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Manaus AM
201 0
Manaus AM
2010
TERMO DE APROVAO
_______________________________________________
Profa. Dra. Helosa Helena Corra da Silva - Presidente
_______________________________________________
Profa. Dra. Amlia Regina Nogueira - Membro
_______________________________________________
Profa. Dra. Lucilene Ferreira de Melo - Membro
Manaus/AM
2010
DEDICATRIA
D
Graa
Fernando,
pela
educao,
AGRADECIMENTOS
cima de tudo, agradeo a Deus pela ddiva da vida, por todas as graas
Aos meus pais, Graa e Fernando, pelo amor, apoio, fora, estmulo e dedicao.
Aos meus irmos, Fabola e Ricardo, pela ateno, disponibilidade, carinho e pelas
contribuies sempre to importantes.
Ao meu namorado, Jorge Jnior, por todo o amor, pacincia e por todos os
momentos de grande felicidade proporcionados, alm da compreenso e apoio para
a realizao desse trabalho.
minha orientadora, Profa. Dra. Helosa Helena Corra da Silva, pela colaborao,
seriedade, pacincia e confiana dispensada a mim em todas as atividades
acadmicas. E tambm a todos os professores que contriburam para a minha
formao profissional e acadmica.
RESUMO
os
principais
limites
identificados
foram
infra-estrutura
fsica
preferirem
no
se
envolver
em
problemas
psicossociais;
RESUMEN
10
11
SUMRIO
INTRODUO .......................................................................................................... 18
12
13
LISTA DE SIGLAS
ABRAPIA
ACS
AIS
AS
Assistente Social
CAIC
CAPS
CF
Constituio Federal
CLT
CNRS
CNS
CONASP
CRAMI
CREPS
DEPCA
DISA NORTE
DSTS
Enfermeiro
ECA
FDTVAM
FMT-AM
IAPB
IAPC
IAPI
IAPM
14
IAPS
IAPTEC
ICAM
Instituto da Criana
INAMPS
IPASE
Mdico
MRSB
MS
Ministrio da Sade
OMS
OPAS
PA
Pronto Atendimento
PSF
PSF
Psi
Psiclogo
SAMHPS
SEMSA
SPA
SSP/AM
SUCAM
SUDS
SUS
TE
Tcnico de Enfermagem
UBS
UNICEF
USF
USP
Universidade de So Paulo
VD
Violncia domstica
15
LISTA DE TABELAS
TABELA I
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
16
LISTA DE GRFICOS
GRFICO 1
GRFICO 2
GRFICO 3
GRFICO 4
GRFICO 5
GRFICO 6
GRFICO 7
GRFICO 8
GRFICO 9
GRFICO 10
GRFICO 11
GRFICO 12
GRFICO 13
GRFICO 14
GRFICO 15
GRFICO 16
GRFICO 17
GRFICO 18
GRFICO 19
17
GRFICO 21
GRFICO 22
GRFICO 23
GRFICO 24
GRFICO 25
18
INTRODUO
19
20
A partir desta perspectiva o homem visto como sujeito de sua histria, ser
social com espao e tempo determinados, estabelecendo relaes, mergulhado na
21
realidade scio-cultural a que pertence como ser ativo, integrado, crtico, fazendo e
modificando a histria.
Em sua dimenso didtico-pedaggica este trabalho empregou a pesquisa
explicativa4 de cunho quantiqualitativo, por se evidenciar que a associao das
duas abordagens possibilita um aprofundamento cada vez maior das facetas do
objeto estudado5, mostrando-se assim, os dois tipos de abordagem, rigorosamente
complementares e convergentes para um melhor conhecimento do problema que se
deseja esclarecer.
O levantamento terico-metodolgico por ser a parte que fundamenta
pesquisa, dando sustentao terica, foi efetivado no decorrer de toda a pesquisa,
para que assim, a partir dos dados empricos coletados, pudesse correlacion-los
com a teoria. A fundamentao terica foi importante, pois facilitou a definio de
contornos mais precisos da problemtica estudada a partir dos levantamentos
bibliogrficos, fichamentos de textos extrados de jornais, livros, revistas e outros
documentos que estejam relacionados ao tema do presente trabalho. Assim, as
contribuies tericas foram significativas para a conduo metodolgica da
pesquisa e para a anlise dos dados.
Neste trabalho a tcnica de pesquisa utilizada foi a entrevista, que para
Severino a tcnica de coleta de informaes sobre um determinado assunto,
diretamente solicitadas aos sujeitos pesquisados. Trata-se, portanto, de uma
interao entre pesquisador e pesquisado6 A opo foi trabalhar com entrevistas,
segundo dois modelos diferenciados: entrevista estruturada e entrevista semiestruturada, as quais foram realizadas com 35 profissionais dos servios de sade
pesquisados.
A entrevista estruturada7, que aquela em que o entrevistador segue um
roteiro previamente estabelecido e as perguntas feitas ao indivduo so
4
22
23
No momento de agendar a
entrevista, explicou-se a sua finalidade e que seu contedo seria acerca das
atividades dirias realizadas pelo entrevistado.
Com relao anlise dos dados quantitativos Chizzoti expe que tem por
objetivo propor uma explicao do conjunto de dados reunidos a partir de uma
conceitualizao da realidade percebida ou observada14, podendo-se utilizar, para
isso, dentre outras opes as anlises estatsticas. Nesta pesquisa, utilizou-se o
sistema Epi-Info, verso 6.02, atravs de seu programa Analysis, para proceder
anlise estatstica.
J quanto pesquisa qualitativa, que produz um volume imenso de
descries detalhadas, que precisam ser organizadas e compreendidas, todo
cuidado necessrio na fase de anlise. Atravs de um processo continuado,
sistemtico, complexo e no-linear, no qual se procura identificar dimenses,
categorias, tendncias, padres e relaes, os dados vo sendo trabalhados e seus
significados desvendados15.
