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PARA EL MANEJO Y LA
PREVENCION DEL ASMA
________________________________________
Revisado 2006
Costa Rica
Costa Rica
Honduras
Nicaragua
Mexico
Mexico
ii
Eric D. Bateman, MD
University Cape Town Lung Institute
Mowbray, Cape Town, South Africa.
Jeffrey M. Drazen, MD
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts, USA
Mark FitzGerald, MD
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
Tim Clark, MD
National Heart and Lung Institute
London UK
Peter Gibson, MD
John Hunter Hospital
NSW, Australia
Paul O'Byrne, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, CANADA
Pierluigi Paggiaro, MD
University of Pisa
Pisa, Italy
Manuel Soto-Quiroz, MD
Hospital Nacional de Nios
San Jos, Costa Rica
Emilio Pizzichini. MD
Universidade Federal de Santa Catarina
Florianpolis, SC, Brazil
Raj B Singh MD
Apollo Hospital
Chennai, India
Wan-Cheng Tan, MD
St Paul's Hospital,
Vancouver, BC, Canada
Sally E. Wenzel, MD
National Jewish Medical/Research Center
Denver, Colorado, USA
Heather J. Zar, MD
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
iii
iv
PREFACIO
El asma es un serio problema de salud a nivel mundial. Personas de todas las edades, en
pases de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad crnica, que cuando no se
controla, puede afectar la vida cotidiana y en ocasiones inclusive podra ser fatal. La
prevalencia de asma est aumentando en la mayora de los pases, especialmente en la
poblacin peditrica. El asma representa una carga significativa, no solo en trminos de
costos a nivel de sistemas de salud, sino tambin en trminos de prdida de productividad
y en la reduccin de la participacin de vida en familia.
Durante las dos ltimas dcadas, hemos sido testigos de avances cientficos que han
mejorado nuestro entendimiento del asma y nuestra habilidad de tratarla y controlarla
efectivamente. Sin embargo, la diversidad de sistemas nacionales de salud y las
variaciones de disponibilidad de terapias para el tratamiento del asma, requieren una
adaptacin de las recomendaciones para el tratamiento de dicha enfermedad a las
condiciones locales en una determinada comunidad. Adems, las autoridades de salud
requieren informacin sobre los costos para lograr manejar efectivamente esta
enfermedad, as como de mtodos educativos para transmitir esta informacin a las
necesidades particulares de cada pas.
En 1993, el National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazn,
Pulmn y Sangre) colabor con la Organizacin Mundial de la Salud para convocar un
taller que produjo el reporte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention
(Estrategia Global para el Manejo y Prevencin del Asma). Este present un plan
comprensivo para manejar el asma con la meta de reducir esta incapacidad crnica y
muertes prematuras, as como permitir a los pacientes con asma llevar una vida
productiva y satisfactoria.
As mismo, la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) fue
implementada para desarrollar una red de individuos, organizaciones, y autoridades de
salud pblica para diseminar la informacin sobre el cuido de pacientes con asma, al
mismo tiempo que aseguraba un mecanismo para incorporar los resultados de
investigaciones cientficas en el tratamiento de esta enfermedad.
Las publicaciones basadas en el Reporte de GINA han sido preparadas y traducidas para
promover colaboracin internacional y la diseminacin de la informacin. Para difundir
la informacin sobre el cuidado del asma, una asamblea del GINA se inici contando con
expertos de muchos pases para guiar talleres con mdicos locales y lderes de opinin
nacional. Tambin se coordin para llevar a cabo seminarios a nivel nacional como
internacional. Adems, GINA inici un Da Mundial del Asma por ao (en el 2001) , el
cual ha logrado llamar la atencin de las personas ao con ao para crear conciencia
sobre diferentes aspectos del asma, logrando as actividades a nivel local y nacional para
educar a las familias y a los profesionales en servicios de salud sobre mtodos efectivos
para su manejo y control.
Paul O'Byrne, MD
Chair, GINA Executive Committee
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
vi
vii
Medicamentos de rescate
b2-agonistas de accin prolongada
Glucocorticosteroides Sistmicos
Anticolinergicos
Teofilina
b2-agonistas de accin corta
Medicina Complementaria y Alternativa
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA: NIOS
Ruta de administracion
Medicamentos Controladores
Glucocorticosteroides Inhalados
Modificadores Leucotrienos
b2-agonistas de accin prolongada
Teofilina
Cromonas: cromoglicato sodico y nedocromil sodico
b2-agonistas de accin prolongada
Glucocorticosteroides Sistmicos
Medicamentos de Alivio
b2-agonistas de accin prolongada y b2-agonistas de accin corta
Anticolinergicos
REFERENCIAS
CAPITULO 4. ASMA PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCION
INTRODUCCION
COMPONENTE 1: DESARROLLO DE LA RELACION PACIENTE/MEDICO
PUNTOS CLAVES
INTRODUCCION
EDUCACION DEL ASMA
Al principio de la Consulta
Planes Personales Accin del manejo del Asma
Seguimiento y Revisin
Mejorando la adherencia o cumplimiento
Automanejo en Nios
LA EDUCACION EN OTROS
REFERENCIAS
COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS
FACTORES DE RIESGO
PUNTOS CLAVES
INTRODUCCION
ix
Broncodilatadores
Glucocorticosteroides
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES TRATAMIENTO AGUDO
Evaluacin
Tratamiento
OIygeno
2 agonistas de accion rapida
Epinepfrina
Bbronchodilaadores adicionales
Glucocorticosteriodes sistemicos
Glucocorticosteroides inhalados
Magnesio
Terapia con Helio oxigeno
Modificadores de leucotrienos
Sedacin
Criterio para distinguir entre el Departamento de Emergencias vrs Hospitalizacin
REFERENCIAS
COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALES
Embarazo
Ciruga
Actividad Fsica
Rinitis, Sinusitis, y Plipos Nasales
Rinitis
Sinusitis
Plipos Nasales
Asma Ocupacional
Asma
Infecciones Respiratorias
Reflujo Gastroesofagico
Aspirina-Induciendo asma
Anafilaxis y asma
REFERENCIAS
CAPITULO 5: IMPLEMENTACION DE UNA GUIA DEL ASMA EN LOS
SISTEMAS DE SALUD
PUNTOS CLAVES
INTRODUCCION
GUIA PARA LA IMPLEMECION DE ESTRATEGIAS
VALOR ECONOMICO DE LAS INTERVENCIONES EN EL ASMA
Utilizacin De los recursos en salud y el impacto en el costo como una medida directa.
Utilizacin y datos de costos para encontrar el control del asma
Determinando el valor econmico de las intervenciones en el asma
DISEMINACION E IMPLEMENTACION DE LAS GUAS GINA
REFERENCIAS
xi
1-12
1-14
de evidencia
para considerar la introduccin posible de este enfoque en los informes futuros y extender
los aspectos evaluativos del cuidado.
1-17
1-18
REFERENCIAS
1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematic
reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ
2000;320:537-40.
2. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Shcunemann H. An emerging
consensus on grading recommendations? Available from URL: http://www.evidencebasedmedicine.com
1-19
No Controlada
Tres o ms
caractersticas de
Parcialmente
Controlada por
semana
Ninguna
Ninguna (dos veces o
menos por semana)
Alguna
Ms de dos veces por
semana
Normal
Ninguna
semana
xi
Otras causas de sibilancias recurrentes deben ser consideradas y excluidas. Estas
incluyen:
Rino-sinusitis crnica
Reflujo gastroesofgico
Infecciones virales recurrentes del tracto respiratorio bajo
Fibrosis cstica
Displasia broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones congnitas que causas estrechamiento de las vas respiratorias
intra torcicas
Aspiracin de cuerpo extrao
Sndrome disquinesia ciliar primaria
Deficiencias inmunolgicas
Enfermedades cardacas congnitas
Sntomas que inician en la etapa neonatal (asociados a fallo de crecimiento) o asociados
al vmito, y signos localizados en los pulmones o cardiovasculares sugieren un
diagnstico alternativo e indican la necesidad de ms investigacin.
Exmenes para el diagnstico y monitoreo. En nios de 5 aos y menores, el diagnstico
del asma debe ser fundamentalmente basado en un juicio clnico y una evaluacin de
sntomas y de hallazgos fsicos. Un mtodo til para confirmar el diagnstico del asma en
este grupo de edad es un proceso de tratamiento con broncodilatadores de corta accin y
glucococorticoides inhalados. La mejora clnica durante el tratamiento y deterioro
cuando el tratamiento es interrumpido apoya el diagnstico del asma. Las medidas
diagnsticas recomendadas en nios mayores y adultos como medicin de reactividad
bronquial y marcadores inflamatorios de la va area resulta difcil y requiere de un
equipo complejo que impiden que sean cmodos en el uso rutinario
CONTROL DEL ASMA
El control del asma se refiere al control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Un programa de trabajo basando en la opinin actual que no ha sido validada brinda las
caractersticas de asma controlada, parcialmente controlada, y asma descontrolada. El
control completo del asma se logra comnmente con tratamiento, cuyo objetivo tendra
que ser, el lograr mantener el control por periodos prolongados, con la debida atencin a
1-22
1-26
1-27
Las manifestaciones clinicas del asma pueden ser controladas con un tratamiento
adecuado. Cuando el asma se controla no deben existir mas que sintomas
ocasionales, las exacerbaciones graves deben ser poco frecuentes
Aunque desde el punto de vista del paciente y la sociedad el costo del control
del asma parece ser alto, el costo de no tratar el asma correctamente es todava
mayor.
