FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)

Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un

traumatismo.
Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que
acompaan a una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos,
nervios, fascias, tejido celular subcutneo y piel.
ETIOLOGA
Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por
violentas contracciones musculares; tres causas:
a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente
traumtico, suele ser transversal.
b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto
distante de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin,
compresin, arrancamiento, etc.
c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en
individuos musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).
CLNICA
Debemos investigar:
1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres
son datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una
fractura patolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura
de columna lumbar o calcnea.
2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un
transtorno neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor
es electivo a la presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor
es ms intenso; en las fracturas por trauma directo, la zona est
contundida y es dolorosa, aqu es mejor buscar el dolor por presin a
distancia.
3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,
debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede
estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras
horas.
4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la
palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la
impotencia es mnima.
5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los
fragmentos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes
blandas; hay deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de
Colles, etc.
6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca
angulacin o desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente
largo; hay que examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos
nobles de la regin.
7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos
produce crepitacin; no es aconsejable buscarlo.
8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido
celular subcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele
manifestarse tardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de
fractura; por ejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral
del trax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero.
No cofundir con la equmosis por trauma directo que se presenta en las
primeras 24 horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo
la clavcula.
9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel
de la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la
dificultad de retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura
est inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca.
10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se
percibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura
tendinosa o muscular.
El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;
el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, s son
determinantes de fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni
determinantes.
CLASIFICACIN
En general, pueden ser:

Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a

travs de una solucin de continuidad de la piel.

Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a

travs de una solucin de continuidad de la piel.
Segn la etiopatogenia, pueden ser:
1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza
todo el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta ms en
personas en crecimiento, sobre todo en nios y pueden ser:

Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos

huesos diafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura
completa de un hueso (tibia, radio), hay incurvacin permanente de
la difisis del otro (peron, cbito); es lesin casi exclusiva de los
nios, no hay interrupcin sea y es debido a aplastamientos
trabeculares (Lmina 12:A1).

En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma

permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad,
permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical de la
concavidad; al quebrar una rama verde no se separan los
fragmentos (Lmina 12:A2).

En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de

metfisis esponjosa con la difisis compacta; por la compresin se
impacta la difisis en la metfisis produciendo un engrosamiento
anular del hueso a rayos X (Lmina 12:A3).

Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo,

no hay desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos
planos y cortos

(Lmina 12:A4).

Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos:

cuerpo vertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin
trazo evidente de fractura, con aumento de densidad sea con
desaparicin de la trabeculacin normal (Lmina 12:A5).

Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a

la profundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y
si afecta todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se
presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6,
A7).
2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo el
espesor del hueso, y pueden ser:

Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal

del hueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular;
estos dientes a veces impiden la separacin y otras veces
obstaculizan la reduccin (Lmina 12:B1).

Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por

flexin; el trazo de fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal
del hueso (Lmina 12:B2).

Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos

largos.Est conformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje
del hueso y cuyos extremos se unen por una espira (Lmina
12:B3).

A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el

espesor del hueso (Lmina 12:B4).

Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina

12:B5).

Longitudinal: Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del

hueso, se observa en huesos cortos y planos (rtula, omplato), y
en extremos de huesos largos (fmur, hmero) (Lmina 12:B6).
Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos de
fractura:

Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo

hueso, pero a distinto nivel.

Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo

segmento de un miembro (cbito y radio, tibia y peron).

Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de

localizacin diferente.
En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento,
motiv a que SALTER preconizara la siguiente clasificacin (Lmina
13:A):
Grado I: Lesin entre cartlago de crecimiento y metfisis.
Grado II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago.
Grado III: Cuando el trazo cruza el cartlago y la epfisis.
Grado IV: Cuando el trazo cruza metfisis, cartlago y epfisis.
Grado V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la
forma ms grave.
Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis),
ha hecho su clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis y
metafisoepfisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a
mayor la gravedad de lesin; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y
cada grupo tres subgrupos (Lmina 13:B).
Si el segmento es diafisario:
Tipo A: Fractura simple
Tipo B: Fractura con tercer fragmento

