HISTORIA CLINICA

I)

DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Nombres: Ayala Snchez Paulo Cesar

Edad: 27 aos
Fecha y lugar de Nacimiento: 21/08/86 Ciudad de Trujillo, Peru
Direccin: Urbanizacin Donovan 469 Moche
Estado Civil: Soltero
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: Desocupado
Dominancia Motora: Diestro
Vive con:
Madre (Maria Sanchez) 59 aos, ocupacin su casa
Hermana (Karin Victoria Ayala Sanchez) 28 aos, ocupacin
informtica
II)

INFORMANTE:

La informacin obtenida para la evaluacin psicolgica fue brindada

por el mismo paciente

III)

MOTIVO DE CONSULTA:

Fue internado, a peticin de su madre por abuso violento de alcohol,

que en sus propias palabras: Me pone inestable, agitado y
violento. Como antecedente, en los ltimos aos ha consumido
alcohol con tranquilizantes y anfetaminas, habiendo acentuado las
reacciones instintivas, en el periodo anterior al internamiento.

Est de ms decir, que el paciente colaboro con la intervencin

psicolgica, con el fin de brindar informacin para el curso de
psicopatologa, rea prctica.

IV) OBSERVACIONES:
a.- Descripcin del ambiente:
El paciente se encuentra internado en la comunidad teraputica Las
Lomas, cumpliendo con el programa de rehabilitacin de sustancias
psicoactivas. En todas las intervenciones, hemos observado lo
siguiente: Pulcritud en el ambiente, ubicacin adecuada del local
evidenciando tranquilidad, infraestructura rustica, propicio para
estimular las habilidades de los internos.
b.- Descripcin del sujeto:
El evaluado es un adulto joven de apariencia saludable,
aproximadamente pesa 70 Kg y mide aproximadamente 1.65 cm de
estatura, ojos color negro, piel blanca, cabello lacio corto de color
negro. El paciente estaba vestido con un pantaln jean azul, polo
blanco, casaca negra y zapatillas del mismo color, cabe recalcar que
los datos anteriormente mencionados pertenecen a la ltima
evaluacin.
El evaluado en cada intervencin se ha mostrado dispuesto y
colaborador, puesto que ha seguido cada una de las indicaciones
brindadas.

V)

ENFERMEDAD ACTUAL

A la edad de 12 aos, el evaluado empez a ingerir alcohol, vino, en

reuniones de suma importancia dentro de su entorno familiar,
aludiendo que la ingesta fue por curiosidad, influenciado por sus
primos.

A la edad de 13 aos, menciona haber probado por primera vez, el

tabaco junto a un grupo de amigos del vecindario. Al socializar con
este grupo de jvenes mayores que l, presentaba conductas
alineadas Emo ; que le llamaban la atencin, realizaba a la vez,
una serie de mandados, con la finalidad de sentirse integrado al
grupo, ya que dichos comportamientos les resultaba agradables.
Debido al crculo amical que frecuentaba, a la edad de 14 aos
consume por primera vez marihuana, teniendo como recompensa
alivio y relajacin, por tanto el las consideraba, gratificantes y fue
as como su consumo aumento progresivamente.
El consumo de la sustancia lo realizaba en va pblica, llegando a
consumir de 6 a 7 cigarrillos de marihuana diarios. Al pasar el
tiempo, refiere, que debido a los problemas econmicos, opto por
consumir PBC, una sustancia Al alcance de su economa, llegando a
hurtar en numerosas ocasiones el dinero de su madre y vender
sacos de maz del molino de su abuelo, con el fin del venderlos a 80
nuevos soles, el dinero obtenido, lo gastaba en su consumo diario.
El evaluado menciona haber tenido el control de las sustancias,
tomando la opcin de consumirlas en 2 horas especficas del da (6
pm a 3 am), siendo el lugar del consumo las delicias, casa del amigo
del padre.
A la edad de 15 aos, empieza a vender sus prendas de vestir, para
obtener dinero y as seguir consumiendo mixtos, moos, tola
aumentando su consumo.
Refiere tambin, que empieza a frecuentar discotecas La Barra El
Crack donde por primera vez consume cocana mesclada con
alcohol, es as como su consumo fue aumentando hasta su primer
internamiento, el cual fue por obligacin de la madre, el paciente se
encontr internado por 10 meses en la casa de retiro La Lomas a los
16 aos de edad, posteriormente, se evade, tomando la iniciativa de
convivir con sus familiares.

