C ancer/ R adiot hrapie 14 Suppl .

1 (2010) S14 S22

Gliomes crbraux
Malignant gliomas
S. Haberer, A. Assouline, J.-J. Mazeron*
Service doncologie radiothrapique, centre des tumeurs, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France

RSUM
Mots cls :
Glioblastome
Radiothrapie conformationnelle
Volumes cibles
Atlas

Les tumeurs gliales reprsentent 2000 3000 nouveaux cas par an en France et 75 % dentre elles sont
de haut grade. Depuis quelques annes, la biologie molculaire de ces tumeurs est mieux comprise
avec la dcouverte de limportance pronostique de la codltion 1p19q et de la mthylation du
promoteur du gne de la MGMT. La radiothrapie a, elle aussi, beaucoup volu avec les progrs
diagnostiques en imagerie qui permettent une meilleure dnition des volumes cibles. Les progrs
thrapeutiques, quoique modestes, viennent de lassociation de la radiothrapie avec le tmozolomide
et de ceux des techniques dirradiation tridimensionnelle et non coplanaire. La survie des patients
tant actuellement allonge, il est aujourdhui ncessaire de prendre en compte les effets potentiels
long terme de nos traitements.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS.
Tous droits rservs.

ABSTRACT
Keywords:
Glioblastoma
Conformal radiotherapy
Target volumes
Atlas

Glial tumors represent 2000 to 3000 new cases per year in France and 75 % of them are of high grade.
Recent understanding of the molecular biology of these tumors revealed the importance of 1p19q
codeletion and mgMT promotor methylation. Radiotherapy also recently evolved with the progress
in medical imaging which allows a better denition of the target volumes. Even modest, therapeutic
progress is based on chemoradiotherapy with temozolomide and on the development of non-coplanar
conformational radiotherapy. Knowledge and precise evaluation of potential late effects of our treatments
is necessary due to actual improvement of survival with chemoradiotherapy in glioblastoma.
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1.

pidmiologie

Avec une prvalence denviron 5 8 cas pour 100 000

habitants et par an, les gliomes sont les plus frquentes des
tumeurs crbrales primitives de ladulte. On compte ainsi
2 000 3 000 nouveaux cas par an en France. Soixante-quinze
pour cent des gliomes diagnostiqus sont de haut grade (III
ou IV de la classi cation de lOrganisation mondiale de la
sant).

Lge mdian des patients lors du diagnostic est de 45 ans

pour les tumeurs gliales anaplasiques et de 55-60 ans pour le
glioblastome.
Le seul facteur de risque reconnu est lexposition aux radiations ionisantes mais les cas sont rares [8]. Aucune relation na pu
tre clairement tablie avec dautres facteurs tels que lexposition
aux ondes lectro-magntiques, les antcdents de traumatismes
crniens, lalimentation ou les facteurs environnementaux. Plus
rcemment, plusieurs larges tudes nont pas retrouv de relation

*
Correspondance.
Adresse e-mail : jean-jacques.mazeron@psl.aphp.fr (J.-J. Mazeron)
2010 Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

entre lutilisation des tlphones portables et laugmentation

dincidence des tumeurs crbrales malignes. [17,23].
Il existe quelques rares cas de tumeurs gliales (< 5 %) qui
surviennent dans le cadre dune prdisposition gntique :
syndromes de Li-Fraumeni, neurobromatose de type 1 ou 2,
syndrome de Turcot.

2.

S15

Il a ainsi t mis en vidence que la transformation maligne

des cellules gliales rsulte dune accumulation au cours du temps
daberrations gntiques qui conduisent une drgulation du
cycle cellulaire (par inactivation de p53 par exemple) et une
dysrgulation de plusieurs voies de signalisation telles que celle du
VEGF-R (rcepteur du Vascular Endothelial Growth Factor) [41].
Au niveau thrapeutique, la biologie molculaire semble
pouvoir tre utile aux cliniciens.

