Cadernos HumanizaSUS Vol.5

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Volume 5
Sade Mental
Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade.

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pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
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Tiragem: 1 edio 2015 1.000 exemplares
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Liliana da Escssia
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Sade Mental / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia :
Ministrio da Sade, 2015.
548 p. : il. (Caderno HumanizaSUS ; v. 5)
ISBN 978-85-334-2223-0
1. Sade Mental. 2. Sistema nico de Sade. 3.Sade Pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.86
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0007
Ttulos para indexao:

Em ingls: Mental Health
Em espanhol: Salud Mental
Sumrio
Apresentao ...............................................................................................................................................................7
Parte 1 Artigos ........................................................................................................................................................11
Entre o Crcere e a Liberdade: Apostas na Produo Cotidiana de Modos Diferentes de Cuidar /
Silvio Yasui ........................................................................................................................................................................13
A Psiquiatrizao da Vida: Arranjos da Loucura, Hoje / Tania Mara Galli Fonseca e Regina
Longaray Jaeger..............................................................................................................................................................23
Processos de Desinstitucionalizao em Caps ad como Estratgia de Humanizao da Ateno
e Gesto da Sade/ Ariane Brum de Carvalho Bulhes, Michele de Freitas Faria de Vasconcelos,
Liliana da Escssia ..........................................................................................................................................................41
As Reflexes Terico-Metodolgicas sobre Sade Mental e Humanizao na Ateno Primria no
Municpio de Serra/ES / Fbio Hebert da Silva, Janaina Madeira Brito .......................................................65
Travesias de Humanizao na Sade Mental: Tecendo Redes,
Formando Apoiadores / Vania Roseli Correa de Mello e Simone Mainieri Paulon ...................................85
O Corpo como Fio Condutor para Ampliao da Clnica / Dagoberto Oliveira Machado, Michele
de Freitas Faria Vasconcelos e Aldo Rezende de Melo .......................................................................................107
Apoio Matricial: Cartografando seus Efeitos na Rede de Cuidados e no Processo de
Desinstitucionalizao da Loucura / Meyrielle Belotti e Maria Cristina Campello Lavrador .................129
Efeitos Transversais da Superviso Clnico-Institucional na Rede de Ateno Psicossocial / Joana
Anglica Macedo Oliveira e Eduardo Passos ........................................................................................................147
Para Alm e Aqum de Anjos, Loucos ou Demnios: Caps e Pentecostalismo em Anlise/ Luana
Silveira da Silveira e Mnica de Oliveira Nunes ...................................................................................................163
O Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade no Cuidado com Pessoas que Usam Drogas: Um
Dialgo com a PNH / Rosane Azevedo Neves da Silva, Gustavo Zambenetti e Carlos Augusto
Piccinini ..............................................................................................................................................................................183
Humanizao e Reforma Psiquitrica: A Radicalidade de tica em Defesa da Vida / Ana Rita
Trajano e Rosemeire Silva ...........................................................................................................................................197
Reduzindo Danos e Ampliando a Clnica: Desafios para a Garantia do Acesso Universal e os
Confrontos cm a Internao Compulsria / Tadeu de Paula Souza e Srgio Carvalho ..........................215
Acesso e Compartilhamento da Experincia na Gesto Autnoma da Medicao O Manejo
Cogestivo / Jorge J. Melo, Paula B. Schaeppi, Guilherme Soares, Eduardo Passos ....................................233
Parte 2 Relatos de Pesquisas ..........................................................................................................................249

Reportagem 1 Pesquisas em Sade Mental no Brasil / Mariella Oliveira ............................251
A Experincia de Produo de Saber no Encontro entre Pesquisadores e Usurios de Servios Pblicos
de Sade Mental: A Construo do Guia GAM Brasileiro / Adair Alves Flores, Adriana Hashem
Muhammad, Adriana Porto da Conceio, Amauri Nogueira, Analice de Lima Palombini, Ceclia
de Castro e Marques, Eduardo Passos, Elisabeth Sabino dos Santos, Fernando Medeiros, Girliane
Silva de Sousa, Jorge Melo, Jlio Csar dos Santos Andrade, Larry Fernando Didrich, Laura Lamas
Martins Gonalves, Luciana Togni de Lima e Silva Surjus, Luciano Marques Lira, Maria Anglica
Zamora Xavier, Maria Regina do Nascimento, Marlia Silveira, Nilson Souza do Nascimento, Paulo
Ricardo Ost, Renato Flix Oliveira, Roberto do Nascimento, Rodrigo Fernando Presotto, Sandra
Maria Schmitz Hoff, Rosana Onocko Campos, Thas Mikie de Carvalho Otanari ....................................257
O Tempo, o Invisvel e o Julgamento: Notas sobre Acolhimento Crise em Sade Mental em Emergncias
de Hospitais Gerais / Simone Mainieri Paulon, Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves, Andr Luis Leite
de Figueiredo Sales , Carolina Eidelwein, Cssio Streb Nogueira Dbora Leal, Diego Drescher, Eduardo
Eggres, Liana Cristina Della Vecchia Pereira, Mrio Francis Petry, Renata Flores Trepte............................... 277
Desafios da Rede de Ateno Psicossocial: Problematizao de uma Experincia Acerca da
Implantao de Novos Dispositivos de lcool e Outras Drogas na Rede de Sade Mental da
Cidade de Vitria/ES / Anselmo Clemente, Maria Cristina Campello Lavrador, Andrea Romanholi .299
O Atendimento da Crise nos Diversos Componentes da Rede de Ateno Psicossocial em Natal/
RN / Magda Dimenstein, Ana Karenina Arraes Amorim, Jader Leite, Kamila Siqueira,
Viktor Gruska, Clarisse Vieira, Ceclia Brito, Ianny Medeiros, Maria Clara Bezerril ...................................317
Deficincia Intelectual e Sade Mental: Quando a Fronteira Vira Territrio /
Luciana Togni de Lima, Silva Surjus, Rosana Teresa Onocko Campos .........................................................347
Parte 3 Experincias em Debate ..................................................................................................................361
Reportagem 2 Mobilizao e Luta pelos Direitos dos Usurios / Mariella Oliveira .......363
A Arte (En)Cena: Humanizao & Loucura / Csar Gustavo Moraes Ramos, Irenides Teixeira,
Jonatha Rospide Nunes, Mardnio Parente de Menezes, Victor Meneses de Melo ...................................371
Poltica Nacional de Humanizao e a Articulao da Rede de Sade Mental: A Experincia do
Municpio de Fernandpolis/SP / Aline Baccarim N. Quintas, Amanda Soares Careno, Pedro Ivo
Freitas de Carvalho Yahn, Stella Maris Chebli ......................................................................................................383
Formao-Interveno como Dispositivo de Apoio Rede de Ateno Psicossocial na Regio
Metropolitana de Porto Alegre / Carolina Eidelwein .........................................................................................401
A Experincia da Rede de Ateno Psicossocial de Aracaju: Rede e Colertivos como Produtores de

Sude e de Vida / Simone Maria de Almeida Barbosa, Karina Ferreira Cunha, Ana Paula Gomes
Candido, Tasa Belm do Esprito Santo Andrade ..............................................................................................419
Sade Mental e Povos Indgenas: Experincia de Construo Coletiva no Contexto do Projeto
Xingu / Sofia Mendona ...............................................................................................................................................441
Aproximaes da Psicologia Sade dos Povos Indgenas / Lumena Celi Teixeira .................................461
Convivncia em Destaque: Experimentaes das Diretrizes Clnica Ampliada e Cogesto em um
Caps Infantil / Bianca Mara Maruco Lins Leal; Mirian Ribeiro Conceio; Juliana Arajo Silva,
Patrcia Rodrigues Rocha ............................................................................................................................................471
O Apoio Institucional na Implementao da Poltica de Sade Mental: Experincia da Bahia /
Aline Costa, Rosimeira Delgado e Luana da Silveira Silveira ..........................................................................487
Humores Insensatos: Teatro do Oprimido e Perspectivas de um Criativo Fazer Coletivo / Dbora
Moiss Duarte, Rosemeire Almeida ..........................................................................................................................503
Radiofuso: Dispositivo Intersetorial na Produo de Sade / Ariane Marinho Santana, Carlos
Alberto Severo Garcia Jnior, Mrio Francis Petry Londero, Milene Calderaro Martins, Michele dos
Santos Ramos Lewis, Renato Luiz Rieger da Nova .............................................................................................511
Bloco 1 Pauta aberta o processo de transformao do cuidado na sade mental............................515
Bloco 2 Papo filosfico um encontro real com a radiodifuso..................................................................521
Bloco 3 Palavras de vida propagar eletromagneticamente as ondas sonoras da loucura............525
Reportagem 3 No Interior da Rede / Mariella Oliveira .................................................................533
Reportagem 4 Matriciamento em Sade Mental e
Cogesto Fazem a Diferena em Campinas / Mariella Oliveira ...................................................541
Cadernos HumanizaSUS
Apresentao
Humanizao e sade mental Cuidado humanizado cuidado em
liberdade
Este quinto volume dos cadernos temticos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
dedica-se sistematizao das experincias e dos debates que a Reforma Psiquitrica (RP),
em curso no Pas, vem produzindo. Para todos que vm acompanhando o crescimento,
vivendo os tropeos e empreendendo seus esforos pela consolidao do SUS em nosso pas,
essa produo se reveste de especial significado.
Alcanamos o primeiro quarto de sculo da mais complexa, ousada e desafiadora poltica
de sade que o Brasil j construiu, talvez com uma nica certeza: a de que, se ainda
no garantimos um SUS resolutivo, equnime e humanizado, temos sim, um longo e
robusto percurso de construo de um sistema pblico de sade que j no comporta
silenciosamente formas de cuidar excludentes, nem saberes e poderes absolutizantes,
como os que marcaram a vida de milhares de pessoas nos mais de 200 anos de histria
dos manicmios.
A melhoria no acesso e na qualidade na ateno em sade mental em uma Rede de
Ateno Psicossocial encontra-se, certamente, entre os maiores desafios que este sistema
ainda tem por enfrentar na perspectiva de cumprir sua finalidade de garantir servios de
sade com qualidade, atendimento integral, inclusivo a todo cidado brasileiro. Se este
debate pode ser colocado nesses termos e tomar espao nos servios, eventos cientficos,
publicaes como esta que marca os 10 anos de percurso da Poltica Nacional de
Humanizao porque temos na convergncia dos processos da Reforma Sanitria e da
Reforma Psiquitrica posies ticas, estticas e polticas muito caras ao projeto de uma
sociedade mais justa, cujos resultados, ainda que lentos, comeam a ser percebidos. Mais
que dois processos coletivos paralelos em um campo temtico aproximado, as Reformas
Sanitria e Psiquitrica so mutuamente potencializadoras e eticamente equivalentes,
quando entendidas em suas radicalidades utpicas, sustentadas at hoje, em grande parte,
mesmo passados mais de 20 anos de suas institucionalizaes. Ao afirmar, no artigo que
abre esta coletnea, que PNH e sade mental so apostas que se constroem nas bordas
e [fissuras de um] cotidiano conservador, Slvio Yasui refora tal compreenso e aponta
a perspectiva poltico-metodolgica que vai marcar os escritos que o seguem.
Significa dizer correndo o risco de estarmos enunciando o bvio que a luta por um
atendimento em sade resolutivo, integral e humanizado para a populao que padece
de sofrimento psquico passa pelo reconhecimento desses sujeitos como cidados que gozam
do direito de buscar ajuda quando avaliarem necessrio, de dispor de uma rede de ateno
com diferentes servios a serem acessados em diferentes circunstncias de suas vidas. Enfim,
que no tenham seus destinos selados por um diagnstico que os atrele indelevelmente a
um modo de tratar pautado no isolamento manicomial e no cuidado tutelar.
Em outras palavras, estamos dizendo e, com isso, reafirmando a tautologia anunciada
no subttulo destes cadernos que s faz sentido falarmos em humanizao do cuidado
em sade mental se estivermos tratando de sujeitos livres, pelo menos na forma como
a Poltica Nacional de Humanizao compreende e define a humanizao como
efeito concreto de relaes entre sujeitos e coletivos, cujos encontros, diferenas, paixes e
desavenas os tornam mais potentes, mais sensveis s necessidades uns dos outros e mais
dispostos a novos encontros.
Os escritos que compem este caderno temtico apontam nessa direo. So reflexes
retiradas do campo da sade mental que, em seu conjunto, defendem na radicalidade
o cuidado com a vida. Mas a vida que no se apresenta de uma s forma, nem cabe em
uma s pessoa, a vida entendida em sua multiplicidade trgica, entre dores e delcias, altos
e baixos e que pede acolhida nas mais diversas circunstncias, nem sempre harmnicas,
nem sempre como nossos servios e normas institucionais gostariam que ela se apresentasse.
Os textos que fazem esses debates foram agrupados em 4 diferentes sesses: so 13 artigos,
5 relatos de pesquisas, 10 experincias em debate e 4 reportagens. No conjunto, a par da
diversidade regional, pluralidade de lcus institucionais e mesmo perspectivas tericas entre
os autores, uma mesma diretriz: a afirmao de que humanizao, no campo da sade
mental, significa fazer avanar princpios e estratgias da Reforma Psiquitrica brasileira.
Isso no os impede de reconhecer os impasses que o SUS tem a superar, ou a distncia que
pode existir entre o tipo de ateno preconizado pela poltica nacional de sade mental e
o efetivamente encontrado pelos usurios nos servios de sade. Ao contrrio, justamente
no reconhecimento da magnitude desses desafios que se busca subsdios, no mbito da
sade coletiva, para qualificar o cuidado em sade mental.
Mas tambm pelo comprometimento com a busca de solues e alternativas que
entendemos pertinente pensar em que sentido os aportes da PNH oferecem contribuies s
atuais especificidades do campo da sade mental. Os autores aqui reunidos se dispuseram
a compartilhar os dilemas, as anlises e as experimentaes que o complexo campo de
cruzamento das vrias polticas pblicas vem produzindo.
Ainda que tenhamos muito a aprender sobre o que nos humaniza, os textos deste volume
nos revelam o quanto j temos para contar acerca de outras formas de lidar com esta
experincia demasiada humana que a loucura.
Parte 1
Artigos
Entre o crcere e
a liberdade:
Apostas na
Produo Cotidiana
de Modos Diferentes
de Cuidar1
Artigo
Silvio Yasui2
Resumo
Este artigo comps o

nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
e Poltica Nacional de
Humanizao da Revista
Plis e Psique, Porto
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
Disponvel em: <http://seer.
ufrgs.br/PolisePsique/issue/
view/2115>.
2
Psiclogo, professor da
graduao e da psgraduao em Psicologia
da Unesp Assis, SP.
Doutor em Sade Pblica
pela ESNP/Fiocruz.
Contato: <silvioyasui@
gmail.com>.
O texto apresenta algumas reflexes sobre o desafio

da Reforma Psiquitrica (RP) e da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) em mudar os modos de
cuidar e de produzir sade no cotidiano dos servios.
Partindo de observaes e de inquietaes sobre
o atual cenrio de ambas polticas, marcado por
uma tendncia conservadora como, por exemplo,
pelas aes para o recolhimento e a internao
compulsria que autoridades municipais e estaduais
esto implementando, o autor busca explicitar que o
cuidado tem a liberdade como princpio e exigncia
tica e que tais medidas afrontam este princpio
representando um preocupante retrocesso na poltica
pblica de sade mental. Destaca, ao final, que ambas
as polticas (PNH e Sade Mental) so apostas que
se constroem nas bordas e nas fissuras deste mesmo
cotidiano conservador, o que representa um imenso
desafio.
Desconfiai do mais trivial,
na aparncia singelo.
E examinai, sobretudo, o que parece habitual.
Suplicamos expressamente:
no aceiteis o que de hbito como coisa natural,
pois em tempo de desordem sangrenta,
de confuso organizada,
de arbitrariedade consciente,
de humanidade desumanizada,
nada deve parecer natural,
nada deve parecer impossvel de mudar.
(BRECHT, 2003, p. )
14
A epgrafe citada anteriormente do dramaturgo Bertolt Brecht serve de mote e de
inspirao para o presente texto que busca refletir sobre o desafio da Reforma Psiquitrica
(RP) e da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) em mudar os modos de cuidar e
produzir sade no cotidiano dos servios.
Tomo como material, observaes e inquietaes sobre o atual cenrio de ambas polticas e
de alguns eventos que frequentam as pginas de jornal e a mdia de maneira geral, como
por exemplo, a denncia sobre a precria condio de cuidado em um hospital psiquitrico
na regio de Sorocaba e as aes para o recolhimento e a internao compulsria que
autoridades municipais esto implementando.
Inicialmente, apresento quatro cenas em diferentes momentos histricos, extradas da
minha experincia pessoal:
Cena 1 O ano 1976. Deso do nibus na rodovia Presidente Dutra e o motorista
me aponta para uma estrada de cho batido. Sigo por ela por uns 3 quilmetros at
chegar a uma imensa construo. Na porta a placa: Hospital Psiquitrico. Sou recebido
pela psicloga que pergunta qual ano que estudo. Segundo, respondo com certo
constrangimento. Com um olhar desanimado, ela pede a um auxiliar de Enfermagem
que me mostre o hospital. Caminho pelos corredores sentindo nuseas causadas pelo forte
cheiro de urina, de fezes e de desinfetante barato. Chego ao ptio. Dezenas de pacientes
deitados no cho, muitos seminus. Suas roupas esto quase todas rasgadas, sujas. Tenho
a impresso de que so vrios mendigos. Ao me verem, aproximam-se, pedem cigarro,
dinheiro. Pedem, pedem. Uma solicitao, repetida por muitos chama a minha ateno:
Me tira daqui!3
Cena 2 Sigo por uma longa estrada at chegar ao municpio de Franco da Rocha e logo
chego entrada do hospital. Entro e vislumbro os belos jardins do Juquery. Estamos no ano
de 1983 e minha primeira semana de trabalho. Sou recebido pelo diretor clnico que me
informa: serei o nico psiclogo disponvel para a assistncia (outro estava em um cargo
administrativo). Sou eu para mais de 4 mil internos. Vou conhecer algumas enfermarias.
Chego ao ptio e vejo a mesma cena. Dezenas de pessoas deitadas no cho. Ao me verem,
vrias vm em minha direo, pedindo cigarro, dinheiro. Pedem, pedem. Em muitos o
mesmo pedido/splica: Me tira daqui!
Desta vez no era um estagirio voluntrio. Engajo-me em um ousado projeto que
visava mudar aquela instituio e transformar a vida daqueles pacientes. Realizaram-se
contrataes, novas internaes foram proibidas, reformas foram realizadas. Participei mais
diretamente no Projeto dos Lares Abrigados, uma proposta para mudar as unidades e dar
conta da populao de pacientes moradores, ofertando um lugar e um cotidiano diferente
do hospcio. No cenrio mais amplo, vrios outros hospitais psiquitricos iniciaram tambm
3
Embora a frase
apresente um erro, est
escrita como ouvi tantas
vezes.
15
importantes processos de mudana e ampliou-se o nmero de servios ambulatoriais. Eram
os primeiros movimentos da Reforma Psiquitrica em So Paulo.
Conselho Nacional
de Justia, Ministrio
Pblico Estadual de
So Paulo, Secretaria
de Direitos Humanos
da Presidncia da
Repblica, Coordenao
Nacional de Sade
Mental Ministrio da
Sade, Poltica Nacional
de Humanizao
Ministrio da Sade,
Secretaria Estadual de
Sade de So Paulo,
Secretaria Municipal
de Sade de Sorocaba,
Conselho de Secretarias
de Sade do Estado de
So Paulo (Cosems),
Conselho Estadual de
Sade, Departamento
de Sade Coletiva
Universidade Estadual
de Campinas, Complexo
Hospitalar Ouro Verde
Secretaria Municipal
de Sade de Campinas/
SP, Centro de Educao
dos Trabalhadores da
Sade (Cetes SMS
Campinas), Universidade
Federal de So Paulo
campus Baixada Santista,
Universidade Federal
de So Carlos campus
Sorocaba, Laboratrio de
Sade Mental Coletiva
Faculdade de Sade
Pblica Universidade
de So Paulo, Faculdade
de Americana
Departamento de
Psicologia, Escola
de Enfermagem
Universidade de So
Paulo.
4
16
Cena 3 O ano 1997. Estou a caminho de um hospital psiquitrico privado para realizar
uma avaliao. Fao parte de uma equipe de Secretaria de Estado da Sade que realizou
vrias vistorias nos hospitais com o objetivo de classific-los e enquadr-los nas, na poca,
novas normas oriundas a partir da Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992. So os
primeiros movimentos que se fortalecero poucos anos depois com o Programa Nacional
de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH). Nova longa estrada at chegar ao
hospital. Somos recebidos pela direo que se queixa dos baixos valores pagos pelo SUS.
Ao entrarmos, percebo que a limpeza recente no oculta o que est impregnado nas
paredes: o cheiro de fezes e urina. Novamente, no ptio, os pacientes esto com roupas
novas demais para o momento. Ao nos verem, aproximam-se olhando, temeroso o diretor
que nos acompanha. Mesmo como sua presena intimidatria, muitos no se acanham
e pedem cigarro, dinheiro. Pedem, pedem. Alguns pedem/suplicam: Me tira daqui!
Cena 4 O ano 2012. Meus alunos comentam Assistiu na TV aquela reportagem
denncia sobre um hospital psiquitrico? Meses antes, na mesma regio, foi criado o
Frum da Luta Antimanicomial de Sorocaba (Flamas) que denunciava o alto ndice de
mortes nos hospitais psiquitricos. A reportagem exibia as mesmas cenas. Pacientes com
roupas rasgadas ou seminus, deitados no ptio, forte cheiro de fezes e de urina. Foco em
um paciente que pede: Me tira daqui!
Uma ampla mobilizao de segmentos sociais para intervir no hospital um avano
institucional relevante e no pode deixar de ser citado. Representantes de diversas
instituies4 realizaram importante ao conjunta para a realizao de um censo com
os seguintes objetivos: efetuar a identificao civil das pessoas internadas de forma a
propiciar-lhes benefcios assistenciais e previdencirios; o levantamento dos principais dados
psicossociais; e subsidiar a formulao de polticas pblicas de sade mental para a regio
com vistas desinstitucionalizao das pessoas ali internadas.
Contudo, a existncia de um hospital psiquitrico com as caractersticas asilares, como o
denunciado, aps anos de Reforma Psiquitrica, deixa-nos com certo gosto amargo na
boca. Entre a primeira e a ltima cena passaram-se 36 anos. A Reforma Psiquitrica
transformou-se em uma ampla poltica pblica, ampliando a rede de servios e as aes
da sade mental, reduzindo leitos psiquitricos, aumentando o investimento na rede
extra-hospitalar. Ao assistir reportagem, inevitvel no sentir certo desassossego, quase
desnimo, em constatar que, apesar de avanarmos em muitos aspectos, o manicmio
ainda exibe a sua face mais cruel e violenta, nos encarando de modo desafiador.
Tal face tenebrosa ressurge, tambm, nas palavras e nas aes de prefeitos que investem
pesado contra os dependentes qumicos, propondo internao compulsria como recurso
de tratamento, sendo aplaudido por amplos setores conservadores da sociedade e,
especialmente, pelos donos de comunidades teraputicas que certamente obtero lucros
financeiros com estas medidas policialescas e higienistas. Ofertam o mesmo modo de tratar,
mas seguem indiferentes dor, ao sofrimento, singularidade e complexidade das
vidas que so retiradas das ruas e enclausuradas. Quantos pedidos de Me tira daqui!
ainda so necessrios? Os processos de anestesiamento de nossa escuta, de produo de
indiferena diante do outro, tm nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de
proteo do sofrimento (BRASIL, 2008, p. 12).
O trecho acima citado da Cartilha da PNH sobre Acolhimento e Classificao de Risco
e alerta para os efeitos danosos de uma crescente mercantilizao das relaes entre os
sujeitos e da vida. Efeitos que se corporificam no cotidiano dos servios de sade e, de uma
forma mais inquietante ainda, nos servios de sade mental. Anestesia, esquecimento
ou indiferena a uma diretriz vital para mudar nosso modo de cuidar do sofrimento
psquico: liberdade.
Em um artigo, Niccio e Campos (2007) abordam a relevncia e a necessria afirmao
da liberdade para a superao do modelo asilar. No incio do texto apresentam ttulos de
documentos do Ministrio da Sade, que tratam da liberdade como tema: Sade mental:
cuidar em liberdade e promover a cidadania (BRASIL, 2004). Liberdade o melhor cuidado
(CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 2001). Acrescentaria a esta lista mais
dois itens: um caderno de textos organizado pelo Conselho Regional de Psicologia-06
intitulado Trancar no tratar; e a frase transformada em um cartaz e repetida muitas
vezes pelos militantes da luta antimanicomial: Sade no se vende, loucura no se prende.
No texto, os autores retomam a produo do psiquiatra italiano Franco Basaglia,
especialmente suas reflexes sobre a experincia como diretor do Hospital Psiquitrico de
Gorizia, onde, ao se deparar com a violncia do manicmio e a destruio das pessoas
internadas, inicia um radical processo de crtica e de transformao da instituio. Seus
escritos problematizaram a condio da pessoa internada e os significados do manicmio,
questionando a Psiquiatria, seus instrumentos e sua finalidade como cincia. Basaglia
destacava que a transformao da condio do paciente internado exigia a criao de
propostas que tivessem por princpio a sua liberdade.
Uma de suas mais famosas expresses, inspirada na fenomenologia de Husserl e como
profunda crtica objetivao do homem pela Psiquiatria positiva, a de colocar a doena
entre parnteses, o que se traduzia no cotidiano em um intenso trabalho de produzir aes
plurais, responsabilizar-se pelo cuidado do paciente, identificar sua necessidade, escutar
17
seu sofrimento, iniciando a produo de uma diversa e complexa prtica teraputica
pautada na compreenso da pessoa, na transformao de suas possibilidades concretas
de vida, a partir da construo cotidiana do encontro e da intransigente afirmao da
liberdade (NICCIO; CAMPOS, 2007, p. 146).
Na perspectiva basagliana, liberdade no resultado e sim base da prtica teraputica.
Ou seja, no possvel pensar o cuidado ao sofrimento psquico considerando-o apenas
como um diagnstico resultante das disfunes de interaes neurobioqumicas, nem
tampouco com prticas que restrinjam ou limitem o exerccio do ir e vir, que incidam sobre o
j precrio poder de contratualidade que o sujeito tem sobre si e sobre as coisas do mundo.
Muito menos com prticas que o submetam a um regime de controle e de vigilncia sobre
todas as suas aes cotidianas. O resultado histrico deste modo de pensar a dor psquica
bem conhecido: segregao, violncia institucional, isolamento, degradao humana.
Niccio e Campos (2007) destacam que pensar o cuidado em liberdade provoca inovaes
na prtica teraputica, inscreve novas profissionalidades e representa nova projetualidade
nos processos de coproduzir com as pessoas com a experincia do sofrimento psquico
projetos de vida nos territrios.
Trata-se aqui de deslocar-se do Manicmio como o lugar zero de trocas sociais (ROTELLI;
LEONARDIS; MAURI, 2001) e da doena como objeto simples, para o territrio, plano do
cotidiano no qual o sofrimento psquico, tomado como objeto complexo, implica a vida
em suas mltiplas dimenses e cuja perspectiva de cuidado, portanto, significa atuar na
transformao da subjetividade e dos modos de viver.
um ousado projeto de um cuidado que se constri a partir de criaes produzidas em
encontros que coproduzem sujeitos e projetos de vida. Coproduo dos sujeitos s pode ser
feita em liberdade regida pela tica da autonomia. um projeto tico-esttico-poltico:
[...] tico no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do
outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, suas dores, suas
alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida; esttico porque traz
para as relaes e os encontros do dia-a-dia a inveno de estratgias
que contribuem para a dignificao da vida e do viver e, assim, para
a construo de nossa prpria humanidade; poltico porque implica o
compromisso coletivo de envolver-se neste estar com, potencializando
protagonismos e vida nos diferentes encontros (BRASIL, 2010, p. 6).
18
A citao anterior refere-se diretriz do Acolhimento da Poltica Nacional de Humanizao,

mas se aplica perfeitamente ao que argumentvamos sobre o projeto da Reforma
Psiquitrica. Isto evidencia como ambas as polticas compartilham dos mesmos princpios
e posicionamentos tico-esttico e poltico. Falamos aqui da produo do cuidado ao
sofrimento psquico, indissocivel da produo de sade. Falamos aqui da construo e
da consolidao do SUS. Para a PNH, o SUS humanizado aquele que reconhece o outro
como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo
de produo da sade. Humanizao do SUS entendida como:
[...] Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos
coletivos;
Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e
de sujeitos;
Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no
processo de gesto;
Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e
subjetivas de sade;
Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a
todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, raa/
cor, origem, gnero e orientao sexual [...] (BRASIL, 2008, p. 18-19).
Podemos afirmar que, tanto a PNH quanto a RP, buscam se impor como fora de resistncia
ao atual projeto hegemnico de sociedade que menospreza a capacidade inventiva e a
autnoma dos sujeitos. uma aposta na potncia que emerge no reposicionamento dos
sujeitos, ou seja, no seu protagonismo, na potncia do coletivo, na importncia da construo
de redes de cuidados compartilhados: uma aposta poltica (PASCHE; PASSOS, 2008)
Aposta que encontra enormes resistncias e obstculos. Ao olharmos para a corrente
conservadora que ainda domina amplos setores da sociedade e que se refletem nos modos
de se fazer a gesto na sade, como as recentes aes para internao compulsria dos
dependentes qumicos, temos a sensao de que estamos muito distantes de ver implantada
os princpios que acima nomeamos. o que frequentemente escuto quando discuto essas
questes com os trabalhadores da Sade. Via de regra, afirmam tratar-se de um bonito
discurso e apenas isso. Parece que a dura realidade cotidiana imutvel e impermevel
a qualquer tentativa de mudana. Frases como Usurio assim mesmo!, A gente
nunca consegue nada, no somos gestores, O problema da sade que todo mundo
funcionrio pblico, Paciente em crise precisa de hospital psiquitrico e outras tantas
expressam as foras conservadoras presentes nos modos de pensar/agir que continuam a
nos atravessar, seduzindo-nos a sermos acomodados.
19
A rigidez dos processos de trabalho e a organizao dos servios de sade, modos de
cuidar centrados na doena; trabalhadores destitudos da capacidade de decidir e usurios
que s so escutados, impacientemente, em suas queixas: tudo isso contribuiu para uma
naturalizao do cotidiano produtor de indiferena ao sofrimento do outro, uma mquina
de reproduo de relaes de assujeitamento, heteronomias, subjetividades servis e tristes.
Neste cenrio, instituir como poltica de sade a internao compulsria/crcere dos usurios
de crack retroceder a medidas arcaicas e ineficazes. insistir no erro histrico que a
Reforma Psiquitrica tanto investiu para mudar. voltar a ouvir a frase Me tira daqui!
Mas afinal, qual a potncia das apostas da Reforma Psiquitrica e da PNH?
Olho novamente para a experincia italiana e seus efeitos na Reforma Psiquitrica brasileira.
Vejo o quanto a vida dos usurios dos servios de sade mental, l e c, transformou-se a
partir do que foi inventado e criado como Poltica de Sade Mental. Da oferta exclusiva
e compulsria de internao em um hospital psiquitrico, temos, no Brasil, uma ampla
e diversificada oferta de servios e de aes que contemplam diferentes dimenses e
necessidades: temos os Centros de Ateno Psicossocial (em suas vrias modalidades)
como servios territoriais para acolher e cuidar do sofrimento psquico intenso; aos que
habitaram por anos o manicmio temos os Servios Residenciais Teraputicos; para o
trabalho os Projetos de Gerao de Trabalho e Renda; temos ainda projetos de arte e
cultura e outras tantas criaes que por vrios lugares vo sendo experimentadas. Pessoas
que provavelmente teriam como destino viverem encarceradas em Hospitais Psiquitricos,
submetidas a um cotidiano mortfero, encontram outras possibilidades de cuidado que
apostam em modos distintos de levar a vida.
Olho tambm para as inmeras e exitosas experimentaes que a cada dia surgem no blog
<humanizasus.net>, evidenciando a fora e a potncia dos dispositivos da PNH, produzindo
efeitos na vida das pessoas que frequentam os servios de sade e que so acolhidas, ouvidas
em suas necessidades, cuidadas e se corresponsabilizando por seu cuidado.
Essas so evidncias que demonstram que o cuidado produo de vida, criao de
mundos. Temos um imenso desafio: reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar e
tomo novamente emprestado do texto sobre Acolhimento alguns princpios que devem
nos nortear:
20
o coletivo como plano de produo da vida;
o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de
experimentao e inveno de modos de vida; e
a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e
os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir,
produzir sade...) (BRASIL, 2010, p. 8-9).
Nossa aposta aponta para outro mundo possvel, que se constri nas bordas, nas fissuras,
na contramar, nadando contra a corrente. Se o cotidiano reproduz sujeitamentos,
heteronomias, subjetividades servis e tristes, preciso abrir brechas e fissuras neste cenrio
densamente conservador, alheio e surdo aos pedidos de Me tira daqui!, que ainda
ecoam. No cotidiano e no coletivo precisamos apostar na potncia da criao e da inveno
que se d em liberdade e no bom encontro.
Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o
que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que constroem e que os constroem como potncia
de afetar e ser afetado (BRASIL, 2010, p. 8).
Nada natural, nada impossvel de ser mudado.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade mental: cuidar em liberdadee promover a
cidadania. Braslia, 2004. (Caderno Informativo do Congresso Brasileiro de CAPS).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade.
2. ed. 5. reimp. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, 3., 2001, Braslia. Anais... Braslia:
CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA (So Paulo). Trancar no tratar:
liberdade: o melhor remdio. 2. ed. So Paulo, 1997.
21
NICCIO, F.; CAMPOS, G. W. S. Afirmao e produo de liberdade: desafio para os
centrosde ateno psicossocial. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade
de So Paulo, So Paulo, v.18, n. 3, p. 143-151, set./dez. 2007.
PASCHE, D. F.; PASSOS, E. A importncia da humanizao a partir do Sistema nico
de Sade. Revista de Sade Pblica de Santa Catarina, Florianpolis, v. 1, n. 1, p.
92-100, jan./jun. 2008.
ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalizao, uma outra via: a
reforma psiquitrica Italiana no contexto da Europa Ocidental e dos pases avanados.
In: NICCIO, F. (Org.). Desinstitucionalizao. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2001.
22
A Psiquiatrizao
da Vida:
1
Hoje
Arranjos da Loucura,
Tania Mara Galli Fonseca2
Artigo
Regina Longaray Jaeger3
Este artigo comps o

nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
view/2115>.
2
Professora titular do
Instituto de Psicologia da
UFRGS, professora dos
programas de ps-graduao em Psicologia
Social e Institucional e de
Informtica Educativa/
UFRGS. Contato:
<tfonseca@via-rs.net>.
3
Doutoranda do
Programa de ps-graduao em Psicologia
Social e Institucional
da UFRGS. Bolsista
Capes. Contato: <regina.
longaray@ufrgs.br>.
Resumo
A Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto
(PNH) tem como objetivo a qualificao das prticas
de gesto e de ateno em sade. O diferencial a que
se prope a construo de plano transversalizando
conceitos, funes, sensaes, saberes, poderes,
conectando produo de sade ao campo da gesto.
Plano que necessita ser permeado de novos sentidos
para a sade/adoecimento mental. A Reforma
Psiquitrica (RP) introduziu outros modos de tratar
a doena mental, mas percebe-se, mesmo assim, a
naturalizao e a perseverao dos diagnsticos e
dos modos mais tradicionais de lidar com as condutas
dspares. Nesse sentido, devendo-se reafirmar que
a PNH no se encontra orientada pela busca de
prescries, indaga-se: como o que se denomina sade
mental tratada na rede HumanizaSUS? O presente
artigo prope discutir a necessidade de uma formao
que problematize os novos modos de gesto da vida,
o controle normatizante das disparidades e os novos
arranjos da loucura.
Palavras-chave:
Loucura. Doena mental. Poder psiquitrico.
24
Apresentao
A luta pela democratizao do Pas, no campo da sade, exprimiu-se em grande parte,
pelo processo denominado Reforma Psiquitrica, contemporneo ao movimento sanitrio,
iniciado na dcada de 1970. Estes movimentos visavam reformulao dos modelos de
assistncia e de gesto, de defesa da sade coletiva, de equidade na oferta de servios
e tiveram como aspecto importante a participao dos trabalhadores e dos usurios
de sade nos processos de gesto e de tecnologias de cuidado. Esses movimentos sociais
heterogneos conquistam direito nas instncias mximas de decises em sade, confere
ao SUS uma singularidade histrica e internacional de controle social. Controle social, no
sistema de sade brasileiro, quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate
e da deciso sobre a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade
(CECCIM, R.; FEUERWERKER, 2004, p. 43). Nesse sentido, a Reforma Psiquitrica referiu-se
ruptura da centralidade do procedimento psiquitrico que separava e demarcava parte
da populao considerada doente mental e, portanto, incapaz de compartilhar sua vida
no social. Para superar este modelo de gesto da populao, a Reforma Psiquitrica, com
estreita relao com o movimento sanitrio e concepo de um SUS, empreendeu um
conjunto complexo de transformaes relacionadas concepo de sade e doena
mental: movimento que passa a reivindicar transformaes das relaes entre cultura e
loucura, at ento demarcadas pela normatizao (LOBOSQUE, 2009, p. 18).
O protagonismo dos usurios e dos trabalhadores compromissados na afirmao de um
novo jeito de fazer sade demarca a reorientao da nova ao poltica e institucional
visando superao do modelo de ateno sade mental centrado no manicmio.
Nesse sentido, a Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto (PNH) contribui, nesta
nova configurao de foras instituintes, com o objetivo de qualificao das prticas de
gesto e de ateno em sade. A humanizao prope-se a implementar condies de
produo de novas atitudes por parte dos trabalhadores, dos gestores e dos usurios,
de novas ticas no campo da gesto do trabalho e das prticas de sade. Isso implica
prticas sociais ampliadoras dos vnculos de solidariedade e de corresponsabilidade,
por meio da trplice incluso: nos espaos da gesto, do cuidado e da formao, de
sujeitos e dos coletivos (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7). Desse modo, os princpios de PNH
afirmam a inseparabilidade entre gesto e cuidado, a transversalidade das prticas
ampliadoras da comunicao e dos processos de negociao permitindo a criao de
zonas de comunalidade e projetos comuns (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7). A Poltica de
Humanizao pode ser entendida como a construo de um plano de ao cujas prticas
tecem redes transversalizando conceitos, funes, sensaes, saberes, poderes, conectando
produo de sade ao campo da gesto. A PNH no busca prescrever um modo certo de
se fazer por considerar tais atos relacionados a uma discursividade moral e normatizante.
25
Busca afirmar uma poltica ampliadora de responsabilidades, de singularidades e de gesto
produtora de sade:
A incluso tem o propsito de produzir novos sujeitos capazes de ampliar
suas redes de comunicao, alterando as fronteiras dos saberes e dos
territrios de poder; e de conectar suas prticas de produo de sade
ao campo da gesto, pois aquelas derivam das condies institucionais
que definem os modos de funcionamento da organizao, tarefa da
gesto (PASCHE; PASSOS, 2010, p. 7).
Para a PNH, diretrizes ticas e polticas do cuidado e da gesto concretizam-se no

acolhimento, na clnica ampliada, na democracia das relaes, na valorizao do
trabalhador, na garantia dos direitos dos usurios e no fomento de redes. Mas para quem
so orientados estes cuidados? Quais so os usurios a quem direcionamos os cuidados
de ateno e de gesto humanizada? Quais so as condies e as circunstncias que
determinam ao usurio os lugares que passa a ocupar nas diferentes redes que constituem a
ateno sade? Como as polticas pblicas acompanham as necessidades da populao?
O movimento da Reforma Psiquitrica, ao romper com a centralidade do manicmio,
props-se a produzir novos conceitos, novas funes e novas percepes da loucura. Trata-se
de rupturas que fazem parte da formao e da concepo do SUS medida que prope
um conjunto de transformaes relacionadas aos modos de cuidar da sade humana.
Apesar das intenes reformistas, que propunham a superao das internaes, de sua
substituio por meio de servios de assistncia, das transformaes de nossos modos de
cuidar da sade, percebe-se uma naturalizao dos diagnsticos e da persistncia dos
modos mais tradicionais como temos nos referido a esta caracterstica humana, denominada
Transtorno Mental. A loucura, o dspar, tende a ser incorporado na vida comum, na verso
de doena mental psiquitrica. Subjetivados como doentes mentais a partir de condies
pr-determinadas pelas classificaes psiquitricas, os indivduos submetem-se ou so
submetidos a viver dependentes de instituies de cuidados.
26
Por esta via, assistimos, no contemporneo, a uma progresso epidmica de doenas

psiquitricas que no podemos ignorar. Segundo a Organizao Mundial da Sade,
estima-se que os transtornos depressivos unipolares esto em terceiro lugar na classificao
da carga global de adoecimentos. Alm do que, governos esto especialmente preocupados
com as perdas econmicas relacionadas a estas doenas (DEPRESSION..., 2012, p. 1203).
No Brasil, o nmero de acidentes de trabalho apresentou uma reduo de ocorrncias,
enquanto os transtornos mentais e comportamentais passaram a ocupar o terceiro
lugar em quantidade de concesses de auxlio-doena. Entre os transtornos mentais
e comportamentais que mais afastaram os trabalhadores em 2011 foram Episdios
Depressivos, Outros Transtornos Ansiosos e Reaes ao Estresse Grave e Transtornos de
Adaptao (MPS, 2012).
Como ento a PNH vem tratando das configuraes relacionadas loucura? A Poltica
Nacional de Humanizao tem o grande desafio de construo de um SUS orientado
para o protagonismo, a autonomia e a corresponsabilidade de todos os atores envolvidos.
Formao que envolve a construo de novas prticas de sade e que seja capaz de
acionar novos modos de ser, de sentir, de agir, intervindo nos modos de gesto de sade,
capazes de produzir novos sujeitos, ou seja, corresponsveis e partcipes na afirmao
das polticas do SUS. Como acolhemos os dspares em instituies de sade? Como acolher
usurios e trabalhadores em situaes de sofrimento mental, fsico, moral, sem naturalmente
selecion-los, classific-los e generaliz-los a determinadas categorias de doenas?
Seremos capazes de propor novas prticas polticas quando estamos imersos em um
mundo onde instrumentos panpticos generalizados arregimentam cada vez mais novas
materialidades, onde a vigilncia absolutamente faz parte desta trama mais comum de
nossas vidas?
Quais so as escolhas que determinam as necessidades de cuidados destinados populao?
Quais so os critrios avaliativos sobre os corpos que determinam as orientaes dos
mecanismos institucionais de atendimento? Quais as condies de entrada e de sada do
usurio na rede de ateno sade?
Propomos examinar possibilidades de viver sem assujeitar o pensamento a comparativos
relacionados ao jeito bom de ser; fazer um esforo para romper com nossos binarismos e
nossos critrios de corte; viver a vida a partir da diferena, dos processos transversais que
constituem os arranjos heterogneos que compem nossas existncias.
So inequvocos os avanos da Reforma Psiquitrica, da ampliao e da complexificao
dos cuidados relativos aos usurios, da reorganizao institucional dos atendimentos com
o objetivo da incluso protagonista dos diferentes segmentos sociais envolvidos na sade.
Conquistas polticas, ainda em francas disputas com regimes concentrados em modelos
biomdicos, perseveraram. Em nome da preveno, dos riscos, dos estados potenciais
de adoecimento, do crescente aumento de distrbios mentais somos tentados a reforar
polticas relacionadas s classificaes diagnsticas, relacionando condutas a estados de
anormalidades que no podem ser corrigidas. Propomos pensar sobre o processo e a
ampliao de saberes, de poderes na ateno sade e s medidas escolhidas pelo Estado
para melhorar a vida das pessoas. Abrir linhas que transversalizam o campo unitrio do
discurso psiquitrico por meio da arqueologia foucaultiana como uma prtica para romper
com as dicotomias ainda to demarcadas em nossas prticas. Em suma, acontecimentalizar
a evidncia de nossas prticas e dos saberes constitudos pelo arquivo da loucura.
27
Chamarei arquivo no a totalidade de textos que foram conservados
por uma civilizao, nem o conjunto dos traos que puderam ser salvos
de seu desastre, mas o jogo das regras que, numa cultura, determinam
o aparecimento e o desaparecimento dos enunciados, sua permanncia
e seu apagamento, sua existncia paradoxal de acontecimentos e de
coisas. Analisar os fatos de discurso nos elementos gerais do arquivo
consider-los no absolutamente como documentos (de uma
significao escondida ou de uma regra de construo), mas como
monumentos; -fora de qualquer metfora geolgica, sem nenhum
assinalamento de origem, sem o menor gesto na direo do comeo de
uma arch-fazer o que poderamos chamar, conforme os direitos ldicos
da etimologia, alguma coisa como uma arqueologia (FOUCAULT,
2004, p. 95).
O arquivo da loucura, o jogo de regras que seleciona, dentro da massa de discursos

efetivamente falados sobre a loucura, os que permanecem com suas regras, prticas de
funcionamento; o que pode ser dito, conservado e reativado na memria. preciso fazer a
acontecimentalizao dos saberes, constitudos por esta arqueologia, ou melhor, por uma
genealogia ou uma cartografia:
Que preciso entender por acontecimentalizao? Uma ruptura da
evidncia, primeiramente. A, onde se estaria bastante tentado a se
referir a uma constante histrica ou a um trao antropolgico imediato
ou ainda a uma evidncia se impondo do mesmo jeito a todos, tratase de fazer surgir uma singularidade. [...] Analisar os acontecimentos
que a histria desacontecimentalizou em mecanismos econmicos,
antropomrficos (FOUCAULT, 1994, p. 23-25).
A questo que Foucault coloca analisar os acontecimentos com a tarefa de discerni-los,

dentro dos agenciamentos, achar de novo as conexes, os encontros, os apoios, os bloqueios,
os jogos de fora, as estratgias... (FOUCAULT, 1994, p. 23). Recusar, portanto, as anlises
que se referem a um campo simblico, da lngua e dos signos:
A historicidade que nos leva e nos determina belicosa; ela no
linguageira. Relao de poder, no de sentido. A histria no tem
sentido [...] ao contrrio, ela deve poder ser analisada at dentro de seu
menor detalhe: mas segundo a inteligibilidade das lutas, das estratgias
e das tticas (FOUCAULT, 1994 p. 145).
28
Remarcados caminhos
A partir de Michel Foucault, Gilles Deleuze e Flix Guattari, traamos novos planos de
imanncia, de referncia e de composio para analisar os campos de saberes da sade,
que nos convidam a novas apreenses do mundo. Enfatizamos estes autores apenas por
medidas de precauo. So autores que concebem arranjos coletivos e maqunicos que
rompem com formaes discursivas subjetivantes, organizadas em torno do conceito de
sujeito (humano, falante, trabalhador, consumidor). E, cada vez que pensamos que os
alcanamos, eles escapam. Repetio da diferena, sempre h algo novo nestes encontros.
Jogo tenso e ldico dos saberes sempre recomeados. Jogos inconformes com o que a se
apresenta. Jogos de saber que induzem ao comentrio, ao abandono de ferramentas
conceituais por cansao e/ou enfado. Insistiremos mais um pouco, quando ainda resta
flego ou mesmo por teimosia. Mas tambm por sentir que ainda oferecem matrias e
acontecimentos inesgotveis.
Foucault nos fornece elementos importantes que permitem questionar o modo como o
sofrimento mental, fsico, social, econmico vem ganhando cada vez mais o estatuto de
doena mental e se afirma gradativamente em novos arranjos em nossa existncia mais
comum. E com isso, o poder psiquitrico vai adquirindo cada vez mais novos poderes em
funo da proteo, da vigilncia e da segurana estatais contra os desvios sociais.
O processo de produo do devir humano foi atravessado pela psiquiatrizao que se
d concomitante formao dos estados modernos, ao processo de urbanizao, ao
processo de trabalho remunerado, ao processo de asilamento dos considerados incapazes.
Psiquiatrizando-se, o devir humano do animal prende-se a equipamentos, matrias que
do corpo a uma produo conceitual-filosfica, funcional-cientfica e perceptiva/afetivaartstica (DELEUZE; GUATTARI, 1992, ). Assim, criam-se conceitos filosficos, inventam-se
personagens conceituais pr-filosficos e traam-se um plano de imanncia pr-filosfico
(DELEUZE; GUATTARI, 1992, p. 76). Do mesmo esforo, surgem funes cientficas,
observadores parciais e um plano de referncia, bem como, eclodem perceptos e afetos,
situaes estticas e um plano de composio. E assim, justificam-se os agenciamentos que
constituem doenas.
Na modernidade, o homem da razo delega ao mdico a relao com a universalidade
abstrata da doena do louco. E este, por sua vez, comunicar-se- com o mdico por meio
da intermediao de uma razo abstrata, que ordem, coao fsica e moral, presso
annima do grupo, exigncia de conformidade (FOUCAULT, 1999, p. 141). A linguagem
da psiquiatria, que o monlogo da razo sobre a loucura, s pode estabelecer-se sobre
um tal silncio (FOUCAULT, 1999, p. 141). Silenciamento que vem antes da constituio da
loucura como doena mental. Vem do gesto primitivo de recusa da experincia-limite que
29
cria a possibilidade de histria. A histria impe o silenciamento de certos acontecimentos.
a que possvel a separao, muito antes, portanto, da prpria psiquiatrizao da
loucura: a percepo que o homem ocidental tem de seu tempo e de seu espao que
deixa aparecer uma estrutura de recusa, a partir da qual denunciamos uma fala como
no sendo linguagem, um gesto como no sendo obra, uma figura como no tendo direito
a tomar lugar na histria (FOUCAULT, 1999, p. 144). A condio da histria a partir do
sculo XVIII exige a existncia da loucura, do no sentido ou da reciprocidade loucura e
no loucura.
30
At pouco tempo, o poder psiquitrico parecia ter um domnio prprio, territrio pronto
onde era permitido dizer quem era louco e no louco. O campo da sade mental vai
desterritorializar este domnio e reterritorializ-lo, de modo ampliado, a novos domnios da
preveno, da promoo, da reportao doena mental em nome de uma sade mental.
Os procedimentos psiquitricos passam a fazer parte de vrios domnios do conhecimento:
da educao, da justia, do trabalho... Parece-me que esta difuso do poder psiquitrico
realizou-se a partir da infncia, isto , a partir da psiquiatrizao da infncia (FOUCAULT,
2006, p. 255). At meados do sculo XIX, o desenvolvimento mental infantil era selecionado
dentro de uma elaborao terica que sustentava a possibilidade de correo: idiotias
e atrasos mentais eram passveis de serem curados. Ao longo do sculo XIX, do lado
dos pares hospital-escola, instituio sanitria (instituio pedaggica, modelo de sade)
sistema de aprendizagem que se deve buscar o princpio de difuso desse poder psiquitrico
(FOUCAULT, 2006, p. 255-256). A Psiquiatria rompe com seus limites relacionados
doena mental, ao tratamento e cura, buscando, no desenvolvimento infantil, amostras
e evidncias de que h um estado anormal que deve ser devidamente demarcado. A
incorporao da criana pelo poder psiquitrico no passou pela criana louca ou pela
loucura da infncia. A psiquiatrizao da infncia foi encarnada pela criana que no
acompanha o desenvolvimento normatizado, aquela que, ao no acompanhar as tarefas
da escola, logo ser chamada atrasada. De modo que, a generalizao do poder psiquitrico
vai se fazer a partir de dois processos. O primeiro, por intermdio da elaborao terica
do que idiotia, noo distinta da doena mental. Sero determinadas as condies
que vo indicar atraso e/ou ausncia do desenvolvimento, a lentido e o bloqueio. Estas
noes tericas estabelecem um padro temporal do desenvolvimento humano, onde
esto repartidas as organizaes neurolgicas e psicolgicas, funes, comportamentos e
aquisies. Ao adulto caber a norma como ponto terminal e ideal do desenvolvimento
e, criana, caber a norma de velocidade do desenvolvimento. Processo comum a todos
humanos, balizado por um ponto timo de chegada: o desenvolvimento portanto uma
espcie de norma em relao qual nos situamos, muito mais do que uma virtualidade que
possuiramos em ns (FOUCAULT, 2006, p. 263). De modo que o processo de expanso da
Psiquiatria vai acontecer por meio da incorporao de variaes de uma temporalidade
de desenvolvimento normativo, no definidas ainda, como doenas mentais.
Por outra via, o fenmeno das prticas de anexao institucional da anomalia aos
espaos da Psiquiatria ocorre a partir da necessidade do modelo capitalista de trabalho.
A assimilao institucional idiota e louco se faz a partir da necessidade de liberar os pais
para o trabalho (FOUCAULT, 2006, p. 271). A internao destas crianas-obstculos ser
plenamente justificada. O conceito de alienao mental rompe com as diferentes categorias,
amplia as necessidades de internar tudo o que fosse considerado dspar ao desenvolvimento
normal. esta criana no louca que, no incio do sculo XIX, passa a ser objeto de cuidados:
a criana atrasada no uma criana doente, mas uma criana anormal. Sobre esta criana
confiscada ser exercido o mais puro poder psiquitrico. E que que faz o tratamento
psiquitrico dos idiotas, seno, precisamente, repetir sob forma multiplicada e disciplinar
o contedo da educao? (FOUCAULT, 2006, p. 276). deste entrelaamento de novas
ramificaes que a Psiquiatria vai se disseminar pelos regimes disciplinares, detectando
defasagens nos mais diferentes campos: escolar, militar, familiar, laboral. Por reportao
ao poder disciplinar que determina um modo certo de ser, em qualquer rea da vida,
qualquer desvio ser considerado anomalia para a Psiquiatria. Por esta via, generalizaes
disseminam o poder psiquitrico, ampliando o espectro do doente mental para todo e
qualquer comportamento considerado anormal. Esta expanso do poder psiquitrico
acoplado ao poder da educao alia-se, contemporaneamente, ao mercado de trabalho.
Refere-se a um territrio fortemente demarcado por esquadrinhamentos disciplinares dos
comportamentos, que criam novas realidades de adoecimento fundados nestes poderes.
A Psiquiatria ter um novo alcance, alarga seus espaos de atribuies e funes.
Todos os comportamentos adultos passam a ser comparados com o estatuto fixo do
desenvolvimento normal da infncia. No se trata apenas de confiscar a criana com
desenvolvimento incomum. Trata-se de passar a psiquiatrizar as condutas, de crianas
e adultos, que podem ser comparadas s condutas infantis. Refora o carter de fixidez
a partir de um balizamento do que considerado normal e esperado. Este princpio
produtor e regulador das condutas no mais uma doena, mas um certo estado que
vai ser caracterizado como estado de desequilbrio, isto , um estado no qual os elementos
vm funcionar num modo que, sem ser patolgico, sem ser portador de morbidez, nem
por isso um modo normal (FOUCAULT, 2001, p. 391). A amplitude do espectro da
loucura referenda um funcionamento social esperado. Eis, portanto, uma das funes
do poder psiquitrico: controle social. O processo de transformao da Psiquiatria em
tecnologia de defesa, de proteo e de ordem social d-se por meio da generalizao
do processo psiquitrico e alargamento de seu campo de incidncia a partir do processo
de psiquiatrizao da infncia.
Da mesma forma, ao utilizarmos palavras como controle social, sofrimento psquico,
humanizao dos tratamentos, incapacidade laboral, sade mental, desestigmatizao
da doena de forma generalizada, corremos o risco de nos inscrevermos cada vez mais no
31
maquinismo da ordem estatal dos poderes intercalados de soberania, de normalizao
disciplinar e segurana e de controle. Por intermdio de uma rede de cuidados estatais,
somos capazes de alcanar os mais ntimos espaos para dominar, controlar e decidir
questes sobre a vida das pessoas.
Se, em um primeiro momento, a Psiquiatria preocupou-se em assegurar seu saber sobre
parte da populao demarcada como doente mental, incapaz de convvio social, a partir da
metade do sculo XIX, passa a circunscrever todas as condutas consideradas desviantes. Morel,
ao introduzir a noo de estado nos anos 1860-1970, amplia o campo das anormalidades
do qual pode advir qualquer doena, a qualquer momento. Refere-se a no sade mas que
pode, ao mesmo tempo, acolher em seu campo qualquer conduta a partir do momento em
que ela fisiolgica, psicolgica, sociolgica, moral e at juridicamente desviante (FOUCAULT,
2001, p. 398). Mais um elemento integra-se s razes das anormalidades da populao. O
indivduo portador de um estado de disfuncionamento carrega consigo uma carga biolgica.
As demarcaes estendem-se pelos corpos familiares. Sempre haver algum estado de
anormalidade que justifique ou predisponha ao estado de adoecimento, as degeneraes.
Mantm-se a Medicina do patolgico e da doena e inclui-se a medicalizao do anormal,
do incurvel e do perigoso. A partir da medicalizao ou da gesto das condutas anormais
generalizadas, a Psiquiatria formula a teoria da degenerao: o degenerado a pea terica
maior da medicalizao do anormal. quando o portador de qualquer desvio ser reportado
a um estado de degenerao: v-se que ela (psiquiatria) passa a ter uma possibilidade de
ingerncia indefinida nos comportamentos humanos (FOUCAULT, 2001, p. 401).
Ao se dar o direito de desconsiderar a doena e de relacionar o estado de anormalidade
a uma degenerao, a Psiquiatria no mais se atribui a exigncia de curar. Efetua
simplesmente a funo de proteo e de ordem contra os degenerados: ela se torna a
cincia da proteo cientfica da sociedade, ela se torna a cincia da proteo biolgica
da espcie (FOUCAULT, 2001, p. 402). Em nome da defesa e da garantia de proteo da
sociedade, ela pretende ser a instncia geral de defesa da sociedade contra os perigos que
minam do interior (FOUCAULT, 2001, p. 403). Todo um maquinismo refora a tautologia
psiquitrica estendida Psicologia, ao Servio Social, ao servio educacional: circunscrever
comportamentos anormais, fixar em classificaes, gerenciar para que sejam controlados.
Em nome da proteo, toda e qualquer referncia de anormalidade ser circunscrita
ao mbito da medicalizao. A Psiquiatria (a educao, o trabalho, o lazer...) assume a
funo de defesa da sociedade contra seus perigos.
32
O gesto incessantemente repetido
Desordens neurolgicas, desordens econmicas, desordens sociais. A vida produz sofrimentos
que, a qualquer sinal, tendem a receber alguma categoria. E deste ponto que a
Psiquiatria, a Psicologia, o Servio Social amplificam seu poder na gesto de nossas vidas. A
populao psiquitrica, com a Reforma Psiquitrica no perdeu este nome. Cada vez mais
descobrem-se novos doentes nas fbricas, nas escolas, nos hospitais gerais. Incessantemente
recolhemos estas demandas, exercemos nossa razo cientfica, estabelecemos as devidas
marcas institucionalizantes que potencializam novas produes maqunicas. Quando
pensvamos em diminuir os loucos do hospcio, constituamos, por meio dos procedimentos
desterritorializados da cincia psiquitrica e da psicolgica, novos objetos doentes. A
indstria, o Estado, a comunicao, a arte entram neste festim. Para reabilitar, curar,
integrar a loucura tornou-se um grande negcio. Novos procedimentos, novos espaos,
novas linguagens constatam a diviso j estabelecida. Resta algo indiferenciado? Neste
texto, buscamos nos aproximar desta maquinaria expressiva, analisando alguns de seus
arranjos, seus movimentos territorializantes e desterritorializantes. Procuraremos abrir as
palavras-atos e os corpos que constituem esses arranjos.
A condio da Psiquiatria da patologizao permanente. Procedimento psiquitrico que
sai dos territrios bem demarcados dos manicmios e alonga-se por meio de mecanismos
heterogneos, cada vez mais fortes, mais ampliados, mais estendidos, intervindo na vida
mais comum. Em nome da segurana e da proteo social, a Psiquiatria toma para si, o
poder sobre a vida, determinando o direito soberano de vida e de morte: se no se tratar,
se no seguir a prescrio exata, se no tomar a medicao... morrer...
Mas qual a experincia da loucura na atualidade? De quais matrias e acontecimentos
constituda? A loucura, na sua verso doena mental, desamarra-se das camisas de fora
dos hospitais psiquitricos para novos dispositivos teraputicos. Procedimentos manicomiais
de tratamento e de cura ampliam-se em inmeros servios pblicos. No ambiente privado,
reservam-se o direito ao sigilo silencioso. No ambiente pblico, restam os direitos sociais
adquiridos. Este conhecimento racional que denominamos doena mental, este acidente
patolgico, ao qual foi reduzida a loucura, est ligado ao gesto de deciso, que destaca do
rudo de fundo e de sua monotonia contnua uma linguagem significativa, que se transmite
e conclui no tempo: em suma, ela est ligada possibilidade da histria (FOUCAULT,
1999, p. 145).
Na experincia da loucura, da segregao e da excluso (e incluso em outro lugar)
(FOUCAULT, 1999, p. 149), dentro das normas de sensibilidade que a isolam e capturam,
as dores e as palavras do louco no existem seno pelo gesto de diviso que as denuncia
e as domina. somente no ato de separao e a partir dele que se pode pens-las como
33
poeira ainda no separada (FOUCAULT, 1999, p. 146). Ato de deciso, que liga e separa
razo e loucura, o que faz oposio entre o sentido e o insensato. Trata-se de um discurso
indireto livre, murmrio annimo, glossolalia que expressa os acontecimentos que se
encarnam em um agenciamento maqunico, em que o ato da palavra pode expressar as
dicotomias razo-loucura.
Caberia ao trabalho a considerao de grande produtor de sofrimentos submetidos a
categorias de adoecimento?
Diz uma trabalhadora, ouvida pelo servio de atendimento de um hospital pblico
na Frana:4
4
Ils ne mouraient pas
tous mais tous taient
frapps Nem todos
morriam, mas todos eram
afetados, Filme dirigido
por Marc-Antoine Roudil.
2010. Disponvel em:
<www.cinefrance.com.b>.
Acesso em:
Indicar uma provvel
data de acesso ao site.
[...] estou na linha de produo desde os 17 anos. Sinto-me como uma

mquina. Cada vez mais rpida, ningum me acompanha. Onde havia
3 agora h 1.Quanto mais rpido, mais reduzem o pessoal. Temos que
ser competentes, se no conseguimos acompanhar perguntam: voc
no mais competente? Ficamos completamente humilhados.
A funo de sua fala para o terapeuta mostrar o que resta, a dor, a queixa, o sofrimento.
Parte do agenciamento da empresa e do mundo, ele pouco ou nada pode fazer. A pea
trabalhador recebe uma escuta acurada, sensvel, expondo sua funo produtora reduzida
e silenciada em uma organizao. No atendimento consegue falar de sua experincia de
enlouquecer a partir de mecanismos outros, arranjos heterogneos que no so remetidos
imediatamente ao mental.
Maquinismo eficiente, ativado por discursos de competitividade, pode produzir
efetivamente mltiplos acontecimentos desconsiderados, invisibilizados, que no ganham
relevncia. Maquinismo que produz renda, conhecimento, trabalhadores-resistentes,
trabalhadores-doentes...
Fazemos parte de uma grande mquina capitalista movida por atos que separam
comportamentos adequados e no adequados ao capital. Financiamentos estatais
ampliam empreendimentos, produzem mais dinheiro, competitividades e cada vez
mais doentes.
Desconstituindo discursos, amplificando sutis acontecimentos
34
Apesar de contribuies acadmicas vastssimas, por que contribumos com to pouco nos
modos como lidamos com a diferena, permanecendo, por exemplo, no campo jurdico dos
direitos em relao sade mental? Como bons guardies estatais, insistimos em garantir
direitos s necessidades da populao. E quem precisa de qu? O Estado entra para
conceder aquilo que falta. Falta sustentada por aquilo que considerado a partir do desvio,
das incapacidades biolgicas diversas, dos efeitos do meio e sobretudo o que a biopoltica
vai extrair seu saber e definir o campo de interveno de seu poder (FOUCAULT, 2010,
p. 206). Mas o que que falta para potencializar de modo alegre nossas vidas?
Estranhezas e incertezas do mundo, meros acontecimentos, enclausurados pelas
verdades aportadas nas fronteiras entre a razo e a desrazo. Destacamos, depuramos,
hierarquizamos, ordenamos modos de ser, de pensar e de sentir em nome de verdades.
Criamos espaos reais, efetivos, desenhados na prpria instituio da sociedade, espcies
de utopias realizadas. So entrecruzamentos de linhas mesmo incompatveis, abertas,
fechadas, substituveis. Trata-se de heterotopias que, nos termos de Foucault, correspondem
criao de lugares cujas finalidades especficas a normalizao da sociedade. So
espaos singulares, reais, localizveis que se encontram dentro de certos espaos
sociais, cujas funes podem se opor ao prprio funcionamento social. Admitidos dentro
de sua base social, prpria de todos os grupos sociais e de todas as culturas criadas para
alm dos prprios recortes criados pela sociedade. Lugares outros, espcie de contestao,
simultaneamente mtica e real, do espao em que ns vivemos (FOUCAULT, 1994, p. 755756). Constitumos espaos estatais comuns reservados para os cuidados sade e, por sua
vez, construmos espaos outros reservados para o exerccio do cuidado em sade mental
de uma determinada populao diferenciada. A constituio de um espao especfico
para atendimento de sade mental pode, neste sentido, ser entendido como Heterotopias
de desvio: so aquelas nas quais os indivduos, cujos comportamentos so desviantes
em relao norma ou mdia necessrias, so colocados (FOUCAULT, 1994, p. 757).
No so espaos comuns de cuidados com a sade, so espaos especficos, reais, efetivos
desenhados para uma populao necessitada de cuidados em sade mental. Se antes
dos movimentos reformistas o atendimento era reservado aos desviantes irrecuperveis
das heterotopias do desvio, como os hospitais psiquitricos, agora toda a populao pode
ter suas necessidades atendidas por intermdio das novas instituies de sade mental.
Qualquer desvio da norma comportamental pode ser considerado caso de sade mental
que deve ser acolhido pela heterotopia do desvio. Apoiada em uma base institucional, diz
Foucault, toda uma espessura de prticas constrangida ao poder centralizador, ligadas
instituio e ao funcionamento de um discurso cientfico organizado no interior de uma
sociedade como a nossa (FOUCAULT, 2005, p. 171).
Em nome das verdades, a produo discursiva exorciza poderes e perigos dos acontecimentos,
mas encarnam-se outros acontecimentos.
Estamos reduzindo nossas trajetrias desterritorializantes s heterotopias disciplinadoras
e controladoras ao ampliado do discurso psiquitrico? Na tentativa de sada dos
procedimentos de desmanicomializao, destacamos duas trajetrias desterritorializantes
dos procedimentos psiquitricos abertas pelas instituies estatais. A desterritorializao
35
dos velhos procedimentos de ateno dos espaos confinados e a reterritorializao destes
antigos procedimentos em heterotopias especializadas do desvio, ainda destinadas
cura e reabilitao. E a desterritorializao dos procedimentos psiquitricos e a sua
renovao, a busca da construo de relaes com a sade, com o singular, com a diferena.
Estamos conseguindo construir novas relaes com a sade, romper com as heterotopias
do desvio estigmatizante?
Ampliamos os servios de atendimento sade mental, buscamos articular polticas
pblicas em uma rede, realizamos uma clnica ampliada, lutamos por uma gesto do
SUS humanizada, integrada e solidria. Ao tentar retirar da loucura o estigma da doena
mental, dos modelos biomdicos, sintomatolgicos e eminentemente teraputicos, ao propor
uma ampliao integral de cuidados para o indivduo em sua totalidade, busca-se romper
com o territrio fechado da doena mental. Todavia, utilizando conceitos como sade
mental, sofrimento mental, corremos o risco de generalizaes e amplificaes do prprio
espectro da anormalidade, do que no vai bem, do que precisa necessariamente do cuidado
do Estado. Ampliamos o objeto de sade mental para todos. Se a passagem pelos servios
de sade mental demarcavam determinados usurios considerados doentes mentais, agora
a demarcao se amplia. O padro torna-se mais avaliativo. Toda e qualquer conduta de
forma geral pode passar a ser visibilizada e sentida como anormalidade. Dores de cabea,
dores musculares, passam a ser englobadas em uma ampla categoria de sofrimento mental.
Todos somos suscetveis de sermos marcados em qualquer esfera da vida, por meio do gesto
que avalia, classifica e separa segundo o padro social esperado.
A Psiquiatria alongada no social passa a ser incorporada por intermdio de arranjos
heterogneos e multifacetados. O usurio que passa a fazer parte de uma rede humanizada
de sade, ao exercer seus direitos de cidadania, recebe a dupla inscrio, conforme nos
indica Agambem. De um lado, os direitos de acesso sade finalmente adquiridos a partir
de lutas e de rupturas com os poderes estatais, de outro prepararam, uma tcita, porm
crescente inscrio de suas vidas na ordem estatal, oferecendo assim uma nova e mais
temvel instncia ao poder soberano do qual desejaria libertar-se (AGAMBEN, 2010, p. 127).
36
Em defesa da populao, fazemos determinadas escolhas em detrimento de outras, e

isto est relacionado a uma ideia de riscos que os movimentos de humanizao e de
desestigmao podem incorrer ao tratarem da sade mental. Se o movimento da Reforma
Psiquitrica rompeu o processo de totalizao dos espaos asilares, esta sada possibilitou a
agregao de novos arranjos da loucura, mais humanizada, menos estigmatizada. Em prol
de um atendimento necessrio, construmos totalidades, um lugar melhor, ampliamos
espaos para atendimento da loucura. Apesar de nossas intenes de promover sade e
autonomia, tais usurios muitas vezes permanecem convencidos de que nenhum outro
lugar ser melhor que o servio substitutivo. Destitui-se e destitudo dos lugares sociais
por suas diferenas, classificadas em anormalidades. Desvios normatizados em classificaes
psiquitricas conduzem aos servios especializados. E a vida mostra-se cada vez mais
constrangida na gesto estratgica do controle e da organizao estatal.
Engatados a modos de viver dicotomizantes, os movimentos de desterritorializao so
continuamente reterritorializados em novas encampaes de adoecimento diante dos atos
mais simples de sobrevivncia e convivncia (SANTOS, 2010, p. 1). O Estado de natureza
de uma populao desestabilizada pela ansiedade de classes populares em relao ao
futuro, que Santos (2010) relacionava a uma populao do final do sculo passado, hoje,
vemos que neste domnio, a situao amplia-se para outras populaes. Movimentos
desterritorializantes no significam por si, emancipao, inovao, novas potncias de
viver. Ficarmos atentos aos movimentos da vida. inerente vida. Mas isto produz o qu?
A questo : quais linhas, trajetos e devires emancipatrios neste emaranhado de foras
que constituem os grupos humanos organizacionais so capazes de alterar este estado de
coisas? H um risco de promover a democracia at no ser necessrio nem conveniente
sacrific-la para promover o capitalismo, e com isto, promover uma forma de fascismo
pluralista, que no um regime poltico, trata-se de um regime social e civilizacional
(SANTOS, 2010, p. 1).
A questo que eu ponho no dos cdigos, mas a dos eventos: a lei de existncia dos
enunciados, o que os tornou possveis-eles e nenhum outro no lugar deles; as condies de
emergncia singular deles; a correlao deles com outros eventos... (FOUCAULT, 1994d, p.
681). Pela genealogia, pode-se expor a viabilidade da unificao dos discursos em grandes
unidades, tais como a Psiquiatria, a Psicologia. E assim, fazer aparecer seu regime de
verdades, que inclui seleo e convencimento para homogeneizar concepes. Entre outras
consequncias, pode-se consolidar o fascismo da insegurana:
a manipulao discricionria da insegurana de pessoas e grupos sociais
vulnerabilizados por precariedade de trabalho, doenas ou outros
problemas, produzindo-lhes elevada ansiedade quanto ao presente
e ao futuro, de modo a baixar o horizonte de expectativas e criar a
disponibilidade para suportar grandes encargos, com reduo mnima
de riscos e da insegurana (SANTOS, 2010, p. 2).
E, com isto, a possibilidade de, sob a forma de acolhimento, aproveitar-se da intimidade

das pessoas, sua ansiedade quanto ao presente e ao futuro e sua vulnerabilidade social,
to naturalizada e ininterruptamente recolocada e disfarada dentro do estado anormal,
hereditrio, incurvel e subjetivo. E para isto, consolidar o fascismo da insegurana
(SANTOS, 2010, p. 2).
37
Estamos dispostos a abrir mo das dicotomias entre sade e doena? Estamos dispostos
a abrir a Psicologia para as Polticas do viver? (CONDE, 2012). Tentar rupturas das
dicotomias que constituem razo e desrazo e todo o maquinismo produzido e produtor de
novas realidades a respeito do estranho, da diferena? E mais, suportamos questionar nossos
especialismos e trazer a Psicologia para abertura de novos mundos, desconectar discursos
sobrecodificantes, atos e significaes redutores da vida institucionalizao psiquitrica?
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SANTOS, B. Os fascismos sociais: 2010. Disponvel em: <http://norbertobobbio.com>.
Acesso em: 15 dez. 2012.
40
Processos de
Desinstitucionalizao
em Caps ad como Estratgia de
Humanizao
da Ateno e
Gesto da Sade
Ariane Brum de Carvalho Bulhes1

Michele de Freitas Faria de Vasconcelos2
Artigo
Liliana da Escssia3
Mestre em Psicologia
Social pela Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: ariane_brum@
yahoo.com.br.
2
Doutora em Educao
pela Universidade
Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS). Contato:
<michelevasconcelos@
hotmail.com>.
3
Doutora em Psicologia,
professora associada III
do Departamento de
Psicologia da Universidade
Federal de Sergipe (UFS).
Contato: <lilianaescossia@
gmail.com>.
Resumo
Com foco na esfera micropoltica e em experincias de
trabalho e de pesquisa, o texto prope-se a pinar fios de
processos de desinstitucionalizao em Caps ad. Foram
analisadas situaes do cotidiano de um Caps ad de
Aracaju/SE experimentadas desde um lugar de gesto
desse servio articulando-as com condies sociais,
histricas e polticas de formulao, de implantao
e de implementao da Poltica de Ateno Integral
a Usurios de lcool e Outras Drogas e da Reforma
Psiquitrica. Buscou-se produzir uma narrativa
como modo de ensaiar deslocamentos de fazeres e
dizeres institudos, apontando para a possibilidade de
construo de um espao coletivo de gesto de processos
de trabalho. Nesse espao, desinstitucionalizar articulase com humanizar: por meio de tais processos, almejase produzir mudanas nos mbitos epistemolgico,
terico e de ao cotidiana, mais especificamente, na
cultura institucional e nos modos de produzir sade e
subjetividade em servios de sade mental.
Palavras-chave:
lcool e outras drogas. Desinstitucionalizao.
Humanizao. Poltica pblica de sade.
42
A epidemia de crack: produo de urgncia no cuidado em ad
Ultimamente, compondo com o cenrio miditico em torno da dita epidemia de crack,
o tema da ateno a usurios(as) de lcool e outras drogas (ad) tem sido amplamente
abordado, o que tem gerado um campo de tenso no interior da prpria rede de sade
mental, e tambm em outras redes, pois existem questes que extravasam os limites de
uma s rede ou setor. Entendido como epidemia ou seja, como uma doena o crack ,
por um lado, considerado um problema para especialistas de sade, os quais tm a funo
de encontrar e resolver o problema; por outro, atribui-se ao Estado a funo de exercer
controle sobre a considerada desgovernada disseminao, produzindo o entendimento
de corpos que, submetidos ao vcio, so incapazes de responderem por si.
Em 2010, o crack ganha uma enorme ateno, sendo tema de campanhas das eleies
presidenciais. Emerge a como a droga que vem causando uma epidemia nas cidades
brasileiras, destruindo vidas e destroando famlias, justificando, com isso, a urgncia em
combat-la. Nesse mesmo ano, ocorre o lanamento do Plano Integrado de Enfrentamento
ao Crack e Outras Drogas, garantindo oficialmente o olhar das polticas pblicas para a
problemtica ad. O plano de enfrentamento ao crack surge com um investimento do
governo federal de 410 milhes para a sade, na preveno ao uso de drogas, na assistncia
e na represso ao trfico.4
Informaes retiradas do
site Enfrentando o crack,
mantido pelo governo
federal. Disponvel em:
<http://www.brasil.gov.
br/enfrentandoocrack/
campanha >. Acesso em:
colocar data do acesso.
4
A garantia de uma poltica pblica oficializada pelo governo federal com investimentos
dessa monta gera cada vez mais mobilizaes da mdia em cobrar efetividade das aes,
da populao em geral, e esta, por sua vez, tende a cobrar aes mais repressivas. Nesse
cenrio, profissionais de sade, subjetivados pela ideia biomdica de cura pela extirpao
da doena (nesse caso, a droga), tendem a descrever sentimentos de impotncia face
ao desenvolvimento resolutivo de cuidado em ad. Usurios(as) de ad, por sua vez,
bombardeados(as) e sujeitados(as) pelas ideias de vitimizao e de culpabilizao, clamam
por ajuda travestida em internaes, em cuidado asilar que os alije (os doentes) do convvio
em sociedade (ali onde a droga circula), evitando o perigo de contaminao social da
populao da qualidade de vida (esta mesma que tende a se drogar para suportar as
presses do dia a dia).
Nesse processo de investimentos e construo de uma Poltica sobre Drogas no Brasil, em
especial, de uma poltica de ateno em sade (mental) a usurios(as) de ad e, com ela,
a implantao de servios substitutivos como os Caps ad em articulao com Programas
de Reduo de Danos (PRD) (BRASIL, 2003; 2004), parece, ento, importante perguntar:
como operar um cuidado antimanicomial em ad? Quais as especificidades polticas-clnicasinstitucionais envolvidas nessa operao? Que prticas precisam ser fortalecidas para no
43
perdermos as conquistas do cuidado produzido com as estratgias desinstitucionalizantes
e, ao mesmo tempo, ampliar a resolutividade de tal cuidado?
Da desnaturalizao do objeto sade (mental) para o rastreio de prticas de
sade: por uma gesto coletiva dos processos de trabalho em ad
Paul Veyne (2008), seguindo a intuio metodolgica foucaultiana sobre a raridade dos
fatos humanos, vai afirmar que os objetos no so seno correlatos de prticas sociais, os
objetos so forjados por prticas muito bem datadas. Ou seja, os objetos so produes
scio-histricas, no tendo uma existncia em si e por si, uma essncia ou uma natureza.
Com Veyne e Foucault, afirmamos o sentido de negao dos objetos naturais e uma
dada natureza do objeto sade (mental) em particular. Mudam-se as prticas, muda-se
a fisionomia, o rosto do objeto sade, as formas de entend-la e experiment-la, ou seja,
no h a sade (mental) ao longo dos tempos, brotando do mesmo lugar, possuindo
uma origem primeira, evoluindo ou se modificando. H, sim, descontinuidades, mltiplas
objetivaes do objeto sade.
Com a ideia de raridade, a pista dada a de desnaturalizao do objeto sade:

desviar-se da sade como objeto natural, para distinguir uma forma rara, muito
bem datada, objetivada por determinadas prticas sociais, da falarmos em prticas
de produo de sade. Se no h o objeto natural sade, se s existem prticas,
inclusive prticas discursivas, por meio das quais esse objeto ganha corpo, podemos
problematizar e interferir no que parece bvio no campo da sade mental e, nele,
das prticas de gesto e ateno em ad. De acordo com Passos (2006, p. 136), no
h como pensar em prticas de sade sem considerar que essas prticas acontecem
[...] entre pessoas que se encontram, que sentem, que tm interesses, desejos, que tm
medos, que tm uma histria, que esto inseridas em um dado momento histrico.
44
Inserindo-se em um cenrio democrtico mais amplo no qual se exige participao de

todos(as) e de cada um(a) na economia social (PASSETTI, 2003), o contexto contemporneo
da sade pblica de suas polticas e programas tem exigido de seus operadores esforos
na direo de maior participao e inventividade no trabalho, alm de uma maior
articulao entre os saberes e os fazeres produzidos em torno dos processos de sade-doena
e gesto do cuidado e, por conseguinte, uma atuao interdisciplinar que se abra para a
participao de saberes e de fazeres no disciplinares e no especialistas de usurios(as)
e sua famlia. Se o que se busca com certo modelo de sade (mental) superar uma viso
tecnocrtica, biologicista, individualista, curativista e hospitalocntrica contra a qual se
colocou o movimento de Reforma Sanitria e o de Luta Antimanicomial , parece ser preciso
problematizar tambm, no panorama da Reforma Psiquitrica brasileira, a articulao
entre produo de sade e necessidade de participao. Parece ser preciso cuidado e
ateno, sob a pena de se veicularem, sob novos rtulos e dispositivos, velhas prticas de
sujeio e governo da vida de corpos apacientados de profissionais e usurios(as) por
saberes e dizeres em sade. Como nos lembra Barros (1994, p. 191), desinstitucionalizar
[...] lutar contra uma violncia e lutar por uma transformao da cultura dos tcnicos,
aprisionados, tambm a uma lgica e a um saber que no deseja uma anlise histrica
mais aprofundada.
Seguindo esse sentido de problematizao e desinstitucionalizao, articulando-o com a
pista foucaultiana (FOUCAULT, 2001), segundo a qual as prticas (nesse caso particular, as
prticas de sade) se constroem no entremeio das marcaes da histria e das inscries de
acontecimentos que fazem surgir singularidades no estrato histrico, narraremos algumas
prticas-acontecimento que, em um Caps ad, fizeram vibrar saberes, dizeres e corpos
que ali se encontraram, afetaram-se e teceram uma histria.
O objetivo foi, pois, a partir de um lugar de composio da gesto de um Caps ad,5
narrar6 uma histria por meio do dedilhar de uma cartografia de prticas de sade
mental, (em particular, em ad). Rastreando o cotidiano desse servio e coadunando do
princpio da indissociabilidade entre ateno e gesto, apontou-se para a construo de
espaos coletivos de gesto de processos de trabalho comprometidos com certas diretrizes
polticas (do SUS, da Sade Mental, da Poltica de ad e da Humanizao), mas tambm
com o questionamento e o estranhamento ao institudo como modo de conferir novas
materialidades a prticas de sade tecidas em um ambiente poltico que solicita a incluso
(ou incluso excludente ou excluso por incluso) e participao de todos(as) brasileiros(as).
Buscou-se tatear e imprimir fora narrativa a prticas capazes de conferir materialidade
ideia de integralidade das necessidades de sade, entendendo integralidade justamente
como dispositivo poltico que interroga saberes e poderes institudos, constri prticas
cotidianas nos espaos pblicos em que os sujeitos estejam engendrando novos arranjos
sociais e institucionais em sade (GUIZARDI; PINHEIRO, 2004, p. 21), embasados na
articulao e no embate entre mltiplas vozes e mltiplos silncios produzidos em cogesto
por meio do fomento a redes de coletivos. Em outros termos, a finalidade foi pensar e
experimentar a participao dos sujeitos envolvidos na produo de prticas de sade,
no apenas como modo de sujeio a uma dada economia social vigente que exige
incluso como forma de governo de todos(as) e qualquer um(a), mas como modo de
interrogar tal economia, perturbar a evidncia da necessidade de participao, a partir
das possibilidades de exerccio cogerido, de engendramento coletivo, da cogesto de
realidades sociais, culturais e institucionais.
No seio desse exerccio de desnaturalizao e produo em cogesto inclusive dos modos
de participao, desinstitucionalizar articula-se com humanizar, medida que, por meio
5
Entre os anos de 2007
a 2009, Ariane e Michele
compuseram o coletivo
gestor de sade mental
da Secretaria Municipal
de Aracaju/Sergipe.
Nele, desenvolveram
funes, respectivamente,
de gesto local e de
apoio institucional do
Caps ad. Liliana, por
sua vez, nesse mesmo
perodo, foi supervisora
de estgio em Psicologia
institucional/UFS, com
alunos(as) inseridos
neste servio. Alm disso,
desenvolveu aes de
apoio em humanizao
(como consultora
tcnica da PNH/MS) ao
coletivo gestor de sade
mental. Liliana ainda
orientou o trabalho de
dissertao de Ariane que
aborda justamente essa
experincia de gesto
(BULHES, 2011).
De acordo com Passos

e Barros (2009, p. 150),
a posio narrativa
sempre poltica:
Toda produo de
conhecimento, precisamos
dizer de sada, se d a
partir de uma tomada de
posio que nos implica
politicamente.
45
de tais processos, focando-se na esfera micropoltica do cotidiano, se almeja produzir
mudanas nos mbitos epistemolgico, terico, de ao cotidiana, cultural e, por que no
dizer, na cultura institucional e nos modos de produzir sade em servios de sade mental,
qualificando-os. O que queremos dizer que o objetivo de desinstitucionalizar, perseguido
pela Reforma Psiquitrica parece adquirir potncia quando articulado ao de humanizar,
alinhavado pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH): interferir em problemas/
questes concretas que emergem do cotidiano de processos de trabalho e de prticas de
produo de sade mental, com encaminhamentos construdos pelos prprios sujeitos que
os vivenciam e os tornam legtimos.
Nessa direo de experimentar espaos coletivos de gesto do processo de trabalho em
um Caps ad um servio de sade que tem a funo de operacionalizar uma poltica
de ad construda tanto para aqueles(as) que desejam parar de usar drogas como para
os(as) que no desejam, cuja nfase da ateno recai sobre as relaes estabelecidas entre
sujeito, droga e contexto scio-poltico que produz e condiciona tais relaes , torna-se
imprescindvel pensar coletivamente: como produzir estratgias de gesto e de cuidado
que coadunem com a funo desse servio? Que recursos um servio como o Caps ad
dispe, ou consegue inventar, para produzi-las? Que recursos institucionais e teraputicos
um servio como esse pode ofertar? Que desafios esto a colocados quando o que se quer
produzir um cuidado antimanicomial em ad? Que prticas de ateno e gesto em ad
estamos experimentando e almejamos experimentar?
Desinstitucionalizao: multiplicando sadas e sentidos
De acordo com Barros (1994, p. 171), o conceito de desinstitucionalizao emerge com os
processos de reestruturao scio-institucional das sociedades europeias e americanas aps
duas Guerras Mundiais, no perodo em que os estados modernos passam a se responsabilizar
pelos problemas sociais, e a administrao da vida social passa a ser orientada por critrios
cientficos e racionais.
46
A experincia de desinstitucionalizao que embasa a Reforma Psiquitrica brasileira

ocorreu na Itlia e no ficou restrita desospitalizao nem ao deslocamento da
instituio psiquitrica para outros servios assistenciais comunitrios. Ao contrrio, a
desinstitucionalizao italiana emergiu no interior do prprio hospital psiquitrico, criando
condies para subverter sua lgica e empreender a construo de novos sentidos sobre o
prprio saber psiquitrico (BARROS, 1994). Sendo assim, a interveno empreendida no
focou somente no hospital psiquitrico, e sim na instituio Psiquiatria em seus aparatos
tcnico-cientfico, administrativo e jurdico, os quais no se limitam aos muros do asilo
(ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 2001). Nos termos assim definidos, desinstitucionalizar
demanda anlise das ideias, noes, preconceitos que acompanham historicamente a
instituio manicomial e que so parte do imaginrio, mesmo daqueles(as) que desejam
destru-la (BARROS, 1994).
Assim, quando nos referimos desinstitucionalizao tendemos a acrescentar adjacente o
termo processos. Processos de desinstitucionalizao que nos sinalizam a necessidade
de desenvolvimento de prticas (inclusive de anlise) que brotem de relaes cotidianas,
encarnadas em espaos e tempos concretos e que, como tais, devem ser constantemente
problematizadas. Nesse sentido, entende-se desinstitucionalizao como um movimento de
transvalorao (PAULON, 2006), o qual solicita: modificaes substanciais em nossa tbua
de valores, transformao radical nos mbitos epistemolgico, terico, cultural, jurdico e
de ao cotidiana (RODRIGUES, 2009) e, por que no dizer, dos ambientes institucionais,
da cultura institucional de nossas polticas, das secretarias e dos servios de sade.
Se o que se quer no perder de vista o objetivo de desinstitucionalizao e sua relao
com a implantao dos Caps, a anlise do funcionamento desses servios deve ser realizada
levando-se em considerao as maneiras como estamos habitando o contemporneo, as
novas formas de poder, as novas polticas de subjetivao, bem como lampejos de (re)
existncia que nele se engendram. Nessa direo, destacamos algumas anlises j realizadas:
Passetti (2003) sobre o mandato de mobilizao total e participao democrtica (na
famlia, no trabalho, na sociedade, na economia social de mercado); de Edvaldo Couto
(2009) sobre a produo contempornea da fila cada vez mais quilomtrica e agonizante
de doentes crnicos culturais e de corpos dopados na tentativa de enfrentamento
das presses por participao na economia social vigente; de Regina Benevides (2003,
p. 199) sobre a importncia de uma certa institucionalidade que garanta e legitime as
conquistas efetivadas mediante delineamento de uma Poltica de Sade Mental de
cunho substitutivo ao modelo asilar, mas que, paradoxalmente, corre-se o risco de que
a necessria institucionalidade dos Caps se transforme em institucionalizao cronificada
e cronificadora, reproduzindo o asilamento do qual se quer escapar; de Oliveira e Passos
(2007) sobre a implantao de Caps no seio das sociedades de controle e, nesse cenrio,
da tendncia de modulao da doena mental-tutela-manicmio para doena mentalcontrole-servios abertos; de Bulhes (2011) e de Vasconcelos (2013) sobre (re)existncias
do corpo institucional, da clnica, de profissionais e de usurios(as) nos servios Caps ad.
Seguindo os assinalamentos dos autores(as) e as pistas/problematizaes apontadas e
produzidas a partir das prticas cotidianas experimentadas em um Caps ad, podemos dizer
que operar processos de desinstitucionalizao desde um Caps ad solicita um movimento
coletivo e permanente de anlise e desconstruo em sentido ampliado, [...] pois significa
o questionamento das cristalizaes institucionais e mentais (BARROS, 1994, p. 191),
movimento que coaduna com o sentido de humanizao como processo efetivo e sempre
47
inconcluso de inveno de formas e de normas de vida, inclusive de vida institucional, das
quais os sujeitos e os coletivos envolvidos possam ser protagonistas.
Todavia, desnaturalizar uma cultura institucional colocando em anlise processos de
trabalho no tarefa fcil, pois, como nos diz Paulon (2006, p. 124), referindo-se s
instituies sociais: mesmo que no nos sintamos devidamente acolhidos, educados,
organizados ou amados dentro delas, tendemos a conserv-las (PAULON, 2006, p. 124),
ou seja, a autora aponta para a articulao entre formas institucionais e formas subjetivas.
Analisar , pois, um processo doloroso, mas inevitvel, em todo trabalho que se prope
(des)construo de (im)possveis na gesto e na ateno em sade mental e, em particular,
em ad e, mais que isso, na (des)construo de (im)possveis na experimentao de ns
mesmos, de nossas subjetividades e sociabilidades.
A essa altura, esperamos que tenha ficado evidente que o conceito de instituio, com o
qual trabalhamos nesse texto, base para pensar em modos de operacionalizar processos
de desinstitucionalizao em Caps, no se atrela noo de espao fsico ou geogrfico. As
instituies so aqui entendidas como dimenses da existncia social, criadas, inventadas
e responsveis por engendrar formas de agir e pensar. Tratam-se, pois, de dimenses
transitrias e especficas cultura e ao momento histrico que se desenvolvem. A religio,
o Estado, a linguagem, a educao, a sade so exemplos de instituies presentes
nas sociedades ocidentais contemporneas (CASTORIADIS, 2004). Em outros termos,
instituies dizem respeito a um conjunto de lgicas que nos orientam na ordenao de
nossas relaes, visando regulamentar a vida. Por meio delas, objetivam-se e legitimamse valores, reificam-se prticas, naturalizam-se objetos. De to cristalizadas, tende-se a
escamotear os interesses que justificaram a produo das instituies, sua manuteno e
o prprio processo de institucionalizao.
No caso da anlise da instituio psiquitrica, Foucault (2004) prope a interpelao das
relaes de poder que se instituem, naturalizando a superioridade da razo em detrimento
da desrazo. Segundo o autor, por meio dessa investigao, pode-se problematizar relaes
de poder responsveis pela cristalizao de determinados modos de fazer e de pensar,
como, por exemplo, a restrio da loucura doena mental articulando-a s noes
de periculosidade e iseno de direitos e do seu modo de cuidado a um tratamento
curativista, prescritivo, intervencionista, medicamentoso e asilar.
48
Em um momento em que os processos de desinstitucionalizao tendem a se alinhavar

desde Caps e, muitas vezes, a neles se encerrar, movimento que justificaria alguns apelidos
pouco elogiosos como um capscmio ou um modelo capscntrico (AMARANTE, 2003;
RAMA, 2005), parece ser preciso manter uma atitude investigatria de estranhamento do
que est dado, interrogando prticas: Para que serve mesmo? Para que foi pensada? Como
atualiz-las, potencializando modos de fazer, saber, dizer e conviver? Com isso, estaremos, em
certa medida, novamente institucionalizando processos instituintes. Como no burocratizlos e institucionaliz-los? Parece que um percurso interessante seja o de construo coletiva
de caminhos de anlise e de interveno no cotidiano das prticas de sade.
Retomemos ento: a finalidade de narrar processos de desinstitucionalizao em
curso em um Caps ad , pois, tensionar formas institucionais para, entre outras coisas,
problematizar a naturalizao dos objetos sade (mental), Reforma Psiquitrica,
desinstitucionalizao, participao social, Caps, cuidado e clnica. Ao contrrio,
entendemos tais objetos como correlatos de prticas histrico-polticas e ticas e, sendo
assim, podem bifurcar, uma vez que no so dados de uma vez por todas.
Por uma habitao entre ateno e gesto: anlise coletiva dos processos de
trabalho como estratgia de desinstitucionalizao
Entre distanciamento, vizinhana e estranhamento: pela produo coletiva
de um projeto institucional
Um forte suspiro, muita coisa havia para mudar, trazendo a sensao de um (re)comeo
que s seria efetivo se fosse do zero. Mas a vida institucional no para nem recomea!
Assim, parecia ser preciso olhar pra tudo funcionando, produzir sentidos para cada coisa e
firmar acordos coletivos. Caminhar, caminhar um cuidado, no prprio caminhar, produzir
mudanas entendidas como necessrias qualificao do cuidado ali produzido. Tais
mudanas, por certo, provocariam algumas crises na cultura institucional, naquilo que
era habitual, no que a prpria equipe e os(as) prprios(as) usurios(as) estavam cansados
de (re)produzir, mas mesmo assim (re)produziam.
Em princpio, uma conversa com cada trabalhador(a), norteada pelas seguintes questes:
o que gostariam de fazer naquele lugar e no faziam? O que lhes impedia de concretizar
tal fazer? Em seguida, foi preciso criar um ambiente de aprendizado coletivo, no no
sentido de homogeneizar diferenas, mas de valoriz-las, incluindo os diferentes afetos,
poderes e sujeitos, bem como os conflitos que emergem dessa incluso. A aposta era pela
conformao de uma equipe disposta a assumir e intervir nas inoperncias, decorrentes,
muitas vezes, de um no saber fazer um cuidado antimanicomial em ad coisa nada
simples de ser assumida. A primeira coisa a firmar, coletivamente, foi a de que a inoperncia
no poderia ser analisada sob o vis da culpabilizao individual e nem seria resolvida com
membros, de uma (suposta) equipe, colados a tarefismos tambm individualizantes. Isso
acabou por forar uma sada do suposto especialismo e tecnicismo, para (des)aprender
com situaes com as quais lidavam cotidianamente e, para as quais, no haviam
manuais nem prescries disciplinares e por isso mesmo, produziam paralisia. Foi preciso
compor com o saber de cada sujeito, mas, sobretudo, com os saberes que emergiam das
49
experimentaes cotidianas, captando tacitamente aquilo que aparecia, traduzindo sinais
vitais de um movimento coletivo. Enfim, (des)aprendemos com situaes as mais diversas
que atualizavam temas polmicos, para os quais no encontramos solues em protocolos
especficos, fazendo-nos apostar em discusses e negociaes permanentes, em modos
transversais e coletivos de lidar com cada situao. Nessa direo, foi preciso desenvolver
a ousadia coletiva de espreitar subjetividades embrionrias vida brotando nos cotidianos
mais automatizados , de olhar tudo com mais cuidado e perceber que:
[...] h linhas de fuga, h singularidades atrevidamente construdas;
h, enfim, vida pulsando nos mais diferentes territrios, por mais que
sejam estigmatizados, rotulados, desqualificados ou mesmo negados.
H rupturas sendo produzidas por mais microscpicas, pequenas e
invisveis que sejam (COIMBRA, 2001, p. 254).
Nesse processo, delineava-se cada vez mais a necessidade de (re)desenhar e (re)conhecer

o modo de funcionamento do servio, considerando: a situao de pouco entendimento,
ou mesmo desconhecimento, da Poltica de ad e de modos de operar o cuidado por ela
preconizado (BRASIL, 2003): e a ausncia de normatividades ou acordos construdos
e pactuados acerca de um viver coletivo. Diante desse cenrio, decidimos realizar um
momento de planejamento, pensado como dispositivo avaliativo e formativo, a fim de
(re)estabelecer princpios e diretrizes comuns para nortear e organizar coletivamente os
processos de trabalho. Em outros termos, a partir da lgica de acompanhamento avaliativo
conformada pela PNH, por meio da qual se entende Planejamento, Monitoramento e
Avaliao como nexo e no como anexo do processo de trabalho em sade (SANTOS FILHO,
2009), foram elaborados/pactuados coletivamente planos de interveno, de metas, de
aes e de prazos, buscando articular princpios e diretrizes preconizados nas Polticas de
Sade Mental e em ad (BRASIL, 2003, 2004), com as singularidades deste servio Caps ad
e seus pontos problemticos. A finalidade foi compor uma construo coletiva em torno
de estratgias de enfrentamento.
50
Nesse processo, partimos dos seguintes pontos problemticos relatados por usurios(as),
trabalhadores(as) e gestores(as): dificuldade de relacionamento e a consequente falta
de grupalidade da equipe; afastamento, inclusive geogrfico (dentro do servio) entre
profissionais e usurios(as); dificuldade de cumprimento das atividades; pouco envolvimento
com a vitalizao das atividades ofertadas; dificuldade de cumprimento com os acordos
coletivos, de entendimento da lgica de cuidado em ad; reduo de danos, de realizar
atividades fora do servio (lazer, esportiva, visitas domiciliares, cursos profissionalizantes,
passeios, reunies intersetoriais, matriciamento, entre outros). As negociaes coletivas em
torno do funcionamento do servio ocorreram em diversos nveis: entre trabalhadores(as)
e gestores(as), entre gestores(as) e usurios(as), entre trabalhadores(as) e usurios(as),
entre usurios(as) e usurios(as), trabalhadores(as) e trabalhadores(as), entre membros
da equipe do Caps ad e da equipe do PRD. Tornou-se imprescindvel conhecer os
princpios e as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e
outras Drogas (BRASIL, 2003), da Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008)
polticas transversais ao SUS e prpria Reforma Sanitria. A aposta era a de fortalecer a
grupalidade dos(as) atores/atrizes envolvidos(as) na produo de prticas de sade e, por
meio dela, buscar construir um territrio de habitao coletiva para produzir intervenes
no processo de trabalho, estranhando e desnaturalizando prticas que o constituem.
Com a produo de espaos coletivos de anlise, a interveno nos cenrios de ateno
sade em ad (seja pela escrita, pelo trabalho na gesto/ateno, pela militncia,
pela posio de usuria(o) do SUS e de drogas) pode ganhar tonalidades lourauriana e
foucaultiana: um movimento coletivo, que vai do Caps cidade, a produzir perturbao
no que parece bvio, no que aparece na cena instituda (LOURAU, 1995) do cuidado, dos
dizeres e fazeres, das evidncias que circundam o tema ad, escamando-as, de modo que
certas frases no possam mais ser ditas to facilmente, ou que certos gestos no mais sejam
feitos sem, pelo menos, alguma hesitao; contribuir para que algumas coisas mudem nos
modos de perceber e nas maneiras de fazer (FOUCAULT, 2006, p. 347).
Da produo de projetos cogeridos de ambincia no Caps ad
A ambincia uma diretriz da PNH (Brasil, 2010) a partir da qual se insere a discusso
do espao em sentido ampliado, imprimindo uma nova lgica na organizao espacial
pautada na indissociabilidade entre produo de sade, de subjetividade e do espao. Tal
diretriz tem como dispositivo central, ou seja, como modo de fazer tal diretriz encarnar
em processos de trabalho concretos, os projetos de interveno coproduzidos e cogeridos.
Entendendo-se o espao como espao de encontro entre sujeitos, aposta-se nos momentos
de alterao do espao/servio em sua estrutura fsica, som, cheiro, cor, iluminao
e morfologia , como forma de oportunizar alteraes nos modos de estar/ocupar e
trabalhar no somente a partir de normativas, mas por meio de uma produo coletiva
das necessidades dos sujeitos que ali circulam.
Aquele lugar j fora o antigo mercado de carnes municipal. As mesas de azulejos brancos
em que se costumava expor as carnes ainda esto l. Agora servem de assento ou de cama
(doem-se em cima ou embaixo delas). Poucas reformas foram feitas at ento. Muito
cimento, pouco (ou quase nada de) verde. Um enorme vo corta o meio da construo,
onde ficam as mesas. P direito (muito) alto, portes de grade enferrujados, paredes
descascadas e sujas de poeira e mofo, telhas de Eternit a amplificar o calor nordestino,
cheiro forte de azedo misturado com um nada leve toque de produto de limpeza, poucas
salas tambm mofadas, ausncia de cores que poderiam dar um sopro de vida queles ares
51
carcerrios. O que (como) a ambincia do Caps ad (in)forma (a)os processos de trabalho
no Caps ad em questo? Como produzir interferncias nos processos de trabalho a partir
de intervenes realizadas nesta ambincia?
Comeamos pelas paredes: a partir dos saberes (em desenho e pintura) de um oficineiro,
usurios(as) e trabalhadores(as) puseram-se a dar cor ao ambiente, tornando-o mais
expressivo da vida que por ali passava. Um momento de grafitagem (arte de rua) foi
realizado no espao onde se costumava realizar a assembleia com usurios(as), sendo
conduzida ao som de latinhas de spray e Hip-Hop. Cabe destacar o estranhamento de
alguns(umas) usurios(as) e trabalhadores(as) em relao a esta atividade, bem como
as discusses e as justificativas de tal estranhamento, todas reforando uma articulao
(causal) entre uso de drogas, arte de rua, rap e vagabundagem.
Usurios(as) fizeram desenhos no denominado fumdromo, espao at ento
negligenciado, destinado ao uso (ininterrupto e no discutido, afinal, essa uma droga
lcita) de tabaco, inabitado pelos(as) trabalhadores(as), inclusive os(as) da limpeza.
Alm dos desenhos, foi construdo nesse mesmo espao, com os usurios(as), um jardim,
ornamentando-o com plantas escolhidas e cuidadas por eles(as). Foram adquiridas
ferramentas para trabalhar na terra e uma equipe ficou encarregada de limpar e cuidar
daquele espao diariamente. O fumdromo, por sugesto dos(as) usurios(as), foi
reinaugurado e nomeado de Jardim Primavera. Por meio de tais mudanas na ambincia,
arriscamo-nos a dizer que aquele espao comeou a ser habitado de outros modos: passou
a ter horrios estabelecidos coletivamente para ali se fumar (na tentativa de reduzir danos
causados pelo uso de uma das drogas que mais mata brasileiros e brasileiras), passou a ser
espao onde se desenvolviam outras atividades, como jardinagem e reunies de grupo.
Aps um estudo feito pelo oficineiro/artista plstico, sobre a influncia das cores no cuidado
(quais tm o potencial de acalmar, de estimular a criatividade e a memria), foram
introduzidas cores nas paredes dos espaos fsicos onde se realizavam as atividades coletivas
como reunies, grupos, oficinas. As cores podem ser recurso til, uma vez que nossa reao
a elas profunda e intuitiva. As cores estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar
ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento (PASSOS, 2006, p. 37).
Desafios de um processo de gesto pblica
52
Com a Reforma Sanitria brasileira e a constituio do campo da Sade Coletiva, a

dimenso do pblico revigorada nas polticas de sade, produzindo vibraes nas
naturalizadas correlaes entre pblico, governo e Estado. No mais identificado a estatal,
o pblico indica a dimenso do coletivo. Portanto, sade pblica, sade coletiva. Sade de
cada sujeito, sade da populao, sade como produo de um coletivo que se engaja na
aposta comum no processo de feitura e de fortalecimento da poltica de sade (BENEVIDES;
PASSOS, 2008). Apesar disso, paira at hoje um entendimento equivocado sobre os servios
pblicos no Brasil: o de que no h razo para maiores investimentos (sejam de recursos
financeiros, tecnolgicos ou humanos), o que pode estar atrelado tanto ideia de que se
trata de polticas para pobres e por isso no precisam ser de boa qualidade quanto
ausncia de um dono (patro) a quem se costuma dar satisfaes.
Polticas para pobres, ou de ningum: dois sentidos corriqueiros atribudos s polticas
pblicas, em particular, as de sade. O problema agrava-se quando esse sentido anima,
ou melhor, desanima, as prticas cotidianas em sade pblica: perde-se o sentido do
envolvimento coletivo com a construo de estratgias de mudana e de qualificao das
polticas e prticas nos servios de sade, cristalizando-os na sentena servio pblico
assim mesmo. Transforma-se em quimera a aposta do movimento sanitrio e, de modo
particular, da humanizao no exerccio do direito sade e vida para todos(as) e cada
um(a). No entanto, conforme j dito, seguindo a pista de Veyne (2008), segundo a qual
as coisas e os objetos no so seno os correlatos de prticas sociais, podemos apostar nas
mudanas dos sentidos do pblico e das polticas pblicas de sade a partir de um
movimento concreto de interveno nas prticas institudas e na construo de novas
prticas de sade pblica.
Foi assim que, aos poucos, no processo de gesto de um Caps ad, o entendimento da
noo de pblico como de ningum e de todos mostrou-se como a oportunidade
para discutir alguns aspectos da administrao de recurso pblico, como os altos gastos
decorrentes do uso do telefone do servio. Foi discutida coletivamente a importncia
desse equipamento para o processo de trabalho e pactuada uma corresponsabilidade
com a sua manuteno e utilizao. Outros aspectos como transporte de usurios(as)
e alimentao foram sendo retomados nas discusses com a equipe. O transporte, por
exemplo, contraditoriamente ao que se apontava, no era usado pelos usurios(as) (a
no ser em situaes emergenciais) ou, pelo menos, no era esta prioridade, alegando-se
que poderiam suj-lo. Da mesma forma, o telefone era, muitas vezes, utilizado com fins
pessoais de alguns(umas) trabalhadores(as), que extrapolavam limites, no havendo
qualquer controle por meio de extrato telefnico, por exemplo. O computador tambm era
utilizado frequentemente para uso pessoal, atrapalhando o andamento do servio. Como
esses, outros tantos nfimos e quase imperceptveis elementos do cotidiano de um servio
pblico foram ganhando visibilidade em uma gesto pensada como empreendimento
coletivo de negociao e de (co)criao de normatividades, e no como estratgia de um
poder normalizador que expe os corpos primando por sua organizao e sua marcao,
nesse caso, em identidades profissionais corporativas, identidades institucionais que os
divide e hierarquiza entre trabalhadores(as) e gestores(as) e entre trabalhadore(as) e
usurios(as) (FOUCAULT, 2006).
53
Relao com a justia: dilemas de um trabalho intersetorial
Encontra-se previsto
no captulo III (dos
crimes e das penas) no
art. 28 quem adquirir,
guardar, tiver em
depsito, transportar
ou trouxer consigo,
para consumo pessoal,
drogas sem autorizao
ou em desacordo com
determinao legal
ou regulamentar ser
submetido s seguintes
penas: I) advertncia
sobre efeitos das drogas,
II) prestao de servios
comunidade, III)
medida educativa
de comparecimento
a programa ou curso
educativo (colocar fonte
da citao).
Em 23 de agosto de 2006 foi promulgada uma nova lei sobre drogas, a Lei n 11.343 (BRASIL,
2006), que produziu um grande impacto nos servios de sade, uma vez que afirma a
no criminalizao do(a) usurio(a) de drogas. Resulta que, uma vez abordado portando
drogas e sendo comprovado, de acordo com critrios avaliados pelo juiz de direito, que
para consumo prprio o usurio deve ser penalizado e no criminalizado, como ocorria
antes. Sutil diferena que conduz a diversas interpretaes, entre elas, o entendimento do
tratamento em um servio como o Caps ad como uma penalidade, entendimento
esse que provocou inquietaes na equipe, levando-a a problematizar tal proposta, mas,
ao mesmo tempo, a buscar modos de lidar com ela.
Em 2007, ano em que iniciamos o movimento de composio da gesto do Caps ad, a nova
Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, encontrava-se em fase recente de implementao,
causando estranhamento nos(as) trabalhadores(as) diante dos encaminhamentos da
justia para tratamento no Caps ad. Alm disso, a equipe era requisitada com frequncia
pela justia para elaborao de pareceres tcnicos sobre o tratamento, com dados sobre
a participao do(a) usurio(a) nas atividades, bem como sobre eventual desistncia. Essa
situao gerou discordncias, incmodos e dvidas sobre a funo do Caps ad e sobre os
atravessamentos da justia na produo e na prescrio de cuidados em sade tomados
como cumprimento de penalidade, mesmo para usurios(as) que foram pegos usando,
por exemplo, maconha, mas no faziam uso abusivo e prejudicial da substncia, de modo
a precisarem de um servio da complexidade de um Caps ad.
A aproximao com a equipe responsvel pelos encaminhamentos de usurios(as)
ao servio, a Vara de Execues e Medidas de Penas Alternativas (Vempa) tornou-se
imprescindvel. Com esta estabelecemos um dilogo, esclarecendo o objetivo do Caps ad,
as diretrizes da Reforma Sanitria, da Reforma Psiquitrica e, sobretudo, da Poltica de
ad. Em contrapartida, conhecemos o trabalho da Vempa e seu entendimento em relao
nova lei, sendo possvel pactuar modos/caminhos para execut-la em Aracaju, uma vez
que seu texto amplo e aberto, permitindo a ateno a certas singularidades locais. Esses
encontros tinham um vis formativo e, como desdobramento, foi realizado um encontro
especfico com alguns(umas) juzes(as) e promotores(as), principais responsveis pela
execuo da lei. Fomos surpreendidos(as) com uma parceria interessante, onde constatamos
que o incmodo no era apenas da equipe do Caps, mas tambm dos(as) juzes(as), por
terem que aplicar, por exemplo, uma advertncia verbal7 em relao s drogas, sem
possurem, muitas vezes, conhecimento sobre os efeitos, os danos, nem sequer sobre modos
de uso e de reduo de danos.
54
Desses encontros surgiram algumas pactuaes, sendo a principal concernente aos
encaminhamentos para tratamento.8 Uma vez que a lei no condiciona obrigatoriedade
do tratamento, houve a pactuao de que a deciso sobre a necessidade de cuidado
em sade em um Caps ad ficaria sob a responsabilidade dos(as) trabalhadores(as) do
servio. Quando estes no avaliassem demanda para o Caps ad, encaminhariam a outro
equipamento assistencial (no s de sade), observando-se as necessidades e os desejos
do(a) usurio(a). Produziu-se, assim, nesses espaos de discusso, coletivos e intersetoriais,
entre justia e sade, o importante entendimento de que, para vinculao ao Caps ad,
seria crucial diferenar uso de uso prejudicial, e que a necessidade de um cuidado
especializado como o do Caps ad s se justificaria no caso de um uso prejudicial e no
como medida punitiva para qualquer tipo de uso. Alm disso, ficou definido que o cuidado
seria desenhado a partir de um projeto teraputico construdo com o(a) usurio(a), em
uma produo desejante coletiva capaz de vincular usurio(a) equipe e ao servio.
Em busca de espaos coletivos de gesto
Com base no
pargrafo 7 do artigo
28, captulo III da lei
que assim estabelece:
o juiz determinar
ao Poder Pblico que
coloque disposio do
infrator, gratuitamente,
estabelecimento de
sade, preferencialmente
ambulatorial, para
tratamento especializado
(colocar fonte da citao).
Conforme j dito, entre as demandas que se mostravam urgentes para a gesto do

Caps ad em estudo, priorizou-se a construo das diretrizes institucionais, entre as quais
figurava a gesto participativa como um modo de gerir sintonizado com os princpios
do SUS, privilegiando o dilogo e especialmente a pactuao das diferenas. Mais que
participao nos espaos de discusso (previstos no funcionamento de um Caps), o que
se buscava era a participao cotidiana e coletiva nas negociaes e decises, ou seja, a
cogesto do servio e seu funcionamento como diretriz incorporada e performatizada
cotidianamente (BRASIL, 2008).
Buscando fortalecer os espaos coletivos existentes e produzir um sentido encarnado para
a noo de coletivo, problematizamos o modo como se operavam alguns dispositivos
de gesto coletiva no servio, como, por exemplo, as assembleias e as reunies tcnicas.
Em ambas figuravam posturas queixosas e acusatrias de um modo-de-ser-indivduo
gestor que no funcionava, ou de um no funcionamento de uma poltica estatal,
desresponsabilizando-se a equipe pela cogesto da poltica e das prticas de sade que
ali se produziam. A conformao fsica da assembleia j nos dizia do seu funcionamento:
usurios(as) de um lado, profissionais de outro. Quanto sua dinmica, esta oscilava
entre dois momentos: no primeiro, as queixas eram apresentadas e ambos usurios(as) e
profissionais ficavam aguardando o posicionamento do(a) gestor(a). Compatvel com um
processo mais amplo de disciplinarizao de corpos sentados, calados, prontos a absorver
informaes formatadas , nesse momento, ouviam-se poucas vozes de usurios(as)
e profissionais; o segundo momento era caracterizado, frequentemente, por um clima
tumultuado em que muitos falavam ao mesmo tempo, com insultos, desrespeitos, novas
queixas e, ao fim, nada era resolvido, o que gerava insatisfao e frustao.
55
Foi preciso, de incio, estranhar o prprio nome assembleia de usurios(as). Por que
no uma assembleia com usurios(as), entendida como uma prtica capaz de conferir
materialidade a um processo de cogesto do servio? Por que no entender e buscar modos
de fazer por meio dos quais a assembleia pudesse ser experimentada como momento de
troca, de articulao entre os principais sujeitos que conferem existncia ao servio, de
negociao entre mltiplas vozes na tessitura de arranjos institucionais e de cuidado, efeitos
de uma normatividade produzida coletivamente e, por isso mesmo, mais resolutivos?
O lcool, apesar de
substncia lcita,
enfatizado na Poltica
do MS sobre drogas,
sendo tido como o maior
problema de sade
pblica, considerado
um transtorno, em que
o percentual de gastos
morbidade hospitalar
decorrente do uso
indevido de lcool, sendo,
portanto, 87,9%, contra
13% de gastos oriundos
no consumo de outras
substncias psicoativas
(BRASIL, 2003).
56
Nessa direo, no foram poucos os momentos em que foi necessrio intervir para a
formao de rodas de discusso na proposio de uma maior incluso e de escuta de vozes
e sentidos. Exemplo disso foram as discusses em que se confrontavam usurios(as) de lcool9
de um lado e de outras drogas de outro: os alcoolistas no se consideravam drogados e
ambos estendiam para a esfera das relaes a marca macropoltica da diviso entre lcito
e ilcito. Usurios alcoolistas, portanto no drogados, e usurios de outras drogas, estes sim
marginais e criminosos.
Sabemos que a ausncia de resolutividade para os problemas tratados em assembleias
e reunies pode, facilmente, reforar a atmosfera de descrena em espaos coletivos de
gesto. Ou seja, o problema passa a ser o dispositivo em si, e no o modo de oper-lo:
a assembleia e a reunio tcnica tendem, assim, a serem avaliados como algo que no
d certo, no funciona, e no problematizado o modo como estes espaos esto
funcionando. Conforme nos alerta Escssia (2008, p. 692) a depender do modo como so
conduzidos e ocupados, esses espaos de representao democrtica podem operar como
obstculos experincia coletiva.
Isso tambm acontecia no Caps ad. Para modificar esse cenrio, a equipe elaborou algumas
estratgias, apostando em mtodos (como fazer) que envolvessem as(os) usurias(os), no
somente nas queixas e nas discusses, mas tambm na busca por soluo aos problemas
levantados. A discusso de alguns temas/problemas em pequenos grupos foi uma delas,
mostrando-se como uma estratgia potente, pois tende a facilitar o protagonismo, a
participao de mltiplas vozes e, assim, a produo de mltiplas sadas. A dramatizao,
por sua vez, foi utilizada como recurso para dar visibilidade aos impasses vivenciados
cotidianamente, no pela tcnica em si, mas como um dispositivo para fomentar (co)anlise
por intermdio da composio de cenas problematizadoras. Essa experincia permitiu
aos(s) usurios(as) se visualizarem nos trabalhadores(as) que as(os) interpretavam e
vice-versa. Usurios(as) puderam perceber reclamaes estereotipadas e posturas que
assumiam, principalmente quando se encontravam em situao de abuso de drogas. O
mesmo ocorreu com trabalhadores(as) e gestores(as) que, visualizando-se nas performances
de usurios(as), aproveitavam para fazer anlise do quanto ainda se embaralhavam
na conduo de algumas situaes, bem como, da tendncia a infantilizar e culpabilizar
usurios(as), produzindo um cuidado muitas vezes atravessado por questes morais. Diante
do distanciamento entre trabalhadores(as) e usurios(as) no modo de habitar o servio,
foram propostas, naquele espao, atividades de prtica corporal, articulando-nos com o
Projeto Movimentos.10 Em tais atividades, misturavam-se corpos e identidades institucionais
e sutilmente aproximavam sujeitos e realidades que habitavam esse coletivo.
Pequenos grupos, dramatizao e outras atividades corporais foram, ento, experimentados
como dispositivos que convocavam os corpos dos sujeitos usurios(as), trabalhadores(as)
e gestores(as) a participar e intervir na cena institucional, de cuidado e relacional do
servio. Rodas de conversa em grupos menores, discusso a partir de dramatizao e de
outras atividades corporais foram estratgias que impulsionaram movimentos de mudana
no coletivo e no funcionamento dos espaos coletivos existentes, com consequente aumento
de participao, de aes propositivas e por parte dos sujeitos envolvidos. Esboava-se,
assim, um exerccio de cogesto das situaes cotidianas institucionais encarnando a
indissociabilidade entre direito dos(as) usurios(as) e valorizao do trabalho e do(a)
trabalhador(a) da sade.
Projeto transversal
na Rede de Ateno
Psicossocial/SMS que
tinha por objetivo
trabalhar a corporeidade
no cuidado a usurios(as)
de sade mental. As
ferramentas para esse
trabalho bem como a
proposta metodolgica
era criada de acordo
com as possibilidades e
necessidades de cada
coletivo dos servios.
Mais informaes, ver
Machado (2011).
10
Experimentando uma clnica antimanicomial em lcool e outras drogas:

avanos e desafios
A (re)existncia aos modos naturalizados e generalizados de cuidado parece requerer
uma transformao das aes ordinrias e triviais, no tateio de um cuidado contingente
e no totalizante. Com o intuito de desenvolver tal tateio, reportamos-nos s discusses
contemporneas da Reforma Psiquitrica, que buscam a resolutividade do trivial, ou
seja, que prima pela tessitura de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao
manicmio. Isso significa pensar como temos conduzido, por exemplo, os momentos de
crise dos(as) usurios(as), qual tem sido o percentual de internaes psiquitricas, o nvel
de satisfao de usurios(as) e de familiares. Parece ser necessrio pensar, ainda, sobre
o modo como temos nos relacionado com a questo da tcnica. A tcnica aqui se refere
ao modo de fazer a escuta individual, os grupos e as oficinas teraputicas, o manejo com
usurios(as) em uso abusivo (interao farmacolgica, conhecimento sobre os efeitos das
drogas no organismo, entre outras) e em crise de abstinncia. No se trata de importar
tcnicas, utilizando-as de forma acrtica, nem de reduzi-las a meros especialismos. No
apostamos em tcnicas construdas em laboratrios ascticos, mas naquelas imiscudas de
vida e, assim, de impurezas e imperfeies. A esse respeito, Rama (2005) indica que uma
fissura interna tende a habitar o corao da militncia pela Reforma Psiquitrica: de um
lado, esto aqueles(as) que se preocupam com a poltica dos direitos, da cidadania; de
outro, os que tomam como fundamental a questo da clnica, da tcnica propriamente
dita. Mais uma vez, aqui, a PNH, com o princpio de indissociabilidade entre clnica e poltica
(BRASIL, 2008), nos ajuda a problematizar essa (falsa) dicotomia entre clnica e poltica,
57
que incorre em cises no interior de um movimento que precisa estar articulado para uma
luta que no est ganha: produzir um cuidado em liberdade, resolutivo, integral e em
rede a usurios(as) com transtornos mentais e que fazem uso abusivo e prejudicial de ad.
Assim, o que se pretende, neste item, descrever algumas experimentaes teraputicas
desenvolvidas no Caps ad em questo, como forma de pinar pistas para a composio
de uma proposta clnica. Enfatizamos que o cuidado no Caps ad se pauta em trs eixos
fundamentais: foco no sujeito, na assistncia de base territorializada e na reduo de
danos, tendo em vista a produo de sade, autonomia e cidadania (CARVALHO;
VASCONCELOS, 2008, p. 5), desde que esses termos (sade, autonomia e cidadania) no
se traduzam como ajuste social e homogeneizao do social, mas que sejam encarnados
pelo exerccio de novos modos de construo poltica, democrtica e tica, da vida em
sociedade, incluindo e afirmando as diferenas por meio da efetiva participao e do
comprometimento de muitos(as) na tessitura de um SUS e de uma poltica em ad, bem como
no exerccio do direito sade que no se faz apenas por consensos e representatividade,
mas, principalmente, pela afirmao das diferenas em sua radicalidade, pela composio
entre diferentes jeitos de viver, conviver e fazer sade.
Partilhando da ideia de indissociabilidade entre clnica e poltica e apostando-se no
fortalecimento dos modos no protocolados de fazer clnica em ad, queremos salientar
tambm a necessidade de que as atividades teraputicas sejam produzidas por meio
da participao e, consequente, comprometimento de profissionais e de usurios(as), a
partir de um campo de produo desejante, acionado na relao entre eles(as). Nesse
sentido, em vez de se seguir afirmando que usurios(as) de drogas tendem a no desejar o
tratamento, pode-se problematizar uma cena frequente dos servios substitutivos do Pas:
a disponibilizao de uma grade automatizada de atividades que aprisiona o(a) tcnico(a)
e o usurio(a) na obrigatoriedade da disponibilizao de atividades e da participao
nos grupos e oficinas, muitas vezes sem sentido algum para nenhum dos lados envolvidos.
58
Alguns(umas) trabalhadores(as), por vezes, fazem referncia instaurao de possveis

sanes a usurios(as) que no participam de tais atividades, sem problematizar os
motivos da no participao ou colocar em anlise as propostas e o modo como elas so
desenvolvidas. Entretanto, se no levamos esses motivos e suas anlises em considerao,
o sentido do teraputico articular-se- apenas necessidade de ocupao de tempo. Em
outros termos, em Caps, temos observado a tendncia em utilizar os espaos das oficinas
teraputicas como locais automatizados e serializados, os quais parecem funcionar para
se exercitar e se resgatar um dado tipo de participao social engajada com a lgica
capitalista. Desse modo, as oficinas passam a funcionar como espaos para ocupar a
mente e, de forma pragmtica, recuperar uma dada cidadania, mediante mera
adaptao ao mundo em que vivemos (RAUTER, 2000). Ao contrrio, o que se quer
com uma clnica antimanicomial em ad a disponibilizao de atividades teraputicas
cujo atrativo advenha de sua capacidade de ampliar um territrio subjetivo que tende
a se restringir relao usurio-droga, disputando sentidos e espaos de existncia na
vida dos usurios(as), alargando suas possibilidades de relao consigo mesmo(a), com os
outros e com o mundo.
A ausncia de reflexo sobre o porqu e para qu oficinas e grupos teraputicos contribuem
para que, com frequncia, sob o rtulo oficina, se exera a velha psiquiatria (RAUTER,
2000, p. 274), incorrendo propostas desconectadas do sentido de clnica como produtora de
desvios (clinamen) e ampliaes nos territrios existenciais e na vida, fazendo-as funcionar
em prol da adaptao sociedade, com suas rotinas serializantes e racionalizadoras. A
clnica distancia-se, assim, do propsito da desinstitucionalizao, em sua radicalidade j
apresentada neste texto: problematizar arranjos sociais, institucionais e subjetivos vigentes,
abrindo espao para a composio de novas formas de vida, novas subjetividades e
sociabilidades. Coadunando com essa direo, queremos destacar experimentaes clnicopolticas desenvolvidas na oficina de msica e na oficina de serigrafia.
A msica foi uma via para o ensaio de novas formas de viver e conviver. O estilo que
parecia agradar a maioria dos(as) usurios(as) (naquela poca, constituda em grande
parte por homens acima dos 30 anos),11 eram as melosas serestas, que os transportavam
a lembranas de momentos vividos e de amores e desamores conquistados ou perdidos.
Em uma atividade festiva no Caps, um comentrio emitido por um usurio chamou
ateno: engraado ouvir essas msicas sem tomar cachaa. Naquele momento, outros
agenciamentos parecem substituir o agenciamento msica-cachaa, nico possvel at
ento. Para aquele usurio, ouvir seresta estava sempre relacionado a beber cachaa,
porm, ouvindo e fazendo msica no Caps, essa relao (naturalizada) pode se desfazer.
Esse nfimo acontecimento, fagulha saltitante de uma subjetividade embrionria, ofereceu
outras experimentaes e at outras possibilidades de existncia.
V, esto voltando as flores (trecho de uma msica cantada por eles). Seguindo essa pista,
a oficina de msica (transformada no coral Primavera) foi proposta por uma trabalhadora
que havia mencionado seu desejo em compartilhar sua habilidade e gosto pela msica,
desenvolvendo um trabalho teraputico com os usurios. A partir disso, foi estimulada
para coordenar e dar incio oficina. Aos poucos, o grupo de usurios foi aumentando,
como tambm o repertrio, e esta se tornou uma das atividades mais frequentadas no
Caps. A cantoria ecoava em todos os cantos, contagiando at os mais desafinados que
iam se chegando para cantar. Houve composio prpria e momento solo, com vozes
que se juntavam a instrumentos como flauta artesanal, violo e atabaques. O coral
apresentou-se em vrios momentos e pontos da Rede de Ateno Psicossocial, da rede
de sade e fora dela. O Caps, seus(suas) usurios(as), a temtica de um cuidado em ad
11
Esse cenrio vai
mudando drasticamente,
at que, em 2009,
repentinamente, se
tinha uma maioria, ainda
de homens, mas homens
jovens, usurios de crack.
59
antimanicomial, ganhava, com a msica, os vrios cantos da cidade. V: como bonita a
vida!!! (trecho de uma msica cantada pelo Coral). Assim, abria os braos em empolgao
o mdico do servio que se tornou o regente do grupo. Os usurios encontraram sentido
musical para se engajarem mais em projetos teraputicos e produzir formas de cuidado
de si e de seus companheiros. Esse movimento foi percebido em pequenas aes como, por
exemplo, a (auto)regulao do uso de drogas nos dias que antecediam as apresentaes,
transformando-se o palco em potente estratgia de reduo de danos.
Outra oficina com movimentao e desdobramentos interessantes foi a de serigrafia,
construda em uma perspectiva de gerao de renda. Uma das reclamaes dos(das)
usurios(as) em relao s oficinas era a ausncia de atividades nas quais pudessem
aliar suas habilidades ocupacionais e as experincias profissionais com a gerao de
renda, j que tinham dificuldade de adequar-se s exigncias do mercado de trabalho.
Isso se dava principalmente devido aos episdios de recada, considerados no apenas
como a passagem do estado abstinente para retomada do uso, mas tambm o uso
abusivo/compulsivo que lhes impossibilitava de exercer plenamente suas atividades
profissionais. Aps um levantamento quantitativo em torno das habilidades profissionais
dos usurios e sobre suas experincias de trabalho, verificou-se que, muitos deles, ou
melhor, a grande maioria, exercia uma profisso antes de desenvolver um quadro de
dependncia de drogas.
O interesse despertado pelos usurios do Caps ad em relao serigrafia como atividade
para gerar renda disparou uma discusso e preocupao com essa temtica na Rede
de Ateno Psicossocial (Reap) como um todo. A preocupao, contudo, no era em
apenas gerar renda, mas discutir sobre como se daria esse processo, imbricado em um
vis de economia solidria (direcionamento das polticas do MS). Como daria o processo
de trabalho para produo de relaes mais solidrias em todo o percurso do trabalho,
que no fosse mera reproduo das premissas da perspectiva capitalista vigoradas pelo
individualismo, pela competio e pelo lucro. Outra questo era diferenciar as oficinas
produtivas que tivessem por objetivo a gerao de renda daquelas com perspectiva
estritamente teraputica, de acordo com os projetos teraputicos singulares. O desejo de
concretizar a gerao de renda para os usurios fez com que o Caps ad protagonizasse
essa discusso com grupos de estudos sobre cooperativismo, economia solidria e outros
temas afins, estendendo-o a outros servios.
60
Em outros termos, podemos dizer que a posio de terapeutas comprometidos com o

projeto de ampliao da vida a de mediadores do processo de alargamento do territrio
existencial do usurio, na busca por outras vias para lidar com o sofrimento e o prazer
que no a relao restrita e restritiva com a droga. Nessa direo, todas as atividades
que compem um Caps ad passam a ter como objetivo possibilitar outros espaos de
subjetivao, de vnculo, de lidar consigo, com o outro, com o mundo, de viver com a
droga. Ainda com esse intuito importante utilizar da potncia do dispositivo grupal, da
arte, da atividade fsica, da expresso corporal e de tudo mais que no movimento de seguir
mapas-subjetividade possa ser sinalizado com fora de agenciar, afetar fazer liga entre
corpos, produzir aberturas existenciais e relacionais. Vale dizer ainda que a pactuao
coletiva, com participao dos(as) usurios(as), adquire significativa relevncia, no s
no que diz respeito esfera da gesto do servio como tambm na gesto do cuidado,
contribuindo para o direcionamento clnico.
Consideraes finais: de quando a desinstitucionalizao encontra a
humanizao
A experincia de trabalho e de pesquisa em um servio pblico e substitutivo para ateno
a usurios(as) de lcool e outras drogas, ativada e atualizada pelas memrias coletivas dessa
escrita, mostram-nos situaes inusitadas por meio das quais somos convocadas a lidar com o
cenrio constituinte da ateno e da gesto em ad. Como nos indica Foucault (2004, p. 59)
preciso desencaminhar as coisas e as questes por ns muito bem sabidas, preciso ousar
trilhar caminhos de encruzilhada, preciso aceitar introduzir a casualidade como categoria
na produo dos acontecimentos. [...] introduzir na raiz mesma do pensamento o acaso, o
descontnuo, e a materialidade de cenas tracejadas, de frases gaguejadas, cenas e frases
que fazem brotar vida dos relevos de um cotidiano aparentemente chapado e engessado.
notrio o quanto a sade no Brasil, desde a Reforma Sanitria, vem provocando
transformaes na vida em sociedade em nveis que ultrapassam o setor Sade, em um
esforo de tornar mais efetivos os princpios previstos na Constituio de 1988 e, assim,
garantir o direito sade e vida de todos(as) e cada um(a), incluindo aqueles(as) que
fazem uso prejudicial de drogas. Isso solicita aes e debates coletivos e intersetoriais que
abordem o tema ad em toda sua complexidade. Sabemos que a questo das drogas hoje
uma prioridade no mbito da sade pblica e na sade mental em particular. Entretanto,
parece ser preciso problematizar a relevncia atribuda questo das drogas, analisando os
interesses envolvidos, bem como as relaes de poder-saber-fazer em jogo. Por outro lado,
faz-se importante garantir meios, no cotidiano de trabalho das equipes de servios como os
Caps ad, para discutir, analisar e transformar com os(as) usurios relaes abusivas com
as drogas, bem como relaes precarizadas de trabalho em relaes que potencializem a
vida. Nesse sentido, apostamos na estratgia de produo e de fortalecimento de espaos
coletivos e cogeridos, na anlise e na interveno no cotidiano das prticas de sade, bem
como na desinstitucionalizao como estratgia de humanizao da gesto e da ateno
em ad.
61
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64
As Reflexes Terico-Metodolgicas
sobre Sade
Mental e
Humanizao na Ateno
Primria no Municpio de Serra/ES1
Fbio Hebert da Silva2
Artigo
Janaina Madeira Brito3
Texto constitudo
com referncia no
trabalho de concluso
da Especializao em
Sade mental, gesto
e pesquisa pelo IpubUFRJ (2011-2012) e nos
encontros de avaliao
do trabalho com os pares
da Unidade e do cuidado
com o SUS. Agradecemos
carinhosamente a Equipe
de Sade Mental da
URS Jacarape-Serra
pela composio desta
experincia.
2
Psiclogo, mestre em
Psicologia pela UFF e
doutor em Educao
pela UFES, ex-consultor
da Poltica Nacional de
Humanizao do SUS/
MS, professor adjunto
do Departamento
de Fundamentos das
Cincias da Sociedade,
Fluminense/Polo
Universitrio de Campos
dos Goytacazes. E-mail:
<fabiohebert@gmail.com>.
3
Psicloga da Prefeitura
de Serra/ES, especialista
em Sade Mental
pela UFRJ, mestre em
Psicologia Institucional
pela Ufes e doutoranda
em Educao pela Ufes.
E-mail: <jhanybrito@gmail.
com>.
Resumo
A proposta deste artigo se constitui como oportunidade:
a articulao de algumas diretrizes da Poltica
Nacional de Humanizao do SUS (PNH) e da Poltica
Nacional de Sade Mental no mbito de algumas
experimentaes no municpio de Serra/ES. Tentamos
problematizar usos dessas diretrizes luz de um processo
de anlise, dos efeitos dos processos de trabalho no
cotidiano da gesto do cuidado em sade. Essas
diretrizes, em nossa experincia, podem ser orientaes
para modos de disparar protagonismos no meio dos
servios, a fim de desequilibrar os arranjos institudos
e criar condies para outras formas de organizao
do trabalho, levando em considerao as diretrizes
de cogesto dos processos de trabalho e de clnica
ampliada. Destacamos como tais experimentaes e
anlises no mbito da sade do-se em processualidade,
sustentando as diretrizes do SUS em cada tenso e
conflito, a partir do referencial tico-poltico da PNH.
Palavras-chave:
Sade mental. Humanizao. Ateno primria.
Trabalho em equipe.
66
Apresentao
A proposta deste artigo se constitui como oportunidade: a articulao de algumas
diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao do SUS (PNH) e da Poltica Nacional de
Sade Mental no mbito da experimentao de uma equipe de sade mental. Tentamos
problematizar usos dessas diretrizes luz de um processo de anlise, dos efeitos dos processos
de trabalho no cotidiano da gesto do cuidado em sade. Essas diretrizes, em nossa
experincia, podem ser orientaes para modos de disparar protagonismos no meio dos
servios, a fim de desequilibrar os arranjos institudos e criar condies para outras formas
de organizao do trabalho, levando em considerao as experincias dos trabalhadores.
Se os efeitos do trabalho no SUS tm gerado desdobramentos, por vezes, nefastos na vida
dos trabalhadores, o campo problemtico configurado com as discusses e as aes em
sade mental e humanizao faz-se com rugosidades e, tambm, potencialidades.
As referncias conceituais e metodolgicas utilizadas pela PNH apontam para um
trabalho que s existe em uma dimenso processual e, nesse contexto, como uma dimenso
formadora de si e do mundo. Tal afirmao, ento, permite-nos apontar para um processo
de trabalho que se atualiza nas prticas nos servios de sade, a partir dos referenciais da
PNH, sem desconsiderar a realidade cotidiana (com suas invenes e mazelas) dos mundos
do trabalho. A PNH, como poltica pblica, visa, nesse sentido, expressar os princpios do
SUS, em modos de operar os diferentes equipamentos de sade, propondo articulao
nas prticas cotidianas das equipes, das trocas solidrias e dos comprometimentos na
produo de sade nos espaos de trabalho. Buscando reafirmar e ampliar o exerccio da
descentralizao e da autonomia da rede de servios, de forma a integrar os processos de
trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais (BRASIL, 2006b).
Assim, a PNH constri-se a partir de alguns princpios e diretrizes, tais como a afirmao e
a ampliao da autonomia, do protagonismo dos sujeitos e dos coletivos que constituem o
SUS e a corresponsabilidade nos processos de ateno e de gesto em sade. Exatamente
a partir desses princpios e diretrizes que se busca afirmar os processos de trabalho como
espaos de valorizao do potencial inventivo dos sujeitos que trabalham nos servios
e, neste texto mais especificamente, os trabalhadores da sade mental. Para fazer tais
afirmaes partimos do pressuposto que os trabalhadores criam formas de agir, de
se relacionar e de criar regras especficas de diviso do trabalho, criao que implica
experimentao constante, evitando-se repetir a tarefa de forma mecnica.
Este texto surge nesta paisagem de reflexes e de produo de uma memria que expressa
o fruto da participao em inmeros espaos dialgicos de uma psicloga, engajada no
cotidiano de um servio de sade mental no municpio de Serra/ES, e de um psiclogo,
67
consultor da PNH (na poca das experincias e reflexes relatadas), com insero nas
discusses estaduais das polticas de sade, a partir do apoio institucional.
Consideramos como ponto de partida o lugar terico-prtico da sade mental e analtico-metodolgico da PNH, assumindo-as como estratgias potentes que tem se configurado
como um interessante acesso s nossas polticas pblicas e uma garantia do direito sade.
Nossa aposta que a vivacidade de um servio de sade e o trabalho de uma Equipe
de Sade Mental constitua um plano problemtico com alguns desafios da atualidade
do cuidado psicossocial, como aposta no Sistema nico em Sade. Destacamos como o
trabalho no mbito da sade se d em processualidade, sustentando as diretrizes do SUS
em cada tenso e conflito, a partir do referencial da PNH. Trata-se de uma experincia,
portanto, que coloca, em ltima instncia, os efeitos de nossas aes no cerne do encontro
com a alteridade, com a multiplicidade que habita o espao pblico, oportunizando um
mundo que feito nas controvrsias que ladrilham um percurso de trabalho (SANTOSFILHO; BARROS, 2007). Aposta que sem dvida considera as tecnologias disponveis pelas
equipes, a negociao que atravessa as situaes de trabalho, a escuta, os protocolos e,
principalmente, a inveno de modos de lidar (e relacionar-se) com a variabilidade das
situaes de trabalho e com a pretensa imutabilidade de instituies cristalizadas como
a loucura.
Assim, este texto parte da articulao de uma experincia no mbito da sade mental
do municpio de Serra, regio metropolitana do Esprito Santo e reflexes terico-metodolgicas da PNH.
Singularizaes no processo de trabalho da sade mental em Serra/ES
Nosso esforo visibilizar outras dimenses da Sade, dando ateno ao que se passa por
entre estes recursos com os servios, ampliando, por um lado, a potncia de constituio da
Poltica de Sade Mental (SM), evidenciando as lutas nfimas que aquecem a movimentao
poltica no cotidiano e, por outro, a possibilidade de avaliao e reconfigurao da PNH.
Nesta abertura, ganham lugar as mltiplas vozes que configuram a paisagem das aes:
vozes de trabalhadores, experimentaes de usurios, vinculaes entre tcnicos, usurios
e servios de SM que podem nos oferecer imagens provisrias das prticas e polticas que
se efetivam nos territrios (DELEUZE, 2005).
68
Traremos, antes de tudo, um rpido contexto, com a apresentao de algumas questes

