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Ricardo Pinto Diniz

Tumor Odontognico Ceratocstico

Monografia apresentada ao Programa de

Especializao
da
Faculdade
de
Odontologia da Universidade Federal de
Minas Gerais como requisito parcial para
obteno do ttulo de Especialista em
Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Evandro Neves Abdo

Belo Horizonte
Faculdade de Odontologia UFMG
2014

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus, minha famlia especialmente minha esposa e ao meu filho

pela dedicao, pacincia e carinho.
Agradeo ao corpo docente da UFMG (Estomatologia) pela oportunidade que me
deram para concretizar este curso, enriquecendo os meus conhecimentos que iro somar na
minha trajetria profissional.
Agradeo especialmente ao Professor Dr. Evandro Neves Abdo, meu orientador,
pela dedicao e contribuio especial para a realizao deste trabalho.
Aos colegas de Especializao, pela cumplicidade, amizade e conhecimentos
divididos durante essa caminhada.

RESUMO

O Tumor Odontognico Ceratocstico (TOC) uma leso benigna que tem como
caracterstica a agressividade e alto ndice de recidiva com aspecto histolgico
caracterstico. Este estudo apresenta uma reviso de literatura de artigos e livros tcnicos,
com o objetivo de esclarecer principalmente as formas de tratamentos do TOC no
sindrmico. Este estudo concluiu que a enucleao com uso da soluo de Carnoy a
forma de tratamento mais usada por apresentar baixo ndice de recidiva e por ser uma
forma de tratamento mais conservadora em relao s outras formas de tratamento
existentes.

Palavras chave: Cisto odontognico, Tumor Odontognico Ceratocstico, Sndrome do

Carcinoma Nevide Basocelular, Cisto Primordial, Ceratocisto Odontognico.

ABSTRACT

The odontogenic tumor keratocystic (TOC) is a benign lesion that is characterized by

aggressiveness and high recurrence rate with a characteristic histologic appearance. This
study presents a literature review of articles and technical books, mainly aiming to clarify
the forms of non-syndromic treatment of TOC. This study concluded that the use of
enucleation with Carnoy solution is the most widely used form of treatment due to its low
recurrence rate, to be a more conservative form of treatment in relation to other existing
forms of treatment.

Keywords: odontogenic cyst, odontogenic tumor keratocystic, nevoid Basal Cell

Carcinoma Syndrome, primordial cyst, odontogenic keratocyst.

LISTA DE ABREVIAES E SIGLAS

CO

Ceratocisto Odontognico

OMS

Organizao Mundial de Sade

PTCH

Patched Homologue Gene

SCNB

Sndrome do Carcinoma Nevide Basocelular

WHO

World Health Organization

TOC

Tumor Odontognico Ceratocistico

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Aspecto histolgico do TOC

Pgs.: 16,17

Figura 2: Aspecto radiogrfico de um TOC

Pgs.: 19,20

Figura 3: Radiografias pr e ps- operatrias do tratamento de um TOC

Pgs.: 23,24

Figura 4: Aspecto radiogrfico de mltiplos TOCs na SCNB

Pg.: 31

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1

Localizao do TOC na mandbula

Pg.: 13

Grfico 2

Localizao do TOC na maxila

Pg.: 13

Grfico 3

Localizao do TOC nos maxilares

Pg.: 14

LISTA DE TABELAS
Tabela 1

Tipo de tratamento, n de leses e recorrncia.

Pg.: 25

Tabela 2

Recorrncia de TOCs em vrios estudos

Pg.: 27

Tabela 3

Critrios da SCNB

Pg.: 30

SUMRIO
1. Introduo

07

2. Objetivos

09

3. Metodologia

10

4. Reviso de Literatura

11

5. Discusso

32

6. Concluso

34

7. Referncias Bibliogrficas

35

1-

INTRODUO

Define-se como cisto, uma cavidade patolgica revestida por epitlio contendo em
seu interior material lquido ou semisslido (REGEZI et al.,2008).
Cisto primordial foi considerado como se originando da degenerao cstica do
epitlio do rgo do esmalte, antes do desenvolvimento dos tecidos dentrios
mineralizados. Em meados dos anos 50 foi introduzido o termo Ceratocisto Odontognico
(CO), para se referir a um cisto com comportamento clinico e aspectos histolgicos
especficos que eles acreditaram se originar da lmina dentria. E os termos cisto
primordial e ceratocisto odontognico passaram a ser usados como sinnimos (NEVILLE
et al., 2009).
Dentre os tumores odontognicos, o TOC apresenta uma prevalncia de
aproximadamente 35,8%. Acomete preferencialmente o sexo masculino, com predileo da
mandbula, estando na maioria dos casos associado a um dente incluso (PEIXOTO et al.,
2009).
O Tumor Odontognico Ceratocstico (TOC) ocorre em uma ampla faixa etria,
com pico de incidncia entre a segunda e terceira faixa etria subsequente (LIRA et al.,
2010).
Descrito pela primeira vez por Philipsen em 1956, o at ento denominado
Ceratocisto Odontognico passou a ser chamado desde 2005 pela Organizao Mundial de
Sade (OMS) de Tumor Odontognico Ceratocstico (TOC) por conta de seu
comportamento agressivo e sua recidiva local (BARNES et al., 2005).
O TOC paraceratinizado constitudo por uma camada fibrosa externa e no seu
interior

revestido

com

um

epitlio

(MALGORZATA e KATARZYNA, 2012).