Classication

3.1. La codltion 1p/19q

Les tumeurs gliales sont des tumeurs histologiquement
htrognes, drives des diffrentes cellules de la glie. La classication anatomo-pathologique de rfrence actuelle est fonde
sur les critres de lOMS de 2007. Elle distingue les gliomes en
fonction de leur morphologie et de leur degr de malignit
croissant (grade histopronostique ct de I IV).
On distingue ainsi :
les tumeurs astrocytaires dont il existe quatre grades pronostiques : lastrocytome pilocytique ou de grade I, lastrocytome
diffus ou de grade II, lastrocytome anaplasique ou de grade
III, lastrocytome de grade IV ou glioblastome ;
les tumeurs oligodendrogliales dont on distingue deux sousgroupes pronostiques :
loligoastrocytome et loligodendriogliome bien diffrenci
ou de grade II,
loligoastrocytome et loligodendriogliome anaplasique ou
de grade III.
Les tumeurs de grade III ou IV sont considres comme
malignes. Les gliomes de grade II sont des tumeurs lentement
volutives dont lhistoire naturelle est caractrise par lvolution quasi inluctable vers la malignit avec un dlai variable,
en gnral de plusieurs annes.
En France, une deuxime classication, dite de Saint-Anne,
est parfois utilise. Elle est fonde sur lanalyse histologique et
les donnes de lIRM. On distingue ainsi les oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grade A (absence dhyperplasie
endothliale et de prise de contraste) ; les oligodendrogliomes
et oligoastrocytomes de grade B (prsence dhyperplasie et/ou
prise de contraste) ; les glioblastomes.
Les facteurs de pronostic dfavorable des tumeurs gliales
malignes sont : lge avanc, le geste chirurgical incomplet,
lhistologie (glioblastome) et ltat gnral altr. Lexamen clinique, le mini-mental status (MMS) et le compte rendu opratoire
permettent de caractriser les patients selon la RPA (recursive
partitioning analysis modie par lEuropean Organization on
Research and Treatment of Cancer, EORTC) [28].

La codltion des bras chromosomiques 1p/19q est retrouve

dans plus de 60 % des oligodendrogliomes et dans 15 20 % des
oligoastrocytomes. Cest une altration gnomique qui survient
prcocment dans loncogense de ces tumeurs. Elle est associe
un pronostic clinique plus favorable et cest aussi un facteur prdictif
pour la rponse la radiothrapie et la chimiothrapie par temozolomide ou PCV [procarbazine, lomustine (CCNU), et vincristine]
[39]. Le mcanisme de cette meilleure sensibilit aux traitements
reste inconnu et par ailleurs, lidentication de ce marqueur nest pas
toujours aise et la technique de rfrence reste trouver.
Les protocoles des essais cliniques en cours dans les oligodendrogliomes tiennent compte de cette anomalie gntique,
qui est utile pour stratier les patients.

3.2. Mthylation du promoteur du gne de la MGMT

La methylguanine-methyltransfrase (MGMT) est une
enzyme de rparation des lsions de lADN chimio-induites. La
mthylation des lots CpG situs en 5 du promoteur inhibe la
transcription du gne et lexpression de la MGMT.
Hegi et al. ont ainsi montr que chez les patients atteints
de glioblastome traits dans lessai de lEORTC (European
Organization for Research and Treatment of Cancer) 26981/22981,
la mthylation tait associe une meilleure rponse lassociation de radiothrapie et de temodal [14,15]. La dure mdiane
de survie tait ainsi de 21,7 mois en cas de methylation versus
12,7 mois (p = 0,007) dans le cas contraire. Dans cette mme
tude, les patients chez qui le promoteur ntait pas mthyl ne
tiraient pas bnce de la chimiothrapie concomitante.
Li et al ont par ailleurs montr une relation entre lexpression
de p53 et la survie sans progression lorsque lexpression de
la MGMT tait faible et quune chimio-radiothrapie concomitante tait dlivre pour un glioblastome [24].
Les essais cliniques en cours dans le glioblastome sont diffrents selon ltat de mthylation du promoteur de la MGMT.

4.
3.

Indications de la radiothrapie

Biologie molculaire

La classication histologique de lOMS des gliomes apporte

des lments importants en termes de diagnostic et de pronostic
mais souffre dun manque de prcision et de reproductibilit. En
effet, un mme sous-groupe histologique peut comprendre des
tumeurs dvolution et dagressivit trs variables. De nombreux
travaux rcents concernaient la biologie molculaire an de
mieux apprhender la diversit des gliomes, de mieux comprendre leur oncogense et dadapter les traitements [7].

Tant quelle est techniquement possible et quil nexiste pas

de contre-indication anesthsique, la chirurgie maximale doit
toujours tre le premier traitement des tumeurs gliales malignes
[4]. Elle a, de plus, une valeur pronostique positive si elle est
macroscopiquement complte. Nanmoins, la chirurgie reste
insufsante cause de la nature inltrante de ces tumeurs.
La radiothrapie adjuvante est maintenant devenue un
standard. Ces modalits diffrent selon la nature histologique
de la tumeur et les caractristiques du patient :

