Sunteți pe pagina 1din 39

TRATAMENTUL CU

NEUROLEPTICE
CLASICE I
ANTIPSIHOTICE
ATIPICE
Efecte terapeutice, aciuni psihofiziologice i
reacii adverse neurologice

CARACTERISTICI GENERALE

Neurolepticele clasice se mai numesc i tranchilizante majore i


au efect principal antipsihotic.

Au fost introduse n terapie n anii `50, nlocuind, n tratamentul


psihozelor, cmaa de for.

Neurolepticele clasice acioneaz prin blocarea receptorilor D2


subcorticali i a celor 2 noradrenergici.

Principalele tipuri de psihoze sunt:


Schizofrenia
Tulburarea afectiv bipolar
Psihozele organice, cauzate de alcoolism, boli neurologice,
somatice / sistemice sau traumatisme cranio - cerebrale.

Schizofrenia afecteaz aproximativ 1 % din populaie, are debut


la vrst fraged (cel mai adesea, la adolescen ), evolu ie
cronic i important component ereditar.

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTIPSIHOTICE

Principala clasificare - dup modalitatea de aciune farmacologic:


neuroleptice tipice (clasice)
neuroleptice atipice

Distincia dintre grupe se bazeaz pe:


inciden redus a efectelor extrapiramidale la cele atipice
eficacitatea n formele rezistente
eficacitatea asupra simptomatologiei negative

Clase de neuroleptice tipice, din punct de vedere al structurii chimice:


Tioxantene (Clopixol, Fluoanxol)
Butirofenone (Haloperidol, Droperidol)
Piperazine (Pimozid)
DI-BZN (Clozapina)
Benzamide (Solian, Eglonil, Tiapridal)
Imidazoldione (Sertindol)
3C (Olanzapin, Quetiapin)
ZD (Risperidon, Ziprazidon)
Fenotiazine

Fluanxol
40 mg = 1 f la 2 - 3 sptmni
100 mg =1 f la 3 - 4 sptmni
Vrf plasmatic = 7 - 10 zile

Clopixol
200 mg = 1 f / sptmn
Vrf plasmatic = 1 - 1,5 zile forma acetat
Vrf plasmatic = 7 - 9 zile forma deconoat.

Modecat, Prolixin
25 - 50 mg / l = 1 - 2 f
1 - 2 zile

Zuclopentixol

Flupentixol

Flufenazina

CLASE DE NEUROLEPTICE DEPOT (1)

Fluspirilen

Vrf = 2 zile
Clopentixol

200 - 400 mg = 1 - 2 f la 2 - 4 sptmni


Ovap
2 - 12 mg = 4 cp / sptmn
50 mg =1 f la 4 sptmni
Vrf = 3 - 9 zile

Pimozid

Haloperidol
deconoat

CLASE DE NEUROLEPTICE DEPOT (2)

PRINCIPALELE EFECTE

Negative

Pozitive
Reduc
simptomatologia
productiv

Reduc agitaia
psihomotorie

Reduc
anxietatea
psihotic

Sindromul
extrapiramidal

Manifestri
neuro
-vegetative

Creterea
prolactinei

Indiferen
psiho - motorie

MECANISME DE ACIUNE
- BLOCAREA RECEPTORILOR -

MECANISME DE ACIUNE
CRETERE / SCDERE ACTIVITATE NEUROMEDIATORI

CONTRAINDICAII ABSOLUTE / RELATIVE

TIPURI DE EFECTE ADVERSE


1. Anticolinergice
Blocheaz receptorii M1
Sindrom anticolinergic
2. SNC
Blocheaz receptorii H1
Efecte cognitive
Efecte neurologice
3. Efecte cardio - vasculare
blocheaz receptorii 2-NA i M
4. Efecte gastro - intestinale
5. Efecte asupra activitii sexuale
blocheaz receptorii D2, M1, 1-NA
6. Efecte endocrine
7. Tulburri oculare
8. Reacii de hipersensibilitate
9. Reacii alergice
10. Efecte asupra sistemului de termoreglare
11. Complicaii psihiatrice
12. Asocierea cu alte medicamente

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- DISTONIA ACUT -

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- AKINEZIA -

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- PARKINSONISMUL -

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- AKATISIA -

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- DISKINEZIA TARDIV (1)

Mecanismul - hipersensibilitatea receptorilor la Dopamin, dup


blocarea ndelungat a acestora.
Apare la peste doi ani de tratament i la 10 - 20 % din cei aflai
sub tratament de peste un an.
Are dou variante:
Distonia tardiv
Tulburarea Gilles de la Tourette tardiv
Se caraterizeaz prin:
micari anormale la gur i limb plescit, supt
micri neregulate la membre i trunchi
tulburri de respitaie, alimentaie, motorii, verbale (n
proporie redus).
Scade n somn i crete n emoii.
Dureaz minim 4 sptmni.
Sunt necesare minim 3 luni de tratament.