escamoso

estratificado

paraceratinizado

Radiograficamente, apresenta como rea radiolucida, esfrica ou oval limitada por

linha esclertica. Quando a leso aumenta, a imagem pode ser multicistica, apresentando
expanso para o ngulo e ramo da mandbula, apresentando bordas festonadas (EBLING et
al., 1977).

Diversas formas de tratamento tm sido propostas para o TOC, tais como

enucleao, com uso da Soluo de Carnoy, marsupializao seguida de enucleao com
Soluo de Carnoy, resseco com enxerto sseo imediato. O tipo de tratamento depende
de vrios fatores, incluindo a idade do paciente, localizao, tamanho da leso e se uma
leso primria ou recorrente (GLER et al., 2012).
O TOC pode se apresentar isoladamente ou associado Sndrome do Carcinoma
Nevide Basocelular (SCNB), ocorrendo em 65% a 100% dos pacientes. Os TOCs quando
associados SCNB, so encontrados em ambos os maxilares com igual frequncia, em
contraste com os cistos no-sindrmica, que so mais frequentes na mandbula
(PASTORINO et al., 2012).
A taxa de recorrncia varivel, podendo ocorrer de 0% a 71,4% dependendo do
tamanho, localizao da leso, do mtodo de tratamento proposto e a proservao do
paciente (BALMICK et al., 2011).

2- OBJETIVO:
2.1 Geral
Apresentar uma reviso de literatura sobre o TOC, descrevendo os aspectos clnicos,
histolgicos, radiogrficos e sua etiologia.

2.2 Especfico
Avaliar as formas de tratamento e os ndices de recidiva apresentados na literatura no TOC
no sindrmico.

10

3- METODOLOGIA
A reviso literria constituiu de artigos publicados em lngua inglesa, espanhola e
portuguesa de 1997 a 2013, alm de livros tcnicos. Foram utilizados artigos de casos
clnicos isolados e reviso de literatura de grande abrangncia. A pesquisa dos artigos foi
realizada atravs dos sites de busca: LILACS, PUBMED, BIREME.

Palavras de busca: Tumor Odontognico Ceratocistico, Keratocystic Odontogenic

Tumors, Odontogenic Keratocyst, Sindrome de Gorlin.

11

4- REVISO DE LITERATURA

4.1- ETIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO

Em relao a sua etiologia, existem duas teorias para o seu desenvolvimento: uma a
partir de remanescentes da lmina dentria e outra da proliferao das clulas da camada
basal do epitlio oral, para mandbula e maxila (CARLI et al., 2012).
O TOC tem como caracterstica crescer no sentido anteroposterior, dentro da
cavidade medular do osso, sem causar expanso ssea e esta caracterstica pode ser til no
diagnstico clnico e radiogrfico, pois os cistos dentgeros e radiculares de tamanho
comparvel geralmente causam expanso ssea (NEVILLE et al., 2009).
Diferente dos cistos odontognicos que tem crescimento lento e contnuo, o TOC,
antes chamado de Ceratocisto odontognico, chama a ateno pelo crescimento agressivo e
altamente redicivante (VAROLI et al., 2010).
Segundo Regezi et al.(2008) h um consenso de que o TOC desenvolve dos
remanescentes da lmina dentria na mandbula e maxila, mas uma origem deste tumor
pela extenso de clulas basais provenientes do epitlio bucal suprajacente, tambm
sugerido. As mutaes do gene PTCH esto envolvidas no desenvolvimento de carcinomas
de clulas basais em sndromes humanas.
O TOC parece ter um potencia de crescimento prprio, da mesma forma que o
tumor benigno. Este crescimento est relacionado a fatores inerentes desconhecidos do
prprio epitlio ou da atividade enzimtica na parede cstica. (NEVILLE et al., 2009).
No conhecida por apresentar metstase, estas leses apresentam crescimento
rpido e destrutivo e tem alta taxa de recorrncia. A transformao maligna de rara
ocorrncia com taxas estimadas de 0,1% a 1,8% (TAN et al., 2013).

