Sunteți pe pagina 1din 10

ASE ISTORIE:

Un femeie n vrst de 11 ani, fara antecedente medicale dribleze semnificativ


prezentat cu simptome sugestive de hipertiroidism (pierdere in greutate, intoleranta
la caldura). Ea a cunoscut, de asemenea, o scdere n clase la coal. Istoricul
familial este important pentru boli tiroidiene n ambele bunici (att pe terapii de
inlocuire tiroidei). Medicul a ordonat teste funcionale tiroidiene, inclusiv gratuit T4,
T3, TSH, anticorpi anti-receptor TSH, antithyroglobulin i anticorpi antitiroidieni
peroxidaza.
Rezultatele pentru testele urmeaz:
Tiroxina Gratuit (FT4) 2,87 ng / dL (pubertate 0.73-1.77 pubertate / adult 0.73-1.84)
Pediatric triiodotironina total (T3) 374.00 ng / dL (123-211)
Hormonul de stimulare tiroidian (TSH) <0,018 uU / ml
Tiroxina (T4) 18,2 ug / dL (5.0-12.0)
Anticorpi Antithyroglobulin> 3000 UI / ml (Negativ <60 UI / ml echivoce 60-100IU /
ml Pozitiv> 100 UI / ml)
Anticorpii antitiroidieni peroxidaz 2667 UI / ml (<60) anticorpi receptor anti-TSH
69,6% se funcia Blocare. (<= 16,0 unitate:%)
Rezultatele de laborator au confirmat a fost fcut impresia clinic i un diagnostic
de boala Graves (hipertiroidism cu tireotoxicoza).
Pacientul a fost demarat pe metimazol imediat, dar dup aproximativ dou
sptmni de tratament a dezvoltat reacii adverse severe la o cu dureri articulare
si umflarea semnificativ peste ei extremitile superioare i inferioare cu urticarie;
Metimazol a fost oprit imediat i a fost demarat pe Benadryl i Advil; simptomele ei
sa mbuntit dup cteva zile, cu toate c a avut nite stupi intermitente reziduale
care au fost tranzitorie.
Ea a fost dat unele scurt curs de prednison, de asemenea, i atenolol 50 mg de
dou ori pe zi a fost, de asemenea, a nceput.

Dup aproximativ dou sptmni, din cauza faptului c managementul medical


pentru hipertiroidism nu a reuit, pacientul a fost considerat a avea ablatia iodului
radioactiv de tiroida ei a doua zi i pentru c ea a suferit o imagistica tiroidian cu
absorbie arat glandei tiroide mrite, cu absorbie omogen a crescut, n
concordan cu boala Graves cu absorbie de 24 de ore egal 86%.
Pacientul a suferit ablatie radio-iod conform programului i ea a fost stabil pe
atenolol 50 mg de dou ori pe zi. Ea a fost evacuate acasa.
La ei follow-up urmtor ntlnire n 2 sptmni funciilor sale tiroidiene teste de
laborator valori au fost urmtoarele:
T4, gratuit,> 12.00 ng / dl (pubertate 0.73-1.77 pubertate / adult 0.73-1.84)
T3, 1173.00 ng / dl (123-211 ng / dl)
TSH, <0,018 uIU / ml
DISCUII:
"Tireotoxicoza la un pacient pre-adolescent cu evitat tiroidian Storm urma radiofarmaceutic indusa Liza terapeutic a glandei tiroide"
Evaluarea de laborator ale funciei tiroidiene n diferite situaii clinice. Adaptat de la
The Merck Manualele, Online Medical Library, endocrine i tulburare metabolic,
noiembrie 2005 revizuire
Boala Graves este cea mai frecventa cauza de tireotoxicoza la copii. Tulburarea este
rar nainte de vrsta de 3 i crete progresiv cu vrsta aceea. Conturile
Hipertiroidism pentru 10 de 15% din totalul tulburri tiroidiene pediatrice si varsta
reprezint 1-5% din pacientii cu boala Graves tuturor. In boala Graves, autoanticorpi
stimula receptorul tireotropin i duce la producerea in exces de hormoni tiroidieni.
Tiroidian furtun este o condiie potential letal, dei mai puin frecvente care
afecteaz 1% din persoanele cu tireotoxicoza (1), precum i conturi pentru ntre 1 i
10% din pacientii spitalizati pentru tireotoxicoza (2,3). Este o stare exagerat de
tireotoxicoz implic decompensare a unuia sau mai multor sisteme de organe i
poart o rat a mortalitii de ntre 20 i 30% (2).

