Sunteți pe pagina 1din 71

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS


I.A Forma oaselor
Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. Lund n
considerare raporturile care exist ntre cele trei dimensiuni ale lor (lungime,
lime, grosime) ele pot fi clasificate n trei grupe:
- oase lungi
- oase late
- oase scurte
I. B. Structura
I. B.1 Structura diafizei oaselor lungi
Pe o seciune transversal sau longitudinalse observ n axul diafizei
canalul medular, n care se gsete mduva osoas.
Canalul medular este circumscris de peretele diafizei, n constituia cruia
intr, de la exterior spre interior, urmtoarele componente:
- periostul
- masa osoas
- endostul

Periostul este o membran vasculo-conjunctiv ce nvelete la periferie


ntregul os, cu excepia cartilajelor articulare, care sunt acoperite de cartilajul
articular.
Examenul microscopic al periostului arat c aceast membran este
format la adult din dou straturi, unul extern sau superficial numit periostul
fibros i altul intern sau profund numit periostul osteogen.
Periostul fibros este format din esut conjunctiv fibros n care predomin
fibrele colagene, i elastice, celulele conjuntive fiind rare, iar substana
fundamental aflndu-se n cantitate mic.

n periostul fibros se gsesc vase sanguine ce ptrund n periostul


osteogen i apoi mai departe n masa osoas.
Periostul osteogen este format din esut conjunctiv n care predomin
celulele conjunctive, din fibre elastice i colagene care provin din periostul
fibros i care ptrund n masa osoas. La adult periostul osteogen se afl n stare
de repaos.
Masa osoas din structura diafizei are forma unui tub cilindric axat pe
canalul medular i este delimitat n partea extern, care vine n raport cu
periostul i n partea intern care vine n raport cu endostul, de cteva straturi de
lamele osoase dispuse concentruc formnd stratul lamelor fundamental extern i
intern.
ntre cele dou sisteme, masa osoas este alctuit din esut osos compact
haversian i interhaversian.
Tubul cilindric este nvelit de periost i cptuit de endost.
Canalele haversiene se deshid n canalul medular i n periost. n masa
osoas se gsesc terminaii nervoase fine, vase sanguine i limfatice, gzduite n
canalele Hvers i Voltmann.
Endostul este o membran conjunctiv care cptuete masa osoas att la
nivelul diafizei ct i a epifizei.
Ca structur microscopic, endostul este asemntor cu periostul, el fiind
format din fibre conjunctive, n special de reticulin, dintr-un numr restrns de
celule conjunctive, din puin substan fundamental i din vase sanguine.
n perioada intrauterin, endostul are funcie osteogenetic, iar la adult
este inactiv din acest punct de vedere.
Mduva osoas este o formaiune complexn structura creia intr
diferite varieti de esut conjunctiv, vase sanguine i terminaii nervoase.
Ea este prezent att n canalul medular ct i n canalele Havers de
calibru mai mare.
Se deosebesc trei varieti de mduv osoas:
- roie
3

- galben
- cenuie
Mduva roie este, la rndul ei, de dou feluri: osteogen i hematogen.
Mduva roie osteogen se gsete n diafiza oaselor n perioada
intrauterin i de cretere i are ca rol principal formarea esutului osos.
Celulele mezenchimale se difereniaz n osteoblaste, osteocite i
osteoclaste.
Mduva roie hematogen se gsete numai n diafiza oaselor ftului i
areca rol primordial formarea elementelor figurate ale sngelui.
La adult ea dispare din diafiza oaselor lungi, rmnnd cantonat numai
n esutul osos din epifizele unor oase lungi, oasele late i corpurile vertebrale.
Mduva galben se gsete n diafiza oaselor lungi ale adultului i este
format dintr-o reea fin de reticulin i din celule grase (lipocite). Ea se
formeaz din mduva roie prin transformare unor tipuri de celule conjuntive n
celule grase sau adipoase.
Mduva cenuie este prezent n canalul medular al diafizei oaselor lungi
la btrni. Ea se formeaz din mduva galben prin transformarea celulelor
grase n unele tipuri de celule conjunctive (lipocitele i pierd coninutul n
grsime).

I.B.2 Structura epifizei oaselor lungi


Substana osoas are aspectul are un aspect de burete cu cmrue de
diferite mrimi (areole), limitate de perei osoi subiri, cuprinse ntr-o capsul
de os compact.

Masa osoas din structura epifizei este format ndeosebi din esut osos
spongios, esutul osos compact (haversian) formnd doar un strat foarte subire
la suprafaa epifizei.
n ceea ce privete periostul i endostul acestea sunt prezente i n
structura epifizelor dar cu urmtoarele particulariti:
- periostul lipsete de pe suprafeele articulare ale epifizelor fiind
nlocuit de cartilajul articular
- endostul cptuete toate trabeculele care delimiteaz areolele

C. Dezvoltarea oaselor
n perioada embrionar i fetal, scheletul este format din membrane
conjunctive (scheletul craniului) i din cartilaj hialin (membrele, coastele i
scheletul axial).
n a treia sau a patra sptmn de dezvoltare a embionului apar primele
procese de osificare, la nivelul claviculei.
ncepnd de la natere i pn n jurul vrstei de 25 de ani scheletul
continu s se dezvolte prin creterea oaselor n lungime i n lime.
Procesul de transformare a membranelor conjunctive m os i nlocuirea
catilajului hialin prin os alctuiesc osificarea sau osteogeneza. Acest proces
asigur totodat creterea n grosime i n lungime a osului n viaa intra i
extrauterin.
Osteogeneza este un proces att de distrugere ct i de construcie.
Faza n care predomin fenomenele de construcie, transformarea
membranelor conjunctive i a catilajului hialin n esut osos i se numete
osificare primar n urma creia ia natere osul brut, incomplet difereniat numit
os primar.
Faza n care sunt prezente fenomenele de distrugere i de remaniere se
numete osificare secundar. Aceasta d natere chiar din primii ani ai vieii
unui os modelat cu structur definitiv, caracteristic osului adult numit os
secundar.
Punctele n care ncepe i se extinde osteogeneza poart numele de puncte
de osificare. n procesul de osteogenez osteoblastele i osteoclastele care se
difereniaz din celulele mezenchimale sau din fibroblaste cu un rol determinant,
ele sintetiznd componentele de baz ale substanei fundamentale a esutului
osos precum i fibrele colagene. n matricea elaborat de aceste celule se depun
sruri de calciu n special sub form de cristale de fosfat tricalcic.
Pe msur ce osul seformeaz, osteoclastele intervin prin procese de
distrucie i rezorbie local n determinarea structurii definitive a osului nou
format.
6

Osteogeneza care se petrece n membranele conjunctive poart numele de


osificare de membran, intramembranoas sau desmal, iar cea care are loc n
cartilajul hialin se numete osificare de cartilaj, intracartilaginoas sau
encondral.
D . Creterea oaselor.
1. Creterea oaselor n lungime. Se face prin intermediul diafizei i are la
baz un proces de osificare ce se desfoar n cartilajul de conjugare.
La nceput acest proces se petrece att epifiz spre ct i spre diafiz.
Ulterior procesul de cretere spre epifiz se oprete formndu-se la marginea
epifizar a cartilajului de conjugare a lamei osoase ce oprete procesul de
osteogenez.
Creterea osului continu ns numai spre marginea diafizar a carilajului
de conjugare.
n timpul creterii osului, cartilajul de conjugare este supus n permanen
unui proces de neoformaie i n acelai timp de distrugere. Acest cartilaj crete
att prin multiplicarea celulelor ct i prin mrirea volumului substanei
fundamentale.
Celulele cartilaginoase se aeaz n serii longitudinale axiale lund
aspectul unor fiicuri de monede. Procesul dublu de formare i distrugere a
carilajului ct i ptrunderea esutului conjunctiv mezenchimal n caritilajul de
cretere remaniat determin la acest nivel urmtoarele cinci zone:
- zona cartilajului hialin sau zona de rezerv
- zona cartilajului seriat sau zona de cretere
- zona cartilajului hipertrofiat, degenerat i calcificat
- zona de eroziune
- zona de osificare sau osteoid
2. Creterea oaselor n grosime. Se face proporional cu cea n
lungime prin activarea osteogenetic a periostului.
La adult dup ncetarea creterii oaselor, periostul devine inactiv din punct
de vedere osteogenetic dar nu-i pierde capacitatea osteogenetic, pe care o
7

poate activa n cazuri de fracturi, cnd periostul are un rol deosebit n formarea
calusului care sudeaz fragmentele osului fracturat
E . Metabolismul vitaminei D

Vitamina D este liposolubil, se absoarbe n intestinul subire n prezena


srurilor biliare i a lipazei i este transportat n snge legat de o -2 globulin
din grupa Gc. n ficat are loc prima hidroxilare care trtansform vitamina D n
25-hidroxi vitamina D sub aciunea unei 25 hidroxilaze.
25-OH-D este principalul metabolit circulant al vitaminei D, iar
concentraia sa plasmatic 10-30 mg/ml variaz cu gradul de nsorire.
n rinichi are loc o a doua hidroxilare a vitaminei D sub aciunea 1-
hidroxilaze, rezultnd 2 metabolii principali: 1-, 25 dihidroxivitamina D i
24,25 dihidroxivitamina D.
1-, 25 (OH)2 D3 reprezint forma activ a vitaminei D (calcitriol).
1- hidroxilaza este o enzim mitocondrial situat n celulele tubului
contort proximal aflat n principal sub controlul parathormonului (PTH);
8

creterea nivelului PTH stimuleaz sinteza de 1-, 25 (OH)2 D3 n timp de


scderea lui o inhib.
Vitamina D2 (ergocalciferolul) umeaz aceleai etape de metabolizare n
producerea 1-, 25 (OH)2 D3 i are activitate biologic similar calcifeolului.
Excreia de metabolii ai vitaminei D se face pe cale biliar i intestinal.
n urin vitamina D se elimin sub form glico-conjugat sau sub forma altor
derivai hidrosolubili.
Rolul fiziologic al vitaminei D
1-, 25 (OH)2 D3 acioneaz la nivelul a 3 organe int:
- intestin subire: crete absorbia activ de calciu n duoden i jejun i
stimuleaz absorbia intestinal de fosfor
- oase: stimuleaz resorbia osoas cu eliberarea de calciu i fosfor n
spaiul extracelular, induce sinteza poetic la nivelul nucleilor celulelor
int osoase, favoriznd mineralizarea osului
- rinichi: crete reabsorbia tubular a calciului i fosforului

CAPITOLUL II
DESCRIEREA BOLII - RAHITISMUL
II.A Definiie
Rahitismul reprezint o tulburare de mineralizare a matricei proteice
osoase i acumularea, creterea matricei cartilaginoase, aprut n perioada de
cretere, n principal ca urmare a unui deficit de vitamin D.
Cea mai frecvent la sugar i la copilul mic este forma carenial prin
hipovitaminoz D cu perturbarea consecutiv a metabolismului fosfo-calcic i a
mineralizrii normale a oaselor.
La osul matur, prin lipsa de mineralizare, se produce osteomalacie, adic
o cantitate crescut de esut osteoid nemineralizat acoper trabeculele osoase.
Dup intensitatea manifestrilor se disting dou forme de rahitism; uoare
i grave.
n formele uoare ele nu se vd, trebuie descoperite i cutate atent, dar
orice rahitism uor la nceput se poate trnasforma ntr-unul grav dac nu se
instituie tratamentul potrivit.
Formele grave de rahitism, cu deformri mari, las sigur sechele ce persit
de-a lungul ntregii copilrii i chiar la vrsta adult.
II.B.Etiologie
Factorii determinani sunt:
- aportul insuficient de vitamina D3 natural (rezultat din transformarea
provitaminei din piele sub aciunea razelor solare, aceasta fiind i
principala surs de vitamina D2 provenit din alimentaie).
Factorii favorizani sunt: expunerea insuficient la razele solare, n special
la ultraviolete, excesul de finoase ori lapte de vac fr adaos de vitamine la
sugar, profilaxia incomplet cu vitamin D, nevoi crescute (ex.prematuri).
Cauzele rahitismului sunt strns legate de mprejurrile care produc
srcirea organismului n vitamina D i n srurile minerale.
10

