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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS - ICHL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL
E SUSTENTABILIDADE NA AMAZNIA

LUCIANA PAES BARRETO FERREIRA

UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE VIOLNCIA

SEXUAL INFANTO-JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE
SADE NORTE/AM

Manaus AM
201 0

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS - ICHL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL
E SUSTENTABILIDADE NA AMAZNIA

LUCIANA PAES BARRETO FERREIRA

UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE VIOLNCIA

SEXUAL INFANTO-JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE
SADE NORTE/AM

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de PsGraduao em Servio Social e Sustentabilidade na Amaznia

da Universidade Federal do Amazonas UFAM, como requisito
para obteno do ttulo de Mestre em Servio Social, sob a
orientao da Profa. Dra. Helosa Helena Corra da Silva.

Manaus AM
2010

TERMO DE APROVAO

Dissertao de autoria de Luciana Paes Barreto Ferreira, intitulada: Uma

Anlise dos Atendimentos Prestados s Vtimas de Violncia Sexual Infanto-Juvenil
nos Servios Pblicos do Distrito de Sade Norte/AM, requisito para obteno do
ttulo de Mestre do Programa de Ps-Graduao em Servio Social e
Sustentabilidade na Amaznia da Universidade Federal do Amazonas UFAM,
defendida em 15/01/2010 com a banca examinadora constituda por:

_______________________________________________
Profa. Dra. Helosa Helena Corra da Silva - Presidente

_______________________________________________
Profa. Dra. Amlia Regina Nogueira - Membro

_______________________________________________
Profa. Dra. Lucilene Ferreira de Melo - Membro

Manaus/AM
2010

DEDICATRIA

D
Graa

edico este trabalho aos meus pais

e

Fernando,

pela

educao,

formao, amor, carinho, estmulo e auxlio

em todos os momentos da minha vida.
Dedico-lhes essa conquista como gratido.

s minhas amadas sobrinhas, Aime

e Gabriela, pelos momentos de alegria
proporcionados a toda famlia.

AGRADECIMENTOS

cima de tudo, agradeo a Deus pela ddiva da vida, por todas as graas

recebidas e, por nos momentos aflitivos proporcionar-me a sua paz e a serenidade

para enfrentar os obstculos da vida e superar os desafios.

Aos meus pais, Graa e Fernando, pelo amor, apoio, fora, estmulo e dedicao.

Aos meus irmos, Fabola e Ricardo, pela ateno, disponibilidade, carinho e pelas
contribuies sempre to importantes.

Ao meu namorado, Jorge Jnior, por todo o amor, pacincia e por todos os
momentos de grande felicidade proporcionados, alm da compreenso e apoio para
a realizao desse trabalho.

Rita de Kssia Maklouf, que direta ou indiretamente, sempre auxiliou no que

fosse necessrio, desde a minha infncia.

Aos meus cunhados, Alberto e Adriana, pelo apoio e disponibilidade.

minha orientadora, Profa. Dra. Helosa Helena Corra da Silva, pela colaborao,
seriedade, pacincia e confiana dispensada a mim em todas as atividades
acadmicas. E tambm a todos os professores que contriburam para a minha
formao profissional e acadmica.

A todos os colegas de trabalho que aceitaram participar deste trabalho, pela

confiana e disponibilidade, minha eterna gratido.

melhor tentar e falhar,

que preocupar-se e ver a vida passar;

melhor tentar, ainda que em vo,
que sentar-se fazendo nada at o final.
Eu prefiro na chuva caminhar,
que em dias tristes em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco,
que em conformidade viver ..."

Martin Luther King

RESUMO

A violncia sexual um fenmeno universal que por sua elevada incidncia e

prevalncia, bem como pelos danos que determina, considerado um complexo
problema de sade pblica. No obstante, configura em importante desafio para os
profissionais de sade, exigindo preparo e capacitao para o manejo clnico e
psicossocial das vtimas, principalmente nas ocorrncias durante a infncia e
adolescncia. Alm disso, em funo de sua interface com questes policiais e
jurdicas, exige conhecimentos apropriados. Deste modo, este trabalho se props a
analisar os procedimentos adotados pelos profissionais dos servios pblicos de
sade, do Distrito de Sade Norte, nos atendimentos prestados s crianas e
adolescentes vtimas de violncia sexual. Em sua dimenso didtico-pedaggica
empregou a pesquisa explicativa de cunho quantiqualitativo. Foram elencados como
sujeitos da pesquisa 35 profissionais de 08 servios pblicos municipais de sade do
Distrito de Sade Norte (DISA Norte), que individualmente foram submetidos
entrevista estruturada e semi-estruturada, as quais foram realizadas com o auxlio
de um formulrio com perguntas fechadas e um roteiro de perguntas,
sucessivamente. Alm desta tcnica de pesquisa, a observao participante tambm
foi utilizada. A partir dos dados coletados identificaram-se limitaes internas e
externas nos atendimentos prestados s vtimas da violncia sexual, tais quais: em
termos de estrutura para o atendimento, as limitaes internas mais relevantes
foram a precria formao especfica dos profissionais das unidades de sade
pesquisadas; a falta de divulgao da ficha de notificao de maus-tratos a crianas
e adolescentes; a inexistncia destas fichas de notificao nas unidades de sade, e
a pouca disponibilidade e sensibilidade dos profissionais. Em termos de processo de
atendimento,

os

principais

limites

identificados

foram

infra-estrutura

fsica

inadequada para desenvolver as atividades assistenciais s vtimas de violncia

sexual, especialmente pela falta de privacidade; equipamentos bsicos e materiais

permanentes que no satisfaam s necessidades de atendimento imediato s
vtimas de violncia sexual; a falta de divulgao um protocolo/fluxo de atendimento
que permita s equipes sistematizarem a avaliao e notificarem os casos; a pouca
integrao entre os profissionais das unidades de sade, da rede de proteo e
demais instituies; e a atuao deficiente dos Conselhos Tutelares. Ainda
especificamente em relao a esse tipo de abuso, a carncia e o desconhecimento
dos servios na rede para onde possam ser encaminhadas as vtimas e suas
famlias. Deste modo, conclui-se que os percentuais altamente significativos
apresentados neste trabalho indicam que uma das causas do alto ndice de
subnotificao dos casos de violncia sexual infanto-juvenil se deve, principalmente,
ao desconhecimento dos profissionais da sade sobre os procedimentos tcnicolegais para o trato da questo da violncia sexual; ao fato de muitos dos
profissionais

preferirem

no

se

envolver

em

problemas

psicossociais;

desconhecimento da ficha de notificao; e, a inexistncia das mesmas nas

unidades de sade. Por tais consideraes, verifica-se a necessidade da
sistematizao de trabalhos de capacitao e sensibilizao que alcancem
efetivamente a parcela de profissionais que desconhecem os procedimentos que
devem ser realizados com crianas e adolescentes vtimas da violncia sexual e que
no notificam e argumentam o motivo com a informao de no saber como fazer.
Cada ator deste cenrio, profissionais, gestores, sociedade civil tem um papel
fundamental na identificao, na notificao, no encaminhamento e assistncia dos
casos de violncia, mas um papel to mais importante o de articular aes
conjuntas atravs de uma rede de ateno que possa dar uma resposta mais efetiva
garantindo os direitos da criana e do adolescente e o comprometimento de todos
com as aes e os servios mais avanados para a rea.

Palavras-chave: Servios Pblicos de Sade, Violncia Sexual Infanto-Juvenil,

Prticas Profissionais.

RESUMEN

La violencia sexual es un fenmeno universal, que por su elevada incidencia y

prevalencia, as como la determinacin del dao, es considerado un complejo
problema de salud pblica. Sin embargo, establece un desafo importante para los
profesionales de la salud, que requiere preparacin y capacitacin para el manejo
clnico y el apoyo psicosocial a las vctimas, especialmente en los eventos durante la
infancia y la adolescencia. Por otra parte, debido a su interfaz con la polica y las
cuestiones jurdicas, exige conocimientos tcnicos adecuados. As, este estudio se
propone examinar los procedimientos utilizados por los profesionales de la salud
pblica, del Distrito de Salud Norte, en la atencin a los nios y adolescentes
vctimas de violencia sexual. En la dimensin didctica y pedaggica fue utilizada la
pesquisa explicativa de matriz cuanticualitativo. Fueron clasificados como sujetos de
la investigacin 35 profesionales de 08 servicios de salud pblica municipal del
Distrito de Salud Norte (Norte DISA), que, individualmente, fueron sometido a
entrevista estructurada e semi-estructurada, que se realizaron con la ayuda de un
formulario con preguntas cerradas y un guin de preguntas, sucesivamente.
Adems, tambin se utilizo la observacin participante. De los datos recogidos
fureon identificadas limitaciones internas y externas sobre los servicios prestados a
las vctimas de violencia sexual, tales como: la estructura para el cuidado, las
limitaciones internas ms relevantes fueron la formacin profesional deficiente; la
falta de divulgacin de la ficha de notificacin de abusos a nios y adolescentes; la
inexistencia de las fichas en las unidades de salud y limitada disponibilidad y
sensibilidad de los profesionales. En trminos del proceso de atencin, las
principales limitaciones identificadas fueron la infraestructura fsica inadecuada para
desarrollar actividades de asistencia a las vctimas de violencia sexual,

10

especialmente la falta de privacidad; equipo bsico y materiales permanentes que no

cumplen con las necesidades de asistencia inmediata a las vctimas de la violencia
sexual; la falta de divulgacin de un protocolo o flujo de servicio que permite a los
equipos sistematizar la evaluacin y notificar los casos; la escasa integracin entre
las unidades de salud en el trabajo, redes de seguridad y otras instituciones; y el
pobre desempeo del Consejo de Proteccin del Nio . Aunque especficamente
para este tipo de abuso, la privacin y la falta de servicios en la red donde pueden
ser enviados a las vctimas y sus familias. As pues, parece muy significativo que los
porcentajes presentados en este trabajo indican que una de las causas de la
elevada tasa de subregistro de casos de violencia sexual contra nios y
adolescentes se debe principalmente a la ignorancia de los profesionales de la salud
sobre los procedimientos tcnicos y legales para el acuerdo con el tema de la
violencia sexual; el hecho de que muchos profesionales prefieren no involucrarse en
problemas psicosociales; la falta de esta forma; y la ausencia de estas en las
unidades de salud. Por estas consideraciones, hay una necesidad de un trabajo
sistemtico de formacin y sensibilizacin que lleguen efectivamente a los
profesionales que no conocien los procedimientos que se realizan en nios y
adolescentes vctimas de violencia sexual y no notifican y discuten el motivo con la
informacin de no sabe que hacer. Cada agente en este escenario, profesionales,
gestores, la sociedad civil tiene un papel llave en la identificacin, notificacin,
remisin y la asistencia en casos de violencia, sino como una funcin ms
importante es coordinar acciones conjuntas com uma red de atencin que puede dar
una respuesta ms eficaz de garantizar los derechos de los nios y adolescentes y
el compromiso de todas las acciones y los servicios ms avanzados de la rea.

Palabras-llave: Salud Pblica, Violencia Sexual en Nios y Jvenes, Prcticas

Profesionales.

11

SUMRIO

Termo de Aprovao ................................................................................................. 03

Resumo...................................................................................................................... 07
Resumen ................................................................................................................... 09
Sumrio ..................................................................................................................... 11
Lista de Siglas ........................................................................................................... 13
Lista de Tabelas ........................................................................................................ 15
Lista de Figuras ......................................................................................................... 15
Lista de Grficos ........................................................................................................ 16

INTRODUO .......................................................................................................... 18

1. POLTICAS PBLICAS DE SADE: Organizao do Sistema nico de Sade

no Brasil
1.1 Breve Contextualizao da Ateno Sade................................................ 26
1.2 Perspectiva Histrica da Ateno Sade no Brasil ..................................... 29
1.2.1 A Sade como um Direito e seus Embates na Ateno Sade de
Crianas e Adolescentes ................................................................................ 34
1.3 O Cenrio da Rede de Servios de Sade na Cidade de Manaus/AM ......... 40

2. A VIOLNCIA E SEUS REFLEXOS NA ATENO A CRIANAS E

ADOLESCENTES
2.1 Reflexes em Torno do Fenmeno da Violncia .......................................... 49

12

2.2 Violncia Domstica e as Memrias da Infncia Brasileira .......................... 53

2.2.1 Formas de Manifestao da Violncia Domstica Contra Crianas e
Adolescentes .................................................................................................. 60
2.3 Um Olhar Sobre os Atendimentos Prestados nos Servios de Sade s
Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Sexual .................................. 66

3. SADE X VIOLNCIA SEXUAL INFANTO JUVENIL: ANLISE E DISCUSSO

DAS PRTICAS PROFISSIONAIS COTIDIANAS
3.1 As Prticas Profissionais em Sade Frente aos Casos de Violncia Sexual
Infanto-Juvenil ................................................................................................ 81
3.2 Aspectos ticos e Legais para Atendimento s Vtimas de Violncia
Sexual.............................................................................................................. 90
3.3 Organizao da Ateno .............................................................................. 93

CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 109

REFERNCIAS ....................................................................................................... 115

ANEXOS .................................................................................................................. 124

13

LISTA DE SIGLAS

ABRAPIA

Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e

Adolescncia

ACS

Agente Comunitrio de Sade

AIS

Aes Integradas de Sade

AS

Assistente Social

CAIC

Centro de Ateno Integral Criana

CAPS

Caixas de Aposentaria e Penso

CF

Constituio Federal

CLT

Consolidao das Leis Trabalhistas

CNRS

Comisso Nacional de Reforma Sanitria

CNS

Conselho Nacional de Sade

CONASP

Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria

CRAMI

Conselho Regional de Registro aos Maus-Tratos na Infncia

CREPS

Centro de Referncia em Pneumologia Sanitria

DEPCA

Delegacia Especializada em Proteo Criana e ao Adolescente

DISA NORTE

Distrito de Sade Norte

DSTS

Doenas Sexualmente Transmissveis

Enfermeiro

ECA

Estatuto da Criana e do Adolescente

FDTVAM

Fundao de Dermatologia e Venereologia

FMT-AM

Fundao de Medicina Tropical

IAPB

Instituto de Aposentadoria e Penso para bancrios

IAPC

Instituto de Aposentadoria e Penso para os comercirios

IAPI

Instituto de Aposentadoria e Penso para industririos

IAPM

Instituto de Aposentadoria e Penso para martimos e porturios

14

IAPS
IAPTEC

Institutos de Aposentaria e Penses

Instituto de Aposentadoria e Penso para trabalhadores em
transporte e cargas

ICAM

Instituto da Criana

INAMPS

Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

IPASE

Instituto de Aposentadoria e Penso para servidores pblicos

Mdico

MRSB

Movimento da Reforma Sanitria Brasileira

MS

Ministrio da Sade

OMS

Organizao Mundial de Sade

OPAS

Organizao Pan-Americana de Sade

PA

Pronto Atendimento

PSF

Programa de Sade da Famlia

PSF

Programa de Sade da Famlia

Psi

Psiclogo

SAMHPS

Sistema de Assistncia Mdico-hospitalar da Previdncia Social

SEMSA

Secretaria Municipal de Sade

SPA

Servio de Pronto Atendimento

SSP/AM

Secretaria de Estado de Segurana Pblica do Amazonas

SUCAM

Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica

SUDS

Sistema Unificado e Descentralizado de Sade

SUS

Sistema nico de Sade

TE

Tcnico de Enfermagem

UBS

Unidade Bsica de Sade

UNICEF

Fundo das Naes Unidas para a Infncia (United Nations

Children's Fund)

USF

Unidades de Sade da Famlia

USP

Universidade de So Paulo

VD

Violncia domstica

15

LISTA DE TABELAS

TABELA I

Rede Assistencial do Distrito de Sade Norte ........................... 43

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1

Trilhas de Comunicao de Violncia Infanto-Juvenil ................. 69

FIGURA 2

Vista Geral da Unidade de Sade da Famlia .............................. 96

FIGURA 3

Vista da Recepo da Unidade de Sade da Famlia ................. 97

FIGURA 4

nica sala de Atendimento da Unidade de Sade da Famlia...... 97

16

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1

Distribuio dos Participantes segundo a profisso .................... 46

GRFICO 2

Gnero dos Entrevistados ............................................................ 47

GRFICO 3

Distribuio dos Participantes segundo a Faixa Etria ................ 48

GRFICO 4

Conhece a Ficha de Notificao de Maus-tratos contra Crianas e

Adolescentes? .............................................................................. 72

GRFICO 5

Conhece o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)? .......... 72

GRFICO 6

Voc j leu o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)? ...... 72

GRFICO 7

J atendeu algum caso de Violncia Sexual Infanto-Juvenil no

exerccio de sua profisso? ......................................................... 73

GRFICO 8

Quais foram os procedimentos clnicos adotados? ..................... 74

GRFICO 9

Quais seriam os procedimentos clnicos adotados? .................... 74

GRFICO 10

Quais foram os procedimentos psicossociais adotados? ............ 75

GRFICO 11

Quais seriam os procedimentos psicossociais adotados? .......... 75

GRFICO 12

Voc Notificou o caso a algum rgo? ........................................ 77

GRFICO 13

Notificaria o caso a algum rgo? .............................................. 77

GRFICO 14

Porque no notificou o caso? ....................................................... 79

GRFICO 15

Porque no notificaria o caso? .................................................... 79

GRFICO 16

GRFICO 17

Voc se sente capacitado para atender e orientar crianas e

adolescentes vtimas de VS? ....................................................... 86
Voc j Participou de Curso de capacitao para atendimento s
vtimas de VS infanto-juvenil? ...................................................... 87
Na sua formao acadmica voc teve acesso a discusses

GRFICO 18

relativas a responsabilidade de denncia nos casos de VS infantojuvenil? ......................................................................................... 88

GRFICO 19

O cdigo de tica da sua profisso lhe d respaldo na denncia de

17

violncia contra crianas e adolescentes? ................................... 91

GRFICO 20

Voc acha que este servio de sade dispe de um ambiente

adequado para atendimento s vtimas de VS? .......................... 95
Esta unidade dispe de equipamentos e materiais permanentes

GRFICO 21

que satisfaam as necessidades de atendimento s vtimas de

VS? ............................................................................................ 101

GRFICO 22

GRFICO 23

GRFICO 24

GRFICO 25

Voc considera que a equipe de profissionais deste servio est

capacitada para atender vtimas de VS? ................................... 102
Qual a sua impresso sobre o atendimento prestado s crianas e
adolescentes vtimas de VS neste servio de sade? ............... 103
Pra voc o servio de referncia e contra-referncia na sade tem
sido eficaz? ................................................................................ 105
Essa unidade de sade possui Ficha de Notificao de Maus-tratos
contra crianas e adolescentes de fcil acesso? ....................... 106

18

INTRODUO

A violncia hoje no mundo uma grave questo a ser enfrentada pelos

distintos setores da sociedade, sobretudo o da sade que constitui, segundo a
Organizao Pan-Americana de Sade1 (OPAS), a encruzilhada para onde
convergem todas as conseqncias da violncia.
Dentre os vrios tipos de violncia esta pesquisa se restringiu no da violncia
sexual cometida contra crianas e adolescentes que tem se estabelecido como uma
das realidades mais cruis do Brasil. Este tipo de agravo foi selecionado por estar
atingindo uma parcela importante da populao, constituindo-se um obstculo para o
desenvolvimento psicossocial e econmico; por ser considerado um problema de
sade pblica de extrema necessidade que seja dado segmento a uma
responsabilizao; ser um desafio pesquisadora por se constituir uma demanda j
estabelecida e crescente que requer a articulao das dimenses conceituais com
as operacionais devido ao difcil diagnstico ocasionado pela sndrome do
segredo2 que o envolve; e, grande variedade de formas de apresentao, muitas
vezes, inaparente fisicamente, levando a dificuldades na conduo dos casos, na
deciso de notificao e na abordagem com as famlias.
Estudos epidemiolgicos sobre violncia contra crianas e adolescentes
revelam no apenas a incidncia, mas tambm fatores de risco e a necessidade de
tratamento, reabilitao e preveno das ocorrncias. Em pesquisa realizada pela
Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia
ABRIPIA, no perodo de fevereiro de 1997 a janeiro de 2003, pode-se evidenciar o
1

Cf. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (OPAS). Resolucin XIX: Violencia e Salud,

1993.
2
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana: uma abordagem multidisciplinar, 1993.

19

expressivo aumento dos casos de violncia sexual e da demanda visivelmente

crescente de encaminhamentos s instituies de atendimento das vtimas onde:
foram denunciados em 1997, 915 casos de abuso e explorao sexual, j em 2002,
1793 casos, e, em 2003 (apenas o ms de janeiro) 603 casos. Outra pesquisa mais
recente, realizada pela Delegacia Especializada em Proteo Criana e ao
Adolescente (DEPCA) do Estado do Amazonas, no perodo de 2005 a 2007,
tambm constata o significativo aumento dos casos de violncia sexual infantojuvenil: 246 casos em 2005, 466 em 2006 e, 494 em 2007.
Com freqncia, os profissionais de sade so os primeiros a serem
procurados e informados sobre episdios de violncia. O motivo da busca de
atendimento , muitas vezes, mascarado por outros problemas ou sintomas que no
se configuram, isoladamente, em elementos para um diagnstico, entretanto, a
partir desse instante que os profissionais devem ser capazes de investigar e intervir
no caso, confirmando/suspeitando, notificando a violao e assim ultrapassando as
barreiras hospitalares.
Com relao notificao o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) tem
uma formulao clara sobre o papel da sade e da educao, tratando-os como
esferas pblicas privilegiadas de proteo que recebem incumbncias especficas:
identificar, notificar a situao de maus-tratos e buscar formas/parceiros para
proteger a vtima e dar apoio famlia.
E, tendo em vista os aspectos supracitados, este trabalho se prope a
analisar os procedimentos adotados pelos profissionais dos servios pblicos de
sade, do Distrito de Sade Norte, nos atendimentos prestados s crianas e
adolescentes vtimas de violncia sexual.
Tal anlise se justifica pelo fato de a pesquisadora ter sido Conselheira
Tutelar da Zona Centro-Sul, e por ter vivenciado durante os trs anos do seu
mandato o inexpressivo quantitativo de notificao dos casos de maus-tratos infantojuvenil, eram raras as notificaes que chegavam aos Conselhos Tutelares dos
servios de sade, e mais especificamente as de violncia sexual. Esta afirmao
pde ser comprovada a partir de um levantamento realizado pela pesquisadora, em
quatro dos Conselhos Tutelares de Manaus (Zonas Norte, Centro-Sul, Leste e
Centro-Oeste/perodo: Abril de 2005 a Abril de 2006). E, dentre os dados

20

levantados, constatou-se apenas uma notificao na Zona Centro-Sul, e, outra na

Zona Centro-Oeste.
Assim surgiram-nos as seguintes indagaes: como tem se dado a
dinmica/fluxo de atendimento nos servios pblicos de sade para atendimento s
vtimas de violncia sexual infanto-juvenil? Os profissionais da sade sabem da
obrigatoriedade da notificao destes casos? Os servios de sade possuem a
Ficha de Notificao de Maus-Tratos? Os profissionais conhecem esta Ficha? Os
servios de sade esto preparados para atendimento a essa demanda?
Acreditamos que tais indagaes so relevantes, pois problematizam o atendimento
prestado pelos profissionais nos servios pblicos de sade a crianas e
adolescentes vtimas da violncia sexual e, tambm pelo fato de a violncia sexual
no levantar apenas um problema simplesmente de relao familiar, biolgica,
psicolgica ou social, mas tambm de sade pblica, uma vez que as doenas
venreas e a gravidez precoce envolvem esse fato.
O estudo e avaliao desses servios e prticas so essenciais tanto para os
responsveis da assistncia quanto para usurios e financiadores, uma vez que so
apresentadas as prticas, dificuldades, expectativas, conhecimentos e percepes
dos atores (os profissionais da sade) envolvidos nos atendimentos prestados em
oito (08) dos servios pblicos de sade do Distrito de Sade Norte (DISA Norte), da
cidade de Manaus/AM, s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil.
Deste modo, o desenvolvimento deste trabalho se deu a partir da concepo
dialtica, a qual no existe oposio sujeito/objeto no conhecimento, e sim uma
relao recproca, pelo processo histrico-social. Um depende do outro e ambos
dependem da realidade histrica. Segundo Minayo a concepo dialtica,

(...) se prope a abarcar o sistema de relaes que constri o modo de

conhecimento exterior ao sujeito, mas tambm as representaes que
traduzem o mundo dos significados (...). Ela busca encontrar, na parte, a
compreenso e a relao com o todo; e a interioridade e a exterioridade
como constitutivos dos fenmenos3.

A partir desta perspectiva o homem visto como sujeito de sua histria, ser
social com espao e tempo determinados, estabelecendo relaes, mergulhado na

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em Sade, p.

24-25, 1994.

21

realidade scio-cultural a que pertence como ser ativo, integrado, crtico, fazendo e
modificando a histria.
Em sua dimenso didtico-pedaggica este trabalho empregou a pesquisa
explicativa4 de cunho quantiqualitativo, por se evidenciar que a associao das
duas abordagens possibilita um aprofundamento cada vez maior das facetas do
objeto estudado5, mostrando-se assim, os dois tipos de abordagem, rigorosamente
complementares e convergentes para um melhor conhecimento do problema que se
deseja esclarecer.
O levantamento terico-metodolgico por ser a parte que fundamenta
pesquisa, dando sustentao terica, foi efetivado no decorrer de toda a pesquisa,
para que assim, a partir dos dados empricos coletados, pudesse correlacion-los
com a teoria. A fundamentao terica foi importante, pois facilitou a definio de
contornos mais precisos da problemtica estudada a partir dos levantamentos
bibliogrficos, fichamentos de textos extrados de jornais, livros, revistas e outros
documentos que estejam relacionados ao tema do presente trabalho. Assim, as
contribuies tericas foram significativas para a conduo metodolgica da
pesquisa e para a anlise dos dados.
Neste trabalho a tcnica de pesquisa utilizada foi a entrevista, que para
Severino a tcnica de coleta de informaes sobre um determinado assunto,
diretamente solicitadas aos sujeitos pesquisados. Trata-se, portanto, de uma
interao entre pesquisador e pesquisado6 A opo foi trabalhar com entrevistas,
segundo dois modelos diferenciados: entrevista estruturada e entrevista semiestruturada, as quais foram realizadas com 35 profissionais dos servios de sade
pesquisados.
A entrevista estruturada7, que aquela em que o entrevistador segue um
roteiro previamente estabelecido e as perguntas feitas ao indivduo so
4

Segundo Severino, a pesquisa explicativa alm de registrar e analisar os fenmenos estudados,

busca identificar suas causas, seja atravs da aplicao do mtodo experimental/matemtico, seja
atravs da interpretao possibilitada pelos mtodos qualitativos (2007, p. 123). Assim, alm de
registrar, analisar e interpretar os fenmenos estudados, pretende-se identificar os fatores que
determinam ou que contribuem para a ocorrncia dos fenmenos, isto , suas causas.
5
QUEIROZ, Maria Isaura. O pesquisador, o problema da pesquisa, a escolha de tcnicas: algumas
reflexes, p. 21, 1992.
6
SEVERINO, Antnio Joaquim. Metodologia do Trabalho Cientfico, p.124, 2007.
7
De acordo com Chizzotti (2003), entrevista estruturada um tipo de comunicao entre um
pesquisador que pretende coletar informaes sobre fenmenos e indivduos que detenham essas
informaes e possam emiti-las. Para Gil (2002), a entrevista estruturada quando se desenvolve a
partir de uma relao fixa de perguntas. Esta tcnica consiste em fazer uma srie de perguntas a um

22

predeterminadas. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi o formulrio8

composto por perguntas fechadas e preenchido atravs da entrevista individual9.
A entrevista semi-estruturada10 se configura como um dos principais meios
que tem o investigador para realizar uma colheita de dados11. Ela implica em
compor roteiros contendo tpicos elaborados de forma que possa ser aplicada a
todos os participantes. As questes seguem uma ordem flexvel e a seqncia e
minuciosidade estaro interligadas ao discernimento e disponibilidade dos
participantes. O relevante que a dinmica da entrevista ocorra de forma natural.
Ela caracterizada pela existncia de um guia previamente que serve de eixo
orientador ao desenvolvimento da entrevista12.
Quando associadas, as entrevistas obtm informaes sobre comportamento,
atitudes, sentimentos e valores da pessoa entrevistada, o que permite ir alm da
simples descrio do dado puro em si, incorporando novas interpretaes dos
resultados adquiridos, os quais tornam a anlise dos dados mais ampla e rica e, ao
mesmo tempo, possibilita a aproximao do pesquisador complexidade e riqueza
dos dados inerentes a uma investigao dessa natureza.
As questes iniciais do formulrio foram relacionadas caracterizao da
clientela alvo sexo, idade, profisso e etc.; em seguida vieram as questes
pertinentes diretamente, ao objeto em anlise. Quanto s questes fechadas a
pesquisadora as preencheu no formulrio preestabelecido conforme foram sendo
respondidas e, quanto s questes abertas as mesmas foram captadas atravs de

informante, conforme roteiro preestabelecido, onde esse roteiro pode constituir-se de um

formulrio/questionrio que ser aplicado da mesma forma a todos os informantes/sujeitos da
pesquisa, para que se obtenham respostas para as mesmas perguntas.
8
Documento padronizado, estruturado segundo sua finalidade especfica, possuindo caractersticas
e campos apropriados, destinado a receber, preservar e transmitir informaes, cujos lanamentos
so necessrios para definir a natureza ou cobrir um fluxo qualquer de trabalho, desde seu incio at
sua concluso (CURY, 2006). De acordo com Appolinrio (p. 100, 2004), o formulrio instrumento
de pesquisa similar a um questionrio, porm a ser preenchido pelo prprio pesquisador (e no pelo
sujeito de pesquisa).
9
VIDE ANEXO I.
10
(...) parte de questionamentos bsicos, fundamentado nas teorias e nas hipteses que interessam
pesquisa, oferecendo-lhe uma diversidade de interrogativas a partir das respostas dos
entrevistados (informantes), ou seja, no momento que o informante, seguindo espontaneamente a
sua linha de pensamento, responde os questionamentos feitos pelo investigador, esta resposta
poder gerar uma srie de novos questionamentos e a partir desse momento o informante passa a
participar da elaborao do contedo questionado pela pesquisa (TRIVIOS, Augusto. Introduo
pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em educao, p.146, 1987).
11
Id. Ibid., p.143, 1987.
12
VIDE ANEXO II

23

um gravador. Tais instrumentos, primeiramente, foram submetidos a um teste com

vistas a assegurar maior consistncia e coerncia nos dados a serem coletados.
Outra tcnica de pesquisa utilizada foi a observao participante13, que
mediante notas e manuteno do dirio de campo (field notes), a pesquisadora se
autodisciplinou a observar e anotar sistematicamente. Ela foi obtida por meio do
contato direto da pesquisadora com o fenmeno estudado, permitindo recolher as
aes dos atores em seu contexto natural, a partir de suas perspectivas e seus
pontos de vista. Sua presena constante contribuiu para gerar confiana na
populao estudada.
Todas as entrevistas foram previamente agendadas (dia e turno). No foi
possvel agendar horrio, pois os profissionais foram entrevistados durante a jornada
de trabalho. Assim, foi necessrio aguardar o momento em que estivessem menos
sobrecarregados e disponveis para conversar.

