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ISUOG Guidelines
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Pgina
Guas Prcticas de ISUOG en Espaol
1-82
1-9
10-24
25-34
35-50
5. Gua Practi ca para la realizacin de una ecografa de rutina del segundo trimester
51 -66
67-82
ISUO
.org
GUIDELINES
ISUOG
RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA
EL ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Traducido del ingls o/ espaol de Dra. Luvia tvonne Sanchez de Matute
AUDIENCIA
Paso 3: Evaluacin
El estudiante deber ser evaluado para demostrar los conocimientos tericos adqui ridos y se
recomienda una evaluacin prctica de las tcnicas aprendidas en el paso 1 y 2.
Las bases del diagnstico ultrasonografico en obstetricia y ginecologa debern ser explicadas
de manera comprensiva durante el entrenamiento terico. Aspectos ultrasonograficos
especficos de la obstetricia y ginecologa debern de ser presentados por separado. Es esencial
hacer nfasis en la necesidad de contar con el consentimiento verbal de cada paciente al
informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se realizar por la va vaginal. Por
razones mdico-legales hay pases que exigen la presencia de otra persona en la habitacin al
momento de realizar el estudio.
Acstica
Artefactos ultrasonograficos
Ultrasonido Doppler
Ultrasonido tridimensional o de volumen
Exmenes estadsticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las
evaluaciones y de los exmenes diagnsticos
El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y
durante el puerperio. El aprendiz deber tener conocimientos sobre:
Primer trimestre
Caractersticas del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripcin del saco
gestacional intra tero, saco vitelina y el embrin
Cmo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar
definitivamente la inviabilidad (aborto involuntario)
El diagnstico de embarazo ectpico tubrico y no tubrico y el principio de un
embarazo de loca lizacin desconocida (ectpico)
Cmo interpretar en suero los niveles de gonadotropina corinica humana y
los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectpico
Caractersticas ultrasonograficas de un embarazo molar
Biometra del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN)
y la interpretacin del dimetro del saco gestacional
Corionicidad y amniocidad en embarazo mltiple
Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante
el primer trimestre
Asociacin entre la translucencia nucal aumentada y anomalas cromosmicas fetales (al
final del primer trimestre)
Corazn fetal (situs, corte de cuatro cmaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las
anomalas frecuentes)
Abdomen fetal (estmago, hgado con la vena umbilical, riones, vejiga urinaria,
diafragma, intestino, la pared abdominal y la insercin del cordn umbilical) y las
anomalas frecuentes
Cmo entender cundo referir a una mujer con tero anormal y patologa ovrica para
una opinin profesional
ginecologa
DESTREZAS GENERALES
Durante la formacin en ecografa deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:
Saber cundo solicitar supervisin o una segunda opinin para la confirmacin de los
resultados
Primer trimestre
Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioqumica srica para para asignar
riesgo
Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad
gestacional, reconocer la restriccin de crecimiento)
Reconocer objetiva o subjetivamente ndices de liquido amnitico normales y anormales
Durante el entrenamiento prctico debern aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido
ginecolgico (usando las vas abdominales y transvaginales)
EVALUACIN/ CERTIFICACIN
El conocimiento terico deber evaluarse por un examen oral o de seleccin mltiple, el que
deber incluir conocimientos generales de la ultrasonografa y la habilidad para reconocer la
presencia de patologas usando imgenes ultrasonografas. Podr complementarse con un
examen prctico en una paciente.
Certificaci n
Es difcil de definir el tiempo ptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mnima
de estudios para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisin, ya que depender
de la predisposicin de cada individuo. Sin embargo, el comit de educacin de ISUOG cree que
la siguiente informacin puede dar una idea general para optar a una certificacin en
u ltrasonografa :
Un mnimo de 100 horas supervisadas que incluyan:
Diario de imgenes
Un mtodo para ensear a los estudiantes a usar un abordaje sistemtico para obtener
imgenes ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen
prctico, que cada alumno termine un diario que incluya un set de imgenes estndar que
hayan obtenido de sus propios estudios, lo que les dar adems la historia clnica del paciente,
indicaciones y hallazgos y tendr un repor te formal del estudio ultrasonografico.
REFERENCIAS
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ISUOQ .org
GUIDELINES
INTRODUCCIN
Este documento constituye una versin revisada y actualizada de las Guas ISUOG
previamente publicadas para el examen cardaco de tamizaje en el segundo trimestre1
y refleja los conocimientos actuales sobre la deteccin prenatal de las cardiopatas
congnitas (CC). La nueva recomendacin ISUOG que propone que los tractos de
salida, as como el corte de cuatro cmaras, se incluyan en el examen de rutina, est
basada en la evidencia actual y es paralela a las guas recientes y a las
recomendaciones de otros profesionales 25
La CC es la principal causa de mortalidad infantil, con una incidencia estimada de
aproximadamente 4 a 13 por 1000 nacidos vivos,c 8 . Entre 1950 y 1994, el 42% de las
muertes infantiles informadas por la Organizacin Mundial de la Salud se atribuyeron
10
8 20
' .
Como ejemplo, la
21
22
Estas Guas
pueden ser utilizadas para la eva luacin de los fetos de bajo riesgo examinados
durante la ecografa prenatal de rutina 23- 25 . Este enfoque tambin es til para
identificar a los fetos en riesgo de sndromes genticos y proporciona informacin til
para el asesoramiento de los pacientes, manejo obsttrico y la atencin
multidiscipli naria. La sospecha de un defecto cardaco requerir una evaluacin ms
exhaustiva mediante a la ecocardiografa fetal26.
27 29
- .
11
Edad gestacional
La ecografa para el tamizaje cardaco se lleva a cabo de manera ptima entre las 18 y
las 22 semanas de gestacin, aunque muchas estructuras anatmicas pueden
visualizarse de forma satisfactoria ms all de 22 semanas. Algunas anomalas pueden
ser identificadas a fines del primer trimestre de gestacin y a principios del segundo,
especialmente cuando existe una translucencia nucal aumentada3(). 35 . La rea lizacin de
la ecografa entre las semanas 20 a 22 de la gestacin, hace menos probable el
requerimiento de una exploracin adicional para completar esta evaluacin, aunque
muchos pacientes prefieren saber sobre los defectos cardacos mayores en etapas ms
36
Factores tcnicos
Transductor de ultrasonido
Los transductores de mayor frecuencia mejorarn la probabilidad de deteccin de
aquellos defectos sutiles, a expensas de la menor penetracin acstica. La mayor
frecuencia posible del transductor, debiera ser utilizado para todos los exmenes,
considerando un trmino medio entre la penetracin y la resolucin acstica. La
utilizacin de las armnicas puede proporcionar mejores imgenes, especialmente
para los pacientes con un espesor aumentado de la pared abdominal materna durante
el tercer trimestre del embarazo
37
Parmetros de imagen
Los cortes transversales en escala de grises siguen siendo la base de una exploracin
cardaca fetal confiable. La configuracin del sistema debe enfatizar una alta velocidad
cuadro por cuadro, con alto contraste y alta resolucin. Tambin debe ser util izada una
persistencia baja, un foco acstico nico y un campo de imagen relativamente
estrecho.
Zoom y cine-loop
Las imgenes deben ser magnificadas hasta que el corazn ocupe al menos un tercio a
la mitad de la pantalla . La funcin de cine-loop debe ser utilizada para ayudar a la
evaluacin en tiempo rea l de las estructuras cardacas normales, por ejemplo, para
confirmar el movimiento valvu lar durante todo el ciclo cardaco. La magnificacin de
la imagen y el uso del cine-loop pueden ayudar en la identificacin de anomalas.
LA EXAMINACIN CARDfACA
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la publicacin de las primeras Guas
ISUOG\ y la evidencia reciente de la literatura, la ecografa para el tamizaje de
12
defectos cardacos debe ahora incluir tanto el corte de cuatro cmaras como los cortes
de los tractos de salida 3 s-46
El corte de las cuatro cmaras implica una evaluacin cuidadosa con criterios
especficos y no debe ser confundido con un simple recuento de cmaras. Los
principales elementos para la evaluacin de las cuatro cmaras se muestran en la Tabla
1 y las Figuras 1 y 2. Para evaluar el situs cardaco, es necesaria la confirmacin de la
lateralidad, es decir la izquierda y la derecha fetal, antes de determinar que tanto el
estmago como el corazn fetal se encuentran a la izquierda. El corazn normal
es por lo general no ms grande que un tercio del trax fetal. Algunas incidencias
pueden revelar un pequeo halo hipoecogn ico alrededor del corazn del feto, que
puede ser malinterpretado como derrame pericrdico. Este tipo de hallazgo de manera
aislada, representa una variante de la normalidad
47 48
'
.
El corazn est situado principalmente en el lado izquierdo del trax feta l y su eje largo
normalmente apunta a la izquierda con una ngulo de 45 + 20 o (2 SD) 49 (Figura 1).
Debe prestarse especial atencin al eje cardaco y a la posicin, que puede evaluarse
fci lmente incluso si el corte de cuatro cmaras no es visualizada de manera
satisfactoria
50
13
55
an ms, por una posible hipoxia fetal o ms grave an, una taquiarritmia.
