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Contenido
Pg.
TEMA.
lntroduc.cin
l . Relacin mdico-paciente
13
17
17
2 11
Ejcbo de jdcntifjcocin
21
2.1.2.
Inspeccin ~eneral
R.ldecimieoro actmd
Principales sntomas
Relato del padecimiento actual
lnterrogmorio por 3plrntos v sistemas
22
27
Sntoma.~ generales
31
Teraputica empleada
Antecedentes o f:JCtores de riesgo del podecimiento actual
32
32
' 13
2.1.3.1.
2.1.3.2.
2 1.3.3.
2.1.3.4.
2.1.3.5.
2.1.4.
28
29
JO
XII
1/ii!IJiia cHni<'<l
2.2.3.2.
Sccrecione~ cutneo~
2.2.3.3.
2 23 4
Pelo y ,ello
Las uas
34
34
34
37
38
40
41
41
43
C abt:'.ta
Crneo
Frente
46.
2.4.1.1.2.
2.4. 1.1.3.
2.4. 1.1 .4.
Regin superciliar
Regiones temporales
Regiones ma.toideas
Regiones orbitarias y ojos
Anexo. de Jos ojos: cejas, pesta~as. prpados
47
47
47
47
50
51
Globos oculares
53
6()
62
71
72
Regin mcntoniana
Regione.s gcnianas o mejillas
Regiones maseterinas
72
Regio~ auriculnrc~
73
76
77
2.2.4.3. Cuello
2.2.4.3. 1.
2.2.4.3.2.
81
82
2.2.4.4.1.
2.2.4.4.2.
85
2 2.4.4 3
Pcn:usjn de trax
90
2.2.4.4.4.
2.2.4.4.5.
2.2.4.4.6.
2.2.4.4.7.
93
98
JOS
/07
2.2 4 4 8
Presjo venosa
/JO
lll
112
114
117
124
2.2.4.5. Abdomen
2.4.5. 1.
2.4.5.2.
2.4.5.3.
2.4.8. J.
2.4.8.2.
2.4.8.3.
Codo
2.4 8,4
Mui\eca
248'\
Mano
Axila
2.4.9.1.
2.4.9.2.
2493
2.4.9.4.
88
125
132
132
134
134
137
/38
142
Cadera
Muslo
155
Rndjlla
ISR
Pierna
167
146
Ct~ntenitlo
2,4.9.5.
2496
XIII
Tnbjlln
170
Pie
174
3. Lista de problemas
4 . Listas de cotejo
5. Integracin de diagnsticos
189
6 Historias clnicas
199
7. Conclusiones
249
8. Addendum 1 Electrocardiograma
9. Addendum 2 Exploracin fsica
1O. Bibliografa
253
305
1 1 ndice analtico
317
183
185
261
Introduccin
Vicente B. Cerecedo Corlina
Consultor tcnico de McdiciMlntemn.
Es imperativo ajustar y elaborar las historias clnicas dentro del mtodo cientfico
para que constituyan un documento que permita superacin acadmica, por una parte, y
contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutir
seguramente en los ndices de costo-beneficio, por reduccin de das de hospitalizacin,
prescripciones ms adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete,
as como realizacin de intervenciones quirrgicas o procedimientos de prevencin y
rehabilitacin indispensables.
Todo esto lleva implcita una labor educativa continua en mdicos y estudiantes de
medicina, as como en todo el personal que interviene en la atencin de los pacientes,
dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor
cortesa, metas que a veces vemos diffciles de alcanzar en un ejercicio mdico cada vez
ms deshumanizado, pero no por ello dejan de marcar nuestra actuacin frente al paciente.
En cada aplicacin de la histoia clnica resaltan ciertas caractersticas que conforman
su estructura y le dan modalidades necesarias o especficas para uso determinado, de tal
manera que proporcionen una utilidad ptima en las diversas ramas de la profesin mdica.
Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a
ciertas caractersticas peculiares para un empleo especial, segn el rea mdica a que se
aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implcitas en
toda historia clnica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables
para sus propsitos, de ahf que sea imponante una historia clnica completa, veraz, precisa, sencilla y con cierta flex ibilidad al mismo tiempo.
En la enseanza y el aprendizaje de la medicina. la historia clnica desempea un
papel importante, ya sea que su aplicacin didctica comience junto con su elaboracin
o, cuando ya est terminada, se aplique con fmes de enseanza; en estos y en otros casos,
van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que debern ser conocidos y
puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el
proceso de enseanza-aprendizaje y a cono o largo plazos sea su propio mentor, cumpliendo as con la meta de autoaprendizaje.
Este escrito gira en tomo a esta~ ideas; su objetivo ms alto es mejorar la funcin de
servicio asistencial y, en segundo trmino, que el alumno y el mdico logren obtener
ensean.zas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarn
estos temas:
Capftulo
l.
2.
3.
4.
Relacin mdico-paciente
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo
Lista de problemas (activos e inactivos)
Listas de cotejo de los problemas activos o principales
l. Relacin mdico-paciente
"La Medicina es, como profesin, excelsa;
pero, como ciencia, humildslma."
G. Maraftn'
Ha sido, desde pocas remotas, una preocupacin reiterada la relacin mdicopaciente, como se observa a travs de la historia de la medicina Mltiples ejemplos surgen
en torno a esta idea, como las implicaciones jurdicas y las sanciones de un ejercicio
mdico errneo consignadas en el Cdigo de Hammurabi4 La idea de codificar el trabajo mdico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curacin del
paciente pero el mdico las ha obedecido estrictamenle, no se hace acreedor a sanciones,
como en el antiguo Egiptcf. Del mismo 1enor son los Consejos de Esculapio6 , que permanecen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramelllo
hipocrtico' . En la Invocacin o Plegaria de Maimnides8, se expresa el deseo del mdico
de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesin con elevadas miras.
En forma similar, lo dej escrito en una poesa el maestro Ricardo Prez GaiJardo en su
Libera 110s Domine9 Con la concepcin actual del Consentimiento informado10, se pretende que el paciente conozca, a travs de la informacin que su mdico le imparta, su
estado de enfermedad, riesgos, opciones leraputicas y un pronstico probable, por lo
que autoriza al mdico a practicarle los estudios y teraputica que le aconseja.
Es derecho del paciente, cuando recurre al mdico, ser tratado como sujeto merecedor
de la mayor consideracin y gran sentido humanitario, en su bsqueda de auxilio para la
solucin de sus problemas. El mdico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste
tambin un valor tentputico, pues hay una gran influencia mutua del mdico sobre el
enfermo y. a la inversa, no slo del lenguaje oral, modulacin de la voz, eleccin de las
palabras empleadas, sino tambin del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud,
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frucfera. La actitud serena y cordial del mdico puede comunicar al enfenno una sensacin
de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o
consecuencias de su enfennedad sobre su familia. as como repercusiones econmicas
o sociales.
Aqu, el paciente, en una breve tribuna libre, expondr su padecimiento, con las
limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enwnerar y destacar
sus problemas, con el propsito de fijar su cronologa y caractersticas, a fin de que el
mdico les adjudique el valor semiolgico que les corresponda. No siempre es posible
hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarn a
obtener los datos a travs de otra persona que conozca al enfenno, que puede estar imposibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeo o con edad
muy avanzada. Tambin por trastornos neuropsiquitricos que obstaculizan la comunicacin, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre mdico y paciente.
Cada problema debe ser identificado a travs de sus caractersticas, que no son otra
cosa que las categoras establecidas por Aristteles 14 , a saber: "substancia, cantidad, cualidad, relacin. lJCcin, pasin, lugar, tiempo. situacin. hbito". para que. plenamente
reconocido, constituya una base para integrar los principales sntomas, con lo cual se
llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del Mtodo15 cuando
indica: "el primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con
toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los
prej uicios, y no aceptando como cierto sino lo preseme a mi espritu de manera tan clara
y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda". Est.e pensamiento
fue retomado tres siglos despus, cuando Weed 16, entre los aos cincuenta y setenta del
siglo pasado, propuso su sistema de Oriemacin por problemas. Con la misma idea de
tener una base firme en estudios previos, se configur un poco ms tarde lo que se
conoce como Medicina basada en evidencias o en pmebas. 11
De esta manera, a partir de los sntomas, agregar los signos, plenamente identificados, y le permitir llegar a sndromes, ms completos cuando aada los datos de laboratorio
y gabinete necesarios para lograr este objetivo.
por etapaS, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso ser redondear esta
anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los sntomas generales y
la teraputica empleada.
El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes,
que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos captulos emergen
datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos
dentro del padecimiento actual para reconstruirlo. 18 19
Los sntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un
vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir
en fonna ms o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.
Interrogar sobre la teraputica empleada proporciona datos valiosos para evaluar tratamientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han
provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o
lesin.
Asf, recapitulando, se tendr el panorama del padecimiento actual y se estar en
condiciones de investigar los factores condicionantes de l, es decir, el mdico deber
indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el ncleo que forma el padecimiento
actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congnitos, familiares, de consanguinidad; los personales no patolgicos como habitacin, ocupacin, vestido,
hbitos de higiene, alimentacin, interrogando lo consumido en el curso del da para
evaluar estado nutricional; hbitos alcohlico, tabquico u otras toxicomanas; antecedentes personales patolgicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a la poca
actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan
convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfusiones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunolgicos y alrgicos. Son
tambin relevantes las intervenciones quirrgicas, traumatismos, prdidas de conocimiento,
convulsiones. Los antecedentes ginecolgicos y obsttricos se deben interrogar con detalle,
cuando as lo ameriten, y con referencia tambin a la administracin de sangre o derivados,
as como las repercusiones endocrinolgicas y tratamientos hormonales.
El interrogatorio es tal vez la parte ms difcil de la historia clnica, puesto que el
mdico est sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables,
pue.~ est colocando los cimientos de una buena historia clnica; as, su lenguaje deber adaptarse a la inteligencia y conocimientos del paciente y cada trmino deber tener el mismo
significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respuestas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen ms que una sola respuesta.
Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para formular en orden cronolgico
los sntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.
Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carcter confidencial; el
mdico debe dar ejemplo de discrecin, evitando en sus conversaciones referirse a datos
confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequea
demostracin de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido
relatado por su paciente.
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problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que
integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido
actualidad. Adems, esta hoja de problemas se comporta como el ndice del expediente,
ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del
padecimiento en donde se registr.
Esta tarea lleva implcitos intercambios de opiniones enirc mdicos, que deben sujetarse
a ciertas nonnas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias;
estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor. en la hoja
de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolucin. 23 '
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rica implica una gran evolucin, que va desde sus esbozos en pocas antiguas, hasta su
concepcin actual, con mltiples modalidades de acuerdo a la etapa histrica que le
corresponde, y que est influida tanto por la tecnologa correspondiente, como por la
escuela filosfica imperante. Actualmente, el marco de la historia clinica est dentro del
mtodo cientfico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.
Con frecuencia se olvida que la historia clfnica debe ser elaborada concienzudamente,
sin postergarla ante estudios de tecnologas complejas que an no pueden suplir el buen
j uicio del clnico, con la insistente recomendacin de no dejar anotaciones pendientes y
escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es rMO que, pasado algn tiempo,
existan omisiones trdSCendentes.
En tiempos remotos, la relacin mdico-paciente implicaba un conocimiento mutuo,
personal, que permita al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento
de grandes instituciones encargadas de la salud, esta eleccin se ha hecho cada vez ms
difcil, quedando a cargo de una maquinaria burocrtica tanto la seleccin del mdico
como la asignacin de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un ordenador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, Jo
que implica instalacin y uso de tecnologa avanzada. tanto para diagnsticos como para
tratamientos; en stos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un
potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades,
y que deben ser empleados por mdicos altamente calificados.
Esto implica la creacin de equipos de trabajo multidiscipli narios que, si bien estn
acordes a los avances tecnolgicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser
tratado como sujeto humano.
Los libros de normas y procedimientos penniten fijar, mediante listas de cotejo, la
siste-matizacin de procedimientos mdicos o quirrgicos, facilitando su evaluacin, y
al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeo del personal mdico, a quien reitemn la idea de una metodologa que d ms consistencia a sus labores tanto de diagnstico
como de tratamiento y prevencin.
Todo esto se complica cuando las nom1as del trabajo mdico se supeditan a criterios de
reduccin de costos de asistencia. sin imponar el sufrimiento o las molestias que el paciente pueda sufrir.
Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como
el mdico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atencin en centros
muy especializados, lo que conlleva aumentos imponantes de erogaciones para asistencia.
El acto mdico es diffcil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcionar medicamentos, cuidados, atencin o asistencia que mejoren la salud del paciente. aunque
vayan implcitos cienos riesgos, accidemes, efectos secundarios o indeseables, que estn
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muy lejos de que el mdico desee que se presenten. pero que al surgir constituyen la iatrogenia, frecuentemente confundida con el error mdico, que se presenta por ignorancia,
fatiga, negligencia. incompetencia. ineptitud, descuido, imprevisin, dentro de los eslabones que forman la cadena de la atencin mdica y que, por tanto, es otra cosa muy diferente
a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la
asistencia, pero nunca como un equvoco o error'. Hay l.bros voluminosos consagrados
a iatrogenia, en los que se cae en la confusin con el error.
Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error mdico nos evita grandes
problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclamaciones por mal praxis mdica y otros. Pero tambin el estudio de los errores puede ser una
fuente de realimentacin para una prctica mdica eficiente, por lo que cada institucin
deber tener una comisin de estudio de errores, de donde nacern medidas correctivas
basadas en su realidad, sin fines punitivos que, en vez de estimular un trabajo eficiente,
causan desaliento y frustracin en la ms noble de las ocupaciones humanas: la medicina.
Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas
del proceso interactivo mdico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el
mdico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta
la angustia del paciente. A esto se ha confundido con iatrogenia, lo que en realidad es un
error de conducta en el explorador. As, en esta bsqueda, pueden multiplicarse errores y
iatrogenia en diagnsticos, tratamientos, rehabilitacin, actuacin tica y otros, con la
necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias suti.les.
Por tanto, el error mdico exige atencin, estudio, prevencin, capacitacin, sentido de
solidaridad para que el mdico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus
conocimientos y colabore en la instruccin y educacin con sus colegas que se inician. 2.s
Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clnica, los exmenes de
laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnstico, siempre a partir de la
identificacin de los problemas, esbozado esto desde la poca de los presocrticos con
Parmnides. la conceptuali7.acin con Scmtes, el aporte de las categora~ de A1istteles, las
bases del mtodo con Descartes, la orientacin de clnica por problemas de Weed. hasta
la medicina por evidencias o pruebas con el aux.il.io de bases de datos y tratamiento con
recursos de computacin. Toda esta metodologa con larga historia conlleva el reiterado
propsito de identificacin de los problemas, base de sustentacin no slo para el diagnstico, sino tambin para que el tratanliento est acorde a bases cientficas que lienden a
proporcionar la mejor atencin al paciente, a partir de su presentacin al mdico que le
recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr
una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la
curacin, al menos el alivio de sus molestias ser siempre gratificante. 26
En los casos difciles. es conveniente recurrir a la representacin grfica de la historia
clnica por medio de diagramas de flujo, rboles de decisiones, mapas conceptuales e
incluso algoritmos.27 2"
As que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta teraputica,
planeada en los textos clsicos a u-avs de un rgimen higinico, diettico y medicamentoso,
agregando el tratamiento quirrgico para establecer las bases de rehabilitacin y preven
cin o profilaxis.
Material proteg do por derechos de autor
1o
lfi,ltll io t
l/111c u
Es una gran responsabilidad del mdico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel
humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben
prescribirse en gran nmero de padeciiJ.Iientos, especialmente en los infecto-contagiosos.
En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pauelo. En hepatitis virales B o C
evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos,
en las A y E, lograrn el objetivo. Si bien los trasplantes de hgado son un logro de la
medicina actual, un mayor triunfo sera la abolicin del alcoholismo y la prevencin de
hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la prevencin de salmonelosis, shigelosis. amibiasis y otras. As, los ejemplos del importante
papel de las reglas de higiene se multiplica.
El rgimen diettico es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero
tambin en enfermos cardipatas o renales, obesos o desnutridos. De ah que, ante un
paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en caloras, protenas, hidratos de carbono, grasas y minerales.
Otro gran captulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del mdico
no slo conocimientos de farmacodinamia, farmacocintica y farmac01erapmica, sino
tambin adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea nio o anciano, con sus particularidades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimticos; en los segundos.
por el desgaste orgnico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o
eliminarlos. Estos medicamentos tambin deben adaptarse a las condiciones fisiolgicas
del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad,
resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorcin y del sitio de administrdcin o bien las de las vas de eliminaciny a las peculiaridades del paciente, que puede
sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las
cada vez mejor diagnosticadas del anciano, como depresin, osteoporosis, hiper/o hipotiroidismo, demencia, incontin.encia, neoplasias y el gran captulo de la prevencin y tratamiento de
las cadas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la deteccin y a veces el tratamiento
de enfermedades hereditarias y congnitas, destacando las metablicas. Por otra parte, hay
que tener en cuenta las caracterstica~ del medicamento, su dosificacin, absorcin, transporte,
accin en receptores, metabolismo y eliminacin. as como la presentacin farmacutica.
El tratamiento quirrgico tambin lleva impcita una explicacin al paciente, aunque sea
elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan.
Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervencin plantea y, cuando
es necesario, tambin la carga econmica que representa, incluso invalidez o muerte. Por
otra parte, el mdico tiene que soportar las presiones que repre.sentan la preparacin del
paciente, el riesgo quirrgico. la tcnica transoperatoria y los cuidados pos toperatorios; en
todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditacin.
Casi cerrando el esbozo del panorama de la relacin mdico-paciente, encontramos
los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno familiar, econmico y social. El mdico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente,
de sus familiares. y a diversos dilemas como la suspensin del tratamiento. hacer o no
reanimacin, la donacin de rganos y el diagnstico de ''muerte cerebral". Otra compleja situacin, condenada en forma unnime desde pocas antiguas, se plantea cuando
el mdico se involucra sexual mente con sus pacientes. para lo cual el respeto que debe
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11
tivo del mdico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega
a la profesin que eligi para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el
mdico es el nico profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.
2. Historia clnica
Con hiptesis al margen de cada captulo
Introduccin
La historia clnica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir
de su elaboracin y otra es que, una vez elaborada, se reordenen sus
captulos para su presentacin, ya sea como parte del expediente mdico,
para su comentario, publicacin, anlisis, con fines didcticos,
administrativos. socioeconmicos y otros.
Tenemos la conviccin de que no tiene objeto elaborar una historia
clnica con determinados parmetros. con una secuencia detenninada y
presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de
trabajo, muy lejos de ahorrar tiempo y energa al mdico.
El estudiante y aun el mdico pudieran pensar que lo correcto es, por
ejemplo, despus de registrada la ficha de identificacin, continuar el
interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos
formatos de historia clnica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del
E),pediente Clnico" de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma
Material proleg do por derechos de autor
l. Interrogatorio.
1.1.
Ficha de identificacin.
1.2.
1.3.
Padecimiento actual.
1.4.
1.3.1.
1.3.2.
Relato del padecimiento actual, a partir de los sfmomas iniciales y cmo se modifican hasta los sllomas
actuales, a~ como los que van apareciendo en el curso
del padecimiento.
1.3.3.
1.3.4.
Sntomas generales.
1.3.5.
Teraputica empleada.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
1.4.6.
2. Exploracin fsica.
2. 1.
2.2.
2.3.
Exploracin de piel.
2.4.
2.5.
2.6.
Trax.
2.6.1.
Cara poslerior.
2.6.2.
Cara anterior.
2.6.3.
Caras laterales.
M~terial
2.6.4.
Regin.precordial.
2.6.5.
Mamas.
2.7.
e Hiptesis::::>
2.8.
Regin lumbar.
CHiptesis:>
2.9.
Columna venebml.
e Hiptesis:::::>
e Hiptesis::::>
Proverbio rabe."
~.
I. 1ntctTO!!lttorio
~
La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjetivos que slo pueden ser obtenidos a travs de la entrevista con el paciente; tiene valor
diagnstico y teraputico, pues este dilogo entre paciente y mdico hace surgir una
relacin con intluencia recproca. El mdico tiene la oportunidad de iniciar los primeros
pasos para el razonamiento clnico y la obtencin de datos de inspeccin general, ambos
generadores de lptesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encontrado en esta conversacin un apoyo que puede ser su nica teraputica. No reatizarla es
privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curacin o la
curacin misma."' La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pacientes comatosos, con trastornos mentales o algn otro impedimento ffsico o psquico,
obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.
El interrogatorio es sin duda la parte ms difcil de la metodologa de la
historia clfnlca, es un arte sujeto a detennlnadas reglas como las que se sealan
a continuacin:
l . El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad
5. La pregunta debe abarcar un solo problema, con el fin de que la respuesta se dirija
al sector que exclusivamente se est interrogando.
6. Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la
cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clnico ir moderando la exposicin del enfermo.
7. El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse
presionado o coaccionado. puesto que la ent.revista debe ser siempre realizada en un
ambiente cordial.
8. La actitud del mdico, desde el tono de voz hasta su rnnca, deben ser de comprensin,
cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relacin mdico-paciente debe mantenerse en un plano de respeto mutuo.
9. Evitar repeticiones, ya que stas no ayudan a un diagnstico ms rpido ni certero,
slo absorben tiempo y dan la impresin de inseguridad.
1O. Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados.
El mdico tiene la obligacin de que los trminos tcnicos que utilice tengan el mismo
significado para l y para el paciente.
11 . Los elatos que se obtengan deben ser congruentes. Si falta esta congruencia, deber
indagarse en donde est la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar,
con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentacin veraz que apoye
nuestra investigacin.
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19
12. El mdico debe hacer un interrogatorio que manifieste su sinceridad e inters por
saber qu le pasa a su enferrno, como primer paso para alcanzar la posibilidad de
ayudarle a recuperar su salud, involuerndolo en este proceso de atencin mdica.
13. Recordar que los datos obtenidos pueden cambiar de acuerdo a la persona que interroga,
que, aun siendo la misma, la variacin se presenta de acuerdo al factor tiempo, que
tambin la respuesta puede cambiar si el paciente es interrogado en momentos diferentes, de ah que la evaluacin de estas circunstancias es importante para obtener datos
que estn bien identificados (Sackett3<).
14. Cuando se ha terminado el interrogatorio del padecimiento actual, se est en condiciones de esbozar las etapas que forman su curso, es decir, los episodios de su historia,
con la identificacin en cada uno de ellos, de los sntomas, signos o sndromes predominantes que van a caracterizar a dichas etapas o episodios.
Las panes de la historia clnica Lienen cierta independencia, cada una posee una
idenLidad, justificacin de su existencia, objetivos y partes que la integran, manteniendo
entre ellas la unidad, una secuencia lgica, que confieren a la historia coherencia, equilibrio, armona de sus panes y en su conjunto, de tal manera que no haya contradicciones
que conduzcan a juicios equvocos.
Es importante no consignar las inferencias como evidencia~; de momento lo ms
importante es la evidencia; por ello se insiste en que se deben idenLificar los datos que se
obtengan durante la elaboracin de la historia clnica, para que a parLir de ellos puedan
hacerse las inferencias que son los diagnsticos.})
Los datos que se vayan obteniendo se deben insertar en el captulo que les corresponde; de esta manera la historia clnica se enriquece al modificar su contenido y en el
margen, si surgen hiptesis, se anotan y provisionalmente se van tomando en cuenta,
hasta que al final pennitan integrar sndromes, pero siempre bajo el principio de identificacin desde el sntoma al signo y de ambos al sndrome.
Tanto en el interrogatorio, como en la exploracin fsica, es conveniente que el estudiante y el mdico estn convencidos de que todos los datos deben idenLificarse y
registrarse; nada debe quedar confiado a la memoria; es como en una buena contabilidad, todos Jos ingresos y egresos deben estar anotados. Es precisamente la identificacin
la que concede seguridad a los hechos observados, como asevem Jimnez Dfaz: "El secreto
de la mayor parte de los diagnsticos est en que sean muy firrnes las bases en que se
apoyan ... Un diagnstico se basa en unos pocos datos, muy pocos, a condicin de que
sean seguros."
Los datos que se captan formarn el inicio de la lista de problemas, plena y seguramente reconocidos, cuya trascendencia es tanta que por sf sola se justifica y proporciona
una riqueza semiolgica y prcLica extraordinarias tanto para el paciente como para el
mdico. Ofrece la panormica de los problemas del enfermo, considerados en su orden
de aparicin, de su cronologa.
Pensar Jo importante que sera que el paciente tuviera su lista de problemas, para que
los mdicos que lo asisten paniciparan en su formacin y l mismo se interesara en
involucrarse en su bsqueda de salud. Aunque claro est que el paciente deber tener una
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educacin mdica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer
sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado
de las consideraciones que surgen al terminar la historia clfnica, incluso posteriormente,
cuando emergen nuevos problemas o el mdico reflexiona sobre las caractersticas y relaciones entre ellos.
Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raz est en el principio de
identidad, planteado desde la antigedad por Parmnides (504-450 a.C.), filsofo y mdico presocrtico, quien, en su afinnacin de que "el ser es y el no ser no es" 3631 , plante
la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificacin, piedra angular de
toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el mdico ante el sntoma, el signo,
el sndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin
de tener una base firme de sustentacin diagnstica. De esa manera, si el paciente presenta hipertermia, no registrarla como fiebre. si el resto del sndrome febril no se reconoce.
En forma similar, es errneo anotar como diabetes si slo hay poliuria, polidipsia, polifagia o slo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema slo son estas
manifestaciones sintomticas no integradas todava como sndrome, pero con la condicin de la identificacin de su existencia real, es decir, bien reconocidas.
Slo cuando el sndrome se integra, bien identificado, sin Jugar a duda, es cuando se
anotar como problema. asignndole el nmero siguiente al del ltimo problema anotado.
Se escribe la fecha en que se identific, incorporndolo a la lista de problemas, que debe
ser la lista de Jos problemas activos y no activos; los activos son Jos que tienen actualidad,
estn vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categorfa de inactivos y constituyen antecedentes.
Los problemas activos van a formar el captulo de sntomas principales en el primer
rengln del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en Ir. historia clnica,
forman su columna vertebral.
Scrates (470-400 a.C.)l', con su mayutica, inici la delimitacin del concepto; con
posterioridad Aristteles (384-322 a.C.) ). 4 39 1o precis al establecer las categoras, las que,
en su aplicacin a la medicina, no son olra cosa que las camcterfsticas del problema identificado, asociarlo en cada una de dichas categorfas, que son facetas o dimensiones que tiene
el problema, como han indicado Tyrer e Eady en su libro El diagn6stico certero' 3 cuya
utilidad es limitar o caracterizar el problema a travs de las categorfas aristotlicas. a saber:
"substancia, cantidad, cualidad, relacin, accin, pasin, lugar, tiempo, siruacia, hbito",
las que vienen a ser las caractersticas semiolgicas del problema.
Este identificar parmediano o aristotlico del problema es lo que ms tarde recomend
Descartes (1596- 1650) en su primera regla de su Discurso del mtodo40 que seala:
"El primero de estos preceptos consista en no recibir como verdadero lo que con toda
evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitacin y los prejuicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espritu de manera tan clara y
distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda ... El segundo era la divisin de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas
partes como fuera necesario para resolverlas ... El tercero. ordenar los conocimientos
empezando por los ms sencillos, elevndose por grados hasta llegar a los compuestos. y
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almw:~<'ll
21
22
lfi,roriu dfnlt o
la elaboracin de la historia clnica. Desde estos momentos, nacen en la mente del mdico
lptesis o ideas de posibles padecimientos del eofenno (al considerar el sexo, biotipo, edad,
ocupacin, lugar de residencia, estado civil), que tambin exigen se anoten en el margen, si
lo ameritan, con el valor diagnstico o pronstico que pueden hacer imperativas ciertas
acciones mdicas que tengan carcter o no de urgencia.
En la ficha de identificacin se anotarn: nombre del pacieme, edad, sexo, lugar de
origen, lugar de residencia, domicilio, telfono, ocupacin, escolaridad, persona responsable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; tambin el sitio donde
es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabelln, cama); tal vez pudieran ser
importantes la religin y la raza; igualmente internamientos previos en otros nosocomios y
diagnsticos mdicos, histolgicos, operatorios, radiolgicos, endoscpicos u otros; nmero
de expediente, nombre de quien autoriz el estudio, internamiento y elaboracin de la
historia clfnica, fecha y hora de elaboracin, mdico, direccin, telfono o institucin que
refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del mdico que ha supervisado la elaboracin de la historia clnica.
Si a partir de la ficha de identificacin se inicia la generacin de hiptesis, con la
Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificacin, se inicia la captacin de datos del llabitus exterior o inspeccin general, aunque sean captulos separados;
los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los captulos respectivos. Aqu, se registran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que
guardan, actitud que ofrece l y sus familiares, asf como edad aparente y su relacin con la
cronolgica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificacin, de donde derivan lptesis, anotarlas en el margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente
que puede representar una edad superior a la cronolgica, es decir, el paciente se observa
envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronolgica y aparente, como es
lo normal, o representar una menor edad aparente, enconces el paciente parece haber
rej uvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirrtico)."
Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspeccin general las
observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitucin, conformacin, complexin,
actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.
Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluacin de su edad
aparente, la existencia de arrugas, disminucin del panculo adiposo, laxitud de la piel,
canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de vivacidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformacin encorvada, son datos
imponantes para patalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejecimiento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los ninos con progeria. Tambin la
facies puede apoyar el diagnstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronolgica,
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cuando ob~ervamos un rostro sin arrugas, con piel turgente, rosada, panculo adiposo
conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampios, lo que
da un aspecto infantil o juvenil.-~S
Las facies pueden o no ser caractersticas; entre stas estn la leonina, parkinsoniana, acromeglica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquctica, con hipertrofia parotdea; la cara con
rasgos fijos, de mscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertrofia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrs, los rasgos burdos
de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodennia, con la piel tensa, con imposibilidad
para cerrar la boca y que. cuando intenta rer, ensea los dientes; la facies pirifonne en los
mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia parodea; el aspecto de la piel: plida,
rubicunda, ictrica, ciantica, seca, grasienta, restirada, arrugada, con manchas acrmicas o ,
hipcrcrmicas, ppulas, vesculas, pstulas, petequias, equimosis, hematomas, heridas, hemorragias, ingurgitacin venosa, arnas vasculares, angiomas, telangiectasias, cicatrices, integridad
anatmica; inexpresiva, por Parkinson, vul tuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa,
segn la intensidad del sndrome, edematosa en anasarca, retencin acuosa, nefrticos, con
insuficiencia cardaca. compresiones en mediastino (al edema se le estudia su topogrdffa, con.~is
tencia y otrdS): facies mixedematosa, hipertiroidea o basedowiana, de ojos saltones, mimda fija,
con escaso parpadeo, caquctica, con desnutricin intensa, ausencia de panculo adiposo.
postracin, estados terminales del cncer, hipocrtica en peritonticos. agonizantes.
En la observacin de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinmico de sus
movimientos, su simetra, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inexpresin, as como dividir la cara en tres partes, por lneas horizontales, en que sobresalen la
frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atlticos, la boca y el mentn en los que
predomina el aparato digestivo. Se ha reiterddo la gmn expresividad de la cara par<1 revelar
estados de nimo, desde la alegra a la melancola, desaliento, depresin, ira, odio, vergiienza, miedo, pnico, esperanza, ilusin o resignacin y son una gufa para comprender el
estado emocional del enfermo. Se ha dicho que la cara es "el espejo del alma". Los
griegos con su perspicaz observacin hacan que los actores usaran una mscara (prosopos),
que tradujera estos estados de nimo como expresiones del espritu, de ah que a estas mscaras las denominaran personas y su expresin sirviera de origen al tmlino personalidad.
Al estudio del aspecto de la cara, por las repercusiones de la enfer-medad, se le ha
llamado patognomonia o prosoposcopia.
Consrilllci6n. Por la constitucin en sus aspectos de biotipos, con el intento de her-
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tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetsicos, lentos, amplios,
exagerados, alternan flexin y extensin simultneamente en los dcdos ..lO Las sacudidas elctricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentneas, similares a los
obtenidos con estimutacin elctrica; se repiten con frecuencia variable.l..os sobresaltos musculares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos seos.
Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, venicales o rotatorios de los ojos, tienen
una fisiopatologfa y semiologa complejas.51 Pueden ser congnitos como en el albinismo
(horizontales y rotatorios); tambin por lesiones vestibulares y cerebelosas.
Marcha. La marcha debe tener una direccin rectilnea; una de la etremidades infe-
riores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posicin fim1e, con
una ligera flexin, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para
sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultneamente,
pero en sentido opuesto al de apoyo, para que ste pase a ser de avance y el de avance a
ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio adecuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los
pasos. Se debe observar cmo la marcha se inicia, realiza y finaliza, para lo cual participan
el cerebro, cerebelo, protuberancia, mdula espinal, nervios perifricos, msculos, huesos,
articulaciones, piel, tejido subcutneo, vsceras, ojos y odos, que ordenan, coordinan y
controlan, considemndo que cada rgano participante debe comar con una buena irrigacin
e inervacin que pem1itan una marcha normal, pues cada rgano participante la puede
afectar en distinta forma. La marcha se debe observar desde distintos ngulos, de cerca y
de lejos. por delante y por detrs. a los lados. cmo se inicia. cmo se realiza, cmo se deene
o pasa de una modalidad a otra, cmo da la media vuelta. Cmo marcha hacia atrs, a Jos
lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una linea recta. Observar Jos movimientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco,
movimientos de las cinturas escapular y plvica, hombros, balanceo normal de los miembros
superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, puntas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie
y andar se llama astasia-abasia.5' Algunas marchas tienen un valor diagnstico especial
como la lateropulsin del cerebeloso, aunque tambin puede ser por intoxicacin etlica o
por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse
hasta que choca con un mueble o la pared: cuando se pierden los movimientos sincinsicos
y no hay movimientos de braceo simultneos a las extremidades inferiores durante la
marcha; marcha de braceo equino por pm1ilisis del tobillo, en que el enfermo pam no arrnstmr
la punta del pie exagera la elevacin del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo
equino; marcha helicpoda del hemipljico que ejecuta un rnovimiemo hernici rcular con
el pie para avanzar. Los simuladores de hemiplcjfa podrn hacer la marcha lateral tanto
del lado sano corno del supuestamente enfermo: los que verdaderamente son hemipljicos
la podrn ejecutar slo del lado sano.5l
26
caractersticas al salir por sondas, heridas o manchan los apsitos, ropas del enfermo o
cama. Investigar si hay orientacin en lugar, tiempo y persona.
al margen, ya sea de la ficha de identificacin, de la inspeccin general o de la exploracin fsica; se completarn a medida que avanza la elaboracin de la historia clnica. Si
no hay estas hiptesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las
hiptesis se puede anotar de qu tipo son (etiolgica, fisiolgica, anatomotopogrfica,
sindromtica, nosolgica). Asf se continuar en cada parte de la historia clfnica como
padecimiento actual, imerrogatorio por aparatos y sistemas. sntomas generales, teraputica empleada, antecedentes y exploracin fsica. Esta exigencia de anotar todos los
datos recogidos y las hiptesis que sUijan es a veces tarea tediosa al principio, pero
indispensable como una exigencia didctica, que a medida que se progresa puede
abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia mdico-legal.
Esta aadidura de las hiptesis a la historia clfnica tal vez se considere una complicacin ms; sin embargo, se insiste en su finalidad didctica, similar a los andamios utilizados
en la construccin de un edificio que, cuando est terminado, se eliminan porque ya cumplieron su funcin; adems, es un acto de confinnacin del empleo del mtodo cientfico
a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocinentos suficientes, se puede hacer
omisin de ellas e ir directamente al problema.
En el mtodo fenomenolgico9 se prescinde de las hiptesis, ya que, fuera de la
consideracin del objeto en sf, hay necesidad de quitar lo superfluo a travs de la reduccin
eidtica y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificacin parmcnidiana, cartesiana y en el sistema de Weed. Es til plantear hiptesis o posibilidades,
como ejercicio de razonanemo clmico, que es una primera parte de un prejuzgar didctico,
que va cambiando a medida que se avanza en la elaboracin de la historia clfnica, hasta
que el dominio de su tcnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una sfntesis, producto de un criterio maduro que se adquiere con la prctica, experiencia y nuevos conocimientos.
Actividad del mdico. Se aconseja, al iniciar una historia clnica, que la actitud del
del mdico capta las evidencias que son los sfntomas y signos, que se filtrarn por su criterio
conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases
para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la
historia clnica siguen este movimiento cclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.
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Sackett y cols ..1s insisten en la importancia que tiene la identificacin del problema a
lo que denominan las cuatro estrategias del diagn,stico: l) reconocimiento del patrn,
durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnstico; 2) estrategia de la
ramificacin, en que se observa cmo los signos y sntomas van conduciendo a etapas
cada vez ms altas para alcanzar el diagnstico; se trata de un rbol de decisiones; 3)
historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensin es su mayor defecto;
4) mtodo hipottico deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos
conducen al diagnstico. La combinacin de estas estrategias es la que puede proporcionarnos la mejor metodologa.
2.1.3. Padecimiento actual
Una corta exposicin del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre,
que el mdico deber anotar, servir de base para iniciar la seleccin de los principales
sntomas, ligada o no a datos de inspeccin general, de la ficha de identificacin o informes previos de familiares, mdicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones. La
estructura de los principales sntomas establecen en forma inicial las etapas de este padecimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avan1.a en el interrogatorio y que
conti na con la explordcin fsica, evalundolos para considerarlos como hiptesis y con
su anotacin en el margen, para que tengan la opcin de ser utilizados y no pasen inadvertidos.
Los sntomas o signos que se van detectando estn sujetos a un anlisis, en primer
Jugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes
en su primer requisito del Discurso del mtodo. El siguiente paso en el estudio del dato
obtenido, ya sea por interrogatorio, inspeccin general o tribuna libre, es investigar sus
caractersticas, despus asociarlo a otros e intentar integrar el sndrome, cuyo conocimiento es necesario para hacer un interrogatorio con orientacin tisiopatolgica.
Este dato o datos son el germen de lo que ser la historia clnica, cuya gestacin exige
cierta metodologa que el mdico deber dominar, a travs de las asociaciones que van surgiendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que
efecta su evaluacin para darles la categora de sntomas principales, que no son otra
cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso
de su padecer. Estos sntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarn
segn su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones
trascendentes en el diagnstico, pronstico y tratamiento. Una vez catalogados como principales, se ordenan segn su aparicin, es decir, cronolgicamente; en ese momento estamos
planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.
Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van uniendo y elaborando
las ideas para integrar el sndrome sirven para proyectar en el futuro la construccin de la
correspondiente lista de cotejo, como apoyo didctico y metodolgico, con la finalidad de
que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clnica
de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.
Esta iniciacin del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o
de sus allegados, si l no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos;
de una u otra forma, es el punto de partida de las hiptesis iniciales, pero siempre a partir
de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploracin fsica.
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llilflllitl din1t a
cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redaccin del padecimiento
actual podr ser vlida, si el primer rengln de este padecimiento actual no registra los
sntomas principales. No se debe esperar que sujan a las primeras preguntas o impresiones; es posible ,que al terminar la historia ciJnica sea necesario que se reestructuren y
nuevamente se necesiten ordenar, volvindola a escribir, incluso esto puede suceder con
todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que
se considere bien acabado, lgico, congruente y principalmente veraz.
Estos sntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen todas las caractersticas para alcanzar esta categora, que, en forma similar, la etimologa
es la misma para prncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual
no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categorfa; para enumerarlos el criterio vlido nicamente es su orden de aparicin, es decir, el orden
cronolgico, que seala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el
'
padecimiento actual. Esta
es una jerarqua de tiempo, que se complementa con la evaluacin necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ngulos
como importante pam la vida, para el diagnstico, para instaurar un tratamiento urgente
o como gua para realizar algn examen o estudio trascendentes.
Estos sntomas principales obligan a pensar en integrar sndromes donde se incluyen
algunos sntomas que pudieran estar dispersos en el mismo captulo de sntomas principales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clfnica. Esta agrupacin es
didctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio ms completo, con una
base fisiopatolgica que coadyuve a la explicacin de los diagnsticos que en el futuro
sern planteados.
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Hay datos, como los sntomas, que son subjetivos, slo Jos percibe el paciente, pero
el mdico es quien tiene que interpretarlos.
Cada sntoma debe ser analizado de acuerdo a sus caractersticas, comenzando por el
tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristteles plante con el nombre de categoras,
de tal m:mera que se piense al captar un sntoma en integrarlo a un sndrome que precise
desde el sitio, su localizacin en tiempo, iniciacin, duracin, modificaciones en el curso
del padecimiento, coincidencia con otros sntomas, modificaciones con la teraputica y as
ir redondeando el sndrome basta incorporar en l datos de interrogatorio de aparatos y sistemas, sntomas generales, teraputica empleada, exploracin fsica, laboratorio y gabinete
cuando sea necesario.
Al precisar sitio, que es un diagnstico topogrfico, pensar en la regin anatmica, sus
limites, planos, rganos que contiene o se proyecten en ella, irrigacin arterial, venosa,
linftica e inervacin; cmo funcionan los rganos contenidos en esta regin y qu alteraciones pudieran ser las que probable o seguramente estn presentes; esto hace imperativo
poseer conoci mientos de anatoma topogrfica y fisiopatologfa.
Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar tenninado, deber
completarse con los datos del interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales,
teraputica empleada. antecedentes e incluso los que por exploracin fsica se identifiquen
como correspondientes al padecimiento actual, para que ste sea cada vez ms completo,
por lo que se deben incorporar a l.
La redaccin del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y establecer el curso natural del mismo. destacando en cada una de ellas los datos significativos
o representativos para caracterizar el diagnstico, en forma similar a como se plantean
las etapas histricas de un pueblo o nacin, en que se destacan ciertos rasgos que son los
que predominan en dichas etapas e incluso les pueden dar un nombre que las diferencia
de las dems, aunque existan entre ellas relaciones e influencias recprocas que deben
tomarse en cuenta.
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!li1111riu 1 li111r a
No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afn de anlisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.
2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas
El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestadones de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatolgicas que
las han generddo y que el mdico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos
empleados para designarlas; asf en:
Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticacin, falta de piezas
dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y nmero de dientes, uso de prtesis; insalivacin, boca seca, mal sabor, gusto, deglucin, hemorragia gingival, dolor en boca. halitosis,
molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glndulas salivares, tumores, dolor
retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardos, fermentados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, cidas, amargas,
biliares, esofagorragia, nusea con o sin vmito, vmitos de alimentos recin ingeridos o
de dfas anteriores, biliares, porrceos, con olor fecaloide, dolor epigstrico, ligado a la
ingestin de alimentos, horario, sal.sas, caf, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensin
nerviosa, medicamentos, esfuerzos fsicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida,
cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a sndrome anmico, sensacin de plenitud
postprandial. apetito rpidamente saciado. meteorismo fcil o diffcil de expulsar. crecimiento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caracterlsticas (sitio,
modalidad, irradiacin, intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, sntomas o sndromes
asociados, qu lo calma o qu lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromfa,
xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreimiento, obstruccin intestinal,
intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentera, falsa diarrea,
sndrome disenteriforme, defecacin, melena, hematoquecia, sndrome anmico y relacin
con las manifestaciones hemorrgicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, incontinencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no
reductibles, inguinales, umbilical, de la lnea blanca, crurales, otras, eventmciones, cicatrices
por heridas o intervenciones quinrgicas recientes o antiguas.
'
pericrdico, crecnento abdominal, dolor abdominal alto, sensacin de pesantez, hepatomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitacin venosa, vrices, ulceras varicosas,
hemorroides, cefalalgia, mareos, vnigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental,
acroparestesias, fenmeno de Reynaud, capilaritis, fosfenos, acfenos, hipotensin ortosttica, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivales, epistaxis,
gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hematemesis, melena, hematuria, meno- o
metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en
decbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, sndromes anmicos
o cianosantes.
1
Aparato urinario. Volumen de orina, nictmero, nicturia, inversin del nictmero,
orina ftida, ori.na espumosa. piuria. sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida,
hematuria total, inicial, terminal, poliuria, plaquiuria, oliguria, disuria, anuria,!dolor
lumbar, con irradiacin a genitales, hipogstrico, uretral, secrecin uretral, tumor en
genitales externos, tumor hipogstrico, miccin, chorro de la orina (calibre, fuerza, goteo),
estranguria. tenesmo vesical, litiasis, fiebre o dolor asociados.
Aparato genital. Libido, impotencia, poluciones, hcmatospermia, esterilidad, oligo- e
hipomenorrea, escurrimientos uretrales, vaginales, irritantes o no, amenorrea, menstruaciones,
fecha de ltima regla, dismenorrea, dispareunia, menorragias, menopausia, hemorragias,
tumores, dolor intermenstrual, mamas dolorosas, turgentes, secretantes, atrficas, accesorias. alteraciones en el vello o pelo, hirsutismo, alopecia, parcial, total, en reas, cafda
de vello axilar. pectoral, pubiano, decoloracin del pelo y de la piel.
Endocrino. Cada de vello o pelo, ginecomastia, mama secretante, atrofia mamaria,
tumor mamario, atrofia testicular, tumor testicular, crecimiento tiroideo, uniforme o parcial. exoftalmos, tumor en regin tiroidea, temblores, taquicardia, hipermenorrea,
hipomeoorrea, hirsutismo, virilizacin o feminizacin, alopecia, can1bios en la coloracin del pelo o de la piel, amenorrea. esterilidad, libido, eclampsia y crisis eclrnpticas,
obesidad, cara de "luna llena", distribucin anormal de la grasa corporal (retroocular o
retrobulbar, bola grasosa de Bichat, torso de bfalo, esteatopigia, lipomatosis), vvices,
crecimiento abdominal, localizado, generalizado, adelgazamiento, poliuria, polifagia y
polidipsia, edemas, ascitis.
Sistema nervioso. Dolores en crneo, cara, tronco y extremidades, insomnio, somnolencia, estupor, coma, nerviosidad, depresin, cambios de carcter, fobias, trastornos
de memoria, asociacin de ideas, atencin, juicio, razonamiento, alteraciones en la palabra,
orientacin, prdidas de conocimiento, coordinacin, temblores, convulsiones, movimientos involuntarios, corea, hemipleja, parapleja, cuadriplejfa, paresias, parestesias,
reas de anestesia, dolores neurlgicos, hiperestesia o hipoestesia, causalgia, epilepsia,
visin, audicin, olfacin, degustacin, equilibrio, trastornos en la marcha.
2.1.3.4. Sntomas generales
Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tios o primos del paciente,
sufren algn padecimiento que sea igual o equivalente al del cnfenno. para invocar una
relacin gentica y orientar nuestra indagacin en este sentido. En cuanto a la consanguinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar
si el C{)nsejo gentic{) es aplicable en cada caso particular.
2.1.4.2. Antecedentes personales no patolgicos
Los hbitos de alimentacin pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes,
estreimiento, irritacin gstrica, obesidad, desnutricin y otros problemas con relacin a
lgiene en la preparacin de alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo
de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia en protenas; vitaminas, sales minerales o fibra, coccin o conservacin defectuosas, con exceso de grasas saturadas
o purinas, empleo de utensilios de materiales inadecuados para la preparacin, expendio
y conservacin de bebidas y al imentos, utilizacin de conservadores txicos. La
ma.~ticacin defectuosa57 se debe investigar por realizarse con rapidez, prtesis dentales
defectuosas, falta de piezas dentarias como un factor de enfem1edad esfago-gstrica,
abuso de caf, t, refrescos de cola, otras infusiones, no slo por su contenido de alcaloides
irritantes, sino tambin por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fros, el empleo de agua no potable o la adicin de hielo preparado con agua sin hervir; masticar
clcle o chupar caramelos, como determinantes de meteorismo, ingestin de leche directamente del envase u otros productos lcleos no preparados con ebulljcin ni sometidos a
fuego suficiente tiempo. La ingestin de ensalada~ de verdura.s crudas o frulas es un antecedente imponante en amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestin
de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastroentrcas. En
alcoholismo importa la fecha de inicio, tipo de bebida alcohlica, cantidad diaria ingerida,
efectos diversos.5&El tabaquismo es factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios
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33
y otros de tipo general. ya sea por hbito directo o como fumadores pasivos. Los baos prolongados de agua caliente y la falta de reposo y sueo suficientes condicionan merma en
el sistema inmune. La carencia de un horario adecuado en la ingestin de alimentos y
trabajo trastornan la fisiologa del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales
excesivas o repetidas. Otros antecedentes no patolgicos como vestido, calzado, habitacin,
trabajo, transpone, medio familiar y social, clima, tambin adquieren significado como
factores patgenos, as como posiciones, hbitos o alteraciones msculo-esquelticas
que induzcan a malformaciones capaces de producir sndromes posturales. Depende del
criterio del mdico considerar algunos factores como antecedentes o como el punto de
partida del padecimiento actual; tal vez esto sea ms correcto; por ejemplo, un paciente con
cor pulmonale comienza su padecimiento cuando se inicia en el hbito tabquico y no cuando
tiene manifestaciones de insuficiencia cardaca o poliglobulia. El paciente cirrtico inicia
su padecimiento con el tiempo que tiene de ingerir alcohol y no cuando est ictrico, con
ascitis, hemorragias o encefalopata. Sin embargo, esto queda a criterio de quien elabora
la historia clnica; volvemos a reiterar que el principio del padecimiento actual debe ser
la fecha en que el problema principal o activo se manifest por vez primera.
