TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

El tratamiento de la caries dental, en la denticin decidua

es un procedimiento significativo y evita que la prdida
prematura de los dientes se convierta en un problema del
sistema estomatogntico en formacin. Sin embargo,
cuando un tratamiento restaurador no es suficiente, existe
la alternativa de un tratamiento endodntico para evitar
dicha prdida. El tratamiento endodntico, de los dientes
deciduos siempre fue un captulo especial en la
Odontopediatra, tal vez por estar trabajando sobre una
estructura que est en ntimo contacto con el sucesor
permanente o porque muchas veces las condiciones de
regeneracin son adversas.
CRITERIO DIAGNOSTICO DE LAS CONDICIONES PULPARES
Antes de establecer un diagnstico sobre el estado pulpar
se debe tener en cuenta otros factores importantes como:
Estado general del paciente, estado de salud bucal y si
existe prdida prematura de alguna pieza, confiabilidad en
la familia para el cuidado y tratamiento final de la pieza a
tratar, posibilidad de restauracin de la pieza, capacidad del
nio para colaborar con el tratamiento. Debemos tener en
cuenta que el paciente peditrico a pesar de identificar una
lesin amplia y
profunda no presenta alguna
sintomatologa.
Tambin es probable que el paciente
infante no pueda verbalizar y en algunas ocasiones
podemos evidenciar un absceso con trayecto fstuloso y la
pieza estar totalmente asintomtico. En odontopediatra se
distinguen dos tipos de dolor: el provocado y el espontaneo.
DIAGNSTICO PULPAR
1.
Pulpa
Vital:
Clnica y funcionalmente normal, totalmente asintomtica.
2. Pulpitis Reversible: Sntomas.Dolor; causado por
estmulos especficos, especialmente fro o alimentos dulces
o cidos. Es agudo, punzante y desaparece al retiro del
estmulo.
(Hiperemia) Diagnstico.- Teniendo en cuenta
los sntomas, inspeccin visual y pruebas clnicas (una
lesin de caries, o pieza recientemente obturada, pero igual
observar las piezas vecinas). Pronstico.- Bueno, si el
objeto causante es retirado. Tratamiento.- Colocar material
de forma provisional por unos das hasta que la pulpa est
asintomtica, luego proceder a la obturacin definitiva de la
pieza; o realizar ajuste oclusal en el caso de que la pieza
este sobreobturada. Si al retirar la lesin cariosa y esta es
muy profunda y se llega a producir una pequea exposicin
pulpar, realizar la pulpotomia.
3. Pulpitis Irreversible: a) Pulpitis aguda.Cuando la
hiperemia no es tratada Sntomas.- Dolor espontaneo,
originado especialmente por cambios de temperatura (fro o
calor), alimentos dulces o cidos. Es agudo, punzante o
pulstil severo no desaparece al retiro del estmulo. Puede
tornarse intermitente, luego continuo y muy intenso, se
agudiza al inclinar la cabeza por la congestin sangunea
(dolor nocturno), degenera en una periodontitis siendo el
diente sensible a la mordida. Diagnstico.- Teniendo en
cuenta los sntomas y sntomas, la inspeccin visual y
pruebas clnicas. Pronstico.- El resultado final es la muerte
pulpar. Tratamiento.- Remocin de la pulpa, o en casos
extremos la exodoncia de la pieza. (Biopulpectomia).
b) Pulpitis crnica.Se caracteriza por sintomatologa de
larga duracin, la pulpa degenera en una atrofia gradual o
tal vez reagudizando como una pulpitis aguda. En el estado
de pulpitis, la pulpa contiene un exudado inflamatorio, por
lo que es conveniente producir el drenaje; una pulpitis
crnica abierta puede convertirse en una pulpitis aguda si
se impide del drenaje. Pronstico.- El resultado final es la
muerte pulpar. Tratamiento.- Antibioticoterapia y drenaje
por vestibular, remocin de la pulpa, (Necropulpectomia) o
en casos extremos la exodoncia de la pieza.
c) Pulpitis crnica hiperplsica (plipo pulpar) Sintomas.- Es
una masa roja que llega a llenar la cmara pulpar y crece
externamente, es insensible pero muy sangrante.
Diagnstico.- Puede confundirse con un plipo gingival,
pero su fuente de origen es en la cmara pulpar.
Tratamiento.- Remocin de la pulpa, o en casos extremos la
exodoncia de la pieza.
4. Necrosis Pulpar a) Asptica.Muerte pulpar con
ausencia de microorganismos, ocasionada tal vez por

ruptura del paquete vsculo nervioso por traumatismo.