13
Segundo Minayo, (...) a importncia dessa tcnica reside no fato de podermos captar uma
variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez que,
observados diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais impondervel e evasivo
na vida real (MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em
Sade, p. 59-60, 1994).
14
CHIZZOTTI, Antnio. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais, p. 69, 2003.
15
Cf. ALVES-MAZZOTI, Alda Judith & GEWANDSNAJDER, Fernando, O Mtodo nas cincias
naturais e sociais pesquisa quantitativa e qualitativa, 1998.
24
(...) procura reduzir o volume amplo de informaes contidas em uma comunicao a algumas
caractersticas particulares ou categorias conceituais que permitam passar dos elementos descritivos
interpretao ou investigar a compreenso dos atores sociais no contexto cultural em que
produzem a informao ou, enfim, verificar a influncia desse contexto no estilo, na forma e no
contedo da comunicao (CHIZZOTTI, Antnio. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais, p. 99,
2003 ).
17
TOBAR, Federico & YALOUR, Margot. Como fazer teses em sade pblica: conselhos e idias
para formular projetos e redigir teses informes de pesquisas, p. 105, 2001.
18
VIDE ANEXO III.
19
VIDE ANEXO IV.
25
20
26
I CAPTULO
POLTICAS PBLICAS DE SADE: Organizao do Sistema nico de Sade no
Brasil
27
As polticas sociais so aes do Estado voltadas para tornar efetivos os direitos sociais,
estabelecendo as condies que viabilizam a sua existncia concreta na vida individual e coletiva.
Segundo Faleiros, as polticas sociais so constitudas de programas de sade, educao, habitao,
de assistncia criana, mulher, ao estudante, ao idoso, aos indgenas, doentes, entre outros.
Inserem-se como objeto de suas aes, programas localizados a nvel estadual e municipal,
realizados pelos governos das respectivas esferas de governo; tambm fazem partes dessas
polticas, atividades desenvolvidas por entidades privadas que recebem recursos governamentais
(FALEIROS, Vicente de Paula. O Que Poltica Social, 2000).
24
Cf. YASBECK, Maria Carmelita. Assistncia na trajetria das polticas sociais brasileiras: uma
questo de anlise, 1998.
25
REZENDE, A. L. M. Sade: Dialtica do Pensar e do Fazer, p. 85, 1986.
28
No Brasil, a garantia legal dos direitos sociais pelo Estado ocorreu a partir dos
anos 30. Nesse momento, a situao econmica e poltica do pas determinou o
surgimento de polticas sistemticas voltadas para a soluo das questes sociais28,
como por exemplo, salrios, sade e habitao, conforme ser apresentado no
tpico a seguir.
26
29
Antigamente os farmacuticos eram designados por boticrios, ou seja, aqueles que trabalhavam
em boticas. Sabe-se da existncia de boticrios em Portugal desde o sculo XII. Inicialmente, todo
medicamento vinha de Portugal j preparado. Todavia, as aes piratas do sculo XVI e a navegao
dificultosa impediam a constncia dos navios e era necessrio fazer grande programao de uso,
como ocorria em So Vicente e So Paulo. Devido a estes fatos, os jesutas foram os primeiros
boticrios do Brasil, onde seus colgios abrigavam boticas. Nestas, era possvel encontrar remdios
do reino e plantas medicinais. Em 1640 foi legalizado as boticas como ramo comercial. Os boticrios
eram aprovados em Coimbra pelo fsico-mor, ou seu delegado, na ento capital Salvador. Tais
boticrios, devido a facilidade de aprovao, eram pessoas de nvel intelectual baixo, por vezes
analfabetos, possuindo pouco conhecimento sobre os medicamentos. Em 1825, ocorre a
consolidao e criao da Faculdade de Farmcia da Universidade do Rio de Janeiro. Somente em
1886 que o boticrio deixa de existir e a figura do farmacutico ganha fora (Cf. GUDON, Philippe,
Breve Histria da Farmcia Brasileira , 1965).
30
Cf. SANTOS FILHO, Lycurgo de Castro. Histria geral da medicina brasileira. 1991.
30
dos problemas e adquirir informaes que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a
estruturar uma campanha rotineira de ao e educao sanitria31.
Entretanto, apesar das medidas supracitadas, as aes diretas dos governos
nas atividades da sade coletiva no ultrapassaram os limites das solues
imediatistas a problemas agudos que pudessem comprometer o processo de
acumulao cafeeira, ou respondendo a quadros calamitosos epidmicos que
ameaavam a populao em geral. Assim, a Sade Pblica crescia como uma
expresso da questo social, fruto do capitalismo no Brasil, ganhando contornos
novos e mais ntidos na dcada de 1920, em momentos de crise da sociedade do
padro exportador capitalista e do Estado, nos marcos da crise poltica da Velha
Repblica.
Medidas de Sade Pblica tentam estender seus servios pelo Pas, quando
a ateno sade alcana nova dimenso ao nvel do discurso do poder, mas
enquanto questo social encarada como caso de polcia.
31
33
Cf. OLIVEIRA, Angelo Giuseppe da Costa & SOUZA, Elizabethe Fagundes de. A Sade no Brasil:
trajetrias de uma poltica assistencial, 1998.
34
Cf. OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira. (Im)previdncia social: 60
anos de histria da Previdncia no Brasil, 1985.
35
Id. Ibid, 1985.
32
Movimento
Sanitrio,
organizado
pelos
setores
progressistas
de
profissionais de sade, teve destaque nos anos 80, por ampliar a discusso sobre
sade coletiva e democracia. Tal movimento lutou pela,
36
33
39
34
Art. 14 - Conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinados
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (BRASIL, Constituio
Federal, 1988).
43
BRASIL. Constituio Federal, 1988.
44
Id. Ibid., 1988.
45
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
46
Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre
as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias.