Norma lmente ambas aurcu las aparecen de tamao similar y el flap del foramen oval
debe abrirse en la aurcula izqu ierda. La porcin inferior del tabique auricular, llamado
septum primum, debe estar presente. Esto forma parte de la "cruz" cardaca, el punto
donde la parte inferior del tabique auricular se une con la parte superior del tabique
ventricular y en donde se insertan las vlvu las aurcula-ventriculares. Frecuentemente,
las venas pu lmonares pueden ser visua lizadas entrando en la aurcu la izquierda y,
cuando sea tcnicamente posible, la visualizacin de al menos dos de estas venas, es
recomendable.
La banda moderadora, un haz muscular diferenciado que atraviesa la cavidad
ventricular derecha, puede verse cerca del pex cardaco y ayuda a identificar el
ventrculo morfolgicamente derecho.
El vrtice del ventrculo izqu ierdo aparece liso y forma el pex del corazn. Ambos
ventrculos deben ser similares en tamao y no deben presentar evidencia de
engrosamiento parieta L
Si bien una desproporcin ventricular leve puede ocurrir como una variante normal en
el tercer trimestre del embarazo, una asimetra manifiesta de cavidades derechaizquierda en el segundo trimestre, debe ser motivo de una nueva examinacin
56
;
las
Dos vlvulas auriculoventricu lares diferentes (del lado derecho, tricspide; del lado
izquierdo, mitra!) deben abrirse por separado y libremente. La valva septal de la
v lvula tricspide se inserta en el tabique ms cerca del pex cuando se la compara
con la insercin de la vlvula mitra ! (offset normal). Una alineacin anormal de las
14
Tractos de salida
Los cortes de tractos de salida ventricular izquierdo y derecho (TSVI y TSVD) son
considerados parte integra l del examen cardaco fetal. Es importante para confirmar la
normalidad de los grandes vasos, incluyendo su conexin con los ventrculos
apropiados, su tamao y posicin relativa y la apertura adecuada las vlvu las
arteriales. Es recomendable, que en los casos en que esto no pueda ser confirmado,
debe recurrirse a una mayor evaluacin.
Como mnimo, el anlisis de los tractos de salida debe incluir la confirmacin que los
grandes vasos sean aproximadamente iguales en tamao y que se crucen entre s en
ngu lo recto desde sus orgenes a med ida que salen desde los ventrculos respectivos
(Cruce normal, Apnd ice 51, Panel 1). Una gran encuesta sobre ecografa obsttrica
que incluy a ms de 18 000 fetos 61, examin la prctica estandarizada de la
incorporacin del corte de las cuatro cmaras y, cuando fuera tcnicamente posible, la
evaluacin de los tractos de salida, dentro del examen de rutina de 30 m in. La mayora
(93%) de los exmenes que incluan una adecuada visualizacin del corte de las cuatro
cmaras, tambin se asociaron con una evaluacin satisfactoria de los tractos de
salida. Las tasas de no-visualizacin fueron: 4,2% en el TSVI, 1,6% para el TSVD y el
1,3% para ambos tractos de salida . Cortes transversa les adicionales muestran
diferentes aspectos de los grandes vasos y las estructuras circundantes, pero son
parte de un barrido continuo a partir de la TSVD y que incluye el corte de tres vasos
(3V) y el corte de los tres vasos t rquea ( 3VT )(Apndice 51, Panel 2 ). En un estudio
que incluy cerca de 3.000 embarazos de bajo riesgo examinados por un solo
operador, el corte de 3V y el de 3VT se aadieron al de cuatro cmaras estndar como
parte del examen de rutina . El tiempo promedio para obtener los cortes cardacos era
poco ms de 2 minutos (135 s; SO, 20 s), pero en aproximadamente un tercio de los
casos, el examen cardaco se pospuso por 15-20 min debido a una posicin feta l
desfavorable (columna anterior) 46
La evaluacin de los tractos de salida aumenta la tasa de deteccin de malformaciones
cardacas por encima de los alcanzables por el corte de cuatro cmaras solamente 20' 40'
42 62 63
' ' .
43
15
Tcnica ecogrfica
Realizar un barrido transversal (tcn ica de barrido) con movimiento cef lico del
transductor desde el abdomen feta l (a nivel de la circunferencia abdominal estndar),
a travs de la vista de cuatro cmaras y hacia el mediastino superior, ofrece una forma
sistemtica de evaluar el corazn fetal y proporciona los diversos cortes a travs de los
cuales, pueden determinarse la normalidad de los tractos de salida: TSVI, TSVD, corte
se 3V y el corte de los 3VT
70
(Figura 3).
En el examen ideal, todos los cortes de los tractos de salida se pueden obtener con
relativa facilidad. Sin embargo, puede no ser tcnicamente posible demostrar todo
esto en cada paciente, durante la investigacin rutinaria. Por lo tanto, es
recomendable estar familiarizado con todos los cortes.
Los cortes del TSVI y el TSVD se pueden obtener por deslizamiento (o angu lando) el
transductor hacia la cabeza fetal (tcnica de barrido) (Figura 4), comenzando desde el
corte de cuatro cmaras, para obtener el cruce normal entre la arteria aorta y la
arteria pulmonar principal en su origen. Los detalles de la bifurcacin de la arteria
pulmonar tambin pueden verse (Apndice 51, Paneles 1 y 2). Alternativamente, se ha
descrito una variacin en el mtodo para la eva luacin de los tractos de salida en el
feto: la tcnica de rotacin41 (Apndice 52, Panel l) . Desde el corte de las cuatro
cmaras del corazn, el transductor se gira primero hacia el hombro derecho del feto.
Esta tcnica, ms fcilmente realizable cuando el tabique interventricular
es perpendicular al haz de ultrasonido, puede requerir un poco ms de habilidad
manual, pero optimiza la visualizacin del TSVI, especialmente la continuidad septoartica. Tambin permite la visualizacin de la totalidad de la aorta ascendente, en
comparacin con slo su porcin proximal con la tcnica del barrido. Con ambas
tcnicas, una vez que se obtiene el corte del TSVI, el transductor se angula hacia
ceflico hasta que la arteria pulmonar se observa con una direccin casi perpendicu lar
a la de la aorta.
Vistas adicionales de la aorta y la arteria pulmonar se pueden obtener por
deslizamiento o inclinacin del transductor hacia la cabeza del feto desde el TSVD.
Estos cortes corresponden al corte de 3V y al de 3VT, en donde puede observarse la
relacin de las dos arterias con la vena cava superior y la trquea. El arco ductal, as
como el arco artico en corte transversal tambin pueden verse a este nivel 64 . 67
Tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI). El corte del TSVI confirma la presencia
de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente izquierdo (Figura 5).
Debe documentarse la continuidad entre el tabique ventricular y la pared anterior de
este vaso, la aorta. La vlvula artica debe moverse libremente y no debe estar
engrosada. Es posible delinear la aorta en su arco, desde donde se originan tres
arterias dentro del cuello. Sin embargo, la identificacin de estos vasos del arco artico
no se considera parte del examen cardaco de rutina. La visualizacin del TSVI ayuda a
16
de un gran vaso que se origina del ventrculo morfolgicamente derecho (Figura 6): la
arteria pulmonar normalmente se origina a partir de este ventrculo y gira hacia la
izqu ierda de la aorta ascendente ms posterior. Por lo general, es ligeramente ms
grande que la raz artica durante la vida fetal y cruza a la aorta ascendente en casi
ngu lo recto justo por encima de su origen. En este nivel, como se ve en la Figura 6, la
vena cava superior se ve a menudo a la derecha de la aorta. Este corte es similar al
corte de 3V, descrito por Yoo et al.
64
la vlvula pulmonar debe moverse libremente y no debe estar engrosada. El vaso que
se origina del TSVD puede ser confirmado como la arteria pu lmonar slo si se ramifica
despus de un curso corto. la rama derecha de la arteria pulmonar se desprende
primero y la rama izquierda posteriormente. Esta bifurcacin no siempre puede ser
vista debido a la posicin feta l. la arteria pulmonar normal, contina distalmente hacia
el lado izquierdo y en el conducto arterioso que se conecta a la aorta descendente
(Figura 6 y Apndice 51).
Corte de los tres vasos (3V} y tres vasos trquea (3VT}. la visualizacin del corte de los
67
los 3VT, que es un plano ms ceflico en donde el arco artico en corte transversal es
mejor visualizado ("Corte del arco artico") y enfatiza su relacin con la trquea. la
trquea se identifica generalmente como un anillo hiperecognico alrededor de un
pequeo espacio lleno de lquido. Tanto el arco ducta l como el artico se colocan a la
izqu ierda de la trquea y describen una forma de "V", ya que ambos se unen al
aorta descendente (Figura 8). El arco artico es el ms craneal de los dos arcos, por lo
17
tanto, la imagen de los dos arcos simultneamente puede requerir de algunos ajustes
del transductor, que se alejan del plano que es paralelo al de cuatro cmaras. Es
probable que el corte de los 3VT permita la deteccin de defectos tales como la
coartacin de la aorta, arco artico derecho, arco artico doble y anillos vasculares.
DOPPLER COLOR
Si bien el uso del Doppler color no se considera obligatorio en la presente Gua,
alentamos el fami liarizarse con su uso y su aplicacin en el examen cardaco de rutina
46 73
'
.
La configuracin ptima del Doppler de color incluye el uso de una caja color estrecha
(regin de inters), ya que ste tiene el mayor impacto en la velocidad cuadro por
cuadro, la frecuencia de repeticin de pulsos, baja persistencia color y adecuada
ganancia color para demostrar el flujo a travs de las vlvulas y vasos (Vase el
Apndice 52).