Totui fenomenul osificrii este n funcie nu numai de prezena vitaminei


D i a srurilor minerale ct i de echilibrul dintre celelalte principii alimentare,
de influenele nocive pe care le poate suferi organismul i chiar factorul
individual ce ine de vrst i constituie.
Cauzele rahitismului: trebuie cutate condiiile de mediu cu lips de aer i
lumin n oraele cu cldiri nalte, atmosfer ncrcat cu gaze, praf, fum, vapori
de ap.
Pn la vrsta de 4-5 luni alimentai prost condus mai ales n cazurile de
alimentaie artificial i mixt contribuie n egal msur la mbolnvirea de
rahitism ca i nerespectarea condiiilor de igien.
II.C Fiziologie
Carena endo sau exogen de vitamin D are ca efect scderea absorbiei
calciului la nivelul intestinului subire i tendina la hipocalcemie.
Calcemia este ns o constant a homeostaziei organismului uman foarte
strns reglat.
Paratiroidele sunt constituite din cordoane celulare anastomozate i o
strom conjunctiv care conine vase sanguine, limfatice i nervi.
Celulele paratiroide sunt de dou tipuri i anume: celulele principale sau
neglandulare, cele mai numeroase la om, pn la pubertate singurul tip celular
prezent, cu citoplasm clar i celulele oxifile care apar n glande numai dup
natere.
Paratiroidele sunt glande endocrine indispensabile vieii deoarece prin
hormonii lor contribuie la controlul homeostaziei serice a Calciului i fosforului
de care depinde activitatea unor organe i funcii vitale.
Activitatea partiroidian este condiionat de nivelul concentraiei
sanguine a calciului ionizat care acioneaz direct asupra glandei, determinnd
printr-un mecanism de feed-back stimularea secreiei cnd calcemia are tendina
spre scdere i inhibarea secreiei cnd calcemia crete.
11

Efectele PTH de meninere a homeostaziei calcice se realizeaz prin


aciunea la 3 nivele:
- la nivel intestinal, mpreun cu calcitriolul, crete absorbia intestinal de
calciu
- la nivelul osului determin printr-un mecanism rapid (prin creterea
permeabilitii osteocitelor pentru Calciu i activarea pompei de calciu
care le transport n lichidul extracelular) i unul mai lent (creterea
numrului i intensificarea activitii osteoclastelor) mobilizarea calciului
din oase i a fosforului i inhibiia osteogenezei
- la nivelul rinichilor crete absorbia Calciului din tubul contort distal
(inhib resorbia fosfatului) i de asemenea a Magneziului. De asemenea
PTH acioneaz la nivel renal prin reglarea unei enzime (1- hidroxilaz)
ce intervine n formarea unui hormon calcitaminotrop
Calcitonina acioneaz n final hipercalcemiant:
- scderea

permeabilitii

membranei

osteocitelor

pentru

calciu,

mpiedicnd astfel trecerea calciului n lichidului extracelular


- inhibiia activitii osteoclastelor i recderea numrului lor, ceea ce duce
la scderea procesului de resorbie osoas
- stimularea eliminrilor renale de Calciu i Magneziu i de asemenea
stimularea formrii calcitriolului la nivel renal
Calcitriolul este un metabolit activ al vitaminei D3 i care se activeaz
prin dou hidroxilri succesive, rezultnd n final 1,25 (OH) 2 D3 considerat un
hormon hipercalcemiant care acioneaz specific la nivelul a 3 organe:
- la nivelul intestinului particip mpreun cu PTH la creterea absorbiei
Calciului
- la nivelul osului mobilizeaz Calciul i Fosfatului prin stimularea
activitii osteoclastelor
- la nivel renal induce reabsorbia Calciului
Ca efect al carenei n vitamina D i al hiperparatiroidismului reacional,
osul rahitic sufer urmtoarela modificri:
12

- insuficienta mineralizare a matricei proteice


- formarea exuberant de esut osteoid care nu se mai mineralizeaz
- esutul osteoid exuberant i matricea osoas insuficient mineralizat nu
confer suficient duritate i astfel oasele se ndoaie sub greutatea
corpului
Osul i pierde rigiditatea, extremitile distale se lesc i pot aprea chiar
fracturi n formele grave de boal.
II.D Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt variabile n funcie de durata i gravitatea
carenei pe primul plan aflndu-se anomaliile scheletice.
1 . Semne osoase
Craniu:
- craniotabes caracterizat printr-un ramolisment al zonelor occipitale i
parietale n afara liniilor de sutur elastice la presiune manual
- deformri de oase frontale (frunte olimpian), bose parietale, aplatizri
occipitale, asimetrii craniene
- ntrzierea nchiderii fontanelelor n special a fontanelei anterioare
- alterri dentare: ntrziere n apariia dentiiei, hipoplazie dentar i a
smalului, carii precoce
Torace:
- tumefacia jonciunilor condro-costale realiznd aa numitele mtnii
costale
- deformri: aplatizare anterio-posterioar, lrgirea bazei toracelui cu
proeminena falselor coaste realizndu-se o depresiune submamar (anul
Harrison) prin nfundarea permanent a coastelor la nivelul inseriilor
muchiului diafragm
Membre:
- tumefieri epifizare la nivelul oaselor lungi foarte aproape de articulaiile
pumnului i gleznei realiznd buseletele epifizare sau brri
13

- deformri caracteristice dar tardive, consecina unui rahitism deja sever i


mai ales la nou-nscut, n care ramolismentul osos favorizeaz ncurbarea
membrelor inferioare (care iau forma unor paranteze mici) dup instalarea
mersului
Acestea pot fi de tipul: genu varum, genu valgum, coxa vara antrennd,
tulburri de mers (mers legnat).
Coloan vertebral i bazin:
- cifoz dorsolombar
- coxa vara
- coxa valga
2. ntrzierea staturo-ponderal apare n rahitismele grave, evoluate i
netratate.
3. Semne musculo-ligamentare.
Se traduc prin hiperlaxitatea ligamentar i hipotonie muscular
responsabile de:
- ntrziere n instalarea achiziiilor motorii ale sugarului
- atitudinea cefalic n poziia eznd
- distensie abdominal cu hernie ombilical
- scderea rigiditii normale a cutiei toracice, cu diminuarea consecutiv a
eficacitii ventilaiei responsabile de apariia unor bronhopneumonii
grave la sugar
- oboseal muscular ce poate avea aspectul unei miopatii proximale la
copilul mai mic
4 . Semne de hipcalcemie (tetania hipocalcemic):
- latent (spasmofilie)
- manifest (propriu-zis) = laringospasm, spasm carpopedal, convulsii
5 . Semne legate de carene nutriionale asociate:
- anemie feripriv
- pseudo-hepatosplenomegalie,

hipotonie

ligamentar
14

muscular,

hiperlaxitate

II.E Forme clinice


1 . Forma clasic este descris la subcapitolul II.D
2 . Rahitism carenial cu debut tardiv survine n a doua copilrie sau
adolescen.
Este dominat de dureri osoase i oboseal muscular, putnd mbrca
aspectul de pseudo-miopatii.
Deformrile diefizelor membrelor inferioare sunt tardive.
3 . Rahitismul prematurului
Prematurii au o mineralizare osoas mai redus comparativ cu nounscuii la termen deoarece ei nu beneficiaz de acumularea scheletal de calciu
i fosfor din ultimul trimestru de sarcin.
Predomin leziunile osoase ale cutiei toracice (coaste demineralizate cu
fracturi multiple) avnd ca rezultat tulburri respiratorii.
II.F Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Incidena maxim a debutului este cuprins ntre 3-6 luni, i se manifest
cu paloare, hipotonie muscular, ntrziere pondero-statural, splenomegalie i
uneori complicaii revelatorii:
- tetanie rahitic
- laringo-spasm
- hipocalcemie
- convulsii
Copii sunt agitai, irascibili, nelinitii, transpirai, cu tulburri de somn.
n perioada de stare se constat hipotonie muscular dovedit de ntrzieri
n susinerea capului a poziiei eznde, a mersului, meteorism abdominal cu
hernia liniei albe, abdomen trilobat, cu aspect batracian, cifoz dorso-lombar n
poziie eznd, modificri ale rigiditii cutiei toracice i, n formele severe,
hipotonia scade fora de contracie muscular, evocatoare pentru o miopatie.
15

Modificrile scheletului se observ iniial la nivelul capului i apoi la


torace i membre.
Apar frecvente infecii mai ales respiratorii, hiperexcitabilitate nervoas,
uneori cu apariia semnelor de tetanie.
Semne radiologice
A Oasele lungi: modificri la nivelul metafizelor epifizelor i diafizelor.
Modificrile metafizelor sunt cele mai precoce i constau n:
- lrgirea transversal
- linia metafizar (normal uor convex) ncurbat, cu aspect de cup i
apariia de spiculi laterali
- aspect franjurat, neragulat al zonei de esut cartilaginos
Modificri epifizare:
- lrgirea spaiului metafizo-epifizare
- ntrzierea apariiei nucleilor de osificare, radio-transparen crescut i
contur lateral neregulat
Aceste modificri sunt foarte vizibile pe radiografia de pumn.
Modificri diafizare:
- demineralizarea accentuat, tradus printr-o radiotransparen exagerat a
osului
- subierea corticalei
- dedublri costale
La copilul mai mare apar:
- ngroarea corticalei (prin proliferarea excesiv a esutului osteoid cu un
raport cortico-diafizar mai mare de 5%)
- deformri diafizare = genu varum, genu valgum
- pseudofracturi n formele severe
- fracturile veritabile sunt rare
B. Torace
Coaste: lrgirea, ncubarea n afar a extremitilor lor anterioare,
demineralizare, fracturi, calus exuberant - n formele severe
16

