Sistematizaçao Do Cuidado de Nutrição

Organizadora
Marcia Samia Pinheiro Fidelix
Associao Brasileira de Nutrio
Apoio: ANEES e CONBRAN
Reservados todos os direitos de publicao

Associao Brasileira de Nutrio ASBRAN
Nome do Responsvel Legal: Marcia Samia Pinheiro Fidelix
CNPJ: 00.718.288/0001-34
Endereo: SCS, s/n Quadra 1 Bloco L, Ed. Marcia, Sala 305
Asa Sul Braslia/DF CEP: 70310-500
Fone/Fax: (11) 3257-0277
E-mail: coordenacao@asbran.org.br
Associao de Nutrio do Estado do Esprito Santo ANEES
Responsvel Legal: Elaine Cristina Viana
CNPJ: 10.861.967/0001-11
Endereo: Av. Nossa Senhora da Penha, 570, Ed. Centro da Praia Shopping, 6 Andar, Sala 609
Praia do Canto Vitria/ES CEP: 29055-912
Fone: (27) 99254-4977/(27) 98138-6932
E-mail: nutricao.anees@gmail.com
Capa: Sandra Perruci
Adaptao do layout da capa: Ethel Kawa
Projeto grfico do miolo: Ethel Kawa
Editorao eletrnica: Eska Design + Comunicao
Design instrucional: Carla Paludo
Reviso do design instrucional: Carla Paludo
Superviso editorial: Aila da Graa Corrent e Magda Collin
Organizadora:

Colaboradores:
Adriana Garfolo
Ana Paula Alves da Silva
Bernardete Weber
Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio/
Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de
Ateno Sade/Ministrio da Sade
Cristina Martins
Denise Marco
Eliane Moreira Vaz

Lara Cristiane Natacci
Luciana Zuolo Coppini
Mayumi Shima
Nivaldo Barroso de Pinho
Rita Maria de Medeiros
Sandra Regina Justino da Silva
Virgnia Nascimento
S623
Manual Orientativo: Sistematizao do Cuidado de Nutrio / [organizado pela] Associao

Brasileira de Nutrio ; organizadora: Marcia Samia Pinheiro Fidelix. So Paulo :

Associao Brasileira de Nutrio, 2014.
66p.

1. Nutrio. 2. Nutrio clnica I. Associao Brasileira de Nutrio. II. Fidelix, Marcia Samia
Pinheiro. III. Ttulo.
CDU 613.2(083)
Catalogao na publicao: Matilda Schtz Minuzzo - CRB 10/2196
CONES
A legenda de cones a seguir foi empregada ao longo
deste Manual para melhor sistematizar seu conhecimento.
Alerta
Conduta nutricional
Critrios de diagnstico
Definio
Exemplo
Importante
Lembrar
Limitao
Recomendao
proibida a duplicao ou reproduo deste Manual Orientativo: Sistematizao do Cuidado de Nutrio, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na
web e outros) sem permisso expressa dos responsveis legais.
apresentao
A diversidade de mtodos referentes operacionalizao e ao atendimento

nutricional efetivo na rea clnica no Brasil tem interferido no planejamento e na
ateno diettica ao paciente. fato que as rotinas diferenciadas estabelecidas
em unidades de sade tm gerado limitaes prtica profissional.
Contribuir para a mudana dessa realidade o objetivo principal deste Manual
Orientativo, que trata da Sistematizao do Cuidado de Nutrio (SICNUT).
Assim, pretende-se oferecer direo ao nutricionista para que esse profissional
possa sistematizar seu trabalho e priorizar o paciente/cliente que mais necessita
de ateno diettica, padronizando aes e otimizando recursos.
Didaticamente, o plano do cuidado de nutrio foi dividido em oito etapas
entrelaadas, em que as duas ltimas (gesto e comunicao) so transversais
a todas as demais. Buscamos destacar desafios e limitaes prprios de cada
etapa e esperamos que as dvidas sejam minimizadas e a ateno integral
sade se torne realidade.
Este Manual mais do que uma ferramenta importante para o profissional da
Nutrio. a realizao de um sonho antigo acalentado por um nutricionista
inquieto com a realidade profissional na rea clnica. Deixou de ser um projeto
e ganhou vida com o apoio de muitos que compartilharam do mesmo ideal, em
especial da Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN).
Agradecemos equipe de colaboradores especialistas que, de Norte a Sul,
atuam em clnicas, hospitais, home care, universidades. Foi tambm valiosa
a colaborao de tcnicos da Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio
do Ministrio da Sade (CGAN/MS), a parceria com a Associao de Nutrio
do Estado do Esprito Santo (ANEES) e o apoio do Congresso Brasileiro de
Nutrio (CONBRAN) e da Artmed Panamericana. Todos disponibilizaram seus
talentos e acreditaram na viabilidade desse projeto.
Nosso desejo que ele se torne importante aliado na tarefa de atender cada
vez mais e melhor o paciente no dia a dia.
Presidente da ASBRAN
MANUAL ORIENTATIVO:
SISTEMATIZAO
DO CUIDADO DE NUTRIO
INTRODUO
A integralidade da ateno nas unidades hospitalares e nos ambulatrios foca a abordagem
multiprofissional como estratgia de cuidado a indivduos com necessidade de conquistar sade,
em determinado momento de sua vida. Tal cuidado deve perpassar desde o uso de tecnologias
de sade disponveis at a efetividade de aes dos profissionais envolvidos. Esses profissionais,
detentores de diferentes saberes, so preparados para desenvolver aes de cura, paliativas e de
preveno, assegurando a maior autonomia possvel ao longo do ciclo vital.
s
i
a
i
c
r
e
m
A integralidade, em suas diferentes dimenses, e a reorganizao
cotecnolgica constituem
elementos norteadores de uma nova forma de pensar e s
fazer sade diferenciada, que
n
objetiva maior aproximao entre profissionais e assistidos.
fi
rdea forma idealizada, o somatrio de
O cuidado recebido e comprovado pelo paciente/cliente,
a
p
grande nmero de atendimentos, que devem ser complementares,
de maneira articulada. O
o
nutricionista inserido na equipe multiprofissional
e
enfrenta,
no
seu
sob seus cuidados. dia a dia, as limitaes
inerentes ao tempo versus nmero de pacientes

u
d
o e pode ser organizada por meio de sistematizaes do
Uma complexa trama de aes prevista
rcolaboradores,
p
os termos so cuidado alimentar e nutricional.
cuidado de nutrio. Para Pedroso
e
e a efetivao do cuidado,
r
Os autores argumentam que, para
necessrio um conjunto de aes
integradas entre os setoresade produo de refeies e de atendimento clnico-nutricional.
a
d
i
As aes consistem
coletivas no s em sade e nutrio, mas que envolvam a
ib em estratgias
o
realizao dos
profissionais
envolvidos
pela oportunidade de interao e aprendizagem mtuas no
Prambiente hospitalar, o nutricionista
trabalho. No
tem o objetivo de prover o cuidado de nutrio
1
do paciente desde o momento da admisso at sua alta hospitalar.
| Manual Orientativo |
MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAO DO CUIDADO DE NUTRIO
6
Alm disso, o nutricionista responsabiliza-se pelo controle qualitativo e quantitativo em todas
as etapas do processo de produo e de atendimento, com atuao e competncias bemdefinidas. Ainda desenvolve atividades de ensino, pesquisa e controle de qualidade, o que traz
importantes benefcios para o tratamento. De acordo com a Resoluo do Conselho Federal de
Nutricionistas (CFN) n 380, de dezembro de 2005, no mbito hospitalar, o nutricionista deve
desenvolver aes como:3
definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistncia nutricional aos

pacientes/clientes, segundo nveis de atendimento de nutrio;
elaborar os diagnsticos de nutrio com base nos dados clnicos, bioqumicos,
antropomtricos e dietticos;
elaborar a prescrio diettica com base nas diretrizes do diagnstico de nutrio;
registrar, em pronturio do cliente/paciente, a prescrio diettica e a evoluo nutricional de
acordo com protocolos preestabelecidos pelo servio e aprovados pela instituio.
is
a
i
rc
e
m
o
c
Palavras-chave: Triagem, avaliao nutricional, diagnstico, risco, estado nutricional, s
assistncia alimentar, comunicao.
n
fi
ra
a
OBJETIVOS
p
o
Ao final da leitura deste Manual, o leitor ser

capaz de:
u
odpara identificar o risco nutricional do paciente;
elaborar a triagem de risco nutricional
r
identificar os nveis de assistnciapem nutrio para estabelecer condutas dietoterpicas adequadas;
renutricional para identificar a ocorrncia, a natureza (etiologia) e a
utilizar a avaliao do estado
a
extenso (magnitude) das alteraes nutricionais;
a de nutrio para planejar as condutas e intervenes;
elaborar os diagnsticos
d
i
analisar a interveno
mais adequada a cada tipo de paciente;
oib nutricionalnutricional
valorizar oracompanhamento
como estratgia para avaliar a resposta interveno
de nutrio;
P
reconhecer a gesto de qualidade e a comunicao como elementos que perpassam a todas
Este Manual Orientativo de Sistematizao do Cuidado de Nutrio (SICNUT), proposto

pela Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN), versa sobre a triagem de risco nutricional, os
nveis de assistncia de nutrio, a avaliao do estado nutricional, os diagnsticos de nutrio, a
interveno nutricional, o acompanhamento, a gesto e a comunicao.
as etapas de sistematizao do cuidado de nutrio;

aplicar proposta de sistematizao do cuidado de nutrio para pacientes em ambiente
hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
ESQUEMA CONCEITUAL
Instrumentos de triagem
Triagem de risco nutricional
Recomendaes
Limitaes
Modelo de classificao de nveis
de assistncia em nutrio
Nveis de assistncia
em nutrio
Recomendaes
Limitaes
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
od
r
rep
Mtodo da histria
nutricional global
Mtodo diettico
Avaliao do estado
nutricional e metablico
Sistematizao do cuidado
de nutrio
a
a
id
b
i
o
Pr
Mtodo antropomtrico
e de composio corporal
Mtodo do exame bioqumico
Instrumentos integrados de
avaliao do estado nutricional
Diagnsticos de nutrio
Interveno de nutrio
Acompanhamento de nutrio
Gesto em nutrio
Comunicao
Concluso
Mtodo do exame
fsico nutricional
Definio de diagnstico
de nutrio
Padronizao dos diagnsticos

de nutrio
Planejamento da interveno
de nutrio
Execuo da interveno
de nutrio
Recomendaes
Gesto pela qualidade

Padronizao de anotaes
no pronturio
SISTEMATIZAO DO CUIDADO DE NUTRIO

Os cuidados, chamados genericamente de assistncia, ou cuidado de nutrio, segundo a
Academy of Nutrition and Dietetics (AND), incluem:4
avaliao do estado nutricional do paciente;

identificao de metas teraputicas;
escolha das intervenes a serem implementadas;
identificao das orientaes necessrias ao paciente;
formulao de um plano de avaliao, devidamente documentado.
Apesar da relevncia da sistematizao do cuidado, sabe-se que h diversos problemas e

limitaes na prtica clnica, pois cada hospital tem sua rotina estabelecida, tanto em relao ao
paciente como ao gerenciamento. Nesses setores, por vezes, no h padronizao, o que pode
interferir negativamente no planejamento e na ateno diettica ao paciente.5
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
a
r
a
O SUS formado por um conjunto de aes e serviosp
de sade, prestado por rgos e instituies
pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao
direta ou indireta e das fundaes,
o
pela iniciativa
mantidas pelo poder pblico e complementarmente
privada.
u
dassegurar a ateno integral sade com efetividade e
Entre os recentes esforos para
o
r
eficincia ao usurio do SUS,
p cita-se o estabelecimento de diretrizes para a estruturao
da Rede de AtenoreSade (RAS).
a para a organizao do componente hospitalar da RAS, o objetivo
Estabelecendo-se as diretrizes
a
id da ateno e gesto nas regies de sade e aperfeioar o funcionamento
superar a fragmentao
b
i
poltico-institucional
o do sistema e a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP).
r
P
As disposies da PNHOSP se aplicam a todos os hospitais, pblicos ou privados, que prestem
No Brasil, os cuidados relativos alimentao e nutrio, voltados a promoo e proteo da

sade, preveno, diagnstico e tratamento de agravos, devem estar associados s demais aes
de ateno sade do Sistema nico de Sade (SUS), contribuindo para a conformao de
uma rede integrada, resolutiva e humanizada de cuidados, de acordo com o estabelecido nas
diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN).6 A diversidade de cenrios
de organizao e operacionalizao dos cuidados no mbito hospitalar e em outros servios de
sade caracterstica do SUS.
7,8
aes e servios de sade no mbito do SUS. Alm disso, esses servios devem estar de acordo
com as diretrizes da PNHOSP (Quadro 1).
DIRETRIZES DA POLTICA NACIONAL DE ATENO HOSPITALAR

Garantia de universalidade de acesso, equidade e integralidade na ateno hospitalar.
Regionalizao da ateno hospitalar, com abrangncia territorial e populacional, em consonncia com
as pactuaes regionais.
Continuidade do cuidado por meio da articulao do hospital com os demais pontos de ateno da RAS.
Modelo de ateno centrado no cuidado ao usurio, de forma multiprofissional e interdisciplinar.
Acesso regulado de acordo com o estabelecido na poltica nacional de regulao do SUS.
Ateno humanizada em consonncia com a poltica nacional de humanizao.
Gesto de tecnologia em sade de acordo com a poltica nacional de incorporao de tecnologias do SUS.
Garantia da qualidade da ateno hospitalar e segurana do paciente.
Garantia da efetividade dos servios, com racionalizao da utilizao dos recursos, respeitando as
especificidades regionais.
Financiamento tripartite pactuado entre as trs esferas de gesto.
Garantia da ateno sade indgena, organizada de acordo com as necessidades regionais, respeitando-se as especificidades socioculturais e os direitos estabelecidos na legislao, com correspondentes
alternativas de financiamento especfico de acordo com pactuao com subsistema de sade indgena.
Transparncia e eficincia na aplicao de recursos.
Participao e controle social no processo de planejamento e avaliao.
Monitoramento e avaliao.
is
a
i
rc
e
m
o
c define que devero ser
s
Com relao estruturao da assistncia hospitalar, a PNHOSP
n intervenes seguras e
adotadas diretrizes teraputicas e protocolos clnicos para figarantir
resolutivas, alm de evitar aes desnecessrias.
ra
a
p ao usurio dever ser qualificada e que
A PNHOSP define, tambm, que a assistncia prestada
o
devem ser implementadas aes que assegurem
da ateno e as boas prticas
a qualidade
em sade, a fim de garantir a segurana do

paciente.
Com
isso,
haver reduo de incidentes
u
desnecessrios e evitveis, alm de atosdinseguros relacionados ao cuidado.
o
r
p
Diante das dificuldades e consequentes
desafios de melhoria do gerenciamento das atividades
e apresentar
r
do nutricionista, este Manual
visa
uma proposta de sistematizao do cuidado de
a
nutrio a fim de otimizar
tempo
e
recursos;
para tal, composto por oito etapas que podem
a
nortear o nutricionistaid
no atendimento de nutrio em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
ib
o
r
TRIAGEM P
DE RISCO NUTRICIONAL
A triagem identifica o risco nutricional com o objetivo de realizar interveno precoce. A aplicao
indicada em at 24h da admisso do paciente em nvel hospitalar e na primeira consulta em nvel
ambulatorial e domiciliar. A triagem sinaliza precocemente pacientes que poderiam beneficiar-se
da terapia nutricional.
Nesse sentido, a triagem deve ser um procedimento rpido, executado pela equipe multidisciplinar
de sade que realiza a admisso hospitalar, previamente treinada. Tambm pode ser aplicada pelo
paciente (autoaplicada) ou por seus familiares para identificar o risco nutricional do paciente.
Aps a triagem, o paciente pode ser classificado em:10,11
no de risco, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares;

de risco e necessita de avaliao do nutricionista.
Quadro 1
10
Diante das necessidades da triagem, diferentes instrumentos tm sido propostos para avaliar o
risco nutricional.12 No Brasil, no h consenso sobre o melhor mtodo a ser utilizado. No entanto,
salienta-se a importncia da triagem de risco nutricional. Segundo Kondrup e colaboradores,5
para predizer o risco de desnutrio, pode ser utilizado um dos quatro indicadores, j que todos
podem influenciar o estado nutricional e predizer risco:
ndice de massa corporal (IMC) ou circunferncia do brao;

aparncia de dficit nutricional ou perda de peso involuntria;
reduo da ingesto alimentar;
gravidade da doena ou estresse metablico.
Instrumentos de triagem
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem rdearisco nutricional como para avaliao
a item Avaliao do Estado Nutricional e
do estado nutricional; por isso, tambm esto citadaspno
Metablico deste Manual.
o
u
d
Miniavaliao Nutricional
ro
p
A MAN foi desenvolvida pararaeavaliao do estado nutricional de idosos hospitalizados. O
questionrio compreende 18a
perguntas agrupadas em quatro sees, conforme apresenta o Quadro 2.
a
id
b
i
o
SEES
Pr DO QUESTIONRIO DE MINIAVALIAO NUTRICIONAL
H vrios instrumentos para realizao da triagem, como:
Mini Nutritional Assessment (MNA) Miniavaliao Nutricional (MAN);

Subjective Global Assessment Avaliao Subjetiva Global (SGA);
Nutritional Risk Screening (NRS 2002);
Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth (Strong Kids);
Malnutrition Screening Tool (MST) Instrumento de Triagem de Desnutrio;
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Instrumento de Triagem Universal de Desnutrio.
13
14
13
Quadro 2
Seo
Descrio
Peso
Estatura
Perda de peso
Avaliao antropomtrica
Avaliao geral
Estilo de vida
Uso de medicamentos
Mobilidade
Avaliao diettica
Nmero de refeies
Ingesto de alimentos
Autonomia para comer sozinho
Autoavaliao
Percepo da sade e do estado nutricional
Avaliao Subjetiva Global

