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ISBN 978-85-334-1729-8
Rastreamento
9 788533 417298
Rastreamento
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CAP 29 (23-12-10) Capa.indd 1
Braslia DF
2010
23/12/2010 11:36:37
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
RASTREAMENTO
Braslia DF
2010
Coordenao Editorial:
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Renata Ribeiro Sampaio
Coordenao Tcnica:
Marcelina Zacarias Ceolin e Patrcia Sampaio Chueiri
Normalizao:
Aline Santos Jacob
Reviso Tcnica:
Marcelo Dalla
Juliana Oliveira Soares
Erno Harzheim
Reviso:
Ana Paula Reis
Colaborao:
Josane Arajo Norman
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Rastreamento / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia :
Ministrio da Sade, 2010.
95 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Primria, n. 29)
ISBN 978-85-334-1729-8
1. Ateno primria sade. 2. Educao em sade. 3. Ateno primria. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-083.98
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 0433/2010
Ttulos para indexao:
Em ingls: Screening
Em espaol: Rastrear
Sumrio
Apresentao.................................................................................. 7
Parte I Introduo a Conceitos tericos..................................... 9
1___ Preveno........................................................................................ 11
1.1 Abordagem de alto risco e abordagem populacional..............................12
1.1.1 Abordagem de alto risco ................................................................................ 12
1.1.2 Abordagem populacional................................................................................ 13
2___ Rastreamento.................................................................................. 17
2.1 Rastreamento oportunstico versus programas organizados
de rastreamento................................................................................................17
2.2 Critrios para um programa de rastreamento..........................................20
2.3 Questes ticas ..........................................................................................21
7___ Crianas............................................................................................ 56
7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recm-natos (RN).....................56
7.2 Rastreamento de hipotiroidismo congnito ...........................................57
7.3 Rastreamento de fenilcetonria................................................................57
7.4 Teste da orelhinha......................................................................................58
7.5 Rastreamento para deteco da ambliopia, estrabismo e defeitos da
acuidade visual .................................................................................................59
Apresentao
RASTREAMENTO
O processo do cuidado integral sade misso bsica do Sistema nico de Sade (SUS) e da
Ateno Primria Sade (APS) por meio da Estratgia Sade da Famlia. Ele envolve a promoo
da sade, a reduo de risco ou manuteno de baixo risco, a deteco precoce e o rastreamento
de doenas, assim como o tratamento e a reabilitao.
A realidade do cuidado nos servios de APS complexa e cheia de incertezas, e nela os
rastreamentos oportunsticos se mesclam com o cuidado clnico cotidiano, quer por iniciativa
do paciente, quer por iniciativa do profissional ou por demanda institucional local. Um cuidado
efetivo das pessoas requer ateno experincia pessoal do processo de sade, sofrimento e
doena, bem como entend-las no contexto de vida e sociocultural para chegar a uma abordagem
compartilhada com respeito ateno sade.
A questo do rastreamento e do diagnstico ou deteco precoce de doenas tema
relevante na prtica da Ateno Primria Sade e este caderno tem como objetivo destacar a
importncia do tema e de suas implicaes no cotidiano das equipes de Sade da Famlia, bem
como apresentar algumas das recomendaes atuais a respeito do cncer e outras condies
clnicas.
Outro motivo que torna o tema do rastreamento e da deteco precoce importante
o processo de medicalizao social intenso que pode gerar intervenes diagnsticas e
teraputicas excessivas e, por vezes, danosas (TESSER, 2006a,b). Nesse contexto, est o recente
reconhecimento da iatrogenia1 como importante causa de m sade (STARFIELD, 2000), o que
deu origem, entre os mdicos generalistas europeus, ao conceito e prtica da preveno
quaternria, relacionada a toda ao que atenua ou evita as consequncias do intervencionismo
mdico excessivo (GRVAS, 2006).
Nesse sentido, uma melhor compreenso dos princpios do rastreamento e dos conceitos
sobre evidncias (medicina baseada em evidncias) e sobre epidemiologia clnica aplicada ao
cuidado (prevalncia, sensibilidade, especificidade, risco relativo e absoluto e sua reduo,
valores preditivos dos testes diagnsticos etc.) em muito contribui para uma melhor e mais
fundamentada qualificao da atividade clnica.
Para facilitar a leitura, este caderno foi organizado em quatro partes: na primeira so abordadas
questes referentes ao tema rastreamento em sentido amplo: preveno, rastreamento,
epidemiologia clnica, medicina baseada em evidncias, graus de recomendao. Na segunda
parte, so descritas as recomendaes diretamente voltadas para o rastreamento e deteco
precoce do cncer e outras condies clnicas e controvrsias; na terceira, apresentado um
resumo das recomendaes deste caderno; e a quarta parte a concluso.
Este material direcionado a mdicos, enfermeiros e demais componentes das equipes
de Sade da Famlia, assim como para profissionais de outros servios, que podero utilizlo no cotidiano da prtica assistencial, no intuito de subsidiar suas condutas, e tambm para
gestores, que tm a responsabilidade de criar condies para que a boa prtica clnica acontea.
Iatrogenia vem de iatros (do grego, curador) e genia (de gnese, origem), mas utilizado de forma consagrada na
literatura da rea da sade como se referindo a qualquer tipo de dano originado por intervenes mdicas ou de qualquer
profissional de sade que gera dano.
nessa perspectiva mais ampla que o contedo deste caderno deve ser entendido e
utilizado, tanto para a criao de programas organizados de rastreamento quanto para prticas
oportunsticas de rastreamento, na direo do fortalecimento da Ateno Primria Sade e do
SUS como um todo, visando o cumprimento do objetivo de cuidado integral sade da populao
brasileira.
Importante ressaltar que as recomendaes contidas neste caderno devem ser adaptadas
realidade epidemiolgica da populao sob cuidado, assim como s condies de estrutura e
organizao da rede de servios de sade de cada municpio.
Introduo a
Conceitos tericos
Parte
RASTREAMENTO
1 Preveno
A preocupao para com a sade futura um item de luxo todos os esforos
dos pobres e desempregados so necessrios para lidar com os problemas
urgentes do dia a dia. A melhora das condies de vida, contudo, liberou as
pessoas de algumas dessas exigncias prticas imediatas, tanto que, atualmente,
estamos testemunhando um incessante interesse da populao por sade, vida
e meio ambiente saudveis. Com isso surge um conflito entre a prudncia que
encoraja a precauo no agora para mais tarde colhermos os benefcios e o
perigo de uma ansiedade neurtica. (ROSE, 1993)
O escopo da preveno mudou ao longo do tempo. Em 1967, Clark D.W. (apud STARFIELD, 2008)
afirmava que preveno em um senso estrito significa evitar o desenvolvimento de um estado
patolgico e, em um senso amplo, inclui todas as medidas, entre elas as terapias definitivas, que
limitam a progresso da doena em qualquer um dos estgios. Uma distino foi feita entre a
interveno que impede a ocorrncia da doena antes de seu aparecimento preveno primria
da interveno que diagnostica precocemente, detm ou retarda a sua progresso ou suas
sequelas em qualquer momento da identificao preveno secundria (LEAVELL; CLARK, 1976;
STARFIELD, 2008). Pode-se ento definir que preveno todo ato que tem impacto na reduo
de mortalidade e morbidade das pessoas.
Do ponto de vista histrico, a preveno migrou da sade pblica para a clnica das doenas.
Assim sendo, a identificao de fatores de risco como parte da preveno deu incio a uma nova
era na sade pblica e na medicina e tornou-se uma atividade profissional para epidemiologistas.
Visto que o conceito de doena vem se modificando ao longo do tempo (com rebaixamento
dos limiares para designao de doena) e os fatores de risco esto sendo agora considerados
equivalentes a doenas, a diferena entre preveno e cura est se tornando cada vez mais
indistinta (STARFIELD, 2008).
Tanto assim que, nos pases desenvolvidos, o foco dos cuidados clnicos mudou da cura para
a preveno, ou seja, antecipar doenas futuras em indivduos que se encontram saudveis
tornou-se prioridade sobre o tratamento (GERVAS, 2008). Na prtica brasileira, isso est
retratado nas muitas unidades de Ateno Primria Sade que tm agendas priorizadas para
grupos populacionais especficos, por exemplo, os programas de hipertensos e diabticos e que
resistem ideia de acolher a demanda espontnea. Contudo, deve ser considerado o seguinte
questionamento: se h ainda muitas pessoas que carecem de acesso aos servios de sade quando
sentem a necessidade de busc-lo, justificvel que consultas de rotina para check-up constituam
quase que metade das visitas mdicas nos Estados Unidos? (STARFIELD, 2008). Esse alerta reflete
a importncia de se traar prioridades, sem perder de vista a reduo das iniquidades em sade
das populaes.
Ressaltamos que a legitimidade de uma equipe de sade se consolida ao oferecer cuidado
efetivo frente presena de sofrimento dos indivduos, famlias e comunidades. Priorizar a
11
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RASTREAMENTO
Risco de sndrome de
Down por cada 1.000
nascidos
0,7
1,3
3,7
13,1
34,6
1,5
Proporo de partos
por grupo etrio (%
por todas as idades)
78
16
5
0,95
0,05
100
% de casos de sndrome de
Down que ocorre em cada
faixa etria materna
51
20
16
11
2
100
Um bom exemplo sobre a problemtica polmica da introduo de imunizaes encontra-se em: GERVAS, J. La vacuna
contra el virus del papiloma humano desde el punto de vista de la atencin primaria en Espaa. Rev. bras. epidemiol.
