Sunteți pe pagina 1din 172

NGRIJIRI LA DOMICILIU

24 ore teorie
36 ore instruire practic

SERVICIU DE NGRIJIRE MEDICAL LA DOMICILIU


/NGRIJIRE PALIATIV LA DOMICILIU

1. Msurarea parametrilor fiziologici: temperatur, respiraie, puls, TA, diurez i


scaun (*) recomandarea serviciului se face de ctre medici pentru toi
parametri prevzui, respectiv temperatur, respiraie, puls, TA, diurez i
scaun
2. Administrarea medicamentelor:
2.1 intramuscular*)
2.2 subcutanat*)
2.3. intradermic*)
2.4 oral
2.5 pe mucoase
*) n afara injeciilor i perfuziilor cu produse de origine uman.
3. Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea medicului (*) n
afara injeciilor i perfuziilor cu produse de origine uman (**) Se efectueaz
de ctre medicul care i desfoar activitatea ntr-o form legal la
furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu
4. Sondaj vezical i administrarea medicamentelor intravezical pe sond vezical
(*) la brbai se efectueaz de ctre medicul care i desfoar activitatea

ntr-o form legal la furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri


medicale paliative
5. Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoas sub supravegherea
medicului (*) n afara injeciilor i perfuziilor cu produse de origine uman.
(**) Se efectueaz de ctre medicul care i desfoar activitatea ntr-o form
legal la furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la
domiciliu
6. Recoltarea produselor biologice
7. Alimentarea artificial pe gastrostom / sond gastric i educarea
asiguratului/aparintorilor
8. Alimentarea pasiv, inclusiv administrarea medicamentelor per os, pentru
bolnavii cu tulburri de deglutiie
9. Clism cu scop evacuator
10. Spltur vaginal n cazuri de deficit motor
11. Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor vasculare ale membrelor
inferioare/escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicaii medicamentoase,
utilizarea colacilor de cauciuc i a rulourilor
12. Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor pulmonare: posturi de
drenaj bronsic, tapotaj, fizioterapie respiratorie
13. ngrijirea plgilor/determinate de arsuri/ simple/ suprimarea firelor
14. ngrijirea plgilor suprainfectate
15. ngrijirea escarelor multiple
16. ngrijirea stomelor
17. ngrijirea fistulelor
18. ngrijirea tubului de dren/sondei urinare
19. ngrijirea canulei traheale i instruirea asiguratului
20. Monitorizarea dializei peritoneale
21. Aplicarea de plosc, bazinet, condom urinar
2

22. Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei (*) Este inclus i mijlocul
ajuttor pentru absorbia urinei, minim 2 mijloace ajuttoare pentru
absorbia urinei/zi.
23. Evaluarea asiguratului: stabilirea i aplicarea unui plan de ngrijiri n controlul
durerii i altor simptome asociate bolii i reevaluarea periodic
24. Evaluarea mobilitii, a capacitii de auto-ngrijire, a riscului de apariie al
escarelor sau gradul escarelor, identificarea nevoilor nutriionale i
recomandarea dietei i modul de administrare, implementarea interveniilor
stabilite n planul de ngrijiri i reevaluarea periodic - de ctre asistentul
medical
25. Masaj limfedem i contenie elastic
26. Masaj limfedem cu pomp de compresie
27. Montare TENS
28. Analgezie prin blocaje nervi periferici
29. Administrare medicaie prin nebulizare
30. Aspiraie gastric
31. Aspiraie ci respiratorii
32. Paracentez
33. Ventilaie noninvaziv (*) se efectueaz sub supravegherea medicului
pneumolog sau medicului cu specialitatea anestezie i terapie intensiv care
i desfoar activitatea ntr-o form legal la furnizorul de ngrijiri medicale
la domiciliu / ngrijiri paliative la domiciliu
34. Alimentaie parenteral alimentaie artificial pe cateter venos central sau
periferic (*) se efectueaz sub supravegherea medicului cu specialitatea
anestezie i terapie intensiv care i desfoar activitatea ntr-o form legal
la furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu / ngrijiri paliative la domiciliu.
Serviciul nu include alimentele specifice.

Condiiile acordrii ngrijirilor medicale la domiciliu/ngrijirilor paliative la


domiciliu se stabilesc n norme. Asigurrile sociale de sntate reprezint principalul
sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei care asigur accesul la un pachet
de servicii de baza, cuprinznd servicii medicale preventive i curative, servicii de
ngrijire a sntii, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale.

Asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz, n conformitate cu Legea


nr. 95 / 2006 privind reforma n domeniul sntii, Titlul VIII Asigurrile sociale de
sntate. Pachetul de servicii de baz este stabilit prin contractul-cadru elaborat de
CNAS, n colaborare cu organizaiile implicate n sistem. Proiectul se avizeaz de
Ministerul Sanatatii Publice i se aprob prin hotrre a Guvernului.

CONTRACTUL-CADRU REGLEMENTEAZ, N PRINCIPAL,


CONDIIILE ACORDRII ASISTENEI MEDICALE CU PRIVIRE LA:

a) pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate;


b) lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la domiciliu, a
medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigurai
aferente pachetului de servicii de baz prevzut la lit. a);
c) criteriile i standardele calitii pachetului de servicii;
d) alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de
sntate n vederea realizrii echilibrului financiar al fondului;
e) tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modul de
decontare i actele necesare n acest scop;
f) internarea i externarea bolnavilor;
g) msuri de ngrijire la domiciliu i de recuperare;
4

h) condiiile acordrii serviciilor la nivel regional i lista serviciilor care se pot


contracta la nivel judeean, precum i a celor care se pot contracta la nivel
regional;
i) prescrierea i eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a
procedurilor terapeutice, a protezelor i a ortezelor, a dispozitivelor medicale;
j) modul de informare a asigurailor;
k) coplata pentru unele servicii medicale.

Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau de


accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la
vindecare, n condiiile stabilite de Legea nr. 95 / 2006.

Asiguraii au urmtoarele drepturi:


a) s aleag furnizorul de servicii medicale, precum i casa de asigurri de
sntate la care se asigur, n condiiile prezentei legi i a contractului-cadru;
b) s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac ndeplinesc
toate condiiile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport dac
opiunea este pentru un medic din alt localitate;
c) s i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 6 luni
de la data nscrierii pe listele acestuia;
d) s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i
dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii;
e) s efectueze controale profilactice, n condiiile stabilite prin contractul-cadru;
f) s beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a
sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) s beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i n spitale aflate n relaie
contractual cu casele de asigurri de sntate;
h) s beneficieze de servicii medicale de urgen;
5

i) s beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic;


j) s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare;
k) s beneficieze de dispozitive medicale;
l) s beneficieze de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu;
m) s li se garanteze confidenialitatea privind datele, n special n ceea ce
privete diagnosticul i tratamentul;
n) s aib dreptul la informaie n cazul tratamentelor medicale;
o) s beneficieze de concedii i ndemnizaii de asigurri sociale de sntate n
condiiile legii.

Obligaiile asigurailor pentru a putea beneficia


de aceste drepturi sunt urmtoarele:

a) s se nscrie pe lista unui medic de familie;


b) s anune medicul de familie ori de cte ori apar modificri n starea lor de
sntate;
c) s se prezinte la controalele profilactice i periodice stabilite prin contractulcadru;
d) s anune n termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri asupra
modificrilor datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea
lor ntr-o anumit categorie de asigurai;
e) s respecte cu strictee tratamentul i indicaiile medicului;
f) s aib o conduit civilizat fa de personalul medico-sanitar;
g) s achite contribuia datorat fondului i suma reprezentnd coplata, n
condiiile stabilite prin contractul-cadru;
h) s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atest
calitatea de asigurat.
6

Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii


medicale numai n cazul urgenelor medico-chirurgicale i al bolilor cu potenial
endemio-epidemic i cele prevzute n Programul naional de imunizri,
monitorizarea evoluiei sarcinii i a luzei, servicii de planificare familiala n condiiile
art. 223, n cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractulcadru.

Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care nsoete copilul internat n


vrst de pn la 3 ani, precum i pentru nsoitorul persoanei cu handicap grav
internate se suport de ctre casele de asigurri, dac medicul consider necesar
prezena lor pentru o perioad determinat.

1. Serviciile de ngrijire la domiciliu i ngrijiri paliative la domiciliu n sistemul


asigurrilor sociale de sntate conform legislaiei n vigoare.

Reglementrile privind serviciile medicale de ngrijiri la domiciliu oferite de


ctre furnizorii de servicii aflai n relaie contractuala cu Casa de Asigurri de
Sntate a Municipiului Bucureti (CASMB) sunt prevzute n Legea nr. 95/2006
privind reforma n sntate, Hotrrea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate i Ordinul MS/CNAS nr. 423/191/2013
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru.
Dup verificarea formala, cererile de acordare a serviciilor de ngrijiri medicale
la domiciliu/ ngrijiri paliative la domiciliu, sunt introduse in sistemul informatic unic
integrat (SIUI) i n urma validrii pot apare suprapuneri ale perioadelor de efectuare

a serviciilor. n acest sens trebuie verificat zilnic lista cu dosarele acceptate/


refuzate.
Lista criteriilor de prioritizare pentru acordarea deciziilor de ngrijiri
medicale/paliative la domiciliu poate fi consultata aici:

Serviciile de ngrijiri medicale la domiciliu se acorda de ctre furnizorii de


ngrijiri medicale la domiciliu care au ncheiat contracte cu casele de asigurri
de sntate pentru servicii de ngrijiri medicale la domiciliu.

Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu


se face de ctre medicii de specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de
familie i de ctre medicii de specialitate din spitale la externarea asigurailor,
medici aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, n
concordan cu diagnosticul stabilit i n funcie de patologia bolnavului i
statusul de performan ECOG al acestuia cu precizarea activitilor zilnice pe
care asiguratul nu le poate ndeplini.

n funcie de statusul de performanta ECOG, bolnavul poate fi:


o

incapabil s desfoare activiti casnice, este imobilizat n fotoliu sau


pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de baz
(igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare) - statusul de performan
ECOG 3.

complet imobilizat la pat, dependent total de alt persoan pentru


ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare) - statusul de
performanta ECOG 4

Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomand ngrijiri


medicale la domiciliu, numai ca o consecin a consultaiei medicale raportate
i validate de casa de asigurri de sntate.

Recomandarea pentru ngrijiri medicale la domiciliu se consemneaz de ctre


medicul curant al pacientului n biletul de externare, la externarea acestuia,

sau n registrul de consultaii i fisa de observaie a pacientului, n


ambulatoriu, asupra necesitii efecturii ngrijirilor medicale.

Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijiri medicale


la domiciliu se stabilete de medicul care a fcut recomandarea, cu
obligativitatea precizrii ritmicitii/periodicitii serviciilor, consemnate n
formularul "Recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu", dar nu mai
mult de 90 zile de ngrijiri/n ultimele 11 luni n una sau mai multe etape
(episoade de ngrijire).

Furnizorii de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acorda servicii conform


unui plan de ngrijiri n conformitate cu recomandrile fcute de ctre medicii
de specialitate din ambulatoriul de specialitate i medicii de specialitate din
spital, zilnic, inclusiv smbta, duminica i n timpul srbtorilor legale.

Serviciile de ngrijiri paliative la domiciliu se acord de ctre furnizorii de


ngrijiri paliative la domiciliu care au ncheiat contracte cu casele de asigurri
de sntate pentru acordarea de servicii de ngrijiri paliative la domiciliu.

Serviciile de ngrijiri paliative la domiciliu se acord pe baz de recomandare


pentru ngrijiri paliative la domiciliu, asigurailor eligibili. Sunt considerai
eligibili, pacienii cu afeciuni oncologice i cei cu HIV/SIDA, cu sperana
limitat de via i cu status de performan ECOG 3 sau 4.

Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de ngrijiri paliative la domiciliu


se face de ctre medicii de specialitate cu specialiti oncologie i boli
infecioase, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate.

Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijiri paliative


la domiciliu se stabilete de ctre medicul care a fcut recomandarea, dar nu
mai mult de 90 de zile de ngrijiri paliative o singur dat n via. n situaia n
care ngrijirile nu sunt acordate n zile consecutive, la calcularea celor 90 de
zile se iau n calcul numai zilele n care s-au acordat ngrijirile paliative.

Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijiri medicale


la domiciliu se stabilete de medicul care a fcut recomandarea, cu
obligativitatea precizrii ritmicitii/periodicitii serviciilor, consemnate n
formularul "Recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu", dar nu mai
mult de 90 zile de ngrijiri/n ultimele 11 luni n mai multe etape (episoade de
ngrijire). Un episod de ngrijire este de maxim 30 de zile de ngrijiri

Asiguraii beneficiaz de ngrijiri medicale la domiciliu, respectiv, ngrijiri


paliative la domiciliu n baza recomandrii medicale. Recomandarea
medical se elibereaz n trei exemplare, din care un exemplar rmne la
medic. Un exemplar mpreun cu cererea de acordare de servicii de ngrijiri
medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu se depun de ctre asigurat,
de ctre unul dintre membrii familiei (printe, so/soie, fiu/fiic), de o
persoana mputernicita legal n acest sens sau de reprezentantul legal al
acestuia la casa de asigurri de sntate la care se afl n eviden asiguratul.
Al treilea exemplar rmne la asigurat, urmnd a fi predat furnizorului de
ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu care i va acorda
serviciile respective, dac cererea a fost aprobat, mpreun cu decizia de
acordare de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu.

Termenul de valabilitate a recomandrii pentru ngrijiri medicale la


domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu n vederea depunerii acesteia la casa
de asigurri de sntate este de 5 zile calendaristice de la data emiterii
recomandrii.

Pentru obinerea deciziei de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la


domiciliu, asiguratul, unul din membrii familiei (printe, so/soie, fiu/fiic), o
persoana mputernicita legal n acest sens sau reprezentantul legal al
asiguratului depune o cerere la casa de asigurri de sntate n evidenele
creia se afla asiguratul, nsoit de un document justificativ care atest
10

calitatea de asigurat, actul de identitate al asiguratului i al mputernicitului,


dup caz, (n copie), codul numeric personal - CNP, recomandarea pentru
ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu, biletul de
externare n copie, semnat i parafat de medic, cu tampila unitii sanitare n
care a fost internat pacientul, i declaraia pe proprie rspundere din care s
rezulte c afeciunea nu a aprut n urma unei boli profesionale, a unui
accident de munc sau sportiv.

Pentru copiii n vrst de pn la 14 ani se ataeaz recomandarea medical


cu specificarea domiciliului copilului i certificatul de natere (n copie) cu
codul numeric personal - CNP. Copiile se vizeaz de casa de asigurri de
sntate pe baza originalelor.

Casa de asigurri de sntate analizeaz cererea i recomandarea primit,


ntr-un interval de 2 zile lucrtoare de la data depunerii, iar cererea este
aprobat n limita sumei prevzute pentru aceasta destinaie. Pentru o
eficient comunicare consultai lista dosarelor validate din punct de vedere
medical i formal. La analiza cererilor i recomandrilor primite, casa de
asigurri de sntate va lua n considerare statusul de performanta ECOG al
asiguratului i numrul de zile de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri
paliative la domiciliu de care a beneficiat asiguratul n anul respectiv, astfel
nct s nu depeasc numrul de zile prevzut de lege.

Respingerea cererii de ctre casa de asigurri de sntate se face n scris i


motivat, cu indicarea temeiului legal.

n cazul acceptrii, cererea este supus aprobrii i, respectiv, emiterii deciziei


de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu, n limita sumei
prevzute cu aceasta destinaie. Decizia se expediaz prin pot sau se pred
direct asiguratului, unuia dintre membrii familiei (printe, so/soie, fiu/fiic),
persoanei mputernicite de acesta sau reprezentantului legal al asiguratului, n
maximum 24 de ore de la data emiterii acesteia.
11

Asiguratul, unul dintre membrii familiei (printe, so/soie, fiu/fiic), o


persoana mputernicita legal n acest sens sau reprezentantul legal, pe baza
deciziei de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu emise de
casa de asigurri de sntate se adreseaz unui furnizor de servicii de ngrijiri
medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu aflat n relaii contractuale
cu casa de asigurri de sntate i care este inclus n lista de furnizori, nscris
pe versoul deciziei.

Casa de asigurri de sntate elibereaz decizii pentru ngrijiri medicale la


domiciliu/ngrijiri paliative care nu se suprapun ca perioad de timp n care
sunt acordate de ctre furnizor/furnizori aceste servicii.

Pentru a beneficia din nou de ngrijiri medicale la domiciliu asiguratul reia


procedura de aprobare de ctre casa de asigurri de sntate a ngrijirilor
medicale la domiciliu n limita numrului de zile prevzut la alin. (3), din
Norme.

Pentru a beneficia din nou de ngrijiri paliative, asiguratul reia procedura de


aprobare de ctre casa de asigurri de sntate a ngrijirilor paliative n limita
numrului de zile prevzut la art. 5 alin. (3), cu excepia situaiei n care
ntreruperea ngrijirilor paliative a survenit ca urmare a internrii asiguratului,
situaie n care se suspend episodul de ngrijiri paliative fr a fi necesar
reluarea procedurii de aprobare de ctre casa de asigurri de sntate.

Furnizorul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la


domiciliu completeaz pentru fiecare asigurat cruia i acord servicii o fi de
ngrijire care conine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de
ngrijiri medicale/ngrijiri paliative acordate, data i ora la care acestea au fost
efectuate, durata, semntura asiguratului, a unuia dintre membrii familiei
(printe, so/soie, fiu/fiic), a persoanei mputernicite legal n acest sens sau
a reprezentantului legal al acestuia, care confirma efectuarea acestor servicii,

12

semntura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum i evoluia strii


de sntate.

Pentru ncadrarea n fondul aprobat pentru acordarea de ngrijiri medicale la


domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu i asigurarea accesului asigurailor la
aceste servicii, casele de asigurri de sntate vor analiza lunar numrul de
cereri, respectiv numrul de decizii privind aprobarea acordrii serviciilor
emise n luna anterioar, alctuind, dup caz, liste de prioritate pentru
asigurai.

Criteriile de prioritate, precum i cele pentru soluionarea listelor de prioritate


in cont de data nregistrrii cererilor la casa de asigurri de sntate, de tipul
i stadiul afeciunii pentru care a fost efectuata recomandarea i de nivelul de
dependen al bolnavului, se stabilesc de ctre serviciul medical al casei de
asigurri de sntate, cu avizul Consiliului de administraie, se aprob prin
decizie de ctre preedintele-director general i se public pe pagina web a
acesteia.

Criteriile de prioritate

Termenul de valabilitate al deciziei pentru aprobarea acordrii de servicii de


ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu n vederea
depunerii acesteia la furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri
paliative la domiciliu este de 10 zile lucrtoare de la data emiterii acesteia de
ctre casele de asigurri de sntate.

n situaia n care, un asigurat beneficiaz att de ngrijiri medicale la domiciliu


ct i de ngrijiri paliative la domiciliu, numrul total de zile de ngrijire nu
poate fi mai mare de 90 de zile n ultimele 11 luni.

13

OBLIGAIILE FURNIZORULUI DE SERVICII DE


NGRIJIRI LA DOMICILIU/NGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

2. Responsabilitile asistentului medical generalist.

s respecte criteriile de calitate a serviciilor de ngrijiri medicale la


domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu furnizate n conformitate cu
prevederile legale n vigoare;

s informeze asiguraii cu privire la obligaiile furnizorului de servicii de


ngrijiri medicale la domiciliu i ngrijiri paliative i ale asiguratului referitoare
la actul medical;

s respecte confidenialitatea tuturor datelor i informaiilor privitoare la


asigurai, precum i intimitatea i demnitatea acestora; s asigure securitatea
datelor cu caracter personal;

s factureze lunar, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de


sntate, activitatea realizat conform contractului de furnizare de servicii de
ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu; factura este
nsoit de documentele justificative privind activitile realizate, n mod
distinct, conform prevederilor Contractului-cadru privind condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 117/2013 i a
Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri
de Sntate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul
2013 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2013 - 2014, att
pe suport hrtie, ct i n format electronic, n formatul solicitat de Casa

14

Naional de Asigurri de Sntate; pentru furnizorii care au semntur


electronic extins raportarea se poate face numai n format electronic;

s respecte dreptul la libera alegere de ctre asigurat a furnizorului de servicii


de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu;

s raporteze caselor de asigurri de sntate datele necesare pentru


urmrirea desfurrii activitii n asistena de ngrijiri medicale la
domiciliu/ngrijiri paliative la domiciliu, potrivit formularelor de raportare
stabilite conform reglementarilor legale n vigoare; pentru furnizorii care au
semntur electronic extins raportarea se poate face numai n format
electronic;

s acorde servicii conform unui plan de ngrijiri n conformitate cu


recomandrile stabilite, zilnic, inclusiv smbt, duminic i n timpul
srbtorilor legale;

s anune casa de asigurri de sntate despre modificarea oricreia dintre


condiiile care au stat la baza ncheierii contractului, n maximum 5 zile
lucrtoare de la data producerii modificrii i s ndeplineasc n permanen
aceste condiii pe durata derulrii contractului;

s asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul


asigurrilor sociale de sntate;

s asigure acordarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri


paliative la domiciliu asigurailor fara nici o discriminare;

s afieze ntr-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurri de


sntate cu care se afla n relaie contractual, precum i datele de contact ale
acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;

s asigure acordarea de asisten medical necesar titularilor cardului


european de asigurri sociale de sntate emis de unul dintre statele membre
ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Elveia, n perioada de
valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor / documentelor
15

europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883/2004, n aceleai condiii


ca i persoanelor asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate din Romania; s acorde asisten medical pacienilor din alte state
cu care Romania a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale
internaionale cu prevederi n domeniul sntii, n condiiile prevzute de
respectivele documente internaionale;

s utilizeze platforma informatic din asigurrile de sntate. n situaia n


care se utilizeaz un alt sistem informatic acesta trebuie s fie compatibil cu
sistemele informatice din platforma informatic din asigurrile de sntate,
caz n care furnizorii sunt obligai s asigure confidenialitatea i securitatea n
procesul de transmitere a datelor;

s acorde asigurailor servicii de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri paliative


la domiciliu conform recomandrilor formulate de: medicii de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea
asigurailor, medicii de familie aflai n relaii contractuale cu casele de
asigurri de sntate, n condiiile stabilite prin Ordinul ministrului sntii i
al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. .............. pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a Contractuluicadru privind condiiile acordrii asistentei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anii 2013 - 2014. Modelul formularului de
recomandare este prezentat n anexa nr. 27 C respectiv anexa nr. 27 D la
Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2013 - 2014.
Recomandarea pentru ngrijiri medicale la domiciliu i ngrijiri paliative se face

n concordan cu diagnosticul stabilit i n funcie de patologia bolnavului i statusul


de performan ECOG al acestuia, cu precizarea activitilor zilnice pe care
16

asiguratul nu le poate ndeplini, n condiiile stabilite prin Ordinul ministrului


sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. ..............
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a Contractuluicadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri
sociale de sntate pentru anii 2013 - 2014. Medicii care recomand servicii de
ngrijiri medicale la domiciliu i ngrijiri paliative nu pot fi reprezentani legali,
angajai, asociai, administratori ai unui furnizor de servicii de ngrijiri medicale la
domiciliu i de ngrijiri paliative sau i desfoar activitatea ntr-o form legal la
furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu i de ngrijiri paliative;

s nu modifice sau s nu ntrerup din proprie iniiativ schema de ngrijire


recomandat - pentru furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu;

s comunice direct, n scris, att medicului care a recomandat ngrijirile


medicale la domiciliu i ngrijirile paliative la domiciliu, ct i medicului de
familie al asiguratului evoluia strii de sntate a acestuia;

s in evidena serviciilor de ngrijiri medicale/ngrijiri paliative furnizate la


domiciliul asiguratului, n ceea ce privete tipul serviciului acordat, data i ora
acordrii, durata, evoluia strii de sntate;

s urmreasc prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a


ngrijit, n situaia n care acest lucru a fost solicitat de medicul care a fcut
recomandarea, i s nu depeasc din proprie iniiativ perioada de ngrijire
la domiciliu, care nu poate fi mai mare dect cea stabilit prin Ordinul
ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. .............. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n
anul 2013 a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale
n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2013 - 2014;

s utilizeze sistemul de raportare n timp real ncepnd cu data la care acesta


va fi pus n funciune;

17

s ncaseze contravaloarea serviciilor medicale reprezentnd fie contribuia


personal pentru unele servicii de ngrijiri medicale /paliative la domiciliu care
nu se deconteaz de casele de asigurri de sntate din Fond; s ncaseze
sumele fie coplat pentru alte servicii de ngrijiri medicale /paliative la
domiciliu de care au beneficiat asiguraii, cu respectarea prevederilor legale n
vigoare;

s asigure acordarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu/ngrijiri


paliative la domiciliu prevzute n pachetul de servicii de baz;

s rennoiasc pe toat perioada de derulare a contractului, dovada de


evaluare a furnizorului, dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul
medical pentru furnizor, dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul
medical pentru personalul care i desfoar activitatea la furnizor;

s respecte programul de lucru i s l comunice casei de asigurri de


sntate, cu avizul direciei de sntate public judeene sau a municipiului
Bucureti pentru repartizarea acestuia pe zile i ore, conform modelului de
formular prevzut n anexa nr. 39 B la Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2013 - 2014, program asumat prin prezentul contract
i care se depune la casa de asigurri de sntate la dosarul de contractare; n
situaia n care programul avizat de direcia de sntate public este diferit
fa de cel prevzut n contractul ncheiat cu casa de asigurri de sntate,
programul de lucru prevzut n contract se modific n consecin.

programul de lucru va avea avizul direciei de sntate public judeene sau a


municipiului Bucureti pentru repartizarea acestuia pe zile i ore, care se
depune la casa de asigurri de sntate n termen de maximum 30 de zile de
la data semnrii contractului.
18

s solicite ncepnd cu data implementrii cardului naional de asigurri


sociale de sntate, acest document titularilor acestuia n vederea acordrii
serviciilor medicale; serviciile medicale acordate n alte condiii dect cele
menionate anterior nu se deconteaz furnizorilor de ctre casele de asigurri
de sntate.

Recomandarea medical pentru ngrijiri la domiciliu va avea coninutul din


Anexa 27 C \ Recomandare medical pentru ngrijiri paliative Anexa 27 D i va fi
depus n original cu TOATE rubricile completate, semnat, parafat de ctre
medic cu tampila unitii, cu codificarea DIAGNOSTICELOR (conform CIM X ).
Recomandarea va conine i precizarea activitilor zilnice pe care pacientul nu le
poate ndeplini (art. 1 aliniat 2 Anexa 25 Norme ).

Recomandarea pentru ngrijiri paliative se face numai de ctre medicii de


specialitate cu specialiti oncologice i boli infecioase pentru pacienii cu afeciuni
oncologice i cei cu HIV/SIDA cu sperana limitat de via i cu status de
performanta ECOG 3 / 4 (Art. 4 aliniat 3 si 5 Anexa 25 ).
Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijiri paliative
la domiciliu se stabilete de ctre medicul care a fcut recomandarea dar nu mai
mult de 90 de zile de ngrijiri paliative o singur dat n via. n situaia n care
ngrijirile nu sunt acordate n zile consecutive la calcularea celor 90 de zile se iau n
calcul numai zilele n care s-au acordat ngrijirile paliative.
Orice modificare/completare se va realiza cu semntura i parafa medicului
care a fcut recomandarea fr tersturi.

19

CRITERII DE INVALIDARE DOSAR

Referitoare la:
1. Cererea de solicitare servicii medicale de ngrijiri la domiciliu/paliative

Lips semntur

2. Declaraie pacient

Documentele medicale anexate consemneaz faptul ca afeciunea a


survenit n urma unui accident de munc/este boal profesional sau
un accident sportiv

Lips semntur

3. Declaraie mputernicit

Lips semntur

Recomandare medical pentru ngrijiri la domiciliu Anexa 27 C \


Recomandare medicala pentru ngrijiri paliative Anexa 27 D conform
Normelor n vigoare

Nu se respect coninutul recomandrii conform Anexei 27 C pentru


ngrijiri medicale la domiciliu / Anexei 27 D pentru ngrijiri paliative

Lips Pct. 1 nume, prenume asigurat

Lips Pct. 3 CNP asigurat

Lips Pct. 4 Diagnostic

Lips Pct. 5 STATUS DE PERFORMANTA ECOG / ECOG neconform cu


Normele n vigoare

Lips Pct. 6 Servicii medicale recomandate

Lips Pct. 6 periodicitate /ritmicitate /Servicii medicale recomandate


(pentru Anexa 27 C)

Lips Pct. 6 ritmicitate Servicii medicale recomandate

Lips Pct. 7 durata ngrijirilor medicale


20

Lips data Recomandrii

Lips parafa medic

Lips semntura medic

Lips tampila furnizor

Completri, tersturi, modificri nesemnate i parafate de medicul


care a emis recomandarea

Discordana ntre periodicitatea i ritmicitatea ntre serviciile medicale


recomandate

Depirea termenului de valabilitate (de 5 zile calendaristice) ntre


recomandare i data nregistrrii cererii la CASMB

n cazul recomandrilor realizate de ctre medicii din spitale acestea


vor fi nsoite de biletul de externare/ scrisoare medical emise la
externarea pacientului (conform art. 1 aliniat 2 Anexa 25 la Norme)

n cazul recomandrilor realizate de ctre medicii de familie acestea vor


fi nsoite de biletul de externare/ scrisoare medical/ alte documente
medicale care atest diagnosticele stabilite de specialist conform
competenelor.

Depirea celor 90 de zile n ultimele 11 luni

Suprapunerea cererii de servicii cu o decizie deja emis valabil / n curs


la data depunerii cererii.

n cazul solicitrii de continuare a serviciilor de ngrijiri la domiciliu


cererea de continuare poate fi depus cu 2 zile anterior expirrii
valabilitii deciziei iniiale.

Toate documentele depuse n copie i care constituie dosarul de ngrijiri


la domiciliu vor fi certificate pentru conformitate prin sintagma
conform cu originalul i prin semntura asiguratului/ a unuia dintre
membrii familiei (printe/so/soie/fiu/fiic), a persoanei mputernicite
de acesta sau a reprezentantului legal al asiguratului.
21

n vederea aprobrii serviciilor solicitate precum i ulterior aprobrii


acestor servicii CASMB i rezerv dreptul de a apela la telefonul
pacientului pentru confirmarea solicitrii i realizrii acestora.
Infirmarea de ctre pacieni a efecturii serviciilor aprobate i raportate
de ctre furnizorii de servicii de ngrijiri la domiciliu declaneaz aciune
de control a structurilor abilitate i se sancioneaz conform legii.

Periodic, pentru mbuntirea pachetelor de servicii i realizarea unor


standarde de calitate corespunztoare nevoilor asigurailor si, CASMB
va realiza chestionare de satisfacie a pacienilor care au beneficiat de
ngrijiri la domiciliu. Rezultatele chestionarelor aplicate de CASMB vor fi
publicate pe site-ul CASMB cu pstrarea confidenialitii informaiilor
referitoare la pacieni.

n cazul finalizrii episodului de ngrijire la domiciliu, n vederea


continurii cu un alt episod de ngrijiri, furnizorul va transmite, n
termen de 2 zile lucrtoare, adresa prin care anun finalizarea
episodului. Adresa se va transmite conform machetei Model Anun
finalizare episod de ngrijire de 30 zile.

n cazul ntreruperii episodului de ngrijire la domiciliu (deces, internare


n spital, solicitare pacient, alte motive), furnizorul de ngrijiri la
domiciliu va transmite, n termen de 2 zile lucrtoare, adresa prin care
anun ntreruperea episodului de ngrijire la domiciliu. Adresa se va
transmite conform machetei Model Anun ntrerupere episod de
ngrijire aprobat.

22

ACTE NECESARE

A. Acte necesare pentru dosarul depus de pacient:


o

Cerere tip ntocmit de pacient pentru solicitarea serviciilor de ngrijiri


medicale la domiciliu - n original

Declaraie pacient referitoare la faptul c nu a fost accident de munc,


boal profesional sau accident sportiv

Copie CI semnate conform cu originalul

Dovada de asigurat al CASMB:

Salariai adeverin de la angajator

Pensionari - talon de pensie semnate conform cu originalul

Recomandare medical pentru ngrijiri la domiciliu n original conform


Anexa nr. 27 C sau Recomandare medical pentru ngrijiri paliative n
original conform Anexa nr. 27 D

Bilet de externare pentru recomandarea emis de medicul din spital la


externare - n copie, semnate conform cu originalul

Alte documente - scrisoare medical/ reete/ orice alt document


medical care atest diagnosticele stabilite conform competenei pentru
care se face recomandarea - n copie, semnate conform cu originalul

B. Acte necesare pentru dosarul depus de mputernicit:


o

Cerere tip ntocmit de mputernicit pentru solicitarea serviciilor de


ngrijiri medicale la domiciliu - n original, semnat de mputernicit

Declaraie scris de pacient (n original) referitoare la faptul c nu a fost


accident de munc, boal profesional sau accident sportiv

Declaraie tip realizat de pacient pentru mputernicit - n original,


semnat att de pacient ct i de mputernicit
23

Carte de identitate pacient/certificat de natere - n copie - semnate


conform cu originalul

Carte de identitate so/soie /printe /fiu /fiic /mputernicit


/reprezentant legal - n copie, semnate conform cu originalul

Dovada de asigurat al CASMB:

Adeverin de la angajator n termen de 3 luni de la eliberare n


original sau copie

Talon de pensie din ultimele 3 luni, adeverin de asigurat, dup,


caz n copie

Recomandare medical pentru ngrijiri la domiciliu n original conform


Anexa nr. 27 C sau Recomandare medical pentru ngrijiri paliative n
original conform Anexa nr. 27 D

Bilet de externare pentru recomandarea emis de medicul din spital la


externare - n copie semnate conform cu originalul

Alte documente - scrisoare medical/ reete/ orice alt document


medical care atesta diagnosticele pentru care se face recomandarea
stabilite conform competenelor si a curriculei de pregtire - n copie

C. Acte necesare pentru furnizori n vederea comunicrii ntreruperilor


efecturii serviciilor medicale sau finalizrii episoadelor de servicii medicale
pentru pacienii care beneficiaz de un nou episod de ngrijire medical:
o

Formular tip de anun pentru finalizarea episodului de ngrijire medical


la domiciliu de 30 zile

Formular tip de anun pentru ntreruperea episodului de ngrijire medical la


domiciliu.

