Declaracion de Helsinki de la AMM Principios ticos para las investigaciones

mdicas en seres humanos

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Adoptada por la 18 Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y
enmendada por la
29 Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre 1975
35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
41 Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989
48 Asamblea GeneralSomerset West, Sudfrica, octubre 1996
52 Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000
Nota de Clarificacin del Prrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Washington 2002
Nota de Clarificacin del Prrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM,
Tokio 2004
59 Asamblea General, Sel, Corea, octubre 2008
A. INTRODUCCION
1. La Asociacin Mdica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaracin de
Helsinki como una propuesta de principios ticos para investigacin mdica
en seres humanos, incluida la investigacin del material humano y de
informacin identificables.
La Declaracin debe ser considerada como un todo y un prrafo no debe ser
aplicado sin considerar todos los otros prrafos pertinentes.

2. Aunque la Declaracin est destinada principalmente a los mdicos, la

AMM insta a otros participantes en la investigacin mdica en seres
humanos a adoptar estos principios.
3. El deber del mdico es promover y velar por la salud de los pacientes,
incluidos los que participan en investigacin mdica. Los conocimientos y la
conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.
4. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al
mdico con la frmula "velar solcitamente y ante todo por la salud de mi
paciente", y el Cdigo Internacional de Etica Mdica afirma que: "El mdico
debe considerar lo mejor para el paciente cuando preste atencin mdica".
5. El progreso de la medicina se basa en la investigacin que, en ultimo
trmino, debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que estn
subrepresentadas en la investigacin mdica deben tener un acceso
apropiado a la participacin en la investigacin.
6. En investigacin mdica en seres humanos, el bienestar de la persona que
participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los
otros intereses.
7. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es
comprender las causas, evolucin y efectos de las enfermedades y mejorar
las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas (mtodos,
procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones actuales
deben ser evaluadas continuamente a travs de la investigacin para que
sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad.
8. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica, la mayora de las
intervenciones implican algunos riesgos y costos.
9. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para
promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus
derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son
particularmente vulnerables y necesitan proteccin especial. Estas incluyen a
los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por s mismos y a los
que pueden ser vulnerables a coercin o influencia indebida.
10. Los mdicos deben considerar las normas y estndares ticos, legales y
jurdicos para la investigacin en seres humanos en sus propios pases, al
igual que las normas y estndares internacionales vigentes. No se debe
permitir que un requisito tico, legal o jurdico nacional o internacional
disminuya o elimine cualquiera medida de proteccin para las personas que
participan en la investigacin establecida en esta Declaracin.

B. PRINCIPIOS PARA TODA INVESTIGACION MEDICA

1. En la investigacin mdica, es deber del mdico proteger la vida, la salud, la
dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminacin, la intimidad y la
confidencialidad de la informacin personal de las personas que participan
en investigacin.
2. La investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los
principios cientficos generalmente aceptados y debe apoyarse en un
profundo conocimiento de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de
informacin pertinentes, as como en experimentos de laboratorio
correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. Se debe
cuidar tambin del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.
3. Al realizar una investigacin mdica, hay que prestar atencin adecuada a
los factores que puedan daar el medio ambiente.
4. El proyecto y el mtodo de todo estudio en seres humanos debe describirse
claramente en un protocolo de investigacin. Este debe hacer referencia
siempre a las consideraciones ticas que fueran del caso y debe indicar cmo
se han considerado los principios enunciados en esta Declaracin. El
protocolo debe incluir informacin sobre financiamiento, patrocinadores,
afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de inters e incentivos
para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las
personas que han sufrido daos como consecuencia de su participacin en la
investigacin. El protocolo debe describir los arreglos para el acceso
despus del ensayo a intervenciones identificadas como beneficiosas en el
estudio o el acceso a otra atencin o beneficios apropiadas.
5. El protocolo de la investigacin debe enviarse, para consideracin,
comentario, consejo y aprobacin, a un comit de tica de investigacin
antes de comenzar el estudio. Este comit debe ser independiente del
investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia
indebida. El comit debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el
pas donde se realiza la investigacin, como tambin las normas
internacionales vigentes, pero no se debe permitir que stas disminuyan o
eliminen ninguna de las protecciones para las personas que participan en la
investigacin establecidas en esta Declaracin. El comit tiene el derecho de
controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligacin de
proporcionar informacin del control al comit, en especial sobre todo
incidente adverso grave. No se debe hacer ningn cambio en el protocolo sin
la consideracin y aprobacin del comit.
6. La investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por
personas con la formacin y calificaciones cientficas apropiadas. La
investigacin en pacientes o voluntarios sanos necesita la supervisin de un
mdico u otro profesional de la salud competente y calificado

