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Modalidades ventilatorias
No existe un modelo nico de ventilacin para todas las afecciones respiratorias, sino que existen diversas alternativas, denominadas modos o
modalidades. Su eleccin depende del tipo de patologa, situacin y mecnica ventilatoria del paciente. El objetivo principal de la mayora de las
modalidades es mejorar la sincronizacin y apoyar la ventilacin espontnea del paciente intubado.
Tabla 1: Factores a tener en cuenta para elegir una modalidad.
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Por ltimo, comentar que, segn se use una modalidad u otra, nos podemos encontrar con tres tipos de respiraciones:
Controladas: son todas las respiraciones cicladas por el ventilador.
Espontneas: son todas las respiraciones realizadas por el paciente.
Asistidas: son las respiraciones iniciadas por el paciente, pero apoyadas por la VM.
Vamos a nombrar las diferentes modalidades segn la nomenclatura de las distintas marcas comerciales.
MODO DE VOLUMEN CONTROLADO.
La ventilacin controlada por volumen, volumen control (VC) o IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), segn las casas comerciales, es una
modalidad que suple totalmente la funcin ventilatoria del paciente. Se generan inspiraciones con presin positiva a intervalos fijos de tiempo de forma
automtica. La frecuencia respiratoria y el volumen son fijos, programados en el ventilador.
Esta modalidad se emplea al inicio de la ventilacin o cuando el paciente no puede o no se quiere que realice esfuerzo alguno, como en el caso de un
trax inestable, pacientes con debilidad neuromuscular o en traumatismos craneoenceflicos, intervenciones quirrgicas, coma o muerte cerebral.
Para conseguir que el paciente est bien adaptado al ventilador en estas modalidades, se debe eliminar el estmulo cerebral del CO2 mediante una
adecuada ventilacin del oxgeno. Esto se consigue con una buena oxigenacin y se debe emplear sedacin y relajacin farmacolgica si fuera preciso.
En esta modalidad, el volumen es constante, ya que est programado. Lo que vara en funcin de la mecnica ventilatoria es la presin.Hay que vigilar
la presin pico o mxima y la presin pausa o meseta. Los aumentos de la presin pico reflejan un aumento de las resistencias al flujo como
secreciones, acodamiento del circuito y los aumentos de la meseta, producen alteraciones de la distensibilidad pulmonar, tales como atelectasias,
neumotrax, etc.
Tabla 3: Resumen de la modalidad.
Nombre: Modalidad de volumen control.
Respiraciones: Controladas.
Tipo de ciclado: Volumen.
Soporte ventilatorio: Total.
Flujo: Constante.
Parmetros:
Vc 5-8 ml/kg.
Fr 12-14 rpm.
Fi02 21-100%.
Peep 0-10 cm H20 (opcional)..
Tinsp+/- 1.7 seg.
Relacin I:E 1:2.
Alarmas:
Presin mxima.
Vc o Vm bajos.
Figura 2: Curva en modo VC
Cuando se alcanzan presiones elevadas en la va area al entregar el volumen programado, pero no se quiere cambiar de modalidad, se puede recurrir
al AutoFlow. Es un aadido a la modalidad que regula el nivel de flujo inspiratorio automticamente para generar menor presin y lograr el volumen
programado. Ventiladores de otras marcas usan la ventilacin controlada por volumen y regulada por presin (VCRP). En este caso, el ventilador ajusta
la presin a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado.
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La indicacin principal de estas modalidades es como mtodo de destete. Adems, la PS puede ser til en pacientes difciles de destetar debido a una
debilidad en la musculatura respiratoria o en aquellos que poseen tubos endotraqueales.
Tabla 7: Resumen de la modalidad.
Nombre: Presin de Soporte (PS).
Respiraciones: Asistidas
Tipo de ciclado: Flujo.
Soporte ventilatorio: Parcial.
Flujo: Decelerado.
Parmetros:
Fi02 21-60%.
Peep 0-5 cm H20 (opcional).
Trigger.
Alarmas:
Vc alto y bajo.
Vm alto y bajo.
Fr alta y baja.
Apnea
Figura 6: Curva en PS.
Cuando los modernos ventiladores no detectan ninguna respiracin por parte del paciente en un tiempo determinado, es decir, est en apnea, stos
inician un ciclado automticamente en modo controlado y con unos parmetros ajustados previamente. As, tendremos que ajustar la alarma
denominada ventilacin en apnea.
Tabla 8: Parmetros segn las modalidades.
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MANTENIMIENTO DE LA VM
Despus de iniciar la VM y estabilizar al paciente, el objetivo es lograr un buen intercambio gaseoso y minimizar los efectos nocivos de esta tcnica. El
ajuste de los parmetros depender de los efectos que tengan sobre el estado de oxigenacin, ventilacin y mecnica respiratoria. Estos efectos se
pueden ver en el anlisis de los gases arteriales, realizndolos unos 20 minutos despus de la instauracin de la VM y despus de cada cambio que se
efecte en la programacin de los parmetros.
Objetivos de oxigenacin
Se debe ajustar la FiO2 para obtener una Pa02 > 60 mmHg y St02 >90%. Una Fi02 mayor de 0.5-0.6 durante ms de 48 h. es txica, aconsejndose su
reduccin siempre que sea posible. La FiO2 que queremos establecer, la podemos calcular por esta simple regla de tres:
FiO2 nueva = (FiO2 actual x PaO2 deseada)/PaO2 actual
Recordar que se puede hacer uso de la PEEP, para mejorar la oxigenacin y poder disminuir el nivel de FiO2.
Objetivos de ventilacin
El ajuste del Vm ir dirigido a conseguir el equilibrio cido base normal, basado en el PH y no en la PaC02, ya que sta se encuentra elevada en
algunos pacientes crnicos. El volumen minuto puede predecirse segn las siguientes frmulas:
Vcnuevo = (Vc ctual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada
Fr nueva = (Fr actual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada
En una modalidad de presin, el volumen se modifica variando las presiones, ya sea la Pmx o la PEEP. Cuanto ms alejadas estn ambas presiones
entre s, ms Vc. Recordar que las modificaciones en la PEEP en una modalidad de presin, altera tanto la ventilacin como la oxigenacin.
Figura 10: Cambios de Vc en modo de Presin.
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