1

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin

i Farmacie" Nicolae Testemianu ".

Catedra:Ortopedie si Traumatologie.

Fia de observaie clinic

eful catedrei: d.h.m., prof. univ.

Capro N.
Conductorul grupei: prof. univ.
Vetril Viorel.
Curator: studenta anul IV,
Camenschi Mariana
gr. 1435

Chiinu 2015

2
I.Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele:Crivonog Maria Vasile
Data si anul nasterii:30.08.1948
Vrsta: 65ani
Sex: fem.
Domiciliul: or.Balti,str.Suceava
Profesia:pensionara
Data i ora internrii: 12.03.2015 ora 0955
Diagnoza:
De ndreptare: Coxartroza bilaterala gr.III-IV
La internare:Coxartroz bilateral gr.III-IV
Clinic:
a) de baz: Coxartroza primara bilaterala gr.. IV pe stnga, gr III pe dreapta
b) boli concomitente :Cardiopatie ischemica
Hipertensiune arteriala
Obezitate

II.Date subiective
Acuze:
Bolnava acuz dureri n regiunea ambelor articulaiei soldului preponderent in cel sting;
Limitrea micarilor in articulatia soldului sting.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Se consider bolnava de aproximativ de 10 ani cind primar au aparut dureri in articulatia
soldului sting,apoi in dreptul.Boala a debutat treptat.Periodic a urmat tratament conservator.In
ultimul timp durerile s-au accentuat in regiunea soldului sting atit la efort cit si in repaos.
Internata pentru tratament chirurgical.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
a)Date biografice:
A crescut i s-a dezvoltat conform vrstei.
b)Anamneza sexual cstorit,2 copii.
c)Antecedente patologice In ultimele 6 luni nu a parasit hotarele tarii si in contact cu bolnavi
infectiosi nu a intrat.Hepatita virala,TBC,alte boli infectioase neag.
d)Anamneza alergologic - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag
e)Asigurat
III. Examenul obiectiv ( status praesens ):
Date generale:

3
Starea general a bolnavului este satisfctoare. Tipul constituional este hiperstenic.Poziia
bolnavului este forat. Contiina este pstrat, clar.
Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea este de culoare roz-pal, curat. Turgorul pstrat. Fragilitatea i cderea prului nu este
prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la extremiti.
Oasele:
Palpator-dureri pronuntate n regiunea soldului sting ce se intensifica la efort.
Articulaiile:
Miscarile in articulatia soldului sting dureroase,limitate.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.
Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este cilindric. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale
pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic,
frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de
respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.
Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe ntreaga
arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis
posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu
1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt
moderate. Limea aproximativ 1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se
determin.
Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative
n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita
superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng.Dimensiunile pediculului vascular
n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm.
Configuraia cordului este mitral.
Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri.
Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min

4
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite
n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 130/80 mm. Hg.
Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed,
curat. Gingiile roz-pale.
Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la respiraie, forma oval..
Pe abdomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la
deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal.
Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe
sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular
( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin Blumberg
(intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor.
Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se
determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz.
Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.
Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n
regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de
intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea
arterelor renale) nu se auscult .
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate
nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin.Vorbirea clar,
coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile adresate.
IV. Statutul traumatologic-ortopedic
(Status localis)
Pacientul in pozitie sezinda,pe scaun,la examenul vizual se observa pozitie fortata.Pozitia in
ortostatism la fel fortata,in timpul miscarii active si pasive in articulatia soldului sting se
depisteaza dureri pronuntate.Bolnavul se deplaseaza de sinestatator cu ajutorul
cirjelor,schiopatind pe piciorul sting.La examinare se determina scurtatea piciorului sting cu 2
cm.Reflexele tendo-periostale pstrate, egale la ambele membre. Reflexe patologice lipsesc.
Sensibilitatea este pstrat. Dereglri vasculare nu sunt prezente.
-Determinarea amplitudinii micrilor n articulaie:
Poziia neutral (0) este extensia complet a gambei,cu continuarea axei femurului n axa
gambei(tibiei).Punctul de rotaie al goniometrului se instaleaz la nivelul interliniei articulare:o
bran-pe partea lateral a coapsei pe ax,alta-pe axa gambei.

5
Limitarea miscarilor
Sold drept
ext/flex=0/0/100
abd/aduc=20/0/20
rot.int/rot.ext=15/0/20

Sold sting
ext/flex=0/0/80
abd/aduct5/0/10
rot.int/rot.ext=5/0/5

Dereglarile neurovasculare la periferie nu sunt.

