UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN

Ketrin Renata Serednicki Bochio

ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM

AMBULATRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS

CURITIBA
2012

Ketrin Renata Serednicki Bochio

ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM

AMBULATRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS

Monografia do Curso de Auditoria e Gesto em

Sade da Faculdade de Cincias Biolgicas e da
Sade da Universidade Tuiuti do Paran como
requisito parcial para obteno do ttulo em
Especialista.
Orientadora: Prof.Izabel Gondro de Camargo

CURITIBA
2012

TERMO DE APROVAO

Ketrin Renata Serednicki Bochio

ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM

AMBULATRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS

Curitiba, 27 de abril de 2012

Curso de Auditoria e Gesto em Sade

Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Tuiuti do
Paran.

_____________________________________
Orientadora: Prof.Izabel Gondro de Camargo

SUMRIO
1. INTRODUO ............................................................................................................................................... 5
1.1 OBJETIVO GERAL............................................................................................................................................ 7
1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................................................ 7
2. REVISO DE LITERATURA ............................................................................................................................ 8
2.1 CONCEITO DE QUALIDADE ............................................................................................................................. 9
2.2 QUALIDADE EM SADE................................................................................................................................ 10
2.3 CONCEITOS DE PROCESSOS ......................................................................................................................... 12
2.4 PROCESSOS NA GESTO DE SADE ............................................................................................................. 13
2.5 MAPEAMENTO DE PROCESSOS ................................................................................................................... 15
2.5.1 CRITRIOS PARA MAPEAMENTO DE PROCESSOS .................................................................................................. 16
2.5.2 DEZ PASSOS PARA MAPEAR OS PROCESSOS ......................................................................................................... 16
2.5.3 FERRAMENTAS PARA MAPEAMENTO DE PROCESSOS .............................................................................................. 18
2.6 INDICADORES DE DESEMPENHO........................................................................................................................... 20
2.6.1 CARACTERSTICAS DE IDENTIFICADORES DE DESEMPENHO ...................................................................................... 21
2.6.2 INDICADORES DE DESEMPENHO DO AMBULATRIO ............................................................................................... 22
3. METODOLOGIA ...........................................................................................................................................23
3.1
3.2
3.3
3.4

FINALIDADE DO AMBULATRIO ................................................................................................................. 23

ESPAO FSICO ............................................................................................................................................ 24
RECURSOS DE MATERIAIS ........................................................................................................................... 24
RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................................ 25

4. ESTRUTURA DE PROCESSOS .......................................................................................................................25

4.1 ESTRUTURA DO DOCUMENTO .................................................................................................................... 25
4.2 ESTRUTURA DO PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO ......................................................................................... 27
4.3 CONTEDOS DO MANUAL DE NORMAS E ROTINAS DA ENFERMAGEM......................................................................... 27
5. CONCLUSO ................................................................................................................................................29
6. REFERNCIAS ..............................................................................................................................................30
7. ANEXOS ......................................................................................................................................................32
ANEXO 1 MODELO DA ESTRUTURA DO POP ........................................................................................................... 32
ANEXO 2- FLUXOGRAMA DE ENTRADA E SADAS DE PACIENTES ...................................................................................... 33
ANEXO 3 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS ALUNOS DE MEDICINA ......................................................................... 34
ANEXO 4 - FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS MDICOS E GENERALISTAS .................................................................... 35
ANEXO 5 FLUXOGRAMA DO ATENIDMENTO DOS TCNICOS DE ENFERMAGEM................................................................. 36

1. INTRODUO
Segundo a Organizao Mundial de Sade, ambulatrio um centro
encarregado de fomentar sade e prevenir as enfermidades, servido de vnculo
entre hospital, servios sanitrios locais e comunidade.
Essa conceituao insere o ambulatrio como elemento de alto valor no
conjunto de equipamentos mdico-assistenciais disposio de uma comunidade.
fcil perceber que um ambulatrio bem planejado inserido em um plano global de
assistncia, poder aliviar de modo substancial a sobrecarga que pesa
habitualmente sobre os hospitais (CAMPOS, 1994).
Para atender nossos clientes e construir um servio com qualidade, alm de
planejar toda a estrutura fsica, materiais, medicamentos, equipamentos, recursos
humanos, foram necessrias a construo de processos e fluxos, pois toda
organizao um sistema. Ou seja, funciona como um conjunto de processos. A
identificao e o mapeamento destes processos permitem um planejamento
adequado das atividades, a definio de responsabilidades e o uso adequado dos
recursos disponveis.
Mapear, os processos de uma organizao so muito mais do que um
simples retrato da lgica de entradas e sadas entre pessoas, cargos,
departamentos, gerncias ou reas, um exerccio de reflexo e debates cujo
objetivo retratar fielmente, atravs de fluxogramas ou qualquer outra ferramenta
visual existente, como ocorrem os trmites internos, quais so os seus pontos
fracos, onde est incongruncia pontuais como ocorrem os fluxos de informaes
(em meio eletrnico e fsico), quais so as responsabilidades por cada etapa, e,
principalmente, quais so as entregas efetivas que constituem os produtos dos
clientes internos das organizaes (GASTAL, 1997).
O que motivou a presente pesquisa foi necessidade de estruturar um

ambulatrio de especialidades, com objetivos acadmicos, inserido em um Hospital

Universitrio em Curitiba. Ao ser contratada para montar este servio, procurei vrios
artigos e percebi que havia uma carncia muito grande na literatura sobre a
construo e estruturao de ambulatrios de especialidades, pois h vrios artigos
e matrias sobre ambulatrios cirrgicos.

1.1 OBJETIVO GERAL

Demonstrar a importncia da construo de processos e fluxos para obter
qualidade no atendimento de um ambulatrio em Curitiba
1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Conhecer a elaborao dos processos;
Entender a importncia de se estabelecer fluxos;
Relacionar qualidade com processos.