Tipo C: Fractura conminuta

Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo A: Fractura extraarticular
Tipo B: Fractura intraarticular
Tipo C: Combinacin de las dos anteriores.
EXAMEN RADIOGRFICO
Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar
una radiografa se debe mencionar la regin, no el hueso (muslo, no
fmur).
Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias
(frente y perfil las ms frecuentes, adems a veces: oblicuas, axiales,
funcionales o en stress), a veces comparativas, sobre todo en nios. No
considerar como fracturas los cartlagos de crecimiento, los puntos de
osificacin secundaria, huesos supernumerarios, sesamoideos, bi o
triparticiones congnitas, impresiones vasculares (crneo) o agujeros
nutricios (metacarpianos).
La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a
la fractura (para descartar rotacin o decalage); algunas veces,
clnicamente se sospecha fractura (escafoides carpiano) ante una
radiografa negativa inicial; es necesario repetir la radiografa a las dos
semanas, pues la descalcificacin de los bordes fracturarios agranda la
imagen de la posible lesin.
Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir
los siguientes pasos:
1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura
especificando el segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur,
epfisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia,
correspondera a las formas incompleta y completa (fractura en rodete,
tallo verde, transversa, espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por el
fragmento distal o externo, pueden ser:

Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.

Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son

paralelos pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.

Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son

paralelos pero sin contacto.

Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en

forma paralela.

Distasis: Hay separacin de los fragmentos en el eje longitudinal.

Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro,

generalmente la cortical dura en la metfisis esponjosa.

Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.

Angular tipo varo: Angulacin de concavidad interna.

Angular tipo valgo: Angulacin de concavidad externa.

Angular tipo recurvatum: Angulacin de concavidad anterior.

Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior.

4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la
espectacularidad de los desplazamientos; puede existir una disminucin
de la densidad sea o RAREFACCIN, y si est aumentada, nos
referiremos a ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografa en el control de la
evolucin del tratamiento de la fractura, adems es un documento de
valor legal.
Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa
podemos mencionar: la radioscopa, actualmente de limitados usos; y el
intensificador de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la
radiografa no pierde su vigencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla matorios,
relajantes, sedantes, a veces antibiticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:
1. REDUCCIN
2. INMOVILIZACIN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL
La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser
perfecta y precoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere
hacerse bajo anestesia que puede ser local, regional o general, lo cual
suprime el reflejo de la hipertonia, produciendo relajacin muscular al
colocar las articulaciones en posicin media; las maniobras de reduccin
que suelen ser de traccin y contratraccin deben ser suaves, potentes y
continuas. La reduccin puede ser abierta o cerrada; una vez reducida la
fractura, pasamos a:

La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada,

prolongada e ininterrumpida; en los casos de reduccin cerrada es a
base de vendajes de tela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico,
frulas y traccin continua; en los casos de reduccin abierta, la fractura
se fija con un material generalmente metlico, llamndose esto
OSTEOSNTESIS; como materiales tenemos: alambres, clavos, tornillos,
placas, etc.
El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la
atrofia muscular, la osteoporosis y las rigideces articulares y
tenosinoviales; se har a base de una movilizacin activa de todas las
articulaciones que no estn inmovilizadas e inmediatamente despus de
la inmovilizacin; se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes.
La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5 minutos cada
hora); ningn ejercicio debe causar dolor.
CALLO SEO
La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de
un callo periostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un
proceso biolgico celular y un proceso qumico de precipitacin de sales
clcicas.
Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los
fragmentos, la sangre se coagula y con los tejidos necrosados inicia su
desintegracin con lo que aparece acidez local que estimula la
vasodilatacin. El perodo de acidosis local dura unas dos semanas y es
seguido de un perodo de alcalosis.
Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona
conjuntamente una organizacin del cogulo y descalcificacin de los
extremos seos; el cogulo es invadido por clulas conjuntivas
embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformacin, que
en forma de tejido de granulacin avanzan entre las mallas de fibrina
hasta unirse los provenientes del periostio con los de la mdula sea y
los de la cortical; en tanto se organiza el cogulo; se produce
descalcificacin de los extremos seos, con aumento local de fosfatasas
y riqueza elevada de calcio y fsforo.
A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial
se hace gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo
un puente entre los fragmentos; el callo fibroso es invadido por los
osteoblastos y por las sales clcicas conformando el callo seo primario
o provisional, el cual sufre una transformacin de remodelacin para
constituir el callo seo definitivo con orientacin de sus trabculas en un
sentido funcional segn las lneas de fuerza y traccin. Para que se
produzca la calcificacin es necesario que la primitiva acidez sea
sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de las sales de
Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la
consolidacin sea primaria angigena (perpriman) como proceso
regenerativo bajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin.
Cuando la fractura es estabilizada a compresin en las primeras 3 a 4
semanas no hay cambio histolgico; a partir de la cuarta semana, se
produce el proceso de transformacin haversiana con aparicin de
nuevos osteones que cruzan la zona de contacto, atravezando la zona
necrtica de los extremos seos: curacin por contacto.
FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIN
DEL CALLO SEO
Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin
aunque no son responsables de la falta de sta, la cual es causada por
una inmovilizacin inadecuada y no suficientemente prolongada y a una
mala irrigacin sangunea de los fragmentos.
Entre los factores tenemos:

Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una

fractura de difisis de fmur se consolida en un mes en el recin
nacido y de tres a cuatro meses en el adulto); igualmente el
restablecimiento funcional es ms rpido en el nio que en el
adulto.

Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis

senil retardan la consolidacin, al igual la hipopro-teinemia.

Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores,

existen variaciones del tiempo de consolidacin de causa
desconocida.

Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies

fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las
metafisoepifisarias que en las corticales.

Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las

perfectamente reducidas.

Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudoartrosis; a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y

el callo salta de un fragmento al otro, aunque la separacin sea

importante.
Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas
quirrgicamente se pierde el hematoma y se observa un retardo de
consolidacin.
Irrigacin sangunea de los fragmentos: Se pueden distinguir las
siguientes posibilidades:
Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La
fractura consolida con rapidez (colles, supramaleolares,
calcneo).
Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en
algunas fracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formacin
del callo es lenta, pues se da a expensas del fragmento con
buena irrigacin.
Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo
que sucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad
distal de la difisis tibial; la fractura proximal puede curar bien,
en cambio la distal va a necesitar injerto.
Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un
fragmento con necrosis isqumica (escafoides carpiano,
subcapital fmur), la consolidacin requiere largo tiempo y
prolongada inmovilizacin.
Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin.
Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del
hematoma fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se
obtiene la consolidacin.
Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda.
Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin
no slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la
compresin favorece la consolidacin.

FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)

Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un
hueso sano ante un mnimo traumatismo en el curso de una actividad
normal (hueso de estructura y resistencia normales).
Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos
y en las fracturas por fatiga.
Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo
repetido ya sea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin
(sobreutilizacin) lo que condiciona alteraciones en sus propiedades
fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonas tpicas donde se presenta:
en la difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander), difisis de la tibia
(Olloqvist), ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de la sptima
cervical (cargador).

Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Mieloma mltiple
Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)
c) Tumor seo metastsico:
Carcinoma (mama, tiroides, prostata)
Hipernefroma
Epitelioma (a partir de lcera de piel)
5. Fragilidad sea congnita:
a) Osteognesis imperfecta
b) Osteopetrosis
c) Aracnodactilia
d) Discondroplasia
6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea:
a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo)
b) Enfermedad de GAUCHER
7. Distrofias neurotrficas del hueso:
a) Tabes dorsal y siringomielia
b) Neuropata diabtica
8. Desequilibrio hormonal:
a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)
b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
c) Sndrome de CUSHING
d) Fractura por tratamiento con cortisona
e) Hipopituitarismo (Frlich)
f) Hipogonadismo
SACROLUMBALGIA
Esta afeccin, que constituye un sndrome, es provocada por el deterioro
de los discos intervertebrales, generalmente a causa del envejecimiento
y en ocasiones por traumatismos. Suele manifestarse a partir de los 30
aos, ya que las alteraciones degenerativas del disco son muy precoces.
El deterioro discal puede no ser apreciado radiolgicamente, aunque con
frecuencia se nota cierto grado de aplastamiento seo con o sin
osteofitosis anterolaterales. No siempre la presencia de trastornos
degenerativos discales, que son muy comunes a partir de los 40 aos,
se acompaa de sintomatologa; se pueden apreciar radiolgicamente,
sin que el portador seale molestia alguna.
La sacrolumbalgia, por lo general, se corresponde con el
deterioro de los dos ltimos discos lumbares L4, L5 as como el primer
sacro S1. Las principales lesiones las constituyen la transformacin del
anillo fibroso y el hundimiento del ncleo pulposo. Existen, adems,
otras afecciones que pueden producir sacrolumbalgia (fig. 32.1).