No momento de agendar a

entrevista, explicou-se a sua finalidade e que seu contedo seria acerca das
atividades dirias realizadas pelo entrevistado.
Com relao anlise dos dados quantitativos Chizzoti expe que tem por
objetivo propor uma explicao do conjunto de dados reunidos a partir de uma
conceitualizao da realidade percebida ou observada14, podendo-se utilizar, para
isso, dentre outras opes as anlises estatsticas. Nesta pesquisa, utilizou-se o
sistema Epi-Info, verso 6.02, atravs de seu programa Analysis, para proceder
anlise estatstica.
J quanto pesquisa qualitativa, que produz um volume imenso de
descries detalhadas, que precisam ser organizadas e compreendidas, todo
cuidado necessrio na fase de anlise. Atravs de um processo continuado,
sistemtico, complexo e no-linear, no qual se procura identificar dimenses,
categorias, tendncias, padres e relaes, os dados vo sendo trabalhados e seus
significados desvendados15.

13

Segundo Minayo, (...) a importncia dessa tcnica reside no fato de podermos captar uma
variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez que,
observados diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais impondervel e evasivo
na vida real (MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em
Sade, p. 59-60, 1994).
14
CHIZZOTTI, Antnio. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais, p. 69, 2003.
15
Cf. ALVES-MAZZOTI, Alda Judith & GEWANDSNAJDER, Fernando, O Mtodo nas cincias
naturais e sociais pesquisa quantitativa e qualitativa, 1998.

24

Dentre as tcnicas de anlise existentes, optou-se por utilizar a Anlise de

Contedo16 dentro da Teoria da Representao Social, a qual Tobar e Yalour
definem que onde o pesquisador recolhe comportamentos verbais que servem de
indicadores que, agrupados, constituem unidades da vida social. categorizao
deste material denomina-se Anlise de Contedo17. Atendendo Resoluo
196/1996 do Conselho Nacional de Sade, que trata das Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, este projeto foi
submetido, inicialmente, ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)18 e a partir da avaliao e aprovao, foi
desenvolvido.

Todos os participantes da pesquisa foram submetidos ao Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido19 e tiveram garantido sua participao

espontnea e o anonimato. Com o intuito de preservar a identidade dos
participantes, os profissionais foram identificados como: Assistente Social (AS),
Mdico (M), Enfermeiro (E); Tcnico de Enfermagem (TE); Psiclogo (Psi); Agente
Comunitrio de Sade (ACS).
E, tendo os procedimentos terico-metodolgicos apresentados, expe-se,
neste momento, que este trabalho est estruturado em trs captulos: no primeiro,
intitulado Polticas Pblicas de Sade no Brasil: Organizao do Sistema nico de
Sade (SUS), apresenta-se a trajetria da Poltica de Sade no Brasil, a
consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e sua descentralizao, assim
como a contextualizao da rede de servios de sade na Cidade de Manaus/AM, e
mais especificamente, no Distrito de Sade Norte (DISA Norte).
No segundo captulo, faz-se uma reflexo em torno do fenmeno da violncia.
Em primeiro momento, expe-se acerca dos termos violncia e violncia
domstica e trata-se das memrias desta violncia domstica na infncia brasileira.
Posteriormente, envereda-se para as formas de manifestao da violncia
domstica e faz-se uma anlise dos atendimentos prestados s crianas e
16

(...) procura reduzir o volume amplo de informaes contidas em uma comunicao a algumas
caractersticas particulares ou categorias conceituais que permitam passar dos elementos descritivos
interpretao ou investigar a compreenso dos atores sociais no contexto cultural em que
produzem a informao ou, enfim, verificar a influncia desse contexto no estilo, na forma e no
contedo da comunicao (CHIZZOTTI, Antnio. Pesquisa em Cincias Humanas e Sociais, p. 99,
2003 ).
17
TOBAR, Federico & YALOUR, Margot. Como fazer teses em sade pblica: conselhos e idias
para formular projetos e redigir teses informes de pesquisas, p. 105, 2001.
18
VIDE ANEXO III.
19
VIDE ANEXO IV.

25

adolescentes vtimas da violncia sexual nos servios pblicos de sade do DISA

Norte, enfocando tal abordagem mais para o fluxo de atendimento e a notificao
dos casos no setor Sade.
E, com objetivo de compreender como tem se efetivado o atendimento a essas
s vtimas da violncia sexual infanto-juvenil hoje, nos servios pblicos de sade do
Distrito de Sade Norte, de Manaus/AM, no terceiro captulo, faz-se um
entrelaamento dos distintos dispositivos legais apresentados nos captulos
anteriores, as prticas profissionais em sade e a estrutura de atendimento das
Unidades de Sade, tentando-se oferecer fundamentos para a reflexo sobre o agir
dos profissionais das distintas Instituies de sade do Distrito de Sade Norte.
Tendo-se em vista, que no h pesquisa linear, ou seja, toda pesquisa
dinmica e feita de idas e vindas, os dados coletados na pesquisa de campo foram
inseridos nos distintos captulos trabalhando-se sincrnica e diacronicamente, a fim
de buscar nos processos a realidade20.
Neste sentido, este estudo, alm de discutir o problema da violncia sexual
contra crianas e adolescente (que dentre as formas de expresso da violncia so
as mais freqentes e mais passveis de preveno pelo setor Sade), expe a atual
situao das unidades de sade do Distrito de Sade Norte, mais especificamente,
no trato s vtimas da violncia sexual infanto-juvenil. Assim, expe-se que acreditar
na criana e no adolescente, ter como objeto a proteo destas pessoas, promover
intervenes positivas tendo como alvo a famlia, no distorcer o processo de
atendimento, acreditando poder resolver o problema, e atuar cooperativamente em
equipe somente poder colaborar no processo de melhoria da qualidade do
atendimento nos servios pblicos de sade.

20

Cf. NETTO, Jos Paulo. Relendo a Teoria Marxista da Histria, s.d.

26

I CAPTULO
POLTICAS PBLICAS DE SADE: Organizao do Sistema nico de Sade no
Brasil

1.1 BREVE CONTEXTUALIZAO DA ATENO

A compreenso da realidade demanda uma anlise preliminar das condies

histricas, em cuja processualidade se estabeleceram as bases de determinadas
condies e relaes constatadas no presente. Deste modo, fundamental para a
discusso das categorias violncia e prtica profissionais em sade, uma
apreenso das atuais polticas sociais de sade e conhecer preliminarmente as
bases histricas de sua origem e fundamentos legais.
Os direitos dizem respeito s necessidades elementares de todo ser humano,
tais como direito alimentao, habitao, sade, educao, expressando em
sntese o direito subsistncia em condies adequadas propiciada por um trabalho
e um salrio compatveis21.
As polticas sociais so aes do Estado voltadas para tornar efetivos esses
direitos sociais, estabelecendo as condies que viabilizam a sua existncia
concreta na vida individual e coletiva, como tal um sistema de previdncia social,
programas de sade ou fixao do salrio mnimo dos trabalhadores. Segundo
Potyara22 (1998), as polticas sociais23 tm sua origem associada questo social,
21

Cf. COVRE, Maria de Lourdes. O que cidadania. 1998.

Cf. PEREIRA, Potyara Amazoneida Pereira. A Questo do bem-estar do menor no contexto da
Poltica Social brasileira, 1988.
22

27

aos direitos polticos e s primeiras conquistas no campo dos direitos sociais,

surgida na Europa no sculo XIX, no rastro das transformaes produzidas pelo
processo de industrializao. Advm, principalmente, de dois principais movimentos
antagnicos: o da economia de mercado e o de reao aos efeitos destrutivos desta
economia de mercado.
No contexto neoliberal, as polticas sociais constituem-se numa vlvula de
segurana para questes sociais potenciais ou como eficiente instrumento de
controle das dificuldades econmicas e sociais que regularmente irrompem na
sociedade. So polticas compensatrias voltadas para o atendimento dos novos
problemas que so subprodutos do crescimento industrial em uma economia
privada. O quadro social resultante do ajuste neoliberal desencadeia um aumento na
demanda por benefcios e servios sociais. Nesse quadro, a proposta a de cortar
ainda mais os gastos pblicos, agravando a j inqua situao de alocao de
recursos para as polticas sociais.
Segundo Yasbeck, as polticas sociais empreendidas pelo Estado Brasileiro
esto inseridas na teia de relaes sociais mais amplas que corporificam o
capitalismo no pas. So polticas de carter duvidoso, pois visam acomodar
apenas recursos e servios sociais, fato que vem caracterizando os investimentos
sociais do Estado. So polticas casusticas, inoperantes, fragmentadas, sem regras
estveis ou reconhecimento de direitos24.
Dentre as polticas sociais incluem-se as polticas de sade, orientadas para a
garantia de um direito social: a sade, que para a Organizao Mundial de Sade
(OMS) compreende em um completo bem estar fsico, mental e social, no apenas
a ausncia de afeco ou doena25. Este conceito criticado por Rezende como
esttico e subjetivo, no contempla a dinmica conflituosa existente entre o homem
e o meio, logo sade seria,
23

As polticas sociais so aes do Estado voltadas para tornar efetivos os direitos sociais,
estabelecendo as condies que viabilizam a sua existncia concreta na vida individual e coletiva.
Segundo Faleiros, as polticas sociais so constitudas de programas de sade, educao, habitao,
de assistncia criana, mulher, ao estudante, ao idoso, aos indgenas, doentes, entre outros.
Inserem-se como objeto de suas aes, programas localizados a nvel estadual e municipal,
realizados pelos governos das respectivas esferas de governo; tambm fazem partes dessas
polticas, atividades desenvolvidas por entidades privadas que recebem recursos governamentais
(FALEIROS, Vicente de Paula. O Que Poltica Social, 2000).
24
Cf. YASBECK, Maria Carmelita. Assistncia na trajetria das polticas sociais brasileiras: uma
questo de anlise, 1998.
25
REZENDE, A. L. M. Sade: Dialtica do Pensar e do Fazer, p. 85, 1986.

28

uma postura humana ativa e dialtica frente s permanentes situaes

conflituosas geradas pelos antagonismos entre o homem e o meio26.

J as polticas pblicas consistem na implantao, gesto e avaliao das

polticas sociais e podem ser consideradas como uma forma de gesto estatal da
fora de trabalho e, nessa gesto no s conforma o trabalhador s exigncias da
reproduo, valorizao e expanso do capital, como tambm o espao de
articulao das presses dos movimentos sociais pela ampliao do atendimento
dos seus direitos sociais. Ela um direito do cidado, viabilizado pelo Estado.
Por serem direitos bsicos de todo cidado, os direitos sociais passaram a ser
inseridos nas Constituies Federais e leis fundamentais dos pases. Foi a
Constituio de Weimar (Alemanha, 1919), que pela primeira vez,

(...) estabeleceu princpios constitucionais voltados questo econmica e

social, os quais mais tarde serviram de modelo a outras Constituies em
todo o mundo. Nos sistemas chamados sociais-liberais, a propriedade e o
exerccio das atividades econmicas esto condicionadas ao bem-estar
coletivo. O bem-estar coletivo ou social o bem-comum, o bem do povo em
geral, expresso sob todas as formas de satisfao das necessidades
comunitrias. Nele se incluem as exigncias materiais e espirituais dos
indivduos coletivamente considerados; so as necessidades vitais da
comunidade, dos grupos, das classes que compem a sociedade. O bemestar social o objetivo da justia social a que se refere nossa Constituio
no seu artigo 170, e s pode ser alcanado atravs do desenvolvimento
nacional27.

No Brasil, a garantia legal dos direitos sociais pelo Estado ocorreu a partir dos
anos 30. Nesse momento, a situao econmica e poltica do pas determinou o
surgimento de polticas sistemticas voltadas para a soluo das questes sociais28,
como por exemplo, salrios, sade e habitao, conforme ser apresentado no
tpico a seguir.

26

Id. Ibid. p. 87, 1986.

GASPARINI, Digenes. Direito Administrativo, p.39, 1995.
28
Cf. BRAVO, Maria Ins Souza. As polticas de seguridade social. In: Capacitao em Servio
Social. s.d.
27

29

1.2 PERSPECTIVA HISTRICA DA ATENO SADE NO BRASIL

A ateno sade no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colnia

(1500-1822). A partir dos referenciais pesquisados, constatou-se que os indgenas,
com suas ervas e cantos, e os boticrios29, que viajavam pelo Brasil Colnia, eram
as nicas formas de assistncia sade. Aprofundando-se nos acontecimento
histricos, encontram-se alguns registros do desenvolvimento de atividades de
sade no Brasil desde 1808, com a vinda de D. Joo VI quando se comeou a
organizao da Sade Pblica, com a concepo do cargo Provedor-Mor de Sade
da Corte do Estado do Brasil e a criao das Faculdades de Medicina da Bahia e
Rio de Janeiro. Com a proclamao da Repblica, em 1889, foi estabelecida a
autonomia dos Estados e Municpios e a Constituio de 1891 transferiu as
responsabilidades sanitrias para os Municpios30.
Conforme pesquisa literria foi no primeiro governo de Rodrigues Alves
(1902-1906) que houve a primeira medida sanitarista no pas. No Rio de Janeiro, por
exemplo, no existia saneamento bsico, e ento vrias doenas graves como
varola, malria, febre amarela e at a peste disseminavam-se. Com isso, o
presidente nomeou o mdico sanitarista Oswaldo Cruz, sendo apelidado como
Saneador do Brasil, que em uma ao policialesca, convocou a populao para
aes que invadiam as casas, queimavam roupas e colches. Em virtude da
inexistncia de algum tipo de ao educativa, a populao se revoltou e ficou
indignada. O auge do conflito foi a instituio da vacinao anti-varola, que fez com
que a populao fosse s ruas e iniciasse a Revolta da Vacina. Oswaldo Cruz
acabou afastado. Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu solucionar parte
29

Antigamente os farmacuticos eram designados por boticrios, ou seja, aqueles que trabalhavam
em boticas. Sabe-se da existncia de boticrios em Portugal desde o sculo XII. Inicialmente, todo
medicamento vinha de Portugal j preparado. Todavia, as aes piratas do sculo XVI e a navegao
dificultosa impediam a constncia dos navios e era necessrio fazer grande programao de uso,
como ocorria em So Vicente e So Paulo. Devido a estes fatos, os jesutas foram os primeiros
boticrios do Brasil, onde seus colgios abrigavam boticas. Nestas, era possvel encontrar remdios
do reino e plantas medicinais. Em 1640 foi legalizado as boticas como ramo comercial. Os boticrios
eram aprovados em Coimbra pelo fsico-mor, ou seu delegado, na ento capital Salvador. Tais
boticrios, devido a facilidade de aprovao, eram pessoas de nvel intelectual baixo, por vezes
analfabetos, possuindo pouco conhecimento sobre os medicamentos. Em 1825, ocorre a
consolidao e criao da Faculdade de Farmcia da Universidade do Rio de Janeiro. Somente em
1886 que o boticrio deixa de existir e a figura do farmacutico ganha fora (Cf. GUDON, Philippe,
Breve Histria da Farmcia Brasileira , 1965).
30
Cf. SANTOS FILHO, Lycurgo de Castro. Histria geral da medicina brasileira. 1991.

30

dos problemas e adquirir informaes que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a
estruturar uma campanha rotineira de ao e educao sanitria31.
Entretanto, apesar das medidas supracitadas, as aes diretas dos governos
nas atividades da sade coletiva no ultrapassaram os limites das solues
imediatistas a problemas agudos que pudessem comprometer o processo de
acumulao cafeeira, ou respondendo a quadros calamitosos epidmicos que
ameaavam a populao em geral. Assim, a Sade Pblica crescia como uma
expresso da questo social, fruto do capitalismo no Brasil, ganhando contornos
novos e mais ntidos na dcada de 1920, em momentos de crise da sociedade do
padro exportador capitalista e do Estado, nos marcos da crise poltica da Velha
Repblica.
Medidas de Sade Pblica tentam estender seus servios pelo Pas, quando
a ateno sade alcana nova dimenso ao nvel do discurso do poder, mas
enquanto questo social encarada como caso de polcia.

Pouco foi feito em relao sade depois desse perodo, apenas

com a chegada dos imigrantes europeus e a formao da primeira massa
de operrios do Brasil, comeou-se ento a discutir, obviamente com fortes
formas de presso como greves e manifestaes, um modelo de assistncia
mdica para a populao pobre. E assim, em 1923 surge a Lei Eli Chaves,
que cria as Caixas de Aposentaria e Penso (CAPS), e eram organizadas
pelas empresas e proporcionavam aos assistidos medicamentos,
assistncia mdica, aposentadorias e penses32.

Deste modo, v-se que a assistncia sade ofertada pelo Estado at a

dcada de 1930 estava limitada s aes de saneamento e combate s endemias.
Apenas a partir da Revoluo de 1930, quando Getlio Vargas assume o poder, um
novo modelo de ateno sade comea a ser fincado no Brasil, e como um reflexo
desta mudana criado o Ministrio da Educao e Sade, e as Caixas de
Aposentadoria e Penso (CAPS) passam a ser substitudas pelos Institutos de
Aposentaria e Penses (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista de Vargas,
passaram a ser dirigidos por entidades sindicais e no mais por empresas, como as
31

Id. Ibid., 1991.

OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira. (Im)previdncia social: 60 anos
de histria da Previdncia no Brasil. p. 360, 1985.
32

31

antigas caixas, entretanto, com atribuies muito semelhantes s das CAPS,

provendo assistncia mdico. Tais institutos foram os Institutos de Aposentadoria e
Penso para Trabalhadores em Transporte e Cargas (IAPTEC), para os
Comercirios (IAPC), Industririos (IAPI), Bancrios (IAPB), Martimos e Porturios
(IAPM) e Servidores Pblicos (IPASE)33.
Assim sendo, enquanto poltica pblica, a sade passa a ser assumida pelo
Estado no Brasil a partir dos anos 30 do sculo XX, quando o mesmo passa a
responder com polticas sociais s reivindicaes dos trabalhadores. Portanto, o
Estado passa a intervir nos problemas sociais como caso de poltica substituindo ao
de polcia.
Dos anos 40 a 1964, incio da ditadura militar no Brasil, uma das discusses
sobre sade pblica brasileira se baseou na unificao dos Institutos de Aposentaria
e Penses (IAPs) como forma de tornar o sistema mais abrangente. E, em 1960, a
Lei Orgnica da Previdncia Social, unificou os IAPs em um regime nico para todos
os trabalhadores regidos pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), excluindo
trabalhadores rurais, empregados domsticos e funcionrios pblicos. Foi a primeira
vez que, alm da contribuio dos trabalhadores e das empresas, se definiu
efetivamente uma contribuio do Errio Pblico. Entretanto, a efetivao dessas
propostas s aconteceu em 1967, pelos militares com a unificao de IAPs e a
conseqente criao do Instituto Nacional de Previdncia social (INPS). Surgiu
ento, uma demanda muito maior que a oferta34.
E, para solucionar esta varivel, a medida encontrada pelo governo foi incluir
a rede privada nos servios prestados populao. Mais complexa, a estrutura foi
se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (INAMPS) em 1978, que auxiliou no trabalho de intermediao
dos repasses para iniciativa privada. E, em virtude do modelo criado pelo regime
militar ser pautado pelo pensamento da medicina curativa, poucas medidas de
preveno e sanitaristas foram tomadas. A mais importante foi a criao da
Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica (SUCAM)35.

33

Cf. OLIVEIRA, Angelo Giuseppe da Costa & SOUZA, Elizabethe Fagundes de. A Sade no Brasil:
trajetrias de uma poltica assistencial, 1998.
34
Cf. OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo & TEIXEIRA, Snia M. F. Teixeira. (Im)previdncia social: 60
anos de histria da Previdncia no Brasil, 1985.
35
Id. Ibid, 1985.

32

Alm dos aspectos supracitados, a literatura consultada indicou que durante a

transio democrtica, finalmente a sade pblica passa a ter uma fiscalizao da
sociedade. Ainda sob a gide dos militares, em 1982 surge o Plano de
Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, elaborado
pelo Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP),
conhecido como Plano do CONASP, que foi criado para racionalizar as aes de
sade. O modelo curativo dominante comea a ser abalado. Este plano atuou sobre
a racionalizao das contas com os gastos hospitalares dos servios contratados
com o Sistema de Assistncia Mdico-hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS),
pondo fim modalidade em uso, denominada pagamento por unidade de servio.
Alm disso, o Plano refere-se tambm ao aproveitamento da capacidade instalada
de servios ambulatoriais pblicos36.
Como conseqncia do Plano do CONASP, visando conseguir uma maior e
melhor utilizao da rede pblica de servios bsicos, em 1982, foram firmados
convnios trilaterais envolvendo os Ministrios da Previdncia Social, Sade e
Secretarias de Estado de Sade, os quais posteriormente foram substitudos pelas
Aes Integradas de Sade (AIS), com o objetivo da universalizao da
acessibilidade da populao aos servios de sade. Esta proposta abriu a
possibilidade de participao dos estados e, principalmente, municpios na poltica
nacional de sade. A implementao das AIS, segundo Cohn e Elias37, representou
o passo inicial para o processo de descentralizao na sade.
Assim, os repasses de encargos e dos recursos foram vinculados a
compromissos assumidos perante a Unio. Esta desconcentrao foi caracterizada
pela transferncia de recursos carimbados aos municpios, eventualmente, at
contrrios s prioridades locais. Entretanto as AIS, com a idia de gesto colegiada,
e na seqncia o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) de 1987,
comearam a pr em prtica os ideais da Reforma Sanitria38.
O

Movimento

Sanitrio,

organizado

pelos

setores

progressistas

de

profissionais de sade, teve destaque nos anos 80, por ampliar a discusso sobre
sade coletiva e democracia. Tal movimento lutou pela,

36

Cf. GONALVES, Ernesto Lima (organizador). Administrao de Sade no Brasil, 1982.

Cf. COHN, Amlia e ELIAS, Paulo. Sade no Brasil: polticas e organizao dos servios, 1996.
38
Id. Ibid., 1996.
37

33

(...) universalizao do acesso, a concepo de sade como direito social e

dever do Estado; a reestruturao do Sistema Unificado de Sade, visando
um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a sade
individual e coletiva; a descentralizao do processo decisrio para as
esferas estadual e coletiva; o financiamento efetivo e a democratizao
local (...)39.

Ao lado desse quadro poltico-institucional, crescia, a partir de 1985, um

amplo movimento poltico setorial que teve como pontos culminantes, a realizao
da VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), os trabalhos tcnicos desenvolvidos
pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), criada pelo Ministrio da
Sade, em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elaborao
da Carta Constitucional de 198840.
As discusses da VIII Conferncia Nacional da Sade, realizada em 1986,
resultaram na formalizao das propostas do Movimento da Reforma Sanitria
Brasileira (MRSB), ensejando mudanas baseadas no direito universal sade,
acesso igualitrio, descentralizao acelerada e ampla participao da sociedade. A
Conferncia j apontava para a municipalizao como forma de executar a
descentralizao. As bases do sistema atual, o Sistema nico de Sade (SUS),
foram dadas por esta conferncia que envolveu mais de 5.000 participantes e
produziu um relatrio que subsidiou decisivamente a Constituio Federal de 1988
nos assuntos de Sade41.
O reconhecimento da sade como direito inerente cidadania, o conseqente
dever do Estado na promoo desse direito, a instituio de um Sistema nico de
Sade, tendo como princpios a universalidade e integridade da ateno, a
descentralizao, com comando nico em cada esfera do governo, como forma de
organizao e a participao popular como instrumento de controle social, foram
teses defendidas na VIII CNS que se incorporaram ao novo texto constitucional.

39

Capacitao em Servio Social, p. 109, 2000.

Id. Ibid., 2000.
41
Cf. BRASIL, Anais da 8 Conferncia Nacional de Sade, 1986.
40

34

1.2.1 A SAUDE COMO UM DIREITO E SEUS EMBATES NA ATENO

SADE DE CRIANAS E ADOLESCENTES

O conceito de seguridade social42 constitui uma das mais importantes

inovaes incorporadas Constituio Federal promulgada em 05 de outubro de
1988. O novo conceito imps uma transformao radical no sistema de sade
brasileiro. Primeiro, reconhecendo a sade como direito social, segundo definindo
um novo paradigma para ao do Estado na rea. Esse novo marco referencial est
expresso em dois dispositivos legais,

Art. 196 - A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante

polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao43.

Art. 198 - As aes e servios pblicos de sade integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo
nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade44.

Ao detalhar os princpios e diretrizes sob os quais o sistema de sade passou

a ser organizado e as competncias e atribuies das trs esferas de governo, a
regulamentao, ocorrida atravs das Leis n. 8080 de 19/09/199045 e n. 8142 de
28/12/199046, buscou delinear o modelo de ateno e demarcar as linhas gerais para
a redistribuio de funes entre os entes federados.
42

Art. 14 - Conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinados
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (BRASIL, Constituio
Federal, 1988).
43
BRASIL. Constituio Federal, 1988.
44
Id. Ibid., 1988.
45
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
46
Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre
as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias.

35

Assim, o Sistema nico de Sade (SUS) fica definido como constitudo pelo,

Art. 4 - O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e

instituies pblicas, federais, estaduais e municipais, da administrao
direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico47.

J, os contornos do novo modelo de ateno ficam configurados nos

princpios

constitucionais

da

universalidade,

equidade

integralidade

da

48

assistncia . Tais elementos de natureza doutrinria apontam a construo de um

sistema de sade que reverte lgica de proviso de aes e servios, reorientando
a tendncia hegemnica da assistncia mdico-hospitalar, predominante no modelo
anterior, e substituindo-a por um modelo de ateno orientado para a vigilncia
sade. A Lei ainda garantiu a gratuidade da ateno de modo a impedir que o
acesso fosse dificultado por uma barreira econmica alm das j existentes, como a
distncia dos servios, o tempo de espera, o horrio de funcionamento, a
expectativa negativa quanto ao acolhimento, alm de fatores educacionais e
culturais49.
Uma anlise geral da Lei n. 8080/1990, suficiente para detectar as suas
principais tendncias: realce das competncias do Ministrio da Sade, restringindolhe a prestao direta dos servios apenas em carter supletivo; nfase da
descentralizao das aes e servios para os municpios; e valorizao da
cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, estados e municpios, onde estes
ainda eram vistos, preponderantemente como receptores de tecnologia.
O Ministrio da Sade o grande responsvel pela estratgia nacional do SUS,
seu planejamento, controle, avaliao e auditoria, bem como pela promoo da sua
descentralizao. A ele tambm cabe a definio e a coordenao dos servios
assistenciais de alta complexidade, redes nacionais de laboratrios, de sangue e
hemoderivados em nvel nacional. Uma terceira misso exclusiva do poder central
a regulao do setor privado, mediante a elaborao de normas, critrios e valores

47

BRASIL, Lei n. 8080, art. 4, caput, 1990.

