LA TCTICA DEL CAMBIO

Cmo abreviar la terapia

Richard Fish
John H. Weakland
Lynn Segal

TERAPIA BREVE . 1959, Palo Alto

La terapia breve presenta una nueva concepcin de las
dificultades y problemas del individuo y as tambin como del
tratamiento y resolucin de los mismos. As pues, en un problema, se
observa que en los modos repetitivos de solucin es donde persiste el
mantenimiento de las dificultades. Por lo que para la modificacin del
problema, ha de formularse el mismo, de manera clara y concreta.

Por ello, el tratamiento se abrevia y contiene unas caractersticas

peculiares:
- Mximo 10 sesiones de terapia.
- Estrategias de cambio, que bloquean los intentos de solucin fallidos
que mantienen el problema.
- Trabajo en equipo: terapeuta ms equipo teraputico.
- nfasis en la investigacin. Se aaden elementos como la grabadora
o el espejo unidireccional.
Por ello, el terapeuta ha de tener una capacidad particular de
maniobra en la que debe cuidar ante todo, el procedimiento de
recogida de datos de la sesin inicial respecto a las opiniones del
cliente respecto a su dificultad y objetivo del tratamiento. La
estrategia principal, consistira en identificar la dificultad o necesidad
del cliente para facilitar que desarrolle por s mismo acciones que
permitan resolverlo.
An as, hay unas directrices para conseguir que el terapeuta sea
estratgico. Algunas de estas pueden ser:
- La capacidad del terapeuta para conseguir retirarse de la postura
que haya asumido con un paciente, buscando informacin concreta y
evitando asumir demasiado pronto una postura determinada.
- Cuidar el procedimiento de recogida de datos sobre el problema
para estar ms informado y comprender al paciente.
- Respetar el tiempo que necesita el paciente para participar en el
proceso, permitiendo al terapeuta planificar mejor el modo de
resolverlo o la estrategia.
- El uso del lenguaje condicional, que permite mantener una opinin
ms abierta a la vez que se presume estar en una postura particular.
- El terapeuta debe ayudar al paciente a concretar y a definir su
postura respecto al problema a la vez que el terapeuta mantiene una
actitud de igualdad con el cliente.
- Intervenir sobre la relacin en que aparece el problema, darles la
oportunidad de expresarse, renegociando nuevos contratos
teraputicos si es preciso.

FIJACIN DEL MARCO TERAPUTICO

Se considera que la terapia comienza en la primera entrevista, incluso

en el primer contacto telefnico, por ello, es importante planificar
todas las etapas del tratamiento. An as, hay que tener en cuenta
que pueden existir algunas condiciones especficas al inicio del
tratamiento como pueden ser:
Citas para terceras personas: puede ocurrir que unos padres soliciten
ayuda para terceras personas, por ejemplo un hijo. Es importante
plantear a quin reunir en una primera entrevista incluso cuando el
que la solicita no es el propio paciente. Es sabido, que en algunas
ocasiones, la persona a la que le afecta ms el problema es aquella
que busca con mayor decisin el cambio y por ello, puede colaborar
ms decididamente.
La informacin procede de un terapeuta anterior: el terapeuta debe
solicitar su propia bsqueda de informacin acerca del problema, para
evitar llevar a cabo de forma similar el tratamiento anterior, evitando
que el paciente mantenga un papel pasivo.
Terapia por telfono: El objetivo de la llamada ha de ser concertar una
cita para hablar de la demanda y lograr que el problema sea resuelto
de forma activa, as el paciente puede comprender que el telfono no
es una herramienta teraputica.
Peticiones de asesoramiento familiar: es importante ser preciso y que
los implicados colaboren en la terapia.
Peticiones previas de tratamiento: se debe configurar el tratamiento
dentro de un marco en el que se conserve la capacidad de maniobra
del terapeuta.
Problemas para concertar una cita: marcar la importancia de
planificar el tratamiento, a expensas de las propias restricciones del
paciente.
Peticiones de informacin: dar informacin clara y concisa sobre las
condiciones, respondiendo a lo pertinente y concertando una
posterior entrevista con el terapeuta.

LA ENTREVISTA INICIAL
Una vez llegados a este punto lo esencial es ir a por el objetivo, es
decir; dar sentido a la informacin recogida para lograr planificar la
intervencin. Para ello es importante tener en cuenta, la naturaleza
del problema, como se afronta, objetivos mnimos del cliente y su
lenguaje. As mismo, conocer si ha habido algn tratamiento anterior,

el tiempo que ha durado el problema...el terapeuta debe ayudar al

paciente a aclarar sus dolencias; a hacerlas explcitas. Una forma
para
lograr
esto
puede
ser
pedir
ejemplos,
definir
prioridades..aprovechando su forma de comunicar el problema y su
postura respecto al mismo para llegar al tema central.