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- DISKINEZIA TARDIV (2)

Diagnosticul diferenial se face cu:


boala Huntington,
boala Wilson,
boala Sydenham,
hipertiroidia, hipotiroidia,
consumul de L-Dopa, Amfetamine,
Tourette tardiv,
diskinetii oro - faciale,
demen.
Evoluia nu e progresiv, se dezvolt rapid, apoi se stabilizeaz sau se
amelioreaz.
Antiparkinsonienele agraveaz diskinezia tardiv.
Sistarea antipsihoticelor se face treptat.
Clozapina suprim diskinezia tardiv dar mecanismul nu este clar.
Alte tratamente: Vitamina E 400 - 1600 U.I., Clonazepam
1 - 4,5 mg / zi (se poate dezvolta toleran), Nifedipina
40 - 80 mg / zi, (la vrsnicii cu diskinezie tardiv sever), Valproat (eficient
profilactic), Propanolol i Tetrabenazin.

EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE


- DISTONIA TARDIV -

MEDICAMENTE ANTIPARKINSONIENE

Sunt eficiente n diskinezia precoce, akatisie, parkinsonism.


In spital nu se administreaz profilactic, ci curativ, iar n
ambulator se folosesc pentru a crete compliana.
Dac nu exist efecte extrapiramidale i se administreaz
antiparkinsoniene, ele pot determina creterea deficitului
cognitiv i creterea dopaminei !!!
Romparkinul poate avea efect euforizant, mai ales n
toxicomanie.
Amantadina i Akinetonul sunt utile n akatisie.
Benztropina rigiditate, distonie.
Etopropazina tremor.
Clonazepam, Propanolol, Diazepam, Difenhidramin,
Lorazepam akatisie.
Etibenzatropin, Akineton n urgen.

ALGORITM DE TRATAMENT

Scderea dozei de NL
Administrare de antipsihotice cu poten sczut:
Tioridazin,
Olanzapin,
Quetiapin,
Clozapin.
Benztropin 6 mg.
Propanolol 30 - 80 mg.
Benzodiazepine:
Diazepam 15 mg,
Clonazepam 0,5 - 3 mg.
Ciproheptadin 16 mg / zi
Clonidin 0,2 - 0,8 mg / zi.

Alte variante: L-dopa nu se administreaz n tulburrile


psihotice, deoarece poate da diskinezie tardiv;
Bromcriptina, Amantadina, Tiapridal.

NEUROLEPTICE ATIPICE
- MECANISME I ACIUNE Acioneaz

pe D2, D3, D4, D1, D5, 5HT2, N, M, HIS din cortex,


hipocamp, mezencefal.
Acioneaz pe toate tipurile de simptomatologie:
pozitiv,
negativ,
cognitiv,
depresiv.
Pe

D4: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid.


Pe DA / 5HT: Olanzapina, Risperidona, Ritanserin.
Pe NA / DA: Sertinol.
Risperidona la peste 6 mg poate da reacii extrapiramidale.
Olanzapina singura aprobat FDA n episodul maniacal (poate crete
nivelul TGO / TGP).
Quetiapina 25 * 2 mg / zi pn la 300 - 400 mg / zi, maxim 800 mg /
zi.
Ziprazidona 20 * 2 mg / zi pn la 100 * 2 mg / zi.
Clozapina 12,5 * 2 mg / zi pn la 150 * 2 mg / zi , maxim 900 mg / zi
(util n diskinezia tardiv).

