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DEL SHOCK
Segunda parte: Principios Terapeticos
Drs. Guillermo Bugedo, Glenn Hernndez, Luis Castillo.
Tratamiento Intensivo Quirrgico. Programa de Medicina Intensiva
Departamento de Anestesiologa. Hospital Clnico Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
Contenidos:
Uso de coloides:
Se ha pretendido en la literatura establecer una controversia en cuanto a si la
reanimacin en el shock debe hacerse con cristaloides o con coloides. Este
debate es estril mientras no haya un estudio controlado y multicntrico que
muestre diferencias en cuanto a disminucin de mortalidad o a prevencin de
falla multisistmica. Central a nuestra discusin est el hecho que la
reanimacin agresiva con volumen es fundamental en el control
hemodinmico del paciente, y la meta est en el efecto fisiolgico que uno
desea obtener y no en el agente que se utiliza. Obviamente, el clnico debe
conocer las propiedades de los agentes que elige as como los eventuales
efectos adversos de cada uno de ellos.
Los cristaloides no ejercen presin onctica por lo que tienen una corta vida
media en el intravascular pasando rpidamente al intersticio. De hecho, al
hacer una sobrecarga aguda con cristaloides slo un tercio del volumen
infundido permanece en el intravascular al cabo de 1 hora. Es necesario
infundir cerca de cuatro veces el dficit de volumen plasmtico para su
restauracin, por lo que la formacin de edema intersticial es una
FORMULA
VALOR NORMAL
UNIDAD
AD
0-4
mmHg
VD
15-30/0-4
mmHg
PAP
15-30/6-12
mmHg
PAPM
10-18
mmHg
PCP
6-12
mmHg
IC
DC / SC
2-4
l/min/m2
IVS
IC / FC
36-48
ml/m2
IRVS
(PAM - PVC/IC) x 80
1200-2500
dyn seg/cm5/m2
IRVP
(PAPM - PCP/IC) x 80
80-240
dyn seg/cm5/m2
ITVI
g m/m2
ITVD
7-10
g m/m2
IDO2
CaO2 x IC
500-600
ml/min/m2
IVO2
Dil (a-v)O2 x IC
110-160
ml/min/m2
EO2
22-32
Acido lctico:
Cuando el transporte de oxgeno cae bajo un punto crtico, el consumo de
oxgeno se hace dependiente del transporte y el cido lctico aumenta en
forma progresiva en la sangre. El shock hipotensivo con hipoperfusin tisular
produce una disminucin del potencial redox intracelular, que resulta en un
aumento desproporcionado en la produccin de lactato respecto al piruvato,
detectndose clnicamente acidosis lctica y elevacin de la relacin lactatopiruvato (L/P). El nivel de lactato arterial es, a pesar de ciertas limitaciones,
un buen ndice de hipoperfusin oculta en estados de shock. En estos cuadros
es frecuente alcanzar valores sobre 5 mmol/l, mientras valores sobre 10
mmol/l son de mal pronstico. Cerra y otros autores han demostrado que el
nivel de lactato arterial del segundo da post-injuria es un buen predictor de
falla multiorgnica. En tal circunstancia, la restauracin del flujo
microcirculatorio se hace imperativa.
El lactato es criticado, y de hecho no es perfecto, como ndice de
hipoperfusin. Su valor absoluto depende de la velocidad de produccin, de su
metabolismo y de la extraccin perifrica. En presencia de una funcin
heptica normal, una reanimacin efectiva debiera producir un descenso del
lactato de un 5% por hora o de 0,5 mmol/l/h. As, la evolucin temporal del
lactato (t1/2b o vida media: 18 horas) es til para evaluar la eficacia de nuestra
donde,
CaO2 = (Hb * 1,34 * SatO2) + (PaO2 * 0,003) (#2)
CvO2 = (Hb * 1,34 * SatvO2) + (PvO2 * 0,003) (#5)
Tonometra gstrica:
Descrito por Fiddian-Green en el ao 1983, este mtodo ha adquirido rpida
popularidad ya que permite, en forma no invasiva y sencilla, estimar la
perfusin del territorio esplcnico, el cual es fcilmente afectado en estados de
shock. La tonometra gstrica es la estimacin del pH intramucoso (pHi)
gstrico mediante la ecuacin de Henderson y Hasselbach en donde se incluye
el CO2 intraluminal y el bicarbonato arterial, los cuales estn en equilibrio
con la clula intraluminal.
De la tonometra ha nacido el concepto de 'shock compensado' o 'shock
oculto', en que existe acidosis intramucosa (pHi <7,24) con
macrohemodinamia y lactato arterial normal. Como se mencion previamente,
en este estado se producira la activacin del sistema macrofgico y los
mecanismos que llevan al sindrome de disfuncin orgnica mltiple, similar al
shock hipotensivo. Diferentes autores han asociado un pHi menor a 7,24 a
hipoperfusin esplcnica y menor sobrevida, y han sugerido optimizar el pHi