Este captulo cubre varios topicos relacionados con el asma, incluyendo la definicin,
importancia de la enfermedad, los factores que influyen en el riesgo de desarrollarla, y
sus mecanismos. No se pretende establecer un compendio detallado de estos temas, sino
ms bien proporcionar una breve revisin que ayude a establecer el abordaje diagnstico
1-28
Debido a que no hay una definicin clara del fenotipo del asma, los investigadores que
estudian el desarrollo de esta compleja enfermedad se inclinan hacia las caractersticas
que pueden ser medidas objetivamente, por ejemplo la atopia (manifestada por la
presencia de pruebas cutneas positivas o la reaccion clnica a los alergenos ambientales
1-29
1-31
Los costos del asma dependen del nivel del control individual de cada paciente y
del grado en que eviten las exacerbaciones.
Aunque el costo para controlar el asma desde la perspectiva del paciente y la sociedad
parezca alto, el costo de no tratar el asma correctamente es ms alto. El tratamiento
apropiado de la enfermedad plantea un desafo para los individuos, los profesionales del
cuidado mdico, las organizaciones de la salud, y los gobiernos. Hay razones para creer
que la carga substancial del asma se puede reducir dramticamente a trves del esfuerzo
compartido entre de los pacientes, los proveedores de la salud, organizaciones para el
cuidado de la salud y los gobiernos locales y nacionales para mejorar el control.
La informacin de referencia detallada sobre la carga del asma se puede encontrar en el
informe sobre la carga global (Global Burden of Asthma.
Otros estudios de la carga social y econmica del asma y de costo beneficio del
tratamiento se necesitan en pases en vas de desarrollo y desarrollados.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR Y EXPRESAR
EL ASMA
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en
aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los sntomas de
asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a factores
del husped ( que primariamente son genticos) y los otros son usualmente factores
ambientales (figura 1-2) 19.
Los mecanismos que conducen al eventual desarrollo y expresiones del asma son
complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes interactan con otros genes y con
factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma20,21.
(http://www.ginasthma.org/ReportItem.asp?l1=2&l2=2&intId=94[0]).
1-33
1-34
Adems, algunas caractersticas se han ligado con el creciente riesgo del asma, pero no
son los factores mismos los causales verdaderos. Las diferencias raciales y tnicas
evidentes en la prevalencia del asma reflejan variaciones genticas de fondo con una
sobreposicion de factores socioeconmicos y ambientales.
Por otro lado , la relacion entre el asma y el estado socioeconmico, con una prevalencia
ms alta en pases desarrollados que en pases en desarrollo, en los estratos sociales mas
pobres que los ricos de los paises desarrollados , y en las clases opulentes mas que en las
clases bajas en los paises en vias de desarrollo reflejan diferencias de la forma de vida
tales como exposicin a los alergenos, acceso los servicio medicos , etc.
Mucho de lo que se sabe sobre factores de riesgo del asma viene de estudios de nios.
Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en adultos, particularmente de novo en
los adultos que no tenan asma en niez, son menos definidos.
1-35
1-36
Obesidad
La obesidad tambin ha demostrado ser un factor de riesgo para el asma. Ciertos
mediadores, tales como las leptinas, pueden afectar la funcin pulmonar y aumentar el
desarrollo de una probable asma 32.
Sexo
El ser del sexo masculino es un factor de riesgo para tener asma en la infancia. Antes de
los 14 aos de edad, la prevalencia del asma es casi dos veces mayor en nios que en
nias 33. Cuando los nios van creciendo la diferencia entre los sexos se hace menor, y
en la edad adulta la prevalencia del asma es mayor en mujeres que en hombres. Las
razones de esta diferencia en la relacin de los sexos no estn claras. Sin embargo, el
tamao del pulmn es ms pequeo en varones que en nias al nacer 34, pero es mayor
en edad adulta.
1-37
Alergenos
Aunque los alergenos intradomiciliarios y los extradomiciliarios son reconocidos como
causantes de exacerbaciones del asma, su papel especfico en el desarrollo del asma
todava no se aclara completamente. Los estudios de cohorte al nacimiento han
demostrado que la sensibilizacin al los alergenos del caro del polvo, al pelo del gato,
el pelo del perro, y el del aspergillus son factores de riesgo independientes para el
desarrollo del asma en nios de hasta 3 aos de edad. 35,36
La relacin entre la exposicin del alergeno y la sensibilizacin alrgica en nios no es
directa. Depende al alergeno, de la dosis, del tiempo de exposicin, de la edad del nio, y
probablemente tambin de la gentica.
Para algunos alergenos, como aquellos derivados del caro del polvo casero y cucarachas,
la prevalencia de la sensibilizacin parece ser correlacionada directamente con la
exposicin35,37. Sin embargo, aunque ciertos datos sugieren que la exposicin a los
alergenos del caro del polvo de la casa puede ser un factor causal en el desarrollo de
asma38 , otros estudios han cuestionado esta interpretacin. 39,40
1-38
1-39
Sensibilizantes ocupacionales
Ms de 300 sustancias se han asociado al asma ocupacional57-61, que se define como el
asma causada por la exposicin a un agente encontrado en el ambiente del trabajo. Estas
sustancias incluyen las molculas pequeas altamente reactivas tales como isocianatos,
los irritantes que pueden causar una alteracin en la reactividad de la va area,
inmunogenos conocidos como sales de platino, y los productos biolgicos complejos de
plantas y animales que estimulan la produccin de IgE. (cuadro 1-3).
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Agente
Panaderos
Granjeros de lechera
Acaros de almacenaje
Manufactura de detergentes
Soldadores elctricos
Granjeros
Polvo de soya
Moscas , parsitos
pescados
Procesadores de comida
Trabajadores de graneros
Trabajadores de la salud
Psyllium, ltex
Fabricacin de laxantes
Ispaghula, psyllium
Investigadores, veterinarios
protena de la orina
Carpinteros
Trabajadores de envos
Trabajadores de Seda
Salones de belleza
Persulfato
Galvanizados
Sales de Nquel
Trabajadores de refinera
Anestesistas
Enflurane
Pintores de automvil
Etanoalimas, Disocianatos
Trabajadores de Hospitales
Fabricantes
1-41
Procesadores de Caucho
Industria Plstica
cimetidina
Formaldeido, etilenediamina, anhidro ftalico
disocianato de tolueno, hexametil disocianato,difenilmetil
isocianato, anhdrido ftalico, tietrilen tetraminas, anhidrido
trimelitico, hexametil tetramine, acrilates
1-42
Tabaquismo
El tabaquismo se asocia a la rapida disminucin de la funcin pulmnar en los pacientes
con asma, aumenta la severidad de los sntomas, puede hacer a que los pacientes
respondan menos a los tratamientos con esteroides inhalados 74 y sistmicos 75, y reduce
la posibilidad de que el asma sea controlada 76
La exposicin al humo del tabaco en las estapas prenatal y postnatal se asocia a efectos
dainos incluyendo un mayor riesgo de desarrollar sntomas similares a asma en la niez
temprana. Sin embargo, la evidencia del aumento del riesgo de enfermedades alrgicas es
incierta, 77,78. Distinguir los efectos independientes del tabaquismo materno prenatal y
postnatal es difcil79.
Sin embargo, estudios de la funcin pulmonar inmediatamente despus del nacimiento
ha demostrado que el tabaquismo materno durante el embarazo tiene una influencia en
el desarrollo pulmonar37. Adems, los lactantes de madres que fuman son 4 veces ms
propensos a desarrollar enfermedad sibilante en el primer ao de vida80. En contraste, hay
poca evidencia (basada en meta-anlisis) que el tabaquimso materno durante embarazo
tienga un efecto en la sensibilizacin alrgica 78.
La exposicin al humo ambiental del tabaco (fumador pasivo) aumenta el riesgo de
padecer enfermedades del tracto respiratorio inferior en la lactancia 81, y en la niez 82.
Contaminacin Extradomiciliaria/Intradomiciliaria
El papel de la contaminacin extradomiciliaria como causa del asma sigue siendo
controversial79. Los nios criados en un ambiente contaminado tienen una funcin
pulmonar disminuida 84, pero la relacin de esta prdida de funcin y el desarrollo de
asma es aun desconocida.
1-43
Se ha demostrado que los brotes de exacerbaciones del asma estan relacionados con los
niveles elevados de contaminacin ambiental, y esto puede relacionarse con el aumento
de agentes contaminantes o a los alergenos especficos a los cuales el paciente esta
sensibilizado85-87. Sin embargo, el papel de los agentes contaminantes en el desarrollo del
asma no est bien definido. Asociaciones similares se han observado en lo referente a los
agentes contaminantes intradomiciliarios, e.j. uso del gas y los combustibles para la
calefaccin y el aire acondicionado, los hongos, y la infestaciones por cucarachas.
Dieta
El papel de la dieta, particularmente la leche materna, en lo referente al desarrollo del
asma se ha estudiado extensamente y, en general, los resultados revelan que los lactantes
alimentados con frmulas de leche de vaca intacta o protena de soya comparada con la
leche materna tienen una incidencia ms alta de tener enfermedades de sibilantes en la
niez temprana 88.
Ciertos datos tambin sugieren que ciertas caractersticas de las dietas occidentales, tales
como uso creciente de alimentos procesados y reduccin de aintioxidantes (frutas y
vegetales), aumento n-6 del cido grasos poli-insaturados (encontrados en margarina y el
aceite vegetal), y disminucin de productos poli-insaturados del cido graso n-3
(encontrado en pescados) hayan contribuido a los aumentos recientes en asma y
enfermedades atopicas. 89.