Id. Ibid., Art. 7, 1990.
49
Id. Ibid., Art. 43, 1990.
48

36

para remunerao dos servios, bem como de parmetros de cobertura

assistencial50.
A Secretaria de Estado est encarregada de coordenar a regulao da
assistncia em alta complexidade de planejar, programar e organizar uma rede
regionalizada e hierarquizada de servios, cujo funcionamento deve acompanhar,
controlar e avaliar. Portanto, ao Estado tambm cabe coordenar os servios
assistenciais de alta complexidade, laboratrios de sade pblica e hemocentros
sob a sua responsabilidade51.
Secretaria Municipal, alm, naturalmente, da gesto e execuo das aes
e servios pblicos de sade, so confiados o seu planejamento, organizao,
controle e avaliao, inclusive a gesto dos laboratrios pblicos de sade e dos
hemocentros. O poder municipal tambm exercido na celebrao de contratos e
convnios, controle, avaliao e fiscalizao das atividades de iniciativa privada. A
incluso da participao da comunidade como umas diretrizes para a organizao
do sistema pblico de sade foi umas mais importantes inovaes introduzidas pela
assemblia Nacional Constituinte em 1988 (CF, Art. 198, III), propiciando a criao
de diversos mecanismos de articulao entre esferas de governo e de participao e
controle social sobre as polticas pblicas52.
Em suma, inegavelmente a maior conquista do SUS foi quanto ao direito legal
de acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade em todos os nveis de
complexidade. Entretanto, muitos aspectos desse acesso esto por se concretizar e
incidem, de forma muito especial, em questes relacionadas excluso em sade,
por conseguinte pode-se expor que se est ainda distante do que a Organizao
Pan-Americana de Sade conceitua como proteo social em sade,

(...) la proteccin social en salud puede definirse como la garanta que los
poderes pblicos otorgan para que un individuo o grupo de individuos pueda
satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en
forma oportuna y de una manera adecuada. Es importante notar que la
definicin no solo se refiere a garantizar acceso, sino tambin calidad y
oportunidad de la atencin53.
50

Cf. BRASIL. Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva: organizao e

funcionamento, 2009.
51
Id. Ibid., 2009.
52
Id. Ibid, 2009.
53
Cf. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (OPAS). La salud y el desarrollo humano,
1998.

37

O atual cenrio nacional, com a minimizao das funes do Estado, a

reduo do financiamento para as reas sociais, o forte apelo e poder da rea
econmica em detrimento s reas sociais, a dependncia no s econmica, mas
tambm poltica de agncias internacionais, o processo de privatizaes com fortes
repercusses na rea social (marcas registradas de um Estado com ajustes
neoliberais), no fornece um quadro animador no que se refere s aes no campo
social, especialmente no setor sade.
Com relao ateno sade de crianas e adolescentes54, Orlandi
percebe que recentemente existem duas tendncias que a caracterizam: por um
lado, o Estado afirma sua importncia, e por outro, revela a impossibilidade de
efetiv-las em face das dificuldade financeiras em que se encontra. Assim, o
atendimento prestado no tido como um direito garantido de forma satisfatria,
uma vez que o Estado limita recursos financeiros, e sim como um favor55.
Dispondo-se dos aparelhos legais para efetivar os direitos sade de
crianas e adolescentes, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), estabelece
que,

Art. 7 - A criana e o adolescente tm direito a proteo vida e sade,

mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o
nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies dignas
de existncia56.

Art. 9 O poder pblico, as instituies e os empregadores propiciaro

condies adequadas ao aleitamento materno, inclusive aos filhos de mes
submetidas a medida privativa de liberdade57.

Art. 11. assegurado atendimento integral sade da criana e do

adolescente, por intermdio do Sistema nico de Sade, garantido o
acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo
e recuperao da sade58

54

Art. 2 - Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at doze anos de idade
incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade (BRASIL. Estatuto da Criana
e do Adolescente, 1990).
55
ORLANDI, Orlando. Teoria e prtica do amor criana: introduo pediatria social no Brasil, p.
84, 1985.
56
BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990.
57
Id. Ibid., 1990.
58
Id. Ibid., 1990.

38

Art. 14. O Sistema nico de Sade promover programas de assistncia

mdica e odontolgica para a preveno das enfermidades que
ordinariamente afetam a populao infantil, e campanhas de educao
sanitria para pais, educadores e alunos59.

Apesar de toda essa fundamentao jurdica, constatam-se disparidades

entre os propsitos da lei e a realidade cotidiana em vrios aspectos, tais quais:
O Estado Brasileiro em seu discurso afirma o crescimento dos investimentos
pblicos na rea da sade e identifica melhorias significativas trazidas pelas
novas estratgias das polticas sociais. Como exemplo, pode-se citar os
dados do relatrio Situao Mundial da Infncia 2008 Sobrevivncia Infantil
(UNICEF)60 que afirma que o Brasil reduziu a mortalidade infantil em 46,9%.
A taxa de bitos entre menores de um ano de idade diminuiu de 46,9 por mil
nascidos vivos em 1990 para 24,9 por mil nascidos vivos em 2006. Segundo
o estudo, o Nordeste apresentou a maior queda (48%), mas a disparidade
com a mdia nacional continua alta: a taxa de mortalidade infantil na regio
quase 50% maior do que a mdia do Pas. Das 27 Unidades da Federao
brasileira, apenas oito tm taxas de mortalidade infantil abaixo de 20 mortes a
cada mil nascidos vivos.
O relatrio da Unicef (2008) tambm apurou que os cuidados com o
nascimento continuam muito precrios. No Brasil, de acordo com o IBGE,
aproximadamente 66% dos bitos de menores de um ano ocorrem no
primeiro ms de vida, sendo que 51% ainda nos primeiros seis dias de vida.
As principais causas de bito na primeira semana de vida esto relacionadas
prematuridade, asfixia durante o parto e infeces, fato que evidencia a
importncia dos fatores ligados gestao, ao parto e ao ps-parto. Os
mesmos dados apontam que a Regio Nordeste a que apresenta as
maiores altas taxas de mortalidade neonatal precoce (bitos de crianas de
at seis dias) do Pas, com 15,3 por mil nascidos vivos. Nessa regio,

59

Id. Ibid., 1990.

Cf. UNITED NATIONS CHILDENS FUND (UNICEF). Relatrio da Situao Mundial da Infncia
2008, 2008.
60

39

Alagoas e Paraba possuem as maiores taxas (17,4 e 16,9 por mil nascidos
vivos, respectivamente)61.
De acordo com o Plano Estadual de Enfrentamento da Violncia Sexual
Infanto-Juvenil (Amazonas/2003), as mudanas ocorridas a partir do modelo
de ocupao da regio, considerando principalmente os movimentos de
pessoas de outros Estados, tanto para a capital, como para outras cidades do
interior do Amazonas, atradas na maioria das vezes pela facilidade de posse
de terra e por projetos econmicos desenvolvidos e as condies peculiares
das zonas de fronteira, como no caso de Tabatinga, onde o trfico e uso de
drogas se associam e estimulam as mazelas sociais, fazem emergir um
acelerado aumento dos ndices de m condies de vida da populao, bem
como dos ndices de pobreza e excluso social, dentre outras situaes de
violncia, explorao sexual infanto-juvenil e altos ndices de gravidez de
precoce, correspondendo a 29% do total de nascidos ocorridos no Municpio.
Alm dos aspectos supracitados, verifica-se empiricamente a inexistncia de
instituies especializadas para o atendimento de crianas usurias de substncias
psicotativas; deficincia no atendimento de sade aos portadores de necessidades
especiais; adensamento do trabalho infantil ilegal ou insalubre, que geralmente
esto associados baixa renda de seus familiares; carncia de servios
ambulatorias especializados para o atendimento de crianas vtimas de violncia
(sexual, fsica e/ou psicolgica); hospitais pblicos superlotados, sem medicamentos
e com dficits de recursos humanos; dificuldades no acesso ateno adequada no
que diz respeito promoo (educao em sade), bem como recuperao da
sade tanto na ateno bsica quanto nos demais nveis de atendimento do SUS,
dentre outros.
Deste modo, demonstra-se que apesar das grandes conquistas impetradas ao
longo da histria da sade pblica brasileira e de todos os aparatos legais existentes
para atendimento sade, em especial crianas e adolescente, no h
correspondncia entre o discurso oficial e as evidncias empricas, ou seja, h uma
completa lacuna na assistncia e um descaso do poder pblico e da sociedade

61

Id. Ibid., 2008.

40

brasileira com esse pblico sujeito de direito. Como observa Ianni, o discurso do
poder tem pouco a ver com o exerccio do poder62.

1.3 O CENRIO DA REDE DE SERVIOS DE SADE NA CIDADE DE

MANAUS/AM

A tutela da sade, como j salientado, compete Unio, aos Estados, ao

Distrito Federal e aos Municpios. Esses entes federados devero atuar em conjunto
para a concretizao das aes e servios de sade, que, segundo o Artigo 198 da
Constituio Federal/1988, integram uma rede regionalizada e hierarquizada,
constituindo um Sistema nico de Sade (SUS). A organizao do SUS, com
atuao em todas as esferas do governo e execuo das aes e servios
preferencialmente pelos Municpios, vem ao encontro das necessidades da
sociedade.

A municipalizao dos servios de sade, atravs da formulao e

execuo de polticas econmicas e sociais, com vistas promoo,
proteo e recuperao da sade, medida recomendvel quando se tem
em mente a mxima efetividade desse direito63.

Porm, ainda existe um extenso percurso a ser seguido, pois o Ministrio da

Sade, que, como se sabe, extremamente centralizador e lento, dificulta um
aprofundamento do processo de descentralizao. Tal dificuldade ocorre tambm
em

Manaus,

apesar

do

processo

de

distritalizao

estar

ocorrendo.

Empiricamente, os Distritos de Sade ainda tm pouco poder de resolutividade, e

por vezes atuam apenas como filtro, repassando todos os dados, dificuldades e
aes para a Secretaria Municipal de Sade (SEMSA).
A organizao de servios em espaos geogrficos e demograficamente
definidos viabiliza a intersetorialidade necessria ao desenvolvimento pleno das
aes e o estabelecimento de uma relao de mtua responsabilidade entre os
62
63

IANNI, Octavio. O Labirinto Latino-Americano, p. 84, 1993.

MINISTRIO DA SADE. O SUS de A a Z: garantindo sade nos municpios, p. 161, 2005.

41

recursos de sade e a populao adscrita. Estes espaos constituem os distritos,

conceituados como espaos de transformao, que devero promover a
integralidade da ateno64.
No municpio de Manaus, as unidades de sade esto localizadas na rea
urbana e rural em territrio recortado em cinco (05) Distritos de Sade: Distrito de
Sade Norte, Distrito de Sade Leste, Distrito de Sade Oeste, Distrito de Sade Sul
e Rural65.
As unidades pblicas estaduais e municipais de sade constituem a maioria
da rede prestadora de servios do SUS e se organizam por nveis de hierarquia de
procedimentos na Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade, conforme a
capacidade potencial dos estabelecimentos, os quais apresentam as mais diversas
nomenclaturas: Unidades de Sade da Famlia (USF); Unidade Bsica de Sade
(UBS); Casa de Sade da Mulher; Centro de Ateno Integral Criana (CAIC);
Pronto Atendimento (PA); Policlnica; Centro de Ateno Integral Melhor Idade
(CAIMI); Servio de Pronto Atendimento (SPA); Centro de Referncia em
Pneumologia Sanitria (CREPS); Ambulatrio de Especialidades; Centro de
Oncologia; Centro Psiquitrico; Hemocentro; Hospital Especializado; Hospital Geral;
Hospital Infantil; Hospital Universitrio; Instituto da Criana (ICAM); Fundao de
Dermatologia e Venereologia (FDTVAM); Fundao de Medicina Tropical (FMT-AM);
Maternidade; Pronto Socorro da Criana; Pronto Socorro Geral e Pronto Socorro de
Referncia66.
Atualmente, a ateno primria (ateno bsica), traduzida em aes de
preveno e ateno sade, entendida como uma forma de impedir que a
doena ocorra, atravs do atendimento em postos de sade e do programa de
sade da famlia. No entanto, estas frentes de ao, ainda no atendem demanda
da populao, que aps o desenvolvimento da doena acabam por recorrer
ateno secundria (mdia complexidade), de carter curativo, para restabelecer
sua sade. Quando a atuao secundria j no consegue restabelecer por
completo o processo de cura, o usurio tem que recorrer ateno terciria (alta
complexidade), que se daria na limitao do dano e na reabilitao. Assim, o SUS

64

Cf. MANAUS, Plano Municipal de Sade 2006-2009.

Cf. Disponvel em: http://www.pmm.am.gov.br/secretarias/semsa.
66
Cf. MANAUS, Plano Municipal de Sade 2006-2009.
65

42

seria o sistema estruturado atravs das trs esferas, como forma de atender a
populao em suas dimenses de ateno. Mas, o que percebido a falta de
iniciativas do Estado na ateno primria, tendo que se recorrer s demais
atenes, que tambm ocorrem de forma precria67.
Dentre os trs nveis hierrquicos de ateno, este trabalho se restringiu no
da

ateno

primria

(ateno

bsica)

secundria

(ateno

de

media

complexidade) e elegeu como Universo Amostral os Servios Pblicos de Sade

Municipais do Distrito de Sade Norte68, (DISA Norte) da cidade de Manaus/AM.
O Distrito Norte foi selecionado como rea de pesquisa, pois:
a regio de maior criminalidade da capital amazonense, segundo estudo
divulgado pela Gerncia de Estatstica e Anlise Criminal da Secretaria de
Estado de Segurana Pblica (SSP/AM)69;
a segunda maior regio da cidade. Apesar de superada pela Zona Leste, a
Zona norte tem sido a que mais cresce desde a ltima dcada em termo
populacional70;
Ocupa a maior rea do municpio de Manaus, no total com mais de 6.000 km
do municpio71;
Segundo dados da Delegacia Especializada em Proteo Criana e ao
Adolescente (DEPCA), a zona da cidade que ocupa o segundo lugar (com
513 vtimas) no Demonstrativo das Zonas de Moradia das Vtimas Atendidas
na DEPCA em 2007, perdendo apenas para zona leste (com 526 vtimas); e,
o Distrito de Sade onde a pesquisadora trabalha, facilitando, assim, a
realizao da pesquisa.
A rede assistencial do Distrito de Sade Norte por tipo de unidade de sade
est dividida em:

67

Cf. COHN, Amlia. et. al. A Sade como Direito e Como Servio. 2002.
O Distrito de Sade Norte atende uma populao estimada de 338.806 habitantes e possui uma
rede de servios aqum da necessidade de cobertura, considerando-se quantidade e modalidade dos
servios de sade (IBGE, Censos e Estimativas, 2008). VIDE no Anexo V os Servios de Sade do
Distrito de Sade Norte.
69
ALMANAQUE ABRIL, 2000.
70
Dados obtidos pelo site: <www.wikipedia.org/wiki/Zona_Norte_(manaus)>, Acesso em: 12.07.2009.
71
Idem, 2009.
68

43

TABELA I REDE ASSISTENCIAL DO DISTRITO DE SADE NORTE

Esfera
Federal
(UFAM) (1)

Estadual
(SUSAM)
(11)

Municipal
(SEMSA)
(48)

Tipo de Unidade

Nvel de Hierarquia

Hospital Geral

8 - ALTA HOSP AMB72

Maternidade
Centro de Ateno Psicossocial
Servio de Pronto Atendimento
Maternidade
Centro de Ateno Integral Melhor
Idade
Centro de Ateno Integral Criana

8 - ALTA HOSP AMB

4 ALTA AMB73
4 ALTA AMB
5 - BAIXA M1 e M274
3 - M2 e M3 0175

Policlnica
Servio de Pronto Atendimento
Unidade Bsica de Sade
Policlnica

3 - M2 e M3
3 - M2 e M3
2 M1
3 - M2 e M3

Pronto Atendimento*
Pronto Atendimento*

3 - M2 e M3
2 - M1

Unidade Bsica de Sade

2 - M1

Casa de Sade da Famlia

1 - PAB - PABA77

2 - M176

Estabelecimento de Sade

Qt

Hospital Universitrio Dona Francisca

Mendes
Maternidade Nazira Daou
CAPS Silvrio Tundis
SPA Danilo Correia
Maternidade Azilda Marreiro
CAIMI Andr Arajo

01

CAIC Dr. Gilson Moreira

CAIC Dr. Paulo Xerez
CAIC Dr. Moura Tapajs
Policlnica Joo Braga
SPA Eliameme R. Mady
UBS Santa Etelvina
Policlnica Anna Barreto
Policlnica Monte das Oliveiras
UBS/PA Arthur Virglio
UBS/PA Balbina Mestrinho
UBS/PA Frei Valrio
UBS/PA Slvio Belota
UBS Armando Mendes
UBS Augias Gadelha
PSF Cidade Nova
25
PSF Col. St. Antnio
02
PSF Col. Terra Nova
04
PSF Monte das Oliveiras
03
PSF Novo Israel
04
PSF Santa Etelvina
02

03

Total

Fonte: Plano Municipal de Sade (2006 2009) / Prefeitura Municipal de Manaus

*Terminologia municipal

Conforme apresentado na tabela acima, dos 60 Servios Pblicos de Sade

existentes no Distrito de Sade Norte 48 so da esfera municipal e destes foram
72

08-Alta HOSP/AMB- Estabelecimento de Sade que realiza procedimentos de alta complexidade

no mbito hospitalar e ou ambulatorial.
73
04-Alta AMB- Estabelecimento de Sade ambulatorial capacitado a realizar procedimentos de Alta
Complexidade definidos pelo Ministrio da Sade.
74
05-Baixa - M1 e M2- Estabelecimento de Sade que realiza alm dos procedimentos previstos nos
de nveis de hierarquia 01 e 02, efetua primeiro atendimento hospitalar, em pediatria e clnica mdica,
partos e outros procedimentos hospitalares de menor complexidade em clnica mdica, cirrgica,
pediatria e ginecologia/obstetrcia.
75
03-Media - M2 e M3- Estabelecimento de Sade ambulatorial que realiza procedimentos de Mdia
Complexidade definidos pela NOAS como de 2 nvel de referncia - M2 e/ou de 3 nvel de
referncia M3.
76
02-Media - M1- Estabelecimento de Sade ambulatorial que realiza procedimentos de Mdia
Complexidade definidos pela NOAS como de 1 nvel de referncia M1.
77
01-PAB-PABA- Estabelecimento de Sade ambulatorial que realiza somente Procedimentos de
Ateno Bsica - PAB e ou Procedimentos de Ateno Bsica Ampliada definidos pela NOAS.

01
01
01
01
01

01
01
01
02
01
03

02

40

60

44

selecionados aleatoriamente, para serem locus de pesquisa, 08 Servios Pblicos

Municipais de Sade (02 de cada nvel hierrquico), localizados preferencialmente
no Bairro da Cidade Nova78. Ficando, portanto, a rea de execuo da pesquisa
assim delimitada:
Policlnicas: Anna Barreto e Monte das Oliveiras;
Pronto Atendimento: Arthur Virglio e Balbina Mestrinho;
Unidades Bsica de Sade: Armando Mendes e Augias Gadelha;
Casas de Sade da Famlia: PSF Cidade Nova (UBS N-40) e Terra Nova
(UBS N-23).
A seleo de duas Unidades de Sade de cada nvel hierrquico se deu em
detrimento da necessidade de se comparar os dados coletados, com o intuito de
compreender como tem se dado a dinmica de atendimento s vtimas de violncia
sexual infanto-juvenil nos distintos servios pblicos de sade.
Atualmente, a ateno primria, traduzida em aes de preveno e ateno
sade, entendida como uma forma de impedir que a doena ocorra, atravs do
atendimento em postos de sade e do programa de sade da famlia. No entanto,
estas frentes de ao, ainda no atendem a demanda da populao, que aps o
desenvolvimento da doena acabam por recorrer ateno secundria, de carter
curativo, para restabelecer sua sade. Quando a atuao secundria j no
consegue restabelecer por completo o processo de cura, o usurio tem que recorrer
ateno terciria, que se daria na limitao do dano e na reabilitao. O SUS seria
o sistema estruturado atravs das trs esferas, como forma de atender a populao
em suas dimenses de ateno. Mas, o que percebido a falta de iniciativas do
poder pblico na ateno primria, tendo que recorrer s demais atenes, que
tambm ocorrem de forma precria79.
O acesso dos usurios aos servios de sade pesquisados se d
principalmente atravs da emergncia (nas policlnicas e pronto atendimentos), que
prestam atendimento imediato nos casos mais graves, ou pela espera no
atendimento ambulatorial (unidades bsicas de sade e casas de sade da famlia),
78

O Bairro da Cidade Nova est tendo prioridade por ser o maior bairro de Manaus e da regio norte
brasileira.<http://pt.wikipedia.org/wiki/Cidade_Nova_(Manaus)>
79
Cf. COHN, Amlia. et. al. A Sade como Direito e Como Servio, 2002.

45

observando-se a hora de chegada do paciente. As consultas, em continuidade ao

primeiro atendimento e as que so realizadas aps a alta recebida so agendadas.
Em qualquer caso, com consulta marcada ou no, o usurio atendido pela ordem
de chegada.
A partir da observao da rotina das unidades, constatou-se que os usurios,
independentemente

do

tipo

de

unidade

de

sade, buscam

atendimento,

prioritariamente, pela manh, o que superlota as unidades neste horrio, mesmo nos
servios de emergncia. Isso leva a um esvaziamento e subutilizao do espao
fsico nos demais horrios de atendimento.
Tanto os usurios que buscam uma unidade pela primeira vez quanto os que
vo realizar consulta subseqente, independentemente do tipo de unidade que
procuram, so levados a chegar de madrugada, para, em ordem de chegada,
receber o nmero para a consulta mdica.

(...) o desrespeito ao usurio comea pelo prprio horrio que ele tem de
sair de casa e, se reclama, ele que est errado80.

Na maioria das unidades, todos os nmeros so distribudos assim que os

funcionrios da recepo chegam. Nas unidades de emergncia, as urgncias so
atendidas imediatamente. Os demais aguardam na fila de triagem para um
atendimento e/ou encaminhamentos para outros servios da rede.
A rotina de agendamento antecipado das consultas mdicas realizada
somente por algumas das unidades de sade: o usurio vai unidade, marca a
consulta e retorna na data marcada para o atendimento, tambm por ordem de
chegada. Nestes casos, a maioria das unidades entrega os nmeros no incio do
primeiro turno de atendimento. A partir do primeiro atendimento, os usurios so
encaminhados

para

abertura

de

pronturio

e/ou

para

internao/clnicas

especializadas/programas de sade, realizao de exames e/ou orientados para dar

continuidade ao tratamento indicado aps inscrio nos Programas e/ou incio de
tratamento, os atendimentos subseqentes so agendados, mas mesmo com hora

80

TE II. Pesquisa de Campo, 2009.

46

marcada, em algumas unidades, os usurios aguardam a senha numa fila pela

ordem de chegada.
Dos oito (08) servios selecionados, realizou-se entrevista com pelo menos
quatro (04) funcionrios de cada locus de pesquisa. A unidade de sade com o
maior nmero de entrevistados foi a UBS Armando Mendes (06 funcionrios) pela
acessibilidade, uma vez que a pesquisadora trabalha nesta unidade de sade e a
UBS-N 40 (05 funcionrios), em razo do interesse dos funcionrios em participar da
pesquisa. Resultou-se assim, em uma amostra de 35 entrevistados, distribudos
segundo a profisso conforme o Grfico abaixo.

GRFICO 1 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES SEGUNDO A PROFISSO

10
8

9
8

Assistente Social

7
4

2
0

Enfermeiro

Mdico
Psiclogo
Tcnico de Enfermagem
Outros

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Dos profissionais com maior participao na pesquisa esto as Assistentes

Sociais 26% (09), Mdicos 23% (08), Enfermeiros 20% (07) e Tcnicos de
Enfermagem 14% (05). As categorias profissionais com menor participao esto:
psiclogos 6% (02), pela escassez de profissionais na rede (apenas 04 para atender
todo o Distrito de Sade Norte) e Outros 11% (04), que corresponde aos Agentes
Comunitrios de Sade, que sempre que eram visitados estavam realizando
procedimentos em domiclios aos usurios.
Conforme demonstrao do Grfico 02, os profissionais do sexo feminino
predominaram na pesquisa, compreendendo 80% dos entrevistados. vlido
ressaltar, que todos os profissionais, demonstraram interesse e disponibilidade em
estar participando da pesquisa.

47

GRFICO 2 - GNERO DOS ENTREVISTADOS

20%

FEMININO
MASCULINO

80%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Os mesmos colocaram-se disposio para quaisquer esclarecimentos,

assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido e apesar de se tratar de um
tema controverso e polmico, os profissionais sentiram-se vontade para discutir e
trabalhar as questes, no demonstrando nenhuma recusa ao tratar sobre o
assunto, pelo contrrio, confirmavam o grande interesse e a satisfao por estar
ouvindo as suas inquietaes.

(...) vejo que falta isso, os profissionais, no so ouvidos, ns temos tantos

problemas, tantas inquietaes e ningum nunca vem aqui para saber como
estamos, o que estamos precisando, como est o nosso trabalho (...) o
pessoal do DISA s sabe cobrar produo81.

O que se percebe que no h um suporte e apoio aos profissionais das

distintas unidades de sade pesquisadas, tampouco realizada avaliao
sistemtica tanto da qualidade dos servios prestados quanto do grau de satisfao
dos servidores,(...) antigamente tinha a equipe de superviso que vinha nas
unidades para saber as necessidades e nos dar suporte, agora estamos
abandonados!82.
Com relao faixa etria, os dados coletados indicam que 57% dos
profissionais entrevistados esto na faixa etria de 31 a 40 anos de idade, 26% de
41 a 50 anos de idade e 17% de 20 a 30 anos.
81
82

ACS IV. Pesquisa de Campo, 2009.

TE V. Pesquisa de Campo, 2009.

48

GRFICO 3 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES SEGUNDO A

FAIXA ETRIA
26%

20 a 30
31 a 40
17%

41 a 50

57%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Entre os mais jovens esto os mdicos e tcnicos de enfermagem e entre os

mais seniores as Assistente Sociais e Tcnicos de Enfermagem.

O tempo de

formao dos profissionais entrevistados variou de 03 a 27 anos e o tempo de

exerccio da profisso na unidade de sade pesquisada variou de 02 meses a 20
anos.
A partir dos referenciais apresentados e dos dados analisados, pde-se
compreender como as Polticas Pblicas de Sade se nortearam no Brasil, e ao
mesmo tempo apreciar como est estruturado o atual modelo do Sistema nico de
Sade (SUS), que tem se contraposto ao projeto de sade voltada para o mercado,
uma vez que retira o

alcanado na Constituio Federal, que justamente a

universalidade e integralidade do direito.

Deste modo, verifica-se que a realidade da sade que se apresenta
alarmante e as disparidades sociais nesta rea representam (...) uma constante
violao dos direitos individuais e coletivos dos setores mais carentes da
populao83, cada vez mais o quadro social da populao marginalizada no
acesso aos servios pblicos, que devem ser disponibilizados pelo Estado. E no que
tange ao atendimento prestado nos servios pblicos de sade a crianas e
adolescentes vtimas da violncia sexual, este quadro no se diferencia do
apresentado, como posteriormente ser demonstrado.

83

COHN, Amlia et.al. A Sade como Direito e como Servio. So Paulo: Cortez, p. 66, 2002.

49

II CAPTULO
A

VIOLNCIA

SEUS

REFLEXOS

NA

ATENO

CRIANAS

ADOLESCENTES

3.4

REFLEXES EM TORNO DO FENMENO DA VIOLNCIA

A palavra violncia deriva do latim Violentia, Vis, que quer dizer fora e
se refere s noes de constrangimento e de uso da superioridade fsica sobre o
outro. Ela contm mltiplos significados e utilizada para nomear desde as formas
mais cruis de tortura at as formas mais sutis da violncia que tm lugar no
cotidiano da vida social, na famlia, nas empresas e/ou em instituies pblicas84.
Uma das reflexes mais vigorosas sobre a violncia da alem Hannah
Arendt85 que a considera como um meio para a conquista do poder (mas no se
confunde com o poder, pelo contrrio, demonstra a incapacidade de argumentao e
de convencimento de quem o detm), necessitando de orientao e justificao dos
fins que persegue. Arendt86 no v positividade na violncia, como outros filsofos
ou tericos enxergam, ela se manifesta contra a viso de Engels87 que valoriza a
violncia como um acelerador do desenvolvimento econmico. Questiona o
pensamento ingnuo e simplificador de Fanon88 que considera a violncia como a
vingana dos deserdados. E no concorda nem com Sorel89, que a define como o
84

Cf. ODALIA, Nilo. O que Violncia, 1985.

Cf. ARENDT, Hannah. Sobre a violncia, 1994.
86
Id. Origens do totalitarismo, 1990.
87
Cf. ENGELS, Frederic. Teoria da violncia, 1981.
88
Cf. FANON, Frantz. The wretched of de earth, 1961.
89
Cf. SOREL, Georges. Reflexes sobre a violncia, 1992.
85

50

mito necessrio para a mudana da sociedade burguesa desigual para uma

sociedade igualitria de base popular; e nem com Sartre90, que a analisa como
inevitvel no universo da escassez e da necessidade.
J para Foucault91, a violncia caracterizada pela relao de foras
desiguais, configurando, assim uma relao de poder. Em outras palavras, a
violncia o ato de subjugao por meio de foras de explorao e dominao. A
partir desta anlise, identifica-se que para Arendt a violncia pode ser produto de um
dio, ao contrrio de Foucault que concebe a violncia sempre como uma tcnica do
poder. Para ela, a violncia pode ser encontrada na falta do discurso, cujo
nascimento e efetivao se do na poltica, enquanto para Foucault o discurso e a
linguagem tm o poder de produzir subjetividade e violncia punitiva.
Efetuando-se uma correlao entre sade x violncia, a Organizao Mundial
de Sade (OMS) estabelece violncia como sendo,

uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si

prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que
resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico,
deficincia de desenvolvimento ou privao92.