24

Acte necesare pentru ca serviciile s fie decontate de CAS

1. Cerere prin care se solicit ngrijire medical la domiciliu


2. Fotocopie dup B.I./C.I. (la copiii sub 14 ani, dup certificatul de natere)
3. Dovada calitii de asigurat (copia dup carnetul de asigurat)
4. Dup caz: adeverin de salariat, talon recent de pensie, adeverin de elev
sau adeverin eliberat de CAS
5. Recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu (original si copie) i schema
terapeutic
6. Copie dup biletul de ieire din spital cu recomandrile la externare.
Dosarul se depune la CAS
Servicii medicale oferite

Monitorizare temperatur i respiraie;

Monitorizare puls i tensiune arterial;

Monitorizare diurez i scaun;

Administrare medicamente: IM, SC, PO, pe mucoase;

Administrare medicaie intravenos;

Administrare medicaie intravezical pe sonda vezicala;

Administrare medicaie prin perfuzie endovenoas;

Recoltare produse biologice;

Alimentare artificial pe sond gastric/ gastrostom i educarea


asiguratului aparintorilor;

Alimentare pasiv i administrare medicaie per os;

Clisma cu scop terapeutic;

Spltura vaginal n caz de deficit motor;

Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor: mobilizare i masaj;

Manevre de evitare a complicaiilor pulmonare;

ngrijirea plgilor simple;


25

ngrijirea plgilor suprainfectate;

ngrijirea escarelor;

ngrijirea stomelor;

ngrijirea fistulelor;

ngrijirea tubului de dren;

ngrijirea canulei traheale;

Monitorizarea dializei peritoneale;

Aplicare de plosca i bazinet;

Aplicare de pampers;

Efectuarea electrocardiogramei;

Monitorizare glicemie.

Avnd n vedere prevederile art. 37 alin. (2) si ale art. 76 alin. (1) lit. p)
din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i
funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, publicata n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, precum i Hotrrea
Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 20 din 19
mai 2003 pentru aprobarea Standardelor pentru acreditarea furnizorilor de ngrijiri
medicale la domiciliu, n temeiul dispoziiilor art. 77 alin. (2) din Ordonana de
urgenta a Guvernului nr. 150/2002, preedintele Casei Naionale de Asigurri de
Sntate emite urmtoarea decizie:
ART. 1 Se aprob Standardele pentru acreditarea furnizorilor de ngrijiri
medicale la domiciliu, prevzute n anexa care face parte integrant din prezenta
decizie.
ART. 2 Direciile de specialitate ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
casele de asigurri de sntate, Subcomisia naional de acreditare a furnizorilor de
ngrijiri la domiciliu, furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu vor duce la ndeplinire
prevederile prezentei decizii.
ART.3 Prezenta decizie va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I
26

NORME METODOLOGICE

de aplicare a ordonanei de urgen nr. 162/2008 privind transferul ansamblului


de atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii ctre autoritile
administraiei publice locale

Cap. I Norme metodologice in domeniul asistentei medicale comunitare

Art.1. (1) Asistena medical comunitar cuprinde programe, activiti i servicii


medicale, furnizate n sistem integrat cu serviciile sociale, adresate persoanelor
dintr-o comunitate.
(2) Scopul asistenei medicale comunitare este de a asigura furnizarea de
servicii integrate, medicale i sociale, flexibile i adecvate nevoilor beneficiarilor,
acordate n mediul n care acetia triesc prin utilizarea eficient a

serviciilor

acordate n cadrul pachetului de baz, punerea accentului pe prevenie i


continuitate a serviciilor.
Art. 2. Asistena medical comunitar cuprinde n principal urmtoarele activiti:
a) Identificarea problemelor medico-sociale ale comunitii,
b) educaia pentru sntate i profilaxia bolilor, prin promovarea unui stil de
via i mediu sntos;
c) mobilizarea populaiei pentru participarea la programele de vaccinri,
controale medicale profilactice, etc.;
d) promovarea sntii reproducerii i planificare familial
e) ngrijire i asisten medical la domiciliu, curativ i de recuperare, n
vederea reinseriei sociale;
f) acordarea de ngrijiri paliative la domiciliu.

27

Art. 3. (1)Desfurarea activitilor de asisten medical comunitar integrat cu


serviciile sociale se face n folosul comunitii, sub coordonarea autoritilor
administraiei publice locale sau, dup caz, aparatul de specialitate al primarului, n
colaborare cu Direcia de sntate public judeean sau a municipiului Bucureti i
Direcia judeean de munc i solidaritate social.
(2) Structurile menionate la alin. (1) elaboreaz strategia i programul anual
de asisten medical comunitar la nivel de jude.
(3) Autoritile administraiei publice locale realizeaz monitorizarea i
evaluarea activitii de asisten medical comunitar i transmit anual Ministerului
Sntii raportul privind activitatea desfurat la nivel de jude, pn cel trziu la
data de 15 februarie a anului urmtor celui pentru care se face raportarea.
Art. 4. Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti asigur
ndrumarea tehnic i metodologic a activitii de asisten medical comunitar la
nivel judeean.
Art. 5. n domeniul asistenei medicale comunitare,Direciile de sntate public
judeene i a municipiului Bucureti au urmtoarele atribuii:
a) s acorde consultan i asisten tehnic n domeniul evalurii nevoilor, al
stabilirii prioritilor, modalitilor de implementare i monitorizare a politicilor
de asisten medical comunitar integrat;
b) s colaboreze cu autoritile administraiei publice locale n vederea realizrii
strategiei judeene i a listei de prioriti n domeniul asistenei medicale
comunitare;
c) s contribuie la crearea unui cadru pentru monitorizarea i evaluarea serviciilor i
programelor naionale i locale de sntate, cu privire la asistena medical
comunitar;
d) s instrumenteze dezvoltarea de ghiduri i standarde de practica in domeniul
asistentei medicale comunitare;

28

e) s asigure sprijin pentru formarea personalului care lucreaz n reeaua de


asisten medical comunitar integrat, inclusiv a jonciunilor cu reeaua de
medicin de familie, accesul la medicamente, servicii ambulatorii, spitaliceti;
f) s identifice, s elaboreze i s propun programe specifice de educaie pentru
sntate i pentru adoptarea unui stil de via sntos la nivelul diferitelor
comuniti;
g) s elaboreze i s propun programe specifice de prevenire i profilaxie primar,
secundar i teriar i de recuperare medical i incluziune social;
h) s identifice, s elaboreze i s propun programe specifice de consiliere medicosocial, servicii de ngrijiri la domiciliu pentru persoane aflate n situaii de risc
crescut: gravide, nou-nscui, bolnavi cronici, btrni, persoane cu dizabiliti,
neasigurai, victime ale violenei domestice, copii din familii dezorganizate,
persoane cu probleme de sntate mintal, precum i alte categorii de persoane
identificate la nivel local ca fiind n situaii de risc;
i)s faciliteze i s monitorizeze crearea parteneriatelor interinstituionale la diferite
niveluri, a strategiilor i a protocoalelor comune pentru serviciile de asisten
comunitar.

Art. 6. Mediatorul Sanitar pentru Comunitile de Romi are urmtoarele atribuii:


cultiv ncrederea reciproc ntre autoritile publice locale i comunitatea din
care face parte;
faciliteaz comunicarea ntre membrii comunitii i personalul medico-sanitar;
catagrafiaz gravidele i lehuzele, n vederea efecturii controalelor medicale
periodice prenatale i post-partum; le explic necesitatea i importana efecturii
acestor controale i le nsoete la aceste controale, facilitnd comunicarea cu
medicul de familie i celelalte cadre sanitare;
explic noiunile de baz i avantajele planificrii familiale, ncadrat n sistemul
cultural tradiional al comunitii de romi;
29

catagrafiaz populaia infantil a comunitii;


explic noiunile de baz i importana asistenei medicale a copilului;
promoveaz alimentaia sntoas, n special la copii, precum i alimentaia la
sn
urmrete nscrierea nou-nscutului pe listele (titulare sau suplimentare)
medicului de familie;
sprijin personalul medical n urmrirea i nregistrarea efecturii imunizrilor in
populaia infantil din comunitate, i a examenelor clinice de bilan la copiii 0-7
ani
explic avantajele includerii persoanelor in sistemul asigurrilor de sntate,
precum i procedeul prin care poate fi obinut calitatea de asigurat;
explica avantajele igienei personale, a locuinei si a spatiilor comune;
popularizeaz n comunitate masurile de igiena, dispuse de autoritile
competente;
faciliteaz

acordarea

primului

ajutor,

prin

anunarea

cadrelor

medicale/serviciului de ambulanta si nsoirea echipelor care acorda asisten


medical de urgen;
mobilizeaz i nsoete membrii comunitii la aciunile de sntate public
(campaniile de vaccinare, campaniile de informare, educare, contientizare din
domeniul promovrii sntii, aciuni de depistare a bolilor cronice etc.); explic
rolul i scopul acestora;
particip la depistarea activ a cazurilor de tuberculoz i a altor boli
transmisibile, sub ndrumarea medicului de familie sau a cadrelor medicale din
cadrul direciilor de sntate public judeene sau a municipiului Bucureti;
la solicitarea cadrelor medicale, sub ndrumarea strict a acestora: explic rolul
tratamentului medicamentos prescris, reaciile adverse posibile ale acestuia, i
supravegheaz administrarea medicamentelor (exemplu: tratamentul strict
supravegheat al pacientului cu tuberculoz);
30

nsoete cadrele medico-sanitare n activitile legate prevenirea sau controlul


situaiilor epidemice, facilitnd implementarea msurilor adecvate (explic
membrilor comunitii rolul i scopul msurilor de urmrit);
semnaleaz cadrelor medicale apariia problemelor deosebite din cadrul
comunitii (focarele de boli transmisibile, parazitoze, intoxicaii; probleme de
igiena apei etc.)
semnaleaz, n scris, autoritilor de sntate public judeene sau a municipiului
Bucureti problemele identificate privind accesul membrilor comunitii, pe care
deservete, la urmtoarele servicii de asistena medical primar:
imunizrile, conform programului naional de imunizri;
examenul de bilan al copilului 0-7 ani;
supravegherea gravidei, conform normelor metodologice ale Ministerului
Sntii Publice;
depistarea activ a cazurilor de TBC;
asisten medical de urgen;
semnaleaz asistentului social cazurile poteniale de abandon al copiilor.

Art. 7. Asistentul Medical Comunitar are urmtoarele atribuii:


Identific familiile cu risc crescut din cadrul comunitii;
Determin nevoile medico-sociale ale populaiei cu risc;
Culege date despre starea de sntate a familiilor din teritoriul unde i
desfoar activitatea;
Pledeaz pentru starea sntii populaiei i stimuleaz aciuni destinate
protejrii sntii;
Planific i monitorizeaz programe de sntate;
Identific, urmrete i supravegheaz medical gravidele cu risc medico-social
n colaborare cu medicul de familie i asisten din cadrul CMI pentru
asigurarea n familie a condiiilor favorabile dezvoltrii nou nscutului;
31

Viziteaz la domiciliu luzele, recomandnd masurile necesare de protecie a


sntii mamei i nou nscutului;
n cazul unei probleme sociale ia legtura cu serviciul social din primrie i din
alte structuri, cu mediatorul sanitar din comunitile de romi pentru
prevenirea abandonului;
Supravegheaz n mod activ starea de sntate a sugarului i copilului mic;
Promoveaz alptarea i practicile corecte de nutriie;
Particip, n echipa, la desfurarea diferitelor aciuni colective, pe teritoriul
comunitii: vaccinri, programe de screening populaional, implementarea
programelor naionale de sntate;
Particip la aplicarea msurilor de lupt n focar;
ndrum toi contacii depistai pentru controlul periodic;
Semnaleaz medicului de familie cazurile suspecte de boli transmisibile
constatate cu ocazia activitilor n teren;
Viziteaz sugarii cu risc medico-social tratai la domiciliu i urmrete
aplicarea msurile terapeutice recomandate de medic;
Urmrete i supravegheaz, n mod activ, copiii din evidena special (TBC,
HIV/SIDA, prematuri, anemici, etc.);
Identific persoanele nenscrise pe listele medicilor de familie i contribuie la
nscrierea acestora; preia din maternitate i supravegheaz activ nou nscuii
ale cror mame nu sunt pe listele medicilor de familie sau din zonele n care
nu exist medici de familie;
Organizeaz activiti de consiliere i demonstraii practice pentru diferite
categorii populaionale;
Colaboreaz cu ONG-uri i alte instituii pentru realizarea programelor ce se
adreseaz unor grupuri int (vrstnici, alcoolici, consumatori de droguri,
persoane cu tulburri mintale i de comportament) n conformitate cu
strategia naional;
32

Identific persoanele de vrst fertil; disemineaz informaii specifice de


planificare familial i contracepie;
Identific cazurile de violen domestic, cazurile de abuz, persoanele cu
handicap, bolnavii cronici din familiile vulnerabile;
Efectueaz activiti de educaie pentru sntate n vederea adoptrii unui stil
de via sntos;
(2) Asistentul Medical Comunitar are urmtoarele responsabiliti:
Respect normele eticii profesionale, asigurnd pstrarea confidenialitii;
Are responsabilitatea tuturor actelor i hotrrilor luate n conformitate cu
pregtirea profesional i limitele de competen;
i mbuntete nivelul cunotinelor profesionale prin studiu individual sau
alte forme de educaie continu;
ine evidena i completeaz la zi documentele cu care lucreaz (registre, fie
de planificare a vizitelor la domiciliu, etc.).

Art. 8. Finanarea cheltuielilor de personal pentru asistenii medicali comunitari i


mediatorii sanitari se suport, potrivit legii, de la bugetul local, din sumele
transferate de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sntii.

Art. 9. Drepturile salariale aferente lunii decembrie 2008 i trimestrul 1 2009 se


asigur, potrivit OG nr. 2/2009, din bugetul Ministerului Sntii, din fonduri de la
bugetul de stat i din venituri proprii.

Cap. II Asistena medical i de medicin dentar acordat n uniti de


nvmnt
Art. 10.(1) Pentru personalul care se afl n activitate i i desfoar activitatea n
cabinete medicale i de medicin dentar din uniti de nvmnt i este salarizat
potrivit prevederilor din anexa nr. I la Ordonana de urgen a Guvernului nr.
33

115/2004 aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 125/2005 cu


modificrile i completrile ulterioare salariile de baz individuale se menin.
(2) Prevederile art. 14(2) din OUG nr. 162/2008 privind transferul
ansamblului de atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii Publice
ctre autoritile administraiei publice locale se aplic personalului care urmeaz a
fi ncadrat ulterior momentului prelurii.

Art. 11.

Autoritile administraiei publice locale respect ordinul ministrului

sntii privind asistena medical a precolarilor, elevilor i studenilor.

Art. 12. Finanarea cheltuielilor de personal pentru categoriile de personal din


asistena medical i de medicin dentar acordat n unitile de nvmnt se
suport, potrivit legii, de la bugetul local, din sumele transferate de la bugetul de
stat prin bugetul Ministerului Sntii.

Art. 13. Drepturile salariale aferente lunii decembrie 2008 i trimestrului 1 2009 se
asigur, potrivit OG nr. 2/2009 din bugetul Ministerului Sntii, din fonduri de la
bugetul de stat i din venituri proprii.

Cap. III Norme privind asistena medical desfurat n unitile sanitare cu


paturi
Art. 14. (1) n baza prevederilor din ordonana de urgen privind transferul
ansamblului de atribuii i competene exercitate de Ministerul Sntii ctre
autoritile administraiei publice locale se transfer managementul asistenei
medicale acordate n unele uniti sanitare cu paturi ctre Primria Municipiului
Bucureti i autoritile administraiei publice locale.
(2) Lista unitilor pentru care se transfer managerul asistenei medicale se
aprob prin hotrre de guvern.
34

(3) Pentru punerea n aplicare a prevederilor din ordonana de urgen,


contractele de management ncheiate ntre Ministerul Sntii i managerii
spitalelor publice se transfer la Primria Municipiului Bucureti/autoritile
administraiei publice locale.

Art. 15. n aplicarea prevederilor respectivei ordonane de urgen Ministerul


Sntii are urmtoarele competene :
a) elaboreaz normativele de personal care se aprob prin ordin al ministrului
sntii;
b) avizeaz modificarea structurii organizatorice,

reorganizarea, restructurarea,

schimbarea sediului i a denumirii pentru spitalele publice al cror management


a fost transferat;
c) elaboreaz modelul contractului de management pentru managerul spitalului
publice care se aprob prin ordin al ministrului sntii cu consultarea
Ministerului

Administraiei

si

Internelor.

cuprinsul

contractului

de

management sunt prevzui i indicatorii de performan ai activitii


managerului. Nivelul indicatorilor de performan ai activitii se stabilete anual
de Primria Municipiului Bucureti/autoritile administraiei publice locale i se
avizeaz de Ministerul Sntii .

Art. 16. Primria Municipiului Bucureti/autoritilor administraiei publice locale au


urmtoarele competene :
a) elaboreaz modelul contractului de administrare pentru persoanele care ocup
funcii specifice comitetului director n cuprinsul cruia sunt prevzui i
indicatorii specifici de performan care se aprob prin ordin al ministrului
sanatatii;
b) ncheie contractul de management cu managerii spitalelor publice;

35

c) numete conducerea interimar a persoanelor care ocup funcii de conducere n


comitetul director al spitalelor publice;
d) aprob tatele de funcii ale unitilor sanitare subordonate cu ncadrarea n
normativele de personal i bugetul de venituri i cheltuieli aprobat;
e) aprob modificarea tatelor de funcii aprobate;
f) aprob organigrama i modificarea acesteia;
g) nainteaz Ministerului Sntii propunerile managerului unitii privind
modificarea structurii organizatorice, reorganizarea, restructurarea, schimbarea
sediului i a denumirii pentru spitalele publice al cror management a fost
transferat, n vederea avizrii;
h) elaboreaz metodologia de ocupare a posturilor de manager care se avizeaz de
Ministerul Sanatatii;
i) propune comisia de concurs pentru selecia persoanelor care ocup funcia de
manager n spitalele publice care se avizeaz de Ministerul Sanatatii;
j) realizeaz evaluarea anual a activitii managerilor pe baza criteriilor de
performan i a metodologiei aprobat prin ordin al ministrului sntii.

Art. 17. (1) Conducerea unitilor sanitare publice cu paturi al cror management a
fost transferat este obligat s respecte toate celelalte prevederi legale din Legea nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sanitar, cu modificrile i completrile
ulterioare, care se aplic spitalelor publice.
(2) Spitalele publice al cror management a fost transferat vor respecta i:
a) ordinul ministrului sntii privind aprobarea normativelor de personal;
Numrul de posturi minimal obligatoriu stabilit n baza prevederilor din actul
normativ mai sus stipulat poate fi majorat la propunerea motivat a unitilor
sanitare cu aprobarea Primriei Municipiului Bucureti/autoritilor administraiei
publice locale, n condiiile legii i cu ncadrarea n cheltuielile de personal aprobate
n bugetul de venituri i cheltuieli al fiecrei uniti sanitare publice.
36

b) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea Regulamentului privind


timpul de munc, organizarea i efectuarea grzilor n unitile publice din
sectorul sanitar;
Liniile de gard se stabilesc la nivelul fiecrei uniti sanitare i se aprob de
Primria Municipiului Bucureti/autoritile administraiei publice locale la
propunerea unitilor sanitare cu paturi.
n cazuri deosebite programul de munc i organizarea grzilor n alte condiii
dect cele prevzute n Regulamentul privind timpul de munc, organizarea i
efectuarea grzilor n unitile publice din sectorul sanitar se pot face numai cu
aprobarea Primriei Municipiului Bucureti/autoritile administraiei publice locale,
ulterior avizrii de ctre Ministerul Sanatatii.
c) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea Criteriilor privind angajarea
i promovarea n funcii, grade i trepte profesionale n unitile sanitare
publice din sectorul sanitar;
d) ordinul ministrului sntii privind aprobarea Criteriilor pentru clasificarea
pe categorii a unitilor i subunitilor sanitare i stabilirea indemnizaiilor
de conducere maxime lunare, difereniate n raport cu complexitatea i
rspunderea ce revin funciei de conducere i mrimea unitii i
subunitii, precum i a indemnizaiilor pentru ndeplinirea unor sarcini,
activiti i responsabiliti suplimentare funciei de baz;
e) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea Regulamentului de acordare
a sporurilor;
f) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea Criteriilor pe baza crora se
stabilesc salariile de baz pentru funciile de conducere care fac parte din
comitetul director al spitalelor publice, cu modificrile i completrile
ulterioare;
Salariul de baz ntre limitele minime i maxime prevzute n anexa nr. VI la
Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea i alte drepturi
37

ale personalului contractual din unitile sanitare publice din sectorul sanitar,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 125/2005, cu modificrile i
completrile ulterioare, pentru funcia de manager se stabilete de Primria
Municipiului Bucureti/autoritile administraiei publice locale.
g) ordinul

ministrului

sntii

pentru

aprobarea

Normelor

privind

organizarea concursului ori examenului pentru ocuparea funciei de ef de


secie, ef de laborator sau ef de serviciu din unitile sanitare publice;
h) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea unor metodologii privind
angajarea, transferarea i detaarea medicilor, farmacitilor, biologilor,
biochimitilor i chimitilor, precum i a altui personal de specialitate cu
studii superioare din unitile sanitare publice;
i) ordinul ministrului sntii pentru stabilirea atribuiilor comitetului
director din cadrul spitalului publice;
j) ordinul ministrului sntii pentru aprobarea componenei i a atribuiilor
consiliului etic ce funcioneaz n cadrul spitalelor publice;
k) ordinul ministrului sntii privind aprobarea coninutului Contractului de
administrare a seciei/laboratorului sau serviciului medicale din cadrul
spitalului public.
(3) Respect orice alte reglementri elaborate de Ministerul Sntii
aplicabile spitalelor publice.

Art. 18. (1) Spitalul are obligaia s nregistreze, s stocheze, s prelucreze i s


transmit informaiile legate de activitatea sa, conform normelor aprobate prin
ordin al ministrului sntii.
(2) Raportrile se fac ctre Ministerul Sntii i ctre Primria Municipiului
Bucureti/autoritile administraiei publice locale i constituie baza de date, la nivel
naional, pentru decizii majore de politic sanitar i pentru raportrile necesare
organismelor Uniunii Europene i Organizaiei Mondiale a Sntii.
38

(3) Documentaia primar, ca surs a acestor date, se pstreaz, securizat i


asigurat sub form de document scris i electronic, constituind arhiva spitalului,
conform reglementrilor legale n vigoare.
(4) Informaiile prevzute la alin. (1), care constituie secrete de stat i de
serviciu, vor fi accesate i gestionate conform standardelor naionale de protecie a
informaiilor clasificate.

Art. 19. Spitalele publice transferate sunt instituii publice finanate integral din
venituri proprii i funcioneaz pe baza autonomiei financiare. Veniturile proprii ale
acestora provin din sumele ncasate pentru serviciile medicale i alte prestaii
efectuate pe baz de contract, precum i din alte surse, conform legii.

Art. 20. Spitalele publice transferate primesc, n completare, sume care se utilizeaz
numai pentru destinaiile pentru care au fost alocate, dup cum urmeaz:
a) de la bugetul de stat prin bugetul MS, sumele aferente cheltuielilor de
personal pentru medicii rezideni, pentru personalul angajat n activitatea
de cercetare, pentru salariaii din cabinetele de planning familial din
spitale, din unitile i seciile de spital cu profil recuperare distrofici si
neuropsihomotorie, copii bolnavi HIV/SIDA, din dispensarele si cabinetele
TBC, LSM, boli infecioase, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sanitar, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i prin
bugetul Ministerului Educaiei, Cercetrii i Inovrii pentru spitalele clinice
cu secii universitare ;
b) de la bugetul propriu al judeului, pentru spitalele judeene ;
c) de la bugetele locale, pentru spitalele de interes judeean sau local.

Art. 21. Bugetele locale particip la finanarea unor cheltuieli de administrare i


funcionare, respectiv bunuri i servicii, investiii, reparaii capitale, consolidare, extindere
39

i modernizare, dotri cu echipamente medicale, a spitalelor publice transferate, n limita


creditelor bugetare aprobate cu aceast destinaie n bugetele locale.

Art. 22. Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului cu casa de asigurri


sociale de sntate reprezint sursa principal a veniturilor n cadrul bugetului de
venituri i cheltuieli i se negociaz de ctre manager cu conducerea casei de
asigurri sociale de sntate, n funcie de indicatorii stabilii n contractul-cadru de
furnizare de servicii medicale.

Art. 23. Spitalele publice transferate pot derula programe naionale de sntate
finanate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i din
transferuri de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sntii ctre FNUASS.
Derularea programelor i raportarea indicatorilor specifici programelor se face,
potrivit reglementrilor emise de Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri
de Sntate.

Art. 24. Spitalele publice transferate pot realiza venituri suplimentare din: donaii i
sponsorizri, legate, asocieri investiionale n domenii medicale ori de cercetare
medical farmaceutic, nchirierea unor spaii medicale, echipamente sau aparatur
medical ctre ali furnizori de servicii medicale, n condiiile legii; contracte privind
furnizarea de servicii medicale ncheiate cu casele de asigurri de sntate private
sau ageni economici; editarea i difuzarea unor publicaii cu caracter medical;
servicii medicale, hoteliere sau de alt natur, furnizate la cererea unor teri; servicii
de asisten medical la domiciliu, furnizate la cererea pacienilor; contracte de
cercetare i alte surse; alte surse, conform legii.

Art. 25. Proiectul bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului transferat se


elaboreaz de ctre comitetul director, n condiiile prevederilor Legii nr. 95/2006
40

privind reforma n domeniul sntii, pe baza normelor metodologice aprobate de


conductorul autoritii publice locale, cu avizul Ministerului Sntii.

Art. 26. Bugetul de venituri i cheltuieli al spitalului transferat se aprob de


ordonatorul de credite ierarhic superior, la propunerea managerului spitalului.

Art. 27. Execuia bugetului de venituri i cheltuieli se raporteaz lunar i trimestrial


consiliului local i/sau judeean, dup caz. Direciile de sntate public i casele
judeene de asigurri de sntate primesc lunar, conturi de execuie pentru
cheltuielile finanate din bugetul Ministerului Sntii i/sau din cel al FNUASS, n
forma i structura prevzute de reglementrile legale n domeniu.

Art. 28 (1) Ministerul Sntii analizeaz i evalueaz periodic i ori de cte ori este
nevoie sau la sesizarea organelor abilitate ale statului performanele unitilor
sanitare publice cu paturi, care sunt n relaii contractuale cu casele de asigurri de
sntate, indiferent de subordonarea lor sau de titularul dreptului de administrare
asupra lor, numind o comisie de evaluare.
(2) Comisia prevzut la alin. (1) va fi constituit prin ordin al ministrului
sanatatii la propunerea Primriei Municipiului Bucureti/autoritilor administraiei
publice locale.
(3) La propunerea comisiei prevzute la alin. (2) managerul i consiliile
consultative pot fi revocai prin act administrativ al Primriei Municipiului
Bucureti/autoritilor administraiei publice locale.

Art. 29. Ministerul Sntii este abilitat sa exercite controlul privind respectarea
legislaiei specifice sistemului sanitar, serviciile medicale desfurate, respectarea
normelor de igien sanitar i a drepturilor pacientului.

41

STANDARDE PENTRU EVALUAREA


FURNIZORILOR DE NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

I. STANDARD REFERITOR LA ORGANIZARE


Criterii:
1. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are statut legal din care rezulta ca are
ca obiect de activitate furnizarea de ngrijiri medicale la domiciliu.
2. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are autorizaie de funcionare valabil
emis de Ministerul Sntii Publice.
3. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are autorizaie sanitar n vigoare.
4. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are sediul/punctul de lucru ntr-un
spaiu de care dispune n mod legal.
5. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are Regulament de Ordine Interioara
de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
6. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are Regulament de Organizare i
Funcionare de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
7. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu deine dovada achitrii contribuiei la
FNUASS.
8. Furnizorul face dovada deinerii asigurrii de rspundere civil n domeniul
medical.

II. STANDARD REFERITOR LA STRUCTURA DE PERSONAL


Criterii:
1. Personalul medical are drept de liber practic/certificat de membru al Colegiului
Medicilor din Romnia/autorizaie de liber practic.
2. ntreg personalul medical are asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
3. ntreg personalul are fise de post cu atribuiile specifice.
42

4. Personalul are calificarea necesara ndeplinirii atribuiilor din fi de post.


5. Personalul medical i celalalt personal i desfoar activitatea respectnd
prevederile legale n materie.

III. STANDARD REFERITOR LA INFORMAREA ASIGURAILOR


Criterii:
1. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are o firma vizibil din exterior.
2. Drepturile i obligaiile asigurailor sunt afiate la loc vizibil.
3. Personalul poart n permanen un ecuson pe care se afla inscripionat numele i
calificarea angajatului respectiv.
4. Asiguraii au acces nengrdit la un registru de reclamaii i sesizri, cu paginile
numerotate i vizat de casa de asigurri de sntate cu care se afla n relaii
contractuale.
5. Personalul medico-sanitar are obligaia informrii asigurailor despre procedurile
ce urmeaz a fi efectuate.
6. La sediul furnizorului se afla expus la loc vizibil un afi care conine numele casei
de asigurri cu care se afla n contract, adresa i numrul de telefon al acesteia
(telverde).
7. Furnizorul are afiat la loc vizibil numrul de telefon al serviciului de urgenta (112)

IV. STANDARD REFERITOR LA DOTARE


Criterii:
1. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu este obligat s dein instrumentarul i
materialele sanitare conform cu prevederile legale n vigoare.
2. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are verificare metrologic valabil
pentru aparatura medical din dotare.

43

3. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu face dovada deinerii unui


post/terminal telefonic (fix, mobil) funcional i sistem informatic necesar derulrii
relaiilor contractuale cu casa de asigurri de sntate.
4. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are contract de service/ntreinere
pentru aparatura medical din dotare.
5. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are certificat de nregistrare emis de
Ministerul Sntii Publice pentru aparatura medical din dotare.
6. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu face dovada deinerii legale a
aparaturii medicale i materialelor din dotare.
7. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are contract de sterilizare pentru
instrumentarul refolosibil.
8. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are contract pentru colectarea i
distrugerea (neutralizarea) deeurilor cu risc biologic.

V. STANDARD REFERITOR LA ASIGURAREA SERVICIILOR


Criterii:
1. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu pstreaz/depoziteaz materialele
sanitare utilizate n cadrul activitii de ngrijiri medicale la domiciliu n mod adecvat.
2. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu ine evidena tratamentelor i a
serviciilor medicale oferite astfel nct s fie identificabil asiguratul i persoana care
a oferit serviciul, diagnosticul, tratamentul precum data i ora cnd acesta a fost
furnizat.
3. Exista o nregistrare medical pentru fiecare asigurat (fia de ngrijire); fia conine
o rubric prin care fiecare serviciu de ngrijire medical furnizat este confirmat n
scris de ctre asigurat sau aparintor.
4. Furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu are un plan de ngrijiri pentru fiecare
asigurat ntocmit conform recomandrii medicului de specialitate.
5. n ROF vor fi menionate n mod expres urmtoarele:
44

- obligativitatea pstrrii confidenialitii asupra datelor de identificare i


informaiilor decurse din serviciile acordate asigurailor;
- obligativitatea acordrii serviciilor n mod nediscriminatoriu;
- obligativitate informrii asigurailor referitor la drepturile i obligaiile acestora;
- neutilizarea materialelor i a instrumentelor a cror condiie de sterilizare nu este sigur
- pachetul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu;
- manevrele care implica soluii de continuitate, materialele li instrumentarul folosit
pentru acestea ct i condiia de sterilizare a acestora;
- exista un plan de pregtire profesional continu a personalului medical;
6. Furnizorul face dovada informrii medicului de familie i a medicului care a
recomandat ngrijirile medicale la domiciliu de evoluia asiguratului.

VI. STANDARD REFERITOR LA RELAIA CONTRACTUALA


FURNIZOR CASA DE ASIGURRI DE SNTATE
Criterii:
1. Furnizorul a respectat clauzele contractuale aa cum sunt ele definite n
contractul de furnizare de servicii ncheiat cu casa de asigurri de sntate

45

FACTORII CARE INFLUENEAZ DECIZIA DE MENINERE LA DOMICILIU


Starea pacientului, respectiv boala de care sufer i gravitatea acesteia.
Tolerana familiei i gradul de cooperare al acesteia.
Existena i eficiena serviciilor de ngrijiri la domiciliu.

Starea pacientului
Aceasta se apreciaz de ctre medic care decide, cu acordul pacientului, locul unde
va fi tratat. Asistentul medical va face o apreciere a strii de sntate i a posibilitii
sale reale de a implementa planul de ngrijire i va conlucra cu medicul la luarea
deciziei.
Tolerana familiei i gradul de cooperare
n geriatrie, ca i n pediatrie, dialogul se poart n mare msur cu familia care
trebuie astfel abordat i educat nct s realizeze un climat de via familial
normal ducnd la reuita aciunilor de ngrijire. Se face o apreciere a situaiei
familiale a vrstnicului:
1. Dac are familie:

Ce fel de familie natural sau de substituie (prieteni, vecini).

Care sunt raporturile cu familia.

Care este climatul din familie.

Ce poziie ocup n familie.

Familia este nchegat i are funciile pstrate sau prezint carene morale i de
solidaritate.

Exist suspiciuni de abuzuri contra vrstnicului.

Care este situaia material a familiei.

Care este nivelul de cunotine i de deprinderi igienico-sanitare.

Mediul urban sau rural.

Care este nivelul de dependen al vrstnicului.


46

Care este gradul de cooperare al familiei pentru a nelege, a accepta i a aplica


tratamentul i ngrijirile recomandate.

2. Dac nu are familie:

Este abandonat i triete singur sau se izoleaz voluntar.

Este celibatar, divorat sau este vduv.

Care este situaia s material.

Care este nivelul su de cunotine.

Este nc n activitate i n ce msur aceasta depete capacitatea s de efort.

i-a pstrat capacitatea de autoservire.

Care este nivelul su de dependen.

Care este gradul su de cooperare pentru a nelege, a accepta i a aplica


tratamentul i ngrijirile necesare.

