Sunteți pe pagina 1din 132

Risc de afectare a CAS

Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei


cervicale
Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o
ingrijire specifica
Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a
teritoriului
Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
Particularitati privind estetica si functionalitatea
faciala
Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare
sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de
tratament

Evaluarea corecta si completa a pacientului


politraumatizat 25-33% din decesele cauzate de
traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele distributie trimodala 3 nivele maxime
I primele secunde/minute de la traumatism , prin:

laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei


cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II primele ore de la traumatism prin leziuni ale SNC sau
hemoragii
III la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente
multiple de organ, embolism pulmonar

Tratamentul se instituie in functie de severitatea


leziunilor si stabilitatea semnelor vitale
Clasificarea leziunilor functie de severitate
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale

(cai aeriene copromise, respiratie inadecvata, hemoragie,


soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din leziuni in cadrul
politraumatismelor care s-au soldat cu decese
urgente aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu
ameninta viata leziuni abdominale, ale structurilor orofaciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
- Semne vitale stabile
leziuni care nu reprezinta urgente 80% din totalul
leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in
zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice

Glasgow Coma Scale 1974,


GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor
cerebrale
3 variabile raspuns motor
(functionalitatea SNC), raspuns
verbal (abilitatea SNC de a integra
informatia), deschiderea ochilor
(activitatea TC)
Scor 3-15
Litera T (tube) pacient intubat

Raspuns motor (M)


- Miscari voluntare la comenzi verbale 6
- Localizeaza stimulul dureros 5
- Retrage membrul la stimul dureros -4
- Postura anormala in flexie la stimul dureros
3
- Postura in extensie la stimul dureros -2
- Absent 1

Raspuns verbal (V)


- Orientat 5
- Confuz 4
- Cuvinte inadecvate 3
- Cuvinte neinteligibile 2
- Absent 1
Deschiderea ochilor (E)
- Spontana 4
- La stimul verbal 3
- La durere 2
- Absenta -1

15 normal
13-14 leziuni usoare
9-12 leziuni moderate
3-8 leziuni severe

Scorul de trauma/scorul revizuit de trauma

Scorul de trauma Champion et al


5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in
inspir, TA sistolica, umplerea capilara
Modificat in 1989 Revised Trauma Score
Inlaturarea a 2 parametri datorita
dificultatilor de evaluare in afara spitalului

Scor < 8 33% probabilitate de


deces
1999

GCS

TAs

FR

valoare

13-15

>89

10-29

9-12

76-89

>29

6-8

50-75

6-9

4 sau 5

1-49

1-5

Scorul de severitate lezionala

Pt pacienti cu traumatisme multiple


Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,
membre, tegument

1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave

Scor maxim 6+6+6=108

Rata de mortalitate creste cu severitatea


leziunilor si varsta pacientilor Peterson,
2004

corelate cu prezenta unor leziuni traumatice care pun viata


in pericol

Coliziune care implica decelerari bruste sau disipare de


energie mare
Cadere de la >6m
Dovezi ca pacientul se afla intr-un mediu cu risc cand s-a
produs traumatismul cladire in flacari, apa inghetata
Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a facut in
peste 20 min, cu afectarea severa a locului pasagerului,
pasager aruncat din automobil in timpul accidentului,
rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din
autovehicul decedati

Traumatisme penetrante ale extremitatii


cefalice, gatului, trunchiului, perineului, coapsei
Arsuri majore
Amputatii
2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
Paralizie

Varsta<5 ani sau >55 ani


Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente

James Styner, 1976

- Evaluare primara rapida


- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare
leziune

ABC (Safar, 1957) evaluarea primara rapida a


leziunilor concomitent cu interventii de salvare a
vietii

Airway identificarea si indepartarea factorilor


obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene
Breathing asigurarea ventilatiei
Circulation controlul hemoragiilor

Degree of conciousness evaluare neurologica


Exposure of the patient dezbracarea completa

Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin


aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul
orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de

proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul
oro-faringelui

Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene


superioare

Extensia capului si propulsia mandibulei


atentie pac cu lez coloana vertebrala
cervicala!