C. Craniu
- ntrzierea osificrii suturilor
- subierea tabelelor osoase
- ngroarea tablei externe n zonele frontalei occipitale (la copilul peste 2
ani)
- uneori craniostenoz precoce
D. Coloana vertebral:
- dublu contur al corpurilor vertebrale (profil)
- scolioze, cifoze
Semne biologice: traduc anomalii ale metabolismului fosfo-calcic.
Se disting trei stadii evolutive:
Stadiul I la debutul carenei n vitamina D:
- hipocalcemie
- fosfatemie normal = este stadiul n care pot aprea convulsii
Stadiul II corespunznd agravrii carenei n vitamina D:
- calcemie normal
- hipofosfatemie
- hipocalcemie
Stadiul III corespunde unei carene prelungite i severe, n care reacia
paratiroidelor se epuizeaz:
- hipocalcemie
- hipofosfatemie
- hipocalciurie
- fosfataza alcalin crete
Diagnostic diferenial
1 . Osteocondrodistrofiile se caracterizeaz prin anomalii metafizare mici
produse de tulburarea metabolismului fosfocalcic.
2 . Hipofosfatazia, boal ereditar cu transmitere autozomal recesiv, e
nsoit de anomalii metafizare asemntoare celor din rahitism dar fosfatemia
17

este normal; calcemia este normal sau crescut, fosfatazele alcaline serice sunt
sczute.
3. Rahitismele vitamino-rezistente sunt de luat n calcul n faa unui
rahitism care nu rspunde la tratamentul cu vitamin D n doze mari.
Cauzele principale ale acestora sunt reprezentate de:
- tulburri ale absorbiei vitaminei D = celiakie, fibroz chistic, colestaze
prelungite
- tulburri ale metabolismului vitaminei D
- rahitismul ereditar pseudo-carenial
- insuficiena renal cronic cu deficit n 1- hidroxilaz
- tratament anticonvulsivant cu fenobarbital sau fenitoin
- carena calcic, mai frecvent la prematur prin erori de regim alimentar; de
exemplu = diareea cronic cu intoleran la proteinele laptelui de vac i
regim fr lapte, carne mixat fr adaos de calciu
- tulburri ale metabolismului calciului
- rahitismul hipofosfatemic familial, cu transmitere dominant X-linkat,
apare n jurul vrstei de 1 an, se caracterizeaz prin tulburri de cretere i
deformri osoase severe: fosfatemia este foarte sczut, calcemia este
normal
- carena n fosfor la copiii cu nutrie parenteral total, srac n fosfor
- prematurii de gradul III i IV alimentai exclusiv cu lapte matern, al crui
coninut n fosfor i calciu este insuficient pentru nevoile acestora
- tubulopatii
- acidoza renal primitiv
- sindromul Lwe (sindrom oculo-cerebro-nazal care se cu dismorfism
facial, nanism armonic, manifestri neurologice, oculare, renale i
modificri craniene, toracice i ale membrelor)
II.G Evoluie, complicaii i prognostic
18

Rahitismul chiar dac este avansat nu expune viaa copilului, dar


predispune la mbolnviri mai frecvente i mai grave. Acest nu mai surprinde
ac se are n vedere c n aceast boal exist o infecie cronic a esutului
limfatic, tulburrii ciculatorii i de ventilaie pulmonar.
n plus, copilul rahitic are o reactivitate sczut, adic se apr mai puin
fa de germenii microbieni din cauza suferinelor generale ale organismului.
Rahitismul la copiii fr infecii supraadugate evolueaz n cteva luni
spre vindecare. Alteori n evoluia lui se observ recderi, boala ntinzndu-i
evoluia pe o perioad de 2-3 ani. De aceste cazuri trebuie neaprat inut seama
atunci cnd se instituie tratamentul, prinii avnd obligaia de a prezenta n mod
periodic copilul la controlul medical.
Vindecarea rahitismului o demonstreaz cel mai bine radiografia osoas i
analizele hematologice.
Vindecarea se apreciaz n mod curent prin examenul direct al copilului.
Dac oasele capului capt consistena normal, dac fontanela anterioar se
nchide normal i dac funciile motorii revin, considerm copilul vindecat.
Distensia abdominal, splenomegalia, anemia dispar mult mai trziu.
Deformrile osoase evidente chiar dac boala este vindecat nu se terg
dact pe msur ce copilul nainteaz n vrst. Unele deformri ca: bolta
palatin ogival, cifoza bazinul strmb persist toat viaa.
Deformrile genunchiului, piciorul plat, scolioza, se recupereaz dac
tratamentul general antirahitic se asociaz cu tratamentul ortopedic, gimnastica
medical.
Vindecarea
Vindecarea rahitismului se face n trepte
- n 7-10 zile se normalizeaz modificrile biochimice cu excepia
fosfatazelor alcaline care se menin la valori crescute att timp ct persist
modificrile radiologice
- vindecarea radiologic ncepe dup 2-3 sptmni i dureaz circa 4
sptmni
19

- examenele clinice osoase dispar cel mai tardiv, dup cteva luni sau chiar
dup 1-2 ani de la iniierea tratamentului
Complicaiile
Complicaiile rahitismului sunt:
- infecii bronho pulmonare cu evoluie trenant i recidivant
- hipocalcemia responsabil de apariia convulsiilor i riscul morii subite
Sechelele apar n rahitismul netratat sau incorect tratat:
- deformri scheletice ireversibile
- nanism definitiv
II.H Tratament
Tratamentul curativ va fi aplicat sugarului i copilului cu semne clinice,
radiologice i biologice de rahitism florid la care anamneza cu privire la dozele
profilactice de vitamina D sunt negative.
Ca i profilaxia tratamentul se poate face cu doze stass sau cu doze
fracionate, zilnice de vitamin D.
1 . Terapia cu doze stass const n administrarea a teri doze de cte
100.000 UI vitamin D I.M. la intervale de 2 zile. Dup 30 de zile se recomand
o nou administrare de 200.000 UI vitamina D3 I.M. dup care se trece la
schema profilactic.
O alt schem terapeutic recent recomandat const n administrarea
unei doze unice stass de 600.000 UI vitamina D3 I.M. continuat dup 30 de
zile cu administrarea profilactic.
2 . Terapia cu doze fracionate se face prin administrarea de 2.000-3.000
UI/zi oral timp de 6-8 sptmni dup care se va relua schema profilactic.
3 . Msuri adjuvante.
- aport de calciu = n toate formele de rahitism florid este necesar
administrarea unui suplimente de calciu de 0,5-1 g calciu elementar/zi
oral, timp de 1-2 zile, nainte i dup nmceperea terapiei cu vitamina D,
20

apoi 50 mg/kg corp sau 0,5 g/1 an de vrst pn n momentul


consolidrii vindecrii (aproximativ 4-3 sptmni)
- regim igieno-dietetic corespunztor vrstei i strii de nutriie prevenirea
i corectarea deformrilor prin cur heliomarin (dup vrsta de 1 an),
masaj, gimnastic pasiv
- copilul cu rahitism florid nu va fi lsat s se ridice n picioare i s mearg
pn la stabilizarea bolii
- n formele cu deformri severe se aplic aparat gipsat sau osteotomii de
corecie, dar nu nainte de 12-18 luni de tratament corect.

21

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN EFECTUAREA
INVESTIGATIILOR PARACLINICE
Asistentul medical colaboreaz cu medicul la examinarea clinic a
bolnavului, participarea acestuia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistent
prin asigurarea unui climat favorabil.
Pentru aceasta, asistentul are urmtoarele sarcini:
- s asigure condiiile de desfurare a examinrii;
- s asigure iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a
organismului;
- s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer;
- s asigure linitea necesar desfurrii examenului;
- s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de
observaie clinic, rezultatele examinrilor de laborator ale produselor
biologice);
- s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;
- s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta
medicului la vizit;
- s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i
paraclinice;
- s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor
vitale;
- s semnaleze medicului orice modificare aparut n simptomatologia
bolii.
Toate aceste elemente ajut la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea
diagnosticului clinic, ofer date despre evoluia bolii i eficacitatea
tratamentului, confirm vindecarea sau semnaleaz apariia complicaiilor.
Examenul clinic este efectuat de medic prin inspecia general i local.
22

Orice pacient ce urmeaz a fi supus investigaiilor sau altor examinri,


este ngrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri,
anxietatea este foarte accentuat. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru
linitirea pacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze, s comunice, astfel nct
s-l determine s-i exprime sentimentele.
n cadrul acestei comunicri (discuie, observaie), asistentul ncearc s:
- evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii (frica de
investigaie, frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); n funcie de
aceste

probleme

identificabile,

aplic

interveniile

autonome

corespunzatoare;
- asigur un climat calm, de cldur uman;
- printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz
pacientului c i nelege problemele (climat de nelegere empatic);
- i explic efectele dezagreabile ale investigaiei, rugndu-l ca, printr-un
efort de voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul
examinrii.
Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz
examenul de laborator.
Recoltarea n mare parte a produselor biologice

este efectuat de

asistentul medical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale:


- orarul recoltrilor;
- pregtirea fizic i psihic a pacientului;
- msurile de asepsie i antisepsie;
- pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica de recoltare propiu-zis;
- completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor
recoltate;
- pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate.
23

Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n explicarea acestuia


asupra necesitii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabil pentru reuita
recoltrii) i obinerea consimmntului informat.
Pacientul este pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie
adecvat n funcie de recoltarea ce se va efectua.

24

Anexa 1:

PUNCIA VENOAS

Definiie:
Puncia venos reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin
intermediul unui ac de puncie.

Scopul :
- explorator : recoltarea sngelui pentru examene de laborator, biochimice,
hematologice, serologice i bacteriologice .
- terapeutic : administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei
intravenoase ; recoltarea sngelui n vederea transfuziei ; executarea transfuziei
de snge sau derivate ale sngelui
Locul punciei
- venele de la plica cotului ( basilica i cefalica ) unde se formeaz un M
venos prin anastomozarea lor.
- venele antebraului;
- venele de pe faa dorsal a minii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
25

- venele jugulare i epicraniene mai ales la copilul mic.


Pregtirea punciei :
Materiale :
- de protecie : pern elastic pentru sprijinirea braului, muama , alez
- pentru dezinfecia tegumentului : alcool.
- instrumentar i materiale sterile , ace de 25 30 mm , diametru 6/10, 7/10,
10/10 mm

n funcie de scop, seringi de capacitate, pense,

mnui

chirurgicale, tampoane.
- alte materiale : garou sau band ESMARCH, eprubete uscate i etichetate, fiole
cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal (materialele se
pregtesc n funcie de scopul punciei) .
Pregtirea pacientului :
pregtirea psihic : se informeaz pacientul asupra scopului punciei .
pregtirea fizic :
- se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru asistent;
- se examineaz calitatea i starea venelor;
- se aez braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim;
- se dezinfecteaz tegumentul;
- se aplic garoul la o distan de 7 8 cm deasupra locului punciei;
- se recomand pacientului s strng pumnul venele devenind astfel
turgescente.
Executarea punciei :
- asistenta mbrac mnui sterile i se aeaz vis a vis de pacient;
- se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4- 5 cm sub locul punciei;
- se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna
dreapt, ntre police i restul degetelor;
- se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul n direcie oblic
(unghi de 30), apoi peretele venos - nvingndu-se o rezisten elastic, pn
cnd acul nainteaz n gol;
- se schimb direcia acului 1-2 cm n lungul venei;
26

- se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa;


- dup executarea tehnicii, se ndeprteaz garoul;
- se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant, la locul de ptrundere a
acului i se retrage brusc acul;
- se comprim locul punciei 1- 3 minute.
ngrijirea ulterioar a pacientului :
- se face toaleta local a tegumentului;
- se schimb lenjeria, dac este murdar;
- se asigur o poziie comod.

Anexa 2: RECOLTAREA SNGELUI


27

- de 2ml steril, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc;


- anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru)
cu anticoagulant steril;
Pentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i instrumente n funcie
de scopul pentru care se face aceasta dar i de locul unde se va efectua tehnica.

Recoltarea sngelui pentru V.S.H.