Care este gradul de risc pentru posibile abuzuri contra s.

Existena i eficiena serviciilor de ngrijiri la domiciliu.


n general, majoritatea persoanelor vrstnice (70% - 75%), i manifest
dorina de a fi ngrijii la domiciliu. Pentru ca s se poat rspund acestei dorine
este necesar s fie organizate servicii de sntate comunitare care s asigure o larg
gam de ngrijiri, inclusiv ngrijiri de recuperare funcional a celor cu handicapuri i
ngrijiri paliative a celor aflai n faz terminal.
Aceast orientare a ngrijirilor spre comunitate a fcut posibil meninerea
vrstnicului n mediul su natural de via i reducerea cheltuielilor la nivelul
instituiilor cu paturi. n timp s-au extins incluznd i alte categorii: bolnavi cronici,
bolnavi psihici, bolnavi cu diferite handicapuri, .a. Astfel c a aprut ca necesar
dezvoltarea i formarea corespunztoare a celor care acord ngrijiri la domiciliu.
Iniial, primul tip de ngrijiri a fost ajutorul - menajer, apoi s-a dezvoltat
ajutorul - infirmier i ajutorul - ngrijiri de sntate specific. Echipa de ngrijiri la
domiciliu este format din:
47

Profesionitii de sntate:

medicul

reeaua formal compus din:


ajutorul - menajer,
ajutorul - infirmier,
asistenta medical,
kinetoterapeutul
asistenta social.

Asistentul medical i asistenta social sunt considerate organizatoare de servicii de


ngrijire (evalueaz nevoile)
Neprofesionitii:

reeaua informal compus din:


membrii de familie (natural sau de substituie),
benevolii sau voluntarii,
biserica,
grupurile asociative (ONG-urile,
alte asociaii non-profit).
Organizarea serviciilor de ngrijiri geriatrice la domiciliu

n occident, finanarea acestor servicii are surse multiple:


o comunitatea i instituiile sociale,
o organizaiile non-guvernamentale i alte grupuri asociative nonprofit,
o biserica,
o casele de asigurri sociale de sntate,
o persoana vrstnic prin sistemul co-plat dac are un venit propriu,
o familia persoanei vrstnice dac acesta exist i este abordabil.

48

Avantajele ngrijirilor geriatrice la domiciliu

Prin organizarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu, n structura serviciilor de


sntate se produc o serie de mutaii:
o parte din acestea se dezvolt,
altele rmn la acelai nivel,
altele se reduc.
Avantajele ngrijirilor la domiciliu sunt de necontestat i au efecte pozitive att
asupra strii de sntate a persoanelor care beneficiaz de aceste ngrijiri ct i
asupra furnizorilor i instituiilor implicate i anume:

Asigur mplinirea dorinei persoanelor vrstnice de a fi ngrijit ntr-un mediu


care-i este familiar.

Consolideaz relaiile familiale i solidaritatea cu vrstnicul.

Optimizeaz funcionalitatea asistenei din instituiile geriatrice prin degajarea


paturilor i a fondurilor.

ngrijirile la domiciliu au un pre de cost de 20 de ori mai mic dect cele din
instituiile cu paturi. Prin transferul ngrijirilor spre comunitate:
se reduce numrul spitalelor,
scade numrul zilelor de spitalizare,
crete numrul spitalizrilor alternative,
asistena medical devine asisten medico-social i ngrijiri ngrijiri de
sntate care sunt mai adaptate nevoilor pacienilor vrstnici.

Ofer locuri de munc.

Determin apariia i dezvoltarea unor metode noi de a mbunti viaa


vrstnicilor i de a realiza dezideratul de mbtrnire calitativ.
CENTRELE DE ZI

Funcioneaz pe principiul creelor pentru copii respectiv, persoana vrstnic


este adus dimineaa de ctre unul din membrii de familie la acest centru unde i se
49

asigur toate condiiile pentru a se simi bine plus societatea altor persoane
vrstnice.
Cnd aparintorul se ntoarce de la serviciu vine la acest centru i-l ia acas.
Aceste centre sunt necesare n primul rnd pentru persoanele n vrst care nu pot
fi lsate singure acas din cauza riscului de a provoca accidente casnice involuntare
sau alte evenimente neplcute.
MASA CALDA LA DOMICILIU

Se poate asigura prin servirea unei mese calde mai ales persoanelor vrstnice
care triesc singure i au un grad redus de autoservire. Aceasta se realizeaz prin:

aa numitele mese calde pe roi

prin nfiinarea unor cantine n imediata apropiere a comunitii n care triesc


persoane vrstnice.
REEAUA DE SOCIALIZARE

Realizeaz contactul vrstnicului cu societatea i facilitarea participrii


acestuia la viaa cetii.
1. Cluburi geriatrice care au o importan deosebit n creterea calitii vieii
vrstnicilor prin implicarea lor n activiti de grup acionnd n primul rnd asupra
celui mai cumplit duman al btrneii: singurtatea.
2. Cercuri de terapie ocupaional care au ca rezultat reducerea impactului pe care-l
are asupra vrstnicului retragerea din activitate i meninerea unui nivel acceptabil
al funciilor sale fizice i psihice ct i a contactului cu societatea.
Se are n vedere i reducerea sentimentului de inutilitate pe care-l are persoana vrstnic
datorit schimbrilor de ordin bio-psiho-sociale ce survin n aceast etap a vieii sale.

50

PROCESUL DE NGRIJIRE.

Procesul de nursing este un demers de ngrijire, o metod organizat i


sistemic ce permite acordarea de ngrijiri centrate pe reaciile
individului sau comunitii.
Procesul de nursing cuprinde 5 etape

1 Culegerea
datelor

2. Analiza i
interpretarea
datelor

5. Evaluarea
rezultatelor

3. Planificarea
interveniilor

4. Aplicarea
ngrijirilor

Etapele procesului de ngrijire


1

5.
Evaluare
a
rezultate
lor
4.
Aplicarea
ngrijirilo
r

Culegere
a
datelor
Beneficiar
de servicii
de sntate

2. Analiza
i
interpret
area
datelor

3.
Planificare
a
interveniil
or

51

1. Culegerea de date
Despre pacient sau beneficiar.
Despre problema de sntate.
Despre obinuine de via.
Culegerea datelor este un proces continuu, nentrerupt de observaii,
ntrebri i notri privind starea de sntate a beneficiarului de sntate.
a) Tipuri de informaii culese:
Date obiective (observate direct).
Date subiective (expuse de pacient).
Informaii trecute.
Informaii actuale.
Date despre modul de via, obiceiuri, mediu, anturaj.
b) Scopul urmrit:
Identificarea problemelor.
Rezolvarea problemelor pacientului.
c) Date relativ stabile:
Nume, vrst, sex, stare civil.
Ras, limb, religie, cultur.
Ocupaie, ritm de via.
Evenimente biografice legate de sntate (sarcini, intervenii
chirurgicale, accidente etc.).
Grup sanguin.
Deficiene senzoriale, proteze.
Alergii.
d) Date variabile:
Funcii vitale (temperatur, tensiune arterial, respiraie, puls).
52

Apetit.
Somn.
Micare.
Eliminare.
Intensitatea durerii.
Reacii la tratament.
Anxietate.
Stres.
Confort sau disconfort.
Depresie.
Grad de autonomie.
Capacitatea de comunicare.

Observaii:
Datele culese sunt la dispoziia ntregii echipe de ngrijire i sunt folosite ca un
instrument de lucru, actualizat zilnic, regulat, funcie de evoluia strii de sntate.
Pentru culegerea datelor se folosesc mai multe surse de informaii:
1 Sursa primar pacientul:
Observare.
Interviu.
2 Surse secundare:
Familie.
Anturaj.
Membrii echipei de sntate.
Documente medicale.
Scheme de referin.

53

e) Observaia:
Este elementul de baz n practica nursingului.
Presupune capacitate intelectual deosebit.
Este un proces mintal activ.
Se bazeaz pe subiectivismul persoanei care face observaia.
Observaia implic folosirea simurilor vz, auz, miros, tact.

f) Interviul:
Este o discuie un dialog cu pacientul.
Este dependent de:
o Momentul ales.
o Intimitatea creat.
o Starea de confort.
o Abilitatea asistentului medical de a pune ntrebri.
o Atitudini de respect.
o Capacitatea de a asculta.
o Empatia.
Se pun ntrebri deschise ce permit exprimarea pacientului.

Exemple:
ntrebare nchis: - Ai dormit bine?
Rspunsul va fi monosilabic: - Da sau Nu.
ntrebare deschis: - Putei s-mi spunei cum a-i dormit?
Rspunsul va fi elaborat, descriptiv.
Condiiile unui bun interviu:
o Se folosete vocabularul adaptat.
o Nu se repet ntrebrile.
o Ascultarea se face cu rbdare, fr grab sau ntreruperi.
54

o Se las timp suficient pentru formularea rspunsului.


o Nu se sugereaz rspunsul prin ntrebare.
o Se explic scopul interviului.
o Se noteaz informaiile culese.
o Se mulumete pentru interviu.

Observaii:
n cadrul interviului pot aprea probleme nc neobservate la ntrebri ca cele
de mai jos:
Ce ateapt pacientul de la interviu?
Ce ateapt de la asistentul medical?
Cum crede c poate contribui?
Cum suport problemele de dependen?
Ce-l deranjeaz mai mult?
Cum privete viitorul?
Ce intenioneaz s fac?
Asistentul comunitar poate observa totodat i reacia pacientului:
Cum se comport?
Cum reacioneaz fa de asistent?
Ce atenie acord problemele de sntate?
Ce ntrebri pune?
Ce poate face singur?
Cum sunt satisfcute nevoile fundamentale?
Ce probleme de sntate acuz?

2. Analiza i interpretarea datelor culese


a) Analiza datelor se face prin:
Examinarea datelor.
55

Clasificarea datelor n:
Date de independen.
Date de dependen.
Stabilirea problemelor de ngrijire.
Necunoaterea prioritilor.

Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire


uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social-cultural i
spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor
fundamentale.

DIMENSIUNE
BIOLOGIC

DIMENSIUNE
CULTURAL

DIMENSIUNE
PSIHOLOGIC

PACIENT

DIMENSIUNE
SPIRITUAL

DIMENSIUNE
SOCIAL

Modelul conceptual al Virginie Henderson

Prin regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale se pot


identifica resursele individuale.
b) Interpretarea:
Explic cauza problemei.
Definete sursa de dificultate.
56

Analiza i interpretarea datelor permit stabilirea diagnosticului de ngrijire


format din:
P problema de dependen.
E etiologia (cauza sau sursa de dificultate.
S semnele (simptomele) prin care se manifest.

Observaii:
Exist trei tipuri de diagnostice de ngrijire:
o Diagnostic actual cu manifestri ce pot surveni dac nu se
intervine.
o Diagnostic potenial cu probleme ce pot surveni dac nu se
intervine.
o Diagnostic posibil cu probleme a cror prezen nu este sigur.
La baza planificrii interveniilor st procesul decizional
Factorii responsabili de apariia problemelor pot fi grupai astfel:
o Factori externi.
o Factori interni.
o Factori de risc (alcool, tutun, cafea, noxe).
o Personalitatea.
o Necesitatea.
o ntmplarea.
o Antecedentele.
Altfel spus:
o Factori medicali.
o Factori extramedicali: economici, sociali, politici.

57

Am o problem
I

Se folosete
ordinea

Se culeg
Definesc problema

inormaiile

prioritilor

Cunoscut
II

Cauz

Se analizeaz

Se caut cauza
Necunoscut

datele culese

Se formuleaz soluii

Se definesc soluiile

III
Formularea

Soluia se alege n funcie de:

obiectivelor

1 Obiective

de ngrijire

2 Consecine posibile

Se alege soluia
optim

SE IA DECIZIA

Pentru aplicarea
deciziei
IV
1.

Executarea

Se elaboreaz plan de

Se aplic decizia

intervenii

interveniilor
2.

Se previne apariia de noi


probleme
Schema procesului decizional
58

Manifestrile obinuite ntlnite n practica nursingului sunt specifice


unor boli ca:
o Boli metabolice.
o Boli degenerative.
o Boli reumatismale.
o Boli cardiovasculare.
o Boli pulmonare cronice.
o Afeciuni digestive.
o Afeciuni psihosomatice.

3. Planificarea ngrijirilor
Definiie: planificarea ngrijirilor presupune stabilirea unui plan de intervenii
pe etape de desfurare cu stabilirea mijloacelor de intervenie i a precauiilor ce
trebuie luate.

Se stabilesc mai nti prioritile de aciune dup care se stabilesc obiectivele


de ngrijire.
Fiecare obiectiv formulat trebuie s rspund la 5 ntrebri
Obiectivul trebuie s aib urmtoarele componente caracteristici:

S specificitate (cine face aciunea?)

P performan (ce face?)

I implicare (cum se face?)

R realism (n ce fel se face ?)

59

O observabil (cnd se face?)

Cine?

Ce?

Cum?

Cnd?
n ce
fel?

Componentele obiectivului de ngrijire

Problema
de
dependen

Sursa de
dificultate
(agent
etiologic)

Diagnostic
de ngrijire

Diagnostic de ngrijire

60

Obiectiv
n ce fel?

Cine?

care st la baza
deciziei

Ce?

Cnd?
Cum?

Caracteristicile obiectivului de ngrijire

4. Aplicarea interveniilor
Este a patra etap a procesului de ngrijire.
Se realizeaz contient i voluntar intervenii planificate pentru a obine
rezultatul ateptat.
n executarea practic a interveniilor sunt antrenai pacientul,
asistentul medica, echipa de ngrijire, familia, serviciile de sntate.
Important:
Intervenia trebuie s fie formulat clar i precis.
Se va indica cui se adreseaz.
Se indic orarul aplicrii.
Se indic natura aciunii cu un verb activ, observabil, msurabil.

5. Relaia asistent pacient (client)


Relaia asistent pacient (client) n momentul executrii ngrijirilor are la baz
Comunicarea funcional pentru uurarea dialogului.
o Faciliteaz schimbrile obinuite de informaii de o manier clar
i eficace.

61

Comunicarea pedagogic, educativ, de nvare i transmitere a


informaiilor necesare profilaxiei primare, profilaxiei secundare i
profilaxiei teriare.
o Permite furnizarea ctre beneficiar de informaii utile pentru
prevenirea apariiei problemelor de dependen sau de
informaii asupra tratamentelor ce trebuie urmat.
Comunicarea terapeutic de stabilire a unei relaii de ajutor ntre
asistent i pacient.
o Este relaia de ajutor care permite stabilirea unei legturi
semnificative ntre asistent i pacient.
o Se bazeaz pe acceptare, respect, empatie.

Profilaxie
secundar

Comunicare
terapeutic

Comunicare
pedagogic
Cunotine
teoretice
profesionale,
tiinifice,
tehnice, etice,
sociale, legale

Cunoaterea i
aplicarea
unuimodel de
ngrijire
Profilaxia
teriar

Profilaxie
primar

Cunoaterea
practicilor de
ngrijire specifice

Comunicare funcional

Relaia dintre asistent i beneficiarul


interveniilor de nursing comunitar
62

6. Criterii de abordare a unei relaii de ngrijire


Se lucreaz conform nevoilor.
Comportamentul este adapta la nevoile i la particularitile
pacientului.
Se iau n consideraie greutile i limitele contactului cu pacientul.
Asistentul medical are rol de model pentru pacient.
Se ntreine o comunicare deschis.
Se insist asupra prilor pozitive ale pacientului.
Se recunoate i se ntrete comportamentul dorit.
Se dau informaii i sfaturi.
Se stimuleaz implicarea.
Se ofer posibilitatea asumrii rspunderii.
Se discut cu pacientul despre sentimentele i strile acestuia.
Se nva pacientul cum s se orienteze n beneficiul propriului interes.
Se stimuleaz exprimarea sentimentelor.
Se ofer sprijin emoional.
Se observ la pacient debutul relaiei de colaborare.
Se antreneaz pacientul asupra propriilor responsabiliti.
Se ascult pacientul de o manier activ.
Se nva pacientul s asculte.
Se linitete pacientul.
Se consoleaz pacientul.
Se cere prerea pacientului asupra bolii.
Se analizeaz ntrebrile i temerile pacientului.
Se recunosc propriile sentimente n contact cu pacientul.

63

Se folosesc calitile morale i profesionale ca arme de lupt contra


unor concepii retrograde, nvechite i individuale ale aparintorilor n
problema ngrijirii pacientului.
Observaii:
ngrijirea medical la domiciliu, precum i ngrijirea paliativ la domiciliu
necesit cunotine profesionale mult mai temeinic dublate de o experien
profund care s permit aplicarea n orice condiii, adesea cu mijloace rudimentare
acele intervenii eseniale pentru promovarea, meninerea sau recuperarea
sntii.

7. Evaluarea rezultatului obinut n urma interveniilor aplicate


Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor comunitare.
Cnd se face evaluarea?
o La momentul indicat de obiectivul de ngrijire.
Ce se evalueaz?
o Rezultatul obinut (schimbarea observabil).
o Satisfacerea pacientului i a nevoilor sale.
Cum se face evaluarea?
o Se pleac de la momentul de referin (obiectivul de ngrijire)
care se compar cu momentul final (rezultatul obinut prin
aplicarea interveniei).

8. Bilan de nursing
Este definit ca o evaluare retrospectiv a calitii ngrijirilor acordate pe
baza datelor nou culese.
Se poate face:
Triaj epidemiologic.
Examinarea periodic.
64

Bilanul de sntate.
Supravegherea activ.
Controlul anual al angajailor.
Pregtirea profesional este axat pe:
Cunotine de specialitate valabile.
Performan profesional.
Nevoi de sntate.
Adevratul profesionalism se obin prin parcurgerea n spiral a celor 3 cercuri
imaginate de P. B. Storey.
Asigurarea vieii omului n contextul celor cinci E-uri:
1. Existena ecologic.
2. Existena ergonomic.
3. Existena economic.
4. Existena estetic.
5. Existena empatic.
Pentru a ajunge la parametri scontai va fi nevoie de efort, perseveren,
rbdare.
9. Eficiena asistenei medicale acordate n echip
Competen la nivelul echipei
+
Resurse disponibile

Factor decisiv

Buget de timp
Mijloace de diagnostic
Posibiliti de tratament

Adresabilitate direct
Secven rapid
Colaborare
ncredere

Accesibilitate
Permanen
Promptitudine

+
Circuite funcionale
+
Faciliti organizatorice
+
65

Umanismul echipei

Vocaie
Asumarea responsabilitii
Druire
nelegere

n cadrul asistenei de ngrijire, pacientul se afl permanent n centrul cadrului


relaional:

Familie

Echipa de ngrijire
Pacient

Loc de munc

Societate

Echipa de ngrijire folosete pentru a aplica planul de ngrijire


Resurse umane
Resurse materiale
Resurse financiare
Echipa urmrete ca prin serviciile pe care le asigur s ating cteva obiective
eseniale:

Asigurarea unei asistene medicale calificate la domiciliu;

mbuntirea stilului de via a persoanelor total / parial dependente;

Tratarea bolnavului i nu a bolii;

Sprijinirea familiei n a-l ngrijii pe bolnav.


Serviciile sunt oferite indiferent de origine etnic, convingeri religioase sau stil

de via. Prin ngrijire la domiciliu se nelege activitatea de ngrijire medical


prestat de personal specializat, la domiciliul bolnavului, care contribuie la
mbuntirea strii de bine a pacientului, att fizic ct i psihic. Asiguraii de
sntate beneficiaz de un pachet de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu,
66

acordate de furnizori autorizai i acreditai, aflai n relaie contractual cu casele


de asigurri de sntate.
ngrijirea la domiciliu se efectueaz numai la indicaia medicilor. Beneficiarii
ngrijirilor medicale la domiciliu sunt persoane cu afeciuni acute i/sau cronice, care
prezint un anumit nivel de dependen i o capacitate limitat de a se deplasa la o
unitate sanitar n vederea asigurrii ngrijirilor ambulatorii recomandate de medici.

Competene
profesionale

Echipa
de
ngrijire

Resurse umane

Resurse
materiale

Circuite funcionale

Resurse
financiare

Adresabilitate
direct
secven
rapid
Colaborare
ncredere

67

Umanitare

ngrijiri
de
sntate

Accesibile

Prompte

Permanente

Acordarea ngrijirilor primare de sntate n echip

n funcie de gradul de dependen, bolnavul poate fi:

1. total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe
activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de
ngrijire medical;

2. parial dependent - pacientul care nu poate ndeplini cel puin dou


activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii de
sntate are nevoie de ngrijire medical;

3. independent - pacientul care ndeplinete activitile zilnice de baz fr ajutorul


altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute, necesit urmtoarele
servicii de ngrijire medical la domiciliu: ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei
traheale, ngrijirea plgii postoperatorii i tratament parenteral.

68

Planificare

Organizare

Aplicarea interveniilor

Evaluare

Resurse

Resurse

Resurse

umane

materiale

financiare

Culegere

Evaluarea

de date

rezultatului
ECHIPA
DE
NGRIJIRE

Analiza

Aplicarea

datelor

ngrijirilor
Planificarea
ngrijirilor

INDIVID
FAMILIE
COLECTIVITATE
Relaia echipei de ngrijire cu beneficiarul ngrijirilor

69

Rol de
suplinire
Cunotine
profesionale

Obligaii
profesionale

Asistent

Beneficiar de
ngrijire

Nevoi

Nesatisfcute
sau parial
satisfcute

Sntate
regsit

Boal
cronic

Satisfcute

Moarte cu
demnitate

Sntate
Autonomie

Rolul asistentului n practica nursingului

70

Atribuiile asistentului medical generalist n practica nursingului

Asistentul are o autonomie i o independen mai mare n abordarea i


ntreinerea unei relaii de ngrijire. Asistentul medical se va ocupa de:
Evaluarea sntii.
Promovarea sntii.
Depistarea factorilor de risc.
Supravegherea proceselor patologice.
ngrijirea precoce a afeciunilor acute.
Acordarea ngrijirilor n urgen.
ngrijiri de sntate la cererea individului, familiei, comunitii.
inerea evidenei beneficiarilor de servicii de sntate.
Profilaxia infeciilor.
Depistarea precoce a cancerului.
Asistena gravidei.
Asistena materno-infantil.
Educarea pentru un stil de via sntos.
Vaccinri.
Sanogeneza mediilor de via.
Ridicarea nivelului profesional.
Planificarea familial i prevenirea avortului.

Asistentul va studia costul i incidena economic a IPS innd cont de:


Durata timpului de munc.
Mijloacele necesare.
Cheltuieli.
71

Dotare cu personal.

Asistentul va fi pregtit s lucreze CU populaia i nu PENTRU populaie:


Va ti s asculte.
Va fi capabil s neleag propunerile fcute de beneficiarul de
sntate.
Va ti s foloseasc informaiile.
Va ntocmi plan de ngrijire.
Va menine contacte regulate cu toi factorii care concur la
satisfacerea nevoilor de sntate ale pacientului, colectivitii,
societii.

1. Fazele relaiei de ngrijire


Relaia informal:
I.

Reacia comportamental a pacientului facies trist, privire


anxioas, plns, veselie etc.

II.

nelegerea empatic n execuia obiectivelor propuse.

III.

Evaluarea primului contact cu pacientul.

Relaia formal:
Respect regulile unui interviu.
Parcurge patru etape distincte:
I.

Etapa pregtitoare cuprinde:


Pregtirea psihic a asistentului pentru a face fa
pacientului.
Pregtirea unor date disponibile.

II.

Etapa introductiv permite primul contact cu pacientul.


72

III.

Etapa exploratorie permite dezvoltarea unei cunotine


tacite dintre asistent i pacient.

IV.

Etapa final permite stabilirea unei concluzii.

Asistentul poate avea n acest moment reacii diferite de cele ale


pacientului.
Culegerea datelor se face cu scopul elaborrii acelor obiective de ngrijire i
nvare a pacientului n vederea satisfacerii nevoilor sale.

Nevoile de
educare i
informare

Culegerea
datelor

Factorii care
pot influena
nvarea

Elaborarea
obiectivelor

Organizarea coninutului
Alegerea metodei de nvare

Pregtirea materialului
Alegerea momentului
Educarea
Evaluarea
Schema procesului de educare a pacientului
Concluzie:
Comunicarea este esenial n cadrul procesului de educare i
informare.
73

Pentru a exemplifica procesul de comunicare se poate folosi modelul


SMCRE (Surs Mesaj Canal Receptor - Efect)

SURSA
MESAJ
(informaia)

CANAL

Alte influene
Bruiaj

Alte scopuri

RECEPTOR- decodificarea

EFECT
Modelul SMCRE
(Surs Mesaj Canal Receptor - Efect)

Iat cum poate fi folosit acest model: asistentul observ o anumit problem
manifest i (ca surs) elaboreaz mesajul pe care-l transmite pacientului
clientului (receptor). Canalul l constituie comunicarea verbal sau materialul
informativ.
Mesajul ajuns la receptor este decodat, adic adaptat la cunotinele,
sentimentele i experiena proprie.
Fiecare mesaj are obligaia e a evalua acest efect i de a verifica dac exist
piedici n transmiterea mesajului.

74

Planul de ngrijire

Unitatea se refer la capacitile asistentului medical necesare pentru a


parcurge etapele procesului de ngrijire n vederea analizrii nevoilor de sntate ale
persoanei, familiei, comunitii i cunoaterii resurselor disponibile, identificrii
problemelor, planificrii i realizrii/aplicrii interveniilor de ngrijire adecvate.

Aplicarea ngrijirilor conform normelor n vigoare.

Elemente de

Criterii de realizare

competen
1. Analizeaz

1.1.

nevoile de
sntate

de mediu i genetici.
1.2.

individuale i
de grup

Nevoile de sntate sunt analizate n funcie de factorii

Analiza nevoilor fundamentale se realizeaz pentru


fiecare individ, n raport de vrst.

1.3.

Stabilirea prioritilor de ngrijire se face n raport cu


starea resurselor individului/grupului.

1.4.

Bilanul strii de sntate se realizeaz periodic sau ori de


cte ori este nevoie.

1.5.

Identific problemele de ngrijire actuale sau poteniale n


raport cu manifestrile de dependen.

2. Stabilete
obiectivele de

2.1.

Obiectivele se stabilesc n funcie de problemele de


ngrijire
75

ngrijire

2.2.

Obiectivele de ngrijire se formuleaz respectnd regulile


generale ncadrate n timp (individualizate, realiste,
observabile, msurabile)

2.3.

Obiectivele se reformuleaz n raport cu evoluia


/performanele beneficiarului

3. Planific
interveniile
ngrijire

3.1. Planificarea interveniilor ngrijire adecvate se face


mpreun cu echipa de ngrijire i cu beneficiarul
3.2. Interveniile se planific n funcie de resursele disponibile
i de obiective
3.3. Interveniile se planific n funcie de manifestrile de
dependen (starea beneficiarului)

4.
Implementeaz
conduita fa
de beneficiar

5. Evalueaz
planul n

4.1. Conduita fa de beneficiar respect normele eticii


profesionale
4.2. Aplic conduit individualizat n funcie de particularitile
fiecruia

5.1. Evaluarea se face n funcie de rspunsul individului,


familiei, comunitii

vederea

5.2. Evaluarea se face n mod continuu

restructurrii

5.3. Intervenia n planificare se face ori de cte

ori este

nevoie
5.4. Modificrile aprute implic noi aciuni ngrijire

76

5.5. Iniiaz msuri eficiente pentru mbuntirea sntii i


prevenirea apariiei evenimentelor /complicaiilor privind
boala

6.

6.1.

Completeaz
documentele

Completeaz documentele specifice fiecrui loc de


munc

6.2.

specifice

Asigur accesul la documente numai echipei conform


principiului confidenialitii

6.3.

Datele completate reflect clar modificrile survenite n


evoluia persoanei

Autoevaluarea activitii medicale


Autoevaluarea se refer la 4 aspecte:
1) Rigoare tiinific competen profesional.
2) Coninut moral interes profesional fa de beneficiar.
3) Impact social responsabilitate n faa societii.
4) Trire estetic momentul de vrf al autoevalurii cnd simi bucuria
descoperirii noului.

Model de autoevaluare a activitii de nursing:


A Cadrul de desfurare al activitii:
I S B FB Cldire:
o Amplasament
o Spaiu
o Funcii
o Sanogenez
77

Afiarea programului activitilor


inuta
Prezena
Planificarea activitilor
Relaiile cu membrii echipei
Activitate de ndrumare i control din partea organelor tehnice i
administrative.
B Activitatea profesional:
I S B FB Culegerea datelor de la populaia asistat
Prezentarea dinamic a indicatorilor demografici i de morbiditate
Completarea dosarelor medicale
Asigurarea evidenei actelor medicale
ntocmirea statisticilor
Asisten medical preventiv
Asisten medical continu
Asisten materno-infantil
Asisten social
Organizarea activitii
Cercetare tiinific
Pregtire profesional
C Aprecierea calitii muncii:
I S B FB Cunoaterea problemelor serviciului de sntate
Cunoaterea legislaiei
Dotarea material
Planificarea activitii
Culegerea datelor i notarea datelor eseniale
78

Aplicarea

interveniilor

autonome

de

investigare

pacientului/comunitii
Stabilirea diagnosticului de ngrijire
Aplicarea interveniilor specifice nursingului:
o Diet
o Medicaie
o Psihoterapie
o Proceduri fizioterapice
o Fitoterapie
o Igien
Supravegherea activ a pacienilor
Recunoaterea urgenelor
Depistarea activ /pasiv a neoplasmului
Luarea n eviden a gradelor cu risc
Asimilarea conceptului factorilor de risc
Intervenii aplicate n HTA
Intervenii aplicate n diabet zaharat
Depistarea problemelor rare
Observarea i comunicarea reaciilor adverse la medicaie
Activitate proprie de cercetare tiinific

La fiecare punct se noteaz nota corespunztoare:


I insuficient

=0

S suficient

= 0,25 puncte

B bine

= 0,50 puncte

FB foarte bine = 1

puncte

punct

79

Este de dorit ca prin nsumarea punctajului obinut nota final s fie ct mai
aproape de calificativul maxim.

Observaie:
Pentru meninerea unui nalt profesionalism hotrtoare este educaia
continu care poate fi imaginat sub forma a 3 cercuri intersectate .
Pregtirea profesional este axat pe cunotine medicale folosite
pentru rezolvarea nevoilor de sntate, fapt care presupune
performan profesional.

Performan

Cunotine
medicale

Nevoi de
sntate

Interrelaiile performanei profesionale


cu cunotinele medicale i nevoile de sntate
Protocoale de ngrijire - ASISTEN MEDICAL LA DOMICILIU
Definiie:
~ Este o asisten individual care are ca scop ajutarea beneficiarului n vederea

recptrii ct mai rapide a autonomiei.


Structura echipei de ngrijire:
~ Coordonator medic specialist de medicin general.
~ 5 asisteni medicali.
~ 7-10 ngrijitori la domiciliu.
~ 2 kinetoterapeui.
~ 1 asistent social.

80

Modele cazuri cu beneficiari de ngrijire la domiciliu


Nume i prenume: I.A.
Vrsta: 64 ani
Domiciliu: ora Dumbrveni
Diagnostic: tumoare intracranian fronto-cervical stg. operat; hemiparez
predominant expresiv CIC, HTA, diabet zaharat tip II diafazie predominant expresiv.
Situaie socio-ecomonic: pensionar
Mod de rezolvare: monitorizarea tensiuni arteriale, test glicemie, administrare, la
indicaia medicului, de soluii perfuzabile I.V. cu Clorur de potasiu, Manitol 100 mg,
timp de 5 zile pentru stabilizarea tensiuni. Pacienta imobilizata la pat, partea
dreapta cu impoten funcional, nu poate pronuna corect, nu-i gsete
cuvintele.
Situaia n prezent: pacienta stabilizat din punct de vedere al TA i glicemiei, poate
pronuna corect cuvinte, restabilizarea funcional a membrelor inferioare i
superioare, urmeaz tratament cu citostatice, stare general ameliorat.
Nume i prenume: T.Z.
Vrsta: 52 ani
Domiciliu: ora Dumbrveni
Diagnostic: cancer de col uterin stadiul I.
Situaia socio-economic: fr venit, neasigurat att ea ct i soul ei, nenscrii la
medic de familie.
Mod de rezolvare: demersuri la Serviciul Public Local de Asisten Social pentru
ntocmirea dosarului de ajutor social sau pensie pentru persoane cu handicap.
Demersuri la medicul de familie de a o nscrie pe lista suplimentar de pacieni.
Situaia n prezent: dosarul este ntocmit pentru obinerea venitului minim garantat,
este nscris la medic de familie.
Nume i prenume: A.I.
Sex: M
Vrsta: 61 ani
Domiciliu: ora Tlmaciu, locuin corespunztoare
Diagnostic: HTA puseu acut, AVC, debut hemiplegie dreapt.
Situaia socio-economic: cstorit, pensionar, soia pensionar i ea bolnav,
cardiac, hipertensiv. n momentul declanrii AVC s-a internat la spital.
Mod de rezolvare: aflat n zon am fost solicitat de vecini c domnul A.I. a czut n
curte i nu se poate ridica. La faa locului am constatat urmtoarele:
- pacient de 61 ani, nscris la medic de familie, hipertensiv necunoscut, avea TA
210/120 mm Hg ;
- am solicitat Serviciul de Ambulan telefonic;
- am acordat primul ajutor de urgen pn la sosirea ambulanei;
81

- am anunat-o telefonic pe fiica pacientului care se afla la serviciu i am ndrumato spre serviciul de urgen neurologic;
- la externarea din spital am monitorizat regulat TA i am consiliat familia privind
importana gimnasticii pasive regulate, a regimului alimentar i a repaosului;
- am ncurajat bolnavul s fac micri active n limita toleranei i s respecte
tratamentul i indicaiile medicului;
- am ndrumat familia s ia legtura cu un maseur pentru a ntri tonusul muscular
i a favoriza reluarea mobilitii;
- am luat legtura cu o ONG pentru a mprumuta bolnavului un crucior cu rotile;
- am luat legtura cu medicul de familie pentru internarea la Fizioterapie.
Situaia n prezent: brbatul merge sprijinit doar n baston, respect tratamentul
medicamentos i regimul igieno-dietetic, poate desfura parial activitile
anterioare.
Nume i prenume: B.F.
Vrsta: 72 ani
Sex: F
Domiciliu: locuin mic, insalubr, locuiete mpreun cu fiica i o nepoat.
Diagnostic: diabet, HTA II, sechele AVC
Situaia socio-economic: pensionar, imobilizat la pat
Mod de rezolvare: dup atacul ischemic, bolnava rmne imobilizat la pat i este cu
incontinen urinar. I s-a aplicat o sond evacuatoare care se schimba periodic. Este n
tratament i urmrit permanent. S-au fcut demersuri i a fost ncadrat ntr-un grad de
handicap fapt care uureaz cumprarea medicamentelor destul de costisitoare.
Situaia n prezent: s-au fcut demersuri i bolnava a primit un crucior cu rotile i
pampers-uri de la un ONG. Este urmrita periodic la domiciliu i monitorizat
glicemia cu glucometrul din dotare.
Nume i prenume: S.A.
Vrsta: 64 ani
Domiciliu: sat Boian, localitate rural, locuiete mpreun cu dou familii n dou
camere de crmid.
Diagnostic: BPOC, CIC, HTA, sechele AVC
Situaia socio-economic: fr venituri (doar ajutor social), vduv
Mod de rezolvare: Pacienta a fost consiliat pentru a respecta tratamentul medical
i regimul dietetic. A fost monitorizat periodic msurndu-se TA care deseori a avut
valori de 180/120 mm Hg. S-a informat medicul de familie care a recomandat
internarea n spital.
Situaia n prezent: pacienta s-a externat n spital; la externare TA=150/90mm Hg,
este vizitat i consiliat periodic.
82

Nume i prenume: L.N.