12

4.2- ASPECTOS CLNICOS

4.2.1- PREVALNCIA, IDADE E SEXO

Os TOCs podem ser encontrados em pacientes que variam da criana ao adulto
idoso, porm 60% dos casos afetam a faixa etria de 10 a 40 anos (VAROLI et al., 2010).
Gler (2012) relatou que o TOC pode ocorrer em ambos os sexos, com predileo
para o sexo masculino e de idade entre 10 a 30 anos.
Myong et al. (2001) realizou um trabalho com 256 casos, onde constatou a
predileo de 58,6% pelo sexo masculino em pacientes da terceira dcada de vida.
Antunes et al.(2007) em uma anlise de 69 casos no perodo de 1992 a 2007,
constatou com relao ao sexo que 56% eram masculinos e 44% femininos e a prevalncia
da idade era da segunda dcada a quarta dcada.

4.2.2- LOCALIZAO E ASSOCIAO COM DENTES INCLUSOS

A incidncia desta leso na mandbula de 3 a 4 vezes maior que na maxila, com

preferncia pela regio dos terceiros molares inferiores e ngulo da mandbula, de onde se
estende para o ramo ascendente (CARLI et al., 2012).
Antunes et al.(2007) aps estudar 69 casos obteve os seguintes resultados: 75% das
leses acometeram a mandbula (52 casos) e 25% a maxila (17 casos).

13

Em estudo realizado entre 43 leses, 20(46,5%) estavam associados com terceiros

molares impactados, 10 casos (23,3%) presentes na maxila e 33 casos (76,7%) na
mandbula (GLER et al., 2012).
Hsun-Tau (1998) avaliou 70 casos de TOC. Destes, 48(68,5%) foram encontrados
na mandbula, dos quais 35 ocorreram na regio posterior e 37 pacientes apresentaram 46
leses associadas a dentes inclusos.
Com relao cor de pele, estudos constataram uma predileo em brancos e raros
em mulheres negras (SHEAR 2009).

GRFICO 1: Localizao do TOC na mandbula

Fonte: Boffano et al (2010).

GRFICO 2: Localizao do TOC na maxila

Fonte: Boffano et al (2010)

14

GRFICO 3: Localizao do TOC nos maxilares

Fonte: Boffano et al (2010).

Berberoglu et al.(2012) relatou que uma das caractersticas importantes do TOC a

sua associao a dentes inclusos, com taxa de recorrncia de 25% a 40%, o que no deve
ser negligenciado, devido ao diagnstico diferencial de outras leses.

4.2.3- SINAIS E SINTOMAS

No estudo de 69 casos Antunes et al.(2007) relatou quanto sintomatologia

dolorosa, 49 pacientes (71%) eram assintomticos enquanto 20 (29%) apresentavam
queixa.
Sinais e sintomas esto na maioria das vezes ausentes, sendo muita das vezes
descobertos em exames radiogrficos de rotina. Em casos de leses mais extensas,
observou-se tumefao, drenagem ou dor associada, aumento de volume de tecidos moles e
tecido sseo, parestesia, mobilidade de dentes envolvidos pela leso (CARLI et al., 2012).

15

Shear (2007) relata que alguns pacientes queixam de dor, inchao ou secreo e
ocasionalmente experimentam parestesia do lbio inferior. Alguns no tm conhecimento
das leses at eles desenvolverem fratura patolgica. Isso ocorre porque o TOC tende a
estender na cavidade medular e a expanso ssea s observada tardiamente.
MacDonald (2011), em estudo realizado de 49 casos, enfatiza que o TOC
paraceratinizado essencialmente tem a propenso de crescer ao longo da cortical do osso
anteroposterior, provocando expanso mnima.
Lima et al., (2006) cita que a leso tem curso assintomtico provocando extensas
reabsores sseas antes de seu diagnstico. Clinicamente, pode-se manifestar com um
aumento de volume loco-regional.
As manifestaes clnicas do TOC so geralmente dor, inchao, parestesia do nervo
alveolar inferior, infeco e drenagem em um estudo realizado em 26% casos de TOC
(BOFFANO et al., 2010).

4.3- ASPECTOS HISTOLGICOS

Acredita-se que o TOC originado a partir de restos da lmina dentria, tendo

revestimento em epitlio escamoso estratificado, uma camada de 8 a 10 clulas de
espessura e um revestimento ondulado queratinizado (GLER et al., 2012).
O TOC apresenta uma capsula fina e frivel e na luz do cisto pode conter lquido
claro ou estar preenchido com um material caseoso que consiste em restos de ceratina. A
juno epitlio-conjuntiva frequentemente plana. A superfcie luminal possui clulas
epiteliais paraceratinizadas que apresentam aparncia corrugada. Ilhas, cordes ou
pequenos cistos satlites podem ser vistos na capsula fibrosa (NEVILLE et al., 2009).

16

Histologicamente

apresenta

revestimento

epitelial

do

tipo

estratificado

paraceratinizado com clulas basais hipercromticas (PEIXOTO et al., 2009).