2.1.4.3. Antecedentes inmunolgicos, inmunizaciones y alergias
Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia,
dermatomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto), sensibilidad a medicamentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, crustceos, peces, mamifcros, otros productos
biolgicos, inmunizaciones recibidas y edades en que fueron aplicada~. urticarias, dennografismo, edema angioneurtico, rinitis alrgica, asma bronquial, crisis de jaqueca, sensibilidad
al frfo o al calor.
2.1.4.4. Antecedentes personales patolgicos
Consanguinidad, condiciones de gestacin, nacinento, crecimiento y desarrollo, padecimientos infecciosos o parasitarios de la infancia, liebres eruptivas, tipo, complicaciones
y secuelas; la~ enfennedades metablicas congnitas pueden repercutir en la infancia y edad
adulta (fructosuria, galactosuria, enfennedad de Wilson, deficiencia de a 1-antitripsina,
hiperamoniemias, esferocitosis, enfennedad poliqustica y otras) y tienen no slo carcter
congnito sino tambin hereditario por alteraciones cromosmicas; las infecciones focales
pueden estar como determinantes de fiebre reumtica, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis, tuberculosis ganglionar, pulmonar, intestinal, peritOneal, genital, diseminada, diarrea
y disentera en amibiasis con diferentes complicaciones, desde la cutnea hasta la heptica, pulmonar, genital o cerebral, enfermedades venreas o de transmisin sexual, de
gonorrea a sfilis, herpes, SIDA, amibiasis, hepati tis B o C, intervenciones quirrgicas
con posible contaminacin con sangre, traumatismos, padecimientos autoinmunes, tr.msfusiones desangre total, plasma, productos derivados de sangre, profesionales con alto riesgo
de contmer enfermedades tmnsmitidas por sangre (cirujanos, dentistas, endoscopistas,
enfenncras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre o de unidades de hemodilisis),
afanadoras, hemoflicos, con choque hemorrgico, pacientes con hemodilisis, trasplantados, quemados, sometidos a ciruga mayor. deficiente esterilizacin de equipo o instrumental,
revisar la ingestin crnica de medicamentos que induzcan hepato-, nefro-, mielo- o
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35
identificacin. Mirar es ver atentamente, nos proporciona datos que agregamos a los que
obtengamos por interrogatorio, a medida que avanzamos en la historia clnica. Cuando
hay dudas, necesitamos regresar y mirar una y otra vez al paciente, para cotejar nuestras
impresiones diagnsticas, y as formar el criterio de "ojo clnico", que conlleva un reconocimiento, una impresin, una identificacin con lo que nuestros conocimientos y
experiencia indican, es lo que Sackett ha llamado estrategia del reconocilniento de un
modelo.
Esta inspeccin implica la generacin de j uicios analticos, pero al mismo tiempo
una impre!>in sinttica, as como la visin simultnea de datos morfolgicos y la captacin
de otros dinmicos, todo considerado a travs del criterio formado con los conocimienros
y la experiencia del mdico, que extrae de ellos conclusiones tanto diagnsticas como de
tratamiento y aun pronsticas.
Es la experiencia de mirar a numerosos pacientes lo que va formando en nuestra memoria
el engrama que ulteriormente nos permite identificar con rapidez lo que nuestra memoria ha guardado.
Los datos aportados por la inspeccin general se deben tener presentes, as como las
hiptesis que han generado y que dan una cierta orientacin que influye en nuestra metodologa de elaboracin de la h.istoria clnica. Ulterionnente, la inspeccin ser por
regiones, de ah la importancia de nuestros conocimientos de anatoma topogrfica apl.icados al estudio del paciente.
La inspeccin es la exploracin por la vista, es necesario ver con atencin, mirar. Por
regiones implica una exploracin sujeta a reglas que desde tiempos hipocrticoss9 se han
recomendado como descubrir la regin por explorar, contar con una adecuada iluminacin, de preferencia natural, en un lugar con buena temperatura y vcntilacin, la posicin del
enfenno debe ser cmoda, no forzada, lo mismo que la del explorador. La inspeccin
puede hacerse simple, sin instrumentos, o armada por medio de ellos. Se debe realizar
con luz directa, en veces tangencial para hacer resaltar algunos detalles. Se deben conocer los planos y elementos que integran la regin, siguiendo el orden anatmico, de aniba
a abajo. de derecha a izquierda y de adelante hacia atrs. La exploracin se puede hacer
pasiva o dinmica cuando se ordenan algunos movimientos. Se deben reconocer forma,
volumen, el estado de la superficie con las caracterstica~ de la piel, color, turgencia, sequedad, fanef'dS, alteraciones desde cambios de color, manchas, elevaciones anormales, ppulas,
ve~culas. pstulas. rumoraciones. contracturas. salientes y hundimientos. trayectos vasculares y nerviosos, infiltracin de lquidos, ganglios, proyeccin en la piel de elementos
subyacentes.
Recordar que la coloracin ciantica destaca en la insuficiencia cardaca, en cardiopatas congnitas, y el cor pulmonale crnico; en cambio, el color cereza est presente en
la intoxicacin por monxido de carbono o por cianuro. El rubor de las mejillas es
frecuente en la valvulopata mitral y en la tuberculosis; la pal.idcz de los sndromes anmicos, en Jos articos.
Para la~ mediciones se deben elegir puntos de referencia seos, para que no cambien
de situacin. Dar medidas en centmetros y no en traveses de dedos, utilizar una regla o
un comps para espesores, como el pelvmetro. el plicmctro o un Vernier. Cuando sea
posible hacer la inspeccin por regiones simtrica~, comparar el lado afectado con el lado
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sano. La inspeccin puede hacerse con o sin el auxilio de lentes o aparatos ms complejos
como microscopios, endoscopios, fluoroscopios, termoscopios, ultrasonoscopios y otros.
La palpacin se efecta por medio del sentido del tacto; puede ser digital, de uno o varios
dedos, manual, cubital, bimanual, apoyada La palpacin puede ser superficial o profunda;
la primera evidencia dolor al roce, que se denomina hiperestesia, o a la presin o pellizco
que es la hiperbaralgesia. Tambin se distingue entre palpacin de tegumentos o cavidades.
En general, debe ser en una regin descubierta, con buena ilwninacin, en condiciones adecuadas de temperatura, en posiciones de comodidad para el paciente y para el mdico, evitando
que los msculos estn contrados. Las manos del explorador debern tener temperatura
normal, uas bien recortadas. comenzar la palpacin en reas alejadas del sitio enfermo
o doloroso, comparando los datos con los de la regin simtrica, evitar maniobms bruscas y nunca provocar dolor innecesario. La palpacin deber efectuarse ordenadamente
por regiones; en cada una, explorar sus planos y elementos que la integran, prestando
especial atencin a las estructuras anatmicas afectadas. sin que se dejen de explorar
ninguna de cUas. Los datos obtenidos tambin son del estado de superficie, forma, tamao,
dimensiones, volumen, temperatura, dolor provocado por el tacto o movimientos, sitio y
extensin, hundimientos o salientes, consistencia, fluctuacin, pulsaciones, movilidad,
propia y en relacin con Jos rganos vecinos, elementos anatmicos implicados. En el
tacto e inspeccin de cavidades usar siempre guantes, emplear algn ungento lubricante
con o sin anestsico local, asf como sedacin o anestesia gener.ll si fuera necesario, recorrer
la cavidad e ir tomando nota de cada elemento explorddo de la superficie a la profundidad, lo
mismo que cuando se utiliza algn instrumento, desde un espejo hasta un endoscopio. Si hay
coleccin de lquido peritoneal. pleural, pericrdico, sinovial, anotar la exploracin ruJies
y despus de la evacuacin del lquido, orina, heces, meteorismo; lo mismo se aplica cuando
se coloca una sonda pleural, nasogstrica, vesical, rectal.
La percusin consiste en producir un ruido al golpear una parte de la superficie del
cuerpo. Se ha clasificado en inmediata, si se hace directamente, o mediata cuando se
interpone un objeto entre la regin percutida y el percutor. La percusin directa no se usa
actualmente en medicina; la mediata es interponiendo un dedo, la mano o un trocito de
madera, marfil u otra substancia, por lo que se denomina en el primer caso digital y es la
fonna que se utiliza en Mxico. Cuando se emplea como intermediaria la madera o el
marfil, se denomina percusin plesimtrica, no usada tampoco en la actualidad. El paciente se encontrar en posicin cmoda, con la regin por explorar descubierta, evitando
contracciones musculares por temperatura ambiente fra, por una postura forzada, el
contacto con la mano fria del explorador, ropa interpuesta que altere el ruido que se
pretende producir o incluso exceso de vello que tambin lo altera. La mano del explorador deber aplicarse con firmeza en la regin por explorar, colocando el dedo medio que
ser sobre el que se percuta y los dedos anular e ndice equidistantes del mismo, limitando
la zona de percusin, mientras con la mano derecha el ndice o el medio golpearn la
falangeta del dedo medio izquierdo. Como buen argumento para utilizar la percusin
dgito-digital, se aduce que el dedo percutido puede adaptarse mejor a las regiones por
explorar, principalmente los espacios intercostales. La percusin suave es para percibir
cambios cercanos a la superficie percutida; la fuerte o de intensidad mayor es para explorar cambios ms profundos; la diferenciacin de los ruidos es ms clara si hay contraste
con Jos rganos vecinos; por ejemplo, hfgado rodeado por pulmn, estmago y colon.
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37
se coloca la superficie del tallo del fonendoscopio sobre esta rea de proyeccin y se van
dando golpecitos o roces con la yema de los dedos, en sentido vertical, percibiendo claramente el cambio de vscera hueca a maciza.62 63 Estas reas de proyeccin obtenidas con
percusin auscultatoria no tienen la precisin de las que proporciona el ultrasonido; sin embargo, como procedimiento econmico y rpido tiene un valor importante. Se han hecho
estudios compamtivos entre ultrasonido y datos de percusin.
2.2.3. Exploracin d e la piel
Si se considera que la piel es el rgano ms extenso del cuerpo bumano64 ( 1.85 m2 para
un sujeto de 70 kg y l. 7 m de estatura). con un volumen de 4000 mi, un peso aproximado
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de 4.2 kg, que contiene 1800 mi de sangre y cada cm1 posee 5 folfculos pilosos, 15 glndulas
sebceas, 100 sudorparas, cuatro metros de nervios, un metro de vasos. cinco mil receptores sensitivos y seis millones de clulas; adems, es el rgano ms accesible a la exploracin.
Tiene padecimientos propios y mltiples padecimientos generales repercuten en su moofisiologa. Es el lfmite entre' los medios interno y externo; ambos pueden agredirla y al
mismo tiempo ejerce su proteccin en ambos. "Es una concha compleja con caracterstica.~
fsicas y qumicas especficas que proporcionan proteccin."65 Todas las regiones, salvo
las profundas. presentan como primer plano la piel. Tiene como caractersticas el ser
"continua, lisa, suave, resistente, flexible, elstica, extensible, tersa, turgente, hmeda", de
color, grosor, sensibilidad y vascularizacin variables, con anexos como pelos, glndulas,
uas tambin variables de un sujeto a otro y de una regin a otra, adoptando formas diversas como pliegues, depresiones, salientes, orificios, prolongndose en las cavidades
naturales, con la mucosa correspondiente.
En la piel se distinguen tres planos: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis est
integrada por clulas productoras de queratina, Jos queratinocitos; en ella se observan cuatro
estratos, de la profundidad a la superficie: 1) estrato basal o germinativo; 2) estrato espinoso o de Malpighi; 3) estrato granuloso y 4) estrato crneo. La epidermis es de origen
ectodrmico. Las capas epiteliales de la epidermis se descaman cuando sus clulas se
impregnan de queratina, mueren y se renuevan cada tres semanas; por tanto, la capa ms
externa de la piel est formada de clulas muertas. La riqueza vascular y nerviosa de la
piel hacen que sea un rgano con gmn reactivitlad tanto de irrigacin como tle inervacin.
Entre la epidermis y la dermis est la unin dermoepidrmica.
La dermis y la hipodermis son mesodrmicas. La dermis fonna las papilas que llevan
y elsticas entre las que hay fibroblastos, histiocitos, monocitos, ma~tocitos, polimorfonucleares y eosinfilos.
La hipodem1is est formada por adipocitos y tabiques fibrosos que forman lobulillos o
lculos y el tejido graso se puede disponer en capas laminares o en compartimientos
esferoidales. Vara en las distintas regiones del cuerpo y tiene factores genticos, hormonales y metablicos que condicionan sus caractersticas, destacndose su papel aislante y
protector, as como de almohadillado y almacn de reservas que estn disponibles si hay dficit nutricional y aumentan si la ingesta de alimentos sobrepasa los requerimientos calricos.
Las lesiones de la piel presentan una distribucin que puede ser localizada, diseminada
o generalizada, trminos que indican que se localizan en una regin, en varias o en casi o en
todo el cuerpo. Tambin la distribucin puede seguir ciertos patrones como en partes
expuestas o cubierta~. siguiendo los surcos de la piel, nervios o vasos sanguneos o linfticos, en lfneas rectas, circulares o serpiginosas.
2.2.3.1. Moologa de las lesiones cutneas
1/i~toria
39
hiperpigmentacin, o debido a melanina, hemoglobina o derivados (hiperpigmentacin, hipopigmentacin, decolomcin o acroma, eritema por aumento de la circulacin
capilar que puede ser generalintdo o localizado). No fonnan relieve. Cuando las manchas
hemticas son pequeas, se denominan petequias; s son ms extensas, equimosis y,
si se acumula sangre debajo de la piel, se forman hematomas, son manifestaciones
del sndrome hemorrgico, que pueden presentarse con prdidas de sangre por otras
partes.
2. Angiomas. Son tumores de vasos sanguneos, arteriales o venosos, por tanto de color
rojo vivo o azulado, con o sin pulsaciones. S la tumoracin es de linfticos, se denomina linfangioma, su contenido es seroso, pueden ser superficiales y generalmente se
han descrito los profundos (ej., peritoneales).
3. Ppula. Es una elevacin de la piel, pequea, visible y palpable, menor de cinco mm.
formada por acmulos de clula~ o diversos metabolitos.
4. Vescula. Pequea acumulacin intraepidnnica o dnnica de suero o plasma; cuando
es mayor, se llama ampolla o ms an bula. Puede tener un origen viral e infectarse
secundariamente.
5. Ndulo. Un poco mayor que la ppula, est situado a mayor profundidad, entre la dermis
y el tejido subcutneo.
6. Placa. Mayor en extensin que la ppula, es debida a engrosamiento de alguna de la~
capas de la piel.
7. Eritema. Enrojecimiento de la piel por dilatacin de los capilares. Puede ser localizado
o generalizado.
8. Roncha. Elevacin de la piel, eritematosa, aislada, pequea, menor de cinco mm,
nica o mltiple, confluentes o aisladas; de acuerdo a su distribucin, adems de
aisladas pueden estar diseminadas o generali7.adas. Casi siempre se acompaan de prurito, pueden observarse huellas de rascado en fom1a de erosiones lineares y costras
hemticas. Si el prurito es crnico, el rascado lesiona la piel. produciendo su engrosamiento y es a lo que se denomina liqucni6cacin.
9. Excoriaciones. Prdidas superficiales de epidermis, generalmente lineares, pequeas
o largas. Comnmente producidas por el rascado inducido por prurito, como una respuesta natural a esta sensacin, que se ha equiparado al dolor, debido a causas diversas,
como infecciones, ectoparsitos. enfermedades metablicas (diabetes, uremia). neoplasias (ictericia obstructiva, Jinfomas, Hodking). estasis venosa (hipoxia hstica),
resequedad de la piel, alteraciones degenerativas (piel del anciano).
10. Costras. Cuando hay prdida~ drmicas de substancia dejan salir pequeas cantidades
de plasma o sangre, que al coagularse se secan y forman una delgada pelfcula seca de
plasma, formando las costras melisric~s; hemticas cuando se trata de sangre o
purulentas cuando participa el pus en su integracin. En profundidad alcanzan planos
m5 all de la dermis; entonces se denominan escaras y su extensin es mayor. Las prdidas de substancia son lceras y hay necrosis de los elementos o planos afectados a
distinta profundidad.
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Las glndulas sudorparas y sebceas derivan de la epidermis, as como las uas y los
pelos.
Las secreciones sebcea y la sudoral pueden presentar distintas modalidades segn
diversas alteraciones. El aumento de la secrecin sebcea da origen a la seborrea y es
notable en la frente, nariz, cara anterior de trax. La obstruccin del folfculo piloso por
sebo y queratina da origen al comedn que, al infectarse, produce una pstula y la secuela
es la formacin de una cicatriz. Esta secuencia de comedn a cicatriz se ve favorecida por
influencias hormonales (acn en la pubertad), predisposicin constitucional, aunque otros
factores pueden intervenir como el clima caluroso y hmedo, tensin emocional, factores endocrinos (Cushing), degradacin de la grasa por el Corynebacterium acnes,
produciendo cidos grasos de cadena ms corta que son ms irritantes para la dermis.
La secrecin sudoral condiciona la humedad natural de la piel, diversos factores la
pueden aumentar, produciendo mador, hiperhidrosis, diaforesis y sudanna. El mado~ es
el aumento de la humedad de la piel sin que se produzcan gotas de sudor. La hiperhidrosis
designa el aumento de secrecin sudoral con predominio en palmas. plantas o axilas; en
cambio, la diaforesis indica secrecin sudoral aumentada en IOdo el cuerpo. Estn condicionadas
por mltiples factores como ejercicios musculares, aumento de la temperatura ambiental, vagotona, tensin emocional, fiebre, medicamentos, sobre- o hiperhidmtacin. Cuando
el sudor se acumula debajo de la capa crnea en forma de pequeas vesculas, forma la
sudamina. La reduccin de la secrecin sudoral se denomina hipohidrosis. La transpiracin
es la prdida de agua en forma de vapor por el epitelio respiratorio o por la piel.
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A travs de la piel se pueden absorber y eliminar diversa~ substancia~. ya sean endgenas o exgenas. Desde el Renacimiento se conoce la absorcin del mercurio que se
utiliz en el tratamiento de la sfilis y su eliminacin por las encas, ri.n y colon. Es
posible que desde esa poca se acuara el adagio de que "lo que Venus da, Mercurio lo quita".
El yodo y el bromo se eliminan por la piel y producen lesiones acneiformes (yodismo y bromismo). Los salicilatos tambin pueden absorberse por la piel y dar manifestaciones txicas
(salicilismo). De las intoxicaciones endgenas, es conocida, en la insuficiencia renal crnica,
la eliminacin cutnea de la urea (escarcha urmica).
2.2.3.3. Pelo y vello
les da un color rosado. En su extremo proximal est la matriz de las uas, que genera su
crecimiento y las empuja hacia el extremo distal, que es su borde libre, donde se separan
de la piel y describen un arco.
La matriz tiene la forma de una lnula de concavidad hacia arriba y que est hundida
en una bolsa drmica, formando la raz. La parte distal de la ua-es su borde libre, que se
separa del lecho. La bolsa drmica que cubre la raz se llama manto, cuya parte superficial es la cutcu.la. La porcin de las uas entre la raz y el borde libre forma el cuerpo.
Los cambios en las uas son ms acentuados en las manos que en los pies; crecen
ms las uas de los dedos medio y pulgar.
La lesin de la matriz modifica el aspecto de la ua o hasta la hace desaparecer.
Cambios profundos por enfermedades incapacitantes detienen su crecimiento y dan origen a surcos transversales descritos por Beau en el infarto de miocardio, pero tambin se
p,!leden observar en otros padecimientos graves como el absceso heptico amibiano, coincidiendo con alteraciones en el crecimiento, color y trofismo del pelo (calvicie).
sales traduce la presencia de afecciones con gran repercusin genera.! como la insuficiencia
rena.l crnica, infano de miocardio, intoxicaciones, infecciones y tienen significado similar
a los surcos de Beau ya citados.
Cuando la ua se separa del lecho ungueal, sufre cambios trficos destructivos (oniclisis).
Normalmente esta separacin del lecho ungueal es una lnea curva de convexidad hacia
abajo; la alteracin consiste en que se hace recta o desgarrada, como se observa en las
micosis unguea.les, en la tirotoxicosis, psoriasis y eczema.
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Regin nasal.
2.4.1.2.1.2.
Regin labial.
2.4.1.2.1.3.
Regin mentoniana.
Regin mao;eterina.
2.4.1.2. 1.5.
Regin gcniana.
2.4. 1.2.2. J.
Regin zigomtica.
Material proleg do por derechos de autor
44
lfi,furio 'lini< ,,
2.4.1.2.2.2.
Regin prigomaxilar.
2.4.1.2.2.3.
2.4.1.2.2.4.
Regin farngea.
2.4.1.2.2.5.
2.4.3. Cuello.
2 .4.3.1.
Regiones anteriores.
2.4.3.1.1.
Regin suprahioidea.
3.4.3.1.2 .
Regin infrahioidea.
2.4.3.2.
2.4.3.3.
Regin de la nuca.
Regin estemal.
2.4.4.2.
Regin costal.
2 .4.4.3.
2.4.4.4.
Regin costoilfaca
2.4.5.2.
2.4.5.3.
2.4.5.4.
2.4.5.5.
Regin pubiana.
2.4.6.2.
Regin sacrococcfgea.
2 .4.6.3.
2.4.6.4.
2.4.8.2.
2.4.8.3.
2.4.8.4.
lfi<Wria dilllt"ll.
2.4.8.5.
2.4.8.6.
45
2.4.9.2.
2.4.9.3.
2.4.9.4.
2.4.9.5.
2.4.9.6.
Hasta aqu las regiones propuestas por la anatoma topogrfica; en clnica, hay variantes
propias de la ndole misma de su estructura, por lo que resultan con diferencias en su
forma de tratarlas, como se ver en las pginas siguientes. Los conocimientos de anatoma
topogrfica darn mayor certeza en el diagnstico, permitirn una localizacin ms precisa de las estructuras afectadas. Sin embargo, la exploracin clnica omite multitud de
detalles anatmicos que pueden no ser esenciales pam el estudiante y cobran su verdadero
valor para el especialista. Una tarea primordial es basar la exploracin fsica, como parte
de la historia clfnica, en conocimientos anatmicos que se enlazarn con los de fisiologa,
bioqumica y patologa, constituyendo as un cuerpo de doctrina que sustente la semiologa; de esta manera, se gestar una historia cl.nica cuya funcin integradora peonitir
proyectarse en estudios de laboratorio y gabinete, as como en la teraputica, rehabilitacin y
medicina preventiva, dentro del marco de la salud pblica.
observan y exploran tanto en fonna pasiva como activa, notando su extensin y limitaciones si hay dolor y grado de dificultad en una u otra fonnas.
Si se comparan las regiones anatmicas con IM descripciones clnicas, resaltarn IM
diferencias; sin embargo, el conocimiento anatmico ser bsico para la exploracin
clnica y sta adquirir sus propias dimensiones.
2.4.1. Cabeza
47
la proyeccin de los senos fromales. La inspeccin evidencia la simetra o no de sus arruga~ tr.msversales, en forma pa~iva o con la contraccin de los msculos frontales, al ejecutar
la elevacin de las cejas. explomcin indispensable en pacientes con parlisis facial.
2.4.1.1.2. REGIN SUPERCILIAR
La palpacin permite identificar puntos dolorosos. principalmente los suprJorbitarios,
cuya interpretacin depender de la sintomatologa asociada, como rinorrea o escurrimientos de sangre o lquido cefalorraqudeo, o bien fiebre y cefalalgia frontal como en la
sinusitis de esta localizacin. Los osteomas son frecuentes en la frente.
2.4.1.1.3. Regiones temporales
Son regiones pares y reciben su nombre de los huesos subyacentes. Son recorridas por
las arterias temporales, pueden observarse sinuosas, principalmente cuando se afectan
por arteriosclerosis o innamacin (arteritis). Es importante palpar su consistencia, al mismo
tiempo que se percibe la frecuencia, ritmo, tensin y sensibilidad.
culares. Recordar la relacin estrecha con los padecimientos de odo medio (otitis supumdas)
y las complicaciones graves que representan las meningitis.
2.4.1.2. Cara y pares craneanos
48
;\furia l 1/nJt o
mientos oscilatorios del globo ocular, que son los nistagmos (verticales, horizontales
o rotatorios). En su direccin se distingue un componente rpido y uno lento, el movimiento puede ser burdo o fino, puede tener acompaantes como vrtigo. nusea y
vmito, adems de percepcin de acfcnos, tinnitus y sordera.
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, 50
de los dedos, reloj mecnico o diapasn. Con ste se realizan las pruebas de Weber y
Rinne. La prueba de Weber consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo en la
parte ms alta del cnineo, la percepcin de las vibraciones en caso de normalidad
son percibidas con la misma intensidad en los dos odos. Si previamente se ordena
al paciente que se ocluya alternadamente uno u otro de los odos, lo normal es que
las vibmciones se perciban mejor en el odo que se ocluy. La prueba de Rinnc consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo sobre la apfisis mastoides; el paciente
indicar levantando la mano en el momento en que deja de percibir las vibraciones;
el explorador cambiani en ese momento el diapasn cerca del meato del conducto
auditivo externo; el paciente seni capaz de escuchar las vibraciones por unos segundos
ms, lo que equivale a que normalmente la transmisin area es ms efectiva que la sea.
La exploracin ms compleja se realizar en gabinetes de neurotologa. En presencia
de vrtigo se debe estudiar el nistagmo. desde su presencia como fenmeno fisiolgico
hasta sus manifestaciones complejas a travs de la nistagmografa. Para equilibrio,
la prueba de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos. elevando sus brazos hacia adelante; el mdico le rodear con sus brazos, sin tocarlo.
previendo su cada, se le hace cerrar los ojos, el paciente puede caer perdiendo el
equilibrio o por lo menos su oscilacin es muy aparente.
XII par: Hipogloso. Nervio motor de los msculos de la lengua. Su parlisis muestra
desviacin de ella hacia el lado sano y atrofia de la mitad lingual del mismo lado.
2.4.1.2.1. Reglones
orbitaria~
y ojos
51
desde el punto de vista de la anatomfa se estudian las regiones orbitarias como regiones
profunda~ de la cara.
En la parlisis del VII par, el orbicular pierde la movilidad palpebral para cerrar los
ojos; entonces, una parte de la conjuntiva queda expuesta a la irritacin de los agentes externos, las lgrimas se derraman y por ltimo hay inflamacin y secrecin purulenta.
Aquf se presenta el fenmeno de Bell que consiste en que los ojos se desvan hacia arriba
cuando se intenta cerrar los prpados.
En la tirotoxicosis7uo se han descrito varios signos que se presentan por distintos
mecanismos y que afectan a los prpados, la grasa retrobulbar, los msculos extrnsecos y
los globos oculares, principalmente la pupila, como son:
Signo de Dalrymple o aumento de las aberturas palpebrales. Las abertur.ts o fisuras
palpebrales se amplfan por protrusin de los globos oculares o bien por ampliacin de
estas aberturas al presentarse contraccin o espasmo de los orbiculares, permitiendo que se
observe una faja de esclertica entre el prpado superior y el limbo esclerocorneal, ya
que normalmente, cuando se dirige la mirada al horizonte, el prpado superior cubre una parte
del iris y entre el limbo y el prpado inferior hay una pequea faja de esclertica.
Signo de Graefe o retardo en el movimiento del prpado superior, cuando se hace al paciente que fije la vista en un objeto y ste se desplaza hacia abajo, el movimiento del
prpado superior se hace con ms lentitud que el globo ocular, de manera que la faja de
esclertica que se sita entre el prpado superior y el limbo se hace ms amplia a medida
que el objeto que sigue el ojo se sita ms bajo. Este signo es ms til cuando no es
evidente la ampliacin de las aberturas oculares.
Signo de Stellwag o parpadeo poco frecuente.
Signo de Rosenbach o parpadeo o temblor fibrilar con los ojos cerrados.
Signo de Mean, descenso del globo ocular durante la elevacin del prpado.
Signo de Griffith, retardo de los prpados inferiores durante la elevacin del globo
ocular.
Signo de Boston, temblor en el prpado que retarda su movimiento.
Signo de Joffroy, falta de arrugas en la frente al mirar hacia arriba.
Signo de Mobius o de debilidad a la convergencia.
Signo de Riesman o del soplo ocular que se ausculta en el hipertiroidismo. Tambin
se conoce con este epnimo el ablandamiento del globo ocular en el coma diabtico.
Signo de Ballet o de la inmovilidad ocular por parlisis de uno o varios de los msculos extrnsecos del ojo.
Signo de Enroth. Edema palpebral en tirotoxicosis.
Signo de Gifford. Incapacidad de efectuar la eversin del prpado superior.
Signo de Gutnnann. Soplo en glndula tiroides.
Signo de Jellinek. Hiperpigmentacin de prpados.
Signo de Knie. Desigualdad pupilar con midriasis.
Signo de Kocher. Cuando el paciente mira hacia arriba, el prpado superior se retrae ms
de lo que se eleva el globo ocular, dejando al descubierto un rea mayor de esclertica.
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53
Bajo la conjumiva se puede acumular lfquido, produciendo edema. denomi nado quemosis o derrames sanguneos que constituyen sufusiones, en personas con aumento de la
fragilidad capilar, trastornos hemorrgicos o por traumatismos o fractums en crneo. En
la conjuntiva se pueden observar reas pigmentadas por melanina (melanosis conjuntiva!).
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, 54
lln!tHitl c-1/ntt u
La conjuntiva es transparente y deja ver la coloracin de la esclertica, blanca o blancoazulada normal, a veces tiene una coloracin caf amarillenta, en personas de piel oscura, que
no debe ser conftmdida con la pigmentacin por bilimlbina de las ictericias ni con la coloracin
amarillenta de tipo racial. La coloracin azulada de la esclertica se presenta tambin
porque, siendo traslcida y adelgazada, permite ver la pigmentacin de la coroides, as como
tambin en la osteognesis impenecta. En la esclertica se pueden observar manchas
oscuras que corresponden a procesos congnitos o bien inflamatorios (escleritis).
La humedad normal del ojo est condicionada por el equilibrio entre la produccin
de lgrimas y su eliminacin por el conducto lacrimal hacia la mucosa nasal. Las glndulas lacrimales se alojan en la parte alta y temporal de las rbitas, tienen inervacin
vaga! y simptica, su secrecin es conducida al fondo de saco superior de la conjuntiva por
seis a doce conductillos y las lgrimas se dirigen hacia abajo y adentro hacia la carncula,
en cuyo centro est el punto lacrimal que se abre en el saco del mismo nombre, para caer
a la mucosa nasal. Las lgrimas contienen, adems de una pequea cant.idad de cloruro
de sodio, una enzima, la lisozima (con capacidad de lisar grmenes y clulas descamadas)
y anticuerpos lgA.
La irritacin de la conjuntiva, mucosas nasal y bucal, mecnica, qumica, txica,
infecciosa, aumenta la produccin de lgrimas. La obstruccin del conducto lacrimal
hace que las lgrimas se derramen, es decir, hay epfora. La sequedad de la conjuntiva, la
xeroftalma, tiene especial significado en artritis reumatoide (sndrome de Sjogren, escleroconjuntivitis seca), que puede coincidir con sequedad de boca (xerostona) y a veces con
hipertrofia de partidas (sndrome de Mickulicz). Para demostrar la deficiente secrecin de
lgrimas se utiliza la prueba de Scbirmer, que consiste en colocar sobre la cara interna
del prpado inferior una tira de papel filtro, de unos 4 mm de ancho y cuatro cenmetros
de largo, a la que se dobla en un extremo 5 mm, de este extremo se suspende esta tira de
papel filtro en el borde del prpado inferior, si en cinco minutos la humedad de la lgrima
no ha avanzado 15 mm se indica que hay un dficit de secrecin lagrimal.
La crnea forma la estructura ms externa del globo ocular; puede tender a la forma
cnica y entonces se denomina queratocono. Sus cinco capas son tr.msparentes y se unen
a la esclertica a nivel del limbo. La capa ms externa es de epitelio estratificado, la media
forma 90% de su espesor y la interna est cubierta por endotelio sobre la membrana basal
(de Descemet). Su dimetro aproximado es de unos doce milmetros, su curvatura tiene un
radio un poco menor que el globo ocular, por lo que hace en l una ligera protrusin. A
travs de la crnea es posible ver el iris y por la pupila observar la retina, siempre que
permanezcan transparentes los medios de crnea a retina. La sequedad del ojo, los traumatismos, las infecciones, pueden ulcerada y como secuela de la lcera queda una mancha
blanquecina de tamao variable (de nubcula a leucoma). Es una estructura avascular, no
hay vasos ni linfticos, de ah que la presencia de vascularizacin indique inflamacin,
procesos infecciosos, alrgicos, carenciales (arriboflavinosis, avitaminosis A), vasculitis.
La avitaminosis A produce lceras de la crnea, queratinizacin e incluso pelforacin, a
55
normal y la otra aumenta es la anisocoria. El iris presenta normalmente pequeos movimientos, observ-dbles con una lente (iridodonesis); su exageracin, que son movimientos
visibles a simple vista, es el hippus. La rigidez pupilar se ha considerado corno un signo
precoz de slftlis nerviosa. El coloboma es la fiSura de los plpados, iris, coroides o disco
ptico; recibe el nombre de la estructura afectada.
La pupila de Argyi-Robertson81 es mitica, no responde a la luz, o es muy lenta a los
esmulos luminosos; tampoco responde a los esmulos dolorosos ni se dilata con la atropina,
tiene alto valor diagnstico en les nerviosa, presenta contraccin normal a la acomodacin.
Diferenciarla de la pupila truca, de Adie o de reaccin lenta, en la cual la pupila es rrudritica.
En la parlisis pupilar no responde la pupila l a la luz ni a la acomodacin y se presenta
rrudritica. La pupila ovalada tambin se ha considerado como signo de les nerviosa (signo
de Berger).
El cristalino, rgano transparente, tiene la forma de una lente biconvexa, cuyo borde
se inserta en el cuerpo ciliar a travs de una estructura denominada znula ciliar, que le
mantiene suspendido detrs del iris; la contraccin del cuerpo ciliar aumenta su convexidad cuando se enfocan objetos cercanos; en cambio, se aplana cuando se observan en la
lejana. El cuerpo ciliar a su vez se une a la coroides.
Con la edad, txicos, traumatismos y diversos padecimientos, el cristalino pierde su
transparencia, presenta opacidades o turbidez que dificultan la visin, a las que se llama
cataratas. Su observacin puede ser fcil a travs de la pupila o requerir el uso de
midriticos o el empleo de lmpara de hendidura. La catarata congnita o polar anterior
puede situarse en el centro. La catarata cortical se presenta en fonna de cuas. La catardta
nuclear da en el centro del cristalino una pigmentacin difusa, que al observarse con el
ofialmoscopio pierde el color rojo del reflejo de la retina y se ve negro. Otras veces se notan
pliegues o bandas, cuando hubo una extraccin incompleta de la cpsula, en la faqucctomfa
(extirpacin de la catarata).
La dislocacin del cristalino se observa en la enfermedad de Marfan, traumatismos,
tbulos que forma el canal de Scblemm, detrs de la crnea y tambin detrs de la cara
anterior de la esclertica, favorecen la circulacin Jos movimientos del iris y del cuerpo
ciliar. Por ltimo, del canal de Schlemm el humor acuoso pasa a las venas conjuntivales.83
Cuando hay un obstculo para la circulacin del humor acuoso, aumenta la presin
intraocular, ya sea por aumento en su produccin o disminucin en su absorcin. La
presin intraocular se mide con el tonmetro. Si esta presin intraocular es superior a los
21 mm de mercurio (media de 16 nun y mxima de 22), hay glaucoma. La presin intraocular aumenta con los glucocorticoidcs y vasodilatadores. Se reduce con los miticos. la
deshidratacin (coma diabtico). el empleo de agentes osmticos (glicerina, manito!,
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57
58
ffi,lorio 1 /(ni, 11
La observacin del ojo con el oftalmoscopio permite ver las opacidades que se presenta!! en sus medios transparentes, previo enfoque del aparato con movimientos hacia
atr~ y hacia adelante hasta que las opacidades o manchas se vean con nitidez. Se pide al
paciente que lentamente mire hacia arriba. Si las manchas se nota que se mueven hacia
arriba. su situacin es por delante del cristalino; si casi no se mueven, se localizan en el
cristalino, cerca de su centro. Si se las ve moverse hacia abajo, es que estn atrs del cristalino, en el humor vtreo.
Cuando los medios transparentes del ojo no presentan obstculos para la observacin
de la retina, se acerca la luz del oftalmoscopio, con el crculo mayor, a unos ocho o diez
centmetros del ojo, para tratar de ver el fondo, girando el disco de lentes de +10 a -1 O, o
ms o menos dioptras segn el modelo del aparato usado. Si el ojo del paciente y el del
observador son normales, las estructuras del fondo de ojo se observan ntidas con la lente O.
La retina es la capa ms interna del ojo; en ella se distinguen dos superficies: una externa
en relacin con la coroides y una interna que envuelve al cuerpo vtreo. En la interna se
observan dos estructuras importantes: la papila ptica y la mancha amarilla o mcula
ltea. La papila ptica es una estructura plana, redondeada u oval, con un pequeo hundimiento en el centro, la fvea, formado por las fibras del nervio ptico que al atravesar la
lmina cribosa de la esclertica se distribuirn en la retina; pueden acompaarse de su
vaina de mielina y le confieren el aspecto de penachos blancos.
La papila se reconoce como un disco pequeo, circular u ovalado, naranja amarillento,
de 1.5 mm de dimetro, que al observarse con el oftalmoscopio se obtiene una imagen amplificada 10 a 15 veces. De su centro salen los vasos retinianos con variadas formas de
distribucin y ramificacin, aunque un patrn general consiste en que la arteria penetra
en el nervio ptico unos 1Oa 12 mm antes de alcanzar la esclertica; al llegar a la papila,
esta arteria central se bifurca en una rama superior y otra inferior, que vuelven a dividirse
en dos ramas, una temporal y otra nasal. Estas divisiones se realizan dentro o fuera de la
papila, con numerosas variaciones como ya se anot. La observacin de los vasos retinianos
permite inferir cambios en los vasos de la circulacin general. Despus de la segunda bifurcacin, las arterias son arteriolas. stas son de color rojo brillante, con una tira blanquecina
que las recorre a todo lo largo, no laten en la retina: este reflejo es de la columna de sangre
que corre entre las paredes del vaso. La esclerosis arteriolar les da el aspecto de "alambres de cobre"; al avanzar la esclerosis se transforman en "alambres de plata". La pared del
vaso es transparente; si se infiltra de lpidos, tiene un aspecto lechoso, como una ci.nta
blanca a la que se da el nombre de "vaina de tubera".
Cuando una arteria con esclerosis cruza sobre una vena, sta se observa como que se interrumpe antes del cruce y despus de l; esto se conoce como acentuacin del cruce
arteriovenoso.
Las venas son 25% ms gruesas que las arterias. de color rojo ms oscuro que stas,
carecen de la tira de reflejo y son pulstiles.
Si no se localiza el disco ptico, se sigue la direccin de los vasos que se van engrosando hasta llegar el disco.
Dentro de la retina se miden las distancias por el dimetro del disco ptico.
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En el disco, en el sitio donde entran y salen los vasos hay una depresin denominada
embudo vascular.
Las alteraciones de la papila, con elevacin de su borde, al observarse con el oftalmoscopio, enfoc.ando al borde y a las partes vecinas, permiten calcular la cuana del
edema papilar, conociendo que tres dioptra~ representan un milmetro. Tambin se toman
en cuenta los cambios de coloracin, los latidos venosos, el engrosamiento de las arterias; sus cambios aneurismticos, hemorragias, pliegues de la retina y otros tienen un
gran valor semiolgico.
En la retina se pueden observar exudados blandos o cotonosos por presentar lmites
borrosos y exudados duros que tienen bordes precisos, bien definidos, por hemorragias profundas que dejan depsitos de material graso o hialino coloide. Las manchas pigmentadas
representan a veces hemorragia~ antiguas.
Las hemorragias coroideas, de los capilares coroideos, son grandes, profundas, y de
bordes borrosos, difusos. Las hemorragias "en flama" son rojas y estriadas.
Los rnicroaneurisrnas son puntos rojos, de bordes precisos. Las manchas de RotJJ se
notan corno puntos hemorrgicos, con un centro blanco; estn presentes en la endocarditis
bacteriana. leucemias, aunque tambin en hipertensin, diabetes o poliarteritis.
La mancha amarilla, o mcula ltea, est a una distancia de dos a tres dimetros del
disco ptico, a la altura de l, sobre el lado temporal, como un rea de color rojo plido, con
una parte central blanca. La degeneracin senil en la regin macular se presenta como
manchas pigmentadas con hemorragia~ y placas de atrofia retiniana. En la retinopata
diabtica se observan microaneurismas como manchas rojas, bien limitadas, alrededor de
la mcula, as como exudados creos.
La agudeza visual se mide por medio de escalas de letras o figura~. como se indic en
construir con puntos de colores, generalmente rojo y verde, que son los colores que importa
que distingan los conductores de vehculos.
La investigacin de percepcin de colores se realiza con dibujos de letras o nmeros,
formados con pequeos crculos de colores rojo, verde y amarillo; el paciente deber
identificarlos si no tiene ceguera a los colores (daltonismo). Otra forma de apreciarla es
con madejas mezcladas de hilos rojos y verdes, que el paciente debe agrupar; si es
daltnico, no podr hacerlo.
Diplopa. Es la percepcin doble de un objeto en que se fija la vista. Es ms frecuen-
temente observada en la periferia del campo visual. Coincide con estrabismo a veces por
alteraciones en los msculos extrnsecos del ojo.
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1/i,ronu e/int< u
Este rgano impar, situado entre la boca y la frente, tiene forma de pirmide triangular,
unida al rostro en una de sus caras, cuyo vrtice hacia arriba se denomina raz; su borde anterior es el dorso, que hacia abajo tennina en la punta Las caras laterales, de fonna triangular,
presentan en su base ensanchamientos hemisfricos denominadas alas. Los lados de la pirmide
adheridos a la cara forman los surcos nasopalpebrales, ms abajo na~genianos, que en el
sndrome carencial presentan depsitos de grasa con aspecto seborreico. En la punta y alas
de la nariz se pueden presentar adenomas sebceos, que engruesan la piel y la defonnan, constituyendo la rinofima, con hipertrofia de vasos sanguneos, glndulas sebceas y tejido conectivo.
El dorso de la nariz le da distintos aspectos: nariz recta, nariz griega, nariz aguilea y
nariz respingada, que pueden en cierta forma darle a la cara una morfologa relacionada
con factores genticos. Los orificios o fosas nasales estn acordes con la morfologa de
la nariz; as, en la recta se disponen en sentido anteroposterior, en la aguilea son oblicuos y dispuestos de abajo hacia arriba y de delante hacia atrs. En la nariz arremangada,
"en silla de montar" o chata, el eje mayor de los orificios nasales es horizontal. Si falta el
soporte del tabique, la nariz puede tener la forma de "nariz en catalejo". En la parte ms
baja, las fosas nasales estn separadas por la columella, que es un pliegue cutneo con
esqueleto cartilaginoso que prolonga el tabique.
La inspeccin de la nariz implica observar su forma, simetra, estado de la superficie,
vascularizacin, movimientos de las alas nasa.les, mirar los orificios, vestbulo, piel y
vibrisas, costras serosas, mucosas. mucopurulentas. hemticas. La observacin del tabique
es importante; notar si est desviado, ntegro o perforado, con vascularizacin aumentada,
presencia de fornculos, tumoraciones, con mayor frecuencia plipos. Las perforaciones
y desviaciones del tabique pueden tener etiologas infecciosas, traumticas o quirrgicas y
preceder a los abscesos, como en el hematoma del tabique que destruye el nervio etmoidal
cambindolo de posicin y moviendo la cabeza, para abarcar diferentes zonas y, cuando sea
necesario, pasar sondas, estiletes, pinzas de biopsia o para extraer cuerpos extraos alojados
en las narinas o explorar los orificios de los senos. La rinoscopia posterior se hace con un
rinoscopio rgido con telescopios en diferentes ngulos. con uno flexible o con un espejo
dental o larngeo.
La piel que cubre la nariz es abundante en glndulas sebceas, que aumentan en nmero
y tamao hacia su base, en donde la piel se insina al interior de las fosas nasales como piel
velluda; a los vellos se les denomina vi brisa~. Slo en el vestlbulo se puede observar esta
piel, que conlleva toda la patologfa que puede afectar al folculo piloso y a la~ glndulas sebcea~ anexas. Se insiste en la trascendencia de la~ infecciones nasales y su propagacin al seno
cavernoso. Las rinitis infecciosas pueden presentar costras mucopurulentas, en contraste con
la secrecin transparente de las rinitis alrgicas o las costras hemticas de las epistaxis.
La nariz tiene un esqueleto seo y cartilaginoso; ste ocupa la parte ms baja y anterior
de la nariz, sus alas, borde y tabique na'\al. La parte ms alta de la nariz est ocupada por los
huesos propios de ella; en su interior est un tabique seo y en su parte baja, la parte cartilaginosa. Este tabique separa la cavidad de la nariz en dos fosas nasales tambin denominada~
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narinas, cuya pane posterior se une a la nawfaringe por dos orificios, las coanas. El tabique
nasal, en su parte superior y posterior, est formado hacia arriba por la lmina perpendicular
del etmoides que se une al vmer hacia atrs y abajo; entre ambos se inserta el cartJ.1ago
del tabique.
En la cara externa de la~ fosas na~ales se encuentran los cometes o conchas, superior,
medio e inferior; placas seas curvadas hacia abajo, dispuestas paralelanJente, limitan espacios
anteroposteriores denominados meatos, conocidos tambin como superior. medio e inferior.
En el meato superior se abren los orificios de las celdillas etmoidales y el seno esfenoida!;
en el medio, el seno maxilar hacia atr.1s y a un lado del meato medio, estn los orificios de
las trompas de Eustaquio, que se abren por la deglucin o el bostezo; en el meato inferior
se localiza el orificio del conducto nasolacrimal.
Se completa la exploracin transiluminando el tabique y los senos frontales y maxilares.
Las fosas nasales estn recubienas por la pituitaria, que penetra a las celdillas etmoidales y
a Jos senos esfenoidales, frontales y maxilares que se disponen como divenculos de las
cavidades nasales. En la parte ms alta de las fosas nasales, por arriba del comete superior,
se distribuyen las terminaciones del nervio olfatorio. Recordar que los aminoglucsidos
pueden atacarlas y provocar anosmia. Esta mucosa nasal o pituitaria tiene un grosor de
dos a cuatro mm, est ricamente irrigada, formando en su espesor verdaderos sc~os cavernosos
que se contraen y dilatan cuando se aplican substancias vasoconstrictOras o vasodilatadoras.
La epistaxis es una manifestacin con una amplia semiologa que va desde procesos locales como el traumatismo de la mucosa, su congestin por ejercicio, espiraciones bruscas
(tos, estornudos), medicamentos vasodilatadores, a intoxicaciones endgenas o exgenas,
hipenensin arterial, uremia, trastornos de coagulacin (insuficiencia heptica), insuficiencia
renal, infiltraciones neoplsicas, fiebre reumtica, vasculiti.s en colagenosis, granulomatosis
especficas (tuberculosis, lepra, sflllis) y otros.
Es importante la exploracin cuidadosa de la mucosa nasal cuando hay epistaxis,
principalmente en el tabique nasal en su porcin anterior (rea, tringulo o plexo de
Kiesselbach). En la parte posterior del meato inferior, se localiza otra rea de vasos arteriales gruesos originarios de la cartida externa y que pueden ser sitios de hemorragia. El
rea de Kiesselbach tambin puede ser un lugar frecuente de perforacin.
En la rinitis aguda, ante la presencia de dolor debe sospecharse sinusitis, ms si la secrecin
de acuosa o mucosa se hace mucopurulenta; en la sintomatologa aparece fiebre; adems de
In monnazn y rinorTCa, apa.r ecen dolores dental, malar. frontnl, cefalnlgia as como cdemn
periorbitario o malar con flogosis y hasta tra~tomos visuales en los pacientes con trombosis
del seno cavemo.w. La obstruccin del orificio de salida de los senos paranasales da origen a
mucocele, capaz de destruir el hueso que lo contiene; su infeccin lo transforma en
pioccle. Ser necesario investigar desde trastornos emocionales basta sensibilidad a diversos
alergenos (polvo de la casa, plenes, pelos, humo y otros). Se completar el estudio de la
secrecin mucosa para evidenciar eosinl11os, ncutrfilos, grmenes, clulas neoplsicas.
En la rinitis atrfica destaca el olor pestilente (ocena). Es necesario comenzar con la trasiluminacin de los senos, verificar si hay opacidad de ellos a los rayos X y, si se juzga necesario,
TAC o resonancia magntica
En las rinitis alrgicas es frecuente observar la hipenrofia de la mucosa en forma de
plipos ssiles o pediculados que producen obstruccin nasal.