E, a partir desta polissemia de sentidos e significados analisa-se que querer

encerrar o estudo acerca da categoria violncia numa definio fixa e simples
expor-se a reduzi-la, a compreender mal sua evoluo e sua especificidade
histrica. Com a literatura examinada, pde-se evidenciar que as dificuldades para
conceituar a violncia provm do fato de se tratar de um fenmeno da ordem do
vivido (no qual se inclui tambm quem tenta teorizar sobre ela) e cujas
manifestaes provocam uma forte carga emocional em quem a comete, em quem a
sofre e em quem a presencia. Assim sendo, neste trabalho, levando-se em conta o
que acontece empiricamente, utilizar-se- a palavra violncia como sendo aes
humanas de indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam a morte de outros
seres humanos ou que afetam sua integridade fsica, moral, mental e/ou espiritual.
90

Cf. SARTRE, Jean-Paul. Questo de Mtodo. In: Coleo Pensadores. Sartre, 1980.
Cf. FOUCAULT, Michel. Vigiar e Punir, 1987.
92
Cf. ORGANIZAAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Relatrio Mundial sobre a Violncia e a Sade,
2002.
91

51

A violncia, apesar de existir desde os tempos mais remotos da histria da

humanidade, teve seu estopim com o novo sistema capitalista instaurado. Em se
tratando das suas razes, Da Matta93 as associa fundamentalmente estrutura de
poder vigente numa sociedade. Ele salienta que,

(...) atitudes violentas so classificadas comumente como formas de ao

resultantes do desequilbrio entre fortes e fracos. Entretanto, elas deveriam
ser analisadas como um processo que permeia o sistema94.

Segundo Adorno, a violncia uma forma de relao social,

(...) est inexoravelmente atada ao modo pelo qual os homens produzem e

reproduzem suas condies sociais de existncia. Sob esta tica, a
violncia expressa padres de sociabilidade, modos de vida, modelos
atualizados de comportamento vigentes em uma sociedade em um
momento determinado de seu processo histrico. (...) ao mesmo tempo em
que ela expressa relaes entre classes sociais, expressa tambm relaes
interpessoais, (...) est presente nas relaes intersubjetivas que se
verificam entre homens e mulheres, entre adultos e crianas, entre
profissionais de categorias distintas. Seu resultado mais visvel a
converso de sujeitos em objeto, sua coisificao. A violncia
simultaneamente a negao de valores considerados universais: a
liberdade, a igualdade, a vida (...)95.

Assim, a violncia tem se situado num processo de transformao dos

referenciais de vida de obedincia tradio e aos costumes estabelecidos pela
aceitao da ordem. Novos referenciais so construdos pelos apelos de marketing,
de consumo, de expresso da libido e do prazer, do indivduo, da competitividade,
da soluo do conflito pela fora do heri, principalmente atravs da TV. Essas
referncias apelam a um agir massificado, substituindo a imagem de si, a construo
de sua identidade de sujeito, pela imagem de marca. Ao invs de se colocar como
sujeito de relaes sociais significativas, afetiva, familiar ou socialmente, as pessoas

93

Cf. DA MATTA, Roberto. As Razes da Violncia no Brasil, 1982.

Id. Ibid, p. 49, 1982.
95
ADORNO, S. Violncia e Educao, p. 13, 1998.
94

52

se colocam como portadoras de uma marca seja Nike, Mercedes, Coca-Cola ou

outra qualquer96.
Parte-se desta lgica evidenciando-se que, a violncia est to enraizada
quanto o poder, o sistema e o capitalismo. Esse tipo de violncia a denominada
violncia estrutural que,

(...) se caracteriza pelo destaque na atuao das classes, grupos ou

naes econmica ou politicamente dominantes, que se utiliza de leis e
instituies para manter sua situao privilegiada, como se isso fosse um
direito natural97.

Refere-se s condies extremamente adversas e injustas da sociedade para

com a parcela mais desfavorecida de sua populao. Ela oferece um marco
violncia do comportamento e se aplica tanto s estruturas organizadas e
institucionalizadas da famlia como aos sistemas econmicos, culturais e polticos
que conduzem opresso de grupos, classes, naes e indivduos, aos quais so
negadas conquistas da sociedade, tornando-os mais vulnerveis que outros ao
sofrimento e morte. E se expressa pelo quadro de misria, m distribuio de
renda, explorao dos trabalhadores, crianas nas ruas, falta de condies mnimas
para a vida digna, falta de assistncia em educao e sade.
Os referenciais analisados indicaram que, alm da violncia estrutural,
possvel distinguir mais dois tipos de violncia no Brasil: a sistmica, que brota da
prtica

do

autoritarismo, profundamente

enraizada, apesar

das garantias

democrticas to claramente expressas na Constituio Federal de 1988. Segundo

alguns estudiosos, a violncia policial pode ser enquadrada como uma violncia
sistmica em virtude de considerarem ser reflexo do passado poltico brasileiro,
como se pode citar o exemplo do regime autoritrio (1964-85), onde governo federal
tolerou violncia policial como um instrumento de controle poltico; e, a violncia
domstica, que ser analisada no tpico a seguir.

96

Cf, FALEIROS, Vicente de Paula. A violncia sexual contra crianas e adolescentes e a construo
de indicadores: a crtica do poder, da desigualdade e do imaginrio, 1997.
97
Cf. ENCICLOPDIA VIRTUAL DE DIREITOS HUMANOS, 2009.

53

Deste modo, nota-se que analisar a questo da violncia controverso e

complexo, pois alm de, muitas vezes, ela ser ocultada atravs de atitudes ditas
legais, protetoras, assistenciais, paternalistas, caridosas, levando a uma destruio
muito maior do indivduo que a violncia expressa atravs da agresso, tambm
assume formas diferenciadas de manifestao, o que exige do observador cautela
para no resvalar na deduo da aparncia pura e simples.

2.2 VIOLNCIA DOMSTICA E AS MEMRIAS NA INFNCIA BRASILEIRA

A violncia domstica (VD) um fenmeno complexo, suas causas so

mltiplas e de difcil definio. Tanto na literatura nacional como na internacional,
diversos termos tm sido utilizados para conceituar e caracterizar a violncia
domstica, a exemplo de: abuso, maus-tratos, vitimizao domstica, violncia
intrafamiliar, vitimizao, etc.98. Neste estudo optou-se pelo termo violncia sexual
para conceituar o fenmeno ora estudado, uma vez que esta terminologia reflete de
maneira mais adequada o significado e o sentido da problemtica em questo.
No decorrer da histria, vrios tericos ofereceram definies sobre este
tema, no entanto, poucas foram as teorias que conseguiram refletir a conceituao
global do fenmeno. Apesar disso, estes estudos possibilitaram uma ampla
discusso, havendo uma adeso de outras cincias, como a Psicanlise, a Pediatria
e a Psicologia e entre outras.
Ela um problema universal que atinge milhares de pessoas, em grande
nmero de vezes de forma silenciosa e dissimuladamente. Trata-se de um
problema que acomete homens, mulheres, crianas, adolescentes, idosos e
portadores de necessidades especiais e no costuma obedecer nenhum nvel
etrio, social, econmico, religioso ou cultural especfico, como poderiam pensar
alguns. Entretanto, apesar de toda essa ramificao, ir se enfocar neste trabalho,
apenas a violncia cometida contra crianas e adolescentes.

98

Cf. CENTRO REGIONAL AOS MAUS-TRATOS NA INFNCIA (CRAMI). Abuso Sexual domstico:
atendimento s vtimas e responsabilizao do agressor, 2005.

54

Essa varivel considerada no Brasil um grave problema pblico,

constituindo a principal causa de morte de crianas e adolescentes a partir de cinco
(05) anos de idade. Trata-se de uma populao cujos direitos bsicos so muitas
vezes violados, como o acesso escola, assistncia sade, e aos cuidados
necessrios para o seu desenvolvimento. So ainda, exploradas sexualmente e
usadas como mo-de-obra complementar para o sustento da famlia ou para
atender o lucro fcil de terceiros, s vezes, em regime de escravido. H situaes
em que so abandonadas prpria sorte, fazendo da rua seu espao de
sobrevivncia. E, nesse contexto de excluso, costumam ser alvo de aes
violentas que comprometem fsica e mentalmente a sua sade99.
Tal aspecto relevante sob dois prismas: primeiro, devido ao sofrimento
indescritvel que imputa s suas vtimas, muitas vezes silenciosas e, em segundo,
porque,

violncia,

principalmente

domstica,

pode

impedir

bom

desenvolvimento fsico e mental da vtima, ou seja, a gravidade desse problema

atinge toda a infncia do indivduo at a velhice. E as leses e traumas fsicos,
sexuais e emocionais que sofrem, embora nem sempre sejam fatais, deixam
seqelas em seus corpos e mentes por toda a vida.
Este tipo de violncia se distingue da violncia intrafamiliar por incluir outros
membros do grupo, sem funo parental, que convivam no espao domstico.
Incluem-se a empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e
agregados100.
A qualificao da violncia domstica contra crianas e adolescente feita
por Viviane Guerra como um dos temas malditos na rea de pesquisa, quer "seja
pelas conseqncias que acarreta para os seus envolvidos, quer seja porque tenta
desvendar uma questo que a famlia tem todo o interesse em manter oculta"101.
Dentre as distintas definies do fenmeno, a professora. Dra. Maria Amlia
Azevedo e Viviane Guerra (USP/SP - 1989) atravs de estudos e pesquisas, foram
as que melhor conceituaram o fenmeno da violncia domstica contra crianas e
adolescentes, quando definem a mesma como sendo,
99

Cf. GUIA DE ATUAAO FRENTE AOS MAUS-TRATOS NA INFNCIA E NA ADOLESCNCIA,

1999.
100
Cf. MINISTRIO DA SADE, Violncia Intrafamiliar: orientaes para prtica em servio, 2003.
101
GUERRA, Viviane Nogueira Azevedo. Violncia de pais contra filhos: procuram-se vtimas, p. 106,
1985.

55

"todo ato ou omisso praticado por pais, parentes ou responsveis contra

crianas e/ou adolescentes que - sendo capaz de causar dano fsico, sexual
e/ou psicolgico a vtima - implica de um lado, numa transgresso do direito
que crianas e adolescentes tm de ser tratados como sujeitos e pessoas
em condio peculiar de desenvolvimento"102.

Em crianas e adolescentes a violncia domstica no um fenmeno

recente, encontra-se, por exemplo, "citada em livros religiosos como a Bblia e o
Alcoro"103.
A literatura examinada elucidou que a imagem da criana como um ser inferior,
de certa forma menor, sempre esteve presente na mentalidade da humanidade. Nos
povos da Antigidade at a Idade Mdia, as crianas eram privadas do direito vida,
sendo consideradas como um objeto de muito pouco valor. Elas eram propriedades
dos pais e estes podiam decidir livremente sobre seus destinos. Os filhos podiam ser
vendidos, mutilados e inclusive sacrificados por diversos motivos.
Segundo Lloyd deMause,

() a histria da infncia um pesadelo do qual recentemente comeamos

a despertar. Quanto mais atrs regressamos na histria, mais reduzido o
nvel de cuidado com as crianas, maior a probabilidade de que houvessem
sido assassinadas, abandonadas, espancadas, aterrorizadas e abusadas
sexualmente104.

Historicamente, o fenmeno da violncia domstica tem sido complexo no

Brasil. Entretanto, possvel pensar que tanto no Brasil Colnia (1500-1822), quanto
no Brasil Imprio (1822-1889) e no Brasil Repblica (1889 - at hoje) a questo da
violncia domstica estivesse impregnada na sociedade. Sabe-se que a idia da
aplicao de castigo fsico em crianas foi introduzida pelos jesutas. Desta forma, os
castigos e as ameaas foram introduzidos no Brasil Colonial pelos primeiros padres
da Companhia de Jesus em 1549. O castigo estava reservado para aqueles que
pensavam faltar escola jesutica, palmatria e o tronco105.

102

GUERRA, Viviane Azevedo. Violncia de pais contra filhos: a tragdia revisada, 2001.
Cf. SANTOS, Hlio de Oliveira. Crianas Espancadas, 1987.
104
Lloyd deMause apud GUERRA, p. 53, 2001.
103

105

Cf. FREITAS, Marcos Cezar. Histria Social da Infncia no Brasil, 2001.

56

Freyre106, em sua obra Casa Grande Senzala, lembra das histrias dos filhos
dos escravos que desde cedo se acostumavam imposio de castigos fsicos
extremamente brutais. Os espancamentos com palmatrias, varas de marmelo, cips,
galhos de goiabeira, tinham como objetivo ensinar s crianas que a obedincia aos
pais era a nica forma de escapar da punio.

A sociedade escravista brasileira tinha por fundamento a violncia.

Esta era subjacente ao escravismo e apresentava-se na subjugao de uma
raa a outra, na coisificao social do trabalhador e no se restringia
simplesmente ao monoplio da fora detido pela camada senhorial107.

Assim, a criana escrava, mesmo depois da Lei do Ventre Livre, em 1871,

podia ser utilizada pelo senhor desde os 08 at os 21 anos de idade se, mediante
indenizao do Estado, no fosse libertada. Antes desta lei, comeavam bem cedo a
trabalhar ou serviam de brinquedos para os filhos dos senhores108.
Nesse mesmo perodo, o nmero de filhos ilegtimos era grande, muitos deles
eram filhos de senhores e escravas. Segundo a moral dominante da poca, a famlia
normal era somente a famlia legtima. Os filhos nascidos fora do casamento, com
raras excees, eram fadados ao abandono. A pobreza tambm era causa de
abandono. As crianas eram deixadas nas portas das casas e, muitas vezes, comidas
por ratos e porcos. Esta situao chegou a preocupar as autoridades, levando o vicerei a propor, em 1726, duas medidas: coleta de esmolas na comunidade e internao
de crianas. Para atender internao de crianas ilegtimas foi implantada a Roda,
um cilindro giratrio na parede da Santa Casa que permitia que a criana fosse
colocada de fora sem que fosse vista dentro, e assim, recolhida pela Instituio que
criou um local denominado Casa de Expostos. O objetivo desse instrumento era
esconder a origem ilegtima da criana e salvar a honra das famlias, as crianas
eram enjeitadas ou expostas. A primeira roda, na Bahia, foi criada em 1726 e a ltima
s foi extinta nos anos cinqenta109.

106

Cf. FREYRE, Gilberto. Casa-Grande & Senzala, 1999.

MACHADO, Maria Helena. Crime e escravido. p. 879, 1987.
108
Cf. GUERRA, Viviane Nogueira de Azevedo. Violncia de Pais Contra Filhos: a tragdia revisada,
2001.
109
Cf. FREITAS, Marcos Cezar. Histria Social da Infncia no Brasil, 2001.
107

57

Dados histricos da literatura afirmam que com a Proclamao da Repblica,

em 1889, precedida pela Abolio da Escravido, em 1888, no foi mudado o
comportamento oficial relativo aos asilos. Eles se expandiram, mas por iniciativa
privada, j que as relaes entre Igreja e Estado foram rompidas. Predominou a
poltica da omisso do Estado, apesar dos discursos de preocupao com a infncia
abandonada.
No incio do sculo, 1902, o Congresso Nacional discutia a implantao de
uma poltica chamada de assistncia e proteo aos menores abandonados e
delinqentes. Em 1903, foi autorizada a criao do Juizado de Menores. J em 1924,
foram criados o Conselho de Assistncia e Proteo aos Menores e o Abrigo de
Menores, em 1927, toda esta legislao consolidada no primeiro Cdigo de
Menores. Este Cdigo cuidava, ao mesmo tempo, das questes de higiene da
infncia e da delinqncia e estabelecia a vigilncia pblica sobre a infncia.
Vigilncia sobre a amamentao, os expostos, os abandonados e os maltratados,
podendo retirar o ptrio poder110.
Em 1979, criou-se um novo Cdigo de Menores com bases positivistas, no
qual a excluso era vista como doutrina de situao irregular, o que significava
patologia social, ou seja, uma doena, um estado de enfermidade e, tambm, estar
fora das normas. Nessa perspectiva do Cdigo, ser pobre era considerado uma
doena assim como as situaes de maus-tratos, desvio de conduta, infrao e falta
dos pais ou de representantes legais. O mdico era o juiz, e, pelo Cdigo, ele tinha o
poder de decidir quais eram os interesses do menor nessa situao. O poder do juiz
era enorme, mas ele agia fundamentalmente sobre os destinos da criana, decidindo
sobre sua internao, colocao, adoo, punio ou sobre os pais e responsveis.
Enfim, no Cdigo de 1979, a criana s tinha direito quando era julgada em risco, em
uma situao de doena social, irregular. No era um sujeito de direitos111.
Em oposio doutrina da situao irregular foram se desenvolvendo
concepes e movimentos que colocavam a criana como sujeito de direito de acordo
com a doutrina da proteo integral. Em primeiro lugar pela Organizao das Naes
Unidas ONU, em segundo lugar, atravs dos juristas e dos movimentos sociais

110

Cf. SILVA, Edson e MOTTI, ngelo. Estatuto da Criana e do Adolescente - Uma dcada de
Direitos: Avaliando resultados e projetando o futuro, 2001.
111
Cf. FREITAS, Marcos Cezar. Histria Social da Infncia no Brasil, 2001.

58

brasileiros na dcada de 1980, com a mobilizao da sociedade e de alguns setores

do Estado, incluindo setores da prpria FUNABEM.
Assim, o movimento de defesa da criana comeou a tomar corpo na segunda
metade da dcada de 1980, atravs de grupos que trabalhavam diretamente com a
criana e o adolescente, muitas vezes compensando a omisso do Estado nessa
rea. Todo esse processo culminou com a organizao e articulao nacional de
entidades que atuavam na defesa e promoo dos direitos da criana e do
adolescente, surgindo ento Frum Nacional Permanente de Entidades NoGovernamentais de Defesa e Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente.
Esse Frum passou a ser um dos principais interlocutores da sociedade na rea da
criana e do adolescente no Congresso Nacional, e um dos principais mobilizadores e
articuladores para a incluso de Emenda Popular Criana-Prioridade Nacional.
Emenda que foi traduzida nos artigos 227112 e 228113 da Constituio Federal, que
consagram a doutrina da proteo integral, assegurando criana e ao adolescente
os direitos bsicos fundamentais e especiais, como ser em desenvolvimento.
Em 25 de abril de 1990, o projeto de regulamentao dos artigos 227 e 228 da
Constituio Federal foi aprovado no Senado Federal, e, em 28 de junho de 1990, na
Cmara dos Deputados. Em 29 de Junho de 1990 o projeto foi homologado passando
a vigorar no dia 14 de outubro de 1990. Assim, foi aprovado o Estatuto da Criana e
do Adolescente primeira lei de acordo com a Conveno Internacional pelos
Direitos da Criana e do Adolescente. A partir de ento, o Presidente Fernando Collor
cria o Ministrio da Criana a fim de instituir aes concretas para que todas as
crianas tenham direito sade, alimentao e, sobretudo a uma vida digna. Elaborase ento, a Lei n. 8069 de 13 de julho de 1990114, aprovada com ampla participao
popular.
Pela primeira vez, uma lei vinculada criana e ao adolescente rompe,
formalmente com a "doutrina da situao irregular", substituindo-a pela "doutrina da
proteo integral". A nova Carta Constitucional brasileira traz, em relao criana e
112

Art.227 - dever da FAMLIA, da SOCIEDADE e do ESTADO assegurar criana e ao

adolescente, com ABSOLUTA PRIORIDADE, o direito sade, alimentao, educao, ao lazer,
profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e
comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao,
violncia, crueldade e opresso.
113
Art.228 So penalmente inimputveis os menores de dezoito anos, sujeitos s normas da
legislao especial.
114
Art. 1. Esta lei dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente (ECA/90).

59

ao adolescente trs avanos fundamentais quanto a seus direitos e passa a

consider-los:
- Criana e adolescente: sujeito de direitos;
- Criana e adolescente: seres em desenvolvimento; e,
- Criana e adolescente: prioridade absoluta115.
Em suma, pode-se dizer que o Estatuto foi um grande avano, apesar do
descompasso com as regulamentaes das leis que so morosas. Embora o Estatuto
crie condies para que o governo e a sociedade trabalhem juntos por uma infncia
melhor, os direitos da criana no Brasil esto sendo violados e desrespeitados
diariamente seja no ambiente familiar, escolar, social, hospitalar e outros. Verifica-se
empiricamente que esses direitos esto longe de ser garantidos. Grande nmero de
crianas e adolescente no mundo inteiro e no Brasil sofrem vrios tipos de violncia,
ou seja, padecem de uma grave violao de seus direitos sociais e individuais a um
pleno desenvolvimento.
Frente ao quadro exposto, percebe-se que no Brasil, apesar das polticas de
ateno criana e ao adolescente terem sido amplamente discutidas pelos vrios
setores sociais e polticos durante as ltimas dcadas, ainda no existe uma cultura
poltica democrtica que formule e sustente valores e aes que consolidem a
cidadania. Todas as iniciativas profundamente vlidas dos movimentos e fruns ainda
no conseguiram alterar o quadro das desigualdades sociais brasileiras, em geral, e
muito menos o referente criana e adolescentes. Elas ainda so altamente
castigadas pela pobreza extrema, violncia, excluso em vrios nveis, bem como
pelas aes de atendimento, que ainda se caracterizam por serem discriminatrias e
compensatrias na maioria das instituies governamentais e no-governamentais,
ou por falta de vontade poltica ou por frentes de resistncia em relao ao novo
(re)ordenamento poltico institucional.

115

Cf. SILVA, Edson e MOTTI, ngelo. Estatuto da Criana e do Adolescente - Uma dcada de
Direitos: Avaliando resultados e projetando o futuro, 2001.

60

2.2.1 FORMAS DE MANIFESTAO DA VIOLNCIA DOMSTICA EM

CRIANAS E ADOLESCENTES

A violncia domstica pode se manifestar de vrias formas e com diferentes

graus de severidade. Estas formas de violncia no se produzem isoladamente, mas
fazem parte de uma seqncia crescente de episdios, do qual o homicdio a
manifestao mais extrema116, e dentre os principais esto:

a. Violncia fsica117
A violncia fsica o uso da fora ou atos de omisso praticados por um
indivduo mais forte em relao a um outro mais fraco (hierarquicamente, fisicamente
ou financeiramente), com o objetivo claro ou no de ferir, deixando ou no marcas
evidentes. So comuns murros e tapas, agresses com diversos objetos e
queimaduras causados por objetos ou lquidos quentes. qualquer ao nica ou
repetida, no acidental (ou intencional), cometida por um agente agressor adulto,
que lhes provoque conseqncias leves ou extremas como a morte118.

b. Violncia psicolgica
o conjunto de atitudes, palavras e aes dirigidas para envergonhar,
censurar e pressionar o indivduo de forma permanente. So ameaas, humilhaes,
gritos, injrias, privao de amor, rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito,
punies exageradas. Essas so as formas mais comuns desse tipo de agresso,
que no deixa marcas visveis, mas marca por toda a vida119.

116

Cf. AZEVEDO, Maria Amlia e GUERRA, Viviane Nogueira de Azevedo. Crianas vitimizadas: a
sndrome do pequeno poder, 2000.
117
Tambm denominada: sevcia fsica.
118
MINISTRIO DA SADE. Notificao de Maus Tratos Contra Crianas e Adolescentes: Um Passo
a Mais na Cidadania em Sade, p. 12, 2002.
119
Id. Ibid., p. 20, 2002.

61

c. Negligncia
o ato de omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as
necessidades bsicas para seu desenvolvimento. Privar a criana de algo de que ela
necessita, quando isso essencial ao seu desenvolvimento sadio. Pode significar
omisso em termos de cuidados bsicos como: privao de medicamentos,
alimentos, ausncia de proteo contra inclemncia do meio (frio / calor)120.

d. Violncia Sexual
A violncia sexual o abuso de poder no qual a criana ou adolescente
usado para gratificao sexual de um adulto, sendo induzida ou forada a prticas
sexuais com ou sem violncia fsica, ou seja, ,

todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual entre um

ou mais adultos e uma criana menor de dezoito anos, tendo por finalidade
estimular sexualmente a criana ou utiliz-la para obter uma estimulao
sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa121.

Entende-se que esta definio tem duas vantagens, pois abrange incesto e
explorao sexual, alm de incluir todo o espectro de atos sexuais, quais sejam: a)
com contato fsico, abrangendo desde coito at apenas carcias; b) sem contato
fsico, incluindo exibicionismo, voyerismo, etc.; c) com fora fsica, incluindo
agresses e at assassinatos; d) sem emprego de fora fsica. Reconhece-se,
porm, suas limitaes: no inclui abusos entre adolescentes e no se refere ao
consentimento da criana prtica dos atos sexuais.
E, dentre os vrios tipos de manifestao da violncia apresentados esta
pesquisa se restringiu no da violncia sexual cometida contra crianas e
adolescentes que tem se estabelecido como uma das realidades mais cruis do

120

Id. Ibid., p. 12, 2002.

Cf. AZEVEDO, Maria Amlia e GUERRA, Viviane Nogueira de Azevedo. Polticas Sociais e
Violncia Domstica contra crianas e adolescentes. In: Infncia e Violncia Domstica: fronteiras do
conhecimento, p. 42, 1993.
121

62

Brasil e perpetrada em qualquer classe social, no respeitando etnia, religio,

cultura ou nvel educacional122.
Este tipo de agravo foi selecionado por estar atingindo uma parcela
importante da populao, constituindo-se um obstculo para o desenvolvimento
psicossocial e econmico; por ser considerado um problema de sade pblica de
extrema necessidade que seja dado segmento a uma responsabilizao; e, ser um
desafio pesquisadora e profissionais por constituir uma demanda j estabelecida e
crescente que requer a articulao das dimenses conceituais com as operacionais
devido ao difcil diagnstico ocasionado pela sndrome do segredo123 que o
envolve e grande variedade de formas de apresentao, muitas vezes, inaparente
fisicamente, levando a dificuldades na conduo dos casos, na deciso de
notificao e na abordagem com as famlias.
A partir dos referenciais analisados verificou-se que so muitas as
terminologias utilizadas para conceituar as diferentes modalidades de crimes
sexuais. O consenso pelo uso de um termo que pudesse ser aplicado
genericamente para a maioria dos crimes sexuais apresenta relutncia e
discordncia entre muitos autores. A exemplo, o termo abuso sexual que tem uso
freqente e regular na literatura, considerado por John Huffman como restrito para
casos em que no ocorra penetrao vaginal124.
Atualmente, os termos abuso, agresso e violncia sexual so utilizados
de forma ampla e genrica, tanto nos casos de estupro125 como nos de atentado
violento ao pudor126, uma vez que no alteram a conduta clnica em cada situao
122

Cf. BECK-SAGUE, James et. al. Infeces sexualmente transmitidas em lactantes, crianas e
adolescentes. In: MORSE, S.A, et.al. Atlas de doenas sexualmente transmissveis e AIDS, 1997.
123
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana, p. 173, 1993.
124
Cf. HUFFMAN, John. Ginecologia Peditrica e Adolescente. In: BENSON, R.C. Diagnstico e
Tratamento em Obstetrcia & Ginecologia, 1980.
125
A palavra estupro, derivada do latim stuprum, significa violao. Entre todos os termos ,
possivelmente, o mais utilizado pela vtima para autodefinir a violncia sofrida, mesmo quando outro
crime sexual de fato tenha ocorrido. O estupro definido pelo Art. 213 do Cdigo Penal Brasileiro
como constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa. A grave
ameaa configura-se como a promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da
vtima. A conjuno carnal corresponde ao coito vaginal, o que limita o crime ao sexo feminino
(DREZETT, Jefferson. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual contra crianas,
adolescentes e mulheres adultas. So Paulo, 2000. Tese de Doutorado Centro de Referncia da
Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil).
126
O Art. 14 do Cdigo Penal caracteriza o atentado violento ao pudor como crime de constranger
algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato
libidinoso diverso da conjuno carnal. Aqui, incluem-se todas as situaes diferentes do coito
vaginal, a exemplo manobras digitais erticas e a cpula anal ou oral. O atentado violento ao pudor

63

especfica. E alm destas existem ainda, algumas formas de violncia que so

dotadas

de

particular

especificidade

na

relao

agressor-vtima,

cabendo

denominaes especiais. A exemplo o incesto, que consiste na unio sexual ilcita

entre parentes consangneos, afins ou adotivos127 e a explorao sexual, que
segundo o Guia do Sistema Nacional de Combate Explorao Sexual InfantoJuvenil (ABRAPIA), a utilizao de crianas e adolescentes com fins comerciais e
de lucro, seja levando-os a manter relaes sexuais com adultos ou adolescentes
mais velhos, seja usando-os para a reproduo de materiais pornogrficos (revistas,
fotos, filmes e vdeos)128. Por pedofilia, termo aplicado prtica do agressor,
entende-se os atentados sexuais contra crianas, variando desde o exibicionismo
at a violncia agressiva e a sodomia129.
Resumidamente, verifica-se que estupro um termo aplicado apenas a
mulheres, j que presume penetrao vaginal; o atentado violento ao pudor engloba
todas as prticas diversas da penetrao vaginal, portanto, ser aplicado tambm a
vtimas do sexo masculino; o incesto tem a conotao dos atos praticados por
membros do grupo familiar, sendo considerado como sinnimo de abuso sexual
intrafamiliar; e a explorao sexual envolve a questo comercial.
Por tudo o que foi exposto, imagina-se o nvel de complexidade encontrado
pelos profissionais para caracterizar um caso de violncia sexual. necessrio ir
muito alm dos conceitos, buscando uma anlise de situao individual e
contextualizada. No entanto, apesar da complexidade mencionada, ao indagarmos
os profissionais acerca dos principais sintomas para deteco dos casos de
violncia sexual infanto-juvenil, o que se evidenciou que quase todos os eles
conhecem quais so os sintomas/sinais da violncia sexual, apenas dois (02) deles
no conseguiram relatar nenhum sintoma. Assim sendo, o que se evidencia que a
justificativa de desconhecimento do conceito e dos sinais/sintomas no pode ser
dada pelos profissionais da sade para a omisso de atendimento e tomada de

pode ser praticado contra pessoas de ambos os sexos, sob as mesmas formas de constrangimento
previstas para o estupro (DREZETT, Jefferson. Estudo de fatores relacionados com a violncia sexual
contra crianas, adolescentes e mulheres adultas. So Paulo, 2000. Tese de Doutorado Centro de
Referncia da Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil).
127
Cf. MINISTRIO DA SADE, Violncia Intrafamiliar: orientaes para prtica em servio, p. 19,
2003.
128
ABRAPIA. Guia do Sistema Nacional de Combate Explorao Sexual Infanto-Juvenil: Explorao
Sexual Infanto-Juvenil , p. 11, s.d.
129
OURIQUE, V.L & SOUZA, R.J.M. A criana maltratada. Revista Mdica da Bahia, 29, p. 08, 1988.