S16

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

4.1. Glioblastome
4.1.1. Chez les patients en bon tat gnral
et ayant moins de 70 ans
Radiothrapie focalise de 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy
associe une chimiothrapie concomittante et adjuvante par
tmozolomide [33,34]. En effet, lessai conduit par lEORTC et le
NCIC (National Cancer Institute of Canada), rapport par Stupp et al.
en 2005 [32], a dmontr un bnce de survie avec la dlivrance
dune chimiothrapie concomitante par tmozolomide la dose
de 75 mg/m du premier au dernier jour de la radiothrapie, puis
de six cures de tmozolomide (150-200 mg/m pendant 5 jours
tous les 28 jours) : 14,6 contre 12,1 mois de survie mdiane
[Hazard Ratio (HR) = 0,63, p < 0,0001]. Lactualisation des donnes
publie en 2009 [35] a montr une amlioration de la probabilit
de survie cinq ans en faveur du bras exprimental : 9.8 % de
taux de survie 5 ans avec la chimio-radiothrapie contre 1,9 %
avec la radiothrapie seule (HR = 0,63, p < 0,0001) ; ce bnce
tait retrouv dans tous les sous-groupes de patients et avec
quelques patients maintenant en vie plus de sept ans.

progression mais navait pas dimpact sur la survie globale par

rapport une radiothrapie seule, y compris dans le sous-groupe
des tumeurs ayant une codltion des chromosomes 1p/19q.
Ladjonction du tmozolomide en concomitance de la radiothrapie est en cours dvaluation dans deux essais. Le premier
est lessai de phase III de lEORTC CATNON (26053-22054) pour
les gliomes anaplasiques non dlts 1p/19q et le deuxime est
lessai de lEORTC 26081-22086 pour les oligodendrogliomes et
tumeurs mixtes avec dltion 1p19q.

4.3. Tumeur gliale de bas grade (grade II)

La chirurgie dexrse maximale est essentielle. La radiothrapie est indique en cas de tumeur volutive, inoprable ou en
rechute aprs chirurgie. En effet, lessai de Van Den Bent et al.
na pas montr de diffrence de survie selon que la radiothrapie
tait dlivre prcocement en situation adjuvante ou lors de la
progression [38].
Malgr les nombreux progrs de ces dix dernires annes, le
pronostic des tumeurs gliales reste nanmoins sombre avec un
taux de survie 5 ans denviron 9 % en cas de glioblastome et de
20 % en cas de tumeur gliale de grade III. [26,35]

4.1.2. Chez les patients de plus de 70 ans et en bon tat gnral

Il a t montr dans un essai randomis de lAnocef (Association
des neuro-oncologues dexpression francaise) un bnfice,
quoique modeste, de dure mdiane de survie (29,1 semaines)
par comparaison des soins de confort (16,9 semaines) [21]. La
tolrance de la radiothrapie tant parfois plus mauvaise chez les
personnes ges, une radiothrapie hypofractionne acclre leur
est maintenant gnralement propose [16,25] : Roa et al. ont en
effet dmontr quun schma de traitement de 40 Gy en 15 fractions sur une priode de 3 semaines tait quivalent en termes de
survie globale une radiothrapie en fractionnement classique
[30]. Lassociation de cette radiothrapie et du tmozolomide est
en ce moment teste. Une autre alternative chez les sujets gs est
une chimiothrapie par tmozolomide sans radiothrapie, cette
approche ayant montr des rsultats encourageants en termes de
rponse et de qualit de vie [6,10].

4.1.3. Chez les patients jugs inoprables

La chimioradiothrapie concomitante selon le protocole de
Stupp et al. [34] doit tre propose.
Dans un essai randomis, limplantation de pastilles imprgnes de chimiothrapie (carmustine, gliadel) dans le lit opratoire a montr un bnce contre un placebo chez 240 adultes
atteint dun gliome malin de haut grade nouvellement diagnostiqu [42]. Cependant, la place du Gliadel par rapport au schma
dit de Stupp et al. [35] nest pas clairement dnie aujourdhui
pour le traitement de premire ligne.

4.2. Gliomes anaplasiques

La radiothrapie adjuvante focalise de 60 Gy en 30 fractions
de 2 Gy est un standard thrapeutique. Deux tudes randomises
menes par lEORTC et le RTOG (Radiation Therapy Oncology
Group) [3,39] ont montr que la chimiothrapie adjuvante base
de nitroso-ures (PCV) augmentait la probabilit de survie sans

5.

Examens complmentaires ncessaires

la planication du traitement

LIRM est actuellement le standard pour lvaluation du

volume tumoral et de ldme. Les squences ncessaires sont
T1, T2, T1 aprs injection de gadolinium, T2 air. Si le malade a
t opr, une IRM est demande aprs cette opration.
Les techniques de fusion dimages et de recalage permettent
de raliser une tude dosimtrique scanographique en intgrant
les donnes de lIRM.

6.

Modalits de traitement

La scanographie dosimtrique est ralise chez un patient en

dcubitus dorsal, avec un plan inclin sous la tte si la tumeur est
frontale ou temporale. Un masque de contention thermoform
est ralis avant lacquisition des images. Linjection de produit de
contraste nest pas ncessaire, sauf si la fusion des images de la scanographie dosimtrique avec une IRM rcente nest pas possible.
(Les modalits de traitement sont dtailles plus prcisment
dans les cas cliniques ci-dessous.)