Sntomas.- Podra haber hemorragia interna en el diente
producto del trauma, pero hay posibilidad de recuperacin
de ser negativa existe la posibilidad de calcificacin pulpar
y
la
corona
adquiere
un
color
amarillento.
Radiogrficamente no se evidencia lesin a nivel periapical.
Diagnstico.- Esperar de 15 a 30 das, porque finalmente la
pieza puede estar asistomtico. Pronstico.- Al ferulizar la
pieza inmediatamente despus del accidente puede
recuperar la vitalidad pulpar
o degenerar en una
calcificacin pulpar. Tratamiento.- Al producirse la muerte
pulpar es conveniente la remocin de la pulpa, Sptica.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DE
LAS
CONDICIONES
PULPARES
ESTADO PULPAR SIGNOSY SINTOMAS TRATAMIENTO Pulpitis
reversibles Respuesta a estmulos trmicos, desaparece
Recubrimiento pulpar indirecto Pulpitis reversible Cavidad
cariosa profunda Respuesta a estmulos trmicos.
Desaparece
Exposicin
pulpar
Sangrado
leve
Radiogrficamente muestra imagen radiolcida que abarca
cuerno pulpar Pulpotomia Pulpitis irreversible Dolor
espontneo intenso que no desaparece Pulpectomia
(bioppulpectomia) Necrosis pulpar Asintomtico, o dolor a
presin o espontneo. Puede haber absceso o fstula
Pulpectomia (necropulpectomia)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PULPAR EN DENTICIN
DECDUA Mantener la vitalidad de la pulpa mediante:
Detencin del proceso carioso Promocin de esclerosis
dentinaria
Estimular la formacin de dentina terciaria Remineralizar
la dentina cariosa 1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Tratamiento Pulpar
Indirecto Remocin de dentina
infectada, dejando una capa de dentina afectada cubierta
con materia biocompatible como hidrxido de calcio o ZOE.
TCNICA Primera Sesin: 1. Anestesia (Infiltrativa o
troncular, dependiendo del diente a ser tratado); 2.
Aislamiento absoluto o relativo, cuando el caso as lo
requiere; 3. Remocin del tejido cariado llegando a una
profundidad considerada "de peligro"; 4. Colocacin de un
material que provoque la regeneracin de dentina
(hidrxido de calcio o cemento ionmero de vidrio en
algunos casos) por 4 a 6 semanas; Segunda Sesin: 1.
Anestesia 2. Aislamiento 3. Remocin del material temporal
4. Restauracin final
2. PULPOTOMA.- CONCEPTO - La pulpotoma es el
tratamiento de eleccin para los dientes deciduos vitales
que presentan lesin cariosa extensa y profunda, con tejido
pulpar cuya exposicin ocurre en el momento de la
remocin del tejido cariado. - Pulpotoma es la amputacin
y remocin total de la pulpa coronaria. - Procedimiento de
remocin de la pulpa coronal afectada y/o infectada y el
tratamiento de los muones radiculares con un
medicamento, con el fin que la pieza pueda cumplir su ciclo
vital.
Objetivo General del Tratamiento de Pulpotoma Mantener al
diente en una condicin asintomtica hasta su reabsorcin
normal y posterior exfoliacin Consideraciones para el
tratamiento Generales: Estado de salud general del nio
Irregularidades cardacas Infecciones agudas Indicaciones
En relacin al diente - Dientes con grandes exposiciones
pulpares por caries o por traumatismo. - Dientes con
hiperemia pulpar, con pulpitis incipiente. - Dientes con
pulpa joven donde el remanente radicular pueda continuar
su actividad fisiolgica. En relacin a los sntomas - Dientes
sin dolor espontneo. - Dientes sin exposicin pulpar. Dientes sin sensibilidad a la percusin. Contra - indicaciones
En relacin al diente - Dientes con dolor espontneo que no
cesa con analgsicos,
- Dientes con pulpitis total, con fstulas, - Dientes que
radiograficamente presentan reabsorcin de mas de 2/3 de
las races. - Dientes con imposibilidad de aislamiento, que
su estructura remante no permita posibilidades de
restauracin. Ventajas - Conservacin de la pulpa radicular
con vitalidad. - No hay traumatismo del periapice. Economa de tiempo. - En caso de fracaso an nos queda la
posibilidad de realizar la pulpectomia. - Fcil de realizar No produce reabsorcin dentinaria extensa permitiendo una