Vrsta: 75 ani
Sex: M
Domiciliu: sat Stejri
Diagnostic: BPOC cu astm bronsic, debut 1994
Situaia socio-economic: pensionar CAP, cstorit, locuiete cu soia n condiii
corespunztoare, activitate - agricultor.
Mod de rezolvare: bolnavul prezint episoade periodice cu dispnee de efort i de
repaus, stri subfebrile, tuse spastic cu expectoraie uoar. Este dispensarizat ca
bolnav cronic, urmnd tratament cu antibiotice pe cale oral, Hidrocortizon
hemisuccinat de 75 mg. i.v. Miofilin 100 mg iv n ritm de 10 zile /luna, diproplas,1
fl/luna im. Este nefumtor.
Cu ocazia vizitelor la domiciliu a fost consiliat cu recomandrile: limitarea efortului
fizic, evitarea activitilor n frig n perioadele reci i umede.
Situaia n prezent: n afara perioadelor de acutizare, desfoar o activitate relativ
normal corespunztoare vrstei. n urma vizitelor la domiciliu am constatat condiii
bune n privina locuinei i a stilului de via.
Nume i prenume: B.C.
Vrsta: 34 ani
Domiciliu: sat Iacobeni, locuin corespunztoare
Diagnostic: sarcin 35 sptmni n evoluie, lues
Situaia socio-economic: cstorit, casnic, soul aduce venituri din activiti
sezoniere, familie cu 2 copii, unul de 5 ani, unul de 2 ani, 1 copil decedat la vrsta de
9 ani, nscut cu malformaie congenital (hidrocefalie).
Mod de rezolvare: gravida a fost trimis la medicul de familie pentru a fi luat n
eviden ca i gravid. Nu a putut preciza cu exactitate data ultimei menstruaii. A
fost consiliat pentru renunarea la fumat i o via raional. A fost consiliat cu
privire la calitatea de asigurat.
n urma investigaiilor de laborator a fost diagnosticat cu lues VDRL+. A fost luat n
eviden i dispensarizat de ctre Serviciul dermato-venerice Sibiu unde a primit
tratament continuat apoi la domiciliu. Tratamentul a fost supravegheat.
Situaia n prezent: n urma vizitelor fcute la domiciliu i s-au furnizat toate
informaiile cu privire la riscul pentru nou-nscut de a avea sifilis congenital.
nct nu poate preciza data UM cu exactitate i pentru a se stabili vrsta corect a
sarcinii, a fost programat la examenul ecografic la Spitalul Agnita pe data de
30.03.2007, urmnd a fi supravegheat corect n continuare n colaborare cu
medicul de familie, Serviciul dermato-venerice Sibiu, n vederea internrii din timp n
maternitatea Sibiu. n urma examenului ecografic s-a stabilit vrsta sarcinii de 35.

83

Drepturile beneficiarului.

Sntatea populaiei constituie una dintre valorile fundamentale, definitorii


pentru nsi existena fiinei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin multiplele
acte normative care reglementeaz activitatea din domeniul sanitar, sunt consacrate
drepturi i obligaii corelative att pentru beneficiarii ngrijirilor de sntate ct i
pentru personalul medical sau nemedical din unitile sanitare. n cadrul raportului
contractual avnd ca obiect furnizarea de servicii medicale, servicii comunitare
precum i servicii conexe actului medical, este necesar delimitarea, cunoaterea i
respectarea acestor dou categorii de drepturi i obligaii. Pentru pacient se creeaz
cadrul instituional care s-i permit s beneficieze de ngrijiri medicale de cea mai
bun calitate, iar pentru corpul medical, garania prestrii serviciilor medicale cu
respectarea normelor de deontologie i etic medical, a normelor legale n vigoare,
la adpost de consecinele nedorite ale oricrei forme de rspundere juridic.
n cele ce urmeaz, ne propunem o abordare a drepturilor consacrate de ctre
legiuitor n favoarea pacientului, a celui care beneficiaz de ngrijirile de sntate.
Drepturile pacientului pot fi abordate i din perspectiva drepturilor corpului medical
versus obligaiile pacientului. Desigur, premiza esenial o constituie ndeplinirea de
ctre stat a obligaiei de a asigura cadrul corespunztor, care include resursele
umane, financiare i materiale necesare.

Scurt istoric
Cu o istorie lung, ce dateaz de la principiile deontologice ale lui Hipocrate, la
nivel de principiu constituional, aceast valoare fundamental a fost consacrat n
1948, cnd, prin art. 25 din Legea fundamental, s-a prevzut n mod expres, faptul
ca Statul poart grij de sntate public prin nfiinarea i dezvoltarea de servicii
84

sanitare...". n art. 20 alin. 2, Constituia din 1965 prevedea obligaia statului de a


asigura asistena medical prin instituiile sale sanitare". Din acest punct de vedere,
se poate afirma c actuala Lege fundamental este superioar, prin garantarea
acestui drept i asumarea obligaiilor statului n acest sens. n art. 33 alin. 1 din
Constituie se prevede faptul c Dreptul la ocrotirea sntii este garantat", iar
prin prevederile alin. 2, "Statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i
a sntii populaiei".
Legile speciale elaborate n domeniu, au cunoscut, de asemenea, o
diversificare i o perfecionare a reglementarilor. Astfel, prin Legea nr. 984 din 11
aprilie 1927, pentru organizarea Casei Sntii, aceast instituie era nfiinat pe
lng Ministerul Sntii i Ocrotirilor Sociale, avnd ca principale atribuii de a
studia condiiunile sntii publice i ocrotirilor sociale..., a centraliza i administra
toate fondurile ... depinznd de Minister. Potrivit prevederilor Decretului nr. 212 din
13 mai 1953, privind reglementarea profesiunii de medic, aceasta putea fi practicat
n cabinete particulare sau n serviciul statului.
n aceeai perioad, prin prevederile Decretului nr. 246 din 29 mai 1958,
privind reglementarea acordrii asistenei medicale i a medicamentelor, beneficiarii
serviciilor medicale erau mprii n dou categorii: din prima categorie fceau parte
persoanele care beneficiau de asisten medical i medicamente gratuite, iar din a
doua categorie fceau parte persoanele care beneficiau de anumite reduceri la
costurile asistenei medicale i a medicamentelor.

Reglementarea actual
n prezent, n legislaia noastr, exist o multitudine de acte normative, prin
care sunt reglementate diferitele componente ale activitii sanitare, ncepnd cu
Legea nr. 3/1978, privind asigurarea sanatatii populaiei, cu modificrile ulterioare,
pn la Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului. Prin elaborarea fiecrui
nou act normativ, legiuitorul a urmrit clarificarea unor concepte, care au fcut
85

posibile abordri i interpretri diferite, extinderea sferei de reglementare,


mbuntirea calitii serviciilor de sntate public, i nu n ultimul rnd protejarea
drepturilor i intereselor legitime ale participanilor la actul medical. Chiar i n acest
context exist nc numeroase lacune i neconcordane legislative, iar pe de alt
parte se poate constata i o preluare a unor norme de trimitere, fapt ce poate
conduce la ideea unui exces de reglementare sau poate a unui vid legislativ.
Pentru aplicarea principiilor Drepturilor Pacienilor din Europa, a fost adoptat
o lege special, Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului, prin care sunt
consacrate n principal urmtoarele drepturi:
a) la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate;
b) de a fi respectat ca persoan uman;
c) la informaia medical;
d) consimmntul asupra interveniei medicale;
e) confidenialitatea informaiilor.
Se pune ntrebarea dac exist cadrul juridic necesar pentru realizarea acestor
drepturi sau ele sunt consacrate doar la nivel de principiu?
Prin prevederile art. 37 se prevede ca nerespectarea de ctre personalul
medico-sanitar a confidenialitii datelor despre pacient i a confidenialitii
actului medical, precum i a celorlalte drepturi ale pacientului prevzute n prezenta
lege atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, contravenional sau penal,
conform prevederilor legale". n consecin, garania respectrii drepturilor
pacientului o constituie norma general, n baza creia poate fi antrenat oricare
dintre formele rspunderii juridice.

Confidenialitatea informaiilor
Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, legiuitorul trece pe primul
plan confidenialitatea datelor despre pacient i actul medical, dup care face
trimitere la toate celelalte drepturi enumerate n lege. Aceast opiune a
86

legiuitorului poate avea la baz gravitatea faptei, frecvena sporit n raport cu


celelalte nclcri sau poate aspectele procedurale, n sensul c poate fi dovedit
mai uor.
Dreptul la confidenialitatea informaiilor reprezint, n acelai timp, una
dintre formele de protecie a vieii private a pacientului i este garantat prin
obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra secretul profesional. Sediul
materiei l reprezint dispoziiile art. 196 C.p., potrivit crora, constituie infraciunea
de divulgare a secretului profesional i se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2
ani sau cu amend, fapta constnd n divulgarea, fr drept, a unor date, de ctre
acela cruia i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei
ori funciei, dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane". Faptele de
aceast natur sunt rare, ns exist o abunden de reglementri similare, n sensul
c, n forme aparent diferite, printr-o norm de trimitere, fiecare act normativ reia i
coninutul textului de incriminare.
Astfel, acelai drept la confidenialitate, cu obligaia corelativ a pstrrii
secretului profesional, sub sanciunea normelor de drept penal, este consacrat i n:
- art. 78 alin. 1 din Legea nr. 3/1978, n sensul c actele, datele i informaiile
medicale obinute de personalul sanitar n exercitarea atribuiilor de serviciu,
constituie secret profesional, divulgarea lor fiind interzis";
- art. 30 alin. 2 din Legea nr. 100/ 1998, privind asistena de sntate public prin
care se prevede ca pstrarea confidenialitii informaiilor referitoare la persoane
este obligatorie pentru toi salariaii care au acces la acestea, prin activitatea pe
care o desfoar, n mod direct sau indirect";
- art. 17 din Legea nr. 461/2001, privind exercitarea profesiunii de asistent medical,
nfiinarea, organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia,
prin aceea c asistentul medical este obligat s pstreze secretul profesional, iar
informaiile referitoare la pacieni, obinute n urma sau n legtur cu exercitarea

87

profesiunii sale, nu pot fi mprtite altei persoane din afara echipei medicale, cu
excepia cazurilor prevzute n mod expres de lege".

Consimmntul asupra interveniei medicale


Necesitatea consimmntului, liber i neviciat, obinut de la pacient, anterior
prestrii serviciului medical, reprezint o form de exprimare a libertii oricrei
persoane de a dispune n legtur cu limitele i formele de existen, n acord cu
normele de interes general. Consimmntul este implicit, atunci cnd pacientul
solicit serviciul medical. Uneori, datorit mprejurrilor speciale n care pacientul se
afl, este necesar consimmntul scris din partea pacientului sau a membrilor de
familie, situaii pe care diferitele acte normative le reglementeaz amnunit.
Astfel, potrivit art. 124 din Legea nr. 3/1978, ngrijirile medicale se efectueaz
cu consimmntul bolnavului sau al persoanelor care, potrivit legii sunt ndreptite
a-li da acordul". Legea cu privire la prelevarea i transplantul de organe, consacr
libertatea consimmntului att pentru donator, ct i pentru primitor. Potrivit
prevederilor art. 5, este necesar consimmntul scris, liber, prealabil i expres
obinut de la donator", consimmnt asupra cruia poate reveni, iar potrivit art. 11,
transplantul de esuturi i organe umane poate fi efectuat numai cu consimmntul
scris al primitorului.

Dreptul la informaia medical


Dreptul la informaia medical, drept consacrat de ctre legiuitor, n favoarea
pacientului, constituie, n acelai timp o obligaie a furnizorilor de servicii de
sntate. Informaia corect, complet i accesibil pacientului, raportat la nivelul
acestuia de nelegere a strii de sntate precum i a consecinelor acordrii sau
neacordrii serviciului medical, constituie premiza unui consimmnt valabil
exprimat, solicitrii i a altei opinii medicale sau dimpotriv a refuzului de a primi
respectivele servicii.
88

Acest drept i totodat obligaie corelativa rezult din prevederile art. 70 - 76


din Legea nr. 3/1978, precum i din unele reglementri speciale. Astfel, potrivit
prevederilor art. 5 alin. 3 din Legea nr. 2/1998, privind prelevarea i transplantul de
esuturi i organe umane este obligatorie informarea donatorului asupra
eventualelor riscuri i consecine pe plan fizic, psihic, familial i profesional, rezultate
din faptul prelevrii".

Dreptul de a fi respectat ca persoan uman


Relaia dintre medic, asistent i pacient se particularizeaz i prin dimensiunea
coordonatelor umane, antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabil,
personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de protecie i respect din
partea corpului medical. Din aceast perspectiv, legiuitorul a consacrat, n mod
expres i dreptul pacientului de a fi respectat ca persoan uman, obligaie care
rezult n principal din Codul de deontologie profesional, precum i din normele
legale generale. Astfel, potrivit prevederilor art. 3 alin. 1 din Legea nr. 74/1995,
privind exercitarea profesiunii de medic, nfiinarea, organizarea i funcionarea
Colegiului Medicilor din Romania, n exercitarea profesiunii, medicul trebuie s
dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa de fiina
uman", iar potrivit art. 15 din Legea nr. 461/2001, n exercitarea profesiunii,
asistentul medical respect demnitatea fiinei umane i principiile eticii, dnd
dovad de responsabilitate profesional i moral, acionnd ntotdeauna n
interesul pacientului, familiei pacientului i al comunitii." n acelai sens, potrivit
art. 3 din Legea nr. 46/2003, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan
uman, fr nici o discriminare.
Chiar i n lipsa unor consacrri exprese, n legea cu privire la drepturile
pacientului, prin prevederile Codului penal, alturi de celelalte atribute
fundamentale, este protejat onoarea i demnitatea persoanei.

89

Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate


Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate este consacrat printr-o
multitudine de acte normative. n acest sens, potrivit prevederilor art. 117 din Legea
nr. 3/1978, toi cetenii au dreptul la asisten medical general i de urgen",
potrivit art. 1 alin. 2 din Legea nr. 100/1998, asistena de sntate public este
garantat de stat", iar potrivit art. 2 din Legea nr. 46/2003, pacienii au dreptul la
ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate..."
Problema este dac, i n ce msur, pacienii i pot valorifica integral i
eficient acest drept consacrat ntr-o form att de generoas. Calitatea actului
medical este diminuat uneori prin nclcarea normelor de etic profesional, ns n
cele mai frecvente cazuri, prin lipsa resurselor financiare i materiale necesare, cu
consecina neantrenrii ntregului potenial de care dispune corpul medical. Rezult
c, n mod inevitabil se pune problema n ce msur statul i ndeplinete obligaiile
specifice innd de asigurarea sntii populaiei i, prin aceasta, a calitii vieii.
Legea cu privire la drepturile pacienilor va fi urmat i de o lege cu privire la
drepturile furnizorilor de servicii medicale? Probabil c rspunsul este negativ. Astfel
stnd lucrurile, rezult c n cadrul acestui raport contractual cu drepturi i obligaii
corelative, legiuitorul a neles s instituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor
i mai multe obligaii n favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apelnd la
serviciile de sntate, pacienii i valorific un drept, n timp ce prestnd aceste
servicii, furnizorii i ndeplinesc o obligaie profesional, etic i moral.
Din perspectiva celor expuse, considerm ca fiind necesare:
- valorificarea de ctre pacieni a dreptului la educaie pentru sntate, drept
care este consacrat n mod expres, i care reprezint o component a dreptului la
nvtur; sub acest aspect este necesar o mai bun derulare a programelor
naionale coordonate de ctre ministerul de resort.
- codificarea normelor juridice din domeniul sanitar; un asemenea demers
este de natur s elimine multiplele reglementri cu acelai coninut,
90

neconcordanele i lacunele legislative, constituind totodat un ghid legislativ


accesibil i celor care nu au pregtire juridic.

NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU


Serviciile de ngrijire medical la domiciliu sunt servicii oferite, la
recomandarea medicului, de echipe multidisciplinare alctuite din asistente
medicale, kinetoterapeui, logopezi, infirmiere i asisteni sociali, persoanelor
dependente de domiciliu, temporar sau permanent.
Serviciile de ngrijire medical la domiciliu sunt destinate n mod special
pacienilor care, la recomandarea medicului specialist, dup externarea din spital au
nevoie de continuarea ngrijirii medicale. Prin serviciile de ngrijire la domiciliu
pacienii primesc ngrijiri medicale de calitate, obinnd recuperarea strii de
sntate acas, ntr-un mediu familiar i confortabil.
Pacienii pot fi ndrumai spre serviciile de ngrijire la domiciliu i de ctre
medicul de familie sau de medicul de specialitate din policlinic, prevenind
internarea n spital. Familia pacientului beneficiaz de asemenea de aceste servicii,
prin limitarea problemelor aprute n viaa de familie atunci cnd un membru al
familiei este bolnav sau nu se poate autongriji. n plus, personalul medical nva
membrii familiei s efectueze ei nii anumite tipuri de ngrijire, permindu-le s
aib un rol activ n ngrijirea celor dragi.

n funcie de gradul de dependen, bolnavul poate fi:


a)

total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe
activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de
ngrijire medical;

b)

parial dependent - pacientul care nu poate ndeplini cel puin dou


activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii
de sntate are nevoie de ngrijire medical;
91

c)

independent - pacientul care ndeplinete activitile zilnice de baz


fr ajutorul altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute,
necesit urmtoarele servicii de ngrijire medical la domiciliu:
ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei traheale, ngrijirea plgii
postoperatorii i tratament parenteral.

Beneficiar
Persoane cu boli cronice
Persoane cu handicap
Persoane externate din spital care continu tratamentul la domiciliu
Persoane aflate n faze terminale de boal
Convalesceni dup anumite boli (ex.: fracturi, accidente vasculare,
intervenii chirurgicale importante)

Servicii medicale decontate din Fondul de Asigurri sociale de sntate


1. ngrijirile efectuate prin Casa de Asigurri se fac n limita fondurilor alocate de
ctre aceasta
2. Un asigurat (pacient), are dreptul la 56 zile/an de ngrijiri medicale la
domiciliu, n una sau mai multe etape
3. Pacientul trebuie s fie externat din Spital, iar la externare s primeasc din
partea medicului specialist o recomandare de ngrijiri medicale la domiciliu,
care s continu, durata ngrijirii, ritmicitatea i serviciile medicale
4. Pentru pacienii cu afeciuni neurologice i oncologice, internarea nu este
obligatorie, putnd beneficia de recomandarea medicului specialist din
Ambulatoriul (policlinic) de specialitate
5. Pentru aprobare din partea Casei de Asigurri, pacientul trebuie s dein
urmtoarele acte:
1)Recomandare de la medicul specialist;
92

2)Bilet de ieire din spital ;


3)Cerere ctre Casa de Asigurri;
4)Dovada calitii de asigurat;
5)Act de identitate
6. Serviciile de ngrijire la domiciliu ncep cu o zi dup aprobarea cererii depus
la Casa de Asigurri de ctre pacient/ aparintori.

B. Program de ngrijiri medicale la domiciliu cu plata serviciilor, care sunt


aceleai cu cele decontate prin Casa de Asigurri de Sntate Asiguraii au dreptul
s primeasc unele servicii de ngrijiri medicale la domiciliu. Acestea se acord de
ctre furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu persoanelor fizice sau juridice
autorizate i evaluate n condiiile legii. Pentru acordarea acestor tipuri de servicii,
se recurge la medicii de familie i la spitalele care ncheie contracte cu casele de
asigurri de sntate pentru servicii de ngrijiri medicale la domiciliu.

Serviciile de ngrijiri medicale la domiciliu se acord pe baza de recomandare


pentru ngrijiri medicale la domiciliu, innd seama de starea de sntate a
asiguratului i de gradul de dependen al acestuia. Recomandarea pentru
efectuarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu se face de ctre medicii de
specialitate din ambulatoriul de specialitate sau de ctre medicii de specialitate din
spitale la externarea asigurailor.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomand ngrijiri
medicale la domiciliu numai pentru asiguraii aflai n faza terminal ca urmare a
unor afeciuni oncologice sau AVC. Pentru obinerea deciziei de ngrijiri medicale la
domiciliu, asiguratul sau unul din membrii familiei (printe, so/soie, fiu/fiic), o
persoan mputernicit de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului depune o
cerere la casa de asigurri de sntate n evidenele creia se afl asiguratul, nsoit
de: un document justificativ care atesta calitatea de asigurat, actul de identitate (n
93

copie), recomandarea pentru ngrijiri medicale precum i declaraia pe proprie


rspundere din care s rezulte c afeciunea nu a aprut n urma unei boli
profesionale, a unui accident de munc sau sportiv

Maxim 90 de zile de ngrijiri medicale la domiciliu

Casa de Asigurri de Sntate analizeaz cererea si recomandarea primite,


ntr-un interval de 2 zile lucrtoare de la data depunerii, iar cererea este aprobat n
limita sumei prevzute pentru aceasta destinaie. n urma analizei cererilor i
recomandrilor primite, Casa de Asigurri de Sntate va lua n considerare gradul
de dependena al asiguratului i numrul de zile de ngrijiri medicale la domiciliu de
care a beneficiat asiguratul n anul respectiv, astfel nct s nu depeasc 90 de zile
de ngrijiri n ultimele 11 luni. n cazul acceptrii, cererea este supus aprobrii i,
respectiv, emiterii deciziei de ngrijiri medicale la domiciliu, n limita sumei prevzute
cu aceast destinaie. Pe baza deciziei de ngrijiri medicale la domiciliu emise de
Casa de Asigurri de Sntate, asiguratul, se adreseaz unui furnizor de servicii de
ngrijiri medicale la domiciliu aflat n relaii contractuale cu Casa de Asigurri de
Sntate la care s-a depus cererea i care este inclus n lista de furnizori, nscris pe
versoul deciziei.

Furnizorii de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acord servicii conform


unui plan de ngrijiri n conformitate cu recomandrile fcute de ctre medicii de
specialitate din ambulatoriul de specialitate i din spital, zilnic, inclusiv smbt,
duminic i n timpul srbtorilor legale. Cele mai multe solicitri pentru acordarea
de ngrijiri medicale la domiciliu, n cursul anului trecut s-au nregistrat din partea
asigurailor cu afeciuni oncologice, urmai fiind de cei cu afeciuni neurologice.

94

OBIECTIVELE NGRIJIRILOR MEDICALE LA DOMICILIU


S creasc gradul de independen al pacientului n mediul familial
prin furnizarea de servicii calificate de ngrijire medical i prin
educaia pacientului i a aparintorilor.
S asigure legtur dintre pacient i medic pe perioada tranziiei
pacientului din spital n mediul familial.
S reduc anxietatea i frustrrile pacientului i familiei generate de
boal.

TIPUL SERVICIILOR DE NGRIJIRE MEDICAL LA DOMICILIU


SERVICII MEDICALE:
evaluarea strii de sntate a pacientului.
monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura, tensiune arterial,
puls, respiraie, diurez, scaun.
toaleta pacientului cu probleme medicale.
administrarea medicamentelor pe cale oral, injecii intramusculare i
intravenoase, perfuzii.
msurarea glicemiei cu glucometrul.
recoltarea probelor pentru laborator.
Alimentaia artificial.
ngrijirea plgilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor.
sondaj vezical cu sond permanent sau cu scop evacuator.
terapia durerii.
Educaia pacienilor i a familiei.
gimnastic medical
kinetoterapie.
95

TERAPIA VORBIRII:
logoterapie.

EVALUARE I INTERVENIE SOCIAL:


anchete sociale

NGRIJIRI DE TIP INFIRMIER:


asigurarea igienei corporale.
ajutor la mobilizare, hrnire.
preparare de mncare.

MSURI DE CONTROL AL INFECIEI LA DOMICILIU


n cursul ngrijirilor la domiciliu, att pacienii ct i aparintorii trebuie s
se apere de infecii. Paii de mai jos ajut pacienii s se vindece i evit
complicaiile:
1.

Aparintorii implicai n ngrijirea unui pacient trebuie s se spele pe mini cu


ap cald i spun nainte i dup acordarea ngrijirilor.

2.

Persoana care, n timpul ngrijirii, intr n contact cu fluidele eliminate de


pacient (de exemplu n cursul golirii unei pungi colectoare de urin, schimbrii
lenjeriei murdare) trebuie s poarte mnui, eventual mbrcminte de
protecie, pentru a preveni contaminarea.

3.

Rufele murdrite cu secreii, urin, fecale, trebuie schimbate ct mai repede


posibil. Rufele murdrite se colecteaz n saci de plastic i se spal separat de
alte haine. Apa de splat trebuie s aib o temperatur de cel puin 50-60
grade C i n ea trebuie adugat un pahar de nlbitor. Dup folosire, punga de
plastic n care s-au colectat rufele trebuie stropit cu soluie de cloramin 35% i aruncat n vasul de gunoi sau, daca este posibil, trebuie ars. Oala de
96

pat i plosca pentru urin trebuie golite imediat dup utilizare, splate i
pstrate curate.
4.

ngrijitorul care are o rceal nu ar trebui s ngrijeasc pacientul. Dac acest


lucru nu este posibil, ngrijitorul va purta o masc de protecie.

5.

Pansamentele folosite n ngrijire se colecteaz ntr-o pung de plastic i se


stropesc cu soluie de cloramin 3-5%. Punga se leag, se pune ntr-o a doua
pung de plastic i se arunc n vasul de gunoi sau, dac este posibil, se ard.

MSURI DE SIGURAN LA DOMICILIU PENTRU VRSTNICI


1.

Meninei holurile i scrile luminate, folosii lmpi sau becuri de veghe.

2.

Meninei covoarele, podelele i scrile n condiii bune, pstrai podelele


curate dar neceruite, fixai covoarele n cuie i nu folosii covorae.

3.

Folosii band antiderapant n van sau n cabina de du. Cnd facei du,
stai aezai pe un scaun de plastic.

4.

Meninei cablurile electrice i prizele n bune condiii de funcionare. Nu


ntindei cabluri n zonele circulate, renunai la cablurile deteriorate i nu
supranclzii prizele.

5.

Folosii tigi uoare la gtit. Nu lsai ervete s atrne deasupra aragazului


sau sobei.

6.

Punei obiectele frecvent utilizate n locuri la care se ajunge uor.

7.

Evitai s v urcai pe scri sau scaune dac avei tulburri de echilibru.

8.

Nu ridicai obiecte grele.

9.

Efectuai controale oftalmologice periodice.

10.

Purtai pantofi pe msur, nchii la spate, cu toc jos i care nu alunec.

11.

inei telefonul la ndemn, cu numerele de telefon de urgen notate la


vedere.

12.

inei produsele toxice, de curat, departe de locurile unde se pstreaz i se


prepar mncarea.
97

PREVENIREA ACCIDENTELOR CLASICE


1.

Nu inei chibriturile la ndemna copiilor, nu aruncai chibriturile n coul de


gunoi.

2.

Supravegheai continuu o crati n care fierbe ceva.

3.

Nu turnai apa peste uleiul fierbinte.

4.

Nu fumai n pat sau cnd stai ntini.

5.

Nu suprancrcai circuitele electrice.

6.

Nu lsai s se ude cablurile electrice.

7.

Nu folosii benzin sau alte lichide inflamabile n spaii nchise.

8.

Pstrai numrul de telefon al pompierilor aproape de telefon. Fcei-v un


plan de evacuare pentru zi i noapte.

SFATURI PENTRU APARINTORI


1.

Fii blnd cu pacientul.

2.

Amintii-v c suntei aparintor, nu magician: nu putei face minuni, orict


de mult ai dori.

3.

Gsii-v un loc retras unde s v relaxai ct de des posibil.

4.

Oferii sprijin, ncurajai i ludai pe cei pe care i ngrijii. nvai s acceptai


laudele.

5.

V vei simi neajutorai la un moment dat datorit suferinei pe care o vedei.


Acceptai acest lucru fr ruine.

6.

Schimbai-v adesea rutina.

7.

n fiecare zi ncercai s v concentrai asupra lucrurilor bune care se ntmpl


n acea zi.

8.

Fii plin de resurse, fii creativi. ncercai noi abordri n activitile zilnice.

98

NGRIJIRE PALIATIV

ngrijirea paliativ este o ngrijire activ, oferit pacienilor a cror boal


avansat nu rspunde la un tratament curativ. Definiia OMS 2003
Statistic:
Mai mult de un deces din dou se petrece astzi la o persoan n vrsta de 75
de ani sau mai mult. 70% din decese i chiar mai mult, n marile aglomerri urbane,
nu mai au loc la domiciliu ntr-o ambian familial, ci la spital sau ntr-o instituie
sanitar de tip cmin de btrni, unde profesionitii trebuie s se formeze pentru
nsoirea muribunzilor. La nivel european, dar n special n ara noastr, se ofer
puine posibiliti de specializare ale profesionitilor n sntate, iar bugetele alocate
sunt extrem de sczute. Studii internaionale relev faptul c n timp ce 70% dintre
persoane doresc s moar acas, doar 20% au posibilitatea de a face aceast
alegere. Se estimeaz c numrul de persoane peste 60 de ani, se va dubla pn n
anul 2050 de la 10% la 20% n rile n curs de dezvoltare, i de la 18% la 35% n
rile dezvoltate
Pn n 2020, cauzele preponderente ale mortalitii persoanelor de peste 60
de ani vor fi n principal bolile cronice, printre primele 5 situndu-se bolile
cardiovasculare, cele cerebrovasculare, boli cronice respiratorii, infecii respiratorii
ale cilor aeriene inferioare i cancerul pulmonar.
Este o realitate trist faptul c numeroase persoane mor n disconfort i
dureri, n agonie i chin, se sting n durere i n lipsa unor ngrijiri de calitate, fr
tratament sau n urma unor erori de tratament, fr vre-un sprijin sau din pricina
unui sprijin de care s-ar fi putut mai degrab lipsi dei aceste situaii ar putea fi
evitate.
De ce totui sunt att de srccioase standardele ngrijirilor paliative n att
de multe clinici? Exist urmtoarele cauze:
99

Noiunile de ngrijire paliative care se dau studenilor la medicin sunt


minimale.
De cele mai multe ori echipa de ngrijire e adesea fr experien necesar.
Lipsa personalului din componena echipelor de ngrijiri.
Cea mai mare parte a membrilor echipelor de ngrijire nu sunt motivai n
nici un fel s poarte grij pentru muribunzi.
Cercetrile medicale cu privire la mbuntirea metodelor de uurare sau
eliminarea durerii sunt foarte limitate.
Dei exist diferene ntre indivizi, multe simptome i probleme din ultimii ani
de via sunt similare. Cele mai comune sunt :
nevoia de comunicare cu personalul medical, cu membrii familiei i lupta
cu dizabiliti,
lupta cu durerea,
lupta cu anxietatea,
depresia.
membrii de familie i persoanele care ofer ajutor n ngrijirea paliativ au
nevoie de un ajutor de specialitate complet care poate asigura serviciile
de calitate care este alctuit din medic, asistent medical, psiholog,
asistent social, preot, toi avnd nevoie de o specializare n domeniul
acesta att de pretenios i dificil.
Exist numeroase probleme n domeniu care trebuie luate n considerare i
rezolvate, dintre care menionm:
introducerea ngrijirii paliative ca o parte important a ngrijirii n sntate
i nu doar ca o component n sntate;
satisfacerea nevoii de ngrijire a populaiei mbtrnite care sufer de boli
grave;

100

recunoaterea dreptului de a avea acces la ngrijirea paliativ de nalt


calitate, inclusiv respectarea dorinelor legate de locul n care s primeasc
ngrijirea (la domiciliu sau la hospice) i locul unde doresc s moar
promovarea specializrii n ngrijire paliativ pe toate componentele n
special controlul durerii, al simptomelor i comunicare
asigurarea accesului egal la ngrijire paliativ
informarea i contientizarea populaiei asupra opiunilor de ngrijire
paliativ
recunoaterea muncii familiilor i a celor ce ngrijesc i ofer suport
acestora.
ngrijirea paliativ este o necesitate care devine tot mai pregnant n timp i
are nevoie de implicarea factorilor de decizie din domeniu i a societii civile.
Se poate controla durerea? Specialitii susin c printr-o expertiz adecvat
durerea se poate anihila n totalitare sau ameliora n 95% din cazuri. De fapt pentru
medicii de astzi, durea fizic n bolile terminale mai este arareori o problem. Ceia
ce este cu adevrat problematic este durerea spiritual, cea emoional i nu n
ultimul rnd, relaional. Acolo este locul agoniei ce se instaureaz adnc n sufletele
multora dintre cei care sunt pe moarte n societatea noastr - o agonie ce se
dubleaz cu singurtatea, izolare i amrciune.
Cea mai grav boal a lumii nu e lepra sau tuberculoza, ci sentimental de a
nu fi dorit, neiubirea i abandonul generalizat (Maica Tereza). Medicina paliativ
bazat pe principii cretine reprezint o soluie care ncadreaz pacientul ntr-un
context de stabilitate i demnitate.