Segundo Detsky, o propsito da realizao da avaliao nutricional no apenas o diagnstico,
mas tambm a identificao de pacientes com risco de desenvolver complicaes associadas ao
estado nutricional durante a internao,14,16 ou seja, avaliao de risco nutricional. Dessa forma,
a avaliao nutricional pode ser um instrumento tanto de prognstico como de diagnstico.
is
a
i
rc
e
m
o
c
Por ser um mtodo simples e de baixo custo, aps treinamentosadequado, a SGA pode ser
n O questionrio foca
aplicada por qualquer profissional de sade da equipe multiprofissional.
fi
questes relacionadas desnutrio crnica, como: ra
a
p
percentual de perda de peso nos ltimos 6 meses;
o
modificao na consistncia dos alimentos ingeridos;
sintomatologia gastrintestinal persistenteupor mais de 2 semanas;

presena de perda de gordura subcutnea
od e de edema.
r
p funcionais que possam estar presentes. O mtodo classifica
Alm disso, a SGA valoriza alteraes
e
r
o paciente em:
a
a
bem-nutrido;
id
b
i
moderadamente
desnutrido;
o
gravemente
Pr desnutrido.
Assim, a SGA tem sido considerada um mtodo para diagnosticar e classificar a desnutrio.14
O instrumento tem boa reprodutibilidade e capacidade de prever complicaes relacionadas
desnutrio. Alm disso, est indicada para pacientes com diferentes condies, como cirurgia do
trato gastrintestinal, cncer, hepatopatias e em pacientes renais crnicos em hemodilise.
Nutritional Risk Screening

O NRS 2002 desempenha papel de todo instrumento de triagem nutricional.17 Inclui, como
diferencial, a idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e engloba pacientes clnicos
e cirrgicos no mbito hospitalar, ou seja, no discrimina pacientes e abrange muitas condies
patolgicas.
O NRS 2002 pode ser aplicado independentemente da doena e da idade. Por no excluir grupos
especficos, o instrumento pode ser considerado o mais recomendado, entre outros, em mbito
hospitalar. Alm disso, os idosos recebem ateno especial no NRS 2002, pois a pontuao final
aumenta na classificao do risco nutricional de idosos. Portanto, o NRS 2002 auxilia na indicao
de cuidado reforado a idosos hospitalizados.
11
A soma dos escores da MAN permite identificar os pacientes idosos com estado nutricional
adequado, com risco de desnutrio ou com desnutrio. A MAN aplicada em duas partes.
Quando utilizada de forma parcial, com a aplicao da primeira parte, que inclui seis questes,
serve para a triagem nutricional (risco nutricional); quando aplicado de forma completa, esse
instrumento permite realizar a avaliao do estado nutricional e possveis mudanas ao longo
do tempo. A MAN considerada uma das melhores ferramentas para triagem do risco nutricional
de idosos.13,15
12
O NRS 2002 tem os mesmos componentes do MUST, mas adiciona uma classificao
de gravidade da doena.5 O objetivo contemplar o aumento das necessidades de
nutrientes devido gravidade da doena. Inclui quatro perguntas na pr-triagem, que
recomendada para uso em locais com pacientes de baixo risco.
O NRS 2002 tambm adiciona a idade avanada ( 70 anos) como fator de risco. O instrumento
utiliza pontuao varivel entre 0 e 6. Quando o resultado da somatria maior ou igual a trs
pontos, o paciente classificado como em risco de desnutrio. Ao final, sugere a indicao de
interveno de nutrio para os pacientes desnutridos.
O NRS 2002 recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN).
O NRS 2002 detecta a desnutrio ou o risco de desenvolv-la durante a internao hospitalar.5
Alm disso, classifica os pacientes segundo a deteriorao do estado nutricional e a gravidade da
doena, ajustado idade, quando superior a 70 anos.
is
a
i
cresultados do
Em estudo multicntrico, multinacional, com 5.051 pacientes hospitalizados, os
r
e
NRS 2002 foram significativamente relacionados com tempo de hospitalizao, morbidade e
m
mortalidade.
o
c
s
n
fi
Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth
ra holandeses. A avaliao de sua
a
O instrumento Strong Kids foi desenvolvido por pesquisadores
pcom idades entre 1 ms e 18 anos. O Strong
aplicao foi realizada em 44 hospitais, em indivduos
o
Kids composto por itens que avaliam a:
u
d de grande porte prevista;
presena de doena de alto risco ou
cirurgia
o
r
perda de massa muscular e adiposa,
meio da avaliao clnica subjetiva;
ep por(diminuio
ingesto alimentar e perdasrnutricionais
da ingesto alimentar, diarreia e vmito);
perda ou nenhum ganhoade peso (em crianas menores de 1 ano).
a
d
i
Cada item contm uma
pontuao, fornecida quando a resposta pergunta for positiva. A somatria
ib o risco de desnutrio, alm de guiar o aplicador sobre a interveno e o
dos pontos identifica
o
acompanhamento
Pr necessrios. Os escores de alto risco do Strong Kids mostraram associao
18
19
significativa com o maior tempo de hospitalizao.20
O instrumento de aplicao fcil e rpida (em mdia, 5 minutos) e apresenta resultados

compatveis com dados objetivos (peso e estatura). Outros instrumentos consomem tempo maior
para aplicao e so inviveis em razo do perodo disponvel para os profissionais de sade
avaliarem e adotarem a conduta teraputica.19
Para ser indicado, o instrumento de triagem nutricional Strong Kids deve ser incorporado
rotina.20 Vale ressaltar que, apesar de a aplicao da triagem nutricional necessitar de
tempo da equipe de sade, mais barata e simples do que os exames laboratoriais e a
avaliao da composio corporal.22
Malnutrition Screening Tool

O MST um instrumento simples, barato e fcil de ser empregado por qualquer profissional da
sade, familiar ou pelo prprio paciente.24 Foi objetivado para aplicao na populao adulta
heterognea, de ambos os sexos. Alm disso, no inclui dados antropomtricos, laboratoriais e
outros objetivos e pouco abrangente quanto ao estado de sade do paciente.
O instrumento atribui pontos entre 0 a 4 para possveis respostas s questes sobre perda de
peso e apetite. Quando somados, os pontos resultam em um escore. Os valores 2 identificam
risco nutricional. No estudo original,24 o MST foi validado tendo a SGA como referncia; porm,
pelo fato de a SGA conter questes includas no MST, seriam esperadas altas sensibilidade e
especificidade entre os instrumentos.
is
a
i
rc
e
m
Malnutrition Universal Screening Tool
o
c na comunidade, mas
O MUST aplicado a adultos, idosos, lactantes e gestantes, principalmente
s
tambm a pacientes ambulatoriais, clnicos ou hospitalizados. fin
ra2003, recomenda o MUST para a
A ESPEN, em suas diretrizes publicadas em
a
comunidade e a NRS 2002 para pacientes p
hospitalizados. O MUST pode ser adaptado
o
para circunstncias especiais, como casos
e a estatura no podem ser
emparaquetal,osopesousadas
aferidos ou quando h distrbios hdricos;

medidas alternativas,
u
incluindo marcadores subjetivos.
od
r
O MUST tambm tem o objetivo depidentificar a obesidade (IMC > 30kg/m ). O instrumento utiliza
re do paciente:
trs critrios que refletem a evoluo
a
ade peso (passado);
perda no intencional
d
i
IMC (presente);
ibaguda sobre a ingesto alimentar (futuro).
o
efeito da doena
r
P
O resultado de cada critrio gera uma pontuao, e os pontos dos trs critrios so somados.
25
Para a interpretao do escore, os pacientes so agrupados em trs categorias (baixo, mdio e

alto risco de desnutrio). Para cada resultado, o MUST sugere planos de ao, de acordo com
o tipo de paciente.
Em estudo, o MUST foi considerado fcil e confivel para ser autoaplicado por pacientes
ambulatoriais e teve boa correlao com a avaliao feita por profissionais treinados.26 Tambm
apresentou boa concordncia quando comparado a sete outros instrumentos disponveis.27
13
Embora no haja consenso sobre o mtodo ideal de triagem para crianas desnutridas ou em risco
de desnutrio na admisso e durante o perodo de hospitalizao,23 sabe-se que o Strong Kids
precisa ser compreensvel e aplicvel para a populao-alvo.
14
Recomendaes
Quanto s recomendaes, destacam-se:
o instrumento de triagem de risco nutricional deve ser escolhido de acordo com a

populao (crianas, adultos ou idosos);
deve haver treinamento adequado ao profissional que ir aplicar o instrumento de triagem.
A escolha do profissional deve ocorrer de acordo com a realidade de cada instituio;
para uso hospitalar, essencial que o instrumento inclua a correlao da gravidade da
doena e seu impacto sobre o estado nutricional, ou seja, inclua o efeito do estresse
metablico no aumento das necessidades nutricionais. Esse efeito frequentemente
encontrado em pacientes crticos, com necessidade de nutrio enteral e parenteral
ou com doenas crnicas em estgio avanado. Alguns diagnsticos e condies
clnicas so suficientes para indicar o risco nutricional de um paciente.
is
a
i
Limitaes
rc
e
No que se refere s limitaes:
m
o
c no contemplam a
os instrumentos de triagem de risco nutricional geralmente
s
ncatablica;
obesidade, exceto quando associada a uma doena
fi
o instrumento Strong Kids ainda no foi validado.
ra
a
p ser submetidos avaliao do estado
Aps a triagem, os pacientes que apresentarem risco devem
o
nutricional para identificar o diagnstico de nutrio
e planejar a terapia.
u o primeiro passo da sistematizao do cuidado

A avaliao do risco nutricional
d
de nutrio.
ro
p
re
a
NVEIS DE ASSISTNCIA
a DE NUTRIO
d
i
bde assistncia de nutrio (NANs) compreendem a categorizao dos procedimentos
Os nveis
i
o
realizados,
de acordo com o grau de complexidade das aes do nutricionista, executadas
Pratendimento
no
ao paciente em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
A categorizao em nveis possibilita ao nutricionista estabelecer condutas dietoterpicas

uniformes28,29 e, alm de ser um instrumento de trabalho sistematizado, segura e de fcil
compreenso. Para a equipe multidisciplinar, h a facilidade de obteno de dados nutricionais do
paciente e o conhecimento da atuao do nutricionista.
Para o paciente, o atendimento pode ser feito de forma mais rpida, objetiva e cientfica. O
resultado a repercusso positiva na qualidade do atendimento. Por fim, para a instituio, os
nveis permitem mensurar a assistncia em nutrio de forma quantitativa e qualitativa, obter
maior controle administrativo do processo e possibilitar o aumento da produtividade.
Modelo de classificao de nveis de assistncia em nutrio

Maculevicius28 agrupou as aes necessrias ao atendimento de nutrio e identificou critrios
para a classificao dos nveis (Quadro 3).
Quadro 3
CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ASSISTNCIA DE NUTRIO

Nvel
Descrio
Pacientes cuja doena de base ou problema no exija cuidados dietoterpicos
especficos (pneumonia, gripe, conjuntivite, varicela).
Pacientes que no apresentam risco nutricional.
Primrio
Secundrio
Tercirio
Pacientes cuja doena de base ou problema no exija cuidados dietoterpicos

especficos, porm apresentam riscos nutricionais.
Pacientes cuja doena de base exija cuidados dietoterpicos, mas no
apresentam risco nutricional (disfagia, diabetes, alergia protena do leite de
vaca, hipertenso).
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
A resposta ao critrio de risco nutricional deve ser resultante fi
de algum instrumento de triagem.
Quanto necessidade de dietoterapia, necessrio conhecer
ra a condio clnica do paciente,
seu estado nutricional e a prescrio mdica da dietaapara definir a necessidade de ateno
p
diettica especializada. Por exemplo, um paciente
que apresenta disfagia ter necessidade de
o
dieta especfica para o caso.
u
dnutrio por nveis de assistncia seja para crianas,
Em razo da relevncia do atendimento de
o
r
adultos ou idosos hospitalizados, independentemente do estado fisiolgico ou da situao clnica ,
pdetalhado da classificao. Os critrios descritos no Quadro 4
faz-se necessrio o entendimento
e
r
so uma adaptao da publicao
a original, cujos objetivos so atualizar e simplificar o mtodo para
uso na prtica clnica. a
id
b
i
o
r
P
CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DO NVEL DE ASSISTNCIA DE NUTRIO
Pacientes cuja doena de base exija cuidados dietoterpicos especializados
(prematuridade, baixo peso ao nascer, erros inatos do metabolismo).
Pacientes que apresentam risco nutricional.
28
Quadro 4
Critrios relacionados ao paciente
NAN
Primrio
Secundrio
Tercirio
Risco nutricional
No
No
Sim
Sim
Necessidade de dietoterapia especfica
No
No
Sim
Sim
Na prtica, algumas situaes clnicas que geram hipercatabolismo (como grandes queimaduras,
politraumas, caquexia, terapia nutricional enteral e parenteral, cirurgias de grande porte ou
enfermidades graves) esto classificadas em nvel tercirio, pois atendem aos dois critrios.
Conforme a classificao do NAN, o nutricionista pode determinar o tipo de atendimento e a
periodicidade para a visita ao paciente (Quadro 5).30
15
16
Quadro 5
PLANO DE ATENDIMENTO DE NUTRIO A PACIENTES INTERNADOS

E AMBULATORIAIS SEGUNDO O NVEL DE ASSISTNCIA DE NUTRIO
Nvel primrio de assistncia em nutrio
Aes propostas
em nvel hospitalar/
internao
Aes propostas em
nvel ambulatorial
Visita admissional em 24 horas

Avaliao do estado nutricional e diagnstico de nutrio
Verificao da prescrio mdica
Planejamento diettico aps anlise da prescrio mdica
Registro do atendimento em pronturio
Retorno em at 1 semana (7 dias)
Aferio de peso a cada 15 dias
Orientao nutricional sobre alimentao saudvel

Alta da nutrio.
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od
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rep
Nvel secundrio de assistncia em nutrio

Aes propostas
em nvel hospitalar/
internao
Aes propostas em
nvel ambulatorial

Avaliao do estado nutricional e diagnstico de nutrio a cada 10 dias
Evoluo clnica e nutricional
Orientao nutricional durante a internao
Orientao nutricional na alta hospitalar
Retorno em at 96 horas (4 dias)
Anamnese e elaborao do diagnstico de nutrio

Orientao nutricional com base no diagnstico de nutrio
Programao do retorno ou alta da nutrio
Nvel tercirio de assistncia em nutrio
a
a
id
b
i
o
Pr
Aes propostas
em nvel hospitalar/
internao
Aes propostas em
nvel ambulatorial

Visita diria
Avaliao do estado nutricional e diagnstico de nutrio a cada 7 dias
Evoluo clnica e nutricional
Orientao nutricional durante a internao
Orientao nutricional na alta hospitalar
Retorno em at 72 horas (3 dias)
Anamnese e elaborao do(s) diagnstico(s) de nutrio

Orientao com base no(s) diagnstico(s) de nutrio
Encaminhamento para atendimento em grupo (de nutrio e/ou multiprofissional) ou individual de acordo com os critrios estabelecidos
Acompanhamento de acordo com a evoluo, verificao das dvidas junto
ao paciente e reforo das orientaes
Programao do retorno ou alta da nutrio
Os NANs ajudam a proporcionar melhor gerenciamento do atendimento. Eles tm o objetivo

de padronizar os procedimentos, otimizar o tempo e consequentemente melhorar a qualidade da
assistncia em nutrio. A partir da classificao em nveis, o atendimento de todos os pacientes
facilitado, de acordo com o grau de complexidade, objetivando a priorizao dos cuidados
nutricionais daqueles que requerem maior ateno por parte do nutricionista.
Recomendaes
Quanto s recomendaes, destacam-se:
is
a
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a
Limitaes
p
o
Se o instrumento do NAN no
corretamente, pode gerar erros na
oaplicado
classificao. Como consequncia,
paciente pode ser mal-assistido e piorar o
u
quadro clnico.
od
r
ep
r
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
E METABLICO
a
a
id nutricional e metablico corresponde ao comeo, ao meio e ao fim de
A avaliao do estado
b
i
todas as aes nutricionais realizadas em indivduos e populaes saudveis ou doentes. Ela
ro e condies associadas seleo de alimentos, ingesto, absoro, ao
identifica situaes
P
metabolismo e excreo de nutrientes. O objetivo identificar a ocorrncia, a natureza (etiologia)
utilizar a triagem para mensurar o risco nutricional ou a prpria gravidade da doena

(situaes hipercatablicas, prematuridade, baixo peso ao nascer, entre outras);
incluir a classificao do NAN nos protocolos de atendimento;
registrar o NAN no pronturio para que o nutricionista e a equipe multidisciplinar
tenham conhecimento da complexidade do atendimento de nutrio e das aes a
serem realizadas.
e a extenso (magnitude) das anormalidades nutricionais.
O processo de avaliao do estado nutricional e metablico contnuo e dinmico.