Segundo Varoli et al. (2010) o TOC considerado atualmente tumor odontognico,
devido presena de componentes histolgicos encontrados em outros tumores benignos
dos maxilares, ausentes em qualquer outro tipo de cisto odontognico e em conjunto com a
natureza neoplsica, agressividade e potencial de crescimento.

FIGURA 1: Aspecto histolgico do TOC

A
HE (40x), limitante epitelial fino, circundado por cpsula de tecido conjuntivo.
Fonte: Lima et al.(2006).

B
HE (40x), Forro epitelial estratificado sem projees epiteliais. Lmen do cisto
preenchido por queratina descamada.
Fonte: Lima et al(2006).

17

C
HE (100x), o limitante epitelial fino, mostrando uma superfcie paraceratinizada
com aparncia corrugada ou ondulada.
Fonte: Lima et al.(2006).

D
HE (400x). A camada basal do epitlio composta por clulas colunares, em
paliadas e hipercromticas.
Fonte: Lima et al.(2006).

E
HE (40x), mltiplos cistos satlites numa rea de espessamento fibroso da cpsula
cstica.
Fonte: Lima et al.(2006).

18

Antunes et al. (2007) que quando o tecido do TOC infectado, as caractersticas

histolgicas tpicas so substitudas por um epitlio no queratinizado estratificado.
Raramente o TOC se desenvolve para uma displasia epitelial ou carcinoma espinocelular.
A presena de ceratina no interior do TOC aumenta mais a viscosidade do
contedo, contribuindo tambm para disfuno restrita. Mais estudos com a anlise
bioqumica de fluido cstico so necessrios para estabelecer a razo desta difuso
(SRINIVASAN et al. 2012).

4.4- ASPECTOS RADIOGRFICOS

Com base no exame radiogrfico, observou-se que 83,02% dos TOCs
apresentarem-se uniloculares contra 16,98% multiloculares e que apenas 33,13% dos casos
estavam localizados na maxila e 35,38% dos TOCs estavam associados a dentes
impactados. Baseando-se numa analise radiogrfica, o TOC geralmente se apresenta como
uma leso circular ovoide, bem delimitada por halo radiopaco, com margens bem
definidas, por vezes apresentando aspecto radiolcido multilocular (MARQUES et.al.,
2006).
Radiograficamente, apresenta como uma rea radiotransparente bem diferenciada,
com cortical marginal bem definida. Leses grandes, particularmente na regio posterior e
ramo ascendente da mandbula podem apresentar-se multinucleadas e em 25 a 40% dos
casos, um dente incluso mostra-se envolvido na leso (ANTUNES et.al., 2007).
Segundo Carli et.al.(2012) o TOC apresenta-se radiograficamente como uma leso
radiolcida uni ou multilocular, bem circunscrita e pode envolver dentes no erupcionados,
exibindo ainda deslocamento de dentes impactados ou erupcionados, reabsoro e extruso
de dentes envolvidos.

19

Em um estudo clnico realizado em 39 pacientes Gler et al.(2012) relata que 72%

dos TOC eram uniloculares e 28% multiloculares.

FIGURA 2: Aspecto radiogrfico de um TOC

A
Aspecto radiogrfico de uma leso radiolucida na regio de ngulo e ramo ascendente da
mandbula esquerda.
Fonte: Zhao et al. (2012).

B
Radiografia panormica de TOC, na regio de snfise, com reabsoro radicular dos
incisivos inferiores. Aparncia leve de reas radiolucida no ramo esquerdo e regio do
segundo molar inferior direito.
Fonte: Berberoglu et al (2012).

20

C
Radiografia panormica mostrando rea radiolucida na regio do ngulo da
mandbula lado esquerdo.
Fonte: Gler et al (2012).

Radiograficamente, o TOC caracterizado como leso uni ou multilocular com

bordas definidas e s vezes com expanso ssea (BERBEROGLU et al., 2012)
No exame de imagem radiogrfico, apresenta-se radiotransparente de contorno bem
definido na regio posterior da mandbula, ngulo e ramo (BALMICK et al., 2011).

4.5- TRATAMENTO

Vrios mtodos de tratamento vm sendo sugeridos no intuito de encontrar uma

terapia que seja a mais conservadora possvel e, ainda assim, garanta baixos ndices de
recidiva. Grandes resseces dos ossos envolvidos pela leso provocam mutilaes e so
altamente debilitantes alm de acarretar complexos procedimentos de reconstruo e
reabilitao, sem contar os agravos de ordem psicolgica (OCAA et al., 2009).
Segundo Paolo et al.(2010) os tratamentos para os TOCs permanecem
controversos. Vrias modalidades de tratamento, tanto conservadoras quanto agressivas