1-44
Mast cell
Th2 cell
Neutrophil
Eosinophil
Mucus plug
Nerve activation
Epithelial shedding
Subepithelial
fibrosis
Plasma leak
Edema
Mucus
hypersecretion Vasodilatation
New vessels (angiogenesis)
hyperplasia
Sensory nerve
activation
Cholinergic
reflex
Bronchoconstriction
Hypertrophy/hyperplasia
Clulas Inflamatorias
El patrn caracterstico de la inflamacin encontrado en las enfermedades alrgicas se
encuentra en el asma, con activacin de las celulas cebadas , aumento en el numero de
eosinofilos activados y un aumento de las clulas T receptoras, clulas T asesinas (Tk) y
1-45
1-46
Las clulas del msculo liso de la va area expresan protenas inflamatorias similares a
las clulas epiteliales 101
Las clulas endoteliales de la circulacin bronquial desempean un papel en el
reclutamiento de las clulas inflamatorias de la circulacin hacia la va area.
Los fibroblastos y los miofibroblastos producen componentes del tejido conectivo como
colageno y proteinglicanos, que estn implicados en el remodelamineto de la va area.
.
Los nervios de la va area tambin estn relacionados. Los nervios colinrgicos se
pueden activar por disparadores reflejos en las vas areas y causar broncoconstriccin y
la secrecin del moco. Los nervios sensoriales se pueden sensibilizar por estmulos
inflamatorios, incluyendo neurotrofinas y causan los cambios reflejos y los sntomas tales
como la tos y opresion torcica, y pueden liberar neuropeptidos inflamatorios 102.
Mediadores Inflamatorios
Actualmente se reconocen mas de 100 mediadores quimicos de estr relacionado con asma
y regulan la compleja respuesta inflamatoria en la va area99. (Figura 1-7).
Figura 1-7 Principales Mediadores Quimicos del Asma
Quimocinas son importantes en el reclutamiento de clulas inflamatorias en las vas
areas y se expresan principalmente en las celulas epiteliales de la via area 104. La
eotaxina es relativamente selectiva para los eosinofilos, mientras que las quimocinas
timo y las reguladas por activacion (TARC) y las quimocinas derivadas de los
macrfagos (MDC) reclutan las clulas Th2
Cistein-leucotrienos son broncoconstrictores potentes derivados principalmente de las
clulas cebadas y eosinofilos, su inhibicin tiene cierta ventaja clnica en el asma101; son
el nico mediador que su inhibicin se ha asociado a una mejoria en la funcin
respiratoria y los sntomas del asma.106
Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria en asma y determinan su severidad102.
Las citoquinas ms importantes incluyen la IL-1_ y TNF-_ , que amplifican la respuesta
inflamatoria y el GM-CSF que prolongan la supervivencia de los eosinfilos en la via
area. Las citocinas derivadas de Th2 incluyen IL-5 que es necesaria para la
diferenciacin y supervivencia de los eosinfilos, IL-4 es importante para la
diferenciacin de las clulas Th2 y la IL-13 necesaria para la formacin de IgE
1-47
Fisiopatologa
La disminucin del calibre de la via area es el evento final comn que conduce a los
sntomas y a los cambios fisiolgicos en el asma. Varios factores contribuyen para su
desarrollo. (Figura 1-8).
Figura 1-8: Engrosamiento de las vas Areas en el asma
.
La contraccin del msculo liso de la va area como respuesta a los mediadores
mltiples y a los neurotransmisores broncoconstrictores es el mecanismo predominante
del estrechamiento de la va area que se revierte con los broncodilatadores.
El edema de la va area es debido al exudado microvascular en respuesta en a
medidadores inflamatorios. Esto puede ser particularmente importante durante las
exacerbaciones agudas.
El engrosamiento de las vas areas es debido a cambios estructurales descritos como
remodelamiento y pueden ser importantes en enfermedades ms severas y no son del
todo reversibles con la terapia actual.
La hipersecrecin de moco puede conducir a la obstruccin del lumen ("tapones de
moco ") y es producto del aumento en la secrecion de moco y de exudados inflamatorios.
Hiperreactividad de la Va Area
La hiperreactividad de la va area, es la alteracin funcional caracterstica del asma,
provoca un estrechamiento de la va area en en respuesta a estmulos que serian
inofensivos en personas normales. En consecuencia, este estrechamiento de la va area
provoca limitacin variable al flujo del aire y sntomas intermitentes.
1-49
Mecanismos especiales
1-50
Dificultad para tratar el asma: Las razones por las que algunos pacientes desarrollan
asma que es difcil de tratar y relativamente insensible a los efectos del
glucocorticosteroides, no estn bien entendidas. Se puede asociar a la falta de apego al
tratamiento y a factores conductuales o alteraciones psiquiatricas. Los factores genticos
pueden contribuir en parte. Muchos de estos pacientes desarrollan asma de difcil control
desde el inicio de la enfermedad en lugar de progresar desde formas moderadas. En estos
pacientes la obstruccin de la via area llega al atrapamiento de aire e hiperinflacin.
Aunque la patologa parece similar a otras formas de asma, hay un aumento en los
neutrofilos, ms participacin de la va area pequea y ms cambios estructurales100.
Tabaquismo y asma: Los pacientes asmticos que fuman desarrollan asma que es ms
difcil de controlar, tienen exacerbaciones y admisiones en los hospitales ms frecuentes,
una perdida ms rpida en la funcin pulmonar y un riesgo creciente de muerte 120. Estos
pacientes asmticos tienen una inflamacin con predominio de neutrofilos en la via
area y una pobre respuesta terapetica a los glucocorticosteroides.
1-51
1-53
1-54
1-55
1-56
1-57
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1-60
DIAGNOSTICO CLINICO
Historia Mdica
Sntomas
El diagnstico clnico del asma es aclarado a menudo por sntomas tales como disnea
episdica, sibilancias, tos y tirantez de pecho. La variabilidad estacional de los sntomas
y los antecedentes familiares positivos del asma y de una enfermedad atpica son
tambin guas de diagnstico provechosas.
El asma se asocia con sntomas que pueden ocurrir en forma intermitente, con el paciente
asintomtico entre las temporadas o pueden incluir empeoramiento estacionario en el
paciente con antecedente de asma persistente.
Las caractersticas de los sntomas que sugieren fuertemente un diagnstico de asma son
su variabilidad; su precipitacin por los irritantes no especficos, tales como humo de
cigarrillo, los humos o los olores fuertes, o por ejercicio; su probabilidad de empeorar en
la noche; y de su respuesta a la terapia antiasmtica apropiada (). Las preguntas tiles a
considerar cuando se establece un diagnstico de asma se describen en el cuadro 2-1.
1-61
1-62
Exmen Fsico
Debido a que los sntomas del asma son variables, el exmen fsico del sistema
respiratorio puede ser normal. Generalmente lo ms anormal encontrado en el exmen
fsico son las sibilancias en la auscultacin, un hallazgo que confirma la limitacin del
flujo de aire.
Sin embargo, en algunas personas con asma, la auscultacin puede ser normal o las
sibilancias se detectan solamente cuando le solicitan exhalar fuertemente, incluso en
presencia de una limitacin significativa al flujo de aire.
De vez en cuando, en exacerbaciones severas del asma, las sibilancias pueden estar
ausentes debido a una seria reduccin en el flujo de aire y a la ventilacin.
Sin embargo, los pacientes en este estado usualmente tienen otros signos fsicos que
reflejan la exacerbacin y su severidad, tal como cianosis, somnolencia, dificultad del
habla, taquicardia, trax hiperinsuflado, el uso de msculos accesorios y la retraccin
intercostal.
1-63
Otros signos clnicos son solamente probables que estn presentes si se examinan a los
pacientes durante perodos sintomticos.
Las caractersticas de la hiperinflacin se dan en los pacientes que respiran con un
volumen pulmonar ms altos para aumentar la contraccin exterior de las vas areas,
para mantener el patrn de vas areas ms pequeas (normalmente son estrechas por una
combinacin de la contraccin del msculo liso, edema, y de la hipersecrecin de moco.
La combinacin de la hiperinflacin y de la limitacin al flujo de aire en una
exacerbacin del asma aumenta marcadamente el trabajo de la respiracin.
1-64
Los valores predichos de FEV1, FVC y PEF se basan en la edad , genero, y talla, han sido
obtenidos de estudios poblacionales, y son continuamente revisados, siendo de gran
ayuda para determinar si un valor es valido o no, excepto el PEF, cuyos valores predichos
tienen un rango muy amplio
Los trminos de variabilidad y reversibilidad se refieren a cambios en los sntomas
acompaados de cambios en la limitacin del flujo de aire que ocurre espontneamente o
en respuesta al tratamiento. El trmino reversibilidad es generalmente aplicado a las
mejoras en FEV1 (o PEF), medido en los minutos despus de la inhalacin de un
broncodilatador de rpida accin por ejemplo despus de 200-400 microgramos de
salbutamol (albuterol), o una mejora sostenida das o semanas despus de la introduccin
de un tratamiento controlador efectivo como los glucocorticosteroides inhalados 13.
El trmino variabilidad se refiere a la mejora o deterioro en los sntomas y la funcin
pulmonar, la cual ocurre a travs del tiempo. La variabilidad puede experimentarse
durante el curso de un da (la cual se llama variabilidad diurna), da a da, de un mes a
otro o anualmente con cambios de temporada. Obtener el historial de la variabilidad es un
componente esencial del diagnstico del asma.
Adems, la variabilidad forma parte de la evaluacin del control del asma.