rizlisis fisiolgica en su correcta cronologa. - Pronstico

altamente favorable
TCNICA DE LA PULPOTOMIA FORMOCRESOL 1. Radiografa
inicial. 2. Anestesia infiltrativa o troncular. 3. Aislamiento
absoluto. 4. Retirar todo el tejido cariado: Con una fresa en
forma de pera.
5. Delimitar el techo pulpar: Con una fresa en forma
cilndrica.
6. Apertura cameral: Con una fresa de fisura de alta
velocidad
7. Remocin del tejido pulpar coronal: Utilizando una fresa
redonda mediana o una cureta para dentina.
8. Lavado: Con una jeringa descartable con suero fisiolgico
se lavar la cmara pulpar. Luego solo se deber observar
los muones pulpares en la entrada de los conductos.
9. Hemostasia: Con algodn estril presionar por
aproximadamente 1 minuto, si persistiera el sangrado
podra deberse a una incorrecta eliminacin de la cmara
pulpar o una inflamacin ms severa de la pulpa dental
(cambiar el tratamiento a pulpectoma).
10. Colocacin de una bolita de algodn con formocresol
exprimido, en la entrada de los conductos por 5 minutos.
Deben de quedar los muones pulpares de un color negro o
blanquecino; si esto no ocurre volver a repetir el
procedimiento.
11. Colocacin de la pasta ZOE (Oxido de Zinc+eugenol) de
consistencia pastosa, en la cmara pulpar, sellando la
entrada de los conductos. No hacer presin. Intentar no
dejar restos de pasta en las paredes dentinarias de la
cavidad para evitar futuras filtraciones.
12. Tomar una radiografa periapical de control, que nos
permitir verificar la obturacin y corregirla de ser
necesario
13. Obturar provisionalmente la cavidad con cemento de
policarboxilato para evitar filtraciones.
14. Restauracin final con material definitivo. (amalgama,
corona de acero, etc.)
xito clnico en Pulpotomias - Pieza asintomtica - Pieza sin
movilidad - Pieza sin supuracin
Errores ms comunes en Pulpotomias
- Deficiente
diagnstico pulpar. - Deficiente seleccin del diente. Deficiente delimitacin del cajn pulpar. - Perforacin del
piso pulpar.
Diagnostico Operatorio en Pulpotoma - Consistencia de la
pulpa: Con cuerpo: Cuando el tejido de la cmara pulpar se
pudo obtener por medio de una cucharilla, mostrando una
consistencia elstica de tejido conectivo. - Tipo de
sangrado: Despus de la apertura cameral, la pulpa debe
presentar coloracin Rojo brillante, ni oscuro, ni claro. Tiempo de hemostasia: Normal, que cesa en un tiempo no
mayor de 5 minutos y con la sola presin leve de una
torunda de algodn e irrigacin con suero fisiolgico.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGN EL OBJETIVO DEL
TRATAMIENTO Tratamiento de devitalizacin - Formocresol Lser - Electrociruga Tratamiento de preservacin - Sulfato
frrico - Corticosteroides - xido de zinc-eugenol - Pasta
Guedes pinto Tratamiento regenerativo - Hidrxido de calcio
- Hidroxiapatita - Protenas osteogenticas (OP) - Protena
osteomorfogentica (BMP) - Agregado trioxido mineral
(MTA) - Hueso demineralizado o liofilizado
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
a. Tratamiento de desvitalizacin Formocresol: Agente
citotxico. Desvitaliza el tejido lesionado y destruye los m.o.

