M.

RUFO-CAMPOS

VI CONGRESO NACIONAL DE LA SENP. DISMORFOLOGA

Dismorfologa, gentica y neurologa infantil

M. Rufo-Campos
DYSMORPHOLOGY, GENETICS AND INFANTILE NEUROLOGY
Summary. Introduction. Dysmorphology is a relatively modern science which is very wide, continuously advancing and inevitably
related to infantile neurology and genetics. Development. A neuropaediatrician, before making indiscriminate use of such major
complementary investigations as neurogenetics and imaging techniques to diagnose a dysmorphic syndrome, should obtain a
detailed clinical history and, particularly, a very careful physical examination, including adequate neurological examination.
Thus in neuropaediatrics the final diagnosis and early determination of normality or abnormality is based on two things: the
clinical semiology derived from the clinical history and neurological examination, and complementary investigations (sophisticated or not) which make us relate these findings to clinical data. Results. A large proportion of neurological disorders,
especially those involving the intellect, are found in patients with some type of chromosome anomaly, which cause less than 6%
of all malformations of the central nervous system. At the present time a wide range of dysmorphic syndromes are recognized,
with or without accompanying chromosome anomalies. Many of these are also associated with mental deficiency or signs of
neurological deficiency. Genetic studies should be requested when monogenetic disorders or mitochondrial disorders are
suspected, and in multifactorial disorders. It has been shown that the presence of minor dysmorphic defects in children with
epileptic seizures is associated with a much worse prognosis, possibly because it is also associated with cerebral malformations.
Often these minor anomalies are seen in similar form in close relations of the children involved. It is therefore necessary to take
care in evaluation of these defects. [REV NEUROL 2002; 35: 50-2]
Key words. Childhood. Dysmorphology. Genetics. Minor morphological anomalies.

INTRODUCCIN
La dismorfologa es una ciencia relativamente actual y muy amplia, que se encuentra en continuo desarrollo, ya que de forma
constante aparecen nuevas enfermedades y se describen nuevos
sndromes, circunstancia que no ocurra con anterioridad. Como
desde el punto de vista prctico el neuropediatra se ve imposibilitado para conocer todos los sndromes y las enfermedades genticas que existen actualmente, se aconseja, ante un paciente con
rasgos dismrficos, recoger una serie de signos y sntomas gua,
para intentar llegar a un diagnstico de sospecha o, al menos, para
identificar el mecanismo desencadenante del defecto. Afortunadamente existen una serie de bases de datos que, a partir de uno
o varios signos gua, nos llevan de la mano hacia un diagnstico
orientativo. A partir de aqu, existen una serie de exmenes complementarios, como la realizacin de un cariotipo, anlisis bioqumicos, estudios moleculares de ADN, estudios enzimticos,
neuroimagen, etc., de los que debemos aprender cundo es preciso solicitarlos, y que van a servir de gran ayuda para plasmar el
diagnstico de certeza, que, al fin y al cabo, es lo que demandan
los familiares [1].
A pesar de que el rpido progreso de los mtodos de diagnstico actuales haga pensar que el impresionante desarrollo de la
neurologa peditrica se basa nicamente en medios complementarios tan importantes como la neurogentica y los mtodos de
diagnstico por la imagen, su utilizacin indiscriminada no se
justifica nunca, si antes no hemos agotado todas las sospechas
diagnsticas que se obtienen mediante una anamnesis detallada,
y, especialmente, tras un minucioso examen fsico que incluya,

Recibido: 11.03.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 14.03.02.

Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla, Espaa.
Correspondencia: Dr. Miguel Rufo Campos. Colombia, 10. E-41013 Sevilla.
E-mail: mrufoc@telefonica.net
2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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de forma obvia, una adecuada exploracin neurolgica. As pues,

el diagnstico ltimo en neuropediatra y, sobre todo, la constatacin de forma precoz de la existencia de una normalidad o
anormalidad neurolgica, va a basarse en dos pilares fundamentales: la semiologa clnica obtenida de la historia clnica y del
examen neurolgico, y aquellos exmenes complementarios, sofisticados o no, que nos hagan relacionar sus hallazgos con los
datos obtenidos en la clnica [2].
Por regla general, la maduracin y el desarrollo del sistema
nervioso central (SNC) est representado por una serie de procesos que siguen un cdigo gentico programado con anterioridad, y que posteriormente va a tener una expresin tanto espacial como temporal. Puede ocurrir que se produzcan determinados errores en el desarrollo embrionario, con el consiguiente
progreso de varios tipos de malformaciones, tanto del SNC como
de otros determinados tejidos [3]. Dichos errores se pueden
producir bien por defectos genticos, bien por lesiones adquiridas durante la vida fetal o mediante una agresin durante el
perodo neonatal. Ser obligacin del neuropediatra pensar en
ellos ante cualquier paciente que presente crisis epilpticas o
retraso en el desarrollo madurativo, y muy especialmente si en
el examen fsico ha revelado algn rasgo dismrfico o alguna
anomala orgnica que nos oriente hacia este tipo de patologa.
Pero, de la misma manera, es preciso realizar una aproximacin
diagnstica que nos sirva para solicitar nicamente aquellos
exmenes complementarios esenciales para que el profesional
obtenga el diagnstico de certeza, y que tambin tenemos la
obligacin de conocer.
Tras los iniciales trabajos de Schwalbe, en 1906 [4], numerosos estudios experimentales y clnicos han desarrollado las bases
cientficas que dan lugar a la patogenia de las malformaciones
congnitas. Pero es necesario aclarar que desde el punto de vista
morfolgico, y a veces tambin desde el punto de vista funcional,
las malformaciones constituyen un estado patolgico, y en ningn caso sern una de las mltiples variaciones configurativas de
la normalidad orgnica [5].

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DISMORFOLOGA

BASES GENTICAS DEL DIAGNSTICO

EN NEUROLOGA INFANTIL
Las anomalas de los cromosomas, cuantitativas o estructurales,
autosmicas o gonosmicas, se acompaan habitualmente de una
anomala en el funcionamiento del cerebro. Existe una estimacin directa de su frecuencia que vara del 60 al 70% de todos los
abortos espontneos precoces, entre un 5 y un 10% de todos los
recin nacidos muertos, y uno de cada 150 nios nacidos vivos.
Cuando se han realizado estudios en personas adultas, se ha demostrado que, de entre 300 y 500 adultos, uno es portador de una
anomala cromosmica equilibrada [6].
Un gran porcentaje de las alteraciones neurolgicas, especialmente aquellas que cursan con afectacin de la funcin intelectual, se encuentra en los pacientes que presentan algn tipo de
anomala cromosmica. Se conoce que dichas alteraciones cromosmicas son las responsables al menos del 6% de todas las
malformaciones del SNC. Cuando se ha realizado un amplio estudio comparativo entre sujetos sanos y afectos de retraso mental,
se ha podido demostrar un porcentaje del 6,2% de anomalas
cromosmicas en los sujetos retrasados, frente a un 0,7% de la
poblacin control [7]. A pesar de que a menudo se compatibilizan
mnimas anomalas de los cromosomas autosmicos con una inteligencia normal, pueden detectarse pequeas deleciones o translocaciones gracias a las modernas tcnicas de laboratorio.
En la actualidad se reconoce una amplia gama de sndromes
dismrficos, con o sin anomalas cromosmicas acompaantes;
muchos de ellos se acompaan tambin de un cuadro de deficiencia mental o de signos neurolgicos deficitarios [8].
Cuando en la prctica diaria nos enfrentamos a un paciente
con sospechas de una posible alteracin cromosmica, debemos
realizar, en primer lugar, un rbol genealgico; seguidamente,
una exploracin fsica, que en este caso debe ir siempre acompaada de una precisa definicin de los rasgos dismrficos encontrados. En determinadas circunstancias, el neuropediatra debe
proceder, adems, a tomar el peso, la talla, y una serie de medidas
antropomtricas, para valorarlas segn las tablas de percentiles.
Si hemos detectado rasgos dismrficos o malformaciones, especialmente si se acompaan de un claro retraso mental, indicaremos
la realizacin de un cariotipo, en funcin del desarrollo tecnolgico
de nuestro mbito de accin. Adems de un bandeo cromosmico a
500 y 800 bandas, en la actualidad existe la posibilidad de reconocer
microdeleciones cromosmicas que no se pueden realizar con las
tcnicas de bandeo de alta resolucin, pero s mediante las tcnicas
de citogentica molecular. Debemos recordar que los estudios de
gentica molecular deben solicitarse ante la sospecha de enfermedades monognicas, mitocondriales y multifactoriales.
ANOMALAS MORFOLGICAS MENORES.
SU IMPORTANCIA EN NEUROLOGA INFANTIL
Existen una serie de rasgos o signos, denominados anormalidades dismrficas menores, tales como anomalas en la implantacin del pelo, epicanto, hipertelorismo, ptosis, alteraciones en los
pabellones auriculares, clinodactilia, campodactilia, grados menores de hipospadias, hipoplasia de labios mayores, etc., que son
extremadamente comunes. Tanto es as, que se ha llegado a encontrar una anomala de forma aislada hasta en un 14% de todos
los recin nacidos [9]. No obstante, la presencia aislada de estas
anomalas no se relaciona con un incremento apreciable en la
frecuencia de retraso mental o de malformaciones mayores. Pero,
sin embargo, cuando estaban presentes dos de estas anomalas

