VERTIGO

Dr. Jorge Caro

Los rganos receptores vestibulares estn localizados en el odo interno en el
laberinto posterior y son de dos tipos: 1.- las crestas ampulares ( 3 por cada odo),
situadas a nivel de las ampollas de los tres conductos semicirculares y , 2.- las
maculas( 2 por cada odo) que se encuentran en el utrculo y en el saculo.
En estos rganos receptores se encuentra el rgano sensorial del equilibrio
denominado neuroepitelio y formado por dos tipos de clulas ciliadas. Los cilios de estas
son de dos tipos: kinocilio y estereocilios.
Las clulas ciliadas presentan una actividad espontnea de reposo, responsable del
tono vestibular o laberntico. Esta actividad de reposo puede verse inhibida o aumentada,
alterando el tono laberntico. En condiciones normales, una inhibicin de un lado esta
acompaada de un estimulo de aumento del lado contrario, de modo de mantener el
equilibrio. Si lo anterior no ocurre tenemos sntomas de desorden de funcionamiento del
sistema del equilibrio.
Las crestas ampulares responden a las aceleraciones angulares de la cabeza. Las
maculas responden a la aceleracin lineal ( horizontal para la macula utrcula y vertical
para la sacular). El nervio vestibular esta formado por clulas bipolares ( ganglio
vestibular o de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno) de cuyas
prolongaciones perifricas se inervan los rganos sensoriales y por prolongaciones
centrales que van a conectar con los ncleos centrales vestibulares, con el cerebelo y con
las crestas anteriores de toda la medula espinal. La va vestibular se encuentra conectada
con el sistema propioceptivo, con el cerebelo, con la vista y con la corteza cerebral. El
nervio vestibular se encuentra formado por el nervio vestibular superior y el inferior. Se
ubica en la regin posterior del conducto auditivo interno (CAI).
El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorial que
participa en la estructuracin de los mecanismos de coordinacin voluntaria de las
extremidades y del tronco corporal, as como de los controles de la oculomotilidad,
mediante la interaccin visual vestibular y propioceptiva que tiene lugar en en el tronco y
es modulada por el cerebelo.
Para que el SNC regule o se ajuste a los diferentes cambios de posicin, necesita
ser informado de la posicin del cuerpo en el espacio. Esta informacin proviene del
sistema vestibular (odo interno), sistema visual, sistema de sensibilidad superficial y
profunda propioceptiva, tendones msculos y articulaciones.
El sntoma principal del disturbio vestibular es el vrtigo. Este consiste en una
distorsin de la realidad en la cual existe la sensacin de giro de los objetos alrededor de
este ( vrtigo objetivo) o de su propio cuerpo en relacin al espacio ( vrtigo subjetivo).
El vrtigo objetivo es mas frecuente que el subjetivo. El vrtigo puede ser producido por
lesin perifrica ( odo interno ) o por lesin central. La mayora de las lesiones
vertiginosas son de tipo perifericas.
La intensidad de la crisis vertiginosa puede medirse clnicamente por la amplitud
y velocidad del desplazamiento, cuanta de la perturbacin del equilibrio e intensidad de
los fenmenos neurovegetativos que acompaan al vrtigo y que son nauseas, vmitos,
sudoracin y sensacin de perdida del tono muscular. La duracin de las crisis establece

