Carmen Rotta

1
Utilizao de indicadores de desempenho hospitalar

como instrumento gerencial
Carmen Silvia Gabriel Rotta Doutoranda
- Tese apresentada ao Departamento
de Prtica de Sade Pblica da
Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo para
obteno do grau de Doutor.
-
rea concentrao:
Administrao Hospitalar
Orientador:
Prof. Assoc. Vitria Kedy Cornetta
So Paulo
2004
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta tese, por processos fotocopiadores.
Assinatura:
Data:
Agradecimentos:
A realizao deste trabalho s foi possvel graas colaborao e

contribuio de vrias pessoas. A elas eu gostaria de expressar meus
sinceros agradecimentos.
A Professora Vitria Kedy Cornetta pela orientao e apoio.

Ao Professor Olmpio Jos Bittar que por tudo que tem me ensinado sobre
administrao hospitalar
Aos amigos que em algum momento, de alguma maneira, puderam
contribuir para a realizao deste trabalho: Marisa, Ftima, Lucilena,
Rubem e Elpdio.
Aos meus familiares, em especial a minha me Terezinha e aos meus filhos
Rafael, Teresa e Roberta.
RESUMO
A pesquisa tem como objetivos principais descrever e analisar os indicadores de desempenho utilizados
pelos hospitais de Ribeiro Preto SP, Brasil, bem como analisar a opinio dos dirigentes desses hospitais
em relao utilizao desses indicadores na gesto desses hospitais. Trata-se de um estudo exploratrio,
de natureza qualitativa e quantitativa, em nove hospitais no especializados, selecionados
intencionalmente. Os dados de natureza qualitativa foram submetidos tcnica de anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo e os de natureza quantitativa anlise estatstica descritiva contemplando-se medidas de
tendncia central e variabilidade ou disperso dos dados. Existe na cidade uma predominncia de hospitais
privados, uma alta cobertura da populao pelo Sistema de Ateno Mdica Suplementar mas, o
financiamento da maior parte dos leitos hospitalares da cidade realizado pelo Sistema nico de Sade.
Os resultados demonstram que os dirigentes dos hospitais do estudo esto caminhando para a utilizao de
indicadores de desempenho na gesto das instituies, mas ainda de forma muito incipiente. Os hospitais
privados filantrpicos e o pblico demonstraram uma melhor definio da estrutura organizacional e um
trabalho mais prospectivo relacionado aos dados financeiros, alm de uma gesto mais especializada na
rea hospitalar quando comparados aos hospitais com fins lucrativos. A uma menor produtividade dos
hospitais filantrpicos e do pblico quando se analisa indicadores de utilizao de leitos e indicadores de
produtividade do centro cirrgico. Os hospitais privados com fins lucrativos apresentaram maior
produtividade quando se analisa o nmero de funcionrios por leito. A anlise da opinio dos dirigentes
demonstrou que barreiras como a falta de profissionalizao dos administradores de hospitais, a ausncia
de padres para hospitais brasileiros bem como a ausncia de incentivos dos rgos financiadores em
relao ao desempenho baseado em indicadores, so considerados obstculos para utilizao de
indicadores pelos administradores hospitalares. Os indicadores relacionados custos, receita, utilizao de
leitos e recursos humanos foram considerados pelos dirigentes entrevistados como muito importantes na
gesto de um hospital, mas percebe-se uma incoerncia entre o discurso desses dirigentes e a prtica
verificada nos hospitais estudados
Abstract
This research aims to describe and analyze performance indicators used by hospitals in Ribeiro Preto
SP, Brasil, as well as to analyze the opinions of hospital managers about the use of these indicators in
hospital management. This qualitative and quantitative exploratory study was carried out at nine
intentionally selected hospital. Qualitative data were submitted to Collective Subject Discourse analysis,
while descriptive statistics was used for analyzing quantitative data, contemplating central tendency and
variability or dispersion measures. The city is characterized by a predominance of private hospital. A large
part of the population is covered by the Supplementary Medical Care System, but a majority of hospital
beds is financed by the Single Health System. Results demonstrate that hospital managers in this study are
moving towards the use of performance indicators in institutional management, but still in a very initial
stage. The private philanthropic hospitals and the public one disclosed a better organizational structure
definition and more prospective activities in relation to financial data, apart from more specialized
management of the hospital area in comparison with the commercial hospitals. Philanthropic and public
hospitals display lower productivity when analyzing indicators about bed use and surgery center
productivity. Private commercial hospitals present higher productivity rates when analyzing the number of
employees per bed. The opinion poll among the managers demonstrated that barriers such as the lack of
professionalization among hospital managers, the absence of standards for Brazilian hospitals, as well as
the absence of incentives by funding organs in relation to indicator-based performance are considered
obstacles to the use of indicators by hospital administrators. The hospital managers who were interviewed
considered indicators related to costs, revenues, bed use and human resources as very important in hospital
management, but it is noted that their discourse is incoherent with practice observed at the hospitals in this
study.
Sumrio
1-
Introduo
1.1 Aspectos histricos da ateno hospitalar
1.2 A gesto da ateno hospitalar
1.3 A utilizao de indicadores na gesto da ateno hospitalar
15
2-
Justificativa
29
3-
Objetivos .
30
4-
Pressupostos da pesquisa
31
5-
O cenrio da investigao
32
6-
Mtodos
36
6.1 Caracterizao do estudo
36
6.2- A amostra
38
6.3- Caracterizao dos hospitais que constituram a amostra
39
6.4 Caracterizao dos dirigentes entrevistados nos hospitais

que constituram amostra
6.5 Procedimento de coleta de dados
41
42
6.6 Variveis
44
6.7 Organizao e anlise dos dados
46
Resultados e discusso
49
7.1 Caracterizao dos dirigentes entrevistados
49
7-
7.2 Caracterizao dos hospitais
53
7.3 Estrutura organizacional das instituies
69
7.4 Instrumentos de controle financeiro das instituies
72
7.5 Indicadores
74
7.6 Utilizao de relatrios gerenciais
96
7.7 Utilizao de indicadores externos instituio
101
102
8-
7.8 Opinio dos dirigentes sobre a utilizao de indicadores

de desempenho na gesto hospitalar
Concluses
9-
Consideraes finais
114
10- Referncias Bibliogrficas
116
108
Anexos:
Anexo 1 Questionrio
Anexo II Planilha das Expresses chave
ndice das Tabelas e quadros:

Tabela 1
49
Tabela 2
50
Tabela 3
63
Tabela 4
70
Tabela 5
72
Tabela 6
75
Tabela 7
84
Tabela 8
90
Tabela 9
94
Quadro 1
54
1. Introduo
1. 1 Aspectos histricos da ateno hospitalar

A origem da ateno hospitalar perde-se na antiguidade. Cinco sculos antes de
Cristo j se tinham notcias de estabelecimentos de sade na Babilnia (SNCHES;
SAMA, 1998).
O termo hospital, por sua vez, provm do latim hospitale, considerado adjetivo,
derivado de hospes: hspede, estrangeiro, viajante, aquele que hospeda. Nos primrdios
da
era
crist,
terminologia
era
relacionada
com
grego
latinizado:
nosocomiun/nosodochium/hospitum (OLIVEIRA, 1996).

As primeiras instituies hospitalares foram construdas por So Baslio, em
Cesrea, na Capadcia, na segunda metade do sculo IV. Tambm, nesse sculo,
atribuiu-se D. Fabola a responsabilidade de construir o primeiro hospital cristo em
Roma (MIRSHAWAKA, 1994).
Em 335 dC, o imperador Constantino ordenou a construo de um hospital em
Constantinopla que funcionava como local de auxilio aos pobres, dando apoio espiritual
e religioso. Na idade mdia, a igreja era responsvel pelos hospitais que cuidavam dos
desvalidos em geral, loucos, doentes e velhos (OLIVEIRA, 1996).
At o sculo XIX, o funcionamento dos hospitais ainda estava em ntima relao
com o carter religioso e militar. Com o advento da industrializao houve grande xodo
das populaes para reas urbanas e a busca para soluo dos problemas de sade
pblica, gerados pela urbanizao, resultou em grandes avanos nas cincias mdicas,
10
alavancando a profissionalizao dos hospitais que passaram a ser local para cura de
doenas e no simplesmente um abrigo, passando para o Estado a responsabilidade da
assistncia aos doentes.
O hospital passa a ser, a partir da primeira metade do sculo XIX, um stio de
ateno ao enfermo, constituindo-se, atualmente, num sistema aberto com atividades
assistenciais e de apoio que agrega complexidade ao seu funcionamento e
gerenciamento, mobilizando capacidades e esforos de ampla variedade de grupos
profissionais. Inmeras so as funes que podem ser identificadas num hospital,
distribudas em uma diversidade de departamentos e unidades (SNCHES; SAMA,
1998).
De acordo com a definio da ORGANIZAO PANAMERICANA DA
SADE (1973) o hospital deve ser entendido como um estabelecimento com pessoal
mdico, instalaes permanentes e servios mdicos que incluem assistncia e cuidados
contnuos de enfermagem, com a finalidade de proporcionar diagnsticos e tratamento
aos pacientes, com critrios para maximizao dos recursos e planejamento na utilizao
desses recursos.
Segundo definio do MINISTRIO DA SADE (BRASIL,1978), o hospital
parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em
proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, constituindo-se tambm em
centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade, bem
como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os
estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente.
11
No contexto da medicina contempornea, o hospital caracteriza-se por oferecer

ateno de carter eminentemente curativo num padro tecnolgico cada vez mais
desenvolvido a um custo cada vez mais elevado (DOLEO, 1991).
Bittar (1997) define o hospital como instituio altamente complexa onde so
mescladas atividades do tipo processo industrial, cincia e tecnologia, procedimentos
diretos com seres humanos, com componentes sociais, culturais e educacionais.
No sentido amplo, o hospital deve oferecer assistncia continuada, concentrar
grande quantidade de recursos de diagnstico e tratamento para, no menor tempo
possvel, reintegrar o paciente ao seu meio (NOVAES; PAGANINI, 1992)
Nogueira (1999) sugere que imaginemos o hospital como um grande processo
com servios diagnsticos, farmcia, manuteno, servios administrativos, cuidados
mdicos e de enfermagem, lavanderia, etc., cuja funo final seria o tratamento dos
pacientes.
Adotando um enfoque sistmico, os hospitais fazem parte de uma rede de
servios de assistncia sade, associados geograficamente, ou como conseqncia de
organizao espontnea dos elementos assistenciais existentes (NOVAES; PAGANINI,
1992).
A partir de meados da dcada de 60, verifica-se taxa de crescimento de 100% nos
gastos com assistncia mdico-hospitalar. Esses incrementos nos gastos decorreram
essencialmente de aes mdicas com incorporao de tecnologia, elevando os custos da
sade (TANAKA, 1988).
A partir da dcada de 70 iniciou-se um progresso tecnolgico vertiginoso na rea
de sade com prolongamento da esperana de vida, aumento da intensidade dos
12
cuidados e do poder da presso da indstria farmacutica e de equipamentos mdicos, e

os hospitais passaram a consumir parte substancial dos recursos humanos, materiais e
financeiros do setor sade (ALVES, 1997).
No Brasil, a Lei Orgnica da Previdncia Social, promulgada em 1960, acelerou
esse processo, garantindo a possibilidade da livre escolha na assistncia e prevendo a
participao dos usurios no custeio dos servios (DLEO, 1991).
A dcada de 80 marca importante transformao no parque hospitalar brasileiro,
como conseqncia de novas polticas racionalizadoras da ateno sade, criaram-se as
Aes Integradas de Sade (AIS) e em seguida o Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade e finalmente o atual Sistema nico de Sade (SUS), em 1988 (BARBOSA,
1996).
O SUS constitui um sistema pblico estruturado pelo conjunto de aes e
servios de sade, prestados por rgos e instituio pblicas federais estaduais e
municipais, da administrao direta e indireta. A iniciativa privada participa do SUS,
com interveno de prestadores privados de servios de sade (MENDES, 2001).
Atualmente os hospitais consomem quase a metade das despesas totais
consagradas ao setor sade. O Sistema nico de Sade gasta anualmente cerca de 3
bilhes de reais com internaes no pas (JORGE; GOTLIEB, 2000).
O Brasil possui 6 504 hospitais, cerca 66,3% so privados e 33,7% so pblicos
(JORGE; GOTLIEB, 2000).
Dos hospitais do pas, 60% so considerados de pequeno porte, com menos de 50
leitos, 28,3% possuem acima de 150 leitos, sendo considerados de mdio porte e 11,5%
possuem acima de 150 leitos, sendo considerados de grande porte (BITTAR, 1997).
13
O sistema de financiamento de ateno sade, no Brasil, organiza-se de forma

segmentada, composto pelo SUS, pelo Sistema de Ateno Mdica Supletiva (SAMS) e,
finalmente, o Sistema de Desembolso Direto (SDD); o primeiro, um sistema pblico e os
dois ltimos, sistemas privados (MENDES, 2001).
O SAMS est constitudo por quatro modalidades assistenciais: a medicina de
grupo, a autogesto, a cooperativa mdica e o seguro-sade (MENDES, 2001).
De acordo com AGENCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (2004),
aproximadamente 25% da populao brasileira est coberta pelo SAMS, so
aproximadamente, 37 000 000 de pessoas que se utilizam desse sistema.
O Sistema de Desembolso Direto ou de medicina liberal representado pelos
gastos diretos do bolso de indivduos e famlias com servios de sade. um sistema
com baixssima regulao estatal e com dados pouco conhecidos (MENDES, 2001). H
participao dos trs sistemas no financiamento da ateno hospitalar no pas.
1. 2 A gesto da ateno hospitalar

A administrao dos hospitais na atualidade representa grande desafio
requerendo conhecimentos do ambiente poltico, social e tecnolgico, a formulao de
estratgias e o conhecimento profundo do desenho da organizao.
Para Dussalt (1994), o padro assistencial do hospital reflete diretamente sua
administrao. Os fracos resultados dos servios de sade podem ser explicados, em boa
parte, pela sua m administrao. Essas conseqncias so piores ainda nos pases que
14
dedicam poucos recursos a esses servios, sendo que melhorar a gesto parece ser o
melhor caminho para melhorar os resultados.
Os hospitais tornaram-se empresas altamente complexas, o que implica na
utilizao de instrumentos econmicos, gerenciais e financeiros para sua administrao,
possibilitando, assim, melhor controle dos gastos e do custo da ateno mdicohospitalar, com ganhos de eficincia e efetividade, melhoria constante na qualidade dos
servios oferecidos e na satisfao dos clientes (ALVES, 1997).
Para Drucker (1999), mentor da administrao moderna, o gerenciamento na
rea da sade mais complexo do que em outro tipo de empresa.
As dificuldades de se transportar os modelos de gesto aplicados indstria para
o setor de servios so conhecidas e consistem, entre outras, no fato dos mesmos serem
intangveis, na intervenincia do consumidor no processo de prestao de servios, na
simultaneidade entre prestao e consumo e na dificuldade de padronizao e controle
de qualidade que se acentua quanto maior for o grau de intangibilidade dos mesmos
(DAL POZ, 1997).
A complexidade crescente dos hospitais e de seu meio ambiente no permitem
mais que as aes e decises para sua administrao sejam fundamentadas
exclusivamente no bom senso e nas experincias passadas que, apesar de importantes,
no so suficientes. O bom senso, apesar de requisito para qualquer atividade importante
insuficiente para lidar com a complexidade dos sistemas organizacionais modernos
(MOTTA, 1991).
Para Dussalt (1992), o agente que administra deve ser capaz de ler sua
organizao e de compreender sua dinmica e os seus condicionamentos mais
15
expressivos, o que, para o hospital, significa entender o funcionamento de uma

organizao profissional, o processo de produo de servios de sade, a rede de
relaes de sua organizao com o ambiente, as necessidades da comunidade e a sua
distribuio e evoluo. O administrador ainda deve, segundo o mesmo autor, ter a
capacidade de adaptao para situaes inesperadas, o que coincide com a dimenso
estratgica de Motta (1991) e se traduz na competncia para saber definir objetivos e
estratgias e divulg-los, tanto internamente como para fora da organizao.
Datam do final do sculo XIX as primeiras teorias de administrao, criadas
originalmente para a indstria, mas que influenciaram e influenciam at hoje
significativamente na organizao dos chamados hospitais modernos. Os postulados das
Escolas Clssicas de Administrao de Frederick Taylor e Henry Fayol at hoje
influenciam na organizao dos hospitais, privilegiando a unidade de comando, a
departamentalizao, disciplina, ordem e hierarquizao. Esse estilo gerencial para os
hospitais facilmente percebido nas doutrinas do Professor Odair Pacheco Pedroso e
Dr. Lourdes de Freitas Carvalho (BORBA, 1982).
Outra teoria de administrao organizacional que influenciou fortemente
principalmente a gesto de hospitais pblicos, foi o modelo burocrtico de Max Weber.
Na dcada de 40 foram publicadas, no Brasil, os primeiros trabalhos sobre
administrao hospitalar e tambm implantou-se, em 1951, na Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo (USP) o primeiro curso de administrao
hospitalar do pas, quando se passou a dar maior enfoque s questes administrativas
nos hospitais brasileiros (BITTAR, 1997).
16
A teoria foi influenciada pela administrao cientfica e era voltada para a

necessidade de maior eficincia e eficcia dos rgos pblicos e estava baseada em
conceitos como eficincia, hierarquia, sistema de regras, sistema de processos
relacionados ao trabalho e autoridade tradicional (CHIAVENATO, 2000).
A maior crtica a essas escolas que influenciam at hoje a administrao dos
hospitais que seus conceitos so muitos fechados e deixaram de considerar o meio
ambiente, alm disso, existe grave conflito entre a instituio da hierarquia baseado em
postos dentro da organizao e a autoridade baseada em conhecimento tcnico dos
profissionais que ali atuam.
Vecina (2002) compara as instituies do setor sade a qualquer exrcito ou
igreja devido ao seu alto grau de hierarquizao, e Mendes (1993) destaca a excessiva
centralizao administrativa, a falta de flexibilidade e agilidade na gesto dos hospitais.
A partir dos anos 60, os servios, por sua prpria expanso, passaram a ser
pensados tambm como produtos e, portanto, passveis de padronizao na qualidade,
atualmente um atributo importante na valorizao do mercado. Os servios de sade em
grande expanso no perodo foram igualmente envolvidos nesse movimento,
principalmente o setor privado (NOVAES, 2000).
Os conceitos de gerncia com qualidade foram desenvolvidos no esforo de
recuperao do Japo, aps a Segunda Guerra Mundial, e disseminaram primeiro para os
Estados Unidos e da para o mundo todo, a partir da dcada de 50. A indstria de
Servios de Sade s respondeu no final da dcada de 60 e incio da dcada 70. Os
Estados Unidos j tinham esforos para melhorar seus hospitais e faculdades de
17
medicina desde o incio do sculo, com os trabalhos de Codman, Flexner e do colgio

Americano de Cirurgies (OLIVEIRA, 1996).
Em resumo, os antecedentes das prticas contemporneos de gesto para a
qualidade em sade tm trs origens: o mtodo cientfico, as associaes de profissionais
e os modelos industriais com destaque para gesto da qualidade total (GQT) e melhoria
contnua da qualidade (MCQ) (GILMORE; NOVAES, 1997)
Para discusso da qualidade em instituies de sade, o autor mais importante
Avedis Donabedian. Nos seus estudos da dcada de 60 sobre qualidade no atendimento
hospitalar, o autor estabeleceu um delineamento que permite avaliar, de forma ampla, os
servios de sade, possibilitando
viso sistmica dos componentes envolvidos na
produo hospitalar e o entendimento contnuo dessas instituies (DONABEDIAN,

1966).
Donabedian absorveu da teoria dos Sistemas das Cincias Organizacionais a
noo de estrutura, processo e resultado no atendimento hospitalar, que se tornou
clssico nos estudos de qualidade em sade.
As reas que merecem exame de quem analisa e gerencia uma instituio de
sade, para Donabedian (1986, 1988,) so a estrutura, o processo e os resultados, sendo
que as reas de estrutura correspondem aos recursos utilizados tanto fsicos (planta e
equipamento) como humanos, materiais, instrumental normativo e administrativo. A
rea de processo implica nas atividades relativas utilizao desses recursos nos seus
aspectos quantitativos e qualitativos e, finalmente, os resultados corresponderiam s
conseqncias da atividade do estabelecimento de sade, para sade dos indivduos e
das populaes. O autor demonstra relao dinmica entre as trs reas.
18
Bittar (1997) apresenta um esquema em que a estrutura e os processos sofrem

constante influncia do meio ambiente e, todos esses fatores juntos, vo influenciar
diretamente os resultados obtidos pelas instituies de sade.
Para o mesmo autor, o administrador do servio de sade deve embasar-se no
planejamento, organizao, coordenao, direo, avaliao e controle para gerir uma
instituio hospitalar. Para haver controle necessrio definir objetivos e metas e a
avaliao, sendo a determinao formal de efetividade e eficincia de uma ao
planejada pelo administrador.
O planejamento em servios de sade ainda se apresenta normativo e tradicional,
baseado apenas na questo custo/benefcio, mas as mudanas rpidas e constantes nas
organizaes de sade levam adoo de ferramentas administrativas que consigam
permear a leitura dessa realidade em constante mudana.
A questo do planejamento nesses servios est inserida dentro de uma dinmica
de processo contnuo de clculo que precede uma ao. O aspecto central do
planejamento o permanente acompanhamento da realidade, onde as decises tomadas
passam por processo de controle e avaliao a fim de se proceder anlise dos
resultados e conseqncias esperadas. Tais resultados devem, ainda, traduzir a eficincia
do servio oferecido do ponto de vista qualitativo.
nesse contexto que se inicia toda uma srie de questionamentos de como se
medir o desempenho de um servio de sade prestado: que modelos e tcnicas permitem
qualific-lo?
19
A utilizao do planejamento estratgico pelos gestores dos servios de sade

capacita-os a identificar quais so suas demandas e, ainda, como a rea administrativa
est organizada para o atendimento clientela e burocracia organizacional.
O estudo da administrao estratgica teve sua forma definida pela primeira vez
aps a Fundao Ford e a Carnegie Corporation patrocinarem, nos anos 50, pesquisa no
currculo das escolas de negcio, surgindo, do resumo dessa pesquisa, uma rea de
estudo denominada poltica de negcios (CERTO; PETER, 1993).
Por volta dos anos 70, o curso de poltica de negcios fazia parte do currculo de
muitas escolas. Entretanto, o enfoque inicial do curso foi ampliado, ele incluiu a
considerao da organizao global e seu ambiente. Por exemplo, responsabilidade
social e tica, como tambm o impacto potencial de fatores polticos, legislativos e
econmicos sobre o xito na operao de uma organizao tornaram-se assunto de
interesse. Essa nfase mais recente e mais ampla induziu os lderes da rea a mudarem o
nome do curso de poltica de negcios para administrao estratgica (CERTO;
PETER, 1993).
A gesto estratgica pode ser definida como um conjunto de decises e aes
estratgicas que determinam o desempenho de uma corporao em longo prazo
(HUNGER E WHELEN, 2002).
O estudo da gesto estratgica enfatiza, portanto, o monitoramento e a avaliao
de oportunidades e a avaliao de oportunidades e ameaas externas face s foras e
fraquezas de uma corporao (HUNGER; WHELEN, 2002).
20
Esse tipo de gesto inclui anlise profunda dos ambientes interno e externo,
formulao da estratgia, implementao da estratgia, avaliao e controle.
A utilizao do planejamento estratgico proporciona leitura da realidade da
instituio de sade, pois permite um diagnstico administrativo, analisando dados
referentes aos usurios, morbidade, mortalidade, indicadores em sade e de servios de
sade; um diagnstico estratgico, que identifica quais so as mudanas necessrias,
quais as possveis de serem realizadas e como a estrutura de poder est organizada no
sentido de viabilizao dessas mudanas e, finalmente, o diagnstico ideolgico que tem
como fundamento o propsito de legitimao das propostas definidas no planejamento
(CERTO; PETER, 1993).
As etapas contempladas num processo de gesto estratgica so: o planejamento
como estabelecimento de poltica e diretrizes, diagnstico da situao atual, propostas
para a situao futura, estabelecimento de caminhos estratgicos, estabelecimento de
indicadores e do plano de ao, a implementao do plano de ao, evoluo dos
indicadores atravs da avaliao e estabelecimento de aes corretivas, formando o
chamado ciclo do PDCA que significa planejar, fazer, verificar e corrigir (KARDEC et
al., 2002).
O mtodo pressupe anlise do macroambiente externo e do ambiente interno da
organizao para a avaliao adequada da situao presente e prospeco de situaes
futuras, atravs do estabelecimento de padres ou de medidas de desempenho que
so fundamentais no momento da realizao da avaliao do desempenho da empresa.
Desempenho tem sido expresso muito utilizada pelos administradores para
representar o resultado do trabalho medido na interface com o mercado consumidor de
21
bens e servios que a empresa produz. Por meio da medio do desempenho global
tomam-se decises sobre o sucesso da organizao e das pessoas.
Donabedian (1988) afirma que a avaliao de desempenho depende basicamente
da viso de quem avalia: cliente, financiador, estado ou trabalhador da sade e nomeia
atributos a serem medidos quando avaliamos os cuidados oferecidos nos servios de
sade: efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, eficcia, legitimidade e
equidade.
Dal Poz et al. (1997), numa anlise sobre avaliao de produtividade em servios
de sade, afirmam que a definio de desempenho nessa rea utiliza abordagem que
requer dados especficos. Para os autores, o padro de avaliao de desempenho apia-se
em aspectos gerenciais, de sade pblica e clnicos e o desempenho possui
caractersticas qualificativas baseadas na avaliao de padres.
As avaliaes de desempenho em instituies de sade constituem, para Novaes
(2000), rea ainda em construo conceitual e metodolgica e dependem de uma srie de
variveis como: objeto da avaliao, posio do avaliador, enfoque priorizado,
metodologia predominante, contexto da avaliao, forma de utilizao da informao
produzida, tipo de juzo formulado e temporalidade da avaliao.
So muitos os conceitos sobre qualidade e desempenho em servios de sade, a
qualidade, entretanto, no se limita a um aspecto e sim a vrios, como a satisfao do
paciente, a eficincia da organizao e os resultados clnicos (GILMORE; NOVAES,
1997).
Para a adequada anlise do desempenho de uma empresa devem ser
desenvolvidos padres que reflitam os objetivos organizacionais, podendo ser
22
definidos como marcos que indicam nveis aceitveis de desempenho organizacional.