ECOCARDIOGRAFfA FETAL
Un ecocardiograma feta l debe realiza rse si se sospecha la presencia de una
ce, si los
26
63
,
de ah la importancia del
tamizaje. Los profesionales de la salud, sin embargo, deben estar fami liarizados con
algunas de las razones por las que los pacientes deben ser referidos para una
evaluacin cardaca integral
74
encima de a 3,5 mm a las 11- 14 semanas de gestacin es una indicacin para una
evaluacin cardaca detallada, incluso si la medicin posteriormente disminuye a
valores normales75 78
La ecocardiografa fetal debe ser realizada por especia listas que estn fami liarizados
con el diagnstico prenatal de las cardiopatas congnitas. Adems de la informacin
proporcionada por el examen bsico de rutina, se debe rea lizar un anlisis detallado de
la estructura y funcin cardaca, adems de caracterizar el situs vscero-atria l, las
conexiones venosas sistmicas y pulmonares, el mecanismo del foramen oval, la
18
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l.
2.
3.
4.
24
ISUOg .org
GUIDELINES
25
Recomendaciones
Qu equipo se necesita para la evaluacin Doppler de la circulacin
fetoplacentaria?
El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualizacin
en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repeticin de
pulsos (pulse repetition frequency = PRF) y la frecuencia de ultrasonido
Doppler (en MHz).
26
Un filtro de pared superior es til para definir un trazado bien defin ido de
estructuras como el f lujo en el tracto de salida de las arterias aorta o pulmonar.
Un filtro de pared inferior podra causar ruido, apareciendo artefactos cerca de
la lnea de base o luego del cierre valvular.
27
Las ganancias deben ser ajustadas con el fin de ver cla ramente la forma de
onda sin la presencia de artefactos en el fondo de la pantalla .
***********
Ecografa Doppler Color
28
2. Tcnica transvaginal
29
tpicas de arterias uterinas, lo que puede ser usado para diferenciar estos vasos
de las arterias arcuatas.
2. Tcnica transvaginal
Se debe solicitar a la paciente que vace su vej iga y se la ubicar adoptando una
posicin de litotoma dorsal.
El transductor debe colocarse en el fondo de saco latera l para identificar a la
arteria uterina a la altura del orificio cervical interno, utilizando el Doppler color.
El mismo procedimiento debe repetirse para la arteria uterina contralateral.
Se debe recordar que los rangos de referencia para los ndices de las arterias
uterinas dependen de la tcnica de medicin utilizada, por lo que se debern
usar valores de referencia especficos para las vas transabdomina l y
transvaginal. Las tcnicas para la eva luacin de las arterias uterinas debern
reproducir ajustadamente la tcnica utilizada para establecer los va lores de
referencia.
30
sido publicados rangos de referencia para los ndices de la arteria umbilica l en todos
78
estos diferentes sitios ' .
En trminos de simplicidad y consistencia, las mediciones deben realizarse en
cordn libre. Sin embargo, en gestaciones mltiples, y/o cuando deban compararse
mediciones longitud inalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel
del extremos fetal, placentario o en porcin intraabdominal, puede ser ms f iable. Se
debern usar los rangos de referencia apropiados de acuerdo al sitio estudiado.
La figura 3 muestra registros de velocidades adecuados e inadecuados. La figura
4 muestra la influencia del fi ltro de pared del vaso.
31
Autores de la Gua
A. Bhide, Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St George' s,
University of London, London, UK
G. Acharya, Fetal Crudiology, Jolm Radcliffe Hospital, Oxford, UK and Women's Health and
32
Perinatology Research Group, Faculty of Medicine, University of Tromss<S and University Hospital of
Northern Norway, Tromss<S, Norway
C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medica!
Centre Groningen, Groningen, The Netherlands
C. Brezinka, Obstetrics and Gynecology, Universit atskli.nik f ur Gynakologische Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin, Department f ur Frauenheilkunde, Innsbruck, Austria
D. Cafici, Grupo Medico Alem, San Isidro. Argentina. Sociedad Argentina de Ultrasonografia en
Medicina y Biologa
E. Hernandez-Andrade, Perinatology Research Branch,NICHD/NIH/DHHS, Detroit, MI, USA and
Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne S tate University School of Medicine, Detroit, MI,
USA
K. Kalache, Gynaecology, Charit'e, CBF, Berlin, Germany
J. Kingdom, Department of Obstetrics and Gynaecology, Maternal-Fetal Medicine Division Placenta
Clinic,Mount Sinai Hospital, University ofToronto, Toronto, ON, Canada andDepartment ofMedical
Imaging,Mount Sinai Hospital, University ofToronto, Toronto, ON, Canada
T. Kiserud, Department of Obstetrics and Gynecology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway
and Department of Clinical Medicine, University of Bergen, Bergen, Norway
W. Lee, Texas Children's Fetal Center, Texas Cbildren's Hospital Pavilion for Women, Department of
Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA
C. Lees, Fetal Medicine Department, Rosie Hospital, Addenbrooke's Hospital, Cambtidge University
Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK and Department ofDevelopment and Regeneration,
University Hospitals Leuveu, Leuven, Belgium
K. Y. Leung, Department of Obstetrics aud Gynaecology, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, Hong
Kong
G. Malinger, Obstetrics & Gyneco logy, Sheba Medica! Center, Tei-Hashomer, Israel
G. Mari, Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee, Memphis, TN, USA
F. Prefumo, Maternal Fetal Medicine Unit, Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italy
W. Sepulveda, Fetal Medicine Center, Santiago de Chile, Chile
B. Trudinger, Department of Obstetrics aud Gynaecology, University of Sydney at Westmead Hospital,
Sydney, Australia
Citacin
Esta gua debe ser citada como: 'Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici O, HernandezAndrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, lee W, lees C, leung KV, Malinger G, Mari G, Prefumo F,
Sepulveda W and Trudinger B. ISUOG Practice Gu idelines: use of Ooppler ultrasonography in obste tri cs.
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34
ISUOQ .org
GUIDELINES
-y
1ntrod uccin
Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen
ultrasonogrfico de rutina es una prctica establecida como parte del control
prenatal.
ste es genera lmente realizado en el segundo trimestre\ sin embargo, se ofrece con
frecuencia creciente tambin durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes
de altos recursos.
Los avances tcnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta
frecuencia, han permitido el aumento de la resolucin de las imgenes obtenidas
durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede
ser evaluado en detalle.
El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la
salud que realizan o planean realizar scans ultrasonogrficos durante el primer
trimestre, ya sea por indicacin o de rutina. A los fines de este documento, 'primer
trimestre' se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es
35
Consideraciones Generales
Cul es el propsito de un sean fetal en el primer trimestre?
36
37
38
intrauterino, pero los criterios para definir un saco gestacional no son claros. El uso
trminos como saco 'aparentemente vaco' o 'doble anillo decidua l' o incluso
'pseudosaco' no confirman ni descartan con precisin si un embarazo es
intrauterino. Finalmente, la decisin es subjetiva y por lo tanto, est influenciada por
la experiencia que tenga el operador. En una paciente asintomtica, es
recomendable esperar a que sea visible un embrin dentro de un saco intrauterino y
as confirmar que el 'saco' es, en efecto, un saco gestacional. (Punto de buena
prctica).
2. Mediciones en el primer trimestre precoz
Se ha descrito que el dimetro sacular medio (DSM) se puede calcular desde los
35 das desde la fecha de ltima menstruacin. El DSM es el promedio del espacio
lleno de lquido dentro del saco gestacional, medido en los tres planos ortogonales 34 .
Existen normogramas para la longitud crneo-caudal (LCC) o longitud corona-nalgas
(LCN) y DSM pero, en presencia de embrin, la LCN otorga mayor precisin en la
asignacin de la edad gestacional, ya que los valores de DSM presentan mayor
variabilidad en la prediccin
35 36
.
39
Para la medicin del DBP, los calipers deben colocarse segn la tcnica empleada
en los normogramas que se vayan a utilizar. Se pueden utilizar tanto la medida de
'afuera- adentro', como de 'afuera- afuera' 1' 39.4 2' 43(Figura 2).
Otras medidas
Existen normogramas para circunferencia abdominal (AC), longitud femoral y
otros rganos feta les pero no hay razn para realizar estas mediciones, en forma
rutinaria, en el sean del primer trimestre.
4. Asignacin de la edad gestacional
Se debe ofrecer a la mujeres embarazadas una ecografa temprana, entre las
10+0 y 13+6 semanas para establecer una edad gestaciona l precisa. (recomendacin
grado A).
Se utilizan los siguiente supuestos para asignar la edad gestacional por
ultrasonido {datado):
La edad gestaciona l (edad menstrual) representa la edad post-concepcin
ms 14 das.
La medida del embrin o feto corresponde a la edad post-concepcin
(post-fertilizacin).
Las estructuras que se miden son norma les.
Las med idas se obtienen segn la tcnica que se emple para realizar los
normogramas que se vayan a uti lizar.
Las medidas son reproducibles (tanto intra como interobservador).
El equipo de ultrasonido se encuentra calibrado correctamente.