7.

Dtermination des volumes cibles

Le volume tumoral macroscopique (GTV ou Gross Tumor

Volume) est le volume tumoral visible sur limagerie. Le volume
tumoral macroscopique est obtenu partir de la masse visible
sur la scanographie avec injection mais surtout partir de la prise
de contraste sur la squence T1 aprs injection de gadolinium de
lIRM [19]. Le volume tumoral macroscopique est parfois difcile
dnir quand une partie de la tumeur ne prend pas le contraste.
Dans ce cas, il est alors possible dutiliser les images pondres en
T2 Flair. Mais il est souvent difcile, sur celles-ci, de diffrencier

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

dme et tumeur, qui sont parfois intimement lis. Ces difcults

peuvent tre encore accentues en situation postopratoire du fait
des remaniements occasionns par le geste chirurgical.
Le volume cible anatomoclinique (CTV ou Clinical Target
Volume) correspond lextension microscopique probable de la
tumeur au-del du volume tumoral macroscopique. Cette marge
inclut une couronne de tissus apparemment sains et dans tous
les cas ldme en hypersignal en T2 ou T2 air.
La prsence de barrires anatomiques estimes infranchissables telles que les structures osseuses ou les mninges est prise
en compte pour afner le volume cible anatomoclinique.
Le volume cible prvisionnel (PTV ou Planning Target Volume)
prend en compte les incertitudes dues au repositionnement du
patient. Il dpend des instruments de contention : 1 2 mm en
cas dutilisation dun cadre de strotaxie, 3 mm en cas dutilisation dune technique de guidage par limage (IGRT), 5 mm en
cas de masque de contention classique.

8.

Doses

Glioblastomes et tumeurs gliales de haut grade :

60 Gy en 30 fractions de 2 Gy ou 59.4 Gy en 33 fractions de
1,8 Gy, parfois seulement 54 Gy selon les doses reues par les
organes risque ;
44-46 Gy dans la zone ddme pri-tumoral ;
Alternative chez les sujets gs : 40 Gy en 15 fractions et
3 semaines.
Tumeurs gliales de bas grade :
45 54 Gy en fractions de 1,8-2 Gy.

9.

Organes risque et contraintes de doses

Les organes risque dterminer sont les suivants [11,13] :

Encphale sain : dose maximale de 60 Gy si irradiation partielle de lencphale. Dose maximale de 45 Gy si irradiation
de lencphale en totalit.
Tronc crbral : dose maximale de 50 Gy. Dans un volume trs
limit, la dose peut atteindre 54-55 Gy.
Moelle pinire : dose maximale de 45 Gy en fractionnement
habituel. Dans certains cas, cette dose pourra tre dpasse
dans un petit volume sous rserve dune dosimtrie tridimensionnelle avec dlination de la moelle, histogramme
dose-volume et contrle du positionnement.
Chiasma et nerfs optiques : dose maximale de 54 Gy.
Conduit auditif, oreille moyenne et interne : dose maximale
de 50-55 Gy sauf si le contexte carcinologique impose une
dose suprieure.
Lobes temporaux : dose maximale de 60 Gy.
Hypophyse : dose maximale de 45-50 Gy, mais selon le
contexte carcinologique une dose de 60 Gy ou plus pourra
tre accepte si ncessaire.

10. Balistique et dosimtrie

Le traitement standard est une radiothrapie conformationelle tridimensionnelle focale normalement fractionne (sauf

S17

chez les sujets de plus de 70 ans o une irradiation hypofractionne est le plus souvent prfre) [20]. Lutilisation de faisceaux
non coplanaires peut tre ncessaire, notamment si la tumeur
intresse les lobes temporaux.
La radiochirurgie a des indications limites dans le traitement
des tumeurs gliales puisquelles sont trs inltrantes. Elle peut
trouver sa place comme traitement de rattrapage de petites
lsions localises [27,37].
La modulation dintensit peut aussi savre utile mais
lescalade de dose au del de 60 Gy reste du domaine de la
recherche [5].