FRACTURAS PATOLGICAS
Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lo
predisponen a sufrir fcilmente una fractura.
Hay varias etiologas:
1. Decalcificacin y atrofias:
a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck)
b) Osteoporosis por desuso (inactividad)
c) Osteoporosis senil y menopusica
d) Poliomielitis
e) Enfermedad de Paget
f) Osteopatas
calciprivas (raquitismo, osteomalacia,
escorbuto)
g) Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h) Osteoporosis idioptica de los nios.
2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a) Osteomielitis
b) TBC sea
c) Sfilis sea
d) Hidatidosis sea
3. Procesos qusticos:
a) Quiste seo solitario
b) Quiste seo aneurismtico
c) Fibroma no osteognico del hueso
d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica)
4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos:
a) Tumores benignos:
Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide
Hemangioma
Fibroma seo
Tumor clulas gigantes
b) Tumores malignos:
Osteosarcoma

A: CLCULO RENAL. El bloqueo de la excrecin urinaria causa

hidronefrosis aguda; el dolor referido a la regin sacrolumbar resulta de
la distensin de la pelvis y la cpsula renales; muchos otros trastornos
renales tambin producen sacrolumbalgia.
B: METSTASIS VERTEBRAL. La citica es una manifestacin comn
de las metstasis vertebrales; el dolor citico en una persona de
mediana edad debe hacer pensar en un tumor maligno.
D: TUMOR DE LA MDULA ESPINAL. Generalmente se puede
determinar el punto de localizacin del tumor por el nivel del dolor y la
distribucin de la debilidad muscular y la anestesia.
C: OSTEOPOROSIS. Las fracturas conminutas por compresin o
aplastamiento de una vrtebra pueden ocurrir espontneamente o
deberse a un ligero traumatismo; con frecuencia el dolor seo es difuso.
E: HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL. La hernia ocurre ms
comnmente en la regin de la quinta vrtebra lumbar como

consecuencia de un movimiento de rotacin brusco, de una cada o de la

hiperextensin forzada del tronco.
F: DEFECTOS CONGNITOS. El dolor producido por la sacralizacin
parcial de la quinta vrtebra lumbar, se debe a la presencia de un
proceso inflamatorio de la anfiartrosis; la sacralizacin completa es
asintomtica.
Recuento anatomofisiolgico del disco intervertebral
Como se explic en el Captulo 7, el disco est formado por un
anillo de estructura fibrocartilaginosa. Es muy grueso por delante y se
afina lateralmente, lo que hace al disco menos resistente en su porcin
posterior. Se inserta por arriba y abajo en los bordes vertebrales. El
disco se encuentra recubierto por delante y lateralmente por el ligamento
longitudinal anterior que lo refuerza, aunque deja pequeas reas
interligamentosas en donde se desarrolla la osteofitosis anterolateral.
Por detrs, el disco dispone para su cobertura del ligamento longitudinal
posterior, este es muy fino y ricamente inervado por el nervio
sinuvertebral, que lo hace muy sensible y doloroso a la destruccin.
En la parte central del disco se halla el ncleo pulposo, que
tiene el aspecto de una gelatina blanquecina y homognea. A nivel
lumbar, el ncleo se encuentra situado entre el tercio medio y el tercio
posterior del disco.
Alrededor del ncleo se mueven las vrtebras trasmitiendo las
fuerzas que sobre l se ejercen al resto del anillo fibroso, cuya
elasticidad las amortigua (fig. 32.2).

Sindromognesis o fisiopatologa
El deterioro se caracteriza por el afinamiento del anillo y el
hundimiento del disco o del ncleo pulposo. Si este se desplaza hacia la
hendidura posterior del anillo cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero,
se producen manifestaciones clnicas generalmente muy dolorosas (fig.
32.3). La expresin patolgica ms frecuente de las lesiones nucleares
posteriores estn constituidas por tres manifestaciones clnicas:
Sacrolumbalgia aguda.
Sacrolumbalgia crnica.
Ciatalgia vertebral comn.