2. REVISO DE LITERATURA
A Organizao Mundial de Sade define ambulatrio como um centro
encarregado de fornecer a sade e prevenir as enfermidades, servindo de vnculo
entre Hospital, servios sanitrios locais e a comunidade (CAMPOS, 1994).
Em 1946 a 1964 o perodo desenvolvimentista. A influncia dos americanos
durante a guerra levou o Brasil a adotar o mesmo modelo de ateno sade deles.
O grande hospital concentra o atendimento de uma regio e coloca em segundo
plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, que tem custo mais
baixo. A estrutura e o funcionamento dos grandes hospitais atende s necessidades
crescentes de uma florescente indstria farmacutica e de equipamentos mdicos.
(CAMPOS, 1994).
Aps a criao da Petrobrs, foi anunciada a criao do Ministrio da Sade.
Na dcada de 50, as aes de sade pblica predominam sobre a assistncia
mdica individual. (MARTINS, 2004).
A partir do processo de Reforma Sanitria. Dados da pesquisa sobre
assistncia mdico-sanitria demonstraram que o nmero de servios sem
internao no Brasil, de 5.805 estabelecimentos, em 1976, passou para 41.200 em
2005. O crescimento da rede pblica no Brasil desde a implantao do processo de
Reforma Sanitria "no perodo 1992/1999, o nmero de estabelecimentos pblicos
cresceu 24,9%, enquanto que os estabelecimentos privados tiveram uma reduo
de 2,8%. Dentre os servios pblicos em geral - com e sem internao -, destaca-se
a participao dos estabelecimentos municipais que passaram de 69% em 1992
para 92% em 1999". Esse incremento expressou o direito fundamental do ser
humano estabelecido na Constituio Federal, no artigo 196, e na Lei n. 8.080 (Lei
Orgnica da Sade, de 19 de setembro de 1990). Em seu pargrafo primeiro,

quando foram enunciadas as polticas que visavam ao acesso universal e igualitrio

aos servios de sade (MENDES e PESTANA, 2004).
O conceito de acesso aos servios de sade abrangente, a terminologia
utilizada por alguns autores como uso dos servios, desempenho do sistema,
resultado dos cuidados tem sido to complexa e ampla quanto o conceito de sade,
no se explicando unicamente pelo uso de servios de sade. Esses autores tm
recomendado a verificao do efeito de mltiplos fatores, seu contexto e as
variaes no uso de servios, bem como as etapas no processo de utilizao dos
servios como forma de orientao na formulao de polticas (TRAVASSO e
MARTINS 2004).
2.1 CONCEITO DE QUALIDADE
Comeou a se pensar em Qualidade durante a Segunda Guerra Mundial
(Sculo XX), pois as empresas Britnicas de alta tecnologia apresentavam diversos
problemas com a qualidade dos seus produtos, na poca muitas bombas acabavam
explodindo dentro das empresas no momento da fabricao ou no transporte. A
soluo adotada foi comear a solicitar aos fabricantes procedimentos de fabricos e
ainda que fossem por escrito, por forma a garantir que estavam a ser seguidos. O
nome desta norma era BS 5750, conhecida como uma norma de gesto, porque
alm de especificar como se produzia tambm especificava como as empresas
geriam o processo de fabrico (CAMPOS, 1992).
Em 1987, o governo britnico persuadiu a Organizao Internacional de
Normalizao (ISO) para adaptar a BS 5750 como norma padro internacional. A BS
5750 tornou-se a ISO 9000 (DINNOCENZO, 2006).
ISO 9000:1987 tem a mesma estrutura da norma britnica BS 5750, com 3
modelos do sistema de gesto da qualidade, a seleo do modelo era baseada nas
atividades da organizao;

10
- ISO 9001:1987 Modelo da garantia da qualidade para projeto,
desenvolvimento, produo, montagem e prestao de servios.
- ISO 9002:1987 - Modelo de garantia da qualidade para produo, montagem
e prestao de servios.
- ISO 9003:1987 Modelo de garantia da qualidade para inspeo final e
teste.
Atualmente a srie ISO 9000 concentrao de normas que formam um
modelo de gesto da qualidade para organizaes que podem certificar os seus
sistemas de gesto da qualidade atravs de organismos de certificao
(DINNOCENZO, 2006).
2.2 QUALIDADE EM SADE
A preocupao com a qualidade na rea da sade esteve presente desde a
antigidade. Ao se falar de qualidade em sade, consensual atribuir os primeiros
esforos como devidos a Florence Nightingale, enfermeira inglesa que, na metade
do sculo passado durante a guerra da Crimia, implantou o primeiro modelo de
melhoria contnua de qualidade em sade.
O incio da sistematizao e dos primeiros modelos voltados gesto da
qualidade da assistncia mdica e hospitalar atribudo a Ernest Amory Codman,
cirurgio norte-americano que entre 1913 e 1918, publicou os primeiros trabalhos
sobre a necessidade e a importncia de garantir a qualidade dos resultados das
intervenes mdicas e os resultados finais das aes de sade (GASTAL;
QUINTO NETO, 1997).
Em 1924, Walter Shewhart, fsico e pesquisador, criou a primeira carta de
controle, mtodo que se tornou clssico para o estudo dos processos relacionados
ao estado de controle e sua previsibilidade. Em 1927, o doutor W. Edwards
Deming junta-se a Shewhart e ambos se dedicam ao estudo da influncia da

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qualidade nos resultados dos processos. Em 1954, J. M. Juran, responsvel pelo

agrupamento dos processos gerenciais da qualidade na trilogia de Juran:
planejamento da qualidade, manuteno da qualidade e melhoria da qualidade,
chama a ateno para os custos de no trabalhar com qualidade. (GASTAL;
QUINTO NETO, 1997).
Avedis Donabedian, pediatra armnio radicado nos Estados Unidos, foi
pioneiro no setor sade, sendo o primeiro autor que se dedicou de maneira
sistemtica a estudar e publicar sobre qualidade em sade ampliou o conceito de
qualidade, utilizando o que estabeleceu de sete atributos como os pilares de
sustentao que definem a qualidade em sade, quais sejam: a eficcia, efetividade,
eficincia, otimizao dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e eqidade.
Tambm fazem parte de atributos da qualidade: equidade, acessibilidade,
adequao e, qualidade tcnico-cientfica. So citadas ainda, a continuidade dos
cuidados e a comunicao entre o profissional e o usurio. (D'INNOCENZO, et al.
2006).
Este mesmo autor relata que necessrio monitorar e avaliar a qualidade
dos produtos e servios prestados a sade, para que se possa propiciar satisfao
tanto para o gestor como para o cliente, e descreve que o objetivo da avaliao da
qualidade determinar o grau de sucesso das profisses relacionadas com a sade,
em se autogovernarem, de modo a impedir a explorao ou a incompetncia, e o
objetivo da monitorizao da qualidade exercer vigilncia continua, de tal forma
que desvios dos padres possam ser precocemente detectados e corrigidos``.
(REIS, et al.1990).