101

ASISTENTA SOCIAL A PERSOANELOR CU BOLI TERMINALE

INTRODUCERE - ISTORIC
ntoarcerea privirilor ctre reabilitarea trist a celor fr speran de revenire
la sntate dateaz din anii 40 i a aprut n Anglia sub denumirea Micarea
graie lui Cicely Sanders fondatoarea spitalului ST Cristopher din Londra i autoarea
lucrrii The management of terminal diseases. Cicely avea o formare iniial n
Asistena Social i apoi n medicin. Cicely s-a dedicat acestei nobile misiuni pe care
ncet ncet a reuit s o impun lumii medicale.
Astzi exist servicii paliative bine structurate, organizaii nonguvernamentale
sau servicii guvernamentale existnd Asociaia European pentru ngrijiri Paliative,
legislaie specific, centre de formare (n Anglia). De fapt marele merit al micrii
este de a rspunde cu da la ntrebarea Se mai face ceva pentru muribunzi?.
De asemenea, contribuii la dezvoltarea serviciilor paliative a adus i Elizabeth
Kubler Ross, care a studiat stadiile evoluiei psihologice din momentul n care
medicul l abandoneaz pe pacient i pn n momentul morii. Dei micarea a
nceput n anii 40, aceast concepie trebuie s nving mai multe obstacole printre
care lipsa fondurilor pentru formarea de centre, materializndu-se abia n anii 80.
n 1981, Comitetul European de Sntate Public al Consiliului Europei a luat
n discuie la Strasbourg Problemele morii i ngrijirilor muribunzilor.
n 1988 s-a organizat primul congres consacrat ngrijirilor paliative.
n 1990 la Paris are loc primul congres al asociaiei europene i n acelai an
Asociaia Mondial lanseaz declaraia de principii asupra prestrii de ngrijiri
pacienilor suferind de dureri cronice violente n faza terminal.
ara noastr se aliaz repede n 1991, datorit Dr. Maria Lungu i profesorului
C. Bogdan, fondnd Asociaia Romn pentru dezvoltarea ngrijirilor paliative.

102

n prezent exist o tendina de a integra serviciile paliative ca o parte


obligatorie a serviciilor de sntate.
Serviciile paliative cuprind:
- serviciile medicale
- servicii psihologice
- servicii sociale
- servicii sociale comunitare
Toate aceste servicii sunt destinate s aline suferina bolnavului, s
amelioreze confortul, indiferent de diagnostic i pentru care tratamentul curativ a
devenit incert sau ineficace.
ngrijirile paliative definesc complexul de msuri folosite pentru ameliorarea
suferinelor celor ce sufer de o boal incurabil. ngrijirile paliative presupun o
schimbare de mentalitate i de atitudine fa de suferina muribundului nu numai a
personalului medical, dar i a societii n general. ngrijirile paliative pornesc de la
nevoile persoanelor la sfritul vieii ncercnd s redea un echilibru. ngrijirile
paliative nu trebuie s fie caracterizate de abinere, ci de bunvoin, ele trebuie
privite ca o parte integrant a unei responsabiliti terapeutice. ngrijirile paliative se
bazeaz pe nelegerea global a muribundului i comport trei elemente:
-

controlul durerii

sigurana mediului

acompaniamentul relaional

FILOSOFIA NGRIJIRILOR PALIATIVE


Au avut ca punct de plecare reconsiderarea morii.

n ultimele decenii

moartea a fost instituionalizat, 70 80% din decese petrecndu-se n spitale sau


alternative.
Pe de alt parte modernizarea spitalelor ca i formarea personalului cu accent
pe curativ au ignorat ngrijirile acestea, lucru care a avut drept consecin fie un
103

abandon, fie o nverunare terapeutic. Societatea modern a considerat-o un


accident la care evit s se gndeasc. Moartea vrstnicului trece de multe ori
neobservat.

PREZENTARE GENERALA A MALADIEI SIDA


Afeciunea cunoscut sub numele de SIDA apare la majoritatea persoanelor
infectate cu virusul imuno-deficientei umane. Acest virus atac n mod special
limfocitele - celule implicate n aprarea corpului mpotriva infeciilor. Virusul poate
rmne n limfocite n stare de laten pentru o perioad variabil de timp, fr s
se produc simptomatologie clinic. Datele actuale sugereaz c majoritatea
persoanelor infectate cu HIV vor dezvolta SIDA n intervalul de 15 ani dup infectare.
Nu exist un tratament eficient mpotriva virusului i nici al defectului imun.
Multe din manifestrile SIDA pot fi ntrziate prin tratament, dar ele sunt recurente.
Este important s se fac o difereniere ntre persoanele cu infecie HIV i fr
boal i cele care au SIDA. Persoanele infectate care nu au dezvoltat boala pot tri n
condiii de sntate bun timp de 15 sau mai muli ani. Dintre persoanele care au
dezvoltat SIDA, 50% mor n primii doi ani de la stabilirea diagnosticului. Rata de
supravieuire la 5 ani a persoanelor care au dezvoltat SIDA este aproape de 0.
HIV poate fi transmis de la o persoan infectat care nu are simptomatologie
i de la persoane care au SIDA.
Transmiterea HIV se face prin relaii sexuale cu o persoan infectat. Poate fi
transmis i prin transfuzie de snge sau produse de snge infectate, injecii cu ace
care conin snge infectat sau prin inseminare cu sperm infectat. Poate apare i
transplacentar, de la o mam infectat la copilul ei i, posibil prin transplantul de
organe sau esuturi infectate.
Cel mai frecvent, diagnosticul infeciei cu HIV se face prin identificarea
prezenei n ser a anticorpului pentru HIV. Persoanele care au SIDA nu i pierd
imunitatea la toate infeciile sau bolile, ci numai la unele. De aceea, diagnosticul de
104

SIDA se pune n urma apariiei unei combinaii speciale de boli sau infecii. Infeciile
predictive variaz n funcie de diferite arii geografice.
Simptomatologia SIDA este variat i depinde de modul de manifestare
specific al unei boli care apare datorit SIDA. Simptomatologia nespecific include
oboseala marcat, adenopatie cervical, axilar i inghinal, pierderi inexplicabile n
greutate i diaree prelungit. Datorit faptului c aceste simptome, care apar n
stadiile avansate de boala, pot fi manifestrile multor boli, diagnosticul de SIDA
trebuie luat n considerare doar dup ce au fost excluse toate aceste afeciuni.
Infecia cu HIV este, potenial, o problem major de sntate n Romnia, aa
cum s-a dovedit a fi i pentru alte ri europene. n Romnia, primul caz a fost
semnalat n 1985; cazurile de SIDA se concentreaz la copii, mai ales printre copiii
abandonai care triesc n instituii de ocrotire, i s-au datorat n primul rnd
transmiterii nosocomiale. Din totalul cazurilor semnalate pn n septembrie 1995,
91% erau copii sub 13 ani, reprezentnd peste 50% din totalul cazurilor semnalate la
copii n Europa.
ntr-o cercetare efectuat pe tinerii ntre 20-24 de ani, privind sntatea
reproducerii la tineri, existau variaii mari dup caracteristicile socio-demografice n
privina nivelului de cunotine corecte despre SIDA. Tinerii brbai cunoteau ntr-o
msur mai mare dect tinerele femei faptul c o persoan poate fi infectat cu HIV
fr s prezinte nici un simptom. Numai 51% din femeile i 64% din brbaii care
locuiau n zonele rurale tiau c infecia HIV poate fi asimptomatic, n comparaie
cu 70% din femeile i 89% din brbaii din zonele urbane. Doar 34% din femeile i
54% din brbaii cu coal elementar tiau c cineva poate s fie infectat i s nu
prezinte simptome, n comparaie cu 80% din femeile i 87% din brbaii care
fcuser liceul sau aveau studii superioare.
Victor Lotreanu considera c, boala SIDA este n momentul de fa o sfidare la
adresa lumii n general i a medicinii n special. SIDA poate fi definit ca sindromul
de imunodeficien dobndit, prin noiunea medical de sindrom nelegndu-se
105

un ansamblu de manifestri clinice, deci un mnunchi de simptome care


caracterizeaz o boal. Virusul infectant se numete HIV (human imuno-deficiency
virus) i a fost izolat n luna mai a anului 1983, la Institutul ,,Pasteur" din Paris, de
ctre un colectiv de medici cercettori condus de Luc Montagnier. Un an mai trziu,
n Statele Unite, Robert Galo i colaboratorii si identifica i izoleaz acelai virus,
dei boala SIDA fusese descris deja cu civa ani n urm, mai precis n 1981. Un alt
virus, numit HIV2, fcnd parte din aceiai familie cu cel anterior i producnd o
boal identic din punct de vedere clinic cu SIDA a fost descoperit n Africa de Vest.
Virusurile au dimensiuni foarte mici (n milimicroni) fiind constituite din acizi
nucleici AND (acid dezoxiribonucleic), ARN (acid ribonucleic) i capsid (un nveli
proteic protector). Pot fi vizualizate numai cu ajutorul microscopului electronic; nui pot realiza singure metabolismul ceea ce explic nmulirea lor n celula vie, gazd
a infeciei virale.
Numrul cazurilor de boal n lume se modific zilnic nct orice statistic are
o valabilitate limitat. Ceea ce complic i mai mult situaia epidemiologiei este
constatarea referitoare la faptul c un caz de boal SIDA prezint un risc de infectare
cu virus pentru 50-100 de persoane.
Cile de transmitere a bolii pot fi clasificate n dou categorii, precizate i
insuficient dovedite. Cile precizate se refer la:
sngele bolnavului material infecios utilizat fie n transfuzie, fie
administrat sub forma de preparate de snge;
calea sexual, homo- sau heterosexual;
transmitere n timpul sarcinii, de la mam infectat la ft;
diseminarea infeciei prin intermediul acelor de sering i seringilor
nesterile sau insuficient sterilizate, utilizate n injeciile intravenoase;
la persoanele care se drogheaz, boala SIDA este transmis tot prin
intermediul seringii nesterile, folosite de obicei de mai multe persoane,
iar drogul este administrat intravenos.
106

Cile de transmitere a bolii SIDA insuficient dovedite se refer la posibila


infectare cu virus a familiei i prietenilor bolnavului precum i la personalul sanitar
expus infeciei.
Receptivitatea la boal nu este general, deoarece uneori dei sunt prezente
toate condiiile epidemiologice specifice, infecia SIDA nu se produce. Factorii
responsabili pentru aceast rezisten natural, nu au putut fi deocamdat
identificai , fiind n schimb stabilii factorii de risc, reprezentai de grupele de
populaie i profesiunile expuse infeciei cu virus HIV :
- homo- i bisexuali
- consumatorii de droguri cu administrare intravenoas
- copii nscui din mamele bolnave de SIDA
- bolnavii hemofilici sau cei cu coagulopatii crora li se administreaz
transfuziile de snge i preparate din snge infectate cu virus.
- Utilizatorii de ace i seringi nesterile sau insuficient sterilizate, mai ales
toxicomanii.

n cadrul bolii sunt prezente doua situaii :


- boala propriu-zis produs de virusul HIV
- infeciile oportuniste a cror prezen poate fi explicat de
imunosupresia evideniat la aceti bolnavi.

Infeciile oportuniste care apar n boala SIDA n urma depresiei imune,


menionate n tratatele de specialitate i care uneori o deconspira clinic sunt
urmtoarele :
- criptosporidiaz cronic
- toxoplasmoz
- isosporidiaz
- candidoz: esofagian, bronic, pulmonar
107

- criptococoz
- histoplasmoz
- microbacteriozele avium, Kansassi
- infecia cu virus citomegalic
- infecia diseminata herpetica
- leucoencefalopatia cronica multifocal progresiv
- leucoplachia oral
- herpesul zoster multidermatomal
- bacteriemia recurenta cu salmonella
- nocaridoza

Tumorile SIDA, sunt de fapt neoplazii secundare. n tratatele de specialitate


sunt menionate urmtoarele :
- sarcomul Kaposi
- limfomul non-hodgknian
- unele carcinoame
- limfomul primar cerebral
Infecia acuta, manifest, se traduce clinic prin prezena unor simptome ca de
exemplu febr, dureri articulare i musculare, astenie, somnolenta i dureri
faringiene, mrirea n volum a ganglionilor.
Complexul de tulburri asociate bolii SIDA sau forma clinic asimptomatic a
infeciei SIDA este definit n tratatele de specialitate sub numele de ARC.
Ceea ce caracterizeaz ARC-ul este faptul c persoanele respective sunt clinic
aparent perfect sntoase, dei n sngele lor sunt prezeni anticorpii anti-HIV. Din
nefericire, purttorii sanatosi de virus nu tiu ca sunt infectai i de aceea reprezint
un mare pericol epidemiologic, deoarece transmit boala n mod incontient.

108

Observaiile clinice au artat c stresul, suprarea, conflictele psihice


permanente, depresia psihic (care influeneaz negativ funcionalitatea sistemului
imun) pot facilita apariia bolii.
Contaminarea copilului de la mama purttoare de SIDA poate avea loc att n
timpul sarcinii, dar mai ales n timpul naterii, cnd sngele matern infectat vine n
contact cu cel al copilului. Deoarece se pare ca laptele matern conine virus, este
interzis ca mamele bolnave s alpteze. n general se face recomandarea ca femeile
cu infecie SIDA s nu fac copii niciodat. S-a observat c boala SIDA la copiii
nscui din mame bolnave evolueaz mult mai grav comparativ cu evoluia adultului.
Ei mor aproximativ n primii doi ani de via, dup ce au prezentat: afectarea
ganglionilor, hepatomegalie, splenomegalie, dezvoltare somatic insuficient,
infecii pulmonare repetate, diferite manifestri grave neurologice.
n epidemiologia infeciei SIDA pot apare doua situaii, traduse, fie prin
minimalizare, fie din contra, prin exagerri care pot duna i compromite relaiile
sociale interumane i chiar cele de serviciu. De aceea, trebuie precizat c gesturile i
atitudinile prezente n mod curent n activitatea noastr zilnic nu pot fi incriminate
n transmiterea bolii SIDA, ca de exemplu strnsul minii, srutul pe fa, butul unei
cafele, utilizarea unui telefon, duul, prezena la cinema sau la teatru, gimnastic i
sportul n general, piscinele, bazinele de not, WC-urile
De asemenea, mesele comune (petrecerile, recepiile), consultaiile medicale,
vizitarea bolnavilor, banii, transportul n comun, colile, nu prezint risc n
transmiterea bolii.
Suspiciunea, nelinitea exagerat, ostracizarea i izolarea bolnavilor
predispui, nu pot fi dect sfetnici ri n situaiile menionate. Se impune un
comportament normal i acest lucru este posibil numai dac populaia posed unele
noiuni elementare de educaie sanitar.

109

Dei

boala SIDA are implicaii medicale i psihologice uneori dramatice,

umanismul, calmul i profesionalismul personalului medical pot avea o contribuie


remarcabil att n prevenirea infeciei, ct i n asistena medical a bolnavilor.
Infecia HIV la copil ndeplinete criteriile de ncadrare n rndul bolilor
cronice. Ca orice boal cronic, suferina copilului interfereaz viaa familiei acestuia
i are consecine extrafamiliale. Copilul mic infectat cu HIV nu realizeaz
dimensiunea dramei, dar pe msur ce escaladeaz treptele dezvoltrii cognitive,
din multiple mesaje directe sau indirecte el intuiete curnd c sufer de o boal
care-i va limita posibilitile de afirmare colar i sociala ntr-un viitor mai mult sau
mai puin ndeprtat i n curnd constat c acesta i limiteaz i relaiile sociale
prezente, chiar dac un timp ndelungat el nu se deosebete cu nimic de colegii si.
Aceast frustrare cronic va conduce curnd la tulburri de comportament,
emoionale i funcionale, complexe de inferioritate, scderea stimei de sine,
protest, suicid. Este de dorit ca pacientul copil infectat cu HIV s duc o via egal
cu a celor de vrsta lui, adic s frecventeze o grdini sau o coal obinuit.

ASPECTE PSIHO-SOCIALE PRIVITOARE LA COPIII SEROPOZITIVI I LA


FAMILIILE ACESTORA
Deoarece deja n anul 1983 a fost diagnosticat primul sugar seropozitiv, din
acest punct de vedere la care se adaug factorul vrst, copiii pot fi clasificai n
dou grupe. Astfel, n prima sunt cuprini de la natere pn la trei ani, iar n cea dea doua de la aceast vrst pn la adolescen. Infecia cu virusul HIV s-a produs n
cazul primului grup, in utero, mamele fiind toxicomane, fie infectate posttransfuzional sau n sfrit provenind de obicei dintr-o ar endemic pentru boala
SIDA. Toi aceti copii sunt seropozitivi nc de la natere, unii dintre ei prezentnd
semne clinice specifice bolii.
Cealalt grup cuprinde copii hemofilici sau care au primit infecia pe cale
transfuzional.
110

Aspectele psihosociale pot fi diferite, fiind specifice fiecrui grup de copii


menionat. Pentru primii masurile sociale i psihologice se adreseaz tuturor
membrilor familiei n timp ce n grupul al doilea este vorba numai de un copil bolnav
n cadrul unei familii.
n ambele cazuri, primul gest este anunarea seropozitivitii autoritilor
sanitare, ceea ce provoac mai ales grupului secund un adevrat oc, cu consecine
deosebite psihologice i sociale. Aceasta seropozitivitate modific radical statutul
social att al copilului bolnav SIDA afecteaz profund relaiile interumane ct i pe
cele socio-profesionale ale familiei respective. De aceea, copilul seropozitiv va trebui
s aib o existen ct mai apropiat de normal, care ns va solicita o supraveghere
medical i social foarte serioas i competent. Totodat va trebui urmrit i
diagnosticat n special starea de rezisten specific (statusul minim), deoarece se
impun msuri terapeutice deosebite, de exemplu n cazul unor epidemii de varicela,
rujeola pe care le traverseaz n mod curent colectivitatea de copii. Paralel, vor fi
evitate marginalizarea sau alte situaii sociale traumatizante.
Problemele psihosociale legate de prezena virusului HIV la copii au implicaii
deosebite, iar pentru rezolvarea lor este necesar o cooperare ntre diferii factori
familiali, medicali i sociali.
Cercetrile de specialitate ale aspectelor psiho-sociale ale copiilor i tinerilor
care au supravieuit pe termen lung infeciei cu HIV au artat c exista foarte multe
caracteristici comune cu bolile cronice precum: cancerul, anemiile celulare sau
fibromul chistic. Au fost evaluate modele de interaciune excesiv n condiii
specifice, particularizate n impactul pe care-l are asupra dezvoltrii copilului n
diverse arii: cognitiv, afectiv, motorie, de comunicare social.
Impactul diagnosticului de infectie HIV/SIDA depete cu mult perimetrul
unei crize individuale. Astfel, ocul psihologic al morii care ateapt la captul unui
drum destul de scurt nu este doar al copilului sau al adultului infectat, ci al
aparintorilor sntoi. Acest lucru este mult mai dureros i mai greu de suportat n
111

cazul n care exista necesitatea (real sau perceput ca atare de ctre printele
prta la suferina copilului) pstrrii confidenialitii n interiorul familiei. Se
formeaz o coaliie ntre unul din soi i copilul bolnav, coaliie bazat pe un secret
pe care copilul l simte de multe ori fr s neleag ce se petrece cu el. Cellalt
printe i copiii sntoi percep noua situaie ca pe o rceal emoional, ca pe un
abandon. Sub aparenta acceptare a situaiei de ctre copilul ndeprtat de multe
ori incontient de ctre mam, se ascunde drama lipsei de iubire i atenie,
sentimentul nejustificat de culpabilitate al acestuia vis-a-vis de preferinele femeii.
Astfel, copiii sntoi caut n mod natural compania celor care sunt capabili s-i
satisfac emoional (bunici, prieteni de aceeai vrst), rspunznd rcelii afective
cu aceeai rceal. Spitalizrile repetate, recoltri repetate de examene de
laborator, tratamente scumpe, uneori dureroase, deteriorarea strii de nutriie nu
pot s nu tulbure echilibrul vieii de familiei. Nevoia unor bugete suplimentare care
s acopere nevoile speciale ale acestor copii se adaug unei supradimensionri a
posibilitilor de infectare HIV a persoanelor contacte cu copilul bolnav i acesta
devine curnd ostracizat, stigmatizat, izolat, rejectat social. Nu numai copilul bolnav,
ci i fraii neinfectai ai acestuia sunt stigmatizai de societate i ntregul sistem
familial se gsete ntr-un echilibru fragil, care poate fi pierdut cu uurin, odat cu
apariia unui obstacol minor.
Comunicarea n interiorul familiei este deformat sau chiar lipsete. Aceasta
denot faptul ca o situaie de blocaj n acest sens a existat nc dinaintea obinerii
rezultatului pozitiv la testul HIV, dar tensiunea psihic a accentuat problemele.
Exista ns i familii unite, sau n care nenelegerile din cadrul cuplului dispar
n momentul n care soii se vd n situaia de a face front comun mpotriva unei
agresiuni din exterior (boala copilului). n aceste cazuri, responsabilitatea este
mprit ntre cei doi prini, resursele de adaptare sunt mai mari i apare
susinerea reciproc n momentele de cdere ale copilului. Ca o tendin fireasc,

112

ajutorul este solicitat mai nti partenerului de via i numai apoi profesionistului,
nc perceput ca o persoan oficial.
Totui, procentul copiilor provenii din familii dezorganizate prin divor sau
separare marital este destul de mare (aproximativ 30%). Nu sunt multe cazuri n
care soul sau soia i-a prsit domiciliul conjugal din cauza copilului infectat cu HIV,
dar acestea ilustreaz lipsa de informare n privina problematicii SIDA, chiar i la
nivelul populaiei.
Exist persoane care se deschid i comunic relativ uor, reuind s-i exprime
coerent sentimentele, dar sunt i indivizi pentru care interlocutorul reprezint un
factor de blocaj verbal, emoiile sunt considerate prea intime pentru a fi dezvluite
unui strin.
Majoritatea familiilor ajung, cu timpul, la momentul acceptrii situaiei n care
se gsesc, dar totui pstreaz sperana unui posibil miracol. Nu exist familie care
s se detaeze complet de situaia n care se afla copilul lor i care s rmn reci i
indifereni. Din contra, tragedia lor i urmeaz toat viaa i, uneori, chiar i dup
decesul copilului.

INFECIA CU VIRUSUL HIV I SITUAIA N ROMNIA


Situaia copiilor i a familiilor afectate de HIV/SIDA din Romnia reprezint
deja o realitate arhicunoscuta. Numrul mare de cazuri, situaia grea n care se
gsesc familiile afectate, slaba integrare colar i respingerea comunitar sunt
doar cteva din problemele cu care se confrunt aceste familii. Aceti copii, ajuni
deja la pubertate, se lovesc de alte probleme specifice (identitatea sexual,
stabilitatea primelor prietenii, nevoia de comunicare i rol social) care, pentru cei
mai muli dintre ei, rmn fara rspuns. Lipsa unei strategii guvernamentale n
domeniu face ca problematica lor s fie luat n considerare doar de ctre
programele organizaiilor non-guvernamentale care, de cele mai multe ori, nu
reuesc sa acopere dect o mic parte din nevoile lor.
113

Una din cele mai ngrijortoare probleme sociale din Romania o reprezint
familiile afectate de HIV/SIDA. Tragismul situaiei nu este dat de numrul absolut al
cazurilor de copii infectai, ci de lipsa anselor i a condiiilor grele de via cu care
se confrunt familiile acestor copii.
Trstura fundamental a situaiei este dat de faptul c aproximativ 52%
din cazurile HIV/SIDA pediatrice din Europa de regsesc n Romania.
n ara noastr, primele cazuri de SIDA la copii au fost diagnosticate n
perioada 1987/1988, la Bucureti i Constana. Pn n 1990 n spitalele din ar nu
s-au putut efectua teste de depistare a infeciei. Din 1990 au fost diagnosticate
peste 4700 de cazuri SIDA la copii, numrul celor cu infectie asimptomatic fiind ns
necunoscut. Se presupune fr dovezi certe c una din cile principale de
transmitere a fost folosirea de seringi i ace contaminate, nesterilizate. Nu exist,
ns o explicaiei n ceea ce privete faptul c doar o anume generaie de copii a fost
infectat, i anume, copiii care s-au nscut ntre anii 1988-1990 (80% din cazuri).
Cauzele acestei situaii sunt:
- degradarea sistemului de asisten medical n ultimii ani ai regimului
comunist
- posibiliti limitate de diagnostic de laborator i studiu epidemiologic
- lipsa educaiei sanitare i a informrii populaiei n legtur cu aceast
boal
n prezent, statisticile arat ca numrul de cazuri nou diagnosticate de infecie
HIV la copil dobndit prin manevre medicale necorespunztoare este n scdere
drastic sau chiar stopat (introducerea instrumentarului medical de unic folosin,
introducerea msurilor preventive i de profilaxie, dezvoltarea posibilitilor
moderne de diagnostic i laborator...). Crete numrul copiilor infectai perinatal (de
la mama la copil), datorit incidenei ridicate a infeciei la femeile tinere, prostituiei
necontrolate i lipsei noiunilor elementare asupra mijloacelor de prevenire a bolii,
mai ales la populaia srac.
114

A aprut necesitatea cuprinderii n programele de dispensarizare pentru boli


cronice a unui numr mare de copii, de pe tot cuprinsul rii. La acesta se adaug
asigurarea tratamentelor strict specializate tuturor copiilor infectai, costul acestora
fiind extrem de ridicat. Pentru cazurile grave se pune problema asigurrii spitalizrii
i urmrirea la domiciliu a cazurilor tratate n mediul familial. De asemenea, este
necesar schimbarea atitudinii tuturor celor care vin n contact cu aceti copii,
pentru a se asigura protecia lor n faa discriminrii sociale.
O situaie particular o reprezint copiii seropozitivi care sunt abandonai n
spitale (provin din instituii, fiind prsii la natere de ctre familie, dup
confirmarea diagnosticului).
Confruntat cu o problem total nou ca filosofie, patern epidemic, extindere,
societatea romneasc i serviciile sanitare au reacionat ntr-un mod puin
organizat i foarte difereniat. Deoarece epidemia a cuprins n prima etap copiii de
vrsta 0-9 ani, nu se punea problema eliminrii populaiei active i a concediilor
medicale prelungite care s afecteze bugetul asigurrilor sociale. Probabil acesta a
fost motivul pentru care problema SIDA nu a fost perceput n adevrata ei
dimensiune de ctre autoritile responsabile n domeniu.
Totui, ministerele de resort au luat masuri eseniale, care au avut un efect
pozitiv: scderea drastic a cazurilor HIV la copii. Se ntmpina dificulti legate de
integrarea colar a acestora.
n 1996, 2,8% din PIB

a fost alocat programului de sntate. Pentru

programele anti-SIDA, Ministerul Sntii a alocat n 1994 - 12,6 miliarde lei, n


1997 15.1 miliarde lei, iar n 1998 28,1 miliarde lei. Aproximativ 80% din cazurile
de SIDA primesc tratament antiretroviral.
Dubla terapie a fost introdus pe scar mai larg din a doua jumtate a anului
1997, iar tripla terapie de la nceputul anului 1998. Medicamentele pentru SIDA nu
beneficiaz de nici un fel de scutiri de taxe, dei ele nu sunt disponibile n farmacii,
fiind direct distribuite prin reeaua public de spitale. Terapia antiretroviral este
115

gratuit, ceea ce nseamn ca Ministerul Sntii i al Familiei returneaz bugetului


de stat prin cumprarea acestor medicamente

surplus de 26% din preul

medicamentului.
Planul Naional de lupt mpotriva SIDA al Comisiei Naionale Anti-SIDA se
ridic la un cost de 4 % din bugetul total al Ministerului Sntii i al Familiei, iar n
1997-1999 s-a primit doar 10% din necesar.
La 1 iunie 1998 n evidena Ministerului Sntii figurau 9646 cazuri de SIDA,
dintre care 8314 erau copii. Dintre acetia, pn n anul 2000 au decedat
aproximativ 2186.
Romnia reprezint un caz anormal n ceea ce privete infecia HIV la copii.
ntr-adevr spre deosebire de alte ri europene i nu numai, n care calea de
transmitere a fost i a rmas mai ales vertical, n Romnia a avut loc o transmitere
orizontal. Aceasta a intervenit mai ales n anii 1989-1991, dup revoluie, ani n
care s-a aflat despre plaga abandonului copiilor n Romnia. Cei mai muli copii
infectai au, n general ntre 8-11 ani.
n majoritate aceti copii au fost abandonai la natere de ctre propriile
familii i plasai n centre de plasament n care, ca urmare a unor manevre
inadecvate sau a transfuziilor i vaccinrilor, au fost infectai cu virusul HIV. Doar n
ultimii ani datele consemnate la nivel naional au nregistrat o cretere lent a
cazurilor de SIDA la copii, calea de transmitere este, la ora actual, prevalent de la
mam la copil, situaie n care deseori seropozitivitatea mamei este descoperit cu
ocazia naterii copilului.

HANDICAPUL ASOCIAT CU INFECIA HIV


S-a observat c un procentaj important dintre copiii seropozitivi prezint un
handicap. Vorbind de handicap ne referim la gama larg de:

116

- Encefalopatii: afecteaz dezvoltarea psihomotorie, care este ncetinita


n ansamblul sau, dezvoltarea cognitiv (ntrzierea cognitiv-mental) i
dezvoltarea afectiv.
- Paralizii cerebrale: displegie i tetraplegie.
Motivaiile sunt probabil dou:
- copiii cu handicap sunt cu mai mult uurin abandonai de familiile lor
- exist anumite handicapuri evidente, organice, prezente de la natere.
Consecine ale abandonului:
- nchidere n sine
- autism
- forme psihotice
- modificri comportamentale

COPILUL SPITALIZAT
O parte din copiii seropozitivi sunt fr familie, fr legturi, fr trecut. Ei au
fost internai imediat dup natere n instituii de ocrotire, nu au experimentat
niciodat viaa familial. Drept urmare, ei nu au atins un nivel psiho-afectiv i
mental corespunztor vrstei pe care o au. n cazul acestor copii este dificil i
reconstituirea trecutului. Uneori nu au certificat de natere, alteori provin din
instituii care nu dein nici un fel de date despre ai, iar uneori datele aflate n posesia
instituiilor de ocrotire nu corespund realitii.
O mic parte dintre copii sunt semiabandonai. Dei sunt internai n instituii
de ocrotire, menin o anumit legtur cu prinii, care i viziteaz periodic. n aceste
cazuri, legturile sunt foarte superficiale i nu au o influen relevant asupra
afectivitii i dezvoltrii copilului.
Un alt grup l reprezint copiii, care dei triesc n familie, datorit bolii sunt
deseori lsai n spital pentru perioade ndelungate de timp. i n acest caz se poate
vorbi de un semiamabdon, n msura n care pe durata spitalizrii vizitele rudelor
117

sunt foarte rare. Legturile copil-familiei sunt ns foarte rare. Legturile copilfamilie sunt ns foarte strnse i foarte importante pentru copil. O alta categorie o
reprezint copiii care triesc in familie i care periodic merg la spital pentru
controale sau scurte perioade de internare. n acest caz, o rud st cu copilul pe
durata spitalizrii.

EXPERIENA COPILULUI
IN SPITAL SI/SAU IN INSTITUIA DE TIP REZIDENIAL

Pentru nceput, trebuie sa rspundem la ntrebarea: Cine este copilul si cum


creste el?
Copilul cunoate si exploreaz realitatea in msura in care exista un adult care
sa l iniieze (mama). Relaia afectiva mama-copil este fundamentala, aceasta
importanta fiind determinata de contiina copilului de a aparine cuiva care ii
deschide calea spre realitatea nconjurtoare. La nceput, aceasta contiina este si
fizica: primele ngrijiri acordate copilului, primele contacte cu acesta fiind eseniale.
Este important modul in care copilul este luat si tinut in brate inca de la
inceput (grija sau repezeala), pentru ca prin intermediul contactului se exprima
afectivitatea. Pentru un copil mai mare contactul fizic nu mai este fundamental,
acesta dorind ca adultul sa se gandeasca la el, sa-l, iubeasca si sa-l inteleaga. Faptul
de a se simti iubit permite copilului sa investeasca mai mult in realitate.
Exista anumite reactii psihice de exemplu autismul care pot fi consecintele
unei suferinte afective, ale unei despartiri. Ca atare, continuitatea ingrijirilor
materne, ca si toate celelalte elemente ale raportului mama-copil, este foarte
importanta. Privirea mamei permite in anumite momente, cum ar fi cel al schimbarii
scutecelor si al imbaierii, manifestarea acestei legaturi afective. Fara privire, raportul
nu mai este acelasi.

118

Lipsa acestor conditii conduce la aparitia consecintelor si a efectelor in


dezvoltarea copilului, din punct de vedere psihomotor, al limbajului, in ceea ce
priveste capacitatea simbolistica si nivelul de autonomie, dezvoltarea nefiind
armonioasa.
Toate aceste elemente devin si mai importante in cazul copilului bolnav, care
prezinta o involutie din punct de vedere psihologic, e mai fragil si din cauza faptului
ca trupul sau este supus unor agresiuni, cum ar fi injectiile, manipularile si
spitalizarea. Ajutorul care poate fi oferit unui copil care traieste agresivitatea,
abandonul, despartirea, este acela de a-i oferi un suport: o persoana care sa-i stea
alaturi, sa-l priveasca, sa-l mangaie. Astfel, copilul nu se simte singur.
Existenta acestui suport este fundamentala, pentru ca doar prin intermediul
acestuia copilul poate creste, se poate maturiza, se poate recunoaste ca persoana.
Este evident modul in care copiii abandonati resimt carente afective care le
limiteaza dezvoltarea. Acest lucru poate fi observat in fiecare zi in spitale si institutii
de ocrotire a copilului. Sunt frecvente afectiunile psihosomatice si tulburarile
comportamentale. Multi copii prezinta stereotipie, cum ar fi clasicele ondulatii tip
fluture (balans), iar altii sunt lipsiti de degetul mare al mainii, pe care si-l sug cu o
expresie faciala absenta un timp indelungat. Multe priviri ratacesc deseori in gol
pentru a afi, pe neasteptate, atrase de o particularitate sau un detaliu fara
importanta.
Este evident ca de cate ori un adult intra in spital sau in leagane copiii il
intampina sarindu-i in brate, ii cer cadouri si il intreaba daca tine la ei, atingandu-l si
mangaindu-l. In acest caz, exista o aparanta usurinta initiala a contactului, dar chiar
daca copilului ii place sa fie luat in brate si sa stea lipit de adult se observa o anumita
pasivitate a copilului. Acesta are un comportament nediferentiat, nu selectioneaza
adultii cu care vrea sa stabileasca contactul si nu pare activ in cadrul relatiei.

