Sunteți pe pagina 1din 117

UNIVERSITATEA

FACULTATEA DE MEDICINA SI MEDICINA DENTARA


SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL


IN PROCESUL DE NURSING AL INFECTIILOR
TRACTULUI URINAR

Coordonator:

Absolvent:

Cuprins
INTRODUCERE.................................................................................................... 4
NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA..................................................................5
APARATULUI RENAL............................................................................................ 5
1. ANATOMIA APARATULUI URINAR............................................................................................. 5
RINICHIUL............................................................................................................................. 5
STRUCTURA RINICHIULUI...................................................................................................... 6
2. FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR.......................................................................................... 11
I.

DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARA.................................................13


I. 1. DEFINITIE (1)................................................................................................................ 13
I. 2. CLASIFICARE (1)............................................................................................................ 13

II.

ETIOLOGIE.................................................................................................. 15
II.1. GERMENI AEROBI (COCI SI BACILI) :...................................................................................15
II.2. GERMENI ANAEROBI :...................................................................................................... 16
II.3. ALTI GERMENI :.............................................................................................................. 16

III.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE....................................................................17

IV.

FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZA....................................................18

IV.A. FACTORI BACTERIENI AI PATOGENITATII................................................................................18


IV. B. FACTORI NATURALI DE PROTECTIE....................................................................................19
IV. C. FACTORI FAVORIZANTI AI PRODUCERII INFECTIEI URINARE......................................................21
V.

MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INFECTIILOR URINARE. 24

VI.

EXAMENE PARACLINICE..............................................................................26

VII.

DIAGNOSTICUL.........................................................................................29

VIII.

PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI

VIII.
VIII.
VIII.
VIII.
VIII.
IX.
IX.
IX.
IX.
IX.
X.

1.
2.
3.
4.
5.

URINARE.............................30

CISTITA..................................................................................................................... 30
PIELOCISTITA............................................................................................................. 37
PIELONEFRITA............................................................................................................ 37
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA.......................................................................................46
INFECTIILE URINARE NOZOCOMIALE.................................................................................46

TRATAMENT............................................................................................... 51
1.
2.
3.
4.

TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT
TRATAMENT

IGIENO-DIETETIC........................................................................................... 51
SIMPTOMATIC :............................................................................................. 51
ANTIMICROBIAN :.......................................................................................... 52
CHIRURGICAL............................................................................................... 54

PROFILAXIA............................................................................................... 55

NURSING.......................................................................................................... 56
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR.................................................56
TEHNICI DE RECOLTARE AL PRODUSELOR BIOLOGICE........................................................57
RECOLTREA SANGELUI VENOS CU TRUSA VACUTAINER......................................................58
ETAPELE PRELEVARII:......................................................................................................... 58
PREGATIREA MATERIALELOR.............................................................................................. 59
RECOLTAREA PENTRU EXAMENE URINII BIOCHMICE...........................................................61

RECOLTAREA URINII PENTRU EXAMEN SUMAR....................................................................62


UROCULTURA..................................................................................................................... 62
EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI :..................................................................63
EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA BARBAT.................................................................64
PARTEA SPECIALA............................................................................................. 68
OBIECTIV NR. 1...................................................................................................................... 68
OBIECTIVUL NR.2.................................................................................................................... 68
ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR.......................................................71
1. ANALIZA LOTULUI DE PACIENTI CU UROCULTURI POZITIVE IN FUNCTIE DE SEX...................................71
2. ANALIZA LOTULUI IN FUNCTIE DE GRUPE DE VARSTA.....................................................72
3. ANALIZA COMPARATA A LOTULUI CU UROCULTURI POZITIVE..........................................74
4 ANALIZA COMPARATIVA A UROCULTURILOR POZITIVE ANALIZATE PE GRUPE DE VARSTA SI
SEX.................................................................................................................................... 77
REPARTITIA CAZURILOR DE IU CU UROCULTURI POZITIVE IN FUNCTIE DE PRINCIPALII AGENTI ETIOLOGICI PE
GRUPE DE VARSTA................................................................................................................... 78
ANALIZAREA PROCENTUALA A CAZURILOR DE IU CU UROCULTURI POZITIVE IN FUNCTIE DE NUMARUL
AGENTILOR ETIOLOGICI IMPLICATI................................................................................................ 80
. REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA A CAZURILOR DE INFECTIE URINARA CU MAI MULTI GERMENI...............81
ANALIZAREA GRAFICA PE GRUPE DE VARSTA A CAZURILOR DE INFECTIE URINARA CU MAI MULTI GERMENI .. 81
REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ADRESABILITATE...................................................................82
ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE PERSONALE UROLOGICE.........83
REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE.........................................................83
ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE IN INFECTIA URINARA JOASA
........................................................................................................................................... 84
. ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ALTE MANIFESTARILE CLINICE IN INFECTIA URINARA JOASA...............85
ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE SI LOCALIZAREA INFECTIEI IN INFECTIA
URINARA INALTA...................................................................................................................... 86
REZISTENTA LA AGENTI ANTIMICROBIENI A TULPINILOR DE ESCHERICHIA COLI......................................87
REZISTENTA TULPINILOR DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE LA LACTAMINE SI AMINOGLICOZIDE....................88
REZISTENTA TULPINILOR DE ENTEROCOCCUS LA AGENTI ANTIMICROBIENI............................................89
REZISTENTA TULPINILOR DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS LA AGENTI ANTIMICROBIENI..............................90
REZISTENTA TULPINILOR DE ACINETOBACTER LA AGENTI ANTIMICROBIENI............................................91
REZISTENTA TULPINILOR DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA LA AGENTI ANTIMICROBIENI............................91
REZISTENTA LA AGENTI ANTIMICROBIENI A TULPINILOR DE ENTEROBACTER..........................................92
REZISTENTA LA AGENTI ANTIMICROBIENI A TULPINILOR DE PROTEUS...................................................92
CAZUL 1............................................................................................................................. 94
CAZUL NR.2...................................................................................................................... 100
CAZUL NR. 3..................................................................................................................... 106
CONCLUZII...................................................................................................... 112
REFERINTE/ BIBLIOGRAFIE...............................................................................113

INTRODUCERE

Infecia urinar (IU) are o importan major in practica medical deoarece este una din
cele mai frecvente cauze de infecie bacterian afectnd anual un mare numr de persoane ce se
adreseaz fie medicului de famile, fie medicului specialist (urolog, nefrolog, ginecolog, pediatru,
infecionist, internist). Specialistul care dispune insa de cele mai multe mijloace este urologul.El
rezolva nu numai un episod dar si o multime de conditii favorizante ale infectiilor
urinare:anomalii obstructive, litiaza , care conditioneaza vindecarea completa a bolnavilor.
In

general

diagnosticul

de

certitudine

de

infecie

urinara

si

determinarea

agentului/agentilor etiologic implicat revine medicului microbiolog.


Datorita incidentei crescute in randul populatiei, a multiplelor complicatii datorate lipsei
de tratament si a implicatiilor financiare, infectiile urinare reprezinta o problema majora in
practica medicala de aceea se impune o colaborare a mai multor specialisti in stabilirea unei
profilaxii cat mai eficiente, in diagnosticarea cat mai precoce si in instituirea unui tratament cat
mai eficient.
In infectiile acute este de obicei descoperit un singur agent patogen;doi sau mai multi sunt
intalniti in infrctiile cronice, in special la pacientii cu vezica neurologica, fistule entero-vezicale
sau cu drenaj vezical.
Infectiile renale au cea mai mare importanta datorita obstructiilor parenchimale pe care le
pot produce.
Identificarea agentului patogen infectant , prin thnici corecte este de o importanta majora
in stabilirea diagnosticului si pentru aplicarea tratamentului corect care sa asigure vindecarea
infectiei si sa previna recidivele sau cronicizarea.

NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA


APARATULUI RENAL
1. Anatomia aparatului urinar
Aparatul urinar este alctuit din doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice,
bazinete, ureter, vezica urinar i uretra.

RINICHIUL

Rinichiul este un organ glandular pereche, care constituie partea esenial a aparatului
urinar.
Rinichii sunt aezai n cavitatea abdominal, retroperitoneal, n regiunea lombar, de o
parte i de alta a coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor T11, T12, L1, L2 i L3. Ei nu se afl la
aceeai nlime, rinichiul drept fiind deplasat mai jos dect cel stng. Locul pe care l ocup
poart numele de loj renal.
Rinichii sunt fixai ntr-un nveli conjunctiv, fibros, numit fascia renal; ntre fascie i
rinichi se afl o cantitate variabil de esut gras, grsimea perirenal.
La fixarea lor mai contribuie pediculul renal i presa abdominal.
Rinichiul are o form caracteristic de boab de fasole. Lungimea sa este de 1012 cm,
grosimea de 34 cm. Are o greutate de 120200 grame i culoare brun rocat.

STRUCTURA RINICHIULUI
Rinichiul ste alctuit dintr-o capsul fibroas i din parechimul renal. Capsula fibroas
formeaz nveliul extern al rinichiului. Ea este alctuit din dou straturi, unul intern format din
fibre elastice i fibre musculare netede i un strat extern, format din fibre colagene i elastice.

Parechimul renal este format din dou zone; una medular i alta corticala. Zona medulara
are o culoare roie i este mprit ntr-un numr de 8 15 arii, care corespund unor formaiuni,
piramidele renale sau Malpighi.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se
n papilele renale; acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari i
apoi pelvisul renal, continuat cu ureterul.
Vrful piramidei, numit papil, prezint un numr variabil (1520) de orificii prin care
urina se scurge n calicele renale mici. Numrul calicelor corespunde numrului piramidelor.
Piramidele Malpighi prezint striaii longitudinale fine, canalele renale numite i tubi uriniferi
Bellini. Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. ntre piramide se gsesc fii de
substan renal provenite din zona cortical, numite coloane Bertin.
Zona cortical se afl ctre exterior, este de culoare brunglbuie i are un aspect
granular. Stratul de subsatan cortical aflat sub capsula fibroas se numete cortex corticis.
Deasupra i n continuarea piramidelor Malpighi se gsesc nite formaiuni mici, triunghiulare,
aezate cu vrful ctre capsula fibroas i baza ctre piramidele Malpighi, care alctuiesc
piramidele Ferrein.
Substana cortical aflat ntre piramidele Ferrein alctuiete labirintul cortical, constituit
din vase, corpusculi Malpighi i tubii contori cu direcii variate. Ca i ficatul, rinichiul este
format din lobi, segmente i lobuli. Un lob renal corespunde unei piramide Malpighi, mpreun
cu o piramid Ferrein i labirintele corticale care o flancheaz. Lobii i lobulii renali au ca
element de baz nefronul

a) NEFRONUL
Nefronul este unitatea morfologic i fiziologic a rinichiului i este alctuit din: glomerul
i tubul urinifer.

Glomerulul este format dintr-un ghem de capilare sangvine arteriale, provenite dintr-o
arteriol aferent detaat de pe artera interlobar.
Tubul urinifer este alctuit din patru segmente: capsula BOWMAN, tubul contort
proximal, ansa Henle i tubul contort distal.
Capsula Bowman, extremitatea proximal, nchis, dilatat a nefronului, are forma unei
cupe cu pereii dublii, mrginind o cavitate ce se continu cu lumenul tubului. n adncitura
capsular se afl un ghem de 412 bucle capilare, care rezult prin diviziunea arteriolei aferente
i care se reunesc la ieirea din capsul, n arteriola aferent.
Capsula Bowman i glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul Malpighi. Capsula se
continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal care se continu cu un tub n form de U,
ansa Henle. Ea este format dintr-o ramur descendent, foarte subire ce ptrunde n zona
8

medular i dintr-o ramur ascendent mai groas, care ajungnd din nou n zona cortical, se
continu cu un tub sinuos, tubul contort distal.
Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide n tubul colector Bellini. La nivelul
tubului contort proximal i al ansei Henle celulele epiteliului sunt mai mari, mai puin turtite i cu
un aspect granulos. n fiecare rinichi se gsesc aproximativ un milion de nefroni.

b) VASCULARIZAIA RINICHIULUI
Rinichiul primete snge funcional i nutritiv prin artera renal, ramur a aortei
abdominale care ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare, din care se desprind
arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele interlobare, din care
provin arterele aferente, care se capilarizeaz la nivelul glomerulului.
Dup ce se regrupeaz n arteriole aferente se capilarizeaz din nou n jurul tubului
respectiv, formeaz ansele i se deschid n venele arcuate. Venele, avnd un traiect aproape
asemntor cu cel al arterelor, se colecteaz n vena renal care se deschide n vena cav
inferioar.

c) INERVAIA RINICHIULUI
Este dat de fibre simpatice, cu originea n mduva spinrii, care ajung la rinichi pe calea
nervilor splahnici i a plexului renal i de fibre parasimpatice ale vagului, care vin din plexul
celiac. Acestea ajung n rinichi urmrind artera renal.

d) CILE EXCRETOARE
Cile excretoare sunt reprezentate prin: calicele renale, pelvisul renal, vezica urinar i
uretr.
Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase tubulare care se afl la deschiderile
papilelor renale. Ele sunt de dou feluri: calicele mici i calicele mari.
Calicele mari sunt formate din unirea mai multor calice mici i sunt 2 3 n fiecare
rinichi.
Bazinetul sau pelvisul renal este o cavitate care are o poriune intrarenal sinusul renal
n care se deschid calicele mari i o poriune extrarenal, de la hil pn la lobul unde se continu
cu ureterul. Ureterul este un tub lung de 2530 cm, cu un calibru inegal, care face legtura ntre
bazinet i vezica urinar. La locul de jonciune cu peretele vezicii, ureterul formeaz cu acesta un
9

unghi ascuit i ptrunznd oblic prin perete, pe o distan de 12 cm se deschide printr-un


orificiu pe faa intern a vezicii. Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: mucoas,
muscular i adventicea.
Tunica mucoas este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i nu are membran bazal.
Tunica muscular este format din fibre musculare netede. Adventicea este format din esut
conjunctiv elastic.
Vezica urinar este un organ cavitar n care se strnge urina ntre dou miciuni. Este
situat n micul bazin i loja vezical. Are form ovoid, cnd este plin i turtit n form de
cup, cnd este goal.
Peretele vezicii urinare este contractil i elastic, ceea ce i d posibilitatea s-i mreasc
volumul ntre 200400 ml. Peretele vezicii este format din patru tunici: mucoas, submucoas,
muscular, seroas.
Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu stratificat, un corion de natur conjunctiv
elastic i un mic numr de glande.
Tunica submucoas separ tunica mucoas de cea muscular.
Tunica muscular este format din fibre musculare netede, dispuse astfel: stratul extern i
intern, fibre longitudinale i cel mijlociu, fibre circulare.
Tunica seroas este peritoneul, care acoper vezica pe faa posterioar, n rest fiind un
strat de esut conjunctiv lax i adipos.
Uretra este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar i ca alctuire, difer n
funcie de sex. Uretra brbatului este un canal lung de 1520 cm, care ncepe de la fundul vezicii
urinare i se termin prin orificiul extern la captul penisului. Uretra se mparte n trei poriuni:
prostatic, membranoas i penian. Uretra membranoas este nconjurat de sfincterul extern al
uretrei care este striat i realizeaz contracii voluntare. Uretra la femeie este un canal foarte
scurt, de 45 cm, care ncepe n fundul vezicii i se deschide n vestibulul vaginului, sub clitoris.
Ea are ca i la brbat un sfincter intern (vezical) involuntar i un sfincter extern voluntar. Att la
brbat, ct i la femeie, uretra are peretele format dintr-o tunic mucoas, o tunic muscular i
dintr-o tunic extern conjunctiv.

10

2. Fiziologia aparatului urinar


Rolul principal al aparatului urinar este formarea i eliminarea urinii. Formarea urinii are
loc la nivelul rinichiului, iar eliminarea se face prin cile urinare.

a) Mecanismul formrii urinii


Sediul formrii urinii este nefronul care extrage din snge substanele duntoare i
inutilizabile, eliminndu-le dizolvate ntr-o cantitate variabil de lichid numit urin.
Mecanismul de formare al urinii se desfoar n 3 faze: filtrarea glomerular, reabsorbia
tubar i secreia tubular.
Filtrarea glomerular sau ultrafiltrarea se realizeaz prin trecerea componentelor plasmei
sangvine n interiorul capsulei Bowman, cu excepia protidelor. Sngele din capilarele
glomerulului are o presiune de 78 mmHg.
Aceast presiune este superioar aceleia din cavitatea capsulei i reprezint fora
hidrostatic ce determin trecerea plasmei sangvine, fr protide, prin pereii capilarelor i prin
peretele capsulei. O alt determinant a filtrrii este presiunea osmotic a proteinelor plasmatice
i starea membranei de filtrare. n acest fel, n interiorul capsulei se formeaz urina primar, care
are aceeai compoziie ca i plasma sngelui, fr protide care nu pot s strbat pereii
capilarelor i ai capsulei.
Reabsorbia tubular este a doua faz a formrii urinii. Urina primar trece din capsul n
tubul contort proximal, n ansa Henle i tubul contort distal. Celulele din pereii acestor segmente
ale tubului urinifer prezint micriviloziti, prin care se reabsorb din urina primar anumite
substane. Are loc o puternic reabsorbie a apei (98 - 99%), glucoza se reabsoarbe n totalitate iar
unele substane minerale n msur mai mic.
Un rol deosebit n reabsorbie l joac NaCl. Ca urmare a reabsorbiei tubulare, urina
primar sufer att o modificare cantitativ, ct i calitativ. Aceasta este urina definitiv.
Secreia tubular completeaz compoziia urinii finale.
Celulele tubilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substane pe care le vars n
lumenul acestora. Rinichii secret: acidul hipuric, renina, NH3, eritropoetina, H+, K+. Aceste
substane se amestec cu filtratul din tubul urinifer formnd urina final care se scurge din tubul

11

urinifer n tubul colector. Formarea urinii n tubul urinifer se numete diurez. Diureza produce la
omul sntos, n 24 de ore, aproximativ 1,5 litri de urin.

b) Reglarea activitii renale


Activitatea renal este reglat pe cale reflex i pe cale umoral. Reglarea nervoas se
realizeaz prin fibrele vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerulului i tubilor. Dac se
excit fibrele nervilor splahnici are loc o vasoconstricie a capilarelor renale care provoac o
diminuare a circulaiei renale i o scdere a procesului de filtrare. Excitarea fibrelor nervului vag
provoac o cretere a diurezei, care se datoreaz unei vasodilataii a capilarelor glomerulare.
Reglarea umoral deine rolul principal i se realizeaz de ctre mai muli hormoni. Hormonul
lobului posterior al hipofizei, numit hormonul antidiuretic sau vasopresin, are aciune
antidiuretic. El scade cantitatea de urin, mrind puterea de reabsorbie a apei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile de urinare de Na + i K+ la
nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia Na+ i excreia de K+..
Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai i
reine Ca2+ i Na+.

c) Excreia urinei
Urina format n tubii uriniferi se scurge n tuburile colectoare i ajunge n bazinet, de
unde trece n ureter i apoi n vezica urinar unde se acumuleaz ca ntr-un rezervor. Prin
acumularea urinii n vezic, peretele acesteia se deschide, sfincterul vezical intern se contract i
nchide orificiul uretral, oprind scurgrea urinei prin uretr. Cnd cantitatea de urin ajunge la 250
300 ml se realizeaz n vezic o presiune care excit interoceptorii din peretele vezical.
Impulsurile care iau natere aici se propag pe cile aferente la centrul medular al miciunii i de
aici pe ci ascendente la centrul cortical.
De la centrul medular pornesc stimuli care fac s se contracte muchii din peretele vezicii
i s se relaxeze sfincterul vezical intern, concomitent cu cel extern.
Miciunea este un act reflex, condus de centrul nervos din mduva sacral. Prin actul miciunii se
elimin din corp cea mai mare parte din substanele de excreie i se realizeaz n acelai timp
echilibrul hidroelectrolitic.
12

I. DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARA

I. 1. Definitie (1)
Infectia urinara, reprezinta afectiuni inflamatorii produse de diverse microorganisme ce
pot determina leziuni la orice nivel al tractului urinar, cu sau fara manifestari clinice.

