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CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
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FECHA DE APROBACIN: 16/03/2009
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SERVICIO DE
HOSPITALIZACION
ELABORADO POR
NADIA STELLA CAAS ORTIZ

ENFERMERA
SERVICIO DE HOSPITALIZACION
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INDICE
1. TECNICAS DE ASEPSIA RELACIONADAS CON EQUIPOS Y MATERIALES
LIMPIEZA Y DESINFECCION
PROCEDIMIENTO PARA LA PRE-DESINFECCION DE LOS EQUIPOS DE

TERAPIA RESPIRATORIA
MANEJO DE SOLUCIONES DESINFECTANTES
2. LAVADO DE MANOS
3. PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE GUANTES
4. PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE MASCARILLAS
5. GUIA PARA EL ASEO Y DESINFECCION DE LAS UNIDADES DE LOS PACIENTES
6. GUIA PARA EL RECIBO Y ENTREGA DE YTURNO
7. GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA
8. GUIA PARA LA REVISION DEL CARRO DE PARO
9. ASISTENCIA DE ENFERMERA EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
10. REANIMACION CARDIOCEREBRO PULMONAR ADULTO
11. REANIMACION AVANZADA
12. GUIA PARA LA PREPARACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
13. GUIA PARA LA REALIZACION DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA
PENICILINA
14. GUIA PARA LA REALIZACION DE LA PUNCION VE NOSA
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15. GUIA PARA LA EXTARCION DE SANGRE DE UNA VENA PERIFERICA

16. GUIA PARA LA MANIPULACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS
17. GUIA PARA LA PREPARACION PREVIA PARA LA TOMA DE LOS EXAMENES DE
LABORATORIO
18. RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACION PREVIA PARA

PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA Y RX
19. GUIA PARA LA REALIZACION DEL CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y
ELIMINADOS.
20. GUIA PARA LA TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
21. GUIA PARA EL MANEJO DE HERIDAS
22. GUIA PARA LA REALIZACION DEL CATETERISMO VESICAL
23. GUIA PARA LA REALIZACION DE LA GLUCOMETRIA
24. GUIA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL USUARIO QUE REQUIERE
OXIGENOTERAPIA
25. GUIA PARA LA REALIZACION DE NEBULIZACIONES
26. GUIA PARA LA REALIZACION DE LA TRANSFUSION SANGUINEA
27. GUIA PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES
28. GUIA PARA LA TOMA DEL PESO
29. GUIA PARA LA REALIZACION DEL AISLAMIENTO HOSPITALARIO
30. PROCEDIMIENTO PARA AL REALIZACION DE INMOVILIZACIONES
31. GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DE LA USUARIA EN EL
PUERPERIO MEDIATO
32. GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL USUARIO CON
NEUMONIA Y BRONCONEUMONIA
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
INFECCION DE VIAS URINARIAS
35. GUIA PARA LA ATENCION DEL USUARIO CON ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA
FIEBRE
CELULITIS
ASMA
BRONQUIOLITIS
TECNICAS DE ASEPSIA RELACIONADAS CON EQUIPOS Y MATERIALES
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1. DEFINICION:
Es el lavado meticuloso del material y equipos para eliminar material orgnico, residuos y
disminuir el nmero de grmenes.
1.1 DEFINICION MATERIAL CONTAMINADO: todo equipo o material que ha estado en
contacto con mugre y fluidos corporales o material biolgico, aunque NO sea visible.
1.2 DEFINICION MATERIAL LIMPIO: equipos y materiales que no han estado en contacto
con mugre fluidos corporales o material biolgico; pero no estn en condiciones de ser
utilizados en procedimientos invasivos, por lo que el manejo es igual al del material
contaminado.
2. OBJETIVOS:
Preparar el material y equipos para el proceso de desinfeccin y esterilizacin en central de
esterilizacin.
3. MATERAIALES Y EQUIPOS
Jabn enzimtico.
Guantes
Recipientes para desinfeccin
4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

4.1 DESINFECCION DEL MAT ERIAL CONTAMINADO
No
1
2
3
4
5
6
No
ACTIVIDADES ESENCIALES
RESPONSABLE
Utilizar los guantes limpios.

Colocar la mascarilla, si es
necesario.
Disponer del recipiente con el
jabn enzimtico.
Colocar el material contaminado
en el recipiente con tapa durante
el tiempo establecido.
Sacar
el
material
del
desinfectante.
Lavar el material con agua.
Personal de Enfermera
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
DOCUMENTO /
REGISTRO
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Depositar en el recipiente con

tapa destinado para el transporte Personal de Enfermera
a central de esterilizacin
Enviar a central de esterilizacin.
Formato de solicitud
y
entrega
de
elementos.
4.2 DESINFECCION DE LOS EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA
No
2
3
4
5
Depositar el equipo contaminado

en el recipiente con jabn
enzimtico durante 15 minutos,
teniendo en cuenta que el jabn
enzimtico sea proporcional a la
cantidad de equipos.
Lavar el equipo con agua de la
llave.
Depositar en el recipiente con
tapa destinado para el transporte
a central de esterilizacin.
Desechar
los
equipos
que
completen 5 usos.
Enviar a central de esterilizacin
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Terapista Respiratoria
Formato de solicitud
y
entrega
de
elementos.
5. CONSIDERACIONES GENERALES
Emplear guantes para lavar material y equipos contaminados en procedimientos

infectados.
Prestar una atencin especial al lavado de ranuras y sitios de unin de los equipos.
Lavar cuidadosamente en las superficies internas de los equipos huecos.
Enjuagar material y equipo con abundante agua para evitar los residuos de jabn.
Lavar las manos despus de realizar este procedimiento.
Los equipos de terapia respiratoria como: cnulas nasales, mascaras de oxigeno,
venturi, cables de oxigeno, nebulizadores, se reutilizaran hasta 5 veces.
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Los equipos de terapia respiratoria utilizados con pacientes con diagnostico de TB,
VIH, sern desechados.
5.1 CONSIDERACIONES EN EL USO DEL JABON ENZIMATICO:

Son detergentes que contienen enzimas proteolticas que disuelven la materia
orgnica; tienen en su mayora PH neutro, disminuyendo la posibilidad de corrosin y
picado. Se utilizan para pre-remojo del instrumental, evitando la manipulacin del
instrumental contaminado por parte del operario, ofrecindole de esta forma mayor
seguridad
Es ideal para ubicar el instrumental inmediatamente termina el acto quirrgico.
Se debe renovar la solucin en un mximo de 24 horas, o si es necesario con mayor

frecuencia, cuando la solucin presente condiciones de suciedad, lo cual depende
directamente de la cantidad de residuos y fluidos orgnicos presentes en el material.
Antes de cada preparacin, es necesario limpiar y desinfectar el recipiente.
En caso de utilizar ALKAZYME , la dilucin se puede conservar por 8 das sin

degradacin de la actividad enzimatica, la dilucin se hace en agua potable a
temperatura ambiente o a 40C
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MANEJO DE SOLUCIONES DESINFECTANTES

1. DEFINICION:
Las soluciones desinfectantes son sustancias que actan sobre los microorganismos
inactivndolos y ofreciendo la posibilidad de mejorar con ms seguridad los equipos y
materiales durante el lavado
2. OBJETIVOS:
Utilizar racional y adecuadamente las soluciones desinfectantes, logrando disminuir la carga
bacteriana.
3. MATERIALES Y EQUIPOS:
Solucin desinfectante
Mascarilla
Guantes
Recipientes para desinfeccin
4. DESCRIPCION DE L PROCE DIMIENTO:

No
2
3
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Depositar el equipo a desinfectar

en el recipiente con la solucin Personal de Enfermera
desinfectante durante 15 minutos,
Lavar el equipo con abundante
agua.
Si se requiere esterilizacin en
fri del material, se tendrn
encuenta las recomendaciones
del fabricante.
Seguir las recomendaciones de acuerdo a la solucin desinfectante a utilizar.

Los equipos a desinfectar deben estar completamente secos, la presencia de agua
diluye el desinfectante y baja su concentracin mnima efectiva
Haber realizado el procedimiento de pre-desinfeccin con el jabn enzimtico.
Debe garantizarse un excelente enjuague.
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5.1 CONSIDERACIONES CON EL USO DE LA SOLUCION DE GLUTARALDEHIDO
La solucin preparada, se puede utilizar cuantas veces sea necesario en diferentes

instrumentales, pero deber ser renovada cada treinta das.
No es corrosivo, no tiene mal olor y permite la esterilizacin de todo tipo de material
quirrgico termo sensible o delicado.
Para prepararlo se requiere de un recipiente, teniendo encuenta agregar los litros de

agua necesarios para que se cubra el instrumental a desinfectar o a esterilizar.
Presionando los lados de el frasco se obtiene la dosis de 20 ml (cada vez)
En caso de esterilizacin en fri tener encuenta la dosis a utilizar (3 dosis de 20 ml por

cada litro de agua), el tiempo de inmersin del material (mnimo 1 hora) y enjuagar el
material con agua estril.
5.2 CONSIDERACIONES CON EL USO DELA CLORHEXIDINA
No debe diluirse con agua

Se debe aplicar de 5 a 10 ml de la solucin y frotar las manos y antebrazos.
Para asegurar su accin debe dejarse actuar por lo menos durante 30 segundos.
Las telas que se hayan impregnado con clorhexidina deben ser enjuagadas pon
abundante agua antes de ser tratadas con hipoclorito para evitar manchas difciles de
sacar con un simple lavado.
5.3 CONSIDERACIONES CON EL USO DEL SURFANIOS
Se utiliza en agua fra o caliente, no corrosivo.

Producto que combina la accin detergente y desinfectante en una operacin
simultanea.
5.4 CONSIDERACIONES CON EL USO DEL PEROXIDO AL20%
Para la desactivacin de derrames la concentracin al 20% se aplica sin mezclarle

agua, la cantidad determina el rea contaminada.
Para la inactivacin de residuos slidos infecciosos la solucin se diluye para que
quede en una concentracin al 6% (ver cuadro de dilucin)
Es irritante en piel, puede producir quemaduras.
Es corrosivo.
Puede producir irritacin severa en los tractos respiratorios y digestivo.
Manipular con proteccin de guantes y tapabocas
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No se debe mezclar con detergentes pues esto inhibe su accin y produce vapores
irritantes para el tracto respiratorio.
5.5 SOLUCIONES UTILIZADAS EN LA INSTITUCION
NOMBRE
PRESENTACIN
USO
ALCOHOL ETILICO
70 90 %
LIQUIDO
Desinfeccin de equipos de superficies pequeas

(Ej.: monitores, estetoscopios, bombas de
infusin, desinfeccin de tapas de medicamentos)
ALCOHOL
ISOPROPILICO AL
70%
TOALLAS
Para realizar la limpieza y antisepsia de piel antes

cualquier
tipo
de
puncin:
intravenosa,
intramuscular, intradrmica y subcutnea.
ALCOHOL ETILICO
AL 60%
GEL
En manos limpias, entre procedimiento y

procedimiento, cuando no es posible el lavado de
manos despus del retiro de guantes.
AMONIOS
CUATERNARIO 10%
LIQUIDO
Jabn germicida, se utiliza para limpieza diaria de

pisos, despus de haber lavado la superficie no
crtica, aplicar el desinfectante sobre la superficie
limpia y dejar actuar sin enjuagar.
CLORHEXIDINA
LIQUIDO
Para lavado de manos y antebrazos, preparacin

preoperatorio de piel de pacientes, de gran utilidad
para la limpieza y antisepsia de piel alrededor de
heridas.
TOALLAS
Para realizar la limpieza y antisepsia de piel antes

cualquier
tipo
de
puncin:
intravenosa,
intramuscular, intradrmica y subcutnea
LIQUIDO
Para desinfeccin de alto nivel de instrumental

quirrgico y dental, equipos de terapia
respiratoria, los elementos deben estar en
inmersin durante 15 minutos.
Para esterilizacin en fri de material termo
sensible, los elementos deben estar en inmersin
durante 1hora.
GLUTARALDEHIDO
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NOMBRE
PRESENTACIN
Detergente desproteinizante, pre desinfectante

indicado para la limpieza de: instrumentos medicoquirrgicos contaminados, antes de ser
esterilizados, instrumental y dispositivos invasivos
y no invasivos antes de la desinfeccin qumica.
Se requiere estar en contacto con la superficie por
15 minutos.
Desactivacin de derrames con secreciones
liquidas. Una vez se ha recogido el residuo con el
material particulado absorbente, se aplica sobre el
rea contaminada.
Dejar actuar durante 20 minutos con los lquidos
corporales que contienen los sistemas de drenaje
en las unidades sanitarias.
Por mecanismo de aspersin se roca sobre los
residuos slidos infecciosos 10 minutos antes
de cerrar la bolsa.
Limpieza y desinfeccin de suelos, paredes,
materiales y dispositivos mdicos. No corrosivo.
Se requiere estar en contacto con la superficie por
15 minutos.
Para el lavado preoperatorio de manos y
antebrazos y la antisepsia de preoperatorio y postoperatoria de piel. Adems se utiliza en para la
limpieza y antisepsia de piel circundante de
heridas en general, en el lavado preoperatorio del
paciente antes de cualquier manipulacin medica
y quirrgica.
Asepsia pre y post-operatoria, delimitacion del
rea a intervenir, asepsia del campo quirrgico e
infecciones bacterianas micoticas de piel.
JABON ENZIMATICO
POLVO
PEROXIDO DE
HIDROGENO
LIQUIDO
PEROXIDO DE
HIDROGENO
LIQUIDO
SURFANIOS
POLVO
YODOPOVIDONA
ESPUMA
LIQUIDO
YODOPOVIDONA
SOLUCION
LIQUIDO
USO
DILUCION DEL AMONIOS CUATERNARIOS
SURFANIOS
AGUA
4 LITROS
DURACIN
200 ML
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DILUCION DEL SURFANIOS
AGUA
SURFANIOS
DURACIN
8 LITROS
20 ML
CAMBIAR EN CENTRAL LOS DIAS

(MARTES JUEVES SABADO)
DILUCION DEL JABON ENZIMATICO (ALKAZYME)
AGUA
JABON ENZIMATICO
DURACIN
4 LITROS
BOLSA DE 20 GRAMOS
CAMBIAR EN CADA TURNO O

DIARIAMENTE DE ACUERDO AL
COLOR DE LA SOLUCION
8 DIAS CUANDO NO SE HA
UTILIZADO
5 LITROS
(ANIOSYME)
BOLSA DE 25 GRAMOS
CAMBIAR EN CADA TURNO O

DIARIAMENTE DE ACUERDO AL
COLOR DE LA SOLUCION
(ALKAZYME)
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DILUCION DEL GLUTARALDEHIDO
AGUA
GLUTARALDEHIDO
(ALKACIDE)
1 LITRO
PARA DESINFECCION
DURACIN
1 DOSIS DE 20 ML
30 DIAS
3 DOSIS DE 20 ML
PARA ESTERILIZACION EN FRIO
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GUIA PARA LA REALIZACION DEL LAVADO DE MANOS
1.1 LAVADO ANTISEPTICO DE MANOS:

Se define como un frote breve y enrgico de todas las superficies de las manos con una
solucin anti-microbiana, seguido de enjuague al chorro de agua.
1.2 FRICCION ANTISEPTICA DE MANOS:
Es la aplicacin de un alcohol glicerinado sobre toda la superficie de las manos para reducir
el nmero de microorganismos presentes.
2. OBJETIV OS:
Reducir la flora normal y remover la flora transitoria disminuyendo as la diseminacin
de microorganismos infecciosos.
Prevenir las infecciones intrahospitalarias

Inactivar o matar microorganismos y reducir el conteo total bacteriano de la piel de las manos
siempre que stas no estn visiblemente sucias.
3. MATERIALES Y EQUIPOS
Jabn con agente antimicrobiano (clorhexidina o yodopovidona)

Agua de la llave
Toalla de papel
Gel de alcohol glicerinado

No
Retirar todos los objetos que se

tenga en las manos como por
ejemplo anillos, relojes, pulseras.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Todo funcionario que

inicie labores
asistenciales.
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No
Abrir la llave del agua

Humedecer las manos.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Todo funcionario que

inicie labores
asistenciales.
Aplicar
5c.c.
del
jabn
antimicrobiano,
frotando
vigorosamente dedo por dedo,
haciendo nfasis en los espacios
interdigitales, frote palmas y dorso
de las manos, cinco (5) cm. por
encima de la mueca, durante 30
segundos.
Enjuagar
las
manos
con
abundante agua para que el
barrido sea efectivo.
Finalizar secando con toalla
desechable.

No
RESPONSABLE
Aplicar el gel sobre las manos, el

volumen necesario de alcohol a
utilizar debe ser suficiente para Personal que labora en
que las manos NO SE SEQUEN la institucin.
AL AIRE ANTES DE 10 a 15
segundos de friccin.
Frotar las dos manos cubriendo

las superficies anterior y
posterior y dedos.
Dejar secar completamente las

manos AL AIRE antes de tocar
cualquier superficie
(de lo
contrario hay riesgo de quemado
al tocar una superficie metlica)
Realizar el lavado de manos
rutinario o antisptico despus de
6 usos de alcohol glicerinado,
posteriores a contactos con
pacientes y objetos inanimados
procedimientos.
DOCUMENTO /
REGISTRO
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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
El lavado de manos se debe realizar en los siguientes casos:

Antes de iniciar labores.
Al ingresar a ciruga.
Antes de realizar procedimientos invasivos, odontolgicos y en laboratorios clnicos.
Antes y despus de atender pacientes especialmente susceptibles de contraer
infecciones tales como: Inmunocomprometidos, recin nacidos, ancianos y pacientes
de alto riesgo.
Antes y despus de manipular heridas.
Despus de estar en contacto con secreciones y lquidos de precaucin universal.
Antes y despus de entrar a cuartos de aislamiento.
Despus de manipular objetos contaminados.
Antes y despus de realizar procedimientos aspticos: punciones y cateterismos.
Antes de colocarse guantes e inmediatamente despus de retirarlos.
Al finalizar labores.
La clorhexidina para asegurar su accin debe dejarse actuar por lo menos durante 30
segundos.
Cuando se emplea el jabn glicerinado se debe tener encuenta adems de las

indicaciones del lavado de remocin mecnica y liquida , EXCEPTO:
o Cuando las manos estn visiblemente sucias.

o Antes de comer y despus de usar el bao
o Considerar despus de cuidar pacientes con diarrea nosocomial
6. CONTRAINDICACIONES
Ninguna
7. RIESGOS
En cas o de no realizarse el procedimiento adecuadamente y con la frecuencia requerida se
pueden presentar infecciones intrahospitalarias .
8. INDICACIONES AL USUARIO
Indicar al us uario y su familia en que situaciones debern realizar el lav ado de manos.
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PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE GUANTES

1. DEFINICION:
Es el procedimiento por medio del cual se realiza la postura de guantes teniendo encuenta
las tcnicas establecidas.
2. OBJETIV OS:
Optimizar el recurso de guantes procurando disminuir el factor de riesgo biolgico para el
funcionario y aumentar la proteccin para el cliente Interno y externo.
Guantes estriles
Guantes limpios

4.1 TECNICA ABIERTA
No
RESPONSABLE
Lavar manos.
Tomar primer guante por su cara Personal de Enfermera

interna.
Colocar primer guante sin tocar Personal de Enfermera

su cara externa.
Tomar segundo guante por el Personal de Enfermera

pliegue del puo.
Colocar sin tocar la cara interna Personal de Enfermera

que est en contacto con la piel.
Acomodar el primer guante sin Personal de Enfermera

tocar la cara que est en contacto
con la piel.
DOCUMENTO /
REGISTRO
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Es importante anotar que los guantes nunca son un sustituto del lavado de manos, dado que
el ltex no est fabricado para ser lavado y reutilizado, pues tiende a formar microporos
cuando es expuesto a actividades tales como, stress fsico, lquidos utilizados en la prctica
diaria, desinfectantes lquidos e inclusive el jabn de manos, por lo tanto estos microporos
permiten la diseminacin cruzada de grmenes.
Se debe usar guantes para todo procedimiento que implique contacto con:
o Sangre y otros fluidos corporales, considerados de precaucin universal.
o Piel no intacta, membranas mucosas o superficies contaminadas con sangre
Debe usarse guantes para la realizacin de punciones venosas (y otros procedimientos
que as lo requieran) y dems procedimientos quirrgicos, desinfeccin y limpieza.
Una vez colocados los guantes, no tocar superficies ni reas corporales que no estn
libres de desinfeccin.
Los guantes deben cambiarse entre pacientes, puesto que una vez utilizados, se
convierten en fuente de contaminacin externa y ambiental. Por lo tanto no se debe tocar
ni manipular los elementos y equipos del rea de trabajo, que no sean necesarios en el
procedimiento.
El utilizar doble guante es una medida eficaz en la prevencin del contacto de las manos
con sangre y fluidos de precaucin universal. Aunque no evita la inoculacin por pinchazo
o laceracin, disminuye el riesgo de infeccin ocupacional en un 25%.
Al presentarse puncin o ruptura en los guantes, estos deben ser cambiados.
Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de guantes
estrechos o laxos favorece la ruptura y accidentes laborales.
Es importante el uso de guantes con la talla adecuada, dado que el uso de guantes
estrechos o laxos favorece la ruptura y accidentes laborales.
Durante la utilizacin de los guantes se debe tener encuenta las normas de bioseguridad y
el plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
Ninguna
7. RIESGOS
En cas o de no realizarse el procedimiento adecuadamente se pueden presentar infecciones
intrahospitalarias .
8. INDICACIONES AL USUARIO:
Explicar al us uario porque el personal que brinda la atenc in debe utilizar guantes.
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PROCEDIMIENTO PARA EL USO DE MASCARILLAS

1. DEFINICION:
Procedimiento por medio del cual se utiliza una mascarilla para cubrir la boca y nariz.
2. OBJETIV OS:
Prevenir la exposicin de las membranas mucosas de la boca, la nariz y los ojos, a
lquidos potencialmente infectados
Mascarilla
No
1
2
3
4
RESPONSABLE
Utilizar mascarilla, de acuerdo a

las actividades que vaya a realizar.
Realizar lavado de manos.
Cambiar de mascarilla las veces
que sea necesario.
Desechar la mascarilla en bolsa
roja luego de utilizada.
DOCUMENTO
/ REGISTRO
Las mascarillas y los tapabocas, deben tener una capa repelente fluidos y estar
elaborados en un material con alta eficiencia de filtracin, para disminuir la diseminacin
de grmenes a travs de estos durante la respiracin, al hablar y al toser.
Las mascarillas deben tener el grosor y la calidad adecuada.
Los tapabocas que no cumplan con la calidad ptima, deben usarse dobles. Los
tapabocas de gasa o de tela no ofrecen proteccin adecuada.
Si el uso de mascarilla o tapabocas est indicado, su colocacin debe ser la primera
maniobra que se realice para comenzar el procedimiento.
.Las mascarillas se deben quitar cuidadosamente y desechar despus de usarlas,
sostenindolas solamente por las tiras. No se deben dejar colgadas del cuello o guardadas
en un bolsillo para usarlas ms tarde.
Despus de colocar o manipular la mascarilla o el tapabocas, siempre se deben lavar las
manos.
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El visor de las mascarillas deber ser desinfectadas o renovadas entre pacientes o cuando
se presenten signos evidentes de contaminacin.
Sino se dispone de mascarillas, se indica el uso de gafas de proteccin y tapabocas.
Las gafas de proteccin debern tener barreras laterales de proteccin.
Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y el
plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
Ninguna
7. RIESGOS
En caso de no utilizarse en los casos requeridos s e pueden presentar infecciones
intrahospitalarias .
Explicar en que situaciones debe colocarse la mascarilla y la importancia de realizarlo.
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PAGINA: 21 de 168
GUIA PARA EL ASEO Y DESINFECCION DE LAS UNIDADES DE LOS PACIENTES

1. DEFINICION:
Procedimiento encaminado a disminuir total o parcialmente el nmero de microorganismos,
especialmente los patgenos en las reas y equipos.
2. OBJETIV OS:
Garantizar una adec uada limpieza y des infeccin de reas en la unidad del pac iente,
mediante una reduccin y/o e liminac in de microorganis mos presentes en las reas ,
superficies u objetos de la unidad del paciente.
Evitar la ocurrencia de infecciones intrahospitalarias.
Bolsas rojas y verdes

Baldes
Guantes
Paos

4.1 ASEO DIARIO DE LA UNIDAD DE L PACIENTE
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Aplicar la solucin empleada para Personal de Enfermera

desinfeccin de superficies a
todos los elementos de la unidad:
cama, nocheros, mesa de noche
y elementos de acero inoxidable.
Dejar
actuar
el
tiempo
establecido.
Organizar
unidad
(desechar Personal de Enfermera
basura que pueda tener el usuario
dentro de la mesa de noche,
llenar jarra con agua.)
Realizar tendido de cama abierta.
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PAGINA: 22 de 168
4.2 ASEO TERMINAL DE UNIDAD DE PACIENTES