Para obter sucesso no controle desses padres, a administrao da organizao deve
possuir informaes vlidas e confiveis que reflitam as diversas medidas de
desempenho organizacional. Sem tais informaes, as atitudes tomadas para exercer o
controle estratgico sero altamente subjetivas e tero poucas chances de melhorar
consistentemente o desempenho organizacional (CERTO; PETER, 1993).
Uma maneira efetiva de avaliao da gesto atravs da utilizao de
indicadores que mostram a situao em que se encontra essa gesto e sua evoluo ao
longo do tempo, permitindo a comparao com referncias externas de excelncia.
Considerando o conceito de desempenho como aquele ligado representao do
resultado do trabalho medido na interface com o mercado consumidor dos bens ou
servios produzidos, os resultados medidos pelos indicadores nos servios de sade
podem estar relacionados satisfao e ao mercado, resultados financeiros, resultados
relativos s pessoas, resultados relativos aos parceiros e resultados relativos aos produtos
e aos processos organizacionais.
1.3 A utilizao de indicadores na gesto da ateno hospitalar

Os indicadores podem ser definidos como representaes quantitativas ou no,
tanto dos resultados, como de ocorrncias ou eventos de um sistema (BURMESTER,
1993).
A representao quantitativa de um indicador poder dar na forma de ndices, que
representa a relao entre dois nmeros, pode ser uma taxa ou coeficiente que a
23
relao entre o nmero de eventos reais e o nmero em que o mesmo poderia Ter
ocorrido, multiplicando-se pela base referencial do denominador, os dados do
denominador esto sempre contidos no numerador. Os indicadores quantitativos tambm
podem ser representados por nmeros brutos (BITTAR,2001).
O dicionrio define indicador como o que indica, ou seja, aquilo que mostra
alguma coisa (FERREIRA, 1999). Quando transportamos o conceito para administrao,
o indicador poderia ser entendido como aquele que retrata determinada situao no
momento ou perodo ao qual ele foi aplicado, eles podem medir diretamente uma
situao ou podem ser utilizados como medidas indiretas.
Quando discute dificuldades de mensurao dos indicadores de desempenho,
Marinho (1998) ressalta que difcil exprimir resultados sintticos de eficincia
produtiva, sendo freqente a incompatibilidade entre resultados obtidos por indicadores
parciais. Para o autor, recorrente a confuso entre processos produtivos, insumos para
produo, mas apesar dos bices apresentados, destaca a importncia da utilizao de
indicadores de desempenho na identificao de tipologias de instituies e na obteno
de melhor visibilidade de aspectos locais de eficincia.
Malik (1996) chama ateno para que no se confunda indicador com
parmetros ou critrios de avaliao e exemplifica que o indicador pode ser o nmero
de reclamaes de usurios por perodo, mas o parmetro ser qual o nmero
aceitvel de reclamaes por perodo, sendo imprescindvel, quando se fala em
indicador, verificar quais so as expectativas daqueles que avaliam os processos, pois
indicadores genricos de avaliao no faro mais que apreciaes genricas da
realidade. Ressalta, tambm, que nessa inter-relao entre clientes e fornecedores deve
24
estar a metodologia de clculo desses indicadores. preciso dispor de dados coletados

de maneira semelhante, permitindo assim construir uma srie histrica dos mesmos,
alm do que imprescindvel saber valorizar ou decodificar o significado dos mesmos.
Vale a pena lembrar que, quando utilizamos indicadores na rea de sade,
embora seja relativamente fcil distinguir os componentes estruturais daqueles relativos
ao processo e aos resultados, essa definio nem sempre fcil entre as duas ltimas
reas. Enquanto trabalhamos no terreno meramente quantitativo, a anlise
relativamente fcil, passando a se tornar mais complexa e de difcil caracterizao
medida que se encaminha para o componente qualitativo, levando-se em conta a
variabilidade da prtica de sade. Algumas metodologias desenvolvidas para avaliao
de atividades num hospital de determinada complexidade podem no ser teis para
avaliar uma outra instituio de sade (DLEO, 1991).
Em face da realidade em que acontecem, muitas das atividades de um hospital s
podem ser comparadas entre si em termos de estrutura e processos, tornando-se muito
difcil a comparao global ou setorial de hospitais (BITTAR, 1997).
Existem algumas caractersticas importantes que devem ser observadas quando
h proposta da utilizao de indicadores na rea hospitalar, posto que os mesmos devem
ser objetivos, claros, precisos, bem definidos, viveis, representativos, baseados em
conhecimentos atuais e que permitam rpida visualizao do processo (COHEN et al.,
1995; ROCCO, 1998).
O indicador deve ser referenciado realidade, pois deve expressa-la. Dessa
forma, por se constituir numa expresso, deve ser didtico e ensinar a respeito dos
25
processos e da organizao, servindo ao aprendizado e melhoria contnua. Se no

atender a todos esses requisitos no um bom indicador (KARDEC et al., 2002).
A qualidade do indicador ser dada pelo grau em que atenda os seguintes
requisitos, segundo o INSTITUTO DE PESQUISA ECONOMICA APLICADA (IPEA)
(1991) em seu Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade :
* seletividade: capta os aspectos, etapas e resultados essenciais ou crticos do servio,
como os de grande interface com o pblico usurio, consumidor ou cliente;
* simplicidade e baixo custo de obteno: facilidade de compreenso e aplicao,
inclusive pelos executores diretos, gerado preferencialmente a custo baixo, atravs da
utilizao de relaes percentuais simples, mdia aritmtica ou nmeros absolutos;
* cobertura: suficientemente representativo, inclusive em termos estatsticos, do
processo, da organizao, rea a que se refere, optando por aqueles grandes ou
representativos de situao ou contexto gerais e, sempre que possvel, estendendo o
alcance do monitoramento para cobrir maior nmero de situaes;
* estabilidade: permanncia ao longo do tempo, e gerao com base em procedimentos
rotinizados e incorporados s atividades da organizao;
* rastreabilidade: o registro e adequao na manuteno de dados, informaes
utilizadas e memrias de clculo.
Quando discute a utilizao de indicadores para mensurar qualidade hospitalar,
Casparie (2000) sugere que, apesar do indicador parecer um atrativo conceito no
gerenciamento de qualidade, algumas questes devem ser respondidas antes de um
indicador especfico ser usado. A primeira questo refere-se certificao da qualidade
do mesmo. Em qual extenso ele pode refletir a qualidade da assistncia?
26
A segunda refere-se ao registro do mesmo. Pode o indicador ser mensurado em

um caminho vlido e confivel?
A terceira questo : atividades apropriadas sero iniciadas aps o indicador
fornecer um sinal?
A Comisso Conjunta de Acreditao Americana para hospitais recomenda que
quando da utilizao de indicadores na rea hospitalar, deve-se anotar as informaes de
cada um de forma sistemtica, definindo a descrio do indicador, a definio de termos
includos no indicador, o tipo de indicador, a sua racionalidade, a descrio da
populao alvo e os fatores subjacentes que possam explicar variaes nos dados.
Os indicadores de qualidade e produtividade so necessrios para que se possa
fazer comparaes entre produtos com base na sua qualidade, ou entre processos, com
base na sua qualidade e produtividade.
Tironi (1991) classifica os indicadores em setoriais e corporativos: os indicadores
setoriais so aqueles relacionados ao desempenho de grandes segmentos econmicos e
de atividades e prestam-se a subsidiar o planejamento governamental e seus
interlocutores na sociedade civil, como as entidades de classes empresariais e os
sindicatos de trabalhadores. Na rea da sade, por exemplo, podemos considerar a taxa
de mortalidade infantil no Brasil ou a taxa de mortalidade materna no Brasil como
indicadores setoriais do segmento sade, que estariam abalizando as aes
governamentais em nvel global.
O mesmo autor define os indicadores coorporativos como aqueles que prestam-se
gesto de organizaes pblicas ou privadas com vistas obteno dos melhores
resultados, do melhor desempenho ou performance. Esses indicadores corporativos
27
apresentam vrios nveis de agregao, partindo de um nvel mais desagregado, onde so

produzidos os dados bsicos ou itens de controle, a partir dos quais sero elaborados os
indicadores que sero obtidos pela composio de itens de controle ou de indicadores
mais agregados. Os indicadores corporativos devem refletir as prioridades estratgicas
de uma organizao, as quais diferem de um setor econmico para o outro. O
relacionamento da empresa com seus empregados, o desempenho operacional, a
satisfao do cliente, o relacionamento com fornecedores e a busca da inovao
tecnolgica so consideradas como reas estratgicas para a empresa na elaborao dos
indicadores corporativos.
Pensando na gesto estratgica em sade teremos dois grandes segmentos de
indicadores, a saber:
- Indicadores do meio externo: informaes demogrficas, geogrficas, polticas,
legais, econmicas, tecnolgicas, culturais, educacionais, condies de sade,
instituies de sade, psicossociais e mercado.
- indicadores do meio interno: so os de estrutura, processo e resultado tais como
, capacidade planejada, capacidade operacional, nmero de consultrios, nmero de
salas cirrgicas, nmero de atendimentos, taxa de ocupao, nmero de pacientes por
dia, mdia de permanncia, ndice de renovao dos leitos, nmero de funcionrios por
leito, margem lquida, alm de vrios outros que so setoriais e especficos para
determinadas reas ou para determinado tipo de hospital.
De forma institucional, o interesse por indicadores de qualidade e produtividade
surge no Brasil na forma do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade, cujo
desenvolvimento foi atribudo ao IPEA com a elaborao de um documento de
28
Critrios para gerao de Indicadores da qualidade e produtividade no Servio Pblico

no Brasil. No documento so explicitados alguns requisitos necessrios para a
elaborao desses indicadores tais como: seletividade, simplicidade e baixo custo de
obteno, ampla cobertura, estabilidade e rastreabilidade, devendo os mesmos serem
formulados sob uma tica abrangente que coloque em primeiro plano os clientes e
usurios, razo de ser das instituies prestadoras de servio, sobretudo as
governamentais, recomendando que os mesmos sejam gerados descentralizadamente. O
documento destaca que os indicadores de satisfao dos clientes devem contemplar tanto
os clientes externos como os clientes internos, exemplificando vrios tipos de
indicadores para as reas de sade, previdncia social, educao e outros servios
essenciais. Os indicadores da rea da sade citados nesse documento abrangem dados
internos e externos s instituies, relacionados s reas de estrutura, processos e custo.
So citados os seguintes exemplos de indicadores para a rea da sade: tempo de espera
entre a marcao da consulta e o atendimento, tempo mdio de permanncia hospitalar,
taxa de ocupao hospitalar, percentual de internaes eletivas, taxa de infeco durante
hospitalizao, percentual de postos de sade providos de geladeira em uso, taxa de
resolubilidade, gasto mdico por paciente (IPEA, 1991).
A avaliao de servios e programas atravs de indicadores de resultados, uma
prtica que comea a se estabelecer no pas. Um exemplo o programa de sade da
famlia que introduziu desde a sua implantao, um sistema de monitoramento das
informaes.
29
O programa definiu um conjunto de indicadores de resultados e traadores como,

por exemplo, a proporo de indivduos com hipertenso arterial ou o nmero de
casos de eclmpsia em relao populao assistida (NORONHA, 1999).
No Brasil, verifica-se que a avaliao dos profissionais e dos hospitais baseia-se
em indicadores de mais fcil obteno, na maioria de processos, mas alguns tambm de
resultados e indicativos de produo e produtividade tais como cirurgia por sala, partos
por leitos obsttricos e taxa de necropsias.
Com referncia avaliao de resultados observam-se duas grandes tendncias:
uma delas a evoluo dos indicadores de desempenho profissional para os de
desempenho institucional (AZEVEDO, 1989). Como exemplo temos o estudo que se
desenvolve no Estado de Maryland nos Estados Unidos conduzido pela Associao de
Hospitais daquele estado, trabalhando conjuntamente um grupo de nove indicadores de
desempenho hospitalar: infeces hospitalares, infeco de ferida cirrgica, taxa de
necropsias, taxa de reaes transfusionais, mortalidade neonatal, mortalidade
perioperatria, erros de medicao, taxa de cesariana e taxa de readmisses
(AZEVEDO, 1991; SUMMER; KAJANDJIAN, 1990).
Atualmente, na rea de sade, j existem vrias iniciativas relacionadas
medio do desempenho institucional e acompanhamento institucional e a comparao
entre instituies, utilizando indicadores.
H exemplos de esforos mais abrangentes buscando medir o desempenho no de
instituies isoladas, mas de microssistemas de sade como o realizado desde 1985 pelo
National Health Service britnico. Esse servio implementou sistema de avaliao
computadorizado do tipo Expert System com a finalidade de avaliar 14 regionais de
30
sade, trabalhando com 450 indicadores de desempenho. Alguns dos indicadores so

relacionados s entradas do sistema a exemplo do nmero de enfermeiras comunitrias
por mil idosos, outros indicadores referem-se a processos como taxa de cirurgia de
prtese de quadril por mil pessoas idosas ou, ainda, dizem respeito a resultados como
mortalidade neonatal. A perspectiva desse estudo acumular dados para uma anlise
mais expressiva do sistema de sade da Inglaterra (AZEVEDO, 1991).
Outros exemplos de anlise de microssistemas de sade so os estudos realizados
por Grosskopf e Valdmanis (1987) em 22 hospitais pblicos e 60 privados da Califrnia,
utilizando, como medidas de produo: pacientes-dia em leito para casos agudo, idosos
em terapia intensiva, nmero de cirurgias, nmero de consultas ambulatoriais. A
finalidade era comparar a utilizao de recursos entre hospitais pblicos e privados
atravs desses indicadores.
Percebe-se tambm o desenvolvimento de indicadores especficos para
determinadas reas da sade, como a experincia demonstrada por Montalto et al. (1999)
que desenvolveram, na Austrlia, um rol de indicadores clnicos e de processo para
medio da qualidade de servios de atendimento domiciliar, tais como: nmero de
pacientes que necessitam reinternao, nmero de erros na administrao de
medicamentos e outros. Esses indicadores foram includos no Programa de Acreditao
Hospitalar Australiano.
Sofaer et al. (2000) descrevem
metodologia de criao de indicadores de
desempenho ligados s questes psicossociais e comportamentais no atendimento a

pacientes portadores de doenas crnicas.
31
Em publicao sobre acreditao em hospitais para Amrica Latina e Caribe,

Novaes e Paganini (1992) descrevem indicadores para 48 reas de um hospital, divididos
em reas tcnicas e administrativos e tambm por especialidades mdicas. Afirmam os
autores que, para se obter viso multidimensional do sistema de servios de sade so
necessrios diferentes indicadores de qualidade da estrutura do processo e dos
resultados, com o objetivo de observar o sistema sob perspectivas diferentes. O sistema
de indicadores propostos pelos autores faz parte de um instrumento utilizado para avaliar
instituies hospitalares de forma global com vistas obteno de uma certificao de
qualidade. Esse instrumento, em forma de manual, estabelece padres de desempenho
para todas as reas de uma instituio hospitalar.
O Sistema de Acreditao hospitalar surgiu nos Estados Unidos em 1951 com os
trabalhos Joint Commition para Acreditao em Hospitais que uma entidade privada,
sem fins lucrativos e ela tem como finalidade aperfeioar qualidade dos cuidados
prestados pelos hospitais atuando tambm em outras instituies de sade (DONAHVE;
LEARY, 2000).
Em 1991, a Associao Paulista de Medicina iniciou o Programa de Controle da
Qualidade Hospitalar do Estado de So Paulo que, baseado no trabalho da Comisso
Conjunta de Acreditao dos Estados Unidos busca uma avaliao interinstitucional
agregando aproximadamente, 100 hospitais do Estado de So Paulo, reunindo 17
indicadores, a saber: mortalidade institucional, mortalidade operatria, taxa de ocupao
hospitalar, tempo mdio de permanncia, cirurgias suspensas, taxa de cesarianas, apgar
em recm-nascidos, infeco hospitalar geral e por clnica, percentual de mdicos
especialistas, relao enfermeiro/leito, relao funcionrios enfermagem/leito, ndice de
32
rotatividade, taxa absentesmo, acidentes de trabalho e horas de treinamento. Esses

indicadores so enviados mensalmente por essas instituies. A partir da so elaborados
relatrios trimestrais que comparam os indicadores das instituies. O trabalho tem
como finalidade a troca de informaes, contribuindo para melhoria contnua da
qualidade dos hospitais participantes, alm de estabelecer padres de desempenho para
hospitais. O programa tambm possui instrumento (manual) que possibilita avaliar
instituies hospitalares dentro de padres pr-estabelecidos, visando a obteno de uma
certificao de qualidade (ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA, 1998).
Outra experincia brasileira recente, de avaliao interinstitucional, que rene
indicadores hospitalares, a do Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto
Hospitalar (SIPAGEH), iniciado em 1999, no Rio Grande do Sul, atravs pela
Universidade do Vale do Rio dos Sinos. O programa coleta mensalmente 16 indicadores
de 34 hospitais de vrios Estados do Sul e Sudeste, sendo eles: satisfao do paciente
SUS, satisfao do paciente particular, turnover, absentesmo, acidentes de trabalho,
horas de treinamento, taxa cesarianas, mdia de permanncia, permanncia Obsttrica,
permanncia Peditrica, mortalidade, mortalidade obsttrica, mortalidade peditrica,
margem lquida, infeco cateter venoso central, infeco cirurgia limpa. O programa
tem como objetivo estimular e capacitar os hospitais para utilizao dos indicadores
padronizados como ferramenta gerencial e criar referenciais adequados, visando
execuo de anlises comparativas e estabelecimento de padres (SIPAGEH, 2002).
Existem muitas categorias de mtodos e medidas para avaliao do desempenho
dos hospitais e essas organizaes devem determinar o que deve ser medido, ou seja,
quais so as perguntas mais importantes que devem ser respondidas antes de adotar,
33
adaptar ou estabelecer indicadores, aproveitando uma base cada vez maior de recursos
externos (GILMORE; NOVAES, 1997).
A busca de ferramentas que possam auxiliar a obteno de indicadores de
desempenho que nos permitam retrato fiel das organizaes de sade e sua insero no
sistema torna-se cada vez mais necessria. Muitas dessas ferramentas podem ser
encontradas em solues criadas para empresas que no so da rea da sade, porm,
adaptam-se s necessidades das organizaes de sade.
Uma ferramenta criada originalmente para negcios tradicionais e que vem sendo
utilizada em instituies americanas de sade o sistema Balanced Scorecard ou
Marcadores Balanceados, desenvolvidos em 1990, por Kaplan e Norton como um novo
modelo para medio de desempenho de doze companhias americanas, constituindo em
conjunto de medidas desenhadas para examinar o desempenho de uma organizao sob
quatro perspectivas:
- resultados financeiros lucro, crescimento e composio da receita, reduo de
custos, melhoria da produtividade, utilizao dos ativos e estratgias de investimentos;
- posio em relao aos clientes participao no mercado, reteno de clientes,
aquisio de novos clientes, satisfao dos clientes, rentabilidade de clientes, qualidade
do produto, relacionamento com clientes e imagem e reputao;
- processo interno do negcio inovao (desenvolvimento de novos produtos e
processos), operao (produto, distribuio, vendas), e servios ps-venda (assistncia
tcnica, atendimento e solicitao do cliente);
34
- aprendizagem e crescimento desenvolvimento de competncias da equipe,

infra-estrutura tecnolgica, cultura organizacional e clima para ao (KAPLAN;
NORTON, 1996).
O marcador balanceado definido para cada empresa de acordo com sua
estratgia e constitui instrumento para gerenciar a implementao dessa estratgia.
Rimar e Garstke (1999) descrevem uma experincia de aplicao dos marcadores
balanceados no Departamento de Anestesiologia da Escola de Medicina, Universidade
de Yale, e concluem que a metodologia tem sido de grande valor para o Departamento,
alavancando mudanas organizacionais.
Watchel et al. (1999) apresentam experincia, tambm avaliada como positiva
na aplicao dos marcadores balanceados, num centro para queimados em New Orleans,
onde foram estabelecidos nove objetivos de desempenho para o centro, baseados nos
quatro aspectos definidos por Kaplan e Norton. Para cada objetivo foram determinados
ou indicadores especficos de desempenho que acompanham a evoluo das estratgias
implantadas para o alcance dos objetivos propostos.
Santiago (1999) descreve a utilizao do mtodo num servio de sade
psiquitrico, enfatizando que o mesmo resume uma srie de indicadores considerados
crticos na medio da qualidade de cuidados em sade.
Para Kaplan e Norton (1996) a empresa deve implementar medidas que permitam
avaliar o desempenho de uma organizao sob as quatro perspectivas j citadas,
respondendo s seguintes perguntas de fundo, sugeridas para cada perspectivas:
podemos continuar melhorando e nos valorizando? Em que devemos sobressair? Como
nos vem nossos clientes? Como somos vistos pelos nossos acionistas? Uma vez que a
35
estratgia esteja implementada, os marcadores balanceados ajudam a responder a