64

procedimentos frente a algum caso de violncia sexual. Conforme discurso dos

entrevistados, os sintomas que mais lhes chamariam ateno em algum caso de
violncia sexual infanto-juvenil so,

(...) comportamento agressivo, marcas, vergonha excessiva, poucas

relaes com familiares e colegas, depresses e gravidez precoce130.

(...) comportamento sexual inadequado para a idade, medo de certas

pessoas, dor e inchao, leso ou sangramento nas reas genitais ou anais,
infeces urinrias, secrees vaginais ou penianas, erupes na pele,
DSTs131.

E, alm dos aspectos citados, esse tipo de violncia gera conseqncias

psicolgicas, com sintomas que incluem angstia, medo, ansiedade, culpa,
vergonha e depresso os quais podem acompanhar todo o ciclo de vida de quem
passou por essa situao. Tambm podem ocorrer reaes somticas, como fadiga,
tenso, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia e nuseas. Como repercusses
tardias, possvel ocorrer problemas na esfera ginecolgica, uso de drogas e lcool,
depresso, tentativa de suicdio e outros sintomas conversivos ou dissociativos.132
Segundo Monteiro e Phepo,

um sinal e/ou sintoma so motivos de alarme; um conjunto de sinais ou

sintomas indica a possibilidade de mais-tratos. Raramente uma prova se
apresenta sozinha. Para isso, temos que estar atentos e vigilantes para os
sinais: eles indicam que necessrio agir rpido133.

E a rea da sade um espao importante, privilegiado e propcio para a

percepo desses sinais emitidos ou apresentados pelas crianas e adolescente, e
at por seus pais/responsveis. Tal aspecto pode ser demonstrado atravs do
horripilante caso do austraco Fritzl (engenheiro eltrico, aposentado, 73 anos) que
130

AS VI. Pesquisa de Campo, 2009.

M IV. Pesquisa de Campo, 2009.
132
NEVES et. al. Atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual: experincia em
Manaus. In Brasil. Ministrio da Sade. Violncia faz mal sade, 2004.
133
MONTEIRO, Filho e PHEBO, Luciana Barreto (Coord.). Maus-tratos contra crianas e
adolescentes, proteo e preveno: guia de orientao para educadores., p. 40, 1997.
131

65

manteve a filha Elisabeth (hoje com 42 anos de idade) e trs crianas nascidas do
incesto presas em um poro.

Durante 24 anos Elisabeth foi mantida como escrava sexual do pai.

Teve sete filhos gerados pela violncia incestuosa. Trs foram levados por
Fritzl para o mundo superior (o confortvel andar de cima do casaro), onde
recebiam o carinho da av, Rosemarie; iam escola e brincavam na piscina
cercada de um jardim. Trs foram mantidos no reino das sombras, o poro
opressivo onde testemunhavam os abusos cometidos pelo pai-av contra a
me-irm. A stima criana, um menino, morreu recm-nascida e foi
incinerada na fornalha por Fritzl (...). Quando seqestrou Elisabeth e a levou
para o poro, simulou que ela tinha fugido de casa para aderir a uma seita
religiosa. A mesma desculpa foi usada quando as crianas comearam a
aparecer: Fritzl forava a filha a escrever cartas me pedindo que ela
cuidasse dos bebs, enquanto seguia sua suposta vida alternativa134.

A teia de monstruosidade tecida por Fritzl comeou a ser deslindada quando

a filha mais velha da famlia escrava, de 19 anos, apareceu num hospital da cidade,
em coma. E, foi a partir da interveno profissional, que os mdicos comearam a
investigar a procedncia de tal caso clnico e detectaram uma doena degenerativa
decorrente do incesto135. Deste modo, com o caso apresentado constata-se a
necessidade dos profissionais estarem em constate viglia para atendimento nos
servios de sade, pois se, neste caso, os mesmos no tivessem notado algo
estranho, a vtima teria retornado para aquele ambiente insalubre, dando
prosseguimento ao ciclo de violncia. Deste modo, este estudo chama ateno para
a necessidade dos profissionais estarem sempre atentos e alertas para perceberem
esses sinais que, somados s outras percepes, podem ser indicadores da
violncia.

134

FAVARO, Thomaz. O Monstro do Poro, p. 121-122, 2008.

Dando-se um posicionamento sobre o caso: Um tribunal austraco condenou priso perptua o
engenheiro aposentado Josef Fritzl o monstro do poro. Tal pena fruto de seis crimes: homicdio,
escravido, estupro, crcere privado, coao grave e incesto. (...) Os filhos do poro Stefan, de 18
anos, e Feliz, de 05, sofrem de anemia e deficincia de vitamina D provocada pela ausncia da luz do
sol. Kertin perdeu quase todos os dentes e continua em coma. Rosemarie, ao reencontrar a filha 24
anos depois, disse aos prantos: Sinto muito. Eu no sabia de nada. E aps ter terminado o
julgamento de Fritzl, Rosemarie finalmente anunciou a inteno de se divorciar do marido, uma vez
que o mesmo j havia sido condenado por estupro em 1967 e ela no s manteve o relacionamento
depois disso como permanecia casada at o dia do julgamento (SHELP, Diogo. Narcisismo Cruel, p.
90, 2009).
135

66

2.3 UM OLHAR SOBRE OS ATENDIMENTOS PRESTADOS NOS SERVIOS

DE SADE S CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DA VIOLNCIA
SEXUAL

A ateno violncia sexual objetivo especfico da Poltica Nacional de

Ateno Integral Sade da Mulher, na qual esto previstas aes de ampliao e
acessibilidade das mulheres, crianas e adolescentes aos servios de sade. As
reivindicaes da sociedade civil por direitos sade, justia e cidadania
culminaram na Conferncia das Naes Unidas que tratam do tema sade e direitos
sexuais e direitos reprodutivos das mulheres e jovens. No que se refere violncia,
destaca-se a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia
contra a Mulher Conveno de Belm do Par/ONU, da qual o Brasil signatrio,
que traz como foco principal o reconhecimento de que a violncia contra mulheres,
crianas e adolescentes uma violao dos direitos humanos136.
Em se tratando de sade x violncia infanto-juvenil, Santos relata que o
primeiro caso, de que se tem relato oficial de violncia domstica contra uma criana
data do ano de 1874. Este foi o primeiro caso legal de retirada do ptrio poder,

(...) na cidade de Nova York. Foi em favor de uma menina chamada Mary
Ellen, severamente espancada por sua madrasta, dada interferncia da
sociedade protetora contra a violncia em animais. A alegao usada
poca foi a de que a criana era membro do reino animal e, portanto, estaria
o ato de violncia sujeito s leis que protegem os animais contra a crueldade.
Em 1871, na cidade de Nova York, criada a primeira sociedade para
preveno da crueldade em crianas137.

E, conforme artigo da revista bimestral da Associao Paulista de Medicina,

foi o eminente radiologista infantil norte-americano Caffey que, em 1946,

pela primeira vez, relatou uma estranha associao entre fraturas de ossos
longos e hematoma subdural em seis bebs, nos quais constatou 23
136

Cf MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia

Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, 2005.
137
Id. Ibid, p. 25, 1987.

67

fraturas. Havia tambm, leses esquisitas na pele, esquimoses que as

mes atriburam a traumas menores, como simples quedas do bero,
etc.138.

Outros autores e o prprio Caffey continuaram o trabalho, sendo que apenas

em 1962 o fenmeno da violncia domstica foi descoberto cientificamente. Foi a
partir de um trabalho publicado por Silverman e Kempe no qual apresentaram 749
casos (com 78 mortes) de crianas vtimas do que eles batizaram de Sndrome da
Criana Espancada (The Battered Child Syndrome). S a partir destes trabalhos,
que os profissionais da rea mdica comearam a assumir a hegemonia da questo
e preocuparem-se em compreender e demonstrar como a violncia afeta o
crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil 139.
No

Brasil,

tambm

vrios

pediatras

entraram

nesse

movimento,

principalmente a partir da dcada de 80. Muitos deles se engajaram nas atividades

de preveno de maus-tratos, dos quais so vtimas freqentes, crianas e
adolescentes. O foco inicial foi sempre a violncia intrafamiliar. Alguns abriram essa
discusso nos servios que dirigiam em hospitais pblicos; outros criaram ONG com
a mesma finalidade; muitos passaram a socializar tais preocupaes com
estudantes de medicina, lideraram grupos de ateno s famlias maltratantes e uma
boa parte esteve presente na formulao do ECA140.
Ao se tratar de preveno de maus-tratos e promoo de proteo,
historicamente, foi no final de 1995, que a Secretaria Municipal de Sade do Rio de
Janeiro, a primeira Secretaria que se tem conhecimento, criou a Ficha de Notificao
Compulsria. Para sensibilizar os profissionais da rede pblica, foram realizados
vrios cursos de capacitao sobre o problema da violncia e dos maus-tratos, de
tal forma que a norma pudesse ser incorporada por adeso e no apenas como
obrigao141.
Outro importante avano surgiu do mbito federal, com a criao, por portaria
do Ministro da Sade (MS), de um Comit Tcnico Cientfico para elaborar propostas
de Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias e
138

Apud STEINER, Helena. Quando a criana no tem vez: violncia e desamor, p. 56, 1986.
Cf. SANTOS, Hlio de Oliveira. Crianas Espancadas, 1987.
140
Cf. MINAYO, Maria Ceclia de Souza e SOUZA, Edinilsa Ramos de (orgs.). Violncia sob o Olhar
da Sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira, 2003.
141
Cf. MINISTRIO DA SADE. Guia de Atuao Frente aos Maus-Trados na Infncia e na
Adolescncia, 1999.
139

68

de Reduo da Violncia e dos Acidentes na Infncia e na Adolescncia em 1998.

Desse grupo participaram representantes da Sociedade Civil Organizada, entre elas
a Sociedade Brasileira de Pediatria, elaborando um plano especfico para atuao
dos profissionais que atendem a crianas e adolescentes. A proposta dessa Poltica
Nacional foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade em maro de 2001. Nela se
d destaque necessidade da ateno e notificao, pelo Sistema de Sade s
situaes de maus-tratos e violncias contra meninos e meninas142.
No caso da ateno aos maus-tratos, concretamente, a oficializao do
documento gerou a Portaria n 1.968/2001 do Ministrio da Sade, tornando
obrigatrio, para todas as instituies de sade pblica e/ou conveniadas ao
Sistema nico de Sade (SUS) em todo o territrio nacional, o preenchimento da
Ficha de Notificao143 Compulsria e seu encaminhamento aos rgos
competentes144.
Ao Conselho Tutelar caber receber a notificao, analisar a procedncia de
cada caso e chamar a famlia ou qualquer outro agressor para esclarecer, ou ir in
loco verificar o ocorrido com a vtima. Apenas em casos mais graves que
configurarem crimes ou iminncia de danos maiores vtima, o Conselho Tutelar
dever levar a situao ao conhecimento da autoridade judiciria e ao Ministrio
Pblico ou, quando couber, solicitar a abertura de processo policial.
Eis a trilha da notificao145 que deve ser adotada tanto pelos servios
pblicos de sade, quanto educacionais e de segurana.

142

Cf. MINAYO, Maria Ceclia de Souza e SOUZA, Edinilsa Ramos de (orgs.). Violncia sob o Olhar
da Sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira, 2003.
143
Segundo o Manual de Notificao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes do Ministrio
da Sade, a definio mais abrangente de notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes
(...) uma informao emitida pelo Setor Sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa, para o
Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitrios voltados para proteo da
criana e do adolescente, vtima de maus-tratos. O ato de notificar inicia um processo que visa a
interromper as atitudes e comportamentos violentos no mbito da famlia e por parte de qualquer
agressor (...). O profissional de sade que informa uma situao de maus-tratos est dizendo ao
Conselho Tutelar: esta criana ou este adolescente e sua famlia precisam de ajuda!. Ao registrar
que houve maus-tratos, esse profissional atua em dois sentidos: reconhece as demandas especiais
da vtima; e chama o poder pblico a sua responsabilidade (MINISTRIO DA SADE. Notificao de
Maus Tratos Contra Crianas e Adolescentes: Um Passo a Mais na Cidadania em Sade. 2 ed.
Braslia: Ministrio da Sade, p. 14, 2002).
144
Art. 13 Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes
sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de
outras providncias legais (Lei n 8.069, de 13 de Julho de 1990/ECA).
145
Observao: Na figura exposta, foi feito uma modificao (um X na seta indicativa Servios de
Sade
Conselho Tutelar), tentando-se elucidar que, se os servios de sade no notificarem os

69

FIGURA 1 TRILHAS DE COMUNICAO DE VIOLNCIA INFANTO-JUVENIL

Fonte: MINISTRIO DA SADE. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes: um

passo a mais na cidadania em sade, 2002.

E, apesar das determinaes legais demonstradas, a pesquisa de campo

realizada nas distintas unidades de sade do Distrito de Sade Norte (DISA NORTE)
constatou-se que 58% dos profissionais entrevistados no sabem para onde devem
ser encaminhados os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra
crianas e adolescentes, muitos deles na hora da entrevista relataram: no estou

casos de violncia aos Conselhos Tutelares, o fluxo de atendimento tende a ser rompido/encerrado,
assim as vtimas no sero redirecionadas e resguardada pela rede de proteo infncia e
adolescncia, com isso, as vitimas correm um srio risco revitimizao.

70

lembrada, mas tem tudo anotadinho ali na pasta146, isso assunto para o servio
social147, nem sabia que tinha que encaminhar para algum lugar especfico148.
Isso comprova que os profissionais alm de desconhecerem a rede/fluxo de
atendimento s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil, os servios prestados nas
diferentes unidades sade se diferenciam de profissional para profissional, ou seja,
se caso a vtima seja atendida por algum profissional conhecedor da rede/fluxo de
atendimento, este ser corretamente conduzido e orientado sobre os procedimentos
que devem ser adotados, entretanto, se o profissional que presta o atendimento
criana ou adolescente vitimizado desconhece os procedimentos e o fluxo de
atendimento, a violncia passa despercebida no servio de sade e o usurio
retorna ao ciclo da violncia (seja ela em casa, na rua, trabalho, escola, etc.), pois
quase sempre ela ocultada por suas vtimas.
Nos Estados Unidos, por exemplo, apesar do tmido percentual de denncias,
a violncia sexual um crime cada vez mais reportado149.

L, o estupro

considerado o crime violento que mais rapidamente avana em incidncia,

estimando-se que ocorra uma agresso sexual a cada 6,4 minutos. Acredita-se que
uma em cada quatro mulheres adultas americanas experimentou um contato sexual
no consentido durante o perodo da infncia ou adolescncia. Entre as crianas
estima-se que um tero tenha sido submetida, pelo menos uma vez, a um contato
incestuoso150.
Quando se estende essa observao a outros pases, a literatura pesquisada
demonstrou que a ocorrncia de violncia sexual apresenta informaes escassas e
imprevistas. Entre os pases em desenvolvimento, poucos possuem estatsticas
baseadas em dados obtidos por centros especializados, censos nacionais ou
estudos populacionais bem conduzidos.
No Brasil, por exemplo, no existem dados apropriados a respeito dos crimes
sexuais, havendo uma grande necessidade de investigaes quantitativas e
qualitativas para melhor entender e dimensionar o problema. Assim, como nos
146

AS I. Pesquisa de Campo, 2009.

M IV. Pesquisa de Campo, 2009.
148
M II. Pesquisa de Campo, 2009.
149
Cf. MCGREGOR, Joan. Risk of STD in female victims of sexual assault. Medical Aspects of
Human Sexuality, 1985.
150
Cf. RUSSEL, Diana. The secret trauma: incest in the lives of girls and women. New York, Basic
Books, 1986.
147

71

pases

desenvolvidos,

depara-se

com

problema

da

subnotificao.

As

constataes do Departamento de Medicina Legal da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), So Paulo, revelam que apenas 10 a 20% das vtimas
denunciam o estupro151.
A Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e
Adolescncia (ABRAPIA) estima que, em nosso meio, a ocorrncia de violncia
sexual

na

infncia

adolescncia

seja

similar a

observada

em pases

desenvolvidos152. Deste modo, analisa-se que no Brasil, as estatsticas sobre a

violncia sexual so variadas e quase sempre imprecisas. Porm quaisquer que
sejam os nmeros observados, todos so assustadores. Considerando-se sua
elevada incidncia e prevalncia, bem como as conseqncias bio-psico-sociais que
determinam, os crimes sexuais adquiriram propores de um complexo problema de
sade

pblica,

necessitando-se

assim,

de

uma

imediata

tomada

de

precauo/preveno de toda a rede de ateno sade e proteo criana e ao

adolescente.
A notificao dos maus-tratos praticados contra crianas e adolescentes
obrigatria153 por lei federal, portanto, essa obrigatoriedade se estende a todo o
territrio nacional. Apesar das determinaes legais, 89% dos profissionais
pesquisados conhecem tal obrigatoriedade. Alis, conforme o grfico abaixo, apenas
17% dos profissionais entrevistados conhecem a ficha para notificao de maustratos, o que, por sua vez, inviabiliza qualquer possibilidade de notificao.

151

Cf. FANDES, Anbal. et.al. III Frum interprofissional para a implementao do atendimento ao
aborto previsto por lei, 1999.
152
ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E
ADOLESCNCIA (ABRAPIA). Maus Tratos contra crianas e adolescentes. Proteo e Preveno.
Guia para orientao para profissionais da sade, p. 39, 1997.
153
Art. 245 Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de
ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que
tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao , que orienta os encaminhamentos a serem
dados pela equipe de sade: os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas ou
adolescentes: Pena multa de trs a vinte salrios de referencia, aplicando-se o dobro em caso de
reincidncia (LEI 8069 DE 13 DE JULHO DE 1990 - ECA).

72

GRFICO 4 - CONHECE A FICHA DE NOTIFICAO DE MAUS-TRATOS CONTRA

CRIANAS E ADOLESCENTES?

17%

No
Sim

83%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Entretanto, a despeito do divulgado, necessrio salientar que neste caso, o

direito ao acesso informao no cabe ser alegado pelos profissionais de sade
como para qualquer cidado, pois os profissionais de sade tm o dever de
conhecer as legislaes e normas tcnicas, visto que colocam como um dos seus
objetivos a democratizao de informaes154.
Com relao ao conhecimento da existncia do Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), 71% dos profissionais argiram conhec-lo, entretanto, apenas
14% (05) relataram j ter lido o Estatuto todo, conforme os grficos abaixo.
GRFICO 5 - CONHECE O ECA?

GRFICO 6 - VOC J LEU O ECA TODO?

14%

29%

Sim
No

Sim
No
71%

86%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Em consonncia com os dados apresentados, Lilia Schraiber aponta um

aspecto relevante: a dificuldade dos profissionais de sade em lidar com problemas
da esfera social e da subjetividade humana (ressaltam-se, sobretudo, aqueles com
formao estritamente baseada no modelo biomdico). Essa dificuldade no se
limita inabilidade quanto s aes prticas, mas ao fato, de muitas vezes, no

154

VASCONCELOS, Ana Maria. A prtica do Servio Social: Cotidiano, formao e alternativas na

rea da sade, 2003.

73

conseguirem visualizar os aspectos sociais e culturais relacionados aos problemas

de sade e a inabilidade de lidar com aspectos emocionais155. E realmente, o que
tem ocorrido, grande parte dos profissionais no se preocupa e no se envolve com
os aspectos psicossociais, como pode ser evidenciado na afirmao de uma das
entrevistadas,

(...) o despreparo e a falta de informao podem prejudicar na hora do

atendimento (...) sei que existe o Estatuto da Criana mais nunca tive
interesse em ler, pois acho que no ajudaria na minha prtica, isso mais
156
para as Assistentes Sociais .

Conforme dados da pesquisa de campo, constatou-se tambm que apenas 40%

(14) dos profissionais pesquisados dizem j ter atendido alguma vtima de violncia
sexual infanto-juvenil, destes as assistentes sociais foram as que mais identificaram
esta demanda (80%).

GRFICO 7 - J ATENDEU ALGUM CASO DE VIOLNCIA SEXUAL INFANTOJUVENIL NO EXERCCIO DA SUA PROFISSO?

40%

Sim
No

60%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Com relao resolutividade do caso, dos 40% (14) dos profissionais que j
identificaram algum caso de violncia sexual infanto-juvenil, grande parte deles
(67%) revela no ter tomado nenhum procedimento clnico. Dos 60% (21) dos
profissionais entrevistados que nunca atenderam algum caso de violncia sexual
infanto-juvenil, 60% (outros) relatou que se atendessem algum caso de violncia
sexual infanto-juvenil no saberiam quais os procedimentos clnicos tomariam e os
40% restantes representam aqueles profissionais que no podem tomar nenhum
155

SCHRAIBER, Lilia Blima. No encontro da tcnica com a tica: O exerccio de julgar e decidir no
cotidiano do trabalho de medicina. Interface Comunicao, Sade e Educao, 1997.
156
M I. Pesquisa de Campo, 2009.

74

procedimento clnico, tais quais: Assistente Sociais, Agente Comunitrio de Sade

(ACS) e Tcnicos de Enfermagem e por isso ficaram com a opo no se aplica.
GRFICO 8 - QUAIS FORAM OS PROCEDIMENTOS
CLNICOS ADOTADOS?

GRFICO 9 - QUAIS SERIAM OS PROCEDIMENTOS

CLNICOS ADOTADOS?

20%

40%

13%
67%
Exame Fsico

No se aplica

Nenhum procedimento clnico

60%
No se aplica

Outros

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Segundo os entrevistados que j atenderam casos de violncia sexual, no

tomaram nenhum procedimento clnico por no saber o que fazer e por dizer que o
servio de sade no dispe de material necessrio para realizao de algum
procedimento. Contudo, o que foi evidenciado atravs da observao, que em
todas as unidades de sade os anticoncepcionais de emergncia157 esto
disponveis populao.
Outro procedimento clnico necessrio e disponvel em quase todos os
servios de sade pesquisados (com exceo das unidades de sade da famlia,
mas que, entretanto, poderiam encaminhar o caso a alguma unidade bsica,
policlnica ou SPA) a profilaxia de doenas sexualmente transmissveis, que, por
sua vez, no foi realizado em nenhum dos casos atendidos, contrapondo-se ao que
orienta o Ministrio da Sade,

(...) parte importante das infeces genitais decorrentes da violncia sexual

pode ser evitada. Doenas como gonorria, sfilis e outras podem ser
prevenidas com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia. Esta
medida fundamental para proteger a sade sexual e reprodutiva dos
adolescentes dos possveis e intensos impactos da violncia sexual158.

157

A anticoncepo de emergncia o mtodo anticonceptivo que previne a gravidez aps a

violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo. Cabe
ao profissional de sade avaliar cuidadosamente o risco de gravidez para cada usurio que sobre
violncia sexual (Cf. TAVARES. O Papel do Enfermeiro frente a uma situao de violncia sexual
acometida mulher, 2008).
158
MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, p. 27, 2005.

75

Com relao aos procedimentos psicossociais adotados pelos profissionais

que j atenderam algum caso de violncia sexual 46% encaminharam ao Servio
Social e 54% no tomaram nenhum procedimento: 27% por no saber o que fazer,
20% por ter medo de represlia da famlia e 7% por no se envolver em questes
familiares. Quanto aos profissionais que nunca atenderam nenhum caso de violncia
sexual, 35% dos profissionais responderam que se atendessem essa demanda
encaminhariam ao Servio Social, 34% conversaria com o chefe imediato, 9%
encaminharia ao Conselho Tutelar e 22% no tomaria nenhum posicionamento,
pois: tem medo de represlia da famlia da vtima (9%) e outros no sabem o que
fazer (13%).
GRFICO 11 - QUAIS SERIAM OS PROCEDIMENTOS
PSICOSSOCIAIS ADOTADOS?

GRFICO 10 - QUAIS FORAM OS

PROCEDIMENTOS PSICOSSOCIAIS ADOTADOS?
27%
7%

35%

9%
13%

20%

9%

34%

46%

Conversaria com o chefe imediato

Nenhum, pois tenho medo de represlia da famlia da vtima

Encaminharia ao Servio Social

Nenhum, nunca sei o que fazer

Nenhum, no me envolvo em questes familiares

Encaminharia ao Conselho Tutelar

Encaminhei ao Servio Social

Nenhum, no saberia o que fazer

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Nenhum, pois tenho medo de represlia da famlia da

vtima

Observa-se aqui, por parte das unidades e dos profissionais, tanto os que j
atenderam algum caso de violncia sexual quanto aqueles que no atenderam, um
silncio e uma ausncia de aes sistemticas e continuadas, articuladas com as
comunidades, escolas e as distintas instncias de ateno sade da criana e do
adolescente. Evidencia-se com extrema clareza que no existe conhecimento dos
profissionais acerca dos procedimentos (tanto clnico quanto psicossocial) que
devem

ser

adotados

frente

aos

casos

de

violncia

sexual

tambm

desconhecimento da rede articulada de resolubilidade. O que existe so

profissionais que individualmente tomam algum (ou nenhum) procedimento que
acham ser corretos ou mais cmodos, trazendo como conseqncia,

76

(...) a compartimentalizao e fragmentao das aes dos diferentes

servios e fluxos, confuso de papis, duplicidade de aes, revitimizao,
descontinuidade no atendimento e indefinio de portas de entrada159.

Deste modo, v se que falta uma definio160 e divulgao global, particular e

articulada, de competncias e uma clara definio de papis. A rede carece de
padronizao de procedimentos tcnicos, de rotinas estabelecidas de referncia e
contra-referncia.
Com relao notificao dos casos atendidos de violncia sexual infantojuvenil 89% dos profissionais que j atenderam caso de violncia sexual infantojuvenil, no o notificaram ao rgo responsvel, apenas 11% (principalmente
assistentes sociais) dos casos foram notificados, e destes casos notificados nenhum
(0%) retornou ao servio de sade, por isso, os profissionais no tomaram mais
conhecimento do caso.

(...) a gente no tem tempo para fazer nada, quanto mais para ligar para o
Conselho Tutelar para ter posicionamento dos casos (...). Alis, o Conselho
Tutelar tinha que ser um parceiro nosso, e dar um posicionamento dos
casos notificados para depois fazermos os acompanhamentos e
encaminhamentos necessrios161.

(...) j notifiquei, o negcio que a gente no tem retorno, eu nunca tive

retorno, a at desmotiva, ningum nem sabe se algum procedimento
realmente tomado aps a notificao162.

Assim sendo, o que se evidencia que a integrao entre o setor Sade e os

Conselhos Tutelares ainda se encontra relativamente pouco expressiva. Para tanto,
faz-se necessrio que os profissionais de sade compreendam os procedimentos
que os Conselhos Tutelares adotam com as vtimas por eles encaminhadas.
A interveno do Conselho Tutelar se d a partir de uma denncia ou
notificao de que os direitos de uma criana ou adolescente esto sendo violados
159

FALEIROS, Vicente de Paula et. al. Circuito e curtos-circuitos: atendimento, defesa e

responsabilidade do abuso sexual contra crianas e adolescente no Distrito Federal, p.110, 2006.
160
Pensa-se definio no sentido de organizao interna das prprias unidades de sade, tendo em
vista que j existe um fluxo de atendimento pr-determinado pelo Ministrio da Sade, conforme
demonstrado anteriormente.
161
AS III. Pesquisa de campo, 2009.
162
AS VII. Pesquisa de campo, 2009.

77

ou ameaados. Isso significa que a partir de ento, se inicia um procedimento para

restabelecer o estado de direito da criana ou do adolescente, mas tambm uma
atuao preventiva para que essa transgresso no venha a acontecer novamente.
O Conselho Tutelar no precisa de provas evidentes para apurao de uma
denncia que poder ser feita inclusive anonimamente.
Nas relaes com os servios de sade, vrias estratgias podem ser
utilizadas para recebimento das notificaes provenientes deles.