apropiadamente. La responsabilidad de la proteccin de las personas que

toman parte en la investigacin debe recaer siempre en un mdico u otro
profesional de la salud y nunca en los participantes en la investigacin,
aunque hayan otorgado su consentimiento.
7. La investigacin mdica en una poblacin o comunidad con desventajas o
vulnerable slo se justifica si la investigacin responde a las necesidades y
prioridades de salud de esta poblacin o comunidad y si existen
posibilidades razonables de que la poblacin o comunidad, sobre la que la
investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados.
8. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido
de una cuidadosa comparacin de los riesgos y los costos para las personas y
las comunidades que participan en la investigacin, en comparacin con los
beneficios previsibles para ellos y para otras personas o comunidades
afectadas por la enfermedad que se investiga.
9. Todo ensayo clnico debe ser inscrito en una base de datos disponible al
pblico antes de aceptar a la primera persona.
10. Los mdicos no deben participar en estudios de investigacin en seres
humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han
sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera
satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha si
observan que los riesgos que implican son ms importantes que los
beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados
positivos o beneficiosos.
11. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la
importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para
la persona que participa en la investigacin.
12. La participacin de personas competentes en la investigacin mdica debe
ser voluntaria. Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o lderes
de la comunidad, ninguna persona competente debe ser incluida en un
estudio, a menos que ella acepte libremente.
13. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la
persona que participa en la investigacin y la confidencialidad de su
informacin personal y para reducir al mnimo las consecuencias de la
investigacin sobre su integridad fsica, mental y social.
14. En la investigacin mdica en seres humanos competentes, cada individuo
potencial debe recibir informacin adecuada acerca de los objetivos,
mtodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses,
afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos
previsibles e incomodidades derivadas del experimento y todo otro aspecto

pertinente de la investigacin. La persona potencial debe ser informada del

derecho de participar o no en la investigacin y de retirar su consentimiento
en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Se debe prestar especial
atencin a las necesidades especficas de informacin de cada individuo
potencial, como tambin a los mtodos utilizados para entregar la
informacin. Despus de asegurarse de que el individuo ha comprendido la
informacin, el mdico u otra persona calificada apropiadamente debe pedir
entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y
voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede otorgar por
escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado
formalmente.
15. Para la investigacin mdica en que se utilice material o datos humanos
identificables, el mdico debe pedir normalmente el consentimiento para la
recoleccin, anlisis, almacenamiento y reutilizacin. Podr haber
situaciones en las que ser imposible o impracticable obtener el
consentimiento para dicha investigacin o podra ser una amenaza para su
validez. En esta situacin, la investigacin slo puede ser realizada despus
de ser considerada y aprobada por un comit de tica de investigacin.
16. Al pedir el consentimiento informado para la participacin en la
investigacin, el mdico debe poner especial cuidado cuando el individuo
potencial est vinculado con l por una relacin de dependencia o si
consiente bajo presin. En una situacin as, el consentimiento informado
debe ser pedido por una persona calificada adecuadamente y que nada tenga
que ver con aquella relacin.
17. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el mdico debe pedir el
consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben
ser incluidas en la investigacin que no tenga posibilidades de beneficio para
ellas, a menos que sta tenga como objetivo promover la salud de la
poblacin representada por el individuo potencial y esta investigacin no
puede realizarse en personas competentes y la investigacin implica slo un
riesgo y costo mnimos.
18. Si un indivividuo potencial que participa en la investigacin considerado
incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la
investigacin, el mdico debe pedirlo, adems del consentimiento del
representante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser
respetado.
19. La investigacin en individuos que no son capaces fsica o mentalmente de
otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede
realizar slo si la condicin fsica/mental que impide otorgar el
consentimiento informado es una caracterstica necesaria de la poblacin
investigada. En estas circunstancias, el mdico debe pedir el consentimiento
informado al representante legal. Si dicho representante no est disponible y