Espirometra es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo de aire y
reversibilidad para establecer el diagnstico del asma. Las medidas del FEV1 y FVC se
1-65
1-66
1-67
800
700
PEF L/min
600
500
620/720
= 86%
400
500/710
= 70%
300
200
100
310/700
= 44%
0
-2
Para identificar las causas ambientales de los sntomas del asma incluida el asma
ocupacional. Esto envuelve el monitoreo PEF diario del paciente con varias veces
1-68
1-69
Histamine (mg/ml)
Methacholine (mg/ml)
0.03
2
16
0.3
64
% Fall in FEV
20
PC20
Normal
40
Mild
AHR
60
Severe
AHR
Moderate
AHR
1-70
1-71
Sibilancias de inicio tardo/asma tarda. Estos nios tienen asma que persiste
desde la niez hasta la vida adulta38, 39. Estos nios tpicamente poseen
antecedentes atpicos a menudo asociado con eczema y la patologa de la va
area es caracterstica del asma.
Los siguientes tipos de sntomas son altamente sugestivos del diagnstico de asma:
episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes) la actividad induciendo tos o
sibilancias, tos nocturna en perodos que no haya evidencia de una infeccin viral,
ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias y sntomas que persistan luego de 3
aos.
Un simple ndice clnico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 aos
y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema)
o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfros y rinitis
alrgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niez. 38
Sin embargo el tratamiento de los nios a riesgo con glucocorticosteroides inhalados no
ha mostrado afectar el desarrollo de asma40.
1-72
Rinosinusitis Crnica
Reflujo Gastroesofgico
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Fibrosis Qustica
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones Congnitas causando estrechez en las vas areas intratorcicas
Aspiracin de Cuerpo extrao
Sndrome de disquinesia ciliar primaria
Debido a que el asma es una enfermedad frecuente, puede encontrarse asociada con
cualquier de las anteriores diagnsticos que complican y dificultan el valorar la
seriedad y control
1-73
Asma Ocupacional
El asma adquirida en el lugar de trabajo es un diagnstico que con frecuencia no se
diagnostica. Debido a su inicio insidioso, el asma ocupacional se diagnostica a menudo
como bronquitis crnica o COPD (EPOC) y por lo tanto no es tratada del todo o es
tratada inadecuadamente.
1-74
1-75
1-76
Cuadro 2-4.
Clasificacin del asma por la severidad y caractersticas
clnicas antes del tratamiento
Intermitente
Sntomas menos de una vez por semana
Exacerbaciones de corta duracin
Sntomas Nocturnos no ms de dos veces al mes
FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%
Persistente leve
Sntomas ms de una vez por semana pero menos de una vez
al da
Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas Nocturnos ms de dos veces por mes
FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 30%
1-77
1-78
Sntomas en el da
Limitacin de las
actividades
Sntomas
nocturnos/se
despierta
Necesidad
/tratamiento de
rescate
Parcialmente
Controlada
(Cualquier medida
presente en cualquier
semana)
Sin control
Ms de dos
veces/semana)
veces/semana
Tres o ms
Ninguna
Alguna
caractersticas
Ninguna
Alguna
dos o ms veces/semana
veces/ semana)
del asma
parcialmente
controlada
presente en
cualquier
semana
1-79
Normal
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ms/ao.(*)
Una en
cualquier
semana. (**)
(*)Cualquier exacerbacin debe hacer valorar el tratamiento para asegurarse
que es adecuado.
(***)La funcin pulmonar no es un exmen confiable en nios menores de 5
aos y ms jvenes
(**)Por definicin una exacerbacin en alguna semana hace que el asma no
este controlada en esa semana
El control completo se alcanza frecuente con el tratamiento. La meta debe ser alcanzar y
mantener el control por perodos prolongados50, con respecto a la seguridad del
tratamiento los potenciales efectos nocivos, y el costo del tratamiento requerido para
alcanzar esta meta.
Hay medidas validadas para determinar el control clnico del asma utilizando variables
continuas que proporcionan valores numricos para distinguir diversos niveles del
control. Los ejemplos de instrumentos validados son la Prueba del Control del
Asma(ACT) (http://www.asthacontrol.com.)51,el Cuestionario de Control del
Asma(ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm.)52 y el Cuestionario de Evaluacin
de la Terapia del Asma(ATAQ) (http://www.ataqinstrument.com)53. Ninguno de estos
instrumentos incluye la medicin de la funcin pulmonar.
Estos instrumentos se estn promoviendo para su uso, no solamente en investigacin,
sino para el cuidado de pacientes incluso a nivel primario de atencin. Algunos son
convenientes para las auto evaluacin de los pacientes, y estn disponibles en muchos
idiomas, en el sitio de Internet y en formularios que se pueden completar por los
pacientes antes de o en la consultas con su mdico o encargado del manejo.
1-80
1-81
1-82
1-83
1-84
1-85
INTRODUCCION
El objetivo del tratamiento del asma consiste en lograr y mantener el control clnico. Los
medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como controladores o
preventivos y de alivio tambin llamados de rescate. Los controladores o preventivos son
medicamentos tomados diariamente por un perodo prolongado de tiempo para mantener
el asma bajo control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios. Estos incluyen
glucocorticosteroides inhalados o sistmicos, los modificadores de leucotrienos, los 21-86
1-87
Esto puede resultar en una mayor eficacia sistmica a dosis equivalentes del anterior,
pero tambin a la mayor exposicin sistmica y ms riesgo de efectos secundarios3-5. Se
aconseja a los clnicos consultar los insertos del paquete de cada producto para confirmar
la dosis recomendada equivalente a las drogas actualmente utilizadas. Algunas de estas
comparaciones se proporcionan en el cuadro 3-1.
1-88
Los inhaladores de polvo seco DPIs son generalmente ms fciles de utilizar, pero
requieren un mnimo flujo inspiratorio y pueden ser dificultosos de utilizar en algunos
pacientes. Los DPIs difieren con respecto a la fraccin de la dosis del ex-actuator
administrada al pulmn. Para algunos, las dosis de los DPI de la terapia pueden requerir
algunos ajustes al cambiar de un MDI a un DPI7. Los nebulizadores en aerosol se indican
rara vez para el tratamiento del asma crnica en los adultos8.
1-89
Figura 3-1. Dosis equivalentes estimadas para los glucocorticosteroides inhalados en adultos
Dosis baja diaria Dosis media diaria
Droga
Dosis alta diaria (g)
(g)
(g
Beclometasona
> 500-1000
dipropionato
200-500
1,000-2000
Budesonide*
Ciclesonide*
Flunisolide
Fluticasona
Mometasona furoato*
Triamcinolone acetonide
200-400
400-800
800-1600
80- 160
160-320
320-1280
500-1,000
1,000-2,000
2,000
100-250
250-500
500-1000
_________________ _________________ ____________________
___
____
___
200-400
400-800
800-1200
400-1,000
1,000-2,000
2,000
Notas
* comparaciones basadas en datos de eficacia
Los pacientes que se consideren deben utilizar dosis altas, excepto por cortos periodos deben ser
referidos a un especialista para su valoracin y considerar otras combinaciones de controladores
como alternativa. La mxima dosis es arbitraria, pero el uso prolongado se asocia con un mayor
riesgo de efectos sistmicos secundarios.
* Aprobada para una dosis diaria para una vez al da en pacientes moderados
* El mas importante determinante de la dosis apropiada esta determinada por el medico basado en
la respuesta del paciente a la terapia. El clnico debe monitorizar la respuesta del paciente en
trminos de control clnico y sus ajustes en la dosis de acuerdo a ello. Una vez que se alcance el
control, la dosis del medicamento debe ser cuidadosamente ajustada al mnimo requerido para
mantener control, de esta manera reducir los potenciales efectos adversos.
1-90
Los efectos sistmicos secundarios del tratamiento a largo plazo con altas dosis de
glucocorticosteroides inhalados incluyen reduccin y fcil contusin de la piel 24,
supresin adrenal 20, y disminucin en la densidad mineral de los huesos25-26..Los
glucocorticosteroides inhalados tambin se ha asociado a cataratas y al glaucoma en los
estudios transversales28-29,( pero no hay evidencia de cataratas27 y glaucoma en estudios
transversales 28-29 eliminar) y no hay evidencia de cataratas subcapsulares posteriores en
estudios prospectivos30-32 . Una dificultad en establecer el significado clnico de tales
efectos nocivos recae en la disociacin del efecto de altas dosis de glucocorticosteroides
inhalados con el efecto de cursos de los glucocorticosteroides orales tomados por los
pacientes con asma severa. No hay evidencia que el uso de glucocorticosteroides
inhalados aumenta el riesgo de infecciones pulmonares incluyendo tuberculosis, y los
glucocorticosteroides inhalados no estn contraindicados en pacientes con la tuberculosis
activa33.
1-92
Modificadores de leucotrienos.
Funcin en la terapia - los modificadores de leucotrienos incluyen los antagonistas del
receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y los
inhibidores de 5-lipo-oxigenasa (zileuton). Los estudios clnicos han demostrado que los
modificadores de leucotrienos tienen un mnimo y variable efecto broncodilatador,
reducen sntomas incluyendo la tos34, mejoran la funcin pulmonar, reducen la
inflamacin de la va area y las exacerbaciones de asma 35-37. Pueden ser utilizados
como tratamiento alternativo para los pacientes adultos con asma38-40 persistente leve y
algunos pacientes con asma aspirina-sensible responden bien a los modificadores de
leucotrienos. 41
Sin embargo, cuando se utilizan solo como controladores o preventivos, el efecto de los
modificadores de leucotrienos generalmente es menor que la de bajas dosis de esteroides
inhalados, y, en pacientes que actualmente utilizan glucocorticosteroides inhalados, un
modificador de leucotrieno no debe sustituirse a este tratamiento debido al riesgo de la
prdida del control42, 43 del asma. Los modificadores de leucotrienos usados como terapia
aditiva pueden reducir la dosis de los glucocorticosteroides inhalados requeridos por los
pacientes con asma moderada o severa44, y pueden mejorar el control del asma en los
pacientes con asma que no se controlan con dosis bajas o altas de glucocorticosteroides
inhalados43,45-47. Con la excepcin de un estudio que demostr equivalencia en la
prevencin de las exarcerbaciones48, muchos estudios han demostrado que los
modificadores del leucotrienos son menos efectivos que los 2-agonistas de accin
prolongada como terapia aditiva49-51.
