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Historia Clnica N:
Firma ______________________________________
CC.
| Pg. 1
Identificacin
SERVICIO DE SALUD
Historia clnica nmero
Nombres:
Apellido:
Sexo:
estado civil:
Documento de identidad CC
T.I
CE
otra _____ N:
RESIDENCIA
Escolaridad:
Institucin:
Programa acadmico:
Nivel:
PSICLOGO UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
| Pg. 2
Identificacin
SEGURIDAD SOCIAL
Rgimen: contributivo
Aseguradora:
subsidiado
Vinculacin: afiliado
beneficiario
IPS:
ACOMPAANTE
Nombre:
Parentesco vinculo:
Telfono fijo celular:
PERSONA RESPONSABLE
Nombre:
Parentesco vinculo
Telfono fijo - celular
Quien remite al servicio (nombre y ocupacin)
INFORMACIN RELEVANTE
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| Pg. 3
Identificacin
INFOMACIN DE LA PAREJA
Nombre:
Edad:
N de hijos:
Estado civil:
Ocupacin:
otros datos:
INFOMACIN FAMILIAR
HIJOS
NOMBRE
EDAD
ESTADO
CIVIL
OCUPACION
ACTUAL
HIJOS
1
2
3
4
Edad:
Estado Civil:
Edad:
Estado Civil:
| Pg. 4
Informacin socio-familiar
Numero de hermanos del paciente:
HERMANOS
NOMBRE
EDAD
ESTADO
CIVIL
OCUPACION
ACTUAL
HIJOS
OCUPACION
ACTUAL
HIJOS
1
2
3
4
EDAD
ESTADO
CIVIL
1
2
3
4
ANTECEDENTES
| Pg. 5
REGISTRO DE INTERVENCIN
DATOS CLNICOS
Motivo de Consulta:
Metas teraputicas:
RESULTADOS DE LA EVALUACIN
Impresin Diagnostica:
Diagnostico (CIE-10):
| Pg. 6
Hora
SESION
N 001
Hora
SESION
N 001
Devolucin
Firma:
Fecha
Devolucin
Firma: ____________________________________________
PSICLOGO UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
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