So coletados e sintetizados inicialmente dados chamados de indicadores nutricionais
medidas usadas para identificar problemas, fazer comparaes e verificar mudanas
com o tempo e aps as intervenes.
Aps a coleta, os indicadores so comparados com padres de normalidade, definidos
para cada populao especfica e interpretados por profissional treinado e experiente.
Nesse momento, so identificados um ou mais problemas, chamados de diagnsticos
de nutrio, cuja relevncia indica a necessidade de interveno nutricional.
17
De acordo com a Resoluo do CFN n 380/2005,3 o clculo do dimensionamento de

nutricionistas na rea hospitalar ocorre com base no nmero de pacientes por nvel
de assistncia de nutrio; alm disso, a assistncia deve ser de 12 horas dirias
ininterruptas, inclusive em finais de semana e feriados.
18
Os diagnsticos de nutrio, em conjunto com a etiologia e os indicadores nutricionais
identificados, direcionam o planejamento e o monitoramento das intervenes. De maneira
didtica, os mtodos de avaliao podem ser organizados em:
histria nutricional global;

diettico (histria alimentar);
exame fsico nutricional;
antropomtrico/composio corporal;
exame bioqumico.
A histria nutricional global, o diettico e o exame fsico so mtodos subjetivos. J o

antropomtrico e o exame bioqumico so mtodos objetivos de avaliao do estado nutricional e
metablico. A combinao da histria (nutricional global e diettica) com o exame fsico chamada
de avaliao clnica do estado nutricional.
is
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s
n
Mtodo da histria nutricional global
fi
ra
A histria nutricional global coleta dados subjetivosafornecidos pelo indivduo, sua famlia,
cuidadores e/ou outros profissionais da sade. Essep
inclui informaes sobre condies
o mtodo
nutricionais atuais e passadas e sobre todos os
aspectos
envolvidos com o problema; alm disso,
e metablico.
usada para detectar alteraes no estadounutricional
odso coletadas informaes essenciais que revelam
Por meio da histria nutricional global,
r
p em aquisio, preparo, ingesto de alimentos, absoro,
deficincias, excessos ou interferncias
e
r
metabolismo e excreo de nutrientes e lquidos. Ela investiga aspectos fisiolgicos, psicolgicos,
a do indivduo. Os dados demogrficos como nome, idade, sexo,
sociais, culturais e econmicos
a
d ocupao, local de trabalho e plano de sade so parte da coleta
data de nascimento, iendereo,
inicial da histria.ib
o
r
P
Os dados da histria nutricional global tambm so teis para o acompanhamento de cada fase
A avaliao clnica do estado nutricional envolve a coleta e a interpretao de sintomas

e sinais fsicos que tenham impacto na alimentao e/ou que estejam associados a
deficincias, excessos nutricionais e outros processos de doenas sistmicas. A
avaliao clnica pode ser eficiente e efetiva para identificar o estado nutricional de
indivduos sem depender inteiramente dos mtodos objetivos.
do cuidado de nutrio do indivduo. Os componentes podem ajudar a avaliar, por exemplo, a

compreenso, a tolerncia e a adeso do indivduo s intervenes nutricionais. Alm disso,
esse mtodo pode fornecer dados sobre a etiologia do problema nutricional.
Indicadores da histria nutricional global
O Quadro 6 apresenta exemplos de indicadores da histria nutricional global.
INDICADORES DA HISTRIA NUTRICIONAL GLOBAL

Indicador
Clnicos/cirrgicos
(sade atual/
enfermidades
presentes e
passadas)
Familiares
(genticos)
Atividade/capacidade
fsica
Descrio
Queixa principal relacionada nutrio (citao subjetiva do paciente sobre
o problema de sade, incluindo incio e durao ou razes para a procura do
cuidado).
Dor ou desconforto.
Padro de sono (qualidade e horas por dia).
Condies associadas a um diagnstico (infeces e doenas crnicas
ou agudas, febre, traumas, sepse, cirurgias, cncer, obesidade, sndrome
metablica, Parkinson, paralisias cerebrais, demncia e outras doenas
neurolgicas) ou tratamento que possa alterar o gasto energtico (dilise,
quimioterapia, radioterapia, ventilao mecnica).
Presena de doenas crnicas (diabetes, doena renal, hipertenso) ou agudas.
Doenas gastrintestinais ou de m absoro (lcera, hrnia de hiato, colite).
Relatos de traumas ou cirurgias recentes (cirurgias: h quanto tempo,
localizao, complicaes, resseco ou reconstruo do trato gastrintestinal).
Presena de feridas na pele ou outras abertas, fstulas/abscessos ou ostomias.
Alergias alimentares.
Mudanas recentes na condio funcional.
Amputaes de membros, transplante de rgos ou tratamentos mdicos.
Doenas ambientais ou fatores predisponentes condio atual. Desordens

genticas e familiares que podem afetar o estado nutricional (doena cardiovascular, Crohn, diabetes, distrbios gastrintestinais, osteoporose, cncer,
anemia falciforme, alergias, intolerncias alimentares, obesidade, demncia).
Nvel de atividade fsica diria (sedentrio, moderadamente ativo, muito ativo).

Limitado ao leito/casa ou instituio.
Tipos de exerccios e capacidade de execuo de atividades da vida diria.
Ocupao (tipo/horas por semana) e programa de exerccio fsico (durao,
intensidade, frequncia, horrios, tipo).
Limitaes fsicas ou mentais para aquisio, preparo, mastigao ou deglutio
dos alimentos e/ou atividade/capacidade fsica.
a
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id
b
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Pr
Apetite e peso
is
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p
o
u
od
r
rep
Perda/aumento do apetite (quanto tempo, razo, anorexia, bulimia).

Perda/ganho de peso recente, intencional ou no intencional (quantidade,
tempo, razo provvel na percepo do paciente).
Peso usual.
Sade oral/
funo/sintomas
gastrintestinais
Ausncia de dentes.
Prteses malfixadas.
Dificuldades de mastigao, salivao e deglutio.
Alimentos que no podem ser ingeridos, dor na cavidade oral quando ingere
alimentos.
Inflamao e feridas na cavidade oral e lbios.
Frequncia e consistncia das evacuaes.
Qualidade, quantidade e cor das fezes.
Nuseas, azia, refluxo, dor e/ou distenso abdominal, vmitos.
Saciedade precoce.
Diarreia, esteatorreia, flatulncia, obstipao.
Diminuio da ingesto alimentar.
(continua)
19
Quadro 6
INDICADORES DA HISTRIA NUTRICIONAL GLOBAL
20
Estado
socioeconmico
Estresse pessoal/
condio psicolgica
e psiquitrica
Medicamentos atuais
prescritos ou no
(continuao)
Condio de emprego (renda, frequncia e durao).

Mudanas.
Renda de seguro social, ticket alimentao.
Tipo de plano de sade.
Quantidade de dinheiro reservado para alimentao (por semana ou ms).
Percepo do indivduo com relao adequao em encontrar as
necessidades alimentares.
Elegibilidade para os programas sociais de suplementao de alimentos.
Tipo de moradia (casa, apartamento, cmodo ou outro).
Onde reside (residncia de grupo, cuidado especializado, priso, sem teto),
com quem reside (sozinho, membros da famlia, cuidador, outros), localizao
da moradia (regio urbana/rural), exposio a meio ambiente de risco.
Membros da famlia e amigos, atividades sociais.
Acesso ao cuidado mdico (SUS, convnios de sade).
Tabagismo e uso ou abuso de lcool/drogas.
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Mecanismos de reao ao estresse, autoconceitos e apoio social.

Depresso, ansiedade, psicose, estresse ou trauma recente no usual (famlia:
dificuldades, morte de membro; emprego: perda ou dificuldades).
Recusa ou falta de interesse pelos alimentos, histria de distrbios alimentares
(bulimia, anorexia nervosa, pica).
Ideias irracionais sobre os alimentos.
Alimentao e peso corporal.
Interesse dos pais quanto alimentao da criana.
Grau de interesse pelos alimentos.
Tipo, dose, horrios, tempo de incio, razo para uso.

Uso atual ou recente de esteroides, imunossupressores, quimioterpicos,
anticonvulsivantes, contraceptivos orais e outros medicamentos com interaes
frmaco-nutrientes conhecidas.
Uso de medicina alternativa ou complementar (ervas, medicamentos
homeopticos, suplementos de vitaminas, minerais, aminocidos ou outros).
Percepo do paciente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos utilizados.
a
a
d
Vrios instrumentos ipodem ser usados para a coleta da histria nutricional global. Um dos mais
b
i
populares o Questionrio
Pesquisa da Sade SF-36, utilizado na investigao da qualidade
ro umdeconjunto
de vida. OP
instrumento
de 36 perguntas curtas, desenvolvido para ser autoaplicado
Instrumentos de coleta da histria nutricional global
31
por pessoas acima de 14 anos. validado para uso na prtica clnica e em pesquisas da populao.
Outro instrumento, o Questionrio de Atividade Fsica de Lazer de Minnesota (Minnesota LeisureTime Physical Activity Questionnaire), avalia o padro de atividade fsica.32 Consiste em uma
lista de 63 atividades esportivas, recreacionais, de quintal e ambiente interno.
O Questionrio Internacional de Atividade Fsica (IPAQ, de International Physical Activity
Questionnaire) mais curto contm quatro questes , pode ser preenchido pelo indivduo e
avalia o nvel de atividade fsica em relao a caminhadas, atividade fsica moderada e vigorosa
realizada na ltima semana.33
O Grfico de Fezes de King (Kings Stool Chart) proposto como instrumento preciso, conveniente
e vlido para caracterizar a excreo fecal e classificar a diarreia.36,37 Esses so alguns exemplos
de instrumentos validados para a coleta da histria nutricional global.
Nem todos os questionrios explicitados neste Manual se aplicam em todas as ocasies.
O nutricionista deve avaliar os instrumentos disponveis e escolher a melhor opo para
sua prtica, julgando condies de tempo, infraestrutura e populao adequada para
sua aplicao.
is
a
i
rc
e
treinamento e experincia do profissional;
m de entrevista;
o
privacidade e o mnimo de interrupes para a realizao adequada
cno momento da entrevista.
evitar o uso de terminologias tcnicas e mdicas complicadas
s
n
fi
ra
a
Limitaes
p
o
A histria fundamentada em dados
subjetivos, coletados principalmente por meio
de entrevista. Os dados so u
informados por um indivduo e interpretados por um
d do mtodo est fundamentada nas habilidades
profissional. Portanto, a confiabilidade
o
r
de comunicao e naprelao interpessoal entre o entrevistado e o entrevistador.
re
a
Mtodo diettico da
i
b
i
O mtodo diettico, ou mtodo da histria alimentar, parte imprescindvel e
o utilizado na avaliao do estado nutricional e metablico de indivduos e
amplamente
Pde rgrupos populacionais.
Recomendaes
Para a coleta de dados da histria, recomendam-se:
O mtodo diettico usado para:
avaliar a ingesto alimentar (qualidade e quantidade) de indivduos e populaes;

identificar hbitos alimentares e caractersticas da alimentao e das tcnicas dietticas e culinrias;
possibilitar o diagnstico do estado nutricional;
auxiliar no planejamento de dietas e de programas sociais de nutrio.
O objetivo do mtodo diettico obter o mximo de informaes sobre hbitos e ingesto atuais e
usuais, incluindo mudanas sazonais, de alimentos e nutrientes. A coleta de dados pode abranger
determinado perodo de tempo (dia, dias, semanas ou vrios meses).
21
O Questionrio Alimentar de Trs Fatores (Three-Factor Eating Questionnaire) usado para

identificar aspectos comportamentais relacionados alimentao.34 O instrumento foi validado
como medida precisa dos comportamentos alimentares cognitivos34,35 e seu objetivo avaliar o
risco ou associar causas da obesidade ou flutuaes de peso comuns entre grupos de indivduos.
22
Indicadores do mtodo diettico
O Quadro 7 apresenta exemplos de indicadores do mtodo diettico.
Quadro 7
INDICADORES DO MTODO DIETTICO

Locais de aquisio de alimentos (mercearia, supermercado, restaurantes, cantinas, lanchonetes, lojas
de convenincia, feiras livres).
Local de realizao de refeies.
Pessoa responsvel pela compra e preparo dos alimentos.
Condies/existncia de instalao para armazenamento, refrigerao e preparo de alimentos
(geladeira, fogo).
Hbitos e padres alimentares atuais e passados (nmero, tamanho, contedo e qualidade das refeies).
Forma de preparo (crus, cozidos, fritos, refogados, assados e outros).
Uso de lanches (tipos, horrios, dias da semana).
Uso de dietas da moda (tipo, h quanto tempo).
Preferncias e no preferncias alimentares.
Presena de intolerncias, alergias e averses alimentares.
Influncias tnicas, culturais ou religiosas na alimentao.
Prescrio de dieta especial (atual e pregressa), como tipo de restrio/dieta, quem prescreveu, razo,
h quanto tempo, aderncia do paciente.
Ingesto insuficiente de energia e nutrientes (uso prolongado de dieta de lquidos claros, nutrio enteral/
parenteral insuficiente, jejum).
Restries quanto consistncia dos alimentos (branda, pastosa, lquida).
Ingesto hdrica (quantidade, tipos de bebidas).
Uso de suplementos alimentares convencionais (vitaminas, minerais e/ou outros) ou no convencionais.
Dados da alimentao por sonda/parenteral (instituio ou domiclio), como volume/quantidade prescrita,
volume de infuso, volume/quantidade recebida.
Dados do conhecimento sobre alimentos e nutrio.
Uso e abuso de substncias (lcool, cafena).
Influncia da educao nos hbitos alimentares.
is
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e
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s
n
fi
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p
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u
od
r
rep
a
a
Instrumentos de coleta dodmtodo diettico
i
b
i
Alm dos questionrios
o gerais da histria diettica, h instrumentos mais especficos, chamados
de registros
Pralimentares. Os modelos mais comuns de registros alimentares so:
recordatrios;
questionrios de frequncia alimentar;
dirios.
A utilizao de lbuns de fotografias ou rplicas de tamanhos de pores pode melhorar a preciso

dos dados informados na coleta da ingesto alimentar. Outros dois instrumentos de estimativa
global utilizados para a populao so o consumo domstico e as estatsticas.
Recordatrios
Os recordatrios no so onerosos, pois so de administrao rpida (20 minutos ou menos) e podem

fornecer dados detalhados sobre alimentos especficos, particularmente quando nomes comerciais so
recordados. O mtodo requer somente a memria curta e bem aceito pelos entrevistados.
A aplicao de recordatrios no influencia a dieta usual. Entretanto, o entrevistado pode ocultar

ou alterar informaes sobre o que comeu, devido a problemas com memria, constrangimento ou
tentativa de agradar ou impressionar o entrevistador.
Por um lado, o entrevistado tende a subestimar as compulses alimentares, o consumo de
bebidas alcolicas e o consumo de alimentos percebidos como no saudveis. Por outro
lado, tende a superestimar a ingesto de alimentos comerciais, carnes caras e alimentos
considerados saudveis.
Em geral, quando a ingesto alimentar atual baixa, os entrevistados tendem a superestimar
a quantidade relatada. Ao contrrio, quando a ingesto alta, a tendncia subestimar o
relato da quantidade. Os recordatrios podem fornecer dados razoavelmente precisos sobre
a ingesto do dia precedente (recordatrio de 24h), porm, relatos de semanas ou meses
anteriores no so precisos.
is
a
i
rc
e
m
o
s c qualitativa, ou mesmo
Os questionrios de frequncia alimentar (QFAs) fornecemnanlise
semiquantitativa, da ingesto (padro) alimentar de determinado fi
indivduo ou grupo. Os QFAs podem
a
ser desenvolvidos para uma populao-alvo especfica (crianas,
r gestantes, idosos e adultos).
a
p
Em geral, os QFAs exigem pouco tempo e trabalho
dos entrevistados. Eles podem ser aplicados
o
com rapidez pelo entrevistador (10 a 30 minutos)
ou serem autoadministrados. Os questionrios
os longos
u
curtos podem ser incompletos. Por outro lado,
podem sobrecarregar os entrevistados.
d
Essas caractersticas do instrumento podem
limitar
seu
uso.
ro
p
H questionamento sobre a acurcia
re dos QFAs para a estimativa mdia real da ingesto alimentar
de indivduos e de grupos. Oainstrumento gera estimativas que podem ser mais representativas da
a e de nutrientes do que da ingesto atual.
ingesto usual de alimentos
d
i
ib so mais altas quando o QFA no avalia o tamanho da poro, mede
A validade e a o
confiabilidade
r curtos de tempo (dia ou semana anterior) e de extenso mdia (contm de 20 a
perodos mais
P
60 itens). Os trs QFAs mundialmente conhecidos so:
Questionrios de frequncia alimentar
38
Questionrio da Escola de Sade Pblica de Harvard;39

Questionrio de Hbitos Saudveis e Histria (HHHQ, de Health Habits and History
Questionnaire);40
Questionrio de Histria Alimentar (DHQ, de Diet History Questionnaire).41
O Questionrio de Propenso Alimentar (FPQ, de Food Propensity Questionnaire) semelhante

ao DHQ, mas inclui o tamanho das pores.42 Os modelos de QFA desenvolvidos no Brasil tambm
foram publicados.43,44
23
Os recordatrios so mais objetivos do que os questionrios de histria diettica geral

e de frequncia alimentar.
24
Dirios
Os dirios alimentares coletam dados prospectivos da ingesto. Durante certo perodo de tempo,
geralmente de 1 a 7 dias, o entrevistado registra, por refeio, os tipos e as quantidades de todos
os alimentos e bebidas consumidos.
H diferentes modelos de dirios alimentares, como:
descritivo ou estimado (registro, em medidas caseiras usuais, de alimentos e bebidas

ingeridos);
pesagem ou medida direta (registro da ingesto alimentar por meio da pesagem em
balanas e/ou com o uso de utenslios de medida);
restoingesto (registro do que foi ingerido e do que foi deixado);
duplicata de alimentos (separao de pores idnticas de todos os alimentos e
bebidas ingeridos para anlise posterior).
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ravisitas regulares ao domiclio ou em
No consumo domstico (inventrio), o entrevistador faz
a
instituies de alimentao coletiva, como penitencirias,
p asilos, bases militares e escolas.
o
no local, no incio da pesquisa; depois, durante
O mtodo estima todos os alimentos presentes
u
determinado perodo, so registrados todos
alimentos comprados ou cultivados; ao final, so
de oosconsumo
o
avaliados todos os itens que restaram,
mdio dirio por pessoa calculado para
r
p
cada item alimentar. Quando usado
para avaliar o consumo de alimentos em medidas caseiras, o
e
perodo de pesquisa usual der 2 a 4 semanas.
a
a o registro do consumo pode ser realizado dentro de diferentes
Para captar variaes
sazonais,
d
i
estaes por perodos
ib mais curtos. O instrumento pode fornecer dados sobre padres e hbitos
alimentares deo
famlias e outros grupos.
PAsrlimitaes do consumo domstico (inventrio) so:
Os dirios alimentares independem da memria. Alm disso, podem fornecer detalhes e dados
importantes dos hbitos alimentares. Os dirios alimentares realizados em dias mltiplos (de
forma no consecutiva, ao acaso, que incluem finais de semana), alm de cobrirem diferentes
estaes do ano, so altamente representativos da ingesto usual.
Consumo domstico
no mede o consumo individual de alimentos;

no considera desperdcios;
necessita de alfabetizao e cooperao dos participantes;
no engloba alimentos ingeridos fora de casa.
Estatsticas
As estatsticas baseiam-se nas quantidades produzidas/comercializadas de alimentos per capita

por ano. Estima indiretamente a quantidade de alimentos consumidos por uma populao de
determinado pas em certo perodo de tempo, alm de indicar hbitos e tendncias alimentares.
As
estatsticas no
no indicam
indicam como
como os
os alimentos
alimentos foram
foram distribudos
distribudos ee no
no consideram
consideram os
os
As estatsticas
desperdcios.
desperdcios. considera os desperdcios.
Clculo da estimativa da ingesto de alimentos/nutrientes

