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en enf
ermedades ortopdicas
enfermedades
Diagnstico y rehabilitacin
en enf
ermedades ortopdicas
enfermedades
Ciudad de La Habana
2006
CO
ORES
COAA UT
UTORES
Dra. Ana Mara Crespo Hernndez
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dr. Jorge Martn Cordero
Especialista de II Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesor Asistente del ISCMH Facultad Finlay-Albarrn
Dra. Dulce Mara Abrahantes Garca
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dr. Francisco Lanzas Tugores
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Deysi Santos Daz
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Xiomara Remn Dvila
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa
COLABORADORES
Dr. Mario Hierro Fuente
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor de Mrito de la Universidad de La Habana
Dr. Rodrigo lvarez Cambras
Doctor en Ciencias Mdicas
Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatologa
Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatologa
Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatologa y Director General del CCOI Frank Pas
Dra. Osana Vilma Rondn Garca
Especialista de II Grado en Radiologa
Jefa de departamento de Imagenologa del CCOI Frank Pas
Dr. Orlando del Valle Alonso
Especialista de II Grado en Radiologa
Dr. Adalberto Fernndez Abreu
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa
Dra. Mara del Carmen Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiologa
Jos Antonio lvarez Barreras
Diseador grfico
Emma de Jess Snchez Perdomo
Tcnica operadora de microcomputadora
Dra. Yamil Lpez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Solangel Hernndez Tpanes
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Dra. Isis Pedroso Morales
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Profesora Instructora ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
Lic. Maritza Ponce Borroto
Licenciada en Tecnologa de la Salud, especializada en Rehabilitacin
Profesora Asistente ISCM Facultad Tecnologa de la Salud
NDICE
Prlogo / IX
Captulo 1: Afecciones en el nio /1 Dra. Tania Bravo Acosta y
Dr. Francisco Lanza Tugores
Introduccin / 3
Pie equinovaro congnito / 4
Pie plano / 7
Metatarso aducto / 10
Deformidades angulares de las rodillas / 12
Genus Valgus / 15
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16
Enfermedad De Legg-Calv-Perthes / 24
Torticolis muscular congnito / 26
Fractura supracondilea del codo / 32
Parlisis braquial / 34
Escoliosis / 171
Lordosis / 204
Cifosis / 207
Sacrolumbalgia / 211
Hernia discal / 262
Espondilolisis / 280
Espondilolistesis / 286
Coccigodinia / 297
Enfermedad de Forestier Rotes-Querol / 300
PRLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, mxime cuando un colectivo de autores se empea en trasmitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de vala
reconocida.
Quien encabeza este grupo me ha pedido prologar este empeo.
A lo largo de 10 captulos el libro va mostrando los elementos
bsicos del diagnstico de afecciones ortopdicas en el nio y en
el adulto, lo que facilita al fisiatra reconocer por etiologa y examen clnico problemas de las 6 grandes articulaciones y la columna vertebral.
La conducta rehabilitadora por medios fsicos y de gimnasia teraputica activa y pasiva, permite unificar criterios al servir de material de consulta y de punto de partida a trabajos cientficos y
tesis doctorales, tan necesarias al desarrollo de las ciencias mdicas y la atencin, desde la asistencia primaria al hospital especializado.
Un total de 515 referencias bibliogrficas, permiten al ms exigente lector actualizarse sobre los modernos procedimientos
rehabilitadores.
Con este libro la fisiatra se viste de largo y avanza a pasos de
gigante en la medicina socialista preconizada por nuestro Comandante en Jefe.
Felicidades a los autores, aprovechamiento a los lectores.
Prof. DR.Sc. ALFREDO CEBALLOS MESA
Acadmico Titular
CAPTULO 1
Afecciones en el nio
1
INTRODUCCIN
La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, nio, tuvo sus orgenes en el ao 460-335 A.N.E donde Hipcrates escribi una obra Sobre las
articulaciones que relata el cuadro clnico de algunas afecciones congnitas,
como el pie equinovaro y la luxacin congnita de cadera, y describi y utiliz el
tornillo para la correccin de contracturas y deformidades, como la cifoescoliosis.
El objetivo de esta disciplina mdica es el de preservar y restaurar la
funcionalidad del sistema musculoesqueltico.
La ortopedia se ha beneficiado considerablemente con el desarrollo de la
imagenologa, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnstico como
predictivo. Pero se debe siempre recordar que la clnica no debe ser sustituida jams.
Cuando el tratamiento no es correcto pueden desencadenarse grandes
discapacidades, por esto es esencial que el paciente sea examinado y diagnosticado para establecer adecuadamente un programa teraputico, donde el
xito o el fracaso dependen de la completa cooperacin entre el enfermo y
los profesionales que intervienen en cada una de las etapas sucesivas del
tratamiento, por eso lo ms importante para el mdico y el terapeuta es lograr
la restauracin total en el enfermo.
Es importante la deteccin precoz de las afecciones podlicas para decidir el
momento adecuado de su correccin insistiendo adems en la tonificacin
muscular con reeducacin dinmica postural y de la marcha.
En las malformaciones congnitas del pie existen aspectos generales comunes en el tratamiento como son:
Tratamiento conservador:
- Manipulaciones de reposicin en los primeros das de vida.
- Despus de la reposicin fijacin con vendas elsticas o vendaje de
yeso (cambio de yeso cada 2-4 das).
- Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, correccin mediante
vendaje de yeso y tratamientos funcionales con frulas.
- Conservacin del tratamiento mediante moldes de yeso o frulas de
metal ajustables, as como plantillas.
- Estiramientos musculares.
- Ejercicios de fortalecimiento de los msculos sin carga, con carga parcial
o total.
3
Tenotoma.
Capsulotoma.
Osteotoma.
Artrodesis.
Transplantes de tendones.
Reparacin de ligamentos y fascias.
Teoras
Existen varias teoras, acerca de esta afeccin.
Teora de la variacin primaria del germen
En la cuarta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo
que van a ser los miembros, donde los pies estn en forma de equinovaro
con los dedos en abanicos. En el tercer mes de vida embrionaria se inicia
la pronacin del tarso y la flexin dorsal, las cuales hacen un pie
plantgrado: si no se produce esta rotacin del pie, el individuo nace con
un pie equinovaro.
Teora mecanicista
Relaciona el pie equinovaro con factores mecnicos extrnsecos que impiden
el desarrollo normal y la rotacin del pie embrionario. Seala como elementos
compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc.
4
Teora neuromuscular
Esta basada en la asociacin de la deformidad con lesiones del sistema nervioso que se traducen clnicamente en alteraciones musculares. Ejemplos:
espina bfida y las mielodisplasias.
Teora de las columnas
Es la ms moderna. Columna externa: calcneo, cuboides, metatarsianos 3ro.,
4to. y 5to., en este caso sufre un proceso de alargamiento.
Una columna interna: astrgalo, escafoides, cuas 1ra. y 2da., metatarsianos
1ro. y 3ro., que se mantienen acortadas, con lo cual se provoca un desbalance
que ocasiona el resto de las deformidades.
Teora sea
Brockman ha sealado que la deformidad primaria es causada por atresia de
la articulacin, debido a desviacin de la cabeza del astrgalo y que esto
ocasiona el resto de las deformidades.
Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo, puede producirse por
una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parlisis cerebral, el
mielomeningocele y las secuelas de hematomas graves.
Clasificacin
Aunque existe diversidad de clasificaciones, se prefiere aquella que simplifica la comprensin del defecto anatmico y que al mismo tiempo permite
determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que debe aplicarse en
cada caso de forma individualizada.
La clasificacin que se considera ms comprensible es la de Dimeglio, que
agrupa a los pies equinovaro congnitos segn la existencia o ausencia de
displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociacin de la
deformidad con otras alteraciones congnitas, por tanto se puede resumir de
la forma siguiente:
-
Tipo I. Postural.
Tipo II-B. Displsico blando.
Tipo II-D. Displsico duro, resistente o atpico.
Tipo III. Teratolgico.
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Manifestaciones clnicas
-
Enfoque rehabilitador
El tratamiento debe iniciarse tempranamente, en dependencia de la clasificacin.
Pie equinovaro fcilmente reductible
Se observa en el momento del parto y con una simple manipulacin se corrige
el varismo y la aduccin, aunque no siempre es fcil reducir el equino. Reducir primero el varo y la aduccin, y luego el equino.
El fisioterapeuta realizar manipulaciones realineadoras; coge la planta del
pie del nio y le imprime movimientos de pronacin suaves, corrigiendo as el
equinismo, realizndose a 3 bandas con estiramiento del Aquiles, pronacin y
flexin dorsal. Estas manipulaciones se le ensean a la madre para que las
realice varias veces al da con cada cambio de paal. Se continuar con
frulas nocturnas, ejercicios y electroterapia.
Las movilizaciones pasivas que se le ensean a la madre son para que las
realice al nio varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones.
Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de
forma progresiva, sin daar estructuras articulares, nerviosas, ni comprometer la circulacin. Se cambiar el yeso cada 15 das. Luego de corregida la
deformidad, se continuar con frulas nocturnas ms ejercicios correctores.
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PIE PLANO
Definicin
El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento
o desaparicin del arco longitudinal interno, en la que se pierden las relaciones
interarticulares del retropi y del mediopi con desequilibrio muscular como
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Manifestaciones clnicas
Casi siempre la madre del nio se presenta en la consulta, porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo cada la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.
En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observacin
de la deformidad y la marcha es torpe.
Examen del pie
Descartar si existe contractura del tendn de Aquiles: se coloca al paciente
sentado con rodillas en un ngulo de 90 y se realiza flexin dorsal del tobillo;
debe formarse un ngulo de menos de 90.
8
Estudios de imagenologa
Radiografa simple: en un paciente parado hay una divergencia de 20entre el
astrgalo y el calcneo. En la vista lateral la lnea que pasa por el centro del
astrgalo forma un ngulo de 25 con la horizontal y la que pasa por el borde
inferior del calcneo forma un ngulo de 15 en sentido de la dorsiflexin.
Vista anteroposterior: cuando el pie es flexible aumenta el ngulo astrgalocalcneo.
Vista lateral: cuando la lnea que se forma entre el eje de ese hueso con la
horizontal llega cerca de 90 y se ve la luxacin del escafoides se habla de
astrgalo vertical.
Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45 para precisar los
puentes seos de unin en los casos de espasmo peroneo.
Enfoque rehabilitador
El nio al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcneo y el antepi, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
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METATARSO ADUCTO
Definicin
El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviacin del
antepi hacia la lnea media observndose el borde lateral del antepi convexo, comenzando la curva al nivel de la base del 5to. metatarsiano.
En ocasiones se le nombra como metatarso varo, en este caso ira acompaado de subluxacin tarso metatarsiano.
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Manifestaciones clnicas
- El retropi no est en equino ni en varo.
- El borde externo del pie est incurvado.
- Los metatarsianos estn desviados hacia la lnea media, desviacin que
aumenta del 5to. al 1ro.
- Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el
borde interno est elevado.
- En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el nio
sufre cadas.
- En el nio pequeo, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar
huellas del mismo.
- Valorar si es corregible, se fija el calcneo y se desva lateralmente el
antepi hasta hipercorregirlo.
- Puede ir acompaado de rotacin interna, o tibia vara.
- Buscar lesin neurolgica.
Enfoque rehabilitador
Si el nio es pequeo y la deformidad es corregible, se indican ejercicios correctores; se les ensea a los padres para que se los realice al nio varias veces al da:
1. Se fija el calcneo y se realiza lateralizacin al antepi hacia el lado contrario
de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizar de 10 a 15 repeticiones
varias veces al da.
2. Si la deformidad es importante, se aplicar calzados de yesos con rodillas
flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; estos se
cambian cada 15 das, cuidando no daar estructuras articulares, nerviosas
y circulatorias.
3. Frulas de Dennis Browne con hipercorreccin ms ejercicios.
4. Si es muy acentuada la deformidad, o rgida, se remite al especialista en
ortopedia para valorar tratamiento quirrgico. Una vez realizado este, se
mantendr la hipercorrecin con los mtodos anteriores.
5. Si la deformidad es leve, y el nio est en etapa transcicional se indicarn
calzados ortopdicos de horma recta, al igual que despus del tratamiento
quirrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados.
6. Uso de twister (cintas elsticas), fijados a un cinturn plvico y a los
calzados. Esto obliga a que se produzca una rotacin externa a cada paso.
7. Estimulacin elctrica a los msculos peroneos para provocar eversin y
abduccin del pie, utilizando estmulos elctricos sinusoidales o fardicos
por trenes de pulsos.
8. Tratar la rotacin interna de los miembros inferiores que tiende a acompaar
a esta deformidad colocando una ortesis.
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PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con
aumento de la bveda plantar, hiperpresin en la cabeza de los metatarsinos y
el calcneo, dedos en garra y varo del taln. Segn estadsticas de 80 a 90 %
est asociado a alteraciones neurolgicas heredodegenerativas, malformaciones lumbosacras y parlisis cerebral.
Diagnstico
-
Estudios de imagenologa
Radiologa: aumento extremo del arco longitudinal interno.
Tratamiento
- Almohadilla metatarsiana.
- Calzados ortopdicos con las correcciones adecuadas.
- Tratamiento quirrgico.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores de poca intensidad y cansancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades.
Posiblemente otros sntomas, estarn dados por otras deformidades asociadas.
Enfoque rehabilitador
Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los msculos isquiotibiales:
1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexin. En
Cuba se utiliza un calzado dinmico que consiste en elevar la puntera del
calzado y llevar a 0 la elevacin del tacn con un rgimen de sta elevacin
dado por la edad del nio. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr.
Rodrigo lvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una accin activa
durante toda la marcha, ya que la elevacin de la puntera conlleva a que el
nio pierda el equilibrio y lo saque del polgono de sustentacin, lo que a su
vez provoca genusflexm para contrarrestar la prdida del equilibrio,
provocando un fortalecimiento de los msculos isquiotibiales durante la marcha.
2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los msculos isquiotibiales y
si el nio coopera, se aplica resistencia progresiva.
3. Estmulos elctricos para los msculos del grupo flexor de rodilla.
4. Mecanoterapia.
Manifestaciones clnicas
Examen fsico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rtulas
hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.
Se examina la fuerza muscular del cudriceps y de los isquiotibiales.
Las causas ms frecuentes de estas deformidades son de carcter fisiolgico.
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Existe una fase varoide en nios pequeos de 1 a 2 aos de edad, y una fase
valgoide en nios de 4 a 6 aos de edad que deben corregirse normalmente.
En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiolgico. Recordar que en el
adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como
el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa.
En el genus valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 6
cm y radiogrficamente el ngulo femorotibial debe medir menos de 15, y no
debe persistir la deformidad despus de los 6 a 7 aos.
En el genus varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5
a 6 cm y radiogrficamente mayor de 15, y no persistir la deformidad despus de los 2 aos.
Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el
genus valgus y genus varus fisiolgicos, no correspondan, se impone el tratamiento rehabilitador.
En el caso del genus recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar
el tratamiento.
Estudios de imagenologa
Las radiografas simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el
paciente acostado y en bipedestacin, estas vistas deben incluir articulaciones de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si
en los cndilos femorales o los platillos tibiales, Adems de observar el estado
de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares.
Enfoque rehabilitador
En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que ms frecuentemente aparece, se aplicar el tratamiento de inmediato, incluso cuando se
sospecha clnicamente que est fuera del rango normal de la mensuracin:
1. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los
maleolos, estos a 90 y manteniendo los miembros en extensin total de
cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia
la lnea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente.
Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y
dosis de 3 tandas de 15 repeticiones.
2. Se aplica tambin frulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de
acuerdo con las deformidades acompaantes.
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GENUS VALGUS
Etiologa
Puede producirse por trastornos del crecimiento, raquitismo, alteraciones
metablicas, obesidad y artrosis en el adulto.
Manifestaciones clnicas
En el nio son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y
discreto cansancio al final del da.
Enfoque rehabilitador
1. Tratamiento postural, insistiendo en el nio en las posturas inadecuadas
que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrs con
los pies abiertos.
2. El nio en decbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las
rodillas, estas a 180 y manteniendo las caderas en extensin, los tobillos a
90; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la lnea media,
tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se
realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de3 tandas de
15 repeticiones.
3. Uso de frulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas tambin.
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4. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores. Adems
de acompaarse del calzado adecuado a la deformidad.
5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es
severa, se enviar el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirrgico.
6. Una vez decidido el tratamiento quirrgico: se comienza la fisioterapia
preoperatoria para garantizar la mejor recuperacin posible. Se
condiciona un mtodo de tratamiento en el que se incluir: ejercicios
respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores as como
de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el
postoperatorio se contina el tratamiento adicionando la electroterapia
y la cinesiologa con entrenamiento de la marcha, dirigida a la
recuperacin que la inmovilizacin pudo causar como son: atrofia y
prdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones
de la marcha.
Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiolgicas, por lo
que se debe tener en cuenta que stas solo se observan cuidadosamente de
forma clnica y radiolgicamente, descartando una patologa subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.
PATOLOGAS DE LA CADERA
Dentro del grupo de patologas de cadera, en este caso se ver la displasia
de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las
consultas mdicas, y ambas, por su importancia en el diagnstico temprano y
su tratamiento inmediato.
Clasificacin
- Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Es
una situacin en la que existe una alteracin del crecimiento a nivel de las
estructuras anatmicas, incluidas partes blandas de la articulacin de la
cadera y de la osificacin acetabular y/o femoral. Hoy da se considera
que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excntricas
de la cabeza femoral durante el ltimo mes de gestacin.
Caractersticas:
ndice acetabular por encima de 30.
Hipoplasia de la epfisis femoral anterior.
- Grado II: displasia con subluxacin de la cabeza femoral. En este caso se
aprecia que la cabeza femoral no est reducida concntricamente, aunque
persiste un contacto entre las superficies articulares de la cabeza y del
acetbulo, si bien en una posicin anmala, ya que la cabeza femoral se
suele encontrar ascendida y lateralizada.
Caractersticas:
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo manteniendo cierta
relacin.
Alteraciones en el desarrollo acetabular.
- Grado III: displasia con luxacin de la cabeza femoral. Es aquella situacin
en la que no existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza
femoral y acetbulo. Existen dos tipos de luxaciones:
Luxacin teratolgica. Que suele asociarse a otras malformaciones
graves como la agenesia lumbosacra, anomalas cromosmicas, trastornos
neuromusculares como la artrogriposis mltiple y el mielomeningocele,
etc. Suele tener lugar en estados intrauterinos muy precoces, entre las
semanas 12 y 18, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la
cabeza femoral como en el cotilo.
Luxacin tpica. Es la que aparece en los lactantes normales y que
suele producirse en las 4 ltimas semanas del desarrollo, cuando la
articulacin ya se ha desarrollado por completo, estando normalmente la
cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular, aunque es fcilmente
luxable.
Caractersticas:
Se pierde toda relacin de la cabeza femoral con el acetbulo.
Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulacin. Es ms frecuente
la forma unilateral que la bilateral.
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Manifestaciones clnicas
- Anamnesis, examen fsico.
- Debe recogerse la historia familiar y personal.
- Examen fsico. La exploracin se realiza con el paciente desnudo, en
decbito supino y flexionando 90 las caderas y en abduccin.
Ausencia del flexo fisiolgico en la cadera luxada.
Asimetra de pliegues glteos y muslos. Tiene una mayor validez la
asimetra de los pliegues inguinales que la de los femorales, ya que son
un signo ms precoz de la contractura de los aductores que limitan la
abduccin. La asimetra de los pliegues y la oblicuidad plvica son a
menudo causadas por la contractura en abduccin de la cadera
contralateral y no por la contractura en aduccin de la cadera ipsilateral.
Incremento anormal de la rotacin interna.
Ascenso del pliegue poplteo.
Signo Ortolani positivo descrito por primera vez por LeDamany, es un
signo de entrada de la cabeza femoral desde una posicin luxada,
aprecindose un clunk con la abduccin progresiva. Esta maniobra se
negativiza en la mayora de los neonatos en las primeras 48 a 72 h.
La maniobra de Barlow es una prueba que permite reproducir la luxacin
al presionar la cabeza femoral hacia atrs, percibindose un click de
salida en la cadera luxable mientras que en la cadera subluxable no sale
totalmente del acetbulo y en la cadera inestable se percibe como un
movimiento de catalejo o telescopaje.
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En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnstico, es difcil encontrar a un nio que presente sntomas y signos avanzados.
Estudios de imagenologa
Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografa,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no solucin del problema luego de un tiempo de tratamiento
(6 meses de tratamiento conservador).
La primera ecografa no debe de realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que
en estados muy precoces puede existir un aumento del porcentaje de falsos
positivos debido a la inmadurez fisiolgica y a la laxitud existente. En relacin
con el material ecogrfico es preferible usar sondas lineales que evitan la
distorsin de las estructuras anatmicas y con una frecuencia lo ms alta
posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar transductores de
7,5 MHz, pudindose usar transductores de menor frecuencia (5 Hz), en los
nios de 3 a 6 meses. A partir del ao de vida la calcificacin del ncleo de
osificacin impide la correcta visualizacin de las estructuras anatmicas.
Debe evaluarse 3 elementos:
- Posicin de la cabeza femoral.
- Estabilidad de la articulacin.
- Morfologa de la cabeza femoral y del acetbulo.
Cuando no se logran obtener 3 puntos de referencia no se puede utilizar la
ecografa para el diagnstico de la displasia de cadera.
La tcnica ecogrfica ms utilizada es la tcnica de Graff, que permite obtener una imagen coronal esttica de la cadera en posicin lateral; esta tcnica
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Diagnstico diferencial
Coxa vara.
Infeccin articular.
Traumas obsttricos.
Condodistrofias.
Parlisis cerebral espstica.
Enfoque rehabilitador
El pronstico depende fundamentalmente del diagnstico temprano y el tratamiento inmediato, que garantizan los buenos resultados.
El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral, mantener la
reduccin y evitar la displasia residual.
Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este
se basa en la inmovilizacin de la articulacin de la cadera en posicin de
flexin y abduccin ya sea mediante un cojn de Frejka o los tirantes de Pavlik.
Este ltimo el ms utilizado por nosotros pues permite la movilidad del nio, la
higiene, la manipulacin de la madre a la hora del cambio de paales y en
estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular.
Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del bao y en los momentos de la
terapia fsica, es decir se ensea a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de los miembros inferiores 2 veces al da, sin forzar nunca la abduccin, adems de estimulacin a travs del roce, palmoteo, traccin y contraccin de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ngulo articular de
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Enfermedad De Legg-Calv-Perthes
Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fmur, enfermedad de
Perthes.
Definicin
Es la necrosis asptica de la cabeza del fmur, es una lesin limitada no
inflamatoria que afecta la epfisis femoral superior con fases de degeneracin y regeneracin; esta ltima lleva a la reconstruccin del ncleo seo
aplanado pero no destruido. Y que se relaciona con un trastorno vascular, y
que, ltimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas a tener en cuenta al diagnstico clnico:
-
Edad: 5 a 9 aos.
Ms frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
Perfil nio o nia inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
Claudicacin a la marcha.
Dolor.
Atrofia.
Alteracin en la movilidad de la cadera.
Clasificacin
Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring.
En Cuba se utiliza la que por hallazgos radiolgicos detalla la clasificacin de
Catherall.
Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epfisis de la cabeza femoral.
Radiologa: vista AP. La epfisis muestra apariencia qustica, pero mantiene
su altura.
Vista lateral: se observa anomalas en la parte anterior.
Grado II. La regin lesionada comprende un rea mayor que la correspondiente a la parte anterior de la epfisis.
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Enfoque rehabilitador
Una vez establecido el diagnstico de la enfermedad, el objetivo es suprimir la
carga de peso, lograr una cabeza ntegra en su forma y contenido:
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1. Reposo.
2. Se indica el uso de frulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulacin afecta
y que permita la movilidad flexoextensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinar los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturn plvico.
6. No ejercicios en bipedestacin, ni marcha.
7. Es posible utilizar la electroestimulacin.
8. Natacin.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Matener las actividades de la vida diaria, as como el rol afectivo social
para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.
Definicin
Se caracteriza por una postura o actitud anmala de la cabeza y del cuello
debido a la retraccin o contractura unilateral del msculo
esternocleidomastoieo, condicionando inclinacin de la cabeza hacia el mismo lado de la lesin y rotacin hacia el lado opuesto.
Es una afeccin que puede considerarse un signo clnico y no una patologa.
Su incidencia es mayor en el sexo masculino y va desde 0,4 al 1,9 % de los
nacimientos, en el 6 % de los casos se puede asociar otras afecciones como
metatarso varoequino y luxacin de cadera, algunos autores la asocian con la
escoliosis del lactante.
Etiopatogenia
Campbell, plantea que es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se caracteriza por hacer recidivas, pero no metstasis. La seala como una masa
dura, blanca y fibrosa en la porcin inferior del esternocleidomastoideo.
Se caracteriza por la lateralizacin de la cabeza hacia el lado afecto con
rotacin del mentn hacia el lado sano.
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Manifestaciones clnicas
Anamnesis: se precisar si la deformidad era evidente en el momento del
parto o en los primeros das de vida. Es importante precisar este aspecto
cuando son vistos nios mayores de 6 aos para el diagnstico de certeza y
diferencial de otras causas de torticolis.
27
Estudios de imagenologa
- Radiografas de columna cervical para descartar malformaciones
vertebrales fracturas de clavcula, entre otras.
- Radiografas de crneo para detectar cierre prematuro de las suturas
craneales en caso de plagiocefalia evidente.
- Ecografa de partes blandas para detectar hematoma o fibrosis del
esternocleidomastoideo.
- Resonancia magntica no es muy frecuente pero se indica para detectar
lesiones neurolgicas.
