FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

QUINTO SEMESTRE - 2014

Caso Clnico A

Natural y procedente de: Bogot

Edad: 40 aos
Sexo: Masculino
Escolaridad: Profesional
Profesin: Arquitecto
Lateralidad: Diestro
Religin: No refiere

Motivo de Consulta: Tengo fiebre y no puedo respirar bien

Enfermedad Actual: Paciente con cuadro clnico de
aproximadamente 10 das de evolucin que inici con fiebre
cuantificada en 39c, escalofros, diaforesis, malestar general,
y tos, que desde ayer se hace productiva con expectoracin
hemoptoica adems refiere dolor en hemitorax derecho que
se exacerba con la inspiracin, se automedic con Dolex
gripa sin mejora de los sntomas.

REVISIONPORSISTEMAS

Constitucionales: Negativo
Neurolgico: Negativo
Osteoarticular: Negativo
Respiratorio: Disnea. Ver EA
Circulatorio: Enfermedad varicosa
Digestivo: Niega diarrea o estreimiento, no dolor
abdominal. HI: 1x0
Urinario: FU: 4x0. Niega dolor lumbar y disuria.
Endocrino: Niega polidipsia, poliuria o polifagia.
Genital: Niega lesiones a este nivel
Piel: Negativo
Sentidos: Niega
Sangre: Niega
Psiquismo: Refiere insomnio ocasional y tendencia a la
ansiedad.

ANTECEDENTES
Fisiolgicos: Vive en casa propia solo hace 6 meses ya que
se divorci. No tiene hijos.
Patolgicos: Niega
Quirrgicos: Niega
Traumticos: Niega
Txicos: Tabaquismo de 10 paquetes ao desde los 18 aos.
Refiere ser bebedor habitual cada 8 das hasta llegar a la
embriaguez.
Alrgicos: Negativos.
Epidemiolgicos: Viaj a Holanda hace dos meses.

Farmacolgicos: Negativos
Familiares: Madre con Diabetes Mellitus
Venreos: Tuvo blenorragia hace 2 aos tratada.
EXAMEN FISICO:
TA 122/88 FC 110 LPM FR 26RPM Peso 72 kg Talla 1,74
cms. SatO2: 82% con FiO2: 21% T: 38,7 c. Regulares
condiciones generales, conciente, orientado en las tres
esferas.
Cabeza y O de S: Normocfalo. Isocoria normoreactiva.
Conjuntivas rosadas. Mucosa oral hmeda sin lesiones.
Aliento alcohlico. Cianosis central.
Cuello: No masas ni ingurgitacin yugular.
Cardiopulmonar: Tirajes intercostales y subcostales. Matidez
basal derecha. RsCs taquicardicos. Ruidos respiratorios con
estertores en hemitorax derecho y abolicin de los ruidos
respiratorios a nivel basal derecho.
Abdomen: Plano. Ruidos intestinales normales en frecuencia
e intensidad, blando, no doloroso, no masas ni
viseromegalias.
Genitourinario: Normoconfigurado
Extremidades: Simtricas, bien perfundidas. No edemas.
Pulsos presentes, normales.
Neurolgico:
Fuerza muscular: MSD y MID: 5/5 MSI y MII: 5/5
Reflectividad: ++/++++.
Leve aumento del polgono de sustentacin.

Lenguaje: Normal
Pares craneanos: Normales
Signos menngeos: Negativos

PARACLINICOS:
CH: WBC: 18.800 N:
PLAQUETAS:200.000

90%

L:9%

HB:

17

HTO:51

RX TORAX: RADIO-OPACIDAD DE 70% DE HEMITORAX

DERECHO, SOLO RESPETA REGION APICAL
CITOQUIMICO DE LIQUIDO PLEURAL:
Aspecto: Turbio
pH: 7,1
Leucocitos: 2.000
Neutrofilos: 98%
Linfocitos: 2%
Hemates: 5
DHL: 1098
Proteinas: 4,1
Glucosa:20 mg/dl
PLAN DE TRABAJO:
1. REUNION GRUPAL
2. Realiza glosario entiendo y aprendo significado
3. Que datos tengo de la historia clnica

4. Que datos me faltan

5. Que necesito resolver
6. Que posibles diagnsticos relacionados con la
Historia Clnica
7. Que necesito para resolver
8. Realizo algoritmo sindromtico
topogrfico
nosolgico
9. Realizo algoritmo etiolgico
10.
Elaboro hiptesis del diagnostico/s ms posible
11.
De acuerdo al diagnostico, que paraclnicos
solicitara.
12.
Qu Plan de intervencin hara?