pergunta: como est funcionando a organizao?
As aes de gerncia da qualidade nas instituies de sade devem dar cada vez
mais nfase aos indicadores, medidas, recopilao, anlise de dados e base de dados
comparativos, todos campos que esto sendo objeto de debates na atualidade.
Faz-se necessrio passar da nfase em casos individuais para o exame global e
sistemtico das tendncias, utilizando anlises quantitativas e qualitativas que levem os
administradores a concluses vlidas e significativas e que levem ao estabelecimento de
referenciais para comparao dos resultados numa srie histrica, dentro das empresas
com tambm interinstitucionalmente.
Na abordagem do indicador, enquanto ferramenta para tomada de deciso do
administrador da rea de sade, Malik e Schiesari (1998) chamam ateno para a
necessidade desse gestor conhecer o que est por trs do indicador, o que ele mostra, o
que ele esconde e qual a sua fidedignidade. Dificilmente um indicador de forma isolada
ser capaz de responder pela realidade, muito mais provvel que um grupo deles juntos
espelhe uma determinada situao.
Os mesmos autores na abordagem do indicador, enquanto ferramenta para
avaliao na rea da sade, dividem os indicadores de estrutura em avaliao
tecnolgica e avaliao da capacidade instalada, os indicadores de processo em
processos administrativos e diretrizes clnicas e, finalmente, os indicadores de resultados
so aqueles que avaliam a satisfao do usurio, entendidos usurios os pacientes,
famlias,
mdicos,
fontes
fornecedores e contratantes.
pagadoras,
reguladores,
empregados,
supervisores,
36
Em se tratando de proposta de aprimoramento contnuo, espera-se que o conjunto

de indicadores utilizados na rea hospitalar seja flexvel no sentido de que sua utilidade
possa ser ativada ou desativada no processo de melhoria e que eventualmente possam ser
substitudos por outros indicadores mais sensveis e adequados.
As consideraes feitas at agora acerca de indicadores hospitalares, gesto e
tomada de deciso deixam claro que os hospitais devem constituir uma administrao
com viso abrangente e real da instituio e do ambiente onde ela se insere, sendo
necessrio para isso conhecer e saber interpretar as medidas de desempenho das
instituies. Para tanto, devem ser utilizados indicadores que retratem as diversas facetas
da empresa. Discutir questes administrativas na rea da sade sem estabelecer
parmetros e resultados, ser aplicar de forma parcial, um instrumento e, mais uma vez,
defender que a tecnologia administrativa no aplicvel ao setor sade.
37
2. Justificativa
No estudo de temas sobre planejamento, organizao, coordenao, direo,

avaliao e controle na prtica diria no contexto da administrao hospitalar, identificase grandes dificuldades na obteno de subsdios para administrao dos processos nas
instituies hospitalares.
A falta de dados gerais sobre o desempenho do hospital, dados sobre custos,
produo e recursos humanos, dificulta muito a viso de resultados dos processos.
A utilizao de indicadores de desempenho como ferramenta para o
planejamento e avaliao dos processos nos hospitais um dos caminhos que devem ser
utilizados pelos diretores, administradores, gerentes e chefias dos hospitais como
estratgia para melhorar o processo administrativo e seus resultados. Pretende-se
empreender esta pesquisa de doutorado avaliando o comportamento e inter-relaes das
questes comentadas acima, sendo escolhido o tema: Utilizao de indicadores de
desempenho hospitalar como instrumento gerencial, selecionando intencionalmente os
hospitais gerais de Ribeiro Preto.
38
3. Objetivos
- Descrever e analisar os indicadores de desempenho adotados pelos hospitais

no especializados do municpio de Ribeiro Preto.
- Analisar a opinio dos dirigentes desses hospitais em relao utilizao de
indicadores de desempenho na sua gesto.
39
4. Pressupostos da pesquisa
Os dirigentes dos hospitais no utilizam indicadores de desempenho como

ferramenta de gesto, o que pode comprometer uma administrao efetiva, eficaz e
eficiente.
40
5. O cenrio da investigao
O municpio de Ribeiro Preto localiza-se na regio nordeste do Estado de So

Paulo. Foi fundado em 1856.
Considerado o principal centro de consumo do nordeste paulista, sua fora
encontra-se na prestao de servios e comrcio. A agroindstria destaca-se no setor
sucroalcooleiro, pois a regio produz 20% do acar e 32% do lcool combustvel
extrado
da
cana
de
acar
do
pas
conforme
COMPANHIA
DE
DESENVOLVIMENTO ECONMICO DE RIBEIRO PRETO (CODERP) (2003).

Segundo o ltimo censo do IBGE, em 2000, a populao da cidade de 504 923
habitantes, dos quais 66% so economicamente ativos.
A regio de Ribeiro Preto possui 84 municpios com aproximadamente
3.000.000 de habitantes.
A renda per capita do municpio de U$8 000,00, considerada alta em relao
aos parmetros nacionais.
Em relao s condies de saneamento bsico, 100% da populao est coberta
por rede de gua e coleta de lixo e 97,5% por rede de esgoto (CODERP, 2003).
Os ndices de mortalidade infantil so de 16,7% por 1000, considerados
inferiores realidade nacional, em que o ndice chega a 40 por 1000 habitantes em
algumas regies (CODERP, 2003).
Apesar de estar classificado entre os 50 melhores municpios do Brasil e
apresentar o 6. lugar de acordo com o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), de
41
acordo com Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento, h na cidade

diversos bolses de pobreza, com significativas desigualdades de condies de vida da
populao.
A cidade considerada plo de sade regional, sendo um centro de ensino
mdico onde a quantidade de recursos de sade existentes proporciona satisfao da
demanda municipal alm de atender a demanda regional (DLEO; FAVERO, 1993).
H, na cidade, 3 faculdades de medicina, 4 faculdades de enfermagem, 3
faculdades de odontologia e 2 faculdades de fisioterapia.
O municpio est entre os primeiros do pas na proporo de mdicos por
habitante, pois h 3000 mdicos na cidade, o que significa 6 mdicos/1000 habitantes
muito acima das mdias nacionais que apontam 1,5 mdicos por 1000 habitantes. H na
cidade 14 hospitais e 33 unidades de sade.
A rede hospitalar divide-se em 2 hospitais pblicos, sendo 1 hospital geral e 1
hospital psiquitrico, 7 hospitais privados filantrpicos, sendo 3 hospitais gerais, 1
maternidade, 1 hospital psiquitrico, 1 hospital para tuberculosos e 1 hospital de
atendimento ambulatorial em oncologia, 5 hospitais privados com fins lucrativos. Desse
grupo de hospitais privados, nenhum deles considerado especializado, todos atendem a
vrias especialidades mdicas clnicas e cirrgica, 1 deles no atende obstetrcia.
Dos 5 hospitais privados com fins lucrativos, 2 possuem plano de sade prprio
e pertencem a um mesmo grupo local e um terceiros pertence a um servio de medicina
de grupo nacional.
42
O Sistema nico de Sade (SUS) possui convnio com 9 hospitais de Ribeiro

Preto, sendo eles os 2 hospitais pblicos e os 7 hospitais privados filantrpicos. Os
hospitais privados com fins lucrativos no possuem convnios com o SUS.
Os leitos destinados ao SUS nos hospitais conveniados perfazem um total de 1
887, sendo que 1 098 pertencem aos hospitais da rede privada (BRASIL, 2004).
O municpio de Ribeiro Preto sede da 18 regional de sade, composta por 27
municpios, com uma populao 1 160 842 habitantes.
O municpio habilitado pelo SUS em Gesto Plena do Sistema Municipal, o
que, de acordo com a NOB, de 01/2002 (BRASIL, 2002), significa que deve ofertar
totalidade de recursos, com suficincia, para sua populao e para a populao de outros
municpios a ele adstritos nas aes de ateno de mdia complexidade, que compreende
um conjunto de aes e servios ambulatoriais e hospitalares, visando o atendimento dos
principais problemas de sade da populao, cuja prtica clnica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos e
de apoio diagnstico e teraputico, que no justifique sua oferta em todos os municpios
do pas.
O municpio tambm deve ser referncia para a ateno hospitalar de alta
complexidade, sendo a regulao desses servios de responsabilidade do municpio.
De acordo com o sistema de informaes hospitalares (BRASIL, 2004), no ano
de 2002, o repasse total do SUS para o municpio de Ribeiro Preto foi de
R$135.000.000,00, sendo que, desse total, R$117.000.000,00 destinaram-se ao
pagamento de servios de mdia e alta complexidade, o repasse para atendimento
hospitalar de alta complexidade foi de R$39.000,00. Neste ano ocorreram 57.000
43
internaes hospitalares pelo SUS no municpio, no ano de que custaram ao SUS

R$55.000.000,00.
O sistema de ateno mdica suplementar da cidade, hoje, monopolizado por
uma cooperativa mdica e uma operadora local de medicina de grupo. Ambos possuem
aproximadamente 220.000 usurios no municpio. O sistema de ateno mdia
suplementar atende hoje 40% da populao da cidade, percentual acima da mdia
nacional que gira em torno de 25% da populao.
A cooperativa mdica possui convnio com 7 hospitais todos privados sendo
quatro com fins lucrativos e trs filantrpicos.A empresa de medicina de grupo atende
somente em dois hospitais pertencentes ao mesmo grupo.
H uma outra operadora de medicina de grupo na cidade que controla um
hospital privado com fins lucrativos,mas o plano possui um nmero pequeno de usurios
na cidade.
Os planos de auto gesto, inclusive o dos servidores da prefeitura local so
responsveis por pequena parcela de usurios
44
6. Mtodos
6. 1 Caracterizao do estudo
Trata-se de estudo exploratrio, descritivo-analtico, utilizando tanto o mtodo
quantitativo quanto o mtodo qualitativo, por entender que, para enriquecer a anlise do
objeto
estudado,
so
necessrias
as
duas
abordagens,
havendo
maior
complementariedade.
Para Polit (1995), o potencial de confirmao das hipteses do estudo atravs de
tipos mltiplos e complementares dos dados capaz de fortalecer a confiana do
pesquisador na validade de suas anlises.
Escolheu-se para anlise qualitativa a metodologia de anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo (DSC) que tem, como base conceitual, a teoria da Representao
Social.
A Representao Social foi introduzida na psicologia social em 1961, por Serge
Mascovici, quando da publicao de sua pesquisa: Representao Social na Psicanlise.
Segundo o autor por Representaes Sociais queremos indicar um conjunto de
conceitos, explicaes e afirmaes que se originam na vida diria, no curso de
comunicaes interindividuais. Poder-se-ia dizer que so a verso contempornea do
senso comum (MOSCOVICI APUD SILVA LEME, 1993, p.47).
O DSC, enquanto estratgia metodolgica, objetiva tornar mais clara uma dada
representao social e o conjunto das representaes que conformam um dado
originrio.
45
Simioni et al (1997) recomendam que, nessa abordagem metodolgica, os

sujeitos sejam sociais e institucionalmente equivalentes. Nesse estudo so representados
pelos dirigentes entrevistados dos hospitais da amostra. Portanto, o DCS um recurso
criado para recuperar e reconstruir o estoque de discursos ou matrizes discursivas
presentes numa dada formao social, num dado momento histrico (LEFEVRE ;
LEFEVRE 2000).
A proposta desenvolvida por Lefevre e Lefevre (2000) constituiu-se na utilizao
de quatro figuras metodolgicas que so: a ancoragem, a idia central, as expresses
chaves e o discurso do sujeito coletivo, a saber:
- ancoragem pressupe que os discursos estejam ancorados em fundamentos
tericos, hipteses, conceitos e ideologias existentes na sociedade.
- idia central pode ser entendida como a (s) afirmao (es) que permite (m)
traduzir o essencial do contedo discursivo explicitada pelos sujeitos em seus
depoimentos (LEFREVE ; LEFREVE 2000, p. 18).
- expresses chaves - so transcries literais de parte dos depoimentos, que
permitem o resgate do essencial do contedo discursivo dos segmentos em que se divide
o depoimento (LEFREVE; LEFREVE, 2000) Os Discursos do Sujeito Coletivo, na
maioria das vezes, so construdos a partir da matria prima das expresses chave;
- discurso do sujeito coletivo - a reunio, num s discurso sntese, de
expresses-chave que possuem a mesma idia central ou ancoragem.
Com o DSC, os discursos individuais no so anulados ou reduzidos a uma
categoria unificadora comum, ao contrrio, busca-se reconstruir com pedaos de
discursos individuais, como um quebra-cabeas, tantos discursos sntese quantos se
46
julgue necessrio para expressar uma dada figura, ou seja, um pensar ou representao
social sobre um fenmeno (LEFREVE ; LEFREVE 2000).
6.2 A amostra
A pesquisa foi realizada na cidade de Ribeiro Preto, interior do Estado de So
Paulo.
A seleo da amostra foi intencional, pois, do total de hospitais da cidade de
Ribeiro Preto, foram selecionados nove.
Foram excludos da amostra os hospitais considerados especializados, a saber:
dois hospitais Psiquitricos, uma Maternidade , um hospital para Tuberculose e um
hospital que atende somente oncologia em regime ambulatorial. O motivo da excluso
deve-se a algumas caractersticas especficas dos mesmos, tais como mdias de
permanncia muito baixas na Maternidade e muito altas nos hospitais Psiquitricos o
mesmo ocorrendo com os ndices de intervalo de substituio e de renovao de leitos.
Entendeu-se que esses fatores poderiam constituir-se num vis no momento da
anlise dos indicadores.
Um dos hospitais da amostra possui 02 unidades separadas fisicamente e situadas
em bairros diferentes, mas foi considerado como instituio nica no universo da
pesquisa j que possui a administrao nica e centralizada num dos prdios.
47
6.3 Caracterizao dos hospitais que constituram a amostra
Hospital A
Pblico, universitrio, com capacidade instalada de 845 leitos, 46

anos de funcionamento. Atende a todas as especialidades, possui
atividades de ensino e pesquisa e est dividido em 2 unidades que se
localizam em bairros diferentes, mas com administrao nica.
Conveniado ao SUS.
Hospital B
Privado, sem fins lucrativos, capacidade instalada de 100 leitos, 43

anos de funcionamento. Atende todas as especialidades, exceto
cirurgia cardaca e hemodinmica. Conveniado ao SUS.
Hospital C
Privado, com fins lucrativos, capacidade instalada de 48 leitos, 33

cirurgia cardaca, hemodinmica e neurocirurgia. No conveniado
ao SUS.
Hospital D

anos de funcionamento. Atende somente mulheres e crianas nas
especialidades de pediatria, cirurgia geral, ginecologia, obstetrcia e
UTI neonatal. Integra um grupo de 3 hospitais da cidade controlados
por uma mesma empresa local, possuindo plano de sade prprio.
No conveniado ao SUS.
Hospital E

48
neurocirurgia e obstetrcia. campo de estgio para cursos de

medicina e enfermagem. Conveniado ao SUS.
Hospital F

anos de funcionamento. Atende todas as especialidades. campo de
estgio para cursos de medicina e enfermagem. Conveniado ao SUS.
Hospital G

cirurgia cardaca, hemodinmica e neurocirurgia. Integra uma rede
de hospitais brasileiros controlada por grupo de sade. No
conveniado ao SUS.
Hospital H

obstetrcia. Integra um grupo de 3 hospitais da cidade controlado
pela mesma empresa local, possuindo plano de sade prprio. No
conveniado ao SUS.
Hospital I

anos de funcionamento. Atende todas as especialidades. No
conveniado ao SUS.
* Os hospitais D e H so controlados pelo mesmo grupo empresarial que detm um plano de medicina de
grupo.
49
6.4 Caracterizao dos dirigentes entrevistados nos hospitais que

constituram a amostra
Hospital A
Cargo Superintendente
Formao Medicina
Hospital B
Cargo Diretor Administrativo e Financeiro

Formao - Biomedicina/Direito
Hospital C
Cargo Administrador
Formao - Administrao de Empresas
Hospital D
Cargo Gerente Administrativo

Formao - Cincias Econmicas
Hospital E
Cargo Administrador
Formao - Administrao de Empresas
Hospital F
Cargo Diretor Administrativo

Formao - Medicina/Odontologia
Hospital G
Cargo Coordenador
Formao Medicina
Hospital H
Cargo Gerente Administrativo

Formao Biomedicina
Hospital I
Cargo Diretor Presidente

Formao Medicina
50
6.5 Procedimento de coleta de dados

A pesquisadora realizou um pr-contato pessoal com os dirigentes das
instituies pesquisadas. Nesse momento, apresentou-se como doutoranda da Faculdade
de Sade Pblica da USP, entregando um documento solicitando autorizao para
realizao da pesquisa e explicando as finalidades e etapas da mesma.
A pesquisadora informou aos dirigentes, durante esse pr-contato, que a pesquisa
havia sido analisada e aprovada pela Comisso de tica da Faculdade de Sade Pblica
da USP, garantindo sigilo sobre a identidade dos pesquisadores e da instituio. Nenhum
dos hospitais solicitou que a pesquisa fosse avaliada pela Comisso de tica dos
mesmos.
Todas as instituies procuradas aceitaram participar da pesquisa e, a partir desse
pr-contato, foram agendadas entrevistas com os dirigentes.
Vale ressaltar que efetuou-se um pr-teste do formulrio de entrevista, em janeiro de
2002, quando foram entrevistados 2 dirigentes de instituies hospitalares distintas,
sendo um de um hospital de Ribeiro Preto e outro de hospital da cidade de So Paulo.
A partir desse pr-teste, houve alterao no formulrio de entrevista, tendo em vista a
verificao do fator tempo de aplicao, verificao de possveis recusas e verificao
do entendimento das perguntas pelo entrevistado.
Foram retiradas do instrumento perguntas relacionadas taxa de infeco
hospitalar e dados financeiros, pois verificou-se durante o pr teste que haveria
dificuldade na obteno de respostas relativas a esses dados. Os dirigentes entrevistados
no pr-teste no fizeram parte da amostra final;
51
Foram realizadas nove entrevistas individuais, utilizando formulrio estruturado

(Anexo I) ,no perodo de fevereiro a abril de 2002.
As respostas das perguntas 28 e 29 foram gravadas para realizao da anlise
qualitativa. Dos nove entrevistados, oito autorizaram a gravao.
Nos hospitais A, B, e I utilizou-se dados fornecidos pelos servios de estatstica,
faturamento e arquivo mdico, respectivamente. Os dados fornecidos visavam
complementar questo do formulrio de entrevista, e os prprios dirigentes
entrevistados que solicitaram s reas citadas essas informaes complementares.
Fixou-se o ms de agosto de 2001 para a coleta dos dados quantitativos, j que
no possui feriados ou est ligado a frias escolares.
Foram coletados dados de procedncia dos pacientes e morbidade dos hospitais
da amostra, junto ao Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Departamento
de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So
Paulo (CPDH).
O CPDH obtm os seus dados fundamentalmente atravs da folha de alta, que
preenchida para todos os pacientes egressos dos hospitais (incluindo bitos e
transferncias).
A folha de alta e as fichas de censo dirio so encaminhadas mensalmente ao
Centro de Processamento de Dados Hospitalares que realiza codificao dos dados.
Ressalta-se que todos os hospitais estudados esto integrados ao CPDH.
52
6.6 Variveis
As variveis analisadas foram classificadas da seguinte forma:
a) caracterizao dos dirigentes entrevistados: cargo, formao profissional e tempo
que exerce o cargo na instituio;
b) caracterizao das instituies: regime jurdico, nmero de leitos, complexidade,
morbidade, fontes de receita e tempo de funcionamento;
c) estrutura organizacional das instituies: existncia de estatuto, regulamento e
organograma;
d) instrumentos de controle financeiro das instituies: existncia de balano,
balancetes e oramento anual;
e) Indicadores: foram divididos em 3 categorias, indicados a seguir.
e1) Utilizao do leito hospitalar:
- Mdia de permanncia: a relao numrica entre o total de pacientes dia em um

determinado perodo, e o total de doentes sados (altas e bitos) no mesmo perodo
(BRASIL, 1978).
- ndice de renovao e giro: a relao entre o nmero de pacientes sados (altas e

bitos) durante determinado perodo no hospital, e o nmero de leitos postos
disposio dos pacientes no mesmo perodo. Representa a utilizao do leito
hospitalar durante o perodo considerado (Brasil, 1978).
-
Mdia de pacientes dia: a relao entre o nmero total de pacientes sados

divididos pelo nmero de dias do perodo (BRASIL, 1978).
53
- ndice de intervalo de substituio: Tempo mdio que um leito permanece

desocupado entre a sada de um paciente e a admisso de outro: esta medida
relaciona a taxa de ocupao com a mdia de permanncia (BRASIL, 1978).
- Taxa de ocupao de leitos: relao entre o nmero de pacientes dia e o nmero de

leitos disponveis dia e tem como objetivo medir o nvel de utilizao dos leitos
hospitalares (BRASIL, 1978).
e2) Produo/Produtividade/Recursos Humanos
- Funcionrios por leito: nmero de funcionrios prprios em relao soma do

nmero de leitos e camas existentes em operao para o perodo pesquisado
(BITTAR 1996, 1997)
-
Nmero de intervenes cirrgicas mensais: considerou-se todas as intervenes

cirrgicas realizadas no perodo estudado.
Nmero de cirurgias por leito: nmero de cirurgias realizadas no perodo dividido

pelo nmero de leitos.
Nmero de atendimentos ambulatoriais mensais: considerou-se todos os

atendimentos ambulatoriais realizados no perodo estudado.
e3) Mortalidade
- Taxa de mortalidade geral: relao entre o nmero de bitos e o nmero de sadas

(altas e bitos) e tem como objetivo medir a taxa de bitos ocorridos no hospital.
(SIPAGEH, 2000)
-
Taxa de mortalidade institucional: relao entre o nmero de bitos de pacientes

com mais de 48 horas de internao e o nmero de sadas (altas e bitos) .
54
e4) Satisfao do cliente

-
Pesquisa de satisfao de clientes: analisou-se a existncia de pesquisa de

satisfao dos clientes na instituio, avaliou-se inclusive quais tipos de clientes
eram pesquisados.
e 5) Outros indicadores
Analisou-se se havia outros indicadores adotados pela instituio e que no
estivessem enquadrados nas categorias citadas, inclusive analisou-se se o hospital
trabalhava com algum indicador externo a instituio.
Outra observao realizada foi se havia compilao dos indicadores em relatrios
gerenciais e qual a freqncia de elaborao desses relatrios pelas instituies, se havia
retorno desses relatrios para as reas e subreas e, finalmente, se as instituies
trocavam essas informaes com outros hospitais.
As questes abertas do instrumento buscaram conhecer a opinio dos
administradores entrevistados sobre a utilizao dos indicadores de desempenho, como
ferramenta para a gesto dos hospitais e quais indicadores eles utilizam na administrao
dos hospitais.
6.7 Organizao e anlise dos dados

Os dados foram organizados em quantitativos e qualitativos.
Para as questes de 1 27 do instrumento foi realizada anlise qualitativa das
seguintes variveis:
- caracterizao do entrevistado;
55
- caracterizao da instituio;
- estrutura organizacional da instituio;
- instrumentos de controle financeiro da instituio;
- indicadores de utilizao de leitos, produo/produtividade, recursos humanos,
mortalidade, satisfao dos clientes.
Para anlise e interpretao dos dados quantitativos utilizou-se a estatstica
descritiva, contemplando-se as distribuies de freqncia, as medidas de tendncia
central e a variabilidade ou disperso dos dados atravs do clculo das amplitudes de
variaes. Sendo uma amostra no probabilstica e sim intencional, no foi realizada
inferncia estatstica.
Os dados foram demonstrados em tabelas e quadros apresentados de acordo com
as normas da Associao Brasileira de Normas e Tcnicas.
Para as questes 28 e 29 foi utilizada a metodologia de Anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo.
6.7a Caminhos percorridos para aplicao do Discurso do Sujeito Coletivo