- Puede indicarse la tomografia axial computarizada.
Diagnstico diferencial
- Tortcolis sea.
- Procesos agudos: mialgias, miositis traumticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
- Sndrome Klippeel-Feil.
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Impresin basilar.
Inestabilidad atlas-axis.
Fusin del atlas con el occipital.
Anomalas de la apfisis odontoides.
Deformidad de Sprengel.
Alteraciones visuales que provocan la inclinacin de la cabeza para
mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo.
- Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del nio provoca postura
asimtrica con inclinacin lateral de la cabeza sin contractura del
esternocleidomastoideo.
Tratamiento
La mayora de los autores coinciden en la eficacia de la kinesiologa en esta
enfermedad, obteniendo resultados ptimos entre 70 y 97 % de los casos
tratados.
El tratamiento puede ser conservador y quirrgico. El conservador tiene
buen pronstico, siempre y cuando se cumplan las 3 premisas:
1. Inicio del tratamiento precoz.
2. Limitacin de la rotacin cervical sea inferior de 30o.
3. Plagiocefalia discreta.
Algunos autores recomiendan la ciruga a partir de los 12 a 14 meses de edad
del nio, o cuando ha fracasado el tratamiento conservador entre los 18 y 24
meses de edad.
Objetivos del tratamiento:
- Restablecer la movilidad cervical activa completa.
- Favorecer el desarrollo motor adecuado.
- Conseguir la correcta alineacin de la cabeza con el tronco y las
extremidades.
- Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical.
Enfoque rehabilitador
Los estiramientos pasivos se realizan colocando al nio en una mesa de tratamiento y en decbito dorsal con la cabeza sobresaliendo del plano de la mesa,
la madre se coloca hacia los pies del nio sujetando los hombros para evitar
29
Agentes fsicos
Previamente se le indica termoterapia superficial, de eleccin el calor infrarrojo en el lado afecto durante 5 min.
Si la tumoracin es grande o no disminuye durante 2 meses de tratamiento se
puede aplicar ultrasonidos a una dosis 0,5 W/cm2.
En los pacientes que se asocian con asimetra facial, le indicamos
electroestimulacin de baja intensidad a travs del mtodo monopolar, a partir
de los 2 meses.
Otros tratamientos
Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajante en la hemicara
indemne.
En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al resto
de la teraputica anterior.
Cuando el nio tenga la edad adecuada y mantiene la asimetra facial, consultar con el odontlogo y protesista par valorar uso de frulas especiales.
Si la asimetra perjudica la esttica, valorar con maxilofacial y neurociruga;
siempre a peticin de los padres.
Si persiste la torticolis despus de un ao de tratamiento, consultar con el
mdico especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico, que una
vez culminado, se instaura el tratamiento fisioteraputico.
Por suerte, la gran mayora de los pacientes con esta deformidad evolucionan
favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirrgico.
Tratamiento en el hogar
La rehabilitacin en el hogar no solo pretende estirar el msculo implicado, o
estimular la movilidad cervical sino tambin en contribuir a integrar el
hemicuerpo involucrado en el esquema corporal del nio, por eso la
interrelacin entre el fisioterapeuta y el tratamiento asistido por los padres
constribuye a la curacin de la enfermedad.
Pautas para la rehabilitacin en el hogar:
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Clasificacin
Se clasifica en:
- Por extensin (las ms comunes).
- Por flexin.
Manifestaciones clnicas
- Es una urgencia en pediatra.
- El lesionado opta una actitud caracterstica, se sujeta con la mano sana e
inclina el tronco hacia el lado de la lesin.
- Equimosis sobre la zona anteroexterna del codo o bien lineal o transversa
que es caracterstica de esta lesin.
- Examen fsico.
- Flictenas que contienen lquido serosohemorrgico.
- Dolor intenso.
- Impotencia funcional: el fragmento proximal de la fractura est prominente
en la cara anterior del brazo, impresiona una luxacin, pero se conservan
las eminencias seas o puntos de referencias.
- Movilidad anormal, que se debe evitar.
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Complicaciones
- Compresin del nervio mediano y arteria humeral.
- Si el fragmento prximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio
radial.
- Contractura Isqumica de Volkmann.
Enfoque rehabilitador
Esta fractura, una de las ms frecuentes en pediatra, constituye una urgencia
por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ah la
atencin de inmediato es primordial.
Se debe garantizar una adecuada reduccin manual anatmica, previa anestesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no
lograr la reduccin el tratamiento ser quirrgico, ya que una mnima desviacin puede afectar la esttica y el funcionamiento del codo:
1. Se inician las movilizaciones de dedos y hombro lo ms temprano
posible.
2. Vigilancia constante de la coloracin de dedos y uas, al menor
signo de compromiso vascular, revisin de la inmovilizacin por el
especialista.
3. El tiempo de inmovilizacin en el nio varia entre 2 y 3 semanas.
4. Una vez retirada la inmovilizacin por reduccin manual o quirrgica, se
iniciar un programa de tratamiento de fisioterapia.
5. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del
trofismo muscular. Estas se evaluarn en el tiempo hasta la recuperacin
total de las funciones, comparndolas siempre con el miembro
contralateral.
6. Hidroterapia.
7. Luminoterapia con rayos infrarrojos.
8. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activos libres (nunca forzando
la articulacin del codo).
9. Mecanoterapia.
10. Estimulacin elctrica. Si dolor se puede aadir al tratamiento corrientes
analgsicas.
11. Se recomienda la natacin.
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PARLISIS BRAQUIAL
Parlisis braquial obsttrica
Es una lesin mecnica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clnico depender de las races nerviosas lesionadas y de la intensidad y extensin, que a su vez determinan su clasificacin.
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Traumatismos.
Tumores.
Inyecciones de suero.
Vacunas o drogas.
Infecciones virales.
Compresin de estructuras cercanas.
Efectos tardos de la radioterapia.
Epidemiologa
Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesin aislada de
la raz C7.
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico depender del tipo de lesin, su extensin e intensidad, as
como del tratamiento temprano y de la secuela residual:
Reaccin adversa del nio a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna de este.
Si hay lesin del nervio frnico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
La mano y los dedos conservan la movilidad normal.
En el nio grande mayor, la deformidad o secuela residual estara en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades seas.
Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aduccin, rotacin
interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia
atrs.
Subluxacin posterior de hombro.
No-disociacin escpulo humeral.
Cbito arqueado.
Luxacin de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
Trastornos sensitivos en regin deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo.
Tronco radicular
Es una lesin extremadamente rara, se produce una lesin aislada de C7, se
paralizan los msculos inervados por el nervio radial, con excepcin del
supinador largo.
Tipo inferior
Lesin infrecuente en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro
superior, para luego recuperarse espontneamente la movilidad del hombro y
el codo.
Tipo total
Parlisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesin total del plexo
braquial.
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Pronstico reservado.
El tratamiento indicado es el quirrgico.
Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aislada
o combinada:
-
Fractura de clavcula.
Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del hmero o su difisis.
Fractura de escpula (rara).
Fractura de apfisis transversa o subluxacin cervical.
Cfalohematoma.
Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
Tortcolis congnito.
Luxacin de cadera.
Pronstico
Si hay desgarro, el pronstico es malo por prdida de la funcin permanente.
Si la lesin es por edema, hemorragia en la fibra nerviosa, se restablece la
funcin en meses y el pronstico es bueno.
Secuelas
1. Cocontracciones: se producen cuando se contraen msculos antagonistas
al mismo tiempo, asocindose con la regeneracin nerviosa anrquica y se
dan en los casos de recuperacin tarda. Las del deltoides-redondo mayor
interfieren la abduccin activa del hombro y las del bceps-trceps interfieren
la flexin activa del codo.
2. Trastornos del crecimiento: la extremidad paralizada desencadena un
defecto de crecimiento, con disminucin moderada de la longitud del brazo
y atrofia gobal, condicionando un problema esttico y funcional.
3. Limitacin de la amplitud articular, stas se deben al desequilibrio muscular,
la retraccin de las partes blandas a consecuencia de la inmovilidad de las
articulaciones y de la posicin mantenida de la extremidad provocando
limitaciones, siendo los msculos que unen el hmero a la escpula los ms
predispuestos al acortamiento. La retraccin del subescapular favorece la
aduccin y rotacin interna del hombro, esta posicin mantenida favorece
la luxacin posterior del hombro. La parlisis del bceps, trceps y pronadores
fijan el codo en flexin- pronacin, dejando fijo el brazo en esta posicin.
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Tipo IV: es el ms grave, mano insensible, inerte, con cambios trficos importantes, hay un problema funcional importante y esttico.
Estudios de imagenologa
Radiografa simple de: columna cervical, hombro, trax y brazo para descartar lesiones asociadas, como fractura de la clavcula, del hmero o luxacin
de hombro, al mismo tiempo se analiza la bveda diafragmtica para descartar una posible lesin del nervio frnico.
La electromiografa se considera un mtodo til, la ausencia de actividad
electromiogrfica en el tercer mes de vida significa una ausenta total de
reinervacin, adems ayuda analizar el proceso de recuperacin nerviosa.
Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al
final de este. Estos permiten valorar:
-
Enfoque rehabilitador
El tratamiento debe inciarse inmediatamente que se diagnostique.
Los estudios neurofisiolgicos, se deben indicar despus de los 21 a 30 das,
espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el hematoma que pudiera enmascarar los resultados:
1. Tratamiento postural. Consiste en alternar durante el da diferentes
posiciones del brazo que complementan las movilizacions pasivas, esta
postura se mantendr durante el sueo, la lactancia y en los brazos de la
madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del nio,
pues las estructuras blandas estn laxas y el efecto de la gravedad tira
hacia abajo y favorece la subluxacin de hombro, no halar por ese brazo
al nio jamas. Hombro en abduccin, flexin y rotacin externa, codo
flexionado y mano al frente y dedos en semiflexin.
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Tratamiento quirrgico
Criterios para indicar tratamiento quirrgico.
- Si a los 3 meses de edad el bceps no ha alcanzado nota 3 en la escala de
Daniels.
- Si al mes de nacido la parlisis sea completa y flccida, y que se asocie con
el sndrome de Claude Bernard-Horner.
Existen diferentes procederes quirrgicos:
1. Ciruga directa:
a) Neurlisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.
2. Procederes reconstructivos:
a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c) Osteotomas.
d) Artrodesis.
Tan pronto sea posible despus de la ciruga, se debe comenzar de inmediato
la fisioterapia, recordando que esta no es la nica alternativa de tratamiento
en esta patologa, sea de criterios quirrgicos o no.
43
44
CAPTULO 2
Epicondilitis
45
El trmino epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, posteriormente Bernhart se refiri a una lesin que denomin epicondilagia, epicondilitis
humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominacin ms
comn es codo de tensita; que se define como una afeccin extraarticular del
codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los msculos
extensores del antebrazo insertados en el epicndilo. Es considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un ao.
Segn Bellin y Codeau existen 3 tipos de codo de tenis:
- Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del msculo
del primer radial.
- Medio o articular por condritis del cndilo o sinovitis.
- Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los
supinadores.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teoras etiopatognicas descritas por diversos autores; as, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa
de esta afeccin.
Osgood y Hughes sealaban la inflamacin de la bolsa serosa extraarticular
como etiologa de las molestias.
Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos
de compresin se inflamaba y provocaba dolor.
Hay quienes plantean la fibrositis microtraumtica del radial en la arcada de
Frohse como causa de la lesin. Bosworth le dio importancia capital al ligamento anular.
En la prctica clnica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo,
artropata radio cbito humeral o de causa cervical.
En dependencia de la estructura anatmica lesionada se dividen en:
- Entesitis en la insercin de los epicondleos por microtraumas, siendo la
causa ms frecuente.
- Afectacin de la articulacin humero radial. Los movimientos repetidos de
flexoextensin y pronosupinacin pueden provocar a nivel del cartlago
articular una alteracin muy similar a la condromalacia de otras articulaciones
con edema, resblandecimiento y fisuracin, puede adems existir afectacin
47
Epidemiologa
La mayor incidencia se presenta en deportistas y de 1 a 3 % afecta a la
poblacin en general.
Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30 y 50 aos y con
preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, tambin constituye una patologa laboral y puede encontrarse en obreros que
realizan esfuerzos repetidos -construccin, jardinera, carpinteros, leadores,
los que trabajan con mquinas neumticas vibratorias o aquellos que martillean
plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos
hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser
cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.
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Manifestaciones clnicas
El sntoma principal es el dolor localizado en el epicndilo que se inicia de
forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades
fsicas, con la extensin de mueca y extensin de los dedos. Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antilgica por inhibicin refleja
y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la insercin
de los msculos epicondleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presin local sobre el epicndilo, por la extensin activa de la mueca y por su
flexin pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clnico autolimitado con
evolucin cclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado.
Al examen fsico muscular: dolor a la presin en el epicndilo lateral con el
antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a ms de 90, la mueca
en flexin con la mano cerrada en pronacin pendiendo fuera del borde de la
mesa; la extensin de la mueca contra resistencia es dolorosa en el epicndilo.
Los movimientos de extensin y de supinacin resistida de la mueca con el
codo en extensin son dolorosos en el epicndilo.
Est presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que
haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponindose el mdico con
su mano provocando dolor en el epicndilo.
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Estudios de imagenologa
Es eminentemente clnico y no necesita pruebas de alta tecnologa. Al tratarse de una entesopata, el hueso no est afectado y la imagen tendinosa es
transparente.
Las pruebas analticas no aportan datos de inters.
Las radiografas son generalmente negativas, en vista oblicua de 45 se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentacin del epicndilo, espolones seos a nivel de la apfisis coronoides del cbito. Sirven para descartar
afectacin radiohumeral, en ocasiones por delante del epicndilo sugiere una
avulsin en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga
evolucin o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicndilo se
muestra irregular.
Ultrasonido de alta resolucin puede confirmar el diagnstico, en individuos
sanos el tendn aparece como un tringulo hiperecognico, la exploracin
50
bilateral mostrar aspecto hipoecognico y engrosamiento del tendn comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendr aspecto ms
heterogneo (Fig. 2.1).
Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los
tendones epicondleos derechos, con imagen hipoecognica en esa zona, que parece corresponder con presencia de lquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesa
de la Dra. Tania Bravo Acosta.)
Resonancia magntica por imgenes: puede verse en ocasiones un incremento de la seal en el tendn del msculo extensor comn, y una pequea acumulacin de lquido rodendolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero
edema. En la mayora de casos no existe una imagen radiolgica patolgica.
Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad puede ser:
- Preventivo.
- Conservador.
- Quirrgico.
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo tiene como objetivos:
- Reducir las actividades causantes de dolor.
51
Silla
La silla es uno de los enseres ms importantes para el trabajo del informtico,
ya que fuerza a mantener una postura correcta y que la circulacin sea adecuada. Se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos
han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la
espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja,
si no es posible, la causa ms probable es que la silla es demasiado alta.
Se recomienda:
53
Tratamiento conservador
Incluye:
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Otros tipos de tratamientos.
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Tratamiento mdico
Se orienta AINES por va oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse
a miorelajantes con una alta efectividad.
Esteroides por va oral o infiltraciones, que son efectivas en el tratamiento
a corto plazo (2 a 6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo
plazo. No est claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros
tratamientos. En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides de
depsito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una
semana.
Enfoque fsicorehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:
Proteger la articulacin
Disminuir la inflamacin.
Disminuir el dolor.
Fortalecer los msculos y tendones.
Medicina fsica
- Termoterapia con onda corta y ultrasonidos.
- Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgsica o se aplica en puntos
de acupuntura.
- Magnetoterapia local o con imanes permanentes (Fig. 2.2).
- Corrientes analgsicas de baja y media frecuencia (tens, diadinmicas e
interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos.
- Iontoforesis con esteroides.
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Figura 2.2. Paciente en tratamiento con el equipo Mag 200, de magnetoterapia local en regin
del codo derecho.
Ortesis
Bandaje para epicondilitis o frula de mueca en casos rebeldes al tratamiento, colocar 2 a 3 traveses de dedos debajo del epicndilo.
Masajes
58
59
Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de mueca respectivamente.
60
Figura 2.6. Ejercicios de flexin y extensin de codo con banda elstica respectivamente.
Otros tratamientos
Multiperforaciones percutneas: excepcionalmente en casos que no mejoran
con tratamiento conservador, la debridacin quirrgica de la zona puede ser
resolutiva, estando indicada en casos crnicos.
Ondas de choque extracorpreas: existen estudios prospectivos donde han
quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la epicondilitis.
61
Inyeccin de sangre autloga: hay autores que presentan la hiptesis que algunos tratamientos, como son la liberacin percutnea y la manipulacin forzada,
han tenido xito porque se asocian a algn grado de sangrado, iniciando as una
cascada inflamatoria que permite la cicatrizacin de los tejidos degenerativos.
Liberacin artroscpica: hay autores que establecen por resultados preliminares que la liberacin artroscpica es segura y confiable, porque la lesin se
aborda directamente y se preserva el origen del extensor comn, permite
adems el examen intraarticular para la deteccin de otras alteraciones y un
perodo de rehabilitacin postoperatoria ms corto, con un retorno ms temprano al trabajo que la ciruga convencional.
Tratamiento quirrgico
Es slo de aplicacin en casos muy determinados, segn Epps, nicamente en
2 % de los pacientes.
62
CAPTULO 3
Artroplastia total de cadera
63
Definicin
Es la sustitucin, tanto de la cabeza femoral como del acetbulo, por encontrarse stas en un deterioro tal que provocan un cuadro de sufrimiento articular que no es reversible por otros mtodos conservadores o quirrgicos menos
agresivos. En el caso de las hemiartroplastias, se sustituye slo el componente femoral (cabeza femoral) (Fig. 3.1).
Figura 3.1. Prtesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prtesis
parcial con su componente femoral (c). (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
Epidemiologa
El mayor nmero de pacientes intervenidos de prtesis de cadera, pertenecen
al sexo femenino, aunque no hay unanimidad en esta caracterstica. En otros
estudios, el predominio es del sexo masculino y la edad media es alrededor de
los 65 aos.
Alteraciones de la cadera en las que puede estar indicada la artroplastia total:
-
Figura 3.2. Prtesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide.
Tractus fibrosos en ambos glteos caractersticos de esta entidad. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
Manifestaciones clnicas
Los sntomas fundamentales son: dolor y limitacin articular de la cadera y
claudicacin a la marcha.
El dolor aparece en la actividad, desaparece en el reposo, aparece al ponerse
de pie o iniciar la marcha en las cortas distancias. El dolor con cierta rigidez y
envaramiento de la cadera, mejora para reaparecer nuevamente a distancias
medias (que varan de un paciente a otro). Este dolor se localiza en la cara
anterior externa o interna de la cadera, cara anterior del muslo y rodilla, o slo
a la rodilla, y aumenta con el fro, la humedad, y los cambios de presin atmosfrica.
La limitacin articular. Se trata de una sensacin de rigidez al iniciar la
marcha, que cede con el movimiento, el cual vence esa contractura.
Los arcos articulares generalmente afectan en la siguiente secuencia: rotaciones, abduccin, extensin y la flexin, que es lo ltimo que se afecta.
La posicin viciosa que con ms frecuencia adoptan los pacientes es: flexin,
adduccin y rotacin interna, observndose a veces un acortamiento relativo
por la posicin flexin-adduccin.
A veces lo que se observa es un alargamiento relativo por la posicin de
abduccin (viciosa).
Puede existir un crujido articular al movilizar la cadera, as como una disminucin de la fuerza muscular: abductores, extensores, rotadores y flexores de la
cadera; por los diferentes grados de atrofia, por desuso que se van estableciendo y tambin se afecta el cudriceps e isquiotibiales, ya que disminuye la
marcha.
La claudicacin de la marcha va en aumento con el transcurso del tiempo por
el dolor, la atrofia de la musculatura abductora, principalmente glteo medio y
por el acortamiento aparente, as como por la mayor rigidez en flexoadduccin
de la cadera.
68
Secuelas
Las secuelas que se encuentran en estos casos y los aspectos a tratar en el
programa rehabilitador son: limitaciones articulares de la cadera para los
movimientos de rotacin interna o externa, abduccin y extensin (la ltima
que se afecta es la flexin); las atrofias musculares, tanto para los glteos
mayores, medianos como para el cudriceps en general y los isquiotibiales
por el desuso; la disminucin por tanto de la fuerza muscular de todos ellos
con la consecuente dificultad de la marcha en diferentes grados. El dolor
juega un papel fundamental pues provoca el desuso del miembro afecto en
general. Estas secuelas no slo afectan el rol funcional, sino tambin su rol
social y su salud mental.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y radiolgico, fundamentalmente.
Diagnstico positivo
Es fcil si se ha realizado una adecuada anamnesis y un correcto examen
fsico: aspectos en los cuales se precisar la caracterstica del dolor, la limitacin de los movimientos y las alteraciones radiolgicas. En caso necesario se
harn otros complementarios.
Estudios de imagenologa
En la radiologa simple de ambas caderas en vista AP, se puede valorar el
estado radiolgico de estas y comparar la afecta con la sana. Se pueden
indicar, si fuese necesario, las pruebas de Pawells.
En los estados iniciales solo existe un ensanchamiento del espacio articular
por el derrame presente en dicha zona. En ese caso, habra que hacer diagnstico diferencial con los procesos inflamatorios de la articulacin.
Evolutivamente, aparecen los siguientes signos radiolgicos: estrechamiento articular (desgaste del cartlago), esclerosis sea en las zonas de presin,
quistes seos en la cabeza femoral y en acetbulo, y finalmente osteofitos
en la cabeza femoral y en la ceja cotiloidea. Estos seran los correspondientes a la coxartrosis, pudiendo aparecer otros signos en presencia de otra
entidad.
69
Si se sospecha una etiologa diferente a la osteoartritis de cadera, por ejemplo: la sepsis, sera imprescindible indicar otros complementarios como la
eritrosedimentacin, estudios ganmagrficos de alta especificidad, etc.
Diagnstico diferencial
Por la multiplicidad de las etiologas que llevan a este cuadro clnico y con el
fin de llegar a un diagnstico de certeza, es importante que se haga un minucioso diagnstico diferencial.
La precisin del diagnstico ayudar al cirujano ortopdico a planificar con
tiempo el tipo de implante que va a utilizar y todas las condiciones para que
tenga xito una intervencin quirrgica de tal magnitud.
El diagnstico diferencial que con ms frecuencia se precisa hacer en esta
entidad es con las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea, artritis pogena
subaguda, tuberculosis de la cadera, enfermedad neuroptica articular, etc.
Pronstico
El objetivo de la artroplastia total de cadera es paliar las consecuencias del
envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas, aliviar el dolor,
corregir la deformidad, conseguir una buena movilidad y estabilidad de la
cadera.
Existen elementos para el buen pronstico, como son: la realizacin del tratamiento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de
comorbilidad asociada, las condiciones ptimas en el acto quirrgico (buena
calidad sea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los
cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una
prtesis primaria y que no se trate de personas muy jvenes. La etiologa de
mejor pronstico es la coxartrosis.
Entre los factores de mal pronstico, tenemos: el diagnstico preoperatorio de
fractura, la no realizacin de tratamiento rehabilitador pre y postoperatorio, o
al menos, el segundo, el que existan otras comorbilidades asociadas, las malas
condiciones del implante o mala condicin sea (detectadas en la ciruga), as
como la presencia de complicaciones durante o despus de la ciruga, o el
tener un estilo de vida de mucha exigencia fsica, el tratarse de personas muy
jvenes o cuando existe un recambio protsico.
70
La identificacin de factores de peor pronstico sugiere la posibilidad de tomar medidas preventivas y modificar e intensificar el tratamiento en algunos
grupos de pacientes.
La vida media de las prtesis est entre 10 y 15 aos. Existen casos excepcionales con 19 y 20 aos.
Tratamiento
Las osteootomas plvica y la intratocantrica fueron muy utilizadas en el
pasado y todava hoy pueden desempear un papel aunque limitado, la
artrodesis todava se utiliza, pero nicamente durante la primera infancia.
El principal procedimiento quirrgico de la cadera es la artroplastia total.
Es importante conocer la va de abordaje en el paciente, para limitar los
movimientos:
- Anterior (tipo Watson Jones anteroexterna): no realizar la extensin,
rotacin externa y abduccin.
- Posterior (tipo Osborne o de Moore): no debe sentarse ni realizar la flexin
mxima, rotacin interna y aduccin.
- Lateral (tipo Gibson): aduccin y rotacin externa.
- Externa: no debe realizar ni abduccin ni rotacin externa.
- Posteroexterna: no realizar abduccin, rotacin externa, ni extensin
El tratamiento de rehabilitacin postartroplastia debe ser individualizado:
Aliviar el dolor.
Relajar la musculatura contracturada.
Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales.
Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta.
71
Cmo dormir:
- Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una
almohada.
- Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso.
- Evitar la aduccin de las caderas en decbito supino.
- Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las
piernas y los muslos para evitar la rotacin interna de cadera.
- No retire las sbanas o frazadas con las piernas en extensin.
Cmo acostarse:
- Debe sentarse en el borde de la cama, lo ms cerca posible de la cabecera y
de forma que la cadera operada quede del lado de la cabecera de la cama.
- El paciente debe deslizar los glteos hacia atrs de forma que la pierna
operara suba primero a la cama acostndose sobre la espalda movindose
con el cuerpo como un todo, quedando las piernas separadas, usando, si
fuese necesario, un aditamento para elevar la pierna operada.
- Al levantarse debe hacerlo del lado sano, manteniendo el lado operado en
la cama mientras apoya en el piso el pie sano, posteriormente debe deslizar
la pierna operada mantenindola recta hasta que pueda incorporarse, puede
ser ayudado por un familiar para mantenerla extendida. Debe mantener el
cuerpo recto y sostener el peso del cuerpo con sus codos.