35
Assim, o Sistema nico de Sade (SUS) fica definido como constitudo pelo,
constitucionais
da
universalidade,
equidade
integralidade
da
48
47
36
(...) la proteccin social en salud puede definirse como la garanta que los
poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda
satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en
forma oportuna y de una manera adecuada. Es importante notar que la
definicin no solo se refiere a garantizar acceso, sino tambin calidad y
oportunidad de la atencin53.
50
37
54
Art. 2 - Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at doze anos de idade
incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade (BRASIL. Estatuto da Criana
e do Adolescente, 1990).
55
ORLANDI, Orlando. Teoria e prtica do amor criana: introduo pediatria social no Brasil, p.
84, 1985.
56
BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990.
57
Id. Ibid., 1990.
58
Id. Ibid., 1990.
38
59
39
Alagoas e Paraba possuem as maiores taxas (17,4 e 16,9 por mil nascidos
vivos, respectivamente)61.
De acordo com o Plano Estadual de Enfrentamento da Violncia Sexual
Infanto-Juvenil (Amazonas/2003), as mudanas ocorridas a partir do modelo
de ocupao da regio, considerando principalmente os movimentos de
pessoas de outros Estados, tanto para a capital, como para outras cidades do
interior do Amazonas, atradas na maioria das vezes pela facilidade de posse
de terra e por projetos econmicos desenvolvidos e as condies peculiares
das zonas de fronteira, como no caso de Tabatinga, onde o trfico e uso de
drogas se associam e estimulam as mazelas sociais, fazem emergir um
acelerado aumento dos ndices de m condies de vida da populao, bem
como dos ndices de pobreza e excluso social, dentre outras situaes de
violncia, explorao sexual infanto-juvenil e altos ndices de gravidez de
precoce, correspondendo a 29% do total de nascidos ocorridos no Municpio.
Alm dos aspectos supracitados, verifica-se empiricamente a inexistncia de
instituies especializadas para o atendimento de crianas usurias de substncias
psicotativas; deficincia no atendimento de sade aos portadores de necessidades
especiais; adensamento do trabalho infantil ilegal ou insalubre, que geralmente
esto associados baixa renda de seus familiares; carncia de servios
ambulatorias especializados para o atendimento de crianas vtimas de violncia
(sexual, fsica e/ou psicolgica); hospitais pblicos superlotados, sem medicamentos
e com dficits de recursos humanos; dificuldades no acesso ateno adequada no
que diz respeito promoo (educao em sade), bem como recuperao da
sade tanto na ateno bsica quanto nos demais nveis de atendimento do SUS,
dentre outros.
Deste modo, demonstra-se que apesar das grandes conquistas impetradas ao
longo da histria da sade pblica brasileira e de todos os aparatos legais existentes
para atendimento sade, em especial crianas e adolescente, no h
correspondncia entre o discurso oficial e as evidncias empricas, ou seja, h uma
completa lacuna na assistncia e um descaso do poder pblico e da sociedade
61
40
brasileira com esse pblico sujeito de direito. Como observa Ianni, o discurso do
poder tem pouco a ver com o exerccio do poder62.
Manaus,
apesar
do
processo
de
distritalizao
estar
ocorrendo.
41
64
42
seria o sistema estruturado atravs das trs esferas, como forma de atender a
populao em suas dimenses de ateno. Mas, o que percebido a falta de
iniciativas do Estado na ateno primria, tendo que se recorrer s demais
atenes, que tambm ocorrem de forma precria67.
Dentre os trs nveis hierrquicos de ateno, este trabalho se restringiu no
da
ateno
primria
(ateno
bsica)
secundria
(ateno
de
media
67
Cf. COHN, Amlia. et. al. A Sade como Direito e Como Servio. 2002.
O Distrito de Sade Norte atende uma populao estimada de 338.806 habitantes e possui uma
rede de servios aqum da necessidade de cobertura, considerando-se quantidade e modalidade dos
servios de sade (IBGE, Censos e Estimativas, 2008). VIDE no Anexo V os Servios de Sade do
Distrito de Sade Norte.
69
ALMANAQUE ABRIL, 2000.
70
Dados obtidos pelo site: <www.wikipedia.org/wiki/Zona_Norte_(manaus)>, Acesso em: 12.07.2009.
71
Idem, 2009.
68
43
Estadual
(SUSAM)
(11)
Municipal
(SEMSA)
(48)
Tipo de Unidade
Nvel de Hierarquia
Hospital Geral
Maternidade
Centro de Ateno Psicossocial
Servio de Pronto Atendimento
Maternidade
Centro de Ateno Integral Melhor
Idade
Centro de Ateno Integral Criana
Policlnica
Servio de Pronto Atendimento
Unidade Bsica de Sade
Policlnica
3 - M2 e M3
3 - M2 e M3
2 M1
3 - M2 e M3
Pronto Atendimento*
Pronto Atendimento*
3 - M2 e M3
2 - M1
2 - M1
1 - PAB - PABA77
2 - M176
Estabelecimento de Sade
Qt
01
03
Total
01
01
01
01
01
01
01
01
02
01
03
02
40
60
44
O Bairro da Cidade Nova est tendo prioridade por ser o maior bairro de Manaus e da regio norte
brasileira.<http://pt.wikipedia.org/wiki/Cidade_Nova_(Manaus)>
79
Cf. COHN, Amlia. et. al. A Sade como Direito e Como Servio, 2002.
45
do
tipo
de
unidade
de
sade, buscam
atendimento,
prioritariamente, pela manh, o que superlota as unidades neste horrio, mesmo nos
servios de emergncia. Isso leva a um esvaziamento e subutilizao do espao
fsico nos demais horrios de atendimento.
Tanto os usurios que buscam uma unidade pela primeira vez quanto os que
vo realizar consulta subseqente, independentemente do tipo de unidade que
procuram, so levados a chegar de madrugada, para, em ordem de chegada,
receber o nmero para a consulta mdica.
