Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
24 ore teorie
36 ore instruire practic
22. Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei (*) Este inclus i mijlocul
ajuttor pentru absorbia urinei, minim 2 mijloace ajuttoare pentru
absorbia urinei/zi.
23. Evaluarea asiguratului: stabilirea i aplicarea unui plan de ngrijiri n controlul
durerii i altor simptome asociate bolii i reevaluarea periodic
24. Evaluarea mobilitii, a capacitii de auto-ngrijire, a riscului de apariie al
escarelor sau gradul escarelor, identificarea nevoilor nutriionale i
recomandarea dietei i modul de administrare, implementarea interveniilor
stabilite n planul de ngrijiri i reevaluarea periodic - de ctre asistentul
medical
25. Masaj limfedem i contenie elastic
26. Masaj limfedem cu pomp de compresie
27. Montare TENS
28. Analgezie prin blocaje nervi periferici
29. Administrare medicaie prin nebulizare
30. Aspiraie gastric
31. Aspiraie ci respiratorii
32. Paracentez
33. Ventilaie noninvaziv (*) se efectueaz sub supravegherea medicului
pneumolog sau medicului cu specialitatea anestezie i terapie intensiv care
i desfoar activitatea ntr-o form legal la furnizorul de ngrijiri medicale
la domiciliu / ngrijiri paliative la domiciliu
34. Alimentaie parenteral alimentaie artificial pe cateter venos central sau
periferic (*) se efectueaz sub supravegherea medicului cu specialitatea
anestezie i terapie intensiv care i desfoar activitatea ntr-o form legal
la furnizorul de ngrijiri medicale la domiciliu / ngrijiri paliative la domiciliu.
Serviciul nu include alimentele specifice.
12
Criteriile de prioritate
13
14
17
19
Referitoare la:
1. Cererea de solicitare servicii medicale de ngrijiri la domiciliu/paliative
Lips semntur
2. Declaraie pacient
Lips semntur
3. Declaraie mputernicit
Lips semntur
22
ACTE NECESARE
24
ngrijirea escarelor;
ngrijirea stomelor;
ngrijirea fistulelor;
Aplicare de pampers;
Efectuarea electrocardiogramei;
Monitorizare glicemie.
Avnd n vedere prevederile art. 37 alin. (2) si ale art. 76 alin. (1) lit. p)
din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea i
funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, publicata n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, precum i Hotrrea
Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 20 din 19
mai 2003 pentru aprobarea Standardelor pentru acreditarea furnizorilor de ngrijiri
medicale la domiciliu, n temeiul dispoziiilor art. 77 alin. (2) din Ordonana de
urgenta a Guvernului nr. 150/2002, preedintele Casei Naionale de Asigurri de
Sntate emite urmtoarea decizie:
ART. 1 Se aprob Standardele pentru acreditarea furnizorilor de ngrijiri
medicale la domiciliu, prevzute n anexa care face parte integrant din prezenta
decizie.
ART. 2 Direciile de specialitate ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
casele de asigurri de sntate, Subcomisia naional de acreditare a furnizorilor de
ngrijiri la domiciliu, furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu vor duce la ndeplinire
prevederile prezentei decizii.
ART.3 Prezenta decizie va fi publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I
26
NORME METODOLOGICE
serviciilor
27
28
acordarea
primului
ajutor,
prin
anunarea
cadrelor
Art. 11.
Art. 13. Drepturile salariale aferente lunii decembrie 2008 i trimestrului 1 2009 se
asigur, potrivit OG nr. 2/2009 din bugetul Ministerului Sntii, din fonduri de la
bugetul de stat i din venituri proprii.
reorganizarea, restructurarea,
Administraiei
si
Internelor.
cuprinsul
contractului
de
35
Art. 17. (1) Conducerea unitilor sanitare publice cu paturi al cror management a
fost transferat este obligat s respecte toate celelalte prevederi legale din Legea nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sanitar, cu modificrile i completrile
ulterioare, care se aplic spitalelor publice.
(2) Spitalele publice al cror management a fost transferat vor respecta i:
a) ordinul ministrului sntii privind aprobarea normativelor de personal;
Numrul de posturi minimal obligatoriu stabilit n baza prevederilor din actul
normativ mai sus stipulat poate fi majorat la propunerea motivat a unitilor
sanitare cu aprobarea Primriei Municipiului Bucureti/autoritilor administraiei
publice locale, n condiiile legii i cu ncadrarea n cheltuielile de personal aprobate
n bugetul de venituri i cheltuieli al fiecrei uniti sanitare publice.
36
ale personalului contractual din unitile sanitare publice din sectorul sanitar,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 125/2005, cu modificrile i
completrile ulterioare, pentru funcia de manager se stabilete de Primria
Municipiului Bucureti/autoritile administraiei publice locale.
g) ordinul
ministrului
sntii
pentru
aprobarea
Normelor
privind
Art. 19. Spitalele publice transferate sunt instituii publice finanate integral din
venituri proprii i funcioneaz pe baza autonomiei financiare. Veniturile proprii ale
acestora provin din sumele ncasate pentru serviciile medicale i alte prestaii
efectuate pe baz de contract, precum i din alte surse, conform legii.
Art. 20. Spitalele publice transferate primesc, n completare, sume care se utilizeaz
numai pentru destinaiile pentru care au fost alocate, dup cum urmeaz:
a) de la bugetul de stat prin bugetul MS, sumele aferente cheltuielilor de
personal pentru medicii rezideni, pentru personalul angajat n activitatea
de cercetare, pentru salariaii din cabinetele de planning familial din
spitale, din unitile i seciile de spital cu profil recuperare distrofici si
neuropsihomotorie, copii bolnavi HIV/SIDA, din dispensarele si cabinetele
TBC, LSM, boli infecioase, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sanitar, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i prin
bugetul Ministerului Educaiei, Cercetrii i Inovrii pentru spitalele clinice
cu secii universitare ;
b) de la bugetul propriu al judeului, pentru spitalele judeene ;
c) de la bugetele locale, pentru spitalele de interes judeean sau local.
Art. 23. Spitalele publice transferate pot derula programe naionale de sntate
finanate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate i din
transferuri de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sntii ctre FNUASS.
Derularea programelor i raportarea indicatorilor specifici programelor se face,
potrivit reglementrilor emise de Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri
de Sntate.
Art. 24. Spitalele publice transferate pot realiza venituri suplimentare din: donaii i
sponsorizri, legate, asocieri investiionale n domenii medicale ori de cercetare
medical farmaceutic, nchirierea unor spaii medicale, echipamente sau aparatur
medical ctre ali furnizori de servicii medicale, n condiiile legii; contracte privind
furnizarea de servicii medicale ncheiate cu casele de asigurri de sntate private
sau ageni economici; editarea i difuzarea unor publicaii cu caracter medical;
servicii medicale, hoteliere sau de alt natur, furnizate la cererea unor teri; servicii
de asisten medical la domiciliu, furnizate la cererea pacienilor; contracte de
cercetare i alte surse; alte surse, conform legii.
Art. 28 (1) Ministerul Sntii analizeaz i evalueaz periodic i ori de cte ori este
nevoie sau la sesizarea organelor abilitate ale statului performanele unitilor
sanitare publice cu paturi, care sunt n relaii contractuale cu casele de asigurri de
sntate, indiferent de subordonarea lor sau de titularul dreptului de administrare
asupra lor, numind o comisie de evaluare.
(2) Comisia prevzut la alin. (1) va fi constituit prin ordin al ministrului
sanatatii la propunerea Primriei Municipiului Bucureti/autoritilor administraiei
publice locale.
(3) La propunerea comisiei prevzute la alin. (2) managerul i consiliile
consultative pot fi revocai prin act administrativ al Primriei Municipiului
Bucureti/autoritilor administraiei publice locale.
Art. 29. Ministerul Sntii este abilitat sa exercite controlul privind respectarea
legislaiei specifice sistemului sanitar, serviciile medicale desfurate, respectarea
normelor de igien sanitar i a drepturilor pacientului.
41
43
45
Starea pacientului
Aceasta se apreciaz de ctre medic care decide, cu acordul pacientului, locul unde
va fi tratat. Asistentul medical va face o apreciere a strii de sntate i a posibilitii
sale reale de a implementa planul de ngrijire i va conlucra cu medicul la luarea
deciziei.
Tolerana familiei i gradul de cooperare
n geriatrie, ca i n pediatrie, dialogul se poart n mare msur cu familia care
trebuie astfel abordat i educat nct s realizeze un climat de via familial
normal ducnd la reuita aciunilor de ngrijire. Se face o apreciere a situaiei
familiale a vrstnicului:
1. Dac are familie:
Familia este nchegat i are funciile pstrate sau prezint carene morale i de
solidaritate.
Profesionitii de sntate:
medicul
48
ngrijirile la domiciliu au un pre de cost de 20 de ori mai mic dect cele din
instituiile cu paturi. Prin transferul ngrijirilor spre comunitate:
se reduce numrul spitalelor,
scade numrul zilelor de spitalizare,
crete numrul spitalizrilor alternative,
asistena medical devine asisten medico-social i ngrijiri ngrijiri de
sntate care sunt mai adaptate nevoilor pacienilor vrstnici.
asigur toate condiiile pentru a se simi bine plus societatea altor persoane
vrstnice.
Cnd aparintorul se ntoarce de la serviciu vine la acest centru i-l ia acas.
Aceste centre sunt necesare n primul rnd pentru persoanele n vrst care nu pot
fi lsate singure acas din cauza riscului de a provoca accidente casnice involuntare
sau alte evenimente neplcute.
MASA CALDA LA DOMICILIU
Se poate asigura prin servirea unei mese calde mai ales persoanelor vrstnice
care triesc singure i au un grad redus de autoservire. Aceasta se realizeaz prin:
50
PROCESUL DE NGRIJIRE.
1 Culegerea
datelor
2. Analiza i
interpretarea
datelor
5. Evaluarea
rezultatelor
3. Planificarea
interveniilor
4. Aplicarea
ngrijirilor
5.