El datado exacto del embarazo es un punto esencial para un correcto
seguimiento de los embarazos y fue establecido como la indicacin primaria para
rea lizar un ecografa de rutina en el primer trimestre. Provee informacin valiosa
para la valoracin ptima del posterior crecimiento fetal, cuidados obsttricos en
44 45
general y manejo de embarazos pre y post-trm ino en particular ' . La fecha exacta
de la concepcin no puede ser establecida a excepcin de los embarazos que son
resultados de tecnologa de reproduccin asistida, por lo que el datado del embarazo
por medio del ultrasonido representa el mtodo ms seguro para asignacin de la
39 46
edad gestacional ' . Por lo tanto, se recomienda ofrecer una ecografa a todas las
mujeres embarazadas entre las 10 y 13 semanas completas (10+0 y 13+6 semanas)
47
para establecer la edad gestacional y detectar embarazos mltiples . En el primer
trimestre existen distintos parmetros que se relacionan con la edad gestaciona l,
pero el LCN parece ser la medida ms precisa para la determinacin exacta de la
edad gestacional en el primer trimestre, con una precisin de+/- S das en el 95% de
los casos 4 g.52
En embarazos muy precoces, cuando el feto es relativamente
pequeo, los errores en la medicin tendrn un efecto ms significativo en la
asignacin de la edad gestacional. Por lo tanto, el momento ptimo para la
48
valoracin parece estar entre las 8 y 13+6 semanas . (Punto de buena prctica).
Entre las 11 y 13+6 semanas, la LCN y DPB son los parmetros ms
utilizados para estimar la edad gestacional. Muchos autores han publicado distintos
40
41
esta etapa no debe llevar a nuevas examinaciones antes del sean del segundo
trimestre.
Cuello
La valoracin ultrasonogrfica de la TN es parte del screening de aneuploidas
y se discutir ms adelante. Debe prestarse atencin a la correcta alineacin entre el
cuello y el tronco fetal y la identificacin de otras colecciones lquidas como el
65
higroma qustico y sacos linfticos yugulares 28' .
Columna
Se deben obtener vistas longitudinales y axiales de la columna fetal para
demostra r la correcta alineacin de las vrtebras y su integridad y debe presta rse
especial atencin para mostrar que la piel suprayacente se encuentra intacta (Figura
4). De todos modos, la imposibilidad de eva luar correctamente la columna en esta
etapa no debe llevar a reexaminaciones antes del sean del segundo trimestre. Se
debe prestar especial atencin a la apariencia normal de la columna cuando el DBP
66
se encuentre por debajo del percentilo 5 .
Trax
Normalmente, el trax del feto contiene a los pu lmones de ecogenicidad
homognea sin evidencia de derrame pleural, quistes o masas slidas. Se debe
evaluar la integridad del diafragma, notando la correcta posicin intraabdominal del
estmago y el hgado.
Corazn
Se debe documentar la correcta posicin del corazn en el lado izquierdo del
trax (levoca rdia)(Figura 5). Entre las 11 y 13+6 semanas se pueden observar ms
detalles de la anatoma del corazn fetal 67' 68, pero esto no es parte de la evaluacin
de rutina. Por razones de seguridad, no se recom ienda la util izacin del modo
Doppler durante el sean de rutina.
Contenido abdominal
Entre las 11 y 13+6 semanas el estmago y la vejiga son las nicas estructuras
lquidas hipoecoicas en el abdomen fetal (Figuras 6a y 6b). La posicin del estmago
a la izquierda del abdomen, junto con la levocardia, ayuda a confirmar el situs
visceral norma l. Los riones, de morfologa similar a una haba, deben observarse en
su localizacin paraespinal normal, levemente ecognicos con la pelvis rena l central
tpicamente hipoecoica (Figura 6b) . Cercano a las 12 semanas de gestacin, la vejiga
debe ser visible como una estructura redondeada, hipoecoica y central, en el
abdomen inferior.
Pa red abdominal
La insercin normal del cordn umbilical debe ser documentada luego de las
12 semanas (Figura 6c). La hernia umbilical fisiolgica se encuentra presente hasta
28 65 69
las 11 semanas y debe diferenciarse del onfalocele y gastrosquisis ' ' .
Miembros
42
Cordn umbilical
43
y extrauterinas
44
Guideline Authors:
L. J. Salomon*, Department of Obstetrics and Fetal
Medicine and SFAPE (Soci' et' e Franc,aise d' Am' elioration
des Pratiques Echographique), Paris Descartes University,
Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker
Enfants, Paris, France
Z. Alfirevic*, Departrnent for Women's and Children's
Health, University of Liverpool, Liverpool, UK
C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of
Obstetrics and Gynaecology, University Medica! Centre
Groningen, Groningen, The Netherlands
G. E. Chalouhi, Departrnent of Obstetrics and Fetal
Medicine and SFAPE (Soci' et' e Franc,aise d' Am' elioration
des Pratiques Echographique), Paris Descartes University,
Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker
Enfants, Paris, France
T. Ghi, Department of Obstetrics and Gynaecology,
Policlinico S.Orsola-Malpighi, University of Bologna,
Bologna, 1taly
K. O. Kagan, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Tuebingen, Tuebingen, Germany
T. K. La u, Fetal Medicine Centre, Paramount Clinic,
Central, Hong Kong
A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George' s,
University of london, london, UK
N. J. Raine-Fenning, Division of Obstetrics & Gynaecology,
School of Clinical Sciences, University of Nottingham,
Nottingham, UK
J. Stirnemann, Obste tries and Fetal Medicine, GHU
Necker-Enfants Mala des, University Paris Descartes,
Paris, France
S. Suresh,Mediscan Systems&Fetal Ca re Research Foundation,
Mylapore, Chennai, India
A. Tabor, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics,
Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen,
Denmark
1. E. Timor Tritsch, Department of Obstetrics and Gynecology,
New York University School of Medicine, New
York, NY, USA
A. Toi,Medica llmaging andObstetrics and Gynaecology,
Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto,
ON, Canada
G. Veo, Departrnent of Maternal Fetal Medicine, Obstetric
Ultrasound and PrenataiDiagnosticUnit, KK Women's
and Children's Hospital, Singapore
*L. J. S. and Z. A. contributed equally to this article.
CITATION
These Guidelines should be cited as: 'Salomon U,
Alfirevic Z, Bilardo CM , Chalouhi GE, Ghi T, Kagan
KO, la u TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ,
Stirnemann J, Suresh S, labor A, Timor-Tritsch lE, Toi
A, Veo G. ISUOG Practice Guidelines: performance of
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49
50
ISUOQ .org
GUIDELINES
INTRODUCCION
la ultrasonografia es ampliamente utilizada para la evaluacin prenatal del crecimiento y de la
anatoma fetal as como para el manejo de las gestaciones mltiples. Proporciona hallazgos
diagnsticos que a menudo facilitan el manejo de las complicaciones que puedan surgir durante
transcurso de la gestacin. Por ejemplo, la restriccin de crecimiento intrauterino, es unas de las
principales causas de morbi-mortalidad perinatal tanto en pases desarrollados, con en vas de
desarrollo. En 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin que la restriccin de
crecimiento intrauterino se puede vincular a diversas causas como: factores genticos, factores
maternos (nutricin, estilo de vida, tabaquismo, edad, enfermedades que compliquen el embarazo) y
1
el medio ambiente fsi co, social y econmico .2. la ecografa del segundo trimestre constituye un punto
de referencia importante, que permite comparar los estudios posteriores, para la evaluacin del
crecimiento y del bienestar fetal.
la ultrasonografia tambin se puede utilizar para la deteccin de malformaciones congnitas
6
3
.
51
Si bien muchos pases desarrollaron guas locales para la prctica de la ecografa obsttrica,
todava existen numerosas regiones en el mundo donde no hay guas implemen t adas. En la a mayora de
los pases se realiza al menos una ecografa en el segu nd o trim estre como parte del con trol pren atal de
rutina, aun que la prctica obsttrica vara ampliamente alrededor del mundo. Esto se puede d eber a la
disponibilidad de equip o y p rofesionales cali ficados, a la prctica mdica local y a las consideraciones
jurdicas; en algunos pases los aranceles establecidos por los sistemas prepagos de salud influyen
fuertemen te en cmo se implementan las ecografas de rutin a del segundo trim estre. Sin embargo un
grup o de estudio de la OM S afirm:" es probable que a nivel mundial, gran parte de las ecografas que
se realizan en la actualid ad, sean llevadas a cabo por personas que de h echo tienen poco o ningn
8
entrenamiento formal"
CONSIDERACIONES GENERALES
Aunque se pueden iden ti ficar muchas malformacion es, algun as pasan inadvertidas incluso con
operadores en trenados y otras no se diagnostican porqu e se desarrollan de manera ms tarda durante
la gestacin. Antes de iniciar el examen, el profesional de la salud debe in formar a la mujer 1 pareja los
beneficios pot enciales y limitaciones de un a ecografa de r utina del segundo trimestre.
Desarrollo Humano de los Estados Unidos consensu que se debe ofrecer a todas las embarazadas u na
ecogr afa para la deteccin de malformaciones fe tales y de las complicaciones del embarazo. las
ecogr afas seriadas pueden ser tiles para ciertas madres con fact ores de riesgo de un r esu ltado
perinatal adverso (hipertensin o diabe tes) y otras se podran b eneficiar con ecografas ms detalladas,
enfocadas a su situacin especfica. Sin embargo, las ecografas seriadas o ms detalladas no se
consideran exploraciones de ru tina.
52
10
Mantenimiento y servi cio peridico, importante para el rendimiento optimo del equipo.
