Sunteți pe pagina 1din 27

CURS

FIBROMATOZA UTERINA,
ADENOMIOZA, ENDOMETRIOZA,
CANCERUL DE ENDOMETRU

Definiie
Fibromul uterin este o tumoare benign
constituit din esuturi similare celor care
alctuiesc miometrul fibre musculare netede,
esut conjunctiv i vase de snge. Proporia dintre
esutul muscular i conjunctiv este diferit (fibrom
predomin componenta conjunctiv, leiomiom
cea muscular).

Caracteristic este existena unei


pseudocapsule care l delimiteaz de miometrul
adiacent i se constituie astfel un plan de clivaj ce
permite enucleerea lui.

Inciden
Nu este ntlnit nainte de pubertate.
Au inciden maxim ntre 35 -45 de ani (15 20 %).

Etiologie
Sunt mai frecvente la negrese dect la albe.
Este important factorul ereditar (apar cu frecven
mare la femei aparinnd aceleiai familii)
Factorul hormonal este foarte important este
favorizat de hiperestrogenie (crete n sarcin i
premenopauz)
Este mai frecvent la nulipare (paritatea poate fi un
factor etiologic).

Anatomie patologic

- poate fi unic sau multipl


- are dimensiuni variabile : mici, voluminoase,
gigante
- are form sferic, ovoidal, lobulat
- are culoare roz sau albicioas
- de regul este puin vascularizat
- poate degenera edematos, grsos, necrobioza
- la examenul microscopic fibrele musculare
netede sunt dispuse n cercuri concentrice sau n
tirbuon
-prezint o pseudocapsul care permite
enucleerea

Sediul fibroamelor
Se pot localiza la nivelul :
- corpului (frecven 95-96%)
- istmului (rare) pot da compresiuni
ureterale
- colului uterin (col hipertrof, polipi)

Pot fi :
- Subseroase
- Sesile
- Pediculate (se pot torsiona, se pot rupe)
- intramurale (pot degenera )sau
- submucoase (polipi intracavitari)

Evoluie anatomic
- pot crete n volum
- pot da compresii de vecintate (tract
urinar, tub digestiv)
- pot degenera:
- edematos
- hialin
- necroz chistic, grsoas,
calcar, sarcomatoas ( 0,5%)

Leziuni asociate
- hiperplazia de endometru (indus de
hiperestrogenia relativ)
- adenomioza
- infeciile ascendente ale trompelor uterine
- ovarele micropolichistice
- prolapsul genital
- cancerul de col sau de endometru

Simptomatologie
- mrirea de volum a abdomenului
- hemoragiile menoragii i metroragii
- leucoreea datorit vaginitelor concomitente

- durerea fibroame mari, sau fibroame torsionate sau necrobiozate


- semne funcionale:
- tenesme rectale sau constipaia cronic
- polakiuria
- retenia acut de urin
- infeciile urinare
- pot fi asimptomatice (12%)

Examenul clinic
- ex clinic general anemie
- palpare abdominal i tueul vaginal cretere n volum a
abdomenului, palpare tumoare: form, mrime, localizare, consisten
solidar cu uterul

Investigaiile paraclinice

- ex.Babe-Papanicolau i colposcopia obligatorii pentru dg. leziunilor


asociate ale colului uterin
- Histerometria mrirea i deformarea cavitii uterine
- Chiuretajul uterin fracionat dg. dif. cu adenocarcinomul de
endometru , sau carcinomul endocervical
- Histerografia evideniaz polipi endocavitari
- Urografia
- Urocultura
- Ecografia ecogenitate sczut fa de miometrul normal

Diagnosticul
Dg. pozitiv este un dg. clinic : tumor bine
delimitat, care face corp comun cu uterul, de
consisten dur, indolor.

Dg. dif. :
- sarcina
- tumorile ovariene
- anexite
- retroveria fix
- tumori rectosigmoidiene
- tumori vezicale
- rinichi ectopic

Forme clinice
- fibroame pelvine
- fibroame abdominale asimptomatice
- fibroamele subseroase pediculate
- fibroamele submucoase
- fibroamele istmice
Evoluie i complicaii
- cresc n general lent
- cresc mai repede n sarcin
- metroragiile duc la apariia anemiilor
- n menopauz i nceteaz creterea i
involueaz

Complicaiile pot fi locale i generale.