- Asistenta medical pregtete materialele necesare
- sering, eprubete curate, uscate;
- soluie antiseptic (alcool 700), comprese i tampoane de vat sterile;
- mnui sterile de unic folosin;
- garou, tvi renal, muama, alez sau cmp de unic folosin steril;
- Recipiente pentru colectarea deeurilor;
Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit
pe pat ca pentru puncia venoas i cu materialele de protecie aezate dedesubt.
Efectuarea procedurii
a) prin metoda clasic
- Se spal minile cu ap i spun;

28

- Se aseptizeaz minile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru
aceasta (ex. Desmanol);
- Se mbrac mnuile sterile;
- Se aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3.8%;
- Se schimb acul pentru efectuarea punciei;
- Se aeaz seringa pe o compres steril;
- Se aplic garoul ca pentru punia venoas i se evideniaz vena;
- Se aseptizeaz locul pe o suprafa corespunztoare;
- Se ia seringa n mna dominant;
- Se puncioneaz vena cu acul cu bizoul n sus;
- Se dezleag garoul;
- Se aspir n sering 1,6ml snge;
- Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool 700;
- Se exercit o compresiune asupra tamponului 2-3';
- Se transfer amestecul snge/citrat n eprubet i se agit uor;
- Se aeaz eprubeta n stativ.
b) prin metoda vacuette
- Se spal minile/se aseptizeaz /se pun

mnuile sterile de unic

folosin;
- Se monteaz acul dublu la holder prin nurubare;
- Se ndeprteaz cauciucul de pe ac - partea superioar;
- Se aplic garoul;
- Se punioneaz vena;
- Se dezleag garoul;
- Se fixeaz tubul vacuette destinat recoltrii VSH;
- Se umple pn la semn recipientul cu snge;
- Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool;
- Se exercit o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- Se agit lent tubul vacuette.
ngrijirea pacientului
29

- Se aeaz pacientul n poziie comod, i se aplic o band adeziv non


alergic deasupra tamponului;
- Se observ faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului i locul
punciei.
Reorganizarea locului de munc
- Se colecteaz deeurile n recipiente speciale;
- Se ndeprteaz manuile;
- Se spal mainile.
Pregtirea produsului pentru laborator
- Se eticheteaz eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completeaz fia de laborator;
- Se trimite imediat produsul la laborator.
Recoltarea sangelui pentru analize biochimice
Recoltarea sngelui
- uree: 5-10 ml snge pv; a jeun, fr anticoagulant;
Valoare normal: 0,20 0,40 g%o
- creatin:

5-10 ml snge pv;


Valoare normal: 0,6 1,2 g%o

- acid uric:

5-10ml snge pv;


Valoare normal: 2-6 mg %

- glicemie:

2ml sg/florur Na 4mg pv;


Valoare normal: 0,60-1,20 mg%

- fibrinogen:

0,5ml Citrat de Na 3,8%+ 4,5ml snge pv;


Valoare normal: 2000-400 mg%

- ASLO:

5-10ml snge pv;


Valoare normal: < 200 U.I.

30

Anexa 3: RECOLTAREA EXSUDATULUI NAZO-FARINGIAN


Exsudatul nazo-faringian este un lichid rezultat n urma unui proces
inflamator faringian.

Scop - explorator = depistarea germenilor patogeni de la nivelul


faringelui n vederea tratamentului
- depistarea persoanelor sntoase puttoare de germeni
Tehnica:
- se recolteaz nainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor
- se va spla pe dini seara, iar dimineaa nu se va mnca.
- asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz cu alcool
- i pune mnuile de protecie
- invit pacientul s deschid gura
- inspecteaz fundul de gt, apas limba cu spatul lingual
31

- introduce tamponul faringian cu care terge depozitul de pe faringe i amigdale


- introduce tamponul faringian n eprubet care se nchidea cu dopul steril.

32

Anexa 4: RADIOGRAFIA
n funcie de necesitate se pot face: radiografii pulmonare, abdominale,
ale coloanei vertebrale, ale sistemului osos etc.
Radiografia osoas este o radiografie realizat dup injectarea n ven a
unei cantiti mici de substan radiodioactiv, pentru a evideia orice zon a
oaselor care a fost afectat de cancer, traume sau inflamaii. n mod obinuit,
este fcuta ambulatoriu.

Radiografia la nivelul pieptului este o simpl radiografiere a pieptului care


poate, uneori, s evidenieze afeciuni inflamatorii, infecii, cicatrici sau
excrescente.
Radiografie CT (tomografie computerizat) este o radiografie care arat o
imagine tridimensional a organelor corpului. Sesizeaz apariia metastazelor la
alte organe i eventuala afectare a nodulilor limfatici (glande) sau a vaselor de
snge. Uneori se administreaz substan de contrast pentru evidenierea
anumitor organe. Radiografia este nedureroas, dar d senzaia de apsare n
33

timpul rotirii aparatului n jurul corpului. Pacientul trebuie s anune personalul


medical dac sufer de claustrofobie pentru a l ajuta n timpul radiografiei.
Radiografie RMN (Rezonan magnetic nuclear). Radiografiere cu
ajutorul unui aparat procedur nedureroas dar zgomotoas, asemntoare
tomografiei computerizate, care ofer un alt tip de imagine tridimensional prin
utilizarea unui cmp magnetic n locul razelor X. n timpul radiografierii se vor
scoate bijuteriile, care ar putea fi magnetizate.

34

Anexa 5: ECOGRAFIA
Ecografia este o metod complementar de diagnostic la care se recurge
numai dup efectuarea unei anamneze complete, a unui examen clinic atent i a
analizelor complementare considerate "uzuale" (biochimice, hematologice,
radiologice, EKG).

Pregtirea pacientului:
- perioada ajeun, post absolut, 8 ore n medie naintea examinrii, pentru
ndeprtarea coninutului tubului digestiv solid i gazos care paraziteaz
imaginea;
- pacientul va reine urina timp de 4-5 ore naintea examenului pentru
realizarea repleiei vezicii urinare care formeaz o "fereastr ultrasonic" ce
conduce ultrasunetele pentru vizualizarea organelor pelvine retrovezicale

35

CAPITOLUL IV
INGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE COPIILOR CU
RAHISTISM
1. INTERVENTII AUTONOME SPECIFICE
COMUNICARE
Comunicarea conteaz. Comunicarea faciliteaz realizarea unei relaii de
ncredere asistent-pacient, a unei adevrate aliane cu scopul mbuntirii
calitii vieii i a strii de sntate a pacientului.
Eficientizarea comunicrii cu pacientul o necesitate.
Necesitatea eficientizrii comunicrii cu pacientul vine n primul rnd din
lipsa cunoaterii tehnicilor de comunicare specifice, deoarece coala sanitar i
specializrile medicale nu ofer acest tip de cursuri. Exist i situatii speciale
pacieni dificili, comunicarea unor diagnostice sau a unor tratamente invazive
dificile sau costisitoare care pun cadrele medicale n dificultate.
Dac este utilizat o comunicare eficient, crete i eficiena n tratarea
pacientului. Important este ca asistentul, dei presat de timp, s contientizeze
care sunt principalele bariere de comunicare generate de pacieni.
Pacienii
simt c irosesc timpul valoros al cadrului medical
omit detalii ale istoricului pe care le consider neimportante;
sunt jenai s menioneze lucruri care i-ar pune ntr-o lumin nefavorabil;
nu neleg terminologia medical;

36

cred c cadrul medical nu i-a ascultat i, de aceea, nu are informaiile necesare


pentru a lua o decizie bun de tratament.
Paii ctre o comunicare mai bun cu pacienii sunt:
1. Rafinai-v abilitile de comunicare de baz deja avute
a. nu omitei amabilitile
b. nu artai pacientului c suntei grbit
c. meninei conversaia pe linia dorit
d. comunicai cu dublu sens
e. ascultai fr a ntrerupe
f. comunicai cu privirea
g. organizai-v discuiile cu pacientul
2. Facei ajustrile necesare n stilul propriu pentru a v adapta stilului modern,
participativ, de comunicare
a. facei un efort suplimentar pentru a ctiga ncrederea
b. fii ateni la dinamica schimbrilor
c. cretei implicarea pacienilor
d. creai ateptri ct mai realiste pacienilor
e. furnizai mai multe informaii n ct mai puin timp
HIDRATARE

37

Fr ap, organismul nu ar supravieui. Fiecare celul, esut, organ are


nevoie de ap pentru a funciona corect. Hidratarea sau renlocuirea fluidelor
este unul din cele mai importante procese nutriionale, care se desfoar
constant, de-a lungul vieii unei persoane. Aproximativ 60% din greutatea
corpului o reprezint apa. Prin efort fizic, acest fluid se pierde prin piele sub
form de transpiraie i prin plmni, atunci cnd perspiraie. Dac apa nu este
nlocuit la intervale regulate de timp, nainte, pe parcursul i dup activitatea
fizic, se poate instala deshidratarea.
Exista diferite recomandri referitoare la consumul zilnic de lichide. Cei
mai muli, consider c trebuie s bem 6-8 pahare de ap n fiecare zi.
Unele categorii de persoane, manifest un risc crescut de deshidratare:
vrstnicii, bolnavii, sportivii, etc.
Este nevoie s fie crescut cantitatea de ap dac:
- exist boli renale sau infecii ale vezicii urinare;
- n sarcin sau alptare;
- dac sunt desfurate activiti ntr-un mediu cu temperaturi ridicate;
- n activiti fizice intense;
- dac exist febr, vrsturi sau diaree;
Hidratarea se poate efectua pe cale oral sau parenteral n funcie de
starea de sntate a persoanei.
ALIMENTARE
Alimentaia bolnavului i asigurarea regimului dietetic prescris fiecrui
bolnav n parte, este una din cele mai importante sarcini ale asistentei medicale.
Alimentaia bolnavului urmrete :
- s acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului ct i cele necesare
refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate.
- s asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii normale
a metabolismului, i celorlalte funcii ale organismului;
- s previn o evoluie nefavorabil n cazul unei mbolnviri latente, s
mpiedice transformarea bolilor acute n cronice, precum i apariia recidivelor
38

Aportul de substane alimentare trebuie asigurat pe baza necesitilor reale


de calorii. Necesitile calorice ale unui bolnav adult este ntre 2500-3000 de
calorii
IGIENA
Condiiile igienice i estetice ale mediului spitalicesc pot fi asigurate
numai printr-o curenie i ntreinere perfect i permanent.
Saloanele se cur zilnic dimineaa i dup amiaza.
Curenia de diminea se ncepe imediat dup terminarea toaletei
bolnavilor i se ncheie nainte de nceperea vizitei. Curenia de dup mas se
execut dup odihna pasiv a bolnavilor, dar, nainte de nceperea cinei. n zilele
de vizit curenia de dup-mas se face imediat dup plecarea vizitatorilor.
Dac salonul n cursul zilei s-a murdrit,n timpul procesului de ngrijire a
bolnavilor, atunci se va face o nou curenie imediat, independent de programul
obinuit. La efectuarea oricrei curenii se vor utiliza numai proceduri umede
pentru a nu ridica praful, care n spitale poate conine flor bacterian i are
pontenial alergizant.
Curenia zilnic a bolnavilor se ncepe cu golirea urinarelor i
scuiptoarelor i nlocuirea lor cu recipiente curate i sterile. Apoi se face ordine
n noptiere, aruncnd n glei (nchise cu capace automate) toate resturile de
alimente, pansamente, ambalaje. Se mtur podeaua cu o perie sau mtur cu
coad, nvelit ntr-o crp umed. Mturatul se ncepe din colurile salonului,
ptrunznd sub fiecare mobil n parte, pn la perete. Pardoselile de ciment sau
mozaic se spal apoi cu ap curat, le care se adaug spun sau
detergent.Splarea se face cu o perie cu coad lung, apoi se limpezete cu ap
i se terge cu o crp stoars. Dup limpezire, suprafeele vor fi dezinfectate
prin tergere.
Curenia pereilor se face sptmnal. Se ridic i se ndeprteaz
mobilele transportabile, iar paturile se acoper. Se terge praful cu o perie
nvelit n crp, mai nti de pe plafon, apoi de pe perei, de sus n jos.
Poriunile de faian sau cele vopsite se spal cu ap cldu i spun tot de sus
39

n jos, se limpezete cu ap curat i se terge cu o crp uscat, dup care se vor


dezinfecta.
Geamurile se cur mai nti de praf cu ajutorul unei crpe moi, apoi se
spal cu ap i se terg.
Praful de pe mobilier se terge totdeauna cu crp umed. Este important
s se ndeprteze praful i de deasupra dulapurilor i rafturilor mai nalte, cci
reprezint o surs important de infecie i cu potenial alergizant.
Dup terminarea cureniei mobilierul se pune la loc, lsnd geamurile
deschise nc cteva minute.
Dac bolnavul prsete salonul definitiv atunci patul rmas liber va fi
supus unei curenii medicale. Partea metalic a patului va fi splat cu soluie
dezinfectant, saltelele i pturile vor fi scuturate, noptiera va fi golit i splat.