[online], v. 11, n. 3, p. 505-511, 2008.
13
por isso que a abordagem de amplitude populacional deve ser minimamente invasiva,
de baixo custo, evitar o desconforto e a dor e ser socialmente aceita.
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Contudo, as ideias de G. Rose vm sendo utilizadas para outros fins que no originalmente
propostos pelo autor, isto , para justificar intervenes teraputicas na prtica clnica (STARFIELD,
2008). A sade pblica mundialmente tem sofrido uma mudana histrica do foco da preveno
para a interveno clnica nas doenas, conforme mencionado anteriormente. Desse modo,
a medicalizao de estados pr-doena e de fatores de risco torna-se cada vez mais comum,
incluindo-se as metas para hipertenso, colesterol, osteopenia e obesidade cada vez mais rgidas.
A perspectiva de se comercializar medicaes j existentes para pessoas saudveis expande
enormemente o mercado dessas drogas, aumenta os custos para a sociedade e os servios de
sade, alm de ter o potencial de reduzir a qualidade de vida ao converter pessoas saudveis em
pacientes (MONTORI et al., 2007).
Assim sendo, os maiores desafios ao se propor polticas de sade esto em estabelecer
prioridades na melhoria de sade geral (por exemplo, reduzir as taxas de mortalidade global
por faixa etria especfica, melhorar a expectativa de vida, reduzir a incapacidade e a percepo
de m sade, em vez de doena por doena) (STARFIELD, 2008). Nesse sentido, os temas
rastreamento e deteco precoce vm sendo introduzidos como uma ferramenta que visa ter um
impacto global na sade das pessoas sob os cuidados das equipes de Sade da Famlia.
RASTREAMENTO
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16
identificao e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade
da doena, agravo ou risco rastreado (GATES, 2001). O rastreamento viabiliza a identificao de
indivduos que tm a doena, mas que ainda no apresentam sintomas. Por vezes, confunde-se
a questo do rastreamento com a simples adoo de protocolos ou guidelines, recomendaes
de associaes mdicas ou outras instituies respeitadas sobre condutas profissionais. Essa ideia
est mais prxima do rastreamento oportunstico, que, por sua vez, pode trazer mais problemas
para os pacientes do que alvio do sofrimento. O rastreamento no est isento de riscos, pois
significa interferir na vida de pessoas assintomticas, ou seja, que at provem o contrrio so
saudveis. No prximo captulo, o rastreamento abordado mais densamente.
RASTREAMENTO
2 Rastreamento
O termo rastreamento, derivado do ingls screening, vem da ideia de peneira do ingls
sieve , rica em furos, ou seja, todos os programas possuem resultados falso-positivos e falsonegativos. Contudo, a palavra screening ou check-up passou a ter um significado em nossa poca
de algo sem furos e a expectativa do pblico intensificou-se tanto que qualquer grau de falsopositivo e negativo automaticamente assumido como erro do programa ou do mdico (GRAY,
2004). Assim, a demanda na nossa poca exige que as provas sobre os danos potenciais sejam
analisadas pelos comits nacionais de rastreamento.
Deve haver uma clara distino entre rastreamento e diagnstico de doenas. Quando um
indivduo exibe sinais e sintomas de uma doena e um teste diagnstico realizado, este no
representa um rastreamento. A equipe de sade deve estar sempre vigilante em identificar a
apresentao clnica na populao sob seus cuidados e deve realizar os exames sempre que
surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessrios de acordo
com a clnica apresentada pelo paciente. Isso no configura rastreamento, mas sim cuidado e
diagnstico apropriado (ENGELGAU, 2000).
J no rastreamento, exames ou testes so aplicados em pessoas sadias, o que implica,
repetimos e enfatizamos, garantia de benefcios relevantes frente aos riscos e danos
previsveis e imprevisveis da interveno. Tanto o rastreamento como o diagnstico podem
usar vrios mtodos e exames (por exemplo, questionrios, aparelhos portteis para medir
marcadores sanguneos, como a glicose, colesterol, exames de laboratrio etc.), assim
como vrios limiares ou pontos de corte para designar a condio (ENGELGAU, 2000). No
rastreamento, um exame positivo no implica fechar um diagnstico, pois geralmente so
exames que selecionam as pessoas com maior probabilidade de apresentar a doena em
questo. Outro teste confirmatrio (com maior especificidade para a doena em questo)
necessrio depois de um rastreamento positivo, para que se possa estabelecer um diagnstico
definitivo. Por exemplo, uma mamografia sugestiva de neoplasia deve ser seguida de uma
bipsia e confirmao diagnstica por anatomopatologia.
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RASTREAMENTO
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para que possa reproduzir no ambiente dos servios de sade os mesmos benefcios encontrados
no ambiente de pesquisa.
No Sistema nico de Sade, existe atualmente um esforo para a construo e
implementao de programas organizados de rastreamento populacional, iniciativa essa
tanto por parte do Ministrio da Sade como do Instituto Nacional do Cncer (INCA).
A experincia internacional no deixa dvidas quanto convenincia dos programas
organizados de rastreamento. No Brasil, devido extenso territorial, ao volume populacional
e ao sucesso da Estratgia Sade da Famlia, os programas de rastreamento nacionais devem
ser estruturados a partir da APS seguindo exemplo de pases com forte tradio, como a
Inglaterra, em que os programas so construdos a partir dos servios de APS e dos mdicos
de Famlia e Comunidade. Portanto, no Brasil, os servios estruturantes e responsveis pela
coordenao da rede integrada de ateno sade desses programas de rastreamento
devem ser as equipes de Sade da Famlia.
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Magnitude: refere-se dimenso coletiva e epidemiolgica do problema, em relao aos demais problemas, agravos e
doenas presentes na populao em questo (tratado em geral em termos de prevalncia e incidncia, em comparao
com outros problemas, agravos ou doenas).
Transcendncia: refere-se ao impacto produzido na comunidade pela doena em questo e pressupe avaliao
valorativa e significativa dos tipos de condies, ou das faixas etrias, ou dos tipos de danos e suas consequncias.
Vulnerabiliade: refere-se capacidade e probabilidade de evitao da doena, ou de diagnose precoce e de tratamento,
de acordo com a tecnologia atual (REFERNCIA: OPS/OMS. Programacin de la Salud. Problemas Conceptuales y
Metodolgicos. Pub. Cientfica n 111, Washington, 1965).
RASTREAMENTO
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condio clnica deve ser razovel e compatvel
com o oramento destinado ao sistema de sade como um todo;
7. O rastreamento deve ser um processo contnuo e sistemtico.
Os critrios acima foram descritos, em 1968, pelos autores Wilson e Jungner, para o
estabelecimento de um programa de rastreamento por se tratar de um tpico de grande
importncia e controvrsias. Ainda hoje so considerados clssicos, ou seja, o padro ouro
para se avaliar o rastreamento. Geralmente, o rastreamento apropriado em uma populao
assintomtica quando os sete critrios acima so atendidos (ENGELGAU, 2000).
Nessa poca, os autores j estavam preocupados com o excesso do uso de rastreamento para
as mais diversas condies e doenas. A ideia central da deteco precoce de doenas e seu
tratamento , por um lado, oferecer tratamento para aqueles com doenas previamente no
detectadas e, simultaneamente, evitar causar danos s pessoas sem necessidade de tratamento,
o que na prtica torna os programas de rastreamento complexos (ANDERMANN et al., 2008).
Para exemplificar o item sete, destacamos uma prtica comum em nosso pas que a
implementao de programas de mutiro de deteco de doenas e de tratamento. Programas
assim no so custo-efetivo e no causam impacto na morbimortalidade de uma populao a
longo prazo.
Muitas vezes a deciso de incorporar programas de rastreamento populacional no leva em
considerao apenas os critrios clnicos e tcnicos, que so apresentados por meio de provas
cientficas medicina baseada em evidncias, mas sim demandas polticas e de corporaes e
sociedades cientficas. Quando isso ocorre, pode-se estar alocando recursos de forma equivocada
e no trazendo benefcios populao. Existem poucos ensaios clnicos documentando a eficcia
das estratgias de rastreamento e, portanto, so necessrios mais ensaios clnicos aleatorizados.
Nesse meio tempo, uma estratgia para rastreamento de doenas baseada nas evidncias
disponveis torna-se necessria (REMBOLD, 1998).
H controvrsias sobre quais procedimentos de rastreamento so justificveis e de como
os programas de rastreamento deveriam ser avaliados. Por isso h divergncias nos graus de
recomendao das sociedades cientficas, para a grande maioria das doenas rastreadas. Sendo
assim, devem-se eleger as condies e doenas que preencham os critrios de rastreamento acima
estabelecidos e que tenham boa evidncia de sua relao custo-efetividade.
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Doena
Presente
Ausente
No ocorre
Ocorre
RASTREAMENTO
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3 Epidemiologia clnica
Este captulo tem o objetivo de tratar de alguns conceitos da epidemiologia clnica que esto
relacionados com as aes de rastreamento, propiciando mais reflexo sobre o tema.