119

Carentele afective au o incidenta importanta si asupra dezvoltarii armonioase


a copilului, fiind frecvente intarzierile in ceea ce priveste limbajul si retardul
psihomotor.
Cu toate acestea, este evident ca deseori copiii internati in institutii si spitale
sunt tratati foarte bine, dar doar din punct de vedere fizic, fara a se tine seama de
toate nevoile copilului. Obiectivele principale sunt legate de tratamente medicale,
terapia, cazarea, asigurarea hainelor si a hranei acestor copii. Deseori se uita ca
prima necesitate a copilului o reprezinta posibilitatea unui raport afectiv important,
in schimb, in jurul acestor copii se rotesc multe figuri profesionale diferite intre ele
(medici, infirmiere, educatori, asistenti sociali), dar in multe cazuri nici una dintre
acestea nu are un rol privilegiat.

COPILUL SI FAMILIA
Din cercetarile efectuate in cadrul proiectului ,,Social services for families
having children with AIDS", coordonat de catre AVSI (Associazione Volontari per il
Servizio Internazionale) si FDPSR (Fundatia Dezvoltarea Popoarelor prin Sustinere
Reciproca), cu asistenta tehnica si financiara din partea UNICEF, a rezultat o situatie
alarmanta in ceea ce priveste situatia sociala a familiilor de provenienta a copiilor
seropozitivi. Au fost evidentiate in mod special caracteristicile a doua tipuri de
familii, care corespund celor mai multe situatii intalnite si care, fara a elimina toate
situatiile posibile, ne pot ajuta mai bine in efortul de a intelege situatia sociala a
familiei din Romania.

Primul grup considerat este format din acele familii care si-

au abandonat copilul la nastere si care nu au cautat niciodata copilul, care nu


stabilesc nici un fel de legatura cu acesta. Cel de-al doilea grup este reprezentat de
familiile care continua sa traiasca impreuna cu propriul copil.
Familiile de origine ale copiilor abandonati
In cele mai multe cazuri este vorba de familii dezorganizate. Deseori se
intalnesc mame foarte tinere care din diferite motive au ramas singure si care au
120

decis sa-si refaca viata, abandonandu-si propriul copil sau cupluri care traiesc in
concubinaj si care se confrunta cu grave probleme sociale: saracie, boli psihice,
alcoolism. In unele cazuri se intalnesc familii afectate de mai multe probleme:
abandonuri, separari, violenta, relatii extraconjugale in cadrul familiei. In privinta
saraciei, multe familii locuiesc in zone rurale si nu au posibilitatea de a munci, iar de
multe ori nu au conditiile adecvate pentru a-si creste copiii. Casele, in general sunt
compuse dintr-o singura camera, fara incalzire, apa calda si baie. Multe din aceste
familii traiesc sub nivelul minim de subzistenta. O mare parte din acesti copii nu au
un certificat legal de abandon. Familiile evita semnarea acestor certificate pentru ca
aceasta ar insemna sa piarda tutela asupra copilului si, ca atare, ajutorul material
garantat de stat fiecarui copil (alocatia).
Copiii din familie
Este vorba de familii foarte sarace, care locuiesc in zone rurale in care
conditiile igienico-sanitare din spitale sunt necorespunzatoare. Un procentaj
important provine din cateva orase (mai ales din sudul Romaniei: Bucuresti,
Constanta, Giurgiu, Calarasi), insa doar o mica parte din aceste familii pot fi definite
ca avand un nivel mediu de bunastare, cu cel putin unul dintre membrii care
lucreaza si are un loc de munca stabil, si ca atare permite familiei sa traiasca in
conditii demne. Este vorba, in general, de familii stabile, formate din ambii parinti
(casatoriti sau in concubinaj) si cu alti copii in ingrijire.Deseori in familia romana
traditionala traiesc si alte rude. Nu avem de-a face cu familii seropozitive, ci doar cu
un copil bolnav (rare sunt cazurile in care intr-o familie sunt infectati mai multi
copii). Familiile sunt nepregatite si in necunostinta de cauza in ceea ce priveste
evolutia SIDA in Romania, au descoperit boala ca urmare a unor analize de rutina
facute cu ocazia unei imbolnaviri ce parea o banala raceala. In aceste cazuri,
seropozitivitatea copiilor a fost descoperita mai tarziu decat in cazul copiilor
abandonati in spitale si institutii de ocrotire.
Copiii intr-o familie seropozitiva:
121

Sunt putine familii cunoscute, in comparatie cu numarul de copii infectati.


Este vorba de familii in care un parinte a fost infectat ca urmare a unui raport
heterosexual si a transmis virusul celuilalt parinte si copilului. Trebuie subliniat ca in
Romania este obligatoriu testul HIV pentru tinerii care se casatoresc si pentru
femeile insarcinate. Testul la cerere, atata timp cat nu exista evidenta unor
simptome, este cu plata si nu exista o reala cultura a preventiei.

COPILUL I COALA
Exista o lege care garanteaza copiilor dreptul la educatie, chiar daca sunt
seropozitivi. In prectica se intampla ca scoala (atat profesorii cat si parintii) sa refuze
primirea copilului. In aceste cazuri, uneori a fost necesara interventia mass-media.
Avem de-a face, oricum, cu o punere la zid a copilului seropozitiv, diferite
experiente ale caselor de primire a copiilor seropozitivi demonsteraza ca integrarea
sociala completa este foarte dificila. Este vorba de casele de primire care au preferat
sa-si organizeze o scoala speciala pentru proprii copii. Una dintre justificarile
prevalente (sustinuta si de medicii primari care lucreaza in domeniul bolilor
infectioase) se refera la faptul ca insitutiile scolare nu sunt prevazute cu servicii
necesare pentru a asigura tutela atat in ceea ce priveste copilul seropozitiv, cat si pe
cel sanatos. In scoli, in general, nu este asigurata prezenta in permanenta a unui
medic, serviciile igenice sunt insuficiente si inadecvate, iar personalul didactic nu
este pregatit in acest sens.
Mult mai des insa, mai ales in zonele rurale, sunt familiile care, in sensul
tutelei copilului sau din cauza lipsei unor conditii adecvate, prefera sa nu-si trimita
propriul copil la scoala. Sunt si familii care traiesc sub nivelul minim de subzistenta si
nu au posibilitatea concreta de a-si imbraca copiii. Fara a avea haine adecvate
fiecarui anotimp si tinad cont de faptul ca in multe scoli sistemul de incalzire nu
functioneaza, fara incaltaminte (in special in timpul iernii), copiii nu pot merge la
scoala.
122

In cadrul spitalelor si a insitutiilor de ocrotire, realitatea scolii este una inchisa.


Copiii frecventeaza gradinita si scoala primara in interiorul structurii si nu traiesc nici
o experienta de integrare sociala cu realitatea externa.
Cu sprijinul unor ONG-uri si a unor donatori privati au fost organizate scoli
speciale in cadrul spitalelor. Ajutorul oferit de catre stat, prin intermediul
Ministerului Educatiei si Cercetarii consta in recunoasterea acestor scoli ca atare,
garantand in acest fel prezenta invatatorilor publici, angajati si platiti de catre
Minister. In alte cazuri, acolo unde nu exista nici o constructie adecvata, se utilizeaza
localuri ale spitalelor, in mare parte nepotrivite unor scopuri educative.

COPILUL BOLNAV
Boala pentru copil are o mare importanta emotiva, atata pentru el, cat si
pentru familia lui. Pentru copil constituie o amenintare la adresa integritatii sale, si
aceasta poate suscita temeri profunde. Experienta durerii variaza in functie de
varsta copilului si de personalitatea acestuia. Suferinta fizica induce o suferinta
psihologica si este fundamentala atitudinea de protectie si de atentie din partea
persoanelor apropiate. Obiectivul nu poate fi doar a trata simptomul, ci de a trata
intreaga persoana.
Activitatea de ajutor/sustinere a copilului se poate axa pe doua niveluri:
1. Primul este sustinerea parintilor, pentru ca ei sunt figurile in care copilul
are incredere, sunt persoanele capabile sa preia si sa redea o semnificatie
angoaselor copillui.
2. Cel de-al doilea aspect priveste sustinerea si raportul constant cu
persoanele care se ocupa de sanatatea fizica a copilului, deci cu mediul care-l
inconjoara. Daca aceste persoane nu sunt pregatite sau disponibile sa interactioneze
si sa sustina copilul in temerile sale, interventia ramane partiala.

123

A fi disponibil sa sutii copilul inseamna sa vorbesti cu el, sa-l asculti, sa observi


reactiile lui. Daca o persoana nu stie sa asculte si sa interpreteze, nu poate fi de
ajutor. Scopul tratamentului nu se poate limita la tratamentul fizc, ci trebuie sa tina
seama de intreaga persoana, in complexitatea sa. Intr-adevar, capacitatea de
ameliorare a starii de sanatate a copilului depinde de raspunsurile pe care acesta le
primeste, cu ajutorul carora isi poate intari propriul eu. Evolutia bolii depinde de
forta eului, in acest sens este fundamental ca parintii sa fie primii in sustinerea
copilului lor, asigurand functiunea unui eu auxiliar. Adultul trebuie sa solicite
capacitatea copilului de a comunica, de a intreba, de a exprima temerile si angoasele
sale. Procesul de ajutorare depinde de prezenta linistitoare a adultilor care stau cu
el. A sti sa asculti, sa intelegi copilul si reactiile lui, a sti sa explici si sa verbalizezi intrun context afectiv tratamentul si tot ceea ce se intampla, a sti sa-l linistesti
transmitandu-i siguranta, sunt elemente fundamentale pentru a insoti copilul in
efortul sau de a trai, de a se integra in realitate, de a accepta realitatea sa ca
persoana bolnava, de persoana spitalizata... a accepta handicapul, temerile sale,
abandonurile pe care le-a trait, pierderile sale. De adult depinde modul in care
copilul poate elabora fanteziile sale si angoasele pe care le traieste fara a fi coplesit
de acestea. Copilul poate reusi in tot acest efort daca nu este singur, daca are o
companie chiar si in circumstantele bolii sale, chiar si in fata mortii.

OPILUL SEROPOZITIV SI IMAGINEA DE SINE


Imaginea corpului si sentimentul indentitatii se construiesc progresiv dupa
experientele corporale si psihice pe care le are copilul, ele determina diversitatea
perceptiilor pe care le are copilul despre corpul sau si capacitatile sale psihice.
Datorita starii clinice extrem de fluctuante in timp, imaginea de sine a copilul
infectat cu HIV evolueaza adesea cu o mare labilitatea, fiind influentata de o serie de
factori legati de sanatatea si mediul inconjurator al copilului, factori a caror calitate
se poate schimba in timp.
124

Acesti factori conditioneaza capacitatea copilului de a face legaturi intre


perceptiile pe care le are asupra corpului sau si elementele cheie ale istoricului pe
care poate sau nu sa le integreze in functie de nuvelul maturitatii intelectuale si
afective, in functie de varsta si informatiile pe care le detine.
Copiii care raman asimptomatici mai mult timp, cu o stare biologica buna,
sunt, in general, copii putin afectati de prezenta infectiei cu HIV in ceea ce priveste
imaginea de sine. Ei merg destul de rar la doctor, iar impactul psihologic al
medicamentelor este prea slab pentru a le afecta imaginea intr-o masura
importanta.
Multi copii infectati cu HIV sunt deja in perioada adolescentei, ei cunosc
numele infectiei si prognosticul letal care ii ameninta. A trai in fiecare zi cu aceasta
sabie deasupra capului este mult mai dificil pentru tinerii care au fost informati
foarte devreme asupra situatiei lor medicale.
In momentele in care starea sanatatii copiilor se inrautateste, gandul la
propria moarte poate deveni insuportabil. Ca si pentru parinti, recurgerea la negare
sau clivaj reprezinta o eficienta protectie impotriva angoasei.
La aceasta angoasa a mortii se adauga uneori o teama intensa de a retrai
experienta durerilor fizice care au lasat sechele de nesters, de traumatism
psihologic. Copiii care au resimtit deja o afectare profunda in interiorul corpului lor
exprima adesea o problematica depresiva proiectata in desenele si povestirile lor,
insotita de nesiguranta, inferioritate si neputinta functionala. Ei isi construiesc o
imagine de sine devalorizanta, asociata cu un profund sentiment de culpabilitate.
Mediul ambiant este perceput ca persecutor, ei se identifica cand cu agresorul, cand
cu victima. Acesta problematica depresiva este prezenta in special la copiii afectati
de limitari functionale repetitive, care marcheaza diferenta dintre acestia si colegii
lor sanatosi: ei sunt mici de statura, au slabiciune fizica care ii impiedica sa participe
la activitati sportive, absenteism si dificultati scolare. Seropozitivitatea antreneaza
un ansamblu de modificari corporale si functionale resimtite ca niste pierderi,
125

copilul este confruntat cu o succesiune de pierderi (doliuri). Amenintarile si


atitudinile din partea anturajului adancesc si mai mult in copii sentimentul ca sunt
diferiti. Ocheadele celorlati si discriminarea consolideaza sentimentul persecutiv si
angoasele legate de acesta. Copilul absoarbe astfel toate fantasmele proiectate
asupra lui referitoare la anoramalitate, instrainare, fatalitate. Pericolul pentru el
este de a se autoexclude din mediul social pentru a se proteja de o lume care i se
pare ostila.
Copiii si adolescentii pot intampina dificultati de construire a identitatii atunci
cand statutul parintilor si al fratilor oscileaza timp de mai multi ani intre viata si
moarte. In acest caz, copilul se simte prins intr-o problematica a generatiilor,
deoarece familia largita se substituie parintilor, cand acestia sunt foarte slabi; copilul
poate deveni atunci miza conflictelor intre parintele mereu detasat de autoritatea
parentala si alti membrii ai familiei care nu pot fi intotdeauna dezacord cu el in ceea
ce priveste educatia copilului. In schimb, dificultatile de construire a identitatii sunt
mai rare cand copiii traiesc intr-un mediu stabil si satisfacator; dificultatile tind sa
dispara atunci cand perioadele de mare zbucium sunt urmate de o schimbare destul
de rapida in folosul unui mediu solid care ofera copiilor noi posibilitati de
identificare structurante si stabile. Unul din martorii influentei acestor factori este
urmarirea pe termen lung a adaptarii scolare. Copiii infectati cu HIV au rezultate
bune atat timp cat evolutia bolii nu compromite fercventa regulata la scoala. Unii
copii au dificultati de invatare specifice care se reduc sau dispar prin reeducari
potrivite. Copiii dezvolta o inteligenta crescuta cand nu sunt afectati de un deficit
imunitar sever. Capacitatea lor de a-si utiliza potentialul intelectual este totusi
subordonata, ca pentru oricine, imaturitatii lor sociale si afective si tendintei mai
mult sau mai putin accentuata de a-si dobandi independenta si autonomia. La acest
nivel, proiectiile parintilor sau ale celor care ii inlocuiesc pot impiedica acest proces.
O evolutie favorabila poate surveni, de exemplu, cu ocazia primirii intr-o familie
noua, familia largita sau familia de primire, ca urmare a decesului parintilor. De
126

asemenea, deoarece copiii infectati cu HIV sunt foarte sustinuti pe plan medical,
aceasta strategie de mentinere a unei clientele fidele permite pediatrilor sa fie
foarte atenti la dezvoltarea lor si la calitatea mediului in care traiesc. Atentia lor se
indreapta in special asupra a cea ce s-a spus sau nu copilului privind istoricul sau
familial si medical. Exista multe familii care se conduc dupa principiul de a nu spune
si dupa minciuni, care incurca reperele copiilor. Pe de alta parte, simtindu-se neiubiti
sau abandonati, copiii intarzie sa puna intrebari, sa inteleaga si sa gandeasca. Astfel
se pot dezvolta tablouri de inhibitie afectiva si cognitiva in care functia simbolica
este compromisa de necesitatea familiala de a pastra secretele. Aceste tulburari
vizualo-constructive se observa cu o frecventa semnificativa la mai multi copii
infectati a caror inteligenta este, de altfel, bine dezvoltata. Aceasta absenta a
reperelor elementare explica probabil si unele dificultati de invatare a cititului sau
discalculiile severe care isi au originea in faptul ca un copil nu poate functiona in
registrul simbolic. Unul din reperele fundamentale care trebuie oferite copilului este
informarea lui asupra situatiei sale medicale.

INSERIA SOCIALA A COPIILOR CU SIDA - O PROBLEMA


Se recomanda mbinarea intereselor sociale cu cele individuale si prevenire
discriminrilor de orice fel, care pot genera conflicte afective sau spirituale. Este un
pericol de a avea in clasa un elev infectat cu HIV? Virusul nu se transmite in relatiile
de zi cu zi, in scoala. In scoala sunt interzise atat relatiile sexuale cat si utilizarea de
droguri de orice fel, inclusiv cele injectabile.
Trebuie sa stie directorul scolii despre un elev infectat cu HIV?
De regula scoala este anuntata cand un copil este internat in spital pentru o
boala contagioasa. Aceste boli sunt incadrate de catre sistemul oficial de sanatate
publica in categoria de boli cu declarare obligatorie nominala. Aceasta are rolul de a
limita raspandirea bolii in colectivitate. Este acesta si cazul infectiei cu HIV?
Deoarece HIV nu se transmite in relatiile obisnuite elev-elev sau elev-profesor,
127

scopul informarii directiunii scolii este de a supraveghea medical pe cel infectat cu


HIV pentru a putea surprinde cat mai precoce daca apar infectii secundare,
complicatii ale infectiei HIV (ex. TBC). Un alt scop important al supravegherii este
acela de a putea stabili un plan cat mai complex de a sustine si a proteja persoanele
infectate. Este bine ca profesorii sa afle de la medicul curant in ce masura boala
poate afecta in momentul respectiv performantele scolare ale copilului infectat cu
HIV si ce probleme pot aparea. Discutia cu parintii copilului infectat HIV poate lamuri
o serie de aspecte privind conduita cadrelor didactice fata de copil, care poate avea
la un moment dat nevoi speciale. Dar aceasta nu constituie un motiv de a exclude
copilul din colectivitate.
Colaborarea dintre parintii copilului infectat cu HIV si cadrele didactice
(profesor, diriginte, invatator, educator) si eventual medicul scolar sau de familie
este utila in cazul aparitiei unei epidemii in scoala. Impreuna, acestia pot stabili daca
este spre binele copilului respectiv sa fie retinut la domiciliu pentru o perioada
relativa de timp. Scopul retinerii la domiciliu este acela de a-l proteja avand in
vedere ca imunitatea sa este mai scazuta.
Colaborarea dintre cadrele didactice, medicul scolar (sau de familie) si parintii
celorlalti copii din clasa este de asemenea necesara, in special pentru a improspata
cunostintele tuturor in sensul educatiei, pentru prevenirea transmiterii HIV. Toate
acestea trebuie facute respectand confidentialitatea privind identitatea copilului in
cauza.
Trebuie schimbat programul de educare/invatamant al unui elev infectat cu
HIV? Cnd se produce aceasta?
Cum am artat mai sus, daca apar probleme care pot afecta starea de
sntate a copilului infectat cu HIV, conducerea scolii sau dirigintele, la
recomandarea medicului pot recomanda retragerea din colectivitate pentru un timp
a acestuia. Decizia finala aparine ns prinilor copilului, care-si asuma
responsabilitatea, dupa ce au beneficiat de o buna informare si consiliere din partea
128

medicului. Parintii unui copil infectat cu HIV sunt adesea tentai sa-si expuna copilul
unor imbolnaviri in scoala sau gradinita (in perioada unei epidemii in colectivitatea
respectiva) daca nu se discuta cu ei suficient de apropiat, cu intelegere si clar, din
dorinta de a apara drepturile copilului. Acestia pot interpreta recomandarea de a
retine temporar copilul la domiciliu ca pe o manevra de discriminare si indepartare
(marginalizare, excludere) din partea scolii sau a gradinitei. Diminuarea sau chiar
alterarea capacitatii intelectuale a copilului, datorata evolutiei bolii constituie un
motiv de schimbare si adaptare a programului de educatie in cadrul unitatii
respective. Necesitatea schimbarii respective trebuie inteleasa si acceptata in aceeasi
masura atat de parinti cat si de cadrele didactice. Nu trebuie neglijat nici faptul ca si
copilul in cauza trebuie facut sa inteleaga schimbarile care se petrec cu el.

Directorul scolii este cel care ia decizia finala in acceptarea in scoala a unui
copil cu HIV?
Nu. Nu directorul va decide acceptarea cuiva in colectivitate, ci legea. Daca
legea protejeaza persoanele infectate cu HIV, atunci directorul nu are dreptul sa le
excluda. Uneori, insa, cei care raspund de diferite colectivitati de copii sunt
confruntati cu situatii pe care trebuie sa le rezolve si nu totdeauna acest lucru este
simplu. Spre exemplu, parintii copiilor neinfectati cu HIV (de fapt netestati)
amentinta ca isi vor retrage copiii din colectivitatea respectiva, daca nu este exclus
copilul infectat cu HIV. In astfel de situatii, directorul nu trebuie lasat singur. Ela are
nevoie de toate cadrele didactice si de personalul cabinetului medical. In primul
rand, trebuie efectuata informarea si educarea personalului, a cadrelor didactice in
privinta HIV (cai de transmitere, mijloace de prevenire, modalitatea de convietuire
cu persoanele infectate). Apoi, acestia toti, cu convingere, trebuie sa transmita toate
aceste informatii parintilor copiilor neinfectati cu HIV. Rolul medicului este decisiv.
El poate raspunde la intrebarile venite din partea parintilor, a copiilor si a cadrelor
didactice. El va decide daca copilul respectiv poate intra in colectivitate in momentul
129

respectiv, dupa examinarea generala si discutia cu parintii copilului in cauza. Datoria


cadrelor este de a veghea ca in cursul programului in colectivitate sa nu se produca
accediente provocatoare de sangerare. Dar aceasta obligatie trebuie sa nu fie uitata
in nici o colectivitate de copii, nu numai acolo unde sa afla si copii cunoscuti ca
avand infectia cu HIV. Informarea parintilor, discutiile cu acestia, intr-un cuvant
educarea lor, va facilita acceptarea copilului infectat cu HIV. Acest proces de
educatie trebuie sa aiba loc pretutindeni, inainte de a aparea astfel de situatii.
Daca directorul scolii a fost informat ca cineva in colectivitate este infectat
cu HIV, acesta trebuie sa informeze pe cineva la randul sau? In acest sens decizia ar
trebui sa revina persoanei infectate sau apartinatorilor copilului. Legea nefiind clara,
directorul poate sa informeze medicul scolar, pentru ca acestia sa isi dea avizul
epidemiologic. Medicul respectiv va asigura secretul de serviciu. Invatatorul de la
clasa respectiva poate fi informat pentru a nu slabi atentia in supravegherea tuturor
copiilor, pentru a preveni accidentele si pentru a observa cu atentie oricarui semn
de boala. Invatatorul are obligatia de a educa copii, la nivelul acestora de intelegere,
in privinta infectiei HIV, educatia trebuie sa se efectueze programatic, chiar si fara a
avea cunostinta de existenta unui copi infectat cu HIV.

Ce se intampla cu un copil infectat cu HIV cand starea sa constituie un risc


pentru sanatatea colectivitatii?
Medicul scolar trebuie sa anunte invatatorul cand copilul infectat cu HIV
prezinta o boala contagioasa. Pe perioada bolii respective, copilul este scos din
colectivitate, ca orice alt copil. Se recomanda ca scoaterea din colectivitate sa nu se
prelungeasca inutil deoarece aceasta poate afecta copilul infectat cu HIV prin
starnirea de speculatii privind sanatatea sa si periclitand confidentialitatea.

130

EXCLUDEREA
Reactia multor directori de scoala sau de gradinita la aflarea vestii ca un copil
este infectat cu HIV este de-a l exclude pe cel infectat din scoala. De obicei aceasta
decizie este urmata de convocarea consiliului (si chiar a comitetului de parinti)
pentru a discuta situatia si a decide cum sa procedeze mai departe. Uneori aceste
consilii largite duc la alimentarea unei atmosfere de frica (bazata pe ignoranta).
Uneori, medicul scolar nu este in masura sa raspunda in mod satisfacator la
intrebarile puse de director si/sau consiliul respectiv. In astfel de situatii, el trebuie
sa apeleze la specialisti din departamentul de sanatate publica. O atentie deosebita
trebuie acordata si modului de exprimare a opiniei in legatura cu situatia celui
infectat: cuvantul excludere nu ar trebui sa apara in vocabularul nimanui atunci
cand se face referinta la copiii cu SIDA, deoarece ei nu pot fi lipsiti de dreptul lor la
educatie. Inspectoratele scolare trebuie sa se asigure ca unitatile de invatamant
ofera conditii necesare pentru asigurarea normelor de igiena si pregatirea teoretica
a personalului in sensul garantarii confidentialitatii si protejarii drepturilor
persoanelor infectate cu HIV. Cand se impune luarea unei decizii, este de dorit
formarea unui grup de decizie restrans, doar cu specialisti absolut utili scopului si
care sa pastreze confidentialitatea. Muscaturile pot fi invocate ca posibilitate de
transmitere a infectiei si drept argument pentru excluderea din colectivitate a unui
copil.

In scoala, cine trebuie sa stie identitatea unui copil infectat?


Atata timp cat este vorba de o infectie care nu se transmite in relatiile
permise in scoala (relatii sexuale, utilizarea de droguri), nu este nevoie ca identitatea
celui infectat sa fie facuta cunoscuta multor persoane. Directorul, doctorul,
dirigintele, invatatorul sau educatorul ar trebui sa stie ca un copil este infectat cu
HIV pentru a-l putea ajuta in situatiile critice, dar nu pentru a gasi motive de
discriminare.Parintii copiilor infectati pot cere directorului sau medicului scolii
131

respective sa nu inregistreze in fisa medicala statusul HIV al acestora. Asistenta


medicala poate sti ca in colectivitate exista un copil infectat cu hiv, dar nu este
neaparat necesar sa-i cunoasca identitatea.

Atitudini posibile:
Este de asteptat ca profesorii si educatorii sa aiba opinii si atitudini
diferite.Unii nu doresc sa stie daca in scoala sunt copii cu HIV. Altii se tem si doresc
sa fie informati de existenta persoanelor infectate, pentru a-si lua masuri
suplimentare de precautie in situatii speciale (sangerari). Pot exista cadre didactice
preocupate de efectele negative asupra performantelor scolare ale elevilor din
clasa, care incearca sa-i ajute in plus, in afara programului de scoala. Nu este exclusa
posibilitatea ca unele cadre didactice sa refuze sa lucreze cu un copil seropozitiv.
Multe din aceste atitudini pot fi ameliorate sau modelate si foarte multe situatii
conflictuale pot fi evitate daca, inainte de aparitia in colectivitate a unui copil
seropozitiv, aceasta este informata asupra modului de transmitere a bolii si asupra
modului de convietuire fara riscuri cu persoane infectate. Dorinta de a cunoaste
identitatea celor infectati trebuie diminuata in favoarea intelegerii consecintelor
violarii confidentialitatii. Daca cineva doreste sa stie cine este infectat, pentru a
proceda corect in acordarea primului ajutor in caz de accident, este aproape sigur ca
nu va proceda la fel de corect vis-a-vis de o persoana pe care o stie sau o crede
neinfectata. Intelegerea confidentialitatii ca pe un secret absolut, fata de oricine,
poate crea situatii regretabile chiar pentru cel infectat, in cazul vaccinarilor. Medicii
stiu ca imunodepresia in general, si deci cea produsa de HIV contraindica
administrarea unor vaccinuri la cei cu infectie HIV/SIDA. Vaccinarea unei persoane
care are imunitatea foare scazuta poate determina aparitia bolii impotriva careia
vaccinul administrat ar trebui sa-i ofere protectie.

132

CUM ESTE AFECTATA RELATIA PARINTE - COPIL INFECTAT


Chiar daca la ora actuala exista tratamente eficiente pentru incetinirea
evolutiei bolii, anuntarea seropozitivitatii unui copil poate avea un efect ucigator
asupra parintilor sai, datorita faptului ca este perceputa ca un echivalent al unei
morti anuntate. Aceasta provoaca in general o stare de angoasa debordanta si
reactii tipice situatiilor de traumatisme psihice, cele mai frecvente manifestari sunt
siderata functionarii mentale si anestezia afectiva. Daca aceste reactii, normale
pentru inceput, persista de-a lungul timpului, se poate intampla ca fiecare sa se
fixeze intr-un rol care-l alieneaza si il incatuseaza: devotiunea ideala a parintilor
sacrificati, identificarea in oglinda intr-o relatie simbiotica in care asetptarea sau
teama de moarte sunt principalul vector, fuga , detasarea sau rejetul copilului care
constituie oglinda lor, o oglinda sparta care le ofera un dublu al imaginii mortii.
Parintii nu mai pot investi in copilul lor, nici nu mai pot face vreun proiect in legatura
cu el fiindca sunt condusi de principiul doliului anticipat. Prin atitudinile lor
inconstiente procedeaza ca si cum ar interzice copilului sa creasca de teama ca boala
sa nu evolueze si sa nu-l apropie de momentul mortii. In acel moment, copilul este
prizonierul reprezentarilor si al atitudinilor parentale care il transforma intr-o
veritabila statuie. Parintii cu o personalitate fragila sau slab structurata fac investitii
afective efemere si instabile, cultivand ambivalenta, jocul in jurul mortii, conduitele
de sfidare si de transgresie a interdictiilor, folosindu-se de aceste conduite pentru asi afirma atotputernicia si pentru a-si nega fragilitatea psihica. In plus, revelarea
seropozitivitatii in cadrul familiei antreneaza uneori scoaterea la iveala a unor
secrete privind anumite episoade din viata privata, care se adauga la drama pe care
o experimenteaza familia.
Toate aceste manifestari de angoasa sunt o parte din efectul traumatic
inevitabil. Ele se estompeaza cu timpul la parintii care constata ca starea de sanatate
a copilului lor se stabilizeaza sau se amelioreaza datorita tratamentelor. Dar sabia lui

133

Damocles poate ramane o amenintare activa in viata psihica parentala, chiar daca
un copil se simte bine mai multi ani.
In formele de evolutie latenta a infectiei cu HIV, se pot observa si alte atitudini
din partea parintilor, care pot in mod insidios sa se opuna in timp bunei dezvoltari a
copilului. In familiile in care unul dintre parinti a decedat deja, se observa adesea
instaurandu-se o veritabila relatie de cuplu intre copilul infectat si parintele ramas in
viata, tinzand sa excluda din aceasta simbioza copiii neinfectati cu HIV. Copilul joaca
rolul de oglinda si preia locul partenerului disparut, pentru a satisface parintele
ramas in viata. Astfel, frontierele intre generatii dispar si copilul devine in mod
prematur confidentul martor si protectorul mamei sau al tatalui, la o varsta la care
nu este in masura sa isi asume o pozitie de adult. In acest mod, rolurile de parintecopil se inverseaza uneori si copilul poate intampina dificultati in a se descoperi in
mesajele contradictorii pe care i le transmit parintii. Fratii neinfectati pot suferi
carente afective si pot dezvolta sentimente depresive, gelozie si agresivitate fata de
restul familiei.
Un parinte trebuie ajutat sa inteleaga, trebuie sa poata sti cand situatia devine
grava. Doar in acest mod poate asista propriul sau copil. A spune adevarul parintelui
nu inseamna sa-l lasi singur in fata disperarii, ci sa-l insotesti spre realitate, fie
aceasta si dureroasa. Daca parintele va fi ajutat, va putea sta in fata copilului mai
senin. De aceea, este necesar ca parintii sa aibe persoane carora sa li se poata
adresa, carora sa le poata vorbi, revarsand asupra lor furia pe care o traiesc. In
timpul discutiei cu un parinte, acesta poate izbucni in plans. Plansul este un semnal
pozitiv pentru ca indica faptul ca in sfarsit persoana respectiva a gasit un
interlocutor gata sa o asculte. Pentru asistentul social pot exista momente dificile, in
care sa nu stii bine cum sa te exprimi, dar in care este evident ca simplul fapt de a fi
acolo, chiar si in tacere, este de mare ajutor pentru un parinte. Chiar si pentru
parinti este important ca ei sa nu se simta singuri, sa aibe pe cineva cu care sa poata
impartasi durerea lor, cineva care sa-i ajute. Deseori, neputinta pe care o traieste
134

parintele este transmisa direct copilului. Este important ca parintele sa fie asistat si
dupa moartea copilului, pentru ca are nevoie sa isi traiasca durerea si sa traiasca si
imaginea propriului copil disparut. Parintii trebuie ajutati sa stea alaturi de copil si sa
nu se lase doborati de propria lor durere. Atunci cand un copil dezvolta SIDA intr-un
stadiu grav inca din copilarie, toata dezvoltarea sa va fi mai mult sau mai putin
intarziata. Parintii sunt atunci confruntati cu o suferinta asemanatoare cu aceea a
unor parinti al caror copil are handicapuri multiple. Copilul seropozitiv, nascut dintrun parinte seropozitiv ofera parintilor sai o imagine identiva si ii dezamageste
pentru ca nu va putea sa-i perturbeze dupa moartea lor. Se intampla ca parintii sa
proiecteze asupra lui partea din ei pe care o resping. In cazul transmiterii maternofetale, fie legatura filiatiei este mentinuta si incurajeaza mama sau pe ambii parinti,
dandu-le un sentiment de satisfactie pentru ca se recunosc in acest copil care le este
asemanator, si, deci, nu sunt singurii diferiti de lumea celor sanatosi (in acest caz
copilul are o functie protectoare si de sprijin), fie ca, in calitate de copil malefic,
copilul infectat cu HIV reaminteste parintilor propriul istoric, reactivand vechi
conflicte, temeri si culpabilitati.