si no se puede retrasar la investigacin, el estudio puede llevarse a cabo sin

consentimiento informado, siempre que las razones especficas para incluir a
individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento
informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigacin y el
estudio haya sido aprobado por un comit de tica de investigacin. El
consentimiento para mantenerse en la investigacin debe obtenerse a la
brevedad posible del individuo o de un representante legal.
20. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones ticas con
respecto a la publicacin de los resultados de su investigacin. Los autores
tienen el deber de tener a la disposicin del pblico los resultados de su
investigacin en seres humanos y son responsables de la integridad y
exactitud de sus informes. Deben aceptar las normas ticas de entrega de
informacin. Se deben publicar tanto los resultados negativos e inconclusos
como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposicin del
pblico..En la publicacin se debe citar la fuente de financiamiento,
afiliaciones institucionales y conflictos de intereses. Los informes sobre
investigaciones que no se cian a los principios descritos en esta
Declaracin no deben ser aceptados para su publicacin.
B PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE
COMBINA CON LA ATENCION MEDICA
1. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin mdica,
slo en la medida en que tal investigacin acredite un justificado valor
potencial preventivo, diagnstico o teraputico y si el mdico tiene buenas
razones para creer que la participacin en el estudio no afectar de manera
adversa la salud de los pacientes que toman parte en la investigacin.
2. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervencin
nueva deben ser evaluados mediante su comparacin con la mejor
intervencin probada existente, excepto en las siguientes circunstancias:

El uso de un placebo, o ningn tratamiento, es aceptable en estudios

para los que no hay una intervencin probada existente.

Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, el uso

de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad
de una intervencin que no implique un riesgo, efectos adversos
graves o dao irreversible para los pacientes que reciben el placebo o
ningn tratamiento. Se debe tener muchsimo cuidado para evitar
abusar de esta opcin.

1. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio

tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier

beneficio, por ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como

beneficiosas en el estudio o a otra atencin apropiada o beneficios.
2. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin
que tienen relacin con la investigacin. La negativa del paciente a
participar en una investigacin o su decisin de retirarse nunca debe
perturbar la relacin mdico-paciente.
3. Cuando en la atencin de un enfermo las intervenciones probadas han
resultado ineficaces o no existen, el mdico, despus de pedir consejo de
experto, con el consentimiento informado del paciente o de un representante
legal autorizado, puede permitirse usar intervenciones no comprobadas, si, a
su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o
aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales intervenciones deben
ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos,
esa informacin nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, puesta a
disposicin del pblico.

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Revista Panamericana de Salud Pblica

Print version ISSN 1020-4989

RevPanamSaludPublicavol.9no.6WashingtonJune2001
doi: 10.1590/S1020-49892001000600006

Recursos humanos / Human resources

Estimacin de la oferta de
mdicos especialistas en
Colombia con el mtodo de
captura-recaptura
Diego Rosselli,1 Andrs Otero,1 Daniella
Heller,1 Claudia Caldern,1 Socorro Moreno1 y
Adriana Prez1

RESUMEN

Objetivos. Dado que no se sabe cuntos mdicos hay en

Colombia y que, sin ese dato, los estudios de demanda son
simples ejercicios tericos, nos propusimos estimar la oferta
de 12 especialidades mdicas en Colombia, utilizando para ello
la tcnica de captura-recaptura, desarrollada por los zologos
para estimar la poblacin de animales salvajes.
Mtodos. Se emplearon tres listas o "capturas": 1) egresados
de los posgrados colombianos y ttulos obtenidos en el
extranjero; 2) afiliados a las sociedades mdicas, y 3)
especialistas de las principales empresas de salud. Se utiliz el
programa CAPTURE para estimar la poblacin total.
Resultados. Se obtuvieron 24 910 registros: sociedades
cientficas, 6 561; posgrados, 8 397, y empresas de salud, 9
952. Ms de la mitad de los mdicos han ingresado en el
mercado laboral durante la ltima dcada. El estimado de
mdicos (con su intervalo de confianza del 95%) para cada
especialidad fue: anestesiologa, 1 753 (1 727 a 1 789);
cardiologa, 607 (598 a 624); dermatologa, 517 (514 a 525),
ginecologa y obstetricia, 2 338 (2 290 a 2 400); neumologa,
304 (297 a 320); neurociruga, 324 (319 a 334); neurologa,
321 (296 a 369); oftalmologa, 1 049 (1 042 a 1 061);
ortopedia, 1 217 (1 212 a 1 227); otorrinolaringologa, 634
(628 a 645); psiquiatra, 855 (838 a 879), y urologa, 452
(452 a 458).
Conclusiones. La tcnica de captura-recaptura es til en
estudios de recursos humanos. En Colombia el nmero de
especialistas se duplic en menos de una dcada. Existen
especialidades como la neurociruga que ya estn saturadas.
Todas las dems presentan tasas de crecimiento que estn por
encima de la capacidad de vinculacin al sistema de salud.

