DIPLOMADO EN:

AUDITORA MDICA

Seguro Obligatorio
de Accidentes de Trnsito
(SOAT)
Dr. W. Ral Aylas Orejn
Profesor Asociado UNMSM
Ortopedia y Traumatologia
mdico auditor
raylao@hotmail.com
septiembre 2014

Accidente Vehicular
Factores
de Riesgo

accidente

indicadores

Chofer

Muerte

Peatn

Injuria

Vehculo

Discapacidad

Ambiente

23/01/2015

23/01/2015

23/01/2015

CAUSAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

Tipo
Exceso de Velocidad
Imprudencia del conductor
Imprudencia del peatn
Ebriedad del conductor
Falla Mecnica
Imprudencia del pasajero
Pista en mal estado
Falta de seales de trnsito
Exceso de carga
Falta de luces
Mala sealizacin
Otros
Total
Fuente: PNP

%
32.76%
28.00%
11.86%
10.97%
3.24%
1.82%
1.45%
0.78%
0.71%
0.48%
0.22%
7.70%
100.00%

23/01/2015

23/01/2015

23/01/2015

Consecuencias

23/01/2015

Antecedentes.

En 1984 el Cdigo Civil indica que la ley determina el

tipo de dao sujeto al rgimen de seguro obligatorio.

En 1986 se publica el Cdigo de Trnsito y Seguridad

Vial el cual obligaba a que todo vehculo contrate una
pliza de Responsabilidad Civil.

En 1995 se publican Decretos Supremos que obligan a

los vehculos del Servicio Interprovincial y Urbano a
contratar un seguro por accidentes de trnsito.

En 1999 se publica la Ley General de Transporte y

Trnsito Terrestre en la que se incluye el SOAT.

En el 2000, se emiti su Reglamento.

Se puso en funcionamiento en 1 de julio del 2002.

23/01/2015

10

SOAT.

El seguro en el ms estricto sentido repara el

dao causado al asegurado.

En el caso del SOAT no slo al asegurado y

a los ocupantes de un vehculo, sino
tambin a los peatones que pudieran verse
afectados por un accidente de trnsito, en
atencin a su esencia netamente social.

En el caso del SOAT el beneficiario es la

sociedad en su conjunto.

23/01/2015

11

SOAT.

Es un seguro obligatorio establecido por Ley

con un fin netamente social.

Su objetivo es asegurar la atencin, de manera

inmediata e incondicional, de las vctimas de
accidentes de trnsito que sufren lesiones
corporales y muerte.

La contratacin del SOAT es obligatoria,

independientemente de cualquier otro seguro
de vehculos que tenga contratado.

23/01/2015

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Caractersticas del SOAT.

Cubre a todas las personas que resulten

vctimas de un accidente de trnsito, sin
importar la causa del accidente.

No tiene lmite el nmero de personas que

pueden ser afectadas.

Las sumas aseguradas no se reducen con la

ocurrencia de los accidentes.

23/01/2015

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Caractersticas del SOAT.

No se necesita pronunciamiento de autoridad

alguna para atender a las vctimas.

Todos los vehculos automotores que circulen

por el territorio nacional deben contar con el
SOAT.

El pago de las respectivas indemnizaciones se

har sin ninguna investigacin respecto a la
responsabilidad en el accidente.

23/01/2015

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Paciente SOAT.

Persona atendida por un establecimiento de salud;

que haya sufrido lesiones y/o fallecido, como

consecuencia de un accidente de trnsito, en su
calidad de ocupante o tercero no ocupante de un
vehculo automotor;

cuyo propietario o prestador del servicio de transporte

tenga una pliza SOAT vigente con una compaa de
seguros, de conformidad con la normatividad vigente

23/01/2015

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Cobertura.Motivo de cobertura

Invalidez permanente

Lmite por cada

persona
Hasta 4 UIT

Incapacidad temporal: A razn de

1/30 de la RMV por cada da

Hasta 1 UIT

Gastos de atencin mdica,

Hospitalaria Quirrgica y
farmacutica

Hasta 5 UIT

Muerte

Hasta 4 UIT

Sepelio

Hasta 1 UIT

23/01/2015

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Exclusiones.Muerte y/o lesiones corporales:

Causadas en carreras de automviles y otras

competencias de vehculos automotores.

