Laporan kasus

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSA

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
YELVINA TANRIONO
070111234
Pembimbing :
Prof. dr. B. H. R. Kairupan, Sp.KJ(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2013

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. I. I

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Tempat/Tanggal lahir

: Salelama, 02 Januari 1983

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: Tamat SD

Suku/bangsa

: Gorontalo / Indonesia

Alamat

: Desa Bondungan, Kec. Mananggu.

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Cara datang ke RS

: Diantar petugas kepolisian kabupaten Boalemo

Tanggal Pemeriksaan

: 5 September 2013

Tempat Pemeriksaan

: RSKD. Prof. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan utama
Merasa takut takut dan mendengar suara-suara.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
-

Autoanamnesis
Merasa takut dialami pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu,
pasien merasa takut dikejar keluarga adik ipar pasien. Awalnya pasien
berkelahi hingga membacok adik ipar pasien karena pasien merasa curiga
kepada adik ipar pasien. Pasien berpikir bahwa adik ipar pasien mencuri racun
rumput milik pasien. Sejak saat itu pasien merasa takut dikejar keluarga adik
ipar pasien.

Pasien juga mengaku mendengar suara-suara yang mengatakan suka

kepada pasien. Pasien sudah 4 tahun mendengar suara-suara sehingga merasa
gelisah dan tidak bisa tidur.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai
tamat SD.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien tidak lanjut sekolah SMP, karena pasien merasa tidak mampu untuk
melanjutkan sekolah.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien tidak bersekolah. Pasien tidak suka bergaul, suka menyendiri dan
menarik diri dari lingkungan sekitar.
b. Riwayat keagamaan
Pasien beragama islam.
c. Riwayat psikoseksual
Pernah punya pasangan, tetapi sering tidak berhasil.
d. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
e. Riwayat pekerjaan
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani.
f. Riwayat sosial

Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan orangtua dan

pasien tertutup dengan lingkungan sekitar.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum.
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tua.
i. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara, pasien hidup dengan
ekonomi menengah. Hubungan antar keluarga kurang baik.
SILSILAH KELUARGA

= pasien
= ibu pasien
= ayah pasien

III.STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
-

Penampilan
Pasien adalah seorang laki - laki, usia 30 tahun, sesuai umur. Kurus
penampilan rapi menggunakan kaos abu-abu dan celana pendek. Ekspresi
wajah tampak datar.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Gelisah, tidak mau duduk
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tampak tidak berminat dan kurang kooperatif.

2. Mood dan Afek

-

Mood : cemas
Afek : tumpul
Kesesuaian : tidak sesuai (inappropriate)

3. Karakteristik bicara
Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan dengan pendek-pendek,
artikulasi jelas, bicara lambat, pasien kurang berminat.
4. Gangguan Persepsi
Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik.
5. Proses Pikir
-

Arus pikiran :
Produktivitas : pikiran yang lambat, hanya menjawab apabila di tanya

Isi pikiran : Waham persekutorik, merasa takut akan didatangi keluarga adik
ipar pasien.

6. Sensorium dan kognisi

-

Taraf kesadaran
Kompos mentis, kasadaran yang jernih.
Orientasi
Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS.
Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang di sekitarnya.
Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan
nama saudara kandung pasien.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.

Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan
-

angka yang diucapkan pemeriksa.

Kemampuan baca dan menulis
Baik .
Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien susah makan dan jarang mandi.
Pertimbangan dan tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu, 2 minggu terakhir sebelum pasien dibawa ke
rumah sakit pasien berdiam diri di dalam kamar.
Penilaian realitas : Terganggu, waham persekutorik yang merasa akan di

datangi oleh keluarga adik ipar pasien.

Reliabilitas
Penjelasan yang diberikan pasien dapat dipercaya.

IV.PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna
Keadaan umun

: cukup

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda vital

: TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, R: 18x/menit, S:36,7 C

Kepala

: Tidak ditemukan conjungtiva anemis maupun sklera ikterik

Thoraks

: Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : Suara pernapasan

vesikuler

Abdomen

:datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, Hepar

dan lien normal.