Este proc edimiento s e realiza una vez el paciente haya sido dado de alta por mejora,
traslado o muerte.
No
3
4
5
RESPONSABLE
Aplicar la solucin empleada para Personal de Enfermera

desinfeccin de superficies a
todos los elementos de la unidad:
cama, nocheros, mesa de noche
y elementos de acero inoxidable.
Dejar
actuar
establecido.
el
tiempo
Limpiar con trapo
Llevar los patos al rea de Personal de Enfermera

desinfeccin.
Inactivar en caso de que haya Personal de Enfermera
derrame de sangre y otros
lquidos corporales.
Informar al personal de servicios Personal de Enfermera

generales el nmero de la
habitacin para la realizacin de
la limpieza y desinfeccin del
rea.
Realizar limpieza y desinfeccin

de paredes, lavamanos, puerta,
ventanas, ducha y el sanitario,
iniciando por las reas menos
contaminadas y terminando por
las reas ms contaminadas.
Limpiar y desinfectar los pisos de Personal de servicios

la habitacin.
generales
Realizar
tendido
de
cama Personal de Enfermera
cerrada.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Personal de servicios
generales
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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5. CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1 La infeccin es un fenmeno que atenta contra la marcha normal de la vida, y que implica
un desequilibrio de la naturaleza; fenmeno que ocurre por falta de observacin de leyes
fundamentales y por no prevenir situaciones que son del diario vivir en la convivencia de
seres humanos entre si y de estos con los diferentes elementos de la naturaleza.
El ambiente hospitalario es de por si, un lugar propicio para la generacin y difusin de las
infecciones dado que a el llegan personas portadoras de los grmenes que causan tales
infecciones y muchas otras que, por su mismo estado, tienen una habilidad propicia para que
tales grmenes encuentren el territorio adecuado para su proliferacin, causando
alteraciones graves y aun la muerte.
Solo a travs de un proceso colectivo e integrado de los distintos funcionarios, a favor de un
ambiente limpio, lograremos alejar al paciente y a la comunidad en general del riesgo de
adquirir infecciones intrahospitalarias.
5.2 CONCEPTOS BASICOS

DESGERMINACION: Proceso que busca disminuir el numero de microorganismos en un
rea a travs del barrido mecnico de este. La forma ms simple de lograrlo es mediante el
lavado con agua y jabn.
DESINFECCION: Es el proceso encaminado a la disminuir a cantidades mnimas el nmero
de microorganismos existentes en superficies inanimadas, por medio de sustancias
qumicas, destruyendo la mayor parte de ellos, excluyendo los que han formado esporas.
5.3 PRECAUCIONES
La limpieza del piso debe hacerse de la parte ms limpia a la menos limpia y las paredes
de la parte ms alta hacia abajo.
La limpieza y desinfeccin terminal debe ser realizada manteniendo todas las normas de
bioseguridad: colocarse bata, guantes, mascarilla y estricto lavado de manos despus de
realizar el procedimiento.
El personal que realiza la desinfeccin debe tener encuenta si la habitacin se clasifica
como contaminada o no.
Evitar la formacin de charcos y la humedad excesiva.
6. CONTRAINDICACIONES:
NINGUNA
CODIGO: HO-GU-001
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7. RIESGOS:
Infeccin intrahospitalaria por inadecuada desinfeccin de elementos y superficies.
Se debe explicar la importancia de que la unidad permanezca limpia.
Explicar el porque no se deben guardar restos de alimentos, dentro de la mesas de
noche.
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GUIA PARA ELRECIBO Y ENTREGA DE TURNO

1. DEFINICION:
Es el procedimiento oral, por medio del cual el personal de enfermera, al iniciar o terminar su
jornada de trabajo, entrega o recibe en forma clara y completa todo lo que ha ocurrido
durante su turno con los usuarios, en forma individualizada e informa los sobre el estado del
usuario, los cuidados especiales, tratamientos y exmenes pendientes dejando constancia
de ello por escrito en el kardex de enfermera.
2. OBJETIVOS:
Asegurar la continuidad en la atencin del usuario, atencin de enfermera

secuencial.
Informar y analizar el estado y evolucin del usuario.
Dar a conocer todas las actividades realizadas y las pendientes.
Actualizar registros o informes sobre la evolucin del paciente.
Verificar la presencia, ausencia y estado de los equipos, problemas de mantenimiento

y actividades especiales durante el turno.
3. MATRIALES Y EQUIPOS:
Kardex de enfermera actualizado
Historias clnicas
N
ACTIVIDADADES ESENCIALES
RESPONSABLE
DOCOMENTO
REGISTRO
Saludar al usuario
Todo el personal
Leer la informacin contenida en el kardex de

enfermera as:
Identificacin del usuario
Diagnstico del usuario
Das de hospitalizacin
Tratamiento
Cuidados de enfermera
Actividades pendientes y Tratamientos
especiales.
Informar sobre el estado general del usuario,
incluyendo signos Vitales, balance de lquidos
y peso si lo tiene.
Enfermera
Kardex
enfermera
Personal de
enfermera que
entrega
Historia clnica
de
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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ACTIVIDADADES ESENCIALES
Informar sobre procedimientos realizados,

cumplimiento de pendientes, procedimientos
diferidos, tratamientos recibidos y especiales.
Confrontar la informacin con el estado real del
paciente a medida que se entrega y/o recibe
cada paciente, en lo posible a travs de la
observacin directa.
Informar que personal estar durante el turno,
diciendo el nombre.
RESPONSABLE
Personal de
enfermera que
entrega
Personal de
enfermera que
recibe.
DOCOMENTO
REGISTRO
Historia clnica
Personal
de
enfermera que
recibe
Verificar la informacin registrada por el Enfermera
Historia clnica
personal auxiliar saliente en la historia clnica y
orientar al personal entrante sobre las
actividades a priorizar:
Mantener la privacidad del o la paciente.

Evitar lanzar expresiones inadecuadas e inoportunas sobre los pacientes y /o sus
familias
Revisar a cada uno(a) de los pacientes, antes, durante o inmediatamente despus de
la entrega y recibo de turno.
Se deber corroborar si los pacientes nuevos, recibieron informacin sobre: deberes y
derechos, normas de estancia, manejo de pertenencias, eliminacin de desechos, a
quien contactar en caso de cualquier inquietud, presentacin del compaero de
habitacin.
Ninguna
7. RIESGOS
No detectar cambios o alteraciones en el usuario por no confrontar la informacin

cuando se recibe y se entrega el turno.
Que no se conserve la privacidad del usuario con el manejo del diagnostico.
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Explicar que debe permanecer en la habitacin a la hora de recibo y entrega de turno (7- 12 y
19 horas)
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA

1. DEFINICION:
Es el registro de la evolucin del o la paciente en la hoja
de la historia clnica
correspondiente a evolucin, en la cual se describen las actividades, procedimientos,
signos, sntomas, expresiones subjetivas y descripciones objetivas, realizadas o pendientes
por realizar por parte del personal de enfermera.
2. OBJETIV OS:
Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, la Institucin y los funcionarios.
Servir como base para revisin, estudio y evaluacin de la calidad de la atencin
prestada al paciente.
Proporcionar un medio de comunicacin entre los diferentes miembros del equipo de
salud que contribuyen a la atencin del paciente.
Proporcionar evidencia sobre el curso de la enfermedad y evolucin del paciente.
Proporcionar informacin para usos de investigacin y docencia
Registros de historia clnica

Lapicero negro.

No
RESPONSABLE
Identificacin completa de la hoja. Personal de enfermera
Registrar; Fecha: da, mes, ao y Personal de enfermera

hora
Al registrar la hora debe tenerse Personal de enfermera
en cuenta que se refiera a la hora
internacional, desde la hora 0:00
hasta las 24:00 horas
Registrar
los
aspectos Personal de enfermera
subjetivos,
colocando
la
informacin suministrada por el
paciente entre comillas, se
exceptan las respuestas de los
nios y nias.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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PAGINA: 29 de 168
No
Registrar los datos objetivos,

incluyen las observaciones de
enfermera descritas en orden
cefalocaudal, con nfasis en la
patologa del paciente, teniendo
en cuenta la relacin clnica de
normalidad y anormalidad
Registrar
las
intervenciones
realizadas al paciente por el
personal de enfermera.
Registrar de las condiciones
pendientes del paciente, como:
estudios
y
procedimientos,
reportes de paraclinicos, traslado
o egreso.
Realizar la lectura de la nota de
enfermera en la entrega de turno.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Personal de enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
4.1 NOTA DE INGRESO

No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Registrar da, mes, ao y hora Personal de enfermera

internacional
Hoja de evolucin de
enfermera
Registrar la procedencia del Personal de enfermera

paciente, e incluir los datos
relevantes de la remisin, si la
trae.
Hoja de evolucin de
enfermera
Registrar el diagnostico mdico
Registrar los datos subjetivos Personal de enfermera

entre comillas
Registrar los datos objetivos
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
5
6
Registrar las condiciones clnicas

del paciente.
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4.2 NOTA DE EGRESO

No ACTIVIDADES ESENCIALES
1
RESPONSABLE
Registrar da, mes, ao y hora Personal de enfermera

internacional
Registrar los aspectos subjetivos Personal de enfermera
Registrar los aspectos objetivos
Registrar las recomendaciones Personal de enfermera

brindadas, la entrega de registros,
(formulas, exmenes, controles,
radiografas, citas entre otros), la
compaa del paciente y las
pertenencias entregadas
DOCUMENTO
/
REGISTRO
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
Hoja de evolucin de
enfermera
El registro de las notas debe hacerse como mnimo una vez por turno y siempre que
se realice un procedimiento y/o actividad con el paciente.
Escribir solo en color negro y letra legible
Utilizar solo las abreviaturas aprobadas por el Ministerio de Proteccin Social, en su
reglamentacin de historias clnicas.
No utilizar enmendaduras, sticker, ni correctores
Todo procedimiento realizado debe ser registrado inmediatamente por la persona que
lo realiz, precisando hora, fecha, nombre y firma.
Los registros deben ser precisos, objetivos, claros y suficientes.
Identificar correctamente todas las hojas con: nombres y apellidos, nmero de historia
clnica, nombre del servicio, nmero de cama, edad y gnero del o la paciente.
Las palabras o frases errneas se cruzan con una lnea horizontal y a continuacin se
hace la aclaracin necesaria. Adems se debe colocar Anotacin incorrecta y firma.
Cada nota de evolucin debe refrendarse con el nombre completo y firma.
Las notas de ingreso, evolucin y egreso, del o la profesional de Enfermera se
caracterizan por acogerse a la secuencia del Plan de atencin de Enfermera (PAE),
en ellas el Enfermero(a) debe consignar, adems de los tems generales:
o El resultado de la evaluacin cefalocaudal del paciente o la paciente,
reconsignan en la nota de admisin o ingreso.
o Los diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes, derivados del
estado de salud del paciente. Los problemas del paciente, los objetivos del
CODIGO: HO-GU-001
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VERSIN: 1
PAGINA: 31 de 168
plan de cuidados y las acciones de enfermera, se consignan en las notas de

evolucin.
o En las notas de egreso o alta, el o la profesional de Enfermera, debe describir
el plan a seguir en forma ambulatoria con el paciente, la interrelacin con el
personal de Salud y las recomendaciones hechas a l o ella y/o a su familia.
Para facilitar el proceso de organizacin de las notas, Hunt recomienda utilizar la sigla
SOIP:
Describe los datos subjetivos, sntomas, que refiere el paciente o el acompaante.

Estas referencias deben considerarse: Fecha y hora de inicio, intensidad,
caractersticas cualitativas, localizacin, nmero de episodios, fuentes de alivio,
factores desencadenantes y curso general de la sintomatologa.
Describe los datos objetivos, signos, lo que se observan clnicamente y los datos de
informes de laboratorio que presente el paciente.
Describe la intervencin, o sea los procedimientos que se realizan al paciente o la

paciente, (los cuales deben registrarse en el momento en el cual se realizan).
P
.
Describe el plan mediato a seguir con el usuario, sea los pendientes.
No aplica
7. RIESGOS:
Dejar de registrar evolucin del paciente y procedimientos realizados y pendientes .
Realizar reg is tros con enmendaduras .
Informar que la historia clnica es un documento legal al cual tiene acceso el usuario y
personal de salud
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ENFERMERIA
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VERSIN: 1
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GUIA PARA LA REVISION DEL CARRO DE PARO

1. DEFINICION:
Proceso mediante el cual se revisa cada uno de los elementos que hacen parte del carro de
paro, en todos y cada uno de los servicios donde se disponga de l.
2. OBJETIVO:
Verificar en cada turno las condiciones y elementos del carro de paro, a fin de dar
respuesta oportuna y adecuada en situaciones de paro cerebro cardiorrespiratorio de
uno de los pacientes.
El inventario de los elementos y medicamentos que se tiene establecido en el servicio de
hospitalizacin es el siguiente:
ELEMENTO
PRESENTACIN
CANT.
INSUMOS
AGUJAS N 18
UNIDADES
BOMBILLO REPUESTO LARINGOSCOPIO
CANULA DE GUEDELL ADULTO
CANULA DE GUEDELL PEDIATRICA
CANULA NASAL ADULTO
CANULA NASAL PEDIATRICA
EQUIPO DE VENCLISIS MACROGOTEO
UNIDADES
EQUIPO DE VENCLISIS MICROGOTEO
UNIDADES
EQUIPO DE BOMBA DE INFUSION
UNIDADES
EQUIPO DE DIALAFLO
UNIDADES
ISOPAIN
UNIDADES
ESPARADAPO
ROLLO
JERINGAS DE 1CC
UNIDADES
JERINGAS DE 5 CC
UNIDADES
JERINGA DE 10 CC
UNIDADES
JERINGA DE 20 CC
UNIDADES
GASAS
PAQUETES
GUANTES LIMPIOS
PAR
MASCARA CON RESERVORIO ADULTO
MASCARA CON RESERVORIOPEDIATRICA
MASCARA CON RESERVORIO ADULTO
MASCARA ADULTO CON KIT DE VENTURI
MICROPORE
PILAS DE REPUESTO (grandes, medianas y
pequeas
ROLLO
PAR
1
1C/
U
CODIGO: HO-GU-001
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VERSIN: 1
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ELEMENTO
PRESENTACIN
CANT.
SONDA NELLATON N12
UNIDADES
SONDA NELLATON N 14
UNIDADES
TAPON VENOCATH
UNIDADES
TUBO ENDOTRAQUEAL N 2.5
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES

UNIDADES
UNIDADES
2
2
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
VENOCATH N 16
UNIDADES
VENOCATH N 18
UNIDADES
VENOCATH N 20
UNIDADES
VENOCATH N 22
UNIDADES
VENOCATH N 24
UNIDADES
ADRENALINA
AMPOLLAS
ATROPINA
AMPOLLAS
DOPAMINA
AMPOLLAS
DIAZEPAM
AMPOLLAS
FENITOINA
AMPOLLAS
MIDAZOLAN
AMPOLLAS
NALOXONA
AMPOLLAS
SULFATO DE MAGNESIO
AMPOLLAS
XILOCAINA AL 2 %
FRASCO
DEXTROSA AL 5 % AD
BOLSA
SOLUCION SALINA
BOLSA
SOLUCION HARTAMAN
BOLSA
MEDICAMENTOS
EQUIPOS
AMBU ADULTO, CONECTADO A CABLE
AMBU PEDIATRICO
FONENDOSCOPIO
GLUCOMETER
GUIA PARA INTUBACION ADULTO
GUIA PARA INTUBACION PEDIATRICA
LARINGOSCOPIO ADULTO
(HOJAS RECTAS Y CURVAS)

CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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ELEMENTO
PRESENTACIN
CANT.
LARINGOSCOPIO PEDIATRICO
(HOJAS RECTAS Y CURVAS)

LINTERNA PLASTICA
MARTILLO DE REFLEJOS
MIPLE PLASTICO
PULSOXIMETRO
2
1
TENSIOMETRO
TORNIQUETE ADULTO
TOTRNIQUETE PEDIATRICO
4. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

No
1
Revisar en cada turno los
elementos del carro de paro segn
lista del inventario.
Revisar el funcionamiento de los
laringoscopios.
Registrar los datos encontrados en
el documento para tal fin.
Elaborar el pedido de los
elementos faltantes y surtir el carro
de acuerdo a
los elementos
solicitados.
Revisar fechas de vencimiento
cada mes.
2
3
4
RESPONSABLE
Personal
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Enfermera
DOCUMENTO/
REGISTRO
de Inventario
de
elementos
del
carro de paro.
Solicitud
pedidos
de
Registro
de
revisin de fechas
de vencimiento
Mantener el carro de paro listo, completo y disponible.

Verificar sus condiciones de rodamiento.
Verificar los trminos de vencimientos de equipos y medicamentos.
Mantener el carro con todos los elementos de acuerdo a las normas de asepsia y
bioseguridad.
Ubicar el carro en un lugar estratgico para su manipulacin y desplazamiento por los
funcionarios en el rea de atencin a los pacientes.
Adicional a la revisin del carro de paro se debe hacer revisin en cada turno de:
monitor de signos vitales y aspirador de secreciones.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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Ninguna
7. RIESGOS
Muerte del usuario por no disponerse de los elementos necesarios para su atencin.
Ninguna
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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ASISTENCIA DE ENFERMERA EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

1. DEFINICION:
Procedimiento para introducir un tubo endotraqueal a la va area del usuario, en situaciones
donde existe compromiso del sistema respiratorio y se requiere de manera artificial
mantenerle la va area.
2. OBJETIVO:
Brindar al usuario va area artificial, para lograr alcanzar los niveles de oxgeno en el
cuerpo.
Realizar aspiracin endotraqueal
Tubo endotraqueal segn edad y sexo del paciente

Gua de entubacin
Laringoscopio en adecuado estado de funcionamiento.
Valvas rectas y curvas segn edad del paciente
Inmovilizadores de tubo endotraqueal
Amb
Jeringa de 10 CC
Guantes
Fonendoscopio
Aspirador

No
RESPONSABLE
Preparar equipo y observar

funcionamiento.
Retirar prtesis dentales
Entregar al mdico el nmero de
cnula de guedel requerida.
Conectar el laringoscopio con a
valva adecuada y verificar la
intensidad de luz que emite el
laringoscopio.
3
4
5
DOCUMENTO
/ REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 37 de 168
No
6
RESPONSABLE
DOCUMENTO
/ REGISTRO
Ayudar al medico en lo siguiente:

Elevacin y extensin de la
cabeza del paciente.
Ventilar y oxigenar al
paciente con mascara y
bolsa de reanimacin antes
de la intubacin.
Pasar el laringoscopio al
medico.
Pasar el tubo endotraqueal
con la gua.
Inflar el baln segn orden
medica (10 CC de aire
generalmente)
Fijar el inmovilizador del
tubo endotraqueal.
Verificar la colocacin del tubo
Medico
La posicin correcta del tubo se verificara por la observacin del movimiento del trax,
el que debe levantarse simtricamente con cada ventilacin y por la auscultacin del
epigastrio.
El tubo debe fijarse con seguridad para evitar la salida y daote las cuerdas vocales
por el baln inflado.
Si existe riesgo de que el paciente retire el tubo, inmovilizarlo adecuada y
oportunamente.
Durante la intubacin la ventilacin no se puede suspender por ms de treinta
segundos.
El paso del tubo endotraqueal es un procedimiento que requiere del trabajo en equipo,
para garantizar la permeabilidad de la va area al usuario.
Se debe conservar la privacidad del paciente y evitar exposiciones innecesarias
durante el procedimiento.
Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y
Se deben realizar las anotaciones correspondientes en la historia clnica.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 38 de 168
Trauma maxilofacial severo.

Lesiones severas laringeas y traqueo bronquiales.
7. RIESGOS
Dao de las cuerdas vocales

Fractura de piezas dentales durante el procedimiento.
No aplica
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 39 de 168
REANIMACION CARDIOCEREBROPULMONAR EN ADULTOS

(REANIMACIN BSICA)
1. DEFINICIN:
Se refiere a mantener una va area permeable, proveer una ventilacin adecuada y la
circulacin sin la ayuda de ningn equipo, utilizando diferentes maniobras.
2. OBJETIVO:
Tomar las medidas bsicas necesarias para garantizar ventilacin y circulacin al paciente.
3. EQUIPOS:
Monitor de signos vitales, electrocardigrafo, equipo de inmovilizacin, elementos de
bioseguridad.
No
RESPONSABLE
Evaluar: de que el lugar es Personal de Enfermera

seguro, si el paciente responde
(tocar al paciente en el hombro y
preguntar en voz alta se siente
bien?)
Activar el sistema de emergencias Personal de Enfermera

(cdigo azul).
Abrir la va area y verificar la Personal de Enfermera

respiracin. ( esto debe ocupar al
menos 5 segundos, pero no mas
de 10 segundos)
Desobstruir la va area
DOCUMENTO /
REGISTRO
o Retirar
cuerpos
extraos de la va
area
o Aspiracin
de
secreciones,
oro
farngeas y/o sangre
o Retirar prtesis
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 40 de 168
Abrir la va area mediante

la maniobra de inclinacin
de la cabeza elevacin
del mentn:
o Coloque una mano sobre
la frente de la victima y
empuje con la palma para
inclinar la cabeza hacia
atrs.
o Coloque los dedos de la

otra mano bajo la parte
sea de la mandbula,
cerca del mentn.
o Levante la mandbula para
llevar el mentn hacia
arriba.
Colocar la oreja cerca de la

nariz y la boca del
paciente.
Observar el pecho de la
victima:
o Observe si el pecho se
levanta y vuelve a su
posicin original.
o Escuche si hay sonido de
aire espirado.
o Sienta si choca aire contra
su mejilla.
4
Administrar dos respiraciones: si Personal de Enfermera

el
paciente
no
respira
adecuadamente, puede utilizar un
dispositivo de barrera para
administrar dos respiraciones (de
un segundo cada una), mientras
el pecho de la victima se eleva.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 41 de 168
No
RESPONSABLE
Verificar Presencia de pulso (esto Personal de Enfermera

debe ocupar al menos 5
segundos, pero no mas de 10
segundos), preferiblemente el
pulso carotideo.
Si no esta seguro de que el
paciente tiene pulso, debe iniciar
la secuencia de RCP.
Iniciar ciclos de 30 compresiones

torcicas y 2 respiraciones.
Cuando se trate
de dos
reanimadores se proceder as: Personal de Enfermera
(ver cuadro)
REANIMADOR
Reanimador 1
SITUACION
Al lado de la victima
Reanimador 2
A la cabeza de la victima
DOCUMENTO /
REGISTRO
ACCIONES
Realiza las compresiones
torcicas.
Cuenta en voz alta.
Se turna con el otro reanimador
cada 5 ciclos o 2 minutos, y el
cambio tarda menos de
segundos.
Mantiene abierta la va area.
Administra
respiraciones,
observando que el pecho se
eleve
y
evitando
la
hiperventilacin.
Alienta al primer reanimador a
realizar
compresiones
lo
suficientemente frecuentes y
profundas y a permitir que el
pecho regrese por completo a
la posicin original entre las
compresiones.
Se turna con el primer
reanimador cada 5 ciclos o 2
minutos, y el cambio tarda
menos de 5 segundos.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 42 de 168
Tener en cuenta la posicin del paciente: El paciente debe estar en posicin decbito
dorsal en una superficie plana y dura, cabeza y torso en el mismo plano y ambos
brazos pegados al cuerpo, tener especial cuidado con aquellas victimas en las que
hay que efectuar adecuada proteccin de la columna cervical.
Tener en cuenta la posicin del operador: El operador debe ubicarse al lado del
paciente en una forma tal que le permita realizar maniobras en forma fcil y eficiente.
La realizacin correcta de la RCP aumenta las probabilidades de que el paciente

sobreviva. Los conceptos crticos de la RCP de buena calidad son, entre otros
o Comprimir fuerte y rpido: se debe comprimir a una frecuencia de 100 compresiones

por minuto.
o Permitir que el pecho regrese completamente a la posicin original despus de cada
compresin.
o Minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas (intentar que las
interrupciones duren menos de 10 segundos)
o Evitar la hiperventilacin.
Persona con la cual se toma la decisin de no realizar reanimacin
7. RIESGOS
Muerte cerebral
Muerte
NO APLICA
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 43 de 168
PREPARACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

1. DEFINICION:
Revisin, confrontacin, dilucin, empaquetamiento y suministro de los medicamentos,
ordenados por el medico, a cada uno de los pacientes, bajo la responsabilidad del personal
de enfermera, para lograr la recuperacin, del paciente aplicando las normas de proteccin
frente a sustancias qumicas, que han de ingresar al organismo de una persona, al igual que
haciendo uso de las normas de bioseguridad, asepsia y antisepsia
2. OBJETIV OS:
Preparar, informar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el medico en la dosis
y el horario indicados a travs de las diferentes vas de administracin con una correcta
asepsia y antisepsia.
Bandeja con:
Agua estril
Agujas N 18 para envasar
Apositos adhesivos
Bolsa para residuos, qumicos y/o biolgicos
Cinta medica adhesiva (micropore, esparadrapo)
Guardin
Guantes limpios
Jeringas
Medicacin prescrita.
Paos desinfectantes
Soluciones para dilucin de medicamentos (Agua destilada o SSN)
Torundas de algodn
Vasos para suministro de lquidos

4.1 ADMINISTRACION DE MEDICACION ORAL
No
1
2
3
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Realizar lavado de manos

Informar al paciente.
Colocar al paciente en posicin Personal de Enfermera
Fowler semisentado.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 44 de 168
No
4
5
9
10
11
Valorar la capacidad de deglucin

del paciente
Dar la medicacin al paciente
proporcionndole agua u otro
lquido en cantidad suficiente para
que la medicacin llegue al
estmago.
Verificar
que la medicacin
administrada ha sido ingerida por
el paciente.
Dejar al paciente en posicin
cmoda
y
adecuada,
permitindole el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
Retirar el material, disponer los
residuos
en
el
recipiente
correspondiente.
Valorar la tolerancia y los posibles
efectos adversos y comunicarlo al
mdico si es necesario.
Registrar
el
tratamiento
administrado en la hoja de
tratamiento y en la hoja de
evolucin, las observaciones de
situaciones especiales.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de tratamiento
Historia clnica
4.2 ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBLINGUAL
No
2
3
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Seguir las actividades de la

administracin de medicamentos
por va oral.
Colocar la medicacin debajo de Personal de Enfermera
la lengua.
Indicar al paciente que mantenga Personal de Enfermera
la medicacin debajo de la lengua
hasta que se disuelva.
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 45 de 168
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Pedir al paciente que no mastique Personal de Enfermera

la medicacin ni la toque con la
lengua para, evitar deglucin
accidental.
4.3 ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAMUSCULAR
No
1
2
3
4
5
8
9