Ocurridas fuera del territorio nacional.

Ocurridas en lugares no abiertos al trnsito pblico.

Ocurridas como consecuencia de guerras, eventos

de la naturaleza u otros casos fortuitos o de fuerza
mayor originados en causas ajenas a la circulacin
de vehculos automotor.

El suicidio y la comisin de lesiones autoinferidas.

23/01/2015

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Normatividad para atencin

de pacientes SOAT en
EESS/Minsa

Norma para establecimientos de salud

del MINSA.

Resolucin
Ministerial
N
109-2007/MINSA
(05.02.2007), que aprueba Directiva Administrativa
N 206-MINSA/DGSP-V.01.

Directiva Administrativa N 206-MINA/DGSP-V.01

Directiva Administrativa para la Atencin de
Pacientes Protegidos por el Seguro Obligatorio de
Accidentes
de
Trnsito
(SOAT)
en
los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud.

23/01/2015

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Derecho de paciente SOAT.

Recibir las prestaciones de salud necesarias para

proteger su vida y salud ante situaciones derivadas
de su participacin en accidentes de trnsito, sin ser
discriminado.

Incluye la atencin de la descompensacin de

patologas preexistentes como consecuencia del
accidente de trnsito.

23/01/2015

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Derecho de los EESS.

Cancelacin de la factura dentro de un plazo mximo

de 10 das tiles de presentada la factura.

Exigir el inters legal de conformidad con el artculo

1324del Cdigo Civil por la mora automtica
incurrida por parte de las compaas de seguros o la
AFOCAT, luego de vencido el plazo anteriormente
sealado..

Este inters legal es fijado por el BCR

23/01/2015

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Derecho de los EESS.

En caso se exceda la cobertura del SOAT y de

cualquier otro seguro pblico o privado que pudiera
tener el paciente, se debe solicitar el pago al
paciente o a sus familiares, por los servicios
prestados, de acuerdo a evaluacin socioeconmica

Paciente o sus familiares asumirn los gastos no

incluidos dentro de la cobertura SOAT.

Transferir oportunamente al paciente SOAT a un

establecimiento de mayor capacidad resolutiva, de
ser necesario.

23/01/2015

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De la auditora mdica.

Los auditores mdicos de las compaas de seguros

debern realizar las observaciones mdicas a las
atenciones otorgadas a los pacientes asegurados,
antes del alta del paciente, previa coordinacin con
la jefatura de oficina de seguros y los mdicos
tratantes, segn formato anexo N 1, Formato para
observaciones de auditora

Las observaciones debern ser argumentadas desde

el punto de vista tcnico y en caso de discrepancia
entre las partes ser necesario la intervencin de
especialistas mdicos de ambas partes.

23/01/2015

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Rechazos en la auditora mdica.

En caso de rechazo de expediente, las compaas

de seguros deben precisar en forma clara y
oportuna el motivo de rechazo y/o devolucin del
expediente, observando aspectos de facturacin
y no del manejo mdico.

Slo el especialista mdico de la compaa de

seguro podr argumentar acerca del acto mdico:
Formato para observaciones de auditora.

23/01/2015

24

Responsabilidades de la Oficina de
Seguros del EESS.

Auditora preventiva del expediente de solicitud de

reembolso.

Coordinar con la Oficina de Economa para la

emisin del comprobante de pago por la atencin del
paciente SOAT.

Actuar como interlocutor frente a las compaias de

seguros, respecto a al proceso de atencin del
paciente SOAT.

Capacitar a su personal

Auditora correctiva
pertinentes.

23/01/2015

de gestin en los casos

25

Auditora preventiva del expediente de

solicitud de reembolso.

Coordinar con los servicios asistenciales para que

toda la informacin se encuentre en el expediente.