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(dolor, crepitacin sea, hemtica o gaseosa, aumento de la temperatura, edema). Los exmenes de laboratorio y gabinete precisarn el diagnstico.
Los tumores que afectan a la nariz pueden ser muy variados, desde los benignos
como los papilomas (del lat. papilla, pezn) ms frecuentes en el vestlbulo. Tambin
originados en la mucosa estn los plipos (del griego polypous, muchos pies), que pueden ser pediculados o ssiles. Como tumores benignos, de crecimiento lento, estn los osteomas,
condromas, adenomas y fibromas, que cuando adquieren ciertas dimensiones obstruyen
las narinas o los senos paranasales, provocando dolor, deformacin de la regin y compresiones diversas (globo ocular, dientes, senos, paladar).
Los tumores malignos son los adenocarcinomas, sarcomas, linfomas, granulomas diversos como el denominado letal de la lnea media, el gr.muloma de Wegener, vasculitis
necrosante con afeccin de pulmones y rin adems de la nariz, gr.:mulomas especficos
como en lepra. tuberculosis, sarcoidosis, sfilis, blastomicosis y otros.
2.4.1..2.3 Boca
Se tratan aquf los labios, las regiones palatina y sublingual, la lengua y las regiones
tonsilar y farngea.
La cavidad bucal se ha descrito como un tnel corto, limitado hacia adelante por los
labios, arriba por el paladar, abajo por la lengua y el piso de la boca. a los lados por los carri-
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sexo, factores genticos, equilibrio hormonal, nutricional, estados patolgicos. Los vellos
pueden presentar inflamacin de los folculos o de sus glndulas sebceas. La piel y el
recubrimiento mucoso son con frecuencia asiento de infecciones bacterianas, virales o rnic6ticas
(acn, herpes, aftas, fonnculos, granuloma~).
En las comisuras, unin del labio superior con el inferior, se presentan lesiones hmedas en forma de grietas o fisuras,las boqueras, que se deben a deficiencia de riboflavina
en la dieta; pueden infectarse secundariamente con bacterias o monilias.
Si se observan cicatrices lineales, blanquecinas, en fom1a radiada, a partir de las
comisuras, se trata de lesiones luticas conocidas con el nombre de ragadas o surcos de
Parrot14 que corresponden a cicatrices de. una in.filtracin peribucal, roja, madescente o
hmeda, en el lactante, que junto con las deformaciones de las coronas de los incisivos
superiores medios, en forma de excavacin horizontal y queratitis intersticial, constituyen la trada de Hutchinson de les congnita. A lo que el mismo Hutchinson agrega
deformaciones seas. nerviosas. sordera sin otras infecciones en odos, dermatolgicas,
cardiovasculares y en diversos aparatos. 87
La quci losis es la inflamacin y descamacin de la mucosa labial a lo largo de la
lnea de unin horizontal de los labios.
La mucosa labial, normalmente de color rojo claro, puede presentar diversas
coloraciones debido a traStornos locales o generales; plida en las anemias, azul-violcea o
ciantica cnando hay dficit de oxigenacin de la sangre, hiperpigmentacin generalizada
en sujetos de piel oscura, as como en forma de manchas como caracterstica racial o congnita. En algunos padecimientos como en la insuticiencia suprarrenal (Addison), o en
poliposis colnica (sndrome de Peutz-Jeghers), hay tambin manchas hipercrmicas.
Puede haber manchas acrmicas tanto en piel como en labios (vitligo). La ingestin de
metales como el plomo o el bismuto dan una coloracin gris azulada (ribete de Burton).
Majo..S8 cita la descripcin de Burton sobre el llamado ribete o lnea de Burton, que consiste en la presencia, en el borde gingival cerca del cuello de los dientes, de "el borde de las
encas, junto al cuello de dos o ms dientes superiores o inferiores, estaba netamente
bordeado por una lfnea angosta de color azul plomizo, el tejido gingival conservaba su
color y estado normales" y agrega que, al observar esta lfnea con una lente de aumento,
se observa que est formada por puntos muy cercanos entre sf. El mercurio provoca salivacin excesiva e inflamacin de las encas (estomatitis mercurial). y cada de los dientes.
En la mucosa labial se pueden presentar lceras (aftas, que son lceras redondas, de
fondo blanquecino, con halo congestivo muy dolorosas y recidivantes, con etiologa
imprecisa atribuible a virus, alergia e incluso tensin emocional); tambin vesculas por
virus (herpes); chancros como manifestacin indolora temprana de sfilis, cuyo exudado
debe examinarse en campo oscuro para identificar los treponemas que se acompailan de
adenopata submaxilar, sublingual o cervical, angiomas del tipo de ardilas vasculares,
que con pequeilos traumatismos sangran profusamente y hay que tratar con una sutura en
cruz. A veces el orificio de las glndulas salivales de la mucosa se ocluye por algn lito y da
origen a un quiste salivar (quiste de retencin), que se observa como una tumoracin traslcida, azulada, indolora y de crecimiento lento, en cualquier parte de la mucosa bucal. Si
se ocluye el conducto de Wharton, originan la rnula; si es el de Stenon, la partida
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fli,ruria e 1/nu o
retiene saliva y aumenta de volumen, aunque tambin esto se puede presentar cuando sus
conductos se infiltran con aire, como en los sopladores de vidrio o en algunos pacientes
durante gastroscopia, este aumento de volumen de las partidas es transitorio y al parecer
sin secuelas. En los procesos inflamatorios parotdeos, la desembocadura del conducto de
Stenon se observa congestionada (en el vestbulo a la altura de la segunda gruesa molar
superior).
En la cara interna de los carrillos, se pueden observar, antes de que aparezca el exan-
tema del sarampin, las manchas de Koplik (pequeas y blancas, semejantes a polvo de
talco, cerca del orificio del conducto de Stenon). ste se localiza frente al cuello de la
segunda gruesa molar superior.
Placas blanquecinas, sin signos de inflamacin, son las que forman la leucoplasia,
que se puede observar en los labios o lengua, con mayor frecuencia, en los sitios de
irritacin por el cigarro o la pipa.
La palpacin de los labios se debe hacer utilizando guantes de hule que protegen al
mdico y al paciente, debiendo identificar reas con cambios de consistencia, dolorosas.
Los quistes sebceos se notan como pequeas manchas blanquecinas, redondas, indoloras, que a la expresin dan una pequea cantidad de sebo.
Toda lesin ulcerada, verrucosa, de consistencia aumentada, con retardo en su curacin
deber ser sometida a biopsia y considerarse posiblemente maligna. ms an si la superficie sangra fcilmente; explorarla con guantes de hule y con anestesia local si se provoca
nusea (ungento de lidocana).
Los movimientos de los labios son parte de la exploracin funcional del VII par
(facial), que en caso de parlisis habr, en el lado afectado, imposibilidad para cerrarlos,
silbar, ensear los dientes, la masticacin ser difcil (mordida en los carrillos) y la saliva
escurrir por la comisura paralizada.
Las encas nonnabnente son de color rosado, pueden estar plidas, dolorosas, hiperpigmentadas. engrosadas, formando saliente entre los dientes, denominada papila; tambin
pueden estar hipertrficas (gigantismo, acromegalia, ingestin crnica de difenilhidantoinato de sodio), edematosas, inflamadas con edema y congestin, cuando hay un
absceso alveolodentario. Son esponjosas y sangrantes a la presin o espontneamente
(escorbuto), pero al oprimir la encfa puede aparecer una gota de pus en caso de infeccin
(piorrea, gingivitis, infecciones periodontales). Los tumores a expensas de las encas son los
pulis (tumor benigno de la encfa), aunque tambin pueden ser malignos (sarcomas). La enca
al retraerse deja al descubierto parte de la raz del diente y esto es punto de partida de diferentes
trastornos como caries o abrasin.
En los dientes se debe examinar el nmero; en el adulto son 32, en el nio recin
nacido faltan, van apareciendo a medida que aumenta la edad hasta llegar a 20 despus de
los siete aos. La coloracin es variable, del blanco al blanco amarillento (edad, substancias
cromgenas bacterianas, tabaquismo). Los dientes se pueden pigmentar durante su fonnacin con ciertos medicamentos como las tetraciclinas, tan1bin cuando se ingiere agua o alimentos
ricos en hierro o flor. Puede tener color uniforme o manchas blanquecinas o negras (hipoplasia del esmalte, caries). La superficie es lisa, o presenta estras, pequeas fositas,
desgaste o abrasin en la corona, cuello o parte de la rafz expuestas a fricciones (masticacin,
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cepillado. traumatismos con pipa o hilos, tratamientos dentales). incrustaciones con amalgamas. En las coronas se pueden observar muc.scas (traumatismos. dientes de Hutchinson).
Este tipo de dientes generalmente son los incisivos medios superiores, los que se notan
con una muesca en la corona; son ms pequeos y presentan sus bordes afilados. En el
cuello de los dientes se reconocen la presencia de la placa dentobacteriana, depsitos de
sarro o trtaro, desgaste o abrasin.
La hipoplasia del esmalte expone al diente a que se formen en l caries que lo conduzcan
a su destruccin. Esta hipoplasia representa un defecto en la formacin del diente durante
su desarrollo. cuando el nio sufre desnutricin, como en el raquitismo, durante enfermedades infecciosas graves, se ha descrito despus de enfermedades agudas como la escarlatina
o la salmonelosis y en las crnicas como en la sfilis (dientes de Hutchinson).
La abrasin puede ser un desgaste normal y constante de los dientes producido por la
masticacin. Es anormal cuando faltan dientes y los restantes tienen una funcin normal.
Es anormal cuando los caninos pierden la punta. Se produce abrasin en las dentaduras
con maloclusin.
Hay abrasin en los dientes sometidos incluso a desgaste por frote o presin ejercida
durante el sueo al contraer los maseteros. Todo esto puede tambin conducir a un aflojamiento de los dientes. Este aflojamiento de los dientes, en la diabetes, es consecutivo a
gingivitis crnica. con o sin gingivorragia y desprendimiento indoloro de los dientes
(gingivitis expulsiva de Magitot). 89 Tambin puede presentarse gingivitis durante el embar<~zo (gingivitis gravfdica).
Los dientes tienen cierta movilidad nonnal, conservando tambin una fijeza que se pierde
al destruirse los ligamentos que los sostienen en los alveolos. Esta destruccin de ligamentos
alveolodentarios es la que se realiza cuando se hace una extraccin dental o por otras causas se
provoca la caida del diente (traumticas, iiccciosas, txicas, degenerativas, ncoplsicas).
El diente normal no presenta dolor; cuando est enfermo, puede ser muy sensible a
los estmulos mecnicos (ma~ticacin, percusin). as como al calor, fro, al imentos concentrados. Este dolor va ligado a inflamacin de la pulpa o pulpitis, cuando hay caries o sea
destruccin del esmalte, de ladentina o del cemento. La descomposicin de restos alimentarios
retenidos en las fositas o fisuras de los dientes da inicio a la destruccin de las capas superficiales de los mismos, el esmalte y la dentina, manifestada como manchas pequeas,
oscuras o negruzcas y a travs de los canalfeulos que los comunican con la pulpa producen
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1/i\ltlr/11 ( lilll< {/
su inflamacin que alcanza la raz. La destruccin de estas capas superficiales de los dientes
puede ser en extensin, destruyndose ampliamente la corona o, en fonna piramidal, cuyo
vrtice est hacia la caries y la base hacia la pulpa. sta reacciona tanto en la abrasin
como en las caries, fonnando una capa de dentina protectora, secundaria o de irritacin, que
retarda o detiene su progreso. La inflamacin de la pulpa puede ser muy localizada o
generalizarse a los tejidos vecinos, desde el absceso alveolodentario o prulis, a la invasin
del hueso originando osteomielitis o grandes flemones que se extienden a cuello o crneo.
Se llama sinalgia al dolor en sitio diferente al afectado; asf, una caries dental puede
manifestar dolor sobre odo u otra parte de la cara (sinalgia dental); cuando hay una
infeccin de odo medio, puede doler el cuello o el crneo (sinalgia auricular).
La hiperestesia en cara se presenta por distintas causas como despus o durante un
herpes con esta localizacin; diversos procesos dentarios: infecciones en senos paranasales; .
vasculopatas diversas y otros.
Los procesos infecciosos dentarios tambin pueden ocasionar midriasis o blefarospasmo del lado afectado, as como hipersecrecin de glndula lagrimal.
El mal aliento o halitosis es frecuente que se presente como olor a acetona en la
d.iabetes con cetosis, amoniacal en la uremia, fecaloide en la obstruccin intestinal, pero
puede ser ftido o ptrido en la estenosis pilrica, esofgica o por divertculos faringoesofgicos (Zenker). esofgicos e incluso gstricos. y por otras muchas causas como falta de
higiene bucal, caries, criptas amigdalinas, prtesis mal ajustadas con aseo deficiente, faringitis,
abscesos o gangrena pulmonares, gastritis crnicas, tumores pilricos. otros tumores ulcerados. lcera~. infecciones nasofarfngeas y otros.
El trismo es la imposibilidad de abrir la boca y se presenta por trastornos locales, inflamatorios, traumticos, degenerativos o neoplsicos. En enfennedades generales se observa
en ttanos, rabia, meningitis, eclampsia e intoxicacin por estricnina.
La lengua es un rgano bucal, situado en la lnea media, en el piso de la boca; consta
de dos partes, una visible y horizontal y otra oculta o farngea que es vertical. La porcin
horizontal tiene dos caras, superior e inferior, un borde y una punta.
Las alteraciones congnitas en la lengua son numerosas desde la ausencia (aglosia); el
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68
1/ntuJ iu e u'rti1 tJ
otros con semiologa oscura o desconocida; a continuacin citarnos algunos de los tipos
de lengua que se han descrito:
Glositis inespectica: lengua roja y dolorosa.
Lengua lisa o glositis atrfica. Adems puede estar roja y dolorosa, sin papilas, a veces
coincide con hipo- o aclorhidria. Se atribuye a carencia de B12, cido flico o hierro, presencia
o no de anemia macrocftica, consecuencia de tratamientos antineoplsicos (antiflicos).
Lengua vellosa, lengua negra vellosa o melanoglosia. Se observan las papilas filifonnes
alargadas de color negro, caf amarillo, despus de tratamiento con antibiticos. Se encuentran a veces Aspergillus niger o Candida albicans. No siempre se encuentra la causa.
Estomatitis cremosa, fonnada por la presencia de candidiasis o "algodoncillo". en
fonna de placas blanquecinas; puede ser masiva y toda la mucosa lingual est cubierta
por una capa blanquecina; una de las causas es el tratamiento con antimicrobianos de amplio
espectro y otra ms grave nos alerta sobre hipofuncin del sistema inmune, incluso puede
ser diagnstica de SIDA.
Glositis migratoria, exfoliativa o lengua geogrfica. reas rojas sin papilas, lisas, de
bordes redondeados, similar a un mapa. El aspecto va cambiando al regenerarse las papilas.
Lengua fisurada o escrotal. Puede ser congnita. Se ha atribuido a una alteracin
senil a traumatismos por mala implantacin dental.
Placas de leucoplasia. Con aspecto de pintura blanca seca. Las placas blancas son
adherentes e indoloras. Se consideran lesiones premalignas.
Lengua "en caviar". Venas dispuestas en oviJio. Cambios seniles a los que no se les da
importancia.
Lengua de "fresa" o de "frambuesa" se ha descrito en la escarlatina, la etiologa es
estreptoccica.
Lengua pelagrosa. Se ha descrito en una etapa inicial la lengua ardorosa sin otras
alteraciones aparentes. Al avanzar la enfennedad, aparece enrojecimiento de la lengua,
diarrea, engrosamiento y congestin de la piel (collar de Ca.sal), con trastornos mentales.
Estas molestias desaparecen rpidamente con niacina o complejo B.
Lengua "de perico", seca, spera; se ha descrito en la fiebre tifoidea.
Lengua "fuliginosa" o con aspecto de holln; se ha observado en el tifo, con un aspecto similar en encfas y labios.
Lengua magenta (mezcla de carmn y azul) de la arriboflavinosis; despus aparece la
estomatitis angular y en las comisuras de los ojos; hay hiperplasia de las glndulas sebceas
en nariz y surcos nasolabiales.
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alnwt:~cn
de nula e on'!u!n
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hacen contacto con la vula. Si estn atrficas, lo cual sucede con las infecciones repetidas,
son pequeas y se ocultan tras el p.ilar anterior. Las amgdalas presentan invaginaciones de
la mucosa que son las criptas, cuya secrecin forma tapones de una substancia caseosa
de olor ftido. En la amgdala se pueden originar abscesos con dolor y fiebre imponantes: al palpar se evidencia fluctuacin; la deglucin es dolorosa, hay trismo, sialorrea,
halitosis y es frecuente el dolor en odos (sinalgia auricular). La inflamacin crnica de
las amgdalas se confirma con la leucocitosis con neutrofilia al pmcticar citologa hemtica
en la sangre capilar del lbulo auricular (biotopograma de Snchez Yllades).
En padecimientos vira.les destacan el edema y congestin de la mucosa de la faringe, amgdalas, istmo de fauces y paladar, mientras en las estreptococias se agregan placas blanquecinas,
principalmente en amgdalas y con distribucin ms extensa en las infecciones diftricas.
La faringitis croka se manifiesta por mucosa seca, congestiva, granulosa. con secrecin
mucppurulenta; puede agudizarse con absceso retrofarngeo, que hace muy doloroso el acto
de deglutir y se puede detectar lant a la inspeccin como al tacto (se aprecia fluctuacin).
Al explorar emplear guantes de hule estriles, protegerse con lentes, emplear ungento de
l.idocana y cuidarse de ser mordido.
La laringe se puede explorar con un espejo larngeo, exploracin indirecta, o utilizando el laringoscopio o faringoscopio rgidos. En salas de endoscopia se puede contar
con instrumentos flexibles, ya sea fibroscopios o videoendoscopios.
Para efectuar la laringoscopia indirecta se emplea el espejo larngeo. El paciente,
sentado frente al explorador, ambos con bata, el mdico con gorro, cubreboca y guantes.
El espejo larngeo estril puede tener un foco o iluminarse con espejo frontal o lmpara
adecuada. La faringe se anestesia con Jidocana lquida o en ungento, para evitar el
reflejo nauseoso. Si se emplea espejo larngeo, deber calentarse para que no se empai\e
con el vaho. Al introducirlo. se toma, con los dedos pulgar e ndice izquierdos con una
gasa, la punta de la lengua, se ejerce una traccin suave pero firme, que permita observar
la epiglotis para colocar por encima de ella el espejo laringeo estril. instruir al paciente para
que respire tranquilamente e iniciar la endoscopia que permite notar cambios de coloracin desde la base de la lengua, con sus papilas caliciformes, las amgdala~, despus la
cara anterior de la epiglotis, que forma Jos lados superiores de un rombo, cuyos lados
inferiores son los pliegues aritenoepiglticos que cierran el rombo y en los cuales se
distinguen. en su tercio interno, por fuera la presencia de las eminencias de los caru1agos
de Wrisberg. por dentro de ellos la saliente de los cart.Oagos aritenoides y en la lnea
media la comisura interaritenoidea. Observar la presencia y aspecto de tumores. Inspeccionar la~ cuerdas vocales verdaderas que se implanlan hacia adelante en el ngulo entrante
del cartlago tiroides y hacia at.r'as en la apfisis interna de los cartflagos aritenoides, su
movilidad, estado de su superficie e incluso de los primeros anillos de la trquea. El
espacio entre las cuerdas vocales verdaderas es la glotis, tiene la forma de un tringulo
issceles, de vrtice anterior, que al verse en el espejo larngeo el vrtice se nota hacia
arriba y la base hacia abajo. Si se cambia la orientacin del espejo es posible observar
las partes laterales de la faringe, que a la altura de la laringe constituyen Jos senos
piriformes, hacia arriba la rinofaringe y lfmite posterior de las fosas nasales, la~ coanas.
Aunque se afirma que desde 1795 a 1807, Bozzini93 9-0 inici el examen indirecto de
la laringe mediante un endoscopio iluminado con la llama de una vela, es claro que no
poda realizarse una exploracin til, hasta que Manuel Garcfa propuso su tcnica de
exploracin mediante el espejo larngeo, introducida en Mxico por ngel lglesias95,
que utiliz al principio luz solar y como espejo larngeo un pequeo espejo dental. Posteriormente comenz el gran progreso de la endoscopia, con la introduccin de la
electricidad con el invento de Edison de la lmpara elctrica incandescente, que permiti
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Para efectuar la laringoscopia directa. se necesita anestesia local con sedacin o general. para facilitar la tarea del mdico y la seguridad y comodidad del paciente. La
posicin ms adecuada es el decbito dorsal, con inclinacin del cuerpo, unos 10 a 15,
los hombros fuera de la mesa. Un ayudante, sentado a la derecha del enfermo, sostiene la
cabeza del sujeto, puede no haber ayudante y slo una enfennera atenta al instrumental que
el mdico solicite; el explorador introduce la hoja del laringoscopio elevando la lengua y
dejando al descubierto las estructuras internas de la laringe, observando con claridad sus
partes. Si se utilizan endoscopios flexibles, se guan con mayor facilidad.
Parte importante de la exploracin de la laringe es la voz, con sus caracterfsticas de
tono, altura, intensidad, duracin.
La exploracin de la cara anterior de la laringe se hace cuando se inspecciona o se
palpa el cuello, puesto que se encuentra subcutnea y es accesible en esta porcin de su
anatoma.
Situada abajo del labio inferior, del que lo separa el surco labiomentoniano por arriba,
que se fija al periostio. Por abajo el lmite es el borde del maxilar inferior. A los lados dos
lfneas verticales que pasan a un centmetro por fuera de las comisuras de los labios, paralelo a.l surco mentogeniano que se hace aparente en la senectud.
La piel es rica en folculos pilosos, gruesa; en la parte media hay una fosita que se
hace ms o menos aparente.
El mentn es prominente cuando el maxilar inferior est muy desarrollado; a esto se
llama prognatismo, que puede ser un rasgo gentico o presentarse en algunos padecimientos como en la acromegalia. Por el contrario, su escaso desarrollo da origen al
micrognatismo, observado en la microcefalia, en esclerodennia (facies de "pajarito").
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Cada plano de la regin puede ser afectado por procesos congnitos, inflamatorios,
neoplsicos, degenerativos, desde la piel al hueso. En la piel son frecuentes las foliculitis, eccemas. abscesos, angiomas, en el tejido adiposo los lipomas, en el msculo los
rabdomiomas o rabdomiosarcomas, en el hueso los osteomas u osteosarcomas.
A la inspeccin se notan temblores, contracturas, tics.
73
La cavidad centntl que comunica con el conducto auditivo externo se denomina concha. De su parte anterior y central pa.rte un pl iegue que rodea al pabelln auricular y que
se denomina hlix, en su porcin inicial, en la concha es la rafz del hlix y su terminacin; donde comienza el lbulo es la cola del hlix. En su porcin posterior, donde se une la
74
ffi..,rul io ( hnu
cwva mayor y la porcin descendente, se observa una ennencia pequeiia que se ha llamado
tubrculo de Darwin. Tiene valor filogentico, que equivale a la punta de la oreja de
mamferos en que se forma un ngulo pronunciado. Reeorre al hlix un canal que es la canaladura del hlix. Rodea a la concha una saliente paralela al blix y que se denomina
antehlix. En su porcin posterior y superior, el anteblix se bifurca enviando un pliegue
casi horizontal hacia adelante y otro hacia arriba ligeramente inclinado hacia adelante.
Entre estos dos pliegues est una fosita denonnada fosita del antehlix, navicular o
eseafoidea. Adelante y abajo de la raz del hlix, est una saliente que es el trago, que a
su vez presenta hacia arriba otra saliente pequeiia llamado tubrculo supratrgico de His.
Se ha descrito el trago como un oprculo que cerrara el orificio exterior del conducto
auditivo externo; por su parte interna. el trago presenta vellos a los que tambin se les
atribuye un papel protector del conducto auditivo externo. Hacia atrs del trago, y ligeramente abajo, est otra eminencia que es el antitrago; entre ambos, una canaladura o
hendidura intertrgica. Por dentro del trago y limitada por la ntad inferior del aotehlix
est la concha, donde se abre el meato del conducto auditivo. La piel de las oreja~ puede
ser asiento de muy d.iversos procesos infecciosos, alrgicos, degenerativos, neoplsicos;
por su frecuencia destacan los eccemas, la erisipela. Los tofos son acmulos subcutneos de
cido rico; se localizan principalmente en el borde superior de la oreja. coinciden con
otros depsitos sobre superficies de extensin articulares (codos, rodillas, maleolos, dedos de pies); no es raro que la piel se ulcere y por esta solucin de continuidad escape el
cido llrico.
Entre la concha y la membrana deltfmpano se extiende el conducto auditivo externo,
de unos dos y medio cm de longitud y unos ocho mm en su eje mayor, su estructura es
fibrocartilaginosa, tapizado por piel que se adelgaza en la membrana del tmpano, donde
queda reducida a epidermis; est caracterizado por la presencia de glndulas productores
de cerumen, cerunnosas, que son glndulas sudorfparas modificadas; tanto stas, como
los folculos pilosos de los vellos, pueden ser asiento de fornculos o abscesos. En la
pared del conducto auditivo externo los osteomas y papilomas pueden ocluir su luz e
impedir la observacin de la membrana del tfmpano. Adems, los tumores malignos
tambin pueden asentarse en los odos. Una tumoracin blanda inmediatamente atrs del
pabelln auricular generalmente se trata de un quiste dermoide. Los orificios de las glndulas
cerunnosas, en el conducto auditivo externo, son visibles como puntos que resaltan en
la superficie cutnea. El exceso de produccin de cerumen produce sordera por la formacin
de tapones en el conducto auditivo externo, que se deben eliminar con cucharilla por el
otorrinolaringlogo o por lavado con chorro de agua; ayuda aplicar previamente gotas
con glicerina y bicarbonato de sodio o bcnzal diluido.
El orificio interno del conducto auditivo externo est ocluido por la membrana del
'
tfmpano, formada por tres capa~; la externa, que es piel muy adelgazada,
la media fibrosa y
la interna, que est tapizada por la mucosa de la caja deltfmpano, que es mucosa farfngea
que llega al odo medio a travs de la trOmpa de Eustaquio, en donde adquiere el nombre
de mucosa timpnica.
La membrana del tmpano se observa como un disco casi circular; es la pared externa de la caja del tmpano y constituye una membrana delgada, traslcida, blanquecina
con un espesor de 0.1 mm, con eje mayor vertical de 9 a 10.5 mm. y una inclinacin en
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el adulto de 40 a 45. En los sujetos con mayor agudeza auditiva tiende a ser vertical; en
los que no tienen sentido musical es ms inclinada: en el recin nacido tiende a ser
horizontal (30 u 35).
La membrana del tmpano est compuesta de tres capas: la externa cutnea, la media
fibrosa y la interna mucosa. La cutnea reducida a epidermis, la fibrosa con una lmina ex-
terna de fibras radiadas, una interna de fibras circulares y por dentro de ellas fibras
dendrticas abajo de la misma, dispuestas en la parte posterior de la membrana timpnica,
la cual est rodeada por el rodete anular de Gerlach.
El otoscopio se inserta en el conducto auditivo externo inclinando la cabeza del lado
opuesto al odo por explorar; al mismo tiempo se tira del pabelln auricular hacia arriba
y atrs en el adulto, en los nios pequeos hacia abajo. Estas maniobras son dolorosas en
las otitis externas, no en las medias.
La membrana del tmpano vista con el otoscopio nos permite identificar:
2.4.3. Cuello
Est situado entre la cabeza y el trax. Su lmite superior est comprendido a partir
del mentn, el borde inferior de la mandbula. su rama ascendente, la articulacin tmporomaxilar y de ah una lnea que la une a la protuberancia occipital externa. El borde inferior
del cuello est integrado por la horquilla estema!, la articulacin estemoclavicular, borde
superior de la clavcula, articulacin acromioclavicular y una lnea que parte de sta a la
apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical.
La longirud del cuello corresponde a la de la columna cervical. Los msculos y la grasa
le dan el aspecto de cuello largo en los sujetos longilneos o corto en los brevilfneos (pfcnicos).
menos movilidad; en parte est cubierta de pelo y puede presentar las alteraciones propias
de los tegumentos como nevi pigmentarios, lperqueratosis seborreica, quistes sebceos,
fornculos, hiperpigmentacin, congestin y engrosamiento de la piel (collar ~e Casal
en la pelagra); angiomas de distintos tipos, desde manchas rubes a las araas vasculares,
a~f como linfangiornas. lesiones de herpes zona en fom1a de vescula~ sobre piel congestiva,
con dolor urente intenso, siguiendo el trayecto de los nervios.
El tejido subcutneo aumenta en la obesidad y constituye en la regin suprallioidea y
en la parte superior de la infrahioidea la papada En la nuca, tambin por obesidad, forma
pliegues gruesos, con numerosos tractos que adhieren la piel a la aponeurosis.
En el cuello, los ganglios se presentan en grupos en donde sobresale alguno ms
afectado por diversos padecimientos; debe explorarse con cuidado la regin que corresponde al drenaje del grupo ganglionar correspondiente. En las caries dentales de los
dientes de la mandbula, al formarse los abscesos alveolodentarios, aumentan de volumen los ganglios submentonianos y submandibulares. En las infecciones de las amgdalas
palatinas aumenta de volumen el ganglio de ngulo de la mandbula (ganglio de
Chassaignac11Xl). En las otitis medias supuradas y en las mastoiditis, se inflaman los
ganglios retroauriculares, as como en infeccin lutica, presentndose lo que se conoce
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observando cada uno de sus elementos anatmicos, desde la piel a la columna vertebral,
que condicionan posiciones o actitudes diversas; adems, a travs de la boca, la faringe, la
laringe y el esfago, por inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, se debe completar
con endoscopias, radiografas, ultrasonido y cuando sea necesario explorarlas con TAC y
resonancia magntica. Los vasos se exploran con los mtodos clsicos de inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin y ecogrficamente o por arteriografa y otros procedimientos ms complejos corno la angiografa por sustraccin digital. 102
La exploracin clnica de Jos vasos del cuello obliga a indagar por inspeccin su
79
80
lfi,rr~ria
e !uttt ti
La piel en la nuca es gruesa y puede ser asiento de infecciones del tipo fornculo. El
tejido subcutneo con numerosos tractos fibrosos est dividido en lculos, pudiendo
formarse con frecuencia lipoma~ que alcanzan a veces grandes dimensiones.
Los msculos de la nuca pueden contracturarse dando origen a la tortcolis posterior.
Su contractura tambin se presenta como signo de irritacin menngea, con imposibilidad para flexionar la cabeza sobre el pecho; para provocar este movimiento en forma
pasiva. se flexionan los muslos sobre la pelvis (signo del cuello de Brudzinski)." 0
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82
!fi,luria r li11i,
<1
Recordar que por encima de la lnea horizontal que une la parte ms alta de las
apfisis mastoides cruzan tanto la porcin horizontal de la arteria vertebral como la
occipital, que aunque situadas en la parte posterior de la regin occipitofrontal, cobran
gran importancia tanto en traumatologa como en angiologfa.
El trax es la parte superior del tronco; ocupa un sitio intermedio entre el cuello y el
abdomen, tiene la forma de un cono truncado, aplanado en sentido anteroposterior, con
su base mayor hacia abajo y la menor hacia arriba. En l se estudian principalmente el
aparato respiratorio, representado por los pulmones y vas respiratorias, como el circulatorio
por el coraz.n y los grandes vasos, aunque tambin estn el timo, el esfago, a veces el
bocio retrostemal y la columna dorsal, con las costillas y el omoplato. La cavidad torcica
est limitada hacia arriba por las regiones supraclaviculares, que aunque pertenecen al
cuello. por estar alojados en ellas los vrtices pulmonares, su exploracin se incluye en
el trax. Por abajo, el trax est separado del abdomen por el diafragma, siendo el lmite
una lnea ficticia que parte del apndice xifoides y termina en la apfisis espinosa de la
dcima segunda vrtebra dorsaL
Por delante est el esternn y detrs la columna vertebral, unidos por Jos arcos costales.
Hacia arriba comunica con el cuello y hacia abajo Jo limita el diafragma, en forma de
cpula. que por delante sube a la quinta costilla y por atrs en la 12. vrtebra dorsal. De tal
manera que hay vsceras abdominales que estn cubiertas por las costillas y el diafragma
como el hgado, el estmago y el bazo, formando la pleura fondos de saco, ya que los
pulmones son ms pequeos que la pleura.
La pleura tapiza la cara interna del trax, pleura parietal, y recubre los pulmones, pleura
visceral, formando una saco que contiene los pulmones y se insina entre ellos por las
cisura~
cncava, lo mismo que la diafragmtica. El pedfculo o hilio pulmonar est formado por
los bronquios, arteria y vena~ pulmonares, linfticos y nervios. Los bordes anteriores de los
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almar~c11
de nula <an"tulo
83
pulmones son delgados y se aproximan en el segundo y tercer espacio intercostales. Los bordes
posteriores son redondeados y se sitan sobre la canaladura costovertcbral. Los vrtices pulmonares son redondeados y sobresalen en los huecos supraclaviculares.
El pulmn derecho es ms volunnoso que el izquierdo; est formado por tres lbulos,
mientras el izquierdo por dos.
Los padecimientos pulmonares imprimen diversas alteraciones desde el punto de
vista de inspeccin general que valen la pena reiterarlas.
En el trax, para su exploracin clfnica, se consideran la cara ant.erior, la posterior y
las laterales.
En la cara anterior del trax se describen las regiones supraclaviculares, infraclaviculares,
pectorales o mamarias y por abajo de stas las costales; en medio, la regin esternal. En
la porcin ms externa de las infraclaviculares estn las rositas de Mohrenheim, limitadas por el borde inferior de las clavculas; el borde superior del pectoral mayor y el borde
anterior del deltoides corresponden a la proyeccin de la arteria axilar. El surco debajo
del pectoral mayor se denomina surco de Sibson.112
Para la topografia de las lesiones mamarias, se dividen estas glndulas en cuadmntes
por una lfnea vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel del pezn. Como lfneas y
puntos de referencia se tnl7.an las lneas mediostemal, parastcmales, medioclaviculares y axilares anteriores. Puntos de referencia son el acronon,la clavcula, la horquilla del esternn,
el ngulo de Louis (fonnado por el mango y el cuerpo del esternn y que corresponde al
segundo canlago costal, para contar hacia abajo y hacia afuera, siguiendo una lnea
inclinada, los espacios intercostales o las costillas, pues ser ms fcil lejos del esternn),
los bordes costales y la saliente de la dcima costilla. En las lesiones mamarias se emplean
desde la inspeccin y palpacin, con el auxilio de ultrasonido y rayos X, hasta las biopsias
directas o con agujas finas.
En la cara posterior se describen la regin escapular, con sus porciones supra- e infraespinosas, la regin suprascapular, las interescapulovertcbrales y las infrascapulares con
sus porciones in tema y externa. Es necesario observar la alineacin de las apfisis espinosas
dorsales, si condicionan una cifosis o escoliosis. Para notar la simetrfa del trax se recurre
al pentgono deAcevedo, cuyo vrtice es la prominente, a partir de ella dos lneas que terminan en la espina de los omoplatos, de ah a derecha e izquierda parten dos lneas
verticales a las puntas de las escpulas y el quinto lado del pentgono es la horizontal que
las une. Este pentgono debe ser casi simtrico. 113 Su asimeta tiene gran importancia
semiolgica tanto en aparato respiratorio como en sndromes posturales.
Las regiones laterales del tmx o axilares estn comprendidas entre las lneas axilar
anterior y axilar posterior, que descienden respecvamente de los bordes anterior y postenor de la axila, que corresponden el primero al pectoral mayor y el segundo al msculo
gmn dorsal; entre las lfneas axilar anterior y axilar posterior est la axilar media. Las
regiones laterales del trax se dividen. por una lnea convencional que pasa por el 4
espacio intercostal, en superior e inferior.
En la cara anterior del trax, en lo que respecta al aparato circulatorio, se considera la
regin precordial.
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1/i\/orio dinic11
\
85
regiones, que debern estar descubiertas, aunque podrn cubrirse las caras que no se
exploran, en un sitio con buena temperatura, bien iluminadas, la luz sobre la cara o
regin por explorar, el sujeto sentado o de pie, de preferencia con bata, abierta atrs para
comenzar la exploracin por la cara posterior del trax, con los brazos adosados al tronco;
si est sentado. los antebrazos debern estar apoyados en los muslos. El explorador tambin estar cmodo y provisto de la ropa, equipo e instrumentos que vaya a requerir su
exploracin, como batas, gorros, cubrebocas, guantes de hule o plstico, botes para basura, frascos para expectomcin, portaobjetos,lmpara de alcohol, sbanas, toallas, mesa
de exploracin, almohada, bancos giratorios. lavabo, jabn, jaboneras. lmparas o luz
natural, frascos con torundas, secas, con alcohol o benzal. abatelengua.~. estuche de diagnstico, estetoscopio. fonendoscopio, cinta mtrica, termmeuos. lpiz dermogrfico.
El trax tiene la forma de un cono truncado, de base mayor inferior, aplanado de
adelante atrs, simtrico, con salientes seas. espacios entre ellas o reas limitadas como
apfisis espinosas, omoplatos. costillas, cartlagos costales, espacios intercostales, clavculas. esternn. salientes musculares como pectoral mayor, trapecio, gran dorsal, msculos
de los canales vertebrales; por su importancia fisiolgica y anatmica, las mamas. Dada
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su vecindad, considerar la aniculacin del hombro y el hueco axilar, que se estudian con
la extremidad superior y el hueco supraclavicular que se explora en el cuello.
La inspeccin del trax abarca la observacin esttica y la dinmica o de sus movimientos; se inicia con la observacin de la simetra o asimetra torcicas, cifosis o joroba,
que exagera la convexidad dorsal; muy caracterstica es la cifosis por mal de Pott o
tuberculosis de los cuerpos vertebrales, pero tambin tos procesos degenerativos o
neoplsicos la pueden generar. Las desviaciones de la columna a la derecha o izquierda
constituyen la escoliosis. que puede combinarse y dar una cifoscoliosis. La retraccin de
un hemitrax puede estar condicionada por procesos fibrticos pleuropulmonares.
El registro de los datos de la piel, su C{)loracin, blanca, morena, plida, ictrica,
rubicunda, adelgazada, seca, hmeda, edematosa ("en esclavina, cuando existen tumores de mediastino); con erupciones de diversa ndole, sobresaliendo las del herpes zona
que siguen los trayectos de los nervios intercostales y no alcanzan el lado opuesto: la piel
gruesa y seca de la pelagra; las placas de psoriasis; presencia de circulacin aparente, ya
sea de venas o slo de varicosidades, as como de araas va~culares tambin debe ser
notada, as como todos los datos que pudieran observarse en la piel del trax, como los
cambios en el vello pectoral en varones. Adems, notar cambios de temperatura y sensibilidad, reas de hiperestesia o de anestesia, explor.tndo puntos de dolor sobre los perfor.mtes
de los nervios intercostales, as como en apfisis espinosas, costillas o cartflagos costales. esternn. clavculas, escpulas o sobre msculos.
Se cons.ideran entre las deformaciones simtricas el trax "en tonel", el trax tsico y
el trax raqutico. El trax "en tonel", enfisematoso, dolicoide, ectsico, o en inspiracin
permanente, presenta un aumento en todos sus ejes; las costillas se horizontali7.an, los
espacios intercostales se ensanchan y las regiones supraclaviculares se abomban. El panculo adiposo est aumentado. Tanto el esternn como las vrtebras dorsales forman
estructuras convexas. El cuello da la apariencia de ser ms corto. Este trax enfisentntoso
es propio de sujetos con tos crnica, con enfisentn generalizado, muy comn en fumadores;
tambin se describi en los sopladores de vidrio. La contraparte es el trax tsico, en espiracin permanente, paraltico o retrado, con todos sus ejes reducidos, las salientes seas muy
acentuadas, el panculo adiposo reducido y Jos msculos atrficos, las costillas tienden a
la vertical y las escpulas se despegan del trax y forman las scapulae alatae. El trax
raqutico o gallince{) est aplastado lateralmente, se exagera la convexidad de la columna dorsal,las uniones condrocostales se hacen prominentes forntnndo el "rosario raqutico",
mientrds el esternn hace saliente en forma de quiiJa (escafoideo) o se deprime ("trax
de 7.apatero''). El surco de Harrison se observa tambin en raquitismo. como un canal a
partir del apndice xifoides hacia afuera. siguiendo las inserciones del diafragma. Las
clavculas se hacen salientes y se acentan los huecos supraclaviculares. En forma concomitante est la existencia de tibias "en sable" o extremidades con genu varum o genu
valgum.
Las deformaciones unilaterales, como derrames pleurales o procesos neoplsicos,
alteran la forma del trax hacindolo asimtrico, aumentan los espacios intercostales, el
esternn se desva aliado enfermo. Los tumores, aneurismas. empiemas. dan alteraciones
locales y repercusiones en costillas, esternn y columna vertebral. Se pueden incluso notar
alteraciones en cuello y en cara; las narinas y el aleteo nasal sufren moditicaciones.
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es1enosis. cuerpos exttanos, asma, tumores. desde vas respiratorias altas como laringe.
trquea, bronquios o pulmn, produce retracciones inspiralorias o "tiro" 117, que se denomina
segn el sitio en que se presenle como supraslernal, supraclavicular, coslal o epigstrica; si
la obstruccin est por arriba de la trquea, el "tiro" ser bilateral; si afecta a bronquios
gruesos, unilateral o localizada, a la proyeccin de los bronquios finos. Al mismo tiempo
puede observarse el signo diafragmtico o de la sombra de Liuen118, que consisle en
iluminar oblicuamente el trax, observar cmo se desplaza una sombra de arriba hacia
abajo en cada excursin respiratoria, correspondiendo a la retraccin de las inserciones
diafragmticas.
y movimientos.
En los movimientos respiratorios se identifican el ritmo, frecuencia, amplitud, simellia.
Los movimientos respiratorios se modifican si el paciente se da cuenla que el explorador
tiene su atencin fija en ellos, por lo que se ha aconsejado que sle simule contar el pulso
radial, llevando el puno del paciente hasta tocar la pared del trax y entonces apreciar su
frecuencia y ritmo.
Para notar la amplitud y simelra se han propuesto las maniobras de ampliacin y
amplexacin.
La ampliacin se aprecia parndose a un lado del paciente, ste sentado con el trax
desnudo, y el explorador de pie, colocando una mano frente a otra, a la misma altura, con
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olm111:~cn
de coda nliwlo
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los dedos hacia abajo. La exploracin primero de un hemitrax y luego del otro proporciona,
adems de la apreciacin de la amplitud de los movimientos torcicos en sentido anteroposterior, el grado de elasticidad de la pared torcica.
Vibraciones vocales
Se originan al paso del aire a travs de las cuerdas vocales, cuya vibracin se transmite
a la columna de aire que llena los bronquios, hacia el parnquima pulmonar y la pared
torcica, en donde podemos percibirlas por palpacin.
En la palpacin del trax, para percibir las vibracione.s vocales, se recomienda aplicar
la cara palmar de la mano, derecha o izquierda, sobre cada regin deltrdx. en forma simtrica,
al mismo tiempo que se hace pronunciar al paciente la palabra uno, aunque tambin se
usa treinta y tres (segn Lasegue, cit. 91, pg. 17), con iguales tono e intensidad de voz.
En esta exploracin, tambin se ha recomendado palpar las vibraciones vocales con Jos
pulpejos de dos o tres dedos (palpacin de Grancher) o con el borde cubital de la mano
(palpacin de Eichorst).'"'
La voz; de tono grave tiene menos vibraciones por segundo, que poseen mayor amplitud
y por lo mismo se transmiten con mayor intensidad. En cantbio, cuando tiene tono agudo,
sus vibraciones son de menor amplitud y mayor frecuencia, por lo que su tr.msmisin es ms
dbil, como en los nios. En cuanto a la intensidad de la voz, cuando aumenta se trasmite
m~ fcilmente como en la voz normal o en Jos gritos; en cambio, se transmite mal la voz
cuchicheada o la de Jos nios.
Hay condiciones que mejoran la percepcin de las vibraciones vocales, cuando la
voz se hace grave, con la condicin de que sea a travs de un bronquio pemteable,
cuando ste est rodeado de parnquima pulmonar condensado. Se perciben mejor en el
hcmitrax derecho, en las personas diestras, tambin porque el bronquio derecho es ms
grueso y corto que el izq1erdo. Sern mejor percibidas en las personas delgadas que en
las obesas o bien musculadas; a~, mejor en la cara anterior del trax que en la posterior.
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1/i\foriu c/(nil
91
la~
La percusin de los vrtices pulmonares se hace percutiendo los bordes de los trapecios. en los llamados istmos de Kronig. Se comienza la percusin por la parte ms alta e
interna del borde superior del trapecio, hasta encontrar una zona de claridad, cuyo comienzo
se marca y se prolonga la percusin sobre el borde del trapecio, hasta que se hace mate;
as se limitan los istmos de Kronig que deben ser simtricos. Estas reas de claridad se
prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y hacia atrs a las regiones
suprascapulares.
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando se incrementa en forma moderada su contenido de aire (enfisema o neumotrax moderados). Si el aire est a tensin la percusin
del trax es mate, por reduccin del nmero de vibraciones.
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1/i\lorio clinil a
93
En la cara posterior del trax las regiones infrJscapulares son las ms sonoras, siguen
las interescapulovertebrales, las suprascapulares y las escapulares son las menos sonoras.
Las caras laterales se deben explorar tambin por inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; los datos del hueco axilar se anotan en exploracin de extremidades superiores o por su relacin cuando se explora mama.
2.4.4.4. Auscultacin de trax (aparato respiratorio)
Los ruidos respiratorios producidos en el trax pueden ser escuchados desde que se
practica la inspeccin general, estenores silbantes del asmtico o estertores del agnico.
O bien aplicando el odo sobre el trax (auscultacin inmediata) o por medio del estetoscopio (auscultacin mediata), ya sea rgido, flexible, biauricular o el fonendoscopio.
Por razones de higiene, la auscultacin inmediata se realiza interponiendo, entre el
odo del explorador y la piel del paciente, la llamada "toalla de auscultar". que es un pao
de algodn, delgado, no almidonado, blando.
El estetoscopio es rgido, corno el inventado por Laennec, o flexible, biauricular, con
una cpsula de diferente dimetro, que se aplica sobre el sitio de auscultacin. El fonendoscopio tiene, en el centro de la membrana de la cpsula, un orificio para insertar en l
un vstago, cuya extremidad termina en un pequeo botn circular, para aplicarlo sobre
la zona a explorar, ya sean arterias, espacios intercostales o realizar percusin auscultatoria,
sobre rganos macizos corno el hgado, bazo. o alguna tumoracin, para delimitarlos al
estar rodeados por vsceras huecas o llenas de aire, corno ya se describi al sealar este
procedimiento.
La auscultacin con el estetoscopio sigue algunas reglas como el aplicar con firmeza
la cpsula del estetoscopio, habindose revisado si est atornillada correctamente, colocado en sentido perpendicular al sitio que se vaya a auscultar. Las olivas auriculares
debern estar orientadas hacia adelante y adentro. Su aplicacin debe ser durante el
tiempo necesario para percibir con claridad tanto la inspiracin como la espiracin, no
cambiarla de sitio, si no hay la seguridad de percibir estos dos tiempos en cada regin
explorada, salvo que haya silencio respiratorio. Adems, la exploracin se debe hacer
simtrica. auscultando regiones homlogas.
Se deben auscultar los ruidos respiratorios normales, colocando el estetoscopio sobre
la laringe. para reconocer el soplo larngeo. despus en las regiones cercanas como la~ infrdclaviculares, reconocer el mummllo vesicular, los ruidos aadidos por aumento de secreciones,
reduccin o aumento del calibre de los bronquios, cavidades. inflamacin de las pleuras.
Tambin debe auscultarse la voz normal, la cuchicheada y la tos.
Los ruidos habituales en el trax. por desplazamiento de la columna de aire en las va~
areas, son el murmullo vesicular, soplos y ruidos adventicios.
Al colocar la cpsula del estetoscopio sobre la laringe o la trquea, se percibe el soplo
larngeo, se distinguen los tiempos inspiratorio y espiratorio.
El soplo larngeo se produce al paso del aire a travs de la glotis (espacio entre las
cuerdas v<>cales). Su intensidad es fuerte y su tono. alto en el tiempo iuspiratorio y de
menor duracin que el espiratorio. As que la inspiracin se contina con la espiracin y
despus con un silencio espiratorio que la separa de la siguiente inspimcin.
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1/nrunu cltnlla
El pulmn sano produce un ruido denominado murmullo vesicular o mejor respiratorio,129 menos intenso y de tono ms bajo que el soplo larngeo. La inspiracin se percibe
durante toda su duracin, mientras que el tiempo espiratorio slo en su primera mitad y
la segunda es silenciosa. En el murmul.lo vesicular el ruido inspiratorio es de tonalidad
baja y el espiratorio de tonalidad alta, a la inversa del soplo larngeo.
