Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

N.Testimiteanu

Catedra de Nefrologie si Reumatologie

ef catedra:d.h.s.m.,profesor universitar
Liliana Groppa

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

Conducatorul grupei:
Pascal Rodica
Curator: Cebotari Doina
grupa 1506

Chisinau 2014

Date generale
Date de pasaport:
Numele : Petraru
Prenumele: Vasile
Virsta: 03.01.1952(62 ani)
Sexul: Masculin
Locul de trai: r Singerei, satul Pepeni
Locul de munca,profesia: pensionar
Data internarii:15.12.2014,ora 12 :00

Diagnostic:
De trimitere: Spondiloartrita seronegativa psoriazica, activitate gr.II ;
La internare: Spondiloartrita seronegativa psoriazica, activitate gr.II ;
Clinic: Spondiloartrita seronegativa psoriazica,evolutie cronica,activitate
gr.II(spondilita,sacroileita bilaterala,poliartrita,entezite,pinteni calcanei);
st. RY II. IFA II. Spondilopatie degenerativa raspindita cu sindrom
poliarticular pronuntat persistent.Osteoartroza deformanta secundara, forma
generalizata,nodulara(n.Heberden), gonartroza bilaterala st. RY II, IFA II.
HTA esentiala gr.II, risc aditional foarte inalt,evolutie in salturi hipertensive,
IC II (NYHA). Dislipidemie, hipercolesterolemie, hipertrigliciridemie.
Gastroduodenita cronica, remisiune incompleta. Colecistita cronica
alitiazica, remisiune incompleta.Pielonefrita cronica bilaterala,remisiune
incompleta.
Date subiective:
Acuze:
La momentul internarii bolnavul avea urmatoarele acuze:
Dureri de tip inflamator in articulatiile plantelor, talocrurale,
art. umerilor, coatelor.
Dureri de tip mecanic in timpul mersului
Mialgii, miastenii
Crampe musculare

 Cracmente articulare
Dureri pe parcursul coloanei vertebrale ,preponderent in
regiunea lombara
Tumefierea articulatiilor talo-crurale, (dreapta>stinga)
genunchiului bilateral (stinga > dreapta)
Limitarea mobilitatii,
Astenie, slabiciune generala
Redoare matinala 10-20 min

Istoricul actualei boli:

Pacientul se consider bolnav de aproximativ 30 ani, cnd pentru prima
dat au aprut durerile lombare joase asimetrice de tip inflamatorcu redoare
matinala progresiva; sa aflat la evidenta la reumtolog. Este internat anual in spitalul
raional, primeste tratament ambulator AINS, vasodilatatoare, vitamine. In 2007
durerile lombare pronuntate au fost cupate dupa efectuarea blocadei paravertebrale;
sau asociat talalgii, atralgii, tumefactii in art.talocrurala.Starea pacientului sa
agravat de aproximativ 6 luni cu intensificarea talalgiilor, aparitia artralgiilor in art.
genunchiului, coatelor, umerilor, entezite pe stern, sau intensificat durerile lombare
joase.Administreaza AINS incure scurte cu efect de scurta durata. Este internat in
mod planic pentru stabilirea diagnosticului si corijarea tratamentului.
Istoricul vietii :
1.Date biografice:
Pacientul s-a nascut in satul Pepeni, r. Singerei , in familie de muncitori,este al 3
copil. n copilrie pacientul s-a dezvoltat din punct de vedere psihic i fizic
conform vrstei.
2.Conditii de viata:
Conditiile de trai au fost si sunt in prezent satisfacatoare, alimentatia cu abuzuri de
condimente si grasimi,neregulata.
3.Conditiile de munca:
Nerespectarea regimului de lucru si odihna,expunerea permanenta la
frig,suprasolicitare fizica
4.Deprinderi nocive:

Folosirea de tutun,consum de alcool,cafea,alimente picante-neaga

5.Antecedente personale patologice:
In copilarie si in adolescenta:IRA,DZ.,TBC,hepatita.TCC,lues neaga.
6.Anamneza alergologica:
Alergie la medicamente,vaccinuri,produse alimentare-nu prezinta
7.Anamneza de asigurare:
Polita medicala de asigurare obligatorie este prezenta.
8.Anamneza eredocolaterala: fara particularitati.