Verificar coherencia clnica entre diagnstico

tratamiento procedimientos.
Verificar coherencia entre: servicios medicamentos
insumos y los facturados.
Verificar que el expediente de solicitud de reembolso
est completo, segn lo dispuesto en la directiva

23/01/2015

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Definiciones

a) Accidentes de Trnsito.- Evento sbito,

imprevisto y violento (incluyendo incendio y acto
terrorista) en el que participa un vehculo
automotor en marcha o en reposo en la va de
uso pblico, causando dao a las personas,
sean ocupantes o terceros no ocupantes del
vehculo automotor, que pueda ser determinado
de manera cierta.
b)Compaa de Seguros.- Empresa autorizada
por la Superintendencia de Banca y Seguros
que otorga la pliza del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito.

23/01/2015

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c) Contratante.- Persona que contrata el seguro,

tambin llamada tomador del seguro, y se
obliga al pago de la prima, pudiendo ser el
propietario del vehculo automotor u otra
persona que lo hubiere contratado.
d) Asegurado.- Persona que en su calidad de
propietario del vehculo automotor o conductor,
segn figure en las condiciones particulares de
esta pliza, deba responder por los daos
personales ocasionados al ocupante o tercero
no ocupante como consecuencia de un
accidente de trnsito en el que haya
intervenido el vehculo automotor.
23/01/2015

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e) Ocupante.- Persona transportada en el

vehculo automotor asegurado o que est en su
interior cuando permanezca en reposo y/o
subiendo o bajando del mismo, que resulte
vctima de un accidente de trnsito. El trmino
ocupante comprende al conductor del vehculo
automotor.

f) Tercero no ocupante.- Persona que sin ser

ocupante de un vehculo automotor, resulta
vctima de un accidente de trnsito en el que
ha
participado
el
vehculo
automotor
asegurado.
23/01/2015

30

g) Beneficiario.- Persona con derecho a percibir las

indemnizaciones previstas en esta pliza, que puede
ser ocupante o tercero no ocupante, o su heredero de
conformidad con el numeral 7.4 de esta pliza de
seguro, y/u otra persona que acredite tal derecho.
h) Vehculo automotor.- Es aquel que se desplaza por
vas terrestres de uso pblico con propulsin propia,
estn comprendidos en la cobertura de esta pliza
mientras sean halados por el vehculo asegurado.
i)

Vehculo no automotor.- Es aquel que no cuenta con

propulsin propia tal como remolque acoplado casa
rodante, que circula por la va de uso pblico halado
por un vehculo automotor o vehculo menor no
motorizado u otro similar.

23/01/2015

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j) Va de uso pblico.- Carretera, camino o calle

abierta al trnsito de peatones y vehculos
automotores.

k) Certificado policial.- Documento otorgado por

la dependencia de la Polica Nacional del Per
de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente
en el cual se consignan los datos del accidente
de trnsito indicados en la ocurrencia policial
respectiva.

23/01/2015

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No se consideran vehculos automotores:

Los que circulan sobre rieles.

Los utilizados dentro de playa ferroviarias, de una

fbrica o en el interior de cualquier lugar cerrado al cual
no tenga acceso al pblico.

Los tractores agrcolas y otras maquinarias agrcolas,

industriales mineras o de construccin, dedicadas
exclusivamente a las tareas para las cuales fueron
construidas, salvo que requieran de permiso de
circulacin.

Los vehculos con traccin animal.

23/01/2015

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Derechos del paciente.

Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para

proteger su vida y su salud, ante situaciones derivadas
de su participacin en accidentes de trnsito, sin ser
discriminado por ninguna condicin personal, social o de
ninguna ndole.

Que las prestaciones de salud sean otorgadas en forma

oportuna y diligente, de acuerdo con la capacidad
resolutiva, as como a las mejores prcticas y
estndares profesionales aceptados nacional e
internacionalmente.

23/01/2015

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Requisitos para la atencin.

Registro de accidentes de trnsito en el que conste la

ocurrencia del accidente de trnsito otorgado por la
dependencia de la Polica Nacional del Per de la
jurisdiccin en la que ocurri el accidente dentro de un
plazo de 24 horas.

Acreditacin de la existencia del SOAT y de la compaa

de seguros responsable, mediante la calcomana
adherida o el certificado SOAT que se porta en el
vehculo SOAT, donde se consigna la compaa de
seguros y el nmero de pliza.