11. Toxicit aigu

Durant la radiothrapie, une consultation hebdomadaire
est ncessaire an de surveiller lapparition deffets aigus et
dadapter le traitement symptomatique. La toxicit attendue
est la suivante [13] :
Lasthnie, quasi constante, variable selon les sujets. Elle peut
persister plusieurs semaines aprs la n du traitement.
La majoration de ldme pri-tumoral qui peut tre responsable dune hypertension intracrnienne. Elle est plus
frquente en cas de gliome de haut grade et/ou inoprable.
Le traitement repose sur une corticothrapie orale (voire
intraveineuse en hospitalisation si ncessaire), sans oublier
les mesures associes la corticothrapie au long cours.
Lalopcie : dessinant les portes dentre des faisceaux, elle
survient partir de la 3e semaine de traitement. La repousse
des cheveux est complte ou quasi-complte mais lente : elle
dbute environ 3 mois aprs la n de la radiothrapie.
Lrythme cutan : trait par les soins locaux habituels.
Les crises dpilepsie : craindre en cas dantcdents au cours
de lhistoire de la maladie. En gnral, un traitement prventif
est instaur au dbut de la prise en charge.

12. Toxicit tardive

La toxicit tardive tait jusqu prsent peu considre vu le
pronostic dfavorable des gliomes malins. Actuellement, la survie
des patients a t nettement allonge et des malades survivent
long terme. La toxicit tardive est donc importante considrer
[29]. Plusieurs facteurs inuencent le risque de toxicit tardive
crbrale : le volume de tissus sains irradi, lirradiation des
structures symtriques controlatrales qui empchent le recours
la plasticit crbrale, la dose totale et le fractionnement. Par
ailleurs, lge avanc et une dtrioration pr-existante des
fonctions suprieures semblent tre des facteurs de risque de
troubles mnsiques radio-induits [22].
La toxicit tardive peut se manifester par des dgradations
neurocognitives, une ncrose crbrale, une leucoencphalopathie, des atteintes vasculaires et des troubles endocriniens. Elles
sont t dcrites en dtail par ailleurs [13].
Les ncroses radiques crbrales sont devenues exceptionnelles depuis lamlioration des techniques de radiothrapie et
le respect des contraintes de doses des tissus sains avoisinant.
[20,26]. Elles surviennent classiquement 6 mois 5 ans aprs la
radiothrapie crbrale et miment un processus intracrbral

S18

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

expansif. En scanographie et IRM, la radioncrose est trs souvent

difcile diffrencier dune progression tumorale. La spectroIRM, lIRM de perfusion et la TEP (tomographie par mission de
positons) peuvent aider au diagnostic.
Les donnes prospectives sur les squelles neuro-psychologiques
de la radiothrapie crbrale ont t obtenues surtout grce des
sries pdiatriques [9,31,40]. Chez ladulte, les donnes de la littrature sont contradictoires mais les squelles fonctionnelles semblent
minimes en cas dirradiation focale de 50 60 Gy [2,13].
Une dtrioration de laudition et des fonctions hypophysaires peuvent survenir distance de la radiothrapie crbrale,
justiant un suivi rgulier [1,12,18].

Dlination des organes risque (Fig. 2 et 3) : encphale,

tronc crbral, chiasma, yeux, nerf optique, oreille interne,
hypophyse, cristallin.
Validation du plan de traitement : (Fig. 4, 5 et 6)
Choisir la balistique qui permet dobtenir la meilleure
couverture du volume cible prvisionnel [selon le rapport 62 de
lInternational Commission on Radiation Units and Measurements
(ICRU) 62 : 95 % < volume cible prvisionnel < 107 %] et un respect
des contraintes de doses aux organes risque. (cf. ci dessus). En
gnral, photons de 6 10 MV. En gnral, six huit faisceaux au
total : trois ou quatre pour le volume initial, trois ou quatre pour
le volume rduit. Tous les faisceaux sont utiliss chaque jour.
Vrication en cours de traitement : imagerie embarque (On
Board Imager, OBI) tous les jours.

