HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES: Paciente Ariana Victoria Larios Lpez, Edad: 18 aos de edad,
Sexo: femenino, Religin: evanglico, Estado Civil: casada, Profesin: Abogada y
Notaria,
ORP: de Quetzaltenango, 4ta Avenida 8-90 zona 1, 77657890. No.
Expediente: 1988-13
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, clicos, fiebre y prdida de apetito de 4 das
de evolucin
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que aproximadamente
hace 4 das inicia con un dolor abdominal, vmitos, decaimiento y evacuaciones
liquidas frecuentes con la presencia e moco y sangre por lo que se administra t de
llevar buena y agua pura el cual detiene por un breve tiempo los malestares pero luego
inician nuevamente por lo que decide consultar.
PERFIL SOCIAL:
Condicin de Vivienda: Apartamento propio construida con ladrillos, terraza, piso
cermico cuenta con 9 ambientes, 3 habitaciones, 2 baos, 1 cocina, 1 comedor, 1 sala,
1 biblioteca privada todos con iluminacin natural y 8ventanas. Cuenta con servicio de
agua potable, luz elctrica, servicio de recoleccin de basura. Paciente cuenta con 1
iguana de mascota.
Condicin Familiar: Familia conformada por 6 miembro, Esposo de 40 aos psiclogo,
1er. hijo de 25 aos estudiante universitario, 2do. hija de 19 aos maestra de educacin
primaria rural, 3er. hijo de 16 aos estudiante.
Condicin Socioeconmica: Los ingresos mensuales familiares son de Q7500 u
egresos de Q3500. Aportado por la paciente y el esposo; se dividen en Q1500 de
alimentacin, 1500 en educacin, Q500 en salud y Q4000 en ahorros.
Condicin de colectividad: Paciente refiere que para llegar a su casa las calles son de
concreto, hay un hospital privado, y una escuela primaria, hay servicio de transporte,
cuenta con alumbrado pblico.
REVISION POR SISTEMAS:
Piel y Faneras: Paciente refiere que no ha presentado cada de pelo, cambios de
coloracin en la piel, ni anomalas en uas.
Cabeza: Paciente refiere que no ha padecido de dolor severo de cabeza,
padecido de vrtigo, mareos ni convulsiones.

no ha

Ojos: Paciente refiere que no ha presentado visin borrosa ni doble, no hay irritacin y
utiliza anteojos, su ltima visita con el oftalmlogo fue aproximadamente hace 6 meses.
Odos: Paciente refiere que no ha presentado salida de liquido por los odos, otalgia, ni
ha disminuido la agudeza auditiva.
Nariz: Paciente refiere que no ha presentado de secrecin nasal, no ha presentado
epistaxis ni disminucin del olfato.
Boca y Garganta: Paciente refiere que no ha presentado hemorragias de encas, caries
dental, ni cambios en el sentido del gusto. Su ltima visita al dentista fue
aproximadamente hace 8 meses. Tambin refiere que no ha presentado dolor en
amgdalas al tragar.
Cuello: Paciente refiere que no ha padecido de dificultad en la movilizacin, ni
aparecimiento de masas dolorosas.
Aparato Respiratorio: Paciente refiere que no ha padecido de resfriados comunes, no
hay problemas ni dificultad para respirar.
Aparato Cardiovascular: Paciente refiere que no hay presencia de palpitaciones, dolor
precordial y que duerme con 2 almohadas.
Aparato Gastrointestinal: Paciente refiere que ha presentado diarreas, vmitos, dolor
abdominal clicos severos y estreimiento 2 veces al da
Aparato Urinario: Paciente refiere que no presenta disuria, poliuria, hematuria. Refiere
orina 5 veces al da.
Aparato Osteomuscular: Paciente refiere que no hay artralgia ni dificultad a la
movilizacin de miembros superiores ni inferiores.