LA POSTURA DEL PACIENTE

La solucin que el paciente da a su problema, su actitud hacia el
mismo, indica su postura. A esta inclinacin personal, es importante
aliarse, aceptarla..para lograr un mayor compromiso por parte del
cliente/paciente, ya que permite fijar un encuadre teraputico,
permitiendo al terapeuta determinarlo en funcin de su posible
respuesta. Por ello es importante que haya una escucha activa. Para
ello, ser importante tener en cuenta las siguientes indicaciones:
- Evitar hacer comentarios que provoquen resistencias.
- Conciliar los comentarios del terapeuta con las expectativas,
sensaciones..del paciente.
- Reconocer y dar credibilidad al paciente.
- Estimular la colaboracin, planteando soluciones coherentes con la
situacin y potenciando los recursos del paciente.
- Superar la tentacin de enfrentarse a los clientes.
Es importante tener en cuenta los tipos de postura. En principio, hay
tres definidas:
el cliente; que es quien expresa activamente su malestar y ve el
cambio necesario, por lo que en el tratamiento se muestra activo y
motivado.
el paciente; que percibe el problema y el tratamiento como algo
indeseable, muestran una actitud pasiva e incluso pueden imponer
condiciones al tratamiento y al terapeuta.
comprador fingido; se muestra condicionado ya que puede acudir
obligado a terapia o mostrarse ambivalente.

PLANIFICACIN DEL CASO

A la hora de planificar, se debe influenciar y resolver los problemas
eficientemente, mediante la estrategia del tratamiento y la
intervencin. Para ello es importante:

1. Establecer el problema del cliente es decir, comprender su

demanda.
2. Establecer la solucin intentada por parte del cliente.
3. Decidir qu es lo que se debe evitar, que sirve para
suministrar una orientacin bsica para la formulacin del impulso
estratgico.
4. Formular un enfoque estratgico, el terapeuta debe estar
guiado por la estrategia del tratamiento y enganchar con ella al
paciente.
5.Formular tcticas concretas, solicitando al cliente que haga una
accin aparentemente sencilla, dentro de su rutina, para el manejo
del problema.
6. Encuadrar la tarea, al formularla, el terapeuta debe planear
cmo inducir al cliente a aceptarla y que sea as mismo significativa
para el desarrollo del tratamiento. La tarea debe ser sencilla y
razonable dentro de los intentos de solucin del cliente.
7. Formular objetivos y evaluar el resultado, que conlleve el
hecho de solucionar la queja y el cliente se sienta satisfecho por ello.
Saber con qu datos, el terapeuta debe darse por satisfecho o no.
Para ello, el cliente debe percatarse de que el problema o la visin del
problema han cambiado, a la vez que el terapeuta observa que el
problema no se presenta y que ha habido cambios y variaciones.

LA INTERVENCIN
La intervencin constituye principalmente un medio para interrumpir
la solucin intentada. Por ello, el terapeuta desde el primer contacto
interviene, comprobando cules han sido los consejos recibidos
respecto a su problema y si hay resistencias que indiquen que se
debe avanzar indirectamente.
Principalmente, hay dos formas de intervenir que seran: las
intervenciones principales y las generales.
Las intervenciones principales, se ajustan en un plan de caso
ajustado y concreto individual y relacional y stos seran:
1. Forzar la espontneo: el paciente define su dolencia como un
problema y toma mediante un esfuerzo importante medidas para
corregirlas y evita as mismo que aparezca otra vez el problema.

Para ello la intervencin, consistira en prescribirle el sntoma,

animndo al paciente a que muestre su sntoma. As tambin , se
redefinira el sntoma como algo positivo ayudndo al paciente a
afrontarlo con una actitud ms positiva, desbloquendo sus recursos.
Spiegel, con su tcnica autohipntica, redefine el sntoma mediante
un ritual.
2. Dominar un acontecimiento temido, aplazndolo: en dolencias
como fobias, ansiedad por ejemplo, en las que el paciente
generalmente se prepara para la situacin, tratando de dominarlo con
antelacin. El terapeuta en la intervencin, comenta al paciente que
se exponga a la situacin temida, al tiempo que se le impide que la
acabe con xito.
Estas dos intervenciones seran de carcter individual, las tres
siguientes seran relacionales:
3. Intentar llegar a un acuerdo mediante la oposicin: Las personas
implicadas, solucionan sus diferencias mediante el sermn, con el fin
de someterse a sus expectativas mediante el respeto. La
intervencin, consistira en el sabotaje benvolo, es decir en
maniobras sumisivas, en el que el paciente se coloca en una situacin
de inferioridad, que da como resultado una conducta nueva,
imprevisible, que permite la colaboracin de los miembros implicados.
4. Intentar consegir sumisin a travs de la libre aceptacin:
Espontaneidad mediante premeditacin. La intervencin, consistira
en lograr que la persona que solicita algo, lo haga directamente, de
forma concreta y explcita, permitiendo al paciente ser autnomo.
5. Confirmar las sospechas del acusador mediante la autodefensa:
intercambios verbales ofensivos y acusadores constantes, escalada
simtrica. La estrategia consistira en que el sospechoso de la
acusacin se declarase culpable, confirmando las sospechas en lugar
de defenderse. Reduciendo el valor informativo de la comunicacin
entre dos personas, se convierten en intiles los intercambios
verbales entre ambos, al no saber realmente si se refieren a hechos
concretos y reales, aadiendo la incertidumbre.
Las intervenciones generales, supone una estrategia para
aquellos pacientes que su intento de solucin consiste
principalmente, en esforzarse demasiado por solucionar el problema
y/o muestra resistencias al tratamiento/terapeuta.
1. No apresurarse: el terapeuta insta al paciente a que no se apresure
con su solucin y que por el momento no haga nada concreto, a la