Recursos humanos, captura-recaptura, oferta de mdicos

Palabras clave: especialistas, Colombia.

En los pases desarrollados, los estudios de oferta y demanda de

mdicos necesitan concentrarse tan solo en cmo estimar la demanda.
Sus registros de mdicos en activo solucionan el problema del clculo
de la oferta. En pases como Colombia, la ausencia de un registro
actualizado de profesionales impide conocer la oferta y, por
consiguiente, hace que los estudios de demanda se conviertan en
simples ejercicios tericos.
El mtodo clsico para estimar la oferta es el censo, que implica costos
elevados y tiene grandes mrgenes de error, incluso en los pases
desarrollados. Los zologos, desde tiempo atrs, han reconocido que el
recuento completo de la poblacin animal es poco prctico, cuando no
imposible (1). Por eso han desarrollado mtodos para estimar una
poblacin total de animales salvajes basndose en muestreos
incompletos. A esta tcnica la han denominado "captura-recaptura" (14). Aunque su difusin en el mundo cientfico es relativamente
reciente, existen antecedentes de su empleo para estimar la poblacin
francesa en el siglo XVIII (2). Para sus clculos, el mtodo de capturarecaptura se basa en el nmero de animales que son atrapados en ms
de una ocasin, ya sea cuando se hacen varias capturas en distintos
momentos o se usan tcnicas diferentes. Mientras mayor sea el
nmero de individuos en cada captura, y mayor sea el nmero de
capturas, ms precisin se va a lograr en la estimacin final. El
resultado ser siempre un nmero aproximado y debe incluir sus
respectivos intervalos de confianza.
Sus usos en medicina han sido varios, siempre en el campo de la
epidemiologa. Por ejemplo, para estimar el nmero de personas que
abusaban de los opiceos en Barcelona se recurri a los registros
hospitalarios de consultas por sobredosis, a los registros de centros de
rehabilitacin y a los registros policiales (5). Uno de los problemas,
bastante comn cuando se usa esta tcnica, es la posible
interdependencia de las fuentes de informacin. Si los sujetos que
estn en una de estas listas (la de la polica, por ejemplo) tienen ms
probabilidades de figurar en otra (la de los centros de rehabilitacin),
se puede llegar a un resultado impreciso. Existen mtodos estadsticos
para detectar este problema y ajustar los resultados finales en caso de
que exista dependencia entre las fuentes (6).
En Tanzania, donde los registros de mortalidad son muy incompletos,
se utiliz el mtodo de captura-recaptura para estimar las verdaderas
tasas de mortalidad (7). Para ello se seleccion una muestra aleatoria
estratificada de viviendas en poblaciones dispersas y se indag puerta
a puerta quines haban fallecido. Luego sus nombres se compararon
con los de los registros centrales de mortalidad. Por otro lado, usando
los registros de la Asociacin de Diabetes de Dominica, as como de

siete hospitales regionales de la isla y de la clnica de diabetes del

Hospital Princess Margaret, Tull et al. (8) lograron estimar el nmero
de individuos "no capturados" por estas fuentes, y calcular as la
prevalencia local de la diabetes.
En general, el mtodo de captura-recaptura es confiable y muy
econmico (9). Ernest B. Hook (2), uno de los pioneros en el uso de
este mtodo, insiste en que se deben aplicar los principios de capturarecaptura incluso en aquellos estudios que pretenden detectar, a partir
de distintas fuentes, todos los casos de un trastorno o enfermedad
para estimar su prevalencia.
El objetivo de nuestro estudio fue emplear la tcnica de capturarecaptura para calcular la oferta de 12 especialidades mdicas en
Colombia.