21

foram relatadas. O tratamento conservador tem geralmente includos a enucleao,

descompresso e marsupializao e o tratamento agressivo geralmente inclui osteotomia
perifrica e resseco.
Zhao et al. (2012) aps ter realizado um estudo de 19 casos, chegou a concluso
que no h um consenso sobre a mais adequada modalidade de tratamento para este tumor,
sendo que as formas mais usadas foram marsupializao e enucleao, que podem ser
combinados com tratamentos complementares, tais como: aplicao de soluo de Carnoy,
resseco marginal ou resseco radical.
Marsupializao uma forma de tratamento para alguns cistos e tumores
odontognicos que foi descrita por Carl Partsch em 1982. Esta tcnica est indicada
principalmente nos casos de cistos extensos e consiste em estabelecer cirurgicamente uma
comunicao entre a cavidade patolgica e o meio bucal, eliminando a presso hidrosttica
no interior do cisto, o que invariavelmente leva a reduo progressiva da leso (CASTRO,
2013).
O fato de alguns TOCs serem recidivantes aps a exrese conservadora implica na
necessidade de tratamento complementar na loja cirrgica e de estruturas adjacentes por
mtodos fsicos ou qumicos. Mtodos fsicos consistem na osteotomia perifrica realizado
com broca ou na aplicao de nitrognio lquido (crioterapia), e o qumico realizado pela
aplicao de soluo de Carnoy (3 ml de clorofrmio, 6 ml de lcool absoluto, 1 ml de
cido glacial actico e 1gr de clorito frrico) (JUNIOR et al.,2007).
O tratamento conservador do TOC inclui enucleao com ou sem curetagem e
marsupializao, tendo como vantagem a preservao das estruturas anatmicas incluindo
os dentes, que indicado em pacientes jovens. O tratamento agressivo aborda a natureza
neoplsica do tumor e inclui osteotomia perifrica, curetagem com uso da soluo de
Carnoy e ou resseco em bloco. Modalidade de tratamentos mais agressiva tem sido

22

geralmente recomendada para os casos da SCNB, grandes TOCs e leses recorrentes

(MADRAS e LAPOINTE, 2008).
O conhecimento por parte dos cirurgies dentistas das leses tumorais
odontognicas, principalmente do TOC, de fundamental importncia para proporcionar
um diagnstico correto e a tempo hbil para tratamento de tais leses, evitando que elas
assumam grandes dimenses e levem o paciente a uma mutilao significativa (LIRA et
al., 2010).
O tratamento do TOC constitui-se de um permanente desafio para o cirurgio,
considerando seu ndice de recidiva. Sabendo-se que o diagnstico no pode ser
estabelecido definitivamente sem suporte histolgico, a primeira etapa a realizao de
uma bipsia. A marsupializao pode ser usada como uma forma teraputica em primeiro
tempo cirrgico, visando proteger estruturas nobres para que depois a leso seja totalmente
removida. O uso da soluo de Carnoy na luz da leso tambm tem sido usado para
descolar a leso da parede ssea, facilitando a remoo com baixa taxa de recidiva (CARLI
et al., 2012).
A exciso cirrgica com curetagem ssea perifrica ou osteotomia o mtodo
preferencial de tratamento. Esta abordagem mais agressiva para uma leso cstica
justificada em virtude do elevado ndice de recidivas. Alguns profissionais tm defendido o
uso da cauterizao qumica do tumor com soluo de Carnoy (fixador biolgico). Em
casos selecionados de TOCs maiores, a marsupializao usada para permitir a
descompresso levando a reduo da leso seguida de enucleao pode ser uma alternativa
(REGEZI et al.,2008).
Peixoto et al. (2009) relata que existem discordncias sobre o tratamento do TOC,
variando de acordo com as caractersticas individuais de cada caso, dentre eles a idade do
paciente e localizao da leso. A resseco um mtodo de tratamento usado quando a

23

proservao no pode ser feita adequadamente ou para tratar leses de mltiplas

recorrncias.
Alguns autores preconizam que o tratamento do TOC de grandes dimenses,
localizado em mandbula deveria incluir, inicialmente, uma bipsia incisional da leso,
seguido por exames de imagem (TC) nos planos axiais e coronal. Posteriormente, deveria
ser realizada a remoo cirrgica da leso e do dente associado quando presente e remoo
da mucosa suprajacente e reconstruo imediata com enxerto sseo (SOUSA et al.,2007).
Kiwilsza et al.(2012) relata que mtodos de tratamento radicais so sugeridos
realizando resseco parcial do osso envolvido, invadindo uma margem de segurana de
at 5 mm de tecido sseo saudvel para que diminua a taxa de recorrncia. No entanto, em
crianas cujos dentes no erupcionaram ou o osso est em processo de crescimento, os
procedimentos radicais devem ser substitudos por procedimentos conservadores.

FIGURA 3: Radiografias pr e ps- operatria do tratamento de um TOC

A
Radiografia panormica inicial. Notar a extenso da leso da incisura mandibular
ao primeiro molar inferior esquerdo.
Fonte: Ocaa et al(2009).