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Presente
(sensib. = 100%)
Ausente
(espec. = 80%)
Total
Teste (+)
199
204
Teste (-)
796
796
Total
995
N = 1000
RASTREAMENTO
Dada a tabela acima, supondo uma doena com prevalncia de 0,5% na populao (na
mdia, cinco pessoas em cada 1.000 apresentam a doena), admita-se que um teste para seu
diagnstico possua especificidade de 80% e sensibilidade de 100%. Se esse exame for realizado
num rastreamento em 1.000 pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com um
total de 199 pessoas sadias com testes positivos, isto , 199 falso-positivos. Cada doente vem
acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos.
Alm das questes relacionadas sensibilidade e especificidade de cada exame, existem
ainda exames diagnsticos que esto condicionados subjetividade e dependem da habilidade
do profissional, como o caso de exame de mamografia ou de ultrassonografia, levando a uma
variabilidade intra e interobservador, podendo levar a falsos diagnsticos. Em alguns servios,
para minimizar a variabilidade, cada exame avaliado independentemente por dois profissionais
diferentes, a fim de garantir o controle de qualidade. Nesse sentido, o Instituto Nacional de
Cncer (INCA) est desenvolvendo um programa de qualidade e padronizao dos laudos de
mamografia e credenciando os servios de diagnose.
Por exemplo, no rastreamento de cncer de colo de tero, existe um alto nvel de variabilidade
inter e intraobservador no diagnstico histolgico de NIC I (Neoplasia Intraepitelial). No ASCUS/
LSIL Triage Study (ALTS), um comit de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para
normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3. (SPITZER, 2006). Assim, a escolha do limiar de
rastreamento para se identificar um potencial de malignidade pode refletir estimativas pessoais
de probabilidade de cncer, mas, tambm, fatores subjetivos.
Portanto, outra questo fundamental em um programa de rastreamento que o exame
oferecido tenha boa qualidade tcnica, especialmente aqueles laboratoriais ou de histopatologia.
No suficiente implementar um programa de rastreamento de citopatologia de Papanicolau se
no houver bom padro de qualidade no laboratrio que faz as anlises.
Como podemos observar, vrios so os fatores que influenciam os achados de falso-positivos,
que vo desde a prevalncia da doena a ser rastreada, as caractersticas operacionais dos testes
(sensibilidade e especificidade), qualidade dos equipamentos utilizados nos rastreamentos e a
subjetividade de quem interpreta os achados patolgicos.
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reidratao, resultando em uma taxa muito alta de colonoscopia, com 33% de reduo relativa
de morte pelo cncer clon-retal. Os dois estudos subsequentes foram feitos na comunidade, sem
a reidratao, e demonstraram resultados mais modestos, de 15% e 18% na reduo relativa da
mortalidade associada ao cncer de clon e reto (GATES, 2001).
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Processo conhecido
A
Diagnstico
na apresentao
clnica
Incio
4 anos
morte
3 anos
Dx
Perodo assintomtico
Doena clnica
Populao rastreada
B
Incio
2 anos
Perodo assintomtico
Diagnstico
pelo
rastreamento
morte
5 anos
Dx
Doena clnica
Populao rastreada
C
Incio
2 anos
Perodo assintomtico
Diagnstico
pelo
rastreamento
5 anos
Dx
Doena clnica
sobrevida
morte
RASTREAMENTO
c. Vis de tempo de durao: ocorre devido heterogeneidade da doena que se apresenta ao longo
de um amplo espectro de atividade biolgica, ou seja, existe um contnuo de severidade e nem
todas as doenas se comportam biologicamente da mesma forma. As menos agressivas tm longo
perodo assintomtico e, por conseguinte, tm maior probabilidade de ser identificadas por um
programa de rastreamento. Quando uma coorte identificada pelo rastreamento (por exemplo,
mamografia) comparada com uma coorte identificada pela apresentao clnica (por exemplo,
massa palpvel na mama), tumores menos agressivos esto sobrerrepresentados na coorte do
rastreamento e os mais agressivos na coorte de apresentao clnica. Mesmo na ausncia de terapia,
a coorte identificada pelo rastreamento ter melhor prognstico. Um programa de rastreamento
pode mostrar melhor sobrevida quando de fato ele tem apenas uma seleo preferencial para um
subgrupo de melhor prognstico (ver figura abaixo).
Figura 3.2 Vis de tempo de durao.
Apresentao
clnica
(ex.: ndulo
palpvel)
Doena agressiva
Incio
6 meses
1 anos
Perodo
assintomtico
Doena menos
agressiva
Intervalo
de 1 ano
rastreamneto
Incio
(ex.: Mamografia)
Dx
Doena clnica
Apresentao
clnica
(ex ndulo
palpvel)
4 anos
Perodo assintomtico
morte
4 anos
morte
Dx
Doena clnica
A avaliao dos testes de rastreamento complicada por certos vieses que ocorrem quando
uma doena diagnosticada pelo rastreamento durante o perodo assintomtico. A natureza
desses vieses tal que: O diagnstico precoce sempre aparentar que melhorou a sobrevida,
mesmo quando a terapia intil (GATES, 2001).
d. Vis do sobrediagnstico:
Os estudos observacionais podem levar a concluses totalmente enganosas, pois so afetados
tanto pelo vis de tempo de durao como pelo vis do sobrediagnstico. Para fins didticos,
explicaremos melhor este efeito por meio de dois diagramas. A Figura 3.3 ilustra a seguinte
situao: uma populao de 100.000 habitantes onde no exista a prtica do rastreamento para
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determinada doena. Nesse exemplo, os casos que se tornaram aparentes foram somente cinco,
ou seja, que progrediram para a fase sintomtica da doena. Desses cinco casos, trs so passiveis
de controle ou cura e dois so fatais, apesar do diagnstico ou tratamento.
Aparecimento de
mudanas patolgicas
detectveis
Incio dos
sintomas
Sem sintomas
diagnstico
Sintomtico
Fase clnica
Populao: 100.00
Incidncia: 5/100.000
Sobrevida: 3 a 5 casos=60%
Curado
Controlado
Morte
Casos clnicos
Casos: 5
Casos inconsequentes
28
Tambm existem trs casos onde mudanas patolgicas esto presentes, mas que no
progrediro para a fase sintomtica ao longo da vida da pessoa. Assim, estes esto sendo
rotulados como casos inconsequentes. Os termos pseudodoena ou doena latente tambm
podem ser empregados para descrever esses tipos de casos, que iro permanecer latentes na
ausncia do rastreamento. A estatstica para a situao acima :
Morte
Aparecimento de
mudanas patolgicas
detectveis
Sem sintomas
Tempo
A segunda situao (Figura 3.4) ilustra a mesma populao, porm o que aconteceu que
todos foram rastreados em duas ocasies para se detectar as mudanas patolgicas existentes na
fase assintomtica da doena em questo. Nesse exemplo terico, o rastreamento somente um
teste sem aes subsequentes, uma vez que o que se est buscando evidenciar o que acontece
com a estatstica, devido introduo de um teste. O que se observou com a implementao
desse teste que a durao da fase assintomtica foi mais curta nas doenas mais agressivas,
ou seja, nenhum dos casos fatais foi detectado pelo rastreamento. Esses dois casos foram
RASTREAMENTO
diagnosticados clinicamente entre os intervalos de rastreamento. Dois dos trs casos no fatais
foram detectados por meio do rastreamento e um deles diagnosticado clinicamente entre o
intervalo de rastreamento. Como a durao da fase assintomtica dos casos inconsequentes
muito longa, os trs foram detectados por meio do rastreamento. Observemos agora o que
ocorre com a estatstica aps a introduo do rastreamento:
A incidncia oito casos por 100.000 habitantes, em outras palavras, aumentou-se a incidncia
da doena. Desses oito casos, temos que:
Existem cinco detectados pelo rastreamento;
Existem trs diagnosticados pela apresentao clnica.
A taxa de mortalidade de dois por 100.000, exatamente a mesma;
A sobrevida nos casos rastreados de cinco em cinco casos, ou seja, de 100%, o que bastante
impressionante;
A sobrevida total dos casos de seis em oito (75%), ou seja, aparentemente melhorou com a
interveno;
Todas as mortes ocorreram nos casos que no foram detectveis pelo rastreamento.
Figura 3.4 Nmero de casos na populao aps a introduo de um programa de
rastreamento.
rastreamento
Sem sintomas
Casos: 8
Sintomtico
Fase clnica
Curado
Controlado
Morte
Casos clnicos
Populao: 100.00
rastreamento
Morte
Incidncia: 8/100.000
Casos inconsequentes
Mortes: 2
Sem sintomas
Tempo
O que acontece na figura acima em relao sobrevida que os casos foram descontextualizados,
ou seja, a definio do que seja doena mudou completamente. O ponto de corte da definio
29
30
Anlise por inteno de tratar aquela em que todos os participantes de todos os grupos so seguidos at o fim, independentemente do que
ocorrer com cada um deles.
RASTREAMENTO
31
disso, a medida de interveno continua a produzir uma reduo de risco relativo de 20%.
Medidas relativas no esto ancoradas na suscetibilidade ou risco basal, por conseguinte, no
transmitem a noo do impacto real que a interveno produz.
32
Um exemplo do conceito do nmero necessrio para rastrear pode ser demonstrado por
estratgias de rastreamento que igualmente reduziram a mortalidade em 20% (reduo do risco
relativo em 20%), como na tabela abaixo.