-Msurarea dimensiunilor picioarelor:
Piciorul drept = 87cm
Piciorul sting = 85 cm
-Determinarea forei musculare. Dup sistemul de cinci cifre,se apreciaz cu 4 puncte-o
oarecare micorare a forei musculare.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Analiza general a urinei;
Analiza general a sngelui;
Biochimia sngelui;
Examenul radiografic;
Grupa/Rh ;
Tratament chirurgical.
Rezultatele analizelor efectuate:
Analiza general a urinei
Cantitatea 0,90l
Culoare galbena
Densitatea 1013
Reacia bazica
Proteine absente
Glucoz lipsete
Analiza generala a singelui
Hemoglobina:122g/1
Eritrocite:4,03%-109/l
Indice de culoare:0.94
Segmentate:47%-109/l
Nesegmentate:9%-109/l
Biochimia singelui
Proteina totala:70,7
Albumine:38,2
Bilrubina totala:8,7
Bilirubina libera:8,7
ALAT:21,3
ASAT:25,5
Reactia cu timol:3,4
Glucoza:4,8
Uree:4,4

6
Creatinina:78,0
Acidul uric:277,0
Colesterol total:3,9
Tridliceride:1,11
Radiografia bazinului in incidenta de fata-12.03.2015
Spatiul articulatiei coxofemurale pensate bilateral,mai mult pe stinga ,capul femural cu o
structura neomogena bilateral pe stinga aplatizat superior ,pe dreapta contur
neregulat.Osteofite pericefalice mai mult pe stinga.Acetabulul drept cu contur neregulat si
osteoscleroza subcondrala ,coluri pastrate.
Concluzie:Coxartroza secundara gr. IV pe stinga ,Coxartroza gr. III pe dreapta
Radiografia articulatiei coxofemurale pe dreapta,postoperator-04.12.2014
Stare dupa artroplastie. Soldul sting cu proteza necimentata Smith si Nephen.Pozitia protezei
este satisfacatoare.
Grupa sangvin. 0(I) + pozitiva

VI. Diagnosticul clinic:

n baza urmtoarelor:
Acuze:
-sindrom algic pronuntat n regiunea articulatiei soldului stins.
-limitarea micrilor.
-imposibilitatea de sprijin.
-parestezii la nivelul gambei si piciorului sting.
-pareza distala inferioara pe stinga.
-reflexul cutanat plantar pe stinga abolit.
-flexia,extensia plantei si degetelor mici diminuate
Date obiective deformarea articulatiei coxofemurale.
Rezultatele examinrilor complementare - radiografia bazinului.
putem confirma diagnoza de: Coxartroz gr IV pe stinga, gr III pe dreapta.Neuropatia nervului
sciatic pe stinga.
Diagnosticul diferential
1.Periarterita soldului:-durere de tip inflamator
-nu dispare la repaos
-se intensifica noaptea
-Semne generale:febra,astenie
-Semne hematologice de infectie.
2.Necroza aseptica a capului femural:-debut acut
-dureri la nivelul soldului care diminua in repaos si se accentueaza la efort,ulterior apar dureri
nocturne
-impotenta functionala
-pozitie vicioasa
-redoare matinala prezenta.
3.Coxita:-debut anterior virstei de 40 de ani
-debut brutal al durerii cu evolutie rapida
-durere de tip inflamator continua,accentuata nocturn,neinfluentata de repaos
-redoare matinala persistenta

7
-antecedente de boala inflamatorie sau infectioasa
-VSH marit,leucocitoza cu polimorfonucleare
-semne de sinovita inflamatorie
-Radiologic:pensarea spatiului articular,remaniere osoasa rapida ,fara osteofiza
Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie:
Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor si pentru imbunatatirea calitatii vietii se
indica de a interveni chirurgical : Atroplastie totala de sold sting cu proteza Smith si Nephen
necimentata.

VII. PROTOCOLUL OPERATOR

Numarul interventiei chirurgicale 90
Interventie chirurgicala efectuata:13.03.15 ora 0925
Sfirsitul interventiei chirurgicale:13.03.15 ora 1005
S-a efectuat Atroplastie totala de sold sting cu proteza Smith si Nephen necimentata.
Descrierea operaiei
Decubit lateral pe dreapta. Prelucrarea cimpului operator.Abord Hartiye.Incizia ~12
cm,deschiderea articulatiei soldului drept.S-a efectuat luxatia,rezectia colului,s-a ablat capul
restant.S-a prelucrat cotilul.S-a instalat cupa 3-49 .S-a prelucrat canalul femural.S-a instalat
coada 3.S-a aplicat capul 28x2.Reducerea luxatiei.Drenare(dren tubular),suturare n straturi a
plgii.Pansament aseptic. Bandaj moale.
-Complicatii. Nu sunt.
-Diagnostic dup operaie. Coxartroza gr IV pe dreapta.