Evaluare
a
rezultate
lor
4.
Aplicarea
ngrijirilo
r
Culegere
a
datelor
Beneficiar
de servicii
de sntate
2. Analiza
i
interpret
area
datelor
3.
Planificare
a
interveniil
or
51
1. Culegerea de date
Despre pacient sau beneficiar.
Despre problema de sntate.
Despre obinuine de via.
Culegerea datelor este un proces continuu, nentrerupt de observaii,
ntrebri i notri privind starea de sntate a beneficiarului de sntate.
a) Tipuri de informaii culese:
Date obiective (observate direct).
Date subiective (expuse de pacient).
Informaii trecute.
Informaii actuale.
Date despre modul de via, obiceiuri, mediu, anturaj.
b) Scopul urmrit:
Identificarea problemelor.
Rezolvarea problemelor pacientului.
c) Date relativ stabile:
Nume, vrst, sex, stare civil.
Ras, limb, religie, cultur.
Ocupaie, ritm de via.
Evenimente biografice legate de sntate (sarcini, intervenii
chirurgicale, accidente etc.).
Grup sanguin.
Deficiene senzoriale, proteze.
Alergii.
d) Date variabile:
Funcii vitale (temperatur, tensiune arterial, respiraie, puls).
52
Apetit.
Somn.
Micare.
Eliminare.
Intensitatea durerii.
Reacii la tratament.
Anxietate.
Stres.
Confort sau disconfort.
Depresie.
Grad de autonomie.
Capacitatea de comunicare.
Observaii:
Datele culese sunt la dispoziia ntregii echipe de ngrijire i sunt folosite ca un
instrument de lucru, actualizat zilnic, regulat, funcie de evoluia strii de sntate.
Pentru culegerea datelor se folosesc mai multe surse de informaii:
1 Sursa primar pacientul:
Observare.
Interviu.
2 Surse secundare:
Familie.
Anturaj.
Membrii echipei de sntate.
Documente medicale.
Scheme de referin.
53
e) Observaia:
Este elementul de baz n practica nursingului.
Presupune capacitate intelectual deosebit.
Este un proces mintal activ.
Se bazeaz pe subiectivismul persoanei care face observaia.
Observaia implic folosirea simurilor vz, auz, miros, tact.
f) Interviul:
Este o discuie un dialog cu pacientul.
Este dependent de:
o Momentul ales.
o Intimitatea creat.
o Starea de confort.
o Abilitatea asistentului medical de a pune ntrebri.
o Atitudini de respect.
o Capacitatea de a asculta.
o Empatia.
Se pun ntrebri deschise ce permit exprimarea pacientului.
Exemple:
ntrebare nchis: - Ai dormit bine?
Rspunsul va fi monosilabic: - Da sau Nu.
ntrebare deschis: - Putei s-mi spunei cum a-i dormit?
Rspunsul va fi elaborat, descriptiv.
Condiiile unui bun interviu:
o Se folosete vocabularul adaptat.
o Nu se repet ntrebrile.
o Ascultarea se face cu rbdare, fr grab sau ntreruperi.
54
Observaii:
n cadrul interviului pot aprea probleme nc neobservate la ntrebri ca cele
de mai jos:
Ce ateapt pacientul de la interviu?
Ce ateapt de la asistentul medical?
Cum crede c poate contribui?
Cum suport problemele de dependen?
Ce-l deranjeaz mai mult?
Cum privete viitorul?
Ce intenioneaz s fac?
Asistentul comunitar poate observa totodat i reacia pacientului:
Cum se comport?
Cum reacioneaz fa de asistent?
Ce atenie acord problemele de sntate?
Ce ntrebri pune?
Ce poate face singur?
Cum sunt satisfcute nevoile fundamentale?
Ce probleme de sntate acuz?
Clasificarea datelor n:
Date de independen.
Date de dependen.
Stabilirea problemelor de ngrijire.
Necunoaterea prioritilor.
DIMENSIUNE
BIOLOGIC
DIMENSIUNE
CULTURAL
DIMENSIUNE
PSIHOLOGIC
PACIENT
DIMENSIUNE
SPIRITUAL
DIMENSIUNE
SOCIAL
Observaii:
Exist trei tipuri de diagnostice de ngrijire:
o Diagnostic actual cu manifestri ce pot surveni dac nu se
intervine.
o Diagnostic potenial cu probleme ce pot surveni dac nu se
intervine.
o Diagnostic posibil cu probleme a cror prezen nu este sigur.
La baza planificrii interveniilor st procesul decizional
Factorii responsabili de apariia problemelor pot fi grupai astfel:
o Factori externi.
o Factori interni.
o Factori de risc (alcool, tutun, cafea, noxe).
o Personalitatea.
o Necesitatea.
o ntmplarea.
o Antecedentele.
Altfel spus:
o Factori medicali.
o Factori extramedicali: economici, sociali, politici.
57
Am o problem
I
Se folosete
ordinea
Se culeg
Definesc problema
inormaiile
prioritilor
Cunoscut
II
Cauz
Se analizeaz
Se caut cauza
Necunoscut
datele culese
Se formuleaz soluii
Se definesc soluiile
III
Formularea
obiectivelor
1 Obiective
de ngrijire
2 Consecine posibile
Se alege soluia
optim
SE IA DECIZIA
Pentru aplicarea
deciziei
IV
1.
Executarea
Se elaboreaz plan de
Se aplic decizia
intervenii
interveniilor
2.
3. Planificarea ngrijirilor
Definiie: planificarea ngrijirilor presupune stabilirea unui plan de intervenii
pe etape de desfurare cu stabilirea mijloacelor de intervenie i a precauiilor ce
trebuie luate.
59
Cine?
Ce?
Cum?
Cnd?
n ce
fel?
Problema
de
dependen
Sursa de
dificultate
(agent
etiologic)
Diagnostic
de ngrijire
Diagnostic de ngrijire
60
Obiectiv
n ce fel?
Cine?
care st la baza
deciziei
Ce?
Cnd?
Cum?
4. Aplicarea interveniilor
Este a patra etap a procesului de ngrijire.
Se realizeaz contient i voluntar intervenii planificate pentru a obine
rezultatul ateptat.
n executarea practic a interveniilor sunt antrenai pacientul,
asistentul medica, echipa de ngrijire, familia, serviciile de sntate.
Important:
Intervenia trebuie s fie formulat clar i precis.
Se va indica cui se adreseaz.
Se indic orarul aplicrii.
Se indic natura aciunii cu un verb activ, observabil, msurabil.
61
Profilaxie
secundar
Comunicare
terapeutic
Comunicare
pedagogic
Cunotine
teoretice
profesionale,
tiinifice,
tehnice, etice,
sociale, legale
Cunoaterea i
aplicarea
unuimodel de
ngrijire
Profilaxia
teriar
Profilaxie
primar
Cunoaterea
practicilor de
ngrijire specifice
Comunicare funcional
63
8. Bilan de nursing
Este definit ca o evaluare retrospectiv a calitii ngrijirilor acordate pe
baza datelor nou culese.
Se poate face:
Triaj epidemiologic.
Examinarea periodic.
64
Bilanul de sntate.
Supravegherea activ.
Controlul anual al angajailor.
Pregtirea profesional este axat pe:
Cunotine de specialitate valabile.
Performan profesional.
Nevoi de sntate.
Adevratul profesionalism se obin prin parcurgerea n spiral a celor 3 cercuri
imaginate de P. B. Storey.
Asigurarea vieii omului n contextul celor cinci E-uri:
1. Existena ecologic.
2. Existena ergonomic.
3. Existena economic.
4. Existena estetic.
5. Existena empatic.
Pentru a ajunge la parametri scontai va fi nevoie de efort, perseveren,
rbdare.
9. Eficiena asistenei medicale acordate n echip
Competen la nivelul echipei
+
Resurse disponibile
Factor decisiv
Buget de timp
Mijloace de diagnostic
Posibiliti de tratament
Adresabilitate direct
Secven rapid
Colaborare
ncredere
Accesibilitate
Permanen
Promptitudine
+
Circuite funcionale
+
Faciliti organizatorice
+
65
Umanismul echipei
Vocaie
Asumarea responsabilitii
Druire
nelegere
Familie
Echipa de ngrijire
Pacient
Loc de munc
Societate
Competene
profesionale
Echipa
de
ngrijire
Resurse umane
Resurse
materiale
Circuite funcionale
Resurse
financiare
Adresabilitate
direct
secven
rapid
Colaborare
ncredere
67
Umanitare
ngrijiri
de
sntate
Accesibile
Prompte
Permanente
1. total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe
activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de
ngrijire medical;
68
Planificare
Organizare
Aplicarea interveniilor
Evaluare
Resurse
Resurse
Resurse
umane
materiale
financiare
Culegere
Evaluarea
de date
rezultatului
ECHIPA
DE
NGRIJIRE
Analiza
Aplicarea
datelor
ngrijirilor
Planificarea
ngrijirilor
INDIVID
FAMILIE
COLECTIVITATE
Relaia echipei de ngrijire cu beneficiarul ngrijirilor
69
Rol de
suplinire
Cunotine
profesionale
Obligaii
profesionale
Asistent
Beneficiar de
ngrijire
Nevoi
Nesatisfcute
sau parial
satisfcute
Sntate
regsit
Boal
cronic
Satisfcute
Moarte cu
demnitate
Sntate
Autonomie
70
Dotare cu personal.
II.
III.
Relaia formal:
Respect regulile unui interviu.
Parcurge patru etape distincte:
I.
II.
III.
IV.
Nevoile de
educare i
informare
Culegerea
datelor
Factorii care
pot influena
nvarea
Elaborarea
obiectivelor
Organizarea coninutului
Alegerea metodei de nvare
Pregtirea materialului
Alegerea momentului
Educarea
Evaluarea
Schema procesului de educare a pacientului
Concluzie:
Comunicarea este esenial n cadrul procesului de educare i
informare.