Quadro 3.2 Sobre o conceito do nmero necessrio para rastrear
Doena
Mortalidade
Reduo do risco
Controle (%)
Tratamento (%)
Relativo (%)
Absoluto(%)
NNR
20
100
0,5
0,4
20
0,1
1000
0,05
0,04
20
0,01
10000
RASTREAMENTO
A tabela abaixo, construda a partir dos ensaios clnicos disponveis, revela que, quanto menor
a idade da mulher, menor a suscetibilidade ou risco de desenvolver um cncer de mama.
Tabela 3.1 - Primary prevention of cancer of the breast and colon by screening
No needed
to screen (95% CI)
Duration
(years)
No of
Trials
Patients
Relative
Absolute
8008
(562 to 1648)
8.5
130073
23
0.12
Screening
mammography
1887
(1343 to 3505)*
8.5
372612
19
0.05
Age 60-69
695
(474 to 1699)*
7144
31
0.14
Age 50-59
1532
(985 to 4782)*
149849
23
0.02
Age 40-49
4576
(92001 to 6584)*
8.8
136763
13
0.02
Total mortality
Screening haemoccult
4894 (253 to
-235)
3.1
21757
0.02
Screening
mammography
-7660 (951 to
-672)
7.2
89835
-1.4
*Statisticallysignificant, values are not normalised to trial duration (negative number indicates screening increasead mortality).
33
34
RASTREAMENTO
II 1
II 2
II 3
III
Tambm devemos ressaltar que existem vrios tipos de desfechos medidos pelos
estudos e ensaios clnicos que podem gerar confuso, levando a prticas inapropriadas
ou contraindicadas. Para os profissionais da sade, o que interessa saber se os
pacientes submetidos s intervenes vo viver mais e melhor. Por isso didaticamente
importante dividirmos os estudos entre os que focam em desfechos intermedirios
daqueles que focam em desfechos finais.
a) DOE (Disease Oriented Evidence evidncia orientada doena). Abordam desfechos
intermedirios, tais como a reduo de colesterol, da presso, dos nveis de TSH, do controle de
arritmia etc. So importantes principalmente dentro do contexto da pesquisa e no deveriam
influenciar nossa mudana na prtica diria no sentido da tomada de decises e adoo de novas
tecnologias ou medicamentos.
35
36
b) POEM (Patient Oriented Evidence that Matters a evidncia de que tem importncia para o
paciente (ROSSER; SHAFIR, 1998)). Medem o impacto da interveno em termos de reduo de
mortalidade, de custos para o paciente, de tempo de internao e de ganho em qualidade de
vida etc. o tipo de evidncia relevante em nossa prtica diria. Por exemplo, se solicito um TSH
para rastreio de hipotireoidismo e este vem alterado para 10 UI (aumentado), porm o T4 livre
est normal, trata-se de uma situao limtrofe para qual a cincia (os estudos existentes) ainda
no tem a resposta sobre se a reposio hormonal ir beneficiar ou no os pacientes. O senso
comum nos diz que, se prescrevo levotiroxina e consigo trazer o TSH para a faixa normal, devo
estar fazendo mais bem do que mal. Porm o que mais interessa no se o TSH normalizou, e sim
se a normalizao acarretar melhoria de qualidade de vida para o paciente.
Outro exemplo j comprovado o que se refere reposio hormonal nas mulheres menopausadas,
a chamada TRH. Inicialmente foi muito bem recebida pela comunidade cientfica e mdica, pois, alm
de reduzir os nveis de colesterol, aumentava o HDL e prevenia contra fraturas de ossos decorrentes
da osteoporose. Porm esses desfechos eram intermedirios e, somente quando foi realizado um
grande ensaio clnico que acompanhou milhares de mulheres durante vrios anos, documentou-se
que aquelas que utilizavam hormnio morriam mais de problemas cardiovasculares (por exemplo,
tromboembolismo pulmonar) e cncer de mama. Isso comprovou que o emprego dos hormnios
fazia mais mal do que bem s mulheres (SACKETT, 2000).
RASTREAMENTO
37
5 Graus de recomendao
38
Definio do grau
RASTREAMENTO
continuao
Grau
I
Definio do grau
39
Recomendaes sobre
avaliao de risco, rastreamentos
e diagnstico precoce
Parte
II
RASTREAMENTO
Esta parte do caderno traz as recomendaes mais importantes para a prtica clnica de Ateno
Primria Sade relacionadas avaliao de risco, rastreamento e ao diagnstico precoce. No tem
o objetivo de esgotar as recomendaes para todas as necessidades da populao, orienta-se que
para a busca de informaes adicionais e peculiares sobre o tema pode-se consultar os cadernos
especficos, por exemplo: de Pr-Natal, da Criana, entre outros que esto no site do Departamento
de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/dab).
A parte II foi dividia didaticamente em recomendaes para adultos, incluindo homens, mulheres
e idosos, recomendaes para crianas, dilemas e incertezas da prtica clnica e recomendaes
relativas aos cnceres.
6 Adultos
6.1 Avaliao e rastreamento de risco cardiovascular
Atualmente as pessoas so avaliadas oportunisticamente e tratadas de acordo com os seus achados
clnicos ou laboratoriais isolados, e no por meio de avaliao formal e global do risco de desenvolverem
doena cardiovascular. Antigamente era comum se pensar de forma estanque ou em caixinhas de
problemas e tratar os pacientes por patologias isoladas, porm a realidade nos mostra a relao imbricada
com que muitos fatores se inter-relacionam. Muitas das chamadas doenas que tratamos, na verdade,
esto perdendo esse status para serem reclassificadas como fatores de risco. A prpria Diabetes mellitus
(DM) entendida mais com um fator de risco cardiovascular, pois essa a principal causa de morte do
paciente diabtico. Isso to marcado que essa patologia considerada como equivalente coronariano
e merece tratamento intensivo em termos de meta para controle da presso e dos nveis de colesterol.
O UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) mostrou que o impacto do controle
rigoroso nos nveis de hemoglobina glicada (Hb-A1c) no aumenta a sobrevida do paciente com
diabetes, mas sim o controle rigoroso da presso, pois estes so mais vulnerveis ao efeito deletrio
da hipertenso arterial, tema a ser retomado no rastreamento da diabetes. Um paciente com presso
arterial isolada de 140/90 receberia apenas orientao no sentido de manuteno de cifras iguais ou
inferiores a essa registrada, porm, se ele for diabtico, sua meta passa a ser mais rigorosa e uma
interveno farmacolgica est bem indicada caso os nveis acima persistam.
Desse modo, a compreenso sobre os fatores de risco e o efeito multiplicador que tm quando
associados nos evidencia a necessidade de avaliao criteriosa das pessoas sob nossos cuidados
para estabelecer os riscos absolutos de desenvolverem um evento coronariano.
Nesse sentido, vrias estratgias tm sido adotadas para estimar esse risco com maior preciso.
Uma das mais antigas e simples buscar na anamnese e no exame fsico dados que componham
um quadro de risco, por exemplo, gnero, idade, tabagista ou no, histria familiar de Doena
Arterial Coronariana (DAC) prematura e assim por diante. Quanto mais fatores associados,
maiores os riscos e mais intensiva tem sido a recomendao teraputica no sentido das metas a
serem alcanadas de PA, de LDL colesterol ou hemoglobina glicada.
43
44
Existem instrumentos que nos auxiliam a obter essa estimativa de risco com maior
preciso. O mais conhecido o escore de Framingham (ver quadro a seguir), resultado de
um grande estudo de coorte que avaliou variveis importantes para a estimativa de risco
cardiovascular. Pessoas que no tm doena arterial coronariana confirmada (sabidamente
de alto risco) necessitam ter uma melhor avaliao para que se possam estabelecer os riscos
e os benefcios de intervir ou no na vida do paciente, quer farmacologicamente, quer
por meio de aconselhamentos. Esses instrumentos esto em constante aperfeioamento e
os britnicos lanaram o QRISK (www.qrisk.org/) como instrumento mais adequado para
estimativa de risco frente realidade social inglesa. Ele leva em considerao variveis, tais
como a obesidade, histria familiar de DAC prematura, alm de fatores sociais e tnicos.
Por isso alguns algoritmos sugerem adaptaes ao escore de Framingham com a finalidade
de torn-lo mais preciso, como ser visto no item sobre dislipidemia. nesse sentido amplo
que as trs primeiras recomendaes de rastreamento (dislipidemia, hipertenso e Diabetes
mellitus) estaro sendo apresentadas a seguir.
Entre os fatores de risco, existem aqueles considerados como alto risco cardiovascular, baixo
risco ou risco intermedirio.
Baixo risco/ Intermedirio
Tabagismo
HAS (hipertenso)
Obesidade
Sedentarismo
Sexo masculino
Idade > 65 anos
Histria familiar
(H < 55a; M < 65a) evento
cardiovascular prvio
Alto risco
AVC (acidente vascular cerebral) previamente
IAM (infarto agudo do miocrdio) previamente
LESO PERIFRICA
(LOA leso de rgoalvo)
AIT
(ataque isqumico transitrio)
HVE
(hipertrofia de ventrculo esquerdo)
Nefropatia
Retinopatia
Aneurisma de aorta abdominal
Estenose de cartida sintomtica
DM (Diabetes mellitus)
Na prtica, para se determinar o risco cardiovascular (RCV), deve-se primeiro classificar o
paciente segundo seus fatores de risco, podendo fazer parte de um dos trs grupos abaixo:
1. Se o paciente apresenta apenas um fator de risco baixo/intermedirio, no h necessidade de
calcular o RCV, pois ele considerado como baixo risco CV e ter menos que 10% de chance
de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocrdio (IAM) nos
prximos 10 anos.