Foram transcritos todos os depoimentos e realizadas vrias sesses de leitura para
adequada anlise e compreenso do material.
Foram selecionadas as expresses chave, seguindo as recomendaes dos
autores de desprezar tudo o que irrelevante, acessrio, secundrio, buscando extrair o
mximo possvel da essncia
do pensamento tal como ela aparece no discurso
analisado(LEFEVRE; LEFEVRE,2000)
56
Atravs de reiterada e cuidadosa leitura, aglutinou-se as expresses chave

semelhantes, e a partir da elaborou-se as idias centrais.
Realizou-se uma reviso das idias centrais para reorganiza-las em idias centrais
amplas. A partir da construiu-se os DSC correspondentes (anexo 2).
Procurou-se
partir do geral para posteriormente ir para o particular no
transcorrer dos discursos, respeitando a ordem temporal, de tal forma que ao se ler os
discursos ,esses so percebidos como uma histria narrada.
Foram inseridos conectivos para promover ligaes entre as frases, bem como as
pontuaes necessrias e suprimiu-se expresses ou substituiu-se por sinnimos.
57
7. Resultados e discusso
Neste captulo sero apresentados e discutidos os resultados obtidos nos nove

hospitais pesquisados, de acordo com os objetivos propostos.
7.1 Caracterizao dos dirigentes entrevistados:

Estaro sendo discutidas a seguir as variveis relacionadas caracterizao dos
nove dirigentes entrevistados, que forneceram as informaes da pesquisa.
As tabelas 1 e 2 apresentam os dados relacionados a formao dos dirigentes e o
tempo em que os mesmos ocupam o cargo atual, respectivamente, relacionando-os com
os hospitais estudados, de acordo com o seu regime jurdico.
TABELA 1 - Distribuio dos dirigentes entrevistados de acordo com sua formao
- Ribeiro Preto - Agosto 2002
HOSPITAL
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
N
%
MEDICINA
1,0
25,0
1,0
ADM. EMP(2)
__
__
BIOMEDICINA
__
ECONOMIA
ESP. EM ADM. HOSP.(3)
PRIVADO C F L(1)
TOTAL
25,0
2,0
50,0
4,0
44,5
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
__
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
__
__
__
__
1,0
100,0
1,0
11,1
__
__
3,0
60,0
2,0
40,0
5,0
55,5
FORMAO
Notas:
(1) Privado CFL privado com fins lucrativos
(2) Adm. Emp administrao empresas
(3) Espec. adm. Hosp. especializao em administrao hospitalar
(-) corresponde a zero sem arredondamentos
58
TABELA 2 Distribuio dos dirigentes entrevistados de acordo com o tempo no

cargo atual Ribeiro Preto Agosto -2002
HOSPITAL
PBLICO
PRIVADO
FILANTRPICO
PRIVADO C F L(1)
TOTAL
< 1 ANO
__
__
__
__
3,0
100,0
3,0
33,3
2 A 3 ANOS
__
__
__
__
1,0
100,0
1,0
11,1
4 A 5 ANOS
__
__
1,0
50,0
1,0
50,0
2,0
22,2
5 ANOS
1,0
33,3
2,0
66,6
__
__
3,0
33,3
TEMPO NO CARGO
Notas:
(1) Privado CFL privado com fins lucrativos
(-) corresponde a zero sem arredondamentos
Para Malik e Vecina (1990) a falta de profissionalizao, de capacitao e

desenvolvimento pessoal dos gestores so determinantes definitivas para o desempenho
das instituies de sade. Os hospitais possuem um histrico de improvisar dirigentes
egressos da rea mdico assistencial, sem formao adequada para a gesto.
No Brasil ainda esbarramos numa filosofia na qual o mdico diretor no precisa
habilitar-se como executivo organizacional, sua funo de referncia tcnica
acadmica. Essa atividade , em geral, complementar s suas atividades profissionais,
centrada no bom senso, na sua liderana inata, no seu poder pessoal de congregar e de
negociar. A atividade profissionalizada no se desenvolve, alm de promover uma
extenso do poder mdico sobre o hospital (BARBOSA, 1996).
Quando analisamos na tabela 1 a formao dos dirigentes dos hospitais da
amostra verificamos que, no h uma hegemonia da classe mdica na direo dos
mesmos pois, 55,5% dos dirigentes possuem formao ligada s reas de biomedicina,
administrao de empresas e cincias econmicas e 44,5% so mdicos.
59
Dos dirigentes que so mdicos, h uma distribuio de 50% nos hospitais

privados, 25% no hospitais filantrpicos e 25% no hospital pblico.
Da amostra estudada apenas o diretor do hospital I, que privado com fins
lucrativos, divide as atividades da carreira de mdico com a administrao do hospital, o
restante dos dirigentes que so mdicos, dedicam-se exclusivamente atividade de
direo do hospital em que atuam.
Outra observao importante verificada em relao formao desses dirigentes
a busca pela especializao pois, ainda de acordo com a tabela 1, 55,5% deles possuem
especializao em administrao hospitalar, incluindo os 3 mdicos que dirigem os
hospitais privados e filantrpicos, apenas o mdico que dirige o hospital pblico no
possui especializao na rea.
A portaria 2225 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002) prev a obrigatoriedade
para os hospitais conveniados ao SUS que, pelo menos um dos dirigentes, possua
formao na rea de administrao hospitalar e permanea na instituio por tempo
integral. Na amostra estudada todos os dirigentes dos hospitais conveniados ao SUS
possuem a formao exigida pela referida portaria, e permanecem no hospital em tempo
integral.
No manual do Centro de Controle da Qualidade (ASSOCIAO PAULISTA
DE MEDICINA, 1998) e no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar
(ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO,1999), um dos itens para
avaliao da direo dos hospitais relaciona-se obrigatoriedade do hospital possuir, na
direo, pelo menos um profissional de nvel universitrio, com formao em
administrao hospitalar, e que permanea pelo menos 6 horas na instituio. Nos dois
60
sistemas de avaliao citados, esse um item obrigatrio para o cumprimento de

padres mnimos de conformidade previstos nos manuais para avaliao da direo dos
hospitais.
Verificou-se que h uma tendncia de melhoria da capacitao dos dirigentes dos
hospitais da amostra, ocorrendo de forma mais marcante no setor filantrpico, pois os
gestores das trs instituies filantrpicas possuem formao na rea, o que certamente
esta ligado s exigncias do SUS para credenciamento e avaliao de hospitais. Os trs
dirigentes que no possuem formao especfica na rea hospitalar atuam em instituies
privadas com fins lucrativos.
Quando analisamos na tabela 2, o tempo de permanncia no cargo atual dos
dirigentes dos hospitais estudados, verificamos que, existe uma variabilidade que vai
desde menos de 1 ano de atuao no cargo, at uma permanncia no cargo atual, de 5
anos.
Para que haja uma continuidade de trabalho, implantao de um programa de
gesto, acompanhamento e avaliao dos resultados a mdio e longo, necessrio que
haja uma estabilidade da gesto. O tempo de atuao dos dirigentes dos fatores que
podem influenciar nesta continuidade de aes e acompanhamento de resultados a mdio
e longo prazo.
Verificamos na tabela 2 que, nos hospitais filantrpicos e no hospital pblico os
dirigentes esto h mais de 3 anos no cargo, sendo que, em dois hospitais filantrpicos e
no hospital pblico estes dirigentes permanecem no cargo atual h mais de 5 anos.
61
Na rede privada com fins lucrativos verifica-se que os dirigentes esto no cargo,
atual h menos tempo, em trs instituies com fins lucrativos os dirigentes
entrevistados esto h menos de 1 ano no cargo.
Em dois hospitais privados com fins lucrativos (G e C), ocorreu uma mudana
no controle acionrio no ano anterior ao da realizao da pesquisa, nos hospitais D e H,
ambos privados com fins lucrativos, houve uma reestruturao organizacional no ano
anterior ao de realizao da pesquisa, o que explica o menor tempo de permanncia no
cargo dos dirigentes dessas instituies.
Da amostra de hospitais com fins lucrativos apenas no hospital I o dirigente est
no cargo h 5 anos.
Por possurem maior flexibilidade administrativa, os hospitais privados com fins
lucrativos, realizam mudanas organizacionais com mais rapidez, o que pode ser
considerada vantagem competitiva para estas instituies. necessrio que se analise
porm, que a velocidade das mudanas tambm pode ser um gerador de instabilidade e
descontinuidade administrativa nas organizaes, se no forem realizadas com
planejamento adequado buscando dar continuidade aos macro objetivos da instituio.
7.2 Caracterizao dos hospitais

Descrevemos e discutiremos a seguir resultados relacionados caracterizao das
instituies estudadas no que tange ao seu regime jurdico, fontes de financiamento,
nmero de leitos, complexidade, tempo de funcionamento e morbidade, caracterizando
inclusive, o municpio de Ribeiro Preto em relao oferta de leitos hospitalares.
62
INSTITUI- REGIME
O
JURDICO
FONTES DE
RECEITA
N LEITOS
HOSPITAL
Pblico
A
HOSPITAL
Privado
B
filantrpico
HOSPITAL
Privado
C
CFL
SUS(5) /SMS
SDD(4)
SUS / SMS
SDD
SAMS(3) /
SDD
845
Terciria
46 anos
100
Secundaria
43 anos
48
Terciria
33 anos
SAMS / SDD
86
Secundria
18 anos
SUS / SMS
SDD
140
Secundria
94 anos
250
Terciria
108 anos
58
Secundria
20 anos
168
Terciria
70 anos
95
Terciria
32 anos
HOSPITAL
D(1)
Privado
HOSPITAL
Privado
E
filantrpico
HOSPITAL
SUS / SAMS
Privado
F*
SDD
filantrpico
HOSPITAL
Privado
SAMS / SDD
G (2)
CFL
HOSPITAL
Privado SAMS / SDD
H(1)
CFL
HOSPITAL
I
Privado
CFL
SAMS / SDD
COMPLEXI- TEMPO DE
DADE
FUNCIONAMENTO
(1) O Plano de Sade dos Hospitais D e H o mesmo, pertencendo a um grupo local de medicina de grupo
(2) O plano de sade do hospital G pertence a um grupo nacional de medicina de grupo.
(3) SAMS Sistema de Ateno Mdica Supletiva: (Medicina de grupo, cooperativas mdicas, seguros
sade e auto gesto)
(4) SDD Sistema de Desembolso Direto dos Indivduos
(5) SUS Sistema nico de Sade
Quadro 1 Distribuio dos hospitais de acordo com seu regime jurdico, fontes de
receita, nmero de leitos, complexidade e tempo de funcionamento -Ribeiro Preto
- Agosto 2002
O quadro 1 tem como finalidade proporcionar um panorama das caractersticas
dos hospitais estudados. Verifica-se no mesmo que existe uma predominncia de
hospitais privados (88,8%) na amostra.
Todos os hospitais possuem como fonte de receita verbas provenientes do
Sistema de Ateno Mdica Suplementar (SAMS) e Sistema de Desembolso Direto
63
(SDD) pelo cliente, incluindo o hospital A que pblico, alm dessas fontes, 55% dos
hospitais possuem convnio com o Sistema nico de Sade (SUS).
Quando relacionamos o tempo de existncia com o tipo de hospital, verificamos
que os hospitais fundados entre 20 e 30 anos atrs so todos privados e com fins
lucrativos (hospitais C,D,G eI), suas datas de inaugurao datam das dcadas de 60 e 70,
perodo em que ocorreu uma grande expanso dos servios de sade no pas, decorrente
de uma exacerbao da poltica mdico assistencial privativista com a compra macia
dos servios hospitalares pela Previdncia Social (TANAKA, 1988; NOVAES, 2000).
A Fundao do hospital pblico da amostra acompanha a data da fundao do
primeiro curso de Medicina e Enfermagem na dcada de 1950, promovendo uma
concentrao maior de profissionais da rea da sade na cidade a partir da dcada de 60
(DLEO ; FVERO, 1991).
A predominncia de hospitais privados na amostra espelha a situao em nvel
nacional pois, dos 6.504 hospitais brasileiros, cerca de 66,3% so privados e 33,7% so
pblicos (JORGE ; GOTLIEB, 2000).
O nico hospital pblico, que representa 11% da amostra tambm considerado
hospital de ensino, de acordo com portaria do MEC (1991), pertencendo a uma
universidade pblica estadual.
De acordo com Bittar (2002), no Brasil, apenas 2,3% dos hospitais so
considerados universitrios. Nas regies Sul e Sudeste 40% dos hospitais pblicos de
ensino esto ligados universidades pblicas estaduais (COSTA ET AL, 1997).
Outra caracterstica observada na amostra a predominncia dos hospitais com
fins lucrativos, entre aqueles privados (55%) porm, observa-se forte presena do setor
64
filantrpico na amostra (33,3%), caracterstica esta que corrobora com dados nacionais,
demonstrados por Frana (1994).
O fato do nico hospital pblico da amostra estar atendendo pacientes
conveniados e particulares espelha uma tendncia nacional, apesar de ser um fenmeno
recente que faz face a perda de receita originria do SUS neste tipo de hospital (ALVES,
1997).
Quando comparada ao quadro regional a amostra tambm apresentou
corroborao com resultados de outras pesquisas, que demonstram predominncia de
hospitais privados na regio Sudeste, a regio detm 46% dos leitos privados do pas
(FRANA, 94; PROHASA, 2001).
Na anlise das fontes de financiamento dos hospitais, observa-se que padro de
segmentao do sistema de sade acompanha os padres nacionais, onde estas fontes so
eminentemente pblicas, sendo a prestao de servios majoritariamente privada, pois o
SUS repassa verbas para 79% de todos os hospitais brasileiros e para 46% dos hospitais
privados (INDICADORES PROHASA, 2001). Os hospitais so contratados pelo SUS,
sendo a autorizao de Internao Hospitalar (AIH) a referncia para pagamento dos
servios prestados.
Na amostra estudada 55% dos hospitais recebem verbas do SUS, ou seja, 45%
so financiados pelo SAMS, que se compe de
seguros sade, medicina de grupo,
cooperativas mdicas e planos de auto gesto, alm do S.D.D. pelo usurio. Os maiores
financiadores da medicina suplementar nos hospitais da amostra so, uma cooperativa
mdica e um plano de medicina de grupo, ambos detm aproximadamente 90% dos
usurios de medicina suplementar da cidade, perfazendo um total de 220.000 usurios.
65
Ao analisar o regime jurdico dos hospitais percebe-se forte presena do setor

privado, mas quando se analisa o financiamento pelo nmero de leitos, verifica-se que,
dos 845 leitos pblicos, 823 so destinados ao atendimento SUS. Os hospitais privados
conveniados dedicam 450 leitos ao atendimento SUS. Portanto, do total de leitos dos
hospitais da amostra, 1 273 esto conveniados aos SUS e correspondem a 72% dos leitos
totais.
O SAMS e o SDD financiam 517 leitos, o que corresponde 28% dos leitos
totais da amostra.
Apesar da populao da cidade apresentar uma cobertura de aproximadamente
40% pelo SAMS, mdia esta muito acima da cobertura nacional, que
aproximadamente 25% da populao brasileira (AGENCIA NACIONAL DE SADE,
2004), a distribuio do financiamento de leitos na cidade no se d nessa proporo.
Considerando que, aproximadamente 220.000 habitantes da cidade esto cobertos pelo
SAMS, encontramos uma proporo de menos de dois leitos para cada 1000 habitantes,
dedicados ao atendimento desses pacientes. Quando considerarmos a populao total da
cidade a cobertura proporo de leitos pelo Sistema nico de Sade de 4,6 para cada
1000 habitantes.
Segundo dados do Ministrio da Sade (1997), o ndice nacional de contratados
pelo Sistema nico de Sade de 2,5 por 1000 habitantes, portanto, a cobertura de
leitos SUS na cidade apresenta-se acima da mdia nacional.
A quantificao de leitos hospitalares realiza-se tradicionalmente pelo ndice:
leitos/1000 habitantes, considerado pela Organizao Panamericana de Sade um dos
indicadores de atividade de sade e de equidade na oferta de servios, embora esse
66
ndice ignore o envolvimento de fatores ligados diretamente a rea de cobertura destes

leitos e ao tipo de cobertura oferecida pelos mesmos, os quais mudam sensivelmente as
possibilidades
de
ateno
por
um
determinado
recurso
(ORGANIZAO
PANAMERICANA SADE, 1985,1986).

No caso de Ribeiro Preto, que possui uma mdia leitos/1000 habitantes acima
do preconizado pela literatura, deve-se observar um contexto em que a cidade sede de
uma regional de sade e atende a uma demanda muito maior do que aquela circunscrita
ao municpio, j que considerada referncia pelo SUS para casos de mdia e alta
complexidade, portanto, o referencial da populao da cidade pelo nmero de leitos no
esta adequado para uma avaliao de cobertura de demanda.
As caractersticas demogrficas, socioeconmicas, nosolgicas e culturais da
populao, os hbitos mdicos, organizao e distribuio dos leitos hospitalares, os
sistemas de ateno mdica, o tipo de pagamento e condies de moradia, interferem na
necessidade
de
demanda
de
leitos
hospitalares
para
determinada
regio
(BARQUIM,1983).
Paganinni (1993) discute a influncia do nmero de leitos do hospital e sua
relao com custo e os produtos de sua ateno, apesar de ressaltar que so necessrias
outras variveis associadas ao porte para conseguir estabelecer uma correlao com os
resultados de desempenho da instituio.
Verificou-se nos hospitais estudados, de acordo com o quadro 3, que 55,5%
possuem de 51 a 150 leitos, sendo considerados de mdio porte, de acordo com a
portaria 400 do Ministrio da Sade (BRASIL, 1978). Os hospitais considerados de
67
grande porte que possuem acima de 151
correspondem a 33,3% da amostra.
Predominam, portanto, os hospitais de mdio e grande porte na amostra.

Os hospitais com maior nmero de leitos so, o A que pblico e de porte
especial, possuindo 846 leitos e o F, que privado, filantrpico, possuindo 250 leitos, o
restante dos hospitais possui at 151 leitos. Na amostra apenas o hospital C que
privado com fins lucrativos possuindo 48 leitos, considerado de pequeno porte.
No Brasil predominam os hospitais de pequeno porte, pois 55,2% possuem at 50
leitos, 30,1% possuem de 51 150 leitos, apenas 14,5% possuem mais de 150 leitos
(NOVAES ; PAGANINI, 1992). Foram encontradas diferenas entre pesquisas nas
definies de porte de hospitais no Brasil.
Na anlise da complexidade dos leitos dos hospitais da amostra verifica-se que
78% dos leitos so dedicados ao atendimento tercirio, pertencendo instituies que
realizam atendimentos de alta complexidade que, segundo a portaria 2 225 do Ministrio
da Sade (BRASIL, 2002), so os atendimentos em centros cardiovasculares,
neurocirurgia, oncologia, cirurgia baritrica, atendimento a queimados, traumato
ortopedia e transplantes. Apenas 22% dos leitos da amostra esto em hospitais que
prestam atendimento em nvel secundrio.
Nos hospitais privados com fins lucrativos, 68% dos leitos so de nvel tercirio,
nos hospitais filantrpicos, 51% dos leitos so de nvel tercirio e, 100% dos leitos
pblicos so de nvel tercirio.
Dos leitos conveniados ao SUS, 82% esto em instituies que prestam
atendimento em nvel tercirio.
68
A tendncia ao aumento de demanda de internao de casos mais complexos no

pas pode ser observada nos dados do SUS, os quais demonstram que, o atendimento
hospitalar de alta complexidade variou positivamente em 104%, de acordo com as
autorizaes de internaes hospitalar do ano de 1995 at 1999. So Paulo foi o estado
que, neste perodo, concentrou o maior nmero de AIHs de alta complexidade
(SOEIRO, 2002).
A espacializao da cobertura de leitos no Brasil bastante heterognea e varia
de 2,1 a 3,7 leitos por mil habitantes, nas 5 regies do territrio nacional. Na regio
sudeste a mdia desta proporo de 3,4 leitos/1000 habitantes (JORGE; GOTLIEB,
2000).
A portaria 3046 do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (BRASIL,
1982) preconiza para o Brasil uma relao de 2,32 leitos por 1000 habitantes.
Nic citado pela Associao Mdica Brasileira (1993), determina para o Brasil
uma necessidade de 2,5 leitos para cada 1000 habitantes.
Nos Estados Unidos preconiza-se uma mdia de 2,2 leitos por 1000 habitantes,
segundo Gordon (1987). No Canad, onde so ofertados 2,5 leitos/1000 habitantes, o
governo pretende diminuir esta oferta para 2 leitos por 1000 habitantes (SISTEMA DE
SADE CANADENSE 1998). Na Inglaterra o nmero de leitos disponveis por 1000
habitantes caiu de 10,8 em 1951 para 4,9 em 1995 (COSTA ET AL 2001)
No seu estudo em hospitais da regio de Ribeiro Preto Dleo e Fvero (1993)
encontraram, na dcada de 80, uma relao de leitos por 1000 habitantes acima das
necessidades preconizadas pela literatura, alm de uma predominncia de hospitais de
mdio e grande porte na cidade, aps a realizao desta pesquisa houve a fundao de
69
mais um hospital privado filantrpico e aumento do nmero de leitos em outros

hospitais.
Enquanto percebe-se uma tendncia mundial e nacional no sentido da
desospitalizao, e criao de servios ambulatoriais, os hospitais de Ribeiro Preto
apresentaram um aumento no seu nmero de leitos. Levando-se em conta a proporo de
2,5 leitos para cada 1000 habitantes, e um crescimento anual 1,2% da populao ao ano
a capacidade de leitos da cidade estaria atendida at o ano de 2010.
Em estudo nos hospitais da cidade de Campinas que, como Ribeiro Preto,
tambm considerada plo de sade de uma regio, Soeiro (2002) verificou que, a
tendncia a desospitalizao nessa cidade, tambm tem sido lenta. O autor justifica que a
lentido no processo de desospitalizao est relacionada desde a questo da
superespecializao dos profissionais mdicos da cidade, at o fato dos convnios
remunerarem melhor os procedimentos realizados em regime de internao. .
A existncia de profissionais super especializados, incorporao de tecnologia
complexa e pagamento diferenciado pelo SAMS, para procedimentos realizados em
regime de internao, alavanca a gerao de novos leitos hospitalares na cidade,
principalmente nos servios que prestam atendimento em nvel tercirio.
Para Bittar (2003), h uma inverso na lgica tanto da procura da populao por
servios quanto para distribuio eqitativa de recursos nos nveis primrios, secundrio
e tercirio de ateno a sade, gerando sobrecarga nos servios de nvel secundrio e
tercirio. O autor afirma que, grande parte dos casos atendidos nos servios tercirios
poderiam ser resolvidos com procedimentos simples, mas, distores culturais e de
70
polticas de distribuio de recursos levam a sobrecarga das instituies de sade mais

complexas.
Os dados do Centro Processamento de Dados Hospitalares da Faculdade de
Medicina da USP (CPDH) demonstram que, a maioria dos hospitais existentes nas
cidades que pertencem a regio de Ribeiro Preto so de nveis secundrio, no
oferecendo condies de resolubilidade para casos mais complexos que so
encaminhados para Ribeiro Preto.
Segundo o CPDH, os hospitais de Ribeiro Preto foram responsveis por 106.558
internaes no ano de 2002, o que totaliza 21% da populao da cidade, ndice acima
dos 9% da populao preconizado pela norma operacional padro 96 do MINISTRIO
DA SADE (BRASIL, 1996).
Os dados do CPDH demonstram que, do total de internaes nos hospitais da
amostra no ano de 2002, 40% eram de pacientes oriundos de outras cidades.
Alm da falta de resolubilidade dos servios oferecidos pelas cidades da regio, a
grande concentrao de leitos na cidade certamente est vinculada questo desta ser
um centro urbano com grande desenvolvimento cientfico tecnolgico, com alta
concentrao de cursos na rea da sade.
Em estudo realizado em Ribeiro Preto, Lana et al (1993) referem que, os
recursos assistenciais presentes nos municpios da regio carecem de resolubilidade
capaz de reter em sua prpria rea de abrangncia casos mais complexos, o que gera
uma demanda destes casos para o municpio de Ribeiro Preto.
O envelhecimento da populao da cidade tambm um fator que contribui para
o aumento da demanda de atendimento a pacientes que necessitam de ateno de nvel
71
tercirio.Segundo o censo demogrfico do IBGE 2000, a populao acima de 60 anos da

cidade, subiu de 8 para 10% de 1991 2000 (CODERP 2003).
Tabela 3 - Distribuio das altas hospitalares dos hospitais da amostra, segundo os
captulos da CID 10, de acordo com o diagnstico principal - Ribeiro Preto
Agosto - 2002
HOSPITAIS
Pblico Priv./Filantrpicos(1)
Privados CFL(2)
CAUSAS
Doenas Infecciosas Parasitrias
4,8
4,3
3,7
1,8
2,4
1,2
1,2
2,1
1,8
II
Neoplasias ( Tumores )
8,2
11,4
5,5
9,8
4,9
8,4
1,1
11,6
III
Doenas - sangue e rgos

hematopoiticos
Doenas endcrinas/Nutricionais
metablicas
Transtornos mentais /
Comportamentais
Doenas do sistema nervoso
1,3
0,6
0,3
0,3
0,3
0,1
0,6
0,5
2,4
3,1
2,7
1,1
3,1
0,9
1,8
2,2
4,1
4,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
2,1
2,1
1,1
1,7
0,1
2,4
VII Doenas dos olhos / anexos
1,8
0,1
1,4
0,5
0,2
0,3
0,1
0,1
VIII Doenas do ouvido
0,8
1,7
0,1
0,2
0,3
0,1
0,1
0,5
0,5
IX
Doenas do aparelho circulatrio
24,4
15,7
22,5
17
13
1,2 12,6
24,4
19,2
Doenas do aparelho respiratrio
6,4
16,3
15,2
5,9
7,1
3,7
6,8
7,9
XI
Doenas do aparelho digestivo
7,7
8,3
12,8
12,2
14,5 2,5 14,6
15,2
13,1
XII Doenas da pele e tecido subcutneo