2. INTERVENTII DELEGATE SPECIFICE


MASURAREA PARAMETRILOR VITALI i VEGETATIVI
Msurarea respiraiei.
Scop - evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al
evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar
- creion de culoare verde
- foaia de temperatur
Interveniile asistentei:
- aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica, ce urmeaz a fi
efectuat
- plasarea minii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui
- numrarea inspiraiilor timp de un minut
40

- consemnarea valorii obninute printr-un punct pe foaia de temperatur


- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei
- n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut ct i
caracteristicile respiraiilor:
RS = 20 resp/min
RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
Msurarea pulsului.
Scop evaluarea funciei cardio-vasculare.
Locuri de msurare:
- oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:
artera radial, femural, humeral, carotid, temporal
Materiale necesare:
- ceas cu secundar
- creion rou
Intervenia asistentei:
- pregtirea psihic a pacientului
- asigurarea repaosului fizic i psihic pentru 10-15 min
- splarea pe mini
- reperarea arterei
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor
- numrarea pulsaiilor timp de un minut
- consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur, innd
cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii
- unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei
- consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor
pulsului
PD = 80 /min
PS = 90 /min pentru un puls regulat
41

Msurarea tensiunii arteriale.


Scop evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii,
rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor)
Materiale necesare:
- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale
- cu mercur Riva-Roci
- cu manometru
- oscilometru Pachon
- stetoscop biauricular
- tampon de vat
- alcool
- creion rou
Interveniile asistentei:
- pentru metoda auscultatorie
- pregtirea psihic a pacientului
- asigurarea repaosului fizic i psihic timp de 15 minute
- splarea pe mini
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar
a manetei
- se introduc olivele stetoscopului n urechi
- se pompeaz aer n manet pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsatile
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn
cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea TA maxime) se
reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnat
- se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice
42

- se reine valoarea indicat de coloana de mercur, n momentul n care


zgomotele dispar, aceasta reprezint tensiunea arterial minim
- se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de
mercurse unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat
- n alte documente medicale se nregistreaz cifric:
Ex. TA max. = 150 mmHg
TA min. = 75 mmHg
Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool.
Pentru metoda palpatorie
- determinarea se face prin palparea arterei radiale
- nu se folosete stetoscopul biauricular
- etapele sunt identice metodei auscultatorii
- are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea
pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii
exterioare
Metoda oscilometric
- maneta pneumatic va fi bine fixat pe braul pacientului
- manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea
- msurtoarea va fi precedat de linitirea pacientului
- n caz de suspiciune, se repet msurtoarea fr a scoate maneta de pe braul
pacientului
- la indicaia medicului, se pot face msurtori comparative la ambele brae
Diureza urina eliminat n 24 de ore. Se msoar zilnic:
F = 1400 1800 ml / 24 ore
B = 1200 1600 ml / 24 ore
ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI
Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este
administrarea medicamentelor.
43

Medicamentele sunt produse de origine animal, vegetal, mineral sau


chimic, transformate ntr-o form de administrare prescris de ctre medic.
Scopul administrrii medicamentelor este de a preveni mbolnvirea, de
ameliorare a bolii, sau de vindecare a acesteia.Medicamentele acioneaz local
sau asupra ntregului organism.
Introducerea medicamentelor n organism se face pe mai multe ci :
- calea respiratorie ;
- calea urinar ;
- local - pe tegumente i mucoase ;
- calea digestiv - oral, sublingual, intestinal, rectal, cutanat,
intramuscular, intravenoas, intraarterial, intracardiac, intrarahidian.
Calea de administrare a medicamentelor este aleas de ctre medic n
funcie de scopul urmrit, capacitatea de absorbie a cii respective, aciunea
medicamentului asupra mucoaselor, necesitatea unei aciuni mai lente sau mai
rapide, tolerana organismului fa de medicament, particularitile anatomice,
fiziologice ale bolnavului.
Asistenta trebuie s cunoasc urmtoarele :
- doza terapeutic
- doza maxim
- doza toxic
- doza letal, doza care omoar omul.
Reguli generale de administrare a medicamentelor
- respectarea ntocmai a medicamentului prescris.
- identificarea medicamentelor administrate. Va verifica eticheta de pe
medicament
- verificarea calitii (verific dac acesta nu este alterat).
- respect cile de administrare
- respectarea dozajului prescris.
- luarea medicamentelor n prezena asistentei.
44

PROFILAXIA RAHITISMULUI
1 . Msuri de combatere n perioade prenatal
Femeia gravid, viitoare mam, se va alimenta variat i echilibrat cu toate
principiile nutritive att de origine animal ct i vegetal.
Prin observaie s-a stabilit c raia zilnic a femeii gravide trebuie s-i
aduc ntre 2.300 i 3.300 calorii. Aceast raie variaz bineneles cu activitatea,
factorii climaterici, starea de nutriie premergtoare sarcinii i vrsta femeii. n
total greutatea la sfritul sarcinii este mai mare cu 10 kg.
Cnd gravida are tendina la obezitate, reducerea alimentaiei nu se va
face niciodat pe seama proteinelor ci numai pe seama glucidelor i lipidelor.
Proteinele i srurile minerale sunt foarte necesare viitorului copil pentru a-l feri
de rahitism.
Tot pentru a asigura o dezvoltare normal copilului, inclusiv o bun
osificare, viitoarea mam trebuie s duc o via ordonat, linitit cu munc
obinuit. i sunt interzise muncile grele, obositoare, ridicarea greutilor,
folosirea vehiculelor care zdruncin, trepidaiile, sriturile acestea o expun la
naterea prematur ce predispune copilul la rahitism.
Pentru c dezvoltarea copilului nu depinde dect de alimentaie i
ocupaia mamei ci i de starea ei de sntate, viitoarea mam trebuie s se
prezinte regulat la controlul medical, s efectueze anmalizele prescrise i s
urmeze ntocmai sfaturile medicale.
Profilaxia medicamentoas la gravid se poate efectua prin dou metode:
- continuu din luna a 7-a, zilnic 500 UI/zi oral vitamina D, se crete
la 1.000 UI/zi cnd alimentaia este necorespunztoare, poluare,
anotimp nensorit, unele disgravidii
- discontinuu, cte 200.000 UI de vitamina D oral la nceputul lunii a
7-a i n luna a 9-a (la interval de minim 45 de zile)
2. Profilaxia postnatal
45

Nevoile fiziologice de vitamin D sunt de 400 UI/zi sub form de


vitamina D2 (ergocalciferol) care este coninut n alimente ca laptele fortificat,
ficat, untur de pete, glbenu de ou, sardine, scrumbii, macrou i vitamina D 3
(colecalciferol) care se formeaz din colesterol prin hidroxilare dubl n ficat i
tripl n rinichi, sub aciunea calciului din diet i a PTH.
La prematuri i la copii cu condiii de mediu neprielnice, nevoile cresc la
1.000 UI/zi.
Profilaxia postnatal ncepe la 2 sptmni (mai devreme exist un deficit
trnazitoriu de hidroxilaz pentru a activa vitamin D n ficat i n rinichi).
ntre 2 sptmni i 1 an se administreaz zilnic 500 UI oral, iar ntre 1 an
i 2 ani doar n anotimpul rece. La copii cu riscdoza este ntre 500 i 1.000 UI/zi.
Schema discontinu prevede administrarea cte unei doze de 200.000
UI/zi n prima sptmn, la 2 luni, 4 luni, 6 luni injectabil apoi pe cale oral la
9, 12, 18 i 24 de luni.
Se asociaz calciu gluconic n serii de 10 fiole per os. ntre 2 i 6 ani se
administreaz cte 200.000 UI de trei ori n lunile reci. La coal se
administreaz anual una sau dou doze a cte 200.000 UI.

CAPITOLUL V
PLANURI DE NGRIJIRE
CAZUL I
1.INTERVIUL
Numele: B
Prenumele: A
Data naterii: 10.02.2014
Talie : 49 cm
Greutate : 4800 g
Sex : F
Diagnostic la internare: 1. Rahitism florid
2. Rinofaringit acut cu reacie otic
Diagnostic la extenare: 1. Rahitism florid
46

2. Anemie hipocrom
Numr de zile de spitalizare: 7 zile
2. MOTIVELE INTERNRII
- tuse,
- rinoree,
- febr,
- agitaie,
- anorexie
3. ISTORICUL BOLII
Debut brusc, n urm cu o zi cu tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie.Se
prezint pentru control i este internat pentru tratament de specialitate.
4. ANTECEDENTE PERSONALE
Antecedente personale fiziologice: natere spontan la termen,
prezentaie cranian, T = 47 cm, G = 2500 g, PC = 32 cm, PT = 33 cm, alimentat
fiziologic 3 luni, apoi alimentat micxt cu lapte de vac.
Antecedente personale patologice: fr importan
Condiii de via: bune, familie organizat, locuin salubr
Antecedente vaccinale:
- vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate,
DTP+VPOT+HepB la 2 luni
5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sntoas
6. STAREA LA INTERNARE:
G = 4800 g, Talie = 49 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 38 oC
- Starea general mediocr
- Tegumente i mucoase palide
- esut grsos subcutanat: turgor flasc
- Sistem ganglionar periferic: nu se palpeaz
47

- Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela


anterioar 3/3,5 cm, normotensiv
- Sistem muscular: tonus diminuat, nu ine capul
- Examenul aparatului respirator: respiraie de tip abdominal, regulat,
frecvena rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent, fr raluri
bronice
- Examenului aparatului cardio-vascular:regiunea precordial de aspect
normal, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace
ritmice, fr sufluri supraadugate, alura ventricular 120 b/min, TA =
80/40 mmHg
- Examenul aparatului digestiv i a anexelor sale: alimentat mixt cu lapte de
vac, faringe intens hiperemic, apetit diminuat, abdomen mobil cu
respiraia, cicatricea ombilical normal, ficat i splin n limite normale
- Aparat urogenital: lojile renale libere, rinichi nepalpabili, miciuni
frecvente
- Sistem nervos i organe de sim: stare de contien pstrat, nu ine capul
ANALIZE DE LABORATOR
Hb = 9,5 g%, NL = 7400/mm3,
VSH = 15 mm/min,
Ca = 8,8 g%,
Fosfataza alcalin = 140 UI, Fosfatemia = 2 mg%,
Glicemia = 70 mg%,
excreia de urin = normal
TRATAMENT
Penicilina G = 400.000 UI 1 Fl
DS = inj. I.m. 1 ml/6h
DHF
Soluie otic 2 picturi ora 18oo
48

Paracetamol 1 cp/divizat n 4
Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile
Calciu gluconic = 5 ml p.o., soluie Fersol 10 picturi
Alimentaie
- Similac + MO 5% zahr

n vederea elaborrii planului de nursing pentru ngrijirea bolnavului, am


purtat o discuie cu mama copilului, din care am obinut date referitoare la
apariia problemelor, semnelor i simptomelor bolii, motivele pentru care s-a
prezentat la spital, dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredocolaterale i personale ale pacientului, modul de via anterior internrii.