12

Desta forma hoje, a organizao de servio na rea de sade que no visar a gesto
da qualidade, acabam empregando seus recursos de maneira ineficaz. (CAMPOS,
1992).
Ento para que ocorra a qualidade, necessrio que os debates dos
modelos de gesto e de ateno, tenham um resultado eficaz, para viabilizar a unio
do desenvolvimento profissional de sade e controle social, a fim de garantir os
direitos a sade da populao. (BRASIL, 2004).
2.3 CONCEITOS DE PROCESSOS
Segundo a ISO 9000 processo um conjunto de atividades inter-relacionadas
ou interativas, que transformam entradas em sadas.
J o BPMN (Business Process Modeling Notation) define processo como
qualquer atividade desempenhada no interior da organizao. No modelo de
processos, retratada como uma rede constituda por outras atividades em fluxo e
por seus respectivos controles de sequenciamento (eventos e junes). Um
processo de negcios contm um ou mais processos (DAVENPORTE, 1994).
No h uma classificao de nica de processos. A lista e a definio dos
processos existentes em uma organizao so frutos de uma conveno interna.
Davenport d os seguintes exemplos: processos operacionais, relacionado com o
desenvolvimento do produto, conquista do cliente, a fabricao, o gerenciamento do
pedido e o servio de venda. Processos de gerenciamento, monitorao do
desempenho, o gerenciamento das informaes, das avaliaes, dos recursos
humanos e planejamento e alocao de recursos. Processo inferfuncional, o
desenvolvimento de um novo produto, envolve pesquisa e desenvolvimento,
marketing e fabricao. Comeando com a anlise do concorrente e com pesquisas
de mercado (CRUZ, 2008).

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Nas palavras de um dos criadores da reengenharia, um processo

simplesmente um conjunto de atividades estruturadas e medidas, destinadas a
resultar num produto especificado para um determinado cliente ou mercado. ,
portanto uma ordenao especifica das atividades de trabalho no tempo e no
espao, com um comeo, um fim e inputs e outputs claramente identificados: uma
estrutura para a ao.

Enquanto uma estrutura hierrquica , tipicamente, uma

viso fragmentada e estanque das responsabilidades e das relaes de

subordinao, a estrutura de processo uma viso dinmica da forma como a
organizao produz valor. A adoo de uma abordagem de processo significa a
adoo de ponto e vista do cliente. Os processos so a estruturas pela qual uma
organizao faz o necessrio para produzir valor para o seu cliente. Os processos
precisam de donos claramente definidos, que sejam responsveis pelo projeto e
execuo e que faam com que as necessidades dos clientes sejam satisfeitas. A
dificuldade de definir a propriedade que os processos raramente seguem os limites
existentes de poder e autoridade organizacional. (DAVENPORTE, 1994).
2.4 PROCESSOS NA GESTO DE SADE
Um dos primeiros passos para o entendimento da gesto de processos o
estudo do modelo de Fleming. Pode-se observar que os resultados dependem de
processos que inevitavelmente esto na dependncia da estrutura e do meio
ambiente. A estrutura definida pelos insumos, como rea fsica, recursos materiais
(equipamentos, ferramentas, financeiros, instrumentais, utenslios, tecidos, gases,
rteses, prteses), recursos humanos e instrumentos de gesto, incluindo-se a
estrutura organizacional (organograma) e os modelos tericos aplicados na
administrao da instituio. Quanto ao processo, Fleming o define como toda
tecnologia envolvida nos cuidados ao paciente. (TRAVASSO, 2002).

14

Estrutura e processo caracterizam o meio interno da instituio. O meio

ambiente ou meio externo pode ser melhor visualizado no modelo de Bittar que
demonstra os inmeros fatores com suas variveis interferindo no processo de
produo de programas e servios.
Esses

processos

coordenao/direo,

onde

necessitam
necessidades

de
e

planejamento,
desejos

so

organizao,
levantados

posteriormente atendidos atravs de programas e servios. Alm de interferncias

internas e externas nos processos de produo, outras ainda ocorrero na
comunicao e na distribuio dos programas e servios, interferindo desde a
efetivao da realizao at em sua qualidade. Em um setor como o da sade, em
que os recursos no so abundantes, a varivel custo torna-se extremamente
importante, pois somente a sua conteno permitir atender o maior nmero de
pessoas, alm das implicaes na qualidade (SWYER, 2002).
Finalmente, os processos, atravs dos programas e servios, necessitam ser
avaliados e controlados quanto sua efetividade, eficcia, eficincia, produo,
produtividade, qualidade e quanto a preveno e reduo da morbimortalidade, alm
da imagem que apresenta a usurios ou clientes (SWYER, 2002).
Poderamos para simplificar dividir os processos em tcnico e administrativos,
onde os primeiros seriam todos aqueles que atingissem diretamente o paciente e os
administrativos, aqueles que servissem de apoio s diversas subreas para
manuteno de suas rotinas, do seu trabalho cotidiano. Assim, nos administrativos
encontram-se todos aqueles ligados rea de infra- estrutura, bem como os das
outras reas que no tivessem relacionadas com prestao de cuidados diretos aos
pacientes. Os processos tcnicos variam dos mais simples aos mais complexos, no
qual exige-se mo de obra altamente treinada e muitas vezes equipamentos