Aparato Endocrino: Paciente refiere que no ha perdido peso en las ltimas semanas,
no hay polidipsia, polifagia, poliuria. Tampoco presencia de mareos ni vrtigos.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
Mdicos: paciente refiere que no ha padecido de enfermedades de importancia
(rubeola, escarlatina, sarampin)
Familiares: paciente refiere que existen enfermedades hereditarias como, diabetes
mellitus.
Quirrgicos: Paciente refiere que no ha sido intervenido quirrgicamente.
Traumticos: Paciente refiere que ha sufrido de fractura en el cubito derecho a los 16
aos de edad.
Alrgicos: Paciente refiere que no es alrgico a ningn animal, polvo, alimento,
medicamentos, a cambios de temperatura.
Vicios y Manas: paciente refiere no ingiere bebidas alcohlicas ni cigarrillos, toma 2
tazas de caf al da, se come las uas.

NO PALOGICOS
Hijos vivos: 3 hijos, Hijos muertos: ninguno, Partos: 3, Cesaras: 1, Gestas: 3,
Fecha de ultima regla: 14 de febrero de 2013, Abortos: 1 aborto, Monrquicos:
ninguno, Papanicolaou: 1 cada ao
EXAMEN FISICO:
S/V
Presin Arterial:

120/700 mmHg.

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm.

Frecuencia Cardiaca: 90 lpm.

Temperatura: 38 C

Peso: 150 libras

Talla: 1 metro 70 cm.

COTEP: Paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona

Piel y Faneras: Paciente no presenta cambios de coloracin, piel de color morena,
textura suave. Uas bien implantadas.
Cabeza: Normocefalo, no hay presencia de alopecia, ni masas en cuero cabelludo, pelo
bien implantado.
Ojos: Simtricos, pupilas dilatadas y ojos cansados , cejas simtricas bien implantadas.
Odos: Simtricos, conductos auditivos libres, tmpano color gris perla.
Nariz: Presencia de secrecin nasal, cornetes simtricos y tabique nasal no perforados.
Boca y Garganta: Mucosas orales
hiperemicas hipertrficas.

hmedas, presencia de caries dental, amgdalas

Cuello: simtrico y no doloroso a la palpacin.

Aparato Respiratorio: Trax simtrico expandible, adecuada entrada de aire en
ambos pulmones.
Aparato Cardiovascular: Corazn rtmico no taquicardico, no soplos.
Aparato Gastrointestinal: Dolor abdominal, dolor a la palpacin, ruidos intestinales
Aparato Genito-Urinario: mujer (enfermedades de transmisin sexual, uretra)
Aparato Osteomuscular: Miembros superiores e inferiores mviles simtricos,
adecuado tono y fuerza muscular.

LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS

DEPURACION DE PROBLEMAS

Dolor de cabeza

-------------------------------

INACTIVO

Fiebre

-------------------------------

ACTIVO

Vmitos

--------------------------------

ACTIVO

Estreimiento

-------------------------------16/03/13

Ruidos intestinales

------------------------------ ACTIVO

ANALISIS
Segn los sntomas y signos activos fiebre, vmitos, dolor abdominal, ruidos intestinales
y diarrea con presencia de moco y sangre nos orientan a un problema de tipo digestivo
como una Infeccin intestinal. Teniendo en cuenta que hace 4 das resolvieron
problemas como dolor de cabeza y estreimiento el cual ya resolvi.

PLAN DIAGNOTICO
Diagnstico Diferencial

Amibas

Vmitos
Paracitos Intestinales

Diagnstico Definitivo

INFECCION INTESTINAL

PLAN TRATAMIENTO
SMZ. 1 tableta c/12 horas x 7 das sro. O libre demanda
Central Compuesto 1 tableta c/8 x 5 das.

PLAN EDUCACIONAL
Individual: Lavarse las manos antes de comer y despus de salir del bao, tomar
productos lcteos pasteurizados, hidratarse tomar dos litros de agua diariamente,
hervir el agua 20 minutos para beber.
Familia: Evitar el estar con el paciente en un lugar muy cerrado para evitar el
contagio, Si hay mascotas en la casa, es conveniente colocar su plato de comida lejos
del lugar donde se preparan alimentos y donde come el resto de la familia, Tener
cuidado con los utensilios donde se manejan alimentos crudos, lavndolos bien para
que la bacteria no pase de unos a otros.
Colectividad: Informar a las personas sobre la enfermedad.