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Indice
Definicin
Perspectiva histrica
Fisiologa del hueso
Mecanismo lesional
Diagnstico
Historia
Examen
Imagenologa
Diagnstico diferencial
Epidemiologa
Teraputica
Etapas clsicas
Definicin
Existen varias definiciones,
Fractura parcial o total del hueso.....
Puntos dbiles de la estructura sea....
Son la va final comn de una secuencia de sobreuso....
Todas hacen referencia al mismo proceso fisiopatolgico, y definen la
enfermedad
Nosotros hemos encontrado una definicin del Dr. Keith L. Stanley que
creemos til transcribir:
Las fracturas por estrs son zonas puntuales de debilidad estructural
que resultan de la remodelacin sea como resultado de la
aplicacin repetitiva de presiones menores al lmite elstico
Perspectiva histrica
La primera descripcin de fracturas por estrs se adjudica al cirujano
militar prusiano Briethaupt (Briethaupt, MD: Zur pathologie des
menschlichen fusses, Med Zeitung 24:169, 1855) en reclutas con
lesiones inflamatorias y dolorosas de los pies cuando eran sometidos a un
rgimen de actividad fsica intenso. 42 aos despus Stechow (Stechow
AW : Fussodem und roentgenstrahlen, Deutsch Mil Aerztl Zeit 26:465,
1897) identific radiolgicamente la entidad nosolgica.
2.
b.
c.
d.
e.
Velocidad de la deformacin
f.
Mecanismo lesional
Varias investigaciones en animales han demostrado que el resultado de
someter al tejido seo a cargas o tensiones consiste en actividad
osteoclstica. Si las cargas exceden la capacidad de regeneracin de
hueso nuevo (ver ms adelante) se produce una brecha progresiva entre
la actividad osteoclstica y la generacin de hueso nuevo llevando a la
aparicin de microfracturas. En estas condiciones al repetirse los ciclos
de carga las microfracturas se propagan hasta que aparece en el
horizonte clnico la sintomatologa de una fractura por estrs.
Existe quien maneja el concepto de la gnesis muscular en 2 vertientes:
A
Contusin sea
Es la mnima expresin de lesin sea. Histolgicamente se observa
congestin y trombosis vascular y aflujo de clulas de respuesta
inflamatoria. Estas alteraciones disparan la secrecin de factor de
crecimiento de la mdula sea y de las clulas inflamatorias (macrfagos).
Tambin aparece degranulacin plaquetaria que provee factores de
crecimiento. Este entorno de factores de crecimiento y de clulas
migratorias genera un mayor nmero de osteoclastos que condiciona la
reabsorcin sea mediada por osteoclastos.
Microfractura intracortical
La diferencia histolgica con el grado anterior consiste en la aparicin de
fracturas microscpicas en el seno del hueso cortical. Las fracturas se
pueden ver a lo largo de las lneas de cemento y no comprometen al
periosteo. Las superficies seas expuestas son una fuente importante de
factores de crecimiento que promueven la neovascularizacin y la
osteognesis. La respuesta curativa a la microfractura intracortical es la
reparacin sea primaria.
Centellogr.
RMN
Teraputica
Normal
normal
normal
normal
ninguna
Grado I
normal
STIR positivo
reposo 3 semanas
definidas
T1 y T2 negativo
Grado II
Grado III
Normal
reposo de 3 6
definida.
T1 negativo
semanas
Lneas poco
perceptibles.
de reposo.
Reaccin peristica
contrastados (focales o
incipiente
Grado IV
fusiformes)
Fractura o reaccin
Captacin intensa transcortical.T1 y T2 positivos, con Reposo de ms de
peristica
lnea fractura
16 semanas
El tratamiento se refiere al general. En estas lesiones la rehabilitacin es especfica para la persona y el deporte.
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Es de gran inters destacar que las fracturas por estrs han sido descritas
en el hombre, en los caballos de carrera y en los galgos de competencia.
Estos tres animales tienen en comn que entrenan para maximizar la
performance con presencia de dolor. Adems la literatura consultada
demuestra que para crear fracturas de estrs en animales de
experimentacin hay que someterlos a sobrecargas importantes mediante
el diseo de estrategias para el sobreuso repetitivo del aparato locomotor.
