Paciente Quemado .

Proceso Atencin Enfermera en el paciente

quemado en Centro Mdico ISSEMYM Ecatepec.
Nursing care process in the patient burned in Medical Center
ISSEMYM Ecatepec

Marco Muoz G.

RESUMEN:

SUMMARY:

Este
Proceso
de
Atencin
enfermera nos habla del caso
clnico de un paciente peditrico
femenino de 9 aos de edad con
quemadura de 3er grado expuesta
presente en cuello y heridas
cicatrizales
en
extremidades
superiores y regin mentoniana
izquierda.

The nursing care process tells us

about the case of a female pediatric
patient 9 years old with 3rd degree
burn, wound exposed on the neck
and upper extremity injuries and left
submental region.
We present the NANDA diagnoses
nursing and techniques as well as
anatomy
and
physiology
of
pathology exposed.

Se presentan diagnsticos de la
NANDA y tcnicas de enfermera
as como anatoma y fisiologa de la
patologa expuesta.

Week service in Pediatric Hospital

April 19 to April 23, 2010.

Semana
de
servicio
en
Hospitalizacin Peditrica del 19 de
Abril al 23 de Abril del 2010.

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Marco Muoz G.

INTRODUCCIN
Dolor:

La enfermera es el diagnstico y
tratamiento de las respuestas humanas
y problemas reales o potenciales para
la salud.

Muy dolorosa.

Profundidad histolgica: Epidermis,

capa papilar y reticular de dermis.
Tiempo de curacin:

La fuerza de trabajo ms grande

que proporciona el cuidado continuo
intensivo crtico, lo constituye el grupo
de enfermera.

Superficial:
Profunda:

5-21 das sin injerto.

Si no hay infeccin, de
21-35 das. Si hay
infeccin sigue el criterio de 3er grado.

Los cuidados de enfermera para

pacientes
quemados,
se
le
proporcionan a adultos y nios que
tienen
alteraciones
conocidas
y
predecibles
de
tipos
fisiolgicos,
psicolgicos y sociales, relacionado con
lesiones
por
quemaduras
y
traumatismos asociados.

Tercer grado
Causa:
Contacto con lquidos o slidos, llama,
qumica o elctrica
Aspecto de superficie:
Seca, con escama, hasta que se
debrida, vaso sanguneo coagulado por
debajo de la escara.

El promedio en tiempo de
cuidados de enfermera que reciben los
pacientes quemados es de 9.3 horas en
24 horas.

Color:
Blanco perla, kaki oscuro

La prctica de enfermera incluye el

cuidado y tratamiento necesario para
proporcionar
comodidad,
prevenir,
detectar
y
dar
tratamiento
a
enfermedades,
favorecer
la
recuperacin de la mayor capacidad
productiva posible, ayudar al individuo
a mejorar y preservar la salud; y en caso
necesario ayudar a una muerte digna.

Dolor:
Presente, pero con diferentes tipos e
intensidad; compacto con la de espesor
parcial, el pelo se quita fcil.
Profundidad histolgica:
Es tan profunda que incluye el tejido
subcutneo. Puede incluir la facia, los
msculos y los huesos.

La prctica de enfermera a
pacientes
quemados
incluye
valoracin, planeamiento, intervencin y
evaluacin. Toma en cuenta que los
componentes de tipos fisiolgicos,
psicolgicos y sociales de la lesin por
quemadura, estn interrelacionados.

Tiempo de curacin:
Las reas grandes necesitan
injerto.
Las reas pequeas pueden curarse
los bordes durante semanas.

Las enfermeras de quemados, a

pesar de poseer grado universitario,
necesitan en su mayora,

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El clculo de la superficie corporal

quemada se hace por dos mtodos:
1ro.- Lund y Browdes. (Fig. 1)
2do.- La Regla de los nueve. (Fig. 2)

Intervencin de la enfermera en la
evaluacin de las heridas por
quemaduras

Debe despojar la ropa del

paciente inmediatamente. Esta
ropa debe ser guardada para
posibles
investigaciones.