Aps a coleta de dados sobre a ingesto alimentar de indivduos ou grupos, o prximo passo
estimar a quantidade com a finalidade de compar-la ao ideal (referncias para nutrientes ou para
alimentos). Para estimar a ingesto, os principais meios so:
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
ngrupos bsicos, de acordo com
No agrupamento de alimentos, classificam-se os alimentos em
fi
a semelhana no contedo de nutrientes. As listas de substituio
na estimativa do
rade seu grupoauxiliam
tamanho e no nmero de pores de cada alimento, dentro
alimentar.
a
p
o
u
odde substituio de alimentos so mtodos rpidos e
O sistema de equivalncia e as listas
r
prticos para estimar a quantidade
de nutrientes. No sistema de equivalncia, cada grupo
epingerida
r
alimentar tem quantidades mdias
estabelecidas de macronutrientes e de alguns micronutrientes
a de poro.
para um tamanho padronizado
a
id
b
i
ro
P
A estimativa da composio de nutrientes da dieta pode ser realizada a partir de bancos de dados
agrupamento de alimentos;
sistema de equivalncia;
banco de dados da composio nutricional dos alimentos.
Agrupamento de alimentos
Sistema de equivalncia
Banco de dados
preestabelecidos derivados principalmente dos resultados mdios das anlises laboratoriais

dos alimentos.
Um exemplo de banco de dados a Tabela Brasileira de Composio de Alimentos

(TACO). A anlise manual, com tabelas impressas, difcil e consome tempo. Os
sistemas computadorizados contendo banco de dados servem para compilaes mais
precisas, detalhadas e rpidas.
25
Pelo fato de a grande maioria dos pases coletar dados de maneira similar, o instrumento
usado em pesquisas epidemiolgicas. Pode ser til para planejar regulamentos nutricionais e
programas de alimentao nacionais e internacionais; porm, a acurcia dos dados questionvel.
26
Comparao/anlise dos dados coletados
Aps a estimativa da quantidade, as comparaes podem ser feitas a partir de:
agrupamento de alimentos;
ndices da qualidade da dieta;
referncia de nutrientes para indivduos saudveis;
diretrizes para doenas ou condies especficas.
Agrupamento de alimentos
No agrupamento de alimentos, os rgos governamentais e outras entidades transformam

recomendaes nutricionais tcnico-cientficas em guias da dieta, que so expressos de forma
simples e de fcil compreenso. Embora essas recomendaes sejam fundamentadas em grupos
alimentares, nmeros e tamanhos de pores, o objetivo assegurar a ingesto adequada de
nutrientes.
is
a
i
rc servir como
Os guias da dieta que utilizam o smbolo da pirmide, por exemplo, podem
e
padro de referncia para a avaliao da adequao dos dadosm
coletados na histria
o
diettica de indivduos ou grupos. Esse tipo de comparao rpida,
c simples e bastante
informativa para o uso rotineiro.
s
n
fi
ra
a
p
Existem vrios ndices para avaliar a qualidade o
da dieta, como:
u
ndice de Qualidade Nutricional (IQN) ou Index of Nutritional Quality (INQ);
d
ndice de Qualidade da Dieta (IQD)o
ou Diet Quality Index (DQI);
r
ndice de Alimentao Saudvelp(IAS) ou Healthy Eating Index (HEI);
e (ERA) ou Recommended Food Score (RFS);
Escore Recomendado de Alimentos
r
a
Escore da Dieta Mediterrnea (EDM) ou Mediterranean Diet Score (MDE);
a (IDS) ou Healthy Diet Indicator (HDI);
Indicador de Dietad
Saudvel
i
Escore de Aderncia
de Alimentos (EAGA) ou Food Group Adherence Score (FGAS);
ib daa Grupos
ndice de Qualidade
Refeio (IQR) ou Meal Index of Dietary Quality (MIDQ).
o
Pr
ndices da qualidade da dieta
45
46
47
48
49
50
51
52
Esses ndices foram desenvolvidos para avaliar a qualidade da ingesto alimentar, principalmente
de grupos populacionais. Os ndices tm o objetivo de realizar a triagem rpida da qualidade da
dieta e a reavaliao aps a interveno. Trata-se de uma maneira de sintetizar grande quantidade
de informaes sobre o consumo de alimentos e de nutrientes em um indicador nico.
Os ndices da qualidade da dieta so particularmente teis para acompanhar os
padres alimentares de subgrupos da populao com risco de doenas crnicas
relacionadas nutrio, mas alguns so complexos e exigem clculos, o que reduz
sua praticidade e utilidade.
As tabelas de referncia de nutrientes permitem a comparao quantitativa dos nutrientes

ingeridos. A principal referncia de quantidades recomendadas de nutrientes para pessoas
saudveis a ingesto diettica de referncia (DRI, de dietary reference intakes).53-59 Essas
recomendaes tambm podem ser utilizadas em casos de doenas ou condies clnicas
sem indicao de modificaes na ingesto de nutrientes ou quando no existem diretrizes ou
consensos definidos.
Diretrizes e consensos
H diversas enfermidades e condies clnicas que indicam alterao das necessidades de

nutrientes. Para definir as recomendaes diferenciadas, vrios consensos e diretrizes nacionais
e internacionais so publicados por instituies profissionais renomadas.
is
a
i
rc
e
m
o
Recomendaes
c
s
n
Seguem-se recomendaes:
fi
ra
treinamento de tcnicas especializadasapara a coleta rpida e precisa das
p diettica fundamentada principalmente
informaes, considerando que a histria
o
na entrevista;
dosinstrumentos disponveis de coleta de dados da
avaliador capacitado para o uso
u
ingesto alimentar para escolhas
de acordo com a ocasio;
d adequadas,
oinstrumentos,
combinao de diferentes
qualitativos e quantitativos, para a coleta de
r
p alimentar a fim de aumentar a preciso;
dados sobre a ingesto
e
r
escolha do agrupamento alimentar ou do sistema de equivalncia para a estimativa
a alimentar;
rpida da ingesto
a
uso deid
sistemas computadorizados especficos para anlise de nutrientes, caso
b
sejam
necessrios resultados mais acurados;
i
o criteriosa na escolha de programas computadorizados de anlise dos
Pravaliao
nutrientes para evitar erros.
As diretrizes e os consensos permitem comparaes quantitativas entre os nutrientes

ingeridos e os recomendados para doenas e condies clnicas especficas.
Limitaes
O mtodo diettico apresenta as dificuldades inerentes ao comportamento humano,
tendncia natural de um indivduo variar a ingesto no dia a dia e s limitaes dos
bancos de dados de composio qumica de alimentos. No mtodo diettico, h:
necessidade de tempo para aplicao;

necessidade de entrevistadores altamente treinados;
dificuldade com sistemas de cdigos em sistemas computadorizados;
tendncia de impreciso dos dados da ingesto de nutrientes;
necessidade de entrevistado cooperativo e com capacidade de recordar a dieta usual.
27
Referncias para pessoas saudveis
28
Um problema dos bancos de dados da composio nutricional de alimentos, para estimar a
ingesto de nutrientes, que muitos produtos comerciais no esto includos. Alm disso,
centenas de novos itens so introduzidos no mercado a cada ano, e no h dados para vrios
nutrientes em inmeros alimentos.
Mtodo do exame fsico nutricional

O exame fsico baseia-se nas habilidades do examinador em olhar, ouvir e sentir, ou seja, utiliza
todos os sentidos do examinador para distinguir variaes do usual. Os sinais so os resultados do
exame fsico, sendo definidos como observaes feitas por um examinador qualificado.
As informaes obtidas durante o exame fsico adicionam profundidade e perspectiva nicas
para a avaliao nutricional. Portanto, o aprendizado e a prtica do exame fsico nutricional
proporcionam maior flexibilidade aos nutricionistas. De maneira didtica, o exame fsico pode ser
dividido em:
is
a
i
tecidos de regenerao rpida e sistemas corporais;
rc
e
massa gorda e muscular;
m
condio hdrica corporal.
o
c
s
Os tecidos de regenerao rpida como cabelos, pele, lbios,
olhos
so mais
n O examee lngua
fi
provveis de refletir deficincias nutricionais antes do que os outros.
fsico nutricional
tem a abordagem dos sistemas, sendo realizado da cabea
raaos ps.
a
p como o respiratrio, o cardiovascular
No exame fsico nutricional, os sistemas corporais
o
e o nervoso so avaliados ao mesmotempo em que os tecidos de regenerao rpida.
das funes corporais.
Os sinais vitais auxiliam no monitoramento
u
od observada em face, trceps, bceps, linha lateral
r
A perda de gordura subcutnea normalmente
pde massa muscular so observadas na regio das tmporas,
mdia axilar e coxas. As reservas
e
r
deltoide e qudriceps. O avaliador
a deve ter em mente que a massa muscular varia com o nvel de
atividade e com o estadoanutricional.
idadmassa muscular respiratria diminuem nas condies de desnutrio. Em
b
A fora e a eficincia
i
o nutricional e denervao (esclerose mltipla), as reservas musculares
condies derdepleo
P
podem reduzir significativamente. O repouso prolongado e o envelhecimento no leito tambm
causam perda de massa muscular.
A avaliao de um nico msculo no capaz de refletir a funo muscular do corpo

todo. Quando a doena sistmica, a perda da funo muscular global. Porm, o
desuso de algum conjunto de msculo, devido a qualquer causa, pode atrofiar partes
especficas do corpo.
Em caso de desnutrio grave, qualquer msculo representa todos os demais. O exame
neuromuscular avalia a fora dos msculos, os reflexos e a presena de edema perifrico. Os
reflexos podem ser testados para identificar distrbios no sistema nervoso central.
O edema pode ocorrer como consequncia da desnutrio proteica (hipoalbuminemia) ou ter

outras causas, como insuficincia cardaca, gestao, imobilizao e veias varicosas, alterao
da permeabilidade vascular em pacientes graves (sndrome da resposta inflamatria sistmica
[SIRS, de sistemic inflammatory response syndrome]).
A hipoalbuminemia pode estar relacionada ingesto alimentar deficiente, s perdas de protenas
ou alterao no metabolismo proteico. Na avaliao do edema, o avaliador deve considerar
somente aquele que resulta da desnutrio. Portanto, deve descartar todas as outras causas de
edema antes de associ-lo desnutrio.
is
a
i
rc
O Quadro 8 apresenta exemplos de indicadores do exame fsico nutricional. e
m
o
c
s
n NUTRICIONAL
INDICADORES DO MTODO DO EXAME FSICO
fi
ra
a
p
o
u
od
r
ep
r
a
a
id
b
i
o
Pr
Indicadores do exame fsico nutricional
Quadro 8
Viso geral da sade (simetria, sensibilidade, colorao, textura, tamanho
Viso e audio.
Sistema respiratrio, hematolgico, cardiovascular, gastrintestinal, hepatobiliar, geniturinrio, endcrino,
neurolgico e musculoesqueltico.
Sinais em tecidos de regenerao rpida
Cabea e
pescoo
Cor, textura, profundidade, umidade, integridade, temperatura, higiene e condies

gerais (palidez, leses, feridas, lceras de presso, dermatite e outras inflamaes,
cicatrizao inadequada, turgor deficiente, descamao, hipopigmentao, eritema,
equimoses, petquias e reas hemorrgicas ou hiperpigmentadas, hiperceratose
folicular, xerose).
Edema (pele brilhante, esticada, com palidez localizada, particularmente nos
membros inferiores e sacro).
Pele
Unhas
Nervos
cranianos
Caractersticas dos cabelos (cor, pigmentao, textura, brilho, quantidade, distribuio); da face; dos olhos: cor e condies da conjuntiva, esclera e crnea (xeroftalmia,
manchas de Bitot, oftalmoplegia, fotofobia); do olhar; do nariz (passagens areas,
formato, simetria, patncia, condies das mucosas, existncia de sonda); dos
ouvidos (dor ou infeco); das glndulas partidas; das mandbulas (condio de
ocluso, movimentos); da cavidade oral: simetria, cor, condies dos lbios e canto
da boca (queilose, queilite angular, estomatite angular), lngua (glossite, atrofia,
eroso), palato, gengivas (esponjosas, plidas, sangrantes, mucosas secas),
faringe e dentes (presena e condies dos dentes, uso e condies de prteses);
do pescoo (aumento da tireoide/bcio; veias: reflexo da condio hdrica).
Cor, formato, consistncia, textura e vascularizao (moles, finas, irregulares,

plidas, manchadas e facilmente dobrveis, com ondas transversas, coilonquia).
Fora e simetria da boca e lngua, fechamento dos dentes, mastigao, deglutio,
reflexo de tosse e nusea.
(continua)
29
De forma geral, a avaliao neurolgica essencial para avaliar a capacidade do

indivduo em executar, de maneira independente, as tarefas da alimentao, que
incluem o movimento da mo boca, o uso de utenslios para pegar os alimentos e o
manuseio de pratos, copos e canudos.
INDICADORES DO MTODO DO EXAME FSICO NUTRICIONAL (continuao)
30
Sinais em massa magra e/ou gorda

Obesidade, sobrepeso, magreza.
Perda de peso grave.
Alterao nas reservas musculares da face (tmporas e masseter), da regio do deltoide (clavcula,
ombros e escpula), das costas (intercostais), dorso das mos (intersseos), pernas (quadrceps,
joelho, panturrilha).
Alterao de reservas gordurosas (bochechas, regio suborbital, abdome).
Tnus muscular (rigidez ou flacidez), fraqueza, cibras musculares, paralisia.
Ataxia (no coordenao dos msculos voluntrios).
Fora muscular (msculos superiores e inferiores).
Presena de artrite e outras alteraes nas articulaes, alm de deformidades.
Sinais neurolgicos
Fora e simetria dos movimentos corporais.
Coordenao motora.
Estado de conscincia (alerta, letargia, coma, confuso mental, torpor).
Dormncia, formigamento dos membros inferiores, tremores, rigidez, parestesia, agitao, tetania, mania,
reflexos hiperativos ou hipoativos.
Convulses.
Irritabilidade.
Sede, cefaleia, tontura.
Capacidade funcional (mobilidade e fora).
Nuseas, vmitos.
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
od
r
rep
Sinais cardiopulmonares
Dificuldades respiratrias (dispneia, taquipneia), sons respiratrios.

Sons cardacos, arritmia, taquicardia, hipertenso, hipotenso.
Sinais abdominais
Aparncia geral, pele, movimentos e contorno.

Sons (rudos) abdominais: hipoativos, ausentes ou hiperativos.
Clicas intestinais.
a
a
id
b
i
o
Pr
Sinais nos ossos
Raquitismo e m formao ssea.
Sinais urinrios
Volume, cor, odor e turbidez da urina (sinais de desidratao).
Instrumentos de exame fsico nutricional

Para prever o risco de desenvolvimento de lceras de presso, vrias escalas de avaliao da
pele esto disponveis, como a de Braden.60 J o ndice de Karnofsky61 usado para avaliar a
capacidade funcional, medindo o grau de independncia do indivduo e indica o prognstico.
A escala de Glasgow62 avalia o nvel de conscincia do indivduo aps trauma cranioenceflico,
utilizado nas primeiras 24 horas aps o trauma, descreve o estado mental e ajuda a detectar e
a interpretar as mudanas. O instrumento testa a capacidade de responder ao estmulo verbal,
motor e sensorial.
O Gastrointestinal Failure Score (GIF) foi desenvolvido para auxiliar na classificao da funo
intestinal de pacientes em UTI.65 O instrumento inclui a avaliao da presena de hipertenso intraabdominal e da intolerncia alimentar e pode ser aplicado diariamente. A avaliao de intolerncia
alimentar relativamente subjetiva.
Recomendaes
Quanto s recomendaes, citam-se:
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
Limitaes
o
Quanto s limitaes do exame fsico
nutricional, tem-se:
u
odqualificado, principalmente para as avaliaes referentes
o mtodo exige examinador
r
s alteraes corporais
relacionadas a micronutrientes;
eprelacionados
r
certos sinais fsicos
doena de base ou ao seu tratamento podem
a
confundir a avaliao.
Muitos no so especficos para deficincias individuais de
aPor exemplo, as mudanas na cor dos cabelos podem dever-se tintura
nutrientes.
d
i
ou descolorao,
de vitaminas. A perda de cabelos pode deveribquimioterapia,nonosdeficincias
o
se
desnutrio.
r
P
Para descartar sinais no nutricionais, o exame fsico deve ser integrado aos demais mtodos de
o exame fsico deve seguir uma ordem metodolgica de avaliao dos sistemas.
Dessa forma, nenhuma regio do corpo deixada de fora;
prtica contnua para o desenvolvimento e a manuteno das habilidades necessrias
ao exame fsico nutricional;
prtica com profissional especialista na rea para o treinamento e a melhoria das
habilidades necessrias ao exame fsico nutricional. Em hospitais, fcil encontrar
especialistas que auxiliem no ensino e na prtica da tcnica e da interpretao de
sinais fsicos.
avaliao do estado nutricional.
Mtodo antropomtrico e de composio corporal