XIII Doenas do sist. osteo muscular e
tecido conj.
XIV Doenas do aparelho genito urinrio
1,2
1,1
2,7
0,7
0,5
0,6
0,7
4,4
8,5
5,3
2,7
5,9
0,2
7,5
9,6
5,3
5,7
4,1
6,5
5,8
15,4
13
9,6
10,9
XV Gravidez/ parto/ puerprio
8,1
2,2
18
7,2 33,3 14,6
0,1
6,7
XVI Afeces do perodo perinatal
0,5
2,5
1,7
5,7
1,3
XVI Mal formaes congnitas

I
XVI Sint./ sinais e afeces mal definidas
II
XIX Leses / envenenamento/ causas
externas
XXI Fatores que influenciam o estado de
sade e o contato com os
servios de sade
2,5
2,4
0,3
1,1
0,4
1,1
0,5
0,8
3,7
2,4
2,2
1,1
1,5
0,8
1,1
1,8
1,5
11,7
14,6
12,5
9,5
0,1
4,6
9,8
5,4
9,1
1,1
11,5
5,2 29,4 10,2
0,9
5,2
IV
V
VI
Fonte Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP
72
Notas:
(1) Priv./Filantrpicos Privados/Filantrpicos
(2) CFL Com fins lucrativos
(0) correspondente a zero resultante de arredondamento.
A tabela 3 apresenta a morbidade dos hospitais da amostra no ano de 2002,

segundo os captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID 10), de acordo
com o diagnstico principal de sada dos pacientes.
O grupo apresenta homogeneidades quando se analisa a morbidade,
independente do regime jurdico, porte ou mesmo complexidade pois, os diagnsticos
com maior freqncia so as doenas do aparelho circulatrio, neoplasias, e leses por
causas externas, alm de gravidez e parto, nos hospitais que possuem maternidade.
Somente o hospital D, que atende mulheres e crianas, apresenta morbidade diferenciada
do restante do grupo.
Lana et al (1993), j demonstraram em analise da morbidade nos hospitais de
Ribeiro Preto uma concentrao maior de doenas do aparelho circulatrio, neoplasias
e leses por causas externas.
Quando se exclui o hospital D, o grupo de hospitais privados com fins lucrativos
apresenta uma maior concentrao de diagnsticos relacionados doenas do aparelho
circulatrio, digestivo, respiratrio e genito urinrio, superando a freqncia de
diagnsticos relacionados ao trauma.
Os hospitais desse grupo apresentam algumas especificidades individuais. O
hospital I tem alta concentrao de diagnsticos de neoplasia em relao aos outros,
tendo em vista possuir um centro de atendimento em quimioterapia. O hospital H tem
uma maior concentrao de atendimentos a leses por causas externas, pois possui
73
servio de traumato ortopedia, inclusive com acompanhamento ambulatorial e no

apresenta nenhum parto pois no possui maternidade. O mesmo tria suas pacientes de
obstetrcia para o hospital D que pertence ao mesmo grupo controlador.
Sendo o atendimento do hospital D exclusivo pra mulheres, verifica-se que,
60% dos seus diagnsticos esto relacionados a gravidez, puerprio e aos fatores que
influenciam o estado de sade que, no caso especfico desta instituio, so
procedimentos relacionados fertilizao artificial.
O atendimento ao trauma aparece com maior freqncia no hospital pblico e
nos filantrpicos, tendo em vista os mesmos serem referncia para os Servios de
Resgate da cidade e das rodovias regionais, que so os maiores responsveis pelo
encaminhamento desse tipo de paciente para os hospitais.
A anlise da morbidade nos hospitais filantrpicos tambm demonstra algumas
especificidades de cada hospital tais como, a maior concentrao de diagnsticos de
neoplasia no hospital E, em relao aos outros, devido ao fato do hospital possuir um
ambulatrio de atendimento em oncologia com realizao de quimioterapia, servindo
como porta de entrada de internao para esses pacientes na instituio. Como no
possui maternidade o hospital no tem pacientes com diagnsticos a gravidez e parto.
O hospital F, ao contrrio do hospital E, apresenta freqncia alta de diagnsticos
de gravidez e parto por conta dos seus 20 leitos de maternidade.
O hospital B possui um ambulatrio de atendimento em traumato ortopedia, que
tria esse tipo de paciente para a internao, na instituio o que condiciona a alta
concentrao de pacientes com diagnsticos relacionados ao sistema de steo muscular e
leses por causas externas nesse hospital, sendo o maior do grupo de hospitais
74
filantrpicos, inclusive sendo maior que a do hospital pblico. O hospital B tambm

possui a maior frequncia de diagnsticos de mal formaes congnitas de todo o grupo
de privados que, praticamente a mesma do hospital pblico devido a sua UTI neonatal
de grande porte.
A anlise da tabela 3 permite inferir que, em Ribeiro Preto no existe uma
sobrecarga de encaminhamento de pacientes com trauma, doenas do aparelho
circulatrio, respiratrio e oncolgico para o hospital pblico, como a que ocorre em
outras cidades que possuem esse tipo de hospital. Percebe-se uma maior homogeneidade
na distribuio desses pacientes por toda a rede que atende SUS na cidade, esta
readequao deve-se a Central nica de Regulao implantada pela prefeitura em 1996,
reorganizando o atendimento hospitalar na cidade, principalmente de leitos do SUS. A
central trabalha com radio operadoras e telefonistas que atendem, juntamente com um
mdico regulador, encaminhando os pacientes para os locais adequados de atendimento,
quer sejam Unidades Distritais de Sade, hospitais secundrios ou tercirios.
necessrio destacar que, para uma anlise especfica da complexidade dos
pacientes atendidos nos hospitais seriam necessrios dados adicionais aos de morbidade,
tendo em vista que necessrio levar em conta alm da doena apresentada o ndice de
gravidade dos pacientes, que s pode ser medido aps levantamento de indicadores
clnicos, o grau de gravidade associado ao tipo de patologia dos pacientes atendidos
sero de capazes de demonstrar a real complexidade dos pacientes atendidos.
A alta concentrao de renda na regio proporciona para aproximadamente 40%
da populao da cidade uma cobertura pelo sistema de sade suplementar (Coderp,
2003). Segundo o Banco Mundial (1995), no Brasil h uma tendncia de concentrao
75
dos planos privados de sade nas regies mais ricas, com excees dos planos de auto
gesto, que esto distribudos mais uniformemente em todo o pas. Desta forma mantmse a lgica do monoplio do setor privado e da menor dependncia dos hospitais
privados da cidade de verbas do SUS.
Este mosaico institucional com presena importante do setor privado reflete com
bastante clareza o efeito das polticas de sade das ltimas dcadas, determinando as
formas de organizao e de acesso aos servios de sade no pas.
No caso de Ribeiro Preto o nmero e a complexidade dos leitos hospitalares
pode constituir-se num elemento de acrscimo ao carter complexo das suas
organizaes hospitalares, pois acrescenta quantidade e diversidade das tecnologias
empregadas. Estes fatores influenciaro com certeza na gesto destas instituies j que
o nmero de servios e profissionais envolvidos maior, nvel de qualificao dos
profissionais envolvidos mais elevado e com maior diversidade de especialidades de
acordo com o tipo de atendimento oferecido pela instituio.
A anlise de que o nmero/leitos/1000 habitantes na cidade esta acima do
preconizado na cidade de Ribeiro Preto, s vlida quando trabalhamos com os leitos
financiados pelo SUS pois, o nmero de leitos dedicados aos usurios do SAMS esta
abaixo do preconizado e deveria ser objeto de anlise por parte dos dirigentes dos
hospitais que atendem ao SAMS, no sentido de realizar prospeces futuras em relao
existncia de demandas reprimidas nesse segmento.
De acordo com o cenrio apresentado verifica-se que, sem conhecer o
macroambiente onde estas instituies esto inseridas, as determinantes poltico
ambientais que influenciaro no tipo de demanda que estas instituies estaro
76
atendendo e quais as reais necessidades da populao envolvida os dirigentes dos

hospitais em questo encontraro dificuldades na implementao de uma administrao
estratgica.
A ateno ao ambiente atravs de seus indicadores imprescindvel para o
planejamento de aes, estabelecimento de metas e avaliao dos resultados da
instituies neles inseridas. A anlise do ambiente geralmente a etapa mais importante
do plano estratgico, quando se busca uma gesto estratgica, pois na anlise ambiente
so identificadas as oportunidades e ameaas, que so as principais condicionantes da
eficcia organizacional, ou seja, para se ter sucesso deve-se aproveitar as oportunidades
e evitar ameaas (ALMEIDA, 2001).
No se evidenciou que os dirigentes entrevistados utilizem qualquer indicador
relacionado ao ambiente onde os hospitais do estudo se inserem, ou seja, a morbidade
atendida, nmero de leitos/1000 habitantes, a complexidade e o tipo de financiamento
dos leitos do municpio, no so objeto de anlise destes dirigentes para gesto dos seus
hospitais, de acordo com as respostas obtidas para questo de nmero 27 do formulrio
de entrevista que trata da utilizao de indicadores externos instituio.
77
7.3 Estrutura Organizacional das Instituies

A seguir se dar a anlise e discusso dos resultados relativos forma como os
hospitais da amostra se organizam estruturalmente.
Para Koontz e O Donnell (1974) a organizao uma das funes da
administrao acompanhada do planejamento, coordenao, avaliao e controle. Os
autores definem a funo organizao como um agrupamento de atividades
necessrias para atingir os objetivos da empresa.
Bittar (1997) destaca que muitos dos aspectos necessrios ao planejamento tem
sua base na organizao, ou seja, as funes da administrao apesar de distintas so
muito interligadas e, para que a organizao se de efetivamente numa instituio
hospitalar imprescindvel a normalizao em todos os nveis e reas da mesma.
Atualizao de instrumentos organizacionais de normalizao interna da
instituio permitem um melhor enquadrinhamento e conhecimento do ambiente
interno da mesma da empresa.
A ausncia de instrumentos organizacionais ainda uma deficincia das
instituies hospitalares. Numa anlise de 26 hospitais complexos brasileiros, Azevedo
(1989) demonstrou que, em 23,1% dos hospitais analisados a estrutura organizacional
deficiente era fator relevante dentre os problemas encontrados, sendo que, em alguns,
esta estrutura era praticamente inexistente, e a administrao era conduzida em termos
informais. A maioria dos estabelecimentos estudados pelo referido autor possua alguns
instrumentos organizacionais regularmente utilizados, quatro estabelecimentos eram
78
conduzidos exclusivamente por mecanismos informais, apenas trs hospitais do estudo

possuam a sua atividade administrativa totalmente normalizada.
Os principais documentos de normalizao numa instituio hospitalar so o
estatuto, que constituiu-se no conjunto de normas bsicas que rege a instituio
definindo seus objetivos e sua organizao, e o regulamento, que o ato normativo
destinado esclarecer e complementar o estatuto (MINISTRIO DA SADE, 1966).
Apesar de j ter sido demonstrado no quadro 1 que todos os hospitais foram
fundados h mais de 20 anos, nem todos possuem uma estrutura organizacional bsica
implantada.
TABELA 4 Distribuio dos hospitais de acordo com a existncia de estatuto,
regulamento e organograma Ribeiro Preto Agosto-2002
HOSPITAL
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
PRIVADO
CFL(1)
TOTAL
OCORRNCIA
COM ESTATUTO
1,0
100
3,0
100
3,0
60
7,0
77,7
COM REGULAMENTO
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
COM ORGANOGRAMA
1,0
100
3,0
100
2,0
40
6,0
66,6
Nota:
(1) Privado CFL Privado Com Fins Lucrativos
Verificamos na tabela 4 que, 77,7% dos hospitais possuem estatuto e 100%

possuem regulamento. Importante ressaltar que, regulamento e estatuto so exigncias
legais para funcionamento de uma instituio hospitalar de acordo com o MINISTRIO
DA SADE (BRASIL, 1966).
Outra normalizao imprescindvel para organizao de uma instituio
hospitalar a descrio da sua estrutura organizacional ou organograma, o qual
79
demonstra a hierarquia de todas as reas e subreas, com suas respectivas posies

dentro da empresa.
A tabela 4 aponta que h deficincia na definio da estrutura organizacional dos
hospitais da cidade pois, 44,4% no possuem organograma formalmente implantado.
Todos os hospitais filantrpicos e o hospital pblico possuem uma descrio da
estrutura organizacional formalmente implantada atravs de um organograma. Dos
hospitais com fins lucrativos somente 40% possuem organograma implantado.
Os trs hospitais com fins lucrativos que no possuem organograma so o G e o
C, que haviam mudado de controle acionrio no ano de realizao da pesquisa, e o H
que havia passado por reestruturao administrativa no ano da realizao da pesquisa,
estando com sua estrutura organizacional ainda por definir.
Estes hospitais privados com fins lucrativos que no possuem organograma so
os mesmos onde os dirigentes entrevistados esto h menos tempo no cargo atual. Como
j foi comentada anteriormente a rapidez e a facilidade de mudanas neste tipo de
instituio apesar de ser um diferencial de competitividade da organizao, pode gerar
descontinuidade, necessrio que se conhea qual a estratgica que a entidade vem
seguindo, para que se procure, sempre que possvel, no mudar radicalmente de direo.
Verificou-se que o padro de organizao mais bem definido no hospital
pblico e nos privados filantrpicos do que em relao a rede de hospitais com fins
lucrativos, o diferente do que foi encontrado por Bittar (1994) em uma anlise realizada
em nove hospitais da cidade de So Paulo, onde a rede de hospitais privados com fins
lucrativos apresenta-se com maior grau de organizao em relao a rede de hospitais
filantrpicos e pblico.
80
7.4 Instrumentos de controle financeiro das instituies

Procede-se neste item a demonstrao e discusso dos resultados no que se refere
utilizao instrumentos bsicos de controle financeiro pelos hospitais, atravs de
verificao da existncia de balano/balancete, auditoria contbil independente e
oramento anual, descritos na tabela 5.
Buscou-se analisar se as instituies trabalhavam seus dados financeiros no
mnimo de forma legal, ou seja, com execuo de balanos/balancetes, auditoria contbil
externa e se existe um planejamento financeiro atravs da elaborao de um oramento
anual pr-estabelecido.
Tabela 5 Distribuio dos hospitais de acordo com a existncia de
balano/balancete, auditoria contbil externa e oramento anual Ribeiro Preto
Agosto - 2002
HOSPITAL
PBLICO
PRIVADO
FILANTROPICO
N
%
PRIVADO
CFL (1)
N
%
TOTAL
OCORRNCIA
BALANO / BALANCETE
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
AUDITORIA EXTERNA PERIODICA
1,0
100
3,0
100
5,0
100
9,0
100
ORAMENTO ANUAL
1,0
100
2,0
75,0
1,0
20,0
4,0
44,4
Nota:
A tabela 5 demonstra que todas as instituies realizam balano e balancete e

auditoria contbil externa periodicamente (no mnimo anual). O hospital A, por ser
pblico, auditado pelo Tribunal de Contas do Estado de So Paulo.
Verificou-se que, somente 44,4% dos hospitais realizam um planejamento
financeiro de longo prazo atravs da elaborao de oramento anual, os outros 22% das
instituies no possuem oramento e, 33,3% referem estar em fase de montagem de
oramento anual.
81
Para Baptist in Bittar (2002) existem quatro razes para que as instituies
trabalhem com a elaborao de oramentos e, para isso, devem conhecer a sua
contabilidade de custos: 1) desenvolver dados acurados para servios individuais que
estaro disponveis para desenvolvimento dos preos; 2 ) prover a administrao com
informao necessria para modificar preos de procedimentos quando apropriado; 3)
alimentar o custo por procedimento na cesta, obtendo preciso nos custos e finalmente,
prover os diretores com informaes necessrias para alcanar grande eficincia e
produtividade na suas reas e subreas.
O oramento deve ser considerado um dos principais instrumentos gerenciais,
facilitando a tomada de decises e deve ter como princpios bsicos a universalidade,
unicidade, periodicidade e equilbrio, devendo ser bem divulgado na instituio
(BELCHIOR,1976).
importante que os dirigentes hospitalares tenham informaes financeiras em
tempo real, vlidas e interpretveis, as quais permitam que eles tomem decises
operacionais em resposta s ameaas de mudana no ambiente dos cuidados de sade
(GLANDON, 1987).
Todos os hospitais demonstram possuir informaes financeiras bsicas, mas
somente 44,4% deles utiliza os dados para aes proativas na gesto financeira,
elaborando um oramento anual.
Os hospitais privados filantrpicos apresentam-se estarem organizados na
questo da gesto financeira pois, 75% destes trabalham com oramento anual. Dos
privados com fins lucrativos apenas 11,1%, ou seja, apenas um deles (hospital G)
82
trabalha com oramento anual, sendo que, o seu oramento no elaborado pelo
dirigente local e sim pela empresa controladora do grupo ao qual o hospital pertence.
A ausncia de instrumentos de financeira prospectiva, o desconhecimento do
ambiente externo pelos dirigentes, aliados a uma estrutura organizacional pouco
definida dificultam a formulao e implantao de estratgias bem como a avaliao e
controle de programas e servios da instituio.
7.5 Indicadores
Sero apresentados e discutidos neste item os resultados de todas as variveis
ligadas aos indicadores de utilizao de leitos, produo, produtividade, recursos
humanos, mortalidade e satisfao dos clientes.
7.5.a Utilizao de leitos hospitalares
Os chamados indicadores da utilizao de leitos hospitalares esto estreitamente
relacionados entre si, por exemplo, a taxa de ocupao de um hospital varia muito em
funo da sua mdia permanncia, e o ndice de renovao ou giro leito est ligado ao
nmero total de leitos e a mdia de permanncia.
Estes indicadores esto estreitamente ligados produtividade dos hospitais pois,
so considerados mais produtivos, aqueles hospitais que apresentam menor tempo mdio
de permanncia, maior ndice de renovao de leitos, menor ndice de intervalo de
substituio e maior taxa de ocupao (ALVES ,1997; ZUCCHI ; BITTAR, 2002).
Pode haver relao direta entre o tempo de permanncia e o estado geral dos
pacientes, contudo, alm da doena, a permanncia pode ser afetada por questes
administrativas tais como, aumento da permanncia devido atrasos na execuo de
83
exames ou procedimentos, reduo da mesma devido falta de leitos, ou ainda fatores

econmicos como a reduo da permanncia induzida pela instituio financiadora da
internao ou pelo prprio hospital. Existem tambm os fatores sociais como, aumento
da permanncia por questes scio econmicas do paciente ou, por conta da distncia do
domiclio at o hospital (ZANON, 2001).
Murphi (1999) refere que o tempo de permanncia do paciente um indicador
que pode retratar a eficincia da assistncia prestada pelo hospital, mas deve estar
vinculado a outros parmetros para que seja analisado como indicador de eficincia.
TABELA 6 - Distribuio dos hospitais de acordo com a mdia de permanncia,
porcentagem de ocupao, ndice de renovao de leitos e nmero de paciente dia
Ribeiro Preto agosto-2002
HOSPITAIS
Pblico
A
Privados
Filantrpicos
B
E
F
Privados CFL(1)
D
G
H
Mediana Mdia
INDICADORES
MDIA DE
PERMANNCIA
6,2
4,6
3,5
5,0
2,3
2,0
3,0
3,5
2,5
3,5
3,6
% DE OCUPAO
74,5
66,5
63,3
90,0
72,9
46,4
30,0
70,0
70,3
70,0
64,8
NDICE RENOVAO
DE LEITOS
3,9
5,7
5,0
n.m(2)
n.m
n.m
n.m
n.m
5,9
5,3
5,1
543,0
68,8
91,0
175,0
35,0
43,6
16,0
120,0
66,5
68,8
123,0
NMERO DE
PACIENTES DIA
Notas:
(1)Privados CFL Privado com fins lucrativos
(2)n.m no mede
De acordo com tabela 6, a amostra estudada apresenta um valor mdio de

permanncia de 3,6 dias e uma mediana de 3,5 dias, sendo os valores mximos de 6,2
dias no hospital A e mnimos de 2,0 dias no hospital D.
Dleo e Fvero (1993) demonstraram uma mdia de permanncia nos hospitais
da regio de 4,9 dias em 1988, com uma variao mxima de 6,8 no hospital pblico, e
84
mnima de 2,4 dias em um hospital privado, constatando-se que a mdia de permanncia

dos hospitais da regio diminuiu na ltima dcada.
A tendncia de diminuio da mdia de permanncia esta ligada a maior preciso
e rapidez no diagnstico, devido ao desenvolvimento dos servios complementares,
alm do desenvolvimento tecnolgico ocorrido com drogas, rteses, prteses e
procedimentos que influenciam diretamente no tempo de internao necessrio ao
restabelecimento dos pacientes (SLOAN; VALCONA, 1986).
Num estudo de 15 anos em hospitais dinamarqueses Bogtrykkeri (1997),
demonstrou que a mdia de permanncia diminuiu de 9,9 para 6,6 dias.
Em contra partida, Zanon (2001), demonstra evoluo do tempo mdio de
permanncia de um hospital privado de So Paulo de 2,8 dias em 1992 para 3,8 dias em
1999, e relaciona o fato complexidade crescente no atendimento desse hospital, ou
seja, os pacientes que permanecem internados so mais graves requerendo maior tempo
de permanncia.
Bittar (1994) encontrou valores de permanncia em nove hospitais da cidade de
So Paulo que variaram de 3,1 at 6,8 dias, com uma mdia de 5,0 dias. As maiores
mdias encontradas pelo autor foi nos hospitais pblicos e as menores em hospitais
privados, corroborando com os resultados encontrados neste estudo pois, verifica-se na
tabela 6, que as mdias de permanncia dos hospitais privados com fins lucrativos
variaram de um valor mximo 3,5 dias at um valor mnimo de 2,0 dias. No grupo de
hospitais privados filantrpicos essa variao vai de um valor mximo de 5 dias at um
valor mnimo de 3,5 dias e, finalmente o hospital pblico apresenta a mdia de
permanncia mais alta da amostra 6,4 dias.
85
A anlise desta freqncia de valores de mdias de permanncia nos hospitais