- hemoragii
- compresia vezicii urinare, a ureterelor, a rectului
necrobioza septic durere, febr, leucocitoz
- torsiunea abdomen acut chirurgical: durere vie,
violent, tahicardie, greuri, vrsturi, contractur
muscular
- infecii tubare
- infertilitate i sterilitate
- degenerescena

Tratamentul
- fibroamele de dimensiuni mici necesit supraveghere clinic
periodic
- tratamentul medical pentru:
- hemoragie
- anemie secundar
- eventuale infecii asociate
- progestative administrate discontinuu (ziua a 10-25, 16- 25)
utile n hemoragiile prin hiperplazie de endometru
- analogii GnRH (Decapeptyl, Relefact) administrai pe o
perioad de 6 luni, nainte de intervenia chirurgical reduc
dimensiunea fibromului cu 45-60% n primele 8 sptmni de
administrare, dar dup oprirea tratamentului fibromul revine la
dimensiunile iniiale.
- derivaii de secar cornut (ergomet) , etamsilatul,
fitomenadiona sunt adjuvante n tratamentul hemoragiilor

Tratamentul chirurgical se aplic fibroamelor care:


- Se asociaz cu hemoragii importante anemie secundar
- Au complicaii (torsiune, necrobioz), sau determin compresiuni de
vecintate
- Au dimensiuni mari fiind susceptibile s se complice
- Au cretere rapid (posibil degenerare sarcomatoas)

Tratamentul chirurgical cuprinde:


- chiuretajul uterin hemostatic
- intervenii conservatoare
- miomectomia (doar ablaia tumorii),
- miometrectomia (ablaia tumorii mpreun cu o
parte din miometru i refacerea uterului)
- rezectia fibroamelor intracavitare
- excizia fibromelor acuate
- histerectomia total, subtotal, cu sau fr
anexectomie bilateral

Tipul interveniei depinde de:


- vrsta pacientei
- dorina de a procrea
- locul, numrul, mrimea
fibroamelor
- existena unor leziuni asociate

Pentru femeile care isi doresc copii exist o


nou metoda de tratament care se numeste
embolizare uterina si reprezinta o solutie noua,
nechirurgicala, de terapie a fibroamelor uterine.
Operatia nu implica taieturi, ci doar
"neparea" arterei femurale din zona inghinala cu
un cateter (un tub subire din plastic).

Prin cateter se injecteaza o substanta de


contrast si apoi particule biocompatibile, care
astupa vasele de sange responsabile pentru
"alimentarea" fibroamelor.

Ramase fara "hrana", fibroamele se


resorb, total sau partial.
Uterul revine la dimensiunile normale,
iar toate simptomele suparatoare provocate
de fibrom dispar (sangerarile abundente din
timpul menstruatiei si intre cicluri, senzatia
de presiune in abdomen, urinat frecvent,
dureri de spate) .

Endometrioza
Este o afeciune caracterizat de apariia de focare
ectopice de endometru aflate sub influena secreiei
endocrine ovariene.
Aceste focare ectopice de endometru pot fi
localizate:
- n grosimea miometrului endometrioz intern sau
adenomioz
- n afara uterului, interesnd:
- alte segmente ale aparatului genital ( ovare,
trompele uterine, peritoneul pelvin, colul, vaginul, septul
recto-vaginal, vulva, perineul),
- cu localizri extragenitale ( intestinale, vezicale,
trana de epiziotomie sau laparotomie, pleuropulmonare,
cerebrale etc)