Quando h uma boa relao entre ambas as instituies, antes do

envio da notificao via fax ou correio, ocorrem contatos telefnicos em que
profissionais de sade e conselheiros discutem sobre as condutas que
auxiliariam no atendimento imediato ao caso. Esse breve contato abrevia o
trabalho do Conselho; reduz a possibilidade de acontecer outra situao
desgastante para a vtima, pela repetio do atendimento que muitas vezes
em si invasivo e humilhante; e permite uma avaliao mais
interprofissional; alm de ampliar a informao sobre o caso163.

Em contraposio, estratgia apresentada, nos servios de sade

pesquisados, as notificaes so apenas enviadas via fax e no h nenhuma
interao entre os servios.
Dos profissionais que nunca atenderam violncia sexual infanto-juvenil, caso
atendessem apenas 10% disseram que notificariam o caso ao Conselho Tutelar, os
outros 90% informaram que no notificariam.
GRFICO 12 - VOC NOTIFICOU O CASO A
ALGUM RGO?

GRFICO 13 - NOTIFICARIA O CASO A

ALGUM RGO?
10%

89%

11%

Sim

No

90%

Sim

No

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

163

MINISTRIO DA SADE. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes: um passo a

mais na cidadania em sade, p. 26, 2002.

78

Em consonncia com os dados apresentados, o Manual de Notificao de

Maus-Tratos contra crianas e adolescentes cita Finkelhor (1993) que expe as
cifras do National Incidence Styde (NIS), rgo que tem como uma das principais
funes, saber a dimenso dos maus-tratos conhecidos pelos profissionais e no
reportados s agncias de proteo. Segundo o NIS,

(...) 65% de todos os casos de maus-tratos e 60% dos casos muito graves,
conhecidos por profissionais que lidam com crianas e adolescentes nem
chegam ao sistema de proteo, porque no so notificados164.

Assim, sugere-se igualmente que os profissionais da rede de proteo sejam

ainda melhor qualificados e que o trabalho de preveno e suporte s famlias, seja
priorizado. Em qualquer hiptese, deve-se considerar que a divulgao sobre a
necessidade e a obrigao de notificar deve continuar. Alis, esse debate alerta o
Sistema de Sade para a necessidade de empreender, desde j, um movimento de
capacitao dos profissionais e de qualificao daqueles que vo lidar com a
constatao das notificaes e com o atendimento e acompanhamento das vtimas e
de suas respectivas famlias. Alm disso, preciso investir tecnicamente para que
esse sistema de registro possibilite o processo de avaliao continuada e
monitoramente da rede de proteo que s se efetivar se houver investimento em
pessoas, equipamentos e meios para ao.
Seguindo-se na apresentao dos dados coletados, demonstra-se que 89%
dos casos subnotificados (Cf. Grfico 12) se deu em detrimento dos profissionais
no saberem o que fazer (43%), por no se envolverem em problemas/questes
familiares (29%), por terem medo de represlia da famlia (14%) e por preguia,
comodismo e pressa no atendimento (14% - outros).

Os profissionais no notificam por preguia! Falando srio e

conhecendo os colegas e me conhecendo pura preguia, muitas vezes
somos acomodados, s vezes a gente s notifica quando o caso muito
165
gritante .

164

MINISTRIO DA SADE. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes: um passo a

mais na cidadania em sade, p. 21, 2002.
165
M I. Pesquisa de campo, 2009.

79

Dos 90% que confirmaram que no notificariam o caso (Cf. Grfico 13),
informaram que no notificariam por no saber como fazer (75%) e por no se
envolver em problemas familiares (25%).

GRFICO 14 - PORQUE NO NOTIFICOU O CASO?

14%

GRFICO 15 - PORQUE NO NOTIFICARIA O

CASO?
25%

14%
29%

75%

43%

Medo de represlia por parte da famlia

No saber como fazer
Por no se envolver em problemas familiares
Outros

No saber como fazer

Por no se envolver em problemas familiares

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Estes percentuais altamente significativos indicam a necessidade de trabalhos

sensibilizadores que alcancem efetivamente essa parcela de profissionais que no
notificam e argumentam o motivo com a informao de no saber como fazer.
E, alm dos aspectos supracitados, os profissionais relataram como principais
fatores da subnotificao: o desconhecimento da ficha de notificao166, falta de
interesse e compromisso do profissional para investigar167, por preferir no se
envolver em problemas familiares168, demanda muito grande, poucos profissionais
e sobrecarga de trabalho169.

Acrescenta-se ainda, a precariedade de suportes

sociais e a ineficincia dos existentes levam os profissionais de sade descrena

com relao aos resultados de suas notificaes.
De fato, profissionais entrevistados por Virginia Tilden alegaram, como
principal razo para no notificar, o fato de que a notificao desencadeia uma srie
de aes que fogem ao seu controle e so muitas vezes contra teraputica. Os
profissionais so colocados, ento, diante de um dilema tico entre o dever de
notificar e a baixa confiabilidade na habilidade do sistema em responder
efetivamente notificao. Assim, alguns autores acreditam que essa uma das
166

M II, IV, V; E II, VI; TE I, II, IV. Pesquisa de Campo, 2009.

M I, AS IV. Pesquisa de Campo, 2009.
168
M III, VI; AS I, III; P II. Pesquisa de Campo, 2009.
169
AS V, VI; TE III. Pesquisa de Campo, 2009.
167

80

causas para o grande nmero de profissionais que no suspeitam de abuso, dado

que a negao seria uma soluo para esse dilema tico170.
Estes dados se tornam inquietantes, pois o atendimento na rede de sade,
por vezes, deveria ser a primeira oportunidade de revelao de uma situao de
violncia. Assim, a possibilidade de diagnosticar a situao deveria ser valorizada
pelo profissional, fazendo as perguntas adequadas e investigando hipteses
diagnsticas.
vlido ressaltar, entretanto, que embora existam profissionais que trazem as
dificuldades relatadas, encontram-se tambm aqueles poucos que demonstram
competncia no trato da questo, comprometidos e sensibilizados com a causa da
vitimizao, estes profissionais que esto envolvidos com a questo facilitam a
identificao do fenmeno, dinamizando o trabalho em parceria171. Contudo,
trabalhar um aspecto de tamanha complexidade, como o da violncia sexual, requer
um envolvimento de uma equipe articulada, comprometida e capacitada para intervir
na questo, deste modo, a interveno individualizada no capaz de romper com o
ciclo de vitimizao que permeia a sociedade.
Com os dados apresentados, constata-se a necessidade por parte de todos
os profissionais, de uma competncia terica, tcnica, poltica e tica, possibilidade
esta que s est dada numa formao profissional continuada, colada na realidade
objeto da ao profissional, conforme ser apresentado no captulo a seguir. Sem
esta competncia, pouco poder ser feito para reverso da situao da sade
pblica brasileira.

170

TILDEN, Virginia et. al. Factores that influence clinicians assessment and management of family
violence. American Journal of Public Health, 1994.
171
CRAMI. Abuso sexual domstico: atendimento s vtimas e responsabilizao do agressor, p. 51,
2005.

81

III CAPTULO
SADE X VIOLNCIA SEXUAL INFANTO JUVENIL: Anlise e Discusso das
Prticas Profissionais Cotidianas

3.1 AS PRTICAS PROFISSIONAIS EM SADE FRENTE AOS CASOS DE

VIOLNCIA SEXUAL INFANTO-JUVENIL

A poltica de atendimento integrada prtica de sade um elemento

fundante da qualidade do Sistema nico de Sade (SUS), visto que esta prtica
de assistncia que vislumbra o restabelecimento integral da sade do usurio a ser
atendido. Para isso, se faz necessrias melhorias relacionadas a condies
estruturais, em termos de qualificao profissional, acesso a equipamentos,
estrutura fsica, etc. Alm de todos estes aspectos cientficos e tecnolgicos,
fundamental um correspondente avano na construo de relaes humanas de
trabalho e atendimento em sade, pautadas em um padro tico de respeito e
dignidade.
Embora existam vrias teorias ticas e modelos de anlise terica, no se
pretende aqui fazer uma reviso sobre os diversos modelos de prtica profissional172

172

Exprime no apenas a capacidade tcnico-operativa de quem a realiza, mas tambm, e

principalmente, sua posio existencial, poltica e ideolgica face s relaes da sociedade em que
vive. essa posio que particulariza a interveno profissional, dando-lhe uma qualidade,
imprimindo-lhe uma direo o que no significa necessariamente que os profissionais deixem de
reproduzir os servios concretos, definidos institucionalmente e solicitados pela populao (...). Isto
significa que a viso de mundo que informa o profissional para forjar a sua prtica se gesta
historicamente, como produto das relaes concretas da sociedade onde ele se articula: se constri
no hoje, tendo por base o passado (as determinaes) e se volta para o futuro (as intencionalidades),

82

existentes, nem tampouco entrar em definies, caracterizaes e comparaes

entre os diversos termos utilizados. Pretende-se sim, oferecer fundamentos para a
reflexo sobre o agir profissional nas distintas Instituies de sade do Distrito de
Sade Norte.
No que tange Instituio, Martinelli discorre que no paradigma clssico do
positivismo, a Instituio vista como um sistema pronto e acabado, que busca se
manter em permanente estabilidade, utilizando-se para tanto de mecanismos
coercitivos, de controle, autoridade e poder. Sua lgica a lgica da burocracia, da
justificao e sua prtica a reproduo do j produzido. No por acaso, esta viso
de Instituio leva a uma prtica providencialista, mecnica, individual, onde as
aes, cada vez mais burocratizadas, esvaziam a dimenso humana do trabalho.
uma Instituio que reproduz, sem contestar, a ideologia do sistema que a cria, e,
neste sentido, a refora permanentemente173.
Assim nesta lgica, no h espao para criao do novo, pois a prtica
ritualstica, mimtica, ou seja, se faz por imitao, eliminando a noo de
compromisso. Ao invs de se apoiar em uma proposta, apia-se nas aes em si
mesmas, as quais se expressam atravs do cumprimento de tarefas. De tanto
cumpri-las, mimeticamente, o profissional vai se exaurindo, se extenuando, se
transformando na caricatura de si mesmo.
Enfocada sob a perspectiva dialtica, a Instituio , acima de tudo,

(...) o espao permitido para a realizao da prtica profissional. o

cenrio onde se desenvolvem as aes profissionais, aes estas
socialmente construdas e voltadas para um fim comum. Neste sentido o
local onde se desenvolve, tambm a nossa luta profissional. Portanto, um
espao contraditrio e complexo, no qual se localizam, paradoxalmente,
tanto as vias de resistncia, quanto as vias de transformao. Localizar
estas vias, decifrar o enigma, avanar ou recuar com a prtica
profissional, assumir a prtica enquanto espao de reproduo ou espao
de autonomia174.

numa relao dialtica passado/presente/futuro no qual o presente est quotidianamente sendo

criado e recriado com a incorporao seletiva de saberes (BAPTISTA, Myrian Veras. A produo do
conhecimento social contemporneo e sua nfase no Servio Social, p.17, 2001).
173
Cf. MARTINELLI, Maria Lcia. Servio Social, Identidade e Alienao, 1989.
174
Id. Ibid. p. 02, 1989.

83

Portanto, pode-se dizer que a instituio tanto o locus de efetivao da

prtica profissional quanto de conflitos, uma vez que um local de confrontaes
ideolgicas em detrimento de certa realidade, visando a alterao de uma
determinada situao. Deste modo, dialeticamente, a Instituio um espao de
ao coletiva e no de realizao de tarefas individuais. Sua lgica a lgica do
compromisso, da superao, seu percurso vai da particularidade para a totalidade,
do dilogo para a reflexo, da reflexo para a construo de mediaes
historicamente construdas e socialmente viveis.
E, partindo desta viso, cabe a cada profissional, em especial aos da sade
que foco deste estudo, romper com a prtica providencialista, rotineira, reduzida,
de imitao e caminhar na construo de uma prtica autnoma, consistente,
vigorosa e forte, uma prtica dinmica, criativa, voltada permanentemente para o
novo e para uma viso holstica de ser humano.
O Plenrio do Conselho Nacional de Sade (CNS), no sentido de possibilitar o
acesso a sade como direito de todos e dever do Estado, reforando a noo
ampliada da compreenso da relao sade/doena como decorrncia das
condies de vida e trabalho, bem como, o acesso igualitrio de todos os servios
de promoo e recuperao da sade, reconheceu treze profisses de sade,
respeitando a integralidade das aes, a participao social, afirmando a
importncia da ao interdisciplinar no mbito da sade e reconhecendo como
imprescindveis, as aes realizadas por diferentes profissionais. Deste modo,
estabelece que,

(...) so reconhecidos como profissionais de sade os assistentes sociais,

bilogos, profissionais de educao fsica, enfermeiros, farmacuticos,
fisioterapeutas,
fonoaudilogos,
mdicos,
mdicos
veterinrios,
nutricionistas, odontlogos, psiclogos e os terapeuta ocupacionais175.

A necessidade desta resoluo do CNS revela a dificuldade no s de

reconhecer a imprescindibilidade das aes realizadas pelos diferentes profissionais
de nvel superior, mas, principalmente de efetivar uma ao interdisciplinar no
mbito da sade, a partir da compreenso da,

175

CONSELHO NACIONAL DE SADE, Resoluo n. 218 de 06/03/1997.

84

relao sade/doena como decorrncia das condies de vida e de

trabalho, bem como o acesso igualitrio de todos os servios de promoo,
proteo e recuperao da sade, colocando como uma das questes
fundamentais a integralidade da ateno sade e a participao social176.

Assim sendo, as Polticas de Sade ajudam a (re)desenhar prticas mas

parece que so apreendidas e concretizadas isoladamente, tendo como pano de
fundo as prticas e rituais j institucionalizados, como pode ser observado no
decorrer deste trabalho. Nota-se que apesar dos distintos dispositivos legais
nortearem para um momento de transio de um modelo eminentemente biolgico,
curativo, para um modelo que busca a integralidade da ateno em sade, as
prticas esto cada vez mais intransigentes, arraigadas e desprovidas de uma viso
holstica do processo sade-doena. Alm disso, identifica-se empiricamente que
so prticas altamente especializadas contrapondo-se s prticas integralizadoras e
prticas

fragmentadas

em

saberes

profissionais

isolados,

em

instituies

hospitalares, ambulatoriais e de ateno bsica, ainda pouco articuladas. No

parece haver movimentos de conciliao nessas prticas que em suas positividades
se complementam. E, o que se observou nas visitas s unidades de sade foi
profissionais presos ao modelo clnico-assistencial.
Permanecendo no interior dos seus consultrios (no raro o nico espao da
unidade que conhecem alm da sala de assinatura do ponto, habitualmente
situada ao lado da sala do diretor), os mdicos no portam uma viso dinmica
institucional e do conjunto das reais demandas que os segmentos populares trazem
para o interior das unidades de sade. No caso dos enfermeiros, ainda que num
movimento diferente porque circulam cotidianamente no interior das unidades,
alguns ainda esto presos ao movimento institucional. Para estes, a circulao, no
interior das unidades, objetiva mais a gerncia do pessoal da enfermagem do que a
viabilizao de aes voltadas diretamente para os usurios. Assim, no seu
conjunto, os profissionais de sade, se por vezes observam a freqncia da
reincidncia de muitos problemas de sade devido a fatores que escapam s aes
assistenciais, fazem desta observao justificativa para atitudes pessimistas em
relao aos possveis resultados da prtica profissional na sade pblica. Mesmo
que tenham suporte para uma prtica diferenciada na legislao, como exemplo, a
Resoluo do CNS (n218) citada anteriormente, que amplia a definio de
176

Id. Ibid. 1997.

85

profissional de sade de acordo com o sentido social, econmico e cultural do

conceito de sade, a maioria dos profissionais desconhece e/ou no procura
conhecer e criar condies objetivas para uma ao relacionada s necessidades
cotidianas, que rompa com rotinas e determinadas prticas institucionais.
Com todas as restries, o profissional que porta uma insero institucional
no programada, em definitivo, como os demais profissionais e que, por isso
mesmo, levado a conquistar no cotidiano o seu espao profissional, no interior das
unidades de sade, o assistente social que, na procura de parcerias para
realizaes de suas aes, acaba por fomentar e incentivar o oferecimento de aes
que transcendem o consultrio e a cura, incentivando o trabalho em equipe. Mas,
mesmo assim, a prioridade dada para aes no interior das unidades de sade em
detrimento do trabalho com a populao circunvizinha, mesmo nas unidades bsicas
de sade, espaos que deveriam ser caractersticos de aes preventivas, de
promoo e educao em sade. Alm disso, os assistentes sociais so vistos como
solucionadores de todos os problemas psicossociais e burocrticos da unidade,
como j fora demonstrado no captulo anterior. Grande parte dos profissionais no
se envolve com problemas de cunho social, fazendo com que as aes que no
sejam relativas aos aspectos clnicos sejam desviadas para os assistentes sociais
ou mesmo no seja abordada pelos distintos profissionais, ocorrendo assim, uma
omisso dos atendimentos prestados.

Uma prtica reflexiva implica em problematizar situaes cotidianas

com as quais nos deparamos quando assistimos pessoas, seja promovendo
a sade; prevenindo m-sade; ou, cuidando de pessoas em m-sade.
Significa tomar em considerao as dvidas do nosso dia-a-dia, as quais
nos foram a refletir constantemente sobre qual a melhor forma de aplicar
uma injeo, contar a uma pessoa que a cirurgia no teve o xito esperado,
banhar algum mesmo sem ter o material necessrio, a melhor maneira de
desenvolver aes educativas em sade, e assim por diante. Existem
conceitos-chave que devem ser considerados numa situao de conflito.
Dentre eles, destaco os conceitos de tolerncia, eqidade, solidariedade e
responsabilidade, como imprescindveis para avaliar questes relativas aos
conflitos morais do cotidiano da sade177.

Longe de querer responsabilizar os profissionais de sade pelas condies

atuais da sade pblica no Brasil, mas sem profissionais de sade com uma
formao/capacitao terico-prtica, tica e poltica de qualidade, dificilmente ter177

BUB, Maria Bettina Camargo. tica e Prtica Profissional em Sade, p.70, 2005.

86

se- uma defesa eficiente da sade pblica e do projeto de Reforma Sanitria (que
ganha alguma expresso no projeto do SUS, conforme elucidado no Captulo I) por
parte de populao usuria e por parte dos prprios profissionais de sade.
Este aspecto relevante, pois o conhecimento tcnico-cientfico aliado
prtica e sensibilidade dos profissionais de sade para aplicao de aes
humanizadas so elementos essenciais na ateno a sade, e em especial no
cuidado sade de s crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, pois os
esforos para o reconhecimento da prevalncia da violncia, sua caracterizao
como fenmeno social de grande magnitude, so desafios a todos que lidam com o
problema. Por sua complexidade, a resposta violncia, exige a organizao da
ateno e da rede de proteo, o engajamento, capacitao, preveno e a
contribuio de diferentes profissionais.
Todavia, ao tratar de capacitao em ateno sade de crianas e
adolescentes vtimas da violncia sexual com os profissionais da sade do Distrito
de Sade Norte, identificou-se que 89% dos profissionais no se sentem
capacitados para prestar os atendimentos necessrios a estas vtimas, apenas 11%
sentem-se capacitados, conforme o grfico abaixo.
GRFICO 16 - VOC SE SENTE CAPACITADO PARA ATENDER E
ORIENTAR CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DA VS?
89%

Sim
No

11%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

A partir destes dados, analisa-se que as equipes de sade devem receber

capacitao para o atendimento integral s demandas apresentadas pelas vtimas
de violncia sexual infanto-juvenil, estabelecimento de medidas protetoras
(anticoncepo de emergncia, profilaxia das DST/HIV) e distintos aspectos
essenciais para o atendimento humanizado, respeitando-se seus direitos e
atendendo suas necessidades.
Tendo em vista que os profissionais de sade esto em posio estratgica
para diagnstico e a atuao sobre o problema da violncia, em especial a violncia

87

contra crianas e adolescentes, necessrio que existam mecanismos bem

definidos de deteco e encaminhamento das vtimas. A eficcia desses
mecanismos colabora para que os cuidados sejam prestados quanto mais imediatos
possvel, dentro das demandas de cada caso.

O atendimento aos casos de violncia sexual requer a sensibilizao

e capacitao de todos os funcionrios do servio de sade. Ainda que
cada profissional de sade cumpra papel especfico no atendimento, todos
devem estar sensibilizados para as questes da violncia e capacitados
para acolher e oferecer suporte s vtimas178.

Adverso do que deveria ocorrer apenas 03% dos profissionais entrevistados

relataram j ter participado de curso de capacitao/sensibilizao para atendimento
s crianas e adolescentes vtimas da violncia sexual no Distrito de Sade Norte da
cidade de Manaus/AM, segundo ilustra o grfico que segue.
GRFICO 17 - VOC J PARTICIPOU DE CURSO DE CAPACITAO
PARA ATENDIMENTO S VTIMAS DE VS INFANTO-JUVENIL?
97%

Sim
No

3%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

E quando indagados se gostariam de participar de cursos de capacitao

para atendimento s vtimas de violncia sexual, 100% dos profissionais afirmaram
que sim. Dessa forma, v-se que os profissionais demonstram disponibilidade e
interesse para atualizaes em sade, cabendo, ento, s instncias superiores
(DISA Norte e SEMSA) promoverem, sistematicamente, oficinas, grupos de
discusso, cursos, ou outras atividades de capacitao, atualizao dos
profissionais e avaliao dos servios. Isso importante,

(...) para ampliar conhecimentos, trocar experincias e percepes, discutir

preconceitos, explorar os sentimentos de cada um em relao a temas com
178

MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual

Contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, p. 24, 2005.

88

os quais lidam diariamente em servio, a exemplo da violncia sexual,

buscando compreender e melhor enfrentar possveis dificuldades pessoais
ou coletivas179.

Em se tratando da formao acadmica, o grfico a seguir demonstra que

91% dos entrevistados relataram no ter tido nenhuma discusso relativa
responsabilidade de denncia nos casos de violncia infanto-juvenil. De acordo com
uma das entrevistadas, essa situao se torna inquietante, pois,

(...) as vtimas de violncia sexual trazem em seu corpo as marcas visveis

e invisveis de uma histria vivenciada que causa dor, medo, angstia,
depresso, sofrimento e, ao ser compartilhada com o profissional de sade,
afeta-o, gerando o sentimento de impotncia por no conseguirmos resolver
o problema como desejamos, uma vez que no tivemos, na formao
acadmica e at mesmo na prtica profissional cotidiana, embasamento
terico nem vivncias que propiciem a reflexo180.

GRFICO 18 - NA SUA FORMAO ACADMICA VOC TEVE ACESSO A

DISCUSSES RELATIVAS A RESPONSABILIDADE DE DENUNCIA NOS CASOS
DE VIOLNCIA INFANTO-JUNENIL?
6%
3%

Sim
No
No lembra

91%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

A partir do exposto, aponta-se para a necessidade de se introduzir o tema da

violncia sexual nos cursos de graduao e ps-graduao das reas da sade e
humanas a fim de capacitar os profissionais para o cuidado com as vtimas,
promover a implantao de capacitao permanente nas instituies de sade, alm
da criao de grupos dirigidos por um profissional especializado para que os
profissionais da sade, que cuidam dessas vtimas, possam trabalhar no apenas o
sentimento de impotncia, mas as experincias e sofrimentos compartilhados que
vo acumulando e podem afet-los na sua multidimensionalidade.
Esta medida necessria, pois as exigncias para a qualidade do servio
vm cada vez mais rapidamente,

179
180

Id. Ibid, p. 24, 2005.

M I. Pesquisa de Campo, 2009.

89

(...) e continuamos com profissionais de dcadas atrs que, se j no

respondiam por competncias para atendimento de antigas demandas,
tampouco respondem por novas competncias scio-polticas e tericoinstrumentais, para atendimento de antigas e novas demandas181.

Deste modo, com relao formao e prtica profissional, muito h que se

caminhar, pois a fragilidade e, sobretudo, a fragmentao terico-conceitual dos
profissionais pesquisados ficou evidente em toda a pesquisa de campo, o que supe
a exigncia de engajamento de um maior nmero de profissionais no esforo de
pensar e repensar teoricamente a sua prtica profissional e sua insero social
histrica, pois,

(...) a busca de uma ruptura terico-prtica com um fazer profissional

tradicional, conservador, que contribui somente na reproduo social, no
se efetivar sem uma articulao sistemtica e de qualidade entre academia
e meio profissional. No h projeto de formao profissional, nessa direo,
que tenha sustentao sem enfrentar a questo do fazer profissional, assim
como no possvel um projeto de profisso sem o enfrentamento da
relao teoria-prtica. Assim, no h projeto profissional que consiga
sustentao e legitimidade tendo como base desejos, boas intenes e/ou
opes puramente polticas182.

nesse sentido que se torna indispensvel, para o meio profissional, uma

articulao com a academia/debate profissional e tambm rgos da categoria,
tendo em vista a apropriao do conhecimento produzido e a sinalizao de temas
pertinentes que possam suscitar o interesse da academia; por outro lado, para a
academia/debate profissional torna-se necessria uma articulao com o meio
profissional no sentido de eleger e definir temticas relevantes para a anlise da
realidade e participao efetiva na construo de um projeto de profisso vivel, na
direo pretendida, referncia para a formao e trabalho profissional.
Na ausncia dessa articulao, estaro postas as condies para que a
fissura existente nas categorias profissionais hoje venha a se concretizar numa
fratura,

complexificando

ainda

mais

suas

possibilidade

de

reorganizao/

recuperao.

181

NETTO, Jos Paulo. Transformaes societrias e Servio Social notas para uma anlise
prospectiva da profisso no Brasil, p. 109, 1996.
182
VASCONCELOS, Ana Maria de. A prtica do Servio Social: cotidiano, formao e alternativas na
rea da sade, p. 123, 2003.

90

3.2 ASPECTOS TICOS E LEGAIS PARA ATENDIMENTO S VTIMAS DE

VIOLNCIA SEXUAL

O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o

cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio Federal
no Art. 5 garante que,

so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das

pessoas, assegurando o direito indenizao material ou moral decorrente
de sua violao183.

O Art. 154 do Cdigo Penal caracteriza como crime revelar a algum, sem justa
causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso,
e cuja revelao possa produzir dano a outrem.

Ainda encontra-se no mbito legal, que o atendimento de crianas e

adolescentes em situao de violncia sexual tambm se submete a estes mesmos
fundamentos ticos e legais184. Se a revelao dos fatos for feita para preserv-la
de danos, est afastado o crime de revelao de segredo profissional, por isso, os
dados obtidos durante a entrevista, no exame fsico e ginecolgico, resultados de
exames complementares e relatrios de procedimentos devem ser cuidadosamente
registrados no pronturio da criana e do adolescente de cada servio de sade. O
cuidado com o pronturio de extrema importncia, tanto para qualidade da ateno
em sade, como para eventuais solicitaes da Justia185.
Quando indagado aos profissionais se o cdigo de tica da sua profisso lhe
daria respaldo em denncia de violncia sexual infanto-juvenil, 91% dos
profissionais responderam que no tinham conhecimento, 6% afirmaram que o
cdigo de tica no o respaldava e apenas 3% afirmaram que so amparadas pelo
cdigo de tica profissional, conforme ilustra o grfico a seguir.

183

BRASIL. Constituio Federal, 1988.

MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes, p. 16, 2005.
185
Id. Ibid., p. 11, 2005.
184

91

GRFICO 19 - O CDIGO DE TICA DA SUA PROFISSO LHE D

RESPALDO NA DENUNCIA DE VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E
ADOLESCENTES?
3%
6%

Sim
No
No sei

91%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Tais dados demonstram o insuficiente conhecimento tico-legal que poderia

fundamentar a moralidade dos profissionais entrevistados, pois a partir dos
referenciais analisados constatou-se que embora alguns cdigos no sejam
objetivos e especficos na questo da violncia sexual, est implcito em seus artigos
o compromisso e o sigilo profissional com os usurios, principalmente em situaes
graves.
O Conselho Federal de Medicina, no parecer n. 815/1997, expe,

o mdico tem o dever de comunicar s autoridades competentes os casos

de abuso sexual e maus-tratos, configurando-se como justa causa a
revelao do segredo profissional186.

Da mesma forma, o Cdigo de tica Mdica, estabelece que,

Art. 103 - vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a

paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis, desde que
o menor de idade tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzirse por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no
revelao possa acarretar danos ao paciente187.

O Cdigo de tica Profissional dos Assistentes Sociais, no Artigo 13, quando

discorre sobre os deveres do assistente social, nas relaes com Entidades da
Categoria e demais Organizaes da Sociedade Civil, diz:

b) denunciar, no exerccio da profisso, s entidades de organizao da

categoria, s autoridades e aos rgos competentes, caso de violao da
Lei e dos Direitos Humanos, quanto: a corrupo, maus-tratos, torturas,
186
187

Conselho Federal de Medicina Parecer 815/97.

Cdigo de tica Mdica, 2009.

92

ausncia de condies mnimas de sobrevivncia, discriminao,

preconceito, abuso de autoridade individual e institucional, qualquer forma
de agresso ou falta de respeito integridade fsica, social e mental do
cidado.188

No Artigo 16, o Cdigo estabelece que o sigilo proteger o usurio em tudo

aquilo de que o assistente social tome conhecimento, como decorrncia do exerccio
da atividade profissional189. E no Art. 18,

a quebra do sigilo s admissvel quando se tratarem de situaes cuja

gravidade possa, envolvendo ou no fato delituoso, trazer prejuzo aos
interesses do usurio, de terceiros e da coletividade190.

