GESTACIN

CRONOLGICAMENTE
PROLONGADA

29
1993

PROTOCOLO DE ASISTENCIA EN EL EMBARAZO

PROLONGADO
Definicin.
Se define como embarazo prolongado aqul cuya duracin excede los 294 das contados a
partir del primer da de la ltima menstruacin, o lo que es lo mismo, las 42 semanas.

PROBLEMAS PERINATALES RELACIONADOS CON EL

EMBARAZO PROLONGADO
E1 embarazo prolongado se asocia a una serie de complicaciones perinatales,
fundamentalmente desde el punto de vista fetal. Resumiremos las ms importantes por
cuanto su conocimiento es indispensable a la hora de establecer la conducta mdica ms
adecuada.
1.-Mortalidad Perinatal. La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 42 semanas,
especialmente la mortalidad anteparto.
Si bien hay informes recientes contradictorios, clsicamente se ha considerado que a
partir de las 43 semanas la mortalidad perinatal se duplica, y se quintuplica a partir de las
44.
2.-Volumen de liquido amnitico. E1 embarazo prolongado se asocia con una mayor
incidencia de oligoamnios. En ausencia de otras causas de oligoamnios, como la rotura
prematura de membranas o determinadas malformaciones fetales, esta asociacin
representa un peligro para el feto por cuanto puede deberse a la existencia de una mala
funcin placentario y consecuentemente a una hipoxia fetal. E1 oligoamnios y la hipoxia
fetal constituyen un crculo vicioso, pues en presencia de una hipoxia prolongada, se
produce en el feto una adaptacin circulatoria con redistribucin del flujo sanguneo a los
rganos ms nobles (corazn, cerebro, placenta etc.) y reduccin del mismo en el resto,
entre ellos, el flujo renal. La reduccin del flujo renal conduce a una oliguria que agrava el
oligoamnios.
3.-Meconio. La frecuencia de meconio es mayor en el embarazo prolongado por los

motivos ya expuestos. En consecuencia, el sndrome de aspiracin meconial es tambin

ms frecuente en el embarazo prolongado.
4.-Sufrimiento fetal. La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte de
los embarazos prolongados. La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en la
insuficiencia placentaria que se manifiesta clnicamente mediante el oligoamnios, el
meconio y alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. La afectacin de la funcin
placentario puede ponerse de manifiesto mediante las pruebas de bienestar fetal, como
comentaremos ms adelante.
5.-Macrosoma fetal. El embarazo prolongado se asocia a una frecuencia entre tres y siete
veces mayor de peso fetal anormalmente elevado al nacer. Ello conduce a una mayor
frecuencia de distocias en el parto, especialmente, de distocia de hombros.
6.-Malformaciones fetales. Tambin son ms frecuentes en el embarazo prolongado,
especialmente las relacionadas con el Sistema Nervioso Central, como la anencefalia. Si
bien hoy da, gracias al control antenatal, deben diagnosticarse tales malformaciones en
etapas tempranas del embarazo, no debe descuidarse tal posibilidad en los embarazos
escasamente o no controlados.
7.-Postmadurez fetal. Entre un 20 a 40% de los fetos postmaduros presentan un aspecto
caracterstico clsicamente descrito por Clifford y que es otra manifestacin de la hipoxia
fetal crnica por insuficiencia placentario. Este cuadro se caracteriza por cambios en la
piel, que se aprecia arrugada y desprendida, el cuerpo es largo y delgado por prdida de
grasa y masa muscular, y en los casos ms graves, amarillento por la impregnacin
meconial. La observacin de estos signos en un recin nacido es indicativo de hipoxia
prolongada y obligar a una asistencia postnatal intensiva. Sealemos finalmente que este
cuadro no es especfico de las gestaciones prolongadas, sino que puede darse en
gestaciones a trmino o pretrmino en las que existe una hipoxia fetal crnica. De todos
modos, como ya se ha mencionado, su frecuencia aumenta ostensiblemente en la
gestacin postrmino.

VALORACIN DEL ESTADO DEL FETO

Tal como hemos expuesto la gestacin prolongada supone un riesgo de hipoxia fetal. Por
lo tanto, la valoracin del estado fetal deber llevarse a cabo fundamentalmente desde
esta perspectiva.
E1 clnico dispone de varias pruebas que aplicadas e interpretadas de forma adecuada
pueden ayudarle a seleccionar los casos en que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal.
No obstante, debemos selar que no existe ninguna prueba inequvoca y que todas ellas
estn sujetas a una variabilidad biolgica y metodolgica, incluyendo esta ltima la
derivada de su interpretacin.
1.-Monitorizacin antenatal no estresante. Las principales ventajas de esta prueba son su
reproductibilidad, sencillez y bajo coste. Por otra parte son bien conocidas sus