53
diagnstica, siguiendo el principio de ALARA (As low As Reasonably Achievable), {lo ms bajo que sea
razonablemente posible). Hay ms detalles disponibles en el documento de Seguridad de ISUOG 11
las medidas se deben realizar de manera estandarizada, siguiendo un criterio estricto de calidad 15.
la auditora de los resultados puede ser til para garantizar la precisin de la tcnica con respecto a
tablas de referencia especficas. Se debe registrar una o varias imgenes para documentar la medicin.
En la figura 1 se muestran los ejemplos de las imgenes apropiadas de la biometra fetal.
Si en la ecografa del primer trimestre no se estableci la edad gestacional, se debe determinar en
la ecografa del segundo trimestre, en base a la biometra ceflica (DBP y/o CC) o l F. l a tablas de
referencia utilizadas deben constar en el informe 16 . las ecografas posteriores no se deben utilizar para
calcular una nueva fecha probable de parto, si ya se estableci la edad gestacional en una ecografa
previa y de buena calidad.
las medidas adicionales, realizadas de manera ptima tres semanas despus de la ecografa previa,
se reportan usualmente como desviaciones de los valores medios esperados para una determinada
edad gestacional. Esta informacin se puede expresar como Z score, percentil de referen cia o en un
grfico, aunque el grado de desviacin de lo normal que justifique una conducta ( por ejemplo una
ecografa de seguimiento pera evaluar el crecimiento o un anlisis cromosmico) no se encuentra
54
claramen te establecido en esta etapa del embarazo. Combinar las medidas mejora signifi cativamente la
exactitud en comparacin con la prediccin de la edad gestacion al basada solamente en la CC 17 Sin
embargo, el sign ifi cado clnico de esta mejora es menor ya que el aumento de la precisin representa
menos de un da
18
especfica, dado que existen vari as tcnicas descriptas (por ejemplo de borde externo al borde interno o
. de borde externo a borde externoL en la parte ms ancha del crneo, con un ngulo perpend icular al
eco medio (Figura 1} 19 Se debe util izar la tcnica descri pta en la tab la de referencia utili zada. El ndice
ceflico es la relacin entre el ancho mximo y longitud mxima de la calota y p uede ser u tilizado para
caracteri zar la forma de la cabeza del feto. Una forma anormal de la calota (braq uicefalia o dolicocefalia)
puede estar asociada a diversos sndromes. Este hallazgo tamb in puede dar lugar a errores en la
estimacin de la edad gestacional cuando se utiliza el DBP, en estos casos, la medicin de la CC es ms
certera
20
en la tabla de referencia.
Ubicacin de los calipers: si el equipo cuenta con capacidad de med ir con elipse, los calipers se deben
colocar en el borde externo de los ecos producidos por la calota (Figuar 1}. Otra alternativa es calcular la
CC en base al DBP y al dimetro frontoccipital (DFO), de la siguien te manera: el DBP se mide como se
describi previamen te y el DFO se obtiene ubicando los calipers entre los ecos externos del hueso
frontal y o ccipital a nivel de la lnea media. la CC se calcula en tonces, utilizando la ecuacin: CC = 1.62 x
(DBP + DFO).
55
la CA se mide en el borde externo de la lnea de la piel, de manera directa mediante una elipse
o utilizando dos medidas perpendiculares entre si, en general el dimetro anteroposterior (DAPA) y el
dimetro transverso del abdomen (DTA) (Figura 1). Para medir el DAPA, los clipers se colocarn en los
bordes externos de la lnea del abdomen, desde la pared posterior (piel que recubre la columna) hasta la
pared abdominal anterior. Para medir el DTA, los calipers se ubicarn en los bordes externos de la lnea
de la piel en el punto ms ancho del abdomen. la CA se calcula utilizando la siguiente frmula: CA= rr
(DAPA + DTA)/2 = 1.57 (DAPA + DTA).
Longitud femoral {LF)
Anatoma:
Cada caliper se colocar en los extremos osificados de la difisis, sin incluir la epfisis femoral
distal en caso que sea visible (Figura 1). Esta medicin debe excluir artefactos que pueden extender de
manera falsa la longitud de la difisis.
l a biometra del segundo trimestre puede ser til para identificar desviaciones del crecimiento
4
fetal 23.2
En algunos pases esta informacin tambin se utiliza para calcular un peso fetal estimado que
se puede tomar como punto de referencia para la deteccin posterior de alteraciones del crecimiento.
Muchas "discrepancias de tamao" se deben a una estimacin incorrecta de la edad menstrual incluso
en mujeres con fecha "certera" de ltima menstruacin" 25' 26 Si la edad gestacional se establece en una
ecografa precoz, el PFE se puede comparar con los rangos normales de este parmetro,
preferiblemente con tablas locales 14.2 728 . Sin embargo, en esta etapa temprana del embarazo, el grado
de desviacin de lo normal que justifique una conducta (ecografa posterior para evaluar el crecimiento
fetal o un anlisis cromosmico) no esta claramente establecido.
Evaluacin de/liquido amnitico
56
29 30
'
las pacientes con alteraciones en el volumen de liquido amnitico deben tener una evaluacin
Movimientos feto/es
Los fetos normales suelen ten er una posicin relaj ada, con movimien tos regulares. En esta
etapa del embarazo no existen patrones de movimiento especficos. la ausencia temporal o redu ccin
de movimientos fetal es durante la evaluacin ecogr fica no se debe considerar como un factor de riesgo
31
Una posi cin anormal, restriccin inusual o ausencia persistente de movimientos pueden sugerir una
32
33
. di
.
rutma
e segun d
o tnmestre
.
Oopp/er
No se recomienda la utilizacin del Ooppler como parte de la ecografa de rutina del segu ndo
trimestre. No hay evidencias suficientes para apoyar el uso universal del Ooppler de la arteria umbilical
o de las art erias uterinas para el screening en poblacin de bajo riesgo
34 36
' .
Gestaciones mltiples
la evaluacin de las gestaciones mltiples debe incluir el examen de los siguientes tems adicionales:
39
37 38
'
El seguimiento de los embarazos mltiples debe ser consensuado de acuerdo con las normas y practicas
clnicas locales.
Evaluacin anatmica
Los requ isitos mnimos recomendados para un estud io bsico de anatoma fetal durante la ecografa del
segu ndo trimestre se resumen en la tabla 1
Cabeza:
Crneo: de rutina se deben evaluar cuatro caractersticas: el tamao, la forma, la integridad y la
densidad sea. Todas estas caractersti cas se pueden observar al realizar la biometra ceflica y al
evaluar la in tegridad anatmi ca del cerebro (Figura 2)
40
57
Forma: El crneo normalmen te t iene una forma oval, sin protrusiones o defectos focales y
solamente esta interrumpido por las suturas anecoicas estrechas. Las alteraciones de la forma
41
Densid ad: el crneo con densidad normal se visualiza como una estructura ecognica con tinua
interrumpida solo por las sutu ras, ubicadas en localizaciones anatmicas especificas. La
disminucin de la ecogenicidad o la visualizacin extrema del cerebro fetal deben plan tear la
sospecha d e u na mineralizacin deficiente ( por ejemplo osteognesis imperfecta o
42
hipofosfatasia) Tambin se debe sospechar una mala min eralizacin cuando el crneo se
deforma con facilidad como consecuencia de la presin ejercida con el transductor, en la pared
abdominal materna.
Cerebro: Los planos de exploracin para la evaluacin bsica del cerebro fet al ya fueron descr iptos en
19
,
Dos cortes axiales perm iten la visualizacin de estru ctu ras relevantes para determinar la integridad
anatmica del cerebro. Estos cortes son comnmen te denominados como : transventricular y
transtalmico (Figura 2). Los artefactos del ul trasonido pu eden oscurecer el hemisferio proximal al
transductor. Para evalu ar la fosa posterior se puede aadir un tercer corte, denominado transcerebelar.
Se deben evaluar la siguien tes estructuras cerebr ales:
Cerebelo;
Cisterna magna
Cara:
La evaluacin mnima de la car a fetal debe incluir un intento de visualizar el labio superior para
43
estructuras faciales tal es como: el p erfil medio de la cara (Figura 3b), las rbitas (Figura 3c), la nariz y las
fosas nasales.
Cuello:
El cuello normalmente se visualiza como una estructur a cilndrica sin protuberancias, masas o
44
colecciones lquidas
Se debe in form ar toda masa eviden te, como por ejemplo higromas qusticos o
teratomas.
Trax:
Su forma tiene que ser regular, con una transicin suave hacia el abdomen
45
Las costillas
deben tener una curvatu ra normal y sin presentar deformacion es. Ambos pulmones se deben ver
homogneos y sin evidencias de masas o desviaciones del mediastino. La interfase diafragmtica se
58
puede visualizar de manera frecuente como una lnea divisoria hipoecoica entre el contenido torcico y
abdominal (por ejemplo el hgado y el estmago)
46 47
.
Corazn:
Consideraciones generales para la evaluacin cardaca. La evaluacin cardaca bsica y la
evaluacin cardaca bsica extendida estn diseadas para optimizar la deteccin de cardiopatas
congnitas en la ecografa del segundo trimestre (Figura 4) 48 . Se puede optimizar la tasa de
actualizacin de cuadros mediante la utilizacin de una distancia focal nica y de un campo
relativamente estrecho. Las imgenes se deben magnificar de manera tal que el corazn ocupe al menos
entre un tercio y la mitad de la pantalla.