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
- INDICAII MAJORE -

NEUROLEPTICE ATIPICE
- EFECTE ADVERSE (1) -

NEUROLEPTICE ATIPICE
- EFECTE ADVERSE (2) -

NEUROLEPTICE ATIPICE
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE

Clozapina NU se asociaz cu:

Risperidona + SSRI = sindrom extrapiramidal


Clozapina + SSRI:

Carbamazepina,
Fenitoin,
Captopril,
Sulfamide (deprim mduva osoas, d agranulocitoz).

crete efectul Clozapinei cu 75 %;


poate crete eficacitatea terapiei.

n asocierea cu Benzodiazepinele, trebuie luat n consideraie


hipotensiunea i deprimarea centrilor respiratori.
Fluvoxamina crete efectul Olanzapinei.
Tioridazinul crete efectul Quetiapinei.
Quetiapina scade efectul Lorazepamului.
Ziprazidona are puine interaciuni medicamentoase.
Clozapina + Litiu = determin convulsii, confuzie.

MEDICAIE SURS A SK
SIMPTOMATOLOGIA POZITIV
Grupa 1.
Neuroleptice clasice cu poten crescut: Haloperidol 5 - 20 mg / zi.
Neuroleptice clasice cu poten sczut: Clopromazina 300 - 1000 mg / zi.

Dac apar efecte secundare sau un rspuns inadecvat

Grupa 2.
Rispolept 4 - 8 mg / zi
Olanzapina 10 - 20 mg / zi
Amisulprid 400 - 800 mg / zi

Dac persist EPS sau crete PRL

Grupa 3.
Sertinol
Quetiapina

Grupa 4.
Clozapina

MEDICAIE SURS B SK
SIMPTOMATOLOGIE NEGATIV
Grupa 1.
Neuroleptice care pot aciona pe
simtomatologia negativ:

Pimozid 2 - 8 mg, Clopimozid, Fluspirilen 4 - 6 mg, Pipamperon.


+ Benzodiazepine.
+ Timoreglatoare.

Dup 2 - 4 sptmni,
non-responsive

Grupa 2.
Amisulprid
+benzodiazepine/timoreglatoare
+ antidepresive mixte: Mianserin, Venlafaxin

Sau antidepresive serotoninergice: SSRI, Anafranil

Dup 4 -6 sptmni non-responsiv


Grupa 3.
Olanzapina, Rispolept, Quetiapin
+ Benzodiazepine, timoreglatoare.
12 - 24 sptmni
Grupa 4.
Clozapina.
Terapii eroice.
APA + SSRI, Venlafaxina, Mirtazapina.
Clozapina + Eglonil
Olanzapina 60 mg/zi.
Acizi grai 3, alge marine

- RECDERILE

Tipul I (recderea obinuit): terapie asemntoare cu a primului


episod.
Tipul II (recderi multiple): rspund la doze mici de neuroleptice:
Clopromazin < 80 mg, antipsihotice cu poten joas, APA.

Factori de risc pentru recdere:


Discontinuitatea tratamentului
Compliana sczut
EPS, creterea PRL
Alcool, droguri
Stress, scderea calitii vieii
Inexistena relaiilor interpersonale
Creterea n LCR a: HVA, MHPG, activitatea MAO.

Dup doi ani de evoluie bun, doza se scade cu 20% la 6 luni.


Dac exist episoade multiple tratamentul se prelungete la 5 ani sau
pe perioad nederminat.

SCHIZOFRENIA REFRACTAR (1) -

Simptomatologia psihotic persist dup 5 ani de tratament.


n ultimele 6 sptmni: antipsihotice din 2 clase diferite,
fiecare echivalentul a 500 mg / zi de Clopromazin
Clozapin 200 - 600 mg / zi , maxim 900 mg / zi.
Clozapina: SK rezistent, parkinsonism, akatisie - disforie, DT,
antecedente SNM
Cauze:
Non - complian
Efecte adverse
Abuz de substane
Comorbiditi pe axa I: TOC, Tulburare de panic
Comorbiditi pe axa II
Boli somatice
Vulnerabilitate social.

- SCHIZOFRENIA REFRACTAR (2)

ncercri de tratament:
Litiu
Carbamazepin
Benzodiazepine:

Lorazepam 0,5 - 6 mg

Psihostimulante
Desipramin,

Fluoxetin
APA + alt antipsihotic.
TEC.

Pentru creterea PRL:


Scderea

dozei de tratament
Quetiapina, Clozapina
Amandatina 100 mg pn la 200 - 300 mg / zi
Bromcriptina 1,25 mg pn la 5 - 15 mg / zi
Nivelul PRL scade repede, dar ginecomastia rspunde greu.
Olanzapina provoac rar creterea tranzitoriei a Prolactinei la sub 10
mg.