(...) o desrespeito ao usurio comea pelo prprio horrio que ele tem de
sair de casa e, se reclama, ele que est errado80.
para
abertura
de
pronturio
e/ou
para
internao/clnicas
80
46
9
8
Assistente Social
7
4
2
0
Enfermeiro
Mdico
Psiclogo
Tcnico de Enfermagem
Outros
47
FEMININO
MASCULINO
80%
48
20 a 30
31 a 40
17%
41 a 50
57%
O tempo de
83
COHN, Amlia et.al. A Sade como Direito e como Servio. So Paulo: Cortez, p. 66, 2002.
49
II CAPTULO
A
VIOLNCIA
SEUS
REFLEXOS
NA
ATENO
CRIANAS
ADOLESCENTES
3.4
A palavra violncia deriva do latim Violentia, Vis, que quer dizer fora e
se refere s noes de constrangimento e de uso da superioridade fsica sobre o
outro. Ela contm mltiplos significados e utilizada para nomear desde as formas
mais cruis de tortura at as formas mais sutis da violncia que tm lugar no
cotidiano da vida social, na famlia, nas empresas e/ou em instituies pblicas84.
Uma das reflexes mais vigorosas sobre a violncia da alem Hannah
Arendt85 que a considera como um meio para a conquista do poder (mas no se
confunde com o poder, pelo contrrio, demonstra a incapacidade de argumentao e
de convencimento de quem o detm), necessitando de orientao e justificao dos
fins que persegue. Arendt86 no v positividade na violncia, como outros filsofos
ou tericos enxergam, ela se manifesta contra a viso de Engels87 que valoriza a
violncia como um acelerador do desenvolvimento econmico. Questiona o
pensamento ingnuo e simplificador de Fanon88 que considera a violncia como a
vingana dos deserdados. E no concorda nem com Sorel89, que a define como o
84
50
Cf. SARTRE, Jean-Paul. Questo de Mtodo. In: Coleo Pensadores. Sartre, 1980.
Cf. FOUCAULT, Michel. Vigiar e Punir, 1987.
92
Cf. ORGANIZAAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Relatrio Mundial sobre a Violncia e a Sade,
2002.
91
51
93
52
do
autoritarismo, profundamente
enraizada, apesar
das garantias
96
Cf, FALEIROS, Vicente de Paula. A violncia sexual contra crianas e adolescentes e a construo
de indicadores: a crtica do poder, da desigualdade e do imaginrio, 1997.
97
Cf. ENCICLOPDIA VIRTUAL DE DIREITOS HUMANOS, 2009.
53
98
Cf. CENTRO REGIONAL AOS MAUS-TRATOS NA INFNCIA (CRAMI). Abuso Sexual domstico:
atendimento s vtimas e responsabilizao do agressor, 2005.
54
violncia,
principalmente
domstica,
pode
impedir
bom
55
102
GUERRA, Viviane Azevedo. Violncia de pais contra filhos: a tragdia revisada, 2001.
Cf. SANTOS, Hlio de Oliveira. Crianas Espancadas, 1987.
104
Lloyd deMause apud GUERRA, p. 53, 2001.
103
105
56
Freyre106, em sua obra Casa Grande Senzala, lembra das histrias dos filhos
dos escravos que desde cedo se acostumavam imposio de castigos fsicos
extremamente brutais. Os espancamentos com palmatrias, varas de marmelo, cips,
galhos de goiabeira, tinham como objetivo ensinar s crianas que a obedincia aos
pais era a nica forma de escapar da punio.
106
57
110
Cf. SILVA, Edson e MOTTI, ngelo. Estatuto da Criana e do Adolescente - Uma dcada de
Direitos: Avaliando resultados e projetando o futuro, 2001.
111
Cf. FREITAS, Marcos Cezar. Histria Social da Infncia no Brasil, 2001.
58
59
115
Cf. SILVA, Edson e MOTTI, ngelo. Estatuto da Criana e do Adolescente - Uma dcada de
Direitos: Avaliando resultados e projetando o futuro, 2001.
60
a. Violncia fsica117
A violncia fsica o uso da fora ou atos de omisso praticados por um
indivduo mais forte em relao a um outro mais fraco (hierarquicamente, fisicamente
ou financeiramente), com o objetivo claro ou no de ferir, deixando ou no marcas
evidentes. So comuns murros e tapas, agresses com diversos objetos e
queimaduras causados por objetos ou lquidos quentes. qualquer ao nica ou
repetida, no acidental (ou intencional), cometida por um agente agressor adulto,
que lhes provoque conseqncias leves ou extremas como a morte118.
b. Violncia psicolgica
o conjunto de atitudes, palavras e aes dirigidas para envergonhar,
censurar e pressionar o indivduo de forma permanente. So ameaas, humilhaes,
gritos, injrias, privao de amor, rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito,
punies exageradas. Essas so as formas mais comuns desse tipo de agresso,
que no deixa marcas visveis, mas marca por toda a vida119.
116
Cf. AZEVEDO, Maria Amlia e GUERRA, Viviane Nogueira de Azevedo. Crianas vitimizadas: a
sndrome do pequeno poder, 2000.
117
Tambm denominada: sevcia fsica.
118
MINISTRIO DA SADE. Notificao de Maus Tratos Contra Crianas e Adolescentes: Um Passo
a Mais na Cidadania em Sade, p. 12, 2002.
119
Id. Ibid., p. 20, 2002.