73
SURSA
MESAJ
(informaia)
CANAL
Alte influene
Bruiaj
Alte scopuri
RECEPTOR- decodificarea
EFECT
Modelul SMCRE
(Surs Mesaj Canal Receptor - Efect)
Iat cum poate fi folosit acest model: asistentul observ o anumit problem
manifest i (ca surs) elaboreaz mesajul pe care-l transmite pacientului
clientului (receptor). Canalul l constituie comunicarea verbal sau materialul
informativ.
Mesajul ajuns la receptor este decodat, adic adaptat la cunotinele,
sentimentele i experiena proprie.
Fiecare mesaj are obligaia e a evalua acest efect i de a verifica dac exist
piedici n transmiterea mesajului.
74
Planul de ngrijire
Elemente de
Criterii de realizare
competen
1. Analizeaz
1.1.
nevoile de
sntate
de mediu i genetici.
1.2.
individuale i
de grup
1.3.
1.4.
1.5.
2. Stabilete
obiectivele de
2.1.
ngrijire
2.2.
2.3.
3. Planific
interveniile
ngrijire
4.
Implementeaz
conduita fa
de beneficiar
5. Evalueaz
planul n
vederea
restructurrii
ori este
nevoie
5.4. Modificrile aprute implic noi aciuni ngrijire
76
6.
6.1.
Completeaz
documentele
6.2.
specifice
6.3.
Aplicarea
interveniilor
autonome
de
investigare
pacientului/comunitii
Stabilirea diagnosticului de ngrijire
Aplicarea interveniilor specifice nursingului:
o Diet
o Medicaie
o Psihoterapie
o Proceduri fizioterapice
o Fitoterapie
o Igien
Supravegherea activ a pacienilor
Recunoaterea urgenelor
Depistarea activ /pasiv a neoplasmului
Luarea n eviden a gradelor cu risc
Asimilarea conceptului factorilor de risc
Intervenii aplicate n HTA
Intervenii aplicate n diabet zaharat
Depistarea problemelor rare
Observarea i comunicarea reaciilor adverse la medicaie
Activitate proprie de cercetare tiinific
=0
S suficient
= 0,25 puncte
B bine
= 0,50 puncte
FB foarte bine = 1
puncte
punct
79
Este de dorit ca prin nsumarea punctajului obinut nota final s fie ct mai
aproape de calificativul maxim.
Observaie:
Pentru meninerea unui nalt profesionalism hotrtoare este educaia
continu care poate fi imaginat sub forma a 3 cercuri intersectate .
Pregtirea profesional este axat pe cunotine medicale folosite
pentru rezolvarea nevoilor de sntate, fapt care presupune
performan profesional.
Performan
Cunotine
medicale
Nevoi de
sntate
80
- am anunat-o telefonic pe fiica pacientului care se afla la serviciu i am ndrumato spre serviciul de urgen neurologic;
- la externarea din spital am monitorizat regulat TA i am consiliat familia privind
importana gimnasticii pasive regulate, a regimului alimentar i a repaosului;
- am ncurajat bolnavul s fac micri active n limita toleranei i s respecte
tratamentul i indicaiile medicului;
- am ndrumat familia s ia legtura cu un maseur pentru a ntri tonusul muscular
i a favoriza reluarea mobilitii;
- am luat legtura cu o ONG pentru a mprumuta bolnavului un crucior cu rotile;
- am luat legtura cu medicul de familie pentru internarea la Fizioterapie.
Situaia n prezent: brbatul merge sprijinit doar n baston, respect tratamentul
medicamentos i regimul igieno-dietetic, poate desfura parial activitile
anterioare.
Nume i prenume: B.F.
Vrsta: 72 ani
Sex: F
Domiciliu: locuin mic, insalubr, locuiete mpreun cu fiica i o nepoat.
Diagnostic: diabet, HTA II, sechele AVC
Situaia socio-economic: pensionar, imobilizat la pat
Mod de rezolvare: dup atacul ischemic, bolnava rmne imobilizat la pat i este cu
incontinen urinar. I s-a aplicat o sond evacuatoare care se schimba periodic. Este n
tratament i urmrit permanent. S-au fcut demersuri i a fost ncadrat ntr-un grad de
handicap fapt care uureaz cumprarea medicamentelor destul de costisitoare.
Situaia n prezent: s-au fcut demersuri i bolnava a primit un crucior cu rotile i
pampers-uri de la un ONG. Este urmrita periodic la domiciliu i monitorizat
glicemia cu glucometrul din dotare.
Nume i prenume: S.A.
Vrsta: 64 ani
Domiciliu: sat Boian, localitate rural, locuiete mpreun cu dou familii n dou
camere de crmid.
Diagnostic: BPOC, CIC, HTA, sechele AVC
Situaia socio-economic: fr venituri (doar ajutor social), vduv
Mod de rezolvare: Pacienta a fost consiliat pentru a respecta tratamentul medical
i regimul dietetic. A fost monitorizat periodic msurndu-se TA care deseori a avut
valori de 180/120 mm Hg. S-a informat medicul de familie care a recomandat
internarea n spital.
Situaia n prezent: pacienta s-a externat n spital; la externare TA=150/90mm Hg,
este vizitat i consiliat periodic.
82
83
Drepturile beneficiarului.
Scurt istoric
Cu o istorie lung, ce dateaz de la principiile deontologice ale lui Hipocrate, la
nivel de principiu constituional, aceast valoare fundamental a fost consacrat n
1948, cnd, prin art. 25 din Legea fundamental, s-a prevzut n mod expres, faptul
ca Statul poart grij de sntate public prin nfiinarea i dezvoltarea de servicii
84
Reglementarea actual
n prezent, n legislaia noastr, exist o multitudine de acte normative, prin
care sunt reglementate diferitele componente ale activitii sanitare, ncepnd cu
Legea nr. 3/1978, privind asigurarea sanatatii populaiei, cu modificrile ulterioare,
pn la Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului. Prin elaborarea fiecrui
nou act normativ, legiuitorul a urmrit clarificarea unor concepte, care au fcut
85
Confidenialitatea informaiilor
Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, legiuitorul trece pe primul
plan confidenialitatea datelor despre pacient i actul medical, dup care face
trimitere la toate celelalte drepturi enumerate n lege. Aceast opiune a
86
87
profesiunii sale, nu pot fi mprtite altei persoane din afara echipei medicale, cu
excepia cazurilor prevzute n mod expres de lege".
89
total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe
activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de
ngrijire medical;
b)
c)
Beneficiar
Persoane cu boli cronice
Persoane cu handicap
Persoane externate din spital care continu tratamentul la domiciliu
Persoane aflate n faze terminale de boal
Convalesceni dup anumite boli (ex.: fracturi, accidente vasculare,
intervenii chirurgicale importante)
94
TERAPIA VORBIRII:
logoterapie.
2.
3.
pat i plosca pentru urin trebuie golite imediat dup utilizare, splate i
pstrate curate.
4.
5.
2.
3.
Folosii band antiderapant n van sau n cabina de du. Cnd facei du,
stai aezai pe un scaun de plastic.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fii plin de resurse, fii creativi. ncercai noi abordri n activitile zilnice.
98
NGRIJIRE PALIATIV
100
101
INTRODUCERE - ISTORIC
ntoarcerea privirilor ctre reabilitarea trist a celor fr speran de revenire
la sntate dateaz din anii 40 i a aprut n Anglia sub denumirea Micarea
graie lui Cicely Sanders fondatoarea spitalului ST Cristopher din Londra i autoarea
lucrrii The management of terminal diseases. Cicely avea o formare iniial n
Asistena Social i apoi n medicin. Cicely s-a dedicat acestei nobile misiuni pe care
ncet ncet a reuit s o impun lumii medicale.
Astzi exist servicii paliative bine structurate, organizaii nonguvernamentale
sau servicii guvernamentale existnd Asociaia European pentru ngrijiri Paliative,
legislaie specific, centre de formare (n Anglia). De fapt marele merit al micrii
este de a rspunde cu da la ntrebarea Se mai face ceva pentru muribunzi?.
De asemenea, contribuii la dezvoltarea serviciilor paliative a adus i Elizabeth
Kubler Ross, care a studiat stadiile evoluiei psihologice din momentul n care
medicul l abandoneaz pe pacient i pn n momentul morii. Dei micarea a
nceput n anii 40, aceast concepie trebuie s nving mai multe obstacole printre
care lipsa fondurilor pentru formarea de centre, materializndu-se abia n anii 80.
n 1981, Comitetul European de Sntate Public al Consiliului Europei a luat
n discuie la Strasbourg Problemele morii i ngrijirilor muribunzilor.
n 1988 s-a organizat primul congres consacrat ngrijirilor paliative.
n 1990 la Paris are loc primul congres al asociaiei europene i n acelai an
Asociaia Mondial lanseaz declaraia de principii asupra prestrii de ngrijiri
pacienilor suferind de dureri cronice violente n faza terminal.
ara noastr se aliaz repede n 1991, datorit Dr. Maria Lungu i profesorului
C. Bogdan, fondnd Asociaia Romn pentru dezvoltarea ngrijirilor paliative.
102
controlul durerii
sigurana mediului
acompaniamentul relaional
n ultimele decenii
SIDA se pune n urma apariiei unei combinaii speciale de boli sau infecii. Infeciile
predictive variaz n funcie de diferite arii geografice.
Simptomatologia SIDA este variat i depinde de modul de manifestare
specific al unei boli care apare datorit SIDA. Simptomatologia nespecific include
oboseala marcat, adenopatie cervical, axilar i inghinal, pierderi inexplicabile n
greutate i diaree prelungit. Datorit faptului c aceste simptome, care apar n
stadiile avansate de boala, pot fi manifestrile multor boli, diagnosticul de SIDA
trebuie luat n considerare doar dup ce au fost excluse toate aceste afeciuni.