23/01/2015

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Fluxograma de atencin
Accidente de
trnsito

Confirmacin
Seguro SOAT

Transporte
asistido

NO

SI

Atencin
Mdica

Alta
Atencin por
Ley de
Emergencia

Admisin
y triaje

Liquidacin

Cobranza

23/01/2015

Facturacin

36

23/01/2015

William Castro

37

23/01/2015

William Castro

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Proceso de Auditora Mdica

Auditoria preventiva de todos los documentos

que conforman el expediente

De solicitud de reembolso por atenciones a pacientes SOAT:

1. Verificacin de llenado completo y correcto de formatos,
incluyendo uso de estndares de informacin y firmas de
responsables, y coordinar con los responsables de la atencin
en los casos en que exista insuficiencia de informacin.
2. Verificar coherencia clnica entre el(los) diagnstico(s) y el
tratamiento del paciente y coordinar con los responsables de la
atencin la justificacin requerida en los casos en que exista
discrepancia.
3. Verificar la coherencia entre los servicios prestados y los
servicios facturados.
4. Verificar que el expediente de solicitud de reembolso est
completo, segn lo dispuesto en la presente directiva.

23/01/2015

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Auditora de caso.

El establecimiento de salud debe:

Facilitar a la compaa de seguros el acceso a toda la

documentacin clnica y administrativa necesaria y
suficiente.

Otorgar las facilidades para la auditoria mdica

concurrente y retrospectiva, por parte de las
compaas de seguros, contempladas en la ley.

23/01/2015

41

Principales motivos que originan devolucin

de expedientes SOAT
1.

Exceso de das de hospitalizacin.

2.

Exceso de indicacin de exmenes de imgenes.

3.

Exceso de indicacin de exmenes de laboratorio.

4.

Exceso de insumos utilizados.

5.

Exceso de procedimientos.

23/01/2015

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Problemas detectados para el sustento de

expedientes
1.

Exceso de das de hospitalizacin.

2.

Intervenciones quirrgicas con programacin prolongada.

3.

Exmenes de ayuda al diagnstico no justificados en la historia

clnica.

4.

Exmenes de laboratorio no justificados en la historia clnica.

5.

Historias clnicas sin adecuado sustento de atencin de

exmenes ni procedimientos.

6.

HC incompletas, sin resultado de anlisis.

7.

Placas radiogrficas sin informar.

8.

Placas radiogrficas perdidas.

23/01/2015

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Origen del problema.

Las devoluciones de expedientes tienen como

causas fundamentales:

I.

Deficiencias en la calidad de registro de la historia

clnica de consulta externa, emergencia y
hospitalizacin.

II.

Deficiencias en el proceso
emergencia y hospitalizacin.

23/01/2015

de

atencin

de

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I. Deficiencias en la calidad de la HC.a) HC de consulta externa:

Registro de la informacin en forma poco legible,

incompleta o excesivamente escueta (no sustentan
adecuadamente la prestacin).

Ausencia de registro de los exmenes de laboratorio

o radiolgicos, y los procedimientos realizados.
(imprescindibles para justificar el cobro de los
mismos)

23/01/2015

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I. Deficiencias en la calidad de la HC.b) HC de emergencia:

Falta de correlacin entre anamnesis, examen

clnico, diagnstico y exmenes solicitados.

Valoracin diagnstica inicial incompleta del

paciente accidentado. Ej. Se solicita TAC de crneo
con dx. de Policontuso, sin mencionarse TEC.

No se registran exmenes
radiolgicos solicitados.

23/01/2015

de

laboratorio

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I. Deficiencias en la calidad de la HC.c)

HC de hospitalizacin:

Anamnesis y examen fsico de ingreso incompletos,

o no guardan correlacin con HC de emergencia o
nota de ingreso a tpico.

No se registra Plan de Trabajo

No se hace referencia en la evolucin a los

exmenes de laboratorio o radiolgicos solicitados,
ni procedimientos realizados.

23/01/2015

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I. Deficiencias en la calidad de la HC.c)

HC de hospitalizacin:

No se adjuntan los informes de las radiografas,

ecografas, tomografas, solicitadas.

No se adjuntan ordenadamente los resultados de los

exmenes de laboratorio solicitados.