Examenul obiectiv:
A.Date generale:

Starea generala a bolnavului de gravitate medie

Tipul constitutional este normostenic(unghiul epigastral< 900)
Constiinta clara,fata binevoitoare
Pacientul rspunde adecvat la ntrebri
Pozitia bolnavului-activa
Expresia fetei obisnuita

B.Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea si mucoasele vizibile: roz-pale,pielea cu umiditate si elasticitate
pastrata,turgorul normal. Cavitatea bucala-mucoasele curate,roz-pale,fara
eruptii sau leziuni.
esutul adipos subcutanat: bine dezvoltat,grosimea pliului inghinal de 1.5
cm.Edeme ale membrelor inferioare nu se determina.
Sistemul limfatic: la palpare ganglionii submandibulari,cervicali,supra- si
subclaviculari,axilari in norma.
Muschii:
Muschii membrelor inferioare prezinta o usoara atrofie,tonusul si forta musculara
diminuata 4 puncte apreciere subiectiva,muschii membrelor superioare dezvoltati
satisfacator.
- Capul:

Capul este proportional,la palparea in regiunea anterioara a

fetei,maxilare,frontale,mastoidiene,temporale,parietale bolnavul nu acuza
dureri.
- Gitul:
Este simetric,fara fistule externe.Glanda tiroida vizual si palpator nu se
determina,la palpatie indolora,fara pulsatie.Arterele carotide nu pulseaza
patologic,venele nu sunt turgescente
Sistemul respirator:
Inspectia: Aripile nazale participa simetric in actul de repiratie.Vocea este
neschimbata.Toracele de conformatie normala,fara deformatii globale,scapulae
alatae nu sunt prezente.Retractii parietale nu se determina.Fosele supra- si
infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace,retractia sau proeminenta lor nu se
determina.Forma cutiei toracice este conica.Respiratia este
ritmica,obisnuita,frecventa miscarilor respiratorii este de 16/min,ambele
hemitorace participa in actul de respiratie.
Palpatia:
Elasticitatea toracelui pastrata;
Vibratiile vocale sunt uniforme pe arii simetrice ale toracelui,de intensitate
mica;
Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia comparativa:deasupra intregii arii pulmonare la percutie-sunet clar
pulmonar
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7

Coasta 7

d) axilar medie
Coasta 8
e) axilar posterioar
Coasta 9
f) scapular
Coasta 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei
4 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Ascultatia: freventa respiratiei este 16/min.

Auscultativ,respiratie inasprita bazal

Bronhofonia,in regiunile simetrice,se propaga uniform.
Zgomote respiratorii supraadaugate nu prezinta.
Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezinta.
Inspectie: Starea vaselor sangvine ale gitului:nu este pulsatie patologica a arterelor
carotide,venele nu sunt turgescente,nici dilatate(pulsatia venelor gituluiabsenta).Pulsul venos negativ.Inspectia regiunii precardiace:bombare precordialaabsenta.Socul apexian nu e vizibil.Socul cardiac lipseste.
Palpare: Socul cardiac nu se palpeaza;pulsatia regiunii inimii si epigastruluinegativa:
Socul apexian: 1.localizarea-1 cm lateral de linia medioclaviculara stinga in
spatiul intercostal 5 din stinga;
2.putere-moderata;
3.rezistenta-moderata;
4.inaltimea-medie;
5.aria-2cm;
6.modificari eventuale-nu se deceleaza;
Pulsul pe artera radiala:
1.frecventa-68/min;
2.ritmul-ritmic;
3.plenitudine-plin;
4.rezinstenta-moderata;
5.forma-inalt;
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari(freamatul
catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari)- absente.
Percutia:

Limitele matitatii cardiace relative: dreapta-spatiul IV intercostal,de marginea

dreapta a sternului; stinga-spatiul V intercostal cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculara;superioara-spatiul II intercostal pe linia parasternala.
Auscultatia: Zgomotele cardiace snt ritmice, sonore.
Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid.
Zgomotul II accentuat in focarul aortei
FCC= 70/min; TA 150/90 mmHg

Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba
saburata.ulceraii absente
Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie.Scaun-regulat
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul-palpator nu se determin.
Splina la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.dimensiunile
splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 6 cm.palpator
splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: 9.5cm; 8 cm; 7.5 cm.
Palparea:

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.