estudados ratifica as observaes realizadas por Frana (1994) que afirma que leitos
pblicos apresentam menor produtividade que os privados, por serem responsveis pelo
maior atendimentos de doenas crnicas e pelos leitos de longa permanncia. Alm
disso, a lgica do setor privado de utilizar sua plena capacidade instalada, enquanto no
setor pblico no existe uma poltica que estabelea critrios de rotatividade de leitos,
alm de haver setorizao dos mesmos por especialidades ligadas ao curso de medicina,
quando estes leitos esto em hospitais universitrios, o que restringe a sua produtividade.
No caso de Ribeiro Preto o hospital pblico, por ser universitrio, apresenta esta
caracterstica de setorizao de leitos por especialidades, o que engessa sua capacidade
de girar leitos, alm disso, pacientes so internados, precocemente para realizao de
exames pr procedimentos, a alta tardia por questes scio econmicas dos pacientes e
tambm por no haver um servio de acompanhamento domiciliar.
No SAMS os financiadores e os hospitais por ele financiados gerenciam a
utilizao de leitos atravs do pr estabelecimento de tempo de internao, realizao de
exames pr procedimentos somente em regime ambulatorial, alm de servio
acompanhamento domiciliar que favorece a alta precoce.
As duas maiores empresas financiadoras da medicina suplementar da cidade
possuem servios de atendimento domiciliar incentivando altas precoces e, inclusive,
acompanhando pacientes crnicos que estariam internados, apenas por dependncia de
cuidados de enfermagem e fisioterpicos.
H uma outra tendncia dos financiadores do SAMS que a de realizar o
pagamento de alguns procedimento por pacotes com preos fechados, independente de
86
intercorrncias ou tempo de internao do paciente. A cooperativa mdica que possui em

torno de 110 000 usurios na cidade j trabalha nesse esquema para vrios
procedimentos de alto custo, sendo que, sete dos hospitais da amostra atendem pacientes
desse convnio. Portanto esses hospitais necessitam promover uma auto regulao do
tempo de permanncia dos seus pacientes, tendo em vista a questo dos custos.
A regulao pelo sistema financiador pode ser, portanto, um fator to importante
quanto complexidade dos pacientes atendidos quando se analisa a mdia de
permanncia. O hospital H, por exemplo, de grande porte referencia de atendimento
tercirio para todos os usurios do seu plano sade, que so em torno de 110.000 vidas
na cidade de Ribeiro Preto, possui uma freqncia de diagnsticos de sada muito
semelhante a do hospital pblico realizando inclusive transplantes e, mesmo assim,
apresenta uma mdia de permanncia de 3,5 dias, bem abaixo daquela demonstrada pelo
hospital pblico e pelo filantrpicos.
O tipo de paciente atendido como fator isolado tambm constituiu-se numa
determinante da mdia de permanncia j que, a menor mdia da amostra do hospital
D que atende mulheres nas reas de ginecologia/obstetrcia e cirurgia.
Os hospitais privados filantrpicos tambm apresentam mdias de permanncia
acima daquelas do grupo de hospitais com fins lucrativos, mesmo com dois hospitais de
nvel secundrio, que so os hospitais B e E. O hospital F apesar de possuir alta
incidncia de atendimentos de gravidez/parto (18%), apresenta a mdia de permanncia
mais alta do grupo dos hospitais filantrpicos, ficando abaixo apenas da mdia do
hospital pblico.
87
Nesses hospitais filantrpicos que possuem quase a totalidade dos seus leitos
dedicados ao atendimento de pacientes SUS, novamente cabe analisar como realizado
o gerenciamento do tempo de internao pelo financiador e pelo hospital, muitas vezes
as internaes so precoces devido a necessidade da realizao de
investigao
diagnstica com procedimentos especializados que demandariam longo tempo de espera

se realizados na rede ambulatorial do SUS. O fator scio econmico dos pacientes, como
no caso do hospital pblico, pode ser um fator de aumento da mdia de permanncia,
alm da ausncia de programas de assistncia e acompanhamento domiciliar.
Importante ressaltar que o hospital F campo de estgio para o curso de
medicina de uma universidade particular, fator este, que como no hospital pblico, pode
levar ao aumento das mdias de permanncia da instituio.
As taxas de ocupao demonstradas na tabela 6 apresentam um comportamento
diferente das mdias de permanncia, pois, as maiores taxas de ocupao da amostra
ocorreram no hospital F que filantrpico e no hospital pblico, e as menores taxas
ocorreram nos hospitais D e G, ambos privados e com fins lucrativos.
Se calcularmos a mdia das taxas de ocupao dos cinco hospitais privados com
fins lucrativos chegamos a um valor de 57%, a mdia dos trs hospitais filantrpicos
de 73% e finalmente, o hospital pblico apresenta um valor de 74,5% de ocupao.
Portanto, apesar dos hospitais privados com fins lucrativos possurem uma mdia de
permanncia mais baixa, suas taxas de ocupao so inferiores aquelas apresentadas
pelos hospitais que atendem SUS. Novamente a regulao dos financiadores do Sistema
de Sade pode ser um dos fatores intervenientes nesta taxa pois, muitos procedimentos
88
que hoje so realizados pelos hospitais do SUS com internao, so realizados em

regime ambulatorial nos hospitais financiadores pelo SAMS.
Dleo e Fvero (1993), encontraram uma taxa de ocupao mdia de 60,6% no
municpio de Ribeiro Preto em 1988, sendo que nos hospitais privados com fins
lucrativos essa taxa variou de 16 a 70%, e naqueles privados filantrpicos variou de de
27% 87%, no hospital pblico a taxa de ocupao foi de 69%.
Verificamos, portanto que houve um aumento da produtividade dos hospitais da
cidade, pois, a taxa mdia de ocupao dos mesmos aumentou na ltima dcada tanto no
hospital pblico quanto nos privados e mdia de permanncia diminui.
O Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas
de Sade da Fundao Getlio Vargas apresenta uma srie relacionada aos anos de
1992 at 1999 das taxas de ocupao dos hospitais paulistas pertencentes ao Programa
de Controle de Qualidade Hospitalar (C.Q.H.), o estudo demonstra que essas taxas de
ocupao migraram de 60% em 1992
para aproximadamente 65% em 1999
(INDICADORES PROHASA, 2000). Os mesmos hospitais do programa apresentam um

aumento dessa taxa para 68,9% em 2002 (INDICADORES PROHASA, 2002) .
Os ndices de
taxa de
ocupao
preconizados pela
portaria 3 042 do
MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL (BRASIL, 1982) so de

80%, mas dados do SUS relativos ao ano de 1999 demonstram uma diminuio da taxa
mdia de ocupao dos hospitais a ele conveniados no pas, que era de 54% em 1995 e
migrou para 48% em 1999 (SOEIRO, 2002).
89
Os dados de Ribeiro Preto demonstram uma tendncia inversa, pois, mesmo nos
hospitais do SUS, houve aumento das taxas de ocupao nas ltimas 2 dcadas, mas
somente o hospital F alcanou a ocupao preconizada pelo SUS.
O aumento nas taxas de ocupao dos hospitais credenciados pelo SUS pode ter
se dado por conta do aumento da demanda por procedimentos mais complexos que so
oferecidos pelos hospitais da cidade. Tomando-se como exemplo a ressonncia
magntica verifica-se h quatro equipamentos na cidade disponveis para pacientes do
SUS. Os procedimentos de menor complexidade so resolvidos atualmente, em nvel
ambulatorial, ou por hospitais menos complexos das cidades da regio de Ribeiro
Preto.
Na anlise do ndice de renovao de leitos (Tabela 6), verificou-se que cinco
hospitais (C,D,F,G e H), ou seja, 55,5% da amostra no calculam esse ndice, que
representa a utilizao do leito hospitalar durante um determinado perodo. No caso da
tabela 6 o nmero corresponde a quantas vezes o leito foi utilizado num perodo de 30
dias. Dos hospitais que no calculam o ndice 80% so privados com fins lucrativos.
Quando se analisa o ndice nas quatro instituies que o calculam encontra-se a
uma mdia de 5,1 utilizaes mensais por leito, com um extremo mximo de 5,9 no
hospital I que privado com fins lucrativos e, um extremo mnimo de 3,9 utilizaes no
hospital pblico (hospital A). Esses valores so prximos aos encontrados por Bittar
(1997) em hospitais da cidade de So Paulo, onde a mdia foi de 5,0 utilizaes do leito
por ms, sendo que a amplitude variou de 3,7 a 6,6 utilizaes, apresentando uma maior
utilizao do leito nos hospitais privados com fins lucrativos.
90
O boletim dos hospitais pertencentes ao C.Q.H. demonstra uma mdia de 5,4

utilizaes ms do leito no ano de 2001 (INDICADORES PROHASA, 2001), e uma
mdia 5,6 utilizaes/ms no ano de 2002 (INDICADORES PROHASA, 2002).
Dleo e Fvero (1993), encontraram em hospitais da regio de Ribeiro Preto
uma mdia de utilizao de 2,5 vezes nos hospitais privados e 3,1 utilizaes no hospital
pblico.
Observou-se que os hospitais privados da amostra apresentaram um maior giro
dos leitos, o que representa um aumento da produtividade, quando comparada aos
resultados da dcada de 80 apresentados por Dleo e Fvero (1993). Esse aumento do
giro de leitos ocorreu em menor escala quando se analisa os dados do hospital pblico.
O desconhecimento do ndice de utilizao de leitos por mais de 50% dos
hospitais demonstra um hiato na anlise do desempenho da produtividade dos leitos
nessas instituies e, novamente os hospitais privados filantrpicos e o hospital pblico
demonstraram trabalhar com informaes mais completas.
O nmero de pacientes dia nada mais do que um espelho da taxa de ocupao
das instituies. A mdia da amostra permaneceu em 123 e a mediana em 68,8, e
acompanhando a variao da ocupao mdia e do porte de cada instituio.
Nenhuma das instituies calcula o ndice de intervalo de substituio, que mede
o tempo em que o leito fica desocupado ou, qual sua ociosidade. Quando analisado
com outros ndices, baseado na capacidade de planejamento ou de operao da unidade,
poder transformar-se em um indicador de produtividade.
Todos hospitais estudados adotam os ndices de utilizao de leitos mais comuns
que so, a taxa de ocupao e a mdia de permanncia, mas no adotam ndices mais
91
apurados de produtividade tais como o ndice de rotatividade e o intervalo de

substituio. As informaes menos completas so dos hospitais privados com fins
lucrativos.
Vale ressaltar que todos os hospitais da amostra recebem do C.P.D.H.
mensalmente, seus indicadores de utilizao de leitos, alm de um relatrio anual,
estando includas nesse relatrio as suas taxas de rotatividade e os ndices de intervalo
de substituio, que alguns os dirigentes referiram no calcular. Somente o dirigente do
hospital B, referiu conhecer os dados enviados pelo CPDH. Constata-se que esses dados
chegam at os hospitais, mas no so conhecidos e nem utilizados pela direo dos
mesmos.
7.5.b Produo/Produtividade/Recursos Humanos

Sero demonstrados e discutidos neste item os dados relativos a: produo da
internao, produtividade do Centro Cirrgico e produtividade dos recursos humanos
dos hospitais da amostra.
A avaliao de produtividade em instituio hospitalares tarefa complexa pois
remete a uma srie de variveis que estaro interferindo na anlise.
A grande diferena entre o porte do hospital A o restante dos hospitais da
amostra aumenta muito a amplitude de variao dos dados de produo desse hospital
em relao ao restante.
A apresentao do nmero de internaes por ms na tabela 6 tem como
finalidade apenas demonstrar a amplitude de variao entre os hospitais, pois no
92
possvel realizar nenhum tipo de anlise comparativa apenas com esse dado,
isoladamente devido as diferenas de porte dos hospitais.
Os dados relacionados ao nmero de cirurgias por leito no foram fornecidos
pelas instituies e sim calculados pela pesquisadora, tendo em vista que nenhum
hospital da amostra utilizava esse indicador.
TABELA 7 Distribuio dos hospitais de acordo com o n. de internaes, n de

cirurgias por leito, n. de funcionrios e n. de funcionrios por leito Ribeiro
Preto Agosto - 2002
Pblico
HOSPITAIS
A
INDICADORES
N DE
INTERNAES/MS
N DE
CIRURGIAS/LEITO
2769
1,4
N DE FUNCIONRIOS(2)
4708
N DE
FUNCIONRIOS/LEITO
Notas:
5,6
Privado
Filantrpicos
B
E
F
Privados CFL (1)
mdia mediana
574 800
800
382
645
150
800
683
844
683
3,1
2,7
2,8
7,0
4,9
1,8
3,5
6,8
3,7
3,1
290 315
730
162
382
160
520
420
854
382
2,9
2,9
3,3
4,4
2,7
3,1
4,4
3,5
3,1
2,2

(2) Incluindo terceiros no mdicos
Quando se analisa o nmero de cirurgias realizadas por leito pretende-se avaliar a

produtividade dos centros cirrgicos das instituies. Deve-se levar em considerao,
quando da anlise desse ndice o tipo de hospital e qual o perfil de morbidade atendida
no mesmo. Na tabela 7 verifica-se uma mdia de 3,1 cirurgias/leito e uma mediana de
3,7 cirurgias/leito sendo que os maiores ndices esto nos hospitais privados onde
encontra-se uma mdia de 4,8 cirurgias por leito. A mdia dos hospitais filantrpicos
de 2,8 cirurgias por leito e, finalmente no hospital pblico esta mdia de 1,4 cirurgias
por leito.
93
Verifica-se portanto, que numa analise global
a produtividade do hospital
pblico em relao ao centro cirrgico significantemente menor em relao a rede

privada, sendo que, na rede privada os hospitais filantrpicos apresentam uma
produtividade no centro cirrgico menor que dos hospitais com fins lucrativos.
Partindo desse cenrio cabem algumas anlises pontuais relacionadas a
complexidade pois, o hospital que apresenta maior produtividade no centro cirrgico,
com 7,0 cirurgias por leito, de nvel secundrio, no realiza neurocirurgias, cirurgias
cardacas, cirurgias baritricas ou transplantes, fazendo com que o funcionamento do
centro cirrgico seja mais gil devido a menor complexidade das cirurgias.
A mesma anlise pode ser aplicada em relao ao hospital D com um ndice 4,9
cirurgias/leito que apresenta a maior parte da sua morbidade voltada para reas de
obstetrcia, no realizando nenhum procedimento cirrgico de grande porte.
importante tambm avaliar que, quando comparamos os ndices de
produtividade do centro cirrgico do hospital A com a do hospital H que de grande
porte, complexidade terciria, realizando transplantes e cirurgias de grande porte
verifica-se uma produtividade maior no centro cirrgico do hospital H.
Quando se remete a anlise da mdia de permanncia, significativamente
superior e do ndice de renovao de leitos significativamente inferior do hospital
pblico em relao aos privados encontra-se uma das variveis que estaro interferindo
na menor produtividade do seu centro cirrgico.
Outro fator a ser observado a setorizao dos leitos e das salas cirrgicas por
especialidades pois que nos hospitais privados, inclusive nos filantrpicos, os leitos so
reversveis, ou seja, atendem a pacientes clnicos ou pacientes cirrgicos, de acordo com
94
a demanda apresentada, o mesmo se dando com as salas cirrgicas que atendem as

diversas especialidades de acordo com demanda.
No hospital pblico no ocorre esta flexibilidade de leitos e salas, o que restringe
a oferta de leitos cirrgicos influenciando diretamente na
produtividade do centro
cirrgico.
Novamente a regulao do sistema financiador pode influenciar nos ndices de
produtividade pois existe um gerenciamento dos financiadores da rede privada em
relao ao tempo de internao dos pacientes cirrgicos, o que impulsiona um giro mais
rpido de leitos aumentando a oferta de leitos para realizao de cirurgias.
Numa discusso da produtividade e desempenho dos recursos humanos nos
servios de sade, deve-se lembrar que os conceitos bsicos nessa rea provem das
cincias sociais, ou seja, da economia e da sociologia e o enfoque fundamentalmente
orientado para a combinao tima de recursos. Do ponto de vista algbrico,
produtividade a capacidade de produo de um trabalhador que deve sempre estar ligada
ao estabelecimento de um padro para chegarmos a avaliao do desempenho (DAL POZ,
1997)
A anlise do nmero de funcionrios por leito de cada hospital, demonstrada na
tabela 6, apresenta uma mdia de 3,5 funcionrio/ leito, e uma amplitude superior de 5,6
funcionrio/leito no hospital A, nico hospital pblico da amostra, e uma amplitude
inferior de 2,2 funcionrio por leito, no hospital E, privado, sem fins lucrativos.
Os valores de funcionrio por leitos encontrados nas pesquisas demonstram que
no h um padro pr estabelecido, verificamos, por exemplo, no estudo de Azevedo
95
(1989) em 26 hospitais uma mediana de 3,2 funcionrio por leito, porm com uma
variao extremamente ampla que vai de 1 7,2 funcionrio/leito.
Bittar (1992), num trabalho com hospitais pblicos de So Paulo, encontrou
valores de 4 9 funcionrios/leito, o autor comenta que uma avaliao da Coordenadoria
de Assistncia Hospitalar de So Paulo estabeleceu para seus hospitais gerais um quadro
de pessoal de 2,9 a 3,9 funcionrio/leito.
Numa avaliao de 6 hospitais controlados pelas Organizaes Sociais de Sade
na cidade de So Paulo Ibanez at al (2001), apontam uma variao de funcionrios por
leito que oscila de 3,5 at 5,0, vale ressaltar que todos hospitais do estudo so privados
sem fins lucrativos.
Nos Estados Unidos a taxa de pessoal por leito cresceu de 1,4 na dcada de 40
para 4,1 em 1983 (HURLEY, 1987). A AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION (1999)
demonstra no ano de 1999 um nmero de funcionrios por leito variando de 3,4 at 5,9.
Um estudo da Organizao e Cooperao de Desenvolvimento Econmico
(1999), analisou o nmero de funcionrio por leito em vrios pases da Europa e no Japo
demonstrando uma mdia geral de 1,5 funcionrios por leito nestes pases. A qual pode
ser explicada pelo alto ndice automao e tecnologia aliada programas de
desospitalizao nesses pases.
O Programa de Qualidade Hospitalar (INDICADORES PROHASA, 1999)
aponta dados referentes ao primeiro semestre de 1999 que demonstram uma mediana de
3,7 funcionrios/leito. Num histrico de avaliaes deste mesmo programa verifica-se,
numa amostra que compreende hospitais de pequeno, mdio e grande porte do Estado de
So Paulo, que o nmero de funcionrio por leito aumentou de 2,1 em 1992 para 3,0 em
96
1999 (INDICADORES PROHASA, 1999), portanto, houve uma tendncia ao aumento

desse ndice nos hospitais paulistas.
Apesar da falta de padro nas referncias sobre o assunto, quando comparados
aos dados dos hospitais do estado de So Paulo, os hospitais estudados apresentam um
nmero de funcionrios por leito dentro dos parmetros, ressaltando-se que, hospitais
privados possuem um nmero menor de funcionrios/leito que o hospital pblico, o que
tambm corrobora com os dados encontrados na amostra.
Na anlise da terceirizao de servios na rea, verifica-se que 89% dos hospitais
da amostra possuem algum tipo de servio de terceirizado, o nico hospital que no
possui servios terceirizados pblico.
Observamos que os hospitais terceirizam reas consideradas de apoio tais como,
nutrio, limpeza, lavanderia, portaria, manuteno, um dos hospitais terceiriza o
departamento de pessoal e o departamento financeiro. O maior nmero de setores
terceirizados esta nos hospitais privados com fins lucrativos, pois os hospitais H e D, que
so do mesmo grupo terceirizam a portaria, limpeza, manuteno, recursos humanos e
lavanderia. O hospital H terceiriza a portaria, limpeza e nutrio e o hospital I terceiriza
portaria, lavanderia, recursos humanos, lavanderia e financeiro. Os hospitais filantrpicos
da amostra s terceirizam os servios de portaria.
A terceirizao tem sido uma tendncia na rea hospitalar, Taylor (1993) numa
pesquisa junto a 1185 hospitais dos Estados Unidos, demonstrou que 55% deles tinham,
no mnimo, uma firma contratada para gerir pelo menos um departamento. Segundo dados
da mesma pesquisa, os motivos para utilizao de servios contratados eram:
especializao da firma, reduo de custo, dificuldades para encontrar o profissional no
97
mercado, evitar custos com equipamentos, vantagens de poder de compra da empresa,

baixar o nmero de funcionrios por leito. Os contratos mais comuns eram para servios
de lavanderia, zeladoria, nutrio, segurana, informtica, cobrana, fisioterapia,
engenharia biomdica, emergncia, anestesia e fonoaudiologia.
Os hospitais das Organizaes Sociais da cidade de So Paulo j possuem
experincia com terceirizao do corpo clnico em dois hospitais.
As diferentes relaes funcionrios por leito nos diversos hospitais da cidade
demonstram a necessidades de estudos e principalmente de troca de informaes entre as
instituies para o estabelecimento de padres. H um nmero enorme de variveis que
condicionam, em vrios nveis de importncia, o dimensionamento de recursos humanos
nos hospitais.
7.5 c. Mortalidade
A mortalidade reflete o estado geral dos pacientes e a complexidade mdico
assistencial, e deve ser considerada um dos parmetros de avaliao da qualidade da
assistncia prestada pelas instituies hospitalares, embora no sirva para comparao
entre os hospitais, pois depende de outros fatores para ser analisada enquanto parmetro
de qualidade. Sua anlise deve ser realizada sempre baseada em srie histrica da
prpria instituio ou as comparaes devem ser realizadas instituies com perfis
muito parecidos (ZANNON, 2001).
A taxa de mortalidade institucional pode refletir de maneira mais exata esta
qualidade j que, trata dos bitos ocorridos aps 48 horas de internao.
98
TABELA 8 - Distribuio dos hospitais de acordo com as taxas de mortalidade

geral e institucional - Ribeiro Preto Agosto 2002
HOSPITAIS
Pblico
Privados
Filantrpicos
Privados CFL(1)
TAXAS
mdia mediana
TAXA DE MORTALIDADE
GERAL
2,6
1,0
4,0
3,0
3,1
0,3
1,2
2,6
2,9
2,2
2,6
TAXA DE MORTALIDADE
INSTITUCIONAL
1,4
1,0
nm(2)
nm
nm
0,3
nm
nm
1,1
0,9
1,0
Notas
(1)Privados CFL Privado com fins lucrativos
(2)n.m no mede
Dleo e Fvero (1993) observaram taxas mdias de mortalidade geral nos

hospitais da regio de 2,8%, constatando taxas maiores nos hospitais privados de mdio
porte, entre os hospitais de grande porte, o privado filantrpico, foi o que apresentou
maior taxa, fato este que se repetiu na amostra pesquisada, pois um dos hospitais
filantrpicos de grande porte foi o que apresentou a maior taxa de mortalidade de 4,0%
(hospital F) e o outro uma taxa 2,9% (hospital E), de acordo com tabela 8.
Os hospitais pertencentes ao C.Q.H. apresentaram uma mortalidade institucional
mdia de 1,9% no ano de 2001 (INDICADORES PROHASA, 2001).
Azevedo (1989) encontrou valores extremos de taxa de mortalidade na anlise
de hospitais complexos brasileiros, que variaram de 1,4 at 15,6% dos sados, mantendo
uma mediana em 5,7%. Nessa pesquisa Azevedo observou uma prtica de muitos
hospitais brasileiros de, sistematicamente, dar alta pacientes sem possibilidade de
tratamento para que os mesmos faleam entre os familiares, ao passo que em outros
beneficentes e oncolgicos, semelhantes aos hospitais E e F da amostra estudada, por
uma srie de circunstncias sociais os pacientes permaneciam internados at bito.
99
Um estudo de utilizao de leitos em todo o pas realizado nos E.U.A pela

