SECRETARIA DE SALUD

FOLIO

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ADICCIONES (SISVEA)

CUESTIONARIO PARA SERVICIOS DE URGENCIAS
Los datos del presente cuestionario son de carcter estrictamente confidencial y slo sern usados para contribuir a la

FECHA

planeacin de programas de prevencin y proteccin de la salud

Da

Mes

No escriba en esta zona

I. DATOS DE IDENTIFICACIN.
Nombre del hospital

Ciudad
1. Institucin del Hospital (Marque con X la respuesta correcta).
1.
1

SSA

ISSSTE

Cruz Verde

IMSS

Cruz Roja

Otro
(Especificar)

II. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS

(Anote la respuesta sobre la lnea sin ocupar los recuadros o marque

con "X" el nmero de la opcin correspondiente a la situacin del paciente)

Lugar de residencia actual:

2. Estado

2.

3. Municipio

4. Ciudad

4.

5. Edad en aos cumplidos

5.

6. Sexo

Hombre

Mujer

6.

7. Nivel escolar

7.

Sin estudios (No sabe leer ni escribir)

(pase a la preg. 9)

Estudios tcnicos o comerciales

Sin estudios (Sabe leer y escribir)

Bachillerato o bachillerato tcnico

(pase a la preg. 9)
Primaria

Estudios superiores

Secundaria

Estudios de posgrado

8. Esos estudios?
1

Los concluy

No los concluy

8.

Los cursa actualmente

9. Estado civil

9.

Soltero (a)

Unin libre

Divorciado (a)

Casado (a)

Separado (a)

Viudo (a)

10. Principal actividad

10.

Estudiante de tiempo completo

Desempleado (a) (busca empleo)

Estudiante con actividad laboral

Desocupado (a) ( No busca empleo)

Con actividad laboral estable (ms de 6 meses)

El Hogar

Con actividad laboral inestable (menos de 6 meses)

Pensionado (a)

III. CONSUMO DE SUSTANCIAS(Marque

(DROGAS)
con una "X" y escriba sobre las lneas).
11. Lleg el paciente bajo la influencia de alguna(s) sustancia(s) (droga(s)) en las ltimas 6 horas segn la impresin
clnica del mdico?
1

Cules?

Ao

11.

No Pase a la pregunta 13
12.

12. Sustancia(s) (droga(s) que utiliz

1

Las preguntas 13, 14 y 15 sern contestadas exclusivamente por la

persona que levanta la entrevista
IV. LESIONES POR CAUSA EXTERNA.

VII. CONSUMO DE SUSTANCIAS (DROGAS)

16. En los ltimos 30 das, ha fumado cigarros (tabaco)?

13. Si el paciente lleg por una causa externa marque con "X" la opcin
que provoc la consulta.
( si no lleg por causa externa pase a la pregunta 15)

Si

No

(Pase a la pregunta 19)

17. Cada cundo fuma?

Atropellado

Choque en vehculo de motor

Cada sobre nivel u otro nivel

Golpeado por objeto contundente o persona

Aplastamiento

Proyectil de arma de fuego

19. En los ltimos 30 dias, ha tomado bebidas alcohlicas?

Objetos punzocortantes o punzocontundentes

Si

Maquinaria

Piquete o mordedura de animal

10

Fuego o flama

Una vez por semana o con mayor frecuencia

11

Sustancias lquidas, slida o gaseosas txicas

Una a tres veces por mes, cuando menos

12

Corriente elctrica

13

Asfixia o sofocacin

14

Intoxicacin o envenenamiento

15

Sustancias, vapor u objetos calientes

16

Violacin

1 Diario

3 Mensual

4 Eventual

18. Cuntos cigarros fuma?

No

(Pase a la pregunta 22)

20. Cada cundo toma bebidas alcohlicas?

21. Con qu frecuencia bebe hasta la embriaguez?

1 Semanal

2 Mensual

3 Anual

4 Nunca

En los ltimos 30 das ha consumido:

22. Medicamentos para el dolor que requieran receta mdica?
(Como darvon, dolviran, temgesic etc.)

V. LUGAR DONDE OCURRI LA LESIN.

14. Se preguntar al paciente el sitio donde ocurri la lesin y marcar
segn la opcin que corresponda.

Si

No

23. Medicamentos para tranquilizarse o dormir?

(Como tafil, rivotril o valium)

Hogar

Escuela

Va pblica

Sitio de recreacin

Trabajo

2 Semanal

Si

No

24. Medicamentos contra la tristeza o desgano?

(Como prozac o paxil, etc.)
Si

No

Otro

25. Medicamentos para bajar de peso?

No

Si

VI. PATOLOGAS.
15. Si el paciente llega por una enfermedad diferente a una lesin
marque con "X" la opcin que provoc la atencin
1

Bronquitis/Enfisema/Asma

Cncer trquea/ bronquios / pulmn

Enf. Del corazn

Hipertensin

Afeccin neurolgica

26. Mariguana o hashis?

Si

No

27. Cemento, thiner, etc., inhalado?

Si

No

28. Cocana, basuco o crack?

(

Cirrosis / Gastritis

Urgencia quirrgica

Psicosis alcohlica / sustancias (drogas)

Afeccin Gineco-obsttrica

10

Afeccin Osteo-muscular

11

Diabetes mellitus

12

Otras _________________________________(especifique)

Si

No

29. Herona, morfina u opio?

Si

No

30. Hongos, peyote o LSD?

Si

No

Da
Nombre del paciente

Mes

Ao

Fecha de nacimiento
(apellido paterno)

(apellido materno

nombre (s)

MUCHAS GRACIAS POR SU INFORMACIN