Cmo usar las muletas:
- Mantener la cadera recta o algo rotada mientras se mantenga en
bipedestacin, los codos deben estar doblados apoyando sus manos en el
agarre de la muleta, de preferencia deben utilizarse las axilares.
- Debe descargar el peso del cuerpo en ambos pies de forma simtrica.
- Siempre deben estar por delante de los pies.
- Debe sujetar el cuerpo con las manos y no con sus axilas.
Sentarse:
- Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar
la altura al sentarse.
- Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque
la silla.
- Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo.
- Evite elevar la rodilla por encima de la cadera.
- No cruce las piernas.
- Evite la flexin ms de 80 (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un
objeto del suelo).
75
Enfoque rehabilitador
Inmediato
Colocar una frula antirrotatoria para evitar la rotacin externa de cadera.
Tratamiento para evitar los trastornos circulatorios:
- Elevar los miembros inferiores para favorecer el drenaje evacuativo.
- Movilizacin precoz de las articulaciones distales.
- Utilizacin de medias elsticas.
Para prevenir las complicaciones respiratorias se debe:
-
A las 24 horas
Ejercicios isomtricos
Muy tiles en estos pacientes que necesitan ganar un mximo de fuerza
muscular y teniendo en cuenta que la limitacin del arco articular existente,
no es posible en la mayor parte de los casos, realizar un ejercicio isotnico
resistido.
Ejercicios isomtricos de cudriceps: se le indica al paciente que contraiga el
cudriceps empujando la rodilla hacia abajo y mantenindola en esa posicin
durante 10 s y luego relajar al menos durante 20 s; y repetir el ejercicio en
tandas de 20, varias veces al da.
Ejercicios isomtricos de glteos: apretando los glteos de igual manera que
los cudriceps varias veces al da.
77
A los 3 a 4 das
- Continuar los ejercicios para prevenir complicaciones circulatorias
- Realizar movimientos de los tobillos hacia arriba y hacia abajo, varias
veces al da.
- Realizar movilizaciones de la rodilla.
- Se iniciar la sedestacin.
- Movilizaciones activoasistidas de la cadera hasta 90 con la extremidad en
triple flexin.
- Realizar ejercicios de fortalecimiento de la extremidad contralateral.
A los 5 das
- Se indicarn ejercicios libres.
- Iniciar la marcha en 3 puntos con carga parcial manteniendo el tratamiento
anterior.
78
A los 7 das
- Se iniciar el movimiento de abducin sin exceder los 20o.
- Se indican ejercicios de fortalecimiento de cudriceps y trceps sural con
resistencia progresiva pero muy lentamente, durante 6 semanas.
- Aumentar la deambulacin con carga progresiva, manteniendo el apoyo
con bastones.
- Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptivas: son de utilidad solo
cuando los arcos articulares permitan movimientos amplios, en forma
diagonal y oblicuas.
- Bicicleta estacionaria: con la precaucin de que el silln se coloque alto,
entre 4 a 7 das del postoperatorio; el paciente debe mantenerse sobre la
pierna sana para sentarse en el silln y luego realizar el giro para colocar la
pierna operada, acorde con la evolucin del paciente, bajo la prescripcin
del mdico especialista se debe ir bajando el silln para aumentar la flexin
de cadera. Al inicio puede pedalear sin resistencia y aumentar
progresivamente el tiempo, hasta las 6 a 8 semanas de la operacin, donde
se indica resistencia progresiva.
A los 21 das
Entrenar en subir y bajar escaleras.
Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para
bajar, apoyar en el escaln ms bajo con las muletas y apoyar primero con la
operada y luego apoyar la sana.
A las 6 semanas
Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la
marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera
o complicaciones.
Fortalecimiento con ejercicios activos asistidos de flexores de cadera y glteos
con poca resistencia, e ir aumentando progresivamente para lograr la estabilidad de la cadera.
Modalidad cementada: el soporte de peso segn tolerancia debe ser con andador durante 6 semanas, utilizando el bastn en la mano contralateral durante 4 a 6 semanas.
79
80
CAPTULO 4
Afecciones de rodilla
81
Epidemiologa
Los grupos etreos varan de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo,
en los pases desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso
en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protsico, como lo es
Galicia (Espaa), probablemente una de las regiones en Europa, donde este
tratamiento alcanza a un elevado nmero de pacientes.
En importantes estudios epidemiolgicos, algunos autores calcularon en una
poblacin mayor de 50 aos, que el 20,4/1000 presentaban criterios clnicos
que obligaban a considerar la posibilidad de una prtesis de rodilla.
La media de edad de los pacientes ha ido aumentando de 66,5 aos en el
perodo 1989-1990, a 69,7 aos en 1998, mantenindose en el tiempo un
mayor porcentaje de mujeres intervenidas, con un elevado ndice medio
de masa corporal.
La mayora de los autores concuerdan en que la decisin de protetizar a un
paciente joven (entre 22 y 55 aos) puede verse facilitada solo en casos de
enfermedades muy invalidantes, como las de etiologa inflamatoria.
Etiologa
Las patologas en que con mayor frecuencia se realizan un reemplazo total de
rodilla son: la gonartrosis y la artritis reumatoidea.
La gonartrosis supone un gran problema de salud, un tercio de las personas
mayores de 65 aos tienen signos radiolgicos de artrosis.
Otras causas, necrosis avascular, otras de etiologa inflamatoria (adems de
la artritis reumatoidea): lupus eritematoso, esclerodermia, espondilitis
anquilosante, etc.). Tambin la artropata hemoflica o grandes destrucciones
por las neuropatas, metabolopatas, recuerdan procesos infecciosos y las secuelas de traumatismos (fracturas).
Manifestaciones clnicas
Se caracterizan por los siguientes sntomas y signos:
1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el
cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias,
84
2.
3.
4.
5.
Sntomas discapacitantes
Los sntomas discapacitantes son: dolor y limitacin funcional para las actividades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y
bajada de escaleras, realizacin de labores domsticas y actividad laboral.
Secuelas
Las secuelas de estos pacientes por la falta de actividad, el dolor y el desuso
son: limitacin de los arcos articulares, tanto para la flexin como para la
extensin de la rodilla; las atrofias de los msculos del miembro afecto, principalmente cuadriceps e isquiotibiales, generalmente estos pacientes presentan una flexin de rodilla entre 45 y 60 y una extensin < 20 aproximadamente,
a veces es mayor la limitacin y se hace rgida. Por ello el otro elemento es la
marcha claudicante, presentando un patrn de marcha antilgico de alto gasto energtico, la marcha es lenta, el paso es irregular.
Diagnstico
Diagnstico positivo: se basar en el interrogatorio, el examen fsico y los
datos del examen radiolgico que en estos casos de sufrimiento articular crnico, son muy evidentes.
85
Estudios de imagenologa
Se realizan radiografas de rodillas en vista AP y lateral, si fuera factible con
carga de peso; cuando la enfermedad ha deteriorado los elementos articulares, se encontrar en la gonartrosis: pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales geodas o quistes, deformidad en varo
o valgo, y osteoporosis regional por el desuso.
Las pruebas de laboratorio son tiles para descartar otras enfermedades.
Diagnstico diferencial
Se har haciendo una investigacin exhaustiva de los factores causales, presentes en la etiologa.
Ante un paciente que no alivia su sintomatologa y aumenta su deterioro funcional, empeorando su calidad de vida, se hace necesario la sustitucin protsica
de esa rodilla; aunque hay que tener en consideracin que existen contraindicaciones clsicas para la implantacin de una prtesis de rodilla como son: la
existencia de una infeccin activa concomitante, la presencia de una artropata
neuroptica, la artrodesis previa, la rotura o deficiencia del aparato extensor y
una deformidad con recurvatum grave. Se ha observado que determinados
grupos de pacientes tienen un alto riesgo de padecer complicaciones y de
obtener peores resultados. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, artritis reumatoide, los pacientes con una osteotoma tibial previa, con edad superior a los 75 aos o aquellos excesivamente jvenes.
Pronstico
El buen resultado de la artroplastia de sustitucin, depende de varios factores
de los cuales los ms importantes son: la seleccin adecuada del paciente, el
diseo de los componentes de la prtesis, la tcnica quirrgica adecuada, el
correcto tratamiento rehabilitador y la prevencin de complicaciones. Por
esto, el enfoque de unidad multidisciplinaria (cirujano ortopdico, mdico
rehabilitador, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional) es la mejor opcin teraputica para estos pacientes.
La prtesis de rodilla se plantea como una opcin que reduce la discapacidad
y la dependencia de un nmero elevado de personas mayores de 65 a 70
aos, que tienen una vida sedentaria. En estos casos, el pronstico ser bueno
pues mejora su calidad de vida. La ciruga alivia el dolor en 90 % de los casos,
as como mejora la marcha, que se hace ms rpida, aumenta la longitud del
86
Rehabilitacin preoperatoria
En este perodo dentro de la evaluacin preoperatoria se harn test articular
(goniometra), test muscular y se valorara el grado de independencia del paciente, lo cual servir de punto de referencia comparativo para conocer los
resultados logrados con el tratamiento protsico en la etapa postoperatoria.
En el perodo preoperatorio se indicarn una serie de medidas fisioteraputicas
y rehabilitadoras encaminadas a aliviar la sintomatologa dolorosa y mejorar
el trofismo de los msculos afectos, mantener la mayor amplitud articular
posible de acuerdo con la afectacin; estos son los objetivos del tratamiento.
Para el logro de los objetivos antes mencionados se utilizaran diferentes agentes
de la medicina fsica como: hidroterapia, termoterapia, electroterapia,
kinesioterapia, mecanoterapia, ambuloterapia (entrenamiento de la marcha
con muletas) y fisioterapia respiratoria, lo que permitir que el paciente vaya
en mejores condiciones al acto quirrgico.
Las dosis de los tratamientos dependern de cada caso en particular, de las
secuelas y las etiologas presentes en cada uno.
En esta etapa tambin comienza una accin de gran utilidad: la informacin al
paciente acerca del proceder a que va a ser sometido, la necesidad de que
participe activamente en el tratamiento rehabilitador antes y despus de la
ciruga, y sobre todo qu posibilidades le ofrece la prtesis y cul sera su
estilo de vida en adelante, no crear falsas esperanzas, por lo que se debern
conocer sus expectativas.
87
Rehabilitacin postoperatoria
Objetivos de la rehabilitacin postartroplastia total de rodilla:
Ejercicios
a) Al da siguiente, ejercicios en cama, comenzando por ejercicios estticos,
de cudriceps, glteos e isquiotibiales con una frecuencia de 10 min/h, al
menos, 10 h/da.
b) En el miembro operado, adems, ejercicios de flexoextensin del tobillo,
insistir en la flexin plantar y adems, ejercicios libres de los dedos. Tambin
en el segundo da se comenzarn ejercicios activoasistidos gentiles, de flexin
y abduccin de cadera y flexoextensin de pocos grados de rodilla y los
ejercicios fortalecedores de cudriceps isotnicos, al lmite del dolor, unas
10 a 20 repeticiones, 2 veces al da. Incentivar al paciente para que lo logre
de forma activa. Fundamentalmente, insistir en el vasto interno, responsable
de los ltimos grados de extensin de rodilla.
c) Al 2do. da tambin ejercicios libres de las extremidades superiores y del
miembro inferior no intervenido, en toda la amplitud articular posible.
d) Se le ensearn ejercicios en sedestacin, generalmente al 2do. da de la
ciruga o cuando permanezca en dicha posicin 30 min, 2 veces al da:
Extensin libre de rodilla para fortalecer cudriceps.
Flexin libre de rodilla para fortalecer los isquiotibiales.
Flexin activa, autoasistida de rodilla, colocando la pierna sana por delante
y el taln de sta sobre el tobillo de la pierna operada y empujando
hacia atrs para tratar de aumentar la flexin de rodilla.
e) Al 5to. o 7mo. da, si la evolucin de la herida lo permite, se progresar en
la flexoextensin activoasistida de rodilla y en la extensin pasiva de los
ltimos grados de extensin de rodilla. Se evaluar la puntualidad de realizar
los ejercicios en la sala de fisioterapia, para que abandone la cama.
f) Desde el 2do. o 3er. da se entrenar al paciente en las transferencias de
supino a sedestacin y de sedestacin a bipedestacin, si no hay signos de
hipotensin ortosttica, se realizan por el lado no operado y con la ayuda de
2 personas, una de las cuales sostendr el miembro inferior operado en
extensin. El otro asistente se ocupar del drenaje y la va endovenosa,
mientras que el paciente se ayuda del trapecio y de su miembro inferior
sano. Al ponerse de pie, con el miembro inferior operado extendido, no lo
apoyar hasta que no est en posicin vertical.
g) Reeducacin de la marcha. De acuerdo con el criterio del cirujano
ortopdico, el fisiatra podr indicarle el apoyo del miembro inferior operado
a las 48 h (2do. da del postoperatorio) una vez retirado el drenaje al nivel
de la herida quirrgica. Esto incluye varios aspectos, a saber:
Seleccin y adaptacin de ayuda de marcha. Tratar de que utilice desde
el principio, el tipo de bastones que usar en el hogar, si es posible 2
muletas antebraquiales con la altura idnea, para evitar que el paciente
se incline durante la marcha.
90
Complicaciones
Factores de riesgo de las complicaciones postoperatorias relacionados con el
paciente:
Arritmias cardacas.
Infarto del miocardio.
Tromboflebitis.
Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular perifrico.
Anemia.
Atelectasia.
Infeccin urinaria.
Complicaciones en relacin con los implantes:
Rechazo.
Desgastes, roturas.
Aflojamiento del implante e infeccin de la prtesis.
La mayor complicacin potencial de una prtesis de rodilla, es la infeccin,
que cuando es profunda, requiere tratamiento quirrgico y retirado de la prtesis.
En los pacientes obesos pueden aparecer ms complicaciones: trastornos de
la cicatrizacin, avulsiones del ligamento colateral interno y son frecuentes
las infecciones.
93
Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento
del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesa de la Dra. Deysi
Santos Daz.)
Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular interno; existe una subluxacin del lado derecho. (Cortesa de la Dra.Vilma Rondn Garca.)
95
Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla
derecha existe una prdida del espacio articular externo con impactacin y esclerosis. En el lado
izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesa de la Dra.
Vilma Rondn Garca.)
Epidemiologa
No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones
fisiolgicas de la rodilla son frecuentes en el nio pequeo, las producidas por
lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la
tercera edad, las de origen trumtico en el adulto joven y adolescente.
Etiopatogenia
Las deformidades angulares de la rodilla ms frecuentes son las fisiolgicas,
que son bilaterales y se autocorrigen. Tambin las causas que provocan las
deformidades angulares se pueden dividir en:
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- Idioptica.
- Congnita: condrodisplasia, osteognesis imperfecta, luxacin congnita
de rodilla, incurvacin de tibia o fmur.
- Traumtica: trauma a nivel de la placa epifisaria, trauma a nivel de la
metfisis de la tibia o fmur, consolidacin viciosa, cierre prematuro de una
porcin de la placa de crecimiento, etc.
- Adquirida o secundaria: raquitismo, poliomielitis, infecciones, enfermedad
de Blount, tumoral, degenerativa, compensatoria, neurolgica.
Manifestaciones clnicas
Los nios pequeos, entre 1 y 2 aos, pasan por una etapa de varo fisiolgico
que se corrige espontneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiolgico hasta los 7 aos aproximadamente.
Cuando existe un ngulo tibiofemoral mayor de 15o (medidos en rayos X),
una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo despus
de los 2 aos, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del nio para
descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clnico y radiolgico, e indicar
tratamiento.
La misma conducta sera para el genus valgus, ante la presencia de un ngulo
femorotibial mayor de 15o, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con ms de 6 7 aos de edad.
Los sntomas predominantes en estas deformidades son la impotencia funcional y el dolor, tanto en el adulto joven como viejo. Los nios no refieren sntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del da.
El examen fsico debe ser realizado con ambas rodillas en extensin y la
rtula al frente, se debe explorar la fuerza muscular del cudriceps y de los
msculos isquiotibioperoneos, la movilidad articular y el ngulo de movimiento
de la rodilla.
Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y
se determina mejor el grado de deformidad) se unen ambas piernas en extensin completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o
intermaleolar para el genus valgus.
Se realiza un examen minucioso del sistema vascular y nervioso.
97
Diagnstico
Estas deformidades son de fcil diagnstico. En ocasiones el genus recurvatum
pasa inadvertido cuando no es muy marcado.
Las radiologas son fundamentales para observar la articulacin, el grado de
la deformidad y elegir el futuro tratamiento.
Se realizan rayos X de ambas rodillas, comparativas en vista anteroposterior
y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ngulos
tibiofemorales. Este ngulo puede variar con la edad y el sexo.
En la mujer no debe pasar los 5o de deformidad en varo y admite hasta 12o en
la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8o y no
admite los 10o de deformidad valga.
Pronstico
Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo
fisiolgico se corrige espontneamente. En el adulto y el viejo depende del
grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado.
Tratamiento
En el nio (ver captulo de pediatra).
Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la
correccin por medio del tratamiento quirrgico con el arresto epifisario con
grapas en el lado convexo de la deformidad.
En el adulto y el adulto mayor, la causa ms frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la artrosis y requiere tratamiento quirrgico cuando el
ngulo tibiofemoral es mayor de 5o en el varo y de 8 a 10o en el valgo, cuando
exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es
progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este
tratamiento quirrgico se valora al paciente y se le indica segn las caractersticas que presenta una osteotoma correctora, prtesis, etc.
Antes de este tratamiento quirrgico se valora el tratamiento conservador
para el alivio del dolor y el mejoramiento de la funcin de la articulacin.
98
Cinesiterapia
-
100
CAPTULO 5
Calcaneodinia-talalgia
101
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afeccin frecuente en los pacientes de edad media, de
predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y
como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.
La fascia plantar constituye un importante soporte esttico del arco longitudinal
del pie; en su porcin central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y
con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las
tuberosidades del calcneo. Su funcin es mantener de forma esttica la forma de la bveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrs,
cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con
arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produce una sobredistensin de sus fibras colgenas, con irritacin de terminaciones nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la
insercin en la tuberosidad interna.
Patologa que se manifiesta por un dolor de caractersticas mecnicas, que
puede ser uni o bilateral, situado en la zona anterior y medial del taln, que se
104
diferencia del espoln por extenderse hacia la planta del pie. Es producido
por la traccin excesiva de la fascia plantar en su insercin en el calcneo,
provocando microtraumatismos repetidos. Generalmente se produce en
pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido
por una alteracin esttica. Puede formar parte de las manifestaciones de
las espondiloartropatas, que se manifiesta por entesitis. A la exploracin
detectamos una zona dolorosa a la presin que el paciente no puede definir
bien.
Epidemiologa
El dolor en los talones es una de las causas ms frecuentes por lo que se
acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cualquier edad.
El espoln es ms frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que
sufren sobrepeso, aunque tambin puede aparecer en aquellos que realizan
movimientos violentos con el pie.
Etiopatogenia
Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendn es permanente
pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.
Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, as como en
aquellos que realizan movimientos violentos del pie.
Baer y Liberson (1906 ,1932) sealaron el espoln calcneo como signo de
gonorrea.
Gould en 1942 analiz los factores genticos como posible etiologa de esta
enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.
Algunos autores lo han asociado a la gota o sndrome de Reiter, y otros como
Davis y Blair lo asociaron a la espondilitis anquilopoytica.
Entre las causas metablicas estn las neuropatas perifricas en los diabticos, que tambin ocasionan dolor en el taln. Los problemas circulatorios, en personas con vrices capaces de comprimir pequeos nervios que
van hacia el taln. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
comn.
105
Manifestaciones clnicas
Es una afeccin benigna, al afectar a individuos mayores de 50 aos e impedirle la marcha normal produce sensacin de invalidez.
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcneo que se agrava con el
apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente
se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefaccin discreta.
La hiperextensin forzada de los dedos puede acentuar las molestias por
distensin de la aponeurosis y la fascia plantar.
El sntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado especficamente en el
rea de carga de peso del taln. Comnmente es ms severo durante los primeros
pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la
distensin de la fascia, y reaparece de nuevo tras un perodo de descanso. En el
examen fsico es posible encontrar dolor localizado a la compresin en la zona
inferomedial de la tuberosidad del calcneo con discreta tumefaccin y eritema. Es
frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, personas pie cavo o pie plano, y a menudo son mujeres con pies largos y estrechos.
Alrededor de 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espoln calcneo, que parece ser la reaccin a la estimulacin mecnica de la fascia plantar, de manera que el espoln no parece ser al causa directa del dolor sino un
hallazgo radiolgico.
El espoln seo, por s mismo, no tiene por qu ser doloroso. En casos de
espolones bilaterales acostumbra doler slo un lado y otras veces hay una
acusada talalgia y radiogrficamente no se observa espoln. El cuadro doloroso viene desarrollado por la inflamacin de la bolsa serosa correspondiente.
Las ms importantes bolsas serosas son subcalcnea, preaquileana y varias
retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas
pueden calcificarse.
Los espolones posteriores corresponden a calcificacin del tendn de Aquiles,
y en casos frecuentes su relacin con las bolsas serosas explica las molestias.
Acostumbran ser sintomticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias de caractersticas de tendinitis aqulea. Puede existir una bursitis por roce
con el calzado.
Es muy frecuente la asociacin de espolones anteroinferior y posterior. Representara de forma fehaciente la direccin de las tracciones en el sistema
aquleo-calcneo-plantar; en 93 % de los casos es bilateral y simtrica.
106
Estudios de imagenologa
Radiografa en vista lateral: donde se observa la espina calcnea con densidad sea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaos (Fig. 5.1).
Figura 5.1. Paciente de 58 aos con dolor en calcneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo,
vista lateral. Presencia de espoln calcneo. Calcificacin a nivel de la insercin del tendn de
Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendn. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
107
Pronstico
Con un diagnstico y tratamiento precoz se suele tener un buen pronstico
pero si bien el paciente acude tardamente a la consulta como ocurre generalmente en los deportistas (atletismo), cuando comienzan a presentar molestias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces
se termina realizando tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Medidas generales
Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio.
Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacn blando y amplio, un
calzado adecuado (con buena amortiguacin en la zona del taln; sin embargo, en casos con pie poco rgido y calcneo valgo, hay que vigilar bien que el
calzado elegido no aumente la inestabilidad.
108
Tratamiento mdico
Medicamentos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos.
Enfoque fsico rehabilitador
Objetivos:
1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensin de la fascia plantar.
3. Corregir las anomalas del antepi y retropi.
Agentes fsicos: los agentes fsicos recomendados son:
recomendado es hacer rodar el taln y el arco del pie sobre una botella de
plstico con agua congelada.
Ultrasonido (Fig. 5.3).
Electroterapia analgsica.
Laserterapia.
Magnetoterapia.
Hidroterapia.
Iontoforesis con vitaminoterapia.
to supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno. Por detrs y por fuera de la arteria, se inyectan de 5-8 ml de solucin. No es necesario buscar parestesias.
Infiltraciones con esteroides: se plantea que son eficaces en casos resistentes
aunque que son mal toleradas por el dolor que ocasiona y no estn excentas
de riesgo.
Ondas de choque extracorpreas: Los casos muy rebeldes responden en ocasiones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplicacin desde el ao 1996 en los pases europeos.
Tratamiento quirrgico
En algunos casos est indicada la ciruga. Es una intervencin mediante la
cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequea parte de ella y se
identifican y liberan unos pequeos nervios (las ramas plantares del nervio
tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la
fascia plantar, siendo esta compresin responsable del dolor.
111
CAPTULO 6
Fijadores externos
113
La fijacin externa es un mtodo teraputico que en la actualidad es empleado para el manejo de una amplia variedad de patologas ortopdicas y
traumatolgicas.
Definicin
Un fijador externo (FE) es un aparato mecnico situado por fuera de la piel
del paciente, que se fija al hueso a travs de alambres o clavos roscados
con fines teraputicos, que en su vertiente esttica garantiza la estabilizacin. Esto es el principio bsico del tratamiento de la lesin de continuidad
sea. En su vertiente dinmica es responsable de la compresin y distraccin, principios fsicos que modifican cuantitativa y cualitativamente la reparacin sea.
Figura 6.1. Paciente de 35 aos con fractura del 1/3 distal de la tibia y peron por accidente del
trnsito. Rayos X de tibia derecha. Fractura en fase de consolidacin en 1/3 distal de la tibia.
Presencia de fijador externo para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma
Rondn Garca.)
Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador
para estabilizar y dar compresin. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
117
Historia
Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine disea el primer fijador externo
para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rtula, continan
una serie de autores con nuevos aportes a esta tcnica.
1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader
mejora el anterior, ya que crea uno mvil que permite reducir las fracturas.
1923: Cuendet dise la segunda variante de fijadores externos: los llamados
en cuadro.
1936: Roger Anderson disea el primer aparato bipolar.
1938: el suizo Raoul Hoffman cre el primer sistema de compresin-distraccin.
El profesor francs Vidal, mejor el aparato de Hoffman, creando el mejor
fijador trapezoidal conocido.
Diferentes autores occidentales como Haynes, Joly, Rossen, Gossen,
Greinfenstein, Charnley, Judet, Letournell y Monticelli, entre otros, han ido
aportando mejoras a los aparatos de fijacin externa.
En 1951, en la ciudad siberiana de Kurgan, el profesor Gavriil A. Ilizarov,
desarrolla una nueva variante de fijadores externos. Junto a l, otros profesores trabajaron: Kalnberz y Organesian. El aporte de estos se diferenci del
resto, introduciendo una tercera variante de aros, semiaros, con finos alambres transfixionantes en cruz y tensados.