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sofisticados. Outros processos se assemelham a produo em linha, como em

algumas industrias. (SWYER, 2002).
2.5 MAPEAMENTO DE PROCESSOS
O mapeamento das atividades de uma organizao complexo. instvel (pois
os processos so "vivos, constantemente adaptados ao ambiente que esto
inseridos). , em um primeiro momento pelo menos, desorganizado em muitas de
suas etapas. Possui incongruncias, legtimas e que configuram oportunidades de
melhoria. E destas oportunidades que surgem os principais benefcios da gesto
por processos. detalhista ao extremo: devem conter todo e qualquer interrelacionamento entre atividades, retratando todo o ambiente organizacional. O
resultado , sempre, um desenho grande, complexo, de difcil compreenso, cujo
entendimento pontual s se d por meio de um estudo detalhado, perfeccionista e
paciente. (VALLE, 2010).
Mapear, portanto, os processos de uma organizao so muito mais do que um
simples retrato da lgica de entradas e sadas entre pessoas, cargos,
departamentos, gerncias ou reas. um exerccio de reflexo e debates cujo
objetivo retratar fielmente, atravs de fluxogramas ou qualquer outra ferramenta
visual existente, como ocorrem os trmites internos, quais so os seus pontos
fracos, onde esto as incongruncias pontuais, como ocorrem os fluxos de
informaes (em meio eletrnico e fsico), quais so as responsabilidades por cada
etapa. a construo da principal ferramenta de gerenciamento e melhoria interna.
Uma vez bem feito, as deficincias operacionais e os inputs para melhoria ficam to
evidentes que parecem lgicos, banais e simplistas ao extremo.
Como princpio fundamental para um mapeamento eficaz, necessrio
entender as diferenas entre tarefas, atividades, objetos, sub-processos, processos
e macro-processos (todos eles diferentes de reas, j que um processo, sempre,

16

envolve as atividades de colaboradores envolvidos em diversas reas da empresa dizemos que um processo "passeia entre os departamentos). No nos cabe, neste
artigo, nos aprofundar nestes conceitos e teorias. Alguns deles so polmicos,
divergentes entre autores. O importante que, sob nenhuma hiptese, eles devem
ser desconsiderados em um processo de mapeamento. de extrema importncia
entender que uma tarefa diferente de uma atividade, pois a tarefa uma atividade
atmica includa num processo. No modelo de processos, a tarefa o
desdobramento mximo do trabalho executado no processo. A atividade o termo
genrico para o trabalho desempenhado pela empresa. Processos, subprocessos e
tarefas so tipos de atividades. (BPMN, 2006).
2.5.1 Critrios para mapeamento de processos
Foco no cliente; terminologia padronizada; uso pleno da tecnologia da
informao (informatizao); integrao entre os processos; generalidade nos
processos; controle de documentos; identificao de reas/processos atuais e
futuros; focos: o que/como fazer; os processos precisam ser medidos para serem
gerenciados e processos so "construdos pelas equipes. (FNQ Fundao Nacional
da Qualidade)

2.5.2 Dez passos para mapear os processos

Passo 1 - Identificar os objetivos do processo:
Os objetivos do processo esto relacionados com a razo de existir do processo,
com o papel que ele exerce no sistema global da organizao. Entender os objetivos
do processo fundamental para avaliar o quanto o processo adiciona valor, bem
como para classificar e selecionar o correto tratamento a ele.
Passo 2 - Identificar as sadas do processo:

17

As sadas so produtos ou servios produzidos por um processo. Sadas

podem ser fsicas (um relatrio ou um produto fsico: um televisor, por exemplo) ou
informaes, como uma deciso
Todos os processos, independentemente de seu tamanho ou complexidade,
transformam entradas em sadas.
Passo 3 - Identificar os clientes do processo: algum que recebe ou usa
uma sada de um processo. Existem duas classificaes de clientes na maioria dos
processos: Clientes internos so empregados ou unidades da organizao, clientes
externos so indivduos ou empresas fora da organizao.
Passo 4 - Identificar as entradas e componentes do processo Entradas so
itens fsicos ou informaes que so mudados pelo processo Componentes do
processo so os recursos que fazem ou auxiliam a transformao das entradas em
sadas. Os componentes geralmente caem em uma das categorias abaixo:Recursos
humanos, Materiais Tecnologia Mtodos Gerenciamento Mquinas Meio ambiente
Etc.
Passo 5 - Identificar os fornecedores do processo: Fornecedores so os
provedores de servios ou matrias primas que so entradas para o processo.As
entradas que eles entregam permitem o incio das atividades do trabalho Existem
duas categorias de fornecedores:Fornecedores externos: que vendem matrias
primas e servios para uma organizao,fornecedores internos: pessoas na
organizao que fornecem informao, servios ou componentes para um processo
interno
Passo 6 - Determinar os limites do processo: Os pontos onde os processos
iniciam e terminam definem os limites. O ponto de incio do processo quando
entradas so recebidas de um fornecedor, e onde as pessoas que fazem o trabalho

18

passam a ter controle do processo.O ponto final do processo quando a sada e o

controle do processo passam a um cliente interno ou externo.
Passo 7 - Documentar o processo atual:
As informaes obtidas sobre o processo devem ser colocadas no papel.
O processo documentado deve ser revisado por todos os envolvidos para garantir
que as informaes esto corretas e que no faltam informaes.
Passo 8 - Identificar melhorias necessrias ao processo: Devemos identificar
qual a misso do processo para avaliar se no estamos fazendo demais ou de
menos. O importante obter resultados com eficincia e eficcia.Durante a
identificao das diversas atividades do processo devemos j identificar problemas e
no conformidades a serem corrigidos.Os problemas identificados devem ser
priorizados e solues para eles devem ser pesquisadas.
Passo 9 - Consensar melhorias a serem aplicadas ao processo: Em funo dos
objetivos do processo devemos escolher as solues que mais foquem em atingir
resultados. As solues identificadas devem ser debatidas com os envolvidos no
processo at que se obtenha consenso. Um plano de ao deve ser elaborado no
modelo 5W2H para implantao das solues. As aes planejadas devem ser
acompanhadas para se garantir que realmente sejam implantadas e sejam eficazes.
Passo 10 - Documentar o processo revisado:O processo revisado deve ser
documentado e aprovado pelos envolvidos.Todos os processos documentados
devem ser consistentes e ao final usarem a mesma linguagem.Os processos devem
ter as conexes entre eles claramente identificadas. (MARANHO, 2008).
2.5.3 Ferramentas para mapeamento de processos
O 5W2H uma ferramenta para planejar o que deve ser feito, tambm
distribuir as tarefas entre s integrantes da equipe, acompanhar o que cada um esta
fazendo. Nos projetos de melhoria de processo serve para planejar a investigao