Realizar un diagrama de las

reas quemadas, rpidamente,
aunque los detalles se puedan
hacer
luego.

Lavar el cuerpo con agua tibia y

jabn, para retirar todo el sucio
de
tejido
desvitalizado.

Examen del cuero

cuidadosamente,
quemaduras u orificio
si la quemadura es

Realizar los tratamientos tpicos

por
orden
mdica.

Si el paciente va a ser trasladado

a otro centro, la enfermera debe
cubrirlo con sbanas y gasa
estril.

cabelludo
buscando
de salida,
elctrica.

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Justificacin:
El motivo por el cual se realiz este trabajo fue explicar algunos de los
cuidados de enfermera que el estudiante debe aprender de manera prctica
dentro de los servicios prestados en el Centro Mdico ISSEMYM Ecatepec y su
desarrollo de acuerdo a las necesidades bsicas del paciente, as como
desarrollar sus capacidades de adaptacin de acuerdo a material y equipo que
exista dentro de la unidad mdica donde va a desarrollar sus habilidades para
lograr su desarrollo profesional.
En este trabajo se presenta el caso clnico de un paciente peditrico con
quemaduras de 3er grado cicatrizales y herida infectada. Se presentan algunas
de las medidas adecuadas para el manejo de este tipo de pacientes,
ayudndolos as a cubrir sus necesidades y as pueda reanudar sus
actividades dentro de la sociedad.
Los diagnsticos fueron tomados de la NANDA para as lograr tener una mejor
fundamentacin de ellos y seguir con el modelo elegido para el desarrollo del
Proceso de Atencin Enfermera cubriendo las 14 necesidades bsicas
humanas expuestas por la terica Virginia Henderson.

Objetivos:

General:

Conocer el desarrollo de los cuidados del personal de enfermera hacia

los pacientes quemados

Particular:

Conocer tcnicas de enfermera aplicadas en el paciente quemado

Aplicar los diagnsticos de la NANDA aplicables al paciente quemado y
desarrollar
su
fundamentacin.

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Anatoma y Fisiologa
Piel se compone:
- Epidermis.
- Dermis.
- Tejido subcutneo.
La tercera capa de la piel contiene
glndulas y folculos.
La severidad esta relacionada a la
razn de transferir calor.

- Como consecuencia ocurre edema

pulmonar.
- Lo peor es cuando ocurre lesin
por inhalacin.
Gstrico:
- Dilatacin del ileon y dilatacin
gstrica.

La razn depende de:

- Temperatura del agente.
- Duracin del contacto.
- Conductividad del tejido local.

Profundidad de la quemadura
Primer grado (Fig.3):

Transferia de calor:
- Conduccin.
- Conveccin.
- Radiacin.

- Superficial.
- La piel esta roja y dolorosa.
- No hay ampollas.
- No hay destruccin de tejido.
- Ejemplo: quemadura de sol.
- Sanacin en 7 das.

Inicialmente:
- Vasoconstriccin.
- Edema.
- Luego vasodilatacin.
Aumenta la permeabilidad debido al
dao vascular.
Tres zonas de quemaduras
completas ocurre:
- Coagulacin.
- Estasis.
- Hyperemia.

FIG.3: Afecta a la epidermis.

Respuesta Sistmica
Vascular: aumenta la permeabilidad.

Segundo grado (Fig.4):

- Quemadura parcial.
- Estructuras de la dermis no estn
envueltas.
- Superficial y profunda.

Cardiaca:
- Disminuye gasto cardiaco debido a
hipotensin.
- Factor depresor del miocardio.
Renal: mioglobinuria.
Pulmonar:
- Aumenta el edema capilar.

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Marco Muoz G.

Las quemaduras
se clasifican en:

- Superficial: piel esta roja, hmeda,

dolorosa con ampollas. Sanacin de

-Quemaduras menores.
-Quemaduras moderadas.
-Quemaduras severas.