Le sucedieron otros autores, como: Tkachenko (en Leningrado) y otros en
diferentes partes del mundo.
En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Incln en
1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, as como el de Charnley.
En 1976 el profesor Rodrigo lvarez Cambras dise y desarroll un modelo de fijador externo cubano en acero inoxidable, cuyas caractersticas
actan como neutralizador y distractor, con 2 barras a travs de las cuales
se deslizaban unos pistones, modelo lineal bipolar formando un cuadro
simple.
En 1978 lo convierte en un fijador de triple propsito, al aadirle un sistema
de compresin: compresor, distractor y neutralizador. Se adicionan com118
ponentes que le dan mayor estabilidad: un sistema de semiaros y un alambre fino (estabilizador) que le da mayor estabilidad, evitando el desplazamiento de los fragmentos en sentido lateral al estar curvado, lo que brinda un
segundo plano.
En el ao 1978 se introdujo la metodologa sovitica en el Hospital Militar
Central Carlos J. Finlay por los profesores Alfredo Ceballos Mesa y David
Zayas Guillot. Posteriormente, los doctores Ceballos Mesa y Balmaseda, del
CIMEQ, disearon un fijador externo de tipo circular, con alambres finos,
tensados, que sustituyeron los aros metlicos por plsticos, incluyendo en estos un sistema para tensar alambres.
1979: al fijador de triple propsito del profesor lvarez Cambras se le agrega
un tercer plano: lineal, axial, transverso, paralelo y oblicuo, teniendo forma el
aparato de L. Al final del propio ao se le agreg un nuevo plano transverso
en 90o que le da forma de T. Esto facilit la distraccin epifisaria.
1980: se agrega un cuarto plano transverso en doble cuadriltero para transportar grandes y pequeos fragmentos de huesos, siguiendo el eje del miembro, se denomin transportador cuadriltero de hueso.
1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que acta como
palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.
Lineales.
En cuadros.
Circulares.
Pueden ser, adems, monopolares o bipolares.
Sinonimia
Los trminos utilizados son:
1. Fijacin externa sea.
2. Osteotaxis: trmino que ha quedado en desuso debido a que los modernos
fijadores reducen, compresionan, distraccionan y estabilizan los huesos.
3. Osteosntesis extrafocal: mantiene los huesos unidos sin tener que abordar
el foco de fractura.
4. Aparatos de compresin-distraccin, por las principales acciones que realizan
sobre los huesos.
120
Etiologa
Son mltiples las entidades nosolgicas que son tributarias de tratamiento a
travs de la fijacin externa. Teniendo en cuenta las diferentes funciones ya
descritas, se plantean indicaciones de los fijadores externos segn su mecanismo de accin.
Compresin: artrodesis, pseudoartrosis, osteosntesis (fracturas), interpresin
de injertos seos, fijacin de osteotomas.
122
Indicaciones generales
Las indicaciones pueden ser:
a) Indicaciones aceptadas.
b) Indicaciones posibles.
c) Indicaciones ocasionales.
Indicaciones aceptadas
1. Fracturas expuestas tipo II y III severas.
2. Fracturas asociadas con quemaduras severas.
3. Fracturas que requieren colgajos pediculados de la otra pierna, injertos
libres vascularizados.
4. Ciertas fracturas que requieren distraccin. Ejemplos: asociadas con prdida
sea significativa o las de huesos pares en los que resulta imposible mantener
la longitud.
5. Alargamientos de miembros.
6. Artrodesis.
7. Fracturas o seudoartrosis infectadas.
Indicaciones posibles
1. Ciertas fracturas o luxaciones plvicas.
2. Pseudoartrosis plvicas infectadas expuestas.
3. Osteotoma plvica reconstructiva.
123
Contraindicaciones
Como contraindicaciones se tienen:
1. En pacientes con espasticidad muscular.
2. Pacientes con dficit mental.
3. No aceptacin del mtodo por el paciente.
124
Enfoque rehabilitador
Cuando la colocacin de un fijador externo no es realizada de urgencia, existe
la posibilidad de una rehabilitacin pre-operatoria. Ejemplo: seudoartrosis, alargamientos, etc.
Rehabilitacin preoperatoria
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Rehabilitacin postoperatoria
Se inicia en las primeras 24 horas y su objetivo, adems de los mencionados
en el preoperatorio, son: adecuacin sicolgica del paciente, independizarlo
en las actividades de la vida diaria, ambulacin precoz y evitar complicaciones.
126
En posicin de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deber alternarse por perodos cortos. La rodilla en extensin y rodilla en semiflexin de unos 15o.
Si se encuentra caminando con apoyo del miembro inferior, hacer la misma
con la rodilla en extensin.
El tratamiento postural estar encaminado a evitar: la contractura en flexin
de cadera y rodilla y la aparicin de equinismo en el pie.
Actividades kinesiolgicas
Se realizarn de las primeras 24 h del postoperatorio:
a) Contracciones isomtricas: se realizar en los grupos musculares del
miembro operado, con una frecuencia de 10 min cada hora del da y adems
las realizar en los miembros sanos. Fundamental atencin merece el
cudriceps que por ser el ms potente se atrofia ms rpidamente.
b) Ejercicios pasivos de aquella articulacin que no tenga movimiento voluntario.
c) Ejercicios activos asistidos de las articulaciones que no completen el arco
de movimiento.
d) Ejercicios activos libres: se realizarn cuando ya la fuerza muscular y la
amplitud articular alcanzada lo permitan, tanto en las articulaciones
proximales al fijador externo como en los distales al mismo, as como en los
restantes miembros indemnes.
e) Ejercicios activos resistidos: cuando el paciente realice de forma libre el
ejercicio y con una amplitud adecuada dentro de las posibilidades de cada
caso se podr introducir resistencia manual dentro del arco que desplaza.
Esto generalmente es posible entre la 2da. y 3ra. semanas. Vigilancia
especial debe dispensrsele al tobillo, en aquellos casos en que se use el
fijador externo como distractor en tibia para evitar el equinismo del pie
(limitacin de la dorsiflexin), para lo que, desde el primer da, deben
realizarse ejercicios de flexin dorsal del tobillo, de forma asistida si fuera
necesario y de manera frecuente y sistemtica.
Actividades de mecanoterapia
Se comenzar al 7mo. da del postoperatorio. Se instala una teraputica en la
que se entrene el miembro tratado con el FE de forma integral. Ejemplo: si el
fijador externo est colocado en antebrazo, se entrenar adems del codo y el
antebrazo, la mano y el hombro. Si el fijador externo est colocado en fmur,
128
Complicaciones
A pesar de ser una tcnica semiinvasiva, no est excenta de complicaciones,
las cuales pueden incrementarse con las numerosas indicaciones que hoy
tienen los fijadores externos:
1. Infeccin en el trayecto de los alambres (30 % de los pacientes). Es la
complicacin ms frecuente. Cuando es superficial resuelve rpidamente
con antibiticos y curas locales. En algunas ocasiones aparecen lisis de
partes blandas (piel y masa muscular) asociada con la sepsis superficial.
2. Transfixin vsculonerviosa. El cirujano debe estar familiarizado con la
anatoma de la seccin transversal del miembro y las zonas relativamente
seguras y peligrosas para la introduccin de los alambres:
- Lesiones nerviosas ms frecuentes: nervio radial, nervio tibial anterior,
nervio peroneo profundo.
131
132
Conclusiones
La rehabilitacin con fijadores externos es precoz, dependiendo de la estabilidad y el estado de las partes blandas.
En las fracturas expuestas, el movimiento de las unidades msculotendinosas
sobre la superficie de fractura, irritan las partes blandas y favorecen la infeccin por lo que tendremos en cuenta el movilizar gentilmente las articulaciones vecinas.
133
Pronstico
El mtodo de tratamiento con fijadores externos es un aporte cientfico de
mltiples aplicaciones, que permite el tratamiento de mltiples patologas con
resultados altamente satisfactorios y rehabilitacin precoz.
134
CAPTULO 7
Osteomielitis
135
Definicin
La osteomielitis es una infeccin del hueso, tanto de la porcin medular o
cortical, como de ambas.
Epidemiologa
La incidencia es 2 de cada 10 000 personas. Afecta a cualquier edad y sexo,
siendo ms frecuente la osteomielitis aguda en nios que en adultos, y en este
ltimo grupo es ms comn en adultos de edad avanzada.
En la infancia y adolescencia predomina la localizacin en las metfisis de los
huesos largos (tibia, fmur, hmero) y el germen ms frecuente es el estafilococo aureus.
Existe un predominio del sexo masculino.
En los mayores de 50 aos compromete fundamentalmente la columna vertebral y la pelvis, aunque cualquier rea del esqueleto puede verse lesionado.
La poblacin con mayor riesgo incluye a las personas cuyo sistema
inmunolgico est debilitado, sicklmicos, VIH/SIDA, o aquellos que reciben
inmunosupresores como quimioterapia o esteroides.
A menudo hay historia de neuropata, diabetes, o claudicacin vascular.
El aumento de su frecuencia en los ltimos aos se vincula al mayor uso de
drogas intravenosas, al progresivo desarrollo de tcnicas quirrgicas
osteoarticulares, hemodilisis y mayor longevidad.
Etiologa
Las bacterias constituyen los principales agentes causales, aunque otros
microorganismos como virus, hongos y parsitos pueden ser excepcionalmente los responsables de la infeccin.
Las infecciones suelen ser monomicrobianas, aunque en un 30 % se demuestra la participacin de varios grmenes.
El estafilococcus aureus es el agente causal en 70 a 90 % de los casos peditricos,
pero en la actualidad, y en especial en las formas nosocomiales, los bacilos gram
137
Patogenia
Puede producirse por va hematgena a partir de un foco distante, ser secundaria a un foco contiguo de infeccin, o consecuencia de la inoculacin directa del germen (postraumtica o postquirrgica).
Tras la colonizacin se genera inmediatamente una respuesta inflamatoria
local con la participacin de elementos celulares, liberacin de enzimas,
extravasacin lquida, congestin vascular, isquemia, osteopenia, etc. Estos
acontecimientos conducen a la reabsorcin sea, y las enzimas proteolticas y
txicas rompen el tejido seo y se forma el pus. El pus retenido a tensin, se
evaca al canal medular o a la zona peristica, formando el abceso
subperistico, el cual llega a la piel formando una fstula.
En semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es
el llamado involucro. El hueso infectado se descalcifica en forma irregular y
por trombosis algunos segmentos se necrosan formndose el secuestro, que
es de aspecto denso en las imgenes radiogrficas, porque no participa en el
metabolismo clcico.
En el nio rara vez la infeccin llega a la articulacin, porque el cartlago
metafisario se comporta como una barrera.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la
infeccin, intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la enfermedad y tratamiento previo. Los sntomas generales de malestar, fiebre, escalofros, sudoracin, decaimiento, naseas y vmitos, pueden estar presentes
en la fase de infeccin aguda.
Algunos nios con osteomielitis hematgena muestran fiebre de aparicin
brusca, irritabilidad, astenia y signos inflamatorios locales, generalmente sin
138
Diagnstico
En la fase aguda el error es frecuente, porque los sntomas de localizacin
suelen pasar inadvertidos. Si los sntomas locales son evidentes debe establecerse el diagnstico diferencial con fiebre reumtica (en sta se comprometen varias articulaciones), poliomielitis, bursitis, celulitis, tuberculosis, sfilis,
entre otras.
Adems del examen fsico y la historia clnica completa, los procedimientos
para diagnosticar la osteomielitis pueden incluir los siguientes exmenes de
sangre:
Estudios de imagenologa
Deben valorarse el hueso y las partes blandas. El abceso intramedular originado tras una diseminacin hematgena no es visible en su inicio. Durante la
primera semana cuando el pus y el edema se extiendan hacia el exterior,
podr apreciarse una prdida de continuidad en la cortical, obliteracin y desplazamiento de los planos musculares profundos, hinchazn muscular y edema subcutneo. Hasta la segunda o tercera semana no se perciben alteraciones
seas, cuando la prdida de la masa sea ya supera 30 %.
Tambin se observa la respuesta del periostio y de la mdula produciendo un
depsito de hueso nuevo (involucro). La presencia de un rea con densidad
aumentada indicara hueso muerto, reactivo, o ambos. En nios los cambios
en tejidos blandos y la neoformacin peristica son ms llamativos. En los
ms pequeos, la ausencia parcial de osificacin de las epfisis hace ms
difcil identificar la destruccin sea. Al encontrar reaccin peristica y destruccin cortical, siempre hay que descartar una neoplasia, en la infeccin la
formacin peristica es proporcional a la destruccin cortical.
En la osteomielitis subaguda han evolucionado tanto el proceso destructivo
como el reparador. En el abceso de Brodie, es caracterstico un halo de densidad aumentada debido a que la formacin peristica rodea el centro tenue
donde se encuentra la infeccin.
En la osteomielitis crnica hay una gran regeneracin sea y deformidades
muy llamativas. Los signos caractersticos del estado crnico son el secuestro y el involucro.
En la vecindad de una prtesis se debe sospechar una osteomielitis incipiente,
si hay una progresiva reabsorcin de su entorno.
En cuanto a las evidencias de infeccin vertebral, se buscarn en la cara
anterior del cuerpo. Desde ah se extiende al espacio intervertebral produciendo un estrechamiento, prdida de definicin de la cortical y afectacin de
las vrtebras adyacentes.
La evaluacin comienza con una radiografa convencional, por la facilidad de su
ejecucin aunque, frecuentemente, esta no muestra anormalidades durante la
fase temprana de la infeccin. De los 10 a 14 das de iniciada la enfermedad, se
puede observar en la metfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de
descalcificacin. Luego se aprecia una elevacin del periostio. Eventualmente
las trabculas de la metfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.
140
Figura 7.1. Paciente masculino 72 aos con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentacin acelerada. Lesin extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesa
del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
141
Complicacciones
Entre las complicaciones se tienen:
Bacteriemia.
Abceso seo.
Fractura.
Osteomielitis crnica.
Disminucin de la funcin de la extremidad o articulacin prxima al foco
infeccioso.
Trastorno del crecimiento en nios si la infeccin afect la placa de
crecimiento.
Necesidad de amputacin.
142
Tratamiento
Objetivos:
- Eliminar la infeccin.
- Evitar el desarrollo de la infeccin crnica.
- Reducir al mnimo las complicaciones y secuelas.
Se debe comenzar de inmediato con altas dosis de antibitico intravenoso,
seleccionando el antibitico de modo emprico basados en la clnica,
epidemiologa y mecanismos de la infeccin, y segn el caso apoyados en el
resultado del Gram, teniendo en cuenta que penetre al hueso y cavidad articular, que alcance niveles seos teraputicos y que no pierda actividad en el
lugar de la infeccin; luego se pueden cambiar segn la respuesta del paciente, y el resultado de cultivo y antibiograma. Se requieren de 4 a 6 semanas o
ms de tratamiento. En dependencia del tipo y localizacin de la infeccin se
puede continuar con antibitico oral.
En nios, adems, realizar perforaciones para determinar si hay pus en el
canal medular; en los adultos, cauterizacin.
La inmovilizacin con frula de yeso en posicin funcional nunca debe ser
menos de 2 meses y la deambulacin debe empezar despus de un mes de
ejercicios en cama; no olvidar el peligro de la fractura patolgica y el desprendimiento epifisario.
En caso de presentarse infeccin crnica, se somete a antibiticoterapia mayor de 3 meses y hasta la normalizacin de los parmetros biolgicos de
infeccin. Se recomienda la extirpacin quirrgica del tejido seo muerto y
143
este espacio que queda, puede llenarse con injerto seo o se puede rellenar
con material para estimular el crecimiento del tejido seo nuevo. La terapia
con antibiticos se contina por lo menos durante 3 semanas despus de la
ciruga. En la actualidad se dispone de diversos antimicrobianos con potente
accin bactericida y actividad demostrada en el tejido infectado, as como
nuevos procedimientos quirrgicos de gran inters y efectividad; sin embargo, desgraciadamente, no siempre se logra el xito clnico, siendo difcil superar tasas de curacin del 80 % al trmino del tratamiento. Tras un perodo de
seguimiento puede reaparecer la infeccin, con lo que esta cifra se reduce
todava ms. La posibilidad de recidivas al cabo de mucho tiempo, ha llevado
a autores tan prestigiosos como Mader a no aceptar el trmino de curacin
y preferir el de detencin o parada. Si el paciente sufre un traumatismo en
el rea afectada o disminuye la respuesta del husped, los microorganismos
pueden proliferar y desencadenar una reaparicin de la infeccin.
En la osteomielitis crnica se recomiendan 3 tipos de operaciones:
1. El simple drenaje de los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibitico,
reposo y elevacin.
2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro
y comprende 3 etapas:
a) Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus paredes,
es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomas), la
instalacin de azul de metileno es una buena gua para ellos, las cavidades
se aplanan y curetean, igualmente el tejido granulante que debe ser
considerado como crnicamente infectado. Se extraen todos los
secuestros.
b) El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, o colgajo
cutneo muscular. Cuando es muy extensa la lesin es preferible la amplia
puesta a plano (sauceracin), taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego
cierre diferido, cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 das, por
medio de injertos en estampillas o diferentes tipos de colgajo. En huesos
como el peron, se puede realizar reseccin parcial.
c) Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin contnua de
la herida en el postoperatorio inmediato. Esta irrigacin continua se
mantiene en promedio de 10 a 15 das, hasta que el lquido drenado sea
claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de la era de los antibiticos eran frecuentes,
cada vez se hacen menos y slo se indican en casos muy especficos.
La infeccin producida por una prtesis ortopdica puede requerir extraccin
quirrgica de la prtesis y del tejido infectado alrededor del rea.
144
Enfoque rehabilitador
El tratamiento rehabilitador en la fase aguda consiste especialmente en orientar la actitud postural correcta, evitar posiciones antlgicas viciosas que conducen a rigidez con limitacin de la funcin y movilizaciones pasivas suaves,
en nmero de 2 a 3 repeticiones de las articulaciones prximas al foco infeccioso, para conservar arco articular si no ha sido inmovilizado. Se permiten
movimientos libres del resto del cuerpo y gimnasia respiratoria mientras se
mantenga en reposo. Una vez vencida esta fase se incrementa la frecuencia
e intensidad de los ejercicios con el objetivo de potencializar los msculos. Si
el paciente evoluciona desfavorablemente y no se toman las medidas antes
descritas, se presenta atrofia muscular, rigidez articular y disminucin o prdida de la funcin del segmento corporal implicado en la infeccin, puede incluso necesitar amputacin, el tratamiento ira entonces dirigido a combatir la
complicacin o secuela existente haciendo uso de la estimulacin elctrica y
kinesiologa fundamentalmente. No olvidar los agentes fsicos est contraindicado en los procesos spticos.
Otros tratamientos
Existen otros procederes terapeticos como son:
145
CAPTULO 8
Cervicalgias y
cervicobranquialgias
147
Definicin
Las cervicobraquialgias son definidas por dolor en la regin posterior y
posterolateral del cuello, desde el occipucio hasta la regin dorsal alta y los
miembros superiores.
Epidemiologa
Alrededor de 10 % de la poblacin adulta tiene en algn momento de su vida
cervicalgia. Solo 1 % de los pacientes desarrollan manifestaciones neurolgicas.
La mayora de los cuadros remiten antes de un mes, si bien un 14 % aproximadamente de los casos pueden llegar a cronificarse.
En la actualidad, se est convirtiendo en un problema importante de salud
laboral, debido a que cada vez son ms las personas que trabajan con pantallas de visualizacin de datos. En estudios realizados recientemente se detect una prevalencia de 46,7 % y una asociacin significativa de esta patologa
con el sexo femenino.
Las races nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia.
El dolor de cuello en los nios en ausencia de traumatismo es raro.
Etiologa
El dolor puede ser primario, por patologa propia de la columna cervical, o
secundario, referido desde otras partes del cuerpo. El origen anatmico del
dolor puede estar localizado en las estructuras miofascial, ligamentoso, seo,
neurolgico, cutneo o visceral. La causa puede ser por procesos
degenerativos, infecciosos, inflamatorios, neoplsicos, traumticos, asociados
o no a la compresin de estructuras neurolgicas.
El compromiso directo de las estructuras neurales puede ser la causa del
dolor. Una radiculopata cervical se expresa como dolor en la distribucin de
un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o
irrita al nervio. Las causas ms comunes son las protrusiones del disco
intervertebral u osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual el
nervio abandona el canal raqudeo.
149
Manifestaciones clnicas
Las cervicalgias pueden presentarse de forma aguda o crnica. El dolor de
comienzo brusco, sin traumatismo severo previo, se debe fundamentalmente
a patologa del disco intervertebral. Generalmente a la hernia discal se asocia
dolor radicular. La protrusin discal es ms frecuente a nivel de C5-C6 y C6-C7,
seguida de C4-C5.
La patologa degenerativa del disco sin protrusin que causa dolor cervical, puede provocar adems, dolor radicular, pero ste generalmente es
de comienzo gradual y la distribucin del dolor no se localiza tan fcilmente. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad
superior. El paciente puede referir sensacin de hormigueo y debilidad de
la extremidad.
El atrapamiento de nervios perifricos del miembro superior puede simular
patologa cervical. El dolor empeora al extender el cuello y rotar la cabeza
hacia el lado del dolor (signo de Spurling). La elevacin de la extremidad
superior afectada puede aliviar el dolor, cuando el paciente lleva la mano al
lado opuesto de la cabeza reduce la tensin de la raz nerviosa.
El dolor de larga duracin cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas
caractersticas se mantienen constantes, es caracterstico de proceso
degenerativo.
150
El dolor de comienzo sbito que es inicialmente severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes es tpico de una protrusin discal.
El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con
el reposo y empeora especialmente por la noche, es tpico de un proceso
neoplsico, que en el cuello es generalmente de origen metasttico.
El dolor constante, intolerable, y que no cede, sugiere la posibilidad de un
proceso infeccioso.
Entre las formas crnicas hay que considerar los cuadros de aparicin tarda
que siguen a un traumatismo cervical.
Sntomas discapacitantes
Dolor: es el sntoma ms frecuente, habitualmente referido a la nuca,
Diagnstico
La realizacin de una excelente historia clnica es fundamental para orientar
el diagnstico. Se debe tener en cuenta 3 objetivos fundamentales:
1. Descartar causas potencialmente graves.
2. Orientar el origen del dolor.
3. Valorar circunstancias que rodean al paciente.
Constituyen elementos esenciales para el diagnstico, la edad, profesin,
actividades fsicas habituales, antecedentes personales y familiares de patologa cervical y general, circunstancias ocurridas asociadas al evento
151
Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo.
Estudios de imagenologa
La radiografa simple de la columna vertebral en proyeccin posteroanterior
y lateral derecha e izquierda, generalmente, es suficiente (Figs. 8.1, 8.2 y
8.3). La vista oblicua muestra el foramen intervertebral y pueden ser muy
tiles cuando se sospecha atrapamiento neurolgico. Si se sospecha inestabilidad cervical se precisa estudio lateral en flexin y extensin.
153
Figura 8.2. Cambios artrsicos cervicales acentuados. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle
Alonso.)
Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificacin de la lordosis cervical
con tendencia a la cifosis. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
154
Figura 8.4. Paciente femenina de 73 aos con mareos y dolor cervical. Cambios
osteodegenerativos cervicales. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4 C5. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
155
Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correlacin clnicorradiolgica y que un electromiograma negativo no excluye
radiculopata, por lo que la clnica contina siendo determinante en la conducta a seguir con el paciente.
Existen condiciones que merecen una consideracin especial porque su presentacin puede simular un dolor de origen cervical:
1. Sndrome del desfiladero torcico o a la salida del cuello. El desfiladero
torcico es la regin donde la arteria y vena subclavia, y el plexo braquial
abandonan el trax y entran en la extremidad superior. Estas estructuras
pasan sobre la primera costilla, por detrs del msculo escaleno y por debajo
de la clavcula. A nivel de la primera costilla las races nerviosas cervicales
ms inferiores, se unen para formar los troncos del plexo braquial. Los
sntomas neurolgicos sugerentes de un sndrome del desfiladero torcico
y que pueden confundirse con una compresin radicular son: dolor, parestesia
y debilidad de las extremidades superiores en el territorio correspondiente
a C8-T1 que no es una localizacin habitual de compresin radicular, adems
existe algn grado de compromiso vascular que puede ponerse de manifiesto
con las maniobras de provocacin. El diagnstico de un sndrome del
desfiladero torcico sin un componente vascular debe ser aceptado con
reservas.
2. Patologa del hombro. La patologa cervical puede reproducir la mayora
de los sntomas y signos de una afeccin del hombro, sin embargo, el dolor
originado en el hombro rara vez va ms all de la cara superior del hombro
y nunca por encima de la base del cuello. En la patologa del manguito
rotador se pueden producir debilidad y limitacin de los movimientos activos,
simulando una radiculopata cervical. La debilidad del hombro puede ser
parte de una enfermedad neurolgica generalizada (ELA), pero estarn
presente otras manifestaciones que orientan el diagnstico.
3. Atrapamiento de nervios perifricos. Los nervios perifricos de la extremidad
superior estn formados por combinaciones de las races nerviosas cervicales
de C5 -T1. A causa de este origen hay una superposicin entre la compresin
de los nervios perifricos y las lesiones de las races nerviosas cervicales.
Cuando solo una de estas afecciones est presente, puede distinguirse por
sus caractersticas individuales.