61
c. Negligncia
o ato de omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as
necessidades bsicas para seu desenvolvimento. Privar a criana de algo de que ela
necessita, quando isso essencial ao seu desenvolvimento sadio. Pode significar
omisso em termos de cuidados bsicos como: privao de medicamentos,
alimentos, ausncia de proteo contra inclemncia do meio (frio / calor)120.
d. Violncia Sexual
A violncia sexual o abuso de poder no qual a criana ou adolescente
usado para gratificao sexual de um adulto, sendo induzida ou forada a prticas
sexuais com ou sem violncia fsica, ou seja, ,
Entende-se que esta definio tem duas vantagens, pois abrange incesto e
explorao sexual, alm de incluir todo o espectro de atos sexuais, quais sejam: a)
com contato fsico, abrangendo desde coito at apenas carcias; b) sem contato
fsico, incluindo exibicionismo, voyerismo, etc.; c) com fora fsica, incluindo
agresses e at assassinatos; d) sem emprego de fora fsica. Reconhece-se,
porm, suas limitaes: no inclui abusos entre adolescentes e no se refere ao
consentimento da criana prtica dos atos sexuais.
E, dentre os vrios tipos de manifestao da violncia apresentados esta
pesquisa se restringiu no da violncia sexual cometida contra crianas e
adolescentes que tem se estabelecido como uma das realidades mais cruis do
120
62
Cf. BECK-SAGUE, James et. al. Infeces sexualmente transmitidas em lactantes, crianas e
adolescentes. In: MORSE, S.A, et.al. Atlas de doenas sexualmente transmissveis e AIDS, 1997.
123
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana, p. 173, 1993.
124
Cf. HUFFMAN, John. Ginecologia Peditrica e Adolescente. In: BENSON, R.C. Diagnstico e
Tratamento em Obstetrcia & Ginecologia, 1980.
125
A palavra estupro, derivada do latim stuprum, significa violao. Entre todos os termos ,
possivelmente, o mais utilizado pela vtima para autodefinir a violncia sofrida, mesmo quando outro
crime sexual de fato tenha ocorrido. O estupro definido pelo Art. 213 do Cdigo Penal Brasileiro
como constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa. A grave
ameaa configura-se como a promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da
vtima. A conjuno carnal corresponde ao coito vaginal, o que limita o crime ao sexo feminino
(DREZETT, Jefferson. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual contra crianas,
adolescentes e mulheres adultas. So Paulo, 2000. Tese de Doutorado Centro de Referncia da
Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil).
126
O Art. 14 do Cdigo Penal caracteriza o atentado violento ao pudor como crime de constranger
algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato
libidinoso diverso da conjuno carnal. Aqui, incluem-se todas as situaes diferentes do coito
vaginal, a exemplo manobras digitais erticas e a cpula anal ou oral. O atentado violento ao pudor
63
de
particular
especificidade
na
relao
agressor-vtima,
cabendo
pode ser praticado contra pessoas de ambos os sexos, sob as mesmas formas de constrangimento
previstas para o estupro (DREZETT, Jefferson. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual
contra crianas, adolescentes e mulheres adultas. So Paulo, 2000. Tese de Doutorado Centro de
Referncia da Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil).
127
Cf. MINISTRIO DA SADE, Violncia Intrafamiliar: orientaes para prtica em servio, p. 19,
2003.
128
ABRAPIA. Guia do Sistema Nacional de Combate Explorao Sexual Infanto-Juvenil: Explorao
Sexual Infanto-Juvenil , p. 11, s.d.
129
OURIQUE, V.L & SOUZA, R.J.M. A criana maltratada. Revista Mdica da Bahia, 29, p. 08, 1988.
64
65
manteve a filha Elisabeth (hoje com 42 anos de idade) e trs crianas nascidas do
incesto presas em um poro.
134
66
(...) na cidade de Nova York. Foi em favor de uma menina chamada Mary
Ellen, severamente espancada por sua madrasta, dada interferncia da
sociedade protetora contra a violncia em animais. A alegao usada
poca foi a de que a criana era membro do reino animal e, portanto, estaria
o ato de violncia sujeito s leis que protegem os animais contra a crueldade.
Em 1871, na cidade de Nova York, criada a primeira sociedade para
preveno da crueldade em crianas137.
67
Brasil,
tambm
vrios
pediatras
entraram
nesse
movimento,
Apud STEINER, Helena. Quando a criana no tem vez: violncia e desamor, p. 56, 1986.
Cf. SANTOS, Hlio de Oliveira. Crianas Espancadas, 1987.
140
Cf. MINAYO, Maria Ceclia de Souza e SOUZA, Edinilsa Ramos de (orgs.). Violncia sob o Olhar
da Sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira, 2003.
141
Cf. MINISTRIO DA SADE. Guia de Atuao Frente aos Maus-Trados na Infncia e na
Adolescncia, 1999.
139
68
142
Cf. MINAYO, Maria Ceclia de Souza e SOUZA, Edinilsa Ramos de (orgs.). Violncia sob o Olhar
da Sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira, 2003.
143
Segundo o Manual de Notificao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes do Ministrio
da Sade, a definio mais abrangente de notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes
(...) uma informao emitida pelo Setor Sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa, para o
Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitrios voltados para proteo da
criana e do adolescente, vtima de maus-tratos. O ato de notificar inicia um processo que visa a
interromper as atitudes e comportamentos violentos no mbito da famlia e por parte de qualquer
agressor (...). O profissional de sade que informa uma situao de maus-tratos est dizendo ao
Conselho Tutelar: esta criana ou este adolescente e sua famlia precisam de ajuda!. Ao registrar
que houve maus-tratos, esse profissional atua em dois sentidos: reconhece as demandas especiais
da vtima; e chama o poder pblico a sua responsabilidade (MINISTRIO DA SADE. Notificao de
Maus Tratos Contra Crianas e Adolescentes: Um Passo a Mais na Cidadania em Sade. 2 ed.
Braslia: Ministrio da Sade, p. 14, 2002).
144
Art. 13 Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes
sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de
outras providncias legais (Lei n 8.069, de 13 de Julho de 1990/ECA).