19

de um problema ou processo, para aumentar o nvel de informaes e buscar

rapidamente onde est a falha. Auxilia para montar um plano do que deve ser feito,
para eliminar um problema e padronizar procedimentos que devem ser seguidos
como modelo, para prevenir o reaparecimento do problema. O nome desta
ferramenta foi assim estabelecido por juntar as primeiras letras dos nomes das
diretrizes utilizadas neste processo: What ( o que ser feito); why ( por que ser
feito); where (onde ser feito); when (quando ser feito); who ( por quem ser feito);
how (como ser feito) e how much (quanto custar fazer).
Antes de utilizar o 5W2H preciso estabelecer uma estratgia de ao para
identificao e proposio de solues de determinados problemas que queira
sanar.
Para conhecer os processos, precisamos poder enxerga-lo, termos dele uma
viso concreta e lgica. Uma das formas mais simples e poderosas de conhecer o
funcionamento dinmico dos processos desenha-los sob forma de fluxogramas.
Um fluxograma uma figura feita com smbolos padronizados

e textos

devidamente arrumados para mostrar a seqncia lgica de passos d realizao

dos processos ou de atividades. A visualizao grfica sempre um poderoso canal
de informaes, por ser de mais fcil compreenso do que os textos escritos, que
so mais subjetivos e exigem maior elaborao mental.
A incluso de fluxogramas nas normas de trabalho sempre muito
enriquecedora, facilitando a interpretao conjunta do processo e, quando bem
explorada, contribuindo eficazmente para a visualizao do fluxo de trabalho do
processo documentado. (MACIEIRA, 2011).
O uso de fluxogramas, dentre outras, permite, as seguintes vantagens: viso
de conjunto e integrada do processo; visualizao de detalhes crticos do processo;

20

identificao do fluxo do processo e das interaes entre os subprocessos;

identificao do ponto de controle potenciais e identificao das inconsistncias e
pontos frgeis. (MACIEIRA, 2011).
O fluxograma aplica-se tanto para descrever um processo existente quanto
para estruturar logicamente alguma atividade ainda no existente. O fluxograma
permite obter uma viso de conjunto sobre um problema, o que facilita muito a
compreenso do processo para todo o grupo, proporcionando a proposio e a
comunicao de eventuais melhorias. (MACIEIRA, 2011).
Como criar um fluxo detalhado:
Determinar o nvel de detalhe necessrio, se o processo extenso, exclua
detalhes que no acrescentaro valor ao entendimento do processo, determine o
conjunto de smbolos a ser usado, identifique cada atividade relacionada ao
processo na ordem em que ocorre. Pergunte: O que ocorre depois? ,selecione o
smbolo correto para cada ao e use-o para gravar os passos do processo, use
setas para indicar a direo do fluxo do processo e mantenha feedback, revise e
edite antes da reproduo e distribuio. (MACIEIRA, 2011).
2.6 Indicadores de Desempenho
Por definio, indicadores ou indicadores de desempenho so dados
objetivos e numricos coletados sobre os resultados dos processos, considerados
individualmente ou combinados, capazes de descrever quantitativamente uma
situao de interesse, assim permitindo a constatao de um resultado
(MARANHO, 2011).
Idealmente os indicadores devem satisfazer a duas condies de formulao,
constituir alguma relao entre variveis mensurveis e associar seu resultado a um
objetivo de desempenho pr estabelecido (meta a ser alcanada, em
impactante sobre a percepo do cliente do processo) (FITZSIMMONS,2000).

geral

21

Como decorrncia da segunda caracterstica, a forma mais adequada para

estabelecer um indicador de desempenho inicialmente definir previamente quais
os objetivos vinculados percepo do cliente so desejados para um evento sobre
o qual estamos interessados e em seguida definir o indicador de desempenho. O
objetivo nos informa com clareza o que vamos medir e onde queremos chegar, com
o fim de atender s necessidades e expectativas do cliente. O indicador permitir
avaliar ou medir o grau que o objetivo estabelecido est sendo alcanado
(MARANHO, 2011).
Por mais que as medidas dos processos seja uma necessidade evidente e
vital para a competitividade, a maioria das pessoas e das organizaes resiste em
adot-lo, por considera-lo no prioritrio. Para muitas pessoas, a simples intuio ou
percepo subjetiva so suficientes para bem gerenciar e manter sob controle os
processos, mesmo quando eles so complexos (MARANHO 2011).
Quando os processos so medidos, possvel revelar informaes sobre a
sua realidade de resultados, habilitando o gestor a tomar as decises mais
apropriadas. As medidas so a fonte mais segura e suspeita para tomar decises
consistentes. Por outro lado o feeling e a sensibilidade so atributos de natureza
essencialmente subjetiva e, portanto, de cunho meramente emocional. Sem dvida,
esses atributos so tambm indispensveis para se chegar s decises acertadas.
Todavia, so as medidas que agregaro o carter mais racional e objetivo s
decises (MARANHO 2011).
2.6.1 Caractersticas de identificadores de desempenho
No exerccio da gesto organizacional, quando se define eficazmente um
conjunto de indicadores de desempenho, essas se revestem de caractersticas
correspondentes. Para uma medida de desempenho ideal aponta os seguintes
atributos: refletir as necessidades dos clientes, fornecer uma base adequada para a