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menores, casi el 11% de la muestra tenan malformaciones mayores o retraso mental. Si pasamos a tres o ms anomalas menores,
la posibilidad de tener retraso o anomalas mayores se elevaba
hasta un 90%. En 1988, Jones defina estas pequeas alteraciones
como cuadros morfolgicos no habituales que no conllevan consecuencias cosmticas o mdicas graves para el paciente [10].
Algunos trabajos [11] han podido demostrar que la presencia
de defectos dismrficos menores en nios afectos de crisis epilpticas se asocia con un pronstico mucho ms pobre, posiblemente
como resultado de relacionarse de igual forma con malformaciones cerebrales. En muchas ocasiones, estas pequeas anomalas
se presentan con las mismas caractersticas en familiares cercanos de los nios afectados; por ello, de la misma manera, se
necesitar ser cuidadoso a la hora de evaluar estos defectos.
Por ltimo, hay que prestar una especial atencin a cada una de
las anomalas dismrficas con patrones en los dermatoglifos digitales y palmares, ya que al formarse entre la 13. y la 19. semana
fetal, reflejan todo el desarrollo de este perodo. De hecho, el hallazgo de patrones dermatoglficos anormales se suele acompaar de
complejos sndromes dismrficos como el trirradio palmar axial
distal en el sndrome de Down, a pesar de que, en definitiva, un
hallazgo simple no puede ser especfico de ningn cuadro clnico.
Las malformaciones viscerales se asocian con mucha frecuencia a trastornos del desarrollo del SNC, bien al formar parte de un
extenso sndrome malformativo o de forma aislada. Por ello, siempre que observemos la existencia de una alteracin visceral en un
nio con un trastorno neurolgico, habr que pensar que este
ltimo tiene un origen malformativo. De hecho, trabajos recientes [12] encuentran, por ejemplo, que el 29% de los nios afectos
de hipoplasia cardaca izquierda mostraban importantes malformaciones cerebrales, tales como holoprosencefalia o agenesia de
cuerpo calloso, y, en menor porcentaje, microcefalia. Y de forma
sorprendente, slo el 17% de estos pacientes mostraron un sndrome malformativo reconocido.
DELIMITACIONES NOSOLGICAS
Cuando en neurologa infantil se tratan procesos que tienen un
origen dismrfico o malformativo, es necesario utilizar el mismo
lenguaje, para poder unificar esfuerzos, trabajos, porcentajes y,
en definitiva, para que el profesional siempre pueda informar a
los padres con una base cientfica, lgica y cierta. Para ello, hay
que establecer conceptos puntuales, que determinen el contenido
de cada uno de ellos. Afortunadamente, existen dos trabajos [13,14]
que, desde 1982, anan, aclaran y recomiendan los principales
conceptos que se derivan de los errores de la morfognesis. Algunas definiciones que nos interesan son:
Deformacin. Es una alteracin de la forma, del moldeamiento, que se produce por un factor de tipo mecnico. Las deformaciones se originan en el perodo fetal, y tienen un pronstico diferente en funcin de que la deformacin sea de origen
extrnseco entonces tiene un bajo riesgo o intrnseco donde el riesgo de recurrencia es mucho ms alto. Las deformaciones ocurren, por ejemplo, cuando la madre tiene una malformacin uterina, o el feto viene en presentacin de nalgas.
Malformacin. Son un defecto primario, resultado de un proceso del desarrollo intrnsecamente anmalo; tiene un origen
por lo general gentico, ya que se produce durante el perodo
embrionario. Su riesgo de recurrencia es alto (entre el 1 y el
25%); son claros ejemplos la presencia de un labio leporino
o de una atresia de esfago.