Tratamiento
No existen evidencias a favor de un tratamiento especfico, por lo que habr
que individualizar cada caso. Una vez descartados los signos de alarma, se
156
Tratamiento medicamentoso
Los analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos asociados o no a relajantes
musculares, pueden ser tiles para controlar adecuadamente el dolor.
Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crnico, con o
sin componente depresivo.
No se recomienda el uso de opiceos. Los pacientes con dolor crnico, suelen requerir seguimiento en atencin especializada en el manejo del dolor.
Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utilizadas sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se aplican en fase crnica. Se recomienda no repetir si no resultan tiles.
Las infiltraciones articulares y epidurales son tcnicas invasivas, que exponen al paciente a serios riesgos y deben ser reservadas para casos muy seleccionados.
El reposo en cama no se recomienda como tratamiento para el dolor cervical
simple. En la hernia del disco, algunos utilizan con cierta frecuencia el reposo
en cama durante cortos perodos de tiempo. El reposo prolongado puede conducir a debilidad crnica, discapacidad y mayor dificultad en la rehabilitacin.
Tratamiento ortsico
El collarn cervical y la minerva cervical suelen prescribirse en el dolor
postraumtico, en la fase aguda de hernia discal y en el sndrome de insuficiencia vrtebrobasilar, para permitir reposo relativo, minimizar los movimientos y la irritacin de la raz nerviosa, con retiro progresivo, ya que su uso
ntinuado puede ser perjudicial.
157
Figura 8.6.
160
Figura 8.7.
Figura 8.8.
- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevacin de los hombros y volver a
la posicin inicial (Fig. 8.9).
Figura 8.9.
161
- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).
Figura 8.10.
Figura 8.11.
Figura 8.12.
162
- Dirigir al mximo los codos hacia atrs hasta lograr unir los omplatos y
luego volver a la posicin inicial (Fig. 8.13).
Figura 8.13.
Ejercicios isomtricos
Estos ejercicios se indican para conservar la fuerza y evitar el dolor; se
realizan 2 a 3 veces al da, manteniendo la contraccin durante 10 s y evitando el movimiento de la cabeza.
Se coloca el paciente en posicin de pie en una esquina de la habitacin de
frente a la pared, brazos extendidos con las manos apoyadas, realizar flexin
del tronco y codos sin mover los pies, intentar tocar la esquina sin flexionar el
cuello, luego volver a la posicin inicial (Fig. 8.14).
Figura 8.14.
163
Figura 8.15.
Figura 8.16.
Figura 8.17.
164
Figura 8.18.
Reeducacin postural
El objetivo es enderezar las curvaturas y liberar las articulaciones.
Ejercicio 1: paciente en decbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada
para mantenerla aplanada contra el suelo. Deslizar la nuca sobre el suelo
para lograr elongacin, bajar el mentn para llevar la regin cervical contra el
suelo (msculos anteriores), realizando una inspiracin torcica alta, manteniendo el abdomen retrado.
Ejercicio 2: posicin sentada en el suelo, dorso contra la pared, piernas cruzadas, flexionadas para pegar la regin lumbar a la pared; deslizar la nuca sobre
la pared retrocediendo el mentn sin bajarlo, asociando una inspiracin torcica
alta manteniendo el abdomen retrado.
En ambos ejercicios, si es necesario, se coloca una cua bajo la nuca, la que
debe disminuirse progresivamente a medida que mejora el enderezamiento
dorsal.
Flexibilizaciones
Las flexibilizaciones suponen movilizaciones pasivas y ejercicios flexibilizantes
activos.
Las movilizaciones pasivas no deben confundirse con manipulaciones, porque
quedan siempre dentro de las posibilidades del paciente y no fuerzan nunca
165
las articulaciones, tienen el objetivo de obtener la relajacin muscular, provocando sedacin, por esto se emplean al finalizar las sesiones de tratamiento.
Los ejercicios flexibilizantes activos permiten una recuperacin progresiva
en el paciente, con estos ejercicios se pasa de la posicin de decbito a la
posicin de sentado y de pie contra un plano.
Tratamiento preventivo
Se debe instruir al paciente sobre las posturas correctas e incorrectas, ya que
estas ltimas pueden ser causa de dolor o retrasar la mejora:
- Evitar posturas mantenidas en flexin del cuello, como sucede habitualmente
en el caso de costureras, sastres, manicuris, secretarias, etc.
- A las personas que trabajan con ordenador, se les recomienda que la pantalla
permanezca unos 20o por debajo de la lnea de los ojos. Se deben hacer
pausas para andar un poco, realizar estiramientos suaves del cuello y
miembros superiores.
- Para leer es mejor utilizar una mesa con atril, para que el libro quede a una
altura adecuada respecto a la cabeza o asientos con apoyabrazos.
- Para escribir la altura de la mesa debe permitir la flexin del codo a unos
90 o para no tener que inclinar el cuello excesivamente hacia adelante.
- La silla adecuada debe tener respaldo alto, asiento firme y mantener en
ngulo recto caderas, rodillas y tobillos.
- El televisor debe situarse a la altura de los ojos, para permitir la mirada
horizontal, de manera que no sea necesario flexionar o extender el cuello
para verlo.
- Los pacientes que trabajan atendiendo al telfono, pueden utilizar soportes
colocados en el hombro que evitan la constante lateralizacin del cuello.
- Hay que evitar los movimientos de extensin forzada del cuello en jardineros
de poda alta, yeseros, pintores, etc.
- Para alcanzar objetos colocados a una altura superior a la cabeza, ser
preferible subir a una escalera segura.
- Para tender o recoger piezas de ropas, la tendedera debe colocarse a la
altura de los hombros.
- Para dormir el colchn debe ser firme pero no rgido, con una tabla debajo
y una almohada blanda y delgada que mantenga la curvatura fisiolgica del
cuello durante el descanso. La posicin ms recomendada es el decbito
supino o lateral, ya que el prono mantiene la tensin del cuello y debe ser
evitada.
- En el coche, el asiento debe tener la altura adecuada y reposacabeza con
respaldo regulable. En fase aguda y sobreaguda del dolor no se recomienda
166
Ejercicios de fortalecimiento
Msculos de la regin anterior: el fortalecimiento debe realizarse en posicin corta.
Ejercicio: sentado o de pie, la flexin de la cadera hacia delante se debe a la
accin de la gravedad, los msculos de la nuca son los que frenan el movimiento, la posicin de eleccin es el decbito dorsal para lograr un trabajo
sistemtico de los msculos.
Ejercicio: decbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada, cabeza en
doble mentn, despegar el occipucio alrededor de 1 a 2 cm elongando la nuca,
posteriormente se debe colocar carga sobre la frente.
Msculos de la regin posterior: se deben trabajar en posicin larga.
Ejercicio: decbito ventral en el borde de la mesa, manteniendo la correccin
lumbar durante todo el ejercicio, colocar los brazos cruzados y apoyados sobre la mesa, colocar la frente entre las manos y la cabeza en doble mentn,
167
168
CAPTULO 9
Afecciones de la columna
dorsolumbar
169
ESCOLIOSIS
Definicin
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que sta es
una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsin sobre
su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento
lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiolgicas y en el plano
horizontal se produce una rotacin de las vrtebras. Este es el concepto de
escoliosis verdadera o estructural, mientras que la escoliosis no estructural o
funcional es slo una desviacin lateral de la columna.
Epidemiologa
La escoliosis es la ms frecuente de las deformidades espinales. Su prevalencia vara sustancialmente, dependiendo del ngulo de la curva. La prevalencia en curvas inferiores a 20o es de 2 a 3 % de la poblacin, mientras que slo
de 0,2 a 0,3 % tendrn curvas superiores a 30 %.
En cuanto al sexo y prevalencia de esta entidad, es en las nias, por un patrn
de vida ms sedentario, postura sentada durante la costura, sostenes apretados que constrien la caja torcica, trasplante de nios con un solo brazo,
crecimiento excesivamente rpido durante la adolescencia, debilidad de algunos grupos musculares, etc.
El trastorno idioptico (ms frecuente en el sexo femenino), en el adolescente
es la manifestacin ms comn y puede tener una predisposicin gentica.
La deformidad generalmente impera durante el crecimiento. Tambin hay
formas de la enfermedad infantil y juvenil que son menos comunes y afectan
a un nmero similar de nias y nios.
En los ltimos aos la literatura cientfica polaca, que trata sobre la
epidemiologa de los cambios postulares, advierte el incremento de diversas
desviaciones de la esttica corporal. Diferentes autores consideran que el
porcentaje de escoliosis funcionales presentes en la poblacin de nios y adolescentes es de 20 a 25 %, e inclusive hasta 60 a 70 % de la poblacin, lo que
difiere notablemente de las cifras registradas en los aos 70. Las causas del
171
Etiologa
Existen mltiples clasificaciones etiolgicas para la escoliosis, que la divide en
2 grandes grupos: las estructurales y las no estructurales.
Clasificacin etiolgica de la escoliosis estructural
I. Idioptica:
1. Infantil (0 a 3 aos):
a) Resolucin espontnea.
b) Progresiva.
2. Juvenil (3 a 10 aos).
3. Del adolescente (> de 10 aos).
II. Neuromuscular:
1. Neuroptica:
a) Neurona motora superior:
- Parlisis cerebral.
- Degeneracin espinocerebelosa.
- Enfermedad de Friederich.
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
- Enfermedad de Roussy-Levy.
- Siringomelia.
- Tumor de mdula espinal.
- Traumatismo de mdula espinal.
- Otros.
b) Neurona motora inferior:
- Poliomielitis.
- Otras mielitides virales.
- Traumtica.
- Atrofia muscular espinal:
Werdning-Hoffmann.
Kugelberg-Welander.
- Mielomeningocele (paraltico).
c) Disautona (Rilex-Day).
d) Otras.
172
2. Mioptica:
a) Artrogriposis.
b) Distrofia muscular:
- Duchenne (seudo hipertrfica).
- Extremidad cintura.
- Fascioescpulohumeral.
c) Desproporcin del tipo de fibra.
d) Hipotona congnita.
e) Miotona distrfica.
f) Otras.
III. Congnita:
1. Falla de formacin:
a) Vrtebra cuneiforme.
b) Hemivrtebra.
2. Falla de segmentacin:
a) Unilateral (barra no segmentada).
b) Bilateral.
3. Mixta.
IV. Neurofibromatosis.
V. Trastornos mesenquimticos.
1. Marfam.
2. Ehlers-Danlos.
3. Otros.
VI. Enfermedad reumatoidea.
VII. Trauma:
1. Fractura.
2. Ciruga:
a) Poslaminectoma.
b) Postoracoplastia.
3. Irradiacin.
VIII. Contracturas extraespinales:
1. Postempiema.
2. Postquemaduras.
IX. Osteocondrodistrofias.
1. Enanismo distrfico.
2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: sndrome de Morquio.
3. Displasia espondiloepifisaria.
4. Displasia epifisaria mltiple.
5. Otras.
X. Infeccin del hueso:
1. Aguda.
173
2. Crnica.
XI. Trastornos metablicos:
1. Raquitismo.
2. Osteognesis imperfecta.
3. Homocistinuria.
4. Otros.
XII. Relacionados con la articulacin lumbosacra.
1. Espondilolisis-espondilolistesis.
2. Anomalas congnitas de la columna lumbosacra (L-S).
XIII. Tumores:
1. Columna vertebral:
a) Osteoma osteoide.
b) Histocitos x.
c) Otros.
2. Mdula espinal.
174
Manifestaciones clnicas
Antes de describir el cuadro clnico, es necesario preguntarse cundo hay
que pensar en una escoliosis. En la pubertad, por ejemplo, se debe pensar en
esta, pues resulta un perodo en que el riesgo se multiplica por cuatro.
Se debe explorar la espalda de un nio siempre que:
- Existan antecedentes familiares de escoliosis.
- Se detecte asimetra de crestas iliacas, asimetra de flancos, oblicuidad
plvica.
- Dismetra de miembros inferiores o deformidad de la caja torcica.
- En el nio que se sustente mal, trastornos de la verticalidad del cuerpo en
bipedestacin esttica o en la marcha; cadas frecuentes.
- Existencia de hiperlaxitud ligamentaria.
- O simplemente en los chequeos mdicos que se realizan en las escuelas o
centros de salud.
Anamnesis
Como parte de la Historia Clnica que se confeccionar, los padres del paciente aportarn datos acerca de cundo detectaron la deformidad, si ha progresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad
neurolgica, etc.
A continuacin, el mdico especialista har un examen fsico general y un
examen de la deformidad esqueltica, para definir qu tipo de escoliosis presenta, si est asociada a otras deformidades o afecciones.
Se realizar un exhaustivo examen de la maduracin sea, la aparicin de
caracteres sexuales secundarios, el desarrollo neuromuscular, el estado
cardiopulmonar y genitourinario, la presencia de manchas color caf, etc.
El examen fsico se realizar con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en
los diferentes decbitos y si fuera necesario en posicin cuadrpeda.
En la regin dorsal: de pie, la plomada se coloca en la regin occipitocervical
media, para observar la alineacin del tronco. Si no coincide la lnea de plomada con el pliegue interglteo, se anotan los centmetros de desviacin hacia
la derecha o izquierda de esta.
175
Despus se inicia el examen morfomtrico, marcando con creyn los siguientes puntos, tanto en la regin dorsal como en la regin anterior: el acromion, la
lnea de la espina de la escpula, el ngulo inferior de la escpula, una lnea a
lo largo de la cresta iliaca, la porcin superior de la articulacin sacroilaca,
todas las apfisis espinosas, la altura de ambos trocnteres por detrs, la
prolongacin del sacro-coccix.
Tambin se marca con creyn: las clavculas, la lnea mamilar, la horquilla
esternal, la apfisis xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores.
Con el paciente en anteflexin del tronco de 90o, se determina en caso de que
exista giba costal, la altura de esta al compararla con el otro lado, se medir con el
escolimetro o inclinmetro de Grossman, en grados de 0 a 90, o en milmetros.
A continuacin se realiza traccin ceflica por el mentn y el occipital, para
observar si la curva se rectifica y para determinar el posible grado de reduccin por flexin, se le realiza el examen en flexin lateral derecha e izquierda
de la columna.
Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como
anterior del trax, se estar en condiciones de valorar el desequilibrio, si existe, plvico y escapular, y la alineacin del tronco a travs de la lnea de descarga esternoumbilical.
En decbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremidades con una lnea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la
lordosis del paciente y si hay rotacin con respecto al plano de la mesa. Adems, se compara la alineacin de las cinturas escapular y plvica.
En decbito prono: se observa si se rectifica o no la curva cuando cesa la
carga de peso. De pie nuevamente para valorar cambios biomecnicos producidos en la columna: paciente erecto con calzas debajo del pie, aumentarse
progresivamente de altura 0,25 cm cada vez, del lado en que est ms baja la
pelvis.
El examen biomtrico incluye:
1. La medicin con la lnea de plomada.
2. La medicin de la flecha F: en una curva de escoliosis, es la distancia en
milmetros horizontal, en que separa el punto de esta curva escolitica, que
ms se aleja de la lnea de plomada.
3. La medida de la giba en anteflexin del tronco (Fig. 9.1).
176
Estas mediciones deben ser avaladas peridicamente. Tienen valor pronstico y facilitan la indicacin de los ejercicios.
Recordar que en el primer examen se deben medir el peso, la estatura, el
tamao del pie y la mano, el dimetro del trax a nivel de la giba y cuando sea
posible fotografiar al paciente en posicin AP de pie, PA de pie, posteroanterior
en flexin y en flexin lateral derecha e izquierda.
Esto tiene valor evolutivo y pronstico.
177
Sntomas discapacitantes
La escoliosis estructural puede tener los siguientes sntomas incapacitantes:
disea, dolor lumbar, trastornos psicolgicos en curvas muy antiestticas.
El dolor, slo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo, se asocia a
espondilolistesis.
La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, est muy relacionada con el momento de aparicin de la escoliosis; en los casos de comienzo
muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en
peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 aos, se limita el
nmero y desarrollo de alvolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir
seriamente la capacidad pulmonar.
Secuelas
En las deformidades de la caja torcica, moderadas o severas: enfermedad
pulmonar restrictiva, caracterizada por:
Estudios de imagenologa
Radiologa: de gran importancia para el diagnstico son las radiografas simples. Tambin tiene valor para el pronstico y teraputica.
Las radiografas se realizarn:
- En vistas anteroposterior y lateral: en decbito, de pie y con traccin
vertebral.
- Se realizarn tambin vistas en flexin lateral: derecha e izquierda, para
valorar si es flexible la curva.
- Radiografas de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser
en las crestas iliacas.
178
179
Diagnstico
El diagnstico de la escoliosis es de tipo clnico y radiolgico; con los elementos del examen fsico e inmunolgico se estar en condiciones de definir si es
una escoliosis estructural o se trata de una escoliosis funcional (no
estructurada). De esta conclusin se derivan el pronstico y la conducta a
seguir en cada caso.
La tomografia computrizada es otro examen que puede precisar el diagnstico de escoliosis (Fig. 9.5).
Figura 9.5. Paciente femenina de 10 aos con antecedentes de retraso mental moderado que
presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotacin de los cuerpos vertebrales.
Imgenes en reconstruccin 3D. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Pronstico
En las escoliosis no estructurales el pronstico es favorable si se instaura y se
le da cumplimiento a un tratamiento postural y rehabilitador adecuado.
Sin embargo, en la escoliosis estructural el pronstico es reservado y depende
de muchos factores:
1. La progresin de la deformidad escolitica: depende del potencial de
crecimiento y algunas caractersticas de las curvas, se debe tener especial
atencin al perodo de la pubertad, pues durante esta, independientemente
de la causa, cualquier escoliosis puede duplicar o triplicar su angulacin:
a) Factores de crecimiento:
Cuanto ms joven es el paciente, ms probabilidad hay de su progresin.
Existe gran riesgo de progresin en el perodo previo a la menarquia.
A menor grado del Test de Risser (osificacin de las crestas ilacas),
mayor riesgo de progresin. El Risser aparece en la pubertad, hacia
181
los 13 aos de edad sea en las nias y a los 14 15 aos en los nios,
y significa que quedan alrededor de 2 aos de maduracin sea.
A igualdad de las curvas, los varones tienen una dcima parte del riesgo
de progresin que las nias.
b) Caractersticas de las curvas:
Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresin que las
curvas nicas.
Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnstico, mayor riesgo
de progresin durante el crecimiento.
2. Las curvas entre 60 y 90 siempre son de tratamiento quirrgico: traccin
cefaloplvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a
continuacin: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios.
Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni despus de la
ciruga.
3. La curvas de 40 y ms, generalmente requieren una ciruga para evitar
que esta aumente, no tanto para corregir la angulacin, aunque en algunos
casos disminuye. Es intil esperar una angulacin mayor de 40 para indicar
una ciruga (segn algunos autores), si hay otros datos que indican que la
escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco,
inmadurez esqueltica), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento
conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios.
4. En el caso de que las curvas estn entre 25 y 30, generalmente el
tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresin, y
ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y
despus Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee.
5. Las curvas menos de 20 solo requieren observacin y tratamiento
rehabilitador (estos tienen buen pronstico), si no son progresivas. Si son
progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios.
6. Las curvas antiestticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de eleccin es el
quirrgico: artrodesis.
7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema ms serio (PCT o distrofia
muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo:
que el nio pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronstico
desfavorable. La etiologa influye en el pronstico.
8. Las escoliosis idiopticas operadas con buenos resultados pueden llevar a
una vida sana y activa.
9. En las escoliosis, cuando existe rotacin de los cuerpos vertebrales el
pronstico es desfavorable.
10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si
presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar.
182
11.Solo en las curvas torcicas existe una relacin directa entre la magnitud
de la curva y las repercusiones en la funcin pulmonar. En los de comienzo
muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que
pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvolos pulmonares se
forma en los primeros 8 aos de edad) por lo que las deformidades
establecidas en estos aos limitan el nmero y desarrollo de los alvolos, y
por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.
Deporte
La escoliosis idioptica se detecta en edades tempranas en que el nio o
adolescente an no ha podido definir sus aficiones deportivas.
Muchos autores han constatado que la escoliosis que la columna vertebral
escolitica no es una columna frgil y no existe evidencia cientfica para pensar que actividades deportivas de algn tipo aumenten el riesgo de progresin
de esta, por lo tanto es un error desaconsejar la prctica deportiva. El deporte
recomendado por excelencia es la natacin. Los beneficios que se le atribuyen son los de mejorar el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, la
flexibilizacin a nivel de la cintura y el desarrollo cardiopulmonar, al incorporar una tcnica de respiracin directa. Se prohiben los deportes asimtricos y
se prescriben los deportes simtricos.
No es que el deporte se considere un tratamiento, se trata de no desvincular
de una importante rea de desarrollo a estos adolescentes.
Un grupo de trabajo alemn de estudio de la escoliosis, propone unas recomendaciones respecto a las actividades deportivas en pacientes con estas
patologas. El punto central es la participacin activa en el deporte escolar,
condicionndola a la realizacin de kinesioterapia en escoliosis superiores a
20o. Permite la retirada de la ortesis durante la prctica deportiva y establece
slo como limitaciones, en las escoliosis entre 20o y 40o, el vigilar que no se
produzcan fuertes cargas axiales en la columna vertebral, y a partir de los 41o
tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo cardiopulmonares. Ellos
consideran parte de fuerte carga axial al baloncesto, boleiball, saltos de trampoln, etc.
Otros autores slo permiten la prctica deportiva si es con corset, para evitar
las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostn de la columna vertebral, y
creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.
Se considera que se debe analizar, de forma diferenciada y personalizada,
cada paciente en particular; no se recomienda los deportes de salto en las
escoliosis, mayores de 20o o si ya se ha establecido su carcter progresivo.
Strempel et al, al valorar la prctica deportiva pre y postquirrgica en un
nmero de pacientes con escoliosis idioptica, concluyeron que el deporte
extraescolar que con ms frecuencia realizaban era la natacin, seguida del
ciclismo y en menor nmero otros deportes, que eran similares en ambas
etapas.
186
con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptacin morfolgica de
la musculatura, ms bien una adaptacin neuromotriz del tono postural.
Los ejercicios son de 2 tipos en este programa de reeducacin:
1. Segmetarios (movilizan 1 o ms articulaciones): sern simtricos.
2. Generales (o ambulatorios): movimientos de todo el cuerpo.
Ejercicios segmentarios
Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrpeda horizontal. En cada una
de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posicin inicial (ejecucin n segundos), posicin final reposo fisiolgico (seleccionarla), ejercicios
isotnicos (n: segundos) relajacin y ejercicios isomtricos (respiracin).
Estos ejercicios sern seleccionados de manera que contraigan de un modo
coordinado tnica y estticamente los extensores dorsales; esto permite despertar las sensaciones cinestsicas y el sentido muscular concientizacin, la
posicin que ocupan los diferentes segmentos de su cuerpo en el espacio (en
reposo y en el ejercicio) y le permite regular sus movimientos. Con esta
concientizacin se desarrolla un automatismo corrector que se traduce como:
contracciones simtricas reflejas de la musculatura cervical y dorsal: acostado, sentado y de pie.
Ejemplo: tcnicas de las superficies de contacto, previamente debe existir
una lnea recta trazada en el piso:
1. El paciente en decbito supino ir colocando: cabeza, cuello, tronco sobre esta
lnea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simtricos con
respecto al resto del cuerpo. Esto se har con los ojos abiertos, despus con los
ojos cerrados. El terapeuta corregir (con instrucciones verbales, tocando al
paciente o ayudndolo con movimientos pasivos) cualquier desalineacin.
2. Una vez lograda la posicin adecuada, se orienta relajacin del paciente,
sin que realice ningn movimiento adicional que le haga perder la posicin
(regulacin de las funciones tnicas).
3. A continuacin poner nuevamente rgidos todos los segmentos del cuerpo,
manteniendo la alineacin de la columna (regulacin de las funciones estticas)
y se repetir esta alineacin por perodos progresivamente ms largos.
4. Despus se movilizarn las extremidades superiores e inferiores de las porciones
ms dstales, a las proximales, pero en ningn momento puede perder la alineacin
de la columna. Esto intensifica el esfuerzo esttico de la columna.
188
Figura 9.6.
Figura 9.7.
189
Figura 9.8.
Figura 9.10.
Figura 9.11.
190
Figura 9.12.
Figura 9.13.
Figura 9.14.
Figura 9.15.
192
Figura 9.16.
Figura 9.17.
Figura 9.18
193
Figura 9.19.
Para todos estos ejercicios en prono, se colocar un cojn debajo del abdomen
para corregir la lordosis lumbar.
9. Existen ejercicios o juegos: en prono o en supino, empujar pelotas con las
manos o los pies, sobre un obstculo de altura variable de forma progresiva
(Fig. 9.20).
Figura 9.20.
194
Figura 9.21.
Figura 9.22.
Figura 9.23.
195
Figura 9.24.
Figura 9.25.
Figura 9.26.
196
Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movilizan el tronco en extensin), la equitacin, el patinaje. Se prohben los que
requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimtricos: el tenis, el tiro, el
golf. El mejor deporte, la natacin.
Las formas funcionales reaccionan favorablemente al ejercicio teraputico:
- Se debe seleccionar adecuadamente la posicin inicial y el ejercicio se
indica repetitivo.
- El entrenamiento se efecta sin interrupcin; con cooperacin total entre
paciente y terapeuta.
- Las tandas de ejercicios deben durar de 45 min a 1 h, diariamente y el
tratamiento puede ser individual o colectivo.
Ejercicios
1. Estiramientos activos, autoextensin vertebral: el paciente, de espaldas a
la pared, sin separar el dorso de esta, se elevar en puntas tratando de
empujar con su cabeza un brazo mvil que se ha colocado a ese nivel y
se mantendr, n segundos, en dicha posicin con descanso y repeticin
(Fig. 9.27).
