5

10

DIAGNOSTICD'UNEDEL'ENFANT
OU
POURQUOIFAIRESIMPLEQUANDONPEUTFAIRECOMPLIQU?

15
Ph.BAUDAIN*,Ch.DURAND,J.F.DYON,F.NUGUESetM.LAMBRINIDIS
CHUdeGrenoble
20

Laqualitdesimagesobtenuesparlestechniquesmodernesd'imagerie,enparticulierle
scanneretl'imagerieparrsonancemagntiquefontquelquefoisoublierlebienfond
de leurs indications au dtriment des examens simples, voire mme d'une bonne
confrontationclinique.
5
D'autrepartlamultiplicationdesmoyensestbiensouventsynonymedemultiplication
du nombre des examens. Bien entendu les bonnes rgles de conduite ne sont pas
toujours faciles dfinir et certaines situations peuvent conduire pratiquer des
examensdits"descurit".
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Ilexistecependantuncertainnombredecasdefiguresparfaitementprvisiblesoles
explorationscomplmentairespeuventtreprogrammesdansunordrechronologique
entenantcomptedequelqueslmentsfondamentaux:l'gedel'enfant,lacliniqueet
lesrsultatsfournisparlesradiossimples.
15
Deuxchapitresserontenvisags:
l'apportrespectifdesdiffrentesmthodesd'imagerie
lessituationsradiocliniquesclassiques
20

1. LES MTHODES D'IMAGERIE THORACIQUE CHEZ

L'ENFANTETLEURPLACERESPECTIVE.
25

L'exploration radiologique du thorax se caractrise chez l'enfant par deux lments

essentiels . Le premier est l'importance toujours actuelle des examens simples qui
conserventunevaleurfondamentaledanslediagnosticpositifetinfluencentlapoursuite
desinvestigations.Lesecondestl'apparitiondestechniquesmodernesquipermettentde
fournirauxchirurgiensunecarteanatomiqueprcisesouventutilel'intervention.

30
D'unemanireschmatiqueonpeutdistinguertroisgroupesd'examens:

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lesexplorations"classiques"
l'chographiethoracique
lesmthodesdites"modernes":laTDMetl'IRM

1.1.Lesmthodes"classiques"d'imagerie
1.1.1.Lesclichssimples
40
Plusencorequ'enpathologieabdominale,lesradiographiessimplesontuneimportance

surlaquelleilneserajamaisassezutiled'insister.Deleurqualit etdeleur bonne

analyse dpend la dtection du signal qui permet d'arrter ou de guider les
investigationscomplmentaires.Unclichpositionnelpeutparfoismontrerlavariabilit
devolumed'uneopacitettraduiresamallabilit:c'estlecasparexempleduthymus
chezlepetitenfant.

1.1.2.Leclichfiltredumdiastin

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Ilestclassiquementdcrit,maispeusouventralischezl'enfant:ilprcisepourtant,
tout ge, un certain nombre d'lments fondamentaux et tout particulirement, la
situationdel'arbretrachobronchique,del'aorteetdelaligneparasophagienne.

1.1.3.Letransitsophagien
15

Ilpermetsouvent,peudefrais,defairelediagnosticrapided'uneopacitcachedans
le mdiastin et sa valeur diagnostique est parfois suprieure celle des techniques
modernes.

1.1.4.Lesexplorationsplusagressives
20
Ellessontparfoisutilesmaisleursindicationsdeviennentdeplusenpluslimites:

25

labronchographiedoittreproposechaquefoisqu'onenvisageuneintervention
chirurgicalechezunenfantayantunepathologiebronchiquestnosante:ellepeut
trecouplelabronchoscopie.
lesbilansangiographiquessontdeplusenplusraresetappartiennentavanttoutau
domainedelacardiologie.

30

Anotrepoque,lediagnosticd'unarcaortiqueoud'unesquestrationnencessiteplus,
demaniresystmatique,laralisationd'unbilanvasculaire.

1.2.L'chographiethoracique:"unevieillemthodequirevientla
mode."
35
Bienqueparfaitementcodifieen1983parLaurentLEMAITREetutilisedepuiscette
poquepardenombreuxradiopdiatres,cettemthodesuscitedanslalittratureet
danslescongrsunregaind'intret.
40

Nousinsisteronssurcetteexplorationparceque,loind'treunetechniquemoderne,elle

estaujourd'huiuneformidablemthodederoutinemalheureusementmalconnueetpeu
employe.
5

10

15

20

25

30

Utilisebonescient,ellepermetpourtantd'obtenirdesrenseignementsrapides,peu
coteux,qui suffisentdans uncertainnombredecas,ouquipermettentaumoins
d'orienter de la manire la plus juste possible, des explorations complmentaires.
L'chographiemdiastinopulmonairen'occupepasencorelaplacequ'elledevraitavoir
dansl'explorationduthorax.