22

tomada de decises; ser compreensvel; ter uma ampla a aplicao; ser interpretada
uniformemente; ser compatvel com os sensores existente (ser mensurvel); ser
economicamente aplicvel.
Segundo MACIEIRA em 2011os indicadores devem ser eficientes e eficazes,
porm devem possuir algumas propriedades:
Eficcia

ou

seletividade,

devendo

representar

ou

ser

fortemente

correlacionado com a caracterstica chave de satisfao do cliente do processo

subseqente ou cliente final;
Eficincia, custo de implantao e de operao compatvel com o beneficio
esperado;
Oportunidade, obteno dos resultados de apurao no tempo compatvel
com as decises;
Rastreabilidade, permitir registro e a recuperao das informaes;
Simplicidade, permitir interpretao clara e simples;
Generalidade, permitir aplicao abrangente e genrica;
Comparabilidade, permitir comparaes com referncias adequadas, internas
ou externas organizao;
2.6.2 Indicadores de desempenho do ambulatrio
Durante o trabalho o nico indicador elaborado foi quanto ao perodo
de espera do paciente para ser atendido pelo mdico especialista. As auxiliares
administrativas realizavam a pesquisa por amostragem, escolhiam um nmero de
pacientes por dia e registravam em tabelas de horrios, era anotado o horrio que o
paciente saia do consultrio aps atendimento com os acadmicos e o horrio que o
mesmo entrava para a consulta com o especialista. Este mtodo foi realizado por
trs semanas, com o objetivo de verificar se havia necessidade de contratao de
mais mdicos para o atendimento. A mdia foi de 60 minutos de espera.

23

3. METODOLOGIA
O presente trabalho um relato de experincia que descreve a elaborao
do mapeamento e modelagem de processos realizado em um ambulatrio de
especialidades do SUS, de um Hospital Universitrio, localizado em Curitiba. Um
servio novo, com a parceria da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba e
mantido por uma Associao.
Para a elaborao deste trabalho foi realizado uma pesquisa descritiva, foram
observadas as caractersticas do atendimento do ambulatrio em estudo.
Segundo Thomas Silverman, 2007, a pesquisa descritiva tem por premissa
buscar a resoluo de problemas melhorando as prticas por meio da observao,
anlise e descries objetivas, atravs de entrevistas com peritos para a
padronizao de tcnicas e validao de contedo.
Alm da pesquisa descritiva foi utilizada a pesquisa bibliogrfica em artigos
cientficos e livros, para aumentar o conhecimento cientifico no assunto. Pesquisa
bibliogrfica baseada em material j elaborado, constitudo de livros e artigos
cientficos. (GIL, 2004).
3.1 FINALIDADE DO AMBULATRIO
A finalidade deste servio atender os usurios do SUS que esto nas filas
de espera nas Unidades Bsicas de Sade para as seguintes especialidades:
endocrinologia, pneumologia, cardiologia, dermatologia e reumatologia. Tambm
objetiva o desenvolvimento acadmico dos alunos do Curso de Medicina da PUCPR.
O ambulatrio funciona trs dias por semana e em trs perodos, nas teras a
tarde com os alunos do 5 perodo, nas quintas de manh com os alunos do 6
perodo e nas sextas de manh com os alunos do 7 perodo. Estes so distribudos
em grupos de 4 alunos em cada consultrio. Cada especialidade tem no mximo 12

24

pacientes, estes esto agendados pela Secretaria Municipal de Sade, so

pacientes de retorno e primeiro atendimento, os retornos so agendados no prprio
ambulatrio.
Para todos os pacientes das consultas de cardiologia so realizados exames
de eletrocardiograma antes do atendimento para auxiliar no desenvolvimento do
acadmico e no diagnostico mdico.
A escolha dos pacientes por especialidades e ordem de chegada,
priorizando os pacientes com portadores de necessidades especiais, mulheres
gestantes e com criana de colo, idosos e pacientes que apresentarem alguma
sintomatologia emergencial durante a espera do atendimento. Aps a escolha, os
grupos chamam os pacientes at os consultrios realizam as primeiras avaliaes
e aps o trmino, solicitam a finalizao

com professores da especialidade

escolhida.
3.2 ESPAO FSICO
O ambulatrio dispe de recepo, sala de superviso de enfermagem e
administrativa, DML, copa para funcionrios, 2 banheiros femininos, 2 banheiros
masculinos e 1 banheiro para portadores de deficincia fsica para os pacientes, e 1
banheiro feminino e 1 masculino para funcionrios e alunos, salas de
eletrocardiograma, estoque de materiais, expurgo, recepo de sada para
marcao de exames e retornos, 19 consultrios mdicos, 1 sala de convvio dos
alunos e 1 sala de aula.
3.3 RECURSOS DE MATERIAIS
Os recursos materiais so compatvel com a demanda, cada consultrio
dispe de material e equipamentos prprios, todos padronizados e inventariados. Os
investimentos para a estrutura do ambulatrio so de recursos prprios da
Academia de Medicina da Universidade.

25

3.4 RECURSOS HUMANOS

A equipe composta por 5 mdicos generalistas, 2 dermatologistas, 2

pneumologistas, 1 endocrinologista, 2 cardiologistas, 1 reumatologista, 1 enfermeiro,

2 tcnicos de enfermagem, 1 gerente administrativo, 6 auxiliares de escritrio, 1
segurana e 2 auxiliar de servios gerais.