Envasar el medicamento segn
dosis
ordenada,
utilizando
adecuada
tcnica
asptica,
cambiar la aguja y colocar la
jeringa en la bandeja.
Explicar
al
paciente
el
procedimiento a realizar
Utilizar guantes limpios.
Seleccionar la zona de puncin
adecuada, cuadrante superior
externo del glteo en los adultos y
en el tercio externo del muslo en
nios.
Colocar al paciente en posicin
cmoda segn la zona de
puncin: decbito lateral derecho
o izquierdo si se inyecta en
glteo; decbito supino si se
inyecta en muslo.
Palpar la zona de puncin para
descartar las reas que presenten
hematomas, induracin o signos
de infeccin.
Limpiar la piel con el pao
desinfectante y dejar secar.
Introducir la aguja perpendicular a
la piel, con un ngulo de 90 en
un movimiento rpido y seguro.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Tarjeta de
medicamento
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ENFERMERIA
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PAGINA: 46 de 168
No
10
Aspirar suavemente antes de

inyectar el frmaco, si se aspira
sangre cambiar de plano o
desechar la aguja y puncionar en
otro sitio.
Inyectar el medicamento de forma
lenta y continua, evitando mover
la aguja e introducir la pequea
burbuja de aire que se aspir,
esto evitar que al retirar la aguja
se deposite medicamento en
otros tejidos no deseados.
Retirar
la
aguja
evitando
desplazamientos
laterales
y
aplicar una ligera presin.
Registrar
el
tratamiento
11
12
13
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de tratamiento
4.4 ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAVENOSA
No
1
2
3
4
5

dosis
ordenada,
utilizando
adecuada tcnica asptica y
colocar la jeringa en la bandeja.
Explicar
al
paciente
el
Localizar la zona de puncin
preferentemente en el rea
antecubital, escogiendo la vena
de mayor calibre.
Colocar un torniquete a 7 a 10
cm. por encima del sitio de
puncin, solo si es necesario.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Tarjeta de
medicamento
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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No
10
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15
RESPONSABLE
Limpiar con el pao desinfectante,

en forma circular, del centro a la
periferia, el lugar de puncin y
dejar secar
Puncionar la piel con la aguja
conectada a la jeringa formando
un ngulo de 30, con el bisel
hacia arriba, introducindola en el
interior
de
la
vena
aproximadamente 0,6 cm.
Tirar del embolo de la jeringa y
comprobar que fluye sangre hacia
la jeringa para verificar que la
aguja se encuentra dentro de la
vena.
Retirar el torniquete e inyectar el
frmaco lentamente (o a la
velocidad prescrita).
Retirar la aguja y aplicar presin
en el lugar de puncin.
Colocar un apsito adhesivo en el
punto de puncin.
En
caso
de
una
VIA
CANALIZADA CON PERFUSIN
CONTINUA:
Utilizar para el paciente una
solucin
para
dilucin
de
medicamentos la cual debe ser
marcada con nombre completo
del paciente, fecha y hora y debe
ser cambiada cada 24 horas,
igualmente debe marcarse el
equipo para la administracin de
los medicamentos (equipo de
macrogoteo, buretrol) para ser
cambiados cada 72 horas.
Limpiar la goma caucho del
sistema IV (zona especial para
inyeccin).
Cerrar el sistema IV principal.
DOCUMENTO /
REGISTRO
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VERSIN: 1
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No
16
17
18
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Puncionar con la aguja en el Personal de Enfermera

caucho, aspirar para comprobar la
permeabilidad de la va e
introducir
el
medicamento
lentamente o a la velocidad
prescrita.
Explicar al paciente los posibles
efectos
adversos
del
medicamento para que puedan
ser identificados oportunamente.
Vigilar durante la infusin del
medicamento, la aparicin de
signos de reaccin alrgica.
19
Retirar la aguja y la jeringa.
20
Abrir el sistema y ajustar el ritmo Personal de Enfermera

de perfusin.
En caso de realizarse a travs de
una VIA CANALIZADA, CON
CATETER
ANTICUAGULADO
(HEPARINIZADO
O
SALINIZADO)
21
22
23
El procedimiento difiere del

anterior en que:
Comprobar permeabilidad del Personal de Enfermera
catter con solucin salina.
Al terminar de administrar la Personal de Enfermera
medicacin, se proceder a lavar
el catter con 2 3 ml de solucin
salina
(suero
fisiolgico)
o
solucin heparinizada.
Registrar
el
tratamiento Personal de Enfermera
Hoja de tratamiento
CODIGO: HO-GU-001
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4.5 ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBCUTANEA
No
1
2
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4
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8
9
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12

dosis
ordenada,
utilizando
adecuada
tcnica
asptica,
cambiar la aguja y colocar la
jeringa en la bandeja.
Explicar
al
paciente
el
cmoda.
Seleccionar la zona de puncin
adecuada.
Palpar la zona de puncin para
descartar masas, edema o zonas
de sensibilidad.
Limpiar la piel con solucin
desinfectante y dejar secar.
Formar un pliegue cutneo bien
definido con los dedos ndice y
pulgar de la mano no dominante.
Sostener la jeringa con la mano
dominante e introducir la aguja
con el bisel hacia arriba formando
un ngulo de 45 a 90 (el ngulo
es de acuerdo al calibre de la
aguja), y soltar la piel.
Sujetar el extremo terminal del
cilindro de la jeringa con la mano
no dominante.
Tirar del embolo de la jeringa
suavemente hacia fuera con la
mano dominante y aspirar (si
aparece sangre en la jeringa,
retirar la aguja y desechar la
jeringa y la medicacin. Repetir el
procedimiento). Se recomienda
no aspirar cuando se administre
heparina.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 50 de 168
No
13
RESPONSABLE
Registrar
el
tratamiento
tratamiento y en la hoja de Personal de Enfermera
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de tratamiento
4.6 ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRADERMICA
No
1
2
3
4
5
6
7
Verificar la orden medica en la

historia clnica.
Explicar
al
paciente
el
Solicitar
al
paciente
el
consentimiento informado.
Envasar el medicamento y
cambiar la aguja
cmoda.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Historia clnica
Consentimiento
informado
Seleccionar la zona de puncin Personal de Enfermera

adecuada.
Inyectar el liquido en la dermis,

inmediatamente por debajo de la
epidermis (cantidad mxima 0.1
ml) con la aguja en ngulo de 15
grados.
10
Verificar tras la inyeccin la

Aparicin de una pequea papula
o roncha en el sitio de aplicacin.
11
12
Marcar la extensin de la roncha.

Verificar la aparicin de reaccin
alrgica y avisar inmediatamente
al medico.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
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VERSIN: 1
PAGINA: 51 de 168
Al admin is trar los medic amentos tener enc uenta las siguientes prec auc iones:
No administre ningn medicamento sin orden mdica. En caso de rdenes

verbales, solo en caso de urgencia, el mdico deber firmar inmediatamente
despus la orden mdica, el hecho se registrar por la Profesional de enfermera o
auxiliar de enfermera, en la hoja de evolucin, poniendo el nombre del mdico que
la prescribe y el nombre de la persona que operativiz la aplicacin del
medicamento.
No se reciben rdenes de administracin de medicamentos en forma telefnica.
La prescripcin mdica debe estar lo suficientemente clara de manera que no
induzca a errores por: mala caligrafa, abreviaturas inapropiadas, decimales
omitidos o fuera de su sitio. Ante la ms mnima duda, consulte al mdico tratante.
Transcriba la orden mdica en la tarjeta de medicamento ajustando el horario de la
medicacin.
Compruebe los antecedentes de alergia del paciente y anotarlos (si los hubiera) de
forma visible en la hoja de tratamiento y en el kardex de enfermera.
Prepare la medicacin de cada paciente por separado.
Administre nicamente las medicaciones preparadas personalmente.
Deseche la medicacin mal identificada, caducada, con cambios en su aspecto,
color o precipitacin (cristalizaciones).
Rechace la medicacin abierta, comprimidos partidos, no devolver al envase la
medicacin manipulada.
Para envasar el medicamento y para administrarlo (vas IM, SC e ID), utilice agujas
distintas.
Los viales de mltiples usos (ej.: insulinas, heparinas...) sern desinfectados antes
de su uso con desinfectante sobre el tapn.
Compruebe los 5 correctos: PACIENTE CORRECTO, MEDICAMENTO
CORRECTO, DOSIS CORRECTA, VIA CORRECTA, HORA CORRECTA.
En pacientes que no puedan identificarse verbalmente o estn desorientados(a),
nios, ancianos, verificar con los padres, hijos o familiares, su identidad.
Informe la medicacin administrada al paciente, posibles reacciones o molestias
que puede presentar y solicitar su colaboracin.
Vuelva a comprobar la medicacin prescrita si el paciente tiene dudas sobre el
tratamiento que va a recibir.
Permanezca con el paciente mientras l o ella se toma la medicacin.
Instruya al paciente y la familia para la auto administracin si es posible, en dosis y
horarios indicados (Por ejemplo: medicacin oral, tpica, rectal, trasdrmica,
inhaladores).
Respete el derecho del paciente a rechazar la medicacin, anotarlo en los registros
de enfermera y comunicarlo al mdico.
Registre la administracin de un frmaco en la hoja de tratamiento, indicando:
Nombre del frmaco.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 52 de 168
Dosis
Va de administracin.
Hora de administracin.
Nombre y Firma del Personal de enfermera que lo administra.
Valore y registre cualquier efecto secundario que se produzca tras la
administracin del frmaco y comunicarlo al medico.
En caso de error u omisin en la administracin comunquelo al medico de
inmediato y regstrelo en la hoja de evolucin.
Registre cualquier cambio de horario de la medicacin prescrita y las causas que lo
han producido (por ejemplo: realizacin de pruebas complementarias)
Nunca registrar un medicamento antes de su administracin o cuando lo administro
otra persona.
Aplique las normas de Asepsia, antisepsia y de bioseguridad durante todo el
procedimiento.
Compruebe que la tarjeta de medicamento contiene:
Nombre del paciente.
Fecha de la prescripcin de la orden.
Nombre y dosis del frmaco a administrar.
Va de administracin y horario
No mezclar dos medicamentos en una misma infusin ya que si se presenta una
reaccin alrgica no se identificar el medicamento causante.
Tener encuenta los siguientes cuidados de enfermera:
Observar al paciente mientras se le administra la medicacin para valorar la

aparicin de posibles reacciones adversas.
Vigilar la zona de puncin IV durante la administracin (si aparece hinchazn
brusca interrumpir la medicacin)
Se evitar administrar simultneamente otros medicamentos por la va que est
pasando:
Drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina.
Hemoderivados.
Nutricin parenteral.
En pacientes neonatos, lactantes y nios pequeos el volumen del diluyente para
medicamentos IV oscilar entre 5 CC y 50 CC, dependiendo de su edad y peso,
para no producir sobrecargas cardiovasculares.
La cantidad mxima de administracin por va intramuscular es 5 ml.
Las zonas de puncin ms frecuentes, para medicacin subcutnea son:
Abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glteos.
La heparina se inyectar siempre en el abdomen.
En pacientes a los que haya que administrar inyecciones subcutneas
constantemente se rotar la zona de puncin para evitar lipodistrofias (Ej. Insulina).
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 53 de 168
Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos tipos de preparados, se

aplicar primero la insulina rpida. En este caso se debe administrar la mezcla
antes de que transcurran 5 minutos desde su preparacin (la insulina lenta
disminuye la accin de la rpida).
Cuando la administracin de medicacin se realice con jeringas de unidosis
(insulina, heparina de bajo peso molecular), se seguirn las instrucciones del
fabricante.
Que el medicamento no sea ordenado por el medico.
7. RIESGOS:
Shoc k anafilctic o
Infeccin
Errores en la administracin del frmac o.
Muerte
Explicar al paciente reacciones advers as del medicamento administrado y la importancia de
informar al personal de salud si presenta alguna de ellas.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 54 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
1. DEFINICION:
Es el procedimiento que se realiza al usuario para verificar reacciones adversas de la penicilina. Se
debe realizar la prueba antes de aplicar penicilinas venosas para tratamiento intrahospitalario.
2. OBJETIVO:
- Comprobar que el usuario no hace reaccin a la penicilina
3. EQUIPOS:
-
1 ampolla de penicilina diluida

Agua estril
1 bandeja o rionera
2 jeringas de 1 CC
Torunda de algodn

No
RESPONSABLE
Preguntar al usuario si existen Personal

antecedentes de reaccin a la Enfermera
penicilina. Si la respuesta es
afirmativa, se le informar al
mdico y no se realizar la prueba.
Si la respuesta es negativa se
procede a realizar la prueba.
Se le explica al usuario y familia el Personal de

procedimiento.
Enfermera

colocacin de guantes limpios
Envasar de la dilucin de la Personal de

penicilina o.1 CC en una de las Enfermera
jeringas y en la otra envasar 0.1
CC de solucin salina.
DOCUMENTO/
REGISTRO
de
y Personal de
Enfermera
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 55 de 168
No
5
Aplicar por va intradrmica la
solucin salina y la dilucin de la
penicilina en cada uno de los
antebrazos, encerrando en un
crculo alrededor del sitio de
aplicacin.
Vigilar al usuario durante 20 30
minutos
Verificar si la prueba es negativa
positiva, indagando al usuario si
presenta alguna sensacin y si se
observa reaccin local alrededor
del crculo demarcado.
Comparar ambos antebrazos y si
existe reacciones como eritema,
induracin y/o alguna que el
usuario refiera, se considera
positiva. En este caso no se podr
cumplir
con
el
tratamiento
ordenado.
Si es negativa continuar con el
tratamiento ordenado
Registrar en la historia clnica y/o
orden mdica la negatividad de la
prueba con fecha y nombre de
persona que la realiza.
6
7
9
10
RESPONSABLE
DOCUMENTO/
REGISTRO
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Es indispensable preguntar por los antecedentes del usuario para evitar reacciones
adversas.
Se debe verificar muy detalladamente la negatividad de la prueba
-
En usuarios que refieren ser alrgicos a la penicilina
7. RIESGOS
Anafilaxis, Shock anafilctico e incluso la muerte.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 56 de 168
Explicar al usuario que es importante informar al personal medico, siempre que vuelva a
consultar por cualquier motivo en caso de que la prueba resulte positiva.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 57 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE LA PUNCION VE NOSA

1. DEFINICION:
Es la instauracin de una va de acceso al sistema venoso mediante la colocacin de un
catter venosa, La puncin venosa es uno de los procedimientos ms comunes a que son
sometidos los pacientes en los hospitales, ya sea con fines teraputicos, diagnsticos o
profilcticos.
2. OBJETIV OS:
Mantener una va de acceso al sistema vascular del paciente, con el objetivo de

administrar soluciones endovenosas y/o medicamentos.
Mantener una buena permeabilidad y uso de la va venosa perifrica.
Bandeja con:
Bolsa para residuos, qumicos y/o biolgicos
Catter
Cinta medica adhesiva (micropore, esparadrapo)
Equipo de venoclisis
Guardin
Guantes limpios
Jeringas
Paos desinfectantes
Soluciones endovenosas
Torniquete
Torundas de algodn
No
RESPONSABLE
Informar al paciente.
Seleccionar el sitio de puncin; se Personal de Enfermera

debe efectuar en miembros
superiores; inicie en la parte ms
distal.
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 58 de 168
No
7
8
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Revisar el rea a puncionar la Personal de Enfermera

cual debe estar libre de suciedad,
grasa o materia orgnica
Limpiar con el pao desinfectante, Personal de Enfermera
en forma circular, del centro a la
periferia, el lugar de puncin y
dejar secar.
Inmovilizar la vena en la parte Personal de Enfermera
superior con un torniquete a unos
10 cm. del sitio de puncin; en la
parte distal sujete el antebrazo del
usuario
Retirar el catter de su empaque. Personal de Enfermera
Iniciar la venopuncin 1 cm. por Personal de Enfermera
debajo del sitio previsto para la
puncin, colocando el bisel hacia
arriba.
Sostener el catter en un ngulo Personal de Enfermera
de 30 con relacin a la piel,
perforar firmemente piel, tejido
subcutneo y luego puncionar la
vena lentamente e introducir el
catter.
10
Introducir el catter hasta que se Personal de Enfermera

observe el reflujo de sangre.
Cuando esto
ocurra avanzar
un poco el catter e ir
introduciendo a la vez que se
va retirando el mandril.
11
Retirar el torniquete, desechar la Personal de Enfermera

aguja o la gua en el guardin. Si
va
a
colocar
lquidos
endovenosos, conectar el equipo
de venoclisis y abrir la llave del
equipo,
comprobando
la
permeabilidad; si se va dejar
catter salinizado conecte el
tapn y salinizar.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 59 de 168
No
RESPONSABLE
12
Asegurar el catter con la cinta Personal de Enfermera

medica adhesiva, e inmovilice si
es necesario.
13
Graduar el goteo de acuerdo a la Personal de Enfermera

orden mdica.
14
Colocar el rotulo a los lquidos Personal de Enfermera

instalados,
verificando
que
contenga la siguiente informacin:
Nombre del usuario

Numero de la cama
Tipo de solucin y
mezcla
Tiempo de duracin
Fecha y hora de inicio y
terminacin
Nombre de la persona
que elaboro el rotulo
15
Observar si el paciente presenta Personal de Enfermera

alguna reaccin
16
Anotar
en la cinta medica Personal de Enfermera
adhesiva con que sujet la aguja
fecha, hora y nombre de quien
realizo la puncin y calibre del
catter.
17
Colocar en el equipo de venoclisis Personal de Enfermera

una marca indicando fecha y hora
de instalacin.
18
Retirar el equipo de la unidad del Personal de Enfermera

paciente
y verificar
que el
paciente quede cmodo.
19
Realizar el pedido
elementos utilizados.
de
los Personal de Enfermera
DOCUMENTO /
REGISTRO
Rotulo de LEV
Hoja de evolucin de
enfermera.
Formato solicitud de
insumos
y
medicamentos
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 60 de 168
5.1 RECOMENDACIONES AL INSTALAR LA SOLUCION
Retirar la cubierta externa de la bolsa

Conectar el equipo de venoclisis a la bolsa de solucin
Llenar de liquido el equipo de infusin asegurndose de evacuar todo el aire del
sistema
Cerrar la llave, la cmara de goteo debe estar llena solamente hasta la mitad
5.2 SELECCIN Y PREPARACION DEL SITIO DE PUNCION
Al escoger el sito de puncin se debe tener en cuenta el propsito y duracin de la

terapia endovenosa.
Normalmente se realiza en los miembros superiores, iniciando en la parte ms
distal para dejar disponibles las venas ms proximales al cambiar el sitio de
puncin.
Se debe evitar en lo posible realizar puncin venosa en miembros inferiores, esto
aumenta el riesgo de complicaciones.
La mayora de las venas superficiales del cuerpo pueden ser funcionales pero se
debe tener presente que las de la fosa antecubital o pliegue del codo, que son
elegidas con mayor frecuencia por ser las de mayor calibre, no siempre son las
ms aconsejables, en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el
paciente.
Las venas ms aconsejables para la terapia prolongada que permiten una mejor
fijacin de la aguja, el equipo y la movilizacin del paciente son la baslica y
ceflica por encima de la fosa antecubital, las metacarpianas, las dorsales de la
mano, la ceflica accesoria y la mediana antebranquial.
5.3 RECOMENDACIONES GENERALES
Realice el procedimiento utilizando tcnica asptica.

Lvese las manos antes de iniciar la puncin venosa o de manipular un equipo de
venoclisis.
Descarte el catter despus de tres punciones fallidas.
Los dedos nunca entran en contacto con el cuerpo de la aguja.
Cambie el sitio de puncin, equipo de venoclisis y buretrol cada 72 horas.
Observe el sitio de puncin y el flujo de la solucin, para detectar precozmente
complicaciones.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 61 de 168
Durante la realizacin del procedimiento se deben tener encuenta las normas de

bioseguridad y el plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
7. RIESGOS:
La terapia endovenosa conlleva a un gran riesgo para el usuario, debido a que se lesiona la
piel y se establece una comunicacin directa con el torrente sanguneo, facilitando la
penetracin de bacterias en el tejido subcutneo y el sistema circulatorio.
Hematoma: Puede producirse como resultado de las maniobras de puncin de la

vena, durante la introduccin del catter o posteriormente despus de la retirada de
este, como resultado de acumulacin de sangre en los tejidos cercanos.
Infiltracin: Es la penetracin de lquidos en los tejidos, puede ser perjudicial para el
tejido subcutneo, ya que la acumulacin de soluciones hipertnicas o alcalinas
pueden causar la necrosis del tejido.
Embolismo: Ocurre cuando se desprende un trombo del catter o de la pared venosa
y es transportado por el flujo sanguneo hacia el corazn y a la circulacin pulmonar.
El peligro del tromboembolismo es proporcional al tamao y cantidad del material
liberado.
Flebitis: Se presenta en el sitio de entrada de la aguja y se extiende a lo largo de la
vena, puede presentarse flebitis qumica (se observa enrojecimiento en el trayecto
venoso; puede ser ocasionada por paso de mezclas muy concentradas) y flebitis
infecciosa (se caracteriza por dolor, enrojecimiento, tumefaccin, acordonamiento de
la vena, puede haber presencia de pus).
.
Explicar al pac iente reacciones adversas del medicamento administrado y la
importancia de informar a l personal de salud si presenta alguna de ellas.
Explicar que c uidados s e deben tener cuando se tienen instalado los LEV, para
prevenir que sean retirados traumatic amente.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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GUIA PARA LA EXTRACCION DE SANGRE DE UNA VENA PERIFERICA

1. DEFINICION:
Es la obtencin de algunos centmetros de sangre del paciente, utilizando un tubo al vaci o
una jeringa para ser enviada al laboratorio a fin de obtener cifras sobre algunas sustancias
que circulan por el torrente sanguneo de la persona, que ayuden en el diagnostico y manejo
de este.
2. OBJETIV OS:
Obtener muestras de sangre venosa del o la paciente de forma asptica, para derminaciones
diagnosticas.
Agujas (mtodo de tubo al vaci)

Agujas hipodrmicas
Curas redondas
Jeringa
Guantes limpios
Guardin
Gradilla
Isopain
Marcador
Recipiente para transporte de la muestra
Tubos secos y con anticoagulante
Torundas
Torniquete
No
RESPONSABLE
Seleccionar el recipiente para

recoger la muestra de acuerdo al
examen a realizar.
Rotular con el nombre completo Personal de Enfermera

del paciente y revisar todo el
equipo.
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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No
4
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15
16
Preparar al paciente, indicndole

el
procedimiento
a
seguir,
tranquilizarlo y verificar que se
encuentre
en
la
posicin
adecuada.
Seleccionar la vena adecuada
Limpiar con el isopain el sitio
elegido, realizando la limpieza del
centro hacia afuera.
Aplicar el torniquete, unos 4 CMS
por encima del lugar de la
puncin.
Sostener el brazo del paciente
justamente por debajo del lugar
donde se va a puncionar,
evitando que el codo sea doblado.
Puncionar rpida y firmemente la
piel y luego la vena, con el bisel
de la aguja hacia arriba y
siguiendo el curso de la vena.
Empujar el tubo para que perfore
la tapa y se obtenga la sangre al
vaci (en caso de mtodo de tubo
con vaci) o en caso de utilizar
jeringa tirar del embolo con la
mano dominante y extraer la
sangre aspirando suavemente
para evitar hemlisis y colapso de
las venas.
Liberar el torniquete
Retirar la aguja poco a poco
Presionar con torunda el sitio de
puncin
Desechar aguja en el guardin
Recomendar al paciente sostener
el sitio de puncin por unos 3
minutos
Mezclar por inversin varias
veces para tener una muestra
homognea.
Colocar muestra en gradilla
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 64 de 168
Tener encuenta las siguientes precauciones en la prctica de la puncin venosa:
Hacer una puncin limpia, sin traumatismos con el fin de evitar la hemlisis de la
muestra.
Evitar la extraccin de sangre en un vaso del brazo o pierna en que haya una
venoclisis o transfusin de sangre, porque se diluye la muestra obtenida.
Si es necesario obtener sangre cerca de un sitio en que funcione una venoclisis, se
escoger una zona por debajo de la misma,
Cuando es imposible detectar rpidamente la vena, se quitara temporalmente el
torniquete, para evitar necrosis tisular y los problemas de circulacin,
Se debe evitar el golpear el brazo para estimular la aparicin de la vena.
El mtodo de tubo al vaci no es aconsejable si el paciente si el paciente tiene las
venas frgiles, estas pueden colapsarse por la presin del vaci igualmente en el
caso de pacientes peditricos, ancianos, etc.
LOS TUBOS SECOS (tapa amarilla) se utilizan para tomar muestras de:
o Qumica sangunea: glicemia, colesterol, triglicridos, acido rico, bilirrubinas,
transaminasas, nitrgeno ureico, creatinina, fosfatasa alcalina.
o Inmunologia: titulo asto, antigenos febriles, RA test, VDRL, prueba de
embarazo, T3, T4, TSH, coombs.
o Pruebas especiales: VIH, hepatitis, rubola, sarampin, dengue.
LOS TUBOS CON ANTICOAGULANTE (tapa lila) se utilizan para tomar muestras
de:
o Cuadro hematico, hemoclasificacion, recuento de plaquetas.
LOS TUBOS CON ANTICOAGULANTE (tapa azul) se utilizan para tomar muestras
de:
o TP,TPT,INR.
,
NINGUNA
7. RIESGOS
Formacin de hematomas y/o equimos is en el rea puncionada