Infecia cu HIV este, potenial, o problem major de sntate n Romnia, aa
cum s-a dovedit a fi i pentru alte ri europene. n Romnia, primul caz a fost
semnalat n 1985; cazurile de SIDA se concentreaz la copii, mai ales printre copiii
abandonai care triesc n instituii de ocrotire, i s-au datorat n primul rnd
transmiterii nosocomiale. Din totalul cazurilor semnalate pn n septembrie 1995,
91% erau copii sub 13 ani, reprezentnd peste 50% din totalul cazurilor semnalate la
copii n Europa.
ntr-o cercetare efectuat pe tinerii ntre 20-24 de ani, privind sntatea
reproducerii la tineri, existau variaii mari dup caracteristicile socio-demografice n
privina nivelului de cunotine corecte despre SIDA. Tinerii brbai cunoteau ntr-o
msur mai mare dect tinerele femei faptul c o persoan poate fi infectat cu HIV
fr s prezinte nici un simptom. Numai 51% din femeile i 64% din brbaii care
locuiau n zonele rurale tiau c infecia HIV poate fi asimptomatic, n comparaie
cu 70% din femeile i 89% din brbaii din zonele urbane. Doar 34% din femeile i
54% din brbaii cu coal elementar tiau c cineva poate s fie infectat i s nu
prezinte simptome, n comparaie cu 80% din femeile i 87% din brbaii care
fcuser liceul sau aveau studii superioare.
Victor Lotreanu considera c, boala SIDA este n momentul de fa o sfidare la
adresa lumii n general i a medicinii n special. SIDA poate fi definit ca sindromul
de imunodeficien dobndit, prin noiunea medical de sindrom nelegndu-se
105
- criptococoz
- histoplasmoz
- microbacteriozele avium, Kansassi
- infecia cu virus citomegalic
- infecia diseminata herpetica
- leucoencefalopatia cronica multifocal progresiv
- leucoplachia oral
- herpesul zoster multidermatomal
- bacteriemia recurenta cu salmonella
- nocaridoza
108
109
Dei
cazul n care exista necesitatea (real sau perceput ca atare de ctre printele
prta la suferina copilului) pstrrii confidenialitii n interiorul familiei. Se
formeaz o coaliie ntre unul din soi i copilul bolnav, coaliie bazat pe un secret
pe care copilul l simte de multe ori fr s neleag ce se petrece cu el. Cellalt
printe i copiii sntoi percep noua situaie ca pe o rceal emoional, ca pe un
abandon. Sub aparenta acceptare a situaiei de ctre copilul ndeprtat de multe
ori incontient de ctre mam, se ascunde drama lipsei de iubire i atenie,
sentimentul nejustificat de culpabilitate al acestuia vis-a-vis de preferinele femeii.
Astfel, copiii sntoi caut n mod natural compania celor care sunt capabili s-i
satisfac emoional (bunici, prieteni de aceeai vrst), rspunznd rcelii afective
cu aceeai rceal. Spitalizrile repetate, recoltri repetate de examene de
laborator, tratamente scumpe, uneori dureroase, deteriorarea strii de nutriie nu
pot s nu tulbure echilibrul vieii de familiei. Nevoia unor bugete suplimentare care
s acopere nevoile speciale ale acestor copii se adaug unei supradimensionri a
posibilitilor de infectare HIV a persoanelor contacte cu copilul bolnav i acesta
devine curnd ostracizat, stigmatizat, izolat, rejectat social. Nu numai copilul bolnav,
ci i fraii neinfectai ai acestuia sunt stigmatizai de societate i ntregul sistem
familial se gsete ntr-un echilibru fragil, care poate fi pierdut cu uurin, odat cu
apariia unui obstacol minor.
Comunicarea n interiorul familiei este deformat sau chiar lipsete. Aceasta
denot faptul ca o situaie de blocaj n acest sens a existat nc dinaintea obinerii
rezultatului pozitiv la testul HIV, dar tensiunea psihic a accentuat problemele.
Exista ns i familii unite, sau n care nenelegerile din cadrul cuplului dispar
n momentul n care soii se vd n situaia de a face front comun mpotriva unei
agresiuni din exterior (boala copilului). n aceste cazuri, responsabilitatea este
mprit ntre cei doi prini, resursele de adaptare sunt mai mari i apare
susinerea reciproc n momentele de cdere ale copilului. Ca o tendin fireasc,
112
ajutorul este solicitat mai nti partenerului de via i numai apoi profesionistului,
nc perceput ca o persoan oficial.
Totui, procentul copiilor provenii din familii dezorganizate prin divor sau
separare marital este destul de mare (aproximativ 30%). Nu sunt multe cazuri n
care soul sau soia i-a prsit domiciliul conjugal din cauza copilului infectat cu HIV,
dar acestea ilustreaz lipsa de informare n privina problematicii SIDA, chiar i la
nivelul populaiei.
Exist persoane care se deschid i comunic relativ uor, reuind s-i exprime
coerent sentimentele, dar sunt i indivizi pentru care interlocutorul reprezint un
factor de blocaj verbal, emoiile sunt considerate prea intime pentru a fi dezvluite
unui strin.
Majoritatea familiilor ajung, cu timpul, la momentul acceptrii situaiei n care
se gsesc, dar totui pstreaz sperana unui posibil miracol. Nu exist familie care
s se detaeze complet de situaia n care se afla copilul lor i care s rmn reci i
indifereni. Din contra, tragedia lor i urmeaz toat viaa i, uneori, chiar i dup
decesul copilului.
Una din cele mai ngrijortoare probleme sociale din Romania o reprezint
familiile afectate de HIV/SIDA. Tragismul situaiei nu este dat de numrul absolut al
cazurilor de copii infectai, ci de lipsa anselor i a condiiilor grele de via cu care
se confrunt familiile acestor copii.
Trstura fundamental a situaiei este dat de faptul c aproximativ 52%
din cazurile HIV/SIDA pediatrice din Europa de regsesc n Romania.
n ara noastr, primele cazuri de SIDA la copii au fost diagnosticate n
perioada 1987/1988, la Bucureti i Constana. Pn n 1990 n spitalele din ar nu
s-au putut efectua teste de depistare a infeciei. Din 1990 au fost diagnosticate
peste 4700 de cazuri SIDA la copii, numrul celor cu infectie asimptomatic fiind ns
necunoscut. Se presupune fr dovezi certe c una din cile principale de
transmitere a fost folosirea de seringi i ace contaminate, nesterilizate. Nu exist,
ns o explicaiei n ceea ce privete faptul c doar o anume generaie de copii a fost
infectat, i anume, copiii care s-au nscut ntre anii 1988-1990 (80% din cazuri).
Cauzele acestei situaii sunt:
- degradarea sistemului de asisten medical n ultimii ani ai regimului
comunist
- posibiliti limitate de diagnostic de laborator i studiu epidemiologic
- lipsa educaiei sanitare i a informrii populaiei n legtur cu aceast
boal
n prezent, statisticile arat ca numrul de cazuri nou diagnosticate de infecie
HIV la copil dobndit prin manevre medicale necorespunztoare este n scdere
drastic sau chiar stopat (introducerea instrumentarului medical de unic folosin,
introducerea msurilor preventive i de profilaxie, dezvoltarea posibilitilor
moderne de diagnostic i laborator...). Crete numrul copiilor infectai perinatal (de
la mama la copil), datorit incidenei ridicate a infeciei la femeile tinere, prostituiei
necontrolate i lipsei noiunilor elementare asupra mijloacelor de prevenire a bolii,
mai ales la populaia srac.
114
medicamentului.
Planul Naional de lupt mpotriva SIDA al Comisiei Naionale Anti-SIDA se
ridic la un cost de 4 % din bugetul total al Ministerului Sntii i al Familiei, iar n
1997-1999 s-a primit doar 10% din necesar.
La 1 iunie 1998 n evidena Ministerului Sntii figurau 9646 cazuri de SIDA,
dintre care 8314 erau copii. Dintre acetia, pn n anul 2000 au decedat
aproximativ 2186.
Romnia reprezint un caz anormal n ceea ce privete infecia HIV la copii.
ntr-adevr spre deosebire de alte ri europene i nu numai, n care calea de
transmitere a fost i a rmas mai ales vertical, n Romnia a avut loc o transmitere
orizontal. Aceasta a intervenit mai ales n anii 1989-1991, dup revoluie, ani n
care s-a aflat despre plaga abandonului copiilor n Romnia. Cei mai muli copii
infectai au, n general ntre 8-11 ani.
n majoritate aceti copii au fost abandonai la natere de ctre propriile
familii i plasai n centre de plasament n care, ca urmare a unor manevre
inadecvate sau a transfuziilor i vaccinrilor, au fost infectai cu virusul HIV. Doar n
ultimii ani datele consemnate la nivel naional au nregistrat o cretere lent a
cazurilor de SIDA la copii, calea de transmitere este, la ora actual, prevalent de la
mam la copil, situaie n care deseori seropozitivitatea mamei este descoperit cu
ocazia naterii copilului.
116
COPILUL SPITALIZAT
O parte din copiii seropozitivi sunt fr familie, fr legturi, fr trecut. Ei au
fost internai imediat dup natere n instituii de ocrotire, nu au experimentat
niciodat viaa familial. Drept urmare, ei nu au atins un nivel psiho-afectiv i
mental corespunztor vrstei pe care o au. n cazul acestor copii este dificil i
reconstituirea trecutului. Uneori nu au certificat de natere, alteori provin din
instituii care nu dein nici un fel de date despre ai, iar uneori datele aflate n posesia
instituiilor de ocrotire nu corespund realitii.
O mic parte dintre copii sunt semiabandonai. Dei sunt internai n instituii
de ocrotire, menin o anumit legtur cu prinii, care i viziteaz periodic. n aceste
cazuri, legturile sunt foarte superficiale i nu au o influen relevant asupra
afectivitii i dezvoltrii copilului.
Un alt grup l reprezint copiii, care dei triesc n familie, datorit bolii sunt
deseori lsai n spital pentru perioade ndelungate de timp. i n acest caz se poate
vorbi de un semiamabdon, n msura n care pe durata spitalizrii vizitele rudelor
117
sunt foarte rare. Legturile copil-familiei sunt ns foarte rare. Legturile copilfamilie sunt ns foarte strnse i foarte importante pentru copil. O alta categorie o
reprezint copiii care triesc in familie i care periodic merg la spital pentru
controale sau scurte perioade de internare. n acest caz, o rud st cu copilul pe
durata spitalizrii.
