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Fernndez A, Vicente M.
1. Concepto y clasificacin.
Prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Constituye una de las urgencias mdicas ms
frecuentes dependiendo su pronstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia
y de la existencia de enfermedades asociadas que complican la evolucin.
Se clasifican en altas y bajas atendiendo a que el punto de sangrado sea proximal o distal al ngulo
duodenoyeyunal de Treitz.
Clnicos:
o
Dieta absoluta,
Sonda nasogstrica,
Pacientes con inestabilidad hemodinmica: prdidas > 25 % (> 1000 mL). Tilt test + (variacin de 20
mm Hg y 20 lpm con el ortostatismo), hipotensin en decbito y > 100 lpm, pudiendo presentar piel
fra y plida (vasoconstriccin perifrica), sudacin, obnubilacin, oliguria. Puede producirse un cuadro
de shock hipovolmico (prdidas > 50 % de la volemia > 2000 mL), que conlleva una importante
mortalidad (> 20 %) as como frecuentes recidivas (40-50 %). Deben instaurarse con urgencia las
siguientes medidas.
Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg y coger dos vas perifricas gruesas, una
para volumen y otra para transfundir (central si se precisa PVC). Sacar simultneamente un
hemograma, coagulacin, bioqumica bsica y pruebas cruzadas.
Administrar suero fisiolgico "a chorro" (1000-2000 mL/h) hasta conseguir una TA > 10/5 y
una frecuencia cardaca < 100 lpm, disminuyendo despus la velocidad de perfusin. Si
precisa coloides (hemoce), no antes de pruebas cruzadas.
Programar gastroscopia urgente, valorar posible ingreso en UCI y comentar con ciruga la
posibilidad de una ulterior intervencin.
4. Historia clnica.
Se realizar antes, durante o despus de la teraputica inicial, dependiendo de la gravedad del
paciente. Se llevar a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la
investigacin etiolgica de la hemorragia.
Anamnesis:
o
Exploracin fsica:
o
5. Pruebas complementarias.
Analtica:
o
el valor del hematocrito no es muy til al inicio del cuadro mientras no se produzca la
hemodilucin compensadora: aproximadamente 25% a las 2h, 50 % a las 8 h,
completndose en 1-2 das. Hay que transfundir concentrados de hemates (CH)
hasta alcanzar un Hto del 25-30% o una Hb de 10 gr. (un CH equivale a 500 mL de
sangre y aumenta un 3% el Hematocrito y 1 gr. la Hb.
ECG (urgente)
Gastroscopia:
o
Arteriografa:
o
Gammagrafa:
o
Indicada cuando el sangrado es < 0,1 mL/min. Se realiza con hemates marcados con
Tc99m. Frecuentes falsos negativos, sobre todo si ha recibido transfusiones mltiples.
TAC:
o
Laparotoma exploradora:
o
Mdico: el omeprazol y los anti H2 son los nicos frmacos que han mostrado tener utilidad
para elevar el pH favoreciendo los mecanismos hemostticos.
Endoscpico: se har hemostasia de las lesiones sangrantes con sangrado activo (Forrest I) o
vaso visible (Forrest IIa). Es eficaz en el 80-90 % de los casos. Existen diversos mtodos:
o
Mtodos mecnicos, en vasos grandes, como bandas elsticas, hemoclip, asassuturas o taponamiento con baln.
Quirrgico. En ciruga programada la mortalidad es del 0,5-3 %, si es urgente suele ser > 15
%. Indicado en:
o
Endoscpico:
o
Ligadura con banda elstica: con el fin de estrangular las varices esofgicas grandes
interrumpiendo el flujo sanguneo hacia la cigos. Tcnica muy laboriosa (requiere un
sobretubo), no indicada en episodios agudos. Puede combinarse con la escleroterapia.
Farmacolgico
o
Bibliografa.
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