I. 2. Clasificare (1)
1.
1.a.

Infectiile urinare se clasifica in : necomplicate, complicate, recurente.


Infectiile urinare necomplicate se dezvolta n lipsa anomaliilor functionale si

anatomice ale cailor urinare si rinichi, n urma unor manopere urologice recente sau a unor
interventii chirurgicale si cuprind : uretrita, cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatica.
Afecteaza preponderent femeile si raspund la terapie minima. Investigarea urologica nu este
necesara la femeie, fiind recomandata la barbat.
1.b.

Infectiile urinare complicate se datoreaza existentei unor leziuni predispozante

cum ar fi :

factori obstructivi : litiaza urinara, adenom de prostata, anomalii structurale si functionale


ale tractului urinar si rinichi , rinichi polichistic, disfunctii neurologice ale vezicii urinare

alti factori : diabet zaharat, rinichi transplantat (mai ales in primele 3 luni de la
transplant), sarcina, boli metabolice sau imunologice, dupa efectuarea unor investigatii
urologice.
1.c.

Infectiile urinare recurente se caracterizeaza prin episoade simptomatice ce

alterneaza cu episoade asimptomatice.Recurenta poate fi reinfectie sau recadere.


Reinfectia reprezinta o infectie urinara recurenta cu un alt microorganism decat cel care a
provocat primul puseu. Ea reprezinta 80% din totalul recurentelelor si survine dupa cateva
saptamani de la terminarea tratamentului antibiotic.
13

Recaderea reprezinta o infectie urinara recurenta cu acelasi microorganism diagnosticata


la un interval de timp scurt de la terminarea tratamentului (de obicei maxim 2 saptamani).
2. Dupa durata infectiei urinare : acuta si cronica.
3. Dupa criteriul patogenic : ascendente (urogene) si descendente
(hematogene)
4. Dupa topografie : joasa si inalta.
4.a. Infectia urinara joasa cuprinde : uretrita, cistita, prostatita.
4.b.

Infectia urinara inalta cuprinde : pielonefrita acuta, pielonefrita cronica,

pionefroza, pionefrita, glomerulonefrita.


5. Dupa criteriul clinic : siptomatica sau asimptomatica.

14

II. ETIOLOGIE
Infectia urinara poate fi produsa de :

II.1. Germeni aerobi (coci si bacili) :


1.a. Bacili gram negativi - sunt cel mai frecvent implicati in infectiile urinare :
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Proteus vulgaris (indol pozitiv)
Proteus mirabilis (indol negativ)
Haemophilus influenzae
Legionella
Serratia
Enterobacter
Citrobacter
Gardnerella vaginalis (facultativ anaerob)
Morganella morganii
Providencia stuarti
1.b. Coci gram pozitivi :
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprofiticus
Streptococcus - grup D
- grup B - hemolitic beta
1.c. Coci gram negativi :
Neisseria gonorrhoeae
15

Betalactamaza pozitiva
Betalactamaza negativa

II.2. Germeni anaerobi :


2.a. Gram pozitivi :
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Corynebacterium parvum
2.b. Gram negativi :
Bacteroides fragilis
Fusobacterium fusiforme

II.3. Alti germeni :


Chlamidii - Chlamydiae trachomatis
Mycoplasmas : - Ureaplasma urealiticum
- Mycoplasma hominis
-

Mycoplasma genitalium

Fungi : - Candida albicans


Flagelate : - Trichomonas vaginalis
Virusuri
In general infectiile urinare sunt infectii cu un singur agent patogen, dar este posibila si
infectia cu doi sau mai multi agenti patogeni.

16

III. MECANISME FIZIOPATOLOGICE


Tractul urinar este steril in mod normal pana la nivelul uretrei distale (care este colonizata
cu lactobacili, difteroizi, diverse specii de streptococi, stafilococi) si poseda mecanisme de
aparare ce nu permit microorganismelor patogene sa-l invadeze.Totusi, in anumite conditii
germenii pot produce o infectie urinara pe trei cai : ascendenta, hematogena, limfatica si
contiguitate.
Calea ascendenta
Germenii ce colonizeaza uretra distala si vestibulul vaginal pot patrunde la nivelul vezicii
urinare, iar de aici pe calea ascendenta pot ajunge la nivelul rinichilor unde pot declansa un
proces inflamator. Pe aceasta cale se pot produce : pielonefrita cu cistita, uretrita cu prostatita,
uretrita cu epididimita, cistita cu pielonefrita prin reflux vezico-uretral, etc.
Calea hematogena (calea descendenta)
Reprezinta o cale foarte rara in producerea infectiilor urinare. Prezenta unui focar
infectios in organism determina frecvent eliberarea de germeni in circulatie. Rinichii sunt organe
puternic vasculrizate, fapt ce determina ca germenii sa ajunga la acest nivel.Totusi, la nivelul
rinichiului sunt captati un numar redus de germeni, acesta fiind in general rezistent la infectie.
Infectia urinara produsa pe cale hematogena se realizeaza in conditiile existentei unor factori
favorizanti cum ar fi obstructia tractului urinar sau existenta unor leziuni la nivelul rinichiului. Pe
aceasta cale se pot produce : pionefrite, perinefrite primitive, etc.
Calea limfatica
Este o cale adjuvanta, implicand in mod special limfaticele rinichiului drept. Pe aceasta
cale se pot produce : pericistie, uretrite cu pielite, etc.
Contiguitate
Prin contactul direct al unui organ cu altul. Prin aceasta cale se pot produce : cistite de
contact, piosalpinx perforat in vezica, etc.
17

IV. FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZA


IV.A. Factori bacterieni ai patogenitatii
A. a. Virulenta microbiana reprezinta gradul variat de patogenitate exprimat in cadrul
unei specii.Variabilitatea in exprimarea patogenitatii depinde de conditiile in care traieste
germenul.Virulenta poate fi cuantificabila de exemplu prin numarul de germeni necesari care in
conditii standard omoara 50% dintr un grup de animale (acest numar este numit DL50 doza
letala 50%). Prin studii genetice si moleculare, au putut fi identificate si caracterizate gene
individuale care codifica si determina variatia de virulenta a bacteriilor.
A. b. Aderenta bacteriana la nivelul epiteliilor cailor urinare se datoreaza unor adezine
prezente pe fimbriile bacililor si care au o structura complexa polizaharidica adezine fimbriale ;
sau adezine nefimbriale cand periferia bacteriei nu contine fimbrii. Trebuie facuta diferentiere
intre fimbrii care au functii de aderenta a bacteriei la epiteliu si flagel care este organit al
mobilitatii agentului patogen. De exemplu, Escherichia coli produce un factor solubil ce distruge
pelicula de muco-polizaharide care acopera epiteliul vezicii urinare.
Fierul este un ion esential in cresterea bactiriilor, iar in organismul uman fierul este in
general legat de glicoproteine (feritina, hemoglo-bina), in timpul infectiei sistemul imun al
organismului creste sinteza de proteine care leaga fierul si scade fierul liber astfel se reduce
puterea de utilizare a fierului de catre microorganismele patogene. Bacteriile totusi dezvolta
mecanisme de achizitie a fierului liber prin producerea de siderofore formate din molecule mici
chelatoare de fier. La colibacili au fost identificate doua categorii de siderofore :
- aerobactinul care desface fierul de proteina
- enterobactinul are o afinitate pentru fier mult mai mare decat aerobactinul.
Escherichia coli poate sintetiza hemolizine ce actioneaza ca si chelatori de fier, astfel,
cresterea cantitativa a hemolizinei determina cresterea patogenitatii bacteriei.
A. c. Antigenele de suprafata bacteriene sunt formate din polizaharide ce protejeaza
bacteria impotriva fagocitozei si impotriva complementului. Lipopolizaharidele membranei
bacteri-ene

inlatura

agresiunea

complementului
18

asupra

bacteriei

si

aceasta

devine

serumrezistenta. In cazul colibacililor au fost diferentiate mai multe serotipuri si serogrupuri.


Serumrezistenta pare a fi mai accen-tuata la unele serogrupuri.
A. d. Toxinogeneza unele bacterii produc toxine ce produc alterari celulare si distructii
tisulare. Toxinele pot fi : exotoxine (elaborate in general de microbi gram pozitivi) si endotoxine
(produse in general de germeni gram negativi). De exemplu, colibacilii pot produce endotoxine
ce inhiba contractiile uretrale sau pot produce un factor citotoxic necrozant.
Unele bacterii produc ureaza, enzima care hidrolizeaza ureea in amoniac si dioxid de
carbon. S-a demonstrat ca amoniacul inactiveaza G. A. G. (glicoaminoglicanii) de la suprafata
uroteliului favorizand astfel aderenta bacteriana. Scaderea concentratiei de uree in urina creste
susceptibilitatea la infectii la nivelul uroteliului. Prezenta cateterelor uretrale sau ureterale timp
indelungat sunt un factor de infectare prin formarea unor pelicule bacteriene ce adera la peretele
sondei care intretine si dezvolta infectia bacteriana.

IV. B. Factori naturali de protectie


B. a. Factori generali : sistemul imunitar, starea de sanatate a oraganismului.
B. b. Factori de protectie locala :
- Integritatea morfologica si functionala a aparatului urogenital, la nivelul parenchimului renal,
sistemului imunitar local din corticala si medulara renala. Nivelul de aparare al medularei este
mai mic decat cel al corticalei renale, astfel, pentru declansarea unei infectii la nivelul corticalei
sunt necesari cel putin 100 000 de germeni patogeni iar pentru declansarea unei infectii la nivelul
medularei sunt suficienti 10 germeni patogeni. Aceasta diferenta se datoreaza faptului ca irigarea
cu debit sanguin este foarte mare la nivelul corticalei renale, ceea ce nu permite fixarea usoara a
germenilor la acest nivel, pe cand la nivelul medularei, pe langa slaba vascularizatie a zonei
papilare care permite o usoara fixare a germenilor, se adauga si PH-ul (acid) ceea ce inhiba
diapedeza si fagocitoza leucocitara si nivelul scazut al complemenului ce creste susceptibilitatea
la infectii.

19

- scurgerea libera a urinii in sens unic (descendent) dinspre papila renala catre vezica urinara
chiar la schimbarea pozitiei corpului. Schimbarea sensului de scurgere e impiedicat de urmatorii
factori :

impingerea din urma a urinii la nivelul nefronilor prin formarea continua a urinii la
nivelul glomerulilor ;

impiedicarea refluxului pielo-calico-renal datorita presiunii scazute in bazinet si calice,


existentei unui sfincter caliceal (sfincterul circum papilar) situat in zona fornicala a
calicelor care impiedica refluxul pielocanalicular atunci cand creste presiunea in cavitatile
intrarenale ;

- peristaltica pieloureterala - adaptarea peretelui ureteral la debit urinar mare prin formarea unor
cistoizi 3 care fragmenteaza coloana de urina si o impinge in sens descendent cu forta sporita.
Acestui mecanism dinamic pieloureteral se adauga doua forte : o forta prin care urina
formata continuu de catre rinichi, impinge coloana de urina existenta in calea urinara superioara
si o forta de aspiratie a urinii in ureter.
Existenta sistemului antireflux la nivelul jonctiunii vezico ureterale, asigura patrunderea
ritmica a urinii din ureter in vezica in timpul umplerii acesteia si impiedica refluxul vezicoureteral de urina, cand presiunea intravezicala creste (in mod normal in timpul mictiunii).
Gravitatia are un rol important desi sensul unic al scurgerii urinii se pastreaza si in conditii de
imponderabilitate sau in pozitia inversa a corpului.
- vezica urinara sistemul local de aparare al vezicii cuprinde : etanseitatea perfecta a jonctiunii
uretro-vezicale in timpul colectarii urinii si umplere a vezicii (intervalul dintre mictiuni), precum
si deschiderea larga a aparatului sfincterian subvezical in timpul mictiunii. Etanseitatea si
deschiderea completa a jonctiunii uretro-vezicale sunt asigurate de aparatul sfincterian subvezical
(sfincterul intern neted si sfincterul extern striat).
- mictiunea completa in permanenta fluxul urinar spala mucoasa vezicala, iar proteina TammHorsfall se opune atasarii germenilor la acest nivel mictiunea frecventa prin care germenii sunt
expulzati impreuna cu urina la exterior, astfel este redusa multiplicarea germenilor patogeni in
mediul vezical integritatea morfologica a epiteliului vezical si prezenta a unei pelicule de
mucopolizaharide care tapeteaza epiteliul vezical prezenta de anticorpi de suprafata
imunoglobuline (Ig. A) compozitia normala a urinii : PH usor acid, hiperosmolaritatea, prezenta
ureei in urina, diureza crescuta.

20

- sistemul de protectie antibacterian subvezical : uretra masculina care este lunga iar infectia
ascendenta este mai dificila prostata care contine in secretia sa zinc ce are proprietati
antibacteriene uretra feminina este scurta (aproximativ 4 cm) iar aparatul sfincterian subvezical
este o bariera relativa in fata ascensiunii bacteriilor. Flora periuretrala contine o flora microbiana
saprofita care intra in competitie cu germenii nou veniti, impiedi-cand dezvoltarea lor ;
PH-ul vaginal nu creeaza conditii favorabile colonizarii si atasarii germenilor la nivelul mucoasei.

IV. C. Factori favorizanti ai producerii infectiei urinare


Pot fi alterarile sau absenta unora sau a tuturor factorilor de protectie impotriva infectiei.
Se clasifica in trei categorii :
C. 1. Factori ce tin de aparatul urinar si zonele de vecinatate :
1. a. staza urinara este unul din cei mai importanti factori implicati in producerea
infectiei urinare, realizand conditii ce favorizeaza dezvoltarea germenilor patogeni. Ea poate avea
la baza cauze multiple (obstacole intrinseci, compresiuni extrinseci, tulburari in urodinamica) :
- litiaza urinara este cea mai frecventa cauza de staza urinara si poate determina leziuni
la nivelul mucoasei tractului urinar favorabile dezvoltarii germenilor ;
- adenomul de prostata realizeaza conditii de staza vezicala ;
- stricturi uretrale ;
- tumorile tractului urinar ;
- stenoze ureterale ;
- megaureter ;
- compresiuni externe cum ar fi : diferite tumori, vase polare, etc ;
- tulburari de urodinamica ce se pot datora neuropatiei vegetative diabetica sau
consecutiv unor tulburari neurologice ce afecteaza inervatia tractului urinar, mai ales a vezicii
urinare ;
- sechele mecanice ale unei infectii urogenitale ;
1. b. Refluxul vezico-ureteral permite ascensiunea germenilor din vezica urinara pana la
nivelul rinichiului, realizandu-se perturbari importante in dinamica fluxului urinar. Uneori se
observa reflux intrarenal ;

21

1. c. Cateterizarea tractului urinar determina foarte frecvent infectie urinara cu toate


masurile profilactice intreprinse, infectia fiind favorizata si de solutiile de continuitate pe care
cateterizarea le realizeaza la nivelul mucoasei vezicii urinare. Infectiile urinare ce se datoreaza
cateterismului vezical reprezinta un procent important din infectiile nozocomiale si se realizeaza
intre a saptea si a unsprezecea zi ;
1. d. Sarcina intervine prin numerosi factori favorizanti in producerea infectiei
urinare. Astfel urodinamica este perturbata de cantitatile mari de progesteron care diminueaza
contractilitatea ureterelor, ca si prin intermediul compresiunii pe care o realizeaza uterul gravis.
Diminuarea mecanismelor imune este in relatie cu nivelul crescut al cortizonului circulant care
realizeaza o adevarata imunosupresie ;
1. e. Uretra scurta la femeie permite introducerea rapida a germenilor in tractul urinar
1. f. Alcalinizarea urinii favorizeaza dezvoltarea unor germeni
1. g. Traumatisme ale aparatului urinar
1. h. Poluarea bacteriana a perineului (constipatie, fisuri anale, hemoroizi), poluarea
bacteriana a vulvei si a vaginului. Acesti factori produc infectia urinara prin poluarea secundara a
uretrei feminine.
C. 2. Factori favorizanti generali :
- infectiile sistemice;
- deficientele apararii antimicrobiene (deficite imunologice congenitale sau handicapuri biologice
ce interfereaza cu apararea antimicrobiana) : imunodepresia congenitala sau dobandita (HIV), de
consumptie sau iatrogena (prin iradiere, chimio-terapie antitumorala);
- tulburari metabolice cum ar fi : diabet zaharat, acidoza tubulara renala, sarcina, hipopotasemia,
etc ;
-abuzul de analgezice (fenacetina poate produce necroza capilara)
- varsta inaintata ;
- aport insuficient de lichide care deregleaza ritmicitatea mictiunilor si golirea vezicii urinare.
22

C. 3. Particularitatile metabolice si functionale ale interstitiului renal :


Scaderea activitatii complementului seric la nivelul medularei renale prin interferenta
proceselor de amoniogeneza ca si prin mediul hiperosmotic medular.
La femei infectia urinara este de patru ori mai frecventa, acest fapt fiind explicat de
existenta a numerosi factori favorizanti particulari cum ar fi : uretra scurta, viata sexuala
graviditatea, igiena deficitara, etc.
La barbati infectia urinara devine mai frecventa dupa varsta de 50 ani ca urmare a
hipertrofiei prostatei cu staza urinara consecutiva.
La copii infectiile urinare sunt favorizate de defectele anatomice ale aparatului excretor,
determinand reflux vezico-ureteral.
Un rol important in prevenirea infectiilor urinare revine dilutiei urinare printr-o hidratare
corespunzatoare care duce la diluarea factorilor nutritivi in urina. Trebuie evitat reziduul vezical,
dat fiind faptul ca diminueaza actiunea factorilor antibacterieni.

23

V. MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI


COMPLICATIILE INFECTIILOR URINARE

Manifestarile clinice ale infectiei urinare difera in functie de localizare.


