Prezentare de caz hemiplegie, SA si PND

I.
Am avut de examinat
pacientul cu initialele C.N. in varsta de 70 de ani, pensionar, din mediul urban,
care s-a internat in serviciul nostru in urma cu 3 zile,
prin comisia de internare, cu trimitere de la medicul de familie,
pentru deficit motor al membrelor stg cu relativa impotenta functionala, mers instabil, cu sprijin in
baston, parestezii distale la nivelul membrelor inferioare, dureri la nivelul umarului stg si dificultate
pt activitatile curente casnice si de autoingrijire.
II.
Din antecedentele pacientului:
AHC nu retinem date semnificative pt suferinta actuala.
APP retinem: SA forma centrala de peste 30 de ani, DZ tip 2 de 10 ani, HTAE (TAS max 160 mm
Hg) de 10 ani, AVC ischemic silvian dr in urma cu 2 ani, CICND, dislipidemie.
Conditiile de viata si de mediu nu ne atrag atentia asupra unor elemente semnificative pentru situatia
actuala.
III.
Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala
a debutat relativ brusc in urma cu doi ani,
prin aparitia rapid progresiva a unui deficit motor in hemicorpul stg, in perioada urmatoare
simptomele initiale au evoluat stationar dar cu agravarea deficitului motor, suplimentar aparand
asimetria faciala stg si usoara dizartrie.
Consultul medical initial coroborat cu datele paraclinice, imagistice si de laborator a stabilit
diagnosticul de AVC silvian dr ischemic (trombotic) cu hemiplegie stg, initiindu-se tratament de
stabilizare a functiilor vitale si neurotrofic.
Ulterior pacientul ramane la domiciliu, cu tratament farmacologic si cu asistenta pentru activitatile de
autoingrijire, cu instalarea unei deconditionari fizice progresive cu posturi vicioase si a unei stari
depresive. In ultimul an pacientul acuza instalarea insidioasa a unor dureri si parestezii distale
simetrice in membrele inferioare, cu accentuare vesperala si nocturna, cu caracter de hiperestezie
cutanata.
Subliniez faptul ca SA diagnosticata in tinerete a evoluat catre anchiloza vertebrala progresiva
ascendenta aproape completa, fara afectarea articulatiilor periferice sau manifestari extrascheletale,
fiind relativ stationara simptomatic si functional in ultimii ani.
IV.
Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata urmatoarele elemente patologice:
usoare tulburari trofice la nivelul tegumentelor si fanerelor picioarelor
polakiurie
transit intestinal incetinit
tahicardie de repaus, fara alte modificari ale curbelor fiziologice, echilibrat respirator.
Examenul NMAK evidentiaza:
atitudine particulara: tendinta la flexie a mainii si tendinta la flexie plantara a piciorului stg, rotat
extern
usoara pareza faciala stg de tip central
Sensibilitatea: usoara hipoestezie cutanata si parestezii bilaterale in ciorap; stereognozie si
topognozie normale
Reflexe osteotendinoase accentuate in membrul superior stg, absente la membrele inf; schita de
Babinski pe stg, clonus absent; scor Ashworth 1 pt mana, 2 pt picior
Motilitatea modificata cu rigiditate vertebrala aproape completa, schitand miscari de flexie si rotatie
cervicala; deficit motor de intensitate paretica pt mb sup si inf stg; usoara hipotrofie musculara
globala la nivelul membrelor stg; mobilitatea pasiva limitata la nivelul umarului stg sever pt
antepulsie, abductie si RE; limitare moderata a extensiei mainii stg si dorsiflexiei piciorului stg;

retractura asociata spasticitatii pe flexorii mainii stg si pe lantul extensorilor la nivelul mb inferior
stg; dureri difuze la palpare la nivelul umarului stg, accentuate la mobilizare, predominant la nivelul
tendoanelor supraspinosului si lung al bicepsului; control motor relativ bun la nivelul soldului,
genunchiului si cotului stg, diminuat la nivelul umarului, mainii si piciorului stg; pense bi- si
tridigitale si prehensiunea posibile dar cu eficienta diminata; statiune unipodala stg imposibila,
realizeaza genuflexiune partial, cu dificultate, mers posibil cu sprijin extern sau cu baston.
Puls normal la pedioasa si tibiala posterioara.
Control sfinterian bun.
Usoara dizartrie.
Psihic cu tulburari de tip agitatie psiho-motorie alternand cu depresie.
Evaluarea globala pentru activitatile vietii zilnice ne arata dificultati la realizarea transferurilor in si
din pat, la alimentatie, nu se poate spala si imbraca singur, foloseste cu dificultate utilitatile,
comunica bine verbal, se deplaseaza cu dificultate, cu mijloace ajutatoare (baston).

