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Zina, 30 a4 Marzo
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Visto el Expediente N 14-091077-001, que contiene el Informe N 042-2014DGSP-DSS/ESNSF/MINSA de la Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
Que, el artculo 5 del Decreto Legislativo N 1161, Ley de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud, establece las funciones rectoras del Ministerio de Salud
y seala entre otras, la de formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y
evaluar la poltica nacional y sectorial de promocin de la salud, prevencin de
enfermedades, recuperacin y rehabilitacin en salud y dictar normas y lineamientos
tcnicos para la adecuada ejecucin y supervisin de las polticas nacionales y sectoriales;
p.. Velasctuez
N. Reyes P
J. Zavala S.
S. RUIZ Z.
2015
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NTS N 022-MINSAJIDGSP-V.02
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica
Anexo 01
FICHA FAMILIAR
Adultos
Responsable de la visita
Adultos
mayoreS
Resultado de la
visita
Adolescentes
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Madre (M), Hija/o (H). Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro ( PA). Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-a buela/o (BA), Amiga/o (AMG), I
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!Dimana Incompleta (PI), Secunda ria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabaja dor/a Estable (S), Eventual
Jubilada/o (J). Estudiante (E).
lu.
(Y). Nuera (N). (b) ESTADOCIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO). Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o ( D), Viuda/o (V), Otros (0). (c) GRAD ODE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI),
(nidal (I), P
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PARENTESCO: Pa dre
OCUPACIN
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APELLIDO( S)
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Localidad:
MR de Salud
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OBSERVACIONES:
Familia en contraccin
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Familia en dispersin
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DISPONIBILIDAD DE
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Marcar
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Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos?
TIPO DEANIMAL
DESCRIBIR
DESCRIBIR:
A campo abierto
VACUNAS
SERVICIOSEN EL
DOMICILIO
Agua, desage
Electricidad
Internet
Cable
VIII. RIESGODELENTORNO
,A.
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Lluvias, inundaciones
Basural junto a la vivienda.
Inserviblesjunto a la vivienda.
Se entierra, quema
En un pozo
Otro
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Pozo, cisterna
De 4 miembros a
mas
acequia
1
Familia cuenta con mochila de emergencia
[ Familia cuenta con botiqun de emergencia
Marcar
con X
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Y'DEPERSX
HABITACIN
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Gas, electricidad
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Bosta
3PRESENCIA DE VECTORES
ENLAVIVIENDA
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A temperatura ambiente
Refrigeradora
En recipiente sin tapa
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VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA EN
RIESGO
CONSERVACIN DE
ALIMENTOS
Pozo sptico
Letrina
DISPOSICIN DE
BASURA
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Red pblica
fuera de la
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dentro de la
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Paja, hojas
Caa o esteras con barro
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Etemit o fibra de cemento
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Red pblica (1
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DE AGUA
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Madera, tejas
ELIMINACIN
DEEXC RETAS
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Cemento/Ladrillo
Quincha (caa con barro),
siedra con barro
Otros
MATERIAL DE TECHO1
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ABASTECIMIENTO
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COMBUSTIBLE
PARACOCINAR
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Agua sin
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MATERIALDELAS 1
PAREDES
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Losetas
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Riesgos en el trabajo
[Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema ms de 14 dias
Riesgo de sedentarismo
RIESGOS
Las costumbres, relaciones, normas pueden
modificarse ante determinadas situaciones?
FAMILIA
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AGUADE
CONSUMO
Agua con
trata miento (')
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MATERIAL DEL
PISO
OTROS RIESGOS
RIESGOS
Ud.
y
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pareja
han
recibido
Informacin sobre cmo educar a sus hijos/as?
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INGRESOFAMILIAR
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Accidente laboral
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Enfermedadlaboral
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Vacunas incompletas
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OBSERVACIONE S
a lrededor de la v ivienda)
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FU NCIONES DE LA FAMI LIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas: comunicacin,
cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y a rmona)
PROBLEMA
EJE DE INTERVENCIN
LL
RESPONSABLE
DE LA EJECUCIN
1-
ACUERDOS
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO
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NOMBRES Y APELLIDOS
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SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
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EJEDEINTERVENCIN
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