24

B
Radiografia panormica, um ano e meio aps instalao do dreno.
Fonte: Ocaa et al (2009)

C
Radiografia panormica, sete meses aps a exrese total da leso e remoo dos
elementos dentrios envolvidos.
Fonte: Ocaa et al(2009).

25

TABELA 1: Tipo de tratamento, n de leses e recorrncia.

Tratamento

N Leso

Enucleao

465

Enucleao+ Soluo de Carnoy

Recorrncia
141

141

30

122

11

09

Enucleao+ Ostectomia perifrica

11

02

18

Enucleao+ Soluo de Carnoy+

83

07

08

Enucleao+ crioterapia

29

11

38

Marsupializao

18

06

33

Marsupializao+ cistectomia

108

14

13

Resseco

39

Osteotomia perifrica

Fonte: Madras, Lapointe (2008).

Os TOCs so tratados de forma similar aos outros cistos odontognicos, isto , por
enucleao ou curetagem. Alguns cirurgies preconizam o uso de cauterizao qumica da
cavidade ssea com soluo de Carnoy aps a enucleao ou a osteotomia perifrica com
broca de osso para reduzir a recorrncia (NEVILLE et al., 2009).
Devido alta recorrncia e comportamento agressivo e a gentica que comprova
sua natureza neoplsica, o TOC deve ter um tratamento mais agressivo do que o realizado
para os cistos e o paciente deve ser obrigatoriamente acompanhado por um longo tempo.
Alm disso, importante que o exame histopatolgico deva ser sempre realizado antes de
propor o tratamento (LEITE et al., 2011).
Em um estudo realizado de 430 casos em 393 pacientes, Oda et al.(2000) relata que
a enucleao com uso da soluo de Carnoy foi mais eficaz na reduo da recidiva em
pacientes que foram acompanhados por um perodo de dois anos e cita que outros

26

pesquisadores defendem a marsupializao e ocasionalmente a resseco para tumores

mais agressivos. Remoes cirrgicas conservadoras e acompanhamento em longo prazo
tem sido uma escolha de tratamento por vrios cirurgies.

4.6- RECORRNCIA
O ndice de recidiva varia de 22% a 60% e ocorre at dois anos aps a remoo da
leso, embora existam casos de recorrncias que ocorrem at 10 anos aps a cirurgia de
remoo. Isto explica a importncia de um acompanhamento clnico-radiogrfico
prolongado do paciente aps a remoo do TOC, fato que infelizmente no ocorre em
muitas vezes (VAROLI et al., 2010).
Gler et al. (2012) relata que embora a presena de cistos satlites e restos de
epitlios odontognicos tm sido muitas vezes sugeridos como razes para recorrncia do
TOC. O tipo de ceratinizao epitelial parece desempenhar um fator-chave a tendncia de
recorrncia.
Um dos mais importantes aspectos do comportamento biolgico do TOC a
recidiva aps o tratamento. Aps a resseco em bloco, enucleao com ou sem terapia
adjuvante (agentes qumicos) ou marsupializao. Algumas teorias tm sido propostas para
explicar a recidiva, como as propriedades fsicas da leso (cpsula frivel), extenso,
localizao, tratamento inadequado e presena de restos epiteliais ou micro cistos em
tecidos circunjacentes (LIMA et al., 2006).
Zhao et al.(2012) obteve no seu estudo de 19 casos uma taxa de recorrncia de
TOCs o resultado de 12% a 58%, onde concluiu que as verdadeiras razes para a alta taxa
de recorrncia permanecem substancialmente desconhecidas.

27

O relato da frequncia de recorrncia em diferentes estudos varia de 5% a 62%.

Exceto pela tendncia recorrncia, o prognstico para a maioria dos casos de TOC bom
(MARQUES et al., 2006).
A maioria das recidivas so clinicamente evidentes aps 5 anos de cirurgia, contudo
podem se manifestar at 10 anos ou mais , sendo assim, de extrema importncia um longo
acompanhamento das leses (TOLENTINO et al.,2007).
Aps uma extensa reviso de literatura, Souza et al.(2007) observou que a taxa de
recidiva para o tratamento de enucleao foi de 28.7%, curetagem 19.2%, marsupializao
24.4%, enquanto para enucleao mais uso de soluo de Carnoy foi apenas de 1.6%.

TABELA 2: Recorrncia de TOCs em vrios estudos

Autores

N de casos

N de recorrncia

Barnnon et al. (1976)

283

34

12

Ahlfors et al.(1984)

255

69

27

Zachariades et al. (1985)

16

04

25

Woolgar et al. (1987)

682

95

14

Kondell et al. (1988)

29

07

24

Berrone et al. (1994)

62

18

29

Marker et al. (1996)

23

02

8.5

El-Hajj et al. (1996)

62

25

40

Hsun-Tau et al. (1998)

70

07

10

Stoelinga et al. (2001)

182

09

11

Total

1564

270

17

Fonte: Lima et al.(2006).