MATERIALES Y MTODOS
Para el estudio se seleccionaron 12 especialidades mdicas y
quirrgicas. Los criterios de seleccin fueron la percepcin de que
existe un gran nmero de especialistas en esas disciplinas y la
disposicin de las respectivas sociedades mdicas para apoyar
financieramente el proyecto.
El "estndar de oro" para definir un especialista fue el ttulo
universitario, nacional o extranjero. Por esto, era indispensable tratar
de recoger la mayor cantidad posible de individuos con ttulo vigente.
De las 44 facultades de medicina colombianas, 26 tenan programas de
posgrado en las especialidades de nuestro estudio. Les solicitamos las
listas de egresados con nombres completos y fecha de graduacin. Del
total, siete instituciones educativas no haban graduado an los
primeros especialistas. Solicitamos los datos de egresados de las 19
universidades restantes y de los programas del Hospital Universitario
Clnica San Rafael, del Hospital Militar Central y de la Fundacin
Oftalmolgica Nacional, dado que estas instituciones han estado
vinculadas con diferentes universidades. Otra institucin con una larga
historia de formacin de especialistas, la Escuela Superior de
Oftalmologa (Clnica Barraquer), tambin nos hizo llegar sus listas de
oftalmlogos.
La mayora de las universidades tenan sus registros sistematizados y
nos los facilitaron en medio magntico. Otros registros fueron
recogidos directamente de los libros de actas de graduacin y de las
hojas de vida. La informacin de los mdicos que llegan a Colombia de
universidades extranjeras fue recogida directamente de los registros
que se encuentran en la Oficina de Relaciones Internacionales del
Instituto Colombiano para el Fomento de la Educacin Superior
(ICFES).
Para estimar la poblacin total se emplearon tres "capturas": 1) los
listados de las universidades con posgrados en las 12 disciplinas
seleccionadas, as como los del ICFES, entidad encargada de certificar

los ttulos obtenidos en el extranjero, 2) los listados de las respectivas

sociedades mdicas y 3) los listados de especialistas de 12 de las
principales empresas promotoras de salud (EPS) y empresas de
medicina prepagada (EMP) con cobertura nacional. Adems del nombre
completo de la persona, que figura en todas estas listas, cada una de
esas tres fuentes de datos proporciona informacin adicional. Las
universidades dicen cundo se gradu una persona (o convalid su
ttulo, en el caso del ICFES), pero no permiten saber si el individuo
est vivo, si est activo, ni dnde puede estar trabajando. Las listas de
las sociedades, aunque suelen tener la direccin del asociado, tampoco
son garanta de que siga en activo. Las listas de las EPS, por otro lado,
son indicadores bastante fiables de que el mdico est en activo y de
su lugar de trabajo, pero a veces tienen imprecisiones sobre su
especialidad.
La pertenencia a la respectiva sociedad se acept tambin como
garanta de idoneidad, si se excluan los miembros residentes o de
disciplinas afines. A las listas de las EPS o EMP las aceptamos con ms
reserva para definir un "especialista". Toda persona que figuraba bajo
distintas especialidades en diferentes fuentes fue contactada para
constatar la informacin.
Fuera de las tres capturas mencionadas, tambin recolectamos
informacin de todas las pginas amarillas del pas, registros
sistematizados de asistentes a congresos cientficos y listas de los
laboratorios farmacuticos, para verificar nombres y sitios de trabajo;
estos datos no se utilizaron para estimar el nmero total de
especialistas.
El equivalente a la "marca" que se emple para identificar al
especialista "capturado" fue su nombre completo. Result ventajoso el
hecho de que en nuestro pas se utilizan dos apellidos y, con mucha
frecuencia, dos o ms nombres, lo cual mejora la precisin de la
"marca".
Las listas finales fueron cotejadas una a una, y varias veces, no solo
por los primeros y segundos apellidos, sino tambin por los primeros y
segundos nombres, especialidad y ciudad de residencia. Particular
cuidado se tuvo con las mujeres, que en una lista podan aparecer con
su apellido de solteras y en otra con el de casadas, con los nombres
que pueden ser confundidos con apellidos (como Len o Angel), con los
nombres o apellidos susceptibles de confusin (por ejemplo, Gmez y
Gmez, Vanegas y Venegas o Bejarano y Vejarano) y con los
homnimos, particularmente padres e hijos que ejercen la misma
especialidad. De esta manera se redujeron al mximo los registros
duplicados, lo que equivaldra en los estudios habituales de capturarecaptura, a que se le hubiera cado la marca al animal y, por
consiguiente, se llegara a sobrestimar la poblacin total (4).
Para el manejo de la base de datos se utilizaron los programas Epi Info
6, Excel, Stata y CAPTURE.
Los datos con los que alimentamos el programa CAPTURE (10) fueron
los registros provenientes de la respectiva sociedad cientfica,
restndoles los especialistas retirados y los residentes, en aquellas