Flebitis
Mareo y/o c ada del paciente
Marc acin inadecuada
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 65 de 168
Ruptura del tubo

Derramamiento de la mues tra
Muestra insufic iente
Muestra hemolizada
Indicar al paciente que al realizar la venopuncion no abrir y cerrar la mano, porque
pueden pasar lquidos tisulares y alterar las pruebas a realizar.
Explicar al paciente que en caso de formacin de hematoma se puede colocar hielo.
Explicar que no se haga masaje en la zona de puncin
Reportar cualquier sntoma posterior a la toma de la muestra.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 66 de 168
GUIA PARA LA MANIPULACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS
1. DEFINICION:
Es el transporte que se realiza de las muestras tomadas en el servicio hacia el laboratorio.
2. OBJETIV OS:
Disminuir al mnimo posible el riesgo de contaminacin
funcionarios a travs de muestras o especimenes de material biolgico
de
usuarios
Elementos de bioseguridad
Gradilla
Recipiente para el transporte

No
3
4
Prepare el equipo, marque el

tubo, frasco o recipiente con:
nombre del paciente, fecha y
cama.
Tome la muestra aplicando las
normas de bioseguridad, asepsia
y antisepsia.
Tape el tubo o recipiente con tapa
hermtica o cinta adhesiva.
Coloque las muestras en una
gradilla o en su defecto en una
caja, en caso de que la muestra
vaya a ser transportada a otra
institucin colquela dentro de un
termo.
Lleve la gradilla con las muestras
al laboratorio dentro del recipiente
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 67 de 168
La manipulacin y transporte de muestras o especimenes de material biolgico

empacados inadecuadamente con lleva a un riesgo de infeccin a toda la gente
directamente involucrada en le proceso o con parte de el.
Durante la realizacin de la actividad se deben tener encuenta las normas de

NINGUNA
7. RIESGOS
Derrame de muestras
Contaminacin de muestras
Infeccin cruzada por inadecuada manipulacin
No aplica
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 68 de 168
GUIA PARA LA PREPARACION PREVIA DE LA TOMA DE LOS EXAMENES DE

LABORATORIO
1. PERFIL LIPIDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, TRIGLICERIDOS), GLICEMIA.
Llegar al laboratorio para la toma de la muestra en el horario de 7:00 a.m. a 9:00a.m

Ingerir la ultima comida el da anterior a las 7 p.m., esta debe ser suave.
Evitar ejercicios antes de la toma de la muestra (12 horas antes).
No ingerir bebidas alcohlicas 24 horas antes de la toma de la muestra.
No fumar 12 horas antes de la toma de la muestra.
No haber salido de un trasnocho la noche anterior a la toma de la muestra.
No consumir gaseosas, chicles, dulces, ni cafena, 12 horas antes de la toma de la
muestra.
2. ESPERMOGRAMA BASICO
Llegar al laboratorio para la toma de la muestra en el horario de 7:00 a.m. a 9:00a.m

La muestra debe recogerse en un recipiente estril con su respectiva tapa.
La muestra debe tomarse por masturbacin en el hospital o sino traerse
inmediatamente sea recogida.
Tener abstinencia sexual 5 das antes de la toma del examen.
No presentar episodios febriles recientes, ni haberse sometido a intervenciones
quirrgicas, o estar en tratamientos farmacolgicos prolongados (gonadotropinas,
testosterona, corticoides entre otros).
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 69 de 168
RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACION PREVIA PARA PROCEDIMIENTOS DE

IMAGENOLOGIA Y RX.
1. ESTUDIOS RADIOLOGICOS
1.1 CRANEO, CAVUM FARINGEO, SENOS PARANALES, COLUMNA CERVICAL,
COLUMNA DORSAL, MANOS, CODOS , PERNAS, RODILLAS, PIES.
No requieren preparacin a excepcin si son menores de 5 aos debe venir con un
acompaante menor de edad (la acompaante mujer no debe estar embarazada)
1.2 COLUMNA LUMBAR, LUMBOSACRA,
SACROCOXIS ABDOMEN SIMPLE.
ARTICULACIONES
SACRO
ILIACAS,
Pacientes de 4 a 7 aos deben tener una dieta liviana el da anterior al examen, sin
consumir lcteos o sus derivados.
De 8 aos en adelante debe llevar una dieta liviana, PUEDE CONSUMIR: caldo de
carne, pollo o pescado, jugos en agua gelatina, tostadas, galletas sin mantequilla,
agua panela. NO PUEDE TOMAR: caf, chocolate, gaseosa, leche y sus derivados.
A las 3: 00pm tomar 2 onzas de aceite de recino en jugo de naranja y a las 6: 00pm
como ultima comida un jugo en agua con galletas.
No fumar ni ingerir lic or un da antes del examen. El da del examen pres entarse en
horas de la maana.
2. ECOGRAFIAS
2.1 ABDOME N TOTAL
Paciente totalmente en ayunas y v ejiga llena, tomar mnimo 2 litros de agua 2 horas antes
de la c ita para el examen.
2.2 OBSTETRICA
Antes de 3 meses de embarazo, el paciente debe llegar con la v ejiga llena (tomar mn imo 2
lit ros de agua, gaseos a o jugo) dos horas antes de la cita para el examen.
2.3 PELVICA Y RENAL
Paciente con vejiga llena, tomar mnimo 2 litros de agua, gaseosa o jugo, dos horas antes de
la c ita prale examen.
2.4 HEPATOBILIAR Y ABDOMEN SUPERIOR
El us uario debe es tar completamente en ayunas.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 70 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DELCONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y

ELIMINADOS
1. DEFINICION:
Procedimiento por el cual se establece la diferencia entre los lquidos que administran a un paciente
por cualquier va y la cantidad eliminada de cualquier forma (orina, drenes, vomito, deposiciones)
2. OBJETIVOS:
Valorar el estado hidroelectrolitico del usuario.

Proporcionar datos que ayuden en el diagnostico
Valorar el funcionamiento renal
Controlar efectos de tratamientos y frmacos.
Valorar caractersticas de secreciones eliminadas.
Medidor con graduacin
Guantes limpios
Hoja de registro correspondiente
No
RESPONSABLE
Planear el suministro de lquidos

para el paciente de acuerdo al plan
de atencin de enfermera.
Explicar al usuario y su familia la Personal

importancia de su colaboracin en Enfermera
la realizacin del procedimiento,
pedir que elimine en el pato
siempre.
Cuantificar y registrar las perdidas Personal de

urinarias, drenajes, hemorragias, Enfermera
vmitos, diarrea.
DOCUMENTO/
REGISTRO
de
Historia clnica
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 71 de 168
No
4
Cuantificar y registrar los lquidos
administrados por va oral y
parenteral, incluyendo la cantidad
de lquidos empleados para la
administracin y dilucin de
medicamentos.
Realizar balance cada 24 horas (7
a.m.) y determinar si el balance fue
positivo o negativo.
Pesar el paciente diariamente
RESPONSABLE
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
DOCUMENTO/
REGISTRO
Historia clnica
Historia clnica
Personal de
Enfermera
Realizar los balances cada 6, 12 o 24 horas segn sea lo ordenado.
Los recipientes de drenaje deben permanecer por debajo del usuario.
Antes de entregar turno se deben vaciar y cuantificar todos los drenajes.
Informar cuando exista una diferencia muy marcada entre los lquidos administrados o eliminados
El balance es positivo si la cantidad de lquido administrado es mayor que la cantidad de lquido

eliminado.
El balance es negativo si la cantidad de lquido eliminado es mayor que la cantidad de lquido

administrado.
Ninguna
7. RIESGOS
Subregistro que lleve a modificaciones en el tratamiento del paciente.
Explicar al usuario la importancia de que elimine en el recipiente indicado.

Explicar al usuario la importancia de que ingiera la cantidad de lquidos permitida.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 72 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE ELECTROCARDIOGRAMA
1. DEFINICION:
El electrocardiograma (ECG) es un examen que registra la actividad elctrica del corazn.
Antes de cada contraccin del msculo cardiaco se genera un impulso elctrico en el nodo
sinoauricular; las ondas registradas en el ECG muestran el recorrido de este impulso y su
propagacin a travs del corazn. Las irregularidades del ECG reflejan trastornos en el
msculo, en el aporte sanguneo o en el control nervioso del corazn, estas anomalas deben
ser evaluadas por el personal mdico.
2. OBJETIV OS:
Conocer el tamao de las cmaras cardiacas (aurculas y ventrculos)
Identificar trastornos del ritmo y conduccin.
Diagnosticar isquemias, infartos y otros.
Obtener una representacin grfica de los impulsos elctricos generados por el
corazn del paciente durante el ciclo cardiaco
Electrocardigrafo
Cable con electrodos
Papel para electrocardigrafo
Alcohol
Gasa
Guantes limpios
No
RESPONSABLE
Ubicar el paciente en la unidad.
Explicar en forma clara

procedimiento al paciente
Retirar
del
paciente
todo Personal de Enfermera
elemento metlico que pueda
causar interferencia ( anillos,
aretes,
ganchos,
monedas,
prtesis)
DOCUMENTO /
REGISTRO
el Personal de Enfermera
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 73 de 168
No
4
8
9
10
11
12
13
RESPONSABLE

horizontal y decbito dorsal con
brazos y piernas sobre la cama
sin tocar alguna superficie
metlica.
Si tiene problemas respiratorios
colocar semisentado.
Preservar
la
intimidad
del
paciente y evitar exposiciones
innecesarias
durante
el
procedimiento.
Pedir colaboracin al o la
paciente para descubrirse el
pecho, tobillos y muecas, si ente
no puede hacerlo aydelo.
Impregnar la piel con alcohol o gel
en los sitios donde Irn colocados
los electrodos. Rasure si existe
abundante vello.
Ubicar los electrodos y placas
metlicas.
Solicitar al paciente que se relaje,
permanezca quieto y respire
normalmente, evitando hablar
durante el procedimiento
DOCUMENTO/
REGISTRO
Efectuar el trazado y verificar que Personal de Enfermera

el
registro
de
todas
las
derivaciones sea correcto.
Marcar el electrocardiograma con Personal de Enfermera
los datos del o la paciente:
nombre, edad, nmero de cdula.
Ayudar a vestir al paciente,
dejarlo en posicin cmoda y
adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre, si este existe y
a los objetos personales.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 74 de 168
5.1 UBICACION DE LAS DERIVACIONES
5.1.1 Trax, derivaciones precordiales:
V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
V3 Entre V2 y V4.
V4 5 espacio intercostal, lnea medio-clavicular izquierda.
V5 Lnea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4.
V6 Lnea axilar media izquierda a la misma altura que V4.
5.1.2 Extremidades:
R (Rojo):
A (Amarillo):
N (Negro):
V (Verde):
Mueca derecha.
Mueca izquierda.
Tobillo derecho.
Tobillo izquierdo.
5.2 PRECAUCIONES
Preguntar al paciente si tiene marcapasos.
A los pacientes que tienen amputacin de miembros superiores e inferiores, se les
coloca la placa en el mun.
Los brazos y las piernas deben estar sobre la cama, no colgando o tocando alguna
superficie metlica.
Si se presenta alguna interferencia por agitacin o temblor, colocar las placas de los
brazos, debajo de los hombros y las de las piernas, en los muslos.
Nunca colocar los electrodos en prominencias seas o cicatrices, colquelos en partes
blandas.
Seguir las recomendaciones del manual de uso, del fabricante.
Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mv Seleccione
filtro y modalidad manual o automtica.
Durante la actividad se debe tener encuenta las normas de bioseguridad y el plan
integral de manejo de desechos hospitalarios.
NINGUNA
7. RIESGOS
Toma inadecuada, lo cual pueda dificultar el plan medico a seguir con el paciente.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 75 de 168
Explicar que debe retirarse cualquier objeto que pueda crear interferencia elctrica,
joyas, relojes, dientes postizos, entre otros
Debe recordrsele al paciente sobre la importancia de mantener quietud absoluta

Explicar que durante el procedimiento no sentir nada.
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 76 de 168
GUIA PARA EL MANEJO DE HERIDAS

1. DEFINICION
Es el proceso a travs del cual se proporciona un cuidado adecuado y oportuno al usuario
que presenta una herida, para facilitar el desarrollo de la cicatrizacin con el mnimo de
riesgo de infeccin.
2. OBJETIVOS
Facilitar al o la paciente la cicatrizacin de la herida, evitando o disminuyendo la infeccin
Aplicadores
Agujas hipodrmicas
Bajalenguas
Bolsa roja para residuos.
Esparadrapo o cinta adhesiva.
Cremas anti -microbiales o cicatrizantes
Equipo de retiro de puntos
Guantes estriles
Guantes limpios
Material de curacin estril: apositos, gasas
Protector plstico.
Rionera.
Solucin salina.

No
Realizar lavado de
agua y jabn.
Preparar el equipo necesario Personal de Enfermera

para la curacin.
Utilizar
los elementos de Personal de Enfermera
proteccin personal.
Realizar lavado de manos con Personal de Enfermera
agua y jabn.
manos con
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 77 de 168
No
RESPONSABLE
Saludar e informar al usuario Personal de Enfermera

sobre el procedimiento.
Colocar al paciente en la posicin Personal de Enfermera

ms cmoda posible
Utilizar los guantes limpios
Retirar los apsitos en la

direccin del vello, para causar el Personal de Enfermera
menor dao e incomodidad
Observar en
la herida y el
apsito, cantidad de secrecin, Personal de Enfermera
tipo, color y olor del exudado.
10
Realizar postura de los guantes

estriles, a partir de este Personal de Enfermera
momento utilice tcnica asptica
cerrada.
11
Tomar muestras para cultivos si Personal de Enfermera

estn ordenados.
12
Lavar
exhaustivamente
con
solucin salina preferiblemente a Personal de Enfermera
presin para ayudar al barrido
mecnico.
14
Utilizar gasas, las veces que sea

necesario; empleando una gasa
diferente, teniendo encuenta que
si la herida se encuentra infectada Personal de Enfermera
se limpia de afuera hacia el centro
y en caso contrario se debe
limpiar del centro hacia afuera.
15
Desbridar la herida retirando

completamente el tejido necrtico, Personal de Enfermera
pus, cuerpo extrao, etc. .
16
Empaquetar la herida si observa

drenaje abundante o tejido Personal de Enfermera
DOCUMENTO /
REGISTRO
Solicitud
laboratorios
de
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 78 de 168
necrotico, introduciendo dentro de

ella, gasas humedecidas con
solucin salina o con el material
debridante. Lo anterior permite
que
los
restos
celulares,
membranas, pus y cuerpos
extraos se adhieran a las gasas
y salgan con ella cuando sea
retirada en la prxima curacin.
17
Aplicar sobre la herida otras

soluciones,
cremas
anti- Personal de Enfermera
microbiales o cicatrizantes si
existe indicacin.
18
Secar los bordes de la herida.
19
Colocar apsito estril del tamao

adecuado sobre la herida.
20
Colocar cinta adhesiva para

sostener el empaquetamiento.
21
Depositar
bolsa roja.
22
Recoger la ropa y dems equipos Personal de Enfermera

utilizados en la curacin.
23
Colocar cmodo al paciente y Personal de Enfermera

dejar
cerca
sus
objetos
personales.
24
Retirar los guantes
25
Llevar los elementos a su lugar y

ubicar en el sitio adecuado, previa Personal de Enfermera
desinfeccin y lavado.
26
Realizar lavado de manos con Personal de Enfermera

agua y jabn.
los residuos en la Personal de Enfermera
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 79 de 168
27
28
Registrar en la historia clnica el

procedimiento, tal cual lo realizo Personal de Enfermera
incluyendo
todas
las
observaciones sobre la herida y el
exudado, el dolor y condicin del
o la paciente.
Historia clnica
Avisar al mdico si se observan Personal de Enfermera

otros signos de infeccin.
5.1 Se debe conservar la privacidad del paciente y evitar exposiciones innecesarias durante
el procedimiento.
5.2 Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y el
plan integral de manejo de desechos hospitalarios
5.3 DEFINICION HERIDA: Es una lesin en la piel ya sea traumtica o quirrgica producida
por un agente externo, es la prdida de continuidad de la piel, comprometiendo los tejidos u
rganos segn la profundidad de la misma.
5.4 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
Prdida de tejido: Son las incisiones, laceraciones
Limpias: Son las heridas de ciruga no traumticas, no infectadas y que no tienen

contacto con el tracto respiratorio, gstrico o genitourinario. Generalmente son
cirugas electivas y la herida cicatriza por primera intencin
Infectadas: Son aquellas en las cuales la infeccin ya se ha establecido, como en las

que hay prdida de tejido que hay un retraso en el cierre total de la herida, donde con
la ayuda de antibiticos inmunizaciones contra el ttano, calor, elevacin y descanso
de la herida, hace que la infeccin se elimine. La herida se cierra parcialmente o no
se cierra, dejando un espacio a travs del cual se efecta el drenaje.
Heridas limpias contaminadas: Son aquellas que se producen cuando los

procedimientos se realizan en rganos o reas que tienen flora bacteriana como el
tracto gastrointestinal y el genitourinario, pero que no estn inflamadas ni infectadas,
ejemplo las apendicetomas
Heridas contaminadas: Heridas traumticas recientes (menos de 4 horas de

evolucin) laceraciones en tejidos blandos, fracturas abiertas, heridas penetrantes.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 80 de 168
Heridas Sucias e Infectadas: Son aquellas en las cuales hay una alta contaminacin o
que se han infectado clnicamente antes de la ciruga, ejemplo: una visera hueca
perforada, un acceso, una herida traumtica antigua con tejido neurtico retenido o
que tenga cuerpos extraos, las cirugas rctales y vaginales.
5.5TIPO DE CICATRIZACION DE LAS HERIDAS
Por primera intencin: Se presentan heridas con mnima destruccin de tejidos, son
heridas limpias con aproximacin exacta de los bordes, edema mnimo y podo drenaje
seroso. La cicatriz es generalmente delgada y se forma en poco tiempo, los borde se
afrontan con sutura o cinta adhesiva.
Por segunda intencin: Ocurre en heridas donde hay prdida de tejido o cuando se ha
infectado; los bordes no se pueden afrontar. La recuperacin se hace por granulacin,
donde hay formacin de nuevos vasos sanguneos los cuales ayudan al proceso de la
cicatrizacin. La herida se puede dejar abierta, permitiendo que cicatrice desde el
fondo hasta la superficie exterior, demorndose este proceso y formando una cicatriz
ancha.
Por tercera intencin: Conocida tambin como cierre primario tardo, es un mtodo
seguro para reparar heridas sucias, contaminadas y traumticas donde el potencial de
infeccin es grande. Estas heridas se tratan inicialmente por desbridamiento y se
dejan abiertas (empaquetadas); el proceso reparativo de estas heridas se caracteriza
por el desarrollo de capilares y de tejido fibroso joven, conocido como tejido de
granulacin. La cicatriz resultante es mas profunda y mas ancha.
5.6 MANEJO DE HERIDAS

Las curaciones pueden realizarse con material comercial que facilite la reconstruccin del
tejido, para lo cual se requiere de la formula mdica para su consecucin y respetar las
recomendaciones ofrecidas por los comerciantes frente a los productos utilizados. La
diferencia entre realizar una curacin con productos qumicos especficos o con solucin
salina, esta en el tiempo que se tarda la recuperacin del tejido.
5.6.1 Heridas limpias:
Manipule lo menos posible la herida quirrgica limpia.
En el post operatorio inmediato, cambie solamente los apsitos impregnados de

sangrado profuso.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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Destape la herida entre las 24 y 48 horas, ya que el puente epitelial se considera

formado en el momento.
La herida quirrgica limpia no requiere curacin, solo en algunos casos haga una
ligera limpieza con aplicadores impregnados con solucin salina estril.
Observe diariamente la herida en busca de algn signo de infeccin, en caso de

encontrarse alguno, seguir las instrucciones impartidas por el mdico.
5.6.2 Heridas infectadas:
Manejar estrictas normas de asepsia.
Deseche el material utilizado en bolsa plstica roja, retirndola inmediatamente de la

unidad del paciente una vez termine la curacin.
Desinfecte el equipo utilizado en dicha curacin de acuerdo al procedimiento

establecido.
Realizar la curacin sola, si las condiciones de la herida se lo permite, pida ayuda si

la infeccin es muy intensa, y en la cual una de las 2 personas actuara como
ayudante.
Realizar limpieza superficial cuando el mdico ordene afrontar los bordes de la herida.
La frecuencia de las curaciones depende de la evolucin de la herida, si el drenaje y el

tejido necrtico es abundante, la frecuencia del cambio y remocin de gasas ser
mayor (cada 6 a 8 horas). Cuando la herida este limpia y con tejido de granulacin, la
curacin debe hacerse cada 24 horas teniendo en cuenta que mientras menos se
traumaticen los tejidos, ms rpido cicatriza la herida.
Utilizar el material mnimo necesario para cubrir heridas
La herida infectada se limpia de afuera hacia el centro y en caso contrario se debe

limpiar del centro hacia fuera
5.6.3 Heridas por tercera intencin:

El momento adecuado para realizar la primera curacin depende de la herida misma:
Si el apsito que cubre el empaquetamiento esta limpio, la herida se destapar

cuando hayan transcurrido 96 horas
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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VERSIN: 1
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Si al destapar la herida se observa un aspecto saludable es decir, presencia de tejido

de granulacin, se hace una aproximacin de los bordes con micropore o puntos de
sutura.
Si se observa tejido necrtico, membranas fibrino-purulentas de color amarillo, pus o

cuerpos extraos se harn tantas curaciones como sea necesario.
Si el exudado es abundante se valorar el tiempo de cambio y aplicacin de gasas o

compresas bajo el apsito externo, se cambiar el apsito externo, siempre que est
hmedo.
Ninguna, a no ser que las curaciones no puedan ser realizadas por el personal de enfermera
por la alta complejidad de estas, en dicho caso la realizar el medico general o especialista.
7. RIESGOS
Sangrados profusos.
Contaminacin de la herida.
Shock por dolor
Educar al paciente y a su familia sobre el manejo de la herida, el bao, la

alimentacin, signos de alarma, el dolor, la tos, cuando retirar los puntos.
Motivar a la persona para la deambulacin precoz.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 83 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DEL CATETERISMO VESICAL

1. DEFINICION:
Es la introduccin de una sonda o catter a la vejiga por el orificio uretral hasta llegar a sta,
con el fin de extraer orina, utilizando tcnica asptica.
Las sondas que se utilizan para realizar este procedimiento son la sonde de Folley para uso
duradero, drenaje libre y continuo.
La sonda Nellatn se utiliza cuando se va a tomar una muestra de orina para anlisis o
cuando se quiere evacuar la vejiga.
2. OBJETIV OS:
Acceder a la vejiga del paciente mediante sonda con fines diagnsticos y / o
teraputicos o para controlar estrictamente la diuresis.
Facilitar la evacuacin de orina en caso de retencin urinaria.
Tomar una muestra de orina estril.
Conocer el volumen de la orina residual.
Prevenir lesiones de piel producidos por orina en pacientes incontinentes.
Prevenir tensin sobre las heridas plvicas o abdominales por distensin de la vejiga.
Comprobar si el paciente entra en anuria.
Facilitar el vaciamiento de la vejiga en procedimientos quirrgicos que lo exijan
Pato y caucho
Bandeja con:
- Agua estril
- Jabn (yodopovidona)
- Guantes estriles ( 2 pares ).
- Lubricantes estriles.
- Sonda folley o Nellaton
- Rionera
- Gasas
- Jeringa de 10c
- Esparadrapo
No
RESPONSABLE
Revisar la historia clnica
DOCUMENTO /
REGISTRO
Historia clnica
Consentimiento
informado
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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No
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7
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10
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13
14
15
16
RESPONSABLE
Realizar valoracin clnica del

Paciente.
Explicar al paciente y su familia
el procedimiento a realizar.
Preparar el equipo requerido.
Utilizar guantes estriles para
Realizar asepsia de genitales con
yodopovidona jabn.
Realizar cambio de guantes para
introducir la sonda vesical.
Colocar el paciente en posicin
decbito supino si es hombre y en
posicin ginecolgica si es mujer
y ubicar el pato.
Lubricar la sonda folley con
xilocaina jalea *En mujeres
separar labios mayores y localizar
el meato urinario.
*En hombres llevar el pene en
direccin del abdomen (ngulo de
90)
Introducir
la
sonda
cuidadosamente hasta que salga
la orina.
Inflar el baln inyectando 10 CC
de agua estril o segn indicacin
de cada sonda.
Traccionar suavemente la sonda
para verificar indemnidad y
posicin del baln.
Realizar recoleccin de muestra
de orina si es necesario.
Conectar la sonda al dispositivo
de drenaje.
Adherir el tubo de drenaje al
muslo de manera que permita el
libre movimiento sin tensin de la
sonda.
Registrar el procedimiento en la
historia clnica.
DOCUMENTO
REGISTRO
Historia clnica
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 85 de 168
La asepsia estricta es necesaria durante la introduccin y manipulacin de la sonda
(lavado de manos antes y despus).
El catter vesical debe elegirse de un calibre menor al del meato urinario (adultos: 14 -16
Fr para las mujeres y 18 - 20Fr para los hombres)
Verificar el estado del baln de la sonda antes de introducirla.
Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente, pero sin tocar
el suelo.
Realizar limpieza diaria del meato urinario.
Nunca pinzar la sonda, sino el tubo del sistema de drenaje.
El tiempo mximo de permanencia de la sonda es 15 das.
Si el cateterismo se realiza porque el paciente presenta retencin urinaria, se procede a
Pinzar en forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por
descompresin vesical brusca.
Al finalizar el procedimiento en el paciente hombre, dejar la piel del prepucio recubriendo
el glande para evitar edemas.
Vigilar signos de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor
suprapubico, orina turbia o mal oliente, hematuria.
Valorar la aparicin de infeccin uretral (secrecin alrededor de la sonda).
Realizar preferiblemente el procedimiento entre dos personas.
Taponar la vagina con gasas, si hay presencia de flujo.
Realizar asepsia estricta de los genitales previamente.
La bolsa de drenaje se debe vaciar por lo menos cada 8 horas o con mas
frecuencia si el volumen es mayor a 400 CC.
Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad
y el plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
Trauma plvico con sospecha de trauma de uretra.