El murmullo vesicular se produce al paso del aire de los bronquios a los alveolos y no de
la transmisin del soplo larngeo, ya que en los laringectomizados se sigue produciendo.
En cambio, la seccin de los neumogstricos, que rigen el tono de los msculos de
Reisseisen, hace desaparecer el murmullo vesicular, debido a la reduccin de la velocidad
a la que se desliza el aire, puesto que, si se aumenta esta velocidad por insuflacin artificial,
vuelve a orse el musmullo vesicular. 130
La inspiracin es un movimiento rpido, activo, capaz de generar el murmullo respiratorio. En cambio, la espiracin es lenta, con una primera parte audible y una segunda
silenciosa.
En las partes cercanas a la laringe y con gruesos bronquios, en las regiones supraclaviculares, infraclaviculares e interescapulovertebrales, es posible escuchar una mezcla
de soplo larngeo y murmullo vesicular.
Al murmullo vesicular o respiratorio131 se le estudian intensidad, ritmo o continuidad132,
duracin y timbre. Cada persona presenta sus propias caractersticas en cada uno de estos
aspectos, con variaciones diferentes en cada regin de acuerdo a sus condiciones morfolgicas.
En la intensidad se aprecian aumento, disminucin y abolicin.
La mayor intensidad del murmullo vesicular se ausculta en las bases pulmonares; es
un ruido broncovesicular, ms notable en los sujetos delgados, por estar ms cerca el
tejido pulmonar.
Para intensificar el murmullo vesicular se ordenan respiraciones profundas.
En los nios se percibe ms intenso el murmullo vesicular, por lo que en la respiracin
con aumento en la intensidad del murmullo vesicular se le denomina respiracin pueril.
La intensidad del murmullo vesicular depende de la amplitud y fuerza de los movimientos respiratorios, por lo que es ms intensa al efectuar la inspiracin y en las
respiraciones profundas.
con su caracterstico tono ms alto en la espiracin, cuya duracin casi iguala a la de la inspiracin (espiracin prolongada).
La respiracin ruda se presenta por estrechamiento bronquial debido a la presencia de
secreciones espesas, se ha comparado con la inspiracin que se produce al juntar Jos labios
con los dientes como para producir el sonido de la letra F, mientras que en la respiracin
normal produce un sonido similar a cuando pa.~a aire entre los labios para pronunciar la B.
La transmisin del soplo larngeo adquiere diferentes modalidades, segn el estado
tanto de los bronquios como del parnquima pulmonar.
As, este soplo larlngeo conserva sus caractersticas y se le donomina soplo brnquico o
tu bario, significando la presencia de reas de condensacin pulmonar, con la luz bronquial
conservada. El sonido que se percibe es similar al obtenido al soplar por un tubo. Normalmente
se puede escuchar sobre la regin interescapulovertebral derecha, dada la cercana del bronquio derecho.
En cambio, el soplo cavitario es cuando el soplo larngeo modifica sus caractersticas
al pasar el aire por una cavidad con un dimetro mayor de cinco cm, siendo esta cavidad
con paredes anfractuosas.
Si las paredes de la cavidad en que se produce el soplo tubario son lisas, el sonido
adquiere un tono ms alto y da origen a lo que se denomina soplo anfrico.
El soplo pleurtico se escucha sobre el lmite de un derrame pleural, por lo que se
necesita auscultarlo con el paciente sentado o de pie; es el soplo espiratorio larngeo
transmitido por un bronquio permeable, reforzado por la condensacin del parnquima
pulmonar por debajo del derrame.
Los ruidos respiratorios normales son el soplo larngeo y el murmullo respiratorio; hay
otros que se producen en la trquea, los bronquios, alveolos y pleuras.
De los m idos respiratorios anormales, adventicios o nuevos generados en el aparato
respiratorio, se consideran los que se producen por el aire dentro de las vas respiratorias
y los producidos por las pleuras.
Los ruidos respiratorios nuevos, es decir, adems del murmullo vesicular o respiratorio
y del soplo larlngeo, son Jos producidos en las vas respiratorias y que se denominan estenores.
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1/j,,niu dinu u
Se han descrito otras modalidades de ruidos respiratorios, producidos por el aire que
se desplaza dentro de las vfas respiratorias, como ruido de vlvula, ruido de bandera,
retintn metlico y gutta cadens.
El ruido de vlvula, de escape de gas o estertor fistular, necesita que el bronquio que
desemboca en una caverna, en el orificio de entrada, presente un colgajo de tejido o
tapn mucoso que lo obture, para que al paso del aire le levante, vibre y produzca este
ruido de vlvula o de escape de gas.
El ruido de bandera se produce en cavernas con membranas o falsas membranas que
floten con el paso del aire, produciendo un ruido por la vibracin generada por el paso
del aire. Tambin se puede producir en la trquea o en bronquios gruesos.
El retintn metlico es un ruido de resonancia producido en cavidades amplias, de paredes
lisas, semejante a cuando se dejan caer en un vaso de cristal municiones finas. Se interpreta
como la existencia de una amplia caverna con produccin de mltiples estertores crepitantes, tambin cuando hay gas y lquido en la pleum.
El ruido de la gwta cadens consiste en un solo ruido que se produce a intervalos,
semejante a la gota que cae en un recipiente con agua.
En cada ciclo respiratorio de inspiracin-espiracin, las pleuras se desplazan sin que
este roce sea perceptible. En cambio, cuando la pleura se infiltra por inflamacin o
neoplasia, estos movimientos provocan dolor y se ausculta un roce dumnte cada uno de
ellos, incluso, el tacto puede percibirlos; se describen como frotes o frotamientos pleurales,
que desaparecen a medida que se produce el exudado y tambin se incrementa la disnea,
pero desaparece el dolor. Laennec los describi como "ruido de cuero nuevo". Al hacer
presin sobre el sitio donde se siente, incrementa su intensidad y dolor, porque se aproximan los tejidos afectados a la mano o a la cpsula del estetoscopio; en cambio, en los
estertores no aumentan su intensidad ni son ms fcilmente perceptibles. La tos hace
desaparecer los estertores y el frote pleural se hace ms doloroso.
La voz, que se produce al hacer vibrar las cuerdas vocales, se transmite hasta la pared
torcica, para que podamos efectuar la auscultacin de la voz en sus dos modalidades:
voz normal y voz cuchicheada.
Material proleg do por derechos <le autor
t'<ltII
l'<IJ!illllo
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presenta cuando se percibe la voz temblorosa por falta de tensin del tejido pulmonar
como en el enfisema o sobre el lmite superior de un derrame pleuraL
La percusin auscultatoria se practica colocando una moneda sobre la regin
99
a unos dos o tres centmetros por dentro, as corno cuando se hace adoptar el decbito lateral
derecho, se desplaza un centmetro hacia la linea media. Es posible que ni aun as se perciba
el choque de la punta, por lo que se fijar su sitio por auscultacin como se describir ms
adelante.
El choque de la punta es casi simultneo al pulso arterial; la diferencia en tiempo
generalmente no es posible precisarla por exploracin fsica; en los crecimientos del
comzn la punta se desplaza hacia abajo y afuera. En los nios generalmente el choque
de la punta est en el cuarto espacio intercostal iz.quierdo, en el adulto en el quinto y en
ancianos en el sexto. Si el choque de la punta late en el hemitrax derecho, se habla de
dextrocardia; si esto coincide con vsceras abdonnales en posicin inversa, como hgado
y estmago a la izquierda y bazo a la derecha, se trata de una malformacin conocida
como situs inversus. Los derrames pleurale.s pueden desplazar los rganos mediastinales
en sentido opuesto a su localizacin. En cambio, las fibrosis pleuropulmouares los retraen.
A veces en vez de observar el choque de la punta se nota una retraccin por adherencias
miocardiopericrdicas o pericardiocostales, a lo que se conoce como retraccin sistlica
de la punta.
La~ ao;citis voluminosas o los gmndes tumores abdominales
engrosamiento del pericardio. del parnquima pulmonar, pleunt, panilla costal, msculos,
gr<~.sa subcutnea, mama izquierda.
El choque o ritmo de galope es una tercera vibracin que se interpone en los ruidos
cardacos, dando un ritmo de tres tiempos; se dice que es ms palpable que audible y se
siente tanto en la punta (galope izquierdo) como en la regin xifoidea (galope derecho).
La inspeccin y la palpacin se van combinando al revisar al paciente, pero hay datos
que se obtienen slo por la palpacin como la vibracin valvular palpable, el temblor
catario y los frotes pericrdicos palpables.
Las vibmciones valvulares palpables se perciben mejor sobre el foco correspondiente a
la vlvula afectada; as, las de la ntral en la punta, las de la tricspide en la base del
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/J,roru clfnt< u
apndice xifoides, las de la aorta en el2. espacio intercostal derecho y las de la pulmonar
sobre el 2. espacio intercostal izquierdo.
Estas vibraciones de la mitra) y la tricspide son producidas por el aumento de la
presin intraventricular por la contraccin sistlica, que hace chocar las vlvulas, con
mayor energa si estn con cierto grad<;~ de esclerosis, siendo mejor apreciadas las de la
mitral sobre el rea del choque de la punta y las de la tricspide en la base del apndice
xifoides. Se producen al principio de la sstole. Estas vibraciones indican hipertrofias
ventriculares, izquierda en el caso de la mitral y derecha en el de la tricspide.
En cambio, las vibraciones valvulares de la aorta y la pulmonar, se perciben las de la primera sobre el foco artico, que est en el segundo espacio in tercostal derecho, y las de la
pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se producen al final de la sstole y
al principio de la distole. Significan hipertensin artica y pulmonar, respectivamente.
La regin precordial se limita por percusin, distinguindose dos reas, una de matidez
absoluta incluida en otra de matidez relativa.
Para limitar el borde inferior de la regin precordial, se sigue el mtodo de Constantino
Paul, perfeccionado por Potain, para limitar la regin precordial. que consiste en limitar
el borde superior del hgado, percutiendo sobre la lnea medioclavicular derecha. en
cada espacio intercostal de arriba abajo, se marca en cada sitio en que la claridad pulmonar
cambia a submatidez heptica, esta proyeccin del borde superior del hgado se prolonga
hacia el hemitrax izquierdo, se tiene as el lmite inferior de la regin precordial. Su
borde derecho se va limitando en cada espacio intercostal derecho comenzando por el
segundo, percutiendo de fuera adentro y marcando los sitios donde cambia la claridad
pulmonar a matidez. En el borde izquierdo se procede en la misma forma. La punta se
percute en lneas radiadas, de claro pulmonar a matidez cardaca. La parte ms alta, en
Jos segundos espacios intercostales, a la derecha corresponden a la aorta y a la izquierda
a la pulmonar.U'
101
102
/ltltorw l'iitunt
103
el cierre de las sigmoideas articas y pulmonares, que producen en los focos respectivos
un ruido ms intenso en las vlvulas que primero se cierran.
En Jos jvenes, se puede auscultar el desdoblamiento del segundo ruido al final de la
inspiracin, que es cuando origina un ritmo de tres tiempos, de tal manera que tiene carcter
intermitente; carece de importancia. En cambio, cuando es constante, no influido por la
respiracin, es parte de la signologa de la estenosis mitral.
El chasquido de apertura de la mitml da un ritmo de tres tiempos, que es similar al desdoblamiento del segundo ruido: se ausculta al principio de la distole, pero su mayor int.ensidad
es en la punta. Tambin es signo de endurecimiento valvular, de estenosis mitral.
Otros ritmos de tres tiempos lo dan la distensin brusca de los ventrculos con paredes alteradas, producida por la llegada de la sangre de las aurculas a los ventrculos, al
mismo tiempo que hay un levantamiento de la regin precordial, pudiendo decirse que
hay un ruido de choque, que constituye el ritmo de galope, denominado as por la similitud del producido por los caballos al galopar.
Este ruido de galope puede ser de ventrculo izquierdo o derecho, percibindose mejor
si es izquierdo, arriba y adentro de la punta; si es derecho, sobre el apndice xifoides o en
su cercana.
Generalmente el galope coincide con taquicardia. Segn el momento en que se percibe
se distinguen galope protodiastlico, mesodiastlico y telediastlico o presistlico. Su
importancia radica en que denotan alteracin miocrdica.
Los ruidos anormales en la regin precordial se clasifican en ruidos de roce y ruidos
de soplo.
Los ruidos de roce se generan al frotarse dos serosas inflamadas como son las pleuras o
las pericrdicas. Los roces pleurales se pueden escuchar fuera de la regin precordial y la
vibracin que originan puede palparse siguiendo los movimientos respiratorios; desaparecen
al detener la respiracin. Los frotes pericrdicos se limitan dentro de la regin precordial,
son influidos por los latidos cardacos y se sienten mejor cuando el paciente se inclina hacia
adelante, aproximndose el corazn a la mano exploradora. Pueden tener diferentes grados
de intensidad y se intercalan a veces en los silencios, dando ritmos de cuatro tiempos, si se
consideran Jos dos ruidos cardacos normales.
Los soplos cardacos, as denominados por Locnncc 141 al compantrlos con el ruido
104
1/i\/oriu 'lini< o
Los soplos orgnicos son los que denotan lesin de la vlvula correspondiente, son
constantes y no se modifican o Jo hacen poco con Jos cambios de posicin o el ritmo respiratorio. Significan estrechez o insuficiencia; tambi~n se pueden presentar por defecto en
los tabiques interauricular o interventricular. El soplo se produce al pasar la sangre a
travs de un orificio estrecho o cuando la vlvula no cierra por insuficiencia, dando
origen a un reflujo que produce una vibracin que se traduce por una sensacin tctil
denominada temblor catario o thrill. Adems de esta alteracin por el sitio donde pasa la
sangre, se necesita que sta Jleve cierta velocidad, que al disminuir alt.e m las camcterfsticas del soplo e incluso puede llegar a desaparecer cuando el miocardio pierde fuerza
para contraerse.
Los soplos se producen al pasar la sangre por un orificio estrecho, intracardaco o
intravascular, por una lesin u obstculo, que es permanente; se forma un diafragma
rfgido, por inflamacin o cicatriz, que genera entonces soplos denominados orgnicos,
pues corresponden a una lesin que no cambia, demostrable por diferentes procedimientos como la fonocardiograffa, cardioultmsonograffa. cateterismo cardaco, intervencin
quirrgica, autopsia, y el soplo conserva esta caracterstica de permanencia En cambio,
cuando no existen lesiones permanentes, ni intracardaca ni intravascular demostrables,
pueden existir soplos que se denominan funcionales, accidenta les, inorgnicos o
anorgnicos, en los que una camcterfstica sobresaliente es la variabilidad, incluso unas
veces se escuchan y otras veces no.
En los soplos orgnicos, el flujo lfquido se origina desde antes de la estrechez, y al
chocar sobre la pared elstica la hace vibrar y se genera el soplo. Generalmente el soplo
se irradia en direccin de la corriente sangunea.
El murmullo o retumbo es un soplo de tono bajo y escasa intensidad que se escucha
en las estenosis de la tricspide y mitral.
En todo soplo hay que establecer el sitio en donde se escuche con mayor intensidad,
el momento del ciclo cardaco en que se produce y su propagacin.
Los soplos mitrales sistlicos indican insuficiencia, al no ocluirse las vlvulas; se
auscultan en la punta del corazn e irradian hacia la proyeccin de la aurcula izquierda,
que est dilatada y rodea la base de la arteria pulmonar, en el tercer cartlago costal
izquierdo, donde se aproxima a la pared torcica. Hacia la axila, cuando son intensos e
incluso a la regin interscapulovenebral izquierda a la altura de las costillas cuarta, quinta
y sexta. Los soplos mitrales diastlicos son por estenosis, producidos por la contraccin
auricular y la aspiracin ventricular.
Los soplos tricspides sistlicos son por insuficiencia. Los diastlicos por estenosis.
Los soplos articos sistticos indican estenosis, se irradian a los vasos del cuello y
dan una vibracin palpable en el segundo espacio intercostal derecho. Los diastlicos
traducen insuficiencia artica, hay un gran nmero de signos perifricos de esta insuficiencia, como el signo de Musset. que son la~ sacudidas rftmicas que imprimen los latidos
carotdeos a la cabeza ligeramente flexionada. la llamada danza del pie de Variot o pulso
tibial de Variot, en las sacudidas rtmicas de las popliteas transmitidas a la pierna cruzada
sobre la rodilla opuesta, el pulso brusco y saltn, descrito por Corrigan, al levantar los
brazos para favorecer el reflujo artico, ms prominente en la~ cartidas, humeral o
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105
106
1/i\furltl cl/nif o
90 como taquicardia. Tambin se denominan como lento o rpido. El nio es taquicnlico, el anciano y el atleta son bradicnlicos. Hay bradicardia en los sujetos vagotnicos,
taquicardia en los simpaticotnicos. El ejercicio aumenta la frecuencia cardaca. el
paso del decbito a la estacin de pie, durante el proceso de digestin, la tensin emocional, ingestin de alcohol. En cambio, el reposo y el sueo condicionan bradicardia.
La lentitud del pulso es la bradicardia; si se acompaa de manifestaciones nerviosas
como vnigo, sfncope, convulsiones y otros forma parte del sndrome de Stokes-Adarns.
Cuando slo est presente la bradicardia, se trata del pulso lento solitario o monosintomtico, que puede obedecer a una disociacin auriculoventricular. Ser necesario
ahondar en la etiologa tanto de las bradicardias como de las taquicardias por agentes
txicos, infecciosos, degenerativos y otros. En las taquicardias diferenciar si corresponden
a taquicardia sinusal, en la cual la nica anormalidad es el aumento en la frecuencia
cardaca; taquicadia extrasistlica; flutter auricular, ms de 300 sstoles auriculares
por rnin, de las cuales pocas pasan a los ventrculos y por ltimo la fibrilacin auricular,
en que las pulsaciones ventriculares son rpidas e irregulares en todas sus caractersticas (frecuencia. intensidad, tensin, amplitud). Volumen es la oleada pulstil que se percibe
al palpar el pulso. Depende del volumen de sangre impulsado por la contraccin sistlica,
principalmente del ventrculo izquierdo, y su cada del vaciamiento diastlico. Este
fenmeno se aprecia mejor con la.~ onda.~ del esfigmgrafo o con el esfigmomanmeuo.
2. La tensin del pulso, duro o blando, se aprecia por la presin ejercida sobre una arteria
y el grado de presin necesario para que desaparezca; de ahf que la tensin del pulso
se relacione con la presin arterial; es duro en la hipertensin arterial, esclerosis renal,
hipertensin esencial, arteriosclerosis; es blando en la hipotensin, choques, insuficiencia cardaca, fiebre, asma, tuberculosis; cuando es muy blando, fcilmente depresible,
que hasta es difcil percibirlo, se denomina filiforme.
3. Ritmo, el pulso puede ser regular o irregular, segn la uniformidad de los latidos cardacos. En el sujeto normal, durante la in.~iracin profunda los latidos se aceleran, mientra~
que en la espiracin profunda se retardan, a esto se denomina anitmia respiratoria. Cuando
alternan pulsaciones dbiles con otras fuertes, a esto se le llama pulso alternante. con
pronstico grave, por la implicacin que tiene la insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En un pulso rtmico se presentan sstoles anticipadas, que se originan fuera del nodo
sinusal; son las extrasstoles, cuyo origen va desde las aurculas hasta las ramificaciones de His-Purkinje, trayecto alterado por mltiples causas desde txicas como
el tabaquismo o la digital, a orgnicas como la arteriosclerosis, fiebre reumtica, miocarditis. Despus de la extrasstole, hay un perodo de reposo que se denomina pausa
compensadora, que va siendo ms largo a medida que el origen de la extrasstole se alejade la aurcula. La extrasstole puede percibiese como un salto, brinco o detencin del
corazn y acompaarse de angustia. Si despus de un latido viene una extrasstole,
o dos, da origen a un tipo de arritmia denominado bigeminismo o trigeminismo. El
estudio de la.~ arritmias requiere, para determinar su punto de origen, de trazos electrocardiogrficos habituales, intraesofgicos o intracavitarios. La ausencia de regularidad
en el pulso tambin se conoce como arritmia completa, obedece a lesin del nodo
sinusal o de la aurcula, que da ausencia de la onda P en el electrocaradiograma. No es
fcil a veces diferenciar la anitmia completa de laextra~istlica, lo que tiene implicaciones
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a/nutl:~c/1
107
Gallavardin 144 14sconsider la presin arterial como resultante de la fuerza de la contraccin ventricular, la cantidad de sangre y la resistencia a su circulacin en las arterias.
diciendo que "la presin arterial es una fuerza creada por la contraccin ventricular,
mantenida por la reaccin de la pared vascular a la distensin y regulada por la resistencia de los vasos perifricos a la circulacin de la sangre", aunque hay que considerar
otros factores como el volumen sanguneo y la viscosidad de la sangre.
La presin arterial presenta, normalmente, variaciones entre 70 a 90 mm de mercurio
para la presin mnima o diastlica. Flucta entre 120 a 140 para la mxima o sistlica y
de 70 a 90 para la diastlica. Hay variaciones en el transcurso del da. La presin arterial
tiene un aumento moderado, progresivo con la edad; con el sexo, es menor en la mujer
que en el hombre; con la complexin, es mayor en sujetos robustos que en los dbiles;
tambin con la constitucin, se incrementa en los brevilfneos o pfcnicos, mientras que
decrece en los longilncos o leptosmicos. Presentan mayores cifras tensionales los habitantes de la ciudad que los del campo. Aumenta en sujetos con vida sedentaria, que en los
que tienen actividades fsicas o manuales.146
La presin arterial aumenta con el ejercicio, exposicin al fro, ruido excesivo, tensin emocional, comidas, ms si son abundantes, asf como con la ingestin de bebidas
alcohlicas o tabaquismo.
Numerosa~ enfermedades cardiovasculares, renales, endocrinas, metablicas, se acom-
paan de tensin arterial aumentada, con cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Por
otra parte, reduccin en la presin arterial, es decir, hipotensin, es tambin signo de padecimientos graves que reclaman atencin urgente y plantean un pronstico grave.
Los factores que condicionan la presin arterial:
108
sangre, a partir de la aorta, con paredes elsticas que se expanden al mximo con la
culminacin de la sstole, para decrecer durante la distole, mientras que a travs de
los capilares la sangre llega a las venas.
2. Al llegar la sangre desde los gruesos troncos arteriales hacia los ms delgados, las
arteriolas, la elasticidad de los vasos opone cierta resistencia, que, sumada a la reduccin
de su calibre, constituye la resistencia perifrica La presin de la sangre se incrementa
en la sstole y se reduce hasta el mnimo en la ditole.
3. El volumen sanguneo es un factor importante en la presin sangunea; sin sangre,
no hay presin arterial. En cada revolucin cardaca, la presin fluctta de una tensin
mxima o sistlica a una tensin mma o diastlica La mxima tiene una duracin breve, que se considera variable, comienza a decrecer hasta la presin diastlica, que mide
una resistencia constante que es vencida por la contraccin del ventrculo izquierdo y
amoniguada por la elasticidad de las arterias. La presin sigue decreciendo de los capilares a las venas y de stas al minimo en la aurcula derecha.
La diferencia entre la presin mxima y la minima es la presin diferencial, tambin
llamada presin del pulso, puesto que ste est condicionado por la relacin entre presin sistlica y diastlica." 8
Los aparatos para medir la presin arterial se denominan esfigmomanmetros; pueden ser con manmetro aneroide, electrnicos o de mercurio. Por facilidad de manejo y
lectura estn los electrnicos, con el inconveniente de mayor costo. Los aneroides dan
lecturas correctas; tienen el inconveniente, como los electrnicos, que deben ser reparados
en los sitios de fabricacin. Los de mercurio son fciles de reparar; el cambio de sus partes no requiere su envo a la fbrica y su duracin es por aos.
El aparato aneroide o de mercurio se conecta a un cojn de hule, que va dentro de un
manguito de tela inextensible, lleva una vlvula en la perilla, que permite insuflarlo o
desinflarlo con facilidad. adems de cerrar hermticamente..sin fugas de aire en ninguna
de las partes del esfigmomanmetro. Este cojn de hule debe tener dimensiones adecuadas,
tanto de ancho como de largo, para que pueda ejercer una presin uniforme sobre la
arteria cuya presin se trata de medir; adems, debe ajustarse bien en la extremidad
correspondiente. En lactantes, el ancho del manguito o brazalete debe ser de 2.5 cm, en
prescolares de 6 cm, en escolares de 9 cm. En los adultos ser mayor para las personas
obesas y menor para las muy delgadas.
Al iniciar la toma de presin, tanto el de mercurio como el aneroide o el electrnico
deben marcar O.
El cojn deber estar colocado sobre la arteria, dejando un pequeo espacio suficiente
para que fcilmente se palpe la arteria y se apliquen sobre ella la cpsula o la campana
del estetoscopio, que de ser posible tambin se fijen para que el explorador palpe los
latidos del pulso, .mientras se insufla el cojn del esfigmomanmetro.
Es conveniente que tanto el paciente, como el mdico, estn cmodos. en un sitio con
buena iluminacin, temperatura adecuada y alejado de ruidos. Pues estos son factores
que, a travs de vasoconstriccin. falsean los resultados. El paciente podr estar en decbito dorsal o sentado cmodamente, relajado, recuperado del ejercicio o excitacin a que
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109
haya estado sujeto, con el brazo a un lado, extendido, en ligera abduccin, sobre un coj(n
delgado que levante un poco el pliegue del codo.
Puede haber cambios en la presin anerial con inspiraciones o espiraciones profundaS.
Hay pequeas diferencias entre la presin de un brazo a otro; de otra manera pensar
en alteraciones de la aorta o sus ramas.
Son tambin diferentes las cifras obtetdas en decbito o sentado; la exageracin de esto
es en la hipotensin ortosttica, por lo que es converente registrar las cifras de presin
anerial en las dos posiciones, as como tambin antes y despus de ejercicio.
Se procede primero a colocar el brazalete con el cojn de hule desinflado, evitando arrugas
en su cubierta. Despus se le coloca sobre la pane media de la aneria humeral, a una altura
de su borde inferior a unos tres cm por arriba del pliegue del codo. Se le fija ya sea con una o
dos vueltas de la prolongacin de la cubierta, con broche o cierre con que sta est provista,
a contiJluacin se insufla con la perilla el cojn de hule, palpando la aneria, ya sea la humer.al
o la radial, se percibe en el momento en que desaparecen los latidos, notar a cuntos mm de
mercurio correspondi esta ausencia de latidos. Se insufla otro poco de aire, para elevar
la marca del mercurio o de la aguja del aneroide a unos 1Oo 20 mm ms de mercurio de
lo que marc la desaparicin del pulso. Se inicia la descompresin, aproximadamente a
dos o tres mm de mercurio por segundo, se tiene cuidado de registnrr el momento en que
se percibe por primera vez un latido, lo cual marca por palpacin la presin sistlica o
mxima (mtodo palpatorio para medir la presin arterial). Entonces se abre la vlvula
descomprimiendo tota.Imente el cojn del aparato.
Para medir la presin anerial por el mtodo auscultatorio, ya l.'Oiocado correctarente el
brazalete, se sita la cpsula del estetoscopio sobre la arteria, se insufla el cojn del apardto
hasta unos 1O o 20 mm de mercurio ms arriba de lo que se registr como presin
mxima por pa.Ipacin. Descomprimir abriendo y cerrdOdO la vlvula. marear el momento
en que se ausculta el primer ruido, es decir, la presin mxima. Despus se escuchan una
serie de ruidos que constituyen la escala de Korotkov y que son los siguientes:
Zona superior de silencio. Arteria humeral colapsada.
J. fase . Primer ruido audible. Ruidos apagados que aumentan de intensidad.
110
1/i\loriu c!/1t o
Se deben practicar varias lecturas, dejando un lapso entre ellas para que se expulse
totalmente el aire del cojn que presiona la arteria. As, por lo menos, se puede tener una
cifra ms precisa cuando las dos ltimas lecturas sean casi iguales. Adems, la presin
del manguito en la primera lectura produce una vasoconstriccin pasajera local, que da
aumento en las cifras tensionales que desaparece en las lecturas subsecuentes.
En ocasiones la primera fase es con ruidos arteriales muy dbiles o inaudibles, por lo
que se denomina a este hecho presin decapitada. Es importante registrar la presin
mxima por palpacin, lo que auxilia para evaluar mejor una presin cuando es decapitada y una buena razn para iniciar la prctica de torna de presin con el mtodo palpatorio.
Puede suceder que no se ausculten ruidos despus de or los de la primera fase, es
decir, que faltan los de la segunda fase; a este espacio silencioso se le denomina agujero
auscultatorio o hiato tensioanerial, durante el cual s se palpan los latidos de la aneria.
Est.o puede inducir al error de que la presin arterial mxima equivocadamente se considere
ms baja, por lo que se insiste en la buena norma de iniciar la toma de presin por mtodo
palpatorio.
Otras modalidades en el registro de la presin arterial son la modificacin de los
sonidos de la segunda fase que no presentan el carcter soplante, sino que se parecen a los
de la primera o a los de la tercera fase, lo que no impide un registro correcto de la presin
arterial. Tambin puede suceder que los ndos de la cuarta fose no existan y e ntonces la
En forma burda, la presin venosa perifrica se puede apreciar por el grado de replecin
de las venas, desde las temporales, yugulares, a las del dorso de la mano, cuando el sujeto
est en decbito dorsal. Por supuesto, la presin venosa central en estos casos estar mucho ms
alterada que la perifrica.
En numerosos pacientes est indicada la vigilancia de la presin venosa, principalmente la central, cuando hay compromiso cardiovascular o se trata de impedir su agravacin.
La dificultad para evaluar la presin venosa centrdl pane de la colocacin de un
catter en gruesa~ venas como las subclavias, troncos braquioceflicos, cavas, aurcula
derecha, arteria pulmonar o capilares pulmonares, todas bajo control radiolgico. El catter
se introducir con estricta tcnica asptica, directamente a la subclavia o a partir de la basilica
en el pliegue del codo. La presin venosa central vara normalmente de tres a seis cm de agua.
Otra dificultad es la determinacin del punto cero, que marcara la altura de la aurcula
derecha, para lo cual se recurre a cienos al1i6cios, con el paciente en decbito dorsal, 1Ocm
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por arriba del plano de la cama O bien en un plano horizontal a cinco cm por abajo del ngulo
de Louis. O tambin, a partir de la pane media del esternn, medir la distancia al plano de
sustentacin del paciente; esta distancia dividirla en cinco panes y colocar el punto cero en
la unin de Jos 2/5 superiores con Jos 3/5 inferiores de esta lnea, de la parte media del
estemn al plano de reposo del paciente. 149
Disminuye la presin venosa central en la hipovolemia con la administracin de medicamentos que actan bloqueando los receptores alfa-adrenrgicos, tambin con la histamina
y Jos analgsicos; ms con los opiceos.
Aumenta la presin venosa central con la replecin extraarterial, segn la camidad
infundida en la unidad de tiempo, hipervolemia, tos, contrdccin abdominal y aumento de
la presin intraabdominal, vasoconstrictores (catecolaminas), tono de la pared vascular, insuficiencia cardaca derecha (deficiencia del corazn derecho), trastornos mecnicos como
taponamiento pericrdico (derrames pericrdicos serosos, sanguinolentos, purulentos),
pericarditis constrictiva. Conducen estos fenmenos a aumento en la presin de la auticula
derecha, con aumento de la presin venosa central, como tambin en embolia pulmonar,
embolia grasa, hemotrax y otros derrames pleurales.
En insuficiencia cardaca izquierda hay aumento de presin venosa central, desde
ventriculo izquierdo y circulacin pulmonar. No se puede prever el edema agudo pulmonar.
2.4.5. Abdomen
La exploracin de abdomen sigue la norma de iniciarse con inspeccin, seguir con
palpacin, percusin, auscultacin y terminar con percusin auscultatoria.
Con fines didcticos, el abdomen se divide en regiones, siguiendo dos criterios. El
primero es considerarlo dividido en cuadrantes, por dos lneas, una horizontal y otra
vertical, que se cruzan en el ombligo. El otro es trazar dos lneas horizontales y dos verticales, las horizontales pasan una por la 9". articu !acin condrocostal y otra por las espinas
ilacas anterosuperiores. Las verticales son lneas que se proyectan al abdomen desde la
mitad de las clavculas. As, el abdomen est dividido en nueve regiones, tres medias y seis
laterales: las medias son epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; las laterales, tres i7.q11ierda~ y
tres derecha~, de arriba abajo, hipocondrios, flancos y fosas ilacas.
Las proyecciones de los rganos intraabdominales sobre las regiones en que se ha
dividido el abdomen son importantes de considerar para precisar la topografa de Jos
sntomas o signos que se refieren en una historia clnica, para realizar el estudio semiolgico de los mismos;150 ' 5 ' asf en:
l . En hipocondrio derecho se debe considerar al hgado, vescula biliar, duodeno, cabeza
de pncreas.
2. En epigastrio parte del lbulo izquierdo del hgado, cara anterior de estmago.
3. En hipocondrio izquierdo el lbulo izquierdo del hgado, bazo, cola de pncreas.
4. En flanco derecho el colon ascendente, rin derecho, pelvicilla y uretero derechos,
asas de intestino delgado.
5. En mesogastrio colon transverso, asas de intesti no delgado, epipln mayor, aorta,
cuerpo de pncreas.
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6. En flanco izquierdo, colon descendente, rin izquierdo, pelvicilla y uretero del mismo
lado.
7. En fosa ilfaca derecha, el ciego, apndice, ovario y trompa derechos, uretero derecho,
vasos ilacos derechos.
8. En hipogastrio, vejiga, matriz, recto y parte de sigmoides.
9. En fosa ilaca izquierda, sigmoides, ovario y trompa izquierdos, vasos iliacos izquierdos.
Esta localizacin topogrfica, aunque burda, presta gran utilidad tanto exploratoria
como de aplicacin clinicoteraputica.
2.4.5.1. Inspeccin del abdomen
La inspeccin permitir ver forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
La forma del abdomen normalmente coincide con el biotipo, es alargada en los
longilineos, corto en los brevilneos e intermedia en los normol.neos.
En la forma del abdomen habr que observar la simetra, tomando como puntos de
referencia una lfnea que vaya del apndice xifoides a la mitad del pubis, asf como la
situacin del ombligo entre estos dos puntos y su distancia a las espinas ilacas anterosuperiorcs. Esta simetra o asimetra del abdomen es trascendente en los sndromes dolorosos
radiculares por afecciones de la columna vertebral, asf como en los crecimientos abdominales originados en vsceras de abdomen alto o bajo.
La apreciacin de la forma se combina con la del volumen, distinguindose el abdomen
globoso, que implica un aumento de volumen uniforme, regular, o bien con crecimiento
asimtrico, como en el abdomen de forma sinuosa. El abdomen globoso puede corresponder
a un aumento del panculo adiposo que se manifiesta tambin en cara o extremidades; consi
derar que al mismo tiempo haya aumento de la grasa del epipln, mesenterio y grasa
prerrenal.
Si el aumento de volumen slo es en abdomen, pensar en meteorismo que la percusin evidencia. Si el aumento de volumen se debe a ascitis, la metodologa para su estudio
abarca desde el interrogatorio hasta exploracin fsica e interpretacin de exmenes de
laboratorio y gabinete, as como la puncin exploradora y el neumoperitoneo. La presencia de ascitis hace necesario el empleo de todos los recursos de la exploracin fsica,
lo mismo que la existencia de tumoraciones o crecimiento de vsceras, hasta llegar a peritoneoscopia o laparotona.
Es importante que las exploraciones tanto fsicas (inspeccin, palpacin, percusin y
auscul tacin), como de gabinete (radiografas, ecografas, tomografas), se realicen antes
y despus de vaciar la ascitis o de la colocacin de sonda nasogstrica pard aspiracin del
contenido intestinal, principalmente si se sospecha oclusin intestinal.
Si el abdomen presenta paredes flccidas, tiene el aspecto de abdomen "de batracio"
o "en alforja", ms an si contiene ascitis en regular cantidad. considerar si hay prdida
del tono muscular para producir un abdomen pndulo, como sucede en multparas o en
sujetos adelgazados. Opuesto al abdomen globoso es el abdomen hundido, excavado o
"de batea", propio de pacientes emaciados, desnutridos o caqucticos. En ciertas tumoraciones
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113
Las equimosis no traumticas, tanto en abdomen como en otras parles del cuerpo,
pueden significar trastornos de factores de coa,'lllacin, como alargamiento del tiempo de
protrombina en cirrosis, hepatitis, neoplasias hepticas, abscesos hepticos. Cuando la
localizacin es periumbilical es signo de pancreatilis hemorrgica (signo de Cullen) 151,
asf como de embarazo ectpico roto o carcinomatosis peritoneal, con ndulo umbilical
palpable (ganglio de Gerota).154 La~ equimosis que aparecen en los flancos tienen el mismo
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114
llntortll (hu u u
115
Se recomienda evaluar el grosor del tejido graso subcutneo, por la~ dimensiones del
pliegue entre ndice y pulgar. En la apreciacin del estado nutricional, la medicin en mm
del pliegue en fosa ilaca derecha. o en cara anterior del brazo. deber emplearse el plicmetro
o hacer cuenta de adipocitos en las mismas regiones a travs de puncin-biopsia Al mismo
tiempo se realiza la palpacin del pliegue cutneo por regiones comparativas, para apreciar
el dolor a la presin (hiperbaralgesia). Observar la presencia de angioma~.lipoma.~. neurofibromas, nevi pigmentarios, manchas o placas de hiperqueratosis. as como mamas rudimentarias
ectpicas.
La deteccin de reas de hiperestesia o hiperbaralgesia obliga a explorar puntos dolorosos en espalda y regiones lumbares (puntos de Valleix), para orientar la exploracin
tambin hacia columna vertebral y extremidades.
En las zonas de dolor, practicar la bsqueda de dolor a la descompresin (signo del
rebote), valorarlas para asignarles el significado de reaccin peritoneal, completar con otras
maniobras como la de Smith y Bates, o la del psoas. La de Smith y Bates consiste en
explorar al paciente en posicin supina, presionar sobre el rea de dolor, indicar al paciente
que se enderece o se siente, para que los msculos abdominales se contraigan; si el dolor
aumenta, es que se localiza en la pared abdominal; si se calma o desaparece, el dolor se
localiza debajo de la pared, en alguna vscera. La maniobra del psoas se describir en la
exploracin de ciego y apndice.
Revisar eventraciones y sus caractersticas (sobre o cerca de cicatrices quirrgicas);
hemias umbilicalc.~. de la lfnea blanca, inguinales, crurales, del tringulo de Pctit, notando
si son reductibles o no, volumen, su aumento con Jos esfuerzos, consistencia, si hay
ruidos intestinales, dolor a la palpacin, adherencias al saco herniario, caractersticas de ste
y del aniUo herniario, relaciones con los rganos vecinos. Explorar al paciente acostado y
de pie, notando cundo se presenta dolor.
En el abdomen se pueden observar movimientos debidos a la respiracin, trasmisin
de movimientos cardacos, articos, peristlticos, fetales, uterinos.
En cada inspiracin, el diafragma desplaza a las vsceras abdominales: en el nio y el
adulto estos movimientos constituyen el tipo respiratorio abdominal y costal inferior; en la
mujer son menos aparentes y su tipo respiratorio es costal superior.
En la parlisis de la mitad del diafragma, hay movimientos inversos en los hipocondrios,
notndose la elevacin importante del lado paralizado.
En procesos dolorosos torcicos o abdominales, Jos movimientos del diafragma se
alteran, exagerndose o invi.rtindose, como un mecanismo de defensa. En los torcicos,
en el adulto y el nio se exageran y en la mujer se invierten. En los abdominales, en el
hombre se hacen costales superiores y en la mujer se el\ageran.
En la insuficiencia cardaca, la hepatomegalia es pulstil, siendo factible ver o palpar
en el epigastrio la transmisin de los latidos cardfacos, mejor an si hay insuficiencia
tricspide, en sujetos adelgazados, con abdomen flccido y observando con iluminacin
tangencial. La aorta tambin transmite sus pulsaciones, ms fciles de notar en sujetos
delgados. En el hepatocarcinoma es posible corroborar estos lalidos y aun soplo audible.
Los movimientos peristlticos, de estmago o imestino. traducen la lucha muscular
para vencer un obstculo a la circulacin del contenido intestinal o gstrico. En estmago, es
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puede cocxisr con otros procesos patolgicos, de los cuales conviene diferenciar. Ante
tm tumor abdominal, la primera tarea es precisar si es parietal o intraabdominal. Explorar
el abdomen con la pared en relajacin, en decbito dorsal, con Jos muslos flexionados
sobre la pelvi.s, o con los msculos contrados, ayuda a precisar la topografia tumoral
intra- o extraabdominal, desde el edema de la pared, al diagnstico de rabdomiomas y de
otros tumores situados en el plano msculo-aponeurtico. As tambin se hace ms aparente
la diastas.is de los rectos; al estar el paciente en decllbito dorsal, al elevar los pies se forma
un huso del apndice xifoides al pubis, limitado por los bordes internos de los rectos
(signo de Forgue). Este signo se ha utilizado tambin para diferenciar las ascitis libres de las
enquistadas (quistes gigantes de ovario); en las primeras el lquido hace ms ostensible el
huso entre los rectos; en cambio, en las llltimas, al estar contenido el lquido dentrO del quiste
ovrico la formacin del huso es menos notable. Esta maniobra permite diferenciar el dolor
profundo del dolor parietal, ya que al palpar una zona dolorosa, si el dolor es parietal, al
contraer los msculos el dolor aumenta; en cambio, desaparece si la vscera dolorosa
est debajo de los msculos en contraccin. Numerosos ejemplos de este diagnstico
diferencial son sealados en el libro de Judovich y Bates. 156
Cuando hay lquido en la cavidad peritoneal, ascitis, ya sea libre o enquistada, el
aumento de volumen da aspecto globoso si es lquido libre a tensin; si es en moderada
cantidad, estar a poca tensin y la forma del abdomen estar aumentada en los flancos,
dndole el aspecto de abdomen "de batracio" o "en alforja". Si el lfquido est a tensin
dentro de una cubiena o cpsula, es diffcil de diferenciar de las ascitis libres, como en los
quistes gigantes del ovario. Si hay varia~ cavidades llenas de lquido, el abdomen tendr
aspecto sinuoso, por tabiques formados dentro de la cavidad del peritoneo, como sucede
a veces en la tuberculosis o en las carcinomatosis peritoneales, por las adherencias fonnadas.
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117
gigante del ovario o al mover el tumor, se siente cmo la matriz se desplaza segn Jos
movimientos que se le impriman o, por el contrario, si hay infiltracin del peritoneo
plvico, se nota fija. Se puede inyectar en la cavidad uterina un medio de contraste
yodado, aparece en la radiografa la trompa uterina rodeando al quiste.
Tanto en Jos rumores de ovario que coinciden con ascitis (sndrome de Demons-Meigs
o en los papilferos de ovario}, en otras neoplasias abdominales, como las de hgado, esplnicas, gstricas, de epipln, se debe buscar el signo del tmpano de hielo, apoyando la
cara palmar de la mano y realizar flexin brusca de los dedos en cada regin del abdomen,
para provocar esta sensacin de que hay un trozo de hielo que flota y choca sobre la cara
palmar de Jos dedos.
Otras tumoraciones pueden confundirse con quistes ovricos como los raros
linfangiomas del epipln mayor o las peritonitis encapsulantes, cuyos diagnsticos son
necrpsicos, peritoneoscpicos o laparoscpicos. Entraran adems, en el diagnstico
diferencial, las diversas formas que adopta la peritonitis tuberculosa al combinarse las
adherencias con la ascitis, tabicando la cavidad peritoneal. Otra forma poco frecuente es la
peritonitis por absceso heptico abierto al peritoneo, a veces relativamente bien tolerada y
otras con cuadros sintomtico y signolgico muy graves, de todas maneras con necesidad de
tratamiento quirrgico urgente; la evidencia de que la hepatomegalia previa ha desaparecido
inclina el diagnstico de la ruprura del absceso y su derrame en la cavidad peritoneal, producindose cambios en la sonoridad de las zonas declives y en las caractersticas del lquido
obtenido por puncin exploradora.
La presencia aguda o crnica de peritonitis, principalmente de la ruberculosa, destaca
la evidencia de reas timpnicas con otras de matidez, casi siempre fijas, ofreciendo lo que
datos que completen nuestro diagnstico. desde la matidez heptica, cardaca y esplnica
hasta las fosas ilacas. Se debe sealar que el epipln mayor infiltrado que va de un hipocondrio
a otro (cuerdaepiploica de Pitres) puede confundirse con hepatomcgalia; la percusin pennitir evidenciar una rea de claridad que corresponde a estmago, entre el hgado y la cuerda
epiploica, que simula el borde inferior heptico.
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121
posible, con mayor precisin a travs de la colangiopancreatograa retrgrada transduodenoscpica, slo que con un costo considerablemente mayor. El biotopograma propuesto
tambin en Mxico por Snchez Yllades, adems de su gran valor orientador, es sencillo,
econmico y permite decisiones j ustificadas rpidas.
Actualmente, el estudio de eleccin de la vescula es con el ultrasonido, como ya
hemos reiterado desde 1974.171 Permite observar la forma, situacin, grosor, plipos,
tumores y contenido vesiculares (litiasis y lodo biliar); adems, datos de vaciamiento,
cuando se realiza antes y despus de ingestin de alimentos.
La exploracin del epigastrio, en cuanto a las vsceras que en l se proyectan, permite
obtener datos de vescula, como ya se anot con el signo de dolor xifoideo o de
Lyakhovitskiy ; del lbulo izquierdo del hgado, que ocupa la parte alta del epigastrio y
cuyo borde inferior forma el lado derecho o superior del tringulo de Labb, el otro lado de
este tringulo es el borde costal izquierdo y la base, la curvatura mayor del estmago.
Este tringulo que nonnahnente es claro a la percusin, en los crecimientos del lbulo
izquierdo se reduce, pues el aumento de volumen de este segmento heptico reduce a su
vez el rea de proyeccin epigstrica del estmago. La prolongacin al epigastrio de la
linea parastemal izquierda se denomin lnea de Labb; es la referencia para realizar la incisin de la pared en las gastrostomas.
El llamado punto medio epigstrico o de Cruveilhier es doloroso en las afecdones
agudas del estmago; se sita a la mitad de una lnea que va del ombligo a la punta del apndice xifoides, aunque en la descripcin original slo se indica la regin xifoidea del
esternn (punto xifoideo), 172 que se hace corresponder a la primera lumbar.
En las gastropatas, aunque son necesarios los estudios radiogrficos o endoscpicos,
pueden buscarse puntos o reas dolorosas en epigastrio, marcarse y calcarlas sobre papel, para compararlas con exploraciones ulteriores, teniendo as un recurso grfico de la
disminucin o aumento de estas zonas de dolor.
Para cierta orientacin de diagnstico topogrfico, en vescula, duodeno y colon, se
ha recomendado la maniobra de hundir los dedos ndice y medio sobre un punto medio
entre ombligo y una lnea que va al borde costal y cuya prolongacin llega al vrtice de
la axila derecha. Conviene que el paciente est descansando en decbito dorsal, con las
rodillas llexionadas, observar si al hundir los dedos ya experimenta dolor, con lo que
pierde valor esta maniobra. pero si al desplazarlos hacia adentro hay dolor pensar en
duodeno o ploro, hacia arriba vescula y hacia abajo colon. Si el dolor awncnta al contraer los msculos abdominales al sentarse, enderezarse o elevar las extremidades inferiores
sin doblar las rodillas, lo probable es dolor por alteraciones de la pared (maniobra de
Smith y Bates).
La palpacin del hrgado debe hacerse buscando su aumento de consistencia desde
cuadrantes inferiores hacia el hipocondrio derecho, sobre la lnea medioclavicular, siempre
identificar si la superficie es lisa o presenta algunas reas irregulares que pudieran significar neoplasia, abscesos o quistes. La exploracin cuidadosa de epiga~trio tambin permite
evidenciar crecimientos hepticos, lo mismo que en mesogas trio o hipocondrio y flanco
derechos. Es importanle subrayar que un hgado irregular sin sndromes agregados (ictrico, a~ctico, hemorrgico y otros) puede corresponder a un hgado poliqustico.m
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Las fosas ilacas se debern explorar considerando su simetra, aspecto de la piel con
edema, vfvices recientes o antiguas, cicatrices, color, congestin, venas que se prolongan
hacia Jos flancos o a los muslos. La palpacin de la piel permitir apreciar su textura,
grosor, infiltracin de lfquido o gas (crepitacin gaseosa) o la ruptura de cogulos en la crepitacin hemtica o la percepcin ms profunda de frotes peritoneales. La palpacin de los
msculos es importante y debe diferenciarse si hay contractura por inflamacin intraperitoneal o si es el msculo asiento de alguna neoplasia (rabdomioma5 o rabdomiosarcomas).