limitaciones que no vamos a discutir. Investigaciones recientes mediante la

monitorizacin computarizada han mostrado una mejora del rendimiento de esta prueba
gracias al anlisis de la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardaca fetal y a la
reduccin del riesgo de error en la interpretacin de los resultados.
2.-Test de Occitocina o Prueba de Pose. Si bien muchos autores defienden este test en
base a una mayor sensibilidad que la prueba anterior, se trata de una prueba ms
agresiva que la monitorizacin no estresante y que bajo nuestro punto de vista no ofrece
sustanciales ventajas. Creemos que otros mtodos nos pueden permitir la valoracin fetal
y la toma de decisiones clnicas sin la necesidad de administrar occitocina a una gestante
a la que no estamos induciendo el parto.
3.-Fluxometra feto-placentario. El estudio de la circulacin feto-placentaria mediante el
anlisis de las ondas de flujo con sistema Doppler ha supuesto un notable avance y una
aproximacin incruenta al medio interno fetal que ha permitido demostrar en la especie
humana lo que ya se conoca en experimentacin animal: "la centralizacin de la
circulacin fetal en casos de hipoxia". Es por ello que este mtodo de control fetal debe
incorporarse a la rutina del control antenatal en los casos en que existe sospecha de
hipoxia fetal.
4.-Ecografa. La valoracin de la edad gestacional, especialmente en el primer trimestre
del embarazo, el control del crecimiento fetal, la valoracin del grado de madurez
placentario y, por ltimo, la valoracin del volumen de lquido amnitico, son los datos
fundamentales que la exploracin ecogrfica proporciona al clnico en la valoracin del
estado fetal. La presencia de oligoamnios es por si sola suficiente razn para finalizar
inmediatamente una gestacin prolongada incluso en presencia de normalidad de otras
pruebas de control.
5.- Perfil biofsica. El perfil biofsica es un mtodo de control fetal muy extendido en los
EEUU. Tiene el inters de incorporar la valoracin de los movimientos respiratorios
fetales y el tono fetal que en los casos de hipoxia se ven afectados, sin embargo obliga a
una exploracin ecogrfica de una duracin promedio de 30 minutos. Diversos estudios
han demostrado la utilidad del perfil biofsica y su buena capacidad predictiva de la
hipoxia fetal .E1 perfil biofsica valora parmetros, tales como el volumen de lquido
amnitico o la monitorizacin no estresante, que por s mismos forman parte de los
controles obsttricos rutinarios, y en cambio no incluye el estudio de la circulacin fetoplacentaria con Doppler que, como ya hemos mencionado, tiene especial inters en estos
casos . Por esta razn hay autores que incorporan esta ltima prueba al perfil biofsica al
que han rebautizado como "perfil biofsica compuesto".
6.- Recuento de movimientos fetales. El recuento de los movimientos fetales por parte de
la propia embarazada puede suponer una ayuda adicional en el control del estado del
feto.
Existen diversos mtodos y sistemas de recuento, adoleciendo todos ellos de una baja
sensibilidad, sin embargo; la reduccin de los movimientos fetales puede ser indicacin

de la prctica de otras pruebas y de un control clnico mas estricto.

7.-Amnioscopia. La amnioscopia sigue formando parte de la exploracin obsttrica
rutinaria a partir del trmino del embarazo. La presencia de meconio no es siempre
indicativa de hipoxia fetal; de hecho la asociacin meconio y sufrimiento fetal no supera
el 40% de los casos. Sin embargo, cuando el meconio se asocia a un embarazo prolongado
es motivo ms que suficiente para indicar la finalizacin del mismo.

PAUTA ASISTENCIAL EN LA GESTACIN PROLONGADA.

Se han expuesto los riesgos inherentes a la gestacin prolongada y los mtodos ms
relevantes para el control del estado fetal. Sobre estas premisas vamos a proponer la
conducta obsttrica que nos parece ms adecuada.
1.-Determinacin de la edad gestacional real. Mediante los datos clnicos y ecogrficos
descartaremos la mayor parte de las gestaciones cronolgicamente prolongadas. Por ello
es preciso que dentro del control antenatal rutinario se incluya la prctica de una
ecografa en el primer trimestre del embarazo.
2.-Gestacin prolongada confirmada por FUR y Ecografa. Cuando el diagnstico de
gestacin prolongada es seguro, la indicacin de finalizar el embarazo es la conducta ms
razonable por muy normales que sean todas las pruebas de control antenatal. Si tenemos
en cuenta que no existe ninguna prueba para la valoracin del estado fetal cuya fiabilidad
sea absoluta y aceptamos tambin que la morbimortalidad perinatal aumenta
progresivamente a partir de las 42 semanas de gestacin, permitir la prolongacin del
embarazo ms all de las 42 semanas es una conducta discutible desde el punto de vista
obsttrico.
3.-Sospecha de gestacin prolongada no confirmada. Se tratara de una gestacin en la
que no es posible precisar con exactitud la edad gestacional pero en la que suponemos
estar a trmino o ms all del trmino. En estos casos est indicada la aplicacin de las
pruebas de control fetal que hemos comentado.
La conducta obsttrica, el tipo de pruebas que se utilizarn y la periodicidad con la que se
debern aplicar debe quedar a criterio de cada Centro Asistencial, en funcin de sus
posibilidades asistenciales y su experiencia personal. No obstante, a modo de referencia
sugeriremos la siguiente pauta:
A.- Condiciones obsttricas favorables y seguridad de gestacin como mnimo a trmino:
Induccin del parto.
B.- Condiciones obsttricas desfavorables y normalidad de las pruebas de bienestar fetal,
sin patologa obsttrica asociada: Control del bienestar fetal mediante monitorizacin
antenatal no estresante combinada con Doppler feto-placentario o perfil biofsico dos
veces por semana. Exploracin obsttrica con amnioscopia dos veces por semana.
Valoracin del volumen de lquido amnitico por ecografa, dos veces por semana, si no
se utiliza el perfil biofsica como prueba de control fetal. La anormalidad de estos

