Martes 09 de Agosto del 2011

PSIQUIATRA

Generalidades de trastornos de ansiedad

Dra. Mara Jos Gutirrez
Hoy vamos a revisar el tema ms prevalente en lo que es salud mental, probablemente, en casi todo el
mundo. Chile es una de las pocas excepciones, por alguna falla estadstica o por alguna caracterstica
especial de la poblacin, donde los cuadros depresivos son mayores en prevalencia que los trastornos de
ansiedad. Pero en EEUU, que es el que lleva las estadsticas ms acuciosas de acuerdo al DSM-IV y las
otras reas del mundo, los trastornos de ansiedad son el diagnstico ms prevalente en salud mental,
sobre todo en lo que es atencin primaria, ms que las consultas de especialidad. Por lo tanto, es un tema
recurrentemente preguntado en el EMN y es algo que tienen que manejar en forma completa, no slo
diagnstico, sino diagnstico diferencial, tratamiento y criterios de derivacin.
La ansiedad es un sntoma bastante fsico, a diferencia de los cuadros que vimos el semestre pasado
que estaban muy centrados en el componente psicolgico.
Los cuadros ansiosos vienen derivados de la palabra angor o angina, porque la ansiedad da
una sensacin muy fsica que la gente la describe como presin precordial, sensacin de ahogo o
falta de aire, son sntomas muy somticos.
Raz greco-latina: estrangulamiento, sofocacin (falta de aire), constriccin.
Sentimiento transitorio normal, con propiedades adaptativas.
Ansiedad: anxietas congoja, afliccin.
Ansiedad secundaria: sntoma de varios trastornos psiquitricos y mdico-generales,
incluyendo los relacionados a frmacos y drogas lcitas e ilcitas.
Ansiedad primaria: grupo de trastornos en los cuales la ansiedad es el elemento clnico
dominante.
La ansiedad no siempre es patolgica, en este caso es un trastorno de la ansiedad. La ansiedad est
muy relacionada con el miedo y con nuestro mecanismo de defensa frente a las situaciones estresantes o
a los agresores externos. La ansiedad como patologa, cruza absolutamente toda la lnea de los trastornos
psiquitricos. Ahora cuando se transforma en el sntoma cardinal vamos a hablar de los trastornos de
ansiedad.
Ansiedad y angustia
Los usamos como sinnimos, son palabras que se pueden usar en forma intercambiable.
Definicin: estado de inquietud, hiperalerta, expectacin, agitacin y miedo,
acompaado por sntomas fisiolgicos derivados de la liberacin de adrenalina y
dopamina como son: taquicardia, sudoracin, midriasis, temor y sensacin de salir
arrancando.
No siempre es patolgica.
Relacionada con el miedo e instinto de supervivencia.
Cuando piensen en ansiedad, deben pensar en una descarga adrenrgica que producen los sntomas de
angustia en distinta gravedad.
Miedo y ansiedad
La diferencia entre miedo y ansiedad es bastante sutil, porque estamos hablando del mismo circuito
anatmico.
El miedo es un sentimiento producido por un peligro presente, conocido (por ej.: un perro
agresivo en la calle o al ir en un avin y se caen las mascarillas; esto produce una sensacin de
temor, pero se logra identificar el estmulo) e inminente, y que en lo general se encuentra a
la par o ligado a los objetos o cosas que lo provocan.
La ansiedad o angustia es una sensacin de un peligro venidero, indefinible, no
previsible, de causa vaga e incomprensible. La ansiedad es un sentimiento ms vago, que en
ocasiones no se puede describir qu es lo que me provoca esa misma sensacin de miedo. La
ansiedad es el temor pero sin el estmulo que me est gatillando en ese momento o si el estmulo
es desproporcionado a la respuesta que genera (se compara con lo qu es la alucinacin que es
cuando se percibe algo en la ausencia de estmulo). En cambio, el miedo es fisiolgico, es una
respuesta adaptativa a lo que puedo identificar claramente.
Diferencias entre ansiedad normal y patolgica
Tipo de ansiedad
Normal
Episodios poco
frecuentes
Caractersticas generales
Intensidad leve a
media
Duracin limitada
Reaccin esperable y
Situacin o estmulo estresante
comn
Grado de sufrimiento
Limitado y transitorio
Grado de interferencia en la vida
Ausente o leve
cotidiana

Patolgica
Episodios repetidos
Intensidad grave
Duracin prolongada
Reaccin
desproporcionada
Alto y duradero
Profundo

Ansiedad patolgica es cuando:

- Los episodios son repetidos en el tiempo.
- Son de intensidad muy alta, es decir, son perturbadores para la persona.
- Son de duracin prolongada, con o sin estmulo, por ej. siento un ruido y me asusto porque puedo
pensar que estn entrando a robar, lo normal es que cuando verifique que no hay nadie, esto pase,
pero en la ansiedad patolgica, la preocupacin, la necesidad de revisar y los sntomas fsicos
adrenrgicos siguen, sabiendo que racionalmente no hay una causa para esto.
- Es una reaccin totalmente desproporcionada si es que hay un estmulo, porque puede ser en
ausencia de uno.
- El grado de sufrimiento es muy alto y duradero.
- Interfiere en la vida diaria.
Por lo tanto, para hablar de ansiedad patolgica debe cumplirse cualquiera de estos criterios.
Clasificacin actual de los trastornos de ansiedad segn el DSM IV-TR
Trastorno de angustia (o de pnico) sin agorafobia.
Trastorno de angustia (o de pnico) con agorafobia.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Los trastornos de angustia o de pnico son uno de los cuadros ms frecuentes de consulta al
mdico general, porque el trastorno de pnico y la crisis de pnico producen una sensacin tan
apremiante y de muerte tan fsica que nunca llegan al psiquiatra ni al psiclogo primero, son
pacientes que llegan a Urgencias o van a consultar al cardilogo. Los trastornos de pnico son
agudos, de crisis de angustia a repeticin y muy prevalente.
La agorafobia es una caracterstica que puede estar o no presente en estos cuadros, que es la
angustia o temor a las crisis.
Fobia especfica a un determinado estmulo.
Fobia social.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica por ej. un hipertiroidismo no tratado
puede ser mal diagnosticado como un trastorno de pnico.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias por ej. una intoxicacin por
psicoestimulantes o una abstinencia de depresores del SNC.
Trastorno de ansiedad no especificado cuando no cumple criterios para ninguno de los
anteriores.
Tipos de ansiedad patolgica
Esto es un resumen de las principales caractersticas de cada trastorno de ansiedad.
Pnico:
Crisis inesperada y recurrente.
Agorafobia. Puede o no estar presente.
TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizada):
Ansiedad crnica persistente. No es en crisis, sino que se produce todos los das, es
constante, la persona no duerme y est en un estado de hiperalerta y no sabe por qu.
Fobias: tiene 2 tipos de ansiedad:
Relacionada a una situacin. Se presenta a modo de crisis. Puede ser una fobia social
(como hablar en pblico, disertar, conocer gente nueva) o una fobia especfica (como en
relacin a los animales, altura, etc.)
Evitacin fbica. Se hace lo imposible para no exponerse a la situacin temida.
TEPT (Trastorno por Estrs Post Traumtico):
Ansiedad anticipatoria.
Triada
Hiperactividad autonmica (hiperarousal).
diagnstica
Evitacin fbica.
Crisis ms o menos relacionada con una situacin. Las crisis pueden o no estar
presentes, pero se relacionan con la situacin productora de ansiedad. El TEPT lo sufren
personas que han sido sometidas a situaciones traumticas de riesgo vital. Para el TEPT no
califica una separacin, cesanta, estos son traumas vitales, pero para el TEPT estamos
hablando de riesgo de vida o muerte como presenciar la muerte de una persona.
El hiperarousal es un estado de hiperalerta mantenido, es decir, es cuando se tiene una
respuesta desmedida a un estmulo pequeo, la persona anda como saltona.
TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo):
Obsesiones y compulsiones. La ansiedad se manifiesta a travs de los pensamientos
obsesivos y de las compulsiones que son necesarias para anularla.
Epidemiologa de los trastornos de ansiedad
Tipo de trastorno
Trastorno de pnico sin
agorafobia
Trastorno de pnico con

% de la
poblacin
0,8 1 %
1,2 3,8 %

agorafobia
Fobias especficas
Fobia social
TOC
TAG
TEPT

4,1 7,7 %
1,7 2 %
1,6 2,5 %
6,4 7,6 %
1%

Si se sumaran todos los %, el resultado sera un % altsimo de la poblacin general. Dentro de ellos el
trastorno de pnico puede alcanzar cifras cercanas al 5% (sumando con o sin agorafobia). Las fobias
alcanzan un % un poco ms alto (en estas a los pctes les da vergenza reconocerlas, es raro que consulten
por esto, y es tanto el temor de llegar a confesarlas que evitan el tema, salvo que sea algo que le impida
trabajar o desenvolverse como en la fobia a los ascensores y la persona trabaja en el piso n 20, llegando
a ser tan evidente que tienen que consultar). En el TOC tiene un % muy variable de acuerdo al texto que
se consulte (la real prevalencia es un misterio, pero se estima que pudiera llegar a un 3% de la poblacin
general), es porque el pcte obsesivo, al tener mucha conciencia de su enfermedad, es muy vergonzoso con
respecto a lo que le pasa, son personas muy reprimidas que sufren mucho. El TAG se presenta en pctes
que consultan por ansiedad como causa primaria, con cifras cercanas en promedio al 7%. El TEPT llega al
1%, pudiendo aumentar en tiempos de guerra o en desastres naturales.

Todos estos cuadros presentan como sntoma cardinal la ansiedad patolgica.

La crisis de angustia y la agorafobia no constituyen entidades clnicas, sino ms bien
son parte del espectro sintomtico presente en estos pacientes. No son diagnsticos, es
como decir fiebre, porque crisis de angustia se puede presentar en cualquiera de los tipos de
trastorno de ansiedad, pero es ms caracterstico en el trastorno de pnico.
Las crisis de pnico se presentan como diagnstico diferencial ante urgencias mdicas.
La angustia es una sensacin muy fsica, por lo tanto, tambin hay que tener cuidado y SIEMPRE
ser cargante en hacer el dg diferencial con enfermedades mdicas, sobre todo en la crisis de
pnico.
Alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos. Hacer una buena historia, porque la
comorbilidad entre mismos trastornos de ansiedad o de stos con otras patologas psiquitricas
tambin es muy alta. Se debe buscar si alguna depresin o abuso de sustancias.

Comorbilidad de los trastornos de ansiedad

Trastornos de ansiedad en general
Trastornos de ansiedad y trastornos
relacionados con OH
TOC y abuso de sustancias
Trastorno de pnico y depresin mayor
Trastorno de pnico y abuso de sustancias

14,6%
19,4%
32,8%
36%
36%

Lo primero es el abuso de sustancias y aqu les puse el TOC, pero la fobia social es una de las causas
fundamentales de abuso de OH, porque es un muy buen ansioltico, entonces estos pctes tienen que
tomarse su ansioltico para poder interactuar con los dems y se van haciendo dependientes, adems,
cuando no lo toman, pueden tener ansiedad de rebote por abstinencia y se van haciendo ms
dependientes todava. En el trastorno de pnico es muy frecuente la comorbilidad con depresin mayor o
un trastorno de pnico no tratado que evolucione hacia un trastorno depresivo mayor.
Entonces la comorbilidad ms frecuente es el abuso de sustancias (principalmente el alcohol) y en
segundo lugar los trastornos de angustia en s como por ej. un trastorno de pnico con una fobia o un TOC.
Cuadros somticos que simulan crisis de angustia
Cardiovasculares:
Despus de hacer un chequeo general SIEMPRE pedir un ECG y si todava hay alguna duda, pedir
una interconsulta al cardilogo. Lo habitual es que ya lleguen derivados con todos los estudios
correspondientes. Si les toca recibirlos en Urgencias siempre descartar la parte mdica, porque de
una crisis de pnico no se muere nadie, pero de una de estas patologas s.
Angor.
IAM.
Prolapso mitral.
Neurolgicos:
Epilepsia parcial compleja.
Endocrinos:
Hipertiroidismo. Ms frecuente. Una tirotoxicosis es uno de los dg diferenciales ms
frecuentes que uno encuentra en el estudio de un trastorno de pnico.
Feocromocitoma.
Sd. carcinoide.
Diabetes: hipoglicemia.
Respiratorios:
Asma bronquial descompensada.

Bases biolgicas

Neurocircuito del miedo y la ansiedad

La ansiedad y el miedo ocupan el mismo circuito.
Lo primero son las vas aferentes principales (rganos de los sentidos). En el caso de las fobias,
la sola anticipacin del estmulo temido, como escuchar los ruidos de un ratn o ver una araa, va
evocar esta respuesta del miedo:
Auditivas.
Somatosensoriales.
Visuales.
La informacin sensorial relacionada con el miedo y la ansiedad llega al tlamo dorsal
(principal estacin de relevo que va a distribuir y actuar como filtro de estos estmulos):
A excepcin del estmulo olfatorio que llega a la amgdala y la corteza entorrinal.
Tlamo es la primera estacin de relevo hacia el rea sensitiva primaria de la corteza.
Luego se despacha la informacin a las reas de asociacin.
Las aferencias viscerales no convergen en el tlamo, activando el locus ceruleus y la
amgdala. Desde las reas de asociacin se dispara hacia el principal efector, el locus ceruleus. La
ansiedad es bsicamente pura adrenalina, sta sufre una desregulacin, por lo que habra una
hiperactividad del locus ceruleus. La amgdala tiene ms que ver con la ansiedad anticipatoria, con
todos los fenmenos que acompaan a la crisis. El miedo a presentar una nueva crisis, el asociar
que la primera crisis ocurri en un lugar determinado como un supermercado y evitarlo por eso
mismo, y generar la agorafobia.
Una vez procesada la informacin en la corteza, sta es transmitida a las estructuras
subcorticales, responsables de la respuesta afectiva, comportamental y somtica.
Las eferencias activan gran cantidad de respuestas:
Autonmicas. Se generan todo este tipo de respuesta que son muy fsicas, pueden producir
inquietud, temblor, sudoracin.
Neuroendocrinas. Qu hormona es la que se dispara en el estrs? El cortisol. Hay una gran
liberacin de cortisol por parte de las glndulas suprarrenales, y esta hormona producir
todos estos cambios relacionados con la ansiedad, el organismo se prepara para escapar, est
hiperexcitado, taquicardia y sudoracin, aumento del trnsito intestinal.
Msculo-esquelticas.
Las respuestas son coordinadas por:
Locus ceruleus.
Hipotlamo.
Sustancia gris periacueductal.
Cuerpo estriado.
El hipotlamo integra la informacin recibida de diferentes aferencias, coordinando la
respuesta simptica y la respuesta de liberacin hormonal.
La respuesta del sistema motor requiere de complicadas asociaciones con la corteza
motora.
La interaccin de la amgdala con el sistema motor extrapiramidal tiene que ver con la
respuesta ante situaciones relacionadas con las experiencias adversas anteriores.
Bases neuroqumicas del miedo y la ansiedad
Sistema noradrenrgico:
La noradrenalina es el principal neurotransmisor involucrado en la respuesta misma, ms que en
la etiopatogenia. Se sabe que todas las situaciones estresoras inducen un marcado aumento de la
actividad noradrenrgica, hiperactivando el locus ceruleus. En la depresin hablbamos del modelo
de la desesperanza aprendida, en el cual, por ej. hay estmulos que van generndose a lo largo de
toda la vida, incluso ya desde la vida intrauterina, hasta que llega un punto en que todos los
sistemas de neurotransmisin, empiezan a cambiar su manera de funcionar hacia la baja o
desregulacin. En este caso hay una hiperactivacin del sistema noradrenrgico y ya no es
necesario que haya un estmulo. El modelo de la desesperanza aprendida habla de que los primeros
eventos son gatillados por una situacin y despus eso se va haciendo en forma espontnea. Hay
una hiperactividad del sistema noradrenrgico, serotoninrgico y dopaminrgico, que ocurre sin
gatillantes.
Estrs de variados tipos induce un marcado aumento de la actividad
noradrenrgica.
Locus ceruleus.
Exposicin a estresores inevitables resulta en un dficit comportamental:
desesperanza aprendida.
Asociada a deplecin de noradrenalina.
Sntesis no satisface la demanda.
Sensibilizacin: aumento de la respuesta del locus ceruleus frente a estmulos
estresantes repetitivos. La noradrenalina acta como parte de la respuesta a la ansiedad,
esto tiene que ver con la sensibilizacin de los receptores, es decir, que cada vez se necesita
un estmulo menor o francamente ya no hay estmulo presente como ocurre en el pnico, para
producir esta reaccin desproporcionada.
Sntomas crnicos de los trastornos de angustia como crisis de angustia, insomnio,
hiperarousal son caractersticas de un afuncin noradrenrgica aumentada.
Potencial abuso de BDZ u OH: disminuyen la tasa de disparo de neuronas
noradrenrgicas.
Investigaciones neurofisiolgicas muestran:

Aumento en la conductancia de la piel.

Variabilidad mayor de la frecuencia cardaca.

CRH y eje hipotlamo hipfisis suprarrenal:

Exposicin a estresores implica una hiperactivacin de este eje.
Elevados niveles de cortisol.
CRH:
Amplia distribucin en encfalo. Se sabe que la CRH (hormona liberadora de
corticotropina) tiene un rol como neurotransmisor y tiene una amplia distribucin en el
SNC especialmente a nivel cerebral.
Rol importante en modulacin de estrs y ansiedad. Ocurre a travs de la
liberacin de cortisol y noradrenalina. Se ha visto que estos pctes tienen niveles de CRH
altsimos, por lo tanto, altos niveles de cortisol tambin.
Regula el eje H H S y DHEA
Inhibe ciertas funciones:

Ingesta alimentaria.

Actividad sexual.

Sistemas endocrinos de crecimiento y reproduccin.

Defensas contra infecciones y apoptosis frente a algunos tumores. Entonces se

habla de la relacin entre los cuadros mdicos y los trastornos de ansiedad.
El CRH tiene que mucho que ver con la neurofisiologa de la depresin. Aqu en Chile, el Dr.
Sergio Gloger es uno de los que ms se ha dedicado a estudiar los cuadros ansiosos y l es muy
categrico al establecer que estos cuadros preceden a la depresin. Dice que si uno lograra hacer
un buen dg y tto en esta etapa, podra evitar o disminuir la probabilidad de padecer depresin en el
futuro. Esto se comprueba con que ambos trastornos poseen una neurobiologa comn con
respecto al CRH.

Sistema dopaminrgico:
La dopamina tambin est aumentada en estos pctes.
Estrs incontrolable: aumento de la liberacin de dopamina desde el cortex
prefrontal medial.
Relacionado con mecanismo de desesperanza aprendida.
Liberacin insuficiente de dopamina en dicha regin se asocia a respuestas de
miedo condicionado.
Hallazgos de altos niveles de metabolitos de dopamina en pacientes con trastornos
de pnico.
SPECT en pacientes con fobia social muestran reduccin de ligandos del receptor
de dopamina.

Sistema serotoninrgico:
La serotonina es el ltimo neurotransmisor responsable de la desregulacin de este cuadro.
Cuando el tlamo no alcanza a filtrar los estmulos que no debieran alcanzar la corteza, ya sea
porque son irrelevantes o inexistentes, la serotonina es la que estara fallando en lo que es la
modulacin. Se lleg a esta conclusin de 2 formas: 1) en los 90 solamente se usaban BDZ y
ansiolticos para tratar los trastornos de ansiedad, tratando slo la crisis, pero pasaba que al
suspender la BDZ y volvan a tener inmediatamente una recada, convirtindose en cuadros
crnicos sin tto posibles; 2) esto cambia cuando se empezaron a usar los ISRS como tto para estos
trastornos, se vio que se podan tratar por un perodo de tiempo determinado y los pctes se
mejoraban, por lo tanto, se concluy que la serotonina es la que est implicada en este cuadro. Se
empezaron hacer estudios farmacolgicos, de emisin de positrones, con marcadores especficos
para los receptores de serotonina, se ha visto que efectivamente hay ciertos tipos de receptores
que estaran aumentados o disregulados en estos pctes.
Resumiendo, la noradrenalina es el neurotransmisor de la
Noradrenalina clnica
ansiedad como estresor, pero en la gnesis el principal
Serotonina
neurotransmisor involucrado es la serotonina.
etiopatogenia
Diferentes tipos de estrs provocan aumento de
serotonina:
Corteza prefrontal, ncleo acumbens, amgdala, hipotlamo lateral.
Liberacin de serotonina tiene efectos tanto ansiognicos como ansiolticos, segn:
rea cerebral en que se produzca la liberacin.
Tipo de receptores.
Efecto ansiognico:
Rc 5HT 2. Estos son los receptores que se bloquean con el uso de antipsicticos. Hay
algunos estudios con antipsicticos en trastornos de ansiedad.
Efecto ansioltico:
Rc 5HT 1.
Se ha postulado que estrs en etapas tempranas aumenta el nivel de CRH y
cortisol que producen down regulation de los receptores 5HT 1A.

Umbral persistentemente bajo para estrs ansiognico.

Pacientes con trastorno de pnico presentaban menores niveles de serotonina
circulante.

Benzodiazepinas:
Sabemos que tenemos receptores endgenos para BDZ que tienen relacin con el principal
neurotransmisor inhibidor, el GABA. Se dice que estos pctes tienen mayor concentracin de
receptores para BDZ que pctes que no tienen trastornos de ansiedad. Cuando se administra
flumazenil (antagonista de receptor de BDZ) a pctes con trastorno de pnico es muy fuerte la crisis
que se provoca. Los antagonistas de receptor de BDZ provocan crisis de pnico en slo los pctes
vunerables y en sujetos que nunca han tenido crisis de ansiedad no les ocurre nada.
Receptores centrales de BDZ estn presentes en forma difusa a nivel cerebral.
Con mayor concentracin en la sustancia gris.
Receptores de BDZ y GABA A son parte del mismo sistema macromolecular, con
diferentes sitios de unin.
Administracin de antagonistas del Rc de BDZ en pctes con trastorno de pnico
desencadena crisis de angustia.
Ligandos de Rc de BDZ aparecen disminuidos en pctes con trastorno de ansiedad.

Sistema glutamatrgico:
Estudios preclnicos:
Incremento inmediato de liberacin de glutamato en corteza prefrontal e
hipocampo tras la induccin de estrs agudo.
Rc NMDA puede mediar aumento duradero de la ansiedad frente a estresores
extremos.

Futuro estudio
Es similar el neurocircuito de la ansiedad en personas normales con aquellas con
trastornos de ansiedad? Dentro de los trastornos de ansiedad, la nica patologa que tiene tto
quirrgico en el rea de la psiquiatra es el trastorno obsesivo compulsivo. Eso nos hace pensar
que si ese trastorno se mejora al tratar una va especfica, hay alguna diferencia anatmica entre
estos pctes. Hay quienes dicen que es un caso excepcional lo del TOC, que debieran sacarlo del
grupo de los trastornos de ansiedad y estar en un captulo aparte, lo que se est evaluando en el
DSM V.
Tiene cada patologa un circuito propio? Sern trastornos anatmicamente diferentes?
Debieran considerarse los trastornos de ansiedad como un continuo ms que como
entidades separadas?
En estas dos ltimas preguntas hay 2 polos de investigacin. Hay quienes dicen que cada entidad
es una enfermedad distinta que no debieran agruparse en este grupo. Y hay quienes que dicen lo
contrario, son sntomas de una sola enfermedad que se manifiesta de manera distinta. Por qu se dice
que es un continuo o que todo es una misma enfermedad? Porque los tto son prcticamente los
mismos para todos los cuadros de ansiedad por muy diferentes que sean las clnicas.