O Cdigo de tica da Psicologia, no artigo 27, institui,

a quebra do sigilo s ser admissvel quando se tratar de fato delituoso e a
gravidade de suas conseqncias para o prprio atendido puder criar para o
psiclogo imperativo de conscincia de denunciar o fato191.

A Enfermagem em seu Cdigo de tica, quando trata dos princpios

fundamentais no Artigo 3, diz: o profissional de enfermagem respeita a vida, a
dignidade e os direitos da pessoa humana, e seu ciclo vital, sem discriminao de
qualquer natureza192.
Assim, ratifica-se que os cdigos de tica, a legislao e as organizaes que
atendem o fenmeno da violncia respaldam as prticas profissionais, e ainda, eles
so avanos incontestveis quando se polemiza a discusso sobre a notificao, o
tratamento e a preveno da violncia.
Com relao assistncia s vtimas da violncia sexual, o Ministrio da
Sade, estabelece que,

(...) no h impedimento legal ou tico que o profissional da sade preste a

assistncia que entender necessria, incluindo-se o exame ginecolgico e a
prescrio de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao193.

188

BONETTI, Dilsea Adeodata et. al. Servio Social e tica: convite a uma nova prxis, p. 232, 1996.
Cdigo de tica Profissional dos Assistentes Sociais, 1993.
190
Id. Ibid., 1993.
191
Cdigo de tica do Profissional Psiclogo, 1987.
192
Cdigo de tica Profissional da Enfermagem, 1979.
193
MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, p. 15, 2005.
189

93

Assim, constata-se que a assistncia sade da pessoa que sofre violncia

sexual prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser
caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o Art. 13,
2 do Cdigo Penal, o mdico pode ser responsabilizado civil e criminalmente pela
morte do usurio ou pelos danos fsicos e mentais que sofrer194. No atendimento
imediato aps a violncia sexual tambm no cabe a alegao do profissional de
sade de objeo de conscincia, na medida em que o usurio sofrer danos ou
agravos sade em razo da omisso do profissional.

3.3 ORGANIZAO DA ATENO

Embora no nosso meio no existam recomendaes oficiais para a

estruturao

do

atendimento

de

crianas

vtimas

de

maus-tratos

ou,

especificamente, de violncia sexual, o Ministrio da Sade elaborou uma norma

dirigida ao atendimento de mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual,
que, por ser a nica disponvel, foi utilizada como um parmetro neste trabalho195.
Em termos de estrutura para o atendimento, esse documento recomenda que:
1) seja definido um local especfico na unidade de sade, de preferncia fora do
espao fsico do pronto-socorro ou da triagem, garantindo-se assim a privacidade
necessria entrevista e ao exame fsico e estabelecendo-se um ambiente de
confiana e respeito. recomendado que se evite identificar o local de atendimento,
de modo a no favorecer o surgimento de estigmas em relao s vtimas. Para
avaliao clnica e ginecolgica, necessrio espao fsico correspondente a um
consultrio mdico. Os procedimentos para o abortamento previsto por lei devero
ser realizados em local cirrgico adequado196.
2) o atendimento seja feito por equipe composta por mdicos, psiclogos,
enfermeiros e assistentes sociais;
3) a unidade disponha de equipamentos e materiais permanentes, em perfeitas
condies de uso, que satisfaam as necessidades do atendimento e lhe confiram
autonomia e resolutividade. O manual lista o instrumental necessrio, que engloba

194

BRASIL, Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Dispes sobre o Cdigo Penal Brasileiro.
Cf. MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, 2005.
196
Id. Ibid., p. 11, 2005.
195

94

desde mesa e cadeira para consulta, material descartvel para exames

ginecolgicos

mquina

fotogrfica,

at

aparelho

de

ultra-sonografia

equipamentos prprios de um centro cirrgico capacitado para proceder ao

esvaziamento da cavidade uterina;
4) seja mantido um sistema padronizado de registro de dados, de modo a possibilitar
a uniformizao de informaes dos vrios servios;
5) sejam realizadas dois tipos de atividades na unidade voltadas para aumentar o
conhecimento dos profissionais a respeito do tema:
a) sensibilizao envolvendo todos os funcionrios, cujo objetivo seria favorecer,

a reflexo coletiva sobre o problema da violncia sexual, as dificuldades

que meninas, adolescentes e mulheres enfrentam para denunciar este tipo
de crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor
sade, em sua condio de co-responsvel na garantia desses direitos197.

b) treinamento envolvendo os profissionais que prestam assistncia direta s

vtimas, versando sobre o atendimento humanizado s mulheres que precisem
submeter-se interrupo da gravidez. Especificamente para os mdicos,
recomenda-se que haja treinamento para a utilizao das diferentes tcnicas
recomendadas para a interrupo da gestao.
E, a partir dos dados apresentados e dos dados coletados na pesquisa de
campo, pode-se realizar uma conveniente anlise da estrutura das unidades de
sade do Distrito de Sade Norte em relao s recomendaes supracitadas:
1) Quanto estrutura fsica, o que se observou que os servios pblicos de sade
no dispem de condies adequadas para desenvolver as atividades assistenciais
s vtimas de violncia sexual, especialmente pela falta de privacidade.

Aqui no dispe de salas para todos os profissionais fico vagando pela

unidade procurando sala, quando chego cedo pego logo esta sala, mas
198
quando chego um pouco mais tarde, complicado .
(...) a gente precisa de um ambiente de privacidade, entende? Que no
escute do lado de l199.

197

Id. Ibid., p. 11, 2005.

E III. Pesquisa de Campo, 2009.
199
TE V. Pesquisa de Campo, 2009.
198

95

Com estas alegaes demonstra-se a insatisfao dos profissionais quanto

infra-estrutura das unidades e, ao serem examinados os dados quantitativos, tal
insatisfao persiste, 94% dos profissionais informaram que a unidade de sade em
que trabalham no dispe de um ambiente fsico adequado para atendimento s
vtimas de violncia sexual, apenas 6% afirmaram que sim, conforme grfico abaixo.

GRFICO 20 - VOC ACHA QUE ESTE SERVIO DE SADE

DISPE DE UM AMBIENTE FSICO ADEQUADO PARA
ATENDIMENTO S VTIMAS DE V.S.?
6%

Sim
No
94%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Comparando as distintas unidades de sade, as que possuem uma melhor

estrutura para atendimento, tanto fsica quanto de equipamento permanente, foram
as Policlnicas e as Unidades Bsica de Sade (UBS). Nestas unidades os
atendimentos, ocorrem em compartimentos de uma das salas das unidades de
sade. Essa sala geralmente conta com a seguinte infra-estrutura (para mdicos e
enfermeiros): um tcnico de enfermagem que recebe o paciente, distribui os
nmeros para o atendimento de acordo com a ordem de chegada unidade
(conforme j salientado no Captulo I), verifica o peso, altura e presso de cada
usurio; em cada diviso de sala existe uma mesa com trs cadeiras, uma maca e
os impressos mais utilizados pelos profissionais; os compartimentos utilizados pelos
profissionais das unidades tm portas, no entanto, comumente vrios profissionais
entram nas salas no momento das consultas (quer seja para tratar de algum assunto
relacionado ao atendimento/rotina de trabalho ou para tratar de assuntos pessoais)
e, por elas no ficarem trancadas, muitos dos usurios tambm acabam
atrapalhando a consulta; para higienizao das mos h uma pia em cada sala.
As consultas dos psiclogos ocorrem no setor de Psicologia, com salas
isoladas e geralmente pequenas. As consultas dos assistentes sociais ocorrem no
Servio Social, que em algumas das unidades dispe de um espao que permite
tanto o atendimento individual quanto em grupo.

96

As unidades de sade que apresentaram a realidade mais marcante foram as

vivenciadas nas Unidades de Sade da Famlia200, que no possuem estrutura fsica
a contento para atendimento, conforme demonstram as Figuras abaixo.

FIGURA 2 VISTA GERAL DA UNIDADE DE SADE DA FAMLIA

Cozinha/Farmcia
Banheiro

Sala de atendimento
Fonte: Pesquisa de Campo/2009.

(...) aqui no tem condio pra atender ningum, no temos estrutura fsica
para atender essa demanda. Aqui na casinha s tem uma sala de
atendimento, uma recepo, uma farmcia/cozinha e um banheiro, para 10
profissionais. claro que nem todo mundo fica toda hora aqui, temos que ir
pra rea, mas mesmo assim, no tem como. Quando preciso atender algum
caso assim, tenho que ficar revezando com o mdico, porque no vou
atender na recepo, com todo mundo escutando201.

200

Em dezembro de 1993 o Ministrio da Sade (MS) cria um grupo de trabalho com objetivo de
discutir a proposta de implantao de um modelo de sade mais adequado as necessidades do pas.
Como resultado o grupo aponta para a criao de um programa que elege o ncleo familiar como
foco de suas aes, ou seja, o PSF (Programa de Sade da Famlia), lanado no incio de 1994 pelo
MS. Ao eleger a famlia como um sub-sistema decisrio, consumidor e parceiro, verifica-se a
incorporao dos princpios bsicos do SUS, inserindo a unidade de sade da famlia no primeiro
nvel de aes e servios do sistema local de assistncia, denominado ateno bsica. Os princpios
da promoo da sade, atravs do fortalecimento da ateno bsica, tendo o PSF como seu eixo
estruturante, permitem a construo da sade atravs de uma troca solidria, crtica, capaz de
fortalecer a participao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a criao de
ambientes saudveis e a reorganizao de servios de sade (SCZ, Tnia Mara Xavier e FENILI,
Rosngela Maria. Como desenvolver projetos de ateno sade mental no Programa de Sade da
Famlia, 2003.
201
E III. Pesquisa de Campo, 2009.

97

FIGURA 3 VISTA DA RECEPO DA UNIDADE DE SADE DA FAMLIA

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

(...) veja o local onde ns trabalhamos, quando estamos na casinha

ficamos no meio do corredor onde voc no pode fazer nem uma pergunta
relacionado a isso, uma situao meio complicada pra gente, no meio do
corredor com um monte de gente te olhando, voc no vai fazer
determinado tipo de pergunta, at antitico, falta de respeito, no d pra
ter nenhum sigilo! Geralmente a gente tenta conversar na casa do usurio,
mais tambm outro lugar inapropriado, porque t toda a famlia ali202.

FIGURA 4 NICA SALA DE ATENDIMENTO DA UNIDADE DE SADE DA

FAMLIA

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

202

ACS II. Pesquisa de Campo, 2009.

98

Com os referenciais analisados no decorrer de todo este estudo, verificou-se

que o atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira oportunidade
de revelao de uma situao de violncia. Assim, a possibilidade de diagnosticar a
situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo as perguntas adequadas e
investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental
para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao, como
continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento deve ser garantido,
principalmente pela postura tica dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado
com a utilizao dos pronturios, as anotaes e a adequao da comunicao
entre a equipe, entretanto, como isso ser possvel neste servio de sade?
Deste modo, necessrio garantir espao determinado, que oferea
privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que
possam inibir o relato da vtima. E, alm disso, a equipe deve estar alerta no sentido
de evitar o vazamento de informaes, a fim de no criar estigmas sobre o
atendimento.
2) Nos contatos realizados, alm de se observar a inexistncia de interao entre
os profissionais das prprias unidades de sade, o que dificulta o atendimento s
vtimas e suas famlias, se constatou tambm que poucas so as unidades de sade
que dispe de equipe desejvel conforme estabelece o Ministrio da Sade. Dos
08 servios pesquisados, apenas 02 (dois) possuem todos os profissionais indicados
(Policlnica Monte das Oliveiras e UBS Armando Mendes), as outras 06 (seis) no
possuem psiclogos, o que no inviabiliza o atendimento, mas dificulta, conforme
argio dos prprios entrevistados.

(...) trabalhar em equipe essencial. Nesse tipo de caso no d pra ser de

outra forma. O nico problema que muitos profissionais no se dispem a
discutir ou conversar sobre os casos. Trabalhar em equipe difcil. Ou
melhor, muitos atendem na pressa para ir embora. Outro problema que s
em duas unidades de sade do DISA Norte dispem de psiclogos, a o
trabalho fica incompleto. Aqui, por exemplo, no tem, isso dificulta muito o
nosso trabalho, principalmente em se tratando de violncia sexual infantojuvenil, pois as vtimas tm que ficar correndo de um lado para o outro203.
(...) seria muito bom se nas unidades da estratgia de sade da famlia
tivessem assistentes sociais e psiclogos, acredito que facilitaria e muito o

203

AS II. Pesquisa de Campo, 2009.

99

nosso trabalho, porque nesses casos ainda temos que encaminhar para as
unidades de referncia, s que nem sempre o paciente vai.204
(...) aqui ao invs de ter uma equipe interdisciplinar, existe uma equipe
multidisciplinar, cada profissional atende na sua sala e no h dilogo e
nem conversa sobre nenhum caso205.

De fato a existncia de uma equipe interdisciplinar206 indispensvel para o

atendimento s vtimas. Da forma como esto se apresentando os trabalhos das
equipes conclui-se que muito mais um trabalho articulado de alguns profissionais
interessados na temtica do que o trabalho de uma equipe articulada, que se
trabalha e se planeja para poder realizar suas aes na direo pretendida.
Segundo Furniss, o apoio interdisciplinar no trabalho com o abuso sexual no
um luxo, uma exigncia bsica e deve ser parte integral da interveno global,
uma vez que a tarefa no abuso sexual da criana maior do que a capacidade e
responsabilidade que um nico profissional ou agncia pode abarcar207.
E devido ampla gama de fatores que envolvem a violncia sexual que se
deve ter um trabalho em equipe com enfoque nos direitos da criana, na
preservao da famlia e nos direitos dos pais em deter a guarda dos filhos. Esta
equipe tem o potencial de preservar recursos sociais e legais, ao indicar para
proteo e investigao os casos pertinentes.
Especificamente em relao ao mdico, este profissional tem o papel
fundamental de assegurar vtima e seus familiares o bem-estar da criana, a
cicatrizao de possveis leses, o crescimento e desenvolvimento normal da
criana, alm de no responsabiliz-la pelo ocorrido e bem como, contribuir para
encorajar os pais a manterem a vtima em tratamento208.

204

ACS II. Pesquisa de Campo, 2009.

P I. Pesquisa de Campo, 2009.
206
Segundo Piaget (1976), a interdisciplinaridade apontada como laos existentes entre as diversas
disciplinas das cincias do homem, e entre estas e as cincias exatas e naturais, processo que
Piaget chamou de interconexes problemas vistos de diferentes ngulos com a ajuda de mtodos
convergentes. Da a possibilidade de surgirem mecanismos gerais, mecanismos comuns ou a
investigao interdisciplinar. A interdisciplinaridade um princpio mediador entre as diferentes
disciplinas, no sendo elemento de reduo a um denominador comum, mas elemento tericometodolgico da diferena e da criatividade. o princpio da mxima explorao das potencialidades
de cada cincia, da compreenso dos seus limites e, acima de tudo, o princpio da diversidade e da
criatividade. J, a multidisciplinaridade (MORIN, 1999) se constitui numa associao de disciplinas,
reunidas em funo de um projeto ou de um objeto comum, cujos tcnicos especialistas so
convocados para resolverem tal ou qual problema.
207
FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana: uma abordagem multidisciplinar, p. 247, 1993.
208
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana: uma abordagem multidisciplinar, 1993.
205

100

Reportando-se ao papel da enfermagem frente violncia infanto-juvenil,

Ayuga & Lpes ressaltam que essa categoria, geralmente, a que est mais
prxima da criana, com freqncia o primeiro profissional a v-la juntamente com
sua famlia, e proporciona o cuidado contnuo quando h necessidade de
hospitalizao. Em diversas situaes, o nico agente disponvel para prestar o
atendimento, ficando, portanto, com a responsabilidade de tomar decises tal como
a notificao.209
Os psiclogos e psiquiatras infantis, segundo Furniss, so geralmente
envolvidos nos casos de abuso sexual por serem considerados competentes na
comunicao com crianas, o que seria uma distoro de seu papel genuno de
avaliar o estado de sade mental da criana e de realizar terapia. Comenta que
realizar entrevistas de revelao e entrevistas legais tem pouco a ver com o
tradicional trabalho desses profissionais e acredita que essa seja uma tarefa
temporria, at que profissionais da lei sejam suficientemente treinados e
competentes para apurar os fatos210.
J os assistentes sociais, para grande parte dos estudiosos desta temtica,
tm reconhecida importncia na atuao frente aos maus-tratos contra crianas e
adolescentes, pois, quase sempre, a categoria profissional a nica responsvel por
lidar com os casos nas unidades de sade.
Percebe-se

que

muitas

das

tarefas

supracitadas

como

sendo

de

responsabilidade de uma ou outra categoria profissional podem ser (e so na

prtica) desempenhadas pelas demais categorias, ao menos parcialmente. Todavia,
importante que cada uma saiba de seus limites, at mesmo para preservar-se.
3) Com relao aos equipamentos e instrumental de atendimento, 83% dos
profissionais afirmaram que a unidade de sade onde trabalham no dispe de
equipamentos bsicos e materiais permanentes que satisfaam as necessidades de
atendimento imediato s vtimas de violncia sexual, conforme demonstra o grfico
que segue.

209
210

Cf. AYUGA, M.D. & LPEZ, V.P., Atencin de enfermera y maltrato infantil, 1997.
Cf. FURNISS, Tilman. Abuso Sexual da Criana: uma abordagem multidisciplinar, 1993.

101

GRFICO 21 - ESTA UNIDADE DISPE DE EQUIPAMENTOS E

MATERIAIS PERMANENTES QUE SATISFAAM AS NECESSIDADES
DE ATENDIMENTO S VTIMAS DE V.S.?
83%

Sim
No
17%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Segundo discurso de um dos profissionais,

(...) aqui no tem nem material para fazermos os procedimentos mais
simples, se eu quiser uma luva, por exemplo, tenho que sair procurando l
no laboratrio. Mesa ginecolgica no existe aqui na sala!211

Assim, o que se constata que nos servios pesquisados h insuficincia de

recursos financeiros, materiais, humanos e no dispem de infra-estrutura
indispensvel, como locais privados para entrevistas, computadores e material de
consumo. Portanto, defende-se a necessidade de que cada unidade de sade esteja
equipada de tal modo a contar com autonomia e resolutividade.
4) Em nenhuma das unidades pesquisadas foram apresentadas fichas prprias
para registro dos casos de violncia sexual, ou seja, no foi identificado nenhum
sistema padronizado de registro de dados de modo a possibilitar a uniformizao de
informaes dos vrios servios. Os casos so normalmente transcritos em
pronturios normais e convencionais de atendimento.
Com relao aos procedimentos para atendimento inicial s vtimas de
violncia sexual, o Laboratrio de Estudos da Criana, Universidade de So Paulo
(USP), prope alguns, com o intuito de compor um Dossi Diagnstico
Multiprofissional: ficha de abertura e acompanhamento do caso; laudo social; laudo
psicolgico; laudo do Instituto Mdico Legal; laudo mdico-ginecolgico; laudo
psiquitrico; boletim de ocorrncia policial (os trs ltimos seriam opcionais), alm de
parecer-sntese redigido por profissional responsvel pelo processo na instituio212.
E, diferentemente do indicado, na atual ocasio, as unidades de sade do
Distrito de Sade Norte, empiricamente, no seguem nenhum protocolo de
211

M I. Pesquisa de Campo, 2009.

AZEVEDO, Maria Amlia e GUERRA, Viviane Nogueira Azevedo. Infncia e Violncia Domstica.
So Paulo: IV TELELACRI/IPUSP, 1997.
212

102

atendimento s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil. O que se verificou que

cada profissional adota os procedimentos que acha apropriado e necessrio para
resolutividade do caso. No sei se estou seguindo o caminho certo, pois nunca
recebi nenhuma orientao relacionada a isso, fao o que acho conveniente e
certo.213
5) Tratando-se de violncia sexual, os profissionais inseridos na rede precisam
estar capacitados para oferecer um atendimento diferenciado de modo a no ocorrer
o

risco

da

revitimizao214.

No

entanto,

conforme

dados

apresentados

anteriormente e no discurso de grande parte dos profissionais (83%), as equipes dos

servios de sade no esto capacitadas/sensibilizadas para atender esta demanda.
GRFICO 22 - VOC CONSIDERA QUE A EQUIPE PROFISSIONAL
DESTE SERVIO EST CAPACITADA PARA ATENDER VTIMAS DE V.S.?

83%
Sim
No
17%
Fonte: Pesquisa de Campo/2009

Segundo discurso de alguns dos profissionais,

Sinceramente no sei se eles esto capacitados, pois cada um t na sua

sala, ningum nunca sentou para conversar e discutir sobre esses casos.
Eles at podem ter conhecimento, mais a gente no sabe se tem, a
Assistente Social deve saber de todos esses procedimentos, mais nunca
sentamos para discutir qual o conhecimento de cada um. Eu no tenho
treinamento nessa rea! E acho que a equipe aqui tambm no215.
Eu no sei os colegas, mais eu no me sinto capacitada para atender essa
demanda, acho que precisamos de capacitao216.
No, no esto capacitados porque primeiro no sabem guardar segredo
nestes tipos de caso e segundo porque falta sensibilizao de todos os
profissionais, desde a recepo at a direo, para um atendimento de
qualidade e de sigilo217.
213

E IV. Pesquisa de Campo, 2009.

CRAMI. Abuso Sexual Domstico atendimento s vtimas e responsabilizao do agressor, p.
52, 2005.
215
M IV. Pesquisa de Campo, 2009.
216
E II. Pesquisa de Campo, 2009.
217
TE II. Pesquisa de Campo, 2009.
214

103

Deste modo, os usurios contam com acesso universal aos servios de

sade, mas no com a qualidade dos servios prestados, decorrente do modelo
mdico-hegemnico, o qual precisa ser revisto e reformulado objetivando a busca de
qualidade dos servios de sade como direito universal218.
E, em reflexo aos dados apresentados, evidente que ao serem indagados
sobre a qualidade geral dos servios prestados s vtimas de violncia sexual
infanto-juvenil, 85% dos profissionais responderam que o atendimento prestado na
sua unidade de sade est regular, precisando melhorar. O percentual de 9%
ressaltou que o servio est bom e apenas 6% que o servio muito bom, conforme
demonstra o grfico e os discursos dos profissionais que seguem.
GRFICO 23 - QUAL SUA IMPRESSO SOBRE O ATENDIMENTO
PRESTADO S CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DE VS NESTE
SERVIO DE SADE?
30
30
Muito bom

20

Bom
10
0

Regular, precisa melhorar

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

(...) complicado, como vamos atender com qualidade os pacientes, se o

que eles querem aqui quantidade? Temos que atender muitos por dia, e
se no atingirmos a meta somos cobrados, e podemos at ser devolvidos
porque no estamos produzindo. No d tempo para ainda ficarmos
conversando com o paciente e investigando os casos, diagnosticamos pelo
que o paciente fala219.
Aqui os servios so setorizados, sem interligao entre os mesmos, vejo que
precisa melhorar, e muito220.

(...) dependendo do profissional, alguns servios so de qualidade e outros

sem qualidade, como em qualquer local221.
(...) pelo pouco que temos, vejo que este servio muito bom, poderia ser melhor,
claro, mas a gente faz o que pode222.

218

Cf. VASCONCELOS, Ana Maria de. A prtica do Servio Social: cotidiano, formao e alternativas
na rea da sade, 2003.
219
E III. Pesquisa de Campo, 2009.
220
E IV. Pesquisa de Campo, 2009.
221
M VII. Pesquisa de Campo, 2009.
222
TE III. Pesquisa de Campo, 2009.

104

Tais assertivas refletem tambm no questionamento se os profissionais

levariam algum familiar para ser atendido naquele servio de sade, se, por ventura,
fossem vtimas de violncia sexual. 98% dos profissionais relataram que no
levariam o familiar quele servio de sade, e ainda, 90% no tomaria os mesmos
procedimentos com que comumente tomam com os usurios que chegam
unidade.

(...) com certeza eu procuraria outro servio. Aqui no tem condio para
atender esses casos, os profissionais no esto preparados para essa
demanda223.
(...) se fosse um parente meu eu no traria aqui e no tomaria as mesmas
providncias que tomo com os usurios daqui. A que ta n? Porque exige o
envolvimento psicolgico e afetivo, no sei o que eu faria, difcil quando
entra o lado emocional e afetivo, pesa muito (...) a situao fica
diferente!224.
(...) sim, eu traria aqui, mas ia ficar sempre por perto e tentando observar
todos os procedimentos225.

Deste modo, evidencia-se que quando os profissionais querem realizar um

procedimento/atendimento/encaminhamento de qualidade, eles certamente analisam
as possibilidades e verificam algum fluxo/soluo mais facilitador para o usurio
(uma vez que se fosse para seus familiares/conhecidos os mesmos seriam
viabilizados), percebe-se assim, um descaso, acomodao e desinteresse de alguns
dos profissionais no trato questo da violncia sexual infanto-juvenill. Entretanto,
os mesmos deveriam ter a sensibilidade e o conhecimento de que no atendimento
s crianas e adolescentes em situao de violncia, importante que alguns
procedimentos sejam contemplados, de forma a garantir que as intervenes se
dem considerando o norte psicossocial da assistncia.
Segundo o Ministrio da Sade em cada caso, alm do fluxo assistencial
estabelecido, deve-se traar plano teraputico individual de acordo com as
necessidades de cada situao226. Para tanto, preciso que os servios de sade,
autoridades policiais, setores de emergncia, escolas, conselhos tutelares e

223

AS II. Pesquisa de Campo, 2009.

M V. Pesquisa de Campo, 2009.
225
TE II. Pesquisa de Campo, 2009.
226
MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica, p. 21, 2005.
224

105

sociedade civil organizada tenham conhecimento sobre quais servios de sade

realizam esse tipo de atendimento. Por sua vez, a assistncia nos servios de sade
requer a observncia de determinadas condies e providncias para garantir as
diferentes etapas do atendimento. No entanto, no h obrigatoriedade da
organizao de servio especfico para esse fim e a assistncia pode ser includa e
integrada s demais aes habituais dos servios.
O limite de atuao de cada unidade depende da disponibilidade de recursos
e situaes de maior complexidade podem requerer mecanismos de referncia e
contra-referncia227, o que conforme pesquisa de campo, atualmente em Manaus
no tem funcionado (...) o que existe mesmo muita burocracia, a gente encaminha
um caso e nunca mais fica sabendo de nada228. Assim, conforme os dados
coletados, 90% dos profissionais relataram que o sistema de referncia e contrareferncia229 no tem sido eficaz em Manaus.
GRFICO 24 - PRA VOC O SERVIO DE REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA NA SADE TEM SIDO EFICAZ?
10%

Sim
No
90%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

vlido ressaltar que, ambos os procedimentos (referncia e contrareferncia) requerem uma articulao mnima eficaz entre as diversas instncias dos
servios de sade, seja na mesma instituio, seja entre servios de bairros ou
municpios diferentes.
E para finalizar a pesquisa, questionou-se aos profissionais sobre as
principais dificuldades/entraves no atendimento s vtimas de violncia sexual
infanto-juvenil. Das respostas obtidas destacam-se as seguintes:

227

Id. Ibid., p. 21, 2005.

E VIII. Pesquisa de Campo, 2009.
229
Ato de se encaminhar pacientes j atendidos para outras instncias do sistema de sade a fim de
se garantir a integralidade da ateno. Referncia: encaminhamento de pacientes do nvel primrio
para nveis para especializados; contra-referncia: o encaminhamento dos nveis especializados
aos primrios (Cf. LEITE, rida Maria Diniz. Dicionrio Digital de Termos Mdicos, 2007).
228

106

(...) o desconhecimento da existncia da ficha de notificao230.

(...) o medo de me envolver e no saber como lidar com a realidade
levantada231.
(...) a deficincia dos espaos fsicos das unidades de atendimento232.
(...) a falta de preparo tcnico, sem um olhar instrumentalizado para o
atendimento e a identificao quanto questo233.
(...) acredito que muitos dos profissionais sentem-se inseguros, pois temem
pela represlia por parte da famlia e, principalmente, pelo agressor234.
(...) falta de apoio da rede de atendimento o conselho tutelar, por exemplo,
deve ser equipado e preparado para fazer o trabalho dele e dar
continuidade ao trabalho. Eles nunca tm carro, gasolina e pessoal, a
situao est precria235.
(...) vejo que a falta de compromisso e sensibilidade de alguns dos colegas
dificulta o atendimento a essas vtimas. O que tenho notado que muitos
dos profissionais pensam que este assunto deve ser tratado apenas pelas
assistentes sociais, acham que s elas sabem e podem atender os casos
de violncia, entretanto, compreendo que todos devem estar empenhados
para dar maior resolutividade nas situaes, principalmente, porque nem
todos os casos passam pelas assistentes sociais236.