Resistencia marcada al paso de la sonda (pacientes con hipertrofia prosttica y
postoperados).
7. RIESGOS:
Infeccin urinaria.
Trauma uretral
Hemorragia por descompresin vesical brusca
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 86 de 168
Explicar al paciente el procedimiento a realizar, riesgos y beneficios.
Indicar que debe asistir al hospital cada 15 das para el cambio de la sonda.
Explicar:
Que debe mantener muy aseados sus genitales y que no debe manipular la sonda
o Que el cystofl nunca debe colocarse en el piso ni debe ubicarse por encima del nivel de
la cintura.
o Que no debe retirase la sonda por si mismo.
o Que no puede desconectar las partes de la sonda.
Explicar al paciente que consulte al medico o avise inmediatamente si presenta: aumento

de la temperatura, escalofros, dolor plvico, orina turbia o maloliente o hematuria.
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 87 de 168
GUIA PARA EL RETIRO DE LA SONDA VESICAL

1. DEFINICION:
Procedimiento mediante el cual se procede a retirar la sonda vesical a permanencia..
2. OBJETIV OS:
Disminuir el riesgo de infecciones urinarias al paciente.

Brindar comodidad al paciente.
Bandeja con :
- Jeringa de 10 CC
- Guantes
- Rionera
- Caucho protector

No
RESPONSABLE
Saludar
y
explicar
procedimiento al paciente.
Llevar el equipo completo a la Personal de Enfermera

unidad del paciente.
Colocar al paciente en posicin Personal de Enfermera

ginecolgica si es mujer y supina
si es hombre.
4
5
Realizar postura de guantes

Desinflar con la jeringa, el baln
de la sonda.
Retirar la sonda con movimientos
suaves.
Dejar la sonda en la rionera,
desconectar el drenaje si lo tiene
Dejar al paciente cmodo.
Hacer el registro correspondiente
Organizar el equipo
6
7
8
9
10
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 88 de 168
Se debe conservar la privacidad del paciente y evitar exposiciones innecesarias durante

el procedimiento.
Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y el
Se debe verificar la eliminacin espontnea del paciente, posterior al retiro de la sonda.
Ninguna
7. RIESGOS:
Ninguno
Tomar abundante agua s i no esta contraindicado
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VERSIN: 1
PAGINA: 89 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE LA GLUCOMETRIA::

1. DEFINICION:
Es el procedimiento por medio del cual se realiza la extraccin de una mnima cantidad de
sangre para obtener la cuantificacin de la glucosa del paciente.
2. OBJETIV OS:
Determinar los valores de glucosa en sangre del paciente mediante puncin percutnea.
Lanceta o aguja
Algodn
Guardin.
Guantes limpos
Registros.
Tira reactiva para test de glucosa en sangre.
Glucmetro
No
Llevar el equipo a la unidad del Personal de Enfermera

paciente
Saludar
y
explicar
Utilizar los guantes limpios
Verificar la limpieza de las Personal de Enfermera

manos del paciente.
Realizar masaje y presionar la Personal de Enfermera

yema del dedo elegido.
Desinfectar
puncionar.
Puncionar con lanceta o aguja. Personal de Enfermera
la
zona
DOCUMENTO /
REGISTRO
RESPONSABLE
a Personal de Enfermera
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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VERSIN: 1
PAGINA: 90 de 168
RESPONSABLE
Tomar la muestra y proceder Personal de Enfermera

segn
instrucciones
del
sistema utilizado.
10
Presionar con algodn el dedo

puncionado.
Verificar que el paciente no
contine sangrando despus del
procedimiento.
Recoger el material y desecharlo
de manera segura.
Retirar los guantes.
Realizar el lavado de manos.
11
12
13
14
15
Diligenciar
los
correspondientes.
registros
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de tratamiento
Hoja de gastos de
facturacin
Si los niveles los consideramos anormales, consultar con el medico.
En lactantes y neonatos se puncionar el taln, calentndolo antes.
No obtener la sangre de zonas fras, cianticas o edematosas, si las condiciones del
paciente lo permiten.
Se debe verificar el correcto funcionamiento del medidor de glucosa.
Se deben conservar las normas de Bioseguridad, asepsia y antisepsia.
Tener encuenta el plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
Ninguna
7. RIESGOS
Infeccin en el sitio de puncin
En cas o de que la glucometria s ea prepandial, indicarle al us uario y s u familia que no
consuma alimentos has ta tanto no se le haya realizado el procedimiento.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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GUIA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL USUARIO QUE REQUIERE

OXIGENOTERAPIA
1. DEFINICION:
Procedimiento a travs del cual se prepara y suministra un medicamento especifico, el
oxigeno, a todos aquellos pacientes que por sus condiciones respiratorias, quirrgicas, de
dolor o de procesos agudos, requieren mejorar su concentracin de oxigeno.
2. OBJETIV OS :
Proporcionar al paciente la concentracin de oxigeno necesaria para conseguir un

intercambio gaseoso adecuado.
Contribuir al tratamiento y evolucin del paciente de acuerdo a su patologa.
Cinta adhesiva.
Cnulas nasales o mascaras de oxigeno (adultos / peditrica).
Humidificador con adaptador.
Ventury.
Toma de oxigeno o bala de oxgeno.
Manmetro o medidor de oxigeno.
Agua estril

No
2
3
Preparar el equipo a utilizar de

acuerdo
al
sistema
de
administracin ordenado.
Saludar
e informar sobre el
Colocar al paciente en la postura
ms adecuada, elevando la
cabecera de la cama / cuna.
Comprobar la permeabilidad de
las vas areas, coloracin de la
piel y mucosas y observar la
frecuencia respiratoria.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Ordenes medicas
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 92 de 168
No
6
7
8
9
10
11
12
RESPONSABLE
Ajustar la concentracin de
oxigeno
prescrito
en
el
manmetro.
Comprobar el nivel de agua, en el
frasco humidificador.
Comprobar la efectividad del
sistema.
Instalar la cnula o mscara al
paciente
Colocar al paciente cerca de sus
objetos personales y del timbre.
Observar
la
respuesta
del
paciente al oxigeno valorando:
coloracin, dificultad respiratoria.
Esto dar una gua sobre la
necesidad de cambiar el sistema
de oxigeno o la reaumentar o
disminuir los parmetros.
historia clnica.
Registrar el oxigeno suministrado
en cada turno, especificando:
turno, cantidad de oxigeno
suministrado en litros y horas.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de evolucin
Hoja de tratamiento
Los sistemas de administracin de oxigeno pueden ser de alto flujo: estos

proporcionan una cantidad de gas suficiente para cubrir la demanda inspiratoria del
usuario estos sistemas se caracterizan por que todo el gas es aportado al paciente, el
flujo elevado se logra mediante la mezcla de aire y O2 por efecto ventury.
Los sistemas de bajo flujo: no aportan la totalidad del gas inspirado, parte del volumen
inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Cuando un paciente presenta un
patrn ventilatorio estable, los sistemas de suministro de oxigeno a bajo flujo
proporcionan una FIO2 estable y predecible.
Los sistemas de bajo flujo mas utilizados son:
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 93 de 168
o CANULA NASAL: Se utiliza con flujos no mayores a 5 lt/min, por el riesgo de que
cause ulceras en fosa nasal, da concentraciones de 24 a 40% y su finalidad es
corregir la hipoxia moderada y mejorar la oxigenacin.
CONCENTRACIN DEL OXIGENO ADMINISTRADO POR CANULA
TASA DE FLUJO
CONCENTRACIN APROXIMADA.
1 LITRO POR MINUTO

2 LITROS POR MINUTO
3 LITROS POR MINUTO
4 LITROS POR MINUTO
5 LITROS POR MINUTO
24%
28%
32%
36%
40%
o MASCARA SIMPLE: Es una mascara de orificios pequeos, su finalidad es corregir la

hipoxia, prevenirla y mejorar la oxigenacin, se utiliza con flujos mayores de 5 Lt/min.
CONCENTRACIN DEL OXIGENO ADMINISTRADO POR MASCARA
TASA DE FLUJO
CONCENTRACIN APROXIMADA.
5 LITROS POR MINUTO

6 LITROS POR MINUTO
7 LITROS POR MINUTO
40%
50%
60%
Tener encuenta las siguientes precauciones:
Suministrar el medicamento siempre hmedo.

Cambiar diariamente el agua del humidificador.
Verificar frecuentemente el flujo del oxigeno y el funcionamiento de los equipos.
o Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y
o
o
o
o
Durante la administracin se deben evaluar signos de dificultad respiratoria: aleteo

nasal, retracciones supraclaviculares, intercostales y abdominales, cianosis, aumento
de la frecuencia respiratoria.
Evaluar presencia de sequedad en mucosas, cefalea o ulceras en pabelln auricular o
en occipital durante la terapia.
Se debe realizar evaluacin peridica de la oximetra.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 94 de 168
NInguna
7. RIESGOS
Toxicidad: depresin de la ventilacin alveolar, atelectasias, edema pulmonar, fibrosis
pulmonar, fibroplasia retrolenticular (en prematuros).
Ulceras en pabelln auric ular o en occipita l por el s is tema de administrac in utilizado.
8. INDICACIONES AL USUARIO Y SU FAMILIA:
Explicar clara y suficientemente al paciente las razones de esta terapia.
Explicar signos de toxicidad para que estos puedan ser detectados tempranamente.
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 95 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE NEBULIZACIONES

1. DEFINICION:
Es el procedimiento mediante el cual se permite la administracin teraputica de partculas
de agua o medicamentos con presin de oxigeno o aire de vapor.
2. OBJETIVOS:
Suministrar humedad o medicacin a los pulmones.
Facilitar la expulsin de secreciones.
Fuente de oxigeno
Solucin salina
Jeringa de 5 CC
Medicamento ordenado

No
1
2
3
4
5
7
8
Tener el equipo listo y verificar su

funcionamiento.
Preparar la solucin de acuerdo a
la orden medica.
Explicar el procedimiento al
usuario.
Colocar
la
nebulizacion
y
administrar el oxigeno a una
presin de 5 a 6 litros por minuto
o por el compresor.
Asegurar que sale gran cantidad
de vapor por el orificio de salida
de flujo.
Verificar que cada nebulizacin
dure de 15 a 20 minutos.
Repetir el procedimiento si es
necesario con un intervalo de 20
minutos.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Tarjeta
medicamento
de
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 96 de 168
No
RESPONSABLE
Registrar el procedimiento en la Personal de Enfermera

hoja de tratamiento.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Hoja de tratamiento
Verificar la permeabilidadad de la va area.
Realizar el procedimiento establecido para la desinfeccin de los equipos
Durante la realizacin de la actividad se debe tener encuenta las normas de
Ninguna
7. RIESGOS
Infeccin cruzada
No consumir alimentos previos a la realizacin del procedimiento.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 97 de 168
GUIA PARA LA REALIZACION DE LA TRANSFUSION SANGUINEA
1. DEFINICION:
Consiste en la inyeccin parenteral generalmente endovenosa, de un hemocomponente. Es
el tipo ms comn de transplante tisular. Todos los componentes "frescos" y manufacturados
se originan de donantes de sangre. Ms del 70% de la sangre que es sometida a pruebas de
compatibilidad se destina a pacientes que sern sometidos a ciruga electiva.
2. OBJETIV OS:
Preveer complicaciones en las cirugas, cuando se produce prdida importante de

sangre.
Manejar pacientes que han sufrido desequilibrio hemodinmico.
Compensar pacientes que por su patologa requieren transfusin de sangre o sus
componentes.
Tubo seco y con anticoagulante

Formato de Solicitud de sangre
Formato de consentimiento informado
Equipo de reanimacin, medicamentos de emergencia y oxgeno.
Sangre fresca total o sus componentes.
Equipo para la transfusin.
Equipo de Signos vitales
Equipo para la toma de la muestra

No
Antes de la transfusin y para la

toma de muestra para prueba
cruzada:
Verificar que el formato de
consentimiento informado, este
firmado por el paciente.
RESPONSABLE
Enfermera
DOCUMENTO /
REGISTRO
Consentimiento
informado
Tomar las muestras de sangre

para las pruebas cruzadas as: Personal de Enfermera
5 CC en tubo seco y 3 CC en tubo
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 98 de 168
con anticoagulante EDTA. (seguir

protocolo para la toma de
muestras de laboratorio)
Verificar que el mdico haya
diligenciado completamente la
solicitud con:
Nombre
completo
del
mdico responsable del
paciente
Orden de
Informacin
clara
y
imagenologia y otros
completa del paciente con: Personal de Enfermera
exmenes y
nombre completo, nmero
procedimientos
de historia clnica, EPS.
Informacin acerca del
diagnstico.
El nmero de unidades
requeridas, el grado de
urgencia.
Informar al banco de sangre
sobre el requerimiento de la
sangre, su urgencia o tiempo en
que se necesita y esperar la
Enfermera
confirmacin sobre envo de las
unidades
o
componentes
solicitados
o
si
existen
dificultades.
Utilizar para el transporte de la
sangre nevera porttil de icopor o
plstico con hielo o pilas en
cantidad
suficiente,
siempre
utilizando un separador que Personal de Enfermera
puede ser cartn o plstico
grueso entre el hielo y las
unidades para evitar que se
produzca hemlisis.
Verificar
que
la
sangre
corresponda a lo ordenado por el Personal de Enfermera
mdico.
Para la transfusin:
Verificar al momento de
la
transfusin por 2 personas del
Orden de despacho
Equipo tratante
equipo tratante, la orden con el
de la sangre
producto: nombre del paciente,
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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12
13
nmero asignado por el banco,

nmero de historia clnica, los
tipos ABO y RH, la fecha de
expiracin y la compatibilidad.
Igualmente se debe verificar que
contenga los sellos con nombre
del componente, sello de calidad
nacional y pruebas infecciosas
negativas
y
que
est
completamente cerrada.
Seleccionar la vena por la cual se
transfundir la sangre.
Vigilar al paciente tanto su estado
general y reacciones como sus
signos vitales, antes, durante y
despus de la transfusin. Estos
datos deben ser anotados en la
historia clnica (Artculo 69, literal
C, decreto 1571 de 1993)
Colocar la transfusin a goteo
lento durante los primeros 20
minutos, despus de este tiempo
si no hay problemas el goteo se
realizar a la velocidad necesaria
indicada por el mdico, y en
ningn caso deber sobrepasar
las 4 horas.
Vigilar, valorar e interrogar al
paciente acerca de cmo se
siente a medida de que transcurre
el procedimiento.
Identificar
oportunamente
la
presencia de signos y/o sntomas
de
ocurrencia inmediata como:
fiebre, escalofro, dolor torcico
y/o abdominal, broncoespasmo,
disnea, taquicardia, dolor en el
sitio de puncin venosa, diarrea
sanguinolenta, urticaria, nauseas,
vmito, hipotensin, choque.
Cerrar inmediatamente la llave de
la transfusin ante la presencia de
cualquier reaccin e informar al
medico.
Historia clnica
Medico
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 100 de 168
No
14
15
RESPONSABLE
Registrar en la historia clnica las

condiciones del procedimiento:
hora transfusin, goteo al que se
suministro,
reacciones
del Personal de Enfermera
paciente y estado general. Si la
sangre no se transfundi anotar el
motivo.
Diligenciar la hoja de gastos
DOCUMENTO /
REGISTRO
Historia clnica
Hoja de tratamiento
Hoja de gastos de
hospitalizacin
Tener encuenta las siguientes precauciones
5.1 Antes de la transfusin y para la prueba cruzada:
La transfusin debe ser ordenada en forma escrita por un mdico (Art. 69, literal a,
Decreto 1571 de 1993)
Hacer firmar el consentimiento informado luego de haber explicado al paciente sobre
la naturaleza y propsito de la transfusin, riesgos y alternativas de su tratamiento. Si
el paciente est incapacitado para darlo se debe intentar con un miembro de la familia
y si este no existe, se debe hacer anotacin clara en la historia clnica de las
condiciones del paciente y ausencia de familiares o responsables.
Verificar que las muestras del el paciente est correctamente identificado y que no
existan diferencias entre la informacin de la solicitud y la de los tubos.
Para pacientes que puedan haber desarrollado anticuerpos, las muestras deben ser
tomadas en un lapso de tiempo mnimo antes de la transfusin.
No tomar la muestra de venas que se estn utilizando para la infusin de otras
soluciones.
Informe al banco de sangre el requerimiento de sangre, nmero de unidades y
sus caractersticas.
5.2 Para la transfusin:
Eduque al paciente sobre la necesidad del procedimiento, beneficios, riesgos,
alternativas, exmenes requeridos antes y despus de la transfusin y reacciones a la
transfusin.
Tenga a mano el equipo de reanimacin, drogas de emergencia y oxgeno.
Facilite una posicin cmoda y confortable al paciente.
Al momento de la transfusin, confronte la solicitud con el producto para tener la
certeza de que SI es el producto correcto. Esto lo deben hacer 2 personas: mdico y
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 101 de 168
enfermera; enfermera y auxiliar de enfermera, o como se quiera, lo importante es que

lo hagan 2 personas.
Asegrese que la unidad a transfundir est sellada y completamente cerrada.
La administracin de una bolsa de sangre total se debe realizar en un lapso de tiempo
no mayor de 4 horas, transcurrido este periodo aparecen reacciones febriles
consecuencia de la contaminacin bacteriana.
El paciente debe ser monitoreado durante y despus (cada 30 minutos) en su tensin
arterial, pulso y temperatura. Es conveniente observar el paciente de cerca hasta los
10 primeros minutos post-transfusionales por cada unidad de sangre para advertir
reacciones inesperadas.
No aplicar medicamentos por la misma va de la transfusin sangunea.

La unidad de sangre debe ser transportada conservando la temperatura a la cual debe
permanecer almacenada.
5.4 Durante todas las actividades se deben tener encuenta las normas de bioseguridad y el
5.5 Se debe conservar la privacidad del paciente y evitar exposiciones innecesarias durante
el procedimiento
Ninguna
7. RIESGOS:
Cuando la sangre se transfunde rpidamente, se produce sobrecarga circulatoria
ocasionando aumento de presin venosa central y desarrollo de insuficiencia
ventricular.
Cuando se mantiene la sangre largo tiempo a temperatura ambiente y se transfunde,
se produce hipercalcemia.
Por transfusin masiva se produce hipotermia, toxicidad por citrato, carga acida y
deplecin de plaquetas y de factores de coagulacin.
Por reacciones hemolticas se produce fiebre, taquicardia, dolor lumbar, intranquilidad,
vmito, diarrea, dolor de cabeza, disnea, hipotensin, shock, insuficiencia renal aguda
y sangrado,
Por reacciones no hemolticas se produce urticaria, fiebre y raramente anafilaxia
severa.
Explicar al paciente pos ibles reacciones advers as y la importancia de informar al pers onal de
salud si presenta alguna de ellas.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 102 de 168
GUIA PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES

1. DEFINICION:
Procedimientos a travs de los cuales se determinan los valores del funcionamiento de los
mecanismos termorregulador, cardaco y respiratorio del organismo.
1.1 TOMA DE PRESION ARTE RIAL:
Procedimiento por medio del cual se determina la fuerza ejercida por la sangre contra las
paredes de las arterias, durante un ciclo cardiaco. La presin arterial se expresa mediante
un fraccionario, donde el numerador se denomina presin sistlica y el denominador, presin
diastlica.
Presin Sistlica: es la mxima fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las
arterias, cuando se produce la contraccin cardiaca.
Presin Diastlica: es la fuerza mnima o punto en el cual la presin disminuye cuando el
corazn se encuentra en fase de reposo, inmediatamente antes de la contraccin del
ventrculo.
1.2 TOMA DE PULSO
Procedimiento por el cual se toman las dilataciones de una arteria, al paso de la onda
sangunea, sobre una prominencia sea, por medio de la palpacin, esta medida se realiza
durante un minuto
1.3 EVALUACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Procedimiento por el cual se contabiliza el nmero de inspiraciones y expiraciones de un
paciente en un minuto, al igual que las caractersticas de las mismas.
1.4 TOMA DE LA TEMPERATURA
Es la determinacin en grados de calor del cuerpo, por medio de un termmetro clnico.
Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido por el cuerpo.
Se considera que el paciente tiene fiebre si: La temperatura axilar es mayor o igual a 38
grados centgrados, la temperatura rectal es mayor o igual a 38.5 grados centgrados
2. OBJETIV OS:
Verificar el estado clnico del paciente

CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 103 de 168
Ayudar en el diagnstico y evolucin de la enfermedad
Controlar el efecto de ciertos tratamientos
2. 1 TOMA DE PRESION ARTE RIAL:

Conocer y valorar la presin ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias del
paciente durante un ciclo cardiaco.
2.2 TOMA DEL PULSO:
Conocer la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente.
2.3 EVALUACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Cuantificar en el paciente el nmero de respiraciones por minuto, as como las caractersticas
de las mismas.
Conocer la temperatura c orporal del paciente.
Fonendoscopio
Lapicero negro
Registro de signos vitales
Reloj con segundero
Toalla con alcohol isopropilico al 70%
Tensimetro
Termmetro
Torundas de algodn

4.1 TOMA DE PRESION ARTERIAL
No
Verificar el estado del equipo
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 104 de 168
No
3
4
5
6
8
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10
11
Llevar el equipo a la unidad del

paciente.
Saludar
y
explicar
el
Limpiar el fonendoscopio (olivas y
tambor) previamente
Colocar a la persona en posicin
cmoda, en decbito dorsal o
sentada, si es posible.
Descubrir completamente el brazo
donde se va a tomar la presin
arterial (preferiblemente el brazo
derecho)
Ubicar el brazo del paciente sobre
una superficie firme.
Colocar el brazalete en el brazo,
ms o menos a dos centmetros
por encima del pliegue del codo,
teniendo en cuenta que la mitad
de la cmara neumtica quede
justamente sobre la arteria
braquial.
RESPONSABLE
DOCUMENTO
/ REGISTRO
Palpar la arteria radial y localizar Personal de Enfermera

el pulso.
Verificar que la llave de la pera Personal de Enfermera
est cerrada.
12
Insuflar el tensimetro a 20 Personal de Enfermera

milmetros por encima de la cifra
donde desapareci el pulso radial,
y colocar el fonendoscopio
previamente limpio sobre la
arteria braquial, evitando que ste
quede debajo del brazalete.
13
Abrir lentamente la llave de la Personal de Enfermera

perilla y deje salir el aire,
permitiendo identificar el primer
ruido, que corresponde a la
presin sistlica, o mxima.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 105 de 168
No
14
Identificar el momento en el cual

desaparecen los ruidos, este
momento equivale a la presin
diastlica, o mnima.
Dejar escapar todo el aire del
tensimetro sin hacer presin
manual sobre el brazalete.
Retirar el tensimetro.
Hacer las anotaciones en la hoja
respectiva.
15
16
17
RESPONSABLE
DOCUMENTO
/ REGISTRO
Registro de signos
vitales.
4.2 TOMA DEL PULS O:

No
RESPONSABLE
Saludar
y
explicar
Palpar la arteria radial, cubital Personal de Enfermera

cartida, temporal o femoral, con
el dedo ndice y/o medio.
Apoyar la yema de de los dedos Personal de Enfermera

ndice, mediano y anular sobre la
arteria (preferiblemente radial)
haciendo una ligera presin.
Cuantificar
las
pulsaciones Personal de Enfermera
durante un minuto completo.
Hacer las anotaciones respectivas Personal de Enfermera

y si encuentra alguna alteracin,
registrar teniendo en cuenta:
Numero de pulsaciones por
minuto.
Ritmo: regular o irregular.
Intensidad:
fuerte
o
dbil.
Hora de la medicin.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Registro de signos
vitales
Hoja de evolucin de
enfermera
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 106 de 168
4. .3 EVALUACION DE LA FRE CUENCIA RESPIRATORIA:

No
RESPONSABLE
Realizar el lavado de manos.
2
3
Saludar al paciente.
Observar
y
cuantificar
las
respiraciones (elevaciones de
trax y abdomen) de la persona
durante un minuto completo,
estando el paciente lo ms
tranquilo posible.
Observar
la
regularidad
y
caractersticas de la respiracin
de registro respectiva.
4
5
DOCUMENTO /
REGISTRO
Registro de signos
vitales
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saludar
y
explicar
el
Limpiar el termmetro con
torunda.
Bajar la columna de mercurio a
menos de 34 grados centgrados.
Verificar que la axila de la
persona este limpia y seca.
Colocar el termmetro en la axila
del paciente.
Dejar el termmetro de 3 a 5
minutos en la axila del paciente.
Lea la temperatura
Deposite el termmetro en
solucin desinfectante.
de registro respectivo.
RESPONSABLE
DOCUMENTO
/ REGISTRO
Registro de
signos vitales
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 107 de 168
Se debe tener encuenta:
Aplicar las normas de asepsia y antisepsia

Aplicar las normas de Bioseguridad
Tratar al paciente y su familia con cortesa y respeto.
Revisar los equipos antes de iniciar el procedimiento.
Realizar mantenimiento preventivo de los equipos de trabajo
Aplicar el plan integral de manejo de desechos hospitalarios.
Se deben realizar las anotaciones correspondientes en la historia clnica, en caso de
identificarse cualquier alteracin.
5.1 TOMA DE PRESION ARTERIAL:

La cifra normal en adultos es de 120/80 mmHg aunque hay variaciones segn edad estado
fsico y emocional, pasada la pubertad hasta los 49 aos los valores oscilan mxima 100 a
130 mmHg y mnima de 60 a 90 de mmHg.
Despus de los 50 aos la presin sistlica aumenta progresivamente con la edad, sin
embargo se considera hipotensin cifras por debajo de 100/70 mmHg, se considera
hipertensin cifras por encima o igual a 140/90 mmHg o sistlica igual o mayor de 160 mmHg
Se debe utilizar el tamao adecuado del brazalete (que sobrepase el 80% el brazo)
5. 2 TOMA DEL PULSO:
La cifra normal de frecuencia cardiaca es:

Recin nacido:
Nio menor de 5 aos
120 a 130 por minuto

100 a 120 por minuto
Adulto de 18 a 60 aos
60 a 80 por minuto
Adulto mayor de 60
60 a 70 por minuto
Si el pulso es dbil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopio colocndolo sobre
el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo, contando el N de latidos durante
1 minuto.
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GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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PAGINA: 108 de 168
5. 3 EVALUACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Las cifras normales de frecuencia respiratoria segn edad son:

Menores de 2 meses: menor de 60 por minuto
Dos meses hasta 11 meses: menor de 50 por minuto
Un ao a 5 aos: menor de 40 por minuto
Recuerde aplicar los cuidados correspondientes si se presentan irregularidades en la

termorregulacin.
Ninguna
7. RIESGOS
Infeccin cruzada
Explicar cuidados en caso de presentarse alteraciones en la termorregulacin.
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GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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PAGINA: 109 de 168
GUIA PARA LA TOMA DEL PESO

1. DEFINICION:
Procedimiento mediante el cual se establece el peso corporal de
utilizacin de una balanza de medida en kilogramos.
la persona, con la
2. OBJETIV OS :
Establecer el peso corporal del paciente
Medir el incremento o disminucin de peso en los pacientes susceptibles a ello, por
uso de medicamentos o por la patologa de base.
Evaluar en forma indirecta, la diuresis.
Una balanza o pesa
Un lapicero de tinta negra
El registro de signos vitales y peso.
No
RESPONSABLE
Saludar
y
explicar
el
procedimiento al paciente y su Personal de Enfermera
familia.
Ubicar al paciente en la Personal de Enfermera

balanza, en el centro de esta.
Leer el peso de la persona.
Registrar el peso en la hoja Personal de Enfermera

respectiva.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Registro de signos
vitales
Se deben tener encuenta las siguientes precauciones:

Verificar el estado de la balanza o pesa
Equilibrar en cero la balanza.
En el caso de nios menores de dos aos, utilizar pesa bebes.
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ENFERMERIA
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Ninguna
7. RIESGOS
Cada acc idental de un menor en cas o de utilizarce la pesa bebs .
Hacer que el paciente o la paciente se retiren los zapatos, llaves, carteras y dems objetos
innecesarios
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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GUIA PARA EL PASO DE SONDA NASOGASTRICA

1. DEFINICION:
Es el procedimiento por medio del cual se introduce al paciente una sonda por la boca o nariz
hasta el estmago.
2. OBJETIVOS:
Evacuar sangre o secreciones.

Realizar lavados gstricos para evacuar frmacos, drogas o toxinas ingeridas.
Administracin de medicamentos y/o alimentos.
Obtener muestras del contenido gstrico para anlisis.
Descomprimir el estmago.
Equipo de drenaje.
Cinta adhesiva
Fonendoscopio
Jeringa de 20 cc
Guantes limpios
Rionera.
Sonda nasogstrica o de Levin del nmero adecuado para el paciente
Vaso con agua o trocitos de hielo.

No
RESPONSABLE
Explicar al usuario y su familia el

procedimiento
a
realizar
y
diligenciar
el
consentimiento
informado.
Personal de
Enfermera
Utilizar guantes limpios
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
DOCUMENTO/
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 112 de 168
No
4
6
7
10
RESPONSABLE
Colocar al usuario en posicin

semifowler
(pacientes
conscientes); si el pacientes se
encuentra obnubilado o en coma
se coloca en decbito lateral
izquierdo)
Tomar la medida de la sonda,
medir desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja, y de esta al
apndice xifoides, marcar esta
distancia en la sonda en el adulto.
Lubricar la punta de la sonda y
enrollar la sonda en la mano.
Inclinar la cabeza del paciente
hacia atrs e insertar la sonda a
travs de la fosa nasal o por boca
en el caso de neonatos, hasta
llegar a la marca.
Estimular al usuario para que tome
agua o degluta varias veces
durante el paso de la sonda, una
vez que esta se encuentre en la
orofaringe
Verificar que la sonda se
encuentra en estomago, as:
Aspirar suavemente con la
jeringa
para
extraer
contenido gstrico (si lo
hay, confirma la buena
colocacin de la sonda).
Introducir 20 c.c de aire
con la jeringa por la sonda
y
auscultar
con
el
fonendoscopio
en
epigastrio (la ausencia del
ruido
indica
mala
colocacin)
Personal de
Enfermera
Fijar la sonda en nariz o en boca

con esparadrapo o micropore sin
impedir la visibilidad del usuario.
Personal de
Enfermera
DOCUMENTO/
REGISTRO
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
Personal de
Enfermera
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PAGINA: 113 de 168
No
RESPONSABLE
11
Conectar a la sonda la bolsa de

drenaje.
Personal de
Enfermera
12
historia clnica, en la hoja de
gastos y organizar el equipo.
Personal de
Enfermera
DOCUMENTO/
REGISTRO
Historia clnica
Hoja de gastos
Elija la sonda adecuada para el paciente y el tipo de lquido a extraer.
Se debe realizar valoracin clnica del usuario para verificar permeabilidad de la va

area.
Sonar suavemente la nariz del usuario para evitar secreciones acumuladas que obstruyen la
sonda.
Remover prtesis dentales
Si se encuentra alguna resistencia al paso de la sonda, el usuario tose, se ahoga o se vuelve

ciantico, interrumpir el procedimiento.
Registrar volumen y caractersticas del drenaje en la historia clnica
En recin nacidos y en caso de obstruccin nasal, introduzca la sonda va oral

En caso de desviacin del tabique nasal, no forzar el paso de la sonda.
Pacientes que han ingerido cuerpos extraos grandes o afilados.
7. RIESGOS
Perforacin gstrica y de esfago.

Aspiracin
Laceraciones en la va nasal y/o farngea
Pedirle al usuario que colabore con el paso de la sonda con la tcnica de deglucin.
Explicar al usuario que el procedimiento es necesario para cumplir el tratamiento. Explicar
que no debe retirarse la sonda por si solo. Explicar que puede presentar sequedad de
labios, boca, nariz y brindar opciones como el uso de vaselina en labios para mejorar
estas molestias.
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HOSPITALIZACION
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GUIA PARA LA REALIZACION DEL AISLAMIENTO HOSPITALARIO

1. DEFINICION:
Es el manejo adecuado de pacientes con infecciones graves que se debe llevar a cabo en un
servicio hospitalario. Teniendo en cuenta la aplicacin de las normas universales de
aislamiento desde el momento en que se identifique o se sospeche una enfermedad
infecciosa que ponga en peligro de contaminacin al personal y al medio hospitalario.
2. OBJETIV OS:
Evitar la transmisin de enfermedades infecciosas
Interrumpir la cadena de transmisin
Disminuir la incidencia de infeccin nosocomial
Prevenir y controlar brotes
Racionalizar el uso de recursos
Prestar una atencin digna al usuario
Habitacin o cubculo
Guantes
Mascarillas
Gafas
Batas y delantales impermeables
No
1
2
RESPONSABLE
Identificar
oportunamente la
necesidad de aislamiento
Diligenciar correctamente la ficha
epidemiolgica en los casos
requeridos.
Registrar
la necesidad de
aislamiento en la hoja de rdenes
mdicas.
Iniciar
aplicacin
de
precauciones generales segn
tipo de aislamiento de forma
inmediata
(ver
gua
de
aislamiento de pacientes).
Medico
DOCUMENTO /
REGISTRO
Medico
Ficha del SIVIGILA

(Instituto Nacional de
Salud)
Medico
Ordenes mdicas:
O-1-FO-002
Personal de salud a
cargo del paciente
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HOSPITALIZACION
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PAGINA: 115 de 168
10
11
Ubicar al paciente en el rea

destinada en los diferentes
servicios
(urgenciashospitalizacin)
Colocar el distintivo establecido
en la puerta de la habitacin
donde se ubico el paciente, sin
atentar contra su dignidad.
RESPONSABLE
Personal
de enfermera
Personal
de enfermera
Asignar
a la familia los
implementos necesarios para la
aplicacin del aislamiento.
Personal
de enfermera
Solicitar la dieta al paciente en

recipientes adecuados segn
patologa.
Personal
de enfermera
Suspender el aislamiento segn

tiempo establecido (ver gua de
aislamiento de pacientes), previa
justificacin en la historia clnica.
Medico
Explicar al paciente y su familia

el
porque
del
retiro
del
aislamiento.
Medico
Explicar cuando el paciente es

dado de alta y aun requiere la
aplicacin del aislamiento
la
forma de hacerlo en el hogar y
entregar indicaciones para el
hogar.
12
Evaluar si el paciente entendi lo

explicado, de lo contrario se
explicara nuevamente
13
Registrar en la historia clnica, las

indicaciones dadas al paciente y
su familia.
DOCUMENTO /
REGISTRO
Personal
de enfermera
Distintivo
Gua de aislamiento
Indicaciones para el
hogar.
Medico y
Personal
de enfermera
Medico y
Personal
de enfermera
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PAGINA: 116 de 168
Cuando se trata de prevenir la transmisin de microorganismos de un usuario infectado o
colonizado a otros usuarios, familiares y personal de la salud, el aislamiento es tomado como
la ms conveniente de las opciones y la mejor herramienta de manejo en los pacientes
hospitalizados que por las caractersticas de su patologa lo requieren.
La importancia de un apropiado aislamiento no debe ser sobreexcedida, pero si es una
medida muy importante para prevenir; brotes, epidemias, como las presentadas por; hepatitis
A, B o C, varicela, influenza, en instituciones de salud y que adicionalmente generan morbimortalidad considerable, incrementado los costos para el hospital. Es relevante considerar el
costo-beneficio obtenido con la prctica de esta medida.
5.1 La transmisin de la infeccin dentro de un hospital requiere cuatro elementos bsicos

5.1.1 Una fuente de infeccin que puede ser:
Endgena: Cuando el microorganismo infectante proviene de la flora propia del paciente.
Exgena: cuando el germen infectante se encuentra en materiales y equipos, en otras
personas colonizadas o infectadas, o en el medio ambiente.
5.1.2. Un microorganismo infectante:
Es cualquier germen capaz de producir en el husped infeccin o enfermedad, esta
Capacidad est dada por la concentracin microbiana, la
Resistencia microbiana, el tamao del inculo y el ciclo en que se encuentre.
5.1.3. Una va de transmisin efectiva:
Es el mecanismo mediante el cual el germen ingresa al husped susceptible (Aquel que no
ha desarrollado inmunidad activa o pasiva frente a un germen infectante). Esta puede ser por
contacto, gotas, aerosoles, por un vehculo comn o por vectores.
5.1.31. Transmisin por contacto:
-Contacto directo: cuando entran en contacto dos superficies corporales y existe
transferencia de microorganismos entre un husped susceptible y otro colonizado o
Infectado. Por ejemplo a travs de las manos, bao a pacientes, curaciones, cambio de
posicin a los pacientes, etc.
-Contacto indirecto: Cuando la transferencia ocurre por medio de objetos inanimados como
agujas o instrumental, tendidos de cama, ropa, guantes no cambiados entre paciente y
paciente.
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5.1.3.2. Transmisin por gotas:

Ocurre cuando las gotas infectadas de ms de 5 micras, son lanzadas a corta distancia y no
permanecen suspendidas en el aire. Pueden ser generadas cuando el paciente tose,
estornuda, habla o durante procedimientos como aspiracin de secreciones o broncoscopia.
5.1.3.3. Transmisin por aerosol:
Ocurre por diseminacin e inhalacin de partculas menores de 5 micras, que contienen
microorganismos que pueden suspenderse en el aire y transportarse a largas distancias por
corrientes de aire; permanecen suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo.
5.1.3.4. Transmisin por medio de un vehculo:
Cuando el microorganismo se transmite a travs del agua, aire, los alimentos o
Medicamentos. Por ejemplo, en los alimentos se puede transmitir la salmonelosis, en el agua
la legionelosis, a travs de los medicamentos cuando se infusiona un producto contaminado.
5.1.3.5. Transmisin por medio de un vector:
Cuando es ocasionada por insectos, roedores, como por ejemplo la malaria, el dengue y la
rabia. Raramente asociada a infecciones nosocomiales
51.4. Un husped susceptible:
La resistencia del husped vara segn las condiciones inmunolgicas, nutricionales,
Sociales, edad, violacin mecnica de las barreras del husped, tratamientos
inmunosupresores, etc.
5.2. CATEGORIA DE LOS AISLAMIENTOS
La definicin anterior de las categoras de precaucin de aislamiento (estricto, respiratorio,
enterico entre otros) y las precauciones especificas por enfermedad, pasan a ser cuatro
grupos de precauciones basados en las rutas de transmisin, de acuerdo con el
conocimiento o sospecha de que el paciente esta infectado o colonizado con patgenos
altamente transmisibles o de importancia epidemiolgica; estas precauciones basadas en la
transmisin estn diseadas para reducir el riesgo de la transmisin a travs de:
5.2.1. Aislamiento por gotas
5.2.2. Aislamiento por aerosol
5.2.3. Aislamiento por contacto
5.2.4 Aislamiento por vectores
5.3 PRECAUCIONES
.
5.3.1. PRECAUCIONES GENERALES
Se deben aplicar a todos los pacientes:
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5.3.1.1 Habitacin: debe ser individual e incluir lavamanos, toallas de papel, sanitario y sitio
para guardar la ropa. Cuando sea necesario utilizar habitaciones mltiples, stas se deben
compartir con pacientes infectados por el mismo germen y/o ubicarlos a una distancia no
menor de un metro. Siempre mantener cerrada la puerta de la habitacin.
5.3.1.2. Lavado de manos: es considerado el procedimiento ms importante para reducir la
infeccin hospitalaria. Debe realizarse al inicio del turno, antes y despus de todo
procedimiento, al estar en contacto directo con la piel del paciente, con sangre, secreciones o
lquidos corporales o con elementos contaminados y despus de quitarse los guantes. (Ver
gua para el lavado de manos)
5.3.1.3. Guantes: deben usarse como barrera protectora de la piel ante el contacto con
sangre
o lquidos corporales (el sudor se excluye como fluido corporal de riesgo biolgico), para
reducir el riesgo de contaminacin del personal a los pacientes al realizar procedimientos
invasores y para evitar la contaminacin de las manos en el manejo de materiales
contaminados. stos se deben cambiar entre procedimientos y despus del contacto con el
material que tenga alta concentracin de microorganismos. Los guantes no reemplazan el
lavado de las manos porque pueden existir en ellos pequeas perforaciones.
5.3.1.4. Mascarillas y gafas: deben ser utilizados en la realizacin de procedimientos que
generan salpicadura o aerosoles de lquidos o secreciones corporales en ojos, piel y/o
mucosas, estos deben cubrir nariz y boca. Se
recomienda el uso de careta
fundamentalmente con los pacientes quemados.
5.3.1.5. Ropa contaminada del paciente: debe manipularse con guantes, depositarse en la
bolsa destinada para tal fin y enviarse a la lavandera.
5.3.1.6. Batas y delantales: son usados durante el contacto directo con pacientes que
tengan microorganismos epidemiolgicamente infectantes; preferiblemente deben ser
impermeables y deben desecharse o enviarse a esterilizar.
5.3.1.7. Desinfeccin de la habitacin y equipos: debe hacerse de acuerdo con el
protocolo de aseo y desinfeccin de instalaciones e instrumental. (Ver protocolo)
5.3.1.8. Manejo de desechos hospitalarios: Los equipos y artculos desechables de las
habitaciones de aislamiento en la Unidad Funcional de urgencias por atencin ambulatoria, o
de Hospitalizacin; se deben descartar en bolsa roja, sellarse y rotularse, antes de
sacarlos de la habitacin y antes de disponer la bolsa en el deposito temporal de este
servicio. Los equipos que no sean desechables, deben desinfectarse y esterilizarse despus
de su uso. (Ver Plan integral de manejo de desechos hospitalarios O-2-AL-PL-001 de la
E.S.E)
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5.3.1.9. Objetos inanimados: como libros, revistas y juguetes: deben desinfectarse o

destruirse en caso de contaminacin. Evitar que las historias clnicas y radiografas estn en
contacto con secreciones del paciente.
5.3.1.10.Traslado de pacientes: Es importante limitar el traslado y transporte del paciente
infectado para reducir la transmisin de microorganismos en el hospital; cuando sea
necesario trasladarlo, se deben informar las medidas de manejo y colocar las barreras de
proteccin personal y/o al paciente segn el tipo de aislamiento que requiera (mascarillas y
guantes entre otros). Aplica para los pacientes que son atendidos en consulta externa.
5.3.1.11. Informacin al paciente y ala familia: una vez se decida instaurar el aislamiento
se debe asegurar que el paciente y/o su familia lo entiendan, lo respalden y lo apliquen.
5.3.1.12. Cumplimiento de las normas de bioseguridad establecidas en la institucin
(ver manual de normas de bioseguridad)
5.3.2. PRECAUCIONES BASADAS EN LA FORMA DE TRANSMISION

Se observaran y se aplicaran todas las recomendaciones de proteccin antes detalladas, y
se acataran las siguientes indicaciones con todos los pacientes, se tendr un especial
cuidado y proteccin a paciente quemado.
Precaucin al contacto con sangre, lquidos corporales; heces, orina, vomito, lagrimas,
secreciones nasales y saliva, piel no intacta y membranas mucosas. Se excluye el sudor.
5.3.2.1. PRECAUCIONES POR GOTAS
Objetivo
Evitar la transmisin de microorganismos a travs de gotas

respiratorias de ms de 5 micras. Estas gotas no permanecen
suspendidas en el aire y generalmente no se dispersan ms de tres
pies de distancia de la fuente. Cuando una persona est lo
suficientemente cerca y por un tiempo suficientemente prolongado, se
pueden transmitir infecciones cuando las gotas alcanzan mucosas
(conjuntiva, mucosa nasal, mucosa oral). Por eso el personal
hospitalario puede infectarse, y actuar como diseminador de la
enfermedad.
Indicaciones
Meningitis, neumona, epiglotitis o sepsis por haemophilus influenza

(24 horas).
Meningitis, neumona, sinusitis u otitis media por Streptococcus
pneumoniae multirresistente (hasta terminar antibiticos y tener cultivo
negativo).
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Difteria farngea (hasta tener cultivo negativo y haber terminado

antibiticos).
Tosferina (hasta 5 das despus de iniciada la terapia).
Neumona por plaga (72 horas).
Faringitis o neumona por estreptococo o fiebre escarlatina.
Influenza (durante la enfermedad).
Paperas (hasta 9 das despus de iniciado el edema).
Rubola (hasta 7 das despus de iniciado el brote)
Parvovirus B19 (Durante la hospitalizacin).
Paciente neutropnico
Especificaciones
Habitacin
Individual, pacientes con mismo germen pueden compartir la misma

habitacin y/o ubicarlo a una distancia no menor de un metro.
Uso
mascarilla
de Para contacto directo con el paciente (amenos de un metro de

distancia) o para realizar cualquier procedimiento.
Transporte
Si es necesario, se debe colocar la mascarilla corriente.
limitado
del
paciente
Guantes y bata
Se usan solamente si hay riesgo de salpicadura
Limpieza
y Se sigue el protocolo establecido por la institucin.
desinfeccin de
la habitacin y
equipos
utilizados
Uso de seal Es necesario colocar la seal informativa del caso (AISLAMIENTO DE
informativa
GOTAS) en la parte externa de la puerta del paciente inmediatamente
que el paciente llegue al cuarto o tan pronto que se sepa que el
Paciente tiene una indicacin. Ver anexo 1
CODIGO: HO-GU-001
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VERSIN: 1
PAGINA: 121 de 168
5.3.2.2. PRECAUCIONES POR AEROSOL

Objetivo
Evitar la transmisin de microorganismos a travs de gotas

respiratorias de menos de 5 micras. Estas gotas permanecen
suspendidas en el aire y se pueden dispersar ms de tres pies de
distancia de la fuente. Por eso el personal hospitalario puede infectarse
y actuar como diseminador de la enfermedad.
Indicaciones
Varicela (hasta que todas las lesiones tengan costra).

Herpes zoster diseminado (hasta 24 horas de terminado el tratamiento
y las lesiones tengan costra).
Sarampin (no se requiere confirmacin, solo la sospecha, hasta 6 das
de iniciado el tratamiento y aparecido el brote cutneo).
Tuberculosis pulmonar o larngea (tres semanas despus de haber
iniciado el TAES).
Pacientes VIH positivos con sintomatologa respiratoria, fiebre e
infiltrados pulmonares (hasta descartar tuberculosis)
Especificaciones
Habitacin
Uso
de
mascarilla
Transporte
limitado
del
paciente
Lavado
de
manos estricto
Guantes y bata
Limpieza
y
desinfeccin de
la habitacin y
equipos
utilizados
Individual, mantener la puerta cerrada y las ventanas abiertas

Mascarilla de alta eficiencia al entrar a la habitacin.
En caso necesario, se debe colocar la mascarilla de alta eficiencia.
Al estar en contacto con el paciente y sus fluidos

Los artculos contaminados deben desinfectarse antes de ser
desechados.
La aireacin del cuarto esta indicada despus del egreso de un
paciente con tuberculosis pulmonar. Se hace con puerta cerrada,
ventanas abiertas por dos horas y luego se realiza la desinfeccin
terminal. El cuarto puede utilizarse tan pronto finalice la desinfeccin
terminal.
Uso de seal Es necesario colocar la seal informativa del caso (AISLAMIENTO
informativa
RESPIRATORIO) en la parte externa de la puerta del paciente
inmediatamente que el paciente llegue al cuarto o tan pronto que se
sepa que el paciente tiene una indicacin. Ver anexo 2
CODIGO: HO-GU-001
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PAGINA: 122 de 168
5.2.3. PRECAUCIONES POR CONTACTO

Objetivo
Indicaciones
Evitar la transmisin de patgenos por contacto directo de paciente a

personal hospitalario y por contacto indirecto de paciente a paciente a
travs del personal hospitalario.
Difteria cutnea (hasta terminar antibiticos y tener cultivo negativo).
Herpes Simple (durante la enfermedad).
Imptigo (24 horas despus de terminada la antibitico terapia).
Abscesos mayores no contenidos, lceras de decbito y celulitis (d.e.).
Pediculosis (24 horas).
Escabiosis (24 horas).
Furunculosis por estafilococos en lactantes y nios (durante la
enfermedad).
Sndrome de piel de escaldada estafiloccica (durante la enfermedad).
Herpes zoster diseminado o en paciente Inmunocomprometido (d.e.).
Conjuntivitis hemorrgica viral (d.e.).
Fiebre viral hemorrgica (Lasa y Neubug - d.e.).
Paciente quemado.
Pacientes con gastroenteritis causada por o ante alta sospecha de
ser causada por Clostridium difficile, Escherichia coli, o Shigella (hasta
obtener coprocultivos negativos)
Hepatitis A , Rotavirus (una semana despus de la ictericia)
Especificaciones
Habitacin
Uso
de
mascarilla
Transporte
limitado
del
paciente
Lavado
de
manos estricto
Individual, mantener la puerta cerrada y las ventanas abiertas

Mascarilla de algodn si es necesario
En caso necesario, se debe colocar la mascarilla de alta eficiencia.
Al estar en contacto con el paciente y sus fluidos
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PAGINA: 123 de 168
Guantes y bata

Usar siempre la bata cuando el paciente tiene diarrea, Colostoma o
ileostoma, drenajes no contenidos por las gasas.
Limpieza
y
desinfeccin de
la habitacin y
equipos
utilizados
Uso de seal
informativa
Los artculos contaminados deben desinfectarse antes de ser

desechados.
Es necesario colocar la seal informativa del caso (AISLAMIENTO DE

CONTACTO) en la parte externa de la puerta del paciente
inmediatamente que el paciente llegue al cuarto o tan pronto que se
sepa que el paciente tiene una indicacin. Ver anexo 3
5.3.2.4. PRECAUCIONES POR VECTORES

Objetivo
La principal consideracin en el aislamiento por vectores es que el

paciente permanezca dentro del toldillo y que la institucin de salud
mantenga buenos programas de manejo de plagas.
Indicaciones
Dengue (hasta 5 das despus de iniciados los sntomas).