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M. RUFO-CAMPOS

Disrupcin. Se llama as a la destruccin de un proceso que

se desarrollaba de forma normal, y que originariamente tambin era normal. Su riesgo de recurrencia es bajo y puede
producirse tanto en el perodo embrionario como en el fetal.
Siempre que nos encontremos con una disrupcin, hay que
buscar un factor ambiental que la cause. Son ejemplos de la
misma la embriofetopata alcohlica y las amputaciones que
se producen por la existencia de bridas amniticas.
Displasia. Este concepto se refiere a la presencia de una organizacin anmala de las clulas, de la que resulta un tejido
morfolgicamente anormal. El ejemplo ms frecuentemente
utilizado en neuropediatra es el de la presencia de displasias
corticales; con l nos referimos a la existencia de una corteza
cerebral mal estructurada, mal organizada. Su riesgo de recu-

rrencia vara en funcin de que se trate de una mutacin reciente (riesgo bajo) o no (riesgo alto); se produce en el perodo
embrionario, y tiene, por lo general, un origen gentico.
Sndrome. Es la ocurrencia, no al azar y en un mismo individuo, de dos o ms anomalas que se relacionan desde el punto
de vista etiolgico.
Asociacin. Son procesos malformativos que todava no se
encuentran perfectamente encuadrados desde el punto de vista etiopatognico ni sindrmico. Un ejemplo tpico es la denominada asociacin VATER.
Secuencia. Son defectos en cascada derivados de una malformacin primitiva. Por ejemplo, la secuencia oligoamnios:
falta de lquido amnitico, hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter, etc.