14 - 21 das
- Profunda: La piel esta blanca y con
ampollas. Lesin dermal profunda s
ana de 3 - 6 semanas.

ETIOLOGA
Los agentes causales de
quemaduras, son muy variados, sin
embargo, pueden clasificarse en
tres grandes grupos:
Agentes fsicos
Trmicos: (Calor o fro):

FIG.4: Afecta a la epidermis y dermis.

-Slidos, lquidos, vapores y fuego

directo.
-Elctricos: Electricidad domstica,
atmosfrica o industrial.
-Radiantes: Sol, energa atmica,
Rayos X.

Tercer grado (Fig.5):

- Quemadura completa.
- Estructuras dermales estn envuel
tas.
- La piel esta blanco perlado,
e insensible.
- Los terminales nerviosos son destr
uidos y no volvern a crecer.
- Sana solo con transplante de piel
(skin grafting).
- Causas: aceite caliente, vapor, fla
mas, quemaduras elctricas de altovoltaje.

Agentes qumicos
-cidos
-lcalis
Agentes biolgicos
-Seres vivos: Insectos, medusas,
sapos, siete cueros.
Los factores que determinan la
gravedad de una quemadura son:
Profundidad: condiciona la
cicatrizacin.
Extensin: el peligro de muerte es
directamente proporcional a la
superficie quemada.
Localizacin: cara, cuello, mamas,
manos, pies, orificios naturales,
genitales, pliegues. Estas son
llamadas reas crticas.
Edad: nios y ancianos.
Riesgos de infeccin: se produce
siempre por la prdida de la piel.

FIG.5: Afecta todas las capas de la piel,

tambin puede afectar msculos, nervios y
vasos sanguneos.

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Historia Clnica General

Unidad Mdica ISSEMYM Ecatepec.

Datos Generales
Nombre:
Gonzlez Vzquez Arely Guadalupe
Edad: 9 aos
Gnero: Femenino
Ocupacin: Estudiante

Antecedentes Heredo familiares:

Diabticos: Abuela materna
Hipertensos: Abuela materna
Neoplsticos:
Negados

Antecedentes personales no patolgicos:

Condiciones de vivienda: Buenas
Hbitos higinicos:
Buenos
Hbitos alimenticios:
Buenos

Antecedentes personales patolgicos:

Quirrgicos:
Alrgicos:
Transfusionales:

3 Lavados quirrgicos
Negados
Negados

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Problema inicial del da 22 de Diciembre al sufrir quemadura por alcohol en

cara y cuello, con manejo en su unidad donde se le realizaron 3 lavados
quirrgicos, con aparente mejora.

Sntomas: Acude a esta unidad por presentar dehiscencia de herida a

regin submentoniana de aproximadamente dos centmetros de
dimetro con dos centmetros de profundidad con secrecin escasa,
presencia de tejido cicatrizal con retraccin de la misma zona.

Exploracin fsica: Conciente, tranquila, con buena coloracin de

tegumentos, mucosas hidratadas normocfalo, pupilas isocoricas,
presencia de tejido cicatrizal de retraccin en la regin de cuello, tejido
cicatrizal en regin infracigomtica del lado izquierdo.

Diagnstico: Dehiscencia de tejido cicatrizal en cuello

Tratamiento:
o Loratadina V.O. 4.6 mg cada 24 horas.
o Sertralina V.O. tableta por las noches.
o Tramadol V.O. gotas 23 mg 20 minutos previa curacin.

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Exploracin Fsica:

Cabeza: Normocefalo, buen estado de higiene.

Cara: Forma simtrica, quemaduras cicatrizadas, piel hidratada.

Ojos: Simetra ocular, pupilas isocoricas, movimientos oculares

normales.

Nariz: Vas areas permeables, no desviacin de tabique.

Boca: Mucosa oral hidratada, buena higiene bucal.