Pozitia de siguranta decubit lateral, cu gura


deschisa

Pipa Guedell/sonda
flexibila nazo-faringiana

Arthur Ernest Guedel


(18831956)

Intubatie oro-/nazo-traheala medic ATI,


medicina de urgenta

Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor
aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi

controlata si inunda caile aeriene


Dispnee de cauza periferica/centrala

1. Punctia traheala punctia


membranei cricotiroidiene
Max 45 min

2. Cricotirotomia

introducerea unei
canule endo-traheale
la nivelul membranei
crico-tiroidiene

3. Traheostomia introducerea unei canule


endotraheale

Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au


reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene

Metoda de respiratie asistata se va alege in


functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita

in pasul precedent

Respiratie gura la gura/gura la nas

Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou,


pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula
endo-traheala)

Ventilatie asistata la pacienti la care s-a


practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie

Asigurarea functiei
circulatorii
Aprecierea rapida (5-10s)
a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg

Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg

In absenta pulsului MCE


FC, TA indicatori ai
eficientei manevrelor de
resuscitare

Controlul hemoragiilor
Volumul sangvin 7% din G ideala la adult
(70Kg- aprox 5l); copii 8-9% din G (Peterson,
2004)
Hemoragiile externe compresiune
Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale
nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului

Surse de hemoragie interna: cavitatea


toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT
Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa
sau intratoracica si persista hipovolemia ->
hemoragie intraabdominala sau din focarele
de fractura

Fracturi pelvis 1000-2000ml


Fracturi femur 500-1000ml
Fracturi tibie, humerus 250-500ml
Fracturi oase mici 125-250 ml

Hemoragie => soc hipovolemic

Stabilirea nivelului de constienta


Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara

Pierderea starii de constienta si reactie


pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol

Reactivitatea pupilara la lumina evaluare


rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata

Modificari ale presiunii intracraniene (valori

normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 1520mmHg)


leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului

Leziuni ale coloanei cervicale

Extremitati flasce areactive


Respiratie diafragmatica
Abilitatea de flecta antebratele,
imposibilitatea extensiei acestora
Reactie la stimul dureros localizat deasupra
claviculei, dar nu si dedesubtul ei
Hipotensiune nejustificata de o hemoragie
soc spinal

Fractura de baza de craniu

Echimoze periorbitare bilaterale in


ochelari, in binoclu
Echimoze reroauriculare bilaterale
Chemozis bilateral
Epistaxis, rinolicvoree
Otoragie, otolicvoree
Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni

Hemoragie intracraniana/edem cerebral


posttraumatic

Pierderea starii de constienta-interval luciddeteriorare brusca si rapida


Greturi, varsaturi
Pupile inegale
Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea
afectata
Obnubilare, stupoare, coma

Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si


examinate

Vascularizatia bogata a teritoriului


->rezistenta buna la infectii

-> vindecare rapida

Etiologie

Accidente rutiere
Agresiuni
Animale
Caderi
Accidente de sport
Automuscare

20-40 ani
B 80%

Solutie de continuitate
superficiala
Forte de frecare, ce actioneaza
tangential care indeparteaza
straturile superficiale ale
tegumentului (epiderm si
partial dermul)
Dureroase descoperirea
terminatiilor nervoase din
derm

Igienizare cu apa si sapun


Irigare cu solutii saline
Indepartarea corpilor straini pt evitarea
tatuajului traumatic
Unguent antibiotic
Reepitelizare- 7-10 zile
Leziunea intereseaza dermul reticular cicatrice

Produsa de obiecte cu suprafata neascutita


Tegumentul si mucoasa intacte
Este rezultatul presiunii exercitate de agentul
trumatizant pe tesuturile moi acoperitoare

Extravazarea sangelui in spatiile


intercelulare, prin ruperea vaselor
capilare
Rol de marca cu valoare in
identificarea corpului vulnerant
In interval de 10-12 zile isi modifica
culoarea (hemoglobina->bilirubina>biliverdina->hemosiderina)
Apar la locul actiunii agentului
impactizant sau la distanta
Echimoze mastoidiene, palpebrale ->
patognomonice pt fractura de baza de
craniu
Semn de probabilitate pt fracturile
subiacente
Echimoza in binoclu -> fractura de
masiv facial, fractura etaj ant al bazei
craniului
Echimoza in monoclu ->fracturi malar

Acumulare de sange extravazat


prin ruperea unor vase mai
profunde si de calibru mai mare
Difuz/circumscris/pulsatil
Clinic deformare dureroasa,
cu tegumentul acoperitor
echimotic
Fluctuenta/crepitatii
Resorbtie insotita de stare
febrila
Hematoamele voluminoase
evacuare prin incizie peltea
de coacaze

Contuzie musculara minima


Reducerea sau suprimarea temporara a fortei
de contractie a muschiului traumatizat
Reg. maseterina, temporala compresiunea
muschilor intre ramul ascendent al
mandibulei sau scuama temporalului si un
corp contondent bont

Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau


fara pierderi de substanta, determinate de o
cauza externa

Plagile neinfectate
Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de

animal, rugina)
Plaga mai recenta de 6 ore

Plagile infectate
Plagi contaminate

Plagi mai vechi de 12 ore


Plagi profunde
Plagi asociate cu arsuri

Explorarea plagii cu indepartarea corpilor


straini,
Decontaminarea prin spalaturi abundente cu
SF sau solutii antiseptice
Debridarea plagii prin excizia marginilor plagii
cu aspect necrotic, cu conservarea maxima a
tesuturilor viabile
Hemostaza