145
Observao: Na figura exposta, foi feito uma modificao (um X na seta indicativa Servios de
Sade
Conselho Tutelar), tentando-se elucidar que, se os servios de sade no notificarem os
69
casos de violncia aos Conselhos Tutelares, o fluxo de atendimento tende a ser rompido/encerrado,
assim as vtimas no sero redirecionadas e resguardada pela rede de proteo infncia e
adolescncia, com isso, as vitimas correm um srio risco revitimizao.
70
lembrada, mas tem tudo anotadinho ali na pasta146, isso assunto para o servio
social147, nem sabia que tinha que encaminhar para algum lugar especfico148.
Isso comprova que os profissionais alm de desconhecerem a rede/fluxo de
atendimento s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil, os servios prestados nas
diferentes unidades sade se diferenciam de profissional para profissional, ou seja,
se caso a vtima seja atendida por algum profissional conhecedor da rede/fluxo de
atendimento, este ser corretamente conduzido e orientado sobre os procedimentos
que devem ser adotados, entretanto, se o profissional que presta o atendimento
criana ou adolescente vitimizado desconhece os procedimentos e o fluxo de
atendimento, a violncia passa despercebida no servio de sade e o usurio
retorna ao ciclo da violncia (seja ela em casa, na rua, trabalho, escola, etc.), pois
quase sempre ela ocultada por suas vtimas.
Nos Estados Unidos, por exemplo, apesar do tmido percentual de denncias,
a violncia sexual um crime cada vez mais reportado149.
L, o estupro
71
pases
desenvolvidos,
depara-se
com
problema
da
subnotificao.
As
na
infncia
adolescncia
seja
similar a
observada
em pases
pblica,
necessitando-se
assim,
de
uma
imediata
tomada
de
151
Cf. FANDES, Anbal. et.al. III Frum interprofissional para a implementao do atendimento ao
aborto previsto por lei, 1999.
152
ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E
ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Maus Tratos contra crianas e adolescentes. Proteo e Preveno.
Guia para orientao para profissionais da sade, p. 39, 1997.
153
Art. 245 Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de
ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que
tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao , que orienta os encaminhamentos a serem
dados pela equipe de sade: os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas ou
adolescentes: Pena multa de trs a vinte salrios de referencia, aplicando-se o dobro em caso de
reincidncia (LEI 8069 DE 13 DE JULHO DE 1990 - ECA).
72
17%
No
Sim
83%
14%
29%
Sim
No
Sim
No
71%
86%
154
73
GRFICO 7 - J ATENDEU ALGUM CASO DE VIOLNCIA SEXUAL INFANTOJUVENIL NO EXERCCIO DA SUA PROFISSO?
40%
Sim
No
60%
Com relao resolutividade do caso, dos 40% (14) dos profissionais que j
identificaram algum caso de violncia sexual infanto-juvenil, grande parte deles
(67%) revela no ter tomado nenhum procedimento clnico. Dos 60% (21) dos
profissionais entrevistados que nunca atenderam algum caso de violncia sexual
infanto-juvenil, 60% (outros) relatou que se atendessem algum caso de violncia
sexual infanto-juvenil no saberiam quais os procedimentos clnicos tomariam e os
40% restantes representam aqueles profissionais que no podem tomar nenhum
155
SCHRAIBER, Lilia Blima. No encontro da tcnica com a tica: O exerccio de julgar e decidir no
cotidiano do trabalho de medicina. Interface Comunicao, Sade e Educao, 1997.
156
M I. Pesquisa de Campo, 2009.
74
20%
40%
13%
67%
Exame Fsico
No se aplica
60%
No se aplica
Outros
157
75
35%
9%
13%
20%
9%
34%
46%
Observa-se aqui, por parte das unidades e dos profissionais, tanto os que j
atenderam algum caso de violncia sexual quanto aqueles que no atenderam, um
silncio e uma ausncia de aes sistemticas e continuadas, articuladas com as
comunidades, escolas e as distintas instncias de ateno sade da criana e do
adolescente. Evidencia-se com extrema clareza que no existe conhecimento dos
profissionais acerca dos procedimentos (tanto clnico quanto psicossocial) que
devem
ser
adotados
frente
aos
casos
de
violncia
sexual
tambm
76
(...) a gente no tem tempo para fazer nada, quanto mais para ligar para o
Conselho Tutelar para ter posicionamento dos casos (...). Alis, o Conselho
Tutelar tinha que ser um parceiro nosso, e dar um posicionamento dos
casos notificados para depois fazermos os acompanhamentos e
encaminhamentos necessrios161.
77
89%
11%
Sim
No
90%
Sim
No
163
78
(...) 65% de todos os casos de maus-tratos e 60% dos casos muito graves,
conhecidos por profissionais que lidam com crianas e adolescentes nem
chegam ao sistema de proteo, porque no so notificados164.
164
79
Dos 90% que confirmaram que no notificariam o caso (Cf. Grfico 13),
informaram que no notificariam por no saber como fazer (75%) e por no se
envolver em problemas familiares (25%).
14%
29%
75%
43%
80
170
TILDEN, Virginia et. al. Factores that influence clinicians assessment and management of family
violence. American Journal of Public Health, 1994.
171
CRAMI. Abuso sexual domstico: atendimento s vtimas e responsabilizao do agressor, p. 51,
2005.
81
III CAPTULO
SADE X VIOLNCIA SEXUAL INFANTO JUVENIL: Anlise e Discusso das
Prticas Profissionais Cotidianas
172
82
83
175
84
fragmentadas
em
saberes
profissionais
isolados,
em
instituies
85
BUB, Maria Bettina Camargo. tica e Prtica Profissional em Sade, p.70, 2005.
86
se- uma defesa eficiente da sade pblica e do projeto de Reforma Sanitria (que
ganha alguma expresso no projeto do SUS, conforme elucidado no Captulo I) por
parte de populao usuria e por parte dos prprios profissionais de sade.