Infectiile urinare joase se manifesta printr-un sindrom cistitic :
disurie
polakiurie
mictiuni imperioase.
Aceste manifestari se pot insoti si de dureri suprapubiene, tenesme vezicale, hematurie,
febra sau frisoane. Urina poate fi tulbure sau fetida. Persoanele in varsta pot prezenta si stare
confuzionala sau incontinenta urinara.
Infectiile urinare inalte se manifesta prin :
lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ
sindrom cistitic (nu in toate cazurile)
febra (de obicei mare)
frisoane
manifestari generale : greata, varsaturi, inapetenta.
La examenul obiectiv se constata :
sensibilitatea la palbare a lombelor ;
sensibilitatea la palpare a unghiurilor costo-vertebrale ;
puncte ureterale dureroase (superior si mijlociu) ;
manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral.
In cazul prezentei disuriei cu urocultura negativa sau bacteriurie nesemnificativa vorbim
de sindrom uretral.
La nou nascuti si sugarii mici datorita imaturitatii sistemului imun si a capacitatii scazute
de epurare, infectia urinara imbraca tabloul clinic al unei infectii acute generale, cel mai adesea
severa putand prezenta :
24

semne generale : aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase, febra
neregulata cu debut brusc, cu ascensiuni mari , in general de scurta durata ;
fenomene gastro-intestinale : refuzul alimentatiei, varsaturi, diaree recidivanta, ileus
paralitic ;
manifestari nervoase : meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate, hipotonie,
tulburari de ritm respirator ;
manifestari de soc endotoxinic : colaps, coagulare diseminata intravasculara ;
sindrom de deshidratare : prin pierderi si/sau lipsa de aport icter.
Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastrita acuta cu
deshidratare severa, ca o meningo-encefalita sau ca o boala febrila acuta, deseori confundata cu o
infectie respiratorie acuta sau cu un sindrom febril prelungit. Semnele si simptomele de
,,aparat apar mai tarziu, la bolnavii de varste mai mari.
Raspunsul tisular la infectia acuta poate evolua catre vindecare (restitutio ad integrum),
supuratie sau fibroscleroza cu leziuni stenozante.
Complicatiile infectiilor urinare pot fi :
litiaza urinara de infectie (struvita) ;
HTA prin leziuni cronice ale parenchimului renal (rinichiul scleroatrofic, pielonefritic) ;
insuficienta renala acuta sau cronica prin alterarea grava anatomica si functionala a
parenchimului renal (de exemplu necroza tubulara, pionefroza) ;
sterilitatea masculina provocata de leziunile obstructive ale cailor genitale sau prin
distrugerea liniei seminale a testicolului ;
socul toxico-septic in cazul infectiilor urinare grave.

25

VI. EXAMENE PARACLINICE


Examenul paraclinic al aparatului urinar cuprinde :
examenul urinii
probe functionale
metode imagistice (ultrasonografia, scintigrama izotopica, CT, RMN, ecografia, Rx, etc)
punctie biopsie renala.
Chiar in prezenta unei siptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat
bacteriologic. Exista mai multe metode de a demonstra bacteriuria dar cea mai importanta este
urocultura cantitativa test diagnostic si ghid in condiuta terapeutica.
Examenul urinii cuprinde : examenul microscopic al sedimentului urinar, examenul
bacteriologic, determinarea PH-ului. Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina
proaspata de dimineata si poate evidentia :
leucociturie prezenta leucocitelor in sediment numarul de
leucocite peste o anumita limita reprezinta un adjuvant al diagnosti-cului si trebuie
apreciata cantitativ, prin numaratoare minutata cu testul Addis (normal sub 1.500
leucocite/minut ; peste 10.000 leucocite/minut = piurie certa), sau prin numaratoare pe
mm - testul Stansfeld-Webb (peste 10 leucocite/mm) ;
cilindrii leucocitari prezenti in urina au o mare valoare diagnostica, prezenta lor sugerand
o infectie intrarenala. Leucocitele grupate si cele alterate sugereaza piurie, nefiind
patognomonice ;
hematuria nu are valoare diagnostica ; poate fi macroscopica
insotind debutul unei cistite sau microscopica (mai rara) prezenta in infectiile urinare ce
insotesc malformatii obstructive ale tractului urinar.
Examenul bacteriologic presupune identificarea agentului etiologic. Se efectueaza fie prin
examen direct la microscop dupa colorare, fie prin culturi pe medii ce asigura dezvolatrea
bacteriilor si identificarea lor, impreuna cu testarea sensibilitatii la diverse substante
antimicrobiene. O urina normala contine intre 1.000 si 10.000 de germeni /ml. O valoa-re intre
10.000-100.000 de germeni/ml este suspecta si necesita uroculturi repetate. Eliminarea
microorganismelor in urina este numita bacteriurie. Prezenta germenilor in urina poate sa nu fie
consecinta unei infectii urinare, ci se poate datora contaminarii probei de urina recoltata. Pentru a
26

diferentia aceste doua situatii s-a introdus termenul de bacteriurie semnificativa ce precizeaza
numarul de germeni de la care se apreciaza ca ne aflam in fata unei infectii urinare. Dupa Roberts
bacteriuria semnificativa ar reprezenta orice bacteriurie obtinuta prin punctie-aspiratie
suprapubiana sau obtinuta prin cultura urinii proaspat evacuata la un pacient adult asimptomatic.
Criteriile pentru a defini bacteriuria semnificativa dupa Johnson sunt :
peste 100 germeni coliformi/ml sau peste 100.000 de germeni necoliformi/ml la o femeie
siptomatica ;
peste 1000 de germeni coliformi/ml la un barbat simptomatic ;
peste 100.000 de germeni/ml la un pacient asimptomatic la doua probe consecutive ;
orice crestere a bacteriilor la cateterizarea suprapubiana la un pacient simptomatic.
Pentru diferentierea unei bacteriurii pasagere de o infectie urinara adevarata se vor urmari trei
esntioane succesive de urina : bacteriuriile cu acelasi germene in cantitate de peste 100.000 de
germeni/ml in cele trei esantioane semnifica infectie urinara in aproape 100% din cazurile de
infectie urinara asimptomatica.
PH-ul urinar optim pentru dezvoltarea unor germeni poate fi : acid pentru colibacili si
streptococi, alcalin pentru proteus si piocianic. PH-ul acid favorizeaza actiunea tetraciclinei,
ciclosporinei ; PH-ul alcalin pe cea a streptomicinei, penicilinei, kanamicinei.
Topografia infectiei se poate identifica prin :

metode neinvazive : titrul crescut de anticorpi serici specifici antigenului microbian urinar
(hemaglutinare) si al altor antocorpi specifici fixati pe suprafata bacteriilor din urina
(imunoflorescenta) semnifica infectie inalta parenchimatoasa ;

metode invazive punctii percutane ecoghidate : cateterismul ureteral bilateral si


colectarea urinii prin sonda ureterala;

testul Fairley se evacueaza urina vezicala prin montarea unei sonde uretrale, se spala de
3-4 ori vezica cu ser fiziologic, dupa care se recolteaza urina care se scurge prin sonda
uretrala. Primele picaturi de urina reprezinta urina din caile urinare superioare, urocultura
evidentiind prezenta sau absenta infectiei in caile urinare superioare. Urmatorii 15-20 ml
de urina reprezinta urina care vine in contact prelungit cu mucoasa vezicii urinare,
urocultura confirma sau infirma o infectie vezicala;

27

urografia intravenoasa poate preciza sediul infectiei in functie de leziunile aparatului


urinar superior (edem papilar, hipotonie a cailor urinare superioare), vezica rotunda
spastica in cistite, etc;

endoscopia vezicala si/sau uretero-pielica poate evidentia sediul si aspectul leziunilor ;

punctia biobsie renala indica in cazul pozitivarii sediul renal cert al infectiei, dar un
rezultat negativ nu infirma categoric sediul renal, datorita caracterului focal al leziunilor
ce implica riscul punctionarii zonei indemne ;

metode imagistice - ecografia, CT, RMN, pot localiza colectiile purulente renale,
perivezicale, etc.

reinfectia cu acelasi germene pledeaza pentru o infectie reanala superioara ;

prezenta cilindrilor leucocitari atesta o infectie urinara inalta, acestia fiind formati
exclusiv renal, intratubular

determinarea enzimuriei (LDH, catalaza, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, lizozim,


leucinaminopeptidaza) este element de diagnostic sigur al afectarii parenchimului.
La aceste examene se adauga si analizele bioumorale uzuale.

28

VII. DIAGNOSTICUL

1. Diagnosticul pozitiv trebuie sa precizeze : agentul patogen,


localizarea infectiei, stadiul evolutiv al infectiei si eventualele complicatii si se bazeaza pe datele
clinice si paraclinice.
2. Diagnosticul diferential presupune atat diferentierea infectiilor urinare intre ele cat
si diferentierea lor de alte afectiuni.

29

VIII. PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI


URINARE
VIII. 1. Cistita
Este inflamatia vezicii urinare produsa de factori diversi, intre care rolul principal revine
germenilor patogeni. Cistita atinge mai mult femeile decat barbatii. La barbati, simptomele sunt
mai usoare si, adesea, boala trece fara a fi observata. In cazul femeilor, germenii prezenti in vagin
si anus pot urca in vezica, provocand inflamarea mucoasei. Iritata, vezica urinara se contracta,
ceea ce explica nevoia de a urina des. Cistitele pot fi, in majoritatea cazurilor, primitive, dar si
secundare unor alte afectiuni: neoplazice, tuberculoase, litiazice, imunologice, parazitare,
endocrine, postmaritale, virale sau fungice.
Etiologie :
Cel mai frecventi germeni implicati in producerea cistitelor sunt Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella, Enterococcus (de obicei germeni de provenienta intestinala, mai rar vaginala).
Factori favorizanti :
S-a constatat ca iarna, datorita hainelor groase pe care le purtam, organismul se
supraincalzeste si acest lucru favorizeaza boala. Cistita este favorizata si de raceala, aport
insuficient de apa ce duce la scaderea numarului mictiunilor. Alti factori, ca raporturile sexuale,
care faciliteaza patrunderea germenilor, frigul, umezeala, stresul, boli precum constipatia sau
igiena insuficienta pot favoriza, de asemenea, infectia. Frecventa cazurilor de cistita creste odata
cu varsta dar infectia poate aparea in orice perioada a vietii. O femeie din trei se imbolnaveste de
cistita. Graviditatea este o perioada-cheie, deoarece uterul se mareste, favorizeaza retentia de
urina si inmultirea peste masura a bacteriilor. Cistita mai este frecventa la femeile aflate la
menopauza, care nu fac tratamente hormonale substitutive. Si persoanele predispuse la
constipatie pot face cistite cronice.
Nu trebuie omis un lucru : cistita este o afectiune usoara, dar, netratata, poate antrena
complicatii, cum sunt pielonefritele.

30

Un caz particular il reprezinta cistita fara germeni patogeni. Se poate intampla ca, desi
simptomele de cistita sa fie prezente, examenele urinare sa nu arate nici o infectie. Mai frecventa
la persoanele varstnice, aceasta iritatie a vezicii se datoreaza unei sensibilitati a mucoasei in
perioadele de stres. In acest caz, medicamentele antiinflamatoare pot calma iritatia.
2. A. Cistita acuta
Reprezinta inflamatia acuta a mucoasei vezicale.
Cistita bacteriana acuta este o infectie a vezicii urinare cauzata in special de bacterii
coliforme si mai putin bacterii aerobe gram pozitive. De cele mai multe ori infectia se propaga la
vezica prin uretra. Infectia poate apare in sindroame obstructive subvezicale si se propaga pe cale
ascendenta uretrovezicala.
Clasificare :
Din punct de vedere etiologic se pot descrie urmatoarele forme de cistita :
1. cistita primitiva de cauza bacteriana : Escherichia coli (90% din cazuri), Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas ;
2. cistita secundara neoplazica, litiazica, chimica, tuberculoasa, imunologica, de menopauza,
dupa tratament cu ciclofosfamida, alergica, in malformatiile aparatului urinar, post iradiere,
posttraumatica, postmaritala, parazitara, endocrina, de vecinatate (abcese apendiculare,
diverticulite), iatrogena (postinstrumentala), fungica, virala.
Clinic ,cistitele se exprima prin :- polachiurie cu sau fara tenesme vezicale
- piurie
- disurie.
Daca unul din aceste semne lipseste, diagnosticul este de cistopatie.
Simptomele se pot asocia si cu dureri suprapubiene, dureri lombare joase, dureri uretrale,
nicturie, incontinenta urinara, hematurie. Febra este absenta in general, aparitia ei fiind dovada
declansarii unui episod de pielonefrita datorat refluxului vezico-uretero-renal (deci coafectare
reanala). Febra apare si in cistita supurativa sau gangrenoasa.
Cistita la barbat poate fi insotita de epididimita, prostatita, abcese prostatice.

31

Examene paraclinice :
sumarul de urina (urina este recoltata din mijlocul jetului urinar din prima urina de dimineata)
poate releva:

pozitivarea esterazei leucocitare sau piuria (peste 5 leucocite pe un camp microscopic de


citire). Cu toate acestea, aproximativ 30% din aceste analize urinare sunt fals negative,
astfel incat pacientii pot avea cistite si sumare de urina normale.

bacteriuria

pozitivarea stick-ului urinar pentru nitrati

hematuria macro- sau microscopica

urocultura va releva cresterea a mai mult de 100.000

microorganisme per mililitrul de urina. Cu toate acestea, 100 microorganisme / ml poate fi


predictiva pentru o cistita.
Hemograma poate fi normala sau poate arata leucocitoza medie.
Evaluarea radiologica se indica doar daca se suspecteaza anomalii ale tractului urinar sau

in caz de infectii urinare cronice. In cazul infectiilor cu Proteus care nu raspund prompt la
tratament sau recidiveaza, radiografia este indicata penrtu a depista eventualii calculi (cel mai
frecvent de struvita).
Anatomie patologica :
In stadii precoce ale cistitei acute mucoasa vezicala este hiperemica, edematiata si
infiltrata cu neutrofile. Pe masura ce procesul avanseaza, mucoasa devine friablila, hemoragica,
apar ulcere exudative. Musculatura nu e afectata in general.
Diagnostic diferential :

vulvovaginita ce poate mima simptomele cistitei necesita

examen genital si examinarea secretiei vaginale ;

iritatia vulvara si uretrala la copii cauzata de detergenti ;

sindrom uretral acut determina disurie si polakiurie dar uroculturile pot fi sterile ;

32

pielonefrita acuta poate fi cauza de iritabilitate vezicala dar se insoteste si de dureri


lombare tipice si febra ;

litiaza vezicala ;

infectii ale uretrei, prostatei ;

cistite amicrobiene : cistita radica, cistita interstitiala, cistita alergica, carcinom in situ,
afectiuni psihosomatice.

Evolutie si complicatii :
Cistita acuta necomplicata are un potential redus de a se extinde la nivelul tractului urinar
superior. In cazul in care exista reflux vezico-ureteral sau in cazul femeilor gravide, infectia se
poate propaga la nivelul rinichilor - cistopielita. Propagarea infectiei perivezical determina
aparitia pericistitei supurate anterioara sau posterioara.

1. B. Cistita cronica
Prezenta fenomenelor de cistita peste 3 luni semneaza cronicizarea afectiunii.
Etiologie :
Cistita cronica este cauzata de aceeasi agenti patogeni care produc cistita acuta.
Intodeauna trebuiesc cautati factori anatomici si functionali care permanentizeaza infectia vezicii
urinare :

staza vezicala

litiaza vezicala

afectiuni tumorale vezicale

vezica neurologica

afectiuni ale sistemului imunitar

diabet
33

Clinic :
Pacientii cu cistita cronica sunt asimptomatici sau au simptome de iritabilitate vezicala.
Daca infectia vezicala este cauzata de o sursa persistenta de infectie renala sau prostatica,
bolnavii pot avea si simptome asociate sediului primar de infectie. Pneumaturia sugereaza o
fistula enterovezicala sau o infectie cauzata de germeni anaerobi.
Examene paraclinice :
Analize bioumorale uzuale daca tractul nu este afectat sever, hemograma si functia
renala sunt normale ;
Sumarul de urina arata o bacteriurie semnificativa si poate releva orice grad de piurie ;
Urocultura va fi pozitiva de cele mai multe ori pentru Escherichia coli.
Piuria in absenta bacteriuriei este sugestiva pentru o infectie cu Mycobacterium tuberculosis sau
Chlamydia ;
Urografiile excretorii si retrograde si cistografia mictionala pot releva urmatoarele stari
patologice asociate:
1. uropatie obstructiva
2. reflux vezico-ureteral
3. pielonefrita atrofica
4. fistule vezico-vaginale sau vezico-enterice
Anatomie patologica :
Persistenta infectiei la nivelul vezicii urinare determina modificari caracteristice in functie
de infiltratul inflamator. In stadiile precoce, mucoasa vezicala devine progresiv edematiata,
eritematoasa si friabila. Pot apare ulceratii ale mucoasei. In stadiile tardive submucoasa este
infiltrata de fibroblasti, plasmocite si limfocite, iar peretele vezical devine fibrotic si rigid.
Diagnostic diferential :

vaginite ;
34

prostatite ;

uretrite ;

infectii renale ;

tuberculoza renala si vezicala (piurie sterila) ;

vaginita senila ;

uretrita in cazul deficientei hormonale ;

boli uretrale neinfectioase ;

prostatita nonbacteriana ;

cistita

interstitiala,

alergica,

radica,

secundara

chimioterapiei

(tratament

cu

ciclofosfamida) ;

sindroame somatice.

Evolutie si complicatii :
Cistita cronica poate produce infectie renala ascendenta, dezvoltare de calculi infectati in
tractul urinar superior sau vezica si infectie secundara in prostata si epididim. Cistitele cronice
necomplicate, tratate corect duc rar la sechele importante.
1. C. Cistita amicrobiana
Caracteristic acestui tip de cistita este absenta germenilor in
urocultura. Sunt afectati barbatii in special (atat adultii cat si copii) .
Etiologie :
Frecvent pacientii au in istoric contacte sexuale recente cu parteneri multipli. Ca agenti
etilogici au fost suspectate si izolate in special mycoplasme si chlamydii. De asemenea, in urina
copiilor cu cistita amicrobiana asociata frecvent cu hematurie au fost izolate adenovirusuri.
Clinic:

35

Simptomatologia are caracteristic sindromul iritativ vezical. Instalarea manifestarilor


clinice are un debut brutal. Polakiuria si disuria pot fi severe. Frecvent apare hematurie terminala
si dureri suprapubiene.

Examene paraclinice :
Poate apare leucocitoza, culturile de rutina sunt negative, nu apare BK in urina, in unele
cazuri insa se pot izola mycoplasme sau chlamydii. Functia renala nu este afectata. Urina de
obicei este clara dar pot fi prezente si depozite mucoide sau poate apare si piuria.
Urografia poate arata o dilatatie a ureterului terminal. Vezica urinara este mica iar la
cistografie se poate pune in evidenta si un reflux vezico-ureteral.
Cistoscopia nu este indicata in timpul episoadelor de cistita acuta. Se poate face cand se
suspecteaza tuberculoza.
Anatomie patologica :
Boala se manifesta ca o inflamatie acuta a vezicii urinare. Mucoasa este rosie, edematiata,
frecvent cu ulceratii superficiale. Pe peretii vezicali se observa membrane fine de fibrina.
Parenchimul nu este afectat, desi mucoasele bazinetala si ureterala pot prezenta aspecte
inflamatorii. Pot apare dilatatii ale ureterului inferior ce se datoreaza reactiei inflamatorii a
orificiului ureteral.
Microscopic se observa la nivelul mucoasei si submucoasei un infiltrat cu neutrofile,
plasmocite si eozinofile. Frecvent apar hemoragii submucoase si ulceratii superficiale ale
mucoasei.
Diagnostic diferential :

tuberculoza renala

cistite nespecifice (piogene)

cistite secundare prostatitelor cronice nespecifice

tumora vezicala

cistita interstitiala
36

Evolutie si complicatii :
Cistita amicrobiana este in mod normal autolimitanta dar uneori poate apare vezica mica
sau reflux vezico-ureteral.