13. Cas clinique comment n 1 : glioblastome inoprable

Il sagissait dune femme de 73 ans en bon tat gnral qui
avait comme antcdent une hypertension artrielle non traite
et une hystrectomie pour brome. Lhistoire de la maladie a
dbut avec lapparition progressive dune hmiparsie droite
avec chutes rptition. lexamen clinique dentre, la patiente
tait en bon tat gnral avec un indice de Karnofsky de 80 %.
Lexamen clinique a montr une hmiparsie droite. Il ny avait
pas dautre anomalie lexamen clinique, notamment pas
danomalie des paires crniennes ni de syndrome crbelleux.
Les examens complmentaires biologiques taient normaux. Un
bilan dimagerie par tomodensitomtrie et rsonance magntique a mis en vidence un volumineux processus thalamique
droit de 3 cm. La biopsie chirurgicale a permis de conclure
un glioblastome. tant donn la localisation et la taille de la
lsion, il a t propose la patiente une chimioradiothrapie
exclusive : radiothrapie focalise de 60 Gy en fractions de 2 Gy
associe une chimiothrapie concomitante et adjuvante par
tmozolomide [32, 36].
En pratique :
Simulation : scanographie dosimtrique : patient en decubitus dorsal, plan inclin sous la tte si tumeur frontale ou
temporale, masque de contention thermoform, alignement
des lasers de positionnement et des marques sur les masques.
Pas dinjection de produit de contraste (recommande seulement si fusion avec IRM impossible). Epaisseur de coupes :
2,5 mm.
Fusion avec IRM (squences T1, T1 gado, T2, T2 air) : fusion
des images scanographiques avec une IRM rcente.
Dlination des volumes cibles (Fig. 1 et 3) :
Volume tumoral macroscopique (dni au mieux sur la
squence IRM en T1 avec injection de gadolinium).
Volume cible anatomo-clinique
o volume initial : volume tumoral macroscopique et marge
de 2,5 cm jusqu 44-46 Gy (aprs exclusion des barrires
anatomiques juges infranchissables, telles que los ou les
mninges). Ce volume doit aussi couvrir toute la zone en
hypersignal sur la squence IRM en T2 air avec une marge
de 1-2 cm.
o volume rduit : volume tumoral macroscopique et marge
de 1,5 cm jusqu 60 Gy (aprs exclusion des barrires
anatomiques juges infranchissables).
Volume cible prvisionnel : volume cible anatomoclinique
+ 5 mm.

14. Cas clinique comment n 2 : glioblastome opr

Il sagissait dun homme de 44 ans, sans antcdent mdical
ou chirurgical, qui a souffert de troubles de la marche puis
de lquilibre en mai 2009 qui ont fait dcouvrir une masse
parenchymateuse intra-crbrale, parito-calleuse gauche,
mesurant 4 cm de grand axe sur lIRM, dont laspect est fortement vocateur dun gliome malin. Le patient a t opr le
25/05/2009. Lexrse a t macroscopiquement incomplte et
lIRM postopratoire montrait la prsence dune masse rsiduelle
Lanalyse histologique nale retrouvait un glioblastome. Il a donc
t propos au patient une chimioradiothrapie concomitante.
Selon le protocole de Stupp et al. : 60 Gy en 30 sances par
photons de 10 MV associs au tmozolomide durant la dure de
la radiothrapie (modalits classiques). Le patient a ensuite reu
des cures de tmozolomide pendant six mois [32,36].
En pratique :
Simulation : idem que le cas clinique n1.
Fusion avec IRM : fusion des images de la scanographie dosimtrique avec les IRM pr et postopratoires.
Dlination des volumes cibles (Fig. 7) :
Volume tumoral macrocopique : reliquat tumoral correspondant la zone prenant le produit de contraste sur
lIRM postopratoire en squence T1 aprs injection de
gadolinium.
Volume cible anatomoclinique :
o volume initial : volume tumoral macroscopique et marge
de 2,5 cm jusqu 44-46 Gy (aprs exclusion des barrires
anatomiques juges infranchissables) Ce volume doit couvrir
la cavit porencphalique et ldme pritumoral visible sur
les squences T2 et T2 air avec une marge dun deux cm
o volume rduit : volume tumoral macroscopique et marge
de 1,5 cm jusqu 60 Gy (aprs exclusion des barrires
anatomiques juges infranchissables).
Volume cible prvisionnel : volume cible anatomoclinique
+ 5 mm
Dlination des organes risque (Fig. 8) : encphale, tronc
crbral, chiasma, yeux, nerf optique, oreille interne, hypophyse, cristallin.
Validation du plan de traitement : Choisir la balistique qui
permet dobtenir la meilleure couverture du volume cible
prvisionnel (selon ICRU 62 ; 95 %< volume cible prvisionnel
< 107 %)) et un respect des contraintes de doses aux organes

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

risque. (cf. ci dessus). En gnral, photons de 6 10 MV. En

gnral, six huit faisceaux au total : trois ou quatre pour le
volume initial, trois ou quatre pour le volume rduit (Fig. 9 et
10). Tous les faisceaux sont utiliss chaque jour.

S19

Conits dintrts
Les auteurs ont dclar navoir aucun conit dintrts pour
cet article.

Fig. 1. Dlination du volume tumoral macroscopique (en orange) aprs fusion dimages. Images scanographiques et remnographiques en squence T1
aprs injection de gadolinium fusionnes. Cration du volume cible anatomoclinique (rouge) et du volume cible prvisionnel (jaune).
Delineation of gross tumor volume tumoral (orange) after image fusion. Fused CT and MRI images T1-weighted sequence after injection of gadolinium. Creation
of clinical target volume (red) and planned target volume (yellow).

Fig. 2. Dlination des organes risque grce

aux diffrentes squences dIRM (nerfs optiques,
chiasma, tronc crbral).
Delineation of at-risk organs based on different MRI
sequences (optic nerves, chiasma, brainstem).