controles ser indicacin de finalizar el embarazo tal como se indica en el apartado "D".
Igualmente, indicaremos la finalizacin del embarazo cuando las condiciones obsttricas
se vuelvan favorables.
C.- Condiciones obsttricas desfavorables, normalidad de las pruebas de bienestar fetal y
patologa obsttrica asociada: En funcin del tipo de patologa obsttrica asociada, ser
sta la que primar a la hora de decidir el momento ms oportuno para finalizar el
embarazo. Por ejemplo: si nos encontramos frente a un retraso del crecimiento fetal, o una
diabetes gestacional, an con normalidad de las pruebas de bienestar fetal, estar
indicada la finalizacin del embarazo.
D.- Anormalidad de las pruebas de bienestar fetal: Indicacin inmediata de finalizacin
del embarazo cuando la monitorizacin antenatal no estresante muestre de forma
persistente un patrn no reactivo de la FCF, especialmente cuando haya disminucin de
su variabilidad o presencia de desaceleraciones, o bien, ante la presencia de oligoamnios,
o perfil biofsica patolgico o meconio.
4.- Inicio de las pruebas de control intensivo del bienestar fetal. Diversos estudios
subrayan el inters de iniciar el control del bienestar fetal de un modo ms estricto a
partir de las 41 semanas de embarazo. Esta conducta parece razonable al objeto de poseer
una buena informacin del estado del feto en el momento de alcanzar las 42 semanas;
adems ofrece el inters de iniciar el control fetal en un momento en el que la frecuencia
de dismadurez fetal empieza a aumentar. Sin embargo, hemos de aceptar que no existe
uniformidad de criterio respecto al momento en el que deben iniciarse este tipo de
controles, ni a la frecuencia con que deben aplicarse. De manera que nuevamente debe
respetarse la experiencia personal de cada Centro y slo a modo de sugerencia
proponemos el inicio del control del bienestar fetal ms estricto a partir de las 41 semanas
de embarazo y repetirlo, como mnimo, dos veces por semana.

MTODOS PARA LA FINALIZACIN DEL EMBARAZO

El mtodo de eleccin para la finalizacin del embarazo ir en funcin del estado del feto,
de las condiciones obsttricas, de la paridad y de los antecedentes obsttricos de la
paciente.
1.- Condiciones obsttricas favorables sin contraindicacin para el parto vaginal:
Induccin del parto mediante amniorrexis y perfusin de occitocina.
2.- Condiciones obsttricas desfavorables sin contraindicacin para el parto vaginal:
Maduracin cervical con PGE2 previa a la induccin del parto.
3.- Condiciones obsttricas desfavorables tras la maduracin contraindicacin para el
parto vaginal: Cesrea.
Adems de las indicaciones clsicas para la prctica de una cesrea consideraremos que
pueden existir otras condicionadas por la presencia de uno o varios factores tales como:

los malos antecedentes obsttricos, la presentacin podlica, la cesrea anterior si se

indic por parto estacionado o desproporcin pelvi-fetal, la sospecha de hipoxia fetal en
las pruebas de bienestar fetal, especialmente, si las condiciones obsttricas son
desfavorables y las gestaciones sobrevaloradas, como las procedentes de tratamiento por
esterilidad o FIV, si las condiciones obsttricas son desfavorables para la induccin del
parto.

CONTROL INTRAPARTO
Todos los partos de gestaciones prolongadas deben controlarse mediante monitorizacin
continua biofsica fetal y mediante monitorizacin bioqumica en los que exista la
sospecha de hipoxia fetal. En aquellos casos en los que exista oligoamnios puede ser de
inters la prctica de una amnioinfusin como mtodo preventivo de las desaceleraciones
de la FCF.
Asimismo deber tenerse en cuenta la posibilidad de que nos encontremos frente a una
distocia de hombros, especialmente cuando clnica y/o ecogrficamente se sospeche
macrosoma fetal.
Deber practicarse anlisis del equilibrio cido-bsico del cordn umbilical
sistemticamente y disponer de asistencia peditrica en la Sala de Partos.

BIBLIOGRAFA
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postdata pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982, 144:683.
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4.- Philippe y cols. Grossesses prolonges. Encycl. Md. Chir (Paris-France), Obsttrique,
1991; 5077 cl, 8 p.