VIII. 2. Pielocistita

Semnifica afectarea unui segment al aparatului renal (bazinet si calice) asociata cu cistita.
Manifestarile clinice constau in sindrom cistitic la care se adauga lombalgii uni sau bilaterale,
uneori cu caracter colicativ si cu iradiere in flancuri si spre hipogastru. Examenul obiectiv pune
in evidenta sensibilitatea la palpare a lombelor si in special a punctelor costo-vertebrale, manevra
Giordano pozitiva uni sau bilateral si punctele ureterale (superior si mijlociu) dureroase. Poate
prezenta febra inalta si frisoane. Simptome generale : greata, varsaturi, inapetenta, mimand
pielonefrita. Absenta proteinuriei si cilindruriei, lipsa de afectare a functiei de concentrare urinara
si evolutia clinica benigna sunt semne care pledeaza pentru diagnosticul de pielocistita.

VIII. 3. Pielonefrita
Pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal.
Importanta lor se datoreaza frecventei mari si in continua crestere si a gravitatii lor (20-60%
conduc la insuficienta renala cronica, de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele). Boala se
intalneste in special la femei.
Etiologie :
Germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 - 90%), Proteus mirabilis,
Enterococul, Klebsiella, Staphylococcus, Levuri. La bolnavii sondati domina Klebsiella si
37

Proteus; in infectiile uretrale: gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna


un germen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri microbiene, care agraveaza
prognosticul. Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale:
afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei
la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure,
cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la
ambele sexe, litiaza urinara. in permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si
refluxul uretero-vezical.
Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta - prin caile urinare, impotriva sensului de
scurgere a urinei, favorizata de obstacole pe caile excretoare si descendenta, hematogena - cu
descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizarea a doua
mari Forme clinice: nefrita interstitiala ascendenta - mult mai frecventa, cunoscuta si sub
denumirea de pielonefrita. In evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia
unor mecanisme imune.
Anatomie patologica: in pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii
sunt mari si congestionati, iar in spatiile interstitiale se gasesc lim-focite, polinucleare, edem si
microabcese. in forma cronica, rinichii sunt mici, atrofiei. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior,
cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.
A. Pielonefrita acuta
Este o boala infectiosa inflamatorie acuta care afecteaza atat parenchimul renal cat si
sistemul pielocaliceal. Se poate localiza la unul sau ambii rinichi.
Etiologie :
Bacterii gram negative : - Escherichia coli ;
- Proteus este important deoarece produce ureaza care scindeaza ureea in amoniac si apa
si alcalinizeaza puternic urina creand conditii precipitarii fosfatilor, cu formarea struvitei (fosfat
amoniaco-magnezian) sau apatitei (fosfat de calciu);
- Klebsiella este un producator mai slab de ureaza dar sintetizeaza alte substante care
favorizeaza formarea calculilor urinari.
38

Bacterii gram pozitive : - Stafilococi coagulazo negativi : epidermoides, saprophyticus,


aureus; (stafilococii pot infecta parenchimul renal si pe cale hematogena determinand abces renal
si bacteriurie) ;
- Streptococi din grupul D (enterococi).

Clinica :
Debutul clinic este rapid si consta in :

febra (38,5-40) ;

frison ;

dureri lombare (uni sau bilaterale) cu caracterul clasic al colicii nefretice si iradiaza spre
flancuri, fosele iliace si organele genitale externe sau spre radacina coapselor.
Alaturi de aceste simptome bolnavul mai poate prezenta si polakiurie, disurie, mictiuni

imperioase in cazul asocierii cistitei, greturi, varsaturi (prin mecanism reflex), diaree, cefalee,
vertij, transpiratii, artralgii, stare generala alterata.
Copii pot acuza discomfort abdominal, localizat in special in flancuri. Frecvent poate
apare tahicardie (90-140 batai/minut). Rinichiul aste sensibil la percutia unghiurilor costovertebrale.
Examene paraclinice :
Examenul sumar de urina arata :

piurie;

bacteriurie;

proteinurie moderata (sub 1 gram/24 ore) cu aspect de proteinurie tubulara la


imunelectroforeza;

afectarea tubulara este tradusa prin diminuarea densitatii urinii sau prin scaderea puterii
de concentrare urinara se observa scaderea densitatii si a osmolaritatii urinare in urina
spontana ;

hematurie microscopica/macroscopica.
39

Urocultura este semnificativa (peste 100.000 germeni/ml). Se recolteaza inaintea


instituirii tratamentului.
Hemocultura poate fi pozitiva deoarece pielonefrita acuta este insotita de bacteriemie. Se
recomanda sa fie recoltata in plin frison.
VSH-ul este mult crescut (100mm/ora), PCR si fibrinogenul seric au valori crescute. Tot
la examenul sangelui se mai observa : leucocitoza (10.000-15.000 leucocite/mm)cu deviere la
stanga a formulei leucocitare, anemia lipseste in faza initiala, ureea si creatinina serica sunt de
obicei normale, ele crescand atunci cand se produce o reducere a capacitatii functionale renale.
Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia : marirea umbrei renale, uneori
calcificari in aria renala sau pe traiectul ureterelor semn de factor obstructiv, alteori poate
evidentia ptoza renala.
Urografia intravenoasa efectuata in timpul crizei de pielonefrita acuta nu arata modificari
importante. In cazul infectiilor severe rinichiul apare mult marit cu secretie si excretie scazuta.
Urografic se mai pot observa dilatatii ale sistemului pielocaliceal, calice ,, in maciuca , iar in
cazul acutizarii unei pielonefrite cronice, estomparea marginilor papilelor si calicelor. Urografia
este utila pentru depistarea cauzelor de tip obstructiv ale pielonefritei (litiaza, tumori,
malformatii).
Scintigrafia cu leucocite marcate ci Iridium 111 sau Galiu 67 citrat ajuta la localizarea
sediului infectiei dar nu ofera date pentru a diferentia pielonefrita acuta de un abces renal.
Anatomie patologica :
Macroscopic rinichiul apare marit de volum datorita edemului.pe suprafata subcapsulara
se observa mici abcese galbui, inconjurate de o zona hemoragica. Pe sectiune, abcesele
predomina in corticala. Suprafata mucoasei pielocaliceale este frecvent congestionata acoperita
de exudat.
Microscopic alterare a parenchimului prin inflamatia acuta caracteristic fiind aspectul
zonal al leziunilor (alternanta de arii relativ normale cu arii lezate). Se observa un infiltrat
inflamator in interstitiu si tubi cu neutrofile, limfocite, plasmocite si eozinofile. Tubii renali si
nefronii sunt distrusi parcelar capatand aspect de scleroza si in timp evolueaza spre fobroza
multifocala. Epiteliul sistemului pielocaliceal prezinta modificari inflamatorii cu bogat infiltrat
granulocitar in jur.

40

Forme clinice :

febrila - fara simptomatologie urinara ;

septicemica fara tulburari subiective urinare ;

uremica larvata cu tablou toxic cerebral ;

digestiva predomina fenomenele digestive, cu aspect de abdomen acut ;

hematurica intermitenta, in general asociata cu cistita hematurica;

necrotica papilara insotita de colica renala si hematurie;

la diabetici;

la bolnavi cu imunodeficienta;

la copii predomina sindromul digestiv (meteorism, dureri

abdominale, varsaturi, ileus), alterarea astarii generale cu febra importanta, semne urinare
absente sau neconcludente;

la batrani predomina semnele respiratorii (polipnee, sufocare), astenie, stare subfebrila,


semne urinare sterse, convulsii, manifestari cardiovasculare, prezinta piurie si au
urocultura pozitiva ;

la femeia gravida survine mai ales in trimestrul III de sarcina. Manifestarile sunt
brutale : stare generala alterata, febra persistenta (cedeaza greu la antibiotice), apar
complicatii la cateva zile de la debut, sindrom digestiv marcat, contractii uterine cu risc de
a pierde sarcina.

Diagnostic diferential :

pancreatita acuta

pneumonia bazala

sindrom abdominal dureros : apendicita acuta, colecistita acuta, diverticulita

afectiuni inflamatorii genitale

litiaza renala.
41

Evolutie si complicatii :
Daca pielonefrita acuta este diagnosticata rapid si tratata corect,
complicatiile sunt rare. Cea mai severa complicatie este socul toxico-septic. Pielonefrita poate da
si complicatii tardive cum ar fi : cicatricile renale, scleroatrofia renala, insuficienta renala.

3. B. Pielonefrita cronica
Boala cu evoluie cronic, carcterizat prin inflamaia esutului interstiial renal, cu semne
clinice de suferin precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiv a glomerulilor i cu evoluie
progresiv spre insuficien renal.
Se cunosc dou forme clinice:
- hematogen (rar);
- ascendent (frecvent).
Este una dintre cele mai ntlnite afeciuni renale.
Clinic :
Se conturez dup luni sau ani de la episodul acut de pielonefrit. Intervalul de laten
este ntretiat de recidive, fiecare puseu acut adugnd noi leziuni renale. Alteori evoluia este
latent, diagnosticul fiind stabilit n faza de insuficienta renala, de aici rezult valoarea
explorrilor bioligice. Bolnavul poate prezenta : dureri lombare, polakiurie, disurie in perioada
de acutizare. Cnd apar i semne generale, acestea sunt de infecie cronic: stri subfebrile sau
febrile intermitente, cefalee, oboseal, scderea apetitului i a greutii, sindrom astenic, sindrom
dispeptic, sindrom anemic. Intre episoade bolnavul poate fi afebril sau poate prezenta mici
ascansiuni febrile sau un sindrom febril prelungit.
La examenul clinic putem observa : manevra Giordano pozitiva (unu sau bilateral),
palparea lojei/lojelor renale dureroasa, edeme.
Examene paraclinice :
42

Examenul urinii in pielonefrita cronica urocultura este deseori sterila sau poate arata un
numar mic de germeni. Sedimentul urinar arata leucociturie (peste 10 leucocite/ml la proba
Stansfeld-Webb sau peste 6000 leucocite/minut la proba Addis-Hamburger), cilindri granulari,
proteinuria (daca este semnificativa semnaleaza o interesare masiva glomerulara).
Examenul sangelui VSH-ul, fibrinogenul, PCR sunt crescute in puseul acut; leucocitoza
cu deviere la stanga a formulei leucocitare (in puseu acut), anemie de tip normocrom, ureea
acidul uric si creatinina cresc in fazele tardive ale bolii cand apare insuficienta renala.
Radiografia reno-vezicala simpla pune in evidenta umbre renale mici si neregulate.uneori
poate pune in evidenta litiaza urinara (cauza frecventa de pielonefrita cronica).
Urografia furnizeaza date importante pentru diagnostic si ofera o buna vizualizare a
parenchimului renal. Daca clearence-ul creatininei este sub 30 ml/minut urografia trebuie evitata.
Examenul pune in evidenta :

secretie si excretie intarziata;

modificari ale sistemului pielocaliceal (calice rasfirate, ratatinate, cupe caliceale disparute
datorita cicatricilor, atrofiei si neregularitatilor parenchimatoase;

cicatrici corticale si subtierea si turtirea papilei subiacente,

leziuni specifice pielonefritei cronice;

eventualele cauze obstructive ale pielonefritei (prezenta hidronefrozei sugereaza


obstructia).
Cistografia mictionala poate evidentia reflux vezico-ureteral
Ecografia releva rinichi cu contur neregulat, cu ecodensitatea zonei medulare crescuta si

neomogena. In fazele avansate este afectata si zona corticala a carei ecodensitate este crescuta
neuniform.
Anatomie patologica :
Macroscopic : rinichi de dimensiuni reduse, cu suprafata neregulata ce prezinta zone
deprimate in zona cicatricilor renale, capsula este palida, uneori un rinichi poate fi marit prin
hipertrofie compensatorie. La bolnavii cu afectare renala minima, pe sectiune rinichiul apare cu
corticala si medulara bine pastrate in multe zone. La cei cu afectare severa, tesuturile sunt
distruse de inflamatie si fibroza, mucoasa bazinetala pate apare si fibroasa.
43

Microscopic se pot observa : leziuni dispuse in focar, infiltrat inflamator in parenchimul


renal bogat in limfocite, plasmocite si monocite. Tubii sufera diferite grade de degenerare : unii
sunt dilatati si contin material proteic, unii sunt distrusi in intregime, mai ales tubii contorti distali
epiteliul tubular este atrofiat, membrana bazala tubulara este ingrosata. Glomerulii pot fi fibrozati
sau hialinizati, arterele si arteriolele pot prezenta ingrosarea peretelui, mai ales la bolnavii cu
HTA.
Toate aceste modificari se gasesc in tesutul cicatricial, foarte putine modificari se
intalnesc in zonele fara cicatrici, zone in care glomerulii pot fi normali sau hipertrofiati
compensator.
Evolutie si complicatii:
Este ndelungat, prognosticul de obicei este sumbru. In timpul evoluiei este posibil ns
izbucnirea unei infecii grave, care poate evolua rapid, n cteva zile n exitus.
Trebuie subliniat faptul c apariia HTA reprezint un factor important care duce ctre
dezvoltarea rapid a insuficientei renale.
In general, evoluia si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si eficacitatea
tratamentulului medical.
Complicaiile pielonefritei cronicei apar odat cu progresiunea leziunilor anatomice. HTA
din pielonefrita cronica poate evolua ctre malignitate.Uneori este posibil instalarea unor leziuni
grave de necroz papilara. Tot printre complicatiile pielonefritei cronice se numara si cicatricile
renale si insuficienta reanla, aparitia bacteriemiei, a calculilor renali. Cauzele responsabile de
evolutia spre insuficienta renala cronica sunt :

tratament inadecvat al infectiilor persistente sau recurente

dezvoltarea progresiva a leziunilor renale mediate imun

leziuni renale cauzate de HTA complicata

modificari renale aparute in urma refluxului vezico-ureteral.

Diagnostic diferential :alte cauze de afectare cronica tubulo-interstitiala cum ar fi :

nefropatia la analgezice

tuberculoza renala
44

tumori renale

4. C. Pielonefrita xantogranulomatoasa
Este o forma rara de infectie bacteriana cronica a rinichiului ce poate aparea la orice
varsta dar are frecventa crescuta la varste mijlocii sau la femei mai in varsta.
Clinic :

dureri lombare

febra

iritabilitate vezicala

anorexie cu pierdere in greutate


Examene paraclinice :
Analize bioumorale :

anemie

leucocitoza

piurie

urocultura semnificativa (cel mai frecvent apar Proteus mirabilis si E. coli).


Ecografia, RRVS, UIV pun in evidenta un rinichi nefunctional cu litiaza obstructiva. In

cazuri avansate apar frecvent calcificari parenchimatoase.


CT apreciaza extinderea bolii, fiind folosita si pentru diferentierea pielonefritei
xantogranulomatoase de alte formatiuni tumorale renale. In pielonefrita xantogranulomatoasa
parenchimul renal este inlocuit de formatiuni cu densitate redusa reprezentate de cavitati ale
abceselor si calice dilatate.
Anatomie patologica :

45

Macroscopic rinichiul este marit de volum si

prezinta noduli galben-oranje cu

parenchimul inflamat adiacent ariilor de necroza si supuratie. Sistemul pielocaliceal este dilatat.
Microscopic se observa un infiltrat inflamator ce contine neutrofile, limfocite, plasmicite,
detritusuri necrotice si celule gigant (macrofage mari cu citoplasma spumoasa ce contine material
lipidic).
Diagnostic diferential :
Se face cu alte mase tumorale renale.

VIII. 4. Bacteriuria asimptomatica

Se defineste prin prezenta a doua uroculturi cu bacteriurie semnificativa cu acelasi


germen sau sau mai mult de 100 microorganisme/ml la o singura determinare din urina recoltata
prin cateterizare vezicala si absenta simptomatologiei de infectie urinara.
Poate exista bacteriurie asimptomatica cu episoade simptomatice in antecedente. Poate fi
tranzitorie sau persistenta (este prezenta la mai multe determinari pe o perioada de un an).
Bacteriuria asimptomatica poate fi evidentiata prin screening sau printr-un control de
rutina la pacientii ce prezinta factori de risc.
Bacteria asimptomatica o frecventa variabila in functie de varsta si sex : la persoanele cu
varsta intre 20 si 50 de ani bacteriuria se descopera la 0.5% din barbati si la 5% din femei. Intre
65 si 70 de ani urocultura este pozitiva la 3% din barbati si la 20% din femei iar dupa varsta de 80
de ani 22% din barbati si 23% pana la 50% din femei au bacteriurie. In plus la varsta inaintata
bacteriuria se asociaza cu prezenta sondei urinare, a icontinentei urinare sau a altor boli (afectari
fizice sau mentale).
Bacteriuria asiptomatica la gravide poate pesista pe toata durata sarcinii si prezinta rata
mai mare de evolutie spre infectie urinara fata de bacteriuria asimptomatica a femeilor care nu
sunt gravide.

VIII. 5. Infectiile urinare nozocomiale

46

Infectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive la un


pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen nou in urocultura, in
cursul spitalizarii. Sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind nici manifeste si nici
in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de scurtare a spitalizarii, in unele situatii,
aceste infectii pot deveni manifeste dupa externarea din spital.
Frecventa infectiilor urinare este determinata, in principal de folosirea cateterelor urinare,
iar riscul major este legat de rezistenta germenilor implicati etiologic (in general "germeni de
spital") si de prezenta factorilor de risc, pe care ii asociaza de obicei bolnavii care necesita
cateterism. Germenii care produc bacteriurie pot invada tractul urinar la orice nivel: rinichi
(pielonefrite), vezica urinara (cistite), prostata (prostatite), uretra (uretrite).
Infectiile urinare nozocomiale cuprind 2 tipuri majore de infectii:
infectiile urinare de cateter (80% din totalul infectiilor urinare nozocomiale) - Se pot considera 3
tipuri de cateterism: de scurta durata (30 zile), pe termen lung si cateterism intermitent :
- Cateterismul uretral de scurta durata - cel mai frecvent folosit (monitorizari de diureza,
postchirurgical, in retentia acuta de urina), prezinta un risc mic al infectiei - numai 10-30% dintre
acesti bolnavi fac bacteriurie.
- Cateterismul uretral pe termen lung (in retentia cronica de urina), prezinta un risc maxim de
bacteriurie (100%).
- Cateterismul intermitent (folosit in vezica neurogena) are initial un risc de infectie scazut, care
creste insa cu numarul cateterismelor.
infectiile urinare postinterventii urologice, instrumentare sau postoperatorii (10-20%).