La inflamacin peritoneal puede anunciarse desde la alteracin de los reflejos cutneos, disnnuidos o ausentes, hasta el dolor intenso despertado por la descompresin brusca de la regin
(maniobra de Von Blumberg, en fosa ilaca derecha). recomendada pard afirmar el diagnstico de apendicitis y despus ha sido Cl\tensiva para reaccin peritoneal en general. Es la
fosa ilaca derecha el sitio predilecto de los procesos apendiculares, pero tener presentes
otros rganos no menos importantes como el uretero, las trompa, ovario, arteria ilaca e
incluso afecciones de articulacin sacroilaca o problemas ms lejanos como perforacin
de lcera gstrica o los producidos por el tumor carcinoide de apndice (diarrea, vasodilatacin cutnea, bochornos, estertores silbantes, desnutricin e incluso pelagra). La exploracin
de las fosas ilfaca~ se completa con la de las regiones inguinales, crurales, lumbares, e
incluso se debe recurrir a los tactos vaginal y rectal, tanto con la vejiga y el recto sin vaciar
o despus de vacianento, con sonda vesical o con enemas evacuantes, notando las diferencias entre ambas situaciones. Lo mismo puede ind.icarse en presencia de asci tis o meteorismo.
Siempre realizar la explordcin antes y despus de evacuar heces, gases, ascitis, contenido
gstrico, intestinal u orina.
Es necesario, en todos los casos, correlacionar la sintomatologa con Jos datos captados
en la exploracin fsica.
En hipogastrio destacan las proyecciones de vejiga urinaria, matriz, parle de intestino
delgado, rectosigmoides. La exploracin debe ser tanto abdominal como combinada, con
tactos rectal y vaginal.
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124
J/nturht
c!IIUt
Regiones vecinas al abdomen que deben ser exploradas con cu.idado son las regiones
inguinales, las inguinocrurales, las lumbares, la regin perineal.
De las regiones inguinales e inguinocrurales en relacin con padecimientos abdominales,
El perin tiene la forma de un rombo, con su eje mayor sagital que va de la snfisis del
pubis a la punta del cccix, mientras que el eje menor es transversal y va de una prominencia
del isquion a la del lado opuesto. As, el perin est formado por dos tringulos, uno anterior
o urogenital y otro posterior o anococcfgeo. 178
Se aconseja que, al practicar esta exploracin, el mdico vaya indicando los elementos
anatmicos que explora; simultneamente, anotar las alteraciones que encuentra para
registrarlas en hoja especial o en la historia clnica
Es importante que en esta exploracin el mdico sea asistido por una enfermera y est
presente, si es posible, un familiar del o de la paciente, elegir la mejor posicin para explorar
al enfermo, que puede ser el decbito dorsal con los muslos flexionados sobre la pelvis
(posicin genupectoral). Tambin el decbito late.ral izquierdo, con la extremidad inferior
izquierda extendida y la derecha flexionando el muslo sobre la pelvis (posicin de Sims).
Pudiera ser que lo adecuado sea la posicin genupectoral, elevando la pelvis. Si se trata de
explorar con tactos rectal o vaginal, ser necesario el empleo de guantes estriles, jalea
lubricante con o sin anestsico local, campos hendidos, espejos rectales, vaginales o endoscopios
t:omo rectosigmoidoscopio rgido o flexible, tener preparadas pinzas de biopsia y tubos con
substancias conservadoras o medios de cultivo. sondas para eltplorar trayectos fistulosos.
portaobjetos para realizar frotis para estudios citolgicos o bacteriolgicos.
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En la parte media de la nuca y la espalda estn las apfisis espinosas, unidas por los ligamentos interespinosos y sobretodo por el ligamento occipital posterior. Se pueden contar seis
apfisis espinosas cervicales, ya que el arco posterior del atlas, la primera vrtebra cervical,
es inaccesible a la palpacin como ya se indic. La ltima, la sptima cervical, hace sal.iente
visible, por lo que recibe el nombre de prominente.
La columna cervical da apoyo a la cabeza, facilita su movilidad y aloja a la mdula
Con el paciente en decbito dorsal, una lfnea vertical que descienda desde el cuerpo del
hioides, ir a tocar la tercera cervical, Si la vertical desciende del borde superior del caru1ago
tiroides se proyectar entre C4 y C5. Por debajo del Cartlago tiroides est el primer anillo
cricotiroideo; al hundir los dedos por fuera de l, es posible palpar el tUbrculo carodeo,
punto de referencia para la ligadura de la cartida y el bloqueo del ganglio estrellado.'19
La exploracin de la columna cervical implica tambin la exploracin del cuello, de
regiones relacionadas como la articulacin temporomaxilar, la parte posterior de la regin
occipitofrontal, la regin mastoidea, la parotdea y con especial inters la extremidad superior.
En la cara posterior del cuello, adems de identificar las apfisis espinosas cervicales,
se deben explorar el occipital, con la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital
superior, la apfisis mastoides. Notar la lordosis nonnal de las vrtebras cervicales. Palpar las
apfisis espinosas y detectar alteraciones en su forma o simetra, as como si hay dolor en
ellas o a unos dos cm por fuera (puntos de Valleix).
Para detectar dolor no slo se debe presionar sobre las apfisis espinosas, sino tambin
presionar a Jos lados, empujndolas hacia la lfnea media; tambin entre una y otra presionando
con el borde del anillo de una llave para despertar dolor entre los ligamentos ioterespinosos,
despus a los lados de las apfisis espinosas ejercer presin-friccin en los "macizos articulares posteriores a derecha e izquierda". Todas estas maniobras son con el fin da integrar el
sndrome cutneo-periostio-milgico de R. Maigne.'RO
Abajo de la prominente (Cl), se encuentran las doce apfisis e:;pinosas dorsales. La primera
es ms saliente, pero no como la prominente.
La inspeccin del cuello proporciona datos sobre el estado de la piel, el tejido subcutneo,
los msculos, hasta la columna cervical y su influencia sobre los tejidos blandos que la
rodean. Los msculos contrados por una reaccin de defensa flexionan la cabeza a un lado,
provocan tortcolis, principalmente el estemocleidomastoideo. Se deben palpar estos msculos para determinar el grado de contractum y su sensibi.lidad, en forma ordenada, simtrica.
La inspeccin y la palpacin debern hacerse en flexin, extensin y rotacin. Determinar si
hay ganglios inflamados o hipertrofiados y a qu grupos pertenecen (submaxilares, carotdeos,
supraclaviculares, cervicales), percibiendo su consistencia, movilidad, adherencia a otros
ganglios o a los planos vecinos. Explorar las arterias y venas, notando sus caracterfsticas de
simetra, por inspeccin, palpacin y auscultacin. lo mismo con las glndulas salivales
partidas y submaxilares, en especial la glndula tiroides. Las partidas y submaxilares se
exploran mejor con la cabeza flexionada; en cambio,la tiroides se nota mejor con el paciente
con la cabeza erecta, todo en funcin de los datos proporcionados por el interrogatorio u
otros de la inspeccin general o exploracin ffsica, con la finalidad de buscar y encontrar
relaciones congruentes.
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Una parte imponante de la cara posterior del cuello es el msculo trapecio, que
embriolgicamente tiene un origen comn con el esternocleidomastoideo; ambos estn
inervados por el IX par craneal (espinal). El trapecio se insena por arriba desde la protuberancia occipital externa y la lfnea curva occipital superior, hacia abajo el ligamento
cervical posterior o superior de la nuca, sobre la~ apfisis espinosas hasta D12. Por arriba.
su insercin est junto al estemoclcidomastoideo sobre la apfisis mastoides; al descender
este msculo para insenarse en el esternn y la clavcula, limita el borde anterior del
tringulo de la regin supraclavicular, mientras que el posterior est formado por el borde
anterosuperior del trapecio, que hacia afuem se va a fijar en el tercio externo de la clavcula.
el acrornion y la espina del omoplato. mientras que la clavcula fornta la base de este
tringulo.
Sobre el borde anterior y superior del trapecio es posible palpar la correspondiente
cadena ganglionar.
Si se deslizan los dedos sobre la lnea curva occipital posterior, se puede producir dolor
en las neuralgias del nervio suboccipital de Amold, con irradiacin hacia el crneo.
los movimientos de flexin, extensin, rotacin lateral, inclinacin lateral, pueden reali7.3TSC activa o pasivamente. Se insiste en el peligro de aumentar lesiones en la columna
cervical con la movilizacin pasiva, que debe ser muy cuidadosa y efectuarla sin brusquedad.
En cada movilizacin pasiva, se debe fijar el trax, con el fin de que no se confunda el
movimiento torcico con el de la cabeza. Tanto en la flexin como en la rotacin lateral,
el esternocleidomastoideo tiene un papel principal. En la flexin se debe fijar el trax
colocando la mano izquierda sobre la parte alta del esternn, mientras la mano derecha
flexiona la cabeza. En la rotacin lateral izquierda. la mano izquierda del explorador fija el
hombro derecho del paciente y con la mano derecha efecta la rotacin de la cabeza
baca la izquierda. Si va a rotar la cabeza del paciente a la derecha. fija el hombro izquierdo
con la mano derecha, mientras la izquierda hace la rotacin.
En la ext.ensin de la cabeza, el explorador, sit.uado at.rs del paciente, fija la parte alta del
trax con su mano izquierda. mientras con la derecha moviliza la cabeza hacia atrs. Se puede
oponer resistencia al movimiento para evaluar la fuerza muscular. As se explora tanto el
trapecio como el esplenio y los msculos intrnsecos pequeos del cuello.
En la inclinacin lateral participan principalmente los escalenos. El explorador se sita
a un lado del enfermo, fijando el hombro derecho con la mano derecha mientras con la
izquierda mueve la cabeza a la derecha, tratando de aproximar la oreja al hombro o bien
opone resistencia, para reconocer la fuerza muscular. En la movilizacin a la izquierda,
se fija el hombro izquierdo con la mano izquierda, mientras la derecha del explorador
trata de aproximar el odo al hombro, o bien opone resistencia para evaluar la fuerza.
La exploracin de las alteraciones neurolgicas producidas por la columna cervical
se hace a travs de los siguientes niveles:
Nivel CS. En sensibilidad abarca la porcin lateral externa del brazo, desde el deltoides
a la mitad del pliegue del codo. Por encima corresponde a C4. Deltoides y bceps estn
inervados por C5 y C6. El reflejo bici pita! depende de CS; para provocarlo sostener el
codo del paciente colocando el pulgar sobre el tendn del bceps, percutirlo y producir
de esta manera el reflejo. El deltoides extiende, tlexjona y es abductor del hombro.
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1/i\furttJ clmu o
Nivel C6. Da sensibilidad a la mitad externa del antebrazo, desde el pliegue del codo a
los dedos pulgar e ndice. El bceps participa en la flexin del hombro y codo, as como
en la supinacin del antebrazo. En la extensin. de la mueca participan el primero y
segundo radiales externos (C6) y el cubital posterior (C7). Para el reflejo del supinador
largo sostener el codo del paciente como se hace para generar el reflejo del bceps,
percutir el extremo distal del radio para generar la sacudida refleja.
Nivel Cl. Sensibilidad del dedo medio. Reflejo tricipital. Aexor de la mueca (nervios
mediano y cubital). Extensores de los dedos.
Nivel C8. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo hasta la parte inferior del
codo y dedos anular y meique. Aexores superficial y profundo comunes de los dedos.
Nivel DI. Sensibilidad en mitad interna de codo, tercio superior del antebrazo y tercio
inferior del brazo. Msculos interseos, flexores de los dedos.
Nivel D2. La sensibilidad sigue el dermatoma desde el tercio inferior del brazo hasta
la lfnea mediosternal.
Las apfisis espinosas dorsales estn muy inclinadas hacia abajo y atrs, de tal manera
que la altura a que se encuentra una apfisis espinosa corresponde al cuerpo venebral de
la vnebra subyacente.
La observacin de la altura de los hombros y de las escpulas es imponante para
pasar entre ellas una aguja o un estilete para penetrar al canal raqudeo, maniobra que se
realiza para realizar anestesia o bloqueos a travs de ste. La extensin junta estos espacios y los hace impenetrables.
A cada lado de las apfisis espinosas se sitan los msculos de los canales venebrales,
cuya contractura es visible y palpable cuando se hace una palpacin superficial. El valor
diagnstico de estas contracturas musculares en los sndromes posturales es alto. por lo que
su observacin es imponante y bsica para precisarlos.
La trquea se proyecta de la 6" apfisis espinosa cervical y termina a la altura de la 3"
dorsal. La divisin de la trquea se localiza sobre una lnea que une las bases de las espinas
de los omoplatos. El bronquio derecho es ms grueso y prolonga la trquea. La aorta torcica
se inicia a la izquierda del cuerpo de la 41 vrtebra dorsal, para descender oblicuamente detrs
del esfago aproximndose a la lfnea media Los hilios pulmonares se proyectan a la misma
distancia de la 6 y 7 apfisis espinosas dorsales y del borde espinal del omoplato. A la
derecha la arteria pulmonar y sus ramas estn delante del bronquio y a la izquierda estn
por arriba.
La observacin de la altura de los hombros es imponante para orientar a padecimientos
Una lnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apfisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escpulas corresponde a la sptima.
En la columna dorsal es importante observar cifosis, escoliosis, alteraciones en costillas,
contracturas musculares, asimetas que repercuten en la morfologa del trax o el abdomen,
e incluso en la~ extremidades, que a su vez influyen en la~ alteraciones morfolgicas de sta~.
incluso hasta el pie, lo que es tra<eendente cuando se trata de diversos sndromes, principalmente los dolorosos, con sus diversas etiologa~. Por lo anterior se vuelve a reiterare! considerar
a la columna vertebral como una unidad morfolgica y funcional.
En Jos jvenes se puede observar una cifosis denominada enfermedad de Scheuermann
o cifosis juvenil. En cambio, cuando la escpula no desciende por completo, da origen a
la llamada deformidad de Sprengel.
La pared abdominal posterior corresponde a la parte inferior del tronco; en su parte
media se encuentra un surco longitudinal,"que se prolonga hacia arriba con el dorsal y
hacia abajo con el interglteo. En el fondo del surco lumbar estn las apfisis espinosas
lumbares, que describen un arco cncavo que compensa la convexidad de la columna
dorsal. Esta concavidad hacia atrs o lordosis normal de la columna lumbar puede estar
exagerada o bormda; se exagem en el embarazo, en las ptosis abdominales, en Jos abdmenes
de paredes flccidas, en Jos grandes tumores intraabdominales o en las ascitis voluminosas.
En cambio, la lordosis disminuye en las contracturas musculares paravertebrales; examinar
desnivel de pliegues glteos y longitud de extremidades inferiores.
Se ha comparado la regin lumbar a un rombo cuyos lados superiores son los surcos
lumbares superiores y los inferiores los surcos lumbares inferiores; el ngulo superior
a.lcanza la 12' apfisis espinosa dorsal y el inferior la parte ms alta del pliegue interglteo
que, prolongado hacia afuera, es tangencial a las partes altas de los trocnteres.
Tambin se observa cifosis en la tuberculosis de Jos cuerpos vertebmles o enfermedad
de Pott. En la tuberculosis de los cuerpos vertebrales hay jibas o jorobas. rigidez de la columna
y espasmo de los msculos de los canales vertebrales. Esta rigidez de la columna lumbar, as
como de la dorsal, se hacen evidentes cuando el enfermo hace el intento de levantar del
piso algn objeto y es imposible o difcil si no dobla las rodillas.
La palpacin de la columna lumbar se debe practicar con el paciente sentado en un
banco. con las manos colocadas en sus muslos. o de pie. el mdico a su espalda. con la
iluminacin sobre sta, para observar desviaciones de la columna o desniveles entre las
crestas ilfacas o Jos pliegues glteos.
El surco lumbar lateral o surco renal marca el borde externo de los msculos de los
canales vertebrales.
Una lnea horizontal que pase por la parte ms alta de las crestas ilacas es la referencia
para sealar el lmite entre la 4' y 5' vnebras lumbares, sitio de eleccin para la puncin
lumbar.
Es necesario palpar cuidadosamente cada una de las apfisis espinosas, tanto en sentido
anteroposterior como a los lados, as como Jos ligamentos interespinosos. Si falta alguna
apfisis espinosa tanto lumbar como sacra, sospechar espina bfida. Sobre el sacro, traL1r
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de identificar cada una de las apfisis espinosas, y verificar si hay hendiduras entre ellas.
Estos huecos que pueden ser tanto visibles como palpables sugieren espondilolistesis
(deslizamiento de una vrtebra sobre otra), con frecuencia L5 sobre SI o lA sobre LS, hecho
secundario a espondillisis (fractura uni- o bilateral de los pedculos vertebrales). Producen
dorsalgia con frecuencia en adolescentes. as como el estiramiento de races nerviosas, hernia
de disco y otros.
El dolor en cccix (coccigodinia), frecuentemente traumtico, debe explorarse no
slo en la cara posterior, sino tambin a travs de tacto rectal.
Es necesario palpar con cuidado la cresta ilaca, con las espinas ilacas anterosuperior
y posterosuperior, los trocnteres mayores y las tuberosidades isquiticas.
Explorar los reflejos abdominales, cremasteriano y anal superficiales. Los reflejos
abdominales superficiales superiores, medios e inferiores, se deben buscar comparativamente, excitando la piel con la parte aguda del mango del martillo de reflejos; se contraer al
ser estimulada. su ausencia puede indicar lesin motora superior y los segmentos afectados
corresponden desde 07 a Ll.
Los reflejos cremasterianos se exploran excitando la piel, lo mismo que los abdominales
superficiales, pero en este caso sobre la cara interna de la parte alta e interna del muslo,
elevndose el escroto del lado estimulado (D 12); su ausencia o reduccin bilateral traduce
alteracin de neurona motora superior y la falta unilateral es propia de neurona motora
baja (LI y L2).
El reflejo anal superficial se manifiesta porque, al tocar la piel perianal, se contraen
los msculos del ano (S2, SJ, S4).
Se utiliza como prueba para diferenciar dolor en el nervio citico o en los tendones de
la corva (semitendinoso, semimembranoso y bceps crural). Con el paciente en decbito
dorsal, elevar la pierna extendida. sostenindola por el taln; la extensin normalmente
alcanza un ngulo de so sin molestias; si hay dolor, se puede presentar en el trayecto del
citico o en la parte posterior del muslo. Cuando se extiende la pierna sin dolor y se
practica dorsiflexin del pie no debe haber dolor; si ste se presenta. es por tensin de los
msculos de la corva o siguiendo el trayecto del citico. referido a la regin lumbar,
dorsal o del lado opuesto; el paciente deber tratar de localizar la topografa del dolor.
Cuando se eleva la pierna no afectada y hay dolor del lado opuesto, es necesario
investigar su causa.
Si se trata de simulacin, cuando se ordena al paciente elevar la pierna, se comprueba
colocando al enfermo en decbito dorsal, se colocan las manos sobre Jos talones, si el
paciente hace el impulso de levantar la pierna, la mano que est sobre el lado sano,
percibe claramente el esfuerzo de apoyo para elevar la pierna. lo que no sucede si el
paciente no quiere hacer este impulso (prueba de Hoover).
Se utilizan como pruebas para aumentar la presin intratecalla de Milgram, Naphziger
y la de Val salva.
La prueba del Milgram consiste en colocar al paciente en decbito dorsal e indicarle que
eleve sus talones unos cinco centmetros de la superficie de la mesa. Sostener esta elevacin
por ms de 30 segundos. Si no hay dolor considerar normal al sujeto. Esta prueba provoca
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que efecta al evacuar, lo que aumenta la presin intratecal; si hay en sta alguna alteracin, se provoca dolor en espalda irradiado a piernas.
Como pruebas de lesin articular sacroilfaca se han propuesto la~ pruebas de Erichsen,
Volkmann, Gacnslin, de Patrick o fave.re (flexin, abduccin, rotacin externa y extensin).
La prueba de Erichsen consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, las manos
del explorador se colocarn con los pulgares sobre las espinas ilacas anterosuperiores y
las palmas abarcando los ilfacos, rodendolos, tratar de aproximar las palmas y en caso
de afeccin de las articulaciones sacroilacas se despenar dolor. 182
La maniobra de Volkmann es a la inversa de la de Erichsen; colocando las manos en
la misma posici1Sn, en vez de ejercer presin hacia adentro, se hace presin como si se
tratara de separar los ilacos; tambin es dolorosa en la afeccin de las mticulaciones
sacroilacas.
El signo de Larrey consiste en ordenar al paciente que, estando sentado sobre la mesa
de exploracin, se levante apoyndose sobre sus extremidades superiores y se deje caer
dndose un ligero sentn, que cuando hay afeccin sacroilfaca habr dolor en el lado
afectado. Tambin se despcrtar. dolor en esta articulacin al ejercer presin adentro y
arriba de la espina ilaca posterosupcrior.
La prueba de Gaenslin consiste en colocar al paciente en decbito dorsal; sus manos
cruzadas abarcan la~ rodilla~; el paciente estar al borde de la mesa; la extremidad inferior
cercana al borde se dejar caer, haciendo que el pie toque el suelo; si la articulacin sacrolaca
est afectada, se despertar dolor.
La pmeba de Patrik o Favere consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, con
su taln tocando la rodilla opuesta. El explorador coloca una mano sobre la cresta ilfaca
del lado opuesto a la rodilla flexionada y tanto en la rodilla como en la cresta ilaca ejerce
presin hacia abajo "como si se tratara de abrir la cncuademacin de un libro"; el lado
afectado ser.\ doloroso.
El signo de Beevor se utiliza para detectar alteraciones segmentaras de inervacin,
tanto en los msculos rec10abdominales, como en los msculos de los canales vertebrales; en
ambos corresponden a DS a D 12 y L l. El paciente debe acostarse en decbito dorsal, cruzando
sus brazos sobre el pecho: se le pide que trate de sentarse; el ombligo no debe desplazarse
y si lo hace es hacia el lado no afectado. Palpar a continuacin tamo los msculos rectoabdominalcs como los de los canales vertebrales, para evidenciar asimetras, atrofias, contracturas,
hipotonas. Este signo es positivo en miopatfas, poliomielitis, mielomeningocele.
La exploracin de la columna lumbar exige explorar en forma complementaria cadera,
132
lfi,ruri" dr/i,"
2.4.8.1. Hombro
La exploracin de conjunto deber comenzar por la inspeccin de la piel, notando
color, sequedad, temperatura, trofismo, vellos, pigmentacin, pliegues. Pa.sar a la palpacin
corroborando los datos obtenidos por la inspeccin notando el grosor del panculo adiposo,
sensibilidad al roce (hiperestesia), a la presin (hiperbaralgesia) o al piquete, tono de Jos
msculos, partes seas profundamente situadas como la cabeza humeral o la cavidad
glenoidea del omoplato; se hacen aparentes en las luxaciones humerales .
Los msculos ms imponantes de la cintura escapular debern ser explorados por
inspeccin y palpacin, comparativamente, apreciando tono, tamao, fuerza, consistencia, separaciones, siguiendo un orden que vaya de la cara amerior a la posterior, de arriba
abajo y de dentro a fuera, en relajacin y en contraccin, en reposo y en movimiento. As evaluar al esternocleidomastoideo, pectoral mayor, bceps, deltoides, trapecio, romboides
mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.
Observar, entre los fascculos anteriores del deltoides y los claviculares del pectoral
mayor, el surco deltopectoral. que se alarga hacia la clavcula para fonnar el hueco
subclavicular.
En el hombro el msculo principal es el deltoides, las salientes seas de la clavcula,
la escpula con el acromion y la apfisis coracoides. Hay cuatro aniculaciones; la principal
es la glenohumeral. rodeada por las esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorcica.
La inspeccin proporciona datos desde la simetra en fonna y movimientos que son
simtricos, sin sacudidas, uniformes, suaves, pasando por la observacin de cambios de
color, vesculas, cicatrices, protuberancias, prdidas de continuidad, crepitaciones.
La clavcula es casi subcutnea, pues el msculo cutneo del cuello, que la cubre, es
muy delgado y permite obsei'V'.tr su morfologa. Las fracturas y luxaciones de la clavfcula
saltan a la vista. La clavcula fija el omoplato a la superficie posterior del trax y hace
que la cavidad glenoidea permanezca en su sitio. En la luxacin de la clavcula se ba
descri to el signo de la tecla y, en la de la cabeza del hmero, la clavcula sobresale en su
extremo acromial y da el signo de la charretera, con el brazo separado del trax y la
cabeza humeral que sobresale bajo la clavfcula.
hombro; para ello se indica al paciente que realice el movimiento de rascado. pasando,
sucesivamente, su extremidad superior por encima y por detrs de su cabeza, hasta alcanzar
su escpula opuesta. Tambin que su mano toque su hombro opuesto o que pasando su
mano por el dorso toque la punta de la escpula del otro lado. Otra fonna de apreciar los
ngulos de movilidad es pasar de la extensin de los brazos a su elevacin vertical y
luego su descenso tambin vertical.
La exploracin del hombro deber continuar con la sensibilidad de la regin; recordar que por encima del deltoides corresponde a C4, sobre el deltoides y cara externa del
braz{) a C5 y en regin subclavicular y cara interna del brazo a 02.
134
!fi11orio <li111c
11
En los desgarros del manguito rotatorio se provocar dolor cuando el paciente, colocando
el brazo en abduccin, trata de bajar su extremidad superior, hacindolo con dolor y
adems bruscamente, no puede bajarlo con lentitud, suavemente.
El dolor de hombro no slo corresponde a lesiones en sus elementos estructurales,
como huesos, msculos, articulaciones, ligamentos, bolsas serosas, sino tambin por
mecanismos reflejos a distintas vsceras como en el infarto de miocardio, lesiones en
columna cervical o dorsal, pulmn, pleura, diafragma, hgado, vescula, incluso ngulo
heptico de colon o duodeno y curvatura menor de estmago.
2.4.8.2. Axila
La axila o hueco del brazo es un pliegue de flexin que para explorarse es necesario
colocar el brazo tanto en abduccin como en aduccin; con la abduccin adquiere la forma
de una pirmide cuadrangular, cuya cara anterior la forma el pectoral mayor y la posterior
el dorsal ancho; la cara interna, las costillas de segunda a sexta; la externa, la parte ms
alta de la cara interna del brazo, en cuyo centro est el surco bicipital del hmero. En el
vrtice entran del tronco a la axila el plexo braquial y la arteria axilar, cuyos latidos
pueden sentirse al comprimirla sobre la primera costilla. En el surco bicipital se palpa la
arteria humeral.
En la axila se palpan ganglios. el grupo ganglionar externo sobre el paquete va.~uloneiVioso.
el grupo anterior o pectoral y el posterior o dorsal.
Se debe evaluar la necesidad de biopsia ganglionar.
2.4.8.3. Codo
El codo es una articulacin relativamente estable, en la que participan las articulaciones
humerocubital, humerorradial y radiocubital. A la regin del codo se le describen un borde
interno, borde externo, cara anterior y cara posterior. Su forma es aplanada de atrs a
adelante, mientras que el brazo es casi cilndrico. Sus lmites superior e inferior son convencionales; se trazan, re-spectivamente, como lneas horizontales a cuatro centmetros por
arriba y por abajo de la epitrclea. Se describen, en la cara anterior, una porcin braquial
y una antebraquial, las que forman un ngulo diedro cuyo vrtice es el pliegue del codo.
La exploracin como en todas las regiones comenzar con la inspeccin, la palpacin,
la percusin y la auscultacin; si es necesario. puncin exploradora o teraputica y completar
con ultrasonido, radiologa, tomografa axial computadorizada o resonancia magntica
nuclear.
La exploracin deber ser comparativa, por planos, desde piel a esqueleto, observando las
alteraciones morfolgicas y funcionales para diagnosticar lipomas, higromas, neurofibromas,
flemones, rabdomiomas, osteomas, aneurismas, luxaciones. fracturas u otros, as como
tambin detectar qu elemento anatmico es doloroso o est alterada su morfologa o
funcin.
Si se observa a un sujeto de pie, con Jos brazos extendidos a los lados y las palmas de las
manos hacia adelante, los brazos se juntan al tronco, mientras que los antebrazos forman
un ngulo. llamado ngulo de carga, que se hace ms notable cuando la mano lleva algn
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objeto pesado; su vrtice es la regin del codo, separndose hacia afuera, en un ngulo de
5 a 15; si este ngulo se exagera, al desviarse el codo hacia adentro y el antebrazo hacia
afuera, se denomina valgo o valgus (hacia afuera, lateral), mientras que si el codo se desva
hacia afuera y el antebrazo hacia adentro el codo es varo o vamr. En ambos casos en analoga
con la rodilla.
La cara anterior del codo est cubierta por piel delgada y lisa. Al flexionarlo presenta el
pliegue principal y otros secundarios, que van del epicndilo a la cpitrclca. En esta cara
anterior del codo se observa la M venosa que est formada, en su ngulo central, por
dentro por la vena mediana basnica y por fuera por la med iana ceflica, ramas de bifurcacin de la mediana: se unen a la prolongacin de las venas radial superficial por fuera
y cubital superficial por dentro, que forman la~ ramas verticales de la M. para formar, en
el brazo, las venas ceflica y baslica respectivamente. La vena mediana baslica es ms
gruesa, pero sus relaciones con la arteria humeral y el nervio mediano contraindican
puncionarla, pues es posible que se puncione la aneria en vez de la vena o se lesione el
nervio, por lo que se prefiere efectuar la puncin en la mediana ceflica. Tambin en esta
cara anterior del codo o pliegue del codo, se pueden observar las huellas de cicatrices
mltiples, en pacientes que han recibido numerosas inyecciones intravenosas, as como
en cicatrices por quemadura u otros agentes.
La parte inferior del bceps y su tendn son buenos puntos de referencia para localizar
la arteria humeml, en el surco interno, tanto con objeto de colocar la cpsula del estetoscopio para la toma de la presin arterial, como en la obtencin de sangre arterial.
En el pliegue del codo, en la porcin central, sobresale el bceps, con sus surcos
interno y externo, mientras que hacia afuera forma relieve el supinador largo y por dentro
el pronador redondo, que limitan la llamada fosa cubital.
Para palpar los msculos flexores de la mueca o msculos epitrocleares, se coloca la
mano extendida a la altura del pliegue del codo, deslizndola, a parti r de la epitrclea; el
pulgar toca debajo de ella el borde eltterno del prunador redondo, por dentro el fndice estar
sobre el palmar mayor, el dedo medio sobre el palmar menor cuyo tendn se proyecta a
la mitad de la mueca hacia las eminencias tenar e hipotenar y por dentro del palmar menor
d anular toca el trayecto del cubital anterior.
En la cara posterior del codo o regin olccraniana. hace saliente una eminencia cuadriltera: el olcranon, que se prolonga con el cbito y a los lados otras dos salientes seas,
por dentro la epitrclea y por fuera el epicndilo. La piel de esta regin es gruesa y rugosa,
a veces hiperpigmentada; cubre la bolsa seros retroolccraniana, que es supraaponeurtica,
cuya infeccin es grave por su tendencia a difundirse y a la formacin de flemn. Puede
ser, en los gotosos, asiento de formacin de tofos. Olcranon, epicndilo y epitrclea
estn en una horizontal cuando se observa el codo en extensin: 's; si se flexiona, estas
eminencias limitan un tringulo issceles, igual al del lado opuesto (lillaux). En luxaciones
y fi"<~Ctums del codo, la comparacin de este tringulo es importante, al perder su simetra.
La aponeurosis olecraniana se prolonga con la del br<IZO hacia arriba, la del antebrdZO
por abajo y a los lados con la del pliegue del codo.
A los lados del olcranon hay dos surcos, el interno que lo separa de la cpitrclea y
por el que corre el nervio cubital, que al palparse produce una sensacin de hormigueo a
Material proleg do por derechos de autor
136
1/i\/oriu dini< 11
lo largo de su trayecto. Tinel'... describi este signo, aunque tambin el hecho de que un
nervio que se regenera, al percutido en su trayecto la sensacin producida no va ms all
del sitio de la regeneracin.ss En el externo se palpa en su parte ms alta una saliente
redondeada que es el cndilo o cabeza menor del hmero; por abajo est la cpula del
radio que se siente rodar bajo los dedos con los movimientos de pronacin y supinacin
del antebrazo. Entre el cndilo y la cpula del radio est una depresin transversal que es
la interlnea articular.
Si seguimos hacia abajo del olcranon, vamos palpando el borde cubital hasta llegar
a la apfisis estiloides en la mueca
Por encima del olcranon est una parte de su fosa en el hmero, cubierta por la
aponeurosis del trceps.
El relieve del trceps es notable cuando se hacen movimientos de apoyo en un bastn
o en una muleta.
Una contraccin demasiado brusca del trceps puede arrancar una parte del olcranon;
considerar que, en la fractura de ste, hay la tendencia del trceps de jalar el fragmento
fracturado hacia arriba por Jo que la inmovilizacin debe mantener la extremidad superior
en extensin slo el tiempo indispensable pan1 no formar adherencias intraarticulares. Si las
fracturas son en hmero, cbito o radio, la inmovilizacin es en flexin.
En el olcranon se inserta el tendn del trceps, que es el msculo principal extensor
del brazo. Un poco por arriba del olcranon, debe percutiese para generar el reflejo
tricipital, que depende de C7.
La cabeza radial es palpable bajo los msculos extensores de la mueca (supinador
largo, primero y segundo radiales externos, epicondleos o llamados tambin triple
acojinamiento mvil 166) cuando se efectan los movimientos de supinacin y pronacin,
palpando entre olcranon y epicndilo; el dolor significa bursitis u osteoartritis. Tambin,
en forma indirecta, se pueden palpar tanto el ligamento colateral lateral como el ligamento
anular a la altura de la cabeza del r&dio.
La tumefaccin difusa en la regin del codo se observa en la fractura supracondlea
del hmero y en la triturante del codo. Tumefacciones limitadas se notan en las bursitis
del olcranon o en las adenitis supracondleas por padecimientos infecciosos localizados o
generales con inflamacin de otros grupos ganglionares.
Las pruebas de an:os de movilidad de la articulacin del codo permitirn evaluar la flexin,
fli.~to1w 1 lt/111'11.
Conlliuite.\i,
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tic
<'(/1111 ,-<~itulo
137
2.4.8.4. Mueca
En la cara anterior del puo distinguimos tres pliegues de flexin cutneos, que se hacen
claramente visibles con la mano en flexin . El superior o antebraquial corresponde a la
interlnea radiocarpiana. El inferior o pliegue mediocarpiano. Debajo de este pliegue, hay
una saliente transversal, donde se unen las eminencias tenar e hipotenar, denominada el
taln de la mano. La tlexin de la mano hace sobresalir el tendn del palmar mayor que va
a terminar en la eminencia tenar. Por dentro de este tendn est el del palmar menor que
termina en la aponeurosis palmar superficial; para que resalte el tendn de este msculo
en la mueca, se necesita colocar la mano en flexin y se hace tocar por sus yemas el
pulgar y el meique. Por fuera del tendn del palmar mayor, est la apfisis cstiloides
del radial y la insercin del supinador largo. La ar1eria radial late en el canal del pulso
formado por el tendn de este msculo y el del palmar mayor.
Se distinguen en la mueca seis tneles dorsales y dos palmares, por donde pasan
tendones, vasos y nervios.
Los seis tneles dorsales son los que sealan a continuacin:
Tnel l. Est situado en la porcin radial de la mueca y formado por el abductor largo
y el extensor corto del pulgar, que forman el borde radial de la tabaquera anatmica;
en su borde cubital est el extensor largo del pulgar'"'
Tnclll. Se sita por fuera del tubrculo de Lister y contiene los tendones de los msculos primero y segundo radiales externos.
Tnel III. Situado inmediatamente por dentro del tubrculo de Lister, contiene el
tendn del extensor largo del pulgar (lmite cubital de la tabaquera anatmica).
Tnel IV. Lleva los tendones del extensor comn de los dedos y el extensor propio
del ndice.
Tnel V. Conduce el tendn del extensor propio del meique.
Tnel Vl Es atravesado por el tendn del cubital posterior.
Por los dos tneles palmares pasan Jos tendones de:
Tnel J. Corresponde al tendn del cubital anterior que engloba al pisiforme, queda
como hueso sesamoideo, situado en la cara anterior del piramidal. Entre el pisiforme
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(con apariencia de chfcharo) y el gancho del hueso ganchoso se forma un canal, denominado tnel de Guyon, por donde pasan la arteria cubital, el nervio cubital y el tendn del
cubital anterior; este canal est cubierto por una prolongacin profunda del ligamento
anular anterior del carpo.
Tnel 11. Est cubierto por el ligamento anular anterior del carpo, formando el tnel
del carpo, que se extiende del pisiforme y piramidal, por el lado cubital hacia la tuberosidad
escafoidea y el tubrculo del trapecio, por el radial. Por este tnel del carpo pasan el
nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. La percusin sobre el nervio a su
paso por el tnel ca!piano despierta dolor o sensacin de hormigueo en los dedos (signo
de Tinel). Con la maniobra o prueba de Phalen se produce el mismo fenmeno, que
consiste en colocar juntos. por lo menos durante un minuto, los dorsos de las manos,
colocando las muecas en flexin forzada; se produce en los dedos el homligueo indicador
de estrechez del tnel carpiano.
En el dorso del puo sobresalen las apfisis estiloides del cbito y el radio. El espacio
radiocarpiano est ocupado por los msculos extensores de la mano, que sobresalen
cuando est en extensin. Estn sujetos al plano seo por un ligamento anular que rodea
al puo como un brazalete.
2.4.8.5. Mano
La mano es la parte ms activa de la extremidad superior y la ms vulnerable y
desprotegida, por lo que son frecuentes sus lesiones. Est dotada para constituir parte de
un lenguaje corporal de extraordinaria riqueza; sus actitudes o movimientos son muy
significativos, en ocasiones tienen valor universal. Nuestra mente es capaz de expresarse a
travs de la mano. Por otra parte, su contacto en medicina puede generar en el paciente
sensaciones de alivio, conocidas desde tiempo inmemorial a travs de la masoterapia o
de la "imposicin de las manos". Es una maravilla como instrumento de trabajo, con justificada razn figura en herldica y constituye la parte central del escudo de la Academia
Mexicana de Ciruga.
La inspeccin de la mano proporciona numerosos datos tanto de padecimientos locales
como generales, con repercusin en ella. Cada uno de sus elementos, de la piel a los huesos,
ofrecen una gran riqueza signolgica a la que es necesario hacer referencia.
Es preciso explorar en las manos la tonicidad y trofismo de los msculos de las
eminencias tcnar e hipotcnar, en forma comparativa; en cambio, tienen un mayor tamao
y fuerza en la mano dominante. La eminencia tenar est formada por tres msculos que
mueven el pulgar y que son el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar, en
orden de la superficie a la profundidad. La compresin del nervio mediano en el tnel
del carpo produce atrofia de estos msculos.
La eminencia hipotenar est por encima del dedo meiiique y le dan forma los msculos
aductor, oponente y flexor corto del meique, inervados por el cubital, tambin en ellos hay
que buscar atrofia o hipertrofia. La compresin del cubital en su trayecto por el tnel de
Guyon produce la atrofia muscular de los mencionados msculos.
La atrofia de las eminencias tenar e hipotenar produce una mano excavada, con Jos
dedos en flexin (contractura de Dupuytren). Entre ellas se extiende la aponeurosis palmar
que puede presentar ndulos o engrosamientos.
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139
distal y casi paralelo a este ltimo el surco palmar proximal; rodeando a la eminencia
tenar, el surco del mismo nombre, dos surcos verticales, en la mitad superior de la palma, el
mediano y el cubital.
A la altura de la articulacin carpofalngica en la palma de la mano se notan las
"colinas" y "valles"; las primeras corresponden a los haces neuromusculares y los valles, a
los tendones flexores. La posicin normal de la palma de la mano es arqueada, por los
msculos intrnsecos de la mano; cuando se atrofian o paralizan, la palma se vuelve plana.
Entre Jos dedos hay una estructura membranosa que adquiere mayor extensin entre
ndice y pulgar.
La superficie dorsal de las manos se presenta simtrica; la piel tiene arrugas que se
acentan con la edad. Al empuar las manos resaltan los nudillos que corresponden a las
articulaciones metacarpofalngicas, siendo el ms prominente el nudillo del dedo medio.
Los tendones de los msculos extensores de ia mano corren por su dorso.
Las deformaciones simtricas metacarpofalngicas de la artritis reurnatoide son casi
patognomnicas, lo mismo que la retraccin isqumica de Volkmann que imprime a la
mano un aspecto de garra.
Las deformaciones congnitas pueden afectar las regiones proximales o terminales de
las extremidades. Cuando se afectan las porciones proximales, se pueden observar las
manos o los pies adheridos al tronco (focomelia): si se afectan las panes terminales, el
pie o la mano son rudimentarios y el resto de la extremidad con buen desarrollo.
Los dedos pueden faltar, estar unidos (sindactilia), mano bidactilia cuando ha perdido
los tres dedos medios; ms de cinco (polidactilia); muy largos y delgados (aracnodactilia,
en sndrome de Marfan y hemocistinuria); con espina ventosa (dedos fusiformes por
osteoperiostitis tuberculosa); dedos en "cuello de cisne", en la artritis reumatoide, con
hiperextensin de la falangina y flexin de la falangeta. deformidad "de botonero". con hiperextensin de la falangeta, dedo "en mazo" cuando la falangeta est en flexin, en "palillo
de tambor", ltima falange hipel1r6fica (artropata numica hipenrofiante de Pierre Marie)
o con reas de gangrena. Las uas pueden tener tinte ciantico, estar plidas, convexas (en
vidrio de reloj), con manchas "en astilla" (signo de Osler, endocarditis bacteriana), con
manchas blanquecinas (leuconiquia), planas o excavadas, "en cuchara" (coiloniquia),
ua en cscara de huevo, muy delgada, translcida, blanca azul osa, con borde libre curvado
hacia arriba, ua enterrada o encarnada. El aspecto engrosado y como "apolillado" de las
uf!as es caracterstico de las micosis. El panadizo o absceso, en el pulpejo de los dedos.
La paroniquia es un absceso a un lado de la ua.
La lesin de los nervios radial. mediano y cubital originan en la mano posiciones
caractersticas con alto valor diagnstico. En el radial, por inervar los extensores del
carpo y de los dedos, su lesin genera la "mano cada" o "en borla"; slo es posible
empuarla cuando en forma pasiva se hace la extensin de la mano. El mediano por
inervar a los msculos de la ennencia tenar (palma) y los flexores de los dedos, origina
su atrofia y las tpicas "mano indicadora". "mano de predicador" o "mano de simio",
perdindose la capacidad de movimientos de oposicin del pulgar y flexin del ndice.
Las lesiones del cubital atrofia a los msculos lumbricales y los de la eminencia hipotenar.
con imposibilidad para separar los dedos; la "mano en garra" es la que corresponde a la
Material proleg do por derechos de autor
141
lesin del nervio cubital. Estas parlisis se presentan por lesiones altas del nervio (medulares,
radiculares) o bajas, de origen infeccioso (diftrica, postherptica), inmunolgicas (vasculitis),
traumtico (fracturas. compresiones. post:mestsicas. tnel carpiano. artropatas. aparatos de
yeso, heridas por arma blanca o disparo). txico (alcoholismo. saturnismo), ocupacionales
(planchadoras). degenerativo (caquexia. coma), metablicas (neuropatfa diabtica), neoplsicas
(osteomas, condromas). 190
Adems, los tres nervios radial, mediano y cubital dan la sensibilidad a la mano que debe
explorarse de acuerdo a su distribucin; as:
El nervio radial da sensibilidad aliado radial del dorso de la mano (dorso del pulgar,
ndice y medio); el pliegue entre pulgar e ndice lo inerva el radial, corresponde a C6.
El nervio mediano se distribuye en las porciones radiales de la palma y superficies
palmares del pulgar ndice y medio, pero la inervacin ms pura corresponde a la punta
del ndice. Est en relacin con C7, aunque participen C6 y C8.
El lado cubital de la mano est inervado por el nervio cubital, ms exactamente la
parte palmar de la punta del meique. Corresponde al segmento CS.
Para la palpacin de la mueca, se toman como puntos de referencia las salientes
formadas por las apfisis cstiloidcs, tanto del cbito como del radio; ambas pueden seguirse hacia arriba hasta el codo o hacia abajo para explorar los huesos del carpo.
Recordar las dos tilas de huesos del carpo o mueca, del borde radial al cubital: la
proximal formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal por el
trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
La apfisis estiloides radial est en el extremo distal del radio; puede seguirse hacia arriba,
en el antebrazo, en donde se pierde bajo los msculos y tejidos blandos de la cara externa del
brazo y codo, mientras que desde la apfisis estiloides del cbito se puede seguir su borde
hasta el olcranon.
Por abajo de la apfisis estiloides del radio se encuentra el escafoides, despus ms abajo
el trapecio que se articula al primer metacrupiano. Si se palpa la apfisis estiloides del radio y
se sigue en la cara dorsal de la mano hacia la l.nea media, es posible tocar hacia el tercio medio
el tubrculo de Lister.
En el dorso de la mano, al extender el pulgar, por abajo de la apfisis estiloides del
radio, se fonna una depresin denon1inada tabaquera anat6 1n ica, l i1nj tada por afuera por
los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar y por dentro por el extensor largo del pulgar. En el fondo est el escafoides al que cruza una rama de la radial
profunda.
Por dentro del escafoides est el semilunar; casi en la unin de ambos pasa una lnea
del tubrculo de Lister al hueso grande y de ste al tercer metacarpiano, cubiertos por el
tendn del segundo radial externo que va a insertarse en la base del tercer metacarpiano.
El hueso grande se sita por dentro del trapezoide y por fuera del hueso ganchoso. Tambin el
hueso grande est en relacin con la base del tercer metacarpiano, que es su mejor refe' en posicin neutra, ni en flexin ni en extensin, por encima
rencia. Si se coloca la mano
de la base del tercer metacarpiano. es posible observar una depresin correspondiente al
hueso grande, que se desplaza hacia el metacarpo cuando se flexiona la mueca.
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142
fli,loriu .-/(nit u
Si paiJamos la apfisis estitoides del cbito, notamos que es ms grande que la radial;
bajo eUa hay un surco que lo separa del piramidal, ya que slo el radio se articula a la primera
fila o proximal del carpo.
Hay que explorar tos arcos de movilidad activos, pasivos y con resistencia de la
mufieca con flexin, extensin, desviacin radial, cubital, supinacin y pronacin.
En las articulaciones metacarpofalngicas se observarn tambin, con movimientos
activos, pasivos y con resistencia. la flexin, extensin. En las interfalngicas la flexin,
extensin, abduccin y aduccin de los dedos. En el pulgar fleJtin y extensin, abduccin
y aduccin, oposicin.
En la extensin de la mufieca participan los msculos primero y segundo radiales
externos, cubital posterior, inervados por el radial (C6 y C7).
En la flexin de la mueca participa principalmente el palmar mayor (nervio mediano, C7) y secundariamente el cubital anterior (nervio cubital, CS y D 1).
En la supinacin de la mueca participan el bceps (musculocutneo, CS y C6) y el
supinador corto (nervio radial, C6).
En la pronacin de la mueca participan los pronadores redondo (nervio mediano, C6)
y el cuadrado (nervio mediano, (C y DI).
En la extensin de los dedos son extensores primarios el comn de los dedos, el
propio del dedo ndice y el propio del mejque (nervio radial, C7).
En la flexin de los dedos, el flexor comn profundo de los dedos para la articulacin
interfalngica distal (nervio cubital, CS y D 1). En la fleJtin de los dedos, la interfalngica
proximal (flexor superficial de los dedos, nervio mediano C7, CS y DI). En la flexin de
la articulacin metacarpofalngica Jos lumbricales (mediales, nervio cubital, es y en los
lumbricales laterales el nervio mediano, C7).
En la abduccin de los dedos participan los msculos interseos dorsales (nervio
cubital, CS y D 1) y el abductor del meique (nervio cubital, CS y D 1).
En la aduccin de los dedos el msculo interseo palmar, inervado por el nervio
cubital (CS. DI).
Como extensores del pulgar funcionan los extensores corto y largo del pulgar a travs
del nervio radial (C7).
En la flexin del pulgar participan el flexor corto y el largo del pulgar a travs de los
nervios cubital (CS) y mediano (C6, C7, CS y DI).
Para la abduccin del pulgar partkipan los abductores largo (nervio radial, C7) y el
abductor corto a travs del nervio mediano (C6 y C7).
En la aduccin del pulgar participa el aductor del pulgar (nervio cubital, CS).
En el acto de pellizcamiento participan los flexores largos y extensores que estabilizan las
articulaciones interfalngicas, metacarpofalngicas y carpometacarpianas que permiten
el movimiento de pulgar y meique para formar una O, movimiento indispensable para
la accin de pellizcar.
En la oposicin del pulgar y meique participan el oponente del pulgar (nervio mediano, C6 y C7) y el oponente del meique (nervio cubital, C8).
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Los msculos flell.ores comunes superficial y profundo de los dedos meique, anular,
medio e ndice, pueden ser probados. El flexor comn superficial es el nico funcionan te
en la articulacin intealngica prox.imal y acta independiente en cada dedo. En cambio,
el flexor comn profundo acta en todos los dedos al mismo tiempo; en la articulacin
intealngica distal, no hay una fleJtin individual.
