ARTRITIS INFECCIOSA REUMATOLOGIA

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ARTRITIS INFECCIOSA
GENERALIDADES
Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas,
inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clnico
de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de
precoz aparicin y rpida evolucin.
Las artritis spticas o pigenas, se define como un proceso inflamatorio agudo
articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos, siendo
una verdadera urgencia ortopdica.
ETIOLOGIA
Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente 70% a 80%; seguido del
Estreptococo del grupo A, el Streptococcus pneumoniae y gonococo.
El Estreptococo beta hemoltico del grupo B es el agente ms frecuente en neonatos.
La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de articulaciones spticas en neonatos y en
adolescentes sexualmente activos. Los abusadores de drogas intravenosas tienen
riesgo de ser colonizados por Gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica
las micobacterias y los hongos son las causas ms frecuentes.
En los pacientes de edad avanzada, se observa mayor presencia de gram (-), donde
encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.
PATOGENIA
Existen tres posibles rutas de invasin bacteriana al espacio articular:
1. Va hematgena.
2. Por contigidad o diseminacin local de una infeccin vecina, debido a la
extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo
es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello
femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el
resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe
atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o
seguir un camino periarticular (linftico).
3. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una
inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.

FACTORES PREDISPONENTES
Infecciones en general
Diabetes
Estado inmunodeprimido
Uso de corticoides
Deficiencias nutricionales
Desaseo
Drogadiccin
Alcoholismo
Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de las articulaciones
Edad: Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas,
siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada
hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al
aumento de las infecciones en general.

Anni Caroll Gutirrez Rosa

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ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde
el punto de vista anatomopatolgico.
- En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con
hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame
intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente
purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular
en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado
seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo
dao es irreparable.
- Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn
un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular
pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose
posteriormente una anquilosis sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se
producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.
CLINICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente y entre ellos en el sexo femenino. El
paciente puede tener una historia reciente de infeccin del tracto respiratorio superior
o una infeccin local de tejidos blandos. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en
horas o pocos das, presentando:
- Sndrome febril: temperatura alta (38C 40C), calofros, postracin e
inapetencia
- Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar
la articulacin
- Aumento de volumen, eritema, aumento de calor local, impotencia funcional y
posicin antilgica.
Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As:
- En los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro
articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe
pensarse, entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la
articulacin comprometida.
- En los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que
estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros
sntomas.
En orden de frecuencia, la rodilla, la cadera, el tobillo y el codo son las articulaciones
usualmente comprometidas
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de
mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor.
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud
similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por
dolor e impotencia funcional.
Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una
articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar
un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra
limitado.
Debe llamarnos la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera
que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los

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signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el
signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin
antilgica en leve semiflexin.
DIAGNOSTICO
1. EXMENES DE LABORATORIO
- Recuento leucocitario elevado en 30-60% de los pacientes, con desviacin a la
izquierda en 60%.
- La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular constituye una de las
pruebas ms sensibles en los pacientes con artritis sptica; sin embargo, es
irrelevante en neonatos o en pacientes en tratamiento con corticoides. El
retorno a cifras normales ocurre ms lentamente que la remisin de los signos
clnicos.
- La protena C reactiva puede ser til en la identificacin de nios que tienen
osteomielitis y en los cuales se sospecha artritis sptica asociada. La
disminucin en el valor de la protena C reactiva constituye un parmetro para
el seguimiento de la patologa.
2. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL - ASPIRACION
El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o
purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de
grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una
puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad
del mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del
lquido, debido al aumento de clulas.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es
cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del
hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms
de uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est
probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad
normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est
disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por
la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La
formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o
pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas.
El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de
100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante
(heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se
encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos
inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre
100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el
recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido
sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un 30%
menor a la concentracin proteica del suero.
Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada,
tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos

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infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an
ms baja en los procesos spticos.
3. RADIOLOGIA
El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es
secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos
ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa
nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de
otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:
- Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede
ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite
de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano.
- Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del
cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello
del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy
ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del
espacio articular.
- Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se
aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio
articular
- Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular.
- Progresiva destruccin de las superficies articulares.
Todos estos signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo
despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un
avanzado deterioro de la articulacin.
4. CINTIGRAFA ESQUELTICA
Adquiere valor extraordinario, sobre todo en los estados iniciales del proceso
infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos
relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sospechosa,
unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario
valor.
5. ECOGRAFA
Es controvertido; sin embargo, es ms sensible que la radiografa en determinar la
presencia de lquido articular, aunque no proporciona datos confiables en cuanto a las
caractersticas del lquido sinovial.
6. GAMAGRAFA SEA
Es menos efectiva en la artritis sptica que en la osteomielitis. El trazador evidencia
una captacin focal y menor que en el caso de osteomielitis, especialmente en el
neonato, en quien la respuesta inflamatoria es limitada. La gamagrafa es til en reas
donde la localizacin es difcil, y puede mostrar mltiples sitios de infeccin en
neonatos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:
- Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).

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-

Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatodea mono-articular.
Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.
Sinovitis transitoria
Hemartrosis
Artritis juveni
Celulitis

TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye
las siguientes indicaciones:
- Tratamiento antibitico.
- Drenaje del exudado purulento.
- Inmovilizacin de la articulacin afectada.
- Reposo del paciente.
- Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y
el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y
el antibitico adecuado.
En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis
de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el
adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con
artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo
de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero
fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser
insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy
agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es
inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular,
la artrotoma es obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y
cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la
cadera, de psimo pronstico funcional.

BIBLIOGRAFIA
-

GPC IMSS-368-10. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica

Aguda en Nios y Adultos
Fernando S. Silberman. Ortopedia traumatologia. 2da. Edicin. Pp.
T. Hernndez Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernndez, M.L. Navarro Gmez,
M.M. Santos Sebastin, F. Gonzlez Martnez, J. Saavedra Lozano , Osteomielitis
y artritis sptica , Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Hospital
Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc03/Trau_Sec03
_01.html
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/artritis_septica.pdf
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/Guias/Gtrata_ARTRI
TIS_SEPTICA.pdf

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