EXPERIENA COPILULUI
IN SPITAL SI/SAU IN INSTITUIA DE TIP REZIDENIAL
118
119
COPILUL SI FAMILIA
Din cercetarile efectuate in cadrul proiectului ,,Social services for families
having children with AIDS", coordonat de catre AVSI (Associazione Volontari per il
Servizio Internazionale) si FDPSR (Fundatia Dezvoltarea Popoarelor prin Sustinere
Reciproca), cu asistenta tehnica si financiara din partea UNICEF, a rezultat o situatie
alarmanta in ceea ce priveste situatia sociala a familiilor de provenienta a copiilor
seropozitivi. Au fost evidentiate in mod special caracteristicile a doua tipuri de
familii, care corespund celor mai multe situatii intalnite si care, fara a elimina toate
situatiile posibile, ne pot ajuta mai bine in efortul de a intelege situatia sociala a
familiei din Romania.
Primul grup considerat este format din acele familii care si-
decis sa-si refaca viata, abandonandu-si propriul copil sau cupluri care traiesc in
concubinaj si care se confrunta cu grave probleme sociale: saracie, boli psihice,
alcoolism. In unele cazuri se intalnesc familii afectate de mai multe probleme:
abandonuri, separari, violenta, relatii extraconjugale in cadrul familiei. In privinta
saraciei, multe familii locuiesc in zone rurale si nu au posibilitatea de a munci, iar de
multe ori nu au conditiile adecvate pentru a-si creste copiii. Casele, in general sunt
compuse dintr-o singura camera, fara incalzire, apa calda si baie. Multe din aceste
familii traiesc sub nivelul minim de subzistenta. O mare parte din acesti copii nu au
un certificat legal de abandon. Familiile evita semnarea acestor certificate pentru ca
aceasta ar insemna sa piarda tutela asupra copilului si, ca atare, ajutorul material
garantat de stat fiecarui copil (alocatia).
Copiii din familie
Este vorba de familii foarte sarace, care locuiesc in zone rurale in care
conditiile igienico-sanitare din spitale sunt necorespunzatoare. Un procentaj
important provine din cateva orase (mai ales din sudul Romaniei: Bucuresti,
Constanta, Giurgiu, Calarasi), insa doar o mica parte din aceste familii pot fi definite
ca avand un nivel mediu de bunastare, cu cel putin unul dintre membrii care
lucreaza si are un loc de munca stabil, si ca atare permite familiei sa traiasca in
conditii demne. Este vorba, in general, de familii stabile, formate din ambii parinti
(casatoriti sau in concubinaj) si cu alti copii in ingrijire.Deseori in familia romana
traditionala traiesc si alte rude. Nu avem de-a face cu familii seropozitive, ci doar cu
un copil bolnav (rare sunt cazurile in care intr-o familie sunt infectati mai multi
copii). Familiile sunt nepregatite si in necunostinta de cauza in ceea ce priveste
evolutia SIDA in Romania, au descoperit boala ca urmare a unor analize de rutina
facute cu ocazia unei imbolnaviri ce parea o banala raceala. In aceste cazuri,
seropozitivitatea copiilor a fost descoperita mai tarziu decat in cazul copiilor
abandonati in spitale si institutii de ocrotire.
Copiii intr-o familie seropozitiva:
121
COPILUL I COALA
Exista o lege care garanteaza copiilor dreptul la educatie, chiar daca sunt
seropozitivi. In prectica se intampla ca scoala (atat profesorii cat si parintii) sa refuze
primirea copilului. In aceste cazuri, uneori a fost necesara interventia mass-media.
Avem de-a face, oricum, cu o punere la zid a copilului seropozitiv, diferite
experiente ale caselor de primire a copiilor seropozitivi demonsteraza ca integrarea
sociala completa este foarte dificila. Este vorba de casele de primire care au preferat
sa-si organizeze o scoala speciala pentru proprii copii. Una dintre justificarile
prevalente (sustinuta si de medicii primari care lucreaza in domeniul bolilor
infectioase) se refera la faptul ca insitutiile scolare nu sunt prevazute cu servicii
necesare pentru a asigura tutela atat in ceea ce priveste copilul seropozitiv, cat si pe
cel sanatos. In scoli, in general, nu este asigurata prezenta in permanenta a unui
medic, serviciile igenice sunt insuficiente si inadecvate, iar personalul didactic nu
este pregatit in acest sens.
Mult mai des insa, mai ales in zonele rurale, sunt familiile care, in sensul
tutelei copilului sau din cauza lipsei unor conditii adecvate, prefera sa nu-si trimita
propriul copil la scoala. Sunt si familii care traiesc sub nivelul minim de subzistenta si
nu au posibilitatea concreta de a-si imbraca copiii. Fara a avea haine adecvate
fiecarui anotimp si tinad cont de faptul ca in multe scoli sistemul de incalzire nu
functioneaza, fara incaltaminte (in special in timpul iernii), copiii nu pot merge la
scoala.
122
COPILUL BOLNAV
Boala pentru copil are o mare importanta emotiva, atata pentru el, cat si
pentru familia lui. Pentru copil constituie o amenintare la adresa integritatii sale, si
aceasta poate suscita temeri profunde. Experienta durerii variaza in functie de
varsta copilului si de personalitatea acestuia. Suferinta fizica induce o suferinta
psihologica si este fundamentala atitudinea de protectie si de atentie din partea
persoanelor apropiate. Obiectivul nu poate fi doar a trata simptomul, ci de a trata
intreaga persoana.
Activitatea de ajutor/sustinere a copilului se poate axa pe doua niveluri:
1. Primul este sustinerea parintilor, pentru ca ei sunt figurile in care copilul
are incredere, sunt persoanele capabile sa preia si sa redea o semnificatie
angoaselor copillui.
2. Cel de-al doilea aspect priveste sustinerea si raportul constant cu
persoanele care se ocupa de sanatatea fizica a copilului, deci cu mediul care-l
inconjoara. Daca aceste persoane nu sunt pregatite sau disponibile sa interactioneze
si sa sustina copilul in temerile sale, interventia ramane partiala.
123
asemenea, deoarece copiii infectati cu HIV sunt foarte sustinuti pe plan medical,
aceasta strategie de mentinere a unei clientele fidele permite pediatrilor sa fie
foarte atenti la dezvoltarea lor si la calitatea mediului in care traiesc. Atentia lor se
indreapta in special asupra a cea ce s-a spus sau nu copilului privind istoricul sau
familial si medical. Exista multe familii care se conduc dupa principiul de a nu spune
si dupa minciuni, care incurca reperele copiilor. Pe de alta parte, simtindu-se neiubiti
sau abandonati, copiii intarzie sa puna intrebari, sa inteleaga si sa gandeasca. Astfel
se pot dezvolta tablouri de inhibitie afectiva si cognitiva in care functia simbolica
este compromisa de necesitatea familiala de a pastra secretele. Aceste tulburari
vizualo-constructive se observa cu o frecventa semnificativa la mai multi copii
infectati a caror inteligenta este, de altfel, bine dezvoltata. Aceasta absenta a
reperelor elementare explica probabil si unele dificultati de invatare a cititului sau
discalculiile severe care isi au originea in faptul ca un copil nu poate functiona in
registrul simbolic. Unul din reperele fundamentale care trebuie oferite copilului este
informarea lui asupra situatiei sale medicale.
medicului. Parintii unui copil infectat cu HIV sunt adesea tentai sa-si expuna copilul
unor imbolnaviri in scoala sau gradinita (in perioada unei epidemii in colectivitatea
respectiva) daca nu se discuta cu ei suficient de apropiat, cu intelegere si clar, din
dorinta de a apara drepturile copilului. Acestia pot interpreta recomandarea de a
retine temporar copilul la domiciliu ca pe o manevra de discriminare si indepartare
(marginalizare, excludere) din partea scolii sau a gradinitei. Diminuarea sau chiar
alterarea capacitatii intelectuale a copilului, datorata evolutiei bolii constituie un
motiv de schimbare si adaptare a programului de educatie in cadrul unitatii
respective. Necesitatea schimbarii respective trebuie inteleasa si acceptata in aceeasi
masura atat de parinti cat si de cadrele didactice. Nu trebuie neglijat nici faptul ca si
copilul in cauza trebuie facut sa inteleaga schimbarile care se petrec cu el.
Directorul scolii este cel care ia decizia finala in acceptarea in scoala a unui
copil cu HIV?
Nu. Nu directorul va decide acceptarea cuiva in colectivitate, ci legea. Daca
legea protejeaza persoanele infectate cu HIV, atunci directorul nu are dreptul sa le
excluda. Uneori, insa, cei care raspund de diferite colectivitati de copii sunt
confruntati cu situatii pe care trebuie sa le rezolve si nu totdeauna acest lucru este
simplu. Spre exemplu, parintii copiilor neinfectati cu HIV (de fapt netestati)
amentinta ca isi vor retrage copiii din colectivitatea respectiva, daca nu este exclus
copilul infectat cu HIV. In astfel de situatii, directorul nu trebuie lasat singur. Ela are
nevoie de toate cadrele didactice si de personalul cabinetului medical. In primul
rand, trebuie efectuata informarea si educarea personalului, a cadrelor didactice in
privinta HIV (cai de transmitere, mijloace de prevenire, modalitatea de convietuire
cu persoanele infectate). Apoi, acestia toti, cu convingere, trebuie sa transmita toate
aceste informatii parintilor copiilor neinfectati cu HIV. Rolul medicului este decisiv.
El poate raspunde la intrebarile venite din partea parintilor, a copiilor si a cadrelor
didactice. El va decide daca copilul respectiv poate intra in colectivitate in momentul
129
130
EXCLUDEREA
Reactia multor directori de scoala sau de gradinita la aflarea vestii ca un copil
este infectat cu HIV este de-a l exclude pe cel infectat din scoala. De obicei aceasta
decizie este urmata de convocarea consiliului (si chiar a comitetului de parinti)
pentru a discuta situatia si a decide cum sa procedeze mai departe. Uneori aceste
consilii largite duc la alimentarea unei atmosfere de frica (bazata pe ignoranta).