Para distinguir la tensin de los ml1sculos propios de la mano (interseos y lumbricales),
de la afeccin o contractura de la cpsula articular, hay que fijar las articulaciones
metacarpofalngicas, colocar el dedo por explorar con una flexin moderada que relaja
los msculos intrnsecos de la mano, mientras se va flexionando el dedo; si puede hacer
la flexin completa del dedo, se trata de contractura de los msculos de la mano; en cambio,
si no puede realizarse la flexin completa del dedo es problema de la cpsula articular
intealngica proximal (prueba de Bunncl-Littler).'91
En fonna parecida se pueden explordC, diagnosticar y establecer juicios diferenciales en
las afecciones entre los ligamentos de los dedos y las cpsulas intealngicas distales; se fija
la articulacin intealngica en semi flexin y se procede a flexionar las falanges distales;
si hay imposibilidad para hacerlo, puede ser problema de la cpsula; si la flexin se realiza,
es posible atribuir eltrastomo a contraccin o tensin de los ligamentos.
Se ha recomendado la prueba de Allen par.t evaluar la circulacin de la mano: Consiste
en cerrar y abrir la mano con rapidez, despus oprimir contra el plano seo la radial y la
cubital. observando cmo la mano se vuelve plida; al descomprimir las arterias la mano
recupera su color rosado. Tambin se ha recomendado una maniobra similar para los
dedos, comprimiendo contra el plano seo las colaterales, notar los cambios de coloracin
de los dedos a la compresin y a la descompresin arterial. Obse.vando tambin los cambios
trficos en piel, fanecas y msculos se puede juzgar el estado de la circulacin.
Es conveniente terminar la exploracin de extremidades superiores con la observacin
de datos que pudieran atribuirse a trastornos de columna corno hernia de disco cc.vical,
ostcoartritis, colagenosis, sndromes de plexo braquial o atrapanento de codo y hombro.
2.4.9. Extremidades o miembros Inferiores
144
//1\!oriu <lilli<
Lo mismo, otras referencias seas como los troncnteres, las rtula~ o los maleolos. Esta
que los zapatos pueden ser motivo de dolor por pequeos. grandes, estrechos. con forros
doblados, clavos, cuerpos extraos e incluso calcetines rotos, doblados, estrechos.
La mayor parte de los problemas se presenta durante la fase pos rural, que es cuando la
extremidad est sujeta a mayores tensiones, para soponar el peso y sostener el equilibrio.
Normalmente, mientras que el taln derecho alcanza el piso (choque del taln), el
pie izquierdo flexiona las articulaciones metatarsofalngicas e impulsa a la extremidad
inferior izquierda hacia adelante (aceleracin). El choque del taln es doloroso por
espoln en el calcneo, bursitis, callos y otros. Mientras que la rodilla normalmente se
extiende, pero, si hay debilidad en el cuadrceps o fusin de la rodilla en flexin, el paciente
tratar de sujetarla para que est en extensin. Por otra parte, en la fase de oscilacin, el
componente aceleracin en el pie necesita de la dorsiflexin activa del tobillo, acorta la
extremidad que oscila, salva el piso y el tobillo se mantiene en posicin neutral. Mientra5
tanto la rodilla se flexiona al mximo y contri buye a acortar la extrendad. As que al iniciarse
la aceleracin se contrae el cuadrceps, y se inicia la oscilacin de la pierna hacia adelante.
Si hay debilidad del cuadrceps, la pelvis rota hacia adelante para impulsar la extremidad
inferior.
El pie derecho va aplanndose ha5ta estar plano en el piso (pie sobre plano), la extrendad
inferior izquierda se levanta, oscila y avanza (oscilacin intennedia). La dorsiflexin
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a/ma(~tn
de coda e a)t'tulo
145
del pie en la que participan el tibial anterior, el extensor comn de los dedos y el extensor
del dedo gordo, mediante alargamiento excntrico, hacen que el choque del taln se
efecte suavemente. Si los dorsiflexores son dbiles, el choque del taln es brusco. Si hay
fusin del taln, no hay posibilidad de llegar a la posicin del pie sobre lo plano, pasando al
componente postura! intermedio. Cuando los dorsiflexores del pie son dbiles, el zapato
raspa el piso. El paciente compensa esta debilidad flexionando la cadera en exceso, para
doblar la rodilla, a fin de que el pie se levante lo suficiente para dar el paso (marcha a
saltos).
El pie derecho se apoya en el piso (pie sobre plano), el pie izquierdo levantado est
a la altura de la pierna derecha (oscilacin intermedia). En el pie sobre plano, el peso
del cuerpo se reparte en todo el pie; se presenta dolor tanto en el pie plano rfgido, como
en la artritis subastragalina, as como en los callos dolorosos de las cabezas de los
metatarsianos y en el dorso de los dedos. En este componente de pie sobre plano, la
rodilla se estabiliza por la contraccin del cuadrceps. Si sta es dbil, la flexin es
excesiva y la rodilla es inestable. Al mismo tiempo la cadera se desplaza lateralmente
hasta 2.5 cm sobre el lado derecho. que en este caso es el que carga el peso. gracias a la
contraccin del glteo mediano; si ste es dbil, el desplazamiento lateral es mayor de
2.5 cm (es la abduccin o inclinacin del glteo mediano). Si el dbil es el glteo mayor,
se desplaza el trax hacia atrs y la cadera permanece en extensin (inclinacin extensora
o del glte.o mayor).
Las articulaciones metatarsofalngicas derechas se flexionan (impulso) y el taln
izquierdo va a tocar el piso (desaceleracin). Antes del choque del taln, los msculos
de la corva (semitendinoso, scmimembranoso y bceps crural) se contraen para reducir la
aceleracin y hacer que el taln choque suavemente con el piso. Si hay debilidad en los
msculos de la corva, el taln choca bruscamente; las consecuencias sern marcha con
hiperextensin de la rodilla y engrosamiento del cojinete del taln.
Si el taln derecho se eleva (impulso). el taln izquierdo tocar el piso (choque del
taln). Para realizar el impulso se necesita que la~ articulaciones metacarpofalngica~ se
hiperextiendan, principalmente la del dedo gordo. Si hay fusin de estas articulaciones
(dedo gordo rfgido), la hiperextensin es substituida por un impulso con la parte anterolateral del pie; adems, la formacin de callos sobre las cabezas de los metatarsianos incrementa
el dolor. En el impulso, la oscilacin de la rodilla se logra con la participacin de los gemelos,
el sleo y el tlcxor largo del dedo gordo; si hay debilidad en ellos, se presenta la marcha
2.4.9.1.
Cadera.
2.4.9.2.
Muslo.
Malefi~
146
fli,turia dini< u
2.4.9.3.
Rodilla.
2.4.9.4.
Pierna.
2.4.9.5.
Tobillo.
2.4.9.6.
Pie.
2.4.9.1. Cadera
La cadera es el homlogo del hombro; une la extremidad inferior al tronco. Sus lmites
son por arriba la cresta illaca y el pliegue de la ingle. Por abajo y atrs, el pliegue glteo, que
se prolonga hacia adelante por una lfnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo
de Scarpa, por dentro y abajo el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separan del
perin y el escroto o labios mayores. Por atrs, la regin de la cadera limita con la regin
sacrococcgea que la separa de la opuesta.
La regin de la cadera se divide en tres regiones: l. por atrs la regin gltea, 2. por
delante, la regin inguinocrural y 3. por dentro, la regin obturatriz o subpubiana. Abarca
tres articulaciones: l"la coxofemoral o de la cadera; 2" la articulacin sacroilfaca y 31a sfnfiss
del pubis.
Se deben evaluar comparativamente la longitud de las extremidades inferiores, ya sea
midindolas de la depresin bajo la espina iHaca anterosuperior a parte media de maleolo
interno. Tambin se puede medir la diferencia en longitud de las extremidades inferiores,
notando esta distancia ya sea de la snfisis del pubis o del ombligo a los maleolos intemos.194
Para precisar si el acortamiento de la extremidad se debe a fmur o a tibia, se ha
sugerido colocar al paciente en decbito dorsal, con las pierna~ flexionadas en ngulo
recto, los pies aplanados y a la misma altura; si una rodilla es ms alta que otra, es la tibia
la que ocasiona el desnivel. Si se observa una rodilla ms adelante que la otra.. es el fmur
el causante de esta diferencia.
La prueba de Ober para la contraccin de la cintilla iliotibial o fascia lata se practica
colocando al paciente en decbito lateml sobre el lado no aft!(."'ado, con la rodilla flexionada en
ngulo de 90. Se sostiene la extremidad inferior haciendo abduccin hasta donde lo pern1ita
el paciente. Se reti.ra el sostn; si la rodilla cae hasta la posicin de aduccin. la prueba es
negativa.. Si hay imposibilidad de efectuar esta aduccin la prueba es positiva, la rodilla no
cae, la contractura de lafascia lata puede indicar poliomielitis, mielomeningocele u otras
causa~.
La regin gltea est por abajo de las regiones lumbar y costoilfaca, por fuera de la
regin sacrococcgea y por atrs de la regin inguinocrural. Los limites de la regin
gltea son: por arriba la cresta ilaca; por abajo el pliegue glteo; por dentro el pliegue
interglteo y el borde externo de la regin sacrococcfgea; por fuera una lnea venical
desde la espina ilaca anterosuperior al trocnter mayor.
Se distinguen en la regin gltea sa.lientes seas, ms acentuadas en sujetos delgados,
que son: arriba la cresta ilaca con sus espinas ilfacas anterosupcrior y postcrosupcrior; por
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147
abajo y adentro el isquion, por abajo y afuera el trocnter mayor. La cresta ilaca es el
punto de referencia para localizar las espinas ilacas. Si se toca la espina ilaca anterosuperior y se sigue el borde del ilaco, se llega a la tuberosidad ilaca, que es la parte de mayor
grosor de la cresta illaca. Una horizontal que pase en el nacimiento del pliegue interglteo
tocar en la cara externa del muslo, el vrtice del trocnter mayor y en la cara anterior el
borde superior del pubis. En el borde superior de ste se localizan las espinas o tubrculos
pbicos, a unos dos centmetros por fuem de la snfisis del pubis, que sealan el orificio
exterior del conducto inguinal y son importantes puntos de referencia en la hcrnioplastia
inguinal.
El tringulo lumbar, o tringulo de Jean Louis Petit, est limitado por abajo por la
cresta ilfaca. por delante por el borde inferior del oblicuo mayor o externo y por detr.~ por
el borde anterior del dorsal ancho; en el fondo por el pequeo oblicuo o interno y el transverso;
en la superficie suele estar representado por una depresin pequea, es una zona dbil de
la pared abdominal, por donde se pueden presentar hernias.
Cuando se flexiona el muslo sobre la pelvis en un ngulo de 90, el isquion haee saliente y es ms fcil su palpacin. En esta posicin, si se traza una lnea de la espina ilfaca
anterosuperior al isquion (lnea de Nlaton-Roser), es tangente al vnice del trocnter mayor.
En las luxaciones del fmur, la aproximacin de esta Hnea a la base del trocnter mide
tanto el acortamiento de la extremidad inferior como la dislocacin del fmur.' 9$
La exploracin de la cara posterior de la cadera puede realizarse con el paciente en
decbito ventral o lateral. Identificar las espinas ilfacas posterosuperiores y posteroinferiores, que se localizan bajo pequea~ depresiones. ya que son subcmneas. Para ello. se puede
seguir el borde de la cresta ilaca. Si se palpa el vrtice del trocnter mayor, siguiendo una
lnea horizontal, ligeramente por encima del pliegue glteo, se toca el isquion. La inflamacin de la bolsa serosa que cubre al trocnter mayor da dolor en la regin, lo mismo que cuando
hay bursitis en la del isquion; en este caso puede haber confusin con neuritis del citico.
El trocnter mayor, cuando el muslo est en extensin, est cubierto por el glteo
mayor; si se coloca en flexin, queda descubierto el trocnter mayor y la palpacin del
citico es factible.
Entre el trocnter mayor y el isquion, hay una depresin denominada canal isquitrocantreo,
donde discurre el nervio citico; en este sitio, en sus neuritis, la palpacin provoca dolor
intenso. que se irradia siguiendo su trayecto hacia el muslo y la pierna.
La distancia biisquitica se mide con la paciente en posicin gcnupectoral, normalmente se considera que es de 11.5 cm, puede hacerse con las barras de Duque de Estrada,196
que van de 8 a 15 cm, esta medicin es importante para prever la posibilidad de distocias.
La articulacin coxofemoral no es palpable, por estar cubierta por una gruesa capa musculoaponeurtica y tejido graso, pero sugieren fractura de fmur el acortamiento de miembro, Jos
dolores al movimiento y la rotacin de la extremidad inferior, a lo que se puede agregar
crepitacin sea y equimosis.
Las luxaciones de la cabeza del fmur, segn sean hacia adentro o hacia afuera de la
cavidad cotiloidea. se denominan hacia adentro o ventralcs o hacia afuera o dorsales; a su
vez, hay variedades bajas y altas; en el caso de las ventrales pueden ser obturatriz (adentro)
o isquitica (afuera) y las dorsales, pubiana (adentro) o ilaca (afuera).
Material prolegodo por derechos de autor
148
lli.\TIIriu din1< a
La primera capa del plano musculoaponeurtico est formada por el oblicuo mayor y
su aponeurosis, que es propiamente un tendn. ste forma tres fascculos que se dirigen
hacia adelante; el ms alto o primero se dirige transversalmente para terminar en la
aponeurosis del msculo recto y lnea blanca. El medio se dirige oblicuamente hacia el
pubis y comprende a su vez tres fascculos, dos superficiales y uno profundo; el superficial externo se fija en la espina del pubis, el superficial interno sobre la snfisis pubiana,
entrecruzndose con el del lado opuesto. El tercero es profundo, se sita por detrs de
estos fascfculos fibrosos superficiales y se cruza con el del lado opuesto, formando un
ligamento denominado ligamento de Colles. El tercer fascfculo de la aponeurosis o tendn
del oblicuo mayor nace en la espina ilaca anterosupcrior, fonna una cinta que se dirige
al pubis, originando un puente bajo el que pasan los vasos femorales, y se va a insertar
sobre la cresta pcctnea, por fuera de la espina del pubis, es el ligamento de Gimbemat.
Los fascculos del oblicuo mayor forman los pilares del orificio exterior del conducto
inguinal, que deben explorarse en las hernias inguinales .
As, el conducto o trayecto inguinal est formado en su cara anterior por el oblicuo
mayor, su tendn de insercin, el tejido graso y la piel; su cara superior por el borde del
oblicuo menor y el transverso. La pared posterior por la fascia del transverso, reforzada
por dentro por el tendn conjunto (formado por la unin de los tendones del oblicuo
menor y el tmnsverso). La pared inferior la constituye el tendn del oblicuo mayor al
formar la parte intema del arco cruraL
Material proleg do por derechos de autor
150
/Ji,lorio clfni, o
3. Hernia inguinal directa. Se forma el saco herniario por fuera del cordn de la aneria
umbilical obliterada y por dentro del origen de los vasos epigstricos, para alcanzar el
orificio exterior del conducto inguinal. Es tambin hernia de pared dbil.
2.4.9.1.3. Regin inguinocrural o anterior e inCerior
En la cara anterior del muslo se encuentra la regin inguinocrural, por debajo del arco de
Falopio; haca afuera est una prominencia vertical, que pane de la espina ilaca anterosuperior;
es el msculo tensor de la fascia lota, otra prominencia tambin vertical y hacia la cara
interna del muslo que la forman el aductor mediano y el recto interno, la tercera saliente,
el sartorio, tiene un trayecto diagonal desde la espina ilaca anterosuperior a la parte interna
de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad interna.
Estas tres eminencias musculares, tensor de lafascia lota, sartorio y aductor mediano,
con el recto interno, forman una N, compuesta de dos tringulos, el externo con vrtice
superior y el interno con su vrtice hacia abajo, sirvindole de base el arco crural; es el
tringulo de Scarpa, cuyos lados los forman por fuera el sanorio y por dentro el aductor
mediano o primer aductor; en el fondo, el pectneo y el psoasiliaco. El lmite inferior de la
regin ingunocrural es una lnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa.
Los vasos ilfacos al pasar al tringulo de Scarpa tienen el nombre de femorales y pasan
por un arco denominado crural que se sita en la pane ms alta del conducto crural.
El conducto crural tiene tres paredes y tres bordes o ngulos. El anillo crural tambin
es triangular. Las tres paredes del conducto crural estn formadas as: la pared anterior
por la aponeurosis del muslo, llamada fascia cribifom1e, por estar perforada por numerosos
orificios que dan paso a venas o nervios que la atraviesan, en este sitio, va del sartorio al
primer aductor o mediano, cubre al tringulo de Scarpa. La cara o pared posterointema la
forma la aponeurosis del pectneo. La posterocxterna es la aponeurosis que baja del sartorio
al psoasilfaco.
El orificio ms grande de la fascia cribiforme es la fosa oval, situada a unos dos traveses
de dedo por abajo del arco de Poupart. en la unin del tercio interno con los dos externos, por
donde penetra la safena interna al tringulo de Scarpa para desembocar en la vena femoral.
Este repliegue aponeurtico que forma la fosa oval tambin se Uama repliegue falciforme,
anillo de Hey o de AllanBurns. Al ejercer presin sobre el cayado de la safena, interrum
pirnos su circulacin para efectuar pruebas de suficiencia en sus vlvulas.
El millo crural, triangular, est formado por un borde anterior; es el borde inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El borde posterocxtcrno es la cinta iliopecnea que corres
ponde a un engrosamiento de la aponeurosis del psoas. El borde posterior es el borde anterior
del hueso coxal, con la cresta pectfnea y el ligamento de Cooper, que va de la espina del pubis
a la eminencia iliopectfnea. La safena interna puede observarse por fuera del borde anterior del recto interno; su trayecto subcutneo azulado puede seguirse desde el borde
anterior dclmaleolo interno. En sujetos obesos, con estos puntos de referencia se puede
descubrir su trayecto en caso de necesitarse venodiseccin.
En el tringulo de Scarpa se localizan los vasos femorales y el nervio crural. Estos
vasos pueden presemar dilataciones aneurisrnticas o comunicacin arteriovenosa. Por
abajo de la mitad del arco crural se palpan los latidos de la arteria femoral , por dentro
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151
est la vena femoral y por fuera el nervio crural. El latido arterial es un punto de referencia para localizar no slo a la arteria, sino tambin, por dentro de l a la vena, en caso de
necesitarse puncin para extraccin de sangre, aplicacin de inyecciones o realizar cateterismos. El ganglio de Cloquet se sita entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat.
Si se toma como referencia la desembocadura de la safena, como centro de una cruz,
con una lnea venical y otra horizontal que forma cuatro cuadrantes, los ganglios se
reparten en cuatro grupos: superoextcrno, superointcrno, inferoexterno e inferointerno.
A los ganglios internos llegan los linfticos de los genitales; a los externos superiores los de
la fosa ilaca derecha y de la cara externa de la regin gltea: a los externos inferiores los
del muslo y de la extremidad inferior.
Por delante de la fascia cribiforme, en el tringulo de Scarpa, se localizan ganglios en
los que desembocan linfticos que proceden de la extremidad inferior y de los genitales
externos. Su exploracin es obligada en padecimientos inflamatorios y neoplsicos, tanto
de extremidades inferiores como de genitales, asf como de enfennedades hematolgicas
o con repercusin general.
Se deben palpar los msculos de la regin: el tensor de lafascia lora, el sartorio, el primer
aductor o aductor mediano. ste es accesible colocando al paciente en decbito dorsal, con
el taln del pie del lado que se va a palpar sobre la rodilla opuesta; la parte ms alta del
msculo se toca en forma de cordn, que es doloroso despus de ejercicio exagerado.
2.4.9.1.4. Regin obturatriz, interna, isquiopubiana o subpubiana
Es una regin pequea, que est limitada en la profundidad por dentro por la rama isquiopubiana, por fuera la cara interna de la articulacin de la cadera, por delante la rama
horizontal del pubis y por atrs la tuberosidad del isquion.
Superficialmente la regin obturatriz ocupa la parte alta de la cara interna del muslo,
se limita hacia adelante por el borde anterior del msculo recto interno, hacia atrs por el
borde interno del aductor mayor, hacia arriba por el pliegue femoroperineal o genitocrural,
que la separa del perin, y por abajo por la prolongacin de la lnea horizontal que pasa
por el vrtice del tringulo de Scarpa.
La regin obturatriz adquiere importancia en el diagnstico y tratamiento de las hernias
obturatrices, en las cuales se debe completar la exploracin con tacto rectal en el hombre
y tacto vaginal en la mujer.
Debajo de la aponeurosis femoral, se encuentran adelante el recto interno, el aductor
mayor, que descienden al muslo desde la rama isquiopubiana; delante, el aductor mayor y
el aductor menor. Por debajo del piso del tringulo de Scarpa (psoasilaco y pectneo), el obtu
radar externo fijo en el borde del agujero obturado que en su parte alta lleva el conducto
subpubiano y su contenido (nervio obturador, arteria y vena obturatrices).
En las hernias obturatrices, el diagnstico es difcil por su situacin profunda, a veces
la presencia de signos y sntomas de oclusin intestinal con tumor doloroso, que slo
puede detectarse por tacto rectal o vaginal; la compresin del nervio provoca calambres
sobre los aductores e hipoestesia en la piel (Romberg).'""
Material proleg do por derechos de autor
('(11/11
,,lltt!o
153
La prueba de Trendelenburg evala la fuerza del glteo medio; en un sujeto que tiene
funcin nonnal del glteo medio, al estar de pie, la~ espina~ ilfacas anteroposteriores estn
sobre una horizontal; al apoyar una de las extremidades para que cargue el peso del cuerpo,
como cuando se da un paso, la contraccin efectiva del glteo medio hace que se mantenga
dicha horizontal, ya que el lado no apoyado no desciende, por la contraccin efectiva del
glteo mediano. Si ste no se contrae con efectividad, la cadera desciende, basculando la
cadera del lado opuesto. Se debe buscar la causa de la contraccin ineficaz del glteo
mediano (atrofia, luxacin, poliomielitis, lesin intramtqufdea de raz nerviosa).
Aduccin. Estando en posicin de abduccin, cruzar los muslos, primero con el derecho y
despus con el izquierdo, realizando ngulos de aduccin mayores de 20. El msculo
principal es el primer aductor o aductor mediano, inervado por el nervio obturador (L2, L3
y lA). Con el paciente en decbito lateral, el muslo en abduccin, se indica que realice
aduccin, oponiendo resistencia. Se evala el lado opuesto. Se compara la fuerza necesaria
para la aduccin de los muslos.
Flexin. Sin inclinar el dorso, en decbito dorsal, flexionar el muslo pard que la rodilla
toque elt6rax a 135 de flexin . El msculo llexor primario es el psoasilfaco, inervado
por el nervio crural (Ll, L2 y L3). El flexor secundario es el msculo recto anterior del
muslo. Otra fonna de evaluar la fuerza de la flexin es con el paciente sentado y sus piernas
fuera de la mesa; una mano estabiliza o fija la pelvis, colocndola sobre la cresta ilfaca
mientras se le indica al paciente que levante el muslo, primero de un lado y luego del otro,
oponiendo resistencia para este movimiento. Se compara la potencia en los dos lados.
Flexin y aduccin. El enfenno sentado debe poder cruzar un muslo sobre el otro.
Flexin, abduccin y rotacin ex tema. El enfermo sentado podr colocar el lado
lateml del pie en la rodilla opuesta.
Extensin. El paciente sentado, cruzando sus extremidades supe1iores, puede levantarse. El msculo extensor primario es el glteo mayor, inervado por el citico (S 1). Son
extensores secundarios los msculos de la corva, inervados por el citico (semimembranoso
L5, semi tendinoso L5 y bceps crural S 1). Una fonna de evaluar la extensin es colocar
al paciente en decbito ventral, que llcxionc su pierna sobre el muslo y tmte de levantar el
muslo, mientras se aprecia la contraccin del glteo mayor. Repetir la maniobm con el lado
opuesto.
Rotacin interna y externa. Las pruebas anteriores colaboran en corroborar estas
funciones.
2.4.9.1.7. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad
Abduccin. Con el paciente en decbito dorsal, las extremidades inferiores colocadas
una aliado de la otra, se fija la pelvis con la mano opuesta a la explomdora, pasando el antebrazo sobre la linea bisiliaca, en las fosas ilacas. Con la mano libre se sujeta el tobillo y
se realiza la abduccin hasta donde sea posible sin provocar molestia. Se mide el ngulo
que forma la extremidad inferior explorada con respecto a la lnea media, el otro lado del
ngulo se traza de la snfisis del pubis a la mitad delmalcolo interno. Se procede en la misma
fonna con la cxtrendad opuesta y tambin se mide el ngulo de abduccin. Medir la
distancia entre los maleo los. La observacin comparativa nos da el ngulo de la abduccin
pasiva de las extremidades inferiores. La abducci.n normal es de 45 a so.
Aduccin. Con el paciente en decbito dorsal las extremidades inferiores una aliado de
la otra, se fija la pelvis sosteniendo el iaco con una mano, con el antebrazo cruzando los
cuadrantes inferiores del abdomen a la altura de la lfnea bisilfaca. El ngulo de aduccin se
forma con una lnea vertical que baja del trocnter mayor al maleo!o externo; es el ngulo que
se logra obtener al desplazar el miembro inferior, sujetado por el tobillo, sobre la extremidad
en reposo. Despus se procede a obtener el ngulo de aduccin de la otra extremidad. Normalmente es de 20 a 30.
Flexin (prueba de Thomas). El paciente se coloca en decbito dorsal en la mesa de
exploracin. La lnea bisilaca, que va de una espina ilaca anterosuperior a la otra, debe ser
perpendicular al eje del cuerpo. El explorador coloca una mano bajo la lordosis de la columna
lumbar. Con la otra mano colocada atrs de la rodilla, flexiona la extremidad inferior y siente
cuando desaparece la lordosis de la columna lumbar; cuando se aplana, en ese momento se ha
estabilizado la pelvis y comienza la flexin con la articulacin de la cadera. El muslo alcanza
a tocar el abdomen y trax. Flexionar el otro muslo en forma similar. Un muslo permanece
flexionado y el otro se baja hasta que toda la extremidad se extienda a lo largo en la mesa
de exploracin. Si no se logra colocar plana la extremidad sobre la mesa, el paciente es
probable que tenga contractura en flexin de la cadera, lo que le obliga a levantar o arquear
el dorso; asf suple la lordosis lumbar, ya que la basculacin y el arqueo del dorso compensan el
descenso de la cadera con tractorada. La contractura se calcula por el ngulo formado por la
pierna y el muslo en la mxima extensin. Examinar y comparar las extremidades inferiores.
La prueba de Kingsley.199 Se realiza con el paciente en decbito dorsal, con las extre-
midades inferiores en extensin. Una mano del explorador se coloca entre la regin
lumbar del paciente y la mesa de exploracin. La otra mano levanta el taln del paciente,
que mantiene su pierna en extensin. se levanta poco a poco el taln del paciente hasta
que la mano colocada en la regin lumbar es presionada entre sta y la mesa de exploracin.
Se mide entonces la distancia entre la mesa y el taln; de acuerdo con esta cifra, se busca
en la tabla de Kingsley a qu ngulo de tlexin de la cadera coxlgica corresponde.
Extensin. El paciente se coloca en decbito ventral. Se estabiliza la pelvis colocando
el antebrazo sobre la cresta ilfaca y columna lumbar. Con la otra mano, colocada en la cara
anterior de la rodiUa, se levanta la extremidad inferior y se mide el ngulo formado por
una lnea trazada a la mitad de la cresta ilaca y prolongada al maleolo externo, observando
cunto es posible abrir este ngulo (normalmente 30) cuando se eleva la extremidad con
la mano colocada delante de la rodilla.
Rotacin Interna (normalmente= 35) y rotacin externa(= 45). La rotacin en
extensin se realiza con el paciente en decbito dorsal y las extremidades inferiores
reposando en la mesa de exploracin, extendidas. El explorador se coloca a los pies de la
mesa, toma los pies del paciente, con las palmas sobre las plantas, abarcndolas, los pulgares
hacia adentro y los dedos hacia el borde del pie, para imprimirle movimientos de rotacin a la
tibia y peron que actan como palanca.~; se observar y comparar la rotacin de la~ tibias.
ulmur.~tn
de codu 'apit11lo
155
como la pierna estn en ngulos de 45. El explorador coloca su mano sobre el muslo del
paciente, fijando el fmur y con la otra mano desplaza la pierna hacia afuera o hacia adentro
para evaluar la rotacin hacia afuera y adentro. El cuello del fmur forma con la difisis un
ngulo anterior de JS; si aumenta este ngulo, se dice que est en anteversin excesiva, la
que se presenta en sujetos que canlinan con la punta de los pies hacia adentro (pie varo). A la
inversa, cuando el ngulo disminuye, retroversin, la marcha es con las puntas de los pies
demasiado abiertas (pie valgo).
2.4.9.1.8. Sensibilidad
Se considera la sens.ibiJidad en la extremidad inferior en franjas correspondientes a
dermatomas.
Tres anillos concntricos de fuera a dentro, alrededor del ano. forman los dermatomas
de S2, S3 y S4.
La exploracin se completa con tacto rectal para apreciar alteraciones en el cccix,
buscando dolor sobre su cara anterior, aparte de registrar datos de las paredes rectales,
prstata, anexos, paracolpos. fondo de saco de Douglas, esf!nter anal y ano.
2.4.9.2. Muslo
E.~ el homlogo del
brazo, situado entre la cadera y la rodilla; sus lmites son, hacia arriba,
una lnea horizontal convencional, que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa por
delante y por atrs el pliegue glteo. Por abajo, ellfmite del muslo es una lnea tambin
horizontal que pa~a unos dos traveses de dedo arriba de la parle ms alta de la rtula y a los
lados dos IJneas verticales, la primera del trocnter mayor al cndilo externo, que corresponde al tendn de lafascia lata. La segunda. del pubis al cndilo interno, corresponde al
recto interno.200
En la mujer y el nio el muslo es cilndrico; en el hombre adulto su forma es la de una
pirmide truncada con su base mayor hacia arriba, con tres caras: posterior. anterointerna y
Material prolegido por derechos de autor
156
anteroextema. En los cortes transversales, en el centm est el fmur, rodeado por masas
musculares que permiten dividir al muslo en tres regiones:
2.4.9.2.1.
2.4.9.2.2.
2.4.9.2.3.
157
por lo que se llama msculo satlite de la femoral; levantndolo, se encuentra por abajo de
la parte media, a unos ocho centnclros del cndilo interno, el conducto de Hunter o conducto
de los aductores. El plano muscular profundo lo forman el recto interno, el pectneo y los
aductores.
Es necesario subrayar la atrofia precoz del cuadriceps en la inmovilizacin, reposo
prolongado, derrames articulares de la rodilla que exigen por ello una puncin oportuna,
temprana.
La inervacin de la regin femoral anterior se realiza por nervios superficiales: en la
cara externa del muslo, el nervio femurocutneo da la rama femoral que desciende verticalmente en esta regin. El nervio crural genera las ramas perforantes, que inervan la cara
anterior e interna del muslo, la superior, media e inferior que cruzan el borde int.erno del
sartorio. La cara interna y superior del muslo est inervada por el msculo cutneo interno.
El obturador da sensibilidad a la parte interna e inferior del muslo. La exploracin de la
sensibilidad se hace por exploracin al roce, piquete o identificacin de letras o nmeros
trazados en la piel con algn objeto agudo.
2.4.9.2.3. Regin femoral posterior
La regin femoral posterior tiene lmites que prolongan la regin anterior: por arriba
el pliegue glteo, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo del borde
superior o base de la rtula. A los lados, el externo del trocnter mayor al cndilo externo
y el imerno del pubis al cndilo interno.
La fonna de esta regin es cilndrica, con piel movible, menos en la regin externa,
con pelos conos, ralos, dependientes del desarrollo piloso de cada sujeto. La grasa subcutnea tiene las mismas caractersticas de la femoral anterior, se prolonga hacia arriba con la
grasa de las regiones gltea, inguinocrural, obturatriz y perineal; por abajo, con la de la rodilla y la regin poplitca. En el tejido graso subcutneo discurren va<;os y nervios superficiales.
La aponeurosis no ofrece caractersticas especiales.
Los relieves musculares son ms acentuados cuando hay poca grasa, segn estn en
contraccin o relajacin, fases en que debe explorarse cada grupo, notando su tono,
consistencia, regularidad, sensibilidad, fuerza. movimientos activos. pasivos o anonnalcs.
Los msculos se disponen en una capa superficial fonnada hacia arriba por la parte
inferior del glteo mayor, verticalmente la porcin larga del bceps crural por fuera y el
semi tendinoso por dentro, que parten del isquion a la rodilla, entre ambos se fonna un
canal que aloja al nervio citico mayor; en este sitio est en posibiUdad de palparse y
explorar su sensibilidad. La capa profunda la fonnan por fuera la porcin cona del bfceps
y por dentro el semimembranoso.
Estos msculos de la regin femoral posterior son flexores de la pierna, en oposicin
a los de la femoral anterior que son extensores.
Las arterias se originan en la femoral y femoral profunda, se acompaan de dos
venas y los linfticos desembocan en los ganglios inguinales.
Las fracturas del cuerpo del fmur pueden ser directas como en los disparos de arma
de fuego que producen fracturas en X, con grandes esquirlas, o indirectas como cadas
sobre los pies o rodillas.
2.4.9.3. RodlJla
Es la porcin de la extremidad inferior situada entre el muslo y la pierna. Est limitada
por dos planos horizonatales, convencionales; el superior que pasa a dos traveses de dedo
por arriba de la base o borde superior de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia.
Los dos segmentos que se unen para formar la rodilla tienen un eje con distinta
direccin. La pierna es venical y el muslo se dirige hacia arriba y afuera. La rodilla, por
tanto, es cncava por fuera y convexa por dentro; forman, muslo y pierna, un ngulo
obtuso abierto hacia afuera. Cuando este ngulo se exagera y la rodilla se dirige hacia
adentro, se denomina genu valgum (rodilla hacia adentro) o rodilla~ que chocan; a la
inversa, la rodilla hacia afuera o genu varum. rodillas arqueadas o "de charro". Si el
ngulo entre rodilla y muslo se abre hacia adelante, colocndose la rodilla hacia atrs, se
denomina genu recUTvatum. Investigar su etiologa desde raquitismo, osteomalacia, artritis
reumatoide, poliomielitis y otros.
Se deben buscar con cuidado los signos de fluctuacin y choque rotuliano, principalmente cuando los derrames son de escasa cuanta; si es necesario recurrir a la auscultacin
y a tcnica~ ms perfeccionadas como la ultrasonograffa, tomograffa axial computadorizada e incluso resonancia magntica nuclear, en caso de puncin exploradora el producto
deber sujetarse a anlisis citolgico, bacterioscpico, cultivo e incluso reaccin de cadena
de polimerasa para bacilo de Koch. El anlisis citolgico puede hacerse centrifugando el
lquido obtenido; el sedimento se fija en formol y se incluye en parafina, para realizar cortes
'
que se tien con hematoxilina-eosina u otro colorante, segn tcnica de Alvarez
Fuertes,
Pelez Cebrin y cols. 202
La rodilla se divide en una regin anterior o rotuliana, una posterior, regin popltea
o hueco poplfteo y una intermedia o articular que comprende la articulacin de la rodilla.
Material prolegtdo por derechos de autor
<tbajo por dos planos horizontales; el superior pasa dos traveses de dedo por arriba de la
base de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia. A los lados dos lneas que
pasan por los cndilos.
Con el paciente senmdo, la rodilla por fuerd del borde de la mesa de el'.ploracin, la
pierna flexionada en ngulo de 90, el el'.plorador sentado frente al enfermo, se procede
a la exploracin inspeccionando la rodilla.
Se observan las caractersticas de la piel y el tejido subcutneo. Recordar que la piel
puede engrosarse sobre un foco tuberculoso (signo de Calot).203
La piel de la regin rotuliana es deslizable, gruesa, rugosa, resistente y la afectan las
(prerrotuliana).
Es necesario examinar las rodillas en forma comparativa, para notar cambios en la
forma, volumen, actitud, simetra, tanto en los huesos, como en las partes blandas, principalmente los msculos; observar si hay o no atrofia, sin olvidar las condiciones de la piel,
coloracin, temperatura, grosor, trofismo, humedad, desarrollo piloso, irrigacin, sensibilidad, lesiones hemorrgicas, dermopatas; en el tejido celular subcutneo, se deben
identificar edemas, su localizacin, acompaantes, repercusin en grupos ganglionares,
alteraciones en la movilidad articular.
La tumefaccin o flogosis de la rodilla puede ser localizada o generalizada. La localizada se limita a los distintos elementos que pueden sufrir inflamaciones diversas,
traumticas, infecciosas. granulomatosas, inmunolgicas, degenerativa~. neoplsicas en
piel, tejido celular subcutneo, msculos, sinovial, tendones, vasos. cartlagos, huesos o
bolsa~ serosas.
El centro de la cara anterior de la rodilla lo ocupa la rtula, eminencia sea, de forma triangular, cuya base est arriba. La cubre la aponeurosis del muslo, que se prolonga hacia
abajo con la de la pierna. Por arriba recibe el tendn del recto anterior, a los lados las
prolongaciones tendinosas de los vastos interno y extemo, hacia abajo se prolonga con el
ligamento rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. A la mitad de la
distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peron se palpa el tubrculo
de Gerdy o tubrculo del tibia! anterior; por dentro, a la tuberosidad interna de la tibia,
refonada por el tendn de la pata de ganso (tendn superficial o del sartorio y profundo del
recto interno y semi tendinoso), por fuera, a la tuberosidad externa de la tibia y la cabeza
del peron, recibiendo fibra~ del tendn tensor de lafascialata (cintilla iliotibial o ligamento
de Maissiat); en la cara profunda se une a los cndilos.
Observar y palpar el cuadrceps, con sus vastos interno y externo, que forman protuberancias a los lados del recto anterior; la palpacin no es fcil por su envoltura aponeurtica;
practicarla simultneamente en forma comparativa, notando su tono, simetra, si hay
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160
161
Para palparla se necesita colocar la pierna en flexin; para que se relaje la aponeurosis
del hueco poplteo, dirigir los dedos al ngulo inferior del rombo que forn1a este hueco.
La exploracin del pulso de la popltea es parte de la exploracin de los dems pulsos
La rodilla debe ser explorada con el paciente sentado en la orilla de la mesa de exploracin o en decbito dorsal con las extremidades inferiores en flexin, ya que as la piel.
tendones, msculos y aponcurosis estn en mejores condiciones para su exploracin; la
piel, al estar tensa en la cara anterior, pemlite que las salientes seas sean ms prominentes;
en cambio, los tendones, msculos y aponeurosis estn relajados. La exploracin debe ser
siempre comparativa y tanto en flexin como en extensin, con los msculos en contraccin
y en relajacin.
La rtula tiene movimientos de deslizamiento laterales y verticales. Est incluida en el
163
cruzados
164
!fi,tllri, rii1111 11
Como medio nemotcnico se han propuestolas lelras AEPI, que significan el ligamento
anterior va al cndilo externo y el ligamento posterior va al cndilo INterno.
Las maniobras deben
Con el paciente en decbito dorsal, el explorador coloca una mano por encima de la
rodilla para estabilizar el fmur, con la otra mano se sujeta el taln y se imprime a la tibia
movimientos de rotacin, se puede palpar la tuberosidad anterior de la tibia para sentir
esta rotacin.
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Extcn~in
Fltx iln
Los flexores primarios son los msculos de la corva (semimembranoso, semi tendinoso
y bceps crural), inervados por la porcin tibial del nervio citico (L5 y S 1).
Se coloca al paciente en decbito ventral sobre la mesa de exploracin, una mano
sobre la cara posterior del muslo, para sentir la contraccin de los msculos de la corva,
otra sujetando la pierna arriba del tobillo, para ofrecer resistencia cuando el paciente
trate de reali1_ar la flexin de la pierna sobre el muslo. Si se quiere evidenciar el papel del
bfceps crural, efectuar la prueba con la pierna en rotacin externa. Si se trata de apreciar
la contraccin de los msculos semi tendinoso y sem.imcmbranoso, la prueba de flexin
se hace con rotacin de la pierna hacia adentro.
2.4.9.3.9. Pruebas de sensibilidad
L2, corresponde a la parte media del muslo, ya que L1 est por debajo del arco crural.
L3, su dermatoma corresponde a la parte media del muslo, por encima de la rodilla.
L4, corresponde a la ntad interna de la rodilla y pierna.
L5, abarca la mitad externa de la rodilla y pierna.
S2, como se describi en muslo, es una franja que, bajo el pliegue glteo, alcanza la
regin popltea y termina en el vrtice de una tringulo entre lA y L5, a la mitad de
la cara posterior de la pierna.
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166
1/i\/uria cli11in1
2.4.9.3.10. ReOejos
ReOejo rotuliano (es un reflejo profundo que depende principalmente de lA, aunque
tambin participan L2 y L3).
El paciente puede estar sentado a la orilla de la mesa de exploracin, palpar el tendn
rotuliano y percutirlo con el martillo de reflejos o con el dedo medio; tambin puede ser necesario cruzar la pierna por percutir sobre la otra que permanece quieta, o distraer la atencin
del paciente, hacindole que cruce sus dedos o los trabe, para que no haga contracciones
voluntarias que inhiban la respuesta refleja. Si el paciente est acostado, hacer que adopte
el decbito dorsal, con las piernas flexionadas; en el lado por explorar palpar el tendn
rotuliano y percutirlo, despus en el otro lado, comparar la respuesta. Pudiera ser necesario,
en caso de respuesta dudosa, palpar al mismo tiempo el msculo cuadrceps, al percutir
el tendn rotuliano.
sobre la lnea articular de la rodilla, como indicador de desgarro del menisco adems de
dolor sobre esta Hnea articular.
La prueba de McMurray se realiza colocaudo al paciente en decbito dorsal, con las
piernas extendidas. El explorador sujeta el taln del paciente y efecta la flexin com
pleta de la pierna, con la otra mano rodea la articulacin de la rodilla sobre la parte
externa de la lnea articular. La mano colocada en el taln efecta movimientos hacia
adentro y afuera. Presionar la rodilla hacia adentro mientras se rota la pierna hacia afuera, extender lentament.e la pierna, mientras se contina palpando la lfnea articular y se
percibe el chasquido, palpable o audible, por desgarro del menisco interno.
El chasquido de reduccin se aprecia tambin con la prueba de McMurray. El paciente
descansa en decbito dorsal, el explorador toma su taln y coloca la pierna en flexin
total, mientras su otra mano rodea la lnea articular. Se mantiene la flexin y se va extendiendo la pierna hasta que el menisco se deslice a una posicin en que se escuche el
chasquido de reduccin.
Las pruebas de compresin y distraccin de Apley se emplean en el diagnstico de los
desgarros del menisco. El paciente descansar en decbito ventral y el explorador estabiliza
el muslo del paciente colocando su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente.
La pierna del enfermo estar flexionada en ngulo recto. El explorador se apoyar en el
taln, comprimiendo de esta manera los meniscos, mientras hace rotacin interna y externa
de la tibia. Se despertar dolor interno o externo, segn el menisco lesionado.
La prueba de distraccin de Apley se practica despus de la prueba de compresin. El
paciente descansa en decbito ventnll, con la pierna por explorar flexionada en ngulo
recto. El explorador estabiliza el muslo del paciente, colocando en su cara posterior su
rodilla. Una mano la coloca en el dorso del pie y la otra atrs del taln, para ejercer
traccin de la pierna que estirar los ligamentos laterales de la rodiJla, al mismo tiempo
Materi~
167
que se hace rotacin de la pierna hacia afuera y adentro. Habr dolor si hay lesin de los
ligamentos, la maniobra es indolora si la lesin es de meniscos.
Recordar que padecimientos de la columna lumbar o de la articulacin c.oxofemoral
pueden simular afecciones de la rodilla.
2.4.9.4. Pierna
interno, mientras el peron es palpable en su cabeza y luego se cubre por los peroneos y
vuelve a ser accesible a la exploracin en el maleolo externo.
La piel es poco deslizable, delgada, con vellos que varan con diferentes condiciones
individuales; por estar estrechamente sobre la cresta tibia!, est expuesta a lesiones traumticas que la lesionan, al aprisionarla entre el cuerpo contundente y el hueso. Es el sitio
de iniciacin del desarrollo de vrices y varicosidades, de sus complicaciones como las
trombosis y las lceras varicosas. Los cambios trlicos, reduccin de la circulacin, con
adelgazamiento y sequedad de la piel, cada de vellos. erosiones, originan lesiones pruriginosas y el rascado genera infecciones, cicatrices en la dermis, infiltrados, cambios de
coloracin con hiperpigmentacin y otros.
El tejido subcutneo se dispone en una capa superlicial laminar y otra profunda areolar,
por donde cruzan vasos y nervios superficiales; la vena ms importante es la safena interna.
Tambin el edema de causas locales o generales es un signo que se prc5enta con
frecuencia en estas regiones.
La aponeurosis que cubre los msculos de la pierna se fija fuertemente a las salientes
seas como el borde anterior de la tibia, tuberosidades anterior y exterior de la tibia, tubrculo tibia! anterior o tubrculo de Gerdy, cabeza del peron; se prolonga hacia arriba con
la aponeurosis de la rodilla y hacia abajo con el ligamento anular del tarso. La aponeurosis
sujeta a los msculos de la pierna y su ruptura da origen a hernias musculares, como la
hernia del tibia! anterior que es la ms frecuente.
La aponeurosis enva tabiques que dividen a la regi6n tibia! anterior en dos compartimientos: el interno y el ex temo.
El compartimiento interno contiene cuatro msculos: en un plano superficial el tibia!
anterior, el extensor comn de los dedos y el peroneo anterior; en un plano profundo,
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el extensor propio del dedo gordo. Flexionan los dedos del pie sobre la pierna. El tibial
anterior y el extensor propio del dedo gordo son adems rotatorios del pie hacia adentro
y aductores. El extensor comn de los dedos y el peroneo anterior rotan el pie hacia
afuera y son abductores.
Los msculos dorsiflexores son:
l. Msculo tibial anterior, inervado por el nervio tibial anterior (lA y L5).
2. Msculo extensor propio del dedo gordo, inervado por el nervio tibial anterior (LS).
3. Msculo extensor comn de los dedos del pie, inervado por el nervio tibial anterior (LS).
Se debe examinar primero el msculo de un lado y luego comparar su contraccin,
tono y fuerza con el del lado opuesto.
El msculo tibial anterior est inervado por LA, tambin por LS. Para probar su funcin
hacer que el paciente ande sobre sus talones y pies en inversin. Cuando fallan los msculos
tibiales, el paciente presenta "pie cafdo", marcha a salios, no puede realizar la dorsiflexin
y la inversin. La prueba se hace con el paciente sentado en la orilla de la mesa de exploracin, las piernas colgando; se sujeta la pierna y con la otra mano se colocan el pulgar en el
dorso del pie y el resto de los dedos en la planta, se hace la dorsiflexin, el tendn del tibial
anterior salta bajo el pulgar, que sigue el trdyecto del msculo pard evaluar su contrdccin.
El msculo extensor propio del dedo gordo se pone a prueba al hacer que el paciente
ande sobre sus talones. Para palparlo sentar al paciente en la orilla de la mesa de exploraciones, colocar una mano bajo la planta y el pulgar en el dorso del pie, la otra en los dedos
en la planta sobre las cabezas de los metatarsianos, mientras el pulgar se opone a la dorsiflexin
del dedo gordo.
El msculo extensor comn de los dedos del pie est situado por fuera del extensor
propio del dedo gordo. Observar cmo, despus de cruzar la mortaja del tobillo, se ramifica
y estas ramificaciones terminan en las falanges medias y distales de los dedos pequeos.
Se prueba su eficiencia tambin con la marcha sobre los talones. Para apreciar su contraccin
examinar al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploracin. Fijar el pie tomndolo
por el taln, de tal manera que el pulgar quede sobre el maleo lo externo y el resto de dedos
en el interno, la otra mano, con el pulgar sobre los dedos pequelos. el resto en sus caras
plantares; se realiza la dorsiflexin y el pulgar se opone a la dorsiflexin, empujndolo
hacia la planta.
Los msculos flexores plantares son:
1. Peroneos laterales largo y corto, inervados por el msculo cutneo de la pierna (S 1).
2. Gemelos y sleo. lnervados por el citico poplteo interno (S 1 y S2).
3. Msculo flexor largo del dedo gordo, incrvado por el citico poplteo interno (L5).
4. Msculo flexor largo comn de los dedos del pie, inervado por el citico poplteo
interno (L5).
5. Msculo tibia! posterior, i.nervado por el citico poplteo interno (LS).
El compartimiento externo est ocupado por los msculos peroneos laterales largo y
corto. Son abductores, extensores y rotadores del pie hacia afuera. Pasan detrs del maleolo
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169
externo. Para observar su funcionamiento se pide al enfermo que camine sobre los bordes
internos de los pies, entonces sus tendones se hacen prominentes. Para palparlos sentar al
paciente en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando, se fija con
una mano la pierna y con la otra el pie se toma por la planta, colocando el pulgar por
delante del maleolo externo, para oponerse a la flexin plantar y a la eversin.
Para evaluar los gemelos y el sleo, indicar al paciente que camine sobre los dedos de
los pies; no podr hacerlo si hay debilidad muscular importante, lo mismo que cuando
salta sobre los cojinetes de los metatarsianos, observndose que toca el suelo con el pie
plano o no puede realizar la prueba.
El msculo flexor largo del dedo gordo se encuentra por dentro del tendn de Aquiles.