Fig. 3. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles (volume tumoral

macroscopique en orange) et des organes risque (yeux, nerfs optiques,
chiasma, tronc crbral).
3D reconstruction of target organs (gross tumor volume, orange) and at-risk
organs (eyes, optic nerves, chiasma, brainstem).

Fig. 4. Balistique de traitement. Ici, quatre faisceaux.

Treatment ballistics. Here, four beams.

S20

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

Fig. 6. Obtention des histogrammes dose-volume.

Obtaining dose-volume histograms.

Fig. 5. Dosimtrie.
Dosimetry.

Fig. 7. Dlination du volume tumoral

macroscopique (rouge) aprs fusion avec lIRM
en squence T1 aprs injection de gadolinium
et de ldme (bleu) aprs fusion avec lIRM
en squence T2 air.
Delineation of gross tumor volume tumoral (red)
after fusion with T1-weighted MRI sequence after
gadolinium injection and edema (blue) after fusion
with MRI T2-weighted FLAIR sequence.

S. Haberer et al. / Cancer/Radiothrapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

Fig. 9. Dosimtrie.
Dosimetry.

Fig. 8. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles et des organes

risque (yeux, nerfs optiques, chiasma, tronc crbral).
3D reconstruction of target organs and at-risk organs (eyes, optic nerves,
chiasma, brainstem).

Fig. 10. Histogrammes dose-volume.

Dose-volume histograms.

S21

S22

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Rfrences
[1]

[2]

[3]

[4]
[5]

[6]

[7]
[8]
[9]

[10]

[11]
[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]
[18]

[19]
[20]

[21]

[22]

Agha A, Sherlock M, Brennan S, OConnor SA, OSullivan E, Rogers B et

al. Hypothalamic-pituitary dysfunction after irradiation of nonpituitary
brain tumors in adults. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6355-60.
Armstrong CL, Hunter JV, Ledakis GE, Cohen B, Tallent EM, Goldstein BH et
al. Late cognitive and radiographic changes related to radiotherapy:initial
prospective ndings. Neurology 2002;59:40-8.
Cairncross G, Berkey B, Shaw E, Jenkins R, Scheithauer B, Brachman D,
et al. Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy compared with
radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma:
Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. J Clin Oncol
2006;24:2707-14.
Carpentier AC. Surgical resection of gliomas in 2008. Cancer Radiother
2008;12:676-86.
Chan JL, Lee SW, Fraass BA, Normolle DP, Greenberg HS, Junck LR, et al.
Survival and failure patterns of high-grade gliomas after three-dimensional conformal radiotherapy. J Clin Oncol 2002;20:1635-42.
Chinot OL, Barrie M, Frauger E, Dufour H, Figarella-Branger D, Palmari
J et al. Phase II study of temozolomide without radiotherapy in newly
diagnosed glioblastoma multiforme in an elderly populations. Cancer
2004;100:2208-14.
Ducray F. Biology of gliomas. Cancer Radiother 2008;12:663-8.
Fisher JL, Schwartzbaum JA, Wrensch M, Wiemels JL. Epidemiology of
brain tumors. Neurol Clin 2007;25:867-90.
Giralt J, Ortega JJ, Olive T, Verges R, Forio I, Salvador L. Long-term neuropsychologic sequelae of childhood leukemia: comparison of two CNS
prophylactic regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:49-53.
Glantz M, Chamberlain M, Liu Q, Litofsky NS, Recht LD. Temozolomide as
an alternative to irradiation for elderly patients with newly diagnosed
malignant gliomas. Cancer 2003;97:2262-6.
Guide des procdures de radiothrapie externe 2007. Cancer Radiother
2008;12:143-313.
Gurney JG, Kadan-Lottick NS, Packer RJ, Neglia JP, Sklar CA, Punyko JA et
al. Childhood Cancer Survivor Study. Endocrine and cardiovascular late
effects among adult survivors of childhood brain tumors: Childhood
Cancer Survivor Study. Cancer 2003;97:663-73.
Haberer S, Assouline A, Mazeron JJ. Gliomes crbraux. Dose de tolrance
lirradiation des tissus sains: encphale et hypophyse. Cancer Radiother
2010;14:263-8.
Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M et
al. MGMT gene silencing and benet from temozolomide in glioblastoma.
N Engl J Med 2005;352:997-1003.
Hegi ME, Liu L, Herman JG, Stupp R, Wick W, Weller M et al. Correlation
of O6-methylguanine methyltransferase (MGMT) promoter methylation
with clinical outcomes in glioblastoma and clinical strategies to modulate MGMT activity. J Clin Oncol 2008;26:4189-99.
Idbaih A, Taillibert S, Simon JM, Psimaras D, Schneble HM, Lopez S et al.
Short course of radiation therapy in elderly patients with glioblastoma
multiforme. Cancer Radiother 2008;12:788-92.
Inskip PD, Tarone RE, Hatch EE, Wilcosky TC, Shapiro WR, Selker RG et al.
Cellular-telephone use and brain tumors. N Engl J Med 2001;344:79-86.
Johannesen TB, Rasmussen K, Winther F, Halvorsen U, Lote K. Late
radiation effects on hearing, vestibular function, and taste in brain tumor
patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:86-90.
Kantor G, Loiseau H. Analysis of target volumes for gliomas. Cancer
Radiother 2005;9:230-9.
Kantor G, Laprie A, Huchet A, Loiseau H, Dejean C, Mazeron JJ. Radiation
therapy for glial tumors:technical aspects and clinical indications. Cancer
Radiother 2008;12:687-94.
Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L, Cartalat-Carel S, Frenay M,
Kantor G et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly. N Engl J
Med 2007;3561575-6.
Kim JH, Brown SL, Jenrow KA, Ryu S. Mechanisms of radiation-induced
brain toxicity and implications for future clinical trials. J Neurooncol
2008;87:279-86.

