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Protocolo de Manejo de las hemorragias digestivas altas

Fernndez A, Vicente M.

1. Concepto y clasificacin.
Prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Constituye una de las urgencias mdicas ms
frecuentes dependiendo su pronstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia
y de la existencia de enfermedades asociadas que complican la evolucin.
Se clasifican en altas y bajas atendiendo a que el punto de sangrado sea proximal o distal al ngulo
duodenoyeyunal de Treitz.

2. Parmetros que indican gravedad.

Clnicos:
o

Edad > 60 aos.

Forma de presentacin: Shock hipovolmico conlleva una mortalidad del 12%.

Recidiva hemorrgica: se correlaciona directamente con la mortalidad.

Presencia de enfermedades asociadas: insuficiencia cardaca, hepatopata,


insuficiencia renal y coagulopata.

Endoscpicos: La presencia de sangrado activo (en "jet" o "babeante") es el principal


parmetro endoscopio de gravedad, otros son: vaso visible, coagulo rojo, coagulo plano o
lesin pigmentada con puntos negros.

3. Actuacin inicial ante una hemorragia digestiva alta


(HDA).
Lo primero que debe hacerse ante una HDA es valorar los signos vitales y el estado hemodinmico del
paciente. Como norma general:
Pacientes con estabilidad hemodinmica: prdidas del 10-20 % del volumen circulante (500-1000
mL). Requiere teraputica y vigilancia ordinarias:

Dieta absoluta,

Sonda nasogstrica,

3000-4000 ml / da i.v. (mitad fisiolgico y mitad glucosado al 5-10%).

30-40 meq/da de clk

Omeprazol o famotidina / 8-12 horas

Enema cada 12 horas (color heces)

Determinacin de ta /2-4 h al ingreso y cada 6-8/ h posteriormente.

Pacientes con inestabilidad hemodinmica: prdidas > 25 % (> 1000 mL). Tilt test + (variacin de 20
mm Hg y 20 lpm con el ortostatismo), hipotensin en decbito y > 100 lpm, pudiendo presentar piel
fra y plida (vasoconstriccin perifrica), sudacin, obnubilacin, oliguria. Puede producirse un cuadro
de shock hipovolmico (prdidas > 50 % de la volemia > 2000 mL), que conlleva una importante
mortalidad (> 20 %) as como frecuentes recidivas (40-50 %). Deben instaurarse con urgencia las
siguientes medidas.

Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg y coger dos vas perifricas gruesas, una
para volumen y otra para transfundir (central si se precisa PVC). Sacar simultneamente un
hemograma, coagulacin, bioqumica bsica y pruebas cruzadas.

Administrar suero fisiolgico "a chorro" (1000-2000 mL/h) hasta conseguir una TA > 10/5 y
una frecuencia cardaca < 100 lpm, disminuyendo despus la velocidad de perfusin. Si
precisa coloides (hemoce), no antes de pruebas cruzadas.

Sonda de aspiracin nasogstrica y lavado con 300 mL de suero salino a temperatura


ambiente: la ausencia de aspirado no descarta HDA (slo si es bilioso y abundante).

Puede requerirse intubacin orotraqueal para prevenir aspiraciones.

Programar gastroscopia urgente, valorar posible ingreso en UCI y comentar con ciruga la
posibilidad de una ulterior intervencin.

4. Historia clnica.
Se realizar antes, durante o despus de la teraputica inicial, dependiendo de la gravedad del
paciente. Se llevar a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la
investigacin etiolgica de la hemorragia.

Anamnesis:
o

Episodios previos de HDA: considerar misma etiologa

Antecedentes de pirosis: hernia de hiato, reflujo y esofagitis.

Clnica ulcerosa: ulcus pptico (el dolor cede con la hemorragia).

Traumatismo, postciruga, ACV: gastritis erosiva.

Hepatopata conocida: varices esofgicas, ulcus pptico, gastropata congestiva de la


hipertensin portal.

Hbito etlico: como el anterior ms gastritis erosiva y Sd. de Mallory-Weiss


(comienza con vmitos no hemticos).

Coagulopatas: HDA rara sin patologa estructural subyacente.

Ciruga previa de ulcus: ulcus de boca anastomtica

Frmacos gastroerosivos (AAS o AINES) o Glucocorticoides: gastritis erosiva


(LAMDG).

Administracin de K+, Fe++ o tetraciclinas: esofagitis, lceras esofgicas.

Prtesis vascular artica: fstula aortoentrica.

Coincidencia con menstruacin: endometriosis.

Exploracin fsica:
o

Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen ORL.

Tacto rectal: confirmar melenas

Buscar estigmas de hepatopata crnica e hipertensin portal: araas vasculares,


circulacin colateral, ginecomastia, prdida del vello, ictericia, ascitis,
hepatoesplenomegalia, flapping.

Descartar neoplasias digestivas: palpacin de adenopatas o masas.

Acantosis nigricans: cncer de estmago

Prpura palpable: vasculitis sistmica.

Telangiectasias/epstaxis: enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

5. Pruebas complementarias.

Analtica:
o

el valor del hematocrito no es muy til al inicio del cuadro mientras no se produzca la
hemodilucin compensadora: aproximadamente 25% a las 2h, 50 % a las 8 h,
completndose en 1-2 das. Hay que transfundir concentrados de hemates (CH)
hasta alcanzar un Hto del 25-30% o una Hb de 10 gr. (un CH equivale a 500 mL de
sangre y aumenta un 3% el Hematocrito y 1 gr. la Hb.

las plaquetas y los leucocitos pueden aumentar reactivamente tras la hemorragia, o


bien estar disminuidos por un hiperesplenismo o por efecto directo del alcohol.

un VCM alto, en este contexto, suele indicar hepatopata, etilismo o reticulocitosis


posthemorragia. Si es bajo indica anemia ferropnica por prdidas crnicas.

la urea aumenta varias horas despus de la hemorragia, por la degradacin


bacteriana intestinal de las protenas, y permanece elevada 2-3 das. El cociente
Urea/creatinina suele ser > 90 .