4. ESTRUTURA DE PROCESSOS
Para prestar um servio de qualidade e organizado, foi necessrio reunir a
coordenao da equipe mdica, acadmica, administrativa e enfermagem antes da
abertura do ambulatrio para elaborao de alguns processos como, os
fluxogramas de:
Entrada e sada de pacientes,
Atendimento dos alunos de medicina,
Atendimentos dos mdicos especialistas.
Atendimento dos tcnicos de enfermagem.
Em um segundo momento reuniram-se somente a coordenao de
enfermagem e administrativa para elaborao do manual de normas e rotinas
das equipes de enfermagem e administrativos.
Para construir o manual foram utilizados dois modelos para expressar a
aes, atravs de fluxogramas e procedimento operacional padro. Todos com
modelos j pr estabelecidos pela empresa.
4.1 ESTRUTURA DO DOCUMENTO
Para construir o manual foi realizado pesquisa relacionada a padronizao da
instituio. A seguir esto descritos os itens mnimos que obrigatoriamente devem
compor um documento normativo de processos e orientaes para a sua respectiva
elaborao.
Todo documento normativo ter:

26
Uma capa com o cabealho,
O ndice e o rodap com as aprovaes.
O cabealho e o rodap devem aparecer em todas as pginas do documento.
Logo: documentos elaborados pelas reas Corporativas da Associao ou
pelos Negcios Suplementares devem conter a logo da Associao.
Documentos elaborados pela Universidade ou pelo Grupo de Comunicao
devem conter a logo respectiva. No caso dos hospitais, documentos
especficos que so elaborados e vlidos somente para a unidade hospitalar
em questo, devem conter a logo especfica do hospital.
As informaes inseridas no rodap devero estar na fonte Arial, tamanho 10.
Todos os documentos devem conter um ndice que oriente a procura dos
itens por parte dos usurios (APC, 2010).
O manual de normas e rotinas contm o processo principal (ou os
macroprocessos principais) j no incio do contedo, demonstrado pelo mapeamento
feito com o uso do fluxograma. Na seqncia, constam os detalhamentos a respeito
dos procedimentos que compem o processo em questo. Os detalhamentos podem
ser compostos por fluxogramas detalhados e/ou itens descritivos. O manual pode
contemplar um ou mais procedimentos de acordo com a necessidade e o
entendimento de cada setor. utilizado para descrever procedimentos internos de
um setor. Descreve a execuo da atividade, a qual pode ser parte de um processo
ou subprocesso definido. Quando

necessria complementar as informaes do

fluxograma de maneira descritiva, faz-lo logo aps o fluxograma na mesma pgina

ou em pgina seguinte, de acordo com o espao disponvel. Procurar incluir o
detalhamento de maneira organizada, evitando pginas poludas por excesso de
informaes (APC, 2010).

27

4.2 Estrutura do Procedimento Operacional Padro

A estrutura do POP contm os seguintes campos:
Ferramentas
Materiais,
Agente,
Aes,
Informaes Complementares/ Fatores de Riscos.
Tambm poder complementar as informaes inserindo o fluxograma da
atividade, figuras, fotografias, modelos e tabelas.
O modelo de estrutura do POP utilizado para a construo do manual de normas e
rotinas est demonstrado no anexo 01.
4.3 Contedos do Manual de normas e rotinas da enfermagem
O manual composto pelos seguintes contedos:
Atribuies gerais da enfermeira coordenadora,
Atribuies gerais dos tcnicos de enfermagem,
Organizao e limpeza de bancadas, equipamentos, mesas dos consultrios
e sala de emergncia.
Limpeza de equipamentos,
Solicitao de materiais e insumos via sistema,
Tcnica de realizao de curativos,
Tcnica de realizao de teste de glicemia capilar,
Verificao de presso arterial,
Freqncia cardaca,
Temperatura e freqncia respiratria,
Pesagem dos pacientes,

28
Realizao de eletrocardiograma,
Administrao de medicamentos via oral, subcutnea, intramuscular e
endovenosa, puno venosa perifrica,
Administrao de soroterapia,
Anotao de enfermagem,
Lavagem das mos,
Verificao de temperatura da geladeira, limpeza da geladeira.
e atendimento de emergncia.

29

5. CONCLUSO
A meta a que se prope o ambulatrio de especialidades com o mapeamento
dos processos deste servio um projeto relevante para a avaliao da melhoria da
qualidade da assistncia prestada ao paciente, este trabalho deve ser conduzido
com rigor metodolgico e participao ativa de todos os profissionais responsveis
pela rea assistencial.
Este projeto foi muito vlido para minhas futuras experincias profissionais,
pois devido reviso literria foi possvel aperfeioar meus conhecimentos e
aprimorar meu trabalho, principalmente na construo dos manuais de normas e
rotinas e nos fluxogramas. Acredito que se tivesse a oportunidade de continuar e
aplicar os indicadores de desempenho, realizar a avaliao dos processos e a
reestruturao dos mesmos, este trabalho com certeza seria muito mais completo e
mais elaborado. Contudo atingi parcialmente meus objetivos.
O domnio da questo da qualidade assistencial indispensvel para gesto
de qualquer servio de sade. Sem esta no podemos julgar a produtividade ou a
eficincia do nosso trabalho ou mesmo chegar a uma razovel alocao de
recursos. O importante entender que o conceito de qualidade , em ampla medida
um construto social. Representa nossas concepes e valores sobre a sade,
nossas expectativas sobre a relao cliente-provedor e nossos pontos de vista sobre
os legtimos papeis das instituies de sade. A garantia da qualidade reflete
claramente nossa participao na responsabilidade individual e pblica e nosso grau
de comprometimento igualdade de acesso e usufruto da sade.

30

6. REFERNCIAS
CAMPOS, V. F. Controle da Qualidade Total.
Rio de Janeiro: Bloch, 1992.
MEDICINA Associao Paulista. SUS: O que voc precisa saber sobre o
sistema nico de sade. v 1. So Paulo: Atheneu, 2008.
TRAVASSOS, C. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios
de sade. Cad Sade Pblica 2004.
TRAVASSOS, C. Utilizao dos servios de sade no Brasil: gnero, caractersticas
familiares e condio social. Rev Panam Salud Pblica 2002.
SAWYER, Alexandrino. Perfis de utilizao de servios de sade no Brasil. Cincia
Sade coletiva 2002.

CAMPOS, G.. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec; 1994.

CAMPOS, L, W. Participao em sade: concepes e prticas de trabalhadores de

uma equipe da estratgia de sade da famlia. Texto contexto-enfermagem. 2007.

CIANCIARULLO, T. I. Instrumentos bsicos para o cuidar. So Paulo: Novo

Atheneu, 2007.