COPILUL SI PIERDEREA
Copilul de varsta prescolara La aceasta varsta, copilul nu intelege permanenta
mortii. El resimte pierderea atunci cand pierde ceva drag. Impactul acestei pierderi
poate fi mai mare in primii ani de viata, pentru ca el nu intelege in acest stadiu ce s-a
intamplat. El nu face bine distinctia intre ceea ce este real si ceea ce este ireal si
poate crede ca propria lui dorinta a cauzat despartirea de persoana iubita. A pierde
pe cineva la aceasta varsta este un stres major, care implica timp si ajutor pentru a-l
depasi. Intr-un anumit fel este ca si cand ai pierde o parte din tine insuti. Copilul
prescolar nu are abilitatea de a-si exprima in cuvinte sentimentele, de aceea le va
arata in actiunile sale.

135

Scolarul mic In aceasta etapa copilul inca nu intelege pe deplin permanenta


mortii si a pierderii. El poate solicita sa i se spuna de mai multe ori ce s-a intamplat
cu acea persoana. Uneori copilul se poate simti vinovat pentru evenimentul nefericit
intamplat. Daca persoana pierduta este unul din parinti, copilul poate fi ingrijorat in
legatura cu cine il va ingriji mai departe, daca nu cumva e in pericol si parintele
ramas. Copilul poate astepta sa fie lamurit asupra ceea ce se intampla dupa ce mori,
daca exista altceva. De obicei, la aceasta varsta nu detine cuvintele necesare pentru
a descrie sentimentele lui, pe care le va exprima prin comportament si in cadrul
jocului.
Scoala primara - ultimii ani Copilul poate intelege permanenta mortii. Poate
deasemenea sa o inteleaga cauzal (de exemplu: o boala, un accident o pot provoca).
Poate vorbi despre sentimentele lui mai bine, desi nu o poate face intotdeauna. Este
mai putin inclinat sa se invinovateasca pentru ceea ce s-a intamplat, dar ii poate
invinui pe ceilalti (isi poate invinovati unul din parinti pentru divort). Are o intelegere
clara a conceptelor de bine si rau si poate avea puncte de vedere personale in
legatura cu ceea ce s-a intamplat. Poate pune intrebari despre viata de dupa moarte
si poate solicita explicatii de ordin religios. Poate cere detalii ale accidentului sau
evenimentului respectiv. Pe masura ce creste, isi poate da seama prin ce trec ceilalti
apropiati.
Copiii nu au cuvintele necesare pentru a ne vorbi despre suferinta lor, asa cum
o fac adultii. Uneori, pot sa nu fie constienti de ceea ce simt. De aceea este nevoie sa
le cunoastem semnele prin care ei ne transmit ca sufera:
dureri fizice (migrene, dureri de stomac)
probleme cu somnul, cosmaruri
probleme cu alimentatia - bulimic sau anorexic
comportament destructiv
dificultati de concentrare a atentiei
probleme scolare
136

iritabilitate crescuta
apatie, retragere
preluarea rolului de adult
furie si agresivitate fata de prieteni, parinti, jucarii
fobii
autostima scazuta si autoblamare
tendinta de a se gandi la persoana disparuta ca la cineva perfect
plange des si fara un motiv evident
negativism (ex. Nu vrea sa mearga la scoala)
frica de separare
flirt
se joaca pe aceleasi teme, repetitiv
Pe langa toate aceste semne, lumea povestilor, a desenelor, a jocurilor
inventate de copil ofera o imagine clara a ceea ce se petrece in interiorul lui si chiar
a tipului de ajutor pe care il asteapta de la adulti. Resursele integratoare nu le
gaseste numai in afara lui (la parinti, prieteni, frati sau surori) ci si in interiorul lui
insusi. Construindu-si o strategie de a face fata durerii, acceptand partile dureroase
ale vietii, va gasi in el puterea de a trece prin astfel de momente in viitor, fara
amenintarea destructurarii interioare.

SUFERINTA COPILULUI SI ROLUL PROFESIONISTULUI


Experienta bolii determina din partea copilului reactii diverse, acestea pot fi
regresii, sentimentul vinovatiei, o diminuare a respectului de sine. Boala creste
nivelul de dependenta al copilului de adultii care il ocrotesc, in primul rand de
parintii sau persoanele cele mai importante pentru el. Din acest motiv este
important ca in fiecare faza pe care o poate traversa copilul in decursul vietii si bolii
sa existe o persoana capabila sa-1 inteleaga si sa-1 insoteasca in aceste circumstante
ale bolii sale. Dincolo de simptomele specifice oricarei boli, trebuie recunoscute
137

durerea adevarata si suferinta intima pe care copilul o traieste. Reactiile copiilor pot
varia in functie de varsta pe care o au; ele depind de constiinta pe care copiii o au in
legatura cu propria persoana si nivelul de intelegere a gravitatii bolii.
Copilul de la 0 la 3 ani In cazul copilului foarte mic sunt dificil de diferentiat
elementele fiziologice de cele psihologice. Copilul mic nu are constiinta propriului
corp, reuseste cu greu sa faca diferenta intre teama si durere fizica. Orice senzatie
neplacuta este imediat generalizata, copilul percepe durerea fizica, desigur, ca pe
ceva insuportabil; este vorba de o durere difuza, de o angoasa difuza: durerea
devine psihica. Copilul tinde sa atribuie boala unor cauze externe, se simte
amenintat si persecutat, iar acest lucru este inevitabil deoarece nu poate face inca
diferenta intre sine si ceilalti. De aceea, ajutorul este esential, copilul trebuie inteles,
protejat, linistit; nu este capabil inca sa elaboreze angoasele sale, si, drept urmare,
are nevoie de protectie si de o persoana care sa i-o poata oferi cu o anume
semnificatie. Reactia copilului mic in fata durerii ia deseori forma unei regresiuni,
concretizandu-se in pierderea autonomiei. In mod particular, copilul in suferinta isi
pierde interesul atat pentru obiecte, cat si pentru persoane, se misca mai incet si
rareori are initiative proprii, neincercand sa favorizeze instituirea unui raport atunci
cand un adult se apropie. Se poate vorbi de comportamente asemanatoare
depresiei si se poate ajunge pana la depresia grava (de multe ori ireversibila), in
cazul in care copilul este spitalizat ca urmare a bolii sale, iar raportul sau cu mama
este intrerupt sau variaza brusc in intensitate. In aceasta perioada este fundamental
ajutorul persoanelor care inconjoara copilul, regresia depinzand mult de suportul
oferit copilului.
Copilul intre 3 si 6 ani Copilul de aceasta varsta are o constiinta superioara in
ceea ce priveste corpul sau. Este sensibil si intelege mai mult, are instrumente
pentru a intreba si chiar a se revolta. Actiunea de ajutorare este mai usoara, dar in
acelasi timp pretinde o majora implicare. Copilul trebuie pregatit in vederea
tratamentului, a vizitelor medicale, a spitalizarii. Deseori nu ne imaginam si nici nu
138

ne intrebam cum traieste un copil aceste experiente. Copilul poate avea diverse
reactii, se poate revolta sau poate adopta o atitudine de renuntare colaborand bine,
dar refuzand sa verbalizeze trairile sale. Copilul poate nega durerea pe care o simte,
din cauza fricii de consecintele pe care recunoasterea acesteia ar putea-o avea
(injectii, spitalizare) sau din cauza sentimentului de vinovatie neexprimat.
Copilul de peste 6 ani Atitudinea cea mai frecventa este aceea de rebeliune,
si deseori aceasta se exprima prin modalitati de opozitie fata de tot ceea ce
reprezinta limitele impuse de boala si tratamentele necesare. Deseori, copilul are
perceptia unui corp imperfect. La aceasta varsta are deja o majora constiinta de sine
asupra propriului corp si a deficitelor sale. Deseori traieste o experienta de
,,pedepsire", sentimentul ca este necorespunzator dintr-un anume punct de vedere.
Boala poate fi, asadar, insotita de o traire depresiva determinata de sentimente cum
ar fi cele de rusine fata de propriul corp si sentimente de vina. Acestea conduc la
doua tipuri de inhibitii, una fizica - ce determina o dificultate in a investi in propriul
corp (care se observa si in postura inchisa care marcheaza atitudinea generala), si o
alta psihica - in care lipseste o vivacitate intelectuala (concretizata in creativitate,
motivare, curiozitate, atentie). Chiar daca boala nu a afectat capacitatile
intelectuale, copilul are o vitalitate scazuta, nu investeste in realitate (mai degraba
incearca o retragere din acesta).

PROBLEME PSIHOLOGICE APARUTE IN CONTEXTUL BOLII SIDA.


COMUNICAREA CU COPILUL
Implicaiile psihologice in cazul infectiei cu HIV sunt la fel de coplesitoare ca si
aspectele medicale. Pentru membrii familiilor afectate de HIV/SIDA, diagnosticul
tulbura in mod invariabil sistemul familiei. Toate aspectele care apar sunt fondate:
pierderea increderii, stigmatizarea, izolarea, abandonarea de catre familie, prieteni,
vecini si colegi. Astfel intervine nevoia de suport si consiliere din partea asistentilor
sociali, a psihologilor si a cadrelor medicale.
139

Deseori familia provine dintr-un mediu socio-economic modest, caz in care


boala impiedica eforturile de a obtine necesarul unui regim de viata normal. Multe
familii nu au asigurare medicala si au nevoie de ajutor financiar si de servicii sociale.
La copii, boala afecteaza sistemul nervos central, producand deteriorari la nivel
neurologic si intarzieri in dezvoltare. In evaluarea gradului si a extinderii
complicatiilor la nivelul SNC si in luarea deciziilor asupra interventilor terapeutice de
care are nevoie copilul, rolul psihologului este foarte important. Psihoterapiile
traditionale verbale si comportamentale se utilizeaza cand exista incapacitati
cognitive, receptive si de exprimare ale copilului.
Un aspect important pentru clinicieni il constitiuie dezvaluirea statusului de
HIV pozitiv copilului. Adesea, copiii sunt inconstienti de diagnosticul lor si sunt foarte
sensibili la teama si problemele celor care ii ingrijesc. Incercand sa inteleaga boala
pe care o au, ei pot percepe replici ale adultilor care ii inconjoara. Pentru copii,
secretul poate produce stres si anxietate. Datorita faptului ca infectia cu HIV
afecteaza toti membrii familiei, psihoterapia individuala nu este suficienta. Terapia
de familie este utila in promovarea comunicarii, suportului si a revolvarii conflictelor
dintre membrii familiei. In cazul unor dificultati externe (spre exemplu spitalizarea
sau moartea unui parinte) se recomanda interventia in criza. Deseori, dupa moartea
copilului familia este neglijata, insa membrii acesteia au nevoie de atentie speciala si
sustinere pentru a face fata sentimentelor de furie si pierdere.
Existenta unui pericol de moarte, intr-un moment mai apropiat decat se
expecteaza in mod obisnuit in copilarie duce la anxietate, chiar angoasa, depresie.
Acestor stari de disconfort psihologic li se adauga deteriorarea conditiei fizice care
poate deveni extrema in stadiile finale ale bolii SIDA. Copilul dar mai ales familia lui
trebuie sa gaseasca un sprijin moral si afectiv extrafamilial, cu ajutorul caruia sa
poata trece cu demnitate peste momentul despartirii definitive.

140

CONSIDERATII PENTRU A DEZVALUI UNUI COPIL ADEVARUL


Decizia si sarcina de a spune copilului despre SIDA apartine unei persoane
care are o relatie permanenta cu copilul, de preferat unul din parinti. Daca acestia
nu sunt disponibili, pot fi inlocuiti cu parintele adoptiv, un cadru medical sau un
asistent social. Sinceritatea are un rol foarte important. Un copil care a descoperit ca
informatiile de la adulti nu sunt demne de incredere va fi greu de linistit. Explicatiile
trebuie date intr-o maniera potrivita varstei copilului si stadiului sau de dezvoltare.
Informatia trebuie prezentata simplu, copilul nu trebuie aglomerat cu detalii pentru
ca el poate intelege ca are o boala care se numeste SIDA, ceea ce inseamna ca
trebuie sa manance bine, sa ia medicamente si sa ii spuna mamei cand ii este rau
sau este obosit.
Inainte de a vorbi cu copilul, trebuie sa incercam anticiparea intrebarilor pe
care le va pune si sa fim pregatiti sa raspundem. Trebuie sa ii incurajam curiozitatea,
luand intrebarile la modul cel mai serios si oferind raspunsuri. De asemenea, putem
spune: Nu stiu ce sa-ti spun, este o intrebare buna, dar chiar si adultii pot sa nu
stie. Daca o intrebare ne surprinde, putem raspunde: este o intrebare buna,
trebuie sa ma gandesc putin sa-ti explic ca sa poti intelege. Fii sigur ca vom reveni
asupra ei. Trebuie sa incercam sa descoperim care este nivelul de intelegere al
copilului, sa descoperim care sunt banuielile lui pentru a-i diminua posibilele fantezii
inspaimantatoare. Un exemplu des intalnit consta in convingerea ca sunt bolnavi
pentru ca nu sunt cuminti. Este bine sa se discute permanent despre sanatate si sa
asiguram copilul ca poate pune intrebari oricand.

Intrebari pe care le pun copiii care sunt pe moarte:


-O sa ma doara?
-Ce se va intampla apoi?
-Va veti aduce aminte de mine?
Intrebari pe care le pun copiii care sunt suparati:
141

-Este greseala mea?


-Vei muri si tu?
-Mi se va intampla si mie?

VARSTA
0 3 ani *
3 7 ani

PERCEPTIE

RASPUNSUL CELOR DIN JUR

Separare

Mai multa prezenta fizica

Viata fizica va continua in alta Clarificarea definitiilor conceptului


parte
Apare

moarte
sentimentul

de Raspunsuri la intrebari specifice

permanenta

Introducerea

conceptelor:

suparare, durere
6 16 ani
**

Permanent (dar nu eu)

Exemple ale celor care vor avea

Confuzia intre viata reala si grija de ei


existenta spirituala de dupa

10 ani -

Explorarea sentimentelor

Moartea este permanenta si mi Permiterea mahnirii, a supararii

adolescenta se va intampla si mie mai tarziu

Flexibilitatea este cheia

Egocentic

Studierea

gandirii

Ambivalent

sentimentelor

Simt al responsabilitatii exagerat

rusine

de

magice,

vinovatie

si

- *Impactul separarii la sugar care nu are limbaj pentru a descrie; doar


emotiile sunt evidente. Copiii care sunt pe moarte, ca si adultii la care
capacitatile intelectuale sunt in declin, au nevoie sa li se vorbeasca si sa
fie tinuti in brate.
- **Aceasta este o varsta vulnerabila pentru ca intelegerea cognitiva si
capacitatea emoionala de a face fata unei situatii nu sunt coordonate.
Informarea copilului despre boala sa este astazi o importanta preocupare a
medicilor (in special a pediatrilor), deoarece copiii au crescut si, cu ajutorul terapiilor
antiretrovirale, speranta lor de viata este pe cale sa creasca in mod sensibil.
142

Experienta cu copiii suferinzi de boli grave a aratat faptul ca un copil face mai bine
fata la o boala atunci cand este informat treptat in legatura cu ceea ce se intampla
cu organismul sau. Totusi, multi parinti sunt reticenti in a-i vorbi copilului despre
seropozitivitatea acestuia, datorita contextului particular al acestei boli. Dorinta lor
este de a proteja copilul de reactiile anxioase si depresive si de atitudinile de
respingere din partea anturajului. Uneori, atata timp cat copiii raman sanatosi sau
sunt bolnavi, dar foarte rar, necesitatea de a numi infectia cu HIV/SIDA nu-si are
locul si pare chiar deplasata in ochii unor numerosi parinti. Explicandu-i unui copil ca
este purtator de HIV, parintii se expun riscului ca acesta sa vorbeasca in afara
familiei deoarece nu este suficient de matur pentru a intelege si respecta ratiunile
secretului care i s-a spus sa-1 pastreze; sau, in spatele acestor motive obietive, el ar
risca sa perceapa prea repede ca ceva rau si blamabil este asociat problemei sale de
sanatate ceea ce ar putea sa-1 fragilizeze inutil. Pediatrii au invatat sa foloseasca
rezervele parintilor pentru o informare progresiva a copiilor asupra motivelor pentru
care ei vin la consultatii sau iau medicamente.
Informarea partiala este un nivel intermediar de informare des folosit pentru
a incepe discutia cu un copil despre boala sa. Ea prezinta avantajul realizarii unui
compromis intre necesitatea copilului de a avea un minim de informaie asupra a
ceea ce se intampla cu organismul sau si, in acelasi timp, preocuparea de a menaja
reticentele parintilor de a da prea devreme copilului denumirea bolii sale. Este,
deasemenea, un mijloc excelent de a amorsa dialogul cu prudenta, pentru a evalua
mai intai ce reprezentari are copilul despre boala sa si care sunt, de fapt,
preocuparile sale. Contrar copiilor atinsi de cancer sau leucemie, nu exista
necesitatea urgenta de a numi boala, atat timp cat aceasta nu se manifesta imediat.
In cazul informarii sale, pediatrii informeaza copilul pornind de la simptomele de
care sufera; ei descriu sensibilitatea sa la microbi si lipsa apararii imunitare; ei
explica intr-o mainera foarte concreta notiunea de prevenire, pentru a justifica
necesitatea de a lua medicamentele regulat. Acest nivel de informare este in
143

concordanta cu nivelul de intelegere al copilului in stadiul gandirii concrete (6-11


ani). Ei stiu ca boala este localizata in interiorul corpului, in timp ce cauza acesteia
este exterioara corpului. Trebuie sa se astepte stadiul gandirii formale, dupa 12 ani,
pentru ca un copil sa poata intelege mecanismul contaminarii, ca sa poata prevedea
coexistenta mai multor cauze responsabile de disfunctie interna. Incepand de la
aceasta varsta, copiii au nevoie de explicatii mai sofisticate; cunoasterea numelui
bolii sale si a elementelor istoricului sau, care se raporteaza la aceasta, devine o
nevoie indispensabila de a se structura si pentru a-si incheia constructia. Pe de alta
parte, accesul la o posibila viata sexuala suscita in parinti dorinta de responibilizare a
copilului privind riscul de transmitere a virusului la partenerul sau, dar nici unui nici
altul nu sunt avertizati asupra acestui pericol. Astazi, majoritatea adolsecentilor stiu,
in jurul varstei de 12-13 ani, ca sunt purtatori ai infectiei cu HIV sau ca au SIDA. In
ceea ce-i priveste, pediatrii au devenit mai linistiti in abordarea acestei chestiuni a
informarii, datorita experientei acumulate si datorita intorsaturii recente favorabile
pe care au luat-o tratamentele.
Rolul asistentului social si al medicului in diada parinte-adolescent in
momentul in care este anuntat copilul privind numele bolii sale depaseste, de fapt,
cu mult nivelul strict al acestei informari in masura in care aceasta ,,clipa adevarului"
declanseaza adesea un proces de maturizare accelerata, urmat de o serie de
reamenajari interne si de modificari ale relatiei copil-parinte. Aceasta informare,
daca a fost bine pregatita, poate, deci, actiona ca un catalizator care propulseaza
copilul si il investeste cu noi capacitati pentru a infrunta dificultati legate de boala
sa, ale carei reprezentari se modifica si ele profund. Aceasta, este adesea, prilejul
pentru copil ca, datorita strangerii legaturilor cu medicul, sa-si reduca dependenta
excesiva de parinti, exprimandu-si dorinta de a se descurca singur intr-o alianta cu
medicul pe care, de aceasta data, a ales-o deliberat. Aceasta deplasare partiala a
investirii parintilor asupra asistentului social constituie o etapa pozitiva, care poate fi
determinanta, deoarece pune bazele unui nou punct de plecare in structura
144

copilului. Aceasta etapa reprezinta adesea o ocazie de a aborda probleme noi,


privind viata profesionala, relatiile amoroase si practicile sexuale. Adolescentii sunt
de cele mai multe ori fragilizati de starea lor medicala, ei se indoiesc atat de
capacitatile lor, cat si de drepturile de a accede la o viata de adult normala. Ei isi
imagineaza tot felul de constrangeri si de interdictii, de imposibilitati sau limite,
reminescente dintr-o copilarie de care se simt vinovati si care ii pertuba in ceea ce
priveste premisele vietii adulte. Un prim pas necesar pentru a raspunde cat mai
potrivit preocuparilor adolescentilor il constituie ascultarea lor, pentru a crea
conditii favorabile ca ei sa se simta in largul lor pentru a aborda probleme intime.
Ce si cum discutam cu copiii? Nu exista nici o modalitate corecta/dreapta de a
comunica vestile rele dar, in schimb, exista cateva modalitati mult mai de ajutor
decat altele. Nu exista o formula infailibila, insa sunt cateva modalitati de a spune
vestile rele, posibilitati care au drept scop alinarea suferintei celor mici. Sunt situatii
in care adultii implicati in acest proces nu cunosc calea de a face acest lucru. Fiecare
situatie este unica, iar purtatorul vestilor rele este pus in situatia de a raspunde
nevoilor copilului. Nepriceperea, lipsa de experienta si cunostinte in domeniu a celui
care este pus in situatia de a da o veste rea conduc la nesincronizari si chiar lipsa de
comunicare. Este foarte important ca purtatorii vestilor rele sa mearga in directia
corecta, ,,sa calatoreasca" impreuna cu copilul de-a lungul intregului ,,naufragiu",
astfel incat acesta sa poata sa reactioneze si sa raspunda intr-un mod adecvat
vestilor nedorite. In acest proces sunt implicati atat parintii, cat sj profesionistii
(medici, asistenti sociali, preoti, terapeuti, consilieri).
Fiecare om se confrunta cu situatii in care vestile primite provoaca panica,
neliniste, suferinta. Vestile rele sunt acele vesti care altereaza drastic imaginea
despre trecut sj/sau prezent, provocand un disconfort emoional. De regula, acestea
se refera fie la o situatie, fie la o persoana foarte importanta. Daca vestea data
implica o pierdere, apare suferinta. Pentru acei copii care stiu deja sau care
suspecteaza iminenta aparitie a vestilor rele, procesul suferintei poate sa fi inceput
145

deja. Vestile rele pot fi legate de o varietate de circumstante medicale, sociale si


familiale (boala cronica, dizabilitate, spitalizare prelungita, divort, probleme scolare,
schimbarea locuintei, separarea de un parinte care munceste la distanta sau este in
inchisoare, adoptia, moarte, etc.). Se refera la situatii temporare sau permanente si
includ ceea ce s-a intamplat deja sau urmeaza sa se intample. Includ o serie de
incertitudini. Uneori se refera la situatia copilului, alteori la cineva important pentru
copil. Unele informatii pe care se bazeaza vestile rele sunt de-a dreptul brutale:
,,Mama si tata sunt pe cale sa divorteze" sau ,,Mama ta spune ca vei merge intr-un
spital ca sa mori pentru ca ai SIDA". Dezvaluirea vestilor rele rareori se reduce la o
simpla discutie si, de obicei, implica repetari, astfel incat copilul sa aiba confirmarea
acestor vesti. Repetarea dezvaluirilor este necesara pentru ca el sa devina constient
de importanta situatiei pe care deja o cunoaste si pentru a asocia pierderile
implicate. Un copil ai carui parinti au divortat poate deveni mult mai constient de
importanta situatiei atunci cand unul dintre cei doi parinti se recasatoreste. Pentru
unele familii aflate in suferinta (ex. familiile afectate de HIV/SIDA), vestile rele devin
un factor stresor repetitiv. Copiii care au o boala cronica pot fi expusi la o serie de
episoade dureroase in timpul evolutiei bolii lor, fiecare implicand noi pierderi si mult
mai multe vesti rele. De regula, adultii au tendinta sa subestimeze impactul repetarii
dezvaluirii vestilor rele, conducand in felul acesta la neclarificarea problemelor si la
neconstientizare. Acest lucru se intampla mai ales atunci cand pierderile repetate se
asociaza cu o situatie de asteptare prelungita, in timpul careia perceptia copilului
asupra a vestii rele se modifica. Empatizarea cu copiii nu este deloc usoara. Uneori ei
interpreteaza anumite vesti ca fiind rele. Recunoscand ca esenta vestilor rele este
pierderea si ca, probabil, un copil interpreteaza vestile ca fiind rele, adultii pot
dezvolta o atitudine empatica. Atunci cand dezvalui ceva, esential este sa fi in
legatura continua cu gandurile si sentimentele copilului. Este dificil de separat
efectul vestilor rele de modalitatea in care sunt date, dar nici nu este rezonabil sa
sugerezi ca un raspuns imediat sau pe termen lung este determinat de modalitatea
146

in care au fost comunicate. Vestile rele date intr-o modalitate nefericita pot cauza
stres aditional si pot exacerba pierderile inerente. Reactiile negative sunt nebanuite.
Pe de alta parte, vestile rele dezvaluite intr-o modalitate adecvata pot conduce la
scaderea intensitatii stresului si pot reduce intensitatea sentimentelor de depresie,
vina, rusine, inadecvare, vulnerabilitate si nefericire pe care copilul le poate simti.
Procesul de luare a deciziilor este intotdeauna extrem de dificil, datorita
complexitatii factorilor implicati. Decizia este mai dificila atunci cand vestile rele
sunt asociate cu stigmatizarea si chiar include incertitudini de tot felul. Abordarea
protectiv-deschisa este recomandata in acest caz. Dezvaluirea vestilor rele nu
inseamna si nu se poate compara cu o situatie de genul ,,totul sau nimic". Se poate
oare raspunde deschis si franc la orice intrebare adresata de catre copil? Onestitate,
in acest caz, nu inseamna deschidere totala, ci selectivitatea informaiei. Sunt
anumite aspecte ale vestilor rele care nu se doresc a fi discutate.
Uneori vestile rele sunt incomplete, confuze si dau nastere la stres si la
sentimente de singuratate. Teoria conform careia copiii, in special cei mici, nu au
nevoie sa li se spuna totul pentru ca inca nu au capacitatea de a intelege conceptele
si notiunile abstracte despre boala, moarte si alte surse ale vestilor rele ignora
potentialul si experienta personala a copiilor in intelegerea acestor situatii de maxim
tragism si suferinta.
O parte a copiilor care au trecut prin astfel de experiente sunt deschisi si
cooperanti in intelegerea vestilor rele si chiar iti ofera sprijinul activ in ajutarea altor
copii care trec prin situatii similare. Exista studii realizate asupra efectului vestilor
rele asupra bunastarii copiilor pe termen lung, care evidentiaza faptul ca dezvaluirea
acestora este mult mai benefica comparativ cu evitarea si intarzierea comunicarii
lor. Copiii au o cunoastere corecta a oricarei situatii care ii afecteaza, ceea ce poate
intra in conflict cu drepturile si confortul emoional al altora.
In clarificarea lucrurilor, copiii sunt dependenti de decizia adultilor de a se
implica in dezvaluirea si lamurirea acestor situatii neplacute. Odata clarificate vestile
147

rele, copilul se va mobiliza in ceea ce trebuie sa faca. Deoarece exista si momente in


care copiii sunt impinsi in izolare, confuzie si anxietate, profesionistii care lucreaza
cu copiii au misiunea de a crea un mediu suportiv si fara prejudecati in care sa
discute temerile lor si de a lamuri dilemele care il framanta. Copiii se simt cel mai
bine in prezenta celor cu care au o relatie continua, bazata pe incredere si care ofera
siguranta si protectie. De obicei, aceasta persoana este un parinte. Intrucat, in cele
mai multe situatii, aceste persoane sunt si ele afectate intr-un fel sau altul de vestile
rele, este necesar ajutorul unui profesionist cu experienta in dezvaluirea vestilor
rele. Acesta poate dezvolta suport emoional si poate lamuri orice informaie de
care copilul are nevoie. Ideal ar fi ca orice profesionist care lucreaza cu copiii si este
implicat in dezvaluirea vestilor rele sa aiba o relatie buna cu copilul si cu celelate
persoane implicate. El poate sa fie specializat in dezvaluirea vestilor rele atat
copiilor, cat si apartinatorilor, si poate sa raspunda reactiilor lor, sa fie un bun
cunoscator al psihologiei copilului aflat in suferinta, al celorlalte persoane implicate,
a circumstantelor specificie, pentru a putea raspunde intrebarilor care ar putea sa i
se puna. El trebuie sa fie capabil sa dezvolte sprijin emoional imediat si sa continue
dezvaluirile o lunga perioada de timp, sa fie capabil sa coopereze cu situatii
specifice.
Specialistii implicati in munca cu copiii sunt deseori pusi in sitiatii de
dificultate. Copiii pot pune intrebari pe care le-au pus mai intai parintilor, iar pentru
a verifica raspunsurile primite daca le primesc testeaza i opinia specialistului. In
aceste situatii, psihoterapeutul sau consilierul poate incuraja copilul sa
impartaseasca gandurile si sentimentele folosind intrebari deschise ca: Ce simti in
legatura cu aceasta?, In ce mod te gandesti la asta?. Raspunsurile si atentia
acordate copiilor intaresc sentimentul ca ceea ce simt este luat in serios si le ofera
permisiunea sa simta ceea ce simt si sa gandeasca ceea ce gandesc. Adultul este
perceput ca fiind o persoana priceputa si disponibila sa inteleaga situatiile asa cum
se vad ele prin prisma ochilor de copil. Intr-un mediu securizat, copiii au
148

oportunitatea sa-si exprime sentitele si nelinistile lor, contribuind astfel la


dezvoltarea propriului confort emoional. Cred ca te framanta o mare problema si
eu m-as simti bine sa vorbim despre ceea ce se intampla si ce simti tu in legatura cu
aceasta?. Poate urma o remarca onesta in legatura cu cat de dificil este sa stii ce sa
spui. Dar totusi sa faci unele sugestii pentru a-i asigura de un suport continuu. Este
intr-adevar dificil pentru mine sa stiu ce sa-ti spun. Cred ca ar fi de mare ajutor daca
mama si tata ar sti despre ce gandesti tu si despre ceea ce simti. Putem incerca sa
stam de vorba impreuna sau as putea doar eu sa am o intalnire cu ei. Ce crezi despre
propunerea mea?. Copiii care nu vor ca parintii lor sa se implice incearca sa sa
protejeze de ceea ce cred ei ca ar putea fi raspunsul parintilor. Toate aceste
posibilitati trebuiesc explorate impreuna cu copilul. O modalitate de a raspunde
sovaielilor copilului de a-si implica proprii parinti este aceea de a discuta cu el
posibilul comportament al parintilor, disutie care poate sugera si uneori convinge de
ceea ce ei stiu deja. Incitand copilul la a constientizarea acestei probleme (a ceea ce
parintii stiu deja), se intareste nevoia copilului de a face el primul pas catre
comunicare.
Comunicarea deschisa despre vestile rele trebuie incurajata, dar nu cu pretul
tensionarii relatiei parinte-copil. In privinta situatiilor si a circumstantelor care
provoaca suferinta, este in general de folos si uneori chiar necesar sa-i informezi
pe ceilalti. Este de dorit sa fie informati alti membrii ai familiei, personalul din scoala
la care invata copilul... Aceasta ajuta la promovarea si raspunsul intelegator fata de
performantele comportamentale si academice ale copilului si, in acelasi timp,
creste suportul psihologic, reduce tensiunile existente si alte efecte adverse ale
posibilelor conflicte. In mod inevitabil, anumite persoane vor fi informate inaintea
altora, dar intarzierile pot mari conflictul, chiar daca numai temporar, si de aceea
este bine ca acestea sa fie evitate pe cat posibil cu putinta. In cele mai multe situatii
li se va spune si celorlalti copii din familie, dar exista si tendinta de a exclude fratii
atunci cand fratele sau sora lor este subiectul vestii proaste. Acestia pot deveni
149

vulnerabili fata de efectele adverse ale conflictului si este foarte probabil sa


manifeste resentimente fata de un frate sau o sora care primeste atentie speciala
fara un motiv aparent. Atunci cand se considera potrivit, copiii pot fi implicati in
decizia de a le spune celorlalti, mai ales atunci cand vestile rele se refera chiar la ei
insisi. Atunci cand deja au fost informate alte persoane, copiilor trebuie sa li se
spuna cine sunt aceste persoane si ce li s-a spus despre ei. Atunci cand vestilor rele li
se poate asocia stigmatizarea, trebuie avut grija cui anume i se vor comunica
acestea. Uneori, copiii si familiile lor trebuie sa faca fata unui mediu social ce contine
panica, teama, dezinformare si discriminare. Aceasta indicatie devine si mai
stringenta in situatia in care vestea proasta este despre diagnosticul de SIDA.
Motivele pentru care trebuie sa tii cont si sa selectezi persoanele carora le vei spune
si ce anume le vei spune trebuie explicate copilului. De exemplu: ,,Ionut are o boala
in sange. Este o boala noua si oamenii nu au sentimente prea bune fata de ea. Ii face
sa se teama."

Cum ar trebui sa li se spuna copiilor despre boala lor


Multi experti sunt de parere ca, indiferent de varsta, copilul trebuie sa-si
cunoasca diagnosticul. Iata cateva motive pentru care este bine sa-si cunoasca
statusul de infectat cu HIV. Copilul poate sti deja, si a pastra acest secret poate fi o
mare povara pentru el. Copiii pot auzi cand medicul vorbeste despre boala lor sau
cand parintii discuta la telefon. Ei pot fi cuprinsi de teama si fantezii si pot
experimenta responsabilitatea de a proteja adultii la care tin. O mama a povestit o
intamplare cu fiica ei de 9 ani care, dupa ce a vazut la televizor o emisiune despre
SIDA i-a spus fratelui ei: ,,Eu am SIDA, dar sa nu le spui parintilor, pentru ca ei nu
stiu". Alegerea de a dezvalui copiilor diagnosticul permite parintilor sa controleze
circumstantele in care copilul invata despre boala sa. Este o sansa aceea de a putea
decide cand, ce si cum pot fi spuse informatii si de a le prezenta in modul cel mai
sigur. Nu este de dorit ca un copil sa afle diagnosticul sau prin intermediul unor
150

ironii. Copilul are nevoie sa stie despre starea sa pentru a fi pregatit pentru orice
situatie. El trebuie pregatit pentru a rezista remarcilor discriminatorii, bolilor,
fricilor, procedurilor medicale dureroase si pentru a constientiza moartea. Discutiile
sincere despre boala vor permite copilului sa-si exprime frica, sa puna intrebari
adultilor cand ii este rau si are nevoie de ajutorul lor. Nu este indicat ca unui copil sa
i se spuna ca este testat HIV pentru prima oara. Punerea in discutie a acestui subiect
poate genera o stare generala de anxietate. In cazul in care copilul este destul de
mare si vrea sa stie de ce i se ia sange, i se poate da un raspus sincer, fara a se
mentiona cuvantul HIV.