A la edad de 19 aos, viaja a Espaa, donde nuevamente contina

en el consumo de drogas; entre ellas Drogas de diseo,
anfetaminas, LSD, xtasis, etc. Adems de ello, refiere haber
asistido constantemente a fiestas clandestinas, donde consuma las
mismas, con el objetivo principal de divertirse Pasarla bien.
A la edad de 23 aos inicia el consumo descontrolado de Alcohol,
ingiriendo todo tipo de bebidas de manera mixta.
A la edad de 24 aos, debido al consumo imparable de alcohol,
inicia sus estados convulsivos, insomnios, espasmos nerviosos,
intranquilidad, etc.; recurriendo as, al consumo de tranquilizantes.
El paciente refiere que el consumo de tranquilizantes era posterior al
consumo habitual de alcohol, precisamente para evitar los efectos
de ste.
A la edad de 26 aos, regresa al Per y es internado en la casa de
retiro La Lomas, a peticin de la madre
VI) HISTORIA FAMILIAR
El evaluado manifiesta haber vivido con sus padres y hermanos
hasta la edad de 7 aos. Menciona que le gustaba vivir con su padre
porque jugaba con l y sus hermanos, los llevaba a pasear al campo
y pasaba ms tiempo en familia. Al pasar el tiempo, sus padres
deciden separarse por motivo de trabajo, su padre se va a trabajar a
Alemania y su madre siempre estaba fuera de casa por lo que
trabajaba en Pacasmayo. El con sus hermanos, se quedaban al
cuidado de su empleada por lo que su madre llegaba solo por las
noches y se iba por las maanas a trabajar.
El evaluado menciona que su padre se fue a vivir al extranjero por
motivo de trabajo y por darle una vida mejor a su familia. Al pasar 7
aos, su padre regresa a Per totalmente cambiado, con otros
pensamientos, es por esto, que el evaluado menciona que su padre
siempre fue celoso y que los problemas que tena con su madre eran
por los celos enfermizos que el posea, por ello deciden separarse.

Su padre al estar en el Per compra 2 trileres y Paulo se va a

trabajar con l en uno de ellos, el evaluado menciona tambin, que
su padre chacchaba hoja de coca, cada vez que manejaba el triler
y se iban de ciudad en ciudad, refiere que su padre era consciente
de su consumo de marihuana, le llamaba la atencin pero no le
haca caso.
VII) ANTECEDENTES RELEVANTES:
Ha convivido con sus padre hasta la edad de 7 aos
A la edad de 8 aos su padre decide ir a trabajar a Europa
(Espaa), motivo por el cual su madre empieza a alejarse de l,
puesto que empieza su vida laboral en Pacasmayo
A los 12 aos ingiere por primera vez alcohol vino
A los 13 aos, consume por primera vez tabaco, junto con amigos
del vecindario
A los 14 aos, empieza a consumir por primera vez marihuana,
aumentando su consumo progresivamente, en ocasiones llega a
consumir de 6 a 7 cigarrillos diarios
A la edad de 15 aos, empieza a vender sus prendas de vestir
para solventar los gastos de su consumo
A los 16 aos es internado por primera vez en la casa de retiro
Las Lomas
A la edad de 19 aos, viajo a Alemania, donde empez a asistir a
fiestas clandestinas y a consumir xtasis, LCD, anfetaminas, etc.
A la edad de 23 aos inicia el consumo descontrolado de Alcohol,
ingiriendo todo tipo de bebidas de manera mixta.
A la edad de 24 aos, debido al consumo imparable de alcohol,
inicia sus estados convulsivos, insomnios, espasmos nerviosos,
intranquilidad,
etc.;
recurriendo
as,
al
consumo
de
tranquilizantes.
A la edad de 26 aos, regresa al Per y es internado en la casa de
retiro La Lomas, a peticin de la madre
VIII) EXAMEN MENTAL

1.-. Porte, comportamiento y actitud:

El paciente se manifest colaborador, con un porte adecuado, aseo
personal adecuado y sin muestra de cicatrices o tatuajes
2.-Conciencia:
Sin presencia de alteraciones
3.- Atencin:
Sin presencia de alteraciones
4.- Orientacin
Orientado en persona tiempo y espacio