invasores. Desinfectante, antisptico y momificante pulpar,

con gran potencial de penetracin. Es un medicamento
custico, suprime el metabolismo celular, pierde poca
actividad ante la materia orgnica y acta a un bajo
potencial de curacin.
Electropulpotoma: Cauteriza y
desnaturaliza la pulpa por medio del uso de calor, puede
inducir la reabsorcin patolgica. Lser: Crea una zona
superficial de necrosis por coagulacin que es compatible
con el tejido remanente y no ser necesario utilizar una
base. b. Tratamiento de preservacin Oxido de Zinc y
Eugenol: Astringente, analgsico, antisptico, sedante. Es
un material empleados como un recubridor pulpar directo e
indirecto.
Sulfato frrico:
Sustancia utilizada en
odontologa para controlar una hemorragia durante la
ciruga o para la retraccin gingival. Cuando se aplica
directamente al tejido pulpar, se forma el complejo de in
frrico y protena que bloquea mecnicamente los vasos
cortados. c. Tratamiento regenrativo Hidrxido de calcio: El
efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a
su contenido de calcio, tiene capacidad curativa.
Hidroxiapatita: Promueve la regeneracin pulpar y estimula
la formacin de dentina. Protenas morfogenticas: Repara
el tejido dental ya sea a travs de dentinognesis
reparativa o de reaccin.
3. PULPECTOMA La pulpectoma es la tcnica mediante la
cual se remueve el tejido pulpar de un diente con el
propsito de reducir la poblacin bacteriana en la pulpa
contaminada, y as obtener un conducto limpio y
desinfectado. Indicaciones Inflamaciones pulpares
irreversibles Necrosis pulpar Contraindicaciones La
terapia endodntica no est indicada en dientes que
presentan perforacin del piso cameral por carioes o
iatrognia Esta contraindicado cuando el diente presenta
reabsorcin interna Cuando existe una reabsorcin sea
patolgica sobre el germen del diente permanente
Cuando existe extrema movilidad
TCNICA Pulpectomia 1. Radiografa inicial. 2. Anestesia. 3.
Aislamiento absoluto. 4. Remocin de todo el tejido cariado
5. Apertura cameral con fresa estril 6. Remocin del techo
de la cmara 7. Remocin de la pulpa coronaria 8.
Localizacin de los canales radiculares 9. Odontometra 10.
Instrumentacin con limas 21mm 1 serie piezas
posteriores y 2 serie para anteriores 11. Irrigacin con
suero fisiolgico y H2O2 en Biopulpectomia 12. Irrigacin
con Hipoclorito diluido 1:5 en Necropulpectomia 13. Secado
con conos de papel Biopulpectomia 14. Obturacin de los
canales radiculares con pasta reabsorbible (cemento ozeugenoliodoformo, Pasta Gedes Pinto, Hidroxido calcioIodoformo, etc) 15. Sellar la cmara pulpar con cemento
oxido zn-eugenol. 16. Radiografia de Control 17.
Restauracin
provisoria
con
policarboxilato
Necropulpectomia 14. Colocacion de torundas de algodn
esteriles y obturacin provisoria con policarboxilato. 15. La
siguiente cita re instrumentar, y lavar como la vez anterior,
secar y evaluar. 16. Cuando la sintomatologa clnica haya
desaparecido y no haya supuracin por los conductos se
proceder a realizar la obturacin definitiva como en el caso
de la biopulpectomia. 17. Radiografa de Control 18.
Restauracin provisoria con policarboxilato