49

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA MODELUL CONCEPTUAL AL


VIRGINIEI HENDERSON
NEVOIA
MANIFESTRI
SURSA DE
FUNDAMENTAL
DE DEPENDEN
1. A respira i a avea o -tuse

DIFICULTATE
-proces infecios

bun circulaie
2. A bea i a mnca

-alterarea

-anorexie

mucoasei

digestive
3. A elimina
-rinoree
-proces infecios
4. A se mica, a avea o -imposibilitatea de a se -vrsta, sugar
bun postur

deplasa

5.A dormi, a se odihni

(a merge, aeza, ridica)


-somn agitat

-probleme

legate

respiraie

6. A se mbrca i
dezbrca
7.

Amenine -febr

-proces infecios

temperatura corpului n
limite normale
8. A fi curat, ngrijit

-imposibilitate de

a se -vrsta, sugar

autongriji
-igiena este efectuat de
9. A evita pericolele

ctre mam
-agitaie, anxietate, team, -boala

10. A comunica
11.A practica religia
12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

fric
-nu poate comunica

50

-vrsta, sugar

de

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


Data

PROBLEME
DE DEPENDEN

18.05.
2014

-Tuse
-Rinoree
-Febr 38 oC
- Agitaie
- Nu ine capul

19.05
2014

-Tuse
-Rinoree
-Agitaie
-Febr 37,7 oC
-Faringe hiperemic

OBIECTIVE

INTERVENII PROPRII I DELEGATE

EVALUARE

-Internarea n spital
-ntocmirea
documentelor
pentru
internare (FO i FT)
-Trecerea prin filtrul
seciei
-Izolarea bolnavului n
spital ntr-o camer cu
temperatur optim, bine
aerisit
-Supravegherea funciilor
vitale
-Combaterea
tusei,
rinoreei, febrei
-Prevenirea
complicaiilor
-Pregtirea
bolnavului
pentru
recoltarea
analizelor de laborator
-Educaia sanitar a
mamei
privind
alimentaia i igiena
copilului
-Asigurarea bolnavului
cu o camer avnd
temperatur optim, bine
aerisit
-Asigurarea unei igiene

-Identific bolnavul
-Inventariez bolnavul
-Preiau bolnavul n secie, l dezbrac i l mbrac
-Repartizeaz copilul mpreun cu mama n salon i
l ajut s se acomodeze cu secia
-Msori nregistrez funciile vitale
-Recoltez analizele de laborator
-Pregtesc copilul pentru consultaii
-Afiezn FO rezultatele analizelor recoltate
diminea, la venirea copilului
Hb = 9,5 g%
NL = 7400/mm3
VSH = 15 mm/h
Calcemia = 8,3 mg%
Fosfatemia = 2 mg%
Fosfataza
alcalin = 140 UI
Ex. urin = normal
Glicemia = 70 mg%
-Urmresc i notez n FO funciile vitale
(T = 38 oC,
Puls = 120 b/min.)
-Administrez medicamentele prescrise de doctor:
Penicilin G 400.000 UI/4 ml; 1 ml inj i.m. la 4
ore
-Supraveghez sugarul cnd doarme
-Supraveghez sugarul la supt
-Asigur0 temperatura adecvat n camera unde
doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac,
pentru sugar

-Bolnavul se prezint la
camera de gard nsoit de
mam
-Se decide internarea n secia
Pediatrie
i
aplicarea
tratamentului prescris de
medic
-Stare general mediocr,
dependent privind nevoia de a
avea tegumente curate, a bea,
a se mbrca, a se dezbrca, a
se odihni, a-i menine
temperatura n limite normale
-Pentru satisfacerea acestor
nevoi necesit supraveghere
ndeaproape
din
partea
asistentei medicale i a mamei
G = 4800 g
T = 49 cm
PC = 41 cm
PT = 42 cm
FA = 3/3,5 cm

51

-Bolnav cu stare general


influenat
-Rspunde la tratamentul
prescris de medic i efectuat
de asistenta medical

corespunztoare
-Asigurarea cu lenjerie
de corp i de pat curat
-Asigurarea alimentaiei
indicate
-Asigurarea medicaiei
prescrise de medic

20- 24
05.2014

-Tuse
-Rinoree
-Faringe hiperemic
-Afebril

-Asigurarea
unui
microclimat
corespunztor
-Anunarea mamei c, n
25.05.2011 i se va face
externarea
-Asigurarea unei igiene
corespunztoare
-Asigurarea alimentaiei
indicate
-Asigurarea medicaiei
prescrise de medic

-Dezobstruez cile respiratorii superioare


-Hidratez bolnavul
-Administrez medicaia prescris de medic
-Pregtesc sugarul pentru efectuarea igienei
personle
-Poziionez bolnavul pentru efectuarea examenului
clinic.
-Administrez medicaia:
Penicilina G 1 ml/6 ore
Paracetamol 1 c/din 4
DHF sol otic
Vitamina D2
100.000 UI , inj. i.m.
-Sesizez i informez medicul asupra semnelor
aprute la sugar
-Urmresc i notez n FO valorile funciilor vitale
T = 37,7 oC
P = 120 min.
-Asigur linjeria curat
-Dezobstruez cile nazale
-Supraveghez sugarul la supt
-Supraveghez sugarul cnd doarme
-Pregtesc sugarul pentru efectuarea igienei
personale
-Recoltez analizele de laborator
-Strng documentele pentru nregistrarea lor n FO
-Poziionez
bolnavului
pentu
efectuarea
examenului clinic
-Notez n FO rezultatele analizelor de laborator
Hb = 10,5g%
NL = 6.800/mm3
Calcemie = 9,5 mg%
VSH = 8 mm/1 h
53

-Bolnav echilibrat fizic i


psihic

Bolnav cu stare general bun


Echilibrat fizic i psihic
Echilibrat
acido-bazic,
apetent,
afebril,
fr
complicaii

25.05.
2014

-Administrez medicaiei prescrise de medic


Vitamina D2 100.000, inj i.m.
-Supraveghez ndeaproape copilul
-Scoaterea copilului din -ntocmirea biletului de externare
evidena seciei
-I se nmneaz, mamei biletul de externare
reeta prescris i indicaiile medicale

Bolnav cu stare general


bun, afebril, aparent, a
rspuns energic la tratament i
ngrijirile nursing

EPICRIZA
Sugar n vrst de 3 luni, internat n secia Pediatrie pentru tuse, rinoree, febr, agitaie, anorexie, craniotabes frontoparietal, urmeaz tratamentul cu Penicilin G, DHF, soluii ortice, Paracetamol, vitamina D2, calciu gluconic, fersol i se
externeaz vinecat cu stare general bun.
Se recomand alimentaia corespunztoare pe S VI, i se va administra vitamina D2 200.000 UI inj. i.m., apoi se va trece la
scema profilactic sociind cu vitamina C i calciu gluconic.Se va evita abaterea.
n sezonul clduros se va pstra igiena copilului i a celor ce l ngrijesc, igiena tegumentelor i a mucoaselor, a rufriei,
scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform vrstei.

55

CAZUL II
1.INTERVIUL
Nume

Prenume

Talia

70 cm

Greutate

7000 g

Sex

Data naterii

12.11.2000

Data internrii

24.05.2013

Data externrii

30.05.2013

Diagnostic la externare

Rahitism florid
Encefalopatie cronic
Anemie hipocrom

2. MOTIVELE INTERNRII
-tegumente palide,
-rinoree,
-transpiraii cefalice,
-ntrziere n dezvoltarea psihomotorie:
nu gngurete, nu se ntoarce de pe spate pe abdomen, nu ine capul,
nu st n ezut
3. ISTORICUL BOLII
Debut insidios, cu transpiraii cefalice pe fondul intrzierii psiho-motorii.
Este trimis de medicul de familie pentru control i este internat pentru
tratament de specialitate.
4. ANTECEDENTE PERSONALE
Antecedente personale fiziologice: natere spontan cu sarcin distocic,
alimentat artificial cu LV, apoi diversificat cu LV, MR+B,SZ
Condiii de via: bune, familie organizat, locuin salubr
Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate
DTP+VPOT+HepB la 2 luni
56

DTP+VPOT la 4 luni
DTP+VPOT+HepB la 6 luni
5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sntoas
6. STAREA LA INTERNARE:
G = 7000 g, Talie = 70 cm, PC = 43 cm, PT = 42 cm, T = 37 oC
-

Starea general influenat


Tegumente i mucoase palide
esut grsos subcutanat: turgor flasc
Sistem ganglionar periferic: nu se palpeaz
Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal

bilateral,

fontanela anterioar 3/3 cm, normotensiv


- Sistem muscular: tonus diminuat, nu ine capul
- Examenul aparatului respirator: respiraie de tip abdominal,
regulat, frecvena rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent,
fr raluri bronice
- Examenului aparatului cardio-vascular:regiunea precordial de
aspect normal, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote
cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, alura ventricular 110
b/min, TA = 80/40 mmHg
- Examenul aparatului digestiv i a anexelor sale: alimentat mixt cu
LV,MR+B,SZ formula dentar 0/0, apetit diminuat, abdomen
mobil cu respiraia, cicatricea ombilical normal, ficat i splin n
limite normale
- Aparat urogenital: lojile renale libere, rinichi nepalpabili, miciuni
frecvente
- Sistem nervos i organe de sim: nu st n ezut, nu ine capul

ANALIZE DE LABORATOR
Hb = 9 g%, NL = 7000/mm3
VSH = 12 mm/min,
57

Ca = 8,5 g%, Fosfataza alcalin = 130 UI, Fosfatemia = 2,5 mg%,


Glicemia = 70 mg%,
Excreia de urin = normal
TRATAMENT
Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile
DHP = 2 pic.
Paracetamol inf. 1sup.
Calciu gluconic = 5 ml p.o.,
Fe. polimaltozat 0,5 ml. i.m.
Vit. C 2 ml. i.m.
Encefabol 5 ml./zi
Alimentaie
6x120

2 x OP+BV5x

1 x SZ+CMix
3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z
n vederea elaborrii planului de nursing pentru ngrijirea bolnavului, am
purtat o discuie cu mama copilului, din care am obinut date referitoare la
apariia problemelor, semnelor i simptomelor bolii, motivele pentru care s-a
prezentat la spital, dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredocolaterale i personale ale pacientului, modul de via anterior internrii.