Lo anterior establece claramente que las fracturas por estrs son las
lesiones por sobreuso por excelencia y que en la naturaleza es dable
esperar que los mecanismos de adaptacin, comprendida la remodelacin
sea, del aparato locomotor se adecuen bien a casi todas las
contingencias.
Diagnstico
Anamnesis
La historia clsica del atleta portador de una fractura por estrs suele
incluir un aumento en la actividad fsica o una modificacin cualitativa del
entrenamiento, o ambas cosas. El sntoma prnceps es el dolor, de
aparicin progresiva, que se hace ms intenso despus del ejercicio,
localizado en el hueso, puntual o por lo menos bien localizado, que se
agrava rpidamente al persistir la actividad fsica intensa y que,
caractersticamente desaparece con el reposo. Como suele suceder
en muchas lesiones por sobreuso el dolor aparece cada vez ms pronto
en las sesiones de ejercicio y si el atleta trata de vencer el dolor,
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b.
c.
d.
e.
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Examen fsico
Siempre hay dolor a la presin local sobre la zona del hueso afectada.
Puede observarse cierta tumefaccin. La percusin en una zona alejada
del hueso enfermo produce dolor en la zona de la fractura. Para lograr el
mismo efecto se puede usar un diapasn o ultrasonido. Esto es una
maniobra semiolgica de importancia diagnstica. El hop test, que
consiste en saltar sobre uno de los miembros produce mucho dolor del
lado afecto y en los casos de fractura de estrs de pelvis puede ser
imposible. Finalmente el dato semiolgico retrospectivo patognomnico
es que estas lesiones se curan (salvo casos excepcionales como
veremos) con 2 meses de reposo .
Clnicamente las fracturas por estrs reconocen 4 tipos clnicos, segn la
clasificacin de Puffer y Zachazewski, 1988
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo iV
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Imagenologa
Radiologa convencional
La radiologa convencional suele dar poca informacin en las primeras
etapas y muestra una clara divergencia con la clnica, siendo esta ltima
mucho ms sensible. Los cambios radiolgicos no son claros por lo
menos hasta pasadas 2 semanas de un cuadro clnico bien ostensible, en
general, 3 o 4 semanas. Las reacciones peristicas y la aposicin de
hueso nuevo como fenmeno de remodelacin no se suele ver hasta
pasadas 6 semanas en los huesos largos. Las fracturas de estrs por
compresin ocasionalmente se pueden ver en el hueso esponjoso
despus de las 24 horas.
Centellografa sea
Los centellogramas seos (bone scan) con pirofosfato de tecnecio son de
alta sensibilidad y baja especificidad. Los falsos negativos son muy raros
y un centellograma negativo excluye el diagnstico de fractura por estrs.
La remodelacin sea muy activa puede dar un falso positivo. Esto se
comprende con claridad a la luz de la fisiopatologa de las fracturas por
estrs. Esta tcnica permite diagnosticar la enfermedad entre los dos y
ocho das del debut clnico. Un centellograma positivo muestra una zona
bien definida de captacin de radionucleido. Debe destacarse que un
centellograma positivo puede continuar siendo positivo durante 1 aos si
se mantienen las condiciones de tensin en el hueso.
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Epidemiologa
Las fracturas suelen ser especficas de la actividad deportiva:
Corredores Tibia, peron, metatarsos
Basquetball Tibia, quinto metatarso, escafoides, calcneo
Gimnasia
Corredores 69 %
2.
Fitness class - 8%
3.
Deportes de raqueta 5%
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4.
Basquetball 4%
5.
Tbia 49&
Tarso 25%
Metatarso 9%
Fmur 7%
Peron 7%
Pelvis 1.5%
Sesamoideos 1%
Raquis 0.6%
Cunto tiempo?
Intensidad
Qu tan vigoroso?
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Diagnstico diferencial
Una anamnesis prolija deja poca duda diagnstica, aunque desde el punto
de vista imagenolgico se pueden plantear dudas con el osteoma
osteoide, osteomielitis, sarcoma osteognico, enfermedad de Paget,
exostosis y enfermedades que producen reaccin peristica, reaccin o
lisis sea cortical. La asociacin de sntomas como dolor nocturno, fiebre,
hematimetras anormales y otros hallazgos orientarn en el significado de
las imgenes seas.