Sutura primara imediata in


primele 24 h de la traumatism

Marginile plagii trebuie corect


repozitionate, afrontate si
suturate usor eversat, fara
tensiune
Sutura cu fire separate sau in
U
Sutura intradermica plagi
taiate, cu margini nete,
recente, necontaminate

Tegument fire neresorbabile monofilamnet


polipropilena 5.0-6.0
Mucoasa - fire resorbabile multifilament
(PGA) sau monofilament (polidioxanona) 3.04.0
Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai
multe planuri (3.0-4.0)

Clipsuri/capse plagi ale scalpului,


tegumentului gatului

Cianoacrilat 1949; inflamatie marcata la nivelul


tesuturilor
N-2butilcianoacrilat 1970; toxicitate neglijabila;
aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune

Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington,


2000)
Metoda rapida
Plagi superficiale
Copii

Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism

Excizia tesuturilor necrotice


Avivarea marginilor plagii
Sutura

Respectarea punctelor
cheie
Linia cutaneo-mucoasa

(vermillon-tegument)
Marginea ciliara
Pragul narinar
Conturul pavilionului auricular
Santurile cutanate

Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai


aproape de pozitia lor anatomica
Reconstructia defectelor post-traumatice se
va face cu tesuturi care prezinta caracteristice
(culoare, textura, grosime) cat mai apropiate
de cele ale tesuturilor afectate

Peterson, 2004

Se va avea in vedere refacerea continuitatii


structurilor afectate (neurorafia in cazul
sectionarii trunchiurilor nervoase;
repozitionarea sau refacerea continuitatii
canalelor de excretie ale glandelor salivare)

Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile

Remodelarea cicatricii 1 an 80% din


rezistenta si elasticitatea tegumentului
normal

Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei


Plagile muscate de om sunt mai virulente
Caine, pisica, cal, urs
Plagi infectate (polimicrobiene)
Pisica Pasteurella multocida
Risc x2 plagi mai profunde, punctiforme
Irigare cu solutii saline
Debridare
Antibioterapie amoxicilina/acid clavulanic
Profilaxia antirabica

Baliga, Urolagin, Balihallimath 2012

Peterson, 2004

Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de


retentie

Cateterizarea canalului Stenon, injectare


substanta de contrast, urmarirea extravazarii
prin plaga

7 cm
Epiteliu, strat muscular
neted, adventice
Ramul bucal al n.facial,
a.transversa a fetei
A- intraglandular/post de
m.maseter
B-m.maseter
C anterior de
m.maseter

Carl Nicoladoni (1847-1902)


Prima anastomoza canal
Stenon -1896

Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu


fir monofilament 8.0-9.0
Sectiune partiala cateterul se inlatura
Sectiune totala cateterul se mentine 1014zile

Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea


punctelor cheie
Detensionarea cicatricii retractile prin plastii
in V-Y sau Z
Excizia zonelor care prezinta tatuaje
traumatice ca urmare a retentiei de corpi
straini
Aplicarea de unguente

Factori generali

DZ/alte boli metabolice


Deficite nutritionale
Imunosupresia
Varsta avansata
Radio/chimioterapie in antecedente

Factori locali

Plagi zdrobite
Corpi straini restanti in plaga
Folosirea excesiva a electrocoagularii
Sutura in tensiune
Hematoame
Suprainfectarea plagii

Accidente de circulatie
Accidente de sport
Caderi
Agresiuni
Iatrogena manopere de IOT

Carii, obturatii voluminoase

Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt


dislocati mai usor

Lucrari protetice

Implanturi

Traumatisme anterioare

Anomalii de pozitie a dintilor:

Dentatia mixta
: 5-12 ani

Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,


Cu scaderea rezistentei dintelui

Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare


a dentinei

Mai frecvente

Copii
Frontalii incisivi, canini
Arcada superioara

OMS modificat de Andreasen

Leziuni dentare
Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale
Leziuni ale procesului alveolar
Leziuni ale mucoasei fixe si mobile

Clasificarea Ellis

I fractura smaltului
II fractura smalt-dentina
III fractura ce deschide
camera pulpara
IV fractura radiculara

Clasificarea Andreasen
A. Fisura coronara
B. Fractura coronara ce
intereseaza smaltul si
dentina
C. Fractura coronara ce
intereseaza camera
pulpara
D. Fractura coronoradiculara necomplicata
E. Fractura coronoradiculara complicata
F. Fractura radiculara
orizontala

Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de


substanta

Slefuiri
Aplicare de rasini compozite
Urmarire
Testarea vitalitatii pulpare 6-8s, 6l, 12 l

Cu interesarea
smaltului

Refacerea pierderii de
substanta prin tehnici
adezive, cu materiale
compozite adecvate