1.2.1.Mthodologie
Lesstructuresexploressontnombreusesetdpassentactuellementlecadreducoeur
etdespanchementspleuraux.Onpeutainsiabordertouslesprocessussitusauniveau
delaparoi,laplupartdesanomaliessigeantauniveaudumdiastinetmme,dansun
grandnombredecas,desanomaliesintraparenchymateusespourpeuqu'ellesviennent
semettreencontact,unmomentducyclerespiratoire,aveclaparoithoraciqueoule
diaphragme.
Lesvoiesd'abord sontnombreusesetutilisentlesfentresaccoustiquescresparle
thymus,lecoeur,lefoieoummeventuellementparunetumeur.
Lavoiesussternaleestpossibletoutge.Elleestfavorisechezlejeuneenfant
parl'hypertrophiephysiologiqueduthymusetpermetl'explorationdumdiastin
suprieur.Ellerestedifficileencasd'hyperarationpulmonaireetaucontraire
fortement favorise par le dveloppement d'une masse dans le compartiment
antrieuretprvasculairedumdiastin.Surleplantechnique,ilfautrechercherla
meilleurepositiondelatte,soitenhyperextensionsoitenrotation.
Lesvoiessusclaviculaires sontuncomplmentindispensabledel'incidencesus
sternalepourl'explorationdesmassesdumdiastinsuprieur.
La voie parasternale intercostale permet une bonne approche du mdiastin
antrieurettoutparticulirementdelafentreaorticopulmonairegaucheetde
largionaorticoazygocavedroite.

35
Lavoietranssternalen'estpossiblequechezlenouveaunetletrsjeuneenfant
enraisondel'ossificationincompltedusternum.
40

Les voies sousxiphoidiennes et souscostales sont certainement les plus

classiques.Ellespermettentparl'intermdiairedelafentrehpatique,splnique
oucardiaque,l'tudedel'espaceinframdiastinalpostrieuret,enparticulier,des
anglescardiophrniques,despiliersdudiaphragme,delargionrtrocardiaque
ousouscarinaire.

 Lavoieintercostalepostrieureestutilisedanslesmassesdelagouttirecosto
vertbralemaiselleestderalisationplusdifficile.

1.2.2.Apportdel'chographie
5
L'chographieapportedesrenseignementsimportantsdansdeuxdomaines:
l'approchedelanatured'unemasse
latopographieprcisedecelleci.
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1.2.2.1.Diagnosticdenature
L'chographiepermettoutd'abordd'affirmerlanaturevasculaired'unelsion(grosse
artrepulmonaire,pseudoanvrysme,grosseazygos,etc...)
15
Ellepermetensuiteparl'analysedel'chostructuredeprciserlanatureliquidienneou
solided'unemasse.Encasdetumeurliquidienne,ellemontrelecaractreunioumulti
loculaire.Encasdemassesolide,ellemontrelecaractrehomogneouhtrogne,
voiremmecalcifideparlaprsenced'ilotshyperchognesaveccned'ombre.
20
Cesaspectschographiquesdoiventtreprisenconsidrationcar,dansbiendescas,
ilssont,sinonpathognomoniques,aumoinstrsvocateurdeprocessuspathologiques
(lymphangiome,lipome,...).Nousyreviendrons.
25

1.2.2.2.Diagnostictopographique
Ilestleplussouventpossibleetpermetd'apprcier:

30

35

les rapports d'une masse avec les structures avoisinantes (crosse aortique,
vaisseauxdelabase,fentreaorticopulmonaire,rgionsouscarinaire,coupoles
diaphragmatiques,rgionspararachidiennesettrousdeconjugaison,etc...
le caractre infiltrant de la masse au contact des structures vasculaires , un
prolongement ventuel au niveau de la rgion cervico thoracique ou sous
diaphragmatique.
lebiland'extensionencasderactionpleuraleoud'panchementpricardique.