A antropometria e a avaliao da composio corporal servem para medir as dimenses do
corpo. As medidas da composio corporal incluem dados oriundos da antropometria, mas tambm
de vrios outros instrumentos (bioimpedncia e densitometria). Os resultados so comparados
aos valores de referncia, obtidos de dados de grande nmero de indivduos.
31
A Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)63 um instrumento que avalia
a gravidade das enfermidades de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI), e a SepsisRelated Organ Failure Assessment (SOFA) descreve e quantifica o grau de disfuno orgnica
de pacientes graves.64
32
Antropometria
A antropometria simples, fcil, prtica, no invasiva, de custo baixo e com possibilidade de
utilizao de equipamentos portteis e durveis. As medidas de peso e de estatura so comumente
utilizadas para avaliar o estado nutricional dos indivduos.
A relao entre estatura e peso permite avaliar o crescimento, quando comparada com
padres de referncias (curvas de crescimentos para gnero e idade). No caso do peso,
pode-se comparar o atual ao ideal e ao usual, alm de analisar as porcentagens de mudanas.
Tambm possvel aplicar equaes e utilizar ndices e tabelas que determinam o peso
corporal relacionado menor taxa de mortalidade. Portanto, as medidas antropomtricas
podem ser indicadoras sensveis da sade, do desenvolvimento e do crescimento.
is
a
i
rc
e
A estatura recumbente (na cama) envolve a medida do comprimento dom
indivduo do topo da
o
cabea at a planta do p e indicada para indivduos jovens confinados
ao leito. A extenso
c a estatura
dos braos (envergadura ou chanfradura) uma opo para estimar
de idosos e
s
n
pessoas com anormalidades na coluna, especialmente jovens
ou
indivduos
de
meia-idade
em
fi
cadeira de rodas.
ra
a
p que representa a soma de todos os
O peso corporal uma medida simples,
o
compartimentos corporais; porm, algumas
vezes, no possvel pesar os indivduos,
principalmente os hospitalizados,pelo mtodo direto. Dessa forma, equipamentos
u
ou tcnicas especiais podemdser usados para verificar o peso atual, como balanas
especficas para cadeira de
rorodas, maca ou cama-balana.
p
re ser estimado por derivao matemtica, com estimativa
O peso corporal tambm pode
a
razoavelmente acurada do peso para idosos. As equaes se baseiam na altura do joelho, na
a na circunferncia do brao e na dobra cutnea subescapular.
circunferncia da panturrilha,
d
i
b recomendado, timo ou saudvel so sinnimos, sendo usados para
idesejvel,
o
Os termos ideal,
r
identificar P
os pesos, para uma dada estatura, associados maior longevidade ou menor taxa de
Quando no for possvel realiz-las de maneira direta, as medidas indiretas da estatura so
indicadas para pessoas impossibilitadas de ficar em p (pacientes em coma) ou para aquelas que
tm contrao significativa da parte superior do corpo, como curvatura espinhal grave.
66
mortalidade. As variaes de peso derivadas do IMC desejvel so geralmente utilizadas para

definir o peso ideal.
Em indivduos amputados, a informao do peso dos segmentos do corpo importante para a

avaliao do peso ideal, ou seja, a correo essencial para comparar o peso atual ao ideal. Na
correo, o peso estimado da parte amputada subtrado do ideal, que determinado como se
no houvesse a amputao.
Outra situao usual o clculo do peso ideal ajustado para a obesidade, com o objetivo de
evitar a superestimativa nos clculos de necessidade energtica. A prtica baseia-se no fato
de que a gordura metabolicamente menos ativa do que a massa muscular. Entretanto, o
excesso de peso em indivduos obesos pode consistir de aumento no somente de gordura,
mas tambm de massa muscular.
necessidade de retirada de roupas;

dificuldade para realizar a medida em obesos, situaes de anasarca em idosos;
acurcia e disponibilidade de dados de referncia.
Em geral, as dobras mais utilizadas para fornecer a estimativa das reservas de gordura corporal
so a do trceps e a subescapular. Em grandes obesos, em razo da dificuldade tcnica para a
medio, as circunferncias so mais indicadas do que as dobras cutneas. Contudo, as dobras
cutneas so menos influenciadas pelo edema do que as circunferncias.
is
a
i
racrelao entre
Para detectar o risco cardiovascular e de doenas crnicas em adultos,
e
m da cintura e do
circunferncia da cintura/estatura parece melhor do que a circunferncia
o
que o IMC para homens e mulheres.
c
s
nde gordura abdominal total e
A circunferncia da cintura foi a melhor preditora do contedo
fi
visceral do que a relao entre circunferncia da cintura/circunferncia
do quadril. O dimetro
ra em posio
sagital abdominal (altura do abdome com o indivduo deitado
supina) tambm est
a
p
correlacionado quantidade de tecido adiposo visceral
e ao risco cardiovascular.
o
u
Composio corporal
d
o
r
p
A avaliao da composio corporal
pode ser usada para monitorar alteraes nos compartimentos
emagra),
r
corporais (massa gorda, massa
auxiliar na determinao do peso corporal saudvel e
a
determinar as recomendaes
energticas
e de nutrientes. Em crianas, possvel monitorar o
a a partir da avaliao
d
crescimento e a maturao
do excesso ou da deficincia de gordura corporal.
i
b
i
No ambientero
o monitoramento de mudanas na composio corporal pode auxiliar
P clnico,
no conhecimento
de como certas doenas afetam o metabolismo energtico e as reservas;
Nos idosos, as dobras cutneas correlacionam-se menos com a gordura corporal total do que
nos jovens;67 alm disso, os locais de depsito de gordura mudam com a idade. Por tal motivo, h
valores separados de referncia de dobras cutneas para jovens e para idosos.
68
69-71
72
entratanto, de forma aguda e emergencial, os resultados da composio corporal geralmente no

so capazes de indicar intervenes especficas.
Assim, em muitas situaes clnicas, no h a necessidade ou indicao de testes sofisticados,
onerosos, trabalhosos ou agressivos para identificar que o paciente est desnutrindo e precisa
de interveno nutricional adequada e sem demora ou identificar que o paciente est obeso e
necessita de exerccios fsicos para melhorar a composio corporal.
As anlises elementares so as mais acuradas para a avaliao da composio

corporal; porm, em geral, no esto disponveis na prtica clnica por necessitarem
de equipamentos de alto custo. Por isso, so reservadas pesquisa cientfica. Dois
mtodos so conhecidos: a anlise por ativao de nutrons e a contagem do potssio
corporal total.
33
As medidas das dobras cutneas em locais (stios) individuais do corpo ou a combinao de vrias
delas em diferentes locais podem fornecer a estimativa das reservas de gordura corporal. Mais
de 20 diferentes dobras cutneas j foram descritas para a avaliao das reservas gordurosas.
Entretanto, alguns aspectos devem ser considerados na seleo, como:
34
A diluio de istopos considerada mtodo de referncia para quantificar a gua corporal total.
A densitometria a avaliao da composio corporal por meio da medida da densidade do corpo
inteiro. Ela pode ser medida pela pesagem hidrosttica e pela pletismografia por deslocamento
de ar (Body Pod). A pletismografia parece ser uma tcnica promissora de anlise da composio
corporal no ambiente clnico.
A absorciometria radiolgica de dupla energia (DEXA, de dual energy x-ray absorptiometry) um
mtodo que avalia, com alta preciso, a densidade mineral ssea. A DEXA tambm utilizada
para medir a gordura e o tecido magro sem osso do corpo inteiro ou de regies. Os mtodos por
imagem distinguem-se pela capacidade de localizao e identificao das massas.
A tomografia computadorizada (TC) uma tcnica que produz imagens altamente detalhadas
de corte transversal do corpo e mede o contedo regional do tecido adiposo. A ressonncia
magntica (RM) uma tecnologia que permite a representao por imagem do corpo, sem riscos
ao avaliado. Os componentes da composio corporal estimados pela RM so essencialmente os
mesmos da TC.
is
a
i
A ultrassonografia (US) tambm avalia a composio corporal e mais apropriada
rcpara pessoas
cujas dobras cutneas so espessas e/ou difceis de serem medidas, como os e
grandes obesos. A
segura,
interactncia por infravermelho (como Futrex ) avalia a gordura corporal e m
o considerada
no invasiva, rpida e conveniente. Entretanto, parece ser inferior s medidas
de outros mtodos
c
s elevada.
de avaliao da composio corporal, principalmente em caso de adiposidade
n
fi um dos mtodos de avaliao
a
A bioimpedncia eltrica (BIA, de bioelectrical impedance analysis)
ar tanto para uso na rotina como para
da composio corporal mais comercializados no mundo,
p
pesquisas cientficas. Em geral, a BIA resulta em determinao acurada da composio corporal
deo hidratao.
de adultos saudveis e sem distrbios no estado
u cru da BIA, um instrumento estabelecido de

d
O ngulo de fase, que um
dado
reode prognstico clnico. Alm do ngulo de fase, outro dado
diagnstico de desnutrio
p
potencial para o diagnstico
re e prognstico das reservas de massas corporais a anlise
de vetores (BIVA,ade bioelectric impedance vector analysis). A anlise dos vetores
a direta da impedncia sem depender de equaes ou modelos.
permite a avaliao
d
i
ib
o
Indicadores antropomtricos
e de composio corporal
Pr
73
74
O Quadro 9 apresenta exemplos de indicadores antropomtricos e de composio corporal.
INDICADORES ANTROPOMTRICOS E DE COMPOSIO CORPORAL

Peso corporal e estatura.
IMC: kg/m2.
Dobras cutneas: trceps; bceps; subescapular; suprailaca; abdominal e peitoral em homens; axilar
mdia; coxa mdia; panturrilha mdia.
Circunferncias (brao, panturrilha, cintura, quadril, abdominal, coxa).
Relao circunferncia da cintura/estatura, relao circunferncia da cintura/quadril.
Dimetro sagital abdominal.
Espessura do msculo adutor do polegar.
Fora de preenso das mos avaliada por dinammetro.
Porcentagem de gordura corporal e de massa muscular estimada por meio da antropometria (rea de
gordura do brao, circunferncia muscular do brao, rea muscular do brao).
Porcentagem de gordura corporal, porcentagem de massa magra e porcentagem/kg de gua corporal
estimadas por meio de bioimpedncia, DEXA, pletismografia por deslocamento de ar, TC, RM, US e outros.
ngulo de fase e anlise de vetores (pela BIA).
is
a
i
rc
e
Recomendaes
m
o
Para a realizao das medidas antropomtricas e avaliaocda composio corporal,
s
recomenda-se que:
n
fios equipamentos apropriados;
a
o avaliador selecione o ambiente, as condies
e
aro uso de tcnicas e equipamentos e
o avaliador seja treinado e capacitado para
p
principalmente que esteja consciente da responsabilidade e da ateno necessrias
o
para a tarefa;
o avaliador faa as avaliaesu

sempre no mesmo lado do corpo. Caso mea no outro
d
lado, o fato deve ser documentado.
o uma delas;As medidas devem ser realizadas trs vezes e
r
registrada a mdia de cada
epencontrada no momento da medio, como a presena de
qualquer dificuldade
r
edema, seja documentada;
anas medidas da estatura e do peso para o clculo do IMC;
haja preciso
a
id cuidadosa na seleo do stio e na aderncia rigorosa a um protocolo de
haja ateno
b
i
procedimento, pois a acurcia das dobras cutneas depende de sua reprodutibilidade;
o usada a relao entre circunferncia da cintura/estatura para avaliao de risco
r
Pseja
cardiovascular e de doenas crnicas.
O maior benefcio das dobras cutneas a sua obteno para comparao em srie. Recomendase que as avaliaes das dobras cutneas sejam repetidas em um espao de tempo mnimo de 1
ms. As avaliaes isoladas ou de curto prazo, principalmente em pacientes agudos graves, no
so recomendadas.
35
Quadro 9
36
Limitaes
So limitaes apresentadas pelos indicadores antropomtricos e de composio corporal:
as medidas antropomtricas produzem resultados mais qualitativosdo que quantitativos;

os indicadores antropomtricos e de composio corporal podem sofrer interferncia
da desidratao ou do edema (paciente grave, doena renal, insuficincia cardaca,
por exemplo);
a avaliao da chanfradura para estimar a estatura necessita da extenso livre
dos braos. Com isso, ela pode ser difcil de ser realizada em pacientes enfermos
graves, com acesso venoso nos braos e em indivduos com doenas pulmonares
ou osteoporose, com dificuldade de alongar adequadamente os braos;
o peso corporal isoladamente e o IMC no discriminam a composio corporal, a
condio hdrica, a distribuio da gordura ou as diferenas na estrutura ssea do
indivduo; portanto, devem ser avaliados com cautela;
alguns instrumentos de avaliao de capacidade funcional, como a dinamometria,
necessitam de cooperao do avaliado e podem ser limitados para pacientes graves
ou com deficincia fsica;
em idosos, a gordura corporal se distribui principalmente na regio abdominal;
portanto, a dobra cutnea do trceps e as medidas derivadas dela no predizem,
com acurcia, a gordura corporal total desse grupo etrio;
as medidas de circunferncias (brao e panturrilha, por exemplo) so razoavelmente
fceis de serem realizadas em indivduos jovens; porm, podem ser desafiadoras em
idosos e em indivduos com edema grave nas regies avaliadas;
as medidas de dobras cutneas podem ser difceis de serem realizadas em grandes
obesos e naqueles com edema grave nas regies avaliadas.
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
Mtodo do exame bioqumico
od
r
pe metablico, o mtodo bioqumico inclui a medida de um
Na avaliao do estado nutricional
e
r
nutriente ou de seu metablito, principalmente no sangue e na urina. Esto tambm includas as
a
medidas de vrios outros
componentes que tm relao com o estado nutricional.
a
id
b
A maior justificativa
para a avaliao de exames bioqumicos baseia-se na identificao de sinais e
i
o ao estado nutricional. Entretanto, muitas deficincias s se manifestam em
sintomas relacionados
r
P
condies avanadas. O estado proteico de um indivduo, por exemplo, reflexo da capacidade do
corpo de sintetizar aminocidos no essenciais e de absorver e utilizar os aminocidos essenciais.
Conforme a condio proteica deteriora, o indivduo aumenta o risco de, por exemplo,
desenvolver ruptura da pele, infeco e retardo na cicatrizao de feridas. Por isso, a medida
das concentraes proteicas o ponto inicial da avaliao bioqumica do estado nutricional.
A avaliao bioqumica global prov informao sobre os compartimentos visceral e somtico
do corpo. As reservas somticas incluem os tecidos muscular e adiposo. J a avaliao do
compartimento visceral engloba rgos e componentes estruturais do corpo.
Em relao avaliao das concentraes viscerais, sabe-se que o metabolismo
proteico heptico mais responsivo ao estmulo fisiolgico associado s doenas e s
injrias do que as variaes na ingesto alimentar. Muitas protenas viscerais diminuem
significativamente as concentraes durante o processo inflamatrio.
A doena grave, independentemente das reservas corporais, sugere risco ou presena de

desnutrio. Alm disso, a inflamao acelera a perda de nitrognio corporal mais do que a
inanio descomplicada e tambm induz a anorexia. A protena C-reativa (PCR), que mede o grau
da resposta inflamatria, pode ser til para determinar a presena de injria.
Alguns ndices foram desenvolvidos para incluir a influncia da inflamao no estado nutricional. O
escore prognstico de Glasgow,75 usado para classificar o grau da inflamao, est associado
ao estado nutricional de pacientes com cncer e ao prognstico de morte.76,77 O escore formado
pela PCR e albumina sricas.
is
a
i
rc
e
m
o
cplasmticas de albumina
s
O ndice inflamatrio nutricional (IIN), que divide as concentraes
nde pacientes com cncer que
pela PCR, mostrou-se confivel para a avaliao bioqumica
fi
apresentam inflamao sistmica. Outro aspecto interligado
ra que o estado nutricional est
a
diretamente correlacionado resposta imunolgica do indivduo.
p
o
Alm da condio nutricional, a resposta imunolgica
modulada por inmeros fatores
ambientais ou hereditrios. As citocinas pr-inflamatrias

(interleucina-1 [IL-1], interleucina-6
u
d
[IL-6] e fator de necrose tumoral alfa [TNF])
modulam as respostas imunolgicas e orquestram
o
as mudanas metablicas durante or processo inflamatrio agudo. Na desnutrio, a resposta
p
imunolgica est alterada. re
a
Os nveis plasmticos do
colesterol so reflexos da ingesto e da absoro da alimentao, da
a
condio de snteseid
endgena e da capacidade de excreo. O colesterol plasmtico elevado
b
i
reflete o risco para
doenas cardiovasculares.
ro
P
Por outro lado, os nveis baixos de colesterol esto associados desnutrio. Alm da desnutrio,
O ndice prognstico inflamatrio e nutricional (IPIN)78 tem o objetivo de ajudar a distinguir

entre os aspectos nutricional e inflamatrio da doena, particularmente em condies crnicas, em
que a distino pode ser difcil. O ndice divide as concentraes de dois marcadores inflamatrios
positivos (PCR e alfa-1-glicoprotena cida) por dois marcadores nutricionais e inflamatrios
negativos (albumina e transtirretina).
79
os nveis baixos de colesterol podem indicar outras condies, como doena heptica grave,
sndromes de m-absoro e cncer. Vrios medicamentos tambm podem reduzir os nveis de
colesterol plasmtico.
As suspeitas de deficincias e de toxicidades de vitaminas podem ser confirmadas por

meio da anlise bioqumica. Porm, um desafio encontrar um marcador laboratorial
que verifique precisamente as concentraes e identifique as deficincias e toxicidades
de vitaminas. Por isso, na rotina, muitos profissionais identificam a deficincia ou o risco
por meio de sinais e sintomas coletados na histria e no exame fsico e empiricamente
suplementam o nutriente suspeitado.
A avaliao para anemias nutricionais tambm deve ser includa. A anemia ferropriva, em
particular, um dos problemas mais comuns no mundo e acomete principalmente crianas,
adolescentes e mulheres. Embora um grande nmero de testes laboratoriais esteja disponvel,
muitos so usados somente em pesquisa cientfica, devido ao alto custo.
37
A relao entre a gravidade das doenas, que pode ser medida por meio do grau de inflamao,
e a desnutrio a chave para a compreenso de quando e como realizar as intervenes
nutricionais. Em outras palavras, os pacientes mais doentes so os que provavelmente mais
necessitam de intervenes nutricionais agressivas.
38
Indicadores bioqumicos nutricionais e metablicos
O Quadro 10 apresenta exemplos de indicadores bioqumicos nutricionais e metablicos.
Quadro 10
INDICADORES BIOQUMICOS NUTRICIONAIS E METABLICOS

Indicadores
Concentraes proteicas
viscerais (plasmticas)
Reservas proteicas
somticas (massa
muscular)
Metabolismo proteico
Concentraes plasmticas e intracelulares de
aminocidos
Resposta inflamatria
(protenas plasmticas de
fase aguda positiva)
Resposta imunolgica
Exemplos
Concentraes
plasmticas de minerais e
oligoelementos
Balano nitrogenado.
Essenciais e no essenciais.
PCR, alfa-1-glicoprotena cida e ferritina.