Impactul bolii asupra familiei

a. Impactul financiar: adic posibilitatea familiei de a acoperi cheltuielile


materiale ce implic ngrijirea bolnavului la domiciliul propriu.n acest scop sistemele
de sntate bazate pe asigurri de sntate reduc la maximum aceste cheltuieli
pentru familie, acordnd medicamente gratuit pentru ngrijirea bolii la domiciliu. La
noi n tar, momentan, un bolnav ngrijit la domiciliu e necesar s suporte o parte
din costul medicamentelor (25-50% si n cazul unei familii cu greutti financiare
solicit spitalizarea pentru a se bucura de gratuitatea cstigat prin internare si
ncarc cheltuielile cu nc de nou ori valoarea medicamentelor. Impactul financiar
e mai mare atunci cnd persoana ce aduce venitul cel mai mare n familie e bolnav.
b. Impact habitual, adic necesitatea ca familia s se poat organiza, astfel
nct s poat acorda spatiul necesar separat celui n suferint, cu asigurarea
nevoilor fundamentale de care bolnavul are nevoie pe perioada ngrijirilor: cldur,
lumin, aerisire adecvat etc.Spatiul acordat celui bolnav poate necesita rearanjri
fat de distribuirea anterioar si s fie n contradictie cu necesittile sau scopurile
altor membrii de familie.

151

c. Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul n


care medicul de familie d verdictul de boal. Stresul legat de gravitatea bolii, de
probabilittile de evolutie, de prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei
afectiuni, de dependentele sau infirmittile pe care le poate genera duc la la ruperea
echilibrului familial si la adevrate crize. Adesea acest impact al bolii asupra
membrilor de familie se pot rsfrnge si asupra medicului de familie. Stresul psihic
poate creea dificultti n perceperea cauzelor si realittii bolii, iar suprarea unor
membrii de familie se poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie
pe care i consider "prtasi" la mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face uz
de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca" ct mai rapid boala.
d. Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai
scurte (n boli acute) sau mai lungi de timp (n bolile cronice infirmizante). Sarcinile
celui n suferint sunt preluate de alt membru. Dac cel bolnav este singurul
sustintor al familiei cu copii, acestia trebuie preluati de membrii familiei lrgite.
Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminat de actiunile
celorlalti membrii de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia s
identifice asemenea situatii de impas si s canalizeze actiunile sale prin cunostintele
despre familie n restabilirea echilibrului familiar. Modalittile folosite sunt:
1. o bun comunicare -medic de familie-bolnav-medic de familie-membriii
familiei -membrii de familie-bolnav si -membrii de familie ntre ei.
2. o adaptare compensatorie la nevoile familiei cu o persoan bolnav,
fcnd ajustrile necesare momentului n plan: financiar, organizatoric,structural si
emoional.
3. o coeziune familial solid preexistent bolii sau chiar un echilibru cstigat
prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familial scade
impactul bolii asupra familiei, fcnd-o valid n confruntarea cu boala.
II. Impactul familiei asupra bolii Fiecare membru de familie, dar n special
sistemul familial n totalitate poate influienta n cazul unei mbolnviri evolutia bolii,
152

a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n suferint la boal si a cresterii gradului


de suport psihic si fizic. Bolnavul nu poate fi nvinuit pentru boal, iar membrii de
familie e necesar s participe la preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l
scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe perioada ngrijirilor medicale.Impactul
familiei asupra bolii este desigur influientat de o serie de factori:
a. factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat c anumite boli
au un caracter predominant social, iar altele o component important social.
Situatia familiei n ierarhia social poate avea un impact asupra bolii, dup cum si
facilittile sociale acordate de unele sisteme sanitare pot veni n ajutorul familiei n
impas.
b. factorul cultural poate influenta familia n atitudinea acesteia sau unor
membrii ai si fat de medicul de familie si serviciile de sntate. Acesti factori
culturali pot influienta adresabilitatea la medicul de familie, complianta la
tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se implica n acordarea unor
ngrijiri recomandate.
c. factori traditionali (etnici, religiosi etc.) pot influenta pozitiv sau negativ
impactul familiei asupra bolii. Astfel ntlnim refuzul unor familii de a se adresa
medicului de familie sau de a accepta ngrijirile propuse apelnd la obiceiuri
populare, ngrijiri empirice sau asteptnd vindecri miraculoase.
Reactiile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus n
situatia de a constata:
1. Negarea bolii si aceasta cu ct gravitatea bolii este mai mare si prognosticul
mai rezervat. Scoaterea "n scen" a unei boli grave, face ca familia n relatia cu
medicul de familie s considere afectiunea ca o lovitur nedreapt a "soartei" (de ce
chiar el?). Negarea este reactia urmtoare: "Imposibil !!! Pn ieri, nu avea nimic!"
2. Nencrederea n precizia diagnosti-cului si speranta unor investigatii
suplimentare care s modifice evolutia si prognosticul bolii sunt manifestri

153

frecvente ale familiei fat de medicul de familie (-Dar poate ar trebui s fac analize
mai multe?)
4. Tristetea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reactii ale familiei la
impactul cu boala si n special atunci cnd evolutia acestei boli prezint aspecte
nspimnttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav.Medicul de familie
printr-o comunicare eficient si o relatie bun cu familia celui bolnav trebuie s o
determine s accepte situatia, s se adapteze compensator pentru a face fat
nevoilor celui n suferint dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei si a
mplinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si tristetea trebuiesc nlocuite cu
speranta.
Fazele terminale ale unei boli pot produce familiei emotii si reactii deosebite
la stress-ul determinat de gndul de a pierde pentru totdeauna pe cineva drag din
familie. Medicul de familie trebuie s acorde sprijin medical celui n suferint dar s
se ocupe si de problemele de adaptare la stress ale membrilor de familie.ngrijirea
bolnavului terminal n mediul familial este o optiune preferat n traditia poporului
romn. "Doresc s mor n patul meu", "n casa mea" si adesea din locuri ndeprtate
geografic "doresc s mor acas!".
Aceast optiune:
- reduce stress-ul familial;-reduce cheltuielile pentru societate;
- mentine demnitatea familiei.
Dar optiunea ngrijirilor terminale n caz de boal n unitti spitalicesti
specializate este preferat de familia cu o comunicare slab. Boala n faza terminal
are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de familie.
Astfel e cunoscut incidenta mare a morbidittii si mortalittii prin anxietate, panic,
depresie, suicid sau prin afectiuni psihosomatice: ulcer peptic, hipertensiune etc.
Gravitatea afectiunii determin adeseori severitatea simptomelor. Afectiunile
cu simptome mai putin severe (anxietate, panic, depresie, tulburri de adaptare,
154

tulburri ale persona-littii) pot fi tratate la domiciliu cu impact asupra familiei.


Unele manifestri severe precum cele psihotice sau formele de dement avansat
afecteaz grav familia si necesit internarea n servicii specializate. Decizia de a
spitaliza un membru de familie implic noi schimbri n sistemul familial. Adaptarea
la aceast variant necesit de asemenea interactiunea tuturor membrilor si a
medicului de familie. Schimbrile de structur, de roluri n cadrul familiei pe
perioada internrii necesit pstrarea coeziunii familiale si a pozitiei celui bolnav n
cazul vindecrii.
Pacientul internat este de obicei stresat prin pierderea anturajului familial,
complexat de multitudinea investigatiilor, procedeelor medicale si a numrului mare
de contacte noi stabilite n primele zile de internare (medici de salon, rezidenti,
studenti, asistente), precum si de succesiunea unor evenimente (investigatii
paraclinice, vizite n alai, contravizite). Familia ncearc s pstreze legtura,
implicndu-se n vizite dese, ajutor material, emoional si dorind s se implice n
programul de ngrijire. Dup stress-ul initial pacientul stabileste o comunicare
eficient cu personalul spitalului si procesul de adaptere la conditiile si timpul de
internare, d familiei sentimentul de nstrinare. Internarea n servicii psihiatrice pe
perioade foarte lungi poate da sentimentul pierderii unui membru. Adapterea
familiei la un asemenea stres implic un grad de perceptie ridicat al situatiei, o
comunicare eficient interuman si o coeziune deosebit.
Viata de familie trebuie s-si continue ciclul de dezvoltare si fiecare membru
al familiei s-si ating scopurile si telurile propuse. Trebuie pstrat dragostea,
respectul si demnitatea celui n suferint. Nici un efort nu este prea mare pentru
ceea ce aduce alinarea si mngierea n snul familiei confruntat cu boala.
Si rolul medicului de familie creste ca valoare n ngrijirile pe care le acord
celui bolnav de o boal fizic sau psihic, de o boal acut, cronic sau terminal,
dar si de a participa activ la pstrarea echilibrului familial, a coeziunii familiale si a
sntii familiei confruntat cu boala, deoarece "bolile exist din antichitate fr
155

vreo schimbare. Noi suntem cei care ne-am schimbat n sensul c am nvat s
surprindem n ele aspecte pe care alt dat le ignoram". (J.CHARCOT)

INSOIREA MURIBUNZILOR

Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila si


eutanasia activa, insotirea muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce in ce mai
mult parte integranta din practica geriatrica curenta. De fapt, daca un anumit numar
de bolnavi in varsta decedeaza brutal, altii, pe de alta parte, vor muri in mod
progresiv si traiesc, inainte de moarte, o perioada de mai multe zile sau de mai
multe saptamani in timpul carora este absolut necesar sa li se procure ingrijiri
adaptate, ca si pastrarea relatiei cu acestia. Oricare ar fi procesul sau procesele
patologice ce sunt la originea situatiei terminale (cancer, polipatologie, insuficienta
viscerala sau boala Alzheimer intr-un stadiu foarte avansat), raman esentiale un
anumit numar de obiective.
1. Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este
propriu, evitand transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau
izolarea intr-un loc special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza
bolnavul de mediul sau material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de
disconfort.
2. Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca:
-aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita
tulburarilor

de

comunicare

frecvente

(aici

exista

interese

de

evaluare

comportamentala a durerii).
-necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei
si ale atitudinii corpului in pat).

156

-este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei


atitudini de prostratie sau retragere.
-are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar
infirmierele si ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul.
-este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui
test terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala.
-daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai
mult de 90% din cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de
cereri de eutanasie de catre bolnavi dar mai ales de catre familie si ingrijitori.
Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor:
-durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un
mod foarte codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor
urmatoare:
Tipul de durere
Dureri

Medicatie
Morfinice majore morfina pe cale orala

intense

Clorhidrat la fiecare 4 ore


Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin

Dureri

de Antalgice morfinice minore

intensitate medie

Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la


4 ore
Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4
ore

Dureri

de

intensitate

mica Antalgice nemorfinice


Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore

Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut.

In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din


contra, la fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge
157

amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de
catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I
administram doza nocturna prescrisa).
Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament
eficace, si, conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor
ideilor primite se a acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect.
Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident.
Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod
fiziologic la batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai
activi. Trebuie deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la
batrani, 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de
intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza.
Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu
doze de morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi.
Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in
special la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind
clorhidratul de morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de
Moscontin la 12 ore. Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp
cu ultima doza de morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste
comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de
inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de
clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca bolnavul regurgiteaza trebuie
efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de aceasta data
doza orala in jumatate.
Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii
antalgice ale OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2
casete 8 ore, dar este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz
sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta.
158

-durerile de dezaferentatienervoasa beneficiaza de administrarea de


antidepresoare sau de anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol).
In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare,
compresiuni nervoase...) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau
Dexametazonul 4-16 mg/zi). Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la
durerile datorate metastazelor osoase, deseori asociate cu morfinice. Durerile
datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium,
-1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina care
precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore. In toate
cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o supraveghere a
tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor.
Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de
recuperare), dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod
eficace, fara alterarea vigilentei pacientului.
Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica.
Cand apar, trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace
prin mici doze de antiemetice sau de neuroleptice.

3. Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului


In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de
toate de gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin
voluminoase, bogate in calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de
preparate particulare exprimate de catre bolnav.
Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu
corticoterapie in doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului
si/sau a familei este aici primordiala.
Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul,
alegand lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu
159

cioc, pipete sau seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este
asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie
de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete.
Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii.
Acestea din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale
inlocuiesc in mod avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale,
conform experientei noastre si a celor cu care am putut face schimb de informatii
(pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml
ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).

4 .Asigurarea confortului:
Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai
trezuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor
prin masaj si decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului
si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila.
Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in
controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.
Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
-dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie
sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4
ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
-anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate
justifica prescrierea de doze mici de anxiolotice.
-contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de
tipul Valiumului.
-ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante
pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat
la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).
160

5. Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul


muribundului in varsta:
In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de
toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea
tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a
timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul
indispensabil in jurul rudei lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii.
Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei
terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile pe care le va avea familia in
sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul ulterior.
Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor.
Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul
bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru
familiile care o necesita).

6. Mentinerea comunicatiei:
Stiind:
-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.
-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine
bolnavul.
-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi
batrani vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin
intermediul atingerilor.
-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.
-ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a
bolnavului dar si a ingrijitorilor.

161

7.Satisfacerea nevoilor si cererilor:


Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav
fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale
si religioase pe care le poate exprima.

CONCLUZII:
Merita a fi subliniate 4 notiuni:
a) Mai mult de un deces din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de
75 de ani sau mai mult.
b) 70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au
loc la domiciliu intr-o ambianta familiala ci la spital sau intr-o institutie
sanitara de tip camin de batrani, unde profesinistii trebuie sa se formeze
pentru insotirea muribunzilor.
c) Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai
mult la individualizarea unor specificitati: ingrijiri paleative cancerologice,
ingrijiri paleative pentru pacientii cu SIDA, ingrijiri paleative in cursul bolilor
neurologice cu evolutie fatala. Deci ni se pare pertinent sa propunem
individualizarea,

valorizarea

si

instituirea

ingrijirilor

paleative

gerontologice.
d) Dar realizarea insotirilor si a ingrijirilor paleative necesita indiscutabil in
afara de formare, si stabiliarea comunicarii, a concertarii si a coordonarii
tuturor profesionistilor ce intervin in jurul pacientului, pe scurt, instaurarea
unei cooperari autentice de echipa multidisciplinara.

Eutanasia si suicidul asistat medical, din nou in actualitatea dezbaterii


internationale
Dezbaterile asupra eutanasiei (E) si suicidului asistat medical (SAM) au devenit
permanente, continui, pe acest fond, periodic, in similitudine cu evolutia unei boli
162

cronice, avand loc "acutizari". O astfel de "acutizare" a fost declansata recent in


cadrul Adunarii Parlamentare a Consiliului Europei de Raportul privind Eutanasia
(doc. 9898) supus Comitetului pentru Afaceri Sociale, Sanatate si Familie de dl. Dick
Marty, avocat din Elvetia in sedinta din 10 septembrie 2003, raport care sustine E si
decriminalizarea ei; raportul a fost aprobat intr-o rezolutie cu 15 voturi pentru, 12
voturi contra (printre membri comitetului care au votat aflandu-se si reprezentantii
Romaniei), urmand a fi supus discutiei Adunarii Parlamentare in sesiunea din 26-30
ian.2004. Raportul Marty, cum era si de asteptat, a determinat mai multe luari de
pozitie ale unor organisme europene de tip ong, recunoscute de Consiliul Europei,
ale unor cercuri medicale, de bioetica si personalitati - lideri de opinie. Intre acestea,
pozitia cea mai prompta si mai energica a avut-o Asociatia Europeana de Ingrijiri
Paleative, EAPC (European Association for Palleative Care) cea mai mare asociatie de
profil cu peste 50.000 de persoane membre, reprezentand 29 asociatii din 19 tari
europene; primul semnal, informand Comitetul director al EAPC l-a dat SFAP
("Societe Francaise d'Accompagnement et de Soins Palliatifs") cea mai mare
societate de profil din Franta. Societatea Romana de Paleatologie si Tanatologie,
activa in Romania din 1998, membra a EAPC din anul 2000, a fost solicitata oficial de
Comitetul director al acestui organism ca, alaturi de celelalte 28 asociatii nationale
membre, sa ia in discutie Raportul Marty si sa-si delimiteze pozitia, facand-o
cunoscuta autoritatilor nationale si in special, parlamentului. Inainte de a prezenta
succint continutului "Raportul Marty" este necesar de amintit istoricul recent al
schimbarilor de reflexie in domeniul eutanasiei.
- In 1996, pentru prima oara in istorie, un guvern democratic a elaborat o lege care
autorizeaza E si SAM in anumite conditii; este vorba de "Decret asupra Drepturilor
Muribunzilor" - Teritoriul de Nord al Australiei. In 1997 parlamentul a abrogat
aceasta lege printr-un amendament adus decretului din 1978 al teritoriului de Nord
(auto-guvernat) al Commonweallth.

163

- In acelasi an, SAM, dar nu E, a fost legalizat in statul Oregon, USA, conform
"Decretului asupra mortii in demnitate".
- In aprilie 2001 a doua Camera a parlamentului olandez a adus modificarile
necesare codului penal pentru a legaliza E si SAM, in unele circumstante. Legea a
intrat in vigoare in aprilie 2002.
- La putin timp, 16 mai 2002, camera reprezentantilor a parlamentului federal al
Belgiei a votat in favoarea legalizarii eutanasiei.
Formule mai nuantate, alternative, sunt practicate in USA prin utilizarea unor
instrumente cum sunt "testamentul de viata" (living will) sau "directivele date in
avans" (advances directives).
De adaugat ca intr-un numar de tari europene legalizarea E, incercarile de
legiferare, opiniile pro se confrunta cu opozitia asociatiilor profesionale ale medicilor
si asistentilor medicali si, de asemenea, ale organizatiilor de ingrijri paleative. Pe
scurt, despre continutul si argumentele raportului Marty. Argumentele principale ale
raportului in favoarea E si decriminalizarii sale invoca in primul rand
autodeterminarea si autonomia personala: fiecare individ, prin prisma respectului
pentru deminitate si valorile sale, are dreptul sa ia decizii in ceea ce priveste propria
viata sau moarte, in concordanta cu propriile sale valori si credinte si fara ca acest
lucru sa ii fie impus. Este o problema de libertate de alegere si de egalitate in fata
mortii. Acest drept nu implica insa nici o obligatie din partea medicilor de a lua parte
la actul de E. Nimeni nu are dreptul de a impune pacientilor terminali si muribunzi
obligatia de a trai intr-o suferinta insuportabila, atunci cand ei insisi si-au exprimat in
mod persistent dorinta de a se sfarsi. Medicii au acceptat exceptii la preceptele eticii
medicale in privinta avorturilor, de exemplu, care se practica legal de multi ani.
Exista o schimbare de atitudine sociala asupra sinuciderii; pana acum exista o
singura atitudine - de a nu se respecta alegerea unei persoane de a-si lua viata si a
emite judecati asupra acestei alegeri. Desi ingrijirile paleative sunt absolut esentiale
in incercarea de a usura durerea si suferintele pacientilor terminali si muribunzi, unii
164

pacienti le gasesc inadecvate. Ingrijirile paleative nu pot, in toate circumstantele, sa


rezolve durerea insuportabila si suferinta. Teama si lipsa demnitatii pot fi cel mai
bine percepute si evaluate numai de pacientii insisi.
Suferinta individuala poate conduce la decizii diferite la sfarsitul vietii, dar
fiecare alegere a unui om merita respect.
Depresia nu trebuie sa determine decizia si aceasta impune ca medicul sa
cunoasca bine cazul respectiv, iar cererea pentru E sa fie persistent exprimata.De
cand, si acolo unde, "eutanasia pasiva" - intreruperea tratamentului sau sustinerea
unor manevre care vor conduce la moarte au fost admise atat in circumstante etice
cat si legale, este dificil de a face distinctia morala intre acestea si "eutanasia activa".
Eutanasia pare a fi practicata extensiv in secret. Deciziile se iau intr-o maniera
arbitrara, ele depinzand de hazard, ex: doctor "simpatetic", adica acel doctor care
intra in rezonanta cu pacientii sai, prin compasiune. Presiunile care se exercita la
sfartitul vietii sunt mai mari daca se exercita fara transparenta, in conditii obscure.
Distanta dintre lege si practica trebuie reconsiderata, daca respectul pentru regulile
legii este mentinut. Desi abuzurile nu vor disparea dupa legiferare (exista vreo
legislatie care elimina abuzul?) ele vor fi cu siguranta reduse. Dezbaterile asupra
eutanasiei ne pun astazi, fata in fata cu doua valori: una afirma dreptul individului de
a lua decizii in ceea ce priveste propria viata sau moarte, in concordanta cu propriile
sale credinte si valori, atata timp cat nu face rau altora, iar cealalta neaga acest
drept atata timp cat acest act nu poate fi indeplinit de un medic fara ca acesta sa nu
fie pedepsit; ca avocat si ca legislator, dl. Marty noteaza ca in intreaga lume medicii
incheie viata pacientilor, adesea in secret, si nu cu un sentiment de vinovatie. Legea
pare sa ignore acest fapt de viata, desi ar trebui sa aiba curajul sa i se adreseze.
Decriminalizarea eutanasiei, mai degraba decat pastrarea tacerii, ne poate face sa o
supervizam mai bine si sa o si prevenim. Prin clarificarea situatiei, putem ajuta la
reducerea incidentei E. Dl. Marty crede ca numai prin proceduri supervizate si reguli
clar definite pentru utilizare, sub forma cerintelor de ingrijri, se va pune punct
165

intregului sistem arbitrar pe care il avem azi in cele mai multe tari europene.
Legiferarea unor reguli deschide drumul pentru o abordare mult mai prudenta a
acestor practici. Are un pacient dreptul sa ceara cuiva sa ii curme viata, si daca el nu
poate sa formuleze aceasta cerere, poate cineva din familie sa aibe dreptul sa faca
acest lucru pentru el? Cred, afirma raportorul, ca legea trebuie sa gaseasca solutii
pentru asemenea cereri, ca si pentru precautiile ce trebuie luate, in special in
obtinerea consensului si a altor cerinte de ingrijire. Deschiderea este un sine qua
non al drepturilor omului si a demnitatii umane. Aceasta exista rar in cazul E, in
particular si pentru ca multi medici refuza. Avem nevoie de mai multe dezbateri
publice pe larg, precum si de studierea tuturor aceste aspecte. Se poate observa ca,
desi raportul pledeaza si argumenteaza asupra legiferarii eutanasiei, nu exclude, ba
dimpotriva, cere dezbateri publice largi si studierea tuturor aspectelor. Prezentarea
argumentelor proeutanasie (in cazul de fata ale recentului raport Marty, care este
doar ultimul, precedentul fiind prezentat, tot in Parlamentul Europei in urma cu
cativa ani, cunoscut ca Raportul Schwartzenberg dupa numele initiatorului) nu
reprezinta catusi de putin vreo adeziune la argumentele respective a semnatarului
acestui articol; aceasta precizare se impune, fiindca cu alte prilejuri cand a trebuit sa
ma refer si la sustineri ale E si SAM pentru o informare corecta si baza de dezbateri
necesare, am fost etichetat gresit de radicalii antieutanasie, care nu tolereaza nici
macar discutii asupra subiectului, ca un sustinator. Vazand deci mai sus argumentele
prezentate in cadrul raportului Marty se impune si examinarea argumentelor
impotriva eutanasiei si suicidului asistat medical. Acestea au fost formulate de
organizatiile profesionale ale medicilor si asistentilor medicali, alte organizatii nonguvernamentale care promoveaza ingrijirile paleative si in primul rand EAPC,
organizatie non-guvernamentala importanta a Consiliului Europei care, drept reactie
la recentul raport Marty, incearca o conjugare a pozitiilor organizatiilor de profil
nationale, a altor organisme cu profil etic, de drepturi ale omului, confesionale.

166

Alternativa etica a eutanasiei si suicidului asistat medical o constituie, cum se stie,


ingrijirile paleative (I.P.).
CONCEPTE SI DEFINITII ALE INGRIJIRII PALEATIVE
Prima definitie apartine EAPC si a fost reluata si dezvoltata mai tarziu de OMS;
ea include unele norme si valorile subiacente ale ingrijirilor paleative, pe cand
definitiile SAM si E nu spun nimic despre normele si valorile asociate cu ceea se
defineste.Cand expresia "fait mourir a la demande" este utilizata, este vorba de o
descriere tehnica a actului bazata pe procedura utilizata - cel mai adesea injectarea
unui barbituric care induce o coma, urmata de administrarea de relaxante neuromusculare (curara) care determina o oprire a respiratiei, letala rezulta necesitatea
unei distinctii nete intre "ceea ce este" .Ingrijirile paleative sunt un domeniu de
ingrijire recunoscut si in plina expansiune. Dar ceea ce se intelege exact prin I.P.,
unde si cand incep si unde se termina (faza si tipul de boala, prognosticul si mediu
de ingrijire) continua sa faca obiectul unor dezbateri fara sfarsit (Ten Have H,
Janssens, 2001, Ten Have H, Clark D, 2002). Exista diferente regionale, nationale si
culturale in abordarea si organizarea I.P.
Aceste diferente, puncte de vedere se regasesc in practica profesionala.
Definitia EAPC (1989) reluata de OMS a reusit sa unifice diversele miscari si
organizatii de I.P. existente in diferitele tari europene, fiind recunoscuta de OMS in
documentul "Cancer pain relief and palliative care" (Soulagement de la douleur du
cancer et soins palliatifs) 1990.
Mai recent (2002), o noua definitie, mai ampla, vine sa intregeasca pe cele
anterioare: "I.P. sunt o abordare care amelioreaza calitatea vietii pacientilor si a
familiilor lor care trebuie sa faca fata problemelor pe care le ridica o boala evolutiva.
Aceasta abordare se refera la prevenirea si alinarea suferintelor, gratie unei
identificari precoce, unei evaluari riguroase si unui tratament eficace al durerii si al
oricarei alte probleme, fizice, psihosociale si spirituale.
167

I.P.:
Aduc o alinare a durerii si a altor simptome.
Respecta viata si considera moartea ca un proces natural.
Nu urmaresc nici grabirea nici intarzierea mortii.
Integreaza aspectele psihologice si spirituale ingrijirii.
- Propun un sistem de sustinere care ajuta pacientii sa duca o viata cat mai
activa posibil pana la moarte.
- Utilizeaza o abordare in echipa pentru a raspunde nevoilor pacientilor si
familiilor lor, inclusiv in perioada de doliu daca se impune.
- Amelioreaza calitatea vietii si pot avea, de asemenea, o influenta pozitiva
asupra evolutiei bolii.
- Se aplica precoce in evolutia bolii, in conjunctie cu alte tratamente care
privesc prelungirea vietii ca de ex. chimioterapia sau radioterapia incluzand
explorarile necesare pentru a intelege mai bine si pentru a aborda mai
adaptat complicatiile.
Pe de alta parte sunt notiuni, concepte, tehnici, controversate, care necesita
discutii, precizari, delimitari pentru o deslusire a sensurilor si incadrarii corecte a
unei conduite sau alteia:
- Moartea medical asistata
- Refuz/abandon al unui tratament inutil
- "Sedarea terminala"
Exista un numar de definitii ale E si SAM care au fost formulate pana in
prezent. Adeptii ingrijirlor paleative considera ca nici unul din gesturile urmatoare
nu trebuie sa fie considerat ca E, in cadrul definitiilor utilizate:
- A refuza un tratament inutil
- A opri un tratament inutil
- "O sedare terminala" (folosirea de sedative pentru a alina suferintele
intolerabile ale ultimelor zile).
168

A face sa moara cateodata, cu ajutorul unor medicamente, fara


consimtamantul sau, de maniera non-voluntara (persoana este incapabila sa-si dea
consimtamantul) sau involuntara (contra vointei persoanei), nu este eutanasie ci
moarte ("murder", "meurtre"). E nu poate fi deci decat voluntara (Materstvedt L., J.
Kassa S 2002, Griffiths J.Bood A, Weyers H, 1998). In consecinta, expresia utilizata
frecvent E voluntara nu trebuie adoptata pentru ca presupune ca ar exista si E
involuntara. In literatura, ca si in dezbaterea publica, se face o distinctie intre E zisa
activa si E zisa pasiva.

E este activa prin definitie si deci termenul de E pasiva este o contradictie. Se


recomanda adoptarea definitiilor urmatoare:
- E este a oferi moarte la cerere (omorarea, uciderea la cerere) si ea
poate fi definita ca un act realizat de cate un medic care ofera solutia
mortii intentionat unui bolnav, prin administrarea de medicamente la
cererea bolnavului competent si care doreste (bolnav competent - cu
discernamant conservat integral si informat).
- SAM poate fi definit ca actul medicului care ajuta intentionat o
persoana sa se sinucida furnizandu-i medicamente pe care si le va
administra singur, la cererea sa voluntara si competenta.
Aceste definitii, clarificari, analize reprezinta opinia EAPC si, dincolo de faptul
ca se constituie in argumente anti E si anti SAM, ofera o revizuire a unor definitii si
concepte cu care se opera pana in prezent.

169

PRINCIPIILE PENTRU CARE MILITEAZA EAPC


(SI ASOCIATIILE NATIONALE MEMBRE)

EAPC are datoria de a sublinia i de a promova importana acompanierii (n


sens comprehensiv, suportiv i de ngrijire activ - caring) pacienilor atini de o
boal incurabil, conform definiiei OMS 2002, a I.P.
I.P. caut s previn i s reduc suferina i disperarea trite de bolnavi la
sfritul vieii. Respectul autonomiei este un obiectiv important al I.P.; ele caut s
intreasca i s restaureze autonomia i nu s o distrug. Accesul la I.P. de calitate
trebuie sa fie facilitate printr-o politica nationala si internationala care aloca resurse
echipelor multidisciplinare de I.P. in toata Europa. Pentru o abordare si definire a
pozitiei de principiu, conforma cu obiectivele sale, EAPC si-a constituit un Grup de
reflexie etica, format din experti - bioeticieni, juristi, medici, psihologi etc., care
incepand cu anul 2001 s-au intalnit de 3 ori: la al 7-lea Congres EAPC Palermo, aprilie
2001, la Trondheim, Norvegia in septembrie 2001 si la Sion, Elvetia in 2002. Un
acord si un document de consens au fost elaborate si prezentate Comitetului
Drector al EAPC in aprilie 2002. Grupul de reflexie si-a delimitat urmatoarea pozitie:
1.

Admite emergenta in Europa a mai multor atitudini privind E si SAM si


necesitatea de a incuraja o dezbatere activa cu acest subiect.

2.

Analiza atitudinii privind E si SAM de catre profesionisti si de catre


populatia generala, ca si analiza experientei pe care o au, pot alimenta o
dezbatere mai larga. Totodata se constata ca majoritatea studiilor au unele
slabiciuni metodologice, ceea ce ridica indoieli in ceea ce priveste baza de
date. De aceea, recomanda o mai buna coordonare a abordarii acestor
date.

3.

Cererile individuale de E si de SAM sunt de origini complexe si se bazeaza


pe factori personali, psihologici, sociali, culturali, economici si demografici.
170

Astfel de cereri necesita un anume respect, o atentie vigilenta ca si o


comunicare deschisa in context clinic.
4.

Cererile de E si SAM sunt adesea modificate, reformulate de alternativa I.P.


complete (de care pacientul ia cunostinta si la care adera) Pentru aceste
persoane care cer E sau SAM se impune sa poata avea acces la I.P.

5.

E si ajutorul la sinucidere nu trebuie sa faca parte din responsabilitatea I.P.

Pe baza opiniilor Grupului de Etica (Ethic Task Forces) si adaugand opiniile


proprii, EAPC isi exprima urmatoarea pozitie fata de Raportul Marty privind
legalizarea E si a SAM ca si fata de alte initiative si demersuri asemanatoare.

ntruct EAPC reprezinta majoritatea oamenilor ce lucreaza in domeniul I.P.,


aceasta organizatie ia in consideratie in mod foarte serios problema eutanasiei. Un
grup de lucru a studiat aspectele actuale si a elaborat recent un document de luare
atitudine: "Eutanasia si suicidul asistat: un punct de vedere al Comisiei Etice a EAPC"
(Ethics Task Force). Acest document este adoptat de bordul asociatiei si reprezinta
pozitia oficiala a EAPC.

Cerem membrilor Adunarii Parlamentare s ia n considerare aceast poziie


atunci cnd discut raportul Marty. Raportul Marty n sine este inconsistent i
amestec aspecte diferite, pornind de la opinia publica si pana la procesul de luare a
deciziei clinice. Asumarile sunt facute si folosite ca baza de argumente in afara unui
minim de cunostinte in practica ingrijirii pacientilor muribunzi. Acest raport intoarce
problema in jos. In timp ce demersul rezolutiei in sine deschide pledoaria unei
cercetari mai intense, el clacheaza in pledoaria legalizarii eutanasiei. Cerem Adunarii
Parlamentului European sa tina seama de urmatoarele lucruri:

171

- eutanasia, chiar daca este o parte a practicii in diferite tari, este o


exceptie si trebuie sa ramana asa.
- exceptiile nu sunt o baza buna pentru legalizare.
- deciziile asupra sfarsitului vietii pot fi luate numai daca ingrijirile
paleative adecvate se ofera.
- I.P. adecvate trebuie sa fie disponibile si accesibile pentru pacientii
muribunzi.
- I.P. adecvate includ o infrastructura adaptata a institutiilor de I.P. si
profesionisti specializati.
- profesionistii specializati si institutiile de ingrijiri de sanatate necesita o
infrastructura adecvata a dobandirii cunostintelor, de exemplu,
programe de cercetare si formare.
- orice incercare de a legaliza E trebuie precedata de o dezvoltare a I.P. de
buna calitate, insemnand dezvoltarea si finantarea institutiilor de I.P., a
profesionistilor si a formarii.
- orice legalizare referitoare la deciziile ce se iau la sfarsitul vietii trebuie
sa se bazeze pe practica ingrijirii si pe nevoile pacientilor".

Concluzii:
EAPC consider neetice discuiile privind legalizarea E pentru pacientii
terminali, atata timp cat pacientii nu primesc ingrijiri adecvate in toate tarile
europene. De aceea cerem de urgenta Consiliului Europei sa acorde prioritate in
imbunatatirea I.P. in toate tarile europene, in loc sa-si iroseasca energia si resursele
in aspecte privind legalizarea E."

172