28

4.7- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Os TOCs so leses que podem apresentar aspectos clnicos radiogrficos
indistinguveis de outros cistos e tumores odontognicos, tais como: cistos dentgeros, cisto
radicular, ameloblastoma unicstico, sendo necessria uma avaliao histopatolgica para o
diagnstico e tratamento corretos (LIMA et al., 2006).
As caractersticas clnicas, radiogrficas e cirrgicas do TOC comumente levam a
hiptese diagnstica de ameloblastoma (quando multilocular) e cisto dentigero (quando
unilocular), associado a um dente incluso. A maioria dessas leses causa expanso ssea,
mas o TOC pode ser descoberto em radiografias de rotina, sem ter causado expanso ssea
(VAROLI et al., 2010).
No diagnstico diferencial quando a leso estiver associada a um dente, deve-se
incluir: cisto dentgero, ameloblastoma, cisto odontognico calcificante, tumor
odontognico adenoimatide e fibroma ameloblstico. Porem, quando no se apresenta
associado a um dente, pode-se incluir no diagnstico diferencial o cisto sseo traumtico,
granuloma central de clulas gigantes e o cisto periodontal lateral (CARLI et al.,2012)
De acordo com Marques et al.(2006) podemos ter como diagnstico diferencial o
cisto dentigero(quando a leso est associada a coroa de um dente), ameloblastoma,
estgios iniciais do cisto odontognico calcificante ,tumor odontognico adenomatide e
fibroma ameloblstico.
O diagnstico do TOC baseado nos aspectos histopatolgicos. A luz do cisto pode
conter um lquido claro, semelhante ao plasma ou pode estar preenchido por um material
caseoso que consiste em restos de ceratina o que uma caracterstica importante no
diagnstico diferencial. Os aspectos radiogrficos, ainda que, muitas vezes, sejam
altamente sugestivos, no so suficientes para o diagnstico (NEVILLE et al.,1998).

29

Ebling et al (1977) relata que quando o TOC aumenta, a leso pode ser multicstica,
havendo expanso para o ngulo e ramo da mandbula. Neste caso o bordo pode ser
festonado, sendo difcil ou impossvel distingui-lo de um ameloblastoma. A idade do
paciente tem papel importante no diagnstico (criana ou jovem sugere cisto ceratinizado e
a maioria dos ameloblastoma encontrada em adultos). Pode tambm simular um cisto
dentigero principalmente quando cresce nas proximidades do terceiro molar inferior,
quando este ainda no erupcionou pois, pela sua expanso, faz com que o dente mude de
posio.

4.8- SNDROME DO CARCINOMA NEVIDE BASOCELULAR

A SCNB uma doena autossmica dominante caracterizada por vrias

anormalidades de desenvolvimento, pela presena de inmeros TOCs, bem como pelo
surgimento de neoplasias malignas de pele tipo carcinoma basocelular (LIRA et al., 2010).
Varoli et al.(2010) relatou que alguns autores estudaram as caractersticas
neoplsicas do TOC e a localizao padro de heparanase neste tumor, relacionando as
diferenas entre o tumor isolado e o associado SCNB por imunoistoqumica e
verificaram uma intensa expresso de heparanase no TOC, que deve estar correlacionada
com as propriedades neoplsicas do tumor, principalmente associado SCNB.
Vrios TOCs so comuns na SCNB, ocorrendo em 65% a 100% dos pacientes. Os
TOCs associados SCNB so encontrados em ambos os maxilares com igual frequncia,
diferentes dos no sindrmicos que frequentemente esto associados mandbula. Os
TOCs muitas vezes representam as primeiras manifestaes da SCNB, facilitando o
diagnstico desta sndrome (PASTORINO et al., 2010).

30

A SCNB uma desordem rara, com baixa incidncia, que afeta ambos os sexos e
predomina nos indivduos com fototipos mais baixos. Quase 60% dos indivduos
acometidos no tm conhecimento de familiares afetados e 30%a 60% representam nova
mutao. A mutao causada no gene supressor de tumor PTCH. O diagnstico feito
baseado nos achados clnicos (VIEIRA et al., 2012).

TABELA 3: Critrios da SCNB

CRITRIOS DA SCNB
Critrios Principais
1 Costelas bfidas ou expandidas
2 Mltiplos carcinomas basocelular em menores de 20 anos
3 Parente de primeiro grau com a sndrome
4 Trs ou mais depresses palmares e plantares
5 Inmeros TOCs nos maxilares comprovados Histologicamente
6 Calcificaes menngeas e cerebrais
Critrios Secundrios
1 Malformaes congnitas: proeminncia frontal, hipertelurismo moderado ou
severo, fissura labial ou palatina
2 Outras alteraes esquelticas: Marcada deformao peitoral, sindactilia.
3 Fibroma de ovrio
4 Meduloblastoma, macrocefalia
5 Anomalias radiogrficas: Alargamento da sela trcica, fuso de vrtebras, defeito
dos ps e mos, inflamao causando radiolucidez nas mos e ps.
Fonte: Dvalos et al (2008).