em um desses territrios que compe o SUS. O municpio de Serra tem em torno de 400 mil
habitantes, altamente diversificado, com regies urbanas, rurais e litorneas, perfazendo
uma caracterstica populacional multifacetada e marcada por movimentos migratrios.
O quarto municpio que mais cresce no Brasil, com progresso industrial e imobilirio
exponencial, faz conviver a divulgao de uma imagem forte e moderna com experincias
de gesto pouco transparentes (processos de transferncia de vagas, por exemplo) e com
ambguos investimentos na mquina de Estado. um municpio com menos de 30% de
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) implantada, Unidade Bsica de Sade (UBS) dando
cobertura a largos territrios, escndalos polticos na mdia, um Conselho de Sade com
srias dificuldades para operar a paridade.
No que diz respeito aos trabalhadores, houve tempo em que o cenrio se mostrava ainda
mais desafiador. Educadores registravam meses com os salrios atrasados. O funcionalismo
pblico sinalizava uma gesto com pouco zelo com os servidores. Os nmeros de atestados
mdicos, percias laborais e tentativas de aposentadorias por adoecimento comparecendo
de forma a chamar a ateno. Tudo isso convivendo com um momento importante para
SM: a IV Conferncia Nacional de Sade Mental (2010) traz a intersetorialidade para o
debate, efeito de um grande esforo ministerial (passando pela coordenao nacional de
SM) e das pulverizadas mobilizaes com a internet.
Na Serra experimentava-se, neste momento significativo, o fracionamento do trabalho
das equipes, um isolamento que silenciava cada vez mais as prticas dos coletivos de
trabalho em SM. Com graves atravessamentos aos processos de gesto participativa, as
etapas preparatrias para as conferncias estadual e nacional deram-se com dificuldade
e desarticulao. Estando as equipes cada vez mais ilhadas, as mobilizaes locais
(pr-conferncias) no esquentavam o debate com os desafios em torno da construo
da Poltica de SM, atendendo quase que a um tarefismo. Na mesma paisagem, crescia
o investimento da municipalidade em parcerias pblico-privadas com Comunidades
Teraputicas. Crescimento de subsdios para tratamento de usurios de lcool e outras
drogas em instituies particulares e (sobretudo) religiosas, quando a Poltica de SM
vinha sinalizando o fortalecimento dos dispositivos Caps ad e Consultrio de Rua. Nessa
direo, os trabalhadores da sade experimentam os mais diferenciados atropelamentos
nos processos de trabalho no contexto da SM e, de certa forma, na contramo de como
se tem pensado a Poltica de SM no Brasil.
Os desafios continuavam. No era incomum ver a comunicao se tornando rarefeita,
logo este que pode ser importante dispositivo para minimizar o centralismo que fragiliza
as aes. As equipes multiprofissionais nas Unidades de Sade vulnerabilizam-se, tambm,
no risco de se assentarem no pragmatismo. Em alguma medida, as experincias coletivas
se tornam cada vez mais difceis de serem experimentadas no cotidiano das prticas
em sade. Os trabalhadores e os servios localizam-se em um campo de lutas dirias,
onde atravessam os fluxos polticos, legais e tcnicos, constituindo a experincia social de
produo de sade e onde h convocatria de que se sustente o SUS em seus aspectos os
mais imateriais e sutis.
69
Nesse caminhar se pode tambm reconhecer analisadores (ALTO, 2004) de um processoexperincia com o SUS: insurge uma nova Comisso de Trabalhadores de SM para discutir
a implementao do primeiro Caps i do municpio, produzindo potencialidades, criando
quebra em um percurso de aridez e impossibilidades. Partimos do pressuposto de que o
trabalhador sempre faz gesto do seu trabalho (BRASIL, 2011) e muitas vezes isso apenas
perde a evidncia, dando espao para as ambivalncias e as pesadas disputas polticas. A
indissociabilidade entre gesto e ateno, tomada ento como exerccio, e que atualiza
no s os princpios da PNH (BRASIL, 2006a), mas do prprio SUS, convoca-nos para fora
das rotinas que despotencializam. Os trabalhadores e os usurios podem experimentar um
protagonismo que relocaliza os usos e as usinagens desse SUS que se afirma continuamente
com as prticas.
Viver a fragilizao de espaos coletivos nessa experincia em Serra, maximizado pelo
cerceamento dos encontros profissionais, das visitas externas, da sada de profissionais para
reunies e eventos tcnicos, enfraquece o trabalho, mas tambm fora rupturas e novas
iniciativas na confluncia desses dissensos. Fazer acontecer uma comisso, sinalizar novos
projetos e servios para o municpio, provocar outras discusses na rotina das regionais de
sade (fruto do trnsito desses trabalhadores) pode ampliar enormemente a potncia de
produo de sade. Pela implicao (LOURAU, 1975) do trabalhador com o plano de
lutas no trabalho, que a experincia daquilo que podemos chamar de cidadania vai, ento,
constituindo-se. Pelos embates, a cidade torna-se singularizada. Portanto, no encontro
trabalhador-Serra um efeito pblico surge nas margens de quem afeta e afetado pelas
aes; de quem constri e constitudo nas prticas.
No territrio onde imprimimos nossa perspectiva de anlise desses processos de trabalho
e de produo de sade no SUS. Operao problematizadora dos trabalhadores do
SUS ao realizarem seu trabalho. Cada produo nesse sentido se faz como um alm da
informao tcnica produzida e compartilhada. Com as problematizaes agrega-se uma
virtualidade de possibilidades elucidativas e interventivas a partir de cada efeito capaz
de ser mapeado pelos trabalhadores.
70
A SM da Serra estava organizada, neste momento, por uma coordenao na Secretaria,

nomeada como referncia tcnica e com funes representativas, respondendo pela SM
do municpio. A partir da que se dariam os processos gerenciais na relao com as oito
Equipes de SM, equipes das Unidades Regionais e dos dois Caps (um Caps ad e um Caps
II). No h leitos em hospital geral, tampouco emergncia psiquitrica. Desejamos trazer
algo dos modos de gestar e gerir e, portanto, (co) produzir as aes em SM. Ao contrrio do
cultivo de comisses-fruns de trabalhadores, de usurios e de servios intersetoriais pesa
nfase em duros processos normativos na regulamentao das prticas. Essa afirmao
j se materializou, no dia a dia, nas reescrituras do Protocolo Municipal de Sade Mental,
empobrecendo, por exemplo, a possibilidade de tom-lo como dispositivo de anlise e
de repactuao coletiva do trabalho e da Ateno em SM. Tm-se entre protocolos,
ofcios, relatrios, a conformao das aes em sries e mais sries de adequaes
procedimentais. Nesta nfase, os processos, as redes, as pactuaes e as reinvenes de
cada servio e do coletivo de trabalho em SM tendem a se anular nos efeitos de vaidade
dos que conseguem ou no fazer tal procedimento, desta ou daquela forma. Por efeito,
as equipes pouco se conhecem em seus modos de construo de uma clnica psicossocial
ampliada, tendendo ao isolamento onde cada trabalho se protege do olhar avaliativo
(punitivo) do outro ngulo.
Os debates com a XIV Conferncia Nacional de Sade (2010) colocaram a questo
da acessibilidade no SUS em pauta. Neste acesso, a ampliao do Acolhimento, a
despatologizao e a perspectiva de criar condies de continuidade no cuidado
com a intersetorialidade surgem como importantes diretrizes ao trabalho da SM na
Ateno Primria.
Em Serra, a ateno em sade mental tenta-se descentralizada em Unidades Regionais
de Sade, alm dos dispositivos Caps e do Consultrio de Rua (recente conquista). Trata-se
de equipes multiprofissionais, mais precisamente assistentes sociais e psiclogos, garantindo
penetrabilidade nas lgicas predominantemente ambulatoriais, mdico-centradas e
hospitalocntrica (STANGE et al, 2009). Penetrabilidade esta em uma espacialidade
cheia de acordos e de concesses administrativas a determinadas categorias profissionais,
alimentando prticas clientelistas e favorecimentos que muito dificultam a configurao
de equipes de trabalho. H tambm o atravessamento de muitos ranos manicomiais, o
que insistem nos retrocessos na SM.
Outro ndice desta movimentao se d no princpio do ano de 2011, em virtude do Plano
de Desenvolvimento da Ateno Bsica, quando as equipes e as gerencias experimentam
se encontrar e imprimir outra dinmica: iniciou-se a construo conjunta de um Plano de
Trabalho para cada regio de sade. O movimento de cogesto no fcil de manter,
mas, neste momento, a encomenda que seria o preenchimento de mais uma planilha,
que normalmente feita em mo nica, transmuta-se como aposta nova em dispositivo:
reunies entre equipes e diferentes nveis de gerncias; trabalho partilhado; experincia
dialgica; sinais de pactuao coletiva relampejam e convocam o cultivo de uma gesto
que se processa entre os diferentes espaos de trabalho na sade e que, para isso, considera
e inclui os saberes dos trabalhadores no processo de configurao de uma tarefa. O SUS
tambm se faz a, nos detalhes das experincias que denotam deter uma ateno: elas se
fazem alianadas determinada perspectiva tico-poltica da prtica pblica.
71
Por meio da ruptura com o institudo e com a incitao do movimento que se aquece
no plano de lutas, um territrio pode se singularizar em muitas outras facetas. no olhar
um pouco mais atento a este territrio que ansiamos imprimir nossa perspectiva de
anlise dos processos de trabalho e de produo de sade no SUS, dando visibilidade
germinao de prticas mais participativas e construtivas. Registramos o que acontece
no fim do mesmo ano, o Encontro Anual da SM de Serra. A partir de uma diferenciada
organizao dos trabalhadores reafirma-se, no mbito do municpio: 1) preciso conseguir
fazer um encontro de formao, que viabilize trocas e alianas na atuao psicossocial; 2)
SM no se faz com silenciamento; se faz com condies de debate nos diferentes espaos
da produo de sade; 3) importante insistir para que o profissional tenha condies de
respeito e cuidado e, com isso, condies formativas; 4) fundamental no abrir mo do
coletivo de trabalhadores de SM para atualizar os desafios da Reforma Psiquitrica. As
lutas cotidianas fazem coemergir o plano antimanicomial nas prticas.
A experincia de uma equipe na APS e algumas especificidades da clnica em SM
No municpio, a ateno em SM descentralizada em Unidades Regionais de Sade
(modalidade de Policlnica), alm dos dispositivos Caps (um Caps II e um Caps ad) e do
Consultrio de Rua (uma recente conquista). As equipes multiprofissionais, formadas
por assistentes sociais e psiclogos (algumas equipes tm psiquiatras), tentam construir
penetrabilidades nas lgicas predominantemente ambulatoriais, mdico-centrada e
hospitalocntricas (STANGE et al, 2009). No irrelevante o atravessamento dos ranos
manicomiais, que insistem no retrocesso da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial,
dificultando imprimir um trabalho em SM na ateno primria que colabore para
minimizar o preconceito e a excluso, por exemplo. Decidimos trazer fragmentos da
recente experincia de uma equipe, renovada no percurso de trabalho a partir de 2008,
efeito de um concurso pblico. Esta experincia ajuda a sistematizar aspectos da prtica
da SM na Ateno Primria Sade (APS) e contribui para que ampliemos a perspectiva
sobre essas prticas em outras direes, discusses, problematizaes no mbito do SUS.
72
O primeiro e importante efeito a ser registrado foi o impacto da reduo da rotatividade

dos profissionais, que oportunizou estruturar um Programa de SM na Unidade Regional
de Jacarape, demarcando melhor um processo de referncia local para a populao.
Constituir uma equipe de referncia na maior regio de sade do municpio configura-se,
to logo, como um mote do trabalho e, mais que um desafio e uma luta, investimento
prioritrio na garantia do acesso sade. No podemos esquecer de que, por estar na
ateno primria, sem estratgia de sade da famlia, sem Programa de Acelerao do
Crescimento (PAC), a demanda por Psiquiatria e Psicologia mostra-se mais diversificada,
intensa e direta. Nesse sentido, a referncia da equipe em um dado territrio atende a
uma organizao do cuidado importante, possibilitando esta ordenao da ateno (ou
articulao de rede) de forma a enfrentar: os abusos em torno das trocas de receitas; a
invaso em consultrios; as intimidaes a profissionais; a falta de controle na distribuio
de psicofrmacos; o comrcio de medicao feito por usurios etc. O cotidiano cheio de
estratgias que nem sempre colaboram com o cuidado em uma perspectiva psicossocial.
O trabalho de uma equipe, fazendo circular informaes de SM e imprimindo um ritmo
de pactuaes e agendas, colabora para o redesenho das prticas na sade ou no. Por
isso mesmo faz parte da SM pensar esta referncia no cuidado como estratgia clnica que
beneficia usurios, familiares e instituies do territrio. Sabe-se que a prtica de cuidado
psicossocial (como modalidade clnica da Reforma Psiquitrica) precisa lidar com processos
histricos muito complexos e to arraigados socialmente, o que dificulta, muitas vezes,
gravemente o acesso dessas pessoas s polticas pblicas como um todo. Configurar essa
referncia contribui para que estratgias sejam pensadas e cogeridas em outra direo.
O fortalecimento do trabalho em equipe constitui ndice desse cuidado. Ampliando a
responsabilizao da equipe pelo planejamento das aes e criando fluxos de atendimento
(flexveis, mas criteriosos e diretivos) criam-se importantes impactos no acesso ao servio.
Nesta criao de um programa local, cuidar de princpios que orientam eticamente a clnica,
no coletivo de trabalhadores, tambm configura como um processo importante. Ainda que
a diversidade terico-tcnica seja garantida, construir uma afinao metodolgica entre
os profissionais mostra-se fundamental no desenvolvimento de recursos para cuidar das
aflies, dos sofrimentos, das imensas gravidades que marcam a vida dos pacientes de SM.
Quando acessa ao servio, o usurio da SM constri um caminho teraputico singular,
a partir de um processo que pe em anlise sua demanda. Muitas vezes, e melhor que
seja assim, essa anlise no precisa caracterizar tratamento, inclusive este um trabalho
frequente e muito peculiar do contexto da APS. Mas uma poltica de acolhimento contnuo
fundamental, pois ajuda exatamente a descaracterizar experincias patologizantes
e estigmatizantes; orienta; informa; sistematiza vias de um acompanhamento quando
necessrio. Inventar dispositivos de cuidado singularizados aos contextos das solicitaes, na
composio com os recursos do territrio, tambm integra o processo de trabalho que afina
esse tipo de clnica. muito importante que os dispositivos de cuidado, com ferramentas
para fortalecer os processos de trabalho, componham uma clnica psicossocial que se
conforma na experincia singularizada da ateno primria como porta de entrada do
SUS (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009). Portanto, o trabalho cotidiano faz-se na contnua
formao de uma disponibilidade da escuta, que ajude na formulao de orientao
variada, na construo de diferentes recursos teraputicos e na presentificao dos princpios
da clnica psicossocial em atualizao em um ambiente de Unidade de Sade, pouco
familiarizado com as questes da SM.
73
Indicamos alguns dispositivos construdos nestes anos e que, ao serem mapeados, colaboram
com o processo de reviso das prticas, impresso pelo trabalhador do SUS: 1) palestras de
preveno em sade para os que procuram a SM, como ao de promoo de sade,
acolhe, informa e descaracteriza processos patologizantes; 2) entrevistas multiprofissionais
que orientam, encaminham rede e pactuam Projeto Teraputico no Programa; 3) grupos
organizados para acolhimento de mulheres, homens, crianas, adolescentes; 4) grupos
teraputicos (inclusive grupos abertos circulao dos usurios, realizados em dias fixos,
de modo que o usurio escolhe quando participar); 5) interconsultas com profissionais
(sobretudo enfermeiros), com outros programas (Pediatria e Hiperdia, por exemplo) e
outras instituies (UBS, Centro de Referncia da Assistncia Social Cras, Conselho Tutelar
etc.); 6) acolhimento imediato aos usurios de lcool e outras drogas, onde a tentativa
constituir vnculo de cuidado, orientaes de reduo de danos corresponsabilizado com o
Caps ad; 7) atendimentos especficos: psiquitrico, psicolgico e do Servio Social; 8) reunies
semanais de equipe; 9) visitas domiciliares; 10) participao de reunies e fruns intersetoriais.
Claro que algumas destas aes so mais sistematizadas que outras. Algumas certamente
mais fceis de aquecer que outras, mas elas j nos indicam a engrenagem que exige esses
procedimentos, que cria tecnologias e que precisa produzir uma paisagem propcia a
configurao de vnculos com os usurios, que nesta feita j podem ser mais bem conhecidos
em suas necessidades e demandas. Este um processo importante, sobretudo, porque a SM
na APS em Serra tem um pblico prioritrio, a saber, as situaes envolvendo transtornos
mentais graves, situaes de violncias e uso abusivo de drogas. Estando na APS preciso
criar estratgias para receber e acolher todo o usurio do SUS. Mas, toda uma modalidade
de ateno psicossocial precisa tambm se tecer para acolher e acompanhar usurios com
histrico de internaes psiquitricas; tentativas de suicdio; uso abusivo de medicao;
desassistidos em seus direitos; em experincia de crcere privado; em sofrimento pelo uso
abusivo de drogas etc.
74
Nesta ampla malha de aes, prticas, princpios e experincias de uma equipe

multiprofissional e usurios do SUS, verifica-se que coisas importantes puderam acontecer:
os consultrios comeam a perder centralidade, ao passo que os espaos diversificados do
servio de sade podem comear a receber e exercitar este acolhimento aos usurios do
SUS, incluindo os pacientes da SM. O trnsito que imprime os loucos, que conquistam
insero no Programa Hiperdia e que usam, ao seu modo, a sala do preparo, provoca
aprendizados em todos. Com maior ou menor dificuldade, os enfermeiros, os vigias, os
tcnicos, os psiclogos, o gerente e as assistentes sociais experimentam cada vez mais esta
modalidade de cuidado com abertura para a integralidade. Verificamos, ento que, na
experincia dessa equipe, o trabalho se faz nas bases de um trinmio: a construo de
condies saudveis de trabalho o cuidado com os vnculos com o usurio a inveno
contnua de tecnologias de interveno (ANDRADE, 2011; STANGE et al, 2010). Podemos
assim, indicar algumas pistas de um campo teraputico no plano de Ateno em SM na
APS, diretrizes constituintes dessa experincia e que se movimentam no desafiador processo
de construir uma clnica psicossocial em diferenciados contextos e condies de trabalho,
ou o que a PNH trata por diretrizes da Clnica Ampliada e da Cogesto.
Um lugar de escuta para endereamento do sofrimento humano, com potencialidade

de vinculao, organizao de sentido para essa vida plural, ponto de acolhimento para
aflies, no se isenta de atualizar prticas tambm estigmatizadoras, microfacistas,
preconceituosas e manicomiais; todo cuidado pouco, nossos parceiros do cotidiano
podem nos ajudar quanto a esse risco. As reunies de equipe um fundamental
dispositivo nesse cuidado.
A intensa demanda de medicalizao no um objeto apenas de nossas
intervenes; uma questo sria na contemporaneidade; nosso trabalho potencializase no cuidado quando podemos colocar a medicalizao e a patologizao da vida em
anlise nos nossos cotidianos, com nossas prticas, as mais sutis e ordinrias.
As situaes graves, trazidas assim pelos usurios, so sempre graves mesmo
no se caracterizando no nome de transtorno mental grave ou tendo diagnstico de
psicose; aprendemos com este cuidado, e por a constri-se acolhimento, acompanhamento
e desmistificaes.
Insistir nas reunies de equipe nos encontros, nos partilhamentos do trabalho, na

construo de caminhos interventivos no territrio com os diferentes setores so planos
de uma aposta na perspectiva coletiva da vida; as tcnicas e os saberes tm lugar nessa
aposta em que a sade construda (e melhor que seja junto).
Os Programas de Sade na APS os cadastros dos pacientes, a atuao dos diferentes
trabalhadores do SUS nestas frentes no podem esquecer a organicidade da vida; a
dinmica deve ser aliada a este cotidiano, para um trabalhador de sade que se agencia
com o princpio da mutabilidade tambm como aliado da produo de sade. Neste
sentido, diminumos o risco de produo de patologias.
As equipes de SM nas regionais, os Caps, assim como o Frum Rede Criana
de Serra so pura potencialidade neste cuidado que coemerge com as experincias
no municpio, que pode atualizar princpios da clnica psicossocial ali onde o respeito, a
diversidade, a autonomia, a ateno e o vnculo devem ser primados.
Desdobramentos: fortalecendo a perspectiva da Clnica Ampliada
As problematizaes ajudam-nos a continuar produzindo anlises do cotidiano dos
trabalhadores de SM de Serra. Registra-se uma histria recente feita na temporalidade
75
das prticas, no cerne dos avanos e nos retrocessos que podemos imprimir com o SUS.
claro que nessa histria viva em movimento, o conflito, o paradoxal da experincia pblica
tambm compem os processos de trabalho e sinalizam para a urgncia em aglutinar os
trabalhadores, na luta pela constituio da rede de produo de sade (fora do registro
de garantias que temos com a implantao de unidades e a contratao de equipes).
Pela experimentao da anlise coletiva do trabalho, podemos visibilizar os movimentos
potentes que as aes de sade sempre podem produzir. As anlises, na potencialidade
de um diagrama-imagem provisrio, fazem ver e falar, um pouco mais a Sade Pblica
ali onde signos operativos do trabalho no campo da SM singularizam um municpio.
Este foi tema recorrente nos Frum de Trabalhadores, conhecido como Reunio Geral
de SM, ora com frequncia mensal, trimestral; ora ocorrida semestralmente, e j foi at
suspensa, como dito acima: equipes sem psiquiatra; muita demanda para Psiquiatria;
muito pedido de medicao controlada; cansao de realizar atendimento, negando
o acesso; vagas escassas no Centro de Referncia e Especialidade (CRE Metropolitano).
Toda sorte de ressentimento surge nas reunies em torno destes problemas-disfunes e
mobilizam os trabalhadores das equipes multiprofissionais (psiclogos, assistentes sociais,
enfermeiros) em torno da remediao de situaes pontuais. O que chama a ateno
a dificuldade para as anlises sobre a centralidade do saber psiquitrico, nas atuaes e
nas concepes dos profissionais, sejam eles mdicos, psiclogos ou assistentes sociais. Nesse
sentido possvel perceber uma baixa capacidade de qualificao das demandas e das
avaliaes que se reverteriam como ofertamento das equipes para a rede ganha pouca
fora a avaliao ampliada de quando a demanda feita para o psiquiatra envolve uma
ao de cuidado que a equipe deve ou no mobilizar com atendimento multidisciplinar,
com diretriz psicossocial em uma clnica ampliada.
O fato de tomar responsivamente a falta de uma especialidade no municpio deixa
escapar a possibilidade de situar o lugar que essa demanda tem no mbito da realidade
das equipes, dos seus limites e as possibilidades de efetivao de uma clnica psicossocial
que um desafio, sobretudo quando experimentada na radicalidade dos territrios, como
o caso da Ateno Primria em Sade.
76
Assim, se concordamos com a ideia de que o processo de trabalho no se restringe

ao isolada de um especialista, mas acontece na rede de negociaes cotidianas, uma
clnica ampliada no se limita ao fragmentada de um mdico ou outro profissional.
Esta clnica pode ser configurada sob o risco de ver (como efetivamente constatamos) a
experincia do trabalho reduzida a um espao-tempo limitado ao de um sujeito, que
simplesmente examina um objeto (paciente) e que s possui a possibilidade de relao
prescritiva de cuidado.
Mas a clnica ampliada que se espera que, cada vez mais, constitua-se como um plano de
experimentao para as prticas em sade;,origina e direciona o processo ao compromisso
com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e corresponsabilidade
de gestores, de trabalhadores e de usurios no processo de produo de sade (BRASIL,
2004). Portanto, h a um direcionamento que aposta na dimenso coletiva de nossa
existncia e, para isso, preciso que criemos condies para a circulao desses saberes,
para a cogesto dos servios e para a corresponsabilidade pelas formas de cuidado. Essas
diretrizes se fundamentam em um compromisso com os sujeitos singulares que habitam
o SUS, reconhecendo os limites dos conhecimentos e das tecnologias utilizadas pelos
profissionais de sade, mas, sobretudo, ressaltando a importncia da comunicao entre
os atores e entre os diferentes setores, cujos saberes e prticas se vinculam a uma viso
ampliada da sade (BRASIL, 2007a).
Tornar essa perspectiva de clnica incorporada ao nosso fazer cotidiano dentro do SUS foi
e ainda um desafio diretamente relacionado incorporao do que temos chamado,
at aqui, de anlise coletiva do trabalho, no s no municpio, mas no estado do ES.
Tratar de clnica ampliada tambm nos questionarmos sobre os lugares que temos
habitado, os efeitos de nossas prticas cotidianas, nossas implicaes na construo de um
dilogo articulador de redes de convvio e de servios para a populao, logo estamos
tambm tratando dos modos como concebemos a gesto e a ateno em nosso cotidiano.
Uma prtica que se denomine de clnica ampliada no o pela contraposio a outra que
seja reduzida, mas atravessada pela avaliao contnua de si mesma, de como vem se
concretizando e se desdobrando nas experincias cotidianas dos processos de trabalho no
SUS, como um movimento de autonomia. Com isso, referimo-nos a outros modos de valorar
o trabalho e a sade (considerando os processos de trabalho e de promoo de sade)
como um norte para que os princpios do SUS se atualizem nos servios e nas relaes de
trabalho que, em ltima instncia, coincidem com a prpria aposta da PNH.
4
Trabalhamos com
a loucura no como
dimenso psicopatolgica.
Tomamos sua condio
pluridimensional
para favorecer um
entendimento da loucura
como expresso e formavida, que no cabe em
sentido algum totalizante,
quer seja sentido
biomdico, psicolgico,
sociolgico, poltico etc.
Nossa tentativa de
tom-la pelos seus efeitos
no nosso trabalho tcnico
em uma Unidade de
Sade, no nosso modo
de construir a prtica em
Psicologia, no nosso modo
de estar na vida. Para isso,
nos referenciaremos nas
contribuies de Foucault
(2002) e Fonseca (2010).
Dito de outra maneira, produzindo novos modos de trabalhar e de viver mais saudveis e
prazerosos, potencializamos o protagonismo dos trabalhadores e usurios, e protagonismo
implica a corresponsabilidade e a existncia de espaos para construirmos outros modos
de trabalhar, assim como instrumentos avaliativos deste processo.
Se considerarmos as anlises que visam produo de outros valores para o SUS,
necessariamente precisamos criar estratgias outras de relao com as instituies, como
a loucura. Incluir na prpria composio da clnica nossa dificuldade de nos relacionar
com a loucura.
Os loucos4 no esto sozinhos na trama complexa tecida pela desigualdade social brasileira.
A loucura, contudo, apresenta-nos especificidades que desafiam, mesmo se reconfigurando
77
nas significaes culturais e nas racionalidades cientficas. Trata-se de uma experincia que
no deixa de ter um lugar amplamente mobilizador, complexificando nossa tentativa de
encontro com algumas prticas atravessadas pela dimenso da loucura no mbito do SUS.
Nelas o trabalhador de sade afetado de forma muito singular, e no naturaliz-la na
doena mental, por exemplo, exige um movimento intenso com os efeitos de estranhamento
que so produzidos pelas andanas dos loucos nos servios.
A desnorma, essa desrazo, experincia das derivas no viver, convoca-nos a colocar em
anlise o relacionar-se com ela, com o que a loucura encarna em cada plano de relao,
olhando, sobremaneira, para como construmos nossas prticas em sade atravessadas por
esta condio altamente mpar da existncia humana, de forma, claro, a consolidarmos
experincias que acolham essas vidas em sua variabilidade. Ento, que efeitos podem
considerar a loucura como uma instituio ou o trabalho como uma rede viva de processos
de cooperao? Que efeitos se tm gerado na construo de um SUS que se pretende
poltica pblica de sade?
Essas so questes que tm relao direta nos modos de organizao do trabalho, em
seus sinais mais comuns absentesmo, tratamento spero e superficial dos trabalhadores
(dificuldade de lidar com os usurios), valor negativo atribudo ao ambiente de trabalho
pelos trabalhadores, baixa adeso aos processos teraputicos, fragmentao dos processos
de trabalho, reduo da gesto prescrio, saber acadmico mais importante que o
saber da experincia de trabalho so apenas algumas complicaes, ou produtores de
complicaes, se pensamos as polticas pblicas como espao de produo coletiva de modos
ticos de se estar-no-mundo. Mas, tais complicaes seriam, nesta mesma perspectiva,
temas recorrentes na sade pblica pelo seu potencial de afetar o desenrolar dos servios,
tanto ao tornar os processos de trabalho fragmentados e descontextualizados, quanto ao se
constituir como cenrio de inveno de estratgias de qualificao do campo problemtico.
Tomar o encontro com a loucura como uma experincia exige que nossa conexo com
os usurios se d de forma mais pluridimensional, considerando inclusive essa gama de
afetaes e efeitos que compem a paisagem do trabalho. Isso implicaria, aos trabalhadores
e aos estudiosos do campo pblico, uma disponibilidade prtica da problematizao, um
desafiador e contnuo exerccio de constituio de realidades. Implica, por isso mesmo, um
processo de formao amplo, no to somente a assimilao de contedos, de tcnicas,
capacitaes e aprendizagens dos modos de operar (j prontos) na esteira dos diferentes
servios sanitrios com seus problemas-complicaes dados como inertes.
78
O cuidado se faz em novas experimentaes e direes: com garantia de direitos sociais

mnimos; a ampliao de recursos pblicos; com servios novos para idosos, portadores de
DST/aids, usurios de drogas, crianas e adolescentes, vtimas de violncia etc. Cuida-se
ao fomentar a participao popular; o movimento da Luta Antimanicomial, os Conselhos
de Sade e os dilogos intersetoriais. Cuidado que se faz com terapias, artes e direitos
sociais, indissociavelmente, do problema do cuidado que se constitui nas e pelas prticas
dos trabalhadores.
Uma nova perspectiva de ateno gesto do trabalho vai ento se fazendo, com recursos
financeiros e equipamentos novos, com diferenciados conhecimentos e atuaes, na tarefa
de produzir dispositivos e de mobilizar processos coletivos de trabalho que estejam cada
vez sintonizados com a consolidao de estratgias antimanicomiais. Somos desafiados a
criar novos e diferentes modos de organizar o trabalho que efetivam, portanto, outros
modos de gesto e de cuidado. Assim, pulverizamos frentes de produo de sade de
base comunitria, a exemplos da Estratgia de Sade da Famlia e do cuidado integral,
congregando uma agitao poltica processual, de afirmao do SUS e da rede psicossocial
como um dos caminhos nele (TANAKA; RIBEIRO, 2009). Vemos, portanto, diferentes
temporalidades e realidades sendo construdas, com avanos da prpria Poltica de
Governo (BORGES; BAPTISTA, 2008), e com experincias locais tensionadas nos desafios
experimentados por cada territrio poltico, a ndice do que trouxemos do municpio de
Serra. Assim, tambm a luta antimanicomial se faz em modulaes e singularizaes locais.
Santos (2008) ensina que a ateno na vida vivida neste mbito das experincias territoriais
entendida como um espao existencial potente uma importante dimenso intensiva
e pode contribuir para nossas anlises, gerando um movimento de compreenso que se
intensifica paradoxalmente neste local, e que gera um efeito de ressonncia para as prticas
aquecidas em redes de cuidado potentes. considerando esta aposta que valorizamos
o registro das experincias no mbito do SUS, a anlise dos processos de trabalho e a
disponibilidade, tambm entendida como uma ao pblica, de colocar uma experincia
aberta s leituras e s reescrituras.
Entendemos, portanto, que prticas como a que trouxemos na experincia deste texto,
podem hoje extrair algumas ressonncias, pois assentam-se na experimentao da
gesto partilhada; na construo do trabalho interdisciplinar e no cuidado em direo s
redes intersetoriais como uma aposta tica, bem como reconhece que tais perspectivas
continuam sendo construdas na vivacidade dos servios e na continuidade destes em nossas
problematizaes. Aposta poltica na construo processual de uma clnica psicossocial
ampliada, no caso da APS, a ser potencializada pela construo de uma experincia de
cogesto (BRASIL, 2007b) e do acolhimento e do vnculo (BRASIL, 2006c), na defesa de
uma sade produzida e reproduzida em mltiplos parmetros e experincias. Assim, no
vemos a sade como um estado unilateral permanente. Tampouco localizamos as prticas
de sade concernentes apenas a alguns espaos-tempo. A prtica pblica de construo
da sade , notoriamente, inconclusa e cheia de potencialidades para, tanto em exerccio
79
direto na assistncia quanto nos debates e conversaes com as experincias, o intento e
a abertura de nos deslocar em mltiplos caminhos formativos.
Vemos, ainda, que nas experincias territoriais de sade mental com a APS muitas misturas
nos tencionam pelos corredores e ruelas dos bairros, convidam-nos a criar um plano de
visibilidade (e anlise) de como efetivamente produzimos sade com as equipes e pelas
polticas nas redes que eventualmente conseguimos aquecer. Nas redes, nem sempre vemos
possibilidades de localizar o arcabouo terico-prtico que constitui nosso patrimnio nas
lutas da Reforma Psiquitrica e da Luta Antimanicomial no Brasil desde os anos 19701980. O trabalhador e os servios perdem foras diante de processos muito duros, como a
corriqueira corrupo que muda o plano de acessibilidade aos servios ou o coronelismo
que cria domnio partidrio nos Programas de Sade. O territrio vivido, na verdade,
como um barril de plvora, quando pensado os jogos de poder a colocados.
Consideraes finais
Ao pensar aqui um pouco da SM na Ateno Primria naquilo que de potente se cultiva,
em uma relao analtica possvel com os princpios do SUS a partir da referncia da PNH,
esperamos ter podido afirmar a importncia de cuidarmos desta coexistncia diretiva,
discursiva, poltica e tcnica da Reforma Sanitria com a Reforma Psiquitrica brasileiras.
Estas constituem movimentos, por vezes, reconhecidos como paralelos, mas que so foras
congruentes de um mesmo processo tico-poltico de constituio do SUS nas bases da
acessibilidade, da equidade e da universalidade.
80
Este encontro delineia para ns, sobretudo, um plano de clnica no territrio que tem
outras tantas potencialidades. Espaos como reunies, fruns locais (criana e adolescente,
drogas, assistncia social etc), redes, cursos, eventos profissionais, criam um pano de fundo
para experimentarmos, no uma formao em sade como acmulo de contedo (como
j criticamos neste texto), mas um processo de aprendizagem da modalidade de cuidado
compartilhado e construdo na processualidade desses desafios dos servios e das equipes.
Para isso, tanto a aprendizagem quanto o cuidado se fazem em uma experincia que
coletiva e partilhada. Nesse nterim, o desafio para os trabalhadores torna-se cada vez
mais a construo de espaos coletivos de trabalho, onde a dimenso do cuidado, a direo
das teraputicas, a tica no acompanhar dos casos, possam coemergir em um plano
comum entre as prticas, os servios, as diferentes ideias, tcnicas e profisses (INSTITUTO
DE PSQUIATRIA, 2007). Minimizando os distanciamentos que tendemos a alimentar em
nossas prticas; minimizando os distanciamentos tericos e empricos que tendemos a
construir, pode-se aumentar a chance de constituir um plano comum que, no dia a dia,
fortalece ainda mais os coletivos de trabalho em sade, fortalecendo a sade como prtica
humana e social.
com esse entendimento que a PNH tem buscado fomentar, nos atores que constroem essa
rede, o exerccio pleno de suas condies como trabalhadores protagonistas de anlises e de
intervenes compartilhadas nos seus espaos de trabalho. Lana o desafio de convoc-los
no seu potencial de criao, prprio dos vivos, para disparar novos modos de fazer e gerir
o trabalho e, assim, transformar os mundos do trabalho na sade pblica.
Compreendemos que o cotidiano dos servios, o espao onde o trabalho vivo dentro do SUS
se desenrola e gera frutos, o ponto de partida (e tambm meio do caminho), a prpria
substncia estruturante das redes de ateno. Para ser rede, deve se considerar sua
contextualizao, as dificuldades e as superaes inventadas nos encontros e desencontros
dos servios com seus desafios locais.
Quando esse contexto favorece a inveno de novos modos de funcionamento e de conexes
com as diferentes dimenses da vida dos trabalhadores e dos usurios, podemos afirmar
que o trabalho acontece de forma saudvel para todos, potencializando o surgimento
de redes vivas para uma clnica ampliada.
Assim, a diretriz que aponta para a criao de condies de intervenes nos e a partir dos
processos de trabalho, de forma a favorecer o surgimento (em experincias singulares)
de redes vivas, compem a paisagem de investimento no SUS em seu modo poltica
pblica. Essa diretriz, investimento nos processos de trabalho e nas redes vivas, implica
sempre mais a incluso dos diferentes sujeitos e vozes que habitam o cotidiano do SUS
pelo cuidado com o SUS.
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83
Travessias de
Humanizao
na Sade Mental: Tecendo Redes,
Formando Apoiadores1
Vania Roseli Correa de Mello2
Artigo
Simone Mainieri Paulon3
Texto indito. Resultado

de pesquisa de mestrado
da primeira autora
orientada pela segunda
e defendida no PPG
de Psicologia Social e
Institucional da UFRGS em
abril de 2009, sob ttulo
original de Estratgias
de Humanizao do
Cuidado em Sade
Mental: Cartografando
as Intervenes de
Apoiadores Institucionais.
No contou com
financiamento pblico
de qualquer espcie,
nem ofereceu conflito
de interesses a seus
participantes.
1
2
Psicloga, sanitarista,
servidora da SES-RS,
mestre em Psicologia
(UFRGS) e doutoranda
em Psicologia (UFF/RJ);
<vaniarcmello@gmail.
com>.
3
Psicloga, mestre em
Educao (UFRGS),
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora
do coletivo INTERVIRES:
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade
mental e cuidado em
rede; <simone.paulon@
ufrgs.br>.
Resumo
Este artigo estabelece possveis conexes entre a
Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma
Psiquitrica e a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH). Seu objeto foi a humanizao do cuidado em
sade mental, expresso nas intervenes desencadeadas
pelos apoiadores institucionais e formados em 2008
no Curso de Especializao em Humanizao da
Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul.
Buscou aproximaes e laos pontes entre estas
duas polticas pblicas de sade, de modo a contribuir
para a qualificao das prticas desenvolvidas na rede
psicossocial, na perspectiva do cuidado em liberdade.
Para tanto, percorreu as linhas tericas da sade
coletiva, da Reforma Psiquitrica e da PNH, e lanou
mo da cartografia como estratgia metodolgica
a fim de acompanhar, ler e analisar os 11 Planos de
Interveno desenvolvidos pelos alunos/apoiadores
inseridos no campo da sade mental. Os analisadores
grupalidade, protagonismo e transversalidade,
resultantes das intervenes enfocadas na investigao,
indicaram pontes diretas e profcuas entre as diretrizes
propostas pela PNH e os princpios mais caros
Reforma Psiquitrica como o respeito s diferenas,
ao protagonismo dos usurios e ao cuidado em rede.
Palavras-chave:
86
Humanizao. Cuidado. Sade mental. Reforma

psiquitrica. Grupalidade.
Adentrando o campo das polticas pblicas
Para passar de um lado a outro do canyon, necessria uma ponte.
A ponte o elemento que permite conectar uma idia a outra, um
tempo a outro.
Pontes e viadutos so elementos que servem para transpor os abismos
das gargantas.
Transportar, transitar, reduzir distncias.
Elementos que estabelecem ligaes, laos. So passagens.
(FUO, 2001)
Neste artigo buscamos estabelecer possveis conexes e repercusses entre duas polticas
pblicas de sade: a Poltica de Sade Mental, na perspectiva da Reforma Psiquitrica, e
a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A imagem da ponte aqui utilizada como
metfora das possveis conexes existentes entre as duas polticas, forjadas no contexto do
Sistema nico de Sade e que, apesar de no terem sido inicialmente construdas uma
para a outra, guardam estreitas relaes entre si. Compartilham, entre outras afinidades,
a promoo da autonomia e do protagonismo dos sujeitos; a incluso das diferenas, como
incremento s experincias coletivas; e a mudana nos modos de produo do cuidado
em sade.
A possibilidade de transformao e de qualificao das prticas de cuidado em sade
mental, na interface com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), constitui-se,
portanto, no fio condutor deste artigo. A interao proposta fruto de um esforo para a
construo de laos entre ambas, que apontem para a possibilidade de contribuir com o
processo de qualificao das prticas de produo de um cuidado humanizado em sade
mental. Possibilidade, portanto, de construir pontes.
Uma primeira ponte que se ergue o dilogo profcuo entre os princpios do SUS e as
diretrizes da PNH com o modo de cuidar em sade mental, demandado pela Reforma
Psiquitrica (RP). O cuidado em sade vem se constituindo, cada vez mais, como um dos
principais desafios para a qualificao dos modos de produo da sade. Configura-se
como uma tecnologia que Merhy (2006) designou por leve, de carter relacional e que
se produz nos encontros entre usurios e trabalhadores no campo da sade.
Em contrapartida, as dificuldades vividas pelo SUS nos colocam frente ao impasse de
efetivar e garantir na prtica os princpios que esto assegurados em lei. Temos hoje uma
trajetria de fragmentao da rede de assistncia e do processo de trabalho, onde o baixo
investimento na qualificao profissional incide sobre o despreparo das equipes para lidar
87
com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno e, no raro, resulta em desrespeito aos
direitos dos usurios.
Uma segunda ponte a ser erguida diz respeito necessidade de diminuio do abismo
existente entre a academia e os servios de sade. Os resultados nefastos dessa distncia
podem ser constatados, por um lado, quando os trabalhadores ressentem-se da dificuldade
em obter um suporte terico e metodolgico condizente com seus impasses cotidianos
e, por outro lado, quando as organizaes acadmicas se consomem na produo de
conhecimento para si mesmas, caracterizando uma espcie de autofagia com poucos
efeitos para a sociedade. Nesse sentido, a PNH tem desenvolvido estratgias de formaointerveno que procuram incidir na lacuna existente entre bancos acadmicos e demandas
emergenciais dos servios de sade. (HECKERT; NEVES, 2010; PAVAN et. al, 2009; PASSOS;
PASCHE, 2010)
Partindo do princpio de que formar e intervir so processos intrnsecos, os cursos promovidos
pela PNH so voltados para trabalhadores com inseres variadas nas instncias do SUS,
tendo por foco a tecnologia do Apoio Institucional, conforme trabalhada por Campos
(2000). Assim, todo o processo de formao delineia-se em torno de um plano de
interveno a ser desenvolvido concretamente nos servios de sade em que os alunos/
apoiadores seguiro atuando. Alm disso, existe o foco no aprender-fazendo: mais que
fazer-conhecer, importa fazer-participar, de modo que a relao com o aprender se
estabelece com base na apropriao, na mobilizao e na construo de conhecimentos.
Outro princpio da poltica de formao da PNH diz respeito descentralizao e
corresponsabilizao locais: os projetos de formao devem considerar os cenrios locais e
a pactuao dos atores envolvidos.
Pode-se destacar, ainda, que os processos de formao da PNH levam em considerao
a incluso de atores estratgicos ao longo do processo no sentido de uma avaliao
formativa, com a incluso de aes de monitoramento e de avaliao, onde possam ser
identificados e incorporados os diferentes analisadores institucionais produzidos, de modo
a destacar o carter participativo e emancipatrio, que o processo de avaliao pode
adquirir (PAULON; CARNEIRO, 2009).
88
Nesta perspectiva, este artigo busca dar visibilidade s estratgias de humanizao do

cuidado em sade mental, evidenciadas a partir da anlise de intervenes realizadas
pelos alunos/apoiadores da primeira edio do Curso de Especializao da Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS, ocorrido entre junho de 2007 e abril de 2008. Pioneiro na
modalidade lato sensu com esta nfase, o curso foi desenvolvido por meio de parceria de
cooperao tcnica entre o Ministrio da Sade/SAS/PNH, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Universidade Federal Fluminense (UFF), Universidade Regional
do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju), com o apoio da Escola de Sade
Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (SES/ESP-RS).
Dos 64 trabalhos finalizados, foram selecionados os 11 trabalhos de concluso de curso cujos
planos de interveno foram desenvolvidos no campo da sade mental. Configurou-se
em uma pesquisa de carter qualitativo que utilizou a cartografia como estratgia
metodolgica. Ao cartografar a trajetria percorrida pelas apoiadoras institucionais em
suas intervenes nos diferentes territrios do Estado do Rio Grande do Sul em que se
inserem, explorou-se as diferentes possibilidades de construo de pontes, entre as estratgias
desenvolvidas pela PNH e o cuidado em sade mental, demandado pelo atual estgio
da Reforma Psiquitrica em curso em nosso pas.
Para reencantar o SUS: uma poltica voltada para a polis
A Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno (PNH), em curso no Brasil
desde meados de 2003, pretende-se transversal s diferentes aes e instncias do Sistema
nico de Sade e apresenta-se como uma inflexo do prprio SUS, constituindo-se
exatamente a partir de seus problemas e contradies, pois, embora reconhea os desafios
que esto colocados para o fortalecimento do SUS, no toma os problemas seno, para
enfrent-los.
Esta uma sensvel e radical diferena, um importante deslocamento
para o enfrentamento das contradies do SUS, pois ali onde se
anunciava o problema (os modos de gerir e cuidar), onde se localizava
as dificuldades mais radicais (ao autnoma dos sujeitos) e a
impossibilidade da construo de planos de ao comum (relao
entre sujeitos com interesses e necessidades no coincidentes) que se
vai buscar a fora e a possibilidade da produo da mudana. Ao de
contgio e afeco pelo SUS que d certo, que d certo como modo
de fazer e como direo tico-poltica (PASCHE, 2008, p. 6).
Autores como Benevides e Passos (2005) chamam a ateno para um processo de

esvaziamento do conceito de humanizao que tem desencadeado o enfraquecimento de
sua capacidade de disparar movimentos de mudanas, responsveis pela problematizao
e pelo arejamento das prticas de ateno e de gesto da sade. Desse modo, muitas
aes de cunho estritamente voluntarioso e assistencialistas tm sido desenvolvidas sob a
genrica referncia humanizao.
No se trata, obviamente, de desconsiderar que festejos de aniversrio dos colegas, feirinhas
beneficentes na comunidade ou atividades artsticas com recursos locais possam contribuir
para a melhoria dos ambientes de trabalho. Trata-se, entretanto, de colocar-se em anlise
89
qual a efetiva repercusso que tais prticas sociais possam ter na qualificao do cuidado.
Expresses do tipo: l na unidade o nosso grupo da humanizao conseguiu implantar a
ginstica laboral, ou o nosso hospital tem o coral da humanizao, eram comuns nos
primeiros encontros e expressam o que passamos a designar por conceito-sintoma. Novos
nomes para velhas prticas o que Benevides e Passos (2005) referem por conceitosintoma da humanizao que diz respeito a prticas de cuidado e de organizao do
trabalho, que paralisam, padronizam e reproduzem antigos modos de funcionar.
Desnaturalizar o conceito de humanizao impe, portanto, apontar
para o jogo de foras, de conflitos ou de poder que institui sentidos
hegemonizados nas prticas concretas de sade, apostando, em
contrapartida, na criao de um novo modo de fazer (BENEVIDES;
PASSOS, 2006, p. 62).
O desafio colocado na redefinio do conceito toma a humanizao como estratgia de

interferncia nas prticas de sade, a partir de um SUS que d certo. neste ponto
que o conceito abandona o domnio abstrato de princpios transcendentes para ganhar
consistncia na experincia concreta dos sujeitos e das prticas de sade.
Tal operao de passagem do conceito-sintoma para conceito-experincia implica
pensar o humano no plano comum da experincia de homens concretos que, quando
mobilizados e engajados [...] so capazes de coletivamente, transformar realidades
transformando-se a si prprios neste processo (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 391).
esta a aposta que a PNH tem feito por meio da formao de trabalhadores de sade,
na funo de apoiadores institucionais, que atuam como [...] amplificadores das redes,
criando formas de contgio que propagam as diretrizes e dispositivos do HumanizaSUS,
fazendo valer os princpios da PNH (PASSOS, 2007).
Concebida como um modo de fazer, a PNH tem na metodologia do apoio institucional sua
principal estratgia de mobilizao de gestores, de trabalhadores e de usurios. O apoiador
institucional fomenta e acompanha processos de mudana nas organizaes, oferece
suporte aos movimentos desencadeados pelos coletivos, oferta conceitos e tecnologias
para qualificar os processos de produo de sade, valoriza os diferentes saberes que
circulam, viabilizando os projetos pactuados por atores institucionais e sociais. A funo
apoio, em grande medida, aprende-se no decorrer do prprio exerccio, e por isso que
se prope um curso-interveno, ou seja, uma dinmica de formao que considera a
prpria insero do aluno/apoiador em processos grupais ou institucionais, condio para
sua insero no curso. Nesse sentido, o apoiador deve ser capaz de desencadear aes de
contgio e de criar movimentos de propagao das mudanas que faam valer os princpios
90
da PNH: transversalidade; indissociabilidade entre ateno e gesto; protagonismo,
corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos.
A transversalidade diz respeito ampliao da grupalidade que promove a desestabilizao
das fronteiras dos saberes e dos territrios de poder, colocando em questo as identidades
do sujeito que conhece e do objeto conhecido. O princpio da indissociabilidade considera
que no possvel separar processos de cuidado e modos de gesto do trabalho em sade.
Compreende tambm que no h oposio ou binarismos entre clnica e poltica, entre
individual e coletivo ou entre produo de sade e produo de sujeitos, pois o humano
do ponto de vista da Poltica de Humanizao se engendra a partir da experincia que
constri mundos e subjetividades.
O princpio do protagonismo, da corresponsabilidade e da autonomia dos sujeitos e dos
coletivos, aposta no sentido de que [...] as mudanas na gesto e ateno ganham maior
efetividade quando produzidas pela afirmao de autonomia dos sujeitos envolvidos
(BRASIL, 2008, p. 24), que deste modo so capazes de acionar vontade e desejo de
mudana, compartilhando responsabilidades. Vejamos de que forma tais princpios se
associam aos propsitos da Poltica de Sade Mental vigente em nosso pas.
Humanizao do cuidado em sade mental: aproximaes ao campo da
Reforma Psiquitrica
Como processo de transformao estrutural da viso da sociedade sobre a loucura e como
poltica pblica do SUS, a Reforma Psiquitrica tem alterado, significativamente, as relaes
da sociedade com a loucura e o sofrimento mental. Apesar dos avanos inquestionveis,
desafios importantes se fazem presentes consolidao desse processo reformista em nosso
pas. Entre eles, est a efetivao de um cuidado produtor de autonomia e protagonismo,
que coloque em anlise permanente nossas prticas de gesto e de ateno. O processo
da Reforma Psiquitrica no Brasil iniciou no final da dcada de 1970, no contexto de
redemocratizao do Estado, e desenvolveu-se pari passu ao surgimento do movimento
da Reforma Sanitria. Foi fortemente inspirado na experincia da Psiquiatria democrtica
italiana, cujas polticas de suporte social e garantias legais fizeram prosperar o processo
de fechamento dos manicmios naquele pas. Como todo processo reformista, no entanto,
importante frisar que, para alm de mera reestruturao administrativa ou tcnica, a
Reforma Psiquitrica requer profundas mudanas culturais, o que implica estabelecer
um dilogo permanente com a sociedade, [...] que possibilite a transformao do valor
social desses sujeitos como ponto de partida para a construo de uma rede de relaes
e suporte (AMARANTE; GULJOR, 2005, p. 71).
Amarante (2003) observa, no entanto, que muito frequentemente o conceito de Reforma
Psiquitrica tomado de forma pragmtica e reducionista
91
comum ainda ver-se consider-la como humanizao das
caractersticas violentas e perversas da instituio asilar, o que constitui
uma luta e uma transformao muito importantes, mas que certamente
reduz a amplitude do processo em questo (AMARANTE, 2003, p. 46).
no sentido-sintoma antes citado que destacamos o conceito da humanizao, alinhando-o

ao sentido-experincia que nos parece convergente aos princpios de uma poltica pblica
de sade mental regida pelo direito liberdade.
Como processo social complexo, a Reforma Psiquitrica aciona um conjunto de estratgias,
no campo da macro e da micropoltica, que se desdobra em vrias dimenses: poltica, social
e clnica. Bezerra Jr. (2007) considera que no enfrentamento dos ns crticos presentes
em cada uma dessas trs dimenses residem os principais desafios para a consolidao da
Reforma Psiquitrica no Brasil.
Na dimenso da clnica trata-se de questionar o agir teraputico que supervaloriza uma
relao com a doena, enquanto fato objetivo e natural, perdendo de vista o que deveria
considerar como sua principal preocupao: o sujeito em sofrimento. O autor destaca a
importncia do comprometimento por parte da gesto de sade mental, em todos os seus
nveis, na induo de transformaes nas prticas de assistncia. Esse comprometimento
passa por mecanismos de financiamento que garantam a ampliao e a sustentabilidade
de uma rede de servios, alm de estratgias efetivas de educao permanente e crtica
dos profissionais de sade.
No campo da poltica, o psicanalista aponta para o desafio de inserir progressivamente,
alm da temtica dos direitos humanos, iniciativas que faam avanar na discusso dos
direitos civis e sociais dos portadores de transtornos mentais. No plano social, o principal
desafio, segundo ele,
[...] produzir uma nova sensibilidade cultural para com o tema
da loucura e do sofrimento psquico. Trata-se de promover uma
desconstruo social dos estigmas e esteretipos vinculados loucura
e figura do doente mental, substituindo-os por um olhar solidrio e
compreensivo sobre a diversidade e os descaminhos que a experincia
subjetiva pode apresentar, olhar fundado numa atitude de respeito,
tolerncia e responsabilidade com aqueles que se encontram com sua
normatividade psquica restringida (BEZERRA JR., 2007, p. 247).
92
Assim, as estratgias adotadas pelo movimento da Reforma Psiquitrica organizaram-se

com base em dois eixos: a desconstruo do modelo hospitalocntrico e a expanso de
uma nova proposta de cuidados em sade mental. Com isso, pretende-se avanar no que
mais complexo e fundamental para se levar a cabo um processo de reforma, que a
dimenso institucional. Recorremos ao conceito de desinstitucionalizao na compreenso
da complexa tarefa de cuidar em liberdade.
A desinstitucionalizao um trabalho teraputico, voltado para a
reconstituio das pessoas enquanto sujeitos que sofrem. provvel
que no se resolva por hora, no se cure agora, mas no entanto
seguramente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se
descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que
se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente
e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana,
que alimenta este sofrimento (ROTELLI, 1990, p. 33).
Desse modo, o processo de desinstitucionalizao requer mudanas significativas nas

relaes da sociedade como um todo, com o portador de sofrimento mental e com a
loucura. Mudanas que apontem na direo de ampliar as possibilidades de encontros
com o diferente, que transversalizem os processos de comunicao entre os sujeitos e que
produzam modos de subjetivao mais autnomos. Mudanas humanizadoras?
Existir diferir
Dimenstein (2004), ao refletir sobre a qualidade e a humanizao das aes especficas
do campo da sade mental, chama ateno para as armadilhas que muitas vezes nos
levam a reproduzir, como trabalhadores da sade, exatamente as relaes que tanto
nos esforamos em alterar. Atentar para este fato significa fazer frente ao desinteresse e
ao agir burocratizado que, alm de imobilizar a capacidade criativa e de transformao
dos trabalhadores, contribui para a naturalizao de conceitos e de prticas que do
sustentao aos manicmios mentais (PELBART, 1991). Desse modo, compreende que
a humanizao
[...] implica compromisso com a pluralidade de foras que compem a
vida. Volta-se para o enfraquecimento da lgica social hegemnica que
visa produo de sujeitos como identidades privatizadas, hedonistas,
massificadas pelo consumo. Aponta, tambm, para o fortalecimento
de uma tica comprometida com a inveno de novos modos de vida,
com a desmontagem de uma sociabilidade ancorada no medo, na
impotncia, na reduo dos espaos de circulao e de enfrentamento
dos dispositivos montados para reforar cotidianamente a excluso
social, a intolerncia e a discriminao (DIMENSTEIN, 2004, p. 3).
93
Trata-se, portanto, de uma aposta tica em um modo de cuidado que convoca o
protagonismo e a corresponsabilidade dos trabalhadores para os processos de expanso
da vida, produo de novas utopias, de novos sujeitos e de novas prticas em sade.
Em que medida podemos dizer que os dispositivos de cuidado substitutivos ao hospital
psiquitrico tm produzido prticas nessa direo? Yasui e Costa-Rosa (2008), ao
analisarem as prticas de cuidado em sade mental encontradas em diferentes Centro
de Ateno Psicossosial (Caps), observam expresses da mesma lgica ambulatorial que
garantem a manuteno do paradigma psiquitrico hospitalocntrico. Alertando para
o que chamam permanncia micropoltica do hegemnico, os autores concordam com
a correspondncia aqui discutida das concepes ideolgicas, tericas e ticas existentes
entre a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria, mas chamam ateno para a
urgncia de redirecionamento da formao de novos trabalhadores de sade mental
voltados superao do modelo tradicional ainda vigente. Traando um paralelo entre
dois modos bsicos de cuidar em sade mental, ainda coexistentes na ampla maioria dos
servios constituintes da rede de ateno em sade mental brasileira o modo asilar e o
psicossocial , os autores alertam:
No campo psquico h uma indissociabilidade entre produo de sade
e produo de subjetividade. Levar em conta a radicalidade dessa
proposio conduz a uma possvel superao do modo de produo
comum e a um drible das diferentes formas do atravessamento
capitalstico dessa produo (YASUI; COSTA-ROSA, 2008, p. 32).
Nessa perspectiva, caracterizam o modo psicossocial a partir do reposicionamento

subjetivo do indivduo adoecido, que assume importncia central frente aos fatores que
o fazem sofrer. As formas de tratamento da decorrentes no se pautam pela remoo
dos sintomas a qualquer custo e podem englobar psicoterapias, atividades coletivas e
um amplo grupo de dispositivos de reinsero social, alm da medicao. Pressupe
a horizontalizao das relaes de poder com criao de espaos de interlocuo que
enfatizem a participao da populao nas esferas decisrias da instituio, em processos
de autogesto, como assembleias de usurios, familiares e trabalhadores. A instituio
e seus agentes devem apresentar-se como instncia de suposto-saber; sustentar desde
o primeiro encontro com a clientela, a oferta de um tipo de possibilidade transferencial
compatvel com a tica da singularizao (COSTA-ROSA, 2000, p. 162).
94
Seguindo compreenso equivalente, Alves e Guljor (2006) apresentam algumas premissas

para a sustentao de prticas de cuidado coerentes com o modo psicossocial: a liberdade
em negao ao isolamento; a integralidade do cuidado em negao seleo; o
enfrentamento do problema e do risco social, em contraposio ao diagnstico; o conceito
de direito, sobre a noo de reparo; o respeito singularidade; a incorporao do papel
de agenciador, em negao ao ato reiterado de encaminhar.
Mais que regras a serem incontestavelmente seguidas, tais premissas pressupem uma
disponibilidade dos servios e das equipes para acompanhar a trajetria do sujeito em
sofrimento, constituindo-se como mediadores das relaes deste sujeito com o mundo.
Constata-se, assim, a radicalidade do projeto da Reforma Psiquitrica, ao convocar
mudana paradigmtica nas prticas de cuidado em sade mental e propor conjunto de
transformaes que superam a mera alterao de um modelo assistencial.
Nesta perspectiva que se vislumbrou, no percurso cartogrfico da pesquisa que orienta
este artigo, a possibilidade de construo de uma ponte entre estas duas polticas do SUS.
Guardadas suas especificidades, ambas promovem formas de passagem da condio de
assujeitamento dos agentes que as compem para uma posio de coproduo que a
todos enreda convocando composio de redes de cuidado. Assim, em uma ao de
contgio, testemunhamos esta passagem: humanizao e sade mental experimentaes
de novos modos de produo do cuidado. Como referido por um dos idealizadores do projeto
de formao aqui analisado [...] no lugar de propor a mudana, propag-la; no lugar
de decret-la, dar condies para ampliao do que s germe potencial. Neste sentido,
o carter intensivista do apoio da PNH decorre da ao de contgio (PASSOS, 2007).
O cuidado que a Reforma Psiquitrica demanda, nesse sentido, encontra similaridade e
conexo com a proposta apresentada pela Poltica Nacional de Humanizao, medida
que aposta na radicalidade da experincia de alteridade e se traduz numa concepo
de cuidado, que tico-esttico-poltico. A concepo de cuidado humanizado, aqui
sustentado, implica, portanto, uma dimenso tica porque privilegia os movimentos do
desejo; esttica na relao com a capacidade inventiva que quer evocar; e poltica, pois
afinal, s se pode falar em cuidado humanizado se o compreendemos como um cuidado
em liberdade.
Preparando os pilares da ponte: para novos desafios, novas autorias
A leitura dos 11 trabalhos que foram acompanhados ao longo do percurso de formao das
trabalhadoras da sade mental do curso de especializao em humanizao da ateno
e gesto do SUS, aqui enfocado, buscou estabelecer um dilogo que evidenciasse o saberexperincia em jogo nas intervenes que dele emanaram. A utilizao da estratgia
cartogrfica pareceu-nos a mais adequada para produzir uma investigao que no ficasse
no extremismo das teorizaes sobre o objeto, nem no puro empirismo da experincia.
Tambm contribuiu com esta escolha metodolgica, a convergncia de algumas das
caractersticas do mtodo cartogrfico com o mtodo da trplice incluso (de todos os
atores sociais, dos coletivos e movimentos sociais e dos conflitos/analisadores) utilizado
95
nas intervenes da PNH. Entre tais caractersticas podemos destacar: processualidade;
no linearidade; multiplicidade de dispositivos; valorizao dos sujeitos no processo e no
hierarquizao rgida.
A importncia de coletivizar uma experincia que, via de regra, aparece aos sujeitos
que a realizam como fruto de um desempenho individual nos levou a outra escolha
metodolgica que assume especial relevncia no mbito deste processo investigativo. As
alunas/apoiadoras convocadas a protagonizarem no apenas seus processos de trabalho
nas unidades de sade mental em que atuam, como tambm o processo de formao
em que se inscreveram, foram tambm consideradas autoras dos relatos que subsidiaram
a presente pesquisa.
Mais que um gesto simblico, a deciso de nome-las entre os autores que compuseram
a bibliografia da dissertao de mestrado em questo, teve o sentido de realar que ao
produzirem uma narrativa de uma interveno que se traduz em monografia acadmica,
socializa-se a experincia narrada, disponibiliza-se material de pesquisa para outros
trabalhadores e produz-se, com isso, mais que novos conhecimentos para consumo/
certificao prprios: produzem-se a, subjetividades-autoras, novos trabalhadores, quem
sabe, escritores.
O critrio de escolha utilizado para a seleo dos trabalhos foi sua inscrio no campo
da sade mental. Uma primeira leitura dos trabalhos procurou identificar os seguintes
aspectos: cenrio da experincia; agentes envolvidos; demandas; dispositivos/estratgias
de cuidado e resultados aps a interveno. Cada interveno desencadeada mobilizou
uma variedade de experincias que propagaram reflexes e discusses produzidas durante
o curso, e construram um terreno possvel para as aprendizagens que se viabilizaram.
Entre elas, algumas em especial emergiram como categorias de anlise indicativas de um
cuidado humanizado em sade mental, na concepo desenvolvida at aqui: grupalidade,
protagonismo e transversalidade.
Das muitas passagens aos prximos mergulhos
Relato veiculado no Boletim Interno n 17 da PNH, de 17 de julho de 2007:
96
O Rio e o Oceano - Diz-se que, antes de um rio cair no oceano, ele

treme de medo. Olha para trs para o longo caminho, que percorreu,
e v a sua frente um oceano to vasto que entrar nele nada mais
do que desaparecer para sempre. Mas o rio no pode voltar. Ningum
pode voltar. Voltar impossvel na existncia. Voc pode apenas ir em
frente. O rio precisa se arriscar e entrar no oceano. E s quando ele
entra no oceano que o medo desaparece, porque apenas ento o
rio saber que no se trata de desaparecer no oceano, mas tornar-se
oceano. Por um lado, desaparecimento, e, por outro, renascimento.
Essa mensagem traduz o meu momento... j estou com saudade dos
encontros e reencontros do nosso feriado! Grande abrao (Cludia,
Pejuara) (BOLETIM ..., 2007, )
Assim, apoiadora e pesquisadora utilizam diferentes metforas para falar de um mesmo

sentimento. O rio e o oceano, a ponte ou o viaduto como lugares decisivos do arrebato,
do ir em frente ou retornar. Ali acontece a consolidao do presente, do encontro (FUO,
2001, p. 24). Ao se deixarem arrebatar pelo convite de uma poltica de humanizao,
trabalhadores de diferentes formaes e inseres puderam se reencontrar como
trabalhadores, sujeitos criativos e capazes de romper com a imagem de servidor pblico que
tem sido construda socialmente, entre outros aspectos, pela ideia de no comprometimento
com as atribuies de seu cargo. Surge, com isso, a possibilidade de empreender o que
Campos (2007) chamou de neo artesanato do trabalho em sade, que corresponde a
no permanecer imobilizado nas queixas e nas dificuldades, mas tom-las como dispositivos
capazes de repensar a clnica, no considerando o outro como objeto e no se tornando
um tecnocrata. Nessa situao, o cuidado de si, tal como proposto por Foucault (2006),
na reflexo do trabalhador sobre sua prtica, repercute tambm no reconhecimento do
usurio como legtimo outro, portador de direitos, condies e saberes, que o lanam ao
lugar de protagonista na construo do cuidado que almeja.
Cada um por si e Deus por todos um imperativo atual que produz o fortalecimento
das individualidades e o enfraquecimento dos vnculos e da possibilidade de sustentao
de espaos de vida mais coletivos. Nesse sentido, compreender as prticas de grupalizao
como campo onde est colocado o desafio da transversalidade e da composio das redes
considerar que elas, ao inventarem certo territrio comum, podem agenciar novos modos
de subjetivao, produzir encontros produtivos com a diferena e a existncias irredutveis
linearidade.
Por esse motivo, a noo de grupalidade uma das mais relevantes para a Poltica de
Humanizao. No se reduz a um conjunto de indivduos e tampouco pode ser entendida
como unidade imutvel. Corresponde a um coletivo ou a uma multiplicidade de termos
(usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em permanente agenciamento e
transformao e que compem uma rede de conexes na qual se realiza o processo de
produo de sade e de subjetividade (BRASIL, 2008). A condio de estar em grupo
consiste em uma experincia que permite entrar em contato com as multiplicidades que
procuram alterar os processos hegemnicos de subjetivao. Esta a funo dispositivo
do grupo,
97
Mquina de decomposio de verdades, de concepes tomadas como
naturais e universais, o grupo pode acionar confrontos entre expresses
do modo-indivduo vigente. Ao tomar os enunciados como remetendo
no a sujeito individuais, mas a coletivos, ao percorrer os caminhos
maqunicos do desejo que no se esgotam nas vivncias individualizadas,
o grupo dispara desconstrues dos territrios enclausurantes da
subjetividade (BARROS, 2007, p. 325).
A interveno desencadeada em Taquari, por exemplo, possibilitou uma vivncia

de grupalidade capaz de [...] construir abertura para a escuta do territrio-sade
e problematiz-lo, potencializando a fala de cada um para que produzisse efeitos
significativos nos outros, com produo de novas subjetividades mais criativas e espontneas
(FREITAS, 2008, p. 43).
A incluso dos diferentes sujeitos (usurios, trabalhadores e gestores) encontra, nas rodas
de conversa, um modo peculiar de acontecer. Herdeiras do Mtodo Paideia ou Mtodo
da Roda desenvolvido por Campos (2000), inmeras e diversas rodas de conversa foram
realizadas nas intervenes desencadeadas. Um dos principais desafios do mtodo da
roda pensar a gesto de coletivos no apenas como espao democrtico nas instituies,
mas tambm como um espao pedaggico, teraputico e de produo de subjetividade.
Independente da forma adotada, o mtodo da roda corresponde a espaos concretos de
lugar e tempo, destinados escuta e circulao de informaes, bem como, elaborao
e tomada de decises onde se possa [...] analisar fatos, participar do governo, educar-se
e reconstruir-se como Sujeito (CAMPOS, 2000, p. 148).
Algumas experincias ilustram o modo como as rodas de conversa operaram mudanas
nos cenrios da sade no Estado. A formao de colegiado gestor, com a participao de
representantes das equipes de sade em Pejuara e as reunies semanais e/ou quinzenais
com o gestor municipal para compartilhamento e instrumentalizao sobre a Poltica de
Sade Mental, a PNH e o acolhimento em Alegrete demonstram que, ao se infiltrarem
no cotidiano dos servios, as rodas de conversa propiciaram o fortalecimento mtuo, as
trocas entre os diferentes saberes, a avaliao e a adequao da ateno prestada aos
usurios e a construo coletiva e criativa de alternativas aos problemas com os quais os
trabalhadores se deparavam.
98
O estar em grupo auxiliou no enfrentamento das dificuldades cotidianas do trabalho

tambm em outras cidades participantes do curso-interveno. Na experincia de Viamo,
durante os encontros preparatrios com trabalhadores interessados em constituir o Grupo de
Trabalho em Humanizao (GTH) na sade mental do municpio, surgiu a oportunidade
de conversarem sobre diversos assuntos. Entre eles, como lidar com as resistncias frente
proposta da Reforma Psiquitrica, a frustrao de alguns trabalhadores ao constatarem a
reproduo de antigos mtodos de cuidado, disfarados sob o nome de novas tecnologias
e os desafios de garantir atendimento em rede. medida que se traziam as dificuldades
de cada servio, o prprio grupo, discutia possibilidades de superao. A expresso de um
dos participantes de que se via uma luz no fim do tnel, na percepo da apoiadora,
demonstra a expectativa de que nem tudo estava perdido. Esta interveno revela que
o estar em grupo [...] despertou o desejo nos trabalhadores de pensar sobre o seu fazer,
realizar mudanas e construir um SUS melhor (MELO, 2008, p. 26).
Percebe-se que se as prticas de grupalizao, ao inventarem um certo territrio comum,
ao compartilharem produes no plano do coletivo podem ser pensadas como dispositivos
promotores de um cuidado humanizado. Ao agenciar novos modos de subjetivao
produzem, na experincia da diferena, existncias irredutveis linearidade.
Um segundo indicativo da humanizao do cuidado em sade mental que emergiu das
intervenes se centra na ideia de protagonismo dos sujeitos e coletivos e que se vincula
diretamente ao princpio da inseparabilidade entre a ateno e a gesto da PNH, pois nos
processos de produo de sade: As mudanas na gesto e na ateno ganham maior
efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que
contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar
(BRASIL, 2008, p. 24). Ampliar o grau de autonomia, de protagonismo dos trabalhadores
e de abertura aos processos de criao, sem incorrer na banalizao do sofrimento ou
na idealizao do prazer, o que segundo Santos Filho e Barros (2007) possibilitam aos
trabalhadores da sade transitarem da dor ao prazer no trabalho.
No municpio de Santa Maria, o protagonismo dos usurios foi radicalmente posto prova
durante a Semana Acadmica do curso de Psicologia da UFSM. Ao palestrar de improviso
na mesa-redonda sobre Reforma Psiquitrica, um membro da Associao de Familiares
e Amigos dos Bipolares (Afab) foi questionado por um estudante de Psicologia a respeito
do nmero de internaes a que j havia se submetido. Sua resposta: Olha, internao
psiquitrica eu tive 6, mas diploma de participar de eventos como este, eu j tenho
14! Este episdio, nas palavras da apoiadora [...] ilustra o protagonismo de um sujeito
autnomo, que hoje em dia co-responsvel por sua sade, sua vida e sua felicidade
(NOAL, 2008, p. 50).
Uma das intervenes realizadas no municpio de Alegrete deixa claro que a ativao da
funo gestora no processo de trabalho, quando tomada de modo responsvel e consistente,
constitui-se em uma importante estratgia para o exerccio do protagonismo das equipes
de trabalho. Assim, ao agenciar a contratao de Acompanhantes Teraputicos (ATs) para
o acompanhamento dos usurios de sade mental internados na Santa Casa, o Sistema de
99
Ateno Integral em Sade Mental (Sais Mental) assumiu de modo contundente, seu papel
de gestor da sade mental do municpio e garantiu a qualificao do cuidado em sade.
O conceito-princpio da transversalidade tambm se destacou nas intervenes analisadas e
[...] diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos,
inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura
alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos
grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo
aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo,
e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um
grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissorreceptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede, e na
qual se expressam os processos de produo de sade e subjetividade
(BRASIL, 2008, p. 68).
As diferentes rodas de conversa entre trabalhadores e usurios, nas instncias de participao/

controle social, nos grupos de trabalho em humanizao ou reunies de equipe, tornaram
a experincia do estar em grupo, um terreno frtil para a lateralizao do processo de
comunicao e a transversalizao das relaes. A interveno experimentada pelo Caps
de Santana do Livramento evidenciou a possibilidade de constituio de novos processos
comunicativos operarem mudanas no modo de funcionamento da prpria equipe de
sade mental. Por meio da elaborao dos planos teraputicos dos usurios do servio, a
composio dos diferentes saberes deu-se na negociao coletiva durante as reunies de
equipe. Alm disso, acionaram rodas de conversa entre instituies para alm da rede de
sade, Ministrio Pblico, grupos de autoajuda, ONGs e conselhos de direitos, reforando
a importncia dos espaos de cogesto do cuidado em sade mental.
A integralidade e o aumento de comunicao entre diferentes grupos foi a tnica da
interveno em Santa Cruz do Sul. Nas aes desenvolvidas entre a equipe de referncia
do Caps e a Equipe Sade da Famlia (ESF), ambas fortaleceram-se ao desenvolverem
estratgias de aprendizado compartilhadas. A realizao de atendimentos conjuntos entre
as equipes, a feira de sade promovida pela ESF que convidou o Caps para apresentar seu
projeto de construo de redes e a solicitao da ESF de um maior nmero de capacitaes,
encontros e instrumentalizaes em sade mental, so reveladores da potncia dos
encontros, das diferenas e das aes construdas coletivamente.
100
Na interveno do municpio de Bozano, a parceria com a Secretaria de Educao

fomentou a grupalidade e estimulou a interdisciplinaridade. A transversalizao do
cuidado, neste caso, deu-se por meio do engajamento da secretaria da Educao no
projeto de humanizao da sade. Revelando a ampliao do prprio conceito de sade,
para alm da ideia de ausncia de doena, foi possvel uma articulao intersetorial na
perspectiva da promoo da sade.
A pequena cidade de Pejuara acionou uma grande rede de proteo s pessoas com
problemas de abuso no uso de bebidas alcolicas. A Rede de Compromisso com a Vida,
proposta como estratgia do Plano de Interveno, envolveu diversos segmentos da
cidade: Brigada Militar, Polcia Civil, hospital, gestor de sade, Conselho dos Direitos
da Criana e do Adolescente, equipe de sade, Emater, Cmara de Vereadores e
proprietrios de estabelecimentos comerciais que firmaram compromisso com a cogesto
do cuidado em sade.
A formao do Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) na rede de sade mental
do municpio de Viamo inaugurou um importante e necessrio espao de dilogo entre
as equipes. O encontro e a reflexo oportunizados nas reunies do GTH desenvolveram
redes de afeto e solidariedade no enfrentamento das dificuldades cotidianas de trabalho,
constituindo-se em estratgias de resistncia e de criao de um cuidado mais humanizado
com a sade dos trabalhadores da sade.
Consideraes finais
Cartografar as experincias de interveno da Poltica Nacional de Humanizao, no
mbito das diferentes realidades de sade mental do Estado do RS, lanou-nos ao desafio
de construir pontes. Construir possibilidades de cuidado exige a tolerncia com as nossas
prprias dificuldades e a radicalizao da experincia de alteridade, reconhecer o eu no
outro e o que dele habita em mim. A humanizao do cuidado em sade mental implica
a lateralizao dos compromissos, a costura coletiva e a responsabilizao com a formao
de vnculos que estimulem a autonomia, em contrapondo s relaes de dependncia to
naturalizadas nas sociedades hierrquicas em que vivemos. A humanizao do cuidado
em sade mental implica, por isso, liberdade! Cuidar em liberdade diminuir o abismo
da hierarquia nas relaes, que se evidenciam com a frieza do olhar, com a invisibilidade
atribuda ao outro; reconhecer o outro como legtimo outro. Somente assim possvel a
produo do encontro e do cuidado.
Identificamos algumas pontes ao longo deste percurso. Uma primeira ponte viabilizou o
dilogo entre os princpios do SUS, as estratgias da Poltica Nacional de Humanizao
e a Reforma Psiquitrica. Ao reconhecer os impasses que estes 25 anos de SUS ainda
apresentam, a PNH os considera como ponto de partida para a oferta concreta de
dispositivos de enfrentamento. Assim, trabalha em uma perspectiva metodolgica, que
enfatiza o como fazer, por intermdio de dispositivos que buscam fazer acontecer suas
diretrizes e qualificar a ateno e a gesto dos processos de cuidado em sade.
101
Um dos sustentculos desta ponte se encontra na percepo de que, se dominao e
poder so elementos constitutivos das relaes sociais, as relaes de poder que constituem
o cotidiano da Rede de Ateno Psicossocial so sempre, em menor ou maior grau, disputas
de sentido que supem a existncia de sujeitos livres. Assim, a concepo de cuidado
humanizado decorrente deste estudo se inscreve numa perspectiva tico-esttica-poltica
e compreende que somente se pode falar em cuidado humanizado se falarmos de cuidado
em liberdade. Ao lanar mo de noes-chave, como grupalidade, protagonismo e
transversalidade, a PNH estabelece pontes diretas e profcuas com os princpios mais caros
Reforma Psiquitrica e que correspondem ao respeito s diferenas, ao protagonismo
dos usurios, ao cuidado em rede e, portanto, novamente, a um cuidado livre das amarras
institucionais, pelo menos, do manicmio.
O abismo tradicionalmente instaurado entre a academia e os servios de sade demanda
a construo de uma segunda ponte tambm arquitetada neste percurso de pesquisa. A
proposta do curso de especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, em
sua modalidade de curso-interveno, aponta para uma perspectiva pedaggica, em
que os aportes da PNH possam subsidiar aes concretas nas unidades de trabalho de
cada aluno/apoiador. Esta estratgia se mostrou fundamental no estabelecimento de um
elo entre o processo de formao acadmico e as necessidades dos servios de sade e, de
modo mais incisivo, s necessidades de sade da prpria comunidade.
Inmeras so as conexes entre a Poltica Nacional de Humanizao e a Reforma
Psiquitrica. Diversos pontos de contato, afinidades e relaes. recomendvel, no entanto,
um esforo responsvel e um caminhar cuidadoso para a viabilizao da travessia, no
caminho do fortalecimento das polticas pblicas de sade e na humanizao do cuidado
em sade mental. Cabe a cada um e a todos ns, usurios, trabalhadores e gestores, no
somente construir essas pontes, mas, principalmente, sustent-las.
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105
O Corpo como
Fio Condutor para
Ampliao
da Clnica1
Dagoberto Oliveira Machado2

Michele de Freitas FariaVasconcelos3
Artigo
Aldo Rezende de Melo4
Este texto foi baseado

em nossas pesquisas de
mestrado e doutorado
junto ao Programa
de Ps-Graduao
em Educao/UFRGS,
financiadas pelo CNPq
e pela Capes. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
view/2115>.
1
2
Graduao em
Educao Fsica (Faced/
UFRGS), mestrado em
Educao (PPGEDU/
UFRGS), consultor da
Poltica Nacional de
Humanizao/Ministrio
da Sade.
3
Graduao em
Psicologia (UFS),
mestrado em Sade
Coletiva (Instituto
de Sade Coletiva/
UFBA), doutorado em
Educao (PPGEDU/
UFRGS), consultora da
Poltica Nacional de
Humanizao/Ministrio
da Sade.
4
Graduao em
Psicologia (UFS),
mestrando em Psicologia
Social (UFS), apoiador
institucional da Diretoria
Operacional da Fundao
Hospitalar de Sade
de Sergipe (FHS) e
coordenador do Comit
de Humanizao da FHS.
108
Resumo
O texto tem como objetivo ampliar a diretriz da clnica
ampliada nos termos definidos pela Poltica Nacional
de Humanizao. Em uma tentativa de arejamento
e atualizao de tal diretriz, toma o corpo como
um operador da ampliao da clnica. Para tanto,
partiu-se de itinerrios foucaultianos e nietzscheanos,
de experimentaes desenvolvidas a partir de nossas
inseres na rede de sade mental do municpio de
Aracaju/Sergipe, bem como dos dados produzidos por
nossas pesquisas de mestrado e doutorado. Entendendo
corpo como uma montagem, como uma feitura
realizada em um espao de tenso entre formas de
sujeio e foras de experimentao, pensou-se a
prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se
traceja por entre desejos de formatao, mas tambm
uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos
corpos, inclusive o seu prprio.
Palavras-chave:
Corpo. Clnica. Clnica ampliada. Sade mental.
Reforma psiquitrica/Caps.
Os fios que tecem essa escrita foram alinhavados por meio de nossas itinerncias na rede
de sade mental de Aracaju/Sergipe como trabalhador(a), gestor(a), pesquisador(a).
Desse percurso, pinamos aqui experimentaes de modos de fazer clnica, na direo de
empreender discusses sobre o caso da clnica em sade mental.
Seguindo uma pista nietzschiana (NIETZSCHE, 2008), optamos aqui por tomar o corpo
como fio condutor de anlises sobre a clnica. A proposta do presente texto traduz-se,
assim, por pensar o corpo como um operador para ampliao da clnica. Entendendo
corpo como uma montagem, como uma feitura realizada, como aponta Paraso (2011),
em um espao de tenso entre formas de sujeio e foras de experimentao, pode-se
pensar a prpria clnica como um corpo. Clnica-corpo que se traceja por entre desejos de
formatao, mas tambm uma clnica que (re)existe, mais afeita abertura dos corpos,
inclusive o seu prprio.
A tentativa foi a de rastrear em nossas andanas pela sade mental esses momentos
singulares de disperso da clnica, seguir movimentos de uma clnica artesanal, ensastica,
ainda que ampliada, minimalista, circunstancial, no generalizvel. Est-se apostando,
pois, na clnica como espao de experimentao.
Para ns, a diretriz da Clnica Ampliada proposta pela Poltica Nacional da Humanizao
(BRASIL, 2008) parece apresentar indicativos de necessidade de atualizao. Como
caminhos de ampliao, tal diretriz aponta para: 1) visar sade, e no doena,
como objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu
contexto (BRASIL, 2008, p. 55); 2) produzir sade, aumentando autonomia dos sujeitos;
3) fazer avaliao diagnstica a partir do saber tcnico e epidemiolgico, mas tambm
da histria do sujeito e seus saberes; 4) definir a teraputica, considerando a complexidade
das demandas de sade.
Partindo dessas propostas e percorrendo novos caminhos, vislumbramos como

crucial para o processo de ampliao da clnica o deslocamento de territrios
existenciais por meio de encontros entre corpos que acontecem no terreno da
clnica como campo de experimentao. Ora, ampliamos a clnica por necessidades
de (trans)formao do corpo, inclusive do corpo da clnica, por necessidade de
desfazer o j dado sobre uma clnica predominantemente verbal e colada a um
corpo entre o biolgico e a linguagem, para nos remeter a um corpo-larvrio,
inominvel, ilocalizvel, impossvel, no dado, ao poroso vazio do no saber
sobre o que um corpo e sobre suas infindveis formas de feitura. Mesmo assim,
almejamos segui-lo, rastre-lo, pois o importante tentar mesmo o impossvel
(AMADO, 2008). Ressalte-se aqui uma passagem de Foucault sobre corpo
109
[...] sobre o corpo se encontra o estigma dos acontecimentos passados
do mesmo modo que dele nascem os desejos, os desfalecimentos e os
erros; nele tambm eles se atam e de repente se exprimem, mas nele
tambm eles se desatam, entram em luta, se apagam uns aos outros e
continuam seu insupervel conflito (FOUCAULT, 2001a, p. 20):
Para Foucault (2001a), o corpo inteiramente marcado e arruinado pela histria, uma
histria entendida como o prprio corpo do devir (FOUCAULT, 2001a, p. 20), composta
mais por rupturas, descontinuidades, do que por uma pretensa linearidade. Nesse sentido,
o mesmo corpo marcado pela histria de um tempo, superfcie desenhada por inscries
socioculturais (de raa-cor-etnia, de gnero e de sexualidade, de classe social, de religio,
de gerao etc.), tambm um corpo que tende a (re)existir: superfcie de inscrio
dos acontecimentos (enquanto a linguagem os marca e as ideias os dissolvem), lugar de
dissociao do Eu (que supe a quimera de uma unidade substancial) volume em perptua
pulverizao (FOUCAULT, 2001a, p. 22).
Nessa direo de pensar arranjos corporais que resistem a formataes inclusive clnicas
que nos parece que buscar por essas feituras pode ser uma pista importante quando o
que se intenta ampliar a clnica, pois uma ampliao que no se limite criao de um
novo clich referendo de velhos especialismos parece mesmo requerer esforos tericos,
ticos e polticos que extrapolam em muito meras respostas s ampliaes das demandas
para o trabalho clnico que o contemporneo tambm impe (PAULON, 2004, p. 264).
Nesses tempos de subjetividade exteriorizada (ORTEGA, 2008), em que sade tende a
se traduzir em corrida pela perfeio corporal, em que a apresentao corporal parece
dizer o que so as pessoas, quando se pensa a ampliao da clnica por meio do operador
corpo, preciso, pois, questionar as encomendas institucionais acerca da clnica e do corpo
nos processos de trabalho em sade. Por meio das prticas de sade, que feituras corporais
tm sido fabricadas?
110
Nesses tempos em que os sujeitos e seus corpos, para participar da economia social de
mercado, devem se construir como empreendedores de si, as prticas clnicas tendem
a traduzir-se em prticas especialistas no empreendimento de formatao corporal e
subjetiva. Nesse sentido, pode-se dizer que prticas clnicas tendem a funcionar no seio de
um exerccio de poder que, tendo a vida como objeto, pretende iluminar excessivamente
as carnes (FOUCAULT, 2006), produzindo corpos organizados, organizando inclusive
corpos tidos como anormais, pois estes tambm devem estar na norma (VEIGA-NETO,
2001). Articulando-se lgica da necessria interveno sobre corpos abjetos (LOURO,
2004) corpos que, ao mesmo tempo, indicam o limite que os corpos saudveis no
devem ultrapassar e precisam ser corrigidos, normalizados a clnica, por sua vez, em
muito ainda parece funcionar nesse sentido de clareamento e de cerceamento dos corpos
e seus movimentos.
Desse modo, pode-se questionar: se no interior de uma rede de prticas que se engendra
um rosto especfico para o objeto corpo saudvel, as prticas clnicas podem escapar da
encomenda de produzir/sustentar tal rosto? Podem-se maquinar outros processos de
trabalho, outros corpos, outras sades, outras clnicas? Se sim, de que modo?
A partir de nossas experimentaes, inclusive conceituais, apostamos que o corpo pode
ser um operador importante na direo de construo de linhas de fuga para o que est
naturalizado no terreno do cuidado em sade. Desse modo, uma pergunta aparece
forando um pensamento intempestivo capaz de produzir estranhamento: como dar
corpo a outras prticas clnicas? Espreitando insistentemente o cotidiano de servios de
sade mental, deparamos-nos com movimentos de (re)existncia da clnica: uma clnica
das passagens corporais, tecida bem ali onde territrios existenciais se compem dobrando
as esquinas desse exerccio de poder intitulado por Foucault (2001b) de biopoder.
Corpo intercessor
Conforme j registrado, o objetivo desta montagem textual operar com o conceito
de corpo como intercessor (DELEUZE, 1992), ou seja, por meio dele interceptar, derivar,
desviar, correlacionar, intervir no modo de pensar e de fazer clnica. Nesse sentido, ele,
enquanto intercessor de nossas prticas clnicas, o fio condutor de nossas anlises sobre
a ampliao da clnica.
Neste texto, entende-se corpo como construto poltico-cultural e o fazer em sade
como instncia pedaggica por meio da qual se tende a imprimir nele marcas sociais,
identificando-o e fixando-o. Nesse sentido, Meyer (2009, p. 128) afirma que o corpo
produzido em redes de significao, na articulao entre nossas heranas genticas e
aquilo que aprendemos quando nos tornamos sujeitos de uma cultura. Louro (2004, p.
89), por sua vez, assinala que: nomeados e classificados no interior de uma cultura, os corpos
se fazem histricos e situados. Os corpos so datados, ganham um valor que sempre
transitrio e circunstancial. Inseridos em um contexto histrico-poltico-cultural especfico,
os corpos so, ento, fabricados por variadas marcaes: de gnero, de sexualidade, de
classe social, de raa/cor, de religio, de faixa etria, de gerao, de regio etc. Corpos
so montados e organizados por tais marcas de poder, a partir das quais, podem valer
mais ou menos (LOURO, 2004, p. 89).
A direo , ento, a de problematizao e de desnaturalizao da concepo de corpo
como dado, evidncia, como objeto natural, como substncia, ideia de um corpo essencial,
nico e imutvel, que pudesse condensar traos de tantos outros e, a partir dele, se pudesse
111
almejar uma pretensa universalidade. No existe o objeto natural corpo, no existe o
corpo. O corpo uma falsa evidncia (LE BRETON, 2007, p. 26).
Todavia, alm de construto poltico-cultural, corpos so construes poltico-ticas. Mais
que afeitos submisso a determinadas pedagogias culturais e toxicomania identitria
que lhes organizam, lhes marcam, lhes ensinam boas condutas e avaliam seu valor, os
corpos tendem singularizao. Situando-se em fendas do jogo do poder, abandonam a
adeso obediente s frmas subjetivas prescritas por tais pedagogias, recusam o que so
e ensaiam a inveno de outros modos de existir (GUATTARI; ROLNIK, 2000).
Corpos e prticas que brotam da repetio
Os residenciais
teraputicos so servios
previstos pela Poltica
Nacional de Sade
Mental/SUS, destinados
para moradia de usurios
egressos de longos anos de
internao em hospitais
psiquitricos. O objetivo
o de reintroduzi-los no
convvio social, tecendo
um processo de cuidado
articulado s equipes de
ateno bsica e equipe
do Caps de referncia
para localidade de suas
casas (BRASIL, 2004).
5
Em substituio ao modelo asilar de tratamento, a Poltica Nacional de Sade Mental/

SUS preconiza que as pessoas com transtornos mentais graves e/ou persistentes bem
como pessoas com sofrimentos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas
devem ser cuidadas em servios substitutivos de sade mental. Tais servios prestam
uma assistncia de base comunitria inseridos nos territrios geogrficos em que os(as)
usurios(as) residem. Desse modo, os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), responsveis
por tecer a rede de cuidado em sade mental, passam a funcionar como ordenadores
desta rede (BRASIL, 2002).
Inseridos nos Caps, usurios(as) egressos(as) de longos perodos de internao psiquitrica
costumam apresentar-se cronificados(as). O modo de andar, de sentar e de deitar no
cho, a repetio dos gestos, das falas, o ato de tirar a roupa, de caminhar descalo, o
fumar compulsivo, o olhar fixo no horizonte parecem compor sinais corporais aprendidos
por meio de uma pedagogia silenciosa, reiterada, desenvolvida em longos processos de
internao em clnicas e hospitais psiquitricos. Tais gestos costumam acompanhar o corpo
de usurios(as) advindos(as) de longos perodos de internao nesses espaos, conformando
uma produo cronificada do processo de adoecimento.
A interveno nesta configurao corporal se desenha como um dos grandes desafios do
processo de trabalho dos servios substitutivos de sade mental. Os usurios cronificados
costumam apresentar dificuldade de adeso e de permanncia nas ofertas de cuidado
realizadas pelo servio. Os usurios moradores dos Servios Residenciais Teraputicos (SRT)5,
em sua maioria, correspondem a esse perfil.
Com os Caps, os muros fsicos dos hospitais caram. Porm, outros muros, qui corporais,
foram inscritos nas carnes destes(as) usurios(as) e nas de profissionais de sade, de tal
forma que continuam a instalar dificuldades de encontro e de afetao entre corpos.
112
Sob o rtulo de embotamento afetivo, muitos(as) acreditam no haver meio de composio
com estes corpos cronificados. Entretanto, experimentando aquela modalidade de
ateno cartogrfica indicada por Kastrup (2007), ao seguir suas pegadas, tateando
suas peles, a fora de expresso desses corpos, sua afetividade e seus gestos parecem ser
outra: expresso por intensidades. Ao traarem suas linhas, fluxos que, aparentemente,
so apenas repetio, nunca passam pelo mesmo lugar, produzem diferena em cada
gesto (DELEUZE; GUATTARI, 1996).
P, p, p, p, p, p, p. Usurio, negro, homem, egresso de um longo caminho de
internaes psiquitricas, morador de uma residncia teraputica, segue caminhando sem
parar pelo Caps. Repetindo sempre as mesmas slabas, risca as paredes fazendo signos
sem sentido. Gestos e lngua que conservam a fora de uma repetio, mas que, a cada
movimento, produzem diferenciao. No lbum intitulado Em Nome, Arnaldo Antunes
(1993) canta esse Agora: J, j, J, J p, j p, ps, j ps, ps, passou, j passou, j, passou,
j passou, j p, P, p, p, sou, j, p, sou, sou, s, sou, sou, j, j passou, p, j passou
(ANTUNES, 1993). Em um processo de repetio-diferenciao, esse corpo-usurio gagueja
sua lngua e seu corpo, j passou. Como conservar foras se no por uma repetio que,
ao invs de reproduzir, parece introduzir a diferena?
Quando se referem a esses(as) usurios(as) cronificados(as), profissionais costumam relatar:
ele no gosta de fazer nada, no tem vontade de nada, fica a parado, ou fica a
andando pra l e pra c, fica repetindo sempre a mesma coisa. O que pode indicar
essa vontade de nada? Esse ficar parado? Esse vai e vem no caminhar de muitos(as)
usurios(as)? Essa vontade de nada que os(as) trabalhadores(as) sinalizam indicaria um
entorpecimento do corpo? Com que funo? Um niilismo destrutivo ou um movimento
de sobrevivncia como resistncia do prprio corpo?
Para Nietzsche, uma vontade de nada ainda melhor do que um nada de vontade,
posto que ainda h a vontade (GIACOIA JR., 2001). O que esta fora da repetio corporal
conserva e introduz de novo na cena instituda do corpo-louco-cronificado? Como bifurcar
bem ali onde parece no se ter mais nada a fazer?
Ensaiando situar nossas anlises-intervenes para alm de prescries corporais como
tambm alm da desistncia de investimento para encontrar com corpos que operam
prticas de si, de mundo, de coletivos, abrem-se possibilidades outras de entendimento
da cronicidade de gestos de alguns(umas) usurios(as). Nessa direo, os movimentos
repetitivos dos(as) usurios(as) cronificados(as), que parecem no dizer nada mais que
apenas o resultado de um processo de institucionalizao, podem ser considerado como
possuindo uma funo, como ato tcnico do corpo. Se o corpo o primeiro e mais natural
objeto tcnico e ao mesmo tempo o meio tcnico homem (MAUSS, 1974, p. 217), se
113
O organismo no o
corpo, o CsO, mas um
estrato sobre o CsO,
quer dizer um fenmeno
de acumulao,
de coagulao, de
sedimentao que
lhe impe formas,
funes, ligaes,
organizaes dominantes
e hierarquizadas,
transcendncias
organizadas para
extrair um trabalho til
(DELEUZE; GUATTARI,
1996, p. 21).
o corpo marcado e arruinado pela histria, mas tambm superfcie de inscrio

dos acontecimentos (FOUCAULT, 2001a), podem-se entender os movimentos corporais
repetitivos dos(as) usurios(as) como compondo um processo de subjetivao, uma dobra
que se apresenta no corpo na forma de tcnicas corporais. Parece que a potncia desses
corpos est no ato de produzir uma dobra da dobra, fazendo, assim, acontecer nessa
repetio outros corpos, outras prticas, outros movimentos.
Quando as foras do fora foram a desterritorializao, pode-se maquinar, por entre linhas
de fuga, um Corpo sem rgos (CsO). Seria o corpo cronificado um CsO, do qual falam
Deleuze e Guattari (1996) em Mil Plats? O qual nos expe Artaud (1983) por intermdio
do seu teatro contra a organizao dos organismos?6 Pois contra o julgamento, a
organizao, os estratos, contra o juzo que um Corpo sem rgos criado. Criar para
si um CsO parece ser, pois, uma questo de vida. O CsO do corpo cronificado, por que
ainda seria uma questo de vida no territrio do Caps? Por que ainda seria necessria essa
montagem corporal? Nesses poucos anos de experimentao de um cuidado em sade
mental que tem o Caps como ordenador, como se tem lidado com os corpos cronificados?
As prticas de cuidado tm deles se investido? De que maneira?
A partir de tais consideraes, temos uma nica certeza: jamais saberemos integralmente
o que pode um corpo, pois ele absolutamente paradoxal (GIACOIA JR., 2002, p.
214). Se cartografar sempre compor com um territrio existencial, engajando-se nele
(ALVAREZ; PASSOS, 2009, p. 131), uma pista importante pode ser a de compor novos
elementos na linha de cuidado desses corpos, entendendo-os como possveis de intercesso
e de interveno, no sentido que Deleuze (1992) e Lourau (1995) do a esses termos:
produo de perturbao no que parece bvio e composio de territrios de habitao
comuns entre corpos. Nesse sentido, a proposta a de experimentao de um cuidado
singularizante, de uma interveno que por intercesso, no encontro com eles, produza
variaes no prprio corpo da clnica.
A ambincia como passagem entre espao, corpo e clnica
Nos servios de sade mental, onde os(as) usurios(as) cronificados(as) costumam ficar?
Que espaos do Caps eles habitam? De que modo? Em nossas itinerncias pela rede de
sade mental aracajuana, observamos que esses usurios(as) tendiam a habitar um
espao morto no interior dos servios, ali passando os dias, participando pontualmente das
atividades ofertadas pelo servio. Munido(a) dessas observaes e de desejos de interferncia
nesse contexto, construiu-se um territrio de habitao coletiva bem no meio de um desses
espaos mortos, aparentemente sem vida.
114
Ao longo do ano de 2007, acompanhando a direo da gesto de sade mental que

apontava a necessidade de qualificao do cuidado prestado pela rede psicossocial, a
equipe tcnica de um Caps trs 24 horas7 iniciou uma discusso que mirava um processo
de planejamento e de implementao das atividades teraputicas ofertadas pelo servio,
o que passou por discutir seu cardpio de oficinas teraputicas8.
Em um primeiro momento da discusso, que ocorrera ao longo de algumas reunies de
equipe tcnica, profissionais responsveis pela conduo das oficinas apresentaram cada
oficina ofertada. Percebeu-se que usurios(as) em crise, com determinadas limitaes fsicas
e/ou cognitivas, cronificados, moradores dos SRTs e usurios(as) em acolhimento noturno
costumavam no participar das oficinas. Isso sinalizava para a equipe uma paisagem
de cuidado que parecia no acolher os casos de maior necessidade de interveno.
Despontava-se, assim, a necessidade de analisar, de interferir e de modificar tal paisagem.
Dessa forma, iniciou-se o segundo momento da discusso, em que foi preciso pensar e
apresentar alteraes na oferta de cuidado, inserindo novos elementos nas oficinas existentes
e criando novas oficinas, pautando-se, para isso, nas demandas dos(as) usurios(as). Nesse
contexto, foi proposta pelo Projeto Movimentos uma oficina modular de capoeira.
Nesse Caps, tem-se um corredor que parte da recepo, prolongando-se at os fundos do
estabelecimento. Ao final do corredor, abre-se um espao amplo, conformando o centro
do servio, local de maior fluxo e permanncia de usurios(as). O mesmo utilizado como
refeitrio, sendo preenchido por algumas mesas e bancos, em que os(as) usurios(as) ficam
sentados, conversando, andando, fumando, esperando pelas atividades. Por ali tambm
circulam trabalhadores(as). Trata-se de um espao sempre ocupado por corpos em
passagem em suas produes cotidianas. As nicas pessoas que parecem ali se grudar so
os(as) usurios(as) cronificados em seus delrios e alucinaes, sentados, deitados, gritando,
falando coisas, em seus movimentos repetitivos.
Este espao aberto no meio do servio funciona como uma espiral, em que os corpos
entram, rodam e so jogados para fora novamente. Um no-lugar9 dentro do servio. Seu
potencial de produo de encontros e de realizaes de atividades teraputicas parece
ser desconsiderado pelos(as) profissionais porque muito quente, porque faz muito
barulho, porque tem muita gente passando. Alm da realizao de refeies, esse espao
se reserva para a realizao da assembleia com usurios e de confraternizaes, ocasies
em que um grande nmero de pessoas ocupa o servio.
Pensar, pois, os espaos fsicos dos servios a partir da diretriz de ambincia (BRASIL, 2010)
requer alguns deslocamentos: no se trata apenas da distribuio de corpos em um dado
espao fsico, mas sim, de como se d a relao dos corpos com o espao, as possibilidades
de circulao deles, a convivncia entre os corpos, o modo de habitao do espao e, nesses
processos, a produo dos prprios corpos. Nesse ponto se articula espao, corpo e clnica: se
intentarmos a desinstitucionalizao do cuidado em sade mental, parece ser importante
7
Nesse Caps, nos inserimos
como: apoiadora
institucional do servio
(mais informaes a esse
respeito, ver Vasconcelos;
Morschel (2009)) e como
coordenador do Projeto
Movimentos. Tal projeto foi
transversal e transdisciplinar,
desenvolvido no perodo de
abril de 2007 a fevereiro de
2009. Teve como finalidade
produzir, na rede de sade
mental e suas interfaces,
espaos coletivos de ao
e de discusso acerca da
temtica do corpo (mais
detalhes a esse respeito, ver
Machado (2011)).
8
Tais oficinas se
caracterizam como
espaos que se
querem teraputicos,
centrando-se em pelo
menos trs princpios: 1)
Produzir cotidianidade,
desenvolvendo atividades
que costumam compor
o cotidiano das pessoas
(atividades da vida
diria), tais como cozinhar,
ter hbitos bsicos de
higiene, se embelezar
etc. 2) Produzir coletivos,
garantindo espaos de
socializao, de troca de
experincias, a partir de um
envolvimento grupal com
objetivos compartilhados:
aprender ou implementar
uma atividade. 3) Compor
territrios existenciais,
complexificando-os por
meio da introduo de
novas atividades, as quais
tendem a funcionar como
produtoras de novas
paisagens subjetivas. Para
isso, atividades artsticas e
prticas corporais parecem
ser imprescindveis, janelas
para si e para o mundo.
9
No-lugares
desencorajam a ideia
de estabelecer-se [...]
aceitam a inevitabilidade
de uma adiada passagem,
s vezes muito longa, de
estranhos, e fazem o que
podem para que sua
presena seja meramente
fsica e socialmente
pouco diferente, e
preferencialmente
indistinguvel da ausncia,
para cancelar, nivelar, ou
zerar as idiossincrticas
subjetividades de seus
passantes (BAUMAN,
2001, p. 119).
115
que faa parte de nossas anlises e intervenes se pensar sobre os usos e os modos de
habitao dos espaos de um Caps como produtores do processo de cuidado. Isso porque
h uma ntima relao entre espao, corpo e clnica que no podemos desconsiderar.
Nessa direo, alterar a ambincia, seja por meio de reformas estruturais necessrias seja
por meio de experimentao de novos modos de habitao de um espao tido como
morto como o refeitrio de um Caps, enfim, nos parece um item importante a ser levado
em considerao quando o que se quer produzir mudanas nos processos de trabalho
rumo qualificao do cuidado.
A roda: dando passagens ao corpo, ao Caps e clnica
Conforme j mencionado acima, a oficina modular de capoeira proposta pelo Projeto
Movimentos foi programado para realizar-se justamente neste espao central utilizado
como refeitrio e como estada de corpos cronificados. A proposta foi, ento, apresentada
aos(s) usurios(as). O objetivo que ela ocorresse durante dois meses, porm, por solicitao
de usurios(as), foi estendida por mais um ms.
As atividades eram planejadas segundo as demandas apresentadas nos Projetos
Teraputicos Singulares e as necessidades observadas ao longo da prpria oficina. As prticas
eram coletivas, comeando por um alongamento dirigido, depois por um aquecimento com
movimentos bsicos, principalmente movimentos de ginga e de deslocamento. Em toda
aula, havia a repetio da srie de movimentos aprendida na aula anterior, acompanhada
pela introduo de algum elemento novo. No segundo momento da aula, a turma era
divida em duplas, para que os movimentos realizados individualmente nos exerccios
anteriores fossem experimentados a partir de uma sequncia desenvolvida agora pela
dupla. No final da aula havia sempre uma roda para que os movimentos pudessem ser
experimentados no jogo. Depois que todos haviam jogado era realizado um momento
de relaxamento, em que os usurios deitavam em colchonetes e recebiam comandos de
voz para que comeassem a relaxar e a coordenar a respirao. Por meio de toques nas
articulaes, iam relaxando o corpo. No momento final, era realizada outra roda, agora
de conversa sobre a aula. Nela, cada usurio(a) podia falar sobre como experimentou as
atividades, as dificuldades, as superaes e as sensaes.
116
Com inseres variadas, entradas e sadas diversas, usurios(as) foram aderindo oficina. A
roda, geradora de uma fora atrativa, parecia puxar para o centro do jogo as intensidades
dos corpos. Atravessava-os com linhas, que iam engendrando participaes to diversas, que
no se resumiam ao jogo no centro da roda. No decorrer da oficina de capoeira, observa-se
que alguns(mas) usurios(as) que no faziam fisicamente a capoeira (no exercitavam),
estavam presentes e envolvidos(as) com a atividade, participando, gingando com o
olhar. Entravam em outro ponto do jogo: aprendiam pelo olhar, olhando os(as) colegas,
acompanhando com palmas, atentos(as) aos movimentos, pedindo silncio para os(as)
outros(as) que passavam ou chegavam desavisados(as) do que estava ali se desenvolvendo.
Uma das usurias observava todas as aulas. s vezes esboava um sorriso ou acompanhava
com uma palma. Mantinha os olhos atentos ao movimento que os corpos desenhavam
em cada jogo, em cada roda que se formava. Seu corpo jogava com o corpo do outro, no
movimento do outro. Algumas vezes foi convidada para entrar na roda ou participar de
alguma atividade, tendo-se sempre uma negativa como resposta. No entanto, permanecia
ali jogando com os olhos.
Durante as atividades, observaram-se algumas rodas concntricas se formarem em torno
do jogo: havia os dois jogadores no centro da roda, gingando em movimentos cadenciados
pelo ritmo das palmas, do berimbau e das msicas. Havia a roda formada pelos usurios
que participavam oficialmente das atividades. Outra, aberta e dispersa, se formava de
maneira aleatria por usurios que assistiam ao jogo, acompanhando com palmas. Havia
ainda, os trabalhadores que, em alguns momentos, ao passarem pelo refeitrio, eram
capturados pela roda, interrompendo sua trajetria, sendo impelidos a observar o jogo.
Por meio da composio dessas rodas, a prtica da capoeira funcionou como agenciadora
de encontros com corpos e entre corpos, de encontros com o outro dos corpos.
Por meio de sua participao na oficina, a presena de usurios(as) cronificados(as) no
espao morto do refeitrio parecia ser reconfigurada. Ao se ver corpos movimentarem-se
diferentemente do que estava descrito e prescrito em seus pronturios ou do que indicava
a caracterizao de suas patologias e suas prprias condutas cotidianas, produziu-se
estranhamento de outros(as) usurios(as) e trabalhadores(as).
A oficina de capoeira funcionou, assim, como analisadora da suposta no adeso de
usurios(as) cronificados(as) s atividades propostas e da tambm suposta inadequao
deste espao central para a realizao de atividades teraputicas. O corpo desses(as)
usurios(as) e o no lugar do refeitrio ganharam novos contornos com as atividades de
capoeira. A oficina de capoeira pareceu, assim, constituir um territrio existencial coletivo,
desfazendo o aparentemente bvio da mortificao daquele espao e dos corpos que
ali faziam morada. Nesse sentido, pode-se dizer que a oficina introduziu mudana na
ambincia do lugar, funcionando como outro modo de articulao entre espao, cuidado
e corpo, como via de passagem para foras que habitavam a virtualidade desse territrio
existencial composto pelo cruzamento entre espao e esses corpos cronificados, bem como
entre espao e a cronificao das prprias atividades ofertadas, no sentido de que elas
tendem a no fazer sentido para esses corpos.
Entra na roda um corpo adolescente com cerca de 20 anos, esquizofrnico. Um corpo
de difcil comunicao com outros, um corpo que no olhava nos olhos, um corpo que
117
parecia se conformar com aquele tradicional sinal de embotamento afetivo. Mas, na roda
de capoeira, para no levar rasteira, preciso olhar no olho do outro e da roda, preciso
gingar, afetar-se, e esse corpo olhou, gingou, sorriu, afetou-se. Durante os jogos de capoeira,
aqueles olhos que nunca olhavam diretamente nos olhos do outro, agora no desviavam
o olhar, pois era preciso jogar. Encontro intensivo entre corpos, afeto, composio, em que
a relao sujeito-objeto treme, algo passa entre os movimentos, introduzindo o novo, a
novidade, o larvrio (ORLANDI, 2009).
Desse modo, parece ter acontecido um deslocamento do que se concebia capaz quele
corpo-esquizofrnico, olhar-distante. No cabia mais classificar a (falta de) comunicao
do seu olhar. Ele parecia no caber mais no corpo que tinha antes, ganhando volume,
outras formas, outros movimentos. Novos modos de conexo foram experimentados com
seu corpo, novos agenciamentos, quando agenciar experimentar um mximo de conexes
(ESCSSIA, 2009): conexo com o olhar, com seu prprio corpo, com o corpo do outro,
conexo com o jogo, conexo com a roda. O que se sabia sobre ele mudou, passou, outro
corpo emergiu. Outras conexes faziam-se necessrias.
10
Mais detalhes sobre essa
discusso, ver Vasconcelos
(2013).
Corpos no se reduzem a estratos, mas podem partir deles para produzirem um novo
territrio, uma casa, uma dobra sobre si. Por meio de seus movimentos, corpos que
participavam da roda, mesmo que no diretamente jogando, pareciam (re)existir em
outro territrio que no apenas o do corpo cronificado. A capoeira praticada por corpos
desacreditados naquele lugar desacreditado (refeitrio) produziu ruptura dos estratos e
abertura nos corpos cronificados, bem como no corpo de um cuidado tambm cronificado,
colado a pedagogias corporais que perpetuavam as condutas costumeiras de tais corpos
cronificados, naquele espao que era considerado um espao morto que alojava corposvivos. No campo do visvel e do enuncivel sobre corpos cronificados, emergiu um corpo
indito, mudando o plano de visibilidade e de dizibilidade sobre tais corpos. Houve
uma disjuno, uma ruptura entre o que era dito sobre eles, nos pronturios, descries
psicopatolgicas, naquilo que cotidianamente se esperava de suas condutas e naquilo que
agora se torna visvel no quadro-visibilidade (DELEUZE, 2005).
Os Caps como territrios de ensino e (des)aprendizagens corporais10
No incio dos anos 1980, em um dado momento do desenvolvimento de suas pesquisas,
na busca por caminhos para extrapolar a crtica de que o sujeito por ele pensado seria
efeito apenas de relaes de dominao, Foucault (2011) faz um deslocamento na chave
de compreenso das relaes de poder, entendendo-as, a partir de ento como relaes
de governo:
118
[...] tentei esboar um pouco essa noo de governo que me pareceu

ser muito mais operatria que a noo de poder; governo entendido
seguramente no no sentido restrito e atual de instncia suprema de
decises executivas e administrativas em um sistema estatal, mas no
sentido largo e antigo de mecanismos e procedimentos destinados
a conduzir os homens, a dirigir a conduta dos homens, a conduzir a
conduta dos homens (FOUCAULT, 2011, p. 53).
medida que so necessrios investimentos educacionais11 para formar sujeitos

governveis, que, nos dias atuais, se traduzem em empresrios de si ou, ainda, para (re)
formar ingovernveis extraviados, na tentativa de inscrever suas condutas no modelo
econmico de existncia, o governo das condutas parece traduzir-se em uma pedagogia
das condutas, em uma pedagogia corporal. O entendimento do governo das condutas
como pedagogia parece oferecer uma pista importante para analisar o funcionamento dos
servios substitutivos de sade mental, em particular: o servio, seu espao, as prescries
clnico-institucionais que o regem, as diferentes atividades ali realizadas, as relaes entre
as pessoas que vivem, convivem e ali circulam, o modo como elas se comportam ali
dentro, os saberes e os fazeres que ali se desenvolvem, o cuidado ali oferecido, os projetos
teraputicos ali construdos parecem operar como pedagogias, como elementos formadores
de condutas: gestos so inscritos nos corpos, processos de ensino-aprendizagem ali se tecem,
organizando corpos, constituindo sujeitos12, ou seja, formando profissionais e usurios(as),
personagens que ali se encontram, cada um com uma funo, um lugar, um rosto bem
definido (FOUCAULT, 2010, p. 285-286).
Mas, se os Caps figuram como territrios de ensino, medida que o ensinar se refere a
processos por meio dos quais se almeja governar condutas, e a clnica em sade mental
tende a figurar como uma pedagogia de formatao corporal, observando os relevos
desses servios, bem ali saltam acontecimentos clnicos. Ali, pululam fagulhas saltitantes
que reconfiguram o espao (trans)formando-o em territrio afeito a (des)aprendizagens.
Em outros termos, espreitando-se um pouco mais o cotidiano das prticas que povoam
os Caps, parecem explodir aqui e ali acontecimentos, produzindo o descaminho, ou pelo
menos um caminho ainda por se construir para os corpos, para a vida, para a educao
e para o cuidado ali produzido. Em outros termos, bem ali junto a processos que fazem
destes servios um territrio de ensino, de organizao de corpos de profissionais e de
usurios(as), prescrevendo-lhes formas de ao (BARROS, 2005), bem ali, aprendizagens
escapam ao governo das condutas, criando possibilidades de singularizao, de recusa a
determinados modos de conduo obstinados pela fabricao de rostos e fixao de funes
e identidades institucionais. Bem ali, bifurcando essa busca pelo homogneo que pauta o
ensinar, corpos experimentam processos de aprendizagem que possibilitam sua abertura,
corpos aprendem a desaprender. Nessa direo, Paraso (2011, p. 47), assinala que:
11
Vale dizer que, nesse
texto, entende-se que
tais investimentos
educacionais so
compostos por todo um
conjunto de processos por
meio dos quais indivduos
so transformados
em sujeitos de uma
determinada cultura, em
terrenos de capitalismo
financeiro, em sujeitos
de uma dada cultura
somtico-empresarial.
Tornar-se sujeito dessa
cultura envolve um
complexo de processos de
ensino e de aprendizagem
que permeiam muitas
instncias e dimenses da
vida em sociedade. Em
outras palavras, no se
separa aqui educao de
socializao.
Voc ser organizado,

voc ser um organismo,
articular seu corpo
seno ser um depravado.
Voc ser significante e
significado, intrprete
e interpretado seno
ser desviante. Voc ser
sujeito e, como tal, fixado,
sujeito de enunciao
rebatido sobre um sujeito
de enunciado seno
voc ser apenas um
vagabundo (DELEUZE;
GUATTARI, 1996, p. 22).
12
119
[...] Aprender abrir-se e refazer os corpos, agenciar atos criadores,
refazer a vida, encontrar a diferena de cada um e seguir um caminho
que ainda no foi percorrido. Aprender abrir-se experincia com
um outro, com outros, com uma coisa qualquer que desperte
o desejo. Por isso, para aprender necessrio primeiro aprender a
desaprender. Aprender a desaprender os sentidos constitudos, os
significados produzidos e os pensamentos construdos para abrir em
si prprio as diferenas. Aprender , em sntese, deixar-se afetar
(PARASO, 2011, p. 47).
A partir de tais consideraes, podem-se pensar os Caps como territrios de ensino e de

organizao de corpos, mas tambm como territrios onde se pode aprender a desaprender,
a desnaturalizar todo um longo histrico de enlatadas aprendizagens sobre processos de
cuidado. Dessa forma, podem-se experimentar processos de aprendizagem menos afeitos
ao governo das condutas, fixao identitria e formatao subjetiva, mais interessados
em abrir os corpos para a mestiagem de encontros. Abrir-se a aprendizagens situadas bem
ali no encontro, sem bssolas com outros corpos e com o outro do corpo. Esse ensaio
parece, assim, se configurar como:
[...] tarefa tico-poltica irredutvel de qualquer tipo de interveno
que no se pretenda fascista: a prontido experincia de um encontro
com a alteridade movente e, portanto, em estado de recomposio
constante; encontro compreendido no como militncia de uma
causa transcendente qualquer, mas como prtica intensificadora
de uma arte geral de convvio marcado por nenhuma volpia
governamentalizadora e alguma porosidade diferena e varincia
que esse tipo de acontecimento pode nos provocar,ou ao que quer que
a alteridade nos afete e nos faa descolar. Descaminhos da experincia
de si, portanto (AQUINO, 2011, p. 205).
Corpo: a grande razo da clnica
120
Ao nos referirmos ampliao da clnica, atentamos para as questes apresentadas

por Paulon (2004), ao problematizar a que(m) destina a adjetivao da clnica como
ampliada: afinal trata-se de ampliar o qu? Por qu? Em que sentido e com quais
meios? (PAULON, 2004, p. 259). Dito de outra maneira, quando se trata de fazer clnica
em sade mental e do objetivo de articular esse fazer com a produo de corpos, parece
ser preciso atentar para a discusso da encomenda institucional comumente feita aos(s)
trabalhadores(as) de sade mental, acerca do cuidado e do corpo. Que encomenda
essa? Atende a quem? A que objetivos no jogo das relaes de poder? Atende ao escopo
de conduo das condutas rumo reabilitao e participao na economia social de
mercado? Pode atender a um movimento coletivo de insistncia da desinstitucionalizao
como transvalorao (PAULON, 2006), como perturbao das coordenadas socioculturaiscorporais vigentes, pois o importante tentar, mesmo o impossvel (AMADO, 2008). A esse
respeito, aponta Paulon (2004, p. 265):
Se ficarmos, ento, discutindo a ampliao no mbito da interveno
de uma Clnica meramente disseminadora dos mesmos modos de
subjetivao existentes, estaremos, no mximo, ampliando os pontos
de tensionamento entre um campo de saber que resiste a reconhecer
seus sinais de esgotamento e as demandas do contemporneo que
poderiam indicar exatamente onde eles esto.
A clnica que desejamos insistir experimentando, uma clnica que vez em quando se insurge
borrando a ortopedia de certas paisagens teraputicas, desfazendo o aparentemente
bvio de uma clnica inclinada formatao dos corpos, uma clnica afeita a (des)
aprendizagens, a novas feituras do seu prprio corpo. Uma clnica das passagens
corporais, clnica da experimentao, feita por entre encontros de corpos. medida que
experimentamos formas potentes de fazer clnica justamente ali no encontro entre corpos
e com o outro do corpo, inclusive o outro do corpo da clnica em sade mental, que
apontamos nesse texto ampliao da clnica por meio do operador corpo.
Para tanto, cabe advertncia de no encerrar o corpo em qualquer uma destas
concepes: nem biolgico, nem psico, nem social, nem biopsicossocial, pois, como aqui
discutimos, estamos falando de um corpo que se ergue por entre os desgnios do biolgico
e da linguagem, os quais no acompanham a velocidade e as intensidades que participam
de sua feitura. Um corpo que nasce dos estratos, mas que mais que essa paisagem
instituda, um corpo capaz de transmut-la. Enquanto se tenta, inclusive por meio de
prticas clnicas, paralisar o corpo em estratos, ele foge, bifurca, cria uma sada, ou uma
nova entrada, devm estrela e dana (NIETZSCHE, 2008), situando-se a passos largos de
quaisquer tentativas de interpret-lo, represent-lo. Quando se pretende pensar corpo
estagnando-o em uma dessas concepes ou organizando-o mediante os marcadores
socioculturais vigentes, seu movimento tende a cessar. Luz demais sobre um corpo que
dana na escurido tende a cegar. Eis o principal adoecimento: o do olhar de certas prticas
clnicas que tomam o corpo como objeto a ser iluminado por tecnologias de poder.
Nesse contexto, uma clnica que se quer (re)existncia precisa seguir o corpo em suas
intensidades movedias, o que requer uma clnica igualmente movedia. Nesse sentido,
a escuta precisa ser mais do que qualificada, mas sensvel ao corpo vibrtil, uma escuta
dos movimentos intempestivos dos corpos e no restrita mera aferio de normalidade
121
dos comportamentos, tentando-se encaixar as necessidades do(a) usurio(a) aos ditames
do mercado e do Estado: voltar a trabalhar, voltar a ter um corpo so apto para um
trabalho esvaziado de sentido, apto para o consumo, apto para se fazer um corpo-capital,
empreendedor de si. Fico pensando por onde anda nossa to promulgada capacidade
de escutar e to procurada possibilidade de se deixar afetar pelo outro (PAULON, 2004,
p. 265), por seu corpo, por seus territrios, por sua forma de vida, mais que isso, pelo outro
do corpo, dos territrios e da vida.
Uma clnica das passagens aponta para a necessidade de se experimentar uma

escuta que busque pelo encontro, e no pela palavra, menos ainda por uma palavra
justa (DELEUZE, 1992), colada aos grandes clichs da sade mental. Ressalte-se o
caso da produo de cidadania, quando comumente o que se produz no terreno
do capitalismo, uma cidadania da sujeio (CARVALHO, 2009), em que
preciso aderir ao quadro das boas condutas para tornar-se cidado(). Talvez, uma
escuta atenda aos ilimitados modos de feitura de um corpo, interessada por sua
abertura, pode abrir a clnica para outras experimentaes de cidadania: em vez
de uma cidadania da sujeio, a qual requer (auto)policiamento das condutas,
que organiza os corpos colando-os a um rosto homogneo e transcendental de
homem e humanidade, com o corpo e s suas vibraes, ensaia-se uma cidadania
que brota no mais de identidades soberanas, mas imanente a processos singulares,
em um movimento associado s prticas cotidianas.
Conhecemos muito pouco do corpo. Tentamos, a todo momento, fix-lo, format-lo,
classific-lo, represent-lo, como se uma forma, uma substncia, uma palavra, um discurso,
um saber pudesse bastar, acalmando nossas angstias de no saber de antemo o que
, o que pede e o que pode um corpo. Tendemos, inclusive, a desprez-lo, corroborando
com toda uma tradio filosfico-poltica que o rechaou, posto que apegada a valores
superiores em detrimento da terra e do corpo. Da as prticas clnicas tenderem a ser
to apegadas ao verbo, tomada de conscincia, ao alcance de uma suposta identidade
interiorizada. O desprezo pelo corpo fez dele um prisioneiro de formataes. Nesse sentido,
em vez da alma, no seria o corpo que seria preciso libertar?
122
Porm, nesse processo de libertao do corpo cabe outra advertncia: no se trata de uma
tomada de conscincia do corpo, como se a partir desta pudssemos dizer o que por ele
passa, pois poderamos passar sem a conscincia [uma vez que] [...] em quase todos os
processos fisiolgicos fundamentais da vida vegetativa, e mesmo sensitiva, est ausente a
qualidade psquica da conscincia (GIACOIA JR., 2001, p. 31). A conscincia mais atrapalha
que ajuda na compreenso do corpo como potncia, principalmente se ela no for utilizada
como uma ferramenta, uma ferramenta da mesma maneira como o estmago uma
ferramenta para digesto (GIACOIA JR., 2002, p. 200).
Nesse sentido, Nietzsche (2008) considera o corpo como a grande razo e a conscincia
apenas como um de seus rgos. Por isso, o combate organizao do organismo. Por
isso, construir um Corpo sem Orgos para si, em vez de tomar conscincia de si. Por isso, a
incitao ao descaminho, inclusive do corpo da clnica, por isso, mais que saber o que se ,
parece ser preciso recusar o que somos. Em uma ironia socrtica, conhecer-se a si mesmo,
na medida em que significa tomar-conscincia-de-si, implica em perder-se de si mesmo
(GIACOIA JR., 2001, p. 40).
Desse modo que se pensou na possibilidade do corpo como operador da ampliao da
clnica, entendendo o trabalho clnico como articulado aos movimentos de abertura e
(des)aprendizagens corporais. A aposta numa montagem clnica artesanal e singular,
pouco afeita a especialismos, prescries e generalizaes, uma clnica que d passagem
aos movimentos corporais. Clnica que se tece bem ali em paisagens corporais noturnas,
habitantes de fronteiras, borrando os caminhos institudos para o corpo humano e suas
condutas, dando possibilidade de emergncia e de territorializao de outras formas de
feitura corporal. Clnica-corpo que somente ser sabida e experimentada medida que
se engendrar bem ali na imanncia de prticas cotidianas.
A partir de tal entendimento, ao invs de se seguir dizendo do que necessitam corpos de
usurios(as), a partir de tal ou qual diagnstico, prescrevendo tal ou qual atividade, tal
ou qual conduta, talvez se possa suspender certezas sobre seus corpos e sobre o corpo da
clnica e experimentar uma prtica clnica que trabalhe justo a potncia dos corpos em
vez de vampiriz-los em favor do biopoder. Uma clnica que se lana em abertura para
o descaminho de pensar e de experimentar o corpo antes de ter forma, possibilitando
novas montagens, inclusive teraputica: a clnica se revela, ento, como a bricolagem
de fragmentos que ora se conectam produzindo uma figura, ora se desconectam
desestabilizando figuras constitudas (ARAJO, 2006, p. 21). O que se pensa com a clnica
aqui esboada na constituio de habitaes corporais que sejam menos restritivas, mais
singularizantes e que, ao ousar desterritorializaes, consigam materialidade de expresso,
compondo novas formas.
Para tanto, aqui se pensou em uma tica da clnica, no sentido de dar-lhe formas
encarnadas por meio do que lhe indica relevos do contexto em que ela se desenrola, uma
clnica tecida por meio do encontro entre corpos e com o outro do corpo, uma clnica da
(des)aprendizagem, da abertura dos corpos para outras rotas, uma clnica experimentada
como passagem, uma experincia do limite (PASSOS; BENEVIDES, 2006, p. 13), inclusive
da prpria clnica. Um cuidado que habite a tenso entre formataes e experimentaes
corporais e que, ao se desligar, pelo menos por alguns instantes, do mandato de sujeio
de corpos, pode agenciar paisagens corporais singularizantes, um cuidado, que ao colocar
sua prpria vida prova, pode agenciar outras formas de vida para os corpos.
123
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127
Apoio Matricial:
Cartografando seus Efeitos na Rede de
Cuidados e no
Processo de Desinstitucionalizao
da Loucura1
Meyrielle Belotti2
Artigo
Maria Cristina Campello Lavrador3
Este artigo resultado
de pesquisa de mestrado
do Programa de
Ps-Graduao em
pela Universidade Federal
do Esprito Santo, sem
financiamento, no
havendo conflito de
interesse de qualquer
espcie. Comps o
nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
view/2115%3e>.
2
Bacharel em Terapia
Ocupacional pela
Faculdade Integrada
So Pedro (Faesa).
Especialista em Sade
Coletiva. Mestranda
do Programa de PsGraduao em Psicologia
Institucional (PPGPSI)
pela Universidade
Federal do Esprito
Santo (Ufes). Atua com
Referncia de Sade
Mental na Prefeitura
Municipal de Cariacica/
ES. E-mail: <meyri.to@
hotmail.com>.
3
Professora adjunta
do Departamento de
Psicologia e do Programa
de Ps-Graduao em
(PPGPSI) da Universidade
Federal do Esprito Santo
(Ufes). Atua na rea de
Sade com nfase em
Polticas de Sade Mental:
modos de subjetivao
na contemporaneidade,
reforma psiquitrica,
desinstitucionalizao
da loucura e ateno
psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol.
com.br>.
130
Resumo
O artigo relata a experincia dos encontros de
matriciamento realizados no municpio de Cariacica/
ES. Nesses encontros, buscou-se conhecer efeitos e
contribuies que a interlocuo da Sade Mental
com a Ateno Bsica pode proporcionar no
fortalecimento da rede de cuidados e no processo
de desinstitucionalizao da loucura. Optamos pela
cartografia, para acompanhar os movimentos de
transformao da paisagem psicossocial, que foi
desenhada por meio dos encontros de matriciamento.
Utilizamos dirio de campo como ferramenta
metodolgica que proporcionou a linguagem desses
movimentos, priorizando anlise dos afetos, buscando
criar estratgias que contribuam para nova forma de
acolher a loucura. Identificamos que o Apoio Matricial
pode ser dispositivo importante quando possibilita a
criao de brechas, capazes de proporcionar abertura
para a experimentao de novas formas de viver, de
trabalhar, de relacionar-se, enfim, de encontrar-se.
Palavras-chave:
Apoio matricial. Ateno bsica. Sade mental.
Introduo
O artigo relata a experincia dos encontros de matriciamento realizados no municpio de
Cariacica/ES, buscando analisar quais os efeitos e as contribuies que a interlocuo da
Sade Mental com a Ateno Bsica pode proporcionar no fortalecimento da rede de
cuidados e, consequentemente, no processo de desinstitucionalizao da loucura.
O Apoio Matricial (AM) visa oferecer retaguarda assistencial e suporte tcnico-pedaggico
a equipes de referncias da Ateno Bsica (CAMPOS; DOMITT, 2007). Sua ideia central
compartilhar situaes encontradas no territrio, em uma atitude de corresponsabilizao
pelos casos, que se realiza por meio de supervises clnicas e de intervenes conjuntas.
Dessa forma, busca-se superar a lgica do encaminhamento/fragmentao, por meio da
ampliao da capacidade resolutiva da equipe local.
O interesse em discutir essa temtica ocorre por considerarmos de suma importncia que
esses movimentos, realizados pelos profissionais de sade mental, sejam problematizados,
sobretudo por haver diversas atividades, encontros e vivncias, exitosas ou no, acontecendo
em diferentes lugares, que no so suficientemente registradas e divulgadas. Ficamos
vontade para realizar essa discusso, pois o que pretendemos no foi escrever sobre os
xitos desses encontros, mas colocar em anlise o que esses encontros esto potencializando.
Seus efeitos produzidos tm contribudo para o surgimento de novos modos de acolher a
loucura nos servios de sade?
Utilizamos a cartografia para acompanhar, pensar e sentir as afeces e os movimentos que
ocorrem durante os encontros de matriciamento. Para tanto, elegemos o dirio de campo
com uma ferramenta que proporcionou a atualizao da linguagem desses movimentos,
por meio do registro de falas, conversas, observaes, devaneios, sentimentos e percepes
ocorridos nesses encontros.
Percurso metodolgico
Propusemos-nos a utilizar a cartografia como mtodo de pesquisa ancorado em uma
postura tica que se prope a pensar e sentir as afeces e os movimentos que ocorrem
durante os encontros de matriciamento. Dessa forma, buscamos, neste trabalho, realizar
um mapeamento desses encontros visando acompanhar esses movimentos e os efeitos de
transformao que ocorrem nesta paisagem psicossocial, permitindo afetar e ser afetada
pelos sentidos e pelos non senses, visveis e invisveis, procurando criar estratgias que
contribuam para uma nova forma de fazer sade e acolher a loucura.
131
Rolnik (2011, p. 15) diz que, para os gegrafos, a cartografia [...] um desenho que
acompanha e se faz ao mesmo tempo em que ocorrem movimentos de transformao
da paisagem. Nesse sentido, cabe ao cartgrafo:
dar lngua para afetos que pedem passagem, dele se espera
basicamente que esteja mergulhado nas intensidades de seu tempo e
que, atento s linguagens que encontra, devore as que lhe parecerem
elementos possveis para a composio das cartografias que se fazem
necessrias (ROLNIK, 2011, p. 23).
Assim, o cartgrafo compe e participa dos movimentos da paisagem em que escolhe

mergulhar, buscando descobrir e absorver o que emerge dos encontros que pretende
estudar, no apresentando preferncias de linguagem ou estilo. O importante estar
atento aos movimentos das afetaes, permitindo se afetar e ser afetado pelo visvel e
pelo invisvel, pelas intensidades e pelas multiplicidades que compem cada encontro.
Aqui a processualidade interessa muito mais que o produto final. O pesquisador se envolve
com a paisagem estudada, desloca-se de sua inscrio original, enquanto trabalhador de
sade, e movimenta-se por esse cenrio, atento aos ecos que os autores que ele encontra
lhe produzem, aos assuntos que provocam e as inquietaes que a prtica e/ou a teoria
ficam reverberando dentro de si (FISCHER, 2000).
Utilizamos, tambm, o dirio como uma ferramenta metodolgica que possibilitou um
momento de reflexo do vivido por intermdio do ato da escrita, permitindo a no
neutralidade no processo de pesquisar, bem como, revelar o no dito. Foram registrados
falas, conversas, observaes, devaneios, sentimentos e percepes ocorridos nesses encontros,
priorizando a anlise dos afetos, permitindo ao pesquisador se incluir e se implicar-se na
realidade pesquisada.
O dirio de campo, para Lourau (1993) uma tcnica capaz de restituir, na linguagem
escrita, o trabalho de campo, possibilitando produzir um conhecimento sobre a
temporalidade da pesquisa (LOURAU, 1993, p. 51), aproximando o leitor do vivido no
campo, evitando assim interpretaes ilusrias, fantasiosas. O autor ressalta ainda
que tal tcnica no se refere especificamente pesquisa, mas ao processo do pesquisar
(LOURAU, 1993, p. 51).
Assim, a escrita produzida no dirio de pesquisa proporcionou vivenciar, relembrar e
reconstruir, por meio das memrias dos afetos, os encontros produzidos com seus diversos
atores e suas vozes, reafirmando as relaes de implicaes produzidas no momento da
pesquisa e favorecendo as anlises delas.
132
A partir dessa proposta, foram cartografados os movimentos de transformao da
paisagem psicossocial que so desenhados por meio dos encontros de matriciamento,
tentando acompanhar as linhas que se formam e se desmancham, utilizando o dirio de
campo como ferramenta que proporcionou a atualizao da linguagem desses movimentos
visveis e invisveis.
Apoio matricial entendendo a lgica de funcionamento
Segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003), aproximadamente 20% da
populao do Pas necessitariam de algum cuidado na rea de sade mental. Os transtornos
mentais severos e persistentes correspondem a 3% da populao que necessitariam de
cuidados contnuos; os transtornos menos graves correspondem a 9% da populao e
demandariam cuidados eventuais; 8% da populao apresentam transtornos decorrentes
do uso prejudicial de lcool e outras drogas, necessitando de atendimento regular. Ainda, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001) e o
Ministrio da Sade (BRASL, 2003), estimam que 80% dos sujeitos com sofrimento mental
encaminhados aos servios de sade mental, no apresentam, a priori, uma demanda
especfica que justifique a necessidade de um cuidado especializado, ou seja, esses casos
poderiam ser acolhidos pela Ateno Bsica.
Sendo assim, a insero da sade mental nesse nvel de ateno:
estratgia importante para a reorganizao da ateno sade
que se faz urgente em nossa realidade, na medida em que rompe
dicotomias tais como sade/sade mental, exigindo a produo de
prticas dentro do princpio da integralidade. A incluso das questes de
sade mental na poltica de implantao do PSF mostra-se como uma
efetiva forma de inibir a fragmentao, a parcializao do cuidado,
pois h uma proposta de atuao baseada na integralidade das aes,
concebendo o indivduo de forma sistmica e elegendo a famlia como
lcus privilegiado de interveno (DIMENSTEIN et al., 2005, p. 26).
Diante de tal constatao, o Apoio Matricial tem se estabelecido como ferramenta

importante na interlocuo da Sade Mental com a Ateno Bsica, pois sua utilizao
implica mudana no funcionamento e na organizao dos servios de sade, de modo
que procura deslocar o poder dos especialistas, por intermdio da criao de um espao
de comunicao ativa, com o compartilhamento de conhecimento entre profissionais da
Ateno Bsica e apoiadores. Ou seja, sua proposta sugere sustentar essa relao no mais
com base na autoridade, mas com base em procedimentos dialogados, buscando diminuir
a fragmentao imposta ao processo de trabalho decorrente da especializao crescente
em quase todas as reas de conhecimento.
133
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2005, p. 34), o AM consiste em:
Um arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas
especficas para equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes
bsicas de sade. Nesse arranjo, a equipe de sade mental compartilha
alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento
se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que podem se
efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas
junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e
tambm na forma de superviso e capacitao.
Esse arranjo provoca o desmanche de hierarquias na configurao organizacional por

meio da construo de espaos dialogados, estimulando a ateno compromissada com
os sujeitos e a efetivao da clnica ampliada, ou seja, busca contribuir com a clnica que
pensa a doena no como ocupante do espao principal na vida do sujeito e, sim, como
aquilo que faz parte dela, sendo esse sujeito capaz de produzir outros arranjos, ou seja,
outras normatividades (CANCUILHEM, 1978).
Para Campos e Domitti (2007, p. 399-400):
O apoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada
a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela
prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia
e contra-referncia, protocolos e centros de regulao.
Nessa nova organizao, o saber do agente comunitrio de sade (ACS) inserido na