Este aspecto relevante, pois o conhecimento tcnico-cientfico aliado
prtica e sensibilidade dos profissionais de sade para aplicao de aes
humanizadas so elementos essenciais na ateno a sade, e em especial no
cuidado sade de s crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, pois os
esforos para o reconhecimento da prevalncia da violncia, sua caracterizao
como fenmeno social de grande magnitude, so desafios a todos que lidam com o
problema. Por sua complexidade, a resposta violncia, exige a organizao da
ateno e da rede de proteo, o engajamento, capacitao, preveno e a
contribuio de diferentes profissionais.
Todavia, ao tratar de capacitao em ateno sade de crianas e
adolescentes vtimas da violncia sexual com os profissionais da sade do Distrito
de Sade Norte, identificou-se que 89% dos profissionais no se sentem
capacitados para prestar os atendimentos necessrios a estas vtimas, apenas 11%
sentem-se capacitados, conforme o grfico abaixo.
GRFICO 16 - VOC SE SENTE CAPACITADO PARA ATENDER E
ORIENTAR CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DA VS?
89%
Sim
No
11%
87
Sim
No
3%
88
Sim
No
No lembra
91%
179
180
89
complexificando
ainda
mais
suas
possibilidade
de
reorganizao/
recuperao.
181
NETTO, Jos Paulo. Transformaes societrias e Servio Social notas para uma anlise
prospectiva da profisso no Brasil, p. 109, 1996.
182
VASCONCELOS, Ana Maria de. A prtica do Servio Social: cotidiano, formao e alternativas na
rea da sade, p. 123, 2003.
90
O Art. 154 do Cdigo Penal caracteriza como crime revelar a algum, sem justa
causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso,
e cuja revelao possa produzir dano a outrem.
183
91
Sim
No
No sei
91%
92
188
BONETTI, Dilsea Adeodata et. al. Servio Social e tica: convite a uma nova prxis, p. 232, 1996.
Cdigo de tica Profissional dos Assistentes Sociais, 1993.
190
Id. Ibid., 1993.
191
Cdigo de tica do Profissional Psiclogo, 1987.
192
Cdigo de tica Profissional da Enfermagem, 1979.
193
MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, p. 15, 2005.
189
93
do
atendimento
de
crianas
vtimas
de
maus-tratos
ou,
194
BRASIL, Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Dispes sobre o Cdigo Penal Brasileiro.
Cf. MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, 2005.
196
Id. Ibid., p. 11, 2005.
195
94
mquina
fotogrfica,
at
aparelho
de
ultra-sonografia
197
95
Sim
No
94%
96
Cozinha/Farmcia
Banheiro
Sala de atendimento
Fonte: Pesquisa de Campo/2009.
(...) aqui no tem condio pra atender ningum, no temos estrutura fsica
para atender essa demanda. Aqui na casinha s tem uma sala de
atendimento, uma recepo, uma farmcia/cozinha e um banheiro, para 10
profissionais. claro que nem todo mundo fica toda hora aqui, temos que ir
pra rea, mas mesmo assim, no tem como. Quando preciso atender algum
caso assim, tenho que ficar revezando com o mdico, porque no vou
atender na recepo, com todo mundo escutando201.
200
Em dezembro de 1993 o Ministrio da Sade (MS) cria um grupo de trabalho com objetivo de
discutir a proposta de implantao de um modelo de sade mais adequado as necessidades do pas.
Como resultado o grupo aponta para a criao de um programa que elege o ncleo familiar como
foco de suas aes, ou seja, o PSF (Programa de Sade da Famlia), lanado no incio de 1994 pelo
MS. Ao eleger a famlia como um sub-sistema decisrio, consumidor e parceiro, verifica-se a
incorporao dos princpios bsicos do SUS, inserindo a unidade de sade da famlia no primeiro
nvel de aes e servios do sistema local de assistncia, denominado ateno bsica. Os princpios
da promoo da sade, atravs do fortalecimento da ateno bsica, tendo o PSF como seu eixo
estruturante, permitem a construo da sade atravs de uma troca solidria, crtica, capaz de
fortalecer a participao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a criao de
ambientes saudveis e a reorganizao de servios de sade (SCZ, Tnia Mara Xavier e FENILI,
Rosngela Maria. Como desenvolver projetos de ateno sade mental no Programa de Sade da
Famlia, 2003.
201
E III. Pesquisa de Campo, 2009.
97
202
98
203
99
nosso trabalho, porque nesses casos ainda temos que encaminhar para as
unidades de referncia, s que nem sempre o paciente vai.204
(...) aqui ao invs de ter uma equipe interdisciplinar, existe uma equipe
multidisciplinar, cada profissional atende na sua sala e no h dilogo e
nem conversa sobre nenhum caso205.
204
100
que
muitas
das
tarefas
supracitadas
como
sendo
de
209
210
Cf. AYUGA, M.D. & LPEZ, V.P., Atencin de enfermera y maltrato infantil, 1997.
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana: uma abordagem multidisciplinar, 1993.
101
Sim
No
17%
102
risco
da
revitimizao214.
No
entanto,
conforme
dados
apresentados
83%
Sim
No
17%
Fonte: Pesquisa de Campo/2009
103
20
Bom
10
0
que eles querem aqui quantidade? Temos que atender muitos por dia, e
se no atingirmos a meta somos cobrados, e podemos at ser devolvidos
porque no estamos produzindo. No d tempo para ainda ficarmos
conversando com o paciente e investigando os casos, diagnosticamos pelo
que o paciente fala219.
Aqui os servios so setorizados, sem interligao entre os mesmos, vejo que
precisa melhorar, e muito220.
218
Cf. VASCONCELOS, Ana Maria de. A prtica do Servio Social: cotidiano, formao e alternativas
na rea da sade, 2003.
219
E III. Pesquisa de Campo, 2009.
220
E IV. Pesquisa de Campo, 2009.
221
M VII. Pesquisa de Campo, 2009.