Etiologia infectiilor urinare de cateter :

Orice cateter reprezinta un corp strain, care produce inflamatie mecanica si chimica la
nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului ofera atat in
portiunea luminala, cat si in portiunea endogena, o suprafata care permite bacteriilor sa se
multiplice, generand un "biofilm" protector fata de mijloacele de aparare ale organismului si chiar
fata de actiunea antibioticelor. Germenii implicati in aceste infectii au de obicei origine exogena
47

si poseda de multe ori adezine specifice pentru fixarea pe epiteliul urinar endogen. Izolarea la
bolnavii cateterizati a anumitor germeni ca Serratia marcescens sau Pseudomonas cepacia, care
nu colonizea-za in mod normal intestinul, sugereaza sursa exogena de infectie, spre deosebire de
izolarea altor germeni, ca E. coli, Proteus, Enterococcus, alte specii precum : Pseudomonas,
Enterobacter, Klebsiella, Candida. La bolnavii cu cateter urinar, infectia urinara se produce
ascendent, in special cu bacili gramnegativi (Enterobacteriaceae), in principal Escherichia coli si
mai rar cu coci (Staphylococus epidermidis, enterococi) sau cu fungi (atunci cand sunt folosite
antibiotice). Cu timpul, etiologia devine polimicrobi-ana, iar germenii capata rezistenta la
antibiotice. Cel mai mare risc il prezinta germenii, care pot produce frecvent bacteriemie
postbacteri-urie, si anume: E. coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa. Etiologia infectiei
urinare se modifica, in functie de durata cateterismului si acest lucru trebuie sa influenteze
optiunea terapeutica.
La bolnavii cu cateterism de scurta durata, se produc in general bacteriurii asimptomatice,
iar flora este monomicrobiana. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt : E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Staphylococcus
epidermidis, Enterococus.
La bolnavii cu cateterism de lunga durata, se produc infectii urinare polimicrobiene, care
stau la baza altor complicatii sau sunt intretinute de acestea (obstructii, litiaza, infectii
periurinare, insuficienta renala, neoplasm al vezicii urinare). Germenii cel mai frecvent intalniti
sunt E.coli si Providencia stuartii. Se mai pot intalni: stafilococi coagulazonegativi, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinetobacter si uneori fungi. In practica, cel
mai frecvent fung care este izolat este Candida albicans. Se considera ca, in general, o candidurie
>10 000/ml poate sa aiba o semnificatie patologica. Totusi, la bolnavii cu sonda demeure,
candiduriile superioare sau egale cu 100 000 /ml pot fi obisnuite si fara valoare patologica.
Candiduria asimptomatica sugereaza de obicei o contaminare, in timp ce infectiile urinare fungice sunt insotite de simptomatologie urinara.
Clinc :
Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice cu bacteriurie) sau
asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel :
Infectii urinare simptomatice :
- manifestari clinice : febra, disurie, polakiurie si bacteriurie >105 colonii/ml.
48

Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica) :


- piurie cu bacteriurie >105 colonii/ml (uocultura pozitiva, cu maximum 2 specii microbiene,
daca este un bolnav cu cateterism uretral, sau 2 uroculturi pozitive, daca este un bolnav fara
cateter urinar in ultimele 7 zile).
Manifestarile clinice, in infectiile urinare nozocomiale, sunt legate de localizare: disurie,
polakiurie (in infectii urinare joase: cistite, prostatite, uretrite), hematurie (trebuie interpretata in
context, putand fi produsa si de alte cauze, cum ar fi traumatismul legat de cateterizare, litiaza
urinara, tumora renala, discrazie sanguina), febra si frisoane (in special, in infectiile urinare
inalte, dar care trebuie de asemenea incadrate in contextul general, putand fi legate de boala
initiala, pentru care s-a efectuat cateterismul sau de alta complicatie infectioasa).
Tabloul clinic in infectiile urinare la bolnavii cateterizati poate fi inselator, exprimat
numai printr-un sindrom subfebril, in special la bolnavii imunodeprimati sau diabetici, unde
diagnosticul poate fi dificil.
Examene paraclinice :
La bolnavii cu sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza cu seringa, punctionand
steril sonda in apropierea meatului urinar. Transportul si prelucrarea se fac imediat; daca nu este
posibil acest lucru, urina se pastreaza la frigider. La bolnavii spitalizati, folosirea metodelor de
diagnostic rapid (bandelete cu reactivi) nu este suficienta, fiind necesare uroculturi cantitative,
corelate cu aspectul sedimentului urinar.
In sedimentul urinar, prezenta leucocitelor in cantitate mare si a cilindrilor urinari
sugereaza infectia urinara, mai ales daca se coreleaza cu bacteriurie.
Piuria fara bacteriurie, desi poate fi foarte sugestiva pentru infectia urinara, poate fi
determinata si de inflamatia legata de prezenta cateterului sau de inflamatia, care survine dupa
interventia chirurgicala anterioara sondarii, deci nu este suficienta pentru diagnostic, chiar in
prezenta unor semne clinice. Pe de alta parte, piuria poate lipsi, fiind in special absenta la
bolnavii diabetici sau la bolnavii cu aplazii medulare.
Bacteriuria se apreciaza cantitativ:

49

Valorile semnificative ale bacteriuriei (incepand cu >105 colonii/ml) sugereaza infectia


urinara. Se considera ca, la bolnavii cateterizati si asimptomatici, o singura urocultura cu >105
colonii/ml corespunde unei infectii urinare in >95% din cazuri; intre 104 si 105 colonii/ml poate
fi semnificativa. Uroculturile recoltate pe catetere urinare mentinute prelungit, trebuie interpretate
cu prudenta chiar daca semnaleaza bacteriurii importante. De obicei, la bolnavii cu cateter urinar
prelungit, uroculturile sunt pozitive, cu bacteriurie importanta si cu mai mult de 2 specii
microbiene, intrucat lumenul cateterului ofera conditii favorabile persistentei unor germeni
patogeni, care pot insa sa ramana doar germeni colonizanti ai sondei si nu ajung intotdeauna pana
in vezica. In aceste bacteriurii, trebuie facuta deci si deosebirea intre colonizarea tractului urinar
si infectia urinara asimptomatica, deoarece, de obicei, colonizarea tractului urinar nu progreseaza
spre infectii urinare simptomatice, spre deosebire de infectiile urinare asimptomatice netratate,
care progreseaza frecvent spre forme simptomatice sau complicatii.
Valorile reduse ale bacteriuriei - uneori in cazul cateterelor obstruate nu se depisteaza
bacteriurie.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai
daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai
multe ori.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai
daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai
multe ori.

50

IX. TRATAMENT
Majoritatea infectiilor de tract urinar sunt tratate cu succes cu antibiotice. Scopurile
terapiei antibiotice ale infectiilor de tract urinar inferior sunt atat ameliorarea simptomelor,
eliminarea infectiei si prevenirea recurentelor, precum si prevenirea aparitiei complicatiilor
severe, cum ar fi afectarea renala si septicemia. La femeile insarcinate scopul tratamentului este
de a proteja de asemenea si fatul.
Principii de tratament :
Ianintea inceperii tratamentului antimicrobian trebuie recoltata urina pentru efectuarea
identificarae agentului patogen si realizarea antibiogramei. Trebuie identificate : factorii ce au
determinat infectia si corectati daca este posibil, sediul leziunii, severitatea infectiei.

IX. 1. Tratament igieno-dietetic


La femeile cu infectii necomplicate de vezica urinara, durata tratamentului cu antibiotice
este de trei zile. La domiciliu se recomanda consumul unei cantitati mari de apa si de alte lichide
(ceaiuri, sucuri) favorizand astfel o diureza frecventa cu golirea vezicii urinare de fiecare data.
Alimentatie hipercalorica si hiposodata, evitarea mancarurilor condimentate, a alcoolului si a
consumului de cafea deoarece sunt iritante vezicale. Nu sunt necesare alte analize daca
simptomele se remit.

IX. 2. Tratament simptomatic :

caldura locala

analgezice : algocalmin, AINS

antispastice : scobutil

antiemetice

51

IX. 3. Tratament antimicrobian :


Cele mai multe dintre infectiile de vezica urinara si infectiile renale necomplicate raspund
la tratamentul antibiotic. In cele mai multe cazuri daca simptomele si examenul de urina
sugereaza o infectie de tract urinar trebuie inceput tratamentul cu antibiotice fara a mai astepta
rezultatul uroculturii.
Timpul necesar pentru tratament cu antibiotic depinde de localizarea infectiei, de varsta,
sex si factorii ce favorizeaza aparitia complicatiilor.
La femei cu infectii necomplicate de vezica urinara de regula, durata tratamentului este de
trei zile. In trecut, tratamentul recomandat era de lunga durata, dar studii recente au aratat ca
tratamentul antibiotic de scurta durata este la fel de eficient avand mai putine efecte adverse.
Femeile cu infectie de vezica urinara care au avut recent o infectie urinara sau au simptome de
infectie ce dureaza mai mult de 7 zile necesita terapie antibiotica timp de 7 zile.
Barbatii cu infectii de vezica urinara de obicei primesc tratament antibiotic timp de 7 sau
14 zile. In cazul infectarii prostatei tratamentul antibiotic se poate prelungi pana la patru
saptamani sau chiar mai mult.
Barbatii si femeile cu infectii ale rinichilor trebuie sa ia antibiotic 10 sau 14 zile. In
cazurile severe acestia necesita spitalizare pentru a se efectua tratament intravenos si administrare
de fluide.
Barbatii si femeile cu varsta peste 65 de ani, cu diabet zaharat sau cu sistemul imun
deprimat sau cu alte probleme renale necesita terapie indelungata cu antibiotic.
Persoanele cu infectii renale care nu raspund la tratament sau cu infectii complicate,
necesita de asemenea terapie indelungata cu antibiotic.
Daca infectia de tract urinar nu se amelioreaza in urma tratamentului este necesara o noua
evaluare si adaugarea unui antibiotic nou la schema de tratament.
Spitalizarea este obligatorie daca infectia ajunge la rinichi si afecteaza functionarea lui
sau daca infectia evolueaza spre septicemie. Aceste complicatii nu apar de obicei, fiind foarte rare
la persoanele care nu mai au alte afectiuni. Persoanele care au un risc crescut de a face infectii
severe ale tractului urinar sunt cele imunodeprimate, diabeticii, cei cu obstructii ale tractului
urinar netratate si cei cu alte probleme ale rinichiului si vezicii urinare.

52

Infectiile recurente ale tractului urinar sunt cauzate de obicei de un nou germen, mai rar
de acelasi germen.
Femeile cu infectii recurente de vezica urinara pot urma un tratament timp de doua pana
la sase saptamani, urmat apoi de tratament antibiotic profilactic.
La barbati infectiile recurente de tract urinar sunt de obicei semne ale infectiei prostatei.
Prostatita cronica este dificil de tratat si este nevoie uneori de pana la sase saptamani de tratament
antibiotic. La barbatii cu infectii de tract urinar sunt necesare de obicei analize suplimentare,
acestea fiind obligatorii in cazul infectiilor recurente.
Uneori la femeile cu infectii repetate medicii recomanda tratament antibiotic timp de 2
pana la 6 saptamani, urmat de terapia profilactica cu antibiotice. Terapia profilactica include
administrarea unor doze mici de antibiotice zilnic sau la doua zile alternativ, administrarea de
antibiotice dupa actul sexual si administrarea de antibiotice cand sunt prezente semnele de boala.
Pentru femeia cu infectii urinare recurente, medicul poate prescrie o terapie standard cu
antibiotice pe care femeia sa o foloseasca la primele semne de infectie urinara. Aceasta reduce
costurile si inconvenientele unor examinari medicale.
Disuria alaturi de piurie si urocultura negativa orienteaza diagnosticul catre o infectie a
uretrei. Acest tip de infectie este intalnita frecvent in bolile cu transmitere sexuala. Gravidele cu
infectii urinare cauzate de Streptococul hemolitic de grup B au nevoie de tratament antibiotic si
in timpul travaliului pentru ca infectia sa nu se transmita nou-nascutului.
Alegerea antibioticului se face in primul rand in functie de antibiograma dar si in functie
de: existenta sau absenta complicatiilor, recurenta infectiei, antecedente urologice, agentul
etiologic, boli asociate, etc. Cele mai folosite antibiotice sunt : amoxicilin-clavulanat
(augmentin), sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim, Cotrim), fluorochinolone (Ciprofloxacin,
Norfloxacin),

nitrofurantoin,

cefalosporine

(Ceftriaxon,

Ceftazidim),

aminoglicozide

(Gentamicin, Amikacin).
Intr-o infectie urinara necomplicata tratamentul antibiotic poate consta in sulfametoxazoltrimetoprim sau o fluorochinolona. infectia urinara survenita la o gravida se trateaza sulfisoxazole
sau o cefalosporina intrucat fluorochonilonele sunt contraindicate.
Infectiile urinare inalte (pielonefrita) necomplicate se pot trata cu ampicilina sau
sulfametoxazol-trimetoprim timp de 14 zile sau ciprofloxacin timp de 7 zile.

53

IX. 4. Tratament chirurgical


Nu exista tratament chirurgical pentru ITU in aceasta faza. Daca sunt probleme de
structura a tractului urinar care determina frecvent infectii urinare atunci se poate recurge la
corectarea chirurgicala a acestora.

54

X. PROFILAXIA
- consumul crescut de lichide in fiecare zi: acesta determina urinare frecventa, in acest fel
curatand tractul urinar de bacterii ;
- evitarea abtinerii de a urina ;
- evitarea constipatiei ;
- urinarea dupa actul sexual: aceasta este cea mai buna metoda de a preveni infectiile urinare la
femei pentru ca impiedica bacteriile sa ajunga in uretra ;
- evitarea folosirii diafragmelor si a prezervativelor acoperite cu substante spermicide ;
- schimbarea frecventa a tampoanelor ;
- mentinerea curata a organului genital mai ales in cazul in care nu este circumcis (de la nivelul
preputului bacteria poate ajunge la nivelul tractului urinar cauzand infectie de tract urinar) ;
- urinarea frecventa si golirea completa a vezicii urinare de fiecare data ;
- pentru estomparea durerii se recomanda fie o baie calda, fie punerea unei perne electrice in zona
genitala (niciodata nu se recomanda folosirea pernei electrice in timpul somnului) ;
- stergerea zonei genitale din anterior spre posterior dupa urinare sau dupa scaun (se evita
raspandirea bacteriilor de la nivelul rectului la nivelul vaginului sau uretrei) ;
- evitarea utilizarii hartiei igienice colorate, a spumantului de baie, sapunurilor parfumate,
dusurilor intravaginale, a deodorantelor feminine si a tampoanelor si servetelelor deodorante
(schimba PH-ul) ;
- evitarea folosirii detergentilor si inalbitorilor puternici la spalarea hainelor.
- evitarea cateterizarii tractului urinar ;
- evtarea expunerii la conditii favirizante ;
- indepartarea favtorilor favorizanti ;
- evitarea administrarii de medicamente cu efect toxic la nivel renaL.

NURSING

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR


55

Ingrijirea bolnavilor este o mare raspundere , care cere cunostinte profesionale temeinice
si calitati morale deosebite. Cunostintele profesionale ale asistentei medicale trebuie sa
corespunda profilului sanitar in care lucreaza. Deprinderile practice si profesionala trebuie sa fie
bine insusite pentru ca manopera sa fie executata corect, rapid, curat, frumos si elegant.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca: principiile de ingrijire al bolnavilor pentru
examinari complementare, tehnica tratamentului modern, dar in acelasi timp sa cunoasca evolutia
bolilor, toate complicatiile posibile in cursul evolutiv , precum si masurile de urgenta care trebuie
luate pana la sosirea medicului.Este necesar ca asistenta sa cunoasca simptomele si epidemiologia
bolilor infecto-contagioase, precum si modul de prevenire a infectiilor intraspitalicesti.
O insusire de baza a cadrelor medicale trebuie sa fie punctualitatea. Asistenta trebuie sa
respecte exact timpul si spatiul prevazut pentru efectuarea unei tehnici .medicale.
Pastrarea secretului professional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare. Tot
ceea ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medic,din analize de laborator, buletinul
de examinare sau foaia de observatie, confidentele facute de bolnav sau de familia sa, datele
culese cu ocazia vizitelor la domicliu, date relative la modul de viata, de locuinta, etc a celor
vizitati si luati in supraveghere, constituie obiectul secretului professional. Atitudinea justa fata
de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitatea si pregatirea medicala calitatea si valoarea muncii
asistentei. Ea trebuie sa fie intotdeauna atenta si binevoitoare si amabila fata de bolnavi,
independenta de ingrijirile ei proprii.
Cadrele medii trebuie sa cunoasca psihologia bolnavului pentru a castiga increderea
acestuia, trbuie sa se evite discutiile sau comunicarile soptite medicului in fata
bolnavului.Castigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului.
Atentia acordata de asistenta este foarte importanta, daca ne gandim ca patul constituie universal
restrans al bolnavului, timp de zile si uneori saptamani. Bolnavul care solicita asistenta medicala
isi incredinteaza sanatatea si uneori viata in echipa cel ingrijeste.
Asistenta medicala trebuie sa fie devotata sa aiba curj si tariesi activitatea sa medicala este
continua , intense, cu permanenta solicitare fizica si nervoasa. Devotamentul trebuie sa se
manifeste egal fata de toti bolnavii.Ea trbuie sa manifeste solicitudine fata de toti
bolnavii,incurajandu-i pe cei tristi, descurajati sau grav bolnavi.
Asistenta medicala trebuie sa aiba in general, o atitudine colegiala, sa fie disciplinata , sa
fie animate de spiritual de echipa ,in interesul bolnavului, sa cultive spiritual de ordine si
economie.
56

Tinuta asistentelor medicale face parte din conditiile de confort ale bolnavulor si nu
trebuie sa uite ca ea este un exemplu pentru bolnavi.
Nursingul este o profesie ; ca orice activitate ce se doreste a fi profesionala si urmareste sa
se sprijine pe baze stiintifice.
Nursingul este o arta, cat si o stiinta , care necesita intelegerea si aplicarea cunostintelor si
aptitudinilor caracteristice acestei discipline.Se bazeaza pe cunostinte si tehnici derivate din
umanitate si din stiintele fizice, sociale, medicale si biologice.
.

TEHNICI DE RECOLTARE AL PRODUSELOR BIOLOGICE

RECOLTREA
SANGELUI
VENOS CU
TRUSA
VACUTAINER

Sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica


simpla, sigura, mentinand precautii ca:
- spalrea mainilor cu apa curenta si sapun,dezinfectarea lor;
- echipament de protectie : manusi, masca ,halat, sort, ochelari, etc.;
- evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi;
- mentinerea securitatii personalului medical;
In functie de codul de culoare al dopului, prezint tuburile Vacutainer:
57

- rosu - Vacutainer pentru chimie clinica;


- verde Vacutainer cu litiu heparina pentru analize biochimice;
- galben - Vacutainer pentru chimie clinica( S.S.T);
- mov Vacutainer E.T.A.-K3,pentru analize hematologice;
- albastru - Vacutainer pentru determinari de coagulare;
- negru Seditainer pentru detreminari V.S.H;

ETAPELE PRELEVARII:

- recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica


dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indifferent de ora;
- pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare;
- verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat, indicate de
medic;
- alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa;
-

alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase ;


aplicarea garoului;
dezinfectarea locului de electie ;
efectuarea punctiei venoase ;
efectuarea recoltarii;
58

- aplicarea pansamentului adeziv ;


- reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate );
- transportul vacuetelor la laborator cat mai repede.