5.- Sensacin
Sin presencia de alteraciones
6.- Percepcin
Presencia de acromatopsia a explorar
7.- Memoria:
Presencia de hipoamnesia, puesto que, la informacin brindada no
es del todo completa, debido a su dificultad para recordar algunas
experiencias pasadas.
8.-. Pensamiento
Ideas del tipo paranoide, hipersensibilidad de la opinin social
Ideas sobrevaloradas, respecto a las relaciones sentimentales
9.- Inteligencia
Sin presencia de anomalas}
10.- Afectividad

Presencia de ansiedad
11.- Voluntad
Presencia de hipoabulia
12.- Conciencia del yo
Sin presencia de alteraciones
13.- Tendencias Instintivas
Insomnio de mantenimiento

IX) TECNICAS E INTRUMENTOS UTILIZADOS:

Observacin y entrevista
Test de Matrices Progresivas Raven
Batera Neuropsicologa Luria
Escala de Habilidades Sociales
Test del animal que no existe
Test de la figura humana
Test de Apercepcin Temtica

IX) RESULTADOS
Test de Matrices Progresivas Raven
El evaluado ha obtenido un puntaje de 41, con un percentil de 50 y
un rango de III+, con una capacidad intelectual de trmino medio,
posiblemente superior al trmino medio.

Batera Neuropsicolgica de Luria

En la exploracin del primer bloque funcional no se encontr
evidencia de alteraciones, puesto que el evaluado estaba en estado
de vigilia.
En la exploracin del segundo bloque funcional, se encontr la
presencia de una posible desorientacin alopsiquica y tambin una
acromatopsia, debido a la dificultad que tuvo el evaluado tanto para
mencionar fechas y lugares actuales como para mencionar colores
adecuadamente.
En la exploracin del tercer bloque funcional, no se encontr
evidencia de alteraciones, puesto que el evaluado programa, regula
verifica sus movimientos adecuadamente.
Inventario Multiaxial de Milln
El evaluado presenta un trastorno de personalidad antisocial sdico,
puesto que hay prevalencia de actitudes y comportamientos que
evaden del rango de normalidad entre ellas: disfrute al ocasionar
problemas y daar los sentimientos de los dems, pues es evidente
su falta de preocupacin por los derechos del prjimo y falta de
compasin, inestabilidad emocional, etc.
Como patrones de personalidad, presenta rasgos antisociales y
como sndromes clnicos presenta dependencia de drogas, puesto
que su misma predominancia hace posible que de alguna manera
retrase su modelamiento de recuperacin.
Test Proyectivo El animal que no existe y la figura humana
l se presenta como una persona que suele enfocarse en el futuro,
est concentrado en llevar a cabo los planes de vida que programo,
por lo que manifiesta una tendencia estable a la accin directa, casi
todo lo que planifica se realiza o comienza a realizarse, a pesar que
en algunas circunstancias no lo termine, es decir, que la persona

realiza su planificacin activamente; por lo que es posible que este

afrontando cambios en esta etapa de su vida.
Denota poseer un buen nivel de energa y vitalidad, por lo que
tiende a tomar los sucesos de su vida como fuente de energa
positiva, de recursos especiales y fuerza; lo que le favorece a
adaptarse fcilmente al medio en el que se encuentra; se observa
que tiende a identificarse como benefactor, a dar ms que recibir,
dejando a los dems como deudores, ya que le agrada cobrar sus
favores, hacindolo frecuentemente de manera inconsciente.
Tiende al egocentrismo, por lo que proyecta poseer una
autovaloracin alta, est descontento con su posicin en la
sociedad, considera que los dems no lo reconocen como debera
ser, tiene tendencia a autoafirmacin, pretende que los dems lo
estimen y reconozcan, as tambin presenta ideaciones paranoides
ya que muestra hipersensibilidad de la opinin social, manifiesta
inters en la informacin, valora mucho lo que los dems piensan de
l, tiende realizar acciones para que los dems lo valoren
positivamente, puede influir positivamente en su grupo, valoriza
razonablemente la informacin recibida y establece contactos de
confianza fcilmente con otros.
Tiene tendencia a conductas conflictivas de agresin, violencia u
opresin; asimismo se observa ansiedad, impulsividad, tensin y
estrs; en ciertas ocasiones tiende a mostrarse inseguro, sin
compromiso, como reacciones propias a desproteccin interior del
Yo; es posible que se muestre como resentido, existe tendencia a
romper las reglas, siendo probable que presente necesidad de
estabilidad y seguridad.
Escala de Habilidades Sociales
El evaluado ha obtenido un puntaje de 95, con un percentil de 63, lo
cual lo ubica en un nivel normal alto de habilidades sociales.