VIII.Tratamentul:
1.Regim de repaus partial
2.Chirurgical:Artroplastie totala a soldului drept cu proteza necimentata Smith.
3.Tratament medicamentos:
Fraxiparin 0,3 s/c
Sol. Analgina 50%-2,0 i/m
Sol. Dimedroli 1% 2,0 i/m
Cefatoxim 1,0 i/v
Pansament aseptic.

IX. Zilnic:
13.03.15 ora 1020
Starea bolnavului de gravitate medie,corespunde volumului si duratei interventiei.Semne
deosebite la moment nu prezinta.Tegumentele-pale.In plamini-respiratie alveolara.Zgomotele
cardiace ritmice,atenuate.Puls 73/min,TA 116/64 mmHg.Abdomen moale,indolor la
palpare.Pansament aseptic, partial imbibat cu eliminari hemoragice. Dren activ functinal.
13.03.15 ora 2200
Cu scop de analgezie se indica sol.promedol 2%-1,0;conform indicatiei medicului.
14.03.15 ora 1100
Starea bolnavului de gravitate medie,stabila.Acuza dureri moderate ale plagii
postoperatorii,senzatie de parestezii ale membrului inferior sting.Local:pansament fixat,imbibat

8
cu eliminari minime hemoragice,prezent drenaj
functional.TA106/73mmHg,Puls89b/min.FR19.Abdomenul moale,indolor la palpare.Continua
tratamentul indicat.
16.03.15 ora 0930
Pacienta a fost transferata in sectia 8,dupa Artroplastie de sold necimentata.A primit
tratamentul conform fisei de indicatii.La moment starea generala este de gravitate medie,dar
stabila.Local:pansament aseptic fixat.
16.03.15 ora1200
Starea generala de gravitate medie.Acuze:parestezii la nivelul gambei si piciorului
stins,pareza distala inferioara pe stinga.Reflexul cutanat plantar pe stinga abolit.Miscarile in
articulatia genunchiului sting pastrate.Flexia,extensia plantei sidegetelor mici diminuate.
18.03.15 ora1035
Starea generala relativ satisfacatoare.Acuze dureri moderate in regiunea plagii
postoperatorii.Tegumentele roz-pale,mucoasele curate.Respiratia veziculara bilateral FR
18r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore.TA 182/80mmHg,Puls70 b/min.Abdomenul moale
indolor la palpare.Local:pansament aseptic fixat.

X. Epicriz
Pacienta Crivonog Maria de 66 ani, domiciliata n orasul Balti,str.Suceava a fost internat n
SCTO n sectia N8 pe data de 12.03.15 Diagnoza la internare : coxartroz gr III bilateral.
Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor:
Acuze:
-sindrom algic pronuntat n regiunea articulatiei soldului stins.
-limitarea micrilor.
-imposibilitatea de sprijin.
-parestezii la nivelul gambei si piciorului sting.
-pareza distala inferioara pe stinga.
-reflexul cutanat plantar pe stinga abolit.
-flexia,extensia plantei si degetelor mici diminuate
Date obiective deformarea articulatiei coxofemurale.
Rezultatele examinrilor complementare - radiografia bazinului.
A fost confirmat diagnoza de: Coxartroz gr.IVpe stinga,gr III pe dreapta.Neuropatia
nervului sciatic pe stinga.
Cu efectuarea operatiei:artroplastia totala de sold sting cu proteza Smith necimentata
Fara particularitati intraoperatorii
Fara particularitati postoperatori
XI.Prognostic
1.Pentru via: favorabil, la urmarea tratamentului i a recomandrilor medicului.
2.Reabilitare: favorabil
3.Capacitatea de munca:limitarea capacitatii de munca
XII.Recomandatii
Prelungirea tratamentului de sustinere, antisimptomatic la domiciliu conform indicatiilor,regulat;

9
Efort minim;
Miscari usoare cu piciorul;
Evidenta la traumatologul de sector;
Pansament aseptic zilnic;
Examen de control peste o luna