58

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA MODELUL CONCEPTUAL AL


VIRGINIEI HENDERSON
NEVOIA
MANIFESTRI
SURSA DE
FUNDAMENTAL
DE DEPENDEN
DIFICULTATE
1. A respira i a avea o -tuse

-proces infecios

bun circulaie
2. A bea i a mnca

-anorexie

-alterarea

-rinoree,trabspiraii

digestive
-proces infecios

3. A elimina

mucoasei

cefalice
4. A se mica, a avea o -imposibilitatea de a se -vrsta, sugar
bun postur

deplasa

5.A dormi, a se odihni

(a merge, aeza, ridica)


-somn agitat

-probleme

legate

respiraie

6. A se mbrca i
dezbrca
7.Amenine

tempera- -febr

-proces infecios

tura corpului n limite


normale

8. A fi curat, ngrijit

-imposibilitate de a se -vrsta, sugar


autongriji
-igiena este efectuat de
ctre mam

9. A evita pericolele

-agitaie, anxietate, team, -boala

10. A comunica
11.A practica religia
12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

fric
-nu poate comunica

59

-vrsta, sugar

de

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


Data
24.05.
2013

PROBLEME
DE DEPENDEN

OBIECTIVE

INTERVENII PROPRII I DELEGATE

EVALUARE

-Transpiraii
cefalice
-Paloare
-Rinoree
-Formula dentar
0/0
-Nu ine capul
-Nu gngurete
-Nu st n ezut

-Internarea n spital
-ntocmirea
documentelor
pentru
internare (FO i FT)
-Izolarea bolnavului n
spital ntr-o camer cu
temperatur optim, bine
aerisit
-Supravegherea funciilor
vitale
-Combaterea
transpiraiilor cefalice,
rinoreei, palorii
-Prevenirea
complicaiilor
-Pregtirea
bolnavului
pentru
recoltarea
analizelor de laborator
-Educaia sanitar a
mamei
privind
alimentaia i igiena
copilului

-Identific bolnavul
-Inventariaz bolnavul
-Preia bolnavul n secie, l dezbrac i l mbrac
-Repartizeaz copilul mpreun cu mama n salon
i i ajut s se acomodeze cu secia
-Msoar i nregistreaz funciile vitale
-Recolteaz analizele de laborator
-Pregtete copilul pentru consultaii
-Afieaz n FO rezultatele analizelor recoltate
diminea, la venirea copilului
Hb = 9 g%
NL = 7000/mm3
VSH = 12 mm/h
Calcemia = 8,5 mg%
Fosfatemia = 2,5 mg%
Fosfataza
alcalin = 130 UI
Ex. urin = normal
Glicemia = 70 mg%
-Urmrete i noteaz n FO funciile vitale (T =
37 oC,
Puls = 110 b/min.)
-Administreaz medicamentele prescrise de
doctor:
Vitamina D2 inj i.m.
Calciu gluconic p.o.
Vitamina C 2 ml i.m.
Fe polimaltozat 0,5 ml DHP 2 pic.
Paracetamol infantil
1 sup. i.r.
Ecephabol 5 ml

Bolnavul se prezint cu
trimitere de la medicul de
familie nsoit de mam
pentru manifestrile amintite
la punctul 1
Se decide internarea n secia
Pediatrie
i
aplicarea
tratamentului prescris de
medic
Stare general influenat,
dependent privind nevoia de a
avea tegumente curate, a bea,
a se mbrca, a se dezbrca, a
se odihni, a-i menine
temperatura n limite normale
Pentru satisfacerea acestor
nevoi necesit supraveghere
ndeaproape
din
partea
asistentei medicale i a mamei
G = 7000 g
T = 70 cm
PC = 43 cm
PT = 42 cm
FA 3/3 cm.

61

25.05
2013

-Transpiraii
cefalice
-Paloare
-Rinoree
FA 3/3 cm.
-Formula dentar
0/0
-Nu ine capul
-Nu gngurete
-Nu st n ezut

-Asigurarea bolnavului
cu o camer avnd
temperatur optim, bine
aerisit
-Asigurarea unei igiene
corespunztoare
-Asigurarea cu lenjerie
de corp i de pat curat
-Asigurarea alimentaiei
indicate
-Asigurarea medicaiei
prescrise de medic

26.05
2013

Transpiraii
cefalice
Paloare
Rinoree
FA 3/3 cm.
Formula
dentar
0/0
Nu ine capul
Nu gngurete

-Asigurarea bolnavului
cu o camer avnd
temperatur optim, bine
aerisit
-Asigurarea unei igiene
corespunztoare
-Asigurarea cu lenjerie
de corp i de pat curat
-Asigurarea alimentaiei

-Supravegheaz sugarul cnd doarme


-Supravegheaz sugarul la alimentaie
-Asigurarea temperaturii adecvate n camera unde
doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac,
pentru sugar
-Dezobstruiaz cile respiratorii superioare
-Hidrateaz bolnavul
-Administrarea medicaiei prescris de medic
-Pregtete sugarul pentru efectuarea igienei
personle
-Poziioneaz
bolnavul
pentru
efectuarea
examenului clinic.
-Administrarea medicaiei:
Vitamina D2 inj i.m.
Calciu gluconic p.o.
Vitamina C 2 ml i.m.
Fe polimaltozat 0,5 ml
DHP 2 pic.
Paracetamol infantil
1 sup. i.r.
Ecephabol 5 ml
-Urmrete i noteaz n FO funciile vitale:
T = 36,8 oC
P = 110 min.
-Supravegheaz sugarul cnd doarme
-Supravegheaz sugarul la alimentaie
-Asigurarea temperaturii adecvate n camera unde
doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac,
pentru sugar
-Dezobstruiaz cile respiratorii superioare
-Hidrateaz bolnavul
-Administrarea medicaiei prescris de medic
-Pregtete sugarul pentru efectuarea igienei
63

Bolnav cu stare general


influenat
Rspunde la tratamentul
prescris de medic i efectuat
de asistenta medical
Bolnav echilibrat fizic i
psihic

Bolnav cu stare general


influenat
Rspunde la tratamentul
prescris de medic i efectuat
de asistenta medical
Bolnav echilibrat fizic i
psihic

Nu st n ezut

indicate
personle
-Asigurarea medicaiei -Poziioneaz
bolnavul
pentru
efectuarea
prescrise de medic
examenului clinic.
-Administrarea medicaiei:
Vitamina D2 inj i.m.
Calciu gluconic p.o.
Vitamina C 2 ml i.m.
Fe polimaltozat 0,5 ml
DHP 2 pic.
Paracetamol infantil
1 sup. i.r.
Ecephabol 5 ml
-Urmrete i noteaz n FO funciile vitale:
T = 36,8 oC
P = 110 min.

EPICRIZA
Sugar n vrst de 7 luni, internat n secia Pediatrie pentru trnaspiraii cefalice, rinoree, paloare, ntrziere psiho-motorie,
urmeaz tratamentul cu vitamina D2, calciu gluconic, Fe. polimaltozat i se externeaz vinecat cu stare general bun.
Se recomand prezentarea la control peste 2 sptmni, alimentaie corespunztoare, profilaxia rahitismului, pstrarea
igienei copilului i a celor ce-l ngrijesc, igiena tegumentelor i mucoaselor, a rufriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform
vrstei.

65

CAZUL III
1.INTERVIUL
Nume

Prenume

Talia

68 cm

Greutate

7400 g

Sex

Data naterii

20.10.2000

Data internrii

22.05.2011

Data externrii

28.05.2011

Diagnostic la externare

Rahitism florid
Penumonie interstiial acut

2. MOTIVELE INTERNRII
-

febr,
dispnee,
tuse,
nelinite,
transpiraii cefalice,
tahipnee,
stare general alterat

3. ISTORICUL BOLII
Debut brusc, n urm cu o zi cu febr, dispnee, tuse, transpiraii.Se prezint
pentru consult i este internat pentru tratament de specialitate.
4. ANTECEDENTE PERSONALE
Antecedente personale fiziologice: natere spontan la termen, alimentat
natural apoi diversificat cu LV, MR+B, SZ+CMix, PZ+BV
Condiii de via: bune, familie organizat, locuin salubr
Antecedente personale patologice: fr importan
Antecedente vaccinale:
Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatit B i BCG n maternitate
DTP+VPOT+HepB la 2 luni
66

DTP+VPOT la 4 luni
DTP+VPOT+HepB la 6 luni
5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sntoas
6. STAREA LA INTERNARE:
G = 7400 g, Talie = 68 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 39oC
-

Starea general alterat


Tegumente i mucoase calde, transpirate
esut grsos subcutanat: turgor flasc
Sistem ganglionar periferic: adenopatie latero-cervical bilateral
Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral,

fontanela anterioar 3/3,5 cm, normotensiv


- Sistem muscular: tonus diminuat
- Examenul aparatului respirator: dispnee, tahipnee, frecvena
rspiratorie 50/min, raluri bronice bilateral
- Examenului aparatului cardio-vascular: regiunea precordial de
aspect normal, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote
cardiace ritmice, fr sufluri supraadugate, alura ventricular 110
b/min, TA = 80/45 mmHg
- Examenul aparatului digestiv i a anexelor sale: alimentat
diversificat cu LV,MR+B,SZ+CMix, PZ+BV formula dentar 0/2,
apetit diminuat, abdomen mobil cu respiraia, cicatricea ombilical
normal, ficat i splin n limite normale
- Aparat urogenital: lojile renale libere, rinichi nepalpabili, miciuni
frecvente
- Sistem nervos i organe de sim: nu st n ezut, stare de contien
prezent

ANALIZE DE LABORATOR
Hb = 12 g%, NL = 8400/mm3,
VSH = 21 mm/or, Ca = 8,5 g%,
Fosfataza alcalin = 140 UI, Fosfatemia = 3 mg%,
67

MRF = opaciti liniare i n benzi fluu, infrahilare,


Glicemia = 75 mg%,
excreia de urin = normal
TRATAMENT
Ampiclin fl 250 mg, 1 fl. la 6 ore
Gentamicin fl. 40 mg, 1 ml la 12 ore
Romergan sirop linguri
Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile
Calciu gluconic = 5 ml p.o.,
Vit. C 2 ml. i.m.
Propifenazon sup., 1/zi
Alimentaie
6x120

2 x OP+BV5%

1 x SZ+CMix
3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z
n vederea elaborrii planului de nursing pentru ngrijirea bolnavului, am
purtat o discuie cu mama copilului, din care am obinut date referitoare la
apariia problemelor, semnelor i simptomelor bolii, motivele pentru care s-a
prezentat la spital, dac a mai prezentat i alte boli asociate, antecedente heredocolaterale i personale ale pacientului, modul de via anterior internrii.

68

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA MODELUL CONCEPTUAL AL


VIRGINIEI HENDERSON
NEVOIA
MANIFESTRI
SURSA DE
FUNDAMENTAL
DE DEPENDEN
1. A respira i a avea o -tuse, dispnee

DIFICULTATE
-proces infecios

bun circulaie
2. A bea i a mnca

-alterarea

-anorexie

mucoasei

digestive
3. A elimina
-rinoree
-proces infecios
4. A se mica, a avea o -imposibilitatea de a se -vrsta, sugar
bun postur

deplasa

5.A dormi, a se odihni

(a merge, aeza, ridica)


-somn agitat

-probleme

legate

respiraie

6. A se mbrca i
dezbrca
7.

Amenine -febr

-proces infecios

temperatura corpului n
limite normale
8. A fi curat, ngrijit

-imposibilitate de

a se -vrsta, sugar

autongriji
-igiena este efectuat de
9. A evita pericolele

ctre mam
-agitaie, anxietate, team, -boala

10. A comunica
11.A practica religia
12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

fric
-nu poate comunica

69

-vrsta, sugar

de

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


Data
22.05.
2011

PROBLEME
DE DEPENDEN

OBIECTIVE

INTERVENII PROPRII I DELEGATE

EVALUARE

-Febr 39oC
-Transpiraii
cefalice
-Stare
general
alterat
-Dispnee
-Tahipnee
-Tuse

-Internarea n spital
-ntocmirea
documentelor
pentru
internare (FO i FT)
-Izolarea bolnavului n
spital ntr-o camer cu
temperatur optim, bine
aerisit
-Supravegherea funciilor
vitale
-Combaterea
transpiraiilor cefalice,
rinoreei, palorii
-Prevenirea
complicaiilor
-Pregtirea
bolnavului
pentru
recoltarea
analizelor de laborator
-Educaia sanitar a
mamei
privind
alimentaia i igiena
copilului

-Identific bolnavul
-Inventariaz bolnavul
-Preia bolnavul n secie, l dezbrac i l mbrac
-Repartizeaz copilul mpreun cu mama n salon
i i ajut s se acomodeze cu secia
-Msoar i nregistreaz funciile vitale
-Recolteaz analizele de laborator
-Pregtete copilul pentru consultaii
-Afieaz n FO rezultatele analizelor recoltate
diminea, la venirea copilului
Hb = 12 g%
NL = 8400/mm3
VSH = 21 mm/h
Calcemia = 8,5 mg%
Fosfatemia = 3 mg%
Fosfataza
alcalin = 140 UI
Ex. urin = normal
Glicemia = 75 mg%
MRF = opaciti liniare, benzi fluu, infrahilare
-Urmrete i noteaz n FO funciile vitale (T =
39 oC,
Puls = 110 b/min.)
-Administreaz medicamentele prescrise de
doctor:
Ampicilin 1 fl. La 6 ore
Gentamicin 1 ml la 12 ore, i.m.
Propifenazon sup.
Vitamina D2 inj i.m., Calciu gluconic p.o.
Vitamina C 2 ml i.m.