Health Care Statistcs Division, revela que a mortalidade global hospitalar naquele
pas foi de 2,7% (West,1988).
As taxas de mortalidade encontradas entre os seis hospitais das organizaes
sociais de sade na cidade de So Paulo variaram de 2,4 at 6,9%, no perodo que vai de
julho de 1999 a junho de 2001, com uma mdia de 4,6% de bitos (IBANEZ ET AL,
2001).
De acordo com tabela 8 na amostra estudada apenas 44,5% dos hospitais da
amostras calculava sua taxa de mortalidade institucional, representando uma mdia
0,9%, com um limite superior de 1,4% no hospital A, e um limite inferior de 0,3% no
hospital D.
As taxas de mortalidade geral das instituies da amostra apresentaram uma
mdia de 2,2%, um valor mxima que chegou a 4,0% no hospital E, um valor mnimo
que chegou a 0,3% no hospital D.
Quando se calcula a mdia das taxas mortalidade geral dos hospitais filantrpicos
encontra-se um valor de 2,6%, a mdia dos hospitais privados com fins lucrativos de
2,0, mas quando exclumos o hospital D, que pela suas caractersticas de morbidade,
apresenta mortalidade muito abaixo da mdia, chegamos a um valor de 2,5%, ou seja,
no existe diferena significativa entre as mdias de mortalidade quando comparamos
os tipos de instituies agrupadamente. Na anlise isolada do grupo dos filantrpicos o
hospital E possui a maior taxa de mortalidade do grupo e tambm da amostra, sendo
juntamente com o hospital I aquele que apresenta a freqncia mais alta de diagnsticos
de neoplasias, mas quando analisamos a mdia de mortalidade do hospital I essa de
100
2,9%. Importante ressaltar que caberia que o hospital E de nvel secundrio e o

hospital I de nvel tercirio.
Quando analisamos os dados dos hospitais de ensino do pas encontramos uma
taxa de mortalidade geral de 4,7%, (Bittar 2002), bem acima daquela apresentada pelo
hospital de ensino da amostra (A) que foi de 2,6%.
Os resultados encontrados permitem afirmar que as taxas de mortalidade dos
hospitais de Ribeiro Preto encontram-se abaixo das mdias nacionais e estaduais. A
variao destas taxas demonstrou que as mesmas no esto relacionadas somente a
complexidade das instituies, mas tambm com suas finalidades, caractersticas estas,
que determinam ou condicionam o tipo de pacientes que so atendidos nestes
instituies, portanto a taxa de mortalidade deve servir para medir padres de qualidade
da assistncia clnica do paciente baseadas numa srie histrica institucional, podendo
ser associada a indicadores clnicos de gravidade de pacientes atendidos, os quais
associados a morbidade podem propiciar uma avaliao efetiva da qualidade da
assistncia prestada atravs do acompanhamento das taxas de mortalidade. O
desconhecimento das taxas de mortalidade institucional por 55,5% dos hospitais
demonstra que esta taxa no utilizada como um parmetro de avaliao da qualidade
da assistncia prestada..
7.5.d Satisfao dos clientes

Ser discutido neste item a varivel relacionada a existncia de pesquisas formais
de satisfao nas instituies, que consta na questo de n 23 do instrumento de coleta
101
de dados, na questo a pesquisadora buscou apreender se as instituies avaliavam seu

desempenho com base em pesquisas de satisfao dos cliente internos e externos.
Os clientes externos so todos aqueles que no possuem um vnculo empregatcio
com a instituio, como, por exemplo, pacientes e fornecedores. Os clientes internos so
aqueles que fazem parte da instituio, ou seja, todos os funcionrios da mesma,
incluindo mdicos, se os mesmos tiverem vnculo empregatcio.
cada vez mais importante, enquanto critrio para avaliao da qualidade, o
grau de satisfao do usurio. comum observar hoje nos hospitais pesquisas de
avaliao de atendimento, buscando detectar falhas ou insuficincias atravs do usurio
efetivamente, ele no um tcnico, faltam-lhe condies para uma apreciao mais
objetiva, porm ele o envolvido e tem o principal papel. a causa da existncia de um
produto, de uma instituio, precisa estar satisfeito com que recebe. Suas expectativas
devem ser cumpridas, o que ocorrer quando houver um balano positivo entre a
expectativa e o produto ofertado (DONABEDIAN, 1986; RAMPAZZO ET AL, 1994).
O fato dos consumidores de servios de sade possurem estoques de
conhecimentos diferentes daqueles dominados pelos tcnicos uma das limitaes
apontadas para que, nas avaliaes de qualidade destes servios, seja privilegiado este
componente (MENDES, 1993).
Apesar das iniciativas de anlise da opinio do usurio estarem concentradas na
sua maioria nas instituies privadas, existem tambm experincias em hospitais
pblicos universitrios, como a que realizada com pacientes do Hospital das Clnicas
de So Paulo descrita por RAMPAZZO e colaboradores (1994).
102
Para consumidores, a qualidade dos servios mdicos freqentemente

corresponde ao grau pelo qual uma rede de benefcios de sade reconhecida. Para
mdicos e enfermeiros a qualidade nos cuidados no sempre correspondente aos
sentimentos do paciente em relao ao cuidado, e sim melhoria da sintomatologia.
Essa discordncia tem levado a uma subestimao do valor da percepo do paciente em
relao ao cuidado (LESLIE ; MILLER 2000)
TABELA 9 - Distribuio dos hospitais de acordo com a existncia de pesquisa de
satisfao dos pacientes Ribeiro Preto Agosto - 2002
HOSPITAL
PBLICO
PRIVADO
PRIVADO
CFL(1)
FILANTROPICO
TOTAL
OCORRNCIA
COM PESQUISA DE SATISFAO
__
__
3,0
100
4,0
80
7,0
77,7
SEM PESQUISA DE SATISFAO
1,0
100
__
__
1,0
20
2,0
22,3
Nota:
(1)Privado CFL Privado Com Fins Lucrativos
(-)Corresponde zero sem arredondamento
Quando se analisa na tabela 9 se as instituies estudadas realizam pesquisa de

satisfao com o cliente paciente, verifica-se que essa pesquisa sistemtica em 77,7%
delas, sendo que, 22,3% das instituies no realizam pesquisa de satisfao com os
pacientes. Os hospitais que no realizam pesquisas de satisfao com o paciente so os
hospitais A e o hospital G.
Quando estendemos a anlise para verificar se os hospitais da amostra realizam
pesquisa de satisfao para mdicos, funcionrios, convnios e fornecedores
encontramos os seguintes resultados descritos a seguir:
-
O hospital B que privado, sem fins lucrativos realiza pesquisa mensal com
pacientes e bianual com funcionrios;
O hospital C, que privado, realiza pesquisa mensal com pacientes;
103
O hospital D, que privado, realiza pesquisa mensal com pacientes, trimestral com
fornecedores e anual com funcionrios;
O hospital E, privado, sem fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes;
O hospital F , privado sem fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes;
O hospital H, privado com fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes e
mensal com fornecedores;
O hospital I , privado com fins lucrativos, realiza pesquisa mensal com pacientes e
bianual com funcionrios; mdicos e convnios.
A anlise desses resultados demonstra que nos hospitais privados tanto
filantrpicos quanto com fins lucrativos da cidade h preocupao em estar
avaliando a opinio do usurio final dos servios que o paciente, no ocorrendo
ainda essa preocupao no hospital pblico. Ressaltamos que o gestor do hospital
pblico referiu, durante sua entrevista, analisar a pesquisa que realizada pelo SUS
com os clientes atendidos nos hospitais conveniados e o administrador do hospital B
que conveniado ao SUS tambm referiu conhecer e avaliar esta pesquisa.
Os hospitais D e H que realizam pesquisa sistemtica a cada 3 meses com
fornecedores esto trabalhando para conseguir uma certificao ISO 9000, que
exige pesquisa sistemtica com fornecedores. Todos os hospitais privados possuem
um relatrio de compilao dos resultados das pesquisas de satisfao dos clientes.
Os administradores dos hospitais I, H, D e F referem divulga-lo entre as reas e
subreas das instituies.
Apesar de algumas instituies j realizarem pesquisas com fornecedores,
mdicos, funcionrios e convnios os dirigentes ainda esto voltados para a pesquisa de
104
satisfao do paciente, no havendo ainda uma tendncia de analisar a opinio dos

clientes internos que seria um indicador valioso para a gesto analisar o ambiente
internado organizao.
7.6 Utilizao de relatrios gerenciais

A anlise das sries histricas dos dados hospitalares possibilita a correo de
possveis desvios no alcance dos objetivos do hospital, o que seguramente ocorre ao
longo do tempo; uma srie histrica de dados hospitalares torna possvel o
balanceamento destas correes. A compilao destes dados em forma de relatrios
pode prover para a equipe o feed back necessrio avaliao do seu trabalho.
Verificou-se junto aos dirigentes entrevistados se, nas instituies estudadas
haviam relatrios formais e sistemticos onde os indicadores estivessem agrupados e
compilados.
Quase a totalidade das instituies estudadas compilavam os seus dados
gerenciais em forma de relatrios sistemticos. Dos nove hospitais estudados, oito deles
possuam relatrios gerenciais mensais.
No hospital A, nico hospital pblico da amostra, h um setor especifico
responsvel pela coleta e gerao de estatsticas da instituio denominado Grupo de
Avaliao de Desempenho. O relatrio agrupa dados de produo, produtividade, custos
e utilizao de leitos de todos os setores. O relatrio elaborado mensalmente sendo que
105
os dados de todos os meses so compilados anualmente e distribudos a todos os chefes

da instituio e ao conselho de administrao.
No hospital B o relatrio gerencial elaborado pela equipe do faturamento
mensalmente, e agrupa dados de utilizao de leitos, produo, produtividade, custos
gerais e faturamento por convnios. O relatrio analisado pela administrao central
no sendo distribudo s chefias.
O hospital D utiliza um relatrio gerencial mensal, gerado pelo sistema de
informtica da empresa, automaticamente, agrupando dados de utilizao de leitos e
faturamento por convnios, o relatrio analisado mensalmente pelo administrador da
instituio e no encaminhado s chefias, no existem dados que so gerados pelas
reas, todos os dados so extrados do sistema.
O hospital E utiliza 2 relatrios elaborados separadamente, sendo um de
utilizao de leitos geral, que compilado pela prpria administrao atravs de
informaes geradas pelas reas, e outro de faturamento por convnio, elaborado pela
direo financeira da instituio, os relatrios mensais so analisados pelo administrador
e no so distribudos s respectivas reas.
No hospital F todos os dados so compilados por um departamento de estatstica
que elabora mensalmente o relatrio de custos por rea, sendo que os dados de custo so
gerados pelas chefias destas reas, alm disso, so compilados dados de produo,
produtividade e utilizao de leitos tambm por
reas.O relatrio enviado
mensalmente a todas as chefias e analisado pela administrao.

O hospital G faz parte de um grupo de hospitais brasileiros controlados por uma
empresa de sade nacional, possui um relatrio que padro para todos os hospitais do
106
grupo, o relatrio elaborado por uma central de dados, que fica fora da cidade, e
coordena todos os hospitais. O relatrio detalha somente dados de faturamento das
instituies mensalmente e no encaminhado s chefias das mesmas.
O hospital H possui relatrio gerencial mensal gerado pelo sistema de
informtica que agrupa dados de utilizao de leitos geral e faturamento por convnios,
no existem dados gerados pelas reas, o relatrio analisado mensalmente pela
administrao mas no encaminhado as chefias.
No hospital I o agrupamento de dados para o relatrio gerencial de
responsabilidade do servio de arquivo mdico e estatstica da instituio que compila
dados de produo e produtividade gerados pelas reas, custos e receitas gerais gerados
pelo setor financeiro o relatrio enviado mensalmente aos responsveis pelas reas da
instituio e discutido em reunies formais com as chefias mensalmente.
Somente o hospital C no possui nenhum tipo de sistema de informaes
gerenciais formalizado, o prprio administrador calcula alguns dados de utilizao de
leitos e o faturamento calcula a receita por convnios, os dados tambm no retornam
para as chefias das reas.
De uma forma geral observou-se que quase a totalidade das instituies da
amostra produz um documento de analise de seus indicadores. Algumas instituies
como os hospitais A, F e hospital I j possuem um nvel de detalhamento destes
indicadores em relatrios por reas da instituio permitindo uma anlise da produo,
utilizao de leitos e produtividade sendo que nos hospitais A e F esse relatrio ainda
mais complexo detalhando custos por setor. Nos outros hospitais, com exceo do
hospital C, existe um documento que agrupa dados de faturamento por convnios e
107
utilizao de leitos, sem trabalhar as questes de produo, produtividade e custos. O

fato de somente os hospitais A, F e I retornarem os dados para analise pelas chefias,
demonstra que apesar destes dados existirem nas instituies, eles acabam sendo de
conhecimento restrito e, portanto no podem ser utilizados como instrumentos relevantes
no gerenciamento das reas nas instituies estudadas.
Numa anlise de vinte e seis hospitais Azevedo (1989) constatou que em
dezenove deles havia algum tipo de relatrio anual de resultados sendo que, apenas 31%
desses relatrios poderiam ser considerados abrangentes. O autor considera o relatrio
gerencial um instrumento por intermdio do qual os participantes podem formar uma
verso crtica do seu trabalho e dos outros servios hospitalares, refletidos em dados
objetivos.
No se evidenciou em nenhuma instituio estudada um grupo de trabalho
especfico com indicadores, como ocorre no Hospital de Clnicas de Porto Alegre que
possui um grupo multidisciplinar que tem a atribuio de definir, implantar e
acompanhar o desempenho dos indicadores da instituio (KLUCK ET AL 2002).
A falta de estabelecimento de padres compromete a anlise dos indicadores , a
comparao de resultados entre instituies pode colaborar no estabelecimento destes
padres.
Quando analisou se as instituies estudadas efetuavam algum tipo de troca de
informaes com outros hospitais, constatou-se que a prtica ainda incipiente nos
hospitais da cidade. No havendo entre os administradores a prtica do benchmarking,
que pode ser, de uma maneira simplista, entendida como ato de comparar
sistematicamente as informaes (CAMP, 1995; BITTAR, 2001).
108
O benchmarking o padro de referncia pelo qual outros podem ser medidos

e julgados (EXAME, 2001).
Martins e Toledo (1998) descrevem os estudos de benchmarking competitivos,
como parte das aes que as empresas de sade devem estabelecer num programa de
gesto para qualidade total. Os autores consideram os estudos de benchmarking como
diagnstico externo que deve se realizado pelas instituies para um programa de gesto
eficiente.
Os programas de garantia da qualidade alm de possuir indicadores de qualidade
local necessitam que os resultados das suas avaliaes sejam distribudos para servios
semelhantes para comparao e conhecimento dos standarts aplicados (NOVAES;
PAGANINI,1992).
Das instituies estudadas trs delas, os hospitais I,H, e D enviam indicadores
mensalmente para o Programa de Controle de Qualidade hospitalar da ASSOCIAO
PAULISTA DE MEDICINA que congrega hospitais paulista, os trs hospitais so
privados e com fins lucrativos. O hospital I tambm envia seus dados para o Sistema de
Comparao de Indicadores Padronizados para Hospitais (SIPAGEH), gerenciado pela
Universidade do Vale do Rio dos Sinos, no Rio Grande do Sul. Os hospitais desse
programa pertencem a estados do Sul. e Sudeste do pas. Tanto o programa do
SIPAGEH como o da Associao Paulista de Medicina agregam indicadores de
utilizao de leitos, recursos humanos, satisfao dos clientes e custos e podem estar
abalizando as instituies pertencentes ao grupo no sentido de estabelecer padres de
desempenho. Nenhum dos administradores das instituies que pertencem a esses
programas (hospitais D, H e I) referiram utilizar os dados comparativos destes
109
programas na administrao dos hospitais. Mesmo os dados do C.P.D.H., que so

enviados a todas as instituies, e poderiam ser utilizados pelos gestores para anlise dos
padres regionais de utilizao de leitos no so conhecidos nas instituies e apenas o
administrador do hospital B referiu utiliza-los.
Conclumos, portanto que no h nenhum sistema de referncia utilizado pelos
dirigentes para a realizao de benchmarking nas instituies estudadas, o que dificulta e
at impede o estabelecimento de padres de desempenho para os hospitais. Mesmo o
chamado benchmarking interno no ocorre nas instituies tendo em vista que, apenas
trs delas os dados gerenciais so divulgados.
7.7 Utilizao de indicadores externos instituio

De acordo com BITTAR (1997) as informaes de meio externo so
demografias, geografia, economia, poltica, cultura, educao, psicossocial, tecnologia,
existncia ou no de outras instituies e informaes epidemiolgicas.
A analise dos indicadores de sade da comunidade deve ser associada a outras
para que se possa formar um melhor juzo das condies de promoo de sade,
preveno de doena, diagnostica, tratamento e reabilitao das pessoas que compe
determinada comunidade ou dos fatores e influencias que formam o perfil
epidemiolgico da mesma (BITTAR,2001).
Na pergunta de numero 27 do questionrio nenhum dos entrevistados referiu
basear-se em indicadores do meio externo para planejamento, ou mesmo para
comparao com seus dados, o que com certeza dificulta ou at impossibilita a avaliao
110
de como os seus programas e servios esto influenciando a sade da populao e se h

demanda para novos programas e servios na comunidade.
Os dados de utilizao de leitos e morbidade da regio produzidos pelo
C.P.D.H. poderiam estar fornecendo a estes administradores subsdios para o seu
planejamento e conhecimento da clientela.
7.8 Opinio dos dirigentes entrevistados sobre a utilizao de

indicadores de desempenho na gesto dos hospitais
Buscou se nesse item apreender atravs das falas dos dirigentes entrevistados,
quais seriam as dificuldades para a utilizao de indicadores de desempenho pelos
gestores hospitalares, e dentre os indicadores quais seriam os mais importantes para
administrao de um hospital.
Para alcanar tal objetivo utilizou-se a metodologia de anlise do Discurso do
Sujeito Coletivo, aplicada as respostas de duas questes norteadoras (28 e 29), que
constam no formulrio de entrevista (anexo I).
Aps a anlise dos depoimentos dos dirigentes relativos questo de nmero 28,
que trata sobre a opinio desses dirigentes acerca dos motivos que levam os
administradores hospitalares a no utilizarem indicadores de desempenho na gesto das
instituies, a pesquisadora apreendeu cinco idias centrais relacionadas s expresses
chave de cada fala.
111
As expresses chaves relativas cada idia central esto identificadas, no final

deste trabalho com a letra correspondente ao hospital ao qual o dirigente entrevistado
pertence, descritas em planilha especfica no anexo II.
Pergunta-1
Muitos administradores chegam at a
coletar indicadores, mas no os
utilizam. Porque o senhor (a) acha
que isso acontece?
Idias Centrais
1- Falta de parmetros confiveis
2- Falta de preparo para a funo
gerencial
3- Falta de condies estruturais
4- Por medo
5- As polticas no privilegiam
investimentos com base em indicadores
DSC 1
Uma das explicaes porque os administradores no confiam nos dados. So vrios os
parmetros, mas acho que no Brasil, ns no temos parmetros confiveis que possam
servir de referncias. Ento eu pego os dados e falo: ser que eu estou to fora do
mercado assim? Voc no consegue ter confiabilidade.
DSC 2
Muito poucos usam os dados, falta ainda muita formao na rea hospitalar, h muitos
profissionais improvisados que no sabem usar nem interpretar, tm pouco
conhecimento. Um leigo no vai saber o que fazer com os indicadores. A partir do
momento que voc profissionaliza a gesto os indicadores comeam a aparecer
espontaneamente. Nos hospitais menores falta assessoramento para os administradores
112
trabalharem com os indicadores. Eu acredito que eles no usam os indicadores por

falta de experincia, falta de maturidade dentro do trabalho que est desenvolvendo.
DSC 3
O nmero de profissionais mnimo. falta de tempo mesmo.Num hospital o
administrador trabalha de acordo com os recursos que possui e os recursos so
pequenos. O que ele faz num primeiro momento apagar incndio. Esta coisas de
trabalhar com indicadores ficam para segundo plano, ele no pode se dar ao luxo de
trabalhar com isto h muita falta de assessoramento nos hospitais menores.
DSC 4
Na realidade, o que eu tenho percebido que as pessoas tem medo e preferem no ver
os indicadores porque eles incomodam.
DSC 5
No existe um critrio do governo de distribuio de verbas baseado em desempenho.
Quem chora mais pode mais. Os dados no so analisados porque eles no tem servido
de critrio para nenhuma poltica de investimento do governo nos hospitais.
Na anlise da questo de nmero 29 relacionada a quais indicadores so
considerados mais importantes na administrao de um hospital para os dirigentes
entrevistados, a pesquisadora apreendeu seis idias centrais a partir das expresses
chaves descritas no anexo 2.
113
Pergunta-2
Na sua vivncia o senhor acha que
alguns indicadores so mais importantes
que os outros?
Fale um pouco sobre isso.
Idias Centrais
1- Todos
os
indicadores
so
importantes
2- nmero de funcionrios por leito
3- satisfao do cliente paciente
4- aqueles relacionados utilizao
de leitos
5- indicadores de resultados
6- indicadores ligados a custos
DSC1
Eu acredito que todos so importantes para o desempenho do hospital. Eles so a vida
do hospital. Todos os indicadores te mostram caminhos a serem seguidos. Todos so
importantes sem dvida.
DSC 2
Os administradores devem realizar uma anlise cuidadosa do nmero de funcionrios
por leito. As vezes ele est baixo e vamos prestar uma assistncia de qualidade
duvidosa. A questo do funcionrio por leito um indicador que se deve usar bastante.
O nmero de enfermeiros por leito mede a qualidade do seu recurso humano.
DSC 3
A opinio do cliente um termmetro de como vo indo as coisas. o principal
indicador que voc tem. um dos indicadores para voc acompanhar, buscar e
melhorar a qualidade do atendimento.
114
DSC 4
O tempo de permanncia do paciente importante para voc verificar a qualidade da
assistncia prestada pelo corpo clnico e enfermagem. A quantidade de pacientes que
esto no hospital tambm fundamental. O leito ocioso para min caro, portanto
importante acompanhar a taxa de ocupao e a mdia de permanncia. Todos os
hospitais devem avaliar suas mdias de permanncia. A rotatividade dos pacientes
tambm. Voc tem que olhar essas taxas todos os dias.
DSC 5
A taxa de mortalidade um parmetro importante para gente, ns vamos avaliando se
estamos dentro da normalidade. Ela um indicador bsico de qualidade. Outros ndices
como a taxa de infeco hospitalar e o nmero de bitos em sala cirrgica, devem ser
analisados.
DSC 6
Eu acho muito importante os indicadores econmicos e financeiros. Eu tenho eles
como especiais, sei da recita que d no ms. Os dados financeiros so aqueles que voc
vai trabalhar para fazer a programao e execuo do oramento. Do ponto de vista
administrativo o mais importante so os custos por procedimentos. Aqueles que esto
diretamente relacionados com a sade financeira do hospital, aqueles do faturamento.
Os discursos aprendidos das falas do dirigentes dos hospitais da amostra
perpassam por temas discutidos ao longo de toda esta pesquisa. As falas denotam que os
115
dirigentes conhecem quais as reais necessidades de mudana para que se d uma gesto
estratgica baseada em indicadores.
A ausncia de parmetros ou padres confiveis, uma das idias centrais
aprendidas das falas demonstra as dificuldades que esses gestores encontram para olhar
para fora das instituies. Muitos padres de desempenho j existem no ambiente
externo, tanto na forma de macro indicadores de sade , como em legislaes
especificas, alm de sistemas de avaliao no governamentais que esto surgindo em
todo o pas e j existem internacionalmente.
A falta de estrutura, ou de condies em atuam os foi aprendido nas falas e
contempla uma realidade presente nos hospitais brasileiros, tendo em vista as
dificuldades financeiras do setor, tanto dos que so conveniadas as SUS, como aqueles
financiados pelo SAMS. Os hospitais enquanto prestadores encontram-se no meio de
uma presso do financiador do sistema, do cliente e de um mercado que cobra
crescimento tecnolgico. A partir da a falta de preparo dos gestores ou de experincia
como foi colocado nas falhas impede que haja uma gesto baseada em avaliao e
controles estratgicos utilizando os indicadores adequados de forma adequada, baseado
em parmetros adequados.
Os gestores, como foi percebido nas falas, esto mais preocupados com aes
imedialistas e pontuais e no conseguem estabelecer aes a longo prazo.
A ausncia de polticas de investimento baseada em indicadores de desempenho
que tambm uma temtica abordada pelos dirigentes esta atrelada uma realidade que
vem se modificando muito pouco ao longo do tempo principalmente no que tange ao
financiamento de servios pblicos onde as distribuies de verbas esto totalmente
116
desvinculadas do desempenho enquanto resultados de produo, produtividade e