Estratgia Sade da Famlia (ESF) fundamental e no deve ser ignorado. O ACS torna-se
uma espcie de ponte, por ser o elo integrador entre a comunidade e a Unidade Sade
da Famlia (USF), sendo elemento importante na composio da rede de cuidados de
sade mental. esse agente que tem convivncia mais direta com os usurios. Ao realizar
a visita domiciliar, ouve as queixas e as angstias, presencia conflitos, atuando enquanto
porta-voz dessas famlias com os diversos equipamentos de sade. O ACS tem a possibilidade
de fortalecer o vnculo entre o usurio e o servio de sade. Sabemos que a construo
de um bom vnculo pode influenciar na implicao do usurio, do seu tratamento, bem
como da sua famlia e, ainda, da prpria equipe da Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Por isso, o reconhecimento do ACS como elemento essencial da ESF indispensvel para
que a funo do Apoio Matricial se efetive.
134
Na prtica, o AM acontece a partir de reunies, com discusses a respeito dos casos de sade
mental identificados no territrio pela equipe da ESF. Em algumas ocasies especficas,
podero ocorrer intervenes em conjunto (visitas domiciliares, atendimentos) para melhor
resolutividade do caso. Pretende-se qualificar as equipes da ESF para uma ateno
ampliada, que contemple a totalidade da vida dos sujeitos, bem como, a distino dos
casos que podem ser acolhidos nas USFs, daqueles que podem ser acolhidos pelos recursos
sociais existentes na comunidade; e/ou estabelecer ainda distino daqueles em que a real
situao necessita de um cuidado especializado em sade mental.
Pouco de Espinosa
Como j dito anteriormente, para acompanhar-nos nessa cartografia, elegemos como
referencial terico as contribuies de Espinosa. Dessa forma, iremos contextualizar o leitor,
sobre alguns conceitos e ideias apresentadas por esse filsofo.
Para Espinosa, a essncia das coisas est na existncia delas. Diferente da viso cartesiana
de Descartes4, que acreditava em duas substncias diferentes, a do corpo e a da mente.
Na concepo espinosiana, todas as coisas so constitudas por uma s substncia e tomam
formas diferentes em seus modos de existncia. Nesse pensamento no existe binarismo
entre corpo e alma, vivemos de corpo e alma, no mais adequado equilbrio entre as duas
partes: por conseguinte, no existe um dado evento que venha a afetar apenas a alma
ou o corpo: um encontro, entre corpos, produz uma impresso no seu corpo e na sua alma,
simultaneamente.
Mas, afinal, de que corpo estamos falando? Com base no pensamento de Espinosa, Deleuze
(2002, p.128) aponta duas maneiras simultneas para definir um corpo. Na primeira
definio um corpo, por menor que seja, sempre comporta uma infinidade de partculas:
so as relaes de repouso e movimento, de velocidade e de lentides entre partculas que
definem um corpo, a individualidade de um corpo.
4
Ren Descartes
conhecido como o pai da
filosofia moderna. Suas
contribuies filosficas
foram um marco histrico
do dualismo, no sculo
XVII. Descartes introduz
um novo paradigma
na cincia, criando a
dualidade corpo-alma.
Corpo e alma seriam
substncias diferentes,
uma extensa, outra
pensante.
J a segunda definio refere-se ao poder que um corpo possui de afetar e ser afetado.
um corpo afeta os outros corpos, ou afetado por outros corpos: este poder de afetar
e ser afetado que tambm define a individualidade de um corpo.
Deleuze (2002), ainda por intermdio do pensamento de Espinosa, ressalta que um corpo
definido pelos afetos que ele capaz.
Em suma: se somos espinosistas, no definiremos algo nem por sua
forma, nem por seus rgos e suas funes, nem como substncia ou
como sujeito. Tomando emprestados termos da Idade Mdia, ou ento
da geografia, ns o definiremos por longitude elatitude. Um corpo pode
ser qualquer coisa, pode ser um animal, pode ser um corpo sonoro, pode
ser uma alma ou uma ideia, pode ser um corpus lingustico, pode ser
135
um corpo social, uma coletividade. Entendemos por longitude de um
corpo qualquer conjunto das relaes de velocidade e de lentido, de
repouso e de movimento, entre partculas que o compem desse ponto
de vista, isto , entre elementos no formados. Entendemos por latitude
o conjunto dos afetos que preenchem um corpo a cada momento, isto
, os estados intensivos de uma fora annima (fora de existir, poder
de ser afetado). Estabelecemos assim a cartografia de um corpo. O
conjunto das longitudes e das latitudes constitui a Natureza, o plano
de imanncia ou de consistncia, sempre varivel, e que no cessa
de ser remanejado, composto, recomposto, pelos indivduos e pelas
coletividades (DELEUZE, 2002, p. 132).
Tambm inspirada em Espinosa, Chau (1995), em seu livro Espinosa: uma filosofia da
liberdade, afirma que o corpo relacional, sendo constitudo por relaes internas entre
seus rgos, por relaes externas com outros corpos e por afeces, isto , pela capacidade
de afetar outros corpos e ser por eles afetado sem se destruir, regenerando-se com eles e
os regenerando.
Entendemos por afeces a ao que um corpo sofre de outro corpo, ou seja, so entendidas
como o efeito que a ao de um corpo produz sobre outro. Essa ao ocorre por meio das
misturas dos corpos, que provoca sempre um contato, um encontro, no podendo se dar a
distncia. Assim, as afeces seriam a forma de conhecer o efeito de um corpo sobre o outro.
Segundo Deleuze (2002, p. 33), teramos duas espcies de afeces: uma intitulada aes
que se explicam pela natureza do indivduo afetado e derivam da sua essncia, e outra
intitulada paixes que se explicam por outras coisas e derivam do exterior, ou seja, da
influncia do exterior sobre o corpo afetado. As paixes podem ser tristes ou alegres e esto
relacionadas com a potncia de agir. Nas paixes tristes, nossa potncia de agir diminuda.
Nas paixes alegres, nossa potncia de agir ampliada. Sentimos alegria quando um
corpo se encontra com o nosso e com ele se compem, quando uma ideia se encontra com
a nossa alma e com ela se compem; inversamente, sentimos tristeza quando um corpo ou
ideia ameaam nossa prpria existncia. O autor ainda ressalta que o indivduo antes
de mais nada um grau de potncia. E esse grau de potncia corresponde a certo poder
de afetar e ser afetado.
136
Assim, podemos dizer que o corpo feito de relaes, de misturas, e que, dependendo
de como essas relaes ocorrem, pode constituir um ser ativo, potente, alegre ou triste.
Considerando que so nos encontros entre os corpos que acontecem misturas e afeces,
torna-se importante pensarmos o papel desses encontros, visto que por meio do
agenciamento de outras foras que se torna possvel a criao de novas formas de expresso
e de possibilidades de vida. As afeces e os afetos que percorrem os encontros reforam
sua potncia, tornando-os capazes de trilharem novos caminhos, de produzirem desvios
de rotas preestabelecidas que no tenham gerado bons encontros.
Nessa concepo, consideramos um bom encontro, aquele em que existe uma boa
relao entre dois corpos. aquele em que h uma mistura com o outro corpo, em que
existe composio. Um corpo combina com o outro. Um encontro que produz aumento
de potncia de agir, de alegria. J o mau encontro quando dois corpos se relacionam,
entretanto, um dos corpos decompem o outro, ou seja, um corpo no combina com
o outro, os corpos so incompatveis naquelas circunstncias. Um encontro que produz
diminuio de potncia de agir, de tristeza.
Em suma, pensando de forma espinosista, podemos dizer que, ao longo de nossas vidas,
ocorrem diversos encontros e misturas com outros corpos. Tais encontros produzem
afetamentos que podem ampliar ou diminuir a nossa capacidade de agir. Se, nesses
encontros, as misturas dos corpos so pautadas em afetos que ampliem a nossa capacidade
de agir, adquirimos uma potncia intrnseca, tal como ocorre no caso da alegria. Em uma
situao oposta, em que a mistura dos corpos so incompatveis, sofremos diminuio de
nossa potncia. Esses encontros motivam o surgimento de afetos tristes, em que ocorre o
enfraquecimento da nossa capacidade de agir.
Assim, vamos nos fazendo e refazendo durante esses encontros que, ora potencializam
e ora enfraquecem a nossa vida, por meio das afeces sofridas que produzem efeitos
diversos. Efeitos que podem ser considerados ruins ou benficos. No h como prever a
maneira como cada corpo ir reagir ao afetamento produzido a partir desses encontros.
Efeitos esses que nos colocariam diante da micropoltica. Compreendida aqui como capaz
de criar novos agenciamentos para estabelecer linhas de fuga e poder gerar o novo.
Nesse sentido, a vida que est encapsulada e fixada no plano de organizao, com
uma identidade preestabelecida, liberada atravs dos afetamentos promovidos nos
encontros, conectando-se com o diferente, com o estranho, para exercer sua potencialidade
transformadora, seu devir (CAMPOS, 2007, p. 48).
Sendo assim, considerando que os encontros se do entre os corpos e que neles ocorrem aes
de um corpo sobre outro, naquilo que Espinosa chamou de afeco, pretendemos conhecer
o que esses afetamentos produziram e potencializaram. Seus efeitos esto produzindo
novos agenciamentos capazes de criar linhas de fuga, para poder gerar o novo?
isso o que nos interessa nessa forma de pensar: qual o poder de ser afetado de um corpo?
Qual a capacidade de afetar outros corpos e ser afetado sem se destruir, regenerando-se
com eles e os regenerando? Como esses encontros de matriciamento so capazes de
137
alterar o grau de nossas potncias de agir e pensar sobre a loucura? Esses afetamentos tm
potencializado a rede de cuidados de sade mental e o processo de desinstitucionalizao?
Cartografando os encontros de matriciamento
Iniciamos nosso mergulho na paisagem destacando que, durante o nosso percurso, foi
possvel constatarmos que as aes de sade mental realizadas pelas equipes estudadas,
antes do matriciamento, restringiam-se em encaminhamentos aos servios de sade mental,
sem algum tipo de responsabilizao, de escuta e de acolhimento do sujeito com sofrimento
mental. No entanto, tal fato reflexo da juno de vrios fatores: falta de entrosamento
com servios de sade mental que funcionavam como retaguarda e permitiam a referncia
rpida em caso de necessidade; o desconhecimento acerca do movimento da Reforma
Psiquitrica; a inexistncia de capacitao em sade mental dos profissionais e tcnicos da
ESF; condies precrias para o atendimento desses casos na Ateno Bsica, o que inclui
infraestrutura inadequada, escassez de material de consumo e equipamentos; inexistncia
de uma rede em sade mental articulada, entre outros.
Em vrios momentos, durante os nossos encontros, tivemos de ficar de antenas em ps
para a forma como estvamos realizando o AM, para no sermos capturados pelo institudo.
Concordamos com Cunha (2009) que ressalta que o matriciamento uma ferramenta
que tambm pode fazer o contrrio do que se deseja, ou seja, aumentar o poder do
especialista, medicalizando a populao atravs de uma instrumentalizao das equipes
menos sabidas. O autor continua afirmando que a proposta do matriciamento tem
potncia e tem riscos como qualquer outra proposta. necessrio que o apoio matricial
seja parte de um processo de re-inveno de novas organizaes e relaes, e no uma
ferramenta isolada num contexto extremamente hierarquizado.
Como j dito anteriormente, por intermdio dos encontros que os corpos vo se compondo,
onde os afetos ocorrem de forma quase imperceptvel, proporcionando novas possibilidades
de vida. Nesse emaranhado, os profissionais de sade tambm vo se constituindo, afetando
e sendo afetados pelos diversos encontros que ocorrem no dia a dia dos servios. Encontros
com outros trabalhadores, com usurios e seus familiares, encontros de matriciamento, entre
outros. Encontros que aumentam a potncia, ou despotencializam. Podemos vivenciar
uma diversidade de encontros, com movimentos de atrao e de repulsa, que iro compor
novos territrios. Assim como cita o autor acima, os encontros de matriciamento tm
potncia e tm riscos tambm. Dessa forma, o AM, para ter potncia, tem que ser capaz
de proporcionar trocas de saberes/afetos, de promover abertura institucional e novos
agenciamentos, isto , conexes entre as mais variadas matrias de expresso.
138
Por meio dos encontros de matriciamento, buscamos possibilitar aos profissionais envolvidos
a criao de prticas que permitem que seus afetos circulem, inventando novos processos
de trabalho, questionando os processos cristalizados. Quando pensamos na potncia do AM
como um disparador para a mudana do modelo assistencial, no estamos pensando em
grandes mudanas estruturais, mas, sim, na criao de novos fluxos, capazes de promoverem
uma descaptura do institudo.
Nossos encontros no foram desenhados presos a uma forma, a um nico modo cristalizado
de cuidado. Funcionvamos de um modo molecular5, rompendo com o determinismo.
As discusses dos casos aconteciam por meio do poder dos encontros, sem protocolos,
normas e regras para seguir. Os encontros eram heterogneos, novos e inacabados. O que
proporcionava movimento, liberdade criativa. Encontros que se desdobravam em outros
encontros entre os profissionais de sade e os usurios portadores de sofrimento mental.
Movimentos que demandavam reflexes e criavam brechas.
Inicialmente, sentimos que as equipes da ESF nos enxergavam como mgicos, com
suas cartolas cheias de truques de mgicas que iam solucionar rapidamente todos
os problemas de sade mental existentes no territrio. Essas mgicas, por sua
vez, eram vislumbradas com cura, internaes ou com algum outro procedimento
que promovesse o afastamento do louco do territrio. Ao poucos, com o passar
dos nossos encontros, alguns profissionais comearam a desmistificar a imagem do
mgico. Outros permaneceram enraizados com a ideia do mgico, entretanto, esses
demonstravam frustrao diante das discusses e dos encaminhamentos dados
aos casos. Essa proposta de Apoio matricial demora para ver os resultados ....
Enquanto isso o usurio fica do mesmo jeito (ACS). Acho essas reunies uma perda
de tempo.... Seria mais proveitosos se vocs atendessem logo todo mundo (ACS).
5
Estamos nos referindo
aos conceitos de molar e
molecular, onde o molar
seria a ideia organizada,
pr-formada, em que a
verdade surge a partir de
um modelo determinado
e se cristaliza ao longo
do tempo. J a ideia de
molecular diz respeito s
prticas que desfazem
as funes cristalizadas
pelo molar. O molecular
est relacionado ao
movimento.
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2010, p. 9):

Apoiar equipes intervir com elas em processos de trabalho, no
transmitindo supostos saberes prontos, mas em uma relao de
solidariedade e cumplicidade com os agentes das prticas. Apoiar
produzir analisadores sociais e modos de lidar com a emergncia
de situaes problemticas das equipes para sair da culpa e da
impotncia frente complexidade dos desafios do cotidiano da
sade. Apoiar construir rodas para o exerccio da anlise, cujo efeito
primeiro a ampliao da grupalidade entre aqueles que esto em
situao de trabalho.
Diversas vezes fomos questionados sobre os encaminhamentos dados e a resolutividade

dos casos discutidos. Percebemos que j era uma prtica rotineira os encaminhamentos
sem responsabilidade, em que o ato de encaminhar tinha como significado o no retorno
do usurio ao servio. Assim, por meio de nossas discusses, buscvamos o surgimento de
139
uma responsabilidade compartilhada no cuidado com o sujeito com sofrimento mental,
onde o encaminhar significasse identificar, com o usurio, o servio mais adequado para
suas demandas.
Tambm identificamos que muitos profissionais de sade se fixam em protocolos e
normas que, por sua vez, determinam os comportamentos e as condutas adotados por
este. Protocolos e normas so instrumentos criados para padronizar a assistncia, mas
que, ao mesmo tempo, capturam o trabalho vivo e retiram a liberdade do trabalhador.
Aprisionam seus atos de cuidado com o usurio em um padro previamente estabelecido.
Vive-se ento uma tenso. De um lado liberdade de agir, que resultam em processos de
trabalho s vezes mais criativos, livres; do outro, formas de captura do trabalho vivo, com
formas mais rgidas de controle. Liberdade e captura atuam simultaneamente, formando
a subjetividade do profissional de sade. A subjetividade capturada vai proporcionar as
prticas serializadas, de forma burocrtica, considerando o usurio como mais um de um
conjunto padronizado. Ela se fixa em um polo conceitual, previamente determinado,
e institui verdades, no considerando a potncia do outro. A relao de controle e o
cuidado que a se produz fixo, protocolar. J a liberdade, possibilita a produo do
cuidado da melhor forma que lhe convm. Sendo assim, ela a palavra mgica, que
permite ao trabalhador, em momentos diferentes, fazer uma coisa e outra. No h, a
priori, um modelo de cuidado em sade a ser seguido, as prticas andam conforme anda
o prprio trabalhador, ou seja, sua subjetividade, que dinmica, opera, produzindo o
cuidado tambm com as variaes que este sujeito sofre, na sua relao com o mundo do
trabalho (FRANCO, 2012).
Por meio dos encontros de matriciamento realizados foi possvel verificarmos a sensao
de impotncia que muitos dos profissionais da ESF apresentam quando se deparam com
algum caso que no est previsto nos protocolos. Essa situao gera um sentimento de
angstia e de ansiedade nesse trabalhador, que busca dar resolutividade por meio da
lgica do encaminhamento. Um aliado que nos ajudou a amenizar essa situao foi o
Projeto Teraputico Singular (PTS).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), o PTS nada mais do que uma nova
forma de realizar a discusso de caso clnico, capaz de proporcionar atuao integrada
da equipe, incorporando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao,
no tratamento dos sujeitos. A substituio do nome Projeto Teraputico Individual (PTI),
como era antes denominado, para Projeto Teraputico Singular nos parece mais adequada,
porque destaca que ele pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos,
alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central
de articulao (BRASIL, 2009, p. 40).
140
Para Oliveira (2008), o PTS um movimento de coproduo e de cogesto do processo
teraputico de indivduos ou coletivos, onde incorporado a capacidade de pensar e de
criar novas realidades, ao mesmo tempo em que se planejam e se organizam aes e
responsabilidades.
Implantamos o PTS somente nos casos mais graves e difceis eleitos pela equipe. Nossos
principais desafios para a elaborao e a implantao dos projetos foram pensar na
singularidade do sujeito com sofrimento mental e incluir os equipamentos sociais existentes
no territrio com uma possibilidade teraputica, ampliando-se, assim, as formas de cuidado,
colocando a abordagem medicamentosa como uma dessas possibilidades, no sendo a
exclusiva, com feita habitualmente. No entanto, podemos dizer que o uso do PTS foi
muito satisfatrio, pois esse se mostrou til para mediar relaes e estabelecer um dilogo
entre a equipe de sade, os usurios e os cuidadores, alm de proporcionar a construo
de decises e tarefas definidas de modo compartilhado, favorecendo o envolvimento e a
responsabilizao de todos no cuidado com sujeito com sofrimento mental.
Nesse nosso percurso, gostaramos tambm de destacar a importncia do agente
comunitrio de sade (ACS) e a valorizao do seu saber. Percebemos que a equipe da ESF
compreende o papel do ACS como o elo, uma ponte com o usurio. O prprio Ministrio
da Sade (BRASIL, 1994) inclui no elenco das aes do agente comunitrio o fortalecimento
do vnculo entre a comunidade e o servio de sade. Um agente comunitrio de sade
sabia que ele gostava de jogar baralho, e atravs dessa informao conseguimos estabelecer
uma conversa inicial com ele (enfermeira da ESF).
Lancetti (2008, p. 93) coloca que a relao entre o ACS e os outros profissionais uma
parceria singular, como arma fundamental para fazer funcionar essa mquina de
produzir sade e tecer fio a fio as redes microssociais de alto poder teraputico.
Contudo, concordamos com Tomaz (2002, p. 84-85) que ressalta que:
no se pode colocar nas costas do ACS o rduo e complexo papel de ser
a mola propulsora da consolidao do SUS. Na prtica, a consolidao
do SUS depende de um conjunto de fatores tcnicos, polticos, sociais
e o envolvimento de diferentes atores, incluindo os prprios ACS, que,
sem dvida, tm um papel fundamental. Na realidade, o ACS precisa
incorporar-se de fato ao sistema de sade, fazer parte efetivamente
das equipes de sade da famlia, deve participar das diferentes aes,
na dimenso tecnicoassistencial ou poltico-social.
Outra situao identificada, com relao ao ACS, foi necessidade desse profissional
se sentir cuidado. Diferentemente dos outros trabalhadores de sade, que buscam o
141
apoio matricial mais para um suporte tcnico, percebemos que, na grande maioria dos
nossos encontros, ramos procurados, no final, por algum agente de sade que relatava
e solicitava orientao para uma situao particular. Eu fiquei estressado por causa da
quantidade de trabalho. A situao agravou depois que eu perdi um membro da minha
famlia. Deu depresso. Conversei com a mdica, ela me passou uns remdios, que no
adiantaram muito. [...] Ningum perguntou como eu estava, se eu tinha melhorado. Eu
esperava ateno (ACS).
Nas relaes de trabalho, como em qualquer outra relao, as tenses se fazem presentes.
O ACS um corpo em relao, afetando-se e sendo afetado. Um corpo com marcas
produzidas pelo trabalho, pelas misturas, pelas relaes. Em alguns momentos verificamos
marcas de afetos tristes, que diminuem a potncia de agir. Percebemos que esses profissionais
se sentem excludos do processo de trabalho, e que a distncia existente entre o que de
competncia do ACS e a realidade da prtica o principal motivo gerador de sofrimento. A
partir desse cenrio ficou claro que a fragmentao e a burocratizao contriburam para
a circulao desses afetos tristes. Afetos que criaram barreiras e fortaleceram o institudo, a
ponto do ACS sentir-se em alguns momentos esquecido e engolido pela lgica do trabalho.
A burocratizao encontra-se to enraizada na dinmica dos servios, que as falas a
seguir demonstram o conflito existente entre as diretrizes da ESF com o modelo de ateno
vigente, que ainda permanece fixado nos padres antigos. Eu tenho uma produo
mensal a cumprir, por isso s vezes no consigo dar a ateno necessria famlia que
estou visitando (ACS). So muitas fichas para preencher (ACS).
O processo de trabalho burocratizante despontencializa o processo de trabalho criativo e
prazeroso. O ACS que comparado ponte e ao elo fazendo uma aluso figura
que uni lados, que tem o papel de ligar duas partes, ou seja, aquela personagem que
deve promover a interao entre os profissionais de sade e a comunidade, acaba por
realizar de forma massificada o papel de um mero entrevistador, com suas diversas fichas,
contendo inmeras perguntas, assumindo a postura de um mensageiro que leva e traz
as informaes.
A produo massificada do trabalho na contemporaneidade afeta os servios de sade,
colocando como prioridade e valorizando as quantidades numricas, deixando em segundo
plano o cuidado. O trabalho passa a ter como base o capitalismo desenfreado. Dentro
dessa lgica, o que importa no complexidade do caso, nem a subjetividade das aes,
mas, sim, as aes que podem ser quantificadas.
Franco e Mehry (2012) colocam que ocorre com a ESF algo parecido com o enigma da esfinge.
142
Conta a mitologia grega que a Esfinge tinha sido enviada por uma
divindade para vingar, entre os tebanos, um crime impune do rei
Laio. A Esfinge se fixou nos arredores de Tebas, detendo e devorando
os que passavam, quando no conseguiam decifrar seus enigmas.
dipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: Qual o animal
que anda de quatro ps pela manh, dois ao meio-dia e trs tarde?
dipo respondeu: O homem que engatinha na infncia, caminha
ereto na idade adulta e se apoia em um basto na velhice. Aps
a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a populao da punio
que lhe foi imposta.
Na ESF acontece a mesma coisa, a equipe consegue enxergar que no processo de trabalho
que se encontra o atual problema do modelo assistencial, porm, no consegue decifr-lo
e, assim como acontece com a imagem da Esfinge, engolido pela feroz dinmica
medicocentrado, atuando com base na produo de procedimentos e no na produo
do cuidado (FRANCO; MEHRY, 2012).
Desta forma, a adeso Estratgia de Sade da Famlia, por si s, no garante uma nova
forma de cuidar. necessrio criar novos agenciamentos, bem como outra micropoltica
para poder gerar o novo e surgir, assim, uma nova tica. tica pautada pela solidariedade
e pelo cuidado humanizado, capaz de proporcionar aos profissionais de sade a construo
de uma postura diferenciada nos encontros com os usurios.
Consideraes finais
Neste trabalho, buscamos conhecer os efeitos dos encontros de matriciamento. Como
esses encontros podem afetar nossa potncia de agir? Os afetos que circulam nesses
encontros tm potencializado a rede de cuidados e, consequentemente, o processo de
desinstitucionalizao? Podemos dizer que, com essa experincia, vivenciamos bons e maus
encontros. Maus encontros em que, na maioria das vezes, a fora do institudo se fez presente
por intermdio da padronizao, da repetio de condutas e dos encaminhamentos sem
responsabilidade. Bons encontros, que geraram alegria e possibilidade da construo
de novos sentidos. Encontros que proporcionaram tambm uma abertura para a
experimentao de novas formas de viver, de trabalhar, de relacionar, enfim, de encontrar.
Assim, por meio desses encontros, identificamos que o Apoio Matricial mostra capaz de
proporcionar novas formas de ser e de circular pela vida. Esses encontros de matriciamento
possibilitam um jeito novo de relacionar-se com os sujeitos com sofrimento mental.
Assim, compreendemos que o AM, por meio da porosidade dos seus encontros, pode ser um
dispositivo importante na criao de prticas que possibilitem um pensar e (re)inventar
143
fora das regras, dos protocolos e do campo das certezas, abrindo, assim, espao para o
inusitado. Trata-se, ento, de novos agenciamentos no cuidado em sade.
Identificamos que as equipes da ESFs ainda esto bastante capturadas pelo institudo,
atuando na maioria das vezes presas s regras e aos protocolos. No sabendo acolher as
situaes que fogem da regra. Atribumos a dificuldade de acolher a loucura falta de
capacitao em sade mental e, segundo relatos de alguns profissionais, h insuficincia
na formao acadmica deles. Em nosso entendimento, o ficar preso s regras no
permite ao trabalhador experimentar a suavidade dos encontros, deixando seus olhos
vendados para o inusitado. Abrir-se para a diferena implica deixar-se afetar pelas foras
provenientes de um encontro capaz de criar novos agenciamentos, novos sentidos e outras
possibilidades de vida.
Com essa cartografia no pretendemos concluir nada. Afinal, cartografar estar em
movimento. Muito mais que oferecer respostas prontas de como devem ser realizados os
encontros de matriciamento, essa experincia possibilitou a criao de um espao para
refletir e construir um cuidado em sade mental interligado com a vida. Fica aqui uma
questo: O que ns, profissionais e militantes da sade mental, estamos desejando com
o Apoio Matricial? Desejamos seguir em frente? Desejamos encontros de matriciamento
com produo de vida? De fato, notrio que a interlocuo entre a Sade Mental e a
Ateno Bsica no ser equacionada por meio de diretrizes, devido complexidade e
singuralidade das aes que no permitem que sejam criadas receitas para o cuidado
efetivo/afetivo, capazes de possibilitar novas prticas.
Trazendo para anlise novamente questo desse estudo; quais os efeitos que esses
encontros de matriciamento tm produzido? Sabemos que os afetos que circularam
nesses encontros podem produzir diversos efeitos, impossveis de mesurar. O que podemos
dizer para quem os procura que, nessa busca, existem alegrias, tristezas, decepes,
encantamentos, idas e vindas, encontros e desencontros. Enfim, no existe um protocolo
ideal a ser seguido. Mas, o que ficou ntido foi que a vida deve estar sempre presente nos
encontros de matriciamento, e no somente a doena e a sade vistas como em si.
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146
Efeitos
Transversais da
Superviso Clnico-Institucional na
Rede de Ateno
Psicossocial1
Joana Anglica Macedo Oliveira2
Artigo
Eduardo Passos3
Este artigo foi produzido

a partir de pesquisa com
apoio da Faperj e comps
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
view/2115>.
2
Doutora em Psicologia
pela Universidade Federal
Fluminense (UFF). E-mail:
<joanamacedo2002@
yahoo.com.br>.
3
Doutor em Psicologia,
professor associado IV
do Departamento de
Federal Fluminense (UFF).
E-mail: <e.passos@superig.
com.br>.
Resumo
Construmos uma cartografia dos efeitos transversais
disparados na Rede de Ateno Psicossocial a partir
do processo de superviso do territrio. Tomamos para
anlise a Rede de Ateno Psicossocial de uma rea
programtica (AP) do municpio do Rio de Janeiro/RJ.
Partimos da anlise de dois dispositivos: a superviso
clnico-institucional da equipe de um Centro de Ateno
Psicossocial (Caps) e a superviso clnico-institucional
do territrio em que se encontra o Caps. A superviso
mostrou-se como um dispositivo que faz operar uma
rede transversal ativadora de conectividade e de efeitos
de coletivizao na rede de sade do territrio.
Palavras-chave:
Subjetividade. Transversalidade. Sade mental.
Superviso.
148
Introduo constituio do plano problemtico
Em pesquisa anterior (OLIVEIRA, 2006; OLIVEIRA; PASSOS, 2007) acerca das novas formas
de assujeitamento exercidas em dois servios de sade de mental (Caps) revelou uma
modulao das linhas de foras que constituem o exerccio de poder no contemporneo.
Constatamos uma transformao da relao de tutela, operada pelo antigo manicmio,
para a de controle dos servios ditos abertos, levando-nos construo de duas sries
paralelas e contemporneas que se apresentam como linhas de foras modulantes do
exerccio de poder. Nessa complexa operao, situamos o perigo de modulao da srie
doena mental tutela manicmio para outra que pode comportar outros perigos:
doena mental controle servios abertos. A modulao sofrida pelo exerccio de
poder no campo das prticas em sade mental coloca um problema gravssimo para os
atores da Reforma Psiquitrica brasileira. Para a manuteno da relao manicomial com
a loucura no imprescindvel o manicmio. Isso implica dizer que a relao manicomial
pode persistir enquanto modo de pr-se em relao entre os atores que compem o
processo de desinstitucionalizao da loucura. Nesse sentido, as formas de ateno e de
gesto exercidas nos servios territoriais em sade mental, descentralizados e abertos,
podem configurar-se em novos modos de sobrecodificao, de segmentao, de captura
e de controle a cu aberto que perpetua a relao manicomial.
Foi isso o que revelou a discusso sobre as polticas pblicas de subjetivao em servios
de sade mental, fornecendo-nos pistas para problematizar trs formas de cronicidade
constitudas a partir dos modos de ateno e de gesto do cuidado em servios substitutivos
de sade mental: 1) cronicidade dos usurios; 2) cronicidade dos profissionais;
3) cronicidade dos dispositivos em sade mental. Quando se pe em anlise esses
trs modos de cronificao chama ateno os efeitos-subjetividade de retrao, de
constrangimento e de esfriamento que expandem a relao manicomial para alm dos
muros do manicmio.
A discusso dessas formas de cronicidade nos forou a pensar que podem existir redes
relacionais geradoras de dinmicas burocrticas, fechadas, frgeis e empobrecidas que
perpetuam a relao manicomial, diluindo-a por todo socius. Por outro lado, podem
emergir comunicaes transversais que operam graus de abertura na Rede de Ateno
Psicossocial, criando efeitos-subjetividade de aquecimento e de expanso das formas de
relao entre usurios, trabalhadores e gestores.
O presente trabalho resultado de uma pesquisa que problematiza a dinmica

comunicacional da Rede de Ateno Psicossocial de uma rea da cidade do Rio
de Janeiro. Nosso objetivo foi analisar os efeitos gerados pela dinmica da rede
de sade considerando seus momentos tanto de expanso, de aquecimento, de
149
propagao e de diferenciao das linhas em conexo quanto de retrao, de
esfriamento, de estagnao e de homogeneizao de suas linhas.
A pesquisa em questo se deu em uma cidade que foi uma das pioneiras na luta dos
trabalhadores pelo processo de desinstitucionalizao da loucura. Realizamos uma
cartografia dos efeitos disparados na Rede de Ateno Psicossocial a partir do processo de
superviso do territrio. Tomamos como caso crtico-clnico a Rede de Ateno Psicossocial
de uma AP no municpio do Rio de Janeiro/RJ.
Essa experincia teve seu ponto de partida em agosto de 2008, a partir de um convite
da direo e da coordenao clnica do Caps dessa AP para que um dos pesquisadores
assumisse a superviso clnico-institucional do servio e do seu territrio. A encomenda
dirigida pela coordenao de sade mental do municpio foi a de que a superviso no se
restringisse apenas ao Caps, mas se estendesse a outros equipamentos da Rede de Ateno
Psicossocial, funcionando de maneira ampliada pelo territrio.
Composio do Plano da Pesquisa: impresses sensveis de um trajeto e a
experimentao afetiva de um meio
Estvamos lanados no campo no s como pesquisadores, mas tambm como
trabalhadores da Rede de Ateno Psicossocial. Um de ns exercia a funo-superviso
em Caps II de uma rea programtica que compreende nove bairros da zona norte da
Cidade do Rio de Janeiro. Esse territrio conta com cinco equipamentos de sade: uma
Policlnica, um Posto de Sade, uma Emergncia, Caps II e um Instituto Psiquitrico.
O Caps o nico Centro de Ateno Psicossocial deste territrio, atendendo a uma
populao oficial de aproximadamente de 700 mil habitantes (IBGE, 2010); sendo a
populao toda da AP estimada em 1.112.000 habitantes (IPP, 2009). Pode-se dizer que
h um deserto sanitrio institudo neste territrio, se levarmos em considerao o nmero
de equipamentos de sade frente demanda populacional dessa regio. Alm disso, essa
uma rea de pobreza com baixo investimento em polticas pblicas, o que produz uma
dureza nos modos de sentir, pensar e fazer que ganha ares, frequentemente, de brutalidade.
A violncia atravessa capilarmente as relaes sociais.
nesse cenrio que uma equipe sobrevivente constituda por um diretor, uma coordenadora
clnica, um psiquiatra, trs psiclogos, uma assistente social, uma enfermeira, duas terapeutas
ocupacionais, uma administradora, uma professora de dana, uma musicoterapeuta, uma
auxiliar administrativa, duas auxiliares de enfermagem, uma cozinheira, uma copeira,
duas auxiliares de servios gerais, dois porteiros e dois vigilantes tomam para si o desafio da
construo de uma rede progressiva e ininterrupta de cuidados intensivos em sade mental.
150
No ano de 2011, o Caps II atendia 483 usurios. Apesar de funcionar como Caps II no
oferece refeio diria aos usurios assistidos, ofertando apenas um pequeno lanche, o
que afeta significativamente o projeto clnico-poltico desse servio. O cuidado prestado
aos usurios no Caps II inclui as seguintes atividades: atendimento individual; atendimento
em grupos (conscientizao do movimento corporal, grupo teraputico, musicoterapia,
grupo de famlia); atendimento em oficinas teraputicas (brincando de cinema, oficina
de vdeo, gerao de renda, oficina expressiva) e visitas domiciliares.
A metodologia da pesquisa
De incio devemos ressaltar o que entendemos como particularidade do dispositivosuperviso e como o experimentamos no Caps enquanto recurso metodolgico de que
a Rede de Ateno Psicossocial lana mo para construir o cuidado e gerir esse mesmo
cuidado. O que esse dispositivo?
Foucault em seu artigo Sobre a Histria da Sexualidade (1979) nos indica trs aspectos
que devem ser considerados para a anlise de um dispositivo: a) a formao em rede dos
dispositivos (o dispositivo como produtor de ligao entre elementos heterogneos: discurso,
instituio, leis, regulamentos, enunciados cientficos, proposies filosficas, etc.); b) a
qualidade da ligao criada e recriada nessa rede (a relao de pressuposio recproca
entre os elementos dessa rede se encontra em constante movimento); c) a dimenso
estratgica dessa rede (o dispositivo responde sempre a uma urgncia).
Deleuze (1996, p. 83), ao comentar o conceito de Foucault sobre o dispositivo, pensa-o como
uma meada, um conjunto multilinear composto por linhas de natureza diferente. No
dispositivo as linhas no delimitam ou envolvem processos homogneos por sua prpria
conta, como o sujeito, o objeto, a linguagem etc., mas traam linhas que esto sempre
em desequilbrio e que ora se aproximam, ora se afastam uma das outras (DELEUZE,
1996, p. 83).
Guiados pelas trilhas abertas por Foucault (1975), Deleuze (1996) e Barros (1997)
compreendemos o dispositivo por sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra
impedido de criao, de expanso, de diferenciao. Cabe ao dispositivo criar tenso,
movimentar, mexer, deslocar para outro lugar, desfazer cdigos, compor-se a partir
de mltiplas conexes e, ao mesmo tempo, gerar outras tantas conexes. Essas funes
imanentes ao dispositivo de sada no esto dadas, tornando-se necessrio dispar-las,
constru-las, ou seja, p-las a funcionar. Pensar o exerccio clnico-poltico da superviso nos
convoca considerar tanto os elementos heterogneos de que esse dispositivo composto
quanto os seus efeitos em termos de processos de produo de subjetividade e de produo
de sade. No campo atual da sade pblica, devemos pensar o dispositivo da superviso
clnico-institucional a partir da noo de apoio institucional.
151
A partir das contribuies de Campos (2000), tomamos o apoio institucional como
dispositivo de ampliao da capacidade de reflexo, de entendimento e de anlise
dos coletivos, ajudando no s a qualificar sua prpria interveno, mas, sobretudo,
aumentando sua capacidade de produzir sade (BRASIL, 2008). Dessa maneira, o apoio
institucional tem a funo de: 1) ativar espaos coletivos, por meio de arranjos ou dispositivos
que propiciem a interao entre sujeitos; 2) reconhecer as relaes de poder, afeto e a
circulao de saberes, visando viabilizao dos projetos pactuados por atores institucionais
e sociais; 3) mediar a construo de objetivos comuns e a pactuao de compromissos e
de contratos; 4) agir com os coletivos, interferindo em processos de qualificao das aes
institucionais; 5) promover ampliao da capacidade crtica dos grupos, propiciando
processos transformadores das prticas de sade e contribuindo para melhorar a qualidade
da gesto no SUS (OLIVEIRA, 2011).
Analisamos dois dispositivos concretos: 1) a superviso de equipe enquanto rede de
trabalhadores do Caps e 2) a superviso de territrio enquanto rede de trabalhadores
dos equipamentos de sade coletiva e dos equipamentos intersetoriais implicados com a
produo de cuidado e de gesto desse mesmo cuidado no territrio.
A superviso do Caps acontecia s teras-feiras das 9h30min s 12h30min. Estavam
presentes nesse dispositivo a direo do Caps, a coordenao clnica, todos os trabalhadores
do servio, incluindo a cozinheira, as merendeiras, os profissionais de servios gerais e os da
vigilncia. O processo de superviso do Caps desdobrou-se a partir de trs linhas de ao:
planejamento dos processos de trabalho, anlise permanente dos processos de trabalho e
a discusso e construo coletiva dos casos clnicos.
A superviso do territrio normalmente acontecia s quartas-feiras das 13h30min s
16h30min. Participaram deste dispositivo os equipamentos de sade (Unidades Bsicas de
Sade, Programa de Sade da famlia, ambulatrios, emergncia psiquitrica, hospital
psiquitrico etc.) e os equipamentos da rede intersetorial (Cras, Coordenadorias Regionais de
Educao Cres, diretores de escolas do territrio, Associao de Moradores, Lonas Culturais,
Conselho Distrital, Frum Judicirio etc). A superviso do territrio foi um dispositivo de
discusso coletiva dos impasses e das dificuldades experimentados no atendimento de casos
clnicos encarados como de difcil resolutividade no territrio.
Composio dos conceitos-ferramenta: a concepo de rede
Gilles Deleuze e Flix Guattari em Mil plats (1995) afirmam o conceito de rede a partir do
primado ontolgico da linha de fora sobre a forma constituda, fazendo operar o primado
da relao ou da conexo sobre a forma instituda. A fim de efetuar os desafios que essa
ontologia convoca, tais autores tomam de emprstimo a botnica o termo rizoma que
152
define sistemas e caules subterrneos de plantas flexveis que do brotos e razes adventcias
em sua parte inferior.
Para esses autores, um rizoma composto por conexo de linhas de segmentaridade
dura, linhas de segmentao malevel e linhas de fuga, diferentes linhas que atravessam
tanto os grupos, os indivduos, quanto as sociedades, compondo nosso mapa individual,
grupal ou coletivo. Tais linhas transformam-se e penetram-se umas nas outras, formando
um rizoma que se estende como um mapa aberto a ser traado o tempo todo. nesse
sentido que descrever a dimenso rizomtica da realidade nos leva a traar cartografias.
A cartografia o mtodo de acompanhamento dos processos de conexo que engendram
dada realidade.
Passos e Barros (2004), ao definirem a dimenso pblica e coletiva das redes no
contemporneo, ressaltam o sentido ambguo e paradoxal de seu funcionamento. Deve-se
compreender que tais redes comportam, ao mesmo tempo, abertura, deixando escapar
linhas de fuga criadoras de novas formas de existncia, ou fechamento, capturando a
potncia de diferir da vida. O fechamento gera modos de experimentar a realidade em
que o produto se separa de seu processo de produo. A dinmica em rede caracteriza-se
por esse paradoxo, por essa ambivalncia, porque comporta tanto um funcionamento
quente quanto um funcionamento frio.
importante ressaltar que a dinmica da rede se torna quente quando opera por
conectividade ascendente e expanso sem hierarquia, criando efeitos transversais. Em
outras palavras, a rede quente afirma a experincia do coletivo como constituinte de
novas formas de existncia, gerando efeitos de diferenciao da vida. Esse plano de
produo heterogentico cria uma poltica de resistncia aos efeitos de serializao, de
homogeinizao e de autoritarismo caractersticos do capitalismo contemporneo.
H uma tendncia ao movimento de esfriamento da rede quando identificamos,
cartograficamente, em sua dinmica, a preponderncia de linhas duras ou segmentares
compostas de ns que funcionam como concentrados de poder. O movimento de
esfriamento da rede est relacionado com a funo desempenhada por seus ns. Quando
os ns da rede exercem a funo de concentrados de poder tendem a se transformarem
em autorreferentes, passando a reproduzir seu prprio lugar em uma conectividade
descendente, hierrquica, vertical e fechada. Nesse caso, o cargo de direo de um Caps,
por exemplo, pode coincidir e colar com a funo de direo, tornando-se indistintos e
inseparveis, de tal maneira que aquele que ocupa o cargo tende a concentrar em si
toda a funo de direo, comprometendo o protagonismo e a corresponsabildiade dos
integrantes da equipe. A concentrao de poder em um n da rede compromete o grau
de abertura transversal do grupo. A transversalidade do grupo o que garante, segundo
153
Guattari (2004), uma posio sujeito ou uma posio assujeitada nessa mesma rede.
Dessa forma, os concentrados de poder esfriam a rede medida que diminuem o grau de
abertura transversal, produzindo efeitos de assujeitamento em seus integrantes.
Definimos transversalidade como o aumento do grau de abertura comunicacional quando
os sujeitos rompem o padro organizacional tradicional verticalizado e hierarquizado da
comunicao nas instituies. Dessa maneira, tornam-se agentes ativos de transformao
e de uma conectividade que no para de ser desfeita, feita e refeita ao intensificar as
alianas, as relaes e os processos de diferenciao que ativam o campo de foras de que
a realidade constituda (GUATTARI, 2004).
Em sua verso fria, a rede de sade pode ser constituda de concentrados de poder que
impedem tanto o manejo distribudo das funes de gesto, quanto abertura transversal
intra e intergrupos, comprometendo as construes e as pactuaes coletivas. Quando
detectamos a predominncia desse funcionamento concentracionrio de poder, h indcios
de que essa rede esteja esfriando.
Outro vetor que nos parece importante ressaltar frente ao movimento de esfriamento da
rede diz respeito a uma relao de distino e de separao entre os ns da rede, de maneira
que se pressupem entre eles efeitos de verticalizao, de hierarquizao, de oposio, de
dicotomizao, ou efeitos de homogeinizao, de serializao e de assujeitamento. A ttulo
de exemplo, pode-se citar a relao de distino e de separao entre as funes de ateno
e de gesto na Rede de Ateno Psicossocial, comprometendo o grau de transversalidade
grupal. Nesse caso, v-se que, se de um lado os diferentes se separam hierarquicamente,
gerando uma relao de oposio e dicotomia entre ateno e gesto, do outro lado os
iguais se colam formando blocos sintomticos de corporativismo, que indicam uma posio
assujeitada dos trabalhadores e dos gestores na Rede de Ateno Psicossocial.
Convm ressaltar novamente que a relao de hierarquizao, de autoritarismo, de
homogeneizao, de serializao e de assujeitamento dos trabalhadores e dos usurios
so efeitos-subjetividade produzidos por concentrados de poder que operam localizando
o poder como se ele fosse algo que se detivesse nas prprias mos, tornando-o privado,
obscurecendo, dessa forma, o exerccio de sua circulao presente nas relaes de fora
intra e intergrupos.
Para melhor pensar a concepo de rede com que estamos trabalhando, importante
distinguir as diversas dimenses da Rede de Ateno Psicossocial.
154
A dimenso funcional da Rede de Ateno Psicossocial
Definimos como funcional a dimenso que descreve o funcionamento e a articulao do
sistema de sade. medida que a assistncia sade expandida surge uma preocupao
no apenas com o estabelecimento dos servios, mas, sobretudo, com o modo como os
servios se articulam executando aes de sade. Nesse contexto, a rede compreendida
no somente como um mero conjunto de servios de caractersticas semelhantes e bem
distribudos espacialmente, mas, sobretudo, como um conjunto de servios complementares
uns aos outros, que devem compor um sistema, exigindo ordenao, normatizao,
racionalizao.
A dimenso afetiva da Rede de Ateno Psicossocial
A dimenso afetiva de uma rede diz respeito ao grau de abertura relacional entre os seus
ns constituintes. Em outras palavras, uma rede caracteriza-se pelo grau de abertura de
seus componentes (os ns da rede) para ser afetado e afetar, constituindo um sistema de
conversaes produtoras de territrios existenciais tanto para os usurios quanto para os
trabalhadores e os gestores dos servios (TEIXEIRA, 2003). O acolhimento dialogado
proposto como uma conversa que pode ser operada por qualquer profissional, em qualquer
momento de atendimento, em qualquer dos encontros, que funcionem como ns da rede
de conversaes composta pelos servios de sade, pelos trabalhadores e pelos usurios. As
conversaes formam extensas redes de trabalho cuja matria-prima de afetos. Seguindo
as indicaes de Teixeira (2005), nomeamos como rede de produo de afetos os sistemas
transversais de conversaes que funcionam conectando, aumentando as possibilidades de
agenciamento e composio de foras entre usurios, trabalhadores, gestores, supervisores,
agentes comunitrios de sade, pesquisadores e diferentes profissionais da sade.
A dimenso intensiva da Rede de Ateno Psicossocial
A dimenso intensiva de uma rede diz respeito aos movimentos de diferenciao contnua,
resultado das comunicaes transversais que se do entre elementos heterogneos.
Em outras palavras, uma rede entra em processo de diferenciao de acordo com os
elementos que entram em conexo e com o grau de abertura para ser afetado e afetar.
A dimenso intensiva responsvel pelos movimentos de transformao e de criao de
novas realidades na/da rede.
A dimenso pblica da Rede de Ateno Psicossocial
Definimos a dimenso pblica da poltica de sade como aquela construda a partir da
experincia concreta dos coletivos implicados nas prticas de produo de sade. Essa
dimenso poltica da rede de sade est relacionada com o Estado, embora no seja
155
redutvel a ele. A cincia de governar o Estado apenas um dos modos de expresso da
poltica. Se ampliarmos o sentido de poltica pblica, no o restringindo mais ao domnio
especfico das prticas mediadas pelo Estado, porque nos interessa pensar as relaes de
poder que pem os sujeitos em relao, articulando-os, fazendo-os constituir mundos e, ao
mesmo tempo, constituindo um tecido existencial para eles (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Alteraes da experincia coletiva podem gerar polticas pblicas malgrado o centripetismo
caracterstico da mquina do Estado que tende a interiorizar o movimento das foras
que emanam do coletivo. Entendemos que as polticas pblicas esto encarnadas nas
experincias dos usurios, dos trabalhadores e dos gestores que se transformam em
consonncia com a alterao das prticas de ateno e de gesto. Significa dizer que uma
mudana nos processos de produo de sade requer tambm transformao nos processos
de subjetivao. Transformar os modos de cuidar em um servio de sade exige que se
alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de interao da
equipe, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de participao. Para
isso, so necessrios arranjos e dispositivos que interfiram nas formas de relacionamento,
nos servios e nas outras esferas do sistema, garantindo prticas de corresponsabilizao,
de cogesto e de grupalizao.
A dimenso criativa da Rede de Ateno Psicossocial
A dimenso criativa constitui-se a partir de uma perspectiva esttico-tico-poltica do
processo em rede de produo de sade. A perspectiva esttica a que identifica nas
redes de sade seus movimentos de produo de campos de virtualidades, isto , novos
sentidos e formas de vida. A perspectiva tica ressalta a abertura experimentao, pois
uma rede pode se caracterizar por uma maior ou menor disposio a experimentar novas
formas de fazer, pensar e sentir nas relaes que se estabelecem entre os sujeitos implicados
no processo de produo de sade. No cabe julgar com valores morais os mundos que se
cria, mas acompanhar cuidadosamente o quanto de vida consegue passagem e expresso
nesses mundos que so produzidos nas redes de sade. Aqui a tica no se orienta por
valores morais, mas sim por um ethos de acolhimento aos movimentos de criao. Por
fim, a dimenso criativa das redes de sade diz respeito mudana das instituies e dos
grupos. Tal alterao das relaes entre os sujeitos e as instituies indica a perspectiva
poltica do processo de produo de sade.
O dispositivo da superviso
156
Um de ns experimentou a funo de supervisora clnico-institucional de uma AP do

RJ durante trs anos e quatro meses, ao mesmo tempo em que efetuou a pesquisa de
campo nesse mesmo territrio. O desafio de superar a distncia entre o pesquisador e o
trabalhador de sade, entre o sujeito e o objeto do conhecimento, forou-nos a afirmar o
carter de interveno da pesquisa. A pesquisa-interveno uma das pistas do mtodo
da cartografia (PASSOS; BARROS, 2009), e que nos orientou a pensar a produo de
conhecimento acerca do dispositivo de superviso como um trabalho no s de descrever,
mas tambm de intervir e acompanhar os efeitos-subjetividade que adivinham ao longo
do percurso da investigao. A pesquisa-interveno forjou uma desestabilizao daquilo
que nos territrios existenciais comparecia cristalizado, endurecido, fechado. Tomamos a
superviso do Caps e a superviso de territrio como dispositivos concretos de interveno e
de acompanhamento dos efeitos transversais produzidos na Rede de Ateno Psicossocial
do territrio. No bastava p-los a funcionar, mas, sobretudo, acompanhar cada vez mais
seus efeitos.
Coube ao supervisor acompanhar os movimentos da rede de sade, atento s
desestabilizaes das linhas totalitrias presentes. As linhas duras foram aos poucos liberando
passagem s foras que habitavam a rede de sade. Tnhamos o desafio de criar abertura
a uma comunicao transversal para liberar as linhas de conectividade intra e intergrupos
nos servios e nas outras esferas do sistema em mltiplas direes e mltiplos sentidos. A
aposta na participao, bem como na incluso dos diferentes sujeitos implicados no processo
de produo de sade, e a nfase na conectividade da rede foram diretrizes metodolgicas
que nos guiaram nessa pesquisa-interveno.
Inicialmente, a experincia de superviso do Caps colocou-nos em contato com uma
sensao de disperso coletiva que incomodava. As situaes que atravessavam a discusso
coletiva dos casos de usurios do Caps compareciam em um regime de urgncia que
nos impedia de escut-las, paus-las. Era preciso evitar o apelo a solues imediatas e
milagrosas, a fim de formular problemas, criando pactuaes sempre coletivas e provisrias.
O Caps atendia a um grande contingente de usurios da policlnica. Esse atendimento
ocupava os trabalhadores com demandas de diversas naturezas, comprometendo a criao
e a organizao dos processos de cuidado. Percebamos que a equipe do Caps ficava
sobrecarregada, pulverizando o cuidado desenvolvido, levando-os a produzir pouco ou
quase nenhum impacto no territrio.
Era curioso o modo como os trabalhadores do Caps lidavam com a experincia de crise
dos usurios naquele servio. Acreditava-se que a crise tinha como espao de cuidado
privilegiado o hospital psiquitrico. A comunicao transversal interna e externa dava
sinais de esfriamento e de estagnao diante das situaes de crise.
A discusso e a construo coletiva sobre os casos fizeram aparecer o funcionamento
da Rede de Ateno Psicossocial como um caso a ser tambm posto em anlise.
Tnhamos o duplo desafio de, por um lado, discutir os casos trazidos pelos trabalhadores
da Rede de Ateno Psicossocial e, por outro, por em anlise o funcionamento da Rede
157
de Ateno Psicossocial como um caso tambm a ser cuidado, por mais difcil que essa
aposta pudesse nos parecer.
Investimos na produo de uma comunicao transversal e intensiva traada a partir
de alianas entre a ateno e a gesto nos diversos nveis da rede, criando abertura
para a emergncia de outros sentidos, ou seja, outras dimenses da rede para alm da
dimenso funcional.
A experincia de superviso do territrio tambm teve um incio difcil, levando-nos
a experimentar afetos paradoxais. As expresses sisudas estampadas nas feies dos
trabalhadores e dos gestores anunciavam quase sempre a iminncia de um duro combate.
Em muitos momentos entramos em contato com acusaes, ataques, julgamentos,
hostilidades, culpabilizaes, desrespeito, disputa pelo poder, antagonismo. A dificuldade
de obtermos informao da prtica em sade mental da policlnica foi potente analisador
que nos levou a uma aproximao dos processos de cuidado e de gesto daquele servio.
No existia na policlnica abertura para discusso e construo coletiva dos casos, nem
havia um momento na equipe de sade mental em que pudesse pensar o funcionamento
dos processos de trabalho. Isso gerava uma srie de mal entendidos envolvendo os usurios,
os trabalhadores, a gesto do servio e os demais equipamentos do territrio. Os usurios
com quadro de maior gravidade, na maioria das vezes, no chegavam a ser acolhidos.
J aqueles que eram acolhidos pelo servio experimentavam, como nica possibilidade
de tratamento, a manuteno da mesma receita mdica h vrios anos. Havia pouca
valorizao do trabalho com grupos, faltando espao fsico para o trabalho clnico-grupal.
Aps um estudo de dois meses sobre o perfil da clientela atendida e os modos de cuidado
ofertados pela policlnica aos usurios acolhidos pela rea de sade mental, constatouse que 65,72% dos atendimentos eram feitos a mulheres com idade entre 20 e 49 anos
que possuam diagnsticos de ansiedade generalizada. Tais usurias faziam uso de
benzodiazepnicos e ansiolticos como nica possibilidade de tratamento. Verificou-se que
23,28% dos atendimentos que eram realizados a quadros crnicos de psicose tinham como
nica oferta de tratamento a manuteno da mesma receita h vrios anos. Detectou-se
tambm que 25,72% dos atendimentos eram realizados a usurios dependentes de
substncias psicoativas, mais precisamente cocana e crack. Constatou-se que 29% dos
usurios que davam entrada na internao no Instituto Psiquitrico da AP pertenciam
ao territrio do Caps e da policlnica. Esses dados funcionaram como indicadores clnicos e
importantes analisadores do cuidado no territrio.
158
Compreendamos, a partir desse estudo, que no bastava apenas contratar mais psiclogos,
psiquiatras, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, entre outros profissionais, para enfrentar
a dificuldade de acesso naquele servio. Era necessrio transformar tambm as formas de
cuidado e a gesto dos processos de cuidado. Aps discusses de equipes que passaram a
compor a rotina do servio, iniciamos uma experincia com dois grupos de recepo no
acolhimento de primeira vez dos usurios. Esses grupos tinham a possibilidade de acolher
at 12 usurios por encontro, que aconteciam duas vezes por semana. O primeiro grupo
foi composto de uma psiquiatra e dois psiclogos, e o segundo composto de um psiquiatra,
uma psicloga, uma enfermeira e um estagirio de psicologia. Essa experincia operou
uma abertura transversal que permitiu a construo de alianas entre trabalhadores e a
direo, possibilitou parcerias de trabalho entre trabalhadores que jamais tinham trocado
uma nica palavra, dinamizou o processo de acolhimento dos usurios que dormiam na
fila sem, muitas vezes, conseguir atendimento.
O planejamento coletivo dos processos de trabalho, sua anlise permanente e a discusso
e construo coletiva dos casos desafiou-nos a experimentar novos modos de cuidar
construdos e geridos coletivamente. Surgiu o atendimento de acupuntura realizado
pela enfermeira acupunturista. A Psicologia e a Psiquiatria constituram juntos grupos
cujo objetivo era a desmedicalizao de usurios que faziam uso de benzodiazepnicos
e outros ansiolticos por longa data. A fisioterapia construiu grupos com usurios crnicos
que tinham dificuldades de locomoo.
Concluso
Iniciamos esta pesquisa interessados em problematizar efeitos transversais da superviso
clnico-institucional do Caps e do seu territrio. A superviso de territrio foi uma aposta
tica que operou na zona limiar entre sade mental e sade coletiva, entre a clnica e a
poltica, entre a ateno e a gesto, entre a superviso e a pesquisa, entre a macro e a
micropoltica, entre produo de sade e a produo de subjetividade articulando uma
rede transversal de conversaes.
A superviso como dispositivo transversalizante do cuidado e da gesto do cuidado exigiu
uma aposta em uma dupla direo: 1) ativando o sistema de regulao, ou seja, a rede
de servios em sua dinmica acntrica, funcional, afetiva, intensiva, pblica e criativa; 2)
ativando a rede de usurios, de trabalhadores e de gestores que constroem coletivamente o
cuidado e a gesto do cuidado no territrio. So estes processos de interao entre usurios,
trabalhadores, gestores e servios e destes com outros movimentos e polticas intersetoriais
que fazem com que as redes de ateno psicossocial experimentem movimentos de
produo de sade e produo de subjetividade em um regime de coemergncia em
dado territrio.
A superviso foi um dispositivo articulador que fez operar uma rede transversal
amplificadora de conectividade. Do cuidado ativado na Rede de Ateno Psicossocial,
acompanhamos sua transversalizao pela rede de sade coletiva e pela rede intersetorial.
159
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161
Para Alm e
Aqum de
Anjos,
Loucos ou Demnios:
Caps e Pentecostalismo
em Anlise1
Luana da Silveira2
Artigo
Mnica de Oliveira Nunes3
O texto foi publicado

originalmente na Revista
Polis e Psique, Porto
Alegre, v. 3, n. 1 , 2013.
view/2147 >.
UERJ (psicloga Unisc,

especialista e mestre em
sade coletiva ISC/
UFBA, doutoranda em
Psicologia Social UERJ,
consultora HumanizaSusMS). E-mail:
<luanadasilveira76@gmail.
com>.
2
3
ISC/UFBA (mdica,
mestre UFBA, Ph.D
Universidade de
Montreal). E-mail:
<nunesm@ufba.br>.
Resumo
Este estudo coloca em anlise modos de subjetivao
da loucura, por intermdio das experincias dos usurios
de um Caps, nas religies pentecostais, identificando
possveis articulaes entre estas instituies. Trata-se
de um estudo qualitativo, com o referencial da Anlise
Institucional e da Etnografia, realizado com quatro
usurios filiados s igrejas pentecostais, seus familiares
e equipe tcnica do Caps. Acredita-se que a relao
entre o Caps e a religio se situa em um campo de
foras, enquanto modos de produzir saberes e fazeres
sobre a loucura, sobre e com o louco. Esta tenso parece
se acentuar na relao com determinadas religies,
como as pentecostais, que concebem a loucura como
possesso demonaca, mobilizando rituais de exorcismo.
Paradoxalmente, constatou-se a existncia de uma
lgica manicomial que perpassa as instituies, que
produz subjetividades manicomiais, assim como se
constatou que essas instituies tambm promovem
incluso social e produo de novos sentidos para a
experincia da loucura.
Palavras-chave:
Humanizao. Loucura. Modos de subjetivao. Caps.
Religio pentecostal.
164
Introduo
O presente trabalho prope-se a apresentar a pesquisa de mestrado pelo Instituto de
Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia, realizada entre 2006 e 2008 em um
Centro de Ateno Psicossocial (Caps II), de um municpio da Bahia (SILVEIRA, 2008).
Parte-se do entendimento de que os Caps devem operar sob a lgica da inveno, propondo
novos discursos e prticas sobre a loucura, com a loucura e com o louco, em consonncia
com os pressupostos tico-esttico-polticos da Reforma Psiquitrica (RP), engendrada
pelo Movimento da Luta Antimanicomial, que primam pela desinstitucionalizao e pela
incluso social.
Assim, os Caps precisam ser articuladores de uma rede de cuidado, produzindo interferncias
no cotidiano, no territrio, onde so mais potentes. Mas no basta abrir as portas, tirar as
grades, habitar a cidade se as subjetividades manicomiais, que se apropriam e devoram
a loucura, penetram a vida ao ar livre, aniquilando-a.
Com a territorializao dos Caps, questes referentes religio, sexualidade, violncia
entre outras, exigem sua incluso nas aes desenvolvidas, engendrando diversos desafios.
O que amplia o escopo tradicional da clnica, fazendo-a extrapolar os muros que obstruem
a produo desejante da loucura.
Estes desafios estiveram presentes na experincia da autora enquanto psicloga do Caps II,4
onde o tema da religio, sobretudo a evanglica, era trazido pelos usurios e familiares
como referncia ao modo como compreendiam a vida, o sofrimento e enfrentavam as
questes cotidianas. Chamou a ateno a frequncia do pronunciamento de frases como:
Jesus Te Ama, Jesus Me Ama, no qualquer um, S Jesus Salva, O Senhor meu
pastor, e nada me faltar, Deus tem um plano especial pra mim, Se for da vontade
de Deus..., em referncia clara relao com o divino e explicitao de princpios do
evangelho, invocando um Deus Amor, Salvador, Curador, Infalvel e Todo Poderoso.
Tambm era comum ouvir referncias s atividades religiosas em diversas igrejas enquanto
modos de sociabilidade.
O que surpreendia eram as referncias aos costumes tradicionais impostos por determinadas
religies, que incitavam comportamentos morais e tambm rechaavam modos de vida
que no se enquadram nos preceitos religiosos. Ademais, o perfil proselitista do evanglico
e o posicionamento de combate s religies espiritualistas, especialmente as afro-brasileiras,
bem como a compreenso da loucura enquanto possesso demonaca, cujo mal teria que
ser expulso, provocavam alguns desassossegos, pois iam de encontro aos princpios ticoestticos e polticos que entendem a loucura como diferena que deve ser afirmada pelo
seu carter disruptivo.
4
De acordo com a
Poltica Nacional de
Sade Mental, proposta
pelo Ministrio da Sade
(BRASIL, 2004), os Caps
se dividem em: Caps
I populao entre 20
mil e 70 mil habitantes;
Caps II populao
entre 70 mil e 200 mil
habitantes, ambos com
atendimento de segunda
a sexta, das 8h s 18h; Caps
III populao acima de
200 mil habitantes, com
funcionamento 24 horas,
inclusive em feriados e
fins de semana; Caps i
atendimento a crianas e
adolescentes; e Caps ad
atendimento usurios de
lcool e outras drogas.
165
surpresa e ao desassossego, agregavam-se a curiosidade e o interesse em conhecer outras
referncias religio que causavam estranhamento, principalmente sobre a possesso, o
exorcismo, a glossolalia, a profecia e o louvor. Afetos que tambm eram mobilizados ao
ouvir palavras como Demnio, Diabo, Satans, Inimigo, enquanto representante de todos
os males pessoais e sociais, encarnado no doido, drogado, veado, entre outros.
5
Tem como caractersticas
a manifestao de um
Deus vivo, privilgio da
experincia religiosa
individual, capaz de
engendrar vises,
profecias, glossolalia (falar
em lnguas estranhas) e
a inspirao, por meio
do exerccio dos dons
do Esprito Santo. As
seguintes igrejas fazem
parte do Pentecostalismo:
Congregao Crist
(1910), Assemblia de
Deus (1911), Igreja do
Evangelho Quadrangular
(1951), O Brasil para Cristo
(1955), Deus Amor
(1962). J as igrejas que
foram fundadas a partir
das ltimas dcadas,
as neopentecostais, so
constitudas pela Igreja
Evanglica Pentecostal
Crist (chamada tambm
Igreja Bom Jesus dos
Milagres), Igreja Rosa
Mstica, Igreja Universal
do Reino de Deus (1977),
Igreja Internacional da
Graa (1974), Igreja Casa
da Bno (1974), entre
outras (ANDRADE, 2003).
166
Assim, compreender a interface entre a sade mental e a religio tornou-se imperativo,

tanto pela importncia da religio na vida dos usurios e dos familiares, como pelo
reconhecimento da religio enquanto agncia teraputica e recurso comunitrio, na
tica e na experincia destes sujeitos. Desse modo, este trabalho parte do pressuposto de
que a relao entre Caps e religio situa-se em um campo de foras, podendo reproduzir
tenses histricas entre a cincia e a religio como modos de produzir saberes, fazeres sobre
a loucura e sobre o louco. Esta tenso parece se acentuar na relao com determinadas
religies, como as pentecostais, que concebem a loucura como possesso demonaca, o que
mobiliza rituais para expulso do mal (ANDRADE, 2002; RABELO, 1993; ANTONIAZZI
et al., 1994).
Para tanto, recortou-se como objeto de estudo modos de subjetivao da loucura por
intermdio das experincias religiosas dos usurios de um Caps II nas religies pentecostais. A
escolha do pentecostalismo5 reside no seu reconhecimento como fenmeno contemporneo
emergente. Em poucas dcadas as igrejas pentecostais alcanaram um contingente de
adeptos, no Brasil, estimado entre 15 e 25 milhes de pessoas, migrados, predominantemente,
do catolicismo (ESPINHEIRA, 2005). Tambm se observou que muitos usurios buscavam
estas igrejas porque elas oferecem possibilidades de atendimento s questes prticas do
cotidiano, desde a proposta de cura de doenas at solues para problemas econmicofinanceiros e emocionais.
Alguns questionamentos perpassaram este estudo: o Caps reproduz a tenso entre
cincia e religio? Desconsidera a dimenso da religiosidade e a filiao a religies como
importantes no cuidado? A religio considerada como recurso teraputico/comunitrio?
Quais so os modos de subjetivao engendrados em suas prticas? Os espaos religiosos
pentecostais vo de encontro aos pressupostos da luta antimanicomial? Traduzem-se
como espaos importantes para a construo de sentido da vida e para a compreenso
do mundo? Contribuem para a estruturao de prticas cotidianas, promovendo suporte
social? Favorecem a produo de novos sentidos experincia da loucura? Configuram-se
como modos de cuidado para as pessoas com sofrimento psquico? Que subjetividades so
produzidas nos interstcios destas instituies?
A anlise situa-se no campo da produo de subjetividade, constitudo por um movimento
ininterrupto, gerador de expectativa, aberta ao devir (GUATTARI; ROLNIK, 2000). Assim,
colocam-se em anlise modos de subjetivao da loucura por meio das experincias dos
usurios do Caps nas religies pentecostais e como essas experincias so articuladas entre
o servio e estas religies.
A contribuio deste estudo reside na anlise micropoltica construda por estratgias
voltadas para a produo de subjetividade, que se expressam no cotidiano dos servios,
transversalizadas com as macropolticas, que se expressam muitas vezes em forma de
decretos e portarias e de estratgias de conscientizao, que no garantem, isoladamente,
que novos modos de lidar com a loucura e com o louco possam se produzir. Estes planos
se movimentam, atravessam-se, so fluidos so dois modos de recortar a realidade, so
dimenses indissociveis que, apesar de terem seus modos prprios de funcionamento, se
infiltram uma na outra (NEVES; JOSEPHSON, 2001, p.105).
No basta imprimir modos de operar com a loucura no territrio, se as mentalidades
manicomiais predominam nestas instituies. Precisamos de polticas de contgio
acolhendo sua alteridade, abrindo portas em todos os sentidos e desobstruindo a produo
desejante (MACHADO; LAVRADOR, 2001, p. 47).
Modos de caminhar e produzir encontros
A partir do referencial da Anlise Institucional (AI), esta pesquisa se delineou como um
estudo qualitativo com enfoque etnogrfico, realizado em um Caps II na Bahia, como
um estudo de caso.
As polticas pblicas, muitas vezes, partem da premissa de necessidades universais,
inequvocas e naturais das instituies sociais. A AI, em contrapartida, considera que as
necessidades so forjadas historicamente, produzidas dentro de um contexto onde devem
ser problematizadas. Diferencia o conceito de instituio como estabelecimento (Caps/
igreja) do conceito de instituio como prticas sociais historicamente produzidas e tornadas
naturais por um efeito de esquecimento das prticas de poder/saber (instituio loucura/
instituio religio).
A etnografia, por sua vez, prope-se a tornar familiar o estranho, e estranhar o familiar,
em um jogo incessante de aproximao e de distanciamento para o conhecimento de
uma dada realidade. O etngrafo deve, ento, imergir no universo do grupo ou da
cultura pesquisada.
A perspectiva da pesquisa foi de se deixar afetar pelo estranhamento, por intermdio da
produo e da afirmao de diferenas, marcadas pela interferncia no processo.
167
Para tanto, foi realizada a observao participante6 dos modos de operar no Caps,
sobretudo analisando discursos acerca da religio, especialmente as pentecostais, permitindo
instalar-se nos interstcios das prticas, dos discursos no oficiais e das experincias cotidianas.
A observao
participante nos cultos e
nas prticas das igrejas
pentecostais frequentadas
pelos usurios do estudo
foi pensada como
estratgia metodolgica,
mas no foi possvel
devido a curta durao
do mestrado.
Gostaria de registrar
o profundo incmodo e
discordncia com o fato
de ter que selecionar
usurios sem crise, como
orientao tica das
pesquisas em sade, por
entender que a crise um
momento que explode
toda uma configurao
coletiva, de uma riqueza
mpar...
Foram realizadas entrevistas com quatro usurios do Caps com diagnstico de psicose, sem7
crise no momento da pesquisa, fiis pentecostais, que foram acompanhados individualmente
ou em grupo pela autora quando era psicloga do servio, sendo selecionados em discusso
com a equipe do servio; entrevistas com os familiares destes usurios e entrevistas com
tcnicos do Caps. As entrevistas foram conduzidas por meio de um roteiro semiestruturado,
tendo como questes bsicas para investigao o itinerrio teraputico e religioso e seus
sentidos para a compreenso do seu sofrimento psquico, modos de subjetivao da loucura,
modos de entendimento dos familiares e dos tcnicos sobre seu envolvimento religioso e as
possibilidades de articulao de prticas. Todas as entrevistas foram realizadas no Caps,
em dias que os usurios tinham atividades previstas, ou foram convidados a comparecer
especialmente para participar da pesquisa. O mesmo aconteceu com seus familiares, sendo
que foram entrevistados membros da famlia de trs usurios, de um deles foi possvel
entrevistar apenas um membro de sua rede afetiva.
Os dados produzidos, por intermdio das entrevistas com os familiares, foram articulados
com os dados produzidos a partir das entrevistas com os usurios, possibilitando a anlise
de discursos que se encontram e se separam por meio de distintas interpretaes sobre a
experincia do sofrimento, os cuidados teraputicos e as experincias religiosas. As entrevistas
com os usurios foram realizadas em dois momentos diferentes, com intervalos de seis meses,
a fim de acompanhar o itinerrio teraputico e religioso.
Realizou-se tambm grupo focal com os tcnicos do Caps, permitindo a produo de
informaes relevantes sobre os temas, possibilitando capturar discursos e os modos de
produo deles, observao da interao e das relaes de conflito e de poder.
A anlise documental foi outro procedimento utilizado, buscando compreender como
so elaborados os projetos teraputicos singulares, identificando discursos presentes em
pronturios, registros de atividades, entre outros.
Vidas cruzadas
168
Enredada por diversos ns, a trama das histrias compartilhadas engendra encontros e
desencontros, de experincias atravessadas por alegrias, tristezas, medos, desejos, dvidas,
ousadias, realidades e delrios, que se mesclam em um emaranhado de estranhamentos,
de desestabilizaes, de ambiguidades, de rupturas e de linhas de fuga. Buscando
transversalizar as experincias, os sentidos e os modos de subjetivao, os dados produzidos
foram discutidos em trs eixos analticos:
1. Modos de subjetivao da loucura.
2. Modos de subjetivao da religio.
3. Modos de cuidado: limites e possibilidades de articulao do Caps com o
espao religioso pentecostal.
Colocar em anlise as instituies implica no reconhecimento de seus fluxos capturados e em
curso que movimentam e/ou a conservam, identificando e fazendo eclodir crises, emergncia
dos analisadores, permitindo analisar as transversalidades e as implicaes. A anlise
das implicaes busca dar visibilidade s relaes dos participantes, incluindo o prprio
pesquisador, com as instituies que se atualizam na interveno. Assim, transversalizar
as anlises reside em iluminar as instituies atravessadas nas prticas.
Modos de subjetivao da loucura como dizer o indizvel
Para comear h que se destacar que a palavra loucura no aparece nos discursos como
um modo de entendimento da experincia disruptiva do sofrimento psquico. Tal ausncia
aponta para a negativizao do sentido da loucura, marcada por preconceito e estigma,
constituindo-se como analisador do emudecimento da loucura, que foi rechaada como
fonte de alguma verdade em um processo iniciado no sculo XVII, com contraposio entre
razo e desrazo. Os loucos emudecidos e excludos tm sido, deste ento, os representantes
da escria da humanidade, como um mal a ser banido/curado (PELBART, 2001; BIRMAN,
2002; FOUCAULT, 2005).
Loucura interditada em seu lugar aparece a depresso no discurso de todos os

usurios entrevistados. Neste sentido, a justificativa que uma das entrevistadas encontra
para denominar seu sofrimento psquico como depresso eu falo s na depresso,
depresso todo mundo tem, n? (sic) sintetiza o modo como esse sofrimento aparece na
contemporaneidade, denotando a proliferao do mal-estar por um lado e, por outro,
uma psicopatologizao da vida.
Entretanto, o sentido da depresso tambm evidencia uma maior aceitao social, pois
como foi apontado: at mesmo Jesus Cristo teve depresso no momento em que se sentiu
desamparado (sic).
interessante ressaltar que se trata de uma nova roupagem sobre o modo como
tradicionalmente as classes populares significam a loucura como doena dos nervos. Outro
analisador o significado da loucura como psicose no identificada, que no apareceu nas
entrevistas e nas conversas com os tcnicos, mas pde ser identificado nos pronturios, como
diagnstico de trs sujeitos. Isso aponta para a complexidade e consequente dificuldade
em enquadrar a loucura na classificao nosolgica.
169
Todavia, os significados que emergem na maioria dos discursos so o de doena psiquitrica
e transtorno mental. Termos analisadores que corroboram com o modelo hegemnico que
reduz a loucura doena mental. (AMARANTE, 1995).
A loucura como doena tambm aparece no discurso de trs usurios, Eu estou consciente
de que um problema n, uma doena psiquitrica (sic). Apenas um dos entrevistados
faz o contraponto eu no tenho problema mental no. Problema n, como que fala?
Da mente desde nascena tenho no [...]. Problema da alma, problema de tristeza (sic).
Para os familiares, mesclam-se os significados de doena e problema espiritual, menos
para os filhos de uma das usurias que relacionam o sentido de doena ao cotidiano e s
relaes familiares como geradora de sofrimento.
Outro modo de subjetivao da loucura como possesso demonaca. Embora o
pentecostalismo enuncie a loucura desta forma, aparece significativamente apenas em
dois casos. O modo de subjetivar a loucura no passa pelo significado da doena, mas como
um problema espiritual, em que a depresso vivida como uma interveno demonaca:
demnio coloca a tristeza na pessoa, as coisas, a doena na pessoa, quando ele vive at
ao redor da pessoa (sic); o mal o diabo que fica me falando (sic).
Contudo, outra entrevistada coloca que mesmo no momento em que se sente atormentada
pelos delrios persecutrios, no atribui possesso demonaca. Mas o pessoal, esse pessoal
evanglico um pessoal diferente. um pessoal diferente, eles invocam muito assim, diz
muito, fala muito em demnio, essa coisa toda (sic).
Para os familiares entrevistados, embora todos sejam pentecostais, esse significado no
aparece, sendo um analisador que evidencia o modo como o significado hegemnico
de doena atravessa a maneira de entendimento dos familiares e se sobrepe a
outros significados.
Os tcnicos tecem crticas ao significado de possesso, sendo uma das principais divergncias
em relao s religies pentecostais: [...] algumas alucinaes auditivas e visuais ser
confundidas com uma questo muito demonaca n, que isso uma coisa, que isso no
faz parte de um adoecimento mental, mas sim do inimigo n, que termina de uma certa
forma atrapalhando o nosso trabalho (sic).
170
Nesse eixo surpreendeu a ausncia de categorias sobre a loucura, como diferena, desrazo,
estranhamento, que afirmam a experincia da loucura. Trata-se de um analisador que
aponta para a necessidade de direcionarmos nossos olhares para os ideais que pairam
acima de nossas cabeas e ocupam nossa imaginao, como assombraes que nos exortam
(FONSECA, 2004, p. 32). E assim, acompanham-nos nas prticas de produo de sade e
cuidado, oferecendo o risco de institucionalizar a loucura com novos dispositivos. Falamos
dos manicmios mentais (PELBART, 2001), engendrados por um agenciamento coletivo do
tipo capitalstico (GUATTARI; ROLNIK, 2000), tanto do ponto de vista epistemolgico,
assistencial e jurdico quanto cultural, que interrompe e obstrui a produo desejante
da loucura.
Modos de subjetivao da religio
A presentificao da religio na vida dos quatro usurios mostra-se de modo significativo,
evidenciando a matriz religiosa familiar e a insero no espao religioso desde a infncia,
sendo que dois sujeitos migraram do catolicismo para o pentecostalismo, enquanto que os
outros dois so evanglicos desde a infncia. Em todos os casos o itinerrio religioso aparece,
caracterstica comum entre os pentecostais (ANDRADE, 2002).
Para dois sujeitos, a religio emerge como principal modo de subjetivar a loucura,
aparecendo como agncia teraputica, pois oferece um idioma que propicia um
ordenamento para a experincia disruptiva ao denomin-la como possesso, sendo
um analisador.
A religio tambm propicia um ritual de cura, por intermdio do exorcismo, que consiste
em expulsar o demnio por meio de oraes e da imposio das mos sobre o indivduo
que est possudo, como indica este relato:
Chamam as pessoas na frente pra orar [...] Comea a orar, impe as mos na cabea ,
coloca as mos, vira, coloca as mos pra cima, pra orar pra, expulsar, chamar pelo sangue
de Jesus. Coloca a mo na cabea da pessoa, ora e faz a orao demnio, sai o demnio,
manifesta! (sic).
A crena na cura denota que ela acontece medida que o sujeito se liberta da possesso
do demnio, enquanto representante do mal que o aflige, como pode ser visto: o esprito
do mal vai saindo da pessoa, a pessoa se liberta [...]. Libertao da alma. [...] coloca a
mo na cabea pra expulsar o, os, expulsar o diabo [...]. Eu fecho os olhos, comeo a orar.
Eu caio no cho e a o mal foi embora (sic).
Conforme Rabelo (1993), a importncia dos cultos religiosos, enquanto agncias teraputicas
das classes populares urbanas, tem sido amplamente reconhecida por meio da anlise
das diferentes estratgias pelas quais as religies reinterpretam a experincia da aflio e
produzem mudanas no modo pelo qual o doente e a comunidade em que est inserido
percebem o problema.
No entanto, outra entrevistada, que est h cerca de dois anos em uma igreja pentecostal
renovada, no compartilha com o universo simblico do ritual religioso de sua igreja, porque
171
provoca estranhamento e medo, mas tambm fascnio, uma vez que o ritual desta igreja
difere significativamente da sua igreja de batismo, a Igreja Batista Tradicional. Para ela,
a religio constitui-se como rede social que propicia a incluso social, sendo, portanto, um
analisador dos diversos sentidos da experincia religiosa. O que reiterado pelos filhos, que
migraram com ela para a Igreja Renovada no momento em que a Igreja Batista Tradicional
falhou enquanto espao de incluso social e eles se sentiram forados a mudar de igreja,
tendo sido acolhidos em uma neopentecostal. Segundo Hulda Stadtler (2002) aps a
converso para o pentecostalismo, as pessoas percebem-se diferentes, principalmente devido
aos vnculos comunitrios, aos sentimentos de pertinncia, aos papis desempenhados, s
percepes do mundo para fora do grupo religioso.
Uma das entrevistadas, a nica adepta de uma religio representante da primeira onda a
face tradicional do pentecostalismo, a religio apresenta um modelo de e para a realidade,
incitando padres morais de comportamento (GEERTZ, 1978). A religio, enquanto sistema
simblico, pblica e centrada no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir
de forma que tambm o reproduz. As interaes sociais so baseadas em uma realidade
simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os significados, as instituies e as
relaes legitimadas pela sociedade.
a gente orando, bom, no ruim no, melhor assim do que no mundo pra perdio n,
no? Nas drogas igual muitos, que fica nas droga, pior ainda. Melhor ir pra uma igreja
assim, evanglica mesmo, de que no mundo, em outro mundo das drogas ou pintando os
escambaus igual tem muitos (... ) (sic).
Todavia, a religio para ela no se constitui como agncia teraputica. Embora aborde
o espao religioso como um lugar para onde ir nos momentos em que se sente sozinha,
sua relao com a religio Congregao Crist no Brasil ambgua, uma vez que se sente
discriminada pelos fiis e apresenta dificuldades para se enquadrar dentro dos preceitos
religiosos. Contudo, aps a tentativa do suicdio, a busca da religio tem se dado como
um modo de garantir a salvao, por meio do arrependimento e da f, sendo estimulado
pela famlia.
Embora os modos de subjetivar as experincias religiosas sejam diferentes, todos acreditam
na Santssima Trindade: Pai, Filho e Esprito Santo e procuram Deus no momento de aflio,
revelando uma relao transcendental com o divino em que a religio se constitui como
mediadora desta relao, assumindo importncia em suas vidas. A crena em um Deus
Todo-Poderoso, Infalvel, que Cura, que Salva e que Ama perpassa o modo de lidar com
a vida, com as situaes de dor e aflio, sentindo-se amparados, protegidos e perdoados.
172
A recorrncia religio em momentos de sofrimento, de doena comum em nossa

sociedade e ocorre em muitas situaes em que os modelos tradicionais de cuidado no
conseguem resolver todos os problemas demandados (RABELO, 1993; ESPINHEIRA, 2005;
REDKO, 2004; VASCONCELOS, 2006; MONTERO, 1985; NUNES, 1999; DALGALARRONDO,
2006; ANDRADE, 2002; BALTAZAR, 2003; ANTONIAZZI et al., 1994). Ademais, as igrejas
pentecostais oferecem um ritual mgico, com cantos, danas que expressam intensas
emoes, o que mobiliza a adeso de fiis, assim como a nfase em dons profecia e
glossolalia, produzem encantamento e fascnio sobre as pessoas, como foi evidenciado em
todos os casos.
Para os familiares entrevistados, a religio no aparece diretamente como agncia
teraputica. Os filhos de uma das usurias posicionam-se categoricamente, diferenciando
os espaos teraputicos dos religiosos, no vislumbrando possibilidades de que a religio
possa produzir a cura, mas ressaltam o papel de rede social.
Eu acho que pode ajudar, mas no tratar. porque na igreja voc t convivendo com
outras pessoas n [...] isso pode ajudar bastante, mas curar assim, eu acho que, alm disso,
tem que ter o tratamento. A mesma coisa voc falar assim t com o brao quebrado,
eu vou na igreja que eu vou curar. Acho que no tem nem lgica (sic).
Apesar da presena da temtica da religio, sobretudo as evanglicas, no cotidiano do
Caps, a perspectiva dos tcnicos de negativizao e negao da experincia religiosa
dos usurios, sendo um analisador. Tecem crticas ao modo como determinadas religies
oferecem um padro rgido de comportamento moral, gerando conformismo, resignao
e uma crena no determinismo. Ademais, apontam que a dificuldade maior com as
igrejas evanglicas.
Apesar de ter sido criada, e meus pais fazem parte da igreja catlica, no frequentadores
assiduamente, mas , hoje em dia eu no frequento nenhum espao religioso e devo
confessar que tenho um pouco de resistncia aos protestantes, a religio... Mas tenho
trabalhado muito nisso por conta que a grande maioria dos usurios aqui do servio so
de religies protestantes. [...] Por questes pessoais mesmo, acho que por no aceitar, por
questionar diversas coisas, eu, so colocadas, diversos pensamentos que so colocados nessa
religio... Ento assim, ... Ultimamente eu tenho tido uma aproximao maior, mas at
por boa parte da minha vida no tinha tido contato com ningum que frequentasse essa
religio, essa igreja e que fosse do meu convvio dirio. Ento hoje eu percebo, e assim
me parece que h uma imposio muito grande das questes da bblia, h proibies
e que s vezes a pessoa se submete sem nem entender o porqu daquilo. Ento eu no
concordo muito n, com esse tipo de conduta, mas tenho procurado no deixar interferir
nos atendimentos (sic).
Essa fala um analisador do conflito cultural, pois entre os tcnicos apenas uma de
matriz evanglica, sendo que os demais tiveram dificuldades em caracterizar as religies
173
evanglicas pentecostais, apresentando dificuldades em distinguir as religies tradicionais
das neopentecostais. De acordo com Rabelo (1993), para que o tema seja reconhecido e
abordado importante que se compartilhe o universo simblico. O desconhecimento, o
preconceito, as crenas pessoais e, sobretudo, o atravessamento das concepes tradicionais
em sade sobre a religio, favorecem para a negao e a negativizao da experincia
religiosa. Salienta-se que os argumentos para tal viso no foram pautados nos princpios
e nas diretrizes da Reforma Psiquitrica. O modo como a equipe tcnica aborda a religio
corrobora com diversos estudos que denotam haver uma tenso entre os campos da
Sade e religioso sobre modos de entender e lidar com fenmenos envolvendo sade/
doena e cuidado, principalmente sobre o sofrimento psquico e a loucura (ESPINHEIRA,
2005; VASCONCELOS, 2006; BALTAZAR, 2003; MACHADO, 2001). Entretanto, h o
reconhecimento de que a religio para algumas pessoas se constitui como modo de incluso
social, favorecendo a melhora da situao disruptiva de sofrimento psquico, denotando
que as posies no so unvocas e homogneas.
Ento, teve alguns pacientes que, aps comearem a frequentar determinada religio,
e fazerem amigos e terem uma vida social mais ampla, porque antes viviam apenas em
casa ou no tinham amigos ou no tinham relaes, se sentiram bem melhor. Ento, mais
casos de depresso ou de isolamento social. [...] Existem alguns usurios que, por conta da
religio, por se sentirem acolhidos, fazerem parte de um grupo social, tm uma melhora
relevante (sic).
Tanto nas conversas informais, como no grupo focal e nas entrevistas, os discursos apenas
surpreenderam por serem respostas clssicas que, enquanto era integrante da equipe, no
tinham tanta visibilidade, at porque compartilhava de algumas concepes e modos
de lidar com o tema da religio, sendo analisador do carter de reproduo histrica de
discursos institudos da cincia contra a religio.
Modos de cuidado em sade mental: limites e possibilidades de articulao
do Caps com o espao religioso pentecostal
Adentraremos agora na discusso sobre modos de cuidado, colocando em anlise modos
institudos e instituintes de ateno loucura, ao louco, identificando limites e possibilidades
de articulao entre o Caps e o espao religioso pentecostal, por intermdio de dramas e
de tramas que se enredam e se entrecruzam nos cuidados teraputicos tradicionais, da
ateno psicossocial e do cuidado religioso.
Todos os usurios da pesquisa carregam a marca do modelo manicomial em seu itinerrio
teraputico, sendo que todos tiveram passagem pelo ambulatrio de Psiquiatria, sendo
um analisador. Esta necessria passagem pelo ambulatrio denuncia estratgia assistencial
174
que materializa a possibilidade de gerir a teraputica centrada no atendimento mdico e
na psicofarmacologia, sem necessitar do hospital (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005).
Dois usurios tambm so marcados pela experincia enlouquecedora da internao em
hospital psiquitrico que, em um dos casos, ocorreu mesmo aps ser acompanhado pelo
Caps. Apesar de tecerem crticas a este modelo, apontam para o carter imprescindvel
da necessidade do hospital nos momentos de crise, sendo reiterado pelos seus familiares. A
necessidade do manicmio reforada pela dificuldade apresentada pelo Caps em abordar
a crise, encaminhando alguns usurios para internao psiquitrica, o que analisador
da fragilidade da rede de sade no cuidado integral neste municpio, uma vez que no
possui leitos no Hospital Geral e nem um Caps III, que poderiam prestar um cuidado mais
intensivo no momento da crise e no existe uma articulao com a rede social.
A recorrncia ao hospital, como o velho caminho da roa trilhado h sculos nos momentos
de intensificao do sofrimento psquico, analisador das dificuldades em construir as
polticas pblicas de sade mental que se materializam no Caps e na rede de sade, para
que novos entendimentos e prticas sobre a loucura e com o louco surjam. tambm um
analisador da lgica alternativa que permeia o processo de implantao da mudana
de modelo de ateno em sade mental. Se, por um lado, a Poltica Nacional incentiva
a expanso da rede de servios comunitrios e territoriais, centrando na estratgia Caps,
por outro, o fechamento dos hospitais psiquitricos, aps o processo de reduo progressiva
de leitos, ainda se constitui como um futuro longnquo, quase inalcanvel, no havendo
clareza nem um planejamento definido. Tal lgica denuncia o funcionamento da rede
que deveria ser substitutiva e se apresenta enquanto rede alternativa e complementar
ao hospital psiquitrico, como fora colocado pelos entrevistados.
medida que a lgica manicomial hospitalocntrica se presentifica nos servios substitutivos
e se espraia pelas cidades, escancara modos de subjetivao contemporneos eivados por
desejos de manicmios (MACHADO; LAVRADOR, 2001), que capturam e mortificam a
loucura (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005).
Nas histrias de dois entrevistados, o Caps no aparece enquanto um modo de cuidado
no momento da crise, a qual entendida como uma realidade subjetiva e coletiva, que
perpassa o sujeito e as instituies, atravessadas pelas dimenses familiar, econmica,
social, cultural, poltica, histrica, antropolgica, sexual, afetiva, tica, esttica, entre outros.
A pessoa em crise, desse modo, um estranho. Este estranhamento tambm, por sua
vez, um fecundo analisador, que encobre e revela a potncia instituinte da crise que fala
da caduquice do institudo [...] (BICHUETTI, 2005, p. 27). a fora da autoproduo, a
captura e a reproduo autofgica de traos de identidades anteriores, vistas ou vividas.
175
Alm disso, o Caps apresenta dificuldades em lidar com as questes do cotidiano de uma
das entrevistadas, com sua diferena, inquietude e movimento de recusa em aderir aos
projetos teraputicos impostos pelo servio. A equipe mostra-se incomodada tambm com
seu pai, uma vez que ele, ao mesmo tempo em que legitima o atendimento mdico, o
desautoriza, ao alterar as medicaes sem conversar com os profissionais do servio.
Em outro caso, esta dificuldade tambm aparece evidenciada pela ausncia de um tcnico
de referncia do prprio servio, bem como pela intolerncia dos profissionais do Caps com
os recorrentes pedidos para realizao do exame de HIV.
Eis a pergunta que no quer calar... ser que estamos dispostos a acolher a loucura
em nossa vida cotidiana de fato ao afirmarmos que lutamos por uma sociedade sem
manicmios, ou apenas domestic-la, conferir-lhe mais uma identidade, mortificar o seu
potencial disruptivo ou de desterritorializao? (DIMENSTEIN; ALVERGA, 2005, p. 53).
Entende-se que o Caps produz subjetividades institucionalizadas, normatizadas,
manicomiais, confirmando-se pelo modo como todos se referem ao lugar da medicao no
projeto teraputico, e aparece nos discursos dos familiares e at mesmo da equipe tcnica.
Ela disse pra mim que, disse que, que me prefere ver morrendo de sono, sem aguentar fazer
quase nada, do que aguentando, movimentando, fazendo as coisas, e tudo e nervosa.
pior, ela falou. Melhor tomar certinho o remdio igual ela quer e ficar calma, mas o pior
que t precisando da gente tambm Luana (sic).
A conteno qumica faz com que a subjetividade seja eminentemente silenciada, em nome
do pragmatismo e da razo instrumental [...]. O delrio como obra e produo especfica da
loucura silenciado pelos circuitos bioqumicos do sistema nervoso (BIRMAN, 2002, p. 19). A
crtica ao uso do psicofrmaco no implica seu abandono, mas na problematizao do seu
lugar como um recurso teraputico utilizado aps uma avaliao mais ampla do processo
apresentado pelo usurio e articulado com outras propostas teraputicas. O carter de
denncia do discurso citado evidencia o esquadrinhamento do desejo e a mortificao da
experincia delirante que a medicao tem assumido historicamente. Entretanto, diante
de um sofrimento que difuso e abstrato, culturalmente h uma legitimao do uso da
medicao, que afirma a existncia de doena e oferece cura e normalidade, conferindolhe um grande poder. O discurso de um familiar Ser que essa medicao no vai resolver
o problema dessa menina, no normalizar a mente dela? denota a busca por respostas
prontas, objetivas e claras.
176
A medicao plula de Deus aparece em alguns discursos legitimada por
explicaes religiosas:
Abaixo de Deus, vem o tratamento tambm n? As medicaes e todo tratamento que

envolve. [...] Deus criou o mdico, criou a medicao, deu a inteligncia ao homem pra
fazer a medicao, a inteligncia ao mdico pra n, pra nos examinar e tudo. Ento eu
creio que Deus t no meio disso a tambm (sic).
Todavia, com esta prtica, coexistem outras propostas teraputicas, que abrem a
possibilidade para novas experincias, com destaque s atividades festivas que contribuem
para o processo de autonomia e de incluso social. A riqueza dos relatos de uma das
entrevistadas demonstra o quanto o Caps tem se constitudo para ela como um modelo de
ateno integral, capaz de lidar terapeuticamente com seus delrios, medos, inseguranas,
desvios, oferecendo atividades teraputicas, como teatro e oficina de boneca, nas quais
ela se implica de modo a ressignificar sua experincia de sofrimento. Alm disso, coloca
que o Caps devolveu-lhe o sentimento de ser gente, de pertencimento ao mundo, como
espao sagrado, onde se sente amparada, segura, acolhida e estimulada a desenvolver
vrias potencialidades artsticas. Aponta um movimento instituinte do Caps, analisador
que retira o servio do funcionamento padro e homogneo, demonstrando a potncia
para reavaliar suas prticas, com o propsito de contribuir para o processo de melhora de
seus usurios, conforme apareceu nas discusses sobre projeto teraputico.
No grupo focal, a equipe anunciou um processo de mudana que atravessa o fazer da
clnica psicossocial, revelando a busca por maior autonomia de gesto em relao
secretaria municipal de sade, como a aposta na cogesto com os usurios e os familiares,
tendo sido favorecido pela participao do curso de especializao em sade mental8.
A pesquisa tambm contribuiu para a problematizao das prticas institudas,
principalmente no momento da realizao do grupo focal, em que foi abordada a temtica
da religio. No processo de autoanlise,9 ficou evidente para a equipe o quanto esse tema
est presente no cotidiano do servio e o quanto silenciado, interditado, por ser um tabu.
O que explode toda uma configurao coletiva de um campo da sade constitudo em
oposio ao senso comum, aos conhecimentos mtico-religiosos e em relao s prticas
religiosas teraputicas. A equipe reconheceu o seu desconhecimento sobre a dimenso
religiosa, to presente no cotidiano dos usurios, assim como assumiu o preconceito e a
dificuldade em lidar com a religio pentecostal. Isso se deve pela compreenso de que
ela compete e atrapalha a sua proposta teraputica, noo que foi reforada em um
nico caso em que se sentiram impelidos a buscar a igreja, porque o pastor havia decidido
internar no hospital psiquitrico um usurio do servio.
Realizado pelo Ipub/

UFRJ, fruto de um
convnio entre a
secretaria municipal de
sade e o Ministrio de
Sade.
Esse processo de
autoanlise realizado
no interior do prprio
grupo e pelo prprio
grupo, o que permite
aos sujeitos participantes
avaliar as condies nas
quais esto inseridos e
buscar solues para seus
problemas. Deste modo, o
processo de autoanlise
simultneo ao processo de
auto-organizao, uma
vez que exige que o grupo
se reposicione diante das
novas demandas que iro
emergir. Esse processo
no prescinde, contudo,
da figura do expert,
mas deve prescindir da
postura centralizadora
e dominante do
expert. Para tanto,
de fundamental
importncia que os
experts tenham uma
reflexo epistemolgica
sobre as formas como
o conhecimento pode
se produzir atravs
da interao com
o senso comum.
fundamental que
estabelea uma relao
de transversalidade,
integrando-se ao
movimento de
autoanlise e autogesto
do grupo e colocando seu
saber a servio do mesmo
(BAREMBLITT, 1996, p. 2).
9
177
Deste modo, a articulao com a religio pentecostal apareceu como um limite, cujo
reconhecimento implicou na busca por estratgias de seu enfrentamento, tais como:
conhecer as igrejas, fazer parcerias, divulgar o servio e, por fim, reconhecer que devem
atuar no territrio, na perspectiva de rede, da qual a religio faz parte.
A perspectiva de encontro que o Caps anuncia ao abordar a necessidade de trabalho
em rede e articulao com o espao religioso fundamental para romper com a
esquizofrenizao gerada nas experincias dos usurios e familiares, que faz com que no
se sintam impelidos a falar das experincias no Caps e na igreja, pelo reconhecimento da
desarticulao e da disputa de saberes, poderes e projetos deles, sendo esta disputa de
saberes e fazeres um analisador importante deste estudo.
Conversaes ainda em curso
Este estudo demonstra movimentos de batalha entre lgicas que, em um primeiro
momento, apareciam como distintas e divergentes. com certa tristeza e assombro que
nos sentimos tomadas pelas vidas cruzadas, pois revelam diferentes modos de captura
da diferena, as quais em alguns momentos tambm nos fisgaram e despontecializaram
o percurso, em que, inicialmente, os campos religio e sade mental eram percebidos e
vividos como separados, irreconciliveis, em oposio. Ainda mais quando focvamos o
olhar para o pentecostalismo e para o Caps. Era como se o primeiro fosse visto como o
ajudante da ordem e, o segundo, o parceiro da loucura.
Havia uma militncia e defesa do Caps por seu movimento instituinte, subversivo, contrahegemnico ser capaz de radicalizar a produo de novos encontros com a loucura e com
o louco, imbudos de princpios antimanicomiais, para alm do combate ao manicmio
enquanto espao geogrfico.
O pentecostalismo, por sua vez, era visto e entendido como o representante do mal, do
institudo, da norma, do hegemnico, da lgica manicomial, principalmente por sua
concepo de loucura como possesso e de sua proposta de exorcismo, reproduzindo
um modo histrico de lidar com a loucura no contexto da Idade Mdia, com requintes
contemporneos.
Entretanto, a experincia possibilitou-nos colocar em anlise essas concepes e posies,
promovendo desestabilizaes e desafetos. Ter mergulhado nos interstcios desses campos,
nos fez perceber que se tratava de um fogo cruzado entre lgicas diferentes, que perpassam
projetos divergentes. O que no se esperava era encontrar, em vias diferentes, mapas de
navegao com roteiros diversos, mas uma mesma direo que manicomializa a vida.
178
Diante do novo, tivemos de rever os prprios mapas, rever rotas. O encontro com a
Anlise Institucional foi crucial para a compreenso de que se trata da anlise da religio
pentecostal e do Caps como instituies, vetores que incidem sobre modos de existncia,
que atravessam e so atravessados por corpos materiais e imateriais, em um incessante
processo de produo de subjetivao da loucura. Para tal, cada qual com seu manual,
com sua munio: a Bblia com seus mandamentos, de um lado, e o manual de Caps com
as portarias, de outro. Orao e medicao como propostas de salvao.
Enquanto instituies atravessam e so atravessados por movimentos de captura, com
propostas de normalizao, de cronificao, de apropriao da diferena, produzindo
subjetividades manicomiais, tornando os loucos prisioneiros do desejo do outro, de
dominao, de controle, de conteno, paradoxalmente criando corpos dceis, disciplinados
e corpos eufricos e extasiados.
Todavia, as experincias apontam para a necessidade de analisar as instituies em seu
cotidiano, onde se tecem prticas e discursos. Para isso, fundamental recusar olhares
totalitrios, fechados em si mesmo, que produzem determinaes lineares, centrados muitas
vezes apenas na dimenso das macropolticas.
Para que a vida pulse e possamos forjar asas em um devir anjo incessante, precisamos
lidar com essa insuportvel tolerncia ao sequestro do que difere. Para alm de defesas
pr ou contra, de demonizaes ou angelizaes em relao religio pentecostal, ao
Caps, afirmamos a importncia de promover encontros entre esses campos, principalmente
engendrados pelos usurios, analisando possibilidades de articulao, de cuidados
compartilhados na perspectiva de rede de ateno integral. Com isso, lanamos um convite/
desafio para se experimentar um pensar e agir crtico, tico, esttico e poltico que tensionem
os processos de institucionalizao do Caps, da religio, da loucura e de ns mesmos.
Para tanto, acreditamos que este trabalho abre para novas experimentaes, apontando
para a importncia de se adentrar tambm no campo religioso para a desterritorializao
dos territrios de referncia.
Por fim preciso apostar no liame entre o humano e o mundo, na potncia e afirmao
da vida, dos desafios que os modos de existncia contemporneos engendram.
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181
O Trabalho dos
Agentes Comunitrios de Sade no

Cuidado com Pessoas que Usam Drogas:
Um Dilogo
1
com a PNH
Rosane Azevedo Neves da Silva2

Gustavo Zambenedetti3
Artigo
Carlos Augusto Piccinini4
Este artigo comps o

nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
view/2115>.
1
2
Professora do PPG
em Psicologia Social
e Institucional da
do Rio Grande do Sul.
<rosane.neves@ufrgs.br>
3
Psiclogo. Mestre e
doutorando em Psicologia
do Rio Grande do
Sul. Professor do
Departamento de
Estadual do Centro-Oeste,
Campus Irati/PR. E-mail
<gugazam@yahoo.com.br>.
4
Psiclogo, mestre
em Psicologia Social e
Institucional UFRGS.
E-mail <piccguto@gmail.com>.
Resumo
O artigo discute as estratgias de cuidado utilizadas
por agentes comunitrios de sade no cuidado de
pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas. Os
dados tomados para discusso foram produzidos por
intermdio de uma pesquisa-interveno que buscou
identificar as demandas em sade mental presentes no
cotidiano de trabalho dos agentes e, a partir da, propor
uma estratgia de formao em torno desta temtica
para os ACS de uma das gerncias distritais de Porto
Alegre/RS. A anlise procura articular as proposies da
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) com a diretriz
da Reduo de Danos, possibilitando a problematizao
da posio que entende a abstinncia e o combate s
drogas como o nico horizonte teraputico no cuidado
s pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas.
Palavras-chave:
Agentes comunitrios de sade. Formao em
sade. Dependncia qumica. Poltica Nacional de
Humanizao.
184
Introduo
Produzir mudanas nas prticas de ateno e de gesto do SUS um dos desafios da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008). De acordo com esta poltica, reconhece-se
que os princpios do SUS, tais quais descritos no conjunto de leis e decretos, no produzem
transformaes automticas no campo da Sade. H uma complexidade no cotidiano
dos servios que aponta para a necessidade de investimento nos processos de trabalho, na
medida em que h lacunas tanto no modo como o trabalho previsto e legislado, quanto
na forma como se d o encontro entre os trabalhadores da rede com o territrio de atuao.
No novidade que estas articulaes demandam uma ateno especial, uma vez que
no cotidiano de trabalho que as intempries da transformao do trabalho prescrito em
trabalho real se efetuam. Ao mesmo tempo, neste encontro que reside a potncia de
transformao das estratgias de cuidado, esperadas com o surgimento do SUS.
A busca pela humanizao do SUS, no sinnimo de uma naturalizao do humano,
mas exatamente a valorizao da multiplicidade de sujeitos e de encontros produzidos
no territrio entre promotores de cuidado e usurios dos servios. Como colocam Pasche e
Passos (2010. p. 65), no se trata de humanizar o humano, seno de enfrentar e lidar com
relaes de poder, de trabalho e de afeto estas sim produtoras de prticas desumanizadas
considerando nosso horizonte tico e humanstico.
5
Projeto financiado pelo
Edital FAPERGS/CNPq
PPSUS/2009.
Com este objetivo, a PNH articula dispositivos que problematizam o modo como o trabalho
efetuado no cotidiano, consolidando redes de ateno e troca entre os envolvidos nos
processos de cuidado. Visa, portanto, fortalecer os princpios do SUS.
Em consonncia com esta perspectiva, entre os anos de 2010-2012 realizou-se a pesquisa
Estratgias de cuidado em sade mental na interface com a ateno bsica: o trabalho dos
Agentes Comunitrios de Sade nas equipes de Sade da Famlia,5 que buscou identificar a
demanda em sade mental presente no cotidiano de trabalho dos ACS, realizar atividades
de formao para o acolhimento em sade mental e avaliar, posteriormente, o impacto
dessa formao no trabalho dos ACS distribudos nas 19 equipes da ESF do Distrito Glria/
Cruzeiro/Cristal no municpio de Porto Alegre/RS.
A pesquisa utilizou como estratgia metodolgica a pesquisa-interveno na perspectiva da
anlise institucional (BAREMBLITT, 1996; ROCHA; AGUIAR, 2003). Partindo da compreenso
do institucionalismo de que todo agrupamento social se produz como efeito da dialtica dos
grupos, das organizaes e das instituies que o constituem, buscou-se afirmar o carter
processual da investigao, tomando a anlise da demanda como princpio organizador
da pesquisa. De acordo com a perspectiva institucionalista, a sociedade produz formas
enrijecidas de organizao e de funcionamento que se perpetuam em modos endurecidos
de viver, caracterizando, assim, sua faceta instituda (BAREMBLITT, 1996). No entanto, esse
185
no um movimento linear, j que todo coletivo apresenta tambm uma faceta instituinte
que tensiona processos de transformao e de rupturas com o que ali se cristalizou. Sendo
assim, possvel instaurar processos de anlise e de reflexo nos diferentes agrupamentos
e coletivos, na tentativa de agenciar foras para romper com as estruturas estereotipadas
que muitas vezes bloqueiam qualquer possibilidade de mudana.
A pesquisa-interveno trabalha na perspectiva de interrogar os mltiplos sentidos
cristalizados nas instituies, visando abertura de possibilidade de mudanas (ROCHA;
AGUIAR, 2003).
A operacionalizao da pesquisa ocorreu em trs etapas: a primeira com a realizao de
grupos focais com os ACS para a identificao das demandas em sade mental presentes
em seu cotidiano de trabalho; a segunda consistiu em uma atividade de formao para
os ACS, constando de quatro mdulos: 1. apresentao dos resultados da primeira etapa
e oficina de sensibilizao sobre a relao sade/doena mental; 2. uso de lcool e outras
drogas; 3. sexualidade e DST/aids; 4. estratgias de cuidado em sade mental na ateno
bsica. Estes mdulos ocorreram semanalmente ao longo de quatro meses com quatro
horas de durao cada um. A terceira etapa aconteceu quatro meses aps o trmino
dos mdulos e caracterizou-se por uma nova rodada de grupos focais para avaliao do
impacto das atividades de formao no cotidiano de trabalho dos ACS.
Tomando como foco de discusso a temtica desenvolvida durante o mdulo 2 do processo
de formao sobre o Uso de lcool e outras drogas, pretendemos levantar questes acerca
de quem seria o usurio de drogas. Entrelaando a perspectiva da PNH, pretendemos
problematizar a posio estanque que entende a abstinncia e o combate s drogas como
o nico horizonte teraputico. Nesse sentido, interrogamos: que modos de cuidado tm se
produzido nesse campo?
Construindo interrogaes como dispositivo de interveno
Buscamos desenvolver o mdulo da formao sobre o uso de lcool e outras drogas com
os ACS a partir da discusso promovida pela Poltica de Reduo de Danos (VINADE,
2009; CONTE et al., 2004; BRASIL, 2003). Fazendo uso dessa perspectiva, criamos um
espao de escuta e de acolhimento das experincias de trabalho dos agentes comunitrios,
possibilitando-lhes compartilhar problemas comuns e, ao mesmo tempo, redimensionar a
forma muitas vezes estereotipada que configurava a realizao do seu trabalho com esta
populao. Segundo Heckert e Neves (2010), no se trata de apontar modelos polticopedaggicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas
principalmente indicar modos de fazer a formao (princpios e mtodos) que se construam
em um ethos da integralidade e da indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar.
186
Durante os quatro encontros previstos para este mdulo, organizamos a metodologia de
trabalho a partir de uma dinmica de discusso que incidia exatamente sobre os pontos
at agora levantados: solicitamos que cada agente escrevesse quatro palavras sobre cada
uma destas questes:
Qual a imagem que vocs tm da pessoa que usa drogas?
O que a pessoa que usa drogas precisa?
A partir dessas duas perguntas, propusemos ainda uma terceira questo: o que possvel
fazer em relao a essas pessoas? Que cuidado possvel?
Essas perguntas constituram-se como dispositivos de interveno, medida que
possibilitaram a emergncia de analisadores. O analisador constitui-se como um emergente
grupal que possibilita explicitar determinados problemas, os jogos de fora que os constituem
e as estratgias de resoluo.
Pensar o crack6: novas questes para velhos problemas
Desde a primeira etapa da pesquisa a temtica sobre o crack aparecia como uma das
principais demandas em sade mental. Observvamos uma confluncia de queixas quanto
ao nmero de casos, gravidade de situaes e s condies precrias de atendimento.
Apesar do tema proposto na formao ser mais amplo uso de lcool e outras drogas
as reflexes acabaram por se centrar na questo do crack, salvo alguns agentes que
trouxeram questes mais pontuais referente a seus territrios.
Referncia campanha
publicitria do Grupo
RBS: Crack, nem pensar.
Mais informaes
em: <http://zerohora.
clicrbs.com.br/especial/
rs/cracknempensar/
home,0,3710,Home.html>.
6
Em meio multiplicidade de acontecimentos relatados, solues possveis e impossveis,

uma destaca-se aos nossos olhos: em um dos encontros propostos, no incio da discusso,
uma agente comunitria desabafa sobre a problemtica das drogas em seu posto de
sade. Refere que no entende o porqu de estarmos discutindo esta temtica, pois em sua
opinio a questo das drogas no algo que o agente comunitrio poderia resolver, sendo
de responsabilidade do governo. Em sua opinio a nica forma de resolver mesmo o
problema seria colocando o exrcito em ao para acabar com o trfico. Isto , enquanto
houver trfico, haver uso.
De um modo geral, as discusses com os ACS eram permeadas por um vis moralizante
que se explicitava por meio de um ideal teraputico fundamentado exclusivamente
na abstinncia enquanto estratgia de cuidado e na busca por servios especializados
e internaes. Procuramos problematizar com os ACS sobre os efeitos de se tomar a
abstinncia e a internao como as nicas estratgias de cuidado possveis, entendendo
que esta posio gera uma despotencializao das prticas cotidianas, restringindo espaos
para outros modos de ao. Em vez de tomarmos a questo do uso de lcool e outras
drogas como algo que apenas seria resolvido quando as drogas fossem eliminadas do
187
contexto de trabalho dos ACS, propusemos uma metodologia de formao que levasse
em considerao os princpios da PNH, cujo objetivo tem sido o de produzir mudanas nos
processos de trabalho no campo da Sade.
Com esse objetivo, uma das direes de abordagem da PNH
materializada nos/e com os servios a criao de formas de trabalho
que no se submetam lgica dos modos de funcionamento institudos.
Formas de trabalhar que superem as dissociaes entre os que pensam
e os que fazem, entre os que planejam e os que executam, entre os que
geram e os que cuidam (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009).
No se trata, portanto, de negar a dimenso do problema enfrentado pelos ACS, inclusive

no que concerne demanda explcita por servios especializados e encaminhamentos que
supostamente resolveriam a situao, muito menos colocarmo-nos em uma posio de
transmisso de tcnicas mais apropriadas para lidarem com esta problemtica em seu
cotidiano de trabalho. Entendemos que estes encontros com os trabalhadores so potentes
na produo de espaos reflexivos que articulem as experincias cotidianas a novas questes
e novos modos de trabalho.
A partir deste encaminhamento, propusemos um espao de reflexo para que os ACS
pudessem olhar para seu prprio trabalho, buscando alternativas lgica do mero
combate ao crack. As aes reduzidas a um combate acabam por produzir sujeitos
usurios de drogas, desconsiderando suas escolhas, suas trajetrias de vida, seu contexto
familiar etc. Entendemos que essa perspectiva deixa de considerar aspectos singulares na
construo de estratgias de cuidado, inclusive das aes que j so realizadas pelos ACS,
mas que no so reconhecidas por eles como sendo aes de cuidado. Nesse sentido, cabe a
pergunta: quem seria, afinal, o usurio de drogas? As respostas s interrogaes/dispositivos
propostas na formao podem nos dar algumas pistas em direo a este questionamento.
Por meio das perguntas Qual a imagem que vocs tm da pessoa que usa drogas? e O
que a pessoa que usa drogas precisa?
188
Solicitamos aos ACS que escrevessem palavras relacionadas imagem das pessoas que
fazem uso de drogas. Apareceram as seguintes palavras: desespero, misria, famlia,
ansiedade, dependncia, depresso, decadncia, cor da pele acinzentada, pobreza, morte,
fraqueza, impacincia, falta de amor prprio, falta de conhecimento, mal-amados, jeito,
malandragem, olhos, gria, companhia, nervosismo, pnico, sem controle, consumistas,
inseguros, doente, frgil, aceitao, rejeio, carncia, solido, dependncia, tristeza, sem
futuro, desespero, repugnncia, isolamento, desorientada, nojo, angstia, sofrimento,
desequilbrio, vazio, abandono, desassistncia, desconfiana, destruio, desinformao,
escolha, decadncia, sujo, iluso, influncia, ms companhias, dedo, desnorteado, fuga.
J em relao questo o que a pessoa que usa drogas precisa?, estas foram as palavras:
ateno, aceitao, local de tratamento, acolhimento, direcionamento, oportunidades,
escuta, ajuda, apoio, compreenso, causa (no sentido de que preciso saber as causas do
uso para ser possvel ajudar), orientao, persistncia, autoconfiana, fora, carinho, famlia
e amigos, ocupao, vontade de parar, amor, cuidado, menos preconceito, trabalho, apoio,
segurana, certezas, informao, cuidado, ocupao, tratamento, vigilncia, compreenso,
amor, puxo de orelha, pacincia, menos discriminao, afeto, vergonha na cara, amor
prprio, bom servio de sade, acompanhamento, estmulo, proteo, assistncia, fora
de vontade, preveno.
Pedimos que cada ACS compartilhasse em voz alta com os colegas as palavras associadas
e, para uma melhor visualizao de todos, anotamos as palavras em um cartaz fixado
na parede. Aps este momento, propusemos mais uma questo: Que cuidado possvel
a partir destas imagens?
Nossa inteno era propor uma reflexo sobre os discursos que permeiam as aes e
que, por vezes, os prprios trabalhadores no reconhecem. A proposta deste processo de
formao no buscava incidir sobre a mera transmisso de novas tcnicas de cuidado,
mas sobre uma anlise mais detalhada dos elementos que permeiam uma determinada
prtica de cuidado.
interessante constatar o quanto alguns ACS, frente quelas imagens, surpreendem-se
com sua prpria construo. Certo constrangimento paira no ar: No quer dizer que
a gente no acolha, no trabalhe com estas pessoas (sic). Ao propormos a associao
de palavras a partir de determinadas imagens, nosso objetivo no era questionar se os
ACS realizavam ou no no acolhimento daqueles sujeitos. Nossa inteno era colocar
em discusso o quanto este acolhimento vinha carregado de uma srie de esteretipos e
preconceitos em relao ao usurio de drogas.
A reproduo de uma imagem depreciativa, cinza, sem futuro, impressiona at os
prprios ACS, que parecem se deparar com uma demanda impossvel de ser trabalhada.
Em outro caso, depois de associar a imagem das pessoas que usam drogas a palavras
como fraqueza, fuga, morte, doente, cinza, uma agente tambm se surpreende com seu
prprio comportamento e nos faz o seguinte apontamento: Eu achava que era emptica
com as pessoas que usam drogas, mas acabo de perceber que no sou (sic), admitindo o
quanto a sua viso destes usurios era limitada e estereotipada.
As imagens trazidas pelos ACS nos levam a pensar no modo como se produz socialmente
uma centralidade em torno da abstinncia como nico horizonte teraputico para o
usurio de drogas.
189
Em meio a essa perspectiva que vincula o uso de drogas somente a algo ruim que
demanda um cuidado intensivo e vigilante, os ACS vo trazendo exemplos de situaes
onde os usurios fazem diferentes tipos de uso: pessoas que fazem um uso mais recreativo,
espordico, que no se caracterizavam como sendo viciados. Alm disso, trazem outras
situaes relacionadas ao vcio: um dos ACS relata a situao de um parente que
viciado em jogos de azar (caa-nquel). Deste modo os ACS vo tecendo paralelos entre o
consumo de drogas lcitas e ilcitas. Os participantes do grupo que fazem uso de cigarro ou
aqueles que bebem uma cerveja aps o trabalho para relaxar, comeam a perceber que
h tambm prazer no uso de drogas. interessante que medida que esses exemplos vo
sendo trazidos, pequenos lampejos da discusso convergem para um uso que no pertence
somente a uma dimenso do eles. Os ACS ensaiam aproximaes, fazendo referncia
a um ns que comea a mexer com o que antes parecia to cristalizado nas palavras
associadas ao uso de drogas.
Neste emaranhado, os ACS retomam as inmeras dificuldades cotidianas: o sofrimento
das famlias, a vinculao entre o uso de drogas, mais especificamente o crack, com uma
prtica de roubos na comunidade e usurios que perdem tudo (famlia, trabalho, casa).
No relato de suas experincias na comunidade aparece a complexidade da demanda em
sade mental na Ateno Bsica e a necessidade de uma formao em sade que possa
potencializar as aes de cuidado em torno desta questo envolvendo o uso abusivo de
A Poltica Nacional de Humanizao e a Reduo de Danos: dilogos
possveis para o cuidado em relao s pessoas que fazem uso de drogas
A PNH, ao constituir-se como poltica e no como programa, busca transversalizar a rede
SUS, incluindo, entre outros, os servios e as aes direcionadas s pessoas que fazem uso de
lcool e outras drogas. Entre suas diretrizes e seus dispositivos, destacamos, respectivamente,
a clnica ampliada e o projeto teraputico singular (PTS) como importantes intercessores
para o tema em debate. A necessidade de uma clnica ampliada ocorre pelo reconhecimento
de que o sujeito mais que a doena que ele apresenta. O diagnstico de uma doena
parte de um princpio universalizante e generalizvel (BRASIL, 2009a). No entanto,
para que possamos tratar/cuidar de algum necessrio identificar aspectos singulares
do modo como cada sujeito ou grupo vivencia certo estado de doena ou sade. Nesse
sentido, destacamos dois aspectos que envolvem a clnica ampliada. Em primeiro lugar,
uma mudana no objeto da interveno, que deixa de ser a doena e passa a ser o sujeito
em sua integralidade. Em segundo lugar, a construo compartilhada de diagnsticos e
de teraputicas, envolvendo o usurio na conduo de seu tratamento e na criao de
estratgias de enfrentamento a situaes adversas sua sade. No contexto de nosso
190
estudo, a mudana quanto ao objeto de interveno diz respeito passagem da figura
do drogado para a de sujeito que faz uso de lcool e/ou outras drogas.
Por outro lado, a construo compartilhada de diagnsticos e de teraputicas levam-nos
a pensar nos Planos Teraputicos Singulares (PTS) como importantes dispositivos de
produo da ateno. Quando observamos que os ACS tm como horizonte teraputico
a abstinncia e como ideal de tratamento o cuidado especializado, preferencialmente
realizado em comunidades teraputicas ou outros locais que tenham como caracterstica
o isolamento, entendemos que opera uma espcie de projeto teraputico homogneo.
Ou seja, ocorre uma universalizao da estratgia de cuidado, prescrita como sendo a
mais adequada, tendo como ponto de vista a expectativa e a percepo da equipe. Em
contrapartida, o PTS constitui-se como um conjunto de propostas de condutas teraputicas
articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com Apoio Matricial se necessrio (BRASIL, 2009a, p. 39). Alm
de exigir o compartilhamento e discusso de uma equipe multiprofissional, a constituio
do PTS deve sempre partir e considerar as demandas do usurio. A perspectiva da PNH
de corresponsabilizar os sujeitos pelos processos de produo de sade. importante
ressaltar que o PTS um dispositivo de ateno articulado gesto do processo de trabalho
em equipe.
A singularizao do cuidado uma diretriz de trabalho que aproxima a PNH da poltica
de reduo de danos, que entende que o cuidado pode, e deve, buscar estratgias
diversificadas, envolvendo negociaes com os sujeitos envolvidos com o uso de drogas.
A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado.
Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que,
necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes
possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em
qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade.
Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada
usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o
que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua
participao e o seu engajamento (BRASIL, 2003, p. 10).
Esta perspectiva possibilita a ampliao da ao dos ACS, pois rompe com a ao pautada
na dicotomia uso X no uso de drogas, que distancia os sujeitos que no demandam
a abstinncia do uso de drogas. Esses costumam ser vistos como perdidos, como se no
houvesse mais o que fazer com eles. Ao introduzir a perspectiva da reduo de danos
no processo de formao com os ACS, procurou-se aumentar o repertrio de respostas
191
possveis, com a construo de novos parmetros, constitudos em conjunto com os sujeitos
sob cuidado, conforme suas possibilidades.
Em relao percepo dos ACS sobre a Reduo de Danos, observamos que eles a
associavam ao de distribuio de seringas realizada pelos Programas de Reduo
e Danos (PRD) criados ainda na dcada de 1990, com vistas diminuio da infeco
pelo HIV. Alm disso, os ACS tambm compreendiam a Reduo de Danos como uma
tarefa atribuda exclusivamente ao Redutor de Danos. Essa percepo fez com que os
ACS pensassem que trabalhar com a reduo de danos implicaria uma nova tarefa a
ser incorporada ao seu trabalho, sobrepondo-se funo do Redutor de Danos. Essa
compreenso gerou uma resistncia inicial para a discusso do tema. Nesse sentido,
constituiu-se como um desafio apresentar a Reduo de Danos como uma diretriz de
trabalho, que transversaliza os servios e aes do SUS, diferenciando-a de uma simples
tarefa. O passo seguinte foi discutir estratgias de Reduo de Danos, tomando como
exemplos situaes presentes no cotidiano de trabalho dos ACS. Essa perspectiva tem como
uma de suas premissas a incluso, dialogando com o princpio de universalidade do SUS.
Sendo o SUS uma poltica pblica universal, importante pensar em diferentes estratgias
de cuidado para diferentes pblicos: para os que usam drogas e no querem mais usar;
para os que usam drogas e querem continuar usando; para os que no usam drogas, mas
esto pensando em usar; para os que no usam drogas e nem pensam em us-las.
Deve-se considerar que o ideal de abstinncia apresentado na fala de alguns ACS, assim
como a ideia de que a nica soluo eliminar a existncia da droga, uma das expresses
da chamada poltica proibicionista, deflagrada nos EUA, proliferando-se para outros
pases como o Brasil (KARAN, 2003). Essa poltica caracterizada pela diviso entre drogas
lcitas e ilcitas, determinando um sistema legal que criminaliza as condutas relacionadas
s drogas, produzindo uma srie de efeitos, como a possibilidade de penalizao da pessoa
que faz uso de drogas, a associao do uso ao crime, a estigmatizao, o acesso e o uso
droga em circunstncias de vulnerabilidade, entre outros aspectos.
A Reduo de Danos, no entanto, parte da evidncia:
de que a maioria das pessoas no deixar de consumir tais substncias e que
a atitude mais racional e eficaz para minimizar as conseqncias adversas
do consumo de drogas licitas ou ilcitas est no desenvolvimento de
polticas de sade pblica que possibilitem que este consumo se faa
em condies que ocasionem o mnimo possvel de danos ao indivduo
consumidor e sociedade, [...], afastando-se do discurso dominante,
questiona a uniformidade do enfoque negativo dado s drogas tornadas
192
ilcitas e rompe com as generalizadas premissas demonizadoras das pessoas
que com elas se relacionam (KARAN, 2003, p. 80).
Nessa perspectiva, a poltica de Reduo de Danos coloca-se a favor da vida. Consideramos

que importante pontuar a existncia destas polticas distintas, situando o trabalho dos
ACS como campo de embate entre elas.
Consideraes finais
Com esta proposta de trabalho, buscamos articular uma questo fundamental no que
tange o cuidado cotidiano realizado pelos ACS. Sendo estes profissionais fundamentais
consolidao do SUS, importante aproximarmos-nos das estratgias de cuidado propostas,
bem como a produo de novas questes sobre as demandas encontradas nos territrios
de atuao. Ao questionarmos, o olhar estigmatizante sobre a pessoa que faz uso de
alguma substncia psicoativa, buscamos a produo de um deslizamento da imagem
estanque do drogado, para a multiplicidade de usos encontrados. A interrogao lanada
no incio do artigo, relacionada a quem o sujeito que faz uso de drogas, consoante
com a interrogao que a PNH faz sobre o que o humano e o aparente paradoxo que
humanizar o humano. Deve-se ressaltar que a PNH no compreende o humano
enquanto um ente abstrato, universal e idealizado. Mas sim, o humano que singular,
localizado. Faz parte do humano ser constitudo por um conjunto de prticas sociais,
conformadas pelos mais diversos saberes, alguns deles mais prximos das prticas de incluso
e de solidariedade, outros mais prximos das prticas de discriminao, de marginalizao,
de segregao e de excluso. Enquanto trabalhadores da Sade, transitamos entre esses
polos, sem muitas vezes conseguirmos questionar os efeitos de nossas prticas.
Por intermdio da interveno proposta com os ACS, foi possvel uma ampliao do olhar
destes trabalhadores sobre os diferentes usos e alternativas questo das drogas. Nesta
linha de produo, a prtica cotidiana dobra-se sobre si mesma, encontrando alternativas
para o modo habitual com que esta questo vem sendo tratada, ou seja, por meio de
encaminhamentos para servios especializados, produo de uma demanda impossvel
de ser atendida etc.
As rodas de conversa, os espaos coletivos que incluem os diferentes atores dos servios,
so um dos caminhos potentes para abrigar e ampliar essas discusses. Ao mesmo tempo,
pensamos que o processo de pesquisa-interveno possui algumas limitaes, tendo em
vista que efetivado em um recorte temporal. Nossos objetivos com a formao foram
atingidos, medida que buscvamos suscitar questes sobre as diferentes temticas
que constituam os mdulos da etapa de formao. Deve-se ressaltar que, na terceira
etapa da pesquisa, onde procuramos avaliar o impacto da interveno, houve o
pedido, por parte dos ACS, de um trabalho contnuo de escuta e apoio ao seu trabalho.
193
Considerando que a ateno bsica lida com problemas altamente complexos do
cotidiano das pessoas, utilizando poucos recursos [em termos de densidade tecnolgica]
(BRASIL, 2009b, p. 9), tornam-se necessrias aes contnuas de apoio ao trabalho dos
ACS. Apontamos a necessidade de que propostas de interveno como esta possam ter
continuidade, por intermdio de projetos que possam garantir a continuidade de novas
aes de cuidado na ateno bsica.
Referncias
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encaminhamento, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. 3. ed. So
Paulo: UNIFESP, 2009. p. 63-76.
195
Humanizao e Reforma Psiquitrica:
A Radicalidade tica
em Defesa da Vida1
Ana Rita Castro Trajano2
Artigo
Rosemeire Silva3
Este artigo comps o

nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Humanizao, da Revista
Alegre, v. 2, n. 3, 2012.
view/2115> e no oferece
conflito de interesses de
qualquer espcie.
1
Resumo
2
Consultora do
Ministrio da Sade/
Poltica Nacional
de Humanizao;
Pesquisadora do Ncleo
de Estudos sobre Trabalho
Humano (NESTH)/
Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG);
professora em Curso
de Especializao em
Poltica Pblica da UFMG/
Departamento de Cincia
Poltica; graduao e
mestrado em Psicologia/
UFMG; doutora em
Educao/UFMG. E-mail:
<aritatrajano@yahoo.
com.br>.
Ex-coordenadora de
Sade Mental de Belo
Horizonte; militante
do Frum Mineiro de
Sade Mental; membro
da Comisso Nacional
de Direitos Humanos
do Conselho Federal de
Psicologia; conselheira
nacional de sade
(trinio 2012/2014);
psicloga. E-mail: <silvarosemeire2004@ig.com.br>.
198
Procurou-se discutir sobre interlocues entre a Poltica

Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
Sistema nico de Sade (PNH/SUS) e a Reforma
Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de
Belo Horizonte, agraciada em 2004, pelo Ministrio da
Sade, com o Prmio HumanizaSUS Davi Capistrano
Filho, quando destacou-se do conjunto dos trabalhos
premiados por ser, entre tantos centenas de exitosas
prticas de Humanizao do SUS aquela que
inscrevia a experincia de desconstruo do manicmio
no contexto da construo do SUS. Na abordagem dos
20 anos de histria da Poltica de Sade Mental de Belo
Horizonte enfatizou-se o colorido prprio dado pela
sade mental Poltica de Humanizao, ou como
esta matizada no fazer da clnica antimanicomial.
Procurou-se problematizar o cenrio atual de
elaborao de polticas pblicas sobre drogas, propondo
reflexes sobre loucura e drogadio como experincias
eminentemente humanas.
Palavras-chave:
Poltica de Humanizao. Reforma Psiquitrica.
Poltica de Sade Mental. Defesa da vida. SUS.
Apresentao
Poltica de Humanizao e Reforma Psiquitrica encontram-se na radicalidade tica
em defesa da vida. Experincias de cuidado em sade mental na lgica da clnica
antimanicomial nos dizem sobre a humanizao do cuidado e da gesto do SUS ao
derrubar muros, buscar a liberdade, a defesa dos direitos dos sujeitos com sofrimento
psquico ou mental, enfim, ao transformar relaes e modos de existir, desestabilizando
fronteiras de saberes, territrios de poder e modos institudos de constituio de processos
de trabalho em sade.
Propomos a elaborao deste artigo por reconhecer e valorizar a Luta Antimanicomial
e a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 2008), desde os
seus primeiros movimentos, na dcada de 90 do sculo passado. Em 2004, esta poltica
conquistou o Prmio HumanizaSUS Davi Capistrano Filho, pelo Ministrio da Sade,
quando destacou-se por ser aquela que inscrevia a experincia de desconstruo do
manicmio no contexto da construo do SUS.
Em um primeiro momento, discutimos sobre o cenrio de emergncia da PNH e sua
formulao como poltica pblica transversal do SUS; a partir da, abordamos os sentidos
de humanizao como conceito-experincia e os debates que se travaram entre os
formuladores da poltica na poca de sua elaborao. Considerando esses referenciais da
PNH, abrimos conversa sobre a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte e interlocues
possveis entre Humanizao e Reforma Psiquitrica na construo de outra lgica na
abordagem da loucura e do louco. Ao final, procuramos problematizar o cenrio atual
de elaborao de polticas pblicas sobre drogas, propondo reflexes sobre loucura e
drogadio como experincias eminentemente humanas.
Esperamos, com esta produo conjunta, contribuir para o fortalecimento dos laos entre
a Poltica de Humanizao e a Poltica de Sade Mental, aprofundando os debates e as
reflexes sobre os desafios contemporneos do SUS e os novos cenrios que se apresentam
com a implementao da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) e a elaborao de polticas
pblicas sobre drogas.
Poltica Nacional de Humanizao e a Luta Antimanicomial
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH), tambm conhecida como HumanizaSUS,
emergiu como poltica pblica transversal de fortalecimento do SUS, em 2003, no bojo
de processos de avaliao, que envolveram atores implicados com a construo de um
sistema pblico de sade universal e igualitrio.
199
4
Buscamos aqui os
sentidos construdos
pelo institucionalismo,
sistematizados por
Baremblitt (1992), ao
retomar a concepo
da vida social como
uma rede em que os
processos so imanentes
um ao outro (no sentido
de imanncias a
coextenso, um dentro
do outro, incluindo
no outro), distingue o
molar/macro, lugar da
ordem, das entidades
claras, dos limites
precisos, da estabilidade,
da conservao, do
institudo; daquilo que
molecular/micro, tanto
no sentido da fsica, da
qumica, da biologia,
quanto no sentido
social e desejante, lugar
da produo/criao/
inveno, ecloso
constante do novo, do
instituinte.
Ressaltamos, nesse cenrio de emergncia e de formulao da PNH, como poltica pblica

de reencantamento do SUS, sua dimenso micro/molecular4 e sua aposta no mtodo da
trplice incluso, ao caminhar, conforme seu Documento-Base (BRASIL, 2008), no sentido
da incluso, nos processos de produo de sade, dos diferentes agentes implicados nesses
processos, e que podemos sistematizar da seguinte forma: a) incluso dos diferentes sujeitos,
produzindo autonomia, protagonismo e corresponsabilidade; b) incluso do coletivo, seja
como movimento social organizado, seja como experincia coletiva dos trabalhadores
da Sade, tendo as Redes como referencial maior de constituio e fortalecimento dos
coletivos; c) incluso dos analisadores sociais, ou seja, dos fenmenos que desestabilizam
os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando os processos
de mudana, ao favorecerem a Anlise Coletiva dos Conflitos.
Esses movimentos de formulao da PNH como poltica transversal e instituinte, no
como um programa ou uma portaria/norma do SUS, produzem resultados que compem
um Documento-Base (BRASIL, 2008), no qual apresentada a estruturao da poltica
a partir de seus trs princpios, do mtodo da trplice incluso e de diretrizes, como
orientaes ticas, polticas e clnicas, deste novo modo de fazer e de abordar a ateno e
a gesto do SUS. Entende-se por princpio o que causa ou fora a ao, ou que dispara
um determinado movimento no plano das polticas pblicas (BRASIL, 2008, p. 23).
Nesse sentido, a PNH, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto,
possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1)
indissociabilidade entre ateno e gesto: alterao dos modos de cuidar inseparvel da
alterao dos modos de gerir, inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de
sade e produo de sujeitos; 2) transversalidade: aumento do grau de comunicao intra
e intergrupos transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos,
desestabilizando fronteiras dos saberes, dos territrios de poder e dos modos institudos de
gesto do processo de trabalho; 3) protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos
sujeitos e coletivos.
Vale ressaltar que as diretrizes, no caso da PNH, expressam o mtodo da trplice incluso
e apontam no sentido da: clnica ampliada; cogesto; valorizao do trabalho e da sade
dos trabalhadores; acolhimento; defesa dos direitos dos usurios; ambincia; fomento das
grupalidades, coletivos e redes; construo da memria do SUS que d certo (BRASIL, 2008).
200
Essas diretrizes se atualizam por intermdio de dispositivos, entendidos como tecnologias

leves, que expressam modos de fazer instituintes ao dispararem mudanas nos modelos
de ateno e de gesto. Entre esses dispositivos, em permanente processo de criao e de
recriao, destacam-se: o Colegiado Gestor; o Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH),
Cmara Tcnica de Humanizao (CTH) e Coletivos Ampliados da PNH; Contrato de
Gesto; Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, como ouvidorias,
grupos focais, entre outros; Visita Aberta e Direito a Acompanhante; Programa de
Formao em Sade e Trabalho (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP);
Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial, Projeto Teraputico Singular e
Projeto de Sade Coletiva; Projetos Cogeridos de Ambincia, Acolhimento com Classificao
de Risco (ACCR); entre outros (BRASIL, 2008).
Vale lembrar que a humanizao apareceu como plataforma poltica de sade na 11
Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2000, conforme a temtica da Conferncia
Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade, com controle
social. (BRASIL, 2001).
A formulao da PNH como poltica transversal do SUS e no mais limitada a programas
voltados para reas ou servios especficos, como a Humanizao do Parto, o Programa
Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), entre outros, ampliou e
aprofundou, diramos, o conceito de humanizao nas prticas de sade no SUS.
Ressaltamos discusses desenvolvidas por Benevides & Passos (2006), ao proporem a
seguinte questo:
[...] qual o sentido de uma poltica de humanizao que no se
confunda com um princpio do SUS, o que a tornaria ampla e genrica,
nem abstrata porque fora das singularidades da experincia, nem
que aceite a compartimentalizao, mas que se afirme como poltica
comum e concreta nas prticas de sade? (BENEVIDES; PASSOS,
2006, p. 38).
Importante marcar estas caractersticas da PNH como uma poltica que se constri a partir
das experincias concretas de sujeitos/agentes envolvidos com as prticas de sade nos
mltiplos espaos de trabalho do SUS, uma poltica que procura disparar movimentos de
mudana na ateno e na gesto do processo de trabalho em sade (TRAJANO, 2012).
Em oposio idealizao do humano, este tomado aqui no sentido da existncia
concreta de sujeitos singulares, implicados com processos de mudanas e de criao de
novas realidades. A Humanizao como conceito-experincia, no como um novo
modismo, em uma abordagem fragmentada e padronizada, o que levaria a prticas
que se caracterizariam como sintomticas, no sentido de padronizao das aes e da
repetio de modos de funcionar, conforme discusses disparadas por Benevides e Passos
(2006, p. 39):
Se partimos da crtica ao conceito-sintoma, conclumos afirmando a
humanizao como um conceito-experincia que, ao mesmo tempo,
201
descreve, intervm e produz a realidade nos convocando para
mantermos vivo o movimento a partir do qual o SUS se consolida
como poltica pblica, poltica de todos, poltica para qualquer um,
poltica comum.
Esse debate sobre humanizao da sade como um conceito-experincia disparou

produes de textos e posicionamentos por diferentes autores implicados com a construo
do SUS. Entre eles ressaltamos o artigo produzido por Campos (2006), em que relaciona
a humanizao aos conceitos de Defesa da Vida e de Paideia, e, ao final conclui que a
humanizao um conceito que tem um potencial para se opor tendncia cada vez
mais competitiva e violenta da organizao social contempornea (CAMPOS, 2006,
p. 45). Nessas discusses, diramos, introduz a temtica da violncia social que afeta o
cotidiano de trabalho em sade, quando aborda a humanizao como um alerta contra
a violncia (CAMPOS, 2006, p. 45) a humanizao tende a lembrar que necessitamos
de solidariedade e de apoio social. uma lembrana permanente sobre a vulnerabilidade
nossa e dos outros. Um alerta contra a violncia.
Por tudo isso, propomos este debate sobre a Poltica de Humanizao e a Reforma
Psiquitrica, em especial, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte um encontro
entre movimentos de luta que transformam relaes entre sujeitos e criam novas realidades
de trabalho no SUS.
Agraciada em 2004, pelo Ministrio da Sade, com o Prmio HumanizaSUS Davi
Capistrano Filho, a Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte destacou-se do conjunto dos
trabalhos premiados por ser entre tantos centenas de exitosas prticas de Humanizao
do SUS, aquela que inscrevia a experincia de desconstruo do manicmio no contexto
da construo do SUS. A sade mental evidencia o ponto de radicalidade a que uma
poltica de sade pode chegar quando assume, no cuidado, a busca da autonomia e do
exerccio do protagonismo dos sujeitos. Assim, desvela a humanidade presente na relao
intersubjetiva que envolve todo processo de sade. Dito de outra maneira: a radicalidade
da humanizao passa pelo reconhecimento e pela aceitao do outro como alteridade e
sujeito dotado de direitos. Humanizar, nesta concepo, mais que trato delicado, digno
e respeitoso, implica prtica clnica comprometida com a inveno de humanidades: algo
que a sade mental conhece de perto na prtica efetiva de desconstruo de muros. Nessa
perspectiva, a partir do princpio referente inseparabilidade entre clnica e poltica, entre
produo de sade e produo de sujeitos, encontram-se PNH e luta antimanicomial.
202
Este prmio nos trouxe uma dupla alegria: a da premiao em si e a da nomeao. Davi
Capistrano Filho, soldado da guerra contra todas as formas de misria e audaz construtor
da utopia do direito sade, inventor de mundos antes inexistentes e talvez impossveis
de passar realidade efetiva sem a presena de sua fora e coragem, tornou mais valioso
o destaque, e tambm mais exigente. preciso manter-se altura do nome recebido
para continuar a merec-lo. preciso no desistir, como insistia Davi, de tomar o cu de
assalto, mesmo quando todos afirmem o oposto e o coro do consenso aponte a resignao
realidade injusta como nica sada, tornando mais amplo o campo das possibilidades
e das realidades, sendo os ltimos efeitos da ousadia desobediente e propiciadora de
mundos novos.
Na sade mental lutamos contra muros visveis e invisveis, contra modos sutis e violentos
de cerceamento da liberdade do homem louco, obstculos que impedem estes sujeitos
de existirem em sua singularidade e de pertencerem ao mundo civilizado e cidado.
A institucionalizao da loucura expressa um dos mais completos e slidos processos
de desumanizao, pois articula dois modos distintos e complementares de violncia:
segregao dos corpos se articula e duplica o processo de excluso e de anulao
da subjetividade. Ensina-nos Foucault (1987) que a condenao cidadela do bem, o
manicmio, se fez acompanhar do processo de destituio da verdade na experincia da
loucura. Alijada do lugar de saber, esvaziada do sentido de verdade, a loucura torna-se
para a razo mero objeto de um saber. Tal condio autorizar as muitas violncias que
as pginas da histria registram, desde a humilhante condio de restos sociais condenados
ao tratamento indigno, excludente e mortfero, muitas vezes, at as formas mais sutis de
violao, como a interdio civil colocada como recurso necessrio vida de um sujeito
em sofrimento mental. como se a experincia da vida, na loucura, apenas fosse possvel
com a destituio do sujeito de direitos, fazendo deste um sujeito amputado e subtrado da
responsabilidade que anima e delimita a liberdade como exerccio de aprendizado do viver.
Por isso, a humanizao na sade mental ganha um sentido mais ampliado. Aqui,
preciso ir alm da abolio das prticas que violam direitos, desrespeitam a cidadania;
faz-se necessrio ir ao ponto de raiz da humanizao: o reconhecimento do outro como
ser igual a mim em direitos e, radicalmente distinto, em sua subjetividade. Quando a
sade se humaniza ela descobre, ou melhor, redescobre algo que no devia ter esquecido:
nossa prtica a arte humana de buscar alvio para a dor, e como arte que , tambm
instrumento de inveno de novos modos de existir.
A desconstruo dos muros: 20 anos de histria
At 1993, Belo Horizonte relacionava-se com a loucura que a habita tendo o manicmio
como nico mediador. No havia, at aquele momento, nada do que integra o cenrio
das prticas substitutivas. No havia outra marca, nem outra referncia cultural alm
da secularmente estabelecida. Gradualmente, e por sucessivos gestos de deciso, outra
203
arquitetura, novos lugares e modos de cuidar ganharam materialidade e introduziram
na cena urbana imagens que at ento pertenciam ao campo das utopias.
Distintos pontos de referncia da loucura multiplicam-se e respondem por nomes antes
desconhecidos entre ns. Centros de Referncia em Sade Mental (Cersam), Centros
de Convivncia, Equipes de Sade Mental em Centros de Sade, Servios Residenciais
Teraputicos, Equipes de Sade da Famlia, Samu, Servio de Urgncia Psiquitrica
Noturno, Incubadora de Empreendimentos Econmicos Solidrios, Consultrios de Rua,
Equipes Complementares de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente,
Arte da Sade, todos inexistentes at 1993, realidade em 2012, so singulares estaes de
cuidado e de inveno de vida que compem a rede substitutiva. Uma realidade potente
e vigorosa, que exige ampliao e fortalecimento para continuar a tecer a cidadania com
fios singulares e vivos.
A transformao operada neste intervalo no alcanou ainda sua meta: a substituio
de todos os hospitais psiquitricos, primeira etapa do processo de desconstruo da lgica
manicomial. Neste perodo, a construo da rede substitutiva deslocou o eixo da questo,
diminuiu acentuadamente o nmero de leitos psiquitricos e a presena do manicmio
na vida, nos corpos dos sujeitos e no desenho da poltica, e precisa manter-se nesta direo
para, enfim, e num futuro prximo, substitu-lo integralmente, como seu compromisso.
Em cada um dos servios citados acima uma nova prtica desistitucionalizadora se
produz em confronto com a tradio. Outro modo de cuidar e como consequncia deste,
inventam-se, criam-se, a cada instante, outras formas e estratgias singulares para fazer
margem ao sofrimento psquico, mas tambm para alterar a percepo e os significados
atribudos pela sociedade a esta experincia. No permanente e, s vezes, tenso dilogo
entre razo e loucura, os dois polos so convidados a encontrar o ponto de acordo e
convvio. razo pedido, de incio, que abra mo de suas certezas para reconhecer a
lucidez presente na lgica de pensamento avessa a sua, e loucura que no se feche em
sua verdade, que abra espaos para a troca e o convvio. A Luta Antimanicomial desfaz
o nexo que inventou e legitimou o manicmio: a desumanizao da loucura, e convida
ao reconhecimento da cidadania e da humanidade como condies estruturantes de um
tratamento. Nesta outra lgica de abordagem da loucura, clnica e poltica se misturam
produzindo novas subjetividades, novas relaes entre os sujeitos que se encontram no
cuidado em sade mental.
204
Uma mesma diretriz tica orienta e conecta todos os pontos da rede. Para cada estao
de cuidado vale a premissa de fazer caber no universal da cidadania o singular de toda
diferena. Este princpio est colocado e orienta o trabalho em todos os momentos de
encontro dos sujeitos com os servios e suas equipes. Na crise ou fora dela o trabalho deve
orientar-se para ajudar os sujeitos a se manterem na vida, tratando seu sofrimento sem
excluir seu corpo do convvio e, acima de tudo, sem autorizarem-se a suprimir os seus direitos
de cidado. Fazer caber a diferena implica dar suporte para a inveno do pertencimento,
o oposto da adequao ao lugar prvio e normatizado destinado produo de iguais.
Destacaremos o colorido prprio dado pela sade mental Poltica de Humanizao, ou
como esta matizada no fazer da clnica antimanicomial. Escolhemos algumas perspectivas
para ilustrar a compreenso e os efeitos da poltica de humanizao no interior da prtica
dos servios substitutivos: a valorizao da palavra do louco, a produo artstica/cultural,
expresso criativa e criadora de outra inscrio da experincia da loucura, o retorno do exlio
manicomial e a consequente (re)aprendizagem de tornar-se habitante de uma cidade,
a insero dos sujeitos nos dispositivos de cuidado no especializados, particularmente na
ateno bsica e, por fim, a expresso da palavra do cidado, por meio da atuao do
movimento social.
Hora da palavra. Quando no se diz nada.
Fora da palavra, quando o mais dentro aflora
(VELOSO, 1991, Faixa 9)
A porta aberta de um Cersam, endereo privilegiado e estratgico na rede para o cuidado

crise, d acesso a um cuidado radicalmente distinto do tratamento classicamente ofertado
dor intensa que afeta a alma, perturba os laos e por vezes coloca em risco os sujeitos,
suas vidas, suas relaes. Contornar pela palavra e no pela grade ou muro o sofrimento
que se manifesta, cria possibilidades e impe responsabilidades e compromissos, e isto
o que busca a Rede, em cada uma de suas estaes, na acolhida a cada usurio, a cada
situao que se apresenta. Buscar na palavra a via para esvaziar o sentido que atormenta
e traz riscos, ressignificando o conflito que se instalou de repente ou redescobrindo no
encontro com outra palavra, uma margem para o descanso. Palavras pronunciadas por
corpos que se fazem endereo e suporte, habitantes de lugares que protegem e guardam
mltiplos dizeres sobre o humano no homem, sobre o desvario e a regra, a criao e a
rotina, sempre dosados pela medida singular do desejo e das capacidades que compem
as histrias individuais e coletivas.
A primeira borda oferecida por um Cersam vem da palavra, do acolhimento ao estranho e
sua lngua estrangeira e ser o dizer de cada sujeito, a bssola a indicar o norte do cuidado,
a sada do sofrimento ou o retorno, o contorno da subjetividade, do conflito que no
encontrou sentido, trouxe perplexidade e desfez o arranjo que sustentava o curso do viver.
A um Cersam possvel chegar conduzido pela orientao da deciso pessoal, pelo querer
prprio ou pelas mos e apoio de outros, a famlia, os amigos, os servios da rede de
205
urgncia, o Samu ou pela polcia. E importa saber que possvel chegar, ser acolhido e
tratado, sem a interposio de mecanismo burocrtico.
Criado, estrategicamente, para substituir o hospital psiquitrico e sua resposta padro,
este dispositivo desconstri, ainda, a traduo da crise oferecida pela lgica manicomial.
Todos os recursos postos disposio do sujeito operam buscando articular os laos e as
redes como modo de tratar o sofrimento, oferecendo acolhida nas margens da palavra e
no trato delicado.
A singularizao do tratamento, princpio do trabalho em um servio como este, desfaz a
clssica padronizao que anula e amplia a dor, ao no reconhec-la to mltipla quanto
so os humanos, e inova humanizando o tratamento, ao inverter a resposta totalitria da
internao, muitas vezes imposta aos sujeitos, pelo convite e consentimento ao tratamento.
Reconhecer o tratamento como um direito conduz a reconhecer, na mesma medida,
que direito no se impe. Cabe a cada um decidir quando e como gozar do bem que
lhe oferta a cidadania. Fato que torna mais complexa a tarefa do cuidado e impe a
necessidade de um deslocamento: preciso abandonar a posio autoritria para passar
a investir na construo da parceria e do convencimento possvel e respeitoso. Sustentar o
convite ao tratamento torna mais complexa, exigente e rigorosa a tarefa, mas tambm,
a faz inventiva.
O cotidiano destas experincias feito de relatos inusitados, de curiosas cenas de solues
ou sadas no previstas em manual tcnico-cientfico. Nessas cenas se destaca, sobretudo,
a solidariedade como elemento fundamental na inveno de outros modos de habitar o
corpo e a cidade, contornando, pela palavra, o sofrimento que transbordou e definindo,
nas margens desta, as fronteiras da cidadania.
E se de repente a gente no sentisse
a dor que a gente sente e finge.
Se de repente a gente distrasse o ferro do suplcio,
ao som de uma cano
(BUARQUE, 1980, Lado B, Faixa 3)
206
Ao introduzir a arte e a cultura no conjunto dos dispositivos de substituio do manicmio

escolhemos fazer mais que o estritamente necessrio. Em outras palavras: entendemos que
o necessrio, para cada sujeito, nem sempre se equivale ao til e tampouco precisa ser
restrito. O necessrio, para cada um, pode articular-se ao desejo e ter a ver com algum tipo
de inquietao, com os sonhos que nos habitam e que s se satisfazem quando ganham
formas, sons, letras ou gestos e nos levam para alm de ns mesmos, endereando ao outro,
parte de nosso universo particular ou de nossa visada do mundo.
A arte insere-se, no projeto de desconstruo do manicmio, como um recurso a mais do
qual os sujeitos podem lanar mo para se conectarem, para conviverem prazerosamente
com seus semelhantes, podendo assim, transitar pela cidade no mais como um doente, ou
ainda pior, como pura representao da doena, mas como algum capaz de estabelecer
trocas e, desse modo, dar testemunho dos inmeros efeitos de tratamento do insuportvel
que o lao social favorece, seja pela via da arte, enquanto produo artstica, seja pelo
simples fato de ver-se includo na famlia, ou por ter amigos.
Superado o obstculo imposto pela razo de afastar-se da vida para tratar a dor, abre-se
a possibilidade para a colocao de novas indagaes. A reinveno dos laos ou a tessitura
fina e delicada destes ganha cores e vida quando sacia sua sede na fonte da cultura.
Temos aprendido e ensinado, na prtica dos Centros de Convivncia e no Arte da Sade,
em especial, que a arte alento poderoso no trato da dor, mas acima de tudo ferramenta
potente na inveno de humanidades. O encontro da arte com a loucura, no trabalho
fino e delicado das oficinas e projetos, propicia trocas criativas, ldicas e gera obras de
qualidade esttica incontestvel que testemunham o valor da aposta na liberdade e seus
efeitos humanizantes e revolucionrios.
Produzindo pensamento e beleza os participantes desta experincia vivenciam outras
possibilidades de trato do sofrimento, encontrando na msica, na arte, na poesia a suspenso
do martelo do martrio, a distrao ou o intervalo preciso que d lugar ao trabalho do
pensamento, subjetivao da dor vivida e sua transmutao em msica, em arte cnica
ou plstica, enfim, em reinveno de si. Um fecundo trabalho e um rigoroso testemunho
da humanizao, em sua dimenso primeira: a atribuio de sentido e a representao
ao mundo habitado, ou seja, a inveno do mundo dos humanos, espao construdo pelo
movimento das mos e pelo trabalho dos sonhos e do pensamento. Dimenses que nos
distinguem, no reino animal, de todos os demais viventes.
Onde pode acolher-se um fraco humano,
onde ter segura a curta vida?
(CAMES, 2000, Canto I)
So conhecidas e ainda tristemente reais e cotidianas, em hospitais psiquitricos brasileiros,

as cenas de abandono. Moradores de lugares destitudos de dignidade, um nmero
expressivo de sujeitos enclausurados em manicmios esperam pelo dia do fim deste cativeiro.
Alguns, no chegaro a transpor este obstculo e morrero esquecidos. Esta condio revela
a proximidade existente entre as instituies totais e os campos de concentrao. Todos,
sem exceo, so espaos de absoluta desumanizao, de reduo do outro condio de
objeto de um saber, de um discurso, de uma poltica; vidas violentadas e mortificadas que,
quando tiverem a chance de regressar cidade, necessitaro de suportes sutis e decididos
207
para readquirir o que de mais precioso se perdeu: a filiao a um territrio e a proteo
ofertada pelas redes solidrias de pertencimento.
Aps anos e dcadas de exlio, no retorno condio de habitante livre de uma cidade,
os sujeitos experimentam e redescobrem o valor das pequenas e banais aes cotidianas
nas quais tecemos nossa biografia. Ir padaria, escolher o alimento predileto, decidir a
hora do descanso e do lazer, ter agenda de compromissos, festa de aniversrio, escolher
as prprias roupas e responder, em conjunto, pela organizao da casa, so decises
corriqueiras, absolutamente triviais e que fazem toda a diferena e desconstroem, em
ato, o pesado processo de desabilitao que se abateu sobre os corpos e vidas, em nome
de um tratamento.
A desconstruo da mais dura segregao manicomial conduziu a Reforma Psiquitrica
ao delicado aprendizado do ofcio do joo-de-barro: aprendemos a construir moradias,
passamos inveno e montagem de casas para fazer caber a diferena, resgatando o
direito outrora suprimido, mas preservando neste espao o sentido e a funo atribudos
a qualquer casa: ser lugar para a habitao do humano, para a inscrio das marcas
singulares e para a acolhida dos sonhos, das angstias e das alegrias que qualquer teto
abriga. Cada servio residencial teraputico , a um s tempo, reapropriao do direito
cidade e de (re)descoberta da humanidade esquecida.
Uma vida que vivida
E outra vida que pensada,
E a nica vida que temos
essa que dividida.
(PESSOA, 2011)
A tessitura da Rede, fio sobre o qual transitam os sujeitos e suas histrias de vida, encontra
no cuidado longitudinal, desenvolvido na ateno primria em sade, localizao e
compromisso que ampliam e fortalecem a clnica antimanicomial. A potncia do encontro
entre profissionais e servios no especializados e os sujeitos com sofrimento psquico ou
mental resgata, para as diferentes equipes de sade e para os usurios, a oportunidade de
um fazer clnico rigoroso e delicado, sustentado pelo compromisso com a defesa da vida.
Na ateno bsica em sade o cuidado deve ser construdo sobre o solo de um territrio
conhecido e habitado com elaborao de histrias no aprendizado extrado dos encontros
entre unidades, equipes de sade e usurios. Em parceria com a Sade Mental, a Sade
da Famlia, estratgia adotada pelo Sistema nico de Sade para fortalecer os laos
entre a porta de entrada no sistema e os usurios, empresta seu saber, suas tecnologias de
cuidado e sua vinculao com o territrio para fazer mais viva a rede de desconstruo
208
do manicmio, dando a este projeto poltico o toque preciso do fazer clnico que devolve
loucura o direito ao corpo.
Tomando posio, a exemplo dos especialistas, as Equipes de Sade da Famlia no
recuam diante da loucura e fazem mais: introduzem, para os usurios e para a rede,
a medida do cuidado, de fato, humanizado. O cuidado que atravessa a barreira do
saber tcnico, que no se deixa inibir por ele e devido a isso no recua, contribui para
localizar o sofrimento como um dado e no mais totalidade de uma biografia. Circulando
entre crianas que chiam, inquietam-se ou paralisam-se, adolescentes que interrogam e
contrapem a autoridade com a audcia de uma descoberta, mulheres e suas dores, idosos
e suas fragilidades, sujeitos com sofrimento mental jovens, adultos ou idosos, encontram na
ateno bsica inscrio e cuidado para seus corpos e vidas, tanto a que sentem na pele
quanto a que projetam no pensamento.
preciso ainda destacar no cuidado ofertado pela rede bsica a contribuio dos agentes
comunitrios de sade, trabalhadores cujo saber no provm da tcnica nem da cincia,
mas do territrio e da experincia. So estes parceiros que nos informam sobre os modos
como os sujeitos com sofrimento psquico vivenciam o territrio, se so includos ou
rechaados pelas redes existentes nele, se a encontram apoio e solidariedade ou se, ao
contrrio, vivenciam o abandono e a solido. Este conhecimento o diferencial que ilumina
e, muitas vezes, aponta a sada possvel para os casos. E lembramos aqui a ergologia
francesa (SCHWARTZ; DURRIVE, 2007; TRAJANO, 2012) ao conceituar trabalho como
atividade humana, um lugar em que a vida se manifesta, em que encontramos a presena
viva de uma pessoa, com sua histria, seus saberes, seus valores, suas experincias. Nesta
perspectiva, diferentes saberes articulam-se na realizao do trabalho: saberes disciplinares
ou tcnico-cientficos e saberes da experincia ou gerados na prpria atividade.
E transformando o mundo e a humanidade,
transformai-vos. Saibam abandonar a si mesmos!
(BRECHT, 2003)
O constante e fecundo dilogo com o movimento social da luta antimanicomial , sem

dvida alguma, um dos traos singulares da Poltica de Sade Mental de Belo Horizonte.
A construo e a sustentao da Rede, mesmo em momentos de mudana na gesto
municipal, efeito da atuao e interveno dos movimentos sociais no cenrio poltico.
importante destacar que a criao desses espaos de exerccio da fora poltica dos atores
que fazem a Reforma Psiquitrica usurios, trabalhadores, familiares, como coletivos
cidados, engajados e comprometidos com a consolidao desta poltica tanto efeito
quanto uma necessidade.
209
A luta antimanicomial, ao romper com a tutela do saber tcnico especializado, inseriu na
agenda das cidades o debate sobre o lugar social da loucura, ou seja, colocou esta questo
na dimenso de problema da democracia e no mais uma questo restrita a especialistas
e a profisses. Como pauta poltica, compete aos cidados sua conduo e seu futuro.
A riqueza produzida nestes coletivos, que insistimos: so constitudos por cidados vindos
de lugares distintos, despidos de insgnias ou etiquetas e comprometidos com a cidadania
prpria e a do outro, revela-se na construo da Rede, sempre mais criativa e coerente
quando afinada com o pensamento e as propostas formuladas em conjunto com estes atores.
As sadas para os impasses e obstculos que se apresentam, quando construdas
coletivamente, so mais pontentes, pois j nascem da ao pblica e tm como destino
tornarem-se patrimnio coletivo, apropriado e defendido por muitos e, em especial, por
seus beneficrios diretos: os usurios e suas famlias.
Se lembra do futuro que a gente combinou
(BUARQUE, 1977)
Revolucionando a prtica de abordagem da loucura, a Reforma Psiquitrica humanizou

e transformou a clnica e o processo de trabalho voltado para o cuidado deste usurio,
reinscreveu o sofrimento dando-lhe justa significao: uma contingncia na experincia
humana. Reformulada a questo foi possvel abrir portas, dispensar grades, recusar a
indstria da loucura e sua produo de mortes e dor para fazer surgir rostos e histrias
de vida, necessidades a atender e direitos a conquistar e, indo muito alm dos remdios e
das terapias, descobrir o encanto na banalidade cotidiana e a surpresa do ato de criao
potica, musical, plstica ou as palavras e os mundos escritos com linha e agulha.
As estrias ou os casos clnicos da sade mental, registrados no interior dos servios da Rede,
so sempre crnicas sensveis que revelam um labor essencialmente humano, criativo e
corajoso e que por isso transmitem o melhor de um ensino em sade. No por acaso, algumas
experincias de Reforma Psiquitrica passam, agora, a acolher os novos trabalhadores em
residncias profissionais que buscam formar, transmitindo o saber que se constri na prtica.
Mas, eis que no meio deste percurso, medos e dvidas, antes endereados aos sujeitos
com sofrimento mental, recolocam-se como uma interpelao ameaadora Reforma
Psiquitrica, a partir das necessidades dos usurios de lcool e outras drogas.
210
O conjunto denominado outras drogas inclui uma a qual se atribui o poder de perturbao
da paz e do sono sociais: o crack. Mesmo que dados epidemiolgicos demonstrem no haver
magnitude no consumo capaz de justificar to imenso temor, ainda assim, insiste a ordem
pblica e seu porta-voz, a mdia, no fraseado alarmista que legitima a violncia e o arbtrio.
Diante disso, no h como no colocar a dvida: restar ainda, passado o horror que
no sabemos quanto tempo durar preservado um mnimo de cidadania no cuidado
com os que equivocam na vida? Restar, para a sade, trato humano e humanizado?
A Luta Antimanicomial e a Reforma Psiquitrica no recuaram e aceitaram o desafio de
propor lugar na sade para inscrio da drogadio, deciso que as colocou no centro como
um alvo a ser abatido, de um debate confuso, ameaador e superficial sobre o problema.
As complexas ramificaes desta questo tm sido reduzidas dimenso do consumo,
posio que encobre ou ignora o bvio: no existe consumidor sem vendedor, nem oferta
sem demanda. Esta a lgica do mercado! Contudo, as polticas pblicas sobre drogas
atualmente ocupam-se, de forma macia, em tratar, reintroduzindo no campo teraputico
a violncia e o autoritarismo como medida de cuidado. Traos de uma prtica que a rede
substitutiva se esfora para superar.
O poder de sequestro retorna e, com este, os lugares de segregao. E o que pior,
retornam em uma tentativa de composio impossvel, ou seja, retornam como recursos
e dispositivos de uma rede que se inventou para super-los. O convite e o consentimento
ao tratamento foram a primeira prova pela qual passou o cuidado em liberdade. E
preciso lembrar que a travessia foi exitosa, o que nos autoriza a propor e sustentar que a
liberdade teraputica tambm na abordagem desta questo.
Loucura e drogadio so experincias eminentemente humanas. E a luta antimanicomial
demonstrou que a humanizao a melhor medida de cuidado, pois recoloca no sujeito
e em sua subjetividade aquilo que interroga e questiona a razo e sua lgica. A loucura
tanto aquela expressa pela estrutura psictica quanto a adio s drogas, no retira
dos sujeitos sua humanidade, nem pode subtra-los de sua cidadania. Esta foi a primeira
tomada de posio, primeiro corte estabelecido pela luta antimanicomial com a tradio,
gesto que permitiu a desmontagem das prticas autoritrias, violentas e coercitivas
e inaugurou o campo de possibilidades para inveno de uma poltica efetivamente
comprometida com o sofrimento humano e com a defesa da vida.
E, ainda que este processo histrico no tenha se consolidado e transformado por completo
a percepo social sobre a experincia da loucura, j no se pode falar dela ignorando
as transformaes que a ousadia antimanicomial produziu. Das leis prtica, uma real
transformao operou-se e desnudou a crueldade da lgica manicomial e os efeitos de
produo de vida do projeto que a subverte.
Sabemos que o diabo no h, que o que h homem humano. E o que do humano no
nos estranho! Por isso, apostamos na liberdade, que o avesso da dependncia, como
remdio e direito para os que enlouquecem pela via da adio.
211
No incio de nosso percurso as questes que tentavam impedir a implantao da prtica
antimanicomial no diferiam das que ora se formulam: o horror loucura semelhante
ao horror ao crack, como se assemelha a afirmativa da incapacidade do sujeito para
reconhecer a necessidade de ajuda, fato que justifica o recurso da internao involuntria.
O que h de novo, alm do deslocamento, do giro da questo agora endereada ao corpo
e vida dos que usam e abusam das drogas? A triste novidade talvez seja no o crack e
seus efeitos, mas os usos que dele tm sido feitos na poltica e na vida pblica e que podem
interromper, em nome da ameaa imaginria, o curso e o futuro das polticas pblicas e
da prpria democracia.
Referncias
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e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1992.
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212
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VELOSO, C; NASCIMENTO, M. A terceira margem do rio. In:______. Circulad. Rio de
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213
Reduzindo
Danos
e Ampliando a Clnica:
Desafios para a
Garantia do Acesso
Universal
e os Confrontos com a Internao Compulsria1
Tadeu de Paula Souza2
Artigo
Sergio Resende Carvalho3
O artigo no apresenta
qualquer conflito de
interesses e fruto da
tese de Doutorado em
Sade Coletiva pela
Unicamp, intitulada A
norma da abstinncia
e o dispositivo drogas:
direitos universais em
territrios marginais da
sade, defendida em
fevereiro de 2013 pelo
primeiro autor, Tadeu de
Paula Souza, tendo como
professor orientador o
segundo autor. Comps
o nmero temtico sobre
Reforma Psiquitrica
Alegre, v. 2 n. 3, 2012.
1
2
Psiclogo e doutor em
Sade Coletiva pela
Unicamp. Consultor do
Ministrio da Sade pela
Poltica Nacional de
Humanizao (PNH).
E-mail: <tadeudepaula@
gmail.com>
3
Professor doutor em
Sade Coletiva pelo
Departamento de Sade
Coletiva, Unicamp.
216
Resumo
Neste trabalho problematizamos o desafio de
cumprimento do direito universal ao acesso em sade
para usurios de lcool e outras drogas no Brasil. Para
isso, apresentamos alguns vetores que interferem na
produo de sade para esta populao. Analisar
os desafios do campo da Sade nos conduziu
necessidade de compreender alguns vetores construdos
historicamente e, ao mesmo tempo, conduziu-nos
necessidade de avaliar como estes vetores se atualizam
no contemporneo. Alm destes aspectos cabe ressaltar
o trabalho conceitual que props uma anlise histrica
do conceito de universalidade e dos diferentes sentidos
que ele pode assumir.
Palavras-chave:
Drogas. Universalidade. Rede de sade. Reduo
de danos.
Perspectiva da Reduo de Danos
Uma importante estratgia de Reduo de Danos surgiu a partir de iniciativas de troca de
seringas, realizadas por uma associao de usurios de drogas na Holanda (a Junkiebonden),
no incio dos anos 80 (BASTOS, 2003). Diante das contaminaes de hepatites virais
causadas pelo compartilhamento de seringas entre usurios de drogas injetveis, grupos de
usurios passaram a criar estratgias para se proteger. Trata-se de um pequeno grupo que
conciliou o desejo de continuar a usar drogas com a construo de estratgias de cuidado
de si e dos outros. Essa experincia local inaugurou novas possibilidades de se falar sobre
as drogas e sobre os usurios de drogas. Usurios que queriam se cuidar para continuar
vivos e usando drogas iniciaram a construo de um novo plano discursivo sobre si e suas
experincias, antes silenciado e posto na invisibilidade.
Como afirmam Foucault e Deleuze (1986, p. 71):
Ora o que os intelectuais descobriram recentemente que as massas
no precisam deles para saber; elas sabem perfeitamente, claramente,
muito melhor do que eles; e elas o dizem muito bem. Mas existe um
sistema de poder que barra, probe, invalida esse discurso e esse saber.
Este tipo de relao com as drogas deveria ficar invisvel pelas tecnologias de poder que
querem, a todo custo, associar uso de drogas a desejo de morte, descuido, criminalidade,
runa e doena. Como veremos, tecnologias estas agenciadas pela lgica da abstinncia,
para a qual o uso de drogas e o cuidado de si so atitudes incompatveis. O que a Reduo
de Danos trouxe a contrapelo deste paradigma foi a dimenso singular da experincia do
uso das drogas, evidenciando usurios que desejavam continuar a us-las. Ao possibilitar
que os usurios falassem em nome prprio, a Reduo de Danos tambm tornava legtimas
estas experincias. O que usurios de drogas dizem, pensam e sentem em relao ao uso de
drogas? E o que dizem, pensam, sentem e fazem quando desejam continuar a us-las? So
questes que foram inspiradoras do movimento da Reduo de Danos e que constituem
uma perspectiva de anlise sobre o fenmeno das drogas.
No regime de criminalizao e de condenao moral dos usurios de drogas, estes, quando
convocados a falar, so sempre na condio de culpados e arrependidos, sendo o primeiro
passo o reconhecimento da doena e o segundo a busca da cura. So convocados a falar
somente na condio de doentes, sejam ex-usurios ou candidatos a ex-usurios. Uma
segunda possibilidade seria falar na condio de ru ou criminoso. No queremos dizer,
com isso, que os usurios de drogas estivessem absolutamente silenciados. Nas pequenas
rodas e no ntimo da privacidade ilcita as trocas de experincias sempre correram soltas.
Mas esta perspectiva, a dos usurios de drogas que vivem a us-las, nunca pode ser tomado
como um discurso politicamente vlido.
217
A partir da mundializao da epidemia de HIV/aids, a Reduo de Danos foi inserida
em um novo circuito institucional. A Organizao Mundial da Sade (OMS) incluiu as
estratgias de Reduo de Danos (RD) no repertrio de aes de combate a esta epidemia.
As orientaes da OMS e os financiamentos vindos do Banco Mundial possibilitaram que,
em muitos pases, a Reduo de Danos fosse adotada como uma das aes de preveno
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993 apud WODAK, 1998). O anteparo institucional
criado pelas polticas mundiais de HIV/aids possibilitou que questes como direitos dos
usurios passassem a ser pautadas localmente. Desse modo, as questes trazidas pela RD
a respeito das experincias de pessoas que desejam usar drogas, passaram a ser tema de
debate poltico em torno de busca de garantia de direitos humanos.
4
Este caso foi
acompanhado junto
disciplina de sade
coletiva do quinto ano de
Medicina da Unicamp em
que eles, com a superviso
dos professores, tem de
elaborar um projeto
teraputico singular, a
partir de um caso trazido
pela Equipe de Sade
da Famlia. Este material
foi fonte da pesquisa de
doutorado em Sade
Coletiva-FCM-Unicamp
(Biopoltica das Drogas
e Reduo de Danos) e
aprovado pelo Comit
de tica de Pesquisa das
Faculdades de Cincias
Mdicas Unicamp.
A RD passou a ativar um novo movimento, mesmo que minoritrio, de defesa pelo direito ao
uso de drogas, enquanto um problema no s de ordem pessoal, mas, sobretudo, como uma
afirmao poltica. Usurios de drogas falando e agindo em nome prprio, criando estratgias
de cuidado que incluem a possibilidade de usar drogas, produziram um curto-circuito frente
s polticas hegemnicas que tendem os criminalizam. E para que seja possvel constituir
campos polticos, a RD prope, em vez de regras coercitivas, que cada usurio constitua
para si regras de cuidado, regras facultativas (FOUCAULT, 2006; SOUZA, 2007).
A RD tornou-se um dispositivo em que os usurios de drogas podem falar em nome
prprio. Essa possibilidade inaugurada constituiu uma perspectiva de anlise porque, por
meio dela, podemos nos aproximar dos usurios de drogas e, assim, acompanhar o que
eles dizem, sentem e fazem. Assim, a RD vai deixando de ser um conjunto de estratgias
e passa a ser um conceito que abrange diferentes estratgias. A RD vai se tornando um
modo de se pensar, falar, sentir e agir sobre as drogas: uma perspectiva.
Para alm das polaridades
218
Acompanhando um caso em uma Unidade Bsica de Sade, uma equipe de referncia

solicitou-nos apoio para elaborao de um projeto teraputico de uma senhora de
aproximadamente 60 anos que abandonara o tratamento de diabetes em funo
da dependncia com o lcool.4 Ao fazermos uma visita domiciliar, a senhora disse que
abandonara o tratamento da diabetes porque toda vez que ia unidade os profissionais
de sade diziam que ela tinha de parar de beber. Essa senhora era arrimo de famlia
(trs filhos e cinco netos) e, para essa senhora a bebida, como ela mesma comentou, no
era seu principal problema. A dificuldade com os filhos e os netos era sua principal queixa
e apontava para uma difcil situao existencial. Ao ser impelida a parar de usar lcool a
senhora se sentia pessoalmente discriminada e no acolhida na sua singularidade, na sua
histria, no seu desejo e nas suas dificuldades. Dessa forma, em nome de uma norma (estar
abstinente), outros problemas de sade no eram acompanhados. Fora as simplificaes
que uma breve exposio pode produzir, queremos extrair aspectos que no se distanciam
tanto das realidades cotidianas dos servios de sade.
A abstinncia, como condio para o acesso ao servio, foi posta pela Equipe de Sade
da Famlia, de modo muito distinto do modo como ela posta em clnicas e em servios
especializados. Mas, em ambos os casos, a abstinncia comparece como regra, norma que
define uma fronteira entre o dentro e um fora do sistema e, ao mesmo tempo, um limite
entre a cura e a doena, entre o normal e o patolgico. So essas imagens polarizadas que
vemos comearem a se formar: contra ou a favor; sim ou no; tudo ou nada; abstinente
ou drogadito; para no limite esbarrarmos-nos com a dualidade bem e mal. A polarizao
produzida no campo das drogas reconhece duas posies e possibilidades extremas. nesse
jogo de polarizaes e antagonismos que a RD acaba muitas vezes confundida com o polo
oposto abstinncia. Se abstinncia corresponderia a faceta do NO S DROGAS, a
RD acabaria sendo arrastada para a faceta oposta, a do SIM S DROGAS. Acusada de
incentivar o uso de drogas, a RD enredada-se nesse esquema binrio em que o campo
da justia define o que pode e o que no pode no campo da Sade, especificamente no
que diz respeito ateno aos usurios de lcool e outras drogas. esse tipo de imagem
formatada que faz com que uma parcela da sociedade civil, gestores, juristas, familiares,
acreditem que a RD, por no dizer NO S DROGAS, estaria inevitavelmente dizendo
SIM S DROGAS, associando-a com a imagem de um bando de usurios usando drogas
livremente pelos estabelecimentos de sade. Se, por um lado, essa operao no passa de
um ataque banal a RD, por outro ela revela uma caracterstica emergente que a RD traz
para o campo das drogas: fazer surgir novas regras diferentes da regra da abstinncia e de
atrelar a sade a uma terceira via que possibilite escapar do esquema jurdico do contra
ou a favor, do lcito e do ilcito.
Quando a abstinncia tomada como regra nica e superior, ela acaba por destituir
outras possibilidades de regras. Isolada como nica regra, torna outras possibilidades
de regras em no regras, logo, em um vale tudo. Quando um determinado regime
de saber-poder exige o vale nada como condio, toda e qualquer alternativa a esta
proposta hegemnica taxada como vale tudo. Mas exatamente neste ponto que
a RD se ergue como uma alternativa potente a este regime de saber-poder, pois para
reduzir danos no pode valer tudo, no se reduz danos com enunciaes que se alinhem
com a lgica do liberou geral.
Antes de tornar-se uma norma mdica e jurdica, a abstinncia era uma norma religiosa.
Esse dualismo maniquesta antes de ser operado pelo binarismo da lei (lcito e ilcito) ou
pela norma mdica (normal e patolgico) foi operado pelo dualismo religioso (bem e
mal). Estes trs mbitos de construo de prticas sobre o corpo e sobre a vida operam
219
por polarizaes. O ideal do mundo sem drogas congrega, no contemporneo, regimes de
saber-poder dentro de novas tecnologias de governo das condutas.
A sade como campo de saber-poder no se encontra fora dessas tecnologias de governo,
podendo muitas vezes estar a elas submetida, reproduzindo sua lgica. Mas pode tambm
estar traando linhas de resistncia a essa lgica. A RD no contesta a abstinncia como
meta possvel e desejvel, mas a abstinncia como regra absoluta, evidenciando que
entre o SIM e o NO existe uma terceira via: o COMO? Arguir como podemos em
sociedade viver com as drogas no uma posio a favor ou contra as drogas, mas uma
posio que busca apontar para os cuidados que devemos ter em relao s experincias
com as drogas. Esse tipo de postura tenta desconstruir a noo de que as drogas so um
problema em si, recusando a substancializao de um problema complexo que transforma
uma substncia em uma entidade quase com vida prpria: as drogas!
Certa vez, andando de nibus, sentei ao lado de uma senhora e logo vimos um rapaz
morador de rua cambaleando e tropeando em uma tentativa de seguir caminhando. A
senhora assustada exclamou: veja o que o crack faz com as pessoas! Muitos outros signos,
como a misria, o desemprego, a desassistncia, os modos de vida etc. foram subtrados
por um nico signo o crack e numa operao cognitiva que permitia tornar localizvel
um problema complexo, a senhora resumiu um problema multicausal em um problema
de causa nica: as drogas como causa. A pergunta que me ficou foi se essa constatao
deixava a senhora perplexa ou se de certa forma a deixava mais aliviada por poder
localizar o problema. A eleio das drogas como um grande mal da atualidade permite
concentrar esforos na sua eliminao e no seu combate, gerando uma polarizao entre
os que esto a favor e os que esto contra, sendo excluda uma terceira via.
Veremos como a RD, ao se opor a alternativa SIM x NO (as drogas), recoloca o problema
das drogas fora do esquema polarizado e maniquesta que busca reduzir um campo de
mltiplas possibilidades em duas categorias rgidas. No diagrama de poder em que os
enunciados de NO S DROGAS comparecem como oposio aos enunciados de SIM
S DROGAS, mais que a formao de posies contrrias se evidenciam complexas
tramas de controle da vida. Nesse sentido, o SIM e o NO como nica alternativa possvel
de apreenso deste fenmeno, que fecham um plano de mltiplas possibilidades em um
campo antagnico, so cdigos de um mesmo regime de saber-poder. Em uma primeira
mirada mais superficial podemos acabar por concluir que o vale tudo e o vale nada so
posies contrrias, mas precisamos olhar para uma dimenso mais genealgica deste
problema e captar o instante em que as aparentes oposies formam um nico esquema
que captura por contradio, por polarizao, por antagonismos. Se no formos capazes
de sair dos antagonismos e das polarizaes, estaremos enredados nas tramas desta forma
220
de controle. Se no formos capazes de criar caminhos alternativos ao SIM/NO estaremos
aprisionados em um esquema bipolar.
Quando uma equipe de sade ou mesmo um profissional de sade, ao atender uma
pessoa usuria de drogas, coloca para si a tenso sou a favor ou contra s drogas, est
formulando o problema da abordagem e do acolhimento a este usurio segundo uma
perspectiva que o colocar em um antagonismo (combate ou simples aceitao) com a
experincia de uso de drogas que est em curso na vida deste usurio. Em outras palavras,
a clnica ser conduzida a partir de um problema que foi mal formulado. O combate ou
a simples aceitao so formas de no entrar em contato com a experincia em curso. A
direo proposta pela Reduo de Danos, de acolher o outro na sua diferena, atualiza
um sentido de universalidade aliado dimenso singular da experincia com o uso de
drogas que cada um pode ter.
Individualizao do fracasso: da abstinncia recada
Atualmente, h um movimento de denncia e anlises do fracasso da guerra s drogas.
Autoridades como Bill Clinton e Fernando Henrique Cardoso,5 entre outros, avaliam que
a guerra s drogas no alcanaram seu objetivo inicial, e que por isso preciso rev-la. A
que outros objetivos, que no o fim das drogas, a poltica de guerra s drogas se destina?
A finalidade da guerra s drogas no era simplesmente a extermnio do consumo e da
produo de drogas sobre o planeta. Como uma estratgia invivel de sada se fortaleceu
e ganhou mais consistncia na justa medida em que seus objetivos expressos fracassavam?
5
Este movimento fica
bem descrito no filme
Quebrando Tabu (2011) e
Cortina de Fumaa (1995).
Apontar as contradies da guerra s drogas no nada mais que identificar um estado

de coisa, no podendo ser o fim de uma anlise crtica. Sobretudo em uma modalidade
de governo em que contradio no sinnimo de fraqueza, nem mesmo de fracasso.
No se trata de abordar a histria a partir dos erros e das contradies, mas de buscar
identificar que regimes de verdade do sustentao s falhas e s contradies. nesse
sentido que Foucault (2008) prope substituir a lgica da dialtica pela da estratgia.
A lgica da dialtica uma lgica que pe os termos contraditrios para definir uma
soluo unificadora, que supera as contradies e constituiu uma unidade. A lgica das
estratgias uma lgica que permite analisar os meios pelos quais termos heterogneos
so conectados e que, mesmo conectados, no deixaro de ser dspares entre si. A lgica
da estratgia a lgica da conexo do heterogneo e no a lgica da homogeneizao
do contraditrio (FOUCAULT, 2008, p. 58).
Racismo e teoria da degenerescncia foram as bases conceituais para que a Medicina
impusesse, desde o sculo XVIII, a internao compulsria como meio para tratamento.
As primeiras iniciativas antidrogas de interesse internacional foram capitaniadas pelo
bispo e advogado Charles Brent aps sua chegada s Filipinas. Tido como um dos
221
principais articuladores da Comisso Internacional do pio, v-se em seu discurso oficial
a articulao entre moral religiosa e racismo, verificada na carta enviada pelo bispo ao
presidente Roosevelt, em que condenava um governo cmplice da busca de pio por
raas degeneradas. (ESCOHOTADO, 2005; ARAUJO 2012). O problema geral do racismo
e das raas degeneradas foi o alicerce biopoltico que sustentou a associao entre drogas
e a ameaa a espcie humana. O estado moderno no inventou o racismo, mas seu uso
dentro do regime biopoltico ganha contornos inovadores. A associao entre hbito cultural
(de raas inferiores) e ameaa geral vida foi a matriz discursiva para que diversas
tecnologias de poder fossem agregando volume e adensando uma verdade sobre as drogas.
Em uma sociedade em que a vida objeto de interveno poltica, o direito morte e
restrio da vida s pode ser atribudo a alguma coisa que ameaa a prpria vida, a vida
da espcie humana. A noo de raa estabelece um corte no contnuo biolgico da espcie
humana, uma diferenciao que se hierarquiza entre as raas inferiores e raas superiores,
entre as raas que devem viver e as raas que devem morrer. Isso vai permitir ao poder
tratar uma populao como uma mistura de raas ou, mais exatamente, tratar a espcie,
subdividir a espcie de que ele se incumbiu em subgrupos que sero, precisamente, as
raas (FOUCAULT, 2005, p. 395)
Apesar de sculos de ineficincia e de fracasso, a proposta de internao compulsria
continua a ressurgir nos corredores que ligam o Poder Legislativo ao Poder Executivo,
inclusive na atual cena da poltica brasileira. Por um lado, isso torna evidente que em
nome da vida que o Estado revigora o poder soberano de sequestro e de morte de parcelas
especficas da populao. Por outro lado, isso permite avanar no entendimento da funo
estratgia que a norma geral da abstinncia cumpre para a biopoltica das drogas.
Se novamente a internao compulsria nos conduz para uma estratgia que fracassa em
seus objetivos porque precisamos entender sua funo estratgia para alm dos interesses
explcitos. Se uma estratgia fracassa h sculos e ainda mantm um valor de uso para
a sociedade porque essa estratgia cumpre uma funo que se ajusta e se potencializa
no prprio fracasso.
Teremos de identificar como as falhas, as contradies e as fissuras so os meios pelos quais
se governa. Dito de outra forma, ser preciso apresentar essas falhas, no como ponto fraco
do atual sistema de governo das condutas, mas como o ponto forte, o meio pelo qual o
governo dos homens aumenta o poder de definir condutas e de normalizar a vida.
222
Quando Foucault (1977), por exemplo, extrai da suposta falha das prises, no uma anlise
da sua funo especfica, mas uma anlise da sua posio estratgica entre um regime
de poder, ele extrapola uma anlise das falhas e das contradies como dados finais, mas
como meios para se buscar outras finalidades que se operacionalizam alm do discurso
criminolgico, ou seja, alm do cientificamente dito. Em uma anlise sobre o regime
disciplinar, Dreyfus e Rabinow (2010, p. 256-257) trazem a seguinte anlise do pensamento
foucaultiano a respeito do fracasso das prises:
A questo no : porque as prises fracassaram? Ao contrrio, a que
outros objetivos serviram seu fracasso, que talvez no seja um fracasso?
A resposta de Foucault direta: Seria necessrio ento supor que
a priso e, de um modo geral, sem dvida os castigos, no fossem
destinados a suprimir as infraes, mas, antes, a distingui-las, distribulas, utiliza-las; que eles visem no tanto a tornar dceis aqueles que
esto prontos para transgredir as leis, mas que tendam a organizar as
transgresses as leis em uma ttica geral das sujeies. (FOUCAULT,
1977 apud DREYFUS; RABINOW, 2010, p. 256-257). As penitencirias,
e talvez todo poder nomalizador funcionaram onde eram apenas
parcialmente bem sucedidos.
Mesmo que uma pequena parcela, entre os que so internados para tratamento,
continuam abstinentes aps este processo, continua-se havendo propostas de internao
compulsria para usurios de drogas. Para que esse processo seja eficiente em seu poder
discursivo de produo de subjetividade, esta maquinaria do fracasso precisa se apoiar
na gravidade do caso para o qual a noo de recada cumpre um papel fundamental. A
recada comparece como medida, no do fracasso da instituio, mas como medida da
fraqueza individual e da gravidade da doena, reforando a necessidade de um exerccio
de poder que exclui a opo, a opinio e o desejo do sujeito doente. O que seria a recada?
Ao ser um meio de individuar o fracasso e o ndice da gravidade da doena, a recada
ganha estatuto de uma verdade sobre a natureza deste indivduo. A recada s se coloca
em um sistema de signos e de valores governados pela lgica de que o objetivo final desta
estratgia a vida livre de drogas.
Por que o retorno ao uso de drogas aps um perodo de abstinncia tem que ser significado
como uma queda? No poderia este movimento ser significado como um retorno? A noo
de queda tem, assim como a noo de abstinncia, um fundamento religioso. Recair ,
antes de tudo, uma queda da alma que se deixou levar pelas tentaes pecaminosas.
Quando a sade adota estes termos como signos que do sentido e constituem um regime
de valores e de verdades, entre as instituies de sade e as instituies religiosas passa a se
constituir uma contiguidade. A constituio de uma rede pastoral-medicalizada conecta
uma infinidade de termos heterogneos que definem uma rede de governamentalidade
da populao. A recada torna-se o prprio motor de um ciclo vicioso, de um sistema que
se alimenta da falha medida que individualiza. A dependncia qumica, como doena
crnica incurvel, recoloca nas mos da Medicina o poder de dependncia infindvel, antes
223
realizada pelo poder pastoral religioso (FOUCAULT, 2009). Ao definir um diagnstico que
retira do sujeito o poder de deciso sobre si, a Medicina define uma linha de conexo com
a segurana e com o poder de polcia.
A abstinncia deve continuar a ser uma busca, mesmo que para isso se use a fora. Se, do
ponto de vista de efetivao da cura, a internao compulsria um fracasso, do ponto
de vista de esquadrinhamento e da normalizao do socius esta medida continua a ser
potente, servindo como regime de visibilidade e de dizibilidade sobre as experincias com
as drogas.
Em uma sociedade que construiu as drogas como figura de ameaa da segurana individual
e das famlias, o fracasso da medida repressiva ser apenas ndice de que esta represso
no est sendo suficientemente repressiva. O fracasso no gera um recuo da medida
adotada, mas sim uma intensificao dela. A abstinncia tem sua sustentao no na sua
efetividade, mas no seu poder simblico do ideal de uma sociedade livre desta ameaa. A
internao compulsria, sendo um mix de punio e de medida de tratamento, mantm
provisoriamente este ideal. A recada um ponto fundamental deste circuito que se
fortalece medida que fracassa. sob o signo da doena e de sua gravidade que o fracasso
ser creditado, sendo a recada uma manobra de individualizao do fracasso. Passa-se
a se pensar em adequao do sistema de excluso, seu aperfeioamento, sua sofisticao
para que um dia este estado seja permanente para um conjunto maior da populao
internada. Abstinncia como meta, dependente qumico como diagnstico e internao
compulsria como medida so acionados como um crculo vicioso que individualiza o
fracasso e, ao mesmo tempo, possibilita uma interveno de corte populacional, um regime
de saber-poder-subjetivao que simultaneamente individualizante e totalizador: uma
biopoltica das drogas.
Universalidade e clnica ampliada: confrontos e encontros entre Reduo de
Danos e abstinncia
224
Partimos do esforo para que o tema das drogas seja um ponto de problematizao do
prprio SUS, por um lado, e, por outro, faremos com que os princpios e as diretrizes do
SUS possam fortalecer e qualificar a discusso sobre as polticas de drogas. Interessa-nos,
igualmente, discutir o SUS e a especificidade do campo das drogas. E faremos isso tratando
estas duas instncias como dobras que no se contm inteiramente: o tema das drogas no
cabe inteiramente no SUS; os problemas vividos pelos usurios de drogas no sistema de
sade so constitudos por foras que atravessam, interferem e redirecionam a poltica do
SUS. Por outro lado, o SUS, no se resume problemtica das drogas, e enquanto campo
em construo, pode atualizar e reforar um conjunto de foras (e relaes de poder)
constitudas historicamente, como pode produzir mudanas e alternativas potentes para
a vida dos usurios de drogas. dentro deste jogo de foras que inserimos a Reduo de
Danos, como um conceito que tem uma face voltada para o SUS e uma face voltada
para outras foras polticas, que uma vez constitudas fora do SUS, podem interferir no
rumo do prprio SUS.
Reduzir dano como objetivo das aes de sade para usurio de crack, de lcool e outras
drogas indica que a RD investe sobre as experincias com as drogas que se tonaram danosas.
Disso se subtrai trs concluses lgicas: a) a primeira que a RD parte do fato emprico de
que nem todas as experincias com as drogas so danosas; b) a segunda que nem todos
que tm relaes danosas com as drogas desejam parar de usar drogas; c) que os danos
podem ser de diversas ordens, cabendo aes em sade que atentem para esta diversidade
e possam trabalhar com a especificidade de cada caso (TEDESCO; SOUZA, 2009).
Parar de usar drogas como meta teraputica se torna uma possibilidade e no a nica
meta para todos os casos. Esse o primeiro confronto direto da RD com a abstinncia:
no se trata de um confronto com a abstinncia como meta possvel, mas da abstinncia
como regra absoluta.
Quando a abstinncia comparece como norma mdica e jurdica (SOUZA 2007; PASSOS;
SOUZA, 2011) que define como campo possvel para o tratamento de usurios de drogas,
a suspenso necessria do uso de drogas, o campo da Sade posto em contradio,
uma vez que exclui as pessoas que no aceitam a abstinncia como condio e meta
para o seu tratamento; sejam estas pessoas conscientes ou no de sua posio subjetiva
e desejante. O que fazer com essas pessoas? Neg-las cuidado em sade? For-las ao
tratamento? Propor alternativas a abstinncia? o sentido de universal que entra em
cena, uma vez que o todos tm direito entra em conflito com o todos devem parar de
usar drogas para terem direito. Precisamos analisar os sentidos de todos operados pela
universalidade e pela abstinncia como norma absoluta. Os modos de apropriao do
princpio de universalidade ganham sentidos distintos a partir das diferentes normas que
efetivam o acesso e o cuidado em sade. Quando falamos que a abstinncia uma norma,
precisamos analisar o agenciamento universalidade-abstinncia como um operador das
relaes em sade.
Quando as prticas de ateno sade so direcionadas pela abstinncia, seja como
regra, norma ou meta teraputica, o sentido de universalidade de acesso encontra-se
condicionado e a clnica se v reduzida ao objetivo de remisso de sintoma. Isso em si no
algo exclusivo da abstinncia, uma vez que qualquer servio ou rede de ateno em sade
possui condicionantes, mesmo em um sistema universal. Em que medida a abstinncia
como condio para todos os usurios de drogas gera inevitavelmente uma limitao de
direito e acaba por impor, no somente condies, mas restries ao acesso?
225
Em uma suposta reunio entre gestores para definir os caminhos da poltica de sade
para usurio de drogas, em um determinado estado brasileiro, debateu-se sobre ao atual
documento (portaria) que define as diretrizes para implementao das Redes de Ateno
Psicossocial: como pode constar neste documento que a Reduo de Danos ser uma
diretriz? Quer dizer que os usurios de drogas vo poder circular livremente usando drogas
na instituio? Na minha instituio so realizados exames de urina diariamente para
impedir que os usurios usem drogas durante o tratamento A pergunta que veio desta
arguio foi a seguinte: e o que acontece com os usurios que no aderiram proposta
de abstinncia? Voltaro para as cracolndias sem tipo algum de cuidado em sade? O
SUS como um sistema de sade universal no pode deixar de prestar atendimento para
a parcela da populao que no adere proposta da abstinncia.
226
A abstinncia como regra absoluta insere o sentido de universal proibicionista, operando

como um conceito que agencia um conjunto de pretensos universais: uma concepo
universal de sade como sinnimo de vida livre das drogas, o universal de que as drogas
fazem necessariamente mal sade, um universal de que todos devem parar de usar
drogas. Segundo Jullien (2009), a noo de universalidade surge de trs impulsos da
histria humana, que no possuem genealogias em comum. O primeiro a noo de
universalidade do conhecimento, surgido da filosofia pr-socrtica, em que o conhecimento
verdadeiro surge do afastamento das singularidades e do caos da experincia. Essa noo
de universalidade constituiu uma primeira separao entre universal e singular e foi a
base para o conhecimento cientfico. Uma segunda noo de universalidade vem do
direito romano, que constitui as bases para a universalidade do acesso, por exemplo. Um
terceiro sentido de universalidade surge com o cristianismo, em que a salvao posta
como um universal, diante do qual devemos agir no presente segundo regras morais que
vo garantir no ps-vida a eterna salvao das almas. A abstinncia delimita um campo
de prticas totais que fazem do universal uma ncora de produes de verdades sobre o
homem, sobre a sade, sobre a vida e define uma regra nica para todos os indivduos. O
sentido de singularidade, neste caso, fica subsumido a uma regra maior e primeira, o que
implica dizer que a singularidade um modo especfico de se aplicar uma regra geral,
mas desde que esta singularidade esteja em adequao a esta regra. Trata-se, portanto,
de um sentido fraco de singularidade, pois, neste caso, o singular est submetido ao geral:
para cada caso um modo especfico de se alcanar a abstinncia. Um sentido forte de
singularidade deve pressupor uma relao em que o caminho para cada caso tenha como
referncia a constituio, no de um plano geral e universalmente vlido, mas um plano de
constituio de coletivos e de produo do comum. A clnica da reduo de danos cria uma
potente aliana com a clnica ampliada e compartilhada, pois se torna necessrio pensar
em projetos teraputicos singulares que acolham a singularidade de cada caso (CAMPOS,
2007a, 2007b;CUNHA, 2005; BRASIL, 2009). Por outro lado, uma equipe de sade pode
trabalhar na perspectiva da clnica ampliada, ou seja, atento para a subjetividade de
cada sujeito e no reduzindo a ao clnica a queixa-conduta pautada na doena, at
que entre na cena teraputica a relao com as drogas. possvel e comum que muitas
equipes, no momento em que a narrativa da histria de vida passa pelo uso de drogas,
sejam atravessadas por valores morais que reduzam sua capacidade de acolhimento e de
escuta. Nesse sentido, a clnica ampliada, para que se exera na sua radicalidade, precisa
ser tambm uma clnica da reduo de danos.
Na experincia concreta da Reduo de Danos, para que seja possvel abordar a
especificidade de cada situao, de cada usurio e de cada histria de vida necessria
a existncia de espaos de cogesto (CAMPOS, 2007a, 2007b) que possibilitem o
compartilhamento de experincias. O compartilhamento de experincia e posies ticas
sobre o cuidado de cada caso implica um exerccio de construo de novos parmetros
e critrios que orientam a ao, sem que para isso tenha de se partir de uma referncia
universal que oriente todos os casos para a mesma direo. Esse exerccio de por em
anlise o processo de trabalho constitui um plano de referncia imanente experincia,
caso contrrio seria o puro caos ou um puro relativismo. nesse ponto que vemos uma
passagem da noo de universal para a noo de comum (SPINOZA, 2009; NEGRI;
HARDT, 2005; JULLIEN, 2009).
O comum implica no compartilhamento de experincias em que as diferentes singularidades
possam expressar-se. Normalmente, somos guiados por uma racionalidade em que o
compartilhamento tende a ser apreendido na forma do conjunto, da identificao e
da semelhana. O conceito de produo do comum implica pensarmos uma forma de
compartilhamento e de cooperao em que, justamente a diferena e a singularidade,
so ao mesmo tempo um efeito do encontro de corpos e o que se busca produzir neste
encontro. No importando tanto as diferenas em si, mas os processos de diferenciao
e de constituio de modos de vida singulares. Nessa forma de pensar a produo de
referncias que guiam as nossas aes so produzidas pelo prprio compartilhamento de
experincias e no por um ponto esttico alm da experincia. A produo do comum
implica processos de construo de referncias, de direes e de normas em que novas
sensibilidades possam ser ativadas. Qual o momento para se indicar um usurio de crack
em situao de rua um tratamento especfico para o problema de drogas? Quando
indicar a um usurio em situao de rua que ele precisa parar de usar drogas? Um tipo
de proposio desta natureza, em um contexto de rua no pode ser uma regra geral, ou
algo que se deseja a todo momento para todos os casos. Isso seria insuportvel e frustrante,
para os trabalhadores e para os usurios.
Um caso emblemtico ocorreu quando uma mulher que usava dez pedras de crack por
dia, em mdia, recebeu de sua tia a notcia de que sua me havia falecido.6 Essa mulher
ficou dias perturbada, pois no conseguiu ir ao enterro da prpria me. Ao longo de
Este caso foi

acompanhado na
superviso de redutores
de danos do municpio
de Campinas SP na
pesquisa de doutorado
em Sade Coletiva FCM
Unicamp (Biopoltica
das Drogas e Reduo
de Danos) e aprovado
pelo Comit de tica de
Pesquisa das Faculdades
de Cincias Mdicas
Unicamp.
227
uma semana ela passou a usar de 30 a 40 pedras de crack por dia. At que um certo
dia outro morador de rua, amigo dela, deu um abrao nela e disse eu sei que alguma
coisa aconteceu contigo, no sei o que foi, mas voc est precisando de ajuda porque
assim voc vai morrer. O homem deu um abrao nela e ela comeou a chorar sem parar
compulsivamente. Nesse dia, essa mulher s pensava no Paulinho, redutor de danos e
referncia para aquele territrio. Quando, no dia seguinte, o Paulinho chegou fazendo
o trabalho de campo ele percebeu que havia algo de diferente com esta mulher. Ele se
aproximou dela e os dois comearam a conversar e ele ento perguntou sobre tratamento.
Nesse momento ele percebeu que seria uma abertura para que ela fosse ao Caps ad, mas
ele avaliou que pelo estado fsico dela seria melhor lev-la ao Centro de Sade para fazer
uma avaliao clnica, pois estava muito debilitada.
Essa passagem expressa bem o processo de produo de direes pautadas no por uma
norma geral. No possvel abordar todos os casos na rua sentando e parando para
conversar, como no possvel indicar a todos os usurios uma visita ao Centro de Sade
ou ao Caps ad. Essa sensibilidade que permite lidar com a singularidade de cada encontro
implica na construo de um plano comum, de compartilhamento em que as aes so
guiadas por pistas que indicam o momento de ser abordar com mais profundidade,
momento de se acompanhar at um CS, momento de se acompanhar at um Caps ad,
momento de dar preservativo. E estas pistas so construdas coletivamente.
Como j afirmamos, tentar operar de modo homogeneizante um desvio do sentido de
universalidade. Para Jullien (2009), a universalidade deve se resumir a um operador lgico.
Sua aplicao lgica e formal, no podendo ser efetivada como uma prtica totalizante. O
universal no pode ser confundido com total, sob o alto preo de ser reduzido a uma tentativa
de uniformizar, homogeneizar, quando no em forma de autoritarismo. A universalidade ,
portanto, uma referncia do que deve ser feito garantir acesso a todos e no do como
deve ser feito. O como deve ser feito est melhor descrito pela equidade, pela reduo de
danos, pela clnica ampliada e por outras diretrizes metodolgicas (BRASIL, 2008).
228
A abstinncia, quando se autointitula como nica regra possvel, torna qualquer outra
forma de regra, que no esteja a ela submetida, uma espcie de no regra. Mas ao
fazer isso a abstinncia compete diretamente com o sentido de universalidade do acesso
enquanto um recurso jurdico e estabelece limites ao prprio princpio do SUS. No limite do
seu exerccio ela buscar incluir a todos, logo para aqueles que no aderem por vontade
prpria, passam em nome da sade a serem forados. A utilizao da fora torna-se uma
consequncia operatria do prprio princpio de abstinncia. Vemos a abstinncia ser o
operador, o cdigo de conduta que faz o agenciamento entre o campo da sade e o
campo da segurana e da justia. A abstinncia torna-se uma espcie de cdigo totalitrio
que agencia uma rede institucional sob a alegao de estar a servio do fazer o bem.
No se trata de dizer que esta fora compulsria tenha como fonte de irradiao as
instituies da Sade e mais de dizer que as instituies de sade podem ser meios para
operacionalizar esta lgica. No raro encontrar diversas instituies que pregam a
abstinncia como nica meta possvel, alegarem a seu favor que aqueles que no desejam
se tratar, ou at mesmo que no desejam parar de usar drogas, no so obrigados a
permanecerem em tratamento.
Mas acontece que, malgrado as posies de certas instituies nesta direo, as foras que
as constituem no operam exclusivamente do interior destes estabelecimentos, mas de um
diagrama de poder em que a abstinncia passa a operar como regra mestra que condiciona
de fora para dentro a partir de outras foras institucionais. Pois, se cabe a determinadas
instituies definir seus limites internos, outras foras iro ocupar-se de arguir sobre aqueles
indivduos que no aceitaram de forma espontnea o tratamento: a polcia, a justia, a
famlia, a mdia, a Medicina, a igreja so s alguns exemplos de foras que iro arguir sobre
o conjunto da populao que no aderiu de forma espontnea ao tratamento para se
ver livre das drogas. A prpria regra da abstinncia torna-se compulsria medida que
ela passa a operar sobre o conjunto da populao.
Iniciativas de internao compulsria e/ou acolhimento compulsrio para usurios de
crack, lcool e outras drogas, correspondem a esta faceta desptica da utilizao perversa
da universalidade. O anseio de totalizao no campo das prticas so antes de tudo formas
autoritrias de governo ou de governos totalitrios. nesse sentido que apontamos que
a universalidade s pode ser um operador lgico e no um operador metodolgico. Ele
tem uma funo de princpio, de ser referncia incondicional em vista do que diversos
movimentos podem, em nome da vida, apoiar-se e afirmar sua singularidade. Mas o
contrrio bem que pode acontecer: de ser uma referncia para que em nome da vida se
aplique condutas que apaguem as singularidades, uma vez que a elas so alheias.
Uma medida compulsria no se atenta para as singularidades, para a histria de vida
de cada sujeito, para o modo especfico como o uso de drogas passou a compor com sua
vida. Ela se aplica de forma total, igualmente a todos independente de suas opes, modos
de vida e escolhas pessoais. Eis o ponto em que o divrcio entre o universal e o singular
se torna uma arma perversa em nome da vida, da segurana e da sade da populao;
um biopoder.
A emergncia da populao, ou melhor, da vida da populao como objeto de governo
(FOUCAULT, 2008, 2009) trouxe um conjunto de novas relaes de poder que nos
ajudam a constituir este complexo mapa definido para as polticas de drogas, que tem na
abstinncia uma norma de conduta. A aproximao entre as anlises foucaultianas sobre
a vida e as anlises sobre os sentidos de universalidade nos trouxe um mapa em que a
229
sade, enquanto campo de governo dos homens, constantemente regulado por normas
que redefinem rumos para as prticas universais.
Concluses
A Reduo de Danos, ao abrir-se para o encontro de cada experincia como uma
singularidade, constitui vnculos afetivos suficientemente consistentes para que a vida que
se expressa na relao com as drogas possa criar novas regras que podem ou no incluir as
drogas. Esse processo instaura um processo de normatividade, de criao de novas regras
de si que emergem do encontro com o outro. Em contraponto ao processo de normalizao
em que abstinncia busca impor uma nica regra, tornando todos igualmente salvos e
curados das drogas.
Os modos de vida devem ser apreendidos na sua contingncia, na sua multiplicidade, nas
diferenas e nas singularidades. Logo, no cabe ao direito, ou se preferirem ao Estado, a
funo de totalizar no campo das prticas. O exerccio estatal de totalizao no campo das
experincias da vida dar-se- necessariamente sobre a forma do autoritarismo. Quando o
universal do direito acessado por foras autoritrias, passa a valer um sentido de universal
enquanto imposio. O todos da lei pode ser operado por tecnologias de governo que
definem que todos devem ser: saudveis, livres das drogas, alocados em lugares protegidos
etc. No estaramos aqui nos referindo s cenas do higienismos, ou quando, mesmo em
nome de um direito universal, se prope medidas como Internao Compulsria que
independem das singularidades de cada vida? A universalidade apropriada por prticas
de dominao em um uso desptico do conceito. O efeito inevitvel uma suspenso dos
direitos e das liberdades individuais, a instaurao de um estado de exceo. Estamos o
tempo todo s voltas com esta possibilidade de definir como legtima a instaurao, quando
no de um governo totalitrio, de situaes em que o uso da fora se justifica. Por isso que
a defesa da universalidade como funo lgica e no prtica depende no s de uma
compreenso filosfica e epistemolgica, mas dos modos como este conceito acessado. A
articulao entre reduo de danos e clnica ampliada indicam caminhos promissores para
que as prticas de ateno e de gesto para usurios de lcool e outras drogas estejam
ancoradas no sentido libertador de universalidade, como garantia ao acesso com incluso
das singularidades de cada sujeito.
230
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232
Acesso
e Compartilhamento da
Experincia na
Gesto Autnoma da Medicao:

O Manejo Cogestivo1
Jorge J. Melo2
Paula B. Schaeppi3
Guilherme Soares4
Artigo
Eduardo Passos5
Esse trabalho fruto de

pesquisa apoiada pela
Faperj, 2011.
2
Doutorando do
programa de ps-graduao em Psicologia
Fluminense (UFF).
Doutoranda do
programa de ps-graduao em Sociologia
da Universit du Qubec
Montreal (UQAM).
3
4
Psiclogo, colaborador
do projeto de pesquisa.
5
Doutor em Psicologia,
professor associado
do Departamento de
Psicologia e do programa
de ps-graduao em
Federal Fluminense (UFF).
Resumo
Propomos neste artigo uma discusso sobre a gesto
autnoma da medicao (GAM) como prtica
humanizada em sade mental. De sua emergncia
nos equipamentos alternativos quebequenses sua
verso brasileira acompanhada por pesquisadores, a
estratgia GAM emerge e consolida-se como dispositivo
que conjuga ao reconhecimento e reflexo acerca
da experincia coletiva do uso de medicamentos
psiquitricos, a afirmao dos direitos, do poder
contratual e da qualidade de vida dos usurios.
Ao discutir o manejo cogestivo, como estratgia
de contrao da grupalidade e da promoo de
autonomia, o artigo prope pistas de manejo, funo
que pode ser ocupada por profissionais, usurios e
pesquisadores. Enfim, um fragmento de narrativa de
um grupo GAM permite sintonizar com a experincia
compartilhada e suas espessuras.
Palavras-chave:
Humanizao. Autonomia. Sade mental. Participao.
234
Introduo
Na dcada de 1980, multiplicaram-se no Quebec grupos de tratamento alternativo e
grupos de suporte mtuo (entraide) em sade mental. Formadas por pessoas vivendo com
sofrimento mental e por cuidadores, estas associaes da sociedade civil contestavam o
internamento psiquitrico e a conteno qumica vigentes na rede pblica de ateno, e
propunham formas alternativas de tratamento e a defesa dos direitos daqueles que hoje
chamamos de usurios (CANADA, 2009). Com o passar dos anos, uma pluralidade de
grupos surge6 tendo em comum uma perspectiva alternativa quanto ao modelo biomdico
de ateno sade mental. no contexto desses grupos que apostam na construo de
outros lugares e de modos de fazer com a loucura (ailleurs et autrement), que surgem
discusses sobre o lugar da medicao psiquitrica nas vidas das pessoas e a possibilidade
para os usurios de exercer maior poder e autonomia em relao s prescries mdicas,
calcadas em classificaes e avaliaes que, via de regra, dispensam a experincia do
usurio (RODRIGUEZ; POIREL, 2007).
Durante os anos 1990, esses grupos se articulam, entre outros, em dois agrupamentos, o
Regroupement des Ressources Alternatives en Sant Mentale du Qubec (Agrupamento dos
Centros Alternativos de Sade Mental do Quebec RRASMQ) e a Association des Groupes
dIntervention en Dfense des Droits en Sant Mentale du Qubec (Associao dos Grupos
de Atendimento em Defesa dos Direitos em Sade Mental do Quebec AGIDD-SMQ).
Ao longo dos anos 1990, contando com o apoio de pesquisadores e com a participao
de usurios de medicamentos psiquitricos e de cuidadores, comea a se formular uma
iniciativa que pode ser pensada como novo modelo de prtica humanizada na sade
mental: a Gesto Autnoma da Medicao (GAM).
Esta diversidade
hoje composta por
grupos de defesa de
direitos, centros de crise,
servios residenciais,
centros de tratamento
alternativo, servios de
acompanhamento na
comunidade, servios de
reinsero ao trabalho,
grupos centrados nas
artes, grupos teraputicos,
entre outros (CANADA,
2009).
So princpios da GAM: a importncia de uma qualidade de vida subjetiva; a retomada

do poder contratual; o reconhecimento da pluralidade de significaes da medicao; o
respeito pela pessoa, suas decises e seus direitos; uma abordagem ampla do sofrimento e
do bem-estar (CANADA, 2006, p. 23). A GAM apoia-se na experincia singular do usurio
como meio de incluir o ponto de vista de quem vivencia os efeitos de psicofrmacos. Como
tal, no incita o aumento nem a diminuio dos medicamentos. uma abordagem para
o reconhecimento tico do valor desta experincia e para a aposta de que ela conta para
uma avaliao qualitativa na gesto do tratamento.
A partir de 1999, um projeto piloto envolvendo dez servios alternativos membros do
RRASMQ, em colaborao com a AGIDD-SMQ, foi implementado sob o acompanhamento
de pesquisadores da Equipe de Pesquisa e Ao em Sade Mental e Cultura (Equipe de
Recherche et dAction en sant Mentale et Culture RASME). Durante este processo,
publicado o Guia de Gesto Autnoma da Medicao Mon guide personel (Meu Guia
235
Pessoal), no intuito de viabilizar uma ferramenta concreta organizada para auxiliar as
pessoas que querem empreender uma reflexo a respeito de sua medicao para chegar a
uma qualidade de vida mais satisfatria (CANADA, 2006, p. 8). O Guia oferta, seguindo
uma organizao de passos, no apenas um conjunto de informaes, mas questes
direcionadas experincia do(a) usurio(a) de sade mental, que buscam ajud-lo(a)
na reflexo acerca da qualidade de vida e do tratamento medicamentoso.
Esta parceria deu ensejo

ao projeto multicntrico
Pesquisa avaliativa
de sade mental:
instrumentos para a
qualificao da utilizao
de psicofrmacos e
formao de recursos
humanos (CNPq 2009),
sob coordenao de
Rosana Onocko Campos.
O projeto tratou de
traduzir, adaptar e
testar o Guia Canadense
de Gesto Autnoma
da Medicao (Guia
GAM) em Centros de
Ateno Psicossocial e
avaliar o impacto deste
instrumento na formao
de profissionais de sade
mental.
7
236
Em 2009, um grupo de pesquisadores de diferentes universidades brasileiras (Unicamp,

UFRGS, UFF e UFRJ) aliou-se a pesquisadores da Universidade de Montreal para adaptar
a GAM para o contexto brasileiro.7 Novos desafios se colocaram a partir de ento para
a operacionalizao da GAM, notadamente aqueles traados no mbito da Poltica
Nacional de Sade Mental, da Reforma Psiquitrica brasileira e da Poltica Nacional
de Humanizao do SUS, tais como: valorizar a experincia dos usurios como sujeitos
de direitos; promover prticas de lateralizao cogestiva nos servios; incluir residentes,
trabalhadores e gestores na discusso com os usurios sobre sua experincia de uso da
medicao psiquitrica; criar espaos para o protagonismo dos usurios na construo dos
seus projetos teraputicos; fomentar a autonomia dos usurios a partir da participao ativa
nos grupos; favorecer a troca de experincias, o interesse e o cuidado com o outro (PASCHE;
PASSOS; HENNINGTON, 2011; PASCHE; PASSOS, 2008; BARROS; PASSOS, 2005). Tais
desafios indicavam a importncia de no reduzir a Gesto Autnoma da Medicao ao
mero uso do Guia enquanto instrumento tcnico, isto , uma cartilha onde seriam prescritos
os passos para a reflexo sobre a experincia da medicao e os direitos dos usurios, mas
traar tambm indicaes para um modo de fazer a GAM no contexto brasileiro.
Ao longo de um ano, pesquisadores realizaram Grupos de Interveno (GIs) com
usurios, residentes e trabalhadores de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) nas
cidades de Campinas/SP, Rio de Janeiro/RJ e Novo Hamburgo/RS, lendo e discutindo o
Guia GAM. Seguindo uma metodologia participativa, o processo de adaptao do Guia
GAM-BR incluiu sugestes e pontos de vista dos participantes, resultando em um guia
novo e diferenciado. Neste processo, as prprias noes de base da GAM de gesto e de
autonomia tiveram seus sentidos modulados, incorporando contribuies especficas da
sade coletiva e da sade mental brasileiras. Por um lado, o conceito de gesto incorporou
a diretriz da democratizao institucional (CAMPOS, 2000), indicando que o poder possa
ser compartilhado entre os diferentes interessados na gesto do cuidado (cogesto); por
outro, a promoo de autonomia foi pensada para alm da independncia, no sentido da
ampliao das conexes geradoras de codependncia na rede social (KINOTSHITA, 1996).
A partir de ento, apesar de manter seu foco original na experincia dos usurios de
medicamentos comumente usados em Psiquiatria, a GAM-BR passava a ser pensada
cada vez mais como uma estratgia de promoo de autonomia em coletivos cogestivos.
Isto , a estratgia deveria incluir necessariamente diferentes pontos de vista acerca da
experincia com os medicamentos, dando expresso no apenas experincia de quem
usa, mas tambm de quem prescreve e/ou acompanha o tratamento medicamentoso.
Trabalhadores e residentes eram tambm convocados a participar dos Grupos de
Interveno com Usurios (GIU), buscando-se criar condies para gerar uma experincia de
cogesto e cuidado compartilhado, ou dito de outra forma, de uma autonomia cogestiva.
O Guia GAM-BR,8 resultado deste trabalho multicntrico e participativo, organiza a
discusso em seis passos, divididos em duas partes. Os quatro primeiros passos esto
organizados dentro da primeira parte do Guia. Nesta parte, as questes e os exerccios
propostos visam convocar o usurio a refletir sobre sua qualidade de vida, sobre a rede de
apoio com a qual conta, seus direitos e sua experincia com o uso da medicao psiquitrica.
Os ltimos dois passos, reunidos na segunda parte do Guia, propem uma recapitulao
dos temas discutidos, visando, ao fim, construo de um plano de ao coletivo no qual
os participantes se corresponsabilizam pela proposio de aes para enfrentamento dos
problemas detectados por eles ao longo do processo de discusso do Guia.
Organizado desta forma, o Guia GAM-BR procura expressamente gerar no apenas
o acesso experincia pessoal do usurio de medicamentos psiquitricos, mas disparar
processos de coletivizao de questes que, de um modo ou de outro, a todos afetam.
A construo deste processo, no entanto, requer uma conduo capaz de revezar entre
a dimenso pessoal e a dimenso coletiva da experincia, de convidar o participante a
compartilhar sua experincia e fazer desse compartilhamento no grupo uma fora coletiva
de valorizao e de reconhecimento da experincia de cada um, tanto quanto convocar
este coletivo a protagonizar aes comuns. Sendo assim, para que a estratgia GAM seja
posta em prtica, preciso que o Guia seja complementado por um modo de fazer, um
modo de performatizar a gesto autnoma como prtica de cuidado em sade mental.
Gostaramos de trazer algumas contribuies do que entendemos por este modo de fazer.
Convencionamos chamar
de Guia GAM-BR a verso
brasileira do Guia GAM.
Um desdobramento da
pesquisa realizada no Rio
de Janeiro passou a incluir
tambm familiares nos
Grupos GAM, sendo que,
por abordar questes
especficas deste grupo
de interesse, os GIs com
familiares no tiveram a
participao de usurios.
O manejo cogestivo como operao de contrao da grupalidade

A estratgia GAM no Brasil aplicada sempre no contexto de GIs heterogneos, os
chamados Grupos GAM, com a participao de usurios de sade mental, trabalhadores
e/ou residentes.9 Neste contexto, distinguimos duas dimenses da estratgia GAM: uma
instrumental e outra operacional. Podemos dizer que o Guia GAM-BR, aplicado no contexto
dos GIs, prope-se a servir de instrumento para: 1) acessar a experincia coletiva do uso de
medicamentos psiquitricos; 2) auxiliar a promoo de prticas cogestivas que ampliem o
grau de comunicao entre usurios e trabalhadores; 3) garantir o acesso a informaes
acerca dos direitos do usurio, terapias alternativas, redes de apoio, bem como sobre a
caracterizao e os efeitos dos medicamentos mais comumente usados em Psiquiatria;
237
4) mobilizar discusses acerca da autonomia dos usurios diante das possibilidades de
conduo de seu projeto teraputico; 5) fomentar condies para o exerccio do direito e
o fortalecimento do sujeito de direitos em espaos de participao.
O trabalho com o Guia GAM-BR exige, contudo, sua correta contextualizao em um
dispositivo mais complexo, o Grupo GAM, o qual mobiliza diferentes dimenses do servio de
sade mental: a gesto, a ateno, os efeitos psicoativos dos medicamentos psiquitricos, a
participao de usurios e de familiares nas decises sobre o tratamento, as redes de apoio
etc. Para funcionar, este dispositivo conta com uma operao especfica, que chamamos
de manejo cogestivo.
Denominamos manejo cogestivo o modo de fazer que caracteriza a estratgia GAMBR. Trata-se de uma funo ao mesmo tempo clnica e poltica, que opera no grupo
visando propiciar a emergncia de novas qualidades participativas. Definimos o manejo
de cogestivo pelo fato de entendermos que o trabalho clnico no pode ser dissociado
das relaes institucionais, sendo necessrio incorporar ao ato de cuidado uma dimenso
poltica diretamente associada ao exerccio da cogesto. Dito de outra forma, preciso
considerar a inseparabilidade entre o modelo de ateno e o modelo de gesto do trabalho
em sade (CAMPOS, 1991; MERHY, 1994). As prticas clnicas ampliam-se mais ou menos
para usarmos a noo de clnica ampliada proposta por Campos (1997) em funo
do modo como os processos de trabalho esto institudos na cultura organizacional das
instituies. Apostar na cogesto da clnica implica afirmar os espaos de participao e
de protagonismo distribudos nas instituies de sade, criando condies para a alterao
da maneira como os diferentes sujeitos se engajam e se corresponsabilizam pelo processo
de produo de sade. Contudo, no podemos pressupor espaos de cogesto j dados
ou preexistentes ao processo de produo da Sade. preciso construir condies para a
constituio de tais espaos, assim como as relaes intra e intergrupos que favorecem a
prtica cogestiva. Nessa medida, o ponto de partida do trabalho grupal deve guiar-se
estrategicamente pela construo de condies para a cogesto. Para que o dispositivo
funcione cogestivamente e a estratgia GAM possa ser posta em prtica, muitas vezes
preciso primeiro gerar grupalidade, sentimento de pertena ao grupo, isto , disposio
participao. O trabalho do manejador, portanto, deve visar justamente facilitar a
contrao da grupalidade, como condio para a ampliao dos graus de autonomia
coletiva, o exerccio da cidadania e o aumento do poder contratual dos usurios no
tratamento medicamentoso. Este trabalho de manejo pode ser feito por profissionais,
pesquisadores e usurios.
238
Entendida desta forma, a operao de manejo cogestivo possui uma direo, um rumo:
apesar de se fazer inicialmente localizada na figura de um facilitador, o manejo se exerce de
modo a produzir a sua distribuio entre os diversos participantes do grupo. Dizemos ento
que o manejo localizado, porm descentralizante. Isso significa que, no limite, o grupo
tende a ser capaz de cogerir-se, sem ser necessria uma conduo sempre centralizada. A
funo do manejo cogestivo , portanto, promover participao contraindo grupalidade,
de modo a descentralizar-se e distribuir-se no grupo.
O conceito de contrao configura, neste sentido, uma pista e uma orientao para
o manejo. O manejador deve tornar-se sensvel a ndices da contrao da grupalidade.
Dizemos que a grupalidade precisa ser contrada na inteno de assinalar o momento
em que se pode dizer que um grupo comea a funcionar como grupo. Usamos o conceito
humano de contrao retomado por Deleuze (2006), para indicar a emergncia da
grupalidade como carter propriamente grupal do grupo.
No empirismo de David Hume, a contrao diz respeito ao processo de contemplao
que o esprito exerce sobre a matria. O esprito contempla a matria na sucesso de seus
instantes descontnuos e contrai esses instantes uns nos outros, fazendo-os interpenetrarem
mutuamente. O esprito contrai os instantes, quer dizer, retm os instantes passados e
antecipa os instantes futuros, fundando uma continuidade. A contrao, assim, realiza
a sntese do tempo como presente vivo. Deleuze (2006) define esta sntese como sntese
passiva, ao mesmo tempo prerrefletida (quer dizer, anterior representao como reflexo
dos instantes retidos e previso como reflexo dos instantes antecipveis) e pr-individual
(isto , constituidora da imagem de si). algo que se faz no esprito e no pelo esprito.
tambm uma sntese sensvel, fundadora da sensibilidade.
preciso perguntar como este conceito pode ser articulado noo de grupalidade. A
grupalidade constitui um horizonte que guia a ao. Contrair grupalidade realizar uma
sntese passiva coletiva, isto , a grupalidade decorre de um conjunto de contemplaes
que se fazem no grupo, a partir de seus instantes, suas retenes e suas expectativas que
se interpenetram e fundam um presente vivo compartilhado. Por ser prerrefletida e prindividual, a contrao no experincia de algum em particular, ao mesmo tempo uma
experincia de todos e qualquer um. Ela remete-nos ao plano comum da experincia ou
dimenso processual de compartilhamento, do qual o grupo emerge como sujeito, o que
Guattari (2004) designou de grupo-sujeito.
Como tornar-se sensvel aos ndices da contrao grupal de modo a orientar as aes
do manejo? Que recursos o manejador dispe, em sua prpria experincia, para acessar
este plano de compartilhamento? Segundo Stern (1992), h um domnio da experincia
caracterizado pela habilidade de compartilhar estados afetivos que so, o qual seria o
aspecto mais universal e clinicamente relevante do relacionar-se intersubjetivo (STERN,
1992, p. 123). As investigaes de Stern procuram mostrar como podemos nos conectar
diretamente experincia subjetiva de outras pessoas e, ao mesmo tempo, fazer com
239
que elas saibam que estamos juntos, mesmo sem usar palavras. Trata-se de um manejo
que opera por simpatia ou, como o autor prefere chamar, uma sintonia do afeto (STERN,
1992, p. 124).
Stern (1992, p.123) se pergunta: Quais so os atos e processos que fazem as outras pessoas
saberem que voc est sentindo algo muito semelhante ao que elas esto sentindo? A
sintonia do afeto caracteriza-se por uma equiparao entre estados subjetivos e expressase por intermdio de comportamentos que do a impresso de algum tipo de imitao.
Em um dos exemplos de Stern, uma menininha de 9 meses de idade tenta alcanar um
brinquedo e, quando o consegue, solta um exuberante aaaaah!, olhando para a me. A
me retribui o olhar e ergue os ombros com a parte superior do corpo, em um movimento
que dura o mesmo tempo que o aaaah! da filha, igualmente alegre e intenso. Por meio
desse e de outros exemplos, Stern demonstra como a sintonia do afeto produz estados
compartilhados que mobilizam comportamentos recprocos que se acompanham em
alguma medida, seja na intensidade, na durao, no ritmo ou na forma.
interessante notar como Stern afirma que as sintonias no se ocupam apenas de afetos
bem determinados socialmente, como a alegria ou a tristeza. possvel sintonizar afetos de
vitalidade, que so processos qualitativos melhor destacados pelas noes de intensidade
e tempo. So movimentos dinmicos ou cinticos que podem ser designados por gerndios,
como crescendos (os olhos arregalando-se, o tom de voz aumentando) ou diminuindos
(um suspirando, um prostrando-se). Segundo Stern, a sintonia do afeto um processo
ininterrupto e no aguarda a apario de afetos distintos. Sintonizamos com outros a
todo o momento, mesmo sem percebermos. A importncia dos afetos de vitalidade est
justamente no fato de comparecerem virtualmente em todos os comportamentos. Os
afetos de vitalidade, para Stern, dizem respeito a como um comportamento, qualquer
comportamento, todo comportamento realizado, no qual comportamento realizado
(STERN, 1992, p. 139).
H um tipo de manejo prerrefletido e intersubjetivo que gera processos de entrelaamento,
de vnculo, de sintonia. O manejador pode tornar-se sensvel a tais processos medida que
estabelece ateno prpria experincia. possvel habitar esta experincia prerrefletida,
intervir nela, com ela. Stern nos ajuda a pensar um tipo de manejo que se faz com os
afetos, um manejo sintnico que produz experincias efetivas de estar com, mesmo que
breves e singelas.
240
Por meio de suas sintonias, o manejador do grupo GAM pode tornar-se sensvel a
ndices da contrao da grupalidade, acessando diferentes graus da contrao grupal.
Distinguimos pelo menos trs destes graus, relacionando-os a diferentes posies de fala: os
automatismos se situam no grau mnimo da grupalidade e se expressam por intermdio
de falas e atitudes irrefletidas, como respostas prontas. Remetem a uma dimenso j
consolidada da experincia, repetida monotonamente em hbitos, com baixa potncia
para diferir. Tais atitudes, embora muito importantes para a realizao de um conjunto de
aes teis no dia a dia, atestam um grau mnimo de abertura para a autonomia. Podem
estar relacionados a aspectos da cultura institucional, como aqueles que acompanham os
procedimentos habituais de prescrio medicamentosa (tomo remdio porque o mdico
manda, o mdico quem sabe).
O controle egoico situa-se em um nvel intermedirio da grupalidade. Quando os
automatismos so abalados, surgem iniciativas que tentam reconduzir a instabilidade
momentnea a um nvel de tolerabilidade. Como decorrncia, pode-se perceber uma
posio de fala marcada por tentativas de controlar a situao, com forte nfase na pessoa.
Tambm a se encontram aspectos da cultura institucional, como aqueles relacionados
manuteno dos lugares institucionais (o mdico prescreve, o psiclogo aconselha, o
enfermeiro dispensa, o usurio toma o remdio etc.).
A autonomia indica o acesso dimenso processual e compartilhada da experincia, ao
plano comum que possibilita a emergncia de outros pontos de vista e ao reposicionamento
dos sujeitos no grupo. A autonomia expressa-se em atitudes e posies de fala afetadas pela
emergncia da grupalidade, promovendo uma abertura a posicionamentos singulares.
Neste nvel, o sentido bascula, varia, e lidamos com uma polissemia que equivoca as
posies dadas.
Tais ndices podem ser percebidos na maneira de os participantes expressarem sua
experincia. Afinal, em determinada fala ou expresso, h compartilhamento no grupo?
Ela mobiliza outros atores ou, ao contrrio, produz distanciamento, segregao? Mobilizase, de que forma, com que tom, com qual intensidade? Percebendo as modulaes nos
graus da grupalidade, o manejo pode guiar os relances e convites ao grupo, sintonizando
com os estados afetivos dos participantes, a partir das qualidades expressas em falas e
comportamentos. Este modo de fazer possui, entretanto, o perigo da centralizao.
medida que os participantes sintonizam com o manejador, cria-se uma forte referncia
no grupo. As falas podem passar a se direcionar basicamente figura do manejador.
A funo de manejo precisa ento operar relances ao grupo, de modo a multiplicar
as referncias e endereamentos de fala. Em outras situaes, o manejo pode recuar
estrategicamente, possibilitando que o grupo possa se cogerir. Em muitos momentos no
preciso fazer nada seno estar presente e ficar em silncio. O manejo cogestivo visa
sempre sua descentralizao, sua distribuio no grupo, como exerccio de um cuidado
compartilhado. neste sentido que dizemos que h um manejo do grupo que contrai
grupalidade, uma operao que pe a GAM para funcionar.
241
Anlise de um fragmento de narrativa do grupo GAM
A estratgia GAM orienta-se pelas diretrizes de acesso e de compartilhamento da experincia
coletiva do uso de medicamento psiquitrico como meio para contrair grupalidade e
gerar processos de autonomizao cogestiva na sade mental. O Guia GAM-BR, como
instrumento concreto com um conjunto de temticas sistematizadas em passos, contribui
para disparar tais processos, medida que suas temticas e questes mobilizam no grupo
experincias pessoais e coletivas, um campo de foras intra e interinstitucionais.
Manejar no imediato destes processos no tarefa fcil e muitas vezes preciso lanar
mo de outros espaos de cuidado para garantir a fora operante do manejo. Espaos
de superviso em equipe podem ser fundamentais para colocar questes do grupo em
anlise, impedindo que o manejo se fixe em pontos de vista muito arraigados e adira
a automatismos. A superviso visa tambm garantir abertura da experincia grupal
autonomia coletiva.
Pretendemos evidenciar algumas das questes tratadas neste artigo pondo em anlise um
pequeno fragmento de nossa pesquisa. Com ele, intentamos lanar luz sobre os processos
de autonomizao coletiva, tal como o encaramos. O fragmento procura situar-se em um
ponto de virada da experincia grupal, no ponto da curvatura dessa experincia onde se
traa uma bifurcao e uma abertura para a autonomia coletiva. um ponto intensivo
da experincia do grupo que foi vivido com a velocidade prpria do que irrompe na
dinmica grupal. A anlise coloca a experincia em outra velocidade, desacelera e expe
seus diferentes matizes e suas tonalidades.
242
No contexto da pesquisa GAM, esta anlise foi propiciada pelo recurso a instrumentos de
registro e espaos de superviso. O registro dos encontros foi realizado por intermdio de
gravaes de udio, de dirios de campo e do que chamamos Memrias dos Encontros.
O registro da experincia grupal exige certo esforo na direo de uma poltica de
narratividade (PASSOS; KASTRUP; ESCSSIA, 2009) que evidencie a emergncia de
processos, que busque ativamente um modo de expresso interessado em tornar acessvel a
experincia do grupo. Chamamos de Memrias as narrativas escritas para cada encontro dos
GIs, onde o pesquisador descreve as nuances dos diversos momentos do grupo, incluindo as
vozes dos diferentes participantes e articulando as falas s temticas lidas no Guia GAM-BR.
A descrio minuciosa procura expressar as diferentes aes dos participantes e do grupo,
assim como as tentativas do manejador de lidar com cada situao e os efeitos das aes
de manejo. O registro das Memrias uma rica fonte para a colheita e para a anlise
de dados, onde se procura performatizar a escuta da experincia grupal. Esta poltica de
narratividade se define em relao aos recursos de escritura que o pesquisador emprega
para fazer ouvir as vozes dos participantes. Ouvir essas vozes implica proporcionar um
registro que se ocupe no apenas do contedo das falas, mas dos seus modos de expresso.
O relato do manejador busca, assim, construir um texto polifnico (BAKHTIN, 2010), com
mltiplos pontos de vista e atravessamentos de sentidos.10
Estamos no quinto encontro do Grupo de Interveno com Usurios (GIU)11 no Caps Casaro
da Sade de So Pedro da Aldeia, cidade da regio litornea do Rio de Janeiro. Os dois
primeiros encontros haviam sido dedicados contratao da pesquisa e do trabalho com
o Guia. Os dois seguintes iniciaram a leitura do Guia, tendo sido dedicados compreenso
dos conceitos ofertados nos textos iniciais do instrumento, como autonomia, cuidado
compartilhado, Reforma Psiquitrica e cogesto. O grupo entra ento no primeiro
passo do Guia, intitulado Conhecendo um pouco sobre voc.
No incio deste passo, trs questes so formuladas: Como voc se apresenta para quem
quer conhecer um pouco de voc?; Como as pessoas costumam apresentar voc? e Voc
percebe diferenas na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam
voc?. O grupo comea com certa agitao. O manejador inicia retomando as conversas
dos encontros anteriores, recolocando o sentido do grupo e do trabalho com o Guia. H
muita movimentao, alguns usurios aparecem na porta ou na janela da sala, travando
breves instantes de interao. As falas dos participantes atravessam-se sem coordenao,
sendo preciso organizar a sequncia de falas. O manejador coloca a questo ao grupo e
pergunta como fazer naquele momento.
Aps breve silncio, ngela12 toma iniciativa e pede para que o manejador leia sua resposta,
apontando no Guia a pergunta Voc percebe diferenas na maneira como voc se
apresenta e como os outros apresentam voc?. O grupo aguarda e ento o manejador l
a resposta de ngela, a qual tinha ajudado a escrever: Sim, percebo que elas me acham
boa, linda, honesta e... explosiva. O grupo explode em estridente gargalhada e ela, de
forma animada, repete vrias vezes: Explosiva! Explosiva! isso mesmo! O manejador
pergunta se ela concorda com as pessoas que dizem que ela explosiva. Eu sou!, ela
responde. Uma segunda usuria ri e diz que tudo que ela est falando verdade, enquanto
ngela sorri, encolhendo a cabea com jeitinho de criana envergonhada, mas logo se
animando novamente para pedir que seja lida mais uma resposta dela. O manejador
ento pede que ela espere um pouco e se volta ao grupo, perguntando se outras pessoas
gostariam de responder tambm. Tomada de certa agitao, ngela ignora o pedido
do manejador, levanta-se e continua a falar. Seu tom de voz expressa certo controle,
enquanto seus olhos se arregalam acentuando algumas de suas palavras. Eu escrevi que
fui secretaria de sade com minha me para marcar uma consulta, porque no servio
disseram que no iam marcar porque eu tinha problema. A falei assim: Eu sou igual a
voc!, diz apontando para o manejador. Comecei a ficar doida de repente, no foi Mauro?,
pergunta ela direcionando-se ao psiquiatra, que lhe confirma com um leve sorriso e um
10
As memrias serviram
ainda como base para a
construo de narrativas
voltadas a devolutivas
do ponto de vista dos
pesquisadores para o
grupo. Tais narrativas
foram lidas e discutidas
com os participantes
nos chamados Grupos
Narrativos, onde se
buscava compartilhar
o sentido construdo ao
longo do processo grupal.
Para detalhes deste
mtodo, ONOCKO et al.
(2008).
11
Em nossa pesquisa
tnhamos a seguinte
composio no GIU: dez
usurios, um psiquiatra
do Caps, um terapeuta
ocupacional do Caps e trs
pesquisadores da UFF. Os
pesquisadores se dividiam
em funes de manejo e
observao.
Neste texto, estamos

preservando a identidade
dos participantes,
seguindo o que ficou
acertado no Termo de
Consentimento Livre e
Esclarecido aprovado
pelo Comit de tica
da UFF e assinado pelos
participantes da pesquisa.
12
243
aceno de cabea. Ele no quis marcar e eu disse: calma a, no vai marcar, no? Pois eu
e minha me fomos secretaria e o secretrio ligou para l e disse: ela tem direito, ela
igual a voc!
Uma inflexo no sentido da pergunta ressalta seu carter discriminatrio. H um sentido
opressor na diferena, que coloca uma diferena injusta. Sim, sou explosiva. Mas tambm
boa, honesta, linda... No interessa, pois sou igual a voc, tenho direitos iguais aos seus. No
supermercado, tem sempre algum que passa na frente da gente. Mas se eu fao isso, brigam
comigo ou me chamam de deficiente. Isso opresso, apresentar algum como diferente.
Enuncia-se a o peso dos lugares formatados, conferidos de fora, por uma heterodescrio,
um automatismo social corriqueiro no que se refere relao da cidade com usurios
de Caps. Comparece uma posio combativa, com tendncia insubordinao, luta
(procurar a autoridade do secretrio para exigir o direito de ser atendida em um servio
de sade geral). Esta posio de fala, contudo, reveste-se de um tom de denncia, no
havendo ainda condies grupais para ser contrada diferentemente e distribuir sua fora
em um coletivo corresponsvel.
ngela continua de p, olhando diretamente para o manejador, ao mesmo tempo muito
mobilizada e aparentemente cega presena dos outros. Em seus lugares, os outros
participantes do grupo parecem expressar desnimo. O manejador procura um meio de
reconduzir ao horizonte grupal, sem, no entanto, desconsiderar a experincia de ngela.
Ele procura ressaltar a maneira de ngela reivindicar seus direitos, afirmando que, nesta
situao, ela no tinha sido explosiva. ngela admite que no. Mas quase ia sendo. Tomado
pela graa de sua fala, o grupo explode novamente em gargalhada.
Outra participante pede a palavra, mas durante certo tempo ngela continua a falar
por um longo monlogo. Em determinado momento, ngela volta-se inesperadamente
para uma pesquisadora: Voc se lembra quando me ajudou na rua, a estender a roupa...
comprar uma roupa... fazer compra no mercado, que quando tava na fila, deixavam
passar na frente? A brigam comigo, chamam de deficiente... Eles chamam! Eu no gosto.
Dizem que sou doida-doida-doida-doida do Caps, tendeu? Eu no gosto (sic).
244
H certo estranhamento pelo modo inesperado como ngela se refere pesquisadora

no grupo, porm a relao que ambas vinham tendo em outros espaos possivelmente
propiciou uma fala marcada pela confiana. Neste momento, um pequeno intervalo se
faz, permitindo nova interveno. Outra participante parece interessar-se imediatamente
pela discusso e entra na conversa. Sua fala pausada e, ao mesmo tempo, rigorosa.
medida que se desenrola, seu tom de voz aumenta e expressa certa irritao. Eu no sou
indiferente coisa nenhuma. Eu sou inteligente. Adoro falar com as pessoas: boa tarde!
Eu amo quem eu quero: boa noite! Bom dia, boa tarde, boa noite. S. Tem gente que
me chama de doida. Eu no sou indiferente. Eu ouo tudo que as pessoas falam. Falam
assim: l vem a doida, a maluca. Sabe o que elas fazem? Pega, mistura gasolina, mistura
pimenta e pe no meu prato. Pensa que eu sou burra, idiota?!
O sentido da diferena modulado mais uma vez, seguindo o caminho deixado pelo
termo deficincia. No me vejam como diferente, pois sou igual a voc. Mas no fico
indiferente ao estigma, ao preconceito. No sou indiferente coisa alguma! No sou alheia,
no estou longe, no sou alienada. Sou educada, cumprimento as pessoas educadamente.
Ser que no basta para ser aceita, acolhida, respeitada? Sou muito inteligente: ouo tudo
e vejo tudo. Vejo o que fazem: colocam coisas na minha comida.13 Querem me trapacear?
No sou indiferente coisa alguma!
Este pequeno fragmento chama ateno pelos processos disparados a partir da leitura do
Guia GAM-BR. O fragmento retirado do quinto encontro do GIU, quando o grupo se
encontra ainda no primeiro passo, construindo uma maneira de estar junto. As questes do
Guia, neste momento, buscam acessar a imagem que os usurios tm de si e a imagem que
outros tm sobre si: autodescrio e heterodescrio. A pergunta Voc percebe diferenas
na maneira como voc se apresenta e como os outros apresentam voc?, tensiona os
pontos de vista, pondo foco na imagem discriminatria socialmente estabelecida da loucura
(automatismo social). Junto a isso, vemos emergir certa intensidade revoltosa. como se
ouvssemos: Voc percebe que as pessoas apresentam voc de maneira diferente de
como voc se apresenta? Ou ainda: As pessoas apresentam voc como algum diferente?
Com a pesquisa, foi

possvel identificar um
procedimento corriqueiro
que consiste em colocar
medicamentos escondidos
na comida dos usurios
que se recusam a tom-los.
13
O dispositivo grupal pe em jogo um conjunto de enunciados. Seus sentidos interpenetram-se e continuam-se medida que o dispositivo acessa e compartilha a experincia de estar
junto, contraindo os momentos do grupo em um horizonte de grupalidade. A cadeia de
enunciados deste fragmento de narrativa evidencia uma curvatura da experincia grupal,
modulaes do sentido de enunciao coletiva, no localizada em participante algum.
H uma nuvem ou uma nebulosa de palavras, uma compresso e um alargamento
dos sentidos: o Guia pergunta vocs percebem diferenas?; O grupo diz: Percebemos a
deficincia, o diferente, mas no somos indiferentes. No somos isto: in-diferentes no
somos no diferentes somos diferentes. Em outro plano, em uma dimenso prerrefletida
e compartilhada, a diferena sibila sutilmente, entoa uma linha ou um caminho. A anlise
desse fragmento nos indica que a fora da autodescrio coletiva afirma, apesar das
negaes, um sentido positivo da diferena.
Neste plano, a experincia ganha uma espessura, que passamos a habitar medida que
acessamos seu domnio prerrefletido, onde no estamos mais certos sobre o que nosso
e o que do outro. Por meio das falas, vemos traar-se uma enunciao coletiva. Nela,
as inflexes do sentido, sua variao, as deformaes significantes, a incluso inusitada
245
de componentes do mundo (uma roupa no varal, uma fila de mercado, a secretaria de
sade, um prato de comida, a gasolina, a pimenta, a medicao etc.), compem, como
diria Deleuze (1997, p. 15), uma narrativa delirante, que nos arrasta em uma louca deriva
com o mundo e com a histria (o lugar social da loucura). Nesta deriva se anuncia uma
possibilidade de vida, uma retomada do protagonismo histrico: algo est em vias de
fazer-se. Elementos novos emergem e se oferecem construo de outros nexos. Por
intermdio dos enunciados, uma harmonia dissonante costura uma narrao. Uma
enunciao coletiva, que decompe o sentido unidirecional da produo social da loucura,
abre-se para a produo de mltiplas direes. A enunciao coletiva emerge na contrao
da grupalidade, em funo de um manejo que possibilita o nascimento de novos nexos no
compartilhamento da experincia. Algo a est em vias de fazer-se, liberam-se processos. E
esse algo por fazer-se, no se sabe bem para onde vai, nem no que vai dar. O dispositivo
GAM lida aqui com uma dimenso disruptiva, com certo informe. preciso embarcar em
uma onda com o informe e com ele produzir um sentido para a autorregulao cogestiva.
um mergulho, uma imerso para produzir emergncias, nascimentos. A GAM no est
dada, preciso gest-la no coletivo.
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247
Parte 2
Relatos de
Pesquisas
Reportagem 1
Pesquisa em
Sade Mental1
no Brasil
Mariella Oliveira
Desafios e tendncias de investigao nos servios de sade
Ao longo do Cadernos HumanizaSUS Sade Mental possvel observar diferentes vertentes
e linhas de pesquisa que envolvem esta rea da sade pblica brasileira e movimenta
centenas de grupos de pesquisa. Para se ter uma ideia, em uma busca pelo Diretrio dos
Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq),2 ao se digitar o termo sade mental, so listados 454 grupos de pesquisa diferentes
que tm alguma relao com o tema. Mas por que pesquisar a sade mental no Brasil?
A construo coletiva
do artigo deu-se em
encontros bimestrais,
que se estenderam
por cerca de dois anos.
Nos ltimos encontros,
agregaram-se tambm a
esse esforo usurios dos
servios de sade mental
dos municpios de So
Leopoldo/RS e So Pedro
da Aldeia/RJ, participantes
da segunda etapa da
pesquisa, iniciada em 2011,
na qual se fez uso do Guia
GAM-BR resultante da
primeira pesquisa.
Disponvel em:
<www.cnpq.br>.
A construo coletiva
do artigo deu-se em
que se estenderam
dos municpios de So
da segunda etapa da
primeira pesquisa.
252
A pesquisa em sade mental pode contribuir na estruturao e no funcionamento da

rede de sade, tanto no aspecto tcnico como tambm na gesto, no monitoramento
e na avaliao dos servios. Por todo o Pas, h uma diversidade de pesquisas que
discutem os princpios e as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, apontam
sadas e resultados e tambm refletem a formao dos profissionais voltada muitas
vezes apenas para os consultrios, sem oportunizar que os estudantes conheam as
possibilidades de trabalho em equipes multiprofissionais voltadas para a sade coletiva. A
pesquisadora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Magda Dimenstein, lidera
um grupo de pesquisa na instituio e afirma que sempre buscam dar retorno social, j
que so financiados com dinheiro pblico. Segundo ela, as residncias multiprofissionais,
os servios-escola (como campo de prtica dos estudantes do ltimo ano de Psicologia) e
outras estratgias de formao para qualificar o trabalho so bons campos de pesquisa.
Seu grupo, Modos de subjetivao, prticas de cuidado e gesto no contexto da sade
mental e coletiva3 j apontou vrios problemas na ateno primria, no cuidado da crise
e diferentes possibilidades de capacitao, porm a continuidade de pesquisas depende
de financiamento, geralmente escasso. Segundo ela, h poucos editais que investem
na interveno nos servios e, por isso talvez, poucos pesquisadores trabalhem o tema.
A maioria trabalha com amostras, ferramentas quantitativas que geram informaes
generalizveis. De fato, o ltimo edital pblico especfico para financiar pesquisas na rea
de sade mental foi em 2008, e os pesquisadores ento buscam apoio nos dois principais
chamamentos do CNPq: um universal, que abarca todas as reas do conhecimento, e
outro para a rea de cincias humanas. A pesquisadora aponta ainda que difcil definir
indicadores de qualidade das boas prticas em sade mental no Brasil. Segundo ela, o Pas
tem realidades muito diversas e essa definio de indicadores deve surgir da experincia que
o governo federal tem com a avaliao das redes em sade (como o caso do Programa
de Monitoramento do Acesso e Qualidade dos Servios o Pmaq por exemplo, que tem
um componente sobre sade mental), bem como com o acmulo de pesquisadores das
diversas instituies, mas tambm a partir dos usurios, dos familiares e de outras pessoas
que participam do cotidiano da Rede de Sade Mental.
E mesmo em se tratando de uma rea na qual cada caso deve ser analisado de maneira
singular, preciso que os centros de pesquisas pblicos avaliem constantemente os
investimentos na rea, para melhorar o sistema de sade. A problemtica de sade mental
crescente, pois o ritmo de vida moderno aumenta a prevalncia de transtornos mentais
na populao. O sistema de sade brasileiro fez forte investimento na mudana de modelo,
com vrios equipamentos novos, como os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ento, a
academia precisa avaliar se essas estratgias servem populao. O Grupo de Pesquisa
Sade coletiva e sade mental: interfaces,4 da Universidade Estadual de Campinas/SP,
existe desde 2003 e um de seus principais objetivos a avaliao do funcionamento da
Rede Psicossocial. Em 2006, o grupo desenvolveu dimenses para avaliao dos Caps 3
(especializado em atendimento 24 horas) do Estado de So Paulo, e trabalharam dois anos
com gestores e trabalhadores para transformar essas dimenses em indicadores nem todos
sero teis a todos os Caps, mas a maioria sim. A coordenadora do grupo, Rosana Onocko
Campos, afirma que h problemas em comum em realidades diferentes. A fragilidade de
fixar os profissionais nos Caps e a alta rotatividade que dificultam o vnculo dos usurios
e isso foi uma constante em vrios locais, disse. Um dos principais problemas, segundo
a pesquisadora, que boa parte dos Caps localizados prximos a hospitais psiquitricos
encaminham usurios para internao nesses locais, quando na verdade deveriam acolher
a crise e encaminhar casos clnicos para o hospital geral. Ela tambm aponta como
fundamental a escuta do usurio. Algumas queixas do trabalhador no fazem sentido
para o usurio, como a visita domiciliar, que pode parecer desgastante e difcil para o
trabalhador, mas tida como fundamental para o visitado. H uma tendncia de achar
que s o trabalhador tem razo, mas a viso dos usurios verdadeira tambm e deve
ser considerada, afirmou Onocko Campos.
Outro centro de referncia em pesquisas da Reforma Psiquitrica est na Universidade
Estadual de So Paulo, em Assis/SP. O grupo sade mental e sade coletiva existe desde
2002 investigando a ateno psicossocial na sade coletiva. Seu coordenador, o psiclogo
Silvio Yassui um trabalhador da Sade que est na academia por acaso. Segundo ele,
a pesquisa pode auxiliar os servios quando joga luz nas contradies e se traduz em
melhoria da qualidade de vida das pessoas. preciso dilogo intenso com os servios,
para que se transforme a produo de conhecimento em algo prtico. A pesquisa deve
propiciar tambm mudanas na formao das pessoas que esto ainda nas faculdades,
diz. Para inserir os pesquisadores em formao nos servios de sade mental e aproximar
a investigao das demandas da Rede de Ateno Psicossocial (Raps), o grupo Intervires:
pesquisa-interveno em polticas pblicas, da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, existe desde 2008 e dele participam no s pesquisadores e alunos, mas tambm
trabalhadores da rede de sade. A coordenadora do grupo, Simone Paulon, afirma que
essas pessoas buscam um espao de interlocuo para os impasses e para as questes
produzidos no cotidiano dos servios de sade. Os projetos so sempre entendidos como
4
Disponvel em: <www.
fcm.unicamp.br/
interfaces/>.
253
pesquisa-interveno, isto , tm o propsito de contribuir diretamente com a realidade
pesquisada j ao longo do percurso de investigao. Alm disso, a metodologia participativa
possibilita a construo coletiva da pesquisa, desde a elaborao dos objetivos e das
propostas do que deve ser pesquisado at a negociao da divulgao e o uso que os
interessados querem fazer dos resultados.
O presidente da Associao Brasileira de Sade Mental (Abrasme) e editor da revista Sade
em Debate, Paulo Amarante, explica, porm, a dificuldade de acesso dos pesquisadores
aos servios de sade mental. Falta deciso poltica, pois se o SUS financia uma instituio,
deveria poder coletar dados e informaes de qualidade, diz. Ele tambm aponta
que faltam metodologias que avaliem a dimenso do problema do lcool e drogas e
o tratamento dessas pessoas. Falamos muito do aumento do crack, mas no h uma
pesquisa confivel. A imprensa divulga as mesmas cenas, com as mesmas imagens de uso
da droga, mas no se sabe se efetivamente houve aumento nesse consumo, e quanto foi
esse aumento. A medicalizao infantil tambm, na viso do pesquisador, um tema que
merece investigao. interessante pesquisar os apoios financeiros que os mdicos recebem
da indstria farmacutica para receitarem medicamentos s crianas, e a contribuio
da imprensa nessa medicalizao. No significa que no seja verdade que a pessoa tenha
uma doena, mas preciso estudar se a influncia desse crescente mercado consumidor de
medicamentos pode fazer com que ela passe a ter a doena, diz.
Antigamente, os estudos giravam em torno dos hospitais psiquitricos, mas com seu
fechamento, os novos servios de sade mental (Caps, Centros de Convivncia, oficinas
teraputicas, projetos de gerao da renda, residncias teraputicas, unidades de
acolhimento e consultrio na rua) e a construo de novas estratgias de cuidado so
uma tendncia de pesquisa. Amarante lder do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em
Sade Mental e Ateno Psicossocial da Fundao Oswaldo Cruz desde 1989, e uma de
suas linhas de pesquisa a cartografia de novos servios em sade mental, buscando no
s a quantidade dos servios, mas o cotidiano, as rotinas, as novas tecnologias e as formas
de cuidado: No adianta s fechar o hospital e abrir algo sem nome de hospital, mas que
funcione como um. Quando se sai da ideia de que o louco deve ser controlado, tutelado,
constroem-se novas possibilidades, no s em novos servios, mas tambm outras dimenses
da vida que, no hospcio, estava impedidas, como amar, cantar, produzir, viver, disse.
254
E h uma riqueza nas expresses culturais e artsticas da loucura. As pessoas com transtorno
mental produzem msica, teatro, literatura falando dessa experincia que ser excludo,
rejeitado. A loucura no s uma doena, ela leva o sujeito a ter uma condio especfica
na sociedade. So pessoas que tm uma situao histrica de excluso, por mais que se tenha
uma explicao mdica, ento preciso mudar a forma com que as pessoas entendem e
aceitam essa diferena. A Reforma Psiquitrica no foi s para humanizar o tratamento,
mas para que se construa uma nova relao com a loucura, disse. Exemplo disso o grupo
italiano Accademia Della Folia, que h 40 anos agrega teatro e loucura, mostrando que
possvel integrar e trabalhar coletivamente. Iniciado no Hospital Psiquitrico de Trieste,
o grupo conduzido pela produtora Cinzia Quintiliani e outros seis atores. Em 2013, pela
terceira vez ao Brasil, o grupo oferece uma residncia artstica no Hospital So Pedro, na
capital gacha, para 20 internos e enfermeiros. Todas as experincias melhoram nossa
condio humana e so formativas, no s para os que fazem a oficina conosco, mas
tambm para ns, afirma Quintiliani. Segundo ela, a filosofia bsica do grupo mostrar
que uma pessoa no apenas um usurio de servios de sade, ela tem um problema
de sade mental, mas pode modificar sua relao com a vida e com a loucura por meio
da arte.
Investigao que d poder aos usurios

O pesquisador Eduardo Vasconcelos prope a metodologia de grupos de ajuda e de
suporte mtuo para investir gradualmente no empoderamento de usurios e familiares,
em inovadora forma de se pesquisar a sade mental. Esses grupos, organizados pelos
usurios e familiares, oferecem a possibilidade de eles encontrarem-se regularmente e
trocarem suas experincias de retomada da vida, pois falam abertamente suas dificuldades,
so acolhidos, ouvem as experincias dos demais e identificam-se com quem teve algum
momento semelhante e reinventou sua vida. A iniciativa foi criada em 2008 pelo Projeto
Transverses, da Escola de Servio Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
com apoio do Ministrio da Sade, do CNPq e da Fundao de Amparo a Pesquisa do
Rio de Janeiro. Iniciou com investigao, experimentao e proposio de metodologias
diversificadas de empoderamento de usurios e de familiares da sade mental, no Rio de
Janeiro, Angra dos Reis/RJ, Teresina/PI, Campinas, So Bernardo do Campo/SP e Alegrete/
RS. O projeto possui uma Cartilha e um Manual de Ajuda e Suporte Mtuos em Sade
Mental, e a avaliao qualitativa da metodologia tem mostrado que o dispositivo vivel,
seguro e que produz efeitos positivos para a dinmica dos servios de sade mental e para
o projeto teraputico de seus usurios com melhoria da sade mental dos participantes,
independente de serem usurios regulares de outros servios de sade mental. Participar
dos grupos incentiva que os usurios e seus familiares participem da Rede de Sade Mental,
bem como em outras instncias do movimento de usurios e familiares e do movimento
antimanicomial, afirma Vasconcelos. Segundo ele, essa metodologia pode ser aplicada no
s sade mental, mas tambm em outros casos, quando se tem diagnstico da doena
ou cuidado intensivo, o familiar ou a pessoa acha que a vida acabou. Ouvir outra pessoa
com a mesma experincia dando exemplo vivo serve como identificao imediata para
gerar esperana, disse.
255
Para dar autonomia aos usurios em relao ao uso de medicamentos, o grupo Interfaces,
da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), traduziu e validou para o portugus o
Guia da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), desenvolvido no Canad para pacientes
com transtorno mental grave. Agora, a pesquisa multicntrica, com Universidade Federal
Fluminense, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal do Rio Grande
do Sul busca a produo de um guia para os trabalhadores auxiliarem os usurios a repensar
sua autonomia em relao aos medicamentos e na utilizao do GAM. A prescrio
dos medicamentos pouco reformada na rea da Reforma Psiquitrica, as pessoas no
discutem com os mdicos o porqu de se tomar ou no um remdio nem analisam o lugar
do remdio em sua vida, afirmou Onocko Campos.
5
Disponvel em:
<http://dgp.cnpq.br/
buscaoperacional/
detalhegrupo.
256
Para reunir pesquisadores comprometidos com a construo de uma poltica pblica

de sade que valorize o protagonismo dos coletivos de trabalhadores e usurios, para
revitalizar e dar visibilidade ao SUS que d certo, a Poltica Nacional de Humanizao
iniciou, em 2009, a Rede Interinstitucional de Pesquisas HumanizaSUS.5. O grupo,
composto por mais de 20 pesquisadores de diferentes instituies, possui trs linhas de
pesquisa que vo desde os princpios da humanizao no SUS at o debate de eixos
especficos, como a avaliao da produo de sade e o campo da sade mental este
ltimo com foco em aprofundar a compreenso de como a PNH intervm nos servios
de sade para a Clnica Ampliada e consolidao da rede de cuidado psicossocial na
sade mental.
A Experincia de
Produo de Saber no
Encontro entre Pesquisadores e
Usurios de Servios Pblicos

de Sade Mental:
A Construo do Guia Gam Brasileiro

Adair Alves Flores
Laura Lamas Martins Gonalves
Adriana Hashem Muhammad
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Adriana Porto da Conceio
Luciano Marques Lira
Amauri Nogueira
Maria Anglica Zamora Xavier
Analice de Lima Palombini
Maria Regina do Nascimento
Ceclia de Castro e Marques
Marlia Silveira
Eduardo Passos
Nilson Souza do Nascimento,
Elisabeth Sabino dos Santos
Paulo Ricardo Ost.
Fernando Medeiros
Renato Flix Oliveira
Girliane Silva de Sousa
Roberto do Nascimento
Jorge Melo
Rodrigo Fernando Presotto
Jlio Csar dos Santos Andrade
Sandra Maria Schmitz Hoff
Larry Fernando Didrich
Rosana Onocko Campos
Thas Mikie de Carvalho Otanari2
Entre os autores
encontram-se docentes,
mestrandos e/ou
doutorandos da Unicamp,
UFF e UFRGS; usurios
de servios de sade
mental dos municpios
de Campinas/SP, Novo
Hamburgo e So
Leopoldo/RS, Rio de
Janeiro e So Pedro da
Aldeia/RJ; trabalhadores
desses servios.
Alguns e-mails de
contato: Rosana Onocko
Campos <rosanaoc@
mpc.com.br>, Analice
de Lima Palombini
<analicepalombini@uol.
com.br>, Eduardo Passos
<e.passos@superig.com.br>.
Resumo
Neste artigo, reunimos usurios de sade mental de
Campinas/SP, Novo Hamburgo/RS e Rio de Janeiro/RJ
e docentes e estudantes da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), Universidade Federal Fluminense
(UFF) e Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS) para contar como foi o encontro entre
ns durante a realizao da Pesquisa da Gesto
Autnoma da Medicao (GAM), que congregou
estas e outras universidades em uma pesquisa com
financiamento internacional na qual todos ns nos
tornamos pesquisadores em Sade Mental. Lado a lado
sentamos-nos tambm para contar essa histria desde
onde tudo comeou at os efeitos que este trabalho
produziu em ns. Esperamos, assim, contribuir com
os modos de fazer pesquisa qualitativa em sade,
aproximando universidade e comunidade para fazer
juntos.
Palavras-chave:
Sade mental. Pesquisa participativa. Protagonismo.
Psicofrmacos. Cogesto.
258
Como nos encontramos na vida
Em 2008, aps realizarmos uma pesquisa avaliativa e participativa com trabalhadores,
usurios e familiares da sade mental em Campinas,3 recebemos convite da professora
Lourdes Rodriguez del Barrio, da Universidade de Montreal/Canad, para concorrermos
ao Edital da Aliana de Pesquisa entre Universidade e Comunidade (Aruc).
Nossa pesquisa envolvera os usurios, chamados para dizerem tanto o que achavam dos
servios quanto quais dimenses deles deveriam ser avaliadas. Tal experincia nos parecia
inovadora e valiosa.
O convite da Lourdes deu-nos a ideia de ampliarmos essa participao. Convidamos
integrantes da Associao Florescendo a Vida de Usurios, Familiares e Trabalhadores da
Sade Mental (Aflore) (Nilson, Fernando, Marileide, Luciano, Renato, Roberto, Marcos,
Maria Regina, Edvan), que foram se aproximando e nos ajudaram a definir as temticas
sobre as quais interessaria fazer uma proposta agncia canadense. A que ento enviamos
ao International Development Research Centre (IDRC) construda com a contribuio dos
companheiros usurios foi uma das 4 propostas selecionadas entre 120 projetos. Com a
aprovao, outros usurios (Beth, Jlio, Sandra e Larry) de outras regies do Pas (Sudeste
e Sul) somaram-se s nossas reunies multicntricas, enriquecendo nossa diversidade: de
gnero e cultura.
Esse processo foi fundamental e fundador de uma experincia rara no Brasil, que nos abriu
para uma prtica cientfico-poltica por ns at ento desconhecida: a de definir perguntas
de investigao juntos, usurios e pesquisadores. Perceba, leitor, que isso pouco ocorre:
quem define as perguntas quase sempre so os pesquisadores, ou, s vezes, a influncia
dos financiadores que predefinem algumas temticas de Editais de Pesquisa.
3
Pesquisa avaliativa de
uma rede de Centros
de Ateno Psicossocial
(Caps): entre a sade
coletiva e a sade
mental, conduzida pelos
membros do grupo de
estudos Sade Mental
e Sade Coletiva:
Interfaces, inserido
no Departamento de
Medicina Preventiva
e Social da Faculdade
de Cincias Mdicas
da Unicamp, sob
coordenao de Rosana
Onocko Campos, e com
a participao de Regina
Benevides e Eduardo
Passos, do Departamento
de Psicologia da
Fluminense (UFF).
Detalhes sobre esta
pesquisa em Onocko et al.
(2008).
Entre as diversas pesquisas sob a chancela Aruc, relataremos, neste artigo, o modo como
trabalhamos na Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao da
utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos. Nela, traduzimos e aplicamos
o Guia da Gesto Autnoma da Medicao (Guia GAM), instrumento criado no Canad,
desenvolvido em parceria entre pessoas com transtornos mentais, servios alternativos e
Universidade de Montreal, fazendo parte de um processo chamado Gesto Autnoma
da Medicao (GAM), que tem o dilogo e a troca como essncia de sua abordagem.
No Brasil, a aplicao do Guia GAM ocorreu em grupos semanais de interveno, em
Caps de Campinas/SP, Rio de Janeiro/RJ e Novo Hamburgo/RS. Compostos por usurios
e um profissional do servio, um ou dois pesquisadores como coordenadores e residentes
e/ou graduandos como observadores, os grupos ocorreram durante seis meses, em 2009,
259
encerrando no incio de 2010. Ao longo de 2010, a partir do material emprico dessa
experincia, trabalhamos na construo do Guia GAM brasileiro (Guia GAM-BR).
4
Aumentar o poder de
contratualidade significa
promover a participao
do usurio na tomada de
deciso, no contrato com
a equipe de sade de seu
tratamento. Assim, no
entendemos autonomia
como fazer sozinho, mas
sim como fazer junto, que
o usurio seja escutado e
sua voz seja considerada
na hora de definir quais
os caminhos para o seu
tratamento. (ONOCKO et
al, 2012).
5
A construo coletiva
do artigo deu-se em
que se estenderam
dos municpios de So
da segunda etapa da
primeira pesquisa.
260
Alguns de ns, usurios dos trs estados envolvidos, colaboramos ativamente nas
adaptaes do guia canadense e na construo do guia brasileiro. Nos encontros da
pesquisa, ocorria compartilhamento de saberes entre pesquisadores e usurios, onde todos
ns experimentamos uma mudana de lugar e um exerccio de coconstruo. No incio do
projeto, ns, usurios, ramos participantes da pesquisa e, ao longo do processo, tornamo-nos
tambm pesquisadores, convidados a participar das reunies na Universidade e a nos
engajarmos em outros projetos com os acadmicos. Hoje, no momento em que escrevemos,
identificamos trs modos de participao: os pesquisadores usurios, os colaboradores
(usurios e profissionais) e os pesquisadores acadmicos.
Ao aplicarmos o guia nos grupos, apostamos na coletividade como um dispositivo de
participao desafio e aposta tambm da nossa Reforma Psiquitrica, onde autonomia
refere-se a ganho de poder de contratualidade,4 multiplicao das possibilidades de
trocas sociais. Alm de estimular o uso racional e negociado de medicamentos, tambm
esperamos ter desenvolvido experincias inovadoras de pesquisa e de formao de
profissionais de sade mental, de modo que essas pessoas possam experimentar o valor
da palavra do paciente.
Queremos divulgar a experincia e os efeitos do encontro entre acadmicos e usurios.
Ns pesquisadores (no sentido que aqui entendemos) e colaboradores queremos contar
como se deu essa ajuda mtua para conseguirmos falar/traduzir a experincia GAM.
Pensvamos que este seria um artigo escrito por usurios com ajuda dos acadmicos: os
usurios transmitiriam o saber de quem passou pela experincia de adoecer e receber
tratamento, assim como as possveis diferenas e reflexes surgidas com a participao na
pesquisa; e os acadmicos ofereceriam as ferramentas tcnicas para que este texto ganhasse
visibilidade no meio cientfico. Contudo, ao longo do processo de escrita, percebemos que
era impossvel separar a experincia do usurio e a do pesquisador, e que precisvamos
falar de ns, sem distino entre pesquisadores e pesquisados.
Assim, cada participante da pesquisa interessado em participar deste escrito fez um breve
relato sobre o que havia sido essa experincia para si.Vimo-nos com vrios textos soltos e
perguntamos-nos como juntar estes fragmentos do vivido. Valemo-nos de uma imagem:
a colcha de retalhos, trabalho artesanal em que se unem pedaos de pano com mtodo,
almejando um desenho esttico. Cada texto individual (retalho) foi ento colocado
no desenho de um artigo (introduo, objetivos, metodologia, discusso, concluso).
Almejando um texto coletivo, juntos escolhamos o lugar de cada trecho, em um processo
de coconstruo.5
A voz que captamos ao longo da pesquisa e durante a construo deste artigo polifnica:
todos tm voz no encontro e nos esforamos para que tenham o mesmo valor. O modo
como se toma a voz na pesquisa aparece na narrativa que a pesquisa produz. Jackson e
Mazzei (2009) abordam o desafio de trabalhar com a voz em pesquisa qualitativa de modo
no convencional e crtico. Pensam a pesquisa como lugar da surpresa, da diferena e da
incluso de saberes geralmente pouco reconhecido. Propem uma escrita que mantenha
as diferenas para que o leitor encontre o que no conhece do outro, para que escute o
que o outro diz e (re)conhea sua singularidade.
Esta posio, Passos e Barros (2009) chamam de estrangeiridade em relao ao que dito,
em que podemos estranhar o que escutamos,tornando-nos mais crticos em relao ao
nosso saber. O texto que segue parte de um intenso exerccio de traduo mtua, em que
emprestamos uns aos outros nossas capacidades de estranhamento, criao e compreenso.
Justificativa
No somos s um nmero de pronturio, somos cidados que tm um problema e estamos
em busca da sua reverso. Rotulam a alguns de ns com um diagnstico que nem sempre
preciso. Ns temos o objetivo poltico de questionar as coisas que os usurios no alcanam
ainda nos servios, na cidade e na cincia. Buscamos, com este escrito, mais alguns objetivos:
mostrar o que estamos produzindo e aumentar o espao do nosso trabalho para que possa
haver inovao em outros meios acadmicos; fazer pensar juntos profissionais, usurios e
acadmicos, unificando os saberes dentro do coletivo; criticar o modo de construo de
sade; mostrar o que se produz quando se misturam usurio e pesquisador (juntamos ns).
Quem tem conhecimento tem receio dessa mistura, desse encontro, pois ele problematiza a
autonomia no uso de psicofrmacos e questiona seus limites. Ns defendemos que o usurio
precisa ser includo e respeitado na deciso sobre o uso de medicamento. No queremos
criar a iluso de que as pessoas podero decidir sozinhas sobre a medicao, Queremos
mostrar-lhes que elas podem conversar sobre isso com a equipe que as cuida e negociar
o melhor tratamento para si.
261
Sobre a GAM
GAM uma prtica ligada ao atendimento em sade mental cuja meta esclarecer o
uso de medicamentos no cotidiano, tornando seus usurios cogestores no tratamento.
Esta estratgia teve incio no Quebec, Canad, e vem sendo estudada no Brasil por meio
de intercmbio entre os dois pases, envolvendo profissionais, usurios e colaboradores.
Constatamos que a ausncia de informaes sobre o uso correto de medicamentos,
assim como o surgimento de efeitos indesejveis so fatores capazes de afastar o usurio
do tratamento. Aliamos a isso tambm a falta de perspectivas de vida, que pudessem
beneficiar os usurios, como o compartilhamento de problemas com amigos ou familiares,
a busca da f, do filosofar, do estudo e do conhecimento sobre si e sobre o coletivo. Isso pode
ser conseguido, a princpio, com a participao em grupos teraputicos, em oficinas de
criao e/ou gerao de renda, com o amor e o trabalho, que indiscutivelmente apontam
novos horizontes na esfera pessoal, em paralelo com o tratamento. O que defendemos
com a GAM o pensamento de que devemos desenvolver habilidades e atitudes para
exercermos nossos direitos e termos melhor qualidade de vida.
Ao longo da trajetria GAM, deparamo-nos com o fato de que, embora alguns de ns
no tivssemos um diagnstico enquanto outros tnhamos diagnsticos diferentes, sentamos
coisas muito semelhantes e/ou os mesmos sintomas. s vezes difcil diferenciar quando
sentimento e quando sintoma podemos, por exemplo, confundir tristeza com depresso.
Observamos uma tendncia a considerar os sentimentos de pessoas com transtorno mental
como sintomas. Foi o que se passou com um de ns que, ao contar para o terapeuta que
estava triste e angustiado, ouviu este lhe sugerir aumento da dose do medicamento.
A experincia do uso de medicamentos remete ao risco iminente de crise e internao,
colocando o recurso medicamentoso em um lugar pouco visitado para discusso.
Construo coletiva do guia GAM: o incio, o fim e o meio
Profissionais de sade mental de diversas reas uniram-se para pesquisar um tratamento
melhor para os usurios. Na Reforma Psiquitrica brasileira esto engajadas as
universidades envolvidas neste projeto e outros atores, incluindo usurios e familiares,
protagonistas dessa pesquisa.
262
O Guia GAM foi elaborado para ser compreendido pelos diversos atores sociais. Utilizamos
um vocabulrio de fcil entendimento, permitindo perspectivas maiores de nossas
experincias no campo da Sade Mental. Para isso, cada psiquiatra, psiclogo, usurio,
familiar, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional e outros trabalhadores
de sade mental, com muito empreendimento, tiveram funo especfica na pesquisa.
Desse modo, a construo do Guia GAM-BR resultou em um trabalho rduo, de amor,
de dedicao, de responsabilidade, de vontade de acertar, de revolucionar as prticas
em sade mental, de colocar em ao os princpios da Reforma Psiquitrica e, ainda, de
vontade de ter a GAM reconhecida como avano, no mbito nacional e internacional,
com impacto positivo na sade mental.
O Guia pretende ser instrumento de crescimento pessoal, construdo a partir da realidade
brasileira. Mesmo em parceria com o Canad, temos nossas particularidades. Um ponto
que ganhou importncia no Guia GAM-BR a discusso sobre o acesso dos usurios
ao medicamento, o que dificultado pela burocracia, pela escassez e por todo tipo
de limitaes esta uma temtica inexistente no guia do Canad, o que ressalta a
diversidade entre os pases. Valorizamos, ainda, o acesso bula, que pode promover o
conhecimento de uma linguagem anteriormente muito restrita.
GAM um processo de aprendizado sobre o uso de medicamentos e de seus efeitos em
todo o contexto de nossas vidas. Questiona nossas necessidades, desejos e vontades em
relao medicao, permitindo visualizar que no existe apenas um nico caminho
para melhorar nossa qualidade de vida: o importante conhecer alguns pontos bsicos e
adapt-los a nossa prpria situao.
Este Guia ajuda a tomarmos decises em nossas vidas com nossos prprios recursos,
e a realizar escolhas sobre o uso de medicamentos (aumentar, diminuir e trocar) de
forma compartilhada com a equipe de sade que nos acompanha. O Guia ajuda-nos
a desenvolver uma independncia maior em relao aos medicamentos. Temos que
aprender a fazer perguntas, encontrar informaes disponveis e alcanar nossas prprias
concluses, o que nos ajudar em nosso bem-estar. As informaes sobre o que a pessoa
sente so relevantes para a adaptao do tratamento s suas necessidades. Da mesma
forma, importa saber com quem podemos contar nos momentos de crise, conversar com
os profissionais de sade envolvidos no nosso tratamento medicamentoso, sermos includos
nas decises sobre o prprio tratamento.
Antes da GAM, acompanhava-nos um sentimento muito forte de rejeio, somado a
inferioridade e a incapacidade. Depois, uma nova viso, a necessidade de uma rede
de apoio que nos acolha, autoestima e autonomia. Com a GAM e aps a GAM, cresce
nossa conscincia em relao ao tratamento. Percebemos, a partir das nossas crises
antes, durante e aps elas acontecerem que o tratamento no pode se restringir s
ao medicamento.
No entanto, a prioridade na sade mental ainda o tratamento medicamentoso.
Defendemos que outras teraputicas sejam oferecidas, bem como lazer, esporte e cultura.
A importncia do Guia GAM no olhar s para o medicamento. Medicamento por si
s no desabafa; voc tem de desabafar, fazer-se um ator social que pensa, age, reflete.
263
Ser que a rede de sade mental est estruturada para acolher um cidado esclarecido,
apropriado das informaes, politizado? Est preparada para lidar com a loucura cidad?
Retorno cidadania, encontro com o mundo
Ns revisitamos e valorizamos nossas experincias de vida, o que nos levou reflexo
de que os usurios devem encabear/protagonizar dilogos sobre a loucura. Dentro das
perspectivas da Reforma Psiquitrica, vale ressaltar a necessidade de fortalecer os servios
substitutivos, ampliar a expanso para o cotidiano do usurio, inserido na sociedade, e
alicerar as relaes dinmicas de sade mental entre comunidade e universidade.
Um dos sentimentos que permeiam as relaes entre profissionais e usurios e que precisamos
salientar o medo. No Caps, profissionais e usurios tm uma relao mais prxima que no
hospcio. Porm, tanto o profissional quanto o usurio temem essa aproximao: medo de
que um no entenda o outro, receio de falar com o profissional mesmo tendo necessidade
disso. Uns e outros tm medos, s vezes medo um do outro, mas so medos diferentes.
Queremos, ao contrrio, desenvolver coragem para falar, ser ouvido e no sucumbir ao
medo que pode ser vencido por meio de nossas aes e nossa persistncia mental positiva.
A loucura s pode ser tratada com coragem por meio do cuidado humanizado cuidado
que no se limita ao tratamento medicamentoso, mas requer aumento da participao
nos servios substitutivos, os quais devem oferecer oficinas de gerao de renda, passeios
e outros recursos. Os centros de convivncia so, nesse sentido, uma excelente ferramenta
para desenvolver as habilidades pessoais dos usurios de sade mental.
O trabalho em rede fundamental para garantir a circulao dos usurios pelos espaos
da cidade, para alm dos servios de sade. preciso mais financiamento, mas tambm
maior controle social, para que esse trabalho possa acontecer. A rede de apoio ampara a
famlia, que tambm precisa de auxlio e de orientao. Ou seja, a rede deve ser pensada
em relao a toda a sociedade, buscando, dessa forma, melhores condies de trabalho
na sade.
importante cuidar do funcionamento dos servios para evitar o seu prprio adoecimento,
pois o Caps pode gerar um crculo vicioso. H quem prefira refugiar-se no manicmio para
no ter de se encontrar com as dificuldades do mundo. Outros gostariam de sair, mas no
conseguem. uma espcie de contaminao que atinge tanto os profissionais quanto os
usurios. Por isso, o Caps tem de ter uma boa estrutura e divises de trabalho; tem de
romper com o paradigma do manicmio e desenvolver estratgias para que os usurios
superem as dificuldades que encontraro na sociedade.
264
Alguns profissionais no nos estimulam a nos conhecermos melhor e, de posse desse

conhecimento, termos uma vida ativa. quando ainda fazem a atividade do pescador:
entregam-nos o peixe pescado e no nos ensinam a pescar. Ns, usurios, muitas vezes
nos sentimos como os prprios peixes pescados, em funo do modo como alguns Caps
funcionam. Um de ns conta a experincia de quando vivia no Piau e os pescadores
colocavam milho como ceva na gua para que os peixes viciassem. Em poucos dias,
os peixes no sabiam mais buscar comida e ficavam dependentes dessa ceva. s vezes
sentimo-nos assim com relao a alguns Caps que frequentamos, quando no favorecem
nem estimulam maior circulao na rede, no s nos servios, mas em outros espaos da
cidade. Isso acontece tambm quando esses servios restringem medicao o tratamento
em sade mental.
Outras vezes, mesmo sendo provocados, no nos movimentamos em busca da realizao
de nossos objetivos. Alguns Caps tm feito esforos no sentido de construir parcerias com
outros setores da sociedade para nos sentirmos melhor, no excludos. Entretanto, a
sociedade no acompanhou o ritmo da Reforma Psiquitrica, e a reforma muitas vezes
no acompanhou nossas demandas e anseios de reinsero na sociedade.
Ainda preciso falar sobre autonomia, pois, quando a pessoa consegue ter equilbrio
ou continua o tratamento at sentir-se segura para conviver em sociedade, vivenciar
o cotidiano, aprender coisas, isso diminui o peso para a famlia e para os servios. Sem
autonomia, o sistema todo vai por gua abaixo. Existem usurios que no conseguem
constituir famlia, encontrar a felicidade. Outras pessoas tm famlia, tm trabalho e, no
entanto, tambm adquirem depresso.
A arte da vida enfrentar o cotidiano, dizia Paulo Freire. No simples enfrent-lo,
a vida muito difcil. O orgnico j uma guerra: os espermatozoides, o nascimento, as
dificuldades em se relacionar na escola, no trabalho, na vida. Nesse contexto, encontra-se
tambm o estigma: se a pessoa humilhada, massacrada, isso vai refletir em desequilbrio
emocional, ela adoece, agoniza, enlouquece. Algumas vezes ofendemos os outros com
nossa agressividade verbal e no verbal. Isso pode ser associado a excesso de sensibilidade,
abalar-se com qualquer coisa que se fale h quem diga que uma fraqueza do esprito,
da alma, que vai afetando a mente. Diante disso, o profissional da rede de sade, que
trabalha o dia todo lidando com fragilidades e potencialidades do ser humano, acaba
sendo afetado, pois o contexto em que ele trabalha est adoecido.
necessrio valorizar o lado criativo da nossa vida, resgatar a dimenso da realidade e de
nossos sonhos, florescer o interior, o lado espiritual. preciso considerar a luz das pessoas,
a poesia, a msica, a arte e as habilidades de cada um.
O trabalho outra guerra. Relaes de trabalho podem ser lugar de adoecimento. Para
cuidar da sade, s vezes preciso se afastar do trabalho. No entanto, essa frustrao
permanece. Devemos ter em mente que a possibilidade de realizao dos sonhos no
265
acaba com a doena, o sonho continua. Para atingirmos nossos ideais necessrio, portanto,
que exista autonomia, envolvendo as relaes entre profissionais e usurios e produzindo
mudanas significativas para lutar contra o sistema adoecido com o qual nossa realidade
se depara.
Autonomia est interligada esfera cidad. Temos que dar fora, sentido aos direitos do
cidado, para que esses direitos no se limitem a uma utopia. No nos encontramos em
uma guerra declarada, mas precisamos sobreviver dentro da sociedade: comer, vestir,
trabalhar, respeitando as pessoas que compreendem e habitam um determinado grupo
de fenmenos que nos escapa.
O trabalho tem papel importante na recuperao da autoestima da pessoa, motivando-a,
socializando-a, para que se sinta cidad. As oficinas so dispositivos importantes para a
socializao. Por seu intermdio, podemos trabalhar e encontrar, no somente outras
pessoas, mas a ns mesmos e aos objetos ou instrumentos de trabalho. Podemos tambm
ir ao encontro da sociedade que existe fora do contexto do Caps; podemos pegar nibus,
ter dinheiro para comprar na padaria, ter uma rotina dentro da sociedade. Podemos,
assim, nos encontrar com o mundo, encontro para o qual trabalho e gerao de renda
so importantes. Amor tambm importante, e isso medicao no d, apenas ajuda.
Um de ns sempre fugiu da tesoura, cola e papel; ficava circulando no servio, no
falava e se escondia atrs dos culos, do bon. Um dia descobriu que gostava de fazer
tapete e foi se comunicando aos poucos. Toda vizinhana ganhou tapete. Este exemplo
nos faz perceber que no nos sentimos em condies de trabalhar oito horas por dia. As
oficinas de gerao de renda no podem seguir a lgica do lucro e da competitividade.
O trabalho nas oficinas deve ser acessvel s limitaes dos usurios e afinado com suas
potencialidades. Treinamento e suporte so importantes para encontrar um trabalho
prazeroso. No necessrio ser voltado apenas s atividades artesanais buscamos recursos
profissionalizantes no territrio, de acordo com aquilo que queremos fazer.
A poltica pblica pode propiciar tanto incluso quanto excluso social, porque o
atendimento diferenciado em servios de sade geral e sade mental gera discriminao.
O modelo manicomial provocou a excluso das trocas sociais da pessoa que sofre com
problema de sade mental. Para garantir a incluso necessria a mudana do mundo
e a ampliao da justia social. Essa mudana persiste em estar de acordo com o discurso
que deu origem Reforma Psiquitrica brasileira, a qual defende a garantia de nossa
participao, a valorizao da nossa voz e a transparncia das aes. Estes devem ser os
princpios ticos que norteiam todas as aes em sade. Precisa-se atentar para no correr
o risco de afundar esses ideais na hipocrisia, vaidade, mentira e corrupo.
266
Sabemos que, se participarmos ativamente da Rede de Sade Mental, aumentaremos o
vnculo entre ns, usurios. Juntos, podemos ajudar-nos mutuamente a construir o mundo
que idealizamos. Partimos do pressuposto de que quem sofre tem condies de ajudar quem
sofre; gratificante a sensao de encontro, de grupo, a oportunidade de relatarmos as
histrias que vivemos e que nos so comuns, algo conquistado na experincia da pesquisa
GAM. Existe uma diferena de linguagem entre profissionais e usurios, assim como entre
os prprios usurios, e, ao possibilitar esses grupos, potencializa-se a nossa capacidade de
compreenso.
Loucura e experincia de adoecer