IPIN, IIN: relao albumina/PCR.
Leuccitos, principalmente linfcitos.

Interleucinas plasmticas.
Testes cutneos de hipersensibilidade tardia.
a
a
id
b
i
o
Pr
Concentraes plasmticas de vitaminas
is
a
i
rc
e
om
c
ns
fi
ra
a
p
o
u
od
r
rep
Creatinina urinria, ndice creatinina (urinria)-estatura, 3-metil-histidina

urinria.
Excreo urinria de ureia (indicador de presena e grau de catabolismo
muscular), creatinofosfoquinase (indicador de dano em clulas musculares,
principalmente cardacas).
Concentraes plasmticas de lipdios
Albumina, transferrina, transtirretina (pr-albumina), protena carreadora

do retinol, fibronectina, somatomedina C.
Colesterol total, lipoprotenas de alta densidade (HDL), lipoprotenas de

baixa densidade (LDL), lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL).
Triglicerdeos; cidos graxos essenciais (megas-6 e megas-3).
A, D, E, K, cido ascrbico (C), tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3),

piridoxina (B6), cido pantotnico, biotina, folato, cianocobalamina (B12).
Clcio, fosfato, magnsio, enxofre, sdio, potssio e cloro (eletrlitos).
Ferro, zinco, iodo, selnio, cobre, mangans, cromo, flor e molibdnio
(oligoelementos).
(continua)
Anemia
Contagem de eritrcitos, hemoglobina, hematcrito (volume globular

ou VG), volume corpuscular mdio, hemoglobina corpuscular mdia e
concentrao da hemoglobina corpuscular mdia.
Ferro, ferritina, capacidade total de ligao (ou fixao) do ferro
(TIBC), transferrina, porcentagem de saturao da transferrina, cido
metilmalnico, folato, B12.
Funo pancretica
endcrina/controle do
diabetes
Funo pancretica
excrina
Funo renal
Lipase, amilase.
Creatina e ureia plasmticas.

Clearance de creatinina e ureia.
Proteinria.
Estado de hidratao
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
d
ro
p
re
Glicemia, glicose urinria, hemoglobina glicada plasmtica, frutosamina

plasmtica, corpos cetnicos plasmticos ou urinrios, teste de resistncia
insulina (HOMA-IR).
Equilbrio acidobsico
Funo tireoidiana
Funo heptica
Densidade urinria, osmolalidade da urina, osmolalidade plasmtica.

Sdio, potssio e cloreto plasmticos.
Gs carbnico (CO2), presso de gs carbnico (PCO2), bicarbonato
(HCO3), presso de oxignio (PO2).
Tri-iodotironina (T3), tiroxina (T4), hormnio tireoestimulante (TSH).
Bilirrubina total, direta e indireta.

Transaminase glutmica-pirvica (TGP), transaminase glutmica-oxaloactica (TGO), amnia plasmtica, fosfatase alcalina plasmtica.
a
a
id
b
i
Recomendaesro
PRecomenda-se a interpretao cautelosa de resultados bioqumicos para a significncia
Coagulao sangunea
Tempo da protrombina (TP), tempo da tromboplastina (TTP), fibrinognio.
nutricional, principalmente em indivduos com doenas hepticas, renais, cncer,

condies crticas e outras condies com reteno hdrica ou desidratao.
39
INDICADORES BIOQUMICOS NUTRICIONAIS E METABLICOS(continuao)
40
Limitaes
So limitaes dos indicadores bioqumicos nutricionais e metablicos:
em razo da vida-mdia longa (19 a 21 dias), mudanas especficas na sntese

de albumina podem no ser detectadas precocemente.80 Portanto, no pode ser
considerada bom indicador de alteraes precoces do estado nutricional. Outras
protenas tm vida-mdia mais curta e so mais indicadas para a avaliao de
mudanas de curto prazo, mas tm custo elevado e pouca disponibilidade, como80
transferrina (8 a 10 dias), transtirretina (2 a 3 dias), fibronectina (12 a 15 horas),
protena carreadora do retinol (10 a 12 horas), somatomedina C (2 a 4 horas);
as concentraes plasmticas da albumina, transferrina, transtirretina e fibronectina
diminuem com o aumento da resposta inflamatria. A protena carreadora do retinol
pouco afetada pela resposta inflamatria aguda, assim como a somatomedina C,
que no afetada pelo estresse agudo, resposta inflamatria ou exerccio fsico.81
Por isso, so mais confiveis para avaliar o estado nutricional em situaes de
estresse, como cirurgias e traumas. Porm, o alto custo e a pouca disponibilidade
so limitaes para seu uso na rotina;
os nveis plasmticos da albumina e da transferrina permanecem baixos por algum
tempo aps cirurgias ou injrias significativas. A razo sua passagem temporria
dos vasos para o interstcio;
os resultados da albumina e da transferrina plasmtica podem ser erroneamente
interpretados devido ao edema ou desidratao. Os nveis esto falsamente elevados
em indivduos desidratados ou, ao contrrio, baixos em situaes de edema.
com a idade avanada e o declnio da funo heptica, o fgado reduz a capacidade
de sintetizar protenas;
em casos de deficincia de ferro, os nveis da transferrina aumentam em proporo
ao dficit das concentraes do mineral na medula ssea e no fgado. Aps a
correo da anemia ferropriva, os nveis sricos da transferrina so os ltimos
ndices hematolgicos a retornarem ao normal. Portanto, a transferrina pouco
especfica e sensvel;
quase todos os indicadores proteicos sricos esto em concentraes elevadas na
doena renal crnica grave e no servem para avaliar a condio nutricional;
a contagem total de linfcitos no um indicador especfico do estado nutricional por
reduzir com o avano da idade, na presena de aids, radioterapia e outras situaes.
Alm disso, diminui com a administrao de medicamentos imunossupressores
(corticosteroides) e de agentes quimioterpicos. Por outro lado, pode aumentar em
condies de infeco e linfoma;
em situaes que levam diminuio da albumina plasmtica, como a desnutrio e
a sndrome nefrtica, o teste laboratorial que melhor reflete os nveis plasmticos de
clcio o ionizado. Quando o teste disponvel o clcio total, necessrio corrigir
seus nveis de acordo com a albumina plasmtica;
as alteraes no estado de hidratao afetam o hematcrito e a hemoglobina. A
reteno hdrica diminui a concentrao, enquanto a desidratao aumenta.
a
a
id
b
i
o
Pr
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
od
r
rep
Os instrumentos integrados so aqueles que utilizam o conjunto de dados de dois ou mais

mtodos de avaliao do estado nutricional. Exemplos so a MAN e a SGA.
Miniavaliao nutricional
A MAN um instrumento rpido, econmico e no invasivo.82 indicada para uso em hospitais
ou instituies de longa permanncia para idosos. O instrumento aplicado em duas partes. A
primeira parte chamada de MAN reduzida (MNA-SF, de mini nutritional assessment short form)
e inclui seis questes de triagem (identifica o risco nutricional).
Quando aplicado de forma integral, o instrumento permite a avaliao do estado nutricional. No
incio, a MAN foi validada para idosos relativamente saudveis. Mais tarde, foi validada em
instituies de longa permanncia para idosos, com bons nveis de confiana.83
is
a
i
rc
e
m
o
Quanto MAN :
c
s
recomenda-se, principalmente, seu uso para idososn
ambulatoriais ou em domiclio;
fi
recomenda-se que o avaliador seja bem treinado
e esteja atento para utilizar o
ra instrumento,
julgamento profissional ao coletar dados a
desse
quando aplicado em
p
indivduos em instituies de longa permanncia
ou hospitalizados. Em outras
opara preencher, de forma correta, as questes
palavras, o avaliador deve ter cuidado
da MAN em determinadas situaes.

u
d
ro
p
reinstrumento:
So limitaes desse
a
da
vriasbiquestes da MAN so direcionadas a idosos que vivem em domiclio,
i
independentes,
e no para aqueles que residem em instituies de longa permanncia;
o
r
pode
ser
necessrio
Palimentar da MAN ; ajustar cultura brasileira a questo relacionada ingesto
Recomendaes
Limitaes
a MAN utilizou classificaes antropomtricas fundamentadas em amostra de

idosos franceses. Portanto, pode ser necessrio valid-la especificamente para a
populao brasileira.
Avaliao subjetiva global

A SGA baseia-se em um questionrio que inclui parmetros da histria e do exame fsico nutricional.84
O instrumento til para identificar desnutridos com aumento de risco de complicaes. Em vez
de ser fundamentada em medidas objetivas do estado nutricional, que podem apresentar grandes
limitaes, emprega o julgamento clnico global, com simplicidade e confiana.
Instrumentos integrados de avaliao do estado nutricional
41
42
Um grande nmero de estudos validou a SGA em vrios ambientes, populaes e estados
de doena, como idosos,85-87 cncer,88 transplante heptico,89 gastrenterologia90 e adultos em
dilise.91-93 O resultado final da SGA global e definido sem que haja somatria de pesos
numricos e explcitos. Ou seja, em vez da somatria de nmeros, a classificao depende da
subjetividade do avaliador, que combina os resultados dos vrios elementos.
A SGA um dos melhores exemplos de combinao de mtodos clnicos. Ela tem
caractersticas importantes, como simplicidade, reprodutibilidade e o fato de no ser invasiva.
Alm disso, sua preciso sobre as medidas puramente objetivas do estado nutricional j est
bem estabelecida e validada. A SGA tem alto nvel de concordncia clnica.14
Para ajudar a aumentar a sensibilidade, a SGA pode ser combinada com outros indicadores
nutricionais objetivos, como o IMC.94-96 O instrumento tambm tem capacidade preditora confivel
de complicaes associadas nutrio.97
is
a
i
rc
e
Para esse instrumento:
m
o
c e alternativos;
recomenda-se a SGA para uso em ambientes clnicos tradicionais
s
pelo fato de utilizar mtodos subjetivos de avaliao
n do estado nutricional,
recomenda-se que o avaliador seja bem treinado fi
e experiente;
ra com o paciente e/ou responsvel.
recomenda-se que o avaliador realize a entrevista
a
No caso de paciente grave, incapaz dep
fornecer a histria, o avaliador pode entrar
o
em contato com os membros da famlia
ou com outras pessoas relacionadas;
recomenda-se que o avaliador

esteja atento s alteraes da condio hdrica do
u
paciente no momento de avaliar
a modificao no peso;
dfuncional,
o
na avaliao da capacidade
recomenda-se considerar outras causas de
rque no a desnutrio.
p
incapacidade funcional
re
a
a
d
i
ibhaver dificuldade de obteno de informaes quando o paciente no est em
Pode
o
Prcondies de informar.
Recomendaes
Limitaes
Avaliao subjetiva global gerada pelo paciente

A avaliao subjetiva global gerada pelo paciente (PG-SGA, de patient-generated subjective
global assessment) uma das vrias modificaes da SGA tradicional. Seu objetivo tornar
a SGA mais aplicvel para populaes especficas, como pacientes renais91-93 ou com cncer.88
A maior diferena entre a PG-SGA e a SGA tradicional que o paciente fica responsvel
por completar as quatro questes da histria. O objetivo a participao direta do avaliado.
Com isso, o profissional pode utilizar melhor o tempo na interveno de problemas.
Alm disso, a PG-SGA pontuada no resulta somente na classificao nutricional global,

pois tambm sugere guias para indicao da terapia nutricional. O formato foi inicialmente
desenvolvido para a utilizao em pacientes oncolgicos, porm, o instrumento no especfico,
sendo recomendado para:
pacientes hospitalizados ou em tratamento domiciliar;

instituies de longa permanncia;
outras situaes com risco de desnutrio.
is
a
i
Quanto PG-SGA e a PG-SGA:
rc
e
assim como a SGA tradicional, recomenda-se seu uso para a identificao
m rpida da
o
desnutrio;
ctreinados.
recomenda-se que sejam aplicadas por profissionais bem
s
n
fi
ra
a
p so mais demoradas e complexas
A PG-SGA e a PG-SGA pontuada (principalmente)
o
de serem executadas do que a SGA
tradicional.
u
od
r
p pediatria
Avaliao nutricional subjetiva globalepara
r
a global (SGNA, de subjective global nutritional assessment) foi
A avaliao nutricional subjetiva
a
adaptada da SGA tradicional
para pediatria. O estudo de validao incluiu crianas
d e validada
i
e adolescentes no
pr-operatrio
de
grandes
cirurgias torcicas ou abdominais, com idade entre
b
i
31 dias e 17,9ro
anos.
P
A SGNA no usa um sistema rgido de pontuao. Ela d uma avaliao global do estado
Recomendaes
Limitaes
100
nutricional, fundamentada em critrios especficos. Comparada a dados objetivos (antropometria

e laboratoriais), a prevalncia de subnutrio foi significativamente maior com o uso da SGNA,
alm do instrumento apresentar alta sensibilidade.101
A SGNA, quando comparada com a antropometria em crianas gravemente enfermas, com idades
entre 31 dias e 5 anos, apresentou correlao moderada a forte e significativa na classificao do
estado nutricional.102
43
A PG-SGA gerou outra modificao: a avaliao subjetiva global gerada pelo paciente pontuada
(scored PG-SGA ou PG-SGA pontuada).98,99 A PG-SGA pontuada tem o objetivo de dar resultados
quantitativos. Ela determina, por meio de um sistema de pontos, o impacto de vrios sintomas e
condies no estado nutricional do paciente.
44
Recomendaes
Quanto SGN, recomenda-se:
que o avaliador seja bem treinado e experiente para a aplicao da SGNA;

a escolha de um responsvel informante bem familiarizado com a histria da criana.
Limitaes
So limitaes desse instrumento:
comparada SGA tradicional para adultos, a SGNA mais complexa, pois inclui
questes adicionais em relao histria da criana e consome mais tempo para
sua aplicao;
apresenta estudos que contemplam somente crianas a partir de 31 dias de nascimento.
is
a
i
rc
e
DIAGNSTICOS DE NUTRIO
m
o
c entre a avaliao e a
Na sistematizao do cuidado de nutrio, os diagnsticos so a ligao
s
interveno. Na avaliao, os dados so reunidos e analisados para
n produzirem diagnsticos de
fi
nutrio. A partir de cada um, so planejadas as condutas e intervenes.
ra
a
p
o
Definio de diagnstico de nutrio
u
Um diagnstico de nutrio a identificao,
seja, o rtulo de um problema nutricional
d doounutricionista.
o
existente, cujo tratamento de responsabilidade
Por definio, todo diagnstico
r de ser resolvido. Alm disso,
p
de nutrio deve ter a possibilidade
a problemas j
e de ocorrerem. Os diagnsticos derefere-se
r
existentes, no ao risco ou ao potencial
nutrio no podem ser
a mdicos.
confundidos com os diagnsticos
a
id mdico a identificao de uma doena ou condio de alterao de
O diagnstico
b
i
rgos
ou de sistemas corporais, que pode ser tratada ou prevenida. Um
o especficos
diagnstico
mdico no muda enquanto a doena ou condio existe, por exemplo, no
Pcasor de diabetes
melito tipo 2.
J o diagnstico de nutrio a identificao de um problema existente relacionado

nutrio. Todo diagnstico de nutrio deve ter a possibilidade de ser resolvido, a partir
da interveno, ou seja, um diagnstico de nutrio deve mudar conforme a resposta de
um indivduo interveno. So exemplos:4
sobrepeso/obesidade;
ingesto excessiva de carboidratos;
ingesto de tipos de carboidratos em desacordo com as necessidades (especificar);
ingesto irregular de carboidratos;
ingesto inadequada de fibras.
Padronizao dos diagnsticos de nutrio

Atualmente, a falta de padronizao o maior problema em relao aos diagnsticos de
nutrio, pois cada profissional ou instituio utiliza sua prpria definio. Para solucionar a
questo, a Academy of Nutrition and Dietetics (AND) props uma padronizao internacional para
os diagnsticos de nutrio.4
is
a
i
rc
e
m
ingesto;
o
c
nutrio clnica;
s
comportamento/ambiente nutricional.
n
fi
Cada domnio proposto pela AND representa caractersticas
que contribuem para a sade
aranicas
nutricional. Dentro dos domnios, h classes e, empalguns
casos, subclasses. A maioria dos
diagnsticos de nutrio encontra-se no domnio o
Ingesto. Pode haver casos em que o cliente/
paciente encontra-se na condio de nenhum

diagnstico
de nutrio no momento, o que est
contemplado na padronizao.
u
d
o
r
Tambm pode ocorrer que, dependendo
da complexidade da condio, um paciente tenha mais do
p
e
que um diagnstico de nutrio.
Porm,
r dar muitos diagnsticos de uma s vez no indicado. O
profissional deve selecionara
um, dois ou, no mximo, trs de cada vez, de acordo com a prioridade
a
de interveno imediata.
d
i
ib de nutrio devem ser baseados na urgncia, no impacto e nos recursos
Os diagnsticos
o
disponveis
a resoluo. Alm disso, a interveno deve ser planejada para cada
Pr para
diagnstico
de nutrio.
A padronizao internacional pode facilitar a comunicao e ajudar a descrever mais claramente

os problemas observados, as intervenes realizadas e seus resultados. A padronizao tambm
pode facilitar a documentao nos pronturios manuais ou eletrnicos e o pagamento dos servios
de nutrio. Na proposta da AND, os diagnsticos so divididos em trs domnios:4
Para saber mais:

O Anexo deste Manual traz o modelo adaptado de ficha de identificao de diagnsticos de
nutrio propostos pela AND.
45
Muitos profissionais utilizam somente a desnutrio ou a obesidade como diagnsticos

de nutrio. Entretanto, eles devem ter foco muito mais amplo, ou seja, alm das reservas
corporais de energia e de nutrientes, os diagnsticos de nutrio devem incluir caractersticas
anormais da ingesto de nutrientes especficos, da condio clnica/bioqumica e dos
comportamentos alimentares.
46
INTERVENO DE NUTRIO
A prxima etapa da sistematizao do cuidado de nutrio a interveno. Nessa etapa,
o nutricionista planeja intervenes para solucionar os problemas detectados na avaliao do
estado nutricional e descritos de acordo com o(s) diagnstico(s) de nutrio.
As intervenes de nutrio so aes planejadas e desenvolvidas com a inteno de realizar
mudanas em comportamentos relacionados, fatores de risco, condies do meio ambiente e
aspectos do estado de sade.4 A interveno de nutrio composta de duas etapas: planejamento
e execuo.
Planejamento da interveno de nutrio
is
a
i
rc
PLANEJAMENTO DA INTERVENO DE NUTRIOe
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
Na falta de diretrizes e consensos nacionais e internacionais atualizados, o nutricionista
deve considerar as recomendaespara pessoas saudveis.

u
d
o
r
Para o desenvolvimento prtico dopplanejamento, necessrio definir o tipo de interveno (via
de acesso: oral, enteral, parenteral)
re e considerar os contedos da interveno, como:
a
a e micronutrientes;
adequar macronutrientes
d
i
planejar as refeies;
ibsubstituio de alimentos;
utilizar a lista
de
o
avaliar a necessidade
de indicao de suplementos e complementos alimentares;
Pr
Para o planejamento da interveno de nutrio, so necessrias algumas aes (Quadro 11).
Quadro 11
Priorizar os diagnsticos de nutrio.