40

L'chographieestdoncl'examendepremireintentionqu'ilfaudraraliserdevantla
plupartdesanomaliesmdiastinothoraciques:noussignaleronsaufuretmesurede
cet article, les principales caractristiques des processus rencontrs et la place de

l'chographieparrapportauxautresmthodesd'imagerieencoupe.

1.3.Lesmthodesd'imagerie"moderne"
5

10

Il s'agit principalement de la tomodensitomtrie et de l'imagerie par rsonance

magntique. Il n'est pas ncessaire d'insister, comme pour l'chographie, sur les
principaux avantages et inconvnients parfaitement codifis de ces deux mthodes.
Chacuneasespartisansetsesdtracteurs.Ilestdommagedeconstaterque,dansde
nombreux cas,elless'additionnentmalheureusementalorsqu'uneseuled'entreelles
devraitsuffire.

1.3.1.Latomodensitomtrie(T.D.M.)

15

Surleplantechnique,elleprsentelesavantagesdelarapiditd'excution,decoupes
d'uneexcellentedfinitionspatialeetd'unemesuredensitomtriquedesanomalies.La
petitetailleetlapauvretengraissedel'enfant,rendentcependantl'analysedesimages
plus difficile que chez l'adulte. En dessous de 6 ans, les difficults de ralisation
technique,encoreaccentuesparlencessitd'injecterunproduitdecontrasteaffecte
grandementlaqualitdel'examen.

20

1.3.2.L'imagerieparrsonancemagntique(I.R.M.)

25

30

35

Elleprsentelesavantagesd'uncontrastespontanaveclesvaisseauxetd'uneanalyse
mdiastinaleparfaitegracelasynchronisationcardiaque(vitantainsilesartfactsdes
battementsducoeur).Enoutre,lescoupespeuventtreralisesdanslestroisplans.
Parcontre,ladfinitionspatialeestmdiocreparrapportlaTDMetnepermetpas
l'analysefineduparenchymepulmonaire.
L'injectiondeproduitparamagntiquepermetd'obtenirunrenforcementducontrastede
certaines tumeurs dont le signal estpeu diffrent des structures avoisinantes : cette
mthodesembleactuellementprfrablelapratiquedessquencesT2,souventde
qualitmdiocredansledomaineduthorax.
L'utilisationdel'uneoul'autretechnique(TDMouIRM)seradoncfonctiondel'gede
l'enfant, de la disponibilit du matriel et surtout de la structure explorer. Les
principalesindicationsserontenvisagesdanslechapitresuivant.

2. SITUATIONS RADIOCLINIQUES CLASSIQUES :

INDICATIONSDESDIFFRENTESMTHODES.

Il est impossible de proposer une attitude strotype pour chaque cas de figure.
L'exprienceprouvecependantqu'ungrandnombredebilanspratiquschezlesenfants
sont inutiles. Certaines rgles simples devraient permettre d'viter la pratique
d'explorations complexes avant mme d'avoir puis les possibilits des examens
simplesetnonagressifs.

10

Quatresituationsonttarbitrairementchoisies:

15

1 L'examencliniqueet/ouradiologiquesimplemetenvidenceuneanomaliedela
paroithoracique
2 L'examenradiologiquesimplemetenvidenceuneanomaliepulmonaireoupleuro
parenchymateuse.
3 L'examenradiologiquesimplemetenvidenceuneanomalied'alluremdiastinale.
4 Enfin,l'examenradiologiqueorienteversuneanomalie"thoracique"dontlanature
paritalepleuraleoumdiastinalerestedifficileprciser.

20

2.1.Lesanomaliesdelaparoithoracique
Ils'agitleplussouventdetumfactionspalpablesenrapportsoitavecuneinfectionsoit
avec une tumeur paritale. L'examen clinique est fondamental et le diagnostic
histologiquerelativementaispuisquelalsionestdirectementaccessiblelabiopsie.

25
Ilestcependantrecommanddenepratiqueraucungestedeponctionoubiopsieavant
d'avoirpratiqulesexamensradiologiquesncessaires.
En effet, cette ponction peut entrainer des modifications conduisant des erreurs
d'interprtationsurlanaturedelamasse.
30
Lesradiographiessimplespeuventdjmontrerdesaltrationsosseusesenrapportavec
uneostiteouunetumeur(sarcomed'Ewingparexemple).
35

Lorsque ces radiographies sont normales, l'chographie prcise la nature solide ou

liquidienne.Lescaractristiqueschographiquespermettentsouvent,surtoutencasde
masse liquidienne , de porter un diagnostic de quasi certitude. (Formation kystique
cloisonne par de fins septas en cas de lymphangiome kystique, hyperchognicit
intenseencasdelipomeparexemple..).