A doena mental no tem raa, sexo nem classe social. Quando a pessoa tem doena
mental, independentemente de ser rica ou pobre, ela sofre e precisa de cuidado. O que
muda o tratamento que recebemos. No nosso caso, falamos da rede pblica de sade.
Historicamente, as pessoas com doena mental eram presas no hospcio. Hoje, conquistamos
uma poltica de Estado que prev tratamento em liberdade, no territrio de vida das
pessoas. Essa mudana, no entanto, ainda encontra limites e no alterou suficientemente
as restries que experimentamos para nos relacionar com a sociedade. H pessoas que
seguem internadas e encontramos limites no nosso cotidiano em relao a polticas pblicas
que avancem para alm dos manicmios e dos Caps. Por exemplo, embora uma das
consequncias do uso de medicamentos seja o aumento do peso, risco de obesidade, alm
de doenas como diabetes, osteoporose, entre outras, no houve expanso de incentivo
para o esporte, acesso a academias e s atividades fsicas com orientao de profissionais.
O que vemos nos Caps que doena mental no brincadeira. Estar l dentro, para ns,
usurios, pesado. Vemos muito sofrimento e algumas pessoas que, muitas vezes, no
esto nem em condio de se vestir. a pior doena, porque vamos dar trabalho para a
famlia, para o vizinho, para a sociedade. Esta avanou muito tecnologicamente, ao criar
medicamentos; entretanto, no avanou nas relaes sociais. A doena mental tortura o
ser humano. No o mata, mas tira a vida. Restringe a vida social e a cultural humana,
e a sociedade ainda possui preconceitos e estigmas que potencializam as dificuldades de
reinsero do usurio de sade mental no meio social.
Desse modo, ressaltamos a importncia de dispositivos que possibilitem o encontro entre
usurios. fundamental encontrar pessoas que se sentem como ns, que sabem desses
sintomas de que falamos. As vozes, por exemplo, so um dos grandes problemas, so
sintomas que nos perturbam e retiram o equilbrio. Por um lado, deixamos de realizar
muitas aes por causa delas; por outro, fazemos coisas alm daquilo que est dentro de
ns, de nossa conscincia. Assim, h vozes que mandam nos suicidarmos. Como diz um
267
companheiro: Quando eu entro na voz, a no sou mais eu. Isso reflete o horror que a
experincia de ouvir vozes deixa voc l embaixo.
A experincia da doena mental tem como consequncia que, quando estamos ansiosos,
deprimidos, angustiados, ficamos agressivos, falando coisas agressivas, ferindo as pessoas
sem necessidade. Depois bate o arrependimento e ns nos reprimimos e at choramos por
termos feito um ato agressivo contra algum. Tal questo no se resolve apenas com uma
consulta mdica. Muitas vezes necessrio no s fazer uso de medicamentos; preciso
buscar a origem dessa agressividade, conversar e pensar em outras formas de tratamento
alm da medicao.
A questo da loucura muito polmica ela existe, mas diferencia-se pelo que entendemos
ser transtorno mental. quando voc perde a noo do real, foge da sua conscincia. A
loucura tem cura, a cura est no tratamento, no sentido de no se suicidar, de manter-se
vivo, de colocar o corpo em atividade, de organizar certa estrutura, porque nosso corpo
vive de adaptaes. possvel, sim, sentir-se realizado em pequenas coisas, em pequenos
espaos, para no alimentar a loucura pois ela tende a contagiar todo o nosso corpo e
virar um inferno. No entanto, existem pessoas que esto muito piores que ns, abandonadas
nos hospcios, tornadas indigentes por causa da doena, comendo suas prprias fezes.
Precisamos fazer alguma coisa por elas. Essas pessoas esto vivas! H esperana para elas!
O Caps pode ajudar, tratando em liberdade, ainda que precise avanar na qualidade do
cuidado que oferece.
Quando o profissional vira burocrata e tem medo de ousar ou no sabe conviver, ouvir,
falar, quando permanece no silncio ao ser estimulado pelo usurio a conversar, ele
est contribuindo para um sistema que mata as pessoas na relao. Matar tirar o
sujeito do convvio com a sociedade e drog-lo, isol-lo da sociedade por meio do uso
de medicamentos. Medicamento bom e necessrio para o tratamento, mas preciso
buscar outros mecanismos.
O profissional faz parte do mesmo mundo que ns. Precisamos pensar na sua formao.
Para ns, falta-lhe conhecimento. A universidade est com o velho conhecimento, no
acompanhou as transformaes sociais. Quando trocamos de mdicos, a conduta destes
quase sempre a mesma. A transformao social, na nossa realidade, poderia acontecer se,
aos futuros profissionais, dentro do espao da universidade, fosse ensinada a importncia de
efetivamente nos ouvir. preciso considerar o conhecimento popular no contexto social em
que vivemos nos servios de sade, repercutindo nas trocas de saberes em que educao
popular e sade estejam entrelaadas. Isso possibilita construir novos conhecimentos,
novas prticas, atitudes dentro do servio de sade e tambm no campo de pesquisa. Esse
268
processo que estamos desenvolvendo a pesquisa GAM reflete na prtica a produo
de conhecimentos elaborados de forma compartilhada.
A experincia do usurio pode e deve ser partilhada na escrita de um artigo. Supostamente,
seria algo apenas do pesquisador acadmico, mas, entre ns, usurios e acadmicos,
transformamos a escrita em algo compartilhado, aprendemos a unificar nossas
potencialidades e a criarmos juntos.
Encontro: juntar ns para fazer laos
As reunies multicntricas representaram uma composio entre mundos diversos, entre
usurios de sade mental e acadmicos, proporcionando uma experincia proveitosa de
aprendizagem no compartilhamento do espao universitrio com os usurios.
A universidade, de fato, no tinha essa abertura de fazer com o usurio aquilo que est
no corao do trabalho acadmico, que a pesquisa. Nesta pesquisa, construmos juntos
os rumos do projeto. Fizemos da produo de conhecimento um processo compartilhado,
promovendo a articulao do ensino com a aprendizagem e a extenso comunitria. No
nos limitando tcnica no desenvolvimento de projetos para a sociedade, mas construindo
juntos o projeto, consideramos o conhecimento produzido de grande importncia para os
pesquisadores e a sociedade.
Para ns, representantes da universidade, valorizar a palavra do usurio, estar junto, ao
lado, em seu mundo e apoiando-o nos seus percursos de vida nos leva a compreender que
o encontro com a vida do outro a experincia mais formadora que se pode propiciar aos
estudantes. Esta experincia tambm contribui para melhoria da qualidade do servio
do Caps, possibilitando aos futuros profissionais mais condies de trabalho, por meio da
maior compreenso que adquirem do contexto de vida dos usurios.
Ao longo do percurso
alguns usurios deram
forma sua vontade de
pesquisar e com a ajuda
dos estudantes da equipe
de pesquisa escreveram
e realizaram projetos
como: o Guia do Usurio
de Sade Mental (Gusm);
Em busca da cidadania,
que replicou a experincia
de aplicao do guia
GAM em um Caps, porm
conduzida por usurios; e
A voz dos usurios (http://
avozdosusuarios.blogspot.
com.br/). Estes so
alguns dos movimentos
que a pesquisa foi
nos permitindo e que
possibilitaram tambm
aos usurios estarem
frente de projetos de
pesquisa por eles criados e
avaliados.
Todos ns j vivenciamos alguma experincia de trabalho em parceria entre universidade

e usurios dos servios. Mas foi algo indito, para ns, a abertura das tarefas prprias ao
mundo acadmico, como a pesquisa, o desenho de projetos e a produo de artigos.6
Experimentamos e percebemos como e o quanto as questes que nos colocamos tm
clara relao com a nossa insero institucional e social. Esta aliana entre acadmicos e
usurios propiciou o surgimento de novas ideias e modos de trabalhar, abriu-nos novos
horizontes, de tal modo que no conseguimos mais imaginar o trabalho sem estarmos uns
e outros juntos.
Entre nossas conversas para a elaborao deste escrito, surgiu em todos a vontade de falar,
de compartilhar experincias s vezes a necessidade de sair da sala, de ir lanchar, beirando
por horas o caos, quando surgiam falas ao mesmo tempo, discusses acaloradas e muitos
269
movimentos. Assuntos alheios pauta iam surgindo, e depois os assuntos previstos eram
retomados. Isso tensionava nossa relao: de um lado, certo abandono da objetividade;
de outro lado, a descoberta da aventura de tentar uma concentrao e um foco.
Ns, profissionais da pesquisa GAM, somos sensveis s limitaes dos usurios, fazemos
tudo para que aqueles de ns que so usurios se sintam bem aceitos e no margem da
sociedade. Por meio de nossas discusses, tivemos oportunidade de extrapolar para alm
do uso de medicamentos, e cada um pde falar da sua experincia, em roda. Porm,
sentimos a diferena de nossos ritmos: s vezes havia pressa, justamente na hora de parar
para escrever. Uma de ns fez um poema sobre isso:
Porque a pressa?
Sinto que minha mente, assim como meu corpo, esto querendo ao
mesmo tempo tentar resgatar o que ficou para trs e juntar com o
que estou vivendo hoje. Com isso fico sempre em estado de alerta.
Algumas pessoas me perguntam: por que a pressa? Para algum, como
eu, no diferente de tantas outras pessoas que precisam de medicao
contnua, cada dia torna-se um desafio constante. Por que isso acontece?
Porque tenho medo que o amanh chegue e me leve com ele. Preciso
de mais tempo. Tempo para minha famlia, para mim, mas sinto uma
necessidade muito grande de carinho, de conversar e estou sentindo que
as pessoas esto perdendo esse tempo. Sou muito sensvel e intuitiva,
percebo quando as pessoas no esto bem e quando posso vou at elas
para que sejam ouvidas. Convivo quase que diariamente com meus
colegas usurios e sinto neles que a pressa sua companheira. Minha
mente, ora est desenvolvendo textos, ora est silenciosa e noutras volta
a pressa. Mas, olhando em minha volta, vejo que no somos s ns,
usurios, que temos pressa. A grande maioria das pessoas est sempre
correndo. Ento no somos to diferentes dos outros. Pensando assim,
a pressa vai diminuindo e dentro de mim vai abrindo espaos para que
eu me permita viver sem pressa (Publicado no Jornal do Caps Centro
de Novo Hamburgo, 2 Edio).
Muitas vezes nos perguntam: mas como vocs conseguem? Trazer junto os usurios no lhes
faz perder muito tempo? E ento fomos levados a pensar no tempo: qual tempo? Qual
ritmo? Temos sido bastante produtivos. s vezes ficamos cheios de fogo, depois pensamos:
ser que estamos gerando ansiedade e consequentemente uma lgica de trabalho doentia?
Nesta pesquisa, procuramos estar atentos para no aprisionar o modo de cada um nos
270
moldes acadmicos. Estamos somente comeando. Avanamos agora na experincia da
escrita conjunta. Como abriremos espao a ela na selva acadmica?
Este encontro possibilitou a troca de experincias, conhecermos pessoas, pensamentos
e questes novas. Tambm nos tem ensinado a refletir sobre nossos atos, sobre o que
autonomia, cidadania, o saber do usurio, saber ouvir e tantas outras ideias. Consideramos
um grande privilgio e uma alegria fazer parte desse grupo. Alguns depoimentos nos
fizeram pensar em novas inter-relaes entre clnica e cidadania. Como podemos nos
atrever a reduzir ao nome de um sintoma uma experincia de vida to radical? H
momentos em que esta experincia demanda unicamente seu reconhecimento. Foi somente
quando construmos um ambiente propcio, de confiana, que alguns de ns finalmente
nos sentimos vontade para compartilhar experincias que nunca havamos contado
para ningum.
Vou contar o que me aconteceu.
Um dia, em uma reunio de orao, uma pessoa que tinha dom de ver
viso espiritual falou que as pessoas que estavam ali estavam recebendo
uma espada nas mos. Eu estava sentado com a mo entreaberta e j
havia esquecido o que o profeta falou, quando, de repente, senti algo
quente entrar na minha mo. At hoje minha mo direita arde em
fogo. No me causa nenhum dano, ou seja, no me causa dor. Estou
contextualizando a situao. No delrio, pois uma outra pessoa foi
quem viu, eu s senti o efeito daquilo que ele relatou.
Em um encontro multicntrico, assistamos a apresentao, por uma
acadmica, da pesquisa sobre a experincia da esquizofrenia. Ela
contava que os usurios participantes da pesquisa diziam do seu
adoecimento atravs de trs modos narrativos: um modo descritivo,
um modo explicativo, e um modo vivencial, ou corporificado. Sobre
esse ltimo, os acadmicos presentes pediram explicaes, que ela deu,
em alguma medida disse tratar-se de um discurso que s pode ser
enunciado em primeira pessoa, referido a singulares sensaes corporais
, mas ele foi de fato ilustrado, ou corporificado, pelos usurios que,
um por um, passaram a contar de suas prprias sensaes, estranhas
ao comum dos mortais, indcios de seu padecimento. Ento um dos
usurios tomou a palavra e disse que ia contar algo que nunca contara
pr ningum: o marco zero da sua doena. E passou a narrar, com
riqueza de detalhes, duas cenas, uma da sua infncia e outra, j adulto,
que repetia elementos da primeira cena e que parecia marcar a ecloso
271
do seu adoecimento. Era um relato pungente, escutado em absoluto
silncio por cerca de quarenta pessoas presentes quela reunio, entre
docentes, estudantes, trabalhadores, usurios, de vrios estados. Ao
final, ele, aliviado, reafirmou que nunca contara aquela histria para
ningum, mas que, naquele grupo, sentiu que podia faz-lo. Ento,
o que acontece ali, nesse lapso de tempo, que permite a esse sujeito
contar daquilo que em nenhum outro espao, nem nos de tratamento
propriamente dito, ousou contar? O que, do narrar de uma pesquisa,
permite o trnsito para narrativas mpares? O que, naquilo que ele
conta, prende de tal modo a ateno de tanta gente, que nenhum
burburinho mais se ouve na sala? Naquele momento, numa sala da
Unicamp, eram os acadmicos anfitries de hspedes-usurios, ou
tornavam-se os acadmicos hspedes de usurios-anfitries em territrio
universitrio?
At ento, a questo dos direitos nos parecia uma questo dada, j conquistada: s seria
preciso garanti-los. Este trabalho mostra que a garantia dos direitos no se separa do radical
reconhecimento da verdade de cada experincia e do valor que esta assume em meio a
nossa convivncia cidad inclusive quando fazemos pesquisa. Por isso, o entrelaamento
entre clnica e cidadania impe outro caminho para a pesquisa: no mais falar sobre
os sujeitos, mas falar com. Como falar deles estando junto? Era impossvel pensar que
poderamos alcanar este entrelaamento, esta mistura. Hoje percebemos que precisamos
falar uns com os outros.
Algo que nos deixa pensativos a diferena entre esses dois pontos de vista, porque
podemos compartilhar as duas perspectivas e entender que ambas so importantes e
exigem diferentes formas de adaptao para cada estilo ou modo de vida. Para ns,
usurios, h ainda algo mais importante que compreender as duas fases de nossas vidas
que se apresentam antes e depois do momento em que entramos em crise ou em que a
doena mental se manifesta. Este modo de fazer com nos faz relativizar as fronteiras entre
normalidade e loucura. Para escutar as experincias ditas estranhas, o profissional precisa
relativizar o seu prprio modo de ver o mundo. Por exemplo, podemos pensar que todos
ns ouvimos vozes: existe a voz da razo, que todos ouvem, mesmo sem se dar conta.
Porm, para alguns, ela pode ser destrutiva.
272
Entendemos que a ideia sempre ocorre como uma voz. As vozes existem e podem nos
fazer viver ou morrer. Juntos, pudemos entender melhor que as vozes que so ouvidas
pelos usurios de sade mental so como essas ideias. Nossa impresso, assim, a de que
esse contato nos tornou mais sensveis, delicados, para poder acolher, perceber e suportar
tantas diferenas. Tambm pudemos compreender melhor o que motiva as pessoas a
trabalharem de sol a sol e no enlouquecerem. Isso se encontra intrnseco em nossas relaes
interinstitucionais (diferentes universidades e servios que compem nossa pesquisa) e foinos ensinando a enxergar e suportar nosso conflito interno, a apreender com/pelos outros,
a suportar discordncias tudo se torna aprendizado de vida.
Este encontro propiciou fazer de nossas diferenas (tericas, intelectuais, pessoais) a mola de
nossa criatividade. Nosso modo de trabalhar cientificamente foi modificado de tal forma
que no somos nem poderemos voltar a ser o que ramos antes. Somos firmes em rejeitar
a violncia de interpretar experincias como a que citamos anteriormente, reduzindo a
cena ali narrada a um sintoma.
Falamos dos efeitos de uma relao. Relao que tem, como componentes, respeito,
confiana, carinho, aprendizado, vida. Relao marcada pela intensidade amorosa
de nossos encontros, possibilitando esta construo mtua; relao rigorosa no campo
intelectual. A partir dessa experincia compartilhada, podemos afirmar que afeto e
pensamento caminham juntos.
Assim, este trabalho deu subsdios para por em prtica aquilo que defendemos na sade
mental: a autonomia dos usurios, alicerada na rede de relaes com profissionais
e acadmicos.
Neste encontro entre usurios e acadmicos, discutimos a forma de se trabalhar e a
transformao em direo autonomia, presente em vrios depoimentos e narrativas
de vida. Tambm ultrapassamos outros limites e barreiras sociais. Tornamo-nos mais
crticos para dialogarmos com o mdico, temos voz na deciso de mudar o tratamento
medicamentoso e no medicamentoso. Entendemos que autonomia tambm a
possibilidade do usurio fazer-se responsvel pela prpria medicao, dialogar sobre isso
e administrar seus medicamentos no horrio prescrito, no ficando assim totalmente (de)
pendente do cuidador.
Consideraes finais
Iniciamos este artigo com um foco: gerar espao para a escrita dos usurios sobre a
experincia da pesquisa. Em um dos encontros, quando ns, acadmicos, repetamos a
pergunta como para vocs pesquisar desse modo com a gente?, ela nos foi devolvida por
um de ns, usurio. Percebemos ento que este artigo no tratava apenas da experincia
do usurio na pesquisa, mas, sim, do encontro entre estudantes, professores e usurios
dentro da universidade. Assim, reunimos escritos de cada um desses segmentos e fomos
montando este texto, tentando constituir um ns que falasse mesmo do coletivo. Em
alguns momentos, no entanto, as nossas diferenas apareceram de forma muito intensa,
gerando conflitos. Escolhemos manter algumas dessas diferenas no texto: h momentos em
273
que o ns fala claramente da experincia do usurio, e outros em que fala claramente
da experincia do acadmico. Pretendemos que esse ns, constitudo no respeito e no
encontro, no apague as diferenas que temos e que fazem com que essa experincia
seja ainda mais rica. Somos pessoas diferentes que lutam de lugares diferentes por uma
mesma causa, que poltica e cientfica: a Sade Mental brasileira. por juntarmos em
uma pesquisa as nossas diferenas que podemos fazer diferena no mundo.
Temos empreendido essa forma de pesquisa que trabalha com os participantes do estudo.
Buscamos chamar ateno para a dimenso tico-poltica das nossas escolhas terico-metodolgicas e seus efeitos na prpria pesquisa: por um lado, como efeito deste encontro,
a qualificao do pesquisador no campo intelectual; por outro, como efeito da implicao
e do envolvimento com a proposta, o olhar crtico desenvolvido pelos participantes que
se tornaram tambm pesquisadores.
Defendemos que esse encontro uma mesa rica (viva) de possibilidades. Existe a totalidade
e o holismo, h um todo que ns no conseguimos ver completamente, e o olhar do outro
permite a visualizao deste outro ngulo. O sujeito no pode ser fragmentado. O ponto
que nos une que sabemos que tivemos avanos e que precisamos ainda melhorar.
Nesse sentido, precisamos disseminar que usurios e acadmicos podem e devem tornar-se
ns na academia. A sustentao desse espao possibilitar o equilbrio do conhecimento
acadmico e o dos usurios da sade mental. A sistematizao do conhecimento de ns
produz o protagonismo do usurio dentro da universidade. Representa uma vida de
incurses ao complexo mundo de produo e de disseminao de conhecimento.
O projeto Aruc possibilitou a descoberta de conhecimentos e a abertura a novas experincias
que hoje so compartilhadas neste texto. Um campo de conhecimento em que se
compartilham experincias, sendo valorizado o contexto sociopoltico-cultural que integra
acadmicos, profissionais e usurios de sade mental: tal espao configura uma rede de
discusso e troca, para nos entendermos melhor e termos melhor qualidade no servio de
sade mental e tambm para produzirmos conhecimento til sociedade.
Nenhuma pesquisa capaz de preencher o homem daquilo que ele necessita. Trabalhando
conjuntamente, entendemos que a sade mental est na convivncia: quando temos um
problema de sade mental, temos um problema nas relaes de convivncia. Convivemos
hoje em dia com o computador, que se tornou a caverna moderna: instrumento de
socializao que por vezes impede as pessoas de conhecerem seu prprio vizinho. Quando
sairmos dessa caverna, no sabemos aonde vamos parar, em nome de um sistema que
somos ns mesmos. Temos que mudar e olhar diferente a realidade. A caverna, seja qual
for, um refgio parece que sempre estamos fugindo de ns mesmos.
274
Acadmicos e usurios, colaboramos significativamente na explicao de trechos ora no
compreendidos por uns, ora por outros de ns. Colaboramos tambm na potencializao da
ideia de protagonismo em todos aspectos da vida dos usurios de sade mental. Esperamos
que este encontro tenha sido apenas o primeiro, e que esta experincia possa disseminar
um novo modelo de pesquisa qualitativa aplicada sade coletiva.
Referncias
CAMPOS, R. O. et al. Adaptao multicntrica do guia para a gesto autnoma da
medicao. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 16, n. 43, out.
2012.
______ et al. Pesquisa avaliativa em sade mental: desenho participativo e efeitos
da narratividade. So Paulo: Hucitec, 2008.
PASSOS, E.; BARROS R. A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno. In:
PASSOS, E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. (Org.). Pistas do mtodo da cartografia:
pesquisa-interveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009.
JACKSON, A. Y.; MAZZEI, L. A. (Org.). Voice in qualitative inquiry: challenging
conventional, interpretive, and critical conceptions in qualitative research. Londres:
Routledge, 2009.
275
O Tempo, o Invsvel e o
Julgamento:
Notas Sobre Acolhimento

Crise em Sade Mental em
Emergncias
de Hospitais1
Gerais
Simone Mainieri Paulon2
Dbora Leal7
Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves3
Diego Drescher8
Andr Luis Leite de Figueiredo Sales4
Eduardo Eggres9
Carolina Eidelwein5
Liana Cristina Della Vecchia Pereira10
Cssio Streb Nogueira6
Mrio Francis Petry Londero11

Renata Flores Trepte12
Este texto uma verso
revisada e ampliada do
artigo intitulado Foco
Mope: Apontamentos
sobre o Cuidado
Crise em Sade Mental
em Emergncias
de Hospitais Gerais
publicado na Revista
Alegre, v. 3, n. 2, 2012.
Disponvel em: <http://
seer.ufrgs.br/PolisePsique/
issue/view/2115>. Foi
produzido no coletivo
de pesquisadores
INTERVIRES: pesquisainterveno em polticas
pblicas, sade mental
e cuidado em rede
vinculado ao Programa
de Ps-Graduao
e Institucional da
do Rio Grande do Sul
(UFRGS). O projeto
de pesquisa que
embasa o artigo possui
financiamento do CNPq e
foi aprovado nos comits
de tica da UFRGS e
do Grupo Hospitalar
Conceio.
1
2
Psicloga, mestre em
Educao (UFRGS),
doutora em Psicologia
Clnica (PUC-SP), docente
do PPG em Psicologia
Social e Institucional e do
PPG de Sade Coletiva
da UFRGS, coordenadora
do coletivo INTERVIRES:
pesquisa-interveno em
polticas pblicas, sade
mental e cuidado em rede
<simone.paulon@ufrgs.br>.
3
Psicloga, especialista
em Psicologia Conjugal
e Familiar (Fase) e
mestranda em Psicologia
(UFRGS).
4
Psiclogo na SESRS, especialista em
Sade da Famlia
e da Comunidade/
Residncia Integrada em
Sade (GHC), mestre
Institucional (UFRGS).
278
Resumo
Uma cartografia dos modos de acolhimento operados
na ateno crise em sade mental o tema deste
artigo, elaborado a partir de uma pesquisa-interveno
realizada com trs emergncias de hospitais gerais
em Porto Alegre. Os processos de cuidado em
relao sade mental que nela aparecem so to
plurais e individualizados quanto s estratgias de
que os trabalhadores lanam mo para dar conta
das ansiedades que tais atendimentos mobilizam.
A proposta sustentada metodologicamente na
investigao cartogrfica era a de colocar em anlise
o acolhimento com o tema da crise em sade mental,
com o objetivo de subsidiar possveis revises dos critrios
de avaliao de risco relativos sade mental presentes
nos protocolos de classificao de risco adotados pelos
servios estudados, bem como a discusso dos modos de
utilizao dessa ferramenta atrelada ao acolhimento. O
medo ao desconhecido, o estigma associado loucura
e, fundamentalmente, a sensao de despreparo
dos profissionais para escutar e resolver os problemas
que surgem nas emergncias produzem efeitos de
invisibilidade sobre a dimenso da sade mental
presente em muitos dos atendimentos realizados.
nesse contexto que o tempo, o invisvel e o julgamento
emergem como analisadores dos modos de trabalhar
nas emergncias e podem indicar pistas para o resgate
do sentido, muitas vezes perdido, do acolhimento como
diretriz e dispositivo de humanizao da sade.
Palavras-chave:
Acolhimento. Classificao de risco. Crise. Reforma
Psiquitrica. Poltica Nacional de Humanizao.
Incurses emergenciais
A gente est estruturado na emergncia para atender alguma
questo que traga risco. Essa a funo do nosso acolhimento: detectar
um sinal que mostre risco vida do nosso paciente. O componente
psiquitrico no algo que v favorecer o atendimento. Ele no algo
que est ameaando a vida dele. A no ser que ele esteja gerando risco
para outras pessoas (sic).
A Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2001) e a Portaria

MS/GM n 2048, 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002), determinam que a ateno s
urgncias psiquitricas seja responsabilidade dos servios de urgncia e emergncia dos
hospitais gerais. Com base nelas e como fruto de um longo processo de mudanas culturais,
polticas e tcnicas que so afirmadas e viabilizadas pelas transformaes operadas
pela Reforma Sanitria brasileira, fez-se necessria a criao de dispositivos de ateno
diferenciados, que funcionassem em rede e subsidiassem o direcionamento para um modelo
de ateno no campo da Sade Mental. Esse novo modelo cujo modo de operar no
mais estaria centrado na lgica manicomial denominado por alguns autores como
ateno psicossocial, em contraposio ao modelo tutelar/asilar (YASUI, 2010), e deve dar
conta da singularidade de cada demanda surgida em situaes de adoecimento psquico
entre as quais as situaes de crise assumem especial importncia.
Segundo os parmetros legais supracitados, medida que os hospitais psiquitricos devem
ser progressivamente fechados, o atendimento crise em sade mental passa a ser realizado
nos hospitais gerais, os quais assumem, nessas circunstncias, posio estratgica no cuidado
das pessoas com transtornos psquicos. Entretanto, possvel observar alguns entraves no que
diz respeito ao modo e velocidade com que a rede de sade tem-se estruturado diante
do ritmo das necessidades da populao usuria e das prprias proposies jurdico-polticas
criadas para atend-las. As falas dos trabalhadores dos trs servios de emergncia includos
no presente estudo, o qual sistematiza os desdobramentos da pesquisa Humanizao em
sade mental: estratgias de acolhimento crise em servios de emergncia de hospital
geral ajudam a compreender alguns desses entraves. Elas caracterizam os atuais modos
de acolhimento operados na ateno aos sujeitos em situao de crise em sade mental
que procuram esses servios. Pretende-se, com isso, que os resultados da pesquisa ofeream
subsdios a uma possvel reviso dos critrios de avaliao de risco relativos sade mental
presentes nos protocolos de classificao de risco adotados pelos servios estudados, bem
como a discusso dos modos de utilizao dessa ferramenta atrelada ao acolhimento.
De incio, preciso sinalizar que nossa experimentao do campo, ocorrida entre os
invernos de 2012 e 2013, constituiu-se de uma primeira rodada de 13 entrevistas com
5
Psicloga na Escola
de Sade Pblica da
SES-RS, especialista em
Humanizao da Gesto e
Ateno do SUS (UFRGS),
(UFRGS).
Psiclogo nos municpios

de Tramanda e Imb/
RS, especialista em
Sade Mental (Facos) e
mestrando em Psicologia
(UFRGS).
Psicloga no municpio
de Osrio/RS.
Acadmico de Psicologia
UFRGS, bolsista de
Iniciao Cientfica Pibic
CNPq-UFRGS.
Acadmico de Psicologia
UFRGS, bolsista de
CNPq-UFRGS.
10
em Sade da Famlia e
Comunidade/Residncia
Integrada em Sade
(GHC) e mestranda
do Programa Europeu
Erasmus Mundus
em Sade Pblica
EuroPubHealth (Escuela
Andaluza de Salud
Publica Espanha/
University of Copenhagen
Dinamarca/Ecoles des
Hautes tudes en Sant
Publique Frana).
11
Psiclogo, mestre
Institucional (UFRGS),
especialista em Sade
Mental/Residncia
Integrada em Sade
(GHC) e docente no curso
de Psicologia da Univates
(Lajeado/RS).
Acadmica de Psicologia
UFRGS, bolsista de
CNPq-UFRGS.
12
279
gestores e trabalhadores em postos estratgicos dos trs servios de emergncia, seguida
da realizao de oito rodas de conversa com trabalhadores das mesmas unidades. As
emergncias estudadas situam-se em trs hospitais gerais de grande porte da capital
gacha, todos integrantes do mesmo complexo hospitalar vinculado ao Ministrio da Sade,
com atendimento 100% SUS e que, com uma oferta de 1.492 leitos, responsvel pela
internao de 59,8 mil gachos por ano, constituindo a maior rede pblica de hospitais
do Sul do Pas (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2003).
J nas primeiras observaes e entrevistas realizadas, percebemos a heterogeneidade do
modo como os trs hospitais concebem e experimentam o acolhimento dos casos de sade
mental em suas unidades. Tal constatao nos trouxe a pista de que a construo do
acolhimento em cada realidade e seu fazer cotidiano est relacionada ao entrecruzamento
de planos distintos, campo de tenso entre formas e foras que se processam e que produzem
desvios medida que os encontros de cuidado acontecem em ato. Essa experimentao
nos convocou a habitar uma incmoda zona de indiscernibilidade acerca da concepo
de acolhimento, produzida pela problematizao do como e do qu tem sido acolhido
nas prticas de cuidado em cada hospital.
A esse respeito, por intermdio da anlise do protocolo utilizado por uma das unidades
hospitalares, verificamos que, j em sua introduo, tal documento trata, claramente, de um
processo de triagem. Em nenhum momento utiliza a palavra acolhimento ao longo de suas
pginas e, ao referir-se triagem, afirma servir para classificar e escolher (FERNANDES
et al., s.d., p.1). O protocolo segue descrevendo a origem militar desse termo, utilizado em
campos de batalha para escolher quem valeria a pena salvar, de acordo com os recursos
disponveis, entre aqueles feridos em combate: o objetivo geral da classificao era retornar
o maior nmero possvel de soldados ao campo de batalha (FERNANDES et al., s.d., p.1).
Tal analogia com a linguagem militar, entretanto, parece transcender a origem do termo
narrada nos documentos para deixar transparecer relaes de cuidado que se concretizam
nesses tensos espaos hospitalares. A rpida triagem, com foco nos aspectos fisiolgicos mais
evidentes, parece ter a finalidade pragmtica de devolver os indivduos s batalhas de
suas vidas imersas em um capitalismo produtivista, servindo mais continuidade de um
funcionamento social e econmico institudo que proteo e ao cuidado de cada vida.
280
O que nos ocorre que, em meio a essa preponderncia do olhar aos aspectos fsicos mais
evidentes, h o centramento do cuidado em um saber individualizado, preocupado mais
em reabilitar o quanto antes o doente aos fronts de batalha do produtivismo consumista
de cada dia. Essa tecnologia, que pode ser denominada tecnologia leve/dura (MERHY,
2002), compe-se de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em
sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o
fayolismo, e que iro individualizar, por sua vez, um corpo tambm indiviso, como em uma
linha de montagem. A fala de uma das enfermeiras que se ocupam do acolhimento em
um dos hospitais bem expressiva nesse sentido: s vezes no acolhimento me sinto meio
como o Carlitos do filme de Chaplin, Tempos Modernos, que de tanto apertar parafusos,
sai repetindo os movimentos desconexos rua afora (sic).13 Em seguida, ela acrescenta que
a sua prxima escala de acolhimento ocorrer dali a dois meses e se sente aliviada por
isso, pois prefere ficar nas mquinas de raios X do que ficar ali, na linha de frente. Qual o
sentido dessa escolha da trabalhadora preferindo o tempo que est entre mquinas em
vez do perodo em que deve se dedicar a acolher as pessoas?
Neves e Heckert (2010), analisando as delicadas questes que o acolhimento mobiliza
nos servios de sade e grupos de trabalhadores, afirmam que o trabalho deve ser
compreendido como atividade de gesto das variabilidades e das imprevisibilidades.
Nessa perspectiva, ele no s retirado do campo da repetio incessante e rotineira de
prescries externas ao processo em que efetuado, como tambm deixa de estar submisso
a um estado de coisas institudo. Talvez o comentrio da enfermeira revele um querer
colocar as coisas em seus devidos lugares, uma vez que o trabalho com a maquinaria
requer, mais apropriadamente, o tipo de conduta que lhe parece ser exigida para atuar
nos acolhimentos da emergncia. Alm disso, as mquinas de raios X no precisam ser
esvaziadas de subjetividade, do contedo emocional que insiste em ser sugado das
pessoas-parafuso na linha de montagem do acolhimento/triagem. Diferentemente dos
procedimentos tcnicos previamente determinados por protocolos, sejam eles mediados
por aparelhos ou no, as imprevisibilidades possveis do acolher requerem muito mais
criatividade, capacidade relacional, disposio experincia da alteridade e, portanto,
gesto do prprio processo de trabalho do que estes trabalhadores afirmam conseguirem
fazer. Nesse sentido, cabe o alerta das autoras:
Ao longo do artigo, os
excertos das entrevistas
estaro sempre entre
aspas, em itlico, seguidos
da expresso segundo
informao colhida (sic).
13
Os processos de acolhimento assim operacionalizados tm produzido,

na maior parte das vezes, efeitos deletrios e de desgaste nas relaes
entre usurios e trabalhadores no cotidiano das prticas de produo de
sade. Isto pode ser percebido seja quando o acolhimento vivenciado
pelo usurio como mais um dique a transpor para resolver suas
necessidades de sade, ou mesmo usufruir do consumo de sua dose
procedimental, seja quando visto como castigo pelos trabalhadores
que so designados para a triagem, validao e/ou conteno destas
necessidades. Este processo nos leva a indagar: o que se quer acolher
nos processos de produo de sade? (NEVES; HECKERT, 2010, p. 154).
Essa indagao provoca novas reflexes acerca dos modos de cuidados institudos nas
emergncias. Usurios instigados a fazer malabarismos para conseguirem passar para a
prxima etapa, a de ps-triagem/acolhimento, trabalhadores considerando essa primeira
281
aproximao a produo de vnculo com o usurio como castigo... O que sobra dessa
relao que vai assumindo este carter de obrigao? Que prtica de cuidado mesmo
essa que se passa nas emergncias, quando restringe ao mximo um processo de vinculao
entre o par usurio/equipe de cuidadores? O que se quer e pode, de fato, acolher nos
processos de produo de sade de um servio de emergncia hospitalar?
O tempo das emergncias
Como sempre o urgente no deixa tempo para o importante.
(MAFALDA Personagem do cartunista Quino)
Na emergncia possvel observar uma presso em conter qualquer ato que possa trazer
risco vida, parece sempre necessria a agilidade para anestesiar um futuro imprevisvel,
de maneira a no caotizar o trabalho em sade. A Resoluo do Conselho Federal de
Medicina n 1.451, de 17 de maro de 1995, estabelece nos pargrafos I e II do artigo 1, as
definies para os conceitos de urgncia e emergncia a serem adotas na linguagem mdica
no Brasil. Define, ainda no pargrafo primeiro, que urgncia a ocorrncia imprevista de
agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia
mdica imediata. No pargrafo segundo, a definio de emergncia aparece como a
constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente
de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Assim,
o emergencial est relacionado a algo que ocorre subitamente e o urgente com aquilo
que tem premncia. Se compararmos essas duas modalidades necessrio demarcar que
a emergncia clama por uma interveno mais rpida do que a urgncia. Este risco to
eminente ao qual est exposto o corpo parece fazer com que outros aspectos, no menos
importantes, sejam deixados de lado. Isto , a emergncia cria um contexto especfico
em que a produo de vnculo, que entendemos primordial para o cuidado em sade e,
sobretudo, em sade mental, seja relegada a um segundo plano.
Entretanto, ao vivenciarmos algumas horas de trabalho nas emergncias dos trs hospitais
e ao nos depararmos com alguns dos dados produzidos na pesquisa, fomos confrontados
com outro tipo de problematizao a partir de um jogo com as palavras urgncia e
emergncia, diferente daquele institudo no vocabulrio mdico. Enquanto a primeira est
relacionada quilo que urge, a segunda pode ser considerada como aquilo que irrompe,
aquilo que emerge. Em outras palavras, trata-se de investir de potencialidade a palavra
emergncia, tomando-a como aquilo que emerge entre usurio e profissional, como um
momento de encontro intensivo entre ambos nos processos de produo de sade. Partindose dessas consideraes, indagamos: o que emerge e o que submerge desses encontros na
emergncia de um hospital geral?
282
A esse respeito, foi possvel observar que prevalece um modo de cuidado predominantemente
hierrquico, verticalizado, a partir de procedimentos tcnicos protocolados para com um
usurio tomado, a priori, como em estado de passividade: uma perfeita apresentao do
clssico paciente. Cunha (2007, p. 28) aponta que
o hospital um espao extremamente adequado aos instrumentos da
biomedicina, que cartesianamente separa a alma do corpo fatiado
em pedaos estanques nas respectivas especialidades. A gravidade
da questo orgnica permite que o aspecto biolgico se destaque em
servios de emergncia, o que fornece uma sensao de suficincia para
o saber biomdico, voltado para procedimentos tcnicos com pouca
exigncia de dilogo com usurios e outros profissionais envolvidos.
A possibilidade de morte exige pressa, como um dos trabalhadores comenta: A nossa

proposta de acolhimento um acolhimento rpido, ele tem que ser rpido e efetivo.
Porque s vezes o paciente chega pra mim e eu tenho que conseguir classificar ele rpido,
justamente pra ele ter um atendimento mais rpido (sic).
Uma constante no discurso dos profissionais das emergncias so as palavras: rpido,
efetivo e estabilizado. A funo da emergncia, segundo os entrevistados, seria devolver
a estabilidade das funes orgnicas ao corpo que est sendo assistido. Por alguma razo,
a homeostase corporal foi rompida e isso deve ser reestabelecido de maneira efetiva. E
todos os procedimentos precisam ser feitos rapidamente, pois, a depender da gravidade do
dano instalado naquele organismo, esse desequilbrio poder levar morte. Interessante
observar, no entanto, que mesmo reconhecendo que tais procedimentos s se aplicariam
a muito poucos casos que apresentam de fato tal risco iminente, entre todos os atendidos,
todo o processo de trabalho da emergncia est voltado para estes. O tempo das
emergncias o tempo do paciente vermelho (na classificao de risco que coloca estes
como os pacientes que demandam atendimento imediato), apesar de que a maior parte
do trabalho que nelas se execute seja passvel, e em muito requeira, um tempo verde
da sade que permita o necessrio, ainda que fugaz, amadurecimento de um encontro
capaz de promover cuidado.
Estudos recentes apontam que, apesar do atendimento s emergncias requerer
treinamento especfico e agilidade assertiva, esse tipo de atendimento corresponde a um
percentual muito pequeno, de cerca de 5% da demanda diria de um pronto-socorro. E
ainda assim, curiosamente, os profissionais costumam sentir-se despreparados para escutar
e resolver os problemas que surgem nos atendimentos emergenciais no caractersticos ao
costume instalado nesse servio, tornando-se menos disponveis a acolher de fato o usurio
em sua complexidade (RIBEIRO; CASTRO, 2012).
283
A partir dessa lgica, temos uma problemtica em relao ao acolhimento nas emergncias,
j que ele corre o risco de ser tomado por um vis organicista, no qual se abriria mo de
considerar os aspectos psquicos e sociais constitutivos da vida como elementos importantes
para o cuidado integral em sade. Vale, contudo, ressaltar que problematizar o cuidado
crise em sade mental nesses contextos, no significa abrir mo, sequer deixar de
priorizar absolutamente o atendimento aos pacientes vermelhos motivos primeiros de
existncia das emergncias! Significa, sim, produzir tenso na lgica vigente de atendimento
emergencial, na qual um saber biomdico focado num corpo/rgo em falncia (ou em
vias de) parece ser nico, exclusivo e determinante do que merece ou no receber cuidado.
O tempo vermelho da emergncia aparentemente est voltado a um modo de ateno
que no permite espao para o encontro palavra-chave quando se trata de entender
o acolhimento em sua dimenso de diretriz da humanizao da ateno na sade. Nesta
perspectiva de que o que demanda a ao rpida sempre e apenas um corpo fsico em
colapso, o dilogo construtivo entre cuidadores e usurios torna-se empobrecido, com o
contato restrito ao que est prescrito nos protocolos de atendimento e de procedimentos
a serem realizados. A lgica de ateno em sade nas emergncias da decorrente estaria
pautada pelo que Merhy (2002) descreve como trabalho morto, isto , por um cuidado
que no est em movimento em relao. Um dos trabalhadores entrevistados faz esta
curiosa analogia:
O funcionamento da emergncia uma coisa mais Mc Donalds: no tem entrada, primeiro

prato, segundo prato, terceiro prato. Eles querem ver quem que tem risco, que tenha
que internar, seno, olham o que precisa e deu. A emergncia voltada para o foco da
doena, ela focaliza no tratamento que estanque aquele sofrimento emergente (sic).
Nessas circunstncias, a rapidez justifica a simplificao do processo de trabalho reunio
mnima das informaes suficientes para comunicar equipe clnica qual paciente
pode esperar e qual deve ser atendido imediatamente. Tal processo de simplificao da
atividade, explicitado por Lipsky (2010), consiste na tentativa do trabalhador em adequar
a demanda trazida pelo usurio quilo de que o servio dispe, para poder lidar com ela
e salvaguardar algum resultado em seu trabalho, o que certamente traz consequncias
sade do prprio trabalhador. Esvazia-se o processo, fantasia-se isolar as angstias e a
complexidade do atendimento pessoa que demanda cuidados, adequando-a ao que o
hospital pode fornecer. Olham o que precisa e deu!.
284
Os protocolos de classificao de risco que guiam o trabalho na emergncia podem

ser vistos, em ltima instncia, como modos de otimizar tempo e recursos materiais,
racionando os custos do atendimento e aumentando o foco nas informaes relevantes
para a deciso clnica sinais vitais, frequncia e intensidade da apresentao dos sintomas
(MACKAWAY; MARSDEN; WINDLE, 2006). Todo o maquinrio est azeitado para que
as respostas sejam as mais adequadas e eficientes possveis dentro de um tempo mnimo.
Esse acolhimento construdo por certos saberes bem definidos (MERHY, 2002, p. 95)
expressa todo um modo de cuidado duro, trabalho morto, sem possibilidades de trocas
e de movimentos inventivos na ateno em sade.
Contudo, retomando a inteno da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) ao propor
o acolhimento associado ao dispositivo da classificao de risco para humanizar o cuidado
nas emergncias, cabe questionar: quais so os percursos dessa proposta de acolhimento?
Quando nos deparamos com prticas de cuidado nas quais um uso tcnico-burocrtico
da classificao de risco e do acolhimento parece predominante, o acolhimento no
estaria operando antes como modo de afastar os cuidadores dos usurios? Como operar
este dispositivo em outra lgica, a favor dos encontros que cuidam?
O invisvel: dos muitos mundos e modos de acolher
Assim, pois, a fico consiste no em fazer ver o invisvel, mas em fazer
ver at que ponto invisvel a invisibilidade do visvel (FOUCAULT,
1990, p. 30).
A crise em sade mental pode ser considerada um episdio de desestabilizao especfica

em que o sujeito parece no dar conta das intensidades afetivas que lhe perpassam
naquele momento, impedindo tanto a prpria pessoa, quanto aqueles de seu convvio,
de levarem sua vida cotidiana. Uma vez apropriada e definida pelo saber psiquitrico,
entretanto, a crise em sade mental passa a caracterizar o ponto mximo de intensificao
da periculosidade do sujeito, no qual ocorre aumento da imprevisibilidade das atitudes e
exacerbao da presena de comportamentos bizarros e arriscados. Para o saber biomdico
psiquitrico vigente, seria o pice da desrazo, testemunho direto da incapacidade
e da inabilidade daquele sujeito que experimenta a ciso dos sentidos da vida como
desorganizao de todo o contexto existencial e, como tal, atribui-lhe um sentido de pura
negatividade, caotizao e adoecimento. Essa leitura linear da crise, entretanto, no
contempla um sentido potencialmente criador que a prpria etimologia do termo contm.14
14
Do grego krisis, aponta
um estado no qual
uma deciso tem de
ser tomada. A palavra
snscrita para crise
kri ou kir e significa
desembaraar,
purificar. No portugus,
temos, ainda, a raiz crisol,
elemento qumico que
purifica o ouro. Todas,
portanto, indicam algum
sentido de transformao,
guardam um potencial de
mudana e de criao que
o sentido patologizado
da crise em sade mental,
por exemplo, perdeu
(FERIGATO; CAMPOS;
BALLARIN, 2007, p. 32).
Ferigato, Campos e Ballarin (2007) exploram esta complexidade inerente ao conceito de

crise indicando que os entendimentos que um surto prope so muitos e diversos para
diferentes leituras, mesmo no campo psiquitrico e psicanaltico. Alinham-se, nesse sentido,
quelas leituras que consideram a positividade do conceito que poderia ser enriquecido a
partir de um maior aprofundamento na vivncia subjetiva da crise e sua singularidade para
o sujeito que a vivencia concretamente (FERIGATO; CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 34).
285
A ntima conexo que o saber mdico estabeleceu, desde a modernidade, com o saber
jurdico, vinculando periculosidade e desrazo, oferece frtil solo conceitual e aparente
discursividade cientfica para sustentar uma concepo de crise restrita s rupturas
desorganizadoras do sujeito que exigem interveno externa hierarquizada e justificam
qualquer cuidado normatizador. A partir de ento, toda uma srie de comportamentos
preconceituosos, de atitudes excludentes e de tratamentos morais passam a ser justificados
e naturalizam-se como modos de cuidar adequados e necessrios ordem social com a
chancela do senso comum e do medo que domina grande parte da populao. por isso
que ao analisar a operao pela qual se torna algo insuportvel a olhos vistos invisvel,
seguindo a epgrafe supracitada, Foucault (1990, p. 30) utiliza-se das figuras de portas
e longos corredores presentes nos relatos de Blanchot (1987, p. 90) que indicam: lugares
sem lugar, [...] corredores onde se abrem de repente as portas das habitaes provocando
insuportveis encontros, abismos que abafam at os mesmos gritos [...]. Ao acompanhar as
aluses que o filsofo faz ao literato, poder-se-ia pensar que estaramos, ainda, escutando
alguns dos relatos dos entrevistados descrevendo vivncias de plantes [...] corredores
onde, pela noite, ecoam mais alm do sonho as vozes apagadas dos que falam, as tosses
dos enfermos, o exterior dos moribundos, o alento entrecortado daquele que no acaba
nunca de morrer, habitao mais larga do que ampla, estreita como um tnel, onde a
distncia e a proximidade, a proximidade do esquecimento, a distncia da espera se
reduzem e se alargam indefinidamente (FOUCAULT, 1990, p. 30).
nesses termos que se pode entender por que a aproximao de um indivduo em uma
situao de crise em sade mental nas emergncias produz uma estranha distncia e
proximidade de seus cuidadores medo e rechao que no excluem, nem convivem
assintomaticamente, com o empenho para atender e o desejo de aprender mais sobre o
que fazer com esses usurios que cada vez mais acessam tais servios. Algum fora de
si, sem controle, com evidente risco para si e para aqueles que esto ao seu redor
corporificao do louco perigoso e assustador so, ainda, as referncias mais comuns
crise em sade mental, no apenas nestes espaos de sofrimento limite de que vimos nos
ocupando. Os profissionais de sade que atuam nos hospitais gerais includos nessa pesquisa
so apenas uma pequena parte que no se descola do contexto maior de medo ao diferente
e de intolerncia ao que no pode ser controlado em que esto inseridos. Subjetivam-se
como trabalhadores constitudos e constituintes do mesmo poder normalizador a partir do
qual operam prticas de cuidado, definem diagnsticos, classificam riscos e caracterizam
as necessidades daqueles que chegam aos hospitais.
286
Minozzo e Costa (2013), em pesquisa que investigou a forma como profissionais da Estratgia
de Sade da Famlia lidam com a mesma problemtica do presente estudo, identificaram
dificuldades semelhantes no que tange aos servios da Rede Bsica de Sade de entenderem
suas participaes na Rede de Ateno Psicossocial (Raps) quando se trata de usurios
que podem e que iro, eventualmente, entrar em crise. Isso aponta para a necessidade de
que o tema seja mais trabalhado entre profissionais de todos os pontos da Raps, a fim de
que se amplie o processo de desinstitucionalizao da loucura, como indicam os autores:
Ressalta-se que importante romper a associao habitualmente feita
entre crise e periculosidade, que produz temor nos profissionais em se
aproximar e escutar o paciente e o contexto em que esta crise emergiu.
[...] Contudo, em hiptese alguma, pode-se abrir mo daquilo que
parea realmente essencial para um tratamento adequado para cada
caso e para a proteo do paciente (MINOZZO; COSTA, 2013, p. 444).
Pautados por esse imaginrio social acerca da crise em sade mental, muitos dos
trabalhadores entrevistados consideram que a emergncia de um Hospital Geral no
lugar para esse tipo de atendimento. Alegam a necessidade de estrutura diferenciada, de
tecnologia especfica, de formao especializada e de uma srie de condies especiais
que colocariam o Hospital Geral fora dos limites de possibilidades para acolher o usurio
em crise, dados os perigos e riscos que supem acompanharem invariavelmente a loucura.
Por essa razo, o encaminhamento desses casos para servios especficos de sade mental
era citado, em muitos relatos dos trabalhadores, como nico procedimento cabvel e, no
raro, a internao em hospitais especializados como a soluo que a Reforma Psiquitrica
lhes havia retirado.
Se o foco da ateno est direcionado aos sinais vitais e sintomatologia fsica presente no
quadro clnico em nome de uma agilidade e eficincia no atendimento, se todo o processo
de trabalho est organizado leia-se, fragmentado como em uma linha de montagem
para os casos limite, para tirar o paciente vermelho da linha de risco, pode-se compreender
que essas sejam as nicas sadas que ocorram aos trabalhadores das emergncias. Mas
tambm da pode-se depreender que, se o atendimento ao usurio em uma ocasio de
crise em sade mental rapidamente entendido como alheio emergncia, a Rede de
Ateno Psicossocial encontra um ponto de estrangulamento importante prejudicial ao
direito universal garantido a todo cidado brasileiro de ter acesso ao melhor tratamento
do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; [...] com humanidade e respeito e
no interesse exclusivo de beneficiar sua sade (BRASIL, 2001).
O artigo 8 da Portaria que institui a Rede de Ateno Psicossocial muito claro em
relao s funes cabveis aos servios de urgncia/emergncia em relao aos usurios
que necessitem auxlio crise em sade mental:
1 Os pontos de ateno de urgncia e emergncia so responsveis,
em seu mbito de atuao, pelo acolhimento, classificao de
risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia das pessoas
287
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas.
2 Os pontos de ateno da Rede de Ateno Psicossocial na ateno
de urgncia e emergncia devero se articular com os Centros de
Ateno Psicossocial, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das
pessoas em fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou
no do uso de crack, lcool e outras drogas, devendo nas situaes
que necessitem de internao ou de servios residenciais de carter
transitrio, articular e coordenar o cuidado (BRASIL, 2011, grifo nosso).
Ao dialogarmos com a Poltica de Sade Mental luz dos princpios e das diretrizes da
PNH observamos, entretanto, o contraste dos enunciados nelas contidos e a organizao
concreta do trabalho encontrado nas emergncias estudadas, pautadas em protocolos
centrados em procedimentos tcnicos para corpos biolgicos, com pouco ou quase nenhum
espao para os sofrimentos complexos que nelas se apresentam a cada dia. Nesse caso, o
que preocupante so os efeitos de invisibilidade que tal organizao do trabalho acarreta
no cuidado ao usurio que se encontra em uma situao de crise em sade mental que
acesse esses servios, ou que, no sendo necessariamente um usurio da Rede de Ateno
Psicossocial, faa uma crise em sade mental, muitas vezes em funo at mesmo do
modo como suas fragilidades no tiveram acolhida naquela estrutura objetificante
de atendimento.
Quando questionados sobre o atendimento a esse tipo de situao nas emergncias, os
trabalhadores entrevistados, a princpio, mencionavam que no era algo significativamente
presente em seus cotidianos. As situaes de atendimento crise em sade mental sumiam
diante dos inmeros procedimentos dirios voltados para os corpos dos indivduos que
chegam em situaes-limite de risco, dor e sofrimento. Contudo, ao insistirmos um pouco
mais no tema, muitos casos eram lembrados, como, por exemplo: atendimentos s pessoas
que tentaram suicdio, desintoxicao para usurios de drogas, crises depressivas, doenas
crnicas que progressivamente desgastam as relaes e debilitam emocionalmente usurios
e familiares etc.
A explicao da escassa demanda em relao a atendimentos em sade mental, feita
por um dos entrevistados, nos permite explorar com mais preciso os efeitos produtores de
invisibilidade oriundos da combinao foco na sintomatologia-necessidade de eficincia
para evitar a morte daquele que chega: A gente atende muito pouco paciente aqui com
a queixa da sade mental. A gente, normalmente, atende o paciente que tem o problema
de sade mental, mas ele vem com uma queixa clnica. Ou o paciente asmtico, ou o
288
paciente que t com dor, t com pneumonia, t com algum problema clnico. Ento,
normalmente, a gente atende esse paciente, nesta situao (sic).
Problematizando que tipo de dispositivo opera tais efeitos de invisibilidade ao sofrimento
psquico presente, em alguma medida, em qualquer dos atos de cuidado e, especialmente,
nos casos de agudizao deste sofrimento que a crise em sade mental talvez escancare,
esta invisibilidade parece demonstrar o quanto todo o procedimento realizado nas
emergncias est voltado para uma espcie de corpo-carne, como se fosse possvel
dessubjetiv-lo de algum modo negar a complexidade da vida, da histria de um sujeito
que ali transborda. Seria talvez o paciente em surto ou o paciente psiquitrico aquele
que mostraria a invisibilidade do visvel no que tange aos processos subjetivos em jogo nas
emergncias? Sendo a subjetividade incontrolvel, no estabilizvel, cala-se tudo aquilo
que nos faz lembr-la.
O estudo supracitado dedicado anlise do atendimento crise em sade mental
corrobora esta constatao quando avalia a corporeidade do sujeito em crise (FERIGATO;
CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 38) como um dos aspectos do manejo da crise essenciais para
possibilitar boa conduo desse momento vulnervel na vida do sujeito. As pesquisadoras
tambm observam que em muitos equipamentos de sade, pacientes com o carimbo
de pacientes psiquitricos no possuem permisso para apresentarem problemticas
clnicas de qualquer outra ordem que no as doenas da mente [...] (FERIGATO;
CAMPOS; BALLARIN, 2007, p. 38). Assim como o inverso tambm ocorre e as nada raras
descompensaes fsicas, desencadeadas pelas crises intensas de angstia, que do sinais
do agravamento do quadro de sofrimento; e com exceo dos casos mais graves ou mais
aparentes, na maioria das vezes, estes pacientes, ao darem entrada nos prontos-socorros
so imediatamente remetidos apenas s enfermarias psiquitricas (FERIGATO; CAMPOS;
BALLARIN, 2007, p. 38). Qualquer um dos dois extremos atesta a mesma concepo
fragmentria e dissociada de sade e de sujeito que coloca aquele direito ao melhor
tratamento do sistema de sade, com humanidade e respeito e estruturado a partir
do interesse exclusivo de beneficiar a sade do usurio com transtorno mental, inscrito
na lei que institui um novo modelo de ateno psiquitrica no Pas (BRASIL, 2001) em
um horizonte um tanto quanto distante da concretude vivida dia a dia por aqueles que
acessam servios de emergncia em crise em sade mental.
O julgamento: das muitas implicaes que a loucura faz emergir
Esses [usurios de drogas] sim, esses ns da equipe de enfermagem
temos bastantes dificuldades de lidar, porque tu vs o vcio como algo
que a pessoa vai e faz por que quer, tem livre arbtrio, ele escolheu o
vcio. At as primeiras idas, at antes da dependncia (sic).
289
Do grego trauma, que

significa ferida. O termo
no especifica uma
qualidade especfica de
dor ou de sofrimento
provocado pela ferida,
motivo pelo qual as
explicaes de diferentes
dicionrios fazem aluso
tanto a danos fsicos
observveis quanto
a traumas psquicos
inconscientes, como
o caso da reconhecida
teoria freudiana do
trauma. Mesmo na
linguagem mdica da
Sociedade Brasileira de
Atendimento Integrado
ao Traumatizado (SBAIT)
a definio do trauma
no se restringe a uma
agresso somtica: A
terminologia trauma em
medicina admite vrios
significados, todos eles
ligados a acontecimentos
no previstos e
indesejveis que, de forma
mais ou menos violenta,
atingem indivduos neles
envolvidos, produzindolhes alguma forma
de leso ou dano
(SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ATENDIMENTO
INTEGRADO AO
TRAUMATIZADO, 2014).
www.sbait.org.br/trauma.
php>. Acesso em: 25 nov.
2013.
15
290
Apesar da dupla possibilidade de interpretao da palavra trauma,15 o modo como

utilizada nas emergncias dissociando uma dimenso fsica de outra psicolgica do
evento traumtico aponta para uma escolha cartesiana e geralmente encoberta por
juzos morais que facilitam a deciso de priorizarem o atendimento s feridas expostas,
aos riscos mensurveis e visveis. Entretanto, o trauma que se produz em cada corpo
singular, que produo subjetiva e, como tal, transcende dicotomias que separam fsico
de mental, objetivo de subjetivo, quando no marca um corpo a sangue e no expe em
fratura o tamanho de sua dor, parece no ter emergncia: fica invisvel e corre o risco
de ser vagarosamente silenciado.
Nesse sentido, alguns trabalhadores das emergncias referem s dificuldades que percebem
nos atendimentos a usurios que acessam o servio necessitando desintoxicao ou
tratamento emergencial de fraturas decorrentes de acidentes visivelmente autoimputados.
Explicitam o procedimento corriqueiro de estabilizar e encaminhar, justificados na funo
precpua do servio de emergncia para a garantia dos sinais vitais e o restante para
ser atendido em outros servios... Alm da ntida concepo fragmentria de um corpo
cindido entre fsico versus psquico, a qual sustenta este modo de trabalhar, o que essas
declaraes tambm revelam, ao negarem o sofrimento psquico que impulsionou os atos
suicidas geradores do trauma, o grau de sofrimento psquico possivelmente presente
nesses trabalhadores. Sofrimento que se manifesta ao executarem suas tarefas de forma to
dissociada de uma compreenso integral do cuidado e da possibilidade de um resultado
efetivo de suas aes cuidadoras, ou seja, ao se tornarem to alienados de seus processos
de trabalho.
Quando uma criana chega emergncia por automutilao ou um adulto adentra a sala
com os pulsos cortados e os profissionais entendem que o mximo que podem fazer para
cumprirem sua funo, nestes casos, limpar e suturar os ferimentos visveis enviando-os de
volta s exatas circunstncias que possivelmente causaram tal emergncia (e no raras vezes
causaro novamente e justificaro uma reinternao uma das variveis determinantes
da hiperlotao das emergncias) pode-se supor o montante de investimento de energias
e sucessivas frustraes que tais atendimentos acumulam.
Nessa perspectiva, a reviso desse modo de organizao do trabalho nas emergncias a fim
de que as demandas de sade mental tanto de usurios quanto de equipes profissionais
pudessem ser efetivamente consideradas como parte indissocivel da sade e inerente
aos cuidados mesmo em circunstncias emergenciais, traria muitos ganhos aos servios, aos
seus usurios e aos trabalhadores. Justamente por incidirem em momentos decisivos da vida
de tantas pessoas que estes servios poderiam potencializar suas funes estratgicas na
rede de cuidados, como aponta, por exemplo, Sterian (2000) ao comentar importncia
de um socorro preciso ao suicida que consiga chegar at uma emergncia:
Muitas vezes, ns s podemos ter acesso ao paciente no instante de
irrupo da crise em diante. As tentativas de suicdio so os eventos
que melhor exemplificam este fato. So os de maior incidncia entre os
atendimentos que se iniciam em hospitais gerais e, depois demandam
ateno psicolgica. Eles nos lembram, tambm, que as emergncias
psquicas podem implicar o corpo e vice-versa (STERIAN, 2000, p. 13).
Mais uma vez, os trabalhadores entrevistados sinalizam uma direo analisadora que
ajuda a avaliar questes que constituem os modos de cuidado nas emergncias e a nos
determos, como proposto nesta investigao, em pensar alternativas que qualifiquem o
acolhimento s crises em sade mental nas emergncias hospitalares. Ao apontar que os
profissionais sentem medo de cuidar daquilo que desconhecem, fogem do que no foram
capacitados a fazer(sic) podemos entender melhor por que trabalhadores que realizam
procedimentos complexos em tempo mnimo, como se lhes exige na emergncia, quando
demandados para conversar e escutar do usurio o que se passa com ele, na perspectiva
dele principal interessado, afinal, no resultado do trabalho executado acabam sentindose imobilizados e sem capacidade tcnica para faz-lo. Este movimento de escuta, s
vezes mnima A gente mal d conta de perguntar pr pessoa que acorda se ela sabe o
que tem, onde t, s vezes aqui, de tanta correria! (sic), como refere um trabalhador ,
uma escuta aberta, capaz de produzir o ato de cuidado a partir da relao, uma prtica
que parece no caber em um espao no qual todas as aes esto programadas para o
manejo resolutivo com o mximo de agilidade, lugar em que as situaes limtrofes entre
a vida e a morte so avaliadas a partir dos sinais vitais. Um dos entrevistados ratifica essa
compreenso vigente nos espaos hospitalares, indicando, sem rodeios, a dificuldade que
percebe no acolhimento ao usurio numa situao de crise em sade mental:
Esses [usurios] que so predominantemente psiquitricos, a equipe da
emergncia no acolhe. Porque esse tipo de paciente voc precisa ter
uma estrutura para atend-los, um espao diferenciado para escutar
eles. A internao psiquitrica mais complexa que as outras. As pessoas
no tm tolerncia para fazer o cuidado. A maioria, quarenta por cento
dos usurios de emergncia tm transtornos psiquitricos menores, mas
passam despercebidos, pois os clnicos no tm tolerncia para isso(sic).
Tratar-se-ia da necessidade de estruturas diferenciadas? Seria mesmo uma questo de

tolerncia? Novamente, a sade mental apresenta-se descolada da sade como um todo
e deslocada aos profissionais especializados. O que h de to intolervel na escuta do
sofrimento psquico? Poderia alguma estrutura garantir a ateno integral? Ou trata-se
de (re)pensar a formao dos profissionais em sade e os modos de cuidar?
291
Nesse ponto, a j discutida invisibilidade do sofrimento psquico nos servios de emergncia
analisados no presente estudo, vem somar-se outra especificidade desse tipo de atendimento
que parece compor os modos de cuidar institudos nesses espaos, qual seja, uma concepo
moral do cuidado.
O julgamento est presente desde a triagem, a qual culmina em uma classificao de risco
que mescla a objetividade de protocolos organicistas com um olhar moralizante da situao
que se encontra o usurio que chega para atendimento, o que acaba relegando a sade
mental a um segundo plano e fazendo selees a partir de determinados parmetros, como:
[...] a comunho de preconceitos e valores sociais no descaso ao
atendimento de pacientes categorizados como essencialmente no
urgentes (os alcolatras, drogados e pacientes psiquitricos), a presteza
maior no atendimento a usurios de classe social e nvel cultural mais
abastados, a importncia da identificao dos que fingem ou esto
dizendo a verdade sobre suas urgncias e no consenso de que se a dor
ou o problema antigo, quem esperou tanto para acessar o servio
pode esperar mais (NEVES, 2006, p.692).
No difcil supor que a este tipo de avaliao moral expressa com a naturalidade de
quem quer fazer bem o seu trabalho de cuidar de quem realmente quer ser cuidado
(sic), correspondem prticas clnicas, ofertadas muitas vezes de maneira compulsria
por alguns trabalhadores de sade, que envolvem descasos, incapacidade de escuta ou
at negligncia para com sujeitos em crise de abstinncia ou em estado de torpor. Nesse
sentido, subjugar um cidado que chega emergncia com algum tipo de sofrimento
psquico limite, reduzindo-o a um lugar de pecado, de vergonha pelos seus atos fora dos
padres aceitos socialmente, parece ser efeito de um poder de normalizao que, como
assinala Foucault (2010), emerge da juno das lgicas mdica e judiciria, efetuada
pela ativao de categorias elementares da moralidade, de um discurso essencialmente
parental-infantilizador, que o dos cuidadores quando se imbuem do saber absoluto sobre
o que bom para o outro.
292
Vale destacar o quanto o cuidado mostra toda sua robustez enquanto instituio! Por
mais envolto em discursos altrustas e bem intencionados que ele esteja, por mais crticos
e dispostos a mudanas com que ns, ditos cuidadores, nos apresentemos, a disposio a
zelar pelo bem alheio, a contribuir com a sade de outrem, flerta sempre muito de perto
com prticas higienistas e totalitrias de controle e de normalizao do outro. E sempre
bom lembrar que a instituio da loucura no mobiliza poucas facetas normalizadoras
em todos ns. No diferente com um grupo de pesquisadores da sade mental que se
dispe a investigar acerca do cuidado.
Em meio ao processo investigativo, na experimentao de um campo que vem nos
possibilitando o contato com os trabalhadores que vivem diuturnamente os limites da
vida e da morte, foi evocada, na equipe da pesquisa, uma multiplicidade de inquietaes,
desassossegos e afetos provocadores, tambm, de algumas experincias-limite no grupo
de pesquisa. Nem poderia ser diferente, afinal, de acordo com Monceau (2008, p. 22),
o trabalho do pesquisador est saturado de subjetividade. A aproximao com o
campo de pesquisa exige uma anlise constante dos efeitos causados pelas cenas que so
vivenciadas e/ou observadas sobre a histria dos que exercem a funo de pesquisador,
bem como do prprio lugar de saber-poder ocupado. Faz-se necessrio pr, de modo
permanente, a instituio pesquisa em anlise, questionar o que surge como encomenda
de investigao, estar atento ao que emerge como demanda no campo, como tambm
indagar as injunes hierrquicas que a condio de pesquisador, inevitavelmente, impe
(PAULON; ROMAGNOLI, 2010).
Tomando como base tais assinalamentos, uma importante questo nos foi colocada,
exigindo a anlise das implicaes dos pesquisadores na prpria pesquisa, em muitos e
diferentes momentos do processo investigativo. Entre eles, no processo de elaborao do
presente artigo, fomos confrontados, por diversas vezes, com a necessidade de destituir o
tom acusatrio, com o qual descrevamos algumas posturas e atitudes dos trabalhadores das
emergncias, no tocante ao acolhimento dos casos de crise em sade mental. Percebemos
que atribuamos aos trabalhadores a responsabilidade (e por que no dizer a culpa) pelo
modo, a nosso ver inadequado, de como o acolhimento vem ocorrendo nas emergncias
analisadas. Estvamos reproduzindo a atitude de julgamento moral que fra identificada
nos trabalhadores em relao a alguns usurios.
Tal constatao emergiu como importante analisador do modo como estvamos
(sobre)implicados com o processo investigativo e com o prprio movimento da Reforma
Psiquitrica. Ao submetermos os trabalhadores ao nosso julgamento moral, presentificamos
a nossa sobreimplicao, a nossa dificuldade de anlise, tomando como referncia apenas
um nico plano, impedindo que as diversas dimenses interferentes no processo fossem
consideradas, que as multiplicidades e as diferentes instituies se fizessem presentes.
Por outro lado, como nos orienta Lourau (2004, p. 84) sempre o analisador que dirige
a anlise e o analista nunca deve eximir-se de seus efeitos! Nessa direo, medida que
passamos a estranhar tais atitudes, colocamos nossas prticas de saber-poder supostamente
produtoras de verdades e os lugares institudos de pesquisadores que ocupamos em xeque.
Passamos a analisar quais outras prticas elas operam e com quais outras elas se agenciam.
Ou seja, permitimos passagem s processualidades e s singularidades, demos tons e sons
s foras que nos atravessam e nos constituem cotidianamente.
293
Assim, ao colocarmos em anlise nossos pertencimentos institucionais, foi possvel
considerar, como assinala Passos (2012), que no se trata de classificar trabalhadores
como humanos ou desumanos, de identificar quais so os servios humanizados
ou desumanizados. O que percebemos so condies propcias ou no para a
experimentao de uma funo, qualquer que seja sua zona de circunscrio, seja ela a
do acolhimento na emergncia de um Hospital Geral, seja ela em uma Unidade Bsica
de Sade. No caso, se os sujeitos pareceram-nos inbeis para determinada prtica
de cuidado, isso se passa por conta de uma formatao advinda das formas institudas
que insistem em minguar as foras agenciadoras de novos movimentos. No se trata de
uma questo individual, mas de um problema coletivo que, como tal, tambm s pode
encontrar solues no plano do coletivo. Com este coletivo de trabalhadores e munidos
da compreenso que o analisador culpabilizao dos trabalhadores nos permitiu ter,
que adentramos uma terceira e ltima etapa do processo investigativo, ofertando
um momento de educao permanente acerca da ateno crise para os grupos das
emergncias. Chegaramos a eles mais humanos?
Considerando que esta conversa est longe de um final...
Certamente, a problematizao aqui proposta quanto ao atendimento crise s
possvel no contexto atual em virtude dos avanos alcanados pelo movimento de
reforma do modelo assistencial em sade mental. somente em um contexto de
transformao do modelo de assistncia, do qual decorrem a desospitalizao psiquitrica,
a desinstitucionalizao da loucura, o reconhecimento do territrio e das condies de vida
como produtoras de sade e as iniciativas diversas para integrar pessoas antes excludas
de qualquer direito de cidadania que se torna possvel interrogar os modos como se tm
efetivado o tratamento oferecido s pessoas em situao de crise em sade mental. No
entanto, preciso avanar, j que a instituio manicomial ainda impregna os servios de
sade em seus modos de operar o cuidado. Sobretudo no quesito formao profissional,
a qual segue encontrando forte sustentao em uma lgica de especialismos, que s vem
reforar a cultura hospitalocntrica.
Em nossa cartografia dos modos de acolhimento nas emergncias de hospitais gerais
vimos que, ainda que estes estabelecimentos no tenham incorporado a contento sua
responsabilidade na Raps, pungente a necessidade de colocar os processos de trabalho
em anlise para alcanar um patamar de organizao que propicie discutir e traar
alternativas aos pontos nevrlgicos ora apresentados.
294
Vimos que, se as emergncias intervm em momentos decisivos da vida de tantas pessoas,

so esses servios, justamente, que apresentam grande potencial estratgico na rede de
cuidados. Isso porque atendem situaes-limite de casos que talvez nunca buscassem socorro
no fosse a irrupo repentina de uma crise, a emergncia de uma fratura exposta visvel
ou no , o trauma que de um corpo inteiro, que no cindido e que fala de uma dor.
Alm de rapidez, de efetividade e de estabilidade, atributos obviamente indispensveis
ateno oferecida nesses locais, precisamos ocupar-nos da produo de um cuidado
em sade que invista na potencialidade da emergncia como espao que propicie
condies para tambm fazer emergir encontros intensivos entre usurio e profissional,
ainda que fugazes, nos processos de produo de sade. Ao atendermos s demandas
formuladas pelos profissionais que participaram da pesquisa por momentos de escuta das
questes que o trabalho na emergncia suscitava, constatamos ser profcua a criao de
espaos e tempos para circulao da palavra, para a composio de encontros, a fim de
produzir tenso na lgica vigente de atendimento emergencial e, com isso, abrir fissuras
nos saberes que se pretendem nicos, exclusivos e determinantes do que merece ou no
receber cuidado nas emergncias.
Vimos que os espaos de conversa e de construo de modos mais coletivos de trabalhar
podem incidir tanto na problematizao da concepo fragmentria de um corpo cindido
entre fsico versus psquico, a qual vem sustentando prticas que em muito se distanciam
do princpio da integralidade em sade, quanto na ateno ao sofrimento psquico
apresentado pelos prprios trabalhadores desses servios. Ao executarem suas tarefas de
forma to dissociada de uma compreenso integral do cuidado e da possibilidade de
um resultado efetivo de suas aes cuidadoras, ou seja, ao tornarem-se to alienados de
seus processos de trabalho, os trabalhadores tambm sinalizam para o prprio sofrimento
no trabalho.
Nesse sentido, para enfrentarmos o desafio de qualificao da gesto e da ateno em
sade, precisamos tanto entender quais as lgicas presentes nos servios de sade e fazer
ver como elas produzem determinados modos de ateno aos usurios, quanto investir
em estratgias de formao que operem como ferramentas para a efetivao dos
movimentos de mudana desejados. Vimos que a sensao frequentemente manifestada
pelos trabalhadores, de que eles no esto habilitados para o acolhimento aos casos de
crise em sade mental, aparece relacionada ao fato de que situaes de crise fazem vazar
toda a multiplicidade da vida. Isto , tornam visveis as foras constituintes da existncia e
nos interpelam, de modo perturbador, colocando-nos diante da radicalidade de encontros
nos quais nos deparamos com as formas institudas no mesmo instante em que estamos
sendo atravessados por fluxos instituintes.
Assim, se por um lado encontramos posturas cristalizadas no ambiente das emergncias
dos hospitais gerais estudados, reclamando mais especialismos e protocolizao de
procedimentos, tambm foi possvel vislumbrar a potncia disruptiva contida no coletivo de
295
trabalhadores, que identificaram os momentos de escuta agenciados durante o processo de
pesquisa como espaos de cuidado e de produo de sade para si mesmos. Ao utilizarem
os dispositivos ofertados na pesquisa-interveno para pensarem o prprio sofrimento no
trabalho e reivindicarem solues de continuidade s complexas questes levantadas pela
presente investigao, esses trabalhadores falaram, tambm, de suas emergncias como
sujeitos que acolhem e demandam acolhida. So feridas que fazem ver e falar dores nem
sempre visveis, crises nem sempre estabilizveis no tempo acelerado das emergncias.
pergunta disparadora da pesquisa acerca dos modos de acolhimento crise em sade
mental nas emergncias hospitalares acrescentou-se a questo com que tantas vezes nos
vimos interpelados como pesquisadores da sade mental: Quando ser a hora da nossa
sade mental ter vez...? Talvez seja o tempo de falar dos invisveis e indizveis que o
trabalho nas emergncias mobiliza. E ampliar a pergunta inicial para pensarmos o que se
quer acolher nos processos de produo de sade. a pergunta que permanece ressoando
ao final de nossa investigao.
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298
Desafios da Rede de Ateno Psicossocial:
Problematizao de uma Experincia
Acerca da
Implantao
de
Novos Dispositivos de lcool e Outras Drogas na
Rede de Sade Mental da

Cidade de Vitria/ES1
Anselmo Clemente2
Maria Cristina Campello Lavrador3
Artigo
Andrea Campos Romanholi4
O artigo resultado de
pesquisa desenvolvida no
Programa de Mestrado
em Psicologia Institucional
da Universidade Federal
do Esprito Santo e foi
publicado originalmente
na Revista Polis e
Psique, Porto Alegre, v.
3, n. 1, 2013. Disponvel
em: <http://seer.ufrgs.
br/PolisePsique/issue/
view/2147> .
2
Psiclogo, mestrando
do Programa de
da Universidade Federal
do Esprito Santo (Ufes)
e psiclogo membro da
rea Tcnica de Sade
Mental da Secretria
Municipal de Sade
de Vitria/ES. Atua na
rea de sade mental;
direitos humanos; ateno
primria sade; sade
pblica e sade coletiva.
E-mail: <anselmo_
clemente@hotmail.com>.
Professora adjunta
do Departamento de
Psicologia e do Programa
de Ps-Graduao em
(PPGPSI) da Universidade
(Ufes). Atua na rea de
Sade com nfase em
Polticas de Sade Mental:
modos de subjetivao
na contemporaneidade,
Reforma Psiquitrica,
Desinstitucionalizao
da Loucura e Ateno
Psicossocial. E-mail:
<cristinacampello@uol.
com.br>.
3
4
Psicloga mestre em
Psicologia Social pelo
Programa de Psicologia
Social da Universidade
e professora da Faculdade
Catlica Salesiana do
Esprito Santo. Atua na
rea de sade mental,
lcool e outras drogas;
Reforma Psiquitrica;
Ateno Primria em
Sade; Organizao
e Gesto de Redes
de Ateno. E-mail:
<andrearomanholi@
superig.com.br>.
300
Resumo
O presente artigo apresenta a experincia de
implantao de novos dispositivos ligados Rede de
Ateno Psicossocial (Raps), voltados principalmente
ao usurio de drogas na cidade de Vitria/ES. A partir
do paradigma de Reforma Psiquitrica brasileira,
reconhece-se que, nos anos mais recentes, os agravos
de sade referentes ao uso abusivo de lcool e outras
drogas passaram a ganhar destaque. O Ministrio da
Sade passou a financiar por meio do Sistema nico
de Sade (SUS), projetos tais como de Consultrios
Mveis de Rua, Casas de Acolhimento Transitrio, o que
propiciou o surgimento de experincias de diversificao
de dispositivos assistenciais para alm dos Caps ad. Tais
mudanas resultam de uma disputa pelo modelo de
ateno em sade mental no Pas, em que est em
jogo afirmar prticas a favor da vida, em que o outro,
moribundo ou no, seja acolhido em suas dores visveis
e invisveis.
Palavras-chave:
Reforma Psiquitrica. Raps. Polticas de Sade Mental.
Ateno em lcool. Drogas.
Introduo
O presente artigo tem como objetivo apresentar a experincia acerca da implantao de
novos dispositivos ligados a Rede de Ateno Psicossocial (Raps), relativas ao campo da
Sade Mental, lcool e outras drogas, voltadas principalmente ao usurio de drogas na
cidade de Vitria/ES. Para tanto se pretende atualizar as reconfiguraes da rede local
de sade mental e apontar os desafios em se ampliar essa rede substitutiva de cuidados.
Historicamente, a trajetria da Reforma Psiquitrica brasileira deu-se muito em funo
da desconstruo dos manicmios como lugar privilegiado de tratamento da loucura e
paulatina reverso desse lugar a partir da produo de uma rede substitutiva internao
psiquitrica. A Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, com a Portaria n 336, de 19 de fevereiro
de 2002 (BRASIL, 2002), propem inclusive que os Centros de Ateno Psicossocial (Caps)
sejam os ordenadores dessa rede na construo do cuidado, aqui colocada em oposio ao
tratamento dispensado no interior das instituies asilares. O modo de ateno psicossocial
a forma de cuidado preconizado por esses novos servios e busca evidenciar o sujeito e
desconstruir o lugar da doena/loucura cunhado secularmente a partir da interveno
do saber psiquitrico, entre outros. Para tanto, o cuidado deve ser ofertado por meio de
estratgias de Acolhimento (BRASIL, 2010b) e de Clnica Ampliada (BRASIL, 2009) gerando
Projetos Teraputicos Singulares (BRASIL, 2010b) compartilhados com a rede intersetorial
e construindo polticas transversais aos vrios setores.
Sendo assim, as aes em sade mental devem acontecer em rede na lgica da
integralidade em todos os nveis de ateno sade, articulando-se com outras polticas
sociais, valorizando os setores da cultura, da educao, do trabalho, da assistncia social
etc. Na ltima dcada, com o avano das Polticas de Sade Mental, ampliou-se a oferta
de servios substitutivos, com a criao/institucionalizao de Residncias Teraputicas,
Centros de Convivncia, Centros de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (Caps i), Centros de
Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (Caps ad), Centros de Ateno
Psicossocial 24 horas (Caps III), Leitos de Sade Mental em Hospital Geral etc.
Contudo, nota-se que nos anos mais recentes, os agravos de sade referentes ao uso abusivo
e nocivo de lcool e outras drogas passaram a ganhar destaque nas polticas pblicas, no
que se refere ao reconhecimento da questo do uso de drogas como sendo responsabilidade
do campo da Sade, em um suposto detrimento de setores da justia e da segurana.
Dizemos suposto detrimento porque a justia e a segurana esto sempre presentes para
garantir uma suposta ordem, um suposto bem comum que no comum a todos.
Notamos que, mesmo aps algumas conquistas, com a aprovao da Lei n 10.216, de de 6
de abril de /2001, a prtica de cuidados aos usurios de drogas no ocupava o discurso de
seu texto. Logo aps, em 2002, a Portaria n 336, ao caracterizar as diferentes modalidades
301
de Centros de Ateno Psicossocial, inclui os Caps ad como um dos servios centrais na
organizao da nova rede substitutiva de cuidado aos usurios de lcool e outras drogas.
Contudo, somente em 2003, por intermdio da Poltica do Ministrio da Sade para
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, que o Ministrio da Sade assume
de forma mais veemente a necessidade de superar o atraso histrico de assuno desta
responsabilidade pelo SUS, reafirmando que o uso de lcool e outras drogas um grave
problema de sade pblica (BRASIL, 2006). Essa poltica se alinha, assim, com o projeto
de Reforma Psiquitrica no que se refere ao reconhecimento da necessidade da reverso
de modelos assistncias e o direito sade:
A ausncia de cuidados que atinge, de forma histrica e contnua,
aqueles que sofrem de excluso desigual pelos servios de sade, aponta
para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no
contemplem as reais necessidades de uma populao, o que implica
disposio para atender igualmente ao direito de cada cidado. Tal
lgica tambm deve ser contemplada pelo planejamento de aes
voltadas para a ateno integral s pessoas que consomem lcool e
outras drogas (BRASIL, 2006, p. 5).
E aproxima ainda mais, a estratgia de Reduo de Danos ao campo da Sade Mental,

pois reconhece cada usurio em suas singularidades, traa com ele estratgias que esto
voltadas no para abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua
vida (BRASIL, 2006, p. 10).
Em documento recente elaborado pelo Ministrio da Sade sobre os Consultrios Mveis
de Rua, fica clara a importncia do avano nesta rea:
O cenrio epidemiolgico atual do consumo prejudicial de substncias
psicoativas, especialmente lcool, cocana (na forma de cloridrato ou
p, crack, merla e pasta base) e inalantes, e as graves consequncias
sanitrias e sociais para os usurios e a comunidade, tm convocado
diferentes setores do governo e da sociedade civil para a criao de
estratgias e intervenes com vistas preveno, promoo da sade,
tratamento e reduo de danos sociais e sade (BRASIL, 2010a, p. 4).
302
Nesse cenrio apontado, algumas iniciativas do governo federal merecem destaque: o

lanamento, em 2009, do Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e
Preveno em lcool e outras Drogas (Pead) no Sistema nico de Sade (SUS), institudo
pela Portaria n 1.190, de 4 de junho de 2009; e o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack e outras Drogas (Piec), institudo pelo Decreto Presidencial n 7.179, de 20 de maio
de 2010.
Baseado no Pead e no Piec, o Ministrio da Sade passou a financiar, por meio do SUS,
Projetos de Consultrios na Rua, Casas de Acolhimento Transitrio (CAT), Escolas de
Redutores de Danos, o que propiciou o surgimento de experincias de diversificao e
expanso de dispositivos assistenciais para os usurios de lcool e drogas, para alm da
instalao dos Caps ad. Esses dispositivos, de certa forma j estavam sendo implantados
pelo Pas de maneira desigual, seja por resultados de projetos piloto localizados (a exemplo
do Consultrio de Rua de Salvador/BA), seja pelo esforo de outras polticas que tambm
incidem sobre esse campo problemtico de ateno aos usurios de drogas. Nota-se aqui,
que o Pead e o Piec, tambm financiavam leitos em Comunidades Teraputicas, na
contramo dos movimentos sociais e de toda uma histria da luta antimanicomial no Brasil.
Em comemorao ao dia 7 de setembro de 2011, a primeira presidente do Brasil, em seu
pronunciamento oficial, destacou nosso pas como privilegiado diante das mudanas
polticas, s sociais e crise econmica vivida em grande parte do mundo desenvolvido.
A presidente sugere que, para que continuemos em crescimento econmico e de mercado,
avancemos tambm na melhoria da qualidade e do acesso dos servios pblicos,
principalmente nas reas de educao, de sade e de segurana. Ao destacar o setor Sade,
apesar de considerar os avanos que o SUS trouxe para o Pas, pondera que ainda teramos
srios problemas a resolver. Um ponto vital desses problemas uniria a questo da sade
com a segurana: o combate s drogas e, em especial, ao crack. Anuncia o lanamento
de uma grande rede em sade mental, crack, lcool e outras drogas, composta por
unidades de acolhimento, utilizao de leitos em comunidades teraputicas, enfermarias
especializadas e consultrios de rua. Essa rede garantiria alternativas de ateno e de
cuidado. Nota-se neste discurso a ausncia dos Caps como dispositivos constitutivos dessa
rede, e apresentam-se as Comunidades Teraputicas como mais um elemento da ateno.
Atentos a esse movimento, em carta aberta enviada presidncia em julho tambm de
2011, as diversas entidades do movimento da Luta Antimanicomial, no intuito de reiterarem
seu compromisso com a Reforma Psiquitrica, posicionaram-se em relao a recente Poltica
de lcool e Drogas do governo federal e destacaram que os usurios de drogas so os
novos sujeitos do perigo social, ameaados, como os loucos o foram antes, pelas propostas
de segregao e excluso (Carta das Entidades de Defesa da Reforma Psiquitrica, 2011).
O mesmo documento ainda adverte, ao posicionar-se sobre modos antagnicos de cuidado
presentes nesse campo, que a Reforma Psiquitrica no tem como sustentar tica, mas
tambm financeiramente, dois modelos. Servios que convidam ao exerccio da liberdade
no convivem com outros que negam este mesmo direito, os primeiros trabalham para
substituir os segundos, esta a proposta e a lgica (CARTA DAS ENTIDADES DE DEFESA
DA REFORMA PSIQUITRICA, 2011).
303
Ainda em 2011, com o avano na incorporao de projetos voltados para o cuidado de
usurios de lcool e drogas Poltica Nacional de Sade Mental, o Ministrio da Sade
institui a Portaria n 3.088, 23 de dezembro de 2011, que estabelece a Rede de Ateno
Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade.
Nota-se que a proposio da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) alinha-se a Lei n 10.216
ao atualizar a proposta de uma rede substitutiva de cuidados em sade mental. Contudo,
destaca-se tambm sua ampliao basicamente com pontos de ateno mais ligados
temtica de lcool e drogas em relao s temticas da loucura.
O cuidado em sade mental preconizado por uma Rede Ateno Psicossocial voltada para
pessoas com sofrimento mental e com necessidades decorrentes de lcool e drogas, que
incluem os novos dispositivos citados at aqui, caracteriza-se num primeiro momento por
uma tentativa de que estes dispositivos se instalem de acordo com a legislao vigente em
sade mental no Pas. A caracterizao desses dispositivos passar tambm pela capacidade
das redes locais de sade expandirem efetivamente sua capacidade de cuidado nesse
sentido e de produzirem Projetos Teraputicos Singulares potentes, com seus usurios, na
perspectiva da Reforma Psiquitrica brasileira.
Tecendo Redes de Ateno Psicossocial no cuidado em sade mental, lcool e
drogas
As polticas pblicas sobre lcool e outras drogas configuram como cenrio vivo aquilo que
hoje est institudo e colocado como certo grau de conquista, e que, h poucas dcadas,
eram fonte instituinte de mudanas no cuidado s pessoas com sofrimento psquico. Este
cenrio se movimenta e dialoga com os atores que esto em cena e, ao narr-lo, de alguma
forma tambm atualizamos os debates passados, lembrando que o modo de ateno
psicossocial acontece na vida cotidiana dos servios de sade mental, no trabalho vivo
dirio de seus profissionais, usurios e familiares que produzem sade.
Fundamentalmente, nesse momento, importante relatar como essa legislao vigente em
sade mental vem tecendo redes no municpio de Vitria, no s a partir de suas estruturas
hierarquizadas e estratificadas, mas tambm em seu modo de relao, tensionamentos,
contradies e dramas cotidianos. A seguir descreveremos o que foi institudo at ento e
quais processos instituintes esto em curso.
304
Importa tambm narrar essa rede, do ponto de vista de sua configurao de servios: o
atual Programa de Sade Mental apresenta-se por seus equipamentos configurados e
articulados, sua composio at o fim de 2011 era de um Caps II (Caps Ilha de Santa Maria);
um Caps ad (conhecido como Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos CPTT);
e um Caps i voltado para as questes de sade mental na infncia e na adolescncia. No
municpio de Vitria os trs Caps so responsveis pelo apoio matricial s 28 unidades
de sade, ao realizada de modo compartilhado com a rea tcnica de sade mental.
diretriz da sade mental no municpio que as unidades acolham todas as pessoas que
necessitam de ateno em sade mental de seu territrio, exercendo o cuidado quando
possvel e compartilhando-o com os Caps nos casos mais complexos. Praticamente todas as
unidades so compostas por equipes mnimas de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos de
Enfermagem, agentes comunitrios de sade) e equipe ampliada (psiclogos, assistentes
sociais, farmacuticos, tcnicos esportivos, pediatras, fonoaudilogos). Essas equipes de
referncia (BRASIL, 2004), compostas dessa forma, procuram efetuar cuidados em sade
inclusive para as questes de sade mental. Mais que uma formatao burocrtica, a
inteno dessa lgica que as equipes das unidades conheam e tornem-se referncia para
usurios e familiares. Alm disso, ter as unidades de sade como referncia no cuidado aos
usurios da sade mental, lcool e outras drogas, possibilita a circulao destes usurios
pelos servios da rede de sade em geral e pelo territrio, e no s pelos servios de sade
mental, o que contribui no s com sua autonomia e insero, como tambm com a
produo de mudanas na cultura.
Como um dos avanos da rede, desde dezembro de 2011, dois dos trs Caps descritos
anteriormente a saber, o Caps da Ilha de Santa Maria e o Caps ad/CPTT passaram a
funcionar na modalidade de Caps III, ou seja, com funcionamento 24 horas e ampliao
na ateno a partir do dispositivo de acolhida noturna. O Caps ad III/CPTT conta com oito
leitos disponveis para acolhida do usurio que apresente indicao de acolhida noturna
em seu projeto teraputico singular, e o antigo Caps Ilha de Santa Maria, agora Caps III,
conta com cinco leitos para esse fim. Tratando-se dos primeiros Caps III do estado, os tcnicos
desses dois servios esto agitados, esperanosos e preocupados. Fonte dessa preocupao:
a equipe sabe que bancar uma acolhida noturna requer que se esteja muito bem
articulado com os fluxos de ateno urgncia e emergncia Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (Samu) , retaguarda em prontos-socorros e leitos em hospitais gerais,
sendo que essa retaguarda um dos grandes ns histricos locais, uma vez que esse nvel
de ateno no se encontra organizado no municpio, ainda apenas sob a responsabilidade
da Secretaria Estadual de Sade. Tal situao pe em xeque a proposta da ateno
integral que deve ser oferecida e facilitada com os Caps III, produzindo tensionamentos
na rede de cuidados. As tramas se acirram e as equipes tendem a se tornarem pouco
permeveis aos fluxos e aos movimentos de cada situao singular.
A rede de sade mental de Vitria enfrenta este momento lidando com a oferta de cuidado
intensivo nos Caps III, que recebem toda uma presso ao acolher e cuidar de usurios em
crise sem ter o respaldo de servios de urgncia que se fazem necessrios nos momentos
em que quadros crticos se apresentam.
305
Para alcanar o ponto de parceria que hoje temos entre as unidades de sade e os Caps, o
processo de apoio matricial em Sade Mental Ateno Bsica mostrou-se essencial. Este
matriciamento teve incio em meados de 2006, a partir da prpria discusso realizada
com os profissionais da rede sobre a importncia do cuidado e da ateno continuada em
sade mental em todos os dispositivos do municpio.
Inicialmente, foram implantadas equipes regionais de sade mental que assumiram a
funo de matriciamento das Unidades Bsicas. Cabe destacar que, alm de no termos
conseguido implantar as equipes em todas as regies, tambm no foi possvel realizar a
composio planejada delas, pois no tnhamos os profissionais previstos. De todo modo,
tais dificuldades no impediram que o processo tivesse incio, tendo havido um constante
trabalho de anlise dele e de adequaes medida que o caminhar nos mostrava a
necessidade de mudanas. Assim, nas regies em que no foram implantadas as equipes
regionais, as equipes passaram a contar com o apoio matricial a partir dos Caps que nesse
momento comearam a atuar diretamente com os territrios em todo o municpio.
Em todas as regies e servios, a equipe da rea tcnica de sade mental tambm estava
envolvida, apoiando as aes e as equipes. Foram organizadas reunies regionais mensais,
coordenadas pela rea tcnica e com participao aberta a qualquer profissional que
atuasse em sade mental, ficando ao encargo de cada um se identificar e aderir ao convite
para participar das reunies. Tambm existiam as reunies gerais de sade mental que
reuniam profissionais e gestores de todos os servios, a partir de sua adeso. Essas reunies
se constituram em espaos coletivos para discusso, acompanhamento e superviso
de casos, e construo conjunta de projetos teraputicos, estratgias de cuidado e de
atuao no territrio. Diversas aes foram pactuadas nesses espaos e podemos destacar
as intervenes conjuntas com as famlias e as comunidades, as visitas domiciliares e os
atendimentos compartilhados em casos de maior complexidade, alm de orientao e de
superviso da medicao de manuteno pelos mdicos de famlia. As reunies tambm
se constituram como importante espao de educao permanente e de discusso de
conhecimentos tcnicos em assuntos especficos, visando incorporao destes para lidar com
casos de sade mental. Por fim, tais reunies tambm configuravam espaos de encontros
entre os profissionais, permitindo o contato direto e pessoal, o relato das angstias e das
alegrias vividas no trabalho e o compartilhamento de algumas experincias e situaes
inusitadas, inovadoras e exitosas, o que realimentava a todos diante das dificuldades e
tenses prprias da ateno em sade mental.
306
Houve grande envolvimento da maioria das equipes das unidades de sade, porm
devemos reconhecer que o processo teve desenvolvimento desigual nas diferentes regies
e servios, havendo algumas unidades bastante avanadas e outras em que o processo
ainda incipiente. Contudo, atualmente, estima-se que cada unidade de sade faa o
acompanhamento de 350 a 400 pessoas. Alm disso, um importante indicador observado
foi reduo das internaes psiquitricas de moradores de Vitria ocorrida a partir do
incio do trabalho mais efetivo com o territrio e a ateno bsica.
Em 2010, aps avaliao dos resultados, dos processos, das possibilidades e das dificuldades
de sustentao deste funcionamento, principalmente contingncias relacionadas
dificuldade de manuteno das equipes, estas equipes matriciais foram incorporadas aos
Caps, ficando destinado apenas a esses servios o papel de matriciador da Rede Bsica de
Sade, com o apoio da rea Tcnica de Sade Mental. Esta mudana gerou resistncias
e frustraes, mas tambm levou a avanos na ampliao da integrao dos Caps com
os demais servios da rede, possibilitando sua efetiva insero territorial.
Expanso da rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas em
Vitria
Na cidade de Vitria/ES, a Secretaria Municipal de Sade (Semus) aprovou desde
2010, por meio de chamadas de financiamento baseados no Pead/Piec, projetos como
Consultrio Mvel de Rua, Escolas de Reduo de Danos, Casas de Acolhimento Transitrio
e contratao de leitos em comunidades teraputicas pelo SUS. Apesar dos projetos ainda
guardarem o iderio da Reforma Psiquitrica e posicionarem o Caps ad, a partir do
paradigma da Reduo de Danos, como o ordenador desse cuidado, o tratamento desse
usurio na rede ainda frgil e tem apresentado novos desafios para a Poltica de Sade
Mental. Assim, vemos emergir com cada vez mais nitidez um novo sujeito/usurio desses
servios, distante das experincias de loucura vividas nos hospcios.
Em relao Poltica de lcool e outras Drogas, o municpio vem trabalhando dentro
da lgica de Reduo de Danos e articulando parcerias intersetoriais diversas com outras
secretarias do municpio, alm de outros rgos pblicos, filantrpicos, ONGs etc. O Caps
ad/CPTT coordena e participa do Frum Permanente Metropolitano de Ateno ao Uso
de Drogas, frum que se rene mensalmente com representaes diversas dos municpios
da regio metropolitana de Vitria, especialmente diretores de Caps ad e coordenaes
municipais e estaduais de sade mental, lcool e drogas.
Outro espao importante na cidade a Rodada para implementao e fortalecimento
da Rede de Ateno a Crianas e Adolescentes usurios de Drogas de Vitria. A Rodada,
como seus participantes se referem, um espao caracterizado como um frum permanente
de discusso e de articulao intersetorial especfico para as questes de qualificao e
de ampliao da Rede de Ateno a Crianas e Adolescentes Usurias de lcool e Outras
Drogas no municpio. Participam representantes e tcnicos das secretarias de Educao,
Sade, Cidadania e Direitos Humanos, Assistente Social, Cultura, Conselho Tutelar, Vara
da Infncia e Ministrio Pblico.
307
Desde 2009, tem-se uma parceria e uma articulao com o governo estadual, quando
foram abertos oito leitos no hospital geral para internao de crianas e de adolescentes em
situaes graves ligadas ao uso de lcool e outras drogas. Em 2012, a Rodada propiciou
uma nova conquista, a saber a abertura de mais oito leitos, ampliando a capacidade de
acolhimento, de tratamento e de vida para estas crianas e adolescentes. Esses so os nicos
recursos de ateno hospitalar voltados para esta faixa etria no estado, destinando-se
desintoxicao de crianas e de adolescentes.
O Caps ad III do municpio tem trabalhado com a ateno em todas as faixas etrias, sendo
o trabalho com adultos atualmente 24 horas, dependendo do Projeto Teraputico Singular
do usurio, e com crianas e adolescentes de 16 as 20 horas. Tal situao se estabeleceu
em funo de articulaes com a Secretaria de Assistncia Social, nas quais ficou clara a
necessidade de criao de aes para infncia e adolescncia, principalmente daqueles que
viviam/vivem em situao de rua. A partir deste trabalho, a equipe de ateno s crianas
e aos adolescentes tambm iniciou atuao volante nos territrios da cidade em que o uso
de drogas na rua se fazia mais intenso, iniciando, desde 2009, mesmo sem financiamento
do Ministrio da Sade, uma atuao em uma lgica de Consultrio de Rua. At o final
de 2012, deve-se ampliar a ateno s crianas e aos adolescentes usurios de lcool e
drogas ou com outras questes geradores de vulnerabilidade com a inaugurao do Caps
ad no bairro So Pedro, voltado para essa faixa etria.
O municpio j tem desenvolvido, desde 2006, aes de reduo de danos por meio de
convnio com a Associao Capixaba de Reduo de Danos (Acard), a partir do qual so
desenvolvidas aes de campo com os usurios. Os recursos deste convnio so oriundos do
Programa de Ateno s DST/Aids, todavia as aes so desenvolvidas em uma parceria
que agrega a rea Tcnica de Sade Mental, o Caps ad/CPTT, a rea de DST/Aids e a Acard.
Hoje, uma das questes mais relevantes a serem trabalhadas para fortalecimento da rede
oferecida a construo de uma ateno efetiva por parte da Secretaria Estadual de Sade
(Sesa) no que se refere urgncia (Samu e PS) e aos leitos de retaguarda, pois este fato
torna vulnervel a rede de sade mental no acompanhamento e na garantia do cuidado
nos momentos agudos. No cotidiano dos servios de sade, as equipes locais muitas vezes
acompanham situaes de crise de difcil manejo, e sentem-se de mos atadas quando
precisam construir uma breve internao hospitalar aos casos.
Consultrio Mvel na Rua
308
O mapeamento realizado no perodo de setembro/2009 a fevereiro/2010 pela equipe do

Caps ad/CPTT aponta a existncia, em diferentes regies da cidade, de pelo menos cinco
locais de concentrao de usurios de drogas, com presena total de 140 pessoas de faixas
etrias variadas, existindo muitos adolescentes e jovens. Nesta atuao incipiente nas ruas
foram encontradas situaes como adolescentes usurias de drogas grvidas, cerca de seis
pessoas com tuberculose (algumas tendo iniciado tratamento e outras j tendo iniciado e
abandonado), dois casos de usurios com sfilis, entre outras.
A equipe vem utilizando um carro da cooperativa conveniada com a prefeitura, no
contando com veculo prprio, o que dificulta as aes, pois no possvel adequ-lo para
guarda de material ou mesmo fazer a identificao do veculo. A equipe considera essa
identificao necessria para facilitar o contato nas reas de uso de drogas, pois evitaria
a sobreposio com outras aes que nem sempre so bem-vindas pelos usurios.
As equipes de abordagem de rua da Secretaria de Assistncia Social relatam haver cerca
de 500 pessoas vivendo em situao de rua ou j morando na rua, sendo um tero de
crianas e de adolescentes. Alm disso, descrevem uma mudana do perfil na populao de
rua, com maior presena de pessoas de classe social no to baixa e aumento da presena
de crianas e adolescentes na rua.
Ao realizar um breve resgate histrico do processo de implantao do Consultrio de Rua
na rede de sade de Vitria, observa-se que este vem acontecendo de forma gradativa,
sendo que desde 2009, o Caps ad/CPTT iniciou um trabalho de mapeamento semanal
dos locais de concentrao de uso de drogas na cidade e de abordagem e acolhimento
dos usurios nestas regies. A partir de 2010, dentro do Pead, nossa rede local de sade
foi contemplada com recursos para financiamento do Consultrio de Rua, o que permitiu
que o projeto fosse ampliado com a contratao de trs agentes de reduo de danos.
Atualmente, ainda contamos com parte destes recursos em execuo e verificamos que o
projeto vem conseguindo atingir seus objetivos. Porm, tambm vem se deparando com
grandes desafios como a construo de um fluxo de ateno, o acolhimento diferenciado
nas diferentes unidades de sade e o manejo intersetorial dos casos.
O projeto teria potencial para oferecer atendimento populao de rua por oito horas
dirias, preferencialmente nos perodos vespertino e noturno. Porm, devido a atual
restrio de recursos humanos, o funcionamento neste momento se restringe a um s
turno, no horrio vespertino, que no seria o mais adequado para centrar as aes na
rua, uma vez que o movimento nas ruas predominantemente noturno. Por outro lado,
no horrio da tarde que a equipe pode realizar as articulaes com a rede local de
sade e com os demais parceiros intersetoriais, atividade fundamental para garantir a
integralidade da ateno. Isso impede a transferncia do projeto para o perodo noturno.
Em resumo, se o projeto atuar por quatro horas dirias noite, no realizara durante
o dia as articulaes com a rede. Se permanecer atuando durante tarde, no atende
o principal pblico que realiza uso de drogas pelas ruas da cidade. Essa contradio no
projeto, vinha produzindo mal-estar tanto entre os membros da equipe que se veem
309
com baixa resolutividade nas aes tanto com a populao-alvo do projeto que esto
se organizando por meio do Movimento Nacional de Populao de Rua e cobrando da
administrao pblica da cidade aes mais efetivas por parte de diversas polticas sociais
para esse segmento, inclusive da sade.
Em janeiro de 2012, o Mistrio da Sade publica a Portaria n 122, de 25 de janeiro de 2011,
que define as diretrizes de organizao, de financiamento e de funcionamento das equipes
de Consultrio na Rua (eCR). Como principal novidade est a garantia de financiamento
permanente desses dispositivos e a localizao das eCR na Ateno Bsica, devendo seguir
os fundamentos e as diretrizes definidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica. Sendo
assim, o atual projeto de Consultrio de Rua de Vitria passara cada vez mais a estar
vinculado, em termos de logstica, s Unidades Bsicas de Sade em detrimento do Caps ad,
mesmo que do ponto de vista do cuidado essas duas dimenses de ateno permaneam
extremamente interligadas. Essa mudana de nvel de ateno tambm possibilitar uma
ampliao da integralidade do cuidado dessa populao em relao aos seus principais
agravos de sade. No manejo clnico do projeto, a fim de realizar essa transio, j esto
includas, como apoio a equipe, as rea Tcnicas de Sade Mental, DST/AIDS, Sade do
Adulto, Ateno Bsica e representao da Secretaria Municipal de Assistncia Social.
Com essas mudanas, atualmente o projeto de equipe de Consultrio na Rua de Vitria
vem acontecendo em uma das Unidades de Sade da Famlia e recebe novos profissionais
de acordo com a portaria vigente, o que significa que passar a ser composta por um
psiclogo, um enfermeiro, dois auxiliares de Enfermagem e um tcnico de Sade Bucal,
todos profissionais com carga horria de 40 horas semanais, e selecionados de acordo
com a demanda dessa populao. Retomam-se assim os desafios desse dispositivo, tais
como integrar-se a todas as unidades de sade da cidade que tem grande populao de
rua em seu territrio, garantir o princpio da integralidade em suas aes, manter forte
intersetorialidade com a rede socioassistencial e ocupar lugar estratgico na relao com
os Caps ad da cidade e a Casa de Acolhimento Transitrio Infantojuvenil.
Casa de Acolhimento Transitrio Infantojuvenil (CATij)
Outro dispositivo que j est sendo implantado na rede local de Sade Mental a Casa
de Acolhimento Transitrio Infantojuvenil (CATij), tambm financiada ainda pelo Pead.
A proposta das Casas de Acolhimento Transitrio implica a implantao
de dispositivos que permitam abrigamento temporrio, acolhimento
e proteo social, em espaos da sade, no contexto de um Projeto
Teraputico Individualizado desenvolvido em Centros de Ateno
Psicossocial, em articulao com a ateno bsica e com dispositivos
310
intersetoriais (sade, assistncia social, direitos humanos, justia,
educao, e outros) (BRASIL, 2010b, p. 1).
A CATij est em funcionamento desde agosto de 2012 e oferta dez vagas de acolhimento
para crianas e adolescentes. Os usurios que esto no espao so muito conhecidos da rede
local, j manejados de modo intersetorial pelo Caps ad III/CPTT da cidade, Creas, Hospital
dos Ferrovirios (Referncia de Leito Hospitalar) e tambm pelo prprio Consultrio na Rua.
No momento, com a expectativa de abertura do segundo Caps ad, que ser exclusivo para
as crianas e os adolescentes, a CATij ser uma extenso desse novo servio, permitindo a
oferta efetiva do cuidado integral e a construo de Projetos Teraputicos Singulares que
busquem a construo conjunta de projetos de vida e de novos modos de insero social.
A equipe do Caps So Pedro encontra-se em fase final de contratao e os profissionais
j esto se familiarizando com os usurios e a rotina da CATij.
Atualmente, a CATij vem estruturando seu projeto teraputico e acompanhando os
Projetos Teraputicos Singulares (PTS) dos meninos, como a equipe se refere. Temos
trabalhado por meio de superviso clnica institucional a importncia dessa nova rede de
servios (Caps So Pedro, Consultrio na Rua e CATij) funcionar de forma intimamente
articulada entre si para potencializar o cuidado. Este um importante passo, pois antes
desses servios se configurarem, a rede intersetorial de ateno a estes usurios esbarrava
em fragilidades estruturais e os casos acabavam muitas vezes atropelados por processos
de judicializao de vagas de internao psiquitrica por ausncia de outras opes.
como se a CAT representasse outra opo internao nas comunidades teraputicas,
reflete um dos seus tcnicos.
Discusso
Ao nos debruar sobre o avano da rede municipal de Sade Mental de Vitria no
podemos nos esquecer de que estamos falando de prticas em curso dentro de um contexto
de mudanas, tenses e contradies atuais na Poltica Nacional de Sade Mental, lcool
e outras Drogas. Tais mudanas nesse cenrio resultam de um confronto ora velado, ora
rasgado, em torno de interesses maiores, ou seja, trata-se de uma disputa pelo modelo de
ateno em sade mental no Pas. Uma disputa em que est em jogo afirmar prticas a
favor da vida, em que o outro, moribundo ou no, seja respeitado, acolhido em suas dores
visveis e invisveis sem pr-julgamentos, sem discriminaes de qualquer tipo, sem descaso
pela vida do outro, um annimo que poderia ser qualquer um de ns.
O que temos assistido neste cenrio miditico? Uma demonizao do crack e de seus
usurios. Melhor dizendo, fazem do crack o mal e dos usurios de crack, principalmente
aqueles que vivem e/ou circulam pelas ruas, as frgeis e perdidas vtimas do mal/crack.
Apresentados como vtimas, doentes ou zumbis, estes sujeitos so anulados em sua
311
subjetividade e em todas suas possibilidades de existncia caso no venham a ser salvos
pelas prticas salvacionistas e supostamente humanas e bem intencionadas dos guardies
da ordem pblica ou das prticas supostamente competentes e especializadas de um ftil
cientificismo que autoriza prticas de desmando, de desrespeito com o outro, com a vida,
como foi o caso da chamada operao cracolndia, em So Paulo.
5
Mesmo quando a
relao de poder
completamente
desequilibrada, [...]
um poder s pode se
exercer sobre o outro
medida que ainda reste
a esse ltimo [alguma]
possibilidade (Foucault,
2004, p. 277). [...] ...
preciso distinguir as
relaes de poder como
jogos estratgicos entre
liberdades [...] e os estados
de dominao, que so o
que geralmente se chama
de poder (Foucault, 2004,
p. 285). Mas ser que foi
um jogo de poder aberto,
ser que se jogava com
um mnimo possvel de
dominao? (Foucault,
2004, p. 284). Nos estados
de dominao as prticas
de liberdade so um fio
excessivamente reduzido
e situado em um nico
lado.
A operao cracolndia e o debate que a acompanha na imprensa

ilustram as dificuldades do poder na modernidade. Num dos seus
melhores seminrios (o de 1975, Os Anormais, Martins Fontes),
Foucault mostra que esse poder oscila entre dois modelos: o da
lepra e o da peste. Os diferentes e infratores podem ser retirados da
circulao, fechados na priso, na colnia agrcola, no antigo asilo.
Esse o modelo adotado para a lepra; ele segrega no lazareto.
Mas, s vezes, os diferentes e infratores, muito numerosos, espalham-se
pelo tecido social de forma que sua segregao seria improvvel. o
que acontecia no caso da peste. Os contaminados, ento, no eram
fechados em lazaretos afastados, mas a cidade era dividida em quadras,
que eram vigiadas por, digamos, agentes sanitrios: os doentes eram
proibidos de deixar seu domiclio, e o governo administrava a vida (e
a morte) deles dentro de suas prprias casas (CALLIGARIS, 2012).
Nos novos servios da Raps, voltados ao cuidado a usurios de lcool e outras drogas,
encontramos experincias que ora avanam em direo a um modelo, ora retrocedem
para o outro. Vemos que o foco das ltimas polticas tem sido exatamente os usurios de
lcool e outras drogas que esto em situao de rua, sendo muitos dos novos dispositivos
voltados para estes usurios, em especial.
Avaliamos que sua nova configurao, a rede de sade mental de Vitria agora
com o Caps ad III, o Consultrio na Rua e as Casas de Acolhimento Transitrio pode
proporcionar um cuidado que acompanhe e respeite os modos de circulao dos sujeitos
pelas ruas, sua histria e sua forma de construir sua vida e de habitar a cidade, sem levar
a uma formatao ou territorializao padro destes sujeitos. Porm, esta mesma rede
tambm pode vir a ser uma rede de captao de sujeitos voltada para a formatao de
sua subjetividade em modelos padro, serializados e despotencializados, assujeitados
sua suposta condio de zumbis a serem recuperados.
A utilizao desta nova rede que permite abordar, acolher, conhecer e oferecer abrigo
aos sujeitos que circulam pela cidade e que tm nas drogas uma das formas de alvio de
sua dor, s ser potente e antagnica s malhas do estado de dominao5 se os servios/
312
dispositivos e as equipes conseguirem lidar com a desterritorializao6 inerente a estes
modos de viver e habitar a cidade.
O morador de rua das cracolndias, nas grandes cidades, lembra-nos o movimento
esquizo dos nmades que invadiam o corao do Imprio Chins, descrito por Pelbart,
ocupando um lugar, ao mesmo tempo em que o desmancha, em um movimento de
ausncia e de presena simultneas, sempre dentro e fora, da famlia, da cidade, da
cultura, da linguagem (PELBART, 2001, p. 1).
Este convite que Pelbart nos faz de circular neste interstcio dentro e fora demandaro das
equipes uma grande capacidade de circular livremente, acompanhando de certo modo os
movimentos da cidade e de seus habitantes marginais. A mesma capacidade de lidar com
a desterritorializao presente nestes, e que parece ser parte de sua potncia, ser exigida
tambm de quem cuida, de forma a se construir novos modos de cuidar. Alm disso, ser
demandado ainda dessas equipes a capacidade de lidar com as presses de produo de
serialidade que em geral o que se espera dos equipamentos da sade pblica.
Nesse sentido, destacamos a importncia que passa a ter nessas prticas em construo
a capacidade de lidar com as foras que incidem na produo de subjetividade,
principalmente aquelas mais ligadas a vivncias cotidianas que, em geral, negligenciamos
como se fossem um fundo difuso sobre o qual circulamos impunes. A prpria relao com
a cidade ganha peso e passa a ser importante lembrar que A cidade nos habita. As
subjetividades so produzidas em relao, na concretude de suas ruas e edificaes, nas
subjetivaes tecidas nos encontros (NOGUEIRA; SILVA, 2008, ).
Flix e eu construmos
um conceito de que
gosto muito, o de
desterritorializao. [...]
precisamos, s vezes,
inventar uma palavra
brbara para dar conta
de uma noo com
pretenso nova. A noo
com pretenso nova
que no h territrio
sem um vetor de sada
do territrio, e no h
sada do territrio, ou
seja, desterritorializao,
sem, ao mesmo tempo,
um esforo para se
reterritorializar em outra
parte (DELEUZE, 1994).
Nessa perspectiva, a cidade no apenas o palco para o encontro de seus viventes. Os

lugares e os cotidianos adquirem grande importncia, pois no apenas o tempo que
se passa sobre seus cidados que produz subjetividade, mas muito mais a experincia
e o espao praticado por eles. Os lugares da cidade podem trazer para o cotidiano,
por meio do espao, dos territrios e dos modos de subjetivao. Em alguns espaos da
cidade se enunciam por intermdio de poros do tecido social por onde, de certa forma,
se respira e se engendra novos modos de viver. Por outros, aglutinam-se produes de
identidade serializadas.
H lugares tambm, que se potencializam em certas horas do dia e no tem geografia
definida, a no ser pela potncia que se mobiliza. Funcionam como dispositivo ativo do
tecido social. Podem ser histrico e espacialmente construdos e possibilitam a alteridade e a
diferenciao de foras. Ao caminhar pelas ruas de uma cidade, o encontro com a rua pode
engendrar subjetividades que, de certa forma, desviam-se e ligam-se a outros processos de
produo de si e do espao, a linhas de fuga. Contudo, possvel tambm que o encontro
com a rua produza serialidades, cristalize-se na relao com espao, capturando-se assim
313
formas segmentarizadas que fixa identidades. As ruas, as praas, os parques, as edificaes
e outros espaos de circulao guardam essa potncia e contradio de modos produo
de subjetividades. A cidade o lugar dos encontros.
A cidade o lugar fabricado para o encontro, para o entretenimento,
para a troca. Assim, floresceram as cidades ao longo da histria,
fortalecendo significados. O lugar da troca e da negociao , tambm,
lugar da produo. A cidade, nesses termos, lugar da criao, da
fertilizao (HISSA, 2006).
Contudo, verifica-se que no contemporneo, a construo de si e do outro, por intermdio

do encontro nas cidades, e a potncia de relaes do tecido social tendem a ser superficiais
e protegidas em relao diferena. A cidade nesse sentido produz excluso, nega a
diferena, vigia e organiza os corpos que por ela circulam. Na aldeia global do capitalismo
ps-industrial, os corpos so cada vez mais inscritos em sua circulao pela cidade por certa
assepsia e impermeabilidade diferena.
Nas cidades modernas, apesar de nascerem como espao de liberdade e de resistncia
servido feudal, engendram-se jogos de foras maquinados pela racionalidade do campo
privado que afirmam o individualismo. Refora e contrape identidades em linhas de
foras de segmentaridade, produzindo valorizao de certas identidades em detrimento
da excluso de outros modos de habitar. Erguem-se pelos espaos urbanos, muros e cercas
reais e simblicos.
Os servios de sade mental devem trabalhar sua capacidade de se fazerem de pontos de
passagem nos quais se produzam encontros potentes e capazes de mobilizar nos sujeitos
processos de mudanas ativas de modo a que, sem paralisar os percursos, possam ter efeitos.
Referncias
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de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, (PIEC), cria o seu Comit Gestor, e d
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das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em sade mental. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/
l10216>. Acesso em: 10 nov. 2012.
314
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2. ed. 5. reimp. Braslia, 2010b.
______. Ministrio da Sade. Clnica ampliada e compartilhada. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Mental. Consultrios
de rua do SUS. Braslia, 2010c. Material de trabalho para a II Oficina Nacional de
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______. Ministrio da Sade. Equipe de referncia e apoio matricial. Braslia,
2004.
______. Ministrio da Sade. A poltica do Ministrio da Sade para ateno
integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia, 2003.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. Define
e estabelece diretrizes para o funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial.
Disponvel em: < http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-336.
htm>. Acesso em: 10 nov. 2012.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.190, de 4 de junho de 2009. Institui o
Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool
e outras Drogas no Sistema nico de Sade SUS (PEAD 2009-2010) e define suas
diretrizes gerais, aes e metas. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade; Presidncia da Repblica. Edital n 003/2010/GSIPR/
SENAD/MS. Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas Braslia:
Presidncia da Repblica, 2010d.
CALLIGARIS, C. Nota sobre as cracolndias. [S.l: s.n], 2012. Disponvel em: <http://
avaranda.blogspot.com.br/2012/01/notas-sobre-cracolandia-contardo.html>. Acesso
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CARTA DAS ENTIDADES DE DEFESA DA REFORMA PSIQUITRICA. [S.l: s.n], 2011.
Disponvel em: <http://www.redehumanizasus.net/11991-carta-das-entidades-dedefesa-da-reforma-psiquiatrica>. Acesso em: 26 set. 2011.
DELEUZE, G. O abecedrio de Gilles Deleuze. Traduo e legendas Raccord.
Braslia: Ministrio da Educao, 1994. Entrevistas concedidas a Claire Parnet, nos anos
1988-1989.
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2004. (Coleo Ditos e Escritos, 4).
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Cidade. Belo Horizonte: UFMG, 2006.
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2008. Disponvel em: <http://www.corpocidade.dan.ufba.br/arquivos/resultado/ST4/
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PELBART, P. P. Excluso e biopotncia no corao do Imprio. In: SEMINRIO
ESTUDOS TERRITORIAIS DE DESIGUALDADES SOCIAIS, 2001, So Paulo. Anais...
So Paulo: Cedest, 2001.
316
O Atendimento
da Crise nos
Diversos Componentes da Rede de

Ateno Psicossocial em Natal/RN
Magda Dimenstein1
Viktor Gruska5
Ana Karenina Arraes Amorim2
Clarisse Vieira6
Jader Leite3
Ceclia Brito7
Kamila Siqueira4
Ianny Medeiros8
Artigo
Maria Clara Bezerril9
1
Doutora em Sade
Mental/UFRJ. Professora
titular do Departamento
de Psicologia. Docente do
PPGPsi/UFRN. Bolsista de
Produtividade do CNPq.
E-mail: <magda@ufrnet.br>.
Doutora em Psicologia
Social/UFRN. Professora
adjunta do Departamento
de Psicologia/UFRN. E-mail:
<akarraes@gmail.com>
Doutor em Psicologia
Social/UFRN. Professor
adjunto do Departamento
de Psicologia. Docente do
PPGPsi/UFRN. E-mail:
<jaderfleite@gmail.com>.
3
4
Psicloga. Bolsista de
apoio tcnico/CNPq.
5
Discente de graduao
em Psicologia/UFRN.
Bolsista IC- Pibic.
Discente de graduao
em Psicologia/UFRN.
Bolsista IC-Pibic.
Discente de graduao
em Psicologia/UFRN.
Bolsista IC- Pibic.
Discente de graduao
em Psicologia/UFRN.
Bolsista IC- Pibic.
Discente de graduao
em Psicologia/UFRN.
Bolsista IC- Fapern.
Resumo
O atendimento da crise um dos problemas mais
evidentes e de difcil manejo na atualidade. Alm disso,
um dos eixos estratgicos e pilar de sustentao da
Reforma Psiquitrica. Em funo disso realizamos uma
investigao com o objetivo de conhecer a configurao,
o funcionamento e os modos de acolhimento na
Rede de Ateno Psicossocial (Raps) de Natal/RN.
Entrevistamos 137 profissionais e gestores vinculados aos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ao Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), s Unidades
de Pronto Atendimento (UPAs), aos Hospitais Gerais e
ao Hospital Psiquitrico. Identificamos diversos pontos
de estrangulamento: nmero limitado de servios que
acolhem urgncias; falta de comunicao entre equipes
dos diferentes componentes; ausncia de matriciamento
com a ateno primria e de leitos de ateno integral
nos hospitais gerais. Consideramos que o municpio
apresenta capacidade limitada de responder s
situaes de crise e s demandas emergenciais, a qual
depende de boa articulao entre os componentes
da Raps e destes com os demais servios de sade,
especialmente de urgncia e emergncia, da presena
efetiva de leitos de ateno integral, alm de integrao
eficaz com a rede de suporte social.
Palavras-chave:
Reforma Psiquitrica. Sade mental. Crise. Rede de
Ateno Psicossocial.
318
Introduo
O atendimento da crise um dos problemas mais evidentes e de difcil manejo para as
equipes de sade mental na atualidade. Segundo Souza (2012, p.2)
[...] este desafio no somente uma prioridade estratgica, mas
funciona como um analisador dos processos de Reforma Psiquitrica.
Analisa a sua amplitude e capacidade de resposta ao sofrimento
mental, num sentido quantitativo e a sua consistncia poltica em
termos de capacidade de desinstitucionalizao.
A substituio do modo asilar implica a estruturao de uma rede articulada de servios

que abarquem as diferentes necessidades da pessoa em sofrimento psquico, especialmente
nos momentos de crise. Nosso desafio est em melhorar a qualidade tcnica, a equidade
e a continuidade da ateno em relao s pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes, com o objetivo de reduzir suas consequncias e proporcionar possibilidades de
reinsero social. Em funo disso, desenvolvemos uma pesquisa10 objetivando conhecer
a configurao, o funcionamento e os modos de acolhimento produzidos nos diversos
componentes da Rede de Ateno Psicossocial (Raps) de Natal/RN.
No Brasil, o atendimento da crise s vem sendo alvo de preocupao h poucos anos.
No observamos esforos no sentido de estabelecer critrios claros e/ou regulamentao
adequada para garantir acesso a uma ateno de qualidade respeitando os direitos dos
usurios. Nesse sentido, essa pesquisa cumpre a funo de gerar conhecimento que possa
subsidiar mudanas e novos direcionamentos para a Poltica Nacional de Sade Mental
(PNSM) e a organizao da Rede de Ateno Psicossocial (Raps). preciso investir no s
na desconstruo do paradigma manicomial que sustenta as prticas de ateno nesse
campo, mas especialmente, na reorganizao de uma rede de cuidados que articule a rede
SUS como um todo e, nesse sentido, o Caps III, os hospitais gerais e de emergncia, bem
como o Servio de Ateno Mvel de Urgncia (Samu) e Pronto Atendimentos (UPAs),
tm lugar de destaque.
Pesquisa intitulada:
Rede de Ateno Integral
Crise e Estratgias
de Acolhimento com
Classificao de Risco
em Sade Mental. Foi
aprovada pelo CEP
(protocolo 330/09) e
financiada pelas agncias
de fomento CNPq (Edital
Cincias Humanas e
Sociais/2010) e FAPERN
(PPSUS III).
10
Percurso Metodolgico
Nosso percurso metodolgico consistiu de diferentes etapas desenvolvidas ao longo de
24 meses (agosto de 2010 a julho de 2012). Teve incio com os contatos institucionais com
as gestes estadual e municipal de sade e com a sade mental no sentido de definir os
locais e pactuar calendrio da pesquisa de campo. Depois de estabelecidos os acordos,
procedemos s visitas aos servios substitutivos, hospitais de urgncia e emergncia, pronto
atendimentos, Samu e Hospital Psiquitrico Joo Machado, para mapear as equipes
presentes nessas instituies e fazer um levantamento da disponibilidade dos tcnicos para
319
participao na pesquisa. Trabalhamos com dois roteiros de entrevistas semiestruturadas:
um para gestores e outro para trabalhadores. Os eixos temticos das entrevistas versaram
sobre: estratgia da ateno psicossocial; rede de cuidados; ateno crise; gesto; formao
profissional; processos de trabalho em sade. Para melhor operacionalizao da coleta de
dados, estabelecemos trs etapas de imerso na rede de servios de sade local.
Quadro 1 Etapas da coleta de dados
ETAPAS DA COLETA DE
DADOS
SERVIOS PESQUISADOS
(n = 137)
1 Caps III,
27
1 Caps II/Oeste
13
1 Caps ad/Norte
12
1 Caps ad/Leste
11
ETAPA II (n = 41)
UPA Pajuara
12
Rede de Pronto Atendimento

e Samu
UPA Me Lusa
11
UPA Satlite
12
Samu
Hospital Universitrio Onofre Lopes/

Huol
Hospital Pedro Bezerra/Santa Catarina
10
Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel
Hospital Psiquitrico Dr. Joo Machado/

HJM
ETAPA I (n = 63)
Servios da Raps
ETAPA III (n = 33)

Rede hospitalar de urgncia
e emergncia e Hospital
psiquitrico
Fonte: Autoria prpria.
320
ENTREVISTAS
REALIZADAS
As entrevistas foram realizadas nos servios de sade durante o ano de 2011 com todos
os profissionais que se dispuseram a participar da pesquisa, aps assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. No houve delimitao prvia de nmero e categoria
profissional. A estratgia foi visitar cada servio quantas vezes fossem necessrias para
atingir um maior nmero de participantes, contemplando os diferentes turnos deles.
Atendimento da crise o cenrio da sade mental no contexto nacional e local
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) se tornaram a principal
prioridade na rea da sade no Brasil 72% das mortes ocorridas em
2007 foram atribudas a elas. As DCNT so a principal fonte da carga
de doena e os transtornos neuropsiquitricos detm a maior parcela
de contribuio (SCHMIDT et al., 2011, p.61).
Esses dados foram publicados recentemente pela revista The Lancet acerca da Sade no
Brasil. A Organizao Mundial da Sade (OMS), na 65a Assembleia Mundial de Sade
ocorrida em maio de 2012, reconheceu que, alm dos danos sade, h consequncias
sociais e econmicas de longo alcance e por isso recomendou aos estados-membros,
a que, segn las prioridades nacionales y en el marco de sus contextos
especficos, elaboren y refuercen polticas y estrategias integrales
referentes a la promocin de la salud mental, la prevencin de los
trastornos mentales, y la identificacin temprana, la atencin, el apoyo,
el tratamiento y la recuperacin de las personas con trastornos mentales
(ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 2011, p. 3).
Apesar de todo o empenho, h certa invisibilidade ou desconhecimento em nvel nacional

acerca da gravidade e do impacto que os transtornos mentais provocam, especialmente, a
depresso, as psicoses e os transtornos atribuveis ao uso inadequado do lcool, responsveis
pela maior parte da carga de adoecimento e de mortalidade. Nesse contexto, o atendimento
da crise ganha bastante relevo. Diversos pases tm se preocupado em elaborar propostas
de interveno para esses momentos crticos por considerar que a rapidez da ateno e
a forma de manejo dessas situaes so decisivas para dar uma resposta eficaz e, assim,
evitar hospitalizaes, sofrimento e, por consequncia, cronificao. Dessa forma, o tipo
de abordagem dirigida crise pode ser um fator de proteo se ayudar al paciente a
estabilizar y reajustar su situacin psicopatolgica y a posibilitar la recuperacin de su
nivel de funcionamento (ESPAA, 2012, p. 16). Estamos de acordo com Souza (2012) que
a resposta s crises dos portadores de sofrimento mental grave e
persistente tem sido apontada como um dos principais desafios da
Reforma Psiquitrica na medida em que condio essencial para
321
dar sustentao ao conjunto de iniciativas no campo da assistncia/
cuidado e reabilitao psicossocial destes sujeitos, tendo em vista
as suas demandas e exigncias polticas de cidadania. Este desafio
no somente uma prioridade estratgica, mas funciona como
um analisador dos processos de Reforma Psiquitrica. Analisa a sua
amplitude e capacidade de resposta ao sofrimento mental, num sentido
quantitativo e, a sua consistncia poltica em termos de capacidade de
desinstitucionalizao (p. 2).
Conforme a Poltica de Sade Mental brasileira se move em direo ao fornecimento de

cuidados integrais a usurios em sofrimento psquico, tornam-se necessrios a ampliao
dos entendimentos acerca da crise e a elaborao de formas eficazes para seu manejo nos
hospitais gerais e de emergncia, pronto atendimentos, Caps III e Samu. Hoje, podemos
observar uma expanso e interiorizao dos diversos servios que compem a Raps pelo Pas
e a consequente diminuio no nmero de leitos (passou de 39.567 em 2006 para 32.735 em
2010) e de internaes em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2011). Apesar dessa ampliao
que indica o avano do processo de Reforma Psiquitrica brasileira preciso promover
aes que garantam o acesso com qualidade, trabalhar de forma georreferenciada, ofertar
cuidados considerando a diversidade das necessidades dos usurios e garantir a participao
deles nos processos decisrios. Nesse cenrio, o problema do atendimento da crise emerge
como um dos principais entraves ao aprofundamento das mudanas em curso.
Alm do estigma e de preconceitos associados ao portador de transtornos mentais e dos
problemas relacionados aos processos de trabalho em sade, especificamente em termos do
cuidado a essa clientela, outros obstculos impem-se reestruturao da Raps, em especial
a integrao da rede hospitalar geral e a completa substituio do aparato manicomial.
Atualmente, indiscutvel a necessidade de termos servios em rede que operem na
perspectiva da continuidade de cuidados, gesto integrada de casos e corresponsabilizao.
Sabemos que criar articulaes com a rede de ateno primria, fortalecendo seu potencial
no acolhimento s demandas em sade mental, bem como com os servios de urgncia
e emergncia e hospitais gerais, uma das principais aes para termos resultados mais
efetivos no atendimento da crise. Ademais, precisamos definir critrios claros, levando em
conta o que as legislaes internacionais recomendam acerca das situaes de crise e de
emergncia, dos procedimentos para admisso e dos tratamentos involuntrios, bem como
sobre os direitos dos usurios.
322
No entanto, o que observamos no cenrio nacional e local uma evidente fragilidade

em diversos componentes da Raps e das propostas de avano acima referenciadas. Dos
1.620 Caps existentes no Pas apenas 55 so do tipo III, dos quais o Rio Grande do Norte,
incluindo a capital, possui apenas 1. Em relao Ateno Primria, diversos estudos
realizados nacionalmente, assim como em Natal, apontam as dificuldades em relao
implantao do matriciamento e ao desenvolvimento de aes compartilhadas pelas
equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(Nasf) e dos servios substitutivos, nos territrios de vinculao dos usurios. Observa-se
que o nmero de equipes de Nasf no Pas ainda reduzido, e em Natal ele se limita a trs
equipes, indicando a precria capacidade de cobrir as necessidades crescentes de suporte
em sade mental apresentadas pelas equipes da ESF.
Por outro lado, o modo de funcionamento do Samu e a fragilidade da participao
do hospital geral no processo de Reforma Psiquitrica configuram-se como poderosos
obstculos. Em estudo anterior sobre a urgncia psiquitrica (Jardim; Dimenstein,
2007), indicamos que a formatao dos servios de urgncia e emergncia impossibilita
a formao de vnculo, visto que so pontuais, ignoram a complexidade do sofrimento,
simplificando-o por meio da ateno ao sintoma, retira do indivduo a responsabilidade
sobre o seu estado e a sua vida, inserindo-o em um cotidiano artificial isolado, roubam sua
autonomia, desconsideram a potencialidade da crise enquanto movimento de mudana
e transformao.
Apesar da Portaria MS/GM n 2.048 que atesta que as urgncias psiquitricas so de
competncia tcnica dos servios de urgncia (Brasil, 2006), localizando o Samu como
uma porta de entrada itinerante capaz de fazer potentes articulaes inter-redes (Jardim
e Dimenstein, 2007), nota-se uma enorme resistncia dos Samus no Pas inteiro em prestar
socorro; recusam-se a atender os casos de pessoas em sofrimento mental agudo ou, mais
grave ainda, a utilizao corrente de procedimentos que trazem a marca dos mtodos
clssicos empregados costumeiramente pelos hospitais psiquitricos, bastante semelhantes
tortura, como a imobilizao mecnica usada como punio (Jardim; Dimenstein, 2008).
Importante destacar que a Poltica Nacional de Sade Mental vem trabalhando nos
ltimos anos com o conceito de leitos de ateno integral em sade mental, presentes em
hospitais gerais, Caps III, emergncias gerais e servios hospitalares de referncia para lcool
e drogas. Apesar desse fomento, existia at final de 2010 apenas 3.371 leitos psiquitricos
do SUS em hospitais gerais em um cenrio de reduo significativa de leitos em hospitais
psiquitricos, tal como no perodo de 2007 a 2010, quando se registrou uma reduo de
6.832 leitos psiquitricos no Pas (BRASIL, 2011). Dessa forma, a expanso do nmero de
leitos qualificados para a ateno sade mental em hospitais gerais foi considerada
insatisfatria em todo territrio nacional nos ltimos anos, alm do que a criao desses
leitos psiquitricos no Brasil no obedeceu a qualquer planejamento de cobertura
populacional (Pitta, 2011, p. 4581).
323
Tais fatos vm produzindo espaos lacunares na ateno ao usurio em crise, vazios para os
quais a principal resposta da Raps, especialmente em Natal, tem sido o encaminhamento
ao hospital psiquitrico. Em outras palavras, as dificuldades de fechamento de hospitais
psiquitricos no Pas devem-se, em grande parte, ineficincia de servios que deem
suporte crise. Assim, os manicmios continuam ocupando um lugar central em funo
da inexistncia desses dispositivos e tendo sua existncia justificada socialmente.
11
tabnet.datasus.gov.br/
cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/
sxrn.def>. Acesso em: 11 set.
2012.

tabnet.datasus.gov.br/
cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/
sxrn.def>. Acesso em: 11 set.
2012.
12
Atualmente em Natal, dispomos de uma Rede de Ateno Psicossocial (Raps) claramente

precarizada. Esto em funcionamento um Caps II e um Caps III. A rede possui tambm dois
Caps ad, um Caps i, um ambulatrio de sade mental, um ambulatrio de preveno e
tratamento de tabagismo, alcoolismo e outras drogas e dois servios residenciais teraputicos.
No dispomos de leitos de ateno integral nos hospitais gerais e de emergncia, apenas
seis leitos em ala psiquitrica localizada no Hospital Universitrio Onofre Lopes (Huol), no
h centro de convivncia e cultura, casas de acolhimento transitrio e muito menos de
uma articulao eficaz com a rede bsica de sade. Ademais, contabiliza-se um total de
717 leitos psiquitricos no estado, sendo que 532 esto concentrados na capital11. Segundo
dados do DATASUS12, no perodo de janeiro de 2011 a junho de 2012, foram registrados
3.064 internaes psiquitricas em Natal, muitas das quais poderiam ter sido evitadas
ou acolhidas na rede extra-hospitalar e/ou de hospitais gerais. Portanto, a precariedade
e a desarticulao da rede assistencial no municpio so uma evidncia e um problema
com o qual precisamos nos preocupar e investir na formulao de estratgias visando
efetivao dos princpios da integralidade, resolutividade, a intersetorialidade das polticas
e uma atuao territorial.
Perfil dos tcnicos e gestores de sade participantes da investigao
Os participantes da nossa investigao constaram de 137 profissionais vinculados Raps
do municpio de Natal/RN, lotados especificamente em servios do tipo Caps, Samu,
pronto atendimento, hospitais gerais e psiquitrico. Desses, 121 exerciam funo tcnica e
16 estavam na gesto das referidas instituies. Registramos uma variedade de categorias
profissionais entre os entrevistados, embora 80% estejam concentrados nas seguintes
categorias: Enfermagem, Medicina, tcnico de Enfermagem e Psicologia. Essa configurao
das equipes da rede local no difere da encontrada na realidade brasileira como um todo.
324
Outro aspecto identificado na pesquisa diz respeito distribuio da fora de trabalho em

sade por idade e sexo, bem como quanto ao regime de contratao e vnculos de trabalho.
Percebemos que a maioria dos nossos participantes de mulheres, jovens, com mdia de
idade entre 33 e 40 anos, concursada e com vrios vnculos empregatcios. Estudos nacionais
(BRITO, 2000; SILVA, ROTEMBER; FISCHER, 2011; LUIZ e BAHIA, 2009) demonstram
que a sade pblica tem se tornado um espao de concentrao de trabalho feminino
e assalariado (LOPES; LEAL, 2012). Ou seja, temos observado no Pas uma feminizao
do cuidado em sade, bem como o fato do trabalho assalariado constituir-se a principal
forma de insero de muitas categorias, entre as quais destacamos a Enfermagem e a
Psicologia, tradicionalmente femininas. Esses estudos tambm mostram que, pelo fato da
precariedade ter sempre estado associada ao trabalho feminino, nota-se que questes
como remunerao, condies de trabalho, entre outras, apresentam-se problemticas
quando se trata da sade pblica. Em funo disso, observa-se a busca por mais de um
vnculo de trabalho, de forma a garantir uma remunerao considerada justa e adequada
s necessidades. Quanto s instituies formadoras, o grande percentual de profissionais
egressos das instituies de ensino federais (n= 82) tais como Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN), Universidade Federal da Paraba (UFPB) e Universidade Federal
de Campina Grande (UFCG), mas j se observa a presena de instituies privadas locais
como formadoras da mo de obra em sade no estado. Nota-se que muitos profissionais
apresentam formao ps-graduada em diferentes nveis.
Configurao e funcionamento da Raps no atendimento da crise
a. Organizao da rede
Para contextualizar o conjunto de dados obtidos nesta investigao imprescindvel
conhecer o desenho da rede de atendimento da crise que articula Caps, Samu, Upas,
Hospitais Gerais, Hospital Psiquitrico no municpio de Natal/RN, no que se refere sua
localizao geogrfica, aos equipamentos e s estruturas existentes, bem como aos fluxos
identificados entre tais instituies. A seguir, os servios pesquisados distribudos por bairros
da capital potiguar.
Quadro 2 Distribuio dos servios por bairro
Servio de Sade
Bairro
1 Caps III
Petrpolis
1 Caps II/Oeste
Lagoa Nova
1 Caps ad/Norte
Potengi
1 Caps ad/Leste
Tirol
UPA Pajuara
UPA Me Lusa
UPA Satlite
Samu
Pajuara
Me Lusa
Cidade Satlite
continua
325
concluso
Servio de Sade
Bairro
Hospital Universitrio
Onofre Lopes (Huol)
Hospital Pedro Bezerra
Santa Catarina
Hospital Monsenhor
Walfredo Gurgel
Petrpolis
Potengi
Tirol
Tirol
Hospital Psiquitrico Dr.

Joo Machado (HJM)
Fonte: Autoria prpria.
Na sequncia, apresentamos a distribuio desses servios por Distrito Sanitrio de Sade.