Efectos secundarios - los modificadores de leucotrienos son bien tolerados, y son pocos
los efectos secundarios encontrados hasta el momento. El zileuton se ha asociado a
toxicidad heptica, y la supervisin de las pruebas de funcin heptica se recomienda
durante el tratamiento con este medicamento. La asociacin aparente con el sndrome de
1-93
Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos que
suministran a los glucocorticosteroides inhalados y los 2-agonistas de accin
prolongada simultneamente (propionato de fluticasona ms salmeterol, budesonide ms
formoterol). Los estudios controlados han demostrado que administrar los
glucocorticosteroides junto con 2-agonistas inhalados de accin prolongada en un
inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado62,65. Los
inhaladores fijos combinados son ms convenientes para los pacientes, pues aumentan el
apego al tratamiento, y se aseguran de que los 2-agonistas inhalados de accin
prolongada siempre estarn acompaados por un glucocorticosteroide. An ms, los
inhaladores combinados conteniendo formoterol y budesonide pueden ser utilizados
como medicamentos de rescate y mantenimiento. Ambos componentes de budesonideformoterol utilizados cuando son necesarios contribuyen ha mejorar la proteccin de
exacerbaciones graves en pacientes recibiendo terapia combinada de mantenimiento 67 y
proveen mejora en el control del asma en dosis relativamente bajas de tratamiento. Los
1-94
**
http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/LABA/default.htm
http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2005/2005_107_e.html
1-95
1-97
Anti-IgE
Papel en la terapia: El Anti-IgE (Omalizumab) es una opcin de tratamiento limitado
a pacientes con IgE sricos elevados. Su actual indicacin es para pacientes con asma
alrgica grave89 que no est controlada con glucocorticosteroides inhalados. La
dosificacin en tratamiento concurrente es variable en los diferentes estudios. La mejora
en el control del asma se refleja con menos sntomas, menor necesidad de medicamentos
de rescate y menos exacerbaciones 90-91. Futuras investigaciones probablemente irn a
proveer ms datos que clarifiquen su papel.
Efectos Secundarios: Basado en varios estudios en pacientes con asma en edades entre
los 11 y 50 aos que estn recibiendo tratamiento con glucocorticosteroides inhalados y/o
orales, as como con beta agonistas de accin prolongada 89 el tratamiento con anti IgE
parece ser segura y se puede utilizar como terapia aditiva 92-94.
1-98
1-99
Calificacin T debajo de -2.5 (2.5 desviaciones estndar debajo del valor medio de personas
normales jvenes del mismo sexo en pacientes 19-69 aos).
Calificacin Z- debajo de -1 (1 desviacin estndar debajo del valor predicho para la edad y el
sexo).
1-101
1-102
Su papel en la terapia
El papel de la inmunoterapia especfica en asma de adultos es limitado. La apropiada
inmunoterapia requiere de la identificacin y el uso de un slo y bien definido alergeno
relevante clnicamente, y administrado en dosis progresivamente cada vez ms altas para
inducir tolerancia. Una revisin de Cochrane112 que examin 75 ensayos controlados
seleccionados randomizados de la inmunoterapia especfica comparados al placebo en
asma confirm la eficacia de esta terapia en asma en reducir el puntaje de sntomas y el
requerimiento de medicamentos y mejorando la hiperreactividad alergnico especifica y
no especfica. A pesar de esta evidencia relativa y modesta eficacia, de la inmunoterapia
alergeno especfico comparado con otras opciones de tratamiento, en la terapia del asma:
estos beneficios deben sobrepasar a otros riesgos de los efectos adversos y las
inconveniencias.
Debido a esto y a su relativo modesto efecto los posibles beneficios deben ser medidos
contra el riesgo de los efectos adversos y el inconveniente del prolongado curso de la
terapia inyectada, incluyendo un mnimo de media hora de espera requerida despus
cada inyeccin.
Dado el estado actual de la informacin, la inmunoterapia especfica se debe considerar
solamente despus de un estricto control ambiental y la intervencin farmacolgica,
incluyendo glucocorticosteroides inhalados, que no pudieron controlar el asma de un
paciente113. No hay estudios que comparen la inmunoterapia especfica con la terapia
farmacolgica del asma. El valor de la inmunoterapia con mltiple alergenos no tiene
soporte.
Efectos secundarios Los efectos secundarios locales y sistmicos pueden ocurrir
conjuntamente con la administracin de inmunoterapia especfica. Las reacciones
localizadas en el sitio de la inyeccin pueden extenderse desde una mnima e inmediata
induracin a una enrojecida y grande hasta dolorosa respuesta alrgica tarda.
1-103
1-104
Glucocorticosteroides Sistmicos
Su papel en la terapia
A pesar de que los glucocorticoides sistmicos no son utilizados como medicamentos de
rescate, son importantes en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves debido a
que previenen la progresin de una exacerbacin de asma, reducen la necesidad de
referencia a un departamento de emergencia y hospitalizaciones, previendo la aparicin
de reagudizacin luego del tratamiento de emergencia. Los principales efectos de los
glucocorticosteroides sistmicos en el asma aguda son solamente evidentes despus de 4
a 6 horas. La terapia oral se prefiere y es tan eficaz como la hidrocortisona intravenosa114.
Un tpico curso corto de los glucocorticosteroides orales para una exacerbacin es de
40-50 mg de prednisolona dado diariamente de 5 a 10 das dependiendo de la severidad
de la exacerbacin.
Cuando los sntomas han mejorado la funcin pulmonar se ha acercado al mejor valor
personal, los glucocorticosteroides orales pueden ser suspendidos o ser disminuidos,
continuando con el tratamiento de los glucocorticosteroides inhalados. 116
La inyeccin intramuscular de glucocorticosteroides no tiene ninguna ventaja sobre un
curso corto de glucocorticosteroides orales en la prevencin de recada. 114-116
Efectos Secundarios
Los potenciales efectos secundarios de una dosis alta por va sistmica de la terapia
sistemtica son infrecuentes e incluyen anormalidades reversibles en el metabolismo de
la glucosa, aumento de apetito, retencin de lquidos, aumento de peso, redondeo de la
cara, alteracin del humor, hipertensin, lcera pptica, y la necrosis asptica del fmur.
1-105
Efectos Secundarios
La teofilina tiene el potencial para significativos efectos nocivos, aunque stos se pueden
evitar generalmente con la dosificacin y la supervisin apropiadas. La teofilina de
1-106
Efectos Secundarios
La acupuntura asociada con hepatitis B, neumotrax bilateral y las quemaduras han sido
descritas. Los efectos secundarios de otras medicinas alternativas y complementarias son
en gran parte desconocidos.
Sin embargo, algunas medicinas herbarias populares podran ser potencialmente
peligrosas, segn lo ejemplificado por la presencia de la enfermedad veno-oclusiva
heptica asociada al consumo del comfrey que es una hierba comercialmente
disponible.
Los productos del comfrey se venden como ts de hierbas y polvos de raz de hierbas, y
su toxicidad es debido a la presencia de los alcaloides del pyrrolizidine
TRATAMIENTO DEL ASMA: NIOS
Va de Administracin
La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para los nios de todas
las edades. Casi todos los nios pueden ser educados a utilizar eficientemente la terapia
inhalada.
Los diferentes grupos de edades requieren diversos inhaladores para una terapia eficaz
y la opcin del inhalador debe ser individualizada. La informacin sobre la dosis que se
deposita en el pulmn para un medicamento droga poco disponible para los nios, y
existen diferencias marcadas entre los varios inhaladores.
Esto debe ser considerado siempre que un dispositivo de inhalacin se substituya con
otro.
1-108
Cuadro 3-3
Edad del Grupo
1-109
100 200
> 400
100 200
> 400
Budesonide Neb
inhalacion
suspensin
Ciclesonide
250 500
>500 1000
>1000
80 160
>160 320
> 320
Flunisolide
500 750
>750 1250
> 1250
Fluticasona
100 200
>200 500
> 500
100 200
>200 400
> 400
> 1200
Dipropionato
Beclometasona
Budesonide
Furoato
Mometasona
Dosis
(_g)
de
de
baja
diaria
Acetonide
d e 400 800
Triamcinolona
Comparacin basada en datos de eficacia.
Los pacientes que requieran dosis altas diarias deben de ser referidos donde el especialista,
excepto si lo requieren por tiempo corto. En este caso el especialista debe de recomendar segn
las guas la combinacin de algn otro controlador.
* Aprobado solo para una nica dosis diaria en pacientes con asma moderada.
Notas adicionales:
1-111
1-112
Efectos Secundarios
La mayora de estudios que evaluaban los efectos sistmicos de glucocorticosteroides
inhalados han sido hechos en nios mayores de 5 aos.
Crecimiento.
Al determinar los efectos de glucocorticosteroides inhalados en el crecimiento en nios
con asma, es importante considerar factores potenciales de confusin. Por ejemplo,
muchos nios con asma recibiendo glucocorticoides inhalados experimentan una
reduccin en la velocidad del crecimiento hacia el final de la primera dcada de la
vida140.