SACROLUMBALGIA AGUDA
Se caracteriza por la compresin del anillo discal y el hundimiento del
ncleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo
dando origen a las manifestaciones clnicas. Este cuadro se instaura
bruscamente, por lo general despus de un esfuerzo de levantamiento
pesado o de un movimiento de enderezamiento o torsin sbita del
torso.
Sintomatologa
Despus de un levantamiento pesado el paciente acusa
bruscamente un crujido en la regin lumbar acompaado de dolor
violento que le impide enderezarse por completo, en ocasiones se
desploma y requiere ser levantado y trasladado a la cama. El dolor se
localiza en la regin lumbosacra aumentando con los esfuerzos: tos,
estornudo, defecacin, etc.; su intensidad es variable aunque
frecuentemente es muy alta. De poder deambular lo hace penosamente
y con dificultades. La columna lumbar se mantiene rgida; se altera la
esttica vertebral; pueden aparecer sntomas de defensa caracterizados
por una posicin antlgica con aplanamiento de la lordosis lumbar y el
paciente llega incluso a adoptar posicin opuesta de cifosis lumbar,
inclinacin del torso y escoliosis. Esta postura antlgica que adopta el
paciente espontneamente es irreducible.
El examen radiolgico puede ser negativo, aunque en
ocasiones se aprecia un disco lumbosacro aplastado con o sin
osteofitosis anterolateral o bien pinzamientos localizados a nivel del
disco.
La evolucin suele durar 5 6 das; desaparecen
paulatinamente los dolores; a veces la molestia dura varias semanas.
Aunque la crisis puede producirse una sola vez, lo frecuente es que se
reproduzca a intervalos ms o menos largos. Tambin es factible que
aparezcan otros trastornos
del deterioro discal como es la ciatalgia o la
lumbalga crnica.
SACROLUMBALGIA CRNICA
Tambin es debida al deterioro de los discos lumbosacros.
Se produce entre los 30 y 60 aos de edad y habitualmente el
paciente seala haber padecido de una o varias crisis agudas, aunque
existen casos en que la instauracin del cuadro es insidioso en un sujeto
que nunca padeci de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia
Sintomatologa
El dolor se sita a nivel lumbar bajo con irradiacin al sacro y
nalgas, su intensidad es moderada incrementndose con algunos
esfuerzos como el de la carga o los movimientos de flexin y extensin
del tronco, igualmente lo afectan los estados prolongados de pie o la
permanencia por largo tiempo sentado como ocurre en viajes a largas
distancias. Aunque el reposo lo alivia, el paciente seala al levantarse en
la maana una sensacin de tirantez dolorosa lumbar que desaparece
poco a poco, para reaparecer de nuevo con el ejercicio. La rigidez
lumbar es discreta o puede no apreciarse. La presin fuerte en los
espacios interespinosos de L4-S1 puede ser dolorosa, raramente el
sntoma sobrepasa esta altura vertebral.
Radiogrficamente pueden apreciarse alteraciones discales:
aplastamiento, osteofitosis anterolateral, pequeos desplazamientos