Figura 1 Servios de Sade por Distrito Sanitrio
Legendas:
326
Upas
Caps
HOSPITAIS GERAIS
Fonte: Autoria prpria
HOSPITAL PSIQUITRICO
Observando o mapa anterior possvel identificar, primeira vista, uma concentrao dos
componentes que compem a rede de atendimento da crise em uma rea determinada
da capital: a zona leste. Essa rea a menos populosa de Natal, a que apresenta melhores
condies de infraestrutura urbana, de transporte, de saneamento bsico, de ndices
epidemiolgicos, de servios de sade pblico e privados, ou seja, a que ocupada pelas
classes mdia-alta e alta de Natal. Isso tem consequncias importantes. Vejamos por qu.
A modelagem das Redes de Ateno Sade, segundo Mendes (2007), precisa levar
em considerao alguns elementos. Em primeiro lugar, deve-se ter clara a populao
usuria, em seguida os servios disponveis e, por fim, o modelo de ateno sade que
articula pessoas e equipamentos. Para esse autor necessrio utilizar variveis como perfil
demogrfico e epidemiolgico da populao para a definio do modelo de ateno e
para a estruturao das Redes de Ateno Sade.
A configurao observada em Natal demonstra alguns pontos de estrangulamento. Em
primeiro lugar, h um reduzido nmero de servios que prestam atendimento da crise. Em
segundo, a estruturao da rede no levou em conta o perfil demogrfico e epidemiolgico
da populao para a abertura dos Caps e das UPAs. Assim, a localizao geogrfica de
quase todos os servios dificulta o acesso para a maioria dos usurios que frequenta os
servios de sade do SUS, os quais so oriundos, principalmente, da zona norte da cidade,
rea que apresenta perfil sociodemogrfico e epidemiolgico claramente distintos. Isso
significa que se trabalha por oferta e no de acordo com o princpio da territorializao e
a populao de referncia, aspecto que vai totalmente de encontro proposta de construir
redes integradas, solidrias, responsivas e resolutivas. Em terceiro lugar, no existem de
unidades de sade tipo Caps III nas demais regies da cidade, deixando a populao sem
retaguarda, obrigada a recorrer ao hospital psiquitrico que o centro de comunicao
da rede e concentra as demandas de todas as reas da cidade.
Mesmo com a existncia de um hospital geral e uma UPA na zona norte, como veremos
adiante, esses servios no atendem situaes de crise como deveriam operar, redirecionando
os casos para o HJM. A funo de atendimento dos casos graves e das crises pelos Caps II
ainda no foi incorporada ou no h consenso sobre isso em muitos servios. Se as redes de
ateno sade so constitudas para produzir resultados bons sanitrios (ampliao do
acesso, qualidade, resolutividade, participao social etc.), funcionar de forma integrada,
de acordo com a situao demogrfica e epidemiolgica do territrio, nota-se que o
desenho em curso em Natal tem distores e vem produzindo resultados insatisfatrios.
claro que isso est diretamente relacionado ao cenrio poltico da gesto municipal
(2009-2012), especialmente, da Secretaria Municipal de Sade (SMS), que ao longo desses
anos no s no investiu na qualificao e na expanso da rede de sade local, bem como
327
desmantelou a rede e afundou os avanos conquistados nas gestes passada. A priorizao
gradativa da cesso da gesto de servios pblicos de sade para as Organizaes da
Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscips) e terceirizao do SUS na cidade de Natal foi
outro aspecto que causou impacto negativo na medida em que muitos pontos da assistncia
sade passaram a ser negligenciados como o caso da ateno primria e psicossocial, da
rede de urgncia e emergncia envolvendo UPAs e Samu e os leitos de ateno integral,
componentes imprescindveis abordagem das situaes crnicas que requerem como
ao de enfrentamento a continuidade de cuidados.
Em anlise recente do cenrio internacional e nacional, Mendes (2010) aponta que a
maioria dos pases apresenta sistemas de sade fragmentados, focados nas condies
agudas, caracterizados por pontos que no se comunicam e incapazes de prestar uma
ateno contnua populao. Diz claramente que os sistemas fragmentados tm sido um
desastre sanitrio e econmico em todo o mundo (MENDES, 2010, p.2299), pois carecem
dos atributos fundamentais que caracterizam um sistema integrado e articulado em redes
de sade. Ele acrescenta que h evidncias de boa qualidade de que as redes de ateno
sade podem melhorar a qualidade clnica, os resultados sanitrios, a satisfao dos
usurios e reduzir os custos dos sistemas de ateno sade (MENDES, 2010, p. 2303).
No que diz respeito sade mental, sabemos que uma rede bem articulada, com
coordenao entre os servios e a garantia de continuidade de cuidados necessita de
integrao em todos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, secundria
e terciria e articulao com as redes de carter social, educativo, ocupacional, redes
de cuidado informais, grupos de autoajuda, envolvendo usurios, suas famlias e as
comunidades. S assim poderemos diminuir as referncias aos especialistas e hospitais
psiquitricos e superar o modo de ateno asilar, produtor de iatrogenia e excluso social,
medida que se tecem planos de cuidado que abarcam tanto a ateno ao portador de
transtornos mentais, quanto ao seu entorno familiar e social.
Foi nessa direo que o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 3.088, de 23 dezembro
de 2011, instituiu a Rede de Ateno Psicossocial (Raps) como parte integrante da Rede
de Ateno Sade do SUS, entendida como um conjunto de aes e servios de sade
articulados em nveis de complexidade crescente, desenvolvidos em uma regio de sade
que apresenta densidade tecnolgica de gesto e cuidado, com a finalidade de garantir
a integralidade da assistncia em uma perspectiva comunitria, territorial e longitudinal.
328
O componente da regulao e da avaliao dos servios est diretamente relacionado

qualificao das prticas de cuidado, de gesto e de funcionamento da Rede de Ateno
Psicossocial. Nesse sentido, reconhece-se a necessidade de oferecer alguns elementos
normativos, ou melhor, a definio de algumas linhas de cuidado (clnico e psicossocial) que
contemplem a multidimensionalidade pessoal/subjetiva, territorial, cultural, de recursos etc.,
que caracterizam o trabalho em sade mental. Tal necessidade se apresenta como algo
fundamental na atualidade, pois segundo Mngia e Muramoto (2009, p. 120) evidente
que h uma crise de operatividade dos servios de sade mental que geralmente,
tendem a no responderem satisfatoriamente as demandas e
necessidades dos usurios, apresentam uma organizao fragmentada
em procedimentos e competncias das diversas corporaes profissionais
que os compem, no desenvolvem aes territoriais, nem definem
claramente prioridades assistenciais e nveis de responsabilidade sobre
a populao sob seus cuidados (MNGIA; MURAMOTO, 2009, p. 120).
Alm disso, complementam enfatizando que:

Tais avaliaes tambm apontam para a dificuldade de criao
de uma linguagem comum e compartilhada entre todos os atores
que compe as redes de servios. Faltam, sobretudo, definio e
compartilhamento de critrios e indicadores que possam subsidiar a
caracterizao e mensurao dos objetivos e resultados pretendidos e
contribuir no processo de avaliao das novas redes e servios (MNGIA;
MURAMOTO, 2009, p.120).
Isso ficou evidente na realidade pesquisada. Quando questionamos nossos entrevistados

acerca da funo e da articulao do seu servio na Raps percebemos desarticulao,
falta de clareza e de propostas comuns de trabalho. Identificamos, assim, problemas
elementares no tocante rede assistencial. Os discursos de que a rede no existe; a rede
inoperante; no h integrao, indicam uma dificuldade de conceber a rede no como
algo etreo e transcende, mas como uma malha viva de articulao entre atores que se
comprometem, trocam conhecimentos e pactuam responsabilidades, logo, que todos fazem
parte do cenrio e so coparticipes.
Outro aspecto identificado que, para entrevistados, h problemas com relao s
definies das demandas atendidas por cada um, sobretudo no tocante diferenciao entre
dependncia qumica e transtorno mental, bem como em relao territorialidade.
Identificamos, portanto, trs grandes problemas na organizao dos servios pesquisados: 1)
falta de consenso no sentido do qu e quem deve ou no ser atendido no Caps III; 2) falta
de acordos acerca do atendimento ao usurio que no possui registro no servio, contato
ou presena de familiares; 3) equvocos em relao ao pertencimento territorial. Traduzindo
em midos, o Caps III, nico em Natal, no tem porta aberta para as demandas em sade
mental, apenas para os moradores dos distritos leste e sul, alm dos usurios vinculados ao
Caps Oeste. No h atendimento de urgncia para residentes do distrito norte, tal como
329
anunciado anteriormente, onde reside parte da populao que mais busca os servios de
sade. Para eles resta o atendimento na Unidade de Pronto Atendimento deste distrito e
o Hospital Psiquitrico. Alm disso, os casos de uso abusivo de lcool e outras drogas que
chegam ao Caps III so encaminhados para o Caps ad em funo do entendimento que
a competncia do servio diz respeito somente aos casos de transtornos mentais graves.
Nota-se, dessa forma, que h no Caps III uma restrio importante em relao demanda
que pode ser atendida, sendo esse um dos componentes mais estratgicos da Raps.
Niccio e Campos (2004) afirmam que a organizao da rede assistencial com alta taxa
de especialidade dos servios resulta na reafirmao do lugar do hospital psiquitrico
como necessrio no desempenho da funo de internao. Sendo assim, o que deveria se
configurar como uma rede psicossocial articulada, funciona como circuito psiquitrico, no
qual as instituies funcionam em esquema de complementaridade, dividindo suas funes
entre a ateno territorial (Caps) e a internao (hospital psiquitrico). Os autores concluem:
A lgica seletiva de organizao dos servios, com base em sua prpria
competncia, resulta em constantes reenvios da demanda a outras
estruturas assistenciais, restrio e ausncia de respostas aos problemas e
sofrimentos das pessoas, desconhecimento das necessidades presentes no
territrio e, sobretudo, desresponsabilizao e abandono das situaes
e dos usurios considerados graves (Niccio; Campos, 2004, p. 73).
No h dvida que essa a realidade identificada em Natal. O lugar que a crise ocupa
na assistncia revela uma crise nela prpria no sentido de confrontar o limite de cada
servio em responder de forma resolutiva e eficiente a algo que demanda a criao de
uma complexidade de instrumentos e aes por parte das equipes (COSTA, 2007). Assim,
observamos que o Hospital Psiquitrico o ponto de ateno mais requisitado da rede.
Ele recebe casos oriundos de todos os outros servios, na maior parte das vezes por meio
do Samu. O Caps III, que deveria estar fortalecido nessa rede, ainda no tem conseguido
atender uma demanda considervel de casos de urgncia e produzir uma assistncia
diferenciada, com curta internao e continuidade de cuidados. Atuar como principal porta
de entrada para casos de crise e diminuir o nmero de internaes, iniciando um processo
paulatino de substituio do hospital psiquitrico, ainda no uma realidade no municpio
de Natal. O Caps III tem conseguido, no mximo, ser uma estrutura acoplada ao hospital
psiquitrico, diminuindo sua superlotao e, portanto, colaborando na disponibilizao
de vagas Convivem com a internao, sem substitu-la, e acabam por confirmar sua
necessidade (COSTA, 2007, p. 97).
330
Diante desse quadro, entendemos a necessidade de novas diretrizes e de organizao

do atendimento da crise local e nacionalmente, j que essa realidade no privilgio de
Natal, mas pode ser identificada no Pas como um todo. Nessa direo, algumas linhas
esto em operao em nvel mundial, a fim de definir e de consensuar pautas de atuao
e responsabilidades de cada um dos pontos da rede de ateno que intervm no processo
e os mecanismos de coordenao entre eles, a fim de evitar a fragmentao do cuidado
e o desperdcio de recursos. Alm disso, nota-se um esforo em orientar as equipes quanto
ao acolhimento, ao transporte adequado, aos critrios de hospitalizao voluntria e
involuntria, aos procedimentos durante a internao, orientao para conteno
mecnica e farmacolgica, aos critrios de alta, orientao famlia durante e aps
episdio de crise e hospitalizao bem como direito dos usurios. Essas diretrizes combinadas
com a indicao das alternativas de recursos teraputicos e sociocomunitrios disponveis
no territrio do usurio, bem como orientaes em relao ao plano de continuidade de
cuidados, so estratgias para
() la puesta en prctica de actuaciones integradas em los mecanismos
generales de respuesta a las situaciones de crisis, que propician uma
visin menos estigmatizadora del paciente y su familia en los momentos,
quiz ms trgicos, del discurrir de la enfermedad, facilitndoles un
mecanismo de respuesta accesible, sencillo y gil que contribuye a dar
una respuesta ms serena y normalizada en esos momentos (ESPAA,
2005, p. 8).
b. Formas de acolhimento e cuidado ao usurio em crise

De acordo com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2004):
O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade
de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo
seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher,
escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar
um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando,
quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de
sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes
com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos
(BRASIL, 2004, p. 5).
Objetiva-se reverter os modos tradicionais de cuidado em sade que se restringem a

uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e
produo de vnculo (BRASIL, 2004, p. 7). Em relao ao cenrio local, no que diz respeito
ao acolhimento ao usurio em crise, confirmamos a ausncia de critrios claros em termos
331
das intervenes e da distribuio de responsabilidades na Raps, contrariando todas as
diretrizes da PNH acima referidas.
O acolhimento crise no Caps II pesquisado est completamente condicionado
presena do psiquiatra no servio. unnime o discurso de que o Caps II no um servio
adequado para atender crise, principalmente se o usurio no possui vnculo anterior
com a equipe e procura atendimento sem acompanhante. A conduta da equipe que,
aps avaliao pelo psiquiatra, todo e qualquer usurio deve ser encaminhado para o
hospital psiquitrico (HP) ou para o Caps III, indicando total ausncia de hospitalidade
nesses dispositivos. Caso esteja com acompanhante, este se responsabiliza por chamar o
Samu para que se realize o atendimento e o deslocamento. Sendo usurio do servio, a
justificativa para encaminhamento ao hospital psiquitrico ou Caps III gira em torno da
falta de medicao, local apropriado para o atendimento e o fato do servio no dispor
de psiquiatra em todos os horrios.
Esse quadro preocupante. No bastassem as restries impostas pelo Caps III, o acolhimento
ofertado no Caps II est praticamente restrito ao encaminhamento. A equipe no possui
diretrizes teraputicas para atender a demanda de crise, nem a espontnea, nem a de
seus prprios usurios. Isso nos leva a questionar: esse servio est de fato produzindo
encaminhamento responsvel e resolutivo, conseguindo avaliar riscos e vulnerabilidades?
Est conseguindo acolher com responsabilizao j que sabemos que as portas de entrada
dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em
promover o primeiro contato do usurio com o servio, como pronto-socorro, ambulatrios
de especialidades, centros de sade etc. (BRASIL, 2004, p. 16). Isso significa que o
acolhimento como ato ou efeito de acolher implica, em suas vrias definies, uma ao
de aproximao, um estar com e perto de, ou seja, implica uma atitude de incluso.
No Samu, apesar de todas as dificuldades em termos das prticas em relao crise, notase uma linha de ao mais definida e, portanto, uma clareza acerca do seu lugar na Raps.
Sua funo tem sido a de direcionar de forma adequada o usurio na rede, distribuindo
os casos entre os servios disponveis. Sem isso, toda a demanda do municpio iria para o
HP. O Samu faz a identificao da demanda, da rea onde se encontra o usurio, para
definir o servio mais prximo e adequado s necessidades, bem como realiza algumas
orientaes em termos de medicao e de cuidados domiciliares. Em outras palavras, o
Samu tem cumprido um papel fundamental nessa rede de ateno de atendimento da
crise, contribuindo para a articulao e definio de responsabilidades sanitrias de cada
ponto de ateno.
332
Em relao ao Caps III, servio estratgico de ateno crise 24 horas e nico em Natal,
atualmente conta dez leitos (podendo acolher at 12 usurios). Como referido anteriormente,
atende unicamente usurios do prprio servio, moradores dos distritos sanitrios sul e leste
e usurios do Caps Oeste. Em relao a esse servio observamos grande demanda no
acolhida por falta de suporte estrutural e tcnico; processo de trabalho e de gesto sem
definio clara das funes de cada um, sem coordenao e consenso quanto s formas de
interveno em relao crise; precariedade da rede de ateno que faz com que o Caps
III no d respostas satisfatrias e no consiga produzir uma ateno integral. A situao do
Caps III a mesma apontada por Costa (2007) em relao s experincias internacionais,
cujas propostas eram desarticuladas, no davam respostas satisfatrias s necessidades dos
usurios, com encaminhamento sistemtico dos casos porque no superavam o modelo
cultural de referncia ao hospital psiquitrico como recurso de recepo dos fracassos
dos servios comunitrios. Tal funcionamento acabava por manter a sustentao prtica,
tcnica e ideolgica do hospital (COSTA, 2007, p. 98).
J os Caps ad tm limitaes em relao ateno do usurio com patologia dual; em
situaes de exacerbao da crise com intercorrncias clnicas, de articulao com o Caps III,
bem como com o HP, que geralmente no dispe de vagas na unidade de desintoxicao,
enviando o usurio de volta ao Caps ad. Por esse motivo, os profissionais tentam evitar o
encaminhamento, dando suporte crise dentro dos limites do servio, encaminhando em
casos excepcionais aps avaliao criteriosa. Nesse ponto, os entrevistados relatam uma
pactuao realizada com o Hospital Psiquitrico, na qual os usurios do Caps ad seriam
recebidos com prioridade no hospital e vice-versa, porm com a mudana de gesto do
HP, o acordo no vem sendo cumprido. Novamente, observa-se a fragmentao da rede
e a no manuteno dos acordos no sentido de melhorar a assistncia em sade.
Observa-se que, tanto nos casos dos hospitais gerais quanto das UPAs, o que j foi detectado
em outras realidades: o uso excessivo de medicao e a polifarmcia, a utilizao frequente
de procedimentos de conteno, sem critrio e monitorao, uma tendncia a limitar o
cuidado clnica da supresso de sintomas (Souza, 2012, p. 6), alm da falta de estrutura
fsica e de capacitao dos recursos humanos, os quais so os elementos problemticos que
impedem o acolhimento das situaes de crise de forma resolutiva e criao de novas
modelagens de continncia da crise, indicando a necessidade de reconfigurao da rede,
de formao permanente desses profissionais e de diviso de responsabilidades entre estes
servios e os de cunho substitutivo. Em outras palavras, apresentam pouca capacidade
de resposta em relao s demandas dos portadores de transtornos mentais e reafirmam
um lugar para o manicmio na Rede de Ateno Psicossocial.
Em relao ao hospital universitrio fica claro que, apesar de contar com leitos de ateno
integral em sade mental, continua funcionando na lgica das especialidades clnicas e
desenvolvendo um tipo de ateno no alinhada perspectiva de reconfigurao dos
hospitais gerais no contexto da Reforma Psiquitrica. Em Natal, os seis leitos existentes no
333
Hospital Universitrio (HU) no podem ser ocupados por usurios em crise, mas apenas
por aqueles que vm encaminhados de outro hospital com alguma enfermidade que exige
observao clnica. Por no consistir em porta de entrada para urgncias, todos os usurios
que buscam o HU e se enquadram no perfil de crise (transtorno e/ou uso de substncias)
so encaminhados para o hospital psiquitrico. Sendo assim, conforme relato do gestor do
servio, os leitos de ateno integral so destinados apenas a usurios eletivos, que possuem
algum tipo de comorbidade clnica associada ao transtorno mental, configurando-se em
um mecanismo de urgncia referenciada, isto , recebendo apenas usurios encaminhados
de outras unidades hospitalares.
Esse quadro indica que estamos na contramo do que vem sendo proposto pela PNSM.
Os hospitais gerais aparecem com os Caps III e unidades de emergncia, como dispositivos
fundamentais na composio da rede de atendimento da crise, responsveis, sobretudo,
pelo acolhimento noturno de usurios que demandam cuidado emergencial (Dias;
Gonalves; Delgado, 2010). Transformar os leitos de ateno integral em porta de
entrada para as urgncias e situaes de crise consiste em um mecanismo efetivo para a
garantia da acessibilidade, bem como tentativa de reverso do modelo asilar de ateno.
Essa funo no vem sendo cumprida pelo hospital universitrio de Natal.
Em ltima anlise, o HU no tem porta aberta crise, logo, no faz parte da rede de
suporte. Entretanto, o mais preocupante o fato de que no h problematizao por parte
dos gestores acerca do funcionamento desses leitos, muito menos proposies para mudana.
Sabemos que a tendncia mundial o investimento em unidades de hospitalizao
breve, focalizadas na crise aguda e em intervenes teraputicas intensivas a partir de
um diagnstico pluridimensional, e orientadas por recomendaes de atuao especficas
quanto conteno mecnica, farmacolgica etc. Essas unidades esto articuladas aos
demais componentes da Rede de Ateno Psicossocial para garantir a continuidade do
tratamento no ps-alta com adequado planejamento de utilizao dos recursos sanitrios
e sociais de acordo com as necessidades do usurio.
J o hospital psiquitrico constitui, indiscutivelmente, a porta de entrada para as situaes
de crise. Segundo os profissionais, os usurios que chegam ao HP se encontram em surto,
intoxicados ou com sndrome de abstinncia, hiperativos, agitados ou agressivos. Aps o
acolhimento e a avaliao mdica, o usurio medicado, podendo ser liberado ou ficar
em observao, como ocorre na maioria dos casos. Esse processo varia de 24 a 72 horas,
que pode derivar para liberao ou internao. Em caso de permanncia, o usurio
encaminhado para uma das enfermarias, sendo sua alta conferida por um clnico geral.
334
c. Critrios diagnsticos para crise e internao
No h, entre os profissionais investigados, concordncia quanto definio de crise.
Observa-se que os modos de reconhecimento da crise derivam das diferentes definies
assumidas na prtica de cada profissional. Concordamos com Costa (2007) que de modo
geral, a crise e as tentativas de respostas a elas podem ser esquematizadas em torno das
seguintes caractersticas:
exacerbao da noo de periculosidade ligada pessoa em crise;
reduo da experincia a sintomas e a comportamentos considerados bizarros; com tendncia ao reconhecimento apenas de traos patolgicos,
anormais e insanos;
intervenes mais direcionadas remisso dos sintomas em curto perodo
de tempo;
tentativa de normalizar e impor hbitos morais;
nfase na negatividade da loucura e da crise; nfase na desrazo, nas incapacidades e nas impossibilidades;
separao entre a crise e a vida global do sujeito;
uso frequente e mecanizado das contenes fsicas, da eletroconvulsoterapia;
uso generalizado e padronizado da medicao como recurso teraputico
mais importante ou prioritrio;
nfase no controle e na tutela; uso do espao fsico para conteno das crises;
e internao como recurso predominante (COSTA, 2007, p. 96).
DellAcqua e Mezzina (2004) apontam os parmetros que os servios podem utilizar
para identificar as situaes graves e que podem ser conduzidas para internao. So
aquelas que obedecem, no mnimo, a trs dos cinco parmetros especificados: 1) grave
sintomatologia psiquitrica; 2) intensa ruptura no plano familiar e/ou social; 3) resistncia
ao tratamento; 4) recusa obstinada de contato; 5) incapacidade de enfrentar as situaes
de alarme surgidas em seu contexto de vida. Nas entrevistas realizadas, apenas o primeiro
ponto foi destacado pelos profissionais da Raps de Natal como critrio de definio da
crise psiquitrica. Nenhum outro aspecto foi levado em conta que indique uma concepo
ampliada das situaes de crise, que ento reconhecida como um evento negativo que
precisa de cuidados mdicos intensivos com o objetivo de solucionar rapidamente a situao
de agitao e/ou agressividade.
Essa concepo reducionista de crise define os modos de acolhimento na rede de Natal
que so, prioritariamente, a medicao e a conteno, como apontadas anteriormente.
335
Tal concepo no requer aes amplas, intensivas, flexveis e singularizadas. Alm
disso, contribui diretamente para a entrada ou a permanncia dos usurios no circuito
psiquitrico, medida que so aes muito pontuais, focadas em sintomas, que no levam
em conta a multidimensionalidade do problema. Assim, observamos crises frequentes e
internaes recorrentes com consequncias nos processos de incapacitao e de excluso
social dos usurios.
Outro aspecto preocupante a inexistncia de orientao em relao ao atendimento da
crise. H poucas concordncias quanto s formas de acolhimento, aos critrios diagnsticos
para identificao dos quadros de agudizao do sofrimento psquico e para aferio dos
riscos apresentados pelos usurios como suicdio e condutas violentas. Contudo, a maioria
dos entrevistados considera o mdico como figura indispensvel para avaliar a crise e decidir
que condutas sero adotadas, indicando a presena de referncias prprias ao modelo asilar
em que o mdico o protagonista em detrimento do trabalho colaborativo, em equipe.
Portanto, ficou evidente a resposta padronizada diante da crise vivida de maneira to
distinta por cada usurio. Mesmo assim, questionamos se havia, nos servios, orientao
clara de como proceder diante dessas situaes. Chegamos concluso que as equipes
no tm clareza do que deve ser feito, cada uma faz aquilo que possvel no momento,
no h nada que estruture o processo de trabalho, desconhecem recomendaes bsicas
em termos de estrutura e de funcionamento adequado dos servios para atender crise,
bem como em termos de conteno mecnica e farmacolgica em caso de agitao,
de intoxicao, de sndrome de abstinncia, de psicoses, de transtornos psicorgnicos,
de transtornos de ansiedade e de risco de suicdio. Essa desorientao no parece estar
ligada formao de categorias profissionais especficas ou ao tempo de trabalho, mas
emerge como consequncia da ausncia de uma poltica contnua de aes coordenadas
em diversos nveis, e a fragilidade da rede de ateno que no tem diretrizes claras que
orientem o cotidiano das equipes em relao aos recursos, s intervenes, gesto dos
servios, hospitalizao, coordenao do cuidado, ateno s famlias, insero
comunitria, entre outros.
336
Esse quadro revela fatores de riscos associados ao processo assistencial local, tal como
indicado no Gua de Seguridaden la Atencin a Personascon Trastornos Mentales organizado
pela Consejera de Sanidad y Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y Leon,
na Espanha. A ausncia de protocolos especficos em termos de evaluacin general de
riesgos; recogida y traslado seguro de pacientes; garanta de derechos en la hospitalizacin;
evaluacin e intervencin en pacientes con riesgo de suicdio y autolesiones; atencin a
pacientes con riesgo de agitacin, heteroagresividad y/o comportamentos antisociales;
actuacin ante pacientes con riesgo de fuga; actuacin ante riesgo de accidentes/cadas;
consentimiento informado; actuacin ante pacientes con mala evolucin; observacin y
vigilncia (ESPAA, 2009, p. 43), so aspectos que interferem na qualidade do processo
assistencial.
Apesar das crticas procedentes quanto ao risco de se produzir padronizao de condutas
diagnsticas e teraputicas, de se perder a singularizao dos casos e do trao artesanal
e de criatividade que o trabalho clnico precisa ter como diz Campos e Amaral (2007,
p. 851) ao criticar os protocolos, fluxogramas, entre outros procedimentos estandartizados
de gesto consideramos indispensvel o estabelecimento de alguns norteadores ou linhas
de cuidado pela necessidade de qualificar a ateno, de adotar modos mais eficientes de
utilizao dos recursos humanos e materiais e de garantir responsabilizao clnica, eficcia
e resoluo das situaes. Assim, esses norteadores podem funcionar como indutores de
boas prticas e fatores de proteo, seja na prtica clnica, seja na gesto, seja com os
usurios. Independente da importncia e do potencial de tais protocolos, sua utilizao
deve estar atrelada a uma preocupao mais ampla quanto aos processos de trabalho.
Ou seja, eles devem servir para promover mudanas e capacitao das equipes, criar
parmetros/indicadores para o funcionamento da Raps e possibilitar o dilogo entre os
servios nas diferentes realidades do Pas.
d. Recursos disponveis e dificuldades no atendimento da crise
Nos servios substitutivos, ao serem interrogados a respeito de dificuldades no atendimento
da crise, os profissionais apontaram a falta de educao permanente, de superviso e apoio
institucional. Alm disso, indicam que a composio das equipes feita de pessoas que no
se identificam e no tm afinidade com o trabalho em sade mental pelo fato de terem
entrado via concurso pblico para a rede de sade geral. Nas UPAs, a chegada do usurio
em crise gera problemas para o servio: tumulto nas dependncias e, para a prpria equipe,
um usurio que requer mais ateno, gerando a necessidade de destacar um profissional
para observao constante. recorrente o discurso de que a UPA no o local ideal para
o atendimento da crise por no contar com um especialista em Psiquiatria, ser carente de
recursos materiais como leitos que permitam conteno e de insumos como medicamentos
psicotrpicos. Os profissionais destacam a preocupao com a continuidade do cuidado,
uma vez que o mximo que o servio pode realizar um atendimento paliativo. Nesse
ponto, a questo da falta de articulao da rede, seja com os Caps, seja com a ateno
primria, contemplada como a grande dificuldade para a continuidade da ateno e
indicam problemas de acessibilidade na Raps:
Um arranjo de servio acessvel permite que as pessoas no tenham
que passar por esperas longas e burocrticas para avaliao e incio
de seu tratamento. O princpio da acessibilidade tambm deve
garantir acesso a todas as pessoas que necessitem dos servios, sem
337
barreiras seletivas a grupos determinados (por diagnsticos, raa,
grau de severidade ou quaisquer outros), alm da disponibilidade
em oferecer atendimento durante a noite e aos finais de semana
(MNGIA; MURAMOTO, 2009, p. 122).
Em relao ao HP, os tcnicos julgam que o volume de internaes ultrapassa a capacidade

de atendimento do hospital, produzindo um descompasso que vem se ampliando
continuamente na adequao dos recursos humanos e de materiais para ateno
qualificada dessa demanda. As condies insalubres de tratamento so apontadas por
todos os entrevistados: pacientes internados em leitos-cho, uso de lenis rasgados para
conteno; no pronto-socorro o nmero de tcnicos desproporcional ao de usurios (trs
ou quatro profissionais so responsveis pelo cuidado de 70 pessoas em intenso sofrimento
psquico); os leitos no contam com aparelhagem requerida aos demais hospitais para o
atendimento emergencial de intercorrncias clnicas; inexiste local para a acomodao
dos acompanhantes, e o pouco e desorganizado espao dificulta a circulao de tcnicos e
usurios. Ou seja, o HJM tem a clssica e conhecida arquitetura das instituies totais: baixa
iluminao, longos e sujos corredores radiais, janelas gradeadas, poucos espaos individuais.
Os hospitais gerais, por sua vez, indicam como dificuldades a falta de recursos humanos
qualificados e de estrutura adequada capaz de prover condies de segurana e de
privacidade para os usurios, os tcnicos e os familiares acompanhantes. Tais fatores
comprometem as condies de segurana requeridas ao acolhimento, ao tratamento e
realizao dos procedimentos emergenciais de conteno.
Esses so exemplos claros daquilo que a literatura revela como fatores de risco associados
estrutura e ao funcionamento dos servios.
Valoracin de los factores ambientales y de equipamiento: carencia,
inadecuacin del equipamiento, mala conservacin y mantenimiento
del mdio fsico donde se lleva a cabo el proceso asistencial:
Espacio: paredes, suelos, ventanas, puertas etc., con medidas

de proteccin ante cadas, golpes, incendios provocados o
fortuitos.
Facilidad de acceso: indicadores claros, sin barreras arquitectnicas que desorienten e impidan llegar a su destino de
la forma ms rpida a los usuarios.
Luz: adecuada a la situacin para la actividad y orientacin
de pacientes y trabajadores.
338
Mobiliario: adecuado al espacio y situacin, mnimo, confortable y seguro, que no pueda ser utilizado para actuar
la hostilidade
Instrumental y aparataje adecuados y no potencialmente
lesivos, (por ejemplo contenciones mecnicas), as como
custodia adecuada de material mdico, de limpieza etc.
(ESPAA, 2009, p. 42).
Apesar do pouco conhecimento de referncias quanto organizao do espao e
adequao da estrutura fsica para o atendimento da crise entre os entrevistados, tcnicos
e gestores do hospital universitrio, baseados em suas prticas cotidianas, apontaram
importantes elementos nesse sentido: evitar o isolamento dos leitos de ateno integral
em unidades especficas nos hospitais gerais e ateno redobrada em termos de vidraas,
escadarias e objetos perfurocortantes. Em concordncia, acredita-se que a integrao
dos leitos psiquitricos s demais alas hospitalares pode auxiliar na desconstruo das
estigmatizaes dos usurios, contribuindo para que o hospital como um todo se torne
um espao de cuidado em sade mental (DIAS; GONALVES; DELGADO, 2010). Por
fim, destacaram o estabelecimento de espaos para acomodao dos acompanhantes.
O indicativo da necessidade de locais destinados aos acompanhantes aponta para o
reconhecimento da importncia dos amigos e dos familiares na corresponsabilizao
do cuidado, seja na ampliao do processo diagnstico por meio do fornecimento de
informaes acerca do contexto social e familiar do usurio, seja na participao das
decises teraputicas e no acompanhamento do tratamento, em consonncia com a
Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL, 2004), que para tanto prope dispositivos
como a visita aberta e o direito ao acompanhante em espao hospitalar.
Problemas na qualificao da assistncia representam importante desafio para a
consecuo do acesso e a resolutividade no atendimento da crise. De maneira geral,
o conhecimento sobre as diretrizes que orientam a Raps e a experincia prvia no
trato clnico das urgncias psiquitricas tende a produzir prticas de ateno voltadas
para corresponsabilizao dos usurios em crise. Entrevistados que relataram maiores
dificuldades no emprego adequado das tcnicas de conteno e conduo emergencial
do tratamento da crise foram aqueles cujas prticas se restringiam ao encaminhamento
intransitivo dos usurios para o hospital psiquitrico.
A inexistncia de qualquer programa educao permanente para o diagnstico e
acolhimento da crise faz parte do rol de dificuldades que estorvam a ao das equipes
de sade, sendo frequentes as dvidas acerca dos critrios clnicos para o diagnstico e
a caracterizao dos quadros psicopatolgicos sobre etiologia, disfunes decorrentes,
339
possveis efeitos comrbidos e prognsticos esperados em funo da gravidade dos sintomas
identificados. Em outras palavras, os profissionais identificam problemas na realizao do
diagnstico clnico e situacional, bem como dos riscos associados condio do usurio.
A essas dvidas se soma o desconhecimento acerca da legislao que rege a Raps, suas
diretrizes e seu financiamento, da disposio e dos modos de funcionamento da rede de
sade SUS como um todo.
Esse quadro tende a minar as estratgias para o manejo da crise, dificultando a adequao
teraputica dos recursos clnicos disponveis s necessidades de cuidado dos usurios.
Conforme descritas por Vasconcelos (2003), tais necessidades no se limitam ateno
aos agravos psquicos decorrentes dos quadros de agudizao psiquitrica. Os profissionais
dos servios hospitalares precisam estar preparados para intervir nas vulnerabilidades
socioeconmicas das quais sofrem a grande maioria dos usurios. Alm delas, precisam saber
lidar com os conflitos de interesse e vnculos familiares patognicos, com as consequncias
iatrognicas dos longos perodos de internaes anteriores e ainda com as limitaes
cognitivas e comunicacionais induzidas pelo prprio transtorno mental e pelos efeitos
colaterais dos psicofrmacos.
Ou seja, o manejo teraputico das situaes de crise exige de seus operadores uma reviso
sistemtica dos enrijecidos saberes e fazeres tradicionais. O elevado e multiforme sofrimento,
as graves rupturas nos planos familiar e social e a irredutibilidade da experincia subjetiva a
qualquer categoria ou conjunto de sintomas, demonstram o quo complexa a situao de
crise e o quanto devem ser complexos os instrumentos e recursos para respond-la (COSTA,
2007). De fato, por ser uma ocorrncia imprevista de agravo sade, cuja intensidade
pode oferecer perigo ao usurio, urge uma assistncia imediata; todavia, configura-se
como um momento particularmente vulnervel, de intensa fragilidade subjetiva, onde as
condies de realidade se redistribuem de maneira brutal para o usurio, provocando-lhe
a fragmentao de seus sistemas de referncia (Ferigato; Campos; Ballarin, 2007).
340
Nesse sentido, uma qualificao contnua que englobasse toda essa complexidade no
entendimento e no manejo da crise seria de fundamental importncia, de modo a
contemplar estratgias de interveno eficazes. Do mesmo modo, a superviso pode
contribuir na orientao desse trabalho e tambm na escuta e na busca de manejo das
dificuldades enfrentadas pelos trabalhadores no atendimento da crise e no estabelecimento
de planos de seguimento e articulao com a rede de suporte. Quando no h uma poltica
efetiva que garanta superviso das equipes e da educao permanente, como acontece na
realidade investigada, observa-se uma fragilidade na consecuo dos princpios da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2004), a qual prev a educao permanente dos
profissionais da sade como ferramenta crucial no incremento da qualidade da assistncia,
imprescindvel no apenas pela qualificao e reciclagem profissional, mas do ponto de
vista da valorizao e do reconhecimento do trabalhador, assim como de suporte para
que possa lidar melhor com a sobrecarga emocional e o desgaste gerado pelo trabalho.
Estudo realizado por S (2005) com o segmento que atende emergncias psiquitricas
observou o processo de trabalho na porta de entrada de um hospital de emergncia em
grande centro urbano do Brasil sob a tica dos processos intersubjetivos presentes naquele
servio de sade. A pesquisa revelou as estratgias defensivas dos trabalhadores para lidar
com o sofrimento gerado pela complexidade de tal demanda:
[...] o trabalho na Porta de Entrada da Emergncia representa
muitas fontes de sofrimento psquico para os trabalhadores, como o
dilema entre atender as urgncias, em carter estrito, e aliviar outros
sofrimentos da populao; a presso para trabalhar mal; o risco de no
identificar os casos de risco de vida; o lidar com a violncia; e o no
reconhecimento do bom trabalho, entre outras. Muitas estratgias de
defesa utilizadas contra o sofrimento corroem, aliadas a outros fatores,
os espaos para a solidariedade, a cooperao e o cuidado com a vida.
Outras, no entanto, indicam que algum grau de iluso e idealizao
com relao ao trabalho ainda subsiste e, junto com a busca por
reconhecimento, podem abrir algumas brechas para a transformao
do cotidiano dos servios de sade (S, 2005, p. 8).
Consideraes finais
Como referido no incio desse trabalho, o atendimento da crise um analisador privilegiado
da capacidade de resposta da Raps s demandas de sade mental do ponto de vista
da oferta e resolutividade, da organizao dos servios, do processo de trabalho, da
qualificao das equipes e da educao permanente. A presente pesquisa revelou aspectos
preocupantes nesse sentido na realidade do municpio de Natal. Identificamos em diferentes
pontos da Raps problemas referentes aos seguintes nveis:
estrutura e funcionamento dos servios, recursos materiais e insumos disponveis: rede precarizada do ponto de vista do nmero e da distribuio
dos servios que acolhem crise; problemas de acessibilidade/porta aberta;
estrutura fsica inadequada, carente de equipamentos e de medicamentos;
falta de integrao dos componentes da Raps entre si, especialmente com
os servios de ateno primria e dispositivos do territrio de pertencimento
do usurio; configurao hospital-centrada;
composio e qualificao das equipes: reduzido nmero de profissionais
disponveis para cuidados intensivos, formao inadequada e ausncia de
341
processos de educao permanente visando qualificao do cuidado e ao
suporte ao trabalhador;
processo de trabalho e gesto: inexistncia de linhas claras de cuidado e diretrizes sobre o manejo da crise; ausncia de apoio institucional e superviso
do trabalho; sobrecarga de atribuies e falta de corresponsabilizao dos
diferentes dispositivos no atendimento da crise; centralidade na figura do
mdico e fragilidade nos processos coletivos de trabalho;
clnica e continuidade do cuidado: trip do cuidado constitudo pela conteno, pela medicao e pelo encaminhamento; dificuldades na realizao
de diagnstico clnico e situacional, bem como dos riscos associados; ausncia
de planos de ao e tratamento imediato, assim como de seguimento articulado com a rede sociossanitria e familiar; falta de orientao s famlias
sobre crise, cuidados e direitos dos usurios.
Dessa forma, consideramos que h pontos de estrangulamento na Raps que impactam no
atendimento da crise e indicam problemas na sua capacidade de resposta. Iniciativas em
curso em outras realidades revelam que preciso investir em estratgias que fortaleam a
aliana e o vnculo teraputico, fundamentais para a preveno de recadas e reinternao.
Nessa direo, os leitos em hospitais gerais, as instncias de hospitalizao breve que
acolhem pequenos grupos, a articulao com os servios de ateno primria para o
manejo, deteco precoce e constituio da rede de suporte comunitrio, o atendimento
domiciliar e apoio intensivo crise, so estratgias que podem impactar, no s nos processos
de acolhimento e cuidado do usurio, mas nos trabalhadores e familiares, reduzindo a
sobrecarga e ampliando a corresponsabilizao. Isso nos leva a concluir que Natal no
apresenta, no momento,
[...] capacidade de responder s situaes de crise e demandas
emergenciais dependente de uma boa articulao da SM com os
demais servios de sade, especialmente de urgncia e emergncia e a
presena efetiva de leitos de ateno integral em sade mental (LAISM
Caps III, HG, emergncia em HG) alm de integrao eficaz com
rede de suporte social (BRASIL, 2009, p. 25).
342
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346
Deficincia
Intelectual e
Sade Mental:
Quando a
Fronteira Vira
Territrio
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus2
Artigo
Rosana Teresa Onocko Campos3
Resumo
O texto foi publicado
Alegre, v. 3, n. 2, 2013.
seer.ufrgs.br/index.php/
PolisePsique/article/
view/43066>.
2
Universidade de
Campinas So Paulo
Brasil <lucianatogni@
hotmail.com>.
3
Universidade de
Campinas So Paulo
Brasil <rosanaoc@mpc.
com.br>.
O presente artigo prope o destaque da interface

entre os campos deficincia intelectual (DI) e sade
mental (SM), ainda subestimado no Brasil, mas que
vem se constituindo internacionalmente como objeto
de investigaes dada a prevalncia do chamado
Diagnstico Dual, qual seja, a significativa ocorrncia
de problemas de sade mental nas pessoas com DI.
Situando-se na perspectiva da pesquisa qualitativa
e participativa, a partir da Hermenutica Filosfica,
resgataram-se as tradies tericas constitutivas desses
dois campos, SM e DI, bem como a recente produo
sobre suas interseces e, a partir do dilogo dos
achados entre a reviso da literatura e as experincias
de profissionais e gestores de servios de ateno
psicossocial, buscou-se compreender como tem se
dado esta interface no cotidiano dos servios, a fim de
contribuir com a qualificao das aes e da construo
de polticas pblicas. Anlises preliminares apontam a
relevncia da problematizao da temtica para a
superao da histrica institucionalizao das pessoas
com DI.
Palavras-chave:
Deficincia intelectual. Sade mental. Diagnstico dual.
Poltica pblica.
348
E da experincia nascem as indagaes
S, 24 anos, chegou ao Caps acompanhada da irm, para submeterse a uma triagem. Foi encaminhada ao servio aps ter seu pedido
de internao recusado em um hospital psiquitrico, efeito da
reformulao da assistncia em sade mental da cidade de Campinas.
S. tinha em sua histria uma nica tentativa (frustrada) de vinculao
a uma entidade para pessoas com deficincia intelectual, e dezenas
de internaes; tendo, na ltima delas, sido abandonada pelo pai.
A irm, sensibilizada, levou-a para sua casa, mas j no conseguia
negociar com marido e filha, a perturbadora presena de S. em suas
vidas. Durante os minutos em que aguardava no Caps, sentada no
cho, emitia grunhidos, rasgava revistas e sujava de fezes as paredes do
banheiro... A triagem ainda no havia sido realizada, mas o veredito
j havia sido dado por profissionais e usurios: ali no era o seu lugar...
Aps vivenciar intensamente os desafios da reorganizao do modelo de assistncia em

sade mental na cidade de Campinas/SP, atuando como profissional, gestora local e
pesquisadora; vivenciando ainda a gesto de entidade que apoia pessoas com deficincia
intelectual, surge uma questo: em contextos que avanaram na Reforma Psiquitrica,
qual o lugar que tem sido possibilitado (e com qual inteno) s pessoas com importantes
limitaes cognitivas e significativas repercusses subjetivas?
4
Incluem-se aqui os Caps,
os Servios Residenciais
Teraputicos, os Centros
de Convivncia e
Iniciativas de Gerao
de Renda, os Ncleos
de Apoio Sade da
Famlia, Leitos de Sade
Mental em Hospital
Geral etc.
Como uma demanda inadequada aos servios de sade mental, aparentemente

paralela, mas com certa constncia, pessoas com deficincia intelectual (PCDI) chegam
at a sade mental. Quase nunca com queixas prprias, seno inferidas por outrem,
levantando timidamente as questes: estariam apresentando sintomas? Seriam alteraes
de comportamento prprias deficincia? Estariam sem a assistncia adequada? Teriam
associado algum transtorno mental? Estariam ainda esquecidas por detrs dos muros dos
manicmios?
Esses dois campos, deficincia intelectual (DI) e sade mental (SM), apesar de
compartilharem da mesma origem histrica, situados lado a lado na luta pela defesa dos
direitos humanos, com sua populao foco enclausurada pelos mesmos muros, acabaram
por seguir rumos prprios. A SM, constituda sob os preceitos da desinstitucionalizao e
da superao do modelo hospitalocntrico, vem se firmando por meio da Poltica Pblica
de Sade, a partir de importantes reformulaes no campo conceitual, clnico e ticopoltico (AMARANTE, 2000) e viabilizando-se a partir de um aparato legal que orienta
a reorganizao de uma rede de servios4 sensveis a sua demanda clnica, que inclui, no
espectro de sua responsabilidade, aes de mbito comunitrio e social.
349
No Brasil, apesar do longo caminho percorrido, e talvez somente a partir dele, percebese que ainda h muito a se construir na articulao de polticas intersetoriais no por
acaso, tema da IV Conferncia Nacional de Sade Mental de 2010. Para a sustentao de
processos efetivos de incluso social certamente urge a extrapolao do campo da sade
para superar alguns desafios: para alm dos Servios Residenciais Teraputicos, favorecer
que as pessoas com transtornos mentais graves consigam acessar a poltica pblica de
habitao; ampliar o acesso e a sustentao da permanncia nos espaos de educao
tanto das crianas, como de jovens e adultos; estabelecer parcerias efetivas com a rede de
servios socioassistenciais; ampliar iniciativas de gerao de renda e economia solidria,
bem como avaliar novas possibilidades de produzir a emancipao dos usurios e fomentar
relaes mais solidrias no trabalho; ampliar e resgatar o movimento de organizao de
usurios e famlias.
Na Pesquisa Avaliativa dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) de Campinas/SP
(CAMPOS, 2008; SURJUS, 2007; FIGUEIREDO et al., 2008) evidenciou-se a excluso
dos usurios ao que se refere ao acesso a direitos fundamentais. Dos usurios em
acompanhamento nos Caps naquele momento, 53% no tinham concludo o ensino
fundamental, 65% no estavam inseridos em modalidade do mercado de trabalho e 86%
tinham fonte de renda vinculada aposentadoria, ao auxlio doena ou ao benefcio
previdencirio. Os referidos estudos no investigaram as condies de moradia dos usurios.
Outro achado ainda da referida pesquisa foi o reconhecimento nos Caps de alto percentual
de PCDI, inseridas a partir de comorbidades psiquitricas e/ou da profunda falta de outras
ofertas mais adequadas.
Todavia, a expanso da rede de Caps, carro-chefe da mudana de paradigma da Poltica
de Sade Mental, recebe o mandato, na prtica, de articular todas as demandas no campo
da Sade Mental. Ademais, apesar de no reconhecidas como demanda adequada
estruturao dos servios, as PCDI j configuravam, naquele momento, o terceiro maior
percentual da populao atendida, por categorias diagnsticas, perfazendo um total de
8% (SURJUS, 2007; FIGUEIREDO et al., 2008).
Voltando-nos para o campo poltico e terico constitutivo da DI reconhecemo-lo oriundo
de recentes reformulaes conceituais, incluindo da prpria nomenclatura (SASSAKI,
2005). Oficialmente utilizado em 1995 pela ONU, o termo Deficincia Intelectual tem sido
preferencialmente utilizado haja vista a maior apropriao, referindo-se ao funcionamento
do intelecto especificamente e tambm com o objetivo de diferenciao dos transtornos
mentais, delimitando como diferentes territrios e reforando a deficincia como condio
que deve preferencialmente ser abordada a partir da verificao de apoios necessrios e
de transformaes de seu entorno, para garantir sua incluso social.
350
A noo de incapacidade tem sido amplamente reconhecida como um produto social, o
que ganha perspectiva na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Sade (CIF), publicada pela Organizao Mundial da Sade (World Health Organization,
2001), instrumento complementar CID-10 que, para alm de uma perspectiva mdica,
inclui a societria e ambiental.
Anteriormente tambin se entenda por discapacidad intelectual la
falta de habilidades para funcionar en el da a da y que su origen
estaba en el bajo funcionamiento intelectual. Hoy la concepcin es
ms amplia, entendiendo que la discapacidad intelectual indica la
existencia de reas en las que la persona necesita apoyos. As, si una
persona tiene dificultades para sumar, se le puede prestar el apoyo de
una calculadora y as mejorar su funcionamiento. Esta nueva visin hace
que la discapacidad intelectual no sea un diagnstico determinista, sino
una puerta para ofrecer los apoyos necesarios y mejorar as la calidad
de vida (MATEOS, 2003, p. 13).
A rea da DI, portanto, constituiu-se a partir da luta das pessoas com deficincia, em
um esforo para superao do modelo mdico e na busca pela operacionalizao
de um modelo biopsicossocial, que considere as pessoas com deficincia dotadas de
capacidades e de incapacidades e da necessidade da proviso de apoios que garantam
sua participao social. Tal prerrogativa legitimada pela Conveno Internacional dos
Direitos das Pessoas com Deficincia (RESENDE; VITAL, 2008), que ganha no Brasil fora
de emenda constitucional.
Segundo dados do censo populacional de 2010, estima-se que quase 3 milhes de
brasileiros (1,4% da populao) tenham deficincia intelectual, sendo seu referenciamento
assistencial quase que totalmente restrito a instituies de carter filantrpico, constituindo
inegvel o protagonismo delas nos avanos de diferentes polticas pblicas. Podemos citar
como exemplo a reestruturao da poltica de educao inicialmente especial e mais
recentemente inclusiva; na legislao trabalhista por meio da Lei de Cotas (BRASIL, 1991)
no mercado formal de trabalho, o direito ao atendimento preferencial (BRASIL, 2000), a
garantia de benefcios previdencirios e a servios especficos da assistncia social (BRASIL,
2009), como Centros Dia e Residncias Inclusivas. Percebe-se, porm, que no houve na
mesma dimenso avanos na formulao da poltica pblica de sade, gerando uma
ideia falseada de um campo inclusivo.
A prtica cotidiana dos servios mobilizava a seguinte questo: ser que a separao
histrica entre as redes assistenciais em sade mental e em deficincia intelectual, acabou
por minimizar ou mesmo negligenciar necessidades de sade desta populao?
351
Apesar do reconhecimento de inmeras dificuldades para se estabelecer critrios fidedignos
para estudos epidemiolgicos sobre a prevalncia e a incidncia dos transtornos mentais em
PCDI, a literatura internacional estima que cerca de 40% destas tm associados diagnsticos
de transtornos mentais e/ou comportamentais (SALVADOR et al., 2000; COWLEY, 2004;
COOPER et al., 2007; SMILEY, 2007; MARTORELL et al., 2008; FLETCHER, 2009).
No se trata aqui de negar a especificidade dos fenmenos em questo, nem de reconduzir
a deficincia intelectual ao estatuto de doena, mas de reconhecer que o desafio da incluso
social depende tambm de lhes garantir o direito sade e preveno de agravos, e
que o impacto dos problemas de SM pode reduzir significativamente a possibilidade de
incluso social das PCDI, questo que talvez estejamos subestimando.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar a relevncia da problematizao da DI
no campo da SM por meio da reviso da literatura relativa ao tema, do mapeamento da
rede de servios de referncia para PCDI e da compreenso de como profissionais e gestores
dos Centros de Ateno Psicossocial concebem esta interface nos seus servios. Esperamos,
assim, contribuir para a formulao e a qualificao de polticas pblicas vigentes.
Como fizemos
Para Gadamer (1997) mais que uma metodologia, a hermenutica uma postura filosfica.
Um modo de construo de conhecimento que reconhece a historicidade do pesquisador
e o destaque do objeto de estudo a partir da fuso de horizontes passado-presente
na busca pelas respostas a questes atuais, no compreendidas. Nessa perspectiva, o
momento do destaque do objeto sem recorrer ao habitual recorte, poderia possibilitar
sua compreenso sem negar seu contexto de produo (CAMPO; FURTADO, 2006), alm
de conter seu prprio princpio de aplicao.
De acordo com o autor, as questes emergem de uma histria efeitual histria que faz
efeito no pesquisador histrico, a partir da qual o objeto se destaca e produz sentido a
partir de recorrer s tradies que se ocuparam de semelhantes questes. Encontramos,
portanto, no recurso s tradies a possibilidade de efetivao do crculo de compreenso
hermenutico, no qual pr-concepes podem ento ser revisitadas e o objeto destacado
no se distancia das suas condies de produo (CAMPOS; FURTADO, 2006).
352
Nosso esforo hermenutico, portanto, inicia-se a partir de nosso reconhecimento de

pertena tradio da sade mental pblica brasileira e da transformao de nossas
pr-concepes o nico ponto de partida possvel para compreenso em Gadamer em
questes. Ao refletir a importncia das tradies, Gadamer (1997) alerta-nos ao fato de
que as tradies falam sempre em mltiplas vozes, o que nos imporia o desafio de estarmos
atentos s vozes mais fracas, silenciadas e apagadas na histria (CAMPOS; FURTADO,
2008). No obstante, mover-se por uma questo inicial, o retorno s tradies que se
preocuparam com questes semelhantes deveria, em nosso caso, portanto, considerar e
fazer dialogar as produes cientficas atuais, as construes de outros setores considerados
no cientficos e a experincia de quem cotidianamente se envolve com a temtica
em questo.
A pesquisa tomou como campo os municpios que dispem de Centros de Ateno
Psicossocial tipo III (funcionamento 24 horas) no Estado de So Paulo. Ressalta-se que So
Paulo a unidade federativa com o maior nmero de Caps III no Brasil, o que consiste
que o campo abarcou mais de um tero dos servios deste tipo no Pas.
O encontro proposto efetivou-se a partir da realizao de um Curso de Avaliao de
Servios de Sade Mental, sendo a Deficincia Intelectual um dos temas propostos para
a problematizao e a construo de indicadores de avaliao dos Caps. A reviso da
literatura foi apresentada a partir de exposio sobre o tema, posteriormente colocada
em dilogo com o compartilhamento de experincia entre os participantes a respeito
da temtica.
Sendo um dos eixos priorizados no curso realizado, o tema da DI foi tratado a partir da
metodologia proposta, incluindo atividade de imerso, que consistia na identificao
da rede de ateno s PCDI na regio de abrangncia dos servios, a visitao de uma
das instituies e a realizao de anlise crtica sobre a insero de PCDI nos Caps. Tal
atividade produziu um mapeamento preliminar acerca das instituies designadas para
atendimento, nas regies envolvidas no curso.
O que colhemos no caminho
Cabe ressaltar a dificuldade em mobilizar os alunos do curso em se empenharem,
especialmente com atividade relacionada a esta temtica, em uma postura inicial de
estranhamento e de distanciamento desta perspectiva em sua prtica. Entretanto,
percebeu-se que a estratgia da composio entre atividades de disperso, atualizao
terica e anlise participativa produziram uma primeira desterritorializao nas certezas
de que o tema no era questo para sade mental.
O mapeamento das instituies explicita uma oferta de servios composta em sua totalidade
por instituies de carter filantrpico e pouco variada. Dos 43 servios identificados em 28
cidades, 25 so Associaes de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae); 2 outras associaes
semelhantes, mas referentes ao autismo e sndrome de Down; 6 so escolas especializadas;
1 desenvolve exclusivamente aes para incluso no mercado formal de trabalho. As demais
se referem ao acolhimento institucional ou s instituies de longa permanncia, como no
caso da nica instituio pblica presente no mapeamento.
353
O compartilhamento dessa experincia de ida ao campo se deu a partir da anlise
coletiva e participativa dos achados, e evidenciou a lacuna de diretrizes polticas para o
atendimento a esta populao, gerando um cenrio fragmentado, de poucas articulaes
e intercmbios, bem como a ausncia de servios pblicos. A questo dos problemas de
sade mental foi por vezes apontada como critrio de excluso ao acesso a algumas das
instituies identificadas, e fator de inmeras dvidas em relao a sua incluso nos servios
de sade mental.
A descrio dos casos que chegam aos Caps evidencia que muitas das PCDI tm a
internao em hospitais psiquitricos como primeira oferta no campo da sade mental,
invertendo todo o histrico processo da Reforma Psiquitrica, onde a internao recurso
ltimo a ser acionado, e prioritariamente em hospitais gerais. Mais recentemente, alguns
referenciamentos derivam de encaminhamentos a partir dos Caps infantojuvenis.
Quanto aos principais diagnsticos que levam ao encaminhamento aos Caps, so
apontados quadros psicticos e transtornos de personalidade, em sua maioria j em uso
de psicofrmacos associados. Os profissionais relatam inmeras situaes de agravamento
como a falta total de suporte para as famlias, a completa excluso das possibilidades
de convvio social, a recorrncia de abuso e alta vulnerabilidade social, culminando em
comportamentos de agressividade intensa e hipersexualidade.
Muitas so as dificuldades descritas pelos profissionais no que se refere ao atendimento das
PCDI nos Caps. No h consenso sobre o entendimento deste servio como referncia para
esta populao, tendo em muitas situaes o diagnstico da DI como fator impeditivo ao
reconhecimento do adoecimento psquico. Antes mesmo do acolhimento demanda
comum que a recepo dessa populao nos Caps se restrinja aos esforos para identificar
uma instituio especializada para onde encaminhar. Entretanto, impera o consenso do risco
iminente institucionalizao quando esta populao adentra os hospitais psiquitricos.
O manejo adequado apresenta-se como um desafio, reconhecendo certa limitao na
compreenso para alm das caractersticas estereotipadas de uma pessoa com DI, ou para
alm de sintomas. A sobreposio dos diagnsticos parece encobrir quase que totalmente
o sujeito que deveria/poderia emergir.
354
Fez-se presente nestas discusses o fato de que muitos dos usurios que permanecem no
Caps, nos espaos de convvio, sem grandes investimentos para construo de Projetos
Teraputicos Singulares (PTS) (BRASIL, 2008), so pessoas com DI. Esta problematizao
no parece ser presente nos espaos de discusso da equipe. Da mesma forma, a condio
dual parece produzir nos servios estratgias ora confusas ora desresponsabilizadas: a
disponibilidade de ambas as redes, tanto para PCDI, quanto para as questes de SM, parece
fechar-se quando da ocorrncia dos dois fenmenos simultaneamente. Entre as situaes
descritas, revela-se muitas vezes o desligamento da instituio de referncia para pessoas
com DI quando eclode o adoecimento psquico.
J nos Caps, todos eles referncia para populao prioritariamente de adultos, mantm-se
a expectativa de que a parceria com as instituies para pessoas com DI reproduzissem
o j superado ciclo fisioterapia/terapia ocupacional/fonoaudiologia ao longo de toda a
vida, tecnologias que comumente compem as abordagens de estimulao precoce e,
posteriormente, empregadas diante de necessidades especficas.
Perspectivas
Inmeras dvidas puderam fazer transitar as questes sobre o que o Caps poderia ofertar
entre as tecnologias disponveis e as necessrias criaes para corresponder ao desconhecido,
alcanando certa possibilidade de refletir sobre o que as pessoas com DI poderiam oferecer
para a construo de seus prprios PTS. Revisitando as prticas psicossociais, muitos
profissionais puderam reconhecer que as abordagens s pessoas com DI se aproximam
dos pressupostos de uma clnica de domnio deles, operando para produzir ampliao
dos coeficientes de autonomia (CAMPOS; CAMPOS, 2006), com vistas incluso social.
A discusso sistemtica dos casos em reunies multiprofissionais e interdisciplinares, a
organizao de equipes de referncia, o recurso do apoio matricial especializado (CAMPOS,
1999; CAMPOS; DOMITTI, 2007; BRASIL, 2008) entre diferentes redes e a composio de
Projetos Teraputicos Singulares intersetoriais, que compem o desafio cotidiano nestes
servios, ressignificam-se na especificidade de cada um que ali se insere.
A prpria funo dos Caps convocada s discusses em sua concepo de servio articulador
de redes de ateno em uma lgica substitutiva ao modelo asilar e sua dificuldade na
superao de tomar casos para si. Neste aspecto, a lacuna assistencial de servios de
referncia para DI, como tambm a articulao frgil entre SM e servios existentes,
aumentam a insegurana dos Caps em fazer diante das demandas, integralmente e
sem parceiros. Dessa forma, externa-se a preocupao de que o Caps no reproduza
cronificao, respondendo ao mandato social de encarcerar a diferena.
Foram apresentadas por alguns servios estratgias que so lanadas no sentido da
aproximao para melhor qualificao das necessidades e das respostas a elas. Grupos
especficos para pessoas com DI nos Caps, avaliaes dos ganhos relacionais a partir da
insero no servio, o cuidado s famlias e a problematizao do que se espera como
melhora, tem efetivado um novo olhar, mais inclusivo, que reconhece demandas legtimas
e intervenes efetivas. Essa mudana de postura tem possibilitado, ao revs, comear
a contar tambm com as instituies para DI na composio de projetos de egressos de
hospitais psiquitricos, moradores dos SRT, prtica anteriormente sequer considerada.
355
A exemplo da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia, instituda
pela Portaria MS/GM n 1.060, de 5 de junho de 2002, que preconiza a promoo
da qualidade de vida das pessoas portadoras de deficincia e a assistncia integral
sade, entre outros princpios, comeam a ser descritas algumas experincias exitosas de
atendimento de pessoas com DI nas Unidades Bsicas de Sade, e a potncia dos Centros de
Convivncia ao abrir-se para toda a comunidade, em se constituir como uma importante
porta de acesso sade para populaes em situao de vulnerabilidade.
Na tocante qualificao da assistncia s PCDI atendidas nos Caps, proposies surgiram
no sentido de promover ateno especial para os casos de DI que chegam aos servios,
ao cuidado e preveno ao prejuzo cognitivo dos usurios dos Caps, e a necessria
articulao com a rede de ateno em DI.
De acordo com o caminho metodolgico proposto, faz-se necessrio revisitar as questes
que motivaram a produo deste artigo, concluindo provisoriamente algumas inquietaes
que certamente produzem novas questes.
Parece-nos, neste momento, mais seguro afirmar que, embora persistindo muitos entraves
no processo de diagnstico de TM, as PCDI convivem com o acmulo de fatores de risco
ao desenvolvimento desse adoecimento. Todas as vozes tomadas pela pesquisa parecem
convergir para os limites aos processos de incluso das PCDI, agravados pela ocorrncia de
TM, o que se traduz muitas vezes pela negligncia de suporte dos servios tanto da rede
de apoio pessoa com deficincia quanto da rede de sade mental.
No Brasil, embora coexistam polticas pblicas dos dois campos em questo, parece no
ocorrer a problematizao a respeito das dificuldades de sade mental da populao
com DD em nenhuma delas, ainda que dois censos de moradores de hospitais psiquitricos
alertam ao possvel e silencioso destino (GOMES et al., 2002; BARROS; BICHAFF, 2008).
Cabe evidenciar, contudo, esforos recentes na organizao do Sistema nico de Sade
(SUS) a partir do estabelecimento de Redes de Ateno, normatizadas pelo Decreto
Presidencial n 7.508, de 28 de junho de 2011, e reafirmadas no Plano Nacional de Sade
(2011 a 2014), que traz como desafio a ampliao do acesso e da qualidade da ateno
em todo o SUS. Tambm parece historicamente oportuna a proposio, entre as redes
priorizadas em sua implantao, a presena da Rede de Ateno Psicossocial (BRASIL,
2011) e de Cuidados Pessoa com Deficincia (BRASIL, 2012).
356
Reafirmamos, portanto, a necessidade de abertura de pontos de dilogo entre gestores

e profissionais das redes em questo, sensibilizando-as para a construo de qualificao
do acesso e da ateno s PCDI, como tambm de aes preventivas. Silenciar essa
problematizao pode significar a ampliao da histrica segregao como resposta
primeira aos cenrios de desassistncia e negligncia.
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359
Parte 3
Experincias
em Debate
Reportagem 2
Mobilizao e
Luta pelos
Direitos dos
Usurios
Reportagem 2
Mariella Oliveira
Conhea iniciativas de mobilizao social que agregam usurios, trabalhadores
e gestores em sade mental
Um elo entre os usurios e os gestores para reivindicar melhorias e direitos dos usurios de
sade mental. Assim se define a Associao dos Usurios dos Servios de Sade Mental de
Pelotas/RS, dirigida e organizada apenas por usurios do municpio. E sem improvisos! A
associao tem estatuto, Cadastro Nacional da Pessoa Jurdica (CNPJ) e 120 scios, entre
usurios ligados aos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) da cidade e seus familiares que,
quando podem, contribuem com uma mensalidade de R$ 2,00 para ajudar nos custos,
pagos tambm com a venda de botons, canetas e outros materiais revendidos na feira livre
da cidade, aos domingos, por seus associados. A ideia surgiu h 11 anos para reivindicar
os direitos dos usurios que, poca, sofriam com a falta de mdicos e medicamentos,
afirma o atual presidente da associao, o aposentado da Marinha do Rio de Janeiro Ivon
Fernandes Lopes. Ele buscou apoio no Caps Zona Norte em 2002 e de l pra c, foram 19
internaes, que no o impediram de terminar o segundo grau e hoje, cursar filosofia da
Universidade Federal de Pelotas. Sua filha, Paula Lopes, com outros familiares, apoia as
atividades da associao e reconhece que tinha preconceito de conviver com os usurios,
mas a partir da recuperao e da mobilizao dos companheiros do pai, ela aproximou-se do servio. O Caps fez com que ele se sentisse mais til, deu mais sentido vida, diz.
Os participantes da associao so responsveis pelo programa Gente como a Gente,
na rdio comunitria Comunidade 104 FM <www.radiocom.org.br>, que vai ao ar todos
os sbados, ao vivo de 13h30min as 15h. Com uma programao variada, os participantes
selecionam as canes, fazem a produo e a locuo do programa. O aposentado Otvio
Peixoto vice-presidente da Associao e jornalista. Com o programa de rdio, volto a
exercer o que sempre gostei de fazer afirma ele, h trs anos no Caps.
Entrar no Caps foi uma mudana radical e me fez lder na sade mental. Hoje tenho
vida prpria, amizades saudveis, uns ajudam os outros na nossa reintegrao social e
somos organizados, como movimento social, afirma Vanilda Silva, h oito anos no Caps
escola. A vida agitada dos participantes da associao inclui tambm eventos de dana,
participao em coral e no desfile das escolas de samba da cidade no carnaval de 2013,
no bloco integrao, sade, educao, formado por tcnicos e funcionrios das secretarias
de sade e da educao do municpio de Pelotas. Atualmente, a cidade possui oito Caps
(ad e i) e um Caps II, mas a associao luta ainda por mais leitos hospitalares, para que
possam se tratar sem ter que sair da cidade, que hoje possui apenas seis leitos no Hospital
Eduardo Cortez destinados a usurios de sade mental.
364
Os membros da associao acampam todos os anos no Mental Tch, em So Loureno do

Sul, onde vendem seus produtos e participam das discusses. Em 2013, a 8 edio[1] do
evento reuniu 3 mil usurios, familiares, estudantes, residentes, profissionais e interessados
na rea de sade mental de todo o Rio Grande do Sul com o tema Cuidar ou prender.
Durante o evento, foram coletadas assinaturas contra projetos de lei que preveem a
internao compulsria dos usurios de sade mental.
A cidade de So Loureno do Sul pioneira no Pas na ateno psicossocial comunitria,
e o Mental Tch acontece desde 2005, em data prxima ao Dia Nacional da Luta
Antimanicomial (18 de maio). Essa reunio de mentaleiros, que como se intitulam os
militantes na rea de sade mental, comeou com uma iniciativa do psiquiatra Flvio
Resmini, poca na gesto da sade mental no municpio. Segundo ele, o que foi pensado
como uma reunio para 50 pessoas se tornou um evento de mil participantes, dada a
mobilizao em torno do tema. De l pra c, o Mental Tch tornou-se parte do calendrio
oficial da cidade e referncia de mobilizao, no s para o Estado do Rio Grande do
Sul, mas para o Brasil, baseado na intolerncia aos manicmios. O Mental Tch um
caldo de cultura que mantm viva a ideia de uma sociedade sem manicmios e busca
mobilizao para garantir que a Reforma Psiquitrica e tudo que conquistamos l no
seja abalada por movimentos individuais, afirma Resmini. Ele critica os profissionais de
sade e os militantes dos movimentos sociais em sade mental que, aps a promulgao
das leis, isolaram-se em seus servios e deram brechas ao surgimento de projetos de lei na
esfera federal e tambm em estados e municpios como o das internaes compulsrias
que retrocedem legislao atual em sade mental.
A psicloga, psicanalista e sanitarista Sandra Fagundes trabalha h 33 anos com a sade
mental e tambm avalia que, de fato, os movimentos sociais no Brasil perderam a
vitalidade. Nosso movimento social se manteve na mobilizao, com poucos na gesto
e um nmero ainda menor no legislativo. No Rio Grande do Sul, nosso movimento de
sade mental coletiva surgiu de uma gerao de pessoas em movimentos de sade
coletiva, que disputam hoje espaos de gesto no executivo e no legislativo. Mas no Brasil,
de modo geral, nossos companheiros de sade mental ocupam-se mais das atividades de
pesquisa e assistncia, afirma ela. Como gestora, Fagundes tenta direcionar as atividades
e os recursos para responder s necessidades dos usurios, sem tutelar, mas apoiando os
movimentos sociais que, segundo ela, tm uma sensibilidade orgnica e so orientadores
para a tomada de deciso. Eles so o controle social para quem est na gesto e mostram
ao gestor como a vida, as realidades que necessitam de suporte e logstica para suas
lutas Os movimentos sociais tm uma sensibilidade e so orientadores para a tomada de
deciso. O Mental Tch, por exemplo, um marcador da Reforma Psiquitrica no estado,
com maior quantidade de participao dos usurios e lugar de formao, disse. Concorda
com ela a responsvel pela sade mental na Secretaria de Estado de Sade (SES-RS)
Krol Veiga, So os movimentos que fazem as provocaes precisas a ns gestores, que
apoiamos os movimentos, mas no interferimos em sua pauta, diz.
365
A pesquisadora da Universidade Federal de Santa Maria, Rita Barcelos, alerta que os
movimentos sociais precisam ser mais crticos e buscar solues inovadoras. A Reforma
Psiquitrica teve incio no passado, com propostas importantes, mas preciso pensar algo
novo, sem ficar nas frmulas prontas escritas h anos. preciso contato com a realidade.
Hoje as pessoas falam com orgulho fizemos X atendimentos quando na verdade no
deveriam ter feito nenhum! preciso que os usurios pensem suas condies, isso gerou a
reforma, precisamos sair da zona de conforto. Pra que cardpio de atividades se o que
muda o projeto teraputico singular, nico para cada pessoa? D mais trabalho, claro,
mas produz muito mais efeitos e mais subjetividade. Os usurios precisam se perceber
sendo sujeitos de direitos, sem infantilizarem-se. Os Caps no podem ficar ensimesmados,
mas produzir vida fora dali, no pode ser um osis, alerta.
Orgulho louco
Outra iniciativa de mobilizao social no interior do Rio Grande do Sul tambm ganha
importncia nacional. A cidade de Alegrete, a 497 km da capital, realiza, h trs anos,
a Parada Gacha do Orgulho Louco, sempre em data prxima ao dia 10 de outubro,
quando se celebra o Dia Mundial de Sade Mental.
Esta parada foi criada por solicitao dos usurios de sade mental, que mesmo aps a
Reforma Psiquitrica sentiam muito preconceito da sociedade. As pessoas identificavam
o sofredor psquico como algum que deveria ser trancado, os Caps eram associados a algo
negativo e era fundamental trazer outros aspectos, como o da criatividade, solidariedade,
colocando as diferenas na rua, afirmou a vereadora e psicloga Judete Ferrari. E o que
no falta criatividade na programao, que contempla o conceito ampliado de rede de
sade, com feira de artesanato e de produtos coloniais produzidos nos servios de sade
mental, o Livro Livre, com distribuio de livros em lugares pblicos para que as pessoas
levem para casa, leiam e depois devolvam, o palco artstico-cultural para estimular a
produo de canto, dana, msica pelos usurios e tambm da rede ampliada.
366
Com crescimento exponencial, a primeira edio teve pblico de 3 mil pessoas, e ano
passado 5 mil. A expectativa para 2013 colocar 7 mil pessoas nas ruas de Alegrete, em
prol da sade mental. O desfile conta com mais de 70 instituies parceiras. Ano passado,
um concurso de fotos da parada via celulares premiou o melhor retrato da parada, por
voto popular, e boa parte das fotos inscritas estampam hoje postais, canecas, aventais
e outros suvenires da parada. E em 2012, a parada teve ainda um colorido especial
dado pelas cartolas produzidas em escolas e outras instituies parceiras na Oficina de
Chapeleiros Loucos. Desde que comeamos a parada, algo mudou. Os usurios se sentem
mais empoderados. Fizemos inclusive a formao para que possam coordenar os grupos de
ajuda mtua, que so espaos de troca de experincias entre os usurios de sade mental,
disse. Mas no so s os usurios que desfilam, pois h espao para todas as instituies
parceiras trazerem no s seus participantes, mas tambm produzirem um mascote que
simbolize a incluso dos usurios.
A Parada do Orgulho Louco no se restringe apenas a Alegrete, antes dela acontecem as
paradinhas, nos municpios do interior do estado, em preparao Parada. A organizao
do evento acontece de abril a outubro, com um colegiado semanal de instituies de sade,
de educao, de cultura e de meio ambiente. A parada tira a ideia das pessoas de que
se faz sade mental s dentro das estruturas de sade. Quando convocamos outros setores
dizemos que todo o coletivo pode ser veculo de sade mental, desde que se trabalhem
os conceitos, no sentido de ir transformando aspectos que trancam a vida das pessoas. A
parada ajuda a sociedade a repensar como acolher as pessoas e nos convoca a mudar a
sua postura. A sociedade vai tendo uma outra viso, rompendo com os medos, preconceitos
e acolhendo a diferena, diz.
Mobilizados, uai!
No s de Rio Grande do Sul vive a mobilizao social em sade mental no Pas. O Frum
Mineiro de Sade Mental uma ONG que se rene mensalmente desde 1994 para lutar
pela extino da lgica manicomial e pelo resgate da cidadania dos usurios.
O Frum espao de pautar gestores, receber denncias, acionar o Ministrio Pblico
e tambm para a discusso da Poltica de Sade Mental, seus avanos e retrocessos. A
psicloga e militante, ex-coordenadora da sade mental de Belo Horizonte Rosemeire Silva,
explica que a poltica de lcool e outras drogas, por exemplo, est retrocedendo no Brasil
com a volta da internao involuntria, e que o Frum legitimado para defender os
usurios. Internao deve ser o ltimo recurso, no a primeira alternativa. Os movimentos
sociais esto se mobilizando, tentando pressionar o legislativo e dialogar com o governo,
diz. Mas em meio dureza da luta, est a Marcha do 18 de maio, que existe desde 1998
como um desfile carnavalesco. Servios de sade, trabalhadores e usurios so convidados a
discutir um determinado tema da sade mental desde o incio do ano, pois dele partem a
denominao das alas, o samba-enredo, as canes apresentadas. E assim como na Marcha
do Orgulho Louco, quem trabalha e produz todo o desfile so os usurios de sade mental,
especialmente dentro dos Centros de Convivncia. Em 2013, seis alas levaram s ruas da
capital mineira cerca de 4 mil pessoas mobilizadas pelo tema Liberdade ainda que tantan. Desde que comeamos, houve uma transformao na capital, pois demonstramos o
fim do hospcio no corpo do louco livre, pelas ruas, feliz. A cidade de BH j espera o evento,
somos acolhidos com chuva de papel picado pelas janelas dos prdios, surpreendente e
isso diminui o preconceito. Hoje a sociedade no homognea, mas plural, diz uma das
representantes do Frum, Eliana Morais.
367
Participo do desfile porque um dia simblico, que representa nossa militncia cotidiana,
e possvel quebrar o preconceito na nossa cultura, que associa a loucura a aspectos
negativos. Ento, tendo como formato o carnaval, a fantasia, tambm faz pensar que
quem est na avenida no o usurio, familiar, tcnico, so militantes da sade mental,
afirma a usuria da rede Silvia Maria Soares Ferreira. Ela secretria da Associao dos
Usurios dos Servios de Sade Mental (Asussam), que tambm organiza a Marcha e existe
desde 1994 em defesa dos direitos dos portadores de sofrimento mensal. Duas vezes por ms,
seus participantes renem-se no Conselho Regional de Psicologia de Belo Horizonte/MG
para discutir a Poltica de Sade Mental e tambm a implantao da rede, organizando
e dando voz aos usurios, para que participem desse processo de mudana do modelo
assistencial. O associado tem como vnculo a sua participao nas reunies. Participar da
associao me fortalece na medida em que estou em grupo, perteno a um coletivo. Nas
lutas que fazemos juntos, os ganhos e o avano dessas polticas repercutem para todos
ns. A luta pela desconstruo de preconceitos, na defesa dos direitos e da cidadania
das pessoas e preciso tomar conscincia dos nossos direitos, afirma a psicloga. O atual
presidente da Asussam, Edmundo Veloso Caetano pretende resgatar as reunies itinerantes
da Associao, para que outros municpios participem.
Em 2006, o samba enredo da Marcha mineira de 18 de maio cantava tem doido aqui,
tem doido ali, tem doido ai..., em aluso ao fato de que todas as pessoas esto suscetveis
loucura. uma experincia pela qual cada um pode passar ao longo da vida. Ser
militante, ento, por que no?
Figura 1 Abertura do Mental Tch 2013, em So Loureno do Sul
368
Fonte: Mariella Oliveira.
Figura 2 Galpo lotado para o principal evento de
mobilizao social do Rio Grande do Sul
Figura 3 Parada do Orgulho Louco em Alegrete/RS, em 2012
369
Figura 4 Associao dos Usurios dos Servios de Sade Mental de
Pelotas/RS expe seus produtos durante o Mental Tch 2012
Figura 5 Apresentao de dana alem
370
A Arte
(En)Cena:
Humanizao & Loucura1
Csar Gustavo Moraes Ramos2
Jonatha Rospide Nunes4
Irenides Teixeira3
Mardnio Parente de Menezes5

Victor Meneses de Melo6
Este relato de experincia
foi originalmente
publicado no nmero
temtico da Revista Polise
Psique, Porto Alegre,
v. 2, 2012. Disponvel
br/PolisePsique/article/
view/40328/25700>.
2
Psiclogo com mestrado
em Cincias Criminais
(PUC/RS). Professor e
coordenador do curso
de Psicologia do Centro
Universitrio Luterano de
Palmas Ceulp/Ulbra.
E-mail: <cgmramos@gmail.
com>.
3
Psicloga, graduada
em Publicidade e
Propaganda e em
Processamento de
Dados com mestrado
em Comunicao e
Mercado (Facasper/SP).
Professora dos cursos de
Comunicao Social e
Palmas Ceulp/Ulbra.
E-mail: <irenides@gmail.
com>.
4
(UFF/RJ) Professor do
curso de Psicologia do
Centro Universitrio
Luterano de Palmas
Ceulp/Ulbra. E-mail:
<jonatharospidenunes@
yahoo.com.br>.
Psiquiatra com mestrado

em Psicologia (Unesp/ASSISSP). Professor do curso
Palmas Ceulp/Ulbra.
E-mail: <mardonioparente@
gmail.com>.
5
6
em Psicologia (Unesp/
ASSIS/SP). Professor do
curso de Psicologia do
Centro Universitrio
Luterano de Palmas
Ceulp/Ulbra. E-mail:
<victormelo@yahoo.com.br>.
372
Resumo
O portal (En)Cena: a sade mental em movimento,
lanado em 18 de maio de 2011, idealizado pelos
cursos de Psicologia, Comunicao Social e Sistemas
de Informao do Centro Universitrio Luterano de
Palmas (Ceulp/Ulbra), tem por objetivo intervir na
cultura e divulgar material referente ao campo da
Sade, em especial, o da Sade Mental. Apesar de um
tema especfico, o portal abarca uma ampla gama de
assuntos e de experincias, visto que dessa temtica
se subentende um conhecimento transdisciplinar que
extrapola as disciplinas mais comumente a ela ligadas,
abrindo espao para alm do campo da Sade. O (En)
Cena possui nove sees que estimulam produes que
ultrapassem a ordem tcnico-acadmica, incluindo,
portanto, manifestaes artstico-culturais originadas
nos e relacionadas aos servios de sade. O portal
<http://www.ulbra-to.br/encena> promove discusses
de relevncia social, fruto das prticas nas quais os
colaboradores esto inseridos. O resultado traduz-se em
novos olhares e novas formas de pensar, de pesquisar,
de ensinar e de atuar no campo da Sade Mental que
fomentam a transversalidade, o protagonismo e a
trplice incluso; princpios esses estruturantes da Poltica
Nacional de Humanizao.
Palavras-chave:
Arte. Cultura. Internet. Sade Mental. Poltica Nacional
de Humanizao.
Introduo
O (En)Cena: a sade mental em movimento , em sua primeira definio e de forma
bastante geral, um espao na web para o qual convergem produes artsticas que se
traduzem em textos, imagens e udios referentes ao tema da loucura. Contudo, alm
de ser um banco dessas produes, o portal visa tambm estimul-las, em especial no
mbito dos servios de sade, j que sua proposta partiu do pressuposto de que h
muitas experincias vividas nesses servios que condizem com a proposta da Reforma
Psiquitrica e da Luta Antimanicomial, mas que no so publicizadas. Tal pressuposto,
baseado na experincia em servios por parte dos idealizadores do portal, traduz uma
deficincia do processo da Reforma Psiquitrica, a saber: a dificuldade de modificar, no
nvel cultural, os preconceitos, os estigmas, as relaes verticais presentes no modelo asilar
de cuidado em sade mental (COSTA-ROSA, 2000). Dizendo de maneira mais direta,
as experincias gestadas em servios, na rede de atendimento em sade, compem um
instrumento necessrio para a mudana do modelo de ateno sade e, se no se
transformam em cultura e conhecimento, perdem parte do potencial que possuem em
produzir novas prticas.
Idealizado por professores e acadmicos dos cursos de Psicologia, Comunicao Social e
Sistemas de Informao do Centro Universitrio Luterano de Palmas (Ceulp/Ulbra), o
(En)Cena conta com 13 acadmicos voluntrios e 10 docentes dos 3 cursos supracitados e
j publicou mais de 300 trabalhos de maio de 2011 a setembro de 2012 em suas 9 sees:
Cenas (seo com publicao de trabalhos imagticos produzidos por acadmicos, artistas
e profissionais e usurios dos servios de sade, podendo ou no tais produes serem
produtos de oficinas teraputicas); Desterritorialize-se (seo destinada a textos de pessoas
convidadas a produzir trabalhos sobre temas variados, no ligados a seus campos de
conhecimento e que tragam a sade mental como eixo transversal.); Em Cartaz (espao
destinado a resenhas, crticas e reflexes a respeito de obras tais como: livros, filmes,
exposies etc. e eventos atuais que sejam relevantes para o tema da sade mental);
Entrevistas (seo destinada divulgao de entrevistas feitas com pesquisadores, autores,
gestores e especialistas em sade, assim como as realizadas com usurios, familiares de
usurios e profissionais de servios de sade mental, que digam respeito ao tema de
interesse do portal); Escritos (espao que visa publicao de narrativas que se deixam
moldar em poesias, contos, crnicas, romances e narrativas); Insight (local reservado
para textos tericos, reflexes, crticas e comentrios, de autoria da equipe do portal ou
no, sobre temas contemporneos que tragam a sade mental como eixo transversal);
Personagens (ambiente destinado a histrias de personagens, reais ou fictcios, pessoas ou
instituies, que tm suas vidas e trajetrias relacionadas de alguma forma sade mental
ou loucura); Roteiros (seo onde se pode divulgar relatos de experincias ocorridas em
servios de sade que, embora fujam do formato acadmico tradicional, impem-se por
373
sua necessidade e por sua importncia na produo do conhecimento relacionado rea);
Trilhas (uma espcie de sarau musical sobre o passado, o presente e o proto-futuro da
produo discursiva em Sade Mental e onde se publicam fragmentos de sonoplastia textual
datados, mas com reverberao atemporal, e interpretados-dublados sob a esttica da
pea radiofnica).
O (En)Cena, alm de objetivar criar um espao para ser ocupado por essas produes,
objetiva tambm estimular as pessoas a transformarem suas prprias vivncias com a
loucura em produtos (escritos, imagticos e sonoros) que produzam movimento reflexivo,
tanto no campo das ideias, dos conceitos, quanto no campo das relaes que as pessoas
fazem com aquilo que, ainda sem maiores definies, chamamos aqui de loucura. Desse
modo, mais especificamente, o (En)Cena visa estimular os atores (pessoas que usam os
servios, profissionais e gestores) diretamente presentes nos servios pblicos de sade, em
especial os de sade mental, a transformarem suas vivncias nos j referidos produtos.
Produto e loucura como categorias
pertinente, a esta altura, deixar claro a que exatamente nos referimos quando usamos
dois termos especficos: produto (escrito, imagtico e sonoro) e loucura. Quanto ao
primeiro termo, cabe dizer que, de forma geral, o mundo constitudo por produtos escritos,
imagticos e sonoros que carregam consigo discursos. Dito de outra forma, tais produtos
no se resumem apenas ao que representam, mas tambm pressupem uma histria de
formao e, nas entrelinhas, uma comunicao de valores. Ademais, tais produtos, que
do continuidade a essa comunicao, quando presentes nas relaes, produzem formas
de as pessoas se relacionarem entre si e com o mundo. Dessa forma, entendemos que esta
concepo parte do pressuposto de que este produto no necessariamente possui um fim
em si mesmo, mas desdobra-se em mltiplas possibilidades de conexo com o mundo.
374
A msica um produto, o livro e o artigo cientfico tambm, bem como o filme o . Ao

pensarmos sobre o cotidiano dos servios de sade, ainda bastante influenciados pelo
modelo biomdico-asilar, chegamos concluso de que os produtos que medeiam as
relaes que ocorrem nesses servios so, em sua maior parte, tcnicos e burocrticos
(COSTA-ROSA, 2000). Podemos citar como exemplo disso os pronturios (quando
usados como a principal fonte de comunicao), as fichas de atendimento, as prticas
de cuidado verticais (que tambm carregam consigo uma histria de formao bem
como uma ideologia fortemente impregnada e impregnante) e o uso cada vez mais
frequente de prticas (tanto farmacolgicas, quanto sociais e psicoteraputicas), que
quando usadas isoladamente como tratamento para a loucura visam ao mero
tamponamento de sintomas. O prprio artigo pode ser considerado como um produto
rgido, quando preza pelas regras e pelas normatizaes da Cincia que o elevam ao
estatuto de Artigo cientfico. Deleuze e Guattari (1997, vol. 5) destacam dois tipos de
cincia: nmade e do Estado. Os autores enfatizam a diferena de formalizao entre
elas, enquanto a formalizao nmade a posteriori, constituda a partir do que o
pesquisador vai encontrando pelo caminho; as formalizaes da cincia do Estado so,
a priori, definidas antes do encontro do pesquisador com o campo de pesquisa, ou seja,
as regras so estabelecidas antes do processo de produo.
que as duas cincias diferem pelo modo de formalizao, e a cincia
de Estado no para de impor sua forma de soberania s invenes
da cincia nmade; s retm da cincia nmade aquilo que pode
apropriar-se, e do resto faz um conjunto de receitas estritamente
limitadas, sem estatuto verdadeiramente cientfico, ou simplesmente
o reprime e o probe (DELEUZE; GUATTARI, 1997).
Assim sendo, o produto final carrega as marcas do processo pelo qual ele foi produzido,
pelo qual uma multiplicidade de elementos heterogneos se atravessa. Cada um
desses elementos, que aqui se chama de produto, tm, pois, sua histria pregressa
e em criao, o que nos leva a uma importante categoria para as cincias sociais e
para o paradigma que emergentemente vem questionando a produo atual do
conhecimento: a categoria processo.
Os processos constituem-se como aes que resultam em produtos, que so modificados
ao longo de um tempo e que se usam deles para reproduzir ou produzir prticas. Trata-se
das ideias sendo operacionalizadas socialmente, trata-se de profuses sociais de ideias,
trata-se portanto de redes de relaes nas quais necessariamente elementos afetivos,
sociais, econmicos, simblicos e de poder se evidenciam. Os processos aqui considerados
no so estruturas escondidas a serem descobertas, mas, antes, a serem criadas, tendo
em vista uma tica que tautologicamente (por que no assim o dizer o conhecimento
tautolgico) precisa dos prprios processos para se formar. De qualquer maneira, tais
processos podem somente ser escritos (no sentido literal do termo) e inscritos (no sentido de
tomarem existncia corprea) se deles forem cartografadas as linhas das relaes entre as
pessoas, alicerces da micropoltica de qualquer instituio. Podemos usar, nesse momento,
outra categoria denominada processos de subjetivao para falar de tais relaes. por
tal categoria que nos lanamos a falar sobre a loucura. Guattari (2009) afirma que o
que chamamos de eu, identidade, sujeito, constitudo a partir do cruzamento de uma
multiplicidade de elementos heterogneos e autnomos. Dessa forma, fica em evidncia
a importncia da diferena na produo subjetiva pois a partir da diferena que nos
tornamos outros , e da loucura como expresso radical desta diferena.
375
Outro pressuposto do qual parte a presente escrita , portanto, o de que quando se fala
em loucura se est falando em processos e no de um resultado. Trata-se, contudo, de
um processo indefinido, que tentamos tornar racional, mas que em todas as definies,
seu carter de indefinio aparece como fundamento. No demonismo, a fonte das
manifestaes, mesmo que nomeada como demnio, tem como indefinida a forma de sua
atuao; na Nau dos Loucos tambm, nos leprosos romanos, no inconsciente psicanaltico
e no prprio conceito de doena fala-se de uma dimenso do homem para a qual no
chegam as palavras: uma dimenso indefinida, portanto. David Cooper traz-nos uma
bela viso a respeito do discurso louco quando afirma que A linguagem da loucura o
perptuo deslizar das palavras para actos at se chegar o momento em que a palavra
puro acto (COOPER, 1978, p. 19).
Dizendo de outra maneira, a loucura um dispositivo e o dispositivo para Deleuze :
antes de mais uma meada, um conjunto multilinear, composto por
linhas de natureza diferente. E, no dispositivo, as linhas no delimitam ou
envolvem sistemas homogneos por sua prpria conta, como o objecto,
o sujeito, a linguagem etc., mas seguem direes, traam processos que
esto sempre em desequilbrio, e que ora se aproximam ora se afastam
uma das outras. Qualquer linha pode ser quebrada est sujeita a
variaes de direco e pode ser bifurcada, em forma de forquilha
est submetida a derivaes (DELEUZE, 1997, p. 1).
No se pode negar que a definio acima de dispositivo pode muito bem ser usada para
definir a psicose; pode tambm definir a produo artstica ou a produo filosfica do livre
pensar, da expresso aberta de opinies dissonantes que nos permite convergir, divergir,
misturar, nos aproximar e nos afastar. Esses processos: a psicose, a priso, a arte, a filosofia
e a liberdade de expresso foram historicamente ligados loucura, todos eles tratados
como tal, seja loucura ainda como manifestao transcendente, seja como manifestao
de doenas.
O conceito de dispositivo apresenta tambm outros desdobramentos. Foucault (2006)
utiliza-o para visualizar o conjunto/rede de processos heterogneos de governabilidade
proliferados em tempos de urgncia, com funo estratgica imersa em relaes de foras
que condicionam certos tipos de saber e por eles so condicionados. Para Agambem
(2009, p. 48) aqueles que tm discursos similares, so de resto, o resultado do dispositivo
miditico no qual esto capturados.
376
As oficinas teraputicas so um exemplo disso: por elas, aposta-se em uma vivncia ticoesttica e poltica diferente da vivncia vertical entre so-louco, por meio da expresso
artstica, partindo da ideia de que a arte e a loucura conseguem se comunicar mais
abertamente que as tcnicas profissionais o fazem em relao doena. As oficinas
teraputicas, a depender logicamente dos seus processos, permitem ressaltar a diferena
entre as pessoas, entre suas diversas formas de expresso e de comunicao, ao mesmo
tempo em que permite tambm construir formas de se relacionar diferentes das formas
homogneas da dita normalidade e de tamponamento, de coero, de infantilizao
e vitimizao, comuns s prticas profissionais em sade. Permite, pois, tratar da loucura
como uma vivncia que, apesar de considerada estranha a costumes e expectativas
ideolgicas, comum aos homens e s culturas, fonte de vida e criao (LIMA; PELBART,
2007). Podemos perceber essa potncia tambm nas sesses do Portal, onde entramos em
contato com produtos a respeito de loucos trabalhando, trabalhadores permitindo-se
um momento de loucura, a produo artstica e artesanal como teraputicas e como
possibilidade de sustentabilidade econmica, o trabalho formal com produtor de sofrimento,
a famlia como lcus de produo de tristeza e de alegria, a arte como produo inerente
vida e a vida como produo artstica. Sem dvida, estes elementos podem funcionar como
analisadores7 que decompe o discurso dominante disseminado pelo aparelho miditico.
A Reforma Psiquitrica busca desmistificar e ampliar o debate sobre a relao que
estabelecemos com a loucura. Para tanto, para se falar da loucura deve-se com ela
conviver, relacionar-se. O resto que falamos sobre ela, quando com ela no se convive,
apenas repetio de palavras com ordem fraseolgica, ...transmisso de palavra
funcionando como palavra de ordem..., como diriam Deleuze e Guattari (1995, p. 14).
Portanto, para produzirmos novos discursos, nesse dispositivo chamado loucura, precisamos
nos deixar viver com ela, seja l como a definirmos; no basta apenas com ela conviver,
mas tambm temos de criar mltiplas linguagens para falar do que produzido em ns
quando com ela nos encontramos.
Conceito da Anlise
Institucional fundamental
para as estratgias
da Poltica Nacional
de Humanizao
que se refere a um
acontecimento que
explicita o jogo de
foras institucional, a
problematizao daquilo
que est naturalizado,
o estranhamento como
fomento alteridade,
emergncia dos conflitos
como tencionadores
coletivos de novos modos
de vivenciar a produo
em sade.
Os produtos, engendrados nos encontros com a loucura, so meios de definio e as

definies no so dadas apenas por conceitos duros; os dilogos tambm definem a loucura,
os acordos, as prticas sociais, as festas, o uso de drogas, os esportes, a educao, a arte e
o trabalho. H definies duras e definies fluidas; as definies fluidas constituem-se na
vivncia do afeto; as definies duras constituem-se por imperativos, por prescries, como
as definies de doena mental; constituem-se apenas a partir de sua dimenso material,
como produtos finalizados e no por processos; constituem-se por produtos que no
disparam processos, mas, antes, (re)produzem relaes alienadas e alienantes. A respeito
disto, Deleuze e Guattari (1995) referem-se a dois tipos de espao (liso e estriado), a partir
dos quais a realidade social produzida.
O espao liso e o espao estriado, o espao nmade e o espao
sedentrio, o espao onde se desenvolve a mquina de guerra e
377
o espao institudo pelo aparelho do estado, no so da mesma
natureza (DELEUZE; GUATTARI, 1997, p. 179).
A vida do cidado aprisionada no fluxo de relaes criado pelo Estado. Esse no o

nico fluxo, mas o que mais captura-regula nossos comportamentos, compondo assim
o que se define por biopoder (PASSOS; BENEVIDES, 2001). A loucura possui um trnsito
catico demais para as expectativas de ordem e progresso que ainda esperam o biopoder.
Entendemos que a loucura tem sua gnese a partir de espaos lisos e que o Estado
enquanto expresso mxima do espao estriado busca estratificar, classificar, normatizar
a loucura. Por outro lado, a loucura enquanto processo no para de desestratificar,
desconstruir, decompor o Estado. Dois movimentos importantes: um que vai do espao
liso dos fluxos afetivos que so capturados, tornados fixos, materializados; e outro que vai
do espao estriado das formas fixas que so dissolvidas, decompostas.
A loucura virou hoje uma instituio: institucionalizaram-na, ela institucionalizou-se. Toda
instituio precisa de suas organizaes para se materializar; as instituies so lgicas, as
organizaes, concretude; os equipamentos so tentculos que buscam gua; so razes
(BAREMBLIT, 1998). Mas, nesses tentculos, nesses equipamentos, h clulas que mudam
ou tentam mudar a prpria funo da raiz em que se encontram. A tica discute que
razes podem ou no se modificar funcionalmente e que funes adquiriro as que podem
mudar, que valores mais se podem ou se devem produzir. Portanto, a tica o lcus para o
qual se direcionam os aspectos instituintes das instituies. Por isso se diz de um paradigma
tico emergente (SANTOS, 2006), pois questionar o biopoder um exerccio tico.
As trs apostas
Para concluir e tentar arrematar esse tanto de ideias concatenadas, seguiremos o texto
na defesa de trs teses, a seguir escritas:
1. a loucura, enquanto dispositivo, produz mltiplas linguagens, ricas em sua
diversidade. Assim sendo, trabalhamos com a publicizao de linguagens
diversificadas (escrita, sonora e imagtica);
2. os produtos escritos, sonoros e imagticos so meios pelos quais as pessoas
podem se relacionar com a loucura para alm do discurso hegemnico,
possibilitando uma diversidade de produes subjetivas;
3. o (En)Cena, alm de banco de dados, tambm um dispositivo de interveno na cultura.
378
As duas primeiras teses no apresentam novidade. A Reforma Psiquitrica e as clnicas do

sujeito (as diversas abordagens PSI), de maneira geral, tm enfatizado que a expresso,
seja pela fala, pela arte, pelo corpo, um meio teraputico essencial para lidar com o
sofrimento ligado loucura. Contudo, o fato de publicizar, tornar pblico, refora o carter
de atividade da expresso, pois ela passa a ser comentada, o que lhe permite protagonizar
uma maior expresso poltica, que pode se tornar pblica; todas elas, as expresses, miradas
existncia, prpria e coletiva. Todos ns nos relacionamos com a polis, mesmo em silncio.
O (En)Cena visa possibilitar relaes e dar visibilidade a linguagens outras, em especial
quelas que surgem na construo do vnculo entre pessoas que atuam nos servios (seja
l de qual categoria faa parte), ou seja, quelas em cujo seio est a convivncia com a
experincia da loucura. O (En)Cena quer modificar a luz que toca as cenas de cuidado
em sade mental, no por ser considerado, por seus idealizadores, um projeto iluminado.
A luz de que aqui se fala no a luz do Iluminismo, mas sim a luz que pretende clarear e
tornar algo visvel. No tudo que aparece quando uma luz projetada e o visualizvel
desvelado. Somente pelas sombras se v o que reflete a luz. A Medicina e a Psicologia
tradicionais tm se posto a ver, na loucura, sintomas. Pela fora e status que possuem essas
duas disciplinas, ao passo que veem sintomas na loucura, os fazem ser vistos por demais
disciplinas e pessoas. Criam uma forma de ver e, portanto, de lidar com a loucura (ROCHA;
DEUSDAR, 2005) e reproduzem tal forma pelo aparato que possuem como os cursos de
formao, os servios de sade e as propagandas.
A Reforma Psiquitrica tem se preocupado em criar novas formas de lidar com a loucura.
Nesse sentido, tem apostado na modificao daquilo que se v; o que se v, ao olhar-se
para o sofrimento mental, no um conjunto de sintomas, mas, antes, um processo de
vida. Encarar a loucura como processo de vida pressupor que, em tal vivncia, h um
tanto de coisas, ainda no faladas, ainda no vistas, que so atravessadas ao mesmo
tempo em que constroem uma tica, afetos, economias e sociabilidades. Entendemos que
o (En)Cena pode operar na dissoluo das concepes de loucura, normalidade, doena
mental, tratamento etc; entre outras concepes que permeiam a sociedade e as polticas
pblicas na sade, em especial na sade mental, possibilitando uma nova estratificao,
ou seja, criando pontes por meio das quais o intituinte se torne institudo.
Consideraes finais
Tendo em vista a discusso at aqui elaborada, chegamos a outro pressuposto fundante
do (En)Cena que o de que existe, nos servios de sade mental, uma gama de relaes
e experincias que fogem da instituio da loucura como doena e que no so vistas
e nem delas se fala. O discurso, dentro dos prprios Centros de Ateno Psicossocial (os
Caps um dos dispositivos no qual aposta a Reforma Psiquitrica) ainda se mantm
hegemonicamente no formato queixa, tanto no que o profissional escuta do usurio
quanto no que o profissional diz sobre seu processo de trabalho. A queixa e os sintomas
379
andam de mos dadas; de um ao outro, a distncia apenas um tropeo. Assim, justifica-se
o objetivo do (En)Cena, o que nos permite, agora, debruarmo-nos sobre a terceira tese, a de
que o (En)Cena um dispositivo de interveno na cultura, que promove estranhamentos,
aproximaes, alteridade e por conseguinte humanizao.
Visto como um dispositivo, pela prpria ideia que o originou, o (En)Cena tem provocado
movimentos instituintes de carter interdisciplinar. Tais movimentos tm provocado
mudanas, tanto no plano das relaes daqueles que se propem a colaborar com o portal
quanto em um plano de ordem mais acadmica e terica. por tal motivo que se pode
afirmar que o (En)Cena transversalizado pela interdisciplinaridade em pelo menos duas
dimenses: em uma dimenso propriamente epistemolgica e em uma outra dimenso
que se diria de ordem vivencial e prtica.
Como exemplo do primeiro caso, poderamos citar a prpria ideia de constituio do
portal que, desde seu incio, congregou como antes mencionado os cursos de Psicologia,
de Comunicao Social e o curso de Sistemas de Informao. Tal composio do projeto
aqui apresentado pode ser entendida a partir de sua caracterstica bsica: um espao de
comunicao virtual (demandando, assim, tanto a contribuio da Comunicao Social
quanto da Informtica) que pretende abordar o tema da sade mental (interpelando,
dessa forma, tambm a Psicologia). Contudo, a dimenso epistemolgica no se esgota
no mero encontro dessas trs disciplinas, j que outras vieram se juntar ao debate ao
longo da existncia do portal. Dessa forma, contribuies de pessoas ligadas Economia,
Msica, Psiquiatria, Administrao, a Artes, Matemtica etc., todas discutindo sade
mental a partir de uma perspectiva integradora, tm sido cada vez mais comuns. Alm
disso, poder-se-ia incluir ainda na dimenso epistemolgica, o prprio fato de o (En)Cena
abordar a sade mental a partir de uma lgica que visa questionar o prprio conceito
de loucura e os discursos que sobre ela produzimos, incluindo discursos que de outra
forma so delegados ao esquecimento da cincia tradicional. Assim, pode-se dizer que
o portal uma estratgia importante para se questionar o discurso sectrio, separatista e
monodisciplinar que a cincia hegemnica tem a respeito da loucura, e que leva a uma
viso estreita e mope da vivncia de quem sofre psiquicamente.
380
No que toca a questo vivencial e prtica, dimenso fundamental da interdisciplinaridade,

o (En)Cena tem se constitudo como campo de estgio e de pesquisa para estudantes dos trs
cursos envolvidos. Ademais, o portal tem se dedicado ultimamente a coordenar atividades
vivenciais, tanto no espao institucional em que foi gerado (portanto, na academia)
quanto no prprio espao vivo da cidade. Exemplo claro de aes dessa natureza foi a
comemorao do Dia Nacional da Luta Antimanicomial, em maio de 2012. Tal evento foi
denominado de (En)Cena na praa: Sade Mental se faz em Redes e caracterizou-se por
convidar toda a comunidade da cidade para participar de uma tarde na praa, enquanto
ocorriam oficinas diversas e redes de dormir eram atadas sob rvores para quem quisesse
nelas deitar. A dimenso vivencial e pessoal fundamental para que a interdisciplinaridade
expanda seus efeitos para alm dos textos acadmicos e dos debates epistemolgicos, j
que ela [...] no se efetiva por meio de princpios ou de intenes genricas desenvolvidas
em textos de pesquisadores bem-intencionados (FURTADO, 2007, p. 247).
Outra parceria que redimensiona a processualidade do (En)Cena com a Poltica Nacional
de Humanizao (PNH), desenvolvida de dentro para fora do Ministrio da Sade. Por
essa sua caracterstica, e tambm por sua metodologia mais proeminente (a anlise
institucional em territrios de sade), a PNH encontra-se em uma posio entre a instncia
governamental e a popular, fazendo-as se comunicar. O portal de acesso HumanizaSUS,
gerido por profissionais que trabalham na PNH, apresenta trabalhos pioneiros de todos os
estados brasileiros e com uma abrangncia de milhares de acessos semanais. , portanto,
um rico e potente difusor de prticas antimanicomiais, antiburocrticas e democratizantes.
A troca de logomarcas entre as redes de comunicao do HumanizaSUS e do (En)Cena,
com o intuito de se divulgarem, representa uma aproximao corprea de resistncia, de
jeitos de fazer, de horizontes a alcanar, de olhares para a diversidade da vida, para a
liberdade e dignidade do homem em um Estado Democrtico de Direito.
Mas o que o (En)Cena? Um portal? Um agrupamento de pessoas impregnadas de/com
a loucura? Um projeto acadmico de extenso? Um campo/projeto interdisciplinar de
pesquisa? Uma estratgia de humanizao? Utilizaremos a perspiccia de James Joyce ao
se referir sobre a gestao de sua obra Finnegans Wake para dizer que o (En)Cena acima
de tudo um work in progress,8 sendo assim (des)cobrir o (En)Cena uma empreitada
de cada protagonista.
Traduo: trabalho em
andamento, conforme a
introduo de Donaldo
Schler. In: JOYCE, J.
Finnegans Wake/Finnicius
Revm. Introduo,
verso, notas Donaldo
Schler; desenhos Lena
Bergstein. 2. ed. Cotia/
SP: Ateli Editorial, 2004.
p. 25.
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382
Poltica Nacional de
Humanizao
e a Articulao da Rede de Sade

Mental:
A Experincia
do Municpio de
Fernandpolis/SP
Aline Baccarim Novelli Quintas1
Amanda de Azevedo Soares Careno2
Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn3
Stella Maris Chebli4
Psicloga, coordenadora
do Caps 2 Fernandpolis.
E-mail: <alinebaccarim@
uol.com.br>.
1
2
Psicloga, coordenadora
do Caps 2 Fernandpolis.
E-mail: <alinebaccarim@
uol.com.br>.
Resumo
3
Psiquiatra do Caps 2
Fernandpolis. E-mail:
<amandacas@uol.com.br>.
4
Psiclogo, mestrando
em Psicologia pela Unesp
de Assis, consultor da
Poltica Nacional de
Humanizao no Estado
de So Paulo. E-mail:
<apoio.pedroivo@gmail.
com>.
5
Psicloga/psicanalista,
consultora da Poltica
Nacional de Humanizao
no Estado de So Paulo).
E-mail: <smchebli@superig.
com.br>.
Este texto o relato da experincia de articulao do

Centro de Ateno Psicossocial (Caps) II do municpio
de Fernandpolis com a Ateno Bsica a partir do
dispositivo apoio matricial. Ele descreve o processo de
trabalho realizado pelos trabalhadores do Caps II, de
Fernandpolis, em parceria com a Poltica Nacional de
Humanizao (PNH) do Sistema nico de Sade (SUS)
do Ministrio da Sade para debater e implementar
o matriciamento em Sade Mental na Rede de
Ateno Bsica do municpio. Analisa e conceitua
os desdobramentos que resultaram do processo,
como a criao de diversas parcerias institucionais, a
articulao da Rede, as discusses sobre os princpios
e as propostas da Reforma Psiquitrica em curso no
Brasil, a experimentao da cogesto nos diversos
coletivos que foram se criando, as possibilidades e os
limites de avano.
Palavras-chave:
Rede de Ateno Psicossocial. Matriciamento. Cogesto.
Produo de sade. Produo de sujeitos.
384
Introduo
Ultimamente, o tema da sade mental vem ganhando destaque, principalmente pela
epidemia do consumo do crack, alm de outros fatores como o aumento do nmero de
pessoas que apresentam algum tipo de sofrimento psquico comum, como irritabilidade,
ansiedade, insnia e queixas somticas. Segundo Onocko Campos & Gama (2008), esses
sintomas, chamados Transtornos Mentais Comuns, caracterizam-se pelo fato de no
preencherem os critrios formais para diagnstico de ansiedade e de depresso, porm,
trazem uma incapacidade muitas vezes pior do que quadros crnicos j bem estabelecidos
(CAMPOS; GAMA, 2008, p. 222).
Segundo documento intitulado Sade Mental na Ateno Bsica: o vnculo e os dilogos
necessrios Incluso de aes de Sade Mental na Ateno Bsica, emitido em novembro
de 2003, pela Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica,
estima-se que 3% da populao (5 milhes de pessoas) necessitam de cuidados contnuos
(transtornos mentais severos e persistentes), e mais 9% (totalizando 12% da populao
geral do Pas 20 milhes de pessoas) precisam de atendimento eventual (transtornos
menos graves). Em relao aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras
drogas, a necessidade de atendimento regular atinge de 6% a 8% da populao, embora
existam estimativas ainda mais elevadas.
O Brasil desenvolveu uma Poltica Nacional de Sade Mental consistente e fruto de uma
ampla mobilizao social. O debate sobre a assistncia psiquitrica ganhou domnio
pblico no final dos anos 70, diante de um contexto histrico marcado pela retomada dos
movimentos sociais, de onde surge o movimento da Reforma Psiquitrica.
Nos anos 80 manteve-se a preocupao em sintonizar o movimento da Reforma
Psiquitrica com o contexto histrico, articulando-se com outros setores sociais a fim de
ampliar a discusso e promover aes. Segundo Yasui (1999), a luta pela transformao
da sade mental passou, portanto, para uma luta maior pela transformao da sade e
da sociedade (YASUI, 1999, p. 19). Esta dcada foi marcada por realizaes de inmeros
encontros, plenrias, congressos de profissionais que atuavam nos servios de assistncia
psiquitrica (de onde foram tiradas vrias propostas), a criao do Sistema nico de
Sade (SUS) e a incorporao de setores da prpria populao (usurios e familiares) na
construo de um projeto comum, alm da eleio por eleies diretas, em So Paulo, de
governos progressistas e populares, tanto no mbito estadual5 como no municipal,6 o que
possibilitou aes instituintes7 no campo da Sade Mental e da Sade como um todo.
Essas experincias instituintes se consolidaram se tornando oficiais a partir da Portaria
MS/GM n 224, de 29 de janeiro de 1992, onde eram definidas como unidades de sade
locais/regionalizadas que contam com uma populao adscrita definida pelo nvel local
5
Em 1982, Franco Montoro
eleito governador do Estado
de So Paulo, cujo lema era:
hora de mudar. Diversos grupos
constituram-se para elaborar o seu
programa de governo. Um desses
grupos era composto de profissionais
da Sade Mental, professores e
outros que, aps muitas reunies e
discusses, elaboraram os princpios
de um programa de sade mental,
cujos pontos principais eram:
regionalizao, hierarquizao e
integrao dos servios, com nfase
no trabalho nos nveis primrio
e secundrio, com a progressiva
desospitalizao, com a desativao
dos leitos psiquitricos com a criao
de redes de ambulatrio e de
centros de sade, criao de leitos
de retaguarda em hospitais gerais,
trabalhos com a comunidade,
investimentos na recuperao
de recursos humanos e suspenso
graduada dos convnios com
hospitais psiquitricos privados.
6
Em 1989, nas cidades de So
Paulo e Santos so eleitas Luza
Erundina e Telma de Souza,
respectivamente, prefeitas destes
municpios. Ambas realizaram, em
suas gestes, aes comprometidas
com os princpios e as diretrizes das
reformas sanitria e psiquitrica.
Em So Paulo, uma destas
aes foi a criao dos Centros
de Convivncias e Cooperativas
(Ceccos), pautada por duas linhas
de aes, uma que pretendia
combater a cultura manicomial
e outra que se propunha a
integrar o usurio, a sua famlia, a
sociedade e a populao marginal
e dispersa, por meio de um servio
com perfil cultural e no somente
tcnico-profissional. Os Ceccos
eram a porta de entrada e sada
do sistema de Sade Mental. Em
Santos, foi a criao dos Ncleos de
Ateno Psicossocial (Naps), a ao
de grande relevncia no campo
da transformao dos servios em
sade mental. Estes funcionavam
constantemente em perodo
integral para o acolhimento de toda
e qualquer demanda psiquitricopsicolgica de um dado territrio,
isto , sua ao era regionalizada.
Termo utilizado pelos analisadores

institucionais, ao se referirem a
uma experincia ou ao que
introduz em uma instituio um
dispositivo criador/inovador que
visa potencializar a vida diante da
despotencializao da estrutura
burocrtica institucional.
385
e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional
(BRASIL, 1992, p. 2).
Os Centros de Ateno Psicossocial foram regularizados pela Portaria MS/GM n 336, de
19 de fevereiro de 2002, ampliando o seu funcionamento e complexidade, integrando-se
ao SUS como dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade
mental.
Segundo Luzio:
Os CAPS tm como proposta clnica a prtica centrada na vida diria
da instituio, de modo a permitir o estabelecimento de rede de
sociabilidade capaz de fazer emergir a instncia teraputica. Busca-se,
portanto, a criao de espaos coletivos, de espaos concretos destinados
circulao da fala e da escuta, da experincia, da expresso, do fazer
concreto e da troca, do desvendamento de sentidos, da elaborao e
da tomada de deciso (LUZIO, 2003, p. 84).
Esta proposta clnica rompe com o modelo que tem a doena como erro, distrbio,
cujo tratamento seria a pura remisso de sintomas, por intermdio de prticas morais,
mecanicistas, homogeneizadoras e burocratizadas.
A dcima edio do texto Sade Mental em Dados, de maro de 2012, apresenta um
quadro geral da rede de ateno, apontando que:
Com o cadastramento de 122 novos Caps, entre eles 5 Caps ad 24h, a
cobertura nacional em sade mental chegou a 72% (considerandose
o parmetro de 1 Caps para cada 100.000 habitantes), com 1.742
Caps. A Rede de Ateno Psicossocial conta ainda com 625 Residncias
Teraputicas, 3.961 beneficirios do Programa De Volta Para Casa, 92
Consultrios de Rua e 640 iniciativas de incluso social pelo trabalho
de pessoas com transtornos mentais (BRASIL, 2012, p. 4).
386
Onocko Campos e Gama (2008) apontam que esta Poltica se mostra eficaz em relao
aos portadores de Transtorno Mental Severo e Persistente, por meio dos equipamentos
substitutivos, dos programas de transferncias de renda e de moradias protegidas,
constituindo-se em uma rede de proteo, de tratamento e de reinsero social, porm ele
no acontece com as demandas menos graves, mostrando a fragilidade e a necessidade
de articulao de uma rede assistencial mais consistente e abrangente, destacando a
dificuldade de integrao da rede Caps e a Ateno Bsica (CAMPOS; GAMA, 2008, p. 223).
O documento Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial j aponta para
a necessidade desta integrao ao afirmar que:
Os Caps devem buscar uma integrao permanente com as equipes da
rede de ateno bsica de sade em seu territrio, pois tm um papel
fundamental no acompanhamento, na capacitao e no apoio para
o trabalho dessas equipes com as pessoas com transtornos mentais.
Que significa esta integrao? O Caps precisa:
a) conhecer e interagir com as equipes de ateno bsica de seu
territrio;
b) estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados
relevantes sobre os principais problemas e necessidades de sade mental
no territrio;
c) realizar apoio matricial s equipes de ateno bsica, isto ,
fornece-lhes orientao e superviso, atender conjuntamente situaes
mais complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas das
equipes da ateno bsica, atender casos complexos por solicitao
da ateno bsica;
d) realizar atividades de educao permanente (capacitao,
superviso) sobre sade mental, em cooperao com as equipes de
ateno bsica (BRASIL, 2004, p. 25).
A Poltica de Sade Mental conseguiu produzir aes e dar respostas a uma parte
significativa da demanda, porm se mostra insuficiente para outras demandas, tambm
importantes, que muitas vezes entram pela ateno bsica, mas no so acolhidas. Este
no acolhimento produto de vrios fatores ligados a uma no escuta aos determinantes
socioeconmicos e questes ligadas subjetividade contempornea que, por sua vez,
so consequncias da forma como esto organizados os servios e que tipo de demanda
induzem, at a capacidade dos profissionais envolvidos nesta tarefa (CAMPOS; GAMA,
2008, p. 227).
A Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto no Sistema nico de Sade
(HumanizaSUS) est em sintonia com os desafios apontados acima, pois estabelece diretrizes
e oferta dispositivos que buscam interferir nas formas de relacionamento nos servios, seja na
ateno, seja na gesto, j que so indissociveis, a fim de catalisar processos de mudanas
superando: a) fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes
profissionais; b) fragmentao da rede assistencial que dificulta a complementaridade entre
387
a rede bsica e o sistema de referncia; c) precria interao nas equipes e despreparo
para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno; d) sistema pblico de sade
burocratizado e verticalizado; e) baixo investimento na qualificao dos trabalhadores,
especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; f) poucos
dispositivos de fomento cogesto e valorizao e incluso dos trabalhadores e usurios
no processo de produo de sade; g) desrespeito aos direitos dos usurios; h) formao dos
trabalhadores da sade distante do debate e da formulao da poltica pblica de sade;
i) controle social frgil dos processos de ateno e gesto do SUS; j) modelo de ateno
centrado na relao queixa-conduta (BRASIL, 2006).
Entre estes dispositivos est o de Equipes de Referncia e Apoio Matricial. O presente texto
o relato de uma experincia de articulao da Poltica Nacional de Humanizao com a
Poltica de Sade Mental, a partir do processo de articulao entre o Caps II Fernandpolis
e equipamentos da Ateno Bsica a partir do Dispositivo Apoio Matricial.
O apoio ao Municpio de Fernadpolis: cenrio e processo
O Municpio de Fernandpolis
Fernandpolis um municpio com populao de cerca de 70 mil habitantes e sede do
Colegiado de Gesto Regional (CGR) Fernandpolis, que agrega 13 municpios em um total
de 110.790 habitantes. O CGR de Fernandpolis compe a Regional de Sade de So Jos do
Rio Preto que faz divisa com as regies de sade de Araatuba, Barretos, Bauru, Ribeiro
Preto e Araraquara. Fernandpolis referncia em sade para 12 municpios da regio:
Estrela dOeste, Guarani dOeste, Indiapor, Macednia, Meridiano, Mira Estrela, Ouroeste,
Pedranpolis, Populina, So Joo das Duas Pontes, So Joo de Iracema e Turmalina.
A Ateno Bsica realizada por 17 estabelecimentos de sade, sendo: 4 com modelo
assistencial tradicional e com equipe de odontologia; 11 com o Servio de Estratgia da
Sade da Famlia (ESF) implantada e a equipe bucal modalidade I, cuja cobertura atinge
49,75% da populao; 1 unidade mvel terrestre, que executa procedimentos bsicos em
Odontologia; e 1 estabelecimento exclusivo para atendimento da populao da zona rural.
388
Na ateno especializada, a gesto municipal dispe: de um centro de atendimento

de doenas infectoparasitrias, um centro de atendimento psicossocial; um consrcio
intermunicipal, um centro de especialidades odontolgicas. Sob gesto estadual conta com
um ambulatrio de especialidades e um laboratrio. As principais referncias tanto para
os procedimentos ambulatoriais como os de internaes so os prestadores: Santa Casa de
Fernandpolis, o AME de Votuporanga, Hospital de Cncer de Barretos, Hospital de Base
de So Jos do Rio Preto e recentemente conta com o Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (Samu) Regional.
O processo do apoio: anlise da encomenda, identificao de demandas e construo
da oferta tecendo relaes, produzindo intervenes
O Caps II de Fernandpolis no decorrer dos anos comeou a problematizar suas aes, o
que se desdobrou no desejo de transformar o seu processo de trabalho e produzir aes
em rede. A equipe da unidade vem propondo a avaliao e a discusso da rede de Sade
Mental da microrregio, processo que tomou fora com a observao da precariedade
da articulao dos pontos de ateno existentes na regio, resultando no predomnio de
um modelo de assistncia pouco resolutivo, centrado em intervenes pontuais, sobretudo
por encaminhamentos para atendimento mdico com condutas farmacolgicas, o que
constitui a base do tratamento de grande parcela da populao.
Observou-se tambm a grande dificuldade da interveno da ateno bsica com os
portadores de sade mental devido existncia de enorme nmero de encaminhamentos
de casos leves e moderados, resultando em caotizao da demanda para atendimento
com especialistas e desarticulao da rede de Sade Mental.
A partir desta busca a equipe do Caps II de Fernandpolis comeou a discutir internamente
o dispositivo do Apoio Matricial. No incio de 2011, aps discusses internas sobre o objetivo
do apoio matricial e diante das inmeras dificuldades do municpio, a equipe percebeu-se
madura para implementar tais discusses, saindo do campo do desejo e ousando caminhar
pelo campo da ao. Surgiram, no entanto, dvidas sobre os caminhos de tais mudanas, o
que levou a equipe a entrar em contato com o Coletivo de Consultores da PNH Sudeste I8.
O apoio ao Municpio de Fernandpolis foi sendo construdo a partir de um e-mail enviado
pela enfermeira do Caps II de Fernandpolis Coordenao do Coletivo de Consultores
Sudeste II. Neste e-mail explicitava a encomenda: auxlio para preparar a equipe do Caps
a implantar o apoio matricial em Sade Mental nas Unidades de Sade da Famlia.
Duas questes foram essenciais para que o Coletivo de Consultores, ao analisar a demanda,
fizesse um parecer favorvel ida de dois consultores para o municpio para conversar sobre
a encomenda, identificar a(s) demanda(s) e pactuar o apoio/oferta. A primeira questo
estava relacionada ao fato de ser uma entrada em um dispositivo de Sade Mental, pois
neste momento, no Ministrio, estas duas polticas estavam ensaiando uma articulao,
alm de, como exposto anteriormente, o tema sade mental estar no centro de muitas
questes envolvendo a sade pblica, como por exemplo as aes em relao ao uso do
crack. Outra questo de, o Municpio de Fernandpolis, ser sede do Colegiado de Gesto
Regional cujos servios so referncia para mais 11 municpios, apostando que uma ao
num servio de referncia deste municpio, no caso o Caps II de Fernandpolis, poderia
desdobrar-se em aes de amplitude regional, ou seja, a partir de uma entrada localizada
num equipamento especfico seria possvel acessar toda uma rede de servios de sade.
A Poltica Nacional de
Humanizao organiza
seu corpo de consultores
por coletivos regionais.
A Regio Sudeste
composta por trs
coletivos regionais: Sudeste
1 que abrange o Estado de
So Paulo, Sudeste 2 que
abrange os estados do Rio
de Janeiro e do Esprito
Santo e Sudeste 3 que
abarca o Estado de Minas
Gerais.
389
O primeiro encontro aconteceu no dia 6 de abril de 2011. Participaram desse encontro
nove pessoas entre representantes da Secretaria Municipal de Sade e equipe do Centro
de Ateno Psicossocial, pela Poltica Nacional de Humanizao estavam presentes dois
consultores do coletivo Sudeste I. Estabeleceu-se uma roda de conversa para dialogar sobre
a encomenda. A equipe solicitou a interveno para implantar o apoio matricial do Caps
nas Unidades de Sade da Famlia (USF), pois identificou alto ndice de encaminhamentos
feito pela Ateno Bsica para os servios de Psiquiatria (ambulatrio) e o Caps, sendo
grande parte destes encaminhamentos casos leves e moderados que poderiam ficar sob
o cuidado da prpria Equipe da Ateno Bsica. Ficou evidente a fragmentao da rede
de sade mental produzindo fila na porta do servio especializado, lista de espera de ao
menos trs meses para a Psiquiatria, desresponsabilizao dos demais pontos de ateno
e efeitos iatrognicos principalmente pelo uso exacerbado de medicalizao.
A partir dessa roda de conversa foram pactuadas algumas aes que poderiam ser
desenvolvidas conjuntamente nas prximas visitas. Primeiramente, discutimos as formas de
acionar as Unidades de Sade da Famlia. Foi pensado inicialmente em fazer uma oficina
com todas as equipes de Sade da Famlia apresentando a PNH, suas diretrizes e seus
dispositivos destacando o apoio matricial e a construo da rede, convidando as equipes
que estiverem interessadas a participar deste processo. Porm, ficou encaminhado que neste
primeiro momento o Caps iniciaria a partir de um projeto-piloto com trs equipes (USF
Cecap, USF Brasilndia e USF Paulista) j parceiras. A equipe do Caps comprometeu-se
em escrever um projeto de apoio matricial para oficializar a proposta.
Quinze dias aps nosso encontro foi elaborado o projeto Implantao do Apoio Matricial
em Sade Mental no Municpio de Fernandpolis.
Neste documento foi apontada a necessidade de instituir um processo de apoio matricial
partindo dos seguintes analisadores: a carncia na ateno integral sade mental;
a fragmentao da rede de cuidado com raros casos de articulao intersetorial e
precariedade de espaos coletivos para a discusso desse panorama, que evidenciava
um modelo clnico e de procedimentos mdico-centrados. As consequncias desta falta de
articulao se evidenciavam em: demanda reprimida, filas e desassistncia aos usurios,
cronificao de alguns casos que necessitariam de intervenes multidisciplinares, sobrecarga
de trabalho e sensao de impotncia dos profissionais que trabalham na rede.
O texto delimita como objetivos:
390
iniciar discusso intersetorial sobre sade mental com a criao de espaos

coletivos;
ampliar a discusso a respeito do cuidado e da assistncia em sade mental
no municpio, assim como da abrangncia da rede de ateno;
mapear dispositivos existentes fora da rede de sade que possam se articular
na ateno sade mental dos moradores de Fernandpolis;
dinamizar o fluxo de referncia e contrarreferncia a atendimentos individuais psiquitricos e psicolgicos no municpio;
realizar parceria com instituies interessadas em desenvolver projetos
de ateno integral sade mental, como a Fundao Educacional
de Fernandpolis;
implementar projeto-piloto de Apoio Matricial entre o Caps II e trs USF da
rede para futuramente ampliar a discusso para todo o municpio.
E como estratgias identificaram:
realizar parceria com a diretoria de sade do municpio;
salientar a importncia da atuao em sade mental dentro da Estratgia
de Sade da Famlia;
visitas peridicas de profissionais do Caps s USFs do projeto-piloto para a
discusso conjunta de casos em sofrimento mental por meio de reunies de
equipe, atendimentos compartilhados etc.;
investimento em contratao, formao e capacitao de profissionais
matriciadores.
investimento em capacitao dos profissionais da rede bsica;
reunies peridicas entre os representantes dos servios para autoavaliao
do processo;
encaminhamento de pacientes estveis em seguimento psiquitrico no Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Fernandpolis (Cisarf) para
acompanhamento na USF piloto de origem;
identificao da regio de procedncia dos usurios do Cisarf.
Posteriormente ao primeiro foram realizados mais cinco encontros com os consultores/
apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao:
reunio com trabalhadores do Caps e de trs Unidades de Sade da Famlia para
apresentar o dispositivo Apoio Matricial; reunio com trabalhadores da Secretaria Municipal de Sade, Caps e FEF (Fundao Educacional de Fernandpolis);
reunio de avaliao do primeiro ms de implantao do projeto de Apoio
Matricial em Sade Mental no Municpio de Fernandpolis;
391
reunio com a equipe do Caps II de Fernandpolis; (19/10/2011): reunio
com a equipe Caps II e representantes dos servios de sade mental da rede
municipal: especializao (Cisarf), Centro Integrado de Sade (CIS) e Centro
de Sade da Criana;
reunio com o conselho municipal de sade para debater o projeto e informar sobre o processo de matriciamento e reunio com a equipe do Caps
para discutir os encaminhamentos do processo de implantao do projeto
de matriciamento e de articulao da rede.
Estes encontros produziram alguns efeitos dos quais destacam-se:
produo de vnculo de confiana entre os apoiadores da PNH e equipe do
Caps II;
estabelecimento de espaos coletivos de conversa entre os servios da ateno
bsica e o Caps II;
produo de autonomia e protagonismo j que o grupo discutiu e realizou
algumas intervenes independentes da presena dos apoiadores;
estabelecimento de espaos coletivos de conversa entre os servios de especialidades e o Caps II;
elaborao do projeto Implantao do apoio matricial em Sade Mental
no Municpio de Fernandpolis;
processo de identificao e construo do Fluxograma Ambulatorial e do
Fluxograma de Urgncia de Sade mental para pactuar com demais representantes da rede a Rede de Sade Mental.
Entretanto, nesses encontros emergiram outras demandas, alm do apoio ao Caps para
articular a rede de servios. Os trabalhadores da equipe explicitaram vrias angstias
em relao ao trabalho na sade mental, demandando espaos de conversa sobre seu
trabalho. Surge a necessidade de fortalecer a equipe enquanto coletivo (produtor de sade
ou doena). Percebemos nestes encontros que eles tambm reproduziam na sua clnica
a lgica do especialismo, muito centrada na Psiquiatria como interlocutor privilegiado
do paciente.
392
Assim, em todas as visitas reservamos um perodo para produzir um momento de reflexo

com a equipe, pois entendemos que o processo de matriciamento precisa tambm
resignificar o conceito de produo de sade que atravessa os sujeitos no seu fazer.
Demanda um outro modo de pensar/fazer em sade mental que nos convoca a repensar
as alienaes que produzimos ou mantemos, as implicaes dos prprios terapeutas nessa
produo e como a forma em que o processo de trabalho est organizado condiciona as
possibilidades de transformao e a produo de novos sujeitos.
Ao analisar a experincia italiana de desinstitucionalizao no campo da Sade Mental
Rotelli, Leonardis & Mauri (1994) denunciam os perigos dos servios substitutivos que
ao invs de superar a demanda de internao reafirmam-na, dentro de um sistema
fragmentado e operado sobre o que Costa-Rosa (2011) denomina Paradigma Psiquitrico
Hospitalocntrico Medicalizador (PPHM), que tem como uma das caractersticas o modo
taylorista de produo e organizao do processo de trabalho. Neste sentido, os Caps
e outros servios substitutivos podem ainda atuar dentro de uma lgica manicomial,
considerando o conceito manicomial como expresso de anulao das subjetividades, que
segrega, aliena e promove a morte dos indivduos, mesmo em vida, atributo no mais
exclusivo dos hospitais psiquitricos (LOPES, 1999). Amarante tambm amplia o conceito
de manicmio ao afirmar que manicmio sinnimo de um certo olhar, de um certo
conceito, de um certo gesto que classifica desclassificando, que inclui excluindo, que nomeia
desmerecendo, que v sem olhar (AMARANTE, 1999, p. 49).
No fim do ano de 2011, as unidades contempladas pelo projeto-piloto, pelo Caps II e pelos
coordenadores de cursos universitrios da cidade de Fernandpolis reuniram-se para
realizar um balano geral do processo e estabelecer novos objetivos. Houve a percepo por
parte dos trabalhadores das USFs presentes, de uma mudana em termos da abordagem
ao sujeito com sofrimento mental e uma maior facilidade de compreenso das demandas
de cada sujeito, percebem a necessidade do reconhecimento das situaes cotidianas que
podem levar ao adoecimento psquico, mas se deparam com a falta de perspectivas de
abordagem de tais situaes devido deficincia da rede em suprir atendimento em
Psicologia, tais como grupos comunitrios e outras intervenes. poca, duas das unidades
participantes haviam implementado grupos de atividades fsicas ou manuais com seus
usurios. Tais unidades observaram uma diminuio do nmero de encaminhamentos para
Psiquiatria e uma maior agilidade na atuao em parceria com o Caps II no acolhimento
dos casos graves.
Desde o fim de 2011, a microrregio vem estruturando outro dispositivo de ateno ao
portador de transtorno mental com a possibilidade de abordagem interdisciplinar. O
Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Fernandpolis (Cisarf) vem trabalhando
com uma equipe composta por trs psiquiatras, trs psiclogos, um terapeuta ocupacional,
duas enfermeiras, duas tcnicas de Enfermagem, um assistente social. O consrcio, que
historicamente respondia pelos atendimentos em algumas especialidades mdicas na
regio, vinha encarando nos ltimos anos uma demanda crescente por atendimentos
em Psiquiatria. O crescimento da demanda no era acompanhado por alta ou
393
encaminhamentos dos usurios j em atendimento, o que resultou em uma sobrecarga
grave com crescente demanda reprimida sem classificao de risco, medicalizao excessiva
e cronificao da situao de doena de diversos usurios. Observava-se tambm a ausncia
de rede para atendimento a usurios de substncias psicoativas e lcool, alm de carncia
na ateno a crianas e a adolescentes em grave situao de sofrimento. Dessa forma e em
consonncia com as discusses promovidas pelo Caps II, observou-se a necessidade de ao
em curto prazo para a melhoria da assistncia com a contratao de equipe multidisciplinar
para atender usurios de lcool e outras substncias psicoativas em regime ambulatorial.
Tal equipe extrapolou o objetivo inicial e vem atendendo, alm dos usurios de substncias
psicoativas, crianas, adolescentes e a populao adulta da regio que tem indicao de
atendimento multidisciplinar. As atividades promovidas envolvem grupos de Psicologia,
de promoo social e Enfermagem, oficinas teraputicas, atividades fsicas extramuros,
atendimentos individuais em Psiquiatria, Terapia Ocupacional, Psicologia, Enfermagem
e Servio Social, alm de grupos para famlias de portadores de dependncia qumica e
de orientao para pais de crianas e adolescentes em tratamento.
A regio est em processo de discusso e pactuao do projeto para a implantao de
um Caps ad regional, prevista para o decorrer de 2013.
Durante o ano de 2012, o projeto de apoio matricial continuou por meio da manuteno
de visitas regulares dos profissionais do Caps s unidades piloto matriciadas. As visitas
so realizadas dentro das possibilidades de conciliao de cargas horrias e demanda
de servio dos profissionais do Caps e das unidades piloto, aproximadamente a cada seis
semanas em cada unidade, com a presena da psiquiatra e da coordenadora do Caps II,
alm de um terceiro profissional de nvel universitrio (USF Paulista: Psicloga; USF Cecap:
enfermeiro; USF Brasilandia: Terapeuta Ocupacional). Durante as visitas os profissionais
da USF apresentam casos para discusso clnica, articulam e debatem visitas domiciliares
conjuntas ou consulta mdica conjunta entre os profissionais da USF e matriciadores.
As reunies contam com a presena dos mdicos das unidades matriciadas, enfermeiro,
estudantes de Medicina e alguns ACS.
O processo geral rediscutido periodicamente com a presena dos trabalhadores das
unidades participantes, apoiadores da PNH, representantes da gesto, representantes do
CMS e outros parceiros a fim de realizar anlise crtica e encaminhamentos pertinentes.
As equipes participantes tm como objetivo a extenso do projeto para as demais USF da
cidade, pois observam avanos na assistncia em sade mental na regio e consideram
insuficiente a frequncia atual das visitas para a demanda das unidades e para o
aprofundamento das discusses em sade mental.
394
As equipes observaram avanos e benefcios para a maioria dos usurios que tiveram seus
casos discutidos entre os servios. Alm das aes realizadas localmente foram realizados
inmeros encaminhamentos para atendimentos psicolgicos e em grupo para pacientes em
sofrimento psquico. Houve a tentativa de implementao de atendimentos em Terapia
Familiar nas unidades em parceria com o curso de Psicologia da Fundao Educacional
de Fernandpolis, no entanto, as unidades relataram grande resistncia por parte das
famlias e tal iniciativa foi descontinuada devido baixa adeso dos usurios.
As equipes identificam tambm a necessidade de apoio psicolgico aos trabalhadores da
Ateno Bsica, necessidade que ficou mais evidente com a aproximao do contato com
a temtica da sade mental. Interessa observar que alta a proporo de trabalhadores
em uso de psicotrpicos nas unidades matriciadas, possivelmente seja essa a realidade de
outras unidades da regio.
No decorrer dos trabalhos ocorreu uma reunio extraordinria do Conselho Municipal de
Sade de Fernandpolis em que estiveram presentes tambm os apoiadores da PNH. Nela
foram discutidas as estratgias de sade mental do municpio e apresentado o projeto
de Apoio Matricial para o Conselho Municipal. Aps tal ao no houve continuidade de
apropriao da discusso do tema pela gesto municipal, deciso poltica que seria de
grande apoio para o avano geral da construo da rede.
Algumas consideraes at aqui
Acreditamos ser fundamental em um processo como este e em outros processos de
interveno que buscam, a partir de dispositivos e ferramentas, produzir efeitos instituintes
no cotidiano de trabalho, colocar constantemente em anlise os efeitos e os desdobramentos
da interveno. Durante toda esta trajetria observamos deslocamentos, mudanas de
prticas, a articulao de coletivos, de um fazer solidrio, que sem dvida podemos apontar
como uma conquista. Segundo Oliveira (2008):
Uma equipe que no se reuni, que no se encontra, dificilmente
conseguir operar o apoio matricial. Nesses casos, a implementao do
Apoio Matricial deve vir estrategicamente acompanhada de dispositivos
e arranjos de gesto que favoream a criao e a sustentabilidade dos
encontros da equipe. Por exemplo, haver necessidade de espaos de
discusso das equipes de referncia, entre as equipes e os apoiadores
matriciais e a participao destes em espaos nos quais seja possibilitada
a discusso do processo de trabalho, dos fluxos e do cardpio de
ofertas do servio como um todo. Muitas vezes surge a necessidade de
adequaes em vrios processos organizacionais da rede como um todo
(OLIVEIRA, 2008, p. 278).
395
Porm, h outros elementos analticos que devemos levar em considerao para colocar
em questo no somente o processo de implantao do apoio matricial, mas tambm
a dinmica de funcionamento do prprio espao coletivo. Estes espaos coletivos tm
por objetivo criar espaos de poder compartilhado a partir da promoo de encontros
entre distintos sujeitos envolvidos com a produo da ateno sade, sejam internos
(trabalhadores e gestores) e externos (usurios), destinados comunicao (escuta e
circulao de informaes sobre desejos, interesses e aspectos da realidade), elaborao
(anlise da escuta e das informaes) e tomada de deciso (prioridades, projetos e
contratos) (CAMPOS, 2000).
A produo destes espaos um grande desafio. Isso porque fazer roda e desencadear
espaos de cogesto no simplesmente instituir um lugar no espao e no tempo para se
reunir, este pode ser o primeiro passo, mas um de muitos investimentos e enfrentamentos
que a articulao e a sustentao dos espaos de cogesto convoca.
Em relao aos outros elementos analticos que devemos considerar quando o que est
em questo so os efeitos e os desdobramentos de processos de apoio, Bertussi (2010) e
Oliveira (2011) apresentam importantes contribuies.
Bertussi (2010) apresenta alguns dispositivos analticos. Denominando de planos constitutivos
do apoio, delimita quatro planos para analisar as diferentes modalidade/possibilidades
de apoio: 1 plano: o conceito de devir; 2 plano: a ideia de intercessores de Deleuze; 3
plano: a anlise de como se produzem as relaes no organograma (modo arborescente
e modo rizomtico); 4 plano: a caixa de ferramentas do apoiador para desenvolver o
apoio com as equipes.
396
Estes planos de anlise desenvolvidos por Bertussi (2010), principalmente os trs primeiros,
afirmam o modo processual e inventivo do fazer apoio. Quando coloca o conceito de
devir como primeiro plano de anlise para enfatizar que apoiar no seguir modelos
nem mesmo se fixar a atingir um objetivo prefixado, por mais que seja necessrio s vezes
delimitar um objetivo para a interveno. O que importa no apoio produzir processos,
instabilizar constantemente os institudos produzindo zonas de indiscernibilidade, de
indiferenciao. Para isso, os espaos do apoio devem produzir encontros que provoquem
estranhamentos, rudos, tenses, conflitos para que, a partir destes, possam se deslocar os
pensamentos abrindo o grupo para a possibilidade de inveno, criao de novas prticas,
novos modos de fazer e de relacionar-se com o cotidiano e suas questes: espao intercessor.
Desta maneira, o apoio deve afirmar seu modo rizomtico de estar e de conectar-se na
multiplicidade de fluxos que atravessam os espaos intercessores, produzindo agenciamentos
e abrindo-se para o ilimitado, ou seja, o devir. Para tanto, o apoiador deve ter acesso a
ferramentas que possibilitem produzir anlise micropolticas, abrindo-se para o campo
das foras que atravessam os servios, escapando da anlise produzida apenas a partir
das linhas molares.
A contribuio que Oliveira (2011) nos traz est relacionada com a definio de alguns
princpios para a constituio do apoio matricial.9 O primeiro princpio diz respeito ao
processo de definio do objeto de interveno do apoio matricial, enquanto o segundo
princpio est relacionado com a discusso do conceito de necessidade.
O processo de apoio marcado pela relao apoiador-apoiado onde, de um lado,
encontra-se um ator institucional portador de alguma necessidade, dando visibilidade/
dizibilidade a demandas/problemas e, do outro, a figura do apoiador, ator que detm
saberes, prticas e competncias que supostamente possam trazer contribuies em relao
demanda/problema identificado. O objeto de interveno o que condiciona esta relao
apoiador-apoiado constituindo-os reciprocamente. Para Oliveira (2011):
A formulao de um processo de apoio matricial deve passar, desse
modo, pela definio de objetos de interveno que sustentem a relao
apoiador-apoiado em um regime de ofertas/demandas que faam
sentido no contexto institucional (OLIVEIRA, 2011, p. 111).
Esta constatao muito importante para o campo de anlise do processo de apoio, pois: O
que define o arranjo operacional do apoio matricial em ltima instncia so as demandas
e as possibilidades de ofertas no contexto da organizao (OLIVEIRA, 2011, p. 113).
Apesar de Oliveira
(2011) especificar os
princpios somente para
a constituio do apoio
matricial entendemos
que eles tambm so
aplicveis nas outras
modalidades de apoio.
Ou seja, apoiador e apoiado no so lugares fixos, mas vo se deslocando e coproduzindo-se

conforme as necessidades e as demandas. Essa constatao pode produzir efeitos diversos
como:
(1) o reconhecimento de que no h auto-suficincia de saberes
no campo da sade reconhecer que no sei; (2) despertar o
interesse em aprender algo novo/diferente posso aprender; (3) o
reconhecimento de saberes em outros algum alm de mim sabe;
(4) o reconhecimento de que o suposto sabido pode no saber
esperava que o especialista soubesse, mas ele tambm no sabe; (5)
a aquisio de capacidade de produzir redes conectadas e solidrias
hoje eu solicito apoio, amanh eu apoio (OLIVEIRA, 2011, p. 112).
Articulando esta discusso com o segundo princpio, da discusso do conceito de necessidade,

conclui-se que os saberes, as prticas, os objetos e a competncia necessrios para a
resoluo de um problema ou demanda so sempre definidos parcialmente, uma vez
que tanto problemas/demandas quanto suas solues so sempre expresses da realidade
397
em mutao (OLIVEIRA, 2011, p. 113). Oliveira (2011) afirma o apoio matricial como um
dispositivo antiespecialismo e produtor de inteligncia coletiva. Isto muito importante,
pois, ao analisar a experincia do apoio matricial, precisamos ficar atentos at que ponto
este dispositivo est afirmando novas relaes de saber-poder entre os atores institucionais
que habitam o cotidiano dos servios de sade, alterando jogos de foras dos diagramas
de poder, ou pelo contrrio, refora relaes verticais de poder-saber, reafirmando as
prticas do especialismo.
Campos (2003) contribui com este campo de anlise ao delimitar o lugar institucional do
apoio: lugar de poder institucional, lugar de suposto saber; e ao mesmo tempo, um lugar
de paridade (suposta horizontalidade) no coletivo (OLIVEIRA, 2011).
No caso de Fernandpolis, o apoiador foi demandado para ocupar um lugar de suposto
saber, o que tem de ser posto em anlise na implicao dos apoiadores no transcurso do
processo e quando debatemos esta experincia.
No presente relato trouxemos inmeros fatos que se produziram na interveno, mas no
podemos tomar estes como afirmaes empricas e sim como analisadores para refletir
sobre os efeitos e os desdobramentos do apoio matricial identificando as linhas de captura
e de fuga construdas.
Exemplificando: colocar em anlise a demanda por apoio psicolgico das equipes de
trabalho ou o uso de psicotrpicos pelos trabalhadores da sade. Tambm a questo de
quem partiu a demanda de terapia familiar na ESF? Dos trabalhadores? Dos usurios?
Escutamos as demandas dos usurios ou as criamos? Como avanar no matriciamento em/
com outras unidades quando no h vontade poltica do gestor em ampliar e qualificar
a rede de servios? Considerando que:
A construo de redes se apresenta como uma tarefa complexa, exigindo
a implementao de tecnologias que qualifiquem os encontros entre
diferentes servios, especialidades e saberes. Ter mais servios e mais
equipamentos fundamental, mas no basta. preciso tambm
garantir que a ampliao da cobertura em sade seja acompanhada
de uma ampliao da comunicao entre os servios, resultando em
processos de ateno e gesto mais eficientes e eficazes, que construam
a integralidade da ateno. So esses processos de interao entre os
servios e destes com outros movimentos e polticas sociais que fazem
com que as redes de ateno sejam sempre produtoras de sade num
dado territrio (BRASIL, 2009, p. 8).
398
Colocar em anlise o fato da gesto municipal, priorizar efetivamente o projeto. A reunio
com a diretora de sade no produziu maiores consequncias. Quais os limites e os riscos
do projeto ser desenvolvido sem apoio da gesto municipal? Pois como afirma Tenrio
(2009): necessrio que o apoio matricial seja parte de um processo de re-inveno de
novas organizaes e relaes, e no uma ferramenta isolada num contexto extremamente
hierarquizado (TENRIO, 2009).
Portanto, a iniciativa e a responsabilidade pelo processo de implantao do apoio matricial
assim como outras iniciativas que visam qualificar o acesso aos servios de sade mental,
ampliando a resolutividade destes, no pode partir de um ator s, seja trabalhador, gestor
ou usurio/familiares. Iniciativas como estas devem incluir todos os atores envolvidos na
produo de sade em um processo de aumento do grau de comunicao entre estes
atores transformando a matriz relacional, muitas vezes estabelecida por meio de relaes
autoritrias de saber-poder que produzem, entre outros efeitos, relaes polarizadas,
iatrognese, baixa autonomia e protagonismo dos trabalhadores e dos usurios. S possvel
qualificar a rede de servios aumentando sua resolutividade quando processos que visam
tais objetivos produzam concomitantemente democracia institucional e envolvimento da
gesto local.
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400
Formao-interveno
como Dispositivo de Apoio