En el rea de autoexpresin en situaciones sociales ha obtenido un

puntaje de 30 y un percentil de 98, lo que refleja su excelente
capacidad de expresarse de forma espontnea y sin ansiedad en
distintos tipos de situaciones sociales.
En al rea de hacer peticiones ha obtenido una puntuacin de 16 y
un percentil de 82, lo que refleja una muy buena expresin de
peticiones a otras personas de algo que desea.
En el rea de defensa de los derechos como consumidor, ha
obtenido una puntuacin de 13 y un percentil de 49, lo cual refleja
su adecuada expresin de conductas asertivas frente a
desconocidos en defensa de los propios derechos en situaciones de
consumo.
En el rea de expresin de enfado o disconformidad, ha obtenido un
puntaje de 10 y un percentil de 36, lo que refleja cierta dificultad
para expresar enfado o sentimientos negativos justificados o
dificultad para expresar discrepancias y preferir callar lo que le est
molestando, con tal de evitar posibles conflictos con los dems.
En el rea de decir no y cortar interacciones ha obtenido un puntaje
de 14 y un percentil de 26, lo que refleja cierta dificultad para cortar
interacciones que no se quieren mantener o para poder negarse a
prestar algo cuando le disgusta hacerlo.
En el rea de iniciar interacciones con el sexo opuesto ha obtenido
un puntaje de 12 y un percentil de 29, lo cual refleja cierta dificultad
para iniciar interacciones con el sexo opuesto; as tambin hablar
con alguien que le resulta atractiva.
Test de Apercepcin Perceptiva
Personalidad
con
caractersticas
dependientes,
necesidad de afecto, de seguridad, proteccin, etc.

inmaduras,

El paciente evidencia conflictos con la madre, debido a su mal

desenvolvimiento en su papel , a la vez guarda resentimientos hacia

ella, los cuales an no los ha cerrado, cabe recalcar que el padre

puede contar con la complicidad de sus conductas delictivas y
dependientes de consumo de sustancias; sin embargo, debido a la
edad con la que cuenta, considera necesario dejar el consumo a un
lado para iniciar nuevas metas, pero tiene presente que necesita
ayuda, porque no puede controlar su consumo desproporcionado.
Evidencia rasgos antisociales, y poca empata por el prjimo, placer
al generar dao a los dems, pues son las escenas que ha
presentado con frecuencia
a lo largo del desempeo de la
evaluacin.
Incapacidad de mantener relaciones sentimentales, largas y
consistentes; pues a menudo son superficiales, y conflictivas; puesto
que manifiesta tener una imagen ideal, respecto al papel que debe
desempear la pareja.
Presenta una predominancia en rasgos de personalidad limtrofe,
pues, es inestable emocionalmente, presenta suspicacia ante las
experiencias nuevas, acta controlando hasta la mnima situacin,
miedo extremo a ser abandonado, miedo a la muerte, etc.
Finalmente concluimos infiriendo que el evaluado presenta
oportunidades favorables de rehabilitacin, puesto que gracias a las
conclusiones obtenidas en la prueba, el psicoterapeuta, encargado
de su recuperacin, puede incluir un motivador externo, que vendra
a ser la bsqueda de pareja; puesto que el paciente tiene una idea
sobrevalorada respecto a la formacin de su propia familia.
Primera Lmina:
El paciente se auto percibe como una persona que ha tenido
muchos conflictos familiares, entre ellos: abuso por parte del
hermano mayor; por parte de su padre, quien era alcohlico, y a
quien le gustaba fumar; presenciaba el maltrato que su padre le
propiciaba a su madre, el cual le conlleva al consumo de alcohol a la

edad de 14 aos. El paciente auto percibe su problema de consumo

de sustancias, como algo que no tiene solucin alguna, pues
muestra desesperanza, no tiene metas a futuro, siente que lo nico
que puede hacerle sentir bien, respecto a las situaciones que ha
vivido es refugindose en el consumo.