Participa en la fase del impulso de la marcha. Para probar su potencia, fijar con una mano
el pie sostenindolo del taln, con la otra oponerse a la flexin plantar del dedo gordo.
Para el flexor largo comn de los dedos, se prueba su funcin fijando la pierna y con
la otra mano se opone a la flexin de los dedos colocndolos en dorsiflexin .
El mlsculo tibia! posterior se pone en evidencia cuando se coloca el pie en flexin
plantar e inversin, oponiendo resistencia al movimiento.
Por arriba y abajo son los mismos lmites de la regin tibial anterior. Por fuera la
lnea de separacin de los peroneos y el sleo, por dentro el borde interno de la tibia.
Si la regin anterior est limitada por el borde anterior de la tibia y la posterior por el
borde interno de la misma, queda otra regin entre este borde anterior de la tibia y su
borde interno. se ha llamado a esta tercera regin tibia) interna. sobre la que se proyecta
la cara interna de la tibia, cubierta slo por la piel y tejido s ubcutneo muy escaso, la
aponeurosis se confw1de con el pcriostio tibia!. Dadas las camctersticas de tegumentos
delgados que cubren esta regin, las alteraciones en tibia como exostosis, callos, son
fcilmente detectables. Por otra parte, los tejidos de esta regin son poco vascularizados,
por lo que la regeneracin tisular es difcil.
La regin tibial posterior es convexa por arriba, se estrecha hacia abajo en su unin
con la garganta del pie.
Por arriba hay una depresin que se prolonga con el hueco poplteo, a los lados hacen
saliente los gemelos que se prolongan hacia abajo por la prominencia del tendn de
Aquiles que se dirige a la garganta del pie. A los lados del tendn de Aquiles estn los
canales maleolares externo e interno.
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El tejido celular subcutneo tiene sus dos capas, la superficial areolar y la profunda
laminar, por l transcurren los vasos y nervios superficiales. Son importantes la~ vena~
safenas, la externa que perfora la aponeurosis detrs del maleolo externo y va subaponeurtica hasta el hueco poplteo. La safena interna sigue el borde interno de la pierna
para seguir hasta su embocadura, en el muslo, cuando alcanza a la femoral.
Los linfticos acompaan a las safenas. En caso de tromboflebitis, los signos de
flogosis llegan al hueco poplfteo o al tringulo de Scarpa. Se insiste en la importancia de
la dorsiflexin dolorosa, cuando pasivamente se flexiona el pie sobre la pierna, como
signo de tromboflebitis profunda (signo de Homans). 207 Los estudios complementarios
de flebografas o con ultmsonido (Doppler) fijan el diagnstico topogrfico. Recordar la
importancia de estas flebitis que pueden significar la investigacin de neoplasia~ ocultas.
En el canal maleolar interno, por delante del tendn y atrs del maleolo interno, la
arteria tibial posterior es accesible para su exploracin. Los aneurismas a veces son
difciles de diagnosticar porque se ocultan en los msculos de la regin. La explomcin de
las arterias es trascendente en la aterosclerosis, en forn1a muy importante cuando haya
claudicacin intermitente o se integre el sndrome de Leriche (impotencia, ateromatosis
que obstruye la aorta).lll8 El estudio menos agresivo que la arteriografa, para localizar la
obstruccin, es el Doppler arterial (aorta, illacas, femorales, poplfteas, tibiales posteriores
y pedas).
2.4.9.4.3. Regin esqueltica d e la pierna
Est formada por el cuerpo de la tibia y el cuerpo del peron, unidos por la membrana
intersea y rodeados por Jos msculos de las regiones anterior y posterior de la pierna.
La tibia se estrecha hacia la mitad y se ensancha en sus extremos. No es rectilnea
sino que en su parte superior describe una curva de concavidad hacia afuera y en su
mitad inferior una curva de concavidad hacia adentro.
En la parte superior. la membrana intersea est at.ravesada por la arteria tibia! anterior
y en la parte inferior por la pcronea anterior.
El peron es accesible a la palpacin en sus extremos superior e inferior, ya que en su
parte media est cubierto por msculos importantes. La tibia en su cara imerna es palpable
en toda su extensin. Se deben recordar las exostosis presentes en los pacientes con sfilis
tarda, las deformaciones por raquitismo y los engrosamientos por enfermedad de Paget.
Las fracturas tanto de la tibia como del peron pueden lesionar vasos y nervios, produ
ciendo hemorragias o parlisis, stas ms frecuentes en las fracturas altas del peron.
2.4.9.5. Tobillo
Tambin denominado garganta o cuello del pie, regin maleolar o tibiotarsiana. Une
el pie a la pierna.
Es homloga de la mueca, tiene dos movimiemos importames, de nexin y extensin;
se prolonga su cara anterior o de flexin con el dorso del pie y la de extensin con la
regin plantar.
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171
Los lniteS de la regin del tobillo son por arriba un plano horizontal que pase por arriba
de los maleolos: por abajo, un plru1o que pase un centmelro por abajo de los maleolos. a los
lados dos lneas verticales que pasan por el vnice de stos. Estas lneas verticales dividen
la regin en dos, que son la anterior y la posterior. En profundidad ambas llegan al esqueleto.
Se reitera que la exploracin debe ser metdica, por planos y los elementos que los
constituyen, desde la piel a los huesos; se debe completar con la exploracin radiolgica
y la puncin exploradora para obtener exudados, que deben exannarse en estudios
citolgicos, bacterioscpicos, cultivos e incluso reacciones de cadena de polimerasa.
2.4.9.5.1. Regin anterior del tobillo
fuera y por dentro el extensor propio del dedo gordo, al cruzar hacia el dorso del pie ser
la arteria pcdia o aneria dorsal del pie. Se acompaa de dos venas satlites y el nervio
que va por su lado interno.
El plano seo est formado por la aniculacin tibioperonea y el astrgalo que se
anicula a ella as como por el manguito articular que las une.
El maleolo interno es prominente, forma el extremo distal de la tibia, cubre al astrgalo y se anicula a l por su cara interna.
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173
localizar el sitio de dolor, ms en el tejido flogsico. que se percibe como un engrosamiento e incluso se sienten frotes durante el movimiento del pie.
Si seguimos al tendn de Aquiles hacia abajo, notamos que a unos dos o tres centmetros
por encima del calcneo se adelgaza, para ms abajo ensancharse e ir a insertarse en este
hueso. En este sitio de estrechez del tendn, es donde con mayor frecuencia se rompe.
Con el paciente de rodillas sobre la mesa de exploracin, al oprimir los ml1sculos de
la pantorrilla, se provoca flexin plantar; la falta de respuesta indica posible ruptura del
tendn de Aquiles.
Junto con el tendn de Aquiles, por dentro, est el tendn del plantar delgado, en el denominado compartimiento posterior, ya que la aponeurosis, al llegar al borde del tendn de
Aquiles, emite una prolongacin para fonnarle una vaina que termina en el borde opuesto.
En el surco retromaleolar externo pa~an los tendones de los peroneos largo y corto, el primero que tennina en el canal cuboideo y el segundo en el quinto metatarsiano. El largo
est ms cerca del maleo!o y el cono est detrs de l. Son los ml1sculos eversores del pie y
colaboran en la flexin plantar. Su palpacin se realiza cuando el pie se evierte y se
l~exiona, producindose entonces un chasquido palpable y audible. Los tendones de los
peroneos a su paso por el maleolo externo estn separados por el tubrculo peroneo y
cubiertos por sinovial que se lesiona, hacindose dolorosa. El dolor puede ser, adems,
por arrancamiento de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano en donde se inserta.
El seno tarsiano est por delante del maleolo externo, en los esguinces del tobillo el
ligamento peroneo astragalino se lesiona, es doloroso y debe ser sugestivo de fractura,
pie cspstico y otras artropatas como la rcumatoide.
En el surco retromaleolar interno o surco calcneo, entre el borde del maleolo y el
tendn de Aquiles que corresponde al sleo y a los gemelos, hay que reconocer el latido
de la tibia) posterior, arteria principal en la irrigacin del pie; su exploracin implica
comparar su latido con la aneria de la extremidad inferior opuesta. Por este surco se
deslizan tres tendones en sus tres correderas o tneles: del tibia! posterior, del flexor
largo comn de los dedos o flexor tibia! y del flexor largo propio del dedo gordo del pie o
tlexor peroneo; por ltimo, una cuarta corredera, la de los vasos y nervios tibiales posteriores.
El tendn del tibia! posterior se hace prominente cu:mdo el paciente rota y flexiona el pie
en sentido plantar. Cuando hay debilidad o espasticidad de los otros msculos, el tibial
posterior por ~er ms potente produce flexin e inversin del pie.
El flcxor tibial o flexor largo comn de los dedos se sita detrs del tibial posterior;
se siente su contraccin cuando se opone resistencia a la flexin de los dedos por encima
del malcolo interno.
El flexor largo propio del dedo gordo o llexor peroneo se origina en la parte posterior
de la tibia y llega a la parte posterior del astrgalo, entre los tubrculos interno y externo;
es un tendn profundo y cuando su cubierta sinovial se inflama hay dolor a la palpacin
detrs del maleolo interno.
En cada corredera hay una bolsa sinovial; as, bolsa serosa del tibia! posterior, bolsa
serosa del t1exor coml1n y bolsa del flexor propio del dedo gordo, que se prolongan a la
planta del pie.
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2.4.9.6. Pie
Los pies son las porcione.~ term.i nales de las extremidades inferiores: son homlogos
de las manos y sus funciones se relacionan con la estacin de pie y la marcha, para lo
cual hao sufrido modificaciones estructurales que los diferencian de las manos.
La pierna y el pie forman casi un ngulo recto abierto hacia adelante. El pie liene dos
caras, la superior, libre o dorsal y otra inferior o plantar, que se apoya en el suelo.
Cuando por distinta~ causas el pie no se apoya en la~ reas normales de contacto con
el suelo, se califica a este pie como pie zambo, reconocindose cuatro tipos: pie equino,
apoya en el suelo los dedos y las cabezas de los metatarsianos, pie talus cuando el pie se apoya
en el taln y dedos; pie va rus, en rotacin interna, la planta hacia adentro, se apoya en el
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175
borde externo, est en aduccin; pie valgus, en rotacin externa se apoya en el borde
interno, la planta hacia afuera, est en abduccin. 209
El pie plano rgido permanece sin que se observe el arco en ninguna posicin; en
cambio, hay pie plano flexible si aparece el arco cuando el pie deja de tener contacto con
el piso.
El zapato es un medio artificial de proteccin del pie; puede crear molestias o dolores
si es demasiado estrecho, no ajusta bien o sus costuras, forros, suelas o tacones tienen
salientes, dobleces e incluso clavos que irritan la piel o producen callos, erosiones o
lceras. De ah que la inspeccin del zapato puede ser trascendente para descubrir la
causa de molestias; a su vez, alteraciones en la morfologa del pie imprimen al zapato su
huella a travs de surcos, arrugas, grietas, desgastes e incluso rupturas en la piel, suela o
tacn, que nos hablan de un pie con una morfologa anormal. El desgaste de la punta en
el sujeto que arrastra el pie, a los lados de la suela cuando el pie se apoya en uno de sus
bordes, por pie varo o valgo; si los surcos de la punta del zapato se hacen inclinados por
rigidez del dedo gordo o si no hay surcos donde falta la fase del impulso del impulso en
la marcha.
Se reitera la importancia de la morfologa del pie y de la longitud de la~ extremidades
inferiores sobre la esttica de la columna lumbar y la produccin de sndromes dolorosos,
que exigen una exploracin orientada y cuidadosa.
Se inicia la exploracin por una inspeccin de la forma, volumen y estado de la supemcie
del pie, notando desde alteraciones de la piel, por problemas locales cono juanetes, callosidades, vrices, lceras, cambios de coloracin, deformaciones de los dedos, hasta los que
obedecen a t.r<~stomos generales genticos o no, como pelagm, desnutricin, tr'dStornos
circulatorios, cianosis. isquemia. vasculitis, gota, diabetes, arteriosclerosis. a~ como los que
son resultados de traumatismos, esguinces, fracturas u otros.
La exploracin por regiones del pie deber considerar las clsicas que son la regin
dorsal, la plantar, los dedos y huesos con articulaciones del pie. Hay que destacar que la
situacin subcutnea de los huesos del pie facilita su exploracin.
L'l inervacin de la pierna y el pie se hace por nervios que se originan en regiones
Es la cara superior, dorsal o de Oexin del pie. Limita hacia anriba o atrs con la regin
anterior de la garganta del pie y, por tanto, este lmite es convencional y se ha establecido
por un plano que pasa a un centmetro por abajo de los maleolos, hacia adelante una lnea
curva que pase por la base de los dedos, a los lados los bordes laterales del pie. En profundidad la regin dorsal llega a los huesos del tarso y metatarso.
La regin dorsal del pie es angosta cerca de la garganta, se ensancha hacia los dedos,
La piel de la regin dorsal es fina, deja ver a su travs las venas y Jos tendones subyacentes; el tejido graso subcutneo es laminar, en la mujer y el nio est aumentado, en
caso de edema se deja distender y da signo de godete, por alteraciones locales o generales
como parte del sndrome de retencin acuosa.
Si se observan las salientes seas del borde interno del pie tomando como referencia el
maleolo interno, abajo de l encontrarnos la apfisis menor del calcneo. adelante la
cabeza del astrgalo. seguida de la tuberosidad del escafoides. En la parte media de este
borde interno del pe, est el tubrculo i>osterior del primer metatarsiano, al cual podemos
seguir hacia adelante, para explorar la difisis de este hueso y llegar a la cabeza del
primer metatarsiano y a la articulacin metatarsofalngica, percibiendo las deformaciones
causadas por la gota o por la formacin de juanete.
Si se estabiliza el pie sostenindolo por el calcneo, con el pulgar de la mano libre, se toca
una depresin por abajo del maleolo externo y est por encima del seno astragalino ocupado
por el tendn del extensor corto de los dedos del pie y un cojn graso; en este sitio, se
puede palpar el calcneo en su articulacin con el cuboides; si se extiende el pie, se tocar
la cara externa del cuello del astrgalo.
Detrs del tubrculo posterior del primer metatarsiano, situado a la mitad del borde
interno del pie, est la primera articulacin metatarsocuneiforme.
El tubrculo del escafoides hace saliente por detrs de la primera cua, a unos dos
centmetros detrs del tubrculo del primer metatarsiano. El escafoides se articula hacia
atrs con la cabeza del astrgalo, adelante con las tres cufas y hacia afuera con el cuboides.
La necrosis asptica del escafoides en los nios da lugar a dificultad en la marcha y dolor
local. En ocasiones un escafoides prominente se hace doloroso, por la presin de un
zapato estrecho sobre su tubrculo.
A un travs de dedo por abajo del maleolo interno, se palpa la apfisis menor del
calcneo, donde se inserta el ligamento calcaneoescafoideo inferior, cuyos trastornos
pueden producir pie plano.
Detrs y abajo del maleolo interno est el tubrculo interno del astrgalo, donde se
insertan ligamentos importantes que cuando se rompen producen luxacin del pie.
El maleolo externo es el extremo inferior del peron, situado un poco atrs del maleolo
interno. Es sitio frecuente de fractura. Se palpa al hacer la dorsiflexin del pie.
En el borde externo del pie se distinguen varias prominencias; en primer lugar, la
tuberosidad o apfisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se inserta el peroneo
lateral corto. Detrs de esta tuberosidad, sobre el cuboides est un surco por donde pasa
el tendn del msculo peroneo lateral largo, que se inserta por arriba en el peron acompaando al citico poplfteo externo, desciende para pasar atrs del maleolo externo,
dirigirse al cuboides, atravesar su canal para seguir un trayecto diagonal, alcanzar el
tubrculo posterior del primer metatarsiano, insertarse en l, en el primer cuneiforme y en
el primer interseo dorsal. A su paso por el canal del cuboides, el tendn se osifica y
forma un hueso sesamoideo.
El peronco lateral corto tiene su insercin baja en el tubrculo del quinto metatarsiano.
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178
lli.\luriu clin1< u
Bajo la piel, el tejido adiposo forma una capa delgada en la bveda plantar, aumenta
considerablemente sobre Jos puntos de apoyo y, como en la palma de la mano, est
provista de numerosos tractos fibrosos, que fijan la piel a la aponeurosis, formando celda~
que aprisionan 16blllos de grasa. Cuando estos tractos fibrosos se impregnan de bilitrubina, dan
a la palma o planta el color amarillo de la ictericia, lo mismo que en la carotinemia El roce
del zapato sobre la piel produce callos que, al presionar las papilas de la dermis, genera
dolor que impide la marcha ("ojos de gallo o pescado").
En el tej ido subcutneo se han descrito tambin bolsas serosas como las
subepidnnicas, bajo los sitios de apoyo. As, se consideran la bolsa serosa subcalcnea,
la bolsa serosa de las cabezas del primero y quinto metatarsianos, que pueden afectarse
por procesos traumticos, infecciosos (gonococia), degenerativos y otros.
lnea desde el borde interno de la tibia y del maleolo interno. hacia el taln, donde se
dibuja una horizontal que va de un borde a otro del pie. Esta horizontal se divide en
cuartos. La proyeccin del tabique interno va del cuarto interno, en su unin con Jos tres
cuartos externos, al espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. El tabique
interno se proyecta de la mitad de la IJnea horizontal del taln al espacio interdigital
entre tercero y cuarto dedos. Estas lneas marcan Jos sitios de eleccin para la apertura de
las colecciones profundas purulentas de la planta del pie.
Por su cara profunda la aponeurosis plantar superficial cubre msculos, tendones y
sus sinoviales, vasos y nervios.
El compartimiento externo es el homlogo de la regin hipotenar y contiene tres
msculos para el dedo pequeo, que son el abductor, el flexor corto y el oponente.
El compartimiento interno es el homlogo de la regin tenar; encierra el aductor, los
flexores largo y corto del dedo gordo, adems de las inserciones tenninales del tibial
posterior y el peroneo lateral largo.
Material proleg do por derechos de autor
180
//i.\111ria du< 11
Las panes blandas de los dedos son delgadas y permiten la exploracin fcil de ellas, de los
huesos y articulaciones.
La piel es delgada y mvil en el dorso, con algunos vellos con glndulas sebceas que pueden
infectarse y dar abscesos. Tambin la piel puede ser afectada por saba.onc~: por la accin del frfo
~t lperrnica, pruriginosa. con dolor ardoroso; se pueden formar vesculas que se infectan y
ulceran. La~ ua~ son frecuentemente parasitadas por hongos, adquieren entonces un aspecto
apolillado caracterfstico (onicomicosis). Los bordes de la piel que rodean a In ua se pueden
infectar formando el uero, cuyo tratam.iento es la extirpacin de In ua.
En la planta la piel es gruesa, poco mvil, carece de glndulas sebceas y s tiene glndulas
sudorfparas, por lo que la humedad la hace propicia paro la infeccin por hongos.
El tejido celular subcutneo tanto en el dorso como en la planta de los dedos es en forma de
una capa delgada, por donde transcurren vasos y nervios.
En cada dedo se describe una caro dorsal o superior y una plantar o inferior. Su eje coincide
con el del metatarsiano correspondiente. Es frecuente que los dedos presenten desviaciones di
versas.
3. Lista de problemas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .H
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha de
registro del
problema
Problema
activo
Fecha de
inactivac:in
Probl.
Inactivo
Firma
184
Se reitera que los problemas activos son los que persisten, a pesar de que se hayan iniciado
das, semanas, meses o aos, antes de ver al paciente; por tanto, integran el padecimiento
actual, mientras que los pasivos son antecedentes o bien lo que se considera asf, por persistir,
adquiere la categora de activo y pasa a estudiarse y formar parte del padecimiento actual.
Siendo tan trascendentes los problemas activos del paciente, debern sujetarse a un estudio
metdico, lo que se logra a travs de las listas de cotejo.
La lista de problemas es la parte inicial de la definicin de diagnsticos, parte primera
4. Listas de cotejo
Las listas de cotejo permit.en examinar con detalle el problema, hecho realil.ado desde
tiempos antiguos y que Scrates estableci en los conceptos, Aristteles abord en las
categorfas y ms tarde Descartes preconizara en su Discurso de/mtodo, en todos los
casos bajo la base del ms antiguo principio lgico de "identidad".
Las listas de cotejo son un procedimiento complementario til del estudio de problemas,
procedimientos diagnsticos o teraputicos. evaluacin de pronsticos o establecimiento
de normas profilcticas.
Material proleg do por derechos de autor
186
Una lista de cotejo puede constar de diferentes partes que se complementan y dan
validez a su realizacin. a saber:
1. Ttulo. Es la denominacin de la lista de cotejo.
2. Concepto. Define o delimita el problema o procedimiento objeto de nuestra atencin.
3. Objetivo. Se debe anotar el porcentaje mnimo de aciertos que conlleva efectuar el
estudio, procedimiento o mtodo por ejecutar, tiempo de realizacin, son convencionales
y slo la aplicacin de la lista de cotejo permitir ajustare! nmero de aciertos y el tiempo
adecuado pard su prctica segn su grado de dificultad.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Implican la evaluacin en cuanto a la conveniencia o no de realizar determinados procedimientos. principalmente si son invasivos y
requieren el consentimiento del paciente, a quien debe explicarse en qu consisten
y las posibles molestias o riesgos que pudiera sufrir. Debe fumar una carta de consentimiento informado con dos testigos, como requisito legal.
S. Slo o local. Es necesario precisar el sitio ms adecuado para efectuar el procedimiento objeto de la lista de cotejo; puede ser el consultorio, sala de curaciones, quirfano,
habitacin del paciente, que deben reunir las condiciones de examen en privado, comodidad, higiene, asepsia, ventilacin, iluminacin, temperatura.
6. Material y equJpo. Se debe hacer una lista del material, equipo, ropa, mobiliario o
instrumental, indispensables para la realizacin o aplicacin de la lista de cotejo; cuando
sea necesario, incluso un clculo de presupuesto.
7. Personal participante. Indicar si es necesaria la participacin o auxilio de personal
mdico, de enfermera, tcnico, administrativo o de intendencia para llevar a cabo
la lista de cotejo.
8. Etapas o partes del procedimiento, realizacin o desarrollo y papelera (hojas o
tarjetas). Son los pasos o etapas planeadas para cumplir con el objetivo fijado. Implican
una ordenacin en tiempo, jerarquas o prioridades. Constituyen la parte medular
de la lista de cotejo. su razn de ser. Es indispensable un diseo de papelera para
anotar cada paso en la realizacin de la lista de cotejo y el valor asignado por sucorrecta ejecucin, lo que nos conduce a la parte siguiente.
9. Evaluacin o escala de caiiDcaclones. Resume el avalo efectuado de acuerdo a los
aciertos logrados en las etapas o pasos de la aplicacin de la lista de cotejo, con una
escala de calificaciones segn la puntuacin asignada a cada etapa acorde al grado
de dificultad. Esta cuantificacin es la que pretende eliminar la subjetividad, reduciendo al mnimo el factor de apreciacin personal, lo que implica detallar al mximo
cada fase de los parmetros seleccionados.
10. Evaluado y evaluador, jerarquas, institucin a la que pertenecen, fecha, firmas.
11. Blbllografia. Aporta los conocimientos bsicos y da actualidad a la lista de cotejo.
Todo mdico, al abordar un problema, tiene en la mente una metodologa por seguir
para su estudio, diferente en el experto que en el principiante; ste necesitar incluso
escribir los pasos por seguir en el estudio de su enfermo, que es la lista de cotejo. procedimiento que recomendamos a quienes se inician en la medicina. En cambio, a medida
Materia proleg do por derechos de autor
S. Integracin de
diagnsticos,
pronsticos, planes
de tratamiento,
rehabilitacin y
medidas preventivas
Cada uno de estos temas posee una extensin suficiente para elaborar varios o un
sinm:lmero de libros, dedicados al anlisis o a desarrollar estas materias tan importantes
en el trabajo mdico cotidiano.
190
lnEegracifil
de frarunliclllc'.
191
Desde hace varias dcadas, se ha planteado la importancia de estos sistemas expertos para
tareas de diagnstico, pronstico y tratamiento.2 ' 6 Acntalmente hay numerosos programas
dedicados a estos sectores de la actividad mdica. Sin embargo, es necesario que la
prepamcin y conocimientos sobre estos temas sean objeto de adiestramiento muy activo
de los profesionales de la medicina y ms an de quienes se inician en ella, sin desconocer
el gran apoyo que se obtiene de la informtica en su ensep.nza y aprendizaje. En este
terreno se cuenta con ampba bibbografa.2' 7
Las decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas hao sido tratadas desde diversos
puntos de vista y tambin, como parte de la medicina, desde poca~ remotas, se ha recurrido
a distinta~ formas para su representacin grfica; un buen ejemplo es el libro de los doctores
Olivares y Nez,m muy til porque. en cada tema abordado, se presenta en forma de rl>ol
de decisiones lo fundamental del mismo.
En el mtodo de la medicina basada en evidencias,' 19 se debe contar con el apoyo de
ordenadores con acceso a bases de datos, con informacin bibliogrfica, que apoyen las
decisiones en el diagnstico, pronstico y {emputica.
Sin embargo, el razonamiento clnico 6o ha podido ser substituido por un programa
de computacin, capaz de resolver la infinidad de problemas planteados que surgen ante
un diagnstico o plan de conducta teraputica. La capacidad humana de adquirir conocimientos por s misma, aplicarlos y comunicarlos o difundirlos en la solucin de problemas
y su explicaci11; son caractersticas de la inteligencia humana, de las cuales la inteligencia
artificial est lejos de poseer, pues el sistema experto lo es en un campo muy reducido
del conocinemo. Por otra parte, la preparacin del experto humano es lenta y costosa,
pues requiere varios aos, est sujeta a las contingencias y duracin de su vida, por lo
que es impemtivo contar con substitutos, adems, con las veleidades de quien se considera
superior y se convierte en intratable.
En resumen, la enunciacin de un diagnstico exige apoyarlo en los datos obtenidos de
la historia clfnica. La forma ms sencilla y lgica es recurrir a los sndromes involucrados
en los problema~ activos del paciente. De ahf que la elaboracin de la lista de problema~ se
considere obligatoria, pues de su anlisis se extmern los que tienen actualidad, son los
activos, los que desde que aparecieron continan presentes, ya sea sin imerrupcin o en
forma de recidivas. Despus, cada uno de estos problemas activos se debe sujetar a un estudio
con una lista de cotejo, que no es o1ra cosa que tamizarlos a travs de la historia clnica en
cada etapa de sus grandes captulos, el interrogatorio y la eplomcin fsica, que condicionarn la realizacin tanto de estudios de laboratorio como de gabinete. As, cada problema
activo, excepcionalmeme los inactivos, sern examinados a travs de estos parmetros,
que a su vez dan las bases pam la evaluacin pronstica y conducta teraputica. El ejercicio
dentro de estos lineamientos pcmlitir que, paralelo al mejor adiestramiento adquirido, los
conocimientos se amplen y se vaya contando con una mayor agilidad en la elaboracin
de la historia clnica.
Siempre la lista de problemas es la que realimenta y da bases a nuestra actividad
mdica, tiene un papel dinmico, implica modificarla o ampliarla cada vez que surge un
problema nuevo o que se avanza al precisar el diagnstico. De un sntoma o signo, se
pasa a un sndrome, de ste o de varios sndromes, se logra integrar el diagnstico
nosolgico cuando se descubre su etiologa.
1 -
3. Lista de problemas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .H
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha de
registro del
problema
Problema
activo
Fecha de
inactivac:in
Probl.
Inactivo
Firma
195
se divide entre ese mismo resuhado. al que se suma el porcentaje que representa la no
existencia de esta enfermedad, multiplicando por la probabilidad de que, de no existir la
enfermedad, exista el sntoma p(S/E1)."m
La aplicacin del teorema de Bayes ha tenido amplio uso en los programas de diagnstico informtico y en la evaluacin de pruebas diagnsticas, a pesar de que, en realidad,
el dato c!Jnico en un padecimiento se va modificando a medida que el estudio del paciente
se profundiza. tanto en la historia clnica como en la aplicacin de los exmenes de laboratorio y gabinete. Hay que considerar que cada paciente ofrece todo un conjunto de
caractersticas que Jo individualizan. En cambio, la aplicacin del teorema de Bayes
exige el estudio de grupos poblacionales no independientes, ni hay tampoco la secuencia
que implica el estudio particular de un paciente.
Por otra parte, en el raz.onam.iento mdico, se siguen caminos similares o paralelos al
teorema de Bayes, aunque no se haga esto explcito y su validez sea efectiva, como ya se
dijo, en programas informticos para diagnstico y teraputica.
Resumiendo, el planteanento de diagnsticos se inicia con Jos sintomticos, topogrficos,
sindrornticos o fisiopatolgicos, anatomopatolgicos, para pasar a los nosolgicos, cuando
se tienen las bases etiolgicas o epidemiolgicas, al aplicar recursos de laboratorio y
gabinete, que permitan alcanzar la mayor precisin. Otros tipos de diagnstico se establecen
al enunciar la ciencia que auxili en su establecimiento como genticos, histoqumicos,
dietolgicos, psicolgicos, histricos, sociolgicos y otros.
El diagnstico es la base pam que el mdico enuncie el pronstico para la vida, calidad
de vida, rgano. apar.ll.o o sistema: adems es el cinento para elabomr los planes teraputicos.
Los planes de tratamiento se justifican a travs de los diagnsticos; as pueden establecerse los regmenes involucrados en la conducta teraputica, a saber:
l. Rgimen higinico.
2. Rgimen diettico.
3. Rgimen medicamentoso y fisioterpico.
Estos planes de tratamiento pueden ser tan complejos como la teraputica misma. incluso
abarcando ramas de la medicina tan amplias como la higiene, dietologa, farrnacoteraputica y medicina fsica.
Es necesario insistir en que uno de los ms imponantes papeles del mdico es el de
impartir educacin higinica. Esta educacin debe hacerse tanto al paciente como a su
familia y a la comunidad a la que pertenece. Mltiples padccinentos obedecen a transgresiones a las norma.~ de higiene; por tanto, es necesario reiterar la conveniencia de que
en cada consulta mdica se indique al paciente la urgencia de que siga estas reglas, para
que tanto l como su familia y los miembros de su comunidad, se involucren en mejorar
su educacin higinica.
Nada es suficiente para despertar en el enfermo la conciencia de que la correccin de
hbitos de higiene es un apoyo bsico y complementario en la teraputica de su padecimiento, en la cual deben participar activamente no slo el paciente, sino tambin su
familia y su comunidad; deben estar involucmdos en la meta de mejorar y conservar la
salud.
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mentos de gran eficacia. Sin embargo, se plantea la dificultar de elegir los ms eficaces,
con menores efectos secundarios o txicos y de ser posible con el menor costo posible.
Por otra parte, el rgimen medicamentoso presenta infinidad de aspectos que involucran
desde ciencias bsicas como la fisiologa, patologa, farmacologa, toxicologa, hasta
farmacoteraputica y dietologa. Es imponante precisar las condiciones del paciente,
evaluar Jos medicamentos que segn su situacin sean los ms indicados para su estado
de enfermedad, la cantidad ms adecuada del medicamento, segn las indicaciones y
contraindicaciones que plantea la farmacologa. eligiendo los que tengan mayor eficacia
y las menores reacciones secundarias. su accin farmacodinmica. para lo que se piensa en
las dosis ptimas, la forma de presentacin, sus vas de administracin, la absorcin del
medicamento, su transporte en la sangre, accin en los receptores, metabolizacin y vas
de eliminacin, de acuerdo a las condiciones anatmicas y fisiopatolgicas del enfermo.
Es necesario, al mismo tiempo, evaluar los sndromes acompaantes, es decir, las
alteraciones fisiopatolgicas presentes y que en cierta forma le dan un carcter peculiar
o individual al sujeto que las padece, condicionando la conducta t.eraputica que se ha de
.
segu1r.
La observacin cuidadosa de los efectos obtenidos permitir modificar o no la prescripcin medicamentosa, segn el curso del padecimiento, puesto que la teraputica debe
ser muy dinmica y adaptarse a las. condiciones variables de la salud del paciente, para
evitar medicamentos inles o polifarmacia injustificada.
Adem~. los tratamientos medicamentosos llevan consigo no slo efecto
placebo. sino
efectos secundarios cuya cuanta no podemos calcular y que constituyen una parte de la
iatrogenia. Que es un efecto indeseable de una accin mdica a travs de medicamentos o
Material proteg do por derechos de autor
diagramas
(secuencial, en rboles
de decisiones, como
mapa conceptual o
semntico)
Se ilustra este capftulo con alguna~ historia~ clfnicas que ejemplifican parte de la
metodologa aqu expuesta, pues debido a su gran complejidad slo es posible destacar
lo que tiene mayor inters desde el punto de vista didctico.
ve~icular
.v
coledociana
l. Interrogatorio
H>less:
Sind. lebril
200
Hlpeesis: Pad. de
vlas biliares
Hip.: Bronqtitis
crrica
tfl>.: Pad.
prosttico?
D. Exploracin fsica
Peso 62 kg. Estatura 1.62 m. Temperatura 36.5 oc. Pulso 76 pulsaciones por minuto. Presin anerial mx. 90 y mn. 60 mm de Hg.
Cabeza. No hay ictericia ni en esclertica ni en paladar. Pterigin
en oj o derecho. Dientes con caries.
Cuello, trax (aparato respiratorio y regin precordial). Sin
datos imponantes.
Hip.: Pad.
vesicar?
201
Hip.: Pad.
prostllco
m. Exmenes de laboratorio
Otologa hemtlca. Eritrocitos = 5.050,000/mm'; Hb = 15.7 gldl;
Ht = 46; leucocitos = 5,200; linfocitos = 20%; eosinfilos = 8:
neutrfilos = 70; monocitos = 2; plaquetas = 380,000/mm3
Qumica sangufnea. Glucosa 86 mgldl; urea= 44 mgldl; creatinina = 1.26 mgldl; cido rico = 6.1 mgldl; colesterol= 206 mgldl;
bilinubina directa = 4.99 mgldl; bilirrubina indirecta= 0.88 mgldl;
deshidroge nasa tctica= 138;ALT= 368 UI;AST= 167 Ul; fosfatasa alcalina= 309; tiempo de protrombina = 75%; protenas
totales = 6.3 gldl: albmina = 3.7 gldl; globulinas: a, = 0.21 gldl;
a2 = 0.88 gldl; 13 = 0.90 gldl; y = 1.21 gldl.
Antgeno prosttico especffico = 2 ng (< 4 ng).
IV. Exmenes de gabinete
TAC =Litiasis vesicular, prstata heterognea.
Electroeardiogmma = normal.
Como ejercicio clfnlco se deben sealar todas las hiptesis que puedan
encontrarse, destacndolas.
U STA DE PROBLEMAS
Nombre del pac-1ente.............................................. JRL .............................................. Edad 59 aos.
u
Fecha de
lnactlvacln
Pro blema
Inactivo
Nm.
Fecha
1.
1965
Alergia a
penlciUna
2.
1967
Alcohoismo
Alcoholismo?
3.
1967
Tabaqlismo
Tabaquismo?
4.
1967
Bronquitis
crnica
5.
1970
Flswa anal
1970
Asura anal
6.
1973
lcera gstrica
1973
lcera gstrica
7.
1995
Nlcturla
8.
!l+2002
Ictericia
151J.02
9.
7-~2002
Fiebre
1511-02
10.
9~2002
Anorexia
11.
2002
Do lor epigstrico
1510.02
12.
HH2002
Nu sea y vmito
1510.02
13.
201~2002
Adelgazamiento
15-10.02
14.
2()-11-2002
3-UI-2002
15.
2()-11-2002
Hlpertrofla
proattica
16-111-2002
F1rma
Se inactlvaron
con la c oleclstectomla y
co ledocotomla
el 15-lll-2002
203
Sin concederle gran importancia, el paciente presenta desde 1995 nicturia, que no ha
sido estudiada como problema activo y que tanto la exploracin con tacto rectal como en
la tomograffa computadorizada revelaron crecimiento de esta glndula, que radiolgicamente se observ con aspecto heterogneo, pasando por ello en la lista de problemas
como nmero 15.
Recientemente, se manifest sintomatologa predominante de litiasis vesicular y
coledoeiana, que obligaron al paciente a someterse a estudios mdicos para precisar el diagnstico y ser tratadas quirrgicamente; asf se inactivaron y por tanto desaparecieron el dolor
epigstrico, la ictericia, fiebre, nusea y vmito, anorexia y adelgazamiento, que figuraron
como problemas con los nmeros del 8 al 13, pasaron ya con diagnstico a problema
nmero 14 y por el tratamiento quirrgico se inactivaron.
El estudio de esta lista de problemas permiti establecer corno problemas activos Jos
que necesitan solucin; por tanto, deben ser objeto de anlisis con la elaboracin de
listas de cot.ejo, que corno ya se indic su finalidad es eminentemente didctica; por
tanto, el mdico ya formado no necesita este ejercicio.
Dado que el paciente asisti a consulta con manifestaciones de litiasis biliar, por ello
la primera lista de cotejo ser dedicada a este problema, a pesar de haberse inactivado. El
segundo problema activo es la alergia a la penicilina, el tercero el tabaquismo y la bronquitis crnica: el alcoholismo a pesar del tiempo mayor de veinte aos de su in activacin
debe ser tomado en cuenta por sus mltiples implicaciones. Por ltimo, la hipertrofia
prosttica, cuya manifestacin monosintomtica fue la nicturia, debe figurar como ltimo
problema.
Lisias de cotejo
1. Ttulo. Litiasis biliar
6. Material y equipo:
206
1/il'/oriu ,.,,,u
Constipacin o diarrea
Dolor abdominal
Dolor torcico
Tos
Expectoracin
Fatiga
Disnea
Fosfenos
2
2
Acfenos
Nicturia
Edema maleolar
Acroparestesias
Insomnio
Nerviosismo
Total
38
Adelga:r.amlento
Anemia
2
2
Astenia
Fiebre
Tota.l
-10
Dieta hipograsa
Analgsicos
2
2
2
Antiespasmdicos
Antiemticos
Soluciones intravenosas
Antimlcroblanos
Total
14
2
Material proleg do por derechos de autor
Obesidad
Diabetes
Hipotiroidismo
Otras disendocrinias
2
2
Dislipidemias
Multiparidad
-14
Total
2
2
Sedentarlsmo
Ocupacin
Adelgazamiento rpido
Total
-10
Alimentacin parenteral
Estrgenos
Hemllsis
Total
10
2
2
2
Edad aparente
Total
14
Facies vultuosa
Facies dolorosa
Piel cabelluda
Tegumentos ictricos
Xantomas (xantelasma)
2
2
2
2
Esclertica
Piso de boca
Paladar
Lengua
Araas vasculares
Frente
22
Total
8.2.3. Cuello
Adelgazado
Pulso carotdeo
Ganglios palpables
Tiroides
Collar de Casal
-14
Total
8.2.4. Trax
Forma, volumen, simetra
Araas vasculares
Sndromes pleuropulmonares
Regin precordial
Taquicardia o bradicardia
2
Material proleg do por derechos de autor
209
Hipotens in
-26
Total
8.2.5. Abdomen
Asimtrico
Aumento de volumen
Vello pubiano
Punto de Lyakhovitsldy
Maniobra de Murphy
HepatomegaUa
4
4
Esplenomegalia
-2
Ascitis libre
30
Total
8.2.6. Perin y genitales
8.2.7. Columna vertebral
8.2.8. Extremidades superiores
Forma y volumen
Msculos (trofismo)
Movilidad articular
Pulsos
Venas
2
2
Sensibilidad
Coordinacin
Total
-222
Material proleg do por derechos de autor
210
1/I'IIIra
/f111< (/
Msculos (trofismo)
Movilidad articular
Pulsos
Venas
Sensibilidad
Coordinacin
-20
Total
8.3. Exmenes de laboratorio
8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Tos
Expectoracin
Vmlca
Hemoptisis
Fiebre
Cianosis
Anemia
Fatiga
Disnea
Disnea de reposo
Disfonfa
Anorexia
Vmito
Sed
Boca seca
Meteorismo
Crecimiento abdominal
Constipacin o diarrea
Dolor abdominal
Fosfenos
Actenos
Nicturia
Edema palpebral
Edema maleolar
Acroparestesias
Insomnio
Nerviosismo
Total
-62
Material proleg do por derechos de autor
215
Adelgazamiento
Anemia
Astenia
Fiebre
Total
10
Ejercicios respiratorios
Dieta
Restriccin de sodio
Aotimicrobianos
Ambiente hmedo
Oxigeooterapia
Expectorantes
Broncodilatadores
Mucolfticos
Analgsicos
Antiemticos
Diurticos
Cardlotnicos
Soluciones intruvenosas
Total
-30
Tabaquismo pasivo
Carencia de a 1-antitripslna
De neumopatas
Total
10
Tabaquismo pasivo
Alcohollsmo
Sedentarlsmo
Total
-10
paranasales
Asma
Otras alergias
2
2
Prdida de peso
-10
Total
Ma~a
Edad aparente
tlwgrunun
217
26
2
Facies clantJca
Facies dolorosa
Frente
Aleteo nasal
Lengua ciantica
Total
14
8.2.3. Cuello
Adelgazado
Pulso carotdeo
Yugulares ingurgitadas
Ganglios palpables
Tiroides
Total
12
8.2.4. Trax
Forma en tonel
2
2
Espiracin prolongada
Sndromes pleuropulmonares
2
Material proleg do por derechos de autor
Galope presistlico
Taquicardia o bradicardia
rupotensln
Total
36
8.2.5. A BDOMEN
Asimtrico
Aumento de volumen
Vello pubiano
Hepatomegalia
Reflujo bepatoyugular
Espleoomegalia
Ascitis libre
Total
1
-28
Dedos hipocrticos
Msculos (atrficos)
Movilidad articular
2
Material proleg do por derechos de autor
Pulsos
Venas ingurgitadas
Sensibilidad
Coordinacin
Total
219
24
Msculos (atrficos)
Movilidad articular
Pulsos
Venas
Sensibilidad
Coordinacin
Total
20
tendencia a
trombosl~
2
Material proleg do por derechos de autor
222
fli,wriu tlinit a
Bur.
Lavabo, toallas y jabn lquido.
Alcohol de 96, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol ter, alcohol polivinlico}.
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro.
Martillo de reflejos.
8. Historia clnica.
8.1. Interrogatorio
Puntuacin
8.1. Padecimiento actual
Tiempo de establecidas las molestias
Esfueno para la miccin (pujo)
Miccin fraccionada o con interrupciones
2
2
2
Miccin en gotas
2
2
2
2
Material proleg do por derechos de autor
('fl/1
diagrtutlfl\
225
la sonda a permanencia
Facies (dolorosa, febril, anmica)
coma urmicos)
Total
-16
8.2.2. Cabeza
Facies dolorosa
Facies febril
Aleteo nasal
Lengua seca
Total
JO
8.2.3. Cuello
Adelgazado
Pulso carotdeo
Ganglios palpables
Total
-6
8.2.4. Trax
Sndromes pleuropulmonares
2
Material proleg do por derechos de autor
Hipotensin
Total
-16
8.2.5. Abdomen
Asimtrico
Aumento de volumen
VeDo pubiano
Total
-16
Llnredema escrotal
Hemorroides
Tacto rectal:
Prstata aumentada de tamao y consistencia
Estenosis en uretra
Dolor en vejiga
Dolor en prstata
Total
18
MscuJos (atr6cos)
Movilidad articular
2
Material proleg do por derechos de autor
Pulsos
Venas ingurgitadas
SenslbUidad
Coord.lnacin
227
-16
Total
Msculos (atrficos)
Movilidad articular
Pulsos
Venas
Sensibilidad
Coordinacin
-16
Total
8.3. Exmenes de laboratorio
8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Preferible bwtopograma (sangre capilar sobre las metmeras
de vejiga y prstata)
Leucocitoss (es frecuente), con neutrofilia
230
{fi,luria r li11i< .t
Jeringas de insulina.
Soluciones de penicilina, a diferentes diluciones.
Ampolletas con adrenalina y cortisona.
Alcohol de 96. tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
GradiJia y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos y torundas de algodn.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol ter, alcohol polivinlico).
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolfgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro.
Martillo de reflejos.
Gran ansiedad
Disfona
Urticaria
Prurito
Rinitis vasomotora
2
Material proleg do por derechos de autor
1-I\/Orttl\'
clinint\
t 011
du!!,rlfmfl'
Edema angioneurtico
Sndrome de jaqueca
Total
231
22
Boca seca
Anorexia
Sed
Nusea
Vmito
Ictericin (colestasis)
Diarrea
Adenopatas
Edema palpebral
Tumefaccin articular
Disnea
Taquipnea
Vrtigo
Insomnio
Nerviosismo
Ollguria
Hematuria
Fotosensibllidad
Total
42
Adelgazamiento
Anemia
2
Material proleg do por derechos de autor
2
2
o agranulocltosls
2
2
Total.
22
8.4.3. Espirometrfa
Total
-6
9. Evaluacin:
106
Material proleg do por derechos de autor
lliworia.1 clitll<
<1.1
C(l/1
dia~rm11111
235
46
Exmenes de laboratorio
Estudios de gabinete
22
6
Total.
180
11. Bibliografa
l. Mendelson LM. Adverse Reactions 10 Beta-Laclam Antibiotics. lmmunology nnd Allcrgy Clinics of
Nonh America 1998:18:745-757.
2. Valiasevy MA. van Dellcn RG. FrequencyofSystemic Reactions to Penicillin Skin Tests. AnnAllcrgy
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3. Goodman EJ. Morgan MJ. Johnson PA Nichols BA. Denk N, Gold BB. Ceplmlosporins can be Given to
penicillin-AIIergic Patients whodo not ExhibitanArutphilactic Resxmo;e. JCirc Anesdl2001;13:561~
Una vez terminadas las listas de cotejo de los problemas activos del paciente, cuya
historia clfnica nos ocupa, debe planearse la representacin grfica de estos problemas
activos, siempre con fines didcticos, pues son los problema~ activos del paciente los que
constituyen la parte medular de su historia clnica. Este ejercicio es aconsejable en el
estudiante; sin embargo, en los casos difciles, el mdico puede encontrar una metodologa til para su estudio.
La representacin ms sencilla es en forma de diagramas de flujo,234 ns
para lo que se pueden tener presentes algunas reglas como:
l. Denominacin del diagrama de flujo o algoritmo.
2 . Sealar inicio y fin.
3. Desanollo del diagrama, utilizando los smbolos aceptados en forma universal.
4 . Colocar al margen aclaraciones o aportaciones necesarias.
5. Los comentarios marginales deben ser reducidos al mnimo.
6. Deteccin y correccin de errores.
7. La conexin entre los smbolos debe ser con lneas rectas.
8. Los smbolos se deben ordenar de arriba abajo y de izquierda a derecha.
9. Todos los smbolos deben estar conectados con lfneas rectas.
1O. De ser posible el diagrama debe limitarse a una hoja.
11. Al principio del dagran1a dejar uno o dos bloques para datos que pasaron inadvertidos.
12. UtHizar el mnimo de conectores.
236
1/i.\furiu dtit u
1.0besidad
2. Multiparldad
F. A
3. Hlpercolesterolemla
4 . Hemlisls
cuadro sintomtico:
SIN
4. Fiebre
5. Meteorismo y estrenlmlento
SIGN.
Cuadro algnolglco:
Exmenes de laboratorio:
DIAG.
TRAT.
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
1
FIN
sr
No
Nusea y vmilo
sr
No
Fiebre, ictericia
sr
No
Signologfa vesicular
sr
No
sr
No
Colelitiasis
No
SI
Tratamiento quinlrgico (laparotomfa o
laparoscopia)
No
SI
239
FACT. DE
RIESGO
SfNTOMAS
SIGN.
EX . DE
LAB.
EST. DE
GAB.
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
FIN
241
Hipers. gland.,
mucosa y enfisema
Tabaquismo, polvos
ygases
lnfec. vas resp.,
altas.
Refl. gas.
Condicionan
Factores
de riesgo
ObSII\ICCin
bronqulolar ms
Bronquitis
crnica
Espirometra,
broncoscopia,
telerrad. de trax,
TAC pulmonar,
biopsia de pulmn
Tos y expecl.
Disnea.
Dolor torc.
Sinl. general
Signologfa
Exmenes de
laboratorio
Cuadro
clfnico
Trax en tonel.
Hipers. pulm.
Estert. Ronc. y
silbantes
EDAD.
ANOR.
SIGNOS
EST. DE
GABIN
OIAGNST.:
HIPERPLAS.
PROSTAT.
TRAT.
AN
244
1/i.,llll ia di11it"
Crecimlentoprosttco
benigno, fibromusculary
glandurar periuretral.
Condicionado por edad y
factores genticos.
Teraputica
Condiciona
Estudios de
gabinete
Hlpel'plasla
prosttica
Ultrasonido de prstata
(rectal o abdominal)
Biopsia (no elimina
cncer)
Genera
Laboratorio
Sfntomas
Signos
inleccin
Antfgeno prosttico
especHioo (<de 4 mi)
Produce
Dolor hipogstrico,
globo vesical
Tacto rectal:
Crecimiento prosttico
uniforme
Polaquiuria,
retardo de la miccin,
miccin urgente,
goteo final.
tenesmo vesical
Eliminar
Descartar
Infecciones,
neoplasias,
clculos,
divertculos
interactan; aunque en apariencia independientes, no slo se suceden alternativamente, si~o que incluso se mezclan, slo para presentarse se separan sus contenidos.