Cuello: Simtrico, no hay aumento de volumen de ganglios, dehiscencia

de herida de aproximadamente 2 centmetros en parte anterior.

Trax y abdomen: Simtricos, movimientos respiratorios normales,

frecuencia respiratoria 22x, frecuencia cardiaca 76x.

Extremidades superiores: Simtricas, cicatrices por quemaduras en

regin posterior del brazo izquierdo.

Extremidades inferiores: Simtricas, intactas.

Piel: Con cicatrices por quemadura con qumico.

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Kardex

Ranitidina

50mg

V. O.

Cefuroxima

370mg

V. O.

Ibuprofeno

200mg

V. O.

Argentafil crema

/12 horas

/12 horas

/12 horas

V. Tpica

Exmenes de laboratorio

-Biometra Hemtica

-Tiempo de Protrombina

-Tiempo parcial de Tromboplastina

-Citolgico de moco fecal

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Diagnsticos:

Diagnstico
Riesgo de infeccin

Objetivo
Evitar cualquier
riesgo de
infeccin

Intervenciones de enfermera
-Vigilar signos vitales en especial
temperatura.
-Observar signos como enrojecimiento,
dolor.
-Curacin de sus quemaduras.
-Mantener una higiene adecuada.
-Administracin de medicamentos.

Diagnstico
Deterioro de la
integridad cutnea

Objetivo
Lograr
recuperacin de
las heridas por
quemaduras en el
nio

Intervenciones de enfermera
-Valorar zona de quemaduras.
-Curacin de sus quemaduras.
-Mantener limpia la zona.
-Administrar medicamentos segn la
indicacin mdica.

Diagnstico
Dolor agudo

Objetivo
Evitar el dolor en
el paciente

Intervenciones de enfermera
-Valorar caractersticas del dolor.
-Administracin de medicamentos.
-Ofrecer medios de distraccin al nio
durante su estancia hospitalaria.
-Durante las horas de prctica ofrecer al
nio comodidad y un ambiente agradable.

Diagnstico
Deterioro del
patrn de sueo

Objetivo
Lograr
reestablecer el
tiempo de
descanso en el
nio

Intervenciones de enfermera
-Valoracin de tiempo de descanso del nio.
-Mantener al nio despierto durante el da.
-Ofrecer medios de distraccin para lograr
que no se duerma.

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Tcnicas de enfermera
-Bao al paciente encamado:
Concepto:
Es la limpieza general que se proporciona a un paciente en su cama, cuando
no puede o no le esta permitido baarse en regadera o tina.
Objetivos:
Eliminar las clulas muertas, secreciones, sudor y polvo.
Favorecer la funcin circulatoria por medio de la movilizacin y el
masaje.
Lograr comodidad y bienestar.
Fundamentacin:
Las medidas higinicas contribuyen a que los pacientes se sientan comodos y
descansados.

-Alimentacin por va bucal:

Concepto:
Conjunto de cuidados al paciente durante su alimentacin por va bucal.
Objetivos:
Proporcionar los nutrimentos necesarios para mantener o recuperar la
salud y prevenir enfermedades o complicaciones.
Ensear hbitos alimentarios.
Fundamentacin:
1. La energa que posee un objeto es la capacidad de este para
realizar un trabajo.
2. La identificacin y relacin paciente-dieta evita problemas o
complicaciones al primero.
3. La alteracin en la interrelacin de necesidades humanas causa
reacciones reciprocas en reas funcionales.
4. Los rganos perceptores informan al organismo acerca del
ambiente.

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Necesidades de eliminacin intestinal

Los lquidos y residuos de alimentos que no son aprovechados por el

organismo, son productos de desecho del metabolismo y se eliminan por piel,
pulmones, vas urinarias e intestino por este ltimo a travs de la defecacin,
que es el proceso digestivo mecnico final. La eliminacin intestinal en
condiciones normales se efecta a travs del recto y del ano por medio del
excremento formado por una masa slida constituida por alimentos no
digeridos, celulosa, secreciones del intestino, sales inorgnicas, leucocitos,
clulas epiteliales y agua.
La actitud del personal de enfermera, tanto en la formacin de hbitos
higinicos como en la atencin al paciente con alteraciones en la eliminacin
intestinal es de suma importancia.