Outro entrave constatado pela pesquisa acerca da existncia da Ficha de

Notificao nas unidades de sade, apenas 17% (05) dos profissionais entrevistados
relataram que a mesma existe na unidade de sade pesquisada, os outros 83%
ficaram subdivididos em no sei, nunca vi (50%) e no (33%), conforme ilustrao
do grfico a seguir.
GRFICO 25 - ESSA UNIDADE DE SADE POSSUI A FICHA DE NOTIFICAO
DE MAUS-TRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES DE FCIL ACESSO?
17%
Sim
No
No sei, nunca a vi

50%

33%

Fonte: Pesquisa de Campo/2009

230

M V, II; E II. Pesquisa de Campo, 2009.

M I. Pesquisa de Campo, 2009.
232
ACS III. Pesquisa de Campo, 2009.
233
TE II. Pesquisa de Campo, 2009.
234
M VIII. Pesquisa de Campo, 2009.
235
AS IV. Pesquisa de Campo, 2009.
236
AS IX. Pesquisa de Campo, 2009.
231

107

Um dos itens inquietantes acerca deste questionamento foi o fato de na

mesma unidade de sade um profissional relatar a existncia da ficha e ao
entrevistarmos outro profissional o mesmo relata a no existncia. Este aspecto
ficou bastante notrio nas Unidades de Sade da Famlia, ao serem entrevistados os
mdicos (que relataram desconhecer a ficha e a inexistncia da mesma na unidade)
e os enfermeiros (que relataram conhecer a ficha e saber aonde a mesma se
encontra na unidade de sade). Tal fato demonstra que estes espaos de prticas
profissionais, tem sido um espao de realizao de tarefas individualizadas e no de
aes coletivas, voltadas lgica do compromisso, da superao, do dilogo e do
percurso da particularidade para a realidade.
Partindo deste fato, existe a necessidade de um trabalho mais ampliado, ou
seja, a formalizao e divulgao da rede, na qual qualquer profissional inserido no
contexto da unidade de sade estaria desenvolvendo uma prtica consciente,
comprometida e tendo um olhar instrumentalizado.
Assim sendo, a partir de todos os dados apresentados, elucida-se que a
complexidade do fenmeno da violncia sexual, assim como as suas conseqncias
para as crianas e adolescentes necessitam de polticas pblicas especficas que
proporcionem aos profissionais da sade cursos de sensibilizao para a
compreenso da problemtica, que resulte em segurana para a realizao das
notificaes e para o acolhimento das vtimas. Por outro lado, necessrio que
essas polticas subsidiem com recursos humanos e materiais as instituies
receptoras dessas notificaes, para que, diante da ocorrncia, possam apresentar
solues imediatas e precisas.
O problema envolve aspectos de dimenso social, emocional, jurdica e
profissional. Nesta linha de reflexo, o trabalho em equipe que pressupe a
complementao de saberes e a socializao dos conhecimentos pode sugerir
articulao de condutas profissionais e propor alternativas de interrupo e
preveno, permitindo s crianas e adolescentes vitimizadas a garantia de seus
direitos e o pleno exerccio da cidadania.
E para se concluir, defende-se que a violncia sexual por ser considerada
uma questo de sade pblica precisa ser vista e respeitada como tal, e receber,
ainda, a devida ateno das autoridades e dos diferentes segmentos da sociedade.

108

Em suma, os resultados apresentados neste estudo devem ser vistos sob a tica de
aproximao da realidade. A pesquisa no tem a pretenso de ser finita, no se
esgota, dinmica, dialtica e, especialmente neste assunto que envolve violncia
praticada contra as crianas e adolescentes, absolutamente necessria. Discutir a
essncia da violncia, suas implicaes, alternativas de interrupo e preveno
estar disposto a enfrentar e superar limites impostos por regras culturais da
sociedade e conseqentemente das famlias. Conseguir vencer alguns dos muitos
obstculos um desafio de ousar, poder aprender e poder contribuir com o debate
da sua preveno.

109

CONSIDERAOES FINAIS

A partir dos dados apresentados evidencia-se que ao longo da histria houve

avanos, tanto nas polticas pblicas de sade quanto nas polticas de proteo
infncia e adolescncia. Alm disso, ampliaram-se os espaos de fomentao e
discusso sobre o fenmeno da violncia sexual infanto-juvenil que, muitas vezes,
fora provocado pela imprensa e a sociedade e, em vrias outras situaes,
ocorrendo a mobilizao de profissionais dentro da rede para o atendimento s
vtimas e suas famlias. Entretanto, se tem muito a construir dentro de uma
sociedade culturalmente acostumada a tratar crianas e adolescente como objetos
da prtica social, no os encarando como sujeitos de direitos.
Com os referenciais apresentados no decorrer deste trabalho analisou-se que
existem caminhos e propostas para uma Poltica Pblica de Direito, no s dentro de
uma realidade municipal, como tambm em nvel estadual e nacional, entretanto,
tais caminhos e propostas no so proliferadas entre os distintos rgos de ateno
e promoo a sade de crianas e adolescentes. Na realidade, analisando de forma
global no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), no so poucos os artigos
que tratam da questo da violncia, pois, partindo-se do princpio de que a poltica
de atendimento dos direitos da criana e do adolescente far-se- atravs de um
conjunto articulado de aes governamentais e no-governamentais, da Unio, dos
Estados e dos Municpios, conforme preconiza o artigo 86 do ECA, exige-se a
participao de todos os atores do Sistema de Garantia de Direitos.
Pondera-se que essa exigncia de co-responsabilidade, perpassa tambm
pelas diversas reas de uma Poltica Pblica de Sade, Educao e Assistncia
Social, sem privilgio ou detrimento de nenhuma rea. Ou seja, dentro de uma
poltica de atendimento voltada para a questo do abuso sexual domstico, exige-se
a participao de todos os setores, com aes diretas e concretas.

110

Chegando s consideraes finais, analisa-se que atualmente, em nenhuma

das unidades de sade pesquisadas do Distrito de Sade Norte, h um fluxo
especfico para atendimento s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil, bem
como, constata-se que grande parte das vtimas atendidas nestes servios passa
por profissionais que desconhecem a rede de atendimento/proteo, normas e
procedimentos que devem ser adotados nos casos de violncia sexual. E, por tais
razes conclui-se que os percentuais altamente significativos de subnotificao se
deve principalmente, ao desconhecimento dos profissionais da sade sobre os
procedimentos tcnico-legais para o trato da questo da violncia sexual; ao fato de
muitos dos profissionais preferirem no se envolver em problemas psicossociais; ao
desconhecimento da existncia da ficha de notificao; e, a inexistncia das
mesmas na maior parte das unidades de sade.
Alm destes aspectos, foram identificadas limitaes, internas e externas, nos
servios de sade pesquisados, sendo importante destac-las nesse momento, de
forma sistematizada, uma vez que foram norteadoras das propostas que sero
apresentadas posteriormente.

Tais limitaes foram observadas em todas as

unidades de sade e em especial nas da Estratgia de Sade da Famlia que alm

de no possuir uma equipe com assistentes sociais e psiclogos, a infra-estrutura
fsica da unidade problemtica, uma vez que s possui uma sala para atendimento
ambulatorial, no dispondo, assim, de ambiente reservado para atendimento sigiloso
aos diversos profissionais que trabalham na unidade.
Em termos de estrutura para o atendimento, as limitaes internas mais
relevantes so: a precria formao especfica dos profissionais das unidades de
sade pesquisadas; a falta de divulgao da existncia da ficha de notificao de
maus-tratos a crianas e adolescentes; a inexistncia destas fichas de notificao
nas unidades de sade e a pouca disponibilidade e sensibilidade dos profissionais.
Em relao ao processo de atendimento, os principais limites identificados
foram a pouca privacidade para o atendimento; a falta de divulgao um
protocolo/fluxo de atendimento que permita s equipes sistematizarem a avaliao e
notificarem os casos; a pouca integrao entre os profissionais das unidades de
sade, da rede de proteo e demais instituies; e a atuao deficiente dos
Conselhos Tutelares. Ainda especificamente em relao a esse tipo de abuso, a

111

carncia e o desconhecimento dos servios na rede para onde possam ser

encaminhadas as vtimas e suas famlias, torna o tratamento parcial.
Tais dados altamente significativos indicam a necessidade de trabalhos
sensibilizadores que alcancem efetivamente a parcela de profissionais que
desconhecem os procedimentos que devem ser realizados com crianas e
adolescentes vtimas da violncia sexual e que no notificam e argumentam o
motivo com a informao de no saber como fazer. Alm disso, analisa-se que no
h divulgao do fluxo de atendimento e de notificao (j estabelecidos pelo
Estatuto da Criana e do Adolescente e pelo Ministrio da Sade), da rede de
proteo e das normas tcnicas que devem ser adotadas nos procedimentos s
vtimas de violncia sexual, bem como, no h divulgao de informaes
adequadas sobre as iniciativas planejadas no nvel central da Secretaria Municipal
de Sade (SEMSA) que chegue aos profissionais da rede, alimentando-os com
conhecimentos necessrios para a execuo de procedimentos e indicao da
notificao. Por outro lado, h resistncia de muitos profissionais em notificar por
acreditarem que a notificao no resultar em retorno concreto para o seu trabalho.
Na viso dos profissionais entrevistados, para superar os limites da
assistncia

seria

necessrio:

aperfeioar

qualificao/capacitao

dos

profissionais, melhorar a estrutura fsica das unidades de sade e ampliar o

quantitativo de profissionais, incluindo, os psiclogos na rede de atendimento,
divulgar e distribuir a ficha de notificao nas unidades de sade e divulgar o fluxo
de atendimento/notificao.

vejo que seja necessrio uma capacitao para discusso do assunto, desse
modo poderemos aprofundar os conceitos e condutas que devem ser tomados237.
h escassez de informaes e orientaes. Seria conveniente palestras para
esclarecer estes assuntos para que a gente saiba o que fazer e como reconhecer
as violncias238.

A partir destes aspectos, constata-se que os profissionais atuam nos

diferentes

servios

sentindo-se

desmunidos

pelas

condies

de

trabalho:

desinformao generalizada, falta de infra-estrutura mnima e bsica, sem

237
238

M II. Pesquisa de Campo, 2009.

TE VI. Pesquisa de Campo, 2009.

112

competncias

fluxo

de

referncia

contra-referncia

claramente

definidos/divulgados, sem padronizao de procedimentos tcnicos e sem apoio da

rede de atendimento. Alguns deles sentem-se isolados e angustiados, e nestas
circunstncias,

amedrontrados

de

tomar

decises

que

os

comprometam

individualmente e descrentes do impacto de suas aes.

Alm disso, muitos se sentem sem a devida formao especializada para
intervir em situaes de violncia sexual, fenmeno extremamente complexo e rea
de atuao profissional ainda recente, mobilizadora de fortes sentimentos. Faltamlhes oportunidades de capacitao e superviso.
Deste modo, analisa-se que h um longo caminho a ser percorrido para a
melhoria do atendimento s vtimas de violncia infanto-juvenil nos servios pblicos
de sade de Manaus, e em especial do Distrito de Sade Norte (DISA Norte).
nesse sentido que sero disponibilizadas algumas propostas para melhor
estruturao dos servios:
Sensibilizar e capacitar profissionais de sade para compreenderem o
significado, as manifestaes e as conseqncias da violncia sexual para o
crescimento e desenvolvimento das crianas e adolescente. Da mesma forma,
trein-los para o diagnstico, a notificao e os encaminhamentos das
demandas apresentadas.
O estabelecimento de normas tcnicas e rotinas para orientao dos
profissionais de sade frente ao problema da violncia torna-se, tambm
demanda imediata para apoiar os profissionais em diagnosticar, registrar e
notificar os casos de violncia sexual infanto-juvenil e assim iniciar um
atendimento de proteo s crianas e adolescentes e de apoio s suas
famlias. Assim, evita-se que o usurio tenha que ir repetidas vezes aos
servios, e se cria um fluxograma, de modo a dar agilidade e resolutividade
sistemtica de atendimento. Da mesma forma, para evitar que o usurio tenha
de repetir sua histria para os diferentes profissionais da equipe, a equipe deve
propor formas de registro unificado que rena, ainda que de forma resumida,
as observaes especficas de todos os profissionais envolvidos. Bem como,
necessrio que todos os servios de orientao ou atendimento tenham, pelo
menos, uma listagem com endereos e telefones das instituies componentes
da rede e, essa lista deve ser do conhecimento de todos os funcionrios do
servio.

113

Incorporar o procedimento de notificao rotina das atividades de

atendimento e ao quadro organizacional dos servios preventivos e
assistenciais e educacionais. Assim, os profissionais da sade devem ter
conhecimento de que a notificao viabiliza um sistema de registro com
informaes mais fidedignas das situaes de violncia contra crianas e
adolescentes na realidade social brasileira, permitindo construir formas de
promoo e de preveno que levem em conta as especificidades culturais das
vrias regies do pas. Alm de possibilitar certificar se o atendimento s
vtimas de violncia sexual est sendo incorporados s rotinas institucionais.
Formar alianas e parcerias necessrias para que a notificao seja o incio de
uma atuao ampliada e de suporte criana, ao adolescente e famlia.
Essas alianas e parceria precisam ser feitas tanto dentro das prprias
unidades de sade e da rede de sade como um todo, quanto com outras
instituies destinadas ao bem-estar das crianas (assistncia social,
segurana pblica, educao), com os Conselhos de Direitos da Criana e do
Adolescente e em especial, com o Conselho Tutelar.
Ampliao do quadro de recursos humanos e melhoria da infra-estrutura fsica
das unidades de sade, principalmente das Unidades de Sade da Famlia,
que so espaos privilegiados prximo s comunidades e que podem apoiar as
vtimas e suas famlias no reconhecimento do problema da violncia,
propiciando espaos adequados de escuta com objetivo de identificar situaes
de risco e traar medidas preventivas e de promoo de relaes respeitosas e
igualitrias. Assim, garante-se um acolhimento de qualidade e com
humanizao da ateno.
Tambm se mostra necessria a adoo de prticas que promovam
discusses sobre como vm se instituindo as relaes interdisciplinares dos
profissionais de sade em seu cotidiano de trabalho. Discutir sobre as relaes
de poder que circulam nas prticas de Sade, e traz-las tona, significa
conceder voz igualitria aos profissionais das diferentes reas, que, em seu
cotidiano, vivenciam os

desafios dos servios de Sade. Acredita-se que

essas reflexes e mais ainda, esta postura interdisciplinar deva ser

(re)construda e vivenciada no mundo acadmico e profissional com os
docentes, alunos(as), profissionais dos servios de Sade e sociedade.

114

Deste modo, analisa-se que para uma efetiva organizao do servio pblico
de sade, necessria alm de uma reforma administrativa que tenha como
princpio a universalizao e da definio e viabilizao dos recursos financeiros
para investimento e custeio -, a reformulao do modelo de assistncia em sade
voltado para uma prtica de ateno sade integral. Esta questo toma
importncia na medida em que as possibilidades formais explicitadas na
Constituio (regulamentada pela Lei Orgnica da Sade e toda legislao que a
seguiu) esto sob constantes ameaas. E, as frgeis condies institucionais e
profissionais tm levado os profissionais reproduo acrtica de prticas
autoritrias, mecnicas e controladoras.
Portanto, espera-se que este trabalho, ao tornar mais visvel a complexidade
que envolve o atendimento s vtimas de violncia sexual nos servios pblicos de
sade, independentemente dos resultados apresentados serem alarmantes ou bons,
seja um instrumento eficaz e avaliativo para a sensibilizao e formulao de
polticas estratgicas que facilitem a implantao de prticas eficientes de
assistncia. Com isso, deve-se lutar no apenas para a criao de programas de
atendimento s vtimas, mas tambm, para a criao de programas amplos de
preveno primria, secundria e terciria.
Infelizmente, as caractersticas prprias da violncia sexual tornam parcial a
compreenso do problema, pois grande parte ocorre dentro da prpria famlia; h
medo da denncia por parte da populao e da notificao dos profissionais; estes
no tm formao para lidar com a questo; h escassez de recursos e servios
especializados para atendimento; e a vtima na sua condio de dependncia
emocional nem sempre consegue colaborar para que a situao seja explicitada.
Entretanto, apesar de todas as dificuldades, a reverso do quadro cclico e crtico de
violncia que se encontra a sociedade, se efetuar na medida em que cada cidado,
e em especial os profissionais de sade reconheam seus papis sociais e cumpram
seus deveres participando ativamente do processo social e econmico do pas.

115

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124

ANEXOS

125

ANEXO I

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS - ICHL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL E
SUSTENTABILIDADE NA AMAZNIA
PROJETO DE PESQUISA:
UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL INFANTO239
JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE SADE NORTE/AM
Unidade de Sade:____________________________________________ Data: ________________________
I. PARTE - Identificao
1.1 Profisso:
(1) Assistente Social
(4) Mdico:_______________________________________
(2) Enfermeiro
(5) Tcnico de enfermagem
(3) Psiclogo
(6) Outros:_______________________________________
1.2 Sexo:
(1) Masculino (2) Feminino
1.3 Idade: (1) 20 a 30
(2) 31 a 40
(3) 41 a 50
(4) 51 a 60
(5) 61 a 70
(6) Mais de 71
1.4 Tempo de formao: ____________________
1.5 Tempo de instituio: ____________________
II. PARTE Aspectos ticos e Legais
2.1 Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA
2.1.1 Voc conhece o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)?
(1) Sim
(2) No
2.1.2 J leu o ECA alguma vez? (1) Sim
(2) No. Porque?______________________________
_______________________________________________________________________________________
2.1.3 Voc sabe para onde os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e
adolescentes devem ser obrigatoriamente comunicados?
(1) Sim, onde?______________________________
(2) No
2.2 Ficha de Notificao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes
2.2.1 Voc conhece a Ficha de Notificao de Maus-tratos Contra Crianas e Adolescentes?
(1) Sim
(2) No
2.2.2 Essa Unidade de Sade possui a Ficha de Notificao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes
de fcil acesso?
(1) Sim
(2) No
(3) No sei, nunca a vi
2.2.3 2. Voc tem conhecimento que se: Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de
ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os
casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus tratos contra criana ou
adolescente, ocasiona pena multa de trs a vinte salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de
reincidncia?
(1) Sim
(2) No
2.3 Formao acadmica
2.3.1 Na sua formao acadmica voc teve acesso a discusses relativas a responsabilidade de denncia nos
casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes?
(1) Sim
(2) No
(3) No lembra
2.3.2 O cdigo de tica da sua profisso lhe d respaldo na denncia (notificao) de violncia contra
crianas e adolescentes?
(1) Sim
(2) No
(3) No sabe

239

Pesquisadora: Luciana Paes Barreto Ferreira Mestranda em Servio Social pela Universidade
Federal do Amazonas (8114-4678)

126

III. PARTE Normas Gerais de Atendimento: Violncia sexual infanto-juvenil

3.1 Voc j teve alguma suspeita/confirmao de ocorrncia de violncia sexual contra crianas e/ou
adolescentes no exerccio de sua profisso?
(1) Sim
(2) No, nunca (Pule para a pergunta 3.8)
3.2 Com relao aos procedimentos clnicos - O que voc fez ou freqentemente faz em casos de suspeita ou
confirmao de violncia sexual infanto-juvenil? (assinale quantas alternativas julgar necessrio)
(1) Profilaxia DSTs
(7) Coleta de secreo vaginal
(2) Profilaxia HIV
(8) Contracepo de emergncia
(3) Profilaxia Hepatite B
(9) Aborto previsto em lei
(4) Coleta de sangue
(10) No se aplica
(5) Coleta de smen
(11) Nenhum procedimento clnico
(6) Outros:__________________________________________________________________________________
3.3 Com relao aos procedimentos psicossociais - O que voc fez ou freqentemente faz? (assinale quantas
alternativas julgar necessrio)
(1) Nada, pois tem medo de represlia da famlia da vtima
(9) Conversa com o chefe imediato
(2) Nada, pois tem medo de represlia do agressor
(10) Conversa com os pais da vtima
(3) Nada, pois tem medo de sofrer conseqncias no servio
(11) Conversa com outro parente da vtima
(4) Nada, pois tem medo de prejudicar a criana
(12) Conversa com os colegas
(5) Nada, nunca sabe o que fazer
(13) Apenas orienta a vtima
(6) No se envolve por no entrar em questes familiares
(7) Outros procedimentos:_____________________________________________________________________
(8) Encaminha o caso para outros servios ou setores. Qual(is)? (assinale quantas alternativas julgar necessrio)
(8.1) Servio Social
(8.10) IML
(8.2) Psiclogo
(8.11) Programa Sentinela
(8.3) Conselho Tutelar
(8.12) Servio Hospitalar
(8.4) Vara da Infncia-Juventude
(8.13) Servio Ambulatorial
(8.5) Ministrio Pblico
(8.14) SAVAS (Francisca Mendes)
(8.6) Delegacia de Prot. Da Criana e do Adolescente
(8.15) SAVIS (Moura Tapajs)
(8.7) Centro de Referncia da Assistncia Social-CRAS
(8.8) Outros: _______________________________________________________________________________
(8.9) Nenhuma das opes
3.4 Voc notifica(ou) o caso a algum rgo responsvel?
(1) Sim, qual(is):______________________________________________ (2) No (pule para a pergunta 3.7)
3.6 Aps notificar voc: (aps responder, pule para a pergunta 4.1)
(1) acompanha a situao da vtima
(5) Encaminhou para servios de referncia
(2) nunca mais tomou conhecimento do caso
(6) Nenhuma das opes
(3) No tomou mais nenhuma providncia, pois acredita ter cumprido sua funo
(4) Outros: __________________________________________________________________________________
3.7 Por que voc no notifica(ou) a algum rgo responsvel? (aps responder pule para a pergunta 4.1)
(1) Por medo de prejudicar a vtima
(4) Por medo de sofrer conseqncias no servio
(2) Por medo de represlia por parte da famlia
(5) Para no se envolver em problemas familiares
(3) Por medo de represlia do agressor
(6) No saber como fazer
(7) Outros:__________________________________________________________________________________
3.8 Com relao aos procedimentos clnicos - O que voc faria nos casos de suspeita ou confirmao de
violncia sexual infanto-juvenil? (assinale quantas alternativas julgar necessrio)
(1) Profilaxia DSTs
(7) Coleta de secreo vaginal
(2) Profilaxia HIV
(8) Contracepo de emergncia
(3) Profilaxia Hepatite B
(9) Aborto previsto em lei
(4) Coleta de sangue
(10) No se aplica
(5) Coleta de smen
(11) Nenhum procedimento clnico
(6) Outros:__________________________________________________________________________________
3.9 Com relao aos procedimentos psicossociais - O que voc faria nos casos de suspeita ou confirmao
de violncia sexual infanto-juvenil? (assinale quantas alternativas julgar necessrio)

127

(1) Nada, pois tem medo de represlia da famlia da vtima

(9) Conversaria com o chefe imediato
(2) Nada, pois tem medo de represlia do agressor
(10) Conversaria com os pais da vtima
(3) Nada, pois tem medo de sofrer conseqncias no servio
(11) Conversaria com outro parente da vtima
(4) Nada, pois tem medo de prejudicar a criana
(12) Conversaria com os colegas
(5) Nada, no saberia o que fazer
(13) Apenas orientaria a vtima
(6) No se envolve por no entrar em questes familiares
(7) Outros procedimentos:________________________________________________________________________
(8) Encaminharia o caso para outros servios ou setores. Qual(is)? (assinale quantas alternativas julgar necessrio)
(8.1) Servio Social
(8.10) IML
(8.2) Psiclogo
(8.11) Programa Sentinela
(8.3) Conselho Tutelar
(8.12) Servio Hospitalar
(8.4) Vara da Infncia-Juventude
(8.13) Servio Ambulatorial
(8.5) Ministrio Pblico
(8.14) SAVAS (Francisca Mendes)
(8.6) Delegacia de Prot. Da Criana e do Adolescente
(8.15) SAVIS (Moura Tapajs)
(8.7) Centro de Referncia da Assistncia Social-CRAS
(8.8) Outros: _______________________________________________________________________________
(8.9) Nenhuma das opes
3.10 Voc notificaria o caso a algum rgo responsvel?
(1) Sim (pule para a pergunta 4.1)
(2) No (siga na pergunta 3.11)
3.11 Por que voc no notificaria a algum rgo responsvel?
(1) Por medo de prejudicar a vtima
(4) Por medo de sofrer conseqncias no servio
(2) Por medo de represlia por parte da famlia
(5) Para no se envolver em problemas familiares
(3) Por medo de represlia do agressor
(6) No saber como fazer
(7) Outros:___________________________________________________________________________________
IV. PARTE Organizao da Ateno
4.1 Voc se sente sensibilizado e/ou capacitado para atender crianas e adolescentes em situao de violncia
sexual?
(1) Sim
(2) No
4.2 Voc j participou de algum curso de capacitao e/ou atualizao na rea do atendimento s vtimas de
violncia sexual infanto-juvenil?
(1) Sim. Quantos? _____________________ (2) No
4.3 Voc gostaria de participar de capacitaes relacionadas a esta temtica?
(1) Sim
(2) No
4.4 Qual sua impresso sobre o atendimento prestado s crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual
neste Servio de Sade?
(1) Muito bom
(3) Bom
(5) Regular, precisa melhorar
(7) Ruim
(2) Muito ruim
(4) Ignorado
(6) Outros:_______________________________
(8) No sabe
4.5 Voc acredita que o sistema de referncia e contra-referncia tem sido eficaz?
(1) Sim
(2) No
4.6 Voc conhece algum Servio Especializado de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual na cidade de
Manaus?
(1) Sim. Qual(is)? _________________________________________________________________________
(2) No
4.7. Voc acha que este servio de sade dispe de um ambiente fsico adequado, de respeito e acolhedor para
atendimento a essas vtimas?
(1) Sim
(2) No, porque?_______________________________________________________________
4.8. Voc considera que a equipe multidisciplinar desta Unidade de Sade est capacitada para diagnosticar,
registrar e notificar os casos de violncia sexual infanto-juvenil?
(1) Sim
(2) No, porque?_______________________________________________________________
4.9 Voc considera que essa unidade de sade dispe de equipamentos e materiais permanentes, em condies
adequadas de uso, que satisfaam as necessidade de atendimento?
(1) Sim

(2) No, porque?_______________________________________________________________

128

ANEXO II

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS - ICHL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL E
SUSTENTABILIDADE NA AMAZNIA

PROJETO DE PESQUISA:
UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL INFANTO240
JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE SADE NORTE/AM

ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS DA SADE/ DISA NORTE

1.

Quais os principais sinais que chamam/chamariam sua ateno e

podem/poderiam indicar que a criana ou o adolescente sofreu e/ou est sofrendo

violncia sexual?

2. Quais so/seriam as principais dificuldades/entraves no atendimento s vtimas de

violncia sexual infanto-juvenil neste Servio Pblico de Sade?

3. Se um familiar seu, por ventura, fosse vtima de violncia sexual voc gostaria
que ele fosse atendido nesta unidade de sade? Voc tomaria as mesmas
providncias com que toma comumente?

4. Pra voc quais so os principais fatores da subnotificao dos casos de violncia

sexual infanto-juvenil?

5. Quais seriam as suas sugestes para melhoria do atendimento s vtimas de

violncia sexual infanto-juvenil nesse Servio Sade?

240

Pesquisadora: Luciana Paes Barreto Ferreira Mestranda em Servio Social pela Universidade
Federal do Amazonas (8114-4678)

129

130

131

132

ANEXO IV

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS - ICHL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL E
SUSTENTABILIDADE NA AMAZNIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Convidamos o(a) Sr.(a) para participar voluntariamente do Projeto de Pesquisa
intitulado UMA ANLISE DOS ATENDIMENTOS PRESTADOS S VTIMAS DE
VIOLNCIA SEXUAL INFANTO-JUVENIL NOS SERVIOS PBLICOS DO DISTRITO DE
SADE NORTE/AM das pesquisadoras Luciana Paes Barreto Ferreira e Dra. Helosa
Helena Corra da Silva, que tem por objetivo analisar os procedimentos adotados pelos
profissionais da sade nos servios pblicos de sade destinados ao atendimento s vtimas
de violncia sexual infanto-juvenil. Sua participao relevante, pois poder contribuir para
a elaborao de um diagnstico da realidade vivenciada pelos profissionais dos servios
pblicos de sade que atendem vtimas de violncia sexual infanto-juvenil, bem como
servir para elucidar propostas/alternativas que visam melhorar o atendimento prestado a
esta demanda.
Para esta pesquisa o(a) Sr.(a) participar de uma entrevista estruturada e esta ser
gravada para que possa ser transcrita e analisada e o contedo ser mantido em sigilo,
sendo includo nos resultados finais sem sua identificao. vlido ressaltar ainda, que o(a)
Sr.(a) possuir liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar da pesquisa, sem que isto lhe traga nenhum prejuzo. Para qualquer informao,
o(a) Sr.(a) poder entrar em contato com as pesquisadoras pelos telefones (92) 3647-4335/
3647-4378 (Departamento de Servio Social/UFAM), no endereo Av. Gal. Rodrigo Octvio
Jordo Ramos, 3000 ICHL Dep. de Servio Social e/ou pelo e-mail:
lpbferreira@yahoo.com.br
Aps ter recebido informaes claras e relevantes sobre o projeto supracitado, EU
CONCORDO em participar da presente pesquisa.

___________________________ ou
Assinatura do participante

_____/______/_____

___________________________
Pesquisadora

_____/______/_____

Impresso do dedo polegar,

caso no saiba assinar

133

ANEXO V
Servios de Sade do Distrito de Sade Norte

Fonte: Plano Municipal de Sade (2006 2009) / Prefeitura Municipal de Manaus

134

ANEXO VI

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