sociedades que los incluyen. En los datos provenientes de las EPS

restamos aquellos sujetos que, por mecanismos como la entrevista
personal o el cruce de datos, logramos demostrar que no eran
especialistas en la respectiva disciplina. De la tercera captura, los
registros universitarios, restamos aquellos sujetos que han emigrado,
han dejado de ejercer o han fallecido. La migracin mdica es un
problema bien conocido (11, 12). Segn la Asociacin Mdica
Americana (Dr. Rick Fleming, comunicacin personal, 13 de octubre de
1999) hay 2 646 mdicos colombianos ejerciendo en Estados Unidos, 2
029 de los cuales estudiaron medicina en Colombia. Tambin restamos
un nmero de personas que, segn clculos actuariales, deben haber
fallecido y que probablemente son parte de nuestros sujetos
"perdidos".
Existen varios modelos matemticos que permiten estimar la poblacin
total a partir de dos o ms muestreos. El nmero de modelos aumenta
exponencialmente a medida que se incrementa el nmero de capturas
(3). Para estudios con tres capturas existen siete modelos diferentes,
cuya eleccin depende de varios factores. Uno de ellos es el hecho de
si la poblacin es "abierta" o "cerrada". Otro de los factores que
permite escoger el modelo ms ajustado a la realidad es la
dependencia que pueda existir entre las diferentes capturas. Siempre
que la posibilidad de ser atrapado no sea homognea, va a existir
dependencia entre las capturas.

RESULTADOS
Nuestra base de datos final const de 24 910 registros distribuidos as:
sociedades cientficas, 6 561; universidades ms ICFES, 8 397, y EPS
ms EMP, 9 952.
El esquema que presentamos en la figura 1 representa la superposicin
existente entre las tres capturas que empleamos en este estudio. Se
conformaron siete grupos. El grupo A corresponde a aquellos individuos
que han sido registrados en cada uno de los tres mecanismos de
captura, es decir, hacen parte de la sociedad cientfica respectiva,
figuran en nuestras listas de ttulos o de convalidacin y estn
vinculados con alguna de las EPS o EMP. En total, 30,9% de nuestros
especialistas eran parte de este grupo, aunque la proporcin vari
desde un mnimo de 16,5% entre los psiquiatras hasta un mximo de
49,2% entre los urlogos.

Los individuos de los grupos B, C y D forman parte de dos de las

capturas, de tal manera que los integrantes del grupo B no estn en las
listas de EPS y EMP, los del C no figuran en nuestros registros
acadmicos y los del D no forman parte de la respectiva sociedad. En
total, 34,6% de nuestros especialistas estuvieron incluidos en alguno
de estos tres grupos. Mientras mayor sea la proporcin de sujetos en
estos cuatro grupos, ms preciso (menos amplio) va a ser el estimado.
Finalmente, los grupos E, F y G consisten en sujetos que figuran tan
solo en una de nuestras capturas: los del E en la respectiva sociedad,
los del F en las listas de ttulos universitarios y los del G en las EPS y
EMP. El grupo F, en particular, incluy cerca de una cuarta parte de
todos los mdicos que capturamos en nuestro estudio (2 078 de 9
836), y en dos especialidades (anestesiologa, con 34,8%, y obstetricia
y ginecologa, con 28,5%) era el grupo ms numeroso de los siete.
Aunque el hecho de figurar en el grupo F nos garantizaba que la
persona fuera especialista, no nos aportaba informacin sobre si segua
viva, haba salido del pas o se haba retirado de la profesin, y
tampoco nos informaba sobre el sitio donde ejerca. Mediante las
subcapturas complementarias, como pginas amarillas o listas de la
industria farmacutica, encontramos a la mayor parte de estas
personas.
Como resultado adicional de esta bsqueda encontramos 537 personas
cuyos nombres figuran en las pginas amarillas pero no en ninguna de