Uneori, medicul scolar nu este in masura sa raspunda in mod satisfacator la
intrebarile puse de director si/sau consiliul respectiv. In astfel de situatii, el trebuie
sa apeleze la specialisti din departamentul de sanatate publica. O atentie deosebita
trebuie acordata si modului de exprimare a opiniei in legatura cu situatia celui
infectat: cuvantul excludere nu ar trebui sa apara in vocabularul nimanui atunci
cand se face referinta la copiii cu SIDA, deoarece ei nu pot fi lipsiti de dreptul lor la
educatie. Inspectoratele scolare trebuie sa se asigure ca unitatile de invatamant
ofera conditii necesare pentru asigurarea normelor de igiena si pregatirea teoretica
a personalului in sensul garantarii confidentialitatii si protejarii drepturilor
persoanelor infectate cu HIV. Cand se impune luarea unei decizii, este de dorit
formarea unui grup de decizie restrans, doar cu specialisti absolut utili scopului si
care sa pastreze confidentialitatea. Muscaturile pot fi invocate ca posibilitate de
transmitere a infectiei si drept argument pentru excluderea din colectivitate a unui
copil.
Atitudini posibile:
Este de asteptat ca profesorii si educatorii sa aiba opinii si atitudini
diferite.Unii nu doresc sa stie daca in scoala sunt copii cu HIV. Altii se tem si doresc
sa fie informati de existenta persoanelor infectate, pentru a-si lua masuri
suplimentare de precautie in situatii speciale (sangerari). Pot exista cadre didactice
preocupate de efectele negative asupra performantelor scolare ale elevilor din
clasa, care incearca sa-i ajute in plus, in afara programului de scoala. Nu este exclusa
posibilitatea ca unele cadre didactice sa refuze sa lucreze cu un copil seropozitiv.
Multe din aceste atitudini pot fi ameliorate sau modelate si foarte multe situatii
conflictuale pot fi evitate daca, inainte de aparitia in colectivitate a unui copil
seropozitiv, aceasta este informata asupra modului de transmitere a bolii si asupra
modului de convietuire fara riscuri cu persoane infectate. Dorinta de a cunoaste
identitatea celor infectati trebuie diminuata in favoarea intelegerii consecintelor
violarii confidentialitatii. Daca cineva doreste sa stie cine este infectat, pentru a
proceda corect in acordarea primului ajutor in caz de accident, este aproape sigur ca
nu va proceda la fel de corect vis-a-vis de o persoana pe care o stie sau o crede
neinfectata. Intelegerea confidentialitatii ca pe un secret absolut, fata de oricine,
poate crea situatii regretabile chiar pentru cel infectat, in cazul vaccinarilor. Medicii
stiu ca imunodepresia in general, si deci cea produsa de HIV contraindica
administrarea unor vaccinuri la cei cu infectie HIV/SIDA. Vaccinarea unei persoane
care are imunitatea foare scazuta poate determina aparitia bolii impotriva careia
vaccinul administrat ar trebui sa-i ofere protectie.
132
133
Damocles poate ramane o amenintare activa in viata psihica parentala, chiar daca
un copil se simte bine mai multi ani.
In formele de evolutie latenta a infectiei cu HIV, se pot observa si alte atitudini
din partea parintilor, care pot in mod insidios sa se opuna in timp bunei dezvoltari a
copilului. In familiile in care unul dintre parinti a decedat deja, se observa adesea
instaurandu-se o veritabila relatie de cuplu intre copilul infectat si parintele ramas in
viata, tinzand sa excluda din aceasta simbioza copiii neinfectati cu HIV. Copilul joaca
rolul de oglinda si preia locul partenerului disparut, pentru a satisface parintele
ramas in viata. Astfel, frontierele intre generatii dispar si copilul devine in mod
prematur confidentul martor si protectorul mamei sau al tatalui, la o varsta la care
nu este in masura sa isi asume o pozitie de adult. In acest mod, rolurile de parintecopil se inverseaza uneori si copilul poate intampina dificultati in a se descoperi in
mesajele contradictorii pe care i le transmit parintii. Fratii neinfectati pot suferi
carente afective si pot dezvolta sentimente depresive, gelozie si agresivitate fata de
restul familiei.
Un parinte trebuie ajutat sa inteleaga, trebuie sa poata sti cand situatia devine
grava. Doar in acest mod poate asista propriul sau copil. A spune adevarul parintelui
nu inseamna sa-l lasi singur in fata disperarii, ci sa-l insotesti spre realitate, fie
aceasta si dureroasa. Daca parintele va fi ajutat, va putea sta in fata copilului mai
senin. De aceea, este necesar ca parintii sa aibe persoane carora sa li se poata
adresa, carora sa le poata vorbi, revarsand asupra lor furia pe care o traiesc. In
timpul discutiei cu un parinte, acesta poate izbucni in plans. Plansul este un semnal
pozitiv pentru ca indica faptul ca in sfarsit persoana respectiva a gasit un
interlocutor gata sa o asculte. Pentru asistentul social pot exista momente dificile, in
care sa nu stii bine cum sa te exprimi, dar in care este evident ca simplul fapt de a fi
acolo, chiar si in tacere, este de mare ajutor pentru un parinte. Chiar si pentru
parinti este important ca ei sa nu se simta singuri, sa aibe pe cineva cu care sa poata
impartasi durerea lor, cineva care sa-i ajute. Deseori, neputinta pe care o traieste
134
parintele este transmisa direct copilului. Este important ca parintele sa fie asistat si
dupa moartea copilului, pentru ca are nevoie sa isi traiasca durerea si sa traiasca si
imaginea propriului copil disparut. Parintii trebuie ajutati sa stea alaturi de copil si sa
nu se lase doborati de propria lor durere. Atunci cand un copil dezvolta SIDA intr-un
stadiu grav inca din copilarie, toata dezvoltarea sa va fi mai mult sau mai putin
intarziata. Parintii sunt atunci confruntati cu o suferinta asemanatoare cu aceea a
unor parinti al caror copil are handicapuri multiple. Copilul seropozitiv, nascut dintrun parinte seropozitiv ofera parintilor sai o imagine identiva si ii dezamageste
pentru ca nu va putea sa-i perturbeze dupa moartea lor. Se intampla ca parintii sa
proiecteze asupra lui partea din ei pe care o resping. In cazul transmiterii maternofetale, fie legatura filiatiei este mentinuta si incurajeaza mama sau pe ambii parinti,
dandu-le un sentiment de satisfactie pentru ca se recunosc in acest copil care le este
asemanator, si, deci, nu sunt singurii diferiti de lumea celor sanatosi (in acest caz
copilul are o functie protectoare si de sprijin), fie ca, in calitate de copil malefic,
copilul infectat cu HIV reaminteste parintilor propriul istoric, reactivand vechi
conflicte, temeri si culpabilitati.
COPILUL SI PIERDEREA
Copilul de varsta prescolara La aceasta varsta, copilul nu intelege permanenta
mortii. El resimte pierderea atunci cand pierde ceva drag. Impactul acestei pierderi
poate fi mai mare in primii ani de viata, pentru ca el nu intelege in acest stadiu ce s-a
intamplat. El nu face bine distinctia intre ceea ce este real si ceea ce este ireal si
poate crede ca propria lui dorinta a cauzat despartirea de persoana iubita. A pierde
pe cineva la aceasta varsta este un stres major, care implica timp si ajutor pentru a-l
depasi. Intr-un anumit fel este ca si cand ai pierde o parte din tine insuti. Copilul
prescolar nu are abilitatea de a-si exprima in cuvinte sentimentele, de aceea le va
arata in actiunile sale.
135
iritabilitate crescuta
apatie, retragere
preluarea rolului de adult
furie si agresivitate fata de prieteni, parinti, jucarii
fobii
autostima scazuta si autoblamare
tendinta de a se gandi la persoana disparuta ca la cineva perfect
plange des si fara un motiv evident
negativism (ex. Nu vrea sa mearga la scoala)
frica de separare
flirt
se joaca pe aceleasi teme, repetitiv
Pe langa toate aceste semne, lumea povestilor, a desenelor, a jocurilor
inventate de copil ofera o imagine clara a ceea ce se petrece in interiorul lui si chiar
a tipului de ajutor pe care il asteapta de la adulti. Resursele integratoare nu le
gaseste numai in afara lui (la parinti, prieteni, frati sau surori) ci si in interiorul lui
insusi. Construindu-si o strategie de a face fata durerii, acceptand partile dureroase
ale vietii, va gasi in el puterea de a trece prin astfel de momente in viitor, fara
amenintarea destructurarii interioare.
durerea adevarata si suferinta intima pe care copilul o traieste. Reactiile copiilor pot
varia in functie de varsta pe care o au; ele depind de constiinta pe care copiii o au in
legatura cu propria persoana si nivelul de intelegere a gravitatii bolii.
Copilul de la 0 la 3 ani In cazul copilului foarte mic sunt dificil de diferentiat
elementele fiziologice de cele psihologice. Copilul mic nu are constiinta propriului
corp, reuseste cu greu sa faca diferenta intre teama si durere fizica. Orice senzatie
neplacuta este imediat generalizata, copilul percepe durerea fizica, desigur, ca pe
ceva insuportabil; este vorba de o durere difuza, de o angoasa difuza: durerea
devine psihica. Copilul tinde sa atribuie boala unor cauze externe, se simte
amenintat si persecutat, iar acest lucru este inevitabil deoarece nu poate face inca
diferenta intre sine si ceilalti. De aceea, ajutorul este esential, copilul trebuie inteles,
protejat, linistit; nu este capabil inca sa elaboreze angoasele sale, si, drept urmare,
are nevoie de protectie si de o persoana care sa i-o poata oferi cu o anume
semnificatie. Reactia copilului mic in fata durerii ia deseori forma unei regresiuni,
concretizandu-se in pierderea autonomiei. In mod particular, copilul in suferinta isi
pierde interesul atat pentru obiecte, cat si pentru persoane, se misca mai incet si
rareori are initiative proprii, neincercand sa favorizeze instituirea unui raport atunci
cand un adult se apropie. Se poate vorbi de comportamente asemanatoare
depresiei si se poate ajunge pana la depresia grava (de multe ori ireversibila), in
cazul in care copilul este spitalizat ca urmare a bolii sale, iar raportul sau cu mama
este intrerupt sau variaza brusc in intensitate. In aceasta perioada este fundamental
ajutorul persoanelor care inconjoara copilul, regresia depinzand mult de suportul
oferit copilului.
Copilul intre 3 si 6 ani Copilul de aceasta varsta are o constiinta superioara in
ceea ce priveste corpul sau. Este sensibil si intelege mai mult, are instrumente
pentru a intreba si chiar a se revolta. Actiunea de ajutorare este mai usoara, dar in
acelasi timp pretinde o majora implicare. Copilul trebuie pregatit in vederea
tratamentului, a vizitelor medicale, a spitalizarii. Deseori nu ne imaginam si nici nu
138
ne intrebam cum traieste un copil aceste experiente. Copilul poate avea diverse
reactii, se poate revolta sau poate adopta o atitudine de renuntare colaborand bine,
dar refuzand sa verbalizeze trairile sale. Copilul poate nega durerea pe care o simte,
din cauza fricii de consecintele pe care recunoasterea acesteia ar putea-o avea
(injectii, spitalizare) sau din cauza sentimentului de vinovatie neexprimat.
Copilul de peste 6 ani Atitudinea cea mai frecventa este aceea de rebeliune,
si deseori aceasta se exprima prin modalitati de opozitie fata de tot ceea ce
reprezinta limitele impuse de boala si tratamentele necesare. Deseori, copilul are
perceptia unui corp imperfect. La aceasta varsta are deja o majora constiinta de sine
asupra propriului corp si a deficitelor sale. Deseori traieste o experienta de
,,pedepsire", sentimentul ca este necorespunzator dintr-un anume punct de vedere.
Boala poate fi, asadar, insotita de o traire depresiva determinata de sentimente cum
ar fi cele de rusine fata de propriul corp si sentimente de vina. Acestea conduc la
doua tipuri de inhibitii, una fizica - ce determina o dificultate in a investi in propriul
corp (care se observa si in postura inchisa care marcheaza atitudinea generala), si o
alta psihica - in care lipseste o vivacitate intelectuala (concretizata in creativitate,
motivare, curiozitate, atentie). Chiar daca boala nu a afectat capacitatile
intelectuale, copilul are o vitalitate scazuta, nu investeste in realitate (mai degraba
incearca o retragere din acesta).
140
VARSTA
0 3 ani *
3 7 ani
PERCEPTIE
Separare
moarte
sentimentul
permanenta
Introducerea
conceptelor:
suparare, durere
6 16 ani
**
10 ani -
Explorarea sentimentelor
Egocentic
Studierea
gandirii
Ambivalent
sentimentelor
rusine
de
magice,
vinovatie
si
Experienta cu copiii suferinzi de boli grave a aratat faptul ca un copil face mai bine
fata la o boala atunci cand este informat treptat in legatura cu ceea ce se intampla
cu organismul sau. Totusi, multi parinti sunt reticenti in a-i vorbi copilului despre
seropozitivitatea acestuia, datorita contextului particular al acestei boli. Dorinta lor
este de a proteja copilul de reactiile anxioase si depresive si de atitudinile de
respingere din partea anturajului. Uneori, atata timp cat copiii raman sanatosi sau
sunt bolnavi, dar foarte rar, necesitatea de a numi infectia cu HIV/SIDA nu-si are
locul si pare chiar deplasata in ochii unor numerosi parinti. Explicandu-i unui copil ca
este purtator de HIV, parintii se expun riscului ca acesta sa vorbeasca in afara
familiei deoarece nu este suficient de matur pentru a intelege si respecta ratiunile
secretului care i s-a spus sa-1 pastreze; sau, in spatele acestor motive obietive, el ar
risca sa perceapa prea repede ca ceva rau si blamabil este asociat problemei sale de
sanatate ceea ce ar putea sa-1 fragilizeze inutil. Pediatrii au invatat sa foloseasca
rezervele parintilor pentru o informare progresiva a copiilor asupra motivelor pentru
care ei vin la consultatii sau iau medicamente.
Informarea partiala este un nivel intermediar de informare des folosit pentru
a incepe discutia cu un copil despre boala sa. Ea prezinta avantajul realizarii unui
compromis intre necesitatea copilului de a avea un minim de informaie asupra a
ceea ce se intampla cu organismul sau si, in acelasi timp, preocuparea de a menaja
reticentele parintilor de a da prea devreme copilului denumirea bolii sale. Este,
deasemenea, un mijloc excelent de a amorsa dialogul cu prudenta, pentru a evalua
mai intai ce reprezentari are copilul despre boala sa si care sunt, de fapt,
preocuparile sale. Contrar copiilor atinsi de cancer sau leucemie, nu exista
necesitatea urgenta de a numi boala, atat timp cat aceasta nu se manifesta imediat.
In cazul informarii sale, pediatrii informeaza copilul pornind de la simptomele de
care sufera; ei descriu sensibilitatea sa la microbi si lipsa apararii imunitare; ei
explica intr-o mainera foarte concreta notiunea de prevenire, pentru a justifica
necesitatea de a lua medicamentele regulat. Acest nivel de informare este in
143
in care au fost comunicate. Vestile rele date intr-o modalitate nefericita pot cauza
stres aditional si pot exacerba pierderile inerente. Reactiile negative sunt nebanuite.
Pe de alta parte, vestile rele dezvaluite intr-o modalitate adecvata pot conduce la
scaderea intensitatii stresului si pot reduce intensitatea sentimentelor de depresie,
vina, rusine, inadecvare, vulnerabilitate si nefericire pe care copilul le poate simti.
Procesul de luare a deciziilor este intotdeauna extrem de dificil, datorita
complexitatii factorilor implicati. Decizia este mai dificila atunci cand vestile rele
sunt asociate cu stigmatizarea si chiar include incertitudini de tot felul. Abordarea
protectiv-deschisa este recomandata in acest caz. Dezvaluirea vestilor rele nu
inseamna si nu se poate compara cu o situatie de genul ,,totul sau nimic". Se poate
oare raspunde deschis si franc la orice intrebare adresata de catre copil? Onestitate,
in acest caz, nu inseamna deschidere totala, ci selectivitatea informaiei. Sunt
anumite aspecte ale vestilor rele care nu se doresc a fi discutate.
Uneori vestile rele sunt incomplete, confuze si dau nastere la stres si la
sentimente de singuratate. Teoria conform careia copiii, in special cei mici, nu au
nevoie sa li se spuna totul pentru ca inca nu au capacitatea de a intelege conceptele
si notiunile abstracte despre boala, moarte si alte surse ale vestilor rele ignora
potentialul si experienta personala a copiilor in intelegerea acestor situatii de maxim
tragism si suferinta.
O parte a copiilor care au trecut prin astfel de experiente sunt deschisi si
cooperanti in intelegerea vestilor rele si chiar iti ofera sprijinul activ in ajutarea altor
copii care trec prin situatii similare. Exista studii realizate asupra efectului vestilor
rele asupra bunastarii copiilor pe termen lung, care evidentiaza faptul ca dezvaluirea
acestora este mult mai benefica comparativ cu evitarea si intarzierea comunicarii
lor. Copiii au o cunoastere corecta a oricarei situatii care ii afecteaza, ceea ce poate
intra in conflict cu drepturile si confortul emoional al altora.
In clarificarea lucrurilor, copiii sunt dependenti de decizia adultilor de a se
implica in dezvaluirea si lamurirea acestor situatii neplacute. Odata clarificate vestile
147
ironii. Copilul are nevoie sa stie despre starea sa pentru a fi pregatit pentru orice
situatie. El trebuie pregatit pentru a rezista remarcilor discriminatorii, bolilor,
fricilor, procedurilor medicale dureroase si pentru a constientiza moartea. Discutiile
sincere despre boala vor permite copilului sa-si exprime frica, sa puna intrebari
adultilor cand ii este rau si are nevoie de ajutorul lor. Nu este indicat ca unui copil sa
i se spuna ca este testat HIV pentru prima oara. Punerea in discutie a acestui subiect
poate genera o stare generala de anxietate. In cazul in care copilul este destul de
mare si vrea sa stie de ce i se ia sange, i se poate da un raspus sincer, fara a se
mentiona cuvantul HIV.
151
153
frecvente ale familiei fat de medicul de familie (-Dar poate ar trebui s fac analize
mai multe?)
4. Tristetea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reactii ale familiei la
impactul cu boala si n special atunci cnd evolutia acestei boli prezint aspecte
nspimnttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav.Medicul de familie
printr-o comunicare eficient si o relatie bun cu familia celui bolnav trebuie s o
determine s accepte situatia, s se adapteze compensator pentru a face fat
nevoilor celui n suferint dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei si a
mplinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si tristetea trebuiesc nlocuite cu
speranta.
Fazele terminale ale unei boli pot produce familiei emotii si reactii deosebite
la stress-ul determinat de gndul de a pierde pentru totdeauna pe cineva drag din
familie. Medicul de familie trebuie s acorde sprijin medical celui n suferint dar s
se ocupe si de problemele de adaptare la stress ale membrilor de familie.ngrijirea
bolnavului terminal n mediul familial este o optiune preferat n traditia poporului
romn. "Doresc s mor n patul meu", "n casa mea" si adesea din locuri ndeprtate
geografic "doresc s mor acas!".
Aceast optiune:
- reduce stress-ul familial;-reduce cheltuielile pentru societate;
- mentine demnitatea familiei.
Dar optiunea ngrijirilor terminale n caz de boal n unitti spitalicesti
specializate este preferat de familia cu o comunicare slab. Boala n faza terminal
are de obicei repercusiuni psihice si psihosomatice asupra membrilor de familie.
Astfel e cunoscut incidenta mare a morbidittii si mortalittii prin anxietate, panic,
depresie, suicid sau prin afectiuni psihosomatice: ulcer peptic, hipertensiune etc.
Gravitatea afectiunii determin adeseori severitatea simptomelor. Afectiunile
cu simptome mai putin severe (anxietate, panic, depresie, tulburri de adaptare,
154
vreo schimbare. Noi suntem cei care ne-am schimbat n sensul c am nvat s
surprindem n ele aspecte pe care alt dat le ignoram". (J.CHARCOT)
INSOIREA MURIBUNZILOR
de
comunicare
frecvente
(aici
exista
interese
de
evaluare
comportamentala a durerii).
-necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei
si ale atitudinii corpului in pat).
156
Medicatie
Morfinice majore morfina pe cale orala
intense
Dureri
intensitate medie
Dureri
de
intensitate
amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de
catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I
administram doza nocturna prescrisa).
Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament
eficace, si, conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor
ideilor primite se a acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect.
Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident.
Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod
fiziologic la batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai
activi. Trebuie deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la
batrani, 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de
intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza.
Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu
doze de morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi.
Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in
special la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind
clorhidratul de morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de
Moscontin la 12 ore. Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp
cu ultima doza de morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste
comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de
inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de
clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca bolnavul regurgiteaza trebuie
efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de aceasta data
doza orala in jumatate.
Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii
antalgice ale OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2
casete 8 ore, dar este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz
sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta.
158
cioc, pipete sau seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este
asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie
de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete.
Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii.
Acestea din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale
inlocuiesc in mod avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale,
conform experientei noastre si a celor cu care am putut face schimb de informatii
(pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml
ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).
4 .Asigurarea confortului:
Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai
trezuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor
prin masaj si decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului
si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila.
Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in
controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.
Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
-dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie
sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4
ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
-anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate
justifica prescrierea de doze mici de anxiolotice.
-contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de
tipul Valiumului.
-ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante
pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat
la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).
160
6. Mentinerea comunicatiei:
Stiind:
-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.
-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine
bolnavul.
-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi
batrani vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin
intermediul atingerilor.
-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.
-ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a
bolnavului dar si a ingrijitorilor.
161
CONCLUZII:
Merita a fi subliniate 4 notiuni:
a) Mai mult de un deces din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de
75 de ani sau mai mult.
b) 70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au
loc la domiciliu intr-o ambianta familiala ci la spital sau intr-o institutie
sanitara de tip camin de batrani, unde profesinistii trebuie sa se formeze
pentru insotirea muribunzilor.
c) Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai
mult la individualizarea unor specificitati: ingrijiri paleative cancerologice,
ingrijiri paleative pentru pacientii cu SIDA, ingrijiri paleative in cursul bolilor
neurologice cu evolutie fatala. Deci ni se pare pertinent sa propunem
individualizarea,
valorizarea
si
instituirea
ingrijirilor
paleative
gerontologice.
d) Dar realizarea insotirilor si a ingrijirilor paleative necesita indiscutabil in
afara de formare, si stabiliarea comunicarii, a concertarii si a coordonarii
tuturor profesionistilor ce intervin in jurul pacientului, pe scurt, instaurarea
unei cooperari autentice de echipa multidisciplinara.
163
- In acelasi an, SAM, dar nu E, a fost legalizat in statul Oregon, USA, conform
"Decretului asupra mortii in demnitate".
- In aprilie 2001 a doua Camera a parlamentului olandez a adus modificarile
necesare codului penal pentru a legaliza E si SAM, in unele circumstante. Legea a
intrat in vigoare in aprilie 2002.
- La putin timp, 16 mai 2002, camera reprezentantilor a parlamentului federal al
Belgiei a votat in favoarea legalizarii eutanasiei.
Formule mai nuantate, alternative, sunt practicate in USA prin utilizarea unor
instrumente cum sunt "testamentul de viata" (living will) sau "directivele date in
avans" (advances directives).
De adaugat ca intr-un numar de tari europene legalizarea E, incercarile de
legiferare, opiniile pro se confrunta cu opozitia asociatiilor profesionale ale medicilor
si asistentilor medicali si, de asemenea, ale organizatiilor de ingrijri paleative. Pe
scurt, despre continutul si argumentele raportului Marty. Argumentele principale ale
raportului in favoarea E si decriminalizarii sale invoca in primul rand
autodeterminarea si autonomia personala: fiecare individ, prin prisma respectului
pentru deminitate si valorile sale, are dreptul sa ia decizii in ceea ce priveste propria
viata sau moarte, in concordanta cu propriile sale valori si credinte si fara ca acest
lucru sa ii fie impus. Este o problema de libertate de alegere si de egalitate in fata
mortii. Acest drept nu implica insa nici o obligatie din partea medicilor de a lua parte
la actul de E. Nimeni nu are dreptul de a impune pacientilor terminali si muribunzi
obligatia de a trai intr-o suferinta insuportabila, atunci cand ei insisi si-au exprimat in
mod persistent dorinta de a se sfarsi. Medicii au acceptat exceptii la preceptele eticii
medicale in privinta avorturilor, de exemplu, care se practica legal de multi ani.
Exista o schimbare de atitudine sociala asupra sinuciderii; pana acum exista o
singura atitudine - de a nu se respecta alegerea unei persoane de a-si lua viata si a
emite judecati asupra acestei alegeri. Desi ingrijirile paleative sunt absolut esentiale
in incercarea de a usura durerea si suferintele pacientilor terminali si muribunzi, unii
164
intregului sistem arbitrar pe care il avem azi in cele mai multe tari europene.
Legiferarea unor reguli deschide drumul pentru o abordare mult mai prudenta a
acestor practici. Are un pacient dreptul sa ceara cuiva sa ii curme viata, si daca el nu
poate sa formuleze aceasta cerere, poate cineva din familie sa aibe dreptul sa faca
acest lucru pentru el? Cred, afirma raportorul, ca legea trebuie sa gaseasca solutii
pentru asemenea cereri, ca si pentru precautiile ce trebuie luate, in special in
obtinerea consensului si a altor cerinte de ingrijire. Deschiderea este un sine qua
non al drepturilor omului si a demnitatii umane. Aceasta exista rar in cazul E, in
particular si pentru ca multi medici refuza. Avem nevoie de mai multe dezbateri
publice pe larg, precum si de studierea tuturor aceste aspecte. Se poate observa ca,
desi raportul pledeaza si argumenteaza asupra legiferarii eutanasiei, nu exclude, ba
dimpotriva, cere dezbateri publice largi si studierea tuturor aspectelor. Prezentarea
argumentelor proeutanasie (in cazul de fata ale recentului raport Marty, care este
doar ultimul, precedentul fiind prezentat, tot in Parlamentul Europei in urma cu
cativa ani, cunoscut ca Raportul Schwartzenberg dupa numele initiatorului) nu
reprezinta catusi de putin vreo adeziune la argumentele respective a semnatarului
acestui articol; aceasta precizare se impune, fiindca cu alte prilejuri cand a trebuit sa
ma refer si la sustineri ale E si SAM pentru o informare corecta si baza de dezbateri
necesare, am fost etichetat gresit de radicalii antieutanasie, care nu tolereaza nici
macar discutii asupra subiectului, ca un sustinator. Vazand deci mai sus argumentele
prezentate in cadrul raportului Marty se impune si examinarea argumentelor
impotriva eutanasiei si suicidului asistat medical. Acestea au fost formulate de
organizatiile profesionale ale medicilor si asistentilor medicali, alte organizatii nonguvernamentale care promoveaza ingrijirile paleative si in primul rand EAPC,
organizatie non-guvernamentala importanta a Consiliului Europei care, drept reactie
la recentul raport Marty, incearca o conjugare a pozitiilor organizatiilor de profil
nationale, a altor organisme cu profil etic, de drepturi ale omului, confesionale.
166
I.P.:
Aduc o alinare a durerii si a altor simptome.
Respecta viata si considera moartea ca un proces natural.
Nu urmaresc nici grabirea nici intarzierea mortii.
Integreaza aspectele psihologice si spirituale ingrijirii.
- Propun un sistem de sustinere care ajuta pacientii sa duca o viata cat mai
activa posibil pana la moarte.
- Utilizeaza o abordare in echipa pentru a raspunde nevoilor pacientilor si
familiilor lor, inclusiv in perioada de doliu daca se impune.
- Amelioreaza calitatea vietii si pot avea, de asemenea, o influenta pozitiva
asupra evolutiei bolii.
- Se aplica precoce in evolutia bolii, in conjunctie cu alte tratamente care
privesc prelungirea vietii ca de ex. chimioterapia sau radioterapia incluzand
explorarile necesare pentru a intelege mai bine si pentru a aborda mai
adaptat complicatiile.
Pe de alta parte sunt notiuni, concepte, tehnici, controversate, care necesita
discutii, precizari, delimitari pentru o deslusire a sensurilor si incadrarii corecte a
unei conduite sau alteia:
- Moartea medical asistata
- Refuz/abandon al unui tratament inutil
- "Sedarea terminala"
Exista un numar de definitii ale E si SAM care au fost formulate pana in
prezent. Adeptii ingrijirlor paleative considera ca nici unul din gesturile urmatoare
nu trebuie sa fie considerat ca E, in cadrul definitiilor utilizate:
- A refuza un tratament inutil
- A opri un tratament inutil
- "O sedare terminala" (folosirea de sedative pentru a alina suferintele
intolerabile ale ultimelor zile).
168
169
2.
3.
5.
171
Concluzii:
EAPC consider neetice discuiile privind legalizarea E pentru pacientii
terminali, atata timp cat pacientii nu primesc ingrijiri adecvate in toate tarile
europene. De aceea cerem de urgenta Consiliului Europei sa acorde prioritate in
imbunatatirea I.P. in toate tarile europene, in loc sa-si iroseasca energia si resursele
in aspecte privind legalizarea E."
172