posteriores de las vertebras (retrolistesis). La alteracin puede estar

localizada a un segmento o extenderse a varios, que es lo ms comn.
La evolucin se prolonga por varios aos con remisiones y
exacerbaciones espordicas, estas ltimas del tipo de la sacrolumbalgia
aguda o de la ciatalgia. Puede dificultar el ejercicio y ciertas actividades
que requieren cargar pesos, generalmente desaparece en un perodo de
5-10 aos.
CIATALGIA VERTEBRAL COMN
Se corresponde con la hernia discal posterolateral lumbosacra.
El dolor repercute en el miembro inferior siguiendo el territorio de L5 o
S1 Es frecuente despus de los 30 aos, al igual que las dems formas
de sacrolumbalgia puede producirse sbitamente despus de un
esfuerzo o movimiento brusco, aunque en ocasiones se instaura
progresivamente despus de un esfuerzo de levantamiento pesado.
Sintomatologa
El dolor es unilateral y recorre la extremidad inferior en toda su
extensin; excepcionalmente es bilateral, aunque en estas ocasiones
tiene predominio sobre uno u otro lado. La sintomatologa se
corresponde con el nivel de compresin discorradicular. Este puede
producirse a nivel de los discos L4-L5 que irritan la raz L5, o bien L5-S1
en cuyo caso la irritacin es sobre la raz S1, por tanto el dolor es
monorradicular y sus caractersticas y topografas distintas.
Cuando se trata de una citica L5 el dolor es posteroexterno en el muslo,
externo en la pierna y pasa sobre el malolo externo para cruzar el dorso
del pie y terminar en los dedos gordo y segundo del mismo. El examen
neurolgico muestra la existencia del reflejo aquiliano normal, suele
existir hipostesia del territorio doloroso sobre todo en el dorso del pie y
dedo gordo. Tambin se aprecia disminucin de la fuerza muscular de
los elevadores del pie, peroneos laterales y extensor propio del dedo
gordo. Por lo regular el enfermo no puede sostenerse sobre el taln con
la punta del pie levantado en el lado afectado, lo que constituye el signo
del taln.
Cuando se trata de una citica S1 el dolor es posterior en el
muslo y en la pierna pasando por el taln al borde externo del pie para
terminar en los tres ltimos dedos.
El examen neurolgico muestra una disminucin marcada o
desaparicin del reflelo aquiliano; hay hipoestesia ms o menos
importante y de extensin variable sobre el territorio doloroso,
especialmente en el borde externo del pie y en los tres ltimos dedos:
puede estar disminuida la fuerza muscular en la zona posterior de la
pierna, lo que impide al paciente mantenerse de puntillas sobre el lado
de la citica, esto constituye el signo de la punta.
En ambos casos el dolor es variable en intensidad, pero
existen ocasiones en que resulta insoportable y causa insomnio total
(citica hiperalgsica). El reposo en cama lo calma, aunque los primeros
das de permanencia en decbito sean penosos. La elevacin de la
extremidad inferior en extensin con el enfermo acostado, cesa
rpidamente debido a exacerbacin del dolor; es el denominado signo
de Lasgue.
En la exploracin de la columna se observa cierto grado de
rigidez con adopcin de posiciones antlgicas similares a la de la
sacrolumbalgia aguda. Esta actitud antlgica es irreducible, cualquier
movimiento para impedirla provoca intensificacin del dolor. La presin
en la regin paraespinosa de L4 a S1 de acuerdo con el tipo de citica
en particular de que se trate, produce irradiacin del dolor hacia la
extremidad inferior siguiendo el trayecto correspondiente y ya descrito
que constituye el signo del timbre de Seze.
El examen radiogrfico puede ser normal aunque a veces se
aprecian alteraciones similares a las descritas para la sacrolumbalgia.
La evolucin es generalmente rpida y el cuadro desaparece
en pocas semanas. En ocasiones la ciatalgia es rebelde a todo
tratamiento y cuando persiste por tres o ms meses se requiere
considerar la posibilidad de tratamiento quirrgico.

LUXACIONES
Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de
dos superficies articulares; si la prdida del contacto es total se llama
luxacin completa y si es parcial hablamos de subluxacin.
ETIOLOGA
Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre;
puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o
por violentas contracciones musculares.
ANATOMA PATOLGICA
Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos,
msculos periarticulares, vasos, nervios y piel.
TIPOS
Pueden ser de causa:
1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser:

Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante

traumatismos cada vez menos intensos.

Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y

reduce sin dificultad.

Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general.

2. Ortopdicas: Entre ellas:

Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies

articulares que facilitan la luxacin.

Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superficies

articulares por un proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumor
seo).
CLNICA
Se caracteriza por:
1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual se
agudiza al menor intento de movilizacin.
2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es
consecuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.
3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin.
4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el
miembro luxado y se provoca dolor.
El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin
pues a parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de
valor legal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso,
sensibilidad y motilidad.
TRATAMIENTO: Basado en la trada:
1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional o
general; las maniobras deben ser suaves con la articulacin en posicin
neutra o en algunos casos en flexin forzada para evitar los desgarros
de las partes blandas. Los mtodos pueden ser: de traccin y
contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, el camino que
sigui al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al odo se
percibe un crujido seco caracterstico de resalte, desaparece la
deformacin y se recuperan los movimientos pasivos.
2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y
los ligamentos desgarrados.
3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos
vecinos durante la inmovilizacin y los afectos despus de suprimida la
misma.