V.
Din elementele de anamneza si examenul obiectiv pe aparate si sisteme m-am orientat catre
un grup de suferinte, in prim plan fiind cea neurologica de tip central de cauza vasculara asociata cu
fenomene de polineuropatie senzitiva simetrica distala a membrelor inferioare, cu o suferinta reumatismala
inflamatorie spinala veche ajunsa la stadiul anchilozic si un sindrom algodisfunctional de etiologie mixta la
nivelul umarului stg, cu un diagnostic de probabilitate de:
Hemipareza stg sechelara post AVC ischemic in teritoriul carotidian stg, cu spasticitate usoara si disfunctie
moderata pentru locomotie; polineuropatie simetrica distala a membrelor inferioare probabil diabetica; SA
forma centrala std IV si Umar stg dureros mixt.
VI.
Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale, consider necesara
o explorare complementara biologica, imagistica si functionala constand in:
Baterie de teste biologice uzuale si timpi de coagulare; EKG, MRF, ecografie cardiaca si eco-doppler
carotidian; RMN cerebral si de coloana lombara; Rgrafie umar stg.; EMG la nivelul membrelor inferioare;
fund de ochi.
VII. In cele din urma,
A. Datele de anamneza, ex obiectiv si explorarile complementare permit conturarea diagnosticului pozitiv
de:
1. Hemipareza stg sechelara post AVC ischemic in teritoriul carotidian stg, cu spasticitate usoara si
disfunctie moderata pentru locomotie.
2. DZ tip 2 cu polineuropatie diabetica mixta
3. SA forma centrala std IV cu anchiloza vertebrala completa
4. Umar stg dureros mixt.
5. CICND
6. HTAE gr. II cu risc foarte inalt
7. Dislipidemie cu hipercolesterolemie
8. Sdr anxios-depresiv
B. Cu toate ca diagnosticul pozitiv consider ca este bine sustinut, este utila trecerea in revista a unor
elemente de diagnostic diferential etiologic al sindromului de hemiplegie, al celui senzitiv de la nivelul
membrelor inferioare si al celui algo-disfuntional de la nivelul umarului:
Alte cauze de hemipareza: AVC hemoragic are mod de instalare brutal; imagistica diferita; AVC
ischemic embolic (de origine cardiaca Fia, sau carotidiana) nu avem sursa de emboli, clinica si
imagistica diferita; AVC lacunar alte manifestari clinice; Procese inlocuitoare de spatiu neoplazice
cerebrale, primitive sau secundare: alta forma de debut (hipertonie de la debut), asociaza manifestari
generale, imagistica diferita; Boli demielinizante cerebrale sau medulare debut la varste mai tinere, de
obicei cu hipertonie; evolutie de obicei progresiva; imagistica diferita.