[23]

[24]

[25]

[26]
[27]
[28]

[29]
[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]
[41]
[42]

Lahkola A, Auvinen A, Raitanen J, Schoemaker MJ, Christensen HC,

Feychting M et al. Mobile phone use and risk of glioma in 5 North
European countries. Int J Cancer 2007;120:1769-75.
Li S, Zhang W, Chen B, Jiang T, Wang Z. Prognostic and predictive value
of p53 in low MGMT expressing glioblastoma treated with surgery,
radiation and adjuvant temozolomide chemotherapy. Neurol Res 2009
Aug 21.
Lopez S, Taillibert S, Idbaih A Simon JM, Mazeron JJ. Should elderly
patients with glioblastoma be proposed to radiotherapy? Cancer
Radiother 2008;12:827-30.
Maire JP, Huchet A, Catry-Thomas I. Radiotherapy of adult glial tumors:
new developments and perspectives. Rev Neurol 2008;164:531-41.
Mayer R, Sminia P. Reirradiation tolerance of the human brain. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2008;70:1350-60.
Mirimanoff RO, Gorlia T, Mason W, Van den Bent MJ, Kortmann RD, Fisher
B et al. Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma: recursive partitioning analysis of the EORTC 26981/22981-NCIC
CE3 phase III randomised trial. J Clin Oncol 2006;24:2563-9.
Psimaras D, Delattre JY. Perspectives in diagnosis and management of
malignant gliomas. Cancer Radiother 2008;12:695-700.
Roa W, Brasher PM, Bauman G, Anthes M, Bruera E, Chan A et al.
Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme:a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol
2004;22:1583-8.
Spiegler BJ, Bouffet E, Greenberg ML, Rutka JT, Mabbott DJ. Change in
neurocognitive functioning after treatment with cranial radiation in
childhood. J Clin Oncol. 2004;22:706-13.
Stupp R, Mason WP, Van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ
et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-96.
Stupp R, Hegi ME, Gilbert MR, Chakravarti A. Chemoradiotherapy in
malignant glioma: standard of care and future directions. J Clin Oncol
2007;25:4127-36.
Stupp R, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Malignant glioma:
ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2008;19:ii83-5.
Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC et
al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide
versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised
phase III study:5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol.
2009;10:459-66.
Tilleul P, Brignone M, Hassani Y, Taillandier L, Taillibert S, Cartalat-Carel
S et al. Prescription guidebook for temozolomide usage in brain tumors.
Bull Cancer 2009;96:579-89.
Tsao MN, Mehta MP, Whelan TJ, Morris DE, Hayman JA, Flickinger JC et al.
The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)
evidence-based review of the role of radiosurgery for malignant glioma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:47-55.
Van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, HoangXuan K et al. Long-term efcacy of early versus delayed radiotherapy
for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:the EORTC
22845 randomised trial. Lancet 2005;366:985-90.
Van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA, Sanson M, Taphoorn MJ,
Bernsen HJ et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine
improves progression-free survival but not overall survival in newly
diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation for Research and Treatment of Cancer
phase III trial. J Clin Oncol 2006;24:2715-22.
Welzel G, Steinvorth S, Wenz F. Cognitive effects of chemotherapy and/or
cranial irradiation in adults. Strahlenther Onkol 2005;181:141-56.
Wen PY, Kesari S. Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 2008;359:492507.
Westphal M, Ram Z, Riddle V, Hilt D, Bortey E. Executive Committee of the
Gliadel Study Group. Gliadel wafer in initial surgery for malignant glioma:
long-term follow-up of a multicenter controlled trial. Acta Neurochir
2006;148:269-75.