INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del

RPLOPCYMAT
Instrucciones:Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos, suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea
recta en los espacios vacos.

Sello Empresa

B)

Razn social:
Contratista: Si
No
Centro de Trabajo/nombre comercial:
Direccin:
Estado:
Ciudad/Localidad
Telfono:
Fax:
N Trabajadores:
Cdigo de Registro del Comit de SSL:
N Delegados (as) de Prevencin:
N Representantes del Empleador (a):
Informe: Ao
Mes
Fecha elaboracin:

Sello INPSASEL

DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL ( Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios
inutilizados)

NOMBRE Y
APELLIDO

CDULA

EN CONDICIN
DE (Marque una x)
DELEGADO
DE P.

REPRESENTA
NTE DEL E.

FIRMA

FECHAS Y ASISTENCIAS A LAS

REUNIONES
(Coloquen las fechas a las reuniones en que asisti cada
miembro)

Ordinaria

Extraordinarias

C)

ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1, 3, 4, 5 del
artculo 77 del RPLOPCYMAT)
Est en el
Fecha de
SOLICITUDES PRESENTADAS/ MEDIDAS
CONDICIN DEL
DECISIONES ADOPTADAS/
CUMPLIMIENTO
(los) Anexo (s)
reunin donde
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS
SOLICITANTE
MEDIDAS ACORDADAS
12 del mes?
presentaron la
CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS
DECISIONES
solicitud.

DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE

PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR
LOS TRABAJADORES (AS)

D)

(marque con 1 x)

TRABAJADOR

marque con 1 x)

DELEGADO
de P

FECHA

SI

OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa
Del Centro de
Mes:
Ao:
Trabajo:
Pgin
1 de
Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
a
4
de Trabajo.

NO

Num6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte del patrono (a) en
cuanto a los
anlisis de riesgos de los puestos de trabajo.

Num 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as) contratados

(as) por intermediarios y contratistas.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008?

(Marque con una x ) NO___

SI___

En concordancia con lo establecido en los artculos120 num 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o
empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o
al Ministerio con competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa
Del Centro de
Mes:
Ao:
Trabajo:
Pgin
2 de
Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
a
4
de Trabajo.

E)

ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Num 2 del art 77 del
RPLOPCYMAT y NT-01-2008

Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con
una lnea los campos vacos.En Si o No marque con X
Se planific para este mes
SE
(Llenado obligatorio)
RESPONSAB OBSERVACIO CUMPLI?
esa actividad?
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008)
(Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el ttulo de la actividad en el tem que le corresponde, despus de los
LES
NES
dos puntos)
SI NO
FECHA
SI
NO

PLANES DE TRABAJO

ACTIVIDAD

1. Induccin a nuevosRecorridos al centro de trabajo:

verbal y escrita sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos.
ingresos o cambios oInformacin
Informacin de principios de prevencin:
modificacin de tarea
2. Educacin peridica de Legislacin laboral:
Procesos Peligrosos:
los trabajadores (as)
Prevencin:
Coloque el ttulo de la formacin en el tem que le
corresponde

Meses del Trimestre de

Educacin
De: a:
Total
trabajadores
asistentes
Total horas educacin del
mes
Total horas de educacin en
el
Trimestre
Total horas restantes de
educacin en el trimestre

Primeros auxilios:
Equipos de Proteccin:
Seguridad vial:
Ergonoma:
Crecimiento personal:
Drogas:
Stress laboral:
Otros:

3. Procesos de Inspeccin
4. Monitoreo y vigilancia Monitoreos ocupacionales:
ambientales:
epidemiolgica
de
los Monitoreos
Programas de control preventivo:
riesgos
y
procesos Programas de control correctivo:
peligrosos
5. Monitoreo y vigilancia Registro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:
epidemiolgica
de
la Publicacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:
Evaluaciones individuales:
salud de las trabajadoras Evaluaciones colectivas:
(es)
Registro de incidentes:
Registro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades O:

6. Monitoreo y vigilancia Sistema de Vigilancia de la Utilizacin del Tiempo Libre:

Culturales:
de
la
utilizacin
del Actividades
Actividades Deportivas:
tiempo
libre
de
las Actividades Recreativas:
trabajadoras (es)
Actividades Tursticas:
7.
Reglas,
normas
y Publicacin:
didcticos:
procedimientos
de Medios
Actualizacin:
trabajo
seguro
y
saludable
8.
Dotacin
de
los Control de fuentes de riesgos/medios/administrativo:
de los EPP:
equipos
de
proteccin Estudio
Dotacin:
personal y colectiva
Periodicidad:
Reemplazo:
Pruebas e inspecciones:
en Evaluaciones mdicas
Entrega de resultados (24 horas)

9. Atencin preventiva
salud de las trabajadoras
(es)
10.
Planes
de Sistema de atencin de Primeros auxilios
de lesionados
Contingencia y atencin Transporte
Atencin mdica de emergencia
de emergencia
Planes de contingencia
11. Recursos Econmicos Definicin:
Ejecucin

12.
Ingeniera
Ergonoma

y Remodelaciones

Adaptaciones
Nuevos puestos.

13.
Investigacin
de
Accidentes de Trabajo y
Enfermedades
Ocupacionales.
Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio no utilizado

Sello INPSASEL

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa
Del Centro de
Mes:
Ao:
Trabajo:
Pgin
3 de
Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
a
4
de Trabajo.

OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de Prevencin

Firmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la

Empresa/Institucin/Cooperativa
Del Centro de
Mes:
Ao:
Trabajo:
Pgin
4 de
Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
a
4
de Trabajo.