Ekstremitas

: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak Ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
Pemeriksaan Nervus Kranialais
a. Nervus Olfaktorius (NI)

Dilakukan untuk memeriksa fungsi pembau pasien. Pasien disuruh menutup

matanya dan membaui bahan-bahan yang khas didekat hidungnya dan
ditanyakan apa yang dicium olehnya. Hasilnya pada pasien ini kesan normal.
b. Nervus Optikus (N.II)
Dilakuan untuk memeriksa ketajaman penglihatan kasar. Kedua mata
diperiksa secara bergantian dan disuruh menyebutkan barang atau huruf di
sekitar ruangan tempat pasien berada. Hasilnya ketajaman penglihatan
normal.
c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV) dan Nervus Abducens
(N.VI)
Dilakukan untuk memeriksa gerakan bola mata. Kedua mata diperiksa secara
bergantian. Pasien disuruh duduk dengan jarak 1 meter kemudian mata
pasien mengikuti jari pemeriksa sampai membentuk huruf O. Hasilnya pada
pasien ini kesan normal.
d. Nervus Trigeminus (N.V)
Pasien disuruh memejamkan mata dan pada wajah pasien disentuhkan kertas
yang sudah dipelintir, apakah pasien masih dapat merasakan. Selain itu
pasien disuruh membuka mulut dan dilihat apakah simetris atau tidak.
Hasilnya pada pasien ini kesan normal.
e. Nervus Facialis (N.V.II)
Dilakukan dengan cara pasien disuruh mengangkat dahi, bersiul dan
menyeringai. Dilihat apakah simetris atau tidak. Hasilnya pada pasien ini
kesan normal.
f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)
Dilakukan untuk memeriksa fungsi pendengaran pasien secara kasar. Pada
pasien ini dibisikkan kata-kata mendesis dan lunak pada jarak dekat dan
sedikit jauh.
Hasilnya pada pasien ini kesan pendengaran normal.
g. Nervus Glossofaringeus (N.IX)
Dilakukan dengan menilai artikulasi bicara pasien, kemampuan menelan.
Hasilnya pada pasien ini kesan normal.
h. Nervus Aksesoris (N.XI)
Dilakukan untuk menilai kekuatan otot-otot leher dan pundak. Dilakukan
dengan cara pasien disuruh mangangkat bahu atau menggerakkan kepala ke

kiri dan ke kanan dan diberi sedikit tahanan. Hasilnya pada pasien ini kesan
normal.
Fungsi Sensorik

: tidak terganggu

Fungsi Motorik

: Kekuatan otot

Tonus otot

Ekstrapiramidal Sindrom

: Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor,

Bradikinesia, Rigiditas).

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks Patologis

: Tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki - laki berumur 30 tahun, suku
Gorontalo, agama islam, pendidikan terakhir tamat SD, pekerjaan sebagai petani.
Pasien dibawa ke RSKD Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 27 Juni 2013
dengan keluhan utama merasa takut dan mendengar suara-suara.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai
dengan usianya, berpakaian sesuai. Selama pemeriksaan, pasien gelisah dan kurang
kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Pasien tidak dapat melakukan kontak mata.
Pada wawancara didapatkan suasana mood cemas, afek tumpul dan tidak sesuai
(inappropriate).
Gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi. Dalam pertimbangan tilikan
terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1 yakni pasien tidak merasa sakit.

VI.FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya
8

gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta
ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan
demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
selama ini.
Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala, dengan demikian gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan pasien tidak merokok, hanya pernah minumminuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat
disingkirkan.
Pada aksis 1 ditemukan adanya perilaku halusinasi dan waham persekutorik.
Pada pasien gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif samasama menonjol pada saat yang bersamaan. Selain itu juga ditemukan kegelisahan
yang memuncak pada pasien. Maka diagnosis pada pasien ini termasuk dalam
Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0)
Pada aksis II tidak ada diagnosis.
Pada aksis III tidak ada diagnosis
Pada aksis IV ditemukan adanya masalah pendidikan (pasien hanya menamatkan SD
karena pasien merasa tidak mampu untuk melanjutkan sekolah) dan masalah
berkaitan dengan lingkungan sosial (berkelahi hingga membacok adik ipar pasien).
Pada aksis V GAF 70 - 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

-

Aksis I
Aksis II

: F20.0 Gangguan skizofrenia paranoid

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan

dengan gangguan jiwa yang dialami pasien.