nuestras otras fuentes. Los nmeros ms importantes fueron los de

personas que se anuncian como gineclogos (181), neurlogos (63),
psiquiatras (46) y cardilogos (42).
Del total de mdicos con ttulo universita-rio, ms de la mitad (5 677
de 10 840) se han graduado en los ltimos 10 aos. En la dcada del
sesenta se graduaron los primeros 229 especialistas; en los setenta se
graduaron 597 ms, y en los ochenta, 1 504.
Mil ochocientos veintiocho (21,77%) especialistas han realizado sus
estudios en el exterior. Mxico, con 469 ttulos, es el pas que ms
especialistas colombianos entrena, seguido por Argentina (333), Brasil
(284) y Espaa (148).
La participacin femenina en las 12 especialidades de nuestro estudio
ha venido en aumento (0,3% en la dcada del sesenta, frente a 27%
en la dcada del noventa); sin embargo, su participacin porcentual
total es apenas del 17,3%.
La distribucin geogrfica de los especialistas mostr que 34,9% de
todos los especialistas estn en Bogot, proporcin que vara entre el
25,8% para los neurocirujanos y el 46,3% para los psiquiatras.
Agrupando las cuatro principales ciudades del pas (Bogot, Medelln,
Cali y Barranquilla), el porcentaje de especialistas asciende a 61,5%.
Para estimar la poblacin total de especialistas se us el programa
CAPTURE. El uso de programas especializados en captura-recaptura
ofrece varias ventajas. No slo calculan la poblacin total aplicando
todos los modelos disponibles, tambin hacen determinaciones de cul
o cules son los modelos ms apropiados para cada caso.
El cuadro 1 muestra el estimado final de especialistas para cada una de
las 12 disciplinas de este estudio, incluidos sus respectivos intervalos
de confianza de 95%, as como el modelo sugerido por el programa,
siguiendo los lineamientos de Otis et al. (13).

DISCUSIN
En pases como Colombia, donde no hay un registro sistematizado de
los profesionales de la salud y los recursos para la investigacin son
escasos, el mtodo de captura-recaptura es una herramienta con una
buena relacin costo-efectividad para obtener estimados confiables del
nmero de especialistas que ejercen en el pas, y as planear con bases
slidas el desarrollo de la medicina.
En este estudio logramos identificar tres fuentes principales de
informacin. Creemos que pueden existir ms listas y ms
combinaciones posibles. El principal costo que tiene este tipo de
estudios es el del recurso humano necesario para recoger y organizar
los datos de las diversas fuentes de informacin. En nuestro estudio
implic desplazamientos por todo el pas para visitar los diferentes
hospitales y universidades, empresas de medicina prepagada,
sociedades cientficas, verificacin telefnica y personal de los datos,
entre otros. Sin embargo, estamos seguros de que una vez construida
la base de datos, los costos asociados con su recoleccin de datos y
seguimiento se van a reducir.
Colombia est produciendo ms mdicos de los que es capaz de
emplear. El nmero de especialistas se ha duplicado en menos de una
dcada, y lo har nuevamente si no se establece un control adecuado.
La dcada de los noventa se ha destacado por ser una poca de
reformas de los sistemas de salud; la gran mayora de los pases se
han hecho conscientes de los graves problemas sociales y econmicos
que origina un exceso de mdicos y estn estableciendo normas para
regular su produccin local y su inmigracin (14).