Cu interasarea smaltului si
dentinei

Protectie pulpodentinara
acoperirea suprafetei
denudate cu un liner pe baza
de hidroxid de calciu si/sau
ciment cu ionomeri de sticla
Refacerea morfologiei
coronare prin tehnici adezive
Pierdere de substanta
profunda coafaj indirect cu
hidroxid de calciu si preparate
din categoria oxid de zinceugenol; reevaluare periodica
6-12 l

Dinte cu pulpa vitala

Coafaj direct
Amputatie vitala la dinti cu radacina in curs
de mineralizare si apex inca neformat
Extirpare vitala in esecul tratamentelor
anterioare

Dinte cu necroza sau gangrena pulpara

Tratament endodontic corespunzator

Dinte devital cu trat.endodontic preexistent

Tratament corect efectuat -> restaurare morfofunctionala coronara prin tehnici adezive
Tratament incorect-> reluarea si corectarea sa

Fragmentul coronar
ramane sustinut de
gingie
Pulpa poate fi sau nu
expusa

Dinti temporari
Fara mobilitate clinica expectativa

Cu mobilitate extractia segmentului coronar si

radicular (atunci cand foliculul dintelui permanent


se afla la distanta)

Dinti permanenti

1/3 apicala
Fracturi fara deplasare dintele isi pastreaza
vitalitatea -> dispensarizare
Daca dintele isi pierde vitalitatea->
trat.endodontic unic sau asociat cu RA

1/3 cervicala

Extractia fragmentului coronar si


reconstituire coronoradiculara pe cale
chirurgicala (gingivoosteoplastie)
Sau
Extractia fragmentului coronar si a celui
radicular

1/3 medie

Fractura fara deplasare se obtine


vindecarea fara trat.endodontic; Imobilizare
rigida a dintelui 2-3 l
Fractura cu deplasare minima
cateterizarea canalului radicular cu
instrumentar endodontic; trat.endodontic cu
obturatie de canal si imobilizare rigida a
dintelui 2-3l
Fractura cu deplasare imp - extractia

Verticala

extractia

Contuzia

Fara deplasare sau mobilitate anormala a


dintelui
Sensibilitate la percutie

Expectativa/scoaterea din ocluzie


Urmarirea periodica a vitalitatii dentare

Discreta mobilitate dentara anormala


Fara deplasare dentara
Sensibilitate la percutia in ax si
transversala
Sangerare in santul gingival
Mobilitate grad I dieta semisolida;
slefuiri selective
Mobilitate grad II fixarea rigida de
dintii vecini
Urmarirea periodica a vitalitatii
pulpare 6-8 s
Probabilitate mare de necroza pulpara
(26%)

Deplasarea dintelui in
osul alveolar, cu
fracturarea acestuia
Testul de percutie
sunet metalic
Absenta
mobilitatii/mobilitate
discreta
Necroza pulpara 96%

Repozitionare imediata cu fixare la dintii


vecini
sau
Aplicare de forte ortodontice mici pt
repozitionare (3-4 sapt); la 2-3 sapt.de la
repozitionare trat.endodontic

Dinti temporari

Extractia daca dintele intruzat impidica


eruptia dintelui permanent
Sau
Reerupere spontana daca dintele intruzat
este deplasat vestibular si pare sa nu
intereseze dintele permanent

Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei


Mobilitate
Rx largirea spatiului periodontal

Dinti permanenti repozitionare manuala in


relatie ocluzala corecta si fixare rigida (4-6s)
evaluare periodica a vitalitatii pulpare

Dinti temporari extractie

A 2-a leziune ca severitate


Dintele deplasat lateral,
oral sau vestibular
Absenta mobilitatii
Test de vitalitate negativ
Percutie-> sunet metalic,
anchilotic
Reducere si imobilizare 28sapt
Testarea vitalitatii dintelui

Deplasarea dintelui in totalitate in afara


alveolei

Contraindicatii pt replantare

Igiena nesatisfacatoare
Boala parodontala
Carii profunde
Istoric de abeces vestibular
Leziuni ale procesului alveolar

Replantarea dentara 2 ore!!!

apex deschis
- Transportul dintelui in solutie Hank sau lapte
- Sol Hank 30 min
- Doxiciclina 1mg/20ml 5 min
- Anestezie
- Irigarea alveolei cu solutie salina
- Replantare
- Trat.antibiotic
- Imobilizare 7-10 zile

Apex inchis
Depozitare in sol Hanks 30 min
Replantare
Imobilizare 7-10 zile
Tratament endodontic la indepartarea
imobilizarii
- CaOH 6-12 luni
- Obturatie finala cu con gutaperca 6-12 luni
-

Hipoclorit de Na 30 min sau debridare


manuala a radacinii cu o compresa
Tratament de canal
Acid citric 3 min
Doxiciclina 5 min
Anestezie
Replantare
Imobilizare