198
Figura 9.27.
Figura 9.28.
199
Figura 9.29.
Figura 9.30.
Figura 9.31.
Figura 9.32.
Figura 9.33.
201
Figura 9.34.
7. Ejercicios respiratorios:
a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
Decbito dorsal, en apnea inspiratoria mxima, hendir y sacar
fuertemente el abdomen.
Decbito dorsal: tras inspiracin profunda, esfuerzo de espiracin, glotis
cerrada o contra resistencia.
Espiracin dosificada y progresiva en el espirmetro.
b) Ejercicios para expansin torcica: decbito dorsal. El fisioterapeuta
comprime con las manos situadas sobre el trax la base de las ltimas
costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongacin
del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (trax en reloj de
arena).
8. Ejercicios de equilibrio:
a) Equilibrio asimtrico:
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna
con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar
izquierda).
De pie: elevacin de la rodilla izquierda o abduccin de esta pierna,
con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda).
b) Equilibrio simtrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin
que se caiga, en bipedestacin esttica.
9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopdico. Algunos ejemplos:
202
LORDOSIS
Definicin
Es el incremento patolgico en la curvatura normal de la columna vertebral
lumbar o cervical que normalmente presenta una curvatura de 50o y 35o respectivamente.
Etiopatogenia
Puede ser de origen congnito y adquirido. A continuacin se exponen las
causas ms comunes de tipo adquirido o que se acompaan de diferentes
patologas ortopdicas:
Poliomielitis.
Fracturas y luxaciones del raquis, etc.
Manifestaciones clnicas
La lordosis hace que los glteos parezcan ms prominentes. Un nio que
presenta una lordosis marcada, cuando est acostado sobre su espalda en
una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la
superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordtica es flexible,
es decir, que vuelve a su forma normal cuando el nio se inclina hacia adelante es un signo de importancia mdica mnima; pero si la curva es fija se debe
realizar una evaluacin mdica cuidadosa.
Examen fsico
Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se
acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la regin
abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen
fsico: los hombros se encuentran hacia atrs, el torx por tanto est hacia
delante, hay una disminucin de la capacidad respiratoria, la regin lumbar
est abombada, los glteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un desplazamiento de la gravedad hacia atrs, con aumento de la inclinacin plvica, el
abdomen est prominente y la pelvis bascula hacia atrs.
Estudios de imagenologa
Se realiza el diagnstico de lordosis por una historia clnica completa del paciente, examen fsico, y exmenes complementarios, se pregunta si existen
otros miembros de la familia con lordosis.
En algunos casos, especialmente si la curvatura parece 'fija' (que no dobla),
se recomienda realizar los siguientes exmenes:
Radiografa de columna.
Radiografa de la columna lumbosacra.
Otros exmenes para descartar otros posibles trastornos que causan la
condicin.
Rayos X de columna vertebral dorsolumbar lateral de pie y descalzo: se usa
para medir y evaluar la curva. Una determinacin para el tratamiento puede
hacerse, a menudo, basado en esta medida.
205
Otras pruebas incluyen: TAC (tomografa axial computarizada) y RMI (resonancia magntica por imgenes), con el objetivo de descartar posibles tumores fracturas u otro tipo de patologa asociada.
Pronstico
Depende en gran medida de la causa que la produce aunque en sentido general no constituye un problema en la especialidad, de hecho es ms beneficioso
tratar la enfermedad de base.
Tratamiento
El descubrimiento temprano de lordosis es importante para un tratamiento
exitoso de la enfermedad que la produce.
El tratamiento especfico para la lordosis se determinar por: la edad del paciente, la magnitud de esta y la historia clnica. La meta del tratamiento es
detener la progresin de la curva y prevenir la deformidad.
Para iniciar la rehabilitacin, el mdico fisiatra debe conocer en que condiciones se encuentran los grupos musculares que intervienen en la postura
(Tabla 9.1).
Tabla 9.1
Grupos musculares
Paravertebrales
Interescapulovertebrales
Abdominales
Flexores de cadera
Extensores de cadera
Acortan
Si
Si
Alargan
Si
Si
Si
Enfoque rehabilitador
Se indican:
-
Ejercicios respiratorios.
Ejercicios de flexibilizacin general de la columna.
Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal.
Ejercicios para tonificar los msculos abdominales y extensores de cadera.
Ejercicios fortalecedores de los msculos paravertebrales.
206
CIFOSIS
Definicin
Es una desviacin de la columna en el plano sagital fuera de sus lmites, es el
aumento patolgico de la curvatura dorsolumbar mayor de 45o, segn el mtodo de Cobb, que conlleva a una prominencia vertebral posterior de las
ltimas vrtebras dorsales.
Epidemiologa
La cifosis postural es ms comn en las nias adolescentes que en los varones; no es una condicin directamente patolgica, pero parece formar parte
de la postura adolescente que se est volviendo cada vez ms comn.
La enfermedad de Scheuermann se presenta con ms frecuencia en el sexo
masculino (2:1) y en las edades comprendidas entre los 13 y 17 aos; es una
de las afecciones ms frecuentes de la colunmna en los jvenes, se conoce
tambin como cifosis juvenil u osteocondritis vertebral del adolescente.
Etiopatogenia
La cifosis puede ser congnita por defecto de segmentacin y de formacin
(barra congnita o vrtebra en bloque, hemivrtebra o vrtebra en cua),
mielomeningocele o adquirida como son:
Manifestaciones clnicas
A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la cifosis. Sin
embargo, cada individuo puede experimentarlo de una forma diferente. Los
sntomas pueden incluir:
Diagnstico
El diagnstico de la cifosis se basa en el examen fsico, el paciente debe
examinarse arrodillado o en decbito supino colocando una almohada en los
glteos, donde se aprecia: los hombros hacia delante, con traccin de los
pectorales, disminucin de la capacidad respiratoria, la columna lumbar est
aplanada, los glteos se acortan, existe por tanto una postura en "C", la gravedad se desplaza hacia delante y hay una disminucin de la inclinacin plvica,
los msculos abdominales se contraen y la pelvis bascula hacia delante.
208
Pronstico
La cifosis congnita constituye una de las entidades ms difciles de tratar por
cualquier especialidad, ya que la misma presenta consecuencias estticas y
funcionales que pueden llevar a trastornos psquicos y cardiorrespiratorios
importantes, por tanto el pronstico para estos pacientes es reservado.
La cifosis postural tratada desde el comienzo de los sntomas no presenta
mayores dificultades y la evolucin de los pacientes es satisfactoria.
El tratamiento de la cifosis es diferente para cada paciente y depende de su
edad, el grado de curvatura y el tiempo restante de desarrollo de su estructura
sea. La cifosis requerir exmenes frecuentes, para que el mdico controle
la curvatura a medida el paciente crece y se desarrolla. La deteccin temprana es importante. Si no se trata, la cifosis puede provocar trastornos en la
funcin pulmonar.
En la cifosis juvenil son rasgos desfavorables la existencia de cuas anteriores mayores de 10o, el inicio tardo del tratamiento con edades seas que
rebasen el test de Risser 2/3, la rigidez vertebral y la persistencia de los canales vertebrales anteriores.
209
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es detener la evolucin de la curva y prevenir
deformidades. Segn la Sociedad de Investigacin de la Escoliosis, el tratamiento puede incluir:
Enfoque rehabilitador
Para poder indicar un tratamiento de rehabilitacin hay que tener en cuenta
en qu condiciones se encuentran los grupos musculares que determinan una
postura correcta (Tabla 9.2).
210
Tabla 9.2
Grupos musculares
Paravertebrales
Interescapulovertebrales
Abdominales
Flexores de cadera
Extensores de cadera
Acortan
Alargan
Si
Si
Si
Si
Si
Se indican:
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios correctores frente al espejo.
- Ejercicios fortalecedores de los msculos extensores de tronco y retractores
de la escpula.
- Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales
lumbares.
SACROLUMBALGIA
El dolor ms que cualquier otro sntoma, hace que el hombre sienta la imperiosa necesidad de consultar a su mdico; tal es as que alrededor del 70 % de
las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el
dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los ms incapacitantes para el paciente
y el ms problemtico para el mdico en lo que ha etiologa, diagnstico y
tratamiento se refiere.
El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de
salud y constituye, a su vez causa de incapacidad laboral en un gran nmero
de personas en el mundo, e impone tensiones emocionales, fsicas y econmicas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigidas al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.
Definicin
La sacrolumbalgia se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crnico
de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas, que se acompaa frecuentemente de dolor irradiado o referido. Algunos autores lo denominan sndrome lumblgico, trmino que incluye todas las enfermedades y
traumas que provocan dolor lumbar localizado en la columna lumbosacra sin
irradiacin a los miembros inferiores, cuando esto ocurre se trata de
lumbociatalgia o ciatalgia.
211
Epidemiologa
Hult, en 1954, en Suecia, realiz el primer estudio sobre frecuencia de dolor
lumbar, donde 64 % de los pacientes oscilaban entre 25 a 59 aos. Horal, en
1969, report 67 % de frecuencia. Hisch estudi una poblacin entre 45 a 54
aos con un 75 % de frecuencia.
En 1973, Nagi en Estados Unidos present en su estudio, que la frecuencia de
dolor lumbar representaba 80 % entre los 18 a 64 aos de edad. Se realiz un
estudio desde 1981 hasta 1998, seleccionando aquellas publicaciones con una
metodologa adecuada; se obtuvo una prevalencia media de 5,6 % para la
poblacin de Norteamrica.
En 1993, Moens y cols., en un estudio de poblacin, report que en el ao
anterior al estudio el 72 % sufri dolor lumbar, con cuadro severo en 82 %.
Natvig en 1994, report que 53 % de los casos estudiados presentaron dolor
lumbar en el ltimo ao de vida, predominando el sexo femenino entre 50 y
70 aos. En el hospital general de Mxico, se realiz un estudio retrospectivo
durante 5 aos, desde 1988 hasta 1993, donde 14,58 % present dolor de
columna y del total 12,27 % manifest dolor lumbar, predominando en el sexo
femenino.
Ms de 60 % de las molestias de espalda ocurren en la regin lumbar, por
ejemplo, el mero hecho de estar de pie, hace que sobre las vrtebras lumbares
se ejerza una presin equivalente a 45 kg. Se calcula que 7 millones de
espaoles padecen dolores en la regin baja de la espalda, que estn desencadenados por posturas, movimientos y esfuerzos inadecuados, representando 54,8 % de las jornadas laborales perdidas y 5 % de las incapacidades
laborales, con una prevalencia de 74,7 %.
El dolor lumbar es una patologa frecuente, se estima que 80 % de la poblacin la sufrir en algn momento de su vida, siendo la enfermedad ms costo212
Etiologa
En la medicina actual no existe otro tema tan discutido como el diagnstico
y tratamiento del dolor bajo de espalda, la corriente fundamental del pensamiento mdico gira alrededor de los 2 ltimos discos intervertebrales. Algunos autores plantean que del 10 a 15 % de los pacientes no tienen precisadas
las causas, cuyos sntomas no siempre corresponden con la severidad del
desorden lumbar.
La clasificacin etiolgica es la ms importante, porque orienta la conducta a
seguir con los pacientes aquejados de lumbalgia; existen variadas formas de
agrupar las causas del dolor bajo de espalda, pero la clasificacin de Rowe
(1960), modificada por el Dr. Julio Martnez Pez, es una de las ms completas sobre el tema:
1. Lumbalgias por defectos morfolgicos:
a) Defectos de la segmentacin vertebral.
- 6 vrtebras lumbares.
- 4 vrtebras lumbares.
- Unin lumbosacra de transicin.
- Lumbarizacin de la primera vrtebra sacra
- Hemisacralizacin de la quinta lumbar.
b) Defectos de al osificacin vertebral:
- Espina bfida oculta o qustica.
- Espondilosis, puede ser traumtica.
- Espondilolistesis.
c) Anomalas de las carillas articulares:
- Asimetras de las carillas.
- Carilla lumbosacra anteroposterior.
d) Aumento del ngulo lumbosacro.
2. Lumbalgias por defectos funcionales:
a) Desequilibrio lateral:
- Discrepancias de longitud de los miembros inferiores.
- Actitudes laborales y posturales.
- Escoliosis.
215
- Deformidades estticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).
b) Desequilibrio anteroposterior:
- Embarazo.
- Vientre pndulo.
- Contractura en flexin de las caderas y rodillas
3. Lumbalgias por procesos degenerativos:
a) Espondiloartrosis.
b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopasica).
c) Degeneracin del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.
4. Lumbalgias por procesos infecciosos:
a) Huesos y articulaciones:
- Artritis sptica.
- Tuberculosis.
- Brucelosis.
- Sfilis.
- Osteomielitis.
- Epifisitis.
- Espondilitis deformante.
b) Partes blandas:
- Discitis.
- Fibrosistis.
- Miosistis.
- Meningitis y encefalitis.
5. Lumbalgias por procesos neoplsicos:
a) Primarios:
- Mieloma mltiple.
- Tumor de clulas gigantes
- Hemangioma.
- Granuloma eosinfilo.
- Sarcoma osteognico.
- Tumor de mdula y cubiertas.
- Osteoma.
b) Secundarios:
- Linfoma Hodgking.
- Mamas.
- Prstata.
- Rin.
- Tiroides.
- Gastrointestinales.
6. Lumbalgias por enfermedades metablicas:
a) Raquitismo.
216
b) Enfermedad de Paget.
c) Gota.
d) Esclerosis arterial.
e) Osteomalacia.
f) Hiperparatiroidismo.
g) Obesidad.
h) Acromegalia.
i) Artritis reumatoidea.
7. Lumbalgias por procesos traumticos:
a) Fracturas de cuerpo, apfisis transversa, apfisis espinosa y arco
posterior.
b) Esguinces.
c) Contusin.
d) Fractura luxacin.
e) Espondilitis traumtica de Kummelli.
f) Rupturas musculares.
g) Distensiones musculares.
h) Quemaduras.
i) Heridas por arma blanca y armas de fuego.
j) Lesiones nerviosas por seccin y hemiseccin medular.
8. Lumbalgias por trastornos renales:
a) Hidronefrosis.
b) Clico nefrtico.
c) Pielonefritis.
d) Nefritis intestinal
e) Rin poliqustico.
f) Absceso perirrenal.
9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:
a) Apendicitis retrocecal.
b) Colitis ulcerativa.
c) Colecistitis.
d) Ulcera gastrointestinal.
e) Pancreatitis.
f) Lesiones viscerales.
g) Afecciones del recto y ano.
h) Absceso del Douglas.
10.Lumbalgias por trastornos ginecolgicos:
a) Inflamacin plvica aguda.
b) Embarazo ectpico.
c) Absceso tuboovario.
d) Salpingitis.
e) Quistes y tumores de ovario.
217
15-30 aos
Espondiloartropatas
inflamatorias.
Espondilolisis.
Espondilolistesis.
Fracturas
Embarazo.
Lumbalgia postural.
Tumores vertebrales
benignos.
30-50 aos
Lumbalgia
mecnica
inespecfica.
>50 aos
Espondiloartrosis.
Enfermedad
de Paget.
Fracturas
vertebrales por
osteoporosis.
Neoplasias.
Pseudoespondilolistesis.
MASCULINO
Espondiloartropatas
inflamatorias.
Osteomielitis.
Discitis infecciosa.
Enfermedad de Paget.
Hiperostosis
anquilosante vertebral
AMBOS
Trastornos
mecnicos
posturales
o estructurales
Factores de riesgo
Michelle, William, Tsan, Gatche y Rodrguez, entre otros, reportan factores
de riesgo en la produccin de la crisis de dolor bajo de espalda, dividindolos
en factores individuales, ocupacionales y psicolgicos.
218
Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que comienza entre la primera y segunda dcada de la vida, con mayor incidencia en
mayores de 30 aos. Existen numerosos estudios donde se plantea que la
prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50
aos en hombres y entre 55 y 65 aos en las mujeres, disminuyendo con la
edad. La incorporacin temprana de los jvenes al trabajo y con la frecuencia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la gravedad, duracin y recurrencia de los sntomas va a aumentar progresivamente
con los aos.
El sexo no es un factor determinante en la sacrolumbalgia, pero se plantea
que es mayor en las mujeres por el incremento de la osteoporosis con la edad,
o por la tendencia de los hombres de esa edad a disminuir las demandas
fsicas; desde el punto de vista laboral, los hombres tienen mayor incidencia
de accidentes de trabajo por estar sometidos a grandes cargas fsicas.
Los datos antropomtricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos
estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.
El buen estado fsico disminuye la aparicin y gravedad de los problemas
msculoesquelticos, pero actualmente se desconoce el papel real del estado
fsico en la prevencin del dolor lumbar.
Todava en la literatura no queda claro el papel del antecedente de episodios
previos en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio.
En el habito de fumar, ms que otros hbitos txicos, existen actualmente
hiptesis patognicas en la produccin de dolor lumbar, ya que su asociacin
con la tos aumenta la presin intradiscal, constituye un marcador de otros
factores demogrficos, psicosociales y ocupacionales, disminuye la
mineralizacin vertebral, con aumento de la osteoporosis, y disminuye el flujo
vertebral, porque la nicotina puede afectar el metabolismo del disco hacindolo ms susceptible a la deformidad mecnica.
El segundo grupo de factores son los laborales u ocupacionales, como son: el
trabajo fsico pesado, que tiene alta influencia tanto en el comienzo, como en
la evolucin del dolor a la cronicidad. Existen ocupaciones y profesiones como
la minera, la enfermera, y la industria pesada, que tienen alto riesgo de provocar dolor lumbar. Las cargas y las posturas desencadenan de forma aguda
un episodio de dolor lumbar.
Los factores psicolgicos son considerados los principales responsables de la
evolucin del dolor agudo a crnico e incapacitante, en el que se encuentra
219
Otras clasificaciones
Existen otras clasificaciones de las lumbalgias, pero es importante sealar
que la clasificacin etiolgica es la ms importante para tratar a un paciente
con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor, que favoreceran la evolucin a la cronicidad:
221
Edad.
Sexo.
Tipo de dolor e irradiacin.
Tiempo de evolucin.
Forma de comienzo.
Factores agravantes.
Localizacin en relacin con posturas o movimientos.
Episodios previos de dolor lumbar.
Sntomas acompaantes.
Grado de discapacidad.
Situacin social y laboral.
Sntomas de alerta (fiebre, prdida de peso, antecedentes de neoplasias
que puedan haber originado metstasis).
- Antecedentes personales y familiares.
Por tanto, la historia clnica y la exploracin fsica, deben permitir clasificar al
paciente segn:
Exmenes complementarios
La prctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no
impresiona de causa mecnica. Deben realizarse acorde al diagnstico clnico presuntivo:
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Examen general de orina determinacin de calcio, cido rico urinario.
Proteina de Bence Jones.
Qumica sangunea: calcio, fsforo, fosfatasas, acido urico.
Pruebas reumticas.
Protena C reactiva.
Patrn tiroideo.
HLA-B27.
Inmunoelectroforesis de protenas.
Hidroxipolina en orina.
Estudios de imagenologa
Los estudios para el diagnstico por imagen deben incluir siempre, en primer
lugar, radiografas en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden
verse las siguientes alteraciones:
225
Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotacin de los cuerpos vertebrales.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
2. Anomalas estructurales:
a) Espina bfida (Fig. 9.36).
Figura 9.36. Defecto de fusin del arco posterior. Espina bfida. (Cortesa del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)
226
b) Displasias de crecimiento.
c) Lumbarizacin de S1.
d) Sacralizacin de L5.
e) Espondillisis (congnitas o traumticas). Consiste en una discontinuidad
por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vrtebra superior sobre
la inferior). Pueden ser congnitas (displsicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumticas (Fig. 9.37).
Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez Abreu.)
Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.39. Paciente femenina de 38 aos, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen
hiperdensa de 72 UH que contacta con la regin ventral y central del saco dural en relacin con
una hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
228
Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesa del
Prof. Mario Hierro Fuente.)
Resonancia magntica (RMI). La resonancia magntica por imgenes no produce radiaciones ionizantes como la TAC, obtenindose las mismas imgenes
en diferentes ngulos con excelente calidad, que permiten determinar con mayor precisin la presencia de hernias discales, el estudio de la mdula espinal
para el diagnstico de malformaciones, lesiones traumticas, tumores y lesiones
infecciosas de todo el neuroeje; pero tiene menor resolucin que la TAC en el
diagnstico de la estenosis del canal raqudeo; aunque es la prueba ms sensible y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, la TAC tiene mayor
poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeas. Est contraindicada en
pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnticos (Fig. 9.41).
Figura 9.41. Resonancia magntica por imgenes de columna lumbosacra normal. (Cortesa del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
229
Figura 9.42. Imagen hiperdensa en regin ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1,
con el aspecto de una hernia discal. Obsrvese que existe un borramiento de la raz derecha del
espacio. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
230
Otras alteraciones:
Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio
L5-S1. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
231
Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener ms de 3 mm
de grosor). (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesa del Prof: Fernando Ruz
Santiago.)
Figura 9.46. Tumor seo. Osteocondroma. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
232
Pronstico
El pronstico vara segn la etiologa y el tiempo de evolucin de la enfermedad, porque el pronstico funcional es peor cuanto mayor sea el tiempo que el
paciente tarda en incorporarse a su vida normal.
De 90 a 95 % de las lumbalgias remiten en 1 a 2 meses; de 5 a 10 % restante
se cronifican, siendo las responsables de 85 a 90 % del gasto total originado
por esta patologa. La incapacidad no est relacionada con la severidad o
duracin del dolor inicial.
Existen factores de mal pronstico que favorecen la evolucin del dolor a la
cronicidad, como son:
- Factores demogrficos:
Sexo.
Edad laboral alrededor de los 45 aos.
Bajo nivel cultural.
Bajo nivel socioeconmico.
- Factores laborales:
Ocupacionales mecnicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones
repetidas.
Tipo de trabajo. Como son la monotona, poco calificado, repetitivo.
Baja laboral.
234
Tratamiento
Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener
en cuenta los siguientes aspectos:
-
Tratamiento individualizado.
Diagnstico etiolgico.
Tiempo de evolucin de la enfermedad.
Enfoque multidisciplinario.
Otras modalidades de tratamiento: para los dolores de espalda agudo y crnico, los quiroprcticos utilizan con frecuencia, tcnicas de manipulacin espinal,
aunque otros fisioterapeutas entrenados tambin las utilizan. En estudios, se
obtuvieron beneficios a corto plazo en la intervencin quiroprctica, aproximadamente a las 3 semanas. En los casos donde se hallaron datos a largo
plazo, parece que los beneficios haban desaparecido.
En la revisin sistemtica de ensayos clnicos aparecidos desde 1995, se encontr que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de
la lumbalgia aguda o crnica, tenan una calidad baja, por lo que la efectividad
de la misma no queda clara.
El CIMEQ en la actualidad, est alcanzando resultados en el alivio del dolor
agudo con el rastreo del dolor previa aplicacin de la crioterapia durante 10 a
15 min, se realiza utilizando un equipo de terapia combinada, que tenga una
corriente interferencial y ultrasonido:
Las fajas ortopdicas pueden indicarse para prevenir las recidivas de dolor
lumbar.
Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan mltiples
causas que el paciente no reconoce (alteraciones psquicas), o que el mdico
no es capaz de pesquizar.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, hay casos de fcil diagnstico y tratamiento, como el lumbago agudo del deportista, y otros de difcil
diagnstico, etiologas y tratamiento, como el lumbago crnico del trabajador
que busca una compensacin econmica o est huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la duea de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos, hay que saber jerarquizar los elementos
del diagnstico y del tratamiento, y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario.
238
Figura 9.48. Paciente con diagnstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo
de magnetoterapia regional.
Electroterapia
TENS, Trabert, diadinmicas y las corrientes interferenciales, para calmar el
dolor y relajar la musculatura.
En nuestra experiencia utilizamos campo magntico solo o combinado con
corrientes analgsicas.
239
Por todo esto, hay que sealar que estas tcnicas no se deben generalizar y
deben aplicarse concretamente en cada patologa. Si el dolor se localiza en la
columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben
evitar ejercicios en flexin; si por el contrario, se trata de un dolor
espondilognico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la
estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensin.
Mckensie, en 1981, describi en pacientes con dolor lumbar e irradiacin a
los miembros inferiores, un fenmeno clnico llamado "centralizacin", una
pauta muy generalizada que consiste en utilizar ejercicios en extensin
repetitiva durante la exploracin del patrn de movimiento, aliviando los sntomas y centralizando el dolor con la extensin, el cual pasa, de una zona distal
o perifrica, a otra proximal o central.
Es un tipo de manipulacin vertebral ms pasiva en la que es el propio paciente
quien genera el movimiento, la posicin y las fuerzas que mejoran el trastorno.
Es una de las tcnicas ms populares para el tratamiento conservador de los
problemas raqudeos. Se trata de un mtodo diagnstico y terapetico basado
en patrones de movimientos de la columna vertebral. Su mejor indicacin es
el dolor lumbar agudo que mejora con la extensin.
Este programa de ejercicios puede:
- Disminuir la presin intradiscal, reduciendo la migracin anterior del nucleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica.
- Intensificar los sntomas en los pacientes con hernia discal voluminosa,
estenosis del agujero de conjuncin o una hernia foraminal.
Este mtodo aporta al paciente una nocin de su trastorno y le otorga la
responsabilidad de conservar una alineacin y una funcin adecuadas; tiene
el incoveniente de que el programa exige la participacin activa y voluntaria
del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor, necesitando de un
terapeuta especializado para lograr resultados.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del dolor en los primeros
2 das; en los pacientes con dolor agudo puede abarcar la extensin en de243
Figura 9.49.