D'INNOCENZO, Maria. O movimento pela qualidade nos servios de sade e

enfermagem. Rev. bras. Enferm. [on-line]. 2006, vol.59.

FALCONE, Vanda Mafra et al. Atuao multiprofissional e a sade mental de

gestantes. Revista Sade Pblica. 2005,.
GASTAL, F. Acreditao Hospitalar: proteo aos usurios, dos profissionais e das
instituies de sade. Porto Alegre: Dacasa, 1997.

JURAN, J. Juran planejando para a qualidade. So Paulo: Pioneira, 1990.

LEITE, M. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na unidade de

terapia intensiva. Revista Latino-Am. Enfermagem. 2005.

MATTAR, R. Assistncia multiprofissional vtima de violncia sexual: a experincia

31

da Universidade Federal de So Paulo. Caderno Sade Pblica. 2007.

REIS, Eduardo J.F.B.dos et al. Avaliao da qualidade dos servios de sade: notas
bibliogrficas. Cad. Sade Publica [online]. 1990..

SCHERER, M. D. A.; PIRES, D.; SCHWARTZ, Y. Trabalho coletivo: um desafio para a

gesto em sade. Revista Sade Pblica. 2009,

VIANNA, A. L. A.; DAL POZ, M. R. Estudo sobre o processo de reforma em sade no Brasil.
Rio de Janeiro-RJ: Abril; 1998.

DAVENPORT, T. Reengenharia de Processos. Rio de Janeiro 1994. p. 6 -8.

VALLE, Rogrio. OLIVEIRA, Saulo Brbara, Analise e Modelagem de Possessos e

Negcios, So Paulo SP, Atlas; 2010.

MARANHO, Mauriti; MACIEIRA, Maria Elisa, O Processo Nosso de cada dia

modelagem de processos de trabalho, 2008.

MARANHO, Mauriti; MACIEIRA, Maria Elisa, O Processo Nosso de cada dia

modelagem de processos de trabalho, 2011.

32

7. Anexos
ANEXO 1 Modelo da estrutura do POP

Logo

da

Instituio
Cdigo do POP

Verso

Pgina:

OBJETIVOS:
SIGLAS:
MATERIAIS/FERRAMENTAS:

AGENTE

AES

INFORMAES COMPLEMENTARES/ FATORES DE RISCOS

Elaborado por:
Aprovado por:
CUIDADOS PESSOAIS

Data elaborao:

Revisado em:
Prxima Reviso:

33

ANEXO 2- Fluxograma de entrada e sadas de pacientes

Logo

ENTRADA E SADA DE PACIENTES

da

Instituio
HSCC.FLUX. 01

Verso 00

Pgina: 1

Chegar na recepo e
confirmar consulta

Aguarda na sala de espera

ser chamado

Sim

No

Realizar
eletrocardiograma

Realizar avaliao
com os acadmicos de
medicina

Cardiologista?

Realizar avaliao
com os acadmicos de
medicina

Aguardar nas cadeiras

ao lado dos consultrios
a consulta com o mdico
especialista

Realizar consulta com

o mdico especialista

Sim

Entregar a solicitao de exames e o

canhoto da marcao de reconsulta no
guich de sada

No
Exames?

Entregar o canhoto da alta no guich de

sada

34
ANEXO 3 Fluxograma de atendimento dos alunos de medicina

Logo

ATENDIMENTO DOS ALUNOS DE MEDICINA

da

Instituio
HSCC.FLUX. 02

Verso 00

Pgina: 1

Chegar no ambulatrio no
horrio determinado pelos
professores

Guardar suas bolsas e mochilas

nos armrios na sala de
convvio

Dirigir-se sala de aula

Dirigir-se ao consultrio,
conforme escala do professor

Ir at a recepo
Escolher o paciente conforme
horrio de chegada

Realizar avaliao inicial e ao

trmino solicitar que ele
aguarde o atendimento do
mdico especialista

Dirigir-se a sala de convvio e

registrar na planilha do
especialista a solicitao da
consulta

Registrar na planilha o horrio

da solicitao, o nmero do
consultrio, o nome do paciente
e o nome de um representante
do grupo

No

Realizar novo
atendimento

Sim
Chegada
imediata do
especialista?

Chamar o paciente
Finalizar o atendimento e orienta-lo a
procurar o guich de sada

35

ANEXO 4 - Fluxograma de atendimento dos mdicos e generalistas

Logo

da

ATENDIMENTO DOS MDICOS ESPECIALISTAS E GENERALISTAS

Instituio
HSCC.FLUX. 03

Verso 00

Chegar no ambulatrio e ir
para a sala de convvio

Organizar suas planilhas

Aguardar o chamado dos alunos

Realizar consulta somente da sua

especialidade

Atender as solicitaes seguindo a

ordem da planilha

Checar com a palavra Ok no campo

status do atendimento aps o
trmino do mesmo.

Finalizar o atendimento com os

alunos

Retornar sala de convvio para

verificar novos atendimentos.

Seguir planilha at o trmino de

todos os atendimentos

Sim

Atendimento

No

Dispensar os alunos

Pgina: 1

36
ANEXO 5 Fluxograma do atenidmento dos tcnicos de enfermagem

Logo

da

FLUXO DO ATENDIMENTO DOS TCNICOS DE ENFERMAGEM

Instituio
HSCC.FLUX. 03

Verso 00

Verificar a sala de emergncia

e eletrocardiograma

Repor o material
Organizar os consultrios

Repor impressos e matrias nos

consultrios se necessrio

Separar as consultas de cardiologia

Realizar eletrocardiograma nos

pacientes que iro consultar com o
cardiologista

Anexar os eletrocardiogramas
realizados nas fichas de consultas

Organizar as fichas em ordem de

chegada

Auxiliar os acadmicos e mdicos nos

consultrios, sempre que for solicitado

Realizar teste de glicemia capilar e

curativos, sempre que solicitado

Auxiliar o paciente sempre que

houver necessidade

Realizar solicitao de matrias e

insumos via sistema todas as
teras-feiras

Organizar a sala de emergncia,

eletrocardiograma e os consultrios

Pgina: 1