PREGATIREA MATERIALELOR

- holder;
- ac in carcasa sa protectoare;verificamintegritatea benzii de siguranta si trmenul de
valabilitate;
- garou elastic
- tampoane de vata, comprese sterile, pansamnt adeziv;
- tuburi vacutainere pentru analizele indicate de medic;
- ordinea prelevarii in tuburi este:- flacoane de hemocultura
- tuburi fara aditivi
- tuburi pentru coagulare
- tuburi cu aditivi =E.D.T.A.,heparina, trombina.
- montare holder-ac:- tinem acul cu ambele maini,efectuam o miscare de rasucire ,avand
loc ruperea benzii de siguranta si se desurubeaza capatul liber al acului in holder.
ATENTIE : este intrzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului.
- punctia venoasa:- stam vis--vis de pacient, alegem locul punctiei si-l
dezinfectam,mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans, intindem pielea pentru
imobilizarea venei si facilitarea penetrii acului
-detasam carcasa colorata a acului ;
-introducem acul in vena cel putin 1 cm.
59

-efectuarea recoltarii in tuburi:


- introducem tubul in holder apucand de aripioarele laterale ale holderului, iar cu policele
impingem tubul;
- presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului;
- capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capacului tubului
Vacutainer, iar sangele v-a fi aspirat in tub;
- cand sangele nu mai curge in tub acesta v-a fi scos din holder printr-ousoara impingere a
policelui asupra aripioarelor;se amesteca usor tubul.
- holderul este mentinut stabil si se aplica prin aceeasi metoda un alt tub Vacutainer.
- daca se recolteaza de pe canula venoasa sau de pe cateterul montat pacientului,primii milimetri
de sange sunt aruncati pentru a nu avea rezultate eonate.
- acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
- in cazul cand holderul este contaminat din greseala v-a fi aruncat.
- dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat cu o solitie
antiseptica.

-ATENTIE-este interzis sa punem carcasa protectoare cu mana, pe acul deja utilizat-risc de


contaminare prin intepare.
Complicatii posibile :- daca nu vine sange in tub, controlam ca acesta sa fie corect impins in
holder sau nu am punctionat correct vena
NOTA:
In cazul punctiei venoase, facute cu un ac atasat la seringa (sterile), aspirarea se face prin
retragerea lenta a pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.
Valori normale:
60

- urea<50mg%;intre50-100mg=azotemie alarmanta; valori de peste 100mg. ne confirma o


insuficienta renala simpla.
- acid uric = 3-5 mg%
-creatinina = 0,6-1,3 mg% Ph = 7,3-7,

RECOLTAREA PENTRU EXAMENE URINII BIOCHMICE

Fiind un lichid excretat de rinichi, examenul constantelor fizice si chimice ale urinii
informeaza asupra starii functionale a rinichilor, cat si a intregului organism
EXAMEN FIZIC: cantitatea, mirosul,pH-ul, densitatea.culoarea,
Cantitatea variaza in functie de sex si varsta :-la nou nascuti 50-300 ml/zi
-la copii 500-1200ml/zi
-la adult 1200-2000ml/zi
Culoarea : -incolora sau aproape, in diabetul insipid, diabetul zaharat , scleroza renala,
faza poliurica a insuficientei renale.
-galben-inchis dupa afectiuni febrile acute, transpiratii profunde.
-galben- verzui in afectiunile hepato-colecistice.
-rosu brun in prezenta eritocitelor, hemoglobinei, dupa ingestia de
medicamente si coloranti.
-brun inchis, in icer.
- albastru , dupa ingestie de albstru de metilen.
Mirosul amoniacal
pH-ul - usor acid , variaza intre 4,7-7,5
- variaza in functie de regimul alimentar , de timpul in care se recolteaza, de modul
de recoltare,etc..
- puternic acida in cazul diabetului, insuficientei renale grave .
-alclina in infectii urinare, dupa varsaturi .
Densitatea 1010-1025 la temperatura
EXAMENUL BIOCHIMIC :se cerceteaza albumina, glucoza,
urobilinogenul, pigmentii biliari, amilaze, ionograma, sumarul de urina, etc.

RECOLTAREA URINII PENTRU EXAMEN SUMAR


Materiale necesare:-tavita renala;
- stativ pentru eprubete
-manusi sterile,musama, aleza
61

puroiul,

-materiale pentru toaleta organelor genitale:apa , sapun, lubrifianti


-medii de cultura.
Efectuarea tehnicii:- spalarerea pe maini cu apa si sapun;
- dezinfectie cu alcool;
-se pun manusi sterile.
Scop:-explorator- informeaza asupra starii functionale a rinichilor, cat si a intregului
organism
Materiale necesare : -urinar, plosca, musama ,aleza , sapun, manusi sterile, alcool,
tampoane,recipiente de recoltat, somde sterile, lubrifiant, medii de cultura.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului
-se anunta bolnavul si-i explicam necesitatea tehnicii;
- daca recoltarea se efectueaza in salon, se va izola patul cu un paravan.
-se aseaza musamaua si aleza pe pat;
-se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu genuchii ridicati si coapsele indepartate;
- se indeparteaza perna de sub capul bolnavului;
- se acopera bolnavul , lasand accesibila numai regiunea genitala
-se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavului;
- se efectueaza toaleta regiunii genitale cu apa si sapun;

UROCULTURA

Cercedeaza prezenta bacteriilor in urina. Se impune ca recoltarea urinei pentu urocultura


sa se realizeze in conditii de perfecta asepsie , intr-o eprubeta sterile cu dop de vata.
Are scop exploratory, pentru depistarea bacilului Koch, tific, cocobacilului, etc.
Recoltarea urinii pentru urocultura se poate executa direct, din mijlocul jetului urinar (1020 ml ), intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau recipiente sterile,prin sondaj vezical dup ace se
arunca primele picaturi de urina, prin sonda se introduce 10-20 ml urina in eprubeta sterile.
Recoltarea urinii pentru urocultura
- se face la jumatatea mictiunii
- urocultura stabileste cu certitudine prezenta bacteriilor in urina;
- se recolteaza in special urina de dimineata (concentratie mare de germeni ), in absenta
unui tratament cu perfuzii (effect de dilutie )
- este de preferat sa se recolteze proba ,inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice;
- prima cantitate de urina emisa (aproximativ 50 ml ) este eliminate, apoi fara sa se
intrerupajetul urinar , se recolteaza 5-7 ml urina intro eprubeta sterilea.

62

ATENTIE:la femei nu se recolteaza in perioada menstruala

EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI :

- asistenta se aseaza in partea dreapta a bolnavei, iar cu policele si indexul mainii stangi se
indeparteaza labile si se pune in evidenta meatul urinar;
- cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur se sterge orificiul ureteral (meatul) de sus
in jos si niciodata invers; tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere, operatia repetandu-se
cu 2-3 tampoane;
-cu o pensa se scoate sonda din cutie si se prinde intre degetele mediu si inelar al mainii
drepte si se lubrifiaza in intrgime cu ulei steril;
- sonda se orienteaza cu varful inainte si in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul
sondarii;
- se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm. cu varful spre sinfiza pubiana;
-paralel cu inaintarea sondei, se coboara extremitatea libera a sondei printr-o miscare in
forma de arc de cerc;
- prezenta urinii la capatul liber al sondei atesta prezenta sondei in vezica;
- primele picaturi de urina se scurg in tavita renala;
- se recolteaza apoi urina intr-o eprubeta cu dop respectand conditiile de perfecta asepsie;
-daca tehnica s-a facut in scop evacuator se recolteaza restul urinii in recipientul pregatit
in acest scop sau se ataseaza sonda la o punga speciala pentru colectarea urinii;
63

- dupa terminarea tehnicii se face toaleta vulvara, se aseaza pacienta in pat in pozitie
comoda , si bolnava este supravegheata.

EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA BARBAT

-se spala bine glandul penisului cu apa si sapun , iar meatul urinar cu ser fiziologic si
betadina
-cu mana dreapta ,cu manusa sterila se prinde sonda si se lubrifiaza in ulei de parafina
steril,
- cu mana stanga se apuca penisul si se intinde bine in pozitie verticala , se introduce in
meat sonda cu curbura spre sinfiza pubiana aproximativ 12 cm.
- primele picaturi de urina se scurg in tavita renala , iar in continuare se goleste vezica in
recipientul pregatit si anume: se recolteaza intraga cantitate de urina si se masoara volumul.
- recipientul cuproba recoltata este trimisa la laborator cu urmatoarele date:
- numele si prenumele bolnavului;
- volumul de urina /24 h
- varsta;
- greutatea;
- sexul;
-volumul de lichid ingerat;
- analiza ceruta;
- medical care a efectuat manevra.
Reorganizarea locului de munca
- se spala instrumentele folosite si apoi se pun in solutii dedinfectante (sterilizare la rece )
- sondele folosite se arunca in recipiente speciale care au regim de- pericol biologic.
Observarea, masurarea si notarea diurezei
64

Diureza este procesul de formare eliminare a urinii din organism pe 24 de ore.


Urinul este lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui in care sunt eliminate
substante rezultate din metabolismul intermedial protidic, inutile si toxice pentru organism si
secretate de aparatul renal.
Tulbuurarile metabolismului intrmediar afecteaza cantitatea urinii.
Mictiunea este actul fiziologic , reflex, constient, de eliminarea urinii.
Scopul observarii, masurarii si notarii diurezei este de a obtine informatii privind starea
morfo-functionala a aparatului renal si a intregului organism, cantitatea si calitatea urinii,
furnizand date importante pentru stabilirea diagnosticului, prgnosticului, urmarirea evolutiei
bolilor precum si in stabilirea bilantului nutritiv in bolile metabolice.
Observarea diurezei :
Se v-a observa ritmul mictiunilor:
- normal: 5-6 / 24 ore la barbati
4-5 / 24 ore la femei
- patologic ritm crscut (polakiurie ), mai mult noaptea (nicturie);
Se v-a observa tulburarile de mictiune:
- polakiurie mictiuni frecvente, dar mici cantitativ;
- disurie urinare cu dificultate si durere;
- nicturie egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de
urina emisa noaptea, fata de cea in cursul zilei;
- ischiurie sau retentie urinara incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul;
-enurezis pierderea involuntara de urina in timpul noptii ( mai frecvent la copii cu
tulburari nevrotice);
- globul vezical distensia vezicii urinare deasupra sinfizei pubiene.
Tulburari de diureza
- poliurie cresterea cantitatii de urina peste 2500 ml in 24 de ore;
- oligurie scaderea cantitatii de urina sub 800 ml in 24 de ore;
- anurie absenta urinii in vezica, data de incapacitatea rinichlor de a forma si filtra
urina.
Masurarea diurezei:
- vase gradate 2-4 l sau pungi speciale pentru colectarea urinii;
- foaie de temperatura;
- creion sau pix de culoare albastra.
Pregatirea materialelor
- se curate riguros recipientele de colectare;
- se clatesc cu apa distilata pentru a nu modifica compozitia urinii si se acopera;
- recipientele sunt etichetate, purtand numele bolnavului , nr. patului, sectia, si numele
medicului care a indicat analiza
Pregatirea bolnavului
- se educa bolnavul sa urineze numai in urinar sis a nu arunce urina;
65

- se anunta bolnavul, imobilizat la pat, ca inainte de defecare sa urineze.


Efectuarea tehnicii :
-spalarea pe maini cu apa si sapun;
- se incepe colectarea dupa un orar fix, pentru toti bolnavii sectiei;
- este rugat bolnavul sa urineze si se arunca urina de la 8 dimineata;
- se colecteaza apoi urina pana a doua zi ca la ora 8 dimineata pastrandu-se ultima emisie;
- se citeste gradatia pe recipient care indica urina emisa in 24 de ore;
- spalare cu apa si sapun.
Notarea diurezei
Notarea cifrica se noteaza in carnetul asistentei cu numele bolnavului , nr. salonului si
nr. patului, data si cantitatea de urina eliminate in 24 de ora.
Notarea grafica pentru fiecare linie orizontala a foii de temperature , se socotesc 100
ml. de urina. Se noteaza cu un creion sau pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata
numai partea superioara care corespunde cantitatii de urina a zilei respective .
Reorganizarea locului de munca
Vasele in care se face colectarea urinii pe 24 de ore se depoziteaza in incaperi racoroase
pentru a preveni descompunerea ei.La urina colectata, se adauga cateva cristale de timol, care
impiedica procesele de fermentatie, darn u modifica reactiile chimice.
Interpretarea datelor :
Valori fiziologice normale la urina: - la femei = 1000 - 1400 ml/24 h
- la barbat = 1200 -1800 ml/24 h
Valori patologice : - poliurie = peste 2500 ml/24 h
- oligurie = sub 800 ml/24 h
- anurie = absenta urinii in vezica.
Calitatea urinii :
Culoarea normal galben deschis urina diluata
- galben inchis urina concentrata
-patologic crem inchis (si spuma) in icter
- rosie deschisa pana la rosie bruna - hematurie
- fiziologic- albastru verde tratament cu albastru cu metilen;
-cafeniu-rosu-brun tratament cu chinina sau aspirina.
Miros caracteristic amoniacal (in fermentatie) alcalina intravezicala;
-aromatic de fructe, in diabet.
Aspectul normal - transparent
66

- patologic tulbure (saruri , puroi, microbe, calculi )


DE STIUT : - nu se vor exercita presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera
evacuarea urinei;
- continutul vezical trebuie sa se evacueze singur, datorita elasticitatii si contractiilor
vezicii urinare
DE EVITAT : -golirea brusca sau rapida a vezicii destines, in special la persoanele in varsta,
poate provoca hemoragie;de aceea evacuarea se va face incet si daca vezica a fost foarte destinsa
se v-a face partial, urmand carestul sa se faca dupa cateva ore , in trepte.
Recipiente de colectarerea urinei sterila

PARTEA SPECIALA

67

Obiectiv nr. 1
Studiu statistic analitic comparativ retrospectiv cu privire la agentii etiologici implicati in
infectiile urinare pe un lot de e 15 872 probe de urina recoltate de la pacienti prezentati la Spitalul
Cl.Prof.Dr.Burghele in perioada 01. 01. 2009 31. 12. 2009

Obiectivul nr.2
Studiul de caz-descrierea particularitatilor de nursing ,a 3 cazuri elocvente.
Preambul
In lucrarea de fata mi-am propus realizarea unui studiu comparativ al agentilor etiologici
izolati din urina pacientilor cu internare continua si pacientilor care s-au prezentat in regim de
ambulator

in perioada 01.01.2009-31.12.2009 ,cercetarea aspectelor clinice ale infectiilor

urinare si testarea rezistentei la agenti antimicrobieni a tulpinilor bacteriene izolate.


Materiale si metode :
Pentru realizarea studiului am folosit datele pacientilor internati in Spitalul Clinic Prof. Dr. Th.
Burghele (extrase din registrul pacientilor intrnati in spital-intrnari de zi ,intrnari ambulatorii si
din registrul de consultatii din camera de garda dar si din registrul de analize al laboratorului ; am
extras rezultatele de laborator- urocultura ,pe perioada unui an , pe un lot de 15872 de probe din
care doar 1287 de probe au fost pozitive, din care 957 probe au fost femei si 330 au fost barbati ,
date exgtrase din registrul pacientilor din laboratorul spitalului.
Metoda folosita in relizarea acestor obiective este descrisa in continuare

1. Prelevare si transport conform protocolului stabilit :


- Inoculare metoda ansei calibrate ;
- Izolare medii :
Blood Agar (5-7% sange de berbec)
68

Mac Conkey (Bio-Merieux)


- Identificare :
2. Metode clasice in functie de specia implicata ;
Galerii ID 32 cu citire automata in sistem ATB Expresion Bio Merieux (mini Api) la 2448 ore ;
Galerii rapid ID cu citire la 4 ore ;
Galerii API cu citire rapida ;
3. Testarea rezistentei la substanete antibiotice :
Metoda difuzimetrica cu discuri pe medii Mueller-Hinton (mediu ce poseda o valoare
nutritiva care permite dezvoltarea optima a unei mari varietati de germeni si nu contine inhibitori
ai actiunii unor substante antimicrobiene) /Oxoid
Interpretarea conform standardului NCCLS 2004
Control de calitate cu tulpini de referinta
Microcomprimate :

amikacin (AK)

amoxi-clavulanat (AMC)

ampicilina (AMP)

aztreonam (ATM)

ceftazidim (CAZ)

ciprofloxacin (CIP)

gentamicin (GT)

ceftriaxon (CRO)

cefuroxim (CXM)

nitrofurantoin (NI)

cefazolin (KZ)

imipenem (IMP)

acid nalidixic (NA)


69

norfloxacin (NOR)

tetraciclina (T)

sulfametoxazol-trimetoprim (SXT)

sulfonamide (S3300)

streptomicin (SM)

linezolid (LZD)

cloramfenicol (CL)

meropenem (MEM)

ceftazidim (CAZ)

cefoperazona (CFP)

ticarcilin (TIC)

piperacilim/tazobactam (TZP)

tobramicin (TOB)

colistin (CO)

70

ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

In acest studiu am luat in considerare doar uroculturile pozitive care au


reprezentat .14,76% din totalul probelor recoltate de la pacientii cu semne si simptome
specifice (15 872 de uroculturi din care 1287 au fost pozitive ).

1. Analiza lotului de pacienti cu uroculturi pozitive in functie de sex


Din cele 1287 de uroculturi pozitive, se observa preponderenta sexului feminin (957) ceea
SEXUL

NR. CAZURI DE PROBE POZITIVE

feminin

957

ce

masculin
330
reprezinta 74,36% din totalul uroculturilor pozitive si 330 apartin sexului masculin, ceea ce
reprezinta 25,64%.( tabel 1 si grafic nr.1)
Tabel nr.1
Tabelul 1 Reprezentarea pe sexe a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

71

Graficul nr.1
Graficul 1. Reprezentarea procentuala a repartitiei pe sexe a cazurilor de infectie urinara
cu urocultura pozitiva.

2. ANALIZA LOTULUI IN FUNCTIE DE GRUPE DE VARSTA

Grupele de varsta dupa care s-a facut repartitia cazurilor luate in studiu sunt : 0-1 ani ; 218 ; 19-30 ; 31-50 ; peste 51(inclusiv).
Se observa o predominenta neta a infectiei urinare la adulti si mai ales la varstnici. Deci
am putut trage concluzia ca riscul dezvoltarii unei infectii urinare creste odata cu varsta, in
special la persoanele peste 50 de ani.

72

Interval varsta

Numar cazuri

0-1

43

2-18

154

19-30

206

31-50
>51

332
552

Tabelul nr.2
Repatitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

43
3%

154
12%

552
43%

206
16%

332
26%

Graficul nr.2.
Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

73

0-1
2-18
19-30
31-50
>51

3. ANALIZA COMPARATA A LOTULUI CU UROCULTURI POZITIVE


Repartitia pe grupe de varsta s-a realizat pentru fiecare sex in parte.
.1. Repartitia pe grupe de varsta si sex a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

interval varsta
0-1
2-18
19-30
31-50
>51

numar cazuri sex feminin


13
113
193
259
378

Tabel nr.3

2.Repartitia numerica a cazurilor de IU la femei , pe grupe de varsta cu uroculturi pozitive.