Figura 9.50.
244
Figura 9.51.
Figura 9.52.
Figura 9.53.
245
Figura 9.54.
246
Mtodo de Charriere
Este mtodo se inspira en los siguientes principios:
Liberar las articulaciones dolorosas, por enderezamiento de la incurvacin
vertebral, localizando el punto lgico; se debe insistir en lograr una postura
ideal, bucando el mximo de extensin axial, sea cual fuera el ngulo de
curvatura anteroposterior, el enderezamiento debe ser mximo a nvel lgico.
Reforzar todos los medios de unin que permiten fijar la reeducacin postural,
siendo los msculos abdominales el primer grupo adiestrado
sistemticamente, que disminuye la lordosis lumbar, provoca elongacin de
las masas musculares y restablece el equilibrio neurovegetativo. Estos
ejercicios se clasifican en:
- Movilizaciones de los miembros inferiores sobre el tronco.
- Movilizaciones del tronco sobre los miembros inferiores.
- Ejercicios laterales.
Completar la reeducacin postural y cintica general, insistiendo en el
tratamiento preventivo de los pacientes. Las flexibilizaciones permiten la
correccin segmentaria, ya que se practicar segn las necesidades y no
de forma sistemtica o continuada. Se pueden practicar elongaciones en
forma de suspensiones por los pies.
Existen 2 principios para la realizacin de las flexibilizaciones:
- Deben realizarse en el sentido correctivo, para evitar los desequilibrios
articulares y los dolores.
- Actuar a nivel de la rigidez; si pasa de ese nvel puede perder su eficacia.
En el servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del CIMEQ, se utiliza un
programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin de la columna lumbar, con buenos resultados en este tipo de pacientes, progresivos en
etapas aguda, subaguda y de reeducacin.
Es importante en los estados crnicos indicar:
La mejor manera de producir estiramientos en la regin lumbar son los ejercicios lentos y repetitivos, en posicin de decbito dorsal.
247
Se colocan las caderas y rodillas en flexin, con los pies apoyados en el suelo,
se aplica previamente calor local en la regin lumbar, posteriormente se lleva
la rodilla al pecho y se colocan las manos detrs del muslo por encima de la
rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posicin inicial de flexin de
cadera y rodilla; se acerca la rodilla al trax y se levanta la pelvis del suelo,
manteniendo la posicin 5 s; se levanta la cabeza del suelo mantenindola en
esa posicin 5 s, luego se vuelve a la posicin inicial, realizando el movimiento
con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.
Puede adems realizarse estiramiento por rotacin de la columna lumbar:
- Primer ejercicio: el paciente en posicin de decbito dorsal, pies apoyados
en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; llevar las rodillas al trax, luego
a la derecha y arriba tocando el suelo a nivel del hombro derecho, despus
realizar el ejercicio del lado contrario; es importante que las extremidades
no regresen al suelo, solo se rota al lado derecho y arriba, a la izquierda,
y arriba y luego a la lnea media.
- Segundo ejercicio: el paciente en decbito dorsal, con los pies en el suelo,
caderas y rodillas flexionadas; la extremidad opuesta se levanta lentamente
que apunte al techo, en esta posicin se lleva la extremidad derecha al lado
contrario y ligeramente arriba al hombro opuesto, volver a la linea media y
realizar la flexin de rodilla, regresar el pie al suelo luego, realizarlo con la
extremidad contraria.
Al realizarse estos ejercicios, los hombros deben estar planos o en ligera
rotacin de la porcin superior del tronco, en direccin opuesta a los que rotan
las piernas.
Fortalecimiento muscular
Fortalecimiento de los msculos abdominales se puede lograr a travs de la
inclinacin plvica: posicin de decbito dorsal, caderas y rodillas flexionadas,
pies en el suelo, se presiona con firmeza la regin dorsal contra el suelo manteniendo as la postura.
La regin lumbar no debe dejar de estar en contacto con el suelo de esa
manera se eleva la pelvis; esta inclinacin deber ser moderada para evitar la
lordosis lumbar, y as lograr:
al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrs, girar a la izquierda y mantener la posicin; regresar a la lnea media y luego sentarse normal.
Todos estos ejercicios deben ser, al inicio, de estiramiento, para favorecer la
flexibilidad, pero simultnemente deben indicarse ejercicios para incrementar
fuerza y resistencia de menor a mayor complejidad, teniendo en cuenta las
condiciones fsicas del paciente, as como su entrenamiento anterior.
Ejercicios de rehabilitacin y readaptacin para la vida normal
Estos ejercicios se conjugan con acciones de mantenimiento y de higiene
postural, para realizar en las actividades de la vida diaria incluyendo el mbito
deportivo y laboral.
Hidrocinesiterapia. Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades,
los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto
antigravitatorio, la flexibilidad y la potencia muscular, sobre todo en etapas
subagudas y crnicas.
Ortesis lumbares flexibles (fajas lumbares). Se utilizan durante el da o en el
trabajo. Se realizan sesiones tericoprcticas donde se ensean los cuidados
y formas de proteccin ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se
reincorpore lo antes posible a su actividad normal; se plantea alta la efectividad en las lumbalgias entre 2 y 12 semanas de evolucin y lumbociticas de
ms de 7 semanas de duracin, no es aconsejable en lumbalgias aguda.
Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma
controlada, el principio general es el de aumentar la presin abdominal con un
sistema de ajuste variable.
En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elsticas son las ms
eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y despus de la ciruga
discal, las ortesis flexibles semirrgidas producen un mayor grado de estabilidad y soporte que las elsticas.
Masaje. Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar,
donde los resultados son muy heterogneos, porque un estudio demostr que
el masaje era inferior de forma significativa a la manipulacin quiroprctica
del dolor lumbar no complicado crnico subagudo. Los otros estudios no demostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos control, excepto un estudio no aleatorizado que concluy que el masaje era mejor,
de forma significativa que ningn tratamiento para el dolor lumbar no complicado crnico/subagudo, al final del perodo de tratamiento.
250
Las manipulaciones. Estn indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagnstico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas,
subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolucin, y cuando hay
ausencia de dolor citico o signos metamricos;, se deben descartar las
lumbalgias secundarias.
Las escuelas de Cyriax defienden su realizacin en las lumbociatalgias porque plantean que reducen los fragmentos discales protuidos; pero para otros,
las lumbociatalgias genuinas suelen cursar con un bloqueo lumbar que restringe la movilidad articular en ms de 3 ejes, segn la escuela francesa, constituyendo una contraindicacin para este tipo de terapia.
Diferentes terapeutas como ostepatas, quiroprcticos y fisioterapeutas, realizan manipulaciones espinales y tcnicas de movilizacin para la espalda. La
manipulacin requiere unos movimientos de empuje a gran velocidad en una
articulacin, con un rango de movimiento muy restringido, y la movilizacin
utiliza movimientos lentos y pasivos dentro de los lmites de la articulacin. Sin
embargo, existen diferencias entre las diferentes tcnicas que se emplean,
por eso Anderson y cols., en 1992, reportan un estudio sobre manipulacin
vertebral, encontrando buena respuesta en el dolor lumbar, aunque plantean
el peligro que ocasiona si es realizada por personal no entrenado, por las
complicaciones que pueden presentarse.
A manera de conclusin se puede plantear que:
- Existe evidencia que el ejercicio, los programas de una escuela de espalda
impartidos en un contexto ocupacional y la manipulacin, son eficaces en
el dolor lumbar crnico.
- Existe moderada evidencia que de que los AINE son eficaces, que las
inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes
con irradiacin radicular, y que los antidepresivos son intiles; esta evidencia
es limitada en lo referente a la eficacia de los relajantes musculares y a
que el paracetamol sea igual de efectivo que los AINE y a la efectividad de
la terapia conductual.
- Existe limitada constatacin sobre el uso de la traccin y de la falta de eficacia
de la biorretroalimentacin con electromiograma, consiste en la generacin de
una seal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la
funcin fisiolgica que se desea entrenar, para facilitar su percepcin y eventual
control voluntario, con el objetivo de disminuir la tensin muscular y la respuesta
electrodrmica para el entrenamiento en relajacin.
- No hay constatacin de que la inyeccin epidural de esteroides sea
ms eficaz que la inyeccin, tambin epidural, de un anestsico local o
de un relajante muscular, o que un progama de ejercicio sea ms eficaz
251
Pesos
- No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger
la carga del suelo.
- No cargar objetos por encima de los hombros.
- Buscar ayuda cuando se necesite levantar o cargar objetos pesados.
- Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado.
Medidas de higiene postural o ergonoma: tienen como objetivo la adecuacin entre las demandas fsicas y las resistencias extrnsecas.
La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realizacin de las actividades de la vida diaria, una gua de consejos prcticos encaminados al ejercicio
y el deporte. Medidas higinicas generales:
- Organizar las actividades de manera que el paciente no est sentado o de
pie durante largos perodos de tiempo.
- Intercalar perodos de descanso entre las diferentes actividades.
- Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de
los objetos y la iluminacin.
De pie o al caminar
Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de
posicin. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y
trax rectos. Utilizar zapatos cmodos con taln bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).
Figura 9.55.
Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando
que la espalda est recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco
(Fig. 9.56).
253
Figura 9.56.
Figura 9.57.
Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto tambin sentarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse
inclinado desplazando el peso del cuerpo haca un lado.
254
Conducir
Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente
apoyada y las rodillas en lnea con las caderas (ngulo de 90). Al coger el
volante con las 2 manos, los brazos tienen que quedar semiflexionados.
Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y
piernas en extensin y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).
Figura 9.58.
Figura 9.59.
Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las
rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).
Figura 9.60.
255
Figura 9.61.
Al dormir
Una buena postura es la "posicin fetal", de lado, con las caderas y rodillas
flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.
Otra buena postura es en "decbito supino", con las rodillas flexionadas con
un cojn debajo (Fig. 9.62).
Figura 9.62.
256
Figura 9.63.
Vestirse
Se procurar estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos, tratando de
levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, manteniendo la espalda recta.
Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o
apoyar el pie en una silla alta.
Levantarse y sentarse en una silla
Para pasar de la posicin de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos
en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazndose hacia la parte
257
anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de impulso para incorporarse.
Al sentarse tambin es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad.
Cuidado personal
Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexin excesiva
hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar
molestias en la regin lumbar.
La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas
flexionadas.
Medidas higinicas en las tareas domsticas
Comprar: repartir la compra en diferentes das de la semana; para el transporte se recomienda la utilizacin de un carrito, siendo mejor empujarlo que
no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en
ambos brazos, evitar cargar ms de 2 kg en cada brazo, y mantener los brazos lo ms cerca posible del cuerpo (Fig. 9.64).
Figura 9.64.
258
Figura 9.65.
Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener
que inclinar la columna, cogindolo a una altura entre la cadera y el pecho,
manteniendo la escoba lo ms cerca posible del cuerpo; realizar los movimientos con las manos y muecas, no con la cintura.
Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita
mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miembros inferiores (Fig. 9.66).
Figura 9.66.
259
Figura 9.67.
HERNIA DISCAL
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica
del ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo.
Cotugno describi en 1864, el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no
es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describi la hernia discal como ente
nosolgico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del tratamiento quirrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia
de la importancia clnicoquirrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr
en 1934, donde llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran
condromas como se pens hasta el momento, sino que representaban una hernia del ncleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa
ms comn de lumbalgia y ciatalgia, encontrndose con mayor frecuencia
entre los 20 y 40 aos, fundamentalmente en el sexo masculino.
Definicin
Es la lesin del disco intervertebral, donde el ncleo pulposo al prolapsarse a
travs del anillo fibroso, produce un cuadro clnico neurolgico compresivo de
las races y/o mdula afectadas.
Clasificacin
- Segn sea el prolapso:
Centrales (comprime la porcin central).
Laterales (comprime una raz aislada).
- Segn el espacio en que se producen:
Lumbar:
Espacio L4-L5-raz L5.
Espacio L5-S1-raz S1.
Torcica-raras.
Cervical:
Espacio C5-C6-raz C6.
Espacio C6-C7-raz C7.
262
Epidemiologa
La prevalencia de hernia discal est en el rango de 1 a 3 % de los dolores en
la espalda. Estadsticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de
espalda baja constituye 25 % de la incapacidad laboral y causan prdidas en
un ao de 1 400 das por cada 1 000 trabajadores. Datos estadsticos de los
pases Europeos revelan que de 10 a 15 % de las enfermedades consultadas
corresponden al dolor en la espalda baja y que 25 % de estos pacientes tienen
irradiacin citica. En un estudio realizado en Espaa, de 395 pacientes, la
prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duracin superior
a los 30 das en 35,9 % de estos casos, provocando incapacidad laboral en un
33,6 % (326). Hasue plantea que en 7,5 % de los casos estudiados con dolor
lumbar persiste por ms de 3 meses.
Es ms frecuente en las personas entre 30 a 50 aos, en la cuarta y quinta
dcada de la vida, ya que existe una proporcin alta de actividades fsicas
coexistiendo con una degeneracin discal en progreso.
Etiopatogenia
La funcin de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizar la unin entre las vrtebras, permitiendo movimientos necesarios, sin
que se pierda la mecnica de traccin entre todos los segmentos vertebrales.
Cuando estos movimientos ejercen una traccin mecnica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del
263
Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia sin que exista compresin de la raz nerviosa, siendo su mecanismo de produccin no conocido.
A continuacin se exponen los sntomas y signos de la hernia discal segn
Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raz afectada (Tabla 9).
Tabla 9
Ruptura
del disco
Raz
comprimida
L3-L4
L4
L4-L5
L5
L5-S1
S1
Dolor
Articulacin
sacroilaca y
cadera.
Regin
posteroextern
a del muslo y
anterior de la
pierna
Articulacin
sacroilaca y
cadera.
Regin
posteroextern
a del muslo y
la pierna
Articulacin
sacroilaca y
cadera.regin
posteroextern
a del muslo,
pierna y el
taln
Alteraciones de
la sensibilidad
Trastorno motor
Anterointerno
de la pierna
Debilidad al
extender la
rodilla
Lateral externo
de la pierna,
dorso del pie y
el primer dedo
Dorsiflexin del
primer dedo y
ocasionalmente
el pie
Lateral externo
de la pierna, pie
y 3ro., 4to. y
5to. dedos del
pie
Flexin plantar
del pie y el
primer dedo
Reflejos
Disminuido o
ausente el reflejo
rotuliano
No
Disminuido o
ausente el reflejo
aquileano
La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.
Estudios de imagenologa
Una vez diagnosticada clnicamente la posible hernia discal, se realizarn radiografas en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posicin
de Fergurson, para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal
de los rayos, respecto a los ltimos espacios lumbares; esto permite observar:
-
Figura 9.68. Rectificacin de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesa
del Prof: Mario Hierro Fuente.).
Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesa del Prof. Mario
Hierro Fuentes.)
Figura 9.70. Mielografa Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5
con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Figura 9.71. Mielografa lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
268
Figura 9.72. Mielografa lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputacin de las
races a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)
Tomografa axial computarizada: se introdujo en los aos 70; es un examen que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteraciones secundarias a la degeneracin:
-
Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsrvese una imagen hiperdensa en regin ventral y
-derecha a nivel del espacio L5-S1, en relacin con una hernia discal. Signos de hiperplasia
facetaria asociados. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle.)
269
Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsrvese una imagen hiperdensa que borra la raz
y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.75. Resonancia magntica por imgenes con prolapso posterior del disco L5-S1.
(Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
Figura 9.76. RMI con tcnica de mielografa en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen
hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)
270
Figura 9.77. RMI con tcnica de mielografa. Vista lateral de CLS. (Cortesa del Dr: Orlando del
Valle Alonso.)
Figura 9.78. RMI de CLS con tcnica de mielografa. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4L5. Hernia discal. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)
Pronstico
Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con mtodos conservadores. La mayora mejora con tratamiento conservador.
Tratamiento
El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento
quirrgico.
271
Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Tratamiento quirrgico.
Medidas generales
- En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomtico del dolor.
- Reposo en posicin Wiliam o fetal durante 2 a 7 das, segn el cuadro
clnico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto; se debe ensear
la postura correcta para levantarse y acostarse. Una vez mejorado los
sntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio,
limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la
columna; a las 4 semanas, si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser
ms enrgicos, evitndose los abdominales hasta despus de 3 meses.
Tratamiento mdico
-
Reposo.
Analgsicos.
AINES.
Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 das.
Relajantes musculares: si contractura muscular.
Reeducacin paravertebral.
Molestias lumbosacras.
Dolor residual.
Complicaciones postoperatorias.
Contracturas musculares.
Lesin del citico poplteo externo.
Disminuir el edema.
Mejorar el trofismo.
Mejorar la cicatrizacin
Disminuir la fibrosis.
Reeducar la columna lumbosacra.
Orientar sobre las AVD.
Solucionar las complicaciones.
postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo
u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por
el mdico rehabilitador en sus diferentes etapas.
Debido a la diversidad de objetivos que hay que enfrentar en esta etapa y la
variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirrgico, es imposible
poder definir un nico programa de rehabilitacin, por eso se debe debemos
analizar el paciente individualmente y adecuar la teraputica fsica
rehabilitadora.
Bloqueos extradurales. Para Smith y otros slo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL, los sntomas persisten y estos se pueden beneficiar con la
administracin extradural de anestsicos locales y esteroides (bupivacana
con metilprednisolona o una asociacin similar), y segn su criterio, slo un
pequeo porcentaje responder al tratamiento con acupuntura.
Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento
medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin
etiologa demostrada, pero dando por sentado que la mayora padecen hernia
discal, ofrece alivio para 100 % de los casos; de estos el 50,8 % lo logra con
la primera sesin.
Otros autores recomiendan la acupuntura, con un 70 % de buenos resultados
en el tratamiento del dolor lumbosacro crnico, con o sin ciatalgia, sobre los
tratamientos con diatermia o el lser.
Manipulaciones vertebrales. El tratamiento manipulativo permite una disminucin de los dolores en aproximadamente 80 % de los casos de neuralgia
citica. Esta tcnica de traccin vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart
D.O; ms tarde fue retomada en EE. UU. por el quiroprctico Cox. Se utiliza
esencialmente en el tratamiento de patologa discal: protrusin discal, hernia
discal y discartrosis.
El principio de esta tcnica es realizar una flexin-distraccin a nivel lumbar
que provoca un bombeo discal. El protocolo de tratamiento en flexin-distraccin vara segn el tipo de hernia discal; pueden distinguirse 4 tipos de hernias
discales desde un punto de vista anatomopatolgico, en funcin de su posicin
con respecto a la raz nerviosa:
1.
2.
3.
4.
7.
8.
Tratamiento quirrgico
Alvarez y cols., elaboraron un esquema donde basados en criterios slidos se
llega al tratamiento quirrgico:
- Pacientes cuyas recidivas se producen en perodos ms cortos cada vez y
con aumento de la intensidad del cuadro clnico.
- Pacientes con primera crisis de hernia discal, que se hace irreversible a
pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3 a 4
semanas.
- Pacientes que tienen recidivas, pero que en una de estas el cuadro clnico
se prolonga por 3 a 4 semanas.
- Pacientes con crisis a repeticin, en las cuales los signos neurolgicos no
regresan durante los perodos de alivio de dolor y se establece prdida de
reflejos irreversible, parlisis motoras marcadas y trastornos de la
sensibilidad.
- Pacientes con hernia discal con extrusin masiva y cuadro clnico en el que
se presentan parlisis motoras y de esfnteres, y gran toma de la
sensibilidad.
276
(Chymopapain) en inyeccin intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual la sintomatologa no ha respondido a la
terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo.
El tratamiento de las hernias de disco est experimentado una gran explosin.
Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo comn: la resolucin de la patologa con la mnima agresin.
Dentro de los tratamientos quirrgicos de la hernia discal est la microciruga
que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros das y hoy constituye un arma importante
en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirrgicos.
Sastre demostr que el tratamiento quirrgico no es una panacea en el alivio
de la hernia discal y seal entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves
complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el sndrome doloroso posquirrgico (de 5 a 15 % de los pacientes), que puede
aparecer por varias causas, como la ruptura de un disco adyacente, restos
discales no extrados, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral,
as como otras afecciones no diagnosticadas.
En la actualidad, en pases como Francia, Alemania y ms recientemente Espaa, se estn dando los primeros pasos en el implante de la prtesis del disco
intervertebral, que aunque ha aportado resultados muy pobres, podr ser un mtodo quirrgico con expectativas para el futuro, porque facilita el proceso de colocacin, ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mnima incisin.
Complicaciones postquirrgicas
- Lesin radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente recidiva
de hernia discal que necesite la reintervencin.
- Hematoma.
- Absceso de la herida quirrgica.
- Fstula del lquido cefaloraqudeo.
- Infeccin superficial.
- Meningitis.
- Discitis.
- Mortalidad.
Complicaciones casuales:
- Lesin de vasos abdominales.
- Lesin de urter.
279
ESPONDILOLISIS
Definicin
Es un defecto de la pars articularis del arco vertebral, que deriva en una
fractura que no consolida. Suelen producirse a nivel de la articulacin
lumbosacra, en la quinta vrtebra lumbar, seguida de la cuarta vrtebra lumbar y rara vez en otras articulaciones.
Epidemiologa
Se presenta entre 3 y 7 % de la poblacin. Algunos autores plantean que
existe una prevalencia estimada en la poblacin de espondilolisis y
espondilolistesis de 4 a 6 %.
Est presente en 4 % de la poblacin negra y 28 % en los esquimales; en
atletas en un 30 %, pudiendo alcanzar en el caso de gimnastas y los de fasebowlers de cricket hasta 50 % de espondilolisis y espondilolistesis. En mujeres gimnastas aparece con una frecuencia 4 veces mayor respecto a la poblacin
femenina no deportistas.
Existe predisposicin familiar hasta 50 % en familiares de primer grado y
existe tasa elevada de coincidencia en gemelos homocigticos.
Los casos ms frecuentes se encuentran en jvenes con un raquis inmaduro,
especialmente varones en una relacin de 2:1.
Soler y Caldern, en un estudio, incluyeron 3 152 atletas de diversos deportes
encontrando una frecuencia de espondilolisis de 8,02 %, sin diferencias significativas entre gneros.
Congeni y cols., en un estudio diagnstico, utilizando radiografas, resonancia
magntica y tomografa computarizada, encontraron que entre 47 % y 36 %
de la poblacin deportista sufra espondilolisis, mientras en poblacin normal
la prevalencia era del 5 %.
La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la poblacin
espaola en 30,27 %, con diferencias significativas entre gneros, siendo ms
frecuente en mujeres. Standaert y Herring, por su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia de 25 % y en el estudio de Balius represent 20 %.
En un estudio realizado en Mxico, de 44 pacientes, con espondilolisis en 38
casos, la localizacin ms frecuente encontrada fue en L5-S1, siendo bilateral en 32 del total de casos estudiados.
280
Fredrickson et al, en un estudio transversal de 500 nios y sus familiares encontraron una prevalencia de 4,4 % a la edad de 6 aos y de 6 % en la edad adulta.
Etiopatogenia
Hay quienes afirman que es una ruptura stmica que crea una seudoartrosis
inestable.
Puede deberse a un defecto congnito, agravarse por traumatismos directos
y una hiperlordosis excesiva, pudiendo llegar a producir una espondilolistesis.
Est favorecida por sobrecargas musculares de la zona afectada, cuando se
realizan flexiones de tronco repetidas, en actividades fsicas donde se produce un excesivo trabajo de la musculatura lumbar.
Para Balius, la espondilolisis podra producirse por una accin combinada. Se
aunara una accin de sobrecarga microtraumtica, actuando sobre un istmo
alterado en su osificacin con un proceso displsico.
Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomala congnita en esta
regin, que podra conducir a personas particularmente predispuestas a desarrollar una espondilolisis stmica, el tipo ms frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Esta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transicin
lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en el pedculo, pero la aumenta, durante la flexin, en la pars
interarticularis.
La espondilolisis puede considerarse como una fractura de estrs causada
por la repeticin de movimientos que estresan el arco vertebral y las facetas
articulares, y no tanto debido a un proceso traumtico agudo. En deportistas
la importancia del factor mecnico es mayor que la importancia de cualquier
otro factor etiolgico.
McCarroll y cols., creen que la posicin de flexin raqudea es tambin problemtica, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del
disco intervertebral, generando un gran estrs en la pars interarticularis.
Estudios de imagenologa
Se indican radiografas en vistas anteroposterior en posicin de Ferguson,
posteroanterior, lateral y oblicuas. Solo 20 % de los defectos en la pars, son
identificados mediante radiografas oblicuas. En las radiografas oblicuas se
encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog",
que confirma el diagnstico, siendo necesarias vistas laterales para poder
confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis.
La espondilolisis unilateral es difcil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales. Su diagnstico no es fcil en los primeros estados, en
los que la radiologa no muestra signos precisos visualizndose cuando ya se
produce la fractura. La visualizacin del defecto en la pars mediante tcnicas radiogrficas es difcil, y con frecuencia requiere de varias vistas del
raquis lumbosacro (Fig. 9.79).
Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulacin de 25o (Cortesa del Dr.
Adalberto Fernndez Abreu.)
283
La radiografa por s sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas tcnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos
de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografas. Con la aparicin
de nuevas tcnicas de imagen, se viene usando adems la tomografa
computarizada y/o la resonancia magntica. La tomografa computarizada es
til para valorar si la lesin es unilateral o bilateral.
La gammagrafa, a veces con tcnica especial y cortes topogrficos (SPECT),
es indicada para:
1. Confirmar la existencia de la espondilolisis, cuando la imagen radiogrfica
no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como infecciones
o tumores).
2. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formacin del hueso
o a su rotura. Si se debe a la falta de formacin de hueso, la gammagrafa
es normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafa detecta
esa rotura durante 7 das a partir del momento en el que se produce.
3. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrizacin del hueso, en las
espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas.
Eso puede servir para definir el momento a partir del cul pueden volver a
entrenar.
Tratamiento
La conducta a seguir con un paciente con espondilolisis consiste en:
1. Tratamiento conservador:
- Medidas generales.
- Tratamiento rehabilitador.
- Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento quirrgico.
Tratamiento conservador
La mayora de los pacientes con espondilolisis sintomtica mejoran con un
tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesin, cuando el defecto es an unilateral.
Medidas generales:
- Se debe iniciar un tratamiento basado en reposo en la fase aguda.
- Es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor como la
hiperextensin raqudea.
284
ESPONDILOLISTESIS
El trmino espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa
vrtebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga,
describi por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel
sacro que impeda la evolucin normal del parto. Kilian sugiri, que la patologa se deba a un desplazamiento lento de una vrtebra sobre la inmediatamente inferior y por esto acu el trmino de espondilolistesis. Posteriormente,
Robert demostr que el arco neural debe estar alterado para que se produzca
el desplazamiento y Hartmann estableci que aunque el cuerpo de la vrtebra
se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.
Definicin
Es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue; puede ser solo del
cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de
la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el arco posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a nivel de la
columna lumbosacra.
Clasificacin
Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:
286
Tipo A: por lisis stmica en nios entre 5 y 7 aos, considerada como una
fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y
es la ms frecuente.
Tipo B: por estiramiento stmico; curacin de fracturas de fatigas repetidas.
Tipo C: por fractura traumtica aguda del istmo, es la ms rara.
- Degenerativas. Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis. Se
observa en adultos, y es ms frecuente en mujeres. Preferencia por L4L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las
pequeas articulaciones.
- Traumticas. Se ve en traumas graves. Afecta el arco neural L4-5. Es
mas frecuente en adultos jvenes.
- Patolgicas. Se observa en el curso de afecciones generalizadas como
la enfermedad de Paget, Mal de Pott, artrogriposis.
287
Etiopatogenia
Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congnito es casi
desconocido en el recin nacido.
Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4
veces mayor en la poblacin con lesin stmica respecto a la poblacin normal.
Los factores traumticos pueden ser agudos o crnicos. Los agudos se producen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por
accidentes del trnsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto
alto, salto largo, judo, krate o lucha grecorromana. Los traumatismos crnicos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una
posicin oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 est
situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral,
que en las reas superiores se trasmiten a travs de los cuerpos vertebrales y
discos, ejercern mayor fuerza a nivel de L5 a travs del arco neural; cuando
este arco neural est poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresin
entre las apfisis, la presin puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presin que actan
sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria
por lo que el defecto del arco neural es ms probable con la progresin de la
edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesin por hiperextensin
aguda o por traumatismos crnicos de levantamiento repetidos puede producir rotura temprana del arco neural.
Existen factores anatmicos que favorecen la aproximacin de las vrtebras
lumbares inferiores y el contacto de las apfisis articularis con el istmo, como son:
288
Puede aparecer claudicacin intermitente de origen neurolgico observndose ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero
tambin en las stmicas o displsicas, cuando estas se asocian a hernia del
ncleo pulposo.
La contractura de los msculos isquiotibiales, hace que el portador de
espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco
hacia delante, adoptando una marcha sui generis produciendo alteraciones de
la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin
torcica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escaln
a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo stmica.
En la regin abdominal, dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio
entre el reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongacin de la lordosis lumbar
hacia la regin torcica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccgeo.
Durante un tiempo variable no se asocian sntomas, con frecuencia despus
de la tercera dcada aparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso
o por pequeos traumatismos repetitivos. Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta teraputica conservadora o quirrgica, sobre todo en
jvenes. Estos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del
deslizamiento como son:
Porcentaje de deslizamiento.
Deformacin trapezoidal de L5.
Cara superior del sacro.
Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro.
Es importante tambin el ngulo de deslizamiento.
Diagnstico
Hay elementos clnicos que hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:
Estudios de imagenologa
Se realizan radiografas en vistas anteroposterior en posicin de Fergurson,
lateral, oblicuas, posteroanterior.
La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con
radiografa simple de pie, anteroposterior y lateral.
En la espondilolistesis de tipo displsica se observa una elongacin de la pars
con adelgazamiento de esta, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del
arco posterior ya descritas.
292
Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesa del Dr. Adalberto Fernndez
Abreu.)
293
otras medidas y sera el mejor dato pronstico antes y despus del tratamiento. Cuanto mayor es el ngulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.
Mielografa. Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos
neurolgicos graves, pero de forma aislada aporta pocos datos a la evaluacin de la espondilolisis -espondilolistesis, aunque asociada a la TAC multiplanar
es muy til.
Tomografa axial computarizada. Con reconstruccin 2D y 3D es muy til.
Las vistas en los planos sagital y coronal con reconstruccin permiten la
identificacin de compresin de races nerviosas por estructuras seas o de
partes blandas, por dentro del conducto raqudeo o fuera de l. Se indica para
descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosis del canal.
La resonancia magntica por imgenes. Es similar a la TAC multiplanar.
Esta tcnica permite asmismo la evaluacin de la degeneracin discal, que
puede ser til para determinar los extremos superiores de la fusin. Desafortunadamente, la RM no delinea claramente la totalidad de las partes blandas
valora bien los desplazamientos, la rotura stmica y pone en evidencia las
alteraciones de los recesos laterales y los formenes.
Es importante sealar que cuando a los pacientes se les colocan lminas para
la fijacin y la osteosntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan
la imagen, adems est contraindicado realizarles una RMI.
Pronstico
Las listesis con poca sintomatologa pueden evolucionar bien con ejercicios y
fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clnico florido el pronstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirrgica.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Vara segn la edad del paciente; en nios y adolescentes se recomienda:
- En cuanto al tratamiento, los grados 1 y 2 (hasta 50 % de desplazamiento)
estables y asintomticos, no precisan tratamiento, slo una vigilancia
radiolgica hasta los 16 aos.
295
COCCIGODINIA
Simpson en 1859 introdujo el trmino de coccigodinia; probablemente no imagin la polmica que este sndrome llegara a suscitar. El hecho de ser considerado un diagnstico ms que un sntoma, dificulta un anlisis profundo en la
etiologa y tratamiento.
Definicin
Es el dolor referido por el paciente en la regin del cccix de forma crnica
que evoluciona con perodos de agudizacin.
Ha sido descrito ms frecuentemente en el sexo femenino en edades comprendidas entre los 30 y 50 aos.
Etiopatogenia
No existe consenso de los criterios en cuanto al origen de esta afeccin; son
pocos los pacientes que tienen lesiones especficas demostrables, pero probablemente pueden pasar desapercibidas por inadecuadas tcnicas diagnsticas
ejemplo de esto, numerosas fracturas transversas del sacro, que solo se
visualizan por la tomografa computarizada, no pudiendo diagnosticase por
radiografas simples.
297
Cameron apunta que puede producirse por lesiones cartilaginosas que solo
se pueden observar al examen histolgico.
Las fracturas, luxaciones del cccix, contusiones severas del cccix por
microtraumas a repeticin como montar caballo, sentarse sobre un plano
duro, el esguince de los ligamentos sacro coccgeos por puntapis, cadas
sobre las nalgas, trauma obsttrico, artritis de la articulacin sacrococcgea,
pueden ser otro grupo de causas
Hay autores que describen dolor en la punta del cccix sin que haya rigidez,
comprobndose un ndulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cccix en el lugar de insercin del ligamento anococcgeo.
La presencia de tumores como condromas, tumor destructivo localizado en la extremidad inferior del sacro y cccix, produce dolor localizado en la regin del cccix.
Puede ser debido a causas referidas como lesiones lumbosacras, lipomas
episacro, ndulos fibroadiposos a causa de la tumefaccin edematosa o hernia a travs de la fascia profunda.
Diagnstico
El dolor es el sntoma predominante con que acude el paciente a la consulta,
inmediatamente se indican estudios para llegar al diagnstico etiolgico.
Franco Postachini y cols. estudiaron el cccix de pacientes asintomticos y
segn el estudio de las radiografas de perfil los clasificaron en 4 tipos de
cccix.
-
Radiologa convencional
Se indican radiografas en vistas anteroposterior y lateral, donde se revelan
luxaciones, fracturas, deformidades. En un alto porcentaje son negativas y dependen de la experiencia y la pericia del tcnico de rayos X (Figs. 9.82 y 9.83).
Figura 9.82. Paciente femenina de 60 aos de edad que sufre cada sentada, presentando fractura
y subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.83. Paciente femenina de 32 aos. Sufre cada de una altura de 1 m. Fractura con
subluxacin del cccix. (Cortesa de la Dra. Vilma Rondn Garca.)
Pronstico
Favorable, siempre y cuando el dolor no sea de causa tumoral.
299
Tratamiento
El tratamiento conservador es de eleccin en estos casos.
Segn el tiempo de evolucin ser la indicacin:
- Si est en fase aguda o de exacerbacin se indica crioterapia, si el dolor es
crnico bolsas calientes.
- Utilizacin del cojn (Kelly) para evitar el apoyo directo en la posicin de
sentado.
Tratamiento mdico:
a) Analgsicos.
b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Supositorios.
Medicina fsica:
a) Ultrasonido con cremas antinflamatorias.
b) Laserterapia.
c) Magnetoterapia local.
d) Electroterapia de baja y media frecuencia, sola o combinada con ultrasonido.
e) Masajes o manipulaciones.
Medicina natural y tradicional: se utiliza la acupuntura aplicada en puntos que
provoquen analgesia.
Otros mtodos: inyecciones locales con novocana y esteroides para proporcionar alivio inmediato.
Tratamiento quirrgico: extirpacin del cccix, que puede dejar en 20 % de
los casos un sndrome doloroso posquirrgico.
Sinonimia
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa, hiperostosis esqueltica espinal
idioptica difusa, hiperostosis anquilosante de Forestier Rotes-Querol, Sndrome de Forestier, Sndrome de Forestier Ott, Sndrome de Forestier RotesQuerol, hiperostosis vertebral anquilosante.
Epidemiologa
Esta enfermedad es frecuente en el sexo masculino, a partir de la cuarta o
quinta dcada de la vida, en individuos sedentarios, aunque tambin se puede
observar en adultos jvenes. Puede aparecer con mayor frecuencia en pacientes diabticos y obesos.
Etiopatogenia
Consiste en una osificacin proliferativa del periostio, los ligamentos y tendones, con afectacin predominante del esqueleto axial entre D4-D12, con formaciones en "puente" parecidos a los sindesmofitos en el lado derecho de la
columna dorsal; suele faltar en el lado izquierdo, al parecer a causa del latido
artico y origina masas en "llama de buja" por las proliferaciones seas
ascendentes.
En la regin cervical se observan formaciones seas a veces enormes adosadas
a la cara anterior de los cuerpos vertebrales que normalmente no constituyen
una banda continua (Fig. 9.84).
En pelvis, caderas, rodillas y pies pueden observarse osificaciones en la zona
de insercin de tendones y ligamentos.
Se desconoce su etiologa aunque en estudios realizados se implica al retinol
srico, isotreinina y factores genticos.
Manifestaciones clnicas
Limitacin de la movilidad del tronco o cervical: como consecuencia de la
rigidez vertebral, en los casos avanzados, el individuo adopta una postura
envarada al andar y gira todo el tronco para mirar de lado, normalmente con
inclinacin de la cabeza y el cuello hacia delante, aumento de la cifosis dorsal
y disminucin de la lordosis lumbar.
301
Dorsalgias y lumbalgias subagudas o crnicas: aunque algunos individuos pueden no sufrir dolores importantes, lo habitual es que han sufrido lumbalgias,
dorsalgias o cervicalgias, a veces con radiculitis agudas subagudas o crnicas
anlogas a las banales. El historial del dolor crnico ha motivado que en ocasiones se haya retrasado el diagnstico de una fractura en estos pacientes.
Sndromes mielocompresivos cervicales y dorsales. Son lesiones por ocupacin de espacio en el interior del canal medular.
Disfagias por compresiones: las compresiones hiperostsicas no slo afectarn al
esfago, ya que ste se inicia en C6. Pueden haber producido dificultades en la
intubacin. Las hiperostosis cervicales ms altas producen disfagia por desplazamiento de la pared de la hipofaringe y de la laringe en el fondo de la cual aparecen
como una protuberancia. La disfagia puede haber sido leve o progresiva, con
dificultades a la deglucin, dificultad respiratoria, y prdida de peso. Tiene como
caracterstica especial que empeora con el cuello en extensin y la postura que se
adopta en vida es la de flexin para mejorar la disfagia. Las disfagias producidas
por osteofitos se caracterizan por la afectacin discal concomitante.
Coxopatas: dolor en pies como consecuencia de las talagias por espolones
hiperostsicos retrocalcneos o subcalcneos (proliferaciones en el dorso
del tarso en forma de "pie erizado" y hallux rgidus tardo).
A veces se asocia a diabetes mellitus, alteraciones de la tolerancia de la glucosa, obesidad, hiperuricemia, mieloma mltiple, psoriasis.
Estudios de imagenologa
De acuerdo con Resnick, deben existir 3 criterios radiogrficos para poder
diagnosticarla. Estos criterios son:
1. Calcificacin u osificacin del ligamento vertebral comn anterior en la
cara anterolateral de 4 segmentos vertebrales contiguos, como mnimo.
2. Indemnidad relativa de los espacios intersomticos en los segmentos
vertebrales afectados.
3. Normalidad radiolgica de las articulaciones sacroilacas.
Los hallazgos radiogrficos son caractersticos y estn siempre presentes en
la columna dorsal. Lo ms frecuente es que ocurra entre la sptima y undcima vrtebras dorsales, y suele disminuir la incidencia en direccin craneal. El
patrn es muy tpico, con calcificaciones laminares y osificacin a lo largo de
la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales, que se continan a travs de
los espacios discales. Los depsitos suelen ser de 1 2 mm de grosor, pero
ocasionalmente pueden ser de hasta 20 mm. El contorno de la columna es
302
Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos
con gruesos puentes interseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios
articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesa Dra.Vilma Rondn Garca.)
Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrsicos con gruesos
osteofitos y puentes interseos ms acentuados desde L1 a L3. (Cortesa Dra.Vilma Rondn
Garca.)
303
Pronstico
La enfermedad se instala progresivamente y a medida que avanza, el paciente debe ser capaz de mantener la movilidad de las articulaciones afectadas,
para no llegar a la anquilosis total; por tanto, al presentarse fundamentalmente en pacientes diabticos y/u obesos, el pronstico es conservador.
No existe un plan profilctico especfico para evitar la enfermedad, puesto
que la causa de esta se desconoce pero s se deben tomar medidas de prevencin para evitar la inmovilidad.
Tratamiento
Consiste en mantener la movilidad de las articulaciones afectadas. En casos
de crisis de dolor se indicarn AINES, reposo relativo, diatermia, ultrasonido,
corrientes analgsicas, magnetoterapia y ejercicios fortalecedores de columna cuando cese el dolor.
304
CAPTULO 10
Terapia manual en el tratamiento
de las algias vertebrales
305
INTRODUCCIN
En rehabilitacin, como en la mayora de las disciplinas mdicas, el elemento
capital y determinante en la evaluacin del paciente es la presencia y las
caractersticas del dolor. Se sabe que es la causa ms frecuente de consulta
mdica despus del resfriado comn. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de
consultas de rehabilitacin, lo constituyen los dolores de espalda. Para Carey
y cols., el dolor paravertebral crnico es una condicin debilitante con un gran
costo mdico y social, elemento corroborado por otros autores.
Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consultas de rehabilitacin ocurre una situacin similar. Son numerosos los pacientes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales.
Presentan sntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una intervencin mdica.
Generalmente cuando se evalua a un paciente con dolor, hay la tendencia a
encasillarlo en un tipo determinado segn los conocimientos del especialista,
sin preocuparse tanto de entender al paciente como un todo, terminando por
ver lo que quiere ver y no lo que el paciente realmente muestra.
Este es el ejemplo del paciente al que se le diagnostica una hernia discal,
quedando este hallazgo en el centro de su problema, y a donde va dirigido el
mximo esfuerzo de la intervencin mdica, e incluso, es sometido a una
operacin donde se le extrajo el disco lesionado; sin embargo vemos posteriormente persiste su cuadro de dolores vertebrales, en el mejor de los casos
hacia otros segmentos o niveles dentro de la columna. La cuestin es que en
este paciente que se ha descrito, la hernia no era causa, sino consecuencia de
una disfuncin biomecnica en este u otro nivel del raquis, que probablemente, expuso al disco lesionado, a una hiperfuncin y a trabajar bajo presiones
excesivas, que desencadenan o aceleran un proceso de degeneracin, lo cual
inevitablemente, comienza a repetirse sobre otro disco. Estos conceptos
biomecnicos integradores han permitido comprender muchos fracasos teraputicos.
Otro aspecto interesante es que por aos la indicacin para el manejo del
dolor vertebral ha sido el reposo y analgsicos, sin embargo, esto ha demostrado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad
ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo,
cardiovascular, seo, y naturalmente tambin tiene una repercusin emocional. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el tratamiento quirrgico de un segmento, cuando hay implicacin funcional de otros.
307
Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y
ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, ser el indicado
para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crnico. De esta
manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segundo plano a favor de la mejora funcional. Bajo la premisa de que el movimiento
influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lgico que la terapia dirigida a recuperar la funcin, restaurar el influjo neuronal,
normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la funcin del paciente,
permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitacin; vale decir: restablecer la funcin, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y
promover un rpido retorno al trabajo.
Para el profesor Robert Maigne, la lesin vertebral bsica generadora de
dolor, consiste en el sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y menor que denomin Desarreglo Intervertebral Menor (DIM).
Partiendo de este principio, el profesor Maigne rene estos 3 sndromes definiendo el sndrome radicular celulo-teno-milgico como consecuencia directa
del DIM.
Plantea que un segmento vertebral que presenta una artrosis ms o menos
sealada o un disco deteriorado, puede funcionar perfectamente, ser indoloro
y no ser causa de sntoma alguno. En este caso, aunque radiolgicamente
alterado, no existe desarreglo menor. Inversamente, un segmento puede
ser doloroso, con un aspecto radiolgico esttico y dinmico normal. Este es
el caso ms frecuente.
Durante las actividades de la vida diaria, frecuentemente se presentan alteraciones de este tipo, que en la mayor parte de las ocasiones, los propios mecanismos compensadores se encargan de restituir la situacin fisiolgica (muchas
veces se dice tengo un aire en mi espalda, y esto frecuentemente esta
relacionado con lesiones de esta naturaleza); pero a veces las lesiones persisten y transcurre un tiempo hasta que se tome conciencia del problema, pero
sobretodo, mucho ms tiempo antes de que la preocupacin o la molestia que
produce la lesin, convoque ante un especialista.
Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este mdico norteamericano, descontento con las tendencias
de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla
un conjunto de tcnicas de manipulacin a las cuales llam Osteopata; que constituyen la
base de todas las maniobras utilizadas actualmente.
Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances importantes en tratamiento mdicoquirrgico de las lesiones vertebrales; destacan as, la tcnica de fijacin por va anterior, la tcnica de la quimopapena
(hoy en proceso de revisin), resurgimiento de la ciruga para escoliosis,
etc. No obstante y basado en la significativa produccin de problemas y
complicaciones de la ciruga de columna, ha existido tambin, un creciente
inters por el desarrollo de mtodos conservadores de manejo del dolor del
raquis.
Examen fsico
Los hallazgos al examen fsico estn determinados por las caractersticas
semiolgicas de la lesin, tiempo de evolucin, magnitud de la lesin, nivel
vertebral:
- Dermatoma: dermalgia refleja.
- Miotoma: contractura, espasmo de msculos a distancia dentro del
dermatoma, como los msculos segmentarios monoarticulares de nivel
vertebral.
- Esclerotoma: dolores segmentarios del periosteo como los de la apofisis
espinosa de la vrtebra implicada, o distancia como el del trocnter mayor
o en la cabeza del peron, pero tambin los ligamentos y las cpsulas
articulares segmentarias, as como de las articulaciones a distancia.
- Angiotoma: angioespasmo de las arterias locales, en las membranas y las
vsceras.
- Viscerotoma: puntos gatillos viscerales.
El interrogatorio, sumado a los hallazgos del examen fsico, indican en gran
medida hacia cul es la regin lesionada, sobretodo para determinar la lesin
primaria, pues con frecuencia, aparecen varios focos de lesin a diferentes
niveles, algunos de los cuales se interpretan como compensatorios del resto,
en un esfuerzo del organismo por cumplir con la funcin del segmento. Esta
situacin se empeora de forma significativa en relacin con el tiempo de evolucin de las molestias; se sabe que generalmente la lesin aparece mucho
antes de que el paciente pueda percibirla.
Si se tiene en cuenta que la columna funciona como un rgano, en el cual
cada parte tiene su funcin, es posible entender que una restriccin del movimiento en un nivel determinado, a la larga va a ir comprometiendo a otros
segmentos, los cuales por hiperfuncin se someten a un estrs que acelera
sus cambios degenerativos.
314
De esta manera, diariamente se presentan pacientes con un brillante diagnstico por RMN, de una hernia discal, sin embargo el dolor aparece solo 15 das
antes. Se le da todo el crdito a la lesin encontrada y se le pone tratamiento
conservador, pero no se le ha realizado un rayos X simple de columna; y luego
encuentra que existan muchos elementos biomecnicos, posturales, elementos que son no solo la causa de las molestias actuales del paciente, sino que
pueden ser la causa de la propia hernia del paciente. Finalmente es un paciente que no evoluciona bien y regresa (a veces operado) con la misma
sintomatologa.
Es necesario hacer nfasis a que a menudo concomitan lesiones estructurales bien definidas con estas lesiones ms funcionales, pero muy molestas
de tolerar por el paciente, y de fcil manejo dentro del esquema integral del
tratamiento.
Aparecen vinculadas a cuadros de cervicalgia, tortcolis, sndromes vertiginosos, disfunciones de la ATM, cervicobraquialgia, sndromes de escaleno,
sacrolumbalgias, lumbociatalgias, entre otros.
Examen radiolgico
Lo que habitualmente se utiliza como complementario, son los estudios de
rayos X en vistas AP y lateral de los segmentos afectados; le siguen en valor
los estudios dinmicos, y tambin se utilizan los estudios tomogrficos y las
RMN.
Por un lado, existen una serie de parmetros que se evalan como signos
indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios
tienen valor a la hora de establecer un diagnstico diferencial. En este sentido, dan una orientacin al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una
hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenmenos biomecnicos a
otros niveles, como causa o como compensacin.
Los hallazgos radiolgicos ms relevantes son:
-
estudio, exploracin y valoracin del paciente, a partir de pruebas complementarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de la anatoma,
fisiologia y del proceso fisiopatolgico.
La accin manual sobre los tejidos se realiza dentro de los lmites de movilidad fisiolgica. Este conjunto de mtodos y actos podrn desencadenar asmismo respuestas vegetativas y estimular la circulacin linftica y/
o sangunea. Se acta sobre restricciones de movilidad de cualquier elemento conjuntivo en el marco de desarreglos mecnicos o bloqueos funcionales.
La terapia manual es aplicada frecuentemente para guiar la remodelacin del
tejido con el fin de disminuir el arreglo aleatorio de las fibras de colgeno.
Durante la movilizacin el kinesilogo introduce oscilaciones rtmicas pasivas dentro del rango de movimiento o hasta la barrera de este. Los
objetivos de la movilizacin vertebral y articular perifrica son, restaurar
la funcin articular indolora mediante movimientos pasivos rtmicos, hasta
el lmite de tolerancia del paciente. Est indicada tambin para restaurar
el movimiento accesorio pasivo, reduccin del dolor, incrementar el rango
de movimiento.
La efectividad de los tratamientos mediante terapia manual va a depender del
grado selectivo de la tcnica a realizar y de la especificidad diagnstica realizada. Una tcnica suave debe ser de eleccin en trastornos agudos o en
lesiones con elevado grado de dolor. Tcnicas ms intensas pueden ser seleccionadas en trastornos crnicos o en pacientes en que el dolor no es de gran
importancia, sino que la disfuncin es el patrn primario.
Las tcnicas articulatorias (oscilatorias) estimulan las fibras gruesas
exteroceptivas, las cuales modulan el dolor a nivel del asta dorsal, sustancia
gelatinosa de Rolando, lminas II - III. Movilizaciones ms intensas activaran los sistemas de inhibicin descendentes noradrenrgicos los cuales tendran una actividad simptico excitatoria.
Dentro de los efectos de la movilizacin, se encuentran, el estiramiento o
ruptura de adherencias intrarticulares, la relajacin de msculos reflejamente
contracturados, la activacin de mecanoreceptores tipo III, que provocan relajacin refleja la musculatura espinal, la liberacin de tejidos impactados tales como inclusiones meniscoides, la alteracin de las relaciones posicionales,
318
Hipertensin.
Taquicardias.
Reaccin de intolerancia.
Enfermedades tumorales.
Neoplasias.
Tuberculosis.
Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecficas de relajacin desde una posicin
de mximo confort del paciente.
320
Luego de la realizacin de las maniobras inespecficas que relajan la musculatura regional, los tejidos estn preparados para otras maniobras ms especficas, que tienen como objetivo devolver la movilidad normal a cada segmento
y buscar la llamada situacin de reposo fisiolgico articular que se describio
anteriormente (Fig. 10.3).
Figura 10.3. Se realizan maniobras especficas para la movilizacin de las carillas articulares de
los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.
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