Necesidades de eliminacin urinaria

La orina que contiene los productos de desecho del rion es secretada por
ste, y el urter se encarga de transportarla hasta la vejiga. La cantidad de
orina que suele almacenar la vejiga, en un adulto, es de 300 a 500 ml.
La orina es una compleja solucin acuosa de sustancias orgnicas,
inorgnicas y componentes del plasma; es el producto de la filtracin
glomerular; de la excrecin y absorcin de los tbulos renales. Su aspecto es
claro y de color pajizo, o amarillo ligeramente obscuro. Cuanto ms oscuro sea
su color, ms concentrada estar. La cantidad media normal de orina en 24
horas, oscila entre 1200 y 1500 ml, cifras que varan de acuerdo con la
ingestin de lquidos y las prdidas cutnea y respiratoria. El peso especfico
suele oscilar entre 1.003 y 1.030. Tiene un olor aromtico peculiar que le es
caracterstico. Normalmente tiene un pH de 5.5 a 6.5.

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DIAGNOSTICOS DE LA NANDA
Para la valoracin por enfermera sobre el estado de la piel, el riesgo de padecer UPP y la
valoracin de las lesiones cutneas del paciente, tendremos que interpretar los signos y
sntomas que observemos, desde el prisma de los Diagnsticos de Enfermera
(NANDA), podremos prevenir el deterioro de la integridad cutnea (UPP) y aplicar los
cuidados necesarios.
Es la metodologa de los cuidados enfermeros en el deterioro de la integridad cutnea.
Relaciones NANDA-NOC (resultados)-NIC (intervenciones).
Definicin:
Juicio clnico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de
salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnsticos enfermeros proporcionan la
base para elegir las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados del que el
profesional enfermero es responsable.NANDA 1999, (North American Nursing
Diagnosis Association)
Definicin NIC:
- Intervenciones de Enfermera:
Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional
de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. Le enfermera es la
proveedora de cuidados.
- Actividades de Enfermera:
La accin o actividad especfica que realiza la enfermera para llevar a cabo una
intervencin. Una intervencin va a necesitar de un n de actividades.
Diagnsticos de enfermera (NANDA)
- Deterioro de la integridad cutnea (Grados I y II)
Estado en que la piel de un individuo est alterada adversamente
Caractersticas definitorias principales
Solucin de continuidad de la superficie cutnea; destruccin de las
capas de la piel; invasin de las corporales.
Factores relacionados/contribuyentes
Externos: Hiper o hipotermia; sustancias qumicas; factores mecnicos
(fuerzas de deslizamiento, presin, sujeciones); radiacin; inmovilidad
fsica, humedad.
Internos: Medicacin, alteracin del estado nutricional (obesidad,
emaciacin), alteracin del estado metablico, alteracin de la
circulacin, alteracin de la sensibilidad, alteracin de la pigmentacin,
prominencia esqueltica, factores de desarrollo, dficit inmunolgico,
alteraciones en la turgencia.
- Deterioro de la integridad hstica: (Grados III y IV) dficit integridad tisular.
Estado en el que un individuo experimenta lesin de tejidos (membrana mucosa,
crnea, intergumentario o subcutneo)
Caractersticas definitorias principales:
Lesin o destruccin de los tejidos
Factores relacionados/contribuyentes:
Alteracin de la circulacin, dficit/exceso nutricional; dficit/exceso de lquidos,
dficit de conocimientos; deterioro de la movilidad fsica; irritantes qumicos