40
Danslaplupartdescas,desexplorationscomplmentairessontdemandesafindefaire
unbiland'extensionleplusprcispossible.LechoixentreTDMetIRMestsurtout
fonctiondel'anomalieencause.

10

L'existenced'uncontingentosseux(ostochondrome)estunebonneindicationdeTDM,
bienquel'IRMapportedesrenseignementsintressantssurl'extensionventuelled'un
processusvertbraldanslecanalrachidien.Lorsqueleprocessuspathologiqueaune
naturenettementdiffrentedestissusavoisinants(lipome,lipoblastome),laTDMet
l'IRMapportentlesmmesrsultatsdeparladiffrencemanifestededensitoude
signal.
Par contre, lorsque les processus ont une structure tissulaire proche de celles des
muscles avoisinants, il semble que l'IRM aprs injection de produit de contraste
permetteunemeilleureanalysequelaTDMaprsinjectiondeproduitiod.
Enfait,les deuxmthodes apportentdes renseignementstout faitsuperposables:
l'essentielestdechoisiretdersisterl'enviedepratiquerlesdeuxexamens.

15

2.2.Lesanomaliesparenchymateusesoupleuroparenchymateuses

20

Lesultrasonssontarrtsparl'airet,deraresexceptionsprs,l'chographien'estpas
une mthode fiable de diagnostic dans les processus parenchymateux purs. Bien
entendu,elleconservetoutesavaleurlorsqu'ilexisteunpanchementpleural.Ellepeut
mme,danscertainscaspriviligis,prciserlanatureliquidienneousolided'unemasse
intraparenchymateusequivientsemettreaucontactdelaparoioududiaphragmelors
desmouvementsrespiratoires.Ilfautalorssavoirutilisertouslesartificestechniques.

25

30

En dehors de ces cas relativement exceptionnels, le parenchyme pulmonaire est

indiscutablementledomainerservduclichdethoraxetdelaTDM.Larsolution
spatialedel'imagerieparrsonancemagntiqueestbeaucouptropfaiblepourl'analyse
duparenchyme.

L'utilisation de la TDM ne doit cependant pas tre abusive comme elle l'est
malheureusement trop souvent. La plupart des affections parenchymateuses sont
parfaitementtudiessurdesradiographiessimples.Lesmeilleures indications(non
exhaustives)delatomodensitomtrierestentlessuivantes:

35

40

explorationd'unnoduleoud'uneopacitrondepouvantdanscertainscasguider
ungestebiopsique.
recherchedemtastasespulmonaires(nphroblastomeouostosarcome)
recherche de foyers de DDB. Dans ce cas particulier, la tomodensitomtrie
permetd'viteroudeguiderlesexplorationsbronchologiquesplusagressives.Elle
acependanttendancetretropsouventrptedanslecadredessurveillances
demucoviscidose.
recherched'unsyndromeinterstitielavecncessitdecoupesmillimtriquesdans
certaines circonstances particulires : histiocytose, sarcoidose ou infiltration

lymphomateuse.
recherched'uneimageen"grelot"
bilandepleuropneumopathieavecpanchementenkyst....
5

10

2.3.Lesanomaliesmdiastinales
C'est certainement dans ce domaine particulier que les indications d'examens
complmentairessontlesplusmalposes.L'erreurlaplusclassiqueestdeprendretrop
viteuneopacitmdiastinalepouruntumeur.Ungrandnombrede pigespeuvent
pourtanttrevitsparlesexamenssimplesetl'chographie.

2.3.1.Les
2.3.1.1.Lethymusdunourrisson
15
Qu'il s'agisse de localisations classiques ou ectopiques le diagnostic repose
principalementsurlesclichssimplespositionnelsetsurl'chographie.

2.3.1.2.Lesarcsaortiques
20

25

Malgrlespublicationsrcentesdecertainsirrductibles,nousnecesseronsderpter
quelediagnosticdecetypedemalformationreposeavanttoutsurleclichfiltretle
transitsophagienquisuffisenteuxseulsprciserletypedelamalformationet
donner au chirurgien les lments ncessaires et suffisants l'intervention.
L'artriographieetl'imagerieparrsonancemagntiquen'ontplusd'indicationendehors
deformesexceptionnellessuspectescliniquement.