2. Se apresentar ao menos um fator de risco alto CV, no h necessidade de calcular o RCV,
pois esse paciente considerado como alto risco CV e ter mais ou igual a 20% de chance
de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou Infarto agudo do miocrdio (IAM) nos
prximos 10 anos.
RASTREAMENTO
HOMENS
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
MULHERES
ponto
s
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
idade
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
0
4
7
9
11
<160
160-199
200-239
240-279
280
0
2
3
4
5
0
3
5
6
8
0
1
1
2
3
0
0
0
1
1
Colesterol
Total
<160
160-199
200-239
240-279
280
No Fumantes
Fumantes
0
8
HDL(mg/dl)
60
50-59
40-49
<40
PA
sistlica
<120
120-129
130-139
140-159
160
0
5
0
3
0
1
0
1
0
2
4
5
7
0
3
6
8
10
No Fumantes
Fumantes
0
9
0
7
HDL (mg/dl)
0
4
PA
sistlica
<120
120-129
130-139
140-159
160
0
2
pontos
60
50-59
40-49
<40
-1
0
1
2
Pontos se
tratada
0
1
2
2
3
0
1
2
3
4
0
1
1
2
2
pontos
Pontos se
no tratada
0
0
1
1
2
ponto
s
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
idade
Pontos se
no tratada
0
1
2
3
4
-1
0
1
2
Pontos se
tratada
0
3
4
5
6
0
1
45
MULHERES
Total de
pontos
Risco em
10 anos
Total de
pontos
Risco em
10 anos
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
30
46
Risco em
10 anos:
Risco em
10 anos:
Aps estimar o risco cardiovascular do paciente como baixo, intermedirio ou alto risco
(Quadro 6.4), devem-se definir as metas em relao a nveis pressrico, perfil lipdico, entre
outros, a serem alcanadas para a reduo do risco de mortalidade e morbidade do paciente.
Quadro 6.3 Classificao de risco CV (estudo de Framingham)
Grau de risco cardiovascular
Risco em 10 anos
< 10%
10-20%
> 20%
Abaixo est apresentado um quadro com as principais metas. Deve-se identificar no quadro a coluna
de metas do paciente. Sempre o limite para iniciar uma interveno a prxima coluna da direita.
Quadro 6.4 Metas a serem alcanadas
Risco cv
Alto
Intermedirio
Baixo
PA
< 135/85
< 140/80
< 140/80
LDL
< 100
< 130
< 160
< 190
<4
<5
<6
<7
CT/HDL*
Fonte: (ANGELMAR, 2010)
Limite
RASTREAMENTO
Por exemplo, para um paciente cujo clculo de RCV foi de 16% (risco intermedirio), a meta
de controle de LDL ser < 130, mas pode-se iniciar uma interveno medicamentosa a partir de
um LDL acima de 160 mg/dl.
47
de alta densidade de colesterol (HDL-C), so importantes fatores de risco para doena arterial
coronariana (DAC). O risco de DAC maior naqueles em que h combinao de fatores de riscos.
O risco de doena arterial coronariana em 10 anos menor em homens jovens e nas mulheres
que no tenham outros fatores de risco, mesmo na presena de anormalidade lipdicas.
48
Rastreamento em mulheres
Recomenda-se fortemente o rastreamento das desordens lipdicas em mulheres com 45
anos ou mais quando se enquadrarem como grupo de alto risco para doena coronariana.
Grau de recomendao A.
RASTREAMENTO
Nesse estudo, pacientes com doena cardiovascular (preveno secundria) se beneficiaram da terapia,
enquanto aqueles sem doena cardiovascular (preveno primria) no obtiveram benefcios. Embora
o NCEP recomende que se continue o tratamento nos idosos, muitos mdicos podem optar por
suspender o rastreamento e o tratamento em pacientes acima de 75 anos sem evidncia de DAC. Em
pacientes com 75 anos ou mais com DAC, a terapia para reduo do colesterol deve ser mantida, como
recomendado para pacientes mais jovens. A deciso de continuar com a terapia deveria levar em conta
o status funcional global e a expectativa de vida, comorbidades e a preferncia do paciente, bem como
ser feita em um contexto de objetivos teraputicos globais e deciso de fim de vida.
Outras situaes clnicas:
Devem ser rastreados os nveis de colesterol de todos os pacientes com DAC, bem como os
equivalentes coronarianos (outras formas clnicas de aterosclerose), tais como:
Aneurisma de aorta abdominal;
Estenose de coronria sintomtica (AIT ou AVC de origem de cartida com > de 50% de estenose
da artria cartida);
Doena arterial perifrica;
Paciente com Diabete mellitus;
Paciente com dois ou mais fatores de risco e com uma projeo de 20% de risco de desenvolver
DAC em 10 anos;
Hipertrofia ventrculo esquerdo definitiva, de acordo com o estudo de Framingham (skolov-lyon
[onda S V1 + onda R V5 ou V6] + infradesnivelamento de ST ou inverso de onda T em V5 e V6).
Intervalo de rastreamento:
O intervalo timo para rastreamento incerto e este est principalmente fixado de acordo com o
risco cardiovascular. Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento. Com base em outros
protocolos e opinio de especialistas, uma opo razovel e referida na Fora-Tarefa Americana um
intervalo de cinco anos, para a populao geral com resultados normais (Evidncia nvel III).
Intervalos menores podem ser recomendados para pessoas que tm nveis lipdicos prximos do
limite para instituio de terapia. Intervalos maiores tambm podem ser estabelecidos para aqueles
com baixo risco cardiovascular ou que apresentem nveis lipdicos repetidamente normais. No est
estabelecida a idade de se interromper o rastreamento. O rastreamento pode ser apropriado para
pessoas idosas que nunca foram rastreadas, contudo, o rastreamento repetido menos importante nas
pessoas idosas, pois os nveis lipdicos tm maior probabilidade de se manter estveis aps os 65 anos.
Como realizar?
Por meio da dosagem dos lipdios sricos de pessoas que so elegveis, conforme recomendaes
acima. O profissional de sade deve orientar que o paciente esteja em jejum de 12h, evite
mudanas na rotina alimentar e de atividade fsica, alm de no ingerir bebida alcolica.
49
50
Existem boas evidncias que as terapias com drogas redutoras dos lipdios substancialmente
reduzem a incidncia de doena arterial coronariana em pessoas com anormalidade lipdicas com
alto risco cardiovascular. A interpretao dos resultados depende da suscetibilidade basal de cada
indivduo. Para calcular o risco cardiovascular, existem tabelas como a de Framingham. Assim,
quanto menor o risco, menor a necessidade de medicar e maiores os prazos que a equipe de sade
tem para construir estratgias contextualizadas e culturalmente aceitveis para se alcanar uma
mudana sustentvel no estilo de vida.
Vrios algoritmos foram desenvolvidos para guiar os mdicos na deciso de tratamento,
entretanto, o manejo segue sendo individualizado.
RASTREAMENTO
devem considerar o perfil global de risco cardiovascular para tomar a deciso de tratamento.
Estima-se que so necessrias de 274 a 1.307 pessoas rastreadas para hipertenso acompanhadas
ao longo de cinco anos com tratamento para evitar uma morte.
O Quadro 6.5 abaixo estratifica as pessoas de acordo com o nvel pressrico e o Quadro 6.6
orienta quanto s reavaliaes sistemticas de acordo com essas aferies.
Quadro 6.5 Estratificao dos nveis pressricos
Classificao de PA
P. sistlica mmHg
P. diastlica mmHg
< 120
e < 80
Pr-hipertenso
120-139
ou 80-89
HAS Estgio 1
140-159
ou 90-99
HAS Estgio 2
> 160
ou > 100
Normal
Pr-hipertenso
Reavaliar em um ano
HAS Estgio 1
HAS Estgio 2
51
52
H evidncia convincente de que, com o controle intensivo da glicemia em pessoas com diabetes
clinicamente detectada (situao oposta ao detectado pelo rastreamento), pode-se reduzir a
progresso dos danos microvasculares que ela proporciona. Contudo, os benefcios desse controle
rigoroso da glicemia sobre os resultados clnicos dos danos microvasculares, tais como dano visual
severo ou estgio final de doena renal, levam anos para se tornar aparentes. Assim, no existe
evidncia convincente de que o controle precoce da diabetes como consequncia do rastreamento
adicione benefcio aos resultados clnicos microvasculares quando comparados com o incio do
tratamento na fase usual de diagnstico clnico. Ainda no se conseguiu provar que o controle
rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicaes macrovasculares, tais como infarto do
miocrdio e derrames. Encontrou-se evidncia adequada de que os danos de curto prazo devido ao
rastreamento da diabete, como a ansiedade, so pequenos. O efeito de longo prazo da rotulao
e tratamento de uma grande parte da populao como sendo diabtica desconhecido, porm
notrio que o estigma da doena, a preocupao com as complicaes conhecidas e a perda de
confiana na prpria sade (Starfield, 2008), assim como a demanda por mais exames, podem trazer
prejuzos populao e aos servios de sade.