74

400

378

350
300
259

250
200

193

Numar
cazuri
sex feminin

150
113

100
50
0 13
0-1

2-18

19-30

31-50

>51

Graficul nr.3

1. Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta


Se observa ca la sexul feminin riscul de a dezvolta o infectie urinara creste de la un
interval de varsta la altul, cel mai mic risc fiind in intervalul 0-1 ani (13 cazuri, adica 1%
din totalul uroculturilor pozitive ce provin de la sexul feminin), urmat de intervalele de
varsta 2-18 ani cu 113 cazuri ( 12%) ; 19-30 cu 193 cazuri (20%) ; 31-50 cu 259 cazuri
(27%) si peste 51 ani cu 378 cazuri (40%), spre deosebire de sexul masculin la care riscul
minim de a dezvolta o infectie urinara este in intervalul 19-30 ani (13 cazuiri, adica 4%
din totalul uroculturilor pozitive provenite de la sexul masculin), urmat de intervalele de
varsta : 0-1 ani cu 30 cazuri (9%), 2-18 cu 41 cazuri (12%), 31-50 cu 73 cazuri (22%) si
peste 51 cu 174 cazuri (53%).

75

1a.Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta

1%

12%

40%

20%

27%

0-1
2-18
19-30
31-50
>51

Graficul nr.3

. 4. a. Reprezentarea numerica a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta

76

200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

174

Numar cazuri sex


masculin
73
30
0-1

41
13
2-18

19-30

31-50

>51

Graficul nr.4
. Reprezentarea procentuala a cazurilor de IU la sexul feminin pe grupe de varsta

Tabel nr.4

77

interval varsta
0-1
2-18
19-30
31-50
>51

numar cazuri sex masculin


30
41
13
73
174

4 ANALIZA COMPARATIVA A UROCULTURILOR POZITIVE


ANALIZATE PE GRUPE DE VARSTA SI SEX
Se constata ca, exceptand grupa de varsta 0-1 ani unde infectia urinara este mai frecventa
la sexul masculin, infectia urinara este mai frecventa la sexul feminin pe restul grupelor de varsta,
acest lucru fiind mai evident la grupa de varsta 19-30 ani unde diferenta este maxima.
400
350
300
250

numar cazuri sex


feminin
numar cazuri sex
masculin

200
150
100
50
0
0-1

2-18

19-30

31-50

>51

Graficul nr..3.
5. Distributia procentuala a principalelor specii bacteriene izolate

78

Graficul nr.4
S-a observat o predominenta neta a IU cu Escherichia coli cu 809 cazuri adica 57,87%
din totalul uroculturilor pozitive, care e urmata de Klebsiella cu 148 de cazuri ce reprezinta
10,59% dintre care Klebsiella pneumoniae 144 de cazuri si Klebsiella oxytoca 4 cazuri,
Streptococcus hemolitic de grup B cu 131 cazuri (9,37%), urmat la diferenta mica de
Enterococcus cu 102 cazuri (7,30%) (din care s-au izolat tulpini de Enterococcus faecium,
Enterococcus faecalis, Enterococcus casseliflavus), Proteus cu 47 cazuri (3,36%) izolandu-se
tulpini de Proteus mirabillis (45 de cazuri), Proteus myxofaciens(1 caz), Proteus penneri(1 caz),
Enterobacter 31 cazuri (2,22%), urmat la diferenta foarte mica de Pseudomonas aeruginosa cu
30 cazuri reprezentand 2,15%, Levuri 26 cazuri(1,86%), , Staphylococcus cu 18 cazuri (1,29%)
din care s-au izolat tulpini de Staphylococcus aureus 16 cazuri Staphylococcus haemolyticus
1 caz, Staphylococcus saprophyticus 1 caz, Candida 15 cazuri (Candida albicans si Candida
kefyr) reprezentand 1,07%, Citrobacter 13 cazuri (0,95%) si alti germeni cu 28 de cazuri
(2.00%) : Acinetobacter 12 cazuri, Morganella morgani 5 cazuri, Streptococcus grup D 5
cazuri, Salmonella choloraesius 2 cazuri, Providencia stuartii 2 cazuri, Oligella 1 caz,
Seratia marcescens 1 caz.

Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii


agenti etiologici pe grupe de varsta
Agentii etiologici luati in calcul au fost : Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus hemolitic
gr. B, Enterococcus, Enterobacter, Proteus.
La repartitia cazurilor pe grupe de varsta s-a observat ca atat Escherichia coli cat si
Klebsiella afecteaza in mare masura atat tinerii cat si adultii astfel, in intervalul de varsta 0-1 ani
79

din cele 43 de uroculturi pozitive au fost izolate 23 de tulpini de Escherichia coli si 11 de


Klebsiella pneumoniae ; iar alti germeni cum ar fi : Streptococcus, sau Enterobacter afecteaza in
special adultii : in intervalul de varsta 0-1 ani nu a fost izolata nici o tulpina de

Streptococcus iar in intervalele de varsta 31-50 ani au fost izolate 50

tulpini

Streptococcus si peste 51 ani au fost izolate 53 tulpini Streptococcus (78,6%).

Grafic nr.5
Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti
etiologici pe sexe
La repartitia cazurilor pe sexe s-a observat ca majoritatea germenilor afecteaza in special
sexul feminin (Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus), dar exista si germeni ce afecteaza
relativ egal ambele sexe (Klebsiella, Proteus) sau germeni ce afecteaza preponderent sexul
masculin (Enterobacter, Pseudomonas).

80

Graficul nr.6

Analizarea procentuala a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de


numarul agentilor etiologici implicati

S-a observat ca de obicei (in proportie de 94%) infectia urinara este cu un singur germen
patogen, restul de 6% pot fi infectii urinare cu mai multi germeni (mixta). Datorita faptului ca
infectia urinara mixta este foarte rara, de multe ori se considera proba contaminata si necesita o
noua urocultura.

Graficul nr.7
81

. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi


germeni

Interval varsta
0-1
2-18
19-30
31-50
>51

Numar cazuri
4
13
11
18
55

Tabel nr. 5

Analizarea grafica pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai


multi germeni .
S-a observat ca majoritatea uroculturilor pozitive (54%) in care sunt implicati mai multi germeni
provin de la persoane ce au peste 51 ani.

4%

13%
11%

0-1
2-18
19-30
31-50

54%

>51
18%

82

Graficul nr.8

Repartitia cazurilor in functie de adresabilitate

Intervalul de timp scurs de la aparitia manifestarilor clinice si pana la prezentarea la


medic. Intervalele de timp luate in calcul au fost : primele 24 ore ; 1-3 zile ; 4-7 zile ; 8-14
zile ; peste 14 zile.
Se observa ca cei mai multi pacienti se prezinta la medic in prima saptamana de la aparitia
simptomelor : 7,69% se prezinta in primele 24 ore, 15,38% in primele 3 zile, 50% in perioada 4-7
zile de la aparitia simptomelor. Durata relativ scurta intre aparitia simptoma-tologiei si
prezentarea la medic se datoreaza manifestarilor clinice care sunt suparatoare pentru bolnav.

17.31%

7.69%
15.38%

9.62%

<24 ore
1-3 zile
4-7 zile
8-14 zile
>14 zile

50.00%

Graficul nr. 9

83

ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE


PERSONALE UROLOGICE

Antecedentele patologice urinare luate in studiu au fost : infectia urinara, litiaza urinara,
stenoze ureterale, adenom de prostata si staza vezicala. Se observa ca aproximativ 50 % din
pacientii cu antecedente urologice au prezentat infectie urinara.

Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice

Graficul nr.10

84

ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE IN


INFECTIA URINARA JOASA
.

Manifestarile clinice dupa care s-a realizat graficul au fost : disurie, polakiurie, piurie,
ferbra, frison, lombalgii, manifestari digestive (dureri abdominale, greata, varsaturi, inapetenta).
Lotul studiat a cuprins atat persoane cu infectie uriana joasa cat si persoane cu infectie urinara
inalta.
Simptomele dominate au fost : febra urmata de polakiurie si disurie fiind prezente in
peste 50% din cazuri. Lombalgia, manifestarile digestive si piuria au fost prezente dar sub 40 %.

Graficul nr.11

85

. Analiza cazurilor in functie de alte manifestarile clinice in infectia urinara


joasa

In infectiile urinare joase simptomele predominante au fost disuria si febra prezente in


proportie de 50% urmate de polakiurie prezenta in 44% din cazuri.

Grafic nr.12

86

Analizarea cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei


in infectia urinara inalta

In infectiile urinare inalte simptomul cel mai des intalnit (78% din cazuri) a fost durerea
lombara, urmand febra 70% din cazuri si polakiuria 65% din cazuri.

Grafic nr. 13

87

Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Escherichia coli

Tulpinile de Escherichia coli izolate au prezentat cea mai mare rezistenta la : ampicilina
59,2%, tetraciclina 55,3%, septrin (sulfametoxazol-trimetoprim) 44,9% si rezistenta scazuta
la : amikacina 2,8%, nitrofurantoin 2,4%, cefalosporine de generatia III (ceftriaxona si
ceftazidim) 6,6% iar la imipenem nici o tulpina nu a fost rezistenta.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

tulpini sensibile
tulpini rezistente

Amp Sxt

Te

Na Nor Imp Ak Atm Cro

Graficul nr14

88

Ni

Rezistenta tulpinilor de Klebsiella pneumoniae la lactamine si


aminoglicozide

Klebsiella pneumoniae a prezentat rezistenta crescuta la majoritatea antibioticelor testate,


prezentand rezistenta de 100% la ampicilina.

Graficul nr.15

89

Rezistenta tulpinilor de Enterococcus la agenti antimicrobieni

Enterococul a prezentat rezistenta crescuta la tertraciclina si streptomicina si sensibilitate


crescuta la linezolid, nitrofurantoin, iar la vancomicina nci o tulpina izolata nu a prezentat
rezistenta.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

tulpini sensibile
tulpini resistente

Amp Cip Gt Ni Nor Sm

Graficul nr.16

90

Va Lzd

Rezistenta tulpinilor de Staphylococcus aureus la agenti antimicrobieni

Staphylococcus aureus a prezentat rezistenta crescuta la tetraciclina, eritromicina si


sensibilitate crescuta, chiar de 100% la linezolid, sulfametoxazol-trimetoprim si vancomicina.

Graficul nr.17

91

Rezistenta tulpinilor de Acinetobacter la agenti antimicrobieni


Acinetobacter a prezentat rezistenta la majoritatea antibioticelor folosite in special la
cefoperazona.

Graficul nr.18

Rezistenta tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la agenti antimicrobieni


Datele existente ilustreaza cresterea ponderii tulpinilor rezistente de Pseudomonas
aeruginosa la toate clasele de antibiotice testate cu exceptia colistinului (din 11 tulpini testate,
nici una nu a prezentat rezistenta la colistin).

92

Graficul nr.19

Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Enterobacter.


S-a observat ca nici o tulpina nu a fost rezistenta la colistin.

Graficul nr.20

Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Proteus


Proteus prezinta rezistenta mare la tetraciclina (81.5%) si sensibilitate crescuta la
imipenem, cloramfenicol. Toate tulpinile de proteus au fost sensibile la ticarcilin-clavulanat
(TIM)
93

Graficnr.21

94

OBIECTIV SPECIFIC 2
STUDIUL DESCRIPTIV AL PROCESULUI DE NURSING AL PACIENTILOR CU
INFECTIE URINARA , LA TREI PACIENTI INTRNATI IN SPITALUL CLINIC PROF.DR. TH.
BURGHELE IN PERIOADA aprilie 2010 iulie 2010

CAZUL 1

DATE GENERALE : - Nume :A


- Prenume :R
- Data nasterii:16.06.1940
- Sex :feminin .
-Stare civila : casatorita
- Domiciliu :Bucuresti.
-Religie : ortodoxa
-Ocupatie : muncitoare
- Alergica : la STREPTOMICINA
ISTORIC :
Pacienta A.R. , in vrsta de 60 de ani , are trei copii.
Bolnava locuieste la casa , foloseste apa de la fantana , nu are apa menajera.Este
cunoscuta cu diagnosticul de:cistita cronica.Fumeaza un pachet pe zi.
Pacienta povesteste ca in urma cu 8 ani ,a fost operata de calcul ureteral drept ,dar ca a
mai eliminat de atunci 3-4 pietre, si ca dupa fiecare criza pe care a avut-o , a avut febra si
frisoane, dar a luat antibiotice (Zinat, Ciprofloxacin, Ciprinol , Nolicin ,Gentamicina )
indicate de medicul de familie apoi nu mai avea nimic .
S-a prezentat la camera de garda cu febra , frisoane ,vrsaturi si o stare generala alterata si
cu dureri in regiunea lombara , chiar o senzatie de arsura si urineaza des dar o doare.
In data de 27.05.2010 s-a internat in Sp.Clin.Prof. Dr. Th. Burghele, pentru investigatii,
stabilirea dignosticului si pentru tratament.
Diagnostic la internare:pielonefrita acuta .
Sursa de dificultate: fizica
95

Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele vezicale,


Nevoi perturbate :
1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.
2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.
3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere,
HTA145/80mmHg
4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a
varsaturilor.
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.
6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena
deficitara.
7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.
8. Nevoia de a invata - necunoastere
Examene paraclinice :
1. Examen de urina :
- albumina urme fine;
- glucoza - normal
- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie
- leucocite - frecvente
- hematii - frecvente
- densitate - 1007
2. Examen de sange :
- Hb. = 11,5 mg/dl
- VSH =20 mm/1h
- leucocite = 23400/mm
- hematocrit =39%
- creatinina = 1,3 mg/di
- uree = 60 mg/dl
- acid uric = 3,80 %
- glicemie = 121 mg/dl
- colesterol = 230 mg%
96

3. UROCULTURA = pozitiva Escherichia. Coli. si colonii lactozo pozitive.


- sensibil la :amikacin, amoxiclav , axetin , rocphine,ciprofloxacin.
- intrmediar :nitrofurantoin .
4. Examen ginecologic ; uter fibromatos ,
5. Ecografie :
-Ficat ; cu aspect normal .
- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm
- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele
inferior, cu dilatatii pielo caliceale
- Rinichi stang : cu aspect normal
-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.
6. Examen radiologic :- cord normal
- rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;
- rinichiul drept cu aspect normal
7.E.K.G ritm sinusal 60/min
8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml
- Algocalmin 3 fiole/zi;
- Algifen 2 fiole/zi;
- Metoclpramid 2 fiole/zi
- Diclofenac supozitoare 2/zi;
- Axetin 3 flacoane /zi
- Ketoprofen 2 fiole /zi
-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, seara
OBSERVATIA
Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min.,
ritmica,profunda , pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic
64bat/min, TA=145/80mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul
scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv
grasimi si prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea
lombara si uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.
97

Nr.ctr.

Nevoia

1.

Problema

Obiective

Interventii

Evaluare

perturbata
pacientului
Nevoia de a -dureri

-calmarea

-repaus la pat

-durerea

evita

durerii

-linistirea bolnavei

starea

-evitarea
pericolelor

-administrarea
bolnavei scalmantelor si
au ameliorat
antiinflamatoarelor
- administrarea
antibioticului
- recoltarea
analizelor

Nevoia de a -disurie

-reluarea

-masurarea

elimina

diurezei

notarea diurezei

-risc de pierderea
integritatii fizice

pericolele

2.

-tenesme vezicale

si

si -diureza s-a
restabilit;

normale

3.

Nev.de

a -durere

respira si a -dispnee

notarea

avea obuna

respiratiei

HTA=145/80mmHg

circulatie

4.

-adm. medicatiei la -bolnava nu


orele stabilite
mai prezinta
tenesme
vezicale si
disurie.
-masurarea si -linistirea bolnavei -durerea s-a

Nevoia de a -greta

-reluarea
respiratiei
normale
-masurarea
TA si notare
in FO.
-combaterea

bea

varsaturilor

manca

si

a -varsaturi

-pozitionarea bol.
-camera aerisita si
un climat adecvat.
-ex. radiologic
-administrarea
medicatiei

ameliorat
-tehnicile au
fost notate in
FO
-bolnava s-a
linistit

-adm. antivomitive Incetarea


si solutii perfuzate

varsaturilor,

-regim igienoa febrei si a


dietetic
frisoanelor
-masurarea si
notarea nr. de
episoade de
varsatura(cantitativ
si
calitativ)=pierderi

-febra
-frisoanele

98

5.

Nevoia de a -imobilizare la pat

-calmarea

se misca si a -durere
-frisoane
avea o buna
-febra
postura
-varsaturi

durerii,

6.

-igiena

febrei

-adm. de medicatie - bolnava cu


a antitermica,

si

mobilitate

a antiinflamatorie si buna

varsaturilor

antivomitiva

-reluarea
mobilitatii
deficitara -restabilirea

-nu au aparut
escarele

-prevenirea
escarelor
-se face toaleta cu Bolnava

Nevoia de a- datorata durerii, a temperaturii;

apa si sapun,

prezinta

si

-se mobilizeaza
pacienta si se face
schimbarea
pozitiei;

mucoase

pastra febrei ,a frisoanelor -combaterea


problemelor
tegumentele si a varsatirilor
pacientei
si mucoasele
-curatirea teg.
-imobilizare la pat
si a
curate
si
mucoaselor;
uscate

-reluarea
mobilitatii
imobilizare ,

uscate

si

tegumente
curate.

igiena
deficitara.
7.

Nevoia de a -durerea lombara

-calmarea

dormi si ase -tenesmele vezicale


-frisoanele
odihni

durerii,

-adm. de calmante
a si a unui sedativ

frisoanelor si -1 tb. de
fenobarbital
a tensmelor
vezicale

8.

Nevoia de a Cunostinte minime

--asigurarea
odihnei
-educatie

-se

invata

sanitara

respectarea

recomanda -pacientei

tra s-a explicat

tamentului

tratamentul

medicamentos

si si modul de

regimul

igieno- administrare

dietetic

si
cunostintele
referitoare la
boala sa

99

Evaluare finala Cazul nr.1.


Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea
continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala.
In ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte
doua zile ca este negativa .
Montarea sondei s-a facut cu anestezie locala si continua traramentul acasa si sa revina
peste o saptamana sa se intrneze, pentru a efectua ESWL-ul si a fi urmarita
La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.
Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara
dificultati.

100

CAZUL NR.2

DATE GENERALE : - Nume :D


- Prenume :F
- Data nasterii:19.09.1948
- Sex :feminin .
-Stare civila : casatorita
- Domiciliu :Jud. Dambovita ,Localitatea Izvarele
-Religie : ortodoxa
-Ocupatie : muncitoare
- Alergica : nu stie
ISTORIC :
In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate
marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in
cantitate redusa si nu au cedat la administrarea de Scobutil 3tb./zi si Algocalmin 3tb./zi.,iar
bolnava nu s-a mai alimentat in ultimile 24 de ore.Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de
garda avand febra 39 grade si o senzatie impetuoasa de a urina .Pacienta este intrnata pe sectia
nr.2 femei.
Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de
operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.
Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stanga
Sursa de dificultate: fizica
Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele
vezicale,
Nevoi perturbate :
1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.
2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.
3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere,
HTA180/90mmHg AV=90 bat/min , SPO2=98 %.