Definir os objetivos da interveno para cada diagnstico de nutrio priorizado.
Selecionar as estratgias e os mtodos de interveno/conduta (na conduta nutricional, o nutricionista
tomar a deciso dietoterpica para o cliente).
Adequar as recomendaes conforme as diretrizes e os consensos nacionais e internacionais atualizados.
53-59
promover a educao nutricional e alimentar continuada;

estimular a prtica de atividade fsica e exerccio.
Alm disso, para o desenvolvimento prtico do planejamento, deve-se definir quantidade,

frequncia e/ou durao dos componentes da interveno, quando necessrio. Por exemplo,
quanto fornecer de alimento, nutriente, suplemento ou fitoterpico; quantas vezes na semana; por
quanto tempo.
Execuo da interveno de nutrio

Para a execuo da interveno de nutrio, so necessrias algumas aes (Quadro 12).
Quadro 12
EXECUO DA INTERVENO DE NUTRIO

Desenvolver o plano de nutrio em conjunto com o paciente.
Definir mudanas comportamentais (condutas e estratgias).
Elaborar e registrar a prescrio diettica e as anotaes do cuidado nutricional.
Definir aes profissionais: executar diretamente a interveno, delegar ou coordenar os cuidados
realizados por outros ou colaborar com os demais profissionais da equipe.
Na etapa de execuo, deve ser estabelecido o plano de cuidado nutricional por meio de
consultas ou encaminhamentos a outros profissionais de sade ou a instituies que auxiliem no
tratamento dos problemas relacionados nutrio.
is
a
i
rca prescrio
Segundo o CFN, Resoluo n 304/2003, compete ao nutricionista
e
diettica como parte da assistncia hospitalar, ambulatorial, em consultrio
m de nutrio e
diettica e a domiclio. A prescrio diettica deve ser elaboradao
com base nas diretrizes
c
estabelecidas na avaliao e no diagnstico de nutrio. s
n
O registro da prescrio diettica deve constar no pronturio doficliente, com:
ra
a
data;
p
o
valor energtico total (VET);
consistncia da alimentao;
u
composio de macro e micronutrientes
d mais importantes para o caso clnico;
o
fracionamento;
r
assinatura seguida de carimbo,p
nmero e regio da inscrio no Conselho Regional de Nutrio
re pela prescrio.
(CRN) do profissional responsvel
a
a
d
i
ACOMPANHAMENTO
ib DE NUTRIO
o
r
ConhecidoP
como monitoramento ou evoluo nutricional, o acompanhamento de nutrio tem
103
o objetivo de avaliar a resposta interveno que aconteceu de acordo com o diagnstico de

nutrio e redefinir novos diagnsticos e objetivos.
Para tanto, dever determinar o progresso, rever o estado nutricional e realizar comparao
sistematizada com a avaliao inicial, as metas propostas e os padres de referncia de
nutrientes.4 A frequncia do acompanhamento deve ser estimada segundo o diagnstico e o
objetivo da interveno de nutrio.
Para analisar a efetividade do tratamento clnico e a prpria interveno de nutrio,
h necessidade de realizar a avaliao continuada para o controle mais racional do
tratamento e a recuperao do estado de sade e nutricional do paciente.2,104,105
47
48
As aes do nutricionista e a avaliao prvia tendem a determinar quais variveis de vigilncia
nutricional devem ser utilizadas para nortear as reavaliaes peridicas, refletindo as mudanas
advindas da interveno e do acompanhamento.4 Os indicadores de monitoramento de nutrio
podem ser organizados por tipo de atendimento em:
ambulatorial;
domiciliar;
hospitalar.
Os indicadores avaliados so aqueles identificados no diagnstico de nutrio. No

acompanhamento, importante verificar as alteraes no diagnstico de nutrio e a necessidade
de solicitao de novos exames laboratoriais. As ferramentas educativas especficas so
elementos importantes para o estabelecimento e a manuteno de hbitos alimentares saudveis.
As condutas nutricionais devem considerar as necessidades apontadas para o
seguimento das orientaes iniciais, avaliar o impacto da interveno no progresso da
sade do paciente, observar variaes de necessidades nutricionais e personalizar a
orientao, conforme o estilo de vida individual.
is
a
i
rc
e
registro da evoluo
De acordo com a Resoluo do CFN n 304/2003, Art. 5, om
o
nutricional deve constar no pronturio do cliente-paciente,
c de acordo com os
protocolos preestabelecidos.
s
n
fi
ra
Recomendaes
a
p
o
So recomendaes:
u
os indicadores e as medies
ddevem ser avaliados de acordo com o(s) diagnstico(s)
o
de nutrio;
r devem ser consideradas;
p
as expectativas do paciente
re ou dificultam o progresso devem ser identificados;
os fatores que estimulam
a
a deciso entre continuar ou interromper o acompanhamento pode ser necessria;
a
a alta dodpaciente/cliente
deve ser programada.
i
b
oi
r
GESTO EM
P NUTRIO
103
O cuidado de nutrio deve ser compreendido e efetivado como parte do cuidado integral
sade dos indivduos hospitalizados ou em acompanhamento de nutrio. Nesse sentido, Ceclio
e Merhy11 apontam que a integralidade do cuidado no hospital e em outros servios de sade
passa necessariamente pelo aperfeioamento da coordenao do trabalho de equipe.
Ceclio e Merhy11 assinalam que o aperfeioamento da coordenao do trabalho de equipe um
dos desafios nos hospitais contemporneos, pois os servios congregam um conjunto de aes em
sade diversificadas, especializadas, fragmentadas e protagonizadas por diferentes profissionais.
Entende-se que, no contexto do cuidado de nutrio, o nutricionista tem papel fundamental, sendo
indutor e qualificador de prticas.
Para a eficcia do cuidado de nutrio, necessria uma estrutura de gesto do servio de nutrio
que integre a nutrio clnica, a produo e a distribuio da alimentao da unidade de alimentao
e nutrio (UAN). Assim, a organizao dos fluxos e processos com foco na segurana alimentar
e na segurana do paciente requer apoio e recursos de informatizao que possam assegurar, no
exerccio das boas prticas clnicas, a comunicao efetiva entre essas estruturas.
A qualidade da informao sobre a prescrio das dietas, a alimentao individualizada
dos pacientes e o uso de recursos de gastronomia so elementos determinantes para a
garantia das metas teraputicas da nutrio.
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
Gesto pela qualidade
fi
ra
O conceito de controle de qualidade, segundo Couto a
e Pedrosa, nasceu na dcada de 1930,
p
com a aplicao da carta de controle de qualidade a processos industriais. Os esforos para
o
a melhoria da qualidade receberam fortes impulsos
progressiva do controle
emcomuma introduo
atingir
estatstico dos resultados que se desejava
sistema produtivo planejado para
u
alcanar a qualidade do produto final. d
ro
p
As ferramentas gerenciais, construdas
re ao longo de dcadas, s tiveram aplicao plena no
esforo ps-guerra para a a
recuperao da economia mundial. Couto e Pedrosa afirmam que,
no Japo ps-guerra, em
enorme devastao e da necessidade de reconstruir o pas,
a vista dapelos
d
i
a tcnica criada e desenvolvida
americanos encontrou campo frtil para uso. Assim, as
b
i
foras americanas
de ocupao impuseram aos fabricantes japoneses a introduo do controle
o
estatstico derqualidade.
P
Nos processos, o sistema informatizado o recurso preferencial para gerar mapas de controle
de distribuio de refeies, dietas enterais e parenterais e etiquetas de identificao das refeies
para todos os pacientes. Alm disso, os sistemas podem facilitar a gesto dos gastos com a
alimentao e permitir a rastreabilidade completa do processo entre a nutrio clnica, a UAN e
os outros servios.
106
106
Segundo Campos,107 o controle da qualidade um conjunto de tcnicas gerenciais

que tem o objetivo de otimizar o fazer humano, no sentido de se alcanar a qualidade.
Consiste ainda em exercer o controle sobre as dimenses da qualidade, ou seja,
localizar o problema, analisar o processo, padronizar e estabelecer itens de controle de
tal forma que o problema no volte a ocorrer.
No escopo da nutrio clnica, os conceitos de gesto e garantia da qualidade podem ser traduzidos
pela necessidade de desenvolvimento de:
protocolos de avaliao e interveno nutricional;

manuais de procedimentos;
indicadores clnicos gerenciais e de qualidade;
verificaes do cumprimento das rotinas descritas como atividades privativas do nutricionista.
49
Cabe destacar, porm, que a complexidade da situao de sade dos indivduos hospitalizados
exige necessariamente a participao do nutricionista na discusso do plano de cuidado
multidisciplinar, no estabelecimento e no monitoramento de metas teraputicas integradas, que
dependem da convergncia do trabalho de vrios profissionais.
50
Indicadores de qualidade no cuidado de nutrio
Os indicadores da qualidade so ferramentas bsicas para o gerenciamento do sistema
organizacional. Em resumo, so medidas usadas para ajudar a descrever a situao atual de
um determinado fenmeno ou problema, fazer comparaes, verificar mudanas ou tendncias e
avaliar a execuo das aes planejadas durante determinado perodo de tempo, em termos de
qualidade e quantidade das aes de sade executadas.
Segundo Vaz,108 os indicadores de qualidade podem ser simples ou compostos. Os indicadores
simples descrevem imediatamente um determinado aspecto da realidade (nmero de leitos
hospitalares implantados) ou apresentam uma relao entre situaes ou aes (relao entre o
nmero de internaes hospitalares de adultos). So excelentes para realizar avaliaes setoriais
e o cumprimento de pontos do programa de sade, permitindo concluses rpidas e objetivas.
J os indicadores compostos representam, de forma sinttica, um conjunto de aspectos da
realidade (o ndice de inflao um indicador que sintetiza o aumento de preos de vrios produtos).
Esses indicadores agrupam, em um nico nmero, vrios indicadores simples, estabelecendo
algum tipo de mdia entre eles. Para isso, preciso definir uma forma de ponderao, ou seja, os
indicadores tero importncia diferenciada (peso) para a determinao do resultado final.
is
a
i
rc
e
m
o
As questes relacionadas aos indicadores da qualidade esto bem
e todos
c sedimentadas
s
os pacientes devem ser monitorados de maneira rotineira. A sistematizao
deve garantir ao
ncomo resultado a recuperao
paciente o acesso melhor assistncia de nutrio possvel, tendo
fi
clnica a menores custos. Para tal, devem ser criados programas
ra de qualidade para o melhor
a
atendimento ao paciente.
p
o
Em geral, os programas de garantia de qualidade
a utilizao de normas para as
e tmdefendem
diversas atividades vinculadas s aes deusade
a finalidade de garantir a qualidade dos
d de qualidade na assistncia clnica nutricional requer
servios prestados populao. A gesto
o
r
procedimentos como:
p
e
r
elaborao e padronizao
guias de boas prticas;
a depadro
procedimentos operacionais
(POPs);
a
d
i
instrues de servios;
ib dos instrumentos de triagem de risco nutricional;
elaborao e definio
o
avaliao rde resultados nutricionais;
P
avaliao do estado nutricional com seus respectivos controles de registros;
aes preventivas e corretivas;

seguimento de efeitos adversos;
reviso e ajuste dos processos;
objetivos bem traados da assistncia de nutrio ao paciente internado e ambulatorial.
A abordagem de qualidade da assistncia produto de uma longa evoluo, na qual,

durante muito tempo, a nica forma de medir qualidade foi a avaliao de desempenho
nas diversas dimenses tcnicas. Porm, no sentido atual de qualidade, esta
definida como a satisfao do cliente e do familiar, os quais so parte integrante do
plano de cuidado.
is
a
i
rc
e
m e administrativa.
H indicadores de qualidade que podem ser implementados na prticao
clnica
c
Servem para a monitorao da assistncia nutricional, a coleta criteriosa dos dados e a posterior
anlise crtica dos dados, com identificao de possibilidade de melhorias.
ns
fi
aestabelecidas as aes necessrias
Aps a identificao de possibilidade de melhorias, devem rser
a
para correo ou implementadas novas aes que possam
p atingir a meta da qualidade.
importante selecionar os indicadores de qualidadeocom base em alguns critrios, tais como:
importncia do que est sendo medido: u

impacto da doena ou risco para a sade;
d
poltica institucional;
o
r
necessidades identificadas segundo
as caractersticas da populao;
p
e
evidncia cientfica: validade
e
confiana;
r com outras instituies nacionais e internacionais.
possibilidade de comparao
a
a
d
i
As metas a serem institudas
para os indicadores clnicos devem ser construdas tendo em vista
b
i
a realidade histrica
de
cada
instituio. Para tal, devem ser consideradas metas desafiadoras,
ode serem alcanadas.
r
porm possveis
P
Tais metas para os diferentes indicadores devem ser permanentemente ajustadas aos resultados
encontrados. Dessa forma, os resultados obtidos, quando comparados s metas, devem ser
permanentemente revisados para ajustes e melhorias nos processos avaliados.
Recomenda-se a construo de indicadores agrupados em gerais, com foco na
avaliao da efetividade dos processos clnicos em nutrio, e naqueles com foco nos
resultados que tragam benefcios diretos clientela atendida.
51
Mensurar a qualidade e os resultados na assistncia de nutrio consiste em adequar

o produto s caractersticas que vo ao encontro da necessidade dos clientes e, dessa
forma, proporcionar a adequada recuperao nutricional e a garantia da satisfao do
paciente e familiar.
52
O Quadro 13 apresenta exemplos de indicadores de qualidade em assistncia de nutrio que
podem ser utilizados no mbito hospitalar e ambulatorial.
Quadro 13
INDICADORES DE QUALIDADE EM ASSISTNCIA DE NUTRIO

mbito hospitalar
Porcentagem de triagem de risco nutricional nas primeiras 24 horas de internao.
Porcentagem de avaliao do estado nutricional nas primeiras 48 horas nos pacientes
com nvel de assistncia secundrio e tercirio.
Porcentagem de pacientes (tercirios) com registro de acompanhamento nutricional
dirio.
Porcentagem de pacientes com tempo de jejum antes do incio do procedimento cirrgico
maior do que 4 horas.
Porcentagem de pacientes hemodinamicamente estveis, com tempo de jejum maior
do que 72 horas antes do incio da terapia nutricional.
Geral
is
a
i
rc
e
m
o
c
s
n
fi
ra
a
p
o
u
od
r
rep
Porcentagem mdia de adequao da ingesto energtica maior do que 80% do prescrito.

Porcentagem mdia de adequao da ingesto proteica maior do que 80% do prescrito.
Porcentagem de pacientes com estimativa de gasto energtico e necessidade proteica.
Porcentagem de pacientes com perda de peso maior do que 10% durante a internao.
Efetividade
Resultado
Porcentagem de eventos adversos na distribuio das refeies (temperatura inadequada

dos alimentos, presena de vetores, resto e ingesto inadequados, falha na distribuio
das refeies, insatisfao do cliente).
Porcentagem de pacientes com plano de cuidado de nutrio.
mbito ambulatorial com registro em pronturio
Porcentagem de triagem de risco nutricional na primeira consulta ambulatorial.

Porcentagem de avaliao do estado nutricional seriada nas reavaliaes ambulatoriais.
Porcentagem de pacientes com risco nutricional ou desnutrio em terapia nutricional
enteral ou oral.
Geral
Efetividade
Porcentagem mdia de adequao da ingesto energtica maior do que 80% do prescrito.

Porcentagem mdia de adequao da ingesto proteica maior do que 80% do prescrito.
Porcentagem de pacientes com estimativa de gasto energtico e necessidade proteica
registrada em pronturio.
Porcentagem de pacientes com perda de peso maior do que 10% durante o seguimento
ambulatorial.
a
a
id
b
i
o
Pr
Resultado
Relao agendados/atendidos.
Percentual de pacientes com encaminhamento para a rede bsica aps alta do
seguimento ambulatorial.
A gesto na assistncia de nutrio proporciona subsdios que orientam o processo de trabalho.