Como realizar?
RASTREAMENTO
53
54
de abandonar o hbito (estgio contemplativo). Nesse novo estgio, a atuao pode ser mais
frutfera, resultando no agendamento de uma consulta ou sua participao em grupo de
tabagismo para conversar melhor sobre o tema. Na sequncia, possivelmente haveria um avano
para a fase de ao e poderia ser criada uma estratgia conjunta para o abandono do tabagismo.
Para que se tenha sucesso, necessria uma equipe motivada e que tenha apoio institucional na
realizao de um programa organizado e mais efetivo de rastreamento e de interveno.
RASTREAMENTO
55
7 Crianas
7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recm-natos (RN)
56
RASTREAMENTO
57
58
Como realizar?
O teste realizado pela coleta de sangue capilar por meio da puno do calcanhar da criana
e fixado em um papel filtro, o chamado teste do pezinho. A triagem realizada por meio da
dosagem quantitativa da fenilalanina (FAL) sangunea.
Quando importante rastrear?
Para que o aumento da FAL possa ser detectado, fundamental que a criana tenha tido
ingesto proteica, portanto recomendado que a coleta seja feita aps 48 horas do nascimento
dela, porm antes do stimo dia de vida. Mesmo crianas de risco, que ainda no tiveram contato
com leite materno, podem colher material desde que estejam sob dieta parenteral (rica em
aminocidos essenciais).
Como interpretar o resultado?
Cabe ao profissional da equipe de Sade da Famlia verificar se foi ou no realizado o teste
do pezinho. Caso no tenha sido feito, deve ser possvel realizar o teste na prpria unidade de
sade ou, se necessrio, encaminhar para servio de referncia. Caso o teste tenha sido positivo,
verificar se as consultas subsequentes esto agendadas para fazer o seguimento da criana.
essencial que a restrio da fenilalanina seja instituda o mais precocemente possvel para evitar
efeitos deletrios sobre o desenvolvimento neurolgico.
Programa Nacional de Triagem Neonatal
Desde 2001, a triagem neonatal, conhecida com teste do pezinho, foi instituda como
prtica obrigatria no Pas. Esta uma ao preventiva que permite fazer o diagnstico de
doenas congnitas, assintomticas no perodo neonatal, a tempo de se interferir no curso da
doena, permitindo, dessa forma, a instituio do tratamento precoce especfico e a diminuio
ou eliminao das sequelas associadas a cada doena. No Brasil, a triagem neonatal inclui o
rastreamento para anemia falciforme, hipotiroidismo congnito, fenilcetonria e fibrose cstica,
apesar das evidncias ainda serem controversas para essa ltima doena.
RASTREAMENTO
59
60
Apesar das evidncias ainda no estarem claras em relao aos testes mais adequados
e periodicidade deles, o rastreamento de dificuldades visuais recomendado, embora as
recomendaes variem com relao a onde, como e quem. Na reviso sobre o tema, no foram
encontrados ensaios clnicos de rastreamento de problemas da viso realizados no consultrio ou
outras formas de rastreamento comumente utilizadas. Um recente ensaio clnico feito no Reino
Unido avaliou um protocolo de rastreamento intensivo para problemas visuais com profissionais
optometristas. Isso resultou em menos ambliopia e melhor acuidade visual aos 7,5 anos no grupo
submetido ao rastreamento intensivo (NNT: ~100/ambliopia) (MOYER; BUTLER, 2004).
Quando importante rastrear?
O rastreamento est indicado em menores de cinco anos. Orienta-se que nas visitas de rotina
da criana faa exame e avaliao da viso, de acordo com a idade, por meio da inspeo externa
do olho e das plpebras, verificao da mobilidade ocular, pupilas, reflexo do olho vermelho,
este realizado com oftalmoscpio, avaliao de estrabismo por meio do teste de Hirschberg e do
teste de cobertura alternada e a avaliao da acuidade visual por meio do Snellen.
Como realizar o rastreamento?
Em relao acuidade visual, deve-se realizar o teste a partir dos trs anos de idade, usando-se
tabela de figuras ou tabela do E. J em relao ao estrabismo e ambliopia, o rastreamento pode
ter incio desde a primeira consulta, com o teste de cobertura alternada ou o teste de Hirschberg.
Teste de cobertura alternada: com um oclusor colocado distncia de 10 a 15 cm, impedimos
a viso de um dos olhos. A criana que tiver uma baixa viso unilateral, quando for ocludo o
olho de melhor viso, reagir tentando mover a cabea ou afastar o oclusor. Esse teste tambm
pode ser utilizado para diagnstico de desvios oculares quando associado ao seguimento dos
movimentos de uma lanterna, revelando uma ortoforia ao se descobrir o olho ocludo.
Teste de Hirschberg: incidindo-se um foco luminoso a 30 cm da raiz nasal, de forma a iluminar
ambos os olhos, observa-se o reflexo da luz, que deve incidir no centro de ambas as pupilas.
usado para avaliao dos desvios do eixo visual (estrabismo). Esse mtodo tambm serve para
evidenciar opacidades significativas e anisometropia.
Como interpretar o resultado?
Qualquer alterao nos exames de rastreamento visual implica avaliao com mdico
oftalmologista para confirmao da alterao e, se necessrio, seguimento do problema
detectado.
RASTREAMENTO
61
62
crianas de 12 a 18 meses tratadas para anemia por deficincia de ferro demonstrou melhora
significativa no escore de desenvolvimento de Bayley 6 quando comparado ao grupo controle
aos quatro meses do seguimento. Porm uma reviso da colaborao Cochrane publicada em
2001 encontrou sete ensaios clnicos de tratamento de crianas at a idade de trs anos. A
reviso concluiu que existe falta de prova clara de que o tratamento da anemia por deficincia
de ferro tenha efeito benfico sobre o desenvolvimento psicomotor (USPSTF).
A anemia em si no considerada uma doena, mas sim uma consequncia de uma doena
base, portanto, em muitos casos, faz-se necessria maior investigao, alm da suplementao
de ferro simplesmente.
difcil estabelecer relao causal entre anemia e anormalidades do desenvolvimento em
estudos longitudinais devido a fatores de confuso ambientais, socioeconmicos e nutricionais.
Outra caracterstica em relao ao rastreamento da anemia que o valor preditivo positivo de
nveis baixos de hemoglobina para deficincia de ferro em crianas de 12 meses de idade varia
de 10% a 40%. Em crianas, particularmente antes dos 12 meses de idade, deficincia de ferro
e anemia por deficincia de ferro frequentemente so solucionadas espontaneamente e, assim,
reduzem o valor preditivo positivo de qualquer teste de rastreamento. Por isso, a Fora-Tarefa
Americana (USPSTF) no foi capaz de determinar os benefcios e os riscos do rastreamento de
anemia para deficincia de ferro em crianas assintomticas entre os seis e 12 meses de idade.
Outra situao decorrente dessa preocupao excessiva com as doenas o desvio de
problemas reais a que as crianas de hoje esto sujeitas, como os acidentes e a violncia,
domstica ou comunitria. Pesamos, medimos as crianas, vacinamos e as atendemos nas crises
agudas de asma ou em qualquer outra patologia, para depois as perdermos para o trfico de
drogas e para a violncia nos bairros... Temos que pensar em um contnuo de cuidado, e no
somente na reduo da mortalidade na primeira infncia! (MORESCHI, 2007). Hoje, com a
transio epidemiolgica, os problemas mudaram principalmente nos grandes centros urbanos.
Alm disso, as crianas, em sua maioria, alimentam-se de farinha enriquecida com ferro e cido
flico (medida de abordagem de amplitude populacional, j descrita anteriormente), bem
como outras vitaminas contidas nos alimentos infantis.
Assim, o foco da preveno deve mudar e uma melhor comunicao com os pais deve ser
estabelecida para lidar com problemas de comportamento e da segurana das crianas e
adolescentes. Conhecer a famlia, o ambiente domstico e a comunidade, fomentar sua melhoria
e torn-la mais segura para as crianas pode ter maior impacto positivo na sade do que a
solicitao de exames.
Escala de desenvolvimento infantil, produzida a partir de testes padronizados, que permite concluir a respeito do
desenvolvimento de crianas. Sua utilizao abrange as recm-nascidas at 30 meses de idade. Compreende trs escalas:
1 Mental: fornece o ndice de desenvolvimento mental (IDM), que avalia funes cognitivas, tais como a linguagem e
a aquisio do pensamento abstrato; 2 Psicomotora: fornece o ndice de desenvolvimento psicomotor (IDP), que avalia
habilidades motoras grossas, tais como a coordenao, o equilbrio e o andar; 3 Comportamental: avalia a interao com
as pessoas, objetos, atitudes e interesses.
RASTREAMENTO
63
que o tratamento ir produzir mais benefcios em mulheres com maior risco para fraturas, como
as mais idosas, com reduzidssima densidade ssea ou que tenham fratura vertebral preexistente.
O FIT, assim como outros ensaios teraputicos, utilizou pacientes altamente selecionados, o que
limita a generalizao dos seus resultados para mulheres assintomticas detectadas tipicamente
no cenrio da ateno primria (USPSTF).
64
No se sabe se as mulheres que tenham um risco global de fratura, mas diferentes densidades
sseas, iro se beneficiar do tratamento. Essa incerteza clinicamente importante devido falta
de critrios aceitveis para se iniciar o tratamento e, por isso, permanece sendo uma incgnita.
O Ministrio da Sade entende que, at que se tenham estudos mais fundamentados sobre
a mortalidade e os riscos associados interveno medicamentosa de longo prazo, no est
indicado o rastreamento universal da osteoporose em mulheres de qualquer idade.
Com relao ao risco cardiovascular, as mulheres de maneira geral se constituem como um
grupo de baixo risco para morte cardiovascular. Porm possivelmente as mulheres iro indagar:
Mas no necessrio fazer outros exames como o de sangue ou eletro do corao?. importante
tranquilizar a usuria que ela possui baixo risco cardiovascular e que no h necessidade de
exames. Uma das formas para isso realizar um teste simulado com o escore de Framingham,
cujo resultado provavelmente revelar que ela tem baixo risco cardiovascular. Desse modo,
mesmo que o colesterol esteja alto, essa informao no mudar a conduta da interveno, pois
a suscetibilidade individual muito baixa. A recomendao a mesma que se far a qualquer
pessoa, ou seja, a promoo de um estilo de vida saudvel. Com relao ao eletrocardiograma
de repouso, necessrio explicar que mais utilizado para pesquisa de leso cardaca (leso de
rgo-alvo) nos pacientes que so portadores de hipertenso e/ou diabetes e que, fora desse
contexto, na prtica ambulatorial, o uso bem limitado.
RASTREAMENTO
Uma pergunta que todo profissional da sade pode fazer ao homem que demande por exame
de PSA ou rastreamento de prstata verificar se ele sabe onde fica a prstata. Grande parte dos
homens no sabe onde ela se localiza. didtico esse dilogo de explorao da anatomia e das
relaes entre a prstata e outros rgos do assoalho plvico. Eles no entendem o porqu do
toque retal e, com a ilustrao, o homem percebe sua utilidade, caso o deseje fazer. elucidativo
comparar o rastreamento de cncer de prstata com outra modalidade, por exemplo, o cncer
de mama. Ningum pergunta a seu paciente onde fica a mama, pois bvia sua localizao, mas
a prstata est escondida. Caso a mamografia seja positiva, a puno e bipsia no so to
difceis de conseguir, mas a prstata, devido sua localizao, gera mais desconforto e dor e tem
consequncias raras, mas potenciais, tais como: espermato-hematria, infeco, perfurao e
spsis. Por outro lado, os riscos de complicao com o PAAF (puno aspirativa por agulha fina)
para a mama so praticamente nulos.
Seguindo o raciocnio, uma vez detectado um tumor mamrio em estgio precoce, o
tratamento geralmente no traz grandes consequncias, visto que se constitui em tumorectomia
e radioterapia local seguido de medicao por cinco anos. J no caso da prstata, a retirada e
tratamento podem resultar em incontinncia urinria (~20%), visto que a prstata est na base
da bexiga , e impotncia (~60%), o que pode afetar em muito a qualidade de vida do paciente.
Para alguns homens, a questo da sexualidade pode ter grande peso, ao ponto de a vida perder
o significado ou criar outros transtornos familiares e pessoais.
Do ponto de vista epidemiolgico, o cncer de prstata a segunda causa de morte por
cncer, a primeira continua sendo o cncer de pulmo. Nos Estados Unidos da Amrica, em 2005,
houve 232.000 novos casos de cncer de prstata, o que resultou em 30.300 mortes. Contudo, a
incidncia da doena no corresponde com a prevalncia documentada nas autpsias, em que
40% dos homens acima de 50 anos so descobertos como portadores de carcinoma de prstata.
A maioria dos tumores pequena e est confinada prstata. A incidncia da doena aumenta
com a idade, chegando a 67% na idade dos 80 a 89 anos. Embora a prevalncia da doena pouco
varie no mundo, a incidncia muda consideravelmente: alta na Amrica do Norte e nos pases
europeus, intermediria na Amrica do Sul e baixa nos pases do extremo oriente, sugerindo que
algum fator ambiental ou diettico esteja relacionado com a doena. Assim, um homem aos 50
anos nos Estados Unidos tem risco de 40% de ter um cncer latente, 9,5% de desenvolver um
cncer clinicamente aparente e 2,9% de morrer devido ao cncer de prstata.
Exposto esse cenrio e feita uma apropriada discusso com o paciente, cabe ele decidir ou no
pela interveno e o profissional de sade deve anotar no pronturio qual a deciso tomada.
65
Um cenrio comum de check-up ocorre com os pacientes tabagistas em que h uma demanda
por radiografia de trax de rotina porque so fumantes. Muitas vezes o que eles querem uma
segurana para poder continuar fumando. A radiografia no serve para esse propsito, seja
como rastreio de cncer de pulmo ou como tranquilizador, pois no tem sensibilidade nem
especificidade para ser empregada com tal finalidade. Mais importante no perder o foco do
problema, que o tabagismo, e estimular o abandono desse hbito.
RASTREAMENTO
Sinais de alerta
Mama
Colo do tero
Clon e reto
Cavidade oral
Nasofaringe
Laringe
Rouquido persistente.
Estmago
Pele melanoma
Outros cnceres
de pele
Bexiga
Prstata
Retinoblastoma
Testculo
Fonte: (Adaptado: WHO, 2007)
67
Quadro 9.2 Recomendaes para deteco precoce dos cnceres mais prevalentes
Deteco Precoce do Cncer
Tipo de Cncer
68
Recomendao
Diagnstico Precoce
Rastreamento
Mama
sim
sim
Colo do tero
sim
sim
Clon e reto
sim
sim
Estmago
sim
no
Pele
sim
no
Prstata
sim
no
Pulmo
no
no
Cavidade oral
sim
no
Esfago
no
no
RASTREAMENTO
69
Qual o intervalo?
70
RASTREAMENTO
continuao
Grau de
suspeio
Menor
Maior
Maior
Maior
Adenocarcinoma in situ
Maior
Adenocarcinoma invasor
Maior
Resultados
Atipias
em clulas
escamosas
Atipias
em clulas
glandulares
Conduta
Fonte: DARAO/INCA
71
serem identificadas e tratadas independentemente da certeza sobre a evoluo. Para cada 2.000
mulheres convidadas para o rastreamento durante 10 anos, uma morte evitada e 10 mulheres
so tratadas desnecessariamente (Screening for Breast Cancer with Mammography Review
The Cochrane Collaboration, Gozstche e Nielsen, 2006).
72
Mulheres de 40 a 49 anos
Mulheres de 50 a 69 anos
RASTREAMENTO
e descarga papilar espontnea. A descarga papilar espontnea deve sempre ser investigada
(BRASIL, 2006). Quando o exame clnico das mamas normal, a mulher deve ser orientada para
seguir a rotina do rastreamento. Quando detectadas anormalidades, necessria a investigao
diagnstica com exames complementares, tais como mamografia, ultrassonografia, punes e
bipsias e, eventualmente, encaminhamento para especialista focal.
Os resultados do exame mamogrfico so classificados de acordo com o Breast Imaging
Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e
traduzido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (BRASIL, 2007). Esse sistema utiliza categorias de
0 a 6 para descrever os achados do exame e prev as recomendaes de conduta.
Em relao mamografia, para cada resultado de categoria BI-RADS, prevista uma conduta,
desde o retorno rotina do rastreamento at o encaminhamento para investigao diagnstica
e/ou tratamento em unidades de referncia.
O tipo de procedimento de investigao diagnstica complementar depende da leso
encontrada nos achados clnicos (leses palpveis e leses no palpveis) e/ou dos resultados
radiolgicos. O Quadro 9.5 sintetiza os resultados do exame mamogrfico e as principais condutas
da ateno primria no rastreamento de cncer de mama.
Quadro 9.5 Resultados da mamografia e condutas da ateno bsica no
rastreamento de cncer de mama
Resultado da mamografia
0 Inconclusivo
Avaliao adicional
1 Sem achados
Rotina de rastreamento*
2 Achado benigno
Rotina de rastreamento
4 Achado suspeito
73
74
Por que no rastrear?
O cncer de prstata a segunda causa mais comum de morte por cncer entre os homens no
Brasil, representando aproximadamente 1% dos bitos masculinos, com uma taxa anual de 12 bitos
por 100.000 homens. Esse cncer raro antes dos 50 anos e a incidncia aumenta com a idade.
A histria natural do cncer da prstata no compreendida na sua totalidade. Essa no
uma doena nica, mas um espectro de doenas, variando desde tumores muito agressivos
queles de crescimento lento que podem no causar sintomas ou a morte. Muitos homens com
a doena menos agressiva tendem a morrer com o cncer em vez de morrer do cncer, mas nem
sempre possvel dizer, no momento do diagnstico, quais tumores so agressivos e quais so de
crescimento lento (SCHWARTZ, 2005; USPSTF, 2008).
Recentemente, h bastante interesse da mdia sobre essa doena, assim como um grande
apelo para a introduo de um programa nacional para rastreamento de cncer de prstata.
Entretanto, h muitas incertezas em torno do teste do antgeno prosttico especfico (PSA, na
sigla em ingls), do diagnstico e do tratamento do cncer de prstata detectado em homens
assintomticos. Atualmente, no h evidncias concretas de que os benefcios de um programa
de rastreamento para esse cncer seriam maiores do que os prejuzos (ILIC, 2007).
O teste de PSA pode identificar o cncer de prstata localizado. Porm existem limitaes
que dificultam a sua utilizao como marcador desse cncer (WATSON, 2002). Suas principais
limitaes so:
O PSA tecido-especfico, mas no tumor-especfico. Logo, outras condies como o aumento
benigno da prstata, prostatite e infeces do trato urinrio inferior podem elevar o nvel de PSA.
Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NO tm cncer de prstata detectado na bipsia;
At 20% de todos os homens com cncer de prstata clinicamente significativo tm PSA normal;
O valor preditivo positivo desse teste est em torno de 33%, o que significa que 67% dos
homens com PSA positivo sero submetidos desnecessariamente bipsia para confirmao
do diagnstico;
O teste de PSA leva identificao de cnceres de prstata que no teriam se tornado
clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste de PSA no vai, por si s, distinguir
entre tumores agressivos que estejam em fase inicial (e que se desenvolvero rapidamente) e
aqueles que no so agressivos.
As diversas agncias internacionais de avaliao de tecnologias em sade referem que os
estudos at o momento demonstram que a realizao do teste do PSA em homens assintomticos
RASTREAMENTO
(rastreamento) leva ao excesso de diagnsticos de cncer de prstata nos grupos rastreados. Elas
tambm destacam que, alm de no abordarem questes importantes como a qualidade de vida
e o custo, os estudos tambm no conseguiram demonstrar impacto na mortalidade por cncer
da prstata no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008).
A posio da Organizao Mundial de Sade no tocante ao cncer de prstata que
os principais obstculos para a implantao de um programa de rastreamento efetivo so a
maior frequncia de tumores latentes com o aumento da idade (estudos de autpsias indicam
prevalncia de cncer de prstata histologicamente identificado em 20% de homens com 50 anos
de idade e 43% em homens com 80 anos), e uma morbimortalidade significativa relacionada aos
procedimentos utilizados at o momento para tratar o cncer de prstata.
Recentemente, os dois maiores ensaios clnicos em andamento sobre o rastreamento de
cncer da prstata (European Study of Screening for Prostate Cancer ERSPC e o Prostate, Lung,
Colorectal and Ovary PLCO) divulgaram resultados parciais conflitantes. No PLCO, aps sete
anos de acompanhamento, observou-se aumento de 22% no ndice de diagnsticos realizados,
mas no houve reduo da taxa de mortalidade por cncer da prstata no grupo rastreado
(ANDRIOLE, 2009). J os resultados do ERSPC apontam reduo de 20% na taxa de mortalidade
por cncer de prstata no grupo rastreado (reduo de sete mortes por esse cncer a cada 10.000
homens rastreados). Pesquisadores referem que diferenas no ponto de corte na dosagem do
PSA, desenho dos estudos e diferenas raciais possam explicar os diferentes resultados.
Em consonncia com as evidncias cientficas disponveis e as recomendaes da OMS, a
organizao de aes de rastreamento para o cncer da prstata no recomendada. Homens
que demandem espontaneamente a realizao do exame de rastreamento devem ser informados
por seus mdicos sobre os riscos e benefcios associados a essa prtica e posteriormente definirem
em conjunto com a equipe de sade pela realizao ou no do rastreamento. Esse tema tambm
foi tratado na seo Dilemas e Incertezas da Prtica Clnica.
75
importante rastrear?
76
RASTREAMENTO
cncer do intestino mais utilizado por esses poucos a realizao inicial da pesquisa de sangue
oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia naqueles com resultado positivo.
A Organizao Mundial de Sade aponta que, antes de se disponibilizar o rastreamento para o
cncer de clon e reto a uma populao por meio da pesquisa do sangue oculto nas fezes, necessrio
levar em considerao os custos de toda a logstica e o impacto sobre o nmero de colonoscopia
diagnsticas que adviro dessa implementao. Essa recomendao se torna particularmente
importante uma vez que os ensaios clnicos mostraram um valor preditivo positivo relativamente baixo
da pesquisa de sangue oculto nas fezes, principalmente nos mtodos com reidratao, sugerindo que
at 80% de todos os testes positivos possam ser falso-positivos para cncer. Destaca tambm que, a
no ser que se consiga alta taxa de adeso, o benefcio para populao pode ser bem menor do que
o apontado pelos ensaios clnicos e no ser compatvel com os custos do rastreamento.
Por esses fatos, no se considera vivel e custo-efetiva, atualmente, a implantao de
programas populacionais de rastreamento para cncer colorretal no Brasil. Recomenda-se
fortemente, entretanto, que a estratgia de diagnstico precoce seja implementada com todos
seus componentes: divulgao ampla dos sinais de alerta para a populao e profissionais de
sade, acesso imediato aos procedimentos de diagnstico dos casos suspeitos (o que implica
ampliao da oferta de servios de endoscopia digestiva e demais suportes diagnsticos) e
acesso ao tratamento adequado e oportuno. Essa estratgia consolidar as bases necessrias
para deteco mais precoce desse tipo de cncer, com vistas a um futuro programa populacional
de rastreamento, quando evidncias de custo-efetividade e sustentabilidade assim o indicarem.
Situaes de alto risco devem merecer abordagens individualizadas.
77
78
RASTREAMENTO
Porque NO rastrear?
As estratgias de rastreamento populacional para o cncer de boca no tm conseguido
demonstrar impacto sobre as taxas de mortalidade. Frente aos estudos disponveis at o momento,
as agncias de avaliao de tecnologias em sade apontam no haver evidncias que justifiquem
a utilizao do rastreamento populacional para esse tipo de cncer.
Diagnstico precoce
O cncer de boca, aqui includas as patologias malignas do lbio, lngua, gengiva, assoalho
da boca, palato, glndulas salivares, amgdala e orofaringe (CID 10 C00 a C10), apesar de
estar entre as dez topografias primrias mais incidentes, no figura entre as principais causas de
mortes por neoplasias. O cncer de boca mais frequente em indivduos do sexo masculino e na
faixa etria acima dos 50 anos.
Apesar do fato das leses ocasionadas pelo cncer de boca ser facilmente visualizadas e
acessveis a procedimentos diagnsticos, a maioria dos casos somente diagnosticada em
estdios tardios de evoluo, aumentando a morbimortalidade. Dessa forma, imperativo
que os profissionais de sade conheam os sinais iniciais, que, em geral, so inespecficos e
frequentemente se confundem com algumas condies benignas.
O tabagismo o principal fator de risco para o cncer de boca. O uso excessivo de lcool tem
efeito sinrgico para aumentar o risco desse cncer.
79
Vale lembrar que a cavidade oral apresenta alta sensibilidade e, portanto, uma leso pode ser
facilmente percebida por um indivduo orientado para sinais de alerta: feridas que no cicatrizam
nos lbios e na boca, manchas brancas ou avermelhadas nas gengivas, lngua ou mucosa oral,
tumoraes ou enduraes (caroos) na regio da boca ou pescoo.
80
Da mesma forma, os profissionais de sade devem conhecer e valorizar a presena desses sinais
para, independentemente de ter sido um achado clnico ou uma queixa do paciente, conduzir
adequada e oportunamente os procedimentos diagnsticos necessrios e encaminhar os casos
positivos para tratamento especializado.
Os pacientes devem ser encorajados a no fazer uso de tabaco e de lcool com o objetivo de
diminuir o risco para o cncer de boca, assim como para doenas do corao, acidente vascular
cerebral e cirrose.
Parte
Recomendaes
III
RASTREAMENTO
ADULTOS
Tipo de rastreamento
Observao
Grau de recomendao
A
Dislipidemia em homens de 20 a
35 anos
Homens e mulheres
DM tipo II
Tabagismo
Adultos
Uso de lcool
Obesidade
CRIANAS
Tipo de rastreamento
Observao
Grau de recomendao
Teste do pezinho
Teste do pezinho
Teste do pezinho
Perda auditiva
Teste da orelhinha
Durante a puericultura
RASTREAMENTO DE CNCER
Tipo de rastreamento
Observao
Grau de recomendao
Colo de tero
Mama
83
84
Parte
Concluso
IV
RASTREAMENTO
87
88
A iniquidade em sade no Brasil uma realidade e deve ser considerada antes de qualquer
medida de rastreamento. Tambm os problemas de sade mais prevalentes e significativos de cada
Estado e municpio do Brasil devem ser levados em conta na sua diversidade para o estabelecimento
das prioridades e polticas em sade, visto que um problema de sade considerado prevalente
e relevante em um Estado pode no ser em outro e, desse modo, a construo de programas de
rastreamento deve reconhecer as diversidades, as prioridades e necessidades locais e regionais.
Consideradas essas mltiplas realidades sociais, epidemiolgicas e de gesto do SUS, tanto
dos servios centrais (secretarias estaduais e municipais de sade) como dos servios-fins,
particularmente a APS, foi apresentado neste caderno um guia para orientar a adoo ou no
de medidas de rastreamento baseado nas melhores evidncias atualmente disponveis e nos
conhecimentos e princpios ticos e tericos amplamente reconhecidos sobre medidas preventivas
e de rastreamento.
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Informaes da grfica
(colofo)