Fiebre amarilla (hasta 5 das despus de iniciados los sntomas).
Malaria (hasta tener gota gruesa negativa).
5.4. CONSIDERACIONES CON LAS VISITAS

El aislamiento esta dirigido a interrumpir la cadena de infeccin actuando principalmente
sobre las vas de transmisin, lo que hace necesario informar educar y orientar con este
documento, no solo al personal de la salud, sino tambin a visitantes del paciente, a cerca de
la importancia de cumplir con las normas de bioseguridad y recomendaciones detalladas:
5.4.1 Independientemente del tipo de aislamiento, los visitantes y personas ajenas a la
unidad funcional, deben cumplir las medidas (USO DE ELEMENTOS DE BARRERA), por
beneficio del paciente y de su entorno.
5.4.2 El visitante debe lavar sus manos antes y despus de establecer contacto con el
paciente.
5.4.3 No ingresar elementos, comida o artculos a la habitacin.
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ENFERMERIA
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5.4.4 Abstngase de suministrar al paciente cualquier tipo de alimento.

5.4.5 Consulte con la enfermera, si puede realizar procedimientos o actividades con el
paciente.
7. RIESGOS
7.1 Infecciones intrahospitalarias
7.2 Complicacin del usuario
Dar las indicaciones relacionadas en esta gua de acuerdo con el aislamiento que requiere el
usuario.
CODIGO: HO-GU-001
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ANEXO 1
CODIGO: HO-GU-001
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GUIA PARA LA CONTENSION E INMOVILIZACION PREVENTIVA DE PACIENTES

1. DEFINICION:
Es el uso de procedimientos fsico mecnicos o farmacolgicos dirigidos a limitar los
movimientos de parte o todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar su actividad fsica y
protegerlo de las lesiones que sobre si mismo o a otras personas pudiera infringir. La
inmovilizacin disminuye el dolor, la inflamacin, el espasmo muscular, la hemorragia tisular
y el riesgo de embolia grasa.
2. OBJETIV OS:
Identificar los pacientes con riesgo potencia de sufrir cadas
Determinar y mantener las medidas de seguridad apropiadas para cada paciente,
teniendo encuenta los elementos disponibles para su inmovilizacin y la indicacin
especifica de cada uno de ellos.
Movilizar al paciente en forma segura, facilitar tratamientos y actividades mdicas y de
enfermera.
Cinturn abdominal (sabana).

Sabanas de movimiento.
Inmovilzadores de extremidades superiores.
Inmovilizadotes de extremidades inferiores (tobilleras).
Esparadrapo
Tabla espinal.
Vendajes de gasa

4.1 INMOVILIZACION TERAP EUTICA
No
1
2
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Explicar al paciente y/o la familia

el motivo de la inmovilizacin.
Sujetar con las piernas y brazos Personal de Enfermera
extendidos y ligeramente abiertos
(en posicin anatmica correcta),
las muecas tobillos con tiras o
sabanas a la cama (o una parte
fija). El tronco se sujetara con un
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ENFERMERIA
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6
7
cinturn
ancho
o
sabana,
cuidando que no este flojo (podra
deslizarse y ahorcarse), ni muy
apretado (dificulta la respiracin)
La inmovilizacin debe permitir
administrar
perfusion
endovenosa en el antebrazo y
tambin
recibir
lquidos
o
alimentos.
Mantener la cabeza del paciente
ligeramente
levantada,
para
reducir
la
posibilidad
de
broncoaspiracion pulmonar.
Comprobar frecuentemente las
inmovilizaciones, para mantener
la seguridad y comodidad del
paciente.
Mantener
la
inmovilizacin
durante el menor tiempo posible.
Evaluar cuando se deben retirar
las inmovilizaciones, estas se
retiraran con intervalo de 5
minutos, hasta que le queden solo
dos, estas se eliminaran al mismo
tiempo.
4.2 INMOVILIZACION DE PIES Y MANOS PARA PACIENTES EN CAMA

No
1
2
3

Colocar el inmovilizador en
muecas y tobillos
Cruzar
las
puntas
del
inmovilizador y pegarlas con el
autoadhesivo o anudarlas
Sujetar la inmovilizacin a la
cama del paciente, realizando
doble atadura.
Colocar fecha y hora de la
inmovilizacin con el nombre del
responsable.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
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No
Mantener la baranda de la cama

subida y la cama lo ms bajo
posible.
Mantener
la
dignidad
y
autoestima del paciente:
Preservar su intimidad.
Mantener contacto verbal
con
intervalo
regular,
cuando esta despierto el
paciente.
Mantener la integridad fsica:
Ayudar en su higiene
personal.
Realizar
los
cambios
posturales necesarios.
Proporcionar pato para la
eliminacin.
Realizar ejercicios pasivos.
Almohadillar
las
inmovilizaciones.
Retirar
los
objetos
peligrosos del entorno.
Comprobar la presencia de
pulso,
vigilar
la
temperatura,
color
y
sensibilidad de la piel por
debajo
de
las
inmovilizaciones.
Registrar la
razn
de
la
contencin, la duracin y la
respuesta del paciente mientras
este inmovilizado.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Historia clnica
4.3 INMOVILIZACION DE PACIENTE EN SILLA

No
1
2
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

Doble la sabana de arriba hacia Personal de Enfermera
abajo y colquela a lo largo de la
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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3
4
silla.
Traslade o siente al paciente en la Personal de Enfermera
silla sobre la sabana.
Doble la parte inferior de la Personal de Enfermera
sabana hacia el abdomen del
paciente en medio de las piernas
formando un paal. Fije con
esparadrapo ancho los extremos
y punta de la sabana a nivel de la
cintura. (Evite el contacto del
esparadrapo con la piel del
paciente).
Si el paciente sostiene el tronco, Personal de Enfermera
sujete la sabana en la parte
posterior de la silla. Esto evitara
que el paciente se resbale.
Si el paciente no sostiene el
tronco, coloque los extremos
laterales de la sabana al nivel de
la espalda por encima de los
hombros, rote el extremo superior
de la sabana por detrs del cuello
del paciente y sujtela en el
espaldar de la silla. Esto evitara
que el paciente se incline hacia
delante.
Proteja las zonas de presin.
Manejar un paciente con algn grado de alteracin neurolgica o mental es una actividad que
puede causar preocupacin en el personal de enfermera debido al riesgo potencial de
presentar complicaciones durante su hospitalizacin tales como cadas, lesiones de piel y
extubaciones accidentales, entre otras. Si embargo, cualquier paciente que ingresa a una
institucin de salud puede estar en riesgo de presentar una cada, las circunstancias de esta
complicacin pueden estar dadas por uno o varios factores o por la combinacin de las
diversas variables que se presentan a continuacin las cuales se deben tener encuenta en la
valoracin inicial y diaria de los pacientes con el fin de detectarlas y proceder a aplicar las
medidas preventivas.
Los factores de riesgo pueden estar relacionados directamente con el paciente o con
el medio ambiente. Entre los primeros se encuentran:
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PAGINA: 132 de 168
o
o
o
o
o
Estado general del paciente: ansiedad, miedo, depresin, desorientacin,

agitacin.
Aspectos relacionados con su patologa y tratamiento.
Crisis convulsiva, alteracin visual o del equilibrio.
Alteracin de la conciencia por efecto de medicamentos como opiceos,
sedantes, hipnticos y antidepresivos.
Edad del paciente, especialmente, lactantes, nios y ancianos.
Entre los factores relacionados con el ambiente y los recursos hospitalarios se

encuentran:
o La deficiencia o ausencia de mecanismos de seguridad (barandas) en las
camas o cunas.
o La ausencia de elementos para inmovilizacin de pacientes.
o Pisos hmedos y resbalosos.
Prevencin de cadas:
o Valoracin del riesgo: Se debe valorar el riesgo de todos los pacientes que ingresan
con las siguientes variables:
Cadas previas
Administracin de medicamentos
Dficit sensorial
Estado mental
Deambulacion
o Medidas preventivas de cadas:
Comprobar que la barandilla de la cama este elevada

Verificar que el freno de la cama este puesto.
Mantener alguna iluminacin nocturna
Asegurar que el timbre de llamado este cerca.
Retirar todo el material que pueda producir cadas.
Promover el uso de ropa y calzado adecuado.
Mantener al paciente sentado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo,
por si tiene algn mareo.
Aplicar medidas de sujecin si se necesita.
o Medidas generales en pediatra

Todo el tiempo que el nio deba permanecer en su cuna los laterales de la misma
estarn en posicin elevada. Se educara a los familiares para que no abandonen la
habitacin sin comprobar previamente que las barandas estn elevadas.
Cuando sea necesario realizar un procedimiento que requiera ser transportado fuera
de la cuna, permanecer en compaa de un miembro de la familia.
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No permanecer solo en el bao.
NINGUNA
7. RIESGOS
Sndrome de des ac ondicionamiento fsico por inmovilizacin prolongada: Se
caracteriza por atrof ia muscular de las fibras tipo I.
Hipotensin ortostatica
Mecanis mo venopresor: La contraccin de los msc ulos produce presin en las venas
y la s angre se es taciona en la parte inferior del cuerpo.
Aumento de la carga cardiaca: El c orazn trabaja mas cuando esta en posicin
supina.
Formacin de trombos: Producido por xtas is v enoso.
Presin externa de vasos sanguneos: Ocurre cuando se permanec e mucho tiempo en
una misma pos ic in.
Explicar la razn de la inmovilizacin.
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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PAGINA: 134 de 168
GUIA PARA LA ELABORACION DEL KARDEX DE ENFERMERIA (PLAN DE CUIDADOS

DE ENFEMERIA)
1. DEFINICION:
Es el instrumento de planeacion del cuidado de enfermera, en el cual se resume el
tratamiento y los procedimientos que se han de realizar al usuario, este registro es
actualizado, es decir con sus correspondientes cambios.
2. OBJETIV OS:
Identificar las necesidades reales del paciente.

Establecer planes de cuidados individuales.
Formato de kardex
Borrador
Registros de historia clnica
Lpiz.

No
1
2
3
4
5
Diligenciar
los
datos
de
identificacin del usuario.
Realizar
valoracin
para
identificar necesidades.
Registrar el plan de cuidados de
enfermera. a seguir con el
usuario, comprende las acciones
mediatas e inmediatas.
Registrar actividades pendientes.
Actualizar cada que se efectu un
cambio en el manejo del usuario.
RESPONSABLE
Enfermera
DOCUMENTO /
REGISTRO
kardex
kardex
kardex
kardex
kardex
El plan de cuidados de enfermera corresponde a las actividades a realizar por el

personal de enfermera en coordinacin con el equipo de salud, cuyo fin es el
mantenimiento de las condiciones ptimas de salud y/o recuperacin del padecimiento
clnico. Incluye actividades de valoracin, la planeacion de actividades de
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 135 de 168
mantenimiento de la salud, promocin y prevencin de la enfermedad y actividades

administrativas del servicio.
Actividades de enfermera:
o Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en practica de las

actuaciones medicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin
mdica.
o Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva acabo junto a
otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la
colaboracin de trabajadores sociales, psiclogos, terapistas.etc.
o Independientes: Son aquellas aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las
respuestas humanas que esta legalmente autorizada a atender, gracias a su
formacin y experiencia practica. Son actividades que no requieren la orden previa de
un medico.
Las actuaciones de enfermera tendrn las siguientes caractersticas:
o Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con
otros planes teraputicos de otros miembros del equipo.
o Estarn basadas en principios cientficos.
o Sern individualizadas para cada situacin en concreto.
o Se emplearan para proporcionar un medio seguro y teraputico.
o Comprendern la utilizacin de lo recursos adecuados.
No aplica
7. RIESGOS:
Que las activ idades planeadas no correspondan a las neces idades reales del usuario.
No aplica
CODIGO: HO-GU-001
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GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA ATENCION DE LA USUARIA EN EL

PUERPERIO MEDIATO.
1. DEFINICIN:
Este perodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas posparto.
2. OBJETIV OS :
Vigilar signos de alarma en la madre y el recin nacido.

Favorecer el inicio de la lactancia materna.
Brindar educacin a la paciente.
Permitir el alojamiento conjunto binomio madre hijo.
Historia clnica
Materiales y equipos para brindar la atencin integral al usuario
4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
4.1 ACTIVIDADES CON LA MADRE
No
RESPONSABLE
Controlar signos vitales maternos. Personal de Enfermera
Vigilar y controlar la involucin Personal de Enfermera

uterina y el aspecto de los
loquios.
Detectar
tempranamente
las Personal de Enfermera
complicaciones
como:
hemorragia, infeccin puerperal,
taquicardia, fiebre, taquipnea,
subinvolucin
uterina,
hipersensibilidad a la palpacin
uterina y loquios ftidos.
Promover
la
deambulacin Personal de Enfermera
temprana (posterior a las 6
horas).
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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No
RESPONSABLE
Brindar alimentacin adecuda a la

madre.
Realizar
episiorrafia.
cuidados
DOCUMENTO /
REGISTRO
con
4.1 ACTIVIDADES CON EL RECIEN NACIDO

Durante las primeras 4 horas :
No
RESPONSABLE
Brindar alojamiento conjunto con Personal de Enfermera

la madre y apoyo de lactancia
materna
exclusiva
a
libre
demanda, sin que excedan tres
horas de intervalo. Despus de
comer el recin nacido debe
colocarse en decbito lateral
derecho, evitar la posicin prona
sin vigilancia.
Controlar los signos vitales.
Mantener
a
temperatura Personal de Enfermera
adecuada (36.5 37.5C) y con
poca luz.
Vigilar
estado
del
mun Personal de Enfermera
umbilical, en caso de sangrado
activo informe a la enfermera y/o
al medico; si no, realice profilaxis
umbilical con el isopain.
Verificar la realizacin de meconio Personal de Enfermera

y de la eliminacin.
Informar y hacer valorar en caso Personal de Enfermera

de vomito o sialorrea, o ante la
presencia de otros signos que
puedan indicar anormalidad.
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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No
RESPONSABLE
Vigilar condiciones higinicas y Personal de Enfermera

del vestido, eduque a la madre al
respecto.
Iniciar esquema de vacunacin
DOCUMENTO /
REGISTRO
Personal de Vacunacin Carne de vacunas

Registro de atencin
infantil y preescolar.
Al ingresar se debe v erificar que los datos de identif icacin registrados en la manilla
coinc idan con el recin nac ido y c on la materna.
Antes del egreso s e debe v erific ar las siguientes actividades:
o Que se tomo la muestra de TSH al recin nacido.
o Que se encuentra el reporte de la VDRL de la madre y la hemoclasif ic acion del recin
nacido en la historia clnica.
o La presencia de eliminacin y mec onio.
o La aplic acin de las v acunas
o La asignacin de la cita de c ontrol pos parto.

durante su atencin.
Durante la realizacin de todas las actividades se deben tener encuenta las normas de
Ninguna
7. RIESGOS
Madre
o Shock hipovolemico
o Hemorragia uterina
o Inversin uterina
o Incontinencia urinaria
o Hipoglicemia
o Hipotermia
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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Recin Nacido
o Hipotermia
o Hipoglicemia
o Broncoaspiracion
o Taquipnea

Dar educacin al paciente sobre:
Medidas para prevenir la infeccin materna y del recin nacido.
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado vaginal abundante, flujo de mal olor,
dolor en hipogastrio y/o en rea perianal, senos duros o dolorosos, dolor de cabeza
intenso, visin borrosa.
Signos de alarma del RN: dificultad para respirar, ictericia, fiebre alta, vomito
constante
Importancia de la lactancia materna exclusiva.
Puericultura bsica.
Alimentacin balanceada para la madre.
Informacin sobre planificacin familiar
Informacin sobre la inscripcin del RN al programa de crecimiento y desarrollo
Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y autocuidado como
factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
El registro civil del recin nacido, antes de los quince das.
Inscripcin del recin nacido en el sistema general de seguridad social en salud.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL

BROCONEUMONIA
USUARIO CON NEUMONIA Y
1. DEFINICIN:
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos
organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin
originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, el intercambio gaseoso
no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los
alvolos no funcionales. Es importante reconocer que Dependiendo adems de la cantidad
de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Si esta afectada una porcin considerable de
uno o mas lbulos, la enfermedad se define como neumona lobar, cuando la infeccin se ha
diseminado a todo el pulmn se denomina bronconeumona.
2. OBJETIV OS :
Prevenir la dificultad respiratoria

Mejorar el patrn de sueo
Disminuir riego de infeccin
Fortalecer el auto cuidado
Historia clnica
4.1 VALORACION INICIAL
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Obtener anamnesis de signos y

sntomas del usuario: sndrome
Enfermera
de dificultad respiratoria, tos,
expectoracin, fiebre, valore el
color de la piel.
4.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
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VERSIN: 1
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No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Realizar el listado de diagnsticos

Enfermera
de enfermera de acuerdo a la
valoracin realizada
4.3 INTERVENCIONES DE ENFERMERA:

No
4
5
NUTRICIN: Solicitar una dieta

acorde
a
las
necesidades
calricas del usuario una dieta
que no aumente el consumo de
oxigeno.
HIDRATACION:
Se
deben
administrar abundantes lquidos,
ya que esto favorece que fluyan
las secreciones pulmonares y
restituye tambin las perdidas de
lquido.
ADOPTAR
MEDIDAS
PARA
PREVENIR
LA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA:
Posicin semi fowler para
facilitar la respiracin.
Conservar
un
aporte
adecuado de oxigeno.
Mantener
va
area
permeable.
Vigilar
retracciones
intercostales y uso de
msculos accesorios.
Administracin de oxigeno
a 2-3 litros humidificado,
segn orden medica.
Favorecer la eliminacin de
secreciones.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Ensear al
paciente a toser
eficazmente (La tos es un
mecanismo de defensa que
ayuda a la expulsin de
sustancias extraas inhaladas).
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 142 de 168
No
6
7
8
Vigilar signos vitales y oximetra.

Evitar los cambios bruscos de
temperatura
Reducir la diseminacin de la
infeccin: Evitando las visitas de
personas que tengan sntomas
respiratorios sospechosos.
Proporcionar reposo hasta que la
infeccin comience a ceder.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales
infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente
susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios
estn daadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, Traqueotoma, aquellos que han sido anestesiados recientemente,
tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los
anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en alcohlicos donde existe mayor
peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la neumona nosocomial (adquirida en el
hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
En el usuario c on
enfermera:
esta patologa puede
tener los siguientes diagnsticos de
o Alteracin de la nutricin relacionada con una disminucin del aporte debido a la

disnea.
o Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio
o Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria
o Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda de oxigeno
evidenciado por disnea respiratoria.
Ninguna
7. RIESGOS
Paro respiratorio
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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Muerte.

Dar educacin al paciente:
Sobre la enfermedad y la razn de su tratamiento.
Llevar una alimentacin balanceada, hidratar el cuerpo consumiendo buena agua
hervida al clima.
No fumar, ya que el cigarrillo daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
No serenarse ni tener contacto con corrientes de aire.
Mantener las fosas nasales limpias de mucosidades, realizar la limpieza con agua o
con pauelo de tela, no utilizar papel higinico, ni servilletas, ni paitos desechables.
Evitar la exposicin a factores predisponentes.
Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao,
cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 144 de 168
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
USUARIO CON ENFERMEDAD
1. DEFINICIN:
Incluye un conjunto de patologas caracterizadas por una obstruccin progresiva de las vas
areas que dan lugar a un sndrome comn, dicho trastorno puede ser consecuencia de
alteraciones como: bronquitis crnica, enfisema o bronquiectasia.
2. OBJETIV OS :
Mejorar el patrn de sueo
Disminuir riego de infeccin
Historia clnica
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

sntomas del usuario: sndrome
de dificultad respiratoria, tos, Enfermera
expectoracin, fiebre, valore el
color de la piel, ingurgitacin
yugular, estado de conciencia.
Preguntar por antecedentes de
Enfermera
tabaquismo, cocinar con lea,
oficio.
Preguntar por medicacin que el Enfermera
usuario toma en el hogar

No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

Enfermera
valoracin realizada
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 145 de 168

No
NUTRICIN: Solicitar una dieta

acorde
a
las
necesidades
calricas del usuario una dieta
que no aumente el consumo de
oxigeno.
MEJORAR EL PATRN DE
SUEO: Colocar al usuario en
una posicin cmoda, con la
cabecera elevada a 45 grados,
administracin de oxigeno a 2-3
litros humidificado, segn orden
medica (altas concentraciones de
oxigeno son perjudiciales en este
tipo de pacientes ya que su alto
nivel de CO2 da lugar a una
habituacin y falta de estimulo
para respirar, por esta razn
vigile cuidadosamente el flujo de
oxigeno).
Cuadrar
tratamiento
farmacolgico de modo que se
evite la alteracin del sueo del
usuario.
DISMINUIR
RIESGO
DE
INFECCIN: Estimular al usuario
para que cambie de posicin cada
2 horas, a que permanezca en
posicin semisentada, estimularlo
para que tosa y expectore con
frecuencia.
En algunos casos puede ser
necesaria
la
aspiracin
endotraqueal para extraer toda la
acumulacin
de
secreciones
bronquiales.
FORTALECER
EL
AUTO
CUIDADO: Ensear al usuario a
determinar la mejor hora para su
aseo y vestido, preferiblemente
NO las primeras horas de la
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 146 de 168
5
6
7
8
9
maana ya que el usuario

presenta
mayor
dificultad
respiratoria por el acumulo de
secreciones bronquiales durante
la noche.
Proporcionar oxigeno por cnula
nasal durante el bao, vestido y
alimentacin.
Vigilar retracciones intercostales y
uso de msculos accesorios.
Informar
cualquier tipo de
infeccin
respiratoria
como
esputo
mucopurulento
y
abundante.
Mantener una estricta higiene
bucal.
Estimular al paciente a ingerir
abundantes lquidos.
En el usuario c on
enfermera:
esta patologa puede
o Alteracin de la nutricin relacionada con una disminucin del aporte debido a la

disnea.
o Alteracin del patrn del sueo relacionada con la disnea y efectos secundarios de los
medicamentos.
o Alto riesgo de infeccin relacionado con xtasis de las secreciones respiratorias.
o Dficit de auto cuidado especifico relacionado con la fatiga secundaria al aumento del
trabajo respiratorio.
o Deterioro de la interaccin social relacionado con el uso del oxigeno e intolerancia a la
actividad.

durante la realizacin de las actividades con el paciente.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 147 de 168
el plan integral de manejo de desechos hospitalarios
Ninguna
7. RIESGOS
El paciente puede presentar complicaciones como: Cor pulmonar, Paro respiratorio,

Muerte.
En el caso de que se suministren sedantes, narcticos o hipnticos se puede

presentar supresin del estimulo respiratorio y del reflejo de la tos.