O objetivo a otimizao dos servios de forma a ampliar a atuao da assistncia prestada, com
foco na qualidade, eficcia e eficincia dos processos. A gesto com foco na qualidade fornece
ferramentas que possibilitam a verificao de conformidades e no conformidades nos diferentes
servios em que o nutricionista atua.
COMUNICAO
Em uma equipe multidisciplinar de sade, a comunicao uma necessidade vital, pois
imperativo comunicar-se com eficcia. Para que o trabalho em equipe seja bem-sucedido,
fundamental que haja comunicao adequada por meio de uma postura de abertura e confiana.
Segundo Axelrod,109 todos os componentes da comunicao so constitudos de agentes que

interagem entre si e entre suas unidades, com relaes de dependncia e influncia em uma
dinmica constante e no linear, que caracteriza um sistema complexo.
A comunicao em uma equipe pressupe que os diferentes profissionais estejam empenhados
em alcanar os objetivos comuns do cuidado de sade do paciente, reconhecendo a sua
interdependncia. O paciente deve ser o centro das aes e o agente do processo de cuidado.
A comunicao um dos meios mais eficazes para a mudana de atitude, j que
constitui a essncia vital conduo dos homens, devendo estar alinhada misso e
viso estratgica das instituies.
is
a
i
rc
e
m
o
c da comunicao entre
Um dos principais mtodos para consecuo da padronizao
s
ndos pronturios. Uma das formas
profissionais de sade a estruturao dos relatrios ou
fi
mais utilizadas o modelo estruturado de preenchimento
ra das informaes de sade.
a
p
o
Segundo Harris e colaboradores, o modelo estruturado
das informaes de
escritos demopreenchimento
sade reduz o uso de textos livres normalmente

e aumenta o uso de cdigos que
uque, assim, seja possvel a digitalizao. A busca pela
contenham um significado especfico para
d
codificao das terminologias emro
sade o ponto-chave para o incio da padronizao da
p
comunicao.
re
a
Sistematizar o cuidado por meio de instrues de servios ou manual de POPs constri
ainterprofissional e multidisciplinar.
a comunicao
d
i
ib
o
r devem descrever as rotinas da ateno ao paciente internado, ambulatorial
Os documentos
P
ou ainda domiciliar. Devem descrever tambm os instrumentos de triagem de risco nutricional
Em relao s ferramentas para a comunicao entre diferentes profissionais que ofertam
cuidados aos pacientes, destaca-se o papel do pronturio, em sua forma tradicional ou eletrnica,
da sistematizao do cuidado e dos encontros/reunies para a discusso de casos e construo
de planos teraputicos multidisciplinares.
110
utilizados, os mtodos de avaliao do estado nutricional, a frequncia e o perodo de reavaliao

dos pacientes.
Tambm devem ser includos quais registros em pronturios devem ser realizados (anamnese
nutricional, indicadores de diagnsticos de nutrio, plano teraputico e condutas nutricionais).
O pronturio a ferramenta multidisciplinar de comunicao interprofissional e multidisciplinar.
Padronizao de anotaes no pronturio

O pronturio do paciente uma ferramenta de troca de informaes que promove e auxilia a
coordenao de atividades de todos os membros envolvidos no cuidado. Embora a comunicao
verbal seja informativa e importante, ela no substitui a necessidade da documentao escrita.
53
Para haver comunicao adequada, so necessrios o reconhecimento das competncias e

a autonomia dos grupos profissionais para que se possa contar com os seus conhecimentos
prprios, com responsabilidade e integridade de todos os elementos.
54
A padronizao do estilo de anotaes no pronturio uma importante ferramenta de
comunicao, pois alcana todos os profissionais envolvidos com o paciente, alm de
ser uma exigncia para o respaldo legal do trabalho profissional.
Vale salientar que o paciente tem direito informao do seu estado de sade e sobre os cuidados
prestados no hospital, em nvel ambulatorial ou domiciliar. As anotaes de pronturio devem ser
passveis de reviso e compreenso por qualquer outro profissional da rea de sade. Por isso,
devem ser sucintas, informativas, precisas e completas.
As anotaes desorganizadas, superficiais ou ilegveis refletem descrdito na competncia
profissional. Quando um profissional no documenta por escrito o cuidado de nutrio no
pronturio, considera-se que nunca tenha atendido o paciente.
As anotaes no pronturio seguem a padronizao da descrio dos diagnsticos de
nutrio, com complementao de dados da interveno realizada, dos planos e de
qualquer outra informao pertinente.
is
a
i
rc
e
Consideraes sobre anotaes no pronturio
m
o
c o paciente disse, entre
O nutricionista, ao transcrever frases, deve escrever exatamente o que
s
aspas, e usar somente abreviaes padronizadas. Alm disso, deve
n utilizar o estilo objetivo na
escrita, em vez de pronomes pessoais (eu, ns, para mim). Porfiexemplo, em vez de escrever eu
a as necessidades calricas do
acho que as necessidades calricas esto aumentadas,rpreferir
a
paciente esto elevadas.
p
o
As regras de gramtica no precisam ser rigorosas
e no precisam ser utilizadas sentenas
completas quando os pensamentos estouexpressos de maneira clara. Para ser arquivada no
d impressa em papel, carimbada com as credenciais
pronturio fsico, cada anotao deveoser
r
(nmero do conselho profissional) e assinada.
p
e
r
Devem ser registradas no pronturio
somente informaes que faam parte do cuidado do paciente.
acomentrios
No devem ser transcritos
pessoais sobre o paciente ou membros da famlia. Alm
a
d
i
disso, no devem ser
includas crticas de cuidados anteriores, de anotaes incompletas ou de
ib por parte de outros membros da equipe.
ausncia de anotaes
o
Pr
Passos para documentao nutricional
Aps a avaliao, o nutricionista deve identificar o(s) problema(s) (diagnsticos de nutrio)

prioritrio(s). A anotao deve ser iniciada no formato P=problema, E=etiologia e I=indicadores
(PEI) para cada diagnstico de nutrio.
Exemplo de anotao iniciada no formato PEI:
P ingesto insuficiente de energia estimada (IN-1.4);

E associada m dentio;
I conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame fsico e perda de 3kg nos
ltimos 2 meses.
tipo de dieta;
mtodo ou via de alimentao sugerida;
mudanas na dieta;
indicao de suplementos ou complementos alimentares;
solicitao para auxlio na alimentao.
Devem ser includos na documentao a expectativa de aderncia do paciente ao tratamento, o

plano de educao, como futuras instrues individuais ou em grupo, a necessidade de entrega
de materiais educativos especficos e o plano de acompanhamento.
is
a
i
rc
e
maes do cuidado
Exemplo de anotao completa de um diagnstico e demais
o
nutricional: Ingesto insuficiente de energia estimada, associada
c m-dentio,
conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame fsico
e perda de 3kg nos ltimos
s
n concentrados em energia
2 meses. Orientado para aumentar a ingesto de alimentos
fi
e adequao na consistncia. Entregue materialaescrito. Aparente boa compreenso.
r nutricional oral caso no haja
Pode haver necessidade de indicao de complemento
a
p
sucesso com alimentao normal. Encaminhado ao dentista.
o
u
d
CONCLUSO
ro
p
re a relevncia do nutricionista na sistematizao do cuidado de
Com base no exposto, fica evidente
a
nutrio. Com suas habilidades e competncias, o nutricionista capaz de identificar as prioridades
a
em todas as etapas da
assistncia ao paciente/cliente, envolvendo outros atores, como a equipe,
d
i
familiares e cuidador.
ib
o
r
Entretanto,P
as aes no podem ser isoladas, ou seja, necessria a articulao entre o hospital
Tambm devem ser inseridos dados sobre referncias para consultas, avaliao ou
acompanhamento por outros profissionais e o motivo do pedido de consulta. As orientaes e
o plano para alta hospitalar (com resumo do histrico nutricional do paciente, com variaes ou
mudanas possveis do quadro clnico) tambm devem constar na documentao.
e os demais servios da rede de ateno sade. O objetivo a alta hospitalar orientada para
garantir a continuidade do cuidado fora do hospital, aps pactuao de instrumentos, como linhas
de cuidado e sistemas de informao integrados.
A elaborao da proposta de sistematizao do cuidado de nutrio para pacientes em ambiente
hospitalar, ambulatorial e domiciliar relevante para nortear a organizao e avaliao do cuidado.
Espera-se que a sua implementao gere excelncia no atendimento nutricional.
Tambm espera-se que pacientes/clientes, alm de manterem ou recuperarem o estado nutricional,
possam apresentar evoluo clnica favorvel, com reduo de custos e riscos significativos.
Este manual orientativo um marco na sistematizao do cuidado de nutrio no Brasil. Alm de
otimizar o tempo do nutricionista, ele prope aes eficientes, eficazes e efetivas.
55
A documentao nutricional tambm deve conter os dados da interveno, as sugestes de

dados de interveno que podem ser registrados, aps a descrio do PEI, e o plano de terapia
nutricional, com os seguintes itens:
56
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Associao Brasileira de Nutrio; Fidelix MSP, organizadores. Manual Orientativo:

Sistematizao do cuidado de nutrio. So Paulo: Asbran; 2014.
ANEXO
PADRONIZAO DOS DIAGNSTICOS DE NUTRIO
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Autores
Adriana Garfolo Nutricionista. Especializao em Nutrio Materno-Infantil pela Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP). Mestre e Doutora em Nutrio pela UNIFESP. Diretora do Instituto Adriana GARFOLO (IAG) Assistncia, Ensino e Pesquisa. Nutricionista na So Paulo Oncologia. Certificada pela European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) em Nutrio Clnica e Terapia Nutricional.
Ana Paula Alves da Silva Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em
Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Especializao em Administrao Hospitalar pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Diretora do Servio de
Nutrio do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (HCFMUSP). Coordenadora Geral do Curso de Especializao em Nutrio Clnica em Pediatria do
Instituto da Criana HCFMUSP.
Bernardete Weber Nutricionista pela Universidade do Rio dos Sinos (UNISINOS). Doutora em Cincias pela
Universidade de So Paulo (USP). Mestre em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
do Sul (PUCRS). Especializao em Administrao Hospitalar pela PUCRS. MBA em Gesto pela UNISINOS.
Superintendente de Qualidade e Responsabilidade Social do Hospital do Corao (HCor).
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Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio/Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Ateno

Sade/Ministrio da Sade
Cristina Martins Nutricionista pela Universidade Federal do Paran (UFPR). Doutora em Cincias Mdicas Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Nutrio Clnica pela
New York University (NYU). Dietista-Nutricionista Registrada pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND).
Especialista em Nutrio Renal pela AND. Clnica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society
of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Especializao em Nutrio Clnica pela UFPR.
Especializao em Alimentao e Nutrio pela UFPR. Coordenadora do Setor de Nutrio da Fundao
Pr-Renal Brasil. Chefe do Servio de Nutrio da Clnica de Doenas Renais de Curitiba. Diretora Geral do
Instituto Cristina Martins de Educao em Sade. Diretora Geral da NUTRO Solues Nutritivas - Curitiba.
Denise Marco Nutricionista. Diretora do Centro Integrado de Nutrio (CIN). MBA Executivo em Marketing
com nfase em Gesto de Pessoas pela Escola Superior de Propaganda e Marketing de Porto Alegre (ESPM).
Ps-graduada em Nutrio Clnica pelo Centro Universitrio So Camilo. Especialista em Nutrio Parenteral
e Enteral.
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Eliane Moreira Vaz Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Nutrio Universidad de Granada/Espanha. Mestre em Nutrio Humana - Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos - Universidad de Chile/Chile. Especializao em Dietoterapia pela Universidade Federal Fluminense. Residncia em Nutrio Clnica - Hospital de Ipanema/RJ. Professora Universidade Federal do Rio de
Janeiro (Aposentada). Nutricionista Clnica. Editora Cientfica da Revista da Associao Brasileira de Nutrio
(RASBRAN).1 Secretria da Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN).
Lara Cristiane Natacci Nutricionista. Doutoranda em Educao em Sade na Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paul (USP). Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da USP. Especializao
em Nutrio Clnica Funcional pela Universidade Ibirapuera (CVPE). Especializao em Distrbios do Comportamento Alimentar pela Universit de Paris 5 Ren Descartes - Paris, Frana. Especializao em Bases
Fisiolgicas da Nutrio no Esporte pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Formao em Coach
de Bem-Estar pela Carevolution e American College of Sports and Medicine.
Luciana Zuolo Coppini Nutricionista pelo Centro Universitrio So Camilo. Mestre em Cincias pela Universidade de So Paulo. Especialista em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de
Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Diretora do Centro Integrado de Nutrio (CIN).
Marcia Samia Pinheiro Fidelix Nutricionista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Mestre em
Cincias pelo Programa de Ps-graduao em Nutrio Humana Aplicada (PRONUT) da Universidade de So
Paulo (USP). Especializao em Nutrio Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Corao da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (InCor-FMUSP). Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral
pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Especializao em Alimentos Funcionais
e Marketing pelo Instituto Racine. Especialista em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio
(ASBRAN). Docente do Centro Universitrio CESMAC. Editora Gerente da Revista da Associao Brasileira
de Nutrio (RASBRAN). Presidente da Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN).
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Mayumi Shima Nutricionista Clnica Snior do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Nutrio
Hospitalar pelo Instituto Central do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (ICHC- FMUSP). Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio
Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrio Clnica pela Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN). Especializao em Nutrio Funcional pela VP Consultoria.
Nivaldo Barroso de Pinho Mestre em Nutrio Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ). Especialista em Nutrio Oncolgica INCA. Facilitador Nacional do Consenso em Nutrio Oncolgica Volumes I e II. Organizador do Inqurito Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA. Chefe do Servio
de Nutrio HC I do Instituto Nacional do Cncer.
Rita Maria de Medeiros Especialista em Bioqumica da Nutrio pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio
Parenteral e Enteral (SBNPE). Nutricionista Clinica do Hospital Monsenhor Walfredon Gurgel e da Unidade
de Nutrio e Cirurgia do Aparelho Digestivo (UNICAD).
Sandra Regina Justino da Silva Nutricionista. Doutora em Cincias pela Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP). Especialista em Nutrio Clnica. Especialista em Administrao Hospitalar. Nutricionista
Clnica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR).
Membro da EMTN do Hospital de Clnicas da UFPR. Membro do Comit de tica em Pesquisa para Seres
Humanos do Hospital de Clinicas da UFPR. Presidente do Departamento de Nutrio da Sociedade de Terapia
Intensiva Paranaense (SOTIPA). Presidente do Grupo de Estudo em Nutrio da Associao de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB).
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Virgnia Nascimento Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Educao e Sade pela UFRJ. Especializao em Fisiologia Digestiva pela UFRJ. Professora Adjunta da UFRJ
(Aposentada). Nutricionista Clnica. Diretora Responsvel Clnica de Orientao Nutricional (CLION)-RJ.
Organizadora do Programa de Atualizao em Nutrio Clnica (PRONUTRI). Vice-presidente da Associao
Brasileira de Nutrio (ASBRAN).

Sistematizaçao Do Cuidado de Nutrição

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Associao Brasileira de Nutrio

Apoio: ANEES e CONBRAN

Reservados todos os direitos de publicao

Marcia Samia Pinheiro Fidelix

Eliane Moreira Vaz

Catalogao na publicao: Matilda Schtz Minuzzo - CRB 10/2196

A diversidade de mtodos referentes operacionalizao e ao atendimento

inerentes ao tempo versus nmero de pacientes

do paciente desde o momento da admisso at sua alta hospitalar.

MANUAL ORIENTATIVO: SISTEMATIZAO DO CUIDADO DE NUTRIO

definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistncia nutricional aos

Ao final da leitura deste Manual, o leitor ser

Este Manual Orientativo de Sistematizao do Cuidado de Nutrio (SICNUT), proposto

as etapas de sistematizao do cuidado de nutrio;

Padronizao dos diagnsticos

Gesto pela qualidade

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SISTEMATIZAO DO CUIDADO DE NUTRIO

avaliao do estado nutricional do paciente;

Apesar da relevncia da sistematizao do cuidado, sabe-se que h diversos problemas e

No Brasil, os cuidados relativos alimentao e nutrio, voltados a promoo e proteo da

DIRETRIZES DA POLTICA NACIONAL DE ATENO HOSPITALAR

em sade, a fim de garantir a segurana do

no de risco, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares;

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ndice de massa corporal (IMC) ou circunferncia do brao;

Mini Nutritional Assessment (MNA) Miniavaliao Nutricional (MAN);

Percepo da sade e do estado nutricional

Avaliao Subjetiva Global

sintomatologia gastrintestinal persistenteupor mais de 2 semanas;

Nutritional Risk Screening

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significativa com o maior tempo de hospitalizao.20

O instrumento de aplicao fcil e rpida (em mdia, 5 minutos) e apresenta resultados

Malnutrition Screening Tool

aferidos ou quando h distrbios hdricos;

Para a interpretao do escore, os pacientes so agrupados em trs categorias (baixo, mdio e

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o instrumento de triagem de risco nutricional deve ser escolhido de acordo com a

u o primeiro passo da sistematizao do cuidado

A categorizao em nveis possibilita ao nutricionista estabelecer condutas dietoterpicas

Modelo de classificao de nveis de assistncia em nutrio

CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DOS NVEIS DE ASSISTNCIA DE NUTRIO

Pacientes cuja doena de base ou problema no exija cuidados dietoterpicos

Critrios relacionados ao paciente

Necessidade de dietoterapia especfica

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PLANO DE ATENDIMENTO DE NUTRIO A PACIENTES INTERNADOS

Visita admissional em 24 horas

Orientao nutricional sobre alimentao saudvel

Nvel secundrio de assistncia em nutrio

Visita admissional em 24 horas

Anamnese e elaborao do diagnstico de nutrio

Nvel tercirio de assistncia em nutrio

Visita admissional em 24 horas

Anamnese e elaborao do(s) diagnstico(s) de nutrio

Os NANs ajudam a proporcionar melhor gerenciamento do atendimento. Eles tm o objetivo

utilizar a triagem para mensurar o risco nutricional ou a prpria gravidade da doena

e a extenso (magnitude) das anormalidades nutricionais.

O processo de avaliao do estado nutricional e metablico contnuo e dinmico.

De acordo com a Resoluo do CFN n 380/2005,3 o clculo do dimensionamento de

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