101

4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a


varsaturilor.
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.
6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena
deficitara.
7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.
8. Nevoia de a invata - necunoastere
Examene paraclinice :
1. Examen de urina :
- albumina urme fine;
- glucoza - prezenta
- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie
- leucocite - frecvente
- hematii - frecvente
- densitate - 1007
2. Examen de sange :
- Hb. = 11,5 mg/dl
- leucocite = 23400/mm
- hematocrit =39%
- creatinina = 2,3 mg/di
- uree = 69 mg/dl
- acid uric = 3,80 %
- glicemie = 200 mg/dl
- colesterol = 400 mg%
3. UROCULTURA = pozitiva .Klebsiella oxytacasi colonii lactozo pozitive.
- intrmediar la :amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.
- sensibil la :cefuroxine.imipenem.
4. Examen ginecologic ; uter fibromatos ,
5. Ecografie :
-Ficat ; cu aspect normal .
- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm
102

- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele


inferior, cu dilatatii pielo caliceale
- Rinichi stang : cu aspect normal
-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.
6. Examen radiologic :- cord normal
- rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;
- rinichiul drept cu aspect normal
7.E.K.G ritm sinusal 90/min
8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Ringer Lactat 1000ml
- Algocalmin 3 fiole/zi;
- Algifen 2 fiole/zi;
- Metoclpramid 2 fiole/zi
- Imipenem 3 flacoane /zi
- Ketoprofen 2 fiole /zi
-Fenobarbital 1 cp.- la nevoie, seara
-Perfalgan 2 flacoane /zi
- Clexan 1 fiola /zi
-No-spa 2 fiole /zi
OBSERVATIA
Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica,
profunda pe nas.Fumeaza , tuseste foarte rar si nu expectoreaza. Pulsul este ritmic 80bat/min,
TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza singura , dentitia este buna , apetitul scazut datorita
varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina sare.Consuma excesiv grasimi si
prajeli.Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri inregiunea lombara si
uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.
Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de
operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.
Nr.ctr.

Nevoia

Problema

perturbata

pacientului

Obiective

103

Interventii

Evaluare

1.

Nevoia de a -dureri

-calmarea

-repaus la pat

-durerea

evita

durerii

-linistirea bolnavei

starea

-evitarea
pericolelor

-administrarea
bolnavei scalmantelor si
au ameliorat
antiinflamatoarelor
- administrarea
antibioticului
- recoltarea
analizelor

Nevoia de a -disurie

-reluarea

-masurarea

elimina

diurezei

notarea diurezei

-risc de pierderea
integritatii fizice

pericolele

2.

-tenesme vezicale

si

si -diureza s-a
restabilit;

normale

3.

Nev.de

a -durere

respira si a -dispnee

notarea

avea obuna

respiratiei

HTA=180/90mmHg

circulatie

4.

-adm. medicatiei la -bolnava nu


orele stabilite
mai prezinta
tenesme
vezicale si
disurie.
-masurarea si -linistirea bolnavei -durerea s-a

Nevoia de a -greta

-reluarea
respiratiei
normale
-masurarea
TA si notare
in FO.
-combaterea

bea

varsaturilor

manca

si

a -varsaturi

-pozitionarea bol.
-camera aerisita si
un climat adecvat.
-ex. radiologic
-administrarea
medicatiei

ameliorat
-tehnicile au
fost notate in
FO
-bolnava s-a
linistit

-adm. antivomitive Incetarea


si solutii perfuzate

varsaturilor,

-regim igienoa febrei si a


dietetic
frisoanelor
-masurarea si
notarea nr. de
episoade de
varsatura(cantitativ
si
calitativ)=pierderi

-febra
-frisoanele

104

5.

Nevoia de a -imobilizare la pat

-calmarea

se misca si a -durere
-frisoane
avea o buna
-febra
postura
-varsaturi

durerii,

6.

-igiena

febrei

-adm. de medicatie - bolnava cu


a antitermica,

si

mobilitate

a antiinflamatorie si buna

varsaturilor

antivomitiva

-reluarea
mobilitatii
deficitara -restabilirea

-nu au aparut
escarele

-prevenirea
escarelor
-se face toaleta cu Bolnava

Nevoia de a- datorata durerii, a temperaturii;

apa si sapun,

prezinta

si

-se mobilizeaza
pacienta si se face
schimbarea
pozitiei;

mucoase

pastra febrei ,a frisoanelor -combaterea


problemelor
tegumentele si a varsatirilor
pacientei
si mucoasele
-curatirea teg.
-imobilizare la pat
si a
curate
si
mucoaselor;
uscate

-reluarea
mobilitatii
imobilizare ,

uscate

si

tegumente
curate.

igiena
deficitara.
7.

Nevoia de a -durerea lombara

-calmarea

dormi si ase -tenesmele vezicale


-frisoanele
odihni

durerii,

-adm. de calmante
a si a unui sedativ

frisoanelor si -1 tb. de
fenobarbital
a tensmelor
vezicale

8.

Nevoia de a Cunostinte minime

--asigurarea
odihnei
-educatie

-se

invata

sanitara

respectarea

recomanda -pacientei

tra s-a explicat

tamentului

tratamentul

medicamentos

si si modul de

regimul

igieno- administrare

dietetic

si
cunostintele
referitoare la
boala sa

105

Evaluare finala Cazul nr.2.


Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea
continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie
urinara intraspitaliceasca
In ziua 7 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte
doua zile ca este negativa .
La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.
Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara
dificultati iar medicul hotareste sa continuie cu alta sedinta de ESWL.

106

CAZUL NR. 3
DATE GENERALE : - Nume :T
- Prenume :G
- Data nasterii:29.010.1978
- Sex :feminin .
-Stare civila : casatorita
- Domiciliu :Bucuresti
-Religie : ortodoxa
-Ocupatie : invatatoare
- Alergica : nu stie
ISTORIC :
In urma cu trei zile ,bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitate
marita in fosa iliaca si lombar stang.Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in
cantitate redusa si nu au cedat. Acum ,pacienta s-a prezentat la camera de garda avand febra 39
grade si o senzatie impetuoasa de a urina .Pacienta este intrnata pe sectia nr.2 femei a Sp.
Clin.Prof.Dr. Th. Burghele
Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandu-i-se o sonda JJ,la sala
de operatie ,prin metoda endoscopica si apoi i s-a facut ESWL.
Acasa a luat tratament cu : Ciprinol 2 tb./zi a 500 mg,Ranitidina 2 tb./zi si Ketonal 3tb.
/zi .
Diagnostic la internare:infectie urinara ,litiaza ureterala stanga
Sursa de dificultate: fizica
Manifestari de dependenta :febra, frisonul,durerea lombara, varsaturile, tenesmele
vezicale,
Nevoi perturbate :
1. Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.
2. Nevoia de a elimina disurie, tenesme vezicale,constipatie.
3. Nevioa de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee la durere,
HTA100/60mmHg AV=65bat/min , SPO2=100%.

107

4. Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadegvata din cauza greturilor si a


varsaturilor.
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura durerea , varsaturile.
6. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare , igiena
deficitara.
7. Nevoia de a dormi si ase odihni durerea , agitatia , varsaturile.
8. Nevoia de a invata - necunoastere
Examene paraclinice :
1. Examen de urina :
- albumina urme fine;
- glucoza - prezenta
- sediment rare celule epiteliale plate, leucocite frecvente;hematii frecvente, piurie
- leucocite - frecvente
- hematii - frecvente
- densitate - 1010
2. Examen de sange :
- Hb. = 11,5 mg/dl
- leucocite = 18400/mm
- hematocrit =39%
- creatinina =16 mg/di
- uree = 69 mg/dl
- acid uric = 3,80 %
- glicemie = 75 mg/dl
- colesterol = 160 mg%
3. UROCULTURA = pozitiva Proteus
- intrmediar la : -amikacin, amoxiclav , axetin ,ciprofloxacin.
- sensibil la :-Imipenem.
4. Examen ginecologic -uter normal,
5. Ecografie :
-Ficat ; cu aspect normal .
- Colecist :alungit neomogen ,fara calculi.CBP libera, 5 mm
108

- Rinichi drept : parenchim pastrat, cu mici fragmente de calcul in calicele


inferior, cu dilatatii pielo-caliceale;
- Rinichi stang : cu aspect normal
-Vezica urinara : fara formatiuni, fara depozit.
6. Examen radiologic :- cord normal
- rinichiul stang cu doua pitre de 2mm si respctiv 3mm;
- rinichiul drept cu aspect normal
7.E.K.G ritm sinusa65/min
8. TRATAMENT :- perfuzii cu : Ser Fiziologic 1000 ml si Glucoza 10%- 1000ml.
- Algocalmin 3 fiole/zi;
- Algifen 2 fiole/zi;
- Metoclpramid 2 fiole/zi
- Imipenem 3 flacoane /zi
- Ketoprofen 2 fiole /zi
-Perfalgan 2 flacoane /zi
-No-spa 2 fiole /zi
OBSERVATIA
Pacienta nu prezinta dificultati la respiratie; frecfenta respiratiei este de 18/min., ritmica,
profunda

pe nas. Pulsul este ritmic 80bat/min, TA=180/90mmHg. Bolnava se alimenteaza

singura , apetitul scazut datorita varsaturilor.Consuma lichide in general; gateste cu putina


sare..Prezinta mictiuni frecvente, in cantitati mici cu dureri si arsuri in regiunea lombara si
uneori prezinta constipatie.Se deplaseaza fara ajutor.
Pacienta a fost instrumentata in urma cu 2 saptamani, montandui-se o sonda la sala de
operatie ,prin metoda endoscopica o sanda JJ si apoi i s-a facut ESWL.
Nr.ctr.

Nevoia

Problema

perturbata

pacientului

Obiective

109

Interventii

Evaluare

1.

Nevoia de a -dureri

-calmarea

-repaus la pat

-durerea

evita

durerii

-linistirea bolnavei

starea

-evitarea
pericolelor

-administrarea
bolnavei scalmantelor si
au ameliorat
antiinflamatoarelor
- administrarea
antibioticului
- recoltarea
analizelor

Nevoia de a -disurie

-reluarea

-masurarea

elimina

diurezei

notarea diurezei

-risc de pierderea
integritatii fizice

pericolele

2.

-tenesme vezicale

si

si -diureza s-a
restabilit;

normale

3.

Nev.de

a -durere

respira si a -dispnee

notarea

avea obuna

respiratiei

HTA=180/90mmHg

circulatie

4.

-adm. medicatiei la -bolnava nu


orele stabilite
mai prezinta
tenesme
vezicale si
disurie.
-masurarea si -linistirea bolnavei -durerea s-a

Nevoia de a -greta

-reluarea
respiratiei
normale
-masurarea
TA si notare
in FO.
-combaterea

bea

varsaturilor

manca

si

a -varsaturi

-pozitionarea bol.
-camera aerisita si
un climat adecvat.
-ex. radiologic
-administrarea
medicatiei

ameliorat
-tehnicile au
fost notate in
FO
-bolnava s-a
linistit

-adm. antivomitive Incetarea


si solutii perfuzate

varsaturilor,

-regim igienoa febrei si a


dietetic
frisoanelor
-masurarea si
notarea nr. de
episoade de
varsatura(cantitativ
si
calitativ)=pierderi

-febra
-frisoanele

110

5.

Nevoia de a -imobilizare la pat

-calmarea

se misca si a -durere
-frisoane
avea o buna
-febra
postura
-varsaturi

durerii,

6.

-igiena

febrei

-adm. de medicatie - bolnava cu


a antitermica,

si

mobilitate

a antiinflamatorie si buna

varsaturilor

antivomitiva

-reluarea
mobilitatii
deficitara -restabilirea

-nu au aparut
escarele

-prevenirea
escarelor
-se face toaleta cu Bolnava

Nevoia de a- datorata durerii, a temperaturii;

apa si sapun,

prezinta

si

-se mobilizeaza
pacienta si se face
schimbarea
pozitiei;

mucoase

pastra febrei ,a frisoanelor -combaterea


problemelor
tegumentele si a varsatirilor
pacientei
si mucoasele
-curatirea teg.
-imobilizare la pat
si a
curate
si
mucoaselor;
uscate

-reluarea
mobilitatii
imobilizare ,

uscate

si

tegumente
curate.

igiena
deficitara.
7.

Nevoia de a -durerea lombara

-calmarea

dormi si ase -tenesmele vezicale


-frisoanele
odihni

durerii,

-adm. de calmante
a si a unui sedativ

frisoanelor si -1 tb. de
fenobarbital
a tensmelor
vezicale

8.

Nevoia de a Cunostinte minime

--asigurarea
odihnei
-educatie

-se

invata

sanitara

respectarea

recomanda -pacientei

tra s-a explicat

tamentului

tratamentul

medicamentos

si si modul de

regimul

igieno- administrare

dietetic

si
cunostintele
referitoare la
boala sa

111

Evaluare finala Cazul nr.3.


Pacientei i s-a montat o sonda JJ pe ureterul stang pana in rinichi, pentru a putea
continua o metoda de tratament : ESWL , dar locala dar in urma intrventiei a contactat o infectie
urinara intraspitaliceasca cu Proteus sensibil doar la Imipenem
In ziua 6 dimineata , s-a recoltat o alta proba de urocultura , care a confirmat dupa alte
doua zile ca este negativa .
La externare pacieenta nu mai are : febra, frisoane, varsaturi, tenesme vezicalesi disurie.
Pacienta a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat, diuraza s-a restabilit fara
dificultati iar medicul hotareste sa continuie cu alta sedinta de ESWL

112

CONCLUZII

1. S-a observat frecventa crescuta a infectiei urinare la persoanele de sex feminin si


la varstnici.
2. Agentii etiologici implicati au fost in majoritatea cazurilor Escherichia coli,
urmata de Klebsiella pneumoniae, Streptococcus hemolitic grup B si
Enterococcus.
3. Principalele manifestari clinice au fost sindromul cistitic si febra indiferent de
localizarea infectiei.
4. Rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni a fost relativ mare in special la
tulpinile de Klebsiella pneumoniae si Acinetobacter (care au prezentat rezistenta la
majoritatea agentilor antimicrobieni folositi).
5. Datorita faptului ca rezistenta germenilor la agentii antimicrobieni e un proces
dinamic schemele de tratament ar trebui evaluate periodic.
6. Evitarea dezvoltarii rezistentei germenilor la antibiotice ne obliga sa adimnistram
antibioticul cu spectrul cel mai restrans ce actioneaza pe germenele implicat, sa
folosim doza corespunzatoare si sa respectam durata corecta a tratamentului.
7. Intrventii autonome executate de asistenta medicala:
- recoltarea urinii pentru : urocultura si sumar de urina .
- monitorizez : cantitatea, mirosul,pH-ul, densitatea.culoarea,
- masurarea :T.A, a temperaturii, puls.
8. Intrventi delegate :- recoltare de produse biologice:sange si urina.
- pregatirea pacientului

pentru efectuarea

prescrise de medic: ex. Ecografic, ex. Radiologic,Urografie.

113

examenelor

REFERINTE/ BIBLIOGRAFIE
1. Geavlete P. - Urologie clinica Ed. Olimp 1997
2. Ciofu E., Ciofu C. Esentialul in pediatrie editia a 2-a, Ed. Med. Almatea
3. Dwyer PL, O'Reilly M - Recurrent urinary tract infection in the female 2002
4. Fihn S.D. - Clinical practice - Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N
Engl J Med 2003
5. Howes D.S., Bogner MP - Urinary tract infections
6. Stamm W.E., Hooton T.M. - Management of urinary tract infections in adults. N Engl J
Med 1993
7. Briggs, McKeown, Bustillo G. - Urinary Tract Infections During Pregnancy 2004
8. Car J., Kersnik J., Vegnuti M. - Management of lower urinary tract infection in women
2003
9. Stamm W.E., Hooton T.M., Johnson J. R., Johnson C., Stapleton A., Roberts P.L.,
Moseley S.L., Fihn S.D. - Journal of Infectious Diseases
10. Mendell G. Priciples and practice of infections diseases 1990
11. Andre M. Radiology uro-genitale, Paris Ed. Cerf 1994
12. Baldassarre J.S., Kaye D. - Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med
Clin North Am 1991
13. Zhanel G.G., Harding GK.M., Guay D.R.P. - Asymptomatic bacteriuria Arch Intern Med
1990
14. Mombelli G., Pezzoli R., Pinoja-Lutz G., Monotti R., Marone C., Franciolli M. - A
Prospective Randomized Clinical Trial. Arch Intern Med 1999
15. Ronald A.R., Pattullo A.L. - The natural history of urinary infection in adults. Med Clin
North Am 1991
16. Ronald A.R., Nicolle L.E., Harding G.K. - Standards of therapy for urinary tract
infections in adults. Infection 1992
17. Hooton T.M., Johnson C., Winter C., - Antimicrobial Agents. Chemotherapy 1991
18. Krane R.J., Siroky M.B., Fitzpatrick J. Clinical urology. J.P. Lippincott Company 1994
19. Norrby S.R. - Rev Infect Diseases 1990
20. Pappas P.G. - Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections.
Med Clin North Am 1991
114

21. Stamm W.E., Counts G.W., Running K.R., Fihn S., Turck M, Holmes K.K. - Diagnosis of
coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982
22. Patton J.P., Nash D.B., Abrutyn E. - Urinary tract infection. Med Clin North Am 1991
23. Smellie JM. - Management of children with severe vesicoureteral reflux. J Urol 1992
24. Griebling T.L.. Urinary Tract Infection in Women. Ed.: Urologic Diseases in America,
DHHS, PHS, NIH, NIDDK, Washington DC: GPO, 2004; NIH Publication No. 045512:
15383
25. Johnson J.R., Stamm W.E. - Urinary tract infections in women. Ann Intern Med 1989
26. Sobel J.D. - Pathogenesis of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997
27. Warren J.W. - Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997
28. Foxman B. - Epidemiology of urinary tract infections. Am J Med 2002
29. Hooton T.M., Stapleton A.E., Roberts P.L., Winter C., Scholes D., Bavendam T., Stamm
W.E. - Clinical Infectious Diseases 1999

115

CUPRINS
Introducere
Partea general
I.
II.

Date generale despre IU


Etiologie

III.

Mecanisme fiziopatologice

IV.

Factori ce favorizeaza patogeneza

V.
VI.
VII.
VIII.

Manifestarile clinice, evolutia si complicatii


Examene paraclinice
Diagnostic
Principalele forme clinice ale IU

IX.

Tratament

X.

Profilaxia

Partea speciala
Obiectivele lucrarii
Material si metoda
I.
II.

Repartitia pe sexe a cazurilor de IUcu uroculturi pozitive


Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

III.

Repartitia pe grupe de varsta si sex a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive

IV.

Distributia principalelor specii bacteriene izolate

V.

Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti


etiologici pe grupe de varsta

VI.

Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologici


pe sexe

VII.

Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de numarul agentilor etiologici


implicati

VIII.

Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni

IX.

Indicii de pozitivitate al probelor recoltate de la pacienti HIV pozitivi si non HIV

X.
XI.
XII.

Repartitia cazurilor in functie de adresabilitate


Repartitia cazurilor in functie de tipul factorilor favorizanti
Repartitia cazurilor in functie de antecedentele personale urologice
116

XIII.

Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice

XIV.

Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice in infectia urinara joasa

XV.

Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei in infectia


urinara inalta

XVI.

Rezistenta diferitelor tulpini izolate la agentii antimicrobieni

Bibliografie

117

S-ar putea să vă placă și