Etiologie

Pentru a explica histogeneza endometriozei, afeciune estrogenodependent, au fost


propuse mai multe teorii:
- teoria menstruaiei retrograde - insule de celule endometriale antrenate de sngele
refulat s-ar implanta n diverse organe situate intraperitoneal.
- Teoria grefelor de endometru ectopic din timpul interveniilor chirurgicale cicatricele
de laparotomie, sau cele ale colului uterin, vaginului i perineului
- Teoria metaplaziei celomice - susine c celulele epiteliale de la nivelul peritoneului
vor suferi un proces de metaplazie, transformndu-se n celule endometriale pe parcursul
activitii genitale a femeii
- Teoria induciei (o extensie a teoriei celomice) sugereaz c un factor biochimic
endogen nedefinit poate induce transformarea celulelor peritoneale nedifereniate n esut
endometrial teorie experimentat pe iepuri, dar nedovedit la primate i om)
- Teoria transportului esutului endometrial pe cale hematogen sau limfatic explic
apariia de focare ectopice la distan (pulmonare, cerebrale etc)
- O alt teorie susine rolul sistemului imunitar n apariia endometriozei deficitul
acestuia ar permite implantarea i dezvoltarea celulelor endometriale n cavitatea pelvin
- Teoria originii genetice a endometriozei, cu transmitere probabil multifactorial - s-a
constatat c riscul apariiei endometriozei este de 7 ori mai mare cnd o rud de gradul I
este afectat.

Diagnostic
n proporie de pn la 50% din cazuri
endometrioza este asimptomatic,
descoperit cu ocazia laparotomiilor sau
laparoscopiilor de diverse cauze.
Elementul clinic dominant este durerea
pelvin, nsoit de hemoragii, infertilitate.

Tratament
S-a observat c sarcina i menopauza au efecte favorabile
asupra afeciunii.
Prin tratament medical se ncearc reproducerea unei stri de
pseudogestaie sau de hipoestrogenie i atrofie a endometrului ca n
menopauz.

Se folosesc:
- pilule anticoncepionale estroprogestative normodozate (50 mg
etinilestradiol)
- progestative (orgametril)
- derivai de testosteron (danazol)
- analogi de LH-RH (decapeptyl)
- antialgice
- antiinflamatorii nespecifice
Tratamentul chirurgical este rezervat focarelor voluminoase,
complicaiilor sau cazurilor rezistente la tratamentul medical.

Cancerul de endometru
Punctul de plecare al majoritii tumorilor
maligne ale corpului uterin este endometrul.
Cancerele endometrului reprezint 10-15%
din neoplaziile aparatului genital feminin.
Din cancerele endometriale, 90% sunt
adenocarcinoame, iar 75% apar la femei de peste
50 de ani.
Alte forme histopatologice posibile sunt:
adenoacantoamele,
carcinoamele adenoscuamoase,
carcinoamele papilifere.

Neoplazia se propag:
- din aproape n aproapede ( uter,
col, vagin, parametre, trompe,
peritoneul pelvian)
- pe cale limfatic, ganglionii fiind
considerabil mai interesai n formele
nedifereniate.

Principalele semne clinice i primele


manifestri de debut ale cancerului
endometrial sunt:
- hemoragia
- leucoreea
- hematometria
- piometria.

Stadializarea se face prin :


- tueu vaginal,
- histerometrie,
- chiuretajul fracionat,
- investigaii paraclinice ale organelor nvecinate (vezic
urinar, rect).
Aceasta este:
stadiul 0: carcinom in situ (nu este unanim acceptat)
stadiul I: tumoare limitat la uter
Stadiul II: cancerul s-a extins la col
Stadiul III: extensie n afara uterului, dar limitat la pelvis
Stadiul IV: interesarea vezicii, rectului, sigmoidului, sau
metastazri la distan.

Tratamentul presupune:
- intervenia chirurgical
- radioterapia
- administrarea de progestative n
doze mari, forme cu resorbie lent
- chimioterapia
Prognosticul cancerelor endometriale este mai
favorabil dect al altor localizri neoplazice genitale la
femei.

Schemele terapeutice sunt n raport cu


stadializarea:
std. I histerectomie total cu anexectomie
bilateral + iradiere extern postoperatorie ( dac
exist invazie ganglionar, sau exist invazia
peretelui uterin pe mai mult de 1/3 din grosimea lui
std. II iradiere preoperatorie (extern +
brahiterapie) urmat de histerectomie total lrgit
completat cu limfadenectomie
std. III radioterapie extern i intern +
progestative
std. IV radioterapie + progestative de sintez +
chimioterapie