Esta reduccin en la velocidad de crecimiento contina en los mediados de-adolescencias
y es asociada al retraso en el inicio de la pubertad. La desaceleracin pre-puberal de la
velocidad del crecimiento se asemeja al retraso del crecimiento.
Sin embargo, el retraso en el crecimiento puberal tambin se asocia al retraso en la
maduracin esqueltica de modo que la edad sea del nio corresponde a su altura140-141,
132
Los nios con asma tratados con los glucocorticosteroides inhalados logran una
altura normal de adultos (predicha para los miembros de familia) pero a edades tardas
El Glucocorticosteroide indujo cambios en medidas de crecimiento durante el
primer ao del tratamiento parece ser temporal y no predice la altura de adulto.
1-114
1-115
1-116
1-117
Teofilina
Papel en la terapia
La teofilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia y como tratamiento adicionado
a los glucocorticosteroides inhalados u orales en nios 5 aos y mayores. Es
considerablemente ms eficaz que el placebo para controlar los sntomas de da y de
noche y mejorar la funcin de pulmn. 172-174
El tratamiento de mantenimiento ofrece un efecto protector marginal contra el asma
inducida por el ejercicio175. Adicionar al tratamiento con teofilina se ha encontrado que
mejora el control del asma y reduce la dosis del glucocorticosteroide de mantenimiento
en nios con asma grave tratados con glucocorticosteroides inhalados u orales176-177.
Algunos estudios en nios menores de 5 aos y menores tambin sugieren una ventaja
clnica. Sin embargo la eficacia de la teofilina es menos que la proporcionada por una
dosis baja de glucocorticosteroides inhalados.
La mayora de la evidencia clnica con teofilina en nios se ha obtenido de los estudios en
los cuales los niveles de teofilina en plasma fueron mantenidos dentro del rango
teraputico de 55 - 110 mol/L.(5-10ml).
Otros estudios sugieren que sus funciones como controlador puedan ocurrir en niveles
ms bajos del plasma (tratamiento de la dosis alrededor de 10 mg/kg/da).
Las teofilinas de accin prolongada son preferibles para la terapia de mantenimiento,
puesto que permiten la dosificacin dos veces al da.
1-118
1-121
1-122
1-123
1-124
1-125
1-126
1-127
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1-130
1-131
1-132
1-133
1-134
1-135
1-136
1-137
Diagnostico
Diferencia entre aliviadores (rescate) y controladores
(preventivos)
Entrenamiento en el uso de los dispositivos para inhalar.
Consejos con respecto a la prevencin.
Los signos que sugieren que el asma est empeorando y las
acciones a seguir.
Entrenamiento en la supervisin del control del asma
Cmo y cundo buscar atencin mdica
1-139
La buena comunicacin es esencial como la base para una subsecuente buena adherencia
19-22
(evidencia B). Los principales factores que facilitan la buena comunicacin son23:
Alentar y elogiar.
Retroalimentacin y revisin
En la Consulta Inicial
1-140
1-141
Seguimiento y Revisin
1-142
1-143
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Cada da toma ___________________________
Antes del ejercicio, toma _____________________
No
Si
Actividades o ejercicio limitado por el asma?
No
Si
No
Si
No
Si
Si se est monitoreando flujo pico, flujo pico menos de________?
No
Si
Si contest que SI a ALGUNA? 3 o mas de estas preguntas, su asma esta SIN
CONTROL y necesita pasar al siguiente paso del tratamiento
1-144
Cuadro 4.1-4.
Specific drug and non-drug factors involved in non-adherence are listed in Figure 4.1-4.
Automanejo en Nios
1-145
Los nios con asma (con la ayuda de sus padres) tambin necesitan saber manejar su
enfermedad. Las intervenciones educativas simples (diseadas para ensear habilidades
de auto-manejo) entre los nios admitidos en el hospital con asma han demostrado
reducir perceptiblemente el nmero de re-admisiones y la morbilidad 13
Una revisin sistemtica encontr que los programas educativos para el auto-manejo del
asma en nios y los adolescentes condujeron a la mejora en la funcin pulmonar y la
sensacin de autodominio, se redujo el ausentismo escolar, el nmero de das con
actividad restringida, y el nmero de visitas al departamento de emergencia13.
LA EDUCACION DE OTROS
La educacin del pblico en general sobre asma es provechosa ya que les permite
reconocer los sntomas del asma y sus consecuencias, y anima a aquellos con asma a que
busquen atencin mdica y sigan su programa de auto-manejo del asma.
El mayor conocimiento sobre la enfermedad tambin es probable que reduzca las
sensaciones de la estigmatizacin y ayude a disipar ideas falsas, especialmente con
respecto al estigma psicolgico, que puede existir sobre esta condicin.
El consejo especfico sobre el asma y su manejo se deben ofrecer a profesores de escuela
y a instructores de educacin fsica, varias organizaciones producen los materiales para
este propsito. Es tambin provechoso que los empleados tengan acceso a un consejo
claro sobre el asma. La mayora de los trabajos son adecuados para los que tienen asma
como para los que no, pero puede haber algunas circunstancias donde sea necesaria la
precaucin.
1-146
Hasta este momento, pocas medidas pueden ser recomendadas para la prevencin
del asma debido a que el desarrollo de la enfermedad es complejo y no totalmente
entendido
Las exacerbaciones del asma pueden ser causadas por una variedad de factores de
riesgo, a veces denominados disparadores, como las alergias, infecciones
virales, medicinas y contaminantes ambientales.
INTRODUCCION
Aunque la intervencin farmacolgica para tratar el asma establecida es altamente eficaz
en el control de los sntomas y mejorando la calidad de la vida, las medidas de prevenir el
desarrollo del asma, sus sntomas del asma, y las exacerbaciones evitando o reduciendo
la exposicin a los factores de riesgo se deben de efectuar donde siempre sea posible1.
Hasta este momento, pocas medidas pueden ser recomendadas para la prevencin del
asma porque el desarrollo de la enfermedad es complejo y relativamente poco entendida.
Esta rea es un tema de intensa investigacin, pero hasta que se desarrollan tales medidas
los esfuerzos de la prevencin deben centrarse sobre todo en la prevencin de los
sntomas y de los ataques del asma.
PREVENCIN DEL ASMA
1-147
La hiptesis de la higiene del asma, aunque polmica, ha llevado a sugerir que las
estrategias para prevenir la sensibilizacin alrgica deben centrarse o re-dirigir la
respuesta inmune de lactantes hacia un tipo no alrgica o Th1, o en la modulacin de las
clulas T reguladoras7, pero tales estrategias continan en el contexto de la hiptesis y
requieren una investigacin ms profunda. El papel de los probiticos en la prevencin de
la alergia y del asma son tambin confusos8.
1-148
Una vez que haya ocurrido la sensibilizacin alrgica, tericamente todava hay
oportunidades de prevenir el desarrollo del asma. Si los antihistamnicos H1 14,15 o
inmunoterapia alergnico-especfica16,17 pueden o no prevenir el desarrollo del asma en
los nios que tienen otras enfermedades atpicas, se mantiene todava en investigacin,
por lo que su amplia recomendacin en la prctica clnica es limitada.
PREVENCIN DE LOS SNTOMAS Y ATAQUES DEL ASMA
Las exacerbaciones del asma se pueden causar por una variedad de factores de riesgo,
denominados a veces como disparadores, incluyendo los alergenos, las infecciones
virales, los agentes contaminantes ambientales, los alimentos, y las drogas. Reduciendo
la exposicin de un paciente a algunos de estos factores de riesgo (ej.: dejar de fumar,
reducir el tabaquismo pasivo o indirecto, reduciendo o eliminando la exposicin a los
agentes ocupacionales conocidos como causantes de sntomas, y evitando los
alimentos/aditivos/las drogas conocidas por causar sntomas), mejoran el control del
asma y reducen la necesidad de medicamentos. Para otros factores de riesgo (e.g., los
alergenos, infecciones virales y los agentes contaminantes), las medidas razonables para
evitar estos factores deben ser recomendadas.
Debido a que muchos pacientes asmticos reaccionan a mltiples factores que son
ubicuos en el ambiente, su eliminacin es totalmente imprctica y muy limitante para el
1-149
Alergenos Intra-domiciliarios
Entre la amplia variedad de fuentes de alergenos en viviendas humanas estn los caros
domsticos, animales con pelo, cucarachas, y hongos. Sin embargo, hay una evidencia
conflictiva con relacion a que medidas para crear un ambiente hipo-alergnico en los
hogares de los pacientes y de reducir la exposicin a los alergenos intra-domiciliarios son
eficaces para la reduccin de los sntomas18, 19 del asma. La mayora de las
intervenciones aisladas han fallado en obtener una suficiente reduccin de la carga
alergnica que conduzca a una mejora clnica18, 19. Es probable que ninguna
intervencin obtenga suficientes ventajas para conveniente desde el punto de vista de
costo-beneficio. Sin embargo, entre nios de reas urbanas con asma atpica, una
intervencin individualizada y enfocada en el hogar, redujo la exposicin a los alergenos
intra-domiciliarios y la morbilidad asociada al asma18, 19. Son necesarios los estudios con
mayor impacto y mejor diseados de las estrategias combinadas de la reduccin
alergnica en grandes grupos de pacientes.
1-150
Figura 4.2-1: Efectividad de las medidas que evitan los Alrgenos Intra-domiciliarios*
Evidencia en el
Evidencia de beneficio
efecto de los
clnico
Medida
niveles
alergnicos
r los alergenos del caro del polvo
Forrado del colchn con cubiertas
impermeables
Lavado de ropa de cama en ciclos
calientes (55-60oC)
Reemplazo de alfombras por piso duro
Acaricidas y/o cido tnico
Minimizar los objetos que acumulan polvo
Aspiradoras con filtros HEPA y bolsas de
doble grosor
Remover, lavar con agua calientes
congelar los juguetes suaves.