- NEUROLEPTICE N URGEN (1) -

- NEUROLEPTICE N URGEN (2) -

- ASOCIERI MEDICAMENTOASE
N URGEN (3) Anxiolitice

Lorazepam
2

- 4 mg / zi
Se repet la 1 h pentru administrarea i.m. i la 4 - 6 h pentru
administrarea p.o.
Se absoarbe imediat, iar sedarea apare n prima or dup
administrarea i.m. sau n 4 - 6 h dup administrarea p.o.
T : 12 h (timpul de aciune este mai mare dect la Diazepam
deoarece rmne n circulaie i nu se absoarbe n esuturi)
Se administreaz maxim 10 mg / zi, iar la i.v. 2 mg / minut.
Deprim centrii respiratori, iar la pacienii borderline are efect
paradoxal.

Barbituricele
Amobarbital sodic
i.v. n soluie apoas 10 % : 100 - 500 mg.
Poate deprima centrii respiratori, efectul aprnd primele minute.
Doza poate fi repetat.

- CURA NEUROLEPTIC (1) -

- CURA NEUROLEPTIC (2)

Meninerea n platou:
Este necesar pentru a stabiliza ce s-a obinut i pentru
o ameliorare suplimentar.
Dureaz 6 - 7 zile.
Apar fenomene adaptative compensatorii: inhibiie pn
la dinamogenez.
Uneori pot aprea stri de nelinite.
Poate fi necesar asocierea neurolepticelor sedative i a
antiparkinsonienelor, pentru creterea sau reducerea
kineziei.
Poate aprea fenomenul de toleran cu efecte
simpatotone mai accentuate i scaderea efectului
hipnoinductor, cu reducerea somnului.

- CURA NEUROLEPTIC (3)

Faza terapeutic:
Dup 12 - 16 zile de la nceputul tratamentului.
Dureaz 6 sptmni.
Se stabilete doza minim necesar.
Pacientul prsete patul, devine activ, particip la
psihoterapie.
Scade redoarea, disconfortul, oboseala, efectele
simpatolitice.
Apar efecte secundare: edeme, amenoree, galactoree,
scderea potenei sexuale, ESP.
Pot aprea depresii postpsihotice datorit medicaiei, ESP
sau n context reactiv (necesit asocierea de antidepresive
sau litiu).
Spre finele acestei faze se stabilete doza optim de
ntreinere.

- CURA NEUROLEPTIC (4)

Tratamentul de ntreinere:
Poate dura ani, iar doza optim se menine la minim.
Nu mpiedic recidivele dar evoluia este net superioar.
Se modific n funcie de starea pacientului.
Dup 2 - 3 ani de tratament bun, cu remisiune de
calitate, dozele se scad treptat, lent i dac starea se
menine bun, tratamentul se ntrerupe.
Se dau neuroleptice cu durat lung de aciune.
Este perioada n care poate aprea diskinezia tardiv.
Cnd apar recidivele, de cele mai multe ori, se
datoreaz caracterului inadecvat al tratamentului.
Un rspuns favorabil la un neuroleptic sau antidepresiv
este important, deoarece are caracter constant n
tratament i se extinde i la ali membri ai familiei.

- CURA NEUROLEPTIC (5) -

ASOCIERI INEDITE
BENZODIAZEPINE, ANTIDEPRESIVE, TIMOREGLATOARE

Cnd se asociaz benzodiazepine?


Pentru

efectul sedativ, anxiolitic.


Pentru scderea diskineziei i creterea kineziei.
Pentru ameliorarea somnului (Benzodiazepine + Levomepromazin).
n tulburrile psihotice, n stadiu tardiv.
Pentru a scdea poteialul de agravare.
n psihozele alcoolice (Benzodiazepine + Haloperidol).

Cnd se asociaz antidepresive?


n

Tulburrile Schizoafective.
n Schizofrenia cu simptome negative.
Catatonie.
Stri defectuale.
Depresia din evoluia Schizofreniei.
Schizofrenia cu potenial suicidar.

ASOCIERI INEDITE
BENZODIAZEPINE, ANTIDEPRESIVE, TIMOREGLATOARE

Cnd asociez timoreglatoare?