222
TE III. Pesquisa de Campo, 2009.
104
(...) com certeza eu procuraria outro servio. Aqui no tem condio para
atender esses casos, os profissionais no esto preparados para essa
demanda223.
(...) se fosse um parente meu eu no traria aqui e no tomaria as mesmas
providncias que tomo com os usurios daqui. A que ta n? Porque exige o
envolvimento psicolgico e afetivo, no sei o que eu faria, difcil quando
entra o lado emocional e afetivo, pesa muito (...) a situao fica
diferente!224.
(...) sim, eu traria aqui, mas ia ficar sempre por perto e tentando observar
todos os procedimentos225.
223
105
Sim
No
90%
vlido ressaltar que, ambos os procedimentos (referncia e contrareferncia) requerem uma articulao mnima eficaz entre as diversas instncias dos
servios de sade, seja na mesma instituio, seja entre servios de bairros ou
municpios diferentes.
E para finalizar a pesquisa, questionou-se aos profissionais sobre as
principais dificuldades/entraves no atendimento s vtimas de violncia sexual
infanto-juvenil. Das respostas obtidas destacam-se as seguintes:
227
106
50%
33%
230
107
108
Em suma, os resultados apresentados neste estudo devem ser vistos sob a tica de
aproximao da realidade. A pesquisa no tem a pretenso de ser finita, no se
esgota, dinmica, dialtica e, especialmente neste assunto que envolve violncia
praticada contra as crianas e adolescentes, absolutamente necessria. Discutir a
essncia da violncia, suas implicaes, alternativas de interrupo e preveno
estar disposto a enfrentar e superar limites impostos por regras culturais da
sociedade e conseqentemente das famlias. Conseguir vencer alguns dos muitos
obstculos um desafio de ousar, poder aprender e poder contribuir com o debate
da sua preveno.
109
CONSIDERAOES FINAIS
110
111
seria
necessrio:
aperfeioar
qualificao/capacitao
dos
vejo que seja necessrio uma capacitao para discusso do assunto, desse
modo poderemos aprofundar os conceitos e condutas que devem ser tomados237.
h escassez de informaes e orientaes. Seria conveniente palestras para
esclarecer estes assuntos para que a gente saiba o que fazer e como reconhecer
as violncias238.
servios
sentindo-se
desmunidos
pelas
condies
de
trabalho:
237
238
112
competncias
fluxo
de
referncia
contra-referncia
claramente
amedrontrados
de
tomar
decises
que
os
comprometam
113
114
Deste modo, analisa-se que para uma efetiva organizao do servio pblico
de sade, necessria alm de uma reforma administrativa que tenha como
princpio a universalizao e da definio e viabilizao dos recursos financeiros
para investimento e custeio -, a reformulao do modelo de assistncia em sade
voltado para uma prtica de ateno sade integral. Esta questo toma
importncia na medida em que as possibilidades formais explicitadas na
Constituio (regulamentada pela Lei Orgnica da Sade e toda legislao que a
seguiu) esto sob constantes ameaas. E, as frgeis condies institucionais e
profissionais tm levado os profissionais reproduo acrtica de prticas
autoritrias, mecnicas e controladoras.
Portanto, espera-se que este trabalho, ao tornar mais visvel a complexidade
que envolve o atendimento s vtimas de violncia sexual nos servios pblicos de
sade, independentemente dos resultados apresentados serem alarmantes ou bons,
seja um instrumento eficaz e avaliativo para a sensibilizao e formulao de
polticas estratgicas que facilitem a implantao de prticas eficientes de
assistncia. Com isso, deve-se lutar no apenas para a criao de programas de
atendimento s vtimas, mas tambm, para a criao de programas amplos de
preveno primria, secundria e terciria.
Infelizmente, as caractersticas prprias da violncia sexual tornam parcial a
compreenso do problema, pois grande parte ocorre dentro da prpria famlia; h
medo da denncia por parte da populao e da notificao dos profissionais; estes
no tm formao para lidar com a questo; h escassez de recursos e servios
especializados para atendimento; e a vtima na sua condio de dependncia
emocional nem sempre consegue colaborar para que a situao seja explicitada.
Entretanto, apesar de todas as dificuldades, a reverso do quadro cclico e crtico de
violncia que se encontra a sociedade, se efetuar na medida em que cada cidado,
e em especial os profissionais de sade reconheam seus papis sociais e cumpram
seus deveres participando ativamente do processo social e econmico do pas.
115
REFERNCIAS
116
Social.
Disponvel
em:
http://www.soleis.adv.br/pre-
videnciasocialleiorganica.htm.
_______. Lei n 6. 229, de 17 de julho de 1975. Cria o Sistema Nacional de Sade.
Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/L6229.htm.
117
118
VIRTUAL
DE
DIREITOS
HUMANOS.
Disponvel
em:
<
119
FEDERAL.
ndices
de
Mortalidade
Infantil.
Disponvel
em:
120
121
122
123
124
ANEXOS
125
ANEXO I
239
Pesquisadora: Luciana Paes Barreto Ferreira Mestranda em Servio Social pela Universidade
Federal do Amazonas (8114-4678)
126
127
128
ANEXO II
PROJETO DE PESQUISA:
UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL INFANTO240
JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE SADE NORTE/AM
1.
3. Se um familiar seu, por ventura, fosse vtima de violncia sexual voc gostaria
que ele fosse atendido nesta unidade de sade? Voc tomaria as mesmas
providncias com que toma comumente?
240
Pesquisadora: Luciana Paes Barreto Ferreira Mestranda em Servio Social pela Universidade
Federal do Amazonas (8114-4678)
129
130
131
132
ANEXO IV
___________________________ ou
Assinatura do participante
_____/______/_____
___________________________
Pesquisadora
_____/______/_____
133
ANEXO V
Servios de Sade do Distrito de Sade Norte
134
ANEXO VI