Sunteți pe pagina 1din 10

CAZUL NR.

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : Lemnaru
Prenume: Romic
Vrsta: 32 ani
Sex: M.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 3
Religia: Ortodox
Ocupaia: Inginer
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soia i copiii.
Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere n zona lombar i a membrelor inferioare
pn la genunchi, rigiditate, stare alert.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Bolile copilriei: Rubeol
Vaccinri: vaccinare mpotriv pojarului, rubeolei, oreionului i hepatitei.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli ale coplriei: rubeola
Boli anterioare: apendicit acut.
Spitalizri: Nu prezint
Intervenii chirurgicale: nu a avut
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37,4 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: 20 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 81 Kg
nlimea: 1.75 m

Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale


ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: desen i citit.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 2-3 tigri pe zi, alcool ocazional.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Pacientul acuz dureri la nivelul zonei lombare
a toracelui de aproximativ 4-5 luni. Durerea iradiaz pn la genunchi. Dimineaa prezint
rigiditate crescut, dar i n timpul zilei cnd st la birou cteva ore n poziie eznd sau n
caz de temperatur sczuta obosete destul de repede.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediul de lucru determin stare de stres i anxietate.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: stresat
Confort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 4-5 luni pacientul L.R. susine c prezint dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pn la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut, ct i
n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute, obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru
consult i examene amnunite.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Stare general alterat
- Durere n zona lombar i a membrului, pn n zona genunchiului
- Impoten functional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozant
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE
Pacientul n vrst de 32 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu
urmtoarele manifestri de dependen:

- Durere la nivelul toracelui, inferior, n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului
inferior, pn la genunchi. Datorit durerii apare limitarea micrilor la mobilizare i rigiditate.
- T.A.: 130/85 mmHg
- Puls: 90 pulsaii/minut
- Temperatura: 37 ,4C
- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee, frecvena ritmului i amplitudinea respiraiei uor
accelerate
- Treziri frecvente, somn agitat, agitaie, team, tristee
SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere n zona
lombar i a membrelor inferioare pn la genunchi, stare general alert; meteorodependen
(durerea are o intensitate mai mare la temperaturi sczute) ameliorat dup efort mediu.
Reducerea mobilitii articulare, manifestat prin rigiditate (micri active, pasive); impoten
funcional.
EXAMEN CLINIC:
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
- contractura muchilor paravertebrali, dureri la mobilizare;
- limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
- tergerea lordozei lombare;
EXPLORRI PARACLINICE:
HLG (hemoleucograma):
- anemie normocrom, normocitar.
- sindrom inflamator:
- creterea VSH,
- creterea fibrinogenului,
- creterea proteinei C reactive,
- creterea 2 globulinelor.
- anomalii imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
Examen radiologic:
- articulaii sacroiliace (sacroileita):
grad I: aspect nceoat al articulaiei;
grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante
ale articulaiei);
Coloan vertebral:
- aspect ptrat al vertebrelor (profil),
- rectitudinea coloanei lombare,
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
1. Criterii clinice:

- durere la nivelul zonei lombare a toracelui de aproximativ 4-5 luni, duurerea iradiind pn la
genunchi, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus; dimineaa prezint
rigiditate crescut.
- limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
- tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.
2. Criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-III,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de
timp
PROGNOSTIC: dependent de:
- vrsta debutului,
- prezena manifestrilor extraarticulare,
- prezena oligoartritei,
- prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
- prezena dactilitei.
COMPLICAII:
- amiloidoz renal,
- tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),
- insuficien cardiac,
- infecii respiratorii,
- insuficien respiratorie,
- fracturi ale coloanei rigidizate.
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN,
CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1.

Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie


M.I.(Manifestri de independen) -fr raluri, cu torace normal
M.D (Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20
respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i
rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din
partea personalului medical, dar d dovad de stngcie

M.D (Manifestri de dependen) dificultate din cauza durerilor la micare.


5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul are o temperatur normal, excepie fiind
membrele inferioare.
M.D (Manifestri de dependen) extremitile inferioare reci
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) pacientul prezint tegumente normal colorate, fr
leziuni prezente, cu o toalet n stare bun
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) - nu prezint
M.D (Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere,
manifestat prin agitaie, insomnia, team, tristee.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I.(Manifestri de independen) - alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ
1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine
ortodox, participnd la serviciul religios. are libertate deplin de aciune
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie
i fa de societate. Are integritate fizic i psihic.
M.D (Manifestri de dependen) - nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I.(Manifestri de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D (Manifestri de dependen) nu prezint
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- bolnavul are o respiraie usor tahipneic,
20 respiraii/min., frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.

2. Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect - limitarea micrilor datorit


durerilor la mobilizare i rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i de a se odihni - perturbarea modului de somn legat de durere, treziri
frecvente, somn agitat, oboseal, nelinite, agitaie;
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca cauzat de
durere;
5. Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare
reci;
6. Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;

PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE


2.02.2015- 5.02.2015
NEVOIA

Nevoia de a evita
pericolele

Nevoia de a se
mica i a avea o
bun postur

PROBLEMA

Durere n zona
lombar i la
nivelul membrului
inferior, anxietate
i fric.

Stare de imobilitate
parial impus de
afeciune.

OBIECTIVE

S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil, pacientul s
diminueze semnele
fricii i ale
anxietii, s nu
mai prezinte dureri
la nivelul
articulaiei
coxobilaterale i
sacrobilitate,
prevenirea
deformrilor.

S-i asigur toate


ngrijirile necesare,
pacientul s-i
poat pstra o
poziie corect,
prevenirea
deformrilor i a
anchilozei.

INTERVENII
DELGATE

INTERVENII AUTONOME

Supraveghez funciile
vitale.
- Creez condiii de
microclimat.
- Asigur o poziie
ct mai comod pacientului.
- Inspectez sediul
i caracterul durerii.

- ncurajeza pacientul s
comunice cu cei din jur,
s-i exprime frica i
emoiile;
- determin pacientul s
participe la luarea
deciziilor privind
sntatea
- i explic necesitatea
urmrii edinelor de
fizioterapie pentru a nu se
agrava boala.
- Inva pacientul s
execute exerciii posturale i
respiratorii, de cteva ori pe
zi
- Pun pacientul nn
ortostatism cu spatele la
perete (ceafa, umeri i
clciele n contact cu

EVALUARE

Administrarea
calmantelor prescrise
de medic.
- Administrarea
antiinflamatoarelor
prescrise.

Dup o perioad scurt


de timp scade durerea.
Stare psihic
ameliorat.

Supravegherea
edinelor de fizio i
kinetoterapie indicate
de medicul specialist.

Pacientul
colaboreaz.
Trateaz cu seriozitate
edinele de fizio i
kinetoterapie.
Prezint perioade de
somn linitite.

Rigiditate

Nevoia de a dormi
i a se odihni

Nevoia de a bea i
a mnca

Insomnie, epuizare,
disconfort

Sa urmresc
evoluia
pacientului, ca
acesta s prezinte o
mobilitate ct mai
apropiat de
normal.
S creez condiii
optime de odihn i
Somn
corespunztor, de
confortt fizic i
psihic.

Apetit prezent, hidratare corespunztoare

pepretele), mersul cu capul


ridicat i retropulsia umerilor
- Investighez capaciatatea
de mobilizare.
- Efectuez toaleta
membrului inferior.
Efectuarea termoterapiei i a
masajului.

Aerisesc salonul i port


discuii cu pacientul.
- M interesez de
programul de somn.

- i explic necesitatea
odihnei pentru organism.
- aplic tehnici de
ngrijire curent: dac este
posibil aez pacientul pe
un pat tare i neted n
poziie decubit dorsal sau
ventral fr pern la cap,
fac masajul membrelor
inferioare, friciune, la
nevoie bi calde;
- nsoesc pacienntul la
examenele radiologice i
fizioterapie
- Urmresc alimentaia
pacientului.

Pacientul i recapt
mobilitatea.

Administrarea
somniferelor dac este
cazul la iindicaia
medicului curant.

Prezint perioade
de somn linitit.

Regim preferabil
hiposodat, bogat n

Curba ponderal
se menine.

Investighez obiceiurile i fier i proteine.


Administrare de
cunotinele despre o
suplimente nutritive
alimentaie corect.
(vit. A, B, C, D).
- nltur alimentaia
ce predispune la constipaie.
- l educ s evite mesele
copioase.
- i asigur un aport de
minim 2 l lichide.
- Pstrarea curbei
ponderale.
- M asigur ca pacientul
s aib n continuare apetit
Pacientul are o igien corespunztoare, asistenta poate
interveni pentru meninerea independenei acestei
nevoi: planific un program de igien mpreun cu
pacientul, n funcie de starea de sntate pe toat
perioada spitalizrii
- Informez pacientul
despre cauzele i factorii
favorizani ai bolii.
- i solicit ajutorul n toate
interveniile pe care le fac.
- Evaluez compliana la
diferite manevre.

Nevoia de a fi
curat, ngrijitt i de
a-i proteja
tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a nva
cum s-i pstreze
sntatea

Insuficienta
cunoatere a bolii

Informez pacientul
despre starea sa
actual.

Aport caloric
calitativ corespunztor.
Obiecttiv realizat

Este curat i ngrijit.

Pacientul nelege
i pune mtrebri
n legtur cu
starea sa actual.

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul L.R. este
externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
- activitilor cu efort redus
- respectrii regimului alimentar
- continuarea tratamentului prescris de medic
- revenirea la control periodic
- continuarea edinelor de fizioterapie i kinetoterapie
- familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului
Contraindicaii:
- sunt interzise eforturile fizice mari
Tratament:
- analgetice;
- antiinflamatoare.