ECG (urgente)

Rx de trax y abdomen(tras estabilizacin del paciente).

Gastroscopia:
o

Alcanza un diagnstico topogrfico/etiolgico en el 80-90 % de los pacientes,


debiendo realizarse preferentemente dentro de las primeras 12-24 horas. Baja su
rentabilidad si ya han transcurrido 48 h o la hemorragia es masiva.

Tiene una serie de contraindicaciones:

Absolutas: shock, IAM, hipoxemia grave, coma, convulsiones, perforacin,


subluxacin atloaxoidea.

Relativas: paciente no colaborador, coagulopata grave, divertculo de Zenker,


estenosis esofgica alta, cardiopata isqumica, aneurisma de aorta torcica,
aneurisma abdominal reciente.

El sangrado copioso puede impedir la visualizacin del punto sangrante, adems de


conllevar riesgo de broncoaspiracin. En ese caso estara indicada una arteriografa.

Arteriografa:
o

Gammagrafa:
o

Indicada cuando el sangrado es < 0,1 mL/min. Se realiza con hemates marcados con
Tc99m. Frecuentes falsos negativos, sobre todo si ha recibido transfusiones mltiples.

TAC:
o

La arteriografa abdominal selectiva, generalmente del tronco celaco y mesentrica


superior, tiene una rentabilidad diagnstica del 40-80 %, pero precisa una velocidad
de sangrado > 0,5 mL/min. Resulta muy til para la ciruga.

Con sospecha de fstula aortoentrica (aneurisma y gas extraluminal), masas.

Laparotoma exploradora:
o

En ocasiones el diagnstico slo se logra con una laparotoma exploradora.

6. Tratamiento de la HDA por ulcus pptico.


El tratamiento puede ser de tres tipos:

Mdico: el omeprazol y los anti H2 son los nicos frmacos que han mostrado tener utilidad
para elevar el pH favoreciendo los mecanismos hemostticos.

Endoscpico: se har hemostasia de las lesiones sangrantes con sangrado activo (Forrest I) o
vaso visible (Forrest IIa). Es eficaz en el 80-90 % de los casos. Existen diversos mtodos:
o

Inyeccin, en vasos pequeos de sustancias esclerosantes (polidocanol, etanolamina,


etoxiesclerol), vasoconstrictores (adrenalina), pegamentos y procoagulantes.

Induccin trmica de trombosis y estenosis, en vasos sangrantes pequeos, mediante


electrocoagulacin (BICAP), gas argn?, sonda calefactora, microondas y lser
neodimio-YAG que es el ms efectivo (til tambin en la ectasia vascular antral).

Mtodos mecnicos, en vasos grandes, como bandas elsticas, hemoclip, asassuturas o taponamiento con baln.

Quirrgico. En ciruga programada la mortalidad es del 0,5-3 %, si es urgente suele ser > 15
%. Indicado en:
o

Hemorragia grave, con inestabilidad hemodinmica persistente y necesidades


significativas de transfusin.

Hemorragia recidivante tras tratamiento no quirrgico, que precisa transfusiones


adicionales.

Dificultad para obtener sangre compatible.

7. Tratamiento de la HDA por varices esofgicas.

Endoscpico:
o

Escleroterapia: es el tratamiento de eleccin. Bajo coste y alta efectividad (90%).


Frecuentes recidivas que precisan nuevas sesiones de escleroterapia. Complicaciones:
ulceraciones, estenosis, perforacin, sepsis, en el 40% fiebre en las primeras 48
horas.

Ligadura con banda elstica: con el fin de estrangular las varices esofgicas grandes
interrumpiendo el flujo sanguneo hacia la cigos. Tcnica muy laboriosa (requiere un
sobretubo), no indicada en episodios agudos. Puede combinarse con la escleroterapia.

Farmacolgico
o

Vasopresina o glipresina i.v.: vasoconstriccin generalizada, con reduccin del flujo


sanguneo portal. Requiere administracin concomitante de nitroglicerina tpica o i.v.

Somatostatina u octetido i.v.: tan eficaces como la vasopresina, e incluso tanto


como la escleroterapia (menos complicaciones).

Como preventivo se utilizan los betabloqueantes (propanolol y nadolol).

Taponamiento con baln: sondas de Sengstaken-Blakemore o de Minnesota para las varices


esofgicas (doble baln), o de Linton-Nachlas para las gstricas (baln nico). Requiere
intubacin para prevenir aspiracin y asfixia. Riesgo de lceras y necrosis (reducir presin
baln de forma intermitente, y retirar precozmente).

Quirrgico: descomprimiendo el sistema porta mediante la creacin de un cortocircuito


selectivo (espleno-renal distal) o no selectivo (espleno-renal proximal o portocava tl o tt).
Buen control de la hemorragia (95%), pero alta mortalidad postquirrgica urgente (30%) y
encefalopata heptica postoperatoria (depender del grado de insuficiencia heptica
subyacente).

Derivacin porto-sistmica intraheptica trasyugular (DPSIT): tcnica radiolgica que consiste


en la insercin intravascular de una prtesis expansible entre las venas hepticas y la porta
descomprimiendo esta. Se utiliza en varices gstricas en los pacientes en que ha fracasado la
escleroterapia y son malos candidatos para la ciruga, y con vistas a un ulterior trasplante
heptico.

Bibliografa.
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