CAUZELE tiroidian STORM:


n afar de chirurgie tiroidian, furtun tiroidian este declanat de terapie iod
radioactiv, diabet necontrolat, stres emoional, ntreruperea brusc de
medicamente antitiroidiene, palparea excesiv a glandei tiroide la pacienii
hipertiroidism, tiroidian supradozaj hormon, tromboembolism pulmonar, toxemia de
sarcin, forei de munc, traume, infecie acut, reacie sever de droguri sau
infecie miocardic (Endocrinology & Basic Clinical, 3rd Edition, 1991, Greenspan,
Francis p. 260-272).
SIMPTOME:
Manifestrile clinice ale furtuni tiroidiene sunt cele n concordan cu
hypermetabolism marcat. Pacientii din furtun tiroida pot plnge de dureri n piept,
palpitaii, dificulti de respiraie, tremor, nervozitate, transpiraie abundent,
dezorientare, oboseala si febra. De obicei, exist tahicardie marcat, de multe ori cu
fibrilaie atrial i de nalt presiune puls. n cazuri rare, simptomele pot progresa
spre insuficienta cardiaca. Simptome ale sistemului nervos central includ agitaie
marcat, nelinite, delir, psihoz, i com. Simptome gastro-intestinale includ grea,
vrsturi, diaree i icter. Letale, care apar de obicei la persoanele n vrst, sunt
asociate cu insuficienta cardiaca si soc.
Modificri biochimice:
Anterior se credea c eliberarea de hormon tiroidian stocate este responsabil pentru
furtuna tiroidian. n prezent se tie c nivelurile sanguine de hormoni tiroidieni nu
sunt diferite de la pacientii thyrotoxic care sunt liberi de simptome furtuna tiroide.
Dovezile sugereaz c n tiroidian cu asalt a numrului de site-uri de legare de
catecolamine (epinefrina, norepinefrina, etc.) crete. Prin urmare, inima i esutul
nervos au sensibilitate crescut la catecolamine circulant. (Greenspan, 1991, p.
252).
De asemenea, exist scade legarea la TBG, proteina care se leag n mod normal cu
hormoni tiroidieni. Astfel, nu exist hormoni tiroidieni mai disponibil n circulaie.
Efectul combinat al excesului de hormon tiroidian gratuit, mpreun cu creterea

receptorii catecolaminelor determin un rspuns exagerat la boli, infecii sau stres


chirurgical care precipit n acute simptomele observate n furtun tiroidian.
Iod (RAI) terapie i retragerea de medicamente antitiroidiene radioactive sunt dou
cauze bine descrise de furtun tiroide (4). Tiroidian furtun dup terapia RAI a fost,
n general, atribuite la creterea eliberare de hormoni tiroidieni din foliculi
degenereze. Brooks i colab. (5, 6), a aratat ca pacientii cu furtuna tiroid i
tireotoxicoz simplu au avut niveluri T4 i T3 comparabile, dar asta T4 liber a fost
semnificativ mai mare la pacienii cu furtuna tiroide. Studiile au aratat ca dupa ce
pacientii terapie RAI pretratate cu medicamente antitiroidiene au mai mici T4 ser i
nivelurile de T3 fata de pacientii care nu tratai anterior (7, 8). Aceste studii arata,
de asemenea, c T4 seric i nivelul de T3 crete semnificativ dup retragerea de
medicamente antitiroidiene n curs de pregtire pentru terapie RAI. Studiile
retrospective au artat o rat de succes mai mic de terapie RAI la pacienii tratai
anterior cu PTU, dar nu metimazol (9 -11). n plus, studiile au demonstrat, de
asemenea, eficacitatea RAI mai mic la pacienii tratai cu PTU i metimazol dupa
terapia RAI (9, 12). Tratamentul cu metimazol nainte de tratament RAI este
benefic, deoarece nu afecteaz eficacitatea global a RAI i pacieni tratai anterior
au nivelul hormonilor tiroidieni mai mici dect pacienii tratai doar cu RAI.
Allahabadia i colab. (13) a stabilit ca gen masculin i vrsta tnr de debut a bolii
Graves sunt asociate cu o rat de eec mai mare al tratamentului cu medicamente
antitiroidiene. Ei, de asemenea a constatat c sexul masculin, independent de doz
iod radioactiv i tratament cu medicamente antitiroidiene inainte si dupa RAI, este
asociat cu o rat de eec mai mare dup o singur doz de terapie RAI.
Doza de 131I se calculeaz dup o formul standard care utilizeaz greutatea
estimat a glandei tiroide i 24 de ore absorbia RAI pentru a determina doza
necesara pentru livrarea de 50-200 mCi esut 131I / g tiroide (14). (15) studiu
retrospectiv Hamburger a artat c n termen de 6 luni de la primirea unei doze
unice de 200 mCi esut 131I / g tiroida, 88% dintre copii au fost eutiroide sau
hipotiroidism. Rivkees i colab. (16) recomand ca o singura doza de 150-200 mCi
131I / g de esut tiroidian va vindeca 85-90% din hipertiroidism pediatrice.
Diagnostic i tratament:

Tiroidian furtuna este diagnosticat pe baza simptomelor. Dei testele de laborator


indica tireotoxicoza (prin niveluri ridicate de hormoni tiroidieni) nu este nimic de a
distinge furtun tiroidian de hipertiroidism obinuit.
O mare parte din protocolul de tratament pentru furtuna tiroidian este destinat
boala Graves sau alte forme hiper-tiroidiene de tireotoxicoz. Beta-blocada,
antipiretice, hidratare, si de ingrijire de sustinere, inclusiv steroizi va fi benefic,
indiferent de etiologia furtuna tiroide. Corticosteroizii sunt de asemenea cunoscute
c inhib conversia extra-tiroida de FT4 la FT3 (17, 18). Exist, de asemenea unele
crezut c hidrocortizon poate aciona ca un agent de stabilizare a membranei,
contribuind astfel potenial continuare la o scdere a nivelului de hormon tiroidian
circulant (19). S-ar putea postula un efect similar din litiu. Colestiramina poate
ajuta, de asemenea, un nivel mai scazut de hormoni tiroidieni, indiferent de
etiologie thyrotoxic prin ntreruperea circuit enterohepatic. (Introducei aici o scurt
not cu privire la profilaxia de furtun tiroidian la pacienii care urmeaz un
tratament pentru hipertiroidism RAI i tireotoxicoza).
SUMARRY:
Urmrire pacient / sus:
Valorile crescute ale hormonilor tiroidieni in acest pacient dup RAI au fost de
ateptat la vrf de distrugerea celulelor tiroidiene de 131I. Pacientul a primit regim
farmaceutic adecvat pentru a bloca efectele semnificativ crescute circula hormoni
tiroidieni urmtoarele RAI ablatie tiroidian. Datorit faptului c pacientul nu a
manifestat nici un simptom care sugereaz o furtun tiroidian, un diagnostic de
tireotoxicoz urma tratamentului RAI este favorizat.
T4 liber semnificativ crescute, T4 total, precum i concentraiile totale detinute de
T3 confirm constatrile de laborator, dar nu de la sine indic o furtun tiroidian.
Nivelurile hormonilor tiroidieni semnificativ crescute i TSH suprimat sprijinul
diagnosticului de liz esut tiroidian datorit administrrii radio iod cu potenial de
furtun tiroidian. Cu toate acestea, fiind contieni de aceast posibilitate n acest
pacient adolescent care a fost tratat cu abordarea farmaceutic radioactiv pentru
tireotoxicoza Grave dup ce a euat de management medical, medicul endocrinolog

a administra profilactic beta-blocante special pentru a preveni efectul de hormoni


tiroidieni eliberate din esuturile curs de liz.
Dup aproximativ o lun de RAI pacienta a fost trecut pe suplimentarea
hormonului tiroidian (Levoxyl) la 37,5 mcg pe zi i a fost, de asemenea, luat de pe
atenolol.
n ceea ce privete revizuire a sistemelor, pacientul raporteaz c somn, pofta de
mancare, iar energia toate au fost la un nivel normal, precum i performana
colar. Ultima Bateria de teste efectuate la aproximativ 6 sptmni dup RAI
arat urmtoarele rezultate: TSH, 7,14 mUI / l, Free T4, 0,5 ng / ml, total T3, 79 ng /
dL, Free T3, 2,3 pg / ml.
Pacientul a fost apreciat a fi biochimic sub-tratate cu hormoni tiroidieni de nlocuire
i doza Levoxyl fost crescut de la 37,5 mcg pe zi la 75 mcg pe zi.

Cazul BOALA 5 TIROIDIENE

Istoric: O asistent medical n vrst de 35 ani s-au plns de nervozitate,


modificri ale dispoziiei, slbiciune, i palpitaii la efort pentru ultimele 6 luni.
Recent, ea a observat transpiraie excesiv i a vrut s se culce cu mai puine pturi
dect soul ei. Perioadele menstruale fusese obinuit, dar nu a fost mai puin
sngerare.

Examenul fizic: Pulse a fost de 92 / minut i BP a fost 130/60. Ea a aprut anxios, cu


o piele neteda, cald, umed i, un tremur fin, un impuls apical cardiac ncadrare, un
murmur flux pulmonar, iar ea nu putea crete de la o curb la genunchi fr ajutor.
Tiroidian ei nu era palpabil i nu a existat nici limfadenopatie. Ochii ei nu au fost
proeminente (proptotic) i ea nu a avut nici ngroarea pielii focal.

Studiile de laborator: seric T4 = 15,6 ug / dl i ser T3 = 185 ng / dl.