31

O TOC pode estar associado Sndrome de Gorlin ou SCNB. Em relato de 33

casos de pacientes portadores de SCNB, encontrou-se o TOC em 90% dos casos
(ANTUNES et al.,2007).

FIGURA 4: Aspecto radiogrfico de mltiplos TOCs na SCNB

Radiografia panormica mostrando mltiplos TOCs envolvendo maxila e

mandbula.
Fonte: Kiwilsza et al.(2012).

32

5- DISCUSSO
Sabe-se que o TOC uma leso derivada da lmina dentria exibindo um
comportamento agressivo e recorrncias repetidas. Estas caractersticas juntamente com as
suas caractersticas histolgicas distintas, tm sido base de vrias investigaes.
Acredita-se haver uma concordncia em que o tratamento do TOC controverso e
depende de vrios fatores como: tamanho da leso, idade do paciente e nmeros de
recidiva.
Alguns estudiosos preconizam o uso da enucleao com uso da soluo de Carnoy
como forma de tratamento conservador mais usado pelo seu baixo ndice de recidiva e
menor trauma ao paciente.
Dentre todas as modalidades de tratamento, a resseco o tratamento que
apresenta ndice de recidiva de 0%, mas considerado como um tratamento radical e
mutilador podendo causar trauma esttico e psicolgico ao paciente independente da sua
idade.
O acompanhamento do paciente independente da modalidade de tratamento deve
ser por toda a vida, pois alguns autores relatam a recidiva do TOC em um perodo de at
15 anos ou mais aps o tratamento realizado.
Algumas pesquisas presentes na literatura ressaltam igualmente a participao das
protenas da matriz extracelular e a da atividade proliferativa do epitlio no seu mecanismo
de expanso.
O TOC uma leso frequentemente assintomtica, apresentando leve predileo
pelo sexo masculino, e, quando mltipla, frequentemente associada Sndrome do
Carcinoma Nevide Basocelular. Diversos fatores so responsveis pela alta taxa de
recorrncia, tais como a natureza frivel do tecido conjuntivo circundante, a atividade

33

proliferativa do epitlio e a persistncia de restos epiteliais odontognicos, mesmo aps o

tratamento institudo, bem como a formao de cistos-filhos.
Os aspectos epidemiolgicos relatados na literatura confirmam a necessidade de um
diagnstico precoce para a programao de um correto tratamento cirrgico e reduo do
risco de recidivas e reduo de sequelas.
Os exames de imagem tm sido considerados de suma importncia no diagnstico
do TOC porque a leso pode se apresentar assintomtica e sendo assim descoberta s vezes
somente atravs desses exames.
O TOC tem prognstico duvidoso, pois tem tendncia recidiva independente da
modalidade de tratamento.
O clorofrmio, substncia presente na Soluo de Carnoy, tem um poder
carcinognico provavelmente pelo fato de que seu potencial citotxico estimularia a
proliferao celular de reposio tecidual, dessa forma, aumentaria as taxas de mutaes
espontneas no corrigidas pelo sistema de reparo do ciclo celular, levando progresso
tumoral. O clorofrmio em doses no citotxicas provoca alteraes importantes no DNA
celular e essas alteraes possivelmente podero ser transmitidas para a prognia, que, ao
acumular mutaes, poderia desencadear o processo de carcinognese (CAMARO et
al.,2002)
O uso da Soluo de Carnoy nos Estados Unidos extremamente restrito pelo seu
poder carcinognico, porm ainda usado em outros pases.

34

6- CONCLUSO

O TOC um tumor benigno, mas localmente agressivo. Acredita-se que sua origem
esteja na lmina dentria e afeta comumente a mandbula posterior. Est associado com a
SCNB. Exibem uma rea radiolcida, com margens esclerticas frequentemente bem
definidas.
O TOC possui como caracterstica principal o seu alto ndice de agressividade e
recidiva.
Histologicamente o TOC possui um aspecto caracterstico. Apresentando
revestimento epitelial estratificado paraceratinizado com aparncia corrugada.
Radiograficamente o TOC pode se confundir com outros tipos de leses, sendo
necessrio o exame histopatolgico para o diagnstico correto.
No h consenso sobre a mais adequada modalidade de tratamento para este tumor,
pois depende de fatores determinantes tais como: idade do paciente, tamanho da leso,
nmero de recidiva, sendo que o acompanhamento em longo prazo obrigatrio para o
sucesso do tratamento.

35

7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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