Tratamiento
El tratamiento de la fractura de estrs depende de la localizacin de la
fractura, pero como norma general y aplicando un criterio etiolgico en
todos los casos debe reducirse la carga aplicada al hueso enfermo. Es
fundamental mantener al paciente a un nivel de actividad inferior al umbral
doloroso. Casi todos los autores coinciden en que el dolor es una buena
gua clnica para valorar la evolucin de la lesin y que la carga de trabajo
puede aumentarse en la fase de recuperacin. Existen trabajos de
correlacin clnico radiolgica que confirman que el aumento del dolor
evoluciona hacia la fractura y la reduccin del dolor hacia la reparacin
sea.
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Fase I
Supone el tratamiento del dolor a travs de medidas fsicas locales, fro y
AINES segn necesidad. Si existe dolor en la estacin bpeda, el paciente
debe usar muletas. Es elemental y obligatorio el reposo y la eliminacin
de la actividad fsica causante. Se permiten actividades fsicas que no
causen dolor para mantener la condicin cardiovascular (ciclismo,
natacin y actividades en piscina). Si la lesin es del tren inferior estn
autorizados los ejercicios con el tren superior. Se har una prueba de
deambulacin a das alternos y si el paciente puede caminar sin dolor se
puede autorizar el abandono de las muletas. En cualquier caso si el
paciente relata dolor debe ir a una etapa anterior del tratamiento.
Fase II
Se inicia cuando la deambulacin es indolora durante 5 das consecutivos
y la fase inicial se ha completado. Estn permitidos ejercicios con pesos
bajos y no se permiten actividades de impacto. Equipos escaladores
elpticos o de esqu nrdico son ejemplos del tipo de equipos que se
pueden usar. En esta fase se inicia la rehabilitacin muscular especfica a
fin de recuperar la fuerza perdida en la fase I. Hay que tener en cuenta
que los disbalances musculares tienen que ser cuidadosamente atendidos
porque pueden estar en la gnesis de la lesin sea. Es fundamental no
olvidar la consecucin de una buena flexibilidad en todas las articulaciones
de la cadena cintica.
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Fase III
En esta fase se reinserta gradualmente al paciente en su deporte. Al
principio se lo debe hacer en das alternos. Es clave recordar que en todo
momento deben tenerse en cuenta los factores etiolgicos o
potencialmente causantes de la lesin que se est rehabilitando antes de
iniciar de lleno la fase III. Asuntos como el paso de la corrida, tcnicas de
entrenamiento, tipo de piso, inclinacin del piso y aspectos meteorolgicos
deben ser cuidadosamente considerados.
Clasificacin
Caractersticas
Accin
Tipo I
actividad fsica
un 25%
un 50%
Tipo II
performance
Tipo III
Tipo IV
reposo y en la actividad de
diagnstica.
la vida diaria
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Concepto de riesgo
La ubicacin anatmica de las fracturas por estrs define el riesgo de las
mismas. Cualquier fractura con extensin intraarticular o que ocurre en un
atleta en el cual la integridad sea es esencial por otras razones es ms
grave.
Existen dos excepciones a la regla general de tratamiento de las fracturas
por estrs: Las fracturas del cuello femoral son lesiones serias porque
pueden tener complicaciones graves, por ejemplo, necrosis avascular,
deformidad en varo, desplazamiento o seudoartrosis. La fractura del
escafoides del tarso responde mucho mejor a la inmovilizacin y puede
evolucionar a la seudoartrosis si no se realiza un yeso.
Muchos atletas se resisten al reposo que obligatoriamente deben observar
a causa de una fractura de estrs por lo que es importante hablar
claramente e informar el mecanismo de la lesin y que an con un
seguimiento correcto y un tratamiento ideal pocas fracturas por estrs
pueden volver a la actividad completa antes de los dos meses de
evolucin.
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Bibliografa consultada
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John Vonhof: Fixing your feet, prevention and treatment for athletes,
California, 2000, Footwork Publications
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