2. La historia clnica conenza, despus de la presentacin del mdico, con la ficha de
identificacin, pero al mismo tiempo la observacin del paciente lleva a integrar
la inspeccin general, que a su ve:z debe figurar como primer captulo de la exploracin
fsica. A partir de la ficha de identificacin y de la inspeccin general, van surgiendo
en la mente del mdico hiptesis; con fines de aprendizaje, se aconseja que se anoten
en el margen.
3. El interrogatorio despus de la ficha de identificacin contina con el padccinento
actual. Es la parte medular de la historia clnica. Su relato tropieza con dificuJtades
diversas. Lo armamos con los problemas activos del paciente, que deben formar los
primeros renglones del padecimiento actual; estos problemas activos son los que estn
vigentes, no han desaparecido desde que se presentaron. Todos los problema~ activos
tienen la misma importancia, se anotarn en orden cronolgico de aparicin. Ante
la presencia de un sntoma, interrogarlo en sus diversas caractersticas, pensar en el
sndrome, para interrogarlo en forma ordenada con la intencin de proyectamos a
relacionar Jos sndromes; si es posible, recurrir a las clasificaciones, cuadros sintomticos, etiologa y cuadros nosolgicos.
4. El padecimiento actual es un relato de la afeccin del paciente, implica un historiaJ.
cuyu redaccin exige una cronologa veraz y al mismo tiempo una redaccin clara
y sencilla de los problemas activos. Slo cuando se concluye el interrogatorio del
padecimiento actual, es posible realizar la indagacin de antecedentes, que se deben
relacionar conociendo los problemas activos del enfermo.
5. La exploracin fsica debe ser cuidadosa. metdica, por regiones y planos."Completa
al interrogatorio del sndrome, para que ste contenga datos de interrogatorio y exploracin fsica, que a su vez orienten para la solicitud de exmenes de laboratorio y
gabinete y conduzcan, de ser posible, a los diagnsticos etiolgico y nosolgico.
6. Al ternnar la historia clfnica es recomendable hacer una lista de los problema~ del
paciente, que se derivan del interrogatorio, exploracin ffsica e inclUS(l de los estudios
de laboratorio y gabinete.
7. Cada problenta considerado como activo implica un estudio metdico, con la finalidad de que, cuando se elaboren los planes de diagnstico y tratamiento, se tenga
una base fim1e que pernta alcanzar, hasta donde sea posible, su solucin.
8. Se propone que, para el estudio de cada problema activo, se elabore una lista de cotejo,
que pe~ita ejercer su evalucin, incluso a travs de autocrtica y as llegar a toma
de decisiones.
9. Con el fin de que en la elaboracin de la historia clnica se involucren tanto la enseanza como el aprendizaje, se sugiere la prctica de representarla con diferentes tcnicas
como los diagramas de flujo, rboles de decisiones o mapas conceptuales.
1O. Una historia clnica bien realizada es invaluable para elabomr buenos planes tanto
de diagnstico como de tratamiento.
Cmwlusionl'l
251
11. Los planes de diagnstico abarcan los estudios de laboratorio y gabinete, complementarios de los datos recolectados a travs de la historia clca; deben tener congruencia,
que es la justificacin que tiene el mdico ante la responsabilidad de solicitar estudios
que completen su pensamiento diagnstico, base de una teraputica racional, tanto
mdica como quinrgica, e incluso para establecer pronsticos y de recunir a medidas
de rehabilitacin.
12. Los planes de tratamiento o conducta teraputica tienen una amplia base de sustentacin en la historia clfnica, a travs primero de un pensamiento sindromtico, que
es fisiopatolgico, completndose con los estudios de laboratorio, gabinete, con biopsias,
punciones exploradora o teraputica radiologa intervencionista, diversas tcrcas de
irnagenologa, ciruga y otros para akanzar, de ser posible, el diagnstico etiolgico.
Estos planes de tr:ttamiento abarcan desde educacin higinica, que es el primer paso
para que el paciente se involucre en su curacin, as como norma~ que tienen trascendencia familiar y social. En segundo lugar, el conjunto de instrucciones referentes
a la dieta que sea ms adecuada a las condiciones del paciente. En tercer lugar el rgimen
medicamentoso, en donde el mdico tiene que seleccionar las drogas que se ajusten a
las caractersticas del paciente, as como sus indicaciones ms precisas y las contraindicaciones que deben plantearse, as como la posibilidad de enfermedad iatrgena,
que no debe confundirse con el error mdico, ya que la iatrogera surge como algo
inesperado, aunque s conocido del mdico, cuando la conducta teraputica ha sido correcta. En cambio, el error es por ignorancia, negligencia, equvoco, en medicina
nunca es intencional. Planteados estos tres grandes captulos de la teraputica, completar con otros tipos de tratamiento corno psicoterpico, fisioterpico, con sus mltiples
especialidades como masoterapia, mecanoterapia, hidroterapia, helioterapia, termoterapia, electroterapia, ultrasonido teraputico y otros, para dar paso a los tratarrentos
quinrgicos y de rehabilitacin.
8. Addendum 1
Electrocardiograma
Daniel Ariza Herrera
Jefe del Dcplli1lllt1Cnto de Electrocardiografa y Vcctocardiograffa
Servicio de Cardiologa Hospital General de Mxico, 0 .0.
Jefe del Servicio de Cardiologa Internados
Profesor Titular del Curso de Cardiologla Fac. Nal. Medicina UNAM
Profesor Titular del Curso de Cardiologa E.sc.uela Superior de Medicina
J.P.N.
Ex Presidente de la Sociedad Me<lica Hospital General (1990-1991)
Miembro titular de la Sociedad de Cardiologa
Miembro del American Collcge of Cardiologa (1980-1992)
:\dd<'ll<illm 2 1:\lmYic'II.fl<itct
263
23. Por el dorso del pie se sealara tipo de pie: pie griego. pie egipcio, pie cuadrado si
hay antepie ancho
En dedos hallux. valgus, hallux va rus. dedos en garra, dedos supraductos o infraductos, callos
24. Se le exploran los movimientos del cuello, de miembros torcicos y se mide su amplitud
y fuerza muscular
En Jo referente a miembros plvicos:
Se le indica deambulacin, si hay o no marcha claudicante que camine sobre la punta
de los pies (si no puede t. de Aquiles) sobre los talones (dolor radicular) y que estando
parado sobre la punta de los pies se deje caer en los talones (signo de carga) si repercute
con dolor en regin lumbar
25. Si hay o no hiperextensin de la rodilla
26. Estando en decbito dorsal:
a) Se explora si hay o no hiper/ordosis
Se invest.igan los signos de Lasgue, Gowers Bragard, Bonnet, etc.
Se investiga si hay dolor al apoyarse las cresta, izacas
Se investiga la sensibilidad, los reflejos. rotuliano, aquiliano, plantar, Babinsb:y, etc.
27. Se le exploran los movimientos de cadera. rodilla, signos meniseales, tobillo y pie
28. As como su amplitud y valoracin de la fuerza muscular
Hbito corporal
e
~
,--
...<.~
/ '-
'
-- _
..
'
'
'
Atltico o nonnostnico
(mesomorlo)
Astnico
(ectomorlo)
Pcnico
(endomorfo)
....
Nonnostnico o atltico
(mesomorlo)
Astnico
(ectomorlo)
..
Pcnico
(endomorlo)
:\tltlnulum 2 plomci,inf/m
265
11
.JI
H
Material proleg do por derechos de autor
266
1/i\loritl c./ni< a
...._
. . . .L
1/1!'&
1 '~~~------------
' o
\-t
, \Jdmdum 2
f~rplomdn
f.,icll
267
ol
.-
1
1
1
1
1
e
Material proleg do por derechos de autor
277
Columna
Aexln + extensin
Neutral
Neutral
oo
lncnacin,
hacla adelante
(flexin)
35
Neutral
Neutral
30'
Columna
Inclinacin
lateral y
ro!acin
Inclinacin
laleral
r .....
/,--,
)l
\
90'
Neutral o
Izquierda
Neutral o
\
450
Derecha
..
Rotacin
45
278
1fi\ful iu 1 /(uic o
(lo
..rt
Signo de Lasgue
Signo de GowersBragard
Neutral
Rotacin del
hombro
Rotacin
hada afuera
(externa)
Rotacin
hada adentro
(interna)
'
oo
oo --+-------~----~~~-----------1
Rotacin con el brazo al costado
oo
Rotacin hada
afuera (extema)
'.
o
NeU1ral
l
\
Rotacin hacia
adentro (lntema)
./
..
L\
.
!
'!1
1
(
l
1
Neutral
Rotacin interna hada atras
oo
Rotacin de oo de elevacin a
.. 90 de abduccin
.l,
.,
.,
'
' t
.-:;
.. ...
/
.
.-/
'-:-./
/
/.'
.,;//
_/
l.
,/
-"'
'---~...
..;1
./.
Luxacin acromioclavicular
282
Prueba de la calda del brazo: sliVe para saber si hay desgarros en el mangu~o rotatorio
:_,;..,
'-"..
1
1
SI hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es Incapaz de hacerio bajar
con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo
.r . ~\
;r
'
\ti )
'.l '
;'
\7-)
150"
.\
., .
'
90"
(
o
(J1
Pronacin
Supinadn
M ueCIJ
oo
Extensin
(dorsiflexin)
Aexln
(flexin palmar)
45
oo
.. -
1
1 25
1
1
'
Desviacin
radial
go
\\
'
Desviacin
cub~al
oo
Addcndum 2 Ltplom<'iou
/IIcll
291
Cadera
180'
\
interna
Rotacin
lntell'l<l.
,
..
..
ex1ema
externa
)
Rotacin
- ..
El arco nonnal de la flexin de la cadera es de 135" aproximadamente.
30"
45-50
2o-3o
45
45.
45.
~
1'1.. '.:
.'
,' i:
El arco normal de la rotacin
externa es de 45
.!. o
/
'
o"~ ':
'::-,!35<C::j
~ t
~
,,.
~'
.1
..
:'
;\ddeudum 2 /: lplomcitin.f.<im
297
-. . ......_
,
1
\
b
Signo de Steinman 11
Signo de Bohler
TobiUo y pie
Pie plano
;, 60
~. ~
.'
'
Tobinovalgo
'.N
Pie cavus
300
1/i,lori,t e /inin1
'
20
so
Dorsiftexin dal tobillo
so
Flexln plantar del tobillo
301
1
/
1 ~
~
/.
.
!J ''
'
1 -::
.,.
' ..-
'
.?
'
"
\!\\,~" ......
'
'
\.
..
\,
20
'
..'~
o
Aduccin
Abduccin
Dedos en garra
Dedos en martillo
1>2>3>4>5 Egipcio
1<2>3>4>5Gego
1=2:3>4>5 Cuadrado
Dedos en garra
Distal
- ~
Hallux valgus
_2
Proximal
Total
10. Bibliografa
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Lippinc:olt company.
1L Indice analtico
A
Abasia: 24
Abdomen:
de ba!racio: 112
de batracio o en alforja: 1 U
de fonna sinuosa: 112
en tablero de damas o ajedrez: 118
globoso: 112
hundido: 112
o vientre en obs: 11.3.
pndulo: 112
Abduccin o inclinacin del glteo
mediano: 145
Abrasin: 66
en la corona: 64
Absceso: 1Afi
alveolodentario o prulis: 6fi
alveolodentarios: 1fi
hepticos: 81
o gangrena pulmonares: 6fi
retrofarngeo: 70
Absorcin: 196
Academia Mexicana de Cirugfa: 1.3..8
Accin:
en los receptores: l.Q. 1%
farmacodinmica: 197
Aceleracin: 144
Acetozolarnida: 51
Aciertos: IJ!n
Acn: 63
en la pubertad: 40-41
Acojinanento mvil: Ui
Acoria: 55
Acromegalia: 23, 64, 71
Actitud: f.1 M. &4
del mdico: 1..8.. 26
Acto mdico: 8
Acfenos: 200
Acmulos de calcio: 55.
Addison: ~
Adelgazamiento: 139, 200, 202
Adenitis: 181
supracondt1eas: Ui
Material prolegido por derechos de autor
Adenocarcinoma(s)
de esfago: 139
granulomas: 62
linfomas: 62
sarcomas: 62
Adenomas: 62
hepticos: 119
Adenopatfa(s): 85
cervicales: 70
submaxilar: 63
Administracin de sangre: 6
Aduccin: 153
de los muslos: !53
AEPI: 1.6:!:
Aflojamiento de los dientes: 65
Afona: 2Q
Aforismos (Hipcrates): 192
Aftas: 63
Agentes osmticos (glicerina, manito!,
urea): 56-57
Agudeza visual: ~51
Aire subdiafragmtico: i l l
Alambres
de cobre: 5&
de plata: 58
Alargamiento excntrico: 145
Albinismo: 2S
Alcohlicos crnicos: 7!1
Alcoholismo: 20. 200, 202
Alergenos: 61
Alergia: 197
a la penicilina: 202
Aleteo: M
nasal: 86
Algoritmos: 2
Alimentos:
bien preparados: ~
hervidos: lO
Alteracin(es):
aglosia: 66
congnitas de la lengua
de los reflejos cutneos: 123
emocional: 21
en costillas: 1.22
funcional: 21
lengua bfida: 66
macroglosia: 66
microglosia: 66
Ambiente:
cordial: la
de comodidad: 11
Amibiasis: 122, ~
heptica: ~
Amigdalitis estreptoccica: ~
Amplexacin: 89.
Ampliacin: 8.8
Amplitud de la base de marcha: 145
Anarnnesis: L 11
Anasarca: 23
Anemia: 200
Anestesia:
con lidocana: 70
de la punta de la nariz: 60
local: 71
Anexos de los ojos: il
Angiomas: 21, ~ 113. ill
del tipo de araas vasculares: 63
ngulo de carga: l..Y.
Anhidrosis: 52
Anillo de Kaiser-Aeischer: 55
Anisocoria: 5.6
Anorexia: 122, 1.22. 202
Anosmia: 61
Antebrazo: 4.5
Antecedentes:
enfermedades autoinmunes: 33
ginecobsttricos: 34
ginecolgicos: 6.
hereditarios: ., .12
inmunolgicos:33
personales no patolgicos: ., 32-33
personales patolgicos: ~ 33-34
quirrgicos: :Y
Anteversin excesiva: 155
Aparato:
Aparato:
circulatorio: 30-3 1
digestivo: 30
genital: 11
respiratorio: 30
urinario: J..l
Aparicin del primer sntoma principal: 28
Apendicitis: 122
Aqui1odinia: 172
Aracnodactilia: IAD.
Material prolegldo oor derechos de autor
lndirc' cultdinco
Araas:
o estrellas vasculares: 1..32
vasculares: U.. 76, lli
'
Arbol:
de decisiones: 2. 27, ~
de probabilidades: 193
Arco (s):
de lpidos: 5.5
de movilidad: 1M
de movilidad del hombro: ill
senil, xerontoxn: 5.5
'
Arcas:
congestivas: 1..32
de matidez: 1..00
Arrancamiento de la apfisis estiloides: 113
Arriboflavinosis: 54, 6&
Arritmia(s): 106, 110
completa: 106
Arte de prescribir: 197
Arteritis carotdea: 80
Articulacin coxofemoral: 147
Artritis:
rcumatoidc: JAQ
subastragalina: 145
Artropatfa(s) : 8.5
numica hipertrofiante de Pierre
Marie: Si. JAQ
Ascitis: ll6.
libres: lll
voluminosas: 22
Asco:
de manos: 196
deficiente: 6n.
Asimcta(s): 129, Ul
del abdomen: U 2
Asma bronquial: !2
Aspergillus niger: tia
Astasia: 24
Astasia-abasia: 2.5
Astenia: 200
Atelcctasia: !M
Atencin:
digna: l2
mdica: 2
Ateromatosis: ll2
Atona de los msculos: 61
Atrapamiento de codo y hombro: JA3
319
Atrofia(s): g W
a los msculos lumbricales: 1..40
precoz del cuadceps: 157
Aumento: de la presin
dellfquido cefalorraqudeo: W
diferencial: 1...0.5
Auscultacin:
de la regin precordial: 100
de trax: 93
con estetoscopio: 2.3
inmediata: 2.3
mediata: 93
Autoanlisis: l2
Autocrtica: 184
Autopsia: 1..04
Avitaminosis A: 53-54
Barra~
Butilhioscina: 200
Cabeza de medusa: U3
Cadera: 146
contracturada: 1.54
coxlgica: 1..54
Cada de los dientes: ~ 65
Clculos en las vfas biliares: 203
Callos
dolorosos: 145
sobre las cabezas de los
metatarsianos: 145
Callosidades: l..3!l
Cama: 22
Cambios en la presin arterial: 109
Campmetro: 59
por confrontacin: 48
Cncer
pleuropulmonal: 81
pulmonar: 1.28
Candida albicans: 61!
Cefalalgia: 200
Ceguera: 51
a los colores (daltonismo): 59
nocturna: 53
Celulitis peritendinosa: 172
Centro de gravedad del cuerpo: 145
Certificacin: ll
Cerumen: ~
Chancros: ~ 61
Chasquido:
de apertura de la mitral: 103
de reduccin: ~
palpable: ~
Choque:
brusco de taln: 144-145
de la punta: 98-99
de la punta por auscultacin: l.QO
en cpula: 9.2
Cianosis: 85, l..3!l
Cicatrices: 40-41, U3
por mordedura: 61
Ciclo respiratorio: 26
Cifoscoliosis: 86
Cifosis: 86, 122
juvenil: 119
Cirrosis: 55, 79.
biliar secundaria: 204
Ciruga endoscpica: 71
Claro pulmonar: 2l
Claudicacin intermitente: 110
Coccigodinia: 1..30
Cdigo de Hammurabi: 3
Codo: 45
varo o varus: i l l
Cojinete graso infrarrotuliano: 160
Colgajos cutneos: 125
Colitis ulcerosa crnica inespecfica: 122
Collar de Casal: 7fl., 139, 208
Coloboma: g 55-56
Coloracin de la esclertica: 54
Coluria: 19.2
Comedn: !10-41
Complexin: 21, 84
Comprensin: L8
Compresin:
del cubital: ill
del nervio mediano: ill
medular, 13.1
Materia~
321
Criptas amigdalinas: 66
Crisis epilpticas: 5.5
Criterios:
de Jones: 1.20
de Kramer: 1.20
Cuello: 45
de cisne: l!W
Cuenta de adipocitos: ill
Cuerda epiploica de Pitres: 118
Cuerpos extraos: 6Q
Cuidados del enfermo terminal: 1.0
Curva parablica de Damoiseau: 100
Cusbing: 40-41
D
Danza del pie de Variot: llM
Dato(s)
de Charpy: 209
de laboratorio: S
objetivo: :H
Debilidad en el cuadrlceps: 144
Dedo(s):
de los pies: 12
en martillo: IJill
en mazo: l!W
fusifonnes: l!W
gordo rlgido: 145, 181
hipocrticos: 85
Dficit de protrombina: 1..39
Defonnaciones:
congnitas: 1.40
simtricas meta carpofalngicas: l!W
Deformidad:
de botonero: 1.40.
de Sprenge1: U2
Degeneracin hepatolenticular: 5.5
Deglucin: Ql, 61
dolorosa: 62
Delimitacin de los problemas: lA
Dependencia: 22
Depresin prcmalcolar interna o
externa: 11.1
Derecho del pacieme: 3
Dermatorniositis: 1.32
Derrame(s):
en la cavidad peritoneal: 118
Material prolegldo par derechos de autor
Discoria: .2Q
Dislocacin del cristalino: 5.6
Disminucin de la secrecin lacrimal
(xeroftalma): 55
Disnea: 85
Disociacin auriculoventricular: 101. 106
Distancia promedio de un paso: 145
Distribucin de vello: ill
Divertfculo(s) :122
de Zenker: 66. 12
Divulgacin: 1.2
Doble tono de Traube: 1.05
Dolor:
o adolorimiento torcicos: 8.5
del hombro: m
en la salida del nervio: 72
en odos (sinalgia auricular) : 62.
epigstrico: 122, 199. 2ll2
fracturados: 24
meningitis: 24
pericardtico: 2A
peritonftico: 2.4
por neumotrax: 24
urente: 1D
xifoideo o de Lyakhovit~kiy: 121
Donacin de rganos: 1.0
Doppler arterial: llll
Dorsalgia: 130
Dorsiflcxin: 144
del pie: 176
del tobillo: 174
Dorsiflexores:
dbiles: 145
choque del taln brusco: 145
Dosificacin: 1.0
Dosis ptimas: 196
Duplicidad de trabajo: L1
E
Eccemas: 1!1.
Ectropin: 5.1
Edad: 22
aparente: 21, 22
Edema(s): iL QI, 85. 2R, 1.32
agudo pulmonar: 111
de las vlvulas: 1.02
Material prolegtdo par derechos de autor
hu} analifi('o
de Quincke: 62
maleolar vespertino: 200
papilar: 5.2
Educacin: U
mdica continua: U
Efccto(s) :
indeseable: 197
secundarios: 8
Eflides: lli
Egofona: 21
Ejercicio mdico errneo: 3
Elaboracin de hiptes is: 1.2!!
Elasticidad pulmonar: !.l.5
Eliminacin: ill
Emanaciones: 25
Embolia:
grasa: 111
pulmonar: 111
Empiema: 81
Empleo de ordenadores: l.!.Hl
Encefalocele: !16
Ence falopata heptica: 204
Endocarditis: 1.02
bacteriana: 59. 1...12
Enfcm1edad: 184
de Gaucher: 53
de Marfan: 56
de Paget: 46. l1D
de Pott: 122
de Scheuermann: 122
de Wilson: 55
Enfermos:
cardipatas: l.!l
obesos desnutridos: ill
renales: ill
Engrosamiento(s) :
de la mucosa bucal: 65
ndulos dolorosos: I'H
Enoftalmos: 53
Enrojecimiento: 1..3.2
Ensanchamiento de los espacios
intercostales: 119
Entorno: 26
Entropin: 5.1
Epifora: 54
Epistaxis: 6.1
pulis: 6.4
323
Equimosis: ~ 11..3
Equipos de trabajo: 8
Equivocacin: 197
Erisipela: M, 156
Eritema: ill
Erosiones: ill
Error mdico: 2
Eructos tardos: ll6
Escala:
de calificaciones: l.8
de Glasgow: l.!.Hl
de Korotkov: 109
de Mrquez: 48
Escalotio: 24
Escarcha: 40-41
Escarlatina: 65
Escleritis: 54
Escleroconjuntivitis seca: 54
Esclerodermia: ~ 71
Esclerosis:
aneriolar: i8
mltiple: 24
retraccin de la piel,
esclerodermia: 1..39
Escolaridad: 22
Escoliosis: 122
Escorbuto: 6.4
Escuelas de medicina: l
Escurrimientos: 125
Esfigmomanometra: 1.05
Esfigmomanmetros: 108
Esguinces del tobillo: 11.3.
Espasmo de los orbiculares: 52
Especializacin temprana: ll
Espejo larngeo: 70
Espina:
bfida: 122
ventosa: 1.40
Espiracin prolongada: !.l.5
Esplenomegalias: 122
Espondillisis: 1.30.
Espondilolistesis: l.3ll
Estacin de pie: 132, 174
Estadificacin de tumores: 193
Estadio:
cuano: 193
de enfermedad clnica: 193
Material protegido par derechos de autor
324
Jli,torict c/lnic a
Exoftalmos: 53
Exostosis: l1Q
Expansiones espiratorias: 8a
Expectoracin: 84-85, 200
Expediente: L 1 22. l..2R
Exploracin:
de la piel: 18
del perin: llA
ffsica por regiones: 7.,43-45
globos oculares: 53
Expresividad de la cara: 23
Extensin a saltos: 1..64
Extrasfstole: 106
Extrasistolia: 110
Exudados:
blandos o cotonosos: ~
creos: 52
duros: 52
F
.Facies: 21-22, 84
acromeglica: 2.3
adenoidea:
caquctica: 2.3
de pajarito: 71
hipertiroidea o basedowiana: 2.3
hipocrtica: n
hipotiroidea: n
juvenil: 22
leonina: 2.3
mixedematosa: 2.3
mofletuda: n
parkinsoniana: 2.3
piriforme: ~ N
Factores:
de coagulacin: 113
de riesgo: 14, 32. 193
problemas activos: 32
Falta de secrecin sudoral: 52
Faquectomfa: 56
Faringitis: 66
crnica: 70
Faringoscopio: 70
Farmacocintica: 1.0.
Farmacodinamia: 1.0.
Farrnacoteraputica: J..Q
llulin aualitin
Fasciculaciones: 61
Fase(s):
de oscilacin: 144
en la marcha: 144
postura!: 144
Fenmeno(s) :
de Bell: 52
de Wintrich: 22
patolgicos: 61
Fibra ptica: 71
Fibrilacin auricular: l!ll
Fibromas: 16. 62
Fibroscopios, : 70
Fibrosis: 81
Ficha de identificacin: 13-14, 21-22, 21
Fiebre: 40-41. 122, 199, 202
reumtica: 139, 1.2&
Finalidad didctica: 26
Fisura(s) : 125
anal: 200, 202
Flebograffas: L20
Flemones: Q1.. 181
Flexin: 1..54
de la cadera en exceso: 145
de la mano: ill
de la rodilla: 145
excesiva: 145
plantar: 174
plantar del dedo gordo: 1.6.2
Fluctuacin: 121
Fluttcr auricular: 106
Focomelia: lAQ
Focos de auscultacin: lill
Fonacin: 2.L 61.. 11
Fondos de saco ocupados: ll1
Fonendoscopio: 93, 21
Fonocardiografa: 1M
Forma de presentacin: 196
Formacin de tofos: ill
Fornculos: 6.3. 16
Fosita de la risa: 72
Fractura: lA.l
con crepitacin sea: 72
en crneo: ~
supracondlea: l36
Fragilidad capilar: 1.32
Frente: ,U
325
Frotes:
durante el movimiento del pie: l11
pericrdicos: 22, lil.1
Fuerza:
de contraccin del ventrculo
en la mano dominante: l.3B
izquierdo: 107
muscular: ~ 121
Fusin de la rodilla en flexin: 144
G
Galope izquierdo, galope derecho: 22
Gammagrafa tiroidea: 61
Ganglio(s) :
de Chassaignac: 16
de Gerota: ill
inflamados o hipertrofiados: 126
Gasto:
cardaco basal: 107
dbito cardfaco: 107
Gastritis crnicas: 66
Generacin de hiptesis: 22
Genu recwvatum: 158
Genu valgum: ~ 158
Getw vanuu: 8Q. 158
Gigantismo: 64
Ginecografa: 125
Ginecomastia: &1
Gingivitis: 64
expulsiva de Magitot: 65
gravdica: 65
Glndulas sudorparas: 40. 41
Glaucoma: 55-57
Glissonitis: 148
Glositis:
atrfica: 68
inespecfica: 68
mcnopusica: 62
migratoria o exfoliativa: 68
Glucocorticoides: 56
Gota: 176
Gran mal: 24
Grandes:
cavernas pulmonares: 22
flemones: 66
Material prolegldo oor derechos de autor
326
1/illoriu ,.,-,, 11
Granuloma (s): 63
de Wegener: 62
Grasa retrobulbar: 52
Grosor del tejido graso subcutneo: 11.5
H
Hbito(s):
alcohlico: 6
tabquico: 6
de higiene: (i
Halitosis: ~ ~ 6.2
7.9.
Hematomas: 23
Hemocistinuria: ~
Hemorragias: 23, 55
en flama: 5.2
Hemorroides trombosadas: 125
Hemotrax: 111
Hepatomegalia: 118, 122
pulstil: 11.5
Heridas: 23.
Hernia(s)
de disco: 130- 13 1
de disco cervical: 143
del encfalo: ~
inguinal directa: 150
inguinal oblicua externa: 149
inguinal oblicua interna: 149
musculares: 1EZ
obturatrices: 151
umbilicales: ill
Hemioplastia inguinal: 147
Herpes: Q1 66
zona: 16
Hidrocefalia: ~
Hgado:
irregular: 121
poliqustico: 121
Higromas: 160
Hiperbaralgesia: [L. 115, l.ll
Hiperconicalismo: !UHiperestesia: 122
superficial: ill
Hiperextensin: 1M
Hiperhidratacin: 40-41
Hiperhidrosis: 40-41, TI
Hiperlipidemias: i
Hipcrostosis: ~
Hiperparatiroidismo: 55
Hiperpigmentacin: 76, 1..32
Hiperplasia:
de las glndulas sebceas: 68
de las mandbulas: 65
prosttica: 221
Hiperqueratoris: 11.1 1..32
folicular: 53
scborrcica: 1fl
Hipersecrecin de glndula lagrimal: 66
Hipersensibilidad: l.Q, 197
a la penicilina: 229
de la vescula: 119
Hipersplenismo: lli
Hipertensin: 52
portal: lli
venosa: 1..32
Hipcrtrofia(s):
cardaca: 28
de la mucosa: 61
de papilas: 125
de partidas: 2!, 79
parotdea: 23
prosttica: 202
ventriculares: 1.00
Hipervolemia: 11 1
Hipocalcemia: 2!
Hipocola: l5l2
Hipcrates: 200
Hipocratismo en los dedos de las
manos: 28
Hipohidrosis: 40-41
Hipopin: 55
Hipoplasia del esmalte: 64-65
Hipotensin: 107
ortosttica: M, 109
Hiptesis: ~ !.2, 26
diagnsticas: 4
iniciales: !1, 21
Hipotonas: W
Hipovolemia: 111
Hippus: .5.6
Histerosalpingografa: 125
Historia: L !!, 13, ~ 1.2.&
clnica exhaustiva: 21
Materia prolegldo por derechos de autor
lurlll'e unu/11ico
327
Jibas: 122
Materia protegido por derechos de autor
328
1/\/ora el in u a
Jorobas: 1.22
Juanete: 181
Juramento hipocrtico: 3
L
Labio leporino: 62
Lactantes: 196
Lmpara elctrica incandescente: 70
Laparotoma: U2
Laringoscopia:
directa: 71
indirecta: 70
Laringoscopio: 70
Lateropulsin del cerebeloso: 25
Latidos carotdeos: 28
Lavado de manos: 1..28
Lengua:
de fresa o de frambuesa: 68
de perico: 68
en caviar: 68
en trombn de Magnan: 62
fisurada o escrotal: 68
fuliginosa: 68
geogrtica: 68
lisa: 68
magenta: 68
negra vellosa o melanoglosia: 68
pelagrosa: 68
vellosa: 68
Lesin(es):
articular sacroiliaca: W
cutneas: 3940
del cubital: W!l
vestibulares: 25
Leucemias: 52
Leucoplasia: ~ 6J.
Ley de Courvoisier-Terrier: 120
Libros de normas y procedimientos: 8
Ligamentos laterales de la rodilla: 1.66
Lnea de Moriquand: 21
Linfangioma: 76, 79.
del epipln mayor: 118
Linfomas: TI
Linfosarc.o mas: TI
Lipidosis por cerebrsidos: 53
Lipomas: R7, IJ5
Lipomastia: 81
Liquenificacin: W
Lisozima: 54
Lista(s) :
de cotejo: ~ '[L 184- 186
de cotejo de cada problema
activo: ~
190,202
Litiasis:
biliar: 2m
vesicular: 20.1
vesicular coledociana: 199, 202
Longitud de las extremidades
inferiores: 146
Lordosis:
normal de la columna lumbar: 1.29
normal de las vrtebras
cervicales: 126
Lupus eritematoso diseminado: 112
Luxacin(es) :
Macroglosia: 65
Macroqueilia: 62
Macrostorna: 62
Macrotia: TI
Mcula ltea: 58-59
Mador: 40.41
Mal aliento: 66
Mal de Pott: 86
Mala implantacin dental: 65
Malestar geneml: 1.22
Maloclusin dental: !&, TI
Mal praxis mdica: 2
Mama (s):
pezn retrado:81
piel de naranja: 81
rudimentarias ectpicas: ill
secretante: &1
Mancha(s) :
amarilla: 58-59
de Bitot: 53
r.1ateriaJ protegido par derechos de autor
lndicc ana!itico
329
..
de Koplik: 64
de Roth: 5.2
equimticas: 1..39
hiperpigmentadas: U3.
pigmentadas: 52
Manifestaciones alrgicas: 62
Maniobra(s) :
de Acevedo Olvera: 122
de Ayala Gonzlez: 122
de Blaksland: ill
de Gaxiola: ill
de Gea Gonzlez: 122
de Meltzer: 122
de Murphy: 209
de Smith y Bates: 115, 12 1
de Volkmann: W
de Von Blumberg: 123
del escape rotuliano de TI10oris: 160
del psoas: 11.5
Mano:
cafda o en borla: 1..40
con a~pecto de garra: lAO
de panero: 24
de predicador: lAO
de simio: lAO
excavada: 1..3..8
indicadora: lAO
Manmetro aneroide: 108
Mapa conceptual o semntico: 9. l..22.
Marcha (s): 2L 25. 132. 174
antlgica: 144, 178
a saltos: 145, l..!8.
con pie plano o calcnea: 145
de braceo equino: 25
helicpoda: 25
normal: 25, 144-145
procursiva del parkinsoniano: 25
prolongadas: 172
sobre los talones: l..!8.
Mareos: 200
Masoterapia: 1..3..8
Masticacin: 67, 23
correcta: 196
Mastografas: 81
Mastoiditis: 1fl
Material y equipo: 1.&6
Mayor:
330
1ft\priu e/(nie a
coreicos: 24
de eversin e inversin: 179
de expansin: 81
de la mandbula: 13
de las manos: 139
del diafragma: 11.5
espiral de acomodacin: 1.64
intempestivos: 24
intencionales : 4.
involuntarios: 24
oscilatorios:24
peristlticos: 11.5
sincinsicos: 25.
Mucocele: 6.1
Muerte: ill
cerebral: 1.0
Muesca en la corona: 65.
Murmullo:
respiratorio: 25
retumbo: ill4
vesicular: 93-95. 1.0.3
Murphy positivo: 2ill
Msculos:
de la corva, debilidad: 145
de Reisseisen: 24
Myasthenia gravis: 51
N
Nanismo: 84
Naticefalia: MI
Nusea: 122, 199, 202
Necrosis:
asptica: 178
asptica del escafoides: 176
Negativos:
falsos: 194
verdaderos: 194
Neoplasias: 67. 122
Neumatosis intestinal: 11.1
Neumocele: 81
Neumona: 2Q
Neumoperitoneo: U1. 125
Neumotrax: 87, 90, !M
Neuritis: 88
del citico: 147
Neurofibromns: 87, lli
o
Obesidad: Wi
Objetivo: lMl
Observacin de la altura de los
hombros: U8
Obstruccin:
nasal: 6.1
pilrica: ll.6
Ocena: 61
Ocupacin: 22
Oftalmoscopio: 5.&
Ojos:
de gallo: 178
de pescado: 178
Olivares y Nez: 1..9.1
Olor a acetona: 66.
Onicomicosis: 1.&0
Opacidades desde la crnea: 55
Orden cronolgico: 6
Material prolegldo oor derechos de autor
hu/ice wlltlitin>
Ordenador: !Lll
Oreja(s):
azteca: 13
de coliflor: 13
delobo: 13
de murcilago: 13
de stiro: 13
rudimentaas: U
Orientacin: U, 2!i
por problemas: 5
Orzuelo: 5.1
Oscilacin:
intermedia: 145
y avance oscilacin intermedia: 144
Osteoartritis: 136, 139, 1.13.. 152
Osteognesis imperfecta: 54
Osteomas: 46, Q1. :M
Osteomielitis: !i
Osteoperiostitis tuberculosa: ~
Otorrea: Ti
Otoscopio: Ti
Oxicefalia: 46
p
Paciente(s) :
en decbito dorsal: 146
geritricos: 196
Padecimiento(s):
actual: Q, lli, 27, 29. 187
inmunolgicos: 6
problema5 activos: 22
virales: 69
Palidez: lli
Palillo de tambor: ~
Palmas hepticas: l l i
Palpacin: 11.4
abdominal: 125
de Eichorst: 89
de Grancher: 89
de la tumoracin: 123
del abdomen: 11.4
del pliegue cutneo: U5.
del trax: 88-89
digital profunda: U4
Palpitaciones: 2.00
Panadizo: IAQ
Papada: 7!11.9.
331
Papanicolaou: 81
Papel docente: 11
Papilferos de ovario: 118
Papilomas: 62, 74, 125
Ppula~:
ill
Paquipleuritis: 9.4
Parlisis:
del nervio frnieo: 81
del VU par: 52
del X par: 69
Parkinson: M. lli
Parte principal de la marcha: 144
Pata de ganso: 159-160
Patognomonia: 23
Patrn:
brevilneo: 2.3.
longilfneo: 23.
nonnoneo: 23
Pectoriloquia: 21
fona: 21
Pelagr<~:
86.. lli
Pie(s):
cado: 1.68
en inversin: 1.68
equino: 174
plano: 176
plano rgido: 145, 175
talus: 174
valgo: 155
valgus: 175
varo: 155
varus: 174
zambo: 174
Piel: 23
de naranja: ill
Pierna: 167, 172
Pingucu1a: 53
Piocele: 6.1
Piorrea: M
Placa(s):
de hiperqueratosis: lli
de leucoplasia: 6&
dent.obncteriann: 65
radiogrficas: ll.1
Placebo: 196-1 97
Plagiocefatia: 46
Planes de teraputica: L 195
Plegaria de Maimnides: J
Plyade ganglionar de Ricord: TI
Plicmctro: ill
Poliarteritis: 5.2
Policoria: i5
Polidacti lia: l.:Ul
Poliomielitis: U!. 146
Poliosis: 5.1
Plipos: 62
ssiles o pediculados: 1
tumores renales: 122
Poliposis intestinal: 46
Posicin: 24
de aduccin: 146
de pie: U
de Sims: 124
genupectoral: 124
sedente o decbito: 2A
Positivos:
falsos: 194
verdaderos: 194
Prensin y tacto: L12
l nr!Ju' ruwlrll<"
Prueba(s):
de Allen: JA3
de Bunnel-Littler: 1.43
de compresin y distrnccin de
Apley: 1.66
de Erichsen: l.3.l
de Erichsen, Volkmann, Gaenslin,
Patrick (fabere ): l.3.l
de Gaenslin: W
de Hoover: Lill
de Kingsley: 1.54
de Kochcr: 1.8
de laboratorio: 21
de McMurray: 1.66
de Milgram: Lill
de Naphziger: L1Q
de Ober: 146
de Patrick o fabere: ill
de Schirmer: ~
de scrcening: 193
de Thomas: l.54
de Trendelenburg: 153
de Vasalva: L1Q
de Volkmann: W
de Yergason: ill
del rascado de Apley: ill
pasivas de los arcos de
movilidad: 153
pseudoisocromtica de Ishihara: 48
rpidas de movilidad activa: 1..64
Psoriasis: 86. 1..32
Pterigiones: 5.3
Ptilosis: il
Ptosis palpebral: 51-52
Pulpitis: 6i
Pulso: lill
arterial: Ul.S
capilar: 106
de la campanilla: 106
rena! de Edgardo Hirtz: 106
rtmico: 106
tibia! de Variot: 1.04
Puncin exploradora: 112
Punto(s):
de Bcycr: 208
de Valleix: ~ ill
lacrimal: 54
333
QMR: 1..20
Queilosis: 63
Queloides: ill
Quemosis: ~
Queratinizacin: 55
Queromalacia: 53
Quiste(s)
cervicales: 7!1
dermoide: 46, 67, 74, 18
gigantes de ovario: ill
salivar (quiste de retencin) ;63
sebceos: 46, 64, 16
Redaccin: U
del padecimiento: 29
Reduccin de costos: 8
Reflejo(s)
abdominales: UQ
anal: UD
cremasteriano y anal: l.3Q
del supinador largo: 131
del tendn de Aquiles: 174
rotuliano: 1..66
tricipital: 1.36
Reforzamiento sistlico: 8.Q
Regazo de la extensin: 1M
Rgimen(es):
diettico: 195-196
diettico y medicamentoso: 185
higinico: 2, 185, 195
medicamentoso: 195-196
Registro de la presin nrterial: 110
Rehabilitacin: 2. 53
Rejuvenecimiento: 23
Relacin mdico-paciente: 3-4, 10
Relieves m usculares: &2
Religin: 22
Repercusiones del padecimiento: 22
Replecin extraarterial: 111
Residencia: 22
Respiracin(es):
indeterminada: l02
pueril: 102
ruda: 25
supletoria: l02
Cheyne-Stokes: 84
Biot, Kussmaul: 84
Respuesta de parpadeo: 55
Retinopata diabtica: 52
RetraCCin(es):
isqumica de Volkmann: l4il
inspimtorias o tiro: 8ft
Retroversin: 155
Ribete de Burton: 63
Riesgos: lO
Rigidez:
de la columna lumbar: 1.29
pupi lar: 5..6.
Riniti s:
aguda: 61
alrgicas: 60-61
atrfica: 6.1
vasomotora: 62
Rinorrea: l. 200
Rinoscopia: 60
Ri sa: 21
Ritmo: 106
de galope: 22, 1.Q3
de treS tiempos: Ul2
respiratorio: 2.8.
Rodilla:
en flexin: 145
inestable: 145
Rosario raquftico: 86
Rotacin:
de la pierna: Ui1
interna: ill
Ruido(s):
articos: 1.0.1
cardfacos: 102
de bronce o anfrico: 22
de bandera: 26
de cuero nuevo: 26.
de olla rajada de Laennec: 1.0!1
de roce: 1.03
de soplo: 103
de vlvula: 26
de vlvula o escape de gas: 26
gutta cadcns: 26
respiratorios nuevos: 25
retintn metlico: 26
Ruptura del absceso: 118
S
Sabaones: 1..80
Saburra lingual: 66
Sacudidas elctricas: 25
Sala: 22
Salicilismo: 0-4 1
Salmonelosis: 65
Salud pblica: i3
Saludo: lA
Sangre:
desde los gruesos troncos
nrterialcs: 108
oorechos
ut
l11diC<' wwlilico
Sarcomas: M
Sarro o trtaro: .65
Saturnismo: 24
Seborrea: 40-41
Secrecin(es)
mucosa: li.l
sudoml: 40-41
cutneas: 40-41
Secuelas: lD
Secuencia de eventos: 28
Sedacin: 71
Segundo ruido cardaco: lill
Sensibilidad: 155, 194
Sequedad: ill
de boca (xerostomia): 54
Sexo: 22
Sialorrea: 69.
Sibilancias: 84
SIDA: 68
Sfilis: .65
Signo(s): 21, 34, 184
de Ballet: 52
de Beevor: l3l
de Berger: 5.6
de Boston: 52
de Calo!: lli
de Chutro: 118
de Chvost.ek: 2A
de Cullen: U3
de Dalrymple: 52
de danza arterial: lill
de Enroth: 52
de Fay: 8.Q
de flogosis: 156
de Forgue: lli
de Gifford: .l2
de godete: 176
de Graefe: .l2
de Grey 1\tmer: 1~
de Griffith: .l2
de Guttmann: 5.3
de Homans positivo: 156
de Jellinek: 5.3
de Joffroy: 52
de Knie: 5.3
de Kocher: 5.3
de la charretera: 13.2
335
de la tecla: 132
de Larrey: l1l
de Mann: 5.3
de Mean: .l2
de Mobius: 52
de Murphy: 119
de Plummer. 5.3
de Riesman: 52
de Rosenbach: 52
de Stetlwag: 52
de Suker: 5.1
de Trousseau: 2A
del rebote: 11.5
del tmpano de hielo: 118
diafragmtico: 8.8
oculares: 18
relevantes: 18
sombra de Litten: 8.8
vitales: 4.2
Silencio:
largo: lill
pequeo: lill
respiratorio: 24
Simetra: U2
Simulacin: l.3Q
Simuladores para diagnsticos: eill
Sinalgia: 66
auricular: 66
dental: ti!
Sncope: 106
Sindactilia: 1..40
Sfndrome(s) :13. l.l!, 184
acompaantes: 196
anmico:204
cutneo-periostio-milgico de
R. Maigne: 126
de Budd-Chiari: 113, 148
de Chilaiditi: 111
de Costen: 65. 13
de Cruveilhier-Baumgartcn: U3
de Demons-Meigs: 118
de dolor-disfuncin miofacial: 13
de Enrique Vlll: 1!1.
de Gardner: 46
de Homer: 52
de Leriche: 110
de MarCan: l..40
Material prolegido por derechos de autor
de Mickulicz: ~
de Mirizzi: 120
de Peutz-Jeghers: 63
de plexo braquial: 1.43
de Sjtigren: 54. 79.
de Stevens-Johnson: 200
de Strokes-Adams: 106
de Waterhouse-Friderichsen: ill
desnutricin: 204
dolorosos: 204
febril: 2!!, 204
hemorrgico: 204
ictrico: 204
posturales: 128.
Sinergias: 197
Snfisis pleuropulmonar: 81
Sinostosis: 46
Sntoma(s) : ~ f1 184
generales: , 3.1
principales: , 21.
Sinusitis: 1
Sistema (s):
endocrino: 11
expenos: J..2Q
nervioso: 11
Skodismo: 2b 2A
Sobresaltos musculares: 25
Sondeo duodenal: 120
Sonido:
claro: 21
de trompeta o clarn: 1.02
Soplo(s): 2l
anf6rico:95
anicos sistlicos: ill1
bronquial: 25
brnquico: 25
cardacos: 1.03
cavitario: 25
continuo venoso: 80
espiratorio larngeo: 25
intennitente de Duroziez: 1.D5
larngeo: 93-9S
mitrales sist.licos: ~
orgnicos: ill1
pleurtico: 25
pulmonares sistlicos: 1.D5
ruidos adventicios: 2.3
sistlicos: ~
'-
Tic: 24.
Tilosis: 139, 177
Timbre metlico: 22
Tipo respiratorio: 81
Tiroiditis: 8!i
Tirotoxicosis: 24, 52
Ttulo: IJ!Q
Toalla de auscultar: 21
Tofo(s): 11:, 147, 181
Tonalidad de Gerhart: 100
Tonicidad: J3l!.
Tono(s):
de los msculos: 13.2
de voz: 1.8
del esffnter: 125
grave, agudo: l..ll3
muscular: 24.
Tonmetro: 5.6
Trax:
en tonel: 8!
enfiscmatoso: 8!i
dolicoide: 8!i
ectsico: 8!
en inspiracin permanente: 8!i
de zapatero: 8!i
raqutico o gallinceo: 86
tsico: 8!i
Tortcolis: 79, 126
Tos: ~
1M
moderada: 200
Toxicomanas: 6.
Transfusiones de sangre: (
Transiluminando el tabique: 6l
Transmisin de la onda lquida: ll1
Transporte en la sangre: 196
Trastornos:
ncurolgicos: 55
vestibulares: 2.5
Tratamiento(s): 6
con antimicrobianos: 68
medicamentoso: ill
hormonales: 6
Traumatismos: Q, 5:1
Treponemas: 63
Triada de Hutchinson: 63
Tringulo(s) :
de Grocco: 92
de Garland: 92
de Labb: 9.1
Tribuna libre: 21
Triquiasis: Sl
Trismo: 66, 6.2
Troficidad: 1.39
Trofismo: J3l!.
Trombosis: 1.61
del seno cavernoso: 6.1
Trompa uterina: 118
Trouseau: 92
Tuberosidad externa de la tibia: !22
Tumefaccin intra o extraarticular: 174
Tumor (es):
de Krukenberg: 123
del cuerpo carotdeo: 1.9.
en amgdalas: 70
pilricos: 6.6
Thmoraciones: 8.1
Thrgencia: 113, 1.39
1'urricefalia: !In
lcera(s): QL l13
de la crnea: 55
gstrica: 200
varicosas: 1.61
ltima falange hipertrfica: lAQ
Ultrasonido: 121
Doppler: l1ll
Ultrasonografa: 125
Ultrasonoscopia para prstata
y vejiga: 125
Ua~: 42-43, IAO
Uretrocistogrnfa: 125
Urogmfa excretora: 125
Urticaria: 62
Uso del pauelo: ill
338
1/stt>rtt duc<1
Vfviccs 113
VOC3cin de servicio: 11
Vasoconstriccin: 108
Vasoconstrictores: 8.5
Vasodil:u:~dorcs:
Volumen:
de expulsin: 107
sanguneo: 107, 108
Vmito: 122, 199,202
Voz: 71. 23
de cabra: 21
oonnal: 2t
cuchicheada: 2t
i6
Venas:
safenas: 110
visibles: ill
Vcrruga(s): 113, 125
plana juvenil: 1.39
plantare~:
179
Vnigo: 106
Vesculas: ill
Vfas:
de administracin: 196
de eliminacin: lQ. 196
Vibracin(e.~)
:
valvular palpable:
de la mitra!: Ul.Q
2!2
valvulares: lOO
Xantelasma: .il
Xantomas: .il
53-~4
Yodismo: 40-41
vo.:ulcs: B9-90
Vibrisas: 6ll
Vicios de refraccin: 52
Videoendoscopia: 71
Vidcoendoscopios: 70
Zapatos: 144