Segunda Lmina:
El paciente evidencia poca capacidad de adaptabilidad al ambiente,
puesto que a menudo las relaciones interpersonales que logra
entablar son, nicamente de manera superficial. Adems, no se
siente identificado con los miembros de su familia.
Tercera Lamina BM:
El evaluado muestra signos de desesperanza respecto a las
condiciones fsicas en las que se encuentra, puesto que el consumo
de alcohol ha desencadenado patologas irreversibles, asume
tambin, la forma de su consumo como recompensa a las
situaciones desagradables que ha experimentado y aquellas que
experimentara.
Cuarta Lmina:
El paciente tiene la capacidad de establecer relaciones
sentimentales, pero a la vez muy superficiales, puesto que pasado
un tiempo determinado, asume que la relacin se vuelve cotidiana y
agotadora por parte de su pareja; pues no asume responsabilidades,
muestra actitud de desconcierto ante la privacin de su libertad,
confusin en sus sentimientos; insatisfaccin en sus necesidades;
los cuales le conlleva a una ruptura sentimental.
Quinta Lmina:
El paciente suele percibir a su madre como posesiva, celosa,
intrigante, sospechosa, vengativa, etc., puesto que en su hogar

siempre ha presenciado conflictos entre sus padres. A la vez

mantiene un conflicto con su madre, quien aparentemente no
lograba satisfacer a su padre en el papel de madre y esposa. La
percibe como peligrosa, en general.
Sexta Lamina BM:
El paciente mantiene un conflicto con la madre, puesto que siempre
ha sentido que ella no le brindado afecto, es poco comunicativa, y
eso ha trado como consecuencia que ste, se haya distanciado
notablemente de ella; pues segn la perspectiva del paciente, ella
no cumple con el rol de madre, es una relacin de discordia; no
suele considerarla, como tal.
Sptima Lamina BM:
Percibe al padre, como un personaje involucrado en
comportamientos que evaden las reglas sociales y normales; pues
se siente identificado con l, porque ste apoya gran parte de su
comportamiento, a la vez, siente que a su lado hay un camino a
seguir, y de alguna manera tiene disfrute al tener complicidad ante
las experiencias que ha tenido anteriormente.
Octava Lamina BM:
De manera consciente, el evaluado pretende proyectar una imagen
de su sper yo, en donde manifiesta ser la persona que
aparentemente se apega a las reglas sociales y morales, sin
embargo, puede filtrarse la informacin inconsciente en donde
predomina los rasgos de impulsividad; capacidad de planeacin ante
los actos delictivos, capacidad de disfrute ante las acciones
delictivas

Novena Lamina BM:

Inadaptabilidad social, puesto que evidencia tendencias al consumo

desproporcionado de alcohol, en notables situaciones,
circunstancias, influenciado por su crculo amical. A su vez,
dependencia excesiva del consumo de sustancias. Rasgos
antisociales, dependientes, lmites.
Decima Lmina:
Idea sobrevalorada respecto al cumplimiento de la pareja en el
matrimonio, puesto que asume o proyecta la imagen de su madre
en su pareja ideal; es decir: busca a la pareja que vea en ella a su
madre ideal. A la vez, cabe recalcar que segn su criterio es todo lo
que necesita para dejar el consumo de sustancias psicoactivas.
Doceava Lamina M:
El paciente asume que tienes expectativas respecto a su proceso de
recuperacin, puesto que hay necesidad de lograr su independencia,
de manera asertiva, dejando de lado las conductas antisociales,
dependientes, etc.

x) DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:
EJE I: F19.2 Dependencia a sustancias del tipo estimulante
EJE II: Rasgos de personalidad Limite
Rasgos de personalidad Antisocial
EJE III: G00 G99 Enfermedades del sistema nervioso (Espasmos)
I00 I00 Enfermedades del sistema circulatorio (soplo en el
corazn)
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social

EJE V: 61 70 Algunos sntomas leves como humor depresivo e

insomnio ligero, pero en general funciona bastante bien, teniendo
algunas relaciones interpersonales significativas

XI) DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Paciente, varn de 27 aos de edad, con un nivel de inteligencia
superior al trmino medio, que se ha desarrollado en una dinmica
familiar con ausencia de figuras paternas, en un estilo de crianza
careciente de autoridad y disciplina, en un medio circundante
rodeado de malas influencias, ha estructurado un tipo de
personalidad limtrofe, con predominancia a ser sdico antisocial,
que ha generado en l, dependencia a sustancias psicoactivas,
hbitos de vida, que infringen las reglas sociales y morales, que ha
provocado durante el proceso de desarrollo consumo de drogas, que
actualmente sumado o interactuado entre estos factores han
producido una dependencia a sustancias del tipo estimulante, que
de no ser tratado podra con el tiempo deteriorar y ocasionar una
calidad de vida desfavorable para el paciente.