Evaluacin cardaca bsica. La evaluacin cardaca bsica comp rende un corte cardaco de 4 cmaras. Se
debe verificar una frecuencia regular normal entre 120 y 160 latidos/minuto. El corazn debe estar
ubicado en la parte izquierda del trax (del mismo lado que el estmago), si el situs es normal. El
corazn normal, en general no supera un tercio del rea del trax y no presenta derrame pericrdico.
Normalmente el corazn esta desviado hacia la izquierda del feto unos 45 202
49
Evaluacin cardaca bsica extendida. Una evaluacin cardaca bsica extendida, que incluya los tractos
de salida articos y pulmonar, puede incrementar la tasa de deteccin de las malformaciones cardacas
mayores , superando la tasa de deteccin que se obtiene si se utiliza solamente el corte de las cuatro
cmaras. Los cortes adicionales a los de la exploracin bsica son ms propensos a identificar anomalas
cono-truncales como la Tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, doble tracto de salida
del ventrculo derecho y tronco arterioso. En condiciones normales los grandes vasos tienen
aproximadamente el mismo tamao y deben cruzarse entre si, al salir de sus respectivo ventrculos.
Algunos autores describieron el corte opcional, de" tres vasos y trquea" que tambin puede ser til
para evaluar los tamaos relativos y las relaciones anatmicas de la arteria pulmonar, la arteria aorta
ascendente y vena cava superior 50 Para una descripcin ms detallada de la evaluacin cardiaca fetal,
se remite al lector a la gua de ISUOG de evaluacin cardiaca fetal. Este documento se puede descargar
de la pgina web de la sociedad 48 (http ://www.isuog.org).
Abdomen:
Se debe determinar el si tus abdominal 5 1. El estmago debe ser identificado en su posicin normal, del
lado izquierdo. El intestino debe estar con tenido dentro del abdomen y se debe corroborar la insercin
del cordn umbilical en una pared abdominal indemne. Hay que documentar toda coleccin liquida
anormal del intestino (como por ejemplo quistes entricos y dilataciones intestinales). Adems del
estmago del lado izquierdo, se puede ver la vescula biliar, en el cuadrante superior derecho cerca del
hgado, aunque este ltimo hallazgo no es un requisito mnimo de la evaluacin bsica. Si se visualiza
cualquier otra estructura qus tica en el abdomen fetal, se debe referir a la paciente para una evaluacin
ultrasonogrfica detallada. Se debe evaluar la insercin del cordn umbilical (Figura 5a) en el abdomen
fetal para descartar un defecto ventral de la pared como onfalocele o gastrosquisis. De manera
opcional, se pueden con tar los vasos del cordn, utilizando las imgenes en escala de grises.
Riones y vejiga
59
Se deb e identificar la vejiga y ambos riones (Figura Sb y Se). Si la vejiga o las pelvis renales se visualizan
dilatadas hay que documentar la medida. Frente a la incapacidad persistente de visualizar la vejiga se
deber referir a la paciente para una evaluacin ultrasonogrfica detallada.
Columna
Para realizar una evaluacin satisfactoria de la columna fetal, se requiere experiencia y una exploracin
meticulosa, si bien los resultados dependern en gran med ida de la posicin fetal (Figura Se y Sd). La
evaluacin completa de la columna fetal en cada proyeccin no forma parte del examen bsico, aunque
en general, los cortes transversales y longitudinales aportan in formacin. La espina bfida abierta, es la
malformacin espinal severa ms frecuente y, en general, se asocia con defectos intracraneanos tales
como la deformacin del cerebelo (signo del la banana) y la obliteracin de la cisterna magna. Otros
cortes de la columna fetal, pueden identificar otras malformaciones como anomalas vertebrales o
.
19
agenes1a sacra .
Miembros y extremidades
Se debe documentar de manera sistem tica, la presencia o ausencia de ambos y brazos/manos (Figura
6a) y ambas piernas/pies 52 (Figura 6b). El conteo de dedos de las manos o de los pies no es un requisito
de una ecografia del segundo trimestre.
Placenta
Durante la ecografa se debe evaluar la localizacin placentaria (Figura 6c), su relacin con el orificio
cervical interno y su aspecto. Como hallazgos placentarios anormales se puede describir la presencia de
hemorragias, mltiples quistes en las triploidas y masas placentarias como corioangiomas. En la
mayora de las ecografas del segundo trimestre, la va transabdominal permite identificar con claridad
la relacin entre la placenta y el orificio cervical interno. Si el polo inferior de la placenta alcanza o
sobrepasa el orificio cervical interno, se recomienda realizar una evaluacin posterior, en el tercer
.
53 54
tnmestre ' .
Las mujeres con historia de ciruga uterina, placenta anterior baja o placenta previa tienen riesgo de
trastornos de la adhesin placentaria. En estos casos se debe evaluar la placenta en busca de signos de
acretismo, siendo el ms sensible la presencia de mltiples lagunas placentarias irregulares, con flujo
arterial o mixto 55' 56 La apariencia anormal de la interfase entre la pared uterina y la pared vesical, es
un signo bastante especfico de acretismo, pero se observa en pocos casos. La prdida del espacio
anecoico entre una placenta anterior y la pared uterina no es un marcador sensib le ni especfico para el
diagnstico de acretismo. Si bien se puede sospechar un acretismo durante la ecografa de rutina del
segundo trimestre, en general se requiere una evaluacin posterior ms detallada para confirmar o
descartar esta posibilidad.
Genitales
En una ecografa de rutina del segundo trimestre, no se considera obligatorio la visualizacin de los
genitales externos, para determinar el sexo fetal. Se debe considerar informar el sexo, solo frente al
consentimiento de los padres y en el contexto de las prcticas locales.
60
57 58
.
evidenci a para recomendar la medicin de la longitud cervical de ru tin a en l a ecografa del segundo
'
'' no se1ecc10na
'
d a 59 .
tnmestre,
en po bl ac10n
La identificacin de mujeres con una longitud cervi cal disminuida, puede ser til con fines de
investigacin y para estudios de intervencin, pero estos motivos no justifican la evaluacin de la
longitud cervical de rutina. Un programa universal de screening no solo requerira recu rsos significativos
y garanta de calidad, sino que tambin p odra tener potenciales desventajas como causar ansiedad e
intervenciones innecesari as.
Se deben informar los miomas y las masas anexiales si cabe la posibilidad que interfieran con el trabajo
de parto
60
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AGRADECIMIENTOS
63
Esta gua fue desarrollada por el grupo de trabajo de tamizaje Ultrasonogrfico Prenatal, bajo el auspicio
del Comit de Estndares clnicos de ISUOG Director Dr. Wesley Lee, Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Universidad de Oakland, Escuela de Medicina William Beaumont, Rocheter, Michigan, USA.
EPIGRAFES YTABLAS
Figura 1: Biometra fetal estndar: medidas ultrasonogrficas del dimetro biparietal y la circunferencia
ceflica (a), circunferencia abdominal (b) y longitud femoral (e). En este ejemplo, para la medicin del
DBP, los calipers estn colocados en los bordes externos e internos del crneo (puntos blancos grandes
en (a)) algunas tablas de referencia para esta medida, se desarrollaron con una ubicacin distinta de
los calipers (por ejemplo del borde externo al borde externo del crneo).
Tabla 1 : Requisitos mnimos recomendados para la evaluacin anatmica de una ecografa bsica del
segundo trimestre
Cabeza
Crneo indemne
Cavum del septum pellucidum
lnea media (hoz del cerebro)
Tlamos
Ventrculos cerebrales
Cerebelo
Cisterna magna
Cara
Ambas rbitas
Perfil*
Boca
Labio superior indemne
Cuello
Trax 1 corazn
Abdomen
64
Placenta
Ub icacin
Ausencia de masas
Ausencia de lbu lo accesorio
Cord n umbilical
Genitales externos
Figu ra 2 Cortes transversales de la calota fetal a nivel: transven tri cular (a), transtalmico (b) y
transcerebelar (e). l os dos prim eros cortes permiten evaluar la in tegrid ad ana tm ica del cerebro. El
tercero, permite la evaluacin del cerebelo y de la cisterna magna, en la fosa posterior.
Figura 3 Imgenes ultrasonogrficas de la cara fetal. la boca, los lab ios y la nariz se eval an en un corte
coronal (a). Si tcnicamen te es factible, un perfil sagital medio brinda informacin para el diagnstico de
labio leporino, prominencia frontal, migrogna tia y anomalas del hueso nasal (b). Se deben visualizar
ambas rb itas sim tri cas e in demnes (e).
Figura 4 Cortes de la evaluacin bsica y extendida del corazn fetal. la evaluacin cardaca bsica se
realiza median te el corte de las cuatro cmaras (a), cuando ambos ventrculos se encuentran en distole
(calipers). En una evaluacin bsica extendida de los grandes vasos se debe visualizar el tracto de salida
del ventrculo izquierdo (b) y el tracto de salida del ventrculo derecho (e). En los fetos normales, los
tractos de salid a se originan de sus respectivos ven trculos de manera independiente y se entrecruzan.