2.3.1.3.Ladilatationdel'artrepulmonaire
30

Elleposeparfoisleproblmediagnosticd'uneadnopathiemaislapratiqued'unclich
simpleetd'unechographiepermettentdeprciserlanaturevasculairedecettemasse.

2.3.1.4.Lepseudoanvrysmedel'isthmeaortique

Iciencorelediagnosticdel'ectasievasculaireestportenchographie.Ilestconfirm
parunemthoded'imagerie(TDMouIRM)quin'viterapas,danslaplupartdescas,
uneaortographievisepropratoire.

2.3.1.5.Lesopacitsduborddroitducur

10

15

Les deuxpigesclassiquessontreprsents parl'ventrationdiaphragmatiqueetles

herniesrtrocostoxyphodiennes contenuhpatique.Ladiffrenciationentreces
deux malformations se fait principalement sur l'analyse des clichs de profil qui
montrent en cas d'ventration un angle de raccordement rgulier avec la coupole
diaphragmatiquealorsqu'ilestaiguencasdeherniertrocostoxyphodienne(image
enchampignon).
Ceslmentssontconfirmsparl'chographie.
L'essentielestdenepasproposercesenfantsuneexplorationinutileet
trompeusecommelatomodensitomtrieparexemple.

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2.3.1.6.Lesopacitsduculdesacpostrieur
Lediagnosticd'uneherniediaphragmatiqueoud'unreinintrathoraciquereposesur
l'analysedesclichssimplesetlapratiqued'unechographie.

25

Le diagnostic de squestration est parfois difficile mais, ici encore, l'chographie

permetparfoisderetrouverunemasse"hpatise"vasculariseparungrospdicule
naissantdel'aorte.

2.3.2.Lestumeursmdiastinalesproprementdites
30
Ilestimpossiblederentrerdanslesdtailsmaisilconvientderappelerquelebilan
d'unetumeurmdiastinaledoittoujourscomporter:
35

40

desclichssimplesavecincidencedeprofil,
unclichfiltrdemdiastin,
unechographiemdiastinalequipeutavoirunegrandevaleurd'orientationen
prcisantlecaractreliquidien(lymphangiomekystique,kystebronchognique...)
solide homogne, (ganglioneurome) ou htrogne (adnopathies,
neuroblastome...)delamasse.

Letransitsophagienresteunebonneindicationdesmassessituesdanslemdiastin
moyen et postrieur. Il est particulirement performant en cas de duplication
sophagienne.
5

Dans la plupart des cas, il faut reconnaitre qu'une tumeur mdiastinale qu'elle soit
bnigneoumalignejustifielapratiqued'uneimagerieencoupe(TDMouIRM).Les
choixsontvariablesenfonctiondesquipesmaislatendanceactuelleseportedeplus
enplusversl'IRMquial'avantage,commenousl'avonsdjsignaldepermettre:

10

unbiland'extensiondanslestroisplansanatomiques.
uneanalyseanatomiqueprciseparcontrastespontanaveclesvaisseauxetles
cavitscardiaquessansinjectiondeproduitdecontraste
d'accentuer,danslesdifficiles,lecontrasteparinjectiondeproduitspcifique.

15

3.LESSITUATIONSDIFFICILES.

20

Les radiographies simples ne permettent pas toujours d'affirmer le caractre

parenchymateux,paritaloumdiastinald'uneopacit.Les
exemplesnemanquentpas:

25

30

les infections pulmonaires tendues la paroi thoracique (aspergillose ,

actinomycoseetc...)
lestumeursmdiastinalesenvahissantlaparoiparcontigut(Hodgkin).
les tumeurs pulmonaires envahissant le mdiastin (tumeurs pseudo
inflammatoires)
lespneumoniesformerondeetc...

Dans tous ces cas particuliers, l'chographie est souvent prise en dfaut ou non
spcifique.
LechoixentrelaTDMetl'IRMestparfoisdifficile:lesdeuxtechniquespeuventse
complteretl'utilisationdeproduitdecontraste(iodeouproduitparamagntiqueen
fonctiondelamthodeutilise)estsouventutile.

35

4.CONCLUSION

40

L'approchedesdiffrentessituationsresteschmatiqueetparlmmesujetexception.
Il s'agit seulement de proposer une rflexion devant toute indication d'examen
complmentairetoutenessayantdes'adapterchaquecasparticulier.