Sindromul algoparestezic simetric distal al membrelor inferioare ar putea fi produs de: AOMI dar
pulsul distal este normal; microangiopatie diabetic ce poate coexista cu polineuropatia; stenoza de canal
lombar secundara SA clinica nesugestiva, RMN de coloana lombara este edificator.
Suferinte traumatice, degenerative osoase sau cu microcristale la nivelul umarului excluse pe baza
anamnezei, elementelor biologice si imagistice.
Spondiloza hiperostozanta Forestier-Rotez-Querol dar dg de SA este bine sustinut din tinerete.
VIII. Pentru tratamentul pacientului in acest stadiu evolutiv ne propunem urmatoarele obiective
principale:
1. Prevenirea recidivelor, complicatiilor si a atitudinilor/posturilor vicioase
2. Relaxarea generala a pacientului si diminuarea factorilor ce pot accentua spasticitatea
3. Cresterea mobilitatii si abilitatilor motrice ale membrului superior stg
4. Ameliorarea schemei de mers
5. Cresterea nivelului de independenta pentru activitatile cotidiene, cu reintegrarea in viata de familie.
Metodologie: tratament igieno-dietetic, farmacologic, fizical-kinetic si educarea pacientului si familiei.
1. Tratament igieno-dietetic cu aport hidric suficient cu 2l/24 ore, regim hipoglucidic conform
recomandarilor diabetologului, hipolipidic, hiposodat, bogat in fibre vegetale, aport caloric adaptat
consumului energetic actual; igiena riguroasa.
2. Tratament farmacologic:
- Antihipertensiv: IECA/blocanti de R de angiotensina 2, betablocante, diuretice - nu,
- Antidiabetice orale
- Antiagregante plachetare: Aspenter, Clopidogrel
- Protectori ai metabolismului neuronal: Nicergolina, Piracetam
- Hipolipemiante si stabilizatori ai placii de aterom: statine
- Antialgice uzuale la nevoie: Paracetamol +/- Codeina
- Antidepresive usoare/antialgice adjuvante: pregabalin
- Consider ca nu poate fi luata in consideratie terapia cu modificatoare de boala pt SA si nici terapia
biologica deoarece pacientul este in stadiul anchilozic, nu suferinta spinala domina simptomatologia iar
riscurile ar putea fi mai mari decat beneficiile.
3. Tratamentul fizical-kinetic recuperator va cuprinde elemente de (hidro)termoterapie, electroterapie,
masaj, kinetoterapie, orteze, dispozitive ajutatoare, TO.
Termoterapia poate cuprinde la acest pacient
- Baie de plante inf, 37 grade 15-20 min, cu scop antalgic si sedativ generala.
- Cataplasma cu parafina la nivelul umarului si mainii stg cu scop antalgic, de diminuare a spasticitatii si pt
pregatirea tesuturilor moi pt kinetoterapie: 40 grade, 20 min.; vom evita aplicarea la nivelul membrelor
inferioare din cauza tulburarilor de sensibilitate.
Electroterapia va cuprinde mai multe aplicatii avand ca scop:
- Diminuarea durerilor si paresteziilor din membrele inferioare: baie galvanica 4 celulara descendenta,
intensitate subliminala dozata dupa membrele superioare, la 36 grade, 20.
- Diminuarea durerii la nivelul umarului: CDD in formula DF: 2 + 2, PS: 4 + 4, sau curent interferential
M: 40 Hz, 10 si S: 100-0 Hz, 10, ce ar avea si efect biotrofic si decontracturant.
- Diminuarea spasticitatii, cresterea coordonarii si refacerea/mentinerea imaginii kinestezice:
electrostimularea cu curenti de tip Huffschmidt pe musculatura spastica si pe cea antagonista la nivelul
membrelor stg, in aplicare repetata in sens proximo-distal; daca aparatura nu permite, vom efectua
electrostimularea cu curenti de joasa frecventa cu impulsuri rectangulare unice sau cu trenuri de impulsuri
pe aceeasi musculatura, cu accent pe antagonistii musculaturii spastice; suplimentar, putem efectua aplicatii
de bio-feed-back pt flexia mainii si degetelor precum si pt dorsiflexia piciorului stg.

- Diminuarea retracturilor teno-ligamentare: ultrasunete in aplicatie mobila, 1 Mhz, continuu, cate 3 la