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(incluyendo la excreciones y secreciones corporales y los medicamentos); irritantes
trmicos (temperatura extrema), irritantes mecnicos (presin, deslizamiento, friccin);
radiacin (incluyendo la teraputica).
Intervenciones en el Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea
- Intervenciones Enfermeras Sugeridas para la resolucin del problema:
Manejo de presiones
Prevencin de UPP
Vigilancia de la piel
Cambio de posicin
- Intervenciones Opcionales adicionales:
Bao
Cuidados del paciente encamado
Intervenciones/Actividades:
- 3590 Vigilancia de la piel
Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas. Actividades (15)
Inspeccionar el estado del sitio de incisin, si procede.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y
ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y
membranas mucosas.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel
Observar si hay fuentes de presin y friccin.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las
membranas mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
Observar s la ropa queda ajustada.
Vigilar el color de la piel.
Comprobar la temperatura de la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de
prdida de integridad de la piel, si procede
- 3660 Cuidado de las heridas:
Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin
de las mismas. Actividades:
Despegar los apsitos y limpiar los restos de la herida
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
Anotar las caractersticas de cualquier drenaje producido.
Limpiar con jabn antibacteriano, si procede.
Limpiar la zona afectada con una solucin salina a presin, si procede.
Mojar en solucin salina, si procede.
Administrar cuidados en la zona IV, si procede
Administrar cuidados en la zona de la va venosa central, si procede

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Proporcionar cuidados en el sitio de incisin, si es necesario.

Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario.

Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulacin.
Aplicar unidad de estimulacin nerviosa elctrica transcutnea para
potenciar la curacin de la herida, si procede
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin, si procede.

6550 Proteccin contra la infeccin:

Definicin: Prevencin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo
Actividades:
Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riego
Vigilar recuento y frmula
Obtener muestras para realizar un cultivo
Intervenciones en el Deterioro de la Integridad Cutnea
Sugeridas para la resolucin del problema:
Cuidados de las heridas
Vigilancia de la piel
Proteccin contra las infecciones
Control de infecciones
Manejo de lquidos/electrolitos
Cuidados en el sitio de incisin
Cambio de posicin
Cuidado de las lceras por presin
Hasta 30 intervenciones
Opcionales adicionales:
Cuidados del paciente encamado
Manejo de la nutricin Intervenciones Enfermeras
Hasta 17 Intervenciones
NOC: Deterioro de la Integridad Cutnea
Resultados sugeridos:
Curacin de la herida: por primera intencin
Curacin de la herida: por segunda intencin
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Resultados Opcionales adicionales
Cuidados personales: higiene
Estado nutricional
Consecuencias de la inmovilidad fisiolgica

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Referencia:

Diagnosticos Enfermeros, resultados e intervenciones (interrelaciones

NANDA, NOC y NIC), M Jonson, G Bulechek, JM Dochterman, M
Maas, S Moorheade. Ediciones
Harcourt. Clasificacin de Intercenciones (CIE), J McCloskey, M
Bulechek. E Harcourt
Susana Rosales. Fundamentos de enfermera. Manual Moderno 3ra
Edicin, 2006
Dr. J.Mascano Pasquier. Las quemaduras, [On line]. Disponible en:
http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/quemaduras.htm
Dr. Garca Vela Manuel. Historia Clnica Pediatrica, [On line].
Disponible en: http://www.scribd.com/doc/18522075/Interrogatorio-yExploracion-Fisica-Pediatrica-014
NANDA. Diagnsticos Enfermeros, [On line]. Disponible en:
http://www.es-emoticon.com/enfermeriaactual/diagnostico/definicion/defdiag4.htm
Diagnsticos de la NANDA, [On line]. Disponible en:
http://www.terra.es/personal/duenas/diagnos.htm
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Gua de actuacin ante el
paciente quemado, [On line]. Disponible en:
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf
Beltre Perez Rosa M. Cuidados de enfermera en el paciente quemado,
[On line]. Disponible en: http://www.slideshare.net/azanero33/cuidadosde-enfermeria-al-paciente-quemado

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