23/01/2015

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I. Consecuencias.

Dificultan el cobro de la prestacin.

Motiva devolucin de los expedientes por las

compaas aseguradoras con el no reconocimiento
de los exmenes auxiliares y/o procedimientos
realizados.

23/01/2015

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II. Deficiencias en el proceso de atencin

a) Prolongacin de estancia hospitalaria no justificada de
pacientes quirrgicos.
Motivos:
Demora en exmenes auxiliares.
Demora en interconsultas.

Demora en suministro de material de osteosntesis

de proveedores.
No ejecucin del alta.

b) Consecuencia: devolucin de expedientes por exceso

de estancias
23/01/2015

50

II. Deficiencias en el proceso de atencin

c)

Atencin no
accidentados,

protocolizada

de

los

pacientes

d) Consecuencia: exceso en la solicitud de exmenes

de apoyo al diagnstico.

23/01/2015

51

Fondo de compensacin
del SOAT
(FONCOSOAT )

Estructura.

El FONCOSOAT es un rgano dependiente del

Ministerio de Transportes y Comunicaciones.

Fue creado mediante Decreto Supremo N 024-2002MTC y Reglamentado con Decreto Supremo N 0242004-MTC.

Su administracin se encuentra a cargo de un Comit de

Administracin y de una Secretaria Ejecutiva.

23/01/2015

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Finalidad del FONCOSOAT

Amparar a las vctimas de accidentes de trnsito

ocasionado por vehculos que no han sido identificados
y se hayan dado a la fuga en el momento del accidente.

Slo para pago de las cobertura que corresponden a

gasto mdicos y gastos de sepelio, hasta por los
importes de cobertura correspondiente al SOAT:

05 UIT: S/. 19,000.00 en caso de gastos mdicos, y

01 UIT: S/. 3,800.00 por gastos de sepelio.
Plazo de prescripcin: DOS (2) aos.

23/01/2015

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Financiamiento

Los recursos con los que cuenta el fondo provienen de:

1% de las ventas de las plizas SOAT de cada mes.

Por las multas que se imponen a los vehculos que no

cuentan con SOAT vigente.

Por las indemnizaciones no cobradas por muerte

luego de cumplido el plazo de prescripcin (02 aos).

23/01/2015

55

Gasto mdico.

Se entiende por gasto mdico:

la atencin pre-hospitalaria,

los gastos de atencin hospitalaria, quirrgica y

farmacutica,

el transporte al lugar donde se recibir la atencin

mdica, hospitalaria y quirrgica y

otros gastos que sean necesarios para la

rehabilitacin de la vctima hasta cinco (5) UIT.= S/.
19,000.

23/01/2015

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Gasto de sepelio.

El gasto de sepelio, comprende:

el valor del fretro,

carroza,

nicho o tumba, hasta el valor de una (1) UIT = S/.

3,800.

23/01/2015

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Requisitos para acceder a los gastos mdicos

1. Copia del DNI de la Victima y del Solicitante
2. Copia de la partida que acredite el parentesco con la
victima o del documento que acredite la representacin.
3. Copia Certificada de la Denuncia Policial o Atestado
Policial.
4. Certificado Mdico y/o Copia de la Historia Clnica.
5. Copia de la Constancia de Auditora Mdica.
6. Originales de los Comprobantes de Pago que acredite
los gastos mdicos en que se haya incurrido.
Estos gastos se pagaran mediante reembolso o
directamente a establecimiento hospitalario que atendi
a la vctima.
23/01/2015

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Requisitos para acceder a los gastos de sepelio

1. Copia del DNI del solicitante.
2. Copia de la partida de matrimonio o nacimiento que
acredite el parentesco con la victima.

3. Copia Certificada de la Denuncia Policial o Atestado

Policial.
4. Certificado Mdico.
5. Copia del Certificado de Necropsia.
6. Partida de Defuncin.

7. Comprobantes de pago originales que acrediten los

gastos de sepelio.
23/01/2015

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Fondo de compensacin NO CUBRE:

1. Indemnizaciones por incapacidad temporal,
2. Invalidez permanente o muerte.

23/01/2015

60