Sistemul uro-genital
Acuze:dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor.
Inspecia :
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia:
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia:
Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral.
Auscultaia:
In regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin.
Sistemul hematopoietic:
Fr particulariti.
Sistemul endocrin
Inspecia: nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia:deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
Sistemul osteoarticular
Oasele fara deformatii ,percutia sensibila,forma degetelor normala
Articulatiile:
Articulatia temporo-mandibulara-forma
pastrata,deformari,crepitatii
nu prezinta,miscari in volum depline.
Articulatiile umarului-inspectia,tumefierea,hipertermie in articulatii
nu sunt prezente. Palparea-la palparea muschilor regiunii humerale se
determina dureri moderate.Mobilitatea abductie-adductie,flexie-extensie,
rotatie externa-rotatie interna sint efectuate in volum redus cu dureri moderate.
Articulatia cotuluiinspectia,tumefierea,hipertermia,deformatii,hiperermie nu
se determina.Palparea- dureri nu prezinta.Mobilitate flexie-extensie1300,pronatie,supinatie sunt efectuate in volum deplin cu amplitudine normala.
Regiunea miinii
Inspectia: tumefieri, hipertermie

Palparea sensibilitate moderata in articulatiile metacarpo-falangiene si muschii

adeacenti bilaterali. Mobilitatea abductie-adductie,flexie-extensie,rotatie externarotatie interna sint efectuate in volum redus,sindrom algic
Coloana vertebrala
Inspectia cifoza,lordoza,scolioza fiziologice,tumefiere nu se determina.
Palparea-apofizele vertebrelor indolore la palpare,cu exceptia regiunea lombare,
dureri musculare in regiunea cervicala.Mobilitatearegiunea cervicala-flexia
(mento-stern);extensia(occipit-perete);flexia laterala(ureche-umar);rotatia sunt
efectuate in volum deplin.Regiunea toraco-lombara-flexia(indece
-sol),extensia,flexia,laterala,rotatia efectuate in volum redus,amplitudine redusa,
acuzind sensibilitate in articulatiile genunchilor bilateral.
Articulatia coxo-femurala:
Inspectia tumefierea,deformatii,hiperemia,hipertermie nu se determina bilateral.
Palparea regiunii soldurilor, fara modificari patologice.
Mobilitatea flexie,extensie,abductie,adductie,rotatie se efectueaza in volum deplin
Articulatiile genunchilor: Inspectia- fara modificari. Ppalpator ambii
genunchi sensibili,sindrom algic.
Mobilitatea flexie,extensie,abductie,adductie,rotatie se efectueaza in volum redus.
Examinarea gleznei si piciorului bilateral :
Inspectiatumiefierea, hiperemia, hipertermia, bolta plantara,picior plat,haluce
deformant. La palparea regunii gleznei se determina dureri.Mobilitateaarticulatia
gleznei(flexie dorsala si plantara), articulatia subtalara,(inversiune-eversiune)
articulatia mediotarsiana (abductie-adductie) articulatiile degetelor(flexia-extensia)
sunt efectuate in volum redus.
Sistemul nervos
Starea neuropsihica satisfacatoare,dispozitia buna,constiinta clara,raspunde adecvat
la intrebarii,Se orienteaza in spatiu si timp.Sensibilitate tactila ,termica
dureroasa fiziologica,acuitatea vizuala diminuata.Dureri pe parcursul
nervilor,spasme, parestezii nu prezinta.
Diagnostic prezumtiv:

Luind in consideratie acuzele pacientului:

Dureri de tip inflamator in articulatiile plantelor, talo-crurale,
humerale, genunchilor.
Dureri de tip mecanic in timpul mersului
Mialgii, miastenii
Crampe musculare
Cracmente articulare

 Dureri pe parcursul coloanei vertebrale ,preponderent in

regiunea lombara
Tumefierea articulatiilor talo-crurale, (dreapta>stinga)
genunchiului bilateral (stinga > dreapta)
Limitarea mobilitatii,
Astenie, slabiciune generala
Istoricul actualei boli:
Pacientul se consider bolnav de aproximativ 30 ani, cnd pentru prima dat
au aprut durerile lombare joase asimetrice de tip inflamatorcu redoare matinala
progresiva; sa aflat la evidenta la reumtolog. Este internat anual in spitalul raional,
primeste tratament ambulator AINS, vasodilatatoare, vitamine. In 2007 durerile
lombare pronuntate au fost cupate dupa efectuarea blocadei paravertebrale; sau
asociat talalgii, atralgii, tumefactii in art.talocrurala.Starea pacientului sa agravat
de aproximativ 6 luni cu intensificarea talalgiilor, aparitia artralgiilor in art.
genunchiului, coatelor, umerilor, entezite pe stern, sau intensificat durerile lombare
joase.Administreaza AINS incure scurte cu efect de scurta durata. Este internat in
mod planic pentru stabilirea diagnosticului si corijarea tratamentului.

Si baza datelor obiective:

Regiunea miinii
Inspectia: tumefieri, hipertermie
Palparea sensibilitate moderata in articulatiile metacarpo-falangiene si muschii
adeacenti bilaterali. Mobilitatea abductie-adductie,flexie-extensie,rotatie externarotatie interna sint efectuate in volum redus,sindrom algic
Articulatiile genunchilor: Inspectia- fara modificari. Ppalpator ambii genunchi
sensibili,sindrom algic. Mobilitatea flexie, extensie, abductie, adductie,rotatie se
efectueaza in volum redus.
Examinarea gleznei si piciorului bilateral :
Inspectiatumiefierea, hiperemia, hipertermia, bolta plantara,picior plat,haluce
deformant. La palparea regunii gleznei se determina dureri.Mobilitateaarticulatia
gleznei(flexie dorsala si plantara), articulatia subtalara,(inversiune-eversiune)
articulatia mediotarsiana (abductie-adductie) articulatiile degetelor(flexia-extensia)
sunt efectuate in volum redus.
Presupunem diagnosticul prezumtiv: Spondiloartrita seronegativa
psoriazica,evolutie cronica,activitate gr.II(spondilita,sacroileita
bilaterala,poliartrita,entezite,pinteni calcanei); st. RY II. IFA II. Spondilopatie
degenerativa raspindita cu sindrom poliarticular pronuntat

persistent.Osteoartroza deformanta secundara, forma

generalizata,nodulara(n.Heberden), gonartroza bilaterala st. RY II, IFA II.

Planul investigatiilor de laborator si instrumentale:

I. Analiza general a sngelui:
Hb.

= 109 g/l

Er.

= 3.8 x 10 9g /l

16.12.14

Trom = 280
Leuc = 4.9 x 10%
Nesegm= 5%
segm

= 60 %

limfocite = 22%
VSH = 5 mm/h
Bazofile=0,5
Eozinofile=17
Monocite=1
Concluzie: anemie (Hb-109g/l); eozinofilie(17)

II .Analiza generala a urinei

Cantitatea 300ml,
culoarea galbena,
densitatea-1020
reactia-acida
transparenta-transparenta
proteina-absenta
leucocite-1c/v
Concluzia:schimbari in urina nu sunt prezente

16.12.14

III. Analiza biochimic:

Ureea

= 4.0

Creatinina = 53,6
Acid uric = 0.298
Colesterol total =6,0
TG = 2.0
Glucoza

= 5,1

ALAT

= 10.6

ASAT

= 14.4

Amilaza = 56.7
Lipaza = 23.6
GGTP = 24.7
ALP = 40.6
CK = 75.1
LDH = 121.4
Bilirubina tot = 13,5
Bilirubina conjug = 4.6
Trigliceridele=1,169
Ind. protrombinic = 108 %
Fibrinogenul=5.7
K = 4.16
Na = 137
Ca = 2.3
Fe seric =147
Concluzie: hipercolesterolemie si trigliceridemie.

IV. Examenul sistemului de hemostaza(16.12.14)

Protrombina dupa Quik- 108%(N 70-100%)

16.12.14

Fibrinogenul-5,7g/l (N 2,0-4,0g/l)
Concluzie:Protrombina este usor crescuta,fibrinogenul este marit.

V. ECG(16.12.14)
Ritm sinusal.AEC-verticala.FCC-75B/min.
VI. Examenul imunologic(16.12.14)
ANA-0,169(neg.)
Anti RNP-0,1
Anti CCP2 IgG-in lucru
VII. Teste imunologice
Antistreptolizina(ASL-O)-72.7 UI/mm
Proteina C reactiva- 0.8 mg/l
Factorul reumatoid titrul- 10 UI/ml
VIII. Eco KG
Concluzie: Dilatare usoara a aortei ascendente,induratie a peretilor aortei
ascendente, valvei aortice si valvei mitrale. Dilatare usoara a miocardului VS
Hipertrofie usoara a VS. Functia de pompa a miocardului VS pastrata.Zone de
hipokinezie nu s-au depistat. Afectarea neinsemnata a relaxarii musculaturii
Afectarea neinsemnata a relaxarii muschiului VS.
IX. Examenul radiologic(17.12.14)
Radiografia iliosacrala:articulatia sacroiliaca cu contur neregulat,scleroza
subcondrala,spatiile largite pe stinga.
Concluzie:sacroileita asimetrica bilateral st.I
Radiografia plantelor:picior plat,artita asimetrica in articulatia
metatarsofalangiene,entezopatii calcaniene,pinteni calcanieni exprimati.

Diagnosticul Diferential
Diagnosticul diferential se va efectua cu:
1.Spondilita anchilozanta:afectarea sexului masculin,afectarea virstei tinere(15-24
ani),sacroileita izolata unilaterala cu asocierea simptomelor intestinale indelungate.

2.Artrita psoriazica:evolutie lent progresiva,preponderent afecteaza articulatiile

superioare(afect.art.IF distale si MCF),prezenta placardelor psoriazice,talalgii.
3.Artrita reactiva:prezenta infectiilor(urogenitale,intestinale) cu 1-6 sapt. In urma.
4.Artita reumatoida:prezenta redorii matinale(minim o ora),nodulilor reumatoizi
subcutani.

Diagnosticul clinic

Luind in consideratie acuzele pacientei:

Dureri de tip inflamator in articulatiile plantelor, talo-crurale,
humerale, genunchilor.
Dureri de tip mecanic in timpul mersului
Mialgii, miastenii
Crampe musculare
Cracmente articulare
Dureri pe parcursul coloanei vertebrale ,preponderent in
regiunea lombara
Tumefierea articulatiilor talo-crurale, (dreapta>stinga)
genunchiului bilateral (stinga > dreapta)
Limitarea mobilitatii,
Astenie, slabiciune generala

Istoricul actualei boli:

Pacientul se consider bolnav de aproximativ 30 ani, cnd pentru prima
dat au aprut durerile lombare joase asimetrice de tip inflamatorcu redoare
matinala progresiva; sa aflat la evidenta la reumtolog. Este internat anual in spitalul
raional, primeste tratament ambulator AINS, vasodilatatoare, vitamine. In 2007
durerile lombare pronuntate au fost cupate dupa efectuarea blocadei paravertebrale;
sau asociat talalgii, atralgii, tumefactii in art.talocrurala.Starea pacientului sa
agravat de aproximativ 6 luni cu intensificarea talalgiilor, aparitia artralgiilor in art.
genunchiului, coatelor, umerilor, entezite pe stern, sau intensificat durerile lombare
joase.Administreaza AINS incure scurte cu efect de scurta durata. Este internat in
mod planic pentru stabilirea diagnosticului si corijarea tratamentului.

In baza datelor obiective:

Regiunea miinii

Inspectia: tumefieri, hipertermie

Palparea sensibilitate moderata in articulatiile metacarpo-falangiene si muschii
adeacenti bilaterali. Mobilitatea abductie-adductie,flexie-extensie,rotatie externarotatie interna sint efectuate in volum redus,sindrom algic
Articulatiile genunchilor: Inspectia- fara modificari. Ppalpator ambii genunchi
sensibili,sindrom algic. Mobilitatea flexie, extensie, abductie, adductie,rotatie se
efectueaza in volum redus.
Examinarea gleznei si piciorului bilateral :
Inspectiatumiefierea, hiperemia, hipertermia, bolta plantara,picior plat,haluce
deformant. La palparea regunii gleznei se determina dureri.Mobilitateaarticulatia
gleznei(flexie dorsala si plantara), articulatia subtalara,(inversiune-eversiune)
articulatia mediotarsiana (abductie-adductie) articulatiile degetelor(flexia-extensia)
sunt efectuate in volum redus.
In baza datelor de laborator: 1.Analiza general a sngelui(prezenta sindromului
anemic,eozinofilie);2. Analiza biochimic a sngelui: ( hipercolesterolemie si
trigliceridemie).3.Examenul sistemului de hemostaza(protrombina usor
crescuta,fibrinogenul marit).4.Examenul radiologic(sacroileita asimetrica bilateral
st.I,picior plat,artita asimetrica in articulatia metatarsofalangiene,entezopatii
calcaniene,pinteni calcanieni exprimati).5.ECG SI ECOCG Doppler( Dilatare
usoara a aortei ascendente,induratie a peretilor aortei ascendente, valvei aortice si
valvei mitrale. Dilatare usoara a miocardului VS.Hipertrofie usoara a VS. Functia
de pompa a miocardului VS pastrata.Zone de hipokinezie nu s-au depistat.
Afectarea neinsemnata a relaxarii musculaturii VS.
Stabilim diagnosticul: Spondiloartrita seronegativa psoriazica,evolutie
cronica,activitate gr.II(spondilita,sacroileita bilaterala,poliartrita,entezite,pinteni
calcanei); st. RY II. IFA II. Spondilopatie degenerativa raspindita cu sindrom
poliarticular pronuntat persistent.Osteoartroza deformanta secundara, forma
generalizata,nodulara(n.Heberden), gonartroza bilaterala st. RY II, IFA II. HTA
esentiala gr.II, risc aditional foarte inalt,evolutie in salturi hipertensive, IC II
(NYHA). Dislipidemie, hipercolesterolemie, hipertrigliciridemie. Gastroduodenita
cronica, remisiune incompleta. Colecistita cronica alitiazica, remisiune
incompleta.Pielonefrita cronica bilaterala,remisiune incompleta.

Tratamentul:
I. Masuri nefarmacologice
1. Dieta:mentinerea greutatii,alimentatie bogata in vitamina C,de asemenea
bogata in vit.D.,acizi grasi omega 3

2. Odihna:somnul 8-10 ore

3. Evitarea efortului fizic
4. Dieta N 5
5. Gimnastica curative pentru profilaxia si inlaturarea atrofiei musculare
6. Fizipoterapie pentru cuparea durerii
7. Terapie cu ultrasunet
8. Raze infrarosii
9. Masaj curativ

II. Tratament terapeutic:

1. Tab. Metotrexat 15mg 1tab/saptamina
2. Tab.Folacin 5mg, 1 tab/zi
3. Tab. Midocalm 150 mg, 2 tab/ zi la ora 20.00
4. Sol. Diclofenac 3.0-7.5mg i.m, la 20.00
5. Sol. Papaverini 3.0 la ora 20.00
6. Tab Mezim Forte cite o tab de 3 ori/zi
7. Sol. Vit. B12, 1.0 i/m la ora 20.00
8. Tab. Flosteron 5 mg, 1 tab/zi la ora 13.00
9. Sol.Pentoxifilini 5,0 + sol NaCl 0.9%-200 ml perfuzie

Cursus morbi:
17.12.14
TA-130/80mmHg
Ps-72/min
T-36,7C
FR 16

Starea pacientului de gravitate medie. Pacientul prezinta dureri de tip inflamator in

articulatiile plantelor,talocrurale,mialgii,slabiciuni generale. Obiectiv:tegumentele
de culoare roz pal,ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza. Zgomotele
cardiace ritmice, atenuate. Accentul zg.II la aorta. FR 18 resp/min, FCC 78 b/min,
pulsul 70b/min. TA 130/90mm/hg.Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaunul
regulat, de consistenta moale. Mictiuni fiziologice, indolore.Prelungeste
tratamentul conform fisei de indicatie.

18.12.14
TA-130/80mmHg
Ps-77/min
T-36,6C
FR 16
Starea generala a pacientului stabila ameliorare in dinamica pe fonul tratamentului
administrat care este bine suportat.
Acuze: dureri intermitente de intensitate moderata in articulatia plantelor IF,MTF,
TC dr>st,ghenunchiul st>dr, mialgie ,miastenie,crampe muscular, cracmente
articulare reduse semnificativ.
Dureri in coloana vertebrala in reducere.
Obiectiv
Tegumente si mucoase roz- pale, turgorul si elasticitatea pastrata,ganglionii
limfatici nu se palpeaza.
Auscultativ in plamini murmur inasprit bazal bilateral 17resp/min/
Cordul la auscultatie Zg. Cardiace diminuate,accentual Zg.II la aorta.
Abdomenul la palpare moale, usor sensibil in regiunea epigastrica.
La palparea ficatului se determina margini indolore,uniforme,moale Limita 2 cm
de la rebordul costal.
Semnul Giordani negative bilateral.
Mictiunile si scaunul in norma.
Pacientul urmeaza tratament conform foii de indicatii.

Epicriza:
Pacientul Petraru Vasile 62 ani,domiciliat in r.Singerei, s.Pepeni, internat pe data
de 15.12.14 cu urmatoarele acuze: dureri de tip inflamator in articulatiile plantelor,
talocrurale, umeri, coate, genunchi; tumefierea articulatiei talocrurale dr > st,
mialgii, miastenii, crampe musculare, cracmente articulare, dureri de-a lungul
coloanei vertebrale preponderant regiunea lombara, dureri in fese, redoare matinala
de durata 10-20 minute; mai acuza dispnee mixta moderata la efort fizic, palpitatii,
fatigabilitate pronuntata, inapetenta.Pacientul a fost examminat si investigat.Pe

baza datelor obtinute s-a formulat urmatorul diagnostic clinic: Spondiloartrita

seronegativa psoriazica,evolutie cronica,activitate gr.II(spondilita,sacroileita
bilaterala,poliartrita,entezite,pinteni calcanei); st. RY II. IFA II. Spondilopatie
degenerativa raspindita cu sindrom poliarticular pronuntat persistent.Osteoartroza
deformanta secundara, forma generalizata,nodulara(n.Heberden), gonartroza
bilaterala st. RY II, IFA II. HTA esentiala gr.II, risc aditional foarte inalt,evolutie in
salturi hipertensive, IC II (NYHA). Dislipidemie, hipercolesterolemie,
hipertrigliciridemie. Gastroduodenita cronica, remisiune incompleta. Colecistita
cronica alitiazica, remisiune incompleta.Pielonefrita cronica bilaterala,remisiune
incompleta.
In baza diagnosticului clinic stabilit,pacientului i s-a prescris urmatorul tratament:
1. Tab. Metotrexat 15mg/sapt (preparat de fond)
2. Tab. Folacin 5mg, 1 tab/zi
3. Tab.Midocalm 150mg 2 tab.la ora 20:00
4. Sol. Diclofenac 3,0-75mg i/m la ora 20:00
5. Sol. Papaverin 2,0mg i/m la ora 20:00
6. Tab. Mezim-forte 1 tab. 3 ori/zi
7. Sol. Vit. B12 1,0 i/m la ora 20:00
8. Tab. Flosteron 5,0mg 1tab./zi la ora 13:00
9. Tab.Alprazolam 0.05 1 tab. La ora 18:00
10. Sol. Pentoxifilin 5,0 in sol. NaCl 0.9%-200ml,perfuzie
Sub aciunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat
relativ.S-au micsorat durerile in articulatiile plantelor,genunchi,coate.Au
disparut tumefactiile periarticulare.
Recomandari:
1. Dieta:mentinerea greutatii,alimentatie bogata in vitamina C,de asemenea
bogata in vit.D.,acizi grasi omega 3
2. Odihna:somnul 8-10 ore
3. Evitarea efortului fizic
4. Dieta N 5
5. Gimnastica curative pentru profilaxia si inlaturarea atrofiei musculare
6. Fizipoterapie pentru cuparea durerii
7. Terapie cu ultrasunet
8. Raze infrarosii

9. Masaj curativ
10.De initiat tratament de fond cu Tab. Metotrexat 15mg 1data/sapt,joipermanent. In urmatoarele 3 zile:Tab.acid folic 5mg o portie
/zi(vineri,simbata,duminica).
11. Controlul toxicitatii Metotrexatului cu efectuarea hemoleucogramei si
transaminazelor lunar.
12. Tab. Dicloberl 100mg o portie/zi dupa masa timp de 2 luni.
13. Tab. Lantozol 30mg o portie/zi.
14. D-calcin 1000un. masura dozatoare de diluat in 50ml apa,de folosit o
data/zi timp de 10 zile-lunar permanent.
15. Tab. ARTRA o portie/zi-permanent.
16. Omega 3 1caps. 2 ori/zi-o luna.
17. Tab. Nolicin 200mg o portie 2 ori/zi-timp de 14 zile.
18.Compr. Canegron 2 dr. 3 ori/zi timp de o luna,care se repeta de 3 ori/an.
19.Masaj usor la articulatiile dureroase cu: Xondroxid,Diclofenac,Artrolol etc.
20.Tab. Silanil 140g o portie 2 ori/zi-timp de doua luni,cure repetate de 3 ori
/an.
21. Masaj usor la articulatii cu comprese locale:Betametzon 1,0;Dimexid
5,0;Lidocaina 3,0.