qualidade da assistncia prestada.
Um dos temas apresentados nos discursos dos dirigentes relaciona-se
importncia de todos os indicadores como vitais para organizao, ou como as guias
para o caminho que alcanar os objetivos da instituio. Em contra partida observou-se
que essa prtica no ocorre a utilizao de indicadores parcial quando existe.
Ao se analisar quais os principais indicadores para a gesto do hospital verificase uma preocupao com os custos e receitas, mas de uma forma imedialista.
A prpria utilizao de indicadores de produtividade dos leitos simplista e
pontual, sem prospeces ou utilizao de uma forma mais macro de forma a compor
uma srie histrica que merea ser analisada internamente e comparada a padres
externos.
117
8. Concluses
Ribeiro Preto concentra a ateno de nvel tercirio do Sistema de Sade da
regio. Possui um nmero leitos por 1000 habitantes acima das necessidades
preconizadas pelo Ministrio da Sade e pela literatura.
Apesar do elevado nmero de leitos, a cidade teve um valor correspondente a
21% da sua populao internada nos hospitais da cidade no ano de 2002, taxa 100%
acima do preconizado pelo SUS, o que nos leva a constatar que existe uma grande
migrao de pacientes da regio para Ribeiro Preto em busca de atendimento de maior
complexidade, dado este corroborado pela anlise da procedncia dos pacientes atendido
nos hospitais da cidade em 2002, pois, os mesmos demonstram que, 40% desses
pacientes eram oriundos de outras cidades. A cidade no acompanhou, portanto, a
tendncia de diminuio do nmero de leitos hospitalares.
Na anlise das fontes de financiamento dos hospitais, observa-se que padro de
segmentao do sistema de sade acompanha os padres nacionais, onde estas fontes so
eminentemente pblicas, sendo a prestao de servios majoritariamente privada,
A alta concentrao de renda na regio proporciona para aproximadamente 40%
da populao da cidade uma cobertura pelo Sistema de Ateno Mdica Suplementar
(SAMS).
A anlise de que o nmero/leitos/1000 habitantes na cidade est acima do
preconizado na cidade de Ribeiro Preto, s vlida quando trabalhamos com os leitos
financiados pelo SUS, pois, o nmero de leitos dedicados aos usurios do SAMS esta
abaixo do preconizado
118
A grande concentrao de cursos na rea de sade aumenta, por conseguinte, a

concentrao de mdicos por 1000 habitantes na cidade, que leva a uma
superespecializao destes profissionais, levando os hospitais da regio a terem seus
nveis de complexidade aumentados.
Verificou-se que o padro de organizao mais bem definido no hospital
pblico e nos privados filantrpicos quando comparados aos hospitais da rede de
hospitais com fins lucrativos.
Todos os hospitais demonstram possuir informaes financeiras bsicas, mas
somente 44,4% deles utiliza os dados para aes proativas na gesto financeira,
elaborando um oramento anual. Dos hospitais que trabalham com oramento,
predominam o pblico e os privados filantrpicos.
Os hospitais privados com fins lucrativos apresentam uma maior produtividade
dos leitos em relao ao pblico, apresentando menor mdia de permanncia, maior
rotatividade e maior taxa de cirurgias por leito. Em relao s taxas de ocupao estas
foram maiores nos hospitais mais complexos, incluindo o pblico.
A maior produtividade nos hospitais privados com fins lucrativos
conseqncia do gerenciamento da utilizao de leitos que realizada tanto pelos
financiadores do SAMS quanto pelas instituies hospitalares a ele conveniadas, alm
de variveis ligadas complexidade de pacientes atendidos, condies scio
econmicas para a alta alm da maior flexibilidade de utilizao de leitos encontrada no
setor privado.
119
A taxa de ocupao dos hospitais da cidade aumentou e a mdia de permanncia

diminuiu na ltima dcada, tanto no hospital pblico, quanto nos privados com e sem
fins lucrativos.
Todos hospitais estudados adotam os ndices de utilizao de leitos mais comuns
que so, a taxa de ocupao e a mdia de permanncia, mas no adotam ndices mais
apurados de produtividade tais como o ndice de rotatividade e o intervalo de
substituio. As informaes dos hospitais privados com fins lucrativos so menos
completas em relao utilizao de leitos.
O ndice de funcionrios por leito mais alto no hospital pblico e mais baixo
nos hospitais privados sem fins lucrativos. Existindo uma forte tendncia dos hospitais
privados da cidade terceirizao dos servios de apoio. Este movimento de
terceirizao no est sendo acompanhado pelo hospital pblico.
As taxas de mortalidade dos hospitais de Ribeiro Preto encontram-se abaixo das
mdias nacionais e estaduais. A variao destas taxas demonstrou que as mesmas no
esto relacionadas somente a complexidade das instituies, mas tambm com suas
finalidades, caractersticas estas, que determinam ou condicionam o tipo de pacientes
que so atendidos nestas instituies, portanto a taxa de mortalidade deve servir para
medir padres de qualidade da assistncia clnica do paciente baseadas numa srie
histrica institucional .
H uma forte tendncia nos hospitais privados em avaliar a opinio do
cliente/paciente, pois todos os hospitais privados realizam pesquisa sistemtica
de
opinio do paciente e os administradores referiram que a pesquisa de satisfao um dos

indicadores de desempenho que eles consideram como mais importantes na gesto dos
120
hospitais. Percebeu-se que h uma tendncia em estender esta avaliao para clientes
internos.
Tais como a maioria dos hospitais brasileiros os hospitais estudados no
possuem padres de desempenho pr estabelecidos o que compromete a anlise e
comparao dos resultados e a avaliao do desempenho.
Os indicadores do meio externo aos hospitais no so utilizados como parmetros
para aes de planejamento de acordo com os dirigentes entrevistados
A prtica do benchmarking ainda incipiente entre os hospitais. Apenas 33%
dos hospitais participam de programas interinstitucionais que proporcionam a troca de
indicadores.
J h uma sedimentao entre os hospitais de agrupar os resultados em forma de
relatrios gerenciais, apenas um dos hospitais estudados no agrupa seus indicadores em
relatrios mensais, nos demais constatou-se que ocorre uma consolidao e uma anlise
de, no mnimo, alguns dados de desempenho. Em cinco instituies os dados do
relatrio estavam ligados dados bsicos de utilizao de leitos e faturamento.
Constatou-se que em apenas trs instituies estes relatrios englobam indicadores de
produo, produtividade, qualidade.
De todos os hospitais que elaboram relatrios gerenciais apenas 33% retornam
estes dados para as reas e subreas das instituies para que os mesmos sejam
conhecidos e discutidos. No restante dos hospitais os relatrios so analisados apenas no
mbito da alta administrao.
Verificou-se que existe uma incoerncia entre os discursos e a prtica dos
dirigentes dos hospitais estudados, acerca da utilizao de indicadores, apesar, de nos
121
discursos esses dirigentes apontarem uma srie de indicadores como fundamentais para
que se d uma gesto, efetiva, eficaz e eficiente, nos hospitais, a coleta de dados permite
verificar que essa utilizao quando existe ainda se d de forma pontual e pouco
analtica.
De forma global os indicadores no so utilizados pelos dirigentes para anlise
de desempenho.
A falta de profissionalizao da gesto, a ausncia de parmetros de comparao,
e a ausncia de polticas de investimentos baseada em desempenho, so os principais
fatores que dificultam a utilizao de indicadores na gesto de hospitais.
122
9. Consideraes finais
Constatou-se nessa pesquisa, atravs dos dados e informaes consideradas e das

caracterizaes dos parmetros estabelecidos, o nmero enorme de variveis, em vrios
nveis de importncia que condicionam os indicadores de desempenho dos hospitais.
As variveis intervenientes ou condicionantes, como fatores determinantes para
anlise desses indicadores so: estrutura organizacional, produo e nvel de
complexidade dos servios do hospital, a inovao e absoro de novas tecnologias e
equipamentos, o desenho dos processos produtivos de servios internos as caractersticas
scio econmicas dos usurios, tipo de hospital e sua finalidade, nvel de resolutividade
de ateno a sade e a quantidade de especialidades envolvidas, alm do sistema
financiador dessa assistncia que atua direta ou indiretamente sobre todos esses fatores.
As organizaes hospitalares estudadas apresentam ainda um olhar muito internalizado.
No esta solidificada entre os gestores destas organizaes a preocupao em implantar
sistemas slidos de informaes, o que acaba redundando na coleta irracional, sem
uniformizao de critrios, ou estabelecimento de padres, voltados exclusivamente para
uma necessidade imediata.
Diante da diversidade de variveis que atuam sobre as estruturas, os processos e
os resultados das unidades hospitalares, observa-se que a comparao entre elas esta
praticamente impossibilitada no seu aspecto global, podendo, entretanto, ser realizada
setorialmente.
123
A pesquisa buscou levantamento e a consolidao das informaes de

indicadores e parmetros, mas no teve como objetivo ser definitiva, e esta aberta a
atualizaes e aperfeioamentos.
Tem influencias das experincias vivenciadas da autora, incluindo, tambm as
deformaes de sua formao profissional como, por exemplo, privilegiar a viso global.
Este trabalho busca proporcionar um panorama geral da gesto da assistncia
hospitalar em Ribeiro Preto, como tambm identificar possveis deficincias existentes
na utilizao dos indicadores de desempenho nessa gesto.
Enfatiza-se que o objetivo desse trabalho foi realizar uma leitura horizontal dos
indicadores adotados e sua utilizao pelas instituies nas anlises de desempenho.
Acredita-se que com esse trabalho deu-se um passo importante para o
dimensionamento da situao atual.
O segundo passo seria o levantamento especfico e anlise de cada grupo de
indicadores.
O terceiro passo seria a criao de parmetros ou padres para os vrios grupos
de indicadores adaptados realidade encontrada na cidade.
Espera-se que o trabalho tenha proporcionado ao leitor a viso de que o exerccio
da gerncia um processo de tomada de deciso, de contnua avaliao das aes que se
sustentam na informao. As informaes permitem conhecer, atravs dos indicadores, a
realidade de sade, as estruturas e as formas de prestao dos servios, adequando-as
realidade de sade.
124
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133
Anexo I
FORMULRIO DE ENTREVISTA ESTRUTURADA
01- Cargo do entrevistado
02- A quanto tempo exerce o cargo
03- Formao
04- Data, Inicio, Funcionamento da instituio
05- Tipo de Instituio
( ) Pblica
( ) Privada Lucrativa
( ) privada sem fins lucrativos ( Filantrpica / beneficente )
06- Nmero de leitos
( ) at 50
( ) 51 150
( ) 151 500
( ) Acima de 500
134
07- Fontes de recita

( ) Pblica
( ) prefeitura
(
( ) Privada
) Estado
( ) Particulares
(
) Convnios
( ) Subvenes
08- Complexidade
( ) Secundrio
( ) tercirio
09- Possui estatuto?
( ) Sim
) No
10- Possui regulamento?

( ) Sim
) No
11- Possui organograma?

( ) Sim formalmente implantado
( ) Sim em implantao
(
) No
135
12- Mdia de permanncia de pacientes:

____________________________________________( ) No mede
13- taxa de ocupao:
____________________________________________( ) No mede
14- ndice de renovao:
_____________________________________________( ) No mede
15- ndice de intervalo de substituio:
_____________________________________________( ) No mede
16- Nmero de atendimentos ambulatoriais:
_____________________________________________( ) No mede
17- Taxa de mortalidade geral:
_____________________________________________( ) No mede
18- Taxa de mortalidade institucional:
_____________________________________________( ) No mede
136
19- Nmero de internaes ms:

____________________________________________( ) No mede
20- Mdia de paciente dia:

____________________________________________( ) No mede
21- Nmero de funcionrios por leito ( incluindo terceirizados):

____________________________________________( ) No mede
22- Nmero de intervenes cirrgicas / ms:

____________________________________________( ) No mede
23- Existncia de pesquisa formal de satisfao dos clientes

( ) Pacientes / Freqncia ___________________________________
( ) Funcionrios / Freqncia ________________________________
( ) Convnios / Freqncia __________________________________
( ) Mdicos / Freqncia ____________________________________
( ) Fornecedores / Freqncia ________________________________
( ) No existe
137
24- Existncia de balano / balancete

( ) Sim
( ) No
( ) Em implantao
25- utiliza-se de auditorias independentes periodicamente
( ) Sim
( ) No
26- Existncia de oramento anual
( ) Sim
( ) No
( ) Em implantao
27- O senhor (a) utiliza indicadores externos a instituio?
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28- Muito administradores chegam at a coletarem indicadores mas no
os utilizam. Porque o senhor (a) acha que isso acontece?
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_____________________________________________.
138
29- na sua vivncia o senhor (a) acha que alguns indicadores so mais
importantes que os outros? Fale um pouco sobre isso:
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139
ANEXO II
EXPRESSES CHVAES PARA A
IDIAS CENTRAIS
QUESTO 28:
Muito administradores chegam at
coletar indicadores, mas no os utilizam.
Porque o senhor(a) acha que isso
acontece?
ECHA
Eu posso comear por a, so vrios os
parmetros, mas acho que no Brasil ns no
temos parmetros confiveis, que possam
servir de referncia para os dados
- Falta de parmetros confiveis
ECHC
Ento eu pego os dados e falo: No
possvel, no assim. Ser que eu estou to
fora do mercado assim? Voc no consegue
ter confiabilidade nos dados
ECHB
Uma das explicaes para no se utilizar os
dados pode ser a falta de confiana neles.
ECHH
Eu acredito que eles no usam os
indicadores por falta de experincia, falta
de experincia mesmo, falta de maturidade
dentro do trabalho que est desenvolvendo.
ECHG
H muito profissionais que no so da rea.
O leigo vai perguntar o que fazer com os
indicadores?
- Falta de preparo para funo gerencial
ECHF
A partir do momento que voc
profissionaliza a gesto os indicadores
comeam aparecer espontaneamente
ECHC
Temo que trazer pessoas de fora para
ensinar os administradores a trabalhar com
os indicadores
ECHE
Nos hospitais menores falta assessoramento
para o administrador trabalhar com os
indicadores.
ECHD
Realmente muito poucos usam os dados, so
pouco profissionais. Falta ainda muita
140
formao na rea hospitalar, h muitos

profissionais improvisados que no sabe
usar nem interpretar direito, tem pouco
conhecimento.
ECHE
O nmero de profissionais em alguns
hospitais mnimo.
ECHB
No usam por falta de tempo mesmo.
ECHC
Num hospital o administrador acaba
danando conforme o recurso que ele tem
na mo, e o recurso muito pequeno. Ele
at tem acesso a isso mas faltam condies.
O que a gente faz em um primeiro momento
apagar incndio, essas coisas ficam para
segundo plano, no hospital as coisas so
muito dinmicas, e voc no pode se dar ao
luxo de trabalhar com isso
ECHF
Na realidade o que eu acho mesmo, o que
eu tenho percebido que as pessoas tem
medo e preferem no ver os indicadores,
porque eles incomodam.
ECHA
No existe um critrio para distribuio de
oramento baseado em desempenho. Quem
chora mais pode mais. Alguns hospitais
pblicos no tem nosso desempenho, mas
tem o oramento seis vezes o nosso. Os
dados no tem servido de parmetro para
nenhuma poltica de investimento do
governo.
EXPRESSES CHVAES PARA A
QUESTO 29:
Na sua vivncia o senhor(a) acha que
alguns indicadores so mais importantes
que outros? Fale um pouco sobre isso:
- Falta de condies estruturais
- Por medo
- As polticas no privilegiam
investimentos com base em indicadores
IDIAS CENTRAIS
141
ECHH
Eu acredito que todos so importantes para o
desempenho do hospital.
ECHF
Os indicadores so a vida do hospital.
ECHB
Todos os indicadores te mostram os caminhos a
serem seguidos, todos tem uma finalidade, todos
so dados importantes.
ECHD
No h dvida que todos os indicadores so
importantes
ECHH
Os administradores devem realizar uma analise
cuidadosa do nmero de funcionrios por leito, as
vezes ele est muito baixo e vamos prestar uma
assistncia de qualidade duvidosa, temos que ter
cuidado em relao a isso.
ECHC
A questo do nmero de funcionrios por leito
um indicador que se usa bastante.
ECHE
O nmero de funcionrios por leito muito
importante, principalmente o nmero de
enfermeiras por leito, a gente mede a qualidade
do recurso humano.
ECHG
A opinio do cliente um termmetro de como
vo indo as coisas.
ECHC
A satisfao do paciente o principal indicador
que voc tem.
ECHE
A satisfao do paciente um dos indicadores,
para voc acompanhar, buscar e melhorar a
qualidade do atendimento.
ECHB
A mdia de permanncia do paciente
importante para voc verificar a qualidade da
assistncia do corpo clinico e da enfermagem. A
quantidade de paciente que entra no hospital
tambm importante
ECHD
O leito ocioso para mim um problema de custo,
- Todos os indicadores so
importantes
- Nmero de funcionrios por leito
- Satisfao do paciente
- Indicadores relacionados a utilizao

do leito hospitalar
142
portanto a mdia de permanncia e a taxa de

ocupao so muito importantes.
ECHF
Todos hospitais devem analisar sua taxa de
permanncia como indicador de qualidade.
ECHE
O que mais chama ateno a mdia de
permanncia e a rotatividade dos pacientes, a taxa
de ocupao tambm importante.
ECHC
A permanncia importante de uma forma geral.
ECHD
A rotatividade, a ocupao, e a permanncia voc
tem que olhar todos os dias.
ECHE
A taxa de mortalidade tambm um indicador
importante para gente. Ns vamos avaliando se
estamos dentro da normalidade.
- Indicadores ligados resultados
ECHF
A taxa de mortalidade um indicador bsico de
qualidade.
ECHG
Outro ndice como a taxa de mortalidade, o ndice
de bitos em sala e a taxa de infeco hospitalar
devem ser avaliados.
ECHF
Eu acho muito importante os indicadores
econmicos e financeiros.
ECHE
O financeiro eu tenho ele como especial, sei da
receita que d no ms, o mais importante o
financeiro mesmo.
ECHB
Os dados financeiros so dados com os quais
- Indicadores ligados custos
voc vai trabalhar para fazer a programao e a
execuo do oramento.
ECHA
Do ponto de vista administrativo o mais
importante so os custos por procedimento.
ECHD
Eu vejo que os indicadores mais importantes so
aqueles que esto relacionados diretamente com a
sade financeira do hospital, aqueles do
faturamento
143

Carmen Rotta

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1

Utilizao de indicadores de desempenho hospitalar

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

A realizao deste trabalho s foi possvel graas colaborao e

A Professora Vitria Kedy Cornetta pela orientao e apoio.

1.1 Aspectos histricos da ateno hospitalar

1.2 A gesto da ateno hospitalar

1.3 A utilizao de indicadores na gesto da ateno hospitalar

6.1 Caracterizao do estudo

6.3- Caracterizao dos hospitais que constituram a amostra

6.4 Caracterizao dos dirigentes entrevistados nos hospitais

6.7 Organizao e anlise dos dados

7.1 Caracterizao dos dirigentes entrevistados

7.2 Caracterizao dos hospitais

7.3 Estrutura organizacional das instituies

7.4 Instrumentos de controle financeiro das instituies

7.6 Utilizao de relatrios gerenciais

7.7 Utilizao de indicadores externos instituio

7.8 Opinio dos dirigentes sobre a utilizao de indicadores

10- Referncias Bibliogrficas

ndice das Tabelas e quadros:

1. 1 Aspectos histricos da ateno hospitalar

nosocomiun/nosodochium/hospitum (OLIVEIRA, 1996).

No contexto da medicina contempornea, o hospital caracteriza-se por oferecer

cuidados e do poder da presso da indstria farmacutica e de equipamentos mdicos, e

O sistema de financiamento de ateno sade, no Brasil, organiza-se de forma

1. 2 A gesto da ateno hospitalar

expressivos, o que, para o hospital, significa entender o funcionamento de uma

A teoria foi influenciada pela administrao cientfica e era voltada para a

medicina desde o incio do sculo, com os trabalhos de Codman, Flexner e do colgio

viso sistmica dos componentes envolvidos na

produo hospitalar e o entendimento contnuo dessas instituies (DONABEDIAN,

Bittar (1997) apresenta um esquema em que a estrutura e os processos sofrem

A utilizao do planejamento estratgico pelos gestores dos servios de sade

definidos como marcos que indicam nveis aceitveis de desempenho organizacional.

1.3 A utilizao de indicadores na gesto da ateno hospitalar

estar a metodologia de clculo desses indicadores. preciso dispor de dados coletados

processos e da organizao, servindo ao aprendizado e melhoria contnua. Se no

A segunda refere-se ao registro do mesmo. Pode o indicador ser mensurado em

apresentam vrios nveis de agregao, partindo de um nvel mais desagregado, onde so

Critrios para gerao de Indicadores da qualidade e produtividade no Servio Pblico

O programa definiu um conjunto de indicadores de resultados e traadores como,

sade, trabalhando com 450 indicadores de desempenho. Alguns dos indicadores so

metodologia de criao de indicadores de

desempenho ligados s questes psicossociais e comportamentais no atendimento a

Em publicao sobre acreditao em hospitais para Amrica Latina e Caribe,

rotatividade, taxa absentesmo, acidentes de trabalho e horas de treinamento. Esses

- aprendizagem e crescimento desenvolvimento de competncias da equipe,

estratgia esteja implementada, os marcadores balanceados ajudam a responder a

Em se tratando de proposta de aprimoramento contnuo, espera-se que o conjunto

No estudo de temas sobre planejamento, organizao, coordenao, direo,

- Descrever e analisar os indicadores de desempenho adotados pelos hospitais

Os dirigentes dos hospitais no utilizam indicadores de desempenho como

O municpio de Ribeiro Preto localiza-se na regio nordeste do Estado de So

DESENVOLVIMENTO ECONMICO DE RIBEIRO PRETO (CODERP) (2003).

acordo com Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento, h na cidade

O Sistema nico de Sade (SUS) possui convnio com 9 hospitais de Ribeiro

internaes hospitalares pelo SUS no municpio, no ano de que custaram ao SUS

Simioni et al (1997) recomendam que, nessa abordagem metodolgica, os

6.3 Caracterizao dos hospitais que constituram a amostra

Pblico, universitrio, com capacidade instalada de 845 leitos, 46

Privado, sem fins lucrativos, capacidade instalada de 100 leitos, 43

Privado, com fins lucrativos, capacidade instalada de 48 leitos, 33

Privado, com fins lucrativos, capacidade instalada de 86 leitos, 21