nivelul umarului, flexorilor mainii si tendonului achilean stg.
- Efectul sedativ general: MDF in aplicatie continua, 50-100 Hz, 15 min, cu bobina cervicala si lombara.
Masajul va fi aplicat sedativ paravertebral si pe musculatura spastica, insistand cu manevre de presiune pe
tendoanele retracturate ale muschilor spastici si masaj trofic la nivelul umarului stg.
Kinetoterapia are ca obiective la acest pacient:
- Prevenirea atitudinilor si posturilor vicioase si ale complicatiilor secundare imobilizarii
- Cresterea mobilitatii pasive si active la nivelul umarului, mainii si piciorului stg
- Imbunatatirea controlului motor (abilitatilor motrice) la membrele stg si echilibrarea centurilor
- Refacerea unor scheme motorii normale pt membrul superior si pt schema de mers
- Mentinerea/cresterea nivelului de fitness cardio-vascular.
Pentru realizarea obiectivelor, in aceasta faza a afectiunii vom utiliza urmatoarele metode/tehnici:
- Posturarea antidecliva si in pozitie functionala a coloanei cervicale, umarului, mainii si piciorului stg in
repaus (inclusiv nocturn), putand folosi si saculeti pt evitarea rotatiei externe a piciorului stg.
- Mobilizari analitice pasive, pasivo-active si active pt mentinerea/cresterea amplitudinilor de miscare; in
acelasi scop putem utiliza tehnici de stretching prelungit pasiv/autopasiv/cu benzi sau orteze pe musculatura
spastica/retracturata.
- Mobilizari globale in cadrul diagonalelor Kabath ale membrelor stg, pasive/autopasive/active/active ajutate
pt imbunatatirea controlului motor, folosind si tehnici de facilitare senzoriale, extero- si proprio-ceptive;
schemele pot fi uni sau bilateral, simetrice/asimetrice, simple sau reciproce.
- Miscari reflex inhibitorii in cadrul metodei Bobath, cu actionare pe punctele cheie proximale si distale.
- Antrenarea echilibrului pt centuri din decubit, pozitie sezanda si ortostatism.
- Antrenarea transferurilor in si din pat.
- Reeducarea mersului cu dispozitive ajutatoare (baston simplu/tripod), la bare paralele, scari, plan inclinat si
in bazin.
- Exercitii active cu rezistenta usoara pt mentinerea mobilitatii si fortei membrelor neafectate.
- Gimnastica respiratorie, pt readaptarea la efort si cresterea nivelului de fitness.
De mentionat ca vom evita contractiile izometrice si cele rezistive prelungite in special in apnee
(manevra Valsalva), din cauza comorbiditatilor cardio-vasculare.
Ortezele vor fi utilizate la acest pacient, in functie de activitatea pe care o desfasoara:
In repaus orteze fixe in pozitie functionala pt mana si picior pt prevenirea posturilor vicioase si a
retracturilor.
In mers orteza semimobila pt stabilizarea genunchiului sau orteza cu stimulare electrica functionala pt
picior.
Dispozitivele ajutatoare pt imbracat, alimentatie si utilitati vor fi adaptate necesitatilor iar la mers
pacientul va utiliza: bastonul simplu sau tripod.
Terapia ocupationala va fi adaptata pt antrenarea prehensiunii si cresterii mobilitatii si coordonarii
piciorului stg.
4.
Educarea pacientului si familiei in privinta afectiunii si a mijloacelor terapeutice; de asemenea putem
apela la consilirea din partea unui psiholog.
IX.
Complicatiile ce ar putea surveni la acest pacient sunt: recidiva accidentului vascular cerebral
(risc mai mare in primul an, persista factorii de risc cardio-metabolici), complicatii vasculare periferice,
coronariene si cardiace ale HTA si DZ; riscul de cadere in mers; tulburari trofice ale membrelor inferioare.
X.
Evolutia acestui pacient in lipsa tratamentului va fi catre o degradare functionala si cognitiva,
cu riscul de producere rapida a complicatiilor mai sus mentionate.
In cazul efectuarii corecte a tratamentului ne asteptam la o ameliorare pe termen scurt dpdv simptomatic si
functional, desi pe termen lung consider ca este de asteptat o diminuare fireasca a nivelului de fitness.

Prognosticul pe termen scurt ad vitam este relativ bun, ad functionem poate fi bun in conditiile respectarii
integrale si corecte a planului terapeutic iar ad laborum nu se pune problema la acest pacient.
Pe termen lung, este evident ca prognosticul devine mai rezervat din toate punctele de vedere, tinand cont de
varsta si de afectiunile cardio-metabolice ale pacientului.
XI.
Recomandarile la externare:
- va respecta regimul dietetic, tratamentul farmacologic si programul de kinetoterapie zilnic, conform
planului terapeutic expus
- Evitarea intemperiilor, situatiilor conflictuale, a eforturilor excesive si a pozitiilor mentinute prelungit cu
membrele si coloana cervicala in posturi vicioase
- Dispensarizarea prin medicul de familie
- Control cardiologic si diabetologic periodic si pt eventualitatea unor acte terapeutice interventioniste
- Includerea pacientului intr-un program de asistenta medico-sociala
- Daca starea functionala a pacientului se amelioreaza va efectua cura balneara intr-o statiune cu climat
sedativ si cu profil cardio-vascular de exemplu Covasna, Buzias, Tusnad, Vatra Dornei.
XII. Particularitatea acestui caz o putem considera ca pe fondul unei vechi suferinte reumatismale
de tip inflamator cu cvasianchilozare spinala, pacientul a dezvoltat o suferinta metabolica (DZ), ce are de
asemenea determinism genetic; aceasta a evoluat cu complicatii neurologice multiple (polineuropatia mixta),
fiind si factor favorizant pt dezvoltarea suferintei cardio-vasculare si a celei ischemic-trombotice cerebrale;
pe tot acest fond complex, este foarte probabil ca sindromul algodisfunctional al umarului stg sa aiba o
etiologie multipla; din pacate, asocierea sindromului depresiv consider ca a fost unul din factorii ce a dus la
o evolutie mai putin favorabila pana in momentul actual.