Aksis IV
: Ditemukan masalah pendidikan (pasien hanya menamatkan
SD karena pasien merasa tidak mampu untuk melanjutkan sekolah) dan
masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (berkelahi hingga membacok

adik ipar pasien).

Aksis V
: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Psikologi
Pasien mengalami perilaku halusinasi dan waham persekutorik merasa takut didatangi
oleh keluarga adik ipar pasien.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
pasien berkelahi hingga membacok adik ipar pasien karena pasien berpikir adik ipar
pasien mencuri racun rumputm pasien.

IX.RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
-

Risperidone 2 mg 2 1 tablet
Fluoxetine 20 mg 1 0 - 0

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien
-

Memberikan edukasi dan suport terhadap pasien agar memahami gangguannya

lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya

kepatuhan dan keteraturan minum obat.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri
individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

10

Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa
putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.

b. Terhadap keluarga
-

Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit.

Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan
pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien
untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
XI.DISKUSI
Pada pasien ditemukan perilaku halusinasi auditorik. Waham berupa waham
persekutorik ditemukan pada pasien yang mengaku takut didatangi oleh keluarga adik
ipar pasien. Selama wawancara sikap pasien kurang kooperatif, ekspresi wajah biasa,
artikulasi jelas dan volume stabil, pandangan tidak tertuju pada pemeriksa. Hal ini
makin menguatkan diagnosis skizofrenia paranoid. Tidak

ada riwayat episode

psikotik pada masa lampau. Sesuai dengan PPDGJ III pasien ini dikategorikan
dengan gangguan skizofrenia paranoid (F20.0).
Pada pasien ini diberikan risperidone 2 mg dengan dosis 2 kali sehari,
fluoxetine 20 mg dengan dosis 1 kali sehari diberikan pada pagi hari. Pada pasien ini
juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.
Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya
kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan
sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.

11

Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan
untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan
pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat
menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi
keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga
mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga
keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan
kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad
bonam tidak ada gangguan premorbid. Bila pasien taat menjalani terapi, adanya
motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari
keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

XII. KESIMPULAN
1. Diagnosis pasien kasus ini skizofrenia paranoid
2. Keteraturan minum obat perlu diperhatikan dengan mewaspadai efek samping obat
yang mungkin akan terjadi.
3. Psikoterapi pada pasien ini sangat penting karena pasien merasa dirinya tidak sakit
4. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan
timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama
keluarga.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Keterangan :
A

Pemeriksa

Pasien

Dialog :
A

: Selamat pagi

12

: Selamat pagi, dokter

: Perkenalkan, kita dokter muda. Nama sapa dank ini?

: Ta pe nama Idris Idrus

: So umur berapa dang?

: tiga puluh taong

: idris tinggal dimana dang ?

: kita tinggal di desa bondungan

: Dimana itu ?

: di Boalemo

: tau ini d mana?

: di rumah sakit

: Ada rasa apa dang kong sampe datang kamari?

: rasa tako - tako.

: kyapa rasa tako tako ?

: tako dorang mo datang pukul pa kita..

: dorang sapa ?

: dorang ta pe ade ipar pe sudara-sudara, gara gara kita da potong kita pe

ade ipar
A

: kyapa bole mo potong dang?

: kita kira dia da curi kita pe racun

: kong so dari kapan ja rasa tako - tako?

: so 2 bulan kita disini dok

: kong ada keluhan laeng lei?

: (diam)

: kalu mo makan dang bagemana ?

: makan noh dok

: pernah jaga balia lia ato dengar dengar suara?

: ba dengar suara dok

: dengar suara apa dang?

: orang ja ba bise dia suka pa kita

13

: so dari kapan da dengar suara-suara?

: so lama dok. 4 tahun stow

: kong idris jawab apa kalo ada suara ba bise?

: (diam)

: Ja barokok deng ba minum?

: ba minum dok

: dulu kyapa dang nyanda lanjut SMP?

: so nda mampu kita dok

: waktu ada kamari ada nae apa?

:polisi da antar dok

:coba iko bilang K, L, M, N, O, P!

:K, L, M, N, O, P

:coba iko bilang 4, 1, 7, 2, 5, 3!

:4, 1, 7, 2, 5, 3

: Pernah cilaka kong takena di kapala?

: nyanda inga dok

: Ooo... Iyo, dang. Makase ne idris.

: makase juga dok...

14