vez que ofrece razonamientos crebles dentro de los esquemas

mentales del paciente. sto puede provocar la colaboracin del
paciente y la prdida de su urgente intento de solucin.
2. Los peligros de una mejora: el terapeuta formula al paciente si es
consciente de los peligros e inconvenientes que traera la solucin del
problema, modificando sus intentos de solucin.
3. Cambio de direccin: se vara de estrategia, ofreciendo una
explicacin por ello; como por ejemplo, que se ha pasado por alto un
elemento importante de la terapia y por ello hay que rectificar. sto
sucede cuando el paciente subestima la planificacin de la tarea. Para
ello tambin se puede hacer uso de otro terapeuta o del equipo
reflexivo, aumentando la probabilidad de que el paciente acepte la
tarea.
4. Cmo empeorar el problema: cuando el paciente presenta
resistencias a las sugerencias, el terapeuta expone los elementos
contrarios que sn ms fciles de seguir. Tambin puede prescribir
aquello que el paciente ha estado haciendo, pero sin sugerir que las
cosas empeoren.

LA TERMINACIN DEL TRATAMIENTO

En terapia breve, el tratamiento es un medio para solucionar un
problema especfico, por lo que no es necesario resumir los logros
conseguidos. Por ello, la terminacin es breve.
Positivamente,
cuando
el
problema
queda
resuelto,
el
terapeuta/paciente, deben constatarlos cuando hay una mejora
satisfactoria del problema, se da una connotacin positiva y existe un
refuerzo y reflejo de la contribucin de la persona en la mejora del
problema. El terapeuta para ello, debe instarle al paciente a percibir
un posible empeoramiento del problema por el propio proceso del
post-tratamiento, hacindole ver que debe ir despacio.
Negativamente, cuando el problema ha quedado sin resolver cuando
se ha llegado a un n mximo de sesiones, puede ser que haya
habido un fracaso en la estrategia/intervencin y el paciente ha
puesto fin al tratamiento. En ese caso, el terapeuta debe aceptarlo y
despedirse.

"La tctica del cambio" presenta tres casos clnicos en los que
se muestran distintos intentos de solucin e intervenciones.
En el primero de ellos, la adolescente antiptica, en el que Suzie
una adolescente de 15 aos, haba regresado al domicilio familiar,
despus de haber permanecido una temporada en un reformatorio
juvenil. Los padres describen su conducta en el hogar como "mala"
debido a los continuos conflictos que genera. Los padres ante esta
situacin, acuden a un pastor protestante con la intencin de
conducirla, a parte de sermonearla constantemente. Por lo que los
padres pedan una autoacusacin a Suzie. El terapeuta sugiere que
los padres adopten una posicin de debilidad a la vez que ofrezcan un
sabotaje benvolo.
En el violinista ansioso, un profesor de violn de 35 aos, debido al
nerviosismo, tiene dificultades para tocar el instrumento. En este
caso, el paciente trataba de evitar enfrentarse al problema, y cuando
ensayaba, trataba de esforzarse en hacerlo cada vez mejor. El
terapeuta le sugiere que se muestre escptico, redefinindolo desde
una perspectiva positiva. A la vez que le insta a que no se esfuerce
demasiado puesto que puede haber inconvenientes en la mejora. En
este caso el terapeuta hace uso de las intervenciones generales.
Tambin le sugiere que el nerviosismo pasar cuando realmente
aprenda a tocar mal.
En el ltimo caso, de la familia del hemipljico, en el que un
hombre de 58 aos, tras sufrir dos derrames cerebrales, haba
adoptado una actitud pasiva y negativa en el domicilio familiar, a
pesar de los esfuerzos de la familia en acompaarle y apoyarle en
sus dificultades. El terapeuta le sugiere a la mujer del hemipljico que
ensaye un sabotaje benvolo de un modo indirecto.

Inma
Hdez

Iturmendi