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Estipendio a Facilitadores/as
x S/. 360.00
(N de Facilitadores)
350
(N de familias)
Presidenta/e
_________________________________
DNI
Apellidos y Nombres
Tesorera/o
_________________________________
DNI
Apellidos y Nombres
______________________
VB
Coordinador/a del Servicio de Acompaamiento a Familias
______________
VB
Asistente Administrativo
MATO N 01
Requerimiento N
01
2014
Provincia
Centro(s) Poblado(s)
Hasta el
N de Facilitadores/as
N de nios/as
N de madres gestantes
TOTAL S/.
Total Requerido
______________
Firma _______________
______________
Firma _______________
nte Administrativo
_______________________
VB
Acompaante Comunitario
FORMATO N 02
DECLARACION JURADA
Los abajo firmantes, representantes del Comit de Gestin .................................................. del distrito de ...............
N ..................... y/o abono en nuestra cuenta de ahorros en Moneda Nacional N ..............................., Banco .........
Nacional N ............................., que el PROGRAMA NACIONAL CUNA MAS tiene en el Banco de la Nacin, ascend
de S/. ............................ (................................../100 nuevos soles) , en virtud del Convenio firmado con el PROGRA
CUNA MAS, por las asignaciones solicitadas segn registro en la Solicitud de Requerimiento N .............., hacindo
momento responsables por su cobro, por su rendicin de cuentas, su no adulteracin, prdida, sustraccin, extravo
.......................................................................
Firma
Nombre: .........................
DNI N:
horas del da
................................................................
Firma
Nombre: ...................
DNI N:
Requerimiento N
RACION JURADA
horas del da
................................................................
Firma
Nombre: ...................
DNI N:
de
CANTIDADES
( N de Facilitadoras/es)
(N de familias)
TOTAL
Saldo no utilizado en el mes. Papeleta de Depsito N
Se declara bajo juramento, que los importes consignados en el presente formato, corresponden a gastos efect
Los datos que se consignan deben ser coincidentes a los totales de la ficha de control
Presidenta/e del CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
Tesorera/e del CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
______________________
VB
Coordinador/a del Servicio de Acompaamiento a Familias
FORMATO N 03
Requerimiento N
01
Hasta el
N de Facilitadoras/es
N de madres gestantes
IMPORTE RECIBIDO
IMPORTE UTILIZADO
SALDO
______________
Firma _______________
DNI
______________
Firma _______________
______________________
VB
Asistente Administrativo
_______________________
VB
Acompaante Comunitario
2014
SALDO
0
0
es.
_______________
_______________
_____________________
VB
compaante Comunitario
Formato N 04
MES:
PROVINCIA
Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes.
APELLIDOS Y NOMBRES
COMUNIDAD
ACTIVIDAD
MONTO S/.
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
_________________________________________
_________________________________________ _________________________
_________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:
_______________________
_______________ Firma
______________________
_______________ Firma
______________________
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
_____________________________________________ DNI
Nombres y Apellidos
rmato N 04
CENTRO POBLADO/
COMUNIDAD
DISTRITO
HASTA EL
DNI
FIRMA
________________
________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________
__________________________
______________________
_______________________
VB
VB
Acompaante Comunitario
Formato N 05
Unidad Territorial
Mes
I
A.
Provincia
Distrito
..............................
...................
N de Familias usuarias
..................
Gastos de funcionamiento
Movilidad del Comit de Gestin
Cantidad adquirida
Costo Unitario
S/.
Costo Total
S/.
1
2
Otros gastos
1 Fotocopias
2 Impresiones
3 Tarjetas telefnicas
4 Adquisicin de libro caja
5 Refrigerio
6 Otros
Presidenta/e
_________________________________
DNI
______________
DNI
______________
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
_________________________________
Nombres y Apellidos
______________________
VB
Coordinador/a del Servicio
de Acompaamiento a
Familias
______________________
VB
Asistente Administrativo
Formato N 05
N de Facilitadores/as
...................
Observaciones importantes
Firma _______________
Firma _______________
_______________________
VB
Acompaante Comunitario
Fo
TIPO DE EVENTO:
MES:
Los abajo firmantes declaramos haber asistido a los Talleres correspondientes al presente mes.
APELLIDOS Y NOMBRES
COMUNIDAD
___1____
_________________________________________
_________________________________________
___2____
_________________________________________
_________________________________________
___3____
_________________________________________
_________________________________________
___4____
_________________________________________
_________________________________________
___5____
_________________________________________
_________________________________________
___6____
_________________________________________
_________________________________________
___7____
_________________________________________
_________________________________________
___8____
_________________________________________
_________________________________________
________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:
_______________________
Presidenta/e
_____________________________________________
TOTAL
S/.
DNI
___________________
Firma
DNI
___________________
Firma
Nombres y Apellidos
Tesorera/e
_____________________________________________
Nombres y Apellidos
Formato N 06
PROVINCIA
CENTRO
POBLADO/
COMUNIDAD
DISTRITO
HASTA EL
MONTO S/.
DNI
FIRMA
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
____________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
_________
_______________________
_________________________________________________________
_______________________
__________________________
__________________________
______________________
_______________________
VB
VB
Acompaante Comunitario
PAAMIENTO A FAMILIAS
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
FORMATO N 07
DECLARACIN JURADA
N Ord.
FECHA
DETALLE
ALIMENTACIN
Son (Letras):
Presidenta/e del
CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
0.00
Tesorera/e del
CG
_________________________________
Apellidos y Nombres
________________________________________
VB
Coordinador/a del
Servicio de Acompaamiento a Familias
______________________
VB
Asistente Administrativo
07
URADA
ALOJAMIENTO
MOVILIDAD LOCAL Y
PASAJES Y GASTOS DE
AL TERMINAL DE
TRANSPORTE
TRANSPORTE
OTROS GASTOS
0.00
0.00
TOTAL DECLARACIN JURADA S/.
DNI
______________
0.00
0.00
0.00
Firma _______________
DNI
______________
Firma _______________
_______________________
VB
Acompaante Comunitario
FORMATO N08
Fecha
C/P:
SIAF:
Documento
Clase (**)
Detalle
Razn Social o nombre del proveedor
Concepto
Monto
Observaciones
TOTAL
Saldo a devolver
(*) Anotar en orden cronolgico la totalidad de comprobantes que acrediten los gastos efectuados en caso exista mas de un proveedor
(**) Clase de comprobante de pago recibido: boleta de venta, recibo por honorarios, etc
Nota.- Adjuntar ORIGINAL de la Boleta de Venta, Recibo por Honorarios, etc con los Vto.Bno. Correspondientes, copia u original de Voucher de Retiro, Copia del Libro Caja.
Lugar y Fecha:
Presidente (a)
Apellidos y Nombres
DNI N
VB Acompaante Comunitario
Tesorero (a)
Apellidos y Nombres
DNI N
VB Asistente Administrativo
VB Coordinador/a SAF
os Vto.Bno. Correspondientes, copia u original de Voucher de Retiro, Copia del Libro Caja.