Rede de Ateno Psicossocial na
Regio Metropolitana de
1
Porto Alegre
Carolina Eidelwein2
Esta uma verso

ampliada e revisada do
artigo A poltica nacional
de humanizao e o
desenrolar do fio da
esperana equilibrista
publicado na revista Polis
e Psique, Porto Alegre,
v. 2, n. 2, 2012. Disponvel
br/PolisePsique/issue/
view/2098>.
1
2
Psicloga na SESRS, especialista em
Humanizao da Gesto e
Ateno do SUS (UFRGS),
(UFRGS), integrante do
grupo Intervires pesquisainterveno em polticas
pblicas, sade mental e
cuidado em rede. E-mail:
<caroleidelwein@yahoo.
com.br>.
Resumo
O presente artigo analisa uma experincia de
apoio institucional proposta no mbito do curso de
Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto
do Sistema nico de Sade (SUS) no Estado do Rio
Grande do Sul. Reflete sobre a criao de condies
para a insero de dispositivos da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade
em um servio de Sade Mental, a partir de uma
pesquisa-interveno fundamentada pelo arcabouo
terico-metodolgico da PNH. Relaciona o modelo de
ateno psicossocial com a poltica de humanizao,
particularmente com sua diretriz da cogesto,
referendando o argumento de que a capilarizao
da PNH passa necessariamente pela constituio de
grupalidades e pelo trabalho em redes.
Palavras-chave:
Humanizao. Educao em sade. Cogesto. Sade
mental. Apoio institucional.
402
Introduo
Este trabalho debate a funo do apoio institucional no agenciamento de coletivos para
a insero da Poltica Nacional de Humanizao do SUS (PNH) nas prticas em sade
mental de um municpio da regio metropolitana de Porto Alegre/RS. Trata-se de um
relato da experincia como apoiadora institucional em um Centro de Ateno Psicossocial
(Caps II), a partir do curso de especializao em Humanizao da Ateno e da Gesto
do SUS. Esse curso-interveno foi realizado entre os anos de 2008 e 2009, viabilizado por
meio de uma parceria entre o Ministrio da Sade, a Universidade Federal do Rio Grande
do Sul e a Escola de Sade Pblica da Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul.
O curso em questo apresentava a proposta metodolgica de insero dos alunos como
apoiadores institucionais nos prprios municpios em que eram trabalhadores do SUS, com
o objetivo de construo de uma interveno a partir da anlise do cenrio e da anlise
de suas implicaes, a fim de que pudessem dar incio ou continuidade ao trabalho com
a PNH nesses locais.
A interveno aqui discutida teve seu foco delimitado a partir do mapeamento do cenrio
a organizao do servio e da rede municipal de sade onde este se insere e do rumo
tomado pelos acontecimentos durante o processo do curso. Antes de realizarmos a opo
pelo trabalho com um dispositivo especfico, entre os dispositivos ofertados pela PNH,
deparamo-nos com a necessidade de criar condies para que a equipe do servio em que
nos inserimos como apoiadora pudesse se colocar como protagonista de seus processos de
trabalho. Avaliamos que o trabalho seria eminentemente micropoltico, tendo a diretriz
da cogesto como norteadora da interveno.
Buscamos refletir sobre a criao dessas condies para uma possvel oferta de dispositivos
da PNH a esse servio de Sade Mental, ao relacionar o modelo de ateno psicossocial
com a poltica de humanizao. Partimos da ideia de que estas condies passariam
necessariamente pela constituio de grupalidades e pelo trabalho em redes que tambm
so pontos fundamentais para a desinstitucionalizao da loucura. Entendemos que a
funo do apoio institucional tem a potencialidade de colocar na roda esse debate.
Adentrando o cenrio
Nossa interveno aconteceu em um municpio com cerca de 200 mil habitantes,
localizado na regio metropolitana de Porto Alegre, no qual historicamente a assistncia
em sade vinha sendo constituda de forma centralizada, a partir de servios de ateno
especializada e com capacidade quantitativamente inferior s necessidades em sade
presentes na regio. Ao mesmo tempo, a gesto nesse campo vinha se caracterizando
pela concentrao de poder, por meio de um organograma excessivamente enxuto e da
403
ausncia de sistematizao de uma poltica municipal de sade. Os cargos de gesto eram
eminentemente poltico-partidrios, sendo rarefeitas as coordenaes tcnicas dos servios.
As instncias de participao social no municpio pareciam refletir as marcas histricas
impressas por polticas assistencialistas de governo.
Naquela poca, a gesto municipal estava investindo na descentralizao dos servios e
na ampliao da ateno bsica. A rede de ateno encontrava-se em expanso, mas
no era possvel descrever avanos no que diz respeito ao modelo de gesto. Assim, ao
analisarmos o cenrio sob a perspectiva da PNH, eram candentes os entraves vivenciados
na rede municipal de sade. Pela inexistncia de uma construo coletiva e democrtica
de uma poltica pblica de sade no municpio, cada profissional e cada servio operava
de acordo com uma lgica idiossincrtica, que geralmente dava prioridade a interesses
privatistas em detrimento do compromisso social com a produo de sade. Os dispositivos
da PNH que traduzem prticas engajadas com o acolhimento, a clnica ampliada, as
equipes de referncia, a cogesto, os direitos dos usurios, o trabalho com redes sociais
e a valorizao do trabalho em sade passavam ao longe da maioria dos servios. Em
nosso percurso de trabalho nesse municpio experimentvamos a contribuio decisiva dos
elementos ora apontados para a fragmentao da ateno e da gesto experimentada
nos servios de sade.
A lgica que permeava aquela gesto e a ateno, medida que ambas se encontram
em um regime de inseparabilidade era predominantemente instrumental, baseada no
modelo biomdico, fundamentada em uma moral assptica que desconsiderava os sujeitos
envolvidos no processo de produo de sade tanto os usurios quanto os trabalhadores
do SUS no municpio.
Nesse sentido, a opo pelo trabalho micropoltico inserido na equipe de profissionais do
Caps deu-se pelo diagnstico de que o cenrio colaborava decisivamente para o predomnio
de uma lgica de individualizao e de desresponsabilizao entre os trabalhadores,
inclusive como defesa diante da precarizao das condies de trabalho e do adoecimento.
Em termos empregatcios, os trabalhadores da sade tinham seu papel legitimado:
eram servidores pblicos em regime estatutrio, com cargos estabelecidos pela legislao
municipal. Essa precarizao a que nos referimos era sutil estava implcita nas relaes
de trabalho e consistia no prprio apagamento dos trabalhadores enquanto sujeitos
medida que experimentavam cotidianamente a desconsiderao de seus saberes e de suas
potencialidades para a construo e a cogesto de uma poltica pblica.
Assim, aproximando-nos da funo apoio institucional (CAMPOS, 2007) pudemos mapear
a necessidade de fomento do protagonismo e da autonomia com os trabalhadores, com
404
vistas ampliao da transversalidade e da grupalidade naquele coletivo que compunha
o servio de sade mental em questo.
Esse servio, onde teve lugar nossa interveno, vinha passando por um processo gradativo
de democratizao das relaes, com o favorecimento da anlise dos processos de trabalho e
da construo de um modo de cuidar a partir do modelo psicossocial. Esse processo tomava
corpo principalmente nas reunies da equipe de profissionais, que ocorriam semanalmente
por meio de rodas onde eram discutidos os casos clnicos, os processos de trabalho e tambm
as questes administrativas. Avaliamos que alguns dos movimentos aqui apontados j
estavam em curso no cenrio da interveno e foram catalisados a partir do processo do
apoio institucional, outros foram disparados no decorrer do percurso.
Mesmo partindo desses espaos potentes de trabalho, sempre que envolviam a instncia
ampliada de gesto, as pactuaes propostas pela equipe chegavam a um esvaziamento.
A passagem do plano micro ao plano macropoltico apresentava-se enrijecida. Os processos
decisrios ficavam estagnados e a governabilidade dos servios de sade mental do
municpio era precria, medida que os atores envolvidos nesse processo de produo
de sade encontravam-se paralisados ante a postura distante e pouco flexvel do gestor
municipal de sade.
Nos escritos que seguem, trataremos do relato de nosso percurso pela interveno proposta
no curso de especializao. No desenrolar do processo colocaremos em anlise nossa
implicao com a PNH, inserida no movimento da Reforma Psiquitrica brasileira; a funo
apoio institucional na construo de nosso Plano de Interveno; o processo de avaliao e
de monitoramento da interveno a partir da PNH; a reconfigurao de nossa proposta;
o trabalho em redes e a organizao de um Seminrio de Humanizao, pela Unidade
de Produo do curso. So alguns pontos que consideramos fundamentais dentro dessa
experincia de apoio institucional desencadeada via PNH.
O desenrolar do processo
No percurso formativo trabalhamos o conceito de interveno desde uma perspectiva
processual, em que a mudana almejada no uma mudana antecipvel e, por esse
motivo, as metas no esto dadas de antemo elas se constroem ao longo do processo, so
inerentes a ele. Paulon (2005, p. 22) refere que ao operar no plano dos acontecimentos, a
interveno deve guardar sempre a possibilidade do ineditismo da experincia humana,
e o pesquisador a disposio para acompanh-la e surpreender-se com ela.
Dessa forma, essa experincia de insero como apoiadora institucional consistiu na
experincia de interpor-se em um processo que j estava em andamento e de atravessar
os processos de trabalho da equipe, dando passagem ao movimento coletivo. Tratou-se
405
da tessitura de uma interveno no interior do coletivo em que tambm nos inserimos
como mais uma trabalhadora da sade em posio de paridade com os colegas apoiados
ao cartografar os movimentos do coletivo e nosso prprio movimento de apoiadora
institucional. Encontramos a possibilidade de avanos, retrocessos, paralisaes, construo
de projetos, mudana de rumos e de avaliao todos eles movimentos entendidos dentro
de um mesmo processo.
Nosso campo de anlise e de interveno teve como espao privilegiado as reunies
da equipe multiprofissional que compunha o trabalho em sade mental no municpio
em que atuvamos. A seguir, sero analisados alguns elementos de nossa trajetria no
apoio institucional, a comear pela anlise de nossa implicao com a Poltica Nacional
de Humanizao.
Por que a PNH?
O SUS uma poltica pblica em construo. Ancorada na legislao federal (Constituio
Federal/1988; Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990; Lei n 8.142, de 28 de dezembro de
1990), tem propiciado grandes avanos lado a lado ao surgimento de novas questes a
serem pensadas a partir de sua implantao. Est em constante movimento, encontrando
novos desafios a cada dia. Desafios que dizem respeito ao acesso com qualidade aos servios
e aos bens de sade; ampliao do processo de corresponsabilizao entre trabalhadores,
gestores e usurios nos processos de gerir e de cuidar; valorizao dos trabalhadores de
sade; vinculao destes com os usurios (BRASIL, 2008a). Enfim, desafios que se referem
aos modos de cuidar e aos modos de gerir os processos de produo de sade em nosso
pas. Desafios que indicam a necessidade de mudanas.
E para que ocorram mudanas no modelo de ateno, preciso que tambm se faam
mudanas no modelo de gesto, conforme estabelece o Documento Base da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2008a, p. 8). Nesse contexto de produo da PNH,
Barros e Passos (2005a, p. 391) apontam que a humanizao se trata de uma estratgia de
interferncia nas prticas de sade levando em conta que sujeitos sociais, atores concretos
e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente,
transformar realidades transformando-se a si prprios neste mesmo processo. Os autores
apostam no exerccio de um modo coletivo e cogestivo de produo de sade e de sujeitos
implicados nesta produo.
406
importante ressaltar que a concepo de coletivo que engendra esse conceito de

humanizao no uma concepo trivial do que seja um coletivo. Barros e Passos (2005b)
remetem a reflexo sobre essa concepo ao funcionamento da mquina do Estado, com
seu intrincado poder ali expresso em programas, projetos, burocracias, instncias e esferas
de governo poltico. Referem que a complexidade dessa mquina faz de seu interior um
mundo que tende a nos atrair e capturar. Todavia, os autores ponderam que, apesar dessa
tendncia interiorizao, h na mquina do Estado um fora que insiste e que nomeado
por eles como plano do coletivo. Trata-se do espao em que a poltica se consolida como
experincia pblica ou respblica.
nesse fora do Estado, nesse plano do coletivo no qual a sade se apresenta como uma
questo pblica que a aposta na humanizao das prticas de sade impe, para
os autores supracitados, que a relao entre Estado e poltica pblica seja repensada.
Referem que, no momento em que esses dois termos no so mais tomados como
coincidentes, quando o domnio do Estado e o do pblico no mais se justapem, no
se pode aceitar como dada a relao entre eles. Se o pblico diz respeito experincia
concreta dos coletivos, ele est em um plano diferente daquele do Estado como figura da
transcendncia moderna. O plano do pblico aquele construdo a partir das experincias
de cada homem. Assim, humanizar as prticas de ateno e de gesto em sade levar
em conta a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento
das polticas pblicas (BARROS; PASSOS, 2005b).
por esse motivo que Barros e Passos lembram que da poltica de governo poltica
pblica no h uma passagem fcil e garantida vide o contexto sempre atual de disputa
entre saberes-poderes no plano da sade mental, lugar de onde falamos. Apontam que
construir polticas pblicas na mquina do Estado exige todo um trabalho de conexo com
as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no cotidiano
dos servios de sade (BARROS; PASSOS, 2005a, p. 391). Este trabalho de conexo se faz
imprescindvel quando nos deparamos com o fato de que no basta que haja uma gesto
municipal engajada aos princpios do SUS, preciso que o trabalho concreto no territrio
seja sustentado ao longo do tempo pelos coletivos para que a poltica de governo se
transmute em poltica pblica, poltica de todos. As alteraes da experincia coletiva
que garantem o sentido pblico das polticas que tambm atravessam o Estado. A PNH
props-se a operar neste limite entre a mquina do Estado e o plano coletivo, apostando
que as polticas pblicas devem prevalecer na orientao das aes governamentais.
No cenrio local de nossa interveno, imbricavam-se os desafios da implantao do
SUS com os de outra luta que tambm apresenta fundamentos ambiciosos, que a
luta pela consolidao da Reforma Psiquitrica (Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001), no
campo das prticas em Sade Mental Coletiva onde o Caps se insere. possvel pensar na
articulao desses dois movimentos sociais como solo frtil para o advento da Poltica de
Humanizao, que vem na esteira da luta pela integralidade do cuidado ao portador
de sofrimento psquico. SUS, Reforma Psiquitrica e PNH temos a a confluncia de trs
conjuntos terico-prticos bastante complexos sustentados por um posicionamento tico
comum: a defesa da vida.
407
Reis, Marazina e Gallo (2004) apontam que o campo da Sade Mental antecipou o
movimento mais geral de humanizao na Sade, tendo abrigado uma das primeiras e
mais radicais manifestaes em prol da humanizao no setor dentro do Sistema de Sade
por meio da luta antimanicomial pelo fato de ali vicejarem as condies mais deletrias,
mais desumanas no campo da Sade, afetando e brutalizando a todos, clientes internos
e externos (REIS; MARAZINA; GALLO, 2004, p. 39).
Esses movimentos vm proporcionando o estabelecimento de relaes mais solidrias
entre trabalhadores, usurios e gestores; de respeito e de incluso das diferenas entre
esses sujeitos; e de acolhimento dimenso do sofrimento nas prticas de cuidado. Aqui se
pode considerar que uma poltica de humanizao consistente seja uma rede de amparo
e continncia para usurios e profissionais que nela esto implicados, como uma instncia
de libertao real de seus sujeitos (REIS; MARAZINA; GALLO, 2004, p. 43).
Assim como o SUS, o movimento da Reforma Psiquitrica, no campo da Sade Mental,
tambm precisa ser tomado do ponto de vista processual e, nessa medida, ser analisado
a partir da considerao de seus avanos e desafios. Nas linhas que seguem, trataremos
de nossa insero como apoiadora institucional nesse intrincado campo de interveno.
Do encontro com a Poltica Nacional de Humanizao: asas
esperana equilibrista
Nossa insero no curso de especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do
SUS e nosso encontro com a PNH ocorreram de forma intensa e carregada de otimismo.
Concomitante ao incio daquele percurso formativo-interventivo, alavancava-se no
Departamento de Sade Mental do municpio um processo de superviso clnico-institucional
financiado pelo Ministrio da Sade por meio de um programa para qualificao dos Caps.
Esse fato acelerou inicialmente o movimento institucional e, logo de sada, tivemos a
articulao para a implantao de um Colegiado Gestor do Departamento. Foi composto
por dois integrantes de cada servio da rede Caps II, Ambulatrio de lcool e Drogas e
Ncleo Infantojuvenil de Atendimento em Sade Mental os quais foram denominados
Apoiadores Institucionais. Foi em um duplo movimento que a nossa insero teve lugar:
enquanto apoiadora institucional do Caps II no Colegiado Gestor e como apoiadora
institucional da PNH no Departamento.
408
De partida, avaliamos a necessidade de legitimar esse colegiado, que teve a aprovao

do diretor de Sade Mental, mas que certamente encontraria entraves na Secretaria
Municipal da Sade, que parecia no afeita s prticas de gesto participativa. Naquele
momento avaliamos que nosso Plano de Interveno pudesse ser baseado na implantao
do dispositivo Colegiado Gestor.
O apoio institucional e o desenrolar do fio da esperana equilibrista: o plano
de interveno
A funo apoio institucional constitui-se como ferramenta para a atualizao das diretrizes
da PNH em agenciamentos coletivos concretos. Conforme Campos (2007), a funo apoio
resultante da ao de sujeitos que atravessam o processo de trabalho de coletivos,
ajudando-os nas tarefas de qualificar suas ofertas clnicas e de sade pblica, de um lado,
e ampliar o grau de grupalidade, de outro lado. Alm disso, pode ser entendido como uma
tarefa com o propsito de ajudar as equipes a se constiturem em novas relaes de poder,
mais democrticas, conformadoras de novos modos de subjetivao, o que permitiria a
ampliao de sua capacidade operativa, ela mesma afirmativa de uma nova grupalidade
(PASCHE, 2007). Assim, entendemos a funo apoio como ferramenta privilegiada para
a sustentao de prticas cogeridas.
No arcabouo terico-prtico da PNH,
a cogesto um modo de administrar que inclui o pensar e o
fazer coletivo, para que no haja excessos por parte dos diferentes
corporativismos e tambm como uma forma de controlar o estado e
o governo. , portanto, uma diretriz tica e poltica que visa motivar
e educar os trabalhadores (BRASIL, 2007, p. 8).
3
O Mtodo da Roda
ou Mtodo Paidia
(CAMPOS, 2007)
consiste em um modo
de fazer gesto para
coletivos considerando
a produo de sujeitos
mais livres, autnomos
e corresponsveis pela
coproduo de sade.
O exerccio da cogesto se d nos espaos coletivos, que segundo Campos so arranjos

concretos de tempo e lugar, em que o poder esteja em jogo; e onde, de fato, se analisem
problemas e se tomem deliberaes (CAMPOS, 2007, p. 42). A os modos de se construir
democracia engendrariam a constituio de sujeitos potentes para sustent-la.
O autor alerta que a cogesto de coletivos organizados para a produo depende
de vontade poltica e de condies objetivas. Acrescenta que o Mtodo da Roda,3
que fundamenta a poltica de humanizao, prope-se a constru-las com a mxima
racionalidade possvel (CAMPOS, 2007).
Diante das caractersticas do cenrio exposto, nossa interveno como apoiadora
institucional passou pela sustentao do espao coletivo de trocas, bem como pela
articulao de foras para que as decises do coletivo fossem encaminhadas aos setores
competentes pelo gestor do Departamento. Os objetivos consistiriam em agenciar o
incremento da grupalidade e do protagonismo para realizar pactuaes, no sentido da
democratizao das relaes de trabalho.
No princpio havia a inteno de que a implantao do Colegiado Gestor pudesse
funcionar como dispositivo para o alcance desses objetivos. Pensvamos que o avano
409
desse movimento inicial que propiciaria o surgimento de condies de possibilidade para
a insero de outros dispositivos da PNH no servio e no municpio. Isso implicaria infiltrao
de novos modos de gerir e de cuidar, com a oferta de alternativas e a aproximao com
a Secretaria de Sade, o que requereria contgio e articulao com novos parceiros.
Avaliao e monitoramento: pensar e andar no justo tempo, moda
do equilibrista
O monitoramento do processo de interveno apontou para a precariedade e fragilidade
da vontade poltica e das condies objetivas para a cogesto dos coletivos por meio do
Colegiado Gestor no cenrio da Sade Mental no municpio. Essa constatao propiciou
uma toro na direo de nosso trabalho. Foi como se confrontssemos o modelo por ns
idealizado do dispositivo do Colegiado Gestor com a realidade que se apresentava aos nossos
olhos. Naquelas condies, passamos a entender a necessidade de haver um fortalecimento
da noo de grupalidade e de coletividade na equipe, por intermdio do apoio institucional,
para ento caminharmos em uma direo sustentada pelo desejo coletivo.
Santos-Filho (2008) destaca que a avaliao deve ser realizada de modo a refletir a
complexidade e a especificidade dos processos de interveno. Para ele, a avaliao deve
ser investida como dispositivo da PNH, valorizando no somente os resultados dos processos,
mas o prprio processo/movimento [em sua potncia participativa e ampliada] (SANTOSFILHO, 2008, p. 2). Assim, o autor alerta que preciso escapar do risco de apreend-los
[os dispositivos] em uma perspectiva burocrtica de implantao/estruturao e de
sua aferio.
O autor refere que no h sentido em se recortar como indicador apenas a existncia,
a implementao ou no do dispositivo. O que interessa averiguar, no contexto da
interveno, o sentido que lhe atribudo pelos sujeitos, se ele traz em si um novo modo
de existir e de fazer, se ele transforma o cotidiano do servio de sade (SANTOS-FILHO,
2008, p. 5). A seguir, descreveremos alguns elementos que compuseram nossa anlise e
contriburam para um desvio estratgico na interveno proposta.
1 Parada avaliativa: o coletivo na corda bamba
410
O estabelecimento do Colegiado Gestor do Departamento de Sade Mental consistiu em

uma tentativa de articulao para obter avanos no trabalho realizado, principalmente
em termos gerenciais. Tentativa esta que partiu do interior das trs equipes de sade
mental do municpio, sem as devidas pactuaes com a Secretaria de Sade. A busca de
sua legitimao perante esta instncia de gesto estagnou em funo da paralisao em
que nos encontrvamos diante da indisponibilidade do gestor municipal para o dilogo e
para a construo coletiva. Assim, o Colegiado foi se deparando com uma carncia de poder
deliberativo e de governabilidade, tendo um papel estritamente consultivo. Sua funo
consistia em instrumentalizar tecnicamente o diretor do Departamento para a tomada
de decises, medida que a Secretaria no demonstrava abertura para a realizao de
fruns participativos.
As falas dos profissionais da equipe apontaram para a necessidade de construo coletiva
do papel do Colegiado Gestor, pois foi ficando claro que sua constituio ocorreu de forma
apressada, sem a necessria discusso para o estabelecimento de consensos e para a
apropriao desse processo pelas equipes. Santos-Filho (2009), ao discorrer sobre o perigo
da implementao do dispositivo do Colegiado Gestor de forma burocrtica acrescenta que
[...] uma prtica discursiva em toda a sua potencialidade (capaz de
produzir/fomentar autonomia) ainda incipiente no cotidiano dos
servios, e tanto as aes (focos, prioridades, escolhas) quanto os conflitos
institucionais, so pouco problematizados e direcionados no espao do
coletivo (SANTOS-FILHO, 2009, p. 2-3).
Alm disso, vnhamos questionando, ao longo do processo do curso, a viabilidade de nos

colocarmos enquanto apoiadores institucionais em nosso local de trabalho, na prpria
equipe a qual integrvamos. Moura et al. (2003) referem que o importante nas prticas de
interveno institucional a constatao de que a presena de um terceiro indispensvel
(MOURA et al., 2003, p. 175). Em nosso caso, avaliamos que a Unidade de Produo (UP)
do curso de especializao ocupou esse lugar, medida que costumvamos colocar em
anlise nesse coletivo nossas prticas enquanto apoiadores nos locais de trabalho.
E foi a partir dos encontros da UP que pudemos formular o entendimento de que ainda
no era possvel que o Colegiado Gestor da Sade Mental tivesse legitimidade, pois sequer
os servios possuam coordenadores autorizados e legitimados. Existiam alguns passos
anteriores ao Colegiado Gestor, no que dizia respeito visibilidade do Departamento
de Sade Mental dentro da Secretaria de Sade e conformao de uma Poltica de
Sade Mental.
Os movimentos institucionais foram desacelerando gradativamente no decorrer do
percurso, principalmente com a chegada do perodo das frias de vero. A supervisora
clnico-institucional afastou-se do contexto da interveno, o momento de transio poltica
na administrao municipal entre o final de um mandato e o incio do mandato seguinte
durou uns trs meses e nesse nterim o Colegiado Gestor esmoreceu.
Nesse cenrio, a questo fundamental com que nos deparvamos expressa por Campos
(1998, p. 864) Como combinar democratizao institucional com capacidade operacional
411
e, portanto, com algum grau de centralizao vertical, sem o qual os estabelecimentos se
perderiam em discusses interminveis ou em particularismos?
E justamente a diretriz da cogesto apresenta o desafio de manter certo grau de centralidade
lado a lado democratizao das relaes. O que ocorria em nosso campo de interveno
era que a autoanlise da equipe no a levava auto-organizao (BAREMBLITT, 2002).
Ela realmente vinha se perdendo em discusses interminveis e em particularismos,
conforme aponta Campos (1998). Observvamos que nesses momentos se instalava o
silncio, o sentimento de solido e a procura de sadas individuais pelos trabalhadores.
4
A PNH apresenta-se
como uma poltica
construda a partir de
experincias concretas
desenvolvidas em todo o
territrio nacional, as quais
consistem no chamado
SUS que d certo. Aqui,
levantamos certas prticas
presentes no cenrio em
estudo que, ao contrrio
disso, contribuem para a
precarizao do SUS.
Entendemos que o movimento da roda tenha estagnado, de certa forma, pela ausncia
da necessria institucionalidade da gesto da Sade Mental, consequncia do excesso de
controle na autoritria gesto da Secretaria de Sade. O monitoramento e a avaliao
dos processos de produo de sade eram prticas inexistentes no municpio. O campo da
Sade Mental sequer tinha visibilidade dentro da Secretaria, na medida em que os dados
referentes ateno prestada no eram transformados em informaes, o que emperrava
inclusive o faturamento dos servios.
Essa realidade apontava para o predomnio de uma lgica manicomial na gesto da
Sade e, por consequncia, da sade mental do municpio. Sabemos que a reproduo de
modos altamente verticalizados de gerir o trabalho expropria os sujeitos envolvidos, sejam
trabalhadores ou usurios, de seus saberes e de seu poder contratual (KINOSHITA, 1996).
Aprendemos que o apoiador institucional na sade mental tem o papel de tensionar a
reflexo sobre as prticas da equipe, ao colocar a questo sobre o quanto manicomial ainda
se quer ser. Sempre que trabalharmos em uma lgica de fragmentao e de alienao
dos processos de trabalho, de predomnio de interesses individuais, de desresponsabilizao
pela assistncia oferecida, de isolamento do servio, de centralizao das decises, de
hierarquizao corporativista e de disciplinamento e controle sobre os usurios estaremos
no pice da lgica manicomial (e do SUS que d errado).4
Reconfigurao da interveno: o apoio institucional e o trabalho
micropoltico
Apostamos, desde o incio do curso, na sutileza como requisito para a construo de
uma proposta de interveno, com o cuidado de no impor a entrada da poltica de
humanizao no servio, de forma a no reproduzir a forma de operar da gesto municipal
da sade principalmente pelo fato de que o apoio institucional no estava sustentado pelo
desejo da equipe, tampouco do gestor.
412
Todavia essa aposta como a prpria palavra denota no se deu sem investimento ou sem
expectativas. Ento a experincia do esmorecimento do movimento da roda trouxe certa
frustrao. Frustrao que tambm deu lugar compreenso de que o esmorecimento
se deu porque o movimento no tinha a necessria sustentao em termos de condies
objetivas para a gesto participativa. Tratava-se de mais um analisador do cenrio, em
relao ao processo de trabalho da equipe e do contexto em que ele estava inserido.
Assim, o trabalho passou por uma reconfigurao tendo como foco o plano micropoltico.
Nesse momento foi possvel o entendimento de que era preciso aguardar o tempo da equipe,
fazendo o exerccio de sustentar o trabalho sem tantas expectativas, acompanhando seu
movimento, traduzindo e fazendo devolues sobre seu processo oportunamente at o
surgimento das demandas do grupo, considerando a dimenso dos limites da funo-apoio,
ainda que exercida por um par e sem quaisquer contratualizaes. Passamos a levantar
questionamentos sobre como produzir uma zona comum, como contagiar para o trabalho
em rede, como produzir sade onde estava instaurada a doena.
Entendemos o trabalho com a diretriz da cogesto como forma de produzir espao
potencial para a constituio de coletivos cogeridos. Apostar na cogesto dar passagem
ao potencial criativo e gestionrio dos coletivos de trabalho, aliados aos interesses e s
contribuies da comunidade, com a necessria centralidade operacional do gestor. E
essa aposta da PNH, na potencialidade da cogesto, pode ser entendida como aposta na
produo de sade para todos os sujeitos envolvidos nas prticas de cuidado. A tambm
possvel articular a diretriz da Valorizao do Trabalho e do Trabalhador em Sade
(Brasil, 2008b), pois a partir do fortalecimento da capacidade individual e coletiva para
transformar as situaes que agridem e fazem sofrer (Barros; Mori; Bastos, 2006), da
constituio de grupos capazes de impor resistncias s determinaes adversas do meio
(Campos, 1998) que se estar promovendo sade nos locais de trabalho.
Nesse sentido que foram sendo ampliados os espaos de construo coletiva entre os
profissionais. Alm de buscarmos a corresponsabilizao pelos atendimentos por parte da
equipe do Caps, iniciamos um processo de abertura para o dilogo com outros servios
que em algum momento atendiam os mesmos usurios. Tornou-se possvel agendarmos
atendimentos conjuntos nas comunidades, acompanharmos o paciente quando
hospitalizado, trabalharmos na lgica da corresponsabilizao pelo cuidado. Ocorreram
movimentos importantes no cenrio, que foram movimentos parciais. Nem toda equipe
tinha o mesmo entendimento sobre os modos de fazer clnica naquele contexto e nem
toda a equipe trabalhava de forma homognea. Naquele coletivo de trabalho, cada
profissional sentia-se convocado de maneira diferente do outro. Cada vez mais os pacientes
tambm foram chamados a participar das decises e dos debates sobre a organizao do
413
servio. Com isso, os gestores passaram a ser demandados, de alguma forma, a estarem
mais atentos para as questes da sade mental do municpio (EIDELWEIN, 2010).
Em outras palavras, nos deparamos com a necessidade de respeito s relaes e de
estabelecimento de relaes de composio. Adentramos o campo da tica, que segundo
SantAnna (2001, p. 95) entendida como o estabelecimento de relaes nas quais, no lugar
da dominao, se exercem composies entre os seres. Relaes provisrias e essenciais, que
tornem suprfluo no mais os homens, nem mais a vida, mas sim as relaes de dominao
com o mundo em favor de encontros que potencializem, num mesmo gesto, a composio
individual e a composio coletiva (SANTANNA, 2001, p. 97).
Com o reposicionamento de nosso olhar para o cenrio, a partir do dispositivo da avaliao
e do monitoramento, pudemos vislumbrar outro movimento, mais sutil, que se instalava
na equipe. Um movimento relativo clnica.
Foram disparados processos de tomada de decises no coletivo no que dizia respeito clnica
que queramos produzir o que dava lugar discusso e opo da equipe pelo modelo
psicossocial. A partir das discusses de casos em reunies tornou-se possvel identificar alguns
momentos importantes para a construo coletiva de um modo de cuidar. Passamos a
perceber a a existncia de uma potente linha de fuga.
Houve um momento paradigmtico no servio, de atendimento a uma situao de
crise, em que se operou uma diferena nos modos de acolher, avaliar e intervir em uma
situao de crise. O atendimento estava sendo realizado por trs profissionais, sendo uma
enfermeira, uma psicloga e uma mdica psiquiatra, a qual tomou a deciso de encaminhar
o usurio em crise para a internao psiquitrica compulsoriamente na medida em que
ele no concordava em utilizar esse recurso da rede e sem consultar s suas colegas. Estas
decidiram sustentar um posicionamento contrrio quela conduta da mdica, apostando
na possibilidade de oferecer um cuidado intensivo ao usurio no prprio Caps. Essa diferena
consistiu, fundamentalmente, na escuta do usurio, com a decorrente incluso do sujeito
na construo de seu projeto teraputico singular.
Tratar cada caso em sua singularidade exige esforos tericos e prticos importantes,
medida que os procedimentos no mais esto dados de antemo. Apesar dessa exigncia,
foi possvel que houvesse no servio uma toro nesse sentido. Pouco a pouco as indicaes
clnicas foram deixando de ser genricas e passaram a ter fundamentao em uma histria
de vida, em recursos sociais, familiares, da rede de servios e na vinculao com o Caps.
E, com isso, a palavra foi conquistando o estatuto de recurso teraputico, a ser construdo
na prpria experincia.
414
O trabalho em redes como dispositivo de coletivizao das prticas em sade
Em um dos eixos do curso de especializao trabalhamos com o conceito de redes e tivemos
a proposta de realizar uma produo coletiva no espao da Unidade de Produo.
Este momento se constituiu como um ponto alto de nosso processo como apoiadores
institucionais. Deparamo-nos com um espao coletivo, de certa forma protegido, em que
reproduzimos, na execuo do trabalho, situaes vivenciadas no cotidiano do trabalho
em equipe. Espao protegido porque aberto a anlise do processo, em uma vivncia do
coletivo em ato. Nessa anlise emergiram os rudos, a tentativa de construo de sadas
individualizantes e as dificuldades com a incluso da alteridade.
Remetemo-nos ao nosso trabalho na equipe do Caps e passamos a considerar a necessidade
de perceber o trabalho desenvolvido dentro de uma rede ampliada, com vistas abertura
de bsculas nas prticas no servio. Abertura que colocasse em anlise o autocentramento
em que recaam nossas prticas, reproduzindo a lgica manicomial, quando acreditvamos
que os conflitos vivenciados na sade mental do municpio diziam respeito to somente
aos seus trabalhadores.
Apesar dos movimentos disparados, o Caps II apresentava certos problemas relativos
concepo do servio. Ali conviviam iniciativas de conformao de um sistema intensivo
de cuidados em sade mental, um ambulatrio de Psiquiatria, um centro de convivncia
diferentes dispositivos de cuidado de uma rede de sade mental operando em um s
lugar. O servio era chamado na cidade como A Sade Mental, talvez porque fosse o nico
equipamento da rede de sade do municpio que de fato se propunha ao atendimento
nessa rea. A partir de nossa incurso pela poltica de humanizao do SUS e da
consequente reflexo sobre os processos de trabalho no local, identificamos uma necessidade
de abertura comunicacional para o trabalho com redes sociais, de forma a transversalizar
as prticas de sade mental e assim trabalhar a partir do modelo de ateno psicossocial.
Nesse percurso, alguns movimentos de abertura puderam ser disparados. A prpria
insero no curso pode ser tomada como dispositivo de coletivizao e publicizao das
prticas em sade mental no municpio. A conexo na rede HumanizaSUS foi uma forma
de estabelecer contato com a produo nacional relativa PNH. A organizao de um
Seminrio Regional de Humanizao em parceria entre duas UPs tambm veio nesse
sentido de ventilar saberes e experincias de trabalhadores do SUS pela cidade.
Esse seminrio ocorreu no municpio em que realizamos o apoio institucional, o que
permitiu que o cenrio que vnhamos descrevendo e problematizando ao longo do curso
pudesse ser experimentado pelos colegas das UPs na organizao do evento, produzindo
questionamentos sobre a receptividade da gesto municipal poltica de humanizao.
Mais uma vez o grupo de trabalho de nossa Unidade de Produo pde funcionar
415
como terceiro, colocando em anlise o processo de construo do seminrio, os entraves
encontrados e a dinmica das relaes de poder na administrao municipal.
Essa experincia veio reforar nossa opo pelo trabalho micropoltico, medida que lanou
um foco de luz sobre o cenrio, explicitando que a construo de uma poltica pblica
somente pode ter lugar com efetiva participao dos envolvidos.
Consideraes finais
Ao longo de nossa trajetria pelo Curso de Especializao em Humanizao da Ateno
e Gesto do SUS propusemos uma interveno fundamentada na diretriz da cogesto,
utilizando como ferramenta o apoio institucional, lanando-nos na busca da criao de
condies de possibilidade para a insero de dispositivos de humanizao na Sade Mental.
No que diz respeito gesto do trabalho, foi possvel problematizar alguns pontos
gradativamente. Existiam entraves polticos-institucionais importantes, relacionados
gesto tcnica e administrativa, nos quais esbarravam as decises da equipe de
trabalhadores do Caps II. A se manifestava uma lgica totalitria/manicomial, a partir
da qual as questes da sade mental no ultrapassavam as paredes do servio, que
se encontrava isolado do restante da rede de sade. Nesse ponto, a clnica encontrava
obstculos decisivos diante da precariedade das condies de trabalho.
Explicitou-se nesse percurso a inseparabilidade entre ateno e gesto, entre clnica e
poltica, entre sujeito e coletivo. Essa explicitao tambm foi um processo sustentado pelo
apoio institucional, com o objetivo de incrementar a transversalidade, a grupalidade e a
coletivizao das prticas na equipe. Somente quando ela pode se reconhecer como sujeito
coletivo que pode lutar pela democratizao e pela possibilidade de cogesto de seus
processos e, assim, trabalhar com a produo de sade e de sujeitos. Essa luta precisava
comear de dentro, para a acionar instncias ampliadas de gesto e de participao social.
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418
A Experincia da
Rede de Ateno
Psicossocial de
Aracaju:
Rede e Coletivos como
Produtores de
Sade e de Vida1
Simone Maria de Almeida Barbosa2

Karina Ferreira Cunha3
Ana Paula Gomes Candido4
Tasa Belm do Esprito Santo Andrade5
Texto indito produzido

para os cadernos
HumanizaSUS , nmero 5.
Sem conflito de interesses.
2
Psicloga, mestre em
Sade Coletiva (UFBA),
Grupo Gestor da Reaps
da SMS Aracaju, E-mail:
<smabarbosa@hotmail.
com>.
3
Psicloga, Grupo Gestor
da Reaps da SMS Aracaju,
E-mail: <karinacunhapsi@
gmail.com>.
4
Enfermeira, Grupo
Gestor da Reaps da SMS
Aracaju, E-mail: <anap.
candido@yahoo.com.br>.
5
Psicloga, Grupo Gestor
da Reaps da SMS Aracaju,
E-mail: <taisaandrade@
gmail.com>.
Resumo
O artigo apresenta a experincia da Rede de Ateno
Psicossocial (Reaps) em Aracaju, sua composio,
princpios norteadores, funcionamento, diretrizes de
cuidado e modelo de gesto, salientando sua ntima
articulao com a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), e do seu uso como poltica transversal e potente
mtodo de trabalho para ateno e gesto do SUS
na garantia do cuidado integral em sade mental,
lcool e outras drogas. Nesse percurso, as experincias
enfatizam o investimento no aquecimento das redes
e empoderamento dos coletivos, rompendo com a
fragmentao das prticas, submetida lgica das
especialidades e imersa na cultura e na economia
no contemporneo. A efetivao do cuidado, nesta
perspectiva, especialmente num campo to desafiador
como este que ainda luta pelos direitos sociais
e cidadania para todos afirma-se como aposta
permanente para os trabalhadores, gestores e usurios
na produo de sade e afirmao da vida.
Palavras-chave:
Reforma Psiquitrica. Rede de Ateno Psicossocial.
Poltica de humanizao.
420
A opo tico-poltica da Rede de Ateno Psicossocial (Reaps) em Aracaju atravessada
por princpios, diretrizes e dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), alm
do prprio mtodo de trabalho para ateno e gesto do SUS: o mtodo da trplice
incluso, que destaca a importncia dos espaos coletivos para o no aprisionamento de
foras em um modelo institudo de sade. Escssia (2009, p. 691) explica melhor:
Por mtodo, entende-se a conduo de um processo ou o seu modo
de caminhar e, no caso da trplice incluso, h um desdobramento
em trs planos, que se atravessam: plano de incluso dos diferentes
sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo
de autonomia, protagonismo e corresponsabilidade; plano de
incluso dos analisadores institucionais e sociais ou dos fenmenos
que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto,
acolhendo e potencializando os processos de mudana; plano de
incluso dos coletivos - movimentos sociais, redes e grupos.
Nesse sentido, o processo de Reforma Psiquitrica brasileira em Aracaju pretendeu mais

do que simplesmente abolir os hospitais psiquitricos, extinguir mtodos e instrumentos de
tratamento a utilizados (recluso, represso, violncia, camisas de fora, eletrochoques etc.).
Foi incorporada a diretriz tcnica e a poltica segundo a qual a instituio a ser negada,
desmontada e desconstruda no se resume ao hospital psiquitrico, estendendo-se ao
conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, culturais e as relaes de
poder que se articulam no manicmio e lhe do sustentao, e que precisam ser repensados
(BASAGLIA, 1985).
Onde houver sade

mental, inclua-se tambm
A defesa radical de que a clnica seja antimanicomial. garantida pelas condies

histricas concretas mais amplas, possibilitando a conquista de direitos sociais e da cidadania
para todos os explorados e oprimidos da sociedade, nos quais os usurios de sade mental6
esto inseridos at ento. Nessa perspectiva, especialmente em Aracaju, o Movimento de
Luta Antimanicomial (MLA) ganha fora com o processo concomitante de democratizao
da sade e com a mudana de governo municipal ocorrida no ano 2000. Disputa-se
concreta e radicalmente modelos de ateno, trabalhando na perspectiva de romper com
a estrutura e a lgica hospitalocntrica, para montar uma rede substitutiva de cuidados
em sade mental (SANTOS, 2006; BARBOSA, 2012). Nessa direo, a aposta de reformar
tal modelo passou por diversas fases: a primeira, com implantao de servios substitutivos
e fechamento de leitos e hospitais psiquitricos.
Vejamos a figura a seguir que apresenta a Linha do Tempo do Processo de Formulao
da Poltica de Sade Mental em Aracaju.
421
Explicativo
Perodo
422
Normativo
Movimentos de
grupos da Luta
Antimanicomial
Antes
2000
Eleies
PMA
Lei Federal
MS/GM n
10.216
Projeto
Sade Todo
Dia
Plano
Municipal de
Sade
Diagnstico
de Transio
de Gesto na
SMS
Novo
Governo
Municipal
2001
Portarias do MS
(Caps)
Proposta de
implantao
do modelo de
assistncia SM
2002
Portarias do
MS
2003
VII
Conferncia
Municipal de
Sade
2004
continua
2010 I
Conferncia
Municipal
de Sade
Mental
Depois
Quadro 1 Linha do Tempo do Processo de Formulao da Poltica de Sade Mental em Aracaju
Ttico-Operacional
Estratgico
Perodo
concluso
2006
Fechamento do
HP Dr Garcia
Moreno
1997
Fechamento
do HP Adauto
Botelho
Antes de
2000
assistncia
em SM:
HPs e
ambulatrio
para todo o
Estado
2000
Implantao
Caps I
Arthur Bispo
do Rosrio
Antes
Relatrio de
Gesto
Colegiado
Gestor da SM
Colegiado
Gestor da
SMS
2001
Relatrio de
Gesto
Implantao
de mais 3
Ref. SM
Reduo de
leitos SUS nos
HP privados
2003
Fonte: BARBOSA, 2012, p. 52.
Assistncia
Farmacutica
Contratao
Consultoria
Externa para
SM
Relatrio de
Gesto
Assistncia em
SM na ATB
Apoio Matricial
com as UBS
3) AD
Primavera
2) III Liberdade
1) II David
Capistrano
Filho
Implantao de
Caps:
2002
Investimento
em EP
para os
profissionais
de sade
Relatrio de
Gesto
Emergncia
Psiquitrica
no Hosp. So
Jos (Urg Cl e
Mental)
Realizao
de Concurso
Pblico na
SMS
Eleio de
delegados
usurios de
SM para o
CMS
Implantao
do Caps i
Vida
2004
2008
Implantao
do Caps III
Jael Patrcio
de Lima
2006
Implantao
de 4 mdulos
de RT
Depois
423
Pode-se constatar que, desde 2002, o municpio de Aracaju vem conquistando destaque
no cenrio nacional no quesito capacidade instalada de dispositivos em rede substitutiva,
indicando uma tima cobertura assistencial (segundo indicador de cobertura do Ministrio
da Sade): so trs Caps III, um Caps ad III, um Caps ad/infantojuvenil e um Caps i
(infantil). Dispe-se de 4 Residncias Teraputicas (RT) e 16 agentes de Reduo de Danos
atuando diretamente no territrio. Alm disso, conta-se com uma urgncia psiquitrica,
servio hospitalar de referncia em sade mental, Samu, referncias ambulatoriais de
sade mental, equipes de Sade da Famlia, leitos em hospital universitrio e Unidades
de Pronto Atendimento.
Utiliza-se a sigla Raps

com referncia s novas
diretrizes e definies
do Ministrio da Sade
(Portaria MS/GM n
3.088/2011); por outro
lado, em Aracaju, chamase de Reaps a experincia
da Rede Assistencial
Psicossocial em Aracaju
(Ver-se- que Raps
muito mais ampla que
Reaps na sequncia do
texto).
Assim, para alm da implantao de servios, entendendo a complexidade desse objeto,

constatou-se a necessidade de investir em outras dimenses do processo de implementao
da Rede, com variedade de ofertas de cuidado, para alm da criao de Caps e RT.
Assim, aposta em um modo de fazer diferenciado, sustentado por princpios e dispositivos
da PNH, por meio de uma parceria que se fortalece sobremaneira a partir de 2007,
com o apoio institucional prestado pela consultoria regional da PNH Rede de Ateno
Psicossocial do municpio de Aracaju (Reaps). Nesse sentido, as prticas norteadoras do
funcionamento estreitam-se com discusses e aes em rede, com a aposta na humanizao
e na integralidade do cuidado, efetivadas por intermdio da clnica ampliada, da cogesto
e da participao, da valorizao do trabalho e do trabalhador.
Composio da Rede de Ateno Psicossocial (Raps7) de Aracaju (Reaps):
princpios norteadores, funcionamento, diretrizes de cuidado e modelo
de gesto
No atual organograma da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju (SMS Aracaju),
a Reaps uma das cinco redes assistenciais que compem o sistema organizativo do
trabalho e da assistncia em sade para a populao. Assim, ela atua como rea tcnica
para as questes de sade mental e tem como servios diretamente geridos os Centros de
Ateno Psicossocial (Caps), as Residncias Teraputicas (RT) e o Projeto de Reduo de
Danos (PRD).
424
Apontaremos mais frente como as demais redes assistenciais da SMS Aracaju se organizam
enquanto ponto de ateno em sade, a fim de garantir o cuidado integral em sade
mental. Ressalte-se que essa discusso foi e tem sido um desafio para a gesto da Reaps:
garantir o cuidado em sade mental em todos os servios de sade do SUS Aracaju, uma
vez que essa agenda, de modo geral, no prioridade para outros gestores e reas tcnicas
de sade (BARBOSA, 2012). Sem dvida, o cenrio nacional, ao propor novas diretrizes
para a sade, favorece e provoca mudanas e disputas nas polticas municipais e estaduais.
Exemplo disso o Decreto Presidencial n 7.508, de 28 de junho de 2011: ao atualizar novas
diretrizes para o Sistema nico de Sade abre possibilidades concretas e tensiona para
que mudanas ocorram em municpios e estados entre estas a necessidade de incluir a
Ateno Psicossocial como um dos eixos para instituio das Regies de Sade, em termos
de aes e servios.
Na sequncia, a promulgao da Portaria MS/GM n 3.088, de 23 de dezembro de 2011, que
institui a Rede de Ateno Psicossocial (Raps) com a criao, a ampliao e a articulao
de pontos de ateno sade mental, no mbito do SUS. Tm-se, com isso, uma diretriz
poltica de sade para todos os municpios brasileiros, na qual a sade mental no pode
nem deve restringir-se a seus prprios servios (Caps, RT, PRD etc.), devendo ampliar-se por
todos os pontos de ateno em sade do SUS, e todos os municpios devero se organizar
para tal. Essa portaria traz detalhes sobre a organizao das Raps, definindo diretrizes,
objetivos e componentes (Ateno Bsica em Sade, Ateno Psicossocial Especializada,
Ateno de Urgncia e Emergncia, Ateno Residencial de Carter Transitrio, Ateno
Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial). Nesta
perspectiva, o SUS Aracaju vem se organizando para garantir a integralidade do cuidado
em sade mental, incluindo aspectos dessa Portaria, com a responsabilidade apontada
pelos seus componentes, como tambm analisando especificidades do funcionamento de
servios e aes que vem sendo desenvolvidas.
No componente Ateno Psicossocial Especializada, o Ministrio da Sade (BRASIL,
2011) inclui os Caps e suas diversas modalidades, como o servio estratgico e complexo
para atender os casos mais graves de sade mental. O trabalho no Caps deve ser realizado
prioritariamente em espaos coletivos, de forma articulada com os outros pontos de ateno
da sade, e desenvolvido, prioritariamente, por meio de Projeto Teraputico Singular
(PTS),8 envolvendo em sua construo a equipe, o usurio e a sua famlia. A ordenao
do cuidado estar sob a responsabilidade do Caps e/ou da Ateno Bsica, garantindo
permanente processo de cogesto, articulao em rede e acompanhamento longitudinal
do caso.
O PTS um conjunto
de propostas de condutas
teraputicas articuladas
(planos de ao), para/
com um sujeito individual
ou coletivo, resultado da
discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar a
fim de produzir contratos
com/para a vida do
sujeito, colaborando no
seu processo de sade
(BRASIL, 2008).
A premissa bsica do modelo de ateno psicossocial da Clnica Ampliada, o que

significa romper com o modelo tradicional pautado no setting teraputico e na relao
queixa-conduta, ambos priorizados nas formaes profissionais e/ou acadmicas.
Ao invs disso, deve-se manter um compromisso radical com o sujeito
doente, visto de modo singular; assumir a responsabilidade sobre
os usurios dos servios de sade; buscar ajuda em outros setores, ao
que se d nome de intersetorialidade; reconhecer os limites dos
conhecimentos dos profissionais de sade e das tecnologias por eles
empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores; e
assumir um compromisso tico profundo (BRASIL, 2007, p.11-12).
425
Em Sade Coletiva, e especialmente em Sade Mental, condio sine qua non que
o trabalho do profissional seja realizado em suas funes de Ncleo e Campo. Essa
necessidade tem se afirmado no cotidiano dos nossos servios demonstrando a condio
de resolutividade dos casos por meio de trabalho em equipe interdisciplinar. Nesse sentido,
entende-se que o Ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica
profissional e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso
buscaria em outras um apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (CAMPOS, 2000).
Em Aracaju, tem-se experimentado a composio de equipes multiprofissionais para
trabalhar em Caps contando com as seguintes reas: Psicologia, Servio Social, mdico
(psiquiatra e clnico geral), terapeuta ocupacional, farmacutico, enfermeiro, tcnico
e/ou auxiliar de Enfermagem, oficineiro, professor de Educao Fsica, psicopedagogo,
outros profissionais de apoio (administrativo, vigilante, recepo, higienizao etc.). Cabe
ressaltar que a Prefeitura de Aracaju tem realizado, desde 2000, concursos pblicos para
provimento dos cargos, garantindo vnculo empregatcio estvel para grande parte de
seus trabalhadores.
Esta questo envolve diretamente a conformao dos servios e equipes. Garantir atuao
plena dos trabalhadores de modo a garantir a produo de sade e a defesa da vida das
pessoas. Conformao dos diversos ncleos de saberes profissionais na perspectiva de um
trabalho interdisciplinar para o cuidado integral do sujeito. No entanto, sabemos que para
se produzir esse cuidado em qualquer servio de sade, com eficcia e maior resolutividade
e, especialmente, em Caps, preciso que aes sejam realizadas por todos que compem
a equipe, e que as ofertas contemplem atividades de ncleo e campo, harmonicamente.
Deste modo, a partir da experincia como gestores dessa Rede, destacamos a necessidade
de afirmar e recontratualizar concepes, dispositivos e aes de cuidado do cotidiano de
trabalhadores de sade, especialmente de sade mental, para que se efetivem e fortaleam
uma clnica antimanicomial. Os dispositivos apresentados a seguir foram escritos, discutidos e
pactuados coletivamente, em roda com gestores e trabalhadores, a fim de que seja mantido
o compromisso de seu cumprimento. No se trata de apresentar novidades conceituais ou
metodolgicas, mas apresentar concepes com fundamentao terica e experimentaes
de eixos que so considerados inegociveis para a implementao dessa clnica.
426
Acolhimento
Trata-se de um modo de operar os processos de trabalho em sade que estimula uma
postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas, incorporando a anlise
e a reviso cotidiana das prticas de ateno e de gesto implementadas nos servios
(GOMES, 2005).
O acolhimento realizado nos Caps de Aracaju busca efetivar dupla funo, como diretriz
e dispositivo: que seja tanto uma postura profissional diferenciada, receptiva e, nesse
sentido, cabe a todo e qualquer profissional em todo momento; mas tambm que seja uma
unidade produtiva do servio, constituindo o primeiro espao para a recepo adequada
do usurio, garantindo sua escuta, registro de informaes sobre sua histria de vida,
compartilhamento de desejos, planos, primeira aproximao com o servio, produo de
sentido para o cuidado e outros.
Nesse sentido, Aracaju pioneira dessa prtica. Para alm dos Caps, vale ressaltar que
esse dispositivo foi implantado no SUS Aracaju como porta de entrada do sistema, nas
Unidades Bsicas de Sade, desde 2002, com o Projeto Sade Todo Dia9 com perspectiva
de estratificao de risco (este acontece, tambm, desde a implantao dos Caps, recebendo
todo usurio que chega e avaliando qual servio adequado ao cuidado: se no prprio
Caps, pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), pela Referncia em Sade Mental etc.)
(SANTOS, 2006).
O Projeto Sade Todo

Dia foi o projeto de sade
para a cidade de Aracaju
organizado pelo ento
secretrio de Sade com
vigncia no perodo de
2001 a 2004. O mesmo
tambm transformou esse
projeto em sua tese de
doutorado e foi publicada.
Ver Santos (2006).
Apoio matricial (AM)

Enquanto prtica profissional significa o aumento do grau de comunicao, da troca de
saberes, de afetos e de corresponsabilidade entre os integrantes da equipe a fim de incluir
os diferentes sujeitos responsveis e assim garantir o cuidado integral e compartilhado
(BRASIL, 2007). Vejamos essa experincia em Aracaju:
A cidade distribuda em 8 regies de sade, onde se localizam, entre outros servios de
sade, 43 Unidades de Sade da Famlia (USFs), com 136 Equipes de Sade da Famlia
(eSFs) perfazendo aproximadamente 96% de cobertura de eSF. Por sua vez, os Caps so os
servios especializados em sade mental que ocupam esse mesmo territrio e se organizam
a fim de responder por uma determinada rea territorial, tendo as USFs como parmetro
para distribuio e organizao da demanda.
Assim, cada Caps III responsvel por referenciar e ser referncia de uma determinada
quantidade de USF, enquanto os Caps ad III, o Caps ad infantojuvenil e o Caps i
atendem demanda de todo o municpio. O AM surge, ento, como ferramenta para
427
potencializar e qualificar o cuidado em sade mental nesse territrio, entendendo que
deve ser compartilhado.
Na prtica, o AM uma ao de encontro entre profissionais das equipes: o Caps e a
USF. Neles, os profissionais compartilham estudos de caso, PTS, realizam atendimento em
conjunto, visita domiciliar, propem grupo para usurios em articulao com a comunidade,
mapeamento de ofertas de cuidado (direta ou indiretamente) em promoo e preveno
de sade etc. A proposta estabelecer acordos, pautas de seus encontros; tem regularidade
mensal, tendo em vista que quanto mais essa ao acontece e as equipes trabalham
prximas, maior a resolutividade nos casos.
Alm das USFs, tem-se experimentado AM com conselhos tutelares, escolas, rgos
da Justia, Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras); em verdade, toda ao
pedaggica, com a inteno de troca de saberes e de prticas, a fim de produzir
corresponsabilizao e ampliao do cuidado ao usurio que devero ser exercidas
enquanto formas de aes diversas.
Cabe ressaltar dificuldades encontradas no percurso da implementao desse dispositivo,
apesar de seu pioneirismo. Desde 2001, j havia experincias pontuais de AM na cidade (
poca chamada de psiquiatria itinerante), tendo como parmetro de escolha de USF a
prevalncia de casos de sade mental (BARBOSA, 2012). Atualmente, com as discusses
de ncleo e campo profissional e do fazer coletivo, muitos profissionais resistem a realizar
tais aes, apesar de se contar com um aparato de capacidade instalada e terico-tcnica
para tal.
Nesse sentido, apostando que a Ateno Bsica prioritria na articulao das Redes
Assistenciais do SUS Aracaju, em 2007 criou-se o Ncleo de Apoio ao Cuidado em Sade
Mental na Ateno Bsica (NACSMAB) na conformao do modelo de gesto da Reaps.
A aposta era que, em nvel de gesto, se pudesse garantir a sade mental na agenda da
Ateno Bsica; para tanto, diversas aes foram mapeadas: reduzir as dificuldades do
profissional da ESF; receber as equipes dos Caps; qualificar o AM j existente, entre outros.
428
Mesmo com dificuldades atuais acerca do entendimento de que sade mental tambm
sade, vem-se produzindo, com o gestor, a necessidade de que a prpria Rede de Ateno
Primria mantivesse ativa essa agenda em sua rede; assim, no incio de 2012, a SMS Aracaju
passou a contar com um gestor tcnico na Ateno Bsica, respondendo como Referncia
em Sade Mental da Reap. Nesse pouco tempo, h diversos resultados exitosos, uma vez
que o dilogo desburocratiza o processo e esse gestor assume a responsabilidade de garantir
a agenda, pautar em outros espaos coletivos de gesto a prioridade e as necessidades da
sade mental na Ateno Bsica, produzir o enfrentamento com as ESFs sobre o cuidado
compartilhado etc.
Trabalho em equipe
Os Caps tm demonstrado para as demais Redes Assistenciais de Sade sua potncia no
cuidado ao usurio, quando se observa os resultados do trabalho efetivo em equipe, apesar
de reconhecer que este um dos grandes desafios da prtica profissional dos servios de
sade do SUS, na atualidade.
fato que a existncia de uma equipe multiprofissional nos servios no suficiente
para garantia do trabalho interdisciplinar. Desse modo, aposta-se em encontros micro,
institucionalmente estabelecidos ou no, para fomentar o exerccio da grupalidade. Por
exemplo, na discusso de casos, intervenes conjuntas, esclarecimentos diagnsticos, entre
outros. O princpio norteador desfragmentar o cuidado; articular diferentes enfoques e
disciplinas de modo que se produzam outros entendimentos do que ocorre efetivamente
na assistncia.
Sabe-se que o trabalho das miniequipes (equipes de referncia) favorece que os usurios
formem laos afetivos com mais de um tcnico e, tanto o usurio como o tcnico, evite
a prpria cronicidade da relao, pois ao serem questionados por outras concepes so
tambm convocados a ir alm de seu ncleo profissional (BRASIL, 2007).
No mbito da gesto tcnica, a figura do apoiador institucional tem sido fundamental
para fomentar e garantir essas relaes diversas na produo de anlises do coletivo,
ampliando o grau de responsabilizao e a comunicao mais transversal na equipe,
ressalvando-se que todos so gestores de seus processos de trabalho. Por isso mesmo,
investe-se ainda na presena de outro interlocutor na produo de espao de anlise das
equipes: o supervisor clnico-institucional, seja via editais do MS ou com recurso municipal.
Este, enquanto ator externo ao cotidiano dos servios, sem vnculo institucional com a SMS,
pode atuar com melhores condies do ser estrangeiro para a equipe e para as relaes
e prticas institudas, com vistas a mobilizar, produzir anlises do processo de trabalho, a
fim de desestabilizar o naturalizado.
Assim, os Caps contam com reunio de equipe semanal (espao coletivo de encontro que
favorece a construo e a avaliao do processo de trabalho, com capacidade de discutir
sobre gesto e assistncia do servio) e reunies de miniequipe (aprofundamento de casos
que compe a rea de cada equipe de referncia). Alm disso, mensalmente, os servios
organizam-se para trabalhar o dia inteiro, denominado dia da educao permanente,
com temtica discutida e deliberada pelo grupo, que pode ser: aprofundar algum tema
teoricamente, realizar oficinas, grupos de estudo, dinmicas, vivncias e outros. Outro
aspecto importante que, anualmente, os servios organizam coletivamente seu prprio
Planejamento de Aes.
429
Tcnico de referncia (TR)
No Manual dos Caps, elaborado pelo MS (BRASIL, 2004), o TR definido como aquele que
tem como responsabilidade o monitoramento do usurio, o PTS, o contato com a famlia
e a avaliao das metas traadas no projeto, em articulao com a equipe do servio.
A experincia local aponta que este dispositivo tem sido subutilizado, mesmo com o
reconhecimento coletivo de que se trata de um melhor funcionamento do servio e do
acompanhamento mais adequado para/com o usurio; de modo geral, apresentam-se
tenses diversas, com enfoque para a questo ncleo e campo. Logo, muitos profissionais,
principalmente de formao do nvel tcnico, demonstram grande resistncia em exercer
esse papel, muitas vezes por um olhar distorcido da atuao ou por acreditar no terem
habilidades tcnicas para tal.
Pensado no apenas em seu carter organizativo, a funo TR implica corresponsabilizao
pela sade. Muitas vezes, os profissionais referem solido na tarefa de tomar decises,
alegando que a equipe no consegue garantir a continncia necessria para que ele
compartilhe os conflitos e as inseguranas advindos dessa relao. Mesmo quando apoiados
pela equipe de referncia, alguns profissionais apontam as condies fsicas e materiais
como um problema e dizem que a rede social dos usurios bastante empobrecida,
potencializando a resistncia em assumir tal tarefa.
Visita domiciliar (VD)
A visita domiciliar (VD) uma forma de ateno em Sade Coletiva voltada para o
atendimento ao sujeito, famlia ou coletividade que prestada nos domiclios ou nos
diversos recursos sociais locais. Assim, esse dispositivo reconhecido como potente recurso
teraputico, uma vez que amplia os modos de olhar para o sujeito, por meio de suas
relaes, o territrio que habita e circula, possibilitando-nos perspectiva e condio de
aes mais integrais para os usurios (BRASIL, 2003).
Cuidar no territrio tem sido uma experincia bastante fomentada como princpio da
Poltica Municipal de Sade Mental. Esse dispositivo pode e deve ser desenvolvido por
qualquer profissional, conforme a necessidade de cada usurio, mas preferencialmente
realizado ou agenciado pelo TR. As visitas so muitas vezes reforadas com a participao
de profissionais da USF, visando compartilhar responsabilidades e aproveitar o vnculo
estabelecido com esta equipe.
De modo geral, as VDs tm reconhecimento pelos trabalhadores como fundamentais na
produo do cuidado. Parece que esse dispositivo carrega o profissional para o territrio
430
existencial do usurio, quando assumido na perspectiva do encontro e no como ao
de fiscalizao higienista de privatizao da vida (ANDRADE, 2011).
Se no percebemos tanta plasticidade no uso do dispositivo TR, as VDs tm atualizado
com mais intensidade a experincia de habitar o territrio existencial, talvez porque
ao adentrar na casa desses sujeitos a vida encarnada se afirma em suas singularidades,
humanizando aquele fazer. Em meio s reunies de equipe, sentimos o quanto as VDs
so potentes na subverso do que esperado. Ver o usurio, que tambm pai, filho,
morador da comunidade, desestabiliza o papel to estril do paciente que ainda insiste
em se atualizarse em nossos fazeres.
Acolhimento noturno
Aracaju tem atualmente quatro Caps III em seu municpio, sendo que a capital do menor
estado da Federao. Esse dado revela que alm da conquista pelo dispositivo, tem-se
grande responsabilidade pelas respostas que lhes so pertinentes: enfrentar radicalmente
as internaes em hospitais psiquitricos, sustentar a crise no territrio e cuidar dos casos
mais difceis (crnicos, graves, alta dependncia e baixa autonomia) (BRASIL, 2004).
Nessa direo, Aracaju conta com capacidade instalada tambm nesse quesito: total de
24 camas para subsidiar as necessidades de pernoite dos usurios muncipes, com equipe
de Enfermagem (um enfermeiro e trs auxiliares de Enfermagem) de suporte nos turnos
da noite, fins de semana e feriados.10
10
Outra disputa foi com
o Conselho Regional
de Enfermagem, uma
vez que, respeitando
a Portaria MS/GM
n 336/2002, no
contvamos com o
enfermeiro 24 horas por
dia, mas sim o enfermeiro
supervisor para a noite
e fim de semana. Em
2012, houve a ampliao
da contratao desse
profissional, garantindo
a cobertura 24 horas nos
Caps III.
O acolhimento noturno apresenta um formato diferencial, apostando na proposta do

cuidar em liberdade, no territrio, sem romper seus vnculos sociais e familiares. Isso quer
dizer que podemos dispor para o usurio, no momento em que ele mais precisa de nossa
presena e cuidados, de uma cama e do nosso apoio direto na assistncia. Assim, diferente
do modelo hospitalocntrico, em que apenas ao mdico caberia a responsabilidade pela
indicao da necessidade da internao, o acolhimento noturno de um usurio pode e deve
ser definido pela equipe de referncia, bem como sua alta desse dispositivo e continuidade
do cuidado em ateno diria.
Em situaes de intercorrncias, durante o acolhimento noturno e esgotadas as opes de
cuidado do usurio no prprio servio, aciona-se o Samu e encaminhado para o servio
de referncia especfico para sua demanda, de modo geral, para a urgncia psiquitrica,
onde so atendidos os casos agudos; com a estabilizao do usurio, este retorna o quanto
antes ao Caps.
431
Importante cientificar que, quando da necessidade de suporte de acolhimento noturno
para os casos de lcool e drogas e infantojuvenil, estes so organizados nos prprios Caps
III, seguindo o mesmo fluxo.
Assembleia com usurios
O exerccio do controle social garantido em cada Caps oficialmente pelo espao da
Assembleia. Historicamente, na Psiquiatria tradicional, as vozes dos outrora pacientes
eram silenciadas e negadas; por isso mesmo, desde os primrdios do Movimento de Luta
Antimanicomial (MLA),11 um dos principais objetivos fomentar a (re)construo dessa
voz, a manifestao do desejo, a expresso de planos para e sobre a vida.
11
MLA = Movimento de
Luta Antimanicomial.
Desse modo, a Assembleia ocorre periodicamente, com o propsito de funcionar como

espao de produo de coletividade (encontro entre usurios, trabalhadores, gestores
e familiares), visando estabelecer uma experincia onde a palavra circule e cada um
seja escutado e considerado. Incentiva-se que a organizao das pautas seja feita pelos
prprios componentes, em um exerccio de autogesto; ou seja, a expectativa fomentar
o protagonismo do usurio para coordenar a reunio, escrever a ata, discutindo sobre o
cotidiano do servio e sobre a prpria Poltica de Sade Mental, em uma ao concreta
de correponsabilizao e exerccio da cidadania.
Atualmente, as Assembleias no tm alcanado esse nvel de autogesto em todos os
servios. Sua grande maioria ainda opera sob direo dos profissionais do servio para as
funes de coordenao do evento. Todavia, h vivncias pontuais, em que o grau de
envolvimento e de mobilizao coletiva extrapolou os muros do servio, aliando-se a outros
movimentos de usurios e familiares, aquecendo as discusses sobre o fortalecimento do
protagonismo social, por meio da criao de uma associao, por exemplo.
Roda de conversa ampliada: Roda Reaps
A roda, enquanto metodologia, um espao coletivo onde existe a possibilidade de discusso
e de tomada de deciso. um espao onde rodeiam afetos e os vnculos so formados e
rompidos durante todo o tempo (CAMPOS, 2000).
Nascida das inquietaes do Coletivo Gestor, em 2011 a Roda Reaps figura como mais
uma aposta na subverso dos modos de fazer gesto. Esse Coletivo assumiu a tarefa de
transformao da lgica de domesticao dos corpos trabalhadores-gestores, tentando
garantir uma participao mais efetiva na produo dos seus fazeres, entendida como
a prpria produo de sade no trabalho produo de vida para si e para os outros:
aquilo que a PNH chama de cogesto (ANDRADE, 2011).
432
A Roda Reaps realizada bimestralmente e espao aberto para trabalhadores e
gestores de todos os servios. A experincia se d pela discusso de temas trazidos pelos
seus componentes, que de modo geral, revelam o comum entre a diversidade dos servios
e diferenciados processos de trabalho, com possibilidade de deliberar sobre eles, produzindo
corresponsabilizao sem perder de vista a horizontalidade nas relaes.
Grupos de trabalho
Outro modo de exercer a cogesto o funcionamento dos Grupos de Trabalho (GT). Estes
tm como objetivo o compartilhamento de saberes e de prticas e o debate sobre aspectos
especficos de interesse, com fins de propor a elaborao de instrumentos, de diretrizes ou
de projetos que favoream a melhoria do trabalho realizado na Reaps.
Assim, um GT geralmente constitudo a partir de uma demanda do prprio Coletivo
Reaps, de gestores e de trabalhadores, por vezes advindo da Roda. A depender da
temtica que se fizer prioritria, elege-se o GT com seu tema e representantes para sua
constituio a diretriz que haja representao de cada servio. Desse modo, h GT
que so temporrios (GT Crise para construo de protocolo clnico de atendimento
e discusso coletiva do sentido ampliado de Crise); mas tambm h os fixos, como o GT
Eventos organiza as atividades festivas da Rede durante o ano, como So Joo, Fim
de Ano, Carnaval; e GT Enfermagem construiu a Sistematizao da Assistncia da
Enfermagem (SAE) e os Protocolos de Enfermagem.
Intersetorialidade
Consonante com a IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial, a
intersetorialidade figura como ponto fundamental na consolidao da ateno integral em
sade mental. Em Aracaju, o Caps infantojuvenil, implantado em 2004, foi pioneiro nessas
articulaes, quando, desde ento, estabeleceu parcerias com educao, esporte, lazer,
assistncia, trabalho, justia, entre outros. Alm disso, em 2010, com a mobilizao pela
agenda do crack, constatou-se mais uma vez que a atuao intersetorial condicionante
para uma poltica pblica. Entende-se, entre outros aspectos, que no basta cuidar em
sade, mas fomentar e promover outros caminhos de produo de vida, e disso depende
a ao dos mais diversos sujeitos sociais, institucionais ou no.
Atualmente, esto sendo abertas outras frentes importantes nesse mbito, includo as
discusses e o estabelecimento de parcerias institucionais (Fundao Municipal de Formao
para o Trabalho Fundat e Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria Embrapa)
para o fomento das iniciativas de gerao de trabalho e de renda, eixo da Reabilitao
Psicossocial que ainda bastante tmido em nossa Rede.
433
Outro eixo componente da Raps diz respeito s Estratgias de Desinstitucionalizao,
ora deliberadas como os servios de Residncia Teraputica e o Programa de Volta para
Casa, assumido pela SMS Aracaju desde 2006, respondendo s necessidades de pessoas
que moravam em um hospital psiquitrico que foi fechado. Hoje, existem quatro casas
situadas em diferentes bairros da cidade; seguindo a lgica do territrio, os moradores
so cuidados por servios de sade como um cidado comum, especialmente por Caps e
USF de referncia da rea de abrangncia. As casas so tipo II, pois a grande maioria dos
moradores de alta dependncia. H concretas histrias de xito com cada morador das
casas em Aracaju: produo de movimentos de superao, modos de encontrar a cidade,
a casa e a si mesmo. Sem dvida, um dos servios emblemticos da Reforma Psiquitrica
e da Poltica Municipal de Sade Mental.
Quanto ao Programa de Volta para Casa (PVC), a adeso deu-se a partir da identificao
das pessoas com o perfil apontado na Lei Federal n 10.708, de 31 de julho de 2003, com a
compreenso de que este recurso financeiro de reabilitao psicossocial fundamental para
a (re)construo do retorno para a vida em sociedade. Atualmente, so 22 beneficirios
cadastrados pelo municpio, garantindo 90% das pessoas potencialmente beneficirios (10%
correspondem a sujeitos que apresentam dificuldade na documentao).
A Estratgia de Reduo de Danos
Outra ao fundamental na perspectiva da preveno e promoo de sade na Reaps
Aracaju a de Estratgia de Reduo de Danos (ERD). Por ERD, entende-se um conjunto de
polticas e prticas cujo objetivo reduzir os danos associados ao uso de drogas psicoativas
em pessoas que no podem ou no querem parar de usar drogas. Por definio, Reduo
de Danos foca na preveno aos danos, em vez da preveno do uso de drogas; focando
em pessoas que seguem suas vidas usando drogas. Nesse sentido, trata-se de uma lgica
de funcionamento, que vai alm da promoo de aes e/ou da oferta de um servio.
434
Diferente da disposio na Portaria MS/GM n 3088, de 23 de dezembro de 2011, em nosso

municpio temos investido na Reduo de Danos tambm como um Projeto (Projeto de
Reduo de Danos PRD), compondo mais um dos dispositivos de cuidados na Reaps.
O PRD constitudo por uma equipe de profissionais (agentes de reduo de danos) que
atuam de forma itinerante, ofertando aes e cuidados de sade para a populao em
situao de rua, considerando suas diferentes necessidades de sade. Alm disso, tem ainda
como pblico-alvo pessoas com transtornos mentais; usurios de lcool e outras drogas e
profissionais do sexo, incluindo aes de reduo de danos, em parceria com equipes de
outros pontos de ateno da rede de sade, como Unidades de Sade da Famlia, Centros
de Ateno Psicossocial, prontos-socorros, entre outros, mas tambm garantindo articulao
intersetorial com a Assistncia Social, com o Ministrio Pblico, com a polcia etc.
Modelo de gesto da Reaps
O aspecto fundamental a discutir diz respeito ao modelo de gesto adotado pela Reaps
Aracaju. Como outrora foi mencionado, o primeiro desafio foi superado: a rede substitutiva
est instalada e referncia nacional. Assim, o desafio seguinte foi montar um desenho
que desse suporte para operar o princpio da indissociabilidade entre gesto e assistncia,
conforme preconiza a PNH. Essa lgica de trabalho convoca todos os atores envolvidos
a participar do processo de fortalecimento e de consolidao dessa Poltica, com vistas a
fomentar o protagonismo do trabalhador e do prprio gestor, sem prescindir das diferenas
nas suas funes e atividades
Desse modo, tomou-se como premissas bsicas dois eixos imprescindveis:
1. constituio de um Coletivo Gestor que se responsabiliza por todas as
aes, intervenes e formulaes da rede, independente do espao de
gesto direta que atue;
2. incluso do Apoio Institucional garantia de uma organizao de
gesto que a interveno cotidiana nos servios produza a renovao do
olhar para a transformao da prtica, via ferramenta da educao
permanente;
A fim de dar existncia a esse grupo de gestores da Reaps, tem-se, pois, dois atores
fundamentais, quais sejam, os coordenadores de servios e os apoiadores
institucionais.
Para melhor entender os campos de ao do coordenador de Caps, RT e PRD,
apresentamos trs das suas frentes principais de trabalho:
a) Gesto Administrativa refere-se s rotinas do servio, sobretudo as
questes de ordem administrativa, burocrtica e estrutural;
b) Gesto do Cuidado refere-se ao papel de articulador da equipe, do
monitoramento da qualidade da assistncia, da oferta de ferramentas (com
o apoiador institucional) de espaos de educao permanente, tendo como
base a necessidade de anlise do processo de pensar-fazer das equipes;
c) Gesto Poltica refere-se ao papel de implantador, implementador, planejador e propositor de Poltica de Sade Mental, seja em nvel municipal,
estadual e/ou federal.
435
A coordenao da Reaps outro espao estratgico porque tambm assume essas
funes, mas amplia-se, pois monitora e se articula com os demais setores da SMS.
Sua funo garantir que todas as aes na Reaps se efetivem, desde a garantia da
infraestrutura dos servios ao cuidado mais adequado ao usurio, defendendo as diretrizes
da Poltica Municipal de Sade Mental.
J o Apoiador Institucional, nesse modelo de gesto, tem sido experimentado desde
2007. Segundo Barros (2011, p. 4.804), o apoio institucional vem sendo praticado na PNH
como mtodo/dispositivo de interveno em prticas de produo de sade pblica e, nesse
sentido, prope um modo de fazer mudanas necessrias para que o SUS se torne cada
vez mais um exerccio do comum, do pblico. Assim, assume uma dimenso de potncia
coletiva, buscando articulao dos servios que compem a rede SUS, a relao dentro do
servio (usurios-trabalhadores-gestores), propiciando, em/nas relaes, trocas solidrias e
comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos.
Em Aracaju, o apoiador institucional de servios (Caps, RT e PRD) tem funo estratgica
de fomentar, questionar, inquietar e auxiliar o dia a dia dos trabalhadores, inclusive da
prpria coordenao local, a fim de que questes rotineiras no se naturalizem; isto quer
dizer, produzir movimento, ajudar a rever as prticas, com vista minimizar riscos de
reproduzir lgicas manicomiais ou de tutela aos sujeitos. Sua ao ainda de mediar
conflitos, colocar-se disposio para rever, refletir e redefinir junto acerca das diretrizes
do cuidado.
Em 2012, experimentamos uma nova mudana no modelo de gesto, optando pela incluso
de apoiadores institucionais que assumem as frentes de Referncia intra e intersetorial e
Referncia em Educao Permanente da Reaps.
Poderamos resumir a Referncia intra e intersetorial nos termos integrao e
articulao, uma vez que interlocutor da agenda sade mental para qualquer outra
Rede Assistencial do SUS, bem como outras secretarias, se necessrio. Assim, tem frentes
de trabalho: com a Secretaria de Ao Social (para estabelecer meios de insero social
para os usurios de lcool e outras drogas), com programas da Ateno Bsica (visando
maior aproximao dos usurios com suas ESF), com o Samu estadual (para celeridade no
atendimento aos chamados), com as clnicas psiquitricas privadas (responsabilizando-se
pelo processo de desinstitucionalizao, articulando inclusive com a SES, j que so duas
clnicas, nicas para o estado inteiro), entre outros.
436
A educao permanente (EP) constitui-se como ferramenta de todo gestor da Reaps;

no entanto, para alm disso, sentia-se a necessidade de um ator que mediasse a relao
entre Centro de Educao Permanente da Sade e servios da Reaps. Desse modo,
esse gestor tem como frentes de trabalho: disparar os processos de formao/educao
permanente/capacitao temticas em sade mental, previstas no Plano Anual de EP
da SMS; estabelecer relaes com instituies de ensino; acompanhar os estgios na Rede;
avaliar projetos de realizao de pesquisas, estgios, visitas; garantir e realizar acolhimento
pedaggico para novos trabalhadores da Reaps, entre outros.
Partindo do modelo ministerial de Raps, constata-se que a SMS Aracaju, tem garantido
o modelo proposto localmente: as redes assistenciais contam com diversos servios que
se constituem como pontos de ateno em sade mental. Concretamente, na Ateno
Bsica, alm das USFs, temos a experincia de funcionamento de nove Referncias de
Sade Mental (ambulatrios) que atendem os casos moderados de sade mental.
Quanto Ateno Hospitalar, Urgncia e Emergncia, dispe-se da Urgncia
Psiquitrica, Samu, Unidades de Pronto Atendimento e Servio Hospitalar de Referncia
em Sade Mental.
Consideraes finais
O sucesso dos processos de Reforma Psiquitrica e da clnica antimanicomial consolidado
em Poltica Pblica tem sido grande desafio para diversos municpios executarem na
prtica. De modo geral, podemos concluir que a experincia local de Aracaju demonstra
conquistas concretas porque conseguiu implantar servios diversos, garantindo a assistncia
adequada em sade mental. No entanto, o principal aspecto a superar no atual momento
est na direo do cuidado, tanto em sua qualificao quanto no trabalho em rede.
Nesse sentido, afirma-se que prticas de fazer gesto afinadas com a PNH desencadeiam
possveis solues para dificuldades to comuns encontradas no cotidiano dos servios. A
aposta no fazer coletivo, com responsabilidade compartilhada entre os atores envolvidos,
tem demonstrado que possvel superar entraves, inclusive os mais difceis e temerosos,
quer seja a ameaa de retrocessos das conquistas do MLA e do prprio modelo de ateno
psicossocial, sobretudo pela atual conjuntura da relao da mdia e da sociedade com as
drogas, especialmente o crack.
Para tanto, investe em respostas que emerjam do coletivo. (Re)aquecer os movimentos
sociais, responsveis por todas as conquistas de nossa histria, sem dvida uma das
melhores solues; trabalhadores, usurios, familiares e sociedade civil precisam provocar
e participar dessa agenda constantemente. O controle social precisa assumir seu papel
de interferir na gesto do Estado, garantindo o exerccio de construo de um processo
poltico pedaggico.
Como se constata, a Reaps Aracaju est consolidada enquanto rede equipada, mas Barbosa
(2012) atenta para o fato de que esse processo foi garantido pelo poder pblico e no por
movimento social. Esse dado aponta para diversos riscos, entre eles o de servios substitutivos
437
que funcionem com prticas manicomiais, a exemplo dos Caps; bem como a dificuldade
dos diversos trabalhadores de atender pessoa em crise, que revela o problema que temos
de lidar com a clnica reformada, pautada no dilogo, no respeito, no direito liberdade,
no exerccio de ir e vir, em territrio, incluindo o afeto como ferramenta de cuidado.
Aracaju tem atualmente no Coletivo Gestor da Reaps muitos trabalhadores que outrora
estiveram atuando em Caps, servidores pblicos concursados. Ou seja, muitos militantes
esto no poder, ocupando cadeiras de gesto e, infelizmente, tem-se a impresso de
que no h produo de muitos outros militantes, confirmando inclusive uma anlise de
publicaes recentes (PITTA, 2011).
A Reaps, ao longo de anos em parceria com a PNH, parece j ter incorporado seus princpios
e diretrizes. E, com essa aproximao, muito ainda h por fazer: seguir no investimento
cotidiano em EP aos trabalhadores do SUS Aracaju, a fim de rever, atualizar e aprimorar
a clnica antimanicomial radical (aquela que diz no aos moldes de internao psiquitrica
tradicional, que inclui os modos violentos, negligentes e desrespeitosos de cuidar das pessoas
com problemas mentais e uso nocivo de lcool e outras drogas). Atentar que j se dispe do
principal dispositivo de cuidado para esses casos, que o Caps III, e o que o usurio acredita
e aposta na sua equipe para esse momento que ele mais precisa, quando est em crise.
Ainda ser preciso investir em implantao e crescimento da Rede, como o fomento a
aes de Gerao de Renda, servios como o Consultrio na Rua, Unidade de Acolhimento,
Centros de Convivncia e leitos em hospitais gerais, que correspondem aos componentes
Ateno Residencial de Carter Transitrio e Reabilitao Psicossocial da Raps.
Por fim, e no menos desafiador, est a necessidade de tecer redes. Redes micro e macro.
Criar pontes, abrir canais de comunicao, os mais diversos possveis. Conversar e garantir
dilogos dentro do prprio servio e ampliar esse canal para com os outros, da prpria
Reaps. E ento multiplicar os alinhavos para as outras Redes Assistenciais do SUS Aracaju.
responsabilidade de todos os protagonistas desta histria, do lugar onde estiver, gestor,
trabalhador, usurio e/ou familiar, realizar a sua ao. Pois, como nos lembra a PNH, uma
rede produzida de vrios ns.
Referncias
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cartografando modos de trabalhar e viver em CAPS de Aracaju. 2011. Dissertao
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de Sergipe, 2011.
438
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SANTOS, R. C. Sade todo dia: uma construo coletiva. So Paulo: Hucitec, 2006.
439
Sade Mental e
Povos Indgenas:
Experincia de Construo Coletiva no
Contexto do Projeto Xingu1
Sofia Mendona2
Resumo
Este relato foi baseado

no Texto de Apoio
apresentado para a IV
Conferncia Nacional
de Sade Mental A
sade mental e os povos
indgenas: reflexes e
prticas no contexto do
Programa de Sade
da Escola Paulista de
Medicina da Universidade
Federal de So Paulo
(EPM/UNIFESP) no
Parque Indgena do
Xingu, 2010.
1
2
Mdica Sanitarista,
mestre em Antropologia
pela Pontifcia
Universidade Catlica
de So Paulo (PUC/SP).
Coordenadora do Projeto
Xingu e da Formao
de Recursos Humanos e
Extenso Projeto Xingu/
EPM/Unifesp.
A presente reflexo parte de necessidade de sistematizar

e compartilhar experincias de atendimento aos
problemas de sade relacionados sade mental entre
indgenas com base em situaes vivenciadas pela
equipe do Projeto Xingu da Escola Paulista de Medicina/
Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp)
com os povos indgenas do Parque Indgena do Xingu
e pacientes do Ambulatrio do ndio do Hospital So
Paulo. O projeto de extenso universitria teve seu incio
em 1965 com o objetivo de desenvolver a ateno
sade, pesquisa e ensino com esta populao indgena.
Neste relato, ressalta-se as possibilidades de atendimento
compartilhado entre especialistas tradicionais indgenas,
entre eles os pajs, problematizando as possveis
abordagens s singularidades desta populao. A
construo coletiva de estratgias de enfrentamento ao
problema do uso abusivo do lcool entre os indgenas
com os agentes indgenas de sade, lideranas homens
e mulheres das comunidades emergem no plano de
solues a partir da confeco da rede explicativa do
problema que aqui se descreve. Ao final, a experincia
refora a importncia do vnculo e do dilogo entre
os profissionais de sade e os doentes, seus familiares,
especialistas tradicionais e comunidades, buscando
maior autonomia e liberdade dos sujeitos no processo
de recuperao da sade.
Palavras-chave:
Sade indgena. Antropologia da sade. Humanizao.
Sade mental.
442
Pensar em Reforma Psiquitrica, antes de tudo, pensar em lidar com o outro, com
o diferente, enfrentar a excluso e a intolerncia. Nesse contexto, a experincia de
trabalhar com a sade indgena permite-nos encontrar a diversidade e o outro de forma
contundente, o que a torna foco de interesses no conjunto de textos que compem este
caderno temtico da Poltica Nacional de Humanizao dedicado s experincias e aos
debates que a Reforma Psiquitrica vem desenvolvendo no Pas. O encontro de culturas
revela modos diferentes de ser, de viver e de pensar o mundo, assim como distintas formas
de percepo, de explicao e de interveno no processo de adoecimento e cura.
Segundo Levi Strauss, Todos os sistemas de cura dependem da Eficcia Simblica criada
pela relao de confiana interativa entre o mdico/curador, o paciente e as expectativas
sociais em torno do modelo praticado (LEVY-STRAUSS, 1970, p. 183-254).
interessante pensar esta questo, de assumir na ateno bsica e sade mental a
possibilidade de os grupos sociais, povos tradicionais ou povos indgenas formularem
outros modos de perceber, explicar e tratar os problemas de sade. Neste trecho extrado
da Apresentao: Imagens no Espelho, do Livro Os ndios e ns Estudo sobre Sociedades
Tribais Brasileiras, podemos refletir a partir do olhar antropolgico:
O estudo dos ndios brasileiros pode nos conscientizar de aspectos de
nossa prpria sociedade sobre os quais tendemos a refletir muito pouco.
Atravs da anlise dos ndios brasileiros somos forados a nos considerar
a partir de um ponto de vista diferente... O ttulo desta apresentao
inspira-se nos espelhos que so parte de muitos parques de diverses.
Os parques de diverses e a Antropologia tm uma importante
caracterstica em comum: ambos alteram a percepo. No primeiro,
altera-se a percepo que o indivduo tem de seu corpo e do espao; na
segunda, o que se altera a percepo que ele tem de sua sociedade
e das sociedades humanas em geral[...]
[...]A lio que cumpre tirar do estudo comparativo da humanidade
no a de que as outras sociedades so melhores ou piores do que a
nossa, mas a de que temos algo a aprender com elas. O etnocentrismo
dos evolucionistas no precisa ser substitudo por uma viso romntica
do nobre selvagem; ao invs disso, podemos considerar nossa sociedade
como uma entre as muitas que constituem o mundo[...]
[...]A razo de os antroplogos estudarem questes de interesse geral
para o Ocidente em sociedades no-ocidentais o fato de acreditarem
que uma distncia maior de seu objeto de estudo aperfeioa sua
capacidade de analis-lo. Todos ns tendemos a tomar nossas crenas
443
como dadas. Acreditamos que nossa maneira de fazer as coisas, como
educar crianas ou adorar a Deus natural, ou revelada, ou bvia,
ou lgica. Porm, na verdade, a maioria da imensa variedade das
sociedades humanas acredita estar fazendo as coisas naturalmente
ou da melhor ou mais lgica maneira possvel. Assim, o estudo de outras
sociedades permite ao analista relativizar as instituies, as crenas e o
ethos de sua prpria sociedade (SEEGER, 1980, p. 13-16).
Este relato de experincia, do Projeto Xingu, prope uma reflexo e levanta algumas
questes e desafios para o debate sobre a sade mental e os povos indgenas. A leitura aqui
elaborada tem como cenrio algumas situaes e experincias vivenciadas pela equipe
do Projeto Xingu da EPM/Unifesp e os povos indgenas do Parque Indgena do Xingu e
pacientes do ambulatrio do ndio do Hospital So Paulo e, portanto, no d conta da
diversidade do problema nas diferentes reas indgenas do Pas.
At muito pouco tempo o grande foco da construo da poltica de sade indgena era a
questo do modelo de ateno, a necessidade de concretizar uma ateno diferenciada e
a organizao dos servios de sade destinados a esses povos. Com muita luta e persistncia
foram criados e implantados os distritos sanitrios especiais indgenas pelo Pas, constituindo
o que hoje conhecemos como subsistema de ateno sade indgena, o Sasi-SUS.
A demanda maior ainda a assistncia mdica e o controle das doenas infectocontagiosas,
particularmente as grandes endemias, como a malria e a tuberculose, doenas que,
somadas s respiratrias agudas e s diarreicas, so responsveis pela maioria das mortes em
reas indgenas, especialmente nas regies Norte e Centro-Oeste, onde h maior isolamento.
Ao longo dos dez anos de existncia do subsistema percebeu-se que outros agravos estavam
presentes e, de certa forma, compunham a paisagem, pois passavam despercebidos e
irrelevados, como a desnutrio, a obesidade, a hipertenso arterial, a diabetes mellitus,
a depresso, o aumento do consumo de bebidas alcolicas e o suicdio. O que fazer com
estas novas e concomitantes demandas? Em que situaes estes problemas se tornam
relevantes e se destacam?
fato que estes problemas de sade esto intimamente relacionados s mudanas no
modo de viver, s condies de vida e relao de contato e convivncia com a sociedade
nacional. Vrias so as situaes de contato e conflito entre os povos indgenas e a sociedade
envolvente. O pano de fundo desta relao, calcada no modelo de desenvolvimento
econmico expansionista que v o indgena como obstculo, marcada pela oposio
colonizador X colonizado, opressor X oprimido, em que a desigualdade, o preconceito e a
excluso tem efeitos devastadores.
444
Ao longo dos 49 anos de trabalho da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp), entre os povos indgenas do Xingu. Temos acompanhado lideranas,
jovens, estudantes, trabalhadores, agentes de sade e professores indgenas, transitarem
entre os dois mundos, do ndio e do no ndio, entre a aldeia e a cidade, entre mundos de
regras sociais e de comportamento diferentes. Neste movimento pendular muitos entram
em conflito, se sentem perdidos, como que isolados no meio do caminho, em cima da ponte,
como um agente de sade se referiu certa vez a um sonho. Muitos indgenas sentem-se
distantes de sua referncia cultural e, portanto, de sua identidade coletiva. Terrenos frteis
para a desordem, para o caos individual e coletivo. Como ser que os indgenas, suas
lideranas, homens e mulheres, percebem estes problemas?
Na prtica, algumas estratgias tm sido adotadas, tanto para uma abordagem
individualizada como coletiva. Discorreremos sobre alguns dos problemas relacionados
sade mental, ou ao Bem Viver, como dizem algumas lideranas indgenas.
Alguns casos que apresentam sintomas que sugerem depresso ou mesmo surtos psicticos,
no Xingu, tm sido tratados com uma estreita relao entre os sistemas de cura, o ocidental/
biomdico e o tradicional indgena, com a intervenincia de psiquiatras, de clnicos, de
pajs e de rezadores. Uma das possibilidades desse dilogo passa pelo estabelecimento de
um vnculo entre profissionais de sade e os usurios indgenas, que permite a avaliao
clnica, a interpretao simblica dos sonhos, do comportamento e de seus contedos. A
maioria dos casos relacionados a distrbios de comportamento e de pensamento, como
dizem os ndios, tem como primeira escolha o tratamento com os pajs e rezadores, na
maior parte das vezes com sucesso.
Mais recentemente, alguns casos de alterao de comportamento, sintomas de tristeza
profunda, depresso ou surtos psicticos tm evoludo de forma diferente. Alguns indgenas
no respondem imediatamente ao tratamento tradicional ou apresentam uma recidiva
do problema em um curto espao de tempo. Em conversas com os especialistas locais, pajs
e rezadores, temos ouvido suas dificuldades de lidar com contedos que se relacionam s
relaes externas, provenientes do contato com o mundo exterior, com o mundo dos no
ndios. Outros elementos tm sido incorporados ao pensamento indgena e tm demandado
uma produo ou construo de sentido, reordenaes e ressignificaes, como coloca
Raynaut (2002, p. 43).
A caracterstica definidora do ser humano, comparado aos outros
seres vivos no mundo, o fato de ele ser produtor de sentido... Ele
representa o que est acontecendo em funo dos seus quadros de
pensamento: quadros que se compem de saberes, crenas, smbolos,
valores e modelos ticos. Esta construo de sentido o resultado de
445
processos individuais e decorre da prpria histria de cada um. Mas
tambm o produto de uma cultura coletiva que imprime sua marca
nas representaes dos membros de um grupo ou de uma sociedade...
Vrios estudos epidemiolgicos e antropolgicos revelam a falncia/
insucesso de polticas pblicas de programao em sade justamente por
no considerarem essa construo de sentido essas representaes
sociais sobre o processo de adoecimento entre os povos tradicionais,
entre eles os povos indgenas (RAYNAUT, 2002, p. 43).
As questes relacionadas s invases das terras, poltica indigenista oficial fragmentada,

emergncia de novos agravos sade, aos conflitos geracionais e desvalorizao da
cultura tm, de certa forma, esgarado o tecido social, criando lacunas, tornando-os mais
vulnerveis aos problemas relacionados sade mental.
Diante destes casos mais complexos a equipe mdica procurou assessoria na rea da
Psicologia e da Psiquiatria para avaliao e acompanhamento dos pacientes. A abordagem
multidisciplinar cuidadosa e culturalmente sensvel propiciou bons resultados, percebidos
pelos prprios especialistas locais, a ponto dos prprios pajs buscarem uma aproximao
aos mdicos do pensamento. J foram realizados alguns encontros para discusso de casos
entre os pajs, clnicos e psiquiatras. Para citar um caso:
446
O cacique L. A. tem sido acompanhado nos ltimos anos com um quadro que alterna
problemas fsicos e psquicos, estes ltimos relacionados a um quadro depressivo. Passou por
tratamentos tradicionais com pajs e rezadores de outras etnias, tendo episdios de melhora
e recidiva. Durante um dos momentos de pajelana, a mobilizao do ncleo familiar e da
aldeia como um todo foi muito importante. Os sonhos, os espritos e os cantos orientavam
os pajs e localizavam a alma perdida entre os dois mundos. Os cantos relatavam onde ela
estava e o que estava fazendo. A famlia pendurava os pertences importantes do paciente em
uma corda para que sua alma se lembrasse e voltasse para este mundo. A famlia tambm
participava dos cantos pedindo o retorno de sua alma. Os pajs, em um esforo visvel,
lutavam para trazer a alma desgarrada. Depois de horas, s vezes dias, separados por sonhos
reveladores, a alma est voltando. Este momento como um clmax, em que todos participam
cantando. quando a alma carregada de volta por um cordo de algodo, como um
beb at uma cesta que a acolhe. Em seguida a cesta carregada com imenso cuidado
para ser levada de volta ao corpo da pessoa. Simbolicamente, esta cerimnia devolve ao
paciente a integrao do seu eu, to distante nos casos de depresso. A doena trabalhada
em todas as suas dimenses: a fsica, a psquica e a social. Na maioria das vezes estes rituais
garantem uma remisso do problema fsico e psquico, uma vez que so compreendidos
como um todo. Depois de um tempo, acompanhando este caso e percebendo novamente
uma mudana de comportamento de L.A., que apresentava novamente sintomas e sinais
de depresso, o mdico discutiu o caso com o psiquiatra que assessora o Projeto. O plano
teraputico passava por uma longa conversa, para entender o que estava acontecendo,
formular hipteses diagnsticas e a necessidade ou no de utilizar medicamento.
Relato do mdico:
Hoje pela manh fui conversar com L.A. Nessa hora que o sol est bem forte, l pelas 10
horas e tanto, o ptio da aldeia est vazio. As pessoas esto nos seus afazeres, uns roando
perto das casas, algumas mulheres ralando mandioca. Outros esto mais longe, nas roas,
tirando palha para as casas ou pescando. uma hora boa pra prosear vontade, na sombra
boa das casas altas e seus telhados de buriti e inaj. Encontrei L.A. sentado numa rede perto
da porta. a primeira vez em dias que o visito. Normalmente ele est na cama, deitado
dentro do mosquiteiro... Mas no hoje. Ontem marcamos essa conversa e fiquei contente de
v-lo ali, mais perto da luz que entra pela nica porta da enorme casa. Mexia com umas
penas de papagaio para fazer cocar desses pequenos e bem coloridos. Uma das netas me traz
um banco para eu me sentar perto do av. Comeo a dizer a razo de minha visita. Estou
preocupado com ele. No o tenho visto banhando no rio, nem fora da casa, nem mesmo no
centro da aldeia noite. Por isso queria saber como ele vai, se sente alguma coisa. O que
est acontecendo com ele. L.A. comea a contar de suas dores. As que mais incomodam
so as dos ps, o direito principalmente. Comea no p, mas sobe para a perna e ele no
consegue andar direito. No todo dia. Tem dia que ele consegue andar um pouco, mas
piora depois. E tem a dor no pescoo que de vez em quando chega, tambm, pra piorar...
Ele fala uns 15 minutos de suas dores fsicas. Escuto em silncio, prestando bem ateno.
Depois de um grande silncio arrisco a pergunta: E seu pensamento, como anda? Est
tudo bem com seu pensamento? Mais um longo silncio. De repente comea a contar. Ele
fala bastante, com vontade. Seu pensamento est muito ruim. Ele pensa sempre nas coisas
ruins que aconteceram por causa dos brancos. E das que continuam acontecendo. Ele fica
vendo as coisas, preocupado com o que ainda tem pela frente. As pessoas da aldeia sempre
precisam dele, mas ele no est conseguindo mais. Se eu pudesse falar o que sinto e penso
direto para as pessoas responsveis seria melhor, pois quando a gente fala pelo menos o
pensamento sossega um pouco. Mas eu fico aqui. Tambm tem dias que no quer nem
conversar, nem quer comer, s quer ficar quieto, no canto, fazendo nada, ouvindo nada.
Tem aqueles dias que acorda bem, mais animado, mas logo depois essa animao passa
e ele quer ficar s e quieto. Ele fica pensando na roa dele que est com mato crescendo.
Tambm pensa na outra roa, mais antiga, onde ele queria fazer casa, mas no consegue.
E pensa tambm nas coisas que esto acontecendo com as pessoas da aldeia. Com os jovens
que andam bebendo bebida de branco e at trazendo para a aldeia. Pior ainda pensar
no que est acontecendo no entorno da rea indgena. Nos fazendeiros, que tanto querem
447
mais terra para depois no ter respeito nenhum por ela, derrubando tudo, at a beirinha
mesmo, e sujando os rios e enchendo o cu de fumaa de tossir quando chega agosto. E a
cidade. Quanta coisa ruim para tentar os mais fracos e os mais jovens. Tem a bebida do
branco. J at misturaram com o caxiri, que j no nosso, pois aprendemos com os outros
ndios. Ento a, nessas horas, o pensamento fica ruim. D vontade de no ouvir mais nada,
nem falar, nunca mais, s quando a vontade chegar de novo. E sonha ruim tambm. Com
muito bicho falando com ele... Ele j falou muito pro pessoal da aldeia que ele quer ir embora.
Mas o pessoal segura. No deixa ele ir. Precisa dele, sempre... No como antigamente que
ele ia todo dia conversar no centro da aldeia. Ele que chamava o pessoal que ficava sem ir
s vezes. Juntava todo mundo. Falar da roa, da casa que tem que fazer, das caadas, das
festas e dos espritos. Hoje no. Sempre tem coisa nova, misturado com branco. E tem os dias
que ele nem consegue dormir. Quando ele escuta coisas ruins ele fica muito nervoso, comea
a tremer e a suar. Por isso ele no vai mais no centro. No quer. Tambm sonhou com o
esprito de seus pais. Falavam para ele ir embora, para longe, tambm. Muito ruim. Muito
ruim mesmo. Nessas noites sem sono, ele fica escutando os outros que dormem, no escuro,
sozinho. Pensamento ruim at 3 horas, at 6 horas. A dorme um pouco, at as 8 horas. Por
isso ele no consegue levantar cedo. assim.
A partir desta conversa o nimo de L. A. mudou. Passou a frequentar o centro da aldeia

e a participar das atividades do dia a dia. Ele havia sido acolhido em sua demanda,
tambm pela equipe de sade. A conversa se estendeu famlia, no sentido da legitimao
do problema como doena, para estimular o apoio e os cuidados durante o tratamento.
Ao mesmo tempo foi institudo um tratamento medicamentoso sob superviso e
acompanhamento. O caso foi discutido com o paj e com a equipe local, enfermeira, auxiliar
de Enfermagem indgena e agente de sade, para o seguimento necessrio. Outros casos
semelhantes tiveram uma boa resposta, sempre acompanhados pelos especialistas locais,
e o medicamento foi suspenso em pouco tempo.
Essa abordagem e percepo do indivduo, no seio de uma comunidade indgena,
pressupem a sensibilidade cultural, o vnculo, a observao e a escuta contnuas, facilita
o dilogo intercultural e tem uma boa resposta teraputica. Como preparar a equipe
tcnica de campo para perceber e abordar estes casos? Como garantir um vnculo que
possibilite essa abertura, esse espao de dilogo? Qual a percepo dos indgenas em
relao ao uso abusivo de bebidas alcolicas?
448
Sobre o aumento do consumo de bebidas alcolicas na populao indgena
Tem sido objeto de grande preocupao o aumento do nmero de casos de indgenas
alcoolizados, nos postos indgenas e nas aldeias, em geral eventos associados violncia
domstica. A introduo de bebidas alcolicas fora do contexto sociocultural de consumo
das bebidas fermentadas de uso tradicional, como o caxiri, tambm tem sido registrada. O
processo de alcoolizao entre os povos indgenas do Xingu vem crescendo nos ltimos anos,
principalmente em decorrncia da intensificao do contato com a sociedade envolvente,
com um grande movimento de sada dos indgenas para os municpios vizinhos. H
alguns anos vem sendo discutida esta questo nas reunies de conselho, de lideranas, no
encontro de mulheres indgenas e em reunies com as comunidades, quando verbalizam
e consideram que o aumento do consumo de lcool tem se tornado um srio problema de
sade. Algumas conversas nas comunidades foram realizadas, o controle sobre a entrada
de bebidas comeou a ser realizado de forma mais ostensiva, mas sem uma sistematizao
ou continuidade. Alguns indgenas passaram a introduzir a bebida disfarada dentro da
rea, o que dificulta o controle.
Diante desta situao propusemos a elaborao de um Diagnstico Participativo sobre
o consumo de bebidas alcolicas na regio do mdio, baixo e leste do Parque Indgena
do Xingu. Para este diagnstico foram utilizados vrios espaos de conversa e diferentes
instrumentos para entrevistas individuais. A perspectiva foi e tem sido criar estratgias que
deem conta da abordagem do problema nos indivduos, mas principalmente que oferea
uma abordagem coletiva do problema como coloca Langdon (2001, p. 83) [...] Quando
estamos frente a um problema coletivo que caracteriza certas comunidades, como o caso
de vrias comunidades indgenas, necessrio deslocar o alcoolismo do campo universal/
individual/causa nica para o campo cultural/coletivo/multifatorial.
3
O Curso de Formao
de Agentes Indgenas de
Sade foi coordenado e
desenvolvido pelo Projeto
Xingu EPM/Unifesp, no
mdio, baixo e leste do
Parque Indgena do
Xingu, em parceria com o
Distrito Sanitrio Especial
Indgena do Xingu, Escola
de Sade Pblica/SES/MT
e Secretaria de Educao
do Estado de Mato Grosso
Seduc/MT.
A questo do aumento do consumo de bebidas alcolicas foi trabalhada durante o

Mdulo de Sade do Adulto e do Idoso, do curso de formao dos agentes indgenas de
sade,3 como uma das estratgias de sensibilizao, de mobilizao e de enfrentamento do
problema. Foi proposta aos alunos uma pesquisa de campo, em que os agentes indgenas
de sade entrevistaram os mais velhos, os sbios, as lideranas, os homens e as mulheres
das aldeias sobre os diferentes temas a serem trabalhados nos mdulos do referido curso.
Para esta pesquisa especfica sobre a questo do consumo de bebidas alcolicas foram
feitas as seguintes perguntas:
449
Trabalho de campo:
1. Antigamente existia alguma bebida usada pelo seu povo? Quais as bebidas
e como eram feitas? Em que momento era usada?
2. E atualmente esta bebida continua sendo consumida por seu povo e em
que momento?
3. Outras bebidas foram introduzidas na sua aldeia? Quem introduziu? Quais
bebidas? Quem consome e em que momento?
4. Voc acha que bebida alcolica um problema na sua aldeia? Que tipo de
problema a bebida causa? Como a comunidade enfrenta este problema?
5. Como voc ajudaria as pessoas que enfrentam o problema do lcool em
sua aldeia?
Terra Vermelha. Filme

de Marco Bechis. So
Paulo: [s.n], 2008. Sobre
o drama vivenciado pelo
Povo Guarani Kaiow no
Mato Grosso do Sul.
4
A maioria absoluta dos alunos trouxe em suas pesquisas a confirmao e a percepo

de todas as comunidades de que o aumento do consumo da bebida alcolica um
problema srio entre os povos do Xingu. Entre todas as etnias que participaram da pesquisa
apenas uma tem o costume de usar tradicionalmente bebida alcolica, o caxiri, feito da
fermentao da mandioca. Todos revelaram que a bebida do branco tem sido introduzida
por indgenas que frequentam a cidade, particularmente lideranas e assalariados como
os funcionrios da Educao, da Sade e da Funai. Na maioria dos relatos o problema
comea na cidade e est invadindo as aldeias. Tambm foram relatados os casos dos
jovens, adolescentes, que vo estudar na cidade e, longe da famlia, da aldeia e de suas
regras sociais, so seduzidos por colegas a consumir bebidas alcolicas, outras drogas e
frequentar cabars.
As pesquisas foram feitas individualmente e sua apresentao foi realizada por etnia. Nesse
momento, todos os alunos do mesmo povo puderam conversar e discutir a questo para
montar a apresentao. Em uma dada apresentao, um indgena fez um depoimento
corajoso sobre sua trajetria de vida e os problemas que enfrentou com a bebida alcolica
e como enterrou este problema. Este povo em particular tem uma organizao social bem
fortalecida e tem criado novas regras sociais incorporando o enfrentamento destes novos
problemas, como a questo da bebida alcolica.
450
Depois de uma explanao interativa sobre a questo do consumo de lcool, os problemas

individuais e coletivos, fsicos, psquicos e sociais, foi visto um filme, Terra Vermelha,4 e a
leitura de textos de apoio que contavam notcias e traziam depoimentos de indgenas sobre
o tema. Seis grupos apresentaram na forma de dramatizao as notcias e os depoimentos
e puderam discutir e analisar o problema sob vrios aspectos. Na sequncia foi proposta
a elaborao da rede explicativa do problema e a construo do plano de solues,
cujos resultados seguem a seguir.
Rede explicativa do problema: aumento do consumo de bebidas alcolicas
Por que esta questo da bebida alcolica um problema no Xingu?
Est aumentando o nmero de pessoas que consomem bebidas alcolicas.
A bebida alcolica prejudica a sade da pessoa como: doena no fgado,
hepatite e gastrite. E uma porta de entrada para vrias doenas como
DST, aids e ela faz a pessoa ficar desnutrida.
A pessoa perde confiana da comunidade.
A bebida deixa a pessoa descontrolada.
Deixa a pessoa ficar deprimida.
Desvaloriza a fora de lutar pelos direitos da terra e sade.
Brigas entre as famlias e outras pessoas, levando a desorganizao e a
diviso da comunidade.
Muda o comportamento da pessoa, ela no d valor para a orientao da
comunidade e da prpria famlia.
Quando uma pessoa se envolve com bebida alcolica atinge todos os povos
indgenas do Xingu, at as pessoas que no tem a bebida na aldeia.
Deixa a pessoa sonhar muito alto, quer ser melhor que todos.
A bebida leva a pessoa rapidamente para longe de sua cultura.
Por que acontece esse problema no Xingu?
Porque hoje esta mais fcil o acesso cidade devido s estradas. As pessoas
que ganham dinheiro podem fazer compras na cidade e trazer bebida
alcolica.
Porque algumas pessoas da comunidade aprendem a beber com os amigos
da cidade e depois ensinam outras pessoas da comunidade.
Falta de conscientizao dos pais com os filhos e parentes que moram
na cidade.
Falta de interesse na sua cultura, leva a pessoa desvalorizao do
prprio povo.
451
Para ficarem mais corajosas as pessoas mais tmidas bebem para conhecerem
a realidade do no ndio, para ir alm do conhecimento do seu povo.
Aumento do nmero de ndios morando na cidade.
Aumento da entrada de no ndios na terra indgena do Xingu.
Aumento de lideranas alcoolizadas na cidade.
Aumento do nmero de casamentos com no ndios.
Aumento de pessoas assalariadas (funcionrios).
Plano de solues para o problema aldeia
Aes individuais
Realizar visitas domiciliares, para conscientizao de todos, e mapear as
pessoas que tm risco com o uso de material educativo.
Aconselhar, orientar e procurar dilogo com a pessoa, conversar em lugar
seguro para entrevist-lo com calma.
Conscientizar as pessoas quando sarem para a cidade pela primeira vez. Falar
o que a bebida alcolica causa: violncia, intolerncia, cirrose, problemas no
corao, no crebro, gastrite, sndrome de m absoro e pancreatite.
Reunir com a comunidade quando houver problema na aldeia, para os
problemas no piorarem.
Aes coletivas
Criar plano de solues com a comunidade.
Realizar reunio da comunidade com a equipe de sade multidisciplinar,
envolvendo lideranas, professores, agentes indgenas de sade (AIS), agentes
indgenas de saneamento (Aisan), auxiliares de Enfermagem, chefe de posto
indgena e coordenador de sade.
Realizar reunio para tratar coletivamente as pessoas que esto em risco.
Dar continuidade ao trabalho de fortalecimento das escolas indgenas para
impedir a sada de jovens para estudarem na cidade.
Fazer palestras, teatro e passar filme na comunidade com os professores, AIS,
Aisan, agente ondgena de sade bucal (Aisb), cacique.
Envolver os projetos realizados na aldeia nas discusses sobre alcoolismo.
452
Polo-base4
Os chefes tm de orientar seus funcionrios sobre a bebida alcolica antes
de contrat-los.
Disponibilizar carros, motor de popa e barcos para a realizao de trabalhos
nas aldeias da abrangncia.
Os coordenadores e os chefes no podem dar mau exemplo para os funcionrios.
Os coordenadores devem orientar os funcionrios para comprar coisas boas.
A equipe tcnica ficar atenta com a pessoa que se envolve na bebida alcolica, para tratar quando for necessrio.
Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei/Xingu)
Garantir os recursos e o combustvel para realizao do trabalho nas aldeias
e polos-base.
Garantir equipe tcnica para acompanhar o trabalho nas aldeias.
Garantir capacitao e materiais educativos para os agentes de sade.
Conscientizar seus funcionrios para no usarem bebida alcolica dentro da
rea indgena.
4
Polo-base corresponde
a um territrio da
sade de abrangncia
especfica no contexto
dos Distritos Sanitrios
Especiais Indgenas. Em
geral, configura uma rede
de postos de sade nas
aldeias, uma Unidade
Bsica de Sade, e uma
Equipe Multiprofissional
de Sade constituda
por mdico, enfermeiro,
odontlogo, tcnicos e/ou
auxiliares de Enfermagem
e agentes indgenas de
sade.
Outros setores
Fazer parcerias com as instituies como: ONGs, Associaes Indgenas, Escolas
Centrais, para realizao de trabalhos de preveno e de conscientizao
nas aldeias.
Articular com a educao o fortalecimento das escolas locais para evitar a
sada de jovens estudantes para a cidade.
Buscar projetos culturais para envolver os jovens e as lideranas das aldeias,
valorizando a sua prpria cultura.
Durante as discusses e o fechamento das propostas de enfrentamento do problema do uso
de bebidas alcolicas, tambm foram apresentadas as estratgias a serem implementadas
pelo Projeto Xingu da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), a saber:
1. Estabelecer regras do trabalho e dos trabalhadores com relao ao uso de
bebidas alcolicas.
453
2. Realizar um Diagnstico Participativo sobre o problema da bebida alcolica
entre os povos do Xingu.
3. Promover o VI Encontro das Mulheres Xinguanas convidando lideranas,
homens para discutir o problema e levantar juntos propostas de enfrentamento.
4. Propor esta questo como ponto de pauta nas reunies dos conselhos locais
e distrital.
5. Apoiar o trabalho dos AIS nas atividades coletivas sobre este tema.
6. Articular com o setor de educao para promoo dos cursos profissionalizantes na rea da Sade.
7. Buscar estratgias de tratamento/acompanhamento para os casos de doena alcoolismo.
8. Construir livros bilngues sobre este tema das mudanas no modo de viver
consumo de bebidas alcolicas, obesidade, hipertenso arterial e diabetes,
no ensino fundamental do curso.
9. Apoiar projetos relacionados ao resgate da cultura sade, plantas medicinais, entre outros para estimular os jovens e o dilogo entre as geraes.
A rede explicativa e o plano de solues foram elaborados por etnia. Depois da
apresentao, a discusso foi muito interessante e vrios alunos procuraram individualmente
a coordenao e os instrutores para conversar sobre os problemas enfrentados no dia a dia.
Trata-se de um problema que demanda abordagem individualizada e coletiva, que desde
a pesquisa dos agentes de sade nas aldeias tem repercutido nas rodas de conversa nas
aldeias e no polos-base.
Est sendo realizada uma pesquisa, com instrumentos adaptados, para quantificar e
qualificar o problema entre os povos do mdio, baixo e leste Xingu, dentro das aldeias e
nas cidades do entorno.
Durante uma das atividades de rodas de conversa e oficina de culinria na aldeia TubaTuba do Povo Yudja, j em agosto de 2012, foi retomada a questo do consumo de bebidas
alcolicas vindas da cidade. Este povo faz uso tradicional de uma bebida fermentada que
costumam chamar de Yakuha (semelhante ao Caxiri). Eis o relato de uma psicloga que
acompanhou a equipe do Projeto Xingu nesta ao entre os Yudja:
454
As entrevistas realizadas com algumas lideranas nos mostraram
o quanto a comunidade de Tuba-Tuba conseguiu se organizar e
conversar a respeito da bebida do branco dentro da aldeia, de forma
que construram um mecanismo social de controle que tem funcionado.
Segundo os relatos, a entrada de bebida na aldeia diminuiu muito aps
as intervenes realizadas:
Criao de escola para cuidar de problemas que estavam surgindo
(lcool, drogas, forr, futebol). (Isso mostra uma preocupao das
lideranas em cuidarem da forma com que os ndios esto entrando
em contato e entendendo costumes dos brancos, mostra uma
preocupao em acompanhar esse intercmbio de culturas, de refletir
sobre ele, possibilitando um olhar crtico, embasado em experincias
anteriores e em referenciais da prpria cultura. Essa fora, esse
acompanhamento dos jovens inclusive nessas questes, assumem um
valor muito importante para essa comunidade e para impedir que os
jovens se percam ou percam seus referencias nesse contato. Isso no
impede que eles aproveitem coisas boas de outras culturas caso desejem
inclu-las em sua vida internet, entre outras coisas , mas os ajuda a
ter um olhar crtico pra elas).
Conversas nas escolas, com os jovens, sobre bebidas alcolicas.
Conversas e reflexes com os jovens a respeito do que eles querem ser,
do que eles querem para o futuro (no querem ser alcolatras, querem
ser defensores da comunidade).
Orientaes e conversas feitas tanto pelo cacique, quanto pelos
professores, dentro da comunidade sobre o uso abusivo de bebidas
alcolicas.
Orientao e conversas dos pais com seus filhos dentro da prpria famlia
sobre a cultura e a vida.
Presso das mulheres, que trazem a valorizao da prpria cultura por
meio do preparo da Yakuha e da valorizao da relao do homem
com sua famlia e comunidade. Muito bacana a fora e a presso
exercidas pelas mulheres que trazem para o homem que ele j tem
uma bebida alcolica em sua aldeia, que s ele pedir pra sua mulher
que ela prepara, que ele j tem aqui, no precisa ir tomar a do branco.
455
Conversas sobre as doenas que vm com a bebida, que estraga o
corpo e a sade e conversar sobre os males que a doena traz para
a famlia e a comunidade, pois a bebida mexe com a cabea, faz
o homem brigar com a mulher, com os filhos alm de brigar e querer
matar outra pessoa, a prpria famlia.
Valorizao dos lderes dentro da comunidade: que sejam exemplos
para os mais novos, que tenham a confiana da comunidade.
Alm dos aspectos relatados foi observada a importncia da fortificao da prpria cultura
e costumes, com prticas tradicionais sendo mantidas e estimuladas dentro da comunidade
(FULMIAN, 2012).
5
Sobre este tema ler
os artigos: SOUZA,
M. L. P.; GARNELO,
L. Desconstruindo o
alcoolismo: notas a partir
da construo do objeto
de pesquisa no contexto
indgena e Quando, como
e o que se bebe: o processo
de alcoolizao entre
populaes indgenas do
alto Rio Negro, Brasil.
Em alguns adultos que j tiveram experincias com bebidas e que hoje no consomem
mais, foi observado um processo de conscientizao interna, por algum fato que viveu ou
presenciou, que o tocou e que o fez repensar a si mesmo, seu futuro e que apresentam
um processo de conscientizao mais profundo, mais convicto. Em muitas falas, tanto de
mulheres, de alguns homens (lderes) quanto do cacique e do paj, podemos notar uma
grande valorizao da prpria cultura. Fator que tem se revelado importante meio de
unio e de fortalecimento da prpria comunidade e dos indgenas individualmente perante
as outras culturas.
O resultado das pesquisas, das discusses, da elaborao da rede explicativa e da construo
do plano de solues deixaram claro que o processo de alcoolizao5 entre os povos do
Xingu um problema percebido pelas comunidades e que estas tm procurado construir
coletivamente estratgias de enfrentamento. Retomando Raynaut (2002, p. 53):
Cada um indivduo, famlia, grupo local conserva um espao de
atuao prprio que lhe permite intervir como ator de sua prpria
existncia; reinterpretando as condies externas s quais ele
submetido e elaborando o que ns propomos chamar de situao de
vida, essa realidade existencial cotidiana qual ele impe, com mais
ou menos fora conforme os casos, o seu cunho. [...] Se fosse aceita a
ideia de que as pessoas s quais esto dirigidas as polticas pblicas, at
as categorias mais carentes, no so passivas, que elas mesmas atuam
no dia-a-dia para procurar solues, isto abriria a possibilidade de uma
outra linha de desempenho da ao pblica no domnio da sade, uma
linha construda no exclusivamente sobre um saber vindo de cima para
baixo, mas negociada a partir da prpria experincia das pessoas e das
comunidades (RAYNAUT, 2002, p. 53).
456
Aparentemente so poucos os casos de indivduos dependentes da bebida alcolica, em
sua maioria so casos de intoxicao aguda relacionada s viagens para as cidades. Mais
recentemente, a partir destas discusses, alguns povos tm incorporado este problema e
criado novas regras sociais para enfrent-lo. Este processo tem tido mais sucesso quando
acionado por grupos de maior coeso, com lideranas claras, fortes e presentes.
O Diagnstico Participativo est sendo desenvolvido pela equipe do Projeto Xingu EPM/
Unifesp em parceria com o Distrito do Xingu, em diferentes momentos, desde 2009. um
processo dinmico que exige sucessivas aproximaes.
Consideraes finais
O campo da Sade Mental e sade dos povos indgenas tem um longo caminho a percorrer.
Passa por desconstruir conceitos, quebrar paradigmas elaborados sobre bases tericas
oriundas da cultura ocidental europeia:
A Psicologia, assim como outras reas do conhecimento que no a
Antropologia, por muito tempo silenciou frente realidade indgena.
Isto se deu por diversos fatores, como por exemplo, o isolamento
voluntrio ou imposto pelo Estado aos grupos indgenas, ou ainda pela
dificuldade de uma Psicologia que tem suas bases tericas construdas
sobre a cultura ocidental europeia e a concepo de sujeito a partir
da sociedade moderna, em dialogar e se recriar quando no encontro
de alteridade com outras culturas (CONSELHO REGIONAL DE
PSICOLOGIA, 2009, p. 1).
preciso um equilbrio entre o relativismo cultural, que no percebe o problema e julga

que simplesmente cultural, e a interveno etnocntrica em que os significados, condutas
e, principalmente, as referncias de abordagem teraputica baseiam-se em uma lgica da
Biomedicina. As estratgias e as aes a serem desenvolvidas neste campo necessariamente
devem ter como costura a interculturalidade, a percepo do outro, a interface com outra
leitura de mundo, de sujeito, corpo e alma, indivduo e coletivo. Alguns questionamentos
pontuam os desafios que ainda se colocam para a construo de uma perspectiva de
trabalho na populao indgena que, respeitando suas singularidades, possa coloc-la em
uma posio de protagonismo, criando vnculos de corresponsabilizao e confiana com
os setores pblicos que a tem atendido: Qual a linguagem e a referncia cultural que
se prope para a abordagem dos atendimentos sade mental dos ndios? Como no
medicalizar e institucionalizar ainda mais estes casos? Como no criar mais uma ruptura,
mais uma desagregao no tecido social destes povos?
457
Por outro lado, cabe aos servios de sade colocarem-se as seguintes perguntas-guia:
Como fortalecer as prticas de cura tradicionais indgenas? Como criar estratgias que
lidem e valorizem o coletivo e a coeso das sociedades indgenas? Como estruturar servios
de referncia culturalmente sensveis para lidar com esta questo? Como capacitar e
potencializar as equipes locais para aes de preveno, de vigilncia e de abordagem
teraputica destes casos?
Em todas estas experincias fica evidente a importncia do vnculo e do dilogo entre os
profissionais de sade e os doentes, seus familiares, especialistas tradicionais e comunidades,
buscando maior autonomia e liberdade dos sujeitos envolvidos no processo de recuperao
da sade e do equilbrio. Esta ideia vem ao encontro das diretrizes apontadas pela
Poltica Nacional de Humanizao para a qual, segundo anunciado na apresentao
deste caderno temtico:
... s faz sentido falarmos em humanizao do cuidado em sade mental
se estivermos tratando de sujeitos livres, [...] como efeito concreto de
relaes entre sujeitos e coletivos, cujos encontros, diferenas, paixes,
desavenas os tornam mais potentes, mais sensveis s necessidades uns
dos outros e mais dispostos a novos encontros (PAULON; ESCSSIA,
2012, p. 1 ).
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458
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MENDONA, S. Relatrio do Mdulo de Sade do Adulto e do Idoso do
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PAULON, S. M.; ESCSSIA, L. Editorial. Polis e Psique, Porto Alegre, v. 2, n. 3, p. 1-4,
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SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. Quando, como e o que se bebe: o processo de
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Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 1640-1648, jul. 2007.
459
Aproximaes da
Psicologia
Sade dos
Povos Indgenas
Lumena Celi Teixeira1
Psicloga pela USP,

Social pela PUC-SP,
professora e supervisora
de estgios na
Universidade Catlica
de Santos. Fundadora
do GT Psicologia e Povos
Indgenas do CRP-SP
e coordenadora do
Ncleo de Produo de
Conhecimento Psicologia
e Povos Indgenas da
Unio Latino-Americana
de Entidades da
Psicologia (Ulapsi). E-mail:
<umenaceli@gmail.com>.
462
Pontos de partida
So reconhecidos aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas,
crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que
tradicionalmente ocupam, competindo Unio demarc-las, proteger
e fazer respeitar todos os seus bens.
1 So terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios as por eles
habitadas em carter permanente, as utilizadas para suas atividades
produtivas, as imprescindveis preservao dos recursos ambientais
necessrios a seu bem-estar e as necessrias a sua reproduo fsica e
cultural, segundo seus usos, costumes e tradies.
2 As terras tradicionalmente ocupadas pelos ndios destinam-se a
sua posse permanente, cabendo-lhes o usufruto exclusivo das riquezas
do solo, dos rios e dos lagos nelas existentes (BRASIL, Constituio
Federal 1988, art. 231).
No ano de 2012, a profisso de psiclogo(a) comemorou 50 anos de regulamentao no

Brasil. So cinco longas dcadas de acmulo sistemtico de saberes e prticas, refletidos
na ampliao dos espaos de atuao na sociedade. Por outro lado, considerando-se a
natureza da Psicologia enquanto cincia humana e, ainda, a velocidade das transformaes
sociais ocorridas nessas ltimas dcadas, de se supor que esta nunca alcance o patamar
de uma cincia acabada, pois medida que ser humano e sociedade se transformam a
cincia psicolgica tambm o faz, acompanhando tais processos socioculturais.
Assim, um equvoco pensar que a Psicologia se basta com seus pensadores clssicos. Todo e
qualquer conhecimento est circunscrito ao contexto social e ao momento histrico em que
produzido, trazendo tais marcas em seus contedos e premissas. A maioria dos tericos da
Psicologia apresentados nas universidades de origem europeia ou estadunidense, tendo
realizado seus estudos em sculos passados. Isto acarreta algumas dificuldades, pois muitas
vezes busca-se enquadrar a realidade brasileira naqueles padres, na ausncia de outros
referenciais mais adequados. Na direo oposta tem sido, por exemplo, o esforo da Unio
Latino-Americana das Entidades de Psicologia (Ulapsi), em fomentar o desenvolvimento de
uma Psicologia produzida na Amrica Latina, com base nos problemas e nas caractersticas
das populaes de nossa regio.
Uma dessas caractersticas, que apesar de naturalizada no passa despercebida para
qualquer cidado, o carter pluritnico da nossa populao. Em todos os pases latinoamericanos encontramos diversos povos indgenas originrios, que aqui estavam antes
da chegada dos europeus. Diferenas culturais parte, o que h de comum entre todos
463
esses pases a histria de dominao dos povos originrios, explorados inicialmente pelos
europeus e, em seguida, pelos colonos que permaneceram na regio. Dominao realizada
quase sempre de forma brutal, por meio da escravizao, genocdios de populaes inteiras
e usurpao de territrios; e tambm de maneira mais sutil, minando valores e prticas
culturais, com a manipulao ideolgica implicada na catequizao religiosa e na educao
de crianas e jovens indgenas nas escolas de branco.
Toda histria oficial marcada pelo olhar de quem a narra, e no Brasil isso tem sido feito
pelos setores dominantes da sociedade. Sendo assim, entre ns vigora uma ignorncia
generalizada sobre a histria dos grupos sociais oprimidos, j que negados e/ou distorcidos
na histria oficial, produzindo erros graves de avaliao e de compreenso do tecido social
brasileiro e alimentando preconceitos.
Exemplificando, nosso imaginrio social alimenta a representao do ndio de 1500,
desconsiderando as mudanas pelas quais passa toda e qualquer cultura humana no
decorrer do tempo, e mesmo a diversidade caracterstica das culturas originrias. Para o
senso comum, ndio aquele que vive na mata, nu, alimentando-se de caa e pesca,
como descrito e retratado em pinturas do perodo colonial. Alm de se negar todas as
resultantes culturais de cinco sculos de contato com os no ndios, prevalece a uma
noo de identidade como essncia do indivduo e no como expresso de um processo
permanente de transformao psicossocial, tal como fundamenta a Psicologia Social de
base crtica.
Outro importante elemento de contexto para o debate refere-se aos valores fundamentais
da sociedade capitalista: ali tudo se concebe como mercadoria passvel de resultar em
acmulo de capital. A natureza dessacralizada, torna-se matria-prima e as sociedades
indgenas so consideradas empecilho ao progresso. Difcil acreditar, mas fato que, no
Brasil, a mentalidade prevalente entre nossos governantes, at a dcada de 80, era a de
que os indgenas deveriam ser eliminados, extintos ou assimilados sociedade nacional at o
ano 2000, deixando de serem ndios para no atrapalharem o desenvolvimento da nao.
No entanto, essa frmula no funcionou. Nem o progresso foi eficaz, j que o modelo de
desenvolvimento adotado produziu consequncias nefastas como a destruio de reas
naturais de forma predatria, o desequilbrio ecolgico, o consumismo irresponsvel, a crise
de valores pela valorizao de bens materiais acima da pessoa humana, a desigualdade
social acentuada, o descompromisso do Estado com o bem-estar social etc., nem os indgenas
se submeteram condio que lhes havia sido destinada.
464
A novidade da dcada de 80 foi a elaborao e a promulgao da atual Constituio

Federal, considerada Constituio Cidad em funo da intensa participao social no
processo constituinte, inclusive de organizaes indgenas, as quais puderam garantir a
incluso de artigos importantes para um reordenamento social na relao intercultural
entre ndios e no ndios. A lei hoje garante o direito das comunidades indgenas sobre
seus territrios originais, o respeito cultura tradicional, o direito educao bilngue e
tambm participao poltica dos mesmos na definio das polticas pblicas de seu
interesse o exerccio da capacidade civil plena, superando modelo anterior da relao de
tutela. Muito apropriado. No entanto, apesar de serem leis federais, na prtica os direitos
dessas populaes no tm sido respeitados e o Estado no tem realizado seu papel como
espera a sociedade. Em muitas circunstncias, os agentes pblicos colocam-se a servio
dos setores que continuam com aquela mesma mentalidade predatria e gananciosa,
custa de inmeras vidas e muito sofrimento.
De um lado constata-se que a principal causa da violncia exercida contra indgenas se
relaciona questo fundiria: explorao das terras e de seus recursos ambientais, minerais
e hdricos. De outro, em uma expresso da nossa perversa organizao social, observa-se
omisso e violncia estrutural do Estado: descaso na demarcao de terras; subservincia
ao poder do capital e seus representantes; precariedade no atendimento sade e no
funcionamento da educao escolar. Destaques: as crianas so afetadas pela desnutrio
e o ndice de mortalidade na infncia para a populao indgena continua a ser o mais
alto do Brasil; das 846 Terras Indgenas (TI) reconhecidas oficialmente, 40% encontram-se
sem providncia para demarcao.
Alguns dados quantitativos
Os dados censitrios mais atuais datam de 2010, segundo IBGE, e podem surpreender
bastante. Considera-se hoje, no Brasil, a existncia de 305 etnias, incluindo cerca de 70
povos em situao de isolamento, sem contato com a sociedade envolvente. Conta-se
tambm com 274 lnguas, sendo 11 delas com mais de 5 mil falantes, o que nos caracteriza
como um Pas multitnico e multicultural, ainda que a maioria da populao no o
reconhea como tal.
A populao indgena brasileira atualmente beira 1 milho de indivduos, nmero
considerado por alguns estudiosos como subestimado, por diversos fatores. Ainda assim, esse
nmero aponta para um crescimento importante dessa populao, que dos cerca de 5
milhes estimados poca da chegada dos europeus ao territrio nacional chegou a ser
contabilizada em menos de 500 mil pessoas, em funo da poltica de genocdio impetrada
no Pas. Um dos efeitos percebidos a partir da nova lei, por exemplo, a chamada
etnognese: algumas etnias consideradas extintas ressurgiram, j que a autodeclarao
enquanto indgena passou a ser valorizada e estimulada. Seus representantes, ento,
passam a retomar hbitos culturais e a reivindicar direitos, modificando o panorama
sociopoltico que envolve a questo.
465
Com relao s terras indgenas (TIs), a situao diversa nas diferentes regies do Pas.
As regies Norte e Centro-Oeste concentram 98% das TIs e 60% da populao indgena;
Nordeste, Sudeste e Sul possuem 2% das TIs e 40% da populao indgena, ocasionando
superpopulao em algumas reas.
Comparando os totais de indgenas em reas urbanas, nota-se que entre 2000 e 2010 houve
uma queda de 58.464 pessoas o que pode indicar que os indgenas esto voltando s suas
terras ou, como tm mostrado inmeras pesquisas antropolgicas, circulando entre as
TIs e as cidades. 324.834 viveriam na zona urbana (36,2% do total de indgenas do Pas),
gerando novos desafios com relao adequao de polticas pblicas a esse grupo social.
O encontro com a Psicologia
No final de 2004, algumas lideranas indgenas procuram o Conselho Federal de Psicologia
solicitando ajuda. Partindo do entendimento de que para doena de branco ndio no tem
soluo sozinho, buscaram com os(as) psiclogos(as) estabelecer alianas que resultassem no
enfrentamento dos prejuzos decorrentes da relao predatria estabelecida historicamente
pela sociedade envolvente as comunidades indgenas. Um seminrio nacional foi realizado
e, desde ento, o Conselho Regional de Psicologia de So Paulo vem aproximando
psiclogos(as), lideranas indgenas e profissionais de reas afins para construo coletiva
de parmetros e recomendaes aos psiclogos visando a uma atuao cuidadosa, que
se articule dimenso tico-poltica que envolve a questo. Desse dilogo j se produziu
uma publicao, cuja verso digital encontra-se disponvel no site do Conselho Regional de
Psicologia de So Paulo (CRPSP) <http://www.crpsp.org.br/povos/povos/livro.pdf>, alm
da introduo da temtica em diversos cursos de Psicologia no estado.
Desde o incio dessa aproximao, estas foram as principais demandas trazidas pelas
lideranas indgenas Psicologia: adoecimento psquico expresso pelo uso abusivo de
lcool e outras substncias psicoativas; violncia intrafamiliar; violncia sexual; prostituio;
depresso; suicdio; desrespeito subjetividade indgena (as comunidades acumulam
saberes e prticas de enfrentamento aos seus problemas de sade, pautados na tradio);
enfraquecimento da identidade tnica, especialmente pelos jovens; sofrimento tico-poltico
resultante de processo scio-histrico de subjugao e de excluso social; necessidade de
apoio poltico luta pela terra, elemento fundante das culturas e das comunidades;
necessidade de fortalecer a educao escolar nas aldeias, assim como apoiar a insero
do aluno indgena na universidade.
466
As discusses que se seguiram nos diversos eventos realizados no estado, os quais contaram
com a participao de mais de 500 pessoas, apontaram direes importantes. Pudemos
inclusive, a partir dessa produo, colaborar na elaborao das teses 74 e 133 aprovadas
pelo VII Congresso Nacional da Psicologia (CNP), realizado em Braslia, no ano de 2010.
Essas recomendaes e diretrizes esto alinhadas com as escolas de Psicologia de base crtica
e tambm com o conjunto de marcos legais, ticos e polticos que marcam atualmente a
profisso de psiclogo: compromisso social com a emancipao do ser humano, valorizao
da democracia e todas as formas de participao, fomento s polticas pblicas que
contribuam nessa direo, alm do respeito legislao vigente e contribuio nos embates
para sua efetivao. Considere-se aqui, alm da Constituio Federal, leis federais como
a do SUS e a da Reforma Psiquitrica.
A seguir, os principais pontos destacados no processo, na forma de recomendaes aos
psiclogos, seja na relao direta com as comunidades, seja buscando contribuir para
superao de preconceitos na sociedade envolvente.
De incio, duas questes de fundo:
Importncia de uma escuta cuidadosa, baseada no respeito diversidade
cultural, reconhecendo nossa ignorncia inicial sobre os diversos significados
atribudos pelos indgenas aos fenmenos psicolgicos. Portanto, deve-se
pensar sempre em construo conjunta de procedimentos e de decises, de
maneira que faam sentido e de fato contribuam com os processos de fortalecimento das comunidades, alm de conferir crescente qualificao aos
profissionais envolvidos.
Reconhecimento da dimenso espiritual como um aspecto fundamental
da realidade subjetiva de todas as etnias e consequente valorizao dessa
dimenso no estabelecimento das relaes interculturais. Implica a leitura
psicossocial dos problemas ou sintomas, evitando posturas epistemolgicas
reducionistas que terminam alimentando a falsa premissa de que o saber
ocidental tem mais valor que o tradicional. Entre as comunidades indgenas
h muito conhecimento acumulado, aos quais via de regra no temos acesso,
que segundo lideranas no tm sido suficiente para enfrentar doenas
produzidas pelo contato com a sociedade nacional. Isso justifica e legitima
nossa aproximao, desde que esta no reproduza, mais uma vez, o padro
de dominao cultural e consequente tomada de decises unilaterais.
As demais recomendaes foram organizadas em sete campos, os quais passamos a
sistematizar brevemente:
467
Com relao 1) Insero dos psiclogos nas polticas pblicas de ateno aos povos
indgenas: promover sade mental indgena a partir de um enfoque psicossocial,
reconhecendo os determinantes scio-histricos dos problemas enfrentados atualmente.
necessrio muito cuidado nessa aproximao intercultural; inserir a temtica indgena
nos espaos de debate e de formulao de polticas pblicas, como Conselhos Municipais
dos Direitos da Criana e do Adolescente, da Sade, da Assistncia Social, da Educao;
torn-los presentes na poltica local e incentivar a participao de lideranas indgenas nesses
espaos; articular-se com as instncias governamentais da Sade Indgena, Educao e
Assistncia Social, para encaminhar e defender questes voltadas melhoria das condies
de vida dessas comunidades.
Considerando 2) A presena do psiclogo no campo da Educao: apoio s comunidades
indgenas na garantia do seu direito educao diferenciada, bilngue, nas aldeias; realizar
aes com lideranas e educadores indgenas, assessorando atividades de capacitao,
produo de diagnsticos e estudos, contribuindo com a melhoria da qualidade da
educao indgena; assessorar programas de acompanhamento dos alunos indgenas nas
universidades, visando sua permanncia e xito.
Sobre a 3) Produo de conhecimentos: produzir conhecimentos em Psicologia, articulados
aos princpios da cosmologia indgena, que contribuam para melhor compreenso e
manejo das dimenses inter e transcultural da relao entre indgenas e no indgenas;
realizar pesquisas de campo garantindo que os princpios ticos prevaleam aos interesses
acadmicos; garantir a devolutiva dos conhecimentos produzidos s comunidades.
Com relao 4) Ampliao e qualificao da atuao profissional: realizar debates
e eventos sobre a temtica, com dilogos e trocas culturais entre psiclogos, indgenas e
demais profissionais afins, priorizando mtodos participativos; desenvolver aes concretas
em parceria com outras instituies, no sentido de despertar nos profissionais da Psicologia
o envolvimento tico-poltico com a temtica indgena; estimular discusses sobre o tema
nas universidades e demais espaos de formao do psiclogo.
Em 5) Dilogo com outros profissionais: dialogar permanentemente com outras categorias
profissionais que atuam no campo, valorizando a inter e a transdisciplinaridade; contribuir
na articulao dos profissionais de Sade em torno da efetivao de uma Rede de Ateno
local, enfatizando o trabalho multiprofissional e interdisciplinar; atuar na capacitao
das equipes de sade, construindo sentidos compartilhados na identificao das melhores
prticas/estratgias de atuao nas comunidades; contribuir nas discusses interdisciplinares,
especialmente sobre a natureza dos processos psicossociais e a dimenso tica das relaes
interculturais.
468
No 6) Dilogo com movimentos sociais: apoiar politicamente iniciativas que fortaleam
o movimento indgena; apoiar e atuar em movimentos pela garantia dos direitos e pela
superao de relaes de dominao entre a sociedade nacional e os povos indgenas;
fomentar o dilogo intercultural; promover a afirmao dos direitos indgenas, dando
visibilidade diversidade tnica desses povos e fomentando a participao de seus
representantes na formulao e no controle social das polticas pblicas de seu interesse.
Finalizando, promover 7) Comunicao ampla com a sociedade: utilizar os diversos canais
de comunicao ao alcance de cada ator social para incentivar o debate sobre a realidade
dos povos indgenas, prioritariamente sobre os direitos assegurados pela Constituio
Federal a esta parcela da populao brasileira; a importncia do territrio (demarcao de
terras) para a sobrevivncia das comunidades e o fortalecimento das identidades indgenas;
a relao direta entre o bem-estar biopsicossocial (qualidade de vida) dos povos indgenas
e a sustentabilidade das comunidades; o carter pluritnico da sociedade nacional e a
necessidade imperiosa de superar relaes histricas de preconceito e dominao.
O desafio grande, no entanto, mais que necessrio. Trata-se de enfrentar uma dvida
histrica dos brasileiros e da Psicologia em cujo percurso no partimos de mos vazias. A
disposio interna para priorizar os interesses e as necessidades das comunidades indgenas, a
abertura para uma escuta verdadeira e a aposta na potncia das decises compartilhadas
so pontos decisivos para todo ator social que deseje contribuir ou esteja responsvel
pela promoo da sade indgena. No mais, como j dizia o poeta, o caminho se faz ao
caminhar. Munidos de uma boa anlise da realidade, referenciados nos parmetros legais
e nas leituras crticas dos fenmenos psicossociais, certamente nos tornamos capazes de
contribuir significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos nossos indgenas.
Assim, mos obra!
469
Convivncia em
Destaque:
Experimentaes das
Diretrizes Clnica Ampliada e
Cogesto em um
Caps Infantil1
Bianca Mara Maruco Lins Leal2
Juliana Arajo Silva4
Mirian Ribeiro Conceio3
Patrcia Rodrigues Rocha5
Texto indito produzido

para os Cadernos
HumanizaSUS, nmero
5, por trabalhadores de
um Caps II Infantil do
Municpio de So Paulo,
sem conflito de interesse.
1
2
Mestre em Cincias
pela EEUSP. Enfermeira
responsvel tcnica do
Caps II Infantil Brasilndia
no Municpio de So
Paulo. Preceptora do
Programa de Educao
pelo Trabalho para a
Sade (PET Sade)
pela PUC/SP). E-mail:
<biancammll@gmail.com>.
Mestre em Cincias
pelo Ipusp. Terapeuta
ocupacional do Caps II
Infantil Brasilndia no
Municpio de So Paulo.
Preceptora do Programa
de Educao pelo
Trabalho para a Sade
(PET Sade) pela PUC/
SP. E-mail: <mirianrcon@
gmail.com>.
3
4
Mestranda em Psicologia
Clnica pela Unesp.
Terapeuta ocupacional do
Caps II Infantil Brasilndia
no Municpio de So
Paulo. E-mail: juarto35@
yahoo.com.br>.
5
Especialista Violncia
Domstica Contra
Criana e Adolescentes
pelo Lacri IP-USP.
Terapeuta ocupacional.
Coordenadora da
equipe do Caps II Infantil
Brasilndia no Municpio
de So Paulo. E-mail:
<pati_roc@yahoo.com.br>.
Resumo:
No cotidiano de trabalho em um Centro de Ateno
Psicossocial (Caps) Infantil no municpio de So Paulo,
surgem reflexes a respeito dos processos de trabalho e
dos dispositivos teraputicos que emergem a partir das
peculiaridades deste junto infncia e adolescncia.
Especificamente este trabalho visa refletir sobre as
diretrizes de Clnica Ampliada e Cogesto, a partir do
relato de experincia acerca do dispositivo denominado
de convivncia ou ambincia, resultando em uma
Clnica Rizomtica, onde o trabalho coletivo ganhou
propulso para a manuteno do servio em uma
lgica comunitria e territorial. Dessa forma, obtm-se
visvel resultado da ampliao de vnculos de confiana
entre usurios e equipe, obtendo a abertura das famlias
para as potncias de seus filhos, para o acesso aos
espaos de cultura e lazer da cidade e a diminuio dos
mitos sobre a impossibilidade de crianas e adolescentes
com transtornos mentais acessarem estes espaos como
seu direito.
Palavras-chave:
Clnica ampliada. Cogesto. Infncia. Caps. Convivncia.
472
Introduo
Na implantao e no trabalho dirio em um Caps Infantil no Municpio de So Paulo
surgem reflexes a respeito dos processos de trabalho e dos dispositivos teraputicos que
emergem a partir das peculiaridades deste junto infncia e adolescncia. Entre tantos e
diferentes questionamentos, aqueles que se desdobram em torno do tema da convivncia
ou da ambincia tm chamado a ateno, por criar muitas vezes angstias e dilemas
na equipe.
Durante os primeiros trs anos de existncia do Caps, essa questo tem permeado a prxis
cotidiana, obrigando a equipe a olhar-se constantemente e recriar uma clnica coerente
com o contexto histrico para o qual o servio de sade mental foi criado. A equipe se
esfora para atuar na lgica da organizao das aes de sade, visando s conquistas e
aos objetivos da Reforma Sanitria e Psiquitrica, tendo como alvo de trabalho a produo
de vida dos usurios e no a interveno a partir da presena/ausncia de suas patologias
e processos de excluso por asilamento e segmentarizaes higienistas da sociedade.
Neste contexto, o trabalho desta equipe fomentando e legitimado pela Poltica
Nacional de Humanizao (PNH), poltica orientadora de nossas aes, sendo que neste
artigo destacaremos as diretrizes Clnica Ampliada e Cogesto que se articulam
experincia aqui referida. A PNH contribui para a construo das linhas de pensamento
dos trabalhadores que problematizam os modos de cuidado por ela preconizados, desde
o encontro deles com as crianas e os adolescentes, ao papel da instituio Caps e nossa
relao com os demais servios que compem a rede territorial.
Este trabalho pretende refletir sobre as diretrizes de Clnica Ampliada e Cogesto,

por meio de um relato de experincia acerca do dispositivo da convivncia em um
Caps Infantil. Esta experimentao se caracteriza como uma forma de construo
de uma Clnica Rizomtica, na qual se fez transbordar os contornos anteriormente
formatados para um espao mais aberto, possibilitador da intensificao de trocas
entre os trabalhadores, os usurios, os espaos da cidade, alm de permitir maior
acuidade nas problematizaes da equipe. Clnica essa que requer uma delicadeza
que perpassa no somente as aes e as escolhas no projeto teraputico singular no
cuidado da criana e do adolescente, mas que no cotidiano do trabalho se confronta
com a mediatizao de saberes, de relaes de poder e de normas que tornam a
fazer, em ato constante, contraditoriedade dos diferentes sistemas envolvidos na
produo do cuidado. Segundo Luz, [...] v-se que a criao do espao institucional
para o louco, preocupao do Estado Brasileiro desde o sculo XIX, basicamente
a criao de um espao poltico do desvio; desvio de comportamento, depois da
atitude, do desejo, e at da fantasia (2008, p. 89).
473
Neste contexto de multiplicidades, a construo do cuidado integral e a desconstruo
de paradigmas da sade, to enraizados em modelos mdico-centrado, hierarquizantes
baseados em relaes de poder, no coerentes com a atual poltica, encontramos
embasamento e suporte em duas importantes diretrizes da PNH Clnica Ampliada
e Cogesto.
A Clnica Ampliada preconiza a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo
de produo de sade, a fim de se garantir a autonomia e o protagonismo do usurio
em seu prprio cuidado. Na constante busca das singularizaes das aes, esta proposta
possui os seguintes eixos: compreenso ampliada do processo de sade-doena, construo
compartilhadas dos diagnsticos e das teraputicas, ampliao do objeto de trabalho, a
transformao dos meios ou instrumentos de trabalho e o suporte para os profissionais
de sade (BRASIL, 2009a).
A compreenso mais ampla dos processos de sade-doena transfere a lgica do foco
nos sintomas e sinais, bem como exames e procedimentos, para o sujeito como centro da
clnica. Para tal, faz-se necessria escuta e acolhimento que permitam o entendimento
dos sujeitos em seu contexto e complexidade, na busca incessante da singularizao dos
processos. Como dispositivo para esta construo, encontramos o Protejo Teraputico
Singular (PTS), que no apenas auxilia nestes entendimentos como tambm prope um
constante reavaliar de aes na perspectiva da autonomia do sujeito (CAMPOS, 2007).
A construo do PTS seria ento pautada na horizontalizao de saber e na construo
compartilhada entre profissionais e usurios, na produo de sade e cuidado integral.
A interdisciplinaridade e a no hierarquizao de saberes so pontos fundamentais na
efetivao da Clnica Ampliada. Desta forma:
A Clnica Ampliada, no entanto, no desvaloriza nenhuma abordagem
disciplinar. Ao contrrio, busca integrar vrias abordagens para
possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em sade,
que necessariamente transdisciplinar e, portanto, multiprofissional.
Trata-se de colocar em discusso justamente a fragmentao do processo
de trabalho e, por isso, necessrio criar um contexto favorvel para que
se possa falar destes sentimentos em relao aos temas e s atividades
no-restritas doena ou ao ncleo profissional (BRASIL, 2009a).
Essa reconstruo nos convida necessariamente ampliao do nosso objeto de trabalho.

Na incluso de multiplicidades de fatores, atores e demandas, para as aes de sade
e principalmente na desconstruo de modelos tradicionais de cuidado acarretam,
consequentemente, no apenas intervenes focadas no sujeito, mas todo um agenciamento
474
de entornos para a produo do cuidado integral. Nosso objetivo, ento, no ser o paciente
e seu sintoma, mas as inmeras possibilidades de produo de sade e vida.
O constante repensar da prtica realizada em ato e singularmente ser ento criativo.
Os instrumentos/modos/meios sero fruto da prxis cotidiana, na construo dialtica da
corresponsabilizao entre usurios e trabalhadores de sade. Estas reflexes, s encontram
validao em formas de gesto que sejam democrticas, que propiciem autonomia na
produo de trabalhos imateriais. Para Campos (2007):
Considerando-se a complexidade desse movimento de ampliao
e de reformulao da clnica, importante reconhecer que realizalo depender de um ambiente de trabalho propcio abertura
das estruturas disciplinares em que especialistas e profissionais vm
encerrando (CAMPOS, 2007).
Movimentos de abertura, reestruturao das organizaes de trabalho e compreenso

de novos conceitos de sade propostos pela Clnica Ampliada so a premissa bsica e o
elo do qual a PNH foi criada. Assim, a Cogesto como diretriz sine qua non que desvela
a efetivao de novas formas de produo de sade, sendo que em Benevides e Passos
(2005, p. 562):
Como poltica, a humanizao deveria traduzir princpios e modos de
operar no conjunto das relaes entre todos que constituem o SUS. Era
principalmente o modo coletivo e co-gestivo de produo de sade e de
sujeitos implicados nesta produo que deveria orientar a construo
da PNH como Poltica Pblica... O projeto da PNH foi afirmar a sade
no como valor de troca, mas como valor de uso (Campos, 2000), o
que faz com que se altere o padro de ateno no sentido da nfase
no vnculo com os usurios, garantindo seus direitos. Estimulava-se o
protagonismo dos atores do sistema de sade fosse pela sua ao de
controle social, fosse pelo fomento de mecanismos de cogesto.
A Cogesto como diretriz retoma a perspectiva do cuidado em sade descentralizado e a

criao de redes e saberes, onde o poder validador das aes encontra voz nas coletividades.
Para tal, esta entendida como uma metodologia de trabalho, ou seja, um modo de fazer o
cotidiano do trabalho que prope a construo coletiva em espaos coletivos, que permitam
aes efetivamente compartilhadas, livres de hierarquizaes, lanando instrumentos como
colegiados, assembleias, reunies de equipes, reunies de rede, frum e etc.
A possibilidade da gesto participativa promove ento a aproximao no prvia entre
as finalidades da organizao e os interesses e desejos dos trabalhadores. Assim, a gesto
475
toma por objeto de trabalho humano e lida com uma multiplicidade e diversidade e de
interesses que nele se atravessam (BRASIL, 2009b).
Esses atravessamentos se constituem nos processos subjetivos de todos os atores envolvidos
na produo de sade trabalhadores, gestores e usurios contextualizados, ou seja,
tambm se encontra em composio com o que est fora, agenciando-se com o
campo social, incluindo nesse campo as instncias individuais, coletivas e institucionais. Os
agenciamentos so foras, vetores e interconexes que subjetivam o ser humano a partir
da rede de relaes que estabelece com outros humanos, animais, objetos, instituies,
espaos e lugares (SOUSA; ROMAGNOLI, 2012).
No percurso de singularizao da clnica, pautada nas polticas e suas diretrizes, bem
como sua aplicabilidade, o trabalho criativo de uma produo imaterial evocado, sendo
concebido aqui como uma atitude tico-poltica exercida no/para o social.
Segundo os dados
Demogrficos dos Distritos
2010.
No trabalho cotidiano, a clnica rizomtica, ento, composta no mais pela trade

terapeuta-paciente-setting teraputico. Ser, em sua ampliao, composta pela
heterogeneidade e na multiplicidade dos sujeitos, das relaes, no pautadas em modelos
e estruturas preestabelecidas, padres e decalques que impedem a singularizao dos
sujeitos, carregando-os de significados e significncias reproduzidas. Assim, o rizoma no
comea nem conclui, ele encontra-se no meio, entre as coisas, inter-ser, intermezzo. A rvore
filiao, mas o rizoma aliana. A rvore impe o verbo ser, mas o rizoma tem como
tecido a conjuno e... e... e... (DELEUZE; GUATTARI, 2011).
Desta forma, a prtica diria composta pela singularidade dos saberes de cada
trabalhador e a multiplicidade de experincias de cada um na produo criativa do
cuidado, com os sujeitos e suas demandas, agenciando nos encontros possibilidades de
desterritorializao e territorializao na busca de novas formas de relao.
Cenrio
Os distritos, Freguesia do e Brasilndia, esto localizados na Zona Norte do Municpio
de So Paulo, com uma populao estimada em 407.245 habitantes,6 e respondem a
Superviso de Sade F/Brasilndia. A Secretaria Municipal de Sade, em sua organizao
atual, possui cinco Coordenadorias Regionais de Sade que, consequentemente, possuem
suas referidas Supervises de Sade. O territrio F/Brasilndia, como conhecido,
apresenta altos ndices de vulnerabilidade juvenil, pelas caractersticas socioeconmicas
que incluem ndices importantes de criminalidade, com nfase na violncia decorrente
do narcotrfico.
476
Em sua singularidade, esse territrio possui significativa histria no percurso de novos
dispositivos de sade, vide o Projeto Qualis/PSF.7 em que a Sade Mental no municpio
experimenta intervenes criativas de cuidado integral. A partir desta e outras experincias
ocorridas em todo o territrio nacional, na dcada de 90, houve a consolidao de Polticas
Pblicas de Sade resultando na ampliao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
bem como na implementao, nos ltimos quatro anos, dos Ncleos de Apoio a Sade
da Famlia (Nasf) e dos Caps Infantil e lcool e Drogas, em parceria entre a Prefeitura do
Municpio de So Paulo e a Associao Sade da Famlia.
O Caps Infantil II Brasilndia, local da experincia relatada, foi inaugurado em setembro
de 2009 e tem sua equipe composta por dois assistentes sociais, dois enfermeiros, cinco
auxiliares de Enfermagem, trs psiclogos, trs terapeutas ocupacionais, dois mdicos
psiquiatras, dois apoios, dois oficineiros, dois administrativos e um coordenador.
Para a realizao deste relato se utilizou como documentao materiais tais como:
relatrio8 da coordenadora do Caps referente s atividades realizadas no servio no ms
de julho de 2012, trabalho submetido a apresentao oral no Congresso de Sade Mental
da Associao Brasileira de Sade Mental (Abrasme) em 2012 e Atas das reunies gerais da
equipe (semanais). Contribuiu tambm para a elaborao deste relato, reflexes feitas a
partir da participao de algumas das autoras no Grupo de Trabalho de Humanizao
(GTH) da F/Brasilndia, enquanto uma das aes do HumanizaSUS implementadas no
territrio com a participao de consultores da PNH-MS.
Conviver para qu?
A prxis desta clnica rizomtica em torno da convivncia teve contribuies importantes
quando alguns trabalhadores do servio, mediante a participao no Congresso Brasileiro
de Sade Mental (Abrasme), sistematizaram pontos de reflexo e em reunio geral
coletivizaram/compartilharam, para toda a equipe, algumas das linhas de pensamento
para continuidade das discusses. Para o Congresso, o primeiro passo desses trabalhadores
foi realizar um levantamento bibliogrfico nos principais Bancos de Dados eletrnicos
nacionais, no sendo encontrada literatura sobre o assunto. Para tal, foram utilizados
os descritores relacionados infncia, ao Caps Infantil, convivncia e ambincia, que
datassem dos ltimos cinco anos, o que causou estranhamento por compreender que um
dos principais dispositivos que singularizam os Caps, em relao a servios hospitalocntricos
e ambulatoriais a convivncia.
Trata-se da implantao
da ESF (1996) na poca
nomeado como PSF,
sendo que a equipe de
dirigentes do projeto
tinha acompanhado a
experincia da luta pela
Reforma Psiquitrica
em Bauru e Santos
(1984-1996), tendo como
coordenador do projeto
David Capistrano.
Relatrio qualitativo
enviado para Superviso
Tcnica de Sade e para
rea tcnica de Sade
Mental da Associao
Sade da Famlia
como documentao
da produo deste ms
especfico.
Tal dispositivo pode ser compreendido como um espao aberto formado por usurios e
trabalhadores, sendo composto por nmeros variados de pessoas e com propostas que visem
o estar junto. Acredita-se que o conviver possibilita olhar para as demandas dos usurios
477
e estabelecer uma presena no encontro um pouco mais livre de formatos e distncias
preestabelecidas, preservando a funo de cuidado com eles.
Ressalta-se que as
esferas foram criadas
pelos autores tendo
ressonncia com as
ideias de macropoltica
e micropoltica utilizadas
por autores da
esquizoanlise. Porm,
os termos micro/prtico e
micro/institucional foram
criados na singularidade
desta reflexo.
Os autores verificaram, durante a reflexo, a existncia de trs esferas, que funcionam

de forma simultnea, sendo elas: Macro/Poltico, Micro/Prtico e Micro/Institucional.9 Em
mbito Macro/Poltico pontuam a fragilidade das Polticas Pblicas de Sade Mental, a
discreta abordagem acerca da infncia, refletindo o quanto estas prticas esto sendo
encaminhadas por transposies do que se pensado para a Sade Mental de adultos.
Um segundo mbito Micro/Prtico referente prtica cotidiana no Caps Infantil e
esto relacionados problemtica de organizao dos encontros coletivos com uma
populao de faixas etrias diversas (0-18 anos), dificuldades em pensar as formas de
insero dos familiares no espao e o entendimento deles sobre a eficincia teraputica
deste, bem como as nuances em lidar com a multiplicidade de entendimentos sobre a
funo da convivncia pelos trabalhadores da equipe. Por sua vez, no mbito Micro/
Institucional os autores categorizam as problemticas que em geral, colocam em questo
as compreenses dos modos de tecer uma clnica da infncia e da adolescncia, ao fazer
uma suspenso das maneiras j mais habituais de organizar do servio, como por exemplo,
realizar prioritariamente atendimentos individuais ou em grupos fechados, com critrios
por hipteses diagnsticas ou por idades.
Dessa forma, partindo destas complexidades em se pensar e fazer operar o dispositivo
convivncia, a equipe assumiu o desafio em realizar a experimentao de um ms
diferente, no qual a forma de organizao do servio fosse modificada priorizando a
explorao do espao da convivncia, a fim de se afirmar o acolhimento da singularidade,
a escuta das demandas e a disponibilidade da presena dos profissionais como ferramentas
importantes para a construo de um espao potente para intervenes clnicas.
O plano e o ms diferente: a experimentao
O processo de organizao da experimentao expressiva dessa Clnica rizomtica,
aconteceu em meados do ms de junho de 2012 em trs reunies gerais de equipe com
durao de trs horas cada. A estratgia utilizada para o planejamento foi a diviso
dos trabalhadores da equipe em trs subgrupos, com o objetivo de contemplar temas
sugeridos pelos usurios em assembleia e pela prpria equipe como: festas e festividades,
artes, msica e passeios; e de inclinar-se a prxis da convivncia como espao de encontro
e de criao, no qual trabalhadores e usurios teriam relaes com lugares ou papis
menos marcados.
478
A experimentao propriamente dita ocorreu durante todo o ms de julho de 2012,

contemplando todo o horrio de funcionamento do servio (7h s 19h) e com a lgica de
que todo e qualquer usurio ou familiar deveria ser convidado a passar um tempo no Caps
Infantil, escolher alguma atividade de seu interesse e que todos os membros da equipe
estariam disponveis para as convivncias.
Algumas das atividades utilizadas foram: a festa julina, a fim de fortalecer nossa identidade
cultural; a festa do esquisito, com o intuito de poder romper com esteretipos, com as
normas e com as duras formataes estabelecidas e impostas na contemporaneidade; o
campeonato com o propsito de estimular a participao das crianas e dos adolescentes
em atividades esportivas e em jogos de mesa, resultando em dois campeonatos com
participao externa ao Caps entre times de outros servios de sade mental infantil;
as oficinas com diferentes objetos de criao, visando ao exerccio da criatividade e de
expresso das singularidades de cada usurio por meio das artes e das atividades plsticas
suscitaram intervenes que marcaram a renovao do espao fsico como, por exemplo,
livros em mbiles na recepo/sala de espera, para que as pessoas pudessem sentar nas
poltronas e tomar-se com a leitura, mural com papel em branco para desenhos livres. Como
formas de subverso ou de releituras das pichaes dos banheiros que encontramos
nas escolas e outros espaos pblicos, as portas dos banheiros do Caps foram decoradas
com frases e imagens que inspiravam algum teor potico e/ou cmico. O palco livre
foi pensado enquanto um espao de apresentao de talentos ou compartilhamento de
poesia, msica, entre outros. Por fim, e no menos importante, foram realizados passeios
adotando critrios de fcil acesso com transporte pblico e financeiro, seguindo em grupos
compostos por familiares, crianas, adolescentes e trabalhadores.
Dilogos
A experimentao deste ms focado na construo de novas organizaes dos espaos
coletivos de encontro no Caps faz parte da necessidade de reflexo sobre os dispositivos
clnicos que lanamos mo enquanto servio de produo de sade. A Clnica Ampliada,
como pensada na PNH, afirma a dimenso criadora e imprescindvel da clnica sem a qual
corremos o risco de cristalizar formatos de cuidados que, diante das constantes mutaes
da subjetividade e do sofrimento, perdem sua potncia.
Experimentar foi neste ms construir uma nova forma que contaminasse todos os atores que
compem a paisagem do servio: trabalhadores, crianas e adolescentes e seus familiares.
Variar a forma de uma instituio sacudir o que se sedimenta quando menos percebemos
que se institucionaliza e endurece o cotidiano de um servio que tem a necessidade vital
de seguir os fluxos das vidas que ali circulam.
Criamos, em um ato coletivo e cogerido, uma ruptura de um funcionamento ao acreditar
na potncia da experimentao e ao seguir um paradigma esttico. No buscvamos
instaurar novos e permanentes formatos, mas abrir espao para que novas possibilidades
de cuidado pudessem emergir. Deleuze e Guattari dizem que em cada caso que se
479
dir se a linha consistente, isto , se os heterogneos funcionam efetivamente numa
multiplicidade de simbiose, se as multiplicidades transformam-se efetivamente em devires
de passagem (2011b, p. 36). Experimente, escreve o autor, e assim fizemos.
Poderamos pensar nesta ruptura como um acontecimento no processo de tessitura desta
clnica da infncia. Acontecimento como momento de atualizao que provm de uma
multiplicidade de virtuais que compem o mundo e se expressam nos agenciamentos
coletivos de enunciao. Para Lazzarato (2006), por meio de um acontecimento que
surgem novas possibilidades de subjetivao, existncia e criao. Entre os acontecimentos,
movem-se diferentes linhas que constroem a dimenso do trabalho poltico. As linhas que
se movem so as linhas de segmentaridade que constituem a vida somos feitos de
linhas, escrevem Deleuze e Guattari (2008a, p. 7) , que se relacionam e funcionam de
maneiras diferentes.
Nesse acontecimento foi possvel seguir os questionamentos que j estavam sendo levantados
na equipe e promover uma pausa espreita do novo. Pois, como escreve Lazzarato:
As formas de organizao poltica (de co-funcionamento dos corpos) e
as formas de enunciao (teorias e enunciados sobre o capitalismo, sobre
os sujeitos revolucionrios, formas de explorao) precisam ser medidas,
reavaliadas luz do acontecimento (LAZZARATO, 2006, p. 23).
O compromisso tico da clnica, que se indaga e se coloca a experimentar, que exige sua
constante mutao para afirmar a vida em sua singularidade indissocivel da dimenso
poltica de seu exerccio. A experimentao como forma de construo e de avaliao da
prtica tem potencial para fugir da formulao de verdades sobre o que se faz e mantm
o respeito multiplicidade que a compem. uma constante reflexo que esta equipe
se esfora em preservar, por entender que promover uma clnica consonante com suas
Diretrizes Poltica Clnica Ampliada e Cogesto e que respeite as diferenas combater
as foras que buscam sua homogeneizao.
Talvez, esta seja a maior funo poltica da clnica, fugir quando/quanto possvel de
aprisionamentos como as formulaes de verdades que buscam ditar o que se deve
compreender como teraputico e produtor de sade. Conectar-se aos elementos mais
heterogneos possveis, como realizado durante o tempo de funcionamento do Caps,
articulando-se ao campo artstico, ao esportivo, s outras aes do campo da Sade
e aos ambientes cotidianos, tem sido a forma de operar esta clnica, promovendo a
corresponsabilizao dos usurios e sua participao social.
480
Abrir uma ruptura para olhar especificamente para a convivncia assentar-se com mais
intensidade em um ponto fundamental da Reforma Psiquitrica brasileira e das prticas
em sade mental em suas questes mais gerais. A ateno em sade que buscamos ao
seguir os princpios da Reforma, da PNH e do paradigma tico-esttico-poltico proposto
por Flix Guattari afirma justamente este compromisso em se trabalhar a dimenso coletiva
da vida em sua complexidade. Nas coletividades, em processos de gesto participativa, o
sujeito tornar-se- produtor de seu cuidado.
Cada momento promovido neste ms apontou elementos interessantes para a continuidade
da clnica, elementos que tornaram mais consistentes os caminhos de trabalho para a
equipe ao apontar ganhos para a prtica cotidiana advindos dessa nova forma, e/ou
apontar fragilidades que afirmam a necessidade de continuidade de prticas que j
vinham sendo realizadas, bem como a criao de outras. Buscar novos mtodos para se
avaliar a efetividade das aes em sade vem do compromisso de deslocar o olhar da
patologia para a complexidade do viver.
O problema no a cura (a vida produtiva), mas a produo de
vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos
coletivos) de convivncia dispersa. E por isso a festa, a comunidade
difusa, a reconverso contnua dos recursos institucionais, e por
isso solidariedade e afetividade se tornaro momentos e objetivos
centrais na economia teraputica (que economia poltica) que
est inevitavelmente na articulao entre materialidade do espao
institucional e potencialidade dos recursos subjetivos (ROTELLI;
LEONARDIS; MAURI, 2001, p. 30).
A essncia deste ms no foram as festas, os passeios e os campeonatos em si. Todos

colaboraram para construir pretendidamente um certo laboratrio do viver junto. Os
profissionais do Caps buscaram estar presentes, o mximo possvel, pois foi necessrio
tambm que se mantivessem alguns atendimentos individuais e reunies com outros servios
da rede, espaos de encontros coletivos, formataes outras, que tambm fomentam o
cuidado integral, modos importantes de compor para a ampliao da clnica e garantir
alguns compromissos polticos da construo coletiva da Rede de Sade para alm dos
muros do Caps.
As questes que haviam sido trabalhadas nos mbitos micro/prtico e micro/institucional,
expostas anteriormente, puderam ser exploradas neste acontecimento. Pensamos no
ms de julho como um acontecimento, entre outros fomentados por esta equipe, por
sua capacidade de romper um movimento e instaurar novas linhas de pensamento e
ao. O interessante de um acontecimento a abertura que promove para a criao e
a expresso dos corpos coletivos envolvidos nele, na investida em problematizar e buscar
481
possibilidades para os problemas em comum, ao promover uma desterritorializao que
exige novas construes coletivas.
O conviver no s uma questo a ser pensada e resolvida pelos profissionais do servio,
mas por todos que o compem. E, neste momento, problematizamos de forma mais coletiva
nossas potencias e nossas dificuldades acerca do estar-junto. Para Maurizio Lazzarato a
ao poltica uma dupla criao que acolhe simultaneamente a nova distribuio de
possibilidades e trabalha por sua efetuao nas instituies, nos agenciamento coletivos
correspondentes nova subjetividade que se expressa atravs e no acontecimento
(LAZZARATO, 2006, p. 20).
No se instaura um acontecimento sozinho, preciso um movimento coletivo para que ele
seja efetuado. Quando a equipe do Caps Infantil percebe a efetuao deste ms percebe
tambm um efeito da gesto participativa, pois se reconhece na construo deste momento,
aproximando e validando os desejos dos trabalhadores com as aes em sade por eles
desenvolvidas. Algo desta ordem, de sustentar que um servio de tamanha complexidade
como o Caps, com suas demandas de urgncia, consiga manter-se com encontros abertos,
circulando constantemente pela cidade, sem interromper outros compromissos, somente
possvel com o envolvimento de um coletivo/afetivo ao gerir o espao.
Em nossa avaliao dessa experimentao percebemos o quo heterogneo operar em
um servio como o Caps.
Um dos pontos positivos levantados pelos trabalhadores foi o fato de terem podido
estar mais juntos nos espaos do servio, a possibilidade de produzir encontros e afetos
potencializou as aes de cuidado. No cotidiano, preenchido por atendimentos grupais,
individuais, reunies, visitas domiciliares e outros dispositivos, comum que os trabalhadores
tenham pouco tempo de trocar informaes e de compartilhar leituras dos processos dos
usurios, mesmo havendo os espaos oficiais garantidos pela instituio como as reunies
dirias e a geral. Desse modo, ao que nos referimos aqui como aes que movimentam
e geram um trabalho vivo, as potencias criativas habitam no encontro com o outro sua
maior potncia. O fomento da clnica ampliada d-se na possibilidade de compor com as
multiplicidades de saberes e experincias compartilhadas no encontro.
Ainda nesta experimentao foi possvel investir em modos de estar junto com diferentes
faixas etrias nestes espaos abertos ao constatar uma organizao que surgia a partir de
todos, de cuidado recproco entre as crianas menores e as maiores. A efetivao na prtica
de um reinventar o espao de convivncia, na administrao coletiva da heterogeneidade e
da diversidade, aproxima-nos de outras formas de trabalho, demandas estas j pontuadas
nas reflexes quanto ao mbito micro/prtico.
482
Constatamos tambm que a inovao de modelos de cuidado, no pautados em dispositivos
mais conhecidos e tradicionais, provoca um estranhamento por parte de muitos usurios
quanto a modos diferentes de organizao do servio e alguns expressaram desconforto
com a experimentao de outras formas de cuidado. A dificuldade na construo da
Clnica Ampliada apresenta-se aqui em sua forma menos velada, as ausncias dos usurios
constatao emprica do entendimento do cuidado formalizado em espao e modos de
intervenes mais tradicionais.
Por fim, o estar junto extrapola a presena no concreto de todos, nos apresenta uma
situao em que o fazer, o decidir, o cuidar em parceria, permitiu nesta experimentao
no apenas a produo e o fortalecimento de vnculo, mas a abertura para espaos
de acolhimentos mais humanizados, a possibilidade de construo do cuidado no
fragmentado pensados em uma integralidade e territorialidade. O estar junto foi estar
para e nos lugares de produo de vida.
Consideraes finais
Esta experimentao resultou na desterritorializao de usurios e trabalhadores e segue
produzindo movimentos. Foi possvel perceber que, para a grande maioria dos pais e/ou
responsveis pelas crianas, assim como para alguns trabalhadores, a possibilidade de um
espao aberto como o da convivncia enquanto dispositivo principal s corroborou como
um ms tpico de frias, possibilitando que o diferente acontecesse.
O trabalho coletivo e o empenho na experimentao ganharam propulso para a
manuteno do servio em uma lgica comunitria e territorial. Desta forma, obtm-se
visvel resultado da ampliao de vnculos de confiana entre usurios e equipe, permitindo
a abertura das famlias para as potncias de seus filhos, para o acesso aos espaos de cultura
e lazer da cidade e para a diminuio dos mitos sobre a impossibilidade de crianas e
adolescentes com transtornos mentais acessarem estes espaos como seu direito. O estar
junto entre os familiares ainda encontra na experimentao a parceria e o compartilhar
de saberes produzidos no cotidiano do cuidado da criana, na empatia dos afetos gerados
pelo estigma e no fortalecimento de sujeitos desejantes e apropriados de seus direitos.
Gerar discusso em espaos coletivos, posteriormente experimentao, sobre novas
formas de cuidados, estimular a participao social e a cogesto de crianas e familiares/
responsveis, vm sendo um desafio na apropriao e na ampliao do cuidado da criana
e do adolescente, a fim de se seguir com a desconstruo de modelos tradicionais e propiciar
a construo cotidiana do cuidado mais condizentes com as polticas norteadoras de
nossas aes. Mantemo-nos desejosos que o Caps Infantil seja lugar de vida, que seja lugar
de acolhimento do sofrimento e de transformao deste e que, para isso, o instrumento
seja as intervenes em ato, na lgica pelo qual foi criado, priorizando em cada processo
483
a validao e o empoderamento do sujeito enquanto protagonista de sua vida. Esta
construo singular ser produzida no constante experimentar de novas formas.
... Para que o geral possa ser apreendido e para que se descubram novas
unidades, parece necessrio apreend-lo no diretamente, de uma s
vez, mas atravs de exemplos, diferenas, variaes, particularidades
aos pouquinhos, caso a caso. Num mundo estilhaado, devemos
examinar os estilhaos (GEERTZ, 2001).
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sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
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484
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ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalizao. So Paulo:
Hucitec, 2001.
485
O Apoio Institucional na
Implementao da Poltica de
Sade Mental:
Experincia
da Bahia
Aline de Oliveira Costa1

Rosimeira Delgado2
Luana da Silveira3
Psicloga, especialista em
Sade Mental, lcool e
outras Drogas, mestranda
em Sade Coletiva
Fiocruz. Consultora
HumanizaSUS. E-mail:
<coaline18@gmail.com>.
2
Educadora fsica-UCSal
, especialista em Sade
Mental Coletiva FRB,
consultora HumanizaSus.
E-mail: <rosecdelgado@
gmail.com>.
3
e mestre em Sade
Coletiva- ISC/UFBA
e doutoranda em
Psicologia SocialUERJ, consultora
HumanizaSus. E-mail:
<luanadasilveira76@
gmail.com>.
Resumo
Este artigo coloca em anlise a experincia do Ncleo
de Apoio Institucional (NAI) enquanto estratgia de
educao permanente e cogesto da Poltica de Sade
Mental do Estado da Bahia entre 2007 a 2008, por
meio de duas experincias analisadoras realizadas com
macro-oeste e com a regio metropolitana de Salvador.
Teve como referencial terico-metodolgico a Anlise
Institucional, o Mtodo Paideia e a Poltica Nacional
de Humanizao para a construo de um processo
singular de cogesto da qualificao dos municpios.
A principal interveno do NAI foi a realizao e
a sistematizao de um diagnstico situacional
acerca das principais demandas locorregionais. Foram
realizadas 47 visitas tcnico-institucionais aos municpios,
25 rodas envolvendo 166 dos 417 municpios, com
diversos atores. Tais intervenes geraram mudanas
significativas nos modos de entender, de atender e de
gerir em sade mental, fazendo articulaes pioneiras,
colocando a sade mental de modo prioritrio e
transversal na maioria dos municpios participantes
do processo.
Palavras-chave:
Apoio institucional. Cogesto. Sade mental. Polticas
pblicas.
488
Introduo
Porque eu s preciso de ps livres, de mos dadas, e de olhos bem
abertos. [...] O senhor mire, veja: o mais importante e bonito, do
mundo, isto: que as pessoas no esto sempre iguais, ainda no
foram terminadas mas que elas vo sempre mudando. Afinam ou
desafinam, verdade maior. o que a vida me ensinou.
Este artigo coloca em anlise a experincia do Ncleo de Apoio Institucional (NAI) enquanto
estratgia de educao permanente e de cogesto da Poltica de Sade Mental do Estado
da Bahia no perodo de 2007 a 2008.
Inicialmente, o NAI foi composto por trabalhadores de categorias diversas dos trs Centros
de Ateno Psicossocial (Caps) sob gesto estadual e que eram considerados servios
docente-assistenciais, voltados para o cuidado de crianas e de adolescentes com sofrimento
psquico grave (Caps i), para adultos com sofrimento psquico grave (Caps II) e para
pessoas que fazem uso abusivo ou dependente de lcool e outras drogas (Caps ad), e
tambm faziam parte do processo de formao dos servios substitutivos implantados no
Estado. Alm destes, sua constituio tambm deu-se por pessoas que fizeram parte da
estratgia de superviso clnica-institucional, adotada pela gesto anterior e por pessoas
que participaram de processo seletivo. O modo de contratao dos apoiadores deu-se
por meio do convnio com a Fundao da Associao Bahia de Medicina (Fabamed).
O NAI teve como referencial terico-metodolgico a Anlise Institucional (ALTO, 2004;
BAREMBLIT, 1996) e o Mtodo Paideia (CAMPOS, 2003; 2005), bem como os princpios,
as diretrizes e os dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH, 2008) para a
construo de um processo singular de cogesto da qualificao dos municpios, distribudos
em nove macrorregies de sade, de acordo com Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
do estado. Pode, assim, produzir intervenes com diversos atores, como usurios, gestores
locais, trabalhadores e as demais redes pblicas.
A Anlise Institucional exige um campo de anlise que explicita uma organizao de
conhecimentos histricos, polticos e conjunturais acerca do campo de interveno no qual
se busca desenvolver um processo investigativo. Na qualidade de pesquisa-interveno,
tem incio com a participao ativa na anlise da micropoltica realizada, incitada pelos
dispositivos mobilizadores, desencadeados primeiramente pela prpria demanda do
pesquisador, o que denota o carter implicacional dele (SILVEIRA, 2008).
Desse modo, considerando a centralizao da gesto da Poltica em Sade Mental, durante
dcadas na capital, e a pouca articulao regional e municipal, a primeira interveno
do NAI foi a realizao e a sistematizao de um diagnstico situacional acerca das
489
principais demandas locorregionais, por meio de rodas nas macrorregionais, que culminou
no documento Anlise da Situao de Sade Mental do Estado da Bahia, em 2008, que
subsidiou a rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Sade do Estado da Bahia
(Sesab) nas suas intervenes. Tal processo ocorreu de outubro de 2007 a julho de 2008,
tendo sido realizadas 47 visitas tcnico-institucionais aos municpios, 25 rodas envolvendo
166 dos 417 municpios (DELGADO; FORNAZIER, 2011). Neste artigo sero compartilhadas
duas experincias analisadoras de apoio com a macro-oeste e na regio metropolitana
de Salvador da 1 Diretoria Regional de Sade (Dires).
Conforme Campos (2000; 2004), o apoio possibilita a articulao dos aspectos polticos,
pedaggicos e subjetivos que fazem parte da constituio dos processos de trabalho,
contribuindo tanto para a produo de bens ou servios, como para a produo de sujeitos
e coletivos. Neste sentido, o apoio subverte o modelo tradicional de gesto ao investir na
cogesto entre sujeitos, reconhecendo a diferena de papis, e busca estabelecer relaes
construtivas entre poder e conhecimento, por intermdio da interao de distintos atores,
atuando sobre os modos de ser e de proceder de trabalhadores e usurios das organizaes.
Funo apoio: novos modos de fazer na implementao da sade mental
na Bahia
A concepo de apoio institucional foi desenvolvida por Gasto Campos (2000; 2004)
como crtica e contraposio funo de superviso de origem da administrao cientfica
(taylorista). Para a PNH (BRASIL, 2008), o apoio institucional diferencia-se das funes
clssicas nas organizaes, como superviso e assessoria, visto que estas emergem de
concepes de gesto do trabalho que partem do pressuposto de que os coletivos necessitam
de algum que saiba ou indique o que deve ser feito ou, na mesma direo, que faa
pelas pessoas.
Apoio engendra uma diferena substantiva, pois considera que toda atividade humana
decorre sempre de mediaes entre o trabalho prescrito (tarefa) e o trabalho realizado
(HENNINGTON, 2008; SCHWARTZ, 2005), ou seja, sempre sofre a interferncia dos
sujeitos, entre outros. Assim, os agentes das prticas sempre modificam o que prescrito
e, logo, atuar com eles e no sobre eles a aposta do apoio, pois esta ao pode produzir
interferncias em ato, produzindo aes mais identificadas com os pressupostos ticos,
tcnicos, administrativos e polticos das organizaes de sade. E isso requer, entre outros,
que se tomem como inseparveis os modos de gesto e de ateno. Logo, pode-se afirmar
que o apoio no se restringe ao campo das tcnicas (de sade, mdicas etc.), mas, toma
como objeto o campo da gesto, entendida como espao de ao que define modos de
organizao do trabalho.
490
De acordo com a PNH (BRASIL, 2008), apoiar fazer junto e no por. E pressupe atuar
em duas direes. Uma delas : 1) ajudar na construo de grupalidades solidrias, ou
seja, ajudar a constituir equipes de sade como grupalidades que comungam espaos de
trabalho, e isso significa construir disposio para se pr em circulao e em anlise afetos,
saberes e poderes. Falar, conversar, pr em anlise a experincia singular de ser trabalhador
de sade naquele grupo, naquela instituio. Restituir a fala aos sujeitos, sem o qual a
formao de compromisso e a contratao de tarefa no tero a potncia necessria para
a produo das mudanas nos modos de cuidar e de gerir.
De outra parte: 2) o apoio ajuda os coletivos a reposicionarem processos de trabalho, o
que efetivamente aparece como condio da produo de novos modos de cuidar e de
gerir. Dessa forma, o apoio a atividade que pressupe a formao de vnculos com as
equipes, sem o qual a sua posio com profissional de referncia no se efetiva.
Em suma, a funo apoiador:
define-se por 1) Um modo complementar para realizar coordenao,
planejamento, superviso e avaliao do trabalho em equipe; 2) Um
recurso que procura intervir com os trabalhadores de forma interativa;
3) Uma funo que considera que a gesto se exerce entre sujeitos,
ainda que com distintos graus de saber e de poder, e que produz efeitos
sobre os modos de ser e de proceder destes sujeitos e das organizaes;
4) Depender da instalao de alguma forma de cogesto (OLIVEIRA,
2011, p. 31).
Assim sendo, apoiar uma funo coletiva, que se constitui num fazer com, conferindo
materialidade cogesto e contribuindo para gesto e organizao de processos de
trabalho na construo de espaos coletivos, onde os grupos analisam, definem tarefas
e elaboram projetos de interveno (SANTOS FILHO; BARROS; GOMES, 2009, p. 606).
Em outras palavras,
Apoiar estar junto com os diferentes sujeitos que constituem os sistemas
de sade gestores, usurios e trabalhadores discutindo e analisando
os processos de trabalho e intervindo nas formas como os servios
esto organizados, potencializando aqueles que trabalham e utilizam
os servios com os protagonistas e corresponsveis pela produo de
sade, combatendo qualquer relao de tutela e deslegitimao do
outro (IDEM, 2009, p. 606).
Para a implementao da Sade Mental na Bahia, a estratgia do apoio institucional

trouxe como perspectivas de trabalho a capacidade de construo de um campo de
491
experimentao cuja dinmica foi essencialmente interativa: acompanhamento dos
processos de implantao de servios, discusso com os gestores, trabalhadores e equipes
nos municpios e nas regies, articulaes intra e intersetoriais, participao e apoio
aos movimentos sociais, alm da organizao de eventos cientficos para discusso da
sade mental.
Essa interao, por sua vez, diferentemente de outras tecnologias, requisita trabalho
intensivo (OLIVEIRA, 2011). Esse tipo de trabalho aquele que necessita de contato
frequente, trocas cotidianas, interao afetiva, o que permite fazer constituir do apoio
uma referncia para as Diretorias Regionais de Sade (Dires), Secretarias Municipais de
Sade (SMS), Centros de Ateno Psicossocial (Caps), demais servios de sade mental e
seus trabalhadores. Assim, apoiar estar presente para fazer anlises coletivas (para se
conhecer as foras que produzem os campos problemticos) e produzir linhas/planos de
ao, as quais se imaginam potentes para mudar realidades institucionais e a qualidade
das aes de cuidado.
Cartografando o apoio realizado no Estado da Bahia: principais movimentos
e efeitos em dois territrios
Com a proposta de intervir para conhecer, a estratgia de ao do NAI foi priorizada nos
territrios, tendo sido realizadas, em mdia, trs oficinas de sade mental, em cada uma
das nove macrorregies de sade, no perodo de 2007 e 2008, articuladas com as Dires que
tem a funo de assessorar e acompanhar os municpios na implantao/implementao
de aes e servios de sade.
A primeira oficina objetivou apresentar a proposta da gesto estadual em sade
mental, baseada na estratgia do Apoio Institucional; conhecer as principais dificuldades
apresentadas pelos municpios na realizao das aes de sade mental, alm de formar
Grupos de Referncia por macrorregio, constitudos por tcnicos dos servios e das Dires,
usurios e gestores locais, para dar continuidade s discusses locais.
A segunda oficina centrou-se na necessidade de discutir a articulao entre a Sade Mental
e a Ateno Bsica, e na possibilidade de construo de um documento de referncia/
protocolo de matriciamento das aes em sade mental para este nvel de ateno, por
intermdio dos Caps. J a terceira props-se a discutir a necessidade de elaborao de
um plano de trabalho municipal e regional que contemplasse as diretrizes da Poltica de
Sade Mental.
492
Vale ressaltar que as oficinas e os encontros regionais, enquanto estratgias de educao

permanente, propuseram-se a discutir e a consolidar a rede integral de sade e os
processos de trabalho no mbito da sade mental. Neste sentido, foram realizadas vrias
discusses temticas, a partir de textos selecionados e artigos publicados, articuladas com
as experincias locais.
Macrorregio Oeste: aproximando atores e articulando aes
Com a maior extenso territorial do Estado da Bahia, a macrorregio Oeste tem uma
populao aproximada de 850 mil habitantes (IBGE, 2007) e est dividida em trs
microrregies, com trs Diretorias Regionais de Sade.
O apoio institucional nesta regio se constituiu enquanto estratgia importante de
aproximao e de articulao dos 38 municpios que se situam neste territrio. Resultou
em novos movimentos e agenciamentos de atores que atuavam de modo fragmentado,
individualizado e solitrio, considerando a inexistncia de espaos coletivos para discusso
e construo de aes que resultassem em melhoria dos processos de ateno e de gesto
da sade, e mais especificamente da sade mental.
Segundo Campos (2000), Coletivo Organizado designa os agrupamentos que tm como
objetivo e tarefa a produo de algum bem ou servio, neste caso a sade, com tarefas
mais ou menos explcitas.
Deste modo, as oficinas possibilitaram encontros e espaos potentes de compartilhamento de
experincias, de saberes, de angstias, de apoio solidrio, de planejamento e de pactuao
de aes estratgicas a partir do nvel municipal at o macrorregional para lidarem com
o vazio assistencial e as dificuldades relacionadas sustentabilidade e a qualificao das
aes e dos servios existentes.
Na macrorregio Oeste, aproximadamente 60% dos municpios possuem populao inferior
a 20 mil habitantes. A rede de servios de sade mental era composta, neste perodo, por
sete Caps, sendo que apenas o de Barreiras, nico municpio com populao superior a 120
mil habitantes, era do tipo II. Os demais eram do tipo I e no existia na regio Caps infantil
e Caps ad (lcool e outras drogas). Em Barreiras tambm funcionava um ambulatrio
especializado, o nico da macrorregio, que divide o espao fsico com o Caps. Conforme
dados do Cadastro Nacional de Entidades Sindicais (CNES), competncia maro/2008, e
informaes fornecidas nas Oficinas de Sade Mental, havia uma predominncia na regio
de atendimento psiquitrico ambulatorial (16 municpios), vinculado a uma Unidade
Bsica de Sade (UBS). O atendimento geralmente era mensal e, na grande maioria dos
municpios, feito por um mesmo psiquiatra, considerando que em toda a macrorregio
foi identificado apenas quatro psiquiatras. As internaes psiquitricas eram feitas
prioritariamente em hospitais de Goinia, Braslia e, mais eventualmente, em Salvador
ou Feira de Santana (BA).
493
Foram realizadas trs oficinas, bimensais, nos municpios sede de cada microrregio. A
rotatividade do municpio sede tinha como objetivo agregar o maior nmero de municpios
da microrregio, considerando a dificuldade de deslocamento e o custo de hospedagem
dos participantes. A organizao e a mobilizao para estes encontros se deram por meio
das Dires. Dos 38 municpios, apenas 8 no participaram das oficinas realizadas.
Durante a realizao das oficinas, os apoiadores faziam visitas tcnicas aos servios de sade
mental existentes no municpio para conhecimento da ambincia e dos processos de trabalho
na ateno sade mental, a partir de rodas de conversas com os trabalhadores. Nestas
visitas era possvel o compartilhamento de dificuldades e a construo de algumas aes
para melhorar o servio ofertado. Estes momentos eram marcados pela constatao da falta
de apoio e presena da Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab) nos municpios.
Participaram das 3 oficinas 147 pessoas entre gestores e trabalhadores das Dires, das
Secretarias Municipais de Sade, coordenadores e tcnicos do Caps, dos servios da Ateno
Bsica, da Vigilncia Sanitria, de Hospital Geral, tcnicos dos Centros de Referncia em
Assistncia Social (Cras) e usurios dos Caps.
A primeira oficina foi realizada em Barreiras, com a participao de 17 municpios. Foi
apresentada a Poltica Estadual de Sade Mental e organizado de um levantamento
diagnstico sobre o funcionamento dos servios de sade mental em cada municpio. Ainda
como proposta, ficou a identificao do itinerrio feito pelos usurios nos momentos de crise.
Nesta oficina foram identificados alguns desafios para a sade mental na regio, tais
como: existncia de ambulatrio de sade mental no mesmo espao do Caps, produzindo
concorrncia entre os modos de cuidar dos usurios, considerando que a mesma equipe de
profissionais se dividia para os dois servios. Outro ponto abordado foi a falta de capacitao
para tcnicos e coordenadores de Caps, como para tcnicos da Ateno Bsica e agentes
comunitrios de sade (ACS), que tambm trabalham com sade mental. Ainda na
perspectiva de necessidade de aes de educao permanente, foi relatado o despreparo
dos trabalhadores para atendimento aos usurios de lcool e outras drogas, uma vez que
estes verificavam alta prevalncia de alcoolismo em todos os municpios da regio.
Outro desafio consistia na insuficincia e na grande rotatividade de profissionais dos Caps,
dificultando ou impossibilitando a realizao de reunies de equipe e prejudicando o
trabalho na comunidade. Ressaltou-se tambm a dificuldade ou limitao realizao
de matriciamento a outras unidades de sade, apresentando um cuidado fragmentado
e pouco resolutivo, mesmo nos municpios menores, em que o contato dos trabalhadores
era mais frequente.
494
Ainda na primeira oficina foi realizado o mapa com o circuito feito pelos usurios
quando em crise, observando que o cuidado era feito, na grande maioria dos municpios,
exclusivamente por intermdio do encaminhamento para internao em hospitais
psiquitricos. Todavia, foi possvel avaliar que o atendimento psiquitrico ambulatorial
reduziu estes encaminhamentos e o nmero de internaes.
Pode-se verificar, tambm, por meio do trabalho em grupo, a superlotao dos Caps
existentes e do ambulatrio especializado, com atendimento feito, em alguns deles,
a usurios de outros municpios. Chamou-nos tambm a ateno que, nesses casos, o
atendimento oferecido aos usurios era exclusivamente feito pelo mdico psiquiatra.
A partir desta oficina, movimentos foram disparados nos respectivos municpios, com a
incluso de novos sujeitos para articulao do cuidado em rede, ampliando as ofertas
de atividades por meio de parcerias interinstitucionais e intersetoriais, inclusive para o
fortalecimento dos processos formativos das equipes e de alunos do campo da Sade.
Na segunda oficina j houve uma ampliao do nmero de participantes e de
municpios. Foi realizada em Santa Maria da Vitria, com 19 municpios presentes. Foram
retomadas as discusses e os encaminhamentos do primeiro encontro. Apresentou-se um
mapeamento dos equipamentos sociais e demais servios de sade, possibilitando uma
sistematizao dos equipamentos de ateno sade mental. Com a necessidade de
formao, foram discutidas as portarias do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
e da Assistncia Farmacutica.
J a terceira oficina ocorreu em Ibotirama, envolvendo 15 municpios. Este encontro assumiu
mais o carter de educao permanente, com discusso de textos e de rodas de conversas
dos temas recorrentes, e solicitados pelos trabalhadores e gestores dos servios de sade
mental e ateno bsica.
Enquanto estratgia de fortalecimento e protagonismo locorregional foram constitudos
Grupos de Referncia Microrregional, que se encontravam mensalmente para
acompanhamento das aes pactuadas, avaliao dos desafios que se apresentavam
na implementao destas e construo de sadas possveis. Foi tambm institudo um
profissional de referncia para a sade mental nas Dires para apoiar os municpios e
compor os grupos de referncia.
O processo do apoio institucional na Macrorregio Oeste produziu avanos significativos
na organizao da rede de sade mental e na ampliao do escopo de aes, sendo os
principais: insero do tema sade mental nas pautas da gesto municipal; possibilidade
de encontros entre gestores e trabalhadores para avaliar o cuidado sade mental e
construir estratgias para lidar com os desafios; participao efetiva da Dires e constituio
495
do Grupo de Referncia Microrregional; organizao coletiva para implantao de servios
em lugares de difcil acesso; regionalizao do atendimento; maior articulao com a
Ateno Bsica, com sistematizao de matriciamento; parceria com as Casas de Cultura
para participao dos usurios nas atividades e cursos.
Ainda enquanto efeito deste trabalho na regio pode-se afirmar um importante
investimento nos espaos de cogesto, com a participao do apoiador em reunies dos
Colegiados Gestores Microrregionais para pautar a sade mental e pactuar a expanso e a
qualificao dos servios municipais e regionais, incluindo o cuidado aos usurios de lcool
e outras drogas, bem como para produzir compromissos mais definidos com os municpios
da regio, buscando organizar uma ateno psicossocial em rede.
O apoio institucional regio metropolitana de Salvador: percurso,
potencialidades e desafios
Outra experincia analisadora a do apoio institucional desenvolvido na 1 Diretoria
Regional de Sade, que se deu com um recorte de territrio, pois esta uma diretoria
composta por 16 municpios, entre eles, o Municpio de Salvador. Capital do Estado da Bahia,
concentra o maior ndice populacional e grande nmero de servios de Psiquiatria e de
Ateno em Sade Mental. No ano de 2008 possua: 22 Caps, 3 hospitais psiquitricos com
480 leitos em funcionamento, sendo 392/SUS, 5 residncias teraputicas, 9 ambulatrios
especializados de sade mental e 47 moradores de hospitais psiquitricos habilitados para
o Programa de Volta pra Casa. Alm disso, existiam 52 leitos de Psiquiatria em hospitais
gerais (alas psiquitricas) e 8 leitos de ateno crise e desintoxicao.
Outro equipamento que existe em Salvador o Hospital de Custdia e Tratamento (HCT),
mantido pelas Secretaria Estadual de Justia, Cidadania e Direitos Humanos (SJCDH) e
pela Sesab, que se direciona ao cumprimento de medidas de segurana de internao.
Possua 150 leitos e 142 internos, alm de servio ambulatorial (CNES/DATASUS).
O trabalho realizado na regio se iniciou com aproximao da Sesab com os municpios,
por meio de visitas tcnico-institucionais, em que foi apresentada a estratgia do Apoio
Institucional em Sade Mental para as SMS. Tambm foram realizadas 28 visitas aos
servios de sade mental, sendo 16 em Caps, 4 nos Centros de Referncia, 3 nos hospitais
psiquitricos, 3 a residncias teraputicas e 2 em hospitais gerais com alas psiquitricas.
Alm disso, o apoiador fez reunies mensais com os trabalhadores do HCT e participou de
reunies de equipe dos Caps de gesto estadual (Caps II, Caps ad e Caps i).
496
Durante o desenvolvimento do apoio, foram realizadas oficinas em Camaari, Salvador,

Lauro de Freitas, So Francisco do Conde, So Sebastio do Pass e Vera Cruz. Nestas foi
possvel conhecer mais de perto a realidade territorial da sade mental de cada municpio,
alm de apoiar a construo de estratgias para superar os desafios apontados pelos
participantes. Alm disso, as oficinas e os encontros foram espaos de educao permanente
para os trabalhadores e os gestores, em que sempre trabalhvamos princpios e diretrizes
da Poltica de Sade Mental.
A primeira oficina contou com a participao de 11 municpios. Teve como pauta principal
a construo de diretrizes municipais e regionais para a ateno sade mental, de
acordo com as possibilidades de cada territrio. Foi constitudo um grupo de referncia
para planejamento e acompanhamento avaliativo das aes pactuadas, bem como
organizao das oficinas seguintes.
A segunda oficina aconteceu trs meses depois, tendo a participao de nove municpios.
O grupo organizou um encontro temtico, para discutir o mapeamento dos servios de
ateno sade mental, com nfase nas questes de gerao de renda, de direitos dos
usurios e de proposta de organizao de uma rede de ateno sade mental que
demonstrasse o cuidado desde a ateno bsica at os servios de urgncia e emergncia,
principalmente na relao com o Samu, que estava sendo implantando na poca.
J a terceira oficina foi realizada dois meses aps a segunda e contou com 13 municpios. Dos
que estavam presentes, trs apresentaram seus planos de sade mental, como proposio de
um cuidado resolutivo e contnuo, organizado dentro da regio. O processo de atendimento
crise foi o tema mais efervescente deste encontro, pois, como fora apontado nas discusses
sobre a macro-oeste, foi constatado que o cuidado ofertado era o encaminhamento ao
hospital psiquitrico.
O trabalho realizado foi de carter dinmico e processual, necessitando de revises
peridicas, principalmente com as equipes que ofertam ateno sade mental, uma vez
que as informaes oriundas das fontes oficiais disponibilizadas pelo Ministrio da Sade
no so sempre compatveis com a realidade encontrada in loco. Um exemplo disso era a
mudana constante de profissionais nos servios de Sade Mental. Em vrios municpios, os
contratos de trabalho eram precrios e a rotatividade altssima. Outra questo relevante
foi a dinmica do cuidado ofertado, que no se apresentou na lgica de uma construo
compartilhada de projetos teraputicos singulares, oficinas e estratgias de ateno crise,
substitutivas internao.
No Municpio de Salvador, em especial, o foco do trabalho do apoiador foi tratar gesto e
ateno como inseparveis, buscando aproximaes sucessivas, tanto com a coordenao
municipal de sade mental como com os trabalhadores dos Caps e dos ambulatrios.
Foi institudo um espao mensal de reunies para elaborao do plano municipal, com
a participao de todos os coordenadores de Caps e representantes da associao de
497
usurios. Este movimento durou oito meses, sendo finalizado com a mudana do secretrio
municipal de sade e a interrupo do trabalho do apoio.
Todavia, quando sistematizado o plano de trabalho do apoio realizado na regio, foi
constatado que a maioria dos municpios construiu seu plano de trabalho focando na
implantao de Caps, sendo incipiente a organizao de outros dispositivos previstos pela
Poltica Nacional de Sade Mental, tais como o Programa De Volta Pra Casa, os Servios de
Residncias Teraputicas, os Leitos de Ateno Integral em Sade Mental, principalmente
aqueles pensados para funcionar nos hospitais gerais, e os Centros de Convivncia e Cultura.
Esses planos foram discutidos com bastante preocupao, pois, alm de incorrermos no
risco da capsicizao dos cuidados em sade mental, lidamos com o fato de alguns Caps
no estarem atuando na perspectiva de rede, sendo insuficientes as atividades realizadas
com o territrio, que poderiam contribuir efetivamente na proposio e na tentativa de
construo da incluso social e da desinstitucionalizao da loucura com a comunidade e
com os ncleos familiares. Assim, no eram raras as constataes de reproduo da lgica
ambulatorial e manicomial, mesmo nos servios substitutivos, o que nos leva a enfatizar
na importncia do apoio para problematizar estas prticas. A fim de exemplificar esta
lgica, segue a fala de uma trabalhadora de um Caps durante a oficina: No sei mais o
que fazer, constru um projeto teraputico para o usurio timo, com oficinas em todos
os horrios, medicao manh e noite e ele no obedece. Anda revoltado, diz que no
vai fazer nada, s quer dormir. A, quando obrigo tomar o remdio, porque o mais
importante, voc sabe n, ele diz que no quer...
Outro dado relevante identificado pelo apoiador foi o itinerrio teraputico para os casos
de crise. Foram constatados muitos encaminhamentos para internao em hospitais
psiquitricos nesta regio, vindos de todas as demais regies e municpios do Estado da
Bahia. O apoio permitiu constatar que o funcionamento dos servios substitutivos ocorria
de forma frgil e distante de abarcar a sade mental em sua dinmica e complexidade.
Por fim, o apoio possibilitou construir espaos de anlise, incluso e articulao para o
fortalecimento da ateno sade mental. De acordo com Pasche e Passos (2010, p. 427),
incluir o outro, todavia, no um exerccio pacfico, requerendo anlise crtica daquilo
que se traz para o encontro, para a relao. Assim sendo, colocar em roda gestores,
trabalhadores, usurios e familiares trouxe-nos a dimenso do desafio que incluir
diferentes concepes sobre a loucura e afirmar prticas no coercitivas que respeitem os
direitos humanos.
498
O tempo mostrou-nos que tais espaos precisam ser continuamente apoiados para a
consolidao da Reforma Psiquitrica na Bahia, uma vez que propiciam anlise contnua e
Educao Permanente das prticas em sade mental, alm de incentivar o protagonismo
local dos atores municipais, conforme a poltica preconizada pelo Ministrio da Sade e os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
Consideraes finais
O processo de cogesto e de educao permanente desencadeado pelo NAI se constituiu
como um modo singular de construir a poltica, a ateno e a gesto em sade mental no
Estado da Bahia, apesar do curto perodo em que se deu esta experincia.
O apoio institucional instalou-se nos interstcios da macro e micropoltica, dando visibilidade
complexidade da sade mental que, em geral, no estava na agenda prioritria dos
municpios, a exemplo da capital Salvador que no reunia com trabalhadores e usurios
para discusso dos servios ofertados e passou a ser pautada por diversos atores, tanto em
nvel local, dos municpios e servios pblicos de sade e de assistncia social, como tambm
em nvel regional, ensejando a articulao pioneira entre municpios que costumavam
transferir responsabilidades uns aos outros e comearam a construir estratgias regionais.
A estratgia de criao dos grupos de referncia em cada macro, enquanto coletivo
organizado gestor, tambm favoreceu maiores articulaes, tendo a solidariedade como
princpio fundamental. Desse modo, o apoio efetivou a proposta da PNH (BRASIL, 2008)
de ajudar a construir grupalidades que partilham espaos de cuidado e gesto, mas
atuavam de modo fragmentado e individualizado, podendo assim assumir compromissos e
contratar tarefas para a produo das mudanas nos modos de cuidar e de gerir. Favoreceu
tambm a formao e o fortalecimento de vnculos entre equipes de trabalhadores,
gestores, usurios, entre outros.
As experincias compartilhadas e colocadas em anlise demonstram dificuldades comuns,
embora tenhamos abordado intervenes em regies distintas e distantes entre si. Como
principais dificuldades analisadoras dos modos de operar na sade mental podemos
identificar: oferta de servios insuficiente para atendimento demanda; a ateno crise
marcada pela internao psiquitrica; medicalizao do cuidado; inexistncia de leitos
psiquitricos na maioria dos municpios; poucas aes de sade mental na ateno bsica,
especialmente nos municpios maiores; pouca articulao em rede, atividades insuficientes
e insatisfatrias de desinstitucionalizao.
Entretanto, estas dificuldades esto presentes na maioria dos municpios brasileiros e
fazem parte do processo de mudana de modelo em sade mental provocado pela
reforma psiquitrica.
Nesse sentido, afirmamos que o trabalho desenvolvido pelo NAI produziu mudanas
significativas nos modos de entender, atender e gerir em sade mental, fazendo articulaes
499
pioneiras, colocando a sade mental de modo prioritrio e transversal na maioria dos
municpios participantes do processo.
Contudo, para implementao de uma rede de cuidados, seja municipal ou regional,
requer um conjunto de aes e de apoio intensivo para construo cotidiana e articulao
permanente entre os sujeitos que produzem o cuidado, sejam gestores, trabalhadores e
usurios. O Apoio Institucional, aposta feita pela rea Tcnica de Sade Mental em 2007
e 2008, foi descontinuado com a mudana na equipe gestora. Teve como consequncia a
interrupo das oficinas e aes disparadas e o retorno modalidade de acompanhamento
aos municpios por meio de orientaes via telefone e meio eletrnico. Os deslocamentos
dos tcnicos (j no mais apoiadores) eram feitos eventualmente quando da necessidade
de realizar vistoria para implantao de Caps ou em caso de verificao de alguma
denncia que chegava Sesab, geralmente decorrida da falta de assistncia ou mal
funcionamento dos Caps.
A equipe gestora da Sesab justificava a falta de recursos financeiros e de possibilidades de
contratao como os principais dificultadores para manuteno da equipe de apoiadores.
Com isso, podemos sugerir que houve uma mudana do foco das aes da equipe da rea
Tcnica de Sade Mental, passando no mais a se ocupar diretamente com a organizao
de rede de cuidados, mas com a assessoria para implantao de servios e atividades
pontuais de Educao Permanente.
Referncias
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500
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501
Humores
Insensatos:
Teatro do Oprimido e
Perspectivas de um Criativo
Fazer Coletivo
Rosemeire de Almeida1
Dbora Duarte2
Resumo
Bacharel em Cincias
Sociais (USP),
funcionria da Secretaria
de Sade de Guarulhos
e membro da Associao
Sade da Famlia do
municpio.
2
Bacharel em Terapia
Ocupacional, especialista
em Psicopatologia e
Sade Pblica (USP),
funcionria no Caps
III Alvorecer e Caps ad
Brasilndia e membro
Associao Sade da
Famlia.
O presente artigo trata da experincia com a

metodologia do Teatro do Oprimido (TO) em servios
de Sade Mental no municpio de Guarulhos, traando
a consonncia com o Sistema nico de Sade (SUS)
no que diz respeito s diretrizes da Poltica Nacional
de Humanizao (PNH) e os preceitos da Reforma
Psiquitrica, a partir do trabalho realizado pelo
grupo de Teatro do Oprimido Humores Insensatos
no Caps III Alvorecer. Delineia a potncia da ao
que busca na metodologia do Teatro do Oprimido a
desmecanizao fsica e intelectual de seus praticantes
e a democratizao do teatro, estabelecendo condies
prticas para que o oprimido se aproprie dos meios
de produzir teatro e amplie suas possibilidades de
expresso, buscando uma comunicao direta, ativa
e propositiva entre espectadores e atores. Alm
disso, corrobora a necessidade de criao de espaos
alternativos de cuidado que reforcem a relao com
a comunidade e a famlia, a atuao no territrio e o
fomentem o protagonismo dos participantes.
Palavras-chave:
Teatro do Oprimido. Sade Mental. Reforma
Psiquitrica. Democracia. Poltica de Humanizao.
504
A proposta de fazer Teatro do Oprimido3 na Sade Mental surgiu em Guarulhos/SP em
2006. Por intermdio da parceria entre o Centro do Teatro do Oprimido, o Ministrio
de Sade e a Secretaria de Sade de Guarulhos, vrios trabalhadores formaram-se
multiplicadores de TO e vrias pessoas usurias dos servios de sade mental atuaram
no palco para a vida. Assumido pela Secretaria de Sade enquanto estratgia de cuidado
em sade mental vem se consolidando como poltica pblica no municpio em consonncia
com a Poltica de Humanizao do SUS que preconiza uma concepo de sade que no
se reduz ausncia de doena, mas sim a uma vida com qualidade (BRASIL, 2008, p. 7).
Ora, em se tratando de vida estamos nos remetendo a um universo rico e diverso, amplo
em possibilidades e demandas, o que torna imprescindvel, no processo de cuidado, o
entendimento e a considerao dos contextos sociais dos sujeitos e da coletividade na qual
esto inseridos.
A Poltica Nacional de Sade Mental prope a substituio de modelos de assistncia
manicomial por prticas comunitrias promotoras de autonomia, onde sujeito, famlia,
comunidade e servios de sade andam juntos, em constante construo e compartilhamento
de vidas. Para tanto, trabalha na perspectiva de potencializar a apropriao dos recursos
culturais, humanos e polticos componentes do territrio onde os usurios esto inseridos, de
modo a possibilitar que aquele que cuidado seja o protagonista de sua prpria histria
de vida, escolhas e responsabilidades, enquanto efetivo cidado no mundo.
nesse contexto que os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) so criados, a fim de
promover o cuidado para pessoas em sofrimento mental crnico, grave e persistente,
fomentando a participao social e a articulao com outros servios, sejam eles do campo
da cultura, da sade, do esporte, da assistncia ou lazer, em uma rede constituda
tambm pela famlia e a sociedade (BRASIL, 2001).
A proposta do Teatro do Oprimido na sade mental busca exatamente o protagonismo dos
participantes envolvidos sejam trabalhadores, usurios ou familiares potencializandoos, todos, para, a partir do dilogo, encontrarem alternativas de transformao de
suas realidades. Considerando que essa realidade formada por vrios espaos sociais
uma cena de teatro-frum ao ser apresentada dentro de um determinado servio de
sade, em um teatro ou em uma praa, instaura efetivamente estratgias de construir
a cidadania possvel.
3
Teatro do Oprimido,
criado por Augusto Boal,
um mtodo esttico que
rene exerccios, jogos e
tcnicas que objetivam
a desmecanizao
fsica e intelectual de
seus praticantes e a
democratizao do
teatro, estabelecendo
condies prticas
para que o oprimido se
aproprie dos meios de
produzir teatro e amplie
suas possibilidades de
expresso, estabelecendo
uma comunicao direta,
ativa e propositiva entre
espectadores e atores
(BOAL, 2005).
4
Todos os Centro de
Ateno Psicossocial aqui
citados so localizados em
Guarulhos e administrados
pela Associao Sade
da Famlia por meio de
convnio com a Secretaria
de Sade do municpio.
5
Augusto Boal, diretor,
dramaturgo brasileiro,
criador do Teatro do
Oprimido foi Diretor
Artstico do Centro do
Teatro do Oprimido
(CTO), at 2009. Foi
embaixador do Teatro
pela Unesco e recebeu
indicao para o Prmio
Nobel da Paz em 2008.
Faleceu em 1/5/2009.
Os Caps 4 III Alvorecer, Caps i Recriar, Caps II Arco-ris, Caps III Bom Clima, Projeto Tear,
Unidade Bsica de Sade (UBS) Soinco compem os servios de sade que trabalham
com a tcnica do Teatro do Oprimido proposta por Augusto Boal5.
505
Mensalmente, desenvolvido o Encontro de Multiplicadores de Teatro do Oprimido,
espao onde paramos para pensar a nossa prtica teatral e sua relao com o cotidiano;
a fim de compartilhar experincias, repensar processos de grupo, articulao com a rede
de servios, discusso de casos e (re)construo coletiva de histrias de vida em movimento.
Nesses encontros, construmos-nos tambm enquanto grupo de multiplicadores, que
compartilham angstias e anseios, fazendo do TO o cuidado tambm com nossa prtica
profissional que tende mecanizao.
Antonio Machado,
poeta sevilhano, escreveu
Caminhante, so teus
rastros. O caminho, e nada
mais; caminhante, no h
caminho, faz-se caminho
ao andar. Ao andar faz-se
o caminho, e ao olhar-se
para trs v-se a senda
que jamais se h de voltar
a pisar. Caminhante,
no h caminho,
somente sulcos no mar.
(MACHADO, 1912).
pt.wikipedia.org/wiki/
Antonio_Machado#cite_
note-1>. Acesso em: 10 set.
2010.
Som, imagem e palavra. O corpo atravessado por opresses foi recortado, calado,
eletrocutado. Pela boca pastilhas milagrosas miram a cabea. Membros inferiores e
superiores se calam com amarras; no h braos ou pernas para rebelar. Choques,
eletrochoques, convulses, comprimidos e o corpo vai quedando calado. J no me olho
ou reconheo em mim o que fui. Normalmente as histrias comeam assim: Eu era... Eu
fui... Eu vivia... Eu trabalhava... Eu falava... Eu fazia...
Vozes ocultas; famlia, quartos separados; na comunidade muitas vezes apenas uma palavra
o resume... da imagem de seu corpo, retalhos onde no se olha mais. a histria, a vida,
o desejo que se faz invisvel ou sem valor. Do isolamento ao lugar do acolhimento. Chegar
ao Caps o comeo de um novo modo de estar consigo mesmo e com o outro.
O som da voz ressoa bem baixinho e o olhar queda-se ao cho. Vamos comear um grupo
de Teatro do Oprimido no Caps III Alvorecer. A sala pequena comportando 23 a 24
pessoas que imediatamente vo se acomodando em sofs, cadeiras, pelos cantos ao redor.
Pequena demais para tantos anseios e desejos, as oficinas vo se desenhando e as perguntas
aparecendo. O Teatro parece tornar artstica a necessidade de ensaiar intervenes
no mundo.
Augusto Boal (2005) citou inmeras vezes o poema de Antonio Machado6 O caminho na
verdade no existe. O caminho quem o faz o caminhante ao caminhar (MACHADO, 1912
aput BOAL, 2005, p. 5). Como caminhante sem caminho torna-se cidado? Caminhante
que vacila e oscila entre corredores de hospitais, injees e comprimidos, quartos sitiados
em plena estrutura familiar...
Por que esto me internando? So 18 anos de vida, pelo menos 6 sendo levado para
hospitais e s queria saber por qu?
Internao, intern-aes, momento de ruptura e afastamento. Momento em que a ao
minimizada, o corpo dopado fica com movimentos limitados... O grupo todo se identifica.
Internao um tema importante.
506
R. foi quem contou a histria. Acabara de completar 18 anos e por isso seu Projeto de
Vida passou a ser pensado de um Caps infantojuvenil (Caps Recriar) para um Caps III
(Alvorecer). Sua pergunta:
Por que tenho que ser internado? Nunca me dizem... no sei por que j estive tantas
vezes l... esses anos todos... o que eu tenho?
No Teatro do Oprimido procuramos entender de que maneira e at que ponto muitas
das questes que nos parecem to individuais so construdas no coletivo social. Por
que um rapaz que h tantos anos vem sofrendo intervenes no sabe o motivo
desses acontecimentos?
No encontro entre paciente e terapeuta, equipe e projeto de vida, no cabe a deteno
do saber reduzida aos nomes e ttulos possveis para aquele determinado sofrimento.
Possibilitar a vida fundamentalmente no tirar do sujeito seu direto de significar aquilo
que se sente.
A quem so dadas as informaes sobre seu quadro clnico? A ele ou apenas aos seus
familiares? Ns, ao reconhecermos a importncia da desconstruo das prticas asilares,
que limitam o poder criativo mesmo quando muros no esto presentes, temos de nos
questionar acerca do quanto ainda mantemos nos nossos processos de cuidado, estratgias
de ao limitadoras da potncia do outro.
O sofrimento mental, enquadrado no ttulo loucura, que torna excludos aqueles
classificados como tal com chaves ou no, mantm forte e socialmente instalada a porta
da invisibilidade. Uma sociedade que no se reconhece na loucura... Mas que, ao mesmo
tempo, no deixa de se organizar em modos adoecidos de relaes.
Romper portas, muros e vus... Descortinar: esta a tarefa a que o Teatro do Oprimido
se prope.
E., participante do grupo de Teatro do Oprimido Humores Insensatos nome escolhido
aps longo processo de discusso do grupo do Caps III Alvorecer , casado, um tanto isolado
inicialmente, descrevendo-se como um homem tmido, aponta o quanto participar do
grupo foi importante no processo de autoconhecimento e (re)construo de limites. No
Teatro do Oprimido dizemos sempre que potncia e limites temos todos, e a possibilidade de
avano faz parte do caminhar com diferenas de ritmos, de pontos de partida e chegada.
Em uma sociedade excludente faz-se imprescindvel espaos que permitam o florescer da
multiplicidade. Somos vrios, somos nicos. Na unicidade nossa diferena. E o somos todos!
507
Augusto Boal escreveu: Temos que ter a coragem de olharmos no nosso espelho louco, a
ns e a eles, e traz-los de volta ao nosso convvio, reconhecendo que somos todos diferentes,
nicos, complementares nisso, somos todos iguais: na diferena (2006, p. 5).
Neste mesmo contexto, Lancetti nos convoca a pensar uma clnica em movimento como
estratgia destinada a pessoas que no se adaptam aos protocolos clnicos tradicionais
(LANCETTI, 2011, p. 19); dedicada a ultrapassar os portes e os paradigmas manicomiais
e, assim, possibilitar espaos potenciais para a produo de subjetividade e cidadania.
Mrcia Igncio Pereira,

auxiliar de Enfermagem,
e Tatiane Regis Monteiro,
auxiliar de Farmcia,
so trabalhadoras do
Caps III Alvorecer e
multiplicadoras do Teatro
do Oprimido.
A. frequentou o grupo de Teatro do Oprimido do Caps II Arco-ris. Quando o Caps III

Alvorecer se tornou o servio de referncia em sade mental de sua regio, A. logo se
vinculou ao grupo de TO deste Caps. Outro participante, T., sempre sentia falta de
A. quando o grupo tinha incio e o companheiro no chegava sala. Embora sempre
envolvido nos jogos teatrais, A. no se encorajava a entrar na cena propriamente dita.
Gesticulava com a mo, sorria e repetia por diversas vezes seguidas no, no, no.... Em
uma tarde, empolgado, T. convidou A. a entrar na cena para fazer o papel do jovem que
seria internado. Envergonhado, A. continuou gesticulando, sorrindo e repetindo no, no,
no..., mas T. no desistiu at que A. aceitasse o convite. Quando o fez, compartilhou sua
experincia do que poderia ser pra ele, o jovem de 18 anos a ser internado sem saber o
motivo deste ato. T. atuava como um diretor colaborando com o parceiro no encorajamento
e sugesto de falas. Ao final, o grupo animado com T. levantou uma feliz salva de palmas
para A., onde se ouvia a voz de uma companheira dizendo Isso a A., voc conseguiu!.
Os relatos so vrios: o momento de contar histrias pra definir a cena muito rico e doloroso
tambm. Quase todos naquela sala j foram internados. Alguns j usaram camisa de fora,
outros sentiram seu corpo travado e sua expresso represada na caixinha de remdio.
Gritos, gritos altos. Alguns no Caps se mobilizam, ficam de prontido, quase correm em
direo ao som... ao que lembram: hoje dia de TO e o grito, agora, no sinnimo de
crise. Grito forma de expresso humana, potncia da voz, variao de timbres, notas
unssonas ou dissonantes, alvio, fora... potncia!
D. chegou para o grupo desanimada. No estava bem. H dois dias no conseguia dormir,
tanta angstia e pensamentos.... Mrcia e Tatiane7 a observam, conversam e sentem a
tenso quase explodir dentro de seu corpo, quando decidem: Vamos fazer o jogo da
Mquina Rtmica. Este jogo, que faz parte do arsenal de jogos e tcnicas do Teatro do
Oprimido (BOAL, 2005), prope a construo de uma mquina temtica do grupo, em
que cada um cria seu movimento e seu som e, na conjuno dos vrios gestos e sons, compe
a totalidade da mquina. A multiplicadora vai propondo que a mquina alterne entre
sons bem altos, gritantes e sussurros, entre movimentos rpidos e quase parando.
508
Na hora do som alto, D. grita muito, solta a voz, com o grito aquela angstia ecoa,
escorrendo pelos seus poros, aumenta, diminui e a mquina trabalha forte. D. sussurra e
grita, sussurra e grita, sussurra, sussurra e para a mquina.
Ao final da oficina ela comenta com as multiplicadoras: depois de vrios dias sem conseguir
fechar os olhos sinto que aquilo que estava me sufocando, querendo sair, saiu. Sinto-me
bem melhor. Hoje com certeza vou conseguir dormir.
R. no tem frequentado mais o grupo do TO. O estabelecimento e o fomento dos
vnculos um de nossos grandes desafios neste trabalho. O grupo continua ensaiando
a cena baseada em sua histria pessoal, com a qual todos ali se identificaram.
Se, diretamente, esse participante no est trabalhando a questo que o afeta,
continuamos na certeza da contribuio, na medida em que acreditamos na
essencialidade da transformao do mundo e de que, para cuidarmos do outro e de
ns mesmos, precisamos construir novos paradigmas e novas prticas que coloquem
todos os participantes da oficina trabalhadores, usurios e familiares , como sujeitos
de sua histria e atuantes em seu mundo.
Referncias
BOAL, A. Apostila do Projeto Teatro do Oprimido na Sade Mental. Rio de
Janeiro. CTO, 2006. Texto no publicado.
______. Jogos para atores e no atores. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2005.
BRASIL. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
sade mental. Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/
l10216.htm>. Acesso em: 20 set. 2010.
______. Ministrio da Sade. Humaniza SUS: documento base para gestores e
LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2011.
509
Radiodifuso:
Dispositivo Intersetorial na
Produo de Sade1
Ariane Marinho Santana
Milene Calderaro Martins
Carlos Alberto Severo Garcia Jnior
Michele dos Santos Ramos Lewis
Mrio Francis Petry Londero
Renato Luiz Rieger da Nova
Este texto foi composto

por trabalhadores,
residentes e usurios
dos servios de sade
de Porto Alegre e no
contm conflito de
interesse, nem obteve
qualquer financiamento
para sua elaborao.
Parte de uma iniciativa
poltica de seus autores de
publicizar um modo de
pensar o cuidado, como
resultado dos encontros
do grupo que participa
do Programa Quartas
Intenes, no sendo
especificamente ligado a
algum tipo de trabalho
de concluso de mestrado,
doutorado, residncia etc.
Foi publicado
Alegre, v. 2, n. 2, 2012.
view/2098>.
Contatos: <francislonder@
hotmail.com> ou
<carlosgarciajunior@
hotmail.com>.
1
Resumo
O artigo trata do cuidado intersetorial na sade, sendo
feito por usurios e trabalhadores participantes de um
programa de rdio. A escrita volta-se s memrias
dos programas ocorridos, buscando, nesse olhar para
trs, um vigor para a discusso. Percorre-se toda uma
trajetria de construo do cuidado, inspirado no modo
de apresentao do programa de rdio. O artigo tem
estrutura semelhante ao programa, contendo subttulos
iguais aos blocos dele. Em um primeiro momento
apresentaremos o programa; onde est inserido e os
atores vinculados. No Bloco 1 resgataremos um pouco
da histria da Reforma Psiquitrica e as relaes com a
Poltica Nacional de Humanizao (PNH). No Bloco 2
debateremos o cuidado em sade intersetorial. O Bloco
3 sero memrias do Coletivo loucutor, as quais traro
para o texto pensamentos sobre o fazer radiofnico e
o cuidado em sade. Finalizaremos com as dicas do
dia, assim como fazemos no ltimo bloco do programa.
Palavras-chave:
Radiodifuso. Produo de sade. Sade mental.
Intersetorialidade. Humanizao.
512
Msica de abertura no ar: uma breve introduo
Este artigo vem tratar da potncia em produzir sade em uma dimenso de cuidado
transversal, isto , em uma zona de indefinio das foras que atravessa os sujeitos e a
instituio sade nos processos de subjetivao que esto em jogo e que mutuamente
se transformam, extrapolando os limites do pensar a ateno em sade ao abarcar a
sua extenso poltica e relacional nos outros setores da vida. Pensar a sade atrelada a
outros setores exige um pensar clnico ampliado, na inteno de produzir um cuidado
que abranja a singularidade de cada usurio em questo. Nesse sentido, impem-se
dois pontos importantes para a sua ampliao: a construo de sistemas integrados de
sade e a articulao de um conjunto de iniciativas e aes intersetoriais em um territrio
(BRASIL, 2009a).
no mbito das aes de cuidado intersetoriais, voltadas para os territrios existenciais de
cada pessoa que est em atendimento com algum servio de sade, que apresentamos
a construo e a articulao de um espao coletivo de radiodifuso na prtica cotidiana
da clnica. Assim, exporemos a produo de um programa de rdio como dispositivo para
aes intersetoriais entre sade e cultura, que parece dar passagem a uma vida mais
potente aos sujeitos participantes a partir das discusses pautadas a cada encontro, com as
trocas de saberes e de afees que confabulam encontros cercados por uma comunicao
terapeutizante (MOREIRA, 2011).
O programa aqui apresentado se chama Quartas Intenes: um encontro real com seus
amigos imaginrios, ele realizado nas ondas sonoras que percorrem a Regio Norte de
Porto Alegre a partir de uma rdio comunitria. Em abril de 2010, foi feito um convite
para se criar um programa de rdio ligado rede de sade mental do Grupo Hospitalar
Conceio (GHC).2 Esse convite partiu das aproximaes com a comunidade do Bairro
Rubem Berta e do Ponto de Cultura Falando a gente se entende situado na regio, o
qual est vinculado Associao de Moradores do Conjunto Habitacional Rubem Berta
(Amorb), em Porto Alegre. A associao fora fundada em 1987, com a Rdio Comunitria
sendo iniciada em 2007, no intuito de dar condies comunidade de ter um canal de
comunicao inteiramente dedicado a ela, abrindo oportunidades para a divulgao de
suas ideias.
Partindo desse contexto, pensamos que a nossa insero como radialistas amadores seria
relevante por articular os recursos intersetoriais do prprio territrio de vida dos usurios
dos servios de sade mental e da comunidade em geral. O Quartas Intenes composto
pela comunidade do bairro Rubem Berta, bem como pelos trabalhadores e usurios de
servios de sade, sobretudo, daqueles vinculados sade mental. A dinmica do Quartas
faz-se a partir de um assunto do cotidiano escolhido pelos componentes do programa antes
2
Para situar o cenrio
aqui apresentado
interessante apresentar
o GHC, vinculado ao
Ministrio da Sade do
Brasil. O GHC possui uma
ampla rede de sade
mental comparada
ao da cidade de Porto
Alegre e administrada
pela prefeitura, tendo:
Caps II, Caps adIII, Caps
i, Consultrio na Rua,
Gestores do Cuidado,
ambulatrio psiquitrico
e internao no Hospital
Conceio. Alm dos
servios propriamente
da sade mental, ainda
possui uma vasta rede
de ateno primria e
terciria, destacando-se
4 hospitais e 12 Unidades
Bsicas de Sade que
esto em relao com
os servios de sade
mental, materializando
intervenes no territrio
do usurio. importante
destacar os pontos de
cultura que se vinculam
rede de ateno
sade e o prprio
Chal da Cultura do
Hospital Conceio que
possibilitam a promoo
de sade a partir de aes
intersetoriais na cultura.
513
de seu incio e que discutido durante seu horrio na rdio, sendo dividido em trs blocos
temticos separados por msicas selecionadas para o dia. Com as devidas apresentaes,
entramos agora em mais um encontro real com os amigos imaginrios devidamente
composto pelos blocos temticos do Quartas Intenes.
514
Bloco 1
Pauta aberta
o processo de transformao do
cuidado na
sade mental
Ana Lucia C. Heckert2
Artigo
Cludia Abbs Baeta Neves3
Mas louco quem me diz,
E no feliz,
Eu sou feliz!
(BAPTISTA; LEE, 1972, Faixa 6).
Ao final de 1970, concomitante com os processos de abertura democrtica brasileira, ganha

fora no Brasil o Movimento de Reforma Psiquitrica influenciado pelos pressupostos
da Psiquiatria Democrtica Italiana, a qual props a substituio dos manicmios por
iniciativas sociais, culturais, polticas, cientficas, jurdicas, como, tambm, transformou
a relao do socius com as pessoas portadoras de transtornos mentais (PEREIRA;
PEREIRA, 2003, p. 93). A crise do sistema psiquitrico no Brasil teve vrios acontecimentos
produtores de transformaes que hoje em dia esto em curso, entre eles podemos citar
a falncia do sistema manicomial deflagrado por profissionais e estudantes universitrios
contratados para trabalhar nos hospitais psiquitricos, os quais passaram a denunciar a
precariedade da assistncia aos doentes mentais e as pssimas condies de trabalho a que
eram submetidos. nesse contexto que surge o Movimento dos Trabalhadores em Sade
Mental (MTSM), importante e fundamental movimento social no processo da Reforma
Psiquitrica brasileira. Em paralelo e em consonncia com a construo do Sistema nico
de Sade (SUS), a Reforma Psiquitrica brasileira, toma flego nos anos 80 do sculo
passado e inicia uma trajetria de inveno de servios substitutivos no seio da sociedade
acostumada com manicmios.
Nesta luta, assim como os trabalhadores, os usurios foram protagonistas no processo,
que no cessou de ser reconstrudo a partir das prticas experimentadas no cotidiano dos
servios substitutivos que se passam no territrio de vida dos sujeitos em contraposio
aos manicmios. Em vez de um espao-tempo pautado pelo trabalho morto, dado e
acabado como facilmente observamos nos estabelecimentos manicomiais, a produo dos
servios substitutivos se passa diante de outra ordem, isto , em um movimento de constante
travessia, de trabalho vivo, criado a partir das relaes que vo habitando as prticas
de cuidado inventadas em ato (MERHY, 2002) pelos profissionais, pelos usurios e pela
sociedade. Claro que sempre temos de observar o manicmio em ns, para, mesmo em
servios substitutivos, no estarmos reproduzindo essa ordem que se pretende combater.
516
O Projeto de Lei n 3.657, de 12 de setembro de 1989, do deputado Paulo Delgado, aprovado

12 anos aps ter sido apresentado e tendo passado por modificaes que produziram a
Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, conhecida como a Lei da Reforma Psiquitrica, veio
para consolidar as mudanas propostas, reorientando a Poltica Nacional de Sade Mental
no Brasil, a qual baseada na desinstitucionalizao da loucura e na desospitalizao
do cuidado em sade mental. Proposta que no mnimo visa cidadania do sujeito com
sofrimento psquico e que deseja promover a ampliao do debate sobre o pensamento
antimanicomial entre os vrios segmentos da sociedade civil brasileira (MEDEIROS;
GUIMARES, 2002).
Essa construo no legislativo que tem seu bero na produo social em suas lutas por
um cuidado diferente em sade mental, alm de redirecionar o modelo de assistncia ao
torn-lo menos hospitalocntrico, volta-se para um atendimento territorial-comunitrio,
no qual garante os direitos individuais dos usurios de ir e vir no cotidiano de suas vidas.
Nessa perspectiva, inicialmente, so acionados outros dispositivos teraputicos denominados
como servios abertos, a saber: os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), os hospitais-dia,
os residenciais teraputicos (RT), entre outros.
Nesta via que est se constituindo nas ltimas dcadas, problematizar o campo da Sade
Mental , tambm, pensar sobre a desconstruo de prticas silenciadoras (hospitais
psiquitricos e suas prticas de conteno moral, fsica e qumica), para assim construir
outras voltadas s necessidades das pessoas com problemticas em sade mental. Seria
a criao de novas modalidades de atendimento fundamentadas no mais na doena,
mas na existncia/sofrimento do usurio e na sua relao com a sociedade (OLIVEIRA;
FORTUNATO, 2007).
Fala pronunciada em
um dos Programas do
Quartas Intenes.
Dentro disso, ao longo do processo, foi se percebendo o quanto esse novo modo de cuidar
necessitava de expanso em relao aos servios substitutivos. Expanso que levavam
a um cuidado capilar, feito de maneira cada vez mais territorial, comunitrio, no qual
atingisse os lugares de vida de cada cidado em sofrimento. Nesse sentido, os Caps, os
hospitais-dia, os RTs e outros tantos servios j no davam conta de todo o processo,
ampliando-se o cuidado para toda a rede de sade, bem como para outros setores como a
cultura, a educao, os espaos polticos etc. Instala-se uma forma de clnica peripattica
(LANCETTI, 2007), que se passa em uma caminhada pelos territrios existenciais com
quem sofre, entendendo que ao percorrer tais espaos se podem produzir novos sentidos,
em vez de somente aprisionar, isolar e, por isso mesmo, minguar cada vez mais a pessoa
devido ao sofrimento que apresenta. Como nos comenta um dos usurios que participa
do programa sobre esse modo de operar o cuidado: aqui eu falo de minhas facadas, das
drogas e das bebidas. Falo e me escutam como amigos, fao amigos e me sinto bem porque
comeo a entender toda essa minha vida e ainda estou em contato com as pessoas.1 O
que est se configurando a construo de um novo modo de lidar com o sofrimento
mental, acolhendo e cuidando efetivamente dos sujeitos, o que acarreta um outro lugar
social para a diversidade e para o sofrimento mental (AMARANTE, 2007).
Uma das estratgias que veio a somar com a construo dos servios substitutivos em
sade mental fora a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Bem mais do que fechar
os estabelecimentos manicomiais, substituindo-os por uma gama diversificada de servios,
517
ainda se faz necessrio dar conta de outro grande desafio, isto , tensionar a produo
dos manicmios mentais na sociedade. Nesse sentido, a PNH vem dar vazo para essa
discusso, problematizando os modos de cuidado no intuito de criar brechas nesse cuidado
manicomial ainda to presente mesmo em servios substitutivos. Manicmios que percorrem
o imaginrio do socius e que fazem perseverar nas prticas de cuidado um modus operandi
por demais aprisionante, no qual exclui o sujeito em sofrimento de seu prprio processo de
vida, s que agora no mais dentro dos hospitais psiquitricos, mas a cu aberto.
2
Entendemos por
instituio o que impe
ao nosso corpo, mesmo
em suas estruturas
involuntrias, uma srie
de modelos, dando
nossa inteligncia um
saber, uma possibilidade
de prever e de projetar
(DELEUZE, 2006, p.
31). Isto , um sistema
de antecipao que
abocanha os atos de
inovao para, assim,
t-lo j devidamente
controlado. O institudo
a forma dura da
instituio que se
autorreproduz pela
igualdade, pelos costumes
postos, j o instituinte se
faz das foras movidas
pela alteridade, no caso,
pela diferena que impe
um jogo de foras rumo
transformao da
instituio.
518
O cuidado em sade mental, para alm desse modo manicomial, passa-se nas relaes
que vo se processando ao longo dos encontros entre usurios, profissionais e, em ltima
instncia, com o prprio mundo. preciso uma viso de ateno em sade que rompa
com um modelo profissional-centrado, construindo possibilidades de composio e de
autonomia com os atores envolvidos nessa relao. Nesse sentido, a PNH compreende a
necessria valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade
em seus territrios existenciais. Destacando-se a autonomia e o protagonismo dos sujeitos,
a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios, a participao coletiva nas prticas
de sade, a mudana nos modelos de ateno e de gesto e a articulao dos processos
de formao com os servios e as prticas de sade (BRASIL, 2008).
[...] falamos da humanizao do SUS como processo de subjetivao
que se efetiva com a alterao dos modelos de ateno e de gesto
em sade, isto , novos sujeitos implicados em novas prticas de sade.
Pensar a sade como experincia de criao de si e de modos de viver
tomar a vida em seu movimento de produo de normas e no de
assujeitamento a elas (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 390).
Nessa perspectiva, o que a PNH oferece como recurso para a formao, a gesto e a
ateno em sade um modo de cuidado pautado por uma constante construo e
reatualizao das relaes que se instalam no cotidiano poltico que envolve a instituio
sade.2 Um modo de operar que se faz em travessia, percorrendo as paisagens subjetivas do
socius no que elas tm de potncia para a diferena o instituinte , mas, tambm, no que
nelas se encontram por demais enrijecido o institudo. A PNH prope-se a trabalhar nas
diferentes aes e instncias do SUS, ao mesmo tempo em que abrange diversos nveis da
ateno e da gesto. Sua aposta reside na indissociabilidade entre os modos de produo
de sade e de subjetividade, entre os modos de gerir os processos de trabalho e os modos
de produzir sade, entre a clnica e a poltica (BRASIL, 2009b).
De tal modo, os desafios multiplicam-se pela complexa realidade dos territrios de
sade no Brasil. A diversidade no campo da Sade implica um modo de fazer singular,
construdo a cada tear, de maneira artesanal, e no em uma escala industrial. Com isso,
a capilaridade das aes em sade d-se pelas diferentes articulaes, protagonismos e
corresponsabilidades que envolvem usurios e profissionais de sade, assim como o todo
da sociedade.
nesse contexto que a intersetorialidade destacada nas aes em sade mental. De
acordo com o relatrio da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, o campo da Sade
Mental intrinsecamente multidimensional, interdisciplinar, interprofissional e intersetorial.
Insere-se no campo da Sade e, ao mesmo tempo, o transcende com interfaces importantes
e necessrias entre os campos da educao, do lazer, da justia, do trabalho, da economia
solidaria, da habitao, da cultura, do esporte, da assistncia social etc.
519
Bloco 2
Papo filosfico
Artigo
um encontro real com a

radiodifuso
Vida Louca vida.
Vida breve,
J que eu no posso te levar,
Quero que voc me leve!
(LOBO; VILHENA,1987, Faixa 7 )
Neste contexto scio-histrico de proposio de outros modos de cuidado em sade mental,

no qual se propaga as relaes de sade para alm do prprio setor, entra em jogo o
dispositivo da comunicao social. A radiodifuso comunitria um importante aparelho
social que pode produzir lnguas menores que interferem na lngua maior formatadora
que difere de sua proposta homogeneizante ao provocar desvios, gagueiras que agenciam
outros meios de se comunicar e de criar cultura (DELEUZE; GUATTARI, 1997). Ela um lugar
privilegiado de distribuio de poder (GIRARDI; JACOBUS, 2009, p. 9), de minoridades
que se articulam para efetuar brechas em um modo de expressar comunicao por
demais institudo. A lngua menor que aqui comentamos seria a comunicao comunitria,
microexpressividades territoriais que esto vinculadas realidade da comunidade e que,
por conta disso, no produzem uma comunicao distante, muitas vezes distorcida e
mesmo preconceituosa, como as transmitidas pela lngua maior, isto , pela grande mdia
atravessada por interesses econmicos e polticos em seus noticirios.
[...] cada pessoa pode tambm comunicar, ou seja, pesquisar, produzir
e distribuir informaes atravs de diversos meios de comunicao,
abordando assuntos que domina, contando sobre a realidade em que
vive, os problemas que ela e seus vizinhos encontram, as novidades
que interessam comunidade. Afinal, as pessoas mais indicadas para
falarem sobre determinada realidade so aquelas que a vivenciam
(GIRARDI; JACOBUS, 2009, p. 10).
A lngua menor desliza sobre a maior para agenciar diferenas na lngua, invenes que
instituem outros possveis para a comunicao social, em um movimento de minoridades
que invade as ondas sonoras ao interferir na comunicao de massa hegemnica. As
notcias e as opinies veiculadas na rdio comunitria podem ter a potncia de mostrar
outras verses do entorno comunitrio, na maioria das vezes mal falado na grande mdia.
522
A rdio comunitria, ento, est diretamente vinculada com uma programao sintonizada
aos problemas da regio em que est instalada, com a possibilidade de fomentar a cultura
local, em um exerccio poltico de cidadania que produz conhecimentos consonantes com
a realidade daquela comunidade (DETONI, 2009). Verificamos, nas diretrizes bsicas de
uma rdio comunitria, caractersticas em consonncia aos processos cotidianos da sade
mental. A comunicao comunitria tambm capilar, valoriza a vida singular que
acontece nos espaos do bairro, imprime uma relao horizontal entre seus atores e tem o
entendimento de que a produo democrtica a melhor forma de construir cidadania.
Nessa relao entre rdio comunitria e trabalho em sade, sobretudo em sade mental,
vivenciamos como coletivo formador do Quartas Intenes um outro possvel no modo
de operar o cuidado. Ao transmitirmos o programa ramos loucutores,1 uma mistura que
acontecia entre os participantes e que no mais discernia quem era morador do bairro,
usurio ou profissional de sade e tcnico de rdio. Um cuidado e comunicao transversal
que atravessava a todos na produo de um espao comunicacional terapeutizante com
os envolvidos, isto , os loucutores e os ouvintes do programa. Alm disso, experimentamos
uma outra forma de comunicar, uma maneira de expressar pelas ondas sonoras as
problemticas que estvamos envolvidos sem um grande mediador, a saber, a mdia
hegemnica docilizadora e direcionalizadora das informaes veiculadas nos grandes
meios de comunicao.
Loucutores foi o modo

que passamos a nos
chamar nos programas.
No momento apropriado
voltaremos a pensar sobre
esse nome que perpassa
a todos no Quartas
Intenes.
523
Bloco 3
Palavras de vida
propagar
eletromagneticamente as
ondas sonoras da loucura
Toquem o meu corao,
Faam a revoluo,
Que est no ar, nas ondas do rdio,
No submundo repousa o repdio
E deve despertar.
(RICARDO, 1985, Faixa 1)
A radiodifuso pode ser entendida como a transmisso de ondas de radiofrequncia

moduladas que se propagam eletromagneticamente pelo espao. Suas ondas sonoras
percorrem o mundo e so captadas por meio da escuta de seus ouvintes, sendo
experimentadas como um amigo sonoro que vem fazer companhia queles que esto
conectados na frequncia. Zonas de interferncia produzem-se entre os loucutores e seus
ouvintes, composio de pensamentos que permeiam o imaginrio dessa rede comunicativa.
Rede comunicativa de interferncia mtua o que podemos observar tambm nas
prticas de cuidado em sade quando so entendidas como trabalho vivo (MERHY,
2002), em produo constante de travessias inventivas no fazer clnico. em uma zona de
interferncia, de passagem para a alteridade, que se vislumbra a construo das relaes
no cuidado em sade, as quais ao longo do tempo podem ir se diferenciando a partir das
singularidades expressas nos encontros.
A PNH parece sensvel para tal modo de operar em uma clnica poltica de ampliao da
vida, constituindo-se a partir de um mtodo denominado como Trplice Incluso: incluso
de sujeitos, de coletivos e de perturbao que essas incluses produzem nos modos de gerir
os servios de sade e as relaes clnicas.
[...] essa ltima incluso se apresenta como a mais importante do ponto
de vista tico: incluso da diferena, suportando-a e, ao mesmo tempo,
tornando-a como principal fora-motor da produo de mudanas,
que em ltima instncia, so as atitudes e comportamentos das pessoas
(PASCHE, 2011, p. 33).
A radiodifuso, sobretudo a comunitria, torna-se um importante dispositivo de incluso

da diferena, das coletividades com pouco valor expressivo dentro de uma comunicao
hegemnica. Da mesma forma, um espao que amplia a concepo do cuidado em
sade, perturbando seu entendimento ao explorar relaes outras que tambm permeiam
a vida de qualquer transeunte.
526
Uma situao no incio das atividades radiofnicas do Quartas Intenes pde nos mostrar
essa perturbao em ato na concepo do cuidado em sade. Ao planejarmos os primeiros
programas que iriam ao ar, discutimos a questo de como nos apresentar aos ouvintes.
Alguns questionavam: apresentaremos-nos como profissionais da sade e como pacientes?
Um dos integrantes, ento, logo apontou que no queria se apresentar como paciente e
essa pontuao foi essencial para a construo do que queramos ser, no caso: loucutores de
um programa de rdio comunitria e no pacientes ou profissionais da Sade. Tnhamos
que arrebentar nossas caixinhas como comentara um dos participantes do programa!
Afinal, entendamos que no seria potente nos restringir a papis to identitrios advindos
dos servios de sade que ali eram diludos por prticas culturais e de comunicao. E,
como afirmamos, denominaramos-nos como loucutores, em uma mistura de loucura
com a prtica de locuo na rdio, expressando a vontade de fazer um programa louco
no sentido potente da palavra, isto , no que a loucura nos oferece como inesperado,
incontrolvel e que suscita a invenes nos debates radiofnicos. Desde ento, todos so
loucutores e se apresentam com os prprios nomes, com as devidas singularidades que
com isso se expressam.
As relaes que percorrem o fazer rdio expandem os modos de ser, indo para um alm
do que se consegue compreender quando se visualiza a sade de maneira isolada na
produo de cuidado.
[...] no contexto da rede de servios todos conhecem a histria de vida
daquele sujeito e, portanto, todos os detalhes de sua enfermidade.
Esse conhecimento, necessrio ao trabalhador para uma oferta
adequada de cuidado, produz tambm, ainda que involuntariamente,
uma obstruo do trabalho, j que termina por antecipar posturas
e condutas do usurio. J nas redes sociais de baixa densidade no
encontramos este conhecimento prvio sobre o sujeito, possibilitando
que ele possa ser para alm do enfermo, que possa se apresentar de
distintas maneiras, favorecendo a ocupao de outros lugares sociais
(PALOMBINI; CABRAL; BELLOC, 2008, p. 7).
O processo de cuidado acontecido nas ondas do rdio embaralha as identidades postas

classicamente, ou seja, as posies dos terapeutas e dos pacientes circulam por outros
lugares, por outras produes de ser, como a do planejador do programa, a do locutor, a
do amigo de trabalho etc. Nesse sentido, os integrantes do Quartas Intenes so muito mais
atravessados por esses outros possveis do ser do que por essa relao terapeuta-paciente
j to cotidianizada e relacionada s impotncias patolgicas que os servios de sade
percorrem a fim de uma possvel cura. Nessas ondas sonoras que invadem o cotidiano,
h espao para a expresso daqueles que por anos ficaram trancafiados em manicmios
concretos ou mentais, estigmatizados como seres sem razo e de comportamentos perigosos.
No processo radiofnico, permitido aos antigos pacientes a colocao de suas ideias
527
para o mundo, com as quais constroem um outro lugar para alm das patologias que os
engessavam como as camisas de fora to desgastadas.
Uma outra cena rememorada que queremos compartilhar aqui no escrito, se passa quando
num dos programas conversamos sobre a possibilidade de sermos atropelados. Um dos
integrantes do Quartas tinha passado por isso e foi interessante poder pautar tal assunto,
que se multiplicou para muitas formas de pensar um atropelo na vida, do concreto ao
simblico e vice-versa, num movimento que trazia espontaneidade e liberdade para o
debate. E a pergunta que no quis calar nesse encontro poderia ser resumida assim: quem
nunca foi atropelado na vida?
Trazemos esse encontro tona, pois, percebemos que ao longo dos programas que fomos
apresentando, um processo potente de incluso, de perturbao no cotidiano pronto, se
produzia medida que amos vinculando assuntos que tm a ver com cada integrante
da equipe. Os assuntos atravessam a produo de vida de cada um, do lugar que cada
loucutor se encontra, partindo para uma outra composio a partir das discusses que
vo se dando ao longo dos programas de rdio. Cada um se refaz a partir do assunto que
est sendo pautado e construdo no coletivo comunicacional.
E esse processo potente de incluso de perturbaes nos modos de ser na vida pode-se diluir
em algumas caractersticas que se operam de acordo com a proposta do programa Quartas
Intenes. Em um primeiro momento, abre-se a possibilidade de incluir os envolvidos com
o programa quando o planejamos, ao pensarmos o que ir ao ar os loucutores criam
intercesses e proposies para a futura transmisso que atingir determinado pblico
ouvinte. Tambm, nesse processo de apresentao do programa, notria a inveno
de si que ocorre em ato a cada encontro, nos quais h de se fazer um esforo para criar
pensamentos sobre o que est em pauta. Em seguida, outra incluso comunicativa se
passa quando aqueles que recebem a programao podem interagir com o programa,
comentando se esto gostando, se discordam ou concordam com o que est sendo debatido
e propondo outras falas. No caso, a comunidade ouvinte capaz de interferir direta ou
indiretamente naquilo que dito com a possibilidade de protagonizar novas discusses e
temas de interesse. Espcie de comunicao terapeutizante de (re)significao dos sentido
de vida, que estimula redes de conexo que estavam esquecidas ou no acionadas
(MOREIRA, 2011). Comunidade ouvinte e loucutores interagindo e interferindo na rede
conectiva da vida a partir da radiodifuso.
528
Com o decorrer dos encontros radiofnicos, fomos construindo e sintonizando as ondas

sonoras, algumas vezes, receosas de falar no microfone para o mundo, com silncios que
percorriam o andamento do programa retratando um pouco da inexperincia de expressar
as prprias opinies que rondavam o imaginrio de cada um. Contudo, aos poucos alamos
voos inusitados pelas expressividades que cada integrante ali ofertava, com as quais se
tornou possvel produzir debates que transformavam cada um que se arriscava a falar
ao microfone, o que dilua as hierarquias que poderiam pairar pelo programa. Era um
esquecimento em ato dos lugares identitrios que cada um tinha chegado no comeo da
rdio que ali se processava, rumo a novas conexes de mundo.
Nesse voo livre, escolhemos previamente algumas ondas, mas, a partir delas, construmos
algo singular na composio dos pensamentos que o coletivo da rdio experimentava em
seu cotidiano de trabalho. Nesse sentido, podemos dizer que, via ondas sonoras, nos foi
permitido pensar uma outra inscrio para o entendimento da loucura e para o sofrimento
psquico, em uma tentativa de transformar os diversos entraves que ainda pautam o campo
da Sade Mental, como a distncia entre os usurios e os cuidadores, sendo permitido um
outro tipo de aproximao durante os programas de rdio, com outros efeitos teraputicos
e de potncia de vida. Da mesma forma, a aproximao do cuidado em sade mental
na comunidade, a cultura, enfim, ao territrio de vida das pessoas, mostra-se primordial
para se pensar a ateno em sade. O que, em nosso entendimento, pode permitir
uma capilarizao do pensar o que sofrer psiquicamente com a sociedade, diluindo as
estereotipias que vemos rondar o imaginrio em sua produo de manicmios mentais
existentes at os dias de hoje.
Mensagem final: dicas do dia
A constituio do Programa de Rdio Quartas Intenes nasceu devido ao desejo de
uma prtica direcionada comunidade e aos seus dispositivos socioculturais, na inteno
de potencializar a vida de quem viesse a participar de tal proposta radiofnica. Em se
tratando do cuidado em sade mental, parece-nos sempre importante dar espao para
parcerias como essas que experimentamos com o programa de rdio. Comunicao, sade
e produo cultural em composio permitem ampliar as aes de ateno sade em
um movimento de reconhecimento do ser humano em sua integralidade e complexidade.
A sade como processo dinmico e a cultura como espao de realizao humana em suas
vrias manifestaes se agenciam para uma ampliao da clnica, da gesto do cuidado
e, em ltima instncia, da vida.
A cultura, enquanto estratgia inventiva do homem, produz mundos para lidar com as
limitaes e sofrimentos que angustiam o ser humano, sendo um importante aspecto nos
processos teraputicos de qualquer pessoa. At porque na cultura e por conta dela que
adoecemos e, sem dvida, somente em um movimento de criao cultural que podemos
diversificar a cultura posta, normatizada, que estigmatiza alguns amparada em um
modelo ideal produzido. Lembremo-nos das palavras de Canguilhem (1990), em seu O
Normal e o Patolgico, quando ele descreve o quanto a produo de doena em uma
529
determinada sociedade pode ser vista como algo extremamente potente em um outro
socius com diferentes valores.
O espao radiofnico possibilita o ato de produzir cultura por meio das falas, dos
pensamentos trocados e da diversidade que ocorre na relao locutor-ouvinte, com as
ondas sonoras invadindo as paisagens subjetivas em trnsito no conjunto da sociedade.
A valorizao do usurio, ou melhor, a sua transvalorao, como nos diria Nietzsche
(2003), permite uma abertura para que a loucura ocupe outro lugar na cultura e no
territrio, rompendo com os esteretipos de perigo e de desrazo que ainda circundam
no imaginrio social. Dessa forma, possvel pensar outros modos de se relacionar com a
loucura e com suas fragilidades, deslocando determinadas identidades que mais produzem
adoecimentos que qualquer outra coisa, em um movimento de transformao dos valores
postos em jogo pela cultura.
Decorridos aproximadamente trs anos dessa experincia radiofnica, podemos observar o
quanto se construiu em relao a um projeto de cuidado em sade, especialmente em sade
mental. Novas referncias de cuidado atravessadas pela intersetorialidade nos permeiam
enquanto cuidadores e usurios diante do cenrio posto. Se imaginvamos intervir em um
espao-tempo definido no cuidado em sade nos enganamos, pois notrio o quanto no
sabemos a dimenso que um encontro com a alteridade pode produzir medida que o
ambiente contagiado ao caminhar por lugares at ento impensveis. No trabalho em
sade, somos convocados a intervir, s que nem sempre estamos atentos s interferncias
que repercutem em ns mesmos, o quanto sofremos transformaes quando dispostos
estamos para o processo relacional.
De tal modo, esta experincia da radiodifuso reflete a dupla repercusso no agir em
sade, no qual se pulula reverberaes no usurio que expande seu repertrio existencial
para alm das doenas, assim como ocorre o mesmo com os cuidadores que ampliam sua
viso de sade e, at mesmo, permitem-se compartilhar o cuidar com os usurios agora
colegas de rdio, amigos de vida.
Por fim, nosso programa prope-se a ir alm das segundas e terceiras intenes, ele quer
mais, mltiplas intencionalidades, intensidades que se agenciam na produo de uma
coletividade que exige seu espao, seu mundo singular em composio com a cultura posta
a fim de modific-la. A aposta do programa fazer uma rdio reflexiva, de descoberta
do novo por meio do cotidiano ali colocado na mesa de conversa, dos encontros entre as
diferentes ideias que surgem, em um lanar interrogaes ao contrrio de apenas afirmar
respostas. Boa tarde e at o prximo encontro radiofnico!
530
Referncias
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532
Reportagem 3
No Interior
da Rede
Mariella Oliveira
Saiba como a sade mental funciona em um pequeno municpio do Rio
Grande do Sul
O primeiro Caps do Pas

teve incio em So Paulo
Centro de Ateno
Psicossocial Professor Luiz
da Rocha Cerqueira,
conhecido como Caps
Itapeva, inaugurado em
maro de 1986.
A cidade-sede do Mental Tch fica a quase 200 km de Porto Alegre e possui pouco mais de
45 mil habitantes metade deles na zona rural e preocupa-se com a gesto colegiada em
sade mental. So Loureno do Sul possui um colegiado gestor municipal desde 2010, que
se rene semanalmente com participao de representantes de todos os servios de sade
mental do municpio, com gesto compartilhada e discusso coletiva dos desafios da rede de
sade, para que ela funcione com qualidade e garantindo o acesso dos usurios em todos
os pontos, dispensando os hospitais psiquitricos, com vrios Caps, iniciativas de gerao de
emprego e renda e tambm leitos no Hospital Geral. O municpio trabalha tambm com
uma tecnologia que fundamental para a Poltica Nacional de Humanizao, o apoio
matricial em sade mental. Na Ateno Bsica desde 2010, os apoiadores trabalham
com discusso de casos e interveno semanal em cada uma das nove unidades de sade
da famlia, tanto na rea urbana como na rural. Como a ateno bsica a porta de
entrada dos usurios no sistema, esse manejo da sade mental nos ajuda a organizar a
demanda para que s chegue ao Caps os casos graves, afirmou a coordenadora de sade
mental no municpio Graziela de Arajo Vasquez. Segundo ela, cerca de 70 profissionais
atuam na sade mental e a rede organizada para nunca encaminhar para internao
em hospital psiquitrico nas cidades vizinhas. No concordamos com a lgica hospitalar da
sade mental que priva os usurios de visitas, liberdade, de tudo. Acreditamos no cuidado
no territrio em que o usurio vive, sem tir-lo do convvio, possvel trabalhar em rede e
temos uma rede intersetorial tambm para travar discusses importantes, diz. Conhea
os pontos desta rede que faz o SUS que d certo em So Loureno do Sul:
Nossa Casa
534
Segunda cidade do Pas a implementar um Caps,1 So Loureno do Sul inovou quando, em

1988, criou um espao especfico para os usurios de sade mental que se assemelhava a
uma residncia, no a um servio de sade, o Centro Comunitrio de Sade Mental Nossa
Casa, criado a pedido de uma usuria, a dona Vera Helena, por vezes em crise pelas ruas
da cidade, queria ter uma casa pra chamar de sua. O mdico psiquiatra Flvio Resmini
montou, ento, com uma equipe de sade formada por acompanhante teraputico,
psiquiatra e enfermeiro, uma casa na qual todas as pessoas que passavam por transtorno
psquico pudessem estar, da o nome Nossa Casa. Em 1992, o espao tornou-se Caps 1
Nossa Casa, e agregou outros profissionais equipe, como psiclogos, secretrios, servios
gerais e cozinheiras, tcnicos de Enfermagem, enfermeiro, acompanhantes teraputicos,
mdicos, motorista e assistente social que se renem semanalmente. Funciona das 8 s
18 horas. Por l, cada usurio, quando chega, tem construdo seu projeto teraputico
singular (PTS), para atender s necessidades individuais daquela pessoa, e o Caps oferece
transporte, trs refeies dirias e vrias atividades ao longo da semana, como oficinas de
artesanato, bisqui, tapearia, caminhadas, grupo de dana alem, coral, grupo de contos,
grupos de sade clnica (diabetes, colesterol), rodas de conversa e at pagode, s sextasfeiras tarde. Atualmente, cerca de 80 usurios so referenciados neste Caps. Desde sua
criao, mais de 5.900 pessoas j passaram por l. Acolhemos usurios com transtorno
mais grave e trabalhamos seu PTS para que ele possa trabalhar, viver em sociedade sem se
excluir devido a sua singularidade ou nos momentos de crise, quando eles mesmos temem
o convvio, afirmou a psicloga do Caps, Simone Vargas.
Careta
O Centro de Ateno e Reabilitao em Txico Dependncia e Alcoolismo (Caps ad
CARETA) aposta na reinsero dos usurios na comunidade, com acolhimento, avaliao
multiprofissional, terapias individuais e em grupo, promoo de abstinncia e oficinas
teraputicas de pesca, expresso artstica, cuidados pessoais, atividades esportivas e
culinria. No Mental Tch, os usurios desse Caps ofereceram Caf Colonial aos participantes.
J passaram pelo Caps CARETA mais de 1.380 usurios e, atualmente, h 25 sendo
acompanhados. Eles recebem 3 refeies dirias e so cuidados por 13 trabalhadores
de sade, incluindo at mesmo a cozinheira Sonia Silveira, que trabalha no Caps h 8
anos. Gosto de cuidar, alm de cozinhar, pois so pessoas discriminadas pela sociedade,
afirmou Silveira. Ela convive direto com os usurios, sabe de seus anseios e trajetria
como ningum, afirmou a coordenadora do Caps, Martha Haertel, h 9 anos no servio.
Ela explica ainda que o Caps est inserido na rede de sade e encaminha quem est bem
para a Lokomotiva.
Lokomotiva
Autonomia, comprometimento e responsabilidade fazem parte da rotina de trabalho
exigida dos participantes do Centro Integral de Reabilitao Laboral de Sade Mental, mais
conhecido como Lokomotiva. Essa extenso do Caps funciona desde 2007 para inserir no
mercado de trabalho quem nunca trabalhou ou aquele que est afastado do trabalho e
quer voltar. As atividades so organizadas em duas linhas de produo: diariamente h o
artesanato em palha e sabuco de milho, aperfeioado com consultoria do Servio Brasileiro
de Apoio s Micro e Pequenas Empresas (Sebrae) e, trs vezes por semana, produo
alimentcia de bolachas e de pes para festas e eventos. Quando entra na Lokomotiva, o
usurio inicialmente observa o trabalho ao longo de uma semana e, em seguida, escolhe
em qual das linhas de produo ficar, bem como seus dias de trabalho, sendo que as
faltas devem ser justificadas. Atualmente, 50 usurios participam da proposta, cada um
com seu objetivo: uns querem aprender o ofcio para trabalhar em suas casas, outros
vo se habituar com a dinmica da linha de produo para buscar emprego em outros
535
locais. Uma das fundadoras do Lokomotiva, a terapeuta ocupacional Samantha Barcelos
Grigoletti, ressalta que a qualidade dos produtos responsabilidade de cada usurio que
ali tratado como trabalhador. Temos a preocupao de que o trabalho seja encarado
com seriedade. Ningum vai comprar porque so coitadinhos, mas porque o produto tem
utilidade e qualidade, afirmou. Concorda com ela o participante Valdomiro Trepto Tem
que sair tudo perfeito, pois quanto mais bonito, melhor pra vender. Fazemos em mdia
duas peas por dia, de segunda a sexta-feira, e sbado de manh vendem na feira da
cidade, disse.
O Lokomotiva foi inspirado no Gerao POA, iniciativa de trabalho e gerao de renda
que h 15 anos existe no SUS da capital gacha. Acesse o vdeo comemorativo do Gerao
POA neste link: <http://www.redehumanizasus.net/62232-trabalho-e-renda-para-osusuarios-de-saude-mental>.
Cuidado em sade mental infantil
O Caps Infantil Servio de Ateno Criana pela Incluso (Saci) possibilita que as crianas
da regio tenham oficinas teraputicas uma vez por semana, em grupos de quatro a oito
participantes, acompanhadas por dois profissionais. Elas chegam ao servio geralmente
encaminhadas pelas escolas, conselhos tutelares ou alguma rea e passam pelo acolhimento.
Em seguida, so avaliadas pela equipe multidisciplinar que discute coletivamente os casos
e constri para cada criana um projeto teraputico singular. O Caps I Saci oferece tambm
grupos de pais, de adolescentes e reunies familiares.
Apoio formao profissional
536
Por ser referncia na rede de sade mental, a cidade de So Loureno desde 2012 recebe
residentes na rea de sade mental da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul.
Estudantes de Psicologia, Enfermagem, Servio Social e Educao Fsica dividem-se nos
Caps e atualizam as prticas de sade mental na cidade, com seu olhar crtico e acadmico.
No primeiro ano da residncia, os profissionais escolhem em qual servio vo atuar,
no segundo, atuam no apoio matricial e tambm no Hospital Geral. Se optarem pelo
terceiro ano de residncia, sero alocados em projetos da gesto e da educao em sade.
Fernanda Penkala uma das orientadoras da residncia multiprofissional no municpio
e acredita que a atividade problematiza a rede de sade, apoiando na reestruturao
constante da rede de servios. Esta residncia para a formao de trabalhadores para
o SUS, diferente da lgica acadmica que forma para as especialidades individuais
afirma a mdica que psiquiatra no SUS h 20 anos. Concorda com ela a coordenadora
de sade mental no municpio, Fernanda Vsquez, que considera estratgico se repensar
e atualizar as equipes de sade. Os residentes provocam debates e a equipe, os usurios
e os gestores reveem seu papel na rede de ateno. A academia no fala em SUS, somos
formados para ler Freud. Sou militante da luta antimanicomial e vi pouco sobre SUS na
faculdade, quando na verdade h muito mais possibilidades de resoluo no SUS, com as
equipes multidisciplinares que no existem no setor privado. Com isso, pode-se suprir as
necessidades dos usurios com rapidez, articulando a rede. No posso impor que o usurio
viva conforme a minha maneira de viver a vida, finalizou Vasquez.
So Loureno do Sul no a nica cidade do Pas na qual h uma rede de sade mental
eficiente. A cidade de Campinas/SP possui todos os equipamentos de sade mental, desde
Caps a Centros de Desenvolvimento Cultural, inclusive com unidades na ateno bsica
com equipes de sade mental, alm de contar com apoio matricial.
A rede de sade mental, porm, no est a salvo dos problemas do SUS. A pesquisadora
e psicanalista Rosana Onocko Campos, da Universidade Estadual de Campinas, acredita
que preciso investir mais para que os profissionais se fixem no SUS, garantindo que a
rede de sade no tenha lacunas. Fizemos um estudo avaliativo sobre a ateno bsica
em Campinas, na opinio dos usurios e para eles difcil se vincular quando h rodzio
de profissionais. Se o pagamento dos profissionais baixo, se h apenas terceirizados, sem
plano de carreira, no possvel garantir uma rede de sade eficaz, afirmou.
Figura 1 Lokomotiva em Ao nos bastidores do Mental Tch
537
Figura 2 Produtos confeccionados pelos usurios para gerao de renda
Confira os nmeros da Rede de Ateno Psicossocial no Brasil (2012)

538
1843 Caps
92 consultrios de rua
603 Servios Residenciais Teraputicos, com 3.294 moradores
657 iniciativas de gerao de trabalho e renda/empreendimentos solidrios/
cooperativas sociais
51 Centros de Convivncia e Cultura
4.014 beneficirios no Programa de Volta para Casa
44 Unidades de Acolhimento
4.121 Leitos em Hospital Geral
Conhea a atual legislao da Rede de Ateno Psicossocial no Brasil:
PORTARIA MS/GM N 3.088, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011. Institui
a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
PORTARIA MS/GM N 3.089, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011. Dispe, no
mbito da Rede de Ateno Psicossocial, sobre o financiamento dos Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS)
PORTARIA N 121, DE 25 DE JANEIRO DE 2012. Institui a Unidade de
Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack,
lcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de
ateno residencial de carter transitrio da Rede de Ateno Psicossocial.
PORTARIA N 122, DE 25 DE JANEIRO DE 2011. Define as diretrizes de
organizao e funcionamento das Equipes de Consultrio na Rua.
PORTARIA N 123, DE 25 DE JANEIRO DE 2012. Define os critrios de clculo do nmero mximo de equipes de Consultrio na Rua (eCR) por Municpio.
PORTARIA N 130, DE 26 DE JANEIRO DE 2012. Redefine o Centro
de Ateno Psicossocial de lcool e outras Drogas 24 h (CAPS AD III) e os
respectivos incentivos financeiros.
PORTARIA N 131, DE 26 DE JANEIRO DE 2012. Institui incentivo financeiro de custeio destinado aos Estados, Municpios e ao Distrito Federal para
apoio ao custeio de Servios de Ateno em Regime Residencial, includas as
Comunidades Teraputicas, voltados para pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, no mbito da RAPS.
PORTARIA N 132, DE 26 DE JANEIRO DE 2012. Institui incentivo financeiro para o desenvolvimento do componente da reabilitao psicossocial,
no mbito da RAPS.
PORTARIA N 148, DE 31 DE JANEIRO DE 2012. Define as normas de
funcionamento e habilitao do Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de
sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, do Componente
Hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial, e institui incentivos financeiros
de investimento e custeio.
539
PORTARIA N 1.615, DE 26 DE JULHO DE 2012. Altera o item II do artigo
9 e os artigos 12 e 13 da Portaria n 148 MS/GM, de 31 de janeiro de 2012,
que define as normas de funcionamento e habilitao do Servio Hospitalar
de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, do
Componente Hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial e institui incentivos
financeiros de investimento e de custeio.
540
Reportagem 4
Matriciamento
em Sade Mental e
Cogesto Fazem a
Diferena em Campinas
Artigo
Mariella Oliveira
A populao com transtorno mental deve ter acesso aos servios de sade, da ateno
bsica urgncia e emergncia, como qualquer outro cidado, porm nem todos os
profissionais so preparados para tratar um usurio em crise.
Pensando nisso, o municpio de Campinas h dez anos agrega psiquiatras s equipes
do Samu. Antigamente, quando algum entrava em crise, quem ia buscar era uma
ambulncia vazia, com uma grade, e era muito desumano. Campinas inseriu o especialista
na unidade de emergncia para qualificar o atendimento, afirmou a psiquiatra Sara
Maria Teixeira Sgobin, que compe a coordenao da rea tcnica de sade mental do
municpio. Segundo ela, um prximo passo da Reforma Psiquitrica seria que a formao
do mdico generalista englobasse aspectos de urgncia e emergncia em Psiquiatria.
At que haja esta mudana, a Secretaria Municipal de Sade de Campinas aposta no
matriciamento das equipes, com discusso de casos entre os profissionais e compartilhamento
de experincias. Nem todo mundo capacitado pra fazer conteno, por exemplo, e muitos
profissionais tm medo de ser agredidos ou so preconceituosos. O matriciamento transmite
o conhecimento e a tcnica fazendo junto, disse. Essa tecnologia de apoio matricial est
disseminada em vrios pontos da rede de sade. Nos Caps III, que acolhem, em mdia,
15 casos novos por ms e tm capacidade total de 300 pacientes em atendimento por
servio, acontece matriciamento regular (semanal ou quinzenal) em 41 dos 64 Centros
de Sade do Municpio. uma via de mo dupla: o matriciamento qualifica as aes
dos centros de sade, para os casos em que h relao com a sade mental, ao mesmo
tempo em que ns do Caps somos instrumentalizados pelos profissionais da ateno bsica
para acompanhar usurios que porventura tenham diabetes, hipertenso, por exemplo,
afirma a coordenadora do Caps III Davi Capistrano, Marina Fernandes Santos. Esse Caps
referncia para cinco centros de sade e seus trabalhadores participam da reunio das
miniequipes da Estratgia de Sade da Famlia, discutem casos, fazem visita domiciliar
e tambm a busca ativa dos usurios, a partir da troca de informaes com os agentes
comunitrios e equipes de Enfermagem, bem como atendimentos conjuntos.
J os Caps ad realizam matriciamento em 12 servios apenas, devido sobrecarga de
demanda. Nos 4 primeiros meses de 2013, mais de 900 usurios passaram por atendimento
nos 3 servios, com mdia de 35 casos novos por ms. Investir em Caps ad III necessrio,
pois diminuiria em 50% a necessidade de internao hospitalar, j que estes equipamentos
ampliam o horrio de acolhimento e as ofertas teraputicas, facilitando o acesso ao
tratamento por parte de um maior nmero de usurios. Se eu tenho um equipamento
com um leito de retaguarda, encaminho para o hospital s os casos que precisam de
desintoxicao forte, afirmou Sgobin.
542
A cidade possui dois milhes de habitantes mas conta apenas com dois Caps i, enquanto a
recomendao do Ministrio da Sade de um para cada 200 mil habitantes, e encontra
no matriciamento uma possibilidade para driblar esse dficit de atendimento, cobrindo
atualmente 40% dos centros de sade. De janeiro a abril de 2013, foram acolhidos 64 novos
casos. Ora os profissionais dos Caps i vo at os servios discutir casos, ora so os trabalhadores
dos servios que visitam os Caps. Alm disso, em mdia, cada servio acompanha 150
crianas e adolescentes por ms, sendo 35% deles usurios de substncias psicoativas. A
psiquiatra Ana Luisa Marques Tratale trabalha no Caps i Centro de Vivncia Infantil e
explica como essa interao entre os profissionais importante para articular a rede.
um aprendizado mtuo, independente do local onde se feito, se saio do Caps ou recebo
algum pra discutir casos, diz.
Gesto compartilhada e gerao de renda
Outro aspecto interessante da sade mental em Campinas so os fruns, com participao
de todos os servios e reas que compem a rede de sade e tambm as redes intersetoriais,
tanto dentro de cada um dos cinco distritos de sade como tambm as que englobam
todo o municpio, para troca de saberes e compartilhamento de casos. A Rede ad, por
exemplo, promove o dilogo entre a Rede de Sade e as Comunidades Teraputicas;
j a Cmara Tcnica de Sade Mental discute a poltica de forma mais tcnica. Outro
espao de cogesto a reunio bimestral da Rede Mista, que congrega no s a rea da
Sade, mas a assistncia social, a educao, a cultural, de lazer e de esporte nos distritos.
Mensalmente so realizadas ainda as supervises de eixo, com representantes dos Caps
III, Centros de Sade e urgncia nos distritos e discutem casos com supervisores da Rede
de Sade. Isso fortalece muito a nossa rede, pois d pra entender os fluxos da rede, com
aproximao dos diferentes setores. Os fruns possibilitam o conhecimento da rede, so o
que sustenta a rede, finaliza Sgobin .
H ainda a Rede da Criana, a Comisso de Moradias e o Frum Gera Renda. Este ltimo
existe desde 2005 com participao de profissionais de sade e usurios participantes das
oficinas de gerao de renda. A princpio, a proposta era estabelecer articulao entre
os profissionais que trabalhavam com gerao de renda na rea da Sade. Atualmente,
mais de 300 pessoas integram as oficinas realizadas em Unidades Bsicas de Sade,
nos Centros de Convivncia, Caps e em dois servios especficos: o Ncleo de Oficina de
Trabalho (dentro do Servio de Sade Cndido Ferreira) e a Casa das Oficinas, na regio
noroeste de sade. H oficinas para produo de vitrais, construo civil, artesanato,
culinria, eventos, entre outros. Os produtos so comercializados e o lucro dividido
entre os participantes ou parte dele vai para uma reserva do grupo. Esperamos que
o recurso arrecadado com a comercializao dos produtos das oficinas no seja s um
complemento de renda, mas algo significativo para eles. Temos pessoas que entram nas
543
oficinas e depois com o aprendizado do ofcio, passam a ter novos interesses, buscar outros
cursos e vo para o mercado formal de trabalho. Outros esto h muitos anos conosco, com
poucas possibilidades de encaminhamento, mas as oficinas, e no o dinheiro, o que faz
sentido para elas, e preciso respeitar isso, afirmou o Rodrigo Presotto, responsvel pelas
atividades de gerao de renda. Os Centros de Convivncia tm tambm atividades de
gerao de renda, ligados ateno bsica e no restritos sade mental, e so abertos
comunidade para realizao de oficinas de rdio, artesanato, informtica, importantes
para a socializao dos usurios e a diminuio do preconceito.
Esses diferenciais sustentam a rede de sade, com 5 pronto atendimentos e 3 pronto-socorros
(dois deles com planto 24 horas), 6 Caps III, 1 Caps III ad, 2 Caps II ad, 2 Caps Infantil,
32 Residncias Teraputicas, 1 Projeto de Incluso Social para o Trabalho, 12 Centros de
Convivncia (6 deles ainda em implantao), 1 Consultrio na Rua, 1 Escola de Reduo
de Danos, 20 leitos em hospital geral e 63 centros de sade nos quais se distribuem 108
profissionais de sade mental (entre psiclogos, terapeutas ocupacionais e psiquiatras).
Conhea outros aspectos da Rede de Ateno Psicossocial da cidade:
Ateno hospitalar
Nos 4 primeiros meses de 2013, foram realizadas 195 internaes e 48 internaes de
observao (em leitos de 72 horas), sendo, em mdia 80% da demanda para transtorno
mental e entre 50% e 70% por uso de crack, lcool e outras drogas. A cidade conta com
20 leitos de enfermaria no Complexo Hospitalar Ouro Verde, sendo 2 preferenciais para
crianas e adolescentes. Alm de 40 leitos de internao integral, 6 leitos (72 horas) e 10
leitos (noite) no Ncleo de Retaguarda do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira. Os leitos
so disponibilizados pela Central de Regulao de Vagas do municpio, que organiza
os fluxos. O usurio com maior vulnerabilidade acolhido no Caps para construo de
seu projeto teraputico singular e, dependendo da gravidade, os trabalhadores do Caps
acionam a Central de Regulao. H tambm fluxo que se d por meio dos servios de
urgncia e emergncia, quando necessrio um ambiente protegido e com estrutura para
manejo da crise. um equipamento de retaguarda, todos os servios da rede, incluindo
centros de sade, Caps, solicitam atravs da central de vagas, afirmou o mdico psiquiatra
Wellington Alencar Carvalho que atualmente trabalha no Centro de Sade So Jos e no
Complexo Hospitalar Ouro Verde.
Servio Residencial Teraputico
544
A cidade conta com 35 casas, que beneficiam 231 usurios. A ideia que a maioria delas
fique prxima aos Caps III, com equipes que as respaldem. Inicialmente eram destinadas
aos egressos do Hospital Cndido Ferreira, mas atualmente abriga tambm usurios que
perderam o vnculo com a famlia. Vinte e sete delas so habilitadas pelo Ministrio da
Sade que realiza o financiamento. As demais esto em processo de habilitao. No
fossem as residncias, os usurios permaneceriam morando no hospital, o que no o
mais adequado para quem est em recuperao. preciso contato com a comunidade,
conviver com outras pessoas. Alguns deles passam um tempo aqui, depois se reestruturam,
voltam ao trabalho, e decidem se mudar, afirma Denise Fonseca de Moraes que compe
a rea tcnica de sade mental da SMS.
Consultrio na rua
um importante articulador do cuidado, contando com a equipe de dois mdicos, um
enfermeiro, trs redutores de danos, uma assistente social, uma psicloga, um motorista sob
a coordenao da educadora fsica e gestora Alcyone Apolinrio Januzzi. Ela afirma que
h integrao com a ateno bsica que faz coleta de exames e o ponto de referncia
quando preciso realizar um atendimento com mais privacidade, em uma consulta prnatal, por exemplo. Enquanto no temos um trailer, encaminhamos para as unidades
o que no possvel atender na rua e criamos um projeto teraputico singular com a
equipe, afirma.
Elaborao de texto:
Adair Alves Flores, Adriana Hashem Muhammad, Adriana Porto da Conceio, Aldo
Rezende de Melo, Alice Grasiela Cardoso Rezende Chaves, Aline Baccarim N. Quintas, Aline
Costa, Amanda Soares Careno, Amauri Nogueira, Ana Karenina Arraes Amorim, Ana Paula
Gomes Candido, Ana Rita Trajano, Anselmo Clemente, Andr Luis Leite de Figueiredo Sales,
Andrea Romanholi, Analice de Lima Palombini, Ariane Marinho Santana, Ariane Brum
de Carvalho Bulhes, Bianca Mara Maruco Lins Leal, Carlos Alberto Severo Garcia Jnior,
Carlos Augusto Piccinini, Carolina Eidelwein, Cssio Streb Nogueira, Ceclia de Castro e
Marques, Csar Gustavo Moraes Ramos, Clarisse Vieira, Ceclia Brito, Dagoberto Oliveira
Machado, Dbora Leal, Dbora Moiss Duarte, Diego Drescher, Eduardo Eggres, Eduardo
Passos, Elisabeth Sabino dos Santos, Fbio Hebert da Silva, Fernando Medeiros, Girliane
Silva de Sousa, Guilherme Soares, Gustavo Zambenetti, Ianny Medeiros, Irenides Teixeira,
Jader Leite, Janaina Madeira Brito, Joana Anglica Macedo Oliveira, Jonatha Rospide
Nunes, Jorge Melo, Juliana Arajo Silva, Jlio Csar dos Santos Andrade, Kamila Siqueira,
Karina Ferreira Cunha, Larry Fernando Didrich, Laura Lamas Martins Gonalves, Liana
Cristina Della Vecchia Pereira, Liliana da Escssia, Luana Silveira da Silveira, Luciana Togni
de Lima e Silva Surjus, Luciano Marques Lira, Lumena Celi Teixeira, Mardnio Parente de
Menezes, Magda Dimenstein, Maria Anglica Zamora Xavier, Maria Clara Bezerril, Maria
Cristina Campello Lavrador, Maria Regina do Nascimento, Marlia Silveira, Mrio Francis
Petry Londero, Meyrielle Belotti, Mariella Silva de Oliveira, Michele de Freitas Faria de
545
Vasconcelos, Milene Calderaro Martins, Michele dos Santos Ramos Lewis, Mirian Ribeiro
Conceio, Mnica de Oliveira Nunes, Nilson Souza do Nascimento, Patrcia Rodrigues
Rocha, Paula B. Schaeppi, Paulo Ricardo Ost, Pedro Ivo Freitas de Carvalho Yahn, Regina
Longaray Jaeger, Renata Flores Trepte, Renato Flix Oliveira, Renato Luiz Rieger da Nova,
Roberto do Nascimento, Rodrigo Fernando Presotto, Rosana Onocko Campos, Rosane
Azevedo Neves da Silva, Rosemeire Silva, Rosemeire Almeida, Rosimeira Delgado, Sandra
Maria Schmitz Hoff, Srgio Carvalho, Silvio Yasui, Simone Mainieri Paulon, Simone Maria
de Almeida Barbosa, Sofia Mendona, Stella Maris Chebli, Tadeu de Paula Souza, Tasa
Belm do Esprito Santo Andrade, Tania Mara Galli Fonseca, Thas Mikie de Carvalho
Otanari, Vania Roseli Correa de Mello, Victor Meneses de Melo, Viktor Gruska.
Conselho de Pareceristas:
Ana Lucia C. Heckert (Ufes)
Cleci Maraschin (UFRGS)
Cludia Abbes Neves (UFF)
Liane Beatriz Righi (UFRGS)
Luiz Antonio Baptista (UFF)
Marta Conte (SES/RS)
Maria Cludia Matias (UFSC)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFSE)
Maria Teresa Nobre (UFRN)
Mauricio Mangueira (UFSE)
Neuza Guareschi (UFRGS)
Paula Furlan (UnB)
Ricardo Pena (Unicamp)
Srgio Arakagui (PNH-MS)
546
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CONSELHO EDITORIAL DA UFS
Cidade Universitria Prof. Jos Alosio de Campos
CEP: 49.100-000 So Cristvo/SE.
Telefone: 2105-6922 / 6923. E-mail: editora@ufs.br
www.editora.ufs.br
REITOR
Prof. Dr. Angelo Roberto Antoniolli
VICE-REITOR
Prof. Dr. Andr Maurcio Conceio de Souza
EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CoordenadorA do Programa Editorial
Messiluce da Rocha Hansen
Coordenadora grfica da editora ufs
Ana Carolina Albuquerque de Moraes
O CONSELHO EDITORIAL DA EDITORA UFS

Adriana Andrade Carvalho
Antonio Martins de Oliveira Junior
Aurlia Santos Faraoni
Ariovaldo Antnio Tadeu Lucas
Satie Katagiri
Ubirajara Coelho Neto
Jos Raimundo Galvo
Luisa Helena Albertini Pdua Trombeta
Mackely Ribeiro Borges
Maria Lenia Garcia Costa Carvalho
547
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
Fonte principal: Berlin sans Fb regular
Tipo de papel do miolo: AP 90 gramas
Impresso por meio do contrato 28/2012
OS 2015/0007
Braslia/DF, fevereiro de 2015

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

2015 Ministrio da Sade.

Elaborao, distribuio e informaes:

Projeto grfico e capa:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

Parte 2 Relatos de Pesquisas ..........................................................................................................................249

A Experincia da Rede de Ateno Psicossocial de Aracaju: Rede e Colertivos como Produtores de

Este artigo comps o

O texto apresenta algumas reflexes sobre o desafio

A citao anterior refere-se diretriz do Acolhimento da Poltica Nacional de Humanizao,

Tania Mara Galli Fonseca2

Regina Longaray Jaeger3

Este artigo comps o

Para a PNH, diretrizes ticas e polticas do cuidado e da gesto concretizam-se no

Por esta via, assistimos, no contemporneo, a uma progresso epidmica de doenas

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em Caps ad como Estratgia de

Ariane Brum de Carvalho Bulhes1

Com a ideia de raridade, a pista dada a de desnaturalizao do objeto sade:

Inserindo-se em um cenrio democrtico mais amplo no qual se exige participao de

De acordo com Passos

A experincia de desinstitucionalizao que embasa a Reforma Psiquitrica brasileira

Em um momento em que os processos de desinstitucionalizao tendem a se alinhavar

Nesse processo, delineava-se cada vez mais a necessidade de (re)desenhar e (re)conhecer

Com a Reforma Sanitria brasileira e a constituio do campo da Sade Coletiva, a

Conforme j dito, entre as demandas que se mostravam urgentes para a gesto do

Experimentando uma clnica antimanicomial em lcool e outras drogas:

Alguns(umas) trabalhadores(as), por vezes, fazem referncia instaurao de possveis

Em outros termos, podemos dizer que a posio de terapeutas comprometidos com o

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de

Fbio Hebert da Silva2

Janaina Madeira Brito3

Traremos, antes de tudo, um rpido contexto, com a apresentao de algumas questes

A SM da Serra estava organizada, neste momento, por uma coordenao na Secretaria,

O primeiro e importante efeito a ser registrado foi o impacto da reduo da rotatividade

Nesta ampla malha de aes, prticas, princpios e experincias de uma equipe

Um lugar de escuta para endereamento do sofrimento humano, com potencialidade

Insistir nas reunies de equipe nos encontros, nos partilhamentos do trabalho, na

Assim, se concordamos com a ideia de que o processo de trabalho no se restringe

O cuidado se faz em novas experimentaes e direes: com garantia de direitos sociais

Vania Roseli Correa de Mello2

Simone Mainieri Paulon3

Texto indito. Resultado

Humanizao. Cuidado. Sade mental. Reforma

Nesta perspectiva, este artigo busca dar visibilidade s estratgias de humanizao do

Autores como Benevides e Passos (2005) chamam a ateno para um processo de

O desafio colocado na redefinio do conceito toma a humanizao como estratgia de

no sentido-sintoma antes citado que destacamos o conceito da humanizao, alinhando-o

Assim, as estratgias adotadas pelo movimento da Reforma Psiquitrica organizaram-se

Desse modo, o processo de desinstitucionalizao requer mudanas significativas nas

Nessa perspectiva, caracterizam o modo psicossocial a partir do reposicionamento

Seguindo compreenso equivalente, Alves e Guljor (2006) apresentam algumas premissas

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Assim, apoiadora e pesquisadora utilizam diferentes metforas para falar de um mesmo

A interveno desencadeada em Taquari, por exemplo, possibilitou uma vivncia

O estar em grupo auxiliou no enfrentamento das dificuldades cotidianas do trabalho

As diferentes rodas de conversa entre trabalhadores e usurios, nas instncias de participao/

Na interveno do municpio de Bozano, a parceria com a Secretaria de Educao