tres patrones clsicos: 1.- de segundos o pocos minutos, 2.- crisis de minutos o horas y 3.crisis de das o semanas.
Otro sntoma frecuentemente descrito por los pacientes se refiere al mareo. Este
concepto difcil de definir caracteriza la sensacin de inestabilidad corporal, sin asociarse
a desplazamiento giratorio. Es frecuente la descripcin de andar pisando en altos y bajos.
Aunque es observable en lesiones vesibulares perifricas es ms comn en lesiones
centrales. Otros sntomas referente al sistema vestibular es desequilibrio corporal con o
sin mareos y sntomas neurovegetativos.
El examen que especifica el funcionamiento del rgano del equilibrio es el
examen vestibular. Este se inicia con un estudio del equilibrio con pruebas de marcha
con ojos abiertos y cerrados, luego con prueba de Romberg clsico y sensibilizado. Luego
se realizan pruebas de coordinacin para evaluar funcionamiento del cerebelo (metria ,
diadococinesia, sinergia y tono) y pruebas para evaluar los diferentes pares craneanos. El
examen continua con el estudio del nistagmus. Este es un movimiento involuntario
conjugado rtmico de los ojos, con una componente lenta y otra rpida. La direccin del
nistagmus esta dada por la componente rpida. Este nistagmus puede encontrarse en
forma espontnea o bien puede ser provocado. En lesiones vestibulares perifricas el
nistagmus espontneo es unidireccional , la fase rpida bate en sentido contrario a la
lesin anatmica. Puede ser grado 1 cuando esta presente en la mirada del sentido de la
fase rpida, grado 2 cuando adems del caso anterior la presencia del nistagmus esta
tambin presente en mirada al frente, y grado 3 cuando adems de todas las anteriores el
nistagmus esta presente en la mirada contraria al sentido de la fase rpida, clasificacin
de Alexander . La desaparicin del nistagmus espontneo este en directa relacin con la
compensacin de la lesin perifrica. El nistagmus vestibular de origen central puede ser
uni, bi o multidireccional, no se compensa espontneamente y se exacerba con la fijacin
ocular.
El nistagmus provocado puede ser inducido por cambios posturales o por estimulo
calrico. El nistagmus provocado por cambios posturales se denomina posicional y se
intenta inducir al mantener diferentes posiciones establecidas, durante un minuto de
observacin. Existe una secuencia de posiciones que intentan evaluar la funcin de los
receptores utrculares y de los canales semicirculares. Los resultados de esta prueba se
clasifican en tipo I cuando, el nistagmus provocado por una determinada posicin, es de
direccin cambiante, aparece sin latencia, dura mas de un minuto, no paroxstico y no se
acompaa de mareo o vrtigo. Este tipo es de lesin central. El tipo III es un nistagmus
posicional, de direccin cambiante, con latencia, transitorio, agotable, rtmico y se
acompaa de vrtigo o mareo postural. Este tipo es de lesin perifrica. Existe un tipo II
con elementos perifricos y centrales
El nistagmus provocado por estimulo calrico se realiza con estimulo de agua o
de aire a diferentes temperaturas de modo de estimular el canal semicircular externo o
horizontal. Para cada odo se utiliza un estimulo con agua o aire fri y otro con agua o
aire caliente. Debe existir un intervalo de 5 minutos entre cada estimulacin. La duracin
de la respuesta nistagmica normal varia entre un minuto y treinta segundos a dos minutos.
El conteo se inicia desde el inicio de la prueba. Diferencias de mas de 20 segundos entre
estimulaciones equivalentes, sugerirn paresia de la respuesta disminuida. Para
considerar una parlisis vestibular debe existir ausencia de respuesta vestibular con
estimulo caliente, fri y muy fri, 44 , 30 y 18 grados centgrados con agua. El estudio

del nistagmus en esta prueba se observa directamente en los ojos o bien se puede registrar
con un aparato llamado electronistagmografico.
PATOLOGA VESTIBULAR
Las enfermedades que pueden producir vrtigos son :
Sndromes vestibulares perifricos
1. Vrtigo postural paroxstico benigno
2. Neuronitis vestibular
3. Paresia o parlisis vestibular
4. Hidrops endolinfatico
5. Enfermedad de Meniere
6. Ototoxicidad vestibular
7. Barotraumatismo
8. Laberintitis
Sndromes vestibulares centrales
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso
2. Sndrome de lnea media de fosa posterior
3. Sndrome cerebeloso

TEMA: VERTIGO
(Gua para alumnos )
CASO CLNICO :
Se trata de un paciente de 40 aos. Consulta por mareos. Estos se iniciaron en forma
paulatina hace una semana y el da previo a la consulta refiere un claro cuadro de
sndrome vertiginoso. Relata sbita sensacin de movimiento de los objetos que lo
rodean, siempre en el mismo sentido y de duracin de algunos minutos. Esto ocurri al
despertar en la maana y le impide levantarse. No se presentaron otros sntomas
agregados pero si existi nauseas y sensacin de vmitos. Queda hasta el momento de la
consulta con la sensacin de mareos. Sin antecedentes mrbidos de importancia.
Discusin :
1. Esta historia corresponde realmente a una posible enfermedad del rgano del
equilibrio por dao en el odo interno?
2. Si la historia descrita no revela otros sntomas de enfermedad del odo ( tinitus,
otalgia, hipoacusia ) podr ser una enfermedad slo del sistema vestibular del odo
interno?
3. Que probabilidad tiene la historia anterior de ser explicada por una crisis hipertensita?
4.

Cuales exmenes se deberan solicitar a este paciente?

Dr. Jorge Caro