A este creciente nmero de mdicos hay que agregarle los especialistas

que llegan del exterior, aumentan quienes considerablemente la oferta.
Los controles para esta inmigracin son pocos y, ms grave aun, en
algunos casos el conocimiento adquirido en otros pases no
necesariamente es aplicable a nuestro medio (15).
La proximidad de Colombia a las tasas de los pases con estrictos
modelos de planeacin y control, como Canad y Australia, y con los
esquemas de salud gerenciada, como el de la Kaiser Permanente en
Estados Unidos, puede parecer digna de elogio si no existieran varias
razones que la hacen preocupante. La principal es el nivel de desarrollo
socioeconmico de nuestro pas que, unido a la cobertura del sistema,
que an no es completa, hacen suntuaria esa proporcin de mdicos
especialistas.
Existen especialidades que ya estn saturadas, como la neurociruga y
la oftalmologa; otras en las que, a pesar de enfrentar ya dificultades
laborales, se puede prever un aumento de la demanda futura, ya sea
por cambios demogrficos como el envejecimiento de la poblacin, o
por un crecimiento progresivo de la cobertura del sistema. Estas son:
obstetricia y ginecologa, neurologa, ortopedia y urologa. Finalmente,
hay unas pocas que an no presentan problemas de saturacin, pero al
ritmo actual de crecimiento pueden llegar a saturarse en menos de una
dcada si su crecimiento no se controla, como anestesiologa,
cardiologa, dermatologa, neumologa y otorrinolaringologa.
La opcin de regular el crecimiento de las especialidades con un tope
mximo sugerido de nuevos especialistas tiene sus inconvenientes.
Pretender que las universidades regulen el tope mximo de
especialistas no es una buena decisin (14). La reduccin voluntaria
tiende a producirse en los mejores programas, y puede ser
particularmente nociva en aquellas instituciones que prestan servicios a
las personas menos favorecidas. En nuestro pas las asociaciones de
especialistas no tienen una representacin mayoritaria como para
hacerse responsables. Realizar un examen previo a la obtencin del
ttulo es otra posibilidad, sin embargo, queda la duda sobre qu se
har con los especialistas formados en el extranjero. Establecer
matrculas costosas es un estmulo negativo para los estudiantes de
menos recursos, que sern los que, con mayor probabilidad, escojan
reas insatisfechas. Un hecho, sin embargo, es indiscutible: el
desarrollo del recurso humano no puede dejarse en manos de las
fuerzas del mercado. Debe obedecer a un cuidadoso proceso de
planeacin. Los mdicos especialistas, cuya formacin es costosa tanto
en tiempo como en dinero, deben ser el resultado de un detallado
anlisis de las necesidades y de los recursos de cada regin.
Agradecimientos. Este proyecto recibi financiacin de las siguientes
entidades: Ministerio de Salud, Inclen (International Clinical
Epidemiology Network), Colciencias, Universidad Javeriana, Consejo
Britnico, Academia Nacional de Medicina y las Asociaciones
Colombianas de Anestesiologa, Cardiologa, Dermatologa, Ginecologa
y Obstetricia, Neumologa, Neurociruga (Captulo Bogot), Neurologa,
Oftalmologa, Ortopedia y Traumatologa, Otorrinolaringologa,
Psiquiatra y Urologa. El autor principal es beneficiario del programa
Career Scientist Award de Inclen.

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Manuscrito recibido el 7 de febrero de 2001. Aceptado para

publicacin, tras revisin, el 30 de mayo de 2001.

Objective. Given that it is not known how many

medical doctors there are in Colombia and that,
ABSTRACT
without that datum, studies of demand are simply
Estimating the supply theoretical exercises, we proposed to estimate the
of medical specialists supply of 12 medical specialties in Colombia, using the
in Colombia by using capture-recapture technique, which was developed by
the capture-recapture zoologists to estimate wild-animal populations.
Methods. Three lists, or "captures," were used: 1)
method
university degrees obtained abroad and graduates of
postgraduate programs in Colombia, 2) members of
medical societies, and 3) specialists in the principal
health care enterprises. To estimate the total
population we used the CAPTURE software program.
Results. A total of 24 910 records were obtained: 8
397 from the university records, 6 561 from the
scientific societies, and 9 952 from the health care
businesses. More than half of the physicians have
entered the labor market during the last decade. The
estimated number of physicians (with the 95%
confidence interval) for each specialty was:
anesthesiology, 1 753 (1 727 to 1 789); cardiology,
607 (598 to 624); dermatology, 517 (514 to 525);
obstetrics and gynecology, 2 338 (2 290 to 2 400);
pulmonary disease, 304 (297 to 320); neurosurgery,
324 (319 to 334); neurology, 321 (296 to 369);
ophthalmology, 1 049 (1 042 to 1 061); orthopedics, 1
217 (1 212 to 1 227); otolaryngology, 634 (628 to
645); psychiatry, 855 (838 to 879); and urology, 452
(452 to 458).
Conclusions. The capture-recapture technique is

useful in the study of human resources. In Colombia

the number of specialists doubled in less than a
decade. There are specialties that are already
oversupplied, such as neurosurgery. All the other
specialties show growth rates that indicate a future
oversupply for the health care system.

Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Universidad

Javeriana, Bogot, Colombia. La correspondencia debe ser enviada a
Diego Rosselli, a la siguiente direccin: Unidad de Epidemiologa Clnica
y Bioestadstica, Universidad Javeriana, Carrera 7 No. 40 - 62, Bogot,
Colombia. Correo electrnico: rosselli@javeriana.edu.co
1

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