Poca
Poca
Ninguna (adultos)
Poca(nios)
Ninguna
Poca
Dbil
Ninguna
Dbil
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Dbil
Dbil
Ninguna
Ninguna
Poca
Dbil
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
1-151
Alergenos Externos
Los alergenos del exterior tales como los plenes y hongos son imposibles evitar
totalmente. La exposicin puede ser reducida cerrando ventanas y puertas,
mantenindose adentro cuando los niveles de polen y hongos sean elevados, y usando el
aire acondicionado si es posible. Algunos pases utilizan la radio, la televisin, y el
Internet para proporcionar la informacin en niveles de alergenos ambientales. El
impacto de stas medidas es difcil de determinar.
1-152
1-153
Exposiciones Ocupacionales
La identificacin temprana de sensibilizantes ocupacionales y el retiro de pacientes
sensibilizados de cualquier exposicin adicional son aspectos importantes del manejo del
asma ocupacional (Evidencia B). Una vez que un paciente se haya sensibilizado a un
alergnico ocupacional, el nivel de la exposicin necesario para inducir sntomas puede
ser extremadamente bajo, y las exacerbaciones que resultan llegan a ser cada vez ms
severas. Las tentativas de reducir la exposicin ocupacional han sido acertadas
especialmente en ajustes industriales, y algunos sensibilizadores potentes, tales como el
frijol de la soya, han sido substituidos por las sustancias menos alergnicas42 (Evidencia
B). La prevencin de la sensibilizacin del ltex ha sido hecha posible por la produccin
de los guantes hipoalrgicos, que son libres de talco y tienen un contenido ms bajo de
alergnicos43, 44 (Evidencia C). Aunque son ms costosos que los guantes tradicionales,
mejores en relacin costo-beneficio.
1-154
Medicamentos
1-155
Obesidad
Los aumentos en el ndice de la masa corporal (IMC) se han asociado con un aumento en
la incidencia de asma, aunque los mecanismos detrs de esta asociacin no son claros54.
La prdida de peso en pacientes obesos con asma ha demostrado que mejora la funcin
pulmonar, sntomas, morbilidad, y el estado de salud55.
Stress Emocional
La tensin emocional puede llevar a las exacerbaciones del asma, sobre todo porque las
expresiones extremas de rer, del llanto, de la clera, o del miedo pueden conducir a la
hiperventilacin y a la hipocapnea que pueden causar constriccin en la va area56, 57.
Los ataques del pnico, que son raros pero no excepcionales en algunos pacientes con
asma, tienen un efecto similar58, 59. Sin embargo, es importante observar que el asma no
es una enfermedad psicosomtica.
INTRODUCCIN
El objetivo del tratamiento para el asma es alcanzar y mantener un control clnico, que
puede lograrse en la mayora de los pacientes con una intervencin farmacolgica
estratgica desarrollada en conjunto entre pacientes/familiares y el doctor. A cada
paciente se le asigna a uno de los cinco niveles o pasos de tratamiento dependiendo del
nivel actual de control y tratamiento; y a su vez el tratamiento es ajustado en un ciclo
contino guiado por el estado de control de la enfermedad.
Esto involucra un ciclo continuo de:
Parcialmente
Controlada
(Cualquier medida
presente en una
semana)
Dos o mas/semana
Sntomas en horas
del da
por semana)
Limitacin de
Actividades
Sntomas nocturnos,
se despierta
Necesidad de rescate
/ Tratamiento de
Alivio
Ninguna
Alguna
Ninguna
Alguna
Dos o mas/semana
1-158
No controlada
Tres o ms
caractersticas de
Parcialmente
Controlada por
semana
Normal o casi-normal
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ms por ao *
Una en una
semana +
*Ante cualquier exacerbacin debe procederse a revisar el plan de manejo para
asegurarse que es adecuado.
+ Por definicin una exacerbacin en cualquier semana hace que esa semana sea de
asma no controlada
++ La funcin pulmonar no ser medida confiable en nios de 5 aos y menores.
El actual nivel de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la
seleccin del tratamiento farmacolgico. Por ejemplo, si el asma no es controlada en el
rgimen de tratamiento actual, ste deber aumentarse hasta que se logre el control. Si el
control se mantiene por lo menos por tres meses, el tratamiento puede disminuirse, con el
afn de establecer el ms bajo nivel y dosis del tratamiento que mantiene el control (ver
abajo, Monitoreo para Mantener el Control). Si el asma es parcialmente controlada, se
debe considerar el incremento en el tratamiento, dependiendo de otras opciones
disponibles (aumentando la dosis o tratamiento adicional), considerando tambin el costo
y la seguridad, y el nivel de satisfaccin del paciente con el nivel de control logrado.
El esquema presentado en la Figura 4.3-2 esta basado en esos principios, pero el rango y
secuencia de los medicamentos utilizado en cada escenario clnico vara dependiendo de
la disponibilidad local (por el costo u otras razones), aceptabilidad y preferencia.
Niveles o Pasos de Tratamiento para Lograr el Control
La mayora de los medicamentos disponibles para los pacientes de asma, cuando se
comparan con medicamentos usados en otros padecimientos crnicos, tienen radios
teraputicos extremadamente ms favorables.
1-159
Cada nivel o paso de tratamiento representan opciones de tratamientos que son similares
en eficacia. Los niveles o pasos del 1 al 5 proveen opciones de mayor eficacia l, excepto
talvez para el nivel 5 donde existen factores de disponibilidad, seguridad y costo influyen
en la seleccin del tratamiento. El nivel 2 es el nivel inicial para los pacientes nuevos con
sntomas de asma persistente. Si los sntomas en las consultas iniciales sugieren que el
asma esta poco controlada (Figura 4.3-1), el tratamiento inicial puede iniciarse en el
nivel o paso 3.
En cada nivel o paso de tratamiento, los medicamentos de alivio o rescate
(broncodilatadores de accin rpida) deben ser administrados para el alivio de los
sntomas del asma en un menor tiempo. Estos pueden ser de accin corta o prolongada.
Sin embargo, el uso regular de medicamentos de alivio o rescate sugiere un cuadro de
asma no controlada, y adems indican que el tratamiento de control debe aumentarse. Por
eso, reducir o eliminar la necesidad de tratamiento de rescate es un objetivo importante e
indica una medida del xito del tratamiento.
1-160
Para los niveles o pasos del 2 al 5, existe una variedad de medicamentos de control
disponibles.
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(Evidencia B).
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INTRODUCCIN
Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de aumento
progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresin torcica, o una
combinacin de estos sntomas. Es comn tener falla respiratoria. Las exacerbaciones
son caracterizadas por disminucin en el flujo areo espiratorio se puede cuantificar
midiendo la funcin pulmonar. (PEF o FEV1) 202. Estas medidas son indicadores ms
1-174
mecnica206.
1-175
ltimo ao.
glucocorticosteroides orales.
La respuesta al tratamiento puede tomar tiempo y los pacientes deben ser supervisados de
cerca usando medidas tanto clnicas como objetivas. Se debe aumentar el tratamiento
creciente debe continuar hasta que las medidas de la funcin pulmonar (PEF o FEV1)
regresen (idealmente) a su anterior mejor valor o queden estables (plateau), para en
momento tomar la decisin a admitir o a dar de alta se base en estos valores. Los
pacientes que pueden ser dados de alta han respondido en primeras dos horas, en este
tiempo se han tomado las decisiones respecto a la disposicin del paciente.
La mayora de los pacientes con exacerbaciones severas de asma deben ser tratados en un
lugar con adecuadas condiciones de tratamiento agudos (como en urgencias de un
1-176
1-177
Figura 4.4.4-1
Con falta de
aire
Habla en
Estado de
alerta
Frecuencia
respiratoria
Msculos
accesorios y
retraccin
supraesternal
Sibilancias
Frecuencia
cardiaca/min.
Pulso
paradjico
Leve
Moderada
Severa
Caminando
Hablando
Lactantes llanto
mas suave
Dificultad para
comer
Prefiere sentarse
En reposo
El infante deja
de comer
Puede
acostarse
Oraciones
Puede estar
agitado
Aumentada
Se inclina
hacia adelante
Frases
Palabras
Generalmente
Generalmente
agitado
agitado
Aumentada
Habitualmente
> 30/min.
Frecuencias normales en un nio despierto:
Edad
Frecuencia normal
< 2 meses
< 60/min.
2-12 meses
< 50/min.
1-5 aos
< 40/min.
6-8 aos
< 30/min.
Generalmente Generalmente
Generalmente
no
Moderadas, a
menudo solo
al final de
espiracin
<100
Paro respiratorio
inminente
Mareado o
confuso
Movimiento
paradjico
toracoabdominal
Fuertes
Habitualmente Ausencia de
fuertes
sibilancias
100-120
>120
Bradicardia
Su ausencia
sugiere fatiga
muscular
PEF
Despus del
broncodilatador
inicial
% del predicho
o % del mejor
personal
PaO2 (al aire)*
y/o
PaCO2
Mayor de
80%
Normal
Generalmente
no se necesita
hacer la
prueba
< 45 mmHg
> 95%
(nios)
60-80%
< 60% del
aproximadamente predicho o del
mejor personal
(< 100L/min.
en adultos o la
respuesta dura
< 2 horas
> 60 mmHg
< 60 mmHg
Posible
cianosis
< 45 mmHg
91-95%
> 45 mmHg;
posible
insuficiencia
respiratoria
(ver texto)
< 90%
1-179
1-180
Broncodilatores.