Bolnavul se prezint pentru


consult nsoit de mam
Se decide internarea n secia
Pediatrie
i
aplicarea
tratamentului prescris de
medic
Stare
general
alterat,
dependent privind nevoia de a
avea tegumente curate, a bea,
a se mbrca, a se dezbrca, a
se odihni, a-i menine
temperatura n limite normale
Pentru satisfacerea acestor
nevoi necesit supraveghere
ndeaproape
din
partea
asistentei medicale i a mamei
G = 7400 g
T = 68 cm
PC = 41 cm
PT = 42 cm
FD = 0/2

71

23.05
2011

-Febr 38,5oC
-Transpiraii
cefalice
-Stare
general
alterat
-Dispnee
-Tahipnee
-Tuse
-Nu st n ezut

24.25.26. -Febr 38oC


227.05
-Transpiraii
2011
cefalice
-Dispnee
-Tuse

-Asigurarea bolnavului
cu o camer avnd
temperatur optim, bine
aerisit
-Asigurarea unei igiene
corespunztoare
-Asigurarea cu lenjerie
de corp i de pat curat
-Asigurarea alimentaiei
indicate
-Asigurarea medicaiei
prescrise de medic

-Asigurarea bolnavului
cu o camer avnd
temperatur optim, bine
aerisit
-Asigurarea unei igiene
corespunztoare
-Asigurarea cu lenjerie
de corp i de pat curat
-Asigurarea alimentaiei
indicate
-Asigurarea medicaiei

-Supravegheaz sugarul cnd doarme


-Supravegheaz sugarul la alimentaie
-Asigurarea temperaturii adecvate n camera unde
doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac,
pentru sugar
-Dezobstruiaz cile respiratorii superioare
-Hidrateaz bolnavul
-Administrarea medicaiei prescris de medic
-Pregtete sugarul pentru efectuarea igienei
personle
-Poziioneaz
bolnavul
pentru
efectuarea
examenului clinic.
-Administrarea medicaiei:
Ampicilin 1 fl. La 6 ore
Gentamicin 1 ml la 12 ore, i.m.
Calciu gluconic p.o.
Vitamina C 2 ml i.m.
Calmotusin 5 pic. x 2/zi
-Urmrete i noteaz n FO funciile vitale:
T = 38,5 oC
P = 110 min.
-Supravegheaz sugarul cnd doarme
-Supravegheaz sugarul la alimentaie
-Asigurarea temperaturii adecvate n camera unde
doarme sugarul i a lenjeriei sterile, din bumbac,
pentru sugar
-Dezobstruiaz cile respiratorii superioare
-Hidrateaz bolnavul
-Administrarea medicaiei prescris de medic
-Pregtete sugarul pentru efectuarea igienei
personle
-Poziioneaz
bolnavul
pentru
efectuarea
73

Bolnav cu stare general


ameliorat
Rspunde la tratamentul
prescris de medic i efectuat
de asistenta medical
Bolnav echilibrat fizic i
psihic

Bolnav cu stare general


ameliorat
Bolnav echilibrat fizic i
psihic

prescrise de medic
examenului clinic.
-Anunarea mamei c n -Noteaz n FO rezultatele analizelor de laborator:
data de 28.05.2011 i se Hb = 12 g%
va face externarea
NL = 6800/mm3
VSH = 12 mm/h
Calcemia = 9 mg%
-Administrarea medicaiei:
Vitamina D2 100.000 UI i.m. n data de 25,27
Ampicilin 250 mg la 6 ore i.m.
Paracetamol infantil 1 sup.
28.05.
2011

-Evoluie
favorabil, afebril

-Scoaterea copilului din -ntocmirea biletului de externare


evidena seciei
-I se nmneaz, mamei biletul de externare
reeta prescris i indicaiile medicale

Sugar cu stare general bun,


afebril, apetent, a rspuns
energic la tratament i
ngrijirile nursing
Control periodic la medicul
de familie

EPICRIZA
Sugar n vrst de 8 luni, internat n secia Pediatrie pentru febr, tuse, dispnee, nelinite, transpiraii cefalice urmeaz
tratamentul cu Ampicilin, gentamicin, Romergan, vitamina D2, calciu gluconic, Vitamina C, Propifenazon i se externeaz
vindecat cu stare general bun.
Se recomand prezentarea la control peste 1 sptmn, alimentaie corespunztoare, profilaxia rahitismului, pstrarea
igienei copilului i a celor ce-l ngrijesc, igiena tegumentelor i mucoaselor, a rufriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinri conform
vrstei.
75

CONCLUZII
n cazul bolnavilor cu rahitism florid care necesit internare n spital, pe
lng ngrijirile acordate i tratamentul medicamentos recomandat de medic, este
necesar ca familia, n special mama, s fie informat i educat asupra modului de
via pe care trebuie s-l urmeze copilul, explicnd familiei necesitatea respectrii
anumitor reguli:
- instalarea rahitismului este favorizat de erorile de conducere a
alimentaieii mai ales de tulburrile digestive prelungite i repetate ale copilului;
alimentaia dezechilibrat n principiile nutritive de baz nu aduce organismului n
cretere toate materialel de construcie necesare osificrii scheletului, iar
tulburrile digestive mpiedic att absorbia nutrienilor ct i a vitaminei D
- pn la vrsta de 4 luni, laptele de mam reprezint alimentul ideal pentru
copil; totui acesta nu previne rahitismul dac sugarul est lipsit de lumin i aer.
- deosebit de predispui la rahitism sunt copii nscui toamna, iarna,
prematurii, gemenii chiar dac sunt alimentai la sn; dar i mai expui acestei boli
sunt copii alimentai artificial nainte de 4-5 luni; la acetia din urm greelile de
alimentaie i tulburrile digestive sunt mult mai frecvente
- gradul de mineralizare al scheletului la un nou-nscut este foarte diferit de
la un copil la altul, fapt dovedit prin examene clinice i radiologice; aceast
variabilitate este o consecin a unor condiii de mediu (clim, sezon, alimentaie,
tulburrile de sarcin, mbolnvirile mamei) care-i pot exercita influena
nefavorabil, ns nainte de natere
- copilul are o predispoziie deosebit la aceast mbolnvire n prima
copilrie, cnd creterea este foarte activ, producnd un uor dezechilibru ntre
cantitile necesare de sruri minerale i vitamin D i posibilitile copilului de le
procura

CAPITOLUL VI
EDUCAIE PENTRU SNTATE
Prin natere, copilul trece la condiii cu totul noi, care cer un efort de
adaptare din partea ntregului organism.
Din aceast cauz el trebuie acomodat i alimentat cu grij noilor condiii de
via. El este expus supranclzirii ori hipotermiei, infeciilor dac prinii nu tiu
s-i creeze condiiile de mediu propice unei bune dezvoltri.
De aici rezult necesitatea instruirii mamei, dar i a ntregii familii, n
aceast privin de ctre medic ajutat de asistentul medical.
Aerul, lumina, micarea i alimentaia potrivit etapelor copilriei sunt
factori indispensabili dezvoltrii i bunei funcionri a ntregului organismm
acetia fiind de fapt factorii cei mai importani n combaterea rahitismului.
Pentru creterea copilului se va alege camera cea mai bun, cea mai
luminoas, nsorit, uor de aerisit. Patul copilului va fi aezat n colul cel mai
luminos al camerei, dar nu sub fereastr i nici lng calorifer sau sob. n sezonul
rece trebuie nclzit moderat la 22-24 oC.
Un copil supranclzit transpir iar cnd este dezbrcat sau scos afar
recete uor. Decalajul prea mare ntre temperatura i frigul de afar predispune
cile respiratorii ale copilului la cataruri.
Aerisirea camerei unde st copilul se face deschiznd fereastra de cteva ori
pe zi, mai ales cnd este soare. Prin fereastra deschis, razele ultraviolete naturale
ptrund nuntru.
Foarte important pentru a preveni rahitismul este a ine copilul ct mai mult
timp n aer liber. Scoaterea lui la aer va fi ct mai prelungit mai ales n centrele
aglomerate, sau n cazul familiilor care nu dispun de o camer nsorit pentru
copil.
Adaptarea copilului se face n modul urmtor:
dac s-a nscut primvara sau vara, el va fi scos la dou sptmni dup
natere i inut afar 20-30 de minute, prelungindu-se treptat n zilele urmtoare; n
8

sezonul clduros, copilul poate petrece cea mai mare parte a zilei afar, bineneles
la umbr; va fi adpostit n camer numai la prnz, cnd soarele nclzete prea
puternic, dac locuina nu are curte cu loc umbros
dac s-a nscut iarna, copilul se scoate numai dup 2-3 sptmni de la
natere, n funcie de temperatura aerului, dar numai dup ce a fost acomodat cu
aerul rece; n acest scop se mbrac adecvat apoi se ine n faa geamului deschis 23 minute crescnd progresiv pn la 10-20 minute/zi
Nu se va scoate copilul n zilele cu vnt, ploaie, ninsoare sau
lapovi, ger sub 10 oC.
Aerul proaspt i rcoros este cel mai igienic mijloc de favorizarea a unui
somn adnc i odihnitor.
Helioterapia.
n sezonul cald cel mai fiziologic mijloc de a combatere a rahitismului l
constituie bile de soare. Ele pot ncepe la copii sntoi de la 3 luni, dup ce
temperatura aerului de afar ajunge la 25-27 oC la orele 8-10 dimineaa i 17-18
dup-amiaz.
Se ncepe cu pruden, expunnd gradat cte un minut picioarele i gambele,
a doua zi i coapsele i a treia zi i abdomenul, abia n a patra zi se dezvelete i
corpul ntreg cu excepia capului care terbuie s rmn tot timpul acoperit. Dup
3-4 zile de expunere se fac 1-2 zile pauz.
Pentru prevenirea rahitismului pn la vrsta de 1 an alimentaia copilului
trebuie s conin o cantitate suficient de sruri de calciu i fosfor provenite din
lapte i produse lactate (iaurt, brnz de vaci) n cantitate de 500-600 g/zi chiar
dac sugarul este obinuit cu alimentaia diversificat.
Dup 1 an copilul trebuie s primeasc zilnic alimente variate de origine
animal i vegetal.

BIBLIOGRAFIE
1. Agenda medical Editura Bucureti 2009
2. Balt G, Stnescu M. O, Kyowski A, Titirc L Tehnici speciale de
ngrijire a bolnavilor, Editura medical, Bucureti 1998
3. Daschievici Silvian, Mihilescu M. Chirurgie i specialiti nrudite,
Manual pentru cadre medii i colile postliceale sanitare, Editura
medical, Bucureti,1997
4. Feldioreanu F.,.Popescu Th, Vasilescu S. Manual de medicin
infantil pentru colile de asistente medicale, Editura Medical
Bucureti.
5. Georgescu N. Curs de ortopedie, UMF. Iai
6. Iftimie Mircea, G. Niculescu Compendiu de anatomie, Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1988.
7. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura ALL, Bucureti 1997
8. Sepulveda S., Richer F. i colaboratorii Ghid practic de medicin de
urgen prespitaliceasc. Editura Libra, Bucureti, 1995.
9. Titirc L. -Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre
asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, 1998
10.Trifan N. Puericultur i pediatrie, Editura Medical, Bucureti
1997.

10