1. Care este diagnosticul probabil?
Hipotiroidism secundar sau teriar hipotiroidism (mai puin probabil).
Exist anumite caracteristici care sunt foarte sugestive pentru hipotiroidism, cum ar
fi:
o voce profund
ntrziat tendonul lui Ahile timp reflex "
bradicardie
2. Care este cauza cea mai probabil a bolii acestui pacient, motivnd concluzia ta?
Auto-induse de tireotoxicoz, ovarii Struma (mult mai puin probabil).
Absorbie tiroidian care ar trebui s arate nivelul la nici o absorbie n gt i n ovarii
Struma, absorbie de la o parte a bazinului.
4. Care sunt optiunile de tratament?
Afla motivul de baz pentru auto-tratament ascuns cu l-T4 (preveni cresterea in
greutate, ntreinere energie, atenie cutnd) i s abordeze acest lucru cu
pacientul.

Prezentare de caz

O femeie n vrst de 23 de ani, cu o istorie de hepatit C i cocain abuz a fost


diagnosticat ca avnd hipertiroidism n iunie 2002. Ea a fost pierdut la follow-up si
nu a primit tratament. Pacientul a prezentat in august 2004, cu dureri in piept,
dispnee, palpitaii, diaree, intoleranta la caldura, tremor, si pierderea in greutate de
13.6 kg, n ciuda apetitului crescut n cursul unei perioade de 2 ani. Examen fizic

iniial a relevat despre un 100-g mrit difuz tiroidian nedureroasa, exoftalmie, lag
capac, diplopie, faz relaxare rapid a reflexelor tendinoase profunde, i o rat puls
de 90 batai / min. Concentrare ei tirotropina a fost mai mic de 0,004 / ml (interval
normal 0.35-5.50) IU, nivelul total de tiroxina a fost de 29,6 pg / dl (interval normal
4.5-10.9), precum i nivelul de tiroxina libera a fost de 5,5 ng / dL (limite normale,
0,5 la 1,8) (tabelul 1). Tratamentul a fost nceput cu propiltiouracilul (PTU), 200 mg
de trei ori pe zi. Dup 12 sptmni de tratament antitiroidiene, nivelul tiroxinei
libere a sczut la 2,7 ng / dL n asociere cu ameliorare uoar a simptomelor. n
decembrie 2004, o asimilare tiroida si scanare a artat 91% i 85% absorbie la 4 i
respectiv 24 h, i o distribuie omogen a radiotrasorului ntr-o gland moderat la
mrit semnificativ, n concordan cu boala Graves. Ea a fost tratat cu 26,9 mCi de
131I. PTU a fost ntrerupt timp de 5 zile nainte de preluarea ei tiroid i scanare i
terapie 131I. La patru zile dup terapie RAI, ea a prezentat la serviciu de urgenta, cu
plangeri de palpitaii crescut, senzaie de apsare n piept, ameeli, dispnee i.
Nivelul ei tiroxina libera a fost de 2,5 ng / dL. Din cauza agravarea simptomelor ei,
terapia PTU fost reluat la 150 mg de trei ori pe zi. La patru sptmni dup terapia
RAI, a avut simptome persistente i a nivelului tiroxinei libere a crescut la 3,2 ng /
dL. Doza PTU fost crescut la 200 mg de trei ori pe zi.

La dou luni dup terapia RAI, n februarie 2005, n ciuda tratamentului RAI i
creterea dozei de PTU, nivelul ei tiroxina libera a crescut la 11,6 ng / dL. Ea a avut
o de stimulare a tiroidei valoarea normal imunoglobulin la 81% (interval de
referinta, 0% pn la 129%), anticorpii receptorului mare tirotropinei la 57%
(interval de referinta, <10%), iar anticorpii ridicate peroxidaza tiroidiana la 182 UI /
ml ( Gama de referin, 0,5 pn la 2,0). Suplimentare de lucru, pentru dispnee
inclus anomalii pe radiografia toracic i o scanare tomografic calculat de la piept
i abdomen, care a artat limfadenopatie difuz a mediastinale, hilare, i regiunile
abdominale superioare n legtur cu infiltrate mprtiate pe tot parenchimul
pulmonar i hepatosplenomegalie.

Clinic i biochimic, hipertiroidism pacientului nrutit odat cu creterea mrimii


glandei tiroide notat la palpare. Numrului de leucocite ei a sczut la 2,9 x 103 / pl.

Ea a fost menionat pentru rezectia chirurgicala a glandei tiroide. Ea a avut o


tiroidectomie totala necomplicate n februarie 2005, cu ndeprtarea de 2
ganglionilor limfatici n compartimentul central al gtului, deoarece sarcoidoza a
fost suspectat.

Examenul histopatologic a tiroidei dezvluit esut tiroidian hiperplastice cu


granuloame nonnecrotizing, iar ganglionii limfatici au aratat granuloame
nonnecrotizing floride, n conformitate cu sarcoidoza (fig. 1)