Para las exacerbaciones de leves a moderadas, la administracin repetida de 2-agonista
inhalado de accin rpida (2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora) es
mejor mtodo y adems costo-efectivo para alcanzar la reversin rpida de la limitacin
al flujo de aire. Despus de la primera hora, la dosis del 2-agonista requerido depender
de la severidad de la exacerbacin. Las exacerbaciones leves responden de 2 a 4
inhalaciones cada 3 a 4 horas; las exacerbaciones moderadas requerirn 6 a 10
inhalaciones cada 1 o 2 horas. La dosis del medicamento debe ser titulada dependiendo
de la respuesta individual del paciente, pero si hay una falta de respuesta u otra
preocupacin de cmo est respondiendo el paciente, debe referirse a un sitio que le
brinde adecuados cuidados de emergencias.
Muchos pacientes sern capaces de monitorizar PEF despus de haber iniciado el
aumento del tratamiento broncodilatador.
La terapia con broncodilatador a travs de un inhalador dosis medida (MDI), idealmente
con un espaciador, produce por lo menos una mejora equivalente en la funcin pulmonar
como la misma dosis usada a travs de un nebulizador. 164-211 A nivel clnico, esta ruta a
administracin es la costo efectiva212, si se prueba que el paciente puede utilizar un MDI.
No se necesitan medicamentos adicionales si el 2-agonista inhalado de accin rpida
produce una respuesta completa (el PEF vuelve ser mayor del 80% del predicho o mejor
personal) y la respuesta dura hasta 3 a 4 horas.
Glucocorticosteroides. Los glucocorticosteroides orales (0.5 a 1 mg de prednisona/kg o
su equivalente durante un periodo de 24- horas) debe ser utilizado para tratar las
exacerbaciones, especialmente si se desarrollan despus de haber dado las otras opciones
de tratamiento de tratamiento corto recomendadas por la prdida de control (ver Pasos
hacia arriba de tratamiento en respuesta o prdida de control en componente 3). Si los
pacientes fallan en la respuesta al tratamiento broncodilatador, como indicador de una
1-181
1-182
predicho/mejor personal
accesorios
1-183
Tratamiento:
Oxgeno
b2 agonista inhalado y
Tratamiento:
Oxgeno
min.
b2 agonista inhalado y
Glucocorticoides orales
anticolinrgico
Glucocorticoides sistmicos
Magnesio intravenoso
Respuesta incompleta en
horas:
1-2 horas:
horas:
Respuesta sostenida
despus de 60 min
de haber iniciado
Factores de riesgo
Exploracin fsica:
Factores de riesgo
para asma casi fatal
Exploracin fsica:
tratamiento
signos leves a
sntomas severos,
Exploracin fsica
moderados
mareo, confusin
normal: sin
insuficiencia
Saturacin de O2 no
mejora
Saturacin de O2 >
90% (95% en nios)
Admitir en urgencias
Admitir en cuidados
Oxgeno
b2 agonista inhalado
Oxgeno
+ anticolinrgico
b2 agonista inhalado
Glucocorticoide
sistmico
+ anticolinrgico
Magnesio
intravenoso
intensivos
Monitorizar PEF,
saturacin,
frecuencia cardiaca
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Glucocorticoide
intravenoso
Considerar b2
agonista intravenoso
Posible intubacin y
ventilacin
mecnica
Tratamiento en casa:
accin
seguimiento mdico
estrecho
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Tratamiento
Los siguientes tratamientos se administran al mismo tiempo para alcanzar la
resolucin ms rpida de la exacerbacin217.
Oxgeno. Para alcanzar la saturacin arterial del oxgeno > 90% (95% en nios), el
oxgeno se debe administrar por cnulas nasales, por mascarilla, o raramente en cajas
faciales en algunos lactantes. PaCO2 puede empeorarse en algunos pacientes en 100 por
ciento de oxgeno, especialmente aquellos con una obstruccin ms grave al flujo de aire.
218
La terapia con oxgeno debe titularse contra la oximetra de pulso para mantener una
saturacin satisfactoria del oxgeno
219
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La dosis inicial inhalada del tratamiento con 2-agonistas de accin rpida falla
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glucocorticosteroides orales
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curso ms corto (3 a 5 das) para los nios, junto con continuar el tratamiento
broncodilatador.
mejora tanto clnica como objetiva, hasta que el paciente regrese a usar su inhalador
2-agonistas de accin rpida como antes de su exacerbacin.
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355-317
Reflujo de Gastroesofgico
La relacin del aumento de los sntomas de asma particularmente en la noche, con el
reflujo gastroesofgico sigue siendo incierta, aunque esta condicin es casi tres veces ms
prevalerte en los pacientes con asma con respecto a la poblacin en general.316-319
Algunos de estos pacientes tambin tienen una hernia hiatal; adems, la teofilina y los
_2-agonistas orales pueden aumentar la probabilidad de sntomas al relajar el esfnter
esofgico inferior.
Establecer el diagnstico de reflujo gastroesofagico en pacientes con asma puede ser
mejor hecho monitoreando simultneamente el pH esofgico y la funcin pulmonar.
El manejo mdico debe ser dado para el alivio del los sntomas de reflujo y a menudo es
efectivo. Los pacientes deben se advertidos de hacer comidas de menor cantidad y ms
frecuentes; evitando alimentos o la bebida entre las comidas y especialmente a la hora de
dormir, evitar comidas grasosas, el alcohol, la teofilina, y 2-agonistas orales; usar los
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1-202
Anafilaxis y Asma
La anafilaxis es una condicin potencialmente peligrosa para la vida que puede
confundirse y complicar un asma grave. El tratamiento eficaz de anafilaxia exige el
reconocimiento temprano del evento.
La posibilidad de anafilaxia se debe considerar en cualquier momento donde se ha dado
medicacin o las sustancias biolgicas, especialmente por inyeccin.
Los ejemplos de causas documentadas de anafilaxis incluyen la administracin de
extractos alergnicos en inmunoterapia, intolerancia del alimento (semillas, pescado,
crustceos, huevos, leche), las vacunas (de base aviar), las picaduras de insectos,
hipersensibilidad del ltex, las drogas (antibiticos del _-lactamias, aspirina y AINES, e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), y ejercicio.
Los sntomas de anfilaxis enrojecimiento, pruritos, urticaria, y angioedema; compromiso
de la va area e inferior tal como estridor, sibilancias o apnea; vrtigos o sncope con o
sin la hipotensin; y sntomas gastrointestinales tales como nusea, vomito, calambres, y
diarrea.
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INTRODUCCIN:
Esta bien demostrado que el manejo del paciente asmtico utilizando guas basadas en la
evidencia conllevan a un mejor control. Estas guas fueron diseadas para asegurarse que
todos los integrantes del equipo de salud encargado del control conozcan cuales son los
objetivos a cumplir y las diferentes vas para lograrlo. Adems, ayudan a estandarizar las
diferentes medidas de control.
Estas guas ayudan a establecer lineamientos del cuidado clnico y pueden servir como
base para auditorajes y pagos, y actuar como un punto de inicio para los profesionales de
educacin en salud y pacientes.
Sin embargo, para poder lograr algn cambio en el manejo mdico de lo pacientes y as
lograr un mejor control, deben de implementarse y diseminarse en los diferentes servicios
de salud guas basadas en la evidencia. Es importante para lograr dar a conocer estas
guas la educacin continua de mdicos y personal de salud sobre las recomendaciones de
esta gua. Como parte de la implementacin de las guas, es importante lograr traducir
estas guas a situacin reales de la prctica diaria con el fin de lograr un mejor control.
An existen diferentes problemas para lograr una adecuada implementacin de las guas a
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1-230
Los costos del tratamiento deben ser considerados en cada consulta, entre el proveedor de
salud y el paciente, para asegurarse que los costos no sean una barrera para encontrar el
control del asma entonces aquellos que tienen que ver con la adaptacin y la
implementacin de las guas de asma requieren de un conocimiento de los costos y de los
costos-beneficio de las varias recomendaciones para el cuidado del asma. Para esto una
discusin de la evaluacin del costo beneficio para el cuidado del asma debe hacerse. En
algunas circunstancias datos automatizados de los expedientes clnicos o cuentas pueden
ser substituidos por un autoreporte y ser ms seguro y valido 13-15
1-231
Para definir el control del asma pueden inclur uno o ms medidas de utilizacin del
sistema de salud. 16, 17. .Estos datos describen la presencia de una exacerbacin o una
exacerbacin relacionada al tratamiento en trminos vlidos y precisos. Muchas de las
medidas para el control del asma publicadas han inludo la necesidad de acudir a un
servicio de emergencia, hospitalizacin, visitas no programadas o el uso de beta 2
nebulizados y/o el uso de glucocorticoides orales17. A pesar de esto la utilizacin de los
servicios de salud son esenciales para cualquier definicin pragmtica del control del
asma, que hasta el momento no han sido contestadas en la literatura, como el nmero de
posibles opciones del cuidado de salud (datos sencillos o combinacin de ellos) pueden
contribuir a una definicin aceptable de control, y el valor de cada uno puede ser visto
como un control aceptable.
Para estudios que evalan el impacto del costo de la implementacin de las guas o de
intervenciones especificas para el asma, son necesarios datos sobre el costo de la
implementacin (Ej. costos relacionados con la diseminacin y publicacin de las guas,
costos del profesional educador en salud), farmacoterapia preventiva, diagnstico y
seguimiento de la espirometra, uso de dispositivos (espaciadores, medidores de pico
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