Sobre la enfermedad y la razn de su tratamiento.
La importancia de la supervisin medica constante.
Indicarle que sus actividades no deben implicar gran esfuerzo, ya que le produciran
fatiga.
Importancia de llevar una alimentacin balanceada, evitar el consumo de dulces,
licores y leche ya que esta espesa las mucosidades.
Evitar la exposicin a factores predisponentes.
Ensearle ejercicios respiratorios que ayuden a mejorar su capacidad ventilatoria:
Respirar con los labios fruncidos o apretados para alargar el tiempo de espiracin y
as lograr mayor tolerancia durante sus actividades. Pedir al paciente que respire lenta
y profundamente por la nariz y retenga el aire por 3
segundos, luego pedir al
paciente que exhale poco a poco con labios fruncidos como si fuera a silbar y as
repetir varias veces con buen descanso entre cada respiracin.
Ensear al usuario a utilizar el oxigeno domiciliario: cuntas horas/da, lt/min, uso del
humidificador, uso de la cnula nasal, precauciones con el cilindro de oxigeno en el
hogar.
Ensear al usuario a utilizar los inhaladores (que realice 1 puff y respire de forma
lenta profunda y esperando 1 minuto antes de realizar el segundo puff).
Entregar y explicar formato de cuidados en el hogar.
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
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PAGINA: 148 de 168
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL USUARIO CON INFECCIN

DE VAS URINARIAS
1. DEFINICIN:
La infeccin de vas urinarias en mujeres es ms comn debido a que la uretra es mas corta
y por la cercana anatmica con la vagina y recto. El primer paso crtico en la patgenia de
las infecciones del tracto urinario en mujeres es la colonizacin bacteriana de la uretra distal
y la vagina, despus la flora asciende a la vejiga donde los microorganismos se adhieren al
epitelio del tracto urinario.
La IVU en varones es resultado de una infeccin que asciende de la uretra aunque la
longitud del la uretra, su distancia desde el recto y las propiedades bactericidas del liquido
prosttico por lo general protegen contra dichas infecciones as que cuando ocurren indican
una anormalidad funcional o estructural del aparato genitourinario.
2. OBJETIV OS
Disminuir dolor e incomodidad

Historia clnica
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

sntomas del usuario: dolor,
frecuencia, urgencia y cambios en
la orina, patrn de vaciamiento, Enfermera
uso de anticonceptivos e higiene
personal, verificar volumen, color,
concentracin, turbidez y olor de
la orina.
Preguntar por medicacin que el Enfermera
usuario toma en el hogar
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 149 de 168

No

valoracin realizada.
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
Enfermera

No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
ALIVIO DEL DOLOR E

INCOMODIDAD:
Una vez que se inicie el
tratamiento antimicrobiano, con
frecuencia se logra rpida mejora Personal de Enfermera
del dolor y las molestias. Se debe
administrar analgsicos segn
orden mdica y calor local para
mitigar la urgencia la incomodidad
y espasmos.
MEJORA EN LA FRECUENCIA
Y URGENCIA EN LA
ELIMINACION:
Se alienta al usuario a que

ingiera
cantidades
considerables de lquidos
para promover el flujo
sanguneo renal y lavar las
bacterias de la orina Personal de Enfermera
(siempre y cuando no haya
contraindicacin), se deben
evitar las bebidas tales
como te, caf y bebidas de
cola.
Explicar al usuario que

debe eliminar por lo menos
cada 2 a 3 horas para
vaciar por completo la
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
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vejiga
ya
que
esto
disminuye
de
manera
significativa
la
cuenta
bacteriana
reduce
la
estasis urinaria y previene
la reinfeccin.
3
Vigilar presencia
nausea y vomito.
de
fatiga,
Vigilar aumento de temperatura y

estado de conciencia.
Evitar cateterismo vesical, en

caso de ser necesario iniciar Personal de Enfermera
intervenciones especificas como:
tcnica de asepsia estricta
durante la insercin del catter
mas
pequeo
posible,
inspeccionar
frecuentemente
caractersticas de la orina,
limpieza
perineal
diaria
meticulosa con agua y jabn
En el usuario c on
enfermera:
esta patologa puede
o Dolor en incomodidad por la inflamacin e infeccin de uretra, vejiga y otras

estructuras de las vas urinarias.
o Alteracin de los hbitos relacionados con la frecuencia y urgencia en la eliminacin
urinaria.
o Dficit de conocimientos en cuanto a los factores predisponentes de infeccin y
recurrencia deteccin y prevencin de la misma.

durante realizacin de las actividades con el paciente.
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 151 de 168
Ninguna
7. RIESGOS
Insuficiencia renal
Sepsis

En mujeres explicar la importancia de limpiar en torno al perineo y meato uretral

despus de cada evacuacin ( de adelante hacia atrs)
Aumentar la ingesta de lquidos
Eliminar cada 2 a 3 horas y vaciar por completo la vejiga.
Tomar el tratamiento antibitico tal como la ordeno el mdico sin suspenderlo a

pesar de la mejora clnica e iniciarlo inmediatamente.
Si presenta fiebre, nausea o vomito consultar inmediatamente, igual si no mejora a

pesar de haber tomado la medicacin.
Explique la importancia de la buena higiene.
Entregar al usuario formato de cuidados en el hogar y explicarlo.
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VERSIN: 1
PAGINA: 152 de 168
GUIA PARA ATENCION DEL USUSARIO CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. DEFINICION:
Es la presencia de deposiciones ms frecuentes de lo habitual, liquidas o no formadas

con duracin menor de cinco das. A menudo se acompaa de vmitos y fiebre.
2. OBJETIV OS:
Diagnosticar oportunamente la enfermedad diarreica aguda, disminuyendo las

complicaciones y la mortalidad por su causa.
Historia clnica
No
2
3
4
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
OBSERVE
Condicin, ojos, lagrimas, boca y Personal de Enfermera
lengua, sed.
EXPLORE
Signo del pliegue
DECIDA
Si hay o no deshidratacin
TRATE
Con plan A, B o C
Ver cuadro anexo Evaluacin del estado de hidratacin teniendo en cuenta los signos de
deshidratacin
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 153 de 168
1. OBSERVE
Condicin
Ojos
Lgrimas
Boca y lengua
Sed
Bien alerta
Intranquilo, irritable
Normales
Hundidos
Presentes
Escasas
Hmedas
Secas
Bebe normal sin Sediento,
bebe
sed
rpido y vidamente
Comatoso, hipotnico
Muy
hundidos
y
secos.
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es
capaz de beber.
2. EXPLORE
Signo
pliegue
de Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
3. DECIDA
SIN DHT
ALGUN GRADO DE
Sin signos de DESHIDRATACION
deshidratacin
Si presenta dos o
ms signos
4. TRATE
Use plan A
Desaparece
lentamente
segundos)
muy
(>2
DESHIDRATACION
GRAVE.
COMA,
SHOCK.
Si presenta dos o ms
signos incluyendo por
lo menos un signo
Use plan B
Use el plan C.
Pese al nio, si es Pese al nio.
posible.

No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

valoracin realizada.
Enfermera
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 154 de 168

No
DOCUMENTO /
REGISTRO
PREVENIR DHT
RESPONSABLE
Ofrecer lquidos, segn estn

indicados y sean tolerados
(puede ser beneficiosa la
toma frecuente de cantidades
pequeas).
Administrar y controlar los
lquidos
IV,
segn
se
prescriba.
Mantener un registro estricto
de la ingesta y la eliminacin
(orina, heces y emesis).
Pesar al nio diariamente.
Valorar los signos vitales, la
turgencia de la piel, las
membranas mucosas y la
situacin mental cada 4
horas, o como este indicado.
Hoja de tratamiento
Hoja
de
vitales
CUIDADOS CON PIEL

Cambiar
los
paales
con
frecuencia.
Limpiar los glteos con jabn
blando, no alcalino, y agua, o
sumergir al nio en un bao para
efectuar una limpieza cuidadosa.
Exponer al aire la piel intacta
ligeramente enrojecida, siempre que
sea
posible;
aplicar
pomada
protectora a la piel muy irritada o
excoriada.
Observar si hay infeccin en los
glteos o el perineo.
Observar
las
deposiciones
teniendo
en
cuenta
color,
consistencia y olor.
Obtener (si fuere el caso) las
muestras para los exmenes de
laboratorio, teniendo en cuenta una
previa limpieza del rea peritoneal o
de donde se va a tomar.
signos
CODIGO: HO-GU-001
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HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 155 de 168
ALIMENTACION
Dar la alimentacin que el
usuario tolere
Observar la
respuesta a la
alimentacin.
DISMINUIR
RIESGO
DE Personal de Enfermera
INFECCION
Aplicar normas de bioseguridad.
Realizar siempre un lavado
cuidadoso de las manos.
Poner los paales bien ajustados,
para reducir la probabilidad de
diseminacin fecal.
Evitar que los nios afectados
pongan sus manos y los objetos en
las zonas contaminadas.
Cuando sea posible, ensearles
las medidas protectoras para evitar
el contagio de la infeccin.
Ensear a los familiares y
visitantes las prcticas preventivas,
especialmente el lavado de manos.
RESPONSABLE
DISMINUIR ANSIEDAD
Fomentar las visitas de la familia
y su participacin el la atencin,
siempre que sea posible.
Proporcionarle
estmulos
y
diversiones sensoriales apropiadas
para su nivel de desarrollo.
Proporcionar informacin a la
familia a cerca de la enfermedad del
nio y las medidas teraputicas
(lquidos por va oral, lquidos IV,
prcticas de aislamiento).
Ayudar a la familia a proporcionar
consuelo y apoyo al nio.
Permitir a los familiares que
participen en la atencin del nio
tanto como deseen.
Aplicar plan A, B, C de tratamiento.

Ver cuadros.
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 156 de 168
5.1 E n el us uario c on esta patologa puede tener los siguientes diagns ticos de enfermer a:
Dficit del volumen hdrico relacionado con prdidas GI excesivas en las heces o
vmitos.
Alteracin de la integridad cutnea relacionada con la irritacin causada por heces
frecuentes y sueltas.
Alteracin de la nutricin inferior a los requerimientos corporales, relacionada con las
prdidas diarreicas o la ingesta inadecuada.
Alto riesgo de infeccin relacionado con microorganismos invasores del tracto
gastrointestinal.
Ansiedad / miedo relacionado con la separacin de los padres, el ambiente no familiar
o los procedimientos no estresantes.
Alteracin de los procesos familiares relacionada con la crisis situacional y / o el
desconocimiento.
5.2 PLAN B: (Tratamiento institucional con SRO)

Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos de
deshidratacin que no es grave:
Es mejor conducir la rehidratacin bajo supervisin (consultorio medico o servicio de
urgencias) para evaluar el progreso. Los padres deben permanecer con sus hijos para
ayudar con el tratamiento y aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente
est rehidratado.
A continuacin se hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de
tratamiento:
EDAD
< 4 MESES
4-11 MESES
1-2 AOS
2-4 AOS
PESO
<6 KILOS
6 - < 10
kilogramos
10- <12 Kg.
12- 19 Kg.
EN ML
250-400
400-700
700-900
900-1400
Cantidad aproximada de suero oral para las primeras cuatro horas:

o Si se conoce el peso (50 - 100 ml/Kg.) segn intensidad de deshidratacin.
o Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml. / Kg.
CODIGO: HO-GU-001
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VERSIN: 1
PAGINA: 157 de 168
o Observar al paciente continuamente durante la rehidratacin y ayudar al familiar

a dar el suero oral:
o
o
o
Despus de 4 horas, evaluar el paciente usando el cuadro de evaluacin, luego

seleccionar el plan para continuar el tratamiento:
Si no hay signos de deshidratacin use el Plan A.
Si contina alguna deshidratacin, repita el Plan B por dos horas y reevale al
paciente:
Los pacientes deshidratados deben tratarse administrndoles la solucin de suero oral
SRO, en un tiempo promedio de 4-6 horas, aunque algunos pueden rehidratarse en
menos de 4 horas y otros en un periodo mayor de 6 horas.
Si cambi a deshidratacin con shock, cambie al Plan C.
Recomendaciones en la administracin del plan B:

o La evaluacin y manejo debe realizarla el mdico general, con apoyo de la Enfermera
y Auxiliar de Enfermera, en la institucin de salud.
o El suero oral se administra continuamente con taza o cucharita, durante un tiempo
promedio de 4 horas de acuerdo al peso.
o Si el paciente desea ms suero oral que lo indicado puede darle ms.
o En el caso de los nios ayudar a la madre a dar correctamente el suero oral y otros
lquidos.
o Pesar al paciente y comparar con el peso inicial.
o Vigilar el progreso del paciente y evaluar cambios en el estado del paciente cada hora
hasta que hayan desaparecido todos los signos de deshidratacin.
o Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el suero oral y adoptar un
mtodo de tratamiento ms adecuado, ya sea hidratacin con sonda naso gstrica o
o hidratacin endovenosa.
o Si el nio normalmente esta siendo amamantado, contine con la alimentacin al
pecho durante la terapia con suero oral
o Si est con alimentacin complementaria, reiniciar una vez este hidratado.
o Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral, y el nio est bebiendo y
est hidratado, se dar instrucciones para continuar el tratamiento en el hogar
siguiendo el Plan A, de tratamiento. Informarle sobre los signos de deshidratacin que
le indican cuando se debe acudir a una atencin inmediata si no mejora si presenta
cualquiera de los signos de alarma anotados en el PLAN A.*
o Verificar, completar el esquema de vacunacin.
5.3 PLAN C: (Tratamiento institucional con LEV)
El manejo es institucional, por mdico general con apoyo de especialista, enfermera y

auxiliar de enfermera.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 158 de 168
Los nios con signos de deshidratacin grave pueden morir en pocas horas por shock
hipovolmico. El diagnstico de deshidratacin grave con o sin shock, hace necesario
el uso de lquidos endovenosos.
El propsito es administrar en tiempo corto (3-4 horas) por va endovenosa, una
cantidad suficiente de lquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio
extracelular y corregir el shock hipovolmico si lo hay.
Usualmente es posible iniciar la terapia de rehidratacin oral luego de dos a cuatro
horas de tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratacin de ese
momento.
Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en las
cuales est indicado el uso de la terapia endovenosa:
o Cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).
o Vmitos persistentes (ms de tres episodios en una hora)
o Diarreas muy abundantes (>15 ml/Kg./hora)
o Compromiso del estado de conciencia.(estupor o coma)
o Mala absorcin de glucosa (poco comn se puede ver en desnutridos severos)
o leo u obstruccin intestinal
As mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de inmediato
la hidratacin endovenosa en el caso de un nio, que No se encuentre en estado de
Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administracin del suero oral por
sonda nasogstrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del nio con
una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.
NINGUNA
7. RIESGOS
Aumento del grado de deshidratacin

Shock hipovolemico
Infecciones cruzadas
Muerte por deshidratacin
Ensear el PLAN A DE TRATAMIE NTO (plan para tratar la diarrea en el hogar)
Usar este plan para ens ear a:
o Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.
o Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas.
o Verificar y completar el esquema de vacunacin.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 159 de 168
Explique las 3 reglas para tratar la diarrea en el hogar
Dar mas lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin
o Usar suero oral despus de cada evacuacin.

o Lograr que el paciente ingiera una cantidad suficiente de lquido, tan pronto se
inicia la diarrea, con el fin de reponer el agua y las sales y evitar as la
deshidratacin. Como coadyuvante se pueden usar los lquidos preparados con
alimentos que incluyen las bebidas de cereales cocidos en agua, sopas y el
agua de arroz, de trigo, de maz, de sorgo, avena, cebada.(Recordar que tienen
bajas concentraciones de carbohidratos y de sodio y no se recomiendan solos
para la rehidratacin se pueden usar para mantener la hidratacin)
o No estn indicadas las gaseosas, los jugos industriales, ni bebidas
rehidratantes deportivas.
o Si el nio presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayor
avidez, suministrar suero Oral, a libre demanda.
Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin:

o Continuar la lactancia materna.
o Si no mama, continuar la leche usual.
o En mayores de 4 meses que reciben alimentos slidos y en adultos, dar
la dieta corriente.
o Deben evitarse alimentos con mucha azcar porque empeoran la diarrea,
Regresar a control o consultar inmediatamente si no mejora, sigue igual, o si
presenta cualquiera de los siguientes signos:
o Muchas evacuaciones intestinales liquidas.
o Vmitos a repeticin
o Sed intensa
o Come o bebe poco
o Fiebre
o Sangre en la heces
Nota: Se debe reevaluar el estado de hidratacin.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 160 de 168
INDICACIONES ADMINISTRACION SUERO ORAL EN EL PLAN A

Edad
Suministrar SRO para

utilizar en el hogar.
<de 12 meses
Cantidad de suero oral

para dar despus de cada
evacuacin.
50-100 ml
1 a 10 aos
100-200 ml
1-2 sobres por da.
> de 10 aos
Todo lo que desee
4 sobres por da.
1-2 sobres por da.
EDUCACION A LOS PADRES Y CUIDADORES DE NIOS EN PLAN A

Tiene sed mas de lo normal
Cualquiera de estos 4
Tiene la boca seca
signos indican que el nio
Tiene los ojos hundidos
esta deshidratado.
Orina en poca cantidad
Hace evacuaciones muy frecuentemente (mas de 4 Indican que el nio con
en una hora)
diarrea empeora
Vmitos frecuentes (mas de 3 en una hora)
Indican que el nio con
Tiene fiebre alta (39.5C)
diarrea esta gravemente
Hace deposiciones con sangre o moco.
enfermo.
No come o bebe normalmente
Esta aptico o dbil.
Tiene distensin abdominal
Se ve muy enfermo
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 161 de 168
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL USUARIO CON

CELULITIS
1. DEFINICIN:
Infeccin bacteriana extensa de la dermis de la piel, hay presencia de edema, rubor, calor en
rea difusa y profunda, piel brillante asociada generalmente a herida o trauma de piel que
puede ser mnimo.
2. OBJETIV OS :
Favorecer la epitelizacion de los tejidos afectados.

Mejorar el retorno linftico y la circulacin de los tejidos.
Disminuir el dolor e inflamacin.
Historia clnica
No
2
3
5
6
Realizar curaciones, despus del

drenaje
aplicando
apositos
absortivos.
Mantener el miembro elevado en
reposo y elevacin constante.
Aplicar calor local, excepto en
abscesos dentarios, en los cuales
se podrn realizar enjuagues con
agua bicarbonatada.
Administrar
la
antibioterapia,
antiinflamatorios y analgsicos
segn orden medica.
Control de signos vitales con
curva trmica.
Realizar
medios
fsicos
antitrmicos
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 162 de 168
durante toda la atencin.
Durante todas las actividades que se realicen se deben tener encuenta las normas de
Ninguna
7. RIESGOS
El paciente puede presentar quemaduras cuando el agua para la aplicacin del calor local se
encuentra muy caliente.
Tomar medicacin segn indicaciones mdicas.
Aplicar paos calientes en la zona, esto ayuda a disminuir las molestias.
Elevar el miembro afectado.
En caso de ulceracin, hacer curacin diaria.
Vigilar el aumento de los siguientes signos y sntomas:
o Fiebre
o Inflamacin
o Piel roja brillante
o Piel caliente y sensible al tocarla
Si presenta alguno de estos signos y sntomas acuda nuevamente, al medico.
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 163 de 168
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL USUARIO CON ASMA

1. DEFINICIN:
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada
clnicamente por la presencia de tos, por lo general seca, dificultad respiratoria y sibilancias.
Estas manifestaciones se presentan con la exposicin a uno o mas de desencadenantes que
al entrar en contacto con las clulas del rbol bronquial, caractersticamente hiperrreactivo,
producen una serie de mediadores que conducen a la inflamacin de la mucosa bronquial, al
aumento en la produccin de moco y la broncoconstriccion de la musculatura lisa bronquial.
2. OBJETIV OS :
Evitar Insuficiencia o falla respiratoria y sus complicaciones.
Historia clnica
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

semifowler.
Administrar oxigeno humidificado,
segn
sistema
y
cantidad
ordenada
Mantener
fosas
nasales
permeable
Administrar inhalador con el
espaciador
Vigilar estado de hidratacin
Evitar las corrientes de aire
Evitar infeccin cruzadas
Proporcionar
alimentacin
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 164 de 168
balanceada.
Los factores desenc adenantes del as ma son:
o Ejercicio.
o Infecciones virales.
o Alergenos de animales domsticos (animales peludos y cucarachas)
o caros del polvo casero.
o Humos (cigarrillo, madera).
o Polen.
o Cambios de temperatura.
o Estrs emocional.
o Sustancias qumicas.
o Sensibilidad a sulfitos (alimentos procesados, vinos, cervezas).
o Drogas (aspirina, aines, beta bloqueadores).
Ninguna
7. RIESGOS
Apnea
Paro cardiaco.
Paro respiratorio.
Insuficiencia respiratoria
La educacin a las personas asmticas y a sus familias, debe formar parte del tratamiento.
Est demostrado que la educacin en asma es costo-efectiva y puede reducir la morbilidad y
la mortalidad tanto en adultos como en nios. Se deben abordar los siguientes temas:
Qu es el asma.
Qu implica ser asmtico.
Factores desencadenantes y manejo ambiental.
Identificar y evitar factores precipitantes.
Uso de inhaladores, espaciadores e inhalo cmaras.
En caso de que tenga oxigeno domiciliario recordar que el oxigeno es tambin un
medicamento y debe ser administrado con cuidado
Signos de alarma
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 165 de 168
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL USUARIO CON

BRONQUIOLITIS
1. DEFINICIN:
Es una enfermedad habitualmente autolimitada, causada general mente por virus el

trmino de bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo durante
una infeccin viral, en nios menores de dos aos.
2. OBJETIV OS :
Evitar Insuficiencia o falla respiratoria y sus complicaciones.
Historia clnica
No
1
2
4
5
6
7
No
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
REGISTRO

semifowler.
Aspiracin de secreciones si
presenta dificultad respiratoria,
especialmente previo a las tomas,
al sueo, y a la administracin de
medicacin inhalada.
Administrar oxigeno humidificado,
segn
sistema
y
cantidad
ordenada.
Mantener
fosas
nasales
permeables.
Administrar inhalador con el
espaciador
RESPONSABLE
DOCUMENTO /
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 166 de 168
REGISTRO
Vigilar estado de hidratacin

Medios fsicos antitrmicos
Evitar las corrientes de aire
Evitar infeccin cruzadas (las
secreciones nasales de un
lactante se mantienen infectantes
durante 6 horas, se recogen
muestras
contaminantes
de
manos despus de 25 minutos de
haber manipulado a un nio con
bronquiolitis, y de la ropa despus
de 30 minutos Un nio contina
eliminando el virus respiratorio
durante varias semanas.
Por eso se debe insistir en el
lavado de manos de las personas
que estn en contacto con
pacientes de bronquiolitis.
12 Proporcionar alimentacin en
pequeas
cantidades
varias
veces al da.
8
9
10
11
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis son:

o Asistencia a guardera, hacinamiento
o Presencia de hermanos mayores que compartan habitacin
o Falta de alimentacin materna
o Habito de fumar de los padres
o Bajo peso al nacer.
durante toda la atencin.
Durante todas las actividades que se realicen se deben tener encuenta las normas de
CODIGO: HO-GU-001
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ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 167 de 168
Ninguna
7. RIESGOS
Apnea
Paro cardiaco.
Paro respiratorio.
Insuficiencia respiratoria
La tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer incrementando la ingesta

de lquidos para fluidificar las secreciones y no tratar de suprimirla con jarabes.
Procurar buena ventilacin en la vivienda y en los centros de trabajo.
Recomendaciones para disminuir el hacinamiento.
Aplicacin del esquema completo de vacunacin.
Fomentar la alimentacin al seno materno durante los primeros 4 a 6 meses y
alimentacin complementaria, despus de esta edad.
En tiempos de fro, mantener abrigados a los nios.
Evitar el contacto con sustancias irritantes
Lavado frecuente de las manos de la madre o responsable.
Debe instruirse claramente sobre una consulta ANTES si aparecen sntomas o signos
de empeoramiento.
BIBLIOGRAFIA
CODIGO: HO-GU-001
GUIAS DE
ENFERMERIA
HOSPITALIZACION
VERSIN: 1
PAGINA: 168 de 168
DE BRUNNER, SUDDART. Enfermera Medicoquirrgica. 7 edicin. Mxico. 1999.

SENA. Manual de Procedimientos para auxiliar de enfermera. Bogota 2000...
SASTRE, H. Manual de Procedimientos de Enfermera Peditrica. Hospital Infantil
Nio Jess. Madrid.
BUCHDA, V, TRYNISZEWSKI, C Procedimientos de Enfermera. Gua rpida de la
Profesional de Enfermera.1 ED, Editorial Interamericana. Mexico.DF. 1995

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NADIA STELLA CAAS ORTIZ

D: ORGANIZACINDOCUMENTOSCALIDAD/GUIASHOSPITALIZACION/GUIASDEENFERMERIA.DOC HO-GU-001 VERSION 1

PROCEDIMIENTO PARA LA PRE-DESINFECCION DE LOS EQUIPOS DE

MANEJO DE SOLUCIONES DESINFECTANTES

15. GUIA PARA LA EXTARCION DE SANGRE DE UNA VENA PERIFERICA

18. RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACION PREVIA PARA

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33. GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL USUARIO CON

TECNICAS DE ASEPSIA RELACIONADAS CON EQUIPOS Y MATERIALES

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4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Utilizar los guantes limpios.

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Depositar en el recipiente con

4.2 DESINFECCION DE LOS EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA

Depositar el equipo contaminado

Emplear guantes para lavar material y equipos contaminados en procedimientos

5.1 CONSIDERACIONES EN EL USO DEL JABON ENZIMATICO:

Se debe renovar la solucin en un mximo de 24 horas, o si es necesario con mayor

Antes de cada preparacin, es necesario limpiar y desinfectar el recipiente.

En caso de utilizar ALKAZYME , la dilucin se puede conservar por 8 das sin

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MANEJO DE SOLUCIONES DESINFECTANTES

4. DESCRIPCION DE L PROCE DIMIENTO:

Depositar el equipo a desinfectar

Seguir las recomendaciones de acuerdo a la solucin desinfectante a utilizar.

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5.1 CONSIDERACIONES CON EL USO DE LA SOLUCION DE GLUTARALDEHIDO

La solucin preparada, se puede utilizar cuantas veces sea necesario en diferentes

Para prepararlo se requiere de un recipiente, teniendo encuenta agregar los litros de

Presionando los lados de el frasco se obtiene la dosis de 20 ml (cada vez)

En caso de esterilizacin en fri tener encuenta la dosis a utilizar (3 dosis de 20 ml por

5.2 CONSIDERACIONES CON EL USO DELA CLORHEXIDINA

No debe diluirse con agua

5.3 CONSIDERACIONES CON EL USO DEL SURFANIOS

Se utiliza en agua fra o caliente, no corrosivo.

5.4 CONSIDERACIONES CON EL USO DEL PEROXIDO AL20%

Para la desactivacin de derrames la concentracin al 20% se aplica sin mezclarle

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5.5 SOLUCIONES UTILIZADAS EN LA INSTITUCION

Desinfeccin de equipos de superficies pequeas

Para realizar la limpieza y antisepsia de piel antes

En manos limpias, entre procedimiento y

Jabn germicida, se utiliza para limpieza diaria de

Para lavado de manos y antebrazos, preparacin

Para realizar la limpieza y antisepsia de piel antes

Para desinfeccin de alto nivel de instrumental

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Detergente desproteinizante, pre desinfectante

DILUCION DEL AMONIOS CUATERNARIOS

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DILUCION DEL SURFANIOS

CAMBIAR EN CENTRAL LOS DIAS

DILUCION DEL JABON ENZIMATICO (ALKAZYME)

CAMBIAR EN CADA TURNO O

CAMBIAR EN CADA TURNO O

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DILUCION DEL GLUTARALDEHIDO

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GUIA PARA LA REALIZACION DEL LAVADO DE MANOS

1.1 LAVADO ANTISEPTICO DE MANOS:

Prevenir las infecciones intrahospitalarias

2.2 FRICCION ANTISEPTICA DE MANOS: