PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
MED306A - MICROBIOLOGA MDICA

Actividad de Grupo Conectando lo Bsico con lo Clnico

URETRITIS GONOCCICA, CAUSADA POR NEISSERIA

GONORRHOEAE
EDIAP F, FRITZSCHE M, FUENTES D, GALLARDO JP, GARRETN R.

CASO CLNICO
Paciente de sexo masculino de 21 aos consulta por secrecin uretral mucopurulenta presente
desde hace un da, acompaada de disuria y poliaquiuria. El paciente declara haber tenido
relaciones sexuales sin preservativo hace menos de una semana con una pareja nueva. Se procede
a tomar muestras de la secrecin uretral, cuya tincin indica la presencia de diplococos
gramnegativos intracelulares. El paciente es inyectado con 250mg de Ceftriaxona intramuscular y
se le recomienda notificar a su pareja sobre la enfermedad.

DESARROLLO
La Gonorrea es una infeccin de transmisin sexual (ITS) comn, causada por la Neisseria
gonorrhoeae, diplococo gramnegativo intracelular, cuyo reservorio es exclusivo de los seres
humanos. Infecta diferentes tipos de mucosa, de preferencia uretra en el hombre (uretritis) y cuello
uterino en la mujer (cervicitis). Menos frecuentemente se infectan otras mucosas tales como recto,
orofaringe y conjuntiva, dependiendo de las prcticas sexuales. La principal forma de transmisin
es por relaciones sexuales no protegidas y ocasionalmente a travs del conducto del parto en recin
nacidos (infeccin neonatal). El perodo de incubacin es de 3 a 5 das (rango entre 1 a 20 das), y su
periodo de transmisibilidad puede durar meses o aos, especialmente en los casos asintomticos.
El tratamiento adecuado detiene la transmisibilidad en solo horas. (Daz, 2013)
La enfermedad se caracteriza por secrecin purulenta o mucopurulenta. En hombre se
manifiesta con descarga uretral purulenta abundante, disuria y aumento de la frecuencia miccional
(uretritis gonoccica). En la mujer, en la mayora de los casos la infeccin es asintomtica, puede
presentar disuria y descarga vaginal que al examen se ve proveniente del cuello uterino (cervicitis
gonoccica). Hasta en un 20% de los casos puede encontrarse invasin uterina en los primeros
meses post infeccin, con sntomas de endrometitis, salpingitis o peritonitis plvica. Existen
portadores asintomticos en la mucosa anal, vaginal y farngea. (Daz, 2013)
Otras manifestaciones incluyen proctitis, faringitis gonoccica y conjuntivitis gonoccica. La
infeccin gonoccica produce supuracin aguda de la mucosa, que puede llevar a invasin tisular,
inflamacin crnica y fibrosis, en estos casos se desarrollan complicaciones locales, manifestndose
de acuerdo al sexo del paciente. La complicacin ms importante de la gonorrea en el embarazo es
la oftalmia gonoccica neonatal (oftalmia neonatorum). Las complicaciones sistmicas son poco
frecuentes, entre estas se encuentran: Perihepatitis gonoccica (Sd. de Fitz Hugh Curtis), artritis
gonoccica, endocarditis y meningitis. (MINSAL, 2008)
A continuacin se analizar la patologa asociada a la infeccin por N. gonorrhoeae. Previo
contacto directo entre el individuo infectado y el receptor, el gonococo se une a las clulas
epiteliales columnares del crvix o la uretra, gracias a diversas adhesinas bacterianas; el proceso de
adhesin resulta decisivo en la patogenia, ya que impide el arrastre mecnico de los
microorganismos por efecto de la miccin. Luego, la bacteria ingresa a las clulas epiteliales y,
despus de permanecer y crecer intracelularmente dentro del fagosoma correspondiente, es
exocitada hacia el estroma subepitelial, en donde se establece, contina su crecimiento y da origen
a una severa respuesta inflamatoria, la cual conduce a la destruccin de la mucosa uretral, a la
balanitis erosiva (inflamacin del prepucio y el glande) o a la cervicitis. La diseminacin del
microorganismo a partir del tejido primario ocurre mediante dos vas: la linftica, que lleva las
bacterias hacia la prstata, el epiddimo, las glndulas de Skene, de Bartholin y de Cowper, los
oviductos, el peritoneo y el espacio periheptico; y la sangunea, que puede traducirse en artritis o
dermatitis sptica y, ocasionalmente, en endocarditis o meningitis. (Garza et Gmez, 2003)
La adherencia, invasin y neutralizacin de las clulas fagocticas por parte del gonococo
representan sus principales mecanismos de patogenicidad, sus principales factores de virulencia

son: Fimbrias, protena Opa y porinas. Las fimbrias permiten una fuerte adhesin a la superficie de
las clulas endoteliales y epiteliales, unindose a la glicoprotena CD46 (presente en casi todas las
clulas humanas y que regula la cascada del complemento). La protena Opa, es una familia de
protenas bacterianas de membrana externa (N. gonorrhoeae expresa entre 9 y 11), esencial en la
invasin de clulas, las Opa interactan con diversos receptores de superficie, que permiten el
ingreso de los gonococos a travs de reestructuracin citoesqueltica de la clula epitelial, y
probablemente la seleccin de distintos destinos celulares. N. gonorrhoeae posee porinas que
afectan a los neutrfilos al unirse a la membrana de stos, inhibiendo la fagocitosis, la unin
fagolisosomal y la secrecin de enzimas microbicidas. (Garza et Gmez, 2003)
En cuanto a los criterios diagnsticos de gonorrea, el MINSAL (2008) establece: La presencia de
secrecin uretral, cervical o anal purulenta; examen de laboratorio compatible y contacto sexual
con un caso confirmado. Los exmenes de laboratorio incluyen cultivo, tincin, test de azcares y
test de -lactamasas; la sensibilidad de stos es distinta segn el sexo:
En hombres la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares en tincin de Gram de
secrecin uretral o conjuntival es evidencia suficiente de infeccin gonoccica (Sensibilidad del
90% y especificidad del 99%). El hallazgo de diplococos gramnegativos extracelulares hace
sospechar la presencia de infeccin gonoccica, estos casos requieren confirmacin con cultivo
en medio selectivo (ej. Thayer Martin).
En mujeres la tincin de Gram posee una sensibilidad del 50% y especificidad del 90%, por lo
que el diagnstico requiere cultivo de secrecin endocervical en un medio selectivo. En general
se usa Thayer Martin modificado. (La sensibilidad del cultivo endocervical y anal es del 40-60%,
con una especificidad del 95-100%).
Otros exmenes disponibles para la deteccin en asintomticos son test de ELISA en orina y
secrecin (< especificidad) y test de PCR en LCR (alta sensibilidad y especificidad).
El tratamiento propuesto debe ser actualizado de acuerdo a la informacin disponible, ya que
la sensibilidad de las cepas de gonococos es materia de estudio constante. Las alternativas en
tratamiento en Chile, segn las normas del MINSAL (2008), incluyen principalmente cefalosporinas
de tercera generacin inyectables o macrlidos y quinolonas orales (ver Tablas 1,2 y 3).
Con respecto a la resistencia, informes del ISP (2013), observan la evolucin en los ltimos aos
de la resistencia a antimicrobianos. Destaca una mantencin de la sensibilidad a cefalosporinas y
una baja de la sensibilidad a macrlidos (vase Tabla 4). Sobre los mecanismos de resistencia, N.
Gonorrhoeae es resistente a sulfas por va metablica alterna y a penicilina por beta-lactamasas
principalmente, existiendo otros mecanismos en estudio. (Garza et Gmez, 2003)

CONCLUSIONES
La gonorrea es una ITS que puede llegar a tener graves complicaciones. Es preocupante que
cada vez est afectando a poblaciones ms jvenes. En Chile, a partir del ao 2009 ha habido un
aumento de la tasa especfica del grupo entre 15 a 19 aos, superando incluso al de entre 25 a 29
aos. La gran transmisibilidad de esta enfermedad se debe a que muchos individuos son
asintomticos o presentan sntomas muy leves, por lo tanto no consultan y no reciben diagnstico
ni tratamiento y continan su actividad sexual normal, muchas veces sin preservativo. Por lo que es
muy importante que se fomente el uso de este y las medidas preventivas de sexo seguro,
especialmente en los ms jvenes, ya que previenen con gran efectividad no slo la gonorrea, sino
que un sin nmero de enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el VIH. Nosotros, como
futuros mdicos, jugamos un rol crucial en esto, debemos tomar conciencia desde ya de la
importancia no slo de curar sino tambin de prevenir, a pesar de que no se relacione con el motivo
de consulta, nunca estar dems aconsejar a nuestros pacientes a tomar medidas de prevencin.

ANEXOS
TABLA 1. Tratamiento de Gonorrea no complicada (alternativas)
MEDICAMENTO DOSIS
Ceftriaxona
250 mg.
Ofloxacino
400 mg.
Levofloxacino 250 mg.
Cefixima
400 mg.
Fuente: MINSAL (2008)

VA
Intramuscular
Oral
Oral
Oral

FRECUENCIA
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica

TABLA 2. Tratamiento de Gonorrea en embarazadas (alternativas)

MEDICAMENTO DOSIS
VA
FRECUENCIA
Ceftriaxona
250 mg. Intramuscular Dosis nica
Azitromicina 2 gr.
Oral
Dosis nica
Fuente: MINSAL (2008)

TABLA 3. Tratamiento de infeccin gonoccica diseminada (alternativas)

MEDICAMENTO

DOSIS

VA
FRECUENCIA
TRATAMIENTO INICIAL
Ceftriaxona
1 gr.
Endovenosa
Cada 8 horas
Ciprofloxacina 400 mg. Endovenosa
Cada 12 horas
Spectinomicina 2 gr.
Intramuscular Cada 12 horas
TRATAMIENTO POSTERIOR
Ciprofloxacina 500 mg. Oral
Cada 12 horas
Cefixima
400 mg. Oral
Cada 12 horas
Fuente: Thompson (2000)

DURACIN
Por 24 a 48 horas
Por 24 a 48 horas
Por 24 a 48 horas
Por 7 das
Por 7 das

TABLA 4. Resultados anlisis de susceptibilidad de cepas de N. gonorrhoeae. Chile 2010-2012

BIBLIOGRAFA

DAZ J. Vigilancia epidemiolgica de sfilis y gonorrea. Rev Chilena Infectol. 2013;30(3):303310.

GARZA R, GMEZ I. La Gonorrea: Aspectos bioqumicos inherentes al agente causal y algunos
otros factores que sustentan la actual pandemia mundial. Educacin qumica.
2003;14(3):126-131.
ISP. Vigilancia de Neisseria gonorrheae. Chile, 2010-2012. Boletn. 2013 Feb;3(4).
MINSAL. Gonorrea, situacin epidemiolgica, enero-diciembre, 2014. Boletn
Epidemiolgico Trimestral. 2015;111(1).
MINSAL. Gonorrea. En: MINSAL. Normas de Manejo y Tratamiento de Infecciones de
Transmisin Sexual (ITS). Santiago: Gobierno de Chile; 2008. p. 88-91.
MURRAY PR, ROSENTHAL KS, PFALLER MA. Medical microbiology. 7th ed. Saunders; 2012
THOMPSON L. Tratamiento de la gonorrea en adolescentes y adultos. Rev Chilena Infectol.
2000;17(2):158-160.