BIBLIOGRAFA
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DISMORFOLOGA, GENTICA Y NEUROLOGA INFANTIL

Resumen. Introduccin. La dismorfologa es una ciencia relativamente

actual y muy amplia, que se encuentra en continuo desarrollo, y que
forzosamente se va a relacionar con la neurologa infantil y la gentica.
Desarrollo. El neuropediatra, antes de utilizar de forma indiscriminada
medios complementarios tan importantes como la neurogentica y los
mtodos de imagen en el diagnstico de un sndrome dismrfico, debe
obtener una anamnesis detallada, y especialmente, un minucioso examen fsico que incluya una adecuada exploracin neurolgica. As pues,
el diagnstico ltimo en neuropediatra, y sobre todo la constatacin de
forma precoz de la existencia de una normalidad o anormalidad neurolgica, va a basarse en dos pilares fundamentales: la semiologa clnica
obtenida de la historia clnica y el examen neurolgico, y aquellos exmenes complementarios (sofisticados o no) que relacionen sus hallazgos
con los datos obtenidos en la clnica. Resultados. Un gran porcentaje de
las alteraciones neurolgicas, especialmente aquellas que cursan con
afectacin de la funcin intelectual, se encuentra en los pacientes que
presentan algn tipo de anomala cromosmica, que son las responsables de al menos el 6% de todas las malformaciones del sistema nervioso
central. En la actualidad se reconoce una amplia gama de sndromes
dismrficos, con o sin anomalas cromosmicas acompaantes, muchos
de los cuales se acompaan tambin de un cuadro de deficiencia mental
o signos neurolgicos deficitarios. Los estudios de gentica molecular
deben solicitarse ante la sospecha de enfermedades monognicas, mitocondriales o multifactoriales. Se ha podido demostrar que la presencia
de defectos dismrficos menores en nios afectos de crisis epilpticas se
asocia a un pronstico mucho mas pobre, posiblemente como resultado
de asociarse de igual forma a malformaciones cerebrales. En muchas
ocasiones, estas pequeas anomalas se presentan con las mismas caractersticas en familiares cercanos de los nios afectados, por lo que de
igual forma se deber ser cuidadoso a la hora de evaluar estos defectos.
[REV NEUROL 2002; 35: 50-2]
Palabras clave. Anomalas morfolgicas menores. Dismorfologa.
Gentica. Infancia.

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DISMORFOLOGIA, GENTICA E NEUROLOGIA INFANTIL

Resumo. Introduo. A dismorfologia uma cincia relativamente actual e muito ampla, que se encontra em evoluo contnua, e que forosamente se relaciona com a neurologia peditrica e a gentica. Desenvolvimento. Antes de utilizar indiscriminadamente meios complementares
to importantes, como a neurogentica e os mtodos de neuroimagem
no diagnstico de uma sndroma dismrfica, o neuropediatra deve obter
uma anamnese detalhada, e especialmente, um exame minucioso que
inclua um adequado exame neurolgico. Assim, pois, o diagnstico
final em neuropediatria, e sobretudo a constatao precoce da existncia de uma normalidade ou anomalia neurolgica, basear-se- em dois
pilares fundamentais: a semiologia clnica obtida a partir da histria
clnica e do exame neurolgico, e aqueles exames complementares,
sofisticados ou no, que nos permitam relacionar os seus achados com
os dados obtidos na clnica. Resultados. Uma grande percentagem das
alteraes neurolgicas, especialmente aquelas que cursam com o envolvimento da funo intelectual, encontra-se nos doentes que apresentam algum tipo de anomalia cromossmica, as responsveis de pelo
menos 6% de todas as malformaes do sistema nervoso central. Actualmente conhecida uma vasta gama de sndromas dismrficos, com ou
sem anomalias cromossmicas acompanhantes, muitas das quais tambm so acompanhadas por um quadro de deficincia mental ou sinais
neurolgicos deficitrios. Os estudos da gentica molecular devem ser
solicitados perante a suspeita de doenas monognicas, doenas mitocondriais e nas doenas multifactoriais. Foi possvel demonstrar que a
presena de defeitos dismrficos minores em crianas com crises epilpticas associam-se a um prognstico muito pior, possivelmente por
associar-se de igual forma a malformaes cerebrais. Em muitas ocasies, estas pequenas anomalias apresentam-se com as mesmas caractersticas em familiares prximos das crianas afectadas, pelo que de
igual forma ser necessrio ser-se cuidados aquando da avaliao
destes defeitos. [REV NEUROL 2002; 35: 50-2]
Palavras chave. Anomalias morfolgicas minores. Dismorfologia.
Gentica.

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