Figura S Imgenes ul trasonogrficas del sitio de insercin del cordn umbilical, veJiga con arterias
65
umb il icales, ri ones y colum na. El sitio de insercin del cordn umb ilical en el abdomen fetal (a, flecha),
brinda informacin a cerca de la presencia de defectos ventrales de la pared abdominal, tales como
onfalocele o gastrosqu isis. Se deben iden ti ficar la vejiga fetal (b, *) y ambos rio nes (e, pun tas de
flecha). La evaluacin de la columna e n cortes transversales y longitudin ales es til para la de teccin de
espina bfida, en especial cuando se observan deformaciones fro ntales del crneo y ob literacin de la
cisterna magna (c,d).
evaluar de rutina, la presencia o ausencia de miembros superiores e inferiores a menos que se visualicen
de manera inadecuada a causa de factores tcnicos (a,b). Se debe determin ar la ubicacin placen taria
en relacin al crvix (e).
66
ISUOg.org
GUIDELINES
neurosonograma fetal"
INTRODUCCION
Las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una de las
anomalas congn itas mas frecuentes. Los defectos de cierre del tubo neural son la
alteracin mas frecuente del SNC y tienen una incidencia de alrededor de 1-2 casos
cada 1000 nacimientos 1 . La incidencia de anomalias intracranea les con tubo neural
intacto es incierta, se cree que la mayora pasa desapercibida en el nacimiento y solo
se manifiesta mas tarde en la vida postnatal. Estudios de seguimiento a largo plazo
sugieren sin embargo que la incidencia puede ser tan alta como uno en 100
nacimientos.
El ultrasonido se ha utilizado durante casi 30 aos como la principa l modalidad para
ayudar a diagnosticar alteraciones del SNC fetal. El objetivo de estas guas es revisar
67
los aspectos tcnicos de un enfoque optimo para la evaluacin del cerebro feta l en
trminos de la anatoma fetal, que se denominar en el presente documento como un
examen bsico. La evaluacin detallada de la anatoma del SNC (Neurosonograma
fetal) es tambin posible pero requiere de una experiencia determinada y de equipos
de ultrasonografa sofisticados. Este tipo de examen, que muchas veces se
complementa con ultrasonido tridimensional, esta ind icado en los embarazos que
presentan mayor riesgo de anomalas del SNC.
En los ltimos aos la resonancia magntica fetal ha surgido como una tcnica
prometedora que puede agregar informacin importante en casos seleccionados luego
de las 20-22 semanas 2' 3, sin embargo sus ventajas sobre el ultrasonido todava se
4
encuentran en discusin ' 5
CONSIDERACIONES GENERALES
Edad gestacional
La apariencia del cerebro y la columna vertebra l van cambiando a lo largo del
embarazo. Para evitar errores diagnsticos es til estar familiarizado con la apariencia
normal del SNC en las diferentes edades gestacionales. Los mayores esfuerzos
diagnsticos estn enfocados alrededor de la mitad del embarazo. El examen bsico se
realiza usualmente a las 20 semanas de gestacin.
Algunas anomalas es posible diagnosticarlas en el primer y segundo trimestre
temprano6-11 . Aunque representan la minora usualmente son severas y merecen
especial consideracin . Es cierto que la evaluacin temprana requiere habilidades
especiales, sin embargo, vale la pena siempre prestar atencin al cerebro y la cabeza
fetal a edades gestacionales tempranas.
La ventaja de un sean cerebral temprano en la semana 14-16 es que los huesos son
finos y permiten la eva luacin del cerebro desde todos los ngulos.
En general un buen examen ultrasonogrfico de las estructuras del SNC puede lograrse
en el segundo y tercer trimestre. A finales de la gestacin, la visualizacin de las
estructuras intracraneales con frecuencia se ve obstacu lizada por la osificacin de la
bveda craneal.
Factores tcnicos
Los traductores de alta frecuencia aumentan la resolucin espacial pero disminuyen la
penetracin del haz de ultrasonido. La eleccin del transductor y frecuencia ptimos
est influenciada por un nmero de factores, incluyendo el biotipo materno, la
posicin fetal y el enfoque utilizado. La mayora de los exmenes bsicos son
realizados satisfactoriamente con trasductores transabdomina les de 3-5-MHz. La
neurosonografia fetal requ iere genera lmente evaluacin por va transvaginal que
debera ser realizada con trasductores de entre 5 y 10 MHz 12-13. El ultrasonido
trid imensional suele facilitar la evaluacin del cerebro y la columna 1 4- 15 .
El examen es llevado a cabo la mayora de las veces en escala de grises en dos
dimensiones. El uso de armnicas puede mejorar la visualizacin de detalles
anatmicos sutiles, sobre todo en aquellos pacientes que no tuvieron un buen sean . En
68
el estudio neu rosonografico fetal el Doppler color y power angio pueden ser usados
para identifica r estructuras vascula res . Ajustes apropiados de la frecuencia de pu lsos
de repeticin (las principales arterias cerebrales tiene velocidades en rango de 20-40
cm/s en la vida fetal) 16 y la sea l de persistencia mejora la visualizacin de los vasos
pequeos.
EXAMEN BASICO
Evaluacin cualitativa
La ecografa transabdominal es la tcnica de eleccin para investigar el SNC fetal
durante el final del primer, segundo y tercer trimestre de gestacin en embarazos de
bajo riesgo. El examen debe incluir la evaluacin del cerebro fetal y la columna.
Dos planos axiales permiten la visualizacin de las estructuras cerebrales pertinentes
17
para evaluar la integridad anatmica del cerebro .
Estos planos se denominan comnmente como transventricular y transcerebelar. Un
tercer plano llamado transtalmico, generalmente es aadido con el propsito de
realiza r la biometra fetal (Figura 1).
Las estructuras que deben tenerse en cuenta en el examen de rutina deben incluir los
ventrculos laterales, el cerebelo y cisterna magna, y cavum septum pel/ucidum. La
forma de la cabeza y el ecoestructura cerebral tambin deben eva luarse en estos
planos (Tabla 1).
El plano transventricular
En este plano podemos evaluar la porcin anterior y posterior de los ventrculos
laterales. La porcin anterior (frontal o astas anteriores) se visualizan como dos
estructuras llenas de lquido en forma de coma.
Tienen una buena definicin de la pared lateral y media l mente estn separados por el
cavum septum pellucidum (CSP). El CSP es una cavidad llena de liquido entre dos
membranas finas. A f inales de la gestacin o en el perodo neonatal p recoz estas
membranas generalmente se fusionan para convertirse en el septo pelcido.
69
El CSP se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera cerca del termino de la
gestacin. Con el ultrasonido transabdominal, debera visualizarse siempre entre las 18
18
y 37 semanas, o con un dimetro biparieta l de 44 a 88 mm . Por el contrario, la
ausencia de CSP antes de 16 semanas o ms all de la semana 37 es un hallazgo
normal. El valor de la identificacin del CSP para identificar anomalas cerebrales ha
sido discutido17. Sin embargo, esta estructura es fcil de identificar y, obviamente, se
altera con muchas lesiones cerebrales tales como holoprosencefalia, agenesia del
cuerpo cal loso, hidrocefalia severa y displasia septo-ptica 19 .
Desde las 16 semanas de embarazo la parte posterior de los ventrcu los laterales
(tambin conocidos como astas posteriores) es en realidad un complejo formado por
el atrio que contina posteriormente en con el asta occipita l. El atrio ventricu lar se
caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, estructura ecognica
brillante, mientras que el asta occipital est llena de lquido. Sobre todo en el segundo
trimestre de gestacin las paredes medial y lateral del ventrculo son paralelas a la
lnea media y, por lo tanto, se representa ecograficamente como lneas ecognicas
brillantes. En condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi
completamente la cavidad del ventrculo a nivel del atrio, estando estrechamente
adosado a las paredes latera l y medial, sin embargo en algunos casos normales una
70
pequea cantidad de lquido puede estar presentes entre la pared med ial y el plexo
coroideo20- 23 .
En el p lano transventricu lar estndar generalmente slo el hemisferio al otro lado del
transductor es claramente visualizado, el hemisferio cercano al
transductor suele estar oscurecido por artefactos de imagen. Como la mayora de las
lesiones cerebrales severas son bilaterales o asociadas a desviacin o distorsin
significativa de la lnea media, se ha sugerido que en los exmenes bsicos la simetra
del cerebro es asumida17'
Plano transcerebelar
Este plano se obtiene a un nivel ligeramente ms bajo que el del plano transventricular
y con una ligera inclinacin posterior, e incluye la visualizacin de las astas frontales de
los ventrculos laterales, CSP, tlamos, cerebelo y cisterna magna . El cerebelo aparece
como una estructura en forma de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos,
de forma redondeada, unidos en la lnea media por el vermis cerebeloso.
la cisterna magna o cisterna cerebelo-medu lar es un espacio lleno de lquido posterior
al cerebelo. Contiene septos delgados, que son estructuras normales y no debe ser
confund ido con vasos sanguneos o anormalidades qusticas. En la segunda mitad del
17
embarazo la profundidad de la cisterna magna es estable y debe ser entre 2-10 mm .
Al principio de la gestacin, el vermis no ha cubierto por completo el cuarto ventrculo,
y esto puede dar la falsa impresin de un defecto de vermis. Un hallazgo de este tipo
puede plantear la sospecha de una anomala cerebelosa, sin embargo antes de la
semana 20 de gestacin esto suele encontrarse y es norma l.
Plano transtalmico
Un tercer plano de exploracin, que se obtiene en un nivel intermedio, tambin se
utiliza con frecuencia en la evaluacin ecogrfica de la cabeza fetal, se conoce
comnmente como plano
transta lmico o p lano del dimetro biparietal. los puntos de referencia anatmicos
incluyen, de anterior a posterior, las astas frontales de los ventrculos laterales, el CSP,
el tlamo y los giros del hipocampo 25 .
Aunque este plano no aade informacin anatmica significativa
en comparacin a la obten ida a partir de los planos transventricu lar y transcerebelar,
se util iza para la biometra de la cabeza del feto. Se ha propuesto que, en particu lar en
hacia el final de la gestacin, este plano de corte es ms fci l de identificar y permite
mediciones ms reproducibles que el plano transventricu lar 25 .
71
proyeccin no forma parte de la eva luacin bsica fetal. La mas f recuente de las
anomalas severas de la mdula espinat la espina bfida abierta, por lo general se
asocia con alteraciones anatmicas intracranea les. Sin embargo, siempre debe
obtenerse un plano longitudinal de la columna del feto, ya que puede revelar, al
menos en algunos casos, otras ma lformaciones espinales incluyendo anomalas
vertebrales y agenesia sacra . En condiciones normales en un plano longitudinal de la
columna vertebral desde las 14 semanas de gestacin se visualizan los tres ncleos de
osificacin vrtebrales (uno en el interior del cuerpo, y uno en la unin entre la lmina
y el pedculo en cada lado) que rodean el canal neural, y que aparecen como dos o tres
lneas paralelas dependiendo de la orientacin
del haz de ultrasonido. Adems, se debe intentar demostrar la integridad de la piel que
recubre la colu mna vertebral, ya sea en un plano transversal o longitudina l.
Evaluacin cuantitativa
La biometra es una parte esencial del examen ecogrfico de la cabeza del feto. En el
segundo y el tercer trimestre, un examen estndar por lo genera l incluye la medicin
del dimetro biparietal, circunferencia ceflica y la medida interna del atrio ventricular.
Algunos aaden la medicin del dimetro transverso del cerebelo y la profundidad de
la cisterna magna .
El dimetro biparietal y la circunferencia ceflica son comnmente utilizados para la
evaluacin de la edad gestaciona l y el crecimiento fetal y pueden tambin ser tiles
para identificar algunas anomalas cerebrales. Puede medirse ya sea en el plano
transventricular o en el plano transtalmico. Diferentes tcnicas pueden ser utilizadas
para medir el dimetro biparietal. Generalmente los calipers se colocan fuera de la
calota fetal (medicin llamada de afuera a afuera) 26.
Sin embargo, algunas de las tablas dispon ibles se han producido utilizando mediciones
de afuera a adentro para evitar artefactosgenerados por el eco distal de la calota
fetal 25 Las dos tcn icas dan como resultado una diferencia de unos pocos milmetros
que puede ser clnicamente relevante en la gestacin temprana. Lo importante es por
lo tanto, conocer la tcnica que fue utilizada durante la construccin de las tablas de
referencia que uno utiliza. Si el equipo de ultrasonido tiene medicin con capacidad de
elipse, la circunferencia cef lica se puede medir directamente mediante la colocacin
de la elipse alrededor del exterior de la calota fetal. Alternativamente, la
circunferencia ceflica (CC) se puede calcular a partir del dimetro biparietal (DBP) y el
dimetro occipitofrontal (DOF) mediante el uso de la ecuacin de la ce = 1,62 x (DBP +
DOF). La relacin del dimetro biparietal sobre el dimetro occipitofrontal es por lo
general 75-85%. El moldeado de la cabeza fetal en particular en la gestacin temprana
es frecuente, sin embargo, y la mayora de los fetos en presentacin podlica tienen
algn grado de dolicocefalia.
La medicin del atrio ventricular se recomienda ya que varios estudios sugieren que
esta es la medida mas eficaz para evaluar la integridad del sistema ventricular 22 y la
ventrculomegalia es un marcador dedesarrollo cerebral anormal. Se obtiene la
72
medicin a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular,
posicionando los ca lipers dentro de los ecos generados por las paredes latera les
(Figura 2). La medicin es estable en el segundo y tercer trimestre temprano, con un
dimetro medio de 6-8 mm 20' 22' 27 y se considera normal cuando es menor de 10 mm
27 32
' . En la mayora de los estudios biomtricos sobre el tamao del atrio ventricular se
han utilizado equipos de ultrasonido que proporcionan mediciones en milmetros 33.
Como con equipos modernos es posible realizar mediciones en dcimas de milmetros,
no se sabe cul es el punto de corte mas razonable. Creemos que en particular en la
mitad de la gestacin un valor de 10,0 mm o mayor debe ser considerado sospechoso.
El dimetro transversal del cerebelo aumenta alrededor de un milmetro por semana
en embarazos entre 14 y 21 semanas. Esta medida, junto con la circunferencia ceflica
y el dimetro biparietal es til para evaluar el crecimiento fetal. La profundidad de la
cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la cara interna del hueso occipital
34
es por lo general 2-10 mm En dolicolefal icos se puede encontrar mediciones
ligeramente mayores de 10 mm.
{b)
+
VES
Figura 2 (a) Medicin del atrio de los ventrculos laterales. Los calipers estn situados a nivel del glomus del plexo
coroideo, dentro de los ecos generados por las paredes ventriculares; (b) d iagrama para il ustrar la colocacin de los
calipers correcta para la medicin del ventrclllo. El cal iper se colocan correctamen te tocando el bo rde interio r de la
pared del ventrculo en su parte ms a nc ha y alineado perpendicular al eje largo del ventrculo
(YES). Co locaciones incorrectas incluyen media-media (no 1) ,e xterior -exterior (NO\ y la colocacin que est
demasiado posterior e n la parte ms estrecha del ventrculo o no pe rpendicular al eje del ventrculo (N0 3) .
NEUROSONOGRAMA FETAL
Es comnmente aceptado que la neurosonografa fetal tiene un potencial diagnstico
mucho mayor que el del examen transabdominal estndar, y
es particularmente til en la evaluacin de malformaciones complejas del SNC. Sin
embargo, este examen requiere un grado de especializacin que no est disponible en
muchos centros y el mtodo an no es universalmente utilizado.
La neurosonografa fetal es til en pacientes con un mayor riesgo de anomalas del
SNC, incluyendo casos en los que el examen bsico identifica hallazgos sospechosos.
73
Cerebro fetal
74
~WJ~.
75
Por lo general, slo dos de estos planos de exploracin son posibles en un caso
determinado.
En planos transversales o planos axia les, el examen de la columna vertebral es un
proceso dinmico mediante el barrido el transductor a lo largo de toda la longitud de
la columna vertebral manteniendo al mismo tiempo, el plano axia l del nivel que esta
siendo examinado (Figura 5). Las vrtebras tienen diferentes configuraciones
anatmicas en los diferentes niveles. Las vrtebras torcicas fetales y lumbares tienen
una forma triangular, con centros de osificacin que rodean el canal neural. Las
primeras vrtebras cervicales son de forma cuadrangular, y las vrtebras sacras son
planas.
En el plano sagita l los centros de osificacin del cuerpo vertebral y los arcos
posteriores forman dos lneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto est
en decbito prono, tambin podemos obtener un corte sagital verdadero , dirigiendo
el haz de ultrasonidos a travs de las apfisis espinosas no osificadas. Esto permite la
formacin de imgenes del canal espinal, y de la mdula espinal dentro de ella (Figura
6). En el segundo y tercer trimestre de gestacin el cono medular se encuentra
generalmente a nivel de L2-L3 39.
En el plano coronal, una, dos o tres lneas paralelas pueden verse, dependiendo de la
orientacin del haz de ultrason ido (Figura 7).
La integridad del canal neural se infiere por la disposicin regular de los centros de
osificacin de la columna vertebral y la presencia de tejido blando que lo cubre. Si un
verdadero plano sagital puede obtenerse, visualizar el canal medular en su localizacin
habitual fortalece an ms el diagnstico de normalidad .
76
esP'IJae,as de l as M'! <:'iras CalliJ ventana .ac;!Ue;!lt;:a., 5li! pue-:Je'Ots-'!Rl!:31 -al alllli!" :lo Cloell.;;.aml m: OlD'. !B aJoome.i'ar
esela ~11: uttc;ado a m -.:ll -:le f3 s.~l!.ilel.a \'i!!l!i!ma ~.iftil-2}.
Figura 6. Corte sagital de la columna vertebral fetal en la mitad de la gestacin. Utilizando las apfisis
espinosas no osificadas como ventana acstica, se puede visualizar el contenido del canal medular. El
cono medular est normalmente ubicado a nivel de la segunda vrtebra lumbar (L2).
77
Figura 7. Cortes coronales de la columna vertebral fetal. Estas imgenes fueron obtenidas con
ultrasonido tridimensional del mismo volumen ultrasonogrfico uti liza ndo diferentes ngulos y grosores
del haz. (a) Un delgado haz de ultrasonido se orienta a travs de los cuerpos vertebrales; (b) el mismo haz
de ultrasonido incide posteriormente para visualizar los arcos vertebrales posteriores; (e) un haz de
ultrasonido grueso es utilizado para demostrar simultneamente los tres centros de osificacin vertebral.
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These guidelines were